ÇOCUKLARDA ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Prof.Dr. M.Celal
advertisement
ÇOCUKLARDA ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Prof.Dr. M.Celal Devecioğlu Kaynak : Pediatri (O.Neyzi, T. Ertugrul) N.Uzel ,A. Çıtak T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri Klinik Pediatri, Tekin D, Suskan E Zehir • Ağız yolu (Gastrointestinal sistem) • Absorbe (Deri ve Mukozalar) • İnhale • Zerk (Solunum sistemi) (Parenteral) veya edildiğinde – organizmaya zarar veren, – toksik belirtilere yol açan, – bazen de yaşamı tehdit eden bir madde olarak tanımlanır. Türkiye genelinde zehirlenme nedeni; %43.4 ilaçlar, %21.8 besin ve bitkiler, %8.5 insektisit ve pestisitler, %8 karbonmonoksit, %7.2 temizlik maddeleri, %5.4 hidrokarbon ve %5.7 nedeni bilinmeyenler Zehirlenme Nedenleri 6% İlaçlar 5% Besin ve bitkiler 7% İnsektisit ve pestisitler 43% 8% Karbonmonoksit Temizlik maddeleri 9% hidrokarbon Nedeni bilinmeyen 22% İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır Zehirlenmeye yol açan etmenler • • • • Ülkeye, toplumun örf ve geleneklerine, eğitim düzeyine ve mevsime göre az çok değişiklik gösterir. • • • İlk yaşta anne ve babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. • Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise . intihar amacıyla ilaç zehirlenmeleri ortaya çıkar Zehirlenme Toksik veya Nontoksik bir maddenin Toksik dozda vücuda zarar verecek miktarda alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır Kapsadığı kitle bakımından; - Yaygın - Bireysel zehirlenmeler olarak sınıflandırılabilir Oluş süresi bakımından; - Akut - Kronik • Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler; trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir • Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır • Her ölen vakaya karşılık 200-900 kurtarılan veya sakat kalan olduğu bildirilmiştir • Okul öncesi dönem, en sık görüldüğü yaş grubudur. • • Vakaların %80'ini 5 yaşından küçük çocuklar. Kaza sonucu olan zehirlenmelerin yaklaşık %87'si evde ortaya çıkar. • Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. • Gelişmekte olan ülkelerde ise kaza ve zehirlenmeler sonucu ölüm oranı yüksek olmakla birlikte, • 1-14 yaş grubunda solunum yolu hastalıklar, gastroenterit gibi enfeksiyonlar nedeniyle ölüm oranları daha yüksek olduğu için kaza ve zehirlenmelerden ölüm ön sırada bulunmamaktadır, Klinik Pediatri,2005,4(2) 41-45 TANI • Anamnez çok yardımcı olur • Çevrede araştırma yapmak • Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması • Laboratuar incelemeleri • Toksikolojik inceleme için örnek alma; TANI Anamnez alınamıyorsa şu özellikler zehirlenmeyi akla getirmelidir; • • • Akut başlangıç Olgunun 1-5 yaşlarında olması Pika varlığı veya eskiden geçirilmiş zehirlenme öyküsü • Çevre ile ilgili stres (aile geçimsizliği, yeni bir kardeş, okul başarısızlığı, yer değiştirme, vb) • • Misafirliğe gitme, evde toplantı gibi çocuğun gözetiminin azalmasına yol açabilen durumlar • Bir çok sistemi ilgilendiren bulguların varlığı • • Bilinç düzeyinde belirgin değişiklik Klinik tablonun bilmece gibi olması, belirli bir tanıya varılamaması. • Erken çocukluk çağındaki zehirlenmeler genellikle tek ilaçla olurken, intihar amaçlı zehirlenmelerde sıklıkla birden fazla ilaç söz konusudur • Bazen de aile zehirlenmenin farkında değildir veya durumu gizler. • Klinik ve laboratuvar muayeneleri ile diğer hastalık olasılıklarının uzaklaştırılması sonucu tanı kuşkulu olarak konulur KLİNİK • Genellikle patognomonik bulgu yoktur • Klinik belirtiler çoğu olguda 2-4 saat sonra ortaya çıkar • 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmadığı düşünülse de • bazı zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç çıkabileceği unutulmamalıdır (asetaminofen, talyum ve salisilat zehirlenmesi) • Temas ile başvuru veya semptomları ortaya çıktığı zaman arasında geçen süre tedaviyi etkileyebilir. • Toksik maddenin alımından sonra semptomların hızla ilerlediği vakalar genellikle daha ağır zehirlenmelerdir • Zehirlenmelerin bir çoğu kendilerine Özgü Belirti ve bulgularla kolayca tanınırlar. Bunlara toksidrom denir. • Toksidromlar özgül bir toksinin anamnez ve laboratuvar bulgularıyla doğrulanmasından önce erken tedavi girişimleri için oldukça yol gösterici olabilir Toksidromlar Sempatomimetikler Antikolinerjikler Organofosfatlar Mental durum Kalp hızı Kan basıncı Vücut ısısı Solunum Ajitasyon,psikoz Taşikardi Hipertansiyon Hipertermi - Pupiller Midriyazis Bağırsak sesleri Mevcut Cilt Terli Psikoz,koma Taşikardi Hipertansiyon Hipertermi Midriyazis Azalmış Kuru, kırmızı Opiyatlar Konfüzyon,koma Somnolans,koma Bradikardi,taşikardi Bradikardi Hipotansiyon Hipotermi Taşipne Azalmış Miyozis Artmış Terli Pinpoint - • Zehirlenme kuşkulu ile getirilen her hasta dikkatle öncelikle temel pediatrik ileri yaşam desteği prensiplerine göre değerlendirilir • Özellikle • Bilinç durumu Santral ve otonomik sinir sistemi bulguları, • Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu – havayolu ve solunumun yeterliliği değerlendirilmelidir. Hava yolu desteklenmeli, oksijenizasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır – Kan basıncı, nabız hızı, – solunum hızı ve derinliği, – vücut ısısı, pupillaların büyüklüğü ve reaksiyonu, – terleme varlığı veya yokluğu, – peristaltik aktivitelerin varlığı veya yokluğu gibi değerlendirmeler, toksikolojik muayenenin temel öğeleridir. • Bir yandan özellikle acil girişim yapılırken, diğer yandan hasta veya ailesinden anamnez alınmalıdır. • Çocukluk çağı zehirlenmelerinin %90'ı toksik olmayan ya da çok hafif bulgulara yol açan maddelere bağlıdır. • Az sayıda zehirlenme vakasında tedavi edici girişimler gerekir. • Sınırlı sayıda özgül antidot vardır. Destekleyici tedavi zehirlenme tedavisinin temelidir • Zehirlenme yakınması ile getirilen çocukların bazılarında klinik belirti bulunmaz. • Bu durumda alınan maddenin toksik olup olmadığına göre işlem yapılır. • Tedavi acil serviste başlar, gerekirse yoğun bakımda devam eder • Hasta ile karşılaşan doktor önce yatıracak yer aramamalı, hastaya ilk müdahale olarak ne yapacağına karar vermelidir • Zehirlenme olgularının %80’i • 1. veya 2. basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir • Zehirin değil • hastanın tedavi edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. • Ölüm veya sakatlıkla sonlanan zehirlenme adli bir olaydır. Bu nedenle her zehirlenme durumunda tutanak hazırlanarak polise haber verilmelidir Öykü • Zehirlenme veya kuşku varsa soruna yönelik tam bir öykü alınmalıdır. • Çocuğun yaşı ve ağırlığı belirlenmelidir. • Öykü ile aşağıda sayılı sorulara yanıt alınmaya çalışılır – – – – Toksinin tanımı Alınan miktar Temas zamanı Özgeçmiş Toksinin tanımı • Ürünün adı (marka, jenerik veya kimyasal) ve içeriği, konsantrasyonu öğrenilmeli, • İçerdiği maddeler konusunda yeterli bilgi edinilemezse zehir danışma merkezine başvurulmalıdır. • Toksik maddenin – – – – – – – • toksisite dozu, ölümcül dozu, yarılanma süresi, metabolizma ve vücuttan atılım yolları, semptomları, klinik seyri, yol açabileceği laboratuvar değişiklikleri, antidotu veya özgül tedavisi olup olmadığı, semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir. Elde edilen bilgiler yazılarak hasta tabelasına konur Alınan miktar • Alınan miktar mümkün olduğunca belirlenmelidir. • Tablet ise kalan tabletler sayılır, • sıvı ise geri kalan sıvının hacmi ölçülür. • Bir çok ajanın toksisitesi doza bağlıdır. • İnhalasyon yoluyla ya da oküler ve dermal temasla oluşan zehirlenmelerde maddenin konsantrasyonu ve temas süresi tayin edilmelidir. Özgeçmiş • Altta yatan bir hastalık çocuğu toksisitenin etkilerine karşı daha duyarlı hale getirebilir. • Kullanılan ilaçlar etkileşim ile prognozu ağırlaştırabilir Klinik bulgular • Ajan alındıktan sonra klinik bulgu olmaksızın 4 saat geçmişse toksisite gelişmesi genelde olası değildir. • Ancak enterik kaplı veya yavaş salınan ilaçlar bunun dışındadır. • Küçük çocuklarda yaratacak ilaçlar; – – – – tek doz alımı dahi ciddi toksisite oral antidiyabetikler, trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerler ve klonidindir. Kostik-korozif maddelerin ve petrol ürünlerinin 1-2 ml içilmesi dahi semptom oluşturabilir. • Toksik bir maddeye maruz kalma öyküsü alınmayan bazı zehirlenme vakalarında gelişen bulgu ve belirtiler sık görülen hastalıkları taklit edebilir. • Tam tersi de olasıdır. • Acil birimde görevli hekim her zaman zehirlenme olasılığını aklında tutmalıdır. Yol Gösterici Laboratuvar Tetkikleri • • • • Acil girişim açısından, kalitatif ilaç taramasının prognoz ve tedavi yönünden yararı yoktur. Kantitatif ilaç düzeyi tedaviyi düzenlemek için önemli ise ölçülmelidir. Rutin olarak tam kan ,elektrolitleri, glükoz, hepatik ve renal fonksiyon testleri Pıhtılaşma testleri,Kan gazları, ve idrar tetkiki yapılmalıdır. EKG izlemi, aritmisi olanlarda ve/veya kardiyotoksik ilaç alımı şüphesi varsa yapılmalıdır. • Radyolojik inceleme; Akciğer grafisi aspirasyon kuşkusu olan hastalarda, koma, • Batın grafisi ne olduğu bilinmeyen ilaç alanlarda, salisilat, Ca tuzları ve Fe preparatları içenlerde istenmelidir. EMG, EEG • • salisilat, narkotikler, parakuat (tarımda kullanılan bir pestisid), sedatif hipnotikler gibi nonkardiyojenik pulmoner ödem yapabilecek ilaç zehirlenmelerinde çekilmelidir. Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması Kan düzeyi ölçülmesi gereken ilaçlar • • • • • • • • • • • • • İlaç/Toksin Ölçüm zamanı (alımdan sonra) Asetaminofen Demir Digoksin Etil alkol Etilen alkol Fenobarbital Karbamazepin Karboksihemoglobin Lityum Metil alkol Methemoglobin Salisilat Teofilin 4 saat 4 saat 2-4 saat 1/2 -1 saat 1/2 -1 saat 1-2 saat 2-4 saat Hemen 2-4 saat 1/2 - 1 saat Hemen 2-4 saat 1 -2 saat • Çocuklarda zehirlenmeler önlenebilecek bir durumdur. • Ebeveynler çocuklarını zehirlenmelerden korumak için uyarılmalı ve eğitilmelidir. • Herhangi bir zehirlenme olasılığında Ankara SB Zehir Kontrol Merkezine telefonla başvurularak (Tel: 114) acil tedavi konusunda ayrıntılı bilgi alınabilir. Akut Zehirlenme Tedavisinde Genel İlkeler • Zehirle Temasın Kesilmesi(toksik maddenin vücuda geçişini • • • • • Ortamdan uzaklaştırma Dekontaminasyon Emilimin azaltılması Spesifik Antidot Tedavisi Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması • • • • Adsorban maddelerin kullanımı Diyaliz, hemoperfüzyon İdrar atılımının arttırılması Semptomatik Destekleyici Tedavi ,Dolaşım desteği ve Vücut ısısının sağlanması) • • önlemek), Gözlem Karar Verme (Yaşam fonksiyonlarının sürdürülmesi; Solunum Zehirli Maddelerle Deri Yoluyla Temas • • Toksik veya korosif madde ve kontamine olmuş giysiler çıkartılır. Deri bol su ile veya su ve sabunla yıkanır. • Fenol gibi suda erimeyen maddelerle temas edilmiş ise deri önce bol su ile mekanik olarak yıkandıktan sonra alkol kullanılır. • Asit, alkali gibi korosif maddelerin deriye temasında kimyasal antidotlar kullanılmaz. Açığa çıkan ısının reaksiyonu sonucu lezyon yayılabilir. • Toksik maddenin göze temas edip etmediğini kontrol için göz muayenesi yapılır. Temas varsa göz, akan suya 15 dakika tutulur. • Toksik etkili bir ilacın derialtına enjeksiyonla verilişi durumlarda veya zehirli hayvan sokmalarında etkenin girdiği yerin proksimal kısmına turnike uygulanarak emilim yavaşlatılabilir ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Zehirle temasın sonlandırılması • Oral yolla olan zehirlenmelerde hastanın oral alımı durdurulur. • Toksik madde kusturma veya gastrik yıkama ile uzaklaştırılır. • Barsak pasajının hızlandırılması amacıyla laksatif verilir. • Aktif kömür birçok maddeyi bağlayarak emilimini azaltabilir. Solunum Yoluyla Olan Zehirlenmeler • İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın kontamine ortamdan uzaklaştırılır • Vücudu sıkan giysiler çıkartılır. • Suni solunum veya gerekirse ağızdan solunum, ambu ve respiratörle pozitif basınç uygulanır. • Hasta pnömoni ve pulmoner ödem gelişmesi açışından, gözlenir. Hava yolunun korunması - Mental durumda değişiklik veya öğürme refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir - İlerleyici solunum yetersizliği riski yüksek hastalarda (derin koma) da erken entübasyon yapılması gerekmektedir. Yaşam Fonksiyonlarının Sürdürülmesi • Solunumun devamı için ilk iş hava yolunu açık tutmaktır. • Hastayı yan veya sırtüstü yatar durumda Trendelenburg konumuna getirmek, başı boynu ekstansiyonda tutmak • • Orofarengiyal ve nazofarengiyal hava yollarının açık olduğundan emin olmak Gerekirse hava yollarını aspire etmek • Şuur düzeyi (Glasgow) değerlendirilmelidir. • Pupil büyüklüğü ve ışığa yanıtına bakılmalıdır. TOKSİK MADDENİN VÜCUDA GEÇİŞİNİ ÖNLEME Sindirim Yolu ile Alınan Toksik Maddeler • Toksik maddeler çoğunlukla ağız yoluyla alınırlar.(%75) • Midede henüz absorbe olmamış toksik maddenin uzaklaştırılması için hasta kusturulur ve midesi yıkanır. • Ancak son yıllarda mide boşaltılması konusu tartışmalıdır. • İpeka kullanımı giderek azalırken kusturmadan ve mideyi yıkamadan yalnızca aktive karbon kullanımı artmaktadır.(1) • (1) Amerikan klinik toksikoloji,Avrupa zehirlenme birliği,Klinik toksikologlar raporu(1997) Kusturma yapılmaması gereken durumlar • Bilinç bozukluğu ve konvülziyon geçiren hastalarda • Asit ve alkali alımı • Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması • Hasta 6 aylıktan küçükse • Hidrokarbon zehirlenmesi • striknin zehirlenmelerinde • Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları Kusturma • Kusturma işlemi; – Daha büyük partiküller çıkartılabilir – Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir • Kusturmanın etkin olabilmesi için toksik maddenin alınmasından girişim yapılana dek geçen sürenin kısa olması gerekir. • Bu süre ilacın emilim hızına, midenin dolu veya boş olmasına, emilim yerine (mide veya bağırsak) göre değişir • • Genellikle ilk saat içinde yapılan kusturma etkin olur. Toksik maddenin %8-30'u kusturma yoluyla atılabilir. • Ancak tek başına kusturmanın zehirlenmelerin morbiditesini ve mortalitesini azalttığını gösteren çalışma yoktur. • En etkin kusturma aracı ipeka şurubudur. – 9-12 aylık çocuklara 10 mL, – 1-10 yaş arası 15 mL, – 10 yaşından büyüklere 30 mL içirilir. • Kusma olmazsa 20 dakika sonra aynı doz tekrarlanır. • Deneysel çalışmalarda ipeka şurubunun temizlediği toksin miktarının oldukça değişken olduğu ve zamanla azaldığı gösterilmiştir. • Klinik çalışmalarda da zehirlenme vakalarında prognozu iyileştirdiğini gösteren veri yoktur. • İpeka şurubu ileti bozukluklarına ve miyokardite yol açabilir. • Bu nedenle ipeka şurubu zehirlenme olgularında rutin olarak verilmemelidir • Tuzlu su içirilerek veya orofarinksi parmakla uyararak kusturma girişimleri güvenilir değildir ve zararlı olabilir Dilüsyon • Dilüsyon (su ya da süt) sadece korozif maddelerle olan zehirlenmelerde kullanılabilir. • Süt ağır metal, korosif madde ve deterjan zehirlenmelerinde sulandırıcı ve adsorban olarak etki yapar. • Küçük miktarlarda içirilmelidir. • Fazla miktarı toksik maddenin bağırsağa geçişini hızlandırır. • Ağır hastada ve koma durumunda kontrendikedir • İlaç zehirlenmelerinde absorbsiyonu artırdığı yada gastrointestinal sistemde geçişi hızlandırdığı için yapılmamalıdır. Katartikler • Bağırsaklardan geçişin hızlandırılması gastrointestinal arındırma yöntemlerinden biridir. • • Müshil olarak en fazla sorbitol (maks. doz 1 g/kg) ve magnezyum sülfat (maks. doz 250 mg/kg) kullanılmaktadır • Katartiklerin gastrointestinal geçiş zamanını kısaltarak toksin emilimini azalttığını gösteren çok az veri vardır . Katartikler (müshiller) nadiren aktif kömür ile birlikte toksinin bağırsaktan atılımını artırmak amacıyla kullanılmaktadır. • Ancak ciddi su ve elektrolit düzensizliğine yol açabileceğinden, özellikle küçük çocuklarda çok dikkatli olunmalıdır. Bağırsak Yıkama Tüm bağırsak irigasyonu:Son yıllarda tabletlerin GİS’ de itilme sağlamak için – dengeli polietilen glikol elektrolit solüsyonları – büyük miktarda oral yolla ya da – NG sonda ile verilerek tüm bağırsak irigasyonu yapılmaya başlamıştır • Bağırsak yıkama işlemi etkili gastrointestinal arındırma yöntemidir. • Fakat uzun ve zahmetli bir işlem olduğu için aktif kömürle adsorbe olmayan, yavaş salınan ve enterik kaplı ilaç zehirlenmelerinde düşünülmelidir, toksik madde alımından 12-16 Saat geçmiş olsa bile bağırsak yıkama işlemi yapılmalıdır. Gastrik lavaj/mide yıkama • İlk 1 saat içinde gastrik lavaj yapılırsa yararlı olabilir. • Mide lavajı için olabildiğince büyük çaplı NG sonda kullanılır. • Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı • • Bu yöntemin klinik sonucu iyileştirdiğini gösteren kesin bir bulgu yoktur. Bu nedenle rutin olarak uygulanmamalıdır. • Toksik miktarda madde alımı kuşkusunda veya alınan maddenin trisiklik antidepresan, metil alkol gibi morbidite ve mortalite riski yüksek ise uygulanır. • • • Çocuk yarı oturur pozisyonda tutulur veya yan yatırılır. Baş hiperekstansiyona getirilir. Sondanın ucu ıslatılarak buruna veya ağıza sokulur, sonra arkaya ve aşağı doğru itilir. • Sondanın midede olup olmadığı kontrol edildikten sonra mide yıkama işlemine başlanır. • • • Elektrolit kaybını önlemek için lavaj SF veya 1/2 SF ‘le yapılır. Lavaj sıvısı olarak aktive edilmiş karbon da kullanılabilir. Verilen sıvı vücut ısısında olmalıdır. • Etkili mide yıkama sıvısı verilmeden önce mide içeriği aspire edilmelidir • İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı • • Bir defada 150-200 mL'den (15-20 mL/kg) fazla sıvı verilmemelidir. Uygulama, her defasında verilen ve alınan sıvı eşit volümde olacak şekilde yapılmalıdır. • Mideden alınan sıvı berrak olana dek mide yıkama işlemi sürdürülür Aktive kömür (karbon medisinal) • Aktive kömür birçok ilaçla ve toksik maddelerle kimyasal kompleks yaparak bunları absorbe olmayan, absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür (dekontaminasyon). • Aynı zamanda fiziksel kompleks yaparak toksik maddeyi adsorbe eder. • Aktif kömür emilmeyen(inert) bir madde olduğundan ,midede bulunan toksik maddeleri bağlar, ayrıca barsaklara geçmiş maddeleri de yakalayıp bağlayarak emilmeyen bir bileşiğe dönüştürür ki buna Catch up fenomeni denir • Toksik yapıda olmadığı için nedeni bilinmeyen bir madde alındığında kusturma işlevinden veya mide lavajından sonra verilir. • Son yıllarda kusturma ve mide lavajı yapılmadan, zehirlenmeye neden olan maddeyi uzaklaştıracak tek tedavi olarak uygulanması önerilmektedir. • Metallere, inorganik tuzlara (lityum, arsenik), etil, izopropil ve metil alkole, alkali ve asitlere karşı etkili değildir. • Char Flo 240 ml 50gm aktif carbon 96gm sorbitol • Aktive kömür, – organik materyalin 500-900°C kadar yüksek ısıda – buhar, hava, karbondioksid, oksijen, – çinko klorür, sülfürik asit, fosforik asit ya da bunların bir arada etkilerine maruz bırakılarak parçalanması (pyrolysis) ile elde edilen suda erimeyen bir tozdur. • Ticarette bulunan aktive kömür, bu şekilde parçalanarak yüzey alanı genişletilmiş (950 m2/g) karbondur. • Son yıllarda yüzey alanı daha da genişletilmiş (2000 m2/g) "süperaktive kömür" preparatları da imal edilmiştir. • Süperaktive kömürün, aktive kömüre kıyasla daha etkili, aynı zamanda alımının daha kolay olduğu bildirilmektedir Aktive karbonun adsorbe ettiği ilaç ve kimyasal maddeler Analjezikler ve antienflamatuarlar • Aspirin, Fenilbutazon, Indometasin, Mefenamik asit, • Morfin, Opium, Parasetamol, Propoksifen Antikonvülzif ve hipnosedatifler • Barbitüratlar Diazepam Fenitoin • Karbamazepin Sodyum Valproat Diğer ilaçlar ve kimyasal maddeler • N-asetilsisteın (Mucomyst), Amfetaminler, Atropin, Cıva klorür , • Digitalis glikozitleri, Fenil propanolamin, Fenottalein, Fenol, • İpeka, İyot, Kâfuru, Kinin, Klorfeniramin • Kokain,Kolşisin, Metilen mavisi, Muskarin • Nikotin, Oksalatlar,Parakuat,Paration, Penisilin, • Promazin,Propantelin,Striknin,Teofilin,Tetrasiklin • Tolbutamid,Trisiklik antidepresan • Aktive kömür, bebeklerde 0.5-1 g/kg, – 1-12 yaş arası çocuklarda 25-50 g, – büyüklerde 60-100 g dozunda verilir. • Sulandırılarak içilir ya da nazogastrik sonda ile verilir. • • Zehirlenmeyi izleyen en kısa sürede verilmesi ile en iyi sonuçlar alınır. Bunun için daha hasta nakil sırasında uygulanması önerilmektedir. – Doz(0.5g/kg) 2-6 saat aralarla tekrarlanır. • Dışkıda kömür görüldüğü zaman işlem sonlandırılır. • Mültipl doz verilmesiyle özellikle karbamazepin, dapson, fenobarbital, kinin ve teofilin zehirlenmelerinde tek doza göre daha iyi sonuçlar alınmıştır. • Toksik madde alımından ilk yarım saat sonra uygulandığında oldukça etkilidir(toksinin %69.1 ini bağlar) 1.nci saatte 34.4 e düşer • Yapılan çalışmalarda sadece aktif kömür ile tedavi edilen hasta grubu ile aktif kömür ve mide yıkamasının birlikte uygulandığı hasta grubu arasında klinik sonuç bakımından belirgin farklılık bulunmamıştır. Hasta…? Toksin …? • • Aktif kömür sorbitol gibi katartiklerle hem konstipasyon riskini azaltmak hem de fekal toksin atılımını hızlandırmak için verilebilir. GASTROİNTESTİNAL DİALİZ • Bu yöntemde her 4-6 saatte bir 0.5-1 gr/kg dozunda aktif kömür verilerek sabit konsantrasyon gradienti oluşturulur. • Böylece ilaç periluminal kapiller kandan bağırsak lumenine geçerek daha çok aktif kömüre bağlanır ve serbest ilaç konsantrasyonu düşer. • Toksik madde enterohepatik dolaşıma giriyorsa uygulanabilir. • Bu tedavi yönteminin güvenli ve etkili uygulanabilmesi için aktif peristaltizm bulunmalı, öğürme refleksi güçlü olmalı ve hava yolu korunmuş olmalıdır. • Entero hepatik siklusa giren, – – – karbamazepin, teofillin, digoxin, barbutirat ,salisilat, fenilbutazon, fenitoin, piroksikam ve yavaş salınan ilaçlar gibi zehirlerin tekrar emilimini engellemektedir. • Ayrıca emilip dolaşıma karışmış olan toksinlerin bir kısmını barsak lumenine çekip bağlayarak atılımını sağlamaktadır. • Hava yolu koruyucu reflekslerinin azaldığı yada kaybolduğu • Ciddi korozif madde alımından sonra olduğu gibi gastrointestinal sistem mukozasının bütünlüğünün bozulduğu durumlarda, • Hidrokarbon zehirlenmeleri gibi aspirasyon riski ve ciddiyetinin . arttığı durumlarda AKTİF KÖMÜR kontrendikedir • Çok nadir olarak istenmeyen etkilere neden olabilir. • Mide içeriğinin aspirasyonuyla ya da nazogastrik tüpün yanlışlıkla bronşa sokulmasıyla akciğer dokusu ile temas eden kömürün ölümcül lezyonlara neden olabildiği bildirilmiştir. • Birkaç vakada da gastrointestinal (bağırsak tıkanması) ve metabolik (hiperMg, hiperNa) komplikasyonlar gözlemlenmiştir. • Katartiklerle birlikte verilince su-elektrolit dengesi bozulabilir • Günümüzde travma cerrahisinde – eritrosit süspansiyonu ne kadar önemli ise, – toksikolojide de aktive kömür o derece önem taşıyan – bir tedavi aracı olarak değerlendirilmektedir. ANTİDOT İLE TOKSİK ETKİYİ ÖNLEME • • • • • Kimyasal, fizyolojik, farmakolojik, antimetabolik özellikleri ile toksik bileşikleri zararsız duruma getirirler, • Özgül antidotlar da toksik reaksiyonlara yol açabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Sık kullanılan antidotlar • İlaç Narkotikler Siyanür Asetaminofen Antikolinerjikler Kolinerjikler Karbonmonoksid Fenotiyazinler Metanol Methemoglobin Organofosfatlar Antidot Nalokson Amil nitrit, sodyum nitrit (%3), hiperbarik oksijen N-asetil sistein Fizostigmin Atropin sülfat, Oksijen, hiperbarik oksijen Difenhidramin Etanol Metilen mavisi Atropin, pralidoksim TOKSİK MADDENİN VÜCUTTAN ATILMASI • İlaçların vücuttan atılmasında kc ve böbrekler önemli rol oynar. • İlaçların büyük bir çoğunluğu karaciğerde çeşitli enzimlerin etkileriyle kısmen veya tamamen yıkıma uğrayarak metabolitlerine dönüşür. • Bu metabolitler böbreklerle atılır ya da yeniden dolaşıma geçebilir. • Bazı ilaçlar ise hiçbir değişime uğramadan idrarla atılır. • Toksik maddenin vücuttan atılmasını kolaylaştıran başlıca yöntemler • zorlu (forse) diürez, • diyaliz, • hemoperfüzyon, Forse diürez • • Bir ilacın iyonize durumu devam ettirildiğinde idrarla atılımının da devam edeceği ilkesine dayanan bir yöntemdir. Ve vücuttan idrarla atılan maddeler için etkilidir. • • • Yağda eriyen, karaciğer yoluyla atılan ya da proteinlere kolayca bağlanan maddeler forse diürez yoluyla vücuttan uzaklaştırılamaz. • Ayrıca forse diürezin sakıncalı bir yönü, sıvı yüklenmesine ve alkali diürezde hipopotasemiye neden olabilmesidir. • Bu nedenle en fazla uygulandığı durumlar olan salisilat ve fenobarbital zehirlenmelerinde bile kullanılması bugün tartışmalıdır. • • Salisilat ve barbitürat gibi ilaçların iyonizasyonu alkali ortamda artar. Bu tür zehirlenmelerde forse diürez uygulanmadan, yalnızca idrarın alkalileştirmesinin yeterli olacağı ileri sürülmektedir. • İdrar pH'sını >7.5 yapmak (Ph‘ının 7.5-8.5 arasında olması) için bir saatlik IV solüsyona 4-5 mEq/kg dozda NaHC03 ilave edilir. • • Hasta idrar yaptıktan sonra solüsyona 30-40 mEq/L K ilave edilir. Sık aralarla idrar pH'sı izlenerek verilen miktarın yeterliliği kontrol edilir. • Amfetamin, fenisiklidin gibi ilaçların iyonizasyonu asit ortamda artar, ancak idrar pH'sını asit tarafa kaydırarak asit diürez uygulamak miyoglobinüri, methemoglobinemi gibi komplikasyonlara yol açabileceğinden kontrendikedir. Zorlu diürez • Sıvı yükleyerek GFR artırmak ve diürezi 2-3 katına çıkarmak için yapılır. • Böylece alınan ilacın distal tübülde rezorpsiyon yerleri ile olan temas süresini kısaltmak amaçlanır - Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün, » 80 ml/kg/8 saat SF verilir » 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır. - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır Konjestif Kalp yetmezliği ya da pulmoner ödem riski olan hastalarda verilen total sıvıya ve sodyum yüküne dikkat edilmelidir Diyaliz • Bir maddenin diyaliz yoluyla vücuttan uzaklaştırılabilmesi için – – – – kolayca proteine bağlı duruma gelmemesi, suda iyi çözünür olması, vücutta dağılımının çok yaygın olmaması ve moleküler yapısının diyaliz membranlarından kolayca geçebilecek nitelikte olması gerekir. Diyalize olabilen toksik maddeler Sedatifler- Hipnotikler • Alkol, Etanol, Etilen glikol, Fenobarbital, kloralhidrat • Metanol, meprobamat (Equanil),Paraldehid Narkotik olmayan analjezikler • Parasetamol, Aspirin, Fenasetin, metil salisilat Amfetaminler Ağır metaller • Arsenik(BALdan sonra) • Cıva (BALdan sonra) • Demır (Deferoksamin'den sonra) • Kurşun (EDTA'dan sonra) Diğer metaller • Kalsiyum, Lityum, Magnezyum,Potasyum Diyalize olabilen toksik maddeler Halojenler • Bromürlü, Florlu, İyotlu bileşikler Alkoloidler • Kinidin, Kinin, Striknin Diğer • Anilinler, Antibiyotikler,Boratlar, Borik asit • Dikromat, Ergotamin, Fenitoin (Epdantoin) • İzoniazid,Karbontetraklorür, Kloratlar • Mantar, Nitrobenzenler, Nitrofurantoin • Sulfonamidler Diyalize olmayan toksik maddeler • • • Amitriptilin (Laroxyl), Antikolinerjikler Antidepresanlar, Antihistaminler Atropin, Diazepam (Diazem), Digital • • • Difenoksilat (Lomotil),Eroin, opium türevleri Fenotiazinler Glutetimid (Doriden) • • Halüsinojenler, Imipramin (Tofranil) Klordiazepoksid (Librium) • • Metakualon,Metilprilon,Nortriptilin Okzazepam (Serepax), Propoksifen (Darvon) Diyaliz • Ciddi zehirlenme vakalarında ya da renal yetmezlik durumunda kullanılır. 1- Uzamış koma durumunun önceden tahmin edilmesi 2- Böbrek yetmezliğinin gelişmesi yada normal atılım yollarının bozulması 3- İlerleyici klinik kötüleşme Diyaliz • Genelde toksik maddenin uzaklaştırılmasında periton diyalizine göre hemodiyaliz daha etkin bir yöntemdir, • Ancak uygulama kolaylığı açısından küçük çocuklarda periton diyalizi daha fazla kullanılmıştır. • Bugün hemodiyaliz nadiren ve selektif olarak çocuklarda da kullanılmaktadır ve • ağır zehirlenme durumlarında yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Diyaliz • Standart tedaviye yanıt vermeyen – ağır salisilat zehirlenmesi; – metanol ve etilen glikol ile ağır zehirlenmeler (kan düzeyi > 20 mg/dL ve asidoz varsa), – teofilin zehirlenmesi, hemodiyaliz için başlıca endikasyonları oluşturur Hemoperfüzyon • Aktive kömür ya da reçinelerden yararlanılarak yapılan hemoperfüzyon da daha çok erişkinlerde uygulanmıştır. • Kanın reçine yapısındaki kolonlardan geçirilerek, temizlenmiş kanın hastaya döndüğü ve ilacın vücuttan atılmasında oldukça etkili olan kan temizleme yöntemlerinden biridir. • • Birçok ajan için hemodiyalizden daha etkilidir. Endikasyonları hemodiyalize benzer. • Çocuklarda nadir durumlarda kullanılabilecek bir yöntemdir. Hemoperfüzyon • Başlıca endikasyonları – standart tedaviye yanıt vermeyen teofilin, – salisilat, barbitürat, karbamazepin, fenitoin, zehirlenmeleridir. • Trisiklik antidepresan, parasetamol, digoksin zehirlenmelerinde etkisizdir DESTEKLEYİCİ SEMPTOMATİK TEDAVİ • Tedavinin en önemli yönüdür. • Çoğu kez tek tedavi şeklidir ve giderek önem kazanmaktadır. • Esas amaç; – kritik dönem süresince – yaşam işlevlerinin devamının sağlanmasıdır. Solunum desteği Solunum yolu açık tutulmalı ve gerekirse oksijen verilmelidir. • Öğürme refleksi baskılanmış veya olmayan hastalarda aspirasyonu önlemek için ET intübasyon yapılır. • MSS'yi baskılayan zehirlenmelerde mekanik ventilasyon gerekebilir. Kalp desteği Hipotansiyon veya şoku düzeltmek için IV kristaloid sıvı tedavisi ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir • Miyokard depresyonu varsa inotropik ajanlar kullanılır. • Kardiyak aritmi gelişmişse disritminin özelliğine göre antiaritmik ilaçlar verilir. Sıvı homeostazı: Kayıpları ve elektrolit düzensizliğini, asidozu, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar düzeltecek IV sıvı tedavisi yapılır. Hematolojik destek: Hemolitik anemi varsa eritrosit transfüzyonu veya kan değişimi yapılır. Merkezi sinir sistemi desteği: MSS depresyonu ve konvülziyon olabilir. Konvülziyon varsa benzodiazepin, fenitoin, fenobarbital kullanılabilir. Beyin ödemi varsa 0.5-1 g/kg/dozda mannitol başlanır, gerekirse tekrar. Böbrek yetersizliğinde destek: Renal toksisitesi olan ilaçlarla zehirlenmelerde böbrek fonksiyonu izlenir. Hemodiyaliz gerekebilir. Enfeksiyonların kontrolü: Hayvan veya insan ısırmaları gibi enfeksiyon olasılığının yüksek olduğu durumlarda ve uzayan komada nozokomiyal enfeksiyon yönünden hasta izlenir. Gerekirse antibiyotik tedavisi yapılır Beslenme desteği: Semptomatik kostik zehirlenmelerde ve uzayan komada parenteral veya enteral beslenme yapılır . Zehirlenme olgularında • Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. • Büyük bir kısmı genel önlemlerle tedavi edilebilir • Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. • Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır
