Acil Durumlarda Fiziksel Tanılama Yöntemleri
advertisement
Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Acil Durumlarda Fiziksel Tanılama Yöntemleri Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Fiziksel Tanılama • Fiziksel tanılama; – Etkin ve doğru olmalıdır. – Hastayı tüm yönleriyle ele almalıdır. – Tedavi organizasyonunu doğru yönlendirmelidir. – Sistematik bir şekilde yerine getirilmelidir. • şekilde Acil durumdaki bir hastanın her an kötüleşme ihtimali mevcuttur. Kötüleşme potansiyelini ortaya koyan en önemli veri, meydana gelen küçük değişikliklerdir. Bu değişiklikler, geri dönüşümsüz olabilir. – Temel amacımız, kötüleşmeyi ve arreste gidişi durdurmaktır. www.ahmetemreazakli.com 1 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Tanılama Aşamaları • Tanılama, 3 aşamada yapılır: 1. 2. 3. • Primer tanılama: ABC, servikal omurlar. Sekonder tanılama: Subjektif ve objektif verilerin alınması. Odaklaşmış tanılama: Problemin varolduğu sisteme yönelik tanılama. Tanılamada, hastaların özelliklerine göre esnemeler olabilir. Ayak burkulması nedeniyle gelen hasta ile şiddetli nefes darlığı nedeniyle gelen hastaların tanılanmasındaki farklılıklar, doğal olarak çok fazladır. www.ahmetemreazakli.com Primer Tanılama • Her hasta için, mevcut durum ne olursa olsun gereklidir. Bu gözlem 30 saniye içinde tamamlanır ve sonucunda subjektif/objektif veriler ortaya çıkartılır. – Subjektif veriler: Mevcut durum hakkında kısa bir bilgiyi, durumun zamanını, ilk belirtisini, ilave belirtileri kapsar. – Objektif veriler: Öncelikle hastanın bilinç durumu ve oryantasyonu belirtilmelidir. Takiben ABC değerlendirmesi yapılır. • • • • A: Airway (Havayolu) B: Breathing (Solunum) C: Circulation (Dolaşım) Servikal vertebraların kontrolü. www.ahmetemreazakli.com 2 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Sekonder Tanılama (Genel Muayene) • Daha sistematik bir değerlendirmedir. • Primer tanılamayı takiben subjektif ve objektif veriler alınır. • Kritik durumdaki travma hastaları için 90 saniyelik değerlendirme süresi aşılmaz. www.ahmetemreazakli.com S e ko n d e r Ta n ı l a m a d a S u b j e kt i f Ve r i l e r - 1 • Ağrı değerlendirilir. – PQRST ! – P: Provoking factors=Provoke eden faktörler. • Kalp krizi şüphesi olan bir hastaya sorulacak ‘Ağrınız eforla artıyor mu, dinlenirken azalma oluyor mu?’ sorusu… – Q: Quality of the pain= Ağrının niteliği. • Hasta kendi cümleleriyle ağrısını tanımlamalıdır. – R: Region= Yer, bölge, yayılım. • Ağrının yeri, başladığı yer, yayıldığı alan, şu andaki mevcut ağrı farklı bir alanda mı devam ediyor gibi bilgilerin alınmasıdır. – S: Severity= Şiddet. • Ağrının şiddeti sorgulanır. Hastaya 1-10 arasında puanlama yaptırılabilir, günlük hayatını kesintiye uğratıp uğratmayacak şiddette olduğu araştırılabilir. – T: Time=Zaman. • Ağrı ne zaman başladı, ne şiddette sürüyor, ne kadar zamanda bir tekrarlıyor vb. sorular sorulur. www.ahmetemreazakli.com 3 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Sekonder Tanılamada Subjekt if Veriler - 2 • Hastanın başka bir şikayeti mevcut mudur ? • Ne zaman bir şeyler yedi ? • En son ne zaman bir şeyler içti ? • İlaç aldı mı ? • Alkol kullandı mı ? • Acil servise gelmeden evvel ne tip tedaviler uygulandı ? (Uygulandıysa…) www.ahmetemreazakli.com Sekonder Tanılamada Subjekt if Veriler - 3 • Tıbbi hikaye alınır. (Özgeçmiş) – Daha evvel bu tarz bir durum oldu mu ? Tanı kondu mu ? Devam eden bir tedavi var mı ? – Herhangi bir ameliyat geçirdi mi ? Geçirdiyse ne ameliyatı, neden, ne zaman, sonucu ? – Alerjik durumu ? – Yaralanma varsa tetanoz aşısı var mı ? Varsa ne zaman ? – Hasta kadınsa son adet tarihi ? Gebelik durumu ? – Tüm sistemler açısından genel bilgiler… www.ahmetemreazakli.com 4 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Sekonder Tanılamada Objektif Veriler • Hastanın hastaneye geliş şekli… • Tıbbi öyküye ait bir uyarı var mı ? (Diyabet kartı, kolye vb.) • Bilinç düzeyi • Motor fonksiyonları – Sözel uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranları yanıt, yüz ifadesi, konuşma tarzı, motor fonksiyonlarda kayıp vb. • Deri ve mukoz membranların durumu (Renk, nem, ısı vb.) • Koku • Yaşamsal bulgular www.ahmetemreazakli.com Baştan Ayağa Tanılama www.ahmetemreazakli.com 5 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Baştan Ayağa Tanılama • Multipl travması olan ya da bilinç durumu değişmiş olan hastalarda uygulanır. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Baş ve yüz Boyun Göğüs / Toraks Abdomen Pelvis ve genital Bölge Ekstremiteler Sırt bölgesi www.ahmetemreazakli.com Baş ve Yüz • • • • Hastanın yüzünde cisim batması ya da çizikler yönünden bir araştırma yapılabilir. değerlendirilir. • Baziler kafatası kırıklarında rakun gözü, sık görülen bir semptomdur. • Hastanın yüzü ödem açısından değerlendirilebilir. • Çene ekleminin yerinde olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kontakt lens olup olmadığına bakılır, varsa çıkartılır. • Hastada diş kaybı ya da kırığı var mı diye bakılır. • Hasta görme bozuklukları açısından• değerlendirilir. Her iki göz bebeği eşit boyutta mı diye bakılır. Pupillerin ışık reaksiyonu değerlendirilir. • • Dış kulak yollarında kanama varlığı gözlenir, berrak sıvı akışı varsa serebrospinal sıvı olabilir. Kulak arkasında ekimoz var mı diye bakılır. (Battle’s işareti) Kafatası kırıklarının geç bulgusudur. – – – Peteşi: Nokta nokta kanama. Ekimoz: Büyük damar kanaması. Her ikisinde de elle bastırma ile solma görülmez! Burunda kanama (Rinoraji = Epistaksis) var mı, berrak sıvı (Rinore) var mı diye bakılır. Ağrı PQRST modeline göre tanılanır. Sklera / Iris, renkleri, kanama açısından www.ahmetemreazakli.com 6 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Pupillerin Değerlendirilmesi • Özellikle bilinci kapalı hastalarda önem arzeder. Ayrıca serebral hasar düşünülen hastalarda yol göstericidir. – Pupiller eşit mi ? Boyutları farklı mı ? • Eğer eşitse izokorik denir. Normaldir. • Eğer eşit değilse anizokorik denir. Anizokori, kafa içi basıncı artışının erken dönem bulgusudur. – Işığa reaksiyonları değerlendirilir. • Pupillalar ışığa küçülerek yanıt verirler! • Sempatik aktivasyonda dilate olurlar! (Midriyazis=Midriyatik) • Parasempatik aktivasyonda konstrükte olurlar! (Myozis=Myotik) – Normalde çapları 2-5 mm arasında değişir. • Pupilla çapı 1-2 mm ve ışığa reaksiyon yoksa Morfin zehirlenmesi ? Pons kanaması ? • Gözler aşağı ve içe bakar halde, ışık reaksiyonu yoksa Talamus kanaması ? www.ahmetemreazakli.com Okülosefalik Refleks • Bebek gözü hareketi diye de anılır. • Gözleri açık olan hastanın başı kavranır. Hızlıca sağa sola çevrilir. • Her iki göz, başın çevrildiği yönün tersine hareket etmelidir. • Komada olan bir hastada gözler hareketsizdir. Aynı pozisyonda kalırlar. • Değerlendirilmesi zordur. Ayrıca boyun travması riski yüksektir. www.ahmetemreazakli.com 7 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Okülovestibüler Refleks • Gözler açıktır. • Hastanın dış kulak yoluna soğuk su enjekte edilir. • Beyin sapı sağlam olan hastada gözler, uygulama yapılan alana doğru kayar. Değilse, bir değişiklik olmaz. www.ahmetemreazakli.com www.ahmetemreazakli.com 8 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Battle’s İşareti www.ahmetemreazakli.com Boyun • • • Boyunda da yine öncelikle cilt bütünlüğü değerlendirilir. (Yırtılmalar, ezikler, batmalar vb.) Ekimozlar varsa• incelenir. Ödem değerlendirilir. Buradaki ödem hava yolunu tehdit eder ve mortal• olabilir. açısından şüphelenilmelidir. Karotid nabzın kontrolü: Palpasyonla dokunulur ve steteskopla dinlenir. Su akışı gibi bir ses var mı diye bakılır. Özellikle trakea travması olduysa, cilt altı amfizemi görülebilir. Boyun venlerinde dolgunluk: Normal bir bireyde, baş 45 derece yükseltilirse boyun venlerinde dolgunluk beklenmez. – Kronik kalp yetmezliği, kardiyak tamponad, basınç pnömotoraksı www.ahmetemreazakli.com 9 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Kısa Klinik Bilgiler K a r d i ya k Ta m p o n a d ? • Kalbin yüksek oranda kan, sıvı, irin ya da gaz vb. materyal ile baskıya maruz kalmasıdır. • N e z a m a n oluşabilir ? – Göğüs tüpü takılması – Perikardit – Fiziksel travmalar (Kaza, girişimler, kalp pili takılması vb.) – Akciğer kanseri – Verem – Hipotiroidi – Renal yetmezlik – Kanser – . – . – . www.ahmetemreazakli.com Kısa Klinik Bilgiler Basınç Pnömoto raksı • Künt ve/veya kesici-delici travmalar sonucunda ortaya çıkan klinik bir tablodur. • Akciğer parankimi veya trakeobronşial sistemden intraplevral boşluğa tek yönlü hava kaçağının olması sonucu oluşur. • İntraplevral boşlukta giderek artan bir basınç nedeni ile oluşan pnömotoraks aynı taraf akciğerinde total kollaps oluşturduktan sonra trakea ve mediasteni karşı tarafa iterek venöz dönüşte azalmaya neden olur. Aynı zamanda mediastendeki bu yer değiştirme diğer akciğeri de basınç altında bırakarak genel tabloyu kötüleştirir. • Ajitasyon, siyanoz, dispne, taşipne, amfizem, boyun damarlarında dolgunluk, göğüs ağrısı, akciğer seslerinde azalma, düşük kan basıncı, yüksek kalp hızı, göğüs hareketlerinde asimetri, göğüste basınç hissi… • İğne dekompresyonu ile plevral alandaki hava boşaltılabilir. İleri havayolu girişimi ve CPR gerekebilir. Solunum desteklenmelidir ! www.ahmetemreazakli.com 10 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Kısa Klinik Bilgiler Amfizem • • • • KOAH’ın bir türüdür. Alveol harabiyeti söz konusudur. Solunum faaliyeti güçleşmiştir. Akciğer kapasitesi azalmıştır. • E n s ı k n e d e n i = Sigara ! – Akciğer dokusunun korunmasına yardımcı olan ve karaciğer tarafından üretilen alfa-1 antitripsin proteinin kalıtsal eksikliğinin bir sonucu olarak da amfizem gelişebilir. – Sigara dumanına maruz kalma, kimyasal dumanlar, toz ve hava kirliliği gibi koşullarda da amfizem riski artar. www.ahmetemreazakli.com Göğüs / Toraks • Derin bütünlüğüne bakılır. Yırtılma, ezilme, batma, ödem vb. • Gözle görülür asimetrinin varlığı incelenir. • Solunum hızı, derinliği, solunuma yardımcı kaslar kullanılıyor mu diye bakılır. • Ekimoz: Trafik kazalarında şoförün direksiyona çarpmasıyla oluşabilir (?) • Amfizem değerlendirilir. • Kalp sesleri değerlendirilir. • Ağrı PQRST modeline göre değerlendirilir. www.ahmetemreazakli.com 11 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Abdomen • Gözle görünür bir organ açığa çıkması var mı, değerlendirilir. • Grey Turner Bulgusu: Dalak yaralanmalarında, periton içi kanama ve pankreatitte yanlardan öne doğru gelen morarma. • Cullen’s Bulgusu: Ektopik gebelikte, periton içi kanamalarda ve pankreatitte göbek etrafında morarma. • Barsak sesleri değerlendirilir. – – Bölge 4’e ayrılır. Her kadran 1’er dakika dinlenir. Ses alınamıyorsa paralitik ileus (?) Hiperaktivite varlığı değerlendirilir. • Batın yumuşak mı, sert mi, hassas mı bakılır. • Perküsyonla meydana gelen sesler değerlendirilir. – – • Hava/gaz varsa timpanizm, Sıvı/katı kitle varsa dullnes sesi duyulur. Ağrı PQRST modelince değerlendirilir. www.ahmetemreazakli.com Pelvis ve Genital Bölge • Ezilmeler, çizikler, yaralanmalar değerlendirilir. • Ekimoz değerlendirmesi yapılır. – Yanlarda ise böbrek travmasını gösterebilir. – Perinede, scrotumda ya da labiadaki ekimozlar pelvis kırığını gösterebilir. • Üriner meatüsten üretra ya da mesane kanaması görülebilir. • Vajinadan vajina, serviks ya da uterus kanaması görülebilir. • Rektumdan anüs, rektum ya da barsaklardan kanama görülebilir. • Spinal kord yaralanmalarında; – Priapism (Anormal, ağrılı, sürekli penis ereksiyonu) – Rektal sfinkterlerde tonüs kaybı • PQRST modeline göre ağrı tanımlanır. www.ahmetemreazakli.com 12 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Ekstremiteler • Motor fonksiyonlar değerlendirilir. – Yeterli güce sahip mi ? – Güç simetrik mi ? – ROM (Range of motion=Eklem hareketleri) • Duyusal fonksiyonları değerlendirilir. – Sivri ya da künt objeleri tanıma. • Cildin rengi, ısısı, yaralanmanın altında kalan alanlarda nabız kontrolü, delinmeler, ezilmeler, ödem, deformite, açık ya da kapalı kırıklar değerlendirilir. • Krepitus ! (Çıtırtı sesi) • Ağrı PQRST modeline göre tanımlanır. www.ahmetemreazakli.com Sırt Bölgesi • İlk değerlendirilmesi gereken servikal vertebra kırığıdır. Kırık varsa hemen tespit edilir, tahtaya alınır ve boyunluk takılır. • Hasta dikkatli bir şekilde döndürülür. Sırtına, kalçasına, yanlarına, ekstremitelerinin arka kısımlarına bakılır. • Ağrı PQRST modeline göre tanımlanır. www.ahmetemreazakli.com 13 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Fiziksel Muayene • Fiziksel muayene teknikleri; – İnspeksiyon: Gözle muayene, gözlemleme… Vücut hareketleri, postürün gözlenmesi, ağrı, mental durum, duygular ve güçsüzlüğün derecesi hakkında bilgiler sağlar. Solunum hareketleri, göğüs kafesinin simetrisi, ekstremitelerin büyüklük ve şekil olarak karşılaştırılması… – Palpasyon: Dokunarak belirleyebilir. muayene, hissetme… Gerginliği, ağrıyı – Perküsyon: Vurarak muayene… Karaciğer ve içi dolu organlardan dullnes, kas ve kemikler üzerinden flatness, midede hava varsa timpany sesi duyulur. – Oskültasyon: Direk kulakla ya da steteskopla işiterek muayene… Solunum sesleri, kalp sesleri, bağırsak sesleri vb. www.ahmetemreazakli.com Akciğer Sesleri • İnspirasyon ve ekspirasyon esnasında dinlenirler. • Normal olarak 3 tip ses duyulur. Bunların duyulma yerleri önemlidir: 1. 2. 3. • Vasküler Sesler= Akciğer periferinde duyulan seslerdir. Alveollerin normal olarak havayla dolduğunu gösterir. Bronşoveziküler Sesler= Trakeadan başka daha geniş havayollarında normal hava akışının oluşmasıdır. Klavikula altında ve arkasında duyulur. Bronşial Sesler= Steteskopla trakea üzerinde duyulan seslerdir. Gürültülü, yüksek ve kabadır. Havanın trakeaya ve solunum yoluna hareketiyle duyulur. Anormal sesler, ilave sesler diye de isimlendirilebilir. 1. 2. 3. Raller= Trakeobronşial ağaçta sıvı birikimiyle oluşurlar. Ronküs= Havanın daha geniş bir yoldan, mukuslu ya da daralmış bir kısma geçişi sırasında duyulur. Kaba ronküslere ilaveten fısıltı şeklinde duyulan Wheezing de bu sınıftadır. Plevral Sürtünme Sesi= Genelde plevranın enflamasyonunda veya plevra boşluğu içindeki kayganlığı sağlayıcı sıvının kaybıyla oluşur. Genelde tek tarafta lokalizedir. www.ahmetemreazakli.com 14 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 Kalp Sesleri • S1: 1. kalp sesidir. Mitral ve triküspit kapakların kapanma sesidir. En iyi mitral alanda duyulur. • S2: 2. kalp sesidir. Aortik ve pulmonik kapakların kapanma sesidir. En iyi aortik alandan duyulur. • S3: Gençlerde ve hamileliğin 3. trimesterinde normal, diğer dönemlerdeki erişkinlerde patolojiktir. Ventrikül titreşimiyle oluşur. Ventriküler gallop olarak da isimlendirilir. Kardiyak yetmezlik, artmış preload ve anormal yavaş atımlarda oluşabilir. • Murmurlar: Törpü gibi ya da kaba duyulabilir. Veya üfler gibi ya da müzikal nitelikte sesler tanımlanabilir. Törpü sesi en çok stenozlu bir kapakta duyulur. Üfler gibi sesler dilate olmuş adacıklarda duyulabilir. www.ahmetemreazakli.com Yaşamsal Bulguların Tanılanması • Beden ısısı • Nabız • Solunum – Oksijen saturasyonu – Solunum çabası bulguları: Burun kanatlarında genişleme, yardımcı kasların kullanımı ve göğüs kafesinde çekilme patolojiktir. – Göğüs yapısı: Anteroposterior (Ön, arka) kuturlardaki artış tesadüfi bir gözlem olabileceği gibi kronik alveolar distansiyona (Distansiyon=Gerginlik) işaret edebilir. • Kan basıncı • Bilinç düzeyi – Glasgow Koma Skalası www.ahmetemreazakli.com 15 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 4.10.2017 GKS •3-8: Anlamlı nörolojik hasar •9-12: Orta derecede nörolojik hasar •13-14: Hafif nörolojik hasar www.ahmetemreazakli.com Sorusu Olan ? www.ahmetemreazakli.com 32 16
