düşük esansiyel hipertansiyondan, primer hiperaldosteronizme geçiş Renin Prof. Dr. Vedia Gedik Kent hastanesi İzmir ALDOSTERONE RAS SİSTEMİNİN EN ÖNEMLİ KISMI ACE dışı yollar RAS dışı uyaranlar anjiyotensinojen Aldosteron blokerleri KVS i etkileyen patofizyoloji retansiyonu kaybı Essansiyel ht Plazma renin aktivitesi(PRA), % 60 normal, %15 yüksek, Yaklaşık % 25 düşük Bühler, FR,. Am J Med 1984; 77:36. Sagnella, GA. J Hum Hypertens 2001; 15:17. Laragh, JH,. Kidney Int Suppl 1988; 25:S162 DREH ek olarak, düşük PRA ile ilişkili çeşitli diğer hipertansiyon nedenleri de vardır. Bunlar: pr aldosteronizm belirgin mineralokortikoid artışıı (ya genetik ya da meyan kökü alınması) konjenital adrenal hiperplazi, glukokortikoid-rem. hiperaldosteronizm Liddle sendromu 50 yıl önce Conn’un aldosteron üreten adenom(APA)’u olan bir hastasının klinik sunumundan bu yana primer aldosteronizm sendromunun patofizyolojisinin anlaşılmasında büyük değişiklikler olmuştur. Şimdi APA ‘nın PA’in alt grublarından sadece biri olduğu kabul edilmektedir. APA ve bilateral idiyopatik hiperaldosteronizm (IHA) primer aldosteronizmin en sık görülen tipleridir. Birçok klinisyen üç dekadtan fazla primer aldosteronizmin hipertansiyonun nadir bir formu olduğu düşüncesinde olmasına rağmen, artık ikincil hipertansiyonun en yaygın biçimi olarak kabul edilmektedir . Olguyu yakalama testi olarak plazma renin aktivitesi / aldosteron oranı, doğrulayıcı test olarak da aldosteron supresyon testi uygulanmaktadır Bu plazma oranının kullanımı hipertansiyonu olan tüm hastaların % 5-13ünde primer aldosteronizmin olduğunu göstermektedir Primer hiperaldosteronizm kesin prevalansı (PH) belli değildir. Tahminlere göre esansiyel hipertansiyon olgularının % 5-15’’n PH’a bağlı olabileceğini düşündürmektedir. PH sıklığı, dirençli muhtemelen yaşlı hastalarda, düşük serum potasyum düzeyi olan hastalarda daha yüksektir aşırı mineralokortikoid aktivite ile indüklenen ve bastırılan renin : önemli ht nedenlerinden biridir primer hiperaldosteronizm Düşük renin es ht (DREH) da Patogenez - Es. Ht.da jukstaglomerüler hücrede görülebilen yüksek perfüzyon basıncının renin salınımını ve PRA’ni baskılaması beklenmektedir. Es.ht’lu bazı hastalarda normotansif bireylere göre daha düşük PRA seviyesine sahip olma eğilimi bu gözlem tarafından desteklenmektedir. Düşük renin es ht(DREH) da Patogenez kortisol fizyolojisi düşük renin ht yi etkiler, 18-hydroxylated steroidlerin seviyeleri artar kortizol MK res uyarır DREH: AHT AHT ye iyi cevap vermez Su ve tuz duyarlılığı – Diüretik ve KKB cevap verir Yaşlıda sık Bühler, FR. . Clin Exp Nephrol 2009; 13:1. Hood, SJ, . Circulation 2007; 116:268. Funder, JW, . J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266 DREH de aşırı mineralokortikoid salınımı var - diğer antihipertansif ilaçlara göre mineralokortikoid antagonistleri ile daha fazla kan basıncı düşüşü elde edilir mineralokortikoid reseptör antagonistleri spironolakton ve eplerenone etkin DREH içinde azalmış plazma renin aktivitesi dokularda lokal anjiyotensin II aktivitesi (damar endotel, böbrekler, beyin ve böbrek üstü bezleri gibi)ni dışlamaz. düşük plazma renin seviyeleri olan hastalarda bile (ACE) inhibitörleri önerilmektedir. Prospektif bir çalışma PA’in kürabl formlarının prevalansı billinmiyor retrospektiv data sanıldığı kadar düşük olmadığını gösteriyor . This flowchart shows the protocol for the recruitment and investigation of the PAPY (PA Prevalence in Hypertensives) study population Rossi, G. P. et al. J Am Coll Cardiol 2006;0:j.jacc.2006.07.059v1-12460 Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. This bar graph shows the proportion of patients without PA (white bars), with IHA (red bars), and with APA (black bars) in the patients at the screening test Rossi, G. P. et al. J Am Coll Cardiol 2006;0:j.jacc.2006.07.059v1-12460 SONUÇLAR 1,180 hasta 1,125 (95.3%). 54 (4.8%) APA 72 (6.4%) IHA. AVS yapılan merkezde APA (62.5%) > IHA (37.5%) (p< 0.002); Yeni tanı HT merkezlerinde APA (4.8%). . (J Am Coll Cardiol 2006;48:2293–300) © 2006 by the American College of Cardiology Foundation PA: University of Queensland Çalışması Tüm KB yükseklerde ARR Aldosteron sup.testi( konfirmayon PA) AVS değerlendirmesi PA: University of Queensland çalışması sonuçlar – 10X ↑ PA (90 vaka /yr) – BAH > APA (2:1) – 894 vaka (total) – % 22 hipokalemic – PA prevalensı referre edlenlerde (%12) – 1980ler Ht sıklığı 1 basamak Refere merkez Essensiyal 92-95% 89% KB HST 3-6% 5% RVH 0.2-1.0% 4% Feo 0.1-0.2% 0.2% Aldosteronism 0.1-0.3% 0.5% Cushing’s sendromu 0.1-0.2% 0.2% Koarktasyon 0.1-0.2% 1% OKS 0.2-1.0% - 2007 Aldosteronizm 5-13% primer aldosteronizm için tarama Hipertansiyon ve hipokalemi birlikteliği olan hastalar, Tedaviye dirençli hipertansiyon (üç antihipertansif ilaçla ve zayıf kontrol), Şiddetli hipertansiyon (≥ 160 mmHg sistolik veya≥ 100 mmHg diyastolik), hipertansiyon Tesadüfi adrenal kitle, Genç yaşta başlangıçlı hastada hipertansiyon ya sekonder hipertansiyonun diğer formları için PA prevalansı daha önce DREH olarak kabul edilen pek çok hastada, aslında yeni tanı kriterlerini karşılayan plazma renin aktivitesi (PRA) / plazma aldosteron oranının kullanılmasından bu yana artmıştır. Bu vakaların çoğu normal aldosteron ve düşük PRA olan subklinik hiperaldosteronizm olarak sınıflandırılmış olabilir, ya da alternatif olarak aldosteronun normal sınırları yeniden gözden geçirilmelidir. Idiyopatik hiperaldosteronizm, birçok durumda gelişme gösteren bir hastalık olarak kabul edilebilir bu biyokimyasal resmin esansiyel hipertansiyon önünde olabileceğini veya birkaç yıl sonra, primer aldosteronizm yaşa bağlı anjiyotensin II ‘ye vasküler ve adrenal duyarlılıkta azalma ile geri esansiyel hipertansiyona dönebileceği Bu etki aldosteron reseptörleri blokerleri ile uzun süreli tedaviden sonrada belirgindir ve bu yüzden aldosteron-reseptör blokerlerinin uzun vadeli geri çekilmesi sonrası bile anjiyotensin II glomeruloza duyarlılığı normale dönebilir .Aldosteron reseptör blokerleri kullanımı endotel ve mononükleer lökosit düzeyinde yerel aldosteron etkisiyle kardiyovasküler komplikasyonları engeller, bu nedenle bu ilaçlar hipertansiyonlu hastaların tedavisi için düşünülmelidir.Aldosteron reseptör blokerleri PA olmadan hipertansiyonu olan hastalarda komplikasyonları veya idiopatik hiperaldosteronizmin başlamasını önleyebilir Son yıllarda hekimin renin kan değerlerini ölçerek, ilaçları seçmesininkan basıncı kontrolü elde olasılığını artırdığına dair yayınlar vardır Bugün hipertansiyon tedavisinde tedavi kılavuzları ve klinik uygulama farklı hipertansiyon türleri arasında gerçek patofizyolojik bir ayrım yapmadan ilaç önermekte , ilk seçenek işe yaramazsa, farklı mekanizmaları olan 10 farklı ilaç sınıfını temsil eden antihipertansif ilaçlardan herhangi birini, bir, üçüncü veya dördüncü türü eklemeyi önermektedir. Farklı ilaç tedavi yöntemlerine rağmen yanıt sıklıkla başarısız olmaktadır hipertansiyon tedavisini daha rasyonel hale getirmenin yolları incelenirken daha iyi kan basıncı kontrolünun aslında ajan sayısını artırmadan elde edilebilir olduğuna dair kanıtlar bulundu . Çözüm her hasta için doğru başlangıç ilaç seçiminde yatıyor. 1. Düşük renin hipertansiyon yaklaşık tüm hipertansif üçte birini temsil eder ve bu tür genellikle natriüretik ilaçlar (örneğin, tiazid diüretikler veya spironolakton) çok olumlu 2. Medium-/high-renin hipertansiyon (anti-renin sistemi ilaçlara yanıt) hipertansiflerin üçte birinden fazlasının temsil eder. Etkili ilaçlar ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri ve yeni doğrudan renin inhibitörleri (örn., aliskiren) plazma renin aktivitesi (PRA) engelleyerek 3 "Dirençliı" hipertansiyon : üç veya daha fazla ilaç kontrolsüz olan yüksek tansiyonu var. PRA belirlenmesi bu ilaç seçiminde yararlı olabilir 4. Sekonder hipertansiyon genellikle altta yatan nedene yönelik özel cerrahi ya da tıbbi tedavi gerektiren primer aldosteronizm ve Cushing hastalığı gibi renovasküler ve endokrin koşulları içerir. Daha önce, hipokalemi tanı konulabilmesi için olmazsa olmaz şarttı . Mulatero ark. ve diğerleri PA ile bireylerin (9-37%) hipokalemi olduğunu ortaya koydu . Bu nedenle PA için tarama bağımsız olarak Başlatılmalıdır! Aldosteronizm x Ess. Ht Adenoma Adrenal Hiperplazi düşük-renin ess. HTN yaş Hipokalemia Plasma renin Orta yaş sık Çok D İleri yaş N D İleri yaş N D Plasma aldo Çok Y Y-normal Normal Plasma aldo sup. Minimal kısmi tam