đsta bul đlđ dekđ kro đk hemodđyalđz hastaları da tüberküloz
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKALIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTAESĐ 4.DAHĐLĐYE KLĐĐK ŞEFĐ AĐLE HEKĐMLĐĞĐ GEEL KOORDĐATÖRÜ Doç. Dr. Mustafa Yenigün 5.DAHĐLĐYE KLĐĐK ŞEFĐ Uzm. Dr. Fuat Şar ĐSTABUL ĐLĐDEKĐ KROĐK HEMODĐYALĐZ HASTALARIDA TÜBERKÜLOZ PREVELASII DEĞERLEDĐRĐLMESĐ Tez Danışmanı: Uzm. Dr. Savaş Öztürk DR.ÜMĐT AVŞAR AĐLE HEKĐMLĐĞĐ UZMALIK TEZĐ ĐSTABUL 2009 T.C. SAĞLIK BAKALIĞI HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTAESĐ 4.DAHĐLĐYE KLĐĐK ŞEFĐ AĐLE HEKĐMLĐĞĐ GEEL KOORDĐATÖRÜ Doç. Dr. Mustafa Yenigün 5.DAHĐLĐYE KLĐĐK ŞEFĐ Uzm. Dr. Fuat Şar ĐSTABUL ĐLĐDEKĐ KROĐK HEMODĐYALĐZ HASTALARIDA TÜBERKÜLOZ PREVELASII DEĞERLEDĐRĐLMESĐ Tez Danışmanı: Uzm. Dr. Savaş Öztürk DR.ÜMĐT AVŞAR AĐLE HEKĐMLĐĞĐ UZMALIK TEZĐ ĐSTABUL 2009 -1- ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca her türlü desteğini esirgemeyen, hekimlik onurumuzu yücelten Aile Hekimliği Genel Koordinatörü ve 4.Đç Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Mustafa YENĐGÜN’e, Đç Hastalıkları rotasyonumuz süresince bizlerin daha iyi olmamız için engin ve en taze bilgilerini cömertçe sunan 5.Đç Hastalıkları Klinik Şefi Uzm. Dr. Fuat ŞAR ve Nefroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Rümeyza KAZANCIOĞLU’na, tez çalışmalarım boyunca emek ve bilgi desteğiyle sonuca ulaşmamda büyük katkısı olan Nefroloji Uzmanı Dr. Savaş ÖZTÜRK’e, Pediatri Klinik Şefi Prof. Dr. Murat ELEVLĐ’ye, 1.Cerrahi Yardımcıları Doç. Şef Dr. Vekili Doç. Haldun Dr. SUNAR Đ.Sefa ve Op. TÜZÜN’e, Şef Dr.Muzaffer AKINCI’ya, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. Ahmet ÇETĐN’e, Başasistan mütevaziliğiyle Op. Dr. Cem DANE’ye, gönüllerimize taht kuran engin Prof. Dr. bilgi ve Mazhar Osman B.R.S.H.H. 12.Psikiyatri Klinik Şefi Uzm. Dr. Latif R. ALPKAN’a ve birlikte çalıştığımız tüm doktor, hemşire ve yardımcı personele, sevgili eşim Dr. Ü. Zeynep AVŞAR’a ve değerli aileme teşekkürü bir borç bilirim. Dr. Ümit AVŞAR ISTANBUL 2009 -2- KISALTMALAR ACE : Anjiyotensin konverting enzim ANA :Antinükleer antikor APD : Ayaktan periton diyalizi ARB : Anjiyotensin reseptör blokörü ÇĐD-TB : Çok ilaca dirençli tüberküloz CrCl : Kreatinin klirensi DGTS : Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi FMF :Ailevi Akdeniz ateşi GFH : Glomerular filtrasyon hızı HDL :Yüksek yoğunluklu lipoprotein HIV :Đnsan immun yetmezlik virüsü IDL :Orta yoğunluklu lipoprotein KBH :Kronik böbrek hastalığı KBY :Kronik böbrek yetmezliği KKY :Konjestif kalp yermezliği LDL :Düşük yoğunluklu lipoprotein MDRD :The Modification of Diet in Renal Disease NKF-KDOQI :National Kidney Foundation PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu PTH: :Parathormon RRT :Renal replasman tedavisi SAPD :Sürekli ayaktan periton diyalizi SLE :Sistemik lupus eritematozis TSN :Türk Nefroloji Derneği USG :Ultrasonografi USRDS :United States Renal Data System VLDL :Çok düşük yoğunluklu lipoprotein -3- ĐÇĐDEKĐLER GĐRĐŞ ve AMAÇ…………………………………………………… 5 GEEL BĐLGĐLER………………………………………………..... 6 MATERYAL VE METOD……………………………………….. 21 BULGULAR……………………………………………………….. 24 TARTIŞMA ve SOUÇ…………………………………………… 31 ÖZET………………………………………………………………. 36 KAYAKLAR…………………………………………………….. 37 -4- GĐRĐŞ ve AMAÇ Kronik böbrek hastalığı(KBH), giderek artan sıklığı, yol açtığı yüksek morbidite ve mortalite oranları, yüksek tedavi maliyetleri, hayat kalitesini ciddi olarak etkilemesiyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemizde ise Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi’nden elde edilen verilere göre renal replasman tedavisi gerektiren kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hasta sayısı 40.000’i geçmiştir. Prevelansı yüz binde 50 civarında ve yıllık artış hızı % 12 dir (1). Günümüzde kronik böbrek yetmezliği ve bu hastalarda görülen enfeksiyonlar sık mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır(2). Tüberküloz ise özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık problemlerinden birisidir(3). Kronik böbrek hastaları ve hemodiyaliz tedavisi görmekte olan hastalarda, immün sistem baskılanmış olduğundan bu tür hastalarda gerek sıklık, gerek tanı koymadaki zorluklar, gerek tedavi güçlüğü ve gerekse de komplikasyon açısından tüberküloz, önemli bir problemdir(4). Renal replasman tedavisi (RRT) altındaki hastalarda, kendi genel popülasyonlarına göre tüberküloz sıklığı 6.9 – 16 kat daha fazladır (5,6). Kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada ölüm nedenidir. Ülkemizde hemodiyaliz hasta popülasyonunda tüberküloz ile ilişkili olarak yapılmış çalışma sayısı çok az olup Đstanbul bölgesiyle ilgili yapılmış geniş ölçekli çalışma bulunmamaktadır. Bu amaçla biz Đstanbul ilinde hemodiyaliz tedavisi görmekte olan hastalarda pulmoner ve ekstra-pulmoner tutulumlu tüberkülozun prevelansını araştırmayı amaçladık. -5- GEEL BĐLGĐLER Kronik Böbrek Hastalığı Tanımı ve Evreleri Kronik böbrek yetmezliği(KBY), değişik hastalıkların sebep olduğu nefronların kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybıyla karakterize olan bir nefrolojik sendromdur. Glomerular filtrasyon hızındaki (GFH)azalmanın süresi 3 ay veya daha uzundur. Glomerular filtrasyon hızı, aylar ve yıllar içinde giderek azalır. Glomerular filtrasyon hızındaki bu azalma altta yatan asıl hastalığa ve hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Kronik böbrek yetmezliği olan bir hastada,3 aydan fazla devam eden azotemi, uzun süreli üremik bulgu ve belirtiler, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi, ,hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve her iki böbrekte de radyolojik olarak küçülme kronik hastalığın göstergeleridir ve bu bulgularla akut böbrek yetmezliğinden ayrılır(7). 2002 yılında kronik böbrek yetmezliği ve kronik böbrek hastalığında terminolojide birlik sağlanması amacıyla Amerikan Ulusal Böbrek Kurumu Diyaliz Kalite Đnisiyatifi (National Kidney Foundation , (NKF-KDOQI), Kronik böbrek hastalığının tanımı ve evrelendirilmesinde kullanılmak üzere bazı kriterler önermiştir. NKF kılavuzu, renal hasarın en başından itibaren tüm hastalık dağılımını tanımlamak için ‘kronik böbrek hastalığı’(KBH) teriminin kullanılmasını tavsiye etmektedir. Kronik böbrek hastalığı, altta yatan böbrek hastalığının etyolojik sebebi ne olursa olsun, en az 3 ay veya daha fazla süren objektif böbrek hasarı ve/veya GFH’nin 60ml/dk/1.73 m2’nin altına düşmesi durumu olarak tanımlanmaktadır (Tablo 1). -6- Kronik böbrek hastalığında hastalığa ait deliller yapısal veya fonksiyonel olabilir. Öyle ki bunun için kan, idrar, görüntüleme yöntemleri ve hatta böbrek biyopsisi yapılarak hastalığın özelliği ve derecesi anlaşılabilir. Hastalığın derecesi hiç semptom vermeden, böbrek fonksiyonları iyi korunmuş ilk evre hastadan, artık renal replasmana ihtiyaç duyacak kadar ilerlemiş olan son evre hastaya kadar değişebilir. Proteinüri glomerüler bozuklukla sonuçlanabilen renal hasarın en sık bulunan ve basit bir idrar testiyle dahi anlaşılabilen bir göstergesidir. Yine idrar sedimentinde anormal bulgular da böbrek hasarının kanıtlarındandır. Tablo 1.Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı (8,9) Kriterler 1) 3 ay ve daha uzun süredir var olan ve böbreğin yapısal veya fonksiyonel bozuklukları ile tanımlanan, GFH’nin normal veya azalmış olduğu aşağıdaki durumlardan herhangi birisi ile kendini gösteren böbrek hasarı - Patolojik değişiklikler veya - Böbrek hasarının belirleyicileri, örn. kan ve idrar değerlerinde bozukluk, veya görüntüleme testlerinde anormallik olması 2) Böbrek hasarı olsun ya da olmasın GFH’nin 3 ay veya daha fazla süreyle 60ml/dk/1.73 m2 veya daha düşük olması NKF-KDOQI, Tablo 1’de de belirtildiği üzere 3 ay veya daha uzun bir sürede böbrek hasarına ait bulgu olsun veya olmasın GFH’nın 60 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşmesini KBH olarak tanımlamaktadır. Kronik böbrek hastalığının takip ve evrelendirilmesinde tanımdan da anlaşılacağı üzere GFH en temel göstergedir. GFH’nin hesaplanmasında inülin klirensi altın standart olarak nitelenmesine rağmen klinik uygulama güçlüğü nedeniyle pratikte serum kreatinin değerinin kullanıldığı formül kullanılır. Bu formülle GFH hesaplanırken cins, yaş ve ırk dikkate alınır. En sık kullanılan kreatinin klirensi formülü ise Cockcroft-Gault formülüdür. Kreatinin klirensi (CrCl): (140-Yaş) x (Vücut ağırlığı)/72 x (serum kreatinini) x0.85 (Bayanlar için) GFH değeri evre 2 ve daha ileri evrelere uyan hastalarda daha doğru sonuç verdiği için MDRD (The Modification of diet in renal disease) formülünün uygulanmasının rutin kullanılması önerilmektedir (11). MDRD formülü 4 ve 6 değişkenli olarak -7- hesaplanabilmektedir. Bazı çalışmalarda her iki formülün de % 97 senstivitesi bulunmuştur. Buna karşın Cockcroft-Gault formülünün senstivitesi % 85 olarak değerlendirilmiştir (11). Kronik böbrek hastalığında evrelendirme GFH’ye göre yapılır. Evre 1’de GFH iyi korunmuştur ancak böbrek hasarı mevcuttur. Albüminüri, proteinüri gibi bulgular veya görüntüleme metodlarında tespit edilen değişiklikler mevcuttur. Mesela GFH 90 ml/dk/1.73 m2‘nin üzerinde olan ve mikroalbüminürisi (idrarda 30-300 mg/gün protein atılımı) olan bir diyabetik hasta evre 1 olarak tanımlanabilir. Evre 2’de böbrek hasar ve GFH’nin hafif azalmasının birlikte olması gerekir (60-89 ml/dk/1.73 m2) Evre 3’de GFH’nda orta derecede azalma durumu mevcuttur. (30-59 ml/dk/1.73 m2) Evre 4’de GFH’nda ağır derecede bir azalma mevcuttur. (15-29 ml/dk/1.73 m2) Evre 5’de GFH hızı 15 ml/dk/1.73 m2’nin altına düşmüştür ve son dönem böbrek yetmezliği olarak adlandırılan aşamadır. Hastaya artık renal replasman tedavileri olan hemodiyaliz, periton diyalizi veya renal transplantasyon gerekmektedir.(Tablo 2)Kronik böbrek hastalığının evrelendirilmesi hastaların takip ve tedavilerinde ortak bir terminoloji olması açısından önemlidir ve sübjektifliği en aza indirir. Her evre için ayrı bir klinik uygulama programı KDOQI tarafından tavsiye edilmektedir. Tablo 2: Kronik böbrek hastalığının evreleri Evre 1 Tanım Normal veya artmış GFH ile GFH(ml/dk/1.73m2) > 90 birlikte böbrek hasarı 2 Hafif azalmış GFH ile 60-89 birlikte böbrek hasarı 3 Orta derecede azalmış GFH 30-59 4 Ağır derecede azalmış GFH 15-29 5 Böbrek yetmezliği < 15(veya diyaliz) (son dönem) . . Kronik böbrek hastalığı, 3 ay veya daha uzun süren böbrek hasarı veya GFH’nin <60ml/dk/1.73m2 olması olarak tanımlanır. Böbrek hasarı ise patolojik anormalliklerin veya kan, idrar testleri anormallikleri ve görüntüleme çalışmalarını da içeren hasar belirteçlerinin varlığı olarak tanımlanmaktadır.(12, 13) -8- ĐSĐDAS VE EPĐDEMĐYOLOJĐ Kronik böbrek yetmezliği dünyada ve Türkiye’de önemli bir halk sağlığı problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2001 yılı verilerine göre 96000’in üzerinde yeni hasta kaydedilmiştir.(USRDS 2001). Ülkemizde ise Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi’nden elde edilen verilere göre evre 5 hasta insidansı ve nokta prevelansında belirgin artış gözlenmiştir. 1995 yılında diyaliz hasta sayısı 8316, nokta prevelans 109 iken, 2007 Registry verilerine göre diyaliz hasta sayısı 40309 (sadece hemodiyaliz erişkin ve çocuk), nokta prevelansı 709’dur. Ülkemizdeki bu belirgin artışın nedeni olarak genel popülasyondaki yaş oranının artması ve tip ll diyabetin epidemi haline gelmesi gösterilmektedir (14). Ayrıca son yıllarda izlenen sağlık politikaları nedeniyle biyokimyasal testlerin sağlık ocaklarında da rutin yapılır hale gelmesinin bir neticesi olarak hekim ve hastaların kronik böbrek hastalıkları hakkındaki farkındalıkları ve bir üst basamağa dolayısıyla kronik böbrek hastalarının takip ve tedavisini en iyi şekilde yapacak olan nefroloji hekimine sevk edilmesi de artmıştır. Bu da renal replasman tedavisi alan hasta sayısındaki artışın bir başka nedeni olabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda KBH’nın görülmesi ve son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemesinde etnik ve ırksal farklılıklar kaydedilmiştir. Genetik faktörlerin yanı sıra erkek cinsiyet ve ilerlemiş yaş da kronik böbrek yetmezliği için risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. Hipertansif ve diyabete sekonder gelişen kronik böbrek yetmezliğinin dahi genetik farklılıklar gösterdiği ve siyah ırkta daha fazla olduğu (ABD’de) gözlenmiştir (15). -9- ETYOLOJĐ Kronik böbrek yetmezliğine neden olan etyolojik faktörler çeşitlilik göstermektedir. ABD’de USRDS verilerine göre son dönem böbrek yetmezliğine sebep olan 50 farklı neden bildirilmiştir.2003 de yayınlanan hastalık nedenleriyle ilgili daraltılmış aramada ICD 9 da bulunan hastalıklar form halinde yayınlanmıştır (16). Eskiden kronik böbrek yetmezliğine neden olan en bilinen neden glomerülonefritlerken, bugün diyabetik ve hipertansif nefropatiler ilk sırayı almıştır. USRDS verilerine göre bildirilen 50 farklı KBY nedeninde ilk nedenler sırasıyla diabetes mellitus, hipertansiyon ve glomerulonefritlerdir. Ülkemizde ise kronik böbrek yetmezliğine sebep olan ilk üç neden diyabet (% 27.7), hipertansiyon (% 23.1), kronik glomerulonefritler (% 10.6) olarak tespit edilmiş ancak TSN Registry 2007 de hipertansiyonun oranıyla alakalı’ Burada görülen hipertansiyonun tür olarak primer değil, kronik böbrek yetmezliğine bağlı oluşan sekonder hipertansiyon olduğuna dair kuvvetli şüpheler vardır’ şeklinde dipnot düşülmüştür (14). Polikistik böbrek hastalıkları, piyelonefritler, amiloidoz, hafif zincir hastalığı, miyelom böbrek, analjezik nefropatisi, tıkanma nefropatileri (taşlar, BPH) renal vasküler hastalık, diğer nedenler, etyolojisi bilinmeyen, bilgi olmayan hastalar şeklinde diğer etyolojik nedenler sıralanmıştır (14, 17). KROĐK BÖBREK YETMEZLĐĞĐDE RĐSK FAKTÖRLERĐ Değiştirilemeyen risk faktörleri olarak, cinsiyet, ırk ve yaş başta gelmektedir. Yaş ilerledikçe diyabet ve hipertansiyon sıklığı atmakta bunlar da kronik böbrek yetmezliğinin ilk iki sebebi olduğu için yaş faktörü önümüze önemli bir değiştirilemeyen risk faktörü olarak çıkmaktadır. Kadınlar daha fazla diyabetes mellitus tip ll, SLE, intersitisyel nefrit, hemolitik üremik sendrom gibi kronik böbrek yetmezliğiyle sonuçlanabilecek hastalıklara daha yatkındırlar. Irk ve genetik hastalıkların sebep olduğu böbrek yetmezlikleri arasında Alport sendromu, polikistik böbrek hastalığı, orak hücreli anemi, ailevi Akdeniz ateşi, Fabry hastalığı, medüller sünger böbrek gibi hastalıklar sayılabilir. - 10 - Değiştirilebilen risk faktörleri arasında dikkatli tedaviyle kronik böbrek yetmezliğine gidiş önlenebilecek olan iki önemli hastalık hipertansiyon ve diyabettir. Bunların yanı sıra analjezik kullanımı, multipl miyelom gibi maligniteler, hepatit, vaskülit, analjezik kullanımı, sigara, masif obezite gibi nedenler değiştirilebilir nedenler arasında sayılmaktadır.(18) KROĐK BÖBREK YETMEZLĐĞĐDE KLĐĐK ÖZELLĐKLER Üremik hastalarda renal tübüluslarda üre ve diğer ozmotik moleküller glomerüler filtratın reabsorbsiyonunu azalttığı için ozmotik diüreze yol açarlar. Üremi arttıkça hastaların idrarı konsantre etme yeteneği de azalır ve böbrek yetmezliği ilerledikçe izostenürik idrar dediğimiz idrar osmolaritesinin idrar osmolaritesiyle eşit olduğu durum ortaya çıkar. Böbreğin idrarı konsantre etme yeteneğinin bozulmasının sebepleri şöyle özetlenebilir. Bir kısım nefronların kaybı sonrası sağlıklı nefronlarda artan solüt yükünün etkisi, böbrek medüllasındaki interstisyel solütlerin medüller fonksiyonu bozması, medüller kan akımında bozulma, ADH (antidiüretik hormon)’a olan hassasiyetin bozulması ve bunun sonucunda idrar ozmolaritesinin 300 mosmol/kg H2O olması. Bu dönemlerde hastalara sıvı replasmanı ve bunun da hassas bir şekilde yapılması gerekir. Sıvı miktarı fazla olursa hastalar çarçabuk konjestif kalp yetmezliğine girebilirler. Aynı şekilde sıvı miktarı az tutulursa bu kez de sıvı açığı olmasına karşın diürezin devam etmesi sonucu dehidratasyona girebilirler. Tek nefrona düşen GFH’nin artması sonucu KBY sürecindeki hastalarda bir miktar Na kaybı vardır, ancak bu değişkenlik gösterebilir. Hasta normal diyet almasına rağmen ödem, konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon gibi hipervolemi bulguları yoksa tuz kısıtlaması gerekmez. Bu tür hastalarda hastalık daha çok tübülo-interstisyel sistemi tutmuştur. Bunlarda tuz kaybı hesaplanıp hastanın hiponatremiye girerek GFH’nın iyice düşerek son döneme ilerlemeleri yavaşlatılmalıdır. Hastalığın ileri dönemlerindeyse tuz atılımı azaldığı için iyi takip edilip sıvı yüklenmesinden ve KKY’den hasta korunmalıdır (1, 18, 21). Đnsan vücudunda potasyum yükünü böbrekler dengeler. Çünkü potasyum itrahının %80’i idrarla olur. Ancak 450-500 ml/gün idrarın atılabildiği yani GFH’nın 5 ml/dk/1.73m2’ nin altına indiği zamanlar hiperpotasemi riski belirir ve diyetle alım kısıtlanmalıdır. Ayrıca; hemolitik olaylar, infeksiyon ve yanık gibi hücre yıkımının arttığı durumlar, ezilme (crush), postoperatif dönemler, aşırı egzersiz yapılması, gastrointestinal sistem kanamaları gibi doku - 11 - yıkımının çok olduğu durumlar, metabolik asidoz, sodyumu azaltılmış potasyum oranı fazla olan diyet tuzların kullanılması, potasyum tutan diüretikler, ACE inhibitörleri, prostaglandin sentetaz inhibitörleri gibi ilaçlar hiperpotasemi riskini artırırlar. Kreatinin klirensinin 30 ml/dk’nın altına düştüğü durumlarda böbrekten atılan H+ atma kapasitesinin endojen ve eksojen asit yükünü karşılayamaz hale gelmesiyle asidoz oluşmaya başlar. Kan pH’sının düşmesiyle solunum hızlanır aynı zamanda derinliği de artarak Kussmaul solunumu dediğimiz durum ortaya çıkar. Serum bikarbonatı 21 mmol/L’nin altına düşerse anti asidotik tedavi başlanmalıdır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda protein metabolizmasının son ürünü olan üredeki artış ile daha çok iskelet kası kaynaklı yıkım ürünü kreatinindeki artış arasında 8’e 1 gibi bir oran vardır ve üre 80 mg olan bir hastada kreatinin yaklaşık olarak 10 mg civarındadır. Aşırı protein alımı ve hiperkatabolik durumlarda bu oran üre lehine, açlık ve az protein alınan durumlarda kreatinin lehine artar. Bu sebeple kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek fonksiyonlarının ani bozulmalarının nedenini anlamak ve tedaviyi buna göre yönlendirmek için kreatinin ve üre aynı zamanda birlikte ölçülmelidir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda biriken diğer üremik toksinlerden bazıları ise guanidine, guanidinosuksinikasit, metilguanidindimetilguanidin, üreat, triptofan, tirozin, fenilalanin gibi toksinlerdir. Bunların hasta üzerindeki klinik etkileri yeterince çalışılamamıştır. KBY’de biriken bir başka metabolit ise ürik asittir. Protein kısıtlamasıyla makul seviyelerde tutulabilir anca serum düzeyi 10 mg/dl’yi aşmışsa, gut belirtileri varsa allopurinol ile tedaviye başlanabilir. Allopurinolde doz ayarlaması önemlidir. KBY sürecinde ve renal replasman tedavisi alırken bile karşılaşılan en önemli sorunlardan birisi de kalsiyum-fosfor dengesinin bozulması ve parathormon düzeyindeki artışlardır. GFH’deki düşüşle birlikte renal tübüllerden itrah edilen fosfor miktarı azaldığı için kan düzeyi yükselir, buna mukabil kandaki kalsiyum değeri düşer, serum iyonize kalsiyumunun düşmesi ise PTH’nın artmasına buna bağlı idrarda fosfor atılımının artmasına sebep olur. Böylece kalsiyum ve fosforun serum seviyeleri stabil tutulmaya çalışılır. Hasta evre 4 civarına gelince bu sistem yetersiz kalır ve serum fosfor düzeyi artmaya başlar. Böbrekte sentezlenen 1-25 dihidroksikolekalsiferol de azaldığı için intestinal kalsiyum emilimi azalacak ve hastalarda hipokalsemi oluşacaktır. PTH’nın aşırı yapımı sonucu fazla miktarda kemik yıkımı oluşur ve renal osteodistrofi kaşımıza çıkar. Hastaların fosforu diyetle - 12 - alınan fosfor bağlayıcılarla düşürülmeli ve daha sonrasında ihtiyacı olan D vitamini ve kalsiyum verilmelidir. Aksi halde damar cidarları, periartiküler bölgelerde, yumuşak dokularda dahi metastatik kalsifikasyonlarla karşılaşılabilir ki, birçok diyaliz hastasının telekardiogramlarında kalp kapakçıklarında ring şeklinde kalsifikasyonları görmek mümkündür. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında önemli sorunlardan bir tanesi de anemidir. Anemi çeşitli nedenlere bağlıdır. Başlıca neden böbrek tübül hücreleri tarafından salınan eritropoietin hormonunun yapımındaki yetersizliktir. Diğer bir neden ise plazmadaki üremik toksinlerin yüksek oranda bulunmasıdır. Üremik toksinler normal insanlarda 120 gün olan eritrosit yaşam süresini kronik böbrek yetmezlikli hastalarda 70-80 güne kadar düşürmektedir. Ayrıca kemik iliğine de toksik etki göstererek eritropoietinin kemik iliği üzerindeki eritropoietik etkisini baskılayarak eritrosit üretimini azaltmaktadır. Başka bir neden ise sekonder hiperparatiroidizmden kaynaklanan kemik iliğinde meydana gelen fibrozis artışıyla eritropoiezin azalmasıdır. Bu durum paratiroidektomi yapılan KBY’li hastalarda aneminin izafi olarak düzelmesinde gözlenmektedir. KBY’li hastaların gastrointestinal sisteminden demir emilimi de azalmıştır. Diyetteki kısıtlamalar, fosfat bağlayıcı antiasitler bunun başlıca sebeplerindendir. Bunun için fosfor bağlayıcı antiasitlerle demir preparatları aynı anda kullanılmamalıdır. Özellikle diyaliz hastalarında vitamin B12 ve folik asit gibi suda eriyen vitaminlerin kaybına bağlı makrositer anemi görülür. Anemi bazen hipersplenizme bağlı da olabilir. Hemodiyaliz hastalarında diyalizat suyunda alüminyum miktarının fazla olmasına bağlı gelişen toksisiteyle kemik iliği fibrozisi sonucu mikrositer anemi görülebilir. Yine diyalizatta kloramin, bakır, çinko, klor miktarı fazla olabilir. Bunların toksik etkisiyle de anemi görülebilir. Hastaların kan hemoglobilin değerinin 11-12 g/dl civarında tutabilecek miktarda eksojen eritropoietin verilmesi gerekebilir. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında hafif trombopeni, görülebilir fakat bu fazla problem yaratmaz. Asıl sorun trombosit fonksiyon bozukluğu olmasındandır. Trombositlerde dolaşımdaki üremik toksinler özellikle guanidino süksinik asit, fenol, üre ve prostoglandinlere bağlı adezyon ve agregasyonu bozulmuş olup kanama zamanları uzamıştır. Üreminin düzeyi arttıkça kronik böbrek yetmezlikli hastalarda bulantı ve kusma görülebilir. Bu daha çok sabahları görülür. Diyette protein kısıtlaması ile bu şikâyetlerde azalma gözlenebilir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda serum gastrin düzeyleri yüksek - 13 - bulunmaktadır. Bu da ülser görülme sıklığını artırmaktadır. Alınan ilaçlara bağlı konstipasyon görülme sıklığı da artmıştır. Kronik böbrek yetmezlikli hastaların en sık karşılaştığı problemlerden bir tanesi hipertansiyondur. Genellikle sıvı yüklenmesine bağlıdır. Bunun sebebi ise böbreğin sodyum itrahını tam olarak yapamamasıdır. Bir başka neden de renin sekresyonunun ve sempatik aktivitede artmaya bağlı vazokonstriksiyondur. Böbreklerde yapılan vazodilatatör prostoglandinler az üretildiği için bu döngüyü kıramamaktadır. Volüm yüklenmesine bağlı sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül disfonksiyonu görülme sıklığı artar. Bu oran diyaliz hastalarında yaklaşık %75’leri bulur. Volüm yüklenmesinin yanında anemi, hipertansiyon, arteriyovenöz fistüller, ateroskleroz ve miyokard da kalsifikasyonları da diğer nedenlerdendir. Yetersiz diyaliz, hiperparatiroidi, renal osteodistrofi, anemi, hiperhomosisteinemi, kronik inflamasyon, endotel disfonksiyonu kronik böbrek yetmezliğine özgü aterosklerozu artıran nedenlerdir. Acil diyaliz endikasyonu olan ve fizik muayenede perikardiyal frotman sesinin duyulmasıyla tanı konan perikardiyal efüzyon da görülebilecek kardiyovasküler problemlerdendir. Mental konsantrasyon bozukluğu, baş dönmesi, uykusuzluk, baş ağrıları, ataksi, flapping tremor, letarji, konvulziyon, kas spazmı, Cheyne-Stokes solunumu, uyku-apne sendromu sık görülen nörolojik sorunlardandır. Periferik nöropati, duyu ve motor kusurları, mesane atonileri, miyopati de görülebilir. Gözde nistagmus, kırmızı göz, asimetrik pupil, bulanık görme, miyozis, bant keratopati görülebilir. Üremide LDL ve IDL düzeyleri yüksek, HDL düşüktür. Aterogenetik olan VLDL düzeyi yüksektir. Endokrin sistemde tiroid, büyüme ve üreme hormonlarında ciddi etkilenme vardır. Üremik durum insülin salınımını da bozmuştur. Hastalar ürokromik görünümde, cilt kuru, alerjik döküntüler fazladır. (1, 18, 21) KROĐK BÖBREK YETMEZLĐĞĐDE TAI Hasta değerlendirilirken etyolojiye yönelik değerlendirme tedavi stratejisi belirleme açısından faydalıdır. Örneğin nefrotik sendrom, akut nefritik sendrom, enfeksiyonla tetiklenen makroskobik hematüri öyküsü glomerüler hastalık belirtileridir. Prostatizm, ürolitiyazis, analjezik kullanımı tübülointerstisiyel hastalık sebepleridir. Diyabet ve hipertansiyon - 14 - nefropati gelişiminde ilk iki sırayı almaktadır. FMF ve polikistik böbrek hastalığı gibi genetik geçişli hastalıklarda hastanın yanı sıra ailesi de değerlendirilmelidir. Laboratuarda serum elektrolitleri, üre, kreatinin, protein, albümin, fosfor, alkalen fosfataz, idrar mikroskopisi ve analizi, 24 saatlik idrarda protein atılımı, spot idrarda protein kreatinin oranı bakılmalıdır. Masif proteinüri glomerüler hastalığı düşündürmelidir. Serum kompleman düzeyleri ve ANA bakılmalıdır. Kompleman düşüklüğünde membranoproliferatif glomerulonefrit ve lupus nefriti akla gelmeli. Yine bunlarla ilişkili hepatit C ve B serolojileri taranmalıdır. HIV’e bağlı glomerulopati fokal glomerulosklerozun başlıca nedenlerindendir. Görüntüleme yöntemlerinden USG’de böbrek taşları hidronefroz, polikistik böbrek hastalığı, kortikal skar gösterilebilir. Bilateral küçülmüş böbrek boyutu genellikle kronik böbrek yetersizliğinde görülür.(20). Bilgisayarlı tomografi çekilirken kontrast madde kullanılmamalıdır. Protein elektroforezinde monoklonal pik tespit edilirse miyelom böbreği akla gelmelidir. Kemik iliği incelemesi yapılmalıdır. Tanıyı kesinleştirmek için böbrek biyopsisi gerekli görüldüğü taktirde yapılmalıdır. TEDAVĐ Böbrekte kalıcı fonksiyon bozukluğu geliştikten sonra bu hastaların çoğu zaman kesin tedavisi olamamaktadır. Ancak genel tedavi ilkeleri şunlardır; -Böbrek hasarı ve GFH azalmasına neden olan diğer tedavi edilebilir durumların tedavisi -Nefrotoksik olan ilaçların kullanımından sakınılması -Đlerletici faktörlerin tedavi edilmesi -Üremik komplikasyonların tedavi edilmesi -Renal replasman tedavisi Progresyonun yavaşlatılması için, diyette protein ve tuz kısıtlaması yapılır. Kan basıncı kontrolü için ilk tercih ACE inhibitörleri olmalıdır. Yetmez ise diüretikler eklenmelidir. Hala kan basıncı kontrol edilemezse ARB ya da non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri ilave edilmelidir. Bununla da kan basıncı kontrolü sağlanmazsa kalsiyum kanal blokeri ya da beta-bloker eklenmelidir. Günde 1gramın altında proteinüri varsa ACE ya da ARB başlanmalıdır. 1 gramın üzerinde ise ACE inhibitörlerine ARB ya da ARB’ye ACE - 15 - inhibitörü eklenmelidir. Diyabet varsa hedef HbA1c %7’nin altında olmalıdır. Hiperlipidemi kontrol edilmelidir. Sigara içimi yasaklanmalıdır (19). Evre 4’e gelmiş hastalarda renal replasman tedavisi için hazırlıklar başlanmalıdır. Hemodiyaliz için A-V fistül hazırlığı, periton diyalizi için periton kateterinin takılması, transplantasyon düşünülen hastalar için ise hastanın ve donörün gerekli tetkik ve tahlilleri ve hazırlıklarının yapılması gerekir. Hasta evre 5’e geldiğinde üremisi varsa renal replasman tedavilerine başlanmalıdır. (24) Transplantasyon Transplantasyon renal replasman tedavileri arasında en iyi yaşam kalitesi sunan ve en uzun yaşam beklentisi sağlaması nedeniyle en seçkin tedavi yöntemidir. Fakat ülkemizde özellikle kadavradan yapılan böbrek nakillerinin çok düşük sayıda olması nedeniyle nakil olabilecek birçok hasta diğer tedavilere devam etmek zorunda kalmaktadır. Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarından yararlanılarak gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Burada amaç peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyalizat arasına semi-permeabil periton membranı aracılığıyla solid ve sıvı değişiminin sağlanmasıdır. Periton diyaliz tekniği basit olup belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden meydana gelir. Birbirini takip eden infüzyon, bekletme ve drenaj basamaklarından ibarettir. Đnfüzyon: periton boşluğuna sabit volümlü diyaliz solüsyonunun doldurulmasıdır. En fazla 10 dk. süre alır. Hastalara vücut kitlelerine ve diyaliz ihtiyaçlarına göre 1-3 litre arasında ortalama 2 litre diyalizat infüze edilir. Aletli periton diyaliz hastaları daha yüksek volümlerde kullanabilirler. Bekletme: Bekletme süresi SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi) hastalarında 4-10 saat, APD (aletli periton diyalizi) hastalarında ise yarım ile 3 saat arasında değişir. Drenaj: Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizat sıvısının boşaltılma işlemidir. 15-20 dk süre gereklidir. Günlük değişim sayısı SAPD hastalarında 3-5, APD hastalarında ise 3-10 arasında değişir (1). Hemodiyaliz Đlk defa 1924-1928 yılları arasında Georga Haas tarafından uygulaması gerçekleştirilmiştir. Hemodiyaliz başlangıç olarak akut böbrek yetmezliği tedavisi için - 16 - düşünülmüş olmakla birlikte artık renal replasman tedavileri arasında ilk sırada yer almakta ve dünyada milyonlarca hasta hemodiyaliz tedavisi görmektedir. Hemodiyaliz uygun bir damar yolu ile (AV fistül, kateter gibi) hastadan alınan kanın antikoagülasyon ile vücut dışında cihaz yardımıyla yarı geçirgen bir membran olan diyalizörlerden geçirilerek sıvı ve solüt yükünün yeniden düzenlenerek hastaya geri verilmesi esasına dayanan bir renal replasman tedavisidir. Diyalizörlerin porları su ve küçük molekül ağırlıklı maddelerin geçişine izin verir. Fakat kan hücrelerinin ve proteinlerin geçişine izin vermez. Solüt geçişleri difüzyon ya da ultrafiltrasyona dayalı konveksiyon yoluyla olur. Hemodiyalizde difüzyonla, hemofiltrasyonda ise konveksiyonla daha ağırlıklı olarak solüt geçiş sağlanır. Hemodiyaliz uygulamasında kan ve diyalizat devresi olmak üzere iki ana devre mevcuttur. (22) Kan devresi: Hasta, damar yolu, kanı hemodiyaliz yoluna taşıyan set, diyalizör, hemodiyaliz makinesi ve kanı tekrar hastaya taşıyan setten oluşur. Ekstrakorporeal dolaşım arter ve venlerin anastomozuyla oluşturulan yüksek akımlı fistül içine yerleştirilen arteryal iğneden başlar. Eğer hastanın fistülü yoksa, büyük bir santral vene (femoral, juguler, subklavian) yerleştirilen bir kateterden başlar. Hemodiyaliz cihazındaki pompa yardımıyla hastadan 300-450 ml/dk hızında negatif emiş basıncı ile kan çekilir. Sistemdeki kan yarı geçirgen bir membrandan oluşan binlerce içi boş kılcal tüpler (hollow fiber) yoluyla taşınır. Kan diyalizörden hastaya pozitif basınç altındaki venöz kan setleri yoluyla geri döner. Böylece vücut dışı dolaşım arteriyovenöz anastomoz bölgesinde venöz iğne veya kateter düzeyinde sonlanır (22). Diyalizat devresi: Diyaliz makinesi içinde işlenmiş su ile karışan konsantre diyalizattan oluşur. Diyalizat, diyalizör içindeki “hollow fiber” kılcalları çevreleyen ara bölümde, kana karşı genellikle 500-800 ml/dk olarak ayarlanmış hızda akar. Diyalizat, diyalizörden aktıktan sonra bir kanal içine akar ve uzaklaştırılır. Suyun saflığı diyaliz makinesinde konsantre diyalizatla karıştırılmadan önce işlenerek sağlanır. Tipik bir su arıtılma işleminde şehir suyu önce yumuşatıcılarla ve karbon filtre ile işleme alınır. Daha sonra mikrop üremesini önlemek için sediment filtrelerden “revers ozmoz” sistemlerinden geçirilir. Ultraviyole ışığına dezenfeksiyon amacıyla tabi tutulur. Bazı sistemlerde endotoksin filtresi de vardır. Alüminyum ve diğer metallerin uzaklaştırılması için iyon giderici sistemlerde kullanılır. (23) - 17 - HEMODĐYALĐZ HASTALARIDA ĐMMUĐTE Hemodiyaliz hastalarında enfeksiyonlar halen majör morbidite ve mortalite nedenidir. Kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada ölüm nedenidir (25).Son dönem böbrek yetmezlikli(SDBY) hastaların klinik olarak, bakteriyel ve viral enfeksiyonlara yatkınlıklarının yanında otoimmün ve neoplastik hastalıkların görülme insidansı da yüksektir. Diyaliz hastalarında üremik toksinlere bağlı olarak lenfosit ve granülosit fonksiyonları bozulur. Malnütrisyon ve D vitamini eksikliği de buna katkı sağlar. Đmmun disfonksiyonun yanında normal deri ve mukozal bariyerin sık sık bozulması da bakteriyel hastalıkların sıklığını artırır. Hemodiyaliz hastalarında başlıca enfeksiyona yatkınlığı etkileyen faktörler şunlardır; Üremik toksinler, T lenfosit eksikliği, interferon gamma ve interlökin-2’nin üretiminde bozulma, T hepler 1 ve 2 arasındaki dengesizlik, B lenfositlerin spesifik antikor yanıtlarının baskılanmış olması, aşılara karşı yetersiz yanıt, proenflamatuar sitokinler ve inhibitörleri arasında dengesizlik, nötrofil yetersizliği (üremik toksinler, selülozik membran, malnütrisyon, demir yükü tarafından tetiklenir, rekombinant eritropoietin kullanımıyla kısmen düzelir), apoptoz hızında artış (26). HEMODĐYALĐZ HASTALARIDA TÜBERKÜLOZ Tüberküloz, “Mycobacterium tuberculosis complex” diye adlandırılan M. tuberculosis, M. bovis. M. Africanum tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bir bakteriyel enfeksiyondur. Hastalığın oluşumunda genellikle M. tuberculosis rol alır. Enfekte olmuş dokularda, hücre aracılıklı hipersensitivite reaksiyonunun yol açtığı granülomların varlığı ile karakterizedir. Tüberküloz, tüberküloz enfeksiyonu ve klinik semptom veren aktif hastalık olarak birbirini izleyen iki farklı süreçte gelişir. Tüberkülozun tüm dünya ülkelerinde, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde ihmal edilmesi, 1980’ lerdeki HIV (human immunodeficiency virus) epidemisi ve çok ilaca direnç sorunu(ÇĐD-TB), tüberküloz salgınının ileri derecede ağırlaşmasına yol açmıştır. 2006 yılında tahmin edilen çok-ilaca dirençli tüberküloz (ÇĐD-TB) olgularının sayısı 0.5 milyondur (28). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından 1993’de yapılan açıklamada, insanlık tarihinin hiç bir döneminde günümüzdeki kadar çok tüberkülozlu hastanın bulunmadığı, dünyanın çoğu bölgesinde tüberkülozun artık kontrol edilemez hale geldiği duyurulmuştur (27). - 18 - Hemodiyaliz hastalarında tüberkülozun klinik olarak görülme şeklinde normal immüniteli hastalarla farklılıklar gözlenmektedir. Hemodiyaliz hastalarında da normal popülâsyondaki tüberküloz hastaları gibi akciğer tüberkülozu en sık görülen klinik formdur(29). Ancak, akciğer dışı tüberküloz formu küçümsenmeyecek oranda artmıştır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada %38 gibi ekstra-pulmoner tutulum oranı bulunmuş olup yurt dışında bazı serilerde %50’ ye varan oranlar bildirilmiştir (30, 31). Ekstra-pulmoner tüberkülozun yüksek görülme insidansı hastalığa geç tanı konularak, tedaviye de geç başlanmasına neden olur. Bu sebeple bu hastaların bir kısmına ancak otopsi sırasında tanı konabilmektedir. Nedeni bilinemeyen ateş, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı en sık ortaya çıkan semptomlardır. Tanı çoğunlukla zordur, çünkü cilt reaksiyonları(tüberkülin deri testi) genellikle tüberküloz için negatiftir (anerjik). Mikrobiyolojik olarak direk inceleme ile ARB (aside dirençli bakteri) görülmesi veya balgam kültürü gibi ya da histolojik olarak kesin tanı, hastaların ancak yarısından fazlasına konulabilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonunun, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyalize giren hasta popülasyonunda taranarak ve gerekli görülenlere koruyucu tedavi verilerek tüberküloz insidansının azaltılması önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Ülkemizden yapılan bir araştırmaya göre ise, bu hastalardaki tüberküloz insidansı %23.6 olarak bulunmuştur(29). Yüksek tüberküloz insidansından dolayı, HD hastalarında rutin tüberküloz taraması yapılması ve aktif hastalığın gelişimini önlemek için koruyucu tedavi programlarının uygulanması önerilmektedir(32, 33). Taramalarda klinik olarak aktif tüberküloz olan hastalar ve bulaştırıcı vakalar da tespit edilebilir. Böylece hastaların tedavilerinin tam olarak yapılmasıyla, hastalığın diğer hemodiyaliz hastalarına ve toplumdaki başka kişilere de yayılması önlenecektir. Tüberküloz basiliyle enfekte kişilerin çoğunda klinik olarak bir rahatsızlık göze çarpmaz. Enfeksiyonun tek kanıtı tüberkülin deri testine reaksiyon olabilir. Bununla birlikte, immün sistem tarafından baskılanan enfeksiyon odağı, yıllar içinde immün sistemin zayıflamasıyla beraber, aktif tüberküloz gelişimi için risk oluşturabilir. Klinik ve radyolojik olarak tüberkülozdan şüpheleniliyor fakat kesin tanı konulamıyorsa tedavi edici dozda anti-tüberküloz ilaç verilmesi önerilmektedir(29). Ayrıca tanıda son yıllarda klinik uygulamaya giren PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile moleküler tanının kaynağı bilinmeyen persistan öksürük veya ateşi olan hastalarda balgam örneklerinde veya plevral sıvıda Mycobacterium tuberculosis varlığını daha hızlı bir şekilde belirlemek açısından çok yararlı olması beklenmektedir. Aynı durum muhtemelen asit sıvısı içinde geçerlidir.(34, 35) - 19 - Tüm bu gerekçelerle, ülkemizde kronik renal replasman tedavisi olarak hemodiyaliz tedavisi görmekte olan hastalardaki aktif tüberküloz sıklığı ve tedavi sonuçlarının irdelenmesi önemli bir araştırma konusu olarak kabul edilmelidir. Ayrıca kozmopolit olup nüfus sayısı ve dağılımı hızla değişiklik göstermekte olan Đstanbul ilindeki hemodiyaliz hastalarında tüberküloz hastalığının araştırılması daha da önemli bir ihtiyaç gibi görünmektedir. - 20 - MATERYAL VE METOD Çalışmamıza Đstanbul ili içindeki kamu veya özel diyaliz merkezlerinde kronik hemodiyaliz programında olan, hemodiyalize başladıktan sonra tüberküloz tanısı konmuş hastalar dahil edildi. Çalışma, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde yapıldığı için Avrupa yakasında bulunup, çalışmamıza katılmayı kabul eden hemodiyaliz merkezleri arasından, rastgele olarak seçilen merkezlerde yapıldı. Önceden ilgili merkezin sorumlu hekiminden randevu alındı. Đlgili hekim huzurunda, o merkezde en az 3 ay kronik hemodiyalize girmiş olan mevcut kronik hemodiyaliz hasta dosyalarının hepsi değerlendirilirdi. Hastaların demografik verileri yanında aktif veya geçirilmiş tüberküloz anamnezleri, ilaç alımı, dozu ve süreleri de sorgulandı. Veriler, çalışma için hazırlanan şablona kaydedildi. Dışlanma kriterleri; 1. Đkamet bölgesi Đstanbul ili dışında olanlar (misafir hastalar veya tüberküloz dahil çeşitli hastalıkları nedeniyle geçici olarak Đstanbul ilinde bulunanlar) 2. Periton diyaliz hastaları veya periton diyalizindeki çeşitli problemler nedeniyle geçici olarak hemodiyalize girmekte olan hastalar 3. Bakteriyolojik veya histopatolojik olarak aktif tüberküloz hastalığı gösterilmemiş olanlar (ampirik tedaviden yanıt alındığı için tüberküloz olarak kabul edilen hastalar) 4. Üç aydan daha kısa süre içerisinde o diyaliz merkezinden ayrılan hastalar - 21 - 5. Tüberküloz tanısı başka ilde yaşamakta iken konulmuş ancak kalıcı olarak Đstanbul’da ikamet etmeye başlayanlar Bu yöntem ile hemodiyaliz tedavisi süresince aktif tüberküloz teşhisi konan hastaların; adı soyadı, yaşı, cinsiyeti, memleketi, mesleği, öğrenim durumu, primer böbrek hastalığı, komorbid hastalıkları, hemodiyalize süresi, böbrek nakli olup olmadığı, periton diyalizi olup olmadığı, immunosupressif tedavi alıp almadığı, hemodiyalizin kaçıncı ayında tüberküloz tanısı konduğu öğrenildi. Ayrıca özgeçmiş veya soygeçmişinde tüberküloz hikâyesi olup olmadığı, tüberküloz saptanan organ, tedavide kullanılan ilaçlar, doz ve süreleri, tedaviye bağlı yan etkilerinin olup olmadığı, tedavi sonucu ile ilgili bilgiler elde edilerek çalışma için hazırlanmış olan şablona (Tablo 3) aktarıldı. Hastaların farklı merkezlerde farklı dönemlerde bulunmaları durumunda tüberküloz tanısını ilk defa almış oldukları merkeze kaydedildiler. Ham veriler çalışma için hazırlanmış olan şablondan bilgisayar ortamına aktarılarak ileri analizlere gidildi. Đstatistiksel analizler SPSS for Windows ver. 13.0 (standart versiyon) paket programı kullanılarak yapıldı. Sayısal (numerik) veriler ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Grafikler ve tablolar, bu program kullanılarak hazırlandı. - 22 - Tablo 3: Çalışmamızda kullanılmış olan araştırma şablonu Hasta no: Hasta Adı Soyadı: Yaş/Cins: Öğrenim durumu: 1. Okuryazar değil 2. Đlkokul 3. Orta-lise 4. Üniversite Memleketi Yaşadığı yer Meslek Primer böbrek hastalığı 1) Diyabetik Nefropati 2) Hipertansif Nefropati 3) Glomerulonefrit 4) Polikistik böbrek hastalığı 5) Kronik piyelonefrit (taş dahil) 6) Diğer (yazınız) Komorbit hastalıklar: Hangi organda tbc saptanmış: 1. Diyabetes mellitus (tip 1?, tip 2?) 1-AC tbc 2. Malignite (hangi organ?) 2-Plevra 3. Đskemik kalp hastalığı 3-Lenf nodu (bölge belirtilecek) 4-Diğer: (belirtilecek) 4. KoAH 5. Amiloidoz 6. Diğer (yazınız) Immunsupressif Tedavi alıyor mu? HD’e ilk başladığı ay ve yıl: Diyaliz süresi (ay): Böbrek nakli olmuş mu? (E/H) Periton diyalizi olmuş mu? HD’in kaçıncı ayında tbc tanısı konmuş: Kaç ay tedavi almış: (Hangi ilaçları kaç ay aldığı belirtilecek) Doz Süre Izoniyazid: Rifampsin Etambutol Pirazinamid/morfozinamid Diğer: Tedaviye bağlı yan etkiler olmuş ise 1-KC enzim yükselmesi 2-Nöropati 3-Đsitme bozukluğu 4-Görme bozukluğu 5-Diğer: Sonuç: 1-tam şifa/2- kısmi şifa/3- yanıtsız/4-eks Özgeçmişinde tbc hikâyesi var mı? Varsa hangi organda saptanmış? Aile hikayesi var mı? Diyaliz merkezi ile ilgili: Adı Taranan toplam hasta sayısı - 23 - BULGULAR Araştırmamızı yaptığımız resmi ve özel hemodiyaliz merkezlerinde taranan 925 hastadan 31 tanesinde (%3.35) araştırma kriterlerimize uyan tüberküloz hastası tespit ettik. Bu hastaların ortalama yaşı 52.3 ± 13.5 idi. Yetişkin yaş gruplarının girdiği hemodiyaliz merkezleri olduğu için en küçük yaş 20 idi. Maksimum yaş 75 olarak bulundu. Hastalar en az 4 ay, en fazla 235 aydır hemodiyalize giriyordu ve ortalama diyaliz süreleri 62.6±54.3 ay idi. Hastalara en erken hemodiyalizin 3.ayında, en fazla ise 106. ayında tüberküloz tanısı konmuştu. Ortalama olarak 21.7±25.7 ayda tanı konulduğunu tespit ettik.(Tablo 4). Tablo 4: Hemodiyaliz yaşı ve TB tanısı alma yaşı(ay olarak) Yaş Hemodiyaliz Süresi (ay) Hemodiyaliz başlangıç-tanı süresi (ay) Ortalama ve std. sap. Minimum Maksimum 52.3 ± 13.5 62.61±54.3 21.71±25.7 20 4 3 75 235 106 A.Demografik Analiz A1. Cinsiyet: Demografik analizi yapılan 31 tüberküloz geçiren hemodiyaliz hastasının %58’inin erkek, (N:18), %42’ünün kadın (N:13) olduğu görüldü (Şekil 1.). A2. Yaş: Hastaların yaş ortalaması 52.3 ± 13.5 idi ve yaş dağılımına göre incelendiğinde; hastaların genellikle 40-70 yaşlar arasında olduğu görüldü (Şekil 2 ve 3). - 24 - 42% erkek kadın 58% Şekil 1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı. 10 Hasta sayısı 8 6 10 9 4 6 2 3 2 1 0 20 30 40 50 60 70 80 Yaş Şekil 2. Hastaların yaşa göre dağılımı. A3.Meslek Hastaların mesleki dağılım göz önüne alındığında ilk sırada ev hanımlarının, ikinci sırada ise işçilerin olduğu görülmekteydi. (Şekil 3.) - 25 - işsiz 9,68% meslek isci 32,26% evhanımı 38,71% esnaf 6,45% emekli 12,9% 0 10 20 30 40 % Şekil 3. Hastaların mesleki durumuna göre dağılımı. A4.Hastaların eğitim düzeyleri Hastaların eğitim düzeyleri incelendiğinde okur yazar olmayanlarının % 19.35 oranında olduğu, ilkokul mezunu olanların % 70.97 oranında olduğu, orta öğretimi bitirmiş olanların Ögrenim Duru %6.45 oranında olduğu, üniversite mezunlarının ise % 3.2 oranında olduğu görüldü (Şekil 4). üniversite 3,23% orta-lise 6,45% ilkokul 70,97% okur-yazar değil 19,35% 0 20 40 60 80 % Şekil 4.Hastaların eğitim durumuna göre dağılımı - 26 - B. Primer Tanı Araştırmamızda tespit ettiğimiz tüberküloz hastalığı geçiren kronik böbrek yetmezlikli 31 hastanın primer böbrek hastalıklarını analiz ettiğimizde bilinen böbrek hastalığı nedenleri arasında diyabetik nefropati % 22.58 ile ilk sırada yer almaktaydı. Đkinci sırada hipertansif nefropati % 16,13 nispetindeydi. Kronik piyelonefrit nedeniyle kronik böbrek yetmezliği gelişenlerin oranı % 9.68 iken, polikistik böbrek hastalığı nedeniyle gelişenlerin oranı % 6.45 idi. Nedeni bilinmeyenler ve diğer hastalıklar(amiloidoz vb) en büyük grubu oluşturuyorlardı ve % 41.94 oranındaydı.(Şekil 5) Primer Böbrek Hastalıklar diyabetik nefropati 22,58% hipertansif nefropati 16,13% kronik piyelonefrit 9,68% polikistik böbrek hastalıgı 6,45% 3,23% glomerulonefrit diğer hastalıklar veya bilinmeyenler 41,94% 0 10 20 30 40 50 % Şekil 5. Primer Böbrek Hastalıkları C. Komorbid Durumlar Hastaların kronik böbrek yetmezliğinden başka ek hastalıklarının (komorbidite) dağılımını değerlendirdiğimizde hastaların % 32.26 sının tanı konulmuş komorbiditesinin olmadığı görüldü. Bu grupta da diabetes mellitus % 22.58 ile ilk sıradaydı. Đskemik kalp hastalığı % 16.13,KOAH(kronik obstrüktif akciğer hastalığı) % 9.68, amiloidoz % 6.45 ve diğer nedenler ise % 12.9 oranında görülmekteydi (Şekil 6). - 27 - amiloidoz 6,45% komorbiditeler KoAH 9,68% iskemik kalp hastaligi 16,13% diabetes mellitus 22,58% diger 12,9% yok 32,26% 0 10 20 30 40 Percent Şekil 6. Komorbit Hastalıklar D.Tüberküloz Tanısı Alan Hastalarda Organ Tutulumu Hemodiyalize girmekteyken tüberküloz tanısı alan tedavisi bitmiş veya devam etmekte olan hastalar tutulan organlar açısında değerlendirildiğinde akciğer tutulumu % 51.61 ile birinci sırada yer almaktaydı. Akciğer tutulumunu % 29.03 ile lenf nodu tutulumu takip etmekteydi. Plevra tutulumunun oranı ise %3.23 idi. Diğer organ tutulumları (yumuşak doku, vertebra, periton, eklem vb) ise % 16.13 nispetinde idi (Şekil 7). - 28 - Tutulan Organ akciger 51,61% plevra 3,23% lenf nodu 29,03% diger 16,13% 0 10 20 30 40 50 60 % Şekil 7.Tüberküloz hastalarında tutulan organların dağılımı E.Tedavi Sonuçları Anti-tüberküloz tedavi verilen hastaların 18 tanesinin (%58) tedavisi şifa ile sonuçlandı.12 hastanın (% 39) ise tedavisi halen devam etmekte idi. Hastalardan bir tanesi (%3,2) ise tedavisi devam ederken hayatını kaybetmişti. - 29 - 20 Hasta sayısı 15 10 18 12 5 1 0 *ifa Tedavi altında Eksitus sonuc F.Tedavi Yan Etkileri 31 vakanın %51.9’unda ilaca bağlı yan etki gözlendi. Bu yan etkiler analiz edildiğinde %6.5 oranında karaciğer enzimlerinde yükselme, %6,5 oranında nöropati ve yine %6.5 oranında görme bozukluğu görülürken diğer yan etkiler vakaların %22.6’sında izlendi (Tablo 5). Tablo 5.Tedaviye bağlı yan etkiler Yan etki Oranı (sayı) Karaciğer enzim yükselmesi %6.5 (2) Nöropati %6.5 (2) Đşitme bozukluğu %0 (0) Görme bozukluğu %6.5 (2) Diğer yan etkiler* %22.6 (7) *Kaşıntı, ciltte kızarıklık, kuruluk vb. - 30 - TARTIŞMA VE SOUÇ Çalışmamız, Đstanbul ilinin Avrupa yakasındaki hemodiyaliz merkezleri arasında yapılmış olup, ülkemizde hemodiyaliz hastaları arasında tüberküloz ile ilişkili yapılan en geniş çalışmadır. Farklı hemodiyaliz merkezlerini içeren bu çalışmada toplam 925 kronik hemodiyaliz hastasından 31’inde (%3.35) tüberküloz tanısı konmuştur (35). Bu oran, ülkemizden bildirilmiş olan çalışmalardan en düşük olanlardan biridir. Daha önceden yapılan bildirimler %5.7-23.6 arasında değişmekte olup taranan en yüksek hasta sayısı 296’dır (29, 36-38, 42). Bu yönü ile çalışmamız literatüre ülkemiz adına farklı ve güçlü yeni veriler sunmaktadır. Çalışmamızda bu düşük oranın saptanmasında yöntemdeki önemli farklılıklar rol oynayabilir. Şöyle ki; çalışmamıza sadece mikrobiyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısının konduğu hastalar dahil edilmiştir, ampirik tedaviye veya şüpheli radyolojik bulgulara dayalı teşhisler dahil edilmemiştir. Bilindiği gibi hastaların ampirik tedavilerine göre kesin tanı konması tüberküloz hastalarında sık rastlanılan bir uygulama olup bu uygulamanın geçerliliği ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Ekstra-pulmoner tüberkülozun yüksek görülme insidansı hastalığa geç tanı konularak, tedaviye de geç başlanmasına neden olur. Bu sebeple bu hastaların bir kısmına ancak otopsi sırasında tanı konabilmektedir. Nedeni bilinemeyen ateş, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı en sık ortaya çıkan semptomlardır. Tanı çoğunlukla zordur, çünkü cilt reaksiyonları(tüberkülin deri testi) genellikle tüberküloz için negatiftir (anerjik) (26). Mikrobiyolojik olarak direk inceleme ile ARB (aside dirençli bakteri) görülmesi veya balgam kültürü gibi ya da histolojik olarak kesin tanı, hastaların ancak yarısından fazlasına konulabilmektedir. Ayrıca hemodiyaliz hastalarında malnütrisyon, inflamasyona da sebep olup genel durum ve iştah bozulması, kilo kaybı gibi tüberkülozu da - 31 - düşündürebilecek non-spesifik semptomlara sebep olabilmekte ve tüberküloz ile ayırıcı tanıya girebilmektedir. Diğer bir sebep de bölgeler ve merkezler arasındaki farklı hastalık prevalansına bağlı olabilir. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı’nın raporlarına göre Đstanbul ili, hem mevcut hem de yeni tüberküloz vaka sayısının en yüksek olduğu il durumundadır (2009 raporu). Ancak Đstanbul’daki bu yüksek tüberküloz hasta oranının ihtiyatlı bir şekilde yorumlanması gereklidir. Çünkü ülkemizde en çok göç alan il de Đstanbul’dur. Bu göçün sebeplerinin başında sosyoekonomik gerekçeler sayılabilir fakat bir diğer göç sebebi de sağlık problemleri nedeniyle olan göçlerdir. Ülkemizin herhangi bir bölgesinde hemodiyalize girmekte olan bir hastada gelişen kronik problemlerin, daha fazla ileri tetkik imkânları olan illere sevki sık rastlanılan bir durumdur. Bu nedenle tüberkülozu olan birçok hastaya Đstanbul’da teşhis konulması, yalancı olarak Đstanbul tüberküloz hasta sıklığını artırıyor olabilir. Bu muhtemel karıştırıcı faktörü dışlamak amacıyla çalışmamıza sadece Đstanbul’da yerleşik olan hastalar alınmıştır, dolayısı ile çalışmamızın Đstanbul’daki hemodiyaliz hastalarındaki tüberküloz sıklığını daha doğru bir şekilde yansıttığı söylenebilir. Bir diğer sebep de prediyalitik dönemde tüberküloza yakalanan hastaların hemodiyalizin erken döneminde, daha yakın hekim takibi ve değerlendirmesine başlanması ile birlikte teşhis edilmeleri ve bunun da hemodiyaliz döneminde hastalığın alındığı gibi yanlış bir değerlendirmeye tabi tutulmasıdır. Çalışmamıza bu nedenle, hemodiyaliz tedavisinin ilk 3 ayından sonra teşhis edilen vakalar alınmıştır. Ayrıca tüm dünyada ve ülkemizde tüberküloz hasta sayısı son yıllarda azalmaktadır (43). EuroTB 2009 Raporunda Türkiye’deki tüberküloz vaka sıklığının 2006 yılında tepe noktaya ulaşıp, düşüşe geçtiği bildirilmiştir. Sağlık Bakanlığımızın Türkiye Verem Savaş 2009 Raporu’nda ise kayıtlı tüberküloz hastalarının toplam sayısı 2006 yılında 20.526 ve 2007 yılında 19.694 olarak saptanmış olup bir yılda %4 düşüş görüldüğü belirtilmiştir (43). Türkiye’de tüberkülozlu hastaların tedavisinde “Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)” uygulanmaya başlanmıştır DGTS, eğitim ve görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesi yoluyla hastanın tedaviye uyumu ve ilacını içmesini garantiye alan, Dünya Sağlık Örgütü’nün de önerdiği bir rejimdir(41). Bu uygulama ülkemizde 2000 yılından itibaren sistematik olarak uygulanmaktadır. Bu uygulamanın unsurları arasında ayrıca altyapı, personel, bütçe ve uygulamaların yönetimi ve denetimi aşamalarındaki iyileşmeler de vardır. Sonuçta tüberküloz hastalarının mikroskopik tanısında önemli gelişme görülmüş ve 2008 yılında en yüksek düzeye ulaşılmıştır. Ayrıca DGTS sayesinde ülkemizde bugüne kadar ulaşılan en yüksek düzeyde tedavi tamamlama ve en düşük düzeyde tedavi terk - 32 - oranlarına ulaşılmıştır. Nihayetinden tüberküloz tanı ve tedavisinde önemli derecede başarılı olduğumuz gösterilmiştir. Öte yandan hemodiyalizde gün geçtikçe yeni teknik ilerlemeler olmakta, daha iyi diyalizör, makine ve su sistemleri kullanılmaktadır. Sonuçta gerek hastalıkların yaşam kalitesi gerekse de morbiditelerinde önemli değişiklikler gözlenmektedir. Bu da bizim çalışmamızdaki düşük prevelansın saptanmasından sorumlu bire diğer faktör olabilir. Bu çerçevede değerlendirdiğimiz çalışmamızın, uluslar arası dergilerde yayımlanmış kimi yerli makalelerle karşılaştırılması, çalışmamızdaki bulguların daha iyi yorumlanmasını sağlayabilir. Şen ve ark. (37) tarafından bildirilen bir çalışmada 343 hastadan 18’inde (%5.2) tüberküloz tanısı konmuştur. Bu çalışmadaki periton diyalizi hastaları çıkartılıp hemodiyaliz hastaları arasında sıklık bakıldığında ise % 4.9 (285 hastada 14 hasta) bulunmuştur. Bu çalışmada, bizim çalışmamızdan farklı olarak, ampirik anti-tüberküloz tedaviden fayda gören hastalar çalışmaya alınmıştır. Ayrıca bu çalışmada diyalize başlama ve tüberküloz tanısı arası geçen süre ortalaması 19.5 ± 26 ay bulunmuştur ki bu da bizim sonucumuza oldukça yakındır. Erkoç ve ark. (38) tarafından yapılan bir çalışmada ise 287 diyaliz hastasından (223 hemodiyaliz, 64 periton diyalizi hastası) 30 tanesinde (%10.5) tüberküloz saptanmış olup bunların %57’si ekstra-pulmoner tutulumlu imiş. Bu çalışmada da ampirik anti-tüberküloz tedavisine yanıtlı hastalar da dahil edilmiştir. Öte yandan bu çalışmada hemodiyaliz grubundaki hastaların kaçında tüberküloz saptandığı belirtilmemiştir. Çalışmadaki hastalarımızın demografik özellikleri, ülkemizdeki genel hemodiyaliz hasta özellikleri ile büyük benzerlik arz etmektedir. Yaş, cins (%58’inin erkek, 52.3 ± 13.5) ve primer böbrek hastalığı (diyabetik nefropati % 22.58, hipertansif nefropati % 16,13, kronik piyelonefrit % 9.68, polikistik böbrek hastalığı % 6.45) yönünden 2007 Türk Nefroloji Derneği kayıtları ile büyük uyum saptanmaktadır. (17).Bu nedenle çalışmamıza göre ülkemizdeki hemodiyaliz hastalarında tüberküloz gelişim açısından demografik özelliklere bakılarak belirgin bir risk grubu tarif etmek mümkün olamamaktadır. Ayrıca literatürde kimi çalışmalarda bildirilen diyabetik diyaliz hastalarda tüberküloz sıklığının diyabetik olmayan diyaliz hastalarına göre artığına dair yayınları çalışmamız desteklememiştir (44-45). Hemodiyaliz hastalarında tüberkülozun klinik olarak görülme şeklinde normal immüniteli hastalarla farklılıklar gözlenmektedir. Hemodiyaliz hastalarında da normal popülâsyondaki tüberküloz hastaları gibi akciğer tüberkülozu en sık görülen klinik formdur (29). Ancak, akciğer dışı tüberküloz formu küçümsenmeyecek oranda artmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda %38 ila %77 arasında değişen ekstra-pulmoner tutulum oranı bulunmuş olup yurt dışında bazı serilerde %50’ ye varan oranlar bildirilmiştir (10,30,31-38,). Bizim - 33 - çalışmamızda da hastaların yaklaşık yarısında (%51.6) akciğer tutulumu, geri kalanlarında ise ekstra-pulmoner tutulum saptanmıştır. Ekstra-pulmoner tüberkülozun yüksek görülme insidansı hastalığa geç tanı konularak, tedaviye de geç başlanmasına neden olur. Ampirik tedavi verilen hastaların da daha çok bu gruptan olduğunu söylemek mümkündür. Hatta bu hastaların bir kısmına ancak otopsi sırasında tanı konabilmektedir. Nedeni bilinemeyen ateş, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı en sık ortaya çıkan semptomlardır. Tanı çoğunlukla zordur, çünkü üremide, lenfosit fonksiyonlarında ve sitokin ekspresyonundaki eksiklikler sonucunda, cilt reaksiyonları (tüberkülin deri testi) genellikle tüberküloz için negatif (anerjik) olabilir (26). Mikrobiyolojik olarak direk inceleme ile ARB (aside dirençli bakteri) görülmesi veya balgam kültürü gibi ya da histolojik olarak kesin tanı, hastaların ancak yarısından fazlasına konulabilmektedir. Tüberküloz enfeksiyonunun, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyalize giren hasta popülasyonunda taranarak ve gerekli görülenlere koruyucu tedavi verilerek tüberküloz insidansının azaltılması önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Ülkemizden yapılan ve 1996’da yapılan bir araştırmaya göre, bu hastalardaki tüberküloz insidansı %23.6 olarak bulunmuştur (29). Yüksek tüberküloz insidansından dolayı, HD hastalarında rutin tüberküloz taraması yapılması ve aktif hastalığın gelişimini önlemek için koruyucu tedavi programlarının uygulanması önerilmektedir (32, 33). Bizim çalışmamız ise yaklaşık 15 yıl sonra yapılmış olup hastalık sıklığı %3.35 bulunmuştur. Aradaki bu bariz farkın sadece yöntem, araştırma bölgesi, merkez farkı vb gibi faktörlerle açıklamak mümkün değildir. Bu da ülkemizde tüberküloz hastalığının giderek azalmakta olduğunun bir başka kanıtı olarak kabul edilmelidir. Bilindiği gibi taramalarda klinik olarak aktif tüberküloz olan hastalar ve bulaştırıcı vakalar da tespit edilebilir. Bununla birlikte, immün sistem tarafından baskılanan enfeksiyon odağı, yıllar içinde immün sistemin zayıflamasıyla beraber, aktif tüberküloz gelişimi için risk oluşturabilir. Üremik immunsupresyona uğrayan hastalarda hastalığın nüks etmesi beklenebilir. Nitekim çalışmamızda 31 hastanın 11’inde özgeçmişinde tüberküloz anamnezi olduğu saptanmıştır. Ayrıca özgeçmişinde tüberküloz olup teşhis edilememiş olabilecek hastalar da göz önüne alınacak olursa bu bulgu daha da anlamlı olabilir. Hemodiyaliz hastalarında anti-tüberküloz ilaçların yan etkilerin artığı bilinmektedir. Bu nedenle kimi ilaçların doz veya uygulama süresinde ayarlamanın gereklidir. Çalışmamızda bu açıdan da çarpıcı sonuçlar ortaya koymuştur. Önemli sayılmayabilecek cilt yan etkileri ihmal edilecek olur ise hastaların 6’sında (%19.3) önemli yan etkiler çıkmıştır ki bu da her 5 - 34 - hastadan birinde yan etki gelişebileceğini göstermektedir. Bu nedenle tüberküloz tedavisi altındaki hastaların daha yakından izlenmesi gerekmektedir. - 35 - ÖZET Kronik böbrek hastalığı(KBH), giderek artan sıklığı, yol açtığı yüksek morbidite ve mortalite oranları, yüksek tedavi maliyetleri, hayat kalitesini ciddi olarak etkilemesiyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Günümüzde kronik böbrek yetmezliği ve bu hastalarda görülen enfeksiyonlar sık mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır. Tüberküloz ise özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık problemlerinden birisidir. Kronik böbrek hastaları ve hemodiyaliz tedavisi görmekte olan hastalarda, immün sistem baskılanmış olduğundan bu tür hastalarda gerek sıklık, gerek tanı koymadaki zorluklar, gerek tedavi güçlüğü ve gerekse de komplikasyon açısından tüberküloz, önemli bir problemdir. Ülkemizde hemodiyaliz hastalarında tüberküloz sıklığı konusunda yapılmış bilimsel çalışma sayısı azdır. Çalışmamıza Đstanbul ili içindeki kamu veya özel diyaliz merkezlerinde kronik hemodiyaliz programında olan, hemodiyalize başladıktan sonra tüberküloz tanısı almış hastalar dahil edildi. En az 3 ay kronik hemodiyalize girmiş, Đstanbul ilinde oturan, hem mevcut hem de eskiden kronik hemodiyaliz hasta dosyalarının hepsi değerlendirilirdi. Çalışmaya histolojik ya da mikrobiyolojik tanı konulmuş olan hastalar alındı, ampirik tedaviye cevap verdiği için tüberküloz denilen hastalar dışlandı. Hastaların demografik verileri yanında aktif veya geçirilmiş tüberküloz anamnezleri, ilaç alımı, dozu ve süreleri de sorgulanarak çalışma için hazırladığımız şablona kaydedildi. Sonuç olarak, farklı hemodiyaliz merkezlerini içeren bu çalışmada toplam 925 kronik hemodiyaliz hastasından 31’inde (%3.35) tüberküloz tanısı konmuştur. Bu oran, ülkemizden bildirilmiş olan çalışmalardan en düşük olanlardan biridir. Daha önceden yapılan bildirimler %5.7-23.6 arasında değişmekte olup taranan en yüksek hasta sayısı 296’dır. Bu yönü ile çalışmamız literatüre ülkemiz adına farklı ve güçlü yeni veriler sunmaktadır. Çalışmamızda bu düşük oranın saptanmasında yöntemdeki önemli farklılıklar rol oynayabilir. Çünkü; çalışmamıza sadece mikrobiyolojik veya histopatolojik olarak tüberküloz tanısının konduğu hastalar dahil edilmiştir, ampirik tedaviye veya şüpheli radyolojik bulgulara dayalı teşhisler dahil edilmemiştir. Ayrıca çalışmamızda 31 hastanın 11’inde özgeçmişinde tüberküloz - 36 - anamnezi olduğu saptanması, üremik immunsupresyona uğrayan hastalarda hastalığın nüks etmesini kolaylaştırdığının bir kanıtı olabilir. Çalışmamızda anti-tüberküloz tedavinin, önemli sayılmayabilecek cilt yan etkileri ihmal edilecek olsa dahi her 5 hastadan birinde yan etki gelişebileceğini göstermektedir. Bu nedenle tüberküloz tedavisi altındaki hastaların daha yakından izlenmesi gerekmektedir. Sonuç olarak çalışmamız, tüberkülozun endemik sayılabileceği ülkemizde, immünsupresif bir durum olan hemodiyaliz tedavisi almakta olan hastalarda, çok merkezli çalışmalarla incelenmemiz gerektiğini göstermektedir. - 37 - KAYAKLAR 1. Süleymanlar G,Arık N, Hekimler için Hemodiyaliz Kaynak Kitabı, Güneş Tıp Kitabevi 2009, syf 1-32 2. Montgomerie JZ, Kalmouson GM, Guze LB: Renal failure and infection. Medicine 1968; 47: 1-31. 3. WHO Report 2009-Conclusions. 4. Descamps-Latscha B, Chatenoud L: T cells and B cells in chronic renal failure. Semin Nephrol 1996; 16: 183-191. 5. Chou KJ et al: Tuberculosis in maintenance dialysis patients. Nephron 2001; 88:138-143. 6. Vachharajani T et al : Diagnosis and treatment of tuberculosis in hemodialysis and renal transplant patients. Am J Nephrol 2000; 20:273-277. 7. Pisoni R. and Remuzzi G. Pathophysiology and Management of Progressive Chronic Renal Failure. Primer on Kidney Diseases- 3 rd Edition., 2001, NKF. Chapter 58: 385-396. 8. K/DOQI practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39:1-246. 9. Levey AS, Coresh C, Balk E at al.National Kidney Foundation Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:Evaluation, Classification, and Stratification .Ann Intern Med 2003;139:137-147. 10. Kursat S, Ozgur B: Increased incidence of tuberculosis in chronic hemodialysis patients. Am J Nephrol 21:490–493, 2001. 11. Levey AS at al. Using Standardized Serum Creatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate. Ann Int Med, 2006, 145, 247-254. 12. NKF KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2000. 13. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Part 4. Definition and classification of stages of chronıc kidney disease.Guideline 1.Definition and stages of chronic kidney disease Table 10. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm - 38 - 14. Türk Nefroloji Derneği, Registry 2007. http://www.tsn.org.tr/documents/registry/registry_2007_tr-en.pdf 15. Gregorio TO, Brian JG, Pereira et al. Epidemiology of chronic kidney disease and screening recommendations, UpToDate (15.3) 2007 16. USRDS, End Stage Renal Disease Medical Evidence Report Medicare Entitlement and/or Patient Registration, List of Primary Causes of End Stage Renal Disease. http://www.usrds.org/2008/rg/forms/03_2728_2005.pdf, page 3 17. Harrison’s Manual Of Medicine 15th Edition , McGraw-Hill 2002, page 661 18. Cecil Text Book Of Medicine 22. Baskı Çevirisi Güneş Tıp Kitabevi 2006, Bölüm 117, Syf 709-721. 19. The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) page 16. 20. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease, Table 57. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/images/table57l.jpg 21. Erek E, Erek Nefroloji, Nobel Tıp Kitabevleri 2005, syf: 301-338. 22. Çamsarı T, Süleymanlar G,Arık N, Hekimler için Hemodiyaliz Kaynak Kitabı, Güneş Tıp Kitabevi 2009, syf 31. 23. Daugirdas John T,Diyaliz El Kitabı, Güneş Tıp Kitabevi 2003, syf 58 24. http://www.renal.org/pages/pages/guidelines/current/ckd.php#Summary_S2- Guideline 3.1. CKD: Preparation for dialysis 25. USRDS.VI. Causes of death in ESRD. Am J Kidney Dis. 1999;34: s 87-94. 26. Williem l Henrich, Diyaliz Prensipleri ve Uygulaması 1.baskı, syf. 307-315. 27. World Health Organization: TB a global emergency. WHO/TB/94.177 28. Küresel Tüberküloz Kontrolü, Dünya Sağlık Raporu 2008. 29. Cengiz K: Increased incidance of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis. Nephron 1996; 73: 421-424. 30. Taskapan H; Utas C; Oymak FS; Gulmez I; Ozesmi M. The outcome of tuberculosis in patients on chronic hemodialysis. Clin Nephrol 2000;54 :134-7. - 39 - 31. Zahiri K, Ramdani B, Hachim K ve ark: Tuberculosis in hemodialysis. Nephrologie 1997; 18: 303-306. 32. Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M ve ark: Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 848-852. 33. Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998; 113: 25-27. 34. Karen L. Kaul, Molecular Detection of Mycobacterium tuberculosis: Impact on Patient Care, Clinical Chemistry. 2001;47:1553-1558. 35. Babu S. Nagesh, Evaluation of Polymerase Chain Reaction for Detection of Mycobacterium tuberculosis in Pleural Fluid . CHEST June 2001 v: 119 no. 6 1737-1741 36. Tumer M, Bakkaloglu S: Tuberculosis in children undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. PediatrNephrol 13:577–579. 37. Sen N, Turunc T, Karatasli T, Sezer S, Demiroglu Y.Z., and Oner F. Tuberculosis in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis in an endemic region of Turkey. Transplant Proc. ;40 (1):81-4 18261551. 38. Erkoc R, Dogan E, Sayarlioglu H, Etlik O, Topal C, Calka F, Uzun K. Tuberculosis in dialysis patients, single centre experience from an endemic area. Int J Clin Pract. 2004 39. Al-Shohaib S, Scrimgeour EM, Shaerya F: Tuberculosis in active dialysis patients in Jeddah. Am J Nephrol 19:34–37, 1999. 40. MooreDA, Lightstone L, JavidB, Friedland JS: High rates of tuberculosis in end-stage renal failure: the impact of international migration. Emerg Infect Dis 8:77–78, 2002. 41. World Health Organization. WHO Tuberculosis Programme: Framework for Effective Tuberculosis Control. WHO/TB/94.179. 42. Taskapan H, Utas C, Oymak FS, Gulmez I, Ozesmi M: The outcome of tuberculosis in patients on chronic hemodialysis. Clin Nephrol 54:134–137, 2000. 43. Dünya Sağlık Örgütü “Küresel TB Raporu, 2009”da Dünya ve Türkiye (WHO report 2009 WHO/HTM/TB/2009.411). 44. Al-Shohaib S, Scrimgeour EM, Shaerya F: Tuberculosis in active dialysis patients in Jeddah. Am J Nephrol 19:34–37, 1999. 45. Moore DA, Lightstone L, JavidB, Friedland JS: High rates of tuberculosis in end-stage renal failure: the impact of international migration. Emerg Infect Dis 8:77–78, 2002. - 40 -
