postmortem interval tayini - Diş Hekimliği Fakültesi

advertisement
T.C
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Adli Tıp Anabilim Dalı
POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi: Canberk KAYA
Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL
İZMİR - 2015
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ …….……………………………………………………………………………………1
ÖLÜM NEDİR? ............................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER………………………………………………………………………...…1.
1. ÖLÜM TANISI VE ÖLÜM BELİRTİLERİ ............................................................. 3
1.1. Dolaşım Sistem Muayenesi. ........................................................................ 3
1.2. Solunum Sistem Muayenesi......................................................................... 4
1.3. Santral Sinir Sistemi Muayenesi. ................................................................ 4
2. AGONİ .................................................................................................................... ..4
2.1 AGONİNİN ADLİ TIP İÇİN ÖNEMİ.........................................................6
3.ÖLÜM TÜRLERİ……………………………………………………………..……6
3.1. ZORLAMALI ÖLÜMLER…………………………………………..…. 6
3.2 DOĞAL ÖLÜMLER…………………………………………………..….7
4.ÖLÜM BELİRTİLERİ….. ...................................................................................... ..9
4.1Erken Belirtiler. ........................................................................................... .9
4.1.a Fonksiyonel Belirtiler....................................................................9
4.1.b Kasların Gevşemesi...................................................................... .9
4.1.c Su Kaybı ...................................................................................... 10
4.1.d Cesedin Soğuması ....................................................................... 12
4.1.e Otoliz. ............................................................................................... .13
4.1.f Kandaki Değişiklikler. ................................................................. 13
4.2.Geç Belirtiler. ......................................................................................15
4.2.a Ölüm lekeleri. ..............................................................................15
4.2.b Ölü katılığı .................................................................................. 15
4.2.c Çürüme ....................................................................................... 16
Adli odontoloji ................................................................................... 19
Çürüme Dönemleri……………………………………….………….26
SONUÇ. .................................................................................................................................... 31
ÖZET. ............................................................................................................................................ 32
KISALTMALAR…………………………………………………………………………. .... 33
KAYNAKLAR. ...................................................................................................................... 34
ÖZGEÇMİŞ.............................................................................................................................35
ÖNSÖZ
Hazırlamış olduğum tezin; konu seçiminde, araştırmasında ve uygulama
sürecinde yardımlarını esirgemeyen Yrd. Doç. Ender Şenol’a, maddi ve manevi
dersteklerinden ötürü aileme sonsuz teşekkür ederim.
İZMİR -2015
Stj. Diş Hekimi Canberk KAYA
GİRİŞ
ÖLÜM NEDİR?
Ölüm her canlı varlığın yaşamının sonunda karşılaştığı bir olaydır. Ancak
canlılık özeliklerinin ortadan kakması elektirik akımının kesilmesi gibi birden olmaz.
Ölü; canlılık halinin yavaş yavaş yok olması ile oluşan biyolajik bir olaydır.
Ölüm kişiden kişiye, ölüm şekline ve sebebine göre değişen bir süre devam eden,
başlangıcı ve sonu olan olaylar zinciridir(1,2).
Gerçekte vücudumuz parça parça öldüğünden ölüm olayının başladığı ve
yaşamsal fonksiyonlardan birinin geri dönülmeyecek şekilde ortadan kalktığı an ölüm
zamanı olarak belirlenebilir.
Üç büyük sistemden (solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi) birinin
fonksiyonunu kaybetmesi, diğer sistemler çalışsa bile ölüm meydana getirecektir.(1,2)
GENEL BİLGİLER
I- Somatik Ölüm(=Fizyolojik Ölüm=Klinik Ölüm=Fonksiyonel Ölüm)
II- Hücresel Ölüm (=Biyolojik Ölüm=Moleküler Ölüm)
Somatik Ölüm: Spontan solunumun ve dolaşımın tam durmasından sonra beyin
sapındaki vital merkezlerin fonksiyonlarının kesilmesi ile meydana gelir. Somatik
ölümün meydana gelmesi ile dokularda yaygın anoksi olur. Daha sonra kalp, solunum
ve beyin fonksiyonlarının kalıcı olarak durmasıyla hücrelerdeki metabolik olaylar
sona erer(1).
Hücresel Ölüm: Organ, doku ve hücrelerin foksiyonlarının son bulmasına denir:
Nükleer patlamalara bağlı ölümler gibi çok istisnai durumlar dışında somatik ölümle
eş zamanlı olarak meydana gelmez. Somatik ölümden sonra kaslarda elektrik akımı ile
bir iki saat süreyle kasılmalar olduğu gösterilmiştir. Miyokard elektrik uyarım olmasa
dahi lokal kontraksiyonlarına bir süre daha devam edebilir. Hatta adrenalin
yapıldığında somatik ölümden 48–72 saat sonra dahi damarlarda kontraksiyon
meydana gelmektedir. Karaciğerde glikojenoliz devam eder, böbrekler idrar çıkışını
sürdürür. Sindirim işlemleri de devam edebilir. Testislerde de sperm üretimi görülür
ve 72 saat kadar sperm canlı olarak cesette kalabilir(1).
Ganglion hücreleri 3-4 dakika, bağ dokusu saatlere içinde
Adranalin yapıldığında ölümden 48-72 h sonra damarlarda kotraksiyon .Mg
Kc’de glikojen yapımı sürebilir.
Böbrek idrar süzmeye devam edebilir.
Testislerde sperm üretimi devam edebilir.(lorenzen lawson 1971)
Titrek tüylü epiteller hareketlerini 13-14 h koruyabilir.
2
Göze ; atropin=adrenalin uygulandığında pupiller dilate olur.
pilokarpin=fizostigmin uygulandığında pupiller miyozis olur.
Subkutan adrenalin uygulandığında 90 dakikaya kadar ter salgısı meydana gelir.
Sindirim işlemleri devam edebilir(1).
Yalancı ölüm:
Bazı durumlarda dolaşım çok yavaşlar, solunum yüzeyelleşir ve bazı refleksler
azalabilir. Nadir görülen bir durumdur. Ancak bu gibi durumlarda özellikle ileri
yaştaki kişilerde hipotermi, Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte olan böbrek
yetmezliklerinde, uyuşturucu madde alarak komaya girenlerde, birden meydana gelen
kollaps, suda boğulma, elektirik çarpması, hipoksik ya da anoksik durumlar, yeni
doğanlarda, anastezi altındakilerde de görülebilir. Dış-iç kanama, yüksek ateşli
hastalıklar(tifo-tifüs) durumlarında da görülebilir(2).
Bazen kalp ve solunum birden bire fonksiyonel bir şekilde durabilir. Çok
nadir görülen bir durumdur. Derin bir senkop şok halinde bu durumda yüz solar,
duyu ve hareketler kaybolur. Hiçbir canlılık belirtisi görülmez. Yeni doğanlarda bazen
solunum çok geç açılır, çocuk ölü sanılabilir.
Böyle bir olasılık olduğunda hekimin yapması ilk gereken durum hayat
kurtarmak olduğundan derhal kardiopulmoner resultasyona başlamalıdır. Kesin ölüm
belirtileri ortaya çıkmadan ceset gömülmemelidir(2).
1. ÖLÜM TANISI VE ÖLÜM BELİRTİLERİ
Her hekim ölüm vakası ile karşılaştığında ölüm halini belirlemek ve rapor
düzenlemekle yükümlüdür(1,2).
1.1 Dolaşım Sistemi mayenesi
Nabız ve tansiyon ölçülür, steteskop ile kalp sesleri dinlenir. Bu işlemlerle karar
verilemi- yorsa, “elektrokardiyografi” (EKG) denilen cihazla kalbin elektriksel
3
aktivitesinin bulunup bulunmadığı araştırılır. EKG kesin bir yöntem olup, EKG cihazı
var ise mutlaka yapılmalıdır. EKG yoksa, hastaya gereken girişimler yapılmak koşulu
ile, belli süre (en az saat; daha da ideali 1 saat süre olmak üzere; beş dakikada bir kez
tekrar edilerek) takip edilir.
Parmak (magnus) testi: Bir iple parmak sıkı şekilde bağlandığında ipin sıkıldığı yerde
solukluk, parmak ucunda ise morarma meydana geliyorsa, dolaşımının sürdüğünü ve
kişinin canlı olduğunu gösterir(11-13)
1.1.Solunum Sistem Muayenesi:
Göğüs kafesi hareketleri dikkatlice gözlemlenir. Solunum sesleri dinlenir.
Ayna testi: Uygulanması kolay ve anlamlı bir yöntemdir. Oda şartlarında bulunan bir
ayna ağız ve burun delikleri önüne tutulur. Solunum devam ediyorsa aynada buğulanma
meydana gelir.(11-13)
1.2.Santral Sinir Sistemi Muayenesi:
Beyin sapının fonksiyonlarının sürüp sürmediğini gösteren muayeneler (belli reflekslerin
araştırılması) yapılır.(12)
2.AGONİ
Agoni sözcüğü, mücadele etme ve savaşma anlamındadır. Ölüme karşı direnişi
ifade eder. Yaşam ile ölüm arasında canlılığın son dönemidir. Birdenbire inhibisyon
veya şiddetli travma sonucu ölümlerde canlılık hemen sona erdiğinden agoni dönemi
çok kısadır. Hatta bu dönem hiç izlenmeyebilir. Bazı ölümlerde birkaç dakika veya
birkaç saat sürer. Kronik hastalıklara bağlı ölümlerde ise agoni dönemi günlerce
sürebilir. Agoniye girmiş kişilerde patolojik, travmatik, toksik veya fonksiyonel
4
nedenlerle artık geriye dönüşü olmayan işlev bozuklukları, düzensizlik ve yetersizlik
söz konusudur. Zaman zaman görülen iyilik durumları olsa dahi ölüm kaçınılmazdır.
Bilinç ve diğer duyular bazı vakalarda hayatın sonlandığı ana kadar açıktır.
Çoğunlukla agoniye giren kişilerde hareketsizlik, sessizlik vardır. Kişi vücudunu
kaldırma ve çevirme gücünü bulamaz. Vücutta bir takım gayri iradi hareketler izlenir.
Göz kapakları titrer ve parmaklarda para sayar gibi hareketler olur (karfoloji), birden
bire kalkar doğrulur, ataklar yapar, kolunu ve ayağını fırlatır. Uyarıları duysa, anlasa
ve hissetse bile net bir cevap veremez. Bazen bir şeyler söylemek ister. Dudak
hareketleri gözlenir. Ses hırıltılıdır ve çoğu zaman ne dediği anlaşılmaz. Ağızda yutma
güçlüğü nedeniyle tükürük birikir. Gözler sabittir. Kas tonusu azlığı nedeniyle yüz
ifadesi değişir. Yüzde iri taneli ter damlacıkları bulunabilir. Nabız kesintili ve
düzensizdir. Çene yarı açık, bakışlar sabit göz kapakları yarı kapalıdır. Yavaş yavaş
yüz ve dudaklar sararıp solar. El ve ayaklar soğumaya başlar. Kişi öleceğini bilir ve
anlar. Bu durumda bazı hukuki işlemlerde bulunmak ister. Bu gibi durumlarda hukuki
isteklerin geçerli olabilmesi için hekimler tarafından kişinin bilinçli olduğunun tespiti
şarttır. Eğer bilinç açık ise ölecek kişinin son istekleri yapılır ve hukuken geçerlidir.
Agoni esnasında duyulardan ilk önce görme duyusu kaybolur. Kişi gündüz ise gece mi
oldu ? gece ise ışıkları kim söndürdü ? diye sorar. Daha sonra diğer duyular yavaş
yavaş kaybedilir. Agonin son safhasında bazen bu haller birden kaybolur. Kişinin
adeta iyleştiği ve hayata döndüğü zannedilir. Bu hal tükenmek üzere olan canlılığın
son dönemidir. Halk arasında bu hale “ölüm iyiliği” denir ve bu dönemden hemen
sonra kişi ölür.(11-13)
Bazı kişilerde (çok nadir) bilinç sona kadar belli ölçülerde açık kalabilir. Bu
durumda kişinin verdiği ifade vb. diğer kanıtlar ile uygunluğu varsa hukuki açıdan
önem kazanır.(13)
5
Agoniye girmiş bir kişinin ölümden kurtulması imkansızdır(1-4)
2.1 AGONİNİN ADLİ TIP İÇİN ÖNEMİ:
1. Kişinin ölmek üzere olduğunun göstergesidir.
2. Kişinin akli durumu saptanmamışsa yapmış olduğu akitler geçersizdir.
3. Kişi agoni sırasında işlediği suçlardan sorumlu değildir.
Agoninin kısa ya da uzun zaman devam edip etmediğinin teşhisi;
karaciğerdeki glikojen ve glikoz durumunun incelenmesi ile konulur(1-4).
Eğer glukoz ve glikojen yok ise → uzun süreli agoni Eğer
glukoz ve glikojen var ise → kısa süreli agoni(1-4).
3. ÖLÜM TÜRLERİ
I-Zorlamalı Ölümler (Violent Deaths)
Kaza ile meydana gelen ölümler
İntihar ile meydana gelen ölümler
Cinayet sonucu meydana gelen ölümler
II-Doğal Ölümler
3.1 Zorlamalı ölümler
Bir ölüm olayının orjinin belirlenmesi; olay yeri adli soruşturma ile başlayan,
cesedin muayenesi, otopsi ve postmortem incelemelerle süren, sonuç olarak hukuken
karar verilen bir süreci içerir. Hekimin orjin konusunda yorum yapması doğru değildir.
Ancak orjin belirlenmesine yönelik yapılacak tıbbi inceleme ve yorumlar çok önemlidir
ve olayın çözümünde anahtar rolü bulunur.(11-13)
6
Örneğin; ateşli silah yaralanmalarında mesafe tayini orjin açısından çok
önemlidir. Bitişik atış ve bitişiğe yakın atış mesafeleri genellikle intihar orijinli iken,
uzak atış mesafelerinde intihar ihtimali çok zayıf bir olasılıktır.(11,12)
Kesici aletler ile yapılan tereddüt çizgileri intihar orijini açısından çok önemlidir.
Malpraktis ölümleri kaza niteliğindeyken, ötanazi ister aktif ister pasif olsun
yasalarımıza göre cinayettir.(12)
3.2
Doğal ölümler
Bu tür ölümler genellikle normal yaşam süresini tamamlayan ya da hastalığı olan
kişilerde görülen ölüm şeklidir. Genellikle bir hastalığa bağlı olduğundan iyatrojenik
ölüm’de denir.(11)
1.Ani Ölüm:(Ansızın Ölüm, Birden Ölüm, Mort Subite, Sudden Death)
Hastalığı olmayan, yada bilinmeyen bir kişinin hiç neden olmadan veya önemsiz bazı
nedenlerle birden bire, birkaç dakikadan birkaç saate kadar süren bir zaman içinde
ölümüne denir.(2)
Ani ölümün kısa bir süre içinde olması(birkaç dakika ile birkaç saat) ve genellikle
başkaları tarafından görülmesi gerekir.(12)
Dünya Sağlık Örgütü göre; ani ölümde ölümle sonuçlanan belirtilerin başlamasından
ölümüm meydana gelmesine kadar en az 24 saat geçmesi gereklidir.(11-13)
Bu tür olaylardan ansızın rahatsızlanan kişi genellikle en yakın sağlık kuruluşuna
ambulans veya bir ulaşım aracıyla getirilir yada ölü duhul olarak gelir.1-24 saat,24 saat
içinde, 1-6 saat, 1 saat denilse de tartışmalıdır. (12,13)
2-ÇABUK ÖLÜM(MORT RAPİDE, BEKLENMEDİK ÖLÜM, UNEXPECTED
DEATH)
7
Sağlıklı görülen, bilinen herhangi bir hastalığı bulunmadığı sanılan bir kişinin
ölümüne neden olabilecek belirgin bir olay olmaksızın, beklenmedik bir anda
hastalanması ve kısa süre içinde (birkaç saat-birkaç gün)tanısı konmadan ölmesidir.(11)
Bu tür olaylarda aniden hastalanan kişi genellikle sağlık kuruluşuna ambulans
veya bir ulaşım aracıyla getirilir. Hasta izleme alınır, ancak tanı konmadan birkaç saat
yada birkaç gün içinde ölür.(12,13)
3-ŞÜPHELİ ÖLÜM (SUSPECTED DEATH, MORT SUSPECTE)
Ani ya da uzun süren bir zaman diliminde meydana gelen ancak genellikle
başkası tarafından görülmeyen (tanığı olmayan) ölümlere denir. Bir kimsenin neden
öldüğü bilinmez ve ölümünde dış etkiler ve başkalarının rolü olması ihtimali varsa
şüpheli ölümdür.(11-13)
Herhangi bir yerde (ev, işyeri, orman, taşıt, otel odası, dağda, tarlada vb.)ölü
olarak bulunan kişilerin ölümleri her zaman kuşkuyla karşılanır. (kuşkulu=şüpheli
ölüm)(11)
Ölü bulunan kişilerin ölüm nedenlerinin belirlenmesi için otopsi zorunludur.
Ansızın ölüm
Çabuk ölüm
= hepsine birden beklenmedik ölümler denir.
Şüpheli ölüm
Beklenmedik ölümlerde yapılacak olan araştırmalar çok yönlü olmalıdır.
Ansızın ölümün, şüpheli ölümün gerçek nedeni nedir?
Gerçek nedeni kolaylaştıran, harekete geçiren faktörler var mı?
Dış bir etkenin ölümde rolü var mıdır?
Dış etkenin rolü varsa; derecesi, gerekçesinedir?
8
Birden kuşkulu ölümler arasında sayılan, ancak zorlamalı ölüm gurubuna girmesi
mümkün olan; bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan ani ölümde travmatik bir olayın ya
da kazanın işe karıştığı haller vardır. Bu durumda sorulması gereken sorular vardır.(11)
1- Ölüm kaza ya da travmaya bağlı değilse otopside saptanan hastalık (ya da patolojik
durum) ölüm nedenimidir? Ya da zehirlenme gibi doğal olmayan bir ölümde tesadüfen
ortaya çıkan bir bulgumudur?
2- Ölüm kaza ya da travmaya bağlı ise otopside saptanan patolojik olay;
Kaza yada travma sonucu ortaya çıkan ölümde tesadüfi bir bulgu mudur?
Kazada ölüm nedeni olmayıp kaza nedenimidir?
Ölüm nedeni olarak kazaya yol açmış mıdır?
3- Herhangi bir ölüm olayında (travma, iş, tıbbi, cinayet gibi) otopside saptanan patolojik
bulgu ölüme yol açan olayla ne dereceye kadar ilgilidir?(11-13)
4.ÖLÜMÜN BELİRTİLERİ
Ölüm belirtilerini, araştıran bilim dalına Tanatoloji denir.Ölüm belirtilerini
iki ana gruba ayırabiliriz(1-4).
A) Erken Belirtileri - 1) Fonksiyon belirtiler
2) Kas gevşemesi
3) Su kaybı
4) Soğuma
5) Otoliz
6) Göz değişiklikleri
7) Kan değişiklikleri
B) Geç Belirtileri - 1) Ölü lekeleri
2) Ölü katılığı
3) Çürüme
4.1 ÖLÜMÜN ERKEN BELİRTİLERİ
İlk üç saate kadar görülen fonksiyonel ve fiziksel bulgulardır(1-4).
9
4.1.a FOKSİYONEL BELİRTİLER: Bu belirtiler kişiye canlılık veren, SSS,
solunum ve dolaşım sistemlerinin çalışmasının son bulması ile ortaya çıkan
irreversbl belirtilerdir.(12)
4.1.b KASLARIN GEVŞEMESİ: Primer kas gevşemesine bağlı olarak ölüm
anında kişi yere yığılarak düşer, bu esnada çok ciddi olmayan vücudun çıkıntılı
kısımlarında ve orta bölümlerinde burun sırtı, alın, çene, diz kapakları sağ ve sol
şakaklar, omuz, dirsek vb. yerlerde sıyrık ve ekimozlar olur. Primer kas
gevşemesine bağlı yüzdeki kırışıklıklar düzleşir, kişi daha genç görünür, yüz
anlamsız, bakışlar sabit, gözler hafif kapalı, ağız yarı açık ve diğer ekstremiteler
gevşektir.(11)
10
4.1.c SU KAYBI : Her ölen kişi sıcak, nemi az ortamda sıvı kaybeder ve
vücudunun ağırlığı azalır. Embriyonun, vücutlarının %98’i, yeni doğanın
%80’i, yetişkinin %65’i, yaşlıların ise %60’ı sıvıdır. Özellikle yeni doğanın
cildinin permeabilitesinin yüksek olması nedeniyle sıvı kaybı oldukça fazladır.
3000 gr. doğan bebek günde 50 gr. sıvı kaybeder. Yani 5 – 7 günde ağırlığı 250
– 350 gr. düşer. Bu nedenle özellikle yeni doğanların ölü muayenesi ve otopsisi
esnasında bu kayıp dikkate alınır. Erkek hastalarda skrotum cildi, kadınlarda
vulva çevresi yeni doğanlarda dudaklar ve ağız çevresinin cilt yapısı ince
olduğundan bu bölgeler ölümden sonra hızla dehidratasyona uğrarlar. Bunun
sonucunda oluşan siyah renkli parşömen plakları, travma sonucu oluşan
ekimozla karıştırılabilir. Bunu anlamak için söz konusu bölgeye kesi yapılır.
Şayet cilt altı dokular beyaz renkte ise bu parşömenleşmeye bağlı renk
değişikliğidir. Cilt altı dokularda kanama, hematom, ekimoz varsa bu ölümden
önce oluşturulmuş bir travmanın delilidir. Ölümden sonra gözler açık kalmış ise
konjonktivaların permeabilitesinin fazla olması nedeniyle gözden hızlıca sıvı
kaybedilir. Göz küresinin sertliği azalır. Korneanın parlaklığı kaybolur.
Gözlerde “Örümcek Ağı Manzarası” oluşur. Aynı zamanda hızlı dehidratasyon
nedeniyle göz kürelerinin dış kenarında siyahlaşma meydana gelir.
Buna;
Tache Scleroticale denir. Kısa sürede kuru, rüzgarlı ortamda 55 – 60 °C
üzerindeki sıcaklıklarda kalan cesetler çok miktarda sıvı kaybederek,
kokuşmaya zaman kalmadan kaslarını, tüm yumuşak dokularını ve iç
organlarını
koruyarak
mumyalaşır.
Mumyalaşmış
bir
cesette
kimlik
belirlenmesi mümkün olabilir. Travmatik lezyonlar ayırt edilebilir ve ölüm
sebebi tespiti mümkün olabilir(11-13).
11
Su kaybı genel olarak şu şartlara bağlıdır.
a-Havanın nem derecesi
b-Atmosfer basıncı
c-Cildin permeabilitesi
d-Kişinin beden yapısı, yaşı ve cinsiyeti
Vücudunda fazla su bulunanlarda kayıp daha fazladır(1-4).
4.1.d. CESEDİN SOĞUMASI (Algor Motris):
İnsanda normalde koltuk altından ölçülen vücut sıcaklığı ortalama 36-36,5° C
arasında değişir. İç organların sıcaklığı ise, örneğin rektal (anal) sıcaklığı; yaklaşık
0,5° C kadar daha yüksektir. Normalde vücutta üretilen ısı ve çevreye aktarılan ısı
miktarı arasında denge olduğundan, sağlıklı kişide korunur. Ölümden hemen sonra
ısı üretimi durur, fakat ısı kaybı devam eder; fiziksel bir kural olarak, ölünün
sıcaklığı belli bir süre sonra bulunduğu çevrenin sıcaklığı ile eşitlenir. Cesedin
soğuma süresi özellikle bulunduğu ortama bağlı olarak değişmekle birlikte, en geç 24
saatte tam olarak soğur. Ölüm zamanı (postmortem interval) belirlenmesi gereken
olgularda, çürüme başlamamış ise, rektal sıcaklık kaydı yapılmalıdır. Bununla
birlikte, çevre sıcaklığı ve diğer iç ve dış değişken etkenler (ölünün bulunduğu
ortamın
özellikleri,
giyinme,
vücut
ağırlığı,
infeksiyon
kaydedilmelidir(11-12).
Cesedin soğuma hızı :
Ölü soğumasının seyri çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar :
1-Çevre (ısı, cereyan, nem, kapalı ortam, elbiseler, su)
12
varlığı
v.b.)
2-Yaş (çocular ve yaşlılar daha çabuk soğur)
3-Ölüm sebebi (enfeksiyon, sepsis vd.)
4-Cesedin vücut yapısı
5-Ceset üzerinde giysi olup olmaması(5).
4.1.e. OTOLİZ:
Otoliz (autolysis) hücre ve dokuların içerdikleri enzimler ve sıvılar aracılığı ile
yapılarının bozulmasıdır. Otolize bağlı olarak organların kıvamı yumuşar, rengi
değişir. Otolizin makroskobik olarak en çok ve en erken görüldüğü yerler; pankreas,
sürrenaller gibi enzimatik aktivitenin yüksek olduğu dokulardır. Otolize bağlı olarak,
artefakt lezyonlar, postmortem görünümler meydana gelir. Dokuların yapısı, otolize
bağlı olarak “aseptik” yoldan; daha sonra gelişen çürümede ise, özellikle bakteri
enzimlerinin etkisine bağlı olmak üzere “septik” yoldan bozulur. Bununla birlikte
mikroskopik olarak aynı özellikleri gösterirler.(11-13)
4.1.f KANDAKİ DEĞİŞİKLİKLER :
Ölüm sonrası kanda ve diğer vücut sıvılarında biyokimyasal değerlerde de
değişiklikler meydana gelmektedir. Ölümden sonra glikojenolizis ve glikolizis,
fosforik ve laktik asit birikmesi nedeniyle kan ve doku pH’sı düşer. Ortalama olarak
24-36 saat sonra otoliz ve çürümenin başlamasıyla NH3 gibi bazik ürünlerin açığa
çıkması sonucu pH yükselmeye başlar.(11-13)
Kan şekeri düşmeye başlar, elektrolitlerin bir kısmında yükselme bir kısmında
düşme görülür. Bu değişiklikler; ölüm sonrası geçen süreye, çevresel koşullara,
ölüme neden olan hastalık veya yaralanmaya ve kokuşmanın derecesine bağlıdır.
Biyokimyasal incelemeler hızla değerini yitirir, pratik olarak ilerleyen süreçte
önemini yitirir. Kontaminasyon ve çürümeden daha az etkilenmesi nedeni ile
vitröz sıvı, BOS nispeten daha yararlı sonuçlar vermektedir(11-12).
13
4.2. ÖLÜMÜN GEÇ BELİRTİLERİ :
Yaşamın korunması fizikokimyasal, biyolojik bir dengeyi gerektirir. Ölüm ile
bu denge yıkılır. Vücutta mikrobik, kimyasal, fiziksel olaylarla ve bir takım etkilerle
değişimlere uğrar. Bu değişimlere “kesin ölüm belirtileri” denir(7).
Bunlar;
i-Ölüm lekeleri
ii-Ölü
katılığı
iii-Kokuşma
4.2.a
LİVOR
MORTİS
(ÖLÜ
LEKELERİ)
(=ölü
gövertileri=ölü
morlukları=lividite kadaverik)
Ölümün başlaması ile kan yer çekimi etkisi ile yavaş yavaş bu büyük damarlardan
vücudun yere yakın kısımlarındaki küçük damarlara, kılcal damarlara toplanır. Kandaki
eritrositlerin parçalanması ile kan önce kırmızımsı bir renk alır, sonra eritrositlerin
oksijeni kaybetmesi ile (deoksijenizasyon) koyu mor bir renk alır. Daha sonra bu sıvı
damarlardan pasif olarak doku içine yayılarak, dokuları koyu mor renge boyar(11).
Ölümden sonra cesedin yere yakın ve bası görmeyen deri kısımlarında, normal
deri renginden farklı; genellikle koyu mor, bazen açık kırmızı, bazen de siyaha yakın
renkte oluşan yaygın renkli alanlardır. Ölü lekelerinin genellikle mor renkte
olmasından dolayı “ölü morluğu” (livor motris) terimi de tercih edil mektedir.(6)
14
Ölü lekelerin adli tıptaki önemi :
1-Ölümün kesin belirtisidir.
2-Ölümün zamanını tespit etmekte yardımcıdır.
3-5 saatte başlar.
10-15 saatte yarı sabitlenir.
15-20 saatte sabitlenir.
3-Bazen ölü lekelerinin rengine bakarak ölüm nedeni hakkında fikir verilebilir.
4-Cesedin pozisyonunun çevrilip çevrilmediğini anlamaya yarar.
5-Cesedin üzerinden bir şey alınıp alınmadığını gösterebilir (8).
4.2.b RİGOR MORTİS, ÖLÜ SERTLİĞİ (ölü katılığı, postmortem rigidite,
rigidite kadeverik)
Ölümden sonra tamamen gevşeyen düz ve çizgili kasların gerginleşmesi ve
eklemlerin oynamaz hale gelmesine ölü katılığı denir. Canlı insanlarda ATP varlığında aktin
ve miyozin belli bir etkileşim içindedir. Bu canlıdaki normal kas tonusunu sağlar. Ölümden
sonra ATP yokluğunda aktin ve miyozin arasındaki ilişki kaybolur. Aktin ve miyozin su
kaybederek pıhtılaşır ve sertleşir. Adalelerdeki ATP miktarı ve parçalanma süresi, katılık
oluşumu süresini etkiler. Normal şartlarda ölü katılığı ATP ile ilişkili olduğundan ölü katılığı
özellikle daha çok çalışan küçük kaslardan başlar. Yani yüz, mimik kaslarından başlayarak
masseter kasına daha sonra aşağı inici (descendant) olarak yayılır. Ancak ayakta aşırı efor sarf
ederken ölen kişilerde ölü katılığı söz konusu kaslarda ATP’nin erken tükenmiş olması nedeni
ile yukarı çıkıcı (ascendant) olarak yayılır. Genel kural olarak daha fazla yorulmuş kaslarda
erken teşekkül eder. Ölü katılığı normal şartlarda ölen kişilerde 2 – 4 saat içinde başlar. 12 –
13 saat sonra en belirgin haldedir. 2 – 3 gün içinde kokuşma ile birlikte kaybolur. Ölü katılığı
maksimum olan bir cesedin katılığı o kadar güçlüdür ki, cesedin bir yere yaslandığında ayakta
kalır.(11-12-13)
15
Ölü Katılığını Etkileyen Faktörler
a) Kas Özelliği : Küçük kaslardan başlar. Güçlü ve adaleli kişilerde geç
başlar, güçlü olur. Zayıf, yaşlı ve bebeklerde erken başlar, zayıf oluşur,
daha kısa sürede sonlanır.(7)
b)Ruhsal ve Bedensel Yorgunluk : Ruhi gerginlik, stres, bedensel
yorgunluğu olanlarda çabuk oluşur. Gücü ve süresi azdır.(7)
c) Fiziksel Şartlar : Serin ve rüzgarlı ortamda geç başlar, uzun süre devam eder.
Sıcak ortamda daha erken oluşur. 0 °C’ nin altında ölü katılığı
oluşmadan ceset donabilir. Donma sona erdikten sonra ölü katılığı daha az
şiddette oluşur.(7)
d) Ölüm Sebebi : Ani ölümlerde, MSS lezyonlarında geç ve güçlü oluşur.
Kronik hastalıklardan ölenlerde erken ve zayıf olarak izlenir. (7)
Ölü sertliğinin başlaması ve süresi :
Ölü sertliğinin başlama ve devam etme süresi çok değişiktir. Genel bir kural
olarak ölü sertliği çabuk gelişirse kısa sürer. Erişkinlerde ortalama koşullarda ölü
sertliği ölümden sonra 3-5 saat içerisinde oluşmaya başlar (8).
10-15 saat içinde iskelet kaslarını maksimum seviyede tutar ve bir süre bu
durumda devam eder (8).
36-48 saat sonra çürüme ile birlikte çözülmeye başlar.
Ölü sertliği başlangıçta ve bitişte oldukça yumuşaktır. Eklemler az bir
dirençle açılıp kapanabilir. Bu durumda ölü sertliğinin yeni mi başladığı yoksa
bitmekte mi olduğunu yani bu iki dönemi ayırt etmek için diğer ölüm belirtilerine
bakılmalıdır.
16
Çürümenin ilk belirtilerinden olan çekum bölgesindeki yeşil-mor lekenin olup
olmadığına bakılır (8).
Ölü sertliği başlamadan önce cesedin pozisyonu değiştirilirse eklemler
vücudun getirildiği yeni pozisyonda fikse olur. Bu nedenle ölü sertliği tam oluşmuş
cesette kişinin o pozisyonda iken öldüğü sonucu çıkartılamaz. Ayrıca cesedin
normalde olmayacak bir pozisyonda bulunması ve ölü sertliği oluşmuşsa cesedin
ölümden sonra bu pozisyona getirildiği düşünülmelidir.(8)
Tam sertlik meydana gelen cesetteki eklemi açıp kapadıktan sonra artık o
bölgede sertlik bir daha oluşmaz. Ancak sertliğin oluşma aşamasında sertlik
giderilirse o bölgede tekrar meydana gelir.(8)
Ölü Sertliğinin Adli Tıptaki Önemi
1. Ölümün kesin belirtisidir.
2. Ölüm zamanının tayininde faydalanılabilinir.
3. Ölüm nedeni hakkında fikir verebilir.(11-13)
4.2.c ÇÜRÜME (Kokuşma=Tefessüh=Pütrefaksiyon=Dekompozisyon)
Her canlı öldükten sonra çürür ve ekolojik sisteme karışır. Cesedin çürüyüp,
parçalanması koşullara göre yıllar, yüzyıllar hatta binlerce yıl alabilir. Yalnızca
iskeletin fosilleşmesi moleküler yapı dışında kalıcıdır.(11-12)
Organik yapı taşlarından oluşan vücut, ölümden sonra dekompozisyonla
karmaşık organik birleşiklerin temel basit yapı taşlarına ayrılarak yok olurken
doğadaki elementlerin değişim çemberindeki yerini almış olur. Kompleks
birleşiklerin kendilerini oluşturan basit elemanlara ayrılması; canlı etkenlerin
17
(bakteriler ve ürettikleri proteolitik ve diğer enzimler, haşereler, böcekler, sinekler
vb.) ve kimyasal-fiziksel etkenlerin etkisi ile gerçekleşir(3-6).
Dekompozisyon iki aşamayı kapsar.
1-Otoliz: Dokuların intrasellüler enzimler yoluyla aseptik kimyasal
yoldan
bozulmasıdır.
2-Pütrefaksiyon(Çürüme): Dokuların ve organların esas olarak bakterilere bağlı
olarak bozulmasıdır(7).
Dekompozisyonun ağırlıkta olan şekli pütrefaksiyon ile ilgilidir. Bu nedenle
birçok araştırmacı pütrefaksiyonu dekompozisyon ile eşdeğer kullanmaktadır(8).
Çürümeye etki eden faktörler
1-Canlı Etkenler
Tüm GİS’te saprofit olarak bulunan bakteriler ölümden sonra patojen bir hal
alır ve dokular içinde hızla çoğalarak yayılır. Bu nedenle ölümden sonra çok kısa bir
sürede çürümeyi gerçekleştiren en büyük etken, vücudun normal florasını oluşturan
bakterilerle varsa patojen bakterilerdir.(11)
Ölümden sonra dokularda O2 bulundukça aerop çoğalır ancak çok az olan O2
kısa zamanda tükeneceğinden bunlar pek yaşam şansı bulamazlar. Asıl anaeroblar
devreye girer ve üremeleri için çok uygun bir ortam vardır(12).
Kokuşmadan önce aeroplar→E.Coli, Proteus vulgaris, Salmonella, Shigella, Basillus
mezentericus, Micrococus albus.
Daha sonra ceset anaerob duruma geçtiğinde→Clostridiumlar(özellikle Cl. Welchii,
Cl. Tetani, Cl. Botulisum, Cl. Perfiringes, Cl. Dificile), Coli Putreficus.
18
Bakteriler dokularda proteolitik, hidrolitik, lipolitik enzimlerle dokuları
parçalar. Anaeroblar albümin içeren maddeleri karbonik asid, hidrojen sülfür ve NH3
gazları açığa çıkararak parçalar.(11-13)
Burn bakterileri iki gruba ayırmış.
1- sık rastlanılan bakteriler: GİS, normal florada bulunur.
-sporlu anaeroblar(özellikle Cl. Welchi)
-Koliform bakteriler.
-Mikrokoklar
-difteroid basiller.
-Proteuslar
2- Patojen ve patojen olmayan seyrek grup.
Cesette patojen bir bakteri izole edildiğinde o organdaki bir
hastalığı
saptamak açısından önemli olabilir. Örneğin, septik abortuslarda gazlı gangren, akut
enfeksiyonlarda özellikle pulmoner enfeksiyonlar, menenjit gibi.
Patojen bakterilerin varlığı çürümeyi hızlandırır.
Vücudun içerdiği bakteri sayısı oldukça önemlidir. Bu nedenle bakteri sayısı
az olan yani henüz florası tam oluşmamış yeni doğanlarda çürüme gecikir(7).
Adli entemoloji
Çürümenin başlangıç döneminden sonra açıkta kalan cesetlerin çürümesinde en
etkili olan insektlerdir. Ölüm meydana geldiğinde özellikle sıcak havalarda sinekler
saatler hatta dakikalar içinde cesedin burun deliklerinde, ağız, göz, kulak, anüs(yani
vücut deliklerine) yumurta bırakırlar. Soğuk havada 1-2 gün sonra gelişir, Linne, üç
sinek cesedi bir aslandan daha çabuk tahrip eder, demiştir.Sinek cinsleri düzgün olarak
19
birbirlerini takip eder ve her grup beslenmesine elverişli olan maddeleri yiyip
tükettikten sonra yerlerini diğer gruba bırakır.Bu özel tür böcek sınıfına(ölü
işçileri)(11,12)
SARCOSAPROPHAGOUS böcekler denir. Adli entemoloji sarcosaprophagous’un
farklı türlerini inceler.(12)
1-SARCOPSAPROPHAGOUS
-Calliphoridae(uçan sinek)
-Sarcophagidae(et sineği, gri sinek)
-Muscidae(ev sineği)
-Lucilia(yeşil sinek)
-Calliphora(mavi sinek)
Calliphoridae Calliphora vomitoria(mavi sinek)
Sarcophagidae Sarcophaga sp.(et sineği)
Lucilia Lucilia sericata(altın sinek)
Sphaeracerea Sphaeracerea subsultans(gübre sineği)
Calliphoridae(uçan sinek), Sarcophagidae(et sineği) ve muscidae(ev sineği) çürümenin
ilk basamağında görülür.Sarcophagalar cesedin üzerine yumurtalarını değil canlı
larvalarını bırakırlar.Açık arazide her üç grupta kadavraya gelir.ancak ceset bir bina
içinde ise yalnız calliphora vomitoria’lar görülür. Eğer pencere ve kapılar açıksa
nadiren lucilia sercata’lara rastlanır.Bu iki grup albumin içeren maddeleri tüketir sonra
çürümeyle adiposere meydana gelir. O zaman yağlı maddeleri seven ve tüketen
haşereler cesede hücum eder.(Dermisid böcekler ve kemik böcekleri)(12)
-dermestes lardarius(Dermestidae=kuru et böcekleri=yağ böcekleri)
-dermestes vulginus
-dermestes undulatus
20
-dermestes frischii
Ergin sinekler yumurtalarını cesedin gölgeli ve katı yerlerine bırakır. Yumurtadan
çıkış, ılık ortamda birkaç saat, soğukta 1-2 gündür. Genç larvalar cesedi yemeye
başlar. Üç kez kabuk değiştirir. Bu üç kez larval dönem morfolojik özellikleri ile ayırt
edilebilir.Yetişkin larva yemeyi bırakır, leşi terk ederek toprağa yerleşir. Belli bir
dinlenme periyodundan sonra beyaz pulpaya dönüşür. Pulpal dinlenme ve
metamorfozdan sonra, ergin sinek kabuğu kırarak dışarı çıkar. Çiftleşirler ve dişiler
yumurta bırakmaya başlar.Her sinek cesede 300 yumurta bırakır. Bir cesede ortalama
500 sinek geldiği düşünülürse 150000 larva gelişecektir.(12,13)
Yumurtadan çıkış süresi, çevresel faktörlere göre 20-24 saat arasındadır. Hava
soğuksa 1-2 güne kadar gecikebilir. Larva form 3 gelişim basamağı gösterir. 3. Dönem
larvaları, sonra matür larva olur ve pupa haline geçerek cesetten ayrılır. Sonuçta pupal
kabuktan ergin form meydana gelir.(12,13)
Yapılan bir çalışmada;
Calliphoridae’nin laboratuarında kas ak periyodu;
30ºC------8-9 gün
36,5ºC----6-7 gün
40ºC------ 4-5 gün
sürer.
Pupasyon periyodu:
30ºC-----6-7 gün
40ºC-----3-4 gün
sürer. (12)
Yara bulunmayan cesette, yumurtlama 2.gün başlar.
Ancak; sinek-bal, kusmuk-kan, açık yara varsa yumurtlama bit kaç dakikada meydana
21
gelir.
Isı, nem, basınç, hava, besin durumu, bitki örtüsü ve diğer iklim koşulları gibi çevresel
faktörler çürüme hızını etkilediği gibi, sinek türlerinin çeşidini ve gelişimini de etkiler.
Türlerin varoluşlarını etkileyen bu faktörlerin sınırları “EKOLOJİK TOLERANSI”
oluşturur.Sinek aktivitesi 12 ºC’nin altında kaybolur. Ancak bu sıcaklığın altında bazı
türlerin soğuğa adapte olarak aktif kalabildiği bildirilmiş.Entomolojik uygulamada
kabul edilen yöntem larva boyutlarının ölçülmesidir.(12)
Minimum postmortem interval “en büyük” (en yaşlı) larva ile tayin edilir. Larva
halden pupa haline dönüştükten sonra böcekler artık, postmortem interval tespitinde
kullanılmazlar, ancak var oluşları anlam taşır.(12)
Evcil hayvanlar vücudun çıplak kısımlarına saldırır. Elbiseli bölgelerde hasar
pek görülmez. Yüz, baş, ellerin ileri derecede tahrip olması mutadtır. Uzun kemiklerin
medullasını yerler. Kemiğin kortikal kısmına ait parçacıkların meduller kavite içine
girdiği görülür.Sudaki canlılar (balık, yengeç, karides) yumuşak dokuları (öncelikle
gözler, dudaklar, göz kapakları, burun, kulak, anüs) tahrip ederek kemiği açığa
çıkarırlar. Antemortem yaraları taklit edebilirler ya da antemortem yaranın üzerine de
eklenebilirler.(12)
Kabuklu deniz hayvanları karakteristik olarak değişik büyüklükte krater
biçiminde lezyonlar oluşturur. Yengeçlerin oluşturduğu postmortem lezyonlar kesicidelici alet yarasına benzer.(12)
Kaplumbağalarla oluşan yaralar künt cisimlerle oluşturulan sıyrıklara benzer.
Değişik derinliklerde toprakta bulunan cesetlerde 0,3 m’ye kadar (1,5 m?) derinlikte
gömülü alanlarda sinek aktivitesi görülmüş (Tabut böcekleri)
Cesetle birlikte bulunan bitkiler de önemli bilgiler verir. (Adli Polinoloji) Cesedin
altındakalan bitkilerdeki gelişme geriliği derecesi, diğerleriyle karşılaştırılarak cesedin
22
ne kadar süre orada kaldığı hesaplanabilmektedir.(12)
Örnekler cesedin üstünden, içinden, yanından olmak üzere toplanır. Yetişkin ve olgun
olmayanlar ayrı ayrı toplanır. Yetişkinler hemen fikse edilir. (%70 Alkol), olgun
olmayanların bir kısmı fikse edilir.Diğerleri yetişkin evresine kadar bekletilir ve
kaydedilir. (12)
Dipter böcekleri ve formları görülürse ölüm- Mart –Kasım arası
Dipter böcekleri ve formları görülmezse ölüm Kasım –Mart arası
-Böcekler vücutta mermi çekirdeği ya da iri saçma tanelerinin oluşturduğu delikleri
andıran küçük yuvarlak delikler oluşturur.
-Karıncalar tarafından istila sonucu derinin yüzeyel tabakalarında karakteristik
kahverengi lineer lezyonlar oluşur. Bu erozyonlar en çok deri-mukoza bileşiminde
(göz kapağı, burun delikleri, ağız- genital organlar çevresi) ya da nemli deri
kıvrımlarında görülür. Bazen karıncaların oluşturduğu erozyonlar lokal olur ve
antemortem sıyrığa benzeyebilir.(12)
Yine anlaşılamazsa deri histolojik olarak incelenir.
-Hamamböcekleri özellikle sosyoekonomik koşulları kötü kimseler evde öldüklerinde
epidermis ile beslenirler ve epidermde sınırları belirgin ancak düzensiz lezyonlar
oluşturur.
-Fareler ülserli deri lezyonlarına benzer yüzeyel yaralar oluşturur. Fareler tarafından
oluşturulan lezyonlar intihar-cinayet orijinli yaralara oldukça benzerlik gösterir.
-Sıçanlar genellikle açıkta kalan vücut bölümlerine (en çok yüz-boyun) saldırırlar.
Suda bir süre kalmış ve ileri derecede çürümüş cesetlerde boyundaki telem
kaybolabilir.Böyle olgularda derinin ve boyun organlarının makroskopik ve
mikroskopik incelenmesi ekimoz bulgusunun saptanabilmesi yönünden gereklidir.(12)
Uzun süre su içinde kalmış cesedin el-ayak ve parmak derisinde ağarma,
23
büzüşme, yumuşama (çamaşırcı eli-ayağı) ile epidermde soyulma görülür. Epidermisin
tümüyle soyularak ayrılması için 7-15 gün su içinde kalması gerekir.(12)
Birkaç gün yada daha fazla süre suda kalmış cesedin göğüs boşluklarında
akciğer parankiminden ve visseral plevradan sızma sıvı bulunur.(12)
Fiziksel etkenler:
1-Ortam Sıcaklığı:
Sıcaklık kokuşmaya etki eden en önemli faktördür.
Isıda bakteri çoğalması engellenir – çürüme gecikir.
Ortam ısısı yükselince çürüme de normal seyrine döner.Çürümenin en iyi ve en
çabuk olduğu ortam ısısı 37,5 ºC’dir. Bu derece genel olarak 25-35 ºC’dir. 10 ºC’nin
altında kokuşma anı durur. 0 ºC’ye yakın ve (-) derecede durur(8).
2-Ortam havasındaki nem ve hava hareketleri:
Hava sıcak, nemli ve hareketsiz ise – çürüme hızlı seyreder. Nemli rutubetli
ortamda ceset daha hızlı çürür.
Hava kuru ve sıcak ise cesette su kaybına bağlı kuruma ve mumyalaşma
olabilir.
Rüzgarlı, kuru soğuk havada çürüme yavaş olur (6,8).
3-Cesedin bulunduğu ortam yapısı:
CESEDE AİT ÖZELLİKLER:
1-Cesedin yaşı ve Beslenme Durumu:
Beslenmemiş yeni doğanda çürüme çok yavaştır. Bu özellikle 2 nedene
bağlıdır:
24
i-Bebeklerin çabuk ısı kaybetmesi nedeniyle bakterilerin üreme hızının yavaş olması
ii-Özellikle beslenmemiş yeni doğanda flora tam olmadığından çok az bakteri
bulunması.
İhtiyarlar, gençlerden daha hızlı çürür(8).
Şişmanlar, zayıflardan daha hızlı çürür.
Çocuklar, erişkinlerden daha hızlı çürürler.
Ölü doğan yeni doğanların bağırsaklarında bakteri bulunmadığından kokuşma
baştan ve yüzden başlar(8).
2-Dokuların Hidratasyon Durumu:
Bakterilerin çoğalması için nem gereklidir.
Konjestif kalp yetmezliğinden ölenlerde dokularda ödem olması nedeniyle
çürüme hızlı olur.
Dokuların dehidrate olduğu şiddetli kusma, ishalden ölenlerde;
çürüme
gecikir.(8)
3-Cesedin Giysi Durumu-Açıkta ve gömülü olması:
Sıkı giysili ve kefene sarılı cesetler geç çürür. Açık arazide ya da suda
bulunan cesetler gömülmüş cesetlere nazaran daha çabuk çürür. Ancak arazideki
cesetler kemirici hayvanların saldırısına uğrar, çok çabuk iskelet haline gelebilir(7-8).
4-Ölüm nedeni:
Akut enfeksiyon hastalıkları (pnömoni,peritonit vd), sepsis, ateşli hastalıklar,
myokard infarktüsüne bağlı ölüm geç meydana gelmişse (yükselen enzimler
25
nedeniyle), asfiksik ölümler, güneş çarpması, elektrik çarpması, yıldırım çarpması,
suda boğulmada çürüme hızlıdır(8).
Çok kan kaybederek ölenler, ishal-kusmaya bağlı dehidratasyona bağlı
meydana gelen ölümler, alkol, arsenik, civa, antimon, süblime zehirlenmeler, CO
zehirlenmeleri, ateşli hastalıklarda antibiyotik verildiğinde, kronik zehirlenmelerde
(barsak florası kaybolduğunda) kokuşma gecikir(7-8).
ÇÜRÜMENİN DÖNEMLERİ-İÇ ORGAN BELİRTİLERİ
Çürüme genellikle 4 döneme ayrılarak incelenir.
1.DÖNEM:
Ölümden yaklaşık 36-48 saat sonra karında ilioçekal bölgede cildin yeşil renk
alması ile başlar. Bunun nedeni çekumun bakteri açısından en zengin bölge olması,
çekumun bu bölgede daha yüzeyel seyretmesidir. Bu çürüme lekesi 7-8 günde
görülür.
1.Dönemde = Dokularda renk değişimi, gaz artışı, likefaksiyon temel doku
değişiklikleri meydana gelir(8).
Pankreas= Birkaç günde akut pankreatite benzeyen bir görünüm kazanır.
Mide= Mide duvarı, özellikle fundusu bazen 1-2 günde genellikle 4-5 günde renk
değişikliği meydana gelir, pilikalar silinir. Cidarı incelir, yeşil kirli renge boyanır(8).
Akciğer= Akciğerler önce kanlı sıvı ile doludur. Şiş, kırmızı bir görünüm alır.
Plevral boşlukta kanlı sıvı birikir.(bu durum hemotoraksla karıştırılabilir) Plevra kısa
zamanda kalbur gibi delikli bir hal alır. Plevra boşluğunda biriken sıvı genellikle 200
cc’den azdır. Bu sıvı transuda niteliğindedir. Her iki akciğerde çürüme gazlarının
toplanması nedeniyle intertisyel anfizemde görülen şişme meydana gelir(7-8).
26
Kalp= Yumuşar, kasların rengi bulanır. Kalp çürümeye karşı orta derece dirençli bir
organdır. Endokard kirli kırmızı renge boyanır. (Endokard ve damar endotelleri
hemolize kanı boyaması nedeniyle) Vişne çürüğü rengi, kalp boşlukları çürüme
gazları ile dolar. Bu durumu hava embolileri ile karıştırmamak gerekir. Renk
değişikliği nedeniyle koronerlerdeki mural trombüsün belirlenmesi güçleşir(7-8).
Kaslar= Kokuşmaya çabuk katılır. Uzun sure kas dokusu tanınabilir.İleri
dönemlerde jöleye benzer. Pis kokulu bir sıvı içinde bulunan kaslar massere olur ve
parçalanır.(8)
Diyaframın santral apanevrozu kurur ve uzun zaman korunur.
Tendonlar= Apanevroz ve ligamanlar uzun zaman kalır. Renkleri koyu kırmızısiyahımtırak olur. Kuruyarak yaprak gibi hal alır(8).
Kıkırdaklar= Uzun zaman korunur. Renkleri kırmızımtırak sonra sarımtırak olur.
Sinirler= Çevresel sinirler uzun zaman çürümez.(8)
Karaciğer= Yumuşar, rengi demir sülfürün renginden dolayı kirli yeşil renktedir.
Yüzelyel kısımlar albümin parçalanmasından dolayı açık kırmızı (soluk pembe)
renkli lösin ve tirozin kristalleri ile dolar(8).
Safra kesesinin safranın difüzyonuna bağlı, çevresindeki dokular yeşilimsikahverengi renge boyanır.
Karaciğer parankim dokusu giderek çürüme gazlarının etkisiyle “Bal Peteği”
ve “İsviçre Peyniri” görünümü denen bir yapı kazanır. Kalın bağırsakla temas eden
kısımlarında barsaktan karaciğere geçen md’ler siyahımsı-kahverengi renkte renk
değişimine neden olur. (sülfit birikimi)(8)
.
27
2.DÖNEM
Bu dönem çürüme gazlarının karın cildini zayıf bir noktadan patlatmasıyla
başlar. Bu dönemde gazların dışarı çıkması, sıvıların dışarı drene olmasıyla iç
organlar hızla küçülür. Karın içeri çöker.Cesetten tahammül edilmez pis koku yayılır.
Kişinin kim olduğunu tanımak kolay değildir. Ancak belirli özellikleri ile tanınabilir.
İç organlar henüz tanınabilir. Beyin; artık erimiştir. Önce çamursu, sonra boza
kıvamında bir özellik ve kirli yeşilimsi renk kazanır. Akciğerler küçülmüştür.
Büzüşmüş, yumuşak ve esmerdir. Kalp; esmerleşmiş ve küçülmüştür. Bağırsaklar;
ileri derecede incelir. Dalak çamurlaşır. Uterus yerindedir. Dıştan da cinsiyet bellidir.
Karaciğer küçülür, ufalanır, yumuşar. Karaciğer kaybolmuşsa 2. dönem bitmiş, 3.
dönem başlamıştır(5,8).
3.DÖNEM
Karaciğeri ayırt edemiyorsak 3. dönem başlamıştır. İç organlarda şekil ve
karakter kaybolmuştur. Akciğerler ileri derecede küçülmüş, kurumuş, vertebranın
kenarlarında ince levhalar halindedir. Penis ve skrotum kurumuş ve küçülmüştür.
Kafadan başlamak üzere kaslar yerlerinden yer yer ayrılmış ve yer yer tendonlarla
kemiğe yapışıktır. Cinsiyetin dıştan ayırt edilememesi 3. dönemin bittiğini 4. son
dönemin başladığını gösterir(6).
4.DÖNEM
Cinsiyet artık ayırt edilemez. Cilt ve cilt altı dokusu tamamen kaybolmuştur.
Ceset yarı iskelet durumundadır. Bu dönemde ayırt edilebilecek tek organ Uterustur.
Uterustan daha önce olmak üzere erkeklerde de prostatı ayırt etmek mümkündür.
Beyin tamamen çürümüş ve kil manzarası almıştır. Cesedin gömüldüğü
28
ortam
özelliklerine de bağlı olmak üzere 1-2 yıl içinde kaslar ayrılarak yok olmaya başlar.
Eklemler
ayrılır.
Yaklaşık
3-5
yıl
29
içinde
iskeletleşme
tamamlanır(6).
SONUÇ
Postmortem interval tayini (PMİ) özellikle kuşkulu ve doğal olmayan ölümlerde
önem taşır. Ancak kesin ölüm zamanını belirleyecek herhangi bir yöntem
geliştirilememiştir. Bu nedenle ölüm zamanından ziyade PMİ şeklinde ifade edilmesi
daha doğru olacaktır.
Adli ölü muayenesi için çağrılan hekimin görevi sadece kişinin öldüğünü tespit
edip cesedi morga göndermek değildir. Ayrıca özellikle ölüm belirtilerinden
faydalanarak teker teker araştırarak; PMİ tayinine yarayacak bulguları not etmelidir.
Cinayet, kaza, intihar veya şüpheli ölümlerde soruşturma, suçluların gerçek
durumlarını belirtmek, değerlendirmek için ölüm zamanının bilinmesi çok önemlidir.
Böylece soruşturma yeni bir nitelik kazanacaktır(10).
Aynı aile fertlerinin ölü bulunmaları durumunda kimin daha önce öldüğünün
belirlenmesi miras geçişlerini etkileyecektir.
Adli Tıpta “Ölüm yoktur. Ölü vardır” mantığından yola çıkarak; bir kişide ölüm
belirtileri ve seyri farklıdır. Her zaman düzgün bir ilerleme göstermez. Agoni olup
olmaması, fiziksel ortam koşulları, bedensel ve patolojik durum etkileri, ölüm öncesi
antibiyotik (alkol, kimyasal madde vd.) alma, kişinin emosyonel durumu, açlık-tokluk, sporefor aktiviteleri gibi daha birçok faktörden etkilenir.
Ölümden sonra geçen zaman ne denli uzun olursa yöntemlerin kesinliği de o denli az olur.
30
ÖZET
Ölüm her canlı varlığın yaşamının sonunda karşılaştığı bir olaydır. Ancak
canlılık özeliklerinin ortadan kalkması elektrik akımının kesilmesi gibi birden olmaz.
Ölü; canlılık halinin yavaş yavaş yok olması ile oluşan biyolojik bir olaydır.
Ölüm belirtilerini, araştıran bilim dalına Tanatoloji denir. Ölüm belirtilerini
değişik otoritelerce farklı şekilde sınıflandırılır. Bazı yazarlar erken belirtileri
fonksiyonel, fiziksel, kimyasal belirtiler ve dokuların otolizi şeklinde ayırırken
bazıları erken belirtilerin bazılarını (örneğin sıvı kaybı, otoliz) geç belirtiler şeklinde
değerlendirmektedir.
Ölümle ilgili araştırmalarda adli bilimler ile ilgili uzmanlara sorulan sorulardan
biri de postmortem intervaldir. Postmortem interval tayini ölüm sonrası ölü üzerinde
görülen fiziksel ve kimyasal değişikliklerin yanı sıra ölü dışında ve çevresinde
meydana gelen olaylar yardımıyla da tayin edilebilmektedir.
31
KISALTMALAR
İV: İntra venöz
EKG: Elektrokardiyografi
EEG: Elektroensefalografi
SSS: Santral sinir sistemi
DM:
Diabetes
mellitus
BOS: Beyin omurilik sıvısı
AC: Akciğer
KC: Karaciğer
PMİ: Post mortem interval
KVS: Kardiyovasküler sistem
GİS: Gastrointestinal sistem
ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu
HT: Hipertansiyon
YD: Yenidoğan
32
KAYNAKLAR
1. Soysal Z. Çakalar C., Adli Tıp, Ölüm, İstanbul, 1999, S: 93-151
2. Salaçin, S., Adli Tıp Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Yayınları,1995
3. Kamay, B. T., Adli Tıp 2. Baskı, Ankara Tıp Fakültesi Yayını, Ankara 1959,
S:141-159
4. Gök. Ş.Adli Tıp ders Kitabı, 6. Baskı Filiz Kitabevi, İstanbul 1991, S: 4-27
5. Knight, B., Simpson’s Forensic Medicine, Tenth Edition, Hodder and Stoughton,
London Melbourne, Auckland, 1991, S: 12-56
6. Knight, B., Forensic Pathology, First Edition, Edward Arnold, London,
Melbourne, Auckland, 1991
7. Di Maio, D. J., Di Maio, V. J. M.: Forensic Pathology. CRC Press, Boca RatonAnn Arbor, London-Tokyo, 1993, S: 1-41
8. Coe, J. I., Curran, W.J. Definition and Time of Death, In Modern Legal, C.S.F.A.
Davis Medicine, Psychiatry and Forensic Science, Ed. Curran, W. J., Mc. Garry, A.
L., Petty Company, Philadelphia, 1980, S: 141-170
9. Coe, J. I., Postmortem Chemistry of Blood, Cerebrospinal Fluid and Vitreous
Humor, in Forensic Medicine(Tedeschi, G. G., Eckert, L. G.. Tedeschi, L.G.eds) 8
th. Ed. Vol. 2, W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1997, S: 10331060
10. Coe, J.I., Am., J. Forensic Med. Pathol. Vol. 14, 1993, S: 91-117
11.Birinci Basamakta Adli Tıp, başlık… basım yeri ve basım tarihi… S:25-35
12.Soysal, Eke, Çağdır Adli otopsi kitabı.. S:209-425
13. Behçet Tahsin KAMAY, ADLİ TIP S: 145-159
33
ÖZGEÇMİŞ
1992 yılında Balıkesir’de doğdum. İlkokulu Karaman Atatürk İlköğretim
Okulu’nda; liseyi Afyon Anadolu Öğretmen Lisesi’nde okudum. 2010 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
34
Download