T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KOġUYOLU KALP MERKEZĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ KALICI KALP PĠLĠ UYGULANMIġ HASTALARDA ARTAN KALP HIZLARI ĠLE DĠSSENKRONĠDEKĠ DEĞĠġĠMĠN DOKU SENKRONĠZASYON GÖRÜNTÜLEME VE TĠSSUE TRACKĠNG ĠLE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ VE BUNUN SOL VENTRĠKÜL HEMODĠNAMĠK PARAMETRELERLE ĠLĠġKĠSĠ Dr.Taylan AKGÜN UZMANLIK TEZĠ ĠSTANBUL 2007 TEZ DANIġMANI: Doç.Dr.Cihangir KAYMAZ 1 ĠÇĠNDEKĠLER 1-ÖZET 2 2-GĠRĠġ VE AMAÇ 5 3-PACEMAKER GENEL ÖZELLĠKLERĠ 6 Tanımlamalar Pacemaker modları Tek odacıklı pacemakerlar Ġki odacıklı pacemakerlar 4-ASENKRON PACĠNG 12 5-FĠZYOLOJĠK PACE ĠġLEMĠ 13 6-SAĞ VENTRĠKÜL UYARIMININ OLUMSUZ SONUÇLARI 14 7-ALTERNATĠF BÖLGELERDEN VENTRĠKÜLER PACĠNG 20 Sağ ventrikül çıkımyolu pacingi His demeti, sağ ventriküler septal pacing yada bifokal sağ ventriküler pacing Biventriküler yada sol ventrikül pacingi Triventriküler pacing 8-NORMAL MĠYOKARDĠYAL ELEKTRĠKSEL ĠLETĠM 29 9- ANORMAL MĠYOKARDĠYAL ELEKTRĠKSEL ĠLETĠM 29 10-MĠYOKARDĠYAL DĠSSENKRONĠNĠN DEĞERLENDĠRME 32 YÖNTEMLERĠ M-MOD ĠNCELEME DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEME TĠSSUE TRACKING STRAIN VE STRAIN RATE SPECKLE TRACKING DOKU SENRONĠZASYON GÖRÜNTÜLEMESĠ (TISSUE SYNCHRONISATION IMAGING) 11-EGZERSĠZLE DĠSSENKRONĠ DEĞĠġĠMĠ 41 12-ÇALIġMA 42 MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIġMA 13-KAYNAKLAR 57 2 ÖZET Amaç: Kalıcı kalp pili takılmıĢ hastalarda artan kalp hızları ile birlikte intravenriküler dissenkroninin değiĢimini ve bunun sol ventrikül hemodinamik parametrelerle iliĢkisini incelemek Materyal ve metod: ÇalıĢmaya pacemaker implantasyonu yapılmıĢ 24 hasta dahil edildi( erkek:11 kadın:13). Sol ventrikül volümleri, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak output ölçümü apikal 4 boĢluk ve 2 boĢluk görüntülerden biplane simpson yöntemi ile yapıldı. Doku senkronizasyon görüntüleme(TSI) ve tissue tracking (TT) ölçümleri için EchoPAC‘e kaydedilen TVI dataları kullanıldı. TSI ile Septal-lateral gecikme, septal-posterior gecikme, bazal segmentler arası maksimum gecikme, bazal segmentler arası standart sapma, tüm segmentler arası maksimum gecikme ve tüm segmentler arası standart sapma değerleri ölçüldü. TT ile yapılan değerlendirme sonucunda 6 bazal ve 6 mid segmente örneklem yerleĢtirilerek QRS baĢından miyokardiyal pik sistolik yer değiĢime(displacement) kadar geçen zaman ölçüldü ve elde edilen değerlerin standart sapması alındı. Hastaların bazal görüntüleri kaydedildikten sonra kalp hızı 20 vuru/dk periyodlarla artırıldı. Her periyodda 10 dakikalık bekleme süresinden sonra ölçümler tekrarlandı ve bir sonraki kalp hızına geçildi. Maksimum hız hastanın toleransına göre belirlendi. Bulgular: Tissue tracking ile yapılan değerlendirmede hastaların %48‘inde artan pacemaker hızları ile asenkroni değerleri azalmıĢ,%8 hastada değiĢmemiĢ, %44 hastada ise artıĢ göstermiĢtir. TSI ile değerlendirildiğinde, kullanılan yöntemlere göre farklılık göstermekle birlikte hastaların %52-65‘inde dissenkronide azalma, %0-34 ünde değiĢmeme, %10-35‘inde artma izleniyordu. Ayrıca bir hastada tüm TSI yöntemleri ile aynı yönde değiĢim yalnızca %34 hastada izlendi. Geri kalan hastalarda bazı TSI kaynaklı yöntemlerle dissenkroni artarken, bazılarıyla azalma yada değiĢmeme izlenmekteydi. 3 Artan hızlarla birlikte sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun değiĢmediği, sol ventrikül diyastol sonu çap (p:0,031), diyastol (p:0,001) ve sistol sonu volüm(p:0,05) ile aortik hız zaman integralinin(p:0,001) anlamlı ölçüde azaldığı, kardiyak outputun ise anlamlı ölçüde arttığı(p:0,001) saptanmıĢtır. Ancak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal yada azalmıĢ olan gruplar arasında, ya da sol ventrikül dissenkronisi artan yada azalan gruplar arasında bu bahsedilen parametreler de anlamlı bir fark izlenmemiĢtir. Sonuç: Sağ ventrikül apikal pacing uygulanmıĢ olan hastalarda artan pacemaker hızları ile birlikte bazı hastalarda dissenkroni değerleri artarken, bazı hastalarda değiĢmemekte bazı hastalarda ise tam tersine azalmaktadır. Bunun yanında , doku senkronizasyon görüntüleme ile yapılan incelemede, aynı hastada farklı parametrelere göre dissenkronide artma, azalma yada değişmeme görülebilmektedir. Sol ventrikül volümleri, ejeksiyon fraksiyonu, aortik hız zaman integrali ve kardiyak output, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düĢük veya normal olan gruplarda yada dissenkronisi artan yada azalan gruplar arasında benzer değişim göstermektedir. 4 GĠRĠġ VE AMAÇ Ventriküllerin normal aktivasyonu, elektriksel impulsun atriyoventriküler noddan his demetine iletimi ile baĢlar. Daha sonra his demeti sağ ve sol ana dallara ayrılır ve bu dallar birkaç major fasikül vererek, subendokardiyal bölgede lokalize purkinje lifleri ağı halinde sonlanırlar.Purkinje lifleri içerisindeki impuls iletimi bazalden apikale doğrudur ve çok hızlı gerçekleĢir (3-4 m/sn) (17-20). Bu hız normal miyokard dokusu içerisindeki iletime kıyasla dört kat daha hızlıdır. Ġmpulslar purkinje sistemini sağ ventrikülün alt ¼ ‗ünde , sol ventrikülü ise alt 1/3 ‗ ünde terkeder( 17). Bu nedenle interventriküler septumda aktivasyon apeksden bazale doğru meydana gelir(23-25). Sağ ve sol ventrikülde de aktivasyon apeksden bazale ve endokarddan epikarda doğru olur( 23,26,27). Pacemaker ile bradikardik epizodların önlenmesinde önemli terapötik faydalar elde edilirken, ventriküllerin farklı bir yoldan uyarılması ve kardiak sistemi oluĢturan yapıların birbirinden farklı elektrofizyolojik özellikleri nedeni ile fizyolojik olmayan bir impuls iletimi meydana gelir. Bu anormal aktivasyon paterni sol ventrikülde homojen olmayan bir kontraksiyona, miyokard perfüzyon defektlerine, sempatik aktivitede artmaya, fibrosise ve netice olarak yeniden Ģekillenmeye neden olur. Sağ ventrikül pacinginin orta ve uzun dönem etkilerini araĢtıran çalıĢmalarda ejeksiyon fraksiyonunda ve diğer sol ventrikül fonksiyon belirteçlerinde değiĢimler gösterilmiĢtir. Bu değiĢimler temel olarak ventriküllerin anormal yoldan uyarılması sonucu oluĢan interventriküler ve intraventriküler asenkroniye bağlanmıĢlardır. Asenkroni nedeni ile miyokardiyal duvarlardaki eĢzamanlı olmayan kontraksiyon ventrikülde volüm hapsine ve basıncın yeterince yükselememesine, miyokardiyal kontraksiyonun boĢa harcanmasına yol açarak global ventrikül fonksiyonu üzerinde olumsuz etkilere neden olmuĢtur. Özellikle sağ ventrikülün apikal pacinginin miyokardın farklı segmentlerinde farklı önyüke yolaçtığı ve pace edilen segmentde, pace edilen yerin uzağındaki segmente kıyasla daha düĢük straine, daha düĢük oksijen ve glikoz kullanımına ve netice olarak daha zayıf bir kontraksiyona neden olduğu saptanmıĢtır. Hatta erken aktive olan bölgelerin kalınlığında zamanla azalma meydana geldiği buna karĢın geç aktive olan bölgelerde miyokardiyal hipertrofi geliĢtiği izlenmiĢtir. 5 Ayrıca son zamanlarda sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda bazal intraventriküler asenkroninin egzersiz ile birlikte nasıl değiĢtiğini değerlendiren çalıĢmalar yapılmıĢtır. Ennezat ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada egzersizle sol ventrikül asenkronisi bazı hastalarda artarken bazılarında değiĢmemekte veya tam tersine azalmaktadır. Lafitte ve arkadaĢları tarafından yapılan bir baĢka çalıĢmada da benzer bulgular izlenmiĢtir. Bu çalıĢmada sağ ventrikül apikal pacingi yapılan hastalarda bazal ventriküler dissenkronin artan pacemaker hızları ile değiĢimi, bu değiĢimi değerlendirmede doku senkronizasyon görüntüleme ve tissue tracking yöntemlerinin kullanımı ve değiĢimin sol ventrikül hemodinamik göstergeleri ( sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çap ve volümleri, kardiyak output, % ejeksiyon fraksiyonu, % fraksiyonel kısalma), aortik hız zaman integrali üzerine etkisi araĢtırıldı. PACEMAKERLARIN GENEL ÖZELLĠKLERĠ Tanımlamalar: Pacemaker sistemleri geliĢtikçe kuzey amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu(NASPE) ile ingiliz pacing ve elektrofizyoloji birliği (BPEG) , pacemaker fonksiyonlarını tarif etmek için beĢ kodlu bir sistem geliĢtirmiĢlerdir(1). Bu beĢ kodlu sistemde birinci kod pace edilen odacığı( atriyum (A), ventrikül(V), her ikisi( D), yada hiçbiri ( O ) belirtir. Ġkinci kod pacemakerin kardiyak elektriksel aktiviteyi sense ettiği yeri (A,V,D,O) belirtir. Üçüncü kod pacemakerın sensinge cevabını kodlar. Tetiklenme (T), inhibisyon (I) , her ikisi (D), yada hiçbiri (O). Eski sistemlerde temel olarak bu üç özellik bulunur ve pacemakerlar genel olarak bu üç kod ile ifade edilirler. Dördüncü kod pacemakerın hızını bazı sensörler aracılığıyla adapte edebilmesini gösterir. Bu koddaki R harfi adaptiv hız yanıtını ifade eder.Yani hastanın kalp hızı hastanın aktivitesine göre değiĢir. ― O‖ ise hız modulasyonu özelliğinin olmadığını gösterir. Pratik olarak bu pozisyonda sadece R kodu 6 kullanılır. ― O‖ kullanılmaz.(DDD ile DDDO aynıdır.) BeĢinci kod ise pacemakerdaki antitaĢidisritmi özelliğini ifade eder. ( antitaĢidisritmi pacing(P) yada antitaĢidisritmi schoking(S) ). Fakat bu kod bu özelliğin nasıl aktive edildiğini belirtmez. Örneğin VVIPP, pacemakerin ventrikülü uyardığını,ventrikülü sense ettiğini, algılanan programlanabilir ventiküler olduğunu ve aktivite oluğunda antitaĢidisritmi pacing inhibe edildiğini, özelliğinin mevcut olduğunu ifade eder. VVIMD , ilk üç özellik yukarıdakiyle benzer olmak üzere , pacemakerın programlanabilir olduğunu ve bir taĢidisritmi durumunda pacing ve schoking özelliğinin olduğunu ifade eder.VOOOO sadece asenkron ventriküler pacing özelliğinin olduğunu ifade eder. Bu kadar değiĢik çeĢit olmasına rağmen klinik kullanımda en yaygın olarak AAIR, VVIR, DDD, DDDR ve backup pace özelliği bulunan cardioverter defibrilatörler kullanılır. Bu temel pacing modlarına ilaveten ,modern pacemakerlarda çeĢitli klinik durumlarda pacemakerların performansını artırmak için ek özellikler bulunur.Otomotik mod değiĢimi ve adaptiv hız cevabı bir çok modern pacemakerda bulunur. Otomotik mod değişimi: Ġki odacıklı pacemaker sistemlerinde ( DDD/DDDR ve daha az sıklıkla VDD/VDDR ), ventrikül sense edilen her atriyal vurunun ardından, programlanan maksimum hız limitine kadar, ventrikül pace edilir.Paroksismal atriyal taĢikardi durumunda ,taĢikardi süresince, ventrikül maksimum limitte uyarılacak ve istenmeyen bir durum meydana gelecektir. Mod değiĢimi özelliği bu durumlarda pacemakerın otomotik olarak yeniden programlanması ve intrinsik atriyal hızı takip etmemesini sağlar.Pacemaker otomotik olarak VVI yada VVIR özelliğine geçer. Sens edilen atriyal hız mod değiĢim limitinin altına indiğinde ve fizyolojik ritm tekrar algılandığında, pacemaker tekrar programlandığı bazal moda döner. 7 Adaptiv hız cevabı: Bu özellik , pacemakerın programlanmıĢ hızının hastanın fiziksel aktivitesine göre değiĢimini ifade eder.Pacemakerın, hastanın fiziksel olarak aktif olduğunu saptaması için çeĢitli sensörler geliĢtirilmiĢtir. (vibrasyon, dakika ventilasyon, oksijen saturasyonu vb). Hız düşmesi (rate drop): Hız düĢmesi özelliği, nörokardiyojenik senkop tedavisi için geliĢtirilmiĢtir.Hastanın kalp hızı hızlı bir Ģekilde belirlenen limitin altına düĢerse, pacemaker tetiklenir ve hızlı bir Ģekilde birkaç dakika boyunca ventrikülü uyarır. Nörokardiyojenik senkop genelde bradikardik ve vazodepresör komponentten oluĢtuğu için, pacemaker bu Ģekilde geçici hız artmasıyla kardiyak outputu arttırır. Managed ventriküler pacing: Sağ ventrikül uyarımı, sağ ventrikülün sol ventrikül lateral duvarından önce kontraksiyonuna neden olarak sol dal bloğunun etkilerini taklid eder. Bu fenomen ventriküler dissenkroni yada asenkroni olarak adlandırılır. Dissenkroni kalp yetersizliğine yada varolan kalp yetersizliğinin alevlenmesine neden olabilir. Bu nedenle pacemakerı olan hastalarda , sağ ventrikül uyarımını minimuma indirmek için bazı modlar geliĢtirilmiĢtir. Ġki odacıklı pacemaker AAI modunda programlanır, AV iletimin kaybolduğu saptanırsa pacemaker bir süre için tekrar DDD moduna geçer. AV iletimin tekrar saptandığı zamanda da yeniden AAI moduna geçiĢ olur. 181 hastanın dahil edildiği ―managed ventriküler pacing‖ özelliği bulunan iki odacıklı ICD hastalarında, konvansiyonel DDD pacemakerlı hastalara kıyasla ventrikülün direkt olarak uyarım yüzdesi 74‘den 4‘e düĢmüĢtür. 8 PACĠNG MODLARI: Ġdeal pace modunu seçmek için, hastanın genel fiziksel durumu, iliĢkili tıbbi sorunları, egzersiz kapasitesi ve egzersize kronotropik yanıtı karar vermede önemlidir. Tek odacıklı pacemakerlar: Eski tip pacemakerlar sadece tek bir kalp odacığını sense yada pace etmek için tasarlanmıĢlardır. Ventrikül uyarımı, ventriküler bradikardi ve asistolleri önlerken, atriyal pacing izole olarak sinus nod disfonksiyonu yada AV iletimin sağlam olduğu hasta sinus sendromlarında kullanılır. VVI yada VVIR: halen en çok kullanılan pace modudur. Ventrikül pace ve sense edilir, ventrikül sense edilen vuru nedeni ile inhibe olur.Avantajı sadece tek bir lead gerektirmesidir. Buna karĢın AV senkroninin devam ettirilememesi dezavantajıdır. VVIR genelde yavaĢ ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyonlarda endikedir. Eğer sinus nod fonksiyonu intakt ise, iki odacıklı pacemaker AV senkroniyi sağlamasından dolayı tercih edilmelidir. AAI yada AAIR: Atriyum pace edilir, atriyum sense edilir ve sense edilen atriyal vuru sonrası pacemaker inhibe olur. Bu pacemaker modu sinus nod disfonksiyonu olan ve AV nod fonksiyonları normal olan hastalarda idealdir. Semptomatik sinus bradikardisi yada sinusal duraklaması olan ancak egzersizle kalp hızı artabilen hastalarda pacemaker AAI modunda prgramlanmalıdır. Egzersize kalp hızı yanıtı yetersiz ise adaptiv hız cevabı(R) özelliği olmalıdır. VVI pacemakerlarda olduğu gibi yine tek lead yeterlidir. Fakat VVI ların tersine, bradiaritmilerden hastaları AV korumazlar.Bu iletim nedenle bozulmasına AAI bağlı ventriküler pacemakerlar sıklıkla kullanılmazlar. Birçok klinisyen sinus nod disfonksiyonu olan hastalarda bir süre sonra AV nod disfonksiyonunun da geliĢeceğine inanır. Bu hastalarda atriyoventriküler iletim sistemi hastalığı yavaĢ geliĢeceği için AAI pacemakerlar iki odacıklı pacemakerlara yükseltilebilir ancak bu iĢlem iki odacıklı pacemakerın takılmasından daha zordur. 9 Hayes ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada , 1967 den 1982 ye kadar takılan tek odacıklı atriyal pacemaker vakalarının (ortalama takip süresi 33 ay) yalnızca 2 sinde (toplam 70 hasta) atriyoventriküler blok geliĢmiĢtir. AAI pacemaker takılırken artan atrial pacing hızlarında ventriküler iletim değerlendirilmeli ve ortalama 120-140 vuru/dk hızında 1:1 AV iletimin korunuduğu görülmelidir. Ayrıca kronotropik yetersizliği olan hastalarda AAIR modu seçilmelidir. İki odacıklı pacemakerlar: DDD yada DDDR: Ġki odacıklı pacemaker sistemleri atriyum ve ventrikülün her ikisini de sense ve pace edebildiklerinden fizyolojik pacing özelliği sağlarlar. Sinus ritmi ve normal AV iletim varlığında, sinus hızı programlanan en düĢük pace hızından fazla ise ve intrinsik AV iletim de programlanan AV iletimden daha hızlı ise pacemaker total olarak inhibe olabilir. Sinus bradikardisi ve normal AV iletim varlığında, AV interval programlanan AV iletim süresinden hızlı ise, atriyal pacemaker vurusu ve devamında intrinsik ventriküler vuru gelecektir. Sinus bradikardisi ve gecikmiĢ yada tamamen kaybolmuĢ AV iletim varlığında hem atriyum hemde ventrikül pace edilir. Normal sinus ritmi ve gecikmiĢ yada kaybolmuĢ AV ileti varsa Ventrikül atriyumla senkron bir Ģekilde uyarılır.Sonuç olarak, norml fonksiyone eden bir DDD pacemakerda dört farklı ritm çeĢidi görülebilir. Normal sinus ritmi Atriyal pacing, ventriküle normal iletim ve normal intrinsik QRS dalgası Atriyum ve ventrikülün ardıĢık pacingi Atrial sensing ve ventriküler pacing DDD modu normal sinus ritmi olan AV bloklu hastalar için endikedir.Ayrıca DDD, bazı yazarlar tarafından kardiyoinhibitör komponentli karotid sinus hipersensitivitesinde de endike olarak kabul edilir 10 DDDR modu için ideal hasta grubu ise sinus nod disfonksiyonu ile beraber AV nodal disfonksiyonu olan hastalardır.Bu hastalarda AV senkroni ve aynı zamanda adaptiv hız cevabı özelliği sağlanır . DDDR modu aynı zamanda sinus nod disfonksiyonu ve normal AV iletimi olan hastalardada kullanılır. Bunun nedeni AAIR pacing moduna, daha önce de belirtildiği gibi, zamanla geliĢecek olan AV iletim hastalığı nedeni ile güvenilmemesidir. DDI modu: bu moddaki pacemakerlar ,atriyal ve ventriküler sensing ve pacing özelliğine göre aktiviteye sahiptir. ventrikülü Buna karĢın pace etmez. pacemaker Herhangi bir intrinsik atriyal atriyal aktivite durumunda, pacemakerın atriyal ve ventriküler outputu susar uyarının ventriküle iletimine izin verir. AV blok meydana ve nativ gelirse, programlanan hızda ventriküler vuru meydana gelir. Örneğin pace DDI modunda ve bazal hız 50 vuru/dk ya programlı , hasta sinus ritminde, kalp hızı 60 ve 1:1 iletim varsa pacemaker tamamıyla inhibe olur. AV blok geliĢirse , pacemaker programlanan hızda yani 50 vuru/dk hızında ventrikülü pace eder.Eğer sinus bradikardisi geliĢirse , pacemaker hem atriyumu hemde ventrikülü 50 vuru/dk hızında ardıĢık olarak pace eder. DDI modunun avantajı, bu pacemaker modunun atriyal uyarıları ―track‖ edememesi nedeni ile atriyal taĢiaritmi durumlarında ventrikülü istenmeyen yüksek hızlardan korumasıdır. Ancak ―otomotik mod değiĢimi‖ özelliği bulunan pacemakerlar nedeni ile DDI modunun bu avantajı ortadan kalkmıĢtır. Daha nadir modlar: VDD ve DVI modları hala birçok pacemakerda vardır ancak sıklıkla kullanılmaz. VDD modu— VDD modu normal sinus nodu fonksiyonlu Av nod iletim sistemi hastalıklarında tercih edilebilir.iki leadli VDD pacemaker sistemleri artık yerini DDD pacemakerlara bırakmıĢtır. Buna karĢın tek leadli VDD pacemakerlar hala kullanımdadır ve ana endikasyonunu normal sinus nod fonksiyonlu AV bloklu hastalar teĢkil etmektedir.Bu sistemlerde atrial 11 sensing ventriküler leadin atrium içerisindeki kısmında bulunan sensörler aracılığıyla sağlanmaktadır. Tek leadli VDD pacemakerların bir dezavantajı, baĢlangıçta normal sinus nod fonksiyonlu hastalarda sinus nod disfonksiyonu geliĢmesidir. Bu durum daha sonraları AV senkroniyi ve cronotropik kompetansı sağlamak için ek bir atriyal lead yerleĢtirilmesini gerektirir. Fakat bu sık karĢılaĢılan bir durum değildir. DVI pacemakerlar (atriyum ve ventrikül pace edilir, ventrikül sense edilir ve sense edilen ventriküler atımlarda pacemaker inhibe olur) bir dönem sık kullanılmıĢlardır. Ancak, atriyal vuruları sense edememesi kronotropik yanıtı eterli olan hastalarda hız adaptiv yanıtı (R) özelliğinin kulanılamamasına neden olur. Ayrıca atrial sensing olmaması gereksiz atriyal pacinge neden olur ve istenmeyen atriyal ritm sorunları meydana gelir. Bu nedenlerden dolayı artık DVI modu nadiren kullanılmaktadır. ASENKRON PACING: Asenkron pacemakerlar herhangi bir odacığı sense etmeden, programlanmıĢ sabit bir hızda uyarı çıkarırlar. AOO, VOO, yada DOO mod — Bu üç modda pacemaker atriyumu, ventrikülü yada heriki odacığı birden herhangi bir sense fonksiyonu olmaksızın belirlenen hızda pace ederler. Asenkron pacemakerlar artık çok nadiren kullanılırlar. Bu mod, pacemaker bağımlı hastalarda geçici olarak cerrahi giriĢim uygulanırken kullanılırlar. Nedeni de, elektrokoter uygulanımı esnasında pacemakerların bunu yanlıĢlıkla intrinsik kardiyak aktivite zannetmesi ve outputlarını inhibe etmesindendir. Bu ise pacemaker bağımlı hastalarda ciddi bradiaritmi ve asistollere neden olabilmektedir. Bundan dolayı, cerrahi öncesinde pacemakerların sensing özelliği kapatılmalı ve asenkron moda alınmalıdır. Asenkron modda pace iĢlemi, hastanın nativ kardiyak atımları ile pacemaker arasında yarıĢmaya neden olabilir ve pace uyarısı nativ T dalgası gibi karasız bir bölgeye gelerek ciddi ventriküler aritmilerin oluĢmasına neden 12 olabilir. Bu riski düĢürmek için pacemakerın hızı görece yüksek bir değerde tutulmalı( örn: 80 vuru/dk) ve cerrahi iĢlem sonrası yenide bazal duruma uygun programlanmalıdır. FĠZYOLOJĠK PACE ĠġLEMĠ: ―Fizyolojik pacing‖ tabiri, normal kardiyak uyarı mekanizmasını en iyi taklid eden anlamında kullanılır ve genelde AV senkroniyi koruyan (AAI veya DDD) ve aynı zamanda adaptiv hız cevabı(R) olan sistemleri anlatır. Avantajları: Fizyolojik pacingin VVI moduna kıyasla çok pek hemodinamik ve klinik vantajları vardır. Bunlar: Atriyal fibrilasyonun oluĢumunda azalma: atriyal taĢiaritmiler ve özellikler atriyal fibrilasyon sıklığı VVI moduna kıyasla azalır.Bunun birkaç potansiyel nedeni, AV senkroninin korunması ve bu Ģekilde atriyal elektriksel ve mekanik yeniden Ģekillenmenin önlenmesi,atriyal refraktörlük sürelerindeki farklılıkların ve atriyal erken vuruların azalmasıdır. Tromboembolik olay sıklığında azalma: AF insidansındaki azalmaya paralel olarak tromboembolik olay insidansınında azaldığı düĢünülür. AV senkroninin devamı ve ―atriyal kick‖ kardiyak outputta, arteriyel basınçta ve koroner kan akımında artmaya neden olur Bu artmanın miktarı ve klinik önemi düĢüktür ancak nielsen ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada fizyolojik pacing iĢleminin kalp yetmezliği insidansını azalttığı saptanmıĢtır. Pacemaker sendromunun önlenmesi: VVI modu , olmamasından kaynaklanan ―pacemaker sendromu‖ için AV senkronin risk teĢkil eder.Fizyolojik pacing ile bu önlenir. 13 SAĞ VENTRĠKÜL PACĠNGĠNĠN OLUMSUZ SONUÇLARI Sağ ventrikül pacinginin sol ventrikül fonksiyonları üzerinde yarattığı olumsuz etkiler yeni değildir.1920 li yıllarda Carl Wiggers, atriyal pacinge kıyasla ventriküler pacingin kardiyak fonksiyonlarda bir azalmaya neden olduğunu saptamıĢtır ve bunu sofistike bazı basınç-volüm iliĢkilerini gösteren deneysel çalıĢmalarla desteklemiĢtir. Fakat bunlara rağmen , intravenöz yolla sağ ventrikül apikal lead yerleĢtirilmesinin, epikardiyal leade göre relatif olarak kolay olması ve daha stabil olması nedeniyle pacemaker sistemleri bu Ģekilde geliĢmiĢtir. Son on yılda yapılan bazı çalıĢmalar intraventriküler ileti gecikmesinin ve özellikle sol dal bloğunun yarattığı olumsuz sonuçları göstermek açısından faydalı olmuĢtur(2-11). Sol dal bloğu varlığı ventriküler dissenkroniye neden olmakta ve buna bağlı olarak geliĢen strok volüm ve kardiyak atımdaki azalma hemodinamik bozulmayı meydana getirmektedir.Bu durum özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda klinik kötüleĢmeye neden olmaktadır. Konjestif kalp yetersizliği olan hastaların %20 veya 30 ununda ventriküler dissenkroni bulunduğu(2,10) ve bu hastaların özellikle QRS süresi 120 ms den büyük ve LBBB li hastalar olduğu bilinmektedir. Sağ ventrikül apikal pacinginin olumsuz etkileri Ġatrojenik olarak yapılmıĢ intraventriküler ileti gecikmesi sol ventriküler elektriksel ve mekanik dissenkroni sol ventrikül yeniden Ģekilenmesi miyokardial histopatolojide anormallik sol ventrikül sistolik disfonksiyonu( sistolik ve diastolik) konjestif kalp yetmezliği miyokardial perfüzyon defektleri ve bölgesel duvar hareket anormallikleri fonksiyonel mitral yetersizlik 14 artmıĢ atriyal fibrilasyon riski( sinus nod disfonksiyonu ve normal baseline QRS süresi varlığında) sol atriyal geniĢleme ventriküler aritmilerin tetiklenmesi Sempatik sinir sitemi aktivasyonu Kardiyak resenkronizasyon tedavisi( biventriküler yada sol ventrikül pacing teknikleriyle uygulanan) son yıllarda tıbbi tedaviye dirençli orta ve ileri kalp yetersizliği olan hastalarda uygulanmaktadır(12-22). Son yapılan bir metaanalizde ve iki büyük çalıĢmada bu tedavinin, özellikle defibrilasyon desteğiyle kullanıldığında hayat süresini uzattığı gösterilmiĢtir(23-26). Aynen spontan sol dal bloğunda olduğu gibi sağ ventrikül uyarımı sonucunda oluĢan sol dal bloğu da zararlı etki gösterir(27-33). Bu yüzden tüm vakalarda olmasada bazı vakalarda standart sağ ventrikül apeks uyarımının yeniden değerlendirilmesi ve sorgulanması gerekmektedir. SAĞ VENTRĠKÜL APĠKAL UYARIMI KLĠNĠK ÇALIġMALAR Tantengco ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada sağ ventriküler apeks bölgesinden pacingin uzun dönem etkileri araĢtırılmıĢtır. Bu çalıĢmaya konvansiyonel yöntemle kalıcı ortalama yaĢ: 19,5 yıl) pace takılmıĢ 24 genç hasta dahil edilmiĢ( ve hastalar ortalama 9,5 yıl takip edilmiĢlerdir.Ortalama sağ ventrikül uyarımı süresi 0,7 yıldan 18,9 yıla kadar değiĢmekteydi. Bu çalıĢmada sağ ventriküler pacinging uzun dönemde geri dönüĢümsüz sol ventrikül disfonksiyonuna neden olduğu gösterilmiĢtir(29). 33 sağlıklı kontrol hastasıyla karĢılaĢtırıldığında hem sistolik hemde diastolik parametrelerde bozulma meydana gelmiĢtir. YaĢ ve pace vurusu sonrası oluĢan QRS dalgasının süresinin global sol ventrikül fonksiyonları üzerinde etkili olduğu gösterilmiĢtir. 15 Aynı araĢtırıcıların yaptığı bir diğer çalıĢmada 14 konjenital tam AV bloklu hastada ( baĢka kardiyak patolojisi olmayan) 8 pacemaker yerleĢtirilmesi öncesi ve 8 de pacemaker yerleĢtirildikten sonra olmak üzere(3-12 yıl sonra, ortalama 5,5 yıl) 16 kardiyak biyopsi uygulanmıĢ ve her iki biyopsi grubu arasında histolojik olarak fark saptanmıĢ ve sol ventrikül fonksiyonlarındaki klinik bozulma bu değiĢikliklerle histolojik iliĢkilendirilmiĢtir(30). Yine DDD pacemaker yerleĢtirilen doğumsal tam AV bloklu 23 hastanın ( ortalama yaĢ:24±3 yıl), pacemaker implantasyonu öncesinde ve en az 5 yıl sonrasında ekokardiyografileri ve egzersiz testleri yapılmıĢ. Ortalama 10 yıllık kardiyak pacingden sonra, sağlıklı 30 kontrol grubuyla karĢılaĢtırıldığında, pacemaker hasta grubunda daha fazla intraventriküler dissenkroni, sol ventriküler yeniden Ģekillenme, dilatasyon, hipertrofi ve daha düĢük kardiyak atım ve egzersiz toleransı bulunmuĢtur(31). Koroner arter hastalığı olmayan, tam AV bloklu ve iki odacıklı pacemaker takılan 12 hastada, implantasyondan 6 ay sonra vntriküler sitimülasyon bölgesinde bölgesel miyokardiyal perfüzyon ve duvar hareket anormallikleri saptanmıĢtır. Ve bu tespit edilen bulgular 18.ayda daha da belirginleĢmiĢtir(32). Bu sağ ventrikül apeksinin uyarımı ile oluĢan fonksiyonel anormallikler sol ventrikül diastolik fonksiyonlarında bozulmaya ve ejeksiyon fraksiyonunda zamanla azalmaya neden olmaktadır.Ġlginç olarak,Tse ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada sağ ventrikül çıkım yolundan uyarımın yapıldığı 12 pacemaker hastasında, bu olumsuz etkiler izlenmemiĢtir(31). Miyokarddaki sempatik sinir aktivitesinin mikronörografi yöntemi ile değerlendirildiği bir çalıĢmada, sağ ventriküler, sol ventriküler ve biventriküler uyarımın etkileri değerlendirilmiĢ ve en yüksek doku sempatik sinir aktivitesi sağ ventrikül apikal uyarımı sonucunda geliĢmiĢtir(33). 16 Kronik atriyal fibirilasyona bağlı taĢikardiyomiyopatili bir olguda his demeti ablasyonu yapılmıĢ ve VVIR pacemaker implante edilmiĢ(34). Kalp hızı artık kontrol edilebilmesine rağmen, sağ ventrikül pacinginin ilk yılı içerisinde mitral yetersizliğin Ģiddetinde artma ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma edilmiĢ. tespit Pacemaker sistemi biventrikülere yükseltilmiĢ ve 6.ayda sol ventrikül diastol sonu çapı 69 mm den 62 mm ye gerilemiĢ, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yükselmiĢ, mitral yetersizliği ileriden orta dereceye gerilemiĢ, ve pulmoner arter basıncı 40 mmHg dan 22 mmHg ya düĢmüĢtür. çalıĢması DAVID sağ ventrikül pacinginin olumsuz etkileri konusunda önemli kanıtlar sağlamıĢtır(35). Bu çalıĢmada ICD implante edilen 256 hastalık gruba backup olarak VVI modunda (40 vuru/dk hız), 250 hastalık diğer gruba da sağlanmıĢ ve değerlendirmede DDDR modunda( 70 vuru/dk hız) pace backup ı hastalar DDDR 1 grubu yıl sonunda VVI grubu değerlendirilmiĢlerdir. Bu karĢılaĢtırıldığında kalp ile yetersizliği nedeni ile hastaneye yatıĢ ve ölüm için hazard oranı 1,61 , sadece kalp yetersizliği nedeni ile hastane yatıĢı için 1,54 ve sadece ölüm için 1,61 hazard oranı saptanmıĢtır. DAVID çalıĢmasına dahil edilen hastaların hepsinde ejeksiyon fraksiyonu %40 ın altındaydı. DDDR pace grubundaki daha fazla hastaneye yatıĢ ve ölümün nedeni incelendiğinde, DDDR grubunda 3.aydaki pace oranının %50, 12.ayda %61 olduğu, buna karĢın VVI modunda 12.aydaki pace oranının %3 ün altında olduğu görülür. DAVID çlıĢmasında DDDR pace grubundaki hastaların temel hızları, günümüzde programlanan standart hızlardan oldukça yüksekti. MADIT II çalıĢması da sağ ventrikül pacinginin olumsuz etkilerine dikkat çekmiĢtir(36).Bu çalıĢmaya 567 hasta dahil edilmiĢ ve 20 aylık takip boyunca %50 nin üzerinde sağ ventrikül pacingi olan grupta (n:369), nadir sağ ventrikül pacingi olan gruba kıyasla (n:198) daha fazla yeni yada kötüleĢmiĢ kalp yetersizliği (%30‘ e karĢın %17, p:0.002, hazard oranı: 1.9) ve kalp yetersizliği ve ölüm (%50 ye karĢın %20, p:0.004, hazard oranı: 1.8) saptanmıĢtır. Subgrup analizlerinde özellikle ejeksiyon fraksiyonu %30 un altında olan hastalarda kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış daha 17 yüksektir. Ayrıca bu çalıĢmada daha faza sağ ventrikül pacingi olan grupta şok yada antitaşikardi acing (ATP) gerektiren ventriküler taşikardi atağı daha fazla saptanmıĢtır. PAVE çalıĢması: Atrial fibrilasyon nedeni ile AV nod ablasyonu yapılan ve akabinde pacemaker takılan (ablate-and-pace) 184 hastaya standart sağ ventrikül apikal pacing ve biventrikül pacing uygulanmıĢ ve bu iki grup hasta karĢılaĢtırılmıĢtır(37-38). Birincil sonlanım noktası olarak 6 dakika yürüme testi, ikincil sonlanım noktası olarak da yaĢam kalitesi anketi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu belirlenmiĢtir.Bu çalıĢma mortaliteyi sonlanım noktası olarak almamıĢtır.6 dakika yürüme testi ve LVEF biventriküler pace grubunda daha iyi bulunmuĢ ancak hayat kalitesi skorunda anlamlı fark saptanmamıĢtır. Subgrup analizlerinde, biventriküler pace takılan ve LVEF % 45 in altında olan grupta standart RV pacing grubuna kıyasla 6 dakika yürüme testindeki mesafe %73 daha fazladır. Yine hastalar NYHA sınıfına göre alt gruplara bölündüğünde,NYHA sınıf 2 ve 3 de biventriküler pacing, sağ ventrikül pacingine kıyasla yürüme mesafesinde %53 oranında artıĢa neden olmuĢtur. disfonksyonu olan ÇalıĢma sonuçları incelendiğinde hastaların biventriküler sol ventrikül sistolik pacingden daha dazla fayda gördükleri saptanmıĢtır. Bu iki grup arasındaki farklılığın grubunun LV fonksiyonlarını zamana karĢı nedeni biventriküler pacing daha iyi koruyabilmeleri buna karĢın RV pacing grubunun daha çabuk bozulmasıdır. 6.ayda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu biventriküler pacing grubunda aynı kalırken, standart sağ ventrikül pacingi yapılan grupta %3,7 oranında azalmıĢtır. Bu çalıĢmada bize göstermiĢtir ki hiç değilse kalp yetersizliği grubunda RV pacingine karĢı dikkatli olunmalıdır. Pacemaker takılmıĢ 307 hastanın dahil edildiği bir çalıĢmada ( hastaların yarısı iki odacıklı, yarısı tek odacıklı pacemaker sistemine sahipti) hastaların yaklaĢık yarısında (%54) kalp yetersizliği semptomları mevcuttu ( tek odacıklı pacemakerı olan hastaların %57 sinde, iki odacıklı pacemaker 18 sistemleri olan hastaların %50 sinde)(39). Kalp yetersizliği semptomları olan hastaların yaklaĢık yarısında LVEF< %40 idi. Bu çalıĢmada göstermiĢtir ki, pacing süresi ne kadar uzunsa, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve atriyal fibrilasyon sıklığıda o kadar fazladır.10 yıldan sonra kalp yetersizliği sıklığı %24 den % 38‘e, atriyal fibrilasyon sıklığı da %26 dan %45‘e çıkmıĢtır. Bu çalıĢmada sonuç olarak DDD pacemakerlarında sağ ventrikül pacinginin olumsuz sonuçları açısından VVI lardan iyi olmadığını göstermiĢtir. Bir baĢka randomize çalıĢmaya, ortalama yaĢı 74±9 yıl olan sinus nod disfonksiyonlu ve normal AV iletimi olan 177 hasta dahil edilmiĢ ve üç farklı modda pacing uygulanmıĢ(43). AAIR (n:54), kısa AV gecikmeli DDDR(n:60), uzun AV gecikmeli DDDR(n: 63). Pacemaker implante edilmeden önce ve takiplerde sol atriyum ve sol ventrikül boyutlarını değerlendirmek için M-mod ekokardiyografi yapılmıĢtır. Ortalama 2,9±1,1 yıl takip sonucunda,sağ ventrikül apikal pacingi yapılan her iki DDDR grubunda sol atriyum ve sol ventrikül sistol sonu çaplarında artıĢ, daha sık atriyal fibrilasyon saptanmıĢtır. Kısa AV gecikmeli DDDR pacing grubunda sağ ventrikül pacing yüzdesi en fazla olmuĢ(%90) ve bu grupda AAIR grubuna kıyasla sol ventrikül fraksiyonel kısalmada istatistiksel olarak anlamlı azalma meydana gelmiĢtir. açısından gruplar Ölüm, arası tromboemboli anlamlı fark ve konjestif saptanmamıĢtır. kalp Bu yetersizliği çalıĢma, sağ ventriküler pacingin olumsuz etkilerinden korunma anlamında , hasta sinus sendromlu ve atriyoventriküler iletisi sağlam olan hasta grubnda atriyal pacingin, sağ ventrikül apikal pacinge tercih edilmesi gerektiğini ortaya koymuĢtur. Bu Ģekilde atriyal fibrilasyon sıklığı ve sol ventrikül disfonksiyonu azalacaktır. Sağ ventrikül apikal pacingi nedeniyle ritim regülasyonu sağlanırken, apikal pacingin getirmiĢ olduğu asenkron ventrikül aktivasyonu sorun oluĢturmaktadır. Bu nedenle alternatif bölgelerden pacing yapılması gündeme gelmiĢtir. 19 ALTERNATĠF BÖLGELERDEN VENTRĠKÜLER PACĠNG Sağ ventrikül pacinginin bu olumsuz etkileri nedeni ile alternatif pacing bölgeleri aranmıĢtır. Bu alternatif bölgeler, sağ ventrikülün diğer kısımları ( septum yada çıkıĢ yolu), sol ventriküler bölgeler yada her iki ventrikül birdendir. ventrikülde Tek unifokal yada bifokal pacingde düĢünülmüĢtür.(40-60) ġu anki literatürde sol ventrikül pacinginin ( biventriküler pacingin bir parçası olarak yada yalnızca) özellikle orta yada ağır derecede sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve dirençli kalp yetersizliği olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiĢtir(12-26). Daha eski dönemlerde özellikle dilate kardiyomiyopati hatalarında AV senkroniyi sağlayarak semptomlarda iyileĢme ve prognozu düzeltme giriĢimleri takılan iki odacıklı pacemaker sistemlerinin neden olduğu elektriksel ve mekanik dissenkroni nedeni ile baĢarıya ulaĢamamıĢtır(15). Standart sağ ventrikül apikal pacing ile sol ventriküler yada biventriküler pacingi karĢılaĢtıran çalıĢmalar mevcuttur. Hamdan ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada sağ atriyum, sağ ventrikül ve lateral kardiyak vene pacemaker leadleri yerleĢtirilmiĢ ve sağ ventriküler(RV), sol ventriküler(LV) ve biventriküler(BV) pacing modaliteleri ile hemodinamik parametreler( sistolik, ortalama, diastolik kan basıncı ve santral ven basıncı) ve sağ peroneal sinir fasikülüne yerleĢtirilen bir steril mikrokateterle elde edilen sempatik ÇalıĢma sonucunda sol ventrikülü sinir aktivitesi karĢılaĢtırılmıĢtır(32). pace eden sistemlerle( LV ve BV) hemodinamik parametrelerin daha iyi olduğu ve sempatik sinir aktivitesinin sağ ventrikül pacingine(RV) kıyasla daha ventrikül pacinginin faydalı etkileri az olduğu saptanmıĢtır. Sol çalıĢmalarda gösterilmiĢ ancak sol ventrikül pace tekniği baĢlangıçta sorun teĢkil etmiĢtir.BaĢlangıçta cerrahi yöntemle yada robotik torakoskopik yöntemle epikardiyal lead yerleĢtirilmiĢ, fakat son zamanlarda koroner sinusun sol ventriküler dallarına yöntemle lead yerleĢtirilmesine baĢlanmıĢtır. Transseptal transvenöz yaklaşımla endokarddan sol ventrikül pacingi önerilmiĢ fakat teknik olarak zor ve kronik antikoagulasyon gerektiren bir yöntemdir(61). Grosfeld ve arkadaĢları yaptıkları bir hayvan deneyinde, transvenöz yaklaĢımla sağ ventriküler taraftan 20 aktif fiksasyon sistemli bir lead yardımı ile interventriküler septumun sol ventrikül tarafında subendokardiyal yüzeye kadar ilerlemiĢ ve buradan pacemaker ölçümlerini almıĢlar(62). GeliĢtirdikleri bu tekniğin güvenli, stabil bir yöntem ve pacemaker thresholdunun düĢük olduğunu ileri sürmüĢlerdir. Ancak hemodinamik ölçüm yapmamıĢlardır. Yine amitani ve arkadaĢları his demeti pacingi yöntemini test etmek amacıyla bir çalıĢma yapmıĢlar ve deney hayvanlarının his yerleĢtirilmiĢ ve demeti standart bölgesine pace vidalı ölçümleri aktif alınmıĢ, fiksasyonlu ayrıca 2 bir ay lead sonra histopatolojik değiĢimler bakılmıĢtır. Ġleti sisteminde histolojik olarak bir değiĢim saptanmamıĢtır. SAĞ VENTRĠKÜL ÇIKIMYOLU PACĠNGĠ Alternatif sağ ventriküler pacing bölgeleri arayıĢlarında sağ ventrikül çıkım yolu en fazla çalıĢılan bölgedir(43,45-48,50-53,55). Sağ ventrikül çıkım yolu pacinginin çalıĢmanın hemodinamik sağ analizinde hemodinamik fayda etkilerinin ventrikül görülmüĢtür(47). araĢtırıldığı apikal Çoğu dokuz kıyasla anlamlı hemodinamik etkileri pacingine akut prospektif karĢılaĢtıran bu çalıĢmalarda , yalnızca 2 tanesi uzun dönem etkileri karĢılaĢtırmıĢ ve birinde iki bölge arasında anlamlı fark saptanmazken(49) , diğerinde sağ ventrikül çıkım yolunun pacingi ile ikinci ayda sol ventrikül fraksiyonel kısalmasında anlamlı artıĢ sağlanmıĢtır(51). Guidici ve arkadaĢları 89 hastada kalıcı pacemaker yerleĢtirilmesinin hemen ardından continuous-wave echo Doppler ile kardiyak output ve kardiyak indeksi ölçmüĢler ve sağ ventrikül çıkım yolu pacingi ile sırasıyla 8.8% (p <0.0001) ve 21.0% (p <0.0001) artıĢ saptamıĢlardır(45). Bu çalıĢmada özellikle baĢlangıç kardiyak indeksleri daha düĢük olan hastalarda daha fazla artıĢ dikkati çekmiĢtir. Çok küçük bir hasta grubunda (n:5), 6 ay sonraki değerlendirmede her iki grup arasında benzer iyileĢme görülmüĢtür. 13 kalp yetersizliği hastasının dahil edildiği ve ventriküler leadin interventriküler septuma yerleĢtirildiği bir çalıĢmada, hastanın kendi ritminin olduğu bazal dönem ile pacemaker takıldıktan 15-20 dakika sonra hemodinamik parametreler karĢılaĢtırılmıĢ ve değiĢim izlenmemiĢ (54). Yine 21 kalp yetersizliği olmayan 20 hastada, sağ ventrikül apikal pacing ile sağ ventriküler çıkımyolu pacingi değerlendirilmiĢ ve 23 hafta sonra sistolik sol ventrikül fonksiyonlarının çıkımyolu pacingi yapılan grupta daha iyi korunduğu saptanmıĢ(55). 24 hastalık bir baĢka çalıĢmada, yine sağ venrikül apikal pacing ile çıkımyolu pacingi karĢılaĢtırılmıĢ ve çıkımyolu pacingi grubunda pacemaker sonrası QRS süresinin daha kısa olduğu saptanmıĢtır. Ayrıca 6.ayda fark olmamasına rağmen, sağ ventrikül çıkım yolu pacingi yapılan grupta 18.ayda talyum miyokard sintigrafisinde perfüzyon defekti (%83 e karĢın %33), ve radyonüklid ventrikülografide bölgesel duvar hareket bozukluğu (%75 e karĢın %33) daha düĢük, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ise daha yüksek (%53 e karĢın %47) bulunmuĢtur. Sağ ventrikül çıkım yolu pacingi ile apikal pacingi karĢılaĢtıran ROVA çalıĢmasına kalp yetersizliği olan, kronik atriyal fibrilasyonlu ve EF<%40 olan 103 hasta dahil edilmiĢ ve bahsedilen pacing modaliteleriyle birlikte 3. ayda hayat kalitesi sorgulaması yapılmıĢtır. Çıkımyolu pacingi yapılan grupta QRS süreleri daha kısa ancak hayat kalitesi açısından kısa dönemde bir fark bulunmamıĢtır(63). Sağ ventrikül çıkım yolu pacingi ile ilgili önemli soru hangi bölgenin pace edileceği sorusudur. Sağ ventrikül çıkım yolunun septal kısmı ile serbest duvarı ve ayrıca sağ ventrikül giriminin septal ve serbest duvarından kaynaklanan uyarılar yüzeyel EKG eĢliğinde bu bölgelere fiksasyon ile ayrıt edilebilirler. Kısaca EKG leadleri doğru bir biçimde yerleĢtirilebilir(64,65). Sağ ventrikül çıkım yolunun pace edilmesindeki ana sorunlardan bir tanesi yerleĢtirilen leadin pace ve sense seviyelerinin stabilitesidir.Viktor ve arkadalarının yaptığı bir çalıĢmaya sağ ventrikül çıkım yolu ve apeksin birlikte pace edildiği 16 hasta dahil edilmiĢ ve 10 ay takip neticesinde leadlerde yerinden oynama ve pace/sense seviyelerinde bahsedilen bölgeler arasında fark saptanmamıĢtır.(51) 22 BRIGHT çalıĢmasında da yine aynı Ģekilde sağ ventriküle bifokal pacing yapılmıĢ( apeks ve çıkımyolu) lead de ve pace/sense seviyelerinde iki bölge arasında fark saptanmamıĢtır(66). Bir genelleme yapılacak olursa, aktif fiksasyon yöntemleri neticesinde sağ ventrikül çıkım yoluna yerleĢtirilen pacemaker leadlerinin yer değiĢtirme oranları %0 ile 5 arasında, ortalama olarak %1 dir. Sağ ventrikül çıkımyolu, sağ ventrikül septal, biventriküler ve sol ventriküler pacingin akut ve kronik hemodinamik ve klinik sonuçlarını sağ ventrikül apikal pacing ile karĢılaĢtıran çalıĢmalar tablo 1 de gösterilmiĢtir. 23 24 HĠS DEMETĠ, SAĞ VENTRĠKÜLER SEPTAL PACĠNG YADA BĠFOKAL SAĞ VENTRĠKÜLER PACĠNG Sağ ventrikül apikal pacinginin sol ventrikül fonksiyonu üzerindeki olumsuz etkilerinin mekanizması olarak değiĢik hipotezler iler sürülmüĢ ancak en kabul edilebilir olarak sağ ventrikül apikal pacinge bağlı değiĢmiĢ ventriküler depolarizasyon değerlendirilmiĢtir. ve Bundan dolayı netice fizyolojik olarak oluĢan depolarizasyonu dissenkroni elde etme, örneğin direk his demeti pacingi ile, ventriküler dissenkroniyi azaltabilir yada oluĢturmayabilir. Fakat his demeti pacingi ile ilgili , lead yerleĢtirme, capture ve stabilite sorunu nedeni ile yeteri kadar daha yoktur.(67-69) ayrıca his pacingi için his demeti sonrasındaki iletim sistemi intakt olmalıdır. Dar QRS‘li, kronik atriyal fibrilasyonlu ve ejeksiyon fraksyonu %40 ‗ın altında olan 12 hastada his demeti pacingi yapılmıĢ ve sol ventrikül performansında anlamlı iyileĢme sağlanmıĢtır(68).Aynı araĢtırıcılar baĢka bir çalıĢmada 54 hastanın 39 ‗una bu tekniği uygulamada baĢarılı olmuĢ ve ortalama 42 aylık takip sonunda 29 hastaları hayatta kalmıĢ ve semptom ve EF de anlamlı iyileĢme saptanmıĢtır.( %23 den %33‘e). Fakat bu iyileĢmenin hız kontrolu ve ritim düzenliliğine mi yoksa pace edilen bölgeyemi bağlı olduğu belirtilmemiĢtir. Sağ Ventrikül Septal Pacing: Ġki odacıklı pacemaker takılacak 14 hastlık bir çalıĢmada en kısa QRS‘i elde etmek için Ġnterventriküler septum haritalanmıĢ ve sağ ventrikül septal pacing ile QRS süresinde azalma ve sol ventrikülde daha homojen bir kontraksiyon, sistolik performansta iyileĢme görülmüĢtür(52) Atrial fibrilasyonlu 12 hastaya his demeti ablasyonu yapılmıĢ ve RV septal pacing ile apikal pacing çapraz dizayn ile karĢılaĢtırılmıĢ.RV septal pacing daha dar QRS, daha iyi sistolik performans ve daha iyi sol ventrikül EF ile iliĢkili bulunmuĢtur.(49) 25 Bifokal Sağ Ventriküler Pacing: Herhangi bir nedenle ( koroner sinüsü kanule edememe, lead ilerletme sorunu, leadi yerleĢtirecek uygun venöz dal bulamama, frenik sinir uyarılması yada skar dokusu nedeni ile sense ve pace edememe) biventriküler pacing yapılamayan kalp yetersizlikli hatalara uygulanmıĢ ve 22 aylık takip neticesinde kabul edilebilir klinik iyileĢmeler meydana gelmiĢtir(70)(tablo 4). Aynı bulgular New York Heart Association‘a göre sınıf III, 39 AV tam blok ve kalp yetersizliği hastasının dahil edildiği çalıĢmada da mevcuttur(71). 50 NYHA sınıf 2-3 hastanın dahil edildiği ROVA çalıĢmasında sağ ventriküler bifokal pacing ile kısmi iyileĢme elde edilmiĢtir(63). Kalp yetersizliği, sol dal bloğu ve mitral yetersizliği olan 25 hastaya sağ ventrikül apeks ve interventriküler septum bazal bölgeden bifokal pacing yapılmıĢ, 18 aylık takip sonucunda bifokal sağ ventriküler pacing QRS süresini anlamlı olarak daraltmıĢ, mitral yetersizliğini azaltmıĢ, hemodinami ve hayat kalitesini anlamlı olarak artırmıĢtır(72). Ġnter ve intraventriküler ileti gecikmeleri azalmıĢtır. Biventriküler yada Sol Ventriküler Pacing: Sağ ventriküler pacing ile biventriküler yada sol ventriküler pacingi karĢılaĢtıran çalıĢmalar mevcuttur(33,42,56,57). Ciddi kalp yetersizliği ile beraber birinci derece AV blok ve/veya intraventriküler ileti gecikmesi bulunan 27 hastada sol ventriküler yada biventriküler pacing ile bazal duruma ve sağ ventriküler pacinge kıyasla akut hemodinamik parametrelerde iyileĢme sağlanmıĢtır(42). CRT yapılan 33 hastanın dahil edildiği bir baĢka çalıĢmada , implant iĢleminden hemen sonra biventriküler , sağ ventrikül apeks pacingi ile ve pace edilmeksizin TDĠ ile akut hemodinamik değiĢimler test edilmiĢ, yalnızca biventriküler yetersizlikte pace ve sol modunda ventrikül sistolik fonksiyonlarda boyutlarında azalma, iyileĢme, sistolik mitral asenkronide düzelme saptanmıĢtır(57). Bir baĢka çalıĢmada 13 hastada hemodinamik parametreler ve sempatik sinir aktivitesi ölçülmüĢ.sağ ventrkül, sol ventrikül ve biventriküler modlarda 3‘er dakikalık pacing sonrası bahsedilen parametreler değerlendirilmiĢ, sol 26 ventrikül ve biventriküler pacing grubunda QRS süresinden bağımsız olarak sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda hemodinamik parametrelerde iyileĢme, sempatik sinir aktivitesinde azalma saptanmıĢtır. Bir baĢka çalıĢmada koroner sinüs yoluyla sol ventrikül pacingi sistolik fonksiyonları iyileĢtirmede biventriküler pacingden daha hafif ama sağ ventriküler apikal yada septal pacingden biçimde belirgin daha iyi bulunmuĢtur(56). Kronik sağ ventrikül pacingi uygulanan 20 hasta en az 6 aylık süre sonunda biventriküler moda upgrade edilmiĢ ve bundan sonraki 3 yada 6.ayda yeniden değerlendirilmiĢtir(59). NYHA fonksiyonel sınıfda, sol ventrikül diastol ve sistol sonu çapta azalma, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artma saptanmıĢtır. Hastaneye yatıĢ %81 azalmıĢ, hayat kalitesi artmıĢtır. PAVE çalışması: Kronik atriyal fibrilasyon nedeni ile AV nod ablasyonu yapılmıĢ hastalarda biventriküler pacing ile sağ ventrikül pacingi karĢılaĢtırılmıĢ. 252 hasta dahil edilmiĢ ve 146 hasta ablasyon+biventriküler pacing, 106 hasta ablasyon +sağ ventriküler pacing koluna alınmıĢ. Primer sonlanım noktası 6 dakika yürüme testi ile değerlendirilen egzersiz kapasitesi, sekonder sonlanım noktası peak O2 kullanımı ile değerlendirilen fonksiyonel kapasite, egzersiz süresi ve hayat kalitesi skoru olarak belirlenmiĢtir. 3 .aya kadar her iki grupta 6 dk yürüme testinde iyileĢme saptanırken, 3.aydan sonra yalnızca biventriküer grupta fonksiyonel kapasitedeki iyileĢme devam etmiĢtir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu biventriküler pace grubunda stabil seyrederken, sağ ventrikül pacing grubunda 6.aydan sonra azalmaya sol ventrikül baĢlamıĢtır.( %45 den %41‘e) PAVE çalıĢmasının subgrup analizinde özellikle disfonksiyonu olan ( EF<%45 yada NYHA sınıf 2-3 ) grupta biventriküler pacing daha faydalıdır(73). NYHA sınıf I yada normal sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda fayda daha azdır. Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal dahi olsa uzun dönemde sağ ventrikül apikal pacinginin neden olduğu mekanik asenkroni potansiyel olarak kötü sonuçlar doğurmaya adaydır ancak bunun ne zaman olacağı yada neden sağ ventrikül fonksiyonlarında azalmaya neden olmadığı araĢtırılmalıdır. 27 Sol Ventrikül Pacing: ġu ana kadar yapılan çalıĢmalar sol ventrikül pacingi ile biventriküler pacing arasında anlamlı fark olmadığını göstermiĢtir. Bu anlamda sol ventrikül pacing tek baĢına yeterli gibi gözükmektedir(17). Köpeklerde yapılan bir çalıĢmada , sağ ventrikül ile sol ventrikülün değiĢik bölgelerinden pacing yapılmıĢ ve sol ventrikül septum ve apeks bölgesinden pacing ile sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi idame ettirildiği saptanmıĢtır. Neden olarak da, uyarıların purkinje sisteminden çıktıkları yerler olduğu için, bu bölgelerin pacingi ile daha fizyolojik bir iletim sağlandığı düĢünülmüĢtür(74). Bir baĢka çalıĢmada 11 sağlıklı köpek ile 8 çocuk karĢılaĢtırılmıĢ ve sol ventrikül apikal pacinginin sağ ventrikül apikal pacingine kıyasla daha üstün hemodinamik performansa neden olduğu saptanmıĢtır(75). Sol ventriküler pacing ile biventriküler pacingin karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmada semptomlardaki iyileĢmede ve sol ventrikül performansını değerlendiren parametrelerde benzer bulgular saptanmıĢtır. 86 kalp yetersizliği hastasında sol ventrikül pacinginin egzersiz toleransı ve hayat kalitesinde anlamlı iyileĢme sağladığı ve bu etkinin özellikle QRS süresi 150ms üzerinde olan hastalarda görüldüğü saptanmıĢtır. Buna karĢın kronik atriyal fibrilasyon nedeni ile his demeti ablasyonu yapılan, ciddi kalp yetersizliği bulunan 13 hastada biventriküler pacing sol ventriküler pacinge kıyasla daha iyi hemodinamik sonuçlar sağlamıĢtır(76). Otörler bunu sol ventrikül pacingi ile oluĢan interventriküler dissenkroniye bağlamıĢlardır. Triventriküler Pacing: Biventriküler pacinge yanıt vermeyen kalp yetersizliği hastalarında yeni bir yöntem olarak öne sürülmüĢtür. Sağ ventrikül apaks, çıkımyolu ve sol ventrikül pace edilir.13 hastalık küçük bir çalıĢmada QRS süresinde anlamlı 28 olarak kısalmaya neden olduğu, hemodinamik parametrelerde iyileĢmeye neden olduğu saptanmıĢtır(77). NORMAL MĠYOKARDĠYAL ELEKTRĠKSEL ĠLETĠM Ventriküllerin normal aktivasyonu, elektriksel impulsun atriyaventriküler noddan his demetine iletimi ile baĢlar. Daha sonra his demeti sağ ve sol ana dallara ayrılır ve bu dallar birkaç major fasikül vererek, subendokardiyal bölgede lokalize purkinje lifleri ağı halinde sonlanırlar. Sol ventrikülde bu purkinje lifleri ağı papiller adaleleri de kapsar( 78,80).bu hızlı iletim ağının kalınlığı ve endokardepikard arasındaki yerleĢim düzeyi türler arasında farklılıklar gösterir. Purkinje lifleri içerisindeki impuls iletimi bazalden apikale doğrudur veçok hızlı gerçekleĢir (3-4 m/sn) (80-83) Sağ ve sol dal ve bunlardan ayrılan ana dallar çevresindeki miyokard dokusundan izoledirler. Ġmpulslar purkinje sistemini sağ ventrikülün alt ¼ ‗ünde , sol ventrikülü ise alt 1/3 ‗ ünde terkeder( 80). Bu çıkıĢ bölgesi miyokard dokusunda aktivasyonun baĢladığı ik bölgeye tekabil eder. Ġnterventriküler septumda aktivasyon apeksden bazale doğru meydana gelir(86-88). Sağ ve sol ventrikülde de aktivasyon apeksden bazale ve endokarddan epikarda doğru olur( 86,89,90). Bu impuls iletiminden dolayı posterobazal bölge en geç aktive olan ventrikül kısmıdır. Elektriksel uyarı miyokard içerisinde, purkinje sistemine kıyasla yaklaĢık 4 kat daha yavaĢ iletilir.(83-85, 88,90). Ġnsanda total ventriküler aktivasyon 62-80 msn de sonlanır. Bu da QRS süresinde 70-80 msn‘ye denk gelir(86). ANORMAL MĠYOKARDĠYAL ELEKTRĠKSEL ĠLETĠM Ventriküllerin anormal aktivasyonu, sağ ve sol dal bloğu gibi iletim sisteminin etkilendiği durumlar sonucu , aksesuar iletim yolları varlığında yada ventriküler ektopi veya ventriküllerin pacemaker ile uyarımı sonucunda görülebilir. Bu anormal iletimde miyokardın dört özelliği önemlidir. Ektopik olarak oluĢan impuls, oluĢtuğu miyokard bölgesinden hızlı ileti sistemine zayıf olarak girer.( normal miyokardda elektriksel iletim his purkinje sistemini 29 miyokardın apikal bölgesine yakın terkeder ve miyokardiyal ileti baĢlar. Ventriküler pacingde yerden bağımsız olarak uyarı yavaĢ iletimli miyokard dokusunda baĢlar) Miyokarddaki iletim hızı purkinje sistemindekinden dört kat daha yavaĢtır ve ventriküler pacing ile oluĢan aktivasyon sinüs ritmi ve atriyal pacine kıyasla daha asenkrondur. Kas liflerinde iletim iki yönlü ilerler. Lif boyunca iletim life dik yönlü iletimden 2 kat daha hızlıdır. Buda elips Ģeklinde bir iletim dalgasına neden olur ( figür 1, alt panel) Endokardiyal fiberler purkinje sisteminin parçası olmamalarına rağmen sol ventrikülün diğer bölgelerinden daha hızlı iletime sahirtirler.( Ģekil 1, alt panel). Bundan dolayı sol ventrikül endokardiyal pacing ile elektriksel aktivasyon için geçen total süre epikardiyal pacingden daha kısadır. Miyokardiyal iletim zaman aldığı için ventrikül pacingi QRS süresinde sinus ritine göre iki kat artıĢ sağlıyor. Sağ ventrikül apeks pacinginde sol ventrikül lateral duvar pacingine kıyasla QRS süresi daha kısadır. En uzun QRS süresi sol ventrikül posterobazal bölge pacinginde saptanmıĢtır. Bu anormal aktivasyon paterninden kaçınmak için mümkün olduğunca hızlı iletim sistemine yakın pacing yapılmalıdır. Anormal kontraksiyon paternleri: Ventriküler pacing ile bölgesel duvar kalınlaĢmasında(91-93) ve duvar hareketlerinde(94-97) anormallikler saptanmıĢtır. Sistolde segmenter kısalmanın pacing bölgesinden uzaktaki segmentlerde daha büyük olduğu tespit edilmiĢtir.(94,98) Badke ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada ventriküler pacing ile bölgesel sol ventrikül fonksiyonlarındaki değiĢimler araĢtırılmıĢtır. Köpeklerde sol ventrikül anterobazal bölge, anterior apeks ve posterior apeks bölgelerinin lokal fonksiyonları, atriyal, sağ ventriküler, sol ventrikül apeks ve bazal bölge pacingleri yapılarak karĢılaĢtırılmıĢ. Ventriküler pacing ile asenkron bir kontraksiyon, miyokardiyal kısalmada bölgeler arası farklılıklar ve peak sistolik basınç ve peak dp/dt de atriyal pacinge kıyasla azalma saptanmıĢ. Diğer grup köpekte lateral duvar 30 ve septum hareketi, atriyal ve sol ventrikül lateral duvar pacingi yapılarak karĢılaĢtırılmıĢ, ventriküler pacing ile her iki duvar arasında resiprokal değiĢimler saptanmıĢtır. Erken lateral kısalma septal bulgingi, geç septal kısalmada lateral duvarda sistolik uzamayı tetiklemiĢtir. Bu karĢılıklı duvarlar arası resiprokal değiĢiklikler, ventrikülde volüm hapsine ve basıncın yeterince yükselememesine, miyokardiyal kontraksiyonun boĢa harcanmasına yol açarak global ventrikül fonksiyonu üzerinde olumsuz etkilere neden olmuĢtur. Şekil 1: Birinci panelde sağ atriyal pacing ile oluşan senkron miyokardiyal aktivasyon izlenmeltedir. İkinci panelde sağ ventrikül apikal pacingi neticesinde postreior septumda elips şeklinde erken kısalma( early shortening) oluşuyor ve septumun diğer bölgelerine yayılıyor. Alttaki panelde ise sol ventrikül serbest duvarının epikardiyal uyarımı sonucu yine elips şeklinde erken kısalma oluşuyor( tek ok) ve iki okla gösterildiği şekilde endokardiyal yüzeyde epikardiyal yüzeyden daha hızlı yayılıyor. 31 MEKANĠK DĠSSENKRONĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Atriyoventriküler Dissenkroni Atriyal doluĢun kontraksiyon ardından sol ideal ventrikül olarak erken diyastol kontraksiyonunun ile ventriküler hemen öncesinde gelir. Zamanında meydan gelmiĢ bir atriyal kontraksiyon miyokardiyal gerilme ve sol ventrikül önyükünde bir artmaya neden olarak daha güçlü bir ventriküler kontraksiyona neden olur(99). Atriyoventriküler dissenkroni AV ileti geciktiği zaman( geç LV kontraksiyonu) yada geciktiği zaman (geç sol atriyal kontraksiyon) meydana atiyumlar arası ileti gelir. AV dissenkroni, mitral kapakta inkompetans, geç diyastolik mitral yetersizliği , eĢ zamanlı aktif ve pasif ventrikül doluĢu (dopplerde E ve A dalgasının f üzyonu), A dalgasının trunkasyonu yada diyastolik doluĢ zamanının kısalmasına neden olabilir. Ġnterventriküler Dissenkroni Ġnterventriküler(ĠV) dissenkroni sağ ve sol ventrikül aktivasyonu arasında 40 ms den daha fazla gecikme olması olarak tanımlanır(100). ĠV dissenkroni pulmoner ve aortik çıkıĢ yollarından elde edilen doppler akımları arasındaki zaman farkından yararlanılarak hesaplanır. Alternatif olarak doku doppler inceleme ile sample volum sol ventrikülün bazal septum, lateral duvarı ve sağ ventrikülün bazal serbest duvarına yerleĢtirilerek alınan örnekler arasında, RV ve LV mekanik aktivasyonunun zaman farklarından hesaplanabilir. Ġnterventriküler dissenkroni birçok çalıĢmada CRT cevabının öngörücüsü olarak bulunmamıĢtır. Ġntraventriküler Dissenkroni Ġntraventriküler mekanik dissenkroni, sistol boyunca sol ventrikülün farklı duvarlarının eĢ zamanlı olarak hareket etmemesidir. Bu CRT ile düzeltilen temel anormallikdir. Ġntraventriküler dissenkroniyi değerlendirmek için, ekokardiografi temelli bazı teknikler mevcuttur. Bunlar aĢağıda özetlenecektir. 32 M-Mode inceleme: M-Mode, basit, spesifik ekipman gerektirmeyen ve datası kolaylıkla analiz edilebilecek bir yöntemdir. M-Mode ekokardiyografi örneği parasternal aksdan septum ve posterior duvardan geçecek Ģekilde alınır (ġekil 2). Şekil 2: Sol ventrikül posterior ve septal duvarının pik sistolik içe hareketleri oklar ile gösterilmiştir. Bu hareketler arasındaki zaman farkı M-Mode ile değerlendirilen intraventriküler asenkroni değeridir. 130 ms den uzun olması asenkroni olarak değerlendirilir(9). Bu vakada 140 msn dir. Bu teknik sadece bazal iki duvarı karĢılaĢtırdığı için değeri düĢüktür. Diğer segmentlerin dissenkronisi değerlendirilmez. Ayrıca görüntü kalitesine bağımlı ve duvarlardaki pik içe hareketin ayırt edilmesi ( özellikle KMP li hastalarda septum hareketi) değerlendirmeyi güçleĢtirebilir. TVI( tissue velosity imaging- doku velosite görüntüleme): 33 TVI, intraventriküler asenkroniyi değerlendirmede en sık kullanılan yöntemdir. TVI miyokardın velositesini(hızını) ölçer ve bu genellikle kan velositesinin %10 udur. Şekil 3: apikal 2 boşluk pencereden TVI ile longitudinal miyokard velositelerinin değerlendirilmesi Yukardaki Ģekilde TVI analizi için apikal iki boĢluk görüntüde iki bazal ve iki mid bölge seçilmiĢtir. Sistolde (S) tüm segmentler transdusere doğru hareket etmekte, diyastolde erken( E) ve geç diyastolik (A) miyokard relaksasyon velositeleri oluĢmaktadır. Asenkroni değerlendirilmesi gösterilen pik miyokard velositeleri arasındaki zaman farkının hesaplanması temeline dayanır. Genellikle apikal 4 ve 2 boĢluk ile apikal uzun aks görüntüleri alınır, bazal ve mid segmentlere örneklem yerleĢtirilerek 12 segmentin değerlendirilmesi yapılır. Sonuçlar değiĢik yöntemlere göre yorumlanır. Yu ya göre bu 12 segmentin QRS baĢından pik sistolik velositeye kadar geçen zamanlarının standart sapması alınır ve 32,6 ms değerinden büyükse asenkroni olarak değerlendirilir. BaĢka bir yaklaĢımda en erken ve en geç pik velositeler arasındaki fark 65 ms‘den büyükse asenkroni olarak değerlendirilir(10). Sadece bazal segmentlerin pik sistolik velositeleri arasındaki fark > … ms ise asenkroni olarak değerlendirilir. Genel olarak asenkroni değerlendirilmesinde TVI‘ı temel alan çalıĢmalarda görüntüler sol ventrikülün apikal pencerelerinden alınsada( longitudinal sol ventrikül hareketi), bazı son çalıĢmalarda kısa aks incelemeden radial sol ventrikül velositeleri kullanılmıĢtır( 101). Mekanik asenkroniyi değerlendirmek için gelecekte longitudinal, radiyal ve sirkumferansiyel hareketler kombine olarak değerlendirilecektir. 34 TVI kullanılan cihazların büyük bir bölümünde mevcut olan bir opsiyondur. Literatürdeki datanın büyük bir bölümü TVI kullanımından gelmiĢtir. Dezavantajı ise, bazı hastalarda hangi velositenin pik sistolik velosite olduğu net olarak değerlendirilemeyebilir ve zaman alıcı bir yöntemdir. Gözlemcilerarası variyabilitesi %15 lere kadar çıkabilir. Teknik özellikler ve sınırlılıklar: TVI klinik olarak kullanılabilir bir yöntem olmasına rağmen, kaliteli görüntü elde etme ve değerlendirme açısından bazı özellikler arzetmektedir. TVI ile amaç ―miyokardiyal velositelerin zamanlamasındaki küçük değiĢimlerden‖ bir sonuç elde etmek olduğu için, variyabilite azaltmak çok önemlidir ve bunun içinde ―frame rate‖i mümkün olduğunca yüksek görüntü alınmalıdır. Bu özellikle kalp yetersizliği hastalarında önemlidir çünkü nispeten daha büyük ventrikülü inceleme sahasına sokmak için daha büyük sektör açısı gerekecektir bu da frame rate‘i düĢürecektir. EKG ölçümlerin referans kaynağı olacağı için net olarak elde edilmelidir. Özellikle AF li olgularda analiz daha güç ve sonuçlar daha az güvenilirdir. Tissue Tracking: Tissue tracking (TT) bir miyokardiyal segmentin transduserden uzaklaĢmasını ve yakınlaĢmasını değerlendirir. TT eğrileri TVI datasından elde edilir. Bu modda miyokard segmentleri sistolde transdusre göre yaptığı hareketin amplitüdüne göre belirlenmiĢ renklerle kodlanır. Normal bir kalpte bu renkli bölümler kalbin uzun aksı boyunca bezer kalınlıkta ve simetrik olmalıdırlar. Miyokarda kademeli bir hareket amplitüdü vardır. Yani bazal segmentlerde hareket en fazla iken apikal segmentlerde an azdır. 35 Şekil 3: sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan bir hastada tissue tracking ile miyokardial asenkroniyi gösteren bir resim. Oklar apikal 4 boşluk incelemede bazal septal ve bazal lateral segmentlerin pik miyokardial yerdeğişimlerii göstermektedir. ġekil 3 de bazal lateral segmentde aktivasyon septal segmentden daha geç baĢlıyor. Lateral duvar geç aktivasyon nedeni ile erken ve orta sistolde kontraksiyona katkıda bulunmuyor. Apekse doğru pik duvar hareketi geç meydana geliyor ve netice olarak sistolik fonksiyona katkı sağlamayan ve boĢa giden bir kontraksiyon meydana geliyor. TT‘nin avantajları: Ölçümde minimal hata payı Pik duvar hareketinin zamanlamasının ölçümü çabuk ve kolaydır Bölgesel ve global longitudinal sistolik fonksiyon net olarak değerlendirilir. Dissenkronide ve sistolik fonksiyondaki hafif değiĢimler tespit ediebilir ve bu bilgiler CRT‘ye cevabı değerlendirmede ve pacemaker parametrelerini ayarlamada kullanılabilir. TT‘nin dezavantajları: Yazılımı ekokardiyografi cihazlarında yaygın değil CRT‘ye cevap verecek hastaları öngörmede TVI kadar yagın çalıĢılmamıĢtır. TT miyokardiyal hareketi değerlendirdiği için, miyokardiyal velositeyi değerlendiren TVI ile dissenkroni değerlendirmeinde farklı sonuçlar verebilir (Ģekil 4). 36 ġekil 4: Aynı hastadan, aynı miyokardial segmentlerden alınan tissue tracking( üstteki pencere) ve TVI eğrileri görülmektedir. Birinde asenkroni izlenirken diğerinde asenkroni izlenmemektedir. Bu da dissenkroni değerlendirirken pik velositenin mi yoksa pik hareketin (dispacement) mi zamanlamasının daha önemli olduğu sorusunu akla getirir. Strain ve Strain Rate: Strain ve strain rate(SRI) görüntüleme renk kodlu-TVI türevi bir incelemedir. TVI ile yalnızca miyokardiyal velositeler değerlendirilirken SRI incelenen bölgedeki iki nokta arasındaki miyokardiyal deformasyonu değerlendirir. Bundan dolayı SRI, TVI ve TT‘ e zıt olarak aktif ve pasif miyokardiyal hareketi ayırt edebilir. SRI kullanılarak , QRS baĢından pik sistolik straine kadar geçen süre ölçülerek LV dissenkroni nicelik olarak belirtilebilir. LV dissenkroni değerlendirmek için baĢlangıçta apikal görüntü pencereleri kullanılmıĢ ancak yöntemin açı bağımlılığı nedeni ile etkinliği ve tekrarlanabilirliği düĢük bulunmuĢtur (102). Daha sonraları kısa aks görüntü pencereleri kullanılmıĢ ve buradan radial stran değerleri ölçülmüĢtür. Septal ve psoterior duvardaki pik sistolik strainler arasındaki 130 ms zaman farkı CRT ile strok volümde artma olasılığını %95 duyarlılık ve %85 özgüllük ile öngörebilir (103). 37 Speckle Tracking: Konvansiyonel iki boyutlu ekokardiyografi görüntülerinden miyokardiyal straini hesaplamak için geliĢtirilmiĢ bir tekniktir. TVI kaynaklı strain incelemesine nazaran daha az açı bağımlıdır. Tissue Synchronization Imaging ( doku senkronizasyon görüntüleme): Doku senkronizasyon görüntüleme( TSI), TVI datasını temel alarak oluĢturulmuĢ bir yöntemdir. Her bir miyokardiyal segment QRS baĢından pik velositeye ulaĢma süresine göre önceden belirlenmiĢ renk kodları ile kodlanır. En kısa sürede pik velositeye ulaĢan segment yeĢil, en geç ulaĢan segmentler ise turuncu-kırmızı renk alırlar. ( Ģekil 5) Ġnceleme yapılmadan önce aortik kapağın açılma ve kapanma zamanları sol ventrikül çıkımından elde edilen doppler trasesinden yada m-mode yöntemi ile iĢaretlenir. Bu iĢaretler EKG trasesinde istenirse sistolün sadece ejeksiyon periyoduna denk gelecek Ģekilde manuel olarak ayarlanabilir. Bu Ģekilde varsa yüksek velositeli postsistolik kısalma devre dıĢı bırakılmıĢ olur. ġekil 5: apikal 4 boĢluk incelemede miyokard segmentleri pik velositelerine ulaĢma sürelerine göre renk alırlar. Bu resimde lateral duvar pik velositeye daha geç ulaĢmıĢ kırmızı renk koduyla kodlanmıĢtır. Avantajı: Hangi miyokardiyal segmentin gecikmiĢ pik velosite gösterdiği kolayca anlaĢılabilir. Dezavantajı: Bu yöntem TVI ve TT gibi daha detaylı ve nicel yöntemlerle kıyaslandığında dissenkroniyi değerlendirmedeki duyarlılığı daha düĢüktür . 38 DeğiĢik ekokardiyografik yöntemlerle dissenkroninin değerlendirilmesi tablo da bir bütün halinde özetlenmiĢtir(tablo 2) Tablo 2 :Asenkroninin ekokardiografik değerlendirilmesinde özet bilgi Değerlendirme yöntemi Kriter EkG M-mod pw-TDI pw-Doppler eko kardiografi 2Boyutlu-TDI segmentler sınırlılıklar I.Global ventriküler asenkroni QRS süresi Global MI sonrası >120 ms değerlendirme LBBB Septalskar dokusu, posterior duvar septal ve sadece septal hareket posterior yada gecikmesi posterior >130 ms LV içi (5 bazal segment) Kümülatif ve DüĢük asenkroni >102 interventriküle uzaysal ms r ( RV lateral çözünürlük segment‘e karĢı) II.Interventriküler asenkroni Ġnterventriküle r mekanik Aortik ve EĢ zamanlı gecikme pulmoner değil (IVMG) >40 çıkımyolu ms III. Intraventriküler asenkroni Ts-SD: intraventriküler sistolik 12 segment asenkroni indeks: >33 ms septal-lateral time-to-peak TDI farkı , 12 segment sınır değer >60 ms Ortalama bölgesel 12 segment miyokardiyal 4 segment performans Analiz zamanı kısa kısa uzun kısa kompleks (post-proces gerektirir) uzun kompleks uzun kompleks uzun, offline 39 indeksi: Q dalgasından pik sistolik yerdeğiĢime kadar geçen zamanın bölgesel farkları Ts-SD: sınır değer; 31,4 ms 12 segment Strain ve strain rate Sistolde Myokardiyal deformasyon, post-sistolik kısalma varlığı 12 segment Tissue Tracking GecikmiĢ longitüdinal kontraksiyon >2 basal segment Apikal 4 boĢluk görüntüde 12 bazal segment. TSI QRS baĢından pik sistolik velositeye geçen zaman (apikal uzun aksda anteroseptumposterior arası farkda sınır değer >65 ms) 16 segment, apeks hariç 3 boyutlu eko Kuantitatif kriter yok kompleks kompleks, zaman alıcı, dilate ventrikülde düĢük rezolüsyon LV ile iliĢkili olaylarda düzgün zamanlama gerektirir. Tüm segmentler uzun uzun kısa Sadece velosite datası kısa AzalmıĢ uzaysal çözünürlük Zaman alıcı ve offline analiz gerektir ir. Kaynak: Knebel et al. Cardiovascular Ultrasound 2004 2:17 40 EGZERSĠZĠN DĠSSENKRONĠ ÜZERĠNE ETKĠSĠ Egzersizin sol ventrikül disssenkronisi üzerine atkisini araĢtıran çeĢitli çalıĢmalar mevcuttur. Ennezat ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada kronik kalp yetersizliği olan bir hasta grubunda, dinamik egzersizle mitral yetersizliği ciddiyetindeki değiĢimin potansiyel nedenleri araĢtırılmıĢtır. ÇalıĢmaya iskemik yada noniskemik kardiyomiyopatili , sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 ve fonksiyonel mitral yetersizliği olan 70 hasta dahil edilmiĢtir. Ġskemik kardiyomiyopatili hastalarda optimal revaskülarizasyon iĢlemi yapılmıĢtır. Atriyal fibrilasyon, ortopedik kısıtlılıklar, uyarılabilir miyokardiyal iskemi ve kötü ekokardiyografik görüntü kalitesi dıĢlama kriteri olarak seçilmiĢtir. Egzersiz, bisiklet ergometrisi ile semptom sınırlı olarak yapılmıĢtır. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül volümleri , ejeksiyon fraksiyonu, mitral yetersizliği derecelendirilmesi için PISA( proximal isovelosity surface area) orifice) ile ERO( effective regurgitan ölçümü, regurgitan volüm, sistolik mitral anuler çap ölçülmüĢtür. Ġntraventriküler asenkroni TVI ile, interventriküler asenkroni dopplerde aortik ve pulmoner ejeksiyon dalgalarından yararlanılarak ölçülmüĢtür(103). ÇalıĢma sonucunda egzersiz ile kalp hızı ve kan basıncı artmıĢ, sol ventrikül diyastol sonu volümü azalmıĢtır. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değiĢmemiĢtir. Mitral yetersizliğinde egzersiz ile birlikte çok değiĢken sonuçlar elde edilmiĢtir. Hasta grubunun %59‘unda mitral yetersizliği kötüleĢmiĢtir. Bu hasta grubunda değiĢiklikler egzersiz süresi ve peak vO2 ile iliĢkili değildir. Mitral yetersizliği ERO ve RV deki değiĢiklik istirahat halindeki intraventriküler ve interventriküler mekanik gecikme, diyastol sonu sol ventrikül volümü, sistolik mitral anuler çap ve transmitral basınç gradiyenti ile iliĢkili bulunmuĢtur. Bağımsız belirleyiciler ise sol ventrikül içindeki mekanik gecikme ve mitral anuler sistolik çaptır. Sonuç olarak sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve fonksiyonel mitral yeersizliği olan hastalarda egzersizle mitral yetersizliği Ģiddeti artabilir veya azalabilir. ÇalıĢmanın subgrup analizinde bazal sol ventrikül dissenkronisi olan grupta egzersiz ile birlikte mitral yetersizliği derecesinde %20 hastada artma 41 meydana gelmiĢ, hiçbir hastada azalma meydana gelmemiĢtir. Ancak bazal sol ventrikül dissenkronisi olmayan hastalarda ise mitral yetersizliği derecesi ile sol ventriül senkronisite arasında iliĢki saptanmamıĢtır. Bu hastaların 2/3 ‗ünde mitral yetersizliği ERO azalmıĢ, 1/3‘ünde artmıĢtır. Miyokardiyal asenkroninin sol ventrikülün ejeksiyon fazının etkinliğini azalttığı ve mitral kapakların sistolde kapanması için uygulanan kuvvetin zayıfladığı düĢünülmüĢtür. Bunun sonucunda fonksiyonel mitral yetersizliği derecesi artmaktadır. Bu fonksiyonel mitral yetersizliğindeki dinamik komponentin klinik bir anlamı olabilir. Mitral yetersizliğinde egzersizin neden olduğu küçük değiĢimlerin yada ERO daki düĢüĢlerin olduğu hastalarda daha iyi uzun dönem prognoz beklenebilir. Bunun tersine egzersizle mitral yetersizliğinde anlamlı artıĢları olan hastalarda daha sık hastane yatıĢı beklenebilir.Bu fonksiyonel mitral yetersizliğindeki tekrarlayan akut kötüleĢmeler sol atriyal ve sol ventriküler yüklenmeye ve mortalitede artıĢa neden olabilir. Ennezatın bahsedilen bu çalıĢmasında sadece istirahat halindeki asenkroni değerlendirilmiĢtir. Halbuki kalp yetersizliği hastalarında egzersizle sol ventrikül senkronisitesinin nasıl değiĢtiğini test eden çalıĢmalar mevcuttur(enneztat 9). Buna göre bazı hastalarda egzersizle sol ventrikül senkronisitesi artarken bazı hastalarda tam tersine asenkroni belirginleĢmektedir. Bu nedenle bazal asenkronisi olmayan hastalarda, mitral yetersizliğindeki azalma ve artmanın, baĢlangıçta olmayan ancak egzersizle geliĢen ―dinamik asenkroniden” kaynaklanıp kaynaklanmadığı önemli bir soru iĢareti yaratmaktadır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Hasta seçimi: ÇalıĢmaya pacemaker implantasyonu yapılmıĢ 24 hasta dahil edildi( erkek:11 kadın:13). Hastaların %35 inde DDD, %56 sında VVI , %9 da VDD pacemaker mevcut idi. Hastaların demografik verileri tablo 3 da gösterilmiĢtir. Pacemaker takılma endikasyonları tam AV blok(%70), hasta sinus sendromu(%20) ve yavaĢ ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon (%10) idi. 3 hastanın NYHA ya göre 42 fonksiyonel kapasitesi 2 , geri kalanı 1 idi. 7 hasta angiotensin reseptör blokeri , 2 hasta ace inhibitörü, 3 hasta ise betabloker alıyordu. ÇalıĢma protokolü: Tüm hastalara bazal durumda ekokardiyografi uygulandı ( vivid 7, VingmedGeneral Electric, Horten, Norway) . 3V probe kullanılarak apikal 4 boĢluk, 2 boĢluk ve apikal uzun aks görüntüleri eĢ zamanlı olarak alındı. En az 3 kardiyak siklus uzunluğundaki görüntüler off-line analiz yapabilmek için kayıt edildi. Aortik ve mitral kapakların açılma ve kapanma zamanlarının iĢaretlenebilmesi için mitral inflow ve sol ventrikül çıkım yolundan pulse-wave doppler ile görüntüler alındı. Pacemaker hızları bazalden baĢlayarak 20 vuru/dk intervallerle ve 5‘er dakika ara ile artırıldı. Her hız artırımı sonunda ekokardiyografik kayıtlar tekrarlandı. Ekokardiyografi: Ekokardiyografik analiz için 3V probe ile eĢzamanlı apikal 4 boĢluk,2 boĢluk ve 3 boĢluk görüntüler alındı. Mümkün olan en yüksek frame oranını elde etmek için sektör açısı ve derinlik ayarlandı. Ekokardiyografik ölçümlerde zamanlamanın net olarak değerlendirilebilmesi için EKG traselerinin düzgün olması sağlandı.Off-line analiz için en az 3 kardiyak siklus TVI modunda kaydedildi. Kaydedilen görüntüler EchoPAC ile analiz edildi (EchoPAC PC-SWonly,version 6.0.0, Vingmed-General Electric). Sol ventrikül volümleri, ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak output ölçümü apikal 4 boĢluk ve 2 boĢluk görüntülerden biplane simpson yöntemi ile yapıldı. Doku senkronizasyon görüntüleme(TSI) ve tissue tracking (TT) ölçümleri için EchoPAC‘e kaydedilen TVI dataları kullanıldı. TSI için renk skalası en erken aktive olan bölgede yeĢil en geç aktive olan bölgede kırmızı renk kodu ile kodlanmıĢtı. Sol ventrikül çıkımyolundan alınan doppler trasesinden aortik kapak açılma ve kapanma zamanları iĢaretlendi. TSI incelemesi için 3V prob ile alınan görüntülerde off-line olarak 6 bazal ve 6 mid segment iĢaretlendi. Sonuçlar Septallateral gecikme, septal-posterior gecikme, bazal segmentler arası maksimum gecikme, bazal segmentler arası standart sapma, tüm segmentler arası maksimum gecikme ve tüm segmentler arası standart sapma değerleri olarak kaydedildi. TT ile 43 yapılan değerlendirme sonucunda 6 bazal ve 6 mid segmente örneklem yerleĢtirilerek QRS baĢından miyokardiyal pik sistolik yer değiĢime(displacement) kadar geçen zaman ölçüldü ve elde edilen değerlerin standart sapması alındı. BULGULAR ÇalıĢmaya kalıcı pacemaker implantasyonu uygulanmıĢ 24 hasta dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri tablo 3 de gösterilmiĢtir. Tablo 3: Demografik bilgiler HASTA( n:24) YaĢ………………………………………………………60,95±20,94 Cinsiyet(E/K)…..………………………………………..10/14 Ritm( AF/ SR)…………………………………………...2/22 Pacemaker tipi DDD……………………………………………………..6 VDD……………………………………………………..2 VVI……………………………………………...............16 Pacemaker endikasyonları Tam AV blok………………………………….................17 Hasta sinus sendromu…………………………………....5 YavaĢ ventrikül yanıtlı AF……………………………....2 Ortalama ventriküler pacing yüzdesi…………………….72,8±37,7 NYHA sınıf………………………………………………1,13±0,34 44 DOKU SENKRONĠZASYON GÖRÜNTÜLEME(TSI) VE TĠSSUE TRACKĠNG(TT) YÖNTEMLERĠ ĠLE DĠSSENKRONĠNĠN ARTAN PACEMAKER HIZLARI ĠLE DEĞĠġĠMĠ DeğiĢimler %20 lik değiĢim miktarına göre değerlendirildi. %20 eĢik değer asenkroni değerlendirme yöntemlerinin kendi içerisindeki variabilite nedeni ile sonuçların güvenli olması açısından alınmıĢtır. Asenkroni değerleri %20 nin üzerinde artanlar artma, %20 lik değiĢim içerisindekiler değiĢmeme, %20 den fazla azalanlar azalma olarak sınıflandırıldı. Buna göre tissue tracking ve TSI ile yapılan ölçümler aĢağıda gösterilmiĢtir. TT ile asenkroni değişimi Tissue tracking ile yapılan değerlendirmede hastaların %48‘inde artan pacemaker hızları ile asenkroni değerleri azalmıĢ,%8 hastada değiĢmemiĢ, %44 hastada ise artıĢ göstermiĢtir. 12 hastada asenkroni azalıyor 10 hastada asenkroni artıyor 2 hastada asenkroni değiĢmiyor 45 Tablo 4: TT ile 12 segment SD (time to peak displacement) Dissenkroni değiĢimi Azalma Değişmeme Artma hasta sayısı 12(%48) 2 (%8) 11(%44) TSI ile dissenkroni değişimi Tablo 5: TSI ile değerlendirilen dissenkroni paremetreleri Dissenkroni değiĢimi s-l s-p BMD BSD ASMD ASSD Azalma(n,%) 15(%65) 15(%65) 13(%56) 12(%52) 13(%56) 13(%56) DeğiĢmeme(n,%) 2(%8) 0(%0) 3(%13) 4(%17) 8(%34) 7(%30) Artma(n,%) 7(%27) 9(%35) 8(%31) 8(%31) 3(%10) 4(%14) s-l: septolateral gecikme, s-p:septal-posterior gecikme, BMD: bazal segmentler arası maksimum gecikme, BSD: bazal segmentler arası gecikmelerin standart sapması, ASMD: 12 segment arası maksimum gecikme, ASSD: 12 segment time to peak velositelerin standart sapması TSI ile değerlendirildiğinde hastaların dissenkroni değerleri artan pacemaker hızları ile her üç yönde değiĢim göstermekteydi. Ayrıca kiĢiler arasındaki bu büyük farklılıkların yanı sıra, aynı kiĢinin değiĢik TSI paremetreleri kullanılarak değerlendirilmesiyle de kiĢi içerisinde de farklı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. 6 parametre birbiriyle karĢılaĢtırıldığında (septolateral gecikme, septal-posterior gecikme, bazal segmentler arası maksimum gecikme, bazal segmentler arası gecikmelerin standart sapması, 12 segment arası maksimum gecikme, 12 segment time to peak velositelerin standart sapması) hastaların yalnızca %34 ünde tüm paremetreler aynı yönde değiĢim göstermektedir. Hastaların büyük bir kısmında, aynı olguda, bazı TSI parametrelerine göre dissenkronide artma, bazı parametrelere göre değiĢmeme ve bazılarına görede azalma izlenebilmektedir(tablo 6). 46 TSI ile değerlendirilen parametrelere göre dissenkroni değiĢiminin eğilim eğrileri gösterilmektedir. 47 Tablo 6: Farklı TSI parametreleri ve TT( sağ sütun) ile hastalardaki dissenkroni değiĢimi hasta s-l s-p BazMD Baz-SD ASMD AS-SD TT-ASSD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Tablo 6: TSI kökenli 6 değiĢik değerlendirme yöntemi ve TT ile değerlendirildiğinde artan pacemaker hızları ile dissenkroni değiĢimi; kırmızı renkler dissenkroninin azaldığını , sarılar değiĢmediğini, maviler ise arttığını göstermektedir. (s-l: septolateral gecikme, s-p:septal-posterior gecikme, bazMD: bazal segmentler arası maksimum gecikme, BazSD: bazal segmentler arası gecikmelerin standart sapması, ASMD: 12 segment arası maksimum gecikme, ASSD: 12 segment time to peak velositelerin(TT için displacement) standart sapması) 48 SOL VENTRĠKÜL HEMODĠNAMĠK PARAMETRELERĠ Tablo 7: Volümetrik ölçümlerin bazal ve peak kalp hızlarında karşılaştırması Bazal Peak Test Ort±SD Ort±SD p: EF 52,28±17,49 52,70±12,12 t:-0,155; p:0,879 SVDSÇ 48,08±5,49 46,87±4,21 t:2,303; p:0,031* SVSSÇ 34,00±5,17 33,41±5,38 t:0,634;p:0,533 SVDSV 75,82±28,85 63,30±30,07 t:3,841; p:0,001** SVSSV 35,69±24,53 31,56±21,30 t:2,065; p:0,05* CO 2,53±0,81 4,44±1,31 t:-10,243; p:0,001** AOTVI 23,39±8,26 14,27±6,66 t:11,529; p:0,001** t : Paired samples t test *p<0.05 **p<0.01 EF: Ejeksiyon fraksiyonu, svdsç: sol ventrikül diyastol sonu çap, SVSSÇ: sol ventrikül sistol sonu çap ,SVDSV: sol ventrikül diyastol sonu volüm, SVSSV:sol ventrikül sistol sonu volüm, CO:kardiyak output , AOTVI: aortik hız zaman integrali EF ölçümlerinin bazal ve peak arasındaki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05); olguların % 65,2‘sinde düĢüĢ görülmüĢ; % 30,4‘ü yükselmiĢ ve % 4,3‘ü ise aynı kalmıĢtır. 49 LVEDD ölçümleri ise bazale göre peak dönemde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düĢüĢ göstermiĢlerdir (p<0,05); olguların % 62,5‘inde düĢüĢ; % 16,7‘sinde yükseliĢ görülmüĢ % 20,8‘i aynı kalmıĢtır. LVESD ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05); olguların % 41,7‘sinde düĢüĢ; % 45,8‘sinde yükseliĢ görülmüĢ % 12,5‘i aynı kalmıĢtır. Bazal ile peak dönemde alınan LVEDV ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0,01); bazale göre peak ölçümlerde anlamlı düĢüĢ görülmektedir; olguların % 73,9‘unda düĢüĢ; % 21,7‘sinde yükseliĢ görülmüĢ % 4,3‘ü aynı kalmıĢtır. LVESV ölçümlerinin de bazale göre peak dönemde gösterdiği düĢme istatistiksel olarak sınırda anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05); olguların % 65,2‘sinde düĢüĢ; %34,8‘inde yükseliĢ görülmüĢtür. CO ölçümlerinde bazale göre peak dönemde görülen yükseliĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0,01); olguların % 100‘ünde yükseliĢ görülmüĢtür. AOTVI ölçümlerinde yine bazale göre peak dönemde görülen düĢüĢ yönündeki değiĢim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). olguların % 96‘sında düĢüĢ; %4‘ünde yükseliĢ görülmüĢtür. Tablo 8: EF sınıflamasına göre volümetrik ölçümlerin bazal ve peak karşılaştırması Bazal Peak Test Ort±SD Ort±SD p: EF 46,14±16,45 42,68±10,45 Z:-1,183; p:0,237 LVEDD 51,00±7,07 49,42±5,59 Z:-1,633; p:0,102 LVESD 36,42±4,79 38,71±4,49 Z:-1,524; p:0,128 LVEDV 93,28±41,91 82,85±41,93 Z:-2,197; p:0,028* LVESV 51,85±37,94 48,14±30,22 Z:-0,762; p:0,446 EF DüĢük (n=7) 50 CO 2,51±0,94 4,77±1,69 Z:-2,366; p:0,018* AOTVI 20,01±3,01 10,80±2,36 Z:-2,366; p:0,018* EF 54,97±17,75 57,09±10,21 t:-0,578; p:0,572 LVEDD 46,88±4,40 45,82±3,12 t:1,550; p:0,141 EF LVESD 33,00±5,12 31,23±4,08 t:1,694; p:0,110 Normal LVEDV 68,18±17,71 54,75±19,15 t:2,965; p:0,010* (n=18) LVESV 28,62±11,47 24,31±10,65 t:2,008; p:0,063 CO 2,54±0,78 4,29±1,14 t:-8,134; p:0,001** AOTVI 24,70±9,31 15,62±7,34 t:8,364; p:0,001** Z: Wilcoxon Signed rank test t: Paired samples test * p<0.05 ** p<0.01 EF DÜŞÜK OLGULARDA; EF ölçümlerinin bazal ve peak arasındaki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). LVEDD ölçümleri ve LVESD ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Bazal ile peak dönemde alınan LVEDV ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05). LVESV ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). CO ölçümlerinde bazale göre peak dönemde görülen yükseliĢ istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05); AOTVI ölçümlerinde yine bazale göre peak dönemde görülen düĢüĢ yönündeki değiĢim istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). EF NORMAL OLGULARDA; 51 EF ölçümlerinin bazal ve peak arasındaki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). LVEDD ölçümleri ve LVESD ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Bazal ile peak dönemde alınan LVEDV ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05). LVESV ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). CO ölçümlerinde bazale göre peak dönemde görülen yükseliĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0,01); AOTVI ölçümlerinde yine bazale göre peak dönemde görülen düĢüĢ yönündeki değiĢim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Tablo 9: Asenkroniye göre hemodinamik ölçümlerin bazal ve peak karşılaştırması Bazal Peak Test Ort±SD Ort±SD p: EF 56,75±13,65 53,59±14,13 Z:-0,676; p:0,499 LVEDD 45,28±4,68 45,71±3,09 Z:-0,736; p:0,461 LVESD 31,71±4,71 32,71±5,64 Z:0,850; p:0,395 LVEDV 70,85±13,93 55,71±19,31 Z:-2,197; p:0,028* LVESV 30,71±12,28 27,85±12,25 Z:-1,101; p:0,271 CO 2,55±0,90 4,23±1,19 Z:-2,366; p:0,018* AOTVI 21,61±4,81 12,60±2,93 Z:-2,366; p:0,018* EF 50,33±18,99 52,32±11,62 t:-0,557; p:0,586 LVEDD 49,23±5,50 47,35±4,59 t:3,108; p:0,007** LVESD 34,94±5,18 33,70±5,41 t:1,015; p:0,325 LVEDV 78,00±33,57 66,62±33,74 t:3,110; p:0,007** Asenkroni Artan olgular Asenkroni Azalan olgular 52 37,87±28,38 33,18±24,41 CO 2,53±0,80 4,53±1,39 t:-8,652; p:0,001** AOTVI 24,08±9,29 14,92±7,62 t:9,524; p:0,001** LVESV t:1,747; p:0,101 Z: Wilcoxon Signed rank test t: Paired samples test * p<0.05 ** p<0.01 Asenkroni artan olgularda; EF ölçümlerinin bazal ve peak arasındaki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). LVEDD ölçümleri ve LVESD ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Bazal ile peak dönemde alınan LVEDV ölçümleri arasındaki düĢme yönündeki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05); LVESV ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). CO ölçümlerinde bazale göre peak dönemde görülen yükseliĢ istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur (p<0,05); AOTVI ölçümlerinde yine bazale göre peak dönemde görülen düĢüĢ yönündeki değiĢim istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Asenkroni azalan olgularda; EF ölçümlerinin bazal ve peak arasındaki farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). LVEDD ölçümlerinde bazale göre peak ölçümlerde görülen düĢüĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p>0,05). LVESD ölçümleri bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Bazal ile peak dönemde alınan LVEDV ölçümleri arasındaki düĢme yönündeki fark istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0,01). LVESV ölçümleri de bazal ile peak arasında anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 53 CO ölçümlerinde bazale göre peak dönemde görülen yükseliĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0,01); AOTVI ölçümlerinde yine bazale göre peak dönemde görülen düĢüĢ yönündeki değiĢim istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ġstatistiksel Ġncelemeler Ġstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karĢılaĢtırmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karĢılaĢtırmalarında ise Wilcoxon Signed Rank testi kullanıldı. Sonuçlar % 95‘lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. TARTIġMA Kalıcı pacemaker implantasyonu yapılmıĢ hastalarda artan kalp hızları sol ventrikül dissenkronisinde önemli değiĢiklikler meydana getirebilir. Bazı hastalarda dissenkronide artma meydana gelirken ,bazı hastalarda anlamlı değiĢiklik izlenmiyor, bazı hastalarda ise sol ventrikül dissenkronisi önemli bir biçimde azalıyor. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düĢük olan veya normal olan gruplar arasında da artan pacemaker hızlarında dissenkroni değiĢimi arasında önemli bir fark izenmedi. Her iki hasta grubunda da bazı olgularda asenkroni artarken, bazılarında azalıyor veya değiĢmiyordu. Hastalar arası yanıtta izlenen bu önemli fark yanında, aynı hastanın aynı inceleme yönteminden köken alan farklı metodlarla( TSI kaynaklı, septolateral gecikme, septal posterior gecikme, bazal maksimal gecikme, bazal gecikmelerin standart sapması, 12 segment maksimal gecikme ve 12 segment gecikmelerin standart sapması) farklı değiĢimlerinin izlenmesi kullanılacak yöntemin yöntemin güvenilirliği veya dissenkroni değerlendirilmesinde hangisi olduğu konusunda önemli soru iĢaretleri 54 oluĢturmaktadır. Yapılan bu çalıĢmada TSI ile hastaların ancak %34 lük bir kısımında tüm TSI parametreleri ile aynı yönde bir değiĢim izleniyor. Önemli bir hasta grubunda bir metodla asenkroni azalıyor gibi görünürken, bir baĢka metodla asenkronide belirgin artma izlenebiliyor Sorunlar Farklı ekokardiografik değerlendirme yöntemleri arasında dissenkroni değiĢimi açısından farklı sonuç(bizim çalıĢmamızda TT-TSI arası fark) Aynı ekokardiografik teknikden köken alan farklı değerlendirme metodları arasında farklı sonuç (bizim çalıĢmamızda TSI ile septolateral gecikme, septal posterior gecikme, bazal maksimal gecikme, bazal gecikmelerin standart sapması, 12 segment maksimal gecikme ve 12 segment gecikmelerin standart sapması) Lafitte ve arkadaĢlarını yaptığı çalıĢmada sol ventrikül sistolik fonksiyonarı normal yada azalmıĢ olan olgularda egzersiz ile dissenkroni değiĢimi araĢtırılmıĢtır. Bu araĢtırmada doku doppler inceleme ve strain görüntüleme ile asenkroni değerlendirilmiĢtir. Özellikle kalp yetersizliği olan hasta grubunda egzersizle hastaların %34 ünde asenkronide %20 ve üzerinde artıĢ, %37 sinde değiĢmeme, %29 unda ise %20 nin üzerinde azalma izlenmiĢtir. Sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olan hasta grubunda egzersizle asenkronide önemli bir değiĢim izlenmemiĢtir. Aynı çalıĢmada, değerlendirme parametrelerine göre ( septal ve lateral segmentlerin maksimal velositeye ulaĢmaları arasındaki fark, 12 segmentin maksimal velositeye ulaĢma sürelerinin standart sapması, 6 bazal segmentin maksimal velositeye ulaĢma süreleri arası maksimal fark, 6 bazal segmentde segmental kontaksiyona kadar geçen süreler arası maksimal fark, strain ile gecikmiĢ longitüdinal kontraksiyon gösteren segment yüzdesi) farklı sonuçlar elde edilmiĢtir. Hastaların yalnızca %37 sinde tüm parametreler ile dissenkroni gösterilirken,%14 ünde hiçbir parametre ile dissenkroni gösterilmemiĢ, %49 hastada bazı parametrelerle dissenkroni mevcut gibi görünürken bazılarıyla ise yok gibi değerlendirilmiştir. Özellikle kardiyak resenkronizasyon tedavisi(KRT) yapılan hastalarda bazal dissenkroni ne kadar belirgin ise KRT sonrası remodeling o kadar belirgin 55 olmaktadır. Murphy ve arkadaĢlarının yaptığı bir çalıĢmada en fazla klinik ve hemodinamik fayda “en geç aktive olan miyokard segmenti” pace edilirse sağlanıyor. Maksimal geciken segmentden 1 segment uzak bir bölge pace edilirse orta derecede bir fayda, birden fazla segment uzaklıktaki bir alan pace edilirse anlamlı bir fayda izlenmiyor. vardığını düĢünecek olursak, KRT‘ye cevapsızlığın bazı serilerde %40 lara teorik olarak, dissenkroniyi değerlendirme yöntemlerinin birbirinden farklı sonuçlar vermesi, KRT ye aday hastanın seçiminde sorunlara neden olarak cevapsızlığın bir nedenini oluĢturabilir. Ayrıca teorik olarak, artan pacemaker hızları ile bazı hastalarda asenkroninin artıyor olması uzun dönemde bu hasta grubunda olumsuz kardiyak sonuçlara neden olabilir. ÇalıĢmamızda artan pacemaker hızları ile birlikte sol ventrikül hemodinamik parametreleri değerlendirildiğinde, artan hızlarla birlikte sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun değiĢmediği, sol ventrikül diyastol sonu çap, diyastol ve sistol sonu volüm ile aortik hız zaman integralinin anlamlı ölçüde azaldığı, kardiyak outputun ise anlamlı ölçüde arttığı saptanmıĢtır. Ancak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal yada azalmıĢ olan gruplar arasında, yada sol ventrikül dissenkronisi artan yada azalan gruplar arasında bu bahsedilen parametreler açısından anlamlı bir fark izlenmemiĢtir. 56 KAYNAKLAR 1. Theodore C. Chan, MD*, Taylor Y. Cardall, MD; Electronic Pacemakers, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 179–194 2. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: A report from the Italian Network on Congestive Heart Failure. Am Heart J 2002; 143:398–405. 3. Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, et al. Intraventricular conduction delay: A prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999; 70:171–178. 4. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Functional abnormalities in isolated left bundle-branch block. The effect of interven- tricular asynchrony. Circulation 1989; 79:845–853. 5. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle-branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991; 66:443–447. 6. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, et al. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 53:163–170. 7. Ozdemir K, Altunkeser BB, Danis G, et al. Effect of the isolated left bundle branch block on systolic and diastolic functions of left ventricle. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:1075–1079 8. Lee SJ, McCulloch C, Mangat I, Foster E, De Marco T, Saxon LA. Isolated bundle branch block and left ventricular dysfunction. J Card Fail 2003; 9:87–92 9. Littman L, Symanski JD. Hemodynamic implications of left bundle bransh block. J Electrocardiol 2000; 33(suppl.): 115-121 10. Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, et al. Congestive heart failure and QRS duration: Establishing prognosis study. Chest 2002; 122:528–534. 11. Hesse B, Diaz LA, Snader CE, et al. Complete bundle branch block as an independent predictor of all-cause mortality: Report of 7,073 patients referred for nuclear exercise testing. Am J Med 2001; 12. Daubert JC, Ritter P, Le Breton H, et al. Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:239–245. 57 13. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. for the MUSTIC Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344:873–880. 14. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. for the MIRACLE study group Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845– 1853. 15. Gerber TC, Nishimura RA, Holmes DR, et al. Left ventricular and biventricular pacing in congestive heart failure. Mayo Clin Proc 2001; 76:803–812 16. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. for the MIRACLE ICD Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure. The MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003; 289:2685– 2694. 17. Leclercq C, Kass DA. Retiming the failing heart: Principles and current clinical status of cardiac resynchronization. J Am Coll Cardiol 2002; 39:194– 201. 18. Linde C, Leclerq C, Rex S, et al. (MUSTIC Study Group). Long- term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: Results from the Multisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUS- TIC) Study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:111–118. 19. Linde C, Braunschweig F, Gadler F, Bailleul C, Daubert J-C. Long- term improvement in quality of life by biventricular pacing in patients with chronic heart failure: Results from the MUSTIC study. Am J Cardiol 2003; 91:1090–1095 20. Puererfellner H, Nesser HJ, Winter S, et al. for the EASYTRAK Clinical Investigation Study Group and the European EASYTRAK Registry. Transvenous left ventricular lead implantation with the EASYTRAK lead system: The European experience. Am J Cardiol 2000; 86:157K–164K. 21. Alonso C, Leclercq C, Revault d‘Allonnes F, et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: Technical aspects. Heart 2001; 86:405–410. 22. Manolis AS. Cardiac resynchronization therapy in congestive heart failure: Ready for prime time? Heart Rhythm 2004; 1:355– 363. 58 23. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure. A meta-analysis of randomized controlled studies. JAMA 2003; 289:730-740. 24. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al., for the COMPANION Investigators. Cardiac resynchronization therapy with or without implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350:2140-2150. 25. McAllister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, et al. Systematic review: Cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004; 141:381-390. 26. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, et al., for the CARE-HF Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization or morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352:1539-1549. 27. Tanabe A, Mohri T, Ohga M, et al. The effects of pacing-induced left bundle branch block on left ventricular systolic and diastolic performances. Jpn Heart J 1990; 31:309-317. 28. Modena MG, Mattioli AV, Mattioli G. Right ventricular pacing and left ventricular filling pattern: An echo-Doppler study. Chest 1991; 100:744-747. 29. Tantengco MVT, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction after long-term right ventricular apical pacing in the young. J Am Coll Cardiol 2001; 37:2093. 30. Karpawich PP, Rabah R, Haas JE. Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22:1372-1377. 31. Thambo J-B, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation 2004; 110:3766-3772. 32. Tse H-F,Yu C, Wong K-K, et al. Functional abnormalities with permanent right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451-1458 59 33. Hamdan MH, Zagrodzky JD, Joglar JA, et al. Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed ejection fraction. Circulation 2000; 102:10271032 34. Erol-Yilmaz A, Tukkie R, Schrama TAM, Romkes HJ, Wilde AAM. Reversed remodeling of dilated left sided cardiomyopathy after upgrading from VVIR to VVIR biventricular pacing. Europace 2002; 4:445-449. 35. The DAVID Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: The dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002; 285:3115-3123. 36. Steinberg JS, Fischer A, Wang P, et al., for the MADIT II Investigators. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:359-365 37. PAVE Trial. American College of Cardiology Annual Scientifi Session, March 2004. 38. Daoud E, Doshi R, Fellows C, et al. Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reduced ejection fraction: Subanalysis of PAVE study (Abstract 181). Heart Rhyth 2004; 1(suppl.):S59. 39. Thackray SDR, Witte KKA, Nikitin NP, Clark AL, Kaye GC, Cleland JGF. The prevalence of heart failure and asymptomatic left ventricular dysfunction in a typical regional pacemaker population. Eur Heart J 2003; 24:1143-1152. 40. O‘Keefe JH, Abuissa H, Jones PG, et al. Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005; 95:771-773. 41. Ueng K-C, Tsai T-P, Tsai C-F, et al. Acute and long-term effects of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker in symp-tomatic patients with chronic lone atrial fibrillation and normal ventricular response. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:303-309. 60 42. Blanc J-J, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: Results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96:3273-3277. 43. De Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing: A quantitative review. Europace 2003; 5:275278. 44. Cowell R, Morris-Thurgood J, Ilsley C. Septal short atrioventric-ular delay pacing: Additional hemodynamic improvements in heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17(Pt II):1980-1983. 45. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, et al. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79:209-212. 46. Buckingham TA, Candinas R, Schlaepfer J, et al. Acute hemodynamic effects of atrioventricular pacing at different sites in the right ventricle individually and simultaneously. Pacing Clin Elec-trophysiol 1997; 20(Pt I):909-915. 47. Karpawich PP, Mital S. Comparative left ventricular function following atrial, septal, and apical single chamber heart pacing in the young. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(Pt I):1983-1988. 48. De Cock CC, Meyer A, Kamp O, Visser CA. Hemodynamic benefits of right ventricular outflow tract pacing: Comparison with rightventricular apex pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:536-541. 49. Mera F, DeLurgio DB, Patterson RE, Merlino JD, Wade ME, Leon AR. A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after His-bundle ablation for refractory atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1234-1239. 50. Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C, et al. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:1077-1084. 51. Victor F, Leclercq C, Mabo P, et al. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: A prospective random-ized 61 crossover comparison of apical and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33:311-316. 52. Schwaab B, Froehlig G, Alexander C, et al. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33:317-323. 53. Kolettis TM, Kyriakides ZS, Tsiapras D, Popov T, Paraskevaides IA, Kremastinos DT. Improved left ventricular relaxation during short-term right ventricular outflow tract compared to apical pacing. Chest 2000; 117:60-64. 54. Gold MK, Shorofsky SR, Metcalf MD, Feliciano Z, Fisher ML,Gottlieb SS. The acute hemodynamic effects of right ventricular septal pacing in patients with congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79:179-681. 55. Bourke JP, Hawkins T, Keavey P, et al. Evolution of ventricular function during permanent pacing from either right ventricular apex or outflow tract following AV-junctional ablation for atrialfibrillation. Europace 2002; 4:219-228. 56. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999;99:15671573. 57. Yu C-M, Lin H, Fung W-H, Zhang Q, Kong S-L, Sanderson JE. Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolicand diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure. Am Heart J 2003; 145:e23 (G1-G7) 58. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. on behalf of the MUSTIC study group. Comparative effects of permanent biventricular and rightuniventricular pacing in heart failure patients with chronicatrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23:1780-1787. 59. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: Effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1258-1263. 62 60. Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D, et al. Upgrading from right ventricular pacing to biventricular pacing in previously paced patients with advanced heart failure: A randomized controlled study. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2003; August 30-September 3, 2003; Vienna, Austria. Abstract 1965. 61. Jais P, Takahashi A, Garrigue S, et al. Mid-term follow-up of endocardial biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23 (Pt II):1744-1747 62. Grosfeld MJW, Res JCJ, Vos DHS, de Boer TJM, Bos HJ. Testing a new mechanism for left interventricular septal pacing: The transseptal route: A feasibility and safety study. Europace 2002; 4:439-444. 63. Stambler BS, Ellenbogen KA, Zhang X, et al. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:1180-1186 64. Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE. Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: Distinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:1-7. 65. Josephson ME, Callans DJ. Using the twelve-lead electrocardiogram to localize the site of origin of ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2005; 2:443-446. 66. Res JCJ, Bokern MJJA, Vos DHS. Characteristics of bifocal pacing: Right ventricular apex versus outflow tract: An interim analysis. PACE 2005; 28:S36-S38. 67. Amitani S, Miyahara K, Sohara H, et al.Experimental His-bundle pacing: Histopathological and electrophysiological examination.Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22 (Pt I):562-566. 68. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent, direct His bundle pacing: A novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000; 101:869877. 63 69. Deshmukh PM, Romanyshyn M. Direct His-bundle pacing: Present and future. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27 (Pt.II):862870. 70. Vlay SC. Alternate site biventricular pacing: Bi-v in the RV-is there a role?Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27:567-569. 71. Pachon JC, Pachon EI, Albornoz RN, et al. Ventricular endocardial right bifocal stimulation in the treatment of severe dilated cardiomyopathy heart failure with wide QRS. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:1349-1376. 72. Zamparelli L, Martiniello AR. Right ventricular bifocal DDD pacing as primary choice for cardiac resynchronization in heart failure patients with severe mitral regurgitation (Abstr). Heart Rhythm 2005; 2(Suppl.):S250. 73. Daoud E, Doshi R, Fellows C, et al. Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reduced ejection fraction: Subanalysis of PAVE study (Abstract 181). Heart Rhythm 2004; 1(suppl.):S59. 74. Peschar M, de Swart H, Michels KJ, Reneman RS, Prinzen FW. Left ventricular septal and apex pacing for optimal pump function in canine hearts. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1218-1226. 75. Vanagt WY, Verbeek XA, Delhaas T, Mertens L, Daenen WJ, Prinzen FW. The left ventricular apex is the optimal site for pediatric pacing: Correlation with animal experience. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27:837-843. 76. Garrigue S, Bordachar P, Reuter S, et al. Comparison of permanent left ventricular and biventricular pacing in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: Prospective haemodynamic study. Heart 2002; 87:529-534. 77. Aonuma K, Yokoyama Y, Seo Y, et al. Tri-ventricular pacing: A novel concept of resynchronization therapy for better left ventricular performance in end-stage heart failure (Abstr). Heart Rhythm 2005; 2(Suppl.):S131. 78. Uhley HN, Rivkin L. Peripheral distribution Vconduction system. Am J Cardiol 1960; 5:688-691. of the canine A- 64 79. Esmond WG, Moulton GA, Cowley RA, et al. Peripheral ramification of the cardiac conduction system. Circulation 1963;27:732-738. 80. Myerburg RJ, Nilsson K, Gelband H. Physiology of canine intraventricular conduction and endocardial excitation. Circ Res1972; 30:217-243. 81. Abramson DI, Margolin S. A Purkinje conduction network in the myocardium of the mammalian ventricles. J Anat 1936;70:251-259. 82. Truex RC, Copenhaver WM. Histology of the moderator band in man and other mammals with special reference to the conduction system. Am J Ana 1947; 80:173-200. 83. Hoffman BF, Cranefield PF, Stuckley JH, et al. Direct measurement of conduction velocity in in situ specialized conduction system of mammalian heart. Proc Soc Exp Biol Med 1959;102:55-57. 84. Scher AM, Young AC, Malmgreen AL, et al. Spread of electrical activity through the wall of the ventricle. Circ Res 1953;1:539-547 85. Scher AM, Young AC, Malmgren AL, et al. Activation of the interventricular septum. Circ Res 1955; 3:56-64. 86. Durrer D, van Dam RT, Freud GE, et al. Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970; 41:899-912. 87. Burchell HB, Essex HE, Pruitt RD. Studies on the spread of excitation through the ventricular myocardium. Circulation 1952;6:161-171. 88. Sodi-Pallares D, Rodriguez MI, Chait LO, et al. The activation of the interventricular septum. Am Heart J 1951; 41:569-608. 89. Sodi-Pallares D, Bisteni A, Medrano GA, et al. The activation of the free left ventricular wall in the dog‘s heart. Am Heart J 1955;49:587-602. 90. Spach MS, Barr RC. Ventricular intramular and epicardial potential distributions during ventricular activation and repolarizationin the intact dog. Circ Res 1975; 37:243-257. 65 91. Torres MAR, Corday E, Meerbaum S, et al. Characterization of left ventricular mechanical function during arrhythmias by two-dimensional echocardiography. II Location of the site of onset of premature ventricular systoles. J Am Coll Cardiol 1983;1:819-829. 92. Wilson JR, Douglas P, Hickey WF, et al. Experimental congestive heart failure produced by rapid ventricular pacing in the dog: Cardiac effects. Circulation 1987; 75:857-867. 93. Maurer G, Torres MA, Corday E, et al. Two-dimensional echocardiographic contrast assessment of pacing-induced mitral regurgitation: Relation to altered regional left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1984; 3:986-991. 94. Badke FR, Boinay P, Covell JW. Effect of ventricular pacing on regional left ventricular performance in the dog. Am J Physiol 1980;238:H858-H867. 95. Little WC, Reeves RC, Arciniegas J, et al. Mechanism of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventricular activation. Circ Res 1982; 65:1486-1490. 96. Gomes JAC, Damato AN, Akhtar M, et al. Ventricular septal motion and left ventricular dimensions during abnormal ventricular activation. Am J Cardiol 1977; 39:641-650. 97. Miyazawa K, Honna T, Haneda T, et al. Dynamic geometry of the left ventricle during ventricular pacing: Correlation with cardiac pumping action. Tohoku J Exp Med 1978; 124:261-266. 98. Augustijn CH, Arts T, Prinzen FW, et al. Mapping the sequence of contraction of the canine left ventricle. Eur J Physiol 1991;419:529-533. 99. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, Tajik AJ. Mechanism of hemodynamic improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:281-8 100. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49 66 101. Sade LE, Kanzaki H, Severyn D, Dohi K, Gorcsan J III. Quantification of radial mechanical dyssynchrony in patients with left bundle branch block and idiopathic dilated cardiomyopathy without conduction delay by tissue displacement imaging. Am J Cardiol 2004;94:514-8. 102. Sandhu R, Bahler RC. Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol 2004;93:244-6. 103. Bader H, Garrigue S, Lafitte S, Reuter S, Jais P, Haissaguerre M, et al. Intraleft ventricular electromechanical asynchrony; a new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004;43:24856. 104. Ennezat VP, Maréchaux S, Tourneau T et all; Myocardial asynchronism is a determinant of changes in functional mitral regurgitation severity during dynamic exercise in patients with chronic heart failure due to severe left ventricular systolic dysfunction,European Heart Journal 2006 27(6):679-683 67 68
