angle sınıf ı anomalilerde çekimli tedavinin yumuşak ve sert

advertisement
T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ANGLE SINIF I ANOMALİLERDE ÇEKİMLİ TEDAVİNİN
YUMUŞAK VE SERT DOKULARA ETKİSİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ
Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL
İZMİR-2011
T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ANGLE SINIF I ANOMALİLERDE ÇEKİMLİ TEDAVİNİN
YUMUŞAK VE SERT DOKULARA ETKİSİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ
Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL
İZMİR-2011
ÖNSÖZ
Bu çalışmanın amacı Angle Sınıf I malokluzyonuna sahip hastalarda çekim
sonrasında yumuşak ve sert dokularda oluşan değişikliklerin değerlendirilmesidir.
.
Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen ve yol gösteren Sayın Prof.
Dr. Erdal IŞIKSAL ‘a teşekkürlerimi sunarım
Ayrıca maddi manevi her türlü desteğiyle bugüne dek yanımda olan ve sonsuz
sevgilerini uzaktan her zaman hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi sunarım.
İZMİR-2011
Stj. Dişhekimi Alpin DEĞİRMENCİ
1 .GİRİŞ VE AMAÇ……….…………………………………………………...…1
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Angle sınıf I okluzyon ve malokluzyonu …..........................................2
2.2.Ortodontide diş çekimi endikasyonları ve çekim kararı………….....4
2.2.1. Sınır vakalar……………………………………………………...7
2.2.2. Klinik sınıflama…………………………………………………..7
2.2.3. Sefalometrik sınıflama …………………………………………..9
2.3.Angle sınıf I anomalilerde daimi çekim ile ilgili kurallar………...13
2.4. Sert ve yumuşak doku ilişkisi………………………………………...14
2.5. Çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavinin karşılaştırılması…...........21
2.6.Angle sınıf I vakalarda çekım sonrası sert doku değişiklikleri
2.6.1.Vertikal………………………………………………………….26
2.6.2.Sagittal…………………………………………………………..27
2.6.3.Horizontal……………………………………………………….29
2.7. Angle sınıf I vakalarda çekim sonrası yumusak doku değişiklikleri..30
3.TARTIŞMA………………………………………………………………….…35
4.SONUÇ………………………………………………………………………....37
5.ÖZET…………………………………………………………………………...38
6.KAYNAKLAR………………………………………………………………...39
7.ÖZGEÇMİŞ…………………………….............................................................44
I.GİRİŞ ve AMAÇ
Antik yunan ve mısır medeniyetiden beri yüz esteği daima önemli
olmuştur.Çeşitli apareyler ile dişler üzerinde düzeltmeler yapılmaya çalşılmıştır.''Estetik''
sözcüğünün kökeni Yunanca“ aesthesis”ya da ''Aisthanesthai'' sözcükleridir.''Aisthesis'' duyum, duyulur
algı, ''aisthanesthai'' da duyu ile algılamak anlamına gelir. Estetik; duyulur algının,
duygusallığın sağladığı bilgi ile ilgilidir (1).
Alt ve üst çenedeki dişlerin çiğneyici yüzeylerinin birbiriyle temasa gelmesine
“kapanış”, “oklüzyon” denir.Malokluzyon ise kötü okluzyon anlamına gelmektedir.
Çağdaş ortodontinin amacı düzgün bir yüz estetiği ve kapanış çerçevesinde en iyi okluzal
ilişkiyi sağlamaktır (2).
1890’lı yıllarda Edward H. Angle doğal dişlerde okluzyon kavramını geliştirmiş ve en
yaygın malokluzyon sınıflamalarından olan kendi adıyla anılan Angle sınıflamasını
oluşturmuştur.Bu tanımlamarın doğrultusunda ortodonti bilimi sağlam temeller üzerine
oturmaya başlamış ve çeşitli tedavi yaklaşımlarıyla malokluzyonların giderilmesi konusunda
görüşler ortaya atılmıştır. Angle ve arkadaşları ortodontik amaçlı diş çekimine karşı
çıkmışlardır.Okluzyon ön plana çıkmasına karşılık fasial estetik ve yüz oranlarına pek önem
verilmemiştir(2).
Daha sonraları Angle’ın öğrencisi olan Tweed alt keserlerin bazal kemiğe göre
konumlarını ve değişimlerini incelediği ilk çalışmalarından itibaren yüz yumuşak dokularına
ayrı bir önem vermiştir.Başlangıçta Angle’ın çekimsiz tedavi prensiplerini benimsemesine
rağmen klinik çalışmaları sonucunda çekimsiz tedavi ettiği olguların çoğunda belirlediği yüz
uyumsuzluğu nedeniyle 100’den fazla hastasını küçükazı çekimiyle tekrar tedavi etmiştir.
Ortodontik tedavi ile estetik sonuçlara ulaşılabilmesi için, ortodontistlerin tedavi
planlaması sırasında Tweed üçgenini kullanmalarını önermiş ve dengeli bir profilde,
alt keserlerin bazal kemik ile ilişkisinin önemini vurgulamıştır. (3-4) .Bunun sonucunda
ortodontik tedavi amacıyla hangi olgularda çekim yapmak, hangi olgularda çekim
yapmamak gerekti ine karar vermek için somut bir kriter olan diagnostik yüz üçgenini
geliştirmiştir.
Tweed sefalometrik
analizinde oluşturduğu üçgenin iç açılarının ideal
değerlerini FMA=25º, FMIA=65º ve IMPA=90º olarak vermişve FMIA açısını
ortodontik tedavi ile 60 - 68ºye yaklaştırdığı hastalarının yüz estetiğini uyumlu
bulduğunu belirtmiştir (3-5).
Tweed'in elde etmeye çalıştığı tedavi başarı kriterleri şunlardır:
1) Tedavi sonucunun stabilitesi; dişlerin yeni pozisyonunda stabil kalması
2) Dişleri uzun süre koruyacak çevre sağlıklı dokular
3) İyi bir fonksiyon
4) En iyi yüz estetiği (3-4)
Ortodontik tedaviler sonucundaki geri dönüşü araştıran C.Tweed ve R.Begg
birbirlerinden bağımsız olarak bazı vakalarda diş çekiminin daha iyi bir stabiliteye neden
olduğunun farkına varmıştırlar.Onların bitim vakalarını sunmaları çekimli tedavinin
yükselmesinde bir basamak olmuştur..İlk başlarda ortodonti cemiyetleri çekimli tedavinin
stabilite arayışındaki desteğini kabul ettmişler ve 1960 larda çekim oranları %60 lara
kadar tırmanmıştır.70 ve 80’lerde çekimli ve çekimsiz tedavininin ikisininde stabilteyi
bozduğuna yönelik çalışma sonucunda çekimli tedavi oranları düşmeye başlamıştır.
Çekimsiz tedavilerdeki gelişim, toplumda estetik olarak dolgun profil ve
prodominant dudaklara yönelik estetik yöneliş ve çekimli tedavinin TMD ye yol açtığına
yönelik araştırmalar sonucunda günümüzde çekimli tedavi oranı %30 lara kadar
düşmüştür.Tablo-1 ‘de yıllara göre diş çekiminin yüzdeleri görülmektedir (6).
Tablo-1
Sınıf I malokluzyon olgularında iskeletsel olarak ANB =3 ve molarlarda sınıf I
kapanış mevcuttur.Bu durumda anomali nedir?,ne olabilir diye sorulabilir. Hem iskeletsel
hemde dişsel sınıf I kapanışta:yer darlığı, fazlalığı,vestibule-lingulopozisyonlar,
rotasyonlar , yan çapraz kapanış , bukkal nonokluzyon ,yan açık kapanış , artmış
overbite,artmış overjet gibi anomalilerin bir veya birkaçı beraber görülebilir.
Bunlardan ayrı olarak bimaxiller prognati olgularında hem ANB=3 iken hemde
dişsel sınıf I görülebilir.Bu olguların farklılığı çenelerin birbirine göre değil cranium göre
pozisyonlarından kaynaklanmaktadır.
Hem kesici dişler hemde kesici dişlerin önündeki alt ve üst dudaklar olması
gereken yerden önde konumlanmışlardır.Bu olgularda estetik görünümü düzeltmek için
yer darlığı olmasa bile diş çekimi yaparak keser dişleri ve dişlerin önünde yeralan
dudakları geri pozisyona almak sağlanmaktadır (7).
Günümüzde yüz estetiğine verilen önem her geçen gün artmaktadır.Bireyler yüz
görüntülerinindeki
iyileşme
ile
yaşam
kalitelerininde
artacağını
düşünmektedirler.Çağdaş ortodontinin amacı düzgün bir yüz estetiği ve kalıcı bir
kapanış çerçevesinde en iyi okluzal ilişkiyi sağlamaktır.Ortodonti pratiğinde yer
darlığı,bimaxiller protruzyon,açık kapanış,orta hat düzensizlikleri gibi durumlarda
zaman zaman diş çekiminden yararlanılmaktadır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Angle Sınıf I Okluzyon ve Sınıf I Malokluzyon
Angle’ın malokluzyonları sınıflaması ortodonti biliminin gelişmesinde önemli bir adım
olmuştur.Okluzal analizlerin ön ve arka yönde en ünlü sınıflaması Angle tarafından
yapılmıştır.Angle üst 6 yaş dişinin konumunu sabit kabul eder.Angle’a göre üst ve alt
birinci molar dişler okluzyona öyle bir şekilde yerleşmelidirki üst moların mezyal
tüberkülü alt moların bukkal oluğuna yerleşsin. Eğer böyle bir molar ilişki mevcut is eve
dişler hafif bir eğimle okluzyon çizgisine yerleşmişse normal okluzyon mevcuttur(2).
Üst 1.molar dişin pozisyonuna göre Angle malokluzyonları 3 sınıfta
toplamıştır. Sınıf I okluzyonda molarlar arası normal ilişki vardır ancak hatalı
konumlanmış,rotasyonlu dişlere rastlanabilir.Sınıf II malokluzyonda ise üst molar alt
molara göre önde yeralır.Sınıf III malokluzyonda ise üst molar alt molara göre daha
geride konumlanmıştır(7).
Dişsel
bir
sınıflama
olup
iskeletsel
verileri
değerlendirme
imkan
sağlamaması,sadece sagital yönde değerlendirme yapması,üst 6 numaralı dişi sabit kabul
etmesine rağmen günümüzde üst molar dişin haraket ettirilebilmesi gibi dezavantajları
olmasına rağmen günümüzdede kullanılmaktadır.
II. dünya savaşından sonra büyüme yada tedavi ile dişlerde olan değişiklikleri
ölçmeye yarayan sefalometrik radyografi yöntemleri ortodontistler tarafından yaygın
olarak kullanılmaya başlamıştır.Bunun sonucunda Angle II ve III sınıf anomalilerinin
çoğunun yanlış diş konumlarında değil hatalı çene ilişkilerinden kaynaklandığı ortaya
çıkmıştır.Sefalometrik analiz yöntemleri kullanılarak çene büyümesinin ortodontik
olarakdeğiştirilebildiği gösterilmiştir (2).
2
Ön ve arka yönde alt ve üst çenenin birbirleriyle ve craniumla ilişkilerini
belirleyen
göstergeler
ANB,SNA
ve
SNB
açılarıdır.Ortalama
değerleri
SNA=81,SNB=78 ve ANB=3’tür.ANB açısı 3º ise iskeletsel sınıf I anomali grubunana
girmektedir(7).
İskeletsel sınıf I grubunda ön ve arka yönde üst ve alt çene kemiklerinin
birbirleriyle ilişkilerinde anormali olmayıp çene içi ve çeneler arası dişsel anomalilerin
sayısız ve ilginç karışımları söz konusudur.
A:Altve
üst
diş
kavsinde
yer
eksikliği
ve
buna
bağlı
lingual
pozisyonlar,vestibulopozisyonlar,rotasyonlar,infrapozisyonlar
B: Alt veüst diş kavsinde yer fazlalığı ve buna bağlı diastemalar
C: Üst diş kavsinde diastemalar, alt diş kavsinde yer darlığı varsa Bolton analizinde
olduğu gibi overjet artmış olucaktır.
D: Overbite artmış olabilir.
E: Dik yönde açık kapanış olabilir.
F: Transversal yönde açık kapanış ve bukkal nonokluzyon görülebilir.(7)
SNA=73º,SNB=70º,ANB=3º
retrognatik
SNA=81º,SNB=78º,ANB=3º
ortognatik
SNA=89º,SNB=86º, ANB=3º
prognatik
Yukarıdaki durumlarda ise iskeletsel sınıf I ilişkisi mevcut iken farklılık kranyuma göre
kafa kemiklerinin konumudur (7).
3
Bimaxiller prognati olgularında Craniuma göre alt ve üst çene önde
konumlanmıştır.Üst ve alt dişler ve bunların önünde yeralan üst ve alt yumuşak dokular
da normal konumlarına göre önde konumlanmışlardır.Bu olgularda üst ve alt diş
kavislerinde yer darlığı veya eksikliği olmasa bile çekimli ortodontik tedavi
yapılmalıdır.Bu vakalarda 1.premoların çekimiyle oluşan boşluğa molar dişlerim
haraketine izin vermeden (ağız dışı kuvvetler,headgear)ön dişlerin maximum geri
alınmasıyla,dudakların bir miktar geri gitmesi sağlanarak profil düzeltilmesi
hedeflenmektedir.(7)
2.2Ortodontide Diş Çekim Endikasyonları ve Çekim Kararı
Ortodontik tedavinin yüz gelişimi üzerine ve çekimin yumuşak doku profiline
etkisine göz önüne alınarak büyümenin yönlendirilmesi ve genişletme olanakları ile
tedaviedilebilecek sınır olgularda diş çekiminden kaçınılmaktadır.Ancak bu olanakların
sınırları yetersiz kaldığında diş çekimi kaçınılmaz hale gelmektedir (8).
Genellikle yer darlığı ve buna bağlı çapraşıklık hafif, orta ve siddetli olarak üç
bölüme ayrılmaktadırve farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.
Hafif çapraşıklık olgularında stripping,keser protruzyonu ya da diş kavsinin
transversal yönde genişletilmesiyle çözüm aranırken , şiddetli çapraşıklık olgularındadiş
çekilmesiyle tedavi yoluna gidilmektedir.Orta şiddetli olgularda ise molarları distalize
ederek ark uzunluğunu arttırmak amaçlanmaktadır(8).
Stripping ile diş kavsinden yaklaşık 2-3 mm yer kazancı elde edilebilir.Ancak bu
yöntem daha çok tedavi sonunda aşırı ileri itilmiş dengesiz konumdaki kesici dişler
arasındaki ilişkiyi gevşetmek ve dişleri kemik üzerinde daha dik ve dengeli
yerleştirmekte kullanılmaktadır(8).
4
Kesicilerin her 1’mm lik protruzyonu ise diş kavsinde sağ ve solda yaklaşık
2’mm yer kazancı demektir.Ancak kesici eksenlerinin arttırılması veya azaltılması
kurala bağlıdır(8).
Çenelerin transversal yönde genişletilmesi işlemi ise sürekli kaninlerin sürmesi
tamamlanıncaya kadar gerçekleştirilmelidir.Bu dönemden sonar yapılan tedaviler kalıcı
olmayacak ve nüks kaçınılmaz olmaktadır (9).
Molarların
distalize
edilmesinde
ağıziçi
ve
ağızdışı
yöntemler
kullanılmaktadır.Ağız dışı kuvvetin etkili olabilmesi için headgearın günde 12-14 saat
kullanılması gerekmektedir.Ağıziçi molar distalizasyon yöntemleri ağızdışına göre daha
kolay ve rahata kullanılır ve daha estetiktir.Ancak bu avantajlarının yanında molarlarda
rotasyona, mesiale devrilme ve ekstruzyon, keserlerde protruzyon, overjette artış,
overbite azalma, 1.molarların mesialinde diastema oluşması gibi dezavantajları
olmaktadır (8).
‘’Diş çekimi yapmak yada yapmamak sorusu’’ortodontik tedavide çok sık
karşımıza çıkmaktadır.Çekim kararının sağlıklı verilebilmesinde yer darlığının mümkün
olduğunca tam ölçülmesinde,model analizi tek başına yetmemektedir.Model analizi
sonucunun,özellikle uzak röntgen analizi sonucu ile birleştirilerek çekim kararının
verilmesi gerekmektedir.(9)
Ortodontistler mevcut olan yada ortaya çıkarılacak boşlukları kullanarak
malokluzyonları düzeltmektedirler.Dentisyonda ön , arka, horizontal,vertikal boyutlar ve
destekleyici yapılar vardır.Eğer kassal balans normal ise klinisyen bu boyutları
korumaya çalışmalıdır.Tanı ve tedavi 4 boyutlu olmalıdır.Tweed ortodontistler için
dentisyonun ön boyutunu belirlemiştir.Tanısal yüz üçgenini geliştirmiş ve sağlamlığı
kadar yüz balansını da demonstra ederek kanıtlamıştır.
5
Tweed biliyordu ki düşük Frankfurt mandibular açılı hastalar , yüksek mandibular
düzlem açılı hastalara göre keser dikliğine bu kadar ihtiyaç duymazlar.
Hatta ‘küçük açılı’ hastalarda kassal balans normal ise mandibular keserlerin orjinal
pozisyonundan ileri itilmelerine gerek yoktur.
Ön çapraşıklık ve /veya protrüzyonun dentisyonundaki anterior limitler ile igili
ise normal kassal balanslı hastalarda çekim sıklıkla gerekmektedir (10).
Posterior boyutu;Ağzın arka bölgesi ve arka bölgede mevcut olan alanlar,birçok
klinisyen tarafından önemsenmemektedir.Dişlerin bu alan içine geri dönderilmesi için ne
kadar alan bulunduğu konusunda fikir vermektedir.Marrifield,Richardson ve Leygard
özellikle bazı iyi rehber çizgiler hakkında mevcut boşluk miktarını belirlemiştir.İkinci
molarların umutsuz olduğu belirlenmiştir.İkinci premolar ve üçüncü molarların yer
değiştirmesinden
sonra alınan filmler 2. Molarların fonksyonunu ve sürmesini
onaylamaktadır.Eğer ağzın arka boyutundaki alanlarla ilgilenilirse bu hastalar çekimle
tedavi edilmez.
Vertikal boyut;Eğer ağzın arka bölgesinde vertikal boyutlar artarsa uzun yüz
ortaya çıkmaktadır.Dişetinin daha çok göründüğü gülümseme ortaya çıkar.Eğer boşluk
mevcut değil ise sınıf II malokluzyonda maksiller arka dişler distale doğru
haraketlenmekte,buradaki ‘’wedging open’’ etkisi ile ön dikey boyutlar uzun yüzü işaret
etmektedir.
Molar bölgesindeki her 1 mm’lik vertikal genişletme anterior yüz yüksekliğinde
1.3.mm’lik artış oluşturmaktadır.Çekime ihtiyaç olduğu halde çekimsiz tedavi gören
hastalarda sık sık vertikal genişletme yapılmaktadır.B noktası aşağıya ve geriye
düşmüştür.Sonuç zayıf yüz görünümüdür.Derin kapanış,vertikal gelişimi olan hastalar
dışında yüz balansı ve uyumu kadar vertikal boyutların sağlamlığı azami hedeflerdir.
6
Lateral boyut;Lateral genişletme üzerinde çok durulmaktadır.Süt mandibular kaninlerin
düşmesinden sonra yapılan genişletmelerde nüks kaçınılmaz olmaktadır (10).
2.2.1.Sınır Hastalar ve Çekim kararı
Sınır hasta grubu kesin çekimli ve kesin çekimsiz tedavilerin arasında kalan
hasta grubu olarak tanımlanmaktadır.Bu grupta tedavi edilen malokluzyonların en
yaygın formu diş boyutları ve çene arkı uzunluğu arasındaki uyumsuzluktan
kaynaklanmaktadır (11).
2.2.2.Klinik Sınıflama
Mandibular anterior düzensizlik anterior dişlerin 5 kontak noktası arasındaki
dikey mesafe
ölçülerek
bulunmaktadır.İdeal
düzenlenmiş
kesicilerde
skor
0
dır.Pozisyonlar kötüleştikçe skor artmaktadır.6.5 ve fazlası düzenlenme zorluğunu ve
çekim gereksinimini gösterirmektedir (12,13,14) .McNamara ve Carey çekim hastalarda
sınırgrubu 2.5-5 ve 3-6 mm lik çapraşıklık olarak tespit edermişlerdir (15,16).
Gust
sınır
hastaların
birbirinden
ayrılmasında
maxiller
ark
uzunluğu
uyumsuzluğunu en önemli farktör olarak belirlemiştir (17).
Bazı çalışmalar kesin çekimsiz grubu her iki arkta 1 mm’e yakın
çapraşıklık,kesin çekimli grubu ise maxiller ve mandibular arkta sırasıyla 5.8 ve 7.3 mm
çapraşıklık olarak belirlemektedir (6).
Spee eğrisini seviyelemek kesici diş protruzyonuna neden olarak derin kapanışın
açılmasında kullanılmaktadır.Kural olarak her spee derinliği ve seviyeleme için yer
gereksinimi 1:1 oranındadır.Tweed derin kapanışın açılması sırasında kesici flairingini
önlemek için sınıf III elastic ve tip back mekaniklerini kullanmıştır (18).
7
Yeni araştırmalar sonucu bu oranın 1:3 olduğu saptanmıştır.Yani 3 mm
derinliğindeki spee düzleşebilmesi için arkta toplamda 1 mm yere ihtiyaç vardır (19-20).
3-6 arası orta (21), 6 dan büyük değerler ise zordur ve çekime ihtiyaç vardır (19).
Arkiçindeki diş boyut düzensizlikleri düzgün bir okluzyon için diş çekimini
teşvik etmektedir (6).Bolton uyumsuzluğu olarak da populerleşmiş bu uyumsuzluğu
ölçmek
için
1.molarlar
arası
mesafe
ölçülür
mandibuler/maxiller
göre
oranlanmaktadır.Ortalama değerin altında yada üstünde olmasına göre düzensizliğin
maxilladan yada mandibuladan kaynaklandığı teşhis edilmektedir (6).Anterior oran
analizi ile uyumsuzluğun anterior bölgede mi yoksa posterior bölgede mi olduğu tespit
edilmektedir (7).
Ballard’a göre hem ark içinde hemde arklar arasındaki diş boyutlarındaki
asimetri tanı ve tedavi planında gerekli bir faktördür.Vakaların yarısından çoğunda
2mm ve daha fazla düzensizlik bulmuştur (22,23).
Diş boyut uyumsuzluklarını gidermek için günümüzde stripping yapılmaktadır
ancak bununda sınırları vardır.Bolton anterior dişlerde stripping için 4 mm limit
koymuştur (24).
Dental orta hat deviasyonunda kabullenilebilir yüz ve iskelet dengesi ortodontik
olarak tedavi edilebilmektedir.Artan dişsel deviasyonda çekim ağırlık kazanmaktadır
(6).
8
2.2.3.Sefalometrik Sınıflama
Lateral sefalometrik cihazlar hem yumuşak hemde sert dokular için
standartların belirlenmesini sağlamaktadır (6).Paquette ve ark. göreAngle sınıf I
malokluzyonlu sınır vakalarda çekimli ve çekimsiz tedavi karşılaştırıldığında ortalama 2
mm dudak protruzyonu farkı vardır (25).Bu yüzden çekim sonrası durumu düşünerek
sınır vakalarda tedavi planı yapılmalıdır.Artmış dudak protrüzyonu olan vakalarda
çekim düşünülürken ,retrüziv profile olan vakalar dişlerin çekilmesiyle daha iyiye
gidecektir (6).
Ricketts ilk olarak estetik düzlemi tanımlamıştır.Bu düzlem burun ucu ve
yumuşak doku Pogonion noktasından geçen düzlemdir (26).Bu düzleme göre alt
dudağın pozisyonu belirlenmektedir.İdealde alt dudak E doğrusuna 2.2 ±1.6 mesafeden
geçmektedir.Dudak protrüzyonunun aşırı arttığı vakalarda ideale ulaşmak için diş çekimi
kaçınılmazdır (6).
Başka bir morfolojik karakter ise nasolabial açıdır.İdeal değeri 73.8±8 dir.4
premolar çekim sonucunda nasolabial açı 5.2 derece artmaktadır (16).Bu nedenle sınır
açıya sahip grupta diş çekiminden kaçınılması gerekmektedir (6).
Yüz dengesi, lateral ve frontal görüntüleme tekniğiyle değerlendirilen boyutları
içeren bir konu olmuştur.Her iki görüntüleme tekniğindede ortak mesafe vertikal
boyuttur.SNa-GoGn arası 31-34 derecelik açılarda dengeli bir vertikal yüz tipi
gözlenmektedir.
FMA açısının normali 25 derecedir.Bunun üzerindeki değerlerde iskeletsel açık
kapanış ve çekimli tedavi,altındaki değerlerde ise iskeletsel derin kapanış ve çekimsiz
tedavi önerilmektedir (6).
9
Ortodontistler maxiller keserin mi, yoksa mandibular keserin mi diagnostik
açıdan daha önemli oldğuna karar verememişlerdir.Bu nedenle lateral sefalogramlarda
her ikisininde açılanması ve pozisyonu değerlendirilmektedir (27,28,29).IMPA normal
değeri 90±3 derecedir.Bunun üzerindeki değerlerde estetik ve dengeyi sağlamak için
posterior bölgeden çekim yapılmalıdır (29).
McNamaraya göreiyi ve dengeli yüzde mandibular keserler Apg doğrusunun 1-3
mm önünde yer almalıdırlar (30).Steiner’e göre maxillar ve mandibular dişler sırasıyla
Na ve Nb doğrularının 4’er mm önünde yeralmalı ve aralarında 22-25 derecelik bir açı
yapmalıdırlar (28).Bu değerlerin dışındaki kesici pozisyonunda çekim ağırlık
kazanmaktadır (6).
Alt çene diş haraketleri için haraket boşluğu,üst çeneye göre daha kısıtlı
olduğundan ve üst çene diş kavsinin tedavisi,vakaların çoğunda alt çene diş kavsine göre
yapıldığından,çekim kararında birincil olarak alt çene ikincil olarak üst çene
düşünülmelidir.(9)
Diş çekimine karar vermeden once , diş çekimi yüzün dik yön boyutunu
etkileyeceği için keserlerin konumu röntgen analiziyle değerlendirilmelidir.Alt orta
kesici diş APg doğrusuna teğet olmalıdır.Veya 1 mm APg doğrusunun önünde veya
gerisinde olabilmektedir.(9)
Şekil 1’de Ricketts analizine göre alt kesici dişlerin Apg doğrusunun gerisinde
olduğu,kesici dişlerin 5 mm öne alınarak 10 mm yer kazanılmasının mümkün olduğu ve
yer darlığının çekimsiz olarak giderilebileceği bir durum görülmektedir.Şekil 2 ise alt
kesici dişlerin APg doğrusunun çok önünde olduğu ve yer darlığının alt kesici dişlerin
öne alınarak giderilemeyeceği,çekim yapılmasının gerektiği durum görülmektedir (9).
10
Ön yüz dik yön boyutları aşırı derecede arttığı vakalarda genellikle, alt kesici
dişlerin altındaki kemik temelinden öne doğru sarktığı bir durum göstermektedir.Bu
vakalarda genellikle, bimaksiller protruzyon ve konveks bir profil gözlenir; çene ucu
geride dudaklar ileride dolgun bir durumdadır.Fakat aslında retrognatiktir(yani alt çene
üst çeneye
göre olması gerekenden geride yeralmaktadır).Bu vakalarda genellile
overbite azalmış veya ön açık kapanış vardır.Gelişim çağında bile olsalar Pg(pogonion)
fazla bir pozisyon değişikliği göstermeyecektir.Bu nedenle de ,gerlişim çağındadır diye
bekleyip daha sonar alt kesicileri öne getirerek , yer darlığını düzeltmeye çalışmak hatalı
olur.Bu şekilde elde edilden sonuç kalıcı değildir ve nüks kaçınılmazdır.Bu tip vakalarda
yer darlığını diş çekimi yaparak gidermek ve yer darlığı giderildikten sonra, çekimden
arta kalan yeride kesici dişlerin geriye doğru alınmasında kullanarak, hem kesici dişlerin
kemik kaidesine göre daha iyi bir pozisyona getirilmesi, dolayısıyla kesici dişlerin
geriye alınması ile dudakların geriye gitmesi sağlanarak profilinde düzeltilmesi
amaçlanmaktadır(9).
11
Ön yüz dik yön boyutlarının aşırı derecede azaldığı vakalarda, alt kesici dişlerin
altındaki kemik kaidesine göre daha geride olduğu bir konum gösterirmektedirler.Ayrıca
kesici dişlerde retruzyon ve konkav bir profil görülür, çene ucu önde belirgin, dudaklar
burun ve çene ucu arasında geride olmaktadır.Overbite artmış ve Pg çoktur.Dik yön yüz
boyutları artmış vakaların tersine , bu vakalarda gelişimle pozisyon değişikliği fazla
meydana gelecektir.Bu nedenle,
yer darlığının çekim yapılmadan kesici dişlerin
protruzyonu ile giderilmesi, overbite’ın azalması , keser protruzyonuna bağlı olarak
dudakların öne gitmesi ve dolayısıyla profiling düzeltilmesi gerekmektedir.Vertikal yüz
boyutlarınınn aşırı derecede azaldığı vakalarda çekim kontraendikedir.Çünkü yer darlığı
giderildikten sonar , arta kalan çekim boşlukları kapatılırken molar ve premolarların
mezializasyonu ile artmış olan overbite daha da artacaktır.Ayrıca artan çekim boşukları
karşılıklı ankraj ile kapatılırsa, molar ve premolarlar öne gelirken kesici dişler geriye
doğru haraket edeceğinden,
dudaklar geriye doğru gidecek ve
profil daha da
kötüleşecektir(9).
Ortodontide çekim endikasyonları:
1-Yer darlığı(9,31)
2-Dik yön boyutları artmış olan iskeletsel ön açık kapanış vakalarında ,yer
darlığı olmamasına rağmen çekim yapılarak molar ve premolarların ekstrüzyonun
yapılmadan mezializasyonu ile alt ile üst çene düzlermleri arasındaki açı küçültülerek,ön
açık kapanış düzeltilmesinde( 9,31 )
3-Vertikal boyutları artmış,aşırı derecede bimaksiller protrüzyon gösteren ve
buna bağlı olarak dudakların çok ilerde konumlandığı,hatta dudakların kapanma güçlüğü
çektiği ,çene ucunun çok geride kaldığıve profiling aşırı derecede bozulduğu
vakalarda,yer darlığı olmamasına rağmen diş çekimi yapılabilir. Alt ve üst kesici dişler
maximum şekilde geriye alınarak,profil düzeltilemeye çalışılmaktadır (9).
12
4-Angle klass2div 1 vakalarında diş çekimi yapmadan önce fonksiyonel çene
ortopedisi aygıtlarından birisi ile çeneler arası ilişki düzeltilmeye çalışılır.Başarılı
olunmaz
ise,diş
çekimi
uygulanarak
çeneler
arası
ilişkilerin
düzeltilmesinde
kullanılmaktadır(9).
2.3. Angle Sınıf I Vakalarında Daimi Diş Çekimi ile İlgili Kurallar
Dişlerin yürümesi nereye isteniyorsa diş çekimide oradan yapılmalıdır yani yer
darlığının merkezinden yapılmalıdır(9).Çekilecek dişlerin belirlenmesinde çapraşıklığın
lokalizasyonu, dişlerin durumu ve dişlerin pozisyonuna özellikle dikkat edilir.1.premolar
her yarım çenenin tam ortasında yer almalarından dolayısıyla çapraşıklığa yakın
olmaları ,çift köklü olup ,distalizasyon zorluğu ve 2.premolar varlığı nedeniyle
ortodontik tedavi amacıyla en çok çekilen dişlerdir(32).
Dişlerin
fizyolojik haraketleri daha çok devrilme(tipping) haraketi şeklinde
olmaktadır.Bu nedenle çekim yapılacak dişlerin seçiminde komşu dişlerin eksen
eğimleri göz önünde bulunundurulmalıdır.Çekimden sonar devrilme haraketi nedeniyle
dişlerin eksen eğimlerini fazla bozmayacak hatta eksen eğimlerinin düzelmesine neden
olucak dişler seçilmelidir(9).
Çekim çok geç yapılmamalıdır.Çekim zamanının belirlenmesi takvim yaşına
göre yapılmamalıdır.Çekim zamanı alınan röntgenler ve diş sürmesinin durumuna göre
belirlenmektedir.Yapılacak çekimleri ön tarafa doğru kaydıkça ,çekimlerin simetrik
olarak yapılması zorunludur.Bu kural yalnız bukkal bölge dişleri için geçerlidir(9).
13
Kesici dişlerin geç kalınmış durumlarda özellikle alt çenede söz konusu
olabilmektedir.Alt çene kesici dişlerden birisi çekilmesine rağmen,ilerde burada yeniden
bir yer darlığı meydana gelmektedir.Bu nedenle bu konunun iyi değerlendirilmesi
gerekmektedir(9).
Doğal olarak geç kalınmış vakalarda, ortodontik olarak en uygun dişler
yerine,çürük,devrik dişlerin çekilmesi gerekmektedir(9).
2.4. Sert ve Yumuşak Doku ilişkisi
Yumuşak doku morfoloisinin belirlenmesinde alttaki dento-iskeletal yapının
morfolojisi
önemli
bir
etkendir.Aynı
şekilde
dento-iskeletal
morfolojinin
belirlenmesinde de çevre yumuşak dokunun etkileri olduğu bilinmektedir(8 ).
Kesici
dişlerin
labio-lingual
pozisyonuna
karar
veren
en
etkili
kuvvetler,dinlenme sırasında dil ve dudakların uyguladığı kuvvetlerdir.Ayrıca bu
pozisyonun
belirlenmesinde
komşu
ve
antagonist
dişlerle
kontaklar,
sürme
kuvvetleri,periodaontal membranın supraalveolar liflerinin kuvvetlerinin de etkili olduğu
bilinmektedir(33).
Dental ilişkinin stabilitesi buccinator kas ve dil aktivitesi tarafından
belirlenmektedir.Bunların uyguladığı kuvvetler aynı zamanda ortodontik tedavi görmüş
dentisyonun stabilitesinide etkilemektedir(34).
14
Ackerman ve Proffit ,profilin çene kemikleri ve dişlerle beraber yumuşak doku
tonusu ve kalınlığı gibi karakteristiklerin etkileşimiyle belirlendiğini bildirmişlerdir (35).
Wholley ve Woods, ortodontik tedavi sonrasında alt ve üst dudak kurvatürlerinde oluşan
değişikliklerin iskeletsel, dental ve yumuşak doku faktörleriyle ilgili olduğunu
belirtmişlerdir (36). Yumuşak doku kalınlığı, hastanın tedavi sonundaki yüz profilinin
belirlenmesinde temel faktörlerden biridir.
Holdaway, 13-15 mm ile normal kalınlıktaki üst dudağın diş hareketini
izleyeceğini,ancak vermilyon sınırından ölçülen dudak kalınlığı 18 mm'yi aştığında, üst
keserlerin retraksiyonu ile dudaklarda çok az değişiklik görüldüğünü bildirmiştir (37).
Bununla birlikte 12 mm veya daha ince dudakların, hemen hemen kesici dişlerle aynı
hızda retrakte olabildiğini ifade etmiştir.
Tedavi öncesindeki alt ve üst dudak kalınlıklarının, dudak kurvatür derinliğini
etkileyen en önemli etken olduğu, tedavi öncesinde var olan kalın dudak yapısının,
istenmeyen dental ve iskeletsel değişiklikler varlığında bile dudak kurvatüründeki
azalmaya karşı koruyucu bir görev göreceği bildirilmiştir (36) . Yumuşak dokunun sert
doku değişikliklerine verdiği cevapta, dudak kalınlığının yanında dudak tonusunun da
etkisi bulunmaktadır. Gerilimli dudakların diş hareketini takiben daha fazla geriye
hareket ettiği, gerilimsiz dudakların ise dişhareketlerinden daha az etkilendiği
bildirilmiştir(37,38,39).
15
2.5. Çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavinin karşılaştırılması
Çekimli Ortodontik Tedavi
Çekim kararı ortodontik tedavi planlamasında, günümüzde de ortodontist
tarafından verilmesi gereken en kritik kararlardan biridir (40). Ortodontik amaçla en çok
çekilen dişler küçük azı dişleridir. Küçük azı dişleri, anterior ve posterior segmentlerin
arasında bulunmasından, çapraşıklığın azaltılmasında çapraşıklık bölgesine komşu
olmasından ve kesiciler arasındaki uygun olmayan ilişkinin düzeltilmesine yardımcı
olmasından dolayı çekimleri en uygun dişlerdir (41).
Tweed ortodontik tedavi ile estetik sonuçlara ulaşılabilmesi için, ortodontistlerin
tedavi planlaması sırasında Tweed üçgenini kullanmalarını önermiş ve dengeli bir
profilde, alt keserlerin bazal kemik ile ilişkisinin önemini vurgulamıştır (3,4).
Böylelikle, düzgün ve hoşa giden yüz estetiğin 60°-68°'lik FMIA değeriyle alt keserlerin
dikleştirildiği olgularda elde edilebileceğini vurgulamıştır(3,5). Bununla birlikte, bu
kriterlerin sağlanmasının tek başına yeterli olmayacağını, sonuçta istenen yüz
uyumunun elde edilip edilmesinde tedavideki uygulamaların önemini belirtmiştir.
Tweed gibi Downs'da, yüzü oluşturan yapıların denge ve uyumunun oluşturulması ya da
korunması için çoğu olguda çekimin gerekli olduğuna inanmıştır (42).
Kocadereli başlangıçtaki ortalama maksiller çapraşıklık miktarı 7,2 mm I.
premolar çekimli Sınıf I maloklüzyonlu olgularda, üst keserlerde ortalama 2,4 derecelik
bir dikleşme ve 1,1 mm'lik bir retraksiyon bildirmiştir (43)
16
Germeç ,erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavinin
yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, çekimli tedavi ile
meydana gelen keserlerdeki hafif retraksiyonun dudak retrüzyonuna neden olmadığını
ancak üst ve alt dudak kalınlıklarında ortalama 0,89 mm'lik ve 1,15 mm'lik artışa yol
açtığını, çekimli tedavinin ardından alt dudakta E düzlemine göre ortalama 1,2 mm
retrüzyon görüldüğünü bildirmiştir (44).
Ortodontik tedavi sonucunda meydana gelen değişiklikler profile bazen olumlu
bazen de olumsuz olarak yansıyabilmektedir. Drobocky ve Smith 10 ile 30 yaşları
arasındaki 160 olguda birinci küçük azı dişi çekilerek yapılan ortodontik tedavi
kayıtlarını inceledikleri çalışmalarında, çekimli tedavinin ardından alt ve üst dudakta
retrüzyon oluştuğunu ve nazolabiyal açının genişlediğini bildirmişlerdir. Olguların
büyük çoğunluğunda tedavi sonunda profil görünümünde bir düzelme meydana
gelmesine rağmen, tedavi etkilerinin büyük oranda kişisel değişkenlik gösterdiğini
belirtmişlerdir.Araştırmacılar grubun %9'unda tedavinin ardından dudak protrüzyonunda bir
artışve % 26'sında nazolabiyal açıda bir azalma izlediklerini, profillerin % 10-15'inin
aşırı düzleşmi olduğunu, % 80-90'ının ise tedavi öncesi durumunu koruduğunu ya da
düzeldiğini bildirmişlerdir (45).
Başçiftçi ve ark., birinci küçük azı dişi çekilerek tedavi edilen olguların yüz
profillerini, Holdaway yumuşak doku analizine gore değerlendirdikleri çalışmalarında,
burun belirginliği, H açısı, dudak kalınlığı, dudak gerilimi, inferior sulkus H doğrusu
mesafesi gibi ölçümlerde artış olduğunu bildirmişlerdir.
17
Yalnızca alt dudak geriliminde istenmeyen yönde bir değişiklik olduğunu, bununla
birlikte başlangıçtaki uyumsuz profilin tedaviyle düzelme gösterdiğini belirtmişlerdir
(46).
Boley ikinci küçük azı dişi çekimiyle tedavi edilmiş, 3-5 mm'lik çapraşıklığı
olan, düzgün profile sahip sınır hastalarda 1-2 mm'lik keser retrüzyonu görüldüğünü,
profillerin % 92 oranında düzeldiğini veya değişmediğini, sınır olgularda çekimli
tedavinin profili bozmadığını bildirmiştir (47).
Wholley ve Woods maloklüzyon tipini belirtmeksizin, birinci ve ikinci küçük
azı dişlerini ilgilendiren farklı çekim protokollerinin, alt ve üst dudak kurvatürü
üzerinde yarattığı etkileri inceledikleri araştırmalarında, tüm çekim protokollerinin alt
ve üst dudak kurvatür derinliklerinde bir miktar azalma meydana getirdiğini belirtmiş
lerdir. Bununla birlikte araştırmacılar, birinci küçük azı ya da ikinci küçük azı dişleri
çekilerek yapılan tedavilerde, çekim boşluklarının yüz profilini değiştirmeksizin
kapatılabileceğini de bildirmişlerdir (36)
Creekmore birinci küçük azı dişlerinin çekildiği tedavilerde çekim boşluğunun
1/3'ünün posterior dişlerin öne hareketi ile, 2/3'ününde çapraşıklığın azaltılması ve
ardından kesici retraksiyonu ile ön dişlerin geri hareketi ile kapatıldığını bildirmiştir
(48).
18
Luppanapornlarp ve Johnston çekimli olarak tedavi edilen grupta çekimsiz gruba
göre 2,8 mm daha fazla kesici retraksiyonu görüldüğünü bildirmişlerdir (18).
Çekimsiz Ortodontik Tedavi
Angle ,dengeli ve uyumlu bir yüz yapısının, tüm dişlerin bulunduğu
dentisyonda, büyüme, gelişim ve fonksiyonun da yardımıyla elde edileceğini belirtmiş;
varolan dengenin bozulmaması için çekimsiz tedavi yaklaşımını savunmuştur (49).
Saelens ve De Smith ,Sınıf I, Sınıf II eğilimli ve Sınıf III olgulardan oluşan,
yaklaşık 4 mm'lik çapraşıklığa sahip ve çapraşıklığın çekimsiz olarak keser
protrüzyonu ile çözüldüğü grupta, dudakların hemen hemen dişlerle aynı oranda
labiale hareket ettiğini bildirmişlerdir (50).
Germeç erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz
tedavinin yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, çekimsiz
tedaviyi takiben üst keser eğimlerinde hafif bir dikleşme görüldüğünü, alt keser-NB
açısında ortalama 1,6 derecelik hafif ancak anlamlı bir artış görüldüğünü, alt dudak
konumunu gösteren değerlerden, alt dudak-E düzlemi mesafesinde ortalama 0,5 mm'lik
istatistiksel olarak anlamsız bir artışla beraber, alt dudağın B doğrusuna göre olan
mesafesinde ortalama 0,73 mm'lik istatistiksel olarak anlamlı ancak hafif bir artışın
olduğunu bildirmiştir (34)
19
Başçiftçi ve Üşümez, 42 çekimli ve 45 çekimsiz toplam 87 hasta üzerinde
çekimli ve çekimsiz tedavinin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Sınıf I
çekimsiz grupta tedavi sonu IMPA açısının, B1-APo açısının ve interinsizal açının
tedavi başına göre arttığını bildirmişlerdir (46).
Finnöy ve ark,.çekimli ve çekimsiz tedavinin yumuşak dokudaki etkilerini
karşılaştırdıkları çalışmalarında, çekimsiz grupta tedavi ile alt dudağın ve çene ucu
bölgesinin protruze olduğunu belirtmişlerdir (51).
Young ve Smith, Tweed mekanikleri, Begg tekniği, düz tel tekniği, iki aşamalı
fonksiyonel ve ardından sabit tedavi gibi farklı yaklaşımlarla çekimsiz olarak tedavi
edilmiş
(52)ve
Drobocky
ve
Smith'in
çekimli
tedavi
edilmişgrubu
ile
karşılaştırılabilecek 198 hasta üzerinde yürüttükleri çalışmalarında, profil değişiklikleri
açısından belirgin kişisel farklılıkların olduğunu, genel olarak azalan dudak
protrüzyonunun bazı olgularda arttığını belirtmişlerdir. Bazı hastalarda nazolabiyal
açıda azalma görülürken, % 11 oranında hastada ise artış gözlendiğini, sonuçlar
değerlendirildiğinde çekimsiz tedavi ile istenmeyen profil oluşturma riskinin % 15
olduğunu bildirmişlerdir (52).
Bravo ve ark., çekimsiz olarak tedavi edilen 15 Sınıf II maloklüzyona sahip
olguda, tedavi sonu alt keser konumlarında tedavi öncesine göre anlamlı bir değişiklik
olmadığını, overjet ve overbite'de bir azalma olduğunu bildirmişlerdir (53).
20
Çekimsiz olarak air rotor stripping (ARS) tekniği ile tedavi edilmiş,
yaşortalamaları 22 yıl, orta dereceli çapraşıklığı olan (4-8 mm), sekiz Sınıf I ve iki
Sınıf II maloklüzyona sahip hasta üzerinde yapılan araştırmada, ARS tekniği ile
çekimsiz tedavi sonucunda, lateral ve ön-arka yönde genişletme yapılmaksızın
çapraşıklığın çözüldüğü,alt kesici diş eğiminin bir dereceden daha az arttığı ve alt
keserlerin 1 mm'den daha az labiyale hareket ettikleri bildirilmiştir (44).
Çekimli ve Çekimsiz Ortodontik Tedavinin Etkilerinin Karşılaştırılması
Kocadereli, yaşortalamaları yaklaşık 12 yıl olan, 40 çekimli ve 40 çekimsiz
olarak tedavi edilmiş, toplam 80 Sınıf I maloklüzyonlu bireyin sefalometrik ölçümlerini
değerlendirerek çekimli ve çekimsiz tedavinin yumuşak doku profilinde yarattığı
değişiklikleri incelediği çalışmasında, tedavi başında üst ve alt çenede çapraşıklık
miktarı sırasıyla 7,20 mm ve 5,35 mm olan çekimli grupta, tedavi sonunda kesici
dişlerin dikleştiğini, başlangıç çapraşıklık miktarı üst ve alt çenede sırasıyla 3,18 mm ve
3,15 mm olan çekimsiz grupta ise kesici dişlerin labiyale eğimlendiğini bildirmiştir.
Çekimli tedavinin, çekimsiz tedaviye göre daha retrüziv dudaklara yol açtığını ve
profilde düzleşmeye neden olduğunu belirten araştırmacı, labiyomental açı, nazolabiyal
açı gibi değişkenlerde ise, gruplar arasında fark bulamadığını bildirmiştir (43).
21
Erbay ve Ülgen, yaş ortalaması yaklaşık olarak 14 yıl olan Sınıf I
maloklüzyona sahip, 15'er kız olgudan oluşan 3 grupta, sert ve yumuşak dokularda
ortodontik tedaviyle meydana gelen değişiklikleri inceledikleri çalışmalarında, çekim
gerektirmeyen birinci grupta az miktardaki yer probleminin keser protrüzyonuyla
çözüldüğünü, orta dereceli yer problemi bulunan sınır olguları içeren ikinci grupta
çekim yapıldığını ve moderate ankraj düzeninde çalışıldığını ve şiddetli çapraşıklık
nedeniyle kesin çekim gerektiren üçüncü grupta ise çekimin ardından maksimum ankraj
düzeninde çalışıldığını, çekimsiz grupta alt ve üst keserlerin vestibüle hareket ettiğini,
çekimli sınır grupta keserlerin dikleştiğini bildirmişlerdir. Araştırmacılar başlangıçta
benzer profil yapılarına sahip, yer darlığının az olduğu ve çekimsiz olarak tedavi edilen
olgularda yüz profilinin daha protruziv olduğunu, yer darlığının orta şiddette olduğu ve
dört adet küçük azı dişi çekilerek tedavi edilen sınır çekim olgularında yüz profilinin
daha retruziv olduğunu, yer darlığının fazla olduğu ve dört adet küçük azı dişi çekilerek
tedavi edilen kesin çekim olgularında ise yüz profilinde önemli bir değişiklik olmadığını
bildirmişlerdir. Tüm gruplarda burun bölgesinde büyüme izlendiği de belirtilmiştir (54).
Germeç, erişkin Sınıf I sınır olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavinin
yüz estetiğine etkilerini değerlendirmek için yaptığı çalışmasında, tedaviyle çekimli
grupta alt ve üst keserlerin belirgin olarak dikleştiğini ve daha retrüziv bir konuma
geldiklerini, çekimsiz grupta ise alt kesicilerde hafif bir protrüzyon eğilimiyle birlikte
üst keserlerin eğimlerinin ve konumlarının korunduğunu, alt ve üst dudaklarda meydana
gelen değişiklikler estetik düzleme göre değerlendirildiğinde, burun ve çene ucundaki
belirgin büyümenin etkisiyle çekimli olguların alt ve üstdudaklarında çekimsiz gruba
göre daha fazla retrüzyon meydana geldiğini bildirmiştir (44).
22
Başçiftçi ve Üşümez ,çekimli ve çekimsiz olarak başarıyla tedavi edilen Sınıf I
ve 40 Sınıf II bölüm I olgunun dişsel, iskeletsel ve yumuşak doku profillerini tedavi
öncesi ve sonrası sefalometrik grafileri değerlendirerek yaptıkları çalışmalarında, Sınıf I
grupta, çekimli ve çekimsiz olgular arasında tedavi öncesinde dişsel ve profil ölçümleri
açısından bir fark olmadığını, tedavi sonunda ise çekimsiz grupta, çekimli gruba göre
IMPA açısında, B1-APo açısında anlamlı derecede artışolduğunu bildirmişlerdir.
Araştırmacılar Sınıf I çekimsiz grupta üst keser dişlerin ve alt dudağın tedavi ile daha
protruziv hale geldiğini, üst keser pozisyonundaki değişimden dolayı interinsizal açının
anlamlı olarak azaldığını belirtmişlerdir. Sonuç olarak, çekimli ve çekimsiz gruplarda
kesici pozisyonu dışında aynı sert ve yumuşak doku değerlerine ulaşıldığını
bildirmişlerdir (46).
Drobocky ve Smith'inküçük azı di i çekimli hastalar üzerinde yaptıkları Çalışma
(45) ile Young ve Smith'in çekimsiz hastalar üzerinde yürüttükleri çalışmaların
sonuçları karşılaştırıldığında, çekimsiz tedavi edilen hastaların çekimli tedavi edilen
hastalara göre daha az değişim gösterdiği, nazolabial açıda yaklaşık 6 derece, üst dudak
protrüzyonunda 1-2 mm, alt dudak protrüzyonunda 2-3 mm'lik değişim olduğu
bildirilmiştir (52). Çekimli tedavi edilen hastaların daha fazla dudak retruzyonu
gösterdiğini belirten araştırmacılar, her iki grupta da tedaviye verilen cevapta
genişkişisel varyasyonlar olduğunu ve her iki yaklaşımında istenmeyen profil oluşturma
açısından benzerlik gösterdiğini bildirmişlerdir.
23
James, birinci küçük azı dişi çekimli 108 olguyla, çekimsiz 62 olgunun
profil değişikliklerini, Z açısı ve E de erlerine göre karşılaştırdığı ve bireylerin yaşları,
maloklüzyon tipleri, büyüme paternleri, iskeletsel özellikleri ve çekimsiz tedavi
protokolünden bahsetmediği araştırmasında,
tedavi başında
daha
fazla
yüz düzensizliğine sahip çekimli grubun yüz estetiğinin, çekimsiz gruba göre tedaviyle
daha fazla düzelme gösterdiğini belirtmiştir. Bununla birlikte tedavi sonunda her iki
grubun da profil değerlerinin normal sınırlar içinde olduğunu, çekimsiz olguların
dudaklarının çekimlilere göre daha retrüziv bittiğini tespit etmiştir. Ara tırmacı, tedavi
sonu Z açısının çekimsiz grupta çekimli gruptan 5,27 derece daha büyük olduğunu, E
doğrusuna göre alt dudak mesafesi değerinin de 1,47 mm daha fazla negatif değer
gösterdiğini bildirmiştir (55).
Saelens ve De Smit , Begg tekniği ile tedavi edilmiş Sınıf I, hafif Sınıf II
ve Sınıf III olgulardan oluşan, dört birinci küçük azı dişi çekimli, dört ikinci küçük azı
dişi çekimli ve çekimsiz 3 grubun tedavi sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında,
her iki çekimli grupta da üst kesicilerin yaklaşık 2 mm retrakte olduğunu, alt keser ve
dudak konumlarının değişmediğini, ancak çekimsiz grupta alt keserlerde protrüzyonla
birlikte dudak protrüzyonunun arttığını bildirmişlerdir. Araştırmacılar her üç grupta da
molar mezializasyonu gözlendiğini, başlangıç özellikleri karşılaştırıldığında, çapraşıklık
miktarı daha fazla olan birinci küçük azı dişi çekimli grup, daha protrüziv bir
dentisyona sahip olan ikinci küçük azı dişi çekimli grup ve dental protrüzyonu
bulunmayan çekimsiz grubun hiçbirinde tedavi sonunda istenmeyen bir profil
görüntüsüne
rastlanmadığınıbelirtmişlerdir (50).
24
Araştırmacılar, uygunendikasyon konulduğunda her üç tedavi
şeklinin
de
ideal klinik sonuçlar doğurduğunu bildirmişlerdir (50).
Bowman ve Johnston,araştırmalarında Sınıf I ve Sınıf II maloklüzyona sahip,
70 çekimli ve 50 çekimsiz olgunun tedavi başı ve sonu sefalometrik ölçümlerinde,
çekimli grupta alt dudağın E doğrusuna göre 1,8 mm daha geride sonlandığını ve % 24
oranında aşırı düzleşmi profil bulunduğunu bildirmişlerdir. Amacın, çapraşıklığın
çözülmesi ve dudak protrüzyonun azaltılması olduğunda ise, çekimli tedavinin hastalar
için profil açısından genellikle olumlu etkiler doğurduğunu belirtmişlerdir (56).
Hannapel ve Johnston, kesin çekimli, kesin çekimsiz, çekimli sınır ve çekimsiz
sınır olmak üzere dört farklı grupta tedaviyle elde edilen dişsel düzelmeyi PAR indeksi
ile değerlendirdikleri çalışmalarında, en fazla düzelmenin net çekimli grupta meydana
geldiğini, sınır gruplar arasında ise bir farkın olmadığını bildirmişlerdir (57).
Holman ve ark.,200 olguda, çapraşıklık, overjet, overbite gibi dişsel
değişkenler açısından çekimli ve çekimsiz tedavi etkilerini PAR indeksi kullanarak
karşılaştırdıkları çalışmalarında, tedavi öncesinde çapraşıklık ve overjet açısından
gruplar arasında belirgin farklılıklar olmasına rağmen, tedavi sonunda her iki grubun da
benzer özellikler gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu durumu, çekimli ya da çekimsiz
tedaviyle aynı tedavi sonuçlarının elde edilebileceği şeklinde yorumladıklarını
belirtmişlerdir (58).
25
Boley ve ark.Tweed felsefesine göre sınıf I olgularda istikrar ve stabiliteyi
değerlendikleri çalışmalarında, sefalometrik filmler ve model analizleriyle tedavi öncesi ve
sonrası diş haraketleri değerlendirilmiştir.Sonuç olarak uzun vadede en başarılı olarak 4
premolar çekimli sınıf I olgularda en az ark şekli değişimi görüldüğü ,mandibular kesici
dişlerde retraksiyon görüldüğü veya orjinal hallerinde kaldıkları bildirilmiştir (48).
Çekimsiz tedavi, profili çekimli tedavi kadar etkilemese de (52,55), sonuçta
profiller daha dolgun bitebilmektedir (56,59). Bununla birlikte çekimsiz tedaviyi takiben
profillerin düzleştiğine dair bulgular da mevcuttur (52,55). Diğer yandan literatürde,
çekimsiz tedavinin profil üzerine etkilerinin yanı sıra, dentisyonun anterior, posterior,
lateral ve vertikal yönlerde aşırı genişlemesine neden olarak dentisyonun sınırlarını
zorlayabileceğine değinilmiştir (60)
2.6 Angle Sınıf I Anomalilerde Diş Çekimi Sonrası Sert Doku
Değişiklikleri
2.6.1Vertikal
A.Sivakumara ve A.Valiathabın çekimli ve çekimsiz tedavi edilen sınıf I
malokluzyonlu hastalarda dentofasial vertikal değişiklikleri sefalometrik olarak
değerlendirdikleri çalışmalarında, kalibrasyon için Frankfurt Horizontal düzlemi ve
kesin bir mandibular hattan yararlanılarak kordinat düzlemi oluşturulmuştur.Tedavi
sonuçlarını
değerlendirmek
için
eşleştirilmiş
ve
eşleştirilmemiş
t
testi
kullanılmıştır.Sonuç olarak her iki grupta doğrusal dikey boyutta artışa sahipti ancak
çekimli grup değişiklik daha büyüktü.
26
Mandibular düzlem açısı değişmemekle beraber maxiller ve mandibular
posterior
dişlerin mezyalizasyonu, dikey boyut arttığı ölçüde ekstruzyonla sonuçlanmıştır (61).
Buna karşılık Kocadereli ve ark.birinci premolar çekimli ile tedavisiyapılan
hastalardaki dikey değişiklikleri elde etmek ve bu değişiklikleri çekimsiz tedavi olan
hastalarla karşılaştırmak için 40 sınıf I çekimsiz ve 40 sınıf I küçük veya büyükazı
çekimli olgu üzerine yaptığı
sefalometrik bilgisayar çalışmasında sonuç olarak
Maxiller ve Mandibular birinci küçük azı çekimi sonrasında oluşan düşey
değişikliklerin çekimsiz durumda ortaya çıkanlardan faklı olmadığını göstermiştir (43).
2.6.2 Sagital
A.Başçiftçi ve ark., Sınıf I ve Sınıf II vakalarıda dahil ederek çekimli ve
çekimsiz tedavinin dentoalveolar ve iskeletsel etkilerini karşılaştırmayı amaçladıkları
çalışmalarında
87
hastanın
tedavi
öncesi
ve
sonrası
lateral
sefalogramları
kullanılmıştır.Sonuç olarak başarılı bir tedavi durumunda çekimli yada çekimsiz ,her iki
yöntemlede daha önceden tahmin edilebilen kesici posizyonları hariç aynı tedavi
sonrası yumuşak ve sert doku uç noktalarına ulaşıldığı görülmüştür.Çekimli tedavinin
daha retrüziv veya dişlek profile neden oldugu kabul edilmemektedir.Tedavi öncesi
çapraşıklık miktarı, ankraj, yumuşak doku kalınlığı ve gerilme ile ilgili faktörler
konusunda daha çok araştırma yapılmalıdır (46).
E.Erbay ve M.Ülgenin
çekimli ve çekimsiz tedavi edilen Angle sınıf I
anomalilerinde profil değişiklerini inceledikleri çalışmalarında 4 küçükazı dişi çekilerek
ve çekilmeden Edgewise teknik ile tedavi edilden Angle sınıf I yer darlığı vakalarında
sert ve yumuşak doku profilinde meydana gelen değişiklikler incelenmiştir.
27
Angle sınıf I anomalisi gösteren 45 kız çocuğunun tedavi başında ve sonunda alınan 90
ortodontik model ile 90 adet sefalometrik profil radyografisi kullanılmıştır.Çalışma
sonunda yer darlığının az olduğu ve çekimsiz tedavi edilen vakalarda yüz profile daha
protruziv olmuştur,yer darlığının orta şiddette olduğu ve 4 premolar çekimli tedavi
edilen sınır çekim hastalarında yüz profile daha retruziv olmuştur.Yer darlığının fazla
olduğu ve 4 küçükazı çekilerektedavi edilen kesin çekim vakalarında ise yüz profilinde
önemli bir değişiklik meydana gelmemiştir (54).
J.N.Sharmaa’nın Nepalli Sınıf I bimaxillar protruzyonlu hastalarda ortodontik
tedavi sonrası iskelet ve yumuşak doku Ave B noktaları değişimlerini incelediği
calışmasında iskeletsel ve yumuşak doku A ve B noktaları ile ön dişlerin retraksiyonu
arasında bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır.Bunun için Tedavi öncesi ve sonrası
değişkenler t testi ile kullanılarak karşılaştırılmıştır ; yumusak ve sert doku değişkenleri
arasındaki ilişki Pearson korelasyon katsayısı ve lineer regresyon denklemi kullanılarak
incelenmiştir.Sonuç olarak iskeletsel A ve B noktalarındaki geri çekilmelere kontrollü
kök haraketi altında Sa veSb noktalarının geri çekilmesi yol açmaktadır.İskeletsel
noktalarda ve ilgili yumuşal doku noktaları üzerinde neredeyse orantılı değişiklikler
olmuştur (62).
Daniel A. ve ark.bimaxiller protruzyonlu etnik açıdan farklı 48 hastadan oluşan
bir grup hasta bu malokluzyonun sefalometrik ayırtedici özelliklerini ve orthodontik
düzeltmenin etkilerini incelemek için çalışılmışlardır.Tüm hastalar 4 premolar çekimi
ve ön diş retraksiyonu ile tedavi edilmiştir.Ön ve son tedavi lateral sefalogramları 18
doğrusal ve açısal ölçümden oluşan bir dizi kullanılarak elde edilde ve karşılaştırmak
için t testi kullanılmıştır.
28
Sonuç olarak bimaxiller protruzyonlu hastalarda artmış kesici açılanması ve
protrüzyonu,dikey yüz paterni,dudaklarda artmış dışbükeylik, nazolabial açıda azalma,
inceve uzun üst ve alt alveoli kavisleri gözlendi.Bu çalışma 4 premolar çekimli
tedavinin bu hastalarda görülen diş ve yumuşak doku dışbükeyliğini azaltarak son
derece başarılı olduğunu göstermiştir (63).
2.6.3 Horizontal
M.Aksu ve İ.Kocaderelinin, I sınıf malokluzyonlu hastalarda çekimli ve
çekimsiz tedavinin dental ark genişliği üzerindeki değişiklikleri araştırmak amacıyla
yaptıkları çalışmalarında, intermolar ve interkanin mesafeleri dijital bir kalibrasyon
kullanılarak ölçmüşlerdir.Her iki grup için tedavi değişikliklerini elde etmede Paired
numune t testi kullanılmıştır.Sonuç olarak çekimli hastalar için mandibular intermolar
genişliği önemli ölçüde azalırken ve çekimsiz hastalar için maxiller intermolar genişliği
önemli
ölçüde artmıştır.Gruplar arasında
maxiller ve mandibular interkanin
genişlikleriönemli bir değişiklik gözlenmemiştir.Maxiller ve mandibular interkanin
değişikliği çekimli hastalara nazaran çekimsiz hastalar için önemli ölçüde büyük
değerler göstermiştir (43).
P.Major ve ark., Sınıf I malokluzyonlu hastalarda çekimli ve çekimsiz
tedavilerde kondil pozisyonunda değişikliklerini değerlendirdiği çalışmasında 22
çekimli ve 13 çekimsiz hastadan elde edilen tomogramlardan ;her biri için 27 lineer,üst,
ön , arka eklem boşlukları ölçülmüş ve averajlanmıştır.Gruplar arasında tedavi öncesi
ve sonrası ortak aralıkların karşılaştırılması t testi ile yapılmıştır.Sonuç olarak çekimsiz
grubun tedavi sırasında sağ ve sol eklem boşlukları önemili ölçüde artmıştır.Diğer
grupta kondil pozisyonunda önemli bir değişiklik belirlenememiştir (64).
29
N.Farhadian ve ark OGS kullanılarak çekimli ve çekimsiz tedavi sonucunda
hasta final sonuçlarını elde etmek ve karşılaştırmak için yaptıkları çalışmalarında yaş
aralığı 15-20 olan 60 cins eşleştirilmiş hasta seçilmiştir. 30 hasta premolar çekimli,30
hasta çekimsiz tedavi edilmiştir.Gruplar arasındaki OGS skorunu Levene’s testi ve
student t testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Sonucunda kabul edilebilir okluzyon çekimli grup içi %73.4,çekimsiz grup için %43.4
olarak gözlenmiştir.Çekimli hastaların final okluzyonu çekimsiz hastalarınkinden daha
kabuledilebilir çıkmıştır (65).
M.R.Freitasc ve ark., 4 premolar çekimli ile tedavi edilen sınıf I hastalarda
tedavinin okluzal bitirme kalitesini değerlendirdiği çalışmalarında 94 hasta kaydı
değerlendirilmiştir.PAR indeksi tedavi öncesi ve sonrası tedavi kayıtlarından elde
edilmiştir.Değerlendirilen olgularda yüksek standartlarda ortodontik bitirme gösterdiği
sonucuna varılmıştır (66).
2.7 Angle Sınıf I Vakalarda Çekim Sonrası Yumuşak Doku
Değişiklikleri
Yogosova , sınıf I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz ortodontik
tedavi yöntemlerini karşılaştırmıştır. Tedaviye başlamadan once sefalometrik
radyografilerde dudakların dinlenme anı ile kapalı pozisyonları ile protruzyonu
incelemiş, ilk değerler tedavi sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Tedavi sonunda her iki
grupta da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Maxiller protruzyonlu bireylerdeki dudak
haraketi , normal okluzyonlu bireylerden daha fazla gözlenmiştir.
30
Dudaklar arası mesafe azalmış ve alt dudak
zorunlu olarak bir uzanma
gereksinimi içine girmiştir. Neticede de alt dudağın bu mesafeyi kapatmak için oldukça
iyi bir haraket yaptığı gözlenmiştir. Her iki gruptada yumuşak doku pogonion
kalınlığında azalma, alt dudağın yukarı doğru haraketiyle beraber seyretmiştir(67).
Young ve Smith sınıf I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz tedaviyi
Tweed,Begg,
Edgewise
ve
fonksiyonel
apareyleri
kullanarak
ayrı
ayrı
incelemişlerdir.Tedaviden once nazolabial açı, labiomental açı, E çizgisi ve
protruzyona
bakılmıştır.Tedavi
sonucunda
çekimsiz
grupta
farklı
sonuçlar
bulundu.Kimi bireylerde E çizgisi ve Sn-Pog göre alt ve üst dudak protrüzyonunda
azalma görülürken, kimi bireylerde E çizgisine göre üst dudak pozisyonunda artma
olmuştur.Kimisinde
ise
Sn-Pog’a
göre
üst
dudak
protrüzyonunda
azalma
olmuştur.Çekimli grupta ise yüksek bir retrüzyon gözlenmiştir.Çekimli gruptaki alt yüz
yüksekliği ve buranın yumuşak doku sonuçlarında değişiklikler olmuştur.Ancak her iki
grupta da benzer fasial değişimler gözlenmiştir (52).
Kocadereli, sınıf I malokluzyonlu bireylerde Edgewise apareyini kullanarak
çekimli ve çekimsiz tedaviyi karşılaştırmıştır.Tedaviye başlamadan once çapraşıklık ve
protruzyona bakılmıştır.Tedavinin sonucunda nasolabial ve nasiomental açılar her iki
gruptada benzer bulunmuştur. Bununla beraber çekimli gruptaki alt ve üst keserler
oldukça yüksek bir retrüzyon gösterirken , çekimsiz grupta ise keserler ileri doğru
tipping gözlenmiştir.Steiner’ın dudak analizlerine göre sonuçta çekimsiz grupta alt ve
üst keserler için normalden daha fazla çıkmışken , çekimli grupta sonuçlar normale çok
yakın bulunmuştur.Dudak pozisyonları ise her hastada farklı bulunmuştur; yazarlar
bunu yaşa, cinsiyete ve kişisel özelliklere bağlamıştır.Z açısı ise çekimli grupta
artarken çekimsiz grupta bir değişiklik olmamıştır (33).
31
Hazar S. ve ark çekimli ve çekimsiz tedavi edilen Türk çocuklarında yumuşak
doku değişikliklerini saptamak için yaptıkları çalışmalarında 30 çekimli ve 30 çekimsiz
lateral sefalometrik radyografiden yararlanmışlardır.Tedaviden sonra üst ve alt
dudakları daha retruziv iken H hattına ölçülen aşağı sulkus çekimli grupta bir artış
göstermiştir.Bununla beraber tedavi sonrası ortalama yumuşsak doku ölçümleri her iki
grup içinde olumludur(68).
Sealens ve De Smit sınıf I okluzyonlu bireylerde Begg tekniğini kullanarak
çekimli ve çekimsiz tedavi sonuçlarını karşılaştırmıştır. Tedaviden önce çapraşıklık
protruzyon ve ALD (ark uzunluğundaki farklılıklar) ölçülmüştür. Diğer çalışmalardan
farklı olarak 2.premolarların çekimi de yapılmış, bunlar da değerlendirilmiştir.
Çapraşıklığın en fazla olduğu olgularda 1.premolarlar çekilirken, daha az olanlarda 2.
premolarlar çekilmiştir. Çapraşıklığın normal sınırlarda ya da çok az olduğu vakalarda
çekim yapılmamıştır. Buna karşılık alt ve üst kesiciler ile alt dudak ve PMV
(pterygomaxiller vertical plane) arasındaki ilişkinin en fazla olduğu olgular yine
2.premolarların çekildiği grubu oluşturmaktadır. Bu değerlere bakarak çekimin hangi
dişlerde olacağına karar verilmiştir. Sonuçta, her iki çekimli grupta üst keserler 2 mm
retruze olmuştur. Dudak pozisyonunda anlamlı bir değişim olmamıştır.Çekimsiz grupta
ise PMV ile ilişkisi incelendiğinde dudaklarda öne doğru bir hareket gözlenmiştir; buna
diş dizisinin protruzyonu eşlik etmiştir. Keserler arası açı çekimli gruplarda yaklaşık 6
artarken, çekimsiz grupta azalma olmuştur. Her üç grupta da tüm molarların mezyale
hareketi olmuştur.En fazla hareket çekimsiz grupta olurken, bunu 2.premolarların
çekildiği grup takip etmiştir. Fasiyal konvekslik çekimsiz grupta daha fazla bir artış
gösterirken bunu 1.premolarların çekildiği grup izlemiştir. 2. premolarların çekildiği
grupta ise değişiklik olmamıştır.
32
Nasolabial açı çekimli grupta artmış, çekimsiz grupta sabit kalmıştır.Labiomental açı
ise 1.premolarların çekildiği grupta azalmış, 2. premolarların çekildiği grupta artmış,
çekimsiz grupta ise değişmemiştir (50).
Wilson ve ark., Sınıf I malokluzyonlu bireylerde seri ve geç premolar çekimli
tedavi grubunda yumuşak doku değişimlerini karşılaştırmıştır.A grubunda seri çekimler
yapılmış ancak tedavi uygulanmamıştır( bu gruba bir aparey uygulanmamıştır).B
grubuna seri çekimler yapılmış ve apareyli tedavi uygulanmıştır.C grubunda ise geç
premolar çekimi yapılmış ve yine apareyli tedavi uygulanmıştır.Tedaviden once ark
uzunluğuna , dudak protruzyonlarında ve Steiner in çizgine bakılmıştır.
Tedaviden sonra alt kesici pozisyonlarına bakılmış ve B grubunda önemli bir
farklılık gözlenmezken C grubunda -2.21 mm önemli bir değişim gözlenmiştir(69).
Uzun dönem sonuçlarında ise her üç grubun ilk sonuçlarından daha anlamlı bir
farklılık görülmemiştir.Sonuçta alt keser pozisyonlarının , alt dudak pozisyonunu ve
yumuşak doku B noktasını üzerindeki etkisi net olarak görülmüştür.Tüm üç grubun
sonuçlarıda birbirine çok yakın bulunmuştur.Seri çekimlerin ardından sadece burun
çıkıklığı ( burun ucu )daha geri bir konum almıştır ve Pogonion ile burun B noktasının
arasında bir değişim bulunmuştur.Sonuçta bu bulgunun da tedavinin kendisine değil,
gelişime bağlı olduğu ortaya çıkmıştır.Geç premolar çekimli C grubunda alt keserler
diğer gruplara göre daha lingual konumlanmıştır; Bunun nedeninin ise çapraşıklık
olduğu oratak kanısına varılmıştır.Bununla beraber diğer bir kanı ise tedavi mekaniği
olmuştur.Fasial profil değişimleri erkeklerde daha olumlu bulunmuştur.Sonuçta aktif
tedavi yöntemlerinin sonuçları benzer bulunmuştur.
33
C grubunda alt keserler pozisyonlarını değişimlerine dilin çok iyi bir uyum
gösterdiği
görülmüşsede
bunun
alt
dudağın
pozisyonunu
yansıtmadığı
görülmüştür.Fasial profil değişimi her üç gruptada benzer bulunmuştur.A grubunun
tedavi süresi diğer üç gruptan daha uzun sürmüştür.
Drogoçki ve Smith sınıf I malokluzyonlu bireylerde birinci premolar dişleri
ortodontik tedavi sonrasında fasial profil üzerine etkisini incelemişlerdir.10 ila 30
yaşları arasında 260 kişi ile çalışılmıştır.Tweed, Begg ve Edgewise apareylerinin etkisi
bu
bireylerde
karşılaştırmalı
olarak
incelenmiştir
çalışma
öncesinde
dudak
protruzyonuna fasial profile ve nasolabial açıya bakılmıştır.Sonuçta üç gruptada
nasolabial açıda 5.2 derecelik bir artış olmuştur.E çizgisine göre üst dudak 3.4 mm
geride konumlanırken, alt dudak 3.6 mm ile üst dudağa göre biraz daha geride
konumlanmıştır.Alt ve üst dudaklar üç gruptada protruze hale gelmişlerdir.
Ancak Tweed apareyini kullananlarda farklı olarak mükemmel bir alt dudak retrüzyonu
olmuştur.İdeal ölçülerdeki bu alt dudak retrüzyonu sonucu fasial profilde yine bu
grupta daha anlamlı bulunmuştur.Bu çalışmada fasial profildeki gelişmenin nedenide
tedavinin kendisi olarak gösterilmiştir (45).
Boley ve ark., Çalışmalarında ortodontik tedavi görmüş, normal okluzyonlu
bireylerde çekimli ve çekimsiz tedavi sonrasındaki fasial değişklikler arasında bir
inceleme yapmışlardır.İlk etapta protruzyona, fasial profile Holdaway’in H çizgisine ve
ark uzunluğundaki uyumsuzluğa bakılmiştır.22-34 yaşlarındaki bireylerle yapılan
çalışmaların sonucunda her iki grubun yumuşak doku değişiklikleri birbirine çok
benzer bulunmuştur.H çizgiside her iki grupta yakın bulunmuştur.
34
Tedavi sonucunda çekimsiz tedavi sonucunda H çizgisinin -1.3 mm ,çekimli tedavi
grubunda ise -1.08 mm azalma görülmüştür.Şaşırtıcı olarak çekimsiz tedavi grubunda
daha dolgun bir profil elde edilmiştir.SNB açısı 2 dereceden daha fazla artış
gösterilmiştir.Kesici protrüzyonlarını, dudak protrüzyonları izlenilmiştir.Sonuçta her
iki grupta da fasial estetik iyi olarak değerlendirilmiştir.İki grup arasında belirgin bir
fark bulunamamıştır (48).
3.Tartışma
Yumuşak doku morfoloisinin belirlenmesinde alttaki dento-iskeletal yapının
morfolojisi
önemli
bir
etkendir.Aynı
şekilde
dento-iskeletal
morfolojinin
belirlenmesinde de çevre yumuşak dokunun etkileri olduğu bilinmektedir (8 ).Çekimli
tedavi sonucunda sert ve yumuşak dokuda çeşitli değişiklikler olmaktadır.Sert dokuda
vertikal,sagital ve horizontal yönde değişimler meydana gelmektedir.
A.Sivakumara ve A.Valiathabın çekimli ve çekimsiz tedavi edilen sınıf I
malokluzyonlu hastalarda iki gruptada vertikal boyutta artış görülürken, çekimli grupta
değişiklik daha fazla bulunmuştur (61).Kocadereli ve ark.ise yaptıkları karşılaştırma
çalışmalarında çekimli ve çekimsiz tedavi grubunda vertikal yönde bir farklılık
bulamamışlardır (43).
E.Erbay ve M. Ülgen’in çalışmalarında sınır vakalarda çekimli tedavi edilen
hastaların yüz profile daha protruziv olmuştur.Kesin çekim grubunda bir farklılık
görülmemiştir (54). A. Daniel ve ark. çalışmalarında bimaxiller protrüzyonlu hastalarda
çekimli tedavinin diş ve yumuşak dokularda görülen dışbükeyliği azalttığı gözlenilmiştir
(63).
35
Kocadereli ve ark. çekimli ve çekimsiz tedavinin sonuçlarını araştırdıkları
araştırmalarında çekimli tedavi sonucunda üst kesici dişlerin 2.4 derece dikleştiği ,her
iki çenedede kesicilerde 1.1.mm retraksiyon görüldüğü vemaxiller intermolar genişliği
önemli ölçüde arttığı görülmüştür.İnterkanin genişliğinde ise önemli bir değişikliğe
rastlanmamıştır; çekimsiz grupta ise kesici dişlerin labiale doğru eğimlendiği
görülmüştür.Çekimli tedavinin daha retrüziv dudaklara yol açtığı ve profilde düzleşmeye
neden olduğu, ancak labiomental açı ve nazolabial açıda fark gözlenmediği bildirilmiştir
(43).
N.Farhadian ve ark OGS kullanılarak çekimli ve çekimsiz tedavi sonucunda
hasta final sonuçlarını elde etmek ve karşılaştırmak için yaptıkları çalışmalarında
çekimli grupta daha kabul edilebilir bir final okluzyonu olduğunu bildirmişlerdir (65).
M.R.Freitasc ve ark. 4 premolar çekimli ile tedavi edilen sınıf I hastalarda tedavinin
okluzal bitirme kalitesinin yüksek olduğunu bildirmiştir (66).Boley ve ark.Tweed
felsefesine göre tedavi ettikleri hastalarda istikrar ve stabiliteyi değerlendirdikleri
çalışmalarında uzun vadede en başarılı sonucun premolar çekimli sınıf I vakalar
olduğunu bildirmişlerdir (47). Bu olgularda en az ark değişikliği görüldüğü, mandibular
kesicilerde retraksiyon görüldüğü veya aynı şekilde gözlendiği bildirilmiştir.
Sert doku değişikliklerine bağlı olarak yumuşak dokuda da değişimler
olmaktadır.Young ve Smith sınıf
I malokluzyonlu bireylerde çekimli ve çekimsiz
tedaviyi karşılaştırdıkları çalışmalarında sınıf I vakalarda çekimli grupta alt yüz
yüksekliğinde değişiklikler olmuş ve çekimli grupta retrüzyon görülmüştür (52).
Hazar S. ve ark.,
çekimli ve çekimsiz tedavi edilen hastalarda yaptıkları
çalışmalarda çekimli tedaviden sonra alt ve üst dudaklar retrüziv iken H hattına ölçülen
aşağı sulkus derinliğinde artış gözlenilmiştir (68).
36
Başçiftçi ve ark. 1 küçükazı dişi çekilerek tedavi edilen olguların yüz profillerini
Holdaway yumuşak doku analizine göre değerlendirdikleri çalışmalarında burun
belirginliği, H açısı, dudak kalınlığı, dudak gerilimi, inferior sulkus H doğrusu mesafesi
gibi ölçümlerde artış olduğunu bildirmiştir (46).
Germeç ve ark.,
Sınıf I olgularda çekimli ve ARS ile çekimsiz tedavini
karşılaştırıldığı çalışmasında
çekimli tedaviden sonra alt ve üst keserlerin belirgin
olarak dikleştiği ve daha retrüziv bir konuma geldiklerini bildirmiştir (44).
4.Sonuç
Angle sınıf I vakalarda çekimli tedaviden sonra yumuşak ve sert dokularda
oluşan değişikliklerin değerlendirilmesi için yaptığımız derleme çalışmasının sonucunda
çekimli tedavi sonucunda vertikal yöndeki değişiklikler sonucunda kesşn bir kanıya
varılamamıştır. Sagital yönde önceden tahmin edilen kesici pozisyonları haricinde bir
farklılık görülmemiştir.Horizontal yönde ise intermolar yönde kesin bir artışa
rastlanmıştır.Üst kesicilerde 2.4 derecelik dikleşme ve her iki çenede kesicilerde 1.1
mm. retraksiyon gözlenmiştir.
Çekimli tedavi sonucunda daha kaliteli bir ortodontik bitirme ve özellikle 4
premolar çekimli Angle sınıf I vakalarda uzun surely stabilite gözlenmiştir.Çekimli
tedavi sonrasında alt ve üst dudaklarda retrüzyon görüldüğü ve.Profil sınır çekim
olgularda retrüziv iken kesin çekim olgularında normaldir.
37
5. Özet
Angle sınıf I vakalarda çekimli tedavinin yumuşak ve sert dokulardaki etkisinin
değerlendirilmesini amaçlayan derleme çalışmasında diş çekimi sonucunda horizontal
yönde kesin bir artışa rastlanmış iken, vertikal ve sagital yöndeki etkileri konusunda
fikir birliği yoktur. Vertikal ve sagital yöndeki etkilerinin belirlenmesi için daha fazla
çalışmaya ihtiyaç vardır.Çekim sonrasında üst kesici dişlerde dikleşme ve alt-üst kesici
dişlerde retrüzyon görülmüştür.Profil kesin çekimli vakalarda normal iken ,sınır
vakalarda daha retrüzivdir.
38
6.Kaynaklar
1.Ok M, Yılmaz A. Meta Estetiği ve Kapitalizm Arasındaki ilişki. Milli Eğitim Dergisi
2003; 158
2.Hazar S. Ortodonti (Büyüme ve Gelişim) Ders notu.1997
3. Tweed CH. Indications for the extraction of teeth in orthodontic procedure. Am J
Orthod 1944;30:405-428
4. Tweed CH. The Frankfurt-Mandibular Incisor Angle (FMIA) in Orthodontic
Diagnosis,Treatment Planning and Prognosis. Angle Orthod 1954; 24:121- 169
5. Tweed CH. The Frankfurt-Mandibular Plane Angle in Orthodontic Diagnosis,
Classification, Treatment Planning and Prognosis. Am J Orthod 1946; 32:176- 231
6.Samuel I. Gentry. Extraction Decision-Making in Class I Malocclusion:A Sruvey Identifiying Values
for Definit Extraction and Non-Extraction Therapy.Faculty of the Graduate School of Saint Luis
University, 2009
7.M. Ülgen :Ortodonti Anomaliler,Sefalometri,Etioloji,Büyüme ve Gelişim,Tanı .Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakütesi Yayınları 2006
8.Alişoğlu,B. :’’Diş Kavsi Üzerinden Yer Kazanma Yöntemleri .‘’Bitirme Tezi. E . Ü. Diş Hek Fak
2007
9.M.Ülgen :Ortodontik Tedavi Prensipleri.Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları 1986
10.Yılmaz,A.’’Ortodontik Tedavide Daimi Diş Çekimleri.’’ ’Bitirme Tezi.E . Ü. Diş Hek Fak 1999
11.Çer,A.’’Sınıf I Olgularda Çekimli ve Çekimsiz Ortodontik Tedavinin Yumuşak Doku Profiline
Etkisinin Karşılaştırılması.’’Doktora Tezi. İstanbul Üniversitesi 2008
12. Ten Hoeve A. Palatal bar and lip bumper in nonextraction treatment. J Clin Orthod
1985;19:272-291.
13. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE, Jr. A long-term comparison of
nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II
patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:1-14.
14. Little RM. Stability and relapse of mandibular anterior alignment: University of
Washington studies. Seminars in Orthodontics 1999;5:191-204.
15. Carey CW. Diagnosis and Case Analysis in Orthodontics. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1952;38:149-161.
16. McNamara JA, Jr. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the
effort? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:572-574.
39
17. Gust JE. A comparative analysis of borderline extraction cases treated in two
phases utilizing rapid palatal expansion and lip bumper therapy Orthodontics. Saint
Louis: Saint Louis University; 2006: p. 115.
18. Luppanapornlarp S, Johnston LE, Jr. The effects of premolar-extraction: A longterm comparison of outcomes in "clear-cut" extraction and nonextraction Class II
patients. Angle Orthod 1993;63:257-272.
19. Baldridge DW. Leveling the curve of Spee: its effect on mandibular arch length.
JPO J Pract Orthod 1969;3:26-41.
20. Braun S, Hnat WP, Johnson BE. The curve of Spee revisited. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1996;110:206-210.
21. Roth RH. Functional occlusion for the Orthodontist. Part III. J Clin Orthod
1981;15:174-179, 182-198.
22. Ballard ML. Asymmetry in tooth size: A factor in the etiology, diagnosis, and
treatment of malocclusion. The Angle Orthodontist 1944;14:67-70.
23. Ballard ML. A fifth column within normal dental occlusions. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1956;42:116-124.
24. Bolton WA. The clinical application of tooth-size analysis. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1962;48:504-529.
25. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE, Jr. A long-term comparison of
nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in "borderline" Class II
patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:1-14.
26. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J Orthod
1968;54:272-289.
27. Tweed CH. The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives.
Am J Orthod 1969;55:651-657.
28. Steiner CC. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing
orthodontic treatment: Report of a case. Am J Orthod 1960;46:721-735.
29. Downs WB. Variations in facial relationships: Their significance in treatment and
prognosis. Am J Orthod 1948;34:812-840.
30. McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod
1984;86:449-469.
31.Karadibak,B. ‘’Daimi Diş Çekiminin Ortodontik Tedavideki Yeri.’’’Bitirme Tezi.E .
Ü. Diş Hek .Fak. 1987
40
32.Gül,B. ‘’Ortodontik Tedavi Sonrasında Yumuşak Doku Değişikliklerinin Değerlendirilmesi.’’
’Bitirme Tezi.E . Ü. Diş Hek . Fak.2004
33..Linden V.D. Fasial growth And Facial Orthopedics;2 Quintessence Publishing Co. Ltd. Surrey Uk
1986;163
34.Nanda,S.K. The Development Basis of Occlussion And Malocclussion. Quintessence Publishing
Co. Ltd. USA 1987;39-52
35. Wholly CJ, Woods MG. The Effects of Commonly Prescribed Premolar Extraction
Sequences on the Curvature of the Upper and Lower Lips. Angle Orthod 2003;
73(4):386-395.
36. Lo FD, Hunter WS. Changes in nasolabial angle related to maxillary incisor
retraction. Am J Orthod 1982; 82(5):384-391.
37. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during orthodontic
treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;
95(3):220-230
38. Darendeliler N, Taner-Sarısoy L. The influence of orthodontic extraction
treatment on dental structures: a two-factor evaluation. Eur J Orthod 2001; 23:295303.
39. Caplan MJ, Shivapuja PK.The effect of premolar extractions on the soft-tissue
profile in adult African American females. Angle Orthod 1997; 67(2):129-136
40. . Baumrind S, Korn EL, Boyd RL, Maxwell R. The decision to extract: Part II.
Analysis of clinicians' stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofac Orthop
1996; 109(4):393-402
41. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having backward
rotational growth tendencies .Angle Orthod 1978; 43:132-140.
42. Burstone CJ. The Integumental Profile. Am J Orthod 1958; 44(1):1-25
43.Kocadereli . Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and
without extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002; 122(1):67-72.
44. Germeç D. Eri kin borderline olgularda çekimli ve aeretor stripping ile
çekimsiz tedavinin fasiyal esteti e etkilerinin de erlendirilmesi. Tez.
Hacettepe Üniv. 2005
45. Drobocky OB, Smith RJ. Changes in facial profile during orthodontic
treatment with extraction of four first premolars. Am J Orthod Dentofac Orthop
1989; 95(3):220-230
41
46. Başçiftçi FA, Üzümez S. Effects of Extraction and Nonextraction Treatment
on Class I and Class II Subjects. Angle Orthod 2003; 73(1):36-42
47. Boley JC. An Extraction Approach to Borderline Tooth Size to Arch Length
Problems in Patients with Satisfactory Profiles. Semin Orthod 2001; 7(2):100- 106.
48. Creekmore TD. Where teeth should be positioned in the face and jaws and how
to get them there.J Clin Orthod 1997; 31:586-608.
49. Angle AH.The treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the
maxillae. 6th ed. Philadelphia: SS White; 1900
50. Saelens NA, De Smit AA. Therapuetic changes in extraction versus nonextraction orthodontic treatment.Eur J Orthod 1998; 20:225-236.
51. Finnöy JP, Wisth PJ, Böe OE. Changes in soft tissue profile during and after
orthodontic treatment.Eur J Orthod 1987; 9:68-78.
52. Bowman SJ, Johnston LE Jr. Treatment timing: Orthodontics in four
dimensions. Much ADO about facial esthetics. [Craniofacial Growth Series], 2001;
39: 199-217
53. Bravo LA, Canut JA, Pascual A, Bravo B. Comparison of the Changes in
Facial Profile After Orthodontic Treatment, With and Without Extraction.Br J Orthod
1997; 24:25-34.
54. . Erbay E, Ülgen M. Çekimli ve Çekimsiz olarak tedavi edilen Angle I. sınıf
Anomalilerde Profil Değişikliklerinin ncelenmesi. Türk Ortodonti Dergisi 1995;
8(2):232-242
55. James RD. A comperative study of facial profiles in extraction and
nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114(3):265-276.
56. Bowman SJ, Johnston LE Jr. The Esthetic Impact of Extraction and
Nonextraction Treatments on Caucasian Patients. Angle Orthod 2000; 70 (1):3-10.
57. .Hannapel ED, Johnston LE. Extraction versus nonextraction: PAR score
reduction as a function of initial susceptibility. Prog Orthod 2002; 3:17-21.
58. Downs WB. Analysis of the Dentofacial Profile . Angle Orthod 1956;
26(4):191-212.
59. Paquette DE, Beattie JR, Johnston LE Jr. A long-term comparison of
nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in ''borderline'' Class II
patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 102(1):1-14
42
60. Vaden JL, Kiser HE. Straigh talk about extraction and nonextraction: A
Differential diagnostic decision. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109(4):445-452
61. Sivakumar A., Valiathan A. Cephalometric assessment of dentofacial
vertical changes in Class I subjects treated with and without extraction Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008;133:869-75
62.Sharma N.J. Skeletal and Soft Tissue Point A and B Changes Following Orthodontic
Treatment of Nepalese Class I Bimaxillary Protrusive Patients. Angle Orthod
2010;80:91-96.
63. Billsa D. A; Handelmanb C. S.; BeGolec E. A. Bimaxillary Dentoalveolar
Protrusion: Traits and Orthodontic Correction. Angle Orthod 2005;75:
333–339
64.Major P.,Kamelchuk L.,Nebbe B.,Petriowski G.,Glover K. Condyle Displacement
Associated with Premolar Extraction And Non-extraction Orthodontic Treatment of
Class I Malocclusion.Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;112.435-40.
65. N. Farhadian, AF. Miresmaeili, MK. Soltani Comparison of Extraction and Nonextraction Orthodontic Treatment using the Objective Grading System. Journal of
Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran (2005; Vol: 2, No.3)
66. FreitasK. M. S.; Freitas D. S.; Valarelli F.P.,Freitas M.R.; Janson G. PAR Evaluation
of Treated Class I Extraction Patients.Angle Orthodontist, Vol 78, No 2:270-73, 2008
67.Yogosawa,F.:Predicting Soft Tissue Profile Changes Concurrent with Orthodontic
Treatment.The Angle Orthod 1990;60(3):199-206
68. Akyalçın S., Hazar S. , Guneri P. , Göğüş S. ,Erdinc A. Extraction versus nonextraction: evaluation by digital subtraction radiography. European Journal of
Orthodontics 29 (2007) 639–647
69.Wilson J.R.,Litte R. M.,Joondeph D.R,. Doppel D. M. Comparison of the Soft Tissue
Profile Changes In Serial Extraction and Late Premolar Extraction .The Angle
Orthod.1999;69(2):165-174
43
7. ÖZGEÇMİŞ
23 Eylül1986’da Balıkesir’de dünyaya geldim, Atatürk İlköğretim Okulu’ndan mezun
oldum. 2005 yılında Fatma Emin Kutvar Anadolu Lisesi’ninden mezun oldum. 2005
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
44
Angle sınıf I anomalilerde çekimli tedavinini yumuşak ve sert dokulara etkisi
Download