III) “Kalp Damar Cerrahisi” hastası konsültasyonları

III) “Kalp Damar Cerrahisi” hastası konsültasyonları
Editör: Prof. Dr. Mehmet ÖZKAN
1) İleri mitral yetersizlik nedeniyle MVR yapılacak hastanın TTE değerlendirmesinde hafiforta triküspit yetersizliği raporlanmıştır. Cerrah triküspit kapak için cerrahi müdahale
yapıp yapmama konusunda Kardiyolojiden ek görüş istemektedir. Önerileriniz
nelerdir?
Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Yrd.Doç.Dr.MustafaYılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan, Uz. Dr. Yiğit Çanga*
A) Hastaya özgü öneriler :
Mitral kapak cerrahisi planlanan hastada hafif-orta derecede triküspit yetersizliği
saptanmıştır. Triküspit yetersizliği %80 oranında sol taraf kapak hastalıklarına ikincil olarak
gelişmektedir.
Ancak
romatizmal,
konjenital,
prolapsus,
infektif
endokardit,
karsinoidsendrom, ICD ve pacemaker leadlerine bağlı olarak da gelişebilir. Birincil ve
ikincil nedenlerin ayırımında transtorasik ekokardiyografi kullanılır.Öncelikle transtorasik
ekokardiyografide triküspitanulus çapı >40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile
beraber triküspit cerrahisi de önerilmektedir. (ESC sınıf II A öneri). Cerrahi öncesi
vazodilatatör ve diüretik tedavi verilebilr.
B) Genel öneriler :
Triküspit yetersizliğinin değerlendirilmesinde ayrıntılı transtorasik ekokardiyografi çok
önemlidir. Transtorasik ekokardiyografinin yeterli bilgi vermediği durumlarda 3 boyutlu
transözefagial ekokardiyografi ve kardiyak MR kullanılabilir. Transtorasik ekokardiyografi
triküspit yetersizliğinin birincil mi ya da fonksiyonel (ikincil) mi olup olmadığını gösterir.
Triküspit yetersizliğinin ciddiyeti, etyolojisi, sağ kalp boşluklarının ve inferior vena kavanın
boyutları, sağ ventrikül sistolik fonksiyonları, tahmini sistolikp ulmoner arter basıncı ve
beraberindeki sol kalp hastalıkları transtorasik ekokardiyografi ile ayrınıtlı değerlendirilmelidir.
( ACC-AHA 2014 Kapak hastalıkları kılavuzu. Sınıf 1C öneri)
Sol kalp hastalığına bağlı gelişen triküspit yetersizliği, aort veya mitral kapak cerrahisi
yapıldıktan sonra genellikle düzelmektedir. Ancak bazen de devam etmekte, hatta
ilerlemektedir. Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül basınıcının ve boyutlarının artmış
olması, AFritmi , pacemaker leadlerinin olması triküspit yetersiziğinin daha sonra kötüleşmesi
için risk faktörleridir.
Daha sonra yapılacak izole triküspid kapak cerrahisinin mortalitesi %25’lere kadar çıkmakta
ancak mitral veya aort kapak cerrahisi sırasında yapılacak müdahale işlemin riskini çok
arttırmamaktadır. Bu nedenle özellikle anulusu genişlemiş hastalarda hafif-orta triküspit
yetersizliği olsa bile, mitral/aort kapak cerrahisi sırasında müdahale önerilmektedir.
Kılavuz Önerileri :
ESC 2012 [1]
ACC/AHA 2014 [2]
Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, şiddetli
Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak,
birincil ya da ikincil TY’si olan hastalarda
ciddi TY’si olan hastalarda triküspid kapak
cerrahi girişim gereklidir. (Sınıf I)
cerrahisi önerilir. (Sınıf I)
Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, orta
Hafif-orta fonksiyonel TY’si olan ve
derecede birincil TY’si olan
triküspit anuler dilatasyon ya da sağ kalp
hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir.
yetersizliği bulgusu olan hastalarda sol
(Sınıf IIA)
taraflı kapak cerrahisi sırasında triküspid
kapak tamiri yapılması yararlı olabilir.
(Sınıf IIA)
Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, anulus
dilatasyonunun (>40 mm ya da
>21mm/m2 )
Orta dereceli fonksiyonel TY ile beraber
pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda
eşlik ettiği hafif ve orta şiddette ikincilTY’si olan
sol taraflı kapak cerrahisi sırasında
hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir.
triküspit kapak tamiri yapılabilir. (Sınıf IIB)
(Sınıf IIA)
Yardımcı Editör Notu:
Triküspit yetersizliği, anülüsdilatasyonunasekonder olarak ileri MY ye sıklıkla eşlik
etmektedir. MVR planlanan hastalarda, triküspit yetersizliği de dikkatli bir şekilde
değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda ring plasti uygulanmalıdır. Sol taraf kapak cerrahisine
giden hastalarda, hafif-orta TY varlığında anülüsdilatasyonu varlığı (triküspitanulus çapı
>40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile beraber triküspit cerrahisi de
önerilmektedir) bakılarak karar verilir. Aynı şekilde asemptomatik dahi olsa hastada sağ
ventrikül fonksiyonlarında bozulma başlarsa triküspit kapağa da girişim kararı verilir.
*Yardımcı Editör Notu :
Tek
başına
mitral
kapak
müdahalesi
sonrası
çoğu
zaman
triküspit
yetersizliği
gerilememektedir. Rekürren TY için yeniden operasyonun hastane içi mortalitesi %37 gibi
yüksek bir orandadır. Yüksek cerrahi risk nedeniyle bir çok hastaya rutin olarak
önerilememektedir. Bu yüzden fonksiyonel TY derecesi ve müdahale gerekliliği mitral kapağa
müdahale öncesinde çok iyi değerlendirilmelidir.
Dreyfus ve ark. ları [3] preoperatif değerlendirme sırasında sadece triküspit yetersizliğinin
ciddiyetini değil triküspit annulus genişliğini, triküspit leaflet kapanma biçimini ve triküspit
yaprakçık çekilmesi (tethering) derecesini de içeren 3 basamaklı yeni bir derecelendirme
sistemi önermiştir. Özellikle ileri dereceden daha az triküspit yetersizliği olan vakalarda tüm
bu faktörlerin bir arada değerlendirilmesi mitral kapağa müdahale sırasında yapılacak
triküspit kapak girişimi kararını vermemizi kolaylaştıracaktır.
Triküspit yetersizliğinin derecesi mitral kapak yetersizliği için kullanılan metodlarla
belirlenmektedir. Oysa ki; iki kapağın yapısı, orifisleri, subvalvular aparatı ve ventrikül yapıları
arasında çok ciddi farklılıklar vardır. Bunlardan en sık kullanılan vena kontrakta olup özellikle
çoklu jet varlığında doğru sonuç vermemekte ve hafif ile orta derecedeki yetersizlikleri
birbirinden ayıracak bir sınır değeri bulunmamaktadır. PISA ölçümü ise egzantrik jetlerde
kullanılamamaktadır. ERO ve regürjitan volüm de vena kontrakta gibi ileri TY için belirleyici
olmakla birlikte hafif ile orta derece TY için kantitatif bir değeri yoktur. Bunun gibi kısıtlayıcı
etmenlerden dolayı triküspit annulus genişliğinin önemli bir kriter olarak üzerinde durulması
gerekmektedir. Triküspit anulusu apikal 4 boşluk görüntülemede >40 mm ( 21mm/m2 ) olarak
ölçüldüğü zaman geniş olarak kabul edilmektedir. Sıklıkla 2D TTE veya TEE ile
değerlendirilen triküspitanulusunun dinamik ve kompleks yapısı dolayısıyla 3D EKO ile
değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
Değerlendirmede 3. önemli kriter yaprakçık koaptasyonudur. Normalde sistolde annulus
düzeyinde veya apikal olarak hemen altında yaprakçık gövdeleri 5-10 mm. birbiriyle temas
halinde olmalıdır. Yaprakçık birleşme noktasının triküspit annulusuna olan uzaklığı çekilme
mesafesi (“tethering distance”) olarak adlandırılır ve
bu alan ölçülerek tenting alanı
hesaplanır. Çekilme mesafesi >8 mm. veya tenting alanı >1.6 cm2 ise yaprakçık çekilmesinin
ciddi olduğu söylenebilir. Bütün bu faktörler bir arada ele alınıp hastanın yaşı, pulmoner arter
basıncı, eşlik eden hastalıkları, AF varlığı, ejeksiyon fraksiyonu ve sağ ventrikül sistolik
fonksiyonları göz önünde bulundurularak kardiyolog ve kalp damar cerrahından oluşan kalp
takımı ortak bir karar vermelidir.
Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok
Referanslar:
1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of, C., et al.,
Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012. 33(19): p. 245196.
2. Nishimura, R.A., et al., 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation, 2014. 129(23): p. e521-643.
3. Gilles D. Dreyfus, et al. Functional tricuspid regurgitation: A
AmCollCardiol 2015;65: 2331–6
need to revise our understanding. J