fetal ‹skelet anomal‹ler‹

‹Ç‹NDEK‹LER
Yazarlar ix
Önsöz xv
Çeviri Editörü Önsözü xvii
Çeviriye Katk›da Bulunanlar xix
Teflekkürler xxi
I. GENEL OBSTEKR‹K SONOGRAF‹
1. Ultrasonun Etkileri ve Güvenlili¤i:
Uygulay›c›n›n Bilmesi Gerekenler 2
Çeviri: Dr. Gökhan Y›ld›r›m, Dr. Verda Alpay
2. Transvaginal Sonografi ile Normal Pelvik
Anatomi De¤erlendirilmesi 21
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Selen Gürsoy
3. Erken Rahimiçi Gebelikte
Transvajinal Sonografi 39
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Samet Topuz
4. Ektopik Gebeli¤in Transvajinal
Sonografi 71
Çeviri: Dr. ‹smet Gün, Dr. Samet Topuz
5. Fetal Biyometri 99
Çeviri: Dr. Selim Büyükkurt
6. Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal
Tan›s› 121
Çeviri: Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu
7. Plasenta, Kordon ve Zarlar 155
Çeviri: Dr. Mahmut Tuncay Özgün
8. Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s› 187
Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Cihan Çetin
9. Fetal Büyüme Gerili¤i 195
Çeviri: Dr. Bilge Çetinkaya Demir, Dr. Yalç›n Kimya
10. Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler
Velosimetrisi 223
Çeviri: Dr. Halil Aslan
11. Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi 257
Çeviri: Dr. ‹smail Özdemir
12 Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi 309
Çeviri: Dr. Özgür Deren, Dr. Mert Tur¤al
13. Ço¤ul Gebelikte Sonografi 337
Çeviri: Dr. Murat Yayla, Dr. Rahime Nida Ergin
II. FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE
BOZUKLUKLAR
14 Fetusun Anomalileri: Genel Bak›fl 376
Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Ayfle Filiz Gökmen
15 Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin
Prenatal Tan›s› 413
Çeviri: Dr. Selim Büyükkurt
16 Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri 441
Çeviri: Dr. Cem Batukan
17 Fetal Gastrointestinal Sistem
Anomalileri 461
Çeviri: Dr. Meryem Hocao¤lu, Dr. At›l Yüksel
18 Fetal Ürogenital Sistem 509
Çeviri: Dr. Meryem Hocao¤lu, Dr. At›l Yüksel
19 Fetal ‹skelet Anomalileri 523
Çeviri: Dr. Semih Özeren, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu
20 Fetal Sendromlar 593
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
21 Kromozom Anomalilerinin Ultrason ile
Saptanmas› 651
Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Asl› Nehir
III. R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
22. ‹lk Trimester Taramas› 682
Çeviri: ‹smail Özdemir
23 Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler
ve Pratik Uygulama 705
Çeviri: Dr. Elif Demirci, Dr. Oya Demirci,
Dr. Fuat Demirci
24 Koryonik Villus Örneklemesi 715
Çeviri: Dr. Mert Kazand›
25 Amniyosentez 733
Çeviri: Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu, Dr. Alkan Y›ld›r›m
26 Fetal Kan Örneklemesi 775
Çeviri: Dr. Lemi ‹brahimo¤lu
27 Fetal Tedavi: Konjenital Anomaliler için
Maternal Fetal Cerrahi ve Perkütan Ultrason
Eflli¤inde Fetal Tedavi Teknikleri 793
Çeviri: Dr. Ahmet fiahbaz, Dr. Ahmet Gül
‹çindekiler
IV. MATERNAL HASTALIKLAR
28 Uterin Serviksin Sonografik ‹ncelenmesi 816
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
29 Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi 849
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
30 Postpartum Ultrason 859
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
viii
39. Transvajinal, Transperineal ve Transrektal
Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler 1063
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Cemil Akgül
40. Pelvis Taban› Ultrasonografisi 1087
Çeviri: Dr. Önay Yalç›n
41 Temel Meme Sonografisi 1111
Çeviri: Dr. Memduh Dursun
42. Geliflmifl Meme Ultrasonu 1119
V. JINEKOLOJIK SONOGRAFI
31 Transabdominal ve/veya Transvajinal
Ultrasonografi ile Pelvik Kitlelerin
Ultrasonografik De¤erlendirmesi 870
Dr. Özlem Ç›nar Dural, Dr. A. Cem ‹yibozkurt
32. Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler
Ultrasonografisi 897
Çeviri: Dr. Fuat Demirk›ran, Dr. fi. Onur Güralp
33. Uterin Hastal›klar›n Sonografik
De¤erlendirilmesi 933
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. O¤uzhan Kuru
34. Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal
Sonografisi 961
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Serhat fien
35 Over ve Endometrium Kanseri Erken
Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler 979
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Mehmet Özsürmeli,
Dr. Murat Do¤an
36 Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler
ile De¤erlendirme 1001
Dr. Selen Gürsoy, Dr. A. Cem ‹yibozkurt
37 Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal
Sonografi 1011
Çeviri: Dr. Faruk Buyru, Dr. Zeki Duman
38 Sonohisterografi ve
Sonohisterosalfingografi 1043
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Bülent Baysal
Çeviri: Dr. Memduh Dursun
VI. TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME
MODALITELERI
43. Hacim Sonografisi: Klinik Uygulama için
Temel Kavramlar 1134
Çeviri: Dr. Artür Salmasl›o¤lu
44. Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride
Kullan›m› 1171
Çeviri: Dr. Funda Güngör U¤urlucan
45. 3D ve 4D Ultrasonografi ile Fetal Kardiyak
De¤erlendirme 1205
Çeviri: Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu
46. Obstetrikte Manyetik Rezonans
Görüntüleme 1235
Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Erdem Y›lmaz
47. Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel
Sonografi 1263
Çeviri: Artür Salmasl›o¤lu
48. Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme:
Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde 1295
Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Vinil Akbulut
‹ndeks 1319
ÖNSÖZ
Alt›nc› bask›n›n yay›nlanmas›ndan sonra major yeni
geliflmeler olmufl ve çeflitli obstetrik ve jinekolojik hastal›klar
daha iyi anlafl›lm›flt›r. Ayn› zamanda sonografik görüntülemede önemli iyileflmeler ve yeniliklere tan›k olunmufltur.
Birkaç örnek vermek gerekirse; 3D/”canl› 3D” görüntüleme,
daha duyarl› Doppler teknikleri ve 3D/4D sonografi ile pelvik
taban›n de¤erlendirilmesi say›labilir.
Editörler bu “mega-projeyi” hem standart bir konu kitab›
olacak hem de dinamik çal›flmalar ve bir dizi konu hakk›nda
güncel bilgi içeren iliflkili Web adreslerini içerecek flekilde
revize etmeye ve güçlendirmeye çal›flm›flt›r. Umut ediyorum
ki bu e¤itim materyalini kullanan okuyucu/Web kullan›c›s›
obstetrik ve jinekolojide sonografi uygulamalar› ile ilgili
yeterli bilgiyi edinecektir. Her bölümde önemli tan›mlar› ve
klinik korelasyonlar› dahil ederek ve önemli referanslar› vurgulayarak ö¤renme potansiyelini optimal hale getirmeye
çal›flt›k. Bu kitap ve Web adresini kullan›rken lütfen sorgulamaya ve yarat›c› flekilde düflünmeye devam edin ve nihai
olarak kad›nlar›n sa¤l›klar›na katk›da bulunun.
Arthur C. Fleischer, MD
Nashville, Tennessee
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜ ÖNSÖZÜ
Say›n Meslektafllar›m›z,
Ultrasonografi, Obstetri ve Jinekoloji prati¤inin her alan›nda
gittikçe önemini art›rmakta ve muayenenin ayr›lmaz bir parças› haline gelmektedir. Bu alandaki çal›flmalar ve ultrasonografi teknolojisinde geliflmeler sayesinde bilgi birikimi her
geçen gün artmaktad›r. Fleischer Ultrasonografi kitab› bilimsel içeri¤i, bilgi zenginli¤i, yazarlar›n›n konular›nda öncü rolünü üstlenmesi ve bask› kalitesi aç›s›ndan bu alanda büyük
bir bofllu¤u doldurmaktad›r. Böylesine önemli bir kitab›n çeviri yoluyla Türk T›bb›na kazand›r›lmas›n›n onurunu ve
mutlulu¤unu yafl›yoruz.
Bu vesile ile kitab›n orijinal yazarlar›na, büyük bir özveri
ve titizlikle çeviride görev alan meslektafllar›m›za, bir önceki
çevirinin editörü hocam Prof. Dr. At›l Yüksel’e, Günefl T›p
Kitabevlerinin de¤erlerli çal›flanlar›na, yetiflmemde çok bü-
yük eme¤i olan baflta Prof. Dr. Sinan Berkman olmak üzere
tüm hocalar›m›za teflekkür ederim. Bu kitab›n tüm meslektafllar›m›za ve hastalara faydal› olmas› dile¤i ile..
Ülkemizde her geçen gün, gerek çal›flma koflullar›, gerek
özlük haklar› ve gerekse kamuoyunda sayg›nl›¤› aç›s›ndan
hekimlik yapmak ne yaz›k ki zorlaflmaktad›r. Hekimlere yönelik fliddet artarak devam etmektedir. Bu kitab› tam da bu
günlerde vahfli cinayetlerle kaybetti¤imiz sevgili arkadafl›m
Doç. Dr. Bilgin Güratefl ve genç meslektafl›m›z Uzm. Dr.
Ersin Arslan’›n aziz ruhlar›na ithaf ediyorum.
Sayg›lar›mla
Doç. Dr. Samet Topuz
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Dr. Vinil Akbulut
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Radiodiagnostik Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Cemil Akgül
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Op. Dr. Cihan Çetin
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Verda Alpay
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um Klini¤i
Uzm. Dr. Bilge Çetinkaya Demir
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Halil Aslan
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
Perinatoloji Klini¤i
Uzm. Dr. Elif Demirci
Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk
Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i
Doç. Dr. Bar›fl Bak›r
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Radiodiagnostik Anabilim Dal›
Prof. Dr. Fuat Demirci
Kad›köy fiifa Hastaneler Grubu
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i
Op. Dr. Ercan Bafltu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Cem Batukan
Ac›badem Maslak Hastanesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü
Prof. Dr. Bülent Baysal
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Faruk Buyru
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Selim Büyükkurt
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve
Do¤um Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Oya Demirci
Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk
Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i
Prof. Dr. Fuat Demirk›ran
‹stanbul Üniversitesi
Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n
Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
Prof. Dr. Özgür Deren
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Murat Do¤an
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Yasemin Do¤an
Kars Do¤umevi
Uzm. Dr. Zeki Duman
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Özlem Ç›nar Dural
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Memduh Dursun
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Radiodiagnostik Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Rahime Nida Ergin
‹çerenköy Özel Bay›nnd›r Hastanesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü
Dr. Ayfle Filiz Gökmen
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Ahmet Gül
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um Klini¤i
Yrd. Doç. Dr. ‹smet Gün
Gülhane Askeri T›p Akadamesi
Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i
Dr. fi. Onur Güralp
‹stanbul Üniversitesi
Cerrahpafla T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Op. Dr. Selen Gürsoy
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Recep Has
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Asl› Nehir
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. Samet Topuz
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Meryem Hocao¤lu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›
Anabilim Dal›, Pediatrik Kardiyoloji
Bilim Dal›
Uzm. Dr. Mert Tur¤al
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Lemi ‹brahimo¤lu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Doç. Dr. A. Cem ‹yibozkurt
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Op. Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Mert Kazand›
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Yalç›n Kimya
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. O¤uzhan Kuru
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. ‹smail Özdemir
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Semih Özeren
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim
Dal›-Emekli
Doç. Dr. Mahmut Tuncay Özgün
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Dr. Mehmet Özsürmeli
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Yrd. Doç. Dr. Artür Salmasl›o¤lu
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Radiodiagnostik Anabilim Dal›
Op. Dr. Ahmet fiahbaz
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
Perinatoloji Klini¤i
Op. Dr. Serhat fien
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Funda Güngör U¤urlucan
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
Prof. Dr. Önay Yalç›n
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Kad›n
Hastal›klar› Do¤um Anabilim Dal›
Prof. Dr. Murat Yayla
Serbest Hekim
Prof. Dr. Alkan Y›ld›r›m
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Anabilim Dal›
Uzm. Dr. Gökhan Y›ld›r›m
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
Perinatoloji Klini¤i
Uzm. Dr. Erdem Y›lmaz
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Radiodiagnostik Anabilim Dal›
Prof. Dr. At›l Yüksel
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› Do¤um
Anabilim Dal›
TEfiEKKÜRLER
Sayg› duyulan kitab› bir Web adresine sahip olan Steven Gabbe, MD bu çal›flmaya cömertçe rehberlik etmifl ve desteklemifltir. Ben kiflisel olarak Dekan Gabbe’ye, bafllang›c›ndan tamamlanmas›na dek proje boyunca yapt›¤› öneri ve desteklerinden dolay› müteflekkirim. Dr. Gabbe’ye ek olarak ben bu
çal›flmay› yarat›c› çal›flmalar›mda beni sürekli destekleyen
ebeveynlerim Lucille ve Gene Fleischer ve gece geç ve sabah
erken saatlerde söndürmeyi unuttu¤um ›fl›klar› kapatan ailem Lynn, Braden, Jared ve Amy’e ithaf etmek istiyorum.
Kitab›n son haline getirilmesine birçok insan yard›m etmifl ve önemli katk›larda bulunmufltur. McGraw-Hill Yay›nlar› editörleri olan Marsha Loeb ve Alyssa Fried, ayr›ca Vera
Merriweather ve Area Young’un yan›nda departman›m›zdaki iflitsel-görsel uzman olan John Bobbitt çok yard›mc› oldular. Rajni Pisharody ve Glyph International personeline taslak ve görüntüleri güzel bir ürüne dönüfltürmekteki çabalar›ndan dolay› teflekkürler.
Arthur C. Fleischer, MD
Metodist Hastanesi Houston’da çal›flan Dr. Alan Kaplan
ve Southwest Toplum Sa¤l›k Merkezi, Houston’da çal›flan
Patricia Fernandez’e, RDMS kitaba yapt›¤› yard›mlardan dolay› flükranlar›m›z› sunuyoruz.
Eugene C. Toy, MD
Yolculu¤umda bana halen rehberlik yapan ve fetal görüntülemeye yapt›klar› katk›lardan dolay› ö¤retmenlerim ve
e¤itimime katk›da bulunanlara –özellikle de Dr. Christine
Comstock ve Roberto Romero’ya- içten teflekkürlerimi sunuyorum. Ve tabii ki gösterdi¤i tüm flarts›z deste¤inden dolay›
sevgili eflim Pam’e özel olarak “teflekkürü” etmek istiyorum.
Wesley Lee, MD
Motivasyonumu korumam› sa¤layan Annie ve k›zlar›ma
ve bana ilham veren tüm meslektafllar›ma çok müteflekkirim.
Frank A. Manning, MD
Elde etti¤im fleyleri mümkün k›lan eflim Ginny, ebeveynlerim Asdrubal ve Zoila, erkek ve k›z kardefllerim ve ninem
Angela Galue’ye; ayr›ca NICHD/NIH Perinatoloji Araflt›rma
Dal›, Wayne Devlet Üniversitesi, Yale Üniversitesi, AIUM ve
ISUOG’da beraber çal›flt›m ola¤an üstü ve yetenekli meslektafllar›m ve arkadafllar›ma flükranlar›m› sunuyorum.
Roberto J. Romero, MD
KISIM
1
GENEL OBSTETRiK
SONOGRAFi
2
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
Bölüm 1
ULTRASONUN ETK‹LER‹ VE GÜVENL‹L‹⁄‹:
UYGULAYICININ B‹LMES‹ GEREKENLER
Jacques S. Abramowicz
●
Eyal Sheiner
Dr. Gökhan Y›ld›r›m, Dr. Verda Alpay
Tan›mlar1
1. Akustik ak›m: ultrason dalgalar›n›n pozitif ve negatif
de¤iflken geçifline ba¤l› oluflan doku veya s›v› hareketi.
2. ALARA kural›: “As Low As Reasonably Achievable”
(kabul edilebilir en düflük dozda) söz grubunun bafl
harflerinden oluflan k›saltma, ultrasonun yo¤unlu¤unu ve maruziyetini olabilecek en düflük düzeyde tutarak klinik aç›dan en anlaml› görüntüyü elde etme
yolu anlam›na gelir.
3. Kavitasyon: Ultrasonun insonasyonuna ba¤l› oluflan
baloncuk aktivitesi. Ultrason dalgalar›n›n pozitif taraf› baloncuklar›n bask›lanmas›na yol açarken, negatif taraf›, di¤er bir deyiflle yo¤unlu¤u azalm›fl olan
k›sm› (rarefaksiyonel) baloncuklar›n oluflmas›na veya
var olanlar›n genifllemesine yol açar. Kavitasyon stabil veya hareketsiz olabilir.
• Stabil kavitasyon: baloncuklar›n sönmedi¤i (bak›n›z afla¤›da, inert kavitasyon) ancak doku veya s›v›n›n içinde ileri-geri hareket etti¤i baloncuk aktivitesidir; böylece ak›m için uygun ortam oluflur.
(sürekli ak›m)
• ‹nert (hareketsiz) (eskiden bilinen ad›yla geçici) kavitasyon: baloncuklar›n bask›land›¤› ve geniflledi¤i, her bask›lay›c› (pozitif) komponent ile hacmen
küçülmenin biraz daha ilerledi¤i ve sonunda baloncuklar›n sönmesinin gerçekleflti¤i baloncuk aktivitesi. Bu sönme esnas›nda çok k›sa bir zaman diliminde ve çok dar bir alanda (buna adyabatik
tepkime denir) çok yüksek bir ›s› ve bas›nç art›fl›
ortaya ç›kar. Buna ba¤l› biraz daha baloncuk oluflabilir, bölgesel hücre hasar› ve/veya serbest radikal oluflumu izlenebilir.
4. Kapasitenin Azalt›lmas›: ak›m›n geçti¤i dokunun ultrason tarama alan›na göre attenüasyonunu belirlemek için bir düzeltici faktör ile standart yöntemlerle
suda ölçülen bir de¤erle çarp›larak yeniden düzenlenmesi (genellikle 0.3 dB/cm/MHz).
5. Yerleflme zaman›: ultrason dalgalar›n›n belirli bir organa, vücut parças›na veya bütün organizmaya çarpmas› için geçmesi gereken süre.
6. Mekanik indeks (MI): dokuya ulaflan ultrason dalgalar›n›n termal olmayan (mekanik de denebilir) etki potansiyelini ifade eder. Bas›nç ve frekansa ba¤l›d›r. (= P/√f)
7. Üretilen Görüntünün Standart› (Output display standard = ODS): güncel ismi tan›sal ultrason ekipman›nda termal ve mekanik akustik iflaretlerin gerçek zamanl› görüntüleme standard›. Ultrasonun dokulardaki potansiyel etkileri hakk›nda efl zamanl› olarak kullan›c›lar›n haberdar olmas› anlam›na gelir. Ayr›ca bak›n›z mekanik indeks ve termal indeks.
8. Radyasyon gücü: akustik dalga enerjisinin bir k›sm›n›n doku taraf›ndan emilmesi ve ›s›ya dönüfltürülmesiyle oluflan güç
9. Taramal› mod: B-mod ve renkli ak›m Doppler’de odu¤u gibi yüzeye genifl hacimli bir enerjiyle yay›lan ultrason dalgalar›na iflaret eder.
10. Termal indeks (TI): ultrason dalgas›n›n geçti¤i dokudaki ›s› art›fl potansiyelini ifade eder. Transduser’den
yay›lan güç ile özel maruziyet flartlar›nda doku ›s›s›n›
1°C artt›rmak için gereken ultrason gücünün oran›d›r. Relatif bir beliteçtir ve güncel ›s› art›fl›n› yans›tmak zorunda de¤ildir. Üç termal iflaretten biri görüntülenmifltir, bunlar yumuflak doku (T‹S, s›kl›kla ilk trimester ve ikinci trimesterin erken dönemi), kemik
(T‹B, ikinci trimesterin geç dönemi ve üçüncü trimester) ve yetiflkin kafatas› dokusudur (T‹C).
11. Taramas›z mod: M-mod ve spektral Doppler’de oldu¤u gibi ultrason ›fl›nlar› tek bir hat üzerinde yo¤unlaflm›flt›r.
G‹R‹fi
“Bebe¤im için güvenli mi?” Ultrason yapanlar günlük uygulamalarda bu soruyu neredeyse her gün duyarlar. S›kl›kla verilen cevap fludur: “Tabii ki. Ultrason, x-ray ›fl›nlar› içermez,
invaziv bir ifllem de¤ildir, yaklafl›k 50 y›ld›r kullan›lmaktad›r
ve tamamen güvenlidir.” Her ne kadar bu cevap baz› do¤ru
gerçekleri içerse de (ultrason x-ray de¤ildir), tamamen güvenli olma kavram› bilimsel olarak geçerli de¤ildir ve dahas›
klinisyenlerin ultrasonun dokulardaki potansiyel etkileri
üzerindeki bilgisi oldukça k›s›tl›d›r. Ultrasonun obstetride
kullan›m› rahatt›r, a¤r›s›zd›r ve sonuçlara h›zl› ulafl›l›r. Gebe
ve fetus için herhangi bir risk teflkil etmedi¤ine inan›l›r. Ancak, ultrason bir enerji formudur ve buna ba¤l› olarak biyolojik dokular üzerinde bir tak›m etkileri vard›r (biyoetkiler).
Bölüm 1
Ultrasonun Etkileri Ve Güvenlili¤i: Uygulay›c›n›n Bilmesi Gerekenler
Bu etkilerden sorumlu fiziksel mekanizmalar termal veya
non-termal (mekanik) olabilir. Termal olmayan mekanizmalar, akustik kaviasyon (hareketsiz veya hareketli) ve akustik radyasyon gücü (ultrason dalgalar›n›n uygulad›¤› zaman
ayarl› güç), akustik radyasyon dönme gücü (ultrasona maruz kalan dokuda dönme veya burulmaya e¤ilim yaratma)
veya akustik ak›m (dolaflan ak›m) gibi örnekleri olan kavitasyon ba¤›ms›z mekanizmalar olarak ikiye ayr›l›r. Bu biyoetkilerin zararl› olup olmad›¤›n› göstermek bilimin iflidir. Bu
soru, ultrasonun klinik obstetride kullan›lmaya bafllanmas›ndan beri sorulmaktad›r, özellikle de fetal sinir sistemi2,3
ile iliflkisi araflt›r›lmaktad›r ve günümüzde de halen tart›fl›lan
bir konudur.4-9
Bu bölüm, ultrasonla iliflkili sesbilim (akustik) ve fizik
kavramlar›n›, biyoetkiler üzerine çeflitli bilgileri ve ultrasonla
iliflkili kurulufllar›n üzerinde fikir birli¤ine vard›klar› yarg›lar› içermektedir. Ayr›ca tan›sal ultrasona (DUS) maruz kalan
bir fetustaki potansiyel risklerin s›n›rlar›na pratik bir yaklafl›m sunmaktad›r.
ULTRASONUN TEMEL F‹Z‹K KURALLARI
Ultrasonun fizik kurallar›na iliflkin detayl› bir tan›m bir çok
yay›nda bulunabilir.10-12 Ancak ultrasonun baz› özellikleri,
biyoetkilerini ve güvenlili¤ini anlamada çok önemlidir. Doku
özellikleri de, örne¤in atenüasyon (güçsüzlefltirme) sabiti, ayn› derecede önem arz eder. Araçlar›n kontrolü üzerine temel
bilgiler de (knoboloji) sadece klinik kullan›m aç›s›ndan de¤il,
potansiyel zararlar›n önüne geçmek aç›s›ndan da, kritik
önem tafl›r.
Ultrason Dalgas›
Ses, enerjinin mekanik titreflimler içeren bir formudur. Belli bir kaynaktan ç›kar ve bir ortamda, o ortamdaki partiküllerin hareketi arac›l›¤›yla dalgan›n pozitif ve negatif bileflenlerinin etkisine ba¤l› de¤iflkenlik göstererek yay›l›r. Bas›nc›n
birimi megapaskal’d›r (MPa). Ultrason arac› 5 MPa ve üzerinde bir Pik bas›nc› oluflabilir. Bu de¤er 0.1 MPa olan atmosfer bas›nc› ile karfl›laflt›r›labilir. Ultrason dalgalar›n› belirleyen baz› karakteristik özellikler vard›r. Ultrason dalgas›,
uyguland›¤› dokuda sesin ve dokunun özelliklerinin belirledi¤i bir h›zda ilerler. Pratik uygulamada, sesin biyoloik dokulardaki ortalama ilerleme h›z› 1540 ms/sn’dir. Frekans,
bir saniyedeki devir say›s›d›r ve Hertz (Hz) ile ölçülür. ‹nsan kula¤›n›n duyabildi¤i sesler 20 ila 20000 Hz aras›ndad›r.
Tan›sal ultrasonda kullan›lan ses, genel olarak, 2 ila 10 milyon Hz (megahertz, MHz) civar›ndad›r. Dalgaboyu, belirli
bir dalga üzerindeki 2 ard›fl›k nokta aras›ndaki mesafedir.
Frekans ile ters orant›l›d›r. Cihaz›n çözünürlü¤ü (iki nesneyi veya bir nesnenin iki parças›n› gösteren iki ayr› ses aksi
aras›ndaki en k›sa mesafe) dalgaboyuna ba¤l›d›r: aksiyel çözünürlük 2-4 dalgaboyu aras›nda de¤iflir. Bu yüzden, dalgaboyu k›sald›kça (di¤er bir deyiflle frekans artt›kça), çözünürlük iyileflir(iki nesne aras›ndaki mesafe k›sal›r). Baflka
bir deyiflle söylenecek olursa, frekans artt›kça (daha iyi çözünürlükte), ultrason dalgas›n›n dokuya nüfuz etme oran›
azal›r (fiekil 1-1).
3
Rezolüsyon
Penetrasyon
fiekil 1-1. Artan frekans (X ekseninde gösterilen) ile çözünürlük (kesiksiz
çizgi) ve penetrasyon (kesikli çizgi) iliflkisi. Y eksenindeki say›lar gereçek birimleri yans›tmamaktad›r, sadece artan de¤erleri göstermektedir. K›rm›z ok,
daha yüksek frekansta gerçekleflen penetrasyona iflaret etmektedir.
Tan›sal ultrason vuru tarz›ndad›r, “sessiz” boflluklarla birbirinden ayr›lan ses enerjisi vurular› fleklinde düflünülebilir. 1
saniyede oluflan vuru say›s› vuru tekrar frekans› (pulse repetition frequency = PRF) olarak adland›r›l›r ve B-mod’da cihaz
taraf›ndan kontrol edilir. Doppler modunda ise kullan›c› taraf›ndan de¤ifltirilebilir. Di¤er bir önemli parametre ise, görev
gücü (duty factor)’dür: vurulu (pulse) ultrasonun kullan›mda oldu¤u zaman›n oran›n› gösterir. PRF artt›kça, duty factor
de art›fl gösterir. Vuru büyüklü¤ü (puls amplitüdü) bas›nc›
yans›t›r ve taban de¤ere göre en fazla de¤iflkenlik gösteren noktad›r, megapaskal (MPa) olarak ifade edilir. Ultrason dalgas›
sinüzoidal patern gösterdi¤i için, bas›nc›n negatif ve pozitif dönemleri vard›r. Ultrason dalgas› direnç gösteren dokuya bas›nç
uygulad›¤› zaman, ifl oluflur. Dalga, enerjisi (birimi joule) sayesinde ifl yapabilir. Enerjiyi bir formdan di¤erine dönüfltü¤ü h›z,
güçtür (birimi watt veya miliwatt). fiiddet (yo¤unluk), birim
alana düflen enerji oran›d›r. Bir dalgan›n fliddeti, dalga gücünün (miliwatt, mW olarak), dalgan›n kesit alan›na (cm2 olarak) bölünmesi ile elde edilir ve mW/cm2 olarak ifade edilir.
Daha önce belirtildi¤i gibi, DUS (tan›sal ultrason) vurular halinde geline dalgalar uygular. fiiddet, bir ultrason dalgas›n›n o
anki bas›nc›n›n karesi ile orant›l›d›r. Enerji vurular›, hiç enerji
yay›lmayan dönemlerle bir aradad›r. O yüzden ölçüm zaman›na ve yerine ba¤l› olarak, baz› parametreler zamanla ve yerle
iliflkilendirilerek tan›mlanabilir: zamansal pik fliddet (temporal
peak intensity) (en yüksek fliddet), belirli bir zamandaki ortalama fliddet, vurular aras›ndaki “sessiz” dönemleri de içerir
(zamansal ortalama fliddet, belirli bir noktadaki maksimum
fliddet (uzaysal pik fliddet spatial-peak intensity) ve ayr›ca
uzaysal ortalama fliddet (average-spatial intensity). Zaman ve
yer kavramlar› birlefltirilerek, 6 fliddet tan›mlanabilir: uzaysal
ortalama-zamansal ortalama (spatial average-temporal average) (ISATA), uzaysal ortalama-vuru ortalama (spatial averagepulse average) (ISAPA), uzaysal ortalama-zamansal pik (spatial
4
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
MODAL‹TEYE VE TANIMLANMA
YILINA GÖRE ISPTA DE⁄ERLER‹
Tablo 1-1
Modalite/
Uygulama
1976
De¤erleri
1986
De¤erleri
1992
De¤erleri
Fetal görüntüleme
46
94
720
Kardiyak
430
430
720
Periferik damarlar
720
720
720
17
17
17
Oftalmik
2
Not: Tüm de¤erler mW/cm cinsindedir.
Kaynaklar: Nyborg WL. Biological effects of ultrasound: development of safety
guidelines. Part II: general review. Ultrasound Med Biol 2001;27:301-33;
Abramowicz JS. Prenatal exposure to ultrasound waves: is there a risk? Ultrasound
Obstet Gynecol 2007;29:363-7; Gressens P, Huppi PS. Are prenatal ultrasounds
safe for the developing brain? Pediatr Res 2007;61:265-6.
average-temporal peak) (ISATP), uzaysal pik-zamansal ortalama
(spatial peak-temporal average) (ISPTA), uzaysal pik-vuru ortalama (spatial peak-pulse average) (ISPPA), uzaysal pik-zamansal
pik (spatial peak-temporal peak) (ISPTP). Kullan›m› en pratik
olan ve en çok baflvurulan ISPTA de¤eridir.
‹zin verilen en yüksek de¤er, klinik uygulamaya göre de¤iflkenlik gösterir. Bu de¤er ilk olarak 1976’da Birleflik Devletler’de Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi (FDA) (13) taraf›ndan belirlenmifltir, ancak 1986’da yeniden düzenlenmifltir.14
En son tan›mlamalar 1992 y›l›nda yap›lm›flt›r.15 Bu de¤erler
Tablo 1-1’de gösterilmifltir. Tabloda dikkat çeken en önemli
nokta fludur: 1992’de fetal görüntüleme için ISPTA de¤erinin,
1976’da ilk aç›klanan de¤ere göre 16 kat, 19862da aç›klanan
de¤ere göre 8 kat artmas›na izin verilmifltir ve fetal etkilere
dair tüm epidemiyolojik veriler 1992 y›l›na aittir. Çarp›c› bir
gerçek ise, oftalmik de¤erlendirme için kabul edilen fliddet
de¤erinin ilk tan›mland›¤› 17 mW/cm2 de¤erine göre hiç de¤iflmedi¤idir, bu de¤er günümüzde fetal görüntüleme için
izin verilenden yaklafl›k 42.5 kat daha düflüktür.
Doku Özellikleri
Ultrason dalgas› bir ortamda ilerlerken, fliddeti, kat etti¤i
mesafe artt›kça azal›r.16 Tamamen homojen, ideal maddelerde sinyalin fliddeti sadece dalga yay›ld›¤› için azal›r. Ancak
biyolojik dokular farkl›d›r, emilim ve saç›lma (attenüasyon
ad› verilen bir etki) ve yans›tma gibi etkiler yoluyla bu azalman›n oran›n› daha da artt›r›r. Özellikle obstetrik taramada
attenüasyonu hesaplamak için pek çok model gelifltirilmifltir,17 ancak en çok kullan›lan modeldeki ortalama attenüasyon miktar› 0.3 dB/cm/MHz’dir.18 Attenüasyonun frekansa
ve kat edilen mesafeye ba¤l› olarak logaritmik olarak artt›¤›
unutulmamal›d›r. Teknik olarak, akustik güce dair pek çok
ölçüm, attenüasyonun olmad›¤› suda yap›lm›flt›r. Bu ölçümleri dokuya uygulamak için, elde edilen sonuçlar bu de¤erle
çarp›lm›flt›r, buna kapasitenin azalt›lmas› etkisi denir.19
Emilim [absorpsiyon], baflka enerji formlar›na dönüfltürülen ses enerjisi, saç›lma ise kendi ilerleme do¤rultusu d›fl›nda baflka yönlere yans›t›lan sestir. Attenüasyon sesin frekans›n›n karesi ile orant›l› oldu¤u için, daha yüksek frekansl› transduser’lerin nas›l daha az penetrasyona (ancak
daha iyi çözünürlü¤e; bak. fiekil 1-1) neden oldu¤u aç›kl›k
kazanmaktad›r. Bu durumda bir çözüm, ilgilenilen organa
daha yak›n olmakt›r, buna transözofagial ulrason veya obstetrik ve jinekolojide transvajinal tarama gibi örnekler verilebilir. Di¤er bir olas›l›k ise, arac›n gücünü artt›rmak ve buna ba¤l› çözünürlü¤ün daha iyi olmas›d›r; flekil 1-1’de bu etki k›rm›z› ok ile gösterilmifltir. Bu flekilde bak›ld›¤›nda olay›n çözümü basit gibi durmaktad›r, ancak ultrason araçlar›n›n ç›k›fl ayarlar› Birleflik Devletler’de yap›lmaktad›r (bak.
Üretilen Görüntünün Standard› bölümü). Di¤er bir önemli
parametre ise, ultrason dalgas›na karfl› uygulanan direnç
olarak tan›mlanan akustik empedans’d›r. Sesin dokudaki
h›z›yla (1540 ms/sn olarak kabul edilir) ve doku yo¤unlu¤uyla do¤ru orant›l›d›r.
Araç Ç›kt›lar›
Araç ç›kt›lar› üzerine birçok yay›n bulunsa da,20-22 bunlar
genel olarak, üreticiler süratle geliflen beklentileri karfl›lamak amac›yla yeni ticari makineleri pazara sunar sunmaz
(veya var ola üzerinde de¤ifliklikler yapar yapmaz) çok h›zl›
bir flekilde güncelli¤ini kaybeder. Klinik aç›dan bak›l›rsa,
kullan›mdaki araçlar›n güncel ç›kt›lar›n› do¤rulamaktan
daha kolay bir yol yoktur. Farkl› araçlara ek olarak, kullan›lan her transduser de ayr› bir output gerektirir; bunlara, uygulanan de¤iflik modaliteler de eklenince tablo hayli kar›fl›k
bir hal al›r.23 Kullan›lan modaliteler karfl›laflt›r›ld›¤›nda,
ISPTA de¤eri B-moddan (ortalama 34 mW/cm2), M-moda,
renkli Doppler’e ve spektral Doppler’e (ortalama 1180
mW/cm2) do¤ru giderek art›fl gösterir. Doppler modda zamansal ortalama fliddetin ortalama de¤erleri 1 W/cm2’dir
ancak 10 W/cm2’ye kadar ulaflabilir.23 Bu yüzden, Doppler
mod uygulamas›nda özellikle de ilk trimesterde büyük dikkat gösterilmelidir. Renkli Doppler, B-moddan daha yüksek
fliddete sahipse de, spektral Doppler’den çok daha düflük
fliddete sahiptir. Bunun nedeni temelde ilgilenilen alan›n taramas› boyunca at›mlar›n operasyon sekans modudur. Ölçümlerin ço¤u laboratuar flartlar›nda yap›lm›flt›r, bunlara
üreticilerin yay›nlad›¤› el kitaplar›ndan ulafl›labilir. Ancak
gerçek hayatta flartlar farkl›d›r.24 Dahas›, cihaz›n kontrolü
de output’u etkileyebilir. Ak›lda tutulmas› gereken en
önemli nokta, s›cakl›k art›fl›n›n derecesinin ultrasonun bir
vurusunun uzunlu¤u ve PRF taraf›ndan belirlenen ses dalgas›n›n büyüklü¤ü ile do¤ru orant›l› oldu¤udur. Dolay›s›yla, bu özelliklerden herhangi birinde oluflabilecek bir de¤ifliklik (yükselme), s›cakl›k art›fl› aç›s›ndan artm›fl risk tafl›r
ve çeflitli biyoetkiler yönünden potansiyel mekanizmay›
oluflturur (bak. Termal etkiler). Kullan›c›n›n kontrolü alt›nda bulunan 3 önemli parametre flunlard›r: tarama (iflletme) modu, tranduser seçimini de içerir, sistem ayarlar› ve
output kontrolü yerleflme zaman›.
1. Taramal› mod: B- mod en düflük riske sahipken,
Spektral doppler en yüksek riski tafl›r (M-mod ve
renkli Doppler ikisinin ortas›nda risk düzeyine sahiptir). Vurulu Doppler tekniklerinde, yüksek vuru tekrar frekans› kullan›l›r, dolay›s›yla daha yüksek zamansal ortalama fliddet ve güç gerektirir, yani daha yüksek
›s›t›c› potansiyele sahiptir. ‹lave risk oluflturan bir durum daha vard›r, spektral Doppler’de ultrason dalgas›, ilgilenilen damar üzerinde görece sabit pozisyonda
tutulmas› gerekti¤i için, zamansal ortalama fliddette
Bölüm 2
Transvaginal Sonografi ‹le Normal Pelvik Anatomi De¤erlendirilmesi
21
Bölüm 2
TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹ ‹LE NORMAL
PELV‹K ANATOM‹ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Selen Gürsoy
Tan›mlar
1. Koronal: “elevasyonel” planda elde edilen kesitler.
2. E¤ri (konveks) transduser: e¤ri flekilde düzenlenmifl
transduser elemanlar.
3. Linear dizi: do¤rusal olarak düzenlenmifl transuserler.
4. Faz ayarl› transduserler: transduser elemanlar›n selektif
aktivasyonu ile seçilen ›fl›n demeti.
5. Sagital: vücudun uzun ekseninde al›nan kesitler.
6. Sektör transduser: görüntünün turta dilimi fleklinde
al›nmas›n› sa¤lar.
7. Tranvers: vücudun k›sa ekseninde al›nan kesitler.
G‹R‹fi
Transvaginal sonografi (TVS), konvansiyonel transabdominal sonografiye (TAS) göre uterus ve overlerin rezolusyonunu daha iyi ortaya koyar. Her ne kadar TVS’ de transduser/prob pelvik organlara daha yak›n olsa ve daha detayl› inceleme sa¤lasa da, sonografiyi yapan kifli için konvansiyonel
TAS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda TVS’ de görüntü elde etmeye al›flmak, görüntü alan›n›n k›s›tl› olmas›ndan ve al›fl›lmad›k tarama planlar›ndan ötürü daha zordur. Uterus ve overlerin sistemik de¤erlendirilmesi TVS ile yap›ld›¤› takdirde muayene
kolaylafl›r. Ek 2-1 Amerikan Ultrason Enstitüsünün (AIUM)
tüm pelvik sonografinin kurallar›n› listeler.
Bu bölümde uterus, over ve di¤er adneksiyel ve pelvik yap›lar›n sonografik görüntüleri anlat›lacak, ayr›ca TVS ile bu
yap›lar›n en iyi nas›l de¤erlendirildikleri ayr›nt›l› olarak vurgulanacakt›r.
TARAMA VE KULLANMA TEKN‹⁄‹
(fiekil 2-1’den fiekil 2-3’e kadar)
TVS’de tarama için kullan›lan 3 manevra vard›r:
1. Sagital görüntüleme için üst vaginada prob bir taraftan
di¤er tarafa do¤ru hareket ettirilir.
2. De¤iflik derecelerde yar› aksiyal, yar› koronal planlarda
görüntüleme için prob transvers yerlefltirilebilir.
3. Fundustan servikse kadar en uygun görüntüleme için
de¤iflik derecelerdeki derinli¤e prob yerlefltirilebilir. Serviksin görüntülenmesi için prob a¤›r a¤›r alt vaginaya
do¤ru çekilebilir.
Konvansiyonel TAS’›n aksine TVS için mesane dolumu
gerekli de¤ildir. Esasen, mesanenin afl›r› dolumu TVS’de görülmesi istenen alana mani olabilir. Uterusu afl›r› antefleksiyonda olan hastalarda mesanenin minimal distansiyonu ile
uterus düz bir plana getirilebilir.
Konvansiyonel sonografik ekipmanda yeterli penetrasyon
ve ilgi alan›n› iyi de¤erlendirme için mümkün oldu¤unca en
yüksek frekansl› transduser kullan›lmal›d›r. Bundan dolay›,
yüksek santral frekansa sahip transduserler tercih edilmektedir (genifl bant 5.5–7.8 MHz). Daha yüksek frekansl›
(>8MHz) transucerler görüntü alan›n› probun sadece 6 cm
ötesinde s›n›rlar.
TVS’de kullan›lan bafll›ca transduser/ problar tek eleman
içeren dalgal› transduser içerenler, multipl küçük transduser
elemanlar›n e¤ri çizgi halinde dizildi¤i ve multipl küçük
transduserlerin elektonik aflamal› dizi tarafndan yön verildi¤i
problard›r. Tüm bu problar, anatomiyi genellikle 100–120
derece içine alacak flekilde incelemeyi sa¤lar. Deneyimlerimize göre en iyi rezolusyon multipl (200’ye kadar) birbirinden
ayr›, verici elemanlar›n e¤ri linear dizide topland›¤› prob ile
sa¤lan›r. Mekanik sektör dönüfltürücülerde, histereze ba¤l›
(durdurmada ve bafllatmada gecikme efekti) görüntü alan›n›n kenarlar›nda imajda küçük bozulmalar oluflabilir. Yans›yan artefaktlar kondom, prob ve vagina yüzeyleri aras›ndaki
uyumsuzluktan kaynaklan›r. Her ne kadar faz ayarl› transduserlerde uzak alanda imaj kalitesi bozuk olsa da, yak›n alanda
anlaml› derecede bozulma olmaz. Bu nedenle, faz ayarl›
transduserler transvaginal muayenelerde sektör ve e¤ri lineer
dizi dönüfltürücülere benzer rezolusyona sahiptirler.
Transvaginal problar›n dezenfeksiyonunda AIUM k›lavuzu uygulanmal›d›r. Bu k›lavuz Apendiks 2-2’ de anlat›lm›flt›r.
‹nfeksiyonu kontrol etmek amac›yla, prob bir defa kullan›l›p at›labilecek koruyucu k›l›f ile örtülmelidir. Prob, kon-
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
22
A
Uzun aksen
Kısa aksen
A
Uzun aksen
Kısa aksen
B
B
C
fiekil 2-2 A-C. Transabdominal (TAS) ve transvaginal sonografide (TVS)
C
fiekil 2-1 A-C. Tarama planlar› (A) ve örnek transabdominal sonogramlar (B ve C). Sagital ve transvers planlarda uterus ve sa¤ overi gösteren uzun
(B) ve k›sa (C) aksta al›nan transabdominal sonogramlar (TAS) (imleçler
aras›). Kural olarak, transvers planda imaj›n sol taraf› hastan›n sefalik veya
superiorunu gösterirken hastan›n sa¤ taraf› ise imaj›n sol taraf›nda tan›mlan›r.
majör tarama planlar›. A: Do¤um yapm›fl eriflkin kad›nda mesane dolu iken
uzun ve k›sa aksta al›nan transabdominal sonografi (TAS). B: Transvaginal
sonografide (TVS) uzun aksta antefleksiyondaki uterus. Probu tutmayan di¤er el optimal görüntü için uterus ve overleri yönlendirecek flekilde hafifçe
bast›rabilir. C: Retrofleksiyondaki uterus, TVS. Prob vagina arka forniksinde; uterin korpus ve fundus ile ayn› do¤rultuda.
Bölüm 2
Transvaginal Sonografi ‹le Normal Pelvik Anatomi De¤erlendirilmesi
23
A
B
C
D
fiekil 2-3 A-D. Uterusu incelemek için kullan›lan tipik TVS tarama planlar›. A: Birinci olarak, uzun aksta uterus görüntüsü. B: Yar› sagital planda prob önce sa¤ korna sonra sola korna do¤ru aç›land›r›l›r. Uzun aksta sonohisterografi kateteri görülmekte. C: ‹kinci olarak, prob uterusu k›sa aksta görüntülemek için
döndürülür; fundustan servikse do¤ru taran›r. D: Yar› koronal planda proba yön verilerek ilave görüntüler al›nabilir. Bu planda, transvers endometriyal kal›nl›k ölçülür.
dom gibi bir k›l›f ile örtüldükten sonra paket lasti¤i ile ba¤lan›r, probun tepesine ve çevresine kayganlaflt›r›c› jel sürülüp
vaginaya yerlefltirilir, servikal dudaklar ve forniks etraf›nda
en iyi, en ayr›nt›l› görüntü elde edilinceye kadar dolaflt›r›l›r.
Prob longitudinal veya sagital düzlemde yerlefltirildi¤inde
uterusun uzun ekseni genellikle orta hatta hafif aç›land›r›ld›¤›nda de¤erlendirilir. Uterus di¤er adneksiyel yap›lar›n de¤erlendirilmesinde nirengi noktas›d›r. Uterus bulundu¤unda
prob sagital planda orta hattan sa¤a veya sola aç›land›r›larak
overler bulunabilir. ‹nternal iliak arter ve ven, pelvik yan duvar boyunca uzanan tübüler yap›lar olarak izlenir. Bu damarlar içinde düflük seviyedeki kan ak›m›na iliflkin ekolar görülebilir. Overler tipik olarak bu damarlar›n medialinde yer almaktad›r. Sagital planda uygun görüntülerin elde edilmesin-
den sonra prob saate ters yönde 90 derece döndürülürse bu
yap›lar aksiyal veya yar›-koronal planlarda incelenir.
Özellikle obez hastalarda, bir el tarama için kullan›l›rken
di¤er elin nazikçe abdominal palpasyonla yap›lar› hareket ettirmesi, overlerin bu hareket sayesinde mümkün oldu¤unca
proba yaklaflt›r›lmas›, oldukça yard›mc›d›r.
UTERUS (fiekil 2-4’den fiekil 2-5’e kadar)
Uterus de¤erlendirmesi uzun eksende inceleme ile bafllar. Tipik olarak ekojenik olan endometriyal yüz, uzun eksende de¤erlendirme için nirengi noktas›d›r. Endometriyumun sonografik görüntüsü, daha sonraki bölümlerde de anlat›laca¤›
Bölüm 3
Erken Rahimiçi Gebelikte Transvajinal Sonografi
39
Bölüm 3
ERKEN RAH‹M‹Ç‹ GEBEL‹KTE
TRANSVAJ‹NAL SONOGRAF‹
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Samet Topuz
Tan›mlar
1. Embryo: pekçok organ›n olufltu¤u erken geliflim (<8
hafta) aflamas›ndaki gebelik ürünü
2. Fetüs: organlar›n büyüdü¤ü aflama (>8 hafta).
3. Subkoryonik hemoraji: koriyon alt›nda kanama.
GENEL BAKIfi
Erken gebeli¤in anlafl›lmas› ve de¤erlendirilmesi için transvajinal sonografi (TVS) standart bir uygulama haline gelmifltir. Embryo, fetüs ve koriyondesiduas›n›n ayr›nt›l› fleklini ortaya koyarken, yaflayan embryo ve fetüsün, ölü embryo
ve fetüsten kalp hareketleri sayesinde ay›rt edilmesini sa¤lar.
Transabdominal sonografi (TAS) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda tüm
erken gebelik ölçümleri TVS ile bir hafta öncesinden yap›labilir.1
Bu bölüm rahim içi gebeli¤in ilk üç ay›nda TVS’nin rolünü irdelemektedir. Bölüm 4 ise ektopik gebel¤in sonografik de¤erlendirmesi üzerinedir. Bölüm 22 gebeli¤in ilk trimestrinde anuplidi ve anomalilerin taranmas›n› kapsar. ‹lk
10 haftada Obstetrik Sonografi ile ilgili Amerikan T›bbi Ultrason Enstitüsü (AIUM)’nün yönergesi Ek 3-1’de yer almaktad›r.
KL‹N‹K END‹KASYONLAR
Gebeli¤in ilk trimestrinde transvajinal sonografi birçok klinik endikasyon tafl›r. Bunlar›n ço¤u gebeli¤in yerinin tespiti
ve embriyonik ve fetal hayat›n belirlenmesi üzerinedir. Di¤er
endikasyonlar ise vajinal kanaman›n belirlenmesini ve gebelik prognozu hakk›nda bilgilendirmeyi kapsar.
Gebeli¤in ilk birkaç haftas›nda hastalar›n %20-50’si kanama yaflayabilir.2 Bu kanaman›n sebebi desidüalize endometriyumun içine blastokistin girmesiyle koriyodesiduanin
sabitleflmesi olarak nitelendirilmifltir. Bu tür kanamalar rahim kramplar›yla genellikle s›n›rl›d›r ve iliflkili de¤ildir. Öte
yandan hastalar›n %20-30’u kanama sonras› abortus ihtima-
li yaflayacakt›r.2 Bu durum büyük ihtimalle retrokoriyonik
hemoraj›n uzant›s›d›r (implantasyon bölgesinin daha ço¤unu kapsama ad›na). Retrokoriyonik hemoraj›n büyüklü¤ü,
klinik sonuçla korele edilebilir.3
Ektopik gebelik flüphesi olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde tranvajinal sonografi büyük rol oynar. En önemlisi, TVS rahimiçi gebeli¤i net olarak görüntüleyerek, ektopik ihtimalini elimine edebilir. Mens sonras› 4-5 hafta içinde bile rahimiçi gebelik transvajinal görüntüleme ile belirlenebilir.4,5
‹lk trimestirde TVS’in en önemli endikasyonlar› flunlar›
içerir:
1. Özellikle ektopik gebelik flüphesi oldu¤unda rahimiçi
gebeli¤in teyidi
2. Retrokoriyononik hemoraj, inkomplet abortus, erken
gebelik termini rezorpsiyon ile veya komplet abortus
gibi erken gebelik komplikasyonlar›n›n de¤erlendirilmesi
3. Embriyonik ve fetal hayat›n belirlenmesi
4. Erken gebelik ile ilintili rahimiçi araçlar›n›n tam yerlerinin belirlenmesi
5. Klinik olarak flüphelenildi¤inde çoklu gebeliklerin belirlenmesi
ENSTRÜMASYON VE
TARAMA TEKN‹⁄‹
Gebeli¤in ilk trimestrinde vakalar›n ço¤unda TAS yerine
TVS tercih edilir. Bunun sebebi, hastalar›n bu yöntemi artan kabulü ve rahimiçi ö¤elerin daha iyi çözünürlükle izlenebilmesidir.4 Aktif kanama veya dilate olmufl d›fl servikal
os durumlar›nda artan enfeksiyon riskinden dolay› TVS
tercih edilmemelidir. 8-10 haftal›ktan fazla gebeliklerde
transabdominal sonografigebeli¤in yeri ve teyidi için güvenilir bilgi verir ve TVS ile birlikte veya tek bafl›na kullan›labilir.
TVS tekni¤i sonografi probunun kondom v.b. bir ö¤e
ile kaplanarak üzerine ultrasonik jel sürülmesi ile bafllar.
Bu sayede prob lubrike olur ve sonras›nda orta vajinaya sokulur. Vajinada prob semikoronal ve sagital yüzeylerde,
40
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
adnekste ise uzun ve k›sa akslarda manipüle edilip rahimin
flekillenmesi sa¤lan›r. ‹drar torbas› öne flekse olmufl rahmi
görüntülemede yard›mc› olabilir, ancak daha büyük idrar
torbalar› rahimi probun görüntü alan›ndan d›flar› ç›kar›r
ve embriyo ve koriyodesiduan›n ayr›nt›l› de¤erlendirilmesini zorlaflt›r›r.
‹lk trimestirdeki rutin TVS taramas›nda, baz› olgular erken tan›mlanabilir. Bulunan olgular ‚-human koriyonik gonadotropin (β-hCG) de¤erlerinin ilgili aral›¤›na korole edilebilir.6,8 Tan›mlanan olgular aras›nda gestasyon kesesinin yeri
ve koriyodesiduas›n›n normalli¤i, embriyonun ve yolk sacnin
varl›¤› yada yoklu¤u, adneksin ve cul-de-sac›n de¤erlendirilmesi gerekir. Embriyo bulundu¤unda, bafl-popo mesafeside
ayr›nt›l› ölçülebilir. Embriyo tam flekillenmediyse, gestasyon
kesesi ölçüleride gebelik sürecinin belirlenmesinde fikir verebilir. Bu ölçüm için içten içe 3 ölçüm al›n›r (uzun, k›sa, anteriyor-posteriyor) ve ortalamas› bulunur. Embriyo belli de¤ilken, gestasyon kesesinde yumurtal›k kesesinin sonografik
olarak belirlenmesi gebeli¤in rahimiçi gerçekleflti¤inin teyidi
için önemli bir veridir.10
Erken gebelikte genelde TVS yeterlidir, ancak rahim d›fl›nda ve probun görüfl mesafesi d›fl› alanlar›n görüntülenmesi için transabdominal görüntülemede faydal› olabilir.
Normal ‹lk Trimestir Gebeli¤i
Normal geliflim süreci üçe ayr›l›r: 4-6 hafta, 7-8 hafta ve 9-11
hafta (Tablo 3-1 A-D).
Gestasyonal
Yafl (Hafta)
5.
Yüzdelik
50.
Yüzdelik
95.
Yüzdelik
7
0.15
0.28
0.47
8
0.62
0.63
0.64
9
0.82
0.86
0.91
10
1.07
1.16
1.28
11
1.40
1.56
1.82
12
1.83
2.11
2.57
13
2.37
2.85
3.64
14
3.08
3.85
5.15
GESTASYONAL YAfiA KARfiIN
BAfi ÇAPI (CM)
Tablo 3-1C
Gestasyonal
Yafl (Hafta)
5.
Yüzdelik
50.
Yüzdelik
95.
Yüzdelik
9
2.05
3.20
4.78
10
3.23
4.57
6.35
11
4.42
5.91
7.92
12
5.59
7.26
9.49
13
6.78
8.61
11.06
14
7.96
9.95
12.63
GESTASYONAL YAfiA KARfiIN
BAfi-POP MESAFES‹ (CM)11
Tablo 3-1A
Gestasyonal
Yafl (Hafta)
GESTASYONAL YAfiA KARfiIN
B‹PAR‹TEYAL ÇAP (CM)
Tablo 3-1B
5.
Yüzdelik
50.
Yüzdelik
95.
Yüzdelik
6
0.15
0.28
0.47
7
0.47
0.70
1.03
8
0.95
1.32
1.82
9
1.61
2.13
2.83
10
2.43
3.14
4.07
11
3.43
4.34
5.52
12
4.60
5.74
7.20
13
5.94
7.33
9.10
14
7.44
9.11
11.22
GESTASYONAL YAfiA KARfiIN
ABDOM‹NAL ÖLÇÜM (CM)
Tablo 3-1D
Gestasyonal
Yafl (Hafta)
5.
Yüzdelik
50.
Yüzdelik
95.
Yüzdelik
9
1.89
2.85
3.16
10
2.32
3.62
6.95
11
2.85
4.62
9.36
12
3.49
5.88
12.61
13
4.28
7.59
16.98
14
5.25
9.55
22.86
Kaynak: Lasser DM, Peisner DB, Vollebergh J, Timor-Tritsch I. Firsttremester
fetal biometry using transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol
1993;3:104-8’den izinle
Bölüm 3
41
Erken Rahimiçi Gebelikte Transvajinal Sonografi
Embriyonik dönemde tüm iç organlar oluflur. Fetal dönemde oluflan bu yap›lar büyür ve fonksiyonel geliflimlerini
tamamlar. Ayr›m daha çok teoriktir ve embriyolojideki terminolojiyi temel al›r. Embrjiyolojik metinlerde kullan›lan
gestasyonal yafl tabiri klinik kullan›mdan farkl›d›r. Embrjiyolojik metinler geliflimi gestasyonal yaflla tan›mlarken (gebe
kal›nan an), klinik kullan›mda kay›t edilebilir oldu¤undan
mens yafl› tercih edilir. Fertilizasyon günü ve son mens günü
aras›nda genelde 2 haftal›k bir süre olsa da, bu dönem ±8 gün
oynayabilir. Bu bölümde tan›mlanan olaylar mens tarihleri
ile s›n›fland›r›lm›flt›r.
4-6 Hafta
Dördünce hafta ile alt›nc› mens haftas› aral›¤› genelde geliflimin orta embriyonik dönemi olarak tan›mlan›r (fiekil 3-1 ve
3-2). Erken embriyonik geliflim dönemindeki embriyonik
anatomi genelde düzgün bir çözünürlükte günümüz görüntüleme sistemleri ile taranabilir.
‹ç hücre kütlesi
Endoderm
Ba¤
dokusu
Kan
damar›
Uterin
gland
Blastosel
RENKL‹ OLACAK...
Koryon
Amnionik
kavit
Embryonic
disk
Endoderm
Uterus
epiteli
Selüler
trofoblast
mezoderm
Primer
yolk sak
Sinsityal
trofoblast
Girifl
Bölgesinde
p›ht›
fiekil 3-1 Embriyonik ve fetal geliflimin diyagramsal betimlemesi. A: Fertilizasyon esnas›nda insan oositi (x420). B: ‹mplantasyon öncesi maymum embriyosu (insan embriyosuna benzer), morula, blastokiste dönüflürken. Ok: sütun segmentasyon bofllu¤u. PV: perivitelin bölge. ZP: zona pelusida. C: Erken iç hücre kitlesi ve trofoblastlar› gösteren blastokist çizimi. D: Hücresel ve sinsisyal trofoblast› gösteren 11 günlük insan embriyo kesiti.
Bölüm 4
Ektopik Gebeli¤in Transvajinal Sonografisi
71
Bölüm 4
EKTOP‹K GEBEL‹⁄‹N TRANSVAJ‹NAL
SONOGRAF‹S‹
Arthur C. Fleischer
●
Michael P. Diamond
●
Peter S. Cartwright
●
Melinda New
Çeviri: Dr. ‹smet Gün, Dr. Samet Topuz
Tan›mlar
1. Ay›rt edici bölge: ‹ntrauterin gebeli¤in transvajinal
sonografi ile görülmesi gereken β-hCG de¤eri.
2. ‹kiye katlanma zaman›: Normal erken intrauterin
gebelikte β-hCG seviyelerinin ikiye katlanmas› için
beklenen zaman aral›¤›. β-hCG’nin beklenen normal
art›fl›, 48 saat içinde %50’ye eflit veya daha fazlad›r.
3. “Bilinmeyen Konum” Gebeli¤i”: Yerleflimleri (intraveya ekstrauterin) sonografik olarak tespit edilemeyen gebelik.
G‹R‹fi
Uterin ve adneksiyal yap›lar›n transvajinal sonografi ile sonografik olarak tan›mlanmas›ndaki son geliflmeler ve insan
koryonik gonadotropin (hCG) testlerinde yap›lan iyilefltirmeler hekimin erken gebeli¤in lokalizasyonunu tan›mlama
yetene¤ini art›rm›flt›r. Ektopik gebelikte sonografik bulgular›n izlenmesi zor olabilse de, ço¤u vakada sonografik bulgular tek bir hCG testi veya seri hCG testleri sonuçlar›yla kombine edildi¤inde bu oluflumun kesin tan›s› mümkündür. En
önemlisi, sonografi ektopik gebelik flüphesi olan hastalar›n
de¤erlendirmesinde hem intrauterin gebeli¤in varl›¤› veya
yoklu¤unu do¤rulamak, hem de adneksiyal ektopik gebeli¤i
tan›mlamak için kullan›fll›d›r. Erken tan› ço¤unlukla daha az
invaziv tedavi seçene¤ine ve cerrahi bir acil olan rüptürün
önlenmesine olanak sa¤lar.
Erken ve kesin tan› ektopik gebeli¤i olan kad›nlar›n sonuçlar›n› optimize etmede hayati öneme sahiptir. Üstelik, sonografi ektopik gebeli¤i olan kad›nlardan medikal yolla tedavi edilebilecekler ile cerrahi giriflim gerektirenlerin ay›rt edilmesinde hayati bir rol oynar. Ayr›ca, ektopik gebelik içeren
fallop tüpünün parsiyel veya komplet salpenjektomiye karfl›n
lineer salpingostomi ile kurtar›lma ihtimali ektopik gebeli¤in
tespit edilme evresiyle yak›ndan iliflkilidir. Tüp bir kez rüptüre oldu¤unda, ço¤unlukla kurtar›lamaz. Bu yüzden en çok istenen, ektopik gebelik tan›s›n›n mümkün olabildi¤i kadar erken konulmas›d›r.
E¤er tan› konulmazsa, ektopik gebelik ciddi maternal
mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Ektopik gebelik tüm
maternal ölümlerin %4 ile %10’undan sorumludur.1,2 Alt bat›n a¤r›s› ve amenore ile baflvuran kad›nlarda ektopik gebelik
tan›s› ço¤unlukla düflünülmesine ra¤men, ilk muayene eden
hekim taraf›ndan olgular›n yaklafl›k %70’inde tan› atlanmaktad›r.3 Ektopik gebeli¤i oldu¤undan flüphelenilen hastalar›n
h›zl› ve do¤ru konulan tan›s› önemlidir, böylece zaman›nda
müdahale ve uygun yönetimn sa¤lanabilir. E¤er erken tespit
edilebilirse, tubal ruptür öncesi gestasyonel kesenin lineer
salpingostomi ile cerrahi olarak ç›kar›lmas›, böylelikle tüpün
ve gelecekte elde edilebilecek gebelik flanslar›n›n korunmas›
mümkün olabilir. ‹lerlemifl ektopik gebelikler tubal yap›ya,
ço¤unlukla salpenjektomiyle sonuçlanan önemli zararlar verebilir. E¤er kalan tüp de kötü durumda ise, sonuç olarak fertilite önemli oranda azalabilir. Hasta bir kez ektopik gebelik
geçirdi¤inde, gelecekteki gebeliklerinde belirgin bir tekraralama riski (yaklafl›k 4’te 1) vard›r.3
Erken tan› ektopik gebeli¤in medikal tedavisini alan hastalarda da oldukça önemlidir. Medikal tedavi baflar› oran›n›n,
düflük hCG seviyelerinde (≥10,000) ve fetal kardiyak aktivite
yoklu¤unda en yüksek oldu¤u izlenmektedir ki bu da tahminen serum hCG seviyelerinin yans›tt›¤› tubal muskuler tabakaya trofoblastik infiltrasyonun miktar›n› ve konseptusun intrensek viabilitesini iflaret eder. Ektopik gebeliklerin önemli
bir k›sm›n›n karyotip olarak anormal oldu¤u ve spontan olarak regrese olabilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.1 Transvajinal
renkli doppler sonografi (CDS), koryodesiduan›n tüpün içindeki rölatif vaskülaritesine ve embriyonik kardiyak aktivitenin
varl›¤›na veya yoklu¤una dayanarak, hangi tedavi fleklinin en
uygun oldu¤unun seçiminde (medikal, lokal, metotreksat veya KCl enjeksiyonu) önemli bir rol oynayacakt›r.
Transvajinal sonografinin (TVS) kullan›m›, ektopik gebelikten flüphelenilen hastalarda sonografik de¤erlendirilmeyi
büyük ölçüde gelifltirmifltir. Özellikle intrauterin bir gebeli¤in varl›¤› veya yoklu¤u TVS ile transabdominal sonografiden (TAS) yaklafl›k olarak 1 hafta daha önceden saptanabilir.
Buna ek olarak, ektopik gebelikler taraf›ndan oluflturulan adneksiyal kitleler TVS ile daha s›k tespit edilebilirler.
Ek olarak transvajinal renkli doppler sonografinin (TVCDS) kullan›m›n›n, TVS’de izlenemeyen ektopik gebeliklerin
72
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
tespitini daha da gelifltirece¤i görülmektedir.4,5 Canl› trofoblastik dokular tüpün içinde, TV-CDS ile tan›nabilen, tipik bir
vaskuler halka yap›s› olufltururlar. Bu halka overden ayr›ym›fl
gibi izlenebilir, ancak fonksiyonel bir korpus luteuma benzer
flekilde de görülebilir. CDS’nin obstetrik uygulamalar› daha
sonra 12. bölümde tart›fl›lacakt›r.
Transvajinal CDS, koryodesiduan›n tüpün içindeki rölatif vaskülaritesine ve embriyonik kardiyak aktivitenin varl›¤›na veya yoklu¤una dayanarak, hangi tedavi fleklinin en uygun
oldu¤unun seçiminde (medikal, lokal, metotreksat veya KCl
enjeksiyonu) önemli bir rol oynayabilir. Asl›nda TV-CDS, etkili bir tedavi ile kan ak›m› de¤iflece¤inden, gelecekte medikal
tedavinin efektifli¤ini takip etmekte rol alabilir.6
Bu modalite ve laboratuar testleri ile, ektopik gebelik olas›l›¤›n› d›fllama veya varl›¤›n› ortaya koymada çok yüksek bir
do¤ruluk derecesi (>%90) mümkündür.7
‹NS‹DANS
Farkl› epidemiyolojik çal›flmalar, k›smen tedavi edilmifl salpenjitin artm›fl prevalans›n›n oldu¤u kadar gebeli¤in erken
tan›s› ve hCG seviyelerinin takibinin bir yans›mas› olarak, ektopik gebelik insidans›n›n artt›¤›n› göstermektedir.8,9 Örne¤in ektopik gebeli¤in yafla göre düzeltilmifl insidans› kuzey
Kaliforniya’da yaflayan 100,000 kad›n için 1972’den 1978’e
kadar 55.5’ten 84.2’ye yükseldi.8 Ulus çap›nda ektopik gebeliklerin say›s› 1970’te 17,800’den 1978’de 42,000’e yükseldi.9
Buna ra¤men ölüm oran› bu periyotta, hasta ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n ektopik gebelik flüphelerindeki art›fl ve bu durumun erken evrelerde tan›s›n›n konulma kabiliyetindeki geliflmenin yans›mas› olarak %75 azald›. Ektopik gebeliklerin insidans›, salpenjit, geçirilmifl tubal cerrahi, geçirilmifl ektopik
gebelik veya mevcut progesteron bask›n kontrasepsiyon kullan›m› hikayesi olan hastalarda en yüksektir.10,12
PATOGENEZ
Ektopik gebelik terimi, konseptusun endometrial kavitenin
d›fl›nda bir implantasyonunu ifade eder. Ektopik gebeliklerin
yüzde doksanbefli tubaldir, ve bunlar›n ço¤unlu¤u da tüpün
ampuller veya istmik bölümünde oluflur. Geri kalan %5’lik
non-tubal ektopik gebelikler ise abdomen, over, serviks ve
retroperitoneal bofllukta oluflur.
Ampuller tubal gebelikte konseptus, tüpün duvar›nda
trofoblastik dokuyla çevrili s›v› dolu bir gestasyonel kese
oluflturmak için fallop tüpü epitelinin alt›na implante olur.
Fallop tüpü sadece iki ince kas tabakas› içerdi¤inden, trofoblastik hücreler tubal duvara derin invazyon yaparak gerilmesine ve sonuçta da rüptüre olmas›na neden olabilmektedir.
Tubal rüptüre ektopik gebelikte gestasyonel kese, komflu damarlar›n erozyonuna ba¤l› olarak ço¤unlukla s›v› ve kanla
çevrelenmifltir. Vakalar›n büyük ço¤unlu¤unda, desiduan›n
tubal duvardan ayr›lmas› embriyonun ölümüne neden olur.
Ender vakalarda embriyonun abdomende reimplantasyonu
ve kan deste¤ini omentum ve mezenterden yeniden sa¤lanmas›yla sa¤ kalabilece¤i öne sürülmüfltür.
Hafif uterin büyüme ve endometrial desidualizasyon ço¤unlukla ektopik gebelikte mevcuttur ve bazen klinik olarak
saptanabilir. Heterotopik gebelik yoklu¤unda ektopik gebeli¤i olan bir hastaya dilatasyon ve küretaj (D&C) uyguland›¤›nda koryonik villus olmaks›z›n sadece desidual materyal izlenecektir.
Çal›flmalar gösteriyor ki, bütün ektopik gebeliklerin üçtebiri, desidual destek yetersizli¤i ve fetal kay›ba neden olan bir
faktör olarak, anormal karyotipe sahiptir.1,12 Ektopik olarak
implante olan embriyo alt›nc› gebelik haftas›ndan önce öldü¤ü için, desidualizasyon kesintiye u¤ram›fl veya hatal› olabilir.13
Rekürren ektopik gebeli¤in bir di¤er olas› etyolojisi ise
spermin veya fertilize yumurtan›n kontralateral tüpe transperitoneal göçüdür. Muhtemelen bu da tubal duvara gecikmifl ve kusurlu bir implantasyonla sonuçlanacakt›r. Ektopik
gebeli¤in geliflimine katk›s› olan bu faktörler daha iyi anlafl›ld›kça, ektopik gebeli¤i önleyebilecek tedbirler tespit edilebilir.14
KL‹N‹K BAKIfi
Ektopik gebeli¤in geliflimi için önerilen aç›klamalar flunlar›
içerir; gecikmifl fertilizasyon veya fallop tüpü malfonksiyonuna ba¤l› olarak fertilize zigotun gecikmifl geçifli; zigotun tüpten gecikmifl pasaj› ile birlikte kontralateral overden ovulasyon; zigot pasaj›n›n, pelvik inflamatuar hastal›¤a ba¤l› intratubal adezyonlara sekonder obstruksiyonu; endometriozis,
cerrahi ve di¤er pelvi-abdominal enfeksiyonlar ve uterin kornuya komflu tüpün anormal aç›lanmas›.1
Pelvik inflamatuar hastal›k için antibiyotiklerin kullan›m›
öncesinde, tubal inflamasyon, çok daha yüksek oranda
komplet tubal t›kan›kl›k ve takip eden sterilite insidans›na
neden oluyordu. Daha önce gebe kalan hastalar aras›nda, ektopik gebelik insidans›ndaki son dönemdeki 2-3 katl›k art›fl,
paradoksik olararak tubal enfeksiyon tedavisi için antibiyotik
kullan›m›na ba¤lanm›flt›r.15 Antibiyotikler tubal oklüzyon ve
k›s›rl›k insidans›n› azaltmakta, ancak ço¤u kad›nda aç›k ancak malfonksiyone tüplere neden olmaktad›r. Bunun sonu
ise, geçirilmifl tubal enfeksiyona sahip olan hastalarda artm›fl
ektopik gebelik insidans›d›r. Pelvik inflamatuar hastal›k öyküsüne sahip hastalara ek olarak, tubal cerrahi geçirmifl, infertilite öyküsü olan veya rahim içi araç (IUD) kullanm›fl hastalar, artm›fl ektopik gebelik geçirme flans›na sahiptirler.10 Ektopik gebelik iki ucu keskin k›l›ç gibidir, çünkü hem non-viable gebelikle sonuçlan›r, hem de hastay› infertil yapabilme
kabiliyeti vard›r.11 Hasta bir kez ektopik gebelik geçirmifl ise,
gelecekteki gebeli¤inde rekürrens flans› 4’te 1 veya 15% veya
daha fazlad›r.3
Birleflik Devletler’de ektopik gebelik insidans› 100’de 1 ile
400’de 1 aras›ndad›r, ancak baz› populasyonlarda bu oran 32
canl› do¤umda 1 kadar yüksek olabilmektedir.1,3 Klinik olarak alt abdominal a¤r› ile baflvuran her hastada ay›r›c› tan›da
Bölüm 4
ektopik gebelik düflünülmelidir, çünkü bazen d›fl gebelik rüptürü ile iliflkili ciddi bir komplikasyon olan yo¤un intraperitoneal bir kanama olabilir.16 1990’l› y›llardaki ektopik gebelik
ve 1930’lu y›llardaki pulmoner tüberküloz aras›nda bir k›yaslama yap›labilir; yani tan›mlamadaki klinik semptomlar tip
ve fliddet aç›s›ndan çok büyük farkl›l›k gösterir.1 Nitekim, klinisyenler art›k “ektopik gebelik de¤erlendirmesini” alt kar›n
a¤r›s› ile baflvuran do¤urganl›k yafl›ndaki herhangi bir kad›n
için veya intrauterin bir gebelik teyit edilene kadar düflünmektedirler.
D›fl gebeli¤in en s›k görülen baflvuru semptomlar› hafifintermitan veya devaml›-fliddetli olabilen pelvik a¤r› ve anormal vajinal kanamad›r.17 D›fl gebeliklerdeki klinik semptomlar ve rutin laborotuvar bulgular› tek bafl›na tan› için yeterli
olmamaktad›r. Anormal vaginal kanama hemen hemen bu
tarz gebelikteki kad›nlar›n dörtte üçünde görülebilir ve düflük tehdidi veya spontan düflük gibi birinci trimesterin kanamalar›yla kar›flt›r›labilir. Ancak, d›fl gebelik ile uyuflmayan
kanama veya menstrual geçmifli bulunmamaktad›r. ‹statistiksel olarak, vaginal kanamalar ektopik gebelik yerine daha çok
birinci trimester bulgular›yla ba¤lant›l›d›r (örne¤in; spontan
tehdit edici düflük, servikal polip veya enfeksiyon).18 Difüz
abdominal a¤r› görülmesinin yan› s›ra, serbest intraperitoneal kanamadan ötürü peritoneal irritasyon kaynakl› rebaund
hassasiyet de mevcut olabilir.
Adneksiyal bir kitlenin varl›¤› ektopik gebeli¤in tan›s› için
spesifik de¤ildir, gebe hastada olan korpus luteum kisti gibi
adneksiyel kitleler s›kl›kla gebeli¤in bafl›nda görülebilmektedir. Palpabl adneksiyal kitle, tüm vakalar›n üçte birinden daha az›nda görülmüfltür ve gebeli¤in rüptüre olup olmad›¤›n›
göstermez.19 Her ne kadar yayg›n olmasa da, palpabl adneksiyal kitlenin varl›¤› (uterin fundusdan ve her iki overden ayr› olmas›), d›fl gebeli¤i yüksek oranda düflündürür.
Acil durumlarda kuldosentez (arka cul-de-sac’dan s›v›n›n
transvajinal aspirasyonu); rüptüre d›fl gebelik flüphesi olan
hastalar›n de¤erlendirilmesinde bir alternatif olmaktad›r. P›ht›laflmam›fl kan›n aspirasyonu, hemoperitoneumun mevcut
oldu¤unu gösterir. Ancak bu bulgular tek bafl›na d›fl gebeli¤in
tan›s›nda yeterli de¤ildir ve hemorajik korpus luteum, komplet ya da inkomplet abortus, ovulasyon ya da kuldosentez neticesinde oluflmufl olabilir. Deneyimlerimize göre bu prosedürlerin uyguland›¤› ektopik gebeli¤e sahip hastalar›n
%70’inde pozitif tap mevcut olmas› hastaneye baflvurmalar›ndaki en temel sebeptir.20 Yinede bu hastalar›n %56’s›nda tüpler rüptüre olmufltur; intak tubal gebelik tüpün fimbrial
ucundan kanama yoluyla birkaç litre hemoperitoneum üretebilir. Negatif bir kuldosentez genellikle tubal rüptürü d›fllar.
Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmaya göre; hemoperitoneumun sonografik bulgular› d›fl gebeli¤i kuldosenteze
göre daha iyi tespit edebilmektedir. Otörler d›fl gebeli¤in de¤erlendirilmesi esnas›nda TVS uygulanamad›¤› ola¤and›fl›
durumlar haricinde kuldosentezin aktif rolü olmamas› gerekti¤i sonucuna varm›fllard›r.21
D›fl gebeli¤in klinik seyri, implante oldu¤u bölgeye ba¤l›d›r.22 Tüpün ampullas› ektopik implantasyonun en yayg›n
Ektopik Gebeli¤in Transvajinal Sonografisi
73
oldu¤u bölgedir. Di¤er bölgelerde ise d›fl gebelik tüpün duvar›n› rüptüre edinceye kadar yay›labilmektedir. Tüpün fimbria ucundan peritoneal kaviteye do¤ru kese içeri¤i çekilmifl halde tam veya k›smi tubal abort görülebilir. E¤er tüpün fimbrial ucu t›kanm›flsa, hematosalpenks ile sonuçlan›r. Tüpün dar
istmik bölümünde oluflan d›fl gebelikler genellikle tüpün çap›n›n küçük olmas›ndan ötürü d›fla do¤ru fliflme yapt›¤›ndan
gebeli¤in erken safhas›nda rüptüre olur.
Tüpün interstisyel bölümünde d›fl gebelik oluflmas› yayg›n de¤ildir (ektopik gebeliklerin 3%-4%’ü), fakat en ciddi
potansiyel komplikasyonlara sahiptir. Majör uterin damarlara yak›n olan uterusun kasl› bölgesindeki lokalizasyondan
ötürü gebelik 3-4 ayl›k gestasyona kadar devam edebilmektedir. Bunun sonucu uterin arter ve venlerde çok ciddi kanamayla sonuçlanabilir.
Cul-de-sac’taki hematom formasyonu ile sonuçlanan
kronik d›fl gebelikler oluflabilir.23 Bu tip hastalarda genellikle
tekrarlay›c› ve intermitant düflük atefl ile birlikte palpabl solid
bir kitle mevcuttur. Fizik muayenede genellikle orta hatta belirmifl sert pelvik bir kitle mevcuttur ve uterustan ay›rt etmek
zordur. Cul-de-sac’taki kan›n p›ht›laflm›fl olmas›ndan ötürü
kuldosentez negatif olabilir. Çok nadir vakalarda konsepsiyona ba¤l› embriyo ve bileflenleri hücre içi s›v› kayb› ile litopedyon gebeli¤e yol açar.
‹mplantasyonun nadiren gerçekleflti¤i di¤er bölgeler; intraabdominal, ovaryan, servikal ve ekstraperitonealdir. Gerçek ve ileri düzeydeki abdominal d›fl gebelikleri normal intrauterin gebeliklerden ay›rt etmek zor olabildi¤inden uterusun
amniyotik keseden ve içeri¤inden ayr› olarak ele al›nmas› gerekmektedir.24 Abdominal gebeliklerin baz›lar›; abort olan fetusun tüpün fimbrial ucundan geçerek mezenter veya omentuma tekrar implante olmas›yla oluflur.24 Bu gebelikler semptomsuz olarak terme kadar devam edebilir ve do¤umun bafllang›c›nda zorluklar, büyüme sorunlar›, a¤r› veya do¤umun
sonlanmas› görülebilir. Ekstraperitoneal d›fl gebelikler çok
nadirdir ve muhtemelen broad ligament yapraklar› aras›nda
kesenin patlamas›yla oluflan tubal rüptür sonucu geliflir.
Rüptür, tüpün fimbrial ucu (peritoneum ile kaplanmam›fl)
ile z›t tarafl› gevflek 2 kez katlanm›fl broad ligament bölgesi
aras›nda olur.24 Tubal içerikler, yumuflak dokuya ve mezosalpinkse boflalarak daha sonra o bölgede kalmaya devam ederler.
HCG ÖLÇÜMÜ
Erken d›fl gebelik flüphesi olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unu do¤ru bir flekilde de¤erlendirebilmek için, sonografik bulgular›n kantitatif serum gebelik testi sonucu ile korele edilmesi kesinlikle zorunludur. Buna ilave olarak sonografiyi yapan kiflinin kullan›lan ölçüm metodunu ve duyarl›l›¤›n› bilmesi önemlidir.
‹drar insan koryonik gonadotropini (hCG) tespit eden
enzimle ba¤dafl›k immuno ölçümler niceliksel de¤ildir ancak
çok duyarl›d›r ve klinik ortam›nda rahatl›kla yap›labilir. Bu
testler gebeli¤in varl›¤›n› veya yoklu¤unu tan›mlarken fayda-
Bölüm 5
Fetal Biyometri
99
Bölüm 5
FETAL B‹YOMETR‹
Eugene C. Toy
●
Philippe Jeanty
Çeviri: Dr. Selim Büyükkurt
Tan›mlar
1. Biyometri: fetusun bedensel yap›lar›n› ölçerek gebelik yafl›n› hesaplayabilmeyi hedefler.
2. Bipariyetal çap (BPD): transtalamik planda fetusun
kafatas›n›n yak›n olan taraftaki en ç›k›nt›l› k›sm›n d›fl
kenar›ndan, uzak olan taraf›n en ç›k›nt›l› k›sm›n›n iç
kenar›na uzanan enlemesine çapt›r.
3. Kar›n çevresi (AC): umbilikal ven ile hepatik venin
birleflti¤i seviyeden geçen, gerçek bir enlemesine kesitte kar›n çevresinin d›fl çeperinin ölçümüdür.
4. Dolikosefali: daha düzleflmifl görünümlü anormal
kafatas› flekli.
5. Brakisefali: daha yuvarlaklaflm›fl görünümlü anormal kafatas› flekli.
6. Bafl katsay›s› (sefalik indeks): BPD’nin, oksipitofrontal çapa (OFD) oran›d›r. Bu sayede bafl›n normal,
brakisefalik ya da dolikosefalik olup olmad›¤›n›n ayr›m› yap›l›r.
G‹R‹fi
Gebeliklerin takibinde, do¤ru hesaplanm›fl gebelik yafl›ndan
daha de¤erli bir bilgi yoktur. Gebelik yafl›n› bilmek sa¤l›k hizmeti verenlere do¤ru zamanda serum testlerini önermeyi, diyabet taramas› yapmay›, anti-D immünoglobulin uygulamay›, grup B streptokok testini yapmay› ve do¤um zaman›n› belirlemeyi sa¤lar. Gebelik yafl›n› hesaplarken son adet tarihini
(SAT) kullanmak bir y›¤›n belirsizli¤i de beraberinde getirir.
Bu karmafla özellikle oligoovülasyon, emzirme, hormonal
kontrasepsiyon kullan›m›na ba¤l› düzensiz ovülasyonu olanlarda daha belirgindir. Ayr›ca kad›n SAT’›n› her zaman do¤ru hat›rlayamayabilir. Sonuç olarak kesin SAT, ancak baz›
k›staslar›n varl›¤›nda geçerlidir (Tablo 5-1). Kesin SAT’›n
varl›¤›nda bile, ilk üçay ya da ikinci üçay›n erken döneminde
ultrasonografiyle elde edilen bilgiler daha do¤ru bir gebelik
yafl› hesaplanmas›n› sa¤lar. Biyometri ölçümleri ve gebelik
yafl›n› birlikte veren; titizlikle ve dikkatlice haz›rlanm›fl tablolar oldukça kullan›fll›d›r.
T‹T‹Z YAKLAfiIMIN ÖNEM‹
Literatürde BPD, AC, femur ve orbita gibi ölçümler üzerinden fetusun normal büyümesini de¤erlendirmeye yarayan
pek çok tablo ve nomogram bulunmaktad›r. Bu tablolar›n bir
k›sm› büyük bir özenle ve temel matematik ilkelerine uyularak haz›rlanm›flt›r. Ancak bu titizlikten yoksun olarak haz›rlanm›fl tablolar da bulunmaktad›r. Günlük kullan›mda hangi
tablonun seçilece¤i ve o tablonun s›n›rlar›n› bilmek bu aç›dan ayr›ca önemlidir. Buna örnek olarak “güvenlik s›n›r›”
matematiksel bir veri olarak de¤il de, grafik olarak çizilmiflse
(ya da daha kötüsü güvenlik s›n›r› olmayan bir tablo kullan›l›yorsa) do¤ru de¤erlendirme yapmaya engel olabilir. Kullan›lan temel ilkeler ortaya konmufl olup, günümüzde bunlarla ilgili yaz›l›m programlar› pek çok bilgisayar için haz›r haldedir. Bu bölümde sunulan temel tan›mlar, ultrasonografi literatüründeki karmafl›k ve sadece ifli bilenlerin anlayabilece¤i
bir dili çözümlemeye yarayacakt›r. Bu sayede incelenen çal›flman›n uygun yap›l›p, yap›lmad›¤›n› de¤erlendirebilme imkan› do¤acakt›r.
NEDEN FETAL B‹YOMETR‹?
Ultrasonografi geliflmeden önceki zamanlarda fetusun ölçümleri radyolojik tekniklerle yap›labilmekteydi. Ultrasonografinin geliflimiyle fetusun kemik ve yumuflak dokular›n›,
X ›fl›n›yla yap›landan, daha do¤ru ve h›zl› flekilde ölçmek
mümkün olmufltur. Fetusun büyümesi çok h›zl› oldu¤undan
BPD ve femur uzunlu¤u (FL), 1–2 hafta içinde belirgin olarak de¤iflmektedir. Bu ölçümler sayesinde afla¤›daki sorulara
yan›t bulunur:
1. Fetusun yafl› nedir?
2. Fetusun boyutlar› gebelik yafl›yla uyumlu mu?
3. Malformasyon içeriyor mu?
‹lk soru modern do¤um hekimli¤i içinde mutlak bir öneme sahiptir. Rutin ultrasonografi uygulamas›n›n olmad›¤› ülkelerde en s›k ultrasonografi indikasyonu da yine bu soruya
aranan yan›tt›r.
Fetusun büyümesinin de¤erlendirilip, varsa geliflme gerili¤inin saptanmas› da çok önemlidir. Zira geliflme gerilikli bebeklerde ölüm ve ciddi hastal›k (morbidite) riski artm›flt›r.
Perinatal ölümlerin geleneksel nedenlerinde ciddi bir
azalma olmas›nda, konjenital anomalilerin tan›s› önemli bir
yere sahiptir. Anomalinin varl›¤› fetusun ölçümlerini de etkileyebilir. Üstelik fetal biyometrik ölçümleri yaparken fetusun
organlar›n›n da de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r. Amerikan Ul-
100
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
Tablo 5-1
KES‹N SAT ‹Ç‹N KISTASLAR
Düzenli adet olma öyküsü
Adetler aras›nda normal zaman aral›¤›n›n olmas› (22–34 gün)
SAT’tan önceki son 3 ayda hormon tedavisinin (oral kontraseptifler
veya di¤erleri) kullan›lmam›fl olmas›
Hastan›n SAT konusunda emin olmas› (takvime iflaretleme yapmas›)
SAT’tan bu yana lekelenme ya da kanama görmemesi
SAT’›n yap› ve süre olarak normal olmas›
trasonografi Enstitüsü (AIUM) bu konuda bir k›lavuz haz›rlam›flt›r (Tablo 5–2).
FETAL B‹YOMETR‹N‹N ‹LKELER‹
Normal De¤erler Ne Kadar Sapma
Gösterir?
Her gebelik haftas›na göre incelenen de¤iflkenin normal de¤erlerinin elde edilmesi (ortalama, normalin alt ve üst limitleri), incelenen fetusun ölçülen de¤iflken aç›s›ndan gebelik
yafl›yla uyum içinde oldu¤unu gösterir. Bu amaçla veri toplan›rken kesitsel ya da uzunlamas›na yöntemler seçilebilir. Bu
iki yöntem aras›ndaki farklar afla¤›da aç›klanm›flt›r.
Tablo 5-2
AIUM’UN FETUSUN ANATOM‹K
DE⁄ERLEND‹RMES‹ ‹Ç‹N ÖNER‹LER‹
Kafa, bafl, boyun
Beyincik
● Koroid pleksus
● Sisterna magna
● Beyin yan ventrikülleri
● Orta hatta falks
● Kavum septum pellisidum
● Üst dudak
●
Gö¤üs kafesi
Kalbin 4 odac›k görüntüsü ve e¤er teknik olarak mümkünse kalbin
ç›k›fl yollar›
●
Kar›n
Mide (varl›¤›, boyutu, yerleflimi)
● Böbrekler
● Mesane
● Umbilikal kordonun bat›na girifl yeri
● Umbilikal kordondaki damar say›s›
●
Ekstremiteler
Kollar ve bacaklar: varl›klar› ya da yokluklar›
●
Cinsiyet
●
Düflük riskli gebelerdeki tek t›bbi indikasyonu ço¤ul gebeliklerin
de¤erlendirilmesidir.
Kaynak: Obstetrik Ultrasonografi Muayenesi için AIUM’un Uygulama K›lavuzu
Hasta seçimi
Gebelik yafl›n›n ± 1 gün farkla hesaplanabildi¤i, in vitro fertilizasyon yap›lan hastalar, tarihlerin kesine yak›n hat›rlanabildi¤i hasta grubudur. Ovülasyon indüksiyonu ve inseminasyonun yap›ld›¤› hastalarda ise hata pay› biraz daha belirgindir (± 3 gün). E¤er düzenli bir flekilde vücut s›cakl›¤› ölçümü yap›larak yumurtlaman›n zaman› tayin edildiyse ya da
döllenme zaman›ndan kesin olarak emin olmak mümkünse,
bu bilgiler arac›l›¤›yla da gebelik yafl› kesin olarak hesaplanabilir. Hasta seçimindeki bir di¤er yol da düzenli adetleri olan,
SAT’›ndan emin ve gebeli¤in erken dönemlerinde (< 14 hafta) ultrasonografi çekilerek sa¤lamas› yap›lan hastalar› kullanmakt›r. Adetlerinin zaman› konusunda kuflkular› olan
hastalar, fetal biyometri çal›flmalar›na dahil edilmemelidirler.
Bu k›staslara ek olarak, hastalarda gebelik yafl›n›n do¤rulu¤una etki edebilecek t›bbi, cerrahi ve obstetrik komplikasyonlar›n bulunmad›¤›ndan da emin olunmal›d›r. Tercihen hastalar, do¤umu 38–42 haftalar aras›nda gerçekleflen ve konjenital anomali veya büyüme gerili¤ine ait bulgu tafl›mayanlar
aras›ndan seçilmelidir.
Çal›flma Türleri: Kesitsel ya da
Uzunlamas›na?
Fetusun büyümesi iki ayr› türdeki çal›flmayla incelenebilir:
kesitsel ya da uzunlamas›na. Kesitsel çal›flmada pek çok özelli¤e, gebelik boyunca sadece bir kez bak›l›r. Uzunlamas›na
çal›flmada ise az say›daki fetus, ard›fl›k olarak incelenir.
Kesitsel çal›flmalar baz› önemli yararlar sa¤lamaktad›rlar:
(1) nispeten k›sa bir zamanda tamamlanabilir, (2) hastalar
sadece bir kez muayene edildi¤inden verilerin toplanmas› kolayd›r ve (3) istatistiksel de¤erlendirme kolayd›r. Di¤er taraftan önemli zaaflar› da vard›r: (1) bireysel büyüme özelliklerini tafl›mazlar (“toplumun” büyüme özelliklerini gösterirler),
(2) kesitsel çal›flmalardaki verilerin istatistiksel incelemesi,
uzunlamas›na çal›flmalarda elde edilenlerinki kadar uygun
sonuçlar vermeyebilir, (3) anormal büyüme e¤risine sahip fetuslar›n ve/veya gebelik yafl›n›n iyice de¤erlendirilemedi¤i
hastalar›n çal›flmaya al›nmas› tehlikesi vard›r ve (4) olgu say›s›n›n fazlal›¤› nedeniyle yenido¤anlar›n takibi sorunludur.
Bu sonuncu durum nedeniyle e¤rinin erken ve geç gebeli¤e
ait bölümlerinde uç de¤erler ortaya ç›kar.
Oldukça s›k yap›lan bir hata, her fetusun sadece 1 kez incelenmifl olmas› kural›n›n çi¤nenmesidir. Bu kurala uyulmad›¤›nda sapma de¤erlerinde bozulma ve güvenlik s›n›rlar›n›n
do¤rulu¤unda kuflku meydana gelmektedir. Buna ra¤men
makalelerde hala “150 hasta toplam 215 kez muayene edildi”
ifadesine rastlanmaktad›r.
Uzunlamas›na çal›flmalar›n birçok yarar› vard›r: (1) gebelik yafl› az say›daki hasta için hesaplan›r, (2) gebelik yafl› sadece erken gebelikte, bir kez hesaplan›r, (3) anormal büyüme
e¤rileri kolayca tan›n›r, (4) istatistiksel incelemelerde kuvvetli uyum ve hesaplama kolayl›¤› vard›r. Ne yaz›k ki, çal›flmalar›n do¤as› nedeniyle ayn› fetusun tüm gebelik boyunca incelenmesi flartt›r. Bu nedenle veri toplanmas› uzun zaman al›r
ve annelerin takipleri aksatmadan gelmesini sa¤lamak gerekir. Matematiksel, biyolojik ve epidemiyolojik olarak uzunlamas›na çal›flmalardan elde edilen verilerin daha de¤erli oldu¤unu gösteren pek çok kan›t bulunmaktad›r.
Bölüm 5
Denklemlerden Tahmin Etme
Fetal biyometrinin amac› fetusa ait bilgilerin tahmin edilmesi
ve sonras›nda yap›lan tahminin ne kadar uyumlu oldu¤unun
do¤rulamas›n›n yap›lmas›d›r. Grafiklerin x do¤rusu üzerinde
ya da nomogramlar›n sol ucunda belirtilen de¤iflkenler (ör:
gebelik yafl›) saptanan de¤er ad›n› al›r. y do¤rusundaki de¤iflken ise tahmin edilen de¤er olarak an›l›r. S›k yap›lan bir hata
da tahmin edilen de¤eri kullanarak, saptanan de¤eri bulmaya
çal›flmakt›r. Buna örnek olarak BPD ölçüldükten sonra, yaz›y› sa¤dan sola do¤ru okumaya çal›flarak, gebelik yafl› kolonunda bak›p yafl› elde etmeye çal›flmak gösterilebilir. Matematiksel olarak “iki yönlü” okuma do¤ru de¤ildir. Bu flekilde yap›lacak uygulaman›n uygunsuzlu¤unun bir di¤er nedeni de güvenlik s›n›r›n›n hatal› ölçekte temsil edilmesidir (ya da bulmak mümkün olmaz). Bu durum biraz kafa kar›flt›r›c› gibi görünmektedir. Veriler toplan›rken saptanan de¤er ile tahmin
edilen de¤er aras›ndaki iliflki, tahmin edilen de¤erle saptanan
de¤er aras›ndakinden farkl›d›r! E¤er BPD 45 mm ölçüldüyse
buna karfl›l›k gelen gebelik haftas› 19’dur. Buradan hareketle
19 hafta için ortalama BPD de¤eri 45 mm olmal›d›r. Gerçekte, Tablo 5–3’te gösterilen ve yukar›da anlat›lan karelerin toplam› tekni¤ine göre tahmin edilen de¤er 46 mm olacakt›r.
Fetal Biyometri
101
ken bir baflka konuysa çal›flman›n incelenen gebelik haftas›n›
kapsayacak flekilde yap›l›p yap›lmam›fl oldu¤udur. Baz› çal›flmalar femurun sadece 12.-22. haftalar aras›ndaki büyümesini tarif ederler. Tan›mlanan haftalar›n d›fl›nda bu çal›flmay›
kullanmak uyumsuz sonuçlar do¤uracakt›r.
Bir de¤erden gebelik yafl›n›n hesaplanmas›n› sa¤layan
tablo tersine bir ifllem için, yani gebelik yafl›ndan elde edilmifl
de¤erin uygunlu¤unu hesaplamak için kullan›lmamal›d›r.
Afla¤›da sunulan denklemler, aksi belirtilmedikçe Jeanty
ve arkadafllar›na aittir. E¤ri kullan›lmas›n›n mant›¤› yukar›da
aç›klanm›flt›r. Yay›nlanm›fl tüm e¤rileri tart›flmak, bu bölümün hedefinin d›fl›ndad›r. K›lavuzlar okuyucuya hangi e¤rinin kullan›m aç›s›ndan kullan›fll› oldu¤unu anlamada yard›mc› olacakt›r. Tek bafl›na yeterince uygun olmay›p, bir araya getirildi¤inde ortalama olarak mükemmelleflen “birlefltirilmifl” e¤rilerden kaç›n›lmal›d›r.
Tüm nomogramlarda ölçülen de¤er sol kolonda, tahmin
edilen de¤erse sa¤ kolonda listelenmektedir. Bunu standart
hale getirmek için geçmiflte yo¤un emek harcanm›flt›r. Tüm
ölümler ayn› üniteler kullan›larak belirtilmektedir: milimetre, SAT’›n ilk gününden itibaren hafta + gün ve gram.
GEBEL‹K YAfiININ TAHM‹N ED‹LMES‹
Güvenlik S›n›rlar› Nas›l Hesaplanmal›
Ortalama büyümeyi hesaplayabildikten sonra, bireyin normalden ne kadar sapma gösterebilece¤i ve bunun nereye kadar
hala normal kabul edilebilece¤i sorusu gündeme gelmektedir.
Ayn› soruyu istatistik terimleri içinde soracak olursak, “Normale göre da¤›l›m nedir?” demek gerekir. Bu da¤›l›m› de¤erlendiren istatistiksel de¤iflken standart sapmad›r. Standart sapma küçüldükçe, ele al›nan örne¤in ortalamaya göre farkl›l›¤›
da azalmaktad›r. Standart sapma ayr›ca normalli¤in istatistiksel s›n›rlar›n› tan›mlamada da kullan›lmaktad›r. Bu de¤erler
güvenlik s›n›r› olarak adland›r›lmaktad›r (fiekil 5–1 ve 5–2).
Geleneksel olarak güvenlik s›n›rlar› 5. ve 95. yüzdelik dilimler
(± 1.66 standart sapma) ya da 1. ve 99. yüzdelik dilimler (±
2.38 standart sapma) olarak kabul edilirler. ‹ki standart sapma
toplumun %95’ine karfl›l›k gelmektedir ve bu da %2.5’u normalin alt›nda, %2.5’u da normalin üzerinde demektir. En alt
ve üstteki yüzdelik dilimlerin d›fl›ndaki de¤erler anormal kabul edilmektedir. Ak›lda tutulmas› gereken bir baflka konuysa
s›kl›kla kullan›lan 5. ve 95. yüzdelik dilimlerin, incelemeye al›nan toplumun %10’unu normal de¤erlerin d›fl›nda tutaca¤›d›r. Fakat bu durum, incelenen kiflinin anormal oldu¤u fleklinde yorumlanmamal›d›r. Yap›lan ölçümlerde elde edilen de¤erlerdeki farkl›l›klara ra¤men, standart sapmada anlaml› de¤ifliklikler olmuyorsa ele al›nan denklemin öngörme yetene¤inin
yüksek oldu¤u kabul edilir. Standart sapmada de¤iflkenli¤in
olmamas› Bartlett testi veya Levene testiyle irdelenebilir.
Çal›flman›n yöntemi ve yap›lan istatistiksel inceleme, elde
edilecek biyometrik bilginin güvenilirli¤ini ve en iyi biyometri-gebelik yafl› uyumunu verecek matematiksel modelin oluflumunu etkileyebilir. Ultrasonografi yapan kifli için hangi
denklemin kullan›laca¤› önemli bir konudur. Seçilecek olan
denklem genifl örneklem büyüklü¤üne sahip bir çal›flmadan
elde edilmifl ve çok say›da ba¤›ms›z de¤iflkeni kullanan bir yap›da olmal›d›r. Denklem, e¤rinin uçlar›n› eflit flekilde temsil
etmelidir. E¤er tüm bu k›staslar› karfl›layan birden fazla
denklem varsa, kesitsel çal›flma yerine e¤ri temelli uzunlamas›na yap›lm›fl olan çal›flma seçilmelidir. Dikkat edilmesi gere-
Tan›m
Gebelik yafl›n› tahmin etmede farkl› yollar kullan›labilir. Döllenme yafl› SAT’›n ilk gününden hesaplanmaktad›r. Teorik
olarak yumurtlaman›n meydana geldi¤i zamana 2 hafta eklenerek hesaplanan gebelik yafl›, genellikle kabul edilen de¤iflkendir. Bu yöntemin adete göre hesaplanan gebelik süresine
üstünlü¤ü, oligomenore ve gecikmifl yumurtlama gibi sorunlar› ortadan kald›rmas›d›r.
Haftalar say›l›rken, içinde bulunulan hafta yerine tamamlanm›fl hafta üzerinden hesap yap›l›r. Bu hesapla SAT’› 1 Ocak
olan hasta, 1 fiubat’ta gebeli¤inin 4. haftas›nda olacakt›r.
Gebelik Yafl›n›n De¤erlendirilmesinde
Önerilen De¤iflkenler
Bu bölümdeki tüm tablolarda gebelik yafl› teorik olarak normal adet döngüsüne göre (döllenme tarihinden 15 gün öncesi), hafta ve gün olarak gösterilmektedir. Günler haftalar›n
yan›nda ondal›k sistem yerine (+ gün) olarak gösterilerek dönüfltürme s›ras›nda meydana gelecek kar›fl›kl›klar›n önüne
geçilmeye çal›fl›lm›flt›r. Ölçümler santimetre yerine milimetre olarak verilmektedir. Bunun nedeni Uluslararas› Üniteler
Sistemi’nin birincil üniteden ikincil üniteye do¤ru 103 olarak
artacak flekilde (bin, milyon, milyar, binde bir, piko, vs.) yapt›¤› düzenlemenin santimetreyi içermemesidir1.
Gebelik yafl›n› tahmin etmek için önerilen de¤iflkenler
afla¤›da verilmifltir.
Gebelik kesesi
Endovajinal probla yap›lan ultrasonografik incelemede, tipik
olarak embriyo ya da yolk kesesi görülmeden önce içi anekoik, çevresi ekojenik halka fleklinde bir yap› olarak gözlemlenir.
Ortalama çap›n›n hesaplanmas› için üç ortogonal planda al›nan ölçümler kullan›l›r. Bu yolla elde edilmifl ortalama kese
Bölüm 6
Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal Tan›s›
121
Bölüm 6
DO⁄UMSAL KALP HASTALIKLARININ
PRENATAL TANISI
James Huhta
●
Ana Luisa Neves
Çeviri: Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu
Tan›mlar
1. Kardiyovasküler profil skoru: fetal kalbin iyilik durumunu gösteren ve zay›f prognoz ile iliflkili bulunan
semikantitatif skorlard›r. Befl kategoriden oluflur: Hidrops, venöz Doppler, arteriyel Doppler, kalp boyutu
ve anormal myokard fonksiyonu.
2. Do¤umsal kalp hastal›¤›: kalbin gelifliminin bafllay›p tamamland›¤› 4-8 haftalar aras›nda (konseptüel yafl) ortaya ç›kan ve do¤umda mevcut olan kalp defektleridir.
3. Doppler ekokardiyografi: fetusda ultrasonik görüntüleme rehberli¤inde fizyolojik de¤erlendirme yap›lmas›n› sa¤layan tekniktir. Fetal dolafl›mda seçilen herhangi bir bölgeden kan ak›m h›z› örneklenebilir ve
renk veya velosite (pulsed Doppler sonografi) ile gösterilebilir. Fetusda triküspid kapak regürjitasyonu gibi yüksek h›zdaki jetlerin de¤erlendirilmesinde kontinü Doppler sonografi kullan›l›r.
4. Disritmi: normal kardiyak siklusde, her biri ventriküler
kontraksiyon ile devam eden düzenli atriyal kontraksiyonlar söz konusudur, bunun d›fl›ndaki herhangi bir
anormal ritim disritmidir.
5. Fetal konjestif kalp yetersizli¤i: fetal dolafl›mdaki yetersiz doku perfüzyonu durumudur. Fetal sirkülasyon
ve vital organlardaki kan ak›m› sensörleri taraf›ndan
tetiklenen reflekslerle ortaya ç›kar.
6. Fetal ekokardiyografi: fetal kardiyak anatomi ve fizyolojinin, ekstrakardiyak damarlar›, periferal arter ve
venleri de kapsayacak flekilde detayl› ultrasonik muayenesidir. Fetusda do¤umsal kalp hastal›klar› ve konjestif kalp yetersizli¤inin tan›s›nda kullan›lan bir testtir.
7. Fetal kalp taramas›: fetal kalbin 4 boflluk görüntüsü
(temel) ve ç›k›fl yolu görüntülerini (geniflletilmifl temel) de¤erlendirmelerini içeren k›sa sonografik muayenesidir.
G‹R‹fi
Kardiyovasküler sistem fetusun iyilik hali hakk›nda çok genifl bilgiler sa¤lar. Noninvaziv tekniklerin, özellikle ultrasonografinin h›zl› geliflmesi bu de¤erlendirmeyi kolaylaflt›rmaktad›r. Fetus, ultrasonik teknoloji ve di¤er fetal de¤erlen-
dirme tekniklerindeki h›zl› de¤iflimler nedeniyle yeni bir
hasta grubu haline gelmifltir. Fetal biofiziksel profil fetal iyilik halindeki de¤ifliklikleri saptamakta faydal›d›r ve beyin
fonksiyonlar›ndaki de¤ifliklikleri de de¤erlendirebilir.1,2 Fetusun kardiyak de¤ifliklikler nedeniyle erken do¤urtulma
karar›, pre ve postnatal risklerin birlikte hesaplanmas› sonucu verilmelidir. Fetusta kardiyovasküler de¤iflikliklerin
di¤er organ fonksiyonlar›yla etkileflimi henüz tam anlafl›lamam›flt›r. Bu nedenle herhangi bir de¤erlendirme obstetrisyen, perinatolojist, kardiyolog ve neonatolojilerden oluflmufl bir ekip gerektirir.3,4
Kardiyak defektler Amerika Birleflik Devletlerinde bebek
ölümlerinin en s›k nedenidir.5 Yaklafl›k 1000 canl› do¤umda
8 olan s›kl›k oran›, spontan abortuslarda, ölü do¤anlarda ve
erken gebelik haftalar›ndaki bebeklerde daha yüksektir.6
Kalp defektlerinin etyolojisinin bilinmemesine ra¤men, populasyon çal›flmalar› çok say›da faktörün do¤umsal kalp hastal›¤› riskini artt›rd›¤›n› düflündürmektedir. Do¤umdan
sonra ilk 1 yaflda kalp cerrahisi gerektiren ciddi do¤umsal
kalp hastal›¤› s›kl›¤› ise 1000 canl› do¤umda 2,5-3 civar›ndad›r. Orta derecede ciddi olan formlar ise 1000’de 3’lük k›sm›
oluflturur.7
Maternal folat eksikli¤i gibi çeflitli faktörler konotrunkal defektler, nöral tüp defektleri, orofasiyal defektler ve
ekstremite anormallikleri gibi anomalilerle beraber olabildi¤i gibi artm›fl spontan düflük oran› ile de beraberdir.8-11
Do¤umsal kalp hastal›klar›n› engelleyecek herhangi bir
strateji prekonsepsiyonel folik asid deste¤i ve dengeli bir
beslenme içermelidir.12,13 Diyafragma hernisi, kistik adenomatoid malformasyon, omfalosel ve atrioventriküler
malformasyonlar gibi yap›sal malformasyonlar kadar intrauterin büyüme gerili¤i, hidrops, indometasin ile tokolitik tedavi ve fetal anemi gibi patofizyolojik durumlar da
azalm›fl efektif kardiyak output ile birlikte olabilir.14 Bu durumlarda kardiyovasküler profil skorunu, fetal konjestif
kalp yetersizli¤inin varl›¤› ve ciddiyetinin de¤erlendirilmesinde kullan›r›z.15
KARD‹YAK ANATOM‹ VE FETAL DOLAfiIM
Kardiyak anatominin iyi anlafl›lm›fl olmas›, klinik ekokardiyografinin uygun yorumu için flartt›r. Normal kalpte, sa¤ atriyum kardiyak kitlenin sa¤ ön k›sm›n› oluflturur. D›fl duvar-
122
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
lar› venöz komponentler taraf›ndan yap›land›r›lm›flt›r (superior ve inferior vena cava ve koroner sinüsün boflald›¤›) ve ön
k›s›mda üçgen fleklindeki apendaj› aortan›n sa¤ duvar›n› çevreleyecek flekilde uzan›r. Dahili olarak atriyumun düz yüzeyli venöz komponenti ile birleflir. Terminal krestten bafllayan
taraks› kaslar sa¤ atriyumun serbest duvar ön yüzü boyunca
paralel seyrederler.16
Atriyal septum interatriyal (sa¤ ve sol atriyum aras›) ve
atriyoventriküler (sa¤ atriyum ve sol ventrikül aras›) olmak
üzere iki komponente sahiptir. ‹nteratriyal k›s›m nisbeten
küçüktür ve en belirgin özelli¤i fossa ovalisdir. Fetal ve neonatal dönemde, fossa ovalisin valvi ka¤›t inceli¤inde, translüsen bir membran fleklindedir. Fossa ovalisin tersine, foramen ovale iki atriyum aras›nda bir geçifl sa¤lar. Limbusun anterosuperior yüzü ile fossa ovalis valvi aras›ndan uzan›r, ard›ndan naturel valvüler perforasyon arac›l›¤›yla (ostium sekundum) sol atriyuma aç›l›r.
Sol atriyum, orta hatta posterosuperior bir odac›kt›r,
pulmoner venöz kan› alarak mitral kapak kanal›yla sol ventriküle ulaflt›r›r. Sol superior vena kava persiste etti¤i zaman, direne oldu¤u koroner sinüs genellikle oldukça genifltir, baz› vakalarda sol atriyal duvar›n belirginleflmesine neden olabilir bu da desendan torasik aorta ile kar›flt›r›labilir.
Sa¤ tarafda oldu¤u gibi sol atriyum da serbest duvar ve septuma sahiptir. Serbest duvar kubbe flekillidir, pulmoner
venleri al›r ve parmak fleklinde bir apendaj› vard›r. Sol atriyum taraks› kaslara sahip de¤ildir ve krista terminalis
yoktur.16
Atriyoventriküler kapaklar kan ak›m›n›n tek yönlü
olmas›n› sa¤lar ve atriyum ve ventrikülleri elektriksel olarak ay›r›r. Her kapak 5 komponente sahiptir. Anulus, lifletler, kommissurlar valvüler aparatusu flekillendirir, tendinöz kordlar (chordae tendineae) ve papiller adeleler ise
tensör aparatlar› oluflturur. Her iki kapa¤›n da anülüsü,
tam planar olmaktan çok biraz eyer fleklindedir ve lifletlerin bafllad›¤›, fibroz dokudan oluflan bir halka fleklindedir.16
Anatomik olarak, sa¤ ventrikül inlet, trabeküler ve outlet olarak üçe ayr›labilir. Üç parçal› odac›k yap›s›, sa¤ ventrikülün embriyolojik geliflimi ile iliflkilidir. ‹nlet k›s›m triküspid kapa¤›n oldu¤u bölgedir ve s›n›rlar› kordal insersiyon ile belirlenir. Anteroapikal olarak belirgin kas bandlar› septumdan serbest duvara do¤ru geçer ve trabeküler bölgeyi ay›r›rlar. Septal band, genifl ve uzun köke ilaveten küçük inferior ve anterior limbleri ile Y fleklinde bir yap›d›r.
Bu iki limb, s›ras›yla outlet septumu kucaklar ve medial triküspid papiller adeleyi meydana getirir. Apikal olarak, septal band apikal trabekülasyonlarla birleflir ve anterior triküspid papiller adele taban›na eklenen moderatör band›
oluflturur.
Sol ventrikül, septal ve serbest duvar komponentlerinden oluflan sol arka boflluktur, girifli ve ç›k›fl›, s›ras›yla mitral kapak ve aort kapa¤› taraf›ndan oluflturulur.
Ventriküler apeks düz, yüzeysel trabekülasyonlarla karakterizedir ve septal yüzeyin 1/2-1/3 apikal k›sm› ince trabeküllüdür.16
‹ntrauterin hayatta, vena kava superiordan gelen oksijeni düflük kan sa¤ atriumdan triküspid kapak arac›l›¤› ile
sa¤ ventriküle geçerken, inferior vena cava yoluyla gelen
yüksek oksijenli plasental ak›m östakian valv taraf›ndan foramen ovale ve sol atriyuma yönlendirilir. Sonuçta, iyi oksijenlenmifl kan sol kalp taraf›ndan koroner arterlere, üst
ekstremitelere ve h›zla geliflen santral sinir sistemine tafl›n›r
(fiekil 6-1).
Fetal hayat boyunca, patent duktus arteriyozus varl›¤›
aort ve pulmoner arter bas›nçlar›n›n eflit olmas›na ve fizyolojik pulmoner hipertansiyona yol açar. Böylece fetal ve neonatal hayat boyunca sa¤ ventriküler hipertrofi mevcuttur ve sa¤
fiekil 6-1. Fetal dolafl›m. Fetal kalbin yolaklar› ve örnek oksijen satürasyon
de¤erleri (rakamla). Sol taraf yolu (k›rm›z›), umblikal venden(UV) gelen iyi
oksijenleflmifl kan duktus venozus (DV) (veya karaci¤erin sol yar›s›), inferior vena kava (IVC), foramen ovale (FO), sol atriyum (LA) ve ventrikül (LV),
asendan aort (AO), aortik istmus yoluyla desandan AO ya ulafl›r. Superior
vena kava (SVC) ve IVC’den gelen deoksijene kan ise sa¤ atriyum (RA), ventrikül (RV), pulmoner kök (PA) ve duktus arteriyozus (DA) dan oluflan sa¤
taraf yolunu (mavi) oluflturur. (CA, kommon karotis arter, FOV, foramen
ovale valvi, LHV, sol hepatik ven; LP, sol portal branfl; MHV, medial hepatik ven; MP, portal ana kök; PV, pulmoner ven, RHV, sa¤ hepatik ven; RP,
sa¤ portal branfl (Kriserud T.Physiology of the fetal circulation. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2005; 10(6): 493-503).
Bölüm 6
ventrikül kal›nl›¤› sol ventrikül gibidir. Fetal ventriküler bas›nçlar, fetal duktal konstriksiyon gibi sa¤ ventrikül ve pulmoner arter bas›nçlar›n› sol ventrikül bas›nc›n›n üstüne ç›kartan nadir haller d›fl›nda eflittir. Fetusda, pulmoner ve sistemik dolafl›mlar ayr› oldu¤u için, her ventrikülün at›m hacmi kendi ön yük, arka yük ve kontraktilitesine ba¤l›d›r. Ventriküller ortak kalp h›z› ve foramen ovale sayesinde benzer
olan atriyal bas›nçlarla ba¤lant›l›d›r. Ba¤lant›l› olduklar› bir
baflka fley de ventriküler septum ve geniflçe duktus arteriyozus aç›kl›¤› sonucu ortak arteriyel bas›nçlard›r. Sa¤ ve sol atriyal bas›nçlar foramen ovale nedeniyle daima eflittir, ventrikül bas›nçlar› da duktus arteriyozus nedeniyle eflittir. Sol ventrikül vücudun üst k›sm›na ve serebral dolafl›ma kan gönderirken, sa¤ ventrikül pulmoner arterlere ve duktus arteriyozus kanal›yla vücudun alt k›sm›na ve plasentaya gönderir.
Vücudun üst ve alt vasküler yataklar› ise aortik istmus yoluyla iliflkilidir.17
Paralel ventriküler ejeksiyona özgü özellik, bir ventrikülün ön yükünün artmas› durumunda, o ventrikülün
outputu düflerken, di¤er ventrikül outputunun kompansatuvar olarak artmas›d›r. Do¤umsal kalp hastal›klar›nda s›kl›kla
görülen kalp boflluklar›n›n disproporsiyone büyümelerinin
nedeni budur. Paralel dolafl›mda ventriküler outputlar farkl›
olabilir ve kalbin bir yan›n›n obstrüksiyonunda, di¤er taraf
çal›flmas›n› art›rabilir, hatta bütün dolafl›m› tek bafl›na
sa¤layabilir (Bkz. fiekil 6-1).17
Tablo 6-1
Do¤umsal Kalp Hastal›klar›n›n Prenatal Tan›s›
123
Kalp h›z›n›n fetal kombine kardiyak output üzerine etkisi postnatal dönemden daha belirgindir. Fetus 50-200 aras›nda de¤iflen kalp h›z›na sahiptir ve bu düzeylerde ventriküllerin at›m hacimleri yeterli kombine kardiyak outputu ve doku
perfüzyonunu idame ettirmeye adapte olabilir. Bu s›n›rlar›n
d›fl›ndaki h›z s›kl›kla kalp yetersizli¤i ile sonuçlan›r. Kardiyak
outputun major belirleyicisi fetal ventrikülün arka yüküdür.
Ejeksiyona direnç oluflturan herhangi bir etki hem sistolik
hem de diyastolik fonksiyonlar üzerine etki ederek ventriküler at›m hacmini düflürecektir.
FETAL KALP ‹NCELEMES‹
Fetal ekokardiyogram fetal kalp taramas› ile kar›flt›r›lmamal›d›r. ‹kisi aras›ndaki fark tablo 6-1’de gösterilmifltir. ‹nternasyonal Obstetrik Jinekoloji Ultrason Derne¤i’nin önerileri
göz önünde bulundurulmal›d›r.18,19
Fetal Kalp Taramas›
“Temel” ve “geniflletilmifl temel” fetal kardiyak tarama muayenesi düflük risk gebelerde 18-22 gebelik haftalar›nda, do¤umsal
anomaliler için yap›lan genel fetal anatomik ultrason görüntülemesidir. “Temel” kardiyak tarama muayenesi fetal kalbin 4
boflluk görüntüsünün spesifik kriterlerle dikkatli de¤erlendirmesine dayan›r. “Geniflletilmifl temel” kardiyak muayene ise
ç›k›fl yollar›n›n gösterilmesini gerektirir.18 Sorumlu personeli
obstetrisyenler, radyolojistler ve sonograf›rlar oluflturur.
FETAL KALP TARAMASI ‹LE FETAL EKOKARD‹YOGRAMIN KARfiILAfiTIRILMASI
Fetal Kalp Taramas›
Fetal Ekokardiyogram
Süre
15 dk
45 dk
Endikasyon
Herkese
Kardiyak anomali riski artm›fl gebelere
Sorumlu Personel
Obstetrisyen veya radyolog
Do¤umsal kalp hastal›klar› konusunda bilgili uzmanlar
De¤erlendirme
Kalbin 4 boflluk görüntüsü
Kalp sol gö¤üs kafesinde görülür,
Kardiyak apeks yaklafl›k 45 derece
solu gösterir,
LV/RV oran› yaklafl›k 1:1’dir,
Sol ve sa¤ ç›k›fl yolu traktlar› birbirini
çaprazlamal›d›r, pulmoner arter hafifçe genifl
Kardiyak aks ve situs
Ventriküler morfoloji
Perikardiyal efüzyon
Venöz-atriyal, atriyoventriküler ve ventriküloarteriyel ba¤lant›lar
Sa¤ ve sol ventrikül ç›k›fl yolu traktlar›n›n büyüklükleri
ve iliflkileri
Duktal ve aortik arklar
olmak üzere benzer çaptad›rlar.
‹nterventriküler septum
Atriyal septum, atriyal boflluk boyutlar› ve foramen ovale
Atriyoventriküler ve seminüler kapaklar
Her ba¤lant›dan geçen ak›m, Doppler ak›m haritalamalar›
görünümü
124
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
Fetal ekokardiyografi, fetal anatominin detaylar›na
odaklan›r ve do¤umsal kalp hastal›klar›n›n prenatal tesbiti
ve yorumu konusunda ilave tecrübesi olan hekimler taraf›ndan yap›l›r. Öyküde anomali varl›¤›, biyokimyasal anormallikler veya fetal patoloji düflündüren standart görüntüleme nedeniyle yap›l›r. Fetal kalp taramas› 4 boflluk planda
kardiyak situs, aks, pozisyonun ve atriyoventriküler kapaklar›n de¤erlendirmesine dayan›r. Normal 4 boflluk görünümün anahtar komponentleri intakt interventriküler septum ve atriyal septum primumdur. Genellikle, sol ve sa¤
ventrikül aras›nda disproporsiyon yoktur. Moderatör band
morfolojik sa¤ ventrikülün tan›nmas›nda yard›mc› olur
(fiekil 6-2).
Normal kalp gö¤üsün 1/3’ünden daha fazla bir alan kaplamaz. Kalp yetersizli¤i geliflme riski olan yap›sal ya da fonksiyonel kalp hastal›klar›nda kalbin gö¤se oran› faydal› prognostik bir bulgudur. Kalp çevresi ve toraks çevresi ölçülür ve
oranlan›r. Bu oran en az bir kaburgan›n bütünüyle görüldü¤ü, abdominal bir yap›n›n görülmedi¤i, 4 boflluk görüntüyü
de içine alan gö¤üs enine kesit plan›nda yap›labilir. Kardiyotorasik çevre oran› 17 haftal›kta 0.45, miadda 0.5’dir.20 Kalp
alan› ve gö¤üs alan› hesaplanabilir ve oranlanabilir, bütün gebelik boyunca 0.35 veya daha az olan oran› nisbeten sabittir.
(fiekil 6-3). Bu metodlar fetal kalp kardiyomegalisini de¤erlendirmede basit yöntemlerdir.21
Kalp normalde fetusun 45 ± 20 derece (2 standart deviyasyon) sol taraf›na deviyedir.22 Kardiyak aks ve pozisyon
dikkatle gözden geçirilmelidir. Fetal kalp ve/veya mide sol tarafda olmad›¤› zaman situs anomalilerinden flüphe edilmelidir. Anormal aks özellikle ç›k›fl yolu anormalliklerini kapsayan kalp anomalisi riskini art›r›r. Baz› kalpler gö¤sün ön sol
fiekil 6-2. 31 gestasyon haftas›nda normal bir fetusun dört boflluk görüntüsü. Morfolojik sa¤ ventrikül (RV) moderatör band (*) ve trikuspid kapa¤›n ventriküler septuma afla¤›da yap›flmas›yla karakterizedir. Atriyoventriküler septum mitral kapa¤a (MV) göre düflük triküspid kapak (TV) anüler insersiyonu ile karakterizedir. Sol ventrikül (LV) ve RV aras›nda orans›zl›k
yoktur.
fiekil 6-3. 25 gestrasyon haftas›nda normal bir fetusda 4-boflluk görünüm
düzeyinden elde edilen kalp (1) ve toraks (2). Kardiyotorasik alan oran›
(2.61/11.95= 0.22) ve çevre oran› (5.74/12.32= 0.47) normal limitler içindedir.
santral bölgesindeki normal yerinden farkl› bir pozisyonda
olabilir, bu durum diyafragma hernisi, kistik adenomatoid
malformasyon gibi yer kaplayan bir lezyon nedeniyle ortaya
ç›kabilir. Pozisyon anormallikleri fetal akci¤er hipoplazisine
sekonder olarak da görülebilir.
Her iki atriyal boflluk, benzer genifllikte görülür ve foramen ovale flepi sol atriyuma aç›lmal›d›r. Pulmoner venlerin sol atriyuma dönüflü s›kl›kla görülebilir. Atriyal septal
dokunun alt rimi, septum primum görülmelidir. Moderatör band morfolojik sa¤ ventrikülün tan›nmas›nda yard›mc›d›r. Ventriküller de, duvar kal›nl›klar›nda art›fl olmaks›z›n benzer boyuttad›r. Disproporsiyon, fetal konjenital
kalp hastal›klar›n›n en iyi belirtisidir.23 Sa¤ ventrikül genifllemesi sonucu olan hafif ventriküler disproporsiyon normal bir variyasyon olabilir, ancak daha ciddi disproporsiyon, hipoplastik sol kalp sendromu ve aort koarktasyonu
sonucu ortaya ç›kabilir.23-25
Ventriküler septum, defekt yönünden dikkatlice incelenmelidir. Transdüser’in insonasyon aç›s› ventrikül duvar›na
paralel oldu¤unda septal duvar defektini görmek güç olabilir.
Bu durumda akustik “drop-out” artefakt› nedeniyle, hatal›
olarak defektten kuflkulan›labilir.
‹ki ayr› atriyoventriküler kapa¤›n ayr› ve serbestçe aç›ld›¤› görülmelidir. Triküspid kapa¤›n septal lifleti ventrikül
septumuna, mitral kapa¤a k›yasla daha apikal yap›fl›r. Atriyoventriküler septal defekt gibi kardiyak anomalilerde atriyoventriküler kapaklar›n anormal yerleflimi anahtar bir bulgu olabilir.
Aort ve pulmoner arter çaplar› de¤erlendirilmelidir ve
boflluk geniflliklerinde orant›s›zl›k ya da herhangi bir yap›
anormal boyutta ise arter çaplar›n›n yaklafl›k ölçümleri normal de¤erlerle k›yaslanmal›d›r. ‹ki boyutlu ölçümler standart
Bölüm 7
Plasenta, Kordon ve Zarlar
155
Bölüm 7
PLASENTA, KORDON VE ZARLAR
Joan M. Mastrobattista
●
Eugene C. Toy
Çeviri: Dr. Mahmut Tuncay Özgün
Tan›mlar
1. Bazal tabaka: plasentan›n maternal yüzeyi.
2. Koryoanjioma: plasentan›n fetal yüzeyinden kaynaklanan selim tümörler.
3. Koryal tabaka: plasentan›n fetal yüzeyi.
4. Plasenta previa totalis: Plasentan›n internal osu tamam›yla kapatmas› durumu.
5. Ekstrakoryal plasenta (plasenta sirkummarginata ve
sirkumvallata: plasental zarlar›n villöz plasental s›n›r
yerine plasentan›n fetal yüzeyine yap›flmas› durumudur.
6. Low-lying plasenta/afla¤› implantasyon: plasentan›n
afla¤› ucu ile internal os aras›nda 2 cm veya daha az
mesafe olmas› durumu.
7. Marjinal plasenta previa: plasentan›n servikse uzan›p,
internal servikal osa ulaflmas› durumu.
8. Parsiyel plasenta previa: plasentan›n internal osu k›smi olarak kapatmas› durumu.
9. Ablasyo plasenta: normal implante olmufl olan plasentan›n ayr›lmas›.
10. Plasenta suksentriata: ana plasental yap›dan ayr› olarak bir ya da daha çok aksesuvar lobun bulunmas›d›r.
11. Trofotrofizm: vaskülaritesi kötü olan alanlar›n atrofiye oldu¤u ve perfüzyonu iyi olan alanlar›n büyüdü¤ü plasentan›n yeniden biçimlendirildi¤i dinamik süreç.
12. Uterin sinefli (amniyotik yaprak): amniyotik kavitede
uzanan ancak amniyon ve koriyonun d›fl›nda olan
genifl tabanl› doku.
13. Vasa Previa: fetal zarlarda bulunan fetal damarlar›n
internal servikal os üzerinden geçmesi durumu.
G‹R‹fi
Plasenta, kordon ve zarlar gebeli¤in temelleridir. De¤iflikliklerin büyük bölümü ilk üç ayda meydana gelmekte ve bunlar gebelik boyunca sonografik olarak izlenebilmektedir. Plasenta
anne ve geliflmekte olan fetus aras›nda temel ba¤lant›y› sa¤lamaktad›r. Patolojik inceleme ile her zaman aç›klanamamas›na
ra¤men, birçok klinik problem plasentaya ba¤lanmaktad›r.
Normal plasenta ve bunun varyasyonlar›n›n anatomisi ile
birlikte, oluflabilecek patolojik durumlar›n kavranmas› sonografik görüntülerin do¤ru yorumlanmas› için gereklidir.
Özellikle artan sezeryan oran› ve anormal plasentasyonun ›fl›¤›nda internal servikal os ve maternal mesaneye göre plasental yerleflim yeri gözden geçirilecektir. Umbilikal kordon ve
zarlar ayn› geliflimsel kökeni paylaflmaktad›r ve dikkate al›nacakt›r. Intrauterin zarlar kanamas› olan hastalarda ve komplikasyonsuz gebeliklerde ultrasonografi ile görüntülenebilir.
Zarlar›n de¤erlendirilmesi ço¤ul gebeliklerde klinik olarak
önemlidir.
Bu bölümde plasenta, kordon ve zarlar›n embriyolojisi
incelenecektir. Plasentasyon ve umbilikal kordun geliflimi ile
ilgili normal ve anormal durumlar gözden geçirilecek. ‹lgili
klinik yönler vurgulanacakt›r.
PLASENTANIN GEL‹fi‹M‹:
EMBR‹YOLOJ‹
Desidual De¤ifliklik
Endometriyum embriyo implantasyonuna haz›rl›k için,
sekretuar endometriyumun desiduaya dönüfltü¤ü, desidual
reaksiyon veya desidualizasyon olarak adland›r›lan de¤iflikliklere maruz kal›r.1,2 Bu de¤ifliklikler östrojen, progesteron
ve invaze olmakta olan blastokist taraf›ndan salg›lanan faktörler taraf›ndan harekete geçirilmektedir. Desiduan›n üç
bölümü vard›r: (1) desidua bazalis, implantasyon alan›n›n
tam alt›nda desiduan›n de¤ifltirilmifl bölümü; (2) desidua
kapsüllaris, blastokistin üzerindeki bölüm; ve (3) desidua
pariyetalis, geri kalan endometriyum bölümünü kaplayan
bölüm (fiekil 7-1). Önceleri, gestasyonel kese tüm uterusu
doldurmad›¤›ndan desidua kapsüllaris ile desidua pariyetalis aras›nda boflluk bulunmaktad›r.2 Santral uterin kavitenin gestasyonel kese taraf›ndan deforme edilmemesi veya
itilmemesinin erken sonografik görüntüsü intradesidual
belirti olarak tan›mlanmaktad›r (fiekil 7-2A). Gestasyonel
kese santral uterin kaviteye do¤ru büyümeye devam edince, ekojen desidua kapsüllaris ve periferik desidua pariyetalis ile çift desidual kese belirtisi izlenir (fiekil 7-2B).3
156
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
Desidua vera
Yolak kesesi
Emniyotik kese
içinde fetus
Koryon
villusu
Koryon villusu
Desidua
kapsülaris
Desidua bazalis
aras›ndaki lakünler birleflerek intervillöz boflluklar› oluflturarak embriyonik taraftaki laküner flebekeyi meydana getirir.
Koryon villuslar› desidua bazalisi invaze eder ve intervillöz
boflluklar genifller. Maternal damarlar›n sinsisyotrofoblastlar
taraf›ndan daha da afl›nd›r›lmas› ile maternal kan laküner flebekeyi kanland›r›r.1
Plasenta ve Fetal Zarlar
Eksoçölemik
kavite
Servikal
kanal
Uterin kavite
fiekil 7-1. Desiduan›n üç bölümü (bazalis, kapsüllaris, ve vera veya pariyetalis) resmedilmifltir. Çizim amniyotik kavitenin desidua ve koryonla birleflme öncesi iliflkilerini göstermektedir. (Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom
SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom K. Implantation, embryogenesis, and
placental development Williams Obstetrics. 23rd ed. New York McGraw-Hill,
2010:39-90’den izin ile bas›lm›flt›r.)
Fertilizasyon ve ‹mplantasyon
Ovumun fertilizasyonu genellikle tuba uterin›n ampulla bölümünde meydana gelir ve iç hücre kitlesi ve d›fl hücre kitlesini
içeren kompakt hücre topu veya morula fertilizasyondan üç
gün sonra uterin kaviteye ulaflmaktad›r (fiekil 7-3). Uterin kaviteden s›v› içine girince morula blastokiste dönüflür ve blastokist kavitesi iki bölüme ayr›l›r. D›fltaki hücre tabakalar› ço¤alarak trofoblast veya plasentan›n embriyonal bölümünü meydana getirir ve iç hücre kitlesinden embriyo meydana gelir.2,4,5
Trofoblastlar blastokistin fertilizasyondan yaklafl›k 6 gün
sonra endometriyal dokuya yap›flmas›yla prolifere olur ve iç
tabaka (sitotrofoblast) ve d›fl tabaka (sinsiyotrofoblast) olarak iki bölüme ayr›l›r. Blastokist içinde bir boflluk oluflur, bu
erken amniyotik kavitedir. Sinsisyotrofoblastlar eroziv enzimler salg›layarak ikinci haftan›n sonunda blastokistin tamamen implante olmas›na ve endometriyal kan damarlar›n›
afl›nd›rmas›na imkan sa¤lar (fiekil 7-4). Sinsiyotrofoblastlar
Embriyo prekürsörlerinden trofoblastik hücrelerin farkl›laflmas› yaklafl›k konsepsiyondan 5 gün sonra meydana gelir.
Trofoblastlar iki ö¤eye farkl›lafl›r: sitotrofoblast ve sinsiyotrofoblast. Sitotrofoblastlar tek çekirdekli sinsiyotrofoblastlar
ise çok çekirdeklidir. Sinsiyotrofoblastlar human koriyonik
gonadotropin salg›larlar ve desiduaya proteolitik invazyondan sorumludur. Trofoblastik doku ço¤ald›kça, koryon villuslar› tüm koryonik keseyi kaplar. Kesenin devaml› büyümesi ile, desidua kapsüllaristeki villuslar bask› alt›nda kal›r ve
dejenere olarak sonunda koryonik zar haline gelen koryon
leve veya düz koryon oluflur. Villöz koryon (koryon frondosum) yada plasentan›n fetal bölümü maternal bölüme (desidua bazalis) sitotrofoblastik yap› ile s›k›ca ba¤lanmaktad›r
(fiekil 7-5).6 Koryon frondosum ilk trimesterde sonografik
olarak, geliflmekte olan plasentan›n belirtisi olarak, gebelik
kesesinin bir bölümünde s›n›r›n ekojenik kal›nlaflmas› olarak
izlenebilir. Gebelik büyüdükçe, desidua kapsüllaris uterus
bofllu¤una do¤ru büyür ve uterus bofllu¤unu doldurarak desidua pariyetalis ile birleflir. Sonografik olarak bu durum bir
gebelik kesesi fleklinde izlenir (fiekil 7-6). Klinik olarak, bu
zarlar›n yap›flmas›n›n zay›f bir ba¤lant› oldu¤u bilinmelidir,
ve intervillöz aral›ktan gelen kan birleflmifl olan koryonik zar› desidua pariyetalisten ay›rarak hematom oluflumuna neden olabilir (fiekil 7-7A dan C’ye). Amniyotik kese koryon
leve ile birleflerek amniyokoryonik zar› meydana getirir (fiekil 7-8A ve B, ve 7-9).6
Desidua bazalisteki spiral endometriyal arterler besin ve
gaz de¤iflimi için intervillöz aral›¤› maternal kan ile kanland›r›rlar. Bu alanlar› endometriyal venler drene eder (fiekil 710).6 Oksijeni azalm›fl fetal kan iki umbilikal arter ile plasentaya gelmekte, ve oksijenlenmifl kan fetusa tek umbilikal ven
ile dönmektedir.
fiekil 7-2. A: ‹ntradesidual belirti. Gestasyonel kese (koyu halka) santral uterin kaviteyi deforme etmez ve desidua içinde gömülüdür. B: Çift desidual kese belirtisi. Gestasyonel kese santral uterin kaviteye ç›k›nt› yapar ve santral uterin kaviteyi iter. (Laing FC, Brown DL, Price JF, Teeger S, Wong ML. Intradecidual sign: is it effective in diagnosis of an early intrauterine pregnancy? Radiology. 1997;204(3): 65560’dan izinle bas›lm›flt›r.)
Bölüm 8
Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s›
187
Bölüm 8
PLASENTA AKREATANIN
PRENATAL TANISI
Christine H. Comstock
Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Cihan Çetin
Tan›mlar
1. Plasenta akreata: uterus duvar›na plasentan›n
s›k› ve anormal flekilde yap›flarak yerleflimi.
2. Plasenta inkreata: plasentan›n myometriyum
içine kadar ilerleyen anormal yerleflimi.
3. Plasenta perkreata: plasentan›n myometriyum
içinden serozaya kadar olan anormal yerleflimi
G‹R‹fi
Plasenta akreata, masif kan kayb› ve ölüme yola açabilen ciddi klinik problemler ortaya ç›kartabilir. Uterus duvar›na
anormal yerleflimli plasentan›n zorla ayr›lmas› esnas›nda çok
fliddetli kanama oluflur. Plasenta akreata ve varyasyonlar›
(plaseanta inkreata ve plasenta perkreata) tüm acil peripartum histerektomilerin %33-50’sini oluflturur.1-3 Ana risk faktörü olan geçirilmifl sezaryan say›s› h›zl› bir flekilde artmaktad›r; Amerika Birleflik Devletleri’ndeki baz› hastanelerde sezaryanlar do¤umlar›n oran› %40’› aflm›flt›r. Chicago Üniversitesi’nde, plasenta akreata 1982-2002 y›llar›nda 10 kat artm›flt›r, plasenta previal› kad›nlar›n ise %9.3’ünde izlenmifltir.4
Plasenta akreatan›n yönetiminde, k›sa zamanda büyük
miktarlarda kan transfüzyonu ihtiyac› gibi fazla imkanlar gerekti¤inden , do¤umdan önce do¤ru tan›n›n konmas› yararl›d›r. Prospektif yönetimde, kan kayb› ve di¤er morbiditeleri
azaltacak yeni metotlar mevcuttur. Her üç trimesterde de ultrasonla tan›n›n konmas›nda ciddi geliflmeler kaydedilmifltir.
MR’›n yeri tam olarak belirlenememifltir fakat ilerde ultrasonda kuflku duyulan hastalar›n de¤erlendirilmesinde önemli olacakt›r.
PATOLOJ‹
Plasenta akreatada, trofoblastlarla myometriyumu do¤rudan
iliflki içinde b›rakacak flekilde, myometriyumla plasenta aras›ndaki desidua paryetalisin bir k›sm› veya tamam› eksiktir.
Desiduan›n eksik olmas› demek do¤al ayr›lma plan›n›n ol-
mamas› demektir, bu yüzden de plasenta myometriyuma s›k›ca yap›fl›kt›r. Plasenta inkreatada , myometriyum içine do¤ru trofoblast geliflimi varken plasenta perkreatada myometriyumun tamam›nda bu geliflim izlenir. Plasenta perkreatada,
plasenta mesaneyi de invaze ederek uterusun ayr›lmas›n› oldukça zorlaflt›r›r hatta ço¤u zaman mesanenin bir k›sm›n›n
da kayb›na yol açar. Perkreata, broad ligaman, serviks veya
uterusun arterlerini de içerebilir. Ço¤unlukla desiduadaki bu
eksiklik sadece plasentan›n tutundu¤u bir k›s›m myometriyal yüzeyde izlenmesine ra¤men plasentan›n zorla myometriyumdan ayr›lmaya çal›fl›lmas› problem yaratmaktad›r. Plasentan›n tamamen ayr›lmas›n›n gerçekleflmedi¤i, plasentan›n
myometriyumda b›rak›ld›¤› vakalarda, uterus kontrakte olamaz; do¤um sonras› homeostaz› sa¤layan esas mekanizma
uterusun kas›lmas›d›r.
Plasenta akreata, inkreata ve perkreata plasental yap›flma
bozukluklar› (PYB) olarak adland›r›l›r. Tart›flman›n ilerleyen
k›s›mlar›nda, plasenta akreata terimi, her üç tip plasental yerleflim bozuklu¤unu da kapsamaktad›r. Sebebi belli de¤ildir,
çünkü implantasyon birçok moleküler ve hücresel mekanizmalar›n kontrolündedir.5 Fakat servikse yak›n, alt uterus segmentine olan yerleflimleri problem yaratabilmektedir çünkü
geçirilmifl cerrahisi olmasa bile plasenta previal› hastalarda
plasenta yap›flma bozukluklar› insidans› daha yüksektir.
R‹SK FAKTÖRLER‹
Plasenta previan›n kendisi bir risk faktörüdür.6,7 Geçirilmifl
cerrahisi olmayan plasenta previal› hastalarda dahi plasenta
akreata riski bazal risk olan 4/100000’in üzerinde olmakta ve
anne yafl›n›n 35 alt› veya üstü olmas›na göre de¤iflmekle birlikte %2 ile 6.3 aras›nda bildirilmektedir.6 Wu ve ark. plasenta previa’n›n PYB için olas›l›k oran›n› 51.42 olarak bulmufltur ki bu katk›s› araflt›r›lan faktörlerden en yüksek olan›d›r.4
Sezaryan, myomektomi veya rekonstrüksiyon gibi uterus
cerrahileri plasenta previal› hastalarda plasenta akreata için
yüksek risk faktörleridir.4,6,7 Silver ve ark.’lar›na göre plasenta previal› hastalarda, plasenta akreata riski bazale göre birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü, beflinci ve daha fazla sezaryanlarda s›ras›yla 3, 11, 40, 61 ve 67 kat artm›flt›r.8 Clark ve ark.
plasenta previal› hastalarda, geçirilmifl bir sezaryanda risk
%24 iken, dört veya daha fazla sezaryanda riskin %67’e ç›kt›-
188
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
¤›n› (plasenta uterus skar› üzerinde yerleflmemesine ra¤men
artm›flt›r) bulmufllard›r. Fakat, plasenta skar›n üzerinde yer
ald›¤›nda risk 5 kat artmaktad›r,6 bu da muhtemelen, plasenta previada plasentan›n alt uterus segmentinde myometriyuma cerrahi müdahale edilmifl alana yerleflmesinin katk›s›yla
gerçekleflmektedir.
Geçirilmifl plasenta akreata, ayr›ca bir risk faktörüdür.
Plasentan›n ayr›lmas›ndaki güçlükten dolay› plasenta akreata
düflünülen bir grup hastan›n %16’s›nda geçirilmifl plasenta
akreata hikayesi vard›r.10 Eski küretaj ve abortus öyküsü bir
çok yay›nda risk faktörü olarak bildirilmekteyken, bir vaka
kontrol serisinde bunlar›n hiçbirinin anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r.4 Gielchinsky ve ark. dilatasyon küretaj›n(D&C)
sadece daha az a¤›r vakalarda etkili bir faktör oldu¤unu bulmufllard›r; histerektomiye giden daha a¤›r vakalarda ise artm›fl parite, anteriyor afla¤› yerleflimli plasenta ve tekrarlayan
sezaryanlar› önemli risk faktörleri olarak saptam›fllard›r.10
Plasenta previa vakalar›nda anne yafl› çeflitli nedenlerden
dolay› riski artt›rmaktad›r. Otuzbeflin üzerinde anne yafl› bazal riski ikiye veya üçe katlar.6
Plasenta akreatal› hastalar›n ço¤unda plasenta previa olmas›na ra¤men, plasenta previa ve geçirilmifl cerrahi öyküsü
olmayan(bunlarda ço¤unlukla fundal veya arka duvarda)
hastalarda nadiren plasenta akreata olabilir. Gielchinsky ve
ark.’lar›n›n serisinde %20’si hiçbir risk faktörü olmayan primipar kad›nlard›r.10
De¤erlendirmeye bafllamadan önce tüm hastalara geçirilmifl uterus cerrahisi öyküsünü sorun. Daha sonra skar›n
üzerinde olabilir mi diye plasentan›n yerleflimine bak›n.
B‹R‹NC‹ TR‹MESTERDA TANI
Plasenta akreata, muhtemelen implantasyon esnas›nda bafllar. Yedi hafta gibi erken bir dönemde ilk trimesterde dilatasyon küretaj s›ras›nda, s›kl›kla da uterus cerrahisi geçirmifl
hastalarda saptanabilmektedir.12-15
Bu hastalarda, eski sezaryan skar›na yerleflik kese, ilk trimesterde plasenta akreatan›n tipik görüntüsüdür. Normal
gestasyonel kesenin s›kl›kla yerleflim yeri fundustur (fiekil 81A); sadece ara s›ra gestasyonel kese, uterusta daha afla¤› yerleflim gösterir.(fiekil 8-1B). Erken tarama yap›lan, patolojisi
kan›tlanm›fl plasenta akreata serilerinde, eski sezaryan› olanlar›n hepsinde kesenin alt uterus segmentine yerleflti¤i saptanm›flt›r (6 tanenin 6’s›)(fiekil 8-2 ve 8-3). Eski sezaryanl›
hastalar›n ortalama alt uterus segmenti kal›nl›klar› 7mm kadar ince bulunsa da17, bildirilen erken akreata vakalar›n›n
hemen hepsinde ön uterus duvar› nerdeyse izlenememifl, ço¤u vakada da duvar kesenin hemen üzerinde oldukça ince izlenmifltir. ‹ki yay›ndaki erken akretal› 8 gebeli¤in 5 tanesi
üçüncü trimestere ulaflm›flt›r.16,18 Anormal vasküler lakünler
ilk trimesterde de görülmüfltür.19 Yak›n zamanda, birinci trimesterde yap›lan D&C sonras›nda bir hastada 2 hafta sonra,
bir di¤erinde ise 4 ay sonra uterus ve mesane aras›nda izlenen kitlenin PYB oldu¤u bulunmufltur. Vakalara tekrar uygulanan D&C’lerde belirgin kanama olmufltur ve her ikisi de
total abdominal histerektomiye gitmifltir. Patoloji, bir vakada
plasenta akretan›n kal›nt›lar›n› di¤erinde ise sezaryan skar›n›
perfore eden dejenere plasental dokunun oldu¤u plasenta
fiekil 8-1 A: ‹ntrauterin gebeli¤in normal yerleflimi; uterusun üst üçte birlik k›sm›ndad›r. C,serviks. B,mesane. B: Afla¤› yerleflimli normal bir gebelik.
Ön myometriyumun normal inceli¤ine dikkat ediniz (ok) .F, fundus
fiekil 8-2 Plasenta akreatada afla¤› yerleflim. Kese ve mesane (beyaz çizgi)
aras›nda myometriyum (ok) olmamas›na dikkat ediniz.
Bölüm 8
Plasenta Akreatan›n Prenatal Tan›s›
189
fiekil 8-3 Plasenta akreatada afla¤› yerleflim. Myometriyumun (ok) daralmas›na dikkat ediniz.
perkreatay› göstermifltir.20,21 Sonuç olarak, D&C’den sonra, ön
uterus duvar›nda izlenen kitle, persiste hcg pozitifli¤i ve geçirilmifl cerrahi öyküsü olanlarda, plasenta akreata olabilir.
Oldu¤u düflünülen bir fistül arac›l›¤› ile as›l skar dokusuna ulaflarak gerçekleflen gebelikler olabilir. Bunlara “skar gebeli¤i” denir ve bunlar endometriyal kavitede de¤ildir. Bunlar mevcut tart›flmaya dahil edilmemifltir.
Akreta için risk faktörü olan22 veya olmayan,23 bat›n içinde serbest s›v› izlenen bir erken gebelikte plasenta perkreatadan flüphelenilmelidir. Rüptürler 20-25 haftalarda rapor edilmekle birlikte,27-28 rüptür en s›k 9-16 haftalarda perforasyonu takiben izlenmektedir.24-26 Bat›n içi serbest s›v› ile baflvuran riskli hastada, en muhtemel tan› perforasyondur (fiekil 84). Eski sezaryanl› hastada fliddetli kar›n a¤r›s› da bu tan›y›
düflündürmelidir.
‹K‹NC‹ VE ÜÇÜNCÜ TR‹MESTERLAR
Y›llar içinde plasenta akreatay› tahmin edecek birçok ultrason bulgusu tan›mlanm›flt›r. En duyarl› bulgu, lakün olarak
bilinen, türbülan ak›ml›, lineer, düzensiz plasenta boflluklar›n›n olmas›d›r. Bunlar›n do¤alar› tam olarak bilinmemektedir; kimi zaman dakikadaki h›zlar› fetal orijinli olduklar›n›
gösterse de ço¤u zaman h›zlar› maternal orijini göstermektedir.
Vasküler Boflluklar
Oniki y›ll›k dönemde uterus cerrahisi öyküsü olan, obstetrik
ultrason için gelen tüm hastalar›n prospektif bir analizinde,
plasenta akreata geliflen hastalar›n ço¤unun taramalar›nda
veya 18. hafta randevular›nda, akreatan›n ultrason bulgular›
izlenmifltir.11 En duyarl› belirteç, yuvarlak (fiekil 8-5B) ve
içinde kan ak›m› olan boflluklardan(fiekil 8-6 ve 8-7) ziyade,
uzun, ince, (fiekil 8-5A) radyolusen boflluklar olan vasküler
lakünlerdir. Plasenta lakünleri ve vasküler bofluklar birçok
fiekil 8-4. Uterusun erken perforasyonu. 16 haftal›kta plasentan›n(oklar)
uterustan d›flar› ç›k›fl›n› gösteriyor.
yay›nda plasenta akreatan›n bulgusu olarak tan›mlanm›flt›r.29-31 Finburg ve Williams plasentalar› anormal vasküler
boflluklar›na göre derecelendirmifl ve plasentadaki lakünlerin
miktar› ile plasenta akreata riskinin do¤ru orant›l› olarak artt›¤›n› bulmufllard›r. Bu çal›flma, Yang ve ark. taraf›ndan, Finburg ve Williams’›nkine benzer bir metod ile 51 riskli vaka ile
derecelendirilerek desteklenmifltir.32 ‹kinci derece(4-6 düzensiz lakün) veya daha fazlas› için plasenta inkreata ve plasenta perkreata riskinin duyarl›l›¤› %100, özgüllü¤ü %97.2,
pozitif prediktif de¤eri(PPV) %93.8 ve negatif prediktif de¤eri(NPV) %100 olarak bulunmufltur. Sezaryan histerektomi
gerektiren vakalar›n›n hepsinde lakünler izlenmifl, iki tanesinde 1.derece, di¤erlerinde ise 2.- 4.derece olarak bulunmufltur. Lakün say›s› artt›kça daha s›k ve daha fazla miktarlarda
transfüzyon ihtiyac› do¤maktad›r. Lakün varl›¤›nda %23’ünde dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) geliflmekte,
%46’s› yo¤un bak›mda takip edilmek zorunda kalmaktad›r.
Finburg ve Williams plasenta akreatan›n bazen lakün olmadan da olabilece¤ini göstermekle birlikte, 4 veya daha fazla
say›da lakün varl›¤›nda plasenta akreata tüm vakalarda izlenmifltir.
Ekosuz Alan
Bir di¤er s›kça bahsedilen bulgu ise plasenta ve myometriyum aras›ndaki ekosuz alan›n incelmesi veya kayb›d›r. Plasenta ve uterus duvar› aras›ndaki bu bofl ve ekolusen alan›n
desidua paryetalisi temsil etti¤i düflünülmektedir (fiekil 8-8).
Fakat normal hastalarda da s›kl›kla önde, nadiren de fundus
ve arka duvarda da bu alan izlenmemektedir.33 Dolay›s›yla,
Bölüm 9
Fetal Büyüme Gerili¤i
195
Bölüm 9
FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹
Christopher Harman ● Ahmet A. Baschat
Çeviri: Dr. Bilge Çetinkaya Demir, Dr. Yalç›n Kimya
Tan›mlar
1. Fetal büyüme gerili¤i: ultrasonografik olarak tahmini
fetal a¤›rl›¤›n, gestayonel yafl›n 10. persentilinin alt›nda olmas›.
2. Fetal büyüme potansiyeli (Garlosi): tahmini fetal a¤›rl›k yüzdesi maternal vücut yap›s› ve fetal karakteristikler taraf›ndan belirlenir.
3. Placental Ünite: fetal vasküler elemanlar›n interaktif fetal ve plasental çevreleri tan›mlad›¤› hemokoryonal
plasental yatak (maternal çevreyi gösteren maternal
vasküler elemanlar) ve plasentan›n kendisinden oluflur.
4. Çoklu Damar ‹ncelemesi: Fetal, maternal ve plasental
hemodinamik durumun de¤erlendirilmesi için umblikal arter, orta serebral arter ve duktus venosus dalga
formlar›n›n ve maternal uterin arter dalga formunun
incelenmesi.
5. Biyofizik Profil Skorlamas›: anl›k fetal iyilik halinin de¤erlendirilmesi için elektronik fetal kalp at›m›/ hareket korelasyonu, fetal solunum hareketi, vücut/ekstremite hareketi, fetal tonus ve amniotik s›v› hacminden oluflan 5’li skorlama sistemi.
6. Entegre Fetal De¤erlendirme: komplike fetal büyüme
gerili¤i olan gebenin yönetiminin en uygun yap›lmas› için çoklu doppler ve biyofizik skorlamas›n›n birlikte de¤erlendirilmesi.
nografi de¤erlendirmenin sadece bir boyutunu oluflturmaktad›r. Fetal büyüme gerili¤inin bak›m› annenin, fetusun, obstetrik ve yenido¤an kaynaklar›n›n birlikte kapsaml› de¤erlendirilmesini gerektirir.
FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N ETK‹S‹
Fetal büyüme gerili¤i perinatal ölümlerin prematüriteden
sonra ikinci s›radaki sebebidir. Prematürite ve FBG birlikte
seyreder ancak FBG gestasyonel yafl› hesapland›¤›nda dahi
perinatal mortaliteyi 6 ila 10 kat artt›r›r.1 Yenido¤an ölümleri genellikle FBG ve prematüritenin birlikteli¤i sonucu
oluflur yine de termde bir FBG de perinatal asfiksi, anormal
dolafl›m ceavplar›, k›sa süreli dekompansasyon ve kal›c› organ hasarlar› riskini tafl›r (fiekil 9-1). Fetal malnutrisyonun
ve bu durumun belirledi¤i kurban›n uzun dönem sonuçlar›
Barker Hipotezinde özetlenmifltir.2 Fetal dönemde maruz
kal›nan yoksunlu¤un eriflkin dönemde hipertansiyon, diabet, kardiak hastal›klar, immunite anormallikleri, baz› kanser türleri ve k›salm›fl ömür ile iliflkili oldu¤unu belirten veriler artmaktad›r.
Bu sebeple FBG tan›mlamak, düzeltmek, kesmek ya da
mümkünse patolojiyi tedavi etmek birçok aç›dan fayda sa¤layacakt›r. Burada bahsi geçen metodlar FBG yönetiminde
önem arzetmektedir ancak öncelik gerili¤in önlenmesine yönelik olmal›d›r.
NORMAL FETAL BÜYÜME
G‹R‹fi
Fetal büyümenin düzenlenmesi kompleks bir olayd›r. Fetal
büyümeyi ›rksal ve ailesel girdilerin direktiflerinden bölgesel
fetal hepatik dolafl›mda besinden zengin kan›n yönlendirilmesine kadar, kal›tsal, maternal, plasental, fetal ve edinsel
pek çok faktör etkiler. Fetal büyüme gerili¤i (FBG) endifle
uyand›rmak için bir endikasyon olsa da bu bulgu tan›mlaman›n bir sonucu de¤il bafllang›c›d›r.
Fetal büyüme gerili¤inde ultrasonografi tan›da, monitorizasyonda ve yönetimde kritik bir rol oynar. Bu bölüm fetal
büyüme gerili¤inin yönetiminde fetal görüntünün, biyometrinin, doppler velosimetri, biyofizik skoru ve fetal kalp at›m
h›z›n›n (FKH) birlikte de¤erlendirilmesini incelenmektedir.
Konunun komplike olmas› göz önüne al›nd›¤›nda ultraso-
Normal fetal büyüme ve geliflme maternal, fetal ve plasental
etkileflimin efl zamanl› kareografisini ifade eder. Maternal cevaplar implantasyon öncesinden, plasental yata¤›n perfüzyonunun ve böylece besinlerin fetus ve plasentaya sa¤lanmas›n›n artt›r›lmas›na odaklan›r.
Bu ihtiyaçlar›n birçok parakrin ve endokrin seviyedeki
iletiflimi plasental invazyona ba¤›ml›d›r. Plasental yap›flma,
invazyon, vasküler de¤iflim, yüzey alan›n›n büyümesi ve
maturasyonu gelifltikçe her iki taraf›n vasküler etkileri de
de¤iflmektedir. Trofoblastlar›n invazyonu ile maternal vasküler bütünlük bozulur ve bas›nca duyars›z uterin arter kanallar› do¤ruca plasental yata¤a aç›l›r.3 Plasental kütlenin
büyümesi artan metabolik kapasiteye, de¤iflim için yüzey
196
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
FGH
G Yafl
RO
P
BW
PD
A
%50
%40
%30
%20
%10
N
IC
U
Bi
l
N
EK
3/
4
T’
pe
ni
IV
K
So
l
%0
fiekil 9-1. Küçük prematür yenido¤anlar›n morbiditesi FBG, prematurite
veya düflük do¤um a¤›rl›¤›na ba¤lanabilir. FBG olan vakalar (yeflil renkle
gösterilen) ayn› do¤um a¤›rl›¤›ndaki prematür yenido¤anlar (± 100 gr DA
mavi bar) ve ayn› gestasyonel haftada normal do¤um a¤›rl›¤› (AGA) ile do¤an yenido¤anlarla (± 1 gestasyonel hafta, k›rm›z› bar) karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Do¤um a¤›rl›¤›na göre efllefltirilen kontroller her zaman haftaca daha küçük
olduklar›ndan grade 3-4 intraventriküler kanama gibi morbiditeler gestasyonel haftay› yans›t›r. Tüm morbiditeler için FBGlikli yenido¤anlar AGA l› do¤an akranlar›na göre her zaman daha kötü sonuçlara sahiptirler. Sol, kronik
solunum yetmezli¤i; IVK 3/4, intraventriküler kanama grade 3 veya 4; T’peni, trombositopeni; NEK, nekrotizan enterekolit; Bil, tedavi gerektiren yenido¤an sar›l›¤›; PDA, tedavi gerektiren patent duktus arteriozus; ROP, prematuritenin retinopatisi; NICU, yenido¤an klini¤inde toplam kal›fl süreleri,
s›ras›yla ortalama 87, 84 ve 48 gün. (Aucott SW, Donohue SW, Northington
FJ. Increased morbidity in severe early intrauterine growth restriction. J Perinatol 2004; 24:435-40’dan modifiye edilmifltir.)
alan›n›n artmas›na ve fetal hemodinamik durumlara cevap
verme olana¤› sa¤lar. Artan plasental invazyon ile maternal
vasküler dirençler düflerken fetal umblikal kan ak›m rezistans› da düfler.
Bu durum fetus için geliflimsel bir süreçtir. Kesitsel villöz vasküler alan katlanarak art›nca fetoplasental vasküler
direnç düfler ve bu iki farkl› damarsal olayla s›n›rlan›r. ‹lk
süreç–dallanan anjiogenez- trimester›n sonlar›na yaklaflt›kça 14 ten 18inci haftaya kadar tamamlan›r. ‹kinci süreçdo¤rusal anjiogenez- yüksek hacimli düflük dirençli fetoplasental dolafl›m› sa¤lar ve 28-32 haftalarda tamamlan›r.4
Bu koordineli hemodinamik de¤iflikliklerin sonucu matür
üçüncü trimester intrauterin dolafl›mla sonuçlan›r; 12
m2’lik de¤iflim alan› ve 200-300 ml/kg/dk’l›k düflük dirençli fetoplasental perfüzyonunu sa¤layan 600 ml/dk maternal
kan ak›m›. Plasental transportu bu iki yüksek volümlü sistemi ay›ran 2 endotelyal tabaka en uygun flekilde gerçeklefltirir.
Plasental kütle artt›kça besin transportu geliflir. Maternal
fetal mesafe 4 μ a kadar düfltü¤ü için basit difüzyon bu transportta önemli rol oynar. Maternal metabolizman›n fetoplasental endokrin faktörler taraf›ndan manipulasyonunda aktif transportu yap›lan üç primer metabolit rol al›r; glukoz,
amino asitler, serbest ya¤ asitleri. Glukoz en temel yak›t› sa¤lar, amino asitler proteinlerin yap› tafllar›n› oluflturur ve her
ikisi de fetal büyümenin en önemli uyaran› olan insülin ve
insülin benzeri büyüme faktörü (ILGFs) ile iliflkilidir.5 Her
iki metabolit için de plasental transport h›zlan›r ve bu transplasental ak›m üçüncü trimesterda maternal katabolizmay›
destekler. Koordineli üçparçal› metabolizman›n en önde gelen örne¤i, hücre zar›n›n ve nöronal yap› tafllar›n›n ve prostaglandinler gibi düzenleyici komplekslerinin yap›s›nda bulunan ya¤ asitlerinin sa¤lanmas›d›r. Maternal ya¤ metabolizmas› gebeli¤in ilk yar›s›nda insulin ve plasental ILGFs etkisi
ile, lipojeniktir. ‹lerleyen haftalarda fetusun uzun-zincirli
doymam›fl çoklu ya¤asitlerine olan ihtiyac› art›kça aktif
transport ve enerji tüketen plasental metabolizma, maternal
lipoliz, maternal lipoprotein lipaz enziminde azalma ve
esansiyal ya¤ asitlerine plasental eriflimin art›fl› ile birliktelik
gösterir.6
Da¤›t›m sistemindeki maturasyonla efl zamanl› olarak
fetal metabolizma da özelleflir. Plasenta nas›l aktif bir kat›l›mc› ise (anneden gelen oksijenin %40 n› ve glukozun
%70ini kullan›r) fetus da aktif kat›l›mc›d›r. Plasentadan
dönen besinden zengin kan h›z k›s›tlay›c› duktus venosus
taraf›ndan karaci¤ere yönlendirilir ve kan›n %55i dominant sol loba, %20si sa¤ loba ve kalan %18-25 lik k›s›m sa¤
atr›uma da¤›t›l›r.7 Foramen ovale taraf›ndan yönlendirilme
ve duktus venosus taraf›ndan h›z›n k›s›tlanmas› myokard
ve beyne en az at›k ve en yüksek besin içeren kan›n ulaflmas›n› sa¤lar.
Plasenta, anne ve fetus birbirinden farkl› büyür. Plasenta
h›zla büyür ve tepe noktaya ulafl›r, ard›ndan maternal de¤ifliklikler ve en son katlanarak artan fetal büyüme gelir. Üçüncü trimesterda fetal ya¤ birikimine ba¤l› olarak son 8 haftada
5 katl›k bir art›fl olur.
Bu fizyolojik de¤ifliklikler a¤›nda, annenin beslenme durumunun, etnik kökeninin ve genetik durumun flartlar›na
ba¤l› olarak annenin çevresel faktörleri (sigara içimi, vazokonstrüktör madde kullan›m›), fetusun cinsiyeti ve gestasyonel yafl nihai do¤um kilosunu belirler.
Fetal büyüme gerili¤i bu yelpazedeki birçok anormallikle iliflkilidir. Birçok FBG vakas›n›n merkezinde olan yetersiz plasentasyon, seri doppler ultrasonografi ile tan›mlanabilir. Normal büyüme için gerekli etkileflimler düflünüldü¤ünde normalden sapmalar ve kompanzasyonlar için
birçok seçene¤in oldu¤u aflikard›r. Normal büyümenin anlafl›lmas› gerili¤in tan›nmas› ve de¤erlendirilmesinde
önemlidir.
FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N
TERM‹NOLOJ‹S‹
Büyüme gerili¤inde kullan›lan tan›mlar konu anlafl›ld›kça
ortaya ç›kmaktad›r. Net do¤um a¤›rl›¤› (DA) s›n›flamalar›
(çok çok düflük DA <1000 gr, çok düflük DA <1500 gr, düflük DA <2500 gr) yenido¤an risk gruplar›n› belirler ancak
prematürite ve FBG’ni ay›rt etmez. Do¤um a¤›rl›¤› persentilleri, özellikle de anomaliler ve cinsiyet aç›s›ndan düzeltildi¤inde, uygunsuz düflük kilo (gestasyonel yafla göre çok
küçük [VSGA], <3. Persentilden küçük; gestasyonel yafla
göre küçük [SGA], <10. Persentilden küçük; gestasyonel
Bölüm 9
Tablo 9-1
FETOPLASENTAL DURUMUN
‹L‹fiK‹LER‹
Fetal biometri
Abdominal Çevre
Bafl Çevresi
Transserebellar Çap
Ayak Uzunlu¤u
Fetal Oranlar
HC/AC oran›
Ponderal ‹ndeks
Fetal A¤›rl›k Tahmini
Multifaktorial do¤um a¤›rl›¤› persentilleri
Gardosi büyüme potansiyeli
Amniotik s›v› hacmi
Fetal Davran›fl
Biyofizik profil skorlamas›
Non stres test
Komputarize kardiotokografi
Doppler Velosimetresi
Uterin arter PI/ çentiklenme
Umblikal arter PI/ EDV
Orta Serebral arter PI/PSV
Duktus venosus PIV/ a- dalgas›
Umblikal ven pulsasyonlar›
Entegre Fetal Test
Kombine doppler ve davran›flsal de¤ifliklikler
yaflla uyumlu (AGA), 10-90. Persentil aras›) ile ilgili riskler
ile daha yak›nen iliflkilidir.8
Fetal büyüme gerili¤inin mekanizmas› ‘beyin koruyucu etki’ye neden olarak zay›f ancak kafas› büyük bir bebekle sonlan›r ki bu sadece kilo ile de¤erlendirilme yap›ld›¤›nda FBG’li¤inin tan›nmas›n› engelleyebilir.9 Ponderal indeksleri veya basit bafl- abdomen çevresi oran›n›n kullan›lmas› asimetrik FBG
olan fetuslar›n tan›nmas›n› sa¤larken simetrik küçük fetuslar›n tan›nmas›n› kaç›r›r.10 Do¤um kilo referans de¤erlerinin ilk
trimester maternal boy, ›rk, do¤um s›ras› ve fetal cinsiyetle
düzeltilmesi ile daha hassas sonuçlar elde edilir.11 Do¤um kilosunun kaç olaca¤› ile ilgili tahmini yaparken Gardosi büyüme potansiyeli, “küçük normal fetus/bebek” ile sonuçlanacak
birçok faktörü iflaret eder ve perinatal sonuçlarla standart DA
persentillerinden daha iyi korelasyon gösterir.
Tablo 9-1 fetal durumun ultrasonografik de¤erlendirilmesi için kullan›lan s›ralamay› göstermektedir. Tart›flmalar
gelifltikçe fetal durum ve FBG olan fetusu (tan›mlamas› nas›l
olursa olsun sadece boyutunu de¤il) etkileyen patofizyolojik
mekanizmalar perinatal sonuçlar› öngörmede ve yenido¤an
bak›m›n› belirlemede daha fazla önem kazanacakt›r.
FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N SEBEPLER‹
Büyümeye etki eden faktörlerin düzenlenmesindeki komplike yap›, bu faktörlerin sonuçlar›n›n öngörülmesini engeller.
Fetal hemostaz ve büyüme çok esnek yap›dad›r; birçok hipoksemik kad›n›n normal do¤um kilosunda bebekleri mevcuttur. Gestasyonel etkiler kritik rol oynar; ilk trimesterda
karfl›lanmam›fl hiperglisemi hipoplastik embriyolara neden
Fetal Büyüme Gerili¤i
197
olurken12 gebeli¤in ilerleyen haftalar›ndaki sa¤lam insulinILGF aks› ile hiperplazi ve hipetrofi gerçekleflir. Büyümedeki bozulma birçok yolla gerçekleflir; CMV’nin sistemik etkisiyle oluflan hepatit, enterit ve plasental enfeksiyon hepsi
FBG’ne yol açar. FBG’nin sebepleri maternal, fetal veya plasental olarak a¤›r bassa da birbirine ba¤l› birçok mekanizma
mevcuttur.
MATERNAL SEBEPLER
Damarsal Hastal›klar
Maternal vasküler hastal›klar özellikle de lupus, agreve diabet, renal hastal›klar, komplike hipertansiyon plasental yata¤›n perfüzyonunun azalmas›na ve sonuçta FBG’ne yol açar.
Uterin kan ak›m›n›n azalmas› ve plasental invazyonun engellenmesi (ve akabinde artacak uterin kan ak›m›n›n engellenmesi) maternal vasküler hastal›klar›n önemli özelliklerindendir.13
Trombofililer
Bu grup FBG mikrovasküler trombotik oklüzyon nedeniyle erken bafllar ve ciddi olur hatta midtirmester kay›plara
neden olur. Primer olay plasental invazyonun engellenmesidir.
Maternal Hipoksemi
Orak hücreli anemi, maternal siyanotik kalp hastal›klar›,
orta derecede solunum yetmezli¤i ve yüksek rak›mda yaflamak hepsi FBG ile birliktelik gösterir. Azalan oksijenlenme
fetal büyüme gerili¤inin direkt etkisi gibi görünmekle birlikte küçük damarlarda t›kan›kl›k, hiperviskozite ya da belirgin polisitemi ve gebeli¤e maternal adaptasyonda defektler hepsi rol oynar ve bu durum iliflkileri daha komplike
hale getirir.
Yetersiz Kaynak
Yetersiz besin al›m›n›n etkisi aç›k gözükmekle birlikte fetal
büyümeye etki edecek kalori azl›¤›n›n ciddi boyutlarda olmas› gereklidir ki günlük 900 kalorinin alt›daki g›da al›m›n›n bile do¤um kilosuna etkisi s›n›rl›d›r.14 Spesifik diet k›s›tlamalar›n›n etkisi daha fazla olabilir. Erken gebelik haftas›ndaki protein k›s›tlamas› simetrik FBG’ne yol açabilir.
Kronik hiperglisemi ve episodik hipoglisemi ataklar› gibi 3
saatlik glukoz tolerans testinde gösterilebilen anormal glukoz da¤›l›m›, fetal büyümenin k›s›tlanmas› riskini belirgin
flekilde artt›r›r.15
‹laçlar
Kokain, eroin ve di¤er narkotik ba¤›ml›l›¤›; alkol (çok düflük
düzeyde bile olsa); ve sigara içilmesi hepsi birden FBG’nin
Bölüm 10
Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler Velosimetrisi
223
Bölüm 10
UTEROPLASENTAL DOLAfiIMIN
DOPPLER VELOS‹METR‹S‹
Lami Yeo
●
Luís F. Gonçalves
●
Roberto J. Romero
●
Maria-Teresa Gervasi
●
Percy Pacora
Çeviri: Dr. Halil Aslan
Tan›mlar
1. Anormal uterin arter Doppleri: mutlak bir kesme
de¤erin (örne¤in, rezistans indeksi> 0.58), ya
da belirli bir referans aral›¤›na ait persantilin
üzerindeki ölçümler, ve/veya diastolik çentik
varl›¤› olarak tan›mlan›r.
2. Aç›dan ba¤›ms›z Doppler indeksleri: Kan ak›fl›na
karfl› olan direnci yans›t›r. Örnek: S/D (sistol/diyastol) oran›, RI (rezistans indeksi), PI (pulsatilite indeksi) içerir
3. Erken diastolik çentik: Erken diyastolik kan ak›m
h›z›nda diyastolik tepe h›z›n›n alt›nda kalan
persistan bir azalma olarak tan›mlan›r.
4. ‹nhibin A: A¤›rl›kl› olarak plasenta taraf›ndan
salg›lanan, transforme edici büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir.
5. PAPP-A (gebelikle iliflkili plazma protein A): A¤›rl›kl› olarak plasenta taraf›ndan üretilen büyük
bir glikoprotein kompleksi.
6. Plasental büyüme faktörü: Bir pro-anjiyogenik
protein.
7. PP-13 (plasental protein 13): A¤›rl›kl› olarak plasenta taraf›ndan üretilen galektin ailesinin bir
üyesi.
G‹R‹fi
Doppler etkisi ad›n›, y›ld›zlar›n dünyadan uzaklaflmalar› ve yak›nlaflmalar›na ba¤l› olarak renk de¤iflimlerini tan›mlam›fl olan
Avusturyal› bilim adam› Johann Christian Andreas Doppler’den alm›flt›r. Doppler sinyalleri sesi yayan ultrason probuna geri dönen dalgalar›n oluflturdu¤u, böylece kompleks bir
dalga formu yaratan birçok frekans kaymas›ndan oluflur.
Uteroplasental dolafl›m›n Doppler velosimetrisi çeflitli
nedenlerden ötürü önemli bir yöntemdir. Bu yöntem aç›k
anlafl›l›r bilgiler veren ve dolafl›mdaki kan ak›m›na karfl› direncin de¤erlendirilebildi¤i invazif olmayan bir tan› arac›d›r.
Bu yöntem preeklampsi ve SGA fetüsler yönünden yüksek
risk tafl›yan kad›nlar› belirlemede kullan›lacak bir tarama testi olarak düflüünlmüfltür. Ayr›ca, uterin arter Doppleri, bu
hastal›klar›n ilk trimester taramalar› için daha fazla kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Bu bölümde uteroplasental dolafl›m›n anatomisi ve geliflimini, plasental implantasyon kusuru ile ilgili patolojik de¤ifliklikleri, bu de¤ifliklikleri tespit etmek için Doppler velosimetrisinin kullan›lma mant›¤› ve bu yöntemin birinci ve
ikinci trimesterdeki preeklampsi ve SGA gibi kötü perinatal
sonuçlar›n taranmas›ndaki etkinliklerini inceleyen çal›flmalar› gözden geçirece¤iz.
UTEROPLASENTAL DOLAfiIMIN
ANATOM‹S‹ VE GEL‹fi‹M‹
Uterusun kanlanmas› ovaryan arterlerden gelen küçük bir
katk›yla birlikte esas olarak uterin arterler taraf›ndan sa¤lan›r. Uterin arterler internal iliak arterin dallar›d›r. Uterusun
istmik k›sm›na ulaflt›ktan sonra uterus kornusunda ovaryan
arterlerle anastomoz yapmadan önce yan duvar boyunca
yükselirler (fiekil 10-1).1 Ön ve arka duvarlar›n kanlanmas›
uterusun etraf›n› saran arkuat arterler taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Radyal arterler arkuat arterlerden ayr›l›r ve endometriuma dik aç› yapacak flekilde ilerleyerek iki ya da daha fazla
say›da spiral arterlere dallan›rlar (fiekil 10-2).2-6.
Gebelikte yaklafl›k 100 adet spiral arter arac›l›¤› ile maternal dolafl›mla plasentan›n intervilöz alan› bribirine ba¤lanm›fl
olur.2 Bu damarlar fetüs ve plasentan›n metabolik ihtiyaçlar›n› karfl›layabilmek amac›yla 10 kat artan kan ak›m›na uyum
sa¤lamak için önemli fizyolojik de¤iflimler gösterirler. Spiral
arterlerin uteroplasental arterlere dönüflmesine “fizyolojik
de¤ifliklik” ad› verilir. ‹lk üç ayl›k dönemde endovasküler trofoblast›n ilk dalgas› desiduada bulunan spiral arter duvarlar›n› invaze eder ve yaklafl›k.15 Gebelik haftas›nda desidual miyometriyal kesiflme noktas›nda ilk dalga son bulur. Daha
sonra, ikinci üç ayl›k dönemde ikinci endovasküler trofoblast
dalgas› spiral arterlerin miyometriyal segmentlerini iflgal eder
ve radyal arterlerin terminal segmentiyle etkileflime geçerek
müsküloelastik duvar dokular›n›n fibrinoid ve fibröz doku
kar›fl›m›yla yer de¤ifltirmesi sa¤lanm›fl olur.3 Bu ikinci faz gebelik döneminin 14-24 haftalar› aras›nda gerçekleflir. Bu nedenle, küçük musküler spiral arterlerin genifl vasküler kanallar halini almas›yla uteroplasental dolafl›m yüksek dirençten
alçak dirençli bir vasküler sisteme dönüflmüfl olur.
Preeklampsi ve/veya SGA fetüslarla komplike olan gebeliklerde trofoblastik invazyon neredeyse tamamen spiral arterlerin desidual segmentiyle s›n›rl›d›r, desidua d›fl›nda in-
224
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
Fallop tüpü
Ovaryan arter
Over
Uterin horn
Ovaryan ven
Uterin arter
Uterin istmus
Uterin ven
Serviks
Servikal arter
Vajen
fiekil 10-1. Uterusun kanlanmas› (Cunningham FG, MacDonald PC, Gant
NF, et al. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno K, Gilstrap LC II, eds.
Williams Obstetrics. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1993:57–79’den izinle
al›nm›flt›r).
vazyon izine neredeyse rastlanmaz. 24-26 haftalardan sonra
normal trofoblastik invazyonun baflar›s›zl›¤› uteroplasental
dolafl›mda yüksek impedansl› ak›ma neden olur ki, bu da
ilerleyen haftalarda preeklampsi geliflimi ile ba¤lant›l›d›r. Bu
nedenle, uterin arter Doppler velosimetrisinin kan ak›m›ndaki yüksek impedans› ve dolay›s›yla preeklamsi ve SGA fetüs
geliflim riski bulunan hastalar› da saptama potansiyeli bulunmaktad›r.4-10
ENSTRÜMANTASYON VE ‹NCELEME
TEKN‹⁄‹
Uteroplasental dolafl›m çal›flmalar›nda hem sürekli dalga
(CW) hem de pulse dalga (PW) Doppler yöntemleri kullan›lmaktad›r. CW Doppler daha ucuz olmas›na ra¤men örnekle-
nen damarlar›n görüntülenmesine olanak vermez. Bu nedenle, yöntemin tekrarlanabilirli¤i konusunda kayg› uyand›ran
dalga formu paterninden görsel ve iflitsel flekilde tan›mlanmas› gerekir. Bu konu 20-40 hafta aras›ndaki 35 normal gebelikte sa¤ uterin arterin gözlemciler aras› varyasyonu azaltmak için ayn› araflt›rmac› taraf›ndan CW ve PW ile de¤erlendirildi¤i çal›flmada araflt›r›lm›flt›r.11 CW veya PW Doppler ile
elde edilen sistol-diyastol (S/D) oranlar› 2.03 ± 0.67 karfl›
2.03 ± 0.46; P > 0,10) aras›nda hiçbir farkl›l›k gözlenmedi. ‹ki
yöntem aras›ndaki korelasyon düflük olmas›na ra¤men, istatistiksel olarak anlaml› idi (r = 0.58, P <0.01). Ancak, uterin
arter S/D oranlar›n›n yüksek oldu¤u durumlarda (>3.0), CW
Doppler ile elde edilen endeksler, PW ile elde edilen endekslerden belirgin flekilde yüksekti; bu da uterin arter S/D oran›
yüksek oldu¤u zaman bu dalga formu paterninden görsel ve
iflitsel flekilde tan›mlanma yönteminin daha az güvenilir olabilece¤ini düflündürmektedir. Bu durumda elde edilen dalga
formu iliak arter sinyaliyle benzerlik gösterdi¤inden kar›flt›r›labilir.
Renkli Doppler görüntüleme uterin arterlerin eksternal
iliak arterleri çaprazlad›¤› noktada do¤ru ve gerçek zamanl›
incelemesine olanak sa¤lar. Pulse Doppler ölçüm aral›¤›n›n
da do¤ru yerlefltirilmesi ile uterin arter Doppler velosimetrisi
için tercih edilen yöntedir.12 Ikinci trimesterde araflt›rma yap›laca¤› zaman, önce genel bir obstetrik ultrasonla plasentan›n konumu belirlenir. Daha sonra prob iliak fossaya do¤ru
yönlendirilir, external iliak arteri uzunlamas›na görüntülenir
ve renkli Doppler ile uterin arter external iliak arteri çaprazlad›¤› noktada görüntülenir (fiekil 10-3). Bu yöntemle pulse
Doppler ölçüm aral›¤›n›n damar lümeni içine do¤ru flekilde
yerlefltirilmesi ve spektral analiz için uygun dalga formlar›n›n
elde edilmesi mümkün olmaktad›r (fiekil 10-4). Transvajinal
ultrasonografi, birinci trimester (fiekil 10-5) s›ras›nda yap›lan
çal›flmalarda kullan›l›r. Pelvik yap›lara yak›nl›k, yüksek frekansl› problar, ve düflük insonasyon aç›s› gibi unsurlar Doppler sinyallerini ve görüntü kalitesini art›rmaktad›r.
PER‹TON
ARKUAT ARTER
Uterin Arter
Radyal arter
Ana uterin arter
Spiral
arter
M‹YOMETR‹YUM
Arkuat arter
DES‹DUA
BAZAL PLAK
PLASENTANIN ‹NTERV‹LLÖZ
BOfiLU⁄U
fiekil 10-2. Endometriyumun kanlanmas› (Brosens I, Robertson WB,
Dixon HG. J Obstet Gynecol Br Commonw. 1966; 73:357–63’den izinle al›nm›flt›r).
Eksternal iliak arter
fiekil 10-3. Uteri arterin eksternal iliak arterle çapraz yapt›¤› noktadaki
renkli Doppler görüntüsü. Buras› dalga formu elde etmek için tercih edilen
bir bölgedir.
Bölüm 10
Uteroplasental Dolafl›m›n Doppler Velosimetrisi
fiekil 10-4. Normal uterin arter ak›m h›z› dalga formu. Diyastol s›ras›ndaki yüksek h›zlara dikkat edin.
Doppler ak›m h›z› dalga formlar›ndan yap›lan ölçümler
örnekleme bölgesindeki kan ak›m›na karfl› direnç derecesini
yans›tan aç›dan ba¤›ms›z Doppler indekslerinin hesaplanmas›n› sa¤lar: (1) sistol /diyastol oran› (S/D), (2) rezistans indeksi (RI) ve (3) pulsatilite indeksi (PI). Defektif trofoblast
invazyonu ve uterin damarlar›n fizyolojik dönüflümündeki
yetersizlik uterin arterlerde persistan çentik ve/veya uterin
arter Doppler indekslerinde art›fla neden olmaktad›r. Vasküler direnç, sistolik ve diyastolik dalga formlar›
karfl›laflt›r›larak hesaplanmaktad›r. Normalde, uterin vasküler yatak düflük dirençli devre gibidir ve kan ak›m› diyastol
boyunca devam eder. Ancak, direnç artt›kça sistolik ak›ma
göre diyastolik h›z azal›r. Anormal uterin arter Doppleri
mutlak bir kesme de¤erin (örne¤in, rezistans indeksi>0.58),
ya da belirli bir referans aral›¤›na ait persantilin üzerindeki
ölçümlerin varl›¤› olarak tan›mlan›r. ROC e¤rileri kullan›larak yap›lan çal›flmalar, preeklampsi ve SGA geliflimini öngörmede PI >1.5,13 RI >0.6814 veya 90 persantilin15 üzerindeki
de¤erlerin anlaml› oldu¤unu göstermifltir.
fiekil 10-5. Transvaginal görüntüleme ile ilk trimesterde (11 hafta) elde
edilen uterin arter ak›m h›z› dalga formu. Diyastolik çentik bu dalga formunun özelli¤idir.
225
Pulsatilite indeksi uterin arter Doppler dalga formu paternlerinin de¤erlendirilmesi için en yayg›n olarak kullan›lan
endekstir.16 Genel olarak, arteriyel ve venöz Doppler ak›m h›z› dalga formlar› analizi için PI kullanman›n çeflitli yararlar›
vard›r. PI ak›m h›z› dalga formunun fleklini formüldeki e¤rinin alt›ndaki bölgeyi de içerdi¤i için daha iyi tan›mlar. Örne¤in, uterin arter çentik varl›¤› ortalama h›z›n zaman içinde
yans›mas›d›r ve buna göre, PI d›fl›ndaki S/D oran›, RI gibi indeksler taraf›ndan kaç›r›lm›fl olacakt›r. Buna ek olarak, S/D
oran› ile yap›sal sorunlar vard›r. Bu D s›f›ra yaklaflt›kça oran›n da sonsuza yaklaflma e¤ilimidir. Böylece, düflük diyastol
sonu h›zlarda, PI (S/D oran› yerine) kullan›l›r ve ölçümlerin
hata marj›nda bir azalma olacakt›r.
Uterin arter dalga formu elde edildikten sonra, ayn› zamanda sübjektif bir de¤erlendirme ilerleyen haftalarda preeklampsi geliflimi ile iliflkili olan erken diyastolik çentik varl›¤› bak›labilir.17-21 (fiekil 10-6). Erken diastolik çentik, erken diyastolik kan ak›m h›z›nda diyastolik tepe h›z›n›n alt›nda kalan kal›c› bir azalma olarak tan›mlan›r.16 Diyastolik
çentik yüksek dirençli damarlar›n karakteristik özelli¤idir
ve damarlar›n esnekli¤ini temsil etti¤i düflünülmektedir.22
Her ne kadar diastolik çentik subjektif de¤erlendirmesinde
özellikle deneyimli operatörlerin19,23 gözlemciler aras› uyumunun iyi oldu¤unun gösterilmesine ra¤men özellikle uterin arter dalga fleklini objektif olarak de¤erlendirmek için
yeni Doppler indeksleri ileri sürülmüfltür (fiekil 10-7).13,24,25
Bu endeksler tepe sistolik/ protodiastolik oran› (A/C)13,24,25
maksimum diastolik h›z› eksi protodiastolik/ maksimum
diastolik h›z› (D–C/B) (fiekil 10-8 ve 10-9).13 Irion ve ark.25
A/C oran›n›n >2.5 oldu¤u durumlar›n çentik saptamada
%88 duyarl›l›k ve %86 özgüllü¤e sahip oldu¤unu bildirdi.
Bower ve ark.13 50 anormal uterin Doppler dalga formu
üzerinden objektif ve subjektif de¤erlendirmeleri karfl›laflt›ran çal›flmalar›nda (D-C/B) oran› 0.15’den daha fazla oldu¤unda subjektif diastolik çentik tan›s›yla en yak›n uyuma
ulaflt›¤›n› bildirmifllerdir.
fiekil 10-6. Yirmi alt›nc› gebelik haftas›ndaki anormal uterin arter ak›m
h›z› dalga formu. Dalga formu düflük diyastolik h›z, artm›fl rezistans indeksi, pulsatil indeksi ve sistol/diyastol oranlar› ve persistan diyastolik çentik
(ok) ile karakterizedir.
Bölüm 11
Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi
257
Bölüm 11
FETAL DOLAfiIMIN DOPPLER
‹NCELEMES‹
Francesca Gotsch
●
●
Laura Cruciani ● Fabio Ghezzi
Lami Yeo ● Roberto J. Romero
●
Giovanna Ogge’
Çeviri: Dr. ‹smail Özdemir
G‹R‹fi
Bu bölüm, fetal dolaşımın Doppler incelemesine odaklanmaktadır. Bu kitabın diğer bölümleri ise uterin arterlerin
Doppler velosimetrisi ile fetal ekokardiyografiye odaklanmaktadır. Randomize klinik çalışmalar, umbilikal arterlerin
Doppler tetkiklerinin perinatal mortaliteyi azaltabileceğini
ve bu nedenle, bu teknik artık araştırma aşamasında olarak
düşünülmemektedir. Üstelik umbilikal arterin anormal bir
Doppler velosimetrisinin saptanması, SGA’lı (gebelik yaşına
göre küçük bebekler) fetüslerin “plasental hastalığı” (anormal bir umbilikal arter Doppler dalga formu olarak tanımlanır) bulunanlar ve küçük boyutlarının nedeni olabilecek diğer kondisyonlara sahip olanlar olarak sınıflandırılmasına
olanak sağlamaktadır. SGA’lı fetüslerin bir bölümüne doğumda tanı konmakta ve sıklıkla herhangi bir umbilikal arter
Doppler anormallikleri bulunmamaktadır, ancak serebral
dolaşımda (anterior serebral arter ya da orta serebral arter)
değişiklikler bulunabilir. Bu nedenle de uygulayıcıların, bu
damarlardan örnekleme, yorumlama ve klinik önemlerine
aşina olmaları gerekmektedir. Benzer şekilde venöz sistemin
(duktus venozus, inferior vena kava (IVC) ve umbilikal ven)
Doppler tetkikleri, kardiyak fonksiyon ve yaklaşan intrauterin ölüm için riski bulunan fetüsün saptanması konusunda
bilgilendiricidir. Son olarak, orta serebral arterin pik sistolik
hızının incelenmesi, fetal anemiyi değerlendirmede önemli
hale gelmiştir. Böylelikle bu bölüm, ayrıntılı bir şekilde anatomi, fizyoloji, Doppler dalga formu morfolojisi, normal aralıklar ve klinik uygulamada anormal bir dalga formunun yorumlanmasını incelemektedir.
UMB‹L‹KAL ARTER
Umbilikal arter Doppler velosimetrisi (UADV), obstetrik uygulamada önemli bir klinik araç haline gelmiştir. UADV,
plasentadaki kan akışına empedansı incelemektedir ve bu nedenle de plasental aşamaların bir testidir. Umbilikal damarların örneklenmesi kolaydır, çünkü uzun ve dalsız olup, amniyotik sıvı ile çevrelenmişlerdir.
Umbilikal Arterlerin Anatomisi
Umbilikal arterler, fetal mesanenin etrafında pelvik bir segment olarak iliak arterin dallarıdır (Şekil 11-1). Bundan son-
ra, umbilikal kordonun bir parçası olmak üzere umbilikusa
doğru gittiklerinden, umbilikal arterlerin fetal abdomen içinde yukarı doğru bir yörüngeleri vardır. Damarlar, plasenta
insersiyonuna kadar umbilikal kordonda giderler. Umbilikal
arterlerin, plasental insersiyonun yaklaşık 3 cm uzağında bulunan ve basınç eşitleyici bir sistem işini gören anastomozları, ultrasonla gösterilebilir ve buna “Hyrtl anastomozu” adı
verilir.1,2
Umbilikal kordon 2 arterle 1 ven içerir. Arterler oksijensiz kanı fetüsten plasentaya taşır. Bu kan, villöz ağaçta oksijenle zenginleştirilir ve daha sonra umbilikal ven aracılığıyla
fetüse geri döner. Bu nedenle umbilikal arterler PO2 ve pH’ı,
umbilikal vendekinden daha düşük olan bir kan içerirler.
Umbilikal Arterlerin Fizyolojisi
Umbilikal dolaşım, düşük dirençli bir vasküler yataktır. Plasentaya kan akışı gebelik yaşı ile birlikte artar ve bu artış, plasentanın vasküler direncindeki bir azalma ile elde edilir. Umbilikal damarlar ve plasental damarlar innervasyondan yoksun olup, vazokonstriktörlere cevap vermezler.
Örnekleme Teknikleri
Doppler sinyalleri, görünen herhangi bir segmentten elde
edilebilir: fetal mesanenin çevresinde, umbilikal kordonun
abdominal insersiyonunda, serbest bir kıvrımda ya da umbilikal kordonun plasental insersiyonunda. Doppler indekslerinin sinyallerin alındığı yere bağlı olarak değiştiği üzerine
bulgular vardır.3-6 Genel olarak Doppler indeksleri, umbilikal
kordonun abdominal insersiyonunda, plasental innersiyondan daha yüksektir.5,6 Fazla fark olmamakla birlikte standart
bir öneri, özellikle riski bulunan bir fetüste seri çalışmalar yapıldığında, örneklemek için aynı bölgenin kullanılmasıdır.
Çoğu olguda, akizyon kolaylığı nedeniyle Doppler sinyalleri, umbilikal kordonun serbest bir kıvrımından alınır. Plasental insersiyon ile abdominal insersiyonun, yerleşim yerine
bağlı dezavantajları vardır. Örneğin, posterior plasentalarda
plasental insersiyon bölgesinden umbilikal kordonu örneklemek zor olacaktır. Benzer şekilde fetüsün pozisyonu abdomen girişinde umbilikal kordon, örneklem için uygun olma-
258
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
TEK UMB. ARTER
fiekil 11-2. ‹ki damarl› kord. Bir umbilikal ven ve tek umbilikal arteri
içeren umbilikal kordonun aksiyal kesiti.
fiekil 11-1. Fetus mesanesini çevreleyen iki umbilikal arter.
yabilir (fetüs yüz üstü pozisyonda iken). Tersine, umbilikal
arterler mesanenin her iki yanında güvenilir bir şekilde saptanabilir ve örneklenebilir. Bu, tek umbilikal arterin dışlanmasına (Şekil 11-2) ve standardizasyona da imkân sağlar.
Bununla birlikte bu işlem daha fazla beceri gerektirdiğinden,
uygulamada serbest kıvrımın kullanılmasına devam edilmektedir.
Pulse Doppler sistemini, örneklem hacmini 1 umbilikal
arter ve 1 ven (Şekil 11-3A) içerecek şekilde yerleştirerek
Doppler dalga formlarını elde ederiz. Ancak diyastol sonu
akım hızı yokluğunda, ters akımın atlanmasından kaçınmak
için yalnızca umbilikal arterden örneklemeyi tercih ederiz.7
Ayrıca damar duvarı tarafından oluşturulan düşük frekanslı
sinyalleri elimine eden (yüksek frekanslar›n geçmesine izin
veren sinyal filtresini) (high-pass filter) (wall thump filter)
A
B
fiekil 11-3. Umbilikal arter dalga formlar›. A: Normal. B: Diyastol sonu ak›m yoklu¤u. C: Diyastol sonu ters
ak›m.
Bölüm 11
Fetal Dolafl›m›n Doppler ‹ncelenmesi
259
C
fiekil 11-3. (Devam›)
kaldırmak da önemlidir. İyi bilinen bir artefakt, yüksek geçirgen filtresinin açık olmasından dolayı zayıf diyastol sonu sinyali suprese eden diyastol sonu hızların artifisyal yokluğunun
oluşumudur (Şekil 11-4A ve B).
Elde edilecek dalga formları sayısının 3 ila 5 arasında olması önerilmektedir.8-10 Önemli bir konu, akışa karşı vasküler direncin doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için dalga formlarının düzenli olması gerektiğidir. İdeal olarak bu
dalga formları, fetüs nefes alıp vermezken ve hareketsizken
elde edilmelidir. Fetal soluma, dalga formunda değişikliğe
neden olabilir (Şekil 11-5).10,11 Benzer şekilde irregüler fetal
kalp atış hızı yapay Doppler sinyalleri üretebilir.11-17 Normal
aralıkta olduğunda fetal kalp atış hızı için Doppler indekslerinin düzeltilmesi gerekmemektedir.14 Umbilikal arter akış
hız dalga formu diurnal değişkenliğe bağlı olmadığı gibi18-21
maternal egzersizden de etkilenmez.22,23 Maternal supin pozisyonun anlamlı derecede yüksek sistolik/diyastolik (S/D)
oranı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir;24 ancak bu bulgu doğrulanmamıştır.18
Geçmişte Doppler sinyalleri bir alan ölçer (planimetre)
kullanılarak ya da manuel olarak hesaplanmıştır. Bugün ise
AutoTrace fonksiyonu, çeşitli dalga formlarına dayalı olarak
hesaplamanın yapılmasına imkân sağlamaktadır. Benzer şekilde modern ekipmanlar S/D oranı, rezistans indeks (RI) ve
pulsatilite indeksini (PI) vermektedir. Bu indeksler açıdan
bağımsızdır. Artık klinisyenlerin çoğu dalga formlarını analiz
etmek için PI’i kullanmaktadır. Hesaplanmasının kolay olu-
A
B
fiekil 11-4. Umbilikal arter dalga formlar›. A: High-pass filter kapal›. B: High-pass filter aç›k.
Bölüm 12
Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi
309
Bölüm 12
OBSTETR‹KTE RENKL‹ DOPPLER
SONOGRAF‹
Dario Paladini
G
Gabriella Sglavo
G
Paolo Volpe
Çeviri: Dr. Özgür Deren, Dr. Mert Tur¤al
Tan›mlar
G‹R‹fi
1. Aliasing: ‘Nyquist limiti’ afl›ld›¤›nda bir
Doppler sinyal örtüflmesi oluflur. Pals veya renkli Doppler sinyallerinden ikisi de bu ‘çevresi sar›lm›fl’ görünüm ak›m yönü ve bilgisinin görülmesinde belirsizli¤e neden olur.
2. ‹nsonasyon aç›s›: Ultrason ›fl›n›n›n yönü ile damar›n uzun ekseni aras›ndaki aç›d›r. Bu de¤er
fetal pozisyon üzerine transduserin yerleflimine
ba¤l›d›r.
3. B-flow: Damar içindeki k›rm›z› kan hücrelerinin
hareketinin sinyal amplitütleri analiz edilerek
tespit edildi¤i aç› ba¤›ms›z bir tekniktir. Bu teknik sadece hareketli kan ak›fl› izlendi¤i algoritma ç›karmay› kullan›r, ancak damar duvar› gibi
hareketsiz yap›lar› göstermez.
4. RDUS/PDUS: Renkli Doppler ultrasonografi/Power Doppler ultrasonografi.
5. Glassbody rendering: Renkli veya pals Doppler
ultrasonografi kullan›larak damarlar›n görüldü¤ü teknik, üç boyutlu hacmi verir. Bu vasküler yap›lar, çevreleyen anatomik yap›lar ile efl
zamanl› görülürler ve gri-skala fleffaf üç boyutlu pikseller de¤iflerek yeniden infla edilir.
6. Nyquist s›n›r›: Belirlenmifl maksimum frekansl›
data içeren bir ultrason sinyal örneklemesi için
gereken oran için teorik limit. Tamamen ultrason sinyalini yeniden yap›land›rmak için verilen
bir örnekleme oran› (PRF) ile kodlanabilen en
yüksek frekans› belirtir. Ferekans örneklenen
frekans›n yar›s›ndan daha büyükse Nyquist limiti afl›l›r.
7. Pals tekrarlama frekans› (PRF): Saniyede iletilen
Doppler dalga say›s›d›r. PFR’ de oldu¤u gibi belirli bir transduser taraf›ndan ölçülebilen en büyük h›z prob ile damar aras›ndaki uzakl›¤a ba¤l›d›r.
8. Umbilikal sarmal indeksi (UCI): UCI, toplam
komplet vasküler sarmal say›s›n›n umbilikal
kord uzunlu¤una bölünmesi ile elde edilir.
Hypercoiling UCI> 0.3 sarmal/cm olarak tan›mlan›rken, hypocoiling UCI< 0.1 sarmal/cm’dir.
Ultrasonografik inceleme genellikle iki boyutlu (2D) gri-skala ultrasonografi ile gerçekleflir, ancak daha ileri çal›flmalar üç
boyutlu (3D) ultrasonografi, renkli Doppler sonografi, pals
Doppler sonografi, de¤iflken dalga Doppler sonografi, sürekli dalga Doppler sonografi, doku Doppler sonografi ve B-flow
görüntülemeyi kapsayan genifl bir teknoloji dizisi günümüzde kullan›lmaktad›r. Bu tekniklerin ço¤u sadece tecrübeli
operatörlerce uygulan›r, ama renkli Doppler (RDUS) ve power Doppler (PDUS), özellikle maternal obezite nedeniyle
yetersiz akustik pencere olan olgularda, ultrasonografi tan›sal
güvenirli¤i artt›rmak ve inceleme süresini k›saltmak için kullan›labilir.
Son zamanlarda RDUS/PDUS, kalp ve çeflitli organlar›n
vasküler mimarisini göstermek için 3D ve dört boyutlu (4D)
teknikler ile birlikte de kullan›lmaktad›r. Bu bölümde,
RDUS/PDUS kullan›m›n›n günlük pratikteki baz› yararl›
araçlar› sonografistlere sa¤lanmas› gösterildi. Konjenital kalp
hastal›klar›n›n ve vasküler anomalilerin prenatal tan›s› için
3D ve 4D RDUS/PDUS kullan›lmas› da tart›fl›ld›.
RDUS/PDUS ileri prenatal tan›da afla¤›da listelendi¤i gibi
çeflitli yollar ve farkl› amaçlarla kullan›labilir.
1. Normal/anormal fetal kardiyovasküler anatomiyi göstermek için: RDUS, fetal ekokardiyografide hem kardiyak
fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi hem de ard›fl›k analiz
için kullan›labilir. ‹kinci bir durumda, kapak yetmezli¤i ve darl›¤›n› göstermek veya komplet t›kan›kl›k olgular›nda retrograd kan ak›m›n›n tan›s› için kullan›l›r.1
Ard›fl›k analize göre RDUS/PDUS pulmoner ve sistemik venöz dönüfllerin ve normal/anormal ventriküloarterial ba¤lant›larun daha h›zl› tan›mlanmas›na izin
verir. Galen veni anevrizmas› gibi fetal arteriovenöz
malformasyonlar, ikizden ikize transfüzyon sendromu,
TRAP (twin reversed arterial perfusion) sendromu ve
sakrokoksigeal teratomun ileri incelemesi için RDUS
gerekmektedir.
2. Non-vasküler fetal organlar›n dolafl›msal özelliklerinin
tan›mlanmas›na yard›m için: RDUS özellikle küçük
akustik pencere olgular›nda fetal organlar›n gri-skala
tan›mlanmas›n› artt›rmak için de kullan›labilir. Örne-
310
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
¤in, yumuflak dokular›n vizualizasyonu fliddetli obez
hastalarda çok zor olabilir. Bu vakalarda RDUS baz› organlar›n varl›¤› veya yoklu¤unu kan›tlamak için damarlanmay› göstermek amac›yla kullan›labilir. Bu ilkenin
yayg›n bir uygulamas› böbreklerin varl›¤›n› do¤rulamak için renal arterlerin izlendi¤inin gösterilmesidir.
Bir baflka örnekte; fetal mesanenin varl›¤›n›n do¤rulanmas› için fetal pelviste her iki umbilikal arterin izlenmesidir.
3. Maternal ve fetal damarlar›n Pals Doppler örneklemesinde yol göstermek için: Özellikle uterin arter velositometrisinin de¤erlendirilmesinde gri-skala görüntüleme ile
saptanamayan eksternel iliak arteri çaprazlayan uterin
arterlerin gövdesinin belirlenmesi RDUS kullan›m›n›
gerektirir.2 Ayn› flekilde orta serebral arterde optimal
pik sistolik velosite ölçümü Willis halkas›na bitiflik olan
damar segmentinin RDUS incelemesini gerektirir.3
4. Plasenta, umbilikal kord ve fetal adneksial anormalliklerden flüphelenilen nadir durumlar› de¤erlendirmek için:
Plasenta akreata, vasa previa veya velamentöz kord insersiyonunu içerir.4,5 Ayr›ca RDUS/PDUS kord morfolojisini (tek umbilikal arter, coiling indeks vb.) de¤erlendirmeyi kolaylaflt›rmak içinde kullan›labilir.
TEMEL FAKTÖRLER
RDUS/PDUS s›kl›kla kesin tan›ya götüren eflsiz klinik bulgular sa¤layan önemli bir tekniktir. Bununla birlikte
RDUS/PDUS’ den yararl› bilgilerin ç›kar›lmas› do¤ru ayarlara ba¤l›d›r. Asl›nda uygulamalar›n de¤iflik tipleri tamamen
farkl› ve s›kl›kla karfl›t ayarlar› gerektirir. Temel faktörler ultrasonografik transduserin vasküler yap›lara uzakl›¤›, kan
ak›m velosite ve pulsatilitesi ile incelenen anatomik bölgede
hareketlerin ihtimalini içerir. Tüm bu de¤iflkenler maternal
ve fetal damarlar›n RDUS/PDUS kullan›larak Doppler incelemesinde öncelikle dikkate al›nmal›d›r. ‹nceleyiciler
Doppler fizi¤i ilkelerini ve kendi ultrasonografi sistemleri ile
ilgili ayarlar› nas›l optimize edeceklerini pratik olarak anlamal›d›r. Bu bölümde, RDUS/PDUS hassasiyetini optimize
etmeyi ve obstetrik araflt›rmalar›n belirli türlerinde kullan›lan anahtar ayarlar› k›saca gözden geçirece¤iz.
1. ‹nsonasyon aç›s›. Baflar›l› bir RDUS/PDUS incelemesi
için anahtar, insone damardaki ak›fl ekseni ile ultrasonografi ›fl›n› aras›ndaki do¤ru bir uyumdur. Bu aç› 0
dereceye kadar mümkün oldu¤unca yak›n olmal›d›r;
yaklafl›k 20 derecenin üzerinde mutlak kan ak›m› ölçülür ise örnekleme hatas› ve ak›fl de¤erlendirme giderek
güvenilmez hale gelir.
2. Arteriyel kan ak›m›. Arteriyel kan ak›m› midgestasyonda ana arterlerde 40-80 cm/sn aras›nda de¤iflir ve pulsatil olarak tan›mlan›r. Doppler ayarlar›n› yaparken bu
iki faktör göz önüne al›nmal›d›r. Özellikle arteriyel kan
ak›m› için pals tekrarlama frekans› nispeten yüksek ve
duvar filtresi orta düzeyde tutulmal›d›r. Prob iletim frekans›, daha derin incelemeler için düflük frekans ile belirli bir bölge üzerine hedeflenmelidir. Görüntü sabit-
fiekil 12-1. Arteriyel kan ak›m› için Renkli Doppler ayarlar› (22 haftal›k fetus). A: ‹nterventriküler septumu geçen ‘kanama’n›n olmad›¤› tek renk griskala sinyalin önceli¤i ve yeterli renkli Doppler gain, nispeten yüksek pals
tekrarlama frekans› (PRF) ile do¤ru ayar. B: Düflük PRF nedeniyle görünüflte türbülan kan ak›m› ve interventriküler septumu geçen ‘renkli dopler kanamas›’ ile yanl›fl ayar. (LV, sol ventrikül; RA sa¤ atrium).
lenmesi, görüntünün optimal olmas› için genellikle
pulsatil ak›m›n düflük-orta olarak ayarlanmas› ile oluflur (fiekil 12-1). Bu ayarlar›n benimsenmesinden sonra, fetal kalp ve periferik dolafl›m›n orta derecede iyi
RDUS/PDUS görüntüleri elde edilebilir. ‹kincisi, kan
ak›m h›z›n›n kalpten perifere do¤ru azald›¤› dikkate al›narak PRF biraz azalt›lmal›d›r. Son olarak öncelik
(priority) ve ‘balans’, optimal renkli Doppler bilgisi bitiflik gri skala anatomiyi anlafl›lmas› güç olmayacak flekilde görüntülenmeyi sa¤lamak için ayarlanmal›d›r.
3. Venöz kan ak›m›. Venöz kan ak›m› arteriyel olandan
daha az pulsatildir ve h›z 10-30 cm/sn aral›¤›nda görünür. Bu nedenle, Doppler ayarlar› düflük PRF ve düflük
duvar filtresi fleklinde ayarlanmal›d›r. Öncelikli olarak,
gri-skala görüntülemede vizüalize edilmesi tipik olarak
güç olan intraparankimal pulmoner venler gibi küçük
damarlar› görüntülemek için renkli Doppler sinyali uygulanmal›d›r (fiekil 12-2).
fiekil 12-2. Venöz kan ak›mlar›n›n Renkli Doppler ayar› (22 haftal›k fetus). A: ‹leri derecede düflük boyutlar› nedeniyle gri-skalada mevcut damarlar›n görünmemesine ra¤men nispeten düflük Pals tekrarlama frekans›
(PRF), gri-skala görüntü üzerinde renkli sinyal önceli¤i ve yeterli Doppler
gain ile iki pulmoner venden (okucu) gelen sinyalin görünmesine izin veren
do¤ru ayar. B: Renkli Doppler kayd› ve pulmoner venöz kan ak›m›n›n yüksek PRF blokaj› ile yanl›fl ayar. Sol atriuma aç›lan iki pulmoner venin girifli
görülmektedir (okucu). (LV, sol ventrikül; RA, sa¤ atrium).
Bölüm 12
Obstetrikte Renkli Doppler Sonografi
311
fiekil 12-3. Renkli Doppler sonografi ile santral kardiyak ak›mlar›n gösterilmesi (24. gebelik haftas›ndaki fetüs). A: Diastol s›ras›nda atriumdan ventriküle
laminar kan ak›m›n›n görünümü. B: Kan›n sol ventrikül ç›k›fl› boyunca sol ventrikülden aortaya sistolik ejeksiyonu. Valvuler stenoz yoklu¤unda laminar kan
ak›m› gözlenir. C: Kan›n sa¤ ventrikül ç›k›fl› boyunca sa¤ ventrikülden pulmoner trunka sistolik ejeksiyonu. Bu olguda da valvuler stenozun yoklu¤undaki laminar kan ak›m› gözlenmektedir. (Ao, ç›kan aorta; LV, sol ventrikül; RV, sa¤ ventrikül; Pa, pulmoner arter; RA, sa¤ atrium)
4. RDUS ve PDUS aras›ndaki farklar. RDUS ve PDUS aras›nda okuyucunun bilincinde olmas› gereken baz› temel farklar vard›r. Bu farklar de¤iflik amaçlar ve uygulamalar için iki Doppler metodundan birisinin tercihli
kullan›m›n›n aç›klanmas›d›r. RDUS ve PDUS aras›ndaki ana teknik farklar velosite, yön ve kan ak›m türbülans› ile ilgilidir. RDUS özellikle yüksek h›zlarda aç›k
renkli izlenen mavi ve k›rm›z› renkler ile damar içindeki ak›m yönünü göstermektedir. Baz› ultrasonografi
sistemlerinde mevcut olan ak›m›n türbülans derecesi
hakk›nda ek bilgi sa¤layan de¤iflik renkli haritalar›n
özel türleri mevcuttur. Ayn› zamanda laminar ak›m ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda turbulan ak›m mavi ve k›rm›z› piksellerin kar›fl›m› olan mozaik ak›m olarak görülür. Aksine PDUS, RDUS’ye göre daha az aç› ba¤›ml›d›r ve küçük damarlar ile düflük ak›mlar› göstermede daha etki-
lidir. PDUS’nin baz› daha yeni hibrid formlar› sadece
düflük kan ak›m h›z›n›n saptanmas›nda de¤il ak›m›n
yön bilgisi hakk›nda da nispeten geliflmifl hassasiyet
sa¤lamaktad›r. Sonuç olarak, RDUS genellikle santral
kardiyovasküler ba¤lant›lar› (fiekil 12-3) ve kapak yeterlili¤ini (fiekil 12-4) de¤erlendirmede kullan›l›rken
PDUS ise venöz dönüfl, aortik ark dallanma paternleri
ve periferik dolafl›m› (fiekil 12-5) de¤erlendirmede daha uygun flekilde kullan›l›r.
3D ve 4D ultrasonografi ile birlikte kullan›ld›¤›nda
RDUS/ PDUS için kullan›lan terminoloji ile ilgili son bir not:
Literatürde birkaç tan›m kullan›lmaktad›r, ancak bu bölümde sadece basit ‘glassbody’ mod, yumuflak doku ve damarlardaki ayn› hacim verilerini efl zamanl› tan›mlamak için kullan›lacakt›r. Bu modalite kardiyovasküler yap›lar›, bu ba¤lam-
fiekil 12-4. Fetal ekokardiyografide kapak stenoz veya yetmezli¤ininin gösterilmesi için renkli Doppler görüntüleme kullan›l›r. A: 4 oda görününmünde intakt ventriküler septum olan pulmoner atrezi ile birliktelik gösteren displastik triküspit kapa¤›n fliddetli yetmezlik görüntüsü. B: Sa¤ ç›k›fl yolunda 3 boyutlu
teknik ile pulmoner kapak anulusundan hemen sonra bafllayan aliasing ve türbülans›n hafif kapak stenozuda gösterimi (ok). (LA, sol atrium; Pa, pulmoner arter; RV, sa¤ ventrikül).
Bölüm 13
Ço¤ul Gebelikte Sonografi
337
Bölüm 13
ÇO⁄UL GEBEL‹KTE SONOGRAF‹
Alexandra Matias
●
Philippe Jeanty
●
Eugene C. Toy
Çeviri: Dr. Murat Yayla, Dr. Rahime Nida Ergin
Tan›mlar
1. Monozigot ikizler: fertilizasyon günü ile sonras›ndaki
14.gün aras›nda ayn› zigottan bölünerek oluflan 2 fetuslu gebelik. Fenotip ve genotip farkl›l›klar› olabilir
ve dikoryonik ya da monokroyonik plasenta yap›s›na
sahip olabilirler.
2. Dizigot ikizler: ayn› siklusta oluflan 2 oositin fertilizasyonu ile 2 farkl› zigottan geliflen 2 fetuslu gebelik.
Daima dikoryonik plasenta yap›s›na sahiptirler.
3. Koryonisite: ço¤ul gebelikte koryon say›s› ile tan›mlanan plasenta yap›s›
4. Lambda iflareti: dikoryonik ikiz gebelikte 2 amniyon
tabakas› ve 2 koryon tabakas›n›n yan yana gelmesinden kaynaklanan sonografik bulgu.
re 5-10 kat daha fazlad›r (fiekil 13-2A ve B). Monokoryonik ikizlerin perinatal mortalitesi 26/100’dür ve bu oran dikoryonik (DK) gebeliklere (9/100) göre 3 ile 5 kat daha fazlad›r. Yirmi dört hafta öncesinde perinatal kay›p oran› DK
gebeliklerdeki %1.8’e karfl›n monokoryoniklerde
%12.2’dir.6
Ço¤ul gebeliklerin ve iliflkili komplikasyonlar›n›n erken
tan›s›ndaki amaç perinatal mortalite ve morbiditenin azalt›lmas›d›r. Sonografi fetus say›s›n›n, amniyositenin, koryonisitenin, plasenta yerlefliminin, fetal prezantasyonun tayinine ve büyüme uyumsuzlu¤u, anormal vasküler anastomozlar, amniyotik s›v› hacim dengesizli¤i, fetal malformasyonlar ve kordon dolanmas› gibi komplikasyonlar›n saptanmas›na yard›mc› olur. Bu bölümde, ultrasonografik incelemenin farkl› yönlerini, en s›k görülen komplikasyonlar› ve ço¤ul gebeliklerin takibinde invaziv ifllemlerin rolünü
tart›flaca¤›z.
G‹R‹fi
EMBR‹YOLOJ‹
Ço¤ul gebelikler tüm gebeliklerin yaklafl›k %1.2’sini kapsamaktad›r. ‹kiz do¤um prevalans›ndaki 15 kata kadar de¤iflebilen genifl bölgesel ve ›rksal farkl›l›klar uzun y›llard›r bilinmektedir (fiekil 13-1). Çevresel ve beslenme faktörleri, mevsimsellik ve ailesel kümelenme önemli ölçüde ikiz oluflma
oran›n› etkilemektedir.
Bat› ülkelerinde ço¤ul gebeliklerin yaklafl›k %30’u iyatrojeniktir (hipotetik 10.000 yenido¤an popülasyonunda 84 tanesi
spontan ikiz olup 36 tanesi yard›mc› üreme kaynakl›d›r), ki
bunlardan 27 ikiz spontan monozigot ve 2 tanesi iyatrojenik
olacakt›r.1 Artan ovülasyon indüksiyonu ve yard›mc› üreme
tekniklerinin (YÜT) kullan›m›, gebe kad›nlar›n üreme yafl›ndaki gecikme ile birilikte ço¤ul gebeliklerde art›fla neden olmufltur.1-3 Bu iyatrojenik gebelikler sadece dizigot ikiz (DZ) oran›nda de¤il ayn› zamanda monozigot ikiz (MZ) oran›nda da art›fla
neden olmufltur.2,3 ‹yatrojenik gebeliklerde oran de¤iflmifltir ve
MZ ikiz gebelikler daha s›k görülmektedir (6 kat art›fl).2-5
Ço¤ul gebelikler ile ilgili artan endifle, tekil gebeliklere
göre daha yüksek mortalite ve olumsuz perinatal sonuç insidans›nda art›fl,6 yap›sal defekt riskinin iki kat›na ç›kmas›7,8 ve kromozomal anomali riskinin daha yüksek olmas›ndan9 kaynaklanmaktad›r. Ço¤ul gebelikler popülasyonun
%1.2’sini temsil etmesine ra¤men, toplam perinatal mortalitenin %10-14’ünden sorumludur ki bu oran tekillere gö-
Tipik insan siklusu sadece bir yumurta üretir. Bu nedenle,
spontan gebeliklerin yaklafl›k %99’unda bir benzersiz fetus
bir tek zigottan geliflir. Spontan gebeliklerin %0.8’inde var
olan bir üreme varyant›n›n sonucu olarak bir siklusta birden
daha fazla oosit üretilir ve bunlar döllenerek çok zigotlu ço¤ul gebelik oluflur. Bu tip ikiz geliflimi genetik olarak farkl› bireylerin oluflmas›na neden olur (polizigot, özdefl olmayan ya
da kardefl ikiz olarak tan›mlan›r) ve kal›tsal e¤ilim gösterir.
Genel popülasyona göre 3 kat daha yüksek tekrarlama riskine sahiptir. Her zigot kendi fetus-plasenta-amniyon kompartman›n› oluflturur ve aralar›nda vasküler ba¤lant› hiç yoktur (veya çok nadirdir).
Spontan gebeliklerin di¤er %0.4’ünde üreme anomalisinin bir sonucu olarak normalde sadece bir embriyo oluflturmas› gereken tek bir yumurta MZ ço¤ullar› oluflturmak üzere bölünür. MZ ikiz geliflimi birden fazla bireyin bir tek zigottan olufltu¤u bir üreme fleklidir.
Bir zigotun bölünmesi neden olmaktad›r? Günümüzde,
zigot bölünmesinin mekanizmas›n› aç›klayan dört teori mevcuttur: itme hipotezi, yard›mc› bask›n eksenlerin varl›¤›, erken embriyoda bask›lanm›fl kalsiyum seviyeleri ve zona pellusida içindeki aç›kl›ktan blastomer herniasyonu. Ancak, bu
teorilerin hepsi MZ üçüz ve dördüzlerin kökenini izah etmek
338
K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
cil bölünmeler ile oluflan çeflitli kombinasyonlara u¤rayabilme kapasitesine sahiptir (fiekil 13–3). Bu sonuncu teori MZ
üçüz ve dördüzleri, “ayna-görüntüsü” karakteristiklerini ve
yine MZ ikizlerindeki baz› orta hat asimetrilerini aç›klayabilmektedir.
BÖLÜNME ZAMANLAMASI
fiekil 13-1. Farkl› toplumlarda DZ ikizlerin insidans› de¤iflkenlik göstermektedir. Soldan sa¤a do¤ru: Japonya, Avrupa-Amerikan toplumu, AfrikaAmerikan toplumu ve Nijerya.
için inand›r›c› derecede aç›k de¤ildir ve YÜT tekniklerine
ba¤l› yüksek MZ ikiz oran›n› ayd›nlatmamaktad›r. Çok daha
yak›n bir zamana ait bir hipoteze göre, t›pk› 9 bantl› armadillo’da oldu¤u gibi, bölünmeye-meyilli döllenmifl insan oositleri 1 ya da 2 ard›fl›k ikili bölünmeye10 ya da takip eden ikin-
MZ ikiz oluflma süreçlerinin zamanlamas›, plasenta tipi, k›z
MZ ikizlerde X kromozom inaktivasyonu, serebral hemisferlerde asimetrik dil fonksiyonu ve asimetrik dermatogliflerden
anlafl›labilir.
Dizigot (kardefl ya da özdefl olmayan) ikizler 2 yumurtan›n farkl› spermatozoidler ile fertilizasyonundan oluflur ki
neticede farkl› genetik içeri¤e sahiptirler. Yumurta implantasyonundan önce trofoblast oluflumunun görüldü¤ü bu fertilizasyon sürecinden kaynaklanan plasenta tipinde 2 koryon
2 amniyon kesesi bulunur ve dikoryonik diamniyotik gebelik
olarak tan›mlan›r. Bu nedenle, DZ ikizlerinde her zaman dikoryonik plasenta bulunur.
Monozigot ikizler tüm ikiz gebeliklerin üçte birini oluflturur. Bu özdefl ya da tek yumurta ikizleri (bir oosit ile bir tek
spermatozoidin fertilizasyonundan köken alan) tek bir yumurtan›n erken dönemde, (heterokaryotip monozigotlar hariç) ayn› genotipi içeren az çok birbirine yak›n 2 hücre kümesine bölünmesinden kaynaklan›r. Bu bölünme fertilizasyon
ile gastrülasyon dönemi aras›nda olur (fiekil 13–4). Bireysel
farkl›l›klar zigot sonras› mutasyonlara ve mitokondri
DNA’s›n›n rasgele bölünmesinden kaynaklanmaktad›r. Bu
ikizlere özgü plasenta oluflum süreci bölünmenin gerçekleflti¤i zamana ba¤l› olan daha karmafl›k bir süreçtir. Çok daha az
s›kl›kla, MZ ve DZ ikiz oluflumu 3 ya da daha fazla embriyolu gebeliklerde efl zamanl› olabilir (fiekil 13-5).
MZ dördüz
Tekiller
‹kizler
MZ ikiz
Genel
mortalite
Ölü
do¤umlar
MZ ikiz
MZ ikiz
Kaybolan ikiz
Kaybolan ikiz
Monokoryonik Dikoryonik
Neonatal
ölümler
fiekil 13-2. A: ‹kizlerdeki afl›r› yüksek mortalite önemli oranda monokoryonik ikizlere ba¤l›d›r. B: Tekiller ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ikizlerin mortalitesi 4 ile 11 kat yüksektir, ölü do¤umlar 3 ile 13 kat yüksektir ve neonatal ölüm
6 ile 7 kat daha yüksektir.
fiekil 13-3. Monozigot bölünmeyi aç›klayan ikili bölünme teorisi. (O.
Blickstein’›n katk›s› ile. Blickstein I, Keith LG. On the possible cause of monozygotic twinning: lessons from the 9-banded armadillo and from assisted reproduction. Twin Res Hum Genet 2007;10(2):394-9.)
Bölüm 13
Ço¤ul Gebelikte Sonografi
339
< 4 gün
4-8 gün
8-16 gün
fiekil 13-5. Trikoryonik diamniyotik üçüz gebeli¤e ait üç-boyutlu tarama
(K. Baba ve A. Kurjak’›n katk›s› ile).
> 13 gün
fiekil 13-4. Erken embriyolojik hayattaki farkl› evrelerde ikiz gelifliminin
sonucunu gösteren flematik çizim. (Üstte) ‹ç hücre kümesinin ve herhangi
bir farkl›laflman›n oluflmas›ndan önceki bir bölünme, 2 ayr› koryon, amniyon ve plasental› 2 embriyo meydana getirecektir. (Ortada) ‹ç hücre kümesinin geliflmesinden sonra erken blastokist evresinde ikiz oluflumu 1 plasenta ve 1 koryonlu ancak 2 farkl› amniyonlu 2 embriyo geliflmesine neden olur.
(Altta) Embriyonik disk olufltuktan sonra ayr›lma gerçekleflirse, amniyonun
çoktan geliflmifl olmas› nedeni ile monoamniyotik monokoryonik gebelik
oluflur. Bu evrede veya daha sonras›nda tam olmayan bölünme yap›fl›k ikiz
geliflimine neden olacakt›r.
Do¤al geliflen MZ ikizlerin yaklafl›k üçte birinde, bölünme
gebelik oluflmas›ndan sonraki ilk 72 saat içerisinde (2-8 hücre aras›ndaki evrelerde) olur ve dikoryonik diamniyotik gebelik oluflur (fiekil 13-6). Her ikizin hücre kitleleri içerisinde
trofoblastik ve somatik kök hücreler bulunur. Bu nedenle,
konsepsiyon sonras› yaklafl›k 3. günündeki kavitasyon gösteren blastokist evresinde, somatik ve trofoblastik hücrelerin
s›ras›yla iç ve d›fl hücre kümeleri fleklinde farkl›laflmas› ve fiziksel ayr›m›ndan önce ikiz oluflumu gerçekleflmifl olmal›d›r.
Dikoryonik diamniyotik plasentalar yaklafl›k 8 blastomerin
bölünmesinden oluflur.
Monozigot ‹kizler
Asimetrik
Simetrik
Ayr›
Yap›fl›k
(D›fl) Akardiyak
(TRAP)
(Birleflik) EktoHeteroparazit
fiekil 13-6. Simetrilerine göre veya simetri içermemelerine göre monozigot ikizlerin bir s›n›flamas›.
(‹ç) Fetus içinde
fetus
375
KISIM 2
FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER
VE BOZUKLUKLAR
376
K›s›m 2 FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE BOZUKLUKLAR
Bölüm 14
FETUSUN ANOMAL‹LER‹: GENEL BAKIfi
Lami Yeo
●
Roberto J. Romero
●
Sun Kwon Kim
●
Luís F. Gonçalves
Çeviri: Dr. ‹brahim Kalelio¤lu, Dr. Ayfle Filiz Gökmen
Tan›mlar
1. Asosiyasyon: Bir politopik alan defekti, bir sendrom ya da bir sekans› temsil etmedi¤i bilinen
iki veya daha fazla kiflide bulunan rastlant›sal
olmayan multipl anomali.
2. Deformasyon: Disrüptif olmayan mekanik kuvvetlerin neden oldu¤u vücudun anormal form,
flekil veya pozisyonu.
3. Disrüpsiyon: Normal geliflimsel süreçte meydana gelen aksakl›klar veya geliflimin engellenmesiyle ortaya ç›kan bir organ›n, organ parças›n›n
veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n morfolojik bozuklu¤u.
4. Displazi: Hücrelerin doku(lar)da anormal organizasyonu ve bunun morfolojik sonuçlar›.
5. Malformasyon: ‹ntrinsik anormal geliflimsel sürecin yol açt›¤›; bir organ›n, organ parças›n›n
veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n morfolojik bozuklu¤u.
6. Sekans: Daha önceden bilinen veya olas› bir
anomalinin veya mekanik faktörün yol açt›¤›
multipl anomaliler paterni.
7. Sendrom: Tek bafl›na bir sekans›n veya politopik
alan defektinden kaynaklanmad›¤› bilinen birbiriyle patojenik olarak iliflkili olan anomaliler
paterni.
G‹R‹fi
Anatomik konjenital anomalilerin tespiti prenatal tan›n›n
hedeflerindendir.1 Fetusunda konjenital anomali olan hastan›n fetusunun tan›s›n›n koyulmas› ve yönetimi için multidisipliner alanlarda bilgi gerekir; embriyoloji, anatomi, genetik,
obstetri, pediatrik cerrahi, teratoloji ve diyagnostik görüntüleme. Bu bölümün amac› okuyucuya konjenital anomalileri
tan›tmak ve gros konjenital anomalilerin tan›m›, yaratabilece¤i problemlerin önemi ve patogenetik mekanizmas›na genel bak›fl kazand›rmakt›r. Ultrasonla prenatal tan›n›n ilkeleri, ultrasonun konjenital anomalilerin tan›nmas›nda tarama
testi olarak kullan›lmas› ve konjenital anomali saptand›¤›nda
yönetim seçenekleri de ayr›ca tart›fl›lacakt›r.
TEMEL KAVRAMLAR
Konjenital anomali bir organ›n veya sistemin normal anatomik yap›s›ndan sapmay› içerir. Anomaliler ya intrinsik olarak
anormal bir primordiyumdan kaynaklan›r veya normal bir
primordiumun geliflim s›ras›nda eksternal faktörler taraf›nda
etkilenmesiyle oluflur.2-4 Prenatal geliflime dair duyulan gittikçe artan ilgi ve morfogenezde meydana gelen aksakl›klara
at›fta bulunmak için ortak bir terminoloji gereklili¤i uluslararas› bir çal›flma grubunun anatomik konjenital anomalilerin s›n›fland›r›lmas›nda faydal› olabilecek terimler kümesi
önermesine yol açt›. Biçim ve form aç›s›nda ayr› de¤ifliklikler
böylece malformasyon, deformasyon, disrüpsiyon olarak s›n›fland›r›labiliyor.Fakat her anomalinin her zaman spesifik
bir s›n›fa dahil edilemeyece¤i vurgulanmal›d›r. Malformasyonlar,deformasyonlar ve disrüpsiyonlar asl›nda örtüflebilirler (bkz: Sekanlar ile ilgili bölüm)
Malformasyon
Malformasyon intrinsik anormal geliflimsel sürecin yol açt›¤›;
bir organ›n, organ parças›n›n veya vücudun daha genifl bir
k›sm›n›n morfolojik bozuklukdur. “‹ntrinsik anormal geliflim
süreci” terimi bir organ›n primordiumunda bir anomaliye
iflaret eder. Bu anomali geliflimin erken evrelerinde tan›nmayabilir. Bunun tipik örne¤i embryonik dönemde normal olarak gözlenen bir ekstremite tomurcu¤unun sonradan ekstra
bir parmak kazanmas›d›r. Malformasyonlar›n primordiumun geliflimsel duraklamas› (inkomplet morfogenez), gereksiz morfogenez veya aberant morfogenez kaynakl› oldu¤u kabul edilebilir. (fiekil 14-1). Bu malformasyonlar›n örnekleri
Tablo 14-1’de verilmifltir. Malformasyonlar genelde embryonik dönemde ortaya ç›ksa da5 baz›lar› geliflimin erken evrelerinde de ortaya ç›kabilir. Genel prensip olarak malformasyon
ne kadar erken bafllam›flsa ortaya ça›kacak olan anomali o kadar kompleks olacakt›r.
Deformasyon
Deformasyon disrüptif olmayan mekanik kuvvetlerin neden
oldu¤u vücudun anormal form, flekil veya pozisyonunu iflaret eder. Organ›n primordiumu normaldir fakat geliflimi fetusa intrinsik veya ekstrinsik olan mekanik güçler taraf›ndan
etkilenmektedir. Örne¤in club-foot deformitesi (fiekil 14-2)
oligohidramniyosa ba¤l› intrauterin bask›(eksternal faktör)
Bölüm 14
Fetusun Anomalileri: Genel Bak›fl
377
fiekil 14-2. Three-dimensional image of club foot, an example of deformation.
fiekil 14-1. ‹nkomplet Morfogeneze ba¤l› bir malformasyon örne¤i. Bu
ayakta 4 parmak izleniyor.
veya spina bifidayla iliflkili nöral tüp defektinin (intrinsik faktör) yol açt›¤› hareket k›s›tl›l›¤›n›n sonucu olabilir. Tablo 142 deformasyonlara yol açan genel faktörleri göstermektedir.
Deformasyonlar›n patogenezini 4 ana faktör etkilemektedir:
bas›nç, fetus plastisitesi, fetusun hareketlili¤i ve fetun geliflim
h›z›. Deformasyonlar gestasyonun geç evresinde oluflma e¤limindedirler çünkü bu dönemde k›s›tl› bir intrauterin ortamda fetusun h›zl› büyümesi söz konusudur. Deformasyona yol
açan mekanik faktörün ortadan kald›r›lmas›yla anomalinin
normalleflmesi veya iyileflmesiyle olur. Deformasyonlar›n
%90’unda do¤um sonras› spontan rezolüsyon görülür.12 TabTablo 14-1
lo 14-3 malformasyonlar ve deformasyonlar› karfl›laflt›rmaktad›r. Bu nedenle genelde malformasyon terimi organogenez
döneminde oluflan defektleri, deformasyon terimi ise embryonik dönemden sonra ortaya ç›kan defektleri ifade eder.
Disrüpsiyon
Disrüpsiyon normal geliflimsel süreçte meydana gelen aksakl›klar veya geliflimin engellenmesiyle ortaya ç›kan bir organ›n, organ parças›n›n veya vücudun daha genifl bir k›sm›n›n
morfolojik bozuklu¤udur. Bunun tipik örne¤i amniotik band
sendromu ile iliflkili dijital amputasyondur (fiekil 14-3) (1315). Disrüpsiyonlar sporadik olaylard›r.
MALFORMASYONLARA YOL AÇAN ANORMAL MORFOGENEZ TÜRLER‹
Anormal Morfogenez Tipleri
Malformasyon Örnekleri
Göreceli S›kl›k
‹nkomplet Morfogenez
Geliflme eksikli¤i
Hipoplazi
‹nkomplet kapanma
‹nkomplet ayr›flma
‹nkomplet septasyon
‹nkomplet migrasyon
‹nkomplet rotasyon
Embryolojik formun inkomplet rezolüsyonu
Embryolojik formun persistans›
Nostril yoklu¤u, renal agenezi
Mikrosefali, mikrognati
Yar›k damak, iris kolobomu
Sindaktili
Ventiküler septal defekt
Kloaka ekstrofisi
Barsak malrotasyonu
Meckel divertikülü, koanal atrezi
Düflük kulak, inmemifl testis
Gereksiz Morfogenez
Polidaktili, ekstra kulak memesi
Nadir
Aberant Morfogenez
Mediyastinal tiroid bezi, paratestiküler dalak
Ender
S›k
Kaynak: Cohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven Press;1982:2 izniyle yay›nlanm›flt›r
K›s›m 2 FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE BOZUKLUKLAR
378
Tablo 14-2
DEFORMASYONLARIN NEDENLER‹
Tablo 14-3
Ekstrinsik
Anneye ait
K›sa anne boyu
Dar anne pelvisi
Uterus malformasyonu (örn: bikornuat uterus)
Uterus leimyomu
Fetusa ait
Bafl›n erken pelvik angajman›
Pozisyon anomalisi
Oligohidramniyos
‹ri fetus
Ço¤ul gebelik
‹ntrinsik
Malformasyona Ba¤l›
CSantral sinir sistemi malformasyonu (örn: spina bifida)
Üriner sistem malformasyonu ( örn: bilateral renal agenezi
veya bilateral polikistik böbreklerin yol açt›¤›
oligohidramniyos ve sonuçlar›)
Fonksiyonel
Nöromusküler hastal›klara ba¤l› konjenital hipotoni ( örn: artrogripozis)
Kaynak: DCohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven
Press;1982:2, Smith DW. In: Schaffer AJ, Markowitz M,eds. Major Problems in Clinical
Pediatrics, vol 21. Philadelphia: WB Saunders 1981:101 izniyle yay›nlanm›flt›r
Displazi
Dismorfoljistler taraf›ndan s›kça kullan›lan baflka bir kavram
ise “displazi”dir. Hücrelerin doku(lar)da anormal organizasyonu ve bunun morfolojik sonuçlar›n› ifade etmek için kullan›lan bir terimdir. Dismorfolojideki kullan›m› daha yayg›nd›r ve herhangi bir doku düzensizli¤ini kasteder. Osteogenezis imperfekta primer olarak kollajenin etkilendi¤i bir disolazidir. Bu durumda etkilenen kolajen tipini anlaml› miktarlarda içeren dokular etkilenmektedir.
fiekil 14-3. Bir disrüpsiyon örne¤i. Amniyotik bant sendromu olan bir çocukta parmaklar›n ampütasyonu
MALFORMASYON VE DEFORMASYONLARIN KARfiILAfiTIRILMASI
Malformasyon
Deformasyon
Oluflma zaman›
Embryonik dönem
Fetal dönem
Etkilenme düzeyi
Organ
Bölge
20. gebelik haftas›ndan
önce insidans›
%5 (tahmini)
%0.1
28. gebelik haftas›ndan
sonra insidans›
%3.7
%2
Perinatal mortalite
+ %(41)
– (%6)
Spontan düzelme
—
+
Düzelme
—
+
Kaynak: Cohen MM.The Child with Multiple Birth Defects. New York : Raven
Press;1982:2. Dunn PM: Congenital postural deformities:perinatal associations,
Proc R Soc Med. 1972;65:735 izniyle yay›nlanm›flt›r
Multipl Anomalileri Olan Fetus
Bir Fetusta multip konjenital anomaliler olabilir. Bu tesadüfi
olabilir veya patogenetik olarak ba¤›nt›l› bir olayla iliflkili olabilir. Eflzamanl› mevcut olan anomalileri tarif etmek için bir
terimler kümesi oluflturulmufltur: politopik geliflimsel alan defekti, sekans, sendrom ve assosiyasyon.
Politopik Alan Defekti
Politopik alan defekti tek bir geliflim alan›n›n bozulmas›ndan
kaynaklanan bir anomali grubudur. Geliflimsel alan embriyonik etkileflimlere tek bir birim olarak yan›t verdi¤i embriyonun bir alan veya bölgesidir çok say›da ve kompleks anatomik yap›y› oluflturur. Opitz geliflimsel alan kavram›n›n anlam
ve yorumlar›n› ayr›nt›l› olarak ele alm›flt›r.4,16-19 Embriyo belirli bir zamana kadar omnipotenttir (primer alan). Sonras›nda ise farkl› otonom geliflimsel alanlarda daha ileri farkl›laflma ve organizasyon (sekonder alan) izlenir. Geliflimsel alanda meydana gelen bozukluklar genelde çok say›da birbirine
komflu olan(monotopik alan defekti) veya çok say›da birbirinden uzak lokalizasyonlarda anomalilere neden olabilirler(politopik alan defekti). Monotopik alan defektine bir örnek santral sinir sistemiyle efl zamanl› olarak yüz anomalilerinin de tespit edildi¤i holoprosansefalidir (fiekil 14.4 ve
14.5). Akrorenal alandaki anomaliler ise politopik alan defektleri için bir örnektir. Embriyogenez s›ras›nda mezonefroz
ve ekstremite tomurcuklar› aras›ndaki iliflki aç›klanarak böbrek ve ekstremitelerin beraber etkilendi¤i en az 24 genetik
durum tan›mlanm›flt›r. Bu kavram böbrek ve ekstremitelerin
erken dönemde biribirleriyle komflulu¤u ve mezonefrozun
ekstremite tomurcu¤u k›k›rda¤›n›n proliferasyonu ve diferansiyasyonu üzerindeki indükleyici etkisinin deneysel çal›flmalarla gösterilmesiyle desteklenmifltir. ‹nsan embriyosunun
geliflimsel alanlar›n›n tüm haritas› mevcut de¤ildir fakat insanlarda görülen bütün malformasyonlar› s›n›fland›rarak ve
Bölüm 15
Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin Prenatal Tan›s›
413
Bölüm 15
MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹
ANOMAL‹LER‹N‹N PRENATAL TANISI
Gianluigi Pilu
Çeviri: Dr. Selim Büyükkurt
Tan›mlar
1. Arnold-Chiari ya da Chiari tip II malformasyonu*: Aç›k
spina bifida spektrumu içinde yer alan kranium ve
beyincik anomalileri
2. Kapal› spina bifida: Omurgan›n arka k›sm›ndaki elemanlar›n›n, üzeri cilt ile kapl› aç›kl›¤›d›r. Buna ço¤unlukla ciltalt›ndaki kistik bir lezyon da efllik eder.
3. Dandy-Walker süreklili¤i: Arka boflluktaki anomaliler
spektrumudur. Tümünde arka bofllukta s›v› art›fl›
ve/veya yerleflimi ya da flekli anormal vermis vard›r.
4. Holoprozensefali: Beyin yar›kürelerinin tam olmayan
ayr›flmas›n› içeren bir beyin anomalisi spektrumudur.
5. Aç›k spina bifida: Omurgan›n arka k›sm›ndaki elemanlar›n yoklu¤una ba¤l› olarak nöral kanal içeri¤inin d›flar›da olmas›d›r. Ço¤u kez dismorfik nöral kanal ve meninkslerden oluflan bir kistik lezyon da arkada izlenmektedir (meningomyelosel).
6. Ventrikülomegali: Yan ventriküllerin genifllemesidir.
Genellikle atriumun iç çap›n›n 10 mm’den fazla olmas› olarak tan›mlan›r.
G‹R‹fi
Merkezi sinir sistemi (MSS) malformasyonlar›, en s›k görülen konjenital anomalilerden biridir. Nöral tüp defektleri
(NTD) ise do¤umda en s›k görülen MSS malformasyonudur
ve 1000 do¤umda 1–2 olguya rastlan›r. Nöral tüpün sa¤lam
oldu¤u hastalardaki kafa içi anomalilerin insidans› ise belli
de¤ildir. Bunun nedeniyse ço¤unun do¤umda tan›s›n›n konulamay›p, hayat›n ilerleyen dönemlerinde belirgin hale gelmesidir. Uzun dönemli takibin yap›ld›¤› çal›flmalara göre insidans›n 100 do¤umda 1 kadar yüksek olabilece¤i düflünülmektedir.1
MSS, belki de, fetusun ultrasonografiyle incelemeye al›nd›¤› ilk önemli organ sistemidir. O zamanlardan beri fetusun
nöral aks›n›n incelenmesi, do¤um öncesi sonografinin ana
konular›ndan biri olmufltur. Bu yo¤un ilgi için pek çok neden
bulunmaktad›r. MSS anomalileri hem s›kt›r, hem de sonuçlar› ço¤u kez a¤›rd›r. Ço¤u olguda genetik alt yap›ya dayan›r.
Buna ba¤l› olarak da risk alt›ndaki çok say›daki çiftin do¤um
öncesi tan› talebi bulunmaktad›r. Modern, yüksek çözünür-
lüklü ultrasonografi cihazlar› ise fetusun nöral aks›n›n gelifliminin çok erken aflamalar›ndan itibaren normal ve anormal
yap›lar›n saptanmas› konusunda tek bafl›na önemli rol üstlenmektedir. Yine de seçilmifl anomalilerin tan›s›, ço¤u olguda, zordur.
Son y›llarda fetal magnetik rezonans görüntüleme
(MRG) seçilmifl olgularda önemli bilgilerin elde edilebilece¤i
umut verici, yeni bir teknik olarak belirmifltir.2,3 Ancak bunun ultrasonografiye olan üstünlü¤ü halen tam olarak tan›mlanamam›flt›r.4,5 Bu bölümde fetusun beyninin sonografik incelemesi ve MSS anomalilerinin tan›nmas› ele al›nm›flt›r.
FETUSUN MERKEZ‹ S‹N‹R S‹STEM‹N‹N
NORMAL SONOGRAF‹K ANATOM‹S‹
Yüksek frekansl› ve yüksek çözünürlüklü transvajinal problar, geliflmekte olan beyin hakk›nda ince detaylar sunmaktad›r (fiekil 15–1). Son adet tarihine göre 7. haftadan itibaren
birincil beyin kesecikleri transvajinal sonografide içi s›v› dolu
yap›lar olarak görüntülenmeye bafllan›r. 11. haftadan itibarense genifl ventriküllerin içini dolduran, parlak ve ekojenik
koroid pleksuslar, kafa içindeki en belirgin yap›lar olarak dikkati çekerler. ‹kinci üçayda büyük ölçüde geliflmifl olan serebral yap›lar›n detayl› bir flekilde sonografik incelemesiyle birçok anomalinin tan›s› mümkündür. Ancak, yap›lacak bir
obstetrik sonografinin sonuçlar› esas olarak incelemeyi yapan›n bilgisine ve ay›rd›¤› zamana ba¤l›d›r. Fetusun beynini incelerken temel muayeneyle (standart tarama ya da 1. düzey
olarak adland›r›l›r) nörosonogram› (2. düzey) birbirinden
ay›rmak gerekir. Temel muayene düflük riskli hastalara uygulanan 1. basamak de¤erlendirmedir. Bu muayenede fetusun
bafl› 2 ya da 3 aksiyel kesitte de¤erlendirilip yan ventriküller,
bazal gangliyonlar ve arka boflluk gösterilir (fiekil 15–2).6,7 Bu
s›rada bipariyetal çap, kafa çevresi ve atriumun iç çap›n›n ölçülmesi de önerilmektedir. Baz›lar›ysa bunlara ek olarak beyinci¤in enine çap›n›n ve/veya sisterna mangan›n geniflli¤inin
de ölçülmesi gerekti¤ini düflünmektedirler.
Nörosonogram ise tan› koymaya yönelik olarak, fetal
anomali için yüksek riskli hastalara uygulanan bir ifllemdir.
Elde edilmesi göreceli olarak daha güç olan koronal ve sajital
planlar da kullan›l›r. Bu sayede kafa içi anatomi hakk›nda da-
414
K›s›m 2 FETUSTAK‹ ANORMALL‹KLER VE BOZUKLUKLAR
hafta
hafta
hafta
Koroid pleksuslar
fiekil 15-1. Embriyon ve erken fetus evresindeki beynin sonografik bulgular›. Üst dizide sajital, alt dizide aksiyel kesitler görülmektedir. 7 haftal›k gebelikte (transvajinal inceleme) ileride 4.
ventrikülü (4v) oluflturacak olan rombansefalik kese gösterilebilen tek yap›d›r. 8. haftada (transvajinal inceleme) beynin di¤er 2 ilkel kesesi de gösterilebilmektedir: ileride akuaduktus Sylvius’u
(AS) oluflturacak mezensefalik kese ve ileride 3. ventrikülün (3v) geliflebilece¤i porensefalik kese. Yan ventriküllerin (LV) ince bofllu¤u da görülebilmektedir. 10. haftada yan ventriküllerin
koroid pleksuslar› da görülebilir.
ha detayl› bilgi edinilebilmektedir. Bafl geliflindeki fetuslarda
vajinal probun kullan›lmas›yla elde edilen görüntüler daha
da kaliteli olmaktad›r (fiekil 15–3 ve 15–4).7 2 boyutlu ultrasonografiyle elde edilmesi çok zor, belki de imkans›z olan, inceleme planlar› 3 boyutlu ultrasonografiyle elde edilebilmektedir (fiekil 15–5).8
Fetusun omurgas›n›n de¤erlendirilmesiyse deneyim ve
özen gerektirir. Fetusun pozisyonu da sonuçlar üzerine oldukça etkilidir. Sonografide omurlar›n parlak, ekojenik kemikleflme merkezleri gösterilir (iç k›s›mda bir adet omurun
gövdesine ait ve her iki yanda birer adet lamina ve pedikülün
birleflme noktas›nda). Omurgan›n bütünlü¤ünü incelemede
3 plan kullan›labilir.
Transvers planlarda omurlar›n de¤iflik anatomik yap›lanmalar› vard›r (fiekil 15–6). Toraks ve lumbar omurlar üçgen
flekillidirler. Kemikleflme merkezleri nöral kanal› çevrelemektedirler. ‹lk servikal omur dörtgen flekillidir ve sakral omurlar ise yass›d›r. Omurgan›n incelenmesi dinamik bir süreçtir.
Aksiyel kesitler kullan›l›rken ultrasonun probu omurga boyunca kayd›r›larak bir inceleme yap›l›r.
Sajital planlarda omurlar›n gövdesi ve arka k›sm›ndaki
kemersi yap›n›n kemikleflme merkezleri, sakrumda birleflen
iki paralel çizgi olarak uzan›r. Fetusun yüzüstü oldu¤u pozisyonlarda gerçek sajital kesitler elde edilebilir. Ultrasonun ses
dalgalar› henüz kemikleflmemifl spinöz ç›k›nt›ya yönlendirildi¤inde nöral tüp ve içindeki nöral kord görüntülenebilir.
Gebeli¤in 2. ve 3. üçay›nda konus medüllaris s›kl›kla L2-L3
seviyesinde bulunur (fiekil 15–7).9
Koronal planlardaysa ses dalgas›n›n yönlendirildi¤i aç›ya
ba¤l› olarak, birbirine paralel uzanan 1, 2 ya da 3 çizgi izlenir
(fiekil 15–8).
Nöral kanal›n bütünlü¤ünü tayin etmek için omurlar›n
kemikleflme merkezlerinin düzenli dizilimi ve omurgan›n üstünü kaplayan yumuflak dokunun varl›¤› gösterilmelidir.
E¤er gerçekten do¤ru bir sajital kesit elde edilir ve bu s›rada
konus medüllaris normal yerinde gösterilebilirse, bu durum
normalli¤in tan›s›n› için oldukça kuvvetli bir dayanak olacakt›r. Temel bir inceleme s›ras›nda omurgan›n uzunlamas›na görüntüsü mutlaka gösterilmelidir. Detayl› inceleme karmafl›k bir süreç oldu¤undan deneyim de gerektirir.10
VENTR‹KÜLOMEGAL‹
Beynin yan ventriküllerinin genifllemesi (fiekil 15–9), anormal beyin gelifliminin özgün olmayan bir belirteci olarak kabul edilebilir. Ventrikülomegaliye pek çok beyin anomalisi
efllik edebilir. Bu nedenle yan ventriküllerin normalli¤inin
de¤erlendirilmesi, fetusunun beyninin anomaliler aç›s›ndan
Bölüm 15
Merkezi Sinir Sistemi Anomalilerinin Prenatal Tan›s›
415
Kavum suptum pellisidum
Frontal boynuz
Atrium
Koroid
pleksus
Talamuslar
Hipokompal
girus
Beyincik
Sisterna magna
fiekil 15-2. Bafl›n aksiyel kesitleri: (A) ventriküllerden geçen plan; (B) talamuslardan geçen plan; (C) beyincikten geçen plan. (Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the “basic
examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29 (1): 109-16’dan izinle al›nt›lanm›flt›r.)
Oksipital boynuzlar
Frontal boynuzlar
Talamuslar
Beyincik
fiekil 15-3. Bafl›n koronal kesitleri: (A) al›ndan geçen kesit; (B) kaudat çekirdekten geçen kesit; (C) talamuslardan geçen kesit; (D) beyincikten geçen kesit.
IHF: yar›küreler aras› fissür, CSP: kavum septum pellisidum. (Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the “basic
examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29 (1): 109-16’dan izinle al›nt›lanm›flt›r.)
Bölüm 16
Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri
441
Bölüm 16
FETAL BOYUN VE TORAKS
ANOMAL‹LER‹
Mieke Cannie ● Jacques Jani
Çeviri: Dr. Cem Batukan
Tan›mlar
1. Konjenital diafragmatik herni (KDH): gestasyonun dokuzuncu haftas›nda meydana gelir ve abdominal
organlar›n torasik kaviteye herniye olmas›na neden
olur. Bu durum pulmoner hipoplazi ve/veya hipertansiyon geliflmesine neden olur.
2. Ekstrakorporal membran oksijenasyonu (EKMO): kan›
oksijenasyon sa¤layan bir üniteden geçiren bir yaflam destek sistemidir. Bu teknik esas›nda kalp ve akci¤erlerin görevini üstlenen bir makinedir. Konjenital diyafragmatik hernisi olan fetuslarda, periferik
dokular›n konvansiyonel ventilasyon ile yeterince
oksijenlenemedi¤i durumda, postnatal hayat›n ilk
günlerinde endikedir.
3. Fetal endoskopik trakeal oklüzyon (FETO): fetal trakeaya perkütan yolla sistemden ayr›labilen balon
yerlefltirilmesini sa¤layan minimal invaziv prenatal
cerrahi teknik. Özellikle izole a¤›r diyafragmatik hernisi olan fetuslar›n akci¤er geliflimini iyilefltirmede
endikedir.
4. Akci¤er alan›n›n bafl çevresine oran› (ABO): konjenital
diyafragmatik hernisi olan fetuslarda kullan›l›r. Akci¤er alan›n›n (diyafragmadaki defektin karfl›s›ndaki
akci¤er) bafl çevresine oran› olarak ifade edilir. Akci¤er alan› kalbe ait dört odac›k görüntüsünün izlendi¤i toraksa ait aksial kesitte iki boyutlu ultrason ile
ölçülür. ABO konjenital diyafragmatik hernisi olan
fetuslarda indirekt olarak akci¤er büyüklü¤ünü de¤erlendirmek için kullan›l›r.
5. Hesaplanan/beklenen ABO (h/b ABO): hesaplanan/beklenen ABO konjenital diyafragmatik hernisi
olan fetuslarda akci¤er büyüklü¤ünün gestasyonel
yafltan ba¤›ms›z olarak belirlenmesini sa¤layan bir
yöntemdir. Ultrasonla elde edilen ABO’nun o gebelik haftas›ndaki normal ortalama ABO’ya bölmek suretiyle elde edilir.
6. Hesaplanan/beklenen total fetal akci¤er hacmi (h/b
TFAH): konjenital diyafragmatik hernili fetuslarda
akci¤er hacmi üç boyutlu ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme yard›m› ile belirlenmesini sa¤lar. Total fetal akci¤er hacminin, gebelik haftas›na göre normal ortalamaya bölmek suretiyle hesaplan›r.
G‹R‹fi
Fetal boyun kitleleri iyi ve kötü prognoza sahip olabilir. Ultrasonografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) fetal boyun kitlelerinin ay›r›c› tan›s›nda fayda sa¤layabildi¤inden, bu tip anomalileri olan fetusa sahip çiftlere uygun dan›flma verilmesinde yard›mc› olabilir. Baz› durumlarda boyundaki kitlelerin gerilemesini sa¤layacak prenatal tedaviler
mevcut olabilir. Bazen ise, boyundaki kitle çok büyük oldu¤unda solunum yollar›n› daraltarak do¤umdan sonra ölüme
neden olabilir. Bu gibi durumlarda prenatal dönemde kitlenin hava yollar›n› oluflturan yap›lar ile iliflkisi belirlenerek,
do¤umdan sonra fetal ak›betin optimize edilmesini sa¤lamak
amac›yla, daha fetomaternal dolafl›m devam ederken fetal hava yollar›na müdahale edilebilmesini sa¤layacak “ex-utero
intrapartum treatment” (EX‹T)’e ihtiyaç olup olmayaca¤›n›n
belirlenmesi önemlidir.
Erken perinatal dönemde, yenido¤an›n hayatta kalabilmesinde en önemli rolü kuflkusuz kardiyovasküler ve pulmoner sistem oynar. Akci¤er geliflimi, gebeli¤in erken döneminde, fertilizasyondan yaklafl›k 26 gün sonra, primitif foreguttan iki ventrolateral tomurcu¤un belirmesi ile bafllayan çok
titiz bir süreçtir.
Akci¤erler, postnatal dönemde kan›n oksijenlenmesini
sa¤layan bir organa dönüflmek için, gebelik süresince giderek
daha karmafl›k ve ileri derecede özelleflmifl bir hal al›r. Bunu
etkin bir flekilde yapabilmek için akci¤erlerin 5 farkl› matürasyon evresinden geçmesi gerekir.1 Her bir evreyi etkileyen
farkl› olaylar›n heterojen bir grup akci¤er patolojilerinin geliflmesine neden olmas› mant›kl›d›r. Pseudoglandüler evrenin yetersiz geliflmesi bronflial ve arteriyel yap›lar›n dallanmas›n› etkiler.2 Akci¤er gelifliminin kanaliküler faz›ndaki etkiler respiratuar asinuslar›n geliflimini olumsuz etkileyerek
akci¤er matürasyonunu bozulmas›na neden olur.
Bu bölümün amac› öncelikle fetal boyun anomalilerini
tan›mlamakt›r, ki bunlar anteroservikal ve posteroservikal
patolojilere ayr›l›r. Biz burada primer olarak akci¤er geliflimi
ve fonksiyonu ile iliflkili gö¤üs anomalilerinden bahsedece¤iz.
Konjenital diyafragmatik herni (KDH) gibi diyafragmaya ait
patolojiler, abdominal organlar›n toraks içine f›t›klaflmas›na
neden olur, ve yer kaplay›c› etkilerinden dolay› normal akci¤er geliflimini olumsuz etkileyebilir. A¤›r KDH olgular›nda
fetal tedavi imkanlar›n›n ortaya ç›kmas›yla bu alanda çok fazla araflt›rma yap›lm›fl ve bunlar bu bölümde özetlenmifltir.
442
Part 2 FETAL ANOMALIES AND DISORDERS
FETAL BOYUN ANOMAL‹LER‹
Fetal boyun anomalilerini do¤um eylemi s›ras›nda bafl›n pozisyonunu etkileyebilmeleri ve do¤um sonras› solunum yolu
obstrüksiyonuna neden olabilmeleri bak›m›ndan klinik öneme sahiptir. Bunlar anteroservikal ve posteroservikal patolojiler olarak ikiye ayr›l›rlar.
Anteroservikal Patolojiler
Tiroid Gland›n Büyümesi veya Guatr
Fetal guatr hipertiroidik, hipotiroidik veya ötiroidik bir duruma neden olabilir. Olas› nedenler intrauterin dönemde antitiroid ilaçlara maruziyet, tiroid sentezi ile ilgili konjenital
hastal›klar ile iod fazlal›¤› veya azl›¤› olabilir.
Prenatal sonografik incelemede boyunun ön k›sm›nda
bafl›n hiperekstansiyona gelmesine neden olan simetrik solid kitle izlenir. Ösefagusun mekanik obstrüksiyonuna ba¤l› olarak polihidramnios izlenebilir. T1 a¤›rl›kl› MR görüntülemede normal tiroid bezinin kolayl›kla seçilebilir oluflu,
boyuna ait baflka kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda faydal›d›r (fiekil
16-1).
Prognoz, guatra neden olan primer nedene ba¤l›d›r. Ço¤u olgu tiroid hastal›¤› hikayesi olan annelerde ortaya ç›kar.
Özellikle Graves hastal›¤› nedeni ile tiroid ilaçlar›n veya tiroid-stimülan antikorlar›n transplasental geçerek fetal guatra
neden olabildi¤i durumlarda, fetal kan örneklemesi fetal tiroid durumunun belirlenmesinde yard›mc› olabilir.
Annenin tedavi edilmesi genelde fetal hipertiroidinin düzelmesini sa¤lar. Fetal hipotiroidi durumunda amniyosentez
fiekil 16-1. T1-a¤›rl›kl› MR’da (sagital plan) 26. gebelik haftas›ndaki bir
fetusta normal tiroid bezi hiperintens sinyal fleklinde görülüyor.
veya kordosentez ile do¤rudan fetal tedavi yap›larak fetal guatr›n gerilemesi sa¤lanabilir.
Servikal Teratom
Teratomlar birden fazla germ tabakas›ndan kaynak alan çeflitli parankimal hücre tiplerinden meydana gelir. Totipotent
hücrelerden kaynaklanan bu tümörler, tipik olarak orta hatta veya paraaksiyal konumdad›r. Benign karaktere sahip iyi
differansiye kistik lezyonlardan, solid olup malign davranan
lezyonlara kadar farkl› tipte olabilirler. Teratomlar en s›k sakrokoksigeal bölgede lokalizedir. Servikal yerleflim gösterenler
yenido¤anlarda görülen teratomlar›n %5’ini oluflturur.3
Sonografik olarak tek tarafl› iyi s›n›rl› ve k›smen solid k›smen kistik multiloküle kitle fleklindedirler. Olgular›n
%50’sinde kalsifikasyonlar vard›r. Servikal teratomlar tiroid
bezi ile yak›nl›k gösterebilir ve trakeal obstrüksiyonun yan› s›ra ösefagusa da bas› yaparak polihidramniosa neden olabilir.
MR görüntüleme, özellikle servikal teratomlarda en uygun do¤um fleklinin belirlenmesinde yard›mc›d›r. Buradan
elde edilen bilgi olas› bir EX‹T prosedürü için olgular›n klinik yönetiminde faydal›d›r (fiekil 16-2).4
Fetal hidrops varl›¤›nda prognoz kötü olup intrauterin
veya neonatal mortalite yaklafl›k %75 dir.5 Bu, özellikle lezyonlar nedeni ile hava yollar›n›n obstrüksiyona u¤ramas›na
ba¤l›d›r. Hidropsun efllik etmedi¤i olgularda cerrahi sonras›
sa¤ kal›m oran› yüksektir, ancak bu tümörler büyük oldu¤undan kitlenin tamam›yla rezeksiyonu ile birlikte kabul edilebilir fonksiyon ve kozmetik sonuç elde edilmesi için genifl
boyun diseksiyonu ve çok say›da ek giriflimlere ihtiyaç vard›r.
Di¤er nadir anteroservikal kitleler brakial yar›klara ait
kistler ve hemangiomlar gibi vasküler anomalilerdir.6
fiekil 16-2. T2-a¤›rl›kl› MR’da servikal teratomu (kare uçlu ok) olan 36.
gebelik haftas›ndaki bir fetusta sagital (A), aksiyal (B) ve koronal (C) planlarda üst hava yollar›n›n (ok) ve trakean›n (aç›k ok) laterale deviye oldu¤u izleniyor. Bu bulgular tedavi öncesi “ex utero intrapartum treatment” prosedürünün planlanmas› gerekti¤ini gösterir.
Bölüm 16
Fetal Boyun ve Toraks Anomalileri
443
Posteroservikal Patolojiler
‹kinci Trimester Ense Pilisi Kal›nl›¤›
Ense pilisi kal›nl›¤›, 11-13+6 hafta ultrason incelemesi s›ras›nda ölçülen nukal saydaml›k kal›nl›¤›n›n ikinci trimesterdeki
karfl›l›¤›d›r. Ense pilisini ölçerken dikkat edilmesi gereken
anatomik yap›lar kavum septum pellusidum, serebral pediküller ve cerebellar hemisferlerdir. Ense pilisi kal›nl›¤›n› ölçerken, kaliperler kafa kemi¤inin d›fl kenar› ve üzerindeki cildin d›fl yüzüne yerlefltirilmelidir (fiekil 16-3). Ölçümün 6 mm
den büyük olmas› patolojik kabul edilmektedir. Tek bafl›na
artm›fl ense pilisi kal›nl›¤› trizomi 21’e ait bazal riski 10 kat
art›rabilir. Bu bulgu kromozom anomalisi, kardiyak anomali, enfeksiyon ve genetik sendromlar ile iliflkili olabilir.7-11
Ensefalosel
Ensefalosel, genifl bir grup olan nöral tüp defektlerinin
(NTD) bir parças›d›r. NTD s›kl›¤› yaklafl›k 1000 do¤umda 1
olup, ensefalosel bu gruptaki anomalilerin %10’nunu oluflturur.
Bu tipteki NTD’lerin kesin etyolojik nedeni olgular›n
%90’›nda bilinmemektedir. Kromozom anomalileri, MeckelGruber, von Voss, Chemke, Roberts ve Knobloch sendromu
gibi de¤iflik genetik sendromlar, maternal diyabet veya warfarin gibi teratojen ajanlara maruziyet bilinen nedenlerdir. Spina bifida, kallosal disgenezi, Arnold-Chiari tip II malformasyon, Dandy-Walker malformasyonu ve beyin migrasyon
anomalileri tek bafl›na veya baflka genetik veya non-genetik
sendromlar›n bir parças› olarak efllik edebilir. En s›k rastlanan kromozom anomalisi trizomi 18’dir.
Ensefaloseller ultrasonda kranial defektlerden herniye
olan beyin dokusu veya s›v› ile dolu kistler fleklinde görülür
(fiekil 16-4). En s›k olarak oksipital bölgede bulunurlar (olgular›n %75’i), ancak frontoetmoidal ve pariyetal bölgelerde
fiekil 16-4. 25. gebelik haftas›ndaki bir fetusta beyin seviyesinden geçen
aksiyal kesitte görünen (A) oksipital omfaloselde (ok) kemik defekti (aç›k
ok) görünmesi bu lezyonun (B) saçl› deriye ait basit kistten (ok) ay›rt edilmesini sa¤lar. Burada kranial defekt olmad›¤›na dikkat ediniz (aç›k ok).
fiekil 16-3. 22. gebelik haftas›ndaki bir fetusta kavum septum pellusidum,
serebral pediküller ve serebellar hemisferler hizas›ndan geçen bir aksiyal kesite ait ultrason görüntüsünde, kaliperlerin kafa kemi¤in ve cildin d›fl yüzeyine yerlefltirilerek ense pilisi kal›nl›¤›n›n ölçülmesi.
de bulunabilirler. Saçl› deriye ait selim epidermal kistlerle ayr›c› tan›s› yap›lmal›d›r, ki bu durumda kranial kemiklerde
defekt izlenmez (fiekil 16-4).12
Ensefaloselin prognozu herniye olan beyin dokusu miktar› ile ters orant›l›d›r. Genel olarak neonatal mortalite incelenen serinin pediatrik mi fetal mi olmas›na göre %10 ile %80
aras›nda de¤iflir; sa¤ kalmay› baflaran olgular›n %50’sinden
fazlas›nda hafif ile a¤›r derecede nöromotor retardasyon vard›r.12,13
E¤er ebeveynlerden veya daha önceki kardefllerden birisinde NTD varsa tekrarlama riski %5’dir. Maternal diyetin
Bölüm 17
Fetal Gastrointestinal Sistem Anomalileri
461
Bölüm 17
FETAL GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM
ANOMAL‹LER‹
Paolo Volpe
●
Dario Paladini ● Valentina De Robertis
● Georgios Rembouskos
●
Cristina Rossi
Çeviri: Dr. Meryem Hocao¤lu, Dr. At›l Yüksel
Tan›mlar
1. Atrezi: yunanca aç›lman›n olmamas› anlam›na
gelen ‘α−τρησια’den çevrilmifltir. Gastrointestinal sistem atrezisinde gastrointestinal ‘tüpün’ bir bölümünde lümenin devaml›l›¤›nda
kesinti ve geride kalan kör parçada geniflleme
izlenir. Bilinen en s›k gastrointestinal atreziler,
özofagus atrezisi, duedonum atrezisi ve anal
atrezidir.
2. Omfalosel ve gastroflizis: her iki terim Yunanca’ dan al›nm›flt›r; ‘ομϕαλο’ ve ‘γαστρσ−σχισιç’
demek olan bat›n içi yap›lar›n ‘umbilikal kordon girifl yerinden’ve ‘bat›n duvar›n›n zay›f
noktas›ndan d›flar›ya ç›k›fl›’anlam›na gelmektedir. Her iki patolojide,fetal gastrointestinal
yap›lar bat›n duvar›ndan f›t›klafl›rlar. Omfaloselde f›t›klaflan yap›lar periton ve umbilikal
kordonun amniyon zar› ile örtülüdür. Ancak
gastrofliziste bu yap›lar do¤ruca amniyos s›v›s›
ile temas halindedirler.
3. Fizyolojik ba¤›rsak f›t›¤›: S›kl›kla 7-11. gebelik
haftalar›nda, bat›n bofllu¤unun göreceli olarak küçük olmas› nedeniyle orta ba¤›rsak anslar›n›n, umbilikal kordun proksimal parças›na
do¤ru f›t›klaflt›¤› görülür (fizyolojik omfalosel). Ancak 11. haftalarda orta ba¤›rsak tamamen bat›n bofllu¤una dönmüfl olmal›d›r.
G‹R‹fi
Rutin ultrason incelemesinde gastrointestinal sistem organlar›n›n (G‹S) büyük k›sm› ‘sessiz’yap›lar olarak izlenir; anomali sözkonusu ise, ekojenite art›fl› veya t›kan›kl›¤a ikincil
geniflleme meydana gelip, bu yap›lar belirginlik kazan›r. Bununla birlikte dikkatli bir ultrason muayenesi ile fetal gastrointestinal sistemin kendine has özellikleri saptanarak di¤er
sistemlerden ay›r›c› özellikleri belirlenir. Tek bir ultrason in-
celemesi s›ras›nda bile yutkunma, mide boflalmas› ve ba¤›rsak peristaltizmi gibi de¤ifliklikler de¤erlendirilebilir.
Bat›n bofllu¤unda G‹S, genitoüriner sistem, adrenal bezler, dalak, karaci¤er, pankreas ve akci¤erleri içeren birçok sistem/organ›n yer almas› nedeniyle bat›n içinde çok çeflitli
anomali görmek mümkün, bu anomalileri araflt›rmak ilgi çekicidir. Bu anomalilerin ço¤u ultrason incelemesi s›ras›nda
bize do¤rudan bir iflaret vermez, ancak de¤erlendirme s›ras›nda dolayl› bir tak›m anormal de¤iflikliklerden flüphe edebiliriz. Anomalinin kayna¤›n› saptamada, yerleflimi, fetusun
cinsiyeti ve gebelik yafl› gibi bilgiler yol göstericidir.
G‹S anomalilerinin bir di¤er özelli¤i de, ultrason muayenesinde s›kl›kla üçüncü trimestirden önce bulgu vermemeleri nedeniyle antenatal tan›lar›n›n zor olmas›d›r..Bununla birlikte baz› anomaliler tüm gebelik boyunca yap›lan ultrason
incelemeleri ile saptanamaz; örne¤in midenin ço¤unlukla s›v› ile dolu olmas› nedeniyle, trakeal fistül ile birlikte olan özofagus atrezisi bu grup anomalilerdendir.
Gastrointestinal sistem anomalilerinin perinatal ak›beti
di¤er sistemlerde oldu¤u gibi cerrahi müdahalenin mümkün
olufluna, hasar›n büyüklü¤üne ve di¤er yap›sal anomaliler ve
kromozom anomalileri ile birlikteliklerine ba¤l›d›r.
Dalak ile ilgili bilgiler bu bölümde yer almaktad›r. Dala¤›n gastrointestinal sistemine ait bir organ olmamas›na ra¤men ultrason aç›s›ndan bak›ld›¤›nda dalak ve immun sistemin ayr› bir bölümde incelenmesi gereklili¤i yoktur.
Bir konjenital anomaliyi anlamak için normal embriyolojik gelifliminin ve ultrasonografik normal görüntüsünün
bilinmesi gerekir.
GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM‹N
EMBR‹YOLOJ‹K GEL‹fi‹M‹
‹lkel Ba¤›rsak
Döllenmeden sonraki üçüncü hafta boyunca embriyo, amniyotik boflluk ve ikincil yolk kesesi aras›nda yer alan bir üç tabakal› germ diski olarak belirir. Üç embriyonik tabaka mevcuttur; amniyotik bofllu¤a bakan ektoderm; yolk kesesine bakan endoderm ve bu iki tabaka aras›nda bulanan mezoderm
(fiekil 17-1). Fetusun dördüncü haftas›nda, ikiye katlanarak
462
K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI
Body stalk
Amniyon
OP
Allantois
CP
Allantois
Yolk sak duvar›
Endoderm
‹ntraembryonik
mezoderm
fiekil 17-1. Embriyonun üç tabakal› yap›s›. Endoderm tabakas›, ilkel ba¤›rsak tüpünü oluflturacak. Orofaringeal (OP) ve kloaka tabakalar› (CP), ilkel gastrointestinal sistemin iki parças›n› temsil ederlerler. Ayr›ca endoderm
ve ektoderm tabakalar› yaln›zca bu iki noktada birbirine temas ederler. (Mor
alan ektodermi; k›rm›z› alan intra ve ekstraembriyonik mezodermi; yeflil
alan ise endodermi temsil eder).
üstten afla¤›ya ve yan- yan yönlerde büyümesi ile bafllang›çta
yass› olan embriyonik disk k›vr›lm›fl, tübüler flekilde bir embriyo haline gelir. Bu süreçte embriyonun yan ve ön duvarlar› ikincil yolk kesesinin dorsal parças›n› oluflturmak üzere de¤iflir. Yolk kesesinin intraembriyonik parças› olarak biçimlenmifl endoderm tabakas› ilkel ba¤›rsak tüpünü oluflturur.
Di¤er taraftan kalan ekstraembriyonik parça yolk kesesinin
son halini oluflturur. Yolk kesesinin iki parças› aras›ndaki
ba¤lant›lar giderek daha s›k› hale gelir; ‘yolk stalk’(yolk stalk)
di¤er de¤iflle omfalomezenterik veya vitellin kanal denilen dar
bir kanala dönüflür. Embriyonun alt ucundaki yolk kesesinin
endoderm tabakas› bir ç›k›nt› meydana getirir; ‘body
stalk’(body stalk) (vücut birleflme noktas›)’na do¤ru ilerler ve
allantoisi oluflturur (fiekil 17-2). Gebeli¤in 7-8. haftalar›nda
‘yolk stalk’ tamamen yok olur. ‘yolk stalk’ (yolk stalk) ve allontoisi içeren ‘body stalk’ (body stalk) birleflerek umbilikal
kordonu olufltururlar.
Daha önce bahsedilen ilkel ba¤›rsa¤›n üst taraf› ön ba¤›rsak (foregut), orta taraf› orta ba¤›rsak (midgut) ve alt taraf› arka ba¤›rsak (hindgut) olarak flekillenir. fiekil 17-1’de görüldü¤ü gibi ilkel ba¤›rsa¤›n her bir bölümü gastrointestinal ve solunum sistemine ait yap›lar›n tamam›n› oluflturacakt›r.
Orofaringeal zar ilkel G‹S’in bafl taraftaki parçalar›n›
oluflturuken alt ucu kloakal veya anal zar olarak sonlan›r. Bu
zarlar embriyoda arada mezoderm olmadan endoderm ve
ektoderm tabakalar›n›n do¤rudan birbiriyle iliflkili oldu¤u iki
noktay› oluflturur (fiekil 17-1’de görülüyor). Orofaringeal zar›n erken delinmesi G‹S’in üst parças›n›n aç›lmas›na ve içinin
amniyos s›v›s› ile dolmas›na olanak tan›r. Alt uçta arka barsa¤›n son k›s›mlar›n›n allontoisle birleflmesi sonucunda ise
kloakal boflluk meydana gelir. Kloakal zar, kloakal bofllu¤u
anüsün ektoderm parças› ve proktodeum olarak ay›r›r. Döllenmeden sonraki dördüncü haftada bir tanesi üstte yerleflen,
di¤eri kloakal zar› kapatmak üzere geliflen iki mezodermal
katlant›dan ürorektal septum oluflur. Orta düzeyde birleflince-
Orofaringeal
membran
Klokal
membran
fiekil 17-2. ‹lkel gastrointestinal tüp. Üç ayr› parçaya ayr›l›r; ön ba¤›rsaktan farinks (P), özefagus, mide (S), duedonumun proksimal üçte ikilik k›sm›, karaci¤er (L), safra kesesi, ön pankreas (vp) ve arka pankreas (dp); orta
ba¤›rsaktan duedonumun distal üçte birlik bölümünden transvers kolonun
proksimal üçte ikilik k›sm›na kadar olan, G‹S’in orta bölümü; arka ba¤›rsaktan ise ba¤›rsaklar›n geriye kalan bölümü oluflur. (FBA, f›t›klaflan orta ba¤›rsak ans›; vk, vitellin kanal›; a, allontois).
ye kadar bu iki katlant› yavaflça, karfl› yönlerde büyümeye devam ederler. Oluflan ürorektal septum kloakay› iki ayr› bofllu¤a böler: önde ürogenital sinus arkada ise rektum oluflmufltur.
Ürorektal septumun distal ucu, kloakal zar› önde ürogenital,
arkada anal zar olmak üzere iki parçaya ay›r›r. Daha sonra bu
iki zar›n delinmesi s›ras›yla ürogenital ve anal orifisleri oluflturur.
Orta Ba¤›rsa¤›n Fizyolojik F›t›klaflmas› ve
Bat›na Geri Dönüflü
Mensturasyondan sonraki 6-7. haftalarda fetal bat›n bofllu¤unun (karaci¤er ve böbrekler taraf›ndan doldurulur) görece
küçük olmas› nedeniyle orta ba¤›rsak ans›, umbilikal kordon
proksimal k›sm›na do¤ru f›t›klafl›r (fizyolojik omfalosel). 8-9.
haftalara gelindi¤inde ise orta ba¤›rsak ans› umbilikal söloma
do¤ru ilerleyerek en genifl çap›na ulafl›r. Bu aflamadan sonra
f›t›klaflm›fl orta ba¤›rsak ans› kademeli olarak fetal bat›n bofllu¤una geri döner, 11. hafta civar›nda ise orta ba¤›rsak tamamiyle fetal bat›n bofllu¤unda yer al›r. Bu süreçte meydana gelen anormallikler Meckel divertikülü, umbilikoileal fistül veya vitellin kisti oluflumuna neden olur. Fizyolojik f›t›klaflma
Bölüm 17
- Sigma
- Rektum
Karaci¤er, Safra Yollar›, Pankreas ve Dalak
- Anal kanal›n prepektinat
çizgi bölümü
Döllenmeden sonraki otuzuncu gün civar›nda, duedonumun
ön yüzünde tomurcuklanan endoderm ç›k›nt›s› üç divertiküle ayr›l›r; distal bölümünden karaci¤er divertikülü, orta bölümünden sistik divertikül ve proksimal bölümünden ön pankreas tomurcu¤unu geliflir (fiekil 17-2).
Karaci¤er divertikülü, transvers septumun (midenin mezenterik ön yüzü) içinden tomurc›klanarak perikard ve yolk
stalk aras›nda yer alan mezoderm diskini oluflturur. Karaci¤er divertikülünün endoderm kökenli hepatoblastlar› ve mezoderm hücreleri, transvers septumun kapiller a¤› ile karaci¤erin karmafl›k yap›s›n›n oluflumuna katk›da bulunur. Di¤er
taraftan sistik divertikülden safra kesesi ve safra yollar› meydana gelir.
Karfl› taraftan duedonumun arka yüzündeki endoderm
tabakas›, arka pankreas tomurcu¤unu oluflturur. Dönüfl sonras› ön ve arka pankreas tomurcu¤u birleflirler; arka tomurcuk pankreas›n gövde ve kuyru¤unu, pankreas bafl›n›n ön yüzünü oluflturur. Ön tomurcuk ise unsinat ç›k›nt›y› ve pankreas bafl›n›n arka yüzünü oluflturur. ‹ki tomurcu¤un kanal›
oluflturacak k›s›mlar› tekrar birleflirler, büyük duedonal papillaya dökülen ve safra kanal› ile birleflen büyük pankreatik
kanal› olufltururlar. Baz› insanlarda arka pankreas tomurcu¤unun kanal k›sm› sebat eder ve küçük pankreatik kanal›
oluflturur. Bu kanal, küçük duedonal papilladan, büyük kanaldan ayr› olarak do¤rudan duedonuma dökülür. ‹ki bafll›
Oluflan Ba¤›rsak
Yap›lar›
Oluflan Ba¤›rsak ile
‹liflkili Yap›lar, Solunum
Sistemi Yap›lar›
Farinks
Özofagus
Ön Ba¤›rsak
Trakea, akci¤erler
Mide
Duedonum proksimal
2/3’lük k›sm›
Karaci¤er
Safra yollar›
Pankreas
- Duedonum distal
1/3’lük k›s›m
- Jejunum
- ‹leum
Orta Ba¤›rsak
- Çekum
- Ǜkan kolon
- Transvers kolon proksimal
2/3’lük k›s›m
- Transvers kolon distal
1/3’lük k›s›m
- ‹nen kolon
Arka Ba¤›rsak
463
do¤ru yer de¤ifltirir, süperior mezenterik arterin soluna geçer. Böylelikle fetal bat›n›n sol kadran›na yerleflir. Geriye kalan küçük ba¤›rsak parças› giderek süperior mezenterik arterin üzerine do¤ru yer de¤ifltirir, fetal abdomenin sa¤ yar›s›na
do¤ru yerleflir. Çekal divertikülum bölümü, f›t›klafl›p geri dönen ba¤›rsa¤›n son parças›d›r ve bafllang›çta karaci¤erin alt›nda, fetal abdomenin sa¤ üst kadran›nda yer alm›flt›r. Son ba¤›rsak göçü çekumun bafllang›çta yer ald›¤› karaci¤er alt› bölgeden as›l yeri olan sa¤ alt kadrana harekettir. Böylece ç›kan
kolon ve hepatik fleksura oluflur.
Bu yerleflme sürecinde G‹S bölümleri ikincil retroperitoneal yap›lar› ve mezenterleri meydana getirirler. Bu flekilde
ba¤›rsak anslar› pariyetal ve viseral peritonun birleflmesi ile
bat›n arka duvar›na s›k›ca as›lm›fllard›r. Böylece ba¤›rsa¤›n
özel baz› bölümlerinin, peristaltik hareketler ile kendi ekseninde dönüfl yaparak bo¤ulmamas› için (volvulus) sabitlendi¤i bilinmektedir. Birleflmifl periton yapraklar› sayesinde bat›n duvar›na sabitlenmifl ba¤›rsak yap›lar› aras›nda duedonumun alt bölümü, pankreas, transvers mezokolon, k›sa ba¤›rsak mezenteri ve omentum majus yer al›r.
Orta ba¤›rsa¤›n dönüflü ve bat›na yerleflmesi s›ras›nda
meyana gelen anomaliler (dönüflün olmamas›, tersine dönüfl,
kontrolsüz dönüfl ve yanl›fl dönüfl) ba¤›rsa¤›n tümünde veya
bir parças›nda pozisyon anomalisi ile sonuçlan›r. Üstelik,
normal sürecin d›fl›na ç›k›ld›¤› durumlar bat›n duvar› defektlerine, diafragma hernisine, volvulusa veya ba¤›rsak bo¤ulmas›n›n di¤er çeflitlerine yol açabilir. Ayr›ca aspleni veya polispleniden birisi ile birlikte olan heterotaksi sendromlar›n›n
ba¤›rsak dönüfl anomalileri ile yak›ndan iliflkili oldu¤unu bilmek gerekir.
GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM‹N
EMB‹R‹YOLOJ‹S‹
Tablo 17-1
‹lkel Ba¤›rsak
Fetal Gastrointestinal Sistem Anomalileri
sürecinde orta ba¤›rsak, kademeli olarak kendi ekseninde dönecek ve ard›ndan fetal bat›n bofllu¤una yerleflecektir.
F›t›klaflm›fl orta ba¤›rsak ans› bafllang›çta orta sajittal
planda bulunmaktad›r ve tepesi vitellin kanal› ile ba¤lant›l›d›r. Üst ve alt bölümleri s›ras›yla ba¤›rsak ans›n›n kraniyal ve
kudal bölümüne denk gelir. Ba¤›rsak ans› umbilikal kordon
içinde embriyoya göre saat yönünde ve kendi ekseninde 90°
dönüfl yapar. Dönüfl ekseni süperior mezenterik arteri gösterir. Böylece orta ba¤›rsak horizontal planda yerleflmifl olur;
üst parças› süperior mezenterik arterin embriyoya göre sa¤›na, alt parças› ise soluna yaslanm›flt›r. Üst parça ileri do¤ru
uzayarak birden fazla bölüme ayr›l›r; bu yap›dan duedonum
(postduedonal papilla parças›), jejenum ve ileumun büyük
k›sm› meydana gelir. Alt parça üst parçan›n aksine ayn› süreci takip etmeyerek daha yavafl biçimde uzar; ileumun geriye
kalan küçük parças›n› ve çekum/kolonu verir. Bat›n bofllu¤unun giderek genifllemesi, f›t›klaflm›fl orta ba¤›rsa¤›n kendili¤inden bat›na dönmesine izin verir. Bu süreçte ayr›ca saat yönünde 180°’lik bir dönüfl gerçekleflir; ilk bölüm olan üst parçan›n proksimal bölümü umbilikal sölomdan içeri girer, alta
Bölüm 18
Fetal Ürogenital Sistem
509
Bölüm 18
FETAL ÜROGEN‹TAL S‹STEM
Carol B. Benson
●
Peter M. Doubilet
Çeviri: Dr. Meryem Hocao¤lu, Dr. At›l Yüksel
Tan›mlar
1. Renal agenezi: böbreklerin yap›sal yoklu¤u.
2. Potter sendromu: böbreklerin yoklu¤u nedeniyle geliflen a¤›r oligohidroamniyos sonucu meydana gelen
akci¤er hipoplazisi, yüz ve iskelet sistemi anomalileri
ile seyreden fetal ve neonatal komplikasyonlar› olan
bir sendrom.
3. Hidronefroz: ço¤unlukla üriner sistemde k›smi t›kan›kl›¤a ba¤l› olarak geliflen böbre¤in toplay›c› sisteminde meydana gelen geniflleme.
G‹R‹fi
Fetal böbrekler, gebeli¤in yaklafl›k 7. haftas›nda, pelviste, metanefrik mezoderm ve üreter tomurcu¤undan geliflmeye bafllarlar. Metanefrik dokudan böbrek nefronlar›; üreter tomurcu¤undan ise toplay›c› kanallar, kalisler, renal pelvis ve üreterler geliflir. 7-11. gebelik haftalar›nda fetus uzunlamas›na
büyürken kaudal yap›lar›n›n görece daha fazla geliflimi nedeniyle böbrekler, normal anatomik konumlar›na do¤ru yer
de¤ifltirirler.1
Bafllang›çta böbrek, birbirlerine hafifçe ba¤l› ve her birinin ince bir korteksi olan birkaç adet lobtan oluflur. ‹kinci trimestir boyunca bu loblar birbirleri ile kaynaflarak daha az belirgin hale gelirler, korteks kal›nlafl›r ve böbrek, lobullere ayr›l›r; bu durum do¤umdan sonra birkaç y›l sürer.1-2 Gebeli¤in
10-11. haftas›ndan itibaren idrar üretmeye bafllayan böbre¤in
bu fonksiyonu, gebelik büyüdükçe artarak süregelir.
‹kinci trimestirden itibaren amniyos s›v›s›n›n en önemli
kayna¤› fetal böbreklerdir.3,4 Böylece oluflan normal miktardaki amniyos s›v›s› fetal akci¤erlerin ve iskelet sisteminin geliflimi için önemlidir. Yeterli miktarda amniyos s›v›s› fetal hareketler ve büyüme için mekan oluflturur. Fetal akci¤erlerin
ve iskelet sisteminin normal geliflimi için amniyos s›v›s› miktar› normal s›n›rlarda olmal›d›r.5-7
Vajinal ultrason ile fetal böbrekler gebeli¤in 9. haftas›ndan itibaren görüntülenebilirse de ilk trimestir sonlar›ndan
itibaren görülebilmelidir. Abdominal ultrason ile 13-14. haftadan itibaren görülebilen fetal böbrekler ço¤u fetusta 16-18.
haftalarda ay›rtedilebilmektedirler (fiekil 18-1). Maternal fliflmanl›k ve büyük uterus myomlar›nda böbreklerin görüntülenebilmesi gecikebilir. Fetal mesane ise vajinal yaklafl›mla 11.
gebelik haftas›nda görülebilir. Abdominal ultrasonda 16. gebelik haftas›nda mesane neredeyse tüm fetuslarda görülmelidir.8-9
Do¤umda ürogenital sistem anomalilerine rastlanma
oran› %0.2-0.6’d›r.10-12 Ürogenital sistem anomalileri, yap›sal konjenital anomalilerin yaklafl›k dörtte birini oluflturur.12 Bu anomaliler organogenez döneminde geliflimin
durmas›, böbreklerin pelvisten kraniyale do¤ru yer de¤ifliminin olamamas›, toplay›c› sistemde veya idrar ç›k›fl›nda
obstrüksiyonlar olmas› ve renal tübüllerin anormal geliflimi ile oluflabilmektedir. Ürogenital sistem anomalileri genellikle izoledir ancak di¤er sistem anomalileri ile birliktelik gösterebilir veya bunlara neden olabilir. Ürogenital sistem anomalilerinin di¤er organ anomalileri ile birliktelikleri, genifl bir spektrum içinde, kal›tsal ve sporadik sendromlar ya da kromozom anomalilerini içerebilir.4,5,13,14
Ayr›ca, üriner sistem anomalilerinde idrar ç›k›fl› azl›¤›na
ba¤l› olarak geliflebilen oligohidramniyos di¤er fetal organlarda deformasyonlara neden olabilir. Özellikle 20. gebelik
haftas›ndan önce bafllayan a¤›r oligohidramniyosta akci¤er
hipoplazisi, talipes, di¤er ekstremite pozisyon anomalileri
ile bas›k burun, afla¤› yerleflimli kulaklar gibi yüz anomalileri geliflebilir.15
Prenatal ultrason ile ürogenital sisteme ait birçok anomalinin tan›s› koyulabilir. ‹kinci ve üçüncü trimestirlerde ultrason ile ürogenital sistem anomalilerinin en az %80-85’i tan›nabilmektedir.11,16 Böylece antenatal evrede dan›flma verilebilece¤i gibi, do¤um sonras› erken evrede de¤erlendirme ve
tedavi imkan› do¤ar. Bu ise tedavideki gecikmeler nedeni ile
geliflebilecek böbrek fonksiyon hasar›n›n önüne geçilmesine
imkan sa¤lar.17
RENAL AGENEZ‹
Üreter tomurcu¤unun gelifliminin olmamas› renal ageneziye
yol açar. Renal agenezi, tek tarafl› ya da iki tarafl› olabilir. Tek
tarafl› agenezi 0.3/1000 s›kl›kla görülür ve mükemmel prognoza sahiptir. Prenatal ultrason incelemesinde, etkilenmifl tarafta renal fossa boflken, karfl› taraftaki böbrek gebelik haftas›na göre beklenenden büyük izlenir. Abdominal aortan›n
renkli Doppler ile de¤erlendirilmesinde tek tarafl› renal arter
görülürken di¤er taraf izlenmemektedir. Etkilenmifl tarafta
kolumda vertebralisin yan›ndaki düzleflmifl ve “alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl” böbrek üstü bezinin böbrekle kar›flt›r›lmamas› önemlidir (fiekil 18-2). Uzunlamas›na planda fetal
510
K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI
fiekil 18-1. Normal böbrekler. A: Kendisine has flekli ve hipoekojen piramitleri ile normal bir böbre¤in (oklar) uzunlamas›na kesiti. B: Her iki böbre¤in enlemesine kesiti (oklar). Böbrekler, omurga (S) ve omurgaya ait akustik gölgenin her iki yan›nda yer al›r. Her iki böbre¤in renal pelvisinde az
miktarda s›v› izleniyor.
böbre¤e ait santral sinus ekosunun görülmemesi ve fetal böbreküstü bezinin böbre¤e ait tipik görüntüden yoksun olmas›
ay›r›ma yard›mc› olur. Di¤er taraftan fetal pelvisin dikkatli
bir flekilde incelenmesi, ektopik böbre¤in olmad›¤›n›n ve gerçek anlamda böbrek yoklu¤unun anlafl›lmas› aç›s›ndan önem
tafl›r.19,20
Bilateral renal agenezi ise her iki böbre¤in geliflmedi¤i
ölümcül bir anomalidir. Bu durumun görülme s›kl›¤› 14/10.000’dir ve erkek/k›z oran› 2.5/1’dir. Bu anomalide, ikinci trimestirin bafl› ya da ortalar›ndan itibaren bafllayan a¤›r
fiekil 18-2. Tek tarafl› renal agenezi. A: Böbrekler düzeyindeki enlemesine
kesitte, omurgan›n (S) sa¤ taraf›nda normal böbrek (ok) izlenirken; sol taraf›nda böbrek görülememektedir. B: Sajittal planda sol adrenal bez (ok) vertebraya paralel olarak “alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl” olarak izleniyor. C:
Uzunlamas›na planda renkli Doppler ultrason ile abdominal aortan›n de¤erlendirmesinde sa¤da renal arter izlenirken (ok) solda izlenmiyor.
Bölüm 18
Fetal Ürogenital Sistem
511
fiekil 18-3. ‹ki tarafl› renal agenezi. Renal agenezili 17 haftal›k fetusun koronal planda de¤erlendirilmesinde fliddetli oligohidroamniyos mevcut, böbrekler ve mesane görülmüyor. Her iki adrenal bez vertebraya paralel olarak
(alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl) (oklar) görülüyor.
oligohidramniyos söz konusudur. Bilateral renal agenezi, oligohidramniyosa ba¤l› olarak geliflen akci¤er hipoplazisi, yüz
ve pozisyona ba¤l› ekstremite deformiteleri gibi anomalilerle
birlikte Potter sendromu olarak adland›r›l›r.15 Bilateral renal
agenezili bebek tipik olarak do¤umdan hemen sonra akci¤er
hipoplazisine ba¤l› olarak yaflam›n› yitirir. Sonraki gebeliklerde tekrarlama nadirdir.
Bilateral renal agenezinin prenatal ultrason ile tan›s›,
a¤›r oligohidramniyoslu bir vakada, her iki böbre¤in ve
mesanenin görülememesi ile mümkün olur (fiekil 18-3).
Oligohidramniyos nedeni ile görüntü kalitesi bozulaca¤›ndan incelemenin çok dikkatli yap›lmas› gerekir. Di¤er ultrason bulgular› ise azalm›fl amniyos s›v›s› nedeniyle oluflan
uterus bas›s› sonucu ortaya ç›kan dolikosefali ve ufak torakst›r.21,22
EKTOP‹K BÖBREK
Bir ya da iki böbrek geliflirken renal fossadaki normal konumuna yükselemezse ektopik böbrek söz konusu olacakt›r.
Bu anomalinin do¤umda görülme s›kl›¤› 1/1200’dür. En s›k
rastlanan ektopik böbrek tipi pelvik lokalizasyonlu olan›d›r.
Daha seyrek olarak, her iki böbre¤in alt kutuplar›ndan birbirleri ile ifltirakli oldu¤u ve böbreklerin renal fossalardaki
normal konumlar›na k›smen yükselebildi¤i at nal› böbrek
görülebilir. Bu anomalide, böbreklerin uzunlamas›na eksenleri alt uçta birbirleri ile çaprazlafl›r. Nadir olarak bir
böbrek karfl› taraftaki böbre¤in alt kutbuna yap›fl›k olabilir.
Torasik böbrek gibi di¤er ektopik böbrek tipleri çok daha
nadirdir.19,21
Pelvik böbre¤in ultrason bulgular› içinde; böbre¤in pelviste mesaneye komflu olarak görülmesi ve etkilenmifl tarafta
renal fossan›n bofl olup, yass›laflm›fl böbreküstü bezinin izlenmesi say›labilir (fiekil 18-4).19-21 Pelvik böbrekte üriner
obstrüksiyon riski artt›¤›ndan hidronefroz görülebilir.23 Bir
böbre¤in karfl› taraftaki böbre¤in alt kutbuna yap›fl›k olmas›
fiekil 18-4. Pelvik böbrek. A: Alt abdomen ve pelvisin koronal planda de¤erlendirmesinde sa¤ (RT) böbrek (ok) mesane (BLAD) ile komflu izleniyor.
Sa¤ renal bofllukta böbrek görülmüyor. B: Uzunlamas›na planda sa¤ adrenal
bez vertebraya paralel (alt ucu kaudale do¤ru uzam›fl) pozisyonda görülüyor.
halinde renal fossalardan biri bofltur, di¤er tarafta ise normalden uzun ve tuhaf flekilli bir böbrek görülür.21 Bu taraftaki böbreklerin altta bulunan› hidronefrotik olabilece¤i gibi
obstrüksiyona ba¤l› kistik dispazi bulgular› gösterebilir.24
Ultrason incelemesinde atnal› böbre¤in lokalizasyonu alt
abdomendedir ve alt kutuplar› orta hatta do¤ru yer de¤ifltirmifltir. Fetal omurgan›n önünden geçen renal parenkim görüntülenebilir (fiekil 18-5).21 Bu böbreklerde obstrüksiyon
riski artm›fl olup kistik displazi saptanabilir.25
Bölüm 19
Fetal ‹skelet Anomalileri
523
Bölüm 19
FETAL ‹SKELET ANOMAL‹LER‹
Lami Yeo
●
Roberto J. Romero
●
Francesca Gotsch
●
Edi Vaisbuch
●
Gianluigi Pilu
Çeviri: Dr. Semih Özeren, Dr. Yi¤it Çak›ro¤lu
Tan›mlar
1. Amelia: ekstremite ya da ekstremitelerin yoklu¤u.
2. Disostozis: kemiklere ait tekli ya da kombine bozukluk; lezyonlar lokaldir ve ilerleyici de¤ildir.
3. Hemimelia: radial hipoplazi ya da aplazi gibi bir ekstremitenin longitudinal segmentinin yoklu¤u.
4. Mikromeli: mevcut ekstremitenin k›sal›¤›.
5. Osteokondroplazi: kemik ve/veya k›k›rdak dokunun
anormal büyüme ve geliflimi sonucunda ortaya ç›kar;
lezyonlar generalize ve ilerleyici tarzdad›r.
6. Fokomeli: ekstermitelerin hipoplazisi ile birlikte omuz
ve kalçalara, el ve ayaklar›n tutunmas› durumu.
7. Polidaktili: beflten fazla parmak varl›¤›.
G‹R‹fi
‹nsan iskeleti (Yunanca skeletos, kurutulmufl kelimesinden
gelmektedir) toplam 206 kemikten oluflan karmafl›k bir organd›r. Birçok embryonik kaynaktan köken al›r ve hareket
için mekanik destek, vital organlar›n korunmas›, kan ve mineraller için depo görevi gibi birçok fonksiyonu mevcuttur.1
Fetal iskelet displazileri heterojen bir grup bozukluk olup büyüme, geliflme ve/veya farkl›laflmada bozulmaya ba¤l› olarak
iskeletin farkl› segmentlerinde boyut ve flekil anomalilerine
yol açar. Bu grupta yaklafl›k 300 bozukluk yer almaktad›r;büyük bölümünü kal›t›msal hastal›klar oluflturur.2 Hastal›klar›n
büyük k›sm› nadir olmas›na karfl›l›k iskelet displazisi genel
anlamda s›k bir bozukluktur. ‹ki çeflit iskelet displazisi mevcuttur: osteokondroplazi ve disostozis.2 Osteokondroplazi,
kemik ve/veya k›k›rdak dokunun anormal büyüme ve geliflmesi sonucunda ortaya ç›kar, lezyonlar yayg›n ve progresifdir. Örnekler aras›nda akondrodisplazi ve osteogenezis imperfekta yer al›r. Bunun aksine, disostozis tek bafl›na ya da
kombine halde kemiklerin bozuklu¤udur; lezyonlar lokal ve
ilerlemeyici tarzdad›r. Örnek hastal›klar aras›nda poli/sindaktili ve kraniosinostozis yer al›r. Daha önceleri iki durumun farkl› oldu¤u ve osteokondrodisplazinin genetik bir bozukluk oldu¤u kabul edilirken, disostozisin embryonik geliflim s›ras›nda hatal› düzenlenme sonucunda ortaya ç›kt›¤›
(genlerden ba¤›ms›z) düflünülürdü.2 Ancak, bugün için her
ikisinin de genetik anomaliler sonucunda ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir. ‹skelet displazisinden sorumlu genler pozisyonel
klonlama ile 150’den fazla hastal›kta tan›mlanm›flt›r.2 Son
y›llarda kondrodisplazi ile iliflkili mutasyonlar›n belirlenme-
sinde önemli ilerlemeler kaydedilmifltir. Bu bölümde bu
alanda kaydedilen ilerlemeler, do¤umdaki prevalanslar› ve iskelet displazilerinin klasifikasyonu derlenmifl ve bu durumlara in utero tan›sal yaklafl›m tan›mlanmaya çal›fl›lm›flt›r.
KONDROD‹SPLAZ‹LER‹N MOLEKÜLER
GENET‹K TEMELLER‹
‹skelet oluflum ve gelifliminde mezenkimal hücreler, kemik
enkondral ossifikasyonu için k›k›rdak oluflturmak üzere farkl›lafl›rlar. Uzun kemiklerin geliflimi büyüme plaklar›ndaki
kondrositlerin farkl›laflmas› ve intramembranöz ossifikasyon
arac›l›¤›yla gerçekleflir.3,4 Bu süreçlerin herhangi bir aflamas›nda ortaya ç›kabilecek bozukluklar iskelet anomalileri ile
sonuçlan›r.5 Osteokondrodisplaziler ile birliktelik gösteren
birçok fenotipik bozukluk tan›mlanm›fl olmas›na karfl›l›k, iskelet displazilerinin moleküler temellerini anlamaya yönelik
son zamanlardaki geliflmeler bir grup fenotipik bozuklu¤un
benzer genetik temeli paylaflt›¤›n› göstermifltir.6,7 Her ne kadar kondrodisplazilere ailesel yatk›nl›k uzun zamand›r bilinmesine karfl›l›k, baz› durumlar için moleküler temel son birkaç y›lda netlik kazanm›flt›r (Tablo 19.1).8,9
ANORMAL MEZENK‹MAL FARKLILAfiMA
Kemik Morfogenetik Proteinler
Kemik Morfogenetik Proteinler (BMP) erken mezenkimal
hücrelerin kondrojenik ve osteogenik hücre dizilerine dönüflmesini düzenleyen ve iskelet elemanlar›n›n boyut ve fleklinin
belirlenmesinde rol alan bir grup gen ailesinin ürünüdür.10,11
Cilt alt› implante edildi¤inde ya da kas içine uyguland›¤›nda
BMP’lerin ektopik kemik oluflumunu uyarma yetene¤i mevcuttur.12,13 BMPler transforme edici büyüme faktörleri-‚ üst
ailesi ile homojenite gösterirler.14-16 K›k›rdak-kaynakl› morfojenik protein-1 (CDMP-1)’deki materyallerin akromezomelik kondrodisplazilere (Hunter-Thompson tip) ve otozomal dominant brakidaktili tip C’ye (Tablo 19-1’e bak›n›z)
neden oldu¤u gösterilmifltir.17-20
Transkripsiyon Faktör Genlerinde
Mutasyon
Transkripsiyon faktörleri, düzenleyici gen ekspresyonunda
önemli rol alan bir grup proteindir.
524
K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI
Tablo 19-1
Gen
‹NSAN ‹SKELET D‹SPLAZ‹LER‹NDEK‹
MUTASYONLAR
Sendrom
Mezenkimal kondensasyon ve farkl›laflma bozukluklar›
SSOX-9
Kampomelik displazi
HOX-13
Sinpolidaktili
PAX-3
Waardenburg Sendromu
CDMP-1
Hunter-Thompson tip akromezomelik
displazi
Brakidaktili tip C
TBX-5
Holt-Oran Sendromu
Kartilaj maturasyon bozukluklar›
FGFR1
Pfeiffer Sendromu
FGFR2
Pfeiffer Sendromu
Apert Sendromu
Jakcson-Weiss Sendromu
Crouzon Sendromu
FGFR3
Tanatotrofik displazi
Akondroplazi
Hipokondroplazi
PTHrPR
Jansen metafizyel kondrodisplazi
Blomstrand osteokondrodisplazi
Kollajenöz ve kollajenöz olmayan ekstraselüler
matriks bozukluklar›
COL1A1, A2
Osteogenezis imperfekta tip I-IV
COL2A1
Akondrogenez
Hipokondrogenez
Kniest displazi
Stickler displazi
COL9A2
Multipl epifizyal displazi
COL10A1
Schmid metafizyel kondrodisplazi
COMP
Pseudoakondroplazi
DTDST
Akondrogenez tip IB
Atelosteogenez tip II
Diastrofik displazi
DNA promotor ya da yükselticileri, düzenleyici elemanlara ba¤lanarak gen transkripsiyonu ve mRNA oluflumunda
stimülasyon ya da inhibisyona yol açarlar.21-23 Farkl› domainlere ayr›lm›fllard›r ve embryo geliflimi için önem tafl›rlar. Bu
grup proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar kondrodisplazilere yol açabilir.
Homeotik Genler
Homeotik de¤iflim, bir vücut bölümünün di¤erine transformasyonu demektir. Homeotik (HOX) genler morfogenezi
kontrol ederler. Bu genler homeodomain ya da homeobox
olarak isimlendirilen DNA ba¤lay›c› domainlere sahip protein ailelerini (transkripsiyon faktörleri) kodlarlar.24-28 Transkripsiyon faktörleri gen ekspresyonunu DNA’ya ba¤lanarak
düzenlerler ve iskelet sisteminin oluflumunda esas rol üstlenirler.28-33 Bu genlerin inaktivasyonu ya da patolojik ekspresyonu iskelet elemanlar›nda delesyon ya da art›fla yol açar.31-32
HOXA ve HOXD komplekslerinin 5’ k›sm›nda yer alan homeobox genleri ekstremitelerin iskelet progenitör hücre proliferasyonu için gereklidir. Gen ürünlerinin özel kombinas-
yonlar› üst kol (9 ve 10. gruba ait genler), alt kol (Grup
10,11,12) ve parmaklar›n (Grup 11,12 ve 13) uzunlu¤unu belirlerler.34 ‹nsanlarda HOXD-13 geninde mutasyon heterozigot bireylerde sindaktiliye (perdeleflme ve ekstra parmak yerleflmesi) yol açar.35
PAX (homeobox geni içerir gibi çiftleflmifl) genleri paired
box isimli sekans› paylaflan gen ailesi olup DNA ba¤lay›c› yap›lar ile bir protein domaini kodlar.36,37 Bu transkripsiyon
faktörü ayn› zamanda iskelet oluflumunda da yer al›r. PAX-3
mutasyonu kraniofasiyal anomaliler ile birlikte seyreden otozomal dominant bir iskelet displazisi olan Waardenburg Sendromu’nda gösterilmifltir.38-42 Bir di¤er transkripsiyon faktör
geni olan MSX2’de mutasyon Boston tipi kraniosinostoza
neden olur.43,44
SOX ve TBX Genleri
Kampomelik displaziden sorumlu gen 17. kromozomda tan›mlanm›flt›r.45-47 Kampomelik displazili XY hastalar›n bir
k›sm›nda (%75) cinsiyet-de¤iflim sendromu gösterilmifltir.
Memelilerde testis geliflimi sex belirleyici bölge Y (SRY) genine ihtiyaç gösterir ve bu gen taraf›ndan kodlanan protein
HMG box olarak tan›mlanan yüksek mobilite grup (HMG)
domaini içerir. JRY HMG Box, DNA transkripsiyon faktörlerini belirleyen spesifik DNA sekans›na ba¤lan›r. HMG Box ile
iliflkili proteinleri kodlayan çok say›da di¤er baflka genler de
tan›mlanm›flt›r ve SRY HMG bölgesi ile %60’dan fazla benzerlik gösteren proteinleri kodlayan genler SOX (SRY box)
olarak tan›mlanm›flt›r.52-54 SRY geni hemen yan›ndaki SOX-9
geni ile etkileflerek etkisini gösterir.55 SOX-9 k›k›rdak oluflumu için gereklidir ve birkaç hastada SOX-9’da mutasyon gösterilmesi hem kampomelik displazinin hem de cinsiyet de¤iflininin bu mutasyondan kaynaklanabilece¤ini göstermektedir.58-69
Holt-Oram Sendromu kardiyak septasyon defektleri ve
üst ekstermite malformasyonlar› ile karakterizedir. Ba¤lant› çal›flmalar› bu durumdan sorumlu genin haritas›n› 12q2
kromozom olarak belirlemifltir. ‹nsan T-box transkripsiyon faktör aile genlerinden (TBX-5) birisinde ortaya ç›kan
mutasyonlar bu iskelet bozuklu¤unun alt›nda yatmaktad›r.70-74
ANORMAL KONDROS‹T MATURASYONU
Fibroblast Büyüme Faktör Reseptörleri
Fibroblast büyüme faktörleri geliflimin farkl› evrelerinde birçok farkl› hücre tipine pleotropik etki gösteren, en az 9 heparin ba¤lay›c› polipeptid büyüme faktöründen oluflan bir
gruptur.75,76 Bu proteinlere hücresel cevap hücre yüzey reseptörleri arac›l›¤›yla gerçeklefltirilir.77 Farkl› genler farkl› fakat yüksek oranda homolog reseptörler taraf›ndan kodlan›r.
Fibroblast büyüme faktör reseptör (FGFR) mutasyonlar› reseptör aktivasyon derecesine ba¤l› birtak›m bozukluklara yol
açar.78 FGFR3’ün transmembran domainindeki tek amino
asit üzerindeki tekrarlay›c› mutasyonlar birtak›m bozukluklara yol açar. Akondroplazi, tanatotrofik displazi ve hipokondroplazi FGFR3 mutasyonundan kaynaklanan iskelet
displazileridir.70-85 Mutasyon sonras›nda FGFR3 aktivasyo-
Bölüm 19
nu akondroplazi ve tanatotrofik displaziye neden olur.80
Ölümcül olmayan akondroplazi tirozin kinaz reseptörünün
transmembran domanininde 380. pozisyonda glisinden arjinine de¤iflim sonucunda ortaya ç›kar.81 FGFR3’de mutasyon
iki farkl› tipte tanatotrofik displaziye yol açar.82 Di¤er taraftan FGFR1 ve FGFR2’de mutasyonlar Pfeiffer Sendromun’nda83 tan›mlanm›flken Apert Sendromu84-88, JacksonWeiss Sendromu89 ve Crouzon Sendromu FGFR2 mutasyonlar› ile iliflkilidir.
Paratroid Hormon ‹liflkili Protein
Reseptörü
Jansen metafizyel kondroplazisi büyüme pla¤›n›n anormal
geliflimi nedeniyle ortaya ç›kan k›sa ekstremiteli bir cücelik
tipidir. Hiperkalsemi ve hipofosfotemi ile birlikte normal ya
da düflük paratroid hormon (PTH) ve PTH-iliflkili protein
reseptör (PTHrPR) seviyeleri bu bozuklu¤un karakteristi¤idir.96 Schipani ve ark. Jansen metafizyel kondrodisplazili bir
hastada bu reseptörü kodlayan gende mutasyon saptam›fllard›r.97 Mutasyon bu iki hormon taraf›ndan paylafl›lan reseptörde devaml› aktivasyona yol açar ve Jansen metafizyel kondrodisplazisine neden olur.98,99 Mutasyon histidinin arjinine
rezidu ile de¤iflimine yol açarak reseptörün ligand-ba¤›ms›z
aktivasyonuna yol açar.100,101 Yak›n zamanda Jansen hastal›¤›
olan alt› hastadan elde edilen genomik DNA analiz edilmifl ve
PTH/PTHrPR’de ikinci bir aktivasyon mutasyonu belirlenmifltir.102 Bu mutasyon treoninin proline (T10P) de¤iflimine
yol açar.103,104
Blomstrand osteokondrodisplazi (BOCD) akselere endokondral ve intramembranöz ossifikasyon ile karakterize nadir bir letal iskelet displazisidir.105,106 BOCD ile tip 1
PTH/PTHrPR-ablate edilmifl farelerin özellikleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, en belirgin olarak büyüme pla¤›nda olmak üzere
benzerlik özellikler saptanm›flt›r. Bu sebepten dolay› toplamdaki bu benzerlik, BOCD’ye neden olan genetik bozuklu¤un
PTH/PTHrPR’de inaktive edici mutasyon olabilece¤ini düflündürmüfltür. PTH/PTHrPR’yi inaktive edici mutasyonlar
yak›n geçmiflte bildirilmifltir.106-111
EKSTRASELÜLER MATR‹KS
B‹LEfiENLER‹NDEK‹ BOZUKLUKLAR
Kollajen
Kollajen en yayg›n ekstraselüler matriks proteinidir. α zincir olarak bilinen üç promolekülden sentezlenir.112,113 Tip 1
kollajen 1 (α1) ve 2 (α2) zincirlerinin heterotrimeridir ve
kemikte bulunan en yayg›n proteindir.114 Bir homotrimer
olan tip 2 kollajen k›k›rda¤›n en s›k major yap›sal bileflenidir. Vitröz cisim, intervertebral disk, iç kulaktaki tentoryal
membran gibi baz› di¤er yap›lar›n da yap›s›nda yer
al›r.115,117 Tip 1 kolajen gen lokusu α1 (COL1A1) ve
COL1A2 genlerindeki mutasyonlar osteogenezis imperfektaya yol açar.118-126 Mutasyonun kayna¤› ve ard›ndaki protein yap› fenotipik bozuklu¤un derecesini etkiler.127 Mutasyon molekülün amino terminal k›sm›na do¤ru kayd›kça bu
etki azal›r. Tip 2 kollajen gen lokusunda (COL2A1) 30’dan
Fetal ‹skelet Anomalileri
525
fazla mutasyon tespit edilmifltir.128-132 Çoklu epifizyal displazi ve Schmid metafizyel kondrodisplazisi ile birlikte di¤er
kollajen tiplerine ait mutasyonlar tan›mlanm›flt›r.133-146
Tablo 19-1’de önemli mutasyonlar ve onlarla iliflkili klinik
fenotipik bozukluklar sunulmufltur.
K›k›rdak Oligomerik Matriks Proteini
K›k›rdak oligomerik matriks proteini (COMP) k›k›rdak matriksin non-kollajenöz bir bileflenidir.147 Trombospondin ailesine ait 5 idantik alt unitenin pentameridir ve kondrositler
yer al›r.148-150 GMP için gen 19. kromozomda lokalize edilmifltir. GMP geninde ortaya ç›kan bir mutasyon otozomal
dominant bir kondroplazi olan pseudoakandroplaziye yol
açar.151-158
PROTEOGL‹KAN SULFATASYON
BOZUKLUKLARI
Diastrofik Displazi (DTD) cücelik,159,160 spinal deformasyon161 ve eklem anomalileri162,163 ile karakterize otozomal resesif bir osteokondrodisplazidir. K›k›rdak matriksde proteoglikanlar›n yetersiz sülfatasyonu,164 kondrositlerde anomaliler ve kollajen fibrillerin desorganizasyonu bu bozuklukta
bildirilmifltir.163-166 Hastal›k Finlandiya’da oldukça yayg›nd›r.167 Sülfat transport proteinini kodlayan gen DTDST (distrofik displazi sülfat tafl›y›c›) olarak isimlendirilir ve DTD
(kromozom 5q) geni ile ayn›d›r. Bu gende mutasyonlar proteoglikanlar›n hatal› sülfatasyonuna neden olur.168-170
DTDST’de mutasyonlar akondrogenezis IB ve atelosteogenezis tip II’de saptanm›flt›r.171-176
DO⁄UMDAK‹ PREVALANSI VE
PER‹NATAL MORTAL‹TEYE KATKISI
Tan›mlanabilir iskelet displazilerinin tahmini prevalans› ekstremite amputasyonlar› hariç tutuldu¤unda 10000 do¤umda
2.4 s›kl›¤›ndad›r.177 Genifl bir seride, etkilenmifl infantlar›n
%23’ünün ölü do¤umla sonuçland›¤› ve %32’sinin hayat›n
ilk haftas›nda öldü¤ü bildirilmifltir. ‹skelet displazilerinin perinatal ölümler içerisindeki toplam s›kl›¤› 1000 do¤umda
9.1’dir. Bu çal›flmadaki farkl› iskelet displazilerinin do¤um
prevalans› ve perinatal ölümler içerisindeki rölatif s›kl›¤›
Tablo 19-2’de gösterilmifltir. En s›k 4 iskelet displazisi tanatotrofik displazi, akondroplazi, osteogenezis imperfekta ve
akondrogenezis olarak saptanm›flt›r. Tanatotrofik displazi
ve akondrogenezis tüm lethal iskelet displazilerinin %62’ni
oluflturur.177 Lethal olmayan en s›k iskelet displazisi ise akondroplazidir.
Bat› ‹skandinavya’da lethal neonatal iskelet displazilerinin prevalans ve klasifikasyonunu rapor eden daha genifl di¤er bir seride prevalans 10000 do¤umda 1.1 olarak bildirilmifltir ve en s›k tan› alm›fl bozukluklar tanatotrofik displazi
(1/42000), osteogenezis imperfekta (1/56000), kondrodisplazi punktata (1/84000), kampomelik sendrom (1/112000) ve
akondrogenezis (1/111000) olarak tan›mlanm›flt›r.178 Rasmussen ve ark. elektif gebelik terminasyonu, 20. gebelik haf-
Bölüm 20
Fetal Sendromlar
593
Bölüm 20
FETAL SENDROMLAR
Juliana Moyses L Abdalla ● Sandra R. Silva ● Philippe Jeanty
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
G‹R‹fi
Konjenital anomaliler tipik olarak organ sistemi taraf›ndan
organize edilir. Bu, benzer hastal›klar›n birlikte grupland›¤›
mükemmel bir organizasyondur. Multi-sistem sendromlar
ise, organ kategorisindeki düzene uymaz. Genellikle en çarp›c› bulgu, ya da ender görülen bir bulgu, sendromun belirli bir
gruba dahil edilmesine sebep olur. Günümüzde, art›k daha
kesin bilgiler elde edilebildi¤i için, sendromlar›n ayr› bir konu olarak ifllenmesi gerekmektedir.
‹lerleyen sayfalarda, s›k görülen, karakteristik, ya da tan›s› gebeli¤in yönetimini etkiledi¤i için hekimlerin aflina oldu¤u birçok sendromu inceleyece¤iz. Bahsedilen sendromlar›n
seçimi rastgeledir, ancak hepsi prenatal dönemde tan›nabilir
ve gebeli¤i etkiler.
Aç›kças›, bu derleme çok genifl kapsaml› de¤ildir. Do¤um Defektleri Ansiklopedisi yaklafl›k 2000 sendrom içermektedir. Aral›k 1995’te oluflturulan OMIM’deki (Online ‹nsan Mendel Kal›t›m›) sendromlar 18,000’i geçmifltir.1 Bu
alanla ilgilenen hekimler için bile bu bilgi miktar› çok fazlad›r. Okumaya çal›flmak yerine ender olgular›n nas›l araflt›r›lmas› gerekti¤ini ö¤renmek daha önemlidir. Bu bölümde göstermeye çal›flt›¤›m›z fley budur. Kritik bulgular nelerdir? Onlar› baz› görüntülerle karfl›laflt›r›p ve spesifik tan›y› bulmaya
çal›flmal›s›n›z. Daha fazla bilgiye ihtiyac›n›z varsa, internet
a¤› yoluyla OMIM’de arayabilirsiniz.1
Bir sendromun prenatal tan›s›n›n ak›lda tutulmas› gereken baflka bir yönü de moleküler genetikteki inan›lmaz geliflmelerdir. Fibroblast büyüme faktörü reseptörü (FGFR) bozukluklar›n›n tan›nmas› ile iskelet displazileri (bak›n›z Akondroplazi) s›n›fland›rmas› tamamen yenilenmifltir. Bu hastal›klar›n tan›s›n› kesin olarak koymak için biyokimyasal ya da
genetik test yap›labilece¤inden, bu nedenler araflt›r›lmal›d›r.
Son olarak, prenatal tan›n›n önemli bir yönü de, ailenin
yönetim karar›na yard›mc› olmakt›r. Bu, en iyi flekilde, destek gruplar›yla iletiflimleri sa¤lanarak yap›l›r ve burada da önceden dünyan›n farkl› yerlerinde izole gruplar halindeyken,
internet aileler aras›ndaki iletiflimi gelifltirmifltir. Ender hastal›klar› bulunan insanlara yard›m amaçl› kurulmufl bir a¤ sitesi olan NORD (Ulusal Ender Hastal›klar Organizasyonu) iyi
bir kaynakt›r. Bu a¤ sitesinde 2000’den fazla hasta organizasyonu ve di¤er yard›m kaynaklar› bulunmaktad›r.2
Son 10 y›lda hekimin görevi baz› bulgular› saptamaktan
ziyade aktif olarak ay›r›c› tan›y› yapmak ve tedavi plan›n› ortaya koymak fleklinde de¤iflmifltir. Ço¤u kez sonologlar hastal›¤› ilk saptayanlard›r ve genetik bölümü, dismorfoloji uzmanlar›, kardiyolog ve cerrahlarla ba¤lant›y› sa¤layacak olanlard›r. Aileye net yönler çizebilmek önemlidir ve aile için bu
telafll› zamanda geri dönebilecekleri bir baflvuru noktas› olmak önemlidir. Biz rutin olarak hastalar›m›za araflt›rma ve
kaynak sa¤lar›z. Daha önce benzer durumdan etkilenmifl ailelerden “destek gruplar›” oluflturmaya çal›fl›r›z ki, bu ailelerden al›nan bilgiler, anne-baba aday› için sa¤l›k sisteminin
sa¤lad›¤› bilgilerden daha gerçekçidir.
AKONDROGENEZ‹
EfiANLAMLILARI: Tip IA Houston-Harris tipidir; tip IB
Parenti-Fracco tipidir; tip II Langer-Saldino tipidir ve kondrogenezis imperfekta, akondrogenezi-hipokondrogenezi tip
II olarak da isimlendirilir, tip IB akondrogenezi idi. Tip III ve
tip IV daha seyrek görülmektedir. Tip II ve IV Whitley ve
Gorlin taraf›ndan femoral ölçümde bulunmufltur. Bu son 2
tipin geçerlili¤i sorgulanabilir, tip III olas›l›kla tip II’yi temsil
etmektedir ve tip IV olas›l›kla hipokondrogeneziyi temsil etmektedir. Bu radyolojik kategoriler defalarca kez de¤ifltirilmifl ve yerini genetik s›n›flamaya b›rakm›flt›r (afla¤›ya bak›n›z) ve geçmiflte kalm›flt›r.3,4
TANIMLAMA: K›sa ekstremite displazisiyle giden bu letal
neonatal kondrodisplazi grubu birçok hastal›¤› içermektedir.5
SIKLIK: 100’den az vaka bildirilmifl olup nadirdir.
ETYOLOJ‹: Otozomal resesif (IB) ve dominant (II)
TANI:
• Tip I akondrogenezi radyografik olarak omur (fiekil 20-1)
ve pelvik kemiklerin zay›f ossifikasyonuyla karakterize
ölü do¤um ya da erken ölüme sebep olan a¤›r bir kondro-
594
K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI
fiekil 20-1. Omurgada mineralizasyon yoklu¤u (spinal kordda de¤il).
fiekil 20-3. Mikromeli ve gö¤sün önünde birleflmeyen kollar.
distrofidir. Ultrason bulgular› çok k›sa ekstremiteler ve
k›sa, ince ve k›r›klar›n olabildi¤i kaburgalard›r. K›sa kaburgalar, letal pulmoner hipoplaziden ve özofagus bas›s›na ba¤l› polihidramniyostan sorumludur. Anormal mineralizasyon sonografik olarak saptanabilir veya saptanamayabilir, kemikler ekopenik olabilir ya da her iki kortikal yüz görüntülenebilir (fiekil 20-2). Normalde sadece
proksimal kortikal taraf görüntülenir ve distal taraf proksimal yüz taraf›ndan gölgelenir.6-9
• Tip II ayn› bulgularla ortaya ç›kar fakat mineralizasyon
eksikli¤i daha az a¤›rd›r ve uzun kemikler daha az k›sad›r
(fiekil 20-3 ve 20-4).
fiekil 20-2. Her iki kortikal yüzün görülebildi¤i kemiklerin saydam görüntüsü.
ANAHTAR NOKTALAR: Afl›r› k›sa ekstremiteler, kafatas›
ossifikasyonunun normal veya zay›f olmas›, pelvis ve omurlar›n zay›f ossifikasyonu ve a¤›r pulmoner hipoplazi.
GENET‹K ANOMAL‹LER: Tip IA:bilinmiyor. Tip IB: 5. kromozomun uzun kolundaki (lokus 32-33) diastrofik displazi
sülfat transport geninde (DTDST) mutasyon. Bu durumlarda hücre zar›nda sülfat transportu bozulur, k›k›rdak proteog-
fiekil 20-4. 19. gebelik haftas›nda fetusun görünümü.
Bölüm 20
Fetal Sendromlar
595
likanlar›n›n sülfatlanmas›n›n yetersiz olmas›na yol açar ve
böylece k›k›rda¤›n sülfat içeri¤i anormal düzeyde düflük olur.
Diastrofik displazi sülfat transport geni resesif olarak kal›t›l›r
ve diastrofik displazi geninin alelidir. Bu önemlidir çünkü tip
II otozomal dominant bir mutasyondur (böylelikle her vakada yeni mutasyon oluflmaktad›r çünkü hastal›k letaldir) ve
tekrarlama ihtimali %25 olan tip IB’nin tekrarlama riskinden
oldukça azd›r. Riskli çiftlerde tan› koryon villus örneklemesi
(CVS) ile koyulur. Tip II akondrogenezi Langer-Saldino tipidir ve 12. kromozomdaki tip II kollajen geninde (COL2A1
geni) yeni bir dominant mutasyonla ortaya ç›kar.13 Hipokondroplazi, spondiloepifizyal displazi ve Kniest-Stickler sendromu ile daha yak›ndan iliflkilidir.14 Hipokondroplazi akondroplazi ile iliflkili oldu¤undan, bunlar da, hipokondrogenezisin akondrogenezi ile iliflkili allelik varyantlar› olabilir.
AYIRICI TANI: Osteogenezis imperfekta (tip II ve bazen
IIIc) ve hipofosfatazya da demineralizasyon ile prezente olabilir, ancak ekstremite k›sal›¤› genellikle a¤›r de¤ildir.
fiekil 20-5. K›sa ekstremiteler (bu görüntüde kollar). Polihidramniyosa
(k›sa kaburgalar›n özofagus bas›s›na ba¤l›) dikkat ediniz.
PROGNOZ: Pulmoner hipoplaziye ba¤l› ölümcül hastal›kt›r.4
YÖNET‹M: Viabiliteden önce gebeli¤in sonland›r›lmas›
önerilebilir. Gebeli¤in devam›n›n tercih edildi¤i olgularda
standart prenatal takip de¤ifltirilmez. Genetik dan›flma için
do¤um sonu tan›n›n do¤rulanmas› önemlidir.
AKONDROPLAZ‹
EfiANLAMLILARI: Yok.
TANIMLAMA: Frontal bossing ve bas›k burun kökü ile iliflkili rizomelik mikromelidir.1
SIKLIK: S›kt›r: 10,000’de 0.5-1.5’tir.
ET‹YOLOJ‹: Kemik öncüsü olan k›k›rda¤›n defektif bir kal›p oluflturmas›d›r. Tam penetrasyon gösteren otozomal dominant bir hastal›kt›r. Olgular›n yaklafl›k %80’i yeni mutasyonlara ba¤l›d›r. Paternal yafl›n etkisi mevcuttur.15,16
land›r›lmaktayd›. Bu yaz›lar iskelet displazilerinin yo¤un ve
baflar›l› gen haritalanmas›n›n bafllang›c›na iflaret etmektedir,
ço¤unun fibroblast büyüme faktöründeki bozukluklar (I-III)
sonucu ortaya ç›kt›¤› tespit edilmifltir.15,16,18
AYIRICI TANI: Afla¤›daki gibi bir çok hastal›k ay›r›c› tan›ya girmektedir.
• Tanatoforik displazi (dar toraks, platispondili, daha a¤›r
mikromeli, daha a¤›r polihidramniyos, trident el yoktur)
• Akondrogenezi (çok zay›f mineralizasyon—kemiklerde
ekojenite yoklu¤u—daha a¤›r mikromeli, daha a¤›r polihidramniyos)
• Osteogenezis imperfekta tip II (zay›f mineralizasyon—
beynin proksimal taraf› transparan kafatas› sebebiyle ço-
TANI: 20. haftadan sonra 5. persantilden k›sa ekstremitelerin oldu¤u mikromeli en belirgin bulgudur (fiekil 20-5).
Frontal bossing (fiekil 20-6) ve bas›k burun kökü saptanabilir. Bazen trident el (üçüncü ve dördüncü parmaklar aras›ndaki bofllu¤un genifl olmas›) ya da lumbar kanalda genifllemenin olmamas› gibi daha hafif anomaliler izlenebilir (fiekil 207).15-17
ANAHTAR NOKTALAR: Frontal bossing, megalensefali, rizomelik k›sal›k, trident el.
GENET‹K ANOMAL‹LER: Akondroplazi 4. kromozomun
k›sa kolundaki 16.3 lokusunda yerleflen fibroblast büyüme
faktörü reseptörü-3 genindeki mutasyona ba¤l› oluflan otozomal dominant iskelet displazisidir.15,18 Bellus anomalinin
380.kodonda glisin yerine arjinin geçmesi nedeniyle olufltu¤unun kan›tlam›flt›r.19 Bu yay›nlar iskelet displazileri konusundaki bilgilerimiz aç›s›ndan dönüm noktas›d›r. Bu yay›nlardan önce iskelet displazileri radyolojik ölçütlere göre s›n›f-
fiekil 20-6. Frontal bossing.
Bölüm 21
Kromozom Anomalilerinin Ultrason ‹le Saptanmas›
651
Bölüm 21
KROMOZOM ANOMAL‹LER‹N‹N
ULTRASON ‹LE SAPTANMASI
Philippe Jeanty
●
Werther Adrian Clavelli
●
Silvia Susana Romaris
Çeviri: Dr. ‹brahim H. Kalelio¤lu, Dr. Asl› Nehir
Yirminci bölümde (Fetusa ait Sendromlar), genelinde genetik anomaliler saptanan baz› sendromlar› incelemifltik. Bu
bölümde ise kromozom anomalilerine götürebilecek bulgular› ve sendromlar› inceleyece¤iz. Bu bölümü yazmak için bir
çok standart ders kitab›1-7 ve farkl› kaynaklar8,9 kullan›ld›. Bu
yüzden, çok özel belirli noktalara de¤inilmedi; bunlar temel
kaynaklar olarak nitelendirildi¤i için her kütüphanede bulunmal›d›r.
fiekil 21-1 ilerleyen anne yafl›na ba¤l› olan anöploidi frekans›ndaki art›fl› göstermektedir.10,11 Otuzbefl yafl›ndan sonra, genel olarak sadece trizomi 21 için de¤il ayr›ca baflka
anöploidiler de dereceli olarak artar. Trizomi 13, 18 ve 21’i de
kapsayan baz› kromozom anomalilerinin riski ilerleyen anne
yafl› ile birlikte artarken, baz›lar›n›n da anne yafl› ile alakas›
yoktur; özellikle triploidi ve seks kromozom anöploidilerinin
anne yafl›na ba¤l› olarak riskleri artmaz.
Yap›sal anomalileri olan fetuslarda genelde kromozom
anomalileri de bulunmaktad›r (fiekil 21-2). Wladimiroff12 ve
arkadafllar› ve Palmer13 ve arkadafllar›, yap›sal anomalileri
olan fetuslar›n %10-30’unda ayr›ca kromozom anomalilerinin de oldu¤unu göstermifllerdir. Çal›flmalar›nda, fetuslar›n
neredeyse yar›s›nda trizomi, dörtte birinde monosomi, neredeyse %10’u ile %15’inde mozaisizm ve geri kalanlar›ndaysa
triploidiler ve çeflitli anöploidiler bulunmaktad›r.
Ayr›ca, Nicolaides14 ve arkadafllar› da anomalileri birden
fazla olan bebeklerde büyük olas›l›kla kromozom anomalileri oldu¤unu göstermifltir ve çal›flmalar›ndaki grafikler de bu
ba¤lant›y› aç›k bir flekilde gösterir.
Plachot15 ve arkadafllar› enteresan bir çal›flma gerçeklefltirmifltir. Bu çal›flmas›nda in vitro döllenen yumurtalar fertilize yumurtalardaki kromozom anomali frekans›n› belirlemek için kullan›lm›flt›r. Bu deneylerde, fertilize yumurtalar›n
%38’inde anöploidi oldu¤u belirlenmifltir (anöploid oositlerinden dolay› %26, anöploid spermden dolay› %8, poliploidden dolay› %2 ve partenogenezden dolay› da %6’d›r). Ancak
gerçekte embriyolar›n %38’inde anöploidiler görülmez çün-
∗
Adapted from The Ultrasound Detection of Chromosomal
Anomalies—A Multimedia Lecture by Philippe Jeanty. ISBN
(0-9667878-0-3). Available from: http://www.prenataldiagnosis.
com and http://www.TheFetus.net. (Reprinted with permission from
http://www.TheFetus.net.)
kü embriyolar›n neredeyse dörtte biri yok olur ve implantasyon gerçeklefltiremezler. ‹mplante olanlar›n neredeyse yar›s›
ilk trimesterde hayatta olabilir. ‹lk trimester süresince bu embriyolar›n ço¤u düflükler s›ras›nda kaybolur ve ikinciyle
üçüncü trimesterlerde de anöploidilerin say›s› neredeyse
%1’e kadar düfler.
TAMAMLAYICI ARAfiTIRMALAR
Genel anöploidi bulgular› biyokimyasal farkl›l›klar›, yap›sal
anomalileri ve sonraki bölümlerde incelenecek olan büyüme
k›s›tl›klar›n› da içerir. Fetusta anöploidi oldu¤undan flüphelenilirse karyotip koryon villus biyopsisi, aminosentez ya da
fetal kan öeneklemesi ile temin edilir. Önceden bu fetuslara
ekokardiyografi uygulanm›flt›r, ama günümüzde ekokardiyografi rutin de¤erlendirmenin bir parças› olarak tercih edilir.
Üçlü Tarama
Genelde biyokimyasal farkl›l›klar üçlü tarama denilen bir test
ile de¤erlendirilir. Bu anneye uygulanan, anne serum de¤erlerinin belirlendi¤i ve mediyan›n katlar› olarak ifade edildi¤i
kan testidir. Üçlü tarama testinin üç bilefleni vard›r ve bunlar
flunlard›r; α-fetoprotein, β-human koryonik gonadotropin
(β-hCG) ve konjuge olmam›fl östriol. Bu serum bileflenlerinin de¤erlerinin kombinasyonu trizomi 21 ve 18’in öngörüsünde de¤erlidir (fiekil 21-3).
Araflt›r›lan baflka belirteçler de vard›r. Örne¤in, serbest αhCG, α- hCG ve gebelikle iliflkili plazma proteini A (PAPPA). Baflka araflt›rmac›lar da kan testlerine karfl› idrar testlerini araflt›r›yorlar. Ayr›ca baz› çal›flmalarda üçlü test ya da baz›
farkl› kombinasyonlar yerine dörtlü test öne ç›kar›l›r. Tüm
uygulanan üçlü testin neredeyse %5’i pozitifken, bu pozitiflik
%95’inde yanl›fl pozitifliktir.16 Üçlü tarama testi sayesinde
trizomi 21’li fetuslar›n 35 yafl›n alt›ndaki kad›nlarda %60’› ve
35 yafl›n üzerindeki kad›nlarda neredeyse %100’ü, trizomi
18’li fetuslar›n %40’›, nöral tüp defektli fetuslar›n %85’i ve
abdominal duvar defektli fetuslar›n %75’i saptan›r. K›sacas›
basit kan testleriyle hamileli¤e ba¤l› olan önemli bilgiler ortaya ç›kar›labilinir. Ortada klinisyenlere ve hastalara için
önemli bir soru vard›r. Normal ultrason bulgular›n›n varl›¤›
üçlü tarama testindeki riskleri ne dereceye kadar düflürür? Ne
yaz›k ki literatürde bu soruyu cevaplayacak tutarl› veriler bu-
652
K›s›m 2 FETAL ANOMAL‹LER VE BOZUKLUKLARI
Trizomi 21
Trizomi 18
α-Fetoprotein
0.7 MoM
0.75 MoM
β-human koryonik
gonadotropin
2
0.6
Unkonjuge östriol
0.6
0.55
fiekil 21-3. Üçlü tarama testi bileflenlerinin anormal de¤erlerinin kombinasyonlar›n›n trizomi 18 ve 21’in belirlenmesinde öngörü de¤eri vard›r.
fiekil 21-1. Do¤um s›ras›ndaki anne yafl›na ba¤l› olarak, 10.000 do¤umda
bir olan anöplodi frekans› (Hecht CA, Hook EB. Prenat Diagn. 1994;14:
729–738; Bray I, Wright DE, Davies C, Hook EB. Prenat Diagn.
1998;18:9–20’den izinle).
lunmamaktad›r; Nyberg17 ve arkadafllar› risk düflüflünün yaklafl›k %45 oldu¤unu bildirirken, Bahado-Singh18 ve arkadafllar› bu düflüflün neredeyse %800 oldu¤unu bildirmifltir. Doktorlar olarak, bizler hastalar›m›zla konuflurken Nyberg’in
sundu¤u de¤erleri kullan›yoruz; böylece 1/180’lik bir risk kabaca 1/270’e düflüyor.
GENET‹K KAVRAMLARIN YEN‹DEN ELE
ALINMASI VE TERM‹NOLOJ‹
Kromozom p harfinin temsil etti¤i k›sa kol ve p den sonra gelen q harfinin temsil etti¤i uzun kolun sentromer ile birbirine ba¤land›¤› linear bir yap›d›r (fiekil 21-4).
Normal say›da kromozom tak›m› içeren hücreye öploid
denir. Bu yüzden 23 kromozom içeren gamatlerde (ovum ya
da sperm) hücrede tek tak›m kromozom olmas› nedeni ile
haploid denir. Vücuttaki di¤er hücreler iki tak›m kromozom
içermektetir ve bunlara da diploid denir.
Kromozomlar, k›sa kol p yukar›da ve uzun kol q altta olmak üzere karyotiplemede azalan boyutlar›na göre gösterilir.
Karyotipte gösterilen en son çift ise seks kromozomudur. Di¤er 22 çift kromozom otozom olarak adland›r›l›r.
Floresan in situ hibridizasyonu kromozomlar›n floresanl›
proplarla etiketlenerek tan›mland›¤› tekniktir. Bu tekni¤in
sonuçlar› çok h›zl› bir flekilde al›n›r, yani aminosentezden
günler sonra yerine saatler sonra sonuca ulafl›labilinir, ancak
sadece kromozomlar›n seçilen k›s›mlar›na ait bilgileri sa¤lar.
Mitoz
Hücre bölünmesinin en önemli formlar›ndan biri mitozdur.
Mitoz bölünmede ana hücreyle özdefl iki kardefl hücre ortaya
ç›kar. DNA içeren hücre, bölünmeden önce kromatidlerine
ayr›l›r. Özdefl hücrelerin her ikisi de anneden bir kromozom,
babadan bir kromozom içermektedir, bunlara homolog kromozomlar denir. ‹nsan hücrelerinde 23 çift kromozom bulunmaktad›r, bu totalde 46 kromozom demektir. Hücre bölünmesinin ilk aflamalar›nda kromotidler kardefl kromatid denilen özdefl kopyalar› üretirler. Kardefl kromatidler birbirinden ayr›larak kardefl hücrelere geçerler. Bölünmenin sonunda birbiriyle ayn› iki ana hücre üretilmifl olur.
Mayoz
Mayoz hücre bölünmesinin gametlerde (germ hücrelerinde)
gerçekleflmesidir. Mayozda ortaya ç›kan kardefl hücreler ana
hücreye ait olan genetik materyalin yar›s›n› içermektedir.
Mayoz ve mitoz aras›ndaki fark; mayozun ilk faz›nda gametositlerin (oosit ya da spermatositten herhangi birinin) bölünmemifl kromozomlar tafl›yan ikincil gametositlere bölünmesidir. Mayozun ilk faz›ndaysa, homolog kromozom sinapsis ile rekombinasyon olarak adland›r›lan iki olay s›ras›nda
çiftleflir ve segmentleflir. Böylece, bir kromozomun segmenti di¤er homolog kromozoma geçmifltir. Mayoz bölünmenin
fiekil 21-2. Anomali say›lar› ile anöploidi s›kl›¤›, (Nicolaides KH, Brizol
All, Smjders RJ’den Uyarlanan Veriler: Fetal ense fleffafl›¤›: hamileli¤in ilk
trimesteri s›ras›nda fetal trizomi için yap›lan ultrason taramas›. Br I Obstet
Jinekol. 1994:101: 782-786)
fiekil 21-4. Linear yap›l› kromozom tasla¤›.
Bölüm 23
Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler Ve Pratik Uygulama
705
Bölüm 23
FETAL B‹OF‹Z‹K SKORLAMA:
TEOR‹K DÜfiÜNCELER VE
PRAT‹K UYGULAMA
Frank A. Manning
Çeviri: Dr. Elif Demirci, Dr. Oya Demirci, Dr. Fuat Demirci
Tan›mlar
1. Antepartum fetal testler: do¤umun bafllang›c›ndan
önce normal fetuslar› tehlikede olanlardan ay›rt etmek için kullan›lan yöntemlerin derlemesidir. Bu
yöntemler maternal serumdaki endokrin belirteçlere, doppler ultrason bazl› sürekli fetal kalp h›z› monitörizasyonuna ya da eflzamanl› ultrasonla fetal biofizik de¤iflkenleri ve amniotik s›v› volümünün de¤erlendirilmesine dayal›d›r.
2. Fetal biyofizik skorlama: dört ayr› dinamik fetal biofizik de¤iflkenlerinin (fetal hareketlere tepki olarak
kalp h›z›nda art›fl [non-stres test ya da NST], fetal solunum, büyük vücut haraketleri, tonus) ve bir sabit de¤iflkenin (amniotik s›v› volümü) gözlenmesinden türetilen bir skordur. Skor 10/10 (tüm de¤iflkenler normal)
dan 0/10 (tüm de¤iflkenler anormal)a kadar de¤iflebilir. Bu yöntem sa¤l›kl› olanlar› tehlikedeki fetuslardan
ay›rt etmede yüksek oranda do¤rulu¤a sahiptir.
3. Perinatal asfiksi: hipoksi veya iskemiye maruz kalarak
hipoksemi ve metabolik asidoz(anormal baz a盤›)
sergileyen fetuslar› tan›mlamada kullan›lan genel bir
terimdir. Perinatal asfiksi akut ya da kronik olabilir.
Fetusun perinatal asfiksiye adaptasyon için verdi¤i
yan›t fetal dinamik biofizik de¤iflkenlerinin ve amniotik s›v› volümünün de¤erlendirilmesinin temelini
oluflturur. Perinatal asfiksi perinatal ölümle tan›nabilece¤i gibi etkilenmifl ama yaflayan bebeklerde serebral palsi gibi morbiditelere de neden olabilmektedir.
G‹R‹fi
Anne karn›nda fetal ölüm ya da zarar görme riski olan fetuslar›n saptanabilmesi için objektif klinik yöntemlar›n gelifltirilmesi maalesef son birkaç y›lda olmufltur. ‹lk çal›flmalar plasentadan anne dolafl›m›na salg›lanan ürünlerin ölçümüyle bafllam›flt›r. Plasental enzimler (alkalen fosfataz, lösin aminopeptidaz), plasental spesifik hormonlar (plasental laktojen), plasental dönüflüm ürünleri (östriol, estetrol)
gibi pekçok bileflik çal›fl›lm›flt›r. Ço¤unun fetal iyilik haliyle ilgisi olsa da bu ölçümler yeterli do¤rulu¤u sa¤lay›p klinik yaklafl›ma faydal› olamam›flt›r.1960’lar›n bafllar›nda biri Yale’den Hon’un di¤eri Uruguay’dan Caldero-Barcia’n›n bafl›n› çekti¤i iki klinik araflt›rma grubu fetal kalp h›-
z›n›n sürekli kay›t metotlar›n› bildirmifllerdir.1,2 Bu yenilik
dinamik biofiziksel monitorizasyona ba¤l› fetal de¤erlendirme ça¤›n› bafllatt›. Her nekadar intrapartum dönem için
tasarlanm›fl olsa da antepartum dönemde de kalp h›z› monitorizasyonunun uygulanabilirli¤i çabucak farkedilmifl ve
kontraksiyonlara, (CST) fetal hareketlere (NST) ya da her
ikisine kalp h›z› tepkisine dayal› testler çok kullan›l›r olmufl
ve biokimyasal testlere üstün gelmifltir. 1960’lar›n sonlar›nda Oxford’dan Dawes ve Paris’ten Tchobroutsky fetal
solunum hareketlerinin intrauterin hayatta normal olarak
izlendi¤ini göstermifllerdir.3,4 Dawes ve arkadafllar› kronik
fetal kuzu preparatlar›nda pek çok iyi planlanm›fl deney
yapm›fllar ve deneysel hipoksemiye5 fetal solunum merkezinin mükemmel duyarl›l›¤›n› göstermifllerdir. Bu bulgular
insan fetal iyili¤inin tahmininde bu ölçümlerin kullan›m
potansiyeli hakk›nda ilgi uyand›rm›flt›r. Bu gözlemlerin
klinik uygulan›mlar› insan fetal solunumunun do¤ru olarak kaydedilememesinden dolay› uygulamaya girmemifltir.
1970’lerin ortalar›nda, devrim niteli¤inde bir klinik
araç olan dinamik real-time B-mod ultrason kullan›lmaya
baflland›. Bu alet sayesinde dinamik fetal biyofiziksel aktivitelerin büyük k›sm› klinik olarak uygulanabilir oldu. Klinik de¤erlendirmeler fetal solunum hareketlerinin varl›¤›
veya yoklu¤unun gözlemlenmesinin NST6 kadar öngörülebilir oldu¤unu ve CST’nin gerçek ve yalanc› pozitifli¤ini
ay›rt etmede faydal› oldu¤unu7, kalp h›z› testleriyle kombine edildi¤inde herhangi bir tek testten8 daha iyi belirteç oldu¤unu göstermifltir. Ayr›ca gros vücut hareketlerinin objektif kayd›, fetal hastal›k9 ve sa¤l›¤›n göstergesi oldu¤u gibi di¤er biyofiziksel de¤erlerle birlefltirildi¤inde öngörü
do¤rulu¤u artmaktayd›. Gözlemlerin ön sonuçlar› antepartum risk de¤erlendirilmesi için temel görüfl yaklafl›m›n›
oluflturdu. Fetal de¤erlendirme yöntemlerinin öngörü do¤rulu¤u, fetal parametrelerin say›s› artt›kça artar. Bugünün
standartlar›na göre bu kaba görüntülerle bile anlafl›ld› ki
fetusla ilgili elde edilebilecek bilgi çok geniflti. Gros vücut
hareketlerinden ince parmak kontrolüne, amniyotik s›v›
da¤›l›m›n›n objektif de¤erlendirilmesine, fetal yap›lar›n
dikkatli ölçümüne (morfometri), organ sistemlerinin yap›sal ve fonksiyonel birli¤ine (morfoloji) kadar genifl ve akut
bir dinamik biyofiziksel aktivite spektrumunu içermekteydi. Fetal biyofizik profil skorlama yöntemi(BPS) bu zengin
klinik ortam› ve dinamik biyofiziksel aktiviteleri çal›fl›labi-
706
K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
lir bir klinik formatla10 birlefltirme ihtiyac›ndan do¤mufltur. BPS’n›n bulunmas›ndan itibaren sonuçlar›n dinamik
fetal ultrason görüntüleriyle elde edilen bilgilerle yorumlanmas› önemlidir.
Bu bölümün amac› fetal BPS’nun klinik rolünü hat›rlatmak, antenatal asidozla yans›t›lan ani neonatal risk ve uzun
dönem sekelleri olan perinatal morbidite ve mortaliteyi öngörüp önlemek ve riskli gebelik katagorileri oluflturarak bu
test yönteminin uygulanmas›n› an›msatmakt›r.
FETUSUN AKUT VE KRON‹K H‹POKSEM‹
VEYA AS‹DEM‹YE VERD‹⁄‹ ADAPTASYON
YANIT MEKAN‹ZMALARI
Seksen iki bin kat›l›ml› genifl bir klinik çal›flma temel al›nd›¤›nda, yüksek riskli gebeliklerin ço¤unda plasental solunum fonksiyonunda ciddi bozulma yada fonksiyon bozan
olaylar olsa bile ya hiç ya da %2-3 gibi küçük bir yüzdede
kötü fetal sonuçlar izlenmektedir. Kendine düflman bu çevreden kendini kurtaramayan memeli fetuslar etkileyici
kompansatuar koruma mekanizmalar› gelifltirmifllerdir.
Hipoksemi ve asidemiye karfl› gelifltirilen adaptasyonlar
BPS’in komponentlerinin normalden sapmas›na neden
olur. Ölümcül preeklempsi veya dekolmanda oldu¤u gibi
akut hipoksemiye yan›t olarak fetusun hayatta kalmas› için
o an gerekli olmayan tüm akut biyofizik aktivitelerini keser, hareket etmez, solunum yapmaz ve fleksiyon tonusunu
kaybeder. Fetal kuzuda, ilaçla ayak taban› blokaj› sonucu
(gallamine ile) tüm iskelet kaslar›n›n aktivitesinin kayb›,
oksijen tüketimini aniden %17 kadar azaltarak fetal PO2’yi
artt›r›r.11 ‹nsan fetuslar›nda da benzer bir etki gözlemledik.
Alloimmun anemik fetuslarda intravasküler transfüzyon
yap›ld›¤›nda venöz kanda ölçülen PO2 pancuronium blokaj› sonras› yükselir.12 Bu adaptasyon tepkisi santral sinir
sistemi nöronlar›nda geliflen akut doku hipoksisi taraf›ndan düzenlenir ve biyofiziksel aktivitelerde devams›zl›k
bafllar (fiekil 23-1). Yüksek riskli insan fetuslar›ndaki bu
adaptasyon tepkilerinin kan›t› antenatal venöz kordon kan› analiziyle gösterilir. Herhangi bir ba¤›ms›z, akut biyofi-
Normal biyofizik
değer
Normal oksijen taşınım
Normal metabolizma
Normal sinyal çıkışı
Merkezi Sinir Sistemi Ritim
Jeneratörlerinin Baskılayıcı
etkisi
Anormal oksijen taşınımı
Hipoksemi
Anemi
İskemi
Anormal metabolik ürünler
Hidrojen iyonu fazlası
(asidoz)
Laktik asit birikimi
Prostaglandinler
İnterlökin 2
Substrat açığı
Hipoglisemi
Ekzojen farmoaktif ajanlar
Trankilizanlar
Nikotin
Alkol
Narkotikler
Anormal
Sinyal çıkışının
baskılanışı ya
da yokluğu
Anormal biyofizik
değer
fiekil 23-1. A: Dinamik fetal biofizik aktiviteleri düzenleyen normal ve patolojik intrensek faktörlerin flemas›. Normal biofiziksel aktivitenin gözlenmesi MSS düzenleyici nöronlar›n hipoksik olmad›¤›n›n güçlü olas› tan›s›d›r. Tersine bir de¤erin gözleminin kayb› ay›r›c› tan› gerektirir. (Reproduced with permission from Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.)
Fetal Biofizik Skorlama: Teorik Düflünceler ve Pratik Uygulama
Anteparium umblikol ven PH’ı
Bölüm 23
Beofiziksel değer
fiekil 23-2. Antenatal kordon kan›nda (kordosentez) biyofizik profil skor
komponentlerinin her biri için [ortalama pH ± 2SD], (normal aç›k renk daireler) ve anormal de¤erler (koyu renkli daireler)]. Ay›r›c› etki en az pH de¤iflikli¤ini gösteren NST’de izlenirken, fetal hareketlerde en fazla düfler. (ASV:
amniyotik s›v› volümü, FSH: fetal solunum hareketleri, FH: fetal hareket,
FT: fetal tonus) (Manning FA, Snijders RL, Harman CR et al’›n izniyle kopyalanm›flt›r:Fetal biophysical profile score 6. Correlation with antepartum umblical venous fetal PH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755.
ziksel de¤er için ortalama pH, aktivite izlendi¤inde izlenmedi¤ine oranla anlaml› olarak daha yüksektir (fiekil 232).13 Ayr›ca bu akut de¤iflkenler aras›nda diferansiyel sensitivite vard›r: pH’da en hafif düflme NST’de fetal solunum
hareketleri yokken izlenirken, büyük fetal hareketlerden ve
anormal tonus oluflumundan önce büyük düflmeler izlenir.
Hafif ve orta dereceli stabil asidemik olmayan hipoksemiden zarar gören hayvan fetuslar›nda, daha az s›kl›kla olsa da
akut biyofizik aktivitelerde geri dönüfl olabilir.14 Bu parsiyel
iyileflmenin fizyolojik temeli kar›fl›kt›r, artm›fl oksijen tafl›ma kapasitesini, daha iyi oksijen ç›kar›m›n›, reseptör efli¤inin yeniden yap›lanmas›n› ve serebral kan ak›m›nda art›fl›
içerir. Ayr›ca BPS doku hipoksemisinin yans›mas›d›r ancak
dolafl›mdaki PO2’yi öngöremez. Fetal BPS ve antenatal venöz PO2 aras›ndaki istatistiksel olarak anlaml› ama klinik
olarak ba¤lant›s›zl›k bu aç›klamay› destekler. ‹lerleyici hipoksemi, asidemik hipoksemi(asfiksi) veya her ikisinin insan veya hayvan fetuslar›nda akut biyofizik de¤erlerin tekrar ortaya ç›k›fl›yla iliflkili bulunamamas› klinik olarak anlaml›d›r.
707
Fetusun hipoksemiye ikincil adaptasyon tepkisi aort topuzundaki kardiyak outputun da¤›t›m›n› düzenleyen kemoreseptör reflekstir. Bu refleks ciddi asidemi ya da hipoksemi taraf›ndan tetiklenerek kan ak›m›n› hayati olmayan
organlardan kalp, beyin, plasenta ve adrenaller gibi hayati
organlara yönlendirir.15 Ölçülebilen klinik etkiler günler
içinde ortaya ç›kan oligohidramnios ve haftalar içinde geliflen intrauterin büyüme k›s›tlanm›fll›¤›d›r (‹UGR). Bu refleks BPS ile fetal de¤erlendirmede önemli bir kural oluflturur:
sa¤lam membranlar ve fonksiyon gören genitoüriner sistem
varl›¤›nda oligohidramnios fetal s›k›nt›n›n muhtemel göstergesidir. Bu hükmün istisnalar› olsa da çok nadirdir, bizim
grubumuzda 160,000’in üzerindeki testlerin yaln›zca 1’inde
saptanm›flt›r.
Hipoksemi, asidemi (akut biyofiziksel de¤erlerin kayb›)
veya her ikisine ani adaptasyon tepkisi ile (oligürik oligohidramnios) geç refleks cevap aras›ndaki zaman aral›¤› s›k›nt›n›n kronikleflti¤ini gösterir. Düzenleme merkezlerinin
farkl› sensitiviteleri olay›n ciddiyetine iç görü sa¤lar. Bu iki
komponent, test s›kl›¤›n› belirlemede ve spesifik risk kategorilerinin yorumlanmas›nda kritik öneme sahiptir. Örne¤in fetal flartlar›n çabuk de¤iflti¤i durumlarda (insuline ba¤›ml› DM) testler akut biyofizik de¤erler aç›s›ndan s›k bak›l›r (haftada iki). Fetal tehlikenin çabuk ilerledi¤i ciddi alloimmun anemi gibi durumlarda testler akut de¤erlere
önem vererek s›k yap›l›r (günlük veya sabah-akflam) ve tedavi normal oksijen tafl›ma kapasitesini onarana dek devam edilir. Postterm gebelik gibi yavafl ilerleyen plasental
yetmezlikte biyofizik skorlamada amaç kronik adaptasyon
bulgular›n› saptamak (oligohidramniyos) ve kronik hipoksemi üzerine akut hipokseminin eklenmesini (tüm ya da
baz› de¤erlerin kayb›) de¤erlendirmektir. Bu durumlarda
gerileme h›zl› olabilece¤inden test aral›¤› haftada ikiye al›n›r. Di¤er anormal fetal kondisyonlar›n patofizyolojisini
anlamam›z ilerledikçe fetal biyofizik profilin önemi ve kullan›m s›kl›¤› de¤iflecektir.
FETAL B‹YOF‹Z‹K PROF‹L SKORU:
YÖNTEM VE MOD‹F‹KASYON
Fetal biyofizik skorlaman›n orjinali befl kesin de¤iflkenin birleflimidir: fetal solunum, gros vücut hareketleri, tonus, fetal
hareketlerle kalp h›z›nda akselerasyon (NST), yar› kantitatif
olarak en genifl vertikal cepten amniyotik s›v› volümü ölçümüdür. Fetal tonus harici her de¤er farkl› çal›flmalarla de¤erlendirilmifl ve normlar ve do¤ruluk öngörüleri karfl›laflt›r›lm›flt›r.6,16,17 Deneyimlerimizin birikimi sonucu olarak orijinal kriterlere modifikasyon getirdik; oligohidramniyos tan›m› 1 cm’lik cepten 2 cm’lik18 cebe ç›kar›ld›, ve fetal tonusun
tan›m› fetal elin aç›l›p kapan›fl›n› ve aktivite olmad›¤›nda19
kapal› kal›fl›n› kapsad›. BPS de¤erlerinin yorumlanmas› için
güncel kriterler Tablo 23-1’de verilmifltir. Prospektif bir çal›flmaya dayanan modifikasyonda, di¤er de¤erleri dinamik ultrasonla monitorize edilerek normal bulunan fetuslarda NST
ç›kart›ld›20 ve böylece 8/8’lik yeni bir modifikasyon sistemi
oluflturuldu.
Bölüm 24
Koryonik Villus Örneklemesi
715
Bölüm 24
KORYON‹K V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹
Ronald J. Wapner
●
Eugene C. Toy
Çeviri: Dr. Mert Kazand›
Tan›mlar
1. Koryonik villus örneklemesi (CVS): birinci trimesterde
prenatal tan› amac›yla yap›lan invaziv bir prosedürdür. CVS, genellikle son menstrüel periyottan sonraki
70. ve 91. günler aras›nda yap›l›r. Bu prosedürde plasentan›n bir parças› olan koryon villuslar›ndan doku
al›n›r ve incelenir.
2. Koryon frondozum: ekstraembriyonik membran›n en
d›fl k›sm›nda, trofoblastik hücrelerden oluflmufl ve villular›n geliflti¤i plasentan›n fetal komponentidir.
3. Floresan in situ hibridizasyon (FISH): trizomi 21,18 ve
13 gibi kromozomal anomalilerin h›zl› bir flekilde belirlenmesinde kullan›lan h›zl› bir metoddur.
4. Birinci trimester taramas›: birinci trimesterde kromozomal anomalileri tarama amac›yla PAPP-A ve hCG
gibi iki biyokimyasal test ve ense kal›nl›¤›n›n (Nuchal
Translucency, NT) ultrasonografik olarak ölçümünden
oluflan bir metottur.
CVS’nin avantajlar›na ra¤men prosedürün evrensel olarak kabul görebilmesi için çok çaba harcanm›flt›r. Bunun alt›nda yatan esas neden ise örnek al›nmas› ve ard›ndan yap›lan laboratuvar ifllemlerinin amniyosenteze göre daha kompleks olmas› ve bu ifllemin fetal ekstremite deformitelerine yol
açabilece¤ine dair endiflelerde bulunmas›d›r. Yak›n zamanda
CVS’e karfl› yeniden bir flevk ve ilgi olufltu. ‹lk olarak yap›lan
uzun soluklu çal›flmalar laboratuvar sonuçlar›n›n do¤rulu¤unu, örneklemenin güvenilirli¤ini ve gebeli¤in 10. haftas›ndan
sonra deneyimli hekimler taraf›ndan uyguland›¤›nda prosedürün güvenlili¤ini ortaya koymufltur. ‹kinci olarak çal›flmalar, güvenlilik aç›s›ndan ilk trimester amniyosentezine göre
CVS’nin üstünlü¤ünü ortaya koymufltur.3-5 Ek olarak son on
y›lda CVS’e ba¤l› problemlerde azalmayla birlikte komplikasyon oranlar› aç›s›ndan amniyosentez ile karfl›laflt›r›labilir de¤erlerdedir.6 Üçüncü olarak birinci trimesterde fetal kromozomal anomali taramalar›ndaki baflar›lar birinci trimester fetal karyotip tayini amaçl› tan›sal prosedürler için itici güç olmufltur.7
G‹R‹fi
KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹ ‹Ç‹N
GÖRÜfi VE END‹KASYONLAR
Sonografi eflli¤inde koryon villus örneklemesi, ABD’de
1980’lerin bafllar›ndan itibaren genetik riski olan çiftlere erken ve h›zl› prenatal tan› arac› olarak önerilmektedir.1 Gebeli¤in ilk 10 haftas› gibi erken dönemde yap›labilen bu prosedürde ilk aflamada 48 saat içerisinde sitogenetik sonuçlar, ard›ndan 7 gün içerisinde kültür sonuçlar› al›n›r. Buna karfl›l›k
7-10 günlük amniyotik s›v› hücre kültürü gerektiren genetik
amniyosentez ifllemi 16. gebelik haftas›na kadar rutinde uygulanmaz. Floresan in situ hibridizasyon tekni¤i (FISH) her
iki teknikte kullan›labilinir. Bu nedenle amniyosentezle tan›mlay›c› bir tan› oluflturulmadan önce gebeli¤in neredeyse
yar›s› tamamlanm›fl olmaktad›r. Amniosentezle belirgin bir
fetal anomali saptand›¤› takdirde ebeveynleri gebeli¤in sonland›r›lmas› yada devam› konusunda zor bir karar beklemektedir. Bu karar›n ikinci trimestire b›rak›lmas› çok zordur
çünkü bu dönemde bebek hareketleri alg›lanmaya bafllanmakta ve anne ile fetüs aras›nda belirgin bir ba¤ kurulmaktad›r. Ek olarak gebelik toplum taraf›ndan bilinen bir durumdur ve karar verme özgürlü¤ünü engelleyen bir durumdur.
Terminasyon seçildi¤i takdirde maternal riskler ilk trimestere göre yaklafl›k 5 kata kadar art›fl göstermektedir.2
Uzun y›llar boyunca prenatal tan›, fetal genetik yap›n›n indirek yans›mas› olan amniyotik s›v› fibroblastlar›n›n analizine
dayan›larak yap›ld›. Benzer flekilde koryonik villuslar da fetal
orjinlidir ve fetal genetik hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde
uygun ve yararl› bir doku kayna¤›d›r. Bunlar›n sitogenetik,
moleküler ve biyokimyasal özellikleri fetüsü yans›t›r. Ek olarak villuslar k›smen sitotrofoblast hücrelerinden oluflur ki bu
hücreler spontan olarak bölünebilme yetene¤ine sahip olduklar› için h›zl› kromozomal analizinde kullan›labilirler.
Son olarak villuslardan koryonik membran ya da amniyotik
membran› delmeye gerek kalmadan da kolayl›kla örnek al›nabilir.
Alfa fetoprotein analizi hariç tutuldu¤unda CVS için olan
endikasyonlar temelde amniyosentez endikasyonlar› ile benzerlik gösterir. Majör endikasyonlar tablo 24-1’de listelenmifltir. ‹leri anne yafl› (35 yafl üstü) en s›k endikasyondur ve
prosedürün yap›lmas›nda %90 nedendir.8 Ayr›ca daha önceden fetal kromozomal anomalili bebek öyküsü olan hastalarda, kromozomal translokasyonu olan ya da otozomal resesif
biyokimyasal veya moleküler hastal›k tafl›y›c›l›¤› olan çiftlerde erken invaziv testler yap›labilir. Birinci trimester prenatal
tan› s›kl›kla cinsiyet ba¤l› genetik hastal›k tafl›y›c›s› olan ka-
716
K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
Tablo 24-1
CVS IÇIN MAJÖR
ENDIKASYONLAR
Maternal yafl: 35 yafl ve üstü gebelikler,
Nondisjunctional kromozomal anomalili bebek öyküsü,
Dengeli translokasyonu ya da di¤er kromozomal hastal›¤› olan
ebeveynler,
Her iki ebveynde de otozomal resesif hastal›¤› olan çiftler,
Cinsiyete ba¤l› kal›t›m gösteren hastal›¤› olan kad›nlar,
Pozitif birinci trimester trizomi 21 ve 18 taramas› sonucu olanlar.
d›nlar taraf›ndan talep edilmektedir bu hastalar›n erkek çocuklar›nda hastal›¤›n görülme oran› %50’dir. Son dönemde
birinci trimesterde fetal trizomi 21 ve 18 taramas›, PAPP-A
(gebelikle iliflkili plazma proteini -A) ve hCG (insan koryonik
gonadotropini)’nin biyokimyasal analizi ve fetal NT(ense kal›nl›¤›) ölçümünün kombine edilmesi ile mümkün hale gelmifltir.7 Bafllang›ç çal›flmalar› yaklafl›k %90 sensitivite gösterdi¤i takdirde pozitif tarama sonucu CVS için majör endikasyon olabilir.
KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹N‹N
TAR‹H‹
Birinci trimester taramas› yeni bir konu de¤ildir. Villus dokular›n›n örneklenmesi ve analizi ifllemi 25 y›ldan daha fazla
bir süre önce Çinliler taraf›ndan, fetal cinsiyetin önceden belirlenmesi amac›yla, uterus içerisine ince bir kateterle sadece
dokunma duyusu kullan›larak girilmesiyle ortaya konmufltu.9 Gestasyonel kesenin direnci hissedildi¤inde kateterden
küçük villus parçalar› aspire edilerek örnek al›n›rd›. Günümüzde ultrason eflli¤inde invaziv ifllemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda kaba bir metod olarak görünmesine ra¤men diyagnostik
baflar›s› ve düflük gebelik kayb› oran›yla ilk trimester taramas›nda yararl› oldu¤unu göstermifltir.
1968’de Hahnemann ve Mohr, 12 hasta üzerinde 6 mm
çapl› bir enstrüman kullanarak kör transservikal (TC) trofoblast biyopsisi yapm›fllard›r.10 Baflar›l› hücre kültürleri elde
edilmesine ra¤men hastalar›n yar›s›nda düflük görülmüfltür.
1973’te Kullander ve Sandhal, 5 mm çapl› fiberoptik endoservoskop ile biyopsi forsepsi kullanarak gebelik terminasyonu
talep eden hastalarda TC CVS ifllemini yapm›fllard›r.11 Vakalar›n yar›s›nda baflar›l› kültür sonuçlar› al›nmakla birlikte 2
vakada sepsis geliflmifltir.
1974’te Hahnemann 2.5 mmlik histereskop ve silindirik
biyopsi b›ça¤› kullanarak birinci trimester prenatal tan›s›nda
yeni bir yol denemifltir.12 Bir kez daha amniyotik membran›n
rüptürü gibi önemli komplikasyonlar görülmüfltür. Bu s›rada
2. trimester genetik amniyosentezin güvenli¤inin görülmesi
üzerine, birinci trimester prenatal tan› uygulamalar› bir süreli¤ine Do¤u Hempshire’da yasaklanm›flt›r.
1980’lerde CVS için iki yeni teknolojik ilerleme gelifltirilmifltir. Bunlardan ilki gerçek zamanl› sonografinin gelifltirilmesidir ki eflzamanl› ve sürekli rehberli¤i mümkün k›lm›flt›r.
Ayn› zamanda örnekleme araçlar› daha da küçülmüfl ve basitleflmifltir. 1982’de Kazy ve ark. taraf›ndan ilk gerçek zamanl›
sonografi rehberli¤inde TC CVS bildirilmifltir.13 Ayn› y›l sonografi eflli¤inde 1.5 mm çapl› polietilen kateter kullan›larak
TC aspirasyonu ile koryonik villuslardan elde edilen DNA ile
β-talasemi majör tan›s› konmufltur.14 Benzer bir tekni¤i kullanarak Brambati ve Simoni 11. gebelik haftas›nda trizomi 21
tan›s›n› koymufllard›r.15
Bu ilk çal›flmalar›n ard›ndan avrupa ve birleflik devletler’de pek çok CVS program› kurulmufl ve sonuçlar› Dünya
Sa¤l›k Örgütü(DSÖ) taraf›ndan desteklenen Jefferson T›p
Okulu’nda raporlanm›flt›r. 1989’a kadar bu tek merkezli raporlar CVS’in güvenilirli¤ini göstermek için kullan›lm›fl, daha sonra 1’i Kanada’dan16 ve di¤eri Birleflik Devletler’den17
olan prosedürün güvenilirli¤ini destekleyen iki prospektif çal›flma yay›nlanm›flt›r.
KORYON V‹LLUS ÖRNEKLEMES‹:
PROSEDÜR
Prosedürle ‹liflkili Anatomi (fiekil 24-1)
Son adet tarihinden sonraki 9 ile 12 haftalar aras›nda geliflen
gebelik henüz uterin kaviteyi doldurmam›flt›r. Kese, içerisinde hem amniyotik kavite hem de ekstraembriyonik çölom
bulunan kal›n koryonik membranlar ile sar›lm›flt›r. Amniyotik kavite embriyoyu içerir ve ince, serbestçe hareket edebilen
amniyotik membran ile çevrelenmifltir. Ekstraembriyonik
çölom amniyotik ve koryonik membranlar aras›nda yerleflmifltir ve yap›flkan, mukus benzeri madde içerir ve amniyotik
kese koryona do¤ru büyüdükçe kaybolur ve iki membran
birleflir.
9. gebelik haftas›ndan önce koryonik villuslar gestasyonel
kesenin tüm d›fl yüzeyini çevreler. Haftalar ilerledikçe geliflen
kese uterin kaviteyi doldurmaya bafllar ve desidua basalis ile
iliflkili implantasyon bölgesi haricindeki villuslar›n ço¤u regrese olmaya bafllar (fiekil 24-1). ‹mplantasyon bölgesindeki
villuslar h›zla prolifere olarak koryon frondosumu veya plasentan›n fetal komponent k›sm›n› oluflturur. 9 ve 12. gebelik
haftalar› aras›nda villuslar intervillöz boflluktaki kan içerisinde serbestçe bulunur ve altta yatan desidua basalise zay›fça
ba¤lanm›fllard›r.
Örnekleme Tekni¤i
CVS ile örnek al›nmas› genellikle son adet tarihinden sonraki 70 ile 91. günler aras›nda yap›l›r. Bu aral›¤›n seçilmesinin
amac› erken gebelikteki spontan düflük oran›n›n minimize
edilmesidir. Koryon frondosum ultrasonografi ile bu gebelik
haftas›nda kolayl›kla hiperekojen homojen bir alan olarak izlenir (fiekil 24-2). Ek olarak amniyon ve koryonun füzyonu
henüz gerçekleflmedi¤i için ifllem esnas›nda amniyotik membran›n rüptür olas›l›¤› azal›r. Erken gebelikte örnekleme yap›lmas›n›n fetal anomalilerle iliflkili olabilece¤i bildirilmifl ve
rutin olarak yap›lmamas› önerilmektedir.18 Uterusun büyümesi ile birlikte plasenta ve serviks aras›ndaki mesafenin artmas› nedeniyle transservikal örnekleme 12. haftadan sonra
daha zor olmaktad›r.
Koryonik villus örneklemesi (CVS), transservikal (TC) ya
da transabdominal (TA) yaklafl›mla uygulanabilir (fiekil 243). Her iki yaklafl›m da eflit güvenilirlik ve etkinliktedir ve hastalar›n ço¤u herhangi biriyle örneklenebilir.19 Ço¤u vakada
hekim ya da hastan›n seçimi yaklafl›m› belirler, bazen hastalar›n yaklafl›k %3-5’inde klinik nedenler bir yaklafl›m› di¤erine
Bölüm 24
717
Koryonik Villus Örneklemesi
Yolk sac
Koryon frondozun
Desidual s›n›r
Ekstroembryonik
s›n›r
Amniotik
membran
Koryon leave
fiekil 24-1. ‹lk trimester gebelikte iliflkili anatomik yap›lar› gösteren diyagram.
3.5 mHz biyopsi k›lavuzu
sektör transduser
üstün k›lar (Tablo 24-2) bu nedenle operatör her iki yöntemde de tecrübeli olmal›d›r19-20 Transservikal CVS, plasenta uterin duvar›n posteriorunda yerleflmifl ise tercih edilir. Transabdominal yaklafl›m ise özellikle plasenta fundal ya da üstön yerleflimli oldu¤unda tercih edilir. TC yaklafl›m hastan›n
konforu aç›s›ndan daha avantajl› olmakla birlikte ö¤renilmesi daha zordur.21 Her iki yaklafl›m da en iyi 2 kifliyle birlikte
uygulan›r. Bir kifli ultrasonografi ile rehberlik yaparken di¤er
kifli örnekleme yapar. Ultrasonografiyi yapan kifli ve örneklemeyi yapan kifli aras›ndaki iletiflim flartt›r ve çok önemlidir.
En iyi sonuçlar, s›n›rl› say›daki ultrasonografi yapan ve örnekleme yapan kiflilerin bulundu¤u merkezlerde elde edilmifltir.
5 cc RPMI ile
birlikte 20 cc
enjektör
iç çap› 0.58 mm
olan 20 G
spinal i¤ne
Transabdominal koryon villus örneklenmesi
5 cc RPMI ile
birlikte 20 cc
enjektör
‹ç çap› 0.89
mm olan
porteks
kateter
Tenekulum
(opsiyonel)
Transabdominal koryon villus örneklenmesi
fiekil 24-2 10.8 gebelik haftas›nda ultrasonografi görüntüsü. Koryon frondosum(plasenta) posteriorda yerleflmifl ve homojen hiperekojen alan olarak
izlenmekte.
fiekil 24-3. Ultrasonografi rehberli¤inde koryonik villus örneklemesi görülmekte. (A) Transabdominal koryonik villus örneklemesi, (B) Transservikal koryonik villus örneklemesi.
Bölüm 25
Amniyosentez
733
Bölüm 25
AMN‹YOSENTEZ
Juan Pedro Kusanovic ● Cristiano Jodicke ● Lami Yeo ● Roberto J. Romero ● Luís F. Gonçalves
● Maria-Teresa Gervasi ● Mark Redman ● Fabio Ghezzi
Çeviri: Dr. Ayfle F. Gökmen Karasu, Dr. Alkan Y›ld›r›m
Tan›mlar
1. Filtrasyon tekni¤i ile amniyosentez: amniyosentez
enjektörü ile i¤ne aras›nda kurulan bir filtrasyon
membran› arac›l›¤›yla amniyotik hücre elde edilmesi ve amniyos mayinin geri amniyotik kaviteye verilmesi.
2. Erken amniyosentez: 15. gebelik haftas›ndan önce
uygulanan amniyosentez.
3. Floresan in situ hibridizasyon (FISH): kromozomlarda
spesifik DNA sekanslar›n›n varl›¤›n› veya yoklu¤unu
tespit etmek için kullan›lan sitogenetik teknik. Floresan problar kromozomlar›n sadece benzerlik gösteren bölümlerine ba¤lan›r. Bu yöntem genetik dan›flma alan›nda kullan›l›r.
4. Gram boyama: bakteriyolojide en yayg›n olarak kullan›lan metottur. Bakterilerin hücre duvar›n›n kristal
viyole tutmas›na dayanarak bakteriler gram pozitif
ve gram negatif olarak adland›r›l›rlar. Gram pozitif
bakteriler kristal viyole boyas›n› tutarlar ve mikroskop alt›nda mor gözükürler. Gram negatif bakteriler
ise kristal viyole uyguland›ktan sonra organik bir çözücünün ard›ndan karbol fuksin boyamas› uygulamas›yla mikroskop alt›nda pembe gözükürler.
5. Klehauer-Betke testi: düflük, ölü do¤um, invazif giriflimler, travma veya do¤um sonras› fetomaternal
transfüzyonun miktar›n› belirlemek için anne kan›nda fetal hemoglobin miktar›n› tayin etmek için yap›lan bir testtir. Bu test ayn› zamanda Rh izoimmunizasyonunu önlemek amaçl› uygulanacak olan anti-D
immunglobulin miktar›n› belirlemekte kullan›l›r.
6. Membran çad›rlaflmas›: i¤ne girifli s›ras›nda koryoamniyotik zar›n uterus ön duvardan ayr›flmas›. Membranlar i¤ne taraf›ndan yayland›r›l›r ancak penetrasyon olmaz.
7. MMP-8 PTD check: intraamniyotik inflamasyon ve infeksiyon varl›¤›n› belirlemek için oldukça sensitif ve
spesifik bir testtir. Az miktarda amniyotik mayi yeterlidir, labaratuar teçhizat› gerekmemektedir ve 15 dakika içerisinde sonuç vermektedir. Kullan›m› kolayd›r ve Standard labaratuar test sonuçlar› ile koreledir.
8. Polimeraz zincirleme tepkimesi (polymerase chain reaction-PCR): az miktarda DNA fragman›n›n kopyalanmas›yla çok say›da DNA kopyas› elde edilmesi yöntemidir. Moleküler mikrobiyoloji ve çok say›da DNA
kopyas› elde edilmesi gereken di¤er alanlarda kullan›lan sensitif, spesifik kalitatif ve kantitif bir tekniktir.
9. Ultrason rehberli¤inde amniyosentez: amniyosentez
i¤nesinin girifli için uygun lokalizasyonu belirlenmesinin ard›ndan amniyotik kaviteye körlemesine i¤ne
giriflini ifade etmektedir
10. Ultrasonla monitörize amniyosentez: fetüsün hareketlerini gözeterek; i¤ne giriflinden itibaren ultrasonun
amniyosentez ifllemi s›ras›nda devaml› kullan›lmas›n›
ifade etmektedir
TAR‹H‹ GEL‹fi‹M
Amniyosentez prenatal tan› için kullan›lan en eski invazif
prosedürdür. Polihidramniyosun tedavisinde ilk olarak 19.
yüzy›lda kullan›lmas›ndan bu yana yüzy›ldan fazla bir süre
geçmifltir.1-3 Sonras›nda ise amniyosentez amniografi ve
elektif gebelik terminasyonu amaçl› kullan›lm›flt›r Amniyosentez son 50 y›ld›r genetik hastal›klar ve izoimmünizasyonla beraber seyreden gebelikler gibi durumlar›n yönetiminde
önem kazanm›flt›r.7 Fuchs ve Riis8 1956’da amniyosentez yoluyla elde edilen hücrelerin seks kromatinlerini inceleyerek
cinsiyet tayini elde edebildiklerini rapor etmifllerdir. 1966’da
Steele ve Breg’in9 amniyosentezle elde edilmifl olan hücre
kültürlerinden insan karyotipinin belirlenebildi¤ini rapor
etmesiyle insan sitogeneti¤i yeni bir disiplin olarak ortaya
ç›kt›. Bir y›l sonra 1967’de dengeli translokasyon prenatal tan› alan ilk kromozomal anomali olarak tan›mlanm›flt›r.10
Trizomi 21 Valenti ve ark11 taraf›ndan ilk olarak 1968’de
tan›mlanm›flt›r. Prenatal olarak ilk teflhis edilen metabolik
hastal›k olan adrenogenital sendrom ise 1965’de tan› alm›flt›r.12
END‹KASYONLAR
Tablo 25-1’de amniyosentezin en s›k endikasyonlar› gösterilmifltir. En s›k endikasyonu prenatal tan› teflkil etmektedir.
Son trimesterde ise fetal akci¤er matürasyonu tayini ilk s›ra-
734
K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
Tablo 25-1
Amaç
AMN‹YOSENTEZ
END‹KASYONLARI
Endikasyon
Geç ilk trimester ve
ikinci trimester tan›
Sitogenetik tan›
Nöral tüp defektleri tan›s›
Metabolik hastal›k tan›s›
Geç ikinci trimester ve
üçüncü trimester tan›
‹zoimmünizasyonun ciddiyetini belirleme
isoimmunization
Fetal akci¤er matürasyonunu de¤erlendirme
‹ntraamniyotik enfeksiyon tan›s›
Membran rüptürü tan›s›n›n konfirmasyonu
Teröpöfik
Polihidramiyön drene edilmesi
Fetal anomalilerin medikal tedavisi
küçük i¤neler ise hem ifllem süresini uzatmakta hem de intrauterin operatif prosedür gerekti¤inde manipülasyonu
zorlaflt›rmaktad›r. Spinal i¤nenin standart uzunlu¤u 8.89
cm’dir (Sap› hariç olmak üzere). Obez hastalar için daha
uzun i¤neler gerekmektedir. Ticari olarak kullan›lmakta
olan i¤neler sonografik olarak görünebilir niteliktedir. ‹¤nenin afl›nd›r›lmas›yla akustik vizualizasyon artt›rabilir ve teflon kaplamayla sürtünme azalt›labilir. Kenarlara eklenmifl
ekstra delikli i¤neler de mevcuttur. Bunlar oligohidramniyos
gibi baz› durumlarda avantajl› olabilmektedir. ‹n vitro çal›flmalarda yan delikleri olan 22 gaugeluk i¤nelerle ak›m h›z›n›n iki kat›na ç›kt›¤› gösterilmifl olsa da i¤ne seçimi yeterli
klinik çal›flmalar mevcut olana kadar operatörün seçimine
ba¤l›d›r.
Ultrason
y› almaktad›r. ‹ntrauterin enfeksiyon tan›s›nda amniyotik s›v› analizi son on y›lda giderek daha fazla önem kazanm›flt›r ve
bu bölümde tart›fl›lacakt›r. Amniyosentezin endikasyonundan ba¤›ms›z olarak bütün hastalara ifllem Öncesi amniyosentezin amac›, ifllemin nas›l uygulanaca¤› ve olas› komplikasyonlar hakk›nda bilgi verilmelidir ayr›ca öncesinde bilgilendirilmifl onam formu imzalanmal›d›r.
PROSEDÜRÜN TEKN‹K YÖNLER‹
Amniyosentez öncesi fetal viabiliteyi, gestasyonel yafl›, plasenta yerleflimini, amniyos mayi yeterlili¤ini, fetüs say›s›n› ve
ifllemi etkileyebilecek anomali varl›¤›n› tespit etmek amaçl›
ultrason muayenesi flartt›r.
Gestasyonel Yafl
Genetik amniyosentez genelde 15. gebelik haftas›ndan sonra (en s›k 16-18 hafta aras›) uygulanmaktad›r. Amniyosentezin ultrason rehberli¤inde yap›lmas›ndan önce; 15. Gebelik haftas› ve daha öncesinde yap›lan amniyosentezde amniyotik s›v› elde etmekte daha düflük baflar› sergilenmekteydi.
Geç ikinci trimester amniyosentezle iliflkilendirilen olas›
maternal riskler, ultrasonda izlenen ve fetal hareketlerin
hissedildi¤i dönemde gebelik terminasyonun annede yarataca¤› psikolojik travma daha erken prenatal tan› için alternatif prosedürler aramaya yol açm›flt›r. Bunlar s›ras›yla koryon villüs örneklemesi (CVS) ve erken amniyosentezdir.1335
Erken amniyosentez bu bölümde tart›fl›lacakt›r. CVS için
24. bölüme bak›n›z.
‹¤ne Seçimi
Amniyosentez normal bir spinal i¤ne ile uygulanmaktad›r.
Genelde 20-22 gauge bir i¤ne kullan›lmaktad›r. Daha büyük
i¤neler artm›fl fetal kay›p ile iliflkilendirilmifllerdir.13,15 Daha
Ultrason amniyosentezin ayr›lmaz bir parças› olmufltur.
“Ultrason rehberli¤inde amniyosentez” terimi amniyosentez i¤nesinin girifli için uygun lokalizasyonun belirlenmesinin ard›ndan amniyotik kaviteye körlemesine i¤ne giriflini
ifade etmektedir. “Ultrasonla monitörize amniyosentez”
ise fetüsün hareketlerini gözeterek; i¤ne giriflinden itibaren
ultrasonun devaml› kullan›lmas›n› ifade etmektedir.36 Ultrasonun ifllem boyunca devaml› kullan›lmas› yöntemiyle;
mayi elde edebilmek için çok say›da i¤ne girifli kanl› mayi
elde edilmesi ve mayi elde edilememesinin azald›¤› gösterilmifltir.36 Ultrasonun sürekli kullan›lmas› operatörün
karfl›labilece¤i uterin kontraksiyonlar veya membranlar›n
çad›rlaflmas› gibi çeflitli zorluklarla mücadele edebilmesini
kolaylaflt›r›r. Bu yöntem ayr›ca hastan›n ifllemi anlamas›n›,
ifllemin yararl›¤›n› kavrayabilmesini kolaylaflt›r›r.
Operatif Yöntem
fiekil 25-1’de amniyosentez uygulamas› için gerekli araçlar
sergilenmektedir. Ultrason muayenesinin ard›ndan genifl
bir alan asepsi uygulanarak örtülmelidir (fiekil 25-2). Amniyosentez için çeflitli teknikler uygulanmaktad›r. Bizim
kurumumuzda halen uygulamakta oldu¤umuz yöntemi tarif edece¤iz.36,37 Cilde steril su bazl› bir jel uygulan›r. Ultrason probuna nonsteril bir jel uyguland›ktan sonra proba
steril eldiven veya steril bir k›l›f geçirilir (fiekil 25-4 ve 255). ‹¤ne girifli için umblikustan ve myomlardan uzak bir
alan seçilir. Girifl yeri seçildikten sonra ultrason probunun
alt›na bir parmak yerlefltirilir. Parma¤›n cilt yüzeyinden ayr›lmas›yla ultrasonda bir gölgelenme oluflur ve bu gölgelenme i¤nenin geçifl güzergah› hakk›nda yard›mc› olur. Direk sonografik görüntülemeyle i¤ne ultrason probunu hemen yan›ndan ilerletilir. ‹¤nenin ucu ultrasonda hiperekojen olarak izlenir ve ifllem boyunca sürekli monitörize edilir (fiekil 25-7). ‹¤nenin stilesi ç›kar›l›r ve amniyotik s›v›y›
aspire etmek için bir enjektör yerlefltirilir (fiekil 25-8) Alternatif olarak i¤nenin cildin üzerinde kalan di¤er ucuna
Bölüm 25
Amniyosentez
735
fiekil 25-1. Amniyosentez tepsisi; steril eldiven, steril jel, 22 gauge i¤ne,
enjektör, toplama kaplar› ve ekstansiyon tüpü.
fiekil 25-4. Ultrason probuna nonsteril jel uyguland›ktan sonra prob steril bir eldivene geçirilir.
bir uzatma tüpü yerlefltirildikten sonra enjektöre ba¤lanabilir (fiekil 25-9). ‹¤nenin ucuna gelen ilk 0.5 cc maternal
hücrelerle kontaminasyon olas›l›¤› oldu¤u düflünülerek
at›l›r. Yeterli miktarda amniyotik s›v› elde edildikten sonra
stile yerine yerlefltirilerek i¤ne ç›kar›l›r. ‹fllem sonras› fetal
kardiak aktiviteye mutlaka bak›lmal›d›r. ‹nvazif prenatal
fiekil 25-2. Antiseptik solüsyon ve steril örtü kullan›larak steril saha preparasyonu.
fiekil 25-3. Cilde steril su bazl› jel uygulamas›.
fiekil 25-5. Ultrason probu steril eldivenle tamamen örtülmüfltür.
Bölüm 26
Fetal Kan Örneklemesi
775
Bölüm 26
FETAL KAN ÖRNEKLEMES‹
Fabio Ghezzi
●
Antonella Cromi
● Edi Vaisbuch
●
●
Francesca Gotsch
Roberto J. Romero
●
Gabriele Siesto
Çeviri: Dr. Lemi ‹brahimo¤lu
Tan›mlar
1. Fluoresan in situ hibridizasyon (FISH):Kromozomlardaki spesifik DNA sekanslar›n›n varl›¤›n› veya yoklu¤unu görme, varl›¤› halinde yerini saptamak için
kullan›lan sitogenetik teknik.
2. Perkutan umblikal kord örneklemesi (PUBS): Kordosentez ve funipuncture olarak da bilinir.
3. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): DNA zincirindeki
spesifik bölgelerin ço¤alt›lmas› için moleküler biyolojide kullan›lan teknik
G‹R‹fi
‹lk fetal kan örneklemesi 30 y›ldan daha eskiye dayan›r ki; fetoskopik görüntüleme alt›nda yap›lm›flt›.1 80’lerin bafl›nda
perkutan umblikal kord örneklemesi olarak da bilinen USG
alt›nda kordosentez ifllemi yap›lmaya baflland› ve fetal de¤erlendirme ve tedavi için yeni bir alan aç›lm›fl oldu. Kordosentez ile elde edilen fetal kan, fetal hematolojik, metabolik ve
endokrin parametreleri ölçmek için optimal materyaldir.
Kordosentez ile elde edilen kanda genetik testler de yap›labilir (kromozom ve tek gen çal›flmalar›), fetal hipoksemi ve/veya asidoz tespit edilebilir, konjenital enfeksiyonlar›n tan› ve
takibi yap›labilir.3-5
Son y›llarda moleküler geneti¤in ilerlemesi ve antenatal
takipte non invaziv tetkiklerin geliflmesi kordosentez ihtiyac›n› art›rd›. Ayr›ca fetal dolafl›ma müdahale etmeden FISH ve
kantitatif floresan PCR gibi h›zl› tekniklerin geliflmesi ile birkaç saatte fetal kromozom incelemesi mümkün oldu. Paternal geçiflli fetal genlerin anne kan›ndaki serbest fetal
DNA’dan incelenebilmesi ve anöploidinin invaziv ifllem kullanmadan antenatal takiplerde tan›nabilmesi gelecekteki kordosentez ihtiyac›n› azaltacak gibi durmaktad›r. Toksoplaz-
mozis, CMV ve VZV gibi enfeksiyonlar için yüksek riskli gebeliklerde amniotik s›v›n›n bakterial veya viral RNA/DNA
için PCR ile incelenebilmesinin düflük riskli ve yüksek pozitif
ve negatif prediktif de¤ere sahip oldu¤u gösterilmifltir. Kordosentezin en s›k endikasyonlar›ndan olan anemi riski olan
fetusun taranmas›, saptanmas› ve takibi Doppler USG ile orta serebral arterde PSV (peak systolic velocity) bak›lmas› ile
azalt›ld›. Hatta kal›t›msal hematolojik patolojilerin fenotipik
tan›s› ve primer immün yetersizliklerin tan›s› 1. trimesterde
CVS ile yap›labilir oldu. Son 10 y›lda alloimmün trombositopenide de hasta bazl› yaklafl›mlar oluflturulmufl, riske göre
yaklafl›m ve tedavi planlanm›fl ve invaziv tetkiklere baflvuru
azalm›flt›r.19
Sonuç olarak daha az invaziv veya tamamen invaziv olmayan tetkikler kordosentez ihtiyac›n› azaltsa da fetal kana
ulafl›m diagnostik ve terapotik amaçla hala kimi hastalarda
esast›r (intrauterin trombosit ve eritrosit transfuzyonu gibi).
Bu bölümün amac› kordosentez endikasyonlar› ve tekniklerini incelemek, klinik pratikteki rolünü tart›flmakt›r.
FETAL KAN ÖRNEKLEME TEKN‹KLER
Kordosentez
Viabilite s›n›r›n›n alt›nda kordosentez günübirlik ifllem olarak yat›r›labilir fakat fetal viabilite s›n›r› afl›l›nca ameliyathane koflullar›n›n oldu¤u yerde ifllem yap›lmal› çünkü ifllem esnas›nda veya sonras›nda acil sezeryan gerekebilmektedir.
‹fllem öncesi fetal USG yap›lmal›, fetal kalp at›m›, fetal
pozisyon incelenmeli, fetal ölçümler al›nmal›, fetal anatomiye bak›lmal›, umblikal kordun plasentaya girifl yeri belirlenmeli. Fetal kordun insersiyonu önemlidir çünkü ço¤u hekim
e¤er mümkünse kordun plasentaya giriminden 1-2 cm uzakl›kta umblikal vene girmeye çal›fl›rlar (fiekil 26-1) Plasenta
arka duvar yerleflimli ise fetal umblikal korda ulafl›m zor ola-
776
K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
fiekil 26-1. Fetal kan elde etme tekni¤i. En favori ponksiyon yeri kordun
en az hareketli oldu¤u plasentaya insersiyon yeridir. Ön yerleflimli plasentada, i¤ne plesanta insersiyon yerinin 1-2 cm yak›n›ndaki umbilikal vene do¤ru ilerletilir.
bilir. Fetusun hareketini sa¤lamak amac› ile d›fltan maternal
abdomene manuplasyon uygulanmas›na ra¤men giriflim
baflar›l› olmaz ise uygun looptan ifllem uygulanabilir (fiekil
26-2)
Abdomen antiseptik solusyonla temizlendikten sonra
örtülür,kullanacagimiz lokal anestezik maddeler secti¤imiz
diagnostik ifllem aç›s›ndan önem tafl›makla beraber uzayan
ifllemlerde hastan›n konforuna yard›mc›d›r. Uzayabilicek
olan tedavi prosedürlerinde maternal sedasyon (diazepam)
kullan›labilir. Diazepam meperidine tercih edilir çünkü meperidin bulant› ve kusma oluflumuna neden olabilir. Birçok
merkez profilaktik antibiyotik tedavisi rutinde vermekte çünkü koryoamnionit riski bulunmaktad›r. Baz› yay›nlarda kor-
fiekil 26-2. Plasenta posterior yerleflimli oldu¤undan, i¤ne amnion içinden geçerek umbilikal kordun plasentaa yap›flma yerine ulaflt›r›larak, umbilikal venden örnekleme yap›l›r.
yoanmionit gelifliminin %40 fetal kay›pla sonlanaca¤› bildirilmifltir ve antibiyotik kullan›m›n›n yan etkileri bu riskin yan›nda cok da önem arzetmemektedir. ‹fllem öncesi maternal
kan örneklerini toplamak fetal kan örneklerinin kalite kontrolünün guvenli¤ini göstermede etkindir.
Kordosentez için birkaç farkl› yaklafl›m bulunmaktad›r.
Deneyimli operatorler ”free hand “tekni¤ini tercih etmekte,çünkü bu teknikte i¤nenin yolu boyunca esnekli¤i ayarlanabilir. Tüm yaklafl›mlalrda i¤ne ultrason k›lavuzlu¤u alt›nda
sokulur, bununla birlikte transduser seçimi, operatöür veya
sistem taraf›ndan tutulmas›, proba i¤neyi ba¤layan i¤ne k›lavuzunun seçimi, serbest el tekni¤i opsiyoneldir. ‹¤ne k›lavuzunun avantaj› kord lazerasyonunu önlemesi ve i¤ne uçunun
yer de¤ifltirmesini önlemesidir. Fakat i¤nenin lateral hareketini engeller ki i¤ne tekrar pozisyon vermede bu sorun olur.
Böyle durumlarda k›lavuzu ç›karmak gerekebilir.
Kordosentezde 20 ile 25 gauge spinal i¤neler kullan›lmaktad›r. 20 ile 22 gauge i¤neler ço¤u merkezde daha çok
tercih edilmektedir. Büyük çapl› i¤nelerin diagnostik ya da
terapatik kullan›m› gerekli de¤ildir. Küçük çapl› i¤neler ise
uzayan ifllemlerde fetal kan örneklemesinde avantajl› de¤ildir.Bununla beraber bu i¤nelerin kullan›m› intraoperatif manuplasyonlar›n monitörde gösterimi oldukça zordur. Amnyiotik kavite örneklemesinde 20 gauge,ancak i¤ne ile e¤er
umbilikal kord yak›n›nda çal›fl›lacaksa 25 gauge i¤ne tercih
edilmelidir. Umbilikal vende çal›fl›lacaksa 20 gauge i¤neler
daha avantajl›d›r. Bu ifllemle ilgili komplikasyonlar›n i¤ne ve
i¤ne kullan›m tekni¤inden geliflti¤i iddia edilmektedir. Tek
i¤nenin kullan›ld›¤› ifllemlerde riskler daha azalm›flt›r (‹fllem
bölgesinde delinmeye ba¤l› kanama %23.1; fetal bradikardi
%0; ve gebelik kayb› oran› %0.9).
Spinal i¤nenin standart uzunlu¤u 8.89 cm’dir. ‹¤ne
uzunlu¤u hesaplan›rken maternal cilt kal›nl›¤›, adipoz doku
ve lokalize edilen segmentin kord ile uterus mesafesi göz
önüne al›nmal›d›r.ifllem s›ras›nda uterus kontraksiyonlar›n›n
da oluflabilece¤i düflünülürse birkac cm de bunun için eklenmelidir. Ifllem esnas›nda p›ht›laflmay› önlemek aç›s›ndan ifllem öncesi i¤ne sodyum sitrat solüsyonuna bat›r›lmal›d›r.
E¤er efl zamanl› amniosentez planlan›yorsa spesmen ile
amnion mayi kontaminasyonu olmamas› için kordosentez
öncesinde yap›lmal›d›r. Bu vakalarda i¤nenin tek bir girifl yerinden elverdigi ölçüde amniosentez ve kordosentez yap›lmal›d›r. Öncelikle i¤ne ile amniotik kaviteye girirlir ve amniotik s›v› aspire edilir.plasentan›n ön duvar yerleflimli oldu¤u vakalarda i¤ne kordun içerisine do¤ru ilerletilirken beraberinde plasental kütle de çekilebilir.Umbilikal kord ven örneklemesi arterden hem daha güvenilir hem de daha kolayd›r. Arter yaralanmalar›nda fetal bradikardi ve ifllem sonras›
kanama insidans› daha yüksektir.23
Umblikal kord girifl yerinde fetal kan› toplarken fl›r›nga
i¤nenin merkezine yerlefltirilir. fi›r›nga örnekleme yapmadan önce az miktarda heparin ya da sitrat benzeri antikoagulan bir madde ile y›kan›r. Kan örneklemesi yap›ld›ktan
Bölüm 26
1000
1000
800
Hücre say›s›
Hücre say›s›
Maternal
Fetal
800
600
400
A
600
400
200
200
0
777
Fetal Kan Örneklemesi
60
80
100
120
140
160
180
0
200
Hücre hacmi (fl)
60
80
100
120
140
160
180
200
Hücre hacmi (fl)
B
1000
Maternal
Hücre say›s›
800
600
400
Fetal
Fetal
200
0
C
60
80
100
120
140
160
180
200
Hücre hacmi (fl)
fiekil 26-3. A: Maternal ve fetal kanda hücre boyutu da¤›l›m›. A: %100 hücre hacmi, B: %100 maternal kan, C: maternal ve fetal kan›n (30%) kar›fl›m›. (A
ve C De Vore GR, Venus I, Hobbins JC, et al. Fetoscopy: general clinical approach. In: Rocker I, Laurence KM, eds. Fetoscopy. Amsterdam: Elsevier/North Holland
Biomedical Press; 1981;60’izniyle B reprinted with permission from Romero R, Hobbins JC, Mahoney MJ. Fetal blood sampling and fetoscopy. In: Milunsky A, ed.
Genetic disorders and the fetus: diagnosis, prevention and treatment. New York: Plenum; 1986;579 izniyle)
sonra fetal ve maternal kan hücrelerini incelemek için elektronik hücre analizatorlerine(Coulter Electronics, Hialeah,
FL, USA) teslim edilir (Tablo 26.3).25,26 ‹¤nenin uygun pozisyonda oldu¤unu do¤rulamak için i¤neden salin solusyonu verilir ve bu ifllem boyunca damarda turbulan ak›m izlenir.
Paralitik ajanlar›n kullan›m› fetusun hareketlerinde azalmaya yol açabilmesi nedeniyle kullan›m› operatore kalm›flt›r.
Atrakuronyum (0.4 mg/kg fetal a¤›rl›k, IV) ya da pankuronyum (0.1 mg/kg fetal a¤›rl›k) kullan›labilir. I¤neden örnek
al›rken farkl› fl›r›ngalara birden çok örnek al›narak farkl› tüplere transfer edilmelidir. Etilen-diaminetetraastik asit ile mu-
amele edilmifl tüpe al›nan örnekte tam kan hücrelerinin say›m› ve tiplendirmesi yap›l›r, karyotip ve molekuler biyolojik
analiz için heparin ile antikoagulasyon gereklidir. Kan gaz›
analizini heparinli fl›r›nga ile al›nan örnekten yap›l›r. Kan volumu ve al›nan örneklerin sonuçlar›n›n hesaplamas› gebelik
haftas› gözönüne al›narak yap›lur. Fetal a¤›rl›¤›n her kilosu
bafl›na fetoplasental kan volumu ml cinsinden eksprese edilir,bu durum gestasyonel yafl ilerledikçe azal›r.28 Birkaç cal›flmada fetoplasental kan volumu farkl› yöntemler kullan›larak
ölçülmüfl. Yaklafl›k olarak fetoplasental kan volumu fetusun
ultrasonda ölçülen tahmini a¤›rl›¤›na göre 125 mL/kg olarak
hesaplanm›fl.
Bölüm 27
Maternal Fetal Cerrahi ve Perkütan Ultrason Eflli¤inde Fetal Tedavi Teknikleri
793
Bölüm 27
FETAL TEDAV‹: KONJEN‹TAL
ANOMAL‹LER ‹Ç‹N MATERNAL FETAL
CERRAH‹ VE PERKÜTAN ULTRASON
EfiL‹⁄‹NDE FETAL TEDAV‹ TEKN‹KLER‹
R. Douglas Wilson
Çeviri: Dr. Ahmet fiahbaz, Dr. Ahmet Gül
Tan›mlar
1. Bipolar kord koterizasyonu: 4.0-mm trokar k›l›f›ndan
3.0-mm bipolar koter aleti geçirilerek endoskopik
de¤erlendirme özelli¤i ile ve ultrason rehberli¤inde
perkütan ultrason-rehberlikli uygulanan teknik, umbilikal kord bipolar aletin ‘’çeneleri’’ aras›nda kavran›r ve Doppler de¤erlendirmesinde umbilikal kord
kan ak›m›n›n olmad›¤› görülünceye kadar kord/vasküler oklüyoz oluflturmak için 2 ile 3 bölgeye 60 ile
100 W’l›k güç uygulan›r; kord koterizasyon bölgeleri
endoskopik olarak görüntülenebilir ancak tam oklüzyon görsel olarak do¤rulanamaz.
2. Konjenital anomaliler/do¤um kusurlar› terminolojisi:
a. Deformasyon: fetal organ veya vücut k›sm›n›n yüzey/pozisyon anormalli¤ine (konjenital diafragma hernisi veya plevral efüzyonlar›n, veya konjenital adenomatoid malformasyonlar›n veya uzam›fl erken bafllang›çl› oligohidramniosa ikincil geliflen pulmoner hipoplazi) neden olan normal geliflim sürecini bozabilecek mekanik kuvvet.
b. Bozulma: fetal organ ve vücut k›s›m›n›n anormal
yap›sal/geliflimsel sonuçlar›na(ikizden-ikize transfüzyon sendromunda al›c› ikizde kardiak patoloji,
nöral kayb›n efllik etti¤i germinal matriks kanamas› veya viral nedenlere ikincil geliflen serebral ventrikülomegali) neden olan normal geliflim sürecine müdahelede bulunan teratojenik olay veya y›k›c› sald›r› (vasküler, enfeksiyöz, metabolik, ilaç).
c) Displazi/aplazi/hipoplazi: hücre yap›s›n›n patolojik organizasyon bozuklu¤u veya doku veya belli
yap›lardaki dokular içindeki hücrelerin yap›sal
anomazliye nede olabilecek organizasyon bozuklu¤u; eksik hücresel geliflme ba¤l›, doku veya organ eksikli¤i; geliflim eksikli¤ine (renal displazi;
renal agenezi, renal hipoplazi) neden olan yetersiz hücresel ço¤alma.
d) Malformasyon: genellikle embriyonik 8. haftadan
önce, fetal organ veya vücut k›sm›n›n birincil yap›sal/geliflimsel yanl›fl organizasyonu (konjenital
kalp hastal›klar›, myelomeningosel, sakrokoksigeal teratom, uretral obstrüksiyon)
3. Endoskopik lazer koagülasyon: plasental/umbilikal
kord yerleflim ‘’haritalanmas›’’ ile ilk ultrason de¤erlendirmesini takiben, bu perkütan ultrason-rehberlikli teknikte, lokal anestezi veya bilinçli maternal sedasyon ile ikizden ikize transfüzyon sendromlu monokoryonik ikizler aras›ndaki plasental yüzey üzerindeki vasküler anastomozlar›n araflt›r›lmas› ve belirlenmesi için uterin kavite içine 2.0-mm fiber optik
endoskop yerlefltirilir; lazer koagülasyon ile ‘’cerrahi’’ olarak dikoryonik plasenta oluflturulmas› suretiyle anastomozlar ayr›l›r.
4. EXIT do¤um: ex utero intrapartum (gebelikte uterus
d›fl›) tedavi (EXIT) ilk olarak, ciddi diafragma hernili
fetuslarda trakeal okluzyonun tersine çevrilmesi için
gelifltirildi; fetal boyun ve toraks›n cerrahisine 50 ile
70 dakika olanak sa¤layan uteroplasental bypass’l›
fetusda bu do¤um stratejisi optimal bir ortam sa¤lar.
5. Maternal-fetal cerrahi: artm›fl maternal ve fetal riskli
fetusa eriflilmesini sa¤layan maternal laparatomi ve
histerotomi gerektiren fetal tedavi.
6. Radyofrekans ablasyon: perkütan ultrason rehberlikli teknik 2- ile 3-mm’lik radyofrekans cihaz›n›n
do¤ru vasküler/doku lokalizasyonuna yerlefltirilmesine olanak sa¤lar ve elektrodlar aras›nda yüksek
frekans artm›fl de¤iflken ak›m ile s›cakl›k de¤ifliklikleri oluflturur ve koagülasyon, doku kurumas›n›
sa¤lar, sonras›nda Doppler incelemesi ile vasküler
oklüzyonu de¤erlendirmek mümkün olabilmektedir.
7. Torakoamniotik flant: tek yönlü s›v› ak›m ‘’pigtailed’’
flant, perkütan ultrason rehberli¤inde bir ucu s›v› dolu gö¤üs lokalizasyonuna di¤er ucu amniotik s›v› bofllu¤una yerlefltirilir; torasik yer kaplayan lezyonda küçülme ile birlikte gö¤üsteki s›v›n›n amniotik s›v›ya
drenaj›na olanak sa¤lar.
8. Torakosentez/vezikosentez/fetal kist aspirasyonu:
bu tan›sal/terapotik ultrason-rehberlikli teknikler
amniosenteze benzer ancak i¤ne fetusa yerlefltirilir
ve hücre, biyokimya veya hormonal inceleme için s›v›, fetal gö¤üs, mesane veya kistik boflluktan aspire
edilir.
794
K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
9. Vezikoamniotik flant: yukar›da tarif edilen ayn› flant
ve teknik, t›kanm›fl ve genifllemifl mesaneden amniotik s›v›ya mesane boyun t›kan›kl›¤›n› atlayarak fetal
idrar›n drene edilmesinde kullan›l›r.
G‹R‹fi
Fetal terapi alan› oldukça genifltir ve di¤er çok özel deneysel
tekniklerden farkl› olarak, multidisipliner yaklafl›m› gerektirir. Çal›flmalar› ilerletmek ve fetal yaflamdan neonatal morbiditiye kadar olan beklentileri de¤ifltirmek için konsepsiyondan neonatal yo¤un bak›m ünitesine kadar uzmanlaflmak gereklidir. Gerçek zamanl› ultrason görtülemenin, 1980 bafllar›nda obstetri prati¤ine girmesiyle prenatal tan› teknikleriyle
konjenital anomali ve genetik hastal›klar›n deneysel tedavisine kadar uzanan maternal/fetal/uterin unite olufltu. Prenatal
tan› yöntemlerini (amniosentez, erken amniosentez, koryonik villüs örneklemesi) de¤erlendiren randomize klinik çal›flmalar (RKÇ) olmas›na ra¤men, fetal tedaviyi de¤erlendiren
RKÇ s›n›rl› say›dad›r. Fetal tedaviyi monokoryonik diamniotik ikiz gebelik komplikasyonlar›nda, özellikle ikizden ikize
transfüzyon sendromunda, amnioredüksiyon ile septostomiyi ve lazer vasküler koagulasyon ile amnioredüksiyonu karfl›laflt›ran RKÇ vard›r. Fetal tedavinin ço¤u yaln›zca kohort
karfl›laflt›rma ve uzman görüflü olarak de¤erlendirilmifltir. Fetal tedavi için ‘’Kan›ta dayal› sonuç analizlerinin’’ gelifltirilmesine gerek vard›r. Kan›t kalitesi ve tavsiye de¤eri her k›s›m
için belirlenmifltir (Tablo 27-1).
Bu bölüm yarar/zarar olarak afla¤›daki gibi 2 k›sma ayr›lm›flt›r:
K›s›m I: maternal-fetal cerrahi ile (fetal kötülük/yaflam
için acil cerrahi veya neonatal morbiditeyi düzeltmek için
Tablo 27-1
KANIT SINIFLANDIRMA
KAL‹TES‹
Kan›t (Düzeyi) Kalitesi
Ia Randomize Kontrollü çal›flmalar›n metaanalizinden elde edilen
kan›t
Ib En az 1 randomize kontrollü çal›flmadan elde edilen kan›t
IIa En az 1 adet iyi-tasarlanm›fl randomize olmayan kontrollü çal›flmadan elde edilen kan›t
IIb En az 1 adet iyi-tasarlanm›fl yar›-deneysel çal›flmalardan elde edilen kan›t
III Karfl›laflt›rma çal›flmas›, korelasyon çal›flmas› ve vaka çal›flmas› gibi deneysel olmayan tan›mlay›c› çal›flmalardan elde edilen kan›t
IV Eksper komite raporlar› veya görüflleri ve/veya sayg›n otorlerin
klinik deneyimlerinden elde edilen kan›t
Öneri Derecesi
A
B
C
Genel olarak iyi kalite bir literatürün parças› ve belirli öneriye
hitap eden tutarl›l›kta en az 1 adet randomize kontrollü çal›flma
(Kan›t Düzeyi Ia veya Ib)
‹yi-kontrollü klinik çal›flmalar mevcut ancak önerinin konusu
üzerinde randomize kontrollü çal›flma yok (Kan›t Düzeyleri IIa,
IIb, veya III)
Uzman komite bildirilerinden veya görüfllerinden ve/veya
sayg›n otorlerin klinik deneyimlerinden elde edilen kan›tlar. ‹yi
kaliteli do¤rudan uygulanabilir klinik çal›flmalar›n olmad›¤›n›
gösterir. (Kan›t Düzeyi IV)
Kaynak: James DK, Weiner CP, Steer PH, et al. Evidence-Based Summary of High
Risk Pregnancy, 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2006:xvii.
elektif cerrahi) maternal laparatomi ve uterin histerotomi, histerotomi saha lokalizasyonu ve girifli için ultrason
katk›s› ve fetal kardiak fizyoloji/gözetimi için intraoperatif ultrason (fiekil 27-1).
fiekil 27-1. A: Maternal-fetal cerrahide, 23. gebelik haftas›nda fetal myelomeningosel. B: EXIT do¤umda 37. gebelik haftas›nda fetal boyun teratomu.
Bölüm 27
Fetal Tedavi: Konjenital Anomaliler ‹çin Maternal Fetal Cerrahi
K›s›m II: ultrason eflli¤inde perkütan veya kapal› teknikler ve tan› için fetoskopik görüntüleme, fetusun tedavisi,
gözetimi, lokalizasyonu ve önerilen maternal morbidite/riskte azalma.
Bu kitab›n önceki bask›s›nda, Giriflimsel ve Di¤er Tedaviler bölümü fetal üropati, obstruktiktif hidrosefali ve izole plevral efüzyon ile s›n›rl› idi. Bu yeni bask› fetal tedavi
konusunda okuyucunun ilgisine geniflletilmifl ve yeni konular için referans destekli ayr›nt›l› bir derlemesini sunmaktad›r. Bu bölüm cerrahi fetal tedavi yaklafl›m› ile s›n›rl›d›r. Fetal anemi, kardiak aritmi veya endokrin yetmezlik
gibi durumlar için ultrason efllikli düzeltmelerden bahsedilmemifltir.
BÖLÜM I: MATERNAL FETAL CERRAH‹
Kan›t Kalitesi IIa
Önerinin Gücü B
Ultrasonun katk›s›:
1. Fetal anomali/durumun, Doppler çal›flmalar dahil ayr›nt›l› görüntülenmesiyle prenatal tan›s›
2. Maternal laparatomi ve histerotomi lokalizasyonun
planlanmas›nda plasentan›n yeri, amniotik s›v›n›n tahmini ve fetal
pozisyonu
3. ‹ntravasküler resüsitasyon kullan›m› veya fetal/kord poziyonunu
düzeltmek için operasyon s›ras›nda fetal kardiak ve fizyolojik takip
4. Transuterin ultrason görüntüleme histerotomi sonras›nda normal
amniotik s›v› hacminin yeniden kurulmas›n› sa¤lamak ve anne
bat›n›n kapat›lmas› sonras›nda transabdominal ultrason, fetal
durumu de¤erlendirmek için kullan›l›r (kalp h›z›, umbilikal
arter/umbilikal ven [UA/UV] ve duktus venozus [DV] Doppleri)
5. Do¤uma kadar, antepartum fetal ultrason ile izlem haftal›k olarak
devam eder.
gastrosifliziz, rüptüre omfalosel, hidrops fetalis, in utero geliflim gerili¤i, baz› kardiak aritmilerde önerilmektedir.
Maternal-fetal cerrahi için düflünülen konjenital anomaliler 2 ana kategoriye ayr›l›r- fetal hayat› tehdit eden defektler
ve fetal ölümcül olmayan defektler-neonatal/çocukluk ça¤›
morbiditesini azaltmak amaçl›. Fetal hayat› tehdit edici konjenital defektler, baz› konjenital anomalilerin (tedavisi olmayan) do¤al seyri de¤erlendirildikten sonra belirlenmifl ve sonras›nda cerrahi müdaheleyle do¤al seyrin de¤iflmesi aç›s›ndan
muhtemel risk/yarar de¤erlendirilmifltir. Maternal-fetal tedavi endikasyonu olan konjenital anomaliler 1) konjenital kistik adenomatoid malformasyona ikincil (CCAM) fetal hidrops (mevcut veya fizyolojik olarak tahmin edilen), bronkopulmoner sekestrasyon (BPS), ve sakrokoksigeal teratom
(SCT) (tip 1) ve (tip 2), nonhidropik konjenital diafragma
hernisi. Günümüzde maternal-fetal cerrahi uygulanan ölümcül olmayan tek konjenital anomali myelomeningoseldir
(MMC) (“alt›n” standart postnatal MMC tamiri ile deneysel
in utero MMC tamirinin karfl›laflt›ran randomize araflt›rma
çal›flmas›n bir parças› olarak).
Aç›k fetal cerrahi teknikleri di¤er yay›nlarda özetlenmifltir
ve bu bölümde detayl› olarak anlat›lmayacakt›r.5 Risk alt›ndaki fetusda prenatal görünteleme ile belirli bir konjenital
anomali saptand›¤›nda “kan›ta dayal›” yaklafl›m ile dan›flmanl›k sunulan ailelere fetus için yarar/risk ve anne için
risk/yarar, yay›nlanan sonuçlar özetlenmifltir.
Maternal-fetal cerrahi için endikasyonlar merkezdenmerkeze de¤iflebilir ancak Philadelphia Çocuk Hastanesi için
endikasyonlar tablo 27-2’de verilmifltir (fiekil 27-2).
Tablo 27-2
Cerrahi bir hasta olarak fetusun, kliniklede deneysel tedavi
olana¤› ancak koyun ve maymunlarda, yayg›n cerrahi deneyler yap›ld›ktan sonra 1990 bafllar›ndan itibaren yap›lmaya
bafllanm›flt›r.5 Harrison, fetal tedaviyi seçim, uygulanabilirlik
ve risk aç›s›ndan gerekçelerini gözden geçirmifltir.6 ‹n utero
tesbit edilen ancak term do¤umda en iyi düzeltilen konjenital anomaliler flunlard›r; gastrointestinal atrezi, mekonyum
ileusu, enterik duplikasyon/kistleri, küçük sa¤lam omfalosel,
küçük sa¤lam meningosel, unilateral hidronefroz, kraniofasial/ekstremite/gö¤üs duvar anomalileri, kistik higroma, küçük
konjenital tümör ve benign kistler (ovaryan, mezenterik, koledok). Plasental bypass ile maternal derin genel anestezi alt›nda do¤um (EXIT; uterus d›fl› intrapartum tedavi) ile düzeltmeden faydan görecek di¤er konjential anomaliler; servikal teratom ile neonatal havayolu t›kan›kl›¤›, kistik higroma
veya konjenital üst solunum yolu t›kan›kl›¤› (CHAOS), yeterli ventilasyonu önleyen akci¤er kitleleri (kistik adenomatoid malformasyon, bronkopulmoner sekastrasyon, mediastinal teratom, bronflial atrezi). Düzeltmeye olanak sa¤layacak
erken do¤umdan fayda görecek konjenital anomaliler hakk›nda tart›flma halen devam etmekte ancak vaka bazl› uygulamalar ile s›n›rl›d›r ve neonatal prematurite morbiditesi ile
dengelenmifltir. Bu uygulama henüz yayg›n olarak kabul görmemekle beraber üriner sistem obstrüksiyonlar›, hidrosefali,
795
MATERNAL-FETAL CERRAH‹ VE EXIT
DO⁄UM END‹KASYONLARI: ÇOCUK
HASTAKLARI HASTANES‹,
PHILEDELPH‹A , PA
Maternal Fetal Cerrahi (Fetal Kötülük Halinde)
1. Gebelik haftas›: 23 ile 30.gebelik haftas›
2. Plasentamegali olmadan fetal hidrops: SCT, CCAM, BPS
3. Belirtilen baz› çoklu konjenital anomali(MCA) modelleri/iliflki/
sekanslar(örnek, 22Q bitiflik gen lokusu) için delesyon analizlerinide
içeren normal fetal karyotip
4. Operasyon s›ras›nda veya postnatal morbidite/mortaliteyi
etkileyebilecek di¤er ciddi konjenital anomalilerin bulunmamas›
5. Maternal medikal, cerrahi, veya genetik kontraendikasyonun
bulunmamas›
6. Anestezi riskinin bulunmamas›
EXIT Do¤um (Plasental Bypass ile
Maternal-Fetal Cerrahi)
1. Gebelik haftas› 32 haftadan büyük
2. Solunum ile ilgi fetal anomaliler: trakeal obstruksiyon ve boyun,
mediasten veya akci¤er kitleleri (s›kl›kla izole)
3. Normal fetal karyotip
4. Maternal medikal, cerrahi veya genetik kontraendikasyonun
bulunmamas›
5. Anestezi riskinin bulunmamas›
BPS, bronkopulmoner sekestrasyon; CCAM, konjenital kistik adenomatoid malformasyon; SCT, sakrokoksigeal teratom.BPS, bronkopulmoner sekestrasyon; CCAM,
konjenital kistik adenomatoid malformasyon; SCT, sakrokoksigeal teratom.
815
KISIM 4
MATERNAL HASTALIKLAR
K›s›m 4 MATERNAL HASTALIKLAR
816
Bölüm 28
UTER‹N SERV‹KS‹N
SONOGRAF‹K ‹NCELENMES‹
Sonia S. Hassan ● Tinnakorn Chaiworapongsa ● Edi Vaisbuch
● Maria-Teresa Gervasi ● Roberto J. Romero
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
Tan›mlamalar
1.
2.
3.
4.
Servikal huni: huni servikal kanal›n üst k›sm›n›n genifllemesi olarak tan›mlanm›flt›r.
Servikal uzunluk: uterus serviksinin internal ve eksternal osu aras›ndaki mesafe, endoservikal kanal
olarak da bilinir.
Servikal olgunlaflma: serviks k›vam›, efasman ve dilatasyonda de¤iflikliklere yol açan, spontan do¤um
öncesinde ortaya ç›kan anatomik, biyofizik ve biyokimyasal süreçtir.
Çamur: serviksin transvajinal sonografik incelemesinde internal servikal osa yak›n amniyotik s›v›n›n
partiküllü saptanmas›d›r.
G‹R‹fi
Uterus serviksi normal gebeli¤in devam›nda ve do¤umda
önemli rol oynamaktad›r. Bu nedenle, “servikal yetersizlik,”1
preterm eylem, anormal term do¤um2 gibi s›k görülen obstetrik komplikasyonlarda servikal hastal›klar suçlanmaktad›r.
Gebelikte zamans›z servikal efasman ve dilatasyonun fizyoloji ve patolojisi tam olarak anlafl›lamam›flt›r. ‹kinci trimesterde serviks dilatasyonunun tan›s› ve tedavisi zordur ve araflt›rmac› ve klinisyenler aras›nda farkl› görüfller mevcuttur.
Normal gebelik sürecinin ço¤unda fetusun büyüklü¤ündeki art›fla ve uterusun büyümesine ra¤men serviks sert ve
kapal›d›r. Gebeli¤in sonunda ve do¤umda serviksin k›vam›
de¤iflir (yumuflar), k›sal›r (efase olur) ve fetusun ç›kabilmesi
için dilate olur. Eylem, do¤um ve postpartum dönem uterus
serviksinde dramatik de¤iflikliklerle birliktedir.3-10 Servikal
olgunlaflma terimi, serviksin k›vam›, efasman ve dilatasyonda
de¤iflikliklere yol açan, spontan do¤um öncesinde ortaya ç›kan anatomik, biyofizik ve biyokimyasal süreci tan›mlamaktad›r. Y›llarca inan›lan›n aksine, servikal olgunlaflma, servik-
sin hücred›fl› matriks bileflenlerini etkileyen aktif metabolik
bir süreçtir. Bu de¤ifliklikler serviksin dayan›kl›l›¤›n› art›r›r.
Erken servikal olgunlaflma gebelik komplikasyonlara yol açabilir. Örne¤in, termde miyometriyal aktivasyondan önce servikal olgunlaflman›n gerçekleflmemesi (örn. art›fl uterin kontraklilite bafllang›c›nda) eylemin latent faz›n›n uzamas›na yol
açabilir; preterm erken servikal olgunlaflma ikinci trimester
spontan düflüklerine ve spontan preterm eylem ve do¤uma
neden olur.
GEBEL‹KTE SERV‹KAL DE⁄‹fi‹KL‹⁄‹N
F‹ZYOLOJ‹S‹
Uterus serviksi temelde konnektif doku organ›d›r, düz kas
hücreleri serviksin distal k›sm›n›n sadece %10-15’ini oluflturmaktad›r.11 Serviksin gebelik boyunca fetusu tutmas› geleneksel sfinkter mekanizmas›na ba¤l› de¤ildir. Asl›nda insan
serviks parçalar›n›n düz kas kas›lmas›n› uyaran vazopressin
ile perfüzyonu, daha çok kas içeren uterus istmus ve fundusa
oranla daha hafif kontraktil cevaba yol açar.12
Gebelikte uterus serviksinin normal ifllevinin büyük
oranda konnektif doku metabolizmas›na ba¤l› oldu¤u
anlafl›lm›flt›r. Bu doku hücrelerin etraf›ndaki ekstraselüler
matriks taraf›ndan oluflturulur. Ekstraselüler matriksin ana
bileflenleri kollajen, proteoaminoglikan, elastin ve fibronektin gibi de¤iflik glikoproteinlerdir.11 Fibröz ba¤ dokusunun
gerilim gücünü belirleyen kollajen, ekstraselüler matriksin en
önemli bilefleni olarak kabul edilmektedir. Gebelikte servikal
karakteristiklerin de¤iflimi kollajen içerik ve metabolizmas›na
ba¤l›d›r.13 Proteoaminoglikanlar da serviks fizyolojisinde
suçlanm›flt›r. Dekorin proteoglikan›n›n kollajene yüksek afinitesi vard›r ve kollajen fibrillerinin yüzeyini kaplar, onlar›
sabitler ve daha kal›n kollajen bantlar› ve lifleri oluflmas›n›
sa¤lar. Gebelik olmayan durumda en çok bulunan proteoglikan dekorindir, gebelik durumunda biglikand›r.14
Bölüm 28 Uterin Serviksin Sonografik ‹ncelenmesi
Servikal Olgunlaflma
Gebelikte, eylemde ve do¤umda servikal de¤ifliklikten sorumlu biyokimyasal olaylar flunlard›r, olgunlaflmam›fl servikse
oranla (1) kollajen lif s›ralanmas›nda azalma, (2) kollajen çözünürlü¤ünde art›fl, (3) artm›fl kollajenolitik aktivite (kollajenaz ve lökosit elastaz), (4) artm›fl interlökinler (IL-1, IL-8, tümör nekroz faktörü α) ve (5) artm›fl matriks metalloproteinazlar› [MMPler] (matriks y›k›c› enzimler), MMP-1 ve
MMP-8.6,7,11,15
Peterson ve Uldbjerg16 “servikal yetersizlik” öyküsü olan
gebe olmayan kad›nlarla, gebe kad›nlar›n servikal kollajen
içeri¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Servikal yetersizlik, “öykü hariç
di¤er servikal yetersizlik nedenleri olmaks›z›n 12. gebelik haftas›ndan sonra geç spontan abort ve preterm do¤um” olarak
tan›mlanm›flt›r. Servikal yetersizlik öyküsü olan hastalarda
normal do¤um yapanlara k›yasland›¤›nda daha düflük servikal hidroksiprolin konsantrasyonu ve daha yüksek oranda
ekstrakte edilebilir kollajen vard›r (kollajen çözünürlü¤ünü
gösterdi¤i düflünülmektedir). Ayr›ca, do¤um yapm›fl kad›nlarda serviksin hidroksiprolin içeri¤i nulligravid ve nullipar
kad›nlara göre önemli düzeyde düflüktür. Yazarlar servikal
yetersizli¤i olan kad›nlar›n saptanmas›nda 0.9 duyarl›l›k ve
0.8 özgünlükle hidroksiprolin eflik de¤er düzeyini 13 mg olarak tan›mlam›fllard›r.16
Liggins servikal olgunlaflmay› ilk enflamatuvar süreçlere
benzetmifltir.17 Bu kavram serviks biyolojisi araflt›rmalar›n›
etkilemifltir. Bununla beraber, yeni gözlemler servikal olgunlaflmada enflamasyonun önemine karfl› ç›kmaktad›r.9,10,18,19
Sakamoto ve ark.9 servikal olgunlaflman›n derecesi ile servikal
dokudaki IL-8 konsantrasyonlar› aras›nda iliflki olmad›¤›n›
göstermifllerdir (servikal dokudaki IL-8 düzeyleri eylem ve
do¤umda artmas›na ra¤men).
Word ve ark.10 uterin kontraksiyonlara ra¤men termde
sert esnek olmayan serviks nedeniyle do¤umun gerçekleflmedi¤i hayvan modeli bildirmifllerdir. Bu dokuya nötrofil ve
makrofaj infiltrasyonuna ra¤men servikal olgunlaflma gerçekleflmez (farelerde 6. kromozomda transgen insersiyonu
bulunur).10 Timmons ve Mahendroo18 enflamatuvar hücre
ak›n›n›n servikal olgunlaflman›n bafllat›lmas›nda esas düzenleyici olay oldu¤una, steroid 5 α redüktaz tip 1 olmayan fareleri (Srd5a1 –/–) kullanarak karfl› ç›km›fllard›r. Araflt›rmac›lar,
servikal olgunlaflma için tipik enflamatuvar cevap aktivasyonu gerekmedi¤ini bulmufllard›r, çünkü makrofajlar, eozinofiller ve myeloperoksidaz aktivitesi servikal olgunlaflma sürecinde artmaz. Do¤umdan önce nötrofil say›lar›n›n azalmas›,
do¤um zamanlamas› ya da baflar›s›na etkisi yoktur. Yazarlar,
normal servikal olgunlaflman›n tipik enflamatuvar yan›t gerektirmedi¤ini öne sürmüfllerdir ve do¤umdan sonra servikal
remodelling için haz›rl›k aflamas›nda, hyaluronan ve di¤er
hücred›fl› matriks bileflenlerinin (kollajen) kald›r›lmas› için
enflamatuvar hücrelerin geldi¤ini ifade etmifllerdir.18 Term
817
gebelerde olgunlaflm›fl ve olgunlaflmam›fl serviks dokusunun
mikroarray analizi, enflamasyonla iliflkili genlerin farkl› ekspresyon göstermedi¤ini do¤rulam›flt›r.19 Gen ontoloji analizi,
servikal olgunlaflman›n özel biyolojik ifllemler (hücre adezyonu, hareketin düzenlenmesi) ve metabolik fonksiyonlarla
(fosfat transferi) iliflkili oldu¤unu göstermifltir. Yolak analizleri fokal adezyon, ekstraselüler matriks (ECM) reseptör iliflkisi, hücre iletiflimi ve hücre adezyon molekül yollar›n›n rol
ald›¤›n› saptam›flt›r.19
Bir çok kan›t steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki rolünü desteklemektedir, bu kavram›n önemli klinik sonuçlar› vard›r. Bu kan›tlar: (1) 17 β-östradiolün intravenöz
olarak verilmesi servikal olgunlaflmay› uyar›r,6 (2) östrojen in
vitro kollajen y›k›m›n› uyar›r,6 (3) progesteron ve 17 β-östradiol uterin servikal fibroblastlarda metalloproteinaz doku inhibitörü yap›m›n› art›rarak ve kollajenaz ile stromelizin üretimini azaltarak kollajenolizi inhibe eder20 ve (4) progesteron
reseptör antagonisti verilmesi gebeli¤in ilk trimesterinde servikal olgunlaflmay› bafllat›r.21 Bununla beraber, yeni deneysel
kan›tlar, steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki rolünün daha karmafl›k oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Örne¤in,
kobaylarda servikal olgunlaflman›n serum progesteron düzeyleri azalmadan çok önce bafllamas›, bu türlerde progesteron ba¤›ms›z bir mekanizman›n servikal olgunlaflmay› bafllatabilece¤ini düflündürmektedir.22 Gebe kad›nlara östrojen
verilmesi her zaman servikal olgunlaflma ile sonuçlanmaz.
Kobaylara östradiol ya da öncüsünün (androstenedion) verilmesi, progesteron düzeyleri yüksekse, servikal olgunlaflmaya yol açmaz.22 Baflka bir kafa kar›flt›r›c› gözlem ise onapriston (servikal olgunlaflmay› uyaran progesteron reseptör antagonisti) ile tedavi edilmifl kobaylara östradiol verilmesi servikal olgunlaflmay› h›zland›r›r. Dolay›s›yla,cinsiyet steroidlerinin servikal olgunlaflmadaki kesin rolünün tespiti için ileri
çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Serviks Dilatasyonu
Servikal olgunlaflman›n aksine, servikal dilatasyon sürecine
ve do¤um sonu servikal remodellinge enflamatuvar hücre istilas› efllik eder. IL-8,CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5 ve
CCL20 gibi kemokinler nötrofillerin servikse birikmesinden
sorumludur.5,7,17,23-33
Gebelik ve do¤umdaki servikal de¤ifliklikler, fizyolojik ve
biyokimyasal (yumuflama) olanlarla k›s›tl› de¤ildir, ultrason
ile de¤erlendirilebilen anatomik de¤ifliklikleri de (efasman ve
dilatasyon) kapsar.
UTER‹N SERV‹KS‹N SONOGRAF‹K
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Serviksin sonografik görüntülemesi, serviksin durumunu tufleye oranla daha az invazif, daha kesin ve objektif olarak de¤erlendirir. Efasman (ya da servikal k›salma), internal os ana-
818
K›s›m 4 MATERNAL HASTALIKLAR
tomisindeki de¤ifliklikler (hunileflme), endoservikal kanal dilatasyonu ve spontan ya da uyar›ya ba¤l› (transfundal bas›nç)
de¤ifliklikler ultrason incelemesi ile tan›nabilir.
Eksternal
Os
‹nternal
Os
Eksternal
Os
Teknik ve Özellikler
Serviks transabdominal, endovajinal ve transperineal yaklafl›mla incelenebilir. Biz serviksin optimal de¤erlendirmesi
için endovajinal tekni¤i tercih ediyoruz. Probun servikse yak›nl›¤› ve yüksek frekansl› transdüser kullan›m› görüntü kalitesini art›rabilir. Transabdominal sonografide serviksin yeterli olarak görüntülenebilmesi için mesanenin dolu olmas›
gerekir. Mesanenin afl›r› dolu olmas› servikse bas› yaparak
yanl›fll›kla uzun gösterir.34,35 Andersen’in 186 gebe kad›ndan
elde etti¤i transabdominal servikal uzunluk ölçümleri endovajinale oranla daha uzundur (ortalama 5.2). Transabdominal ultrasonun aksine, endovajinal görüntülemede mesane
dolulu¤una gerek yoktur.
Endovajinal transdüser yoksa transperineal teknik kullan›labilir ve dolu mesane gerektirmez.36-41 Transperineal sonografi ile servikal uzunluk hastalar›n %80’inde yeterli olarak
izlenebilir ve ölçülebilir. Bununla beraber, vajende hava varsa, inceleme bilgi vermeyebilir. Bir çal›flmada servikal uzunluk aç›s›ndan endovajinal ve transperineal yöntemler aras›nda yüksek uyum saptanm›flt›r [s›n›flararas› korelasyon katsay›s› 0.83 (%95 güven aral›¤› 0.79-0.86)]. Meijer-Hoogeveen
ve ark.41 yeni bir çal›flmada transvajinal sonografik görüntüleme transperineale göre daha tercih edilebilir oldu¤unu bildirmifllerdirir. Hertzberg ve ark.39 14 ile 38.2 gebelik haftalar› aras›ndaki 64 gebeyi transvajinal ve transperineal ultrason
ile prospektif olarak de¤erlendirmifllerdir. Araflt›rmac›lar taraf›ndan transvajinal sonografi uygulamas›n›n transperineale
tercih edilmesinin (p<.001) en s›k sebebi barsak gazlar› nedeniyle servikal eksternal osun görülememesi ve di¤er anatomik
noktalar›n transperineal görüntülerde net olmamas›d›r. 1420. haftalarda endovajinal ultrason ile elde edilen ortalama
servikal uzunluk transperinealden anlaml› olarak uzundur
(34 mm’e 28.6 mm, p<.006).39 Di¤erlerine göre, serviks iyi
görüntülenebiliyorsa, transperineal tekni¤in duyarl›l›¤› %77,
yanl›fl pozitiflik oran› %17’dir, 24. haftada servikal uzunluk
32.4mm oldu¤unda 36. haftadan önce preterm do¤um aç›s›ndan relatif risk 4.5’tir.40
Endoservikal kanal
Endoservikal kanal
fiekil 28-1. Normal uterin serviksin transvajinal sonografik görüntüsü;
internal os, eksternal os, endoservikal kanal kolayca görülmektedir
(Schematic from Gomez R, Galasso M, Romero R, et al. Am J Obstet Gynecol
1994;171(4):956-64’den izinle).
Operatör vajinal prob serviksin alt uterin segment ve serviksin orta hat sagittal görüntüsünü buluncaya dek anterior fornikse do¤ru ilerletir. ‹nternal os, eksternal os, servikal kanal
ve endoservikal mukoza net olarak izlenmelidir (fiekil 28-1).
Endoservikal mukoza serviksin üst kenar›n› tan›mlamakta
kullan›l›r. Yoksa, servikal uzunluk yanl›fll›kla alt uterin segmenti de içerebilir.
Prob ile uygulanan afl›r› bas›nç serviksi uzatabilir. Bu
yanl›fll›¤› önlemek için görüntü bulan›klaflana kadar prob yavaflça geri çekilir ve görüntünün netleflti¤i yere kadar tekrar
uygulan›r. Bu, servikal kal›nl›¤›n ve endoservikal kanal›n anterior ve posterior dudaklar›n›n yo¤unlu¤unun eflit oldu¤unun do¤rulanmas› ile önlenebilir (fiekil 28-2).45,46
Teknik
Endovajinal ultrasondan önce hastalar›n mesanesini boflaltmas› istenir. ‹fllem s›ras›nda hastalar s›rtüstü uzan›r ve diz ve
kalças›n› fleksiyona getirir. Baz›lar› servikal uzunluk
ölçümünün ayakta yap›lmas›n› önerirken,42 di¤erleri, yatarak
ve ayakta yap›lan ölçümler aras›nda korelasyon saptam›flt›r.43
Proba eldiven ya da uygun bir k›l›f geçirilir. Endovajinal prob
kullan›m› sonucu mikrobiyal inokulasyon riski yoktur.44
Transdüser ile k›l›f aras›na ve k›l›f›n üzerine jel dökülür.
fiekil 28-2. Serviksin transvajinal sonografik görüntüsü ve anatomik noktalar› gösteren flemas›: (1) internal os; (2) tüm endoservikal kanal; (3) eksternal os; (4) serviksin anterior duda¤› ile servikal kanal aras›ndaki ve serviksin
posterior duda¤› ile servikal kanal aras›ndaki uzakl›k eflittir. (Schematic from
Burger M, Weber-Rossler T, Willmann M. Ultrasound Obstet Gynecol
1997;9(3):188-93’den izinle).
Bölüm 29
Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi
849
Bölüm 29
TROFOBLAST‹K HASTALIKLARIN
SONOGRAF‹S‹
Arthur C. Fleischer
●
Howard W. Jones III
●
Eugene C. Toy
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
Tan›mlar
1. Komplet mol: hidropik villuslar, trofoblastik proliferasyon ve fetal doku bulunmamas› ile karakterize
gestasyonel trofoblastik hastal›k (GTH) tipidir. Karyotip genellikle tamam› paternal olan 46 XX’dir.
2. Gestasyonel trofoblastik hastal›k: plasentadan kaynaklanan çeflitli hastal›klar› betimlemektedir. En s›k
görüleni mol hidatiformdur.
3. Gestasyonel trofoblastik neoplazi: Lokal invazyon
ve/veya metastaz yetene¤ine sahip oluflumlard›r ve
invaziv mol, gestasyonel koryokarsinom ve plasental site tümörlerini kapsamaktad›r.
4. Parsiyel mol: fetal doku veya fetal eritrositlerin bulundu¤u bir gestasyonel trofoblastik neoplazidir.
Karyotip genellikle, hem maternal hem de paternal kaynakl› 69XXX veya 69XXY’dir.
G‹R‹fi
Gestasyonel trofoblastik hastal›k (GTH) plasentadan kaynaklanan çeflitli hastal›klar› betimlemektedir. En s›k görüleni
mol hidatiformdur. Gestasyonel trofoblastik neoplazi
(GTN), lokal invazyon ve/veya metastaz yetene¤ine sahip
oluflumlar› tan›mlamaktad›r ve ve invaziv mol, gestasyonel
koryokarsinom ve plasental site tümörlerini kapsamaktad›r.1
Birleflik Devletler’de mol hidatiform insidans› yaklafl›k 1000
ile 1200 gebelikte 1’dir. Mol tahliyesinin ard›ndan yaklafl›k
%20 habis sekel ortaya ç›kmaktad›r. Gestasyonel koryokarsinom 20,000 ile 40,000 gebelikte 1 ortaya ç›kmaktad›r. Bu hastal›klar s›k olmamas›na ra¤men, GTH’l› kad›nlar gebelik için
tetkik edilirken ya da kanamayla acile baflvurduklar›ndan hemen her zaman yap›lan ilk görüntüleme yöntemi sonografidir.1
Gestasyonel trofoblastik hastal›klar, ovumun bir ya da
daha fazla sperm taraf›ndan normal veya anormal flekilde fertilizasyonu ile ortaya ç›kt›¤› düflünülen bir hastal›klar grubudur. Bu, over ya da testisten kaynaklanabilen ve fertilizasyonla veya önceki gebelik durumu ile iliflkisiz gestasyonel olmayan koryokarsinom tiplerinin tersidir. Trofoblastik neop-
lazmlar, geliflen blastokistin trofoblastik elemanlar›ndan kaynaklanmaktad›r ve böylece alt›ndaki dokulara yay›labilme,
insan koryonik gonadotropini sentezleyebilme gibi özelleflmifl yeteneklerini korumaktad›r.
Gestasyonel trofoblastik hastal›kta sonografinin ana rolü
mol hidatiform tan›s›n›n koyulmas›d›r.2 Hidropik villuslar›n
karakteristik sonografik görüntüsü molar gebeliklerin ço¤unda izlenmektedir. Malign trofoblastik hastal›kta sonografi,
seri β−hCG ölçümlerine önemli bir yard›mc› yöntem olarak
kabul edilmektedir. Sonografi ile, bazen, uterusun trofoblastik doku taraf›ndan invazyonunu göstermek mümkündür.3
Tümörün tedaviye yan›t›n›n takip edilmesi için de kullan›labilmektedir ve di¤er metastatik alanlar›n varl›¤› saptanabilir.4
Renkli Doppler sonografi miyometriyumdaki anormal kan
ak›m› alanlar›n›n saptanmas›na olanak sa¤lamakta ve kemoterapinin etkinli¤inin izlenmesinde bir yöntem olarak kullan›labilmektedir (fiekil 29-1).5
Gestasyonel trofoblastik hastal›k farkl› flekillerde s›n›fland›r›lm›flt›r (Tablo 29-1). ‹lk s›n›fland›rma histopatolojik
ölçütlere dayanmaktayd›. Günümüzde, hCG takibinin kullan›lmas›yla, hastalar klinik evreleme sistemine göre s›n›fland›r›lmaktad›r. Farkl› s›n›fland›rma sistemlerinin kullan›lmas›,
hekimler aras›ndaki sonografik grupland›rma ile iliflkili fikir
uyuflmazl›klar›na olas›l›kla katk›da bulunmaktad›r. Bu bölümde, patolojik ve klinik s›n›flamalarla ilgili olarak farkl›
GTH flekillerinin ultrasonografik özellikleri sunulmaktad›r.
‹nvaziv mol ve koryokarsinomun sonografik görüntüleri
benzer oldu¤undan ayn› bafll›k alt›nda sunulmufltur. Buna
göre, konunun tart›flma k›sm› iki ana GTH bölümüne ayr›lm›flt›r: molar gebelikler ve habis GTH. Sadece ultrasonografik görüntülerine göre farkl› gestasyonel trofoblastik hastal›klar›n patolojik tiplerinin ayr›m› zor olsa da, klinik, laboratuvar ve sonografi bulgular›n›n birleflimi, mevcut trofoblastik
hastal›¤›n tipi ve yay›l›m›n› genellikle belirlemektedir.
SINIFLANDIRMA CETVEL‹
Histopatolojik
Bu s›n›fland›rma histopatolojik ölçütlere göre trofoblastik
hastal›klar›, hidatiform mol, invaziv mol ( koryoadenoma
destruens), koryokarsinom, plasental site trofoblastik tümör
alt tiplerine ay›r›r.
K›s›m 4 MATERNAL HASTALIKLAR
850
fiekil 29-1. Parsiyel molün renkli Doppler sonogram› (RDS) A: Noktasal hipoekoik alanlarla yayg›n plasenta kal›nlaflmas› gösteren transvajinal sonogram.
B: Ayn› hastan›n molar dokuda artm›fl ak›m gösteren transabdominal RDS incelemesi. C: B’deki alan›n düflük impedans-yüksek diyastolik ak›m gösteren transabdominal RDS incelemesi. D: B ve C’deki alan›n transvajinal RDS incelemesi.
Tablo 29-1
GESTASYONEL TROFOBLAST‹K
HASTALIKLARIN
SINIFLANDIRMA fiEMALARI
Patolojik
Klinik
Mol hidatiform
Komplet
Parsiyel
Fetus ile birlikte
Mol gebeli¤i
Komplet
Parsiyel
Fetus ile birlikte
‹nvaziv mol (koryoadenoma
destruens)
Koryokarsinom
Malign, metastatik olmayan
trofoblastik hastal›k
Malign, metastatik
trofoblastik hastal›k
Kaynak: Adapted with permission from Jones H III. In: Jones H Jr, Jones S, eds.
Novak’s Textbook of Gynecology, 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981;
659–689.
Hidatiform mol, veziküllü yap›lar oluflturacak flekilde,
koryon villuslar›n›n belirgin olarak ödemli ve büyümüfl olmas› ile tan›mlanmaktad›r. Sonografik olarak saptanmas›na
olanak sa¤layan özellik veziküllerdir. Bu de¤iflikliklere villus
kan damarlar›n›n kayb› ve villusu çevreleyen trofoblastlar›n
(sitotrofoblast ve sinsityotrofoblast) proliferasyonu efllik eder
(fiekil 29-2). Ço¤alan trofoblastlar›n yo¤un oldu¤u mollerin
habis olma ihtimali daha fazla olsa da, histolojik görüntüye
dayanarak molün malignite potansiyelini do¤ru olarak kestirmek mümkün de¤ildir. Komplet mollerin yaklafl›k %20’sini invaziv mol ya da koryokarsinom gibi habis bir sekel takip
etmektedir.6 Histopatolojik ölçütlere göre daha ileri bir s›n›flaman›n, mol gebeli¤inin habis hastal›¤›n ortaya ç›kacak
%20’sinin belirlenmesinde do¤ru bir prognostik gösterge oldu¤u kan›tlanamam›flt›r.7
Bölüm 29
fiekil 29-2. Hidatiform molün mikroskopik görüntüsü. Büyük avasküler
ödemli villuslara ve ince s›n›r yapan proliferatif trofoblastik hücrelere dikkat
ediniz.
‹nvaziv mol (koryoadenoma destruens) miyometriyuma
invazyonun oldu¤u trofoblastik hastal›¤› tan›mlamak için
kullan›lan terimdir. Makroskopik olarak veziküler yap› korunmufltur (fiekil 29-3). Mikroskopik incelemede miyometriyumu invaze eden ödemli villuslar saptan›r. Ço¤unlukla geri kalan villuslarda belirgin trofoblastik ço¤alma mevcuttur.
Villuslar›n altta yatan miyometriyumu invaze etti¤i yerde bir
miktar kanama oluflur. Bununla beraber, nekroz yoktur. Günümüzde trofoblastik hastal›¤›n tedavisinde histerektomi nadiren kullan›lmaktad›r. Bu nedenle invaziv molün tan›s› nadiren cerrahi patolojiye dayanarak koyulur.
Koryokarsinom villus yap›s›n›n olmamas› ile karakterizedir. Mikroskopik incelemede sitotrofoblast ve sinsityal trofoblastlar›n proliferasyonunun oldu¤u ileri derecede habis
trofoblast tabakalar› gözlenir (fiekil 29-4). Koryokarsinomun
baflka bir ay›r›c› özelli¤i olan kanama ve nekroz alan› vard›r.
Koryokarsinom tüm GTH’lar›n yaklafl›k %5’ini oluflturur.7
En s›k metastazlar lokal pelvik ve akci¤er metastazlar›d›r, an-
fiekil 29-3. Koryokarsinom. Büyük büyütmede pleomorfik trofoblastik
hücre tabakalar› görülmektedir. Villus yoktur.
Trofoblastik Hastal›klar›n Sonografisi
851
fiekil 29-4. ‹nvaziv molde miyometriyumun veziküler doku taraf›ndan
perforasyonu.
cak karaci¤er, beyin, böbrek ve barsak metastazlar› da ortaya
ç›kabilir.
Plasental site trofoblastik tümörler (PSST) oldukça nadirdir ve plasenta yap›flma alan›ndan geliflir, sinsityal endometrite benzer. Miyometriyum trofoblast hücreleri taraf›ndan invaze edilir ve s›kl›kla damar invazyonu görülür. ‹nsan
koryonik gonadotropin düzeyleri düflüktür, oysa hücreler taraf›ndan insan plasental laktojeni salg›lan›r. Di¤er GTN tipleri kemoterapiye yan›t verirken, PSST’ler medikal tedaviye
yan›ts›zd›r ve histerektomi ile tedavi edilir.1
Klinik Yönleri
hCG ölçümü ile hastalar›n dikkatli bir flekilde takibi ve kemoterapinin cerrahi yerine ana tedavi yöntemi olmas›, histopatolojik s›n›fland›rman›n yerini daha pratik olan klinik
GTH s›n›fland›rmas›na b›rakmas›na sebep olmufltur. Bu klinik s›n›fland›rma halen, hem komplet hem de parsiyel tip hidatiform molleri içermektedir.
2000 FIGO evrelemesinde tan›mland›¤› gibi, plato çizen
ya da artan hCG düzeylerinde oldu¤u gibi, koryokarsinom ya
da invaziv mol patolojik tan›s› alan hastalarda da habis GTH
düflünülür. Hastalar sadece hidatiform mol patolojik tan›s›na
dayanarak habis GTH olarak s›n›fland›r›lmazlar; bu hastalar
habis klinik seyir gösterebilir veya göstermeyebilir.4 Habis
GTH’l› hastalar ek olarak metastatik ve metastatik olmayan
gruplara ayr›l›r. Trofoblastik hastal›¤› bulunan olgular›n tedavisinde klinik deneyim ile, metastatik hastal›¤› bulunan bir
grup ayr›ca yüksek riskli olarak tan›mlanm›flt›r.8,9 Bunlar, karaci¤er ya da beyin metastazl› hastalar, tedaviden önce 40,000
mIU/mL’den yüksek bHCG düzeyi, tedavi bafllanmas› ile gebelik aras›ndaki sürenin 4 aydan fazla olmas›, önceki kemoterapi baflar›s›zl›¤› ve term gebelik sonras› geliflen trofoblastik
hastal›kt›r.10 Bu yüksek riskli hastalar›n takibinde özellikle
dikkatli radyolojik ve sonografik de¤erlendirme gereklidir.
Bölüm 30
Postpartum Ultrason
859
Bölüm 30
POSTPARTUM ULTRASON
Eugene C. Toy
Çeviri: Dr. Yasemin Do¤an, Dr. Recep Has
Tan›mlamalar
1. Endomiyometrit: endometriyum ve miyometriyumu
kapsayan puerperal enfeksiyondur, genellikle gram
negatif enterik bakterileri ve anaerobik bakterileri
içeren çoklu bakteriyel organizmalarca oluflturulur.
Hastada genellikle atefl, uterin hassasiyet bulunur ve
sezaryen yap›lm›flt›r.
2. Hepatik subkapsüler hematom: karaci¤er kapsülünün
gerilmesine sebep olan karaci¤er parenkimi içine
olan kanamad›r. Bu durum preeklampsinin bir komplikasyonu olup hastay› hematom rüptürü ve
kanama aç›s›ndan riske sokar.
3. Over ven trombozu: gonadal veni de içeren pelvik
venlerde genellikle enfekte trombüsün (p›ht›)
bulundu¤u bir durumdur. Hasta genellikle atefl, yan
a¤r›s› ile baflvurur ve palpabl pelvik kitlesi olabilir.
4. Plasenta akreata: plasentan›n endometriyumun
desidua tabakas›na anormal penetrasyonu sonucu
plasentan›n uterusa anormal yap›flmas›d›r. Bu
durum geçirilmifl sezaryen say›s› ile artmaktad›r.
5. Postpartum kanama: vajinal do¤um sonras› 500
mL’den, sezaryenden sonra 1000mL’den fazla olan
kanamad›r. Erken postpartum kanama do¤umdan
24 saat önce, geç postpartum kanama do¤umdan 24
saat sonra anlam›na gelir.
6. Lohusal›k: do¤umdan sonra postpartum 6. haftaya
kadar olan süredir.
7. Plasenta retansiyonu: tipik olarak kanama ve enfeksiyona yol açacak flekilde uterusta belli bir miktar
koryonik villus ve gebelik ürününün kalmas›d›r.
G‹R‹fi
Gebelik süresince bir çok fizyolojik de¤ifliklik meydana gelir,
vajinal veya sezaryen de olsa do¤um sonras› bu de¤ifliklikler
h›zl› bir flekilde geriye döner. Bu geriye dönüfl süreci do¤um
sonras› 6 hafta olan lohusal›kta olur. 1972’de Robinson ilk
kez postpartum pelvik organlar›n görüntülenmesinde tan›sal
ultrasonun kullan›m›n› tarif etmifllerdir.1 O zamandan beri
postpartum anatomik yap›lar›n tan›s›nda özellikle enfeksiyon, kanama ya da plasenta retansiyonu flüphesi gibi durumlarda önemli rol oynamaya devam etmektedir; görüntüleme
gerektiren durumlar, sebat eden postpartum endomiyometrit, pelvik abse, plasenta parçalar›n›n retansiyonu, uterus,
mesane, periton flebi ya da bat›n duvar› hematomlar›d›r.
Postpartum kad›nlar›n %5 ila %10’unda bu komplikasyonlar
görülebilir.2
Bu bölüm, özellikle pelvik organlar olmak üzere, üriner
sistem, hepatobilier sistem ve damarlanmay› da içerecek flekilde, lohusal›k sürecindeki normal ve patolojik sonografik
bulgular› incelemektedir. Varyasyonlar, normal anatomi, gebelikle ilgili de¤ifliklikler ve çeflitli hastal›klardaki ortaya ç›kan
bozukluklar gözden geçirilmifltir.
J‹NEKOLOJ‹K ORGANLAR
Normal Anatomi
Uterus
Gebe olmayanda uterus yaklafl›k 8 cm uzunlukta orta hat yerleflimlidir. Uterus büyüklü¤ü pariteden ya da leiomiyom ve
adenomiyozis gibi patolojik durumlardan etkilenebilir.3 Uterus termde gebelik öncesi a¤›rl›¤› olan 140 g’dan 1 kg’a ulafl›r;
termde uterus kan ak›m› 50 mL/dk’dan 500 mL/dk’a yükselir.2 Lohusal›kta uterus hücre y›k›m› olmaks›z›n belirgin olarak küçülür; bunun yerine doku s›v›s› ve kontraktil proteinlerin kayb› ve emilimi ile hücre boyutlar›nda küçülme olur.
Benzer flekilde, hayvan modelleri hücresel yap›lanman›n doku nekrozu olmaks›z›n programl› flekilde sitoplazma ve kollajenin parçalanmas› ile oldu¤unu göstermektedir. Beklenen
uterus büyüklü¤ünün bilinmesi ultrason bulgular›n›n yorumlanmas›nda esast›r (fiekil 30-1). Uterus involusyonunun
en h›zl› gerçekleflti¤i zaman, boyutta yaklafl›k %50 küçülmenin görüldü¤ü postpartum ilk 2 haftad›r.4-7 Wachsberg ve
ark.6 postpartum uterusun do¤umdan sonra 6 ila 8 haftada
normale döndü¤ünü göstermifllerdir. Bu araflt›rmac›lar, uterus kontraksiyonlar› ve mesane dolulu¤unun ölçümleri etkileyebilece¤ini bildirmifllerdir. Do¤um flekli postpartum uterus boyutlar›n› etkilemez.
860
K›s›m 4 MATERNAL HASTALIKLAR
fiekil 30-1. Do¤umdan 12 saat sonra (A1 ve 2) ve 36 saat sonra (B1 ve 2) regrese olan normal uterusun sonografik görüntüleri. Transabdominal sonografi
ile longitudinal ve transvers kesitler gösterilmifltir. (A1)’deki endometriyal çizgi mesane boyutuna ve sakruma ba¤l› aç›lanma göstermektedir.
Postpartum uterus h›zla küçülür.4
•
•
•
24. saat: U 17.5 cm x G 12.3 cm x ön arka (ÖA) 9.0 cm;
endometriyal ÖA kavite=1.2 cm
1. hafta: U 12.9 cm x G 11.3 cm x ÖA 8.7 cm; endometriyal ÖA kavite=1.3 cm
2. hafta: U 11 cm x G 7.7 cm x ÖA 7.8 cm; endometriyal
ÖA kavite=1.0 cm
Postpartum miyometriyum gebeli¤e ba¤l› de¤iflikliklerle
iliflkili heterojen eko gösterir:artm›fl damarlanma, ödem ve
s›v› içeri¤inin çözünmesi gibi. Damarlanma genellikle do¤um
sonras› 3 ila 4 hafta gibi k›sa bir sürede geriye döner (bak›n›z
fiekil 30-2), vasküler kanallar gebelik öncesi görüntüsüne döner.6 Uterus fibroidleri genellikle heterojen görüntüyü bozar.
Erken lohusal›k döneminde endometriyal kal›nl›k 2
cm’den ince ve düzenlidir. Varyasyanlar olabilir. Örne¤in,
normal postpartum uteruslar›n bir ço¤unda az miktarda s›v›
izlenebilir ve patolojik olarak kabul edilmemelidir. Ayr›ca,
endometriyal-miyometriyal bileflke de¤iflken olabilir, s›n›rlar› net ve düzenli olabilir ya da düzensiz ve heterojen olabilir.
Sonografinin postpartum uterusta en önemli rollerinden biri
kalan plasenta ve gebelik ürünlerini saptamakt›r. Artm›fl en-
Chapter 30
Postpartum Ultrasound
861
fiekil 30-2. ‹nvolüsyona u¤rayan uterusta erken dönemde büyük vasküler kanallar longitudinal (A) ve transvers (B) kesitlerde gösterilmifltir. Bu kanallar zamanla kapan›r.
dometriyal kal›nl›k (transabdominal sonografide ön arka
çap>2.5cm) s›kl›kla hipotonik uterus ya da plasenta retansiyonu ile iliflkilidir. Kan p›ht›lar›n› plasenta parçalar›ndan
ay›rt etmek s›kl›kla zordur; bununla beraber, postpartum kanaman›n varl›¤›nda uterin kavitedeki ekojen kitle, plasenta
retansiyonu aç›s›ndan oldukça güçlü bir kan›tt›r.9,10 Deans ve
Dietz11 prospektif olarak 94 postpartum kad›n üzerinde çal›flma yapm›fllar ve normal uterus bulgular› ile klinik seyri iliflkilendirmifllerdir ve sonografik bulgular›n› üst ve alt uterus
olarak ay›rm›fllard›r. Üst uterin segmentin ortalama kal›nl›¤›
13.8 mm ve ortalama hacmi 35.6 cm3 ve alt segment/servikal
alan ortalama 54.8 cm3 olmak üzere daha fazla kütleye sahiptir. Endometriyal eko görüntüsü uterus büyüklü¤üne ve
postpartum olufluna göre de¤iflir.
tansiyel boflluklara do¤ru ciddi kan kaybedebilirler. Anatomik bofllu¤un yap›s›na ba¤l› olarak ve genital yol hematomlar›n›n hassas olmas› sebebiyle bilgisayarl› tomografi (BT) ya
da MR ile görüntüleme bu durumlar›n de¤erlendirilmesinde
ultrasona üstündür.
Genifl Ligament
Genifl ba¤lar pelvik yan duvardan uterusa uzanan çift kat parietal peritondur. Uterus damarlar›n›, fallop tüplerini ve k›smen overleri sarar. Normal bir kiflide genifl ba¤lar sonografide kolayl›kla seçilemez. Yine de, genifl ligamentteki hematom, abse, s›v› kolleksiyonu ya da fibroid gibi patolojik durumlar kolayl›kla gözlenir (fiekil 30-3).
Vulva, Vajen ve Pararektal Boflluk
Vajen, vulvar vestibülden uterusa uzanan içi bofl müsküler
bir tüptür. Vajenin alt üçte biri ürogenital diyafram ve pelvik
diyaframa yaslan›rken, vajenin üst ve orta üçte biri levator
ani ve kardinal ba¤larla desteklenir. Vajen do¤um eylemi s›ras›nda belirgin derecede genifllemektedir. Vajen laserasyonlar› ya da vajene komflu kan damarlar›nda hasar meydana gelebilir. Operatif vajinal do¤um yapan kad›nlarda ya da plasenta dekolman› gibi durumlarla iliflkili koagülasyon bozuklu¤u olan hastalarda, vulvar, vajinal hematomlar seyrek de¤ildir. Ultrason vajinal hematomun s›n›rlar›n›n belirlenmesine yard›m edebilir, ancak muhtemelen manyetik rezonans
görüntüleme (MRI) retroperitoneal alana uzan›m›n de¤erlendirilmesinde daha üstündür.11 Ayr›ca, yönetimi genellikle
klinik bulgular belirlemektedir.
Benzer biçimde, distal vajen ve vulva hematomlar› paravajinal ya da pararektal bofllu¤a uzanabilir. Bu flekilde kad›nlar d›fla kanama veya hematom bulgular› olmaks›z›n bu po-
fiekil 30-3. Uterus, tüpler ve overleri örten genifl ligamentin flematik
görüntüsü. U, uterus; O, over; FT, fallop tüpü; TOV, tuboovaryen venler;
BL, genifl ligament; IV, iliak venler; BP, kemik pelvis.(Reprinted with permission from Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al, eds. The Principles and
Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed. Norwalk,
CT: Appleton and Lange, 1990).
869
KISIM 5
JiNEKOLOJiK
SONOGRAFi
870
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAP‹
Bölüm 31
TRANSABDOM‹NAL VE/VEYA
TRANSVAJ‹NAL ULTRASONOGRAF‹ ‹LE
PELV‹K K‹TLELER‹N ULTRASONOGRAF‹K
DE⁄ERLEND‹RMES‹
Arthur C. Fleischer
Dr. Özlem Ç›nar Dural, Dr. A. Cem ‹yibozkurt
Tan›mlar
1. Adneksiyel: tüp ve oveR ile ilgili.
2. KomplekS kitle: hem kistik hem solid komponetler
içerir.
3. Kistik kitle: içinde s›v› olan ve ince düzenli bir duvar›
olan kitle.
4. Solid kitle: orta k›sm› solid yap›da olan kitle.
5. Torsiyon: adneksin kendi etraf›ndan dönmesi.
Genelde kan ak›m›n›n bozulmas›na yol açar.
G‹R‹fi
Ultrasonografi, özellikle iyi huylu oldu¤u düflünülen birçok
pelvik kitlenin ön de¤erlendirmesinde kullan›lan bir tan›
yöntemidir. Bir pelvik kitlenin ultrasonografik özellikleri genellikle kesin bir histopatolojik tan› konmas›na izin vermese
de ultrasonografi, pelvik kitleler için klinik aç›dan önemli parametreler sunmaktad›r.1 Bu parametreler:
1. Pelvik kitlenin varl›¤›n›n veya yoklu¤unun teyit edilmesi
2. Kitlenin boyut, iç yap›s› ve s›n›rlar›n›n gösterilmesi
3. Kitlenin orijininin ve di¤er pelvik yap›lar ile anatomik
iliflkisinin saptanmas›
4. Asit ve metastatik lezyonlar gibi malign hastal›klara
ba¤l› anomalilerin varl›¤› veya yoklu¤unun saptanmas›
5. Belirlenen pelvik kitlelerin aspirasyon veya biyopsileri için yol gösterme
Belirli pelvik kitle tipleri de dahil olmak üzere bu parametrelerin her birinin üzerinde durulacakt›r. Bu bölüm, klinik aç›dan önemli parametrelerden spesifik lezyonlar›n de¤erlendirilmesini kapsayan bir yelpazede pelvik kitlelerin ultrasonografik de¤erlendirme fleklini vurgulamak amac›yla
haz›rlanm›flt›r.
Ultrasonografi kullan›larak edinilen bilgiler, cerrahi müdahaleye karar vermede jinekolo¤u yönlendirmesi aç›s›ndan
çok yararl›d›r. Genellikle, ortalama ebatlar› 5 cm’nin üzerinde
olan, düzensiz solid alanlar içeren veya ciddi miktarlarda interperitoneal s›v› içeren (20 ml’nin üzerinde) kitleler cerrahi müdahale gerektirir.2 Benzer olarak, akut pelvik a¤r›ya sebebiyet
veren pelvik kitleler de, adneksiyal torsiyon ile iliflkilendirilebilece¤inden acil cerrahi müdahale gerektirebilirler.3 Buna karfl›n, 4 ila 5 cm’den daha küçük olan ve tamamen kistik kitleler,
boyutlar›ndaki muhtemel de¤iflikliklerin izlenmesi kayd›yla
birkaç ay tekrarlayan ultrasonografiler ile gözlem alt›nda tutulabilir. Küçük adneksial kitleler (<5 cm)postmenopozal kad›nlarda görülmekle beraber, bunlar›n küçük bir oran› (%3) malign tümör içerir.4,5 Ultrasonografinin, nükseden ovaryan karsinom hastalar›nda asitin saptanmas›nda çok etkili oldu¤u saptanm›fl, buna karfl›n diffüz küçük peritoneal implantlar›n ortaya konulmas›nda pek de etkin olmad›¤› anlafl›lm›flt›r.6
Ultrasonografi’ye karfl› Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MR) ve Bilgisayarl› Tomografinin (BT) rolü de göz önünde
bulundurulmal›d›r. Genel olarak BT ve MR, servikal karsinom gibi malign histopatolojik tümörlerin evrelendirilmesinde ultrasonografiden daha etkilidir.7 Öte yandan, yüksek maliyet ve k›s›tl› eriflim sebebiyle bu modaliteler, pelvik kitlelerin
ön de¤erlendirmelerinde ultrasonografi kadar s›k kullan›lmamaktad›rlar. Genelde, kitlenin malignite ihtimali yüksek ise,
BT ve MR ikincil tan› yöntemi olarak kullan›l›rlar.
Transvajinal ultrasonografi, konvansiyonel ultrasonografik muayeneye baz› alanlarda üstünlük katabilir. Transvaginal problar›n ço¤unda görüntü alan›n›n k›s›tl› olmas› bu
problar›n organlar›n s›n›rlar›n›n teflhise yard›m etti¤i bir alan
olan pelvis ile s›n›rl› olmas›na yolaçar; ancak tümör kompozisyonu ve lokalizasyonu hakk›ndaki ek bilgiler ultrasonun
özgüllü¤ünü artt›rabilir.
Renkli Doppler Sonografinin ise (RDS), benign ve malign
ovaryan kitlelerin ay›r›c› tan›s›nda ve adneksiyal torsiyonlar›n de¤erlendirmesinde, özellikle ovaryan kitlelerin morfolojik incelemelerine ek olarak, tan›ya katk›s›n›n oldu¤u öngörülmektedir.9 Bu konuya Bölüm 32’de de¤inilmifltir.
Bu bölümün amac›, pelvik kitlesi olan bir hastan›n transabdominal veya transvajinal ultrasonografi ya da her ikisi ile
birlikte de¤erlendirilmesi esnas›nda klinik olarak vurgulanmas› gereken baz› bilgileri okuyucu ile paylaflmakt›r.
Bölüm 31
Transabdominal ve/veya Transvajinal Ultrasonografi ‹le
Pelvik Kitlelerin Ultrasonografik De¤erlendirmesi
SONOGRAF‹K PARAMETRELER
Pelvik Kitlenin Varl›¤› veya Yoklu¤u
Pelvik ultrasonografi, pelvik muayene esnas›nda palpe edilen
veya flüphe edilen bir pelvik kitlenin varl›¤›n› saptamada
önemli bir role sahiptir. Bu yöntem özellikle, yeterli pelvik
muayene uygulanamayan veya muayene esnas›nda saptanan
pelvik kitlenin belirgin olmad›¤› hastalarda çok faydal›d›r.
Baz› kitlelerin muayene eden kiflinin parmak mesafesinin
d›fl›nda olmas› sebebiyle ultrasonografi, elle yap›lan muayeneyle saptanamayan kitleleri belirleyebilmektedir. Bu gibi durumlarda, herhangi bir kitlenin varl›¤›n› veya yoklu¤unu saptamak
için pelvik muayene ile efl zamanl› bir ultrasonografik inceleme
yap›labilir.10 Obez hastalarda uterus ve overin görüntülenmesi
esnas›nda transvajinal sonografinin kullan›lmas› ise avantaj
871
sa¤lamaktad›r. Esasen, normal overlerin saptanmas› için ultrasonografi kullan›m›n›n, postmenopozal kad›nlarda da elle muayeneden daha güvenilir oldu¤u öngörülmektedir.11
Peristaltizme ba¤l› ba¤›rsak anslar›ndaki hareketlilik, gerçek bir pelvik kitleyi ba¤›rsak anslar›n›n oluflturduklar›ndan
ay›rmada çok faydal›d›r. Feçes ile dolu bir çekum, adneksiyal
bölgedeki yap›fl›k omentum veya ya¤ dokusu varl›¤›nda da
görülebilece¤i gibi, bazen solid bir adneksiyal kitleye benzeyebilir. Transvajinal ultrasonografi ise bu gibi durumlarda
gerçek pelvik kitleleri ba¤›rsaklar taraf›ndan oluflturulanlardan ay›rmada yard›mc›d›r.
Boyut ve Lokalizasyon
Pelvis içindeki bir kitlenin yerinin belirlenmesi s›ras›nda uterus, santral bir nirengi noktas› görevi görür (fiekil 31-1). Uterusun içindeki ekojenik endometriyal katman ise, s›n›rlar›n›n
fiekil 31-1. Tamamen kistik kitleler. A: Tamamen kistik bir kitlenin (RT OV, sa¤ over) longitudinal uzunlamas›na transabdominal ultrasonografisi. B:
(A)’daki hasta, 1 ay sonra neredeyse tam bir rezolüsyon göstermekte. C: Kistik sa¤ adneksiyal kitlenin (+’lar aras›ndaki) transabdominal sonogram›. D: Sa¤
over içerisinde ince duvarl› foliküler kistin görüldü¤ü, (C)’nin transvajinal sonogram› (TVS). Çevreleyen over dokusu (Okla gösterilen), kist taraf›ndan s›k›flt›r›lm›fl durumdad›r.
872
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAP‹
fiekil 31-1. (Devam›) E: Peritoneal kist, sol overi (okla gösterilen) çevreleyen kistik dominant komponentli kitlenin transvers ultrasonografisi. F: Hidrosolpenkste tubal katlant›lar sonucu oluflan küçük intraluminal projeksiyonlu (okla gösterilen) kistik kitlenin transvajinal ultrasonografisi. G: Yer yer
immatür foliküller içeren ovaryan dokunun çevreledi¤i ve foliküler kistten daha kal›n bir duvara sahip luteal kistin transvajinal ultrasonografisi. H: Cul de
sac’da ekojenik kan p›ht›s› ile çevrelenmifl rüptüre hemorajik korpus luteum kistinin transvajinal ultrasonografisi. I: Kistik kitlenin içerisindeki ince septasyon (okla gösterilen). Bu, TVS’nin kontrolü alt›nda sorunsuz bir flekilde aspire edilmifltir. J: Büyük bölümü kistik bir kitle içerisindeki küçük kabart›. Aspirasyon materyelinde benign sitoloji bulunmufltur.
Bölüm 32
Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler Ultrasonografisi
897
897
Bölüm 32
PELV‹K K‹TLELER‹N RENKL‹ DOPPLER
ULTRASONOGRAF‹S‹
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Fuat Demirk›ran, Dr. fi. Onur Güralp
Tan›mlar:
1. Fraktal matematik: Do¤adaki süreçleri say›sal (kantitatif) hale getiren yöntemdir. Tümörlerin kanlanmas›n›n fraktal ölçümü, tekrarlanabilen dallar›n
göreceli olarak ölçülmesini tan›mlamaktad›r.
2. Güç a¤›rl›kl› piksel yo¤unlu¤u: Renk sinyalinin fliddetine göre damarlanman›n yo¤unlu¤unun belirlenmesidir.
3. Tümörün neovaskularitesi: Kona¤›n damar sisteminden köken alan ve tümörü besleyen anormal damarlardan oluflan mikroskopik damar a¤›.
4. Damarlanma indeksi: Renk içeren piksellerin toplam
doku hacmine bölümünün say›sal olarak ifade edilmesi.
G‹R‹fi
Transvajinal ultrasonografi (TVUSG) pelvik kitlelerin morfolojileri hakk›nda detayl› bilgi sa¤lar ancak bu bilgiler bazen
kitlenin morfolojisisine özgün olmaz. Spektral renkli Doppler sonografi (RDUSG) bu kitlelerin damarlanma fleklinin
belirlenmesinde ve da¤›l›m›n›n de¤erlendirilmesinde ilave
bilgiler verir. ‹ki boyutlu ve/veya üç boyutlu RDUSG kullan›larak kitlelerin köken ald›klar› bölge ve anormal neovaskularizasyon da¤›l›m› belirlenebilir.
RDUSG ile overler ve uterusu besleyen pelvik damarlar
görüntülenebilir. Spektral inceleme bir çok anatomik ve fizyolojik parametre içermektedir. Bu parametreler:
1. Damarlar›n kas tabakas› içerip içermedi¤i
2. Vazodilatasyon veya vazokonstriksiyon gibi baz› fizyolojik özellikler
3. Parankimal dokunun vasküler yap›s›
4. Tümör içindeki interstisyel bas›nç
Genelde RDUSG morfolojik de¤erlendirmeye ilave veriler
sa¤lar (fiekil 32-1). Klini¤imizde yap›lan bir çift kör çal›flmada, TVUSG ile pelvik kitlelerde elde edilen verilere
RDUSG’nin sadece %40 oran›nda önemli ek klinik yarar verdi¤i gösterilmifltir.1 TVUSG ile RDUSG’nin birlikte kullan›-
m›, adneksiyel kitlelerin morfolojilerini belirlemekten çok
fizyolojik özlelliklerini belirlemeyi sa¤lamaktad›r.2,3
Bu bölümde pelvik kitle görülen hastalarda RDUSG’nin
kullan›m› tart›fl›lacak ve teknikleri anlat›lacak, ayn› zamanda
adneksiyel kitlelerin iyi huylu ve kötü huylu ayr›m›nda
RDUSG’nin kullan›m›na de¤inilecek ve iyi huylu ile kötü
huylu tümör ayr›m›ndaki k›s›tl›l›k ve incelemedeki püf noktalar› irdelenecektir.4,5 Ayr›ca tarama programlar› ve adneksiyel kitlesi olan postmenopozal kad›nlardaki özel kullan›m
endikasyonlar› anlat›lacakt›r.6
OVERLER‹N ANATOM‹S‹ VE KAN AKIMI
Over, orta hatta uterus ile lateral pelvik yan duvar boyunca
seyreden internal iliyak damarlar aras›nda yer alan ovoid flekilli bir yap›d›r. Hormonal duruma ba¤l› olarak overin hacmi de¤iflir ve adolesan dönemde yaklafl›k 4.2 cm3, perimenopozal dönemde 9.8 cm3 ve postmenopozal kad›nda ise yaklafl›k 5.8 cm3 hacime sahiptir.2 Overin boyutlar›n›n hesaplanmas›nda kullan›lan formül, 0.523’e (uzunluk x yükseklik x
genifllik) eflit olan yumurta fleklindeki bir elips için kullan›lan
formüldür.7 Reprodüktif dönemdeki kad›nlarda overlerde
küçük, yuvarlak, anekojen alanlar ile karakterize folikül veya
korpus luteum bulunmaktad›r. Postmenopozal kad›nlarda
barsaklar ile olan komflulu¤u ve boyutlar›n›n küçülmesi nedeniyle, overler olgular›n sadece %60’›nda görülebilir.8 Bazen
inklüzyon kistleri gibi görünen ve 3 cm’e kadar ulaflabilen
kistik yap›lar içermektedir.
Overler çift kaynaktan kanlanmaya sahiptirler. Bu kan
ak›mlar›ndan biri abdominal aorta ve a. ovarica’dan köken
alan ve infindubulopelvik ligament boyunca seyrederek overlere ulaflan damarlardan oluflur. Di¤er kan ak›m› ise a. uterina’n›n adneksiyel dallar›ndan sa¤lan›r. Besleyici damarlar
over kapsülünü geçtikten sonra over içine giren, özellikle folikülerin geliflti¤i alanlarda, burgusal ve k›vr›ml› bir hal al›r.
Korpus luteum olufltu¤unda, küçük damarlardan oluflan bir
kemer ortaya ç›kmaktad›r. Damarlardan oluflan bu kemerde,
kan ak›m›n›n diyastolik bas›nc› göreceli olarak yüksektir ve
zay›f pulsasyona sahiptir. Bu özelliklerinden dolay› damar
halkas› (atefl halkas›) fleklinde görünür (fiekil 32-2).
898
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
fiekil 32-1. fiemada transvajinal renkli Doppler sonografi gösterilmektedir. Görüntü alan›ndaki anatomiyi gösteren siyah-beyaz görüntü, iki boyutlu Dopplerde overe ait bir damar ve dalga formu görülmektedir.
Bu anatomik yap›lanman›n anlafl›lmas›, adneksiyel kitlelerin incelenmesinde TV-RDUSG’nin herkes taraf›ndan ayn›
flekilde kullan›lmas›n› sa¤lar. ‹lk olarak, e¤er inceleme luteal
fazda yap›l›rsa premenopozal kad›nlar›n overlerinde ak›ma
karfl› düflük dirençli damarlar›n oldu¤u bilinmelidir. Bu nedenle adneksiyel kitlelerin incelemesi bu fazda yap›lmamal›d›r. Bu damarlar›n varl›¤› hangi damar›n örneklendi¤ine veya damar›n tümöre uzakl›¤›na ba¤l› olarak de¤iflir. Premenopozal kad›nlarda overlerdeki kan ak›msal de¤iflim, ifllevsel bir
korpus luteumun bulunmas›na, neovaskulariteye ve menstruel siklus boyunca de¤iflen hormon düzeyleri ile ilgilidir.
Menstruel ve foliküler fazlarda diyastolik kan ak›m›na karfl›
büyük bir direnç vard›r. Korpus luteumun oluflumundan
sonra neovaskularite art›fl›na ba¤l› düflük dirençli ak›m flekli
ortaya ç›kar.9,10 Postmenopozal kad›nlarda overlerde damarlanma azal›r ve sadece ana dallar görüntülenebilir. Östrojen
replasman›n›n, over kan ak›m› üzerine etkisinin RDUSG ile
belirlenmesi için daha fazla çal›flma yap›lmas› gerekmektedir.
RDUSG taray›c›lar›n›n duyarl›l›¤› artt›kça, daha yavafl ak›ma
sahip küçük damarlardaki ak›m gösterilebilecektir.
ADNEKS‹YEL K‹TLELER‹N MORFOLOJ‹S‹
Bu bölüm adneksiyel kitlelerinin de¤erlendirilmesinde
RDUSG’nin kullan›m›na odaklanm›flt›r. Ancak bu ifllem öncesinde siyah-beyaz (konvansiyonel) USG ile adneksiyel kitlelerin morfolojilerinin bilinmesi önemlidir ve burada bu konuda ifllenecektir. Tüm overiyal kitlelerin %80’i iyi huylu,
%10 ila %15’i kötü huylu ve %5’i metastatik tümörlerdir. Yafla göre s›n›fland›r›rsak 40 yafl alt›nda iyi huylu, 40 yafl üstün-
de ise kötü huylu kitlelerin görülme olas›l›¤› daha yüksektir.
Over histolojik olarak üç hücre grubundan, baflka bir deyiflle
tabakadan oluflur. Bunlar çölemik epitel tabakas›, germ hücre tabakas› ve stromal tabakad›r.
Epitelyal olanlar tüm over neoplaz›mlar›n›n %75 ila
%80’ini ve tüm over malignitelerinin %90’dan fazlas›n› oluflturur. Seröz tümörler over tümörlernin %30’undan, müsinöz tümörler ise %20’sinden sorumludur. Endometrioid
karsinom ve Brenner hücre tümörü gibi di¤er epitelyal tümörler overiyal kitlelerin %14’ünü oluflturur. En s›k görülen
malign epiteliyal tümör seröz kistadenokanserdir. Genel olarak overiyal kitlelerin %20’si germ hücre tümörleridir. Bunlar›n büyük ço¤unlu¤u iyi huylu teratomlard›r fakat kötü
huylu formlar› genç populasyonda görülebilir. Stromal veya
seks-kord tümörleri overiyal kitlelerin %10’unu oluflturur ve
hormonal olarak aktiftirler. Tipik olarak bu tümörlerde düflük impedansl› kan ak›m› vard›r. Çünkü bu kitlelerin perfüzyonu artm›flt›r ve damarlarda vazodilatasyon vard›r.
Kistik adneksiyel kitlelerin büyük bölümü fizyolojik kistler, endometriomalar ve paratubal kistlerdir. Ayn› zamanda
kistik adneksiyel kitlelerin bir bölümü iyi huylu ve kötü huylu over tümörlerinden oluflur. Günümüz ultrasonlar›n›n sahip oldu¤u çözünürlük derecesinde pek çok iyi huylu kitle,
içinde düflük seviyede eko verirler. Bu eko kist içindeki proteinöz s›v›dan kaynaklan›r. Bir çok ovariyal kitle kompleks
kitleler fleklinde görüntü verir. Bunlar over teratomlar›, tubaovariyal kistler-apseler, endometriyomalar ve p›ht› içeren hemorajik kistler gibi iyi huylu ovariyal kitleler olabilir. Solid
adneksiyel kitlelerin ço¤unlu¤u malign tümörlerdir. Bunlar
s›kl›kla germ veya stromal hücrelerden kaynaklanmaktad›r.
Bölüm 32
Pelvik Kitlelerin Renkli Doppler Ultrasonografisi
899
A
B
fiekil 32-2. Overin transvajinal renkli doppler sonografisi (TV-RDS). A: fiema overin arteryal damarlanmas›n› göstermektedir. Overin besleyici damarlar›
uterin artein adneksiyal dal›ndan köken alan ve infindubulopelvik ligaman boyunca seyreden ovaryen arterlerdir. Intraovaryen arteriyoller k›vr›ml› ve iç içedir. Korpus luteumun oluflmas›yla duvarda damarlanma miktar›nda art›fl görülür. B: Sa¤ overin de¤iflik dalga formlar› TV-RDS gösterilmifl (sol üst) korpus
luteum duvar› içindeki düflük dirençli ak›m; (sa¤ üst) kapsüler arterdeki yüksek dirençli ak›m; (sol alt) hipogastrik arter içindeki trifazik ak›m; (sa¤ alt) korpus
luteum içindeki düflük dirençli ak›m.
Bölüm 33
Uterin Hastal›klar›n Sonografik De¤erlendirilmesi
933
Bölüm 33
UTER‹N HASTALIKLARIN SONOGRAF‹K
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Arthur C. Fleischer ● Rochelle F. Andreotti
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. O¤uzhan Kuru
Tan›mlar
1. Uterin bikornis: 2 ayr› uterin horn ile sonuçlanan
uterin füzyon anomalisi.
2. Füzyon anomalisi: Normal birleflmeyi sa¤layarak uterusu oluflturacak embriyolojik dokunun birleflme
bozuklu¤u neticesinde oluflan uterin malformasyon.
3. Hidrometrokolpos/hematometrokolpos: Uterus lümeninde veya üst vajende s›v› (hidro) veya kan (hemato) birikmesi.
4. Septat uterus: Fundusun düz fleklinin korundu¤u,
kal›n septum ile iliflkili uterin malformasyon.
5. T-flekilli uterus: T fleklinde endometrial kaviteye sahip, normalden daha genifl olan malforme uterus.
6. Uterin arter (fibroid) embolizasyonu: Myomlara giden kan ak›m›n› embolize etmek için kateterlerin
kullan›ld›¤› giriflimsel radyolojik teknik.
G‹R‹fi
Transvajinal sonografide (TVS) daha belirgin olmak üzere
ultrasonun, endometrium ve myometriumdaki ufak de¤ifliklikleri bile tesbit etmedeki kabiliyeti, onu birçok uterus hastal›klar›nda tan›sal görüntülemede tercih sebebi yapar. Ultrason yard›m› ile uterus, birçok düzlemde görüntülenebilir.
Görüntüler gerçek zamanl› elde edildi¤inden, ultrasonu yapan kifli, endometrium ve myometriumun ideal görüntülenmesi için tarama düzlemini de¤ifltirebilir ve ayarlamalar yapabilir. Uterusa olan yak›nl›¤› nedeniyle transvajinal bir prob
veya transduser, uterus ve endometriumun sonografik görüntülenmesini kolaylaflt›r›r.
Klinik olarak uterin bir lezyondan flüphelenildi¤inde;
lezyonun varl›¤›n›, boyutlar›n›, uzan›m›n›, iç yap›s›n› ve efllik
edebilecek bir patolojiyi tesbit etmede transvajinal ultrason
kullan›labilir. Ele gelen uterin kitleleri adneksiyel kitlelerden
ay›rt etmede ultrasonun önemi büyüktür. Spesifik tan›; dilatasyon ve küretaj (D&C) yard›m›yla endometrial biopsi al›narak, histerosalfingografi gibi görüntüleme yöntemleriyle
veya baz› durumlarda direkt histeroskopik görüntülemeyle
do¤rulanabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve
bilgisayarl› tomografi (BT); uterin ve parauterin anatomiyi
gösterebilir ve özellikle bilinen uterin neoplazmlar›n evrelendirmesinde faydal›d›r.
Transvajinal ultrasonun; pelvik a¤r›n›n yayg›n bir sebebi
olan, adenomyozis varl›¤›n› göstermede de önemli rolü vard›r. TVS bulgular› belirleyici olmayabilir ama a¤r›n›n uterusun görüntülenmesi esnas›nda fliddetlenmesi olas› adenomyozis için bir ipucudur.
Transrektal (TRS) ve transabdominal sonografi (TAS);
zorlan›lan D&C veya lokal radyoterapi uygulanmas› amac›yla uterin kavite içerisine tandem yerlefltirilmesi gibi baz› operatif ifllemlerde yard›mc› olabilir.
3 boyutlu (3B) sonografinin uterin anomalilerin de¤erlendirilmesinde faydal› oldu¤u gösterilmifltir. 3 boyutlu ultrason (US), uterin bikornisin septat uterustan ayr›m›nda
kritik bir öneme sahip olan, koronal düzlemde uterin fundusun tasvir edilmesine yard›mc› olur. Daha ayr›n›t›l› bilgi için
Bölüm 47’ye bakabilirsiniz.
Bu bölümde; en s›k görülen uterin malformasyonlar ve
hastal›klar›n sonografik özellikleri tart›fl›lm›fl ve flekillerle
gösterilmifltir. Endometriumun sonografik de¤erlendirmesi
ise bölüm 34’te tart›fl›lm›flt›r. Ultrasonu yapan›n, normal ve
patolojik bulgular› ay›rt edebilmesi için; görüntüleme tekni¤i
ile ilgili yorumlar› takiben normal uterusun sonografik özellikleri ile ilgili de k›sa bir tart›flma sunulmufltur.
GÖRÜNTÜLEME TEKN‹⁄‹
Hem TVS’nin hem de TAS’›n uterusun de¤erlendirmesinde
rolü vard›r. TVS, uterusun ayr›nt›l› görüntülenmesini sa¤lasa
da büyük uteruslarda veya 5 cm’den büyük kitlelerde TAS
daha iyi görüntü sa¤layabilir.
TAS’da, uterusun sonografik görüntülenmesi, mesane
tam doldurularak yap›l›r. Tam dolu bir mesane, gaz dolu barsak anslar›n› pelvisten uzaklaflt›r›r ve uterusu daha yatay bir
düzleme oturtur. Uterusun transdusera göre bu duruflu
avantajl›d›r çünkü uterus; lateral rezolüsyona karfl›n daha iyi
özellikleri olan aksiyal rezolüsyon ile görüntülenir. Bazen
tam dolu mesane; uterusu, odaklanm›fl transduser›n etki alan›n›n d›fl›na kayd›r›r. Bu durumda, bir miktar idrar boflaltma, uterusu istenilen odak alan›na getirecektir. Çok büyük
uterin kitleleri olan hastalarda, mesaneyi tam olarak doldurmak mümkün olmayabilir ve bu durumda uterusun sonografik görüntülenmesi mesaneyi tam doldurmadan yap›lmal›d›r.
934
K›s›m 5 GYNECOLOGIC SONOGRAPHY
Uterus kaynakl› oldu¤u düflünülen bir pelvik kitleyi de¤erlendirirken bu kitlenin uterus ile devaml›l›¤›n› göstermek
önemlidir.1 Bir kitlenin uterus oldu¤unu söyleyebilmek için
bu yap›n›n vagina ile devaml›l›¤› olmal› ve lineer, ekojenik bir
arayüzü yani endometriumu içermelidir. Transvajinal sonografi bu özellikleri tesbit etmede kullan›labilir.
TVS’de mesane tam olarak dolu olmamal›d›r. Uterus ilk
olarak, prob aç›land›r›l›p sa¤dan sola döndürülerek uzun ekseninde görüntülenmelidir. K›sa eksenli görüntüler daha
sonra elde edilebilir. Uterusu en iyi görüntüleyen prob do¤rultusu, uterusun pozisyonu hakk›nda fikir verir. Örne¤in,
uterus e¤er en iyi arkaya do¤ru aç›lanmayla görüntüleniyorsa muhtemelen retrofleks pozisyondad›r.
Endometrium, hastalar›n ço¤unda ekojenik bir arayüz
veya uterusun merkezinde bir grup arayüzler olarak gözükür.
Menstruasyon ile dökülen endometrium parçalar› genellikle
ince, devaml›l›¤› olmayan ekojen bir arayüz oluflmas›na neden olur. Sekretuar dönemin geliflmesiyle endometrium kal›nlafl›r ve ekojen bir hal al›r. Endometrium kal›nl›¤›; endo-
metriumu çevreleyen hipoekoik hale (s›k› ve hipovasküler
olan myometrium iç tabakas›na karfl›l›k gelir) ile daha ekojen
olan endometrium aras›ndaki, proksimalden distale olan aral›¤›n ölçülmesiyle tahmin edilebilir. Endometrium ile sa¤lanan do¤al ayr›m; uterusu çevreleyen ya da yap›s›n› bozan kitleler ile uterusun iliflkisini kesin olarak belirlemede kullan›labilir.2
3 boyutlu US, uterus bikornisi septat uterustan ay›rt etmede kullan›fll›d›r. 3 boyutlu US, serbest el tekni¤i veya otomatik dönebilen transduser yard›m›yla yap›labilir.
NORMAL UTERUSUN SONOGRAF‹K
ÖZELL‹KLER‹
Sonografi, uterusun pozisyonunu, boyutunu, fleklini ve içeri¤ini kesin olarak ortaya koyar. Bu özelliklerin herbiri dikkatlice de¤erlendirilmeli ve not edilmelidir (fiekil 33-1’den fiekil
33-4’e kadar).
fiekil 33-1. Normal uterus. A: Nullipar bir hastada normal uterusun longitudinal sonogram› (TAS). Endometrium (ok) uterusun ortas›nda bir grup lineer,
ekojenik arayüzler olarak görünür. B: Uterusa yap›lan transvers TAS’da myometriumun d›fl›nda seyreden arkuat damarlar (ok) görünmekte. C: Transvajinal
sonogramda myometriumun d›fl›nda seyreden arkuat ven (ok) görünmekte. D: Semikoronal düzlemde transvajinal sonogramda bütün uterus görüntülenmekte. Endometrium (düz oklar›n aras›) erken sekretuar faz ile uyumlu olarak kal›n ve ekojenik izlenmekte. Periovulatuar dönemde endoservikal kanalda
s›v›ya benzer mukus (e¤ri ok) bulunmakta.
Bölüm 33 Uterin Hastal›klar›n Sonografik De¤erlendirilmesi
935
fiekil 33-1. (Devam›) E: Uterin ve adneksiyel damarlanmay› gösteren transvajinal Doppler sonografinin flemas›. F: Transvajinal renkli Doppler sonogram;
uterin arter ve veni, arkuat damarlara dahil olmas›yla birlikte göstermekte. G: Bileflik transvajinal renkli Doppler sonogram, ana uterin damarlanmay› ve
myometrium içindeki damarlar› göstermekte.
Bölüm 34
Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal Sonografisi
961
Bölüm 34
ENDOMETR‹AL HASTALIKLARIN
TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹S‹
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Serhat fien
Tan›mlar
1. Bilateral kal›nl›k: Ön arka boyutta endometriumun her
iki yapra¤›n›n birlikte ölçülmesi
2. Endometrial genifllik: Koronal boyutta endometriumun
en kal›n yernin milimetre cinsinden ölçülmesi
3. Sonohistererografi: Serum fizyolojik kullanarak endometrial yüzeylerin de¤erlendirilmesi
G‹R‹fi
Son y›llarda olas› endometrial problemi olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde transvaginal ultrasonografi (TVS) vazgeçilmez bir araç olmufltur.1 TVS endometrial kal›nl›¤›n s›n›rlar›n› ve yap›s›n› ayr›nt›l› olarak incelenmesine olanak sa¤lar.
Sonografik bulgular hangi hastalardan biyopsi al›naca¤›na
veya dilatasyon küretaj yap›laca¤›na, hangi hastalarda gözlem
veya ilaç tedavisi verilece¤ine karar vermede önemli veriler
ortaya koyar. Sonohisteregorafinin (SHS) (endometrial lümenin s›v› ile doldurulmas›)endometrial problemi olan hastalara›n de¤erlendirmesini önemli oranda de¤ifltirmifltir. Bu
bölümde endometrial hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde klinik olarak önemli bir uygulama olan TVS’yi tart›fl›lacak ve
ortaya konacak. Ayn› zamanda bu tekni¤in baz› k›s›tlamalar›
ve teknik özellikleri tart›fl›lacak.
KL‹N‹K BAKIfi
Jinekologlar taraf›ndan en çok karfl›lafl›lan ve de¤erlendirilen
sorunlardan bir tanesi beklenmeyen veya afl›r› uterin kanamad›r. Postmenopozal kanama ile gelen hastalar›n ancak
%10-15’inde endometrial kanser oldu¤unu vurgulamak gerekir; ço¤unlukla kanamalar›n sebebi endometrial hiperplazi,
atrofi gibi benign sebeplerdir.2 Ultrasonun rolü hangi hastalardan biyopsi al›naca¤›na, tamoksifen veya hormon tedavilerinin di¤er flekillerinin alan hastalarda hangilerinin takip
edilece¤ine karar vermede çok önemlidir. Kombine hormon
replasman tedavisi (HRT) alan hastalar›n yaklafl›k %30’unda
fazla kanama olur. Bu hastalardan kimlerin endometrial biyopsi veya dilatasyon küretaja gidce¤ine veya hangilerinde
ilac›n de¤ifltirilece¤ine veya takip yap›laca¤›na karar ermede
ultrason çok önemli bir role sahiptir.
Endometrium kanseri over kanserinden daha s›k görülmesine karfl›n mortalitesi daha azd›r. Bu çok aç›k olarak endometium kanserinin erken bulgular›ndan birisi olan vaginal
kanaman›n varl›¤› ile iliflkilidir. Bunun yan›nda endometrium kanseri tan› an›nda ço¤unlukla uterus ile s›n›rl›d›r, oysa
over kanserli hastalar›n üçte ikisi tan› aflamas›nda ileri evrede
bulunurlar (Bölüm 35’te over ve endometrium kanseri erken
tan›s›na bak›n›z).
Premenapozal kad›nlar peri veya postmenapozal ça¤daki
kad›nlarla k›yasland›¤›nda uterin kanamalar›n sebeplerinin
ayr›m› kavramsal olarak önemlidir. Do¤urgan ça¤daki bir kad›nda kanamalar genellikle anovulatuar sikluslara ba¤l›d›r.
Bu da tipik olarak yetersiz korpus luteum fonksiyonu ve endometriuma zay›f progesteron deste¤i ile iliflkilidir. Fibroidler de bu yafl grubunda oldukça s›k görülen bir di¤er sebeptir. Fibroidlerin endometrium yüzeyini soyarak afl›r› kanamaya neden oldu¤u düflünülmektedir. Postmenapozal kad›nda kanama atrofi, hiperplazi, polipler, kanser, fibroidleri
kapsayan çeflitli bozukluklara ba¤l› oluflabilir. Atrofi kanaman›n en s›k nedeni olup endometriumun afl›r› incelmesine
ba¤l› k›r›lgan ve hassas hale gelmesiyle kanama oluflur. Poliplerin SHG ile veya SHG’siz olarak TVS ile taramas› histeroskopik polipektomi yolunu açarak kanamay› tedavi eder. Aksine SHG’ de diffüz kal›nlaflm›fl endometrium görüldü¤ünde
endometriyal biyopsi yeterlidir.
HRT alan kad›nlar›n yaklafl›k %30 kadar›nda tedavinin
ilk birkaç ay›nda kanama gözlenir. Siklik HRT kullanan baz›
kad›nlarda oluflan yalanc› siklusta 12. ile 14. günler civar›
progesteron seviyelerinin azalmas›na ba¤l› kanama görülmesi hiç de seyrek de¤ildir. Bu günler haricinde oluflan kanamalar endometriyal patolojiye ba¤l› olabilir. TVS bu hastalarda
endometriumda kal›nl›k art›fl› veya anormal görünüm aç›s›ndan de¤erlendirmeye yard›mc› olabilir.
Tamoksifen kullanan kad›nlarda hiperplazi ve kanser riskinde art›fl olmas› nedeniyle TVS bu grup hastalarda da kullan›fll›d›r. Öte yandan endometrium kal›nlaflmas› olan hastalar›n hepsinde biyopsi pozitif gelmez. Bu durum örnekleme
hatas›ndan veya kistik atrofiye ba¤l› endometriumun multipl
ara yüz üretmesi sonucu endometrium çizgisinin kal›n olarak
tariflenebilmesinden kaynaklan›r. Ek olarak tamoksifen maruziyeti adenomyozis reaktivasyonu olarak düflünülen iç mometrium tabakas›nda noktasal kistik alanlar›n oluflumuna
neden olur.3
962
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAF‹
Son zamanlarda üç boyutlu (3D) sonografi koronal planda da görüntü saptayabilmesi sayesinde tüm endometriumu
daha iyi izlemeye imkan sa¤lamaktad›r. Üç boyutlu ultrasonografi serbest taray›c› veya daha iyisi otomatik taray›c›yla
uygulan›r. Her iki teknikte de koronal plan da dahil multiplanar görünümler saptanmaktad›r. Tarama aç›s› tüm endometrial geniflli¤i de¤erlendirebilecek flekilde de¤ifltirilebilir.
3D ultrasonografinin jinekolojide kullan›m› ile ilgili daha detayl› tart›flma için Bölüm 47’yi inceleyiniz.
ENSTRÜMANTASYON VE
TARAMA TEKN‹⁄‹
Endometriumun geometrik olmayan bir flekli vard›r. Bu nedenle e¤er uygun aç›dan de¤erlendirme yap›lmazsa ölçüm
hatalar› olur. Ek olarak 2 mm kadar gözlemciler aras› ölçüm
farklar› rapor edilmifltir. K›sa eksen kesitinde oblik yap›lan
ölçümler yanl›fl yüksek de¤erler bulmaya neden olur. Ayn› flekilde myometriyumun hipoekoik iç bölgesinin ölçüme dahil
edilmesi sonucu de¤ifltirir. Bu nedenle uzun eksende çift tabakan›n do¤ru ölçümüne gayret edilmelidir.
Endometriumun yap›s› ve kal›nl›¤› mutlaka de¤erlendirilmelidir. Do¤urgan ça¤daki kad›nlarda siklusun erken foliküler faz›ndan midsekretuar faza geçiflte hipoekoik görünümün ekojenitesinde belirgin art›fl oldu¤u gözlemlenebilir.
Sekretuar veya luteal fazda stromada s›v› art›fl› (ödem) nedeniyle endometrium genifller. Normal postmenapozal bir kad›ndaki endometrium, myometriumun spiral (orta) tabakas›na k›yasla biraz daha ekojen görünür.
Endometriumun de¤erlendirilmesi uzun eksende uterusun görüntülenmesiyle bafllar. Uzun eksende myometriumun iç, spiral veya orta, d›fl kas liflerinden oluflan yap›s›n›n
gözlenmesi do¤ru ölçüm yap›lmas› için uygun bir referanst›r
(fiekil 34-1). Endometrium en uygun uzun eksende anteroposterior boyuttan ölçülür. Bu ölçüm hipoekoik iç myometriyal tabakay› d›fllayarak çift tabakay› temsil etmektedir. Endometrium sagital planda en ince haliyle görüntülendikten
sonra prob 90 derece çevrilerek endometrium k›sa eksende
de¤erlendirilmelidir. Bu ölçüm de¤iflkenli¤e aç›k olup endometrium oblik olarak de¤erlendirilebilece¤inden endometrial kal›nl›k yanl›fl yüksek ölçülebilir. Endometrium özellikle
sekretuar fazda olmak üzere tubal ostium çevresine yay›lm›fl
halde de izlenebilir, bu bölge endometriumun de¤erlendirmesinde anatomik belirteç vazifesi görür. Endometrium “geniflli¤i” koronal planda tubal ostiyum civar›nda ölçülen endometrium kal›nl›¤›n› tan›mlar. E¤er yükseklik olarak ölçülürse endometriyal kal›nl›k abart›l› bulunur. Yine de bu ölçümler endomertium hacmi ölçülmesi planland›¤›nda faydal› olur ki endometrium uzunlu¤u, anteroposterior yüksekli¤i
ve geniflli¤i hesaba kat›l›r.
A
B
C
fiekil 34-1. Endometriyal geometri. A: Üç boyutlu diyagram endometriumu göstermekte (mavi renkli). Serviko-korporal bileflkede incelmekte, fundusa yaklaflt›kça kornular düzeyinde incelip fundus etraf›nda kal›nlaflmaktad›r (Paul Gross çizimleriyle, MS). B: Retrovert uterusta uzun eksende endometriyal tabaka tariflenmifltir. C: Endometriyal kal›nl›k (yükseklik) ve genifllik B resmindeki ayn› hastada k›sa eksende gösterilmektedir. Endometrium
hacmi (cc) uzunluk x yükseklik x genifllik x 0.5 formülüyle hesaplan›r.
Bölüm 34
Endometrial Hastal›klar›n Transvaginal Sonografisi
Sonografiyi yapan kifli uterusun fleksiyon (fundus ile korpus aras›ndaki aç›) ve versiyonunu (serviks ile vagina aras›ndaki aç›) ampirik olarak atayabilecek deneyimde olmal›d›r.
Çok antefleksiyonda olan uterusta probu posterior fornikse
kadar itilip keskin anterior aç›lanma oluflturulmal›d›r; retrofleksiyonda probu keskin bir aç›yla posteriora çevrilmelidir.
Endometrium yerini de¤ifltiren fibroidleri olan hastalarda
endometriumun yorumlanmas› güçleflir.
Bizim çal›flmam›z üç boyutlu (3D) ultrasonun, en çok iki
boyutlu USG’de kuflkulu anormal görünüm halinde kullan›fll› oldu¤unu ve iki boyutlu sonografide normal görünüm halinde 3D US’ ye ihtiyaç olmad›¤›n› göstermifltir. Üç boyutlu
US özellikle poliplerini submukozal fibroidlerin ve adezyonlar›n tan›mlanmas›nda yard›mc›d›r.
NORMAL (fiekiller 34-1, 34-2 ve 34-3)
A Left
A Right
B
C
963
Endometriumun yap›s› ve kal›nl›¤› do¤urganl›k ça¤›nda
postmenapozal döneme göre oldukça farkl›d›r. Do¤urganl›k
ça¤›ndaki bir kad›nda endometrium d›flta dökülmeyen bazal
tabaka ve içte stromal ve glanduler elemanlar› olan fonksiyonel tabakadan oluflur. Serviksten reflü olan mukus tipik ince
ve ekojen median ekoyu oluflturur. Tersine postmenapozal
bir kad›nda endometrium yanl›zca bazal tabakadan oluflur ve
düzenli yap›da ve ince (<5 mm) olmal›d›r.
Do¤urganl›k çap›nda siklusun 3. ile 5. günleri aras›nda
dökülmektedir. Bu süre zarf›nda endometrium p›ht›laflmam›fl kan ve endometrial at›klar› temsil eden fokal hipoekoik
fiekil 34-2. Endometriumun tan›mlanmas›nda transvaginal düzlemler (fiekiller Paul Gross, MS) A: Antefleksiyondaki uterusta uzun eksen görünümü endometriumla transducer aras›ndaki oryantasyon görülmekte (sol). Daha iyi tan›mlama için transducer ön fornikse ilerletilmelidir (sa¤). Tersi retrofleksiyondaki
uterusta geçerlidir. B: Endometriumun k›sa eksen görünümü. Probun uç k›sm› ön fornikse konularak bas›nç uyguland›¤›nda antefleksiyondaki uterusta k›sa
eksen görntüsü elde edilir. C: Koronal planda "endometriyal genifllik" tan›mlanmas›. Bu plana en iyi ante veya retrofleksiyona gelmemifl nötral pozisyondaki
uterusta ulafl›l›r.
Bölüm 35
Over Ve Endometrium Kanseri Erken Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler
979
Bölüm 35
OVER VE ENDOMETR‹UM KANSER‹
ERKEN TANISINDA ULTRASONOGRAF‹K
TEKN‹KLER
Arthur C. Fleischer ● Debbie J. Lee ● Andréj Lyshchik ● Howard W. Jones, III
● Marta Crispens ● Phillip K. Williams ● David A. Fishman
Çeviri: Dr. Samet Topuz, Dr. Mehmet Özsürmeli, Dr. Murat Do¤an
Tan›mlar
1. Erken tan›: Özel bir hastal›k için risk alt›nda olanlar› de¤erlendirme.
2. “Lead time” bias: hastal›¤›n tan›s› ile klinik bulgular›n ortaya ç›kmas› aras›nda zaman›n etkisi
3. “Lenght time” bias: sa¤kal›ma intrensek büyüme
faktörlerinin etkisi
4. Tarama: Özel bir hastal›k için seçilmemifl bir toplulu¤un de¤erlendirilmesi
GENEL BAKIfi
Bu bölümde transvaginal sonografi (TVS) ve bununla ba¤lant›l› teknikler olan renkli Doppler sonografi (RDS), üç boyutlu sonografi (3DS) ve kontrastl› harmonik TVS’nin (CETVS) over ve endometrium kanseri erken tan›s›nda ve taramas›nda etkinli¤ini etkileyen faktörler üzerinde durulacakt›r.
Ultrasonografi ile her iki kanseri birlikte de¤erlendirebilme
olana¤› oldu¤u için, bu iki jinekolojik kanser ayn› bölümde
tart›fl›lacakt›r. Ultrasonografi çoklu düzlemde görüntü elde
edebilmeye olanak sa¤lad›¤› için laboratuar tahlilleri ile birlefltirildi¤inde bu iki kanserin tan›s›nda ve de¤erlendirmesinde muhtemelen en uygun görüntüleme tekni¤idir.1-12
Bu iki kanserden over kanserinde ultrasonografinin erken tan›da daha önemli bir rolü vard›r. Çünkü over kanserinin semptomlar› ya nonspesifiktir ya da minimaldir, buna
karfl›l›k endometrium kanseri genellikle tipik olarak postmenopozal kanama ile kendini belli eder.
Bu bölümde biz TVS’nin over ve endometrium kanseri
erken tan›s›nda potansiyel rolünü, bu iki kanserin bulgular›n›, klinik gidifllerini ve erken tan›daki farkl›l›klar›n› vurgulamak amac›yla tan›mlad›k. Bu iki kanserin bu bölümde birlikte tart›fl›lmas›n›n bir di¤er nedeni her iki kanserinde erken tan›s›nda TVS’nin tan›nabilir bulgular›n›n mevcut olmas›d›r.
Her iki klinik antite ayn› hastada TVS ile ayn› zamanda de¤erlendirilebilir. Di¤er yandan bu iki kanserin prevalans›,
mortalitesi ve klinik bulgular› oldukça farkl›d›r.
Bu bölümde over kanseri için klinik öykü, CA-125 de¤erleri, meme/over kanseri genetik analizleri (BRCA1 ve
BRCA2) ve proteomiksler aç›s›nda yüksek risk grubu oluflturan uygun tarama popülasyonu tan›mlanacakt›r. Endometrium kanseri için risk grubunu oluflturan, obez, hipertansiyonlu, anovulatuvar ve polikistik overli hastalar erken taramadan
yararlanmak için ideal hastalard›r.1,2 Bu amaçla kullanmak
için TVS’nin yüksek negatif belirleyicilik de¤eri vard›r ancak
di¤er yandan nispeten yüksek yanl›fl pozitiflik oran› kullan›m›n› k›s›tlar.
Üç boyutlu ve/veya kontrastl› sonografik tetkiklerin eklenmesi over kanseri erken yakalama oran›n› art›rabilir.13-16
‹lerleyen bölümlerde, bu yeni tekniklerin tarama gücünü art›rmas›, maliyeti art›rmas› ve yüksek teknik gerektirmeleri
konusundan bahsedilecektir.
G‹R‹fi
Tablo 35-1’de görüldü¤ü gibi over ve endometrium kanserlerinin her biri Amerikal› kad›nlarda y›ll›k 22.000 ölüme sebep olur ki bu yaklafl›k meme kanserinden ölenlerin yar›s›na
eflittir. Bununla birlikte meme kanserinin aksine bu ölümleri
azaltmak için hali haz›rda çok etkili bir tarama yöntemi bulunmamaktad›r. Bu bölümün girifl k›sm›nda bu kanserlerin
erken tan›s›nda zorluklar ve f›rsatlardan bahsederek ve ultrasonografinin bu amaçla kullan›labilirli¤ini tart›flmaya açt›k,
bu tart›flma over ve endometrium kanserinin her biri için ayr› ayr› devam edecek.
OVER VE ENDOMETR‹UM KANSER‹N‹N
MULT‹MODAL TARAMASINDA
ULTRASONOGRAF‹N‹N ROLÜ
Yak›n zamandaki çal›flmalar TVS’nin RDS, 3D ve/veya kontrastl› ultrasonografi ile birlikte kullan›m›n›n over ve endometrium kanseri sekonder taramas›nda etkili olabilece¤i ve
bu sayede kanserlerin erken aflamada tan›nabilece¤ini belirtmektedirler. Hatta ultrasonografi ile over ve endometrium
kanseri tarama sonuçlar›n›n mamografi ile meme kanseri ya-
980
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
Tablo 35-1
B‹RLEfi‹K DEVLETLERDE KADINLARDA 2007 YILINDA SIK GÖRÜLEN KANSERLER
Tarama kanser
prevalans›/1000
‹nsidans
Prevalans
Mortalite
178,480
2,407,943
40,460
5.3
Endometrial
(uterin korpus)
39,080
568,407
7400
1.04-2.23
1.35-2.54
Over
22,430
172,765
15,280
0.31
Serviks
11,150
250,726
3670
5.69
Meme
Kaynak: Gözetim epidemiyolojisi ve nihai sonuçlar (SEER)
kalama oran›na ulaflabilece¤ini iddia ettiler (Tablo 35-1). Asl›nda laboratuar testlerinin ve görüntülemenin birlikte kullan›lmas›n›n gerçek etkinli¤i, Birleflik Devletler, Birleflik Krall›k, ‹skandinav ülkeleri ve Japonya gibi dünyan›n de¤iflik ülke ve bölgelerinde flu an yürütülen genifl ölçekli çal›flmalar›n
5-10 y›l sonra sonuçlanmas›yla belirlenecektir. Bununla birlikte baz› jinekologlar hastalar›na ultrasonografi ile rutin tarama önerirken baz›lar› ise bu öneriyi sadece yüksek riskli
grup ile s›n›rl› tutmaktad›rlar.3,4
Ultrasonografik görüntülemede ve serum taramas›ndaki
yenilikler multimodal taramaya ilgiyi art›rm›flt›r. Serum biyomarker de¤erlendirmeleri, baz› serum proteinlerinin immunulojik incelemesini, proteinlerin toplu spektroskopisini,
gen ürünlerininin (proteomiksler) ölçümünü içerir. Yüksek
performansl› mikrokapiller s›v› kromotografisi (HPLC) yöntemini kullanan proteomik analizler ve kitle spektroskopisi,
serum proteinlerini fentomolar konsantrasyonlarda saptayabilir ve hayli hassast›r.5 Over kanserli oldu¤u bilinen 50 kad›n
ve kanseri olmayan 66 kad›n› içeren bir çal›flmada duyarl›l›k
%100, özgüllük %99, pozitif belirleyicilik de¤eri %94 bulunmufl.5 Leptin, prolaktin, osteopontin ve insülin benzeri büyüme faktörünü içeren 106 kontrol grubu ve 100 bilinen over
kanserli hastada yap›lan bir çal›flmada duyarl›l›k %95, özgüllük %95, pozitif belirleyicilik de¤eri %95 ve negatif belirleyicilik de¤eri %94 bulunmufl.6 Bu testlerin hiç birisi flu an klinik kullan›mda de¤ildir, ancak TVS’yi de içeren multimodal
taraman›n komponenti olmak için büyük potansiyel tafl›rlar.
70 yafl öncesi over kanser riskini art›ran (%30-40) di¤er
bir faktör BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlar›d›r.7 Over ve meme kanserine neden olan genler kromozom 13 ve 17’nin
uzun kolunda birbirlerine komflu olarak bulunurlar.17
Pelvik kitlesi olan hastalar›n de¤erlendirmesinde RDS
TVS’nin önemli bir yard›mc›s› olarak kabul edilir.2,8,9 RDS
morfolojik olarak anormal alanlardaki düflük dirençli, yüksek
h›zl› ak›mlar› saptayarak malignite saptanmas›na yard›mc›
olur (fiekil 35.1). Bununla birlikte RDS ile yanl›fl-pozitif ve
yanl›fl-negatif sonuçlar ortaya ç›kabilir. Ara s›ra RDS morfolojik olarak flüpheli olmayan alanlarda da maligniteyi iflaret
A
B
fiekil 35-1. Transvaginal Doppler sonografi (TV-RDS) ile tümör yakalama
prensipleri A: Over arter ve veninin tipik dalga formlar›. Dalga formu verilerin folikülogenez bölgesinden veya korpus luteum alan›ndan al›nmas›na
göre de¤iflkenlik gösterir. Foliküllerin olmad›¤› alanlarda direnç yüksektir,
damarlanman›n çok oldu¤u korpus luteum bölgesinde düflük direnç ve yüksek ak›m saptan›r (Paul Gross taraf›ndan çizilmifltir). B: Fonksiyonel korpus
luteum çevresindeki intaovarian arterioldeki düflük ak›m› gösteren normal
TV-RDS
Bölüm 35
Over ve Endometrium Kanseri Erken Tan›s›nda Ultrasonografik Teknikler
C Sol
C Sağ
D
E
F
G
981
fiekil 35-1. (Devam›) C: Over mikro damarlanmas›n›n yeniden oluflturulmufl üç boyutlu görüntüsü. Sol tarafta normal over dokusu içinde normal dallanmaya ve sa¤da torsiyone over içinde kaotik damarlanmaya dikkat edin. (Schoenfeld A, LevaniH, Tempperal L, ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:516-8
den izinle ço¤alt›lm›flt›r) D: Mikrofoto¤raf normal over dokusunda arteriolün içindeki kas tabakas›n› (ok) gösteriyor. E: Erken aflamada over tümörü. Damarlar›n düzensiz dallanma flekilleri mevcut (Paul Gross, MS taraf›ndan çizildi) F: Over tümörünün transvaginal Doppler sonografisinde anormal dalga formu.
G: Tümör damarlar›nda tipik kas tabakas›n›n (ok) olmad›¤› izleniyor
Bölüm 36
Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler ‹le De¤erlendirme
1001
Bölüm 36
AKUT PELV‹K A⁄RI: TRANSVAG‹NAL VE
DOPPLER ‹LE DE⁄ERLEND‹RME
Rochelle F. Andreotti
Çeviri: Dr. Selen Gürsoy, Dr. A. Cem ‹yibozkurt
Tan›mlar
Akut pelvik a¤r›: genellikle aniden bafllayan fliddetli a¤r› olarak tan›mlan›r.
G‹R‹fi
Akut pelvik ço¤u zaman diagnostik bir ikilem olarak ortaya
ç›kabilir. Bu ikilem s›kl›kla bulant›, kusma ve lökositoz gibi
benzer semptom ve bulgular›n ço¤u hastada mevcut olmas›ndan kaynaklan›r. Ay›r›c› tan›da hemorajik ovaryan kistler, pelvik inflamatuar hastal›k, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon gibi birçok jinekolojik neden olabilece¤i gibi akut
apandisit, üriner kalkül, inflamatuar barsak hastal›¤›, divertikülit, mezenterik lenfadenit gibi jinekolojik olmayan etyolojiler de yer almaktad›r. Transvaginal (TVS) ve transabdominal (TAS) pelvik sonografi ay›r›c› tan›lar› daraltmakta ve
jinekolojik etyoloji flüphesinde görüntülemede esas seçenekleri oluflturmaktad›r. Ultrason, noninvaziv olmas›, radyasyon içermemesi ve maliyetinin uygun olmas›n›n yan› s›ra
uterus ve overlerin yap›s›n› ortaya ç›kar›r.1 Bilgisayarl› tomografi (BT) ise daha s›kl›kla gastrointestinal veya genitoüriner hastal›klar düflünülüyorsa kullan›l›r.
Akut pelvik a¤r›da pelvik sonografinin rolü çok iyi tan›mlanm›flt›r. Anatomik rezolusyonunun daha iyi olmas› nedeniyle mümkün oldukça TAS’dan çok TVS kullan›lmal›d›r.
TAS ise TVS ile uterin ve adneksiyel yap›lar›n görüntü alan›na girmedi¤i örne¤in yalanc› pelvis lokalizasyonlu patolojilerde kullan›l›r. Vaginal probun vaginaya yerlefltirilmesi ile
pelvik yap›lar›n birbiri üzerinden ba¤›ms›z olarak kay›p kaymad›¤›na ve probun hareketi s›ras›nda hastan›n a¤r›s›n›n nereden kaynakland›¤›na bak›lmal›d›r. Buna ek olarak duplex
ve renkli veya power Doppler görüntüleme, overlerin, adnekslerin ve uterusun vaskülarizasyonunu göstererek ay›r›c›
tan›y› daralt›r.
Serumda‚ human koriyonik gonadotropin (hCG)
seviyeleri reprodüktif ça¤daki akut pelvik a¤r›l› kad›nda bak›lmal›d›r. Gebeli¤in bilinmesi tan› (a¤r› ektopik gebeli¤e
ba¤l› olabilir) ve güvenlik aç›s›ndan (BT planlanan hasta gebeyse iyonize radyasyondan korunmufl olur)son derece
önemlidir. hCG konsepsiyondan yaklafl›k 9 gün sonra pozitifleflti¤inden hCG test sonucu negatifise canl› intrauterin
gebelik ve akut ektopik gebelik ekarte edilir. 1980’li y›llarda
yap›lan çal›flmalarda‚ hCG seviyesi ile ba¤lant›l› olacak flekilde TVS’de gestasyonel kese görülmesinin tan›da oldukça
önemli oldu¤u belirtilmifltir. Bu çal›flmalar›n sonucunda
hCG seviyesi 1000 ile 2000 mIU/mL(IRP [‹nternasyonnel
Referans Preparasyon])2-4 aras›nda oldu¤u zaman gestasyonel kesenin görülmesi beklenir. Bu seviyenin üzerindeki
hCG de¤erinde mutlaka gestasyonel kesenin görülmesi gerekmektedir, görülmemesi yüksek olas›l›kla ektopik gebeli¤e iflaret eder. Klasik tubal halka olarak bilinen adneksiyel
bulgular›n varl›¤› özgüllü¤ü artt›r›r. Daha ayr›nt›l› tart›flma,
Bölüm 4’te “Ektopik gebelik” bafll›¤› alt›nda anlat›lm›flt›r.
Konunun devam›nda akut pelvik a¤r›da s›k karfl›lafl›lan
etyolojideki karakteristik sonografik bulgular anlat›lacakt›r.
Sonografi jinekolojik olan ve olmayan etyolojileri efl zamanl› de¤erlendirme imkan› tan›d›¤›ndan s›k karfl›lafl›lan jinekolojik olmayan nedenler de ayr›ca tart›fl›lacakt›r. Bu etyolojiler:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adneksiyel torsiyon
Ovaryan folikül kistleri
Pelvik inflamatuar hastal›k
Üreteral kalkül
Apandisit
‹nflamatuar barsak hastal›¤› (iskemik barsak)
AKUT PELV‹K A⁄RININ J‹NEKOLOJ‹K
NEDENLER‹
Adneksiyel Torsiyon
A¤r›n›n jinekolojik aç›dan de¤erlendirilmesinde, TVS etyolojiyi belirlemeye yard›mc› olmakla beraber cerrahi gerektirebilecek durumlar› medikal tedavi uygulanacak durumlardan
ay›rt etmeye de yarar. Örne¤in fonksiyonel over kistleri veya
pelvik inflamatuar hastal›k medikal tedavi gerektirirken
ovaryan torsiyon cerrahi bir acildir. Ovaryan torsiyon flüphe-
1002
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAF‹
fiekil 36-1. Bir over kistinin mirengi noktas› gibi davranarak torsiyonu
tetikledi¤i fliddetli sa¤ alt kadran a¤r›s› olan 19 yafl›nndaki hasta. A: Sa¤ overin sagital kesitinde hemorajik fonksiyonel kist içeren büyümüfl ödematöz
over dokusu izlenmekte. B: Sa¤ overin renkli Doppler incelemesinde overde
ak›m görülmemekte. Komflu iliak damarlarda ise renkli Doppler’de ak›m izlenmekte.
si olan hastalarda sonografinin birinci rolü, apandisit, pelvik
inflamatuar hastal›k, over kist rüptürü, ektopik gebelik gibi
di¤er akut bat›n oluflturabilecek nedenlerini ekarte etmektir.5-6 Transvaginal ve transabdominal sonografide rutin olarak karakteristik bulgular görülebilece¤i gibi nonspesifik bulgular da izlenebilir. Örne¤in, ovaryan torsiyonda en s›k saptanan bulgu, genifllemifl over veya ovaryan kitle kompleksidir
(fiekil 36-1A). Çeflitli çal›flmalarda, tüm vakalarda adneksiyel
kitle veya genifllemifl over dokusu izlenmifltir. Bu çal›flmalarda ovaryan volüm 26-4308 cm3 7-10 aras›nda bulunmufltur.
Ancak sa¤ alt kadranda lokalize olmufl bir over torsiyonu
apendiks absesi olarak yanl›fl tan› alabilir.
fiekil 36-2. Puberte öncesi hastada periferik foliküler kistler içeren büyümüfl over dokusu. 9 yafl›ndaki hasta sa¤ alt kadran a¤r›s› ile baflvurmufl.
Transabdominal sonografide sagital (A) ve transvers (B) kesitlerde puberte
öncesi yafl grubunda torsiyonun karakteristik bulgusu, periferinde foliküler
kistler içeren ödematöz over dokusu.
Çocuklarda ve adölesanlarda ovaryan torsiyonun çeflitli
ay›rt edici bulgular› transabdominal sonografide izlenebilir.
Yenido¤anlarda içinde internal debris olan büyük kistik kitle
torsiyon aç›s›ndan oldukça özgüldür.11-14 Daha büyük çocuklarda ve adölesanlarda, vakalar›n yaklafl›k %74’ünde periferik
foliküler kistleri olan unilateral genifllemifl over dokusu, torsiyon aç›s›ndan karakteristik bulgu olarak tan›mlanm›flt›r.
(fiekil 36-2) Weed ve Collins hayvan modeli kullanarak yapt›klar› çalflmada ovaryan damarlar›n ligasyonunu takiben pasif kongesyon ve foliküllerde kistik dilatasyon görmifllerdir.
Foliküler genifllemenin parsiyel olarak damarlanman›n bozulmas›n› takiben s›v›n›n transüdasyonu olarak geliflti¤i düflü-
Bölüm 36
Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler ‹le De¤erlendirme
fiekil 36-3. ‹ntraovaryan hemorajide overin düzensiz iç yap›s› izlenmekte.
22 yafl›ndaki hasta, rekürren sa¤ alt kadran a¤r›s› mevcut. Laparoskopide hemorajik kistin efllik etti¤i hemorajik, ödematöz over dokusuna ba¤l› torsiyon
olgusu izlenmifl. Kist drenaj› ile birlikte detorsiyon yap›lm›fl. Transvaginal
sonografide sagital (A) ve transvers (B) planda parenkimal hemoraji ve ödeme ba¤l› (uzun oklar) periferde düzensiz, heterojen yap›, santralde ise kist
içinde hemorajiye ba¤l› k›smen daha iyi s›n›rl›, ekojenik alan (k›sa oklar) izlenmekte.
nülmüfltür. Parsiyel over torsiyonu olarak atfedilen masif
ovaryan ödem vakalar›nda, genifllemifl overin korteksinde
benzer foliküler yap›lar tan›mlanm›flt›r.17 Bu bulgular› birlefltirecek olursak puberte öncesi yafl grubunda foliküler genifllemenin beklenmemesi ola¤and›r ve ovaryan torsiyon aç›s›ndan
özgül olabilir.
Menarfl sonras› populasyonda ise ovaryan sonografik görüntüyü yorumlamak daha zordur. Overin düzensiz iç yap›s›
intraovaryan hemoraji ile uyumlu olabilir (fiekil 36-3). Büyümüfl ovaryan dokuda ödem ile uyumlu periferik yerleflmifl foliküller ve santralde homojen ekolar bildirilmifl olmas›na ra¤men bu bulgular özgül de¤ildir. Endometrioma, hemorajik
kistler, tubo-ovaryan kompleksler ve ovulasyon indüksiyonu
sonras› geliflen hiperstimule overler gibi durumlarda da ço¤u
kez benzer sonografik bulgular izlenebilir. Douglasta serbest
s›v›n›n görülmesi de ovaryan torsiyona s›kl›kla efllik eden bir
di¤er özgül olmayan bulgudur.15 Douglastaki bu serbest s›v›,
1003
venlerin ve lenfatiklerin obstrüksiyonuna sekonder olarak
ovaryan kapsülden kaynaklanan transüda vasf›nda birs›v›d›r.18 Di¤er bir taraftan az miktarda serbest s›v›n›n reprodüktif ça¤daki kad›nlarda görülmesi s›kl›kla fizyolojiktir.
Renkli Doppler ve spektral Doppler’in kullan›lmas›yla
beraber ovaryan arteriyel ve venöz dalga formlar› analizi yap›labilmekte ve bunun ovaryan torsiyon de¤erlendirmesinde
kullan›lan hassas bir araç olaca¤› kabul edilmektedir. Gerçekte, çal›flmalarda torsiyondaki Doppler ak›m paternleri torsiyon derecesine ve olay›n üzerinden geçen süreye göre de¤iflkenlik göstermektedir. Baz› torsiyon vakalar›nda fokal kan
ak›m› mevcut iken di¤er baz› vakalarda ise intraovaryan venöz veya arteriyel ak›m›n tamamen yok oldu¤u saptanm›flt›r
(fiekil 36-1B). Arteriyel ve venöz Doppler ak›m›n›n yoklu¤u,
tan›y› güvenilir k›lmas›na ra¤men ultrasonun mevcut yetene¤inden daha derin penetrasyon seviyesinde ölçüm yap›lmas›,
uygunsuz Doppler veya öncelikli gri ölçe¤i ayarlar› ve yüksek
filtreli vurum tekrarlama frekans› ayarlar› (PRF) nedeniyle
yanl›fl pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir.19-21 Bunun tersine, cerrahi olarak kan›tlanm›fl torsiyon vakalar›nda ovaryan
renkli Doppler s›kl›kla pozitif olarak bildirilmifltir.7,8
Ço¤u çal›flmada torsiyon de¤erlendirilmesinde, overin
Doppler incelenmesi desteklenmektedir. Ben-Ami ve arkadafllar›19 venöz ak›m yoklu¤unda pozitif prediktif de¤erin
%94 oldu¤unu, ancak venöz ak›m›n ortaya kondu¤u Doppler
incelemelerinde ise torsiyonun yüksek olas›l›kla ihtimal dahilinde olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Fleisher ve arkadafllar›20 ile
Lee ve arkadafllar›21 adnekslerde arteriyel ve venöz ak›m varl›¤›n›n, sonradan yap›lan cerrahi eksplorasyon s›ras›nda torsiyon saptanan olgularda organlar›n nihai viabilitesini belirledi¤ini ileri sürmüfllerdir. Lee ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada cerrahi olarak do¤rulanm›fl 32 torsiyon vakas›n›n 28’inde preoperatif gri-ölçek ve renkli Doppler sonografi ile do¤ru
olarak torsiyon tan›s› konulabilmifltir (fiekil 36-4). Ayn› çal›flmada, vakalar›n %57’sinde vasküler pedikül içinde hem arteriyel hem de venöz ak›m›n var oldu¤u ancak daha sonras›ndaki patolojik bulgularla veya detorsiyon sonras›ndaki klinik
takip s›ras›nda bu 16 overin 15’nin viabl oldu¤u gösterilmifltir. Fleisher ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan araflt›rmada, 10
tane cerrahi olarak do¤rulanm›fl nonviabl over vakas›nda venöz Doppler ak›m› gösterilememifltir. Buna ek olarak, 3 tane
cerrahi olarak kan›tlanm›fl viabl over vakas›nda santralde venöz Doppler ak›m›n›n varl›¤› gösterilmifltir. Ancak bu bulgular Tepper ve arkadafllar›n›n22 yapt›klar› di¤er çal›flmalarda teyit edilememifltir.
Di¤er araflt›rmalarda Doppler bulgular› daha az güvenilir
bulunmufltur. Çeflitli olgu sunumlar›nda ve retrospektif olarak yap›lan cerrahi s›ras›nda teflhis edilmifl adneksiyel torsiyon çal›flmalar›nda, overin anormal görünümünün yan›s›ra
normal arteriyel ve venöz Doppler bulgular› saptanm›flt›r
(fiekil 36-5).7,8,23,24 Bir retrospektif çal›flmada, Albayram ve
Hamper8 15 tane patolojik olarak do¤rulanm›fl torsiyone
overin %53’ünde arteriyel, %27’sinde ise venöz bulgular saptanm›flt›r. ‹lginç olarak 15 vakan›n 14’ünde normal kontralateral overe k›yasla torsiyone overde anormal Doppler ak›m›
saptanm›flt›r. Vanderbilt Üniversitesi’nde patolojik olarak
do¤rulanm›fl over torsiyonunu içeren 39 hastal›k retrospektif
çal›flmada benzer sonuçlara rastlanm›flt›r.25 Torsiyone overli
yirmibir (%54) hastada arteriyel, 13 hastada (%33) ise venöz
Doppler ak›m varl›¤› gösterilmifltir.
Bölüm 37
Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal Sonografi
1011
Bölüm 37
J‹NEKOLOJ‹K ‹NFERT‹L‹TEDE
TRANSVAG‹NAL SONOGRAF‹
Elizabeth E. Puscheck ● Michael P. Diamond ● Arthur C. Fleischer
● Jaime M. Vasquez ● Anna K. Parsons ● Jill Herzog
Çeviri: Dr. Faruk Buyru, Dr. Zeki Duman
Tan›mlar
1. ‹nfertilite: bir y›l korunmas›z iliflki sonras› gebelik oluflmamas›.
2. IVF (in vitro fertilizasyon): ovulasyon indüksiyonu, follikül aspirasyonu ve zigotun in vitro fertilizasyonu ile fertilize zigotun uterus lümenine
transferini kapsayan t›bbi ifllem
3. Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS):
Ovulasyon indüksiyonu taraf›ndan bafllat›lan over
büyümesi ve asit semptomatolojisi ile birlikte s›v›
yer de¤ifltirmesi ve olas› elektrolit dengesizli¤ini
kapsayan bir grup semptom
G‹R‹fi
‹nfertilite, bir y›ll›k sürede korunmas›z iliflki ile gebelik elde
edilememesidir, çiftlerin yaklafl›k %10-15’ini etkiler ve s›kl›¤›
giderek artmaktad›r. Son ony›lda infertilite de¤erlendirme ve
tedavisinde çarp›c› ilerlemeler olmufltur. Ayn› zamanda,
transvajinal sonografi (TVS) baz› jinekolojik hastal›klarla iliflkili olarak infertilite de¤erlendirme ve yönetiminde hayati bir
öneme sahip olmufltur.1,2 Transvajinal ultrason son 20 y›lda
infertilite prati¤inde devrim yaratm›flt›r.
Özellikle TVS’nin en büyük klinik uygulamalar› folikül
monitorizasyonu ve rehberli folikül oosit aspirasyonudur.
Transabdominal sonografi (TAS) ve TVS ayn› zamanda infertilitenin ilk de¤erlendirmesi ve rehberli embriyo transferine
de önemli ölçüde girmifltir. ‹nfertilitenin ilk de¤erlendirmesi
pelvis, uterin kavite ve tubal geçirgenli¤in de¤erlendirilmesini
kapsar. Bu temel pelvik sonogram fertiliteyi etkileyen miyom, konjenital uterin anomaliler ve ovaryen veya tubal etyolojili adneksiyel kitleler (örn. Edrometriomalar,
dermoitler, di¤er neoplazmlar ve hidrosalpenks gibi) herhangi mevcut bir patolojinin belirlenmesini sa¤lar. Ek olarak, bu
temel de¤erlendirme infertilite dan›flmanl›¤›nda over rezervinin belirlenmesinde ve ovulasyon indüksiyonu dozunun rehberli¤inde çok önemli bir duruma gelmifltir. S›v› verilmesi ile
birlikte sonografi, uterin dolufl defektlerini belirlemede ve tu-
bal geçirgenli¤i de¤erlendirmede yard›mc› olabilir. ‹nfertilite
ile iliflkili endometriyozis, miyom ve overkistleri gibi hastal›klar da TVS ile izlenebilir. Bu bölüm en s›k kullan›lan uygulamalara
de¤inmekte
ve
özellikle
transvajinal
transduser/problar›n rolünü vurgulamaktad›r.
ALETLER
Transvajinal sonografi, pek çok durumda uterus ve overlerin ilk de¤erlendirmesi için seçkin bir yöntemdir. Bununla
birlikte transabdominal taraman›n aksine, transvajinal tarama gelenksel olmayan görüntüleme kesitleri sunar. Ek olarak
ilgilenilen bölgeler probtan yaklafl›k 6-10 cm ile s›n›rl›d›r ve
transabdominal taramada oldu¤u gibi baz› olgularda pelvik
yap›lar›n tümünün s›n›rlar›n›n belirlenmesinde global olarak
belirlenmesinde yeterli olmayabilir. TVS tipik olarak bofl mesane ile yap›l›r, asl›nda dolu mesane jinekolojik yap›lara bask› yaparak anatomiyi bozabilir ve görüntüleri
uzaklaflt›rabilir. TVS’de çevredeki barsak anslar› genellikle
prob ve adneksler aras›na girmez. E¤er girerse, nazik manuel abdominal palpasyon veya probun manipülasyonu veya
her ikisi birlikte komflu barsaklar› uzaklaflt›rmak için kullan›labilir. Ek olarak, bu teknik pelvik muayenenin devam› gibi kullan›labilir ve ‘ultrason rehberli¤inde pelvik muayene’
olarak tan›mlanabilir. Bu yaklafl›m uterus ve overler aras›nda
adezyon ve olup olmad›¤›n› belirlemede yard›mc› olabilir.
Overler mobil olmal› ve uterustan serbestlefltirilebilmelidir.
Bununla birlikte, overler uterusa bitiflik ise ve TVS esnas›nda abdominal palpasyonla hareket etmiyorlarsa, overler
muhtemelen uterusa yap›fl›kt›r. Bazen bu teknik, e¤er adezyonlar varsa hasta için hafif rahats›zl›¤a neden olur. Ek
37.1’de donan›m ve dökümentasyon k›lavuzlar› ve infertilite
hastalar›nda transa sonografi uygulamas› için Amerikan Ultrason Enstitüsü (American Institute of Ultrasound-AIUM)
taraf›ndan önerilen k›lavuzlar› listelenmektedir. E¤imli lineer ›fl›nl›, fazl› ›fl›nl› ve mekanik sektör olmak üzere çeflitli tiplerde transvajinal transduser/problar mevcuttur. Bu
problar›n ço¤unun tarama alan› 100 derecedir. E¤imli lineer
taray›c› problar genifl bir alan›n taramas›n› sa¤lar. Fazl› ›fl›nl› problar›n yan lob artefaktklar› nedeni ile imaj›n lateral görüntülenmesinde rezolusyon problemi olabilir. Ço¤u
transvajinal taray›c›ya renkli Doppler yetene¤i eklenmifltir.
1012
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAF‹
Renkli Doppler sonografinin eklenmesi, birçok vakan›n görüntülenmesinde kullan›lan termal yo¤unluklar› önemli ölçüde artt›rmaz ve renkli Doppler vasküler yap›lar› ortaya
koyar. RDS damarlar›n ve pulsed Doppler tekni¤i ile araflt›r›lan alanlar›n spesifik seçimini sa¤lar. Ak›m, ak›ma göre relatif impedans› ortaya koyan dalga formu analizi ve özellikle
baz› alanlarda relatif damar yo¤unlu¤u ile iliflkili olarak uterus alan›nda gösterilen renk genel de¤erlendirilmesi ile saptanabilir.
Üç boyutlu (3D) sonografi baz› transvaginal ultrason
problar›nda mevcuttur. Üç boyutlu sonografi uterin anomalilerin ve myomlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilir ve
sonohisterografiye eklenebilir. Di¤er uygulamalar araflt›rma
aflamas›ndad›r.
KL‹N‹K BAKIfi AÇISI VE END‹KASYONLAR
Bir y›l korunmas›z iliflki sonras› gebe kalamama olarak tarif
edilen infertilite, Birleflik Devletler’deki çiftlerin yaklafl›k olarak %10 ile %15’ini etkiler. Yafllar› 18 ile 28 aral›¤›ndaki çiftlerin %80’i bir y›l içinde, %10’u da takip eden bir y›l içinde
gebe kal›r, Birleflik Devletler’deki çiftlerin %10’unda (yaklafl›k olarak 2.4 milyon çift) üreme bozukluklar› vard›r. Olgular›n üçte ikisinde infertilite kad›na ait etkenlerle, üçte
birinde erke¤e ait etkenlerle ve yaklafl›k %25’inde birden çok
etkenle iliflkilidir. ‹nfertilite ile iliflkisi olan jinekolojik bozukluklar›n en s›k görülenleri t›kay›c› tipte tüp hastal›klar› veya
endometriyozis (%30-%50), ovulasyon bozukluklar› (%40)
ve uterus ve serviksle ilgili etkenlerdir (%10).3 Yüzde 10 ile
%15 kadar olguda infertilitenin nedeni belli de¤ildir.3,4
‹nfertilitenin bafllang›ç de¤erlendirmesi bu etkenlerin her
birinin de¤erlendirilmesini içerir.5,6 Çiftin t›bbi öyküsünün
al›nmas› ve fizik muayenesinin yap›lmas›ndan sonra genellikle spermiyogram çal›flmas› yap›l›r, luteal dönem ortas›
progesteron düzeyi ölçümü veya ovulasyonu tahmin eden
setlerle ovulasyonun olup olmad›¤› hakk›nda kan›tlar toplanmaya çal›fl›l›r, uterus bofllu¤u ve tüplerin aç›kl›¤› hakk›nda
(geleneksel olarak histerosalpingografi ile) bilgi edinilir, hormonal inceleme (Tiroid uyar›c› hormon (TSH), prolaktin ve
bazen gonadotropinler) yap›l›r. 1990’l› y›llar›n bafllar›nda endometriyozis ve pelvik yap›fl›kl›klar›n de¤erlendirilmesi için
bafllang›çta tan›sal laparoskopi yap›lmas› da bu incelemelerin
bir parças›yd›. Ama sonografi teknolojisindeki geliflmeler ve
gonadotropinlerle yap›lan ovulasyon indüksiyonlar› ve in vitro fertilizasyon (IVF) gibi baflar›l› tedaviler nedeni ile, t›bbi
endikasyon yoksa (pelvik a¤r›, adneksiyal kitle gibi) infertilite incelemesinin bafllang›c›nda laparoskopik inceleme yapmak kullan›mdan kalkm›flt›r.
Sonografinin infertilite tedavisi ve incelemesindeki yeri
daha da önemli hale gelmifltir. ‹nfertilitede sonografi kullan›m›n›n en s›k endikasyonlar› flunlard›r:
1. Temel pelvik sonografi
a. Adneksler veya uterusa ait patolojileri d›fllamak
b. Over rezervini de¤erlendirmek
2. Uterusu, endometriyumu, uterus bofllu¤unu ve tüplerdeki aç›kl›¤› de¤erlendirmek
3.
4.
5.
6.
7.
Tedavi s›ras›nda follikül geliflimini izlemek
Endometriyumun geliflimini de¤erlendirmek7
Folliküler oosit aspirasyonuna rehberlik etmek
Embriyo transferine rehberlik etmek
Uterus içi gebeli¤i saptamak (daha fazla tart›flma için Bölüm 3 ve 4’e bak›n›z)
Seyrek olarak intrafallopian transluminal gamet transferinde (GIFT) ve endometriyotik kistlerin de¤erlendirilmesinde de transvajinal sonografi kullan›l›r.
Temel sonografi s›ras›nda konjenital uterus malformasyonlar›n›n tan›s› ve uterus içindeki kitlelerin de¤erlendirilmesinde üç boyutlu (3D) sonografiden faydalan›l›r.9
Giriflimsel olmayan ultrasonografi yöntemi s›ras›nda en
do¤ru sonucu alabilmek için, 3D sonografi myometriyumun daha fazla hiperekojen olup kontrast yaratt›¤› luteal
dönemde gerçeklefltirilmelidir. Buna ek olarak uterus içi
anormalliklerin ayr›nt›lar›n›n belirlenmesi için erken folliküler dönemde steril su veya serum fizyolojik infüzyon sonohisterografisi ile 3D ultrasonografi birlikte kullan›labilir. Son
zamanlarda General Electric (GE) firmas› taraf›ndan “sonoAVC” isimli bir 3D sonografi teknolojisinin tan›t›m› yap›lm›flt›r. Bu yöntemle yap›lan 3D sonografide negatif
görüntüleme modunda yap›lan görüntüleme ve ek yaz›l›mlar
sayesinde overin içindeki bütün folliküller birkaç dakika içinde otomatik olarak ölçülmektedir. Bu teknoloji flu an mevcuttur. Bu sayede follikülleri ölçmek için gerekli zaman
azal›r, stimulasyon s›ras›nda folliküllerin günlük geliflimi daha hassas bir flekilde ölçülebilir, ama bu teknolojinin infertilite merkezlerindeki etkilerini veya gebelik sonuçlar›n›
gerçekten artt›r›p artt›rmad›¤›n› anlamak için henüz çok erkendir.
Renkli Doppler sonografi (RDS) overlerin veya endometriyumun fizyolojik de¤erlendirmesi için kullan›labilir. Korpus luteumun içindeki tipik düflük dirençli, yüksek diyastolik
ak›mla birlikte uterus veya endometriyal kanlanmadaki azalma luteal dönem yetmezli¤ine iflaret edebilir.10 Gri ölçekte
veya sonohisterografide endometriyal anormallikler saptand›¤› zaman renkli Doppler, içlerindeki damar yap›lar›n› kullanarak bir polip veya myomu tan›mlayabilir. Renkli Doppler
sonografisi serum fizyolojik veya kontrast maddenin tüplere
verilmesi ile oluflan ak›m› saptamada oldukça duyarl› oldu¤undan tüpteki aç›kl›¤›n de¤erlendirilmesinde faydal› olabilir.
Spontan Sikluslar
‹nfertilitede yap›lan temel sonografinin önemini daha iyi
kavramak için do¤al spontan siklusun fizyolojisini anlamak
gereklidir. Do¤um zaman›nda k›z yenido¤an›n her bir yumurtal›¤›nda yaklafl›k 2 milyon oosit vard›r. Menarfl bafllad›¤›nda her overde geriye 200.000 oosit kal›r. Çocuk do¤urma
ça¤›nda yaklafl›k olarak 200 oosit yumurtlanacakt›r. Bu durum primer oositlerin yaklafl›k olarak %99,9’unun atreziye
u¤rayaca¤›n› veya hiçbir zaman geliflmeyece¤ine iflaret eder.
Oosit ve follikülün olgunlaflmas› esas olarak dolafl›mdaki folllikül uyar›c› hormon (FSH), lüteinlefltirici hormon (LH) seviyesi ve dolafl›mdaki estradiol (E2) seviyesine duyarl›d›r.
Bölüm 37
Jinekolojik ‹nfertilitede Transvaginal Sonografi
Geç sekretuvar dönemdeki hassas FSH sal›n›m› ile bafllat›lan
olaylar zinciri, takip eden spontan siklusta 1 veya bazen 2 tane bask›n follikül geliflimine neden olur. Yaklafl›k 10 mm büyüklü¤üne eriflen 2 follikülün bir tanesinin bask›n ç›k›p
büyümeye devam ederken di¤erinin geriledi¤ini gözlemlemek seyrek görülen bir olay de¤ildir. Estradiol, granuloza
hücreleri taraf›ndan sentezlenir ve hipofizin FSH ve LH üretmesinde önemli geri bildirim sa¤lar. Artm›fl estradiol düzeylerinin LH düzeyindeki ani art›fllar› tetikleyen sürecin bir
parças› oldu¤u düflünülmektedir. Lutenlefltirici hormon oosit miyozunu tekrardan bafllat›r ve dolafl›mdaki LH düzeylerindeki “ani art›fla” ba¤l› olarak 36 ile 40 saat aras›nda
ovulasyon olur. Ovulasyon sonras› geri kalan follikül korpus
luteum olur. Korpus luteumun oluflmas› ile over kist duvar›nda damarlanmada art›fl olur ve TV-RDS incelemesinde
baz› kimseler bu durumu “atefl halkas›” olarak tarifler.
1013
Menarfl›n bafllamas› ile ortaya ç›kan spontan sikluslar 3 ile
5 mm aras› boylarda olan bir dizi follikülün geliflmesi ile bafllar. Spontan siklusta genellikle 1 veya en fazla 2 follikül 10
mm boyuta ulafl›r. Follikül olgunlaflt›kça merkezinde s›v› birikmesi ve follikül duvar›ndaki granuloza hücrelerinin birikmesi ile günlük olarak ortalama 1.5 ile 2 mm büyümeye
devam eder. Oositin kendisi granuloza hücreleri kümesi ile
çevrilidir ve büyüklü¤ü yaklafl›k olarak 1 milimetredir. Bu
çok parçal› yap›ya cumulus oophorus ad› verilir. Yaklafl›k olarak 1 mm büyüklü¤ündedir ve seyrek olarak olgun folliküllerin içinde gösterilebilir (fiekil 37-1 ve 37-2B). Olgunlu¤a
eriflmifl follikülün iç çap› 17 ile 25 mm aras›nda de¤iflir.12 Ayn› kiflinin olgunlaflm›fl follikül çap› bütün sikluslarda göreceli olarak sabittir. Olgun folliküllerde ovulasyona yak›n
zamanlarda muhtemelen duvardan ayr›lm›fl granuloza hücreleri kümelerinin art›fl›na ba¤l› olarak follikül içi ekojenite-
fiekil 37-1. Normal follikül geliflimi. A: Spontan bir siklusta sa¤ overdeki olgun follikülün transvajinal sonografisi (TVS) B: Muhtemelen korpus luteum içine olan bir kanamadan kaynaklanan düflük-düzeyli ekojeniteler içeren erken korpus luteumun transvajinal sonografisi (+ iflaretlerinin aras›nda) C: Ovulasyona ba¤l› periton içi serbest s›v›y› (*) gösteren transvajinal sonografi D: Olgun follikülün TVS ile ayr›nt›l› görüntüsü (imleçler aras›nda)
Bölüm 38
Sonohisterografi ve Sonohisterosalfingografi
1043
Bölüm 38
SONOH‹STEROGRAF‹ VE
SONOH‹STEROSALF‹NGOGRAF‹
Daniel M. Breitkopf
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Bülent Baysal
Tan›mlar
1. Sonohisterografi: kontrast madde kullanarak,
uterusun sonografik görüntülenmesi.
2. Sonohisterosalfingografi: Kontrast madde kullanarak, fallop tüplerinin sonografik görüntülenmesi
ve fallop tüp aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesi
gulanabilir. Standart ayakl›kl› bir jinekolojik masada uygulanmas› önerilir. Tek bir asistan yeterlidir ve kullan›lan alet
ve ekipman kolay ulafl›labilir, ucuzdur.
Sonohisterografi ayr›ca histerosonografi ya da salin infüzyon sonografisi olarak adland›r›lmaktad›r. En önemlisi SHG
ödemeler için bir CPT kodu içerir. SHG, HSG ile kar›flabilir.
Bu da yanl›fl uygulama ve planlamalara yol açabilir.
SONOH‹STEROGRAF‹
Transabdominal Tekni¤in Kullan›m›n›n
Tarihsel Geliflimi
G‹R‹fi
Kad›nlar›n çare arad›¤› jinekolojik problemlerin bafl›nda afl›r› ya da zamans›z adet kanamalar› gelmektedir. TVUSG fizik
muayenede görülmeyen d›fl genital ve serviks üzerindeki bölgelere ait patolojilerin de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar. Bu
yolun jinekolojik tan›larda mükemmellik sa¤lamas›n›n bir
nedeni kontrastl› ortam› kullan›yor olmas›d›r. S›v›lar uterin
ve pelvik kavitedeki yumuflak doku anormalliklerinin lokalizasyonunu net tan›mlamay› sa¤lamaktad›r. Ekojenik kontrast ortam Doppler yard›ml› olsun yada olmas›n tubal aç›kl›¤› kabul edilebilir bir biçimde ortaya koyabilmektedir. Asl›nda sonohisterografi ve sonohisterosalfingografi transservikal yoldan iyotlu kontrast madde verilerek floroskopi alt›nda
uterin kavitenin de¤erlendirildi¤i histerosalfingografinin birer varyant›d›r. Uterin kavitenin sonografik ve kontrasl› de¤erlendirilmesi tüplerin de¤erlendirilmesi ile kombine edildi¤inde sono histerosalfingografi (SONO HSG) olarak adland›r›lmaktad›r. “Çift kontrast” teriminin kullan›m› transservikal
yoldan salin enjeksiyonu salinin uterin kavitenin d›fl›na ç›kmas› ve cul de sac’ta göllenmesini ifade etmektedir. Tubal lümen bu flekilde ortaya ç›kart›lm›fl olup fimbrial ucun over ile
olan iliflkisi belirlenmifl olmaktad›r.
Kontrast destekli TVUSG detayl› yap›sal özellikleri ortaya
koyarken iyonize radyasyon ve iyotlu kontrast madde maruziyetini de engellemifl olur. Küçük bir muayene odas›nda uy-
‹ntrauterin kavitenin detaylar›n›n amniyotik s›v› ya da intrauterin s›v› varl›¤›nda kolay seçilebildi¤i iyi bilinen bir fleydir.
TAUSG kullan›larak intrauterin kavitenin artifisyal s›v› varl›¤›nda de¤erlendirilmesini amaçlayan çabalar efektif fakat
kullan›fls›z bulunmufltur. 1984’te Richmann ve arkadafllar› rijit uterin kanülden %70 dekstran göndererek 34 hastay›, henüz standart HSG kullan›ma girmeden TAUSG ile de¤erlendirmifllerdi. Ancak onlar›n ilgi alanlar› tubal obstrüksiyona
ba¤l› uterin kavitede olan genifllemeyi tespit edebilmekle s›n›rl›yd›. 34 hastan›n 25’inde görülen peritoneal kavitede s›v›
birikimi en az›ndan tek tarafl› tubal aç›kl›¤›n tabi oldu¤unu
%97 do¤rulukla saptam›flt›r.
Rahndoup ve arkadafllar› da benzer bir yaklafl›m› 1986’da
L/S ve H/S yap›lacak kad›nlarda steril salin arac›l›¤›yla patolojik bulgular› tespit etmek için kulland›. 54 uterusun 53’ünü
tan›mlayarak unikornuat uterus, septum, polipler ve intrakaviter ya da submukoz myom gibi patolojileri tariflediler. Sadece tek bir unikorn uterus küçük normal bir uterus olarak
tan›mlanm›fl olup %98 sensitivite ve %100 spesivite ile intrauterin anomalileri tan›mlam›fl oldular. Ayr›ca posterior cul
de sac’ta s›v› birikiminin en az›ndan tek tarafl› tubal aç›kl›¤›n
varl›¤›n›n gösterdi¤i %100 sensitivite ve %91 spesivite ile gösterilmifl oldu. Tüpleri ve fimbrialar› görüntüleyebilmek için
cul de sac’ta 100 cc s›v› göllenmesine ihtiyaç duyuyorlard›.
Ayr›ca fundus üzerinde izole s›v› birikiminin adezyonu ya da
cul de sac’› oblitere eden bir kitlenin varl›¤›n› gösterece¤ini
1044
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K SONOGRAF‹
belirtmifllerdi. Kolayl›kla tan›nan hidrosalfinksler de yapt›klar› distal obstrüksiyon ile identifiye ediliyordu.
Di¤er küçük seriler de abdominal USG’nin cul de sac’ta
s›v› birikimi ile beraber kullan›m›n› tek bir görüntüleme tekni¤inde birlefltirmenin tek tarafl› uterin aç›kl›k için iyi bir
yöntem oldu¤unu ancak uterin kavite için küçük bir katk›da
bulundu¤unu desteklediler.1.3
Belçika’da Von Roussel ve arkadafllar› 30 uterusta dekstran ile yap›lan histeroskopiyi USG ve endoskopik tan› ile
k›yaslad›. Küçük prosedürel artefaktlar d›fl›nda sadece 2
mm’lik bir polip gözden kaçt›. 8 normal uterus tamamen
normal olarak tespit edildi, 3 myom, 3 septum, 6 polipoid
lezyon tan›mland›. Al›fl›lm›fl›n d›fl›nda k›rm›z› çizgilenme
gösteren 7 uterustan 1 tanesi kanser, 3 tanesi hiperplazi, 3
tanesi normal proliferatif endometriumdu. Kontrast madde
ile yap›lan USG hem polipoid lezyonlar› hem de normalden
kal›n ya da irregülar endometriumlar›n tan›mlanmas›na olanak sa¤lad›. Biri myometriuma gömüldü¤ü için histeroskopide görülemeyen 2 R‹A’n›n yeri tam olarak tespit edildi. 3
adet septat uterus tan›s› kondu ve 2 vakada USG alt›nda rezeksiyon laparoskopiye göre daha baflar›l› bir biçimde gerçeklefltirildi. Ancak uterin distansiyon nedeniyle di¤er kanserlerin tan›s›nda baflar›s›z kald›. Normal gözüken 21 uterusun
10’unda uterin kavitenin fliflirilmesi sayesinde anormallik tespit edildi. Ayr›ca konvansiyonel USG’nin anormal dedi¤i 9
uterustan 5’inde de tan›y› destekledi.
Tv-USG’nin S›n›rl›l›klar›
Yüksek çözünürlüklü TV USG’nin yayg›n kullan›m› 1980lerin sonlar›na do¤ru pelvik organ görüntülenmesinde ilgi çekici detaylar› ortaya koymufltur. Önceleri siklik endometrial
de¤ifliklikler ve endometrial kal›nl›¤›n normal de¤erleri sadece TA USG ile tan›mlanabiliyordu.5,7 Uterin anomaliler ve sinefli gibi distansiyon, kanser veya hiperplaziye ba¤l› patolojik
kal›nlaflma da ayr›ca tan›mlanabiliyordu. Günümüzde endometrium ve overlerin TV USG ile detayl› görüntülenmesi ile
hormonal de¤ifliklik ya da yap›sal nedenli anormal uterin kanama,11,12 amenore13,15 ve infertilite16 tan›s›nda TVUSG, rutin kullan›ma girmifltir.
Ama yüksek çözünürlüklü transduserlere ra¤men bir uterin kanaman›n nedeni her zaman görüntülenemeyebilir. Fedele ve arkadafllar› submukoz myom tan›s›nda HSG ve TV
USG yi karfl›laflt›r›labilir bulsa da myom ve poliplerin ayr›m›nda zorlukla karfl›laflm›fllard›r.17 Tipik olarak hiperekojen
endometrial polipler en iyi proliferatif faz s›ras›nda görüntülenebilir. Ancak kendisi de ekojen olan sekratuar bir endometriumdan ay›rmak zor olabilir. Dolay›s›yla hipoekojen
olan myomlar en iyi sekratuar endometrium varl›¤›nda görüntülenebilir. Ancak akustik gölgelenmesiyle uterin girifli ve
kaviteyi belirsizlefltirebilir. Sinefliler ve kaviter anomaliler en
iyi periovulatuar ve sekratuar dönemde görüntülenebilir. ‹ntrauterin sinefli, hematometra birikimi ile parlayabilir ama
bazen endometrial defekt çok belirsiz olabilir.
Datson anormal uterin kanamas› olan 45 kad›n› de¤erlendirdi ve 1/3’ünde yap›sal anormallikler tespit etti.12 Zemindeki fonksiyonel ovulatuar anormallikleri tespit etmek
için ovaryal ve endometrial inceleme yapt›. ‹ntermenstrüel
kanamas› olan 3 ovulatuar hastada kal›nlaflm›fl hiperekoik
endometrium tespit etti. Büyük olas›l›kla sekretuar endometriumun gizledi¤i poliplerin varl›¤› düflünüldü.
Narayan ve Goswamy TV USG’yi infertilite tan›s›nda
kullanmay› önerdiler ve 193 kad›n›n 183’ünde (%94) anormallik saptad›lar.16 200 kad›n› sikluslar›n› histeroskopi ile
takip ederek 1 hafta izledikten sonra periovulatuar çok tabakal› endometriumun intra kaviter lezyonlar› ve uterotubal
ba¤lant›lar› en iyi gösterdi¤ini buldular. 14 hastada USG de
non spesifik irregülarite gösterdiler ve tan›sal histeroskopi
yapt›lar. Histeroskopide 2 tanesi normal kavite, 4 tanesi polipoid, 2 tanesinde sinefli, 1 tanesinde septum ve 3 tanesinde
endometrit tespit edildi. Ayr›ca USG’de gözlenen 51 submukoz myomdan sadece 44’ü gerçekten intrakaviterdi. 76’dan
sinefli’den 71’i, 49’da 43 polip ve 6’da 5 septa ultrasonla gözlemlenmifltir. Yanl›fl pozitiflik oran› %5.5’ti. Bunlar terapötik cerrahi öncesinde salin infüzyonla tan›dan fayda gören
vakalard›.
Postmenapozal dönemdeki endometrial atrofi, do¤rudan bir myom ve adenomyozisin yoklu¤u fleklinde de¤erlendirmeye yol açar. Endometrial kal›nl›k ölçümü endometrial
plazilerin tan›s›n› koymada etkili bir yoldur. Simith Bindman ve arkadafllar› postmenapozal kad›nlarda endometrial
kal›nl›¤›n ölçümüyle ilgili 3500 kad›n ve 35 çal›flmay› bir araya getirerek bir metaanaliz oluflturmufllard›r. 5 mm ve üstü
%96 sensitivite ile endometrial kanser tan›s›nda anlaml› bulunmufltur. Kanama ile gelen post menopozal bir kad›nda
4.5 mm’lik endometrium kal›nlaflmas› %90 oran›nda endometrium ca için primer risk kabul edilebilir.18,19
Öncesinde kanser oldu¤u bilinen 3 olguda 7 MHZ vajinal USG’de çift duvar ölçüm kal›nl›¤› 3.3 ve 2 mm olan uteruslarda kanseri destekleyen herhangi bir bulgu tespit edilemememifltir. Bu nedenle atrofik endometriumlarda distorsiyon ya da uterin pozisyondan dolay› uygun görüntüleme yap›lamad›¤›nda, teknik bir hata yap›labilece¤inden gözden
kaçan bir endometrial kanser olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Endometrial kavite 3 boyutlu bir yap›d›r, patolojik de¤ifliklikler fokal olabilir, tek tarafl› frozen kesisi anormalli¤i gözden kaç›rabilir, bu nedenle 3 boyutlu yap›y› kurgulayabilmek için multipl görüntülemeler al›nmal›d›r. Etkili kavite
izlem yolu ise 3 boyutlu USG’nin en büyük avantaj›d›r.
‹ncelmifl endometriumu olanlardan biyopsi örne¤i alman›n zor olmas› fokal alanlar›n tan›s›n›n yetersiz olmas›na yol
açmaktad›r. Bu belki de fokal hiperplazili alanlarda da uygun
olmayabilir. Mesela atrofik endometriumdan 2 mm’lik bir
suction21 ile fibröz polip ç›kart›lmas›, myom distorsiyonu22
Bölüm 38
ya da tamoksifen kullanan kad›nlarda görülen kaviter de¤ifliklikler23 gibi.
Bu yüzden endometrial kavite görüntülemesinde
konsvansiyonel TVUSG, alt›n standart olan histeroskopik
de¤erlendirme ile yaklafl›k efl sensitiviteye sahiptir ancak
onun kadar spesifik de¤ildir. SHG sonografik tan›mlama lokalizasyon ve intrakaviter lezyonlar›n tespitine yard›m etmektedir.
Transvaginal Sonohisterografi
Dünya çap›nda birçok araflt›rmac› uterin kaviteye s›v› verilerek elde edilen görüntünün kalitesini artt›rmaya çal›flm›fllard›r. Genellikle uterin kaviteye ince bir kateterin ucundan steril salin infüze edilmesi yöntemi kullan›lm›flt›r. 1988’de Deichart ve arkadafllar› uterin kavitede s›v›n›n etkileri üzerine
olan, Alman literatüründe bu konuda öncülük etmifl olan çal›flmalar›n› yay›nlam›fllard›r. Ama ard›ndan çal›flmay› kontrastl› ajanlar›n etkisi yönüne çevirmifllerdir.25,26
1991’de Güney Afrika’da Mitri ve arkadafllar› 8 Frenchlik
foley kateter kullanarak SHG nin HSG den daha tan›mlay›c›,
tan› koydurucu oldu¤unu göstermifllerdir.27 50 tane normal
kavite 2 metotla da görüntülenmifl ancak 9 kad›nda bu yöntemlerle tespit edilemeyen sadece USG ile görüntülenebilmifl,
ekstrauterin myom bulunmufltu. Tüm submukoz myomlar
iki metotla da tespit edilmiflti. 4 tane bifid uterus HSG taraf›ndan septat olarak tan›mlanm›fl, USG taraf›ndansa 3 septat
ve 1 intramural myomlu uterus olarak tan› alm›flt›. 2 metott
da bir adet intra uterin sineflili uterusa ortak karar vermiflti. 1
tane HSG kontrast maddenin intravazasyonuna ba¤l› olarak
baflar›s›z olmufltu.
‹spanya’da Bonilla-Musoles ve arkadafllar› HSG’nin sensitivitesini %96 spesivitesini %97 pozitif prediktif de¤erini
%96 negatif prediktif de¤erini %97 olarak buldu.28 22 normal
sa¤l›kl› kad›n 16 menometrorajili kad›n ve 16 infertil kad›n
çal›flmaya dahil edildi. A¤r› ve stenoz nedeniyle 2 vaka d›flar›da b›rak›ld›. Submukoz myom, hiperplazi, sinefli ve septum
tan›lar› konuldu. Fokal hiperplaziler d›fl›nda SHG ve histeroskopi tan› koyma aç›s›ndan eflit olarak de¤erlendirildi.
Syrop ve Sahakian ‹VF öncesi USG incelemeleri s›ras›nda
anormal görüntüleri olan 14 infertil hastaya rijit Rubin kanülü ve ringer laktat ya da tubal s›v› kullan›larak HSG yapm›fl ve
polipleri, ölçümlerini, yerleflimlerini do¤ru olarak HSG ile tan›mlam›fllard›r.29
Parson ve Lense anormal kanama ve HSG ya da histerektomi materyalinde anormal endometrial görüntülemeleri
olan 39 hastay› rapor etmifllerdir.30 Polipler, myom, sinefli ve
irregüler kal›nlaflmalar (kanser ya da hiperplazi) tan›mlam›fllard›. Kanser – hiperplazi ayr›m› net yap›lmam›flt›. Çünkü
ikisi de endometrial yüzeyin irregüler kal›nlaflmas› ile kendini gösteriyordu. SHG ile normal kaviteli olarak tan› alan 20
Sonohisterografi ve Sonohisterosalfingografi
1045
infertil hasta HSG ve histeroskopi ile de normal olarak de¤erlendirildi.
Goldstein anormal uterin kanama ile baflvuran 21 postmenopozal hastada SHG ile do¤ru tan›lar› koydu. 11 fokal
lezyon tespit etti. 8’i polip 3’ü submukoz myom olarak bulundu.31 Geriye kalan 10 hastan›n 9’unda histeroskopi ya da
D/C ile al›nan biyopside erken proliferatif lezyonlara rastland›. Di¤er bir hastada hiperplazi tespit edildi. Tamoksifen tedavisi alt›nda USG monitorizasyonu yap›lan 5 hastaya da
HSG yap›ld›. Birinde kal›nlaflm›fl ve delik delik bir endometrium, dolay›s›yla yetersiz HSG ya da küretaj materyaline rastland›. ‹nfüzyon sonras›nda endometrium simetrik olarak
gözlemlenerek myometrial anormallik saptanan her olgu biyopsi ile do¤ruland›.
Farquar ve arkadafllar› anormal uterin kanama ile baflvuran hastalar› TV USG, SHG ve HSG ile incelediler.32 Submukoz fibroid tan›s› alanlar› yaklafl›k olarak 29.7 olarak buldular. Histeroskopi ile de benzer bir oran elde edildi.
Dueholm ve arkadafllar› 189 kad›n› TV USG ve SHG ile
incelediler. Ve bulgular›n› histeroskopi ve histerektomi materyalleri ile k›yaslad›lar.33 Anormal kanamal› kad›nlarda polip tan›s› %99 sensitivite ve %72 spesivite ile kondu. Yazarlar
SHG’nin anormal uterin kanamal› kad›nlarda güvenilir bir
tan› yöntemi oldu¤unu kararlaflt›rd›lar. Benzer flekilde
Krample ve arkadafllar› anormal uterin kanamal› 100 hastada
TV USG, sonografi, SHG ve operatif HS’yi k›yaslad›lar.34 Fokal intrauterin patolojilerin taramas›nda SHG nin kullan›m›n› tek bafl›na TV USG kullan›m›na göre tan›sal olarak daha
de¤erli buldular. Histeroskopi ile görüntülemede SHG’nin
bulgular›n›n d›fl›nda farkl› bir görüntüye rastlanmad›. Sonuç
olarak 5 mm’den daha az endometrial kal›nl›¤› olmas›na ra¤men anormal uterin kanama ile baflvuran kad›nlarda SHG ile
görüntülenen ancak TV USG’nin gözden kaç›rd›¤› %20 oran›nda intrakaviter patoloji oldu¤u tespit edildi.35
SHG’nin Endikasyonlar›
En belirgin endikasyonu anormal uterin kanaman›n nedenini tespit etmektir. Ana kontrendikasyon ise bilinen ya da flüpheli intrauterin gebeliktir. Ço¤u vakada periovulatuar dönemde yap›lan SHG’nin daha h›zl› tan› koydurdu¤u tespit
edilmifltir. Anormal hormonal profiline ba¤l› olan disfonksiyonel uterin kanamalar ço¤unlukla anovulasyon ve dolay›s›yla periovulatuar multi katmanl› endometriumun yoklu¤u ile
sonuçlan›r. Endometrium asimetrik, afl›r› kal›nlaflm›fl, ya da
zorla görüntülenebilir oldu¤u zaman SHG anatomiyi oldukça netlefltirebilir. Tabi afl›r› kanama sonucu oluflan p›ht›lar
kar›fl›kl›¤a yol açmamak için öncelikle uzaklaflt›r›lmal›d›r.
Endometrial kitlelere tan› konmas›nda as›l yöntem D/C
ya da ofis biyopsi ile al›nan örnekten histolojik örnekleme oldu¤u için SHG problemin fokal mi global m› oldu¤unu ay›rt
Bölüm 39
Transvajinal, Transperineal ve Transrektal Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler
1063
Bölüm 39
TRANSVAJ‹NAL, TRANSPER‹NEAL
VE TRANSREKTAL SONOGRAF‹ ‹LE
YAPILAN ‹fiLEMLER
●
Jodi P. Lerner ● Ana Monteagudo
Ilan E. Timor-Tritsch ● Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Ercan Bafltu, Dr. Cemil Akgül
Tan›mlar
1. Kompleks yumurtal›k kistleri: Basit morfoloji d›fl› yap›ya sahip olan her türlü kist.
2. Ektopik gebelik: Normal endometriyal yer d›fl›nda oluflan her türlü gebelik.
3. Ekstraembriyonik kolum: Koriyon içinde olmas›na ra¤men amniyotik boflluk aras›nda olan erken gebeli¤in
bir k›sm›.
4. Multi-fetal gebelik redüksiyonu: Herhangi bir gebelikte, fetüs say›s›n› daha az ve istenen bir say›ya indirme
prosedürü.
5. Peritoneal inklüzyon kisti: Genelde genifl, multi-lokülasyonlu s›v› ve pelvik yap›fl›kl›k koleksiyonu.
6. Basit yumurtal›k kistleri: Anekoik, ince, düzgün duvarl›, septasyonsuz ve duvar düzensizlikleri olmayan yumurtal›k kistleri.
y›fla olan üstünlükleri: teknik olarak uygulaman›n kolay olmas›, kullan›lan i¤nenin do¤ru yere yerleflimi, çevre organlarda nadiren yaralanma olmas›, tafl›nabilir olmas›, ucuz olmas›,
bunlar›n hepsine ilave olarak hastan›n memnuniyeti ve rahat› fleklinde s›ralanabilir. Nadir olmakla beraber olas› riskleri:
kanama, enfeksiyon, baflka organlar›n delinmesi ve ço¤ul gebelik redüksiyonundaki düflük geliflmesi halidir.
Delme ifllemi, ‘ultrason’ ekran›ndaki sadece iki boyutlu
görüntüde de¤il, üç boyutta gerçekleflir. Bu üçüncü boyut, sesin özelliklerinden dolay› probun fokal kaplama alan›nda en
incedir ve transduser kristalinin frekans› ile ters orant›l›d›r.
Bu kavram dilim kal›nl›k artefakt› olarak adland›r›l›r ve
operatörün görüntüye ait üçüncü boyutu dikkate almas› gerekti¤i anlam›na gelir: Bazen i¤nesel giriflimler s›ras›nda i¤nenin ucu hedeflenmifl yap›n›n içinde görülürken, gerçekte
görüntülenen yap›n›n önünde yada arkas›ndad›r.
G‹R‹fi
TEMEL B‹LG‹LER
Vajinal ultrasonografi tekni¤i ve ekipman›ndaki güncel geliflimler sayesinde vajinal ultrason rehberli¤indeki i¤nesel ifllemler, bir çok olguda abdominal yoldan geçmiflten beri
uygulanan giriflimlerin yerini alm›flt›r. Muhakkak ki, amniyosentez gibi ifllemler her zaman abdominal yoldan uygulanacakt›r. Fakat özellikle in vitro fertilizasyon ve insan
yumurtas› toplanmas›ndaki gibi yard›mla üreme tekniklerindeki belirgin de¤ifliklikler, vajinal ultrason rehberli¤indeki
teknikler için flartlar›n olgunlaflmas›n› sa¤lam›flt›r. Günümüzde halen uygulanmakta olan yada üzerinde deneysel olarak çal›fl›lmakta olan vajinal ultrason rehberli¤indeki çeflitli
i¤nesel ifllemleri ve bugüne kadar kazan›lm›fl olan deneyimi
tan›mlamak bu bölümün amac›n› oluflturmaktad›r.
Delme ifllemi abdominal yoldan yap›laca¤› zaman i¤ne rehberi kullan›m› yada serbest el tekni¤i olmak üzere iki teknikten biri kullan›l›r. ‹¤ne bir vücut bölümüne yönlendirilecek
ise, operatör s›kl›k ile transabdominal i¤ne rehberi kullan›r.
‹¤ne tutuluflunda ve onu görüntü alan›nda tutmada sa¤lad›¤›
kolayl›kla, serbest el tekni¤i giderek artan tecrübe ile baflar›l›
bir biçimde kullan›lmaktad›r. Bununla beraber bu tekni¤e ait
bir s›n›rlama vard›r ki, nadiren i¤nenin ucun haricindeki görüntüsü i¤nenin transvers kesitidir ve i¤ne ucunun o anda ki
yeri operatör taraf›ndan bilinmeyebilir. Delme ifllemi abdominal yoldan yap›l›yorsa i¤ne ucunu bulmak üzerek tarama
sahas›nda h›zla yeniden uyum göstermek gerekebilir.
Delme ifllemi transvajinal yoldan yap›l›yor ise, prob ve i¤nenin k›s›tl› mobilitesi serbest el tekni¤ini s›k›c› hale getirir.
Prob eksenine tutturulmufl sabit bir i¤ne rehberi görüntü alan›ndaki i¤nenin tüm uzunlu¤unca daha kolay görüntülenmesini ve do¤ru i¤ne yerleflimininin daha iyi kontrolünü
sa¤lar. Yeni gelifltirilen otomatik yayl› delici alet (Labotect,
Götingen, Germany) laboratuvar›m›zda i¤ne rehberi kullan›m› ve manuel inersiyon tekniklerinin yerini alm›flt›r (fiekil
39-1). Bu alet vajinal probun eksenine sabitlenerek, güvenlik
GENEL KAVRAMLAR
1974’de Smith ve Bartrum’un1 bat›n içi absenin perkutan yol
ile aspirasyonunu, Gerzof ve arkadafllar›n›n ise ultrasonografi eflli¤inde abdominal kateter yerlefltirerek pürülan koleksiyon drenaj›n›2,3 gerçeklefltirmesinden beri ultrasonografi
eflli¤inde yap›lan ifllemler hem diagnostik, hem terapötik
amaçlarla kullan›lmaktad›r. Bu ifllemlerin klasik cerrahi anla-
1064
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
fiekil 39-1. Vajinal proba ba¤lanm›fl otomatik delme aleti. 1. ‹¤ne. 2. ‹¤ne
yön gösterici. 3. Derinlik göstergeci. 4. Trigger. 5. Güvenlik dü¤mesi. Ufak
resim: Santimetreli biyopsi rehberi.
ve kesinlik sa¤layarak anestezi veya analjezi kullanmadan
yüksek h›zl› serbestlefltirici mekanizmalar› ile a¤r›s›z ifllemleri gerçeklefltirmektedir. Bir yaz›l›m program›n›n sa¤lad›¤› kesik çizgili yönlendirme fonksiyonu ekranda görünerek
biyopsiye rehberlik yapar. Bu rehber, yeterli penetrasyon için
geçerli olan derinli¤i ölçer ve buna göre delici aletin derinli¤i
ayarlan›r. Aletin üzerindeki tetik serbestlefltirildi¤inde (uygun olan i¤neler no: 16, 19 ve 21) i¤ne istenen alana tatbik
edilmifl olur ve aspirasyon veya enjeksiyon ifllemi gerçeklefltirilebilir. Tarihsel olarak, bu teknik ilk kez yard›mla üreme
teknikleri programlar›nda ovum toplanmas› için kullan›lm›flt›r (4), fakat her yeni folikül aspirasyonu için yeni bir iflleme
ihtiyaç oldu¤undan dolay› k›sa zamanda terkedilmifltir.
Transvajinal prob rehberli¤i ve kontrolünde i¤ne uygulan›fl›nda yüksek titizli¤in gösterildi¤i bölümümüzde, otomatik
delici aletlerin kullan›m› elzem görülmektedir.5-10 ‹¤nenin
yüksek h›zla girmesinden dolay› a¤r›s›z olan bu teknikte
anestezi ve analjezi kullan›lmaktad›r. ‹n vitro olarak i¤nenin
uygulama güvenli¤i test edildi¤inde 1-2mm olarak bulunmufltur. ‹¤nenin rölatif olarak daha yavafl ileri hareketinin
hedefe do¤rudan penetre olmak yerine mobil organlar› itmesinden ötürü, manuel i¤ne uygulamas› daha az güvenilir ve
potansiyel olarak daha a¤r›l›d›r. Manuel giriflimin uyguland›¤› birçok olguda analjezi kimi zaman da lokal anestezi kullan›l›r. Bu ifllemde parenteral yol ile Meperidin (25 ile 50mg)
ve Diazepam (5 ile 10mg) verilir. Delinecek olan alana yak›n
vajinal mukozaya i¤ne rehberi yard›m›yla %1’lik lidocaine
lokal olarak 2-3 ml enjekte edilir.
TEKN‹K
Burada yayg›n delme ifllemlerinin ço¤unda kullan›lan teknik
hakk›nda genel bilgi verilmifltir. Ancak birçok ifllem farkl›
protokoller gerektirmektedir. Bunlar›n hepsi ayr› ayr› tart›fl›lacakt›r.
Delme ifllemi, s›kl›kla probun eksenine tutturulmufl i¤ne
rehberi ile 5.0-7.5 Mhz’lik vajinal probun rehberli¤inde yap›l›r. Birçok flirket tek kullan›ml›k i¤ne rehberlerini ve eklerini
tavsiye etmektedir. Ancak, biz her kullan›mdan sonra otoklavda sterilize edilen çelik aletleri kullanmaktay›z. Yaz›l›m
programlar›n›n gerçeklefltirdi¤i sabit ‘biyopsi rehberi’ çizgisi
ultrason ekran›nda görünür ve i¤nenin derinli¤ini ölçmek
için operatöre cm olarak bir ölçek verir (fiekil 39-1). ‹fllemin
özelli¤ine ba¤l› olarak 14-21 numara aras›nda i¤neler kullan›l›r. ‹fllemde uygun olan en ince i¤ne kullan›lmaktad›r. ‹yi bir
görüntüleme için kullan›lan alette ‘zoom’ fonkisyonu bulunmal›d›r.
Yak›n zamanda zor dilatasyon ve küretaj vakalar›nda, intrauterin araç yerlefltirildi¤inde ve servikal serklaj ifllemlerinde transrektal ve transperineal ultrasonografinin rehberli¤i
yararl› bulunmufltur. Bu ifllemin temel tekni¤i ve uygulanmas›, delme ifllemleri detayl›ca anlat›ld›ktan sonra bu bölümün
sonunda tart›fl›lacakt›r.
Hastaya ifllemden önce bilgi verilmeli, hastan›n izni yaz›l› olarak al›nmal›d›r. Ço¤ul gebelik redüksiyonu, ektopik gebelik ponksiyonu gibi özel ifllemlerde özel olarak haz›rlanm›fl
hasta izin formlar› kullan›l›r.
Yap›lan ifllem, resim veya video ile kaydedilmelidir. ‹¤ne
ç›kart›ld›ktan sonra muhtemel bir kanamay› saptamak amac›
ile pelvik yap›lar ve Douglas 10 dakika veya gerekli bir süre ile
izlenmelidir. Hasta 2-3 saat gözlemden sonra daha önce saptanamam›fl bir komplikasyonu yada bir kanamay› belirlemek
amac› ile tekrar ultrasonografi ile de¤erlendirilmelidir. Yap›lan ifllemi anlatan ayr›nt›l› bir rapor yaz›larak ifllem bitirilmelidir.
TRANVAJ‹NAL DELME ‹fiLEMLER‹
En çok kullan›lan delme ifllemleri, endikasyonlar› ve özel uygulama alanlar› belirtilerek k›saca tan›mlanacakt›r.
1. Yard›mc› üreme tekniklerinde transvajinal delme kateterizasyon ifllemi
2. Over kisti ponksiyonu
3. Ço¤ul gebelik redüksiyonu
4. Ektopik gebelik tedavisi
5. Pelvik (s›v›) içeri¤inin drenaj›
6. Kuldosentez
7. Kalosentez
Yard›mc› Üreme Tekniklerinde Transvajinal
Delme/Kateterizasyon ‹fllemleri
Oosit Toplanmas›
Rutin transabdominal ve transvesikal folikül aspirasyonundan sonra ilk transvajinal delme ifllemi oosit toplanmas› amac›yla olmufltur. Transvajinal oosit toplanmas› tüm dünyaca
tercih edilen bir tekniktir.11-14 Bu teknikte vajinal proba i¤ne
rehberi tutturulmufltur ve ‘real time’ ultrason eflli¤inde i¤ne
Bölüm 39
Transvajinal, Transperineal ve Transrektal Sonografi ile Yap›lan ‹fllemler
1065
fiekil 39-2. Oosit aspirasyonu. A: Çoklu folikülle stimüle olmufl yumurtal›k. B: Folikülün aspirasyonu. C: Tam aspire olmufl yumurtal›k.
yönlendirilebilmektedir.15,16 (fiekil 39-2). Baz› programlarda
vajinal prob eksenine tutturulmufl otomatik yayl› delme aleti
kullan›lmaktad›r.+
Pelvik bir damar›n delinmesi ya da ifllem sonras› pelvik
enfeksiyon gibi komplikasyonlar az da olsa delme ifllemi sonras› görülebilmektedir.17-20 1996’da Coccia ve arkadafllar›
transvajinal oosit toplama ifllemi görmüfl bir hastan›n dermoid kist rüptürü sonras› yaflad›¤› akut bat›n komplikasyonunu paylaflm›fllard›r.21 Vajinal perforasyon ve rektus k›l›f›
hematomu gibi komplikasyonlar da literatürde paylafl›lm›flt›r.22,23
Ludwig ve arkadafllar›, 100 oosit toplama ifllemi sonras›
hastalar›n operasyon öncesi ve sonras› komplikasyonlar›n›
prospektif olarak de¤erlendirmifltir. Sedasyona veya genel
anesteziye ba¤l› hiçbir komplikasyon bulmam›fllard›r (24).
%2,8’de vajinal kanama görülürken, hiçbir bat›n içi kanama
vakas›na rastlanmam›flt›r. Bir tane üretral lezyon görülmüfltür. Pelvik enfeksiyona hiç rastlanmam›fl, bir hastada aç›klanamayan atefl olmufltur. A¤›r ovaryan hiperstimülasyon
sendromu (OHSS) hastalar›n %2,7’sinde görülmüfltür. Hastalar›n ço¤u oosit toplanmas›n› iyi tolere edebilmiflken, ifllem
sonras› hastalar›n %3’ü a¤›rla çok a¤›r efli¤inde a¤r›, hastalar›n %2’si ise ifllemden 2 gün sonra dahi a¤r› flikayetinde bulunmufllard›r. Toplanan oosit say›s›n›n artmas›yla a¤r›
seviyeside artm›flt›r.
Shalev ve arkadafllar› transvajinal sonografi eflli¤inde oosit aspirasyonundan 3-5 gün sonras›ndaki s›v› hacmini incelemifltir.25 S›v› hacminin a¤r›, muhtemel intraperitoneal
kanama, OHSS oluflumu ile ilintili olabildi¤i bilinmektedir.
Pelvik kan hacmi, üç boyutlu ulturason arac›l›¤› ile, aspirasyondan 3-5 saat sonra, embriyo transferinden önce (toplamadan 2-3 gün sonra) ölçülmüfltür. Tüm çal›flma verileri
sabit tutuldu¤unda, oosit say›s›n›n ve serum östradiol seviyelerinin, pelvisteki s›v› miktar› tahmininde önemli ölçütler oldu¤u görülmüfltür. ‹ki boyutlu ultrason kullan›lsayd›, s›v›
hacmi tahmininde en iyi ölçütün pelviste taranm›fl s›v›n›n eni
oldu¤u belirlenmifltir. Bu çal›flma grubu, transvajinal oosit
toplanmas› sonras› pelviste olan kan toplanmas›n›n klinik
olarak kabul edilebilir limitlerde oldu¤u karar›na varm›fllard›r. Bu ç›kar›m ifllem sonras› bak›m›n iyileflmesinde önemli
faydalar sa¤lar.
Fertilize Oositin ‹ntrauterin Transferi
Bu ifllem kesinlikle bir delme olay› olmasa da, burada bahsedilme nedeni embriyo transferinin yönlendirilmesinde transvajinal ultrasonografinin (TVS) nadiren kullan›lmas›d›r.
Birçok merkez bu ifllem esnas›nda ultrason kullanmamaktad›r. E¤er kullan›rsa da, uygulama kolayl›¤›ndan ve eksternal
os manüplasyon ile daha az ilgili olmas›ndan ötürü s›kl›kla
transabdominal ultrasonografi tercih edilen yöntem olmaktad›r.26 Transvajinal prob kullan›larak embriyonun do¤rudan
myometrimu geçerek kavite içine transferi nadiren ugulanmaktad›r.27,28
Tubal Kateterizasyon veya Embriyo Transferi
Transvajinal ultrason rehberli¤inde kateter serviksten ilerletilerek fallop tüplerine eriflilebilinir29 ve bu flekilde diagnostik
veya terapötik teknikler uygulanabilir. Tubal aç›kl›¤›n tan›s›
enjekte edilen s›v›n›n pelviste görülmesi ile konulabilir.30 Fertilize ovum tuban›n ampulla k›sm›na tafl›nabilir.31,32 Otoritelerin bir k›sm› transvajinal yaklafl›mdan tatmin olmamakta
ve transabdominal yolu tercih etmektedirler.33
Over Kisti Ponskiyonu
Over kisti ponksiyonu, tüm delme ifllemleri aras›nda muhtemelen en kolay olan›d›r ve bu tekni¤in uyguland›¤› en yayg›n
endikasyonlardan birisidir. Teknik olarak kistin merkezi hedeflenir, i¤ne yerlefltirilir ve ucunun yavaflça fulan sonolüsen
yap›n›n ortas›nda kalmas› sa¤lanarak tüm aspirasyon boyunca izlenir (fiekil 39-3). Teknik olarak oldukça iyi tolere edilir
Bölüm 40
Pelvis Taban› Ultrasonografisi
1087
Bölüm 40
PELV‹S TABANI ULTRASONOGRAF‹S‹
Hans Peter Dietz
Çeviri: Dr. Önay Yalç›n
Tan›mlar
1. Balonlaflma: valsalva s›ras›nda levator hiatusun 25
cm2 veya daha fazla genifllemesi,
2. Mesane boynununda afla¤›ya do¤ru inifli (mobilite):
maksimal valsalva ile mesane boynunun semfizden
kaudal yönde inmesi,
3. Detrusor duvar kal›nl›¤›: mesane duvar kal›nl›¤›n›n 50
ml alt›nda bir idrar völümünde fundusda mukoza-periton mesafesi aras› ölçümü,
4. Hunileflme: valsalva ile mesane boynunun aç›lmas›,
5. Levatorun Ayr›lmas›: puborektal kas›n pelvis yan
duvar›na (inferior ramus pubislere) yap›flt›¤› yerden
ayr›lmas›,
6. Levator Hiatus: semfiz pubis ve inferior pubik ramuslar önde, arkada ve yanlarda puborektal kas yap›lar› aras›ndaki minimal aç›kl›k düzlemi,
7. Gerçek Rektosel: valsalva ile vaginaya rektal muhtevan›n hernizasyonuna neden olan, anal kanal ve rektal ampulan›n birleflti¤i yerde ön rektal duvar›n
90°’lik bir aç›lanma ile oluflturdu¤u divertukulum.
G‹R‹fi
Kad›n pelvik organ prolapsusu, üriner ve fekal inkontinans ve
defekasyon disfonksiyonlar›n›n araflt›r›lmas›nda görüntülemenin bir temel tan›sal yöntem olarak yerini almas› 20 y›l› aflan
bir süreç gerektirmifltir. Hekimler, pelvis taban› fonksiyon ve
anatomisinin sadece klinik olarak de¤erlendirilmesinin çok yetersiz olaca¤› gerçe¤ini anlamakta geç kalm›fllard›r. Muayene
ile elde edilen bilgiler sadece yüzey anatomi odakl› oldu¤u ve
gerçek yap›sal anamalileri de¤erlendirmedi¤i için yetersiz kalmakta ve pelvis rekonstrüktif cerrahiden sonra rekürrenslere
s›k olarak rastlanmaktad›r.1 Klinisyenlerin pelvis taban ultrasonografisi konusundaki fark›ndal›¤›, bir uzmanl›k dal›ndan
di¤erine de¤iflmektedir; obstetrik-jinekoloji uzmanlar›n›n günümüz jenerasyonunun tümü ultrasonografik görüntüleme ile
birlikte yetiflti¤i için ürolog ve kolorektal cerrahlara göre daha
avantajl› görünmektedirler. Ultrasonografi hem obstetrik hem
de jinekolojinin hemen bütün klinik de¤erlendirmelerinde yerini alm›fl olan bir yöntemdir; dolay›s›yla bu durum niye ürojinekoloji ve kad›n ürolojisi için gerçek olmas›n?
Teorik olarak, bir çok olguda, klinik de¤erlendirme becerileri görüntülemeyi gereksiz k›lacak kadar gelifltirilmifl olabilir. Ancak bugün için bu durum söz konusu de¤ildir ve görüntüleme tekniklerinin yard›m› ile gerçek sorunun ne (ve nerede) oldu¤unu gösterene kadar da mümkün görünmemektedir. Buna bir örnek vermek gerekirse; vaginal do¤um ve prolaps aras›ndaki gözden kaçan iliflki; pelvis yan duvar›ndan puborektal kas›n anteromedial yönünde ayr›lmas›na neden olan
major levator travma;2,3 Bu durum palpasyonla fark edilebilir;
ancak levator travma bulgusunun palpasyonu önemli bir beceri ve ö¤renim gerektirir,4-6 tercihen görüntüleme ile teyit
edilmelidir. Do¤al olarak, görüntüleme ile tan›lama tekrar›
mümkün oldu¤u için palpasyonla tan›lamaya göre daha uygun6 ve ö¤retilmesi de daha kolayd›r. Levator travma veya
anormal gerilme (“balonlaflma”) flüphesi varsa pelvik taban
görüntüleme endikasyonu da vard›r. (Tablo 40-1)
METODOLOJ‹ VE ENSTÜRÜMANTASYON
‹ki Boyutlu Görüntü
Translabial pelvis taban› ultrasonografisi için temel gereçler;
cine loop fonksiyonuna sahip B mode kapasitesi olan iki boyutlu (2D) ultrason (US) sistemi, 3.5-6 MHz curved array
transduser ve bir video printerden ibarettir. Midsagittal bir
görüntü elde etmek için 3.5-8 MHz frekans aral›¤›nda, genellikle curve array transduser; bir eldiven, kondom veya ince
plastik bir k›l›fa sar›ld›ktan sonra perineye uygulan›r. (fiekil
40-1) ‹ntrakaviter uygulamalarda oldu¤u gibi transduserin
sterilizasyonun gereksiz oldu¤u genelde düflünülmektedir.
Kendi prati¤imizde her hastadan sonra transduser alkolle silinerek temizlenir, ancak uygulamada düzenlemeye göre
farkl›l›klar olabilir.
Pudralanm›fl veya baflka türlü kaplanm›fl eldivenlerle görüntü kalitesi bozuldu¤u için yan›lmalara neden olur ve bundan kaç›n›lmal›d›r. De¤iflik prob k›l›flar›n› uygulama kolayl›¤›
ve elde edilen görüntü kalitesi aç›s›ndan de¤erlendirmek uygun olur. Görüntüleme genellikle dorsal litotomi pozisyonunda, kalçalar fleksiyonda ve hafifçe abdüksiyon durumunda veya ayakta iken yap›l›r. Hastalar, topuklar›n› kalçalar›na yak›n
tutmal› ve daha sonra kalçalar›n› pelvis e¤imini artt›racak flekilde kayd›rmal›d›rlar. Mesanenin dolulu¤u duruma göre ayarlanmal›d›r; genellikle muayene öncesi boflalt›lmas› tercih edilir.
Rektumun dolulu¤u tan›sal do¤rulu¤u olumsuz etkiler ve bazen barsa¤›n boflalt›lmas›ndan sonra yeniden de¤erlendirme
gerektirebilir. Labiumlar›n ayr›larak iki yana itilmesi görüntü
1088
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
Tablo 40-1
Midsagital plan görüntü oriyentasyonuna ait fikir birli¤i olmamas›na ra¤men otörler konvansiyonel transvaginal
ultrasona benzer yöntem (sola kranioventral sa¤a dorsokaudal yönde) tercih ederler. Üç boyutlu (3D) ve dört boyutlu (4D) ultrason sistemlerinde de bu uygulama daha
kullan›fll›d›r.
PELV‹S TABANI ULTRASON
END‹KASYONLARI
Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar›,
Afl›r› aktif mesane semptomlar›: s›k›flma, s›k idrara ç›kma, nokturi,
ve/veya s›k›flma inkontinans›,
Stres üriner inkontinans,
Fark etmeden idrar kaç›rmas›,
Mesane kaynakl› a¤r›,
Persistan dizuri,
Miksiyon disfonksiyonlar› semptomlar›: idrar boflaltmada güçlük,
yavafl idrar ak›m›, ›k›narak idrar yapma, kesik kesik idrar yapma,
Pelvik organ prolapsusu semptomlar›: Kitle hissi veya afla¤›ya do¤ru
bas›nç hissi,
Defekasyon güçlü¤ü semptomlar›: Ik›narak d›flk›lama, kronik
konstipasyon, vaginal veya perineal dijitasyon ve barsa¤›n tam
boflalt›lamad›¤› hissi,
Fekal inkontinanas,
‹nkontinans veya prolapsus cerrahisi sonras› geliflen pelvik veya
vaginal a¤r›,
‹nkontinans veya prolapsus cerrahisi sonras› geliflen vaginal ak›nt›
veya kanama,
Disparoni, vaginal gevflekli¤e ba¤l› seksüel disfonksiyon.
Üç Boyutlu/Dört Boyutlu Görüntü
Pelvis taban› görüntülemesinde, 4D ultrasonun uygulamaya
girmesi büyük de¤iflikliklere yol açm›flt›r. 4D ultrasonunun
Obstetrik-Jinekoloji alan›nda tan›ya olan katk›s› tart›flmas›z
di¤er bütün branfllara göre daha fazla olmufltur. Bunun bafll›ca sebebi 4D ultrasonun, geçmiflte intrakavital transduserlerle sa¤lan›ndan kat kat üstün bir flekilde ve kolayl›kla aksial
planda görüntü sa¤layabilmesidir. ‹stirahatte 70 derece veya
üzerindeki aç›kl›k ve uyum aç›lar›nda tek volümde, semfiz
pubisle bütün levator hiatus, üretra, paravaginal dokular, vagina, anorektum, pelvik yan duvarlardan arka yönde anorektal bileflkeye kadar uzanan levator ani kas›n› içine alana ait
görüntü elde edilebilmektedir.
3D/4D pelvis taban› ultrasonu temel gereksinimi,belirli bir volümde mesafe ve alanlar› ölçebilen ve setlerine ulaflma, düzeltme ve analiz edebilen bir sistemi içeren ultrasonografi olmas›d›r. Bu kapsamda motorize ve eksternal pozisyon sensörü ile serbest elle verilere ulafl›m söz konusudur
ki, asl›nda son seçenek flimdilerde modas› geçmifl olarak de¤erlendirilmektedir. Zaman›m›zda 3D problar› ço¤u zaman
mekanik sektör teknolojisi ile 3-8 MHz elektronik curved
array kombine tiplerinden oluflmaktad›r ki,bu vizyon alan›n h›zla motorize taranmas›n› sa¤lar. Görünen o ki gelecekte bu transduserler, elektronik 3D arraylar veya daha
h›zl› görüntü elde etme özelli¤ine sahip matrix transduserler’e b›rakacaklard›r.
Asl›nda yeterli 3D görüntü sa¤layabilen herhangi bir abdominal obstetrik prob uygun görüntü elde etme aç›s› ile (örne¤in 700 veya üstü) bütün levator hiatusu görüntüleyebilir .
Optimal olarak 80-85 derecelik ulafl›m aç›s› ile volümler elde
edilebilir ve en az 5 saniye depolayabilir. Bu daha sonra de-
kalitesini artt›rabilir; bu durum en iyi gebelikte söz konusudur.
Menapozal kad›nlarda belirgin atrofi, dokular›n muhtemelen
de¤iflik derecede hidratasyonuna ba¤l›d›r; ve sonucu olumsuz
etkileyebilir. Vaginal skar dokular› da görüntüyü bozabilir, buna karfl›l›k obezite gerçekte bir problem oluflturmaz.
‹leri derecede bir atrofi söz konusu de¤ilse transduser, perine ve semfiz pubise herhangi bir rahats›zl›¤a yol açmadan
s›k›ca uygulanabilir. Neticede önde semfiz pubis, uretra, mesane boynu, vagina, serviks ve rektumla anal kanala ait görüntüler elde edilir (bak›n›z fiekil 40-1). Anorektal bileflkenin
posteriorundaki hiperekojenik alan, levator plate sentral bölümünü gösterir, örne¤in: puborektal kas, kul-de sak içinde
az miktarda s›v›, ekojenik intraperitoneal ya¤ veya peristaltik
hareketlerle ince barsaklarla dolu olarak görülebilir. Parasagital veya transvers görüntüler ek bilgiler verebilir, örne¤in;
levator an› kas› ve arkus tendineus levator aniye insersiyonu
veya implantlar›n görüntüleri elde edililebilir.
Üretra
Vagina
Anal
kanal
Sismfisis
Mesane
Ampulla
rekti
Uterus
Kul de sak
Kranial
fiekil 40-1. Translabial/perineal ultrasonografi, midsagital plan.Transduserin yerlefltirilmesi (solda) ve görüntü
alan› (sa¤da) (Dietz HP. Pelvic floor ultrasound. ASUM Ultrasound Bulletin 2007; 10: 17-23, izniyle).
Bölüm 40
Pelvis Taban› Ultrasonografisi
1089
‹nferior pubik kol
fiekil 40-2. 3D Pelvik taban ultrasonografisinde standart görüntüler.Voluson tipi sistemlerde görüntü elde
etme ve de¤erlendirme taramas› 3 ortogonal planda sa¤lan›r: Sagital (A), koronal (B), ve aksial (C) ayn› zamanda yeterli volüme ulaflma (D), yeterli volüm içinde bütün gri skala verilerin semi- transparan görüntüsü
(örn: kutu A-C içinde görülebilir) (Dietz HP. Pelvic floor ultrasound. ASUM Ultrasound Bulletin 2007; 10:1723, izniyle).
¤erlendirme için sistemin hard diskinde peflis›ra gelen volümlerin biriktirilmesine uygundur.
Görüntü Elde Etme fiekilleri
Günümüzde 3D ultrason sistemlerinde kullan›lan 2 temel
görüntü elde etme fleklini (fiekile 40-2’de) bulmak mümkündür. Multiplanar veya orthogonal görüntü modu ile bofllu¤u
bafltan bafla cross-sectional planda göstermesi flüphelidir.
Pelvik taban›n en yeterli görüntüleri midsagital (üst sol), koronal (üst sa¤da) ve aksial (alt sol) planlarda elde edilir. 3D
ultrasonda ister görüntü elde etmede, isterse daha sonra offline aflamas›nda görüntü planlar› ve kalitesini artt›rmak tamamen kifliye özgüdür. Örne¤in levator ani hafifce ventrokaudalden dorsokranial yönde e¤ildi¤i için genellikle aksial
planda de¤erlendirilmesi gerekir.
Özellikle de¤erlendirilecek alan› olan ve “kutu” olarak
keyfi bir tan›mlama ile bütün volxellerin yan sunumlar›n›
kaps›yan bölüm, tamamlay›c› olarak 3 orthogonal görüntüye
kat›l›rlar. (fiekile 40-2D) Levator hiatusun standart görüntüsünü vermektedir; buarada hiatusun en uygun görüntüleri,
kaudaldan kraniale uzanan bu görüntüler zinciri do¤rultusunda sunulmaktad›r. ‹fllem sonras› imkanlar sadece bu maksatla kullan›lan yaz›l›m taraf›ndan s›n›rland›r›labilir.
Dört Boyutlu (4D) Görüntü
Dört boyutlu görüntünün kapsam›nda; orthogonal planlarda
veya ilgili volümlerde gösterilebilen real time ultrason görüntüleri vard›r. Zaman›m›zda bir çok sistem çok say›da volüm
sine loplar›n› depolama kapasitesine sahiptir; bu durum pel-
vis taban› için son derecede önemlidir, çünkü fonksiyonel
anatominin dokumantasyonunu daha ileri bir boyuta tafl›maya imkan verir. Sadece 2D tek plan görüntüsünde, istirahattaki statik bir görüntü ile çok daha yetrsiz kalmaktad›r.
Hareketle elde edilebilen görüntüler, valsalva veya levatorun
kontraksiyonu ile elde edilen verilerde, levator veya fasiyal
travman›n fleklini daha net olarak ortaya ç›karmaktad›r.
Pelvis taban yap›lar›n›n, real-time 3D (veya 4D) ile de¤erlendirilebilmesi, magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ye
göre daha üstün bir teknolojiyi ortaya koymufltur. Prolapsusun MRG ile de¤erlendirilmesi ultra h›zl› bir ulafl›m gerektirir ki MRG’da bu s›n›rl› olmakta ve optimal düzeyde elde edilememektedir. Baz› sistemler oturur veya ayakta durur pozisyonda görüntü almaya imkan vermekte ise de ancak yak›n
gelecekte bu imkanlara kolay ulafl›lacak gibi görünmemektedir. MRI sistemleri gerçek fiziksel karakteristiklerinin, operatörün yeterli manevralar yapt›rabilmesi konusunda güçlükleri vard›r; çünkü kad›nlar›n % 50’sinden fazlas› istenildi¤i zaman yeterli düzgün bir pelvik taban kontraksiyonu yapamamakta ve valsalva s›k›l›kla birlikte yap›lan levator aktivitesi
taraf›ndan de¤ifltirilerek bozulmaktad›r.9
Bu kar›fl›kl›klar›n real-time görüntüleme olmadan kontrol
edilmesi imkans›zd›r. Dolay›s›yla ultrason prolapsusun tan›mlanmas›nda büyük bir avantaja sahiptir. Özellikle fasiyal veya
müsküler defekt ile birlikte olmas› ve fonksiyonel anatominin
tan›mlanmas›nda önem kazanmaktad›r. Offline analiz paket
programlar›, kullan›c› taraf›ndan belirlenmifl planda (oblik veya ortogonal) mesafe, alan ve volum ölçümlerini mümkün k›lmaktad›r. Elde edilen veriler, günümüzde tek plan MRG görüntülerinin standart setine ait T›pta Digital Görüntüleme ve
Kominikasyonlar (DICOM)’un al›c› yaz›l›m ile sa¤lanan görüntülerden çok daha üstün oldu¤u görülmektedir.
Bölüm 41
Temel Meme Sonografisi
1111
Bölüm 41
TEMEL MEME SONOGRAF‹S‹
John G. Huff
●
Tamarya L. Hoyt
Çeviri: Dr. Memduh Dursun
Tan›mlar
1. Elastografi: kitlelerin belirlenmesinde kullan›lan, doku sertli¤i ölçümüne dayal› giriflimsel olmayan bir
teknik.
2. Fibroadenom: hem epitel hem de mikst stromal elemanlar içeren benign fibroepitelyal bir tümör.
3. Papilloma: fibrovasküler bir sap ile desteklenmifl miyoepitelyal ve epitelyal hücre proliferasyonu ile meydana gelen duktal kökenli benign bir tümör.
4. Filloides tümör: borderline olgu da dahil, benignden
maligne kadar de¤iflebilen bir tümör. Çift fazl› bir tabiat› olup, prolifere stromalar taraf›ndan çevrili iki
katl› bir epitelyal bileflene sahiptir.
5. Mastodini: meme a¤r›s›
6. Neoadjuvant kemoterapi: cerrahi müdahale öncesi
kemoterapi uygulanmas›.
G‹R‹fi
Sonografi, meme de¤erlendirmesinde önemli bir yöntemdir.
‹lk olarak, solid kitleleri kistik yap›daki kitlelerden ay›rmak
için mamografinin yan›nda kullan›lan bir modalite olmas›na
ra¤men, kullan›lan cihazlardaki geliflmeler ve genifl klinik deneyimi; sonografinin solid kitlenin belirlenmesi, giriflimsel
prosedürlere rehberlik etme ve görüntüleme gibi görevler
edinmesini sa¤lam›flt›r.
Sonografi, uygulay›c›ya ba¤›ml› bir yöntemdir.1 Bu durum özellikle standart anatomik referanslar›n s›n›rl› oldu¤u
memede daha da önemlidir. Kabul edilebilir seviyelerde bir
duyarl›l›k ve özgüllük elde edebilmek için teknik parametreleri en iyi hale getirmek, standart inceleme protokollerini gelifltirmek ve dikkatli bir flekilde sonografik bulgular› di¤er görüntüleme yöntemleri ve klinik bulgularla birlikte de¤erlendirmek çok önemlidir.
END‹KASYONLAR
Tan›sal Endikasyonlar
Tan›sal de¤erlendirme, meme sonografisi için temel endikasyon olup, birincil görüntüleme testi veya di¤er görüntüleme
yöntemlerine ek olarak kullan›labilir. Sonografi, genç kad›nlarda ve hamile kad›nlarda yeni bir kitle veya baflka fokal me-
me hastal›klar› için yap›lan ilk testtir.2 Sonografik de¤erlendirme klinik sorunu yeterince aç›kl›yorsa, baflka herhangi bir
testin yap›lmas›na gerek kalmayabilir. Sonografi herhangi bir
bulgu ortaya koyam›yorsa, ek olarak bir mamografi de¤erlendirmesi gerekecektir.
Di¤er kad›nlarda, klinik sorunun tan›sal olarak de¤erlendirilmesi genellikle mamografiyle bafllar, sonografi ek de¤erlendirme için kullan›l›r. Bu ek de¤erlendirme mamografik bir
bulgunun netlefltirilmesi veya hiçbir anormallik bulunmamas› halinde de¤erlendirmenin duyarl›l›¤›n› art›rmak için
yap›l›r.
‹mplant de¤erlendirmesi; mamografi, sonografi veya
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile yap›labilir. Sonografi, MRG kadar duyarl› olmamas›na ra¤men, bir silikon
implant rüptüründen flüphelenildi¤inde ilk olarak yap›lan
basit bir testtir.
Asemptomatik kad›nlarda sonografi, mamografi taramas›ndaki patolojileri netlefltirmek için kullan›labilir. Sonongrafi, mamografide görülmeyen ancak MRG ile saptanm›fl patolojilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lacak bir
sonraki yöntem haline gelmektedir. (“second look” ultrasonografi)
Görüntüleme
Sonografinin tarama amaçl› kullan›lmas› tart›flma konusudur. Sonografinin bu alanda, özellikle de meme dokusu yo¤un olan yüksek riskli hastalarda kullan›m›n› destekleyecek
yeterli kan›t bulunmaktad›r4,5; fakat uygulay›c›ya ba¤›ml›
bir yöntem olmas› rutin klinik uygulamada kullan›lmas›na
engel oluflturmufltur. Amerikan Radiology Imaging Network School6 taraf›ndan yay›mlanan bir haber son zamanlarda bir yandan bu grup için duyarl›l›¤›n artt›¤›n›, öte yandan birçok yanl›fl pozitif çal›flma ve gereksiz biyopsilerin
masraf›n›n da artt›¤›n› do¤ruluyor. Sonografi, güvenilir flekilde mikrokalsifikasyonlar› veya malign tümör belirtisi
olan di¤er mamografik iflaretleri göstermedi¤i için mamografi taramas› yerine kullan›lmamal›d›r. Meme MRG, yüksek
risk tafl›yan kad›nlar için güvenilir bir görüntüleme arac›
olarak ortaya ç›kt›¤› için tarama sonografisinin rolü tart›flma konusudur.
1112
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
Mamografi, 30 yafl üstü kad›nlarda meme hastal›¤›n›n
taramas›nda kullan›lan standart bir yöntemdir. Standart bilateral CC (kraniokaudal) ve MLO (mediyolateral oblik)
görüntüleri, ara de¤ifliklikler veya flüpheli temel bulgular
için de¤erlendirilir. Daha fazla de¤erlendirmeye ihtiyaç duyulursa, spot kompresyon ve magnifikasyon görüntüleri gibi ek mamografik görüntüler yap›labilir. Ek görüntüleme
sadece bunlarla s›n›rl› de¤ildir, mamografik bulgulara dayanarak sonografiyle ek bir de¤erlendirme daha yap›lmas› uygun olabilir.
Giriflimsel Prosedürler
Günümüzde meme biyopsilerin ço¤u, görüntüleme rehberli¤inde gerçeklefltirilir. Sadece mamografide görülebilen lezyonlar için biyopsiler stereotaktik yöntemle yap›l›r. Sonografide iyi bir flekilde görülebilen lezyonlar için ise hastan›n rahat bir pozisyon almas›n› ve noktasal hedef yap›labilmesini
sa¤layan ultrason yöntemi kullan›l›r.7 Sonografi, ince i¤ne aspirasyon biyopsisi, trucut biyopsi veya vakumlu cor biyopsilerine klavuz olarakda kullan›labilir.8 Kal›n i¤neli (8-12 gauge) vakumlu cor biyopsiler, küçük fibroadenomlar›n yok
edilmesinde oldukça uygun bir yöntemdir ve bu yöntemle
hastay› takip etmeye gerek kalmayabilir.
Sonografik yöntem özellikle kistlerin, seromalar›n, apselerin ve gö¤üsteki di¤er s›v› birikintilerin aspirasyonunda oldukça faydal›d›r. Bu yöntem meme kanseri için neo-adjuvan
terapi gören hastalarda iflaretleme klipslerinin yerlefltirilmesi
için giderek artan s›kl›kta kullan›lmaktad›r.9
ALETLER
Sonografinin meme görüntülemede çok fazla ilerlemesi, kullan›lan cihazlardaki teknik geliflmelere ba¤l›d›r. Meme sonografisi, ço¤u standart transdüserde bulunmayan yüksek
çözünürlüklü yak›n alan görüntüleyebilmeyi gerektirir. Meme için kullan›lan transdüserler rutin olarak lineer dizilimlidirler ve 5-10 MHz’den 8-10 MHz’e kadar de¤iflen bant geniflli¤i frekanslar›nda çal›fl›r. Renkli ve Power Doppler’ler
memede vaskülarite de¤erlendirmesinde kulla›lmaktad›r, fakat ayr›nt›l› Doppler karakterizasyonu ultrasonun di¤er alanlar› kadar sa¤lam bir temele sahip de¤ildir.
Uzaysal birlefltirme ve doku harmonik görüntüleme, daha yüksek frekans ve bant genifllikleri taraf›ndan üretilen artefaktlar› engelleyerek daha fazla ayr›nt›ya ulaflmam›z› sa¤lam›flt›r. Birleflik görüntüleme, transdüser yüzeyi boyunca üretilen çoklu ses huzmesinden bilgi ifllenmesi yoluyla gerçeklefltirilir. Harmonik görüntüleme, ana frekans ve iliflkili artefaktlardan alg›lan›labilen ve ayr›labilen harmonik frekanslar›n yans›malar›ndan faydalan›r.
En az 7-10 Mhz13’de çal›flabilen ve yak›n alana iyi bir flekilde odaklanabilen iyi bir lineer dizilimli transdüser kullan›lmal›d›r.
TARAMA TEKN‹⁄‹ VE RAPOR VERME
Birçok hata yanl›fl tekni¤e ba¤l› oldu¤u için, bu bölüme oldukça önem verilmifltir.13,14
Teknik, incelemenin amac›na göre uygulan›l›r. Ço¤u meme ultrasonografi incelemesi, belirli bir klinik sorun veya gö-
rüntüleme anormalli¤i üzerine yo¤unlafl›lm›fl de¤erlendirmelerdir. Devaml› ve fokal bir klinik anormallik de¤erlendirildi¤inde sonografik incelemenin odaklamas› genellikle kolay
olur. Ancak gizli veya tutars›z bir flekilde tekrarlayan klinik
bulgular için ise odaklanma daha zor olabilir. Fakat tüm koflullarda her bir de¤erlendirme sonografik bulgunun eldeki
klinik bulguyla ba¤lant›l› olup olmad›¤›na karar vermek
amac›yla yap›lmal›d›r.
Sonografi, baflka bir görüntüleme testinde saptanan bir
anormallik için yap›l›yorsa, saptanan sonografik patolojinin
mamografi veya meme MRG’de saptanan patoloji ile örtüflüp
örtüflmedi¤ine karar vermek de önemlidir. Kadran pozisyonu, memede bir dereceye kadar lokalizasyon sa¤lanmas›n›n
uluslar aras› yoludur, ama radyal bilgi veya derinlik bilgisi
vermez. Radyal koordinatlar meme ucuna olan uzakl›¤a göre
verilebilir (örn. meme ucundan bafllayan 3 konsantrik daire).
Gerçek uzakl›k hastan›n pozisyonuna göre de¤iflebilece¤i
için, derinlik koordinatlar› 3 bölge veya deriden gö¤üs duvar›na uzanan 3 katman olarak verilir.
Hasta pozisyonu genellikle s›rt üstü olur, ancak özellikle
s›rt üstü durumda iken hastadan palpasyonla bir bulgu elde
etmek zorsa, hastay› ayakta muayene etmek baz› durumlarda yararl› olabilir. ‹psilateral kol, meme dokusunu gerdirmek ve doku kal›nl›¤›n› azaltmak için uzat›larak kald›r›l›r.
‹lk olarak memenin pozisyonu, memenin ortas›ndaki meme
bafl›yla gö¤üs duvar› simetrik olacak flekilde ayarlanmal›d›r.
Radyal ve derinlik koordinatlar› di¤er pozisyonlarda büyük
ölçüde de¤iflebilece¤i için, multiplanar koordinatlar bu pozisyondan elde edilmelidir. Daha sonra taramay› daha ayr›nt›l› hale getirmek için hastan›n pozisyonu de¤ifltirilebilir.
Örne¤in memenin üst d›fl kadran derinliklerindeki bir lezyonu de¤erlendirirken, hastay› doktordan uzak olacak flekilde
döndürmek yararl› olabilir. Böylece meme dokusu ortada
bulunur, doku yana do¤ru incelir, derinlik azal›r ve tarama
ayr›nt›s› artar.
Tüm fokal anomaliler 2 düzlemde kaydedilmelidir.
Transvers ve sagittal tarama planlar› vücudun ço¤u bölgesinde yayg›nken, meme ve memenin duktal sistemi radyal olarak düzenlenir. Radyal ve radyal olmayan düzlemlerin kullan›m› konumland›rmada faydal› olup, benzer flekilde radyal
tarama agresif malign tümörlerde görülebilen damar genifllemesi gibi bir duktal patolojiyi belirlemede de yard›mc›d›r.
Tercih edilen tarama düzlemi ne olursa olsun bütün lezyonlar 3 boyutlu olarak ölçülmelidir ve bütün görüntüler uygun
tan›mlay›c› bilgiler içermelidir.
Gain, görüntülenen dokunun derinli¤i boyunca hala
ekojenli¤in bulunabilece¤i ve meme ya¤› orta gri renk olacak flekilde ayarlanmal›d›r.15 Dokunun meme ya¤›na k›yasla hipoekoik veya hiperekoik oldu¤una karar verilir. Doppler de¤erlendirmesi tamamen anekoik olmayan bütün kitleler için önerilir. Bu de¤erlendirme, kan ak›m›n›n do¤as›n› belirlemek için de¤il, sadece kitle içerisinde kan ak›fl›
olup olmad›¤›na karar vermek için yap›l›r. Kan ak›fl›n›n olmas› bu kitlenin solid kitle oldu¤unu gösterir. Yüzeyde bu-
Bölüm 41
lunan lezyonlar için ise bir ultrason prob bafll›¤› kullan›lmal› veya daha detayl› bilgi almak için kal›n bir tabaka jel
kullan›lmal›d›r.
Transdüser bas›nc› ve aç›s› alttaki dokunun görünümünü
önemli derecede etkileyebilir. Transdüser üzerinde hafif veya
orta derece bas›nç uygulamak genellikle en iyi yöntemdir. Bas›nc› art›rmak kenar gölgelerinin ve di¤er artefaktlar›n kald›r›lmas›n› sa¤layabilirken, bas›nc› azaltmak ise fazla bas›nçla
gözükmeyebilecek ince vaskülerizasyonu belirlemede yard›mc› olabilir. Transdüsere aç› vermek ya da transdüseri ileri
geri hareket ettirmek daha fazla alan›n de¤erlendirilmesini
sa¤lar. Transdüserin döndürülmesi ise bulgunun üç boyutlu
oldu¤unun do¤rulanmas›n› sa¤lar.
Meme sonografi taramas› yap›l›rken, tüm memenin 2
düzlemde tarand›¤›ndan emin olmak için sistemli bir yaklafl›m gelifltirmek gerekir. Bu yöntem, özellikle büyük memelerde fazla zaman alabilir. Benign sonografik bulgulara taramalarda s›kça rastlanmaktad›r, fakat bu bulgular doktoru ilk
amac›ndan sapt›rmamal›, flüpheli sonografik lezyonlar› araflt›rmaktan al›koymamal›d›r. Hemen göze çarpmayan kanserler hafife al›n›r veya benign bulgular abart›l›rsa sonografi taramas›n›n hiçbir önemi kalmaz.
Sonografik bir bulguyu bütün olarak nitelendirmek için görüntü üretmek ne kadar önemliyse, meme görüntüleme raporundaki bu bulguyu do¤ru olarak tan›mlamak da o kadar
önemlidir. Amerikan Radyoloji Koleji Meme Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (BI-RADS) veri sözlü¤ü, mamografi,
meme sonografisi ve meme MRG’si üzerine standart hale getirilmifl raporlama sa¤lamak amac›yla gelifltirilmifltir. Standart
sözlük terminolojisini kullanmak sonuçlar› bildirmek ve anlayabilmek aç›s›ndan tavsiye edilir. BI-RADS sonuç kodlamas›
sadece mamografi için yap›lsa da, sonografi ve di¤er meme görüntüleme yöntemlerindeki kullan›m› teflvik edilmektedir.
NORMAL ANATOM‹
Memenin makroskopik anatomisi oldukça basittir. Yüzeyden
derine do¤ru s›ras›yla cilt, cilt alt› ya¤ dokusu, meme ba¤ dokusu tabakas›, retromamaryan ya¤ dokusu ve pektoral kastan
oluflur (fiekil 41-1 ile 41-2). Cooper ba¤lar›, meme ba¤ doku-
fiekil 41-1. Anatomi deriyi (A), Cooper ba¤lar›n› (B), ya¤ lobullerini (C),
glandüler dokuyu (D) ve kas› (E) göstermektedir.
Temel Meme Sonografisi
1113
fiekil 41-2. Anatomi meme önü ya¤› (A), ön meme fasyas›n› (B), glandüler dokuyu (C), arka meme fasyas›n› (D) ve retromammarian ya¤› (E) göstermektedir.
sunun s›ras›yla deriye ve gö¤üs duvar›na do¤ru ön ve arka
uzant›lar›n› gösterir. Meme bafl› areola kompleksi 10 ile 20
aras›nda laktifer duktusun orijin ald›¤› meme bafl›n› ve çeflitli pigment ve boyutlarda olabilen çevresindeki areolay› içerir.
Montgomery bezleri areolada bulunurlar ve bitifli¤indeki laktifer duktuslarla ifltirakl› olmas› nedeniyle iltihaplanabilir veya enfeksiyon kapabilir.
Subareolar duktuslar de¤iflik çaplarda izlenebilirler ve
duktusun çap›n›n önemi duruma ba¤l›d›r. Asimetrik, izole
veya artan duktal dlatasyon; s›kl›kla duktal ektazi veya normal varyasyonu gösteren bilateral çok say›da duktusun belirginleflmesinden çok daha önemlidir. Duktuslar arka bölgede
dizildi¤i için, dahada küçülürler ve zor görüntülenirler. Sonunda, terminal duktal-lobuler üniteleri oluflturan küçük
terminal duktuslar olarak sonlan›rlar. Meme bafl›ndaki laktifer duktuslar›n bir a¤ac›n kökü oldu¤unu düflününürsek; arkas›ndaki dallanan duktuslar a¤ac›n dallar›na, terminal duktuslar ile terminal duktal-lobuler üniteler ise a¤ac›n yapraklar›na benzerler. Terminal duktal-lobuler üniteler; kistler, fibroadenomlar ve ço¤u meme kanserleri dahil olmak üzere meme patolojisinin meydana geldi¤i yer olmas› aç›s›ndan oldukça önemlidir.
Normal terminal duktal-lobuler ünite yaklafl›k 3 mm çap›nda olup, zemin dokuya ba¤l› olarak yüksek kalitede mamografi ve sonografi ile görüntülenebilir (fiekil 41-3).
Koltuk alt› ve meme içi lenf nodlar› memedeki di¤er benign patolojilerdendir. Meme içi lenf nodlar›n›n önceden
yayg›n olmad›¤› san›l›yordu, fakat meme MRG’sinin kullan›lmas›yla asl›nda yayg›n olduklar›n›n fark›na varm›fl bulunmaktay›z. Memedeki lenf nodlar›n›n, özellikle de koltuk alt›ndakilerin boylar› çok büyük de¤ifliklikler gösterir, bu yüzden nodlar›n boydan ziyade morfolojik olarak de¤erlendirilmesi daha iyidir. Benign lenf nodlar› tipik olarak korunmufl
ya¤l› hiluslar› ve simetrik kortikal kal›nl›klar› ile birlikte genellikle böbrek fleklini al›rlar.
Derinin sonografik görüntüsünü anlayabilmek birçok yüzeysel lezyon dermal orijinli oldu¤u için çok önemlidir. Deri,
ince bir hipoekoik flerit taraf›ndan ayr›lm›fl 2 ekojen çizgi ola-
Bölüm 42
Geliflmifl Meme Ultrasonu
1119
Bölüm 42
GEL‹fiM‹fi MEME ULTRASONU
David O. Cosgrove
●
William E. Svensson
Çeviri: Dr. Memduh Dursun
Tan›mlar
1. Elastografi: elastografide bas›nç = uygulanan güç,
stres = karfl›l›k olarak dokunun deformasyonu. Young'›n esneklik modülü gerilme/bas›nç (gerginlik)'d›r. Kesme dalgas›, bir akustik radyasyon kuvvetinden itme kuvvetine do¤ru hareket eden enine bir
bas›nçt›r.
2. Tsukuba elastografi puanlamas›: bir lezyonun sertli¤inin miktar›n› ve derecesini ölçen 1'den 5'e kadar yap›lan subjektif bir puanlama sistemi.
3. Fibroadenom: glandüler ve fibröz dokudan oluflan s›k
görülen benign bir tümör.
4. Neovaskülarizasyon: tümör taraf›ndan sal›nan anjiyogenez faktörlerince uyar›lan kanseri çevreleyen dokulardan kaynaklanan yeni damarlard›r.
5. Dezmoplastik reaksiyon: meme dokusu taraf›ndan
içerisindeki maligniteye karfl› verdi¤i verdi¤i yo¤un
fibröz cevap.
6. Granülom: kronik inflamasyona reaksiyon olarak oluflan fibrotik kitle.
7. Jinekomasti: ya¤ veya glandüler doku birikimi nedeniyle erkek memesinin büyümesi.
8. Benign meme de¤ifliklikleri: yeterince tan›mlanamayan ve anlafl›lamayan periyodik olarak sanc›l› olabilen, meme yap›s›ndaki benign de¤ifliklikler.
9. Filloides tümörler: fibroadenoma benzer bir yap›ya
sahip, ama malign olma potansiyeli olan nadir görülen bir meme tümörü.
10. ‹nsitu karsinom: bazal membran› infiltre etmemifl
preinvazif bir malignite.
G‹R‹fi
Ultrason; meme lezyonlar›n› çevresindeki normal dokudan
yap›sal, dinamik ve vasküler farkl›l›klar›n› göstererek tespit
eder.1-6 Yap›sal farkl›l›klar gri skalada; dinamik farkl›l›klar,
geleneksel olarak prob palpasyonu ve parmakla lezyonu hareket etirmeye çal›flarak veya en iyisi elastografi kullanarak
(Bkz. fiekil 42-1B); vasküler farklar ise, kontrast madedede
kullan›labilen Doppler yöntemiyle gösterilir. Çap› 1 cm'den
daha fazla olan az say›da lezyon bütün bu farklar› içermez
(bu lezyonlar, tespit edilemeyen “kitle olmayan” lezyonlard›r”. Ayr›ca küçük lezyonlarda, (<0.5 cm) de¤iflikliklerin güvenilir bir flekilde alg›lanmas› ve tan›mlanmas› oldukça güçtür ya da hiçbir de¤ifliklik yoktur, bu yüzden ay›r›c› tan›sal
özellikler izlenemeyebilir.7 Bütün bunlar, daha iyi taray›c›lar
ve yeni teknikler ç›kt›kça sürekli geliflen ultrasonu’nun duyarl›l›k ve özgüllük s›n›rlar›n› belirler.8-9
Yüksek frekansl› (en az 7 MHz ve tercihen 12 MHz) lineer dizilimli transdüserler, meme görüntülemesi için en uygun
yöntem iken, karma mekanik ve elektronik sistemler üç ve
dört boyutlu (3D/4D) görüntüleme için kullan›l›r.
Dokular›n esneklik özellikleriyle ilgili olan deformabilite, rutin meme ultrasonununda malignite ç›kma ihtimalini
saptamak için uygulanan algoritman›n bir parças›d›r. Doku görüntülerinin deformasyondan önce ve sonraki halinin görsel karfl›laflt›rmas›, esneklikteki afl›r› farkl›l›klar d›fl›nda duyarl›l›¤a sahip de¤ildir. Görsel alg› için gösterilebilenden daha fazla bilgi içeren ham ultrason görüntü verisinin incelenmesi, çok küçük deformasyonlar› alg›layabilir.
Geri dönen ultrason ekolar›n›n incelenmesiyle yap›lan doku deformasyonunun (kuvvet) uygulanan güçle (gerilim)
ölçümü 25'i aflk›n y›l önce tan›mlanm›flt›.10-11 Geçti¤imiz
20 seneden bu yana bu konuda h›zl› bir geliflim göstermektedir.12-14
Tümörler büyüdü¤ünde veya dokular› infiltre etti¤inde
dokunun sertli¤ini art›r›rlar. Ultrasonun sertlikteki de¤iflikli¤e karfl› yüksek derecede duyarl›l›¤›, esneklik görüntülemesinin klasik ultrason görüntülemesinde saptanamayan de¤ifliklikleri göstermesini sa¤lar. Çevre dokularla ayn› B-mod görüntüye sahip olan alan elle hissedilemese de çok az daha
serttir ve patoloji olarak tan›mlanabilir. Farkl› dokular›n esnekli¤i, dokuya kuvvet uygulan›rken ham ultrason verisini
(demodülasyondan önceki veri) karfl›laflt›rarak belirlenir.
Radyasyon kuvveti (RK) verisinin ekrandan ekrana de¤iflmesi, dokulardaki sertlik farklar›na ba¤l› olan bozulmalardan
kaynaklan›r. Uygulanan kuvvete karfl›, sert dokular yumuflak
dokulardan daha az bozulur. RK verisinde alg›lanan bozulma
miktar›ndaki de¤ifliklik, inceleme alt›ndaki dokular›n esneklik özellikleri ile ilgili bilgi sunar.
1120
K›s›m 5 J‹NEKOLOJ‹K ULTRASONOGRAF‹
El ile yap›lan elastografide, ham veri incelenirken ve önceki görüntü ekranlar› ile karfl›laflt›r›l›rken dokulara transdüserle bask› uygulan›r. Probla dokuya bas›nç uygulan›rken
muayene edilen alan ekranda gösterilir. Yer de¤ifltirmeyi ölçmek amac›yla çeflitli yöntemler gelifltirilmifltir.15 Yöntemlerden biri ekranlar aras›ndaki küçük çaptaki yer de¤ifltirmeleri
(%0.5-%1) takip eder, di¤eri faz alan iflleme yöntemi (puls
Doppler'a benzer bir yöntem) ile birlikte otokorelasyon kullan›r.16 Bir di¤eri ise aktif kompresyon s›ras›nda doku sertli¤ini ölçmek için düflük frekansta doku doppler kayma de¤iflikli¤i yöntemini kullan›r.17
Akustik radyasyon güç görüntülemede (transient elastografi) farkl› bir yaklafl›m kullan›l›r: Odakl› ultrason, enine kesme dalgas› üretmek için itici bir güç oluflturur.18-19 Ultra h›zl› ultrason görüntülemesi, en küçük doku hareketlerini alg›lar, dokunun esneklik katsay›s›na orant›l› olan kesme dalgas›n›n h›z›n›n hesaplanmas›n› sa¤lar.
Kullan›lan yöntem hangisi olursa olsun, hareket miktar›
dokular›n sertli¤iyle ba¤lant›l›d›r. Hareketteki de¤ifliklikler,
ya¤, Cooper ba¤lar› ve normal parenkim aras›ndaki sertlik
aç›s›ndan farkl›l›klar anlafl›lacak flekilde orant›l› esnekli¤in
uzama haritas›n›n kurulmas›n› sa¤lar. Malign lezyonlar memeden daha sert iken, beningn lezyonlar›n sertlik de¤erleri
genellikle düflüktür.
NORMAL BULGULAR
Meme, süperfisyal fasyan›n yüzeyel ve derin katmanlar› aras›nda bulunan tabakal› bir yap›d›r.20 Deri ve fibroglandüler
tabaka (meme parenkimi) nispeten ekojendir, öte yandan
deri alt› ve retromamarian ya¤ tabakalar› yeterince eko içermez. Glandüler tabaka, d›fl üst kadranda daha kal›nd›r. (fiekil 42-1) Gö¤üs duvar› kaslar› da genç kad›nlarda yeterince
eko içermez, fakat yafllanma sonucu ya¤ infiltrasyonuyla git-
fiekil 42-1. Normal meme. A: Meme bafl›ndan bir kesitte, huni fleklindeki fibroglandüler tabaka ekodan fakir subkütan ve retromamarian ya¤ tabakalar› ile
birlikte görülmektedir. Meme bafl›nda normal gölgelenme gerçekleflti¤ine dikkat ediniz. Cooper ba¤lar› da burada görülmektedir. (ok bafllar›) B: Elastografide
(sa¤ panel), sert glandüler tabaka, daha az sert olan, yüzeysel ve derin tabakalardan oluflan ya¤l› dokunun aksine koyu bir flerit olarak görülmektedir. Söz konusu ya¤l› doku daha aç›k gri alanlarda tarif edilmifltir. Bu meme ayr›ca basit bir kist içerirk, elastogramda çevre dokunun yapt›¤› bask›dan kaynaklanan daha
sert bir kenar taraf›ndan çevrelenmifltir. (ok bafllar›) Kist içerisinde 3 bandl› bir patern görülmektedirki: bu görünümün orijini tam olarak tespit edilememiflti,kitab›n yaz›m› aflamas›nda, ancak büyük ihtimalle bir çeflit artefaktt›r. Bu patern, flekline göre hamburger, hedef veya halka iflareti olarak adland›r›l›r. (C, kist;
F, ya¤; G, gland; M, kaslar; N, meme bafl›; P, plevra; S, gölge.)
Bölüm 42
tikçe daha ekojen hale gelir. Cooper'›n as›c› ba¤lar›, süperfisyal fasyadan derinin alt›na do¤ru giden ekojen bantlar› oluflturur. Laktifer duktuslar areola alt›nda son noktalar›nda en
genifl çaplar›n› al›rlar. Bu duktuslar, eko bak›m›ndan yoksun
olan ince çizgi fleklindeki glandlar›n çevresine do¤ru gidebilirler. Duktal sisteme göre hizalanm›fl radyal projeksiyon taramalar, memenin lober anatomisini ve içerdi¤i lezyonlar›
gösterir.
Memedeki hormon kaynakl› de¤ifliklikler sonucu, tabakalar›n orant›l› boyutlar› büyük oranda çeflitlilik gösterir. Yetiflmekte olan genç k›zlarda ve genç kad›nlarda ya¤ olmayabilir,
ayr›ca glandüler katman›n afl›r› derecede büyüdü¤ü hamilelik
ve emzirme dönemlerinde de ya¤ olmayabilir. Menopoz sonras› atrofi ile birlikte glandüler katman incelir ve k›smen veya tamamen ya¤l› doku yerini al›r.
Elastografide normal parenkim ya¤dan daha serttir ve
Cooper ba¤lar› sertlik oran› daha yüksek olan çizgisel alanlar
olarak görülür.
Renkli Doppler'de, normal damarlar do¤rusal veya hafifçe k›vr›lm›fl seyir gösteren Cooper ba¤lar› gibi do¤rusal ve
düzgün dallanan flekillerde izlenirler. 3 ayr› vasküler dal görülür: memenin ön k›sm›nda bulunan lateral torasik arterden
ç›kan dallar, parasternal bölgeden memeye do¤ru uzanan internal mamarian arterinden ç›kan dallar ve gland›n arka yüzeyinin içine giren interkostal arterler.
PATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER
Benign lezyonlar›n düzgün s›n›rlar› ve üniform iç ekolar›
vard›r ve genellikle basit yap›l›d›r. Memeyi çevreleyen yap›ya zarar vermezler.4 Prob ile kompresyon veya palpasyon s›ras›nda lezyonlar dokular›n içinden serbestçe geçerler veya
flekilleri bozulur. Benign lezyonlar genellikle basit damar
yap›s›yla vaskülarize olmazlar. Ueno veya Tsukuba skor
metodu kullan›ld›¤›nda düflük elastografi de¤erleri gösterirler21-23 ve B-mod'da ayn› boyutta veya daha küçük olarak
görünürler.
Malign lezyonlar ise, tam tersine genellikle karmafl›k ve
düzensiz bir yap›ya sahiptir. Düzensiz, belirsiz s›n›rlar› ve infiltre eden köfleleri vard›r.24,25 ‹ç ekolar› heterojendir ve fibröz
doku içerdikleri takdirde, yo¤unluk bak›m›ndan da düzensiz
olan akustik bir gölge olufltururlar. Çevresindeki meme yap›s›na zarar verirler ve infiltre edici olduklar› için hareket ettikçe çevresindeki dokular› da beraberinde çekerler. Serttirler ve
elastogramda B-mod'da oldu¤undan daha büyük görünürler.26 Genellikle vasküler olup, vasküler yap›lar› tortiöz ve düzensizdir ve radyal olarak lezyonun içine do¤ru girerler.27-28
Bazen intervasküler flantlar görülebilir.
Bütün bu görüntüler, benign ve malign lezyonlar›n ay›rt
edilmesinde kullan›lan BIRADS'in meme ultrasonu tan›mlay›c› sözlü¤ünde daha ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r. BIRADS
sistemi, normal lezyonlar› 1. s›n›f, benign lezyonlar› 2. s›n›f,
muhtemelen benign bulgular› 3. s›n›f, flüpheli anormallikleri
4. s›n›f ve yüksek ihtimal malign lezyonlar› 4. s›n›f olarak s›n›fland›rm›flt›r. Her bir lezyon türünün klasik ultrason özellikleri ve önemli istisnalar› afla¤›da anlat›lm›flt›r.
K‹STLER
Normal kistler, düzgün duvarlar ile çevrilmifl ekosuz alanlar
ve artm›fl ses iletimiyle (“akustik güçlenme) iyi tan›mlanm›fl
Geliflmifl Meme Ultrasonu
1121
fiekil 42-2. Meme kisti. Artm›fl ses iletimine sahip, iyi s›n›rl› ve ekosuz
lezyon tipik bir basit kisttir. Daha baflka bir incelemeye gerek yoktur. Yeri de¤iflmifl normal duktusa dikkat ediniz. (D, duktus.)
alanlard›r (fiekil 42-2).30 Genellikle yuvarlakt›rlar, fakat gevflek hale geldiklerinde düzleflebilirler. Genellikle demet halinde oluflurlar. Duktal ve glandüler yap›lardan olufltuklar› için,
çevresindeki meme dokusuna k›smen ba¤l›d›rlar, bu yüzden
çok hareket etmezler. Her zaman damars›zlard›r. Kistlerin
elastografik görüntüleri kullan›lan tekni¤e göre de¤iflir. Kompresyon elastografisinde, kistteki viskozite çeflitleri ve parçac›klar, geri dönen sinyallerin hareketlerinde farkl›l›klara sebep olur ve sonuç olarak farkl› elastografik flekiller ortaya ç›kar. Ak›flkan kistteki reflektörlerin hareketi, prob hareketinden veya sertlik d›fl›nda akustik ak›m güçlerinden kaynaklan›r. Esneklik algoritmalar› kist içeriklerinin küçük hareketlerini bozukluklara neden olan bir tür deformasyon olarak yorumlayabilir (Bkz. fiekil 42-1B). Gerçek ak›flkan kistler, kat›
doku gibi enine dalga iletmezler ve geçici elastografide geçersiz sinyal olarak görülür. Fakat, birçok kist yap›flkan madde
içerir ve bu yüzden düflük seviyelerde enine dalga sertli¤i gösterebilir.
Yüksek çözünürlüklü ultrason 1 mm kadar küçük kistleri
güvenilir bir flekilde alg›layabilir. Mamografiden veya palpasyondan daha çok kistin ultrasonda görülmesi flafl›rt›c›d›r. Bütün ultrason kriterleri karfl›land›¤› takdirde, teflhis tamamen
güvenilir ve daha fazla araflt›rmaya ihtiyaç duyulmasada a¤r›y› gidermek için ya da hastaya veya doktorun endiflesini gidermek amac›yla aspirasyon yap›labilir.
Bu mutlak kriterlere dahil olmayan kistlere aspirasyon yap›lmal› ve sitoloji için numune gönderilmelidir, çünkü intrakistik bir tümör bulunabilir veya nadir de olsa nekrotik malign tümör veya tesadüfen bir kistin yan›nda bir tümör ç›kabilir. Duvar›n kal›nlaflmas› veya düzensizli¤i damarlanma gibi endifle verici bir durumdur. Bu görüntülerin benzeri i¤ne
aspirasyonundan sonra kistin içine kanamas› ile olabilir: ultrason (ve mamografi) i¤ne ile ifllemden önce yap›lmal›d›r.31
Baz› basit kistler düflük seviyede ekolar gönderir, çünkü selüler debris, kolestrol kristalleri, ya¤/su emilsiyonlar› veya kan
1133
KISIM 6
TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME
MODALiTELERi
1134
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME MODAL‹TELER‹
Bölüm 43
HAC‹M SONOGRAF‹S‹: KL‹N‹K
UYGULAMA ‹Ç‹N TEMEL KAVRAMLAR
George Bega
Çeviri: Dr. Artür Salmasl›o¤lu
Tan›mlar
1. Üç-boyutlu ultrasonografi (3BUS veya hacim sonografisi): temel olarak dijital 2B resim elementlerini (pikseller) 3B voksellere çeviren görüntüleme yöntemi.
2. Dört-boyutlu ultrasonografi: 3BUS’de elde edilen hacim verilerine zaman boyutunu ekleyen, özellikle fetal kalp ve hareketli ekstremiteler için faydal› olan
bir görüntüleme yöntemi.
3. Multiplanar görüntüleme: birbirlerine dik aç› yapan
üç görüntünün (sagittal, transvers ve koronal görüntüler) efl-zamanl› ve etkileflimli gösterimi
4. Voksel: volüm pikseli teriminin k›saltmas›. 2B bir görüntüde piksele efl de¤er olan, üç-boyutlu bir görüntünün en küçük birimi.
5. Rendering (görsellefltirme): ard-ifllem yaz›l›m›yla voksel gruplar›n›n yüzey özelliklerini (yüzey görsellefltirmesi) veya internal anatomik yap›lar› (hacimsel
görsellefltirme) temsil edecek flekilde gösterilmeleri.
6. Tekrar biçimlendirme: Multiplanar veya görsellefltirilmifl görüntüden elde edilmifl özel görüntü planlar›nda hacimsel inceleme.
7. STGK (spasyo-temporal görüntü korrelasyonu): Fetal
kalbin hareketli hacimsel görüntülerinin elde edilmesi ve gösterilmesi için gelifltirilmifl bir hacim analizi tekni¤i.
8. Matriks 2B dizilim: fetal kalp gibi hareketli cisimlerin
gerçek-zamanl› görüntülerinin elde edilmesini ve
elektronik yönlendirmeyi sa¤layan, çok say›da piezoelektirk elementten meydana gelen bir transdüser.
9. Hacim kontrast görüntüleme: 2B ultrasonografide
kullan›lan ince bir piksel tabakas› yerine birkaç tabaka vokselden meydana gelen (“kal›n kesit”) 3B bir
görüntü projeksiyonu.
G‹R‹fi
Konvansiyonel iki-boyutlu, yüksek çözünürlülüklü ultrasonografi (2BUS) farkl› endikasyonlarla obstetrik ve jinekolojide s›k olarak kullan›lan ve klinik faydas› genel olarak kabul
görmüfl bir tekniktir. Bu görüntüleme teknolojisinde operatörün, kesitsel planlar oluflturabilmek için hasta anatomisini
2B bir ultrason dalgas› ile taramas› gerekir. 2B görüntüleme
planlar› tipik olarak incedirler ve sadece kesitsel bilgiyi gösterirler. Ultrasonografi operatörleri ilgilenilen bölgenin derinlik ve perspektifini içeren üç boyutlu (3B) bir görüntü
konseptini zihinsel olarak oluflturmak için çok efor sarfederler ve uzun bir zamana ihtiyaç duyabilirler. Ayr›ca baz› görüntüleme planlar› 2BUS tekni¤i ile çok zor elde edilebilirler
veya elde edilmeleri mümkün olmayabilir.
3B hacim eldesi ve gösterimi ile ilgili ilk araflt›rmalar
1970’lerde bafllam›flt›r.1 ‹lk prototipler, o zamana göre sofistike say›labilecek kurulumlara sahip olup, daha ileride elde
edilen 2B verinin zaman ve uzaydaki konumunun daha güvenilir bir flekilde kaydedilmesini sa¤layan pozisyon sensörleri
ile donat›lacak olan statik kollar içermekteydiler. Bu teknoloji ancak 1990’lar›n bafl› ile ortalar›nda endüstrinin araflt›rma
ve gelifltirme laboratuarlar›ndan ç›karak daha cazip bir klinik
araç olmaya bafllad›.2-6 Transdüser teknolojilerindeki önemli
geliflmeler ve bilgisayarlar›n sinyal iflleme ve görüntü gösterme alanlar›nda katedilen ilerlemeler sayesinde ultrasonografide hacimlerin elde edilme ve görsellefltirilmesini sa¤layacak
güvenilir tekniklerin gelifltirilmeleri mümkün oldu.7
Üç-boyutlu ultrasonografi (3BUS) ilgilenilen bölgenin anatomisini statik ve hatta hareketli görüntüler halinde gösterebilir. Ekranlar tamam›yla etkileflimli olarak operatöre tarama
planlar üzerinde tam bir kontrol sa¤lamakta ve anatominin
üniplanar, biplanar, ortogonal ve multiplanar görüntülere ek
olarak 3B görsellefltirmeler ile de de¤erlendirilmesini sa¤lamaktad›r. Hacimsel görüntüleme teknikleri yeni teknikler de¤ildirler. Radyologlar bilgisayarl› tomografi (BT) ve magnetik
rezonans (MR) kesitlerini y›llard›r 3 boyutlu olarak elde etmekte ve görsellefltirmektedir. 3BUS ile hacim eldesi ve gösterimi
için eflsiz olan nokta, klasik hacimsel görüntüleme tekniklerinin çok daha küçük ölçekli bir anatomide, hatta intrakaviter
olarak, ultrasonografinin bilinen verimlili¤i ve ekonomik özellikleri ile birlikte kullan›labilmesine imkan tan›malar›d›r.
Literatürde 3B ultrasonografi ve hacim ultrasonografisi
terimleri birbirleri yerine s›kça kullan›lmaktad›r. Burada da
iki terim benzer flekilde, ayn› konsepti temsil ettikleri ak›lda
tutularak kullan›lacaklard›r. 3BUS’de (bir kesit yerine) ultrasonik bir hacim elde edilir ve saklan›r. Saklanan veri farkl› flekillerde görsellefltirilebilir, tekrar biçimlendirilebilir ve analiz
edilebilir. Hacimsel veri nicellefltirilebilir. Günümüzde herhangi bir organ sisteminin hacimleri, hacim eldesi kutusuna
s›¤mas› ve organ›n s›n›rlar›n›n iyi bir arayüze sahip olmas›
flart›yla, güvenilir bir flekilde hesaplanabilmektedir. Bu bilgiler dijital olarak kaydedilip, daha ilerde tekrar yüklenebilir.
Bu hacimlerin, derinlik alg›s›n› kuvvetlendiren farkl› projeksiyonlar›nda kaydedilmifl k›sa filmleri oluflturulabilir ve de
kaydedilebilir.
Bölüm 43
1135
Hacim Sonografisi: Klinik Uygulama ‹çin Temel Kavramlar
3BUS’nin obstetrik ve jinekolojideki klinik uygulamalar›
çeflitli bas›l› çal›flmalarda araflt›r›lm›flt›r.8-19 3BUS’nin obstetrik uygulamalar› üzerine çok daha fazla çal›flma mevcut olmakla birlikte, literatürde 3BUS’nin jinekolojide de çok
önemli uygulamalar› oldu¤una dair kan›tlar artmaktad›r.10,20-24
3BUS’de hacimsel veri belli say›da 2B verinin eldesini
gerektirir ve konvansiyonel tekni¤in bir uzant›s›n› temsil
eder. Bu haliyle, 3BUS 2BUS’nin yerini tutmaz ama yeteneklerini artt›r›r. 3BUS’nin klinik uygulamada kullan›lmas›
inceleme süresinin uzamas›na neden olabilir (tipik olarak 3
ile 5 dakika). Baz› uygulamalarda bu süre olgunun karmafl›kl›¤›na ve inceleyicinin deneyimine ba¤l›d›r. Ek süre tarama ve hacim eldesinden çok kaydedilen hacim verisinin
araflt›r›lmas› için gereklidir. Sonuçta, ifllenen veri miktar›n›n fazlal›¤› sebebiyle tetkikin toplam süresi uzamakla birlikte, tarama süresi veya hastan›n ultrasonografik dalgalara
maruz kald›¤› süre, deneyim ile birlikte daha k›sal›r. ‹nceleme esnas›nda elde edilen hacim sadece k›sa bir süre için, ilgilenilen alan›n uygun bir flekilde görüntü içerisinde oldu¤u
ve artefaktlar›n mevcut olmad›klar›n› ortaya koymak için
de¤erlendirilmektedir. E¤er bu durum gerçekleflmiflse hacim cihaz›n sabit diskine kaydedilmekte ve bir arfliv sunucusuna veya görüntü arflivi ve iletiflim sistemine (Picture
Archive and Communication System – PACS) gönderilmektedir. Kaydedilen hacimlerin incelenmesi, hasta odadan
ç›kt›ktan, hatta evine gönderildikten sonra yap›labilir.
3BUS sisteminin kullan›ld›¤› tipik bir sonografik incelemenin ifl ak›fl› (1) konvansiyonel gerçek zamanl› 2BUS ile anatominin taranmas›, görsellefltirilecek organlar›n konum ve
yönelimlerinin ses dalgas› aks›na ba¤l› olarak haritalanmalar›, ve hacim kayd› için standart görüntü planlar›n›n elde
edilmesi; (2) hacimlerin istenilen planlarda gösterilmelerini
sa¤lad›klar› bilinen spesifik planlarda, yavafl veya h›zl› olarak (hedefin hareketli olup olmamas›na ba¤l› olarak) kaydedilmeleri; (3) istenilen artefakts›z planlarda hacimsel
inceleme; (4) kaydedilen hacim verisinin multiplanar inceleme, görsellefltirme, hacim hesaplama, ve ihtiyaç halinde
k›sa film klipleri oluflturma gibi nitel ve nicel analizlerinin
gerçeklefltirilmesi; ve (5) hacim verisinin sabit diskte depolanmas› basamaklar›n› içerir (fiekil 43-1).
Kulitatik
ardifllem
Hacim
keflfi
Çok planl›
görsellefltirme
1. Hacim sonografisi, elde etmesi imkans›z veya çok güç
olan görüntü planlar›nda görüntü elde edebilir.
2. Hacim ultrasonografisinde, 2B ultrasonografi ile
sa¤lanamayan derinlik bilgisi mevcuttur.
2B/3B/4B
Ultrason
siklusu
Anahtar kareli
video sekans›
Sabit diste
depolama
3B/4B
hacil eldesi
2B hedefleme
iyilefltirme
fiekil 43-1. 2B ve 3B/4B ultrasonografide taraman›n ana basamaklar›n› tarif eden ak›fl flemas›. Taramaya her zaman 2B’de bafllan›r ve ilgilenilen alan
3B/4B ultrasonografi ile haritalan›r.Hacim eldesi plan›n›n uygunlu¤u öncelikle konvansiyonel 2B ile de¤erlendirilir. Hacim elde edildikten sonra kullan›c› taraf›ndan seçilen veya üreticinin belirledi¤i görüntüleme modunda
gösterilir. Veri h›zl› bir flekilde incelenilerek istenilen görüntü planlar›n›n
hacime dahil olduklar›ndan ve artefakt bulunmad›¤›ndan emin olunur. Klinik ihtiyaca göre, bazen k›sa bir video klibi de oluflturularak, kalitatif veya
kantitatif analiz yap›l›r. ‹fllenmifl verinin karfl›laflt›rma için yeterli ve faydal›
bilgi içerdi¤ine karar verilirse, öncelikle makinenin sabit diskine kaydedilip
daha sonra bir sunucu veya DVD disk gibi daha uzun süreli bir kay›t ortam›na aktar›l›r.
Günlük klinik çal›flma ortam›nda, bir ultrasonografi operatörü standart ultrasonografi görüntü planlar› elde edip bu
görüntülerden klinik olarak faydal› bilgileri süzmek zorundad›r. Bu standart görüntüler, uygun e¤itime sahip operatörlerin büyük ço¤unlu¤u taraf›ndan elde edilebilme özelli¤ine
sahiptirler. Ayr›ca majör anomalilerin ekarte edilebilmeleri
aç›s›ndan da faydal›d›rlar. Örnekler aras›nda fetal baflta bipariyetal çap (BPD), posterior fossa, lateral ventriküllerin atriumlar›, 4-boflluk görüntüsü, ve ç›k›fl traktlar›, umbilikal
insersiyon, jinekolojide uterus ve endometriyal kavitenin sagittal ve transvers görüntüleri gibi planlar yer al›r. Bu stan-
HAC‹M SONOGRAF‹S‹ KULLANIMI ‹Ç‹N
GEREKÇELER
Ultrasonografi operatörleri taraf›ndan s›kl›kla sorulan bir soru, herhangi bir klinik olguda 3BUS kullan›m›n›n neden gerekli olabilece¤idir. Özellikle deneyimli 2BUS operatörleri,
y›llar boyunca baflar›l› bir flekilde kullan›lm›fl olan 2BUS’ye ek
olarak neden 3BUS’ye ihtiyaç duyabilecekleri konusunda
kendilerini ikna etme zorunlulu¤unu hissetmektedir. E¤er
3BUS’nin faydal› oldu¤u kan›tlan›rsa, bu kiflilerin günlük klinik pratiklerinde 3B US’yi ö¤renmek, sat›n almak ve kullanmak için ciddi efor sarfetmeleri gerekecektir.
Bir klinisyenin 3BUS kullan›m›n› gerektirebilecek 2 ana
sebep mevcuttur (fiekil 43-2):
Kuantitatif
ardifllem
‹mkansiz
plantar
3B/4B
Konvansiyonel veya
nonkovansiyonel
plantar
Derinlik
Zor plantar
fiekil 43-2. 3B ve 4B hacim ultrasonografisi 2B ultrasonografinin yeteneklerine göre çok daha derin bilgiler elde edebilir.
1136
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME MODAL‹TELER‹
fiekil 43-3. Bu görüntüde 27. gebelik haftas›ndaki bir fetusun posterior fossa’s›n›n multiplanar görüntüsü izlenmektedir. Hacim aksiyal görüntüde, (A) penceresinde de izlenebildi¤i gibi, ultrason probu serebellumu en iyi flekilde gösterecek pencereyi sa¤layan lambdoid suturun hemen üstüne yerlefltirilerek kaydedilmifltir. (C) penceresinde serebellar vermisin, tentoryumun, ve sisterna magnan›n görsellefltirilmesine ek olarak beyin sap›n›n üst k›sm› da (beyaz oklar)
dördüncü ventrikülün önünde gösterilebilmektedir. Bu olguda beyin sap› ultrason huzmesine 90 derece aç› yapan bir görüntüde, ki 24-28. gebelik haftalar›
aras›nda mümkündür, görsellefltirilmektedir. Her halukarda beyin sap› her zaman ultrason ile gösterilemeyebilir ancak hacim 22 ile 28. gebelik haftalar› aras›nda , ideal olarak probun oksipital sagittal yönlendirilmesi ile veya alternatif olarak (bu olguda oldu¤u gibi) lambdoid sutur üzerinden aksiyal planda daha
kolay gösterilebilir.
dart planlar, hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda baflar›l› bir
flekilde elde edilebilmekle birlikte, fetal pozisyon gibi baz›
faktörler bu planlar›n gösterimini çok güç ve hatta imkans›z
hale getirebilir. Görüntülenememe dolay›s›yla hasta tekrar
kontrol ultrasonografiye ça¤›r›lmak zorunda kal›nabilir. Hacim ultrasonografisinin kullan›m› bu baflar›s›zl›klar› önemli
ölçüde azaltabilir. Ayr›ca normalde uzun süreli tarama ve
prob manipülasyonu gerektiren baz› anatomik görüntülerin
de daha k›sa sürede elde edilmelerini sa¤lar. Bu görüntüler,
2B modda istenen planlara do¤rudan eriflim mevcut olmasa
bile, taranan hacim verisi kullan›larak yarat›labilirler. Buna
ek olarak hacimsel ultrasonografik görüntüleme, standart kabul edilmeyen baz› nonkonvansiyonel görüntü planlar›na
eriflimi sa¤lar. Bu nonkonvansiyonel görüntüleme planlar› tipik olarak ya elde edilmesi güç olan (ama imkans›z olmayan),
korpus kallozumun gösterilmesi için fetal beynin orta hat sagittal görüntüsü, serebellar vermisin ve/veya beyin sap›n›n
uzun aks görüntüsü (fiekil 43-3) gibi planlar veya elde edilmesi imkans›z olan planlard›r. ‹mkans›z görüntü planlar› tipik olarak ultrasonografi dalgalar›na dik olan veya dike yak›n
derecede aç›l› olan planlard›r (fiekil 43-4). Buna ba¤l› olarak
2B ultrasonografide elde edilmeleri fiziksel aç›dan mümkün
de¤ildir ve dolay›s›yla protokollerde gerekli olarak kabul edil-
3B Mulltiplanar
Tarama
fiekil 43-4. Bu görüntüde konvansiyonel 2B ve 3B ultrasonografide al›nmas› mümkün olan ve imkans›z olan planlar izlenmektedir. Konvansiyonel
bir 2B transdüser, ultrason huzmesinin aks› içerisinde yer ald›klar›ndan, fetal omurgan›n sadece transvers ve sagittal görüntülerini gösterebilir. Hacim
probu, 2B transdüser ile ayn› aksta tarama yapmas›na ra¤men, 2B veriden
oluflan bir hacim tarar. Bu hacimden, fiziksel olarak 2B bir transdüser ile elde edilmeleri imkans›z olan, ultrason huzmesine dik (veya dike yak›n) planlar elde edilebilir (örne¤in koronal planda).
Bölüm 44
Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride Kullan›m›
1171
Bölüm 44
ÜÇ BOYUTLU ULTRASONOGRAF‹N‹N
OBSTETR‹DE KULLANIMI
Wesley Lee
●
Dolores Pretorius
Çeviri: Dr. Funda Güngör U¤urlucan
G‹R‹fi
Üç boyutlu ultrasonografi (3DUS), normal ve anormal fetal
anatominin de¤erlendirilmesinde iki boyutlu ultrasonografi
(2DUS) ile kombine edilerek kullan›labilir. Yüksek performansl› ve nispeten ucuz bilgisayar programlama sistemlerinin ve görüntü analiz yöntemlerinin gelifltirilmesi üç boyutlu
de¤erlendirmenin standart yöntemlere eklenebilmesine olanak vermifltir. Bir önceki bölümde ultrasonografik hacim verilerinin elde edilmesindeki temel kavramlar anlat›lm›flt›r. Bu
bölümde ise, bu verilerin gebelikte karfl›lafl›lan özel problemlerde kullan›m› anlat›lacakt›r.
3DUS yöntemleri 20 y›ld›r bilinmesine ra¤men, karfl›laflt›¤›m›z ilk problem geliflmekte olan teknolojik yöntemler aras›nda 3DUS’nin klinik öneminin belirlenmesi olmufltur. 2005 y›l›nda, 500 makalenin derlemesinde; yüz
anomalileri, nöral tüp defektleri ve iskelet malformasyonlar›n›n tan›nmas›nda ek yarar sa¤lad›¤› gösterilmifltir.1 Di¤er potansiyel yararlar› erken gebeli¤in de¤erlendirilmesi,
ense plisi kal›nl›¤› ölçümü, fetal a¤›rl›k ölçümü, fetal akci¤er volüm hesaplanmas›, büyüme de¤erlendirmesi ve maternal- fetal ba¤›n kuvvetlenmesi olarak say›labilir. Spatiotemporal görüntü korrelasyon (STIC) algoritmalar› gibi
teknik geliflmeler fetal kalp h›z›ndaki h›zl› de¤iflimlerin
gözlenebilmesini sa¤lamaktad›r. Bölüm 45’te ise dört boyutlu ultrasonografi tart›fl›lacakt›r.
VOLÜM ULTRASONOGRAF‹S‹NDE
ÖNEML‹ NOKTALAR
Görüntü analiz yöntemlerinde son y›llarda önemli geliflmeler
kaydedilmifltir. Bu teknoloji, Bölüm 43’te anlat›ld›¤› gibi, uygulay›c›n›n çeflitli görüntüleme teknikleri ve bunlar›n çeflitli
ç›kt› flekillerinden en uygun olan›n›n› seçmesini sa¤lar. Ço¤u
durumda, 3DUS, 2DUS’yi tamamlay›c› olarak kabul edil-
mektedir. Gebelikte 3DUS kullan›m›na geçmeden önce, birkaç genel noktadan bahsedilecektir.
2 Boyutlu Ultrasonografinin ‹lk
De¤erlendirmede Kullan›m›
Sa¤l›k çal›flanlar› 2DUS ile elde ettikleri verileri, hacim görüntülerine dönüfltürerek konjenital anomali tan›s› koyma e¤itimi almaktad›r. Volüm sonografisi ise, ultrasonografiyi yapan
kiflinin, kifliden kifliye fark azalt›larak, anatomik yap›lar› sistematik olarak de¤erlendirmesini sa¤lar. Bu bazen konvansiyonel 2DUS ile mümkün olmayabilir. Bafllang›ç taramas›nda
2DUS kullan›m› flüpheli fetal anomalilerin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r ve elde edilen veriler 3DUS’yi yönlendirebilir.
Ay›r›c› tan› gelifltirilebildi¤inde, tan› olas›l›¤›n›n kesinlefltirilmesinde 3DUS’nin yararl› olup olmayaca¤› çeflitli noktalar
de¤erlendirilerek sorgulanmal›d›r. Örnek olarak, spina bifida
saptand›ysa, defektin anatomik seviyesinin saptanmas›
önemli olabilir. Bu seviyenin tespiti, hareket k›s›tl›l›¤› ve ba¤›rsak ve mesane fonksiyonlar› hakk›nda bilgi verebilir.
Konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin 3DUS’ye
katk›lar›n› anlamak için, Gonçalves et al2 ortalama gestasyonel haftalar› 24.4 ± 6.5 hafta olan 99 fetusta kör olarak 2 modaliteyi karfl›laflt›rm›flt›r. Olgular›n %90.4’ünde 2DUS ve
3DUS bulgular› tam olarak örtüflmektedir. Volüm sonografi
ile 6 anomali atlanm›flt›r (ventriküler septal defekt (n = 2),
azigos ile devaml›l›k gösteren interrupted inferior vena cava
(n = 1), Fallot tetralojisi ( n =1), kistik adenoid malformasyon. (n = 1) 12 tan›da 2DUS ve 3DUS aras›nda diskordans
saptanm›flt›r. Postnatal tan›lar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
(n=106), volüm ultrasonografinin duyarl›l›¤› %92.2, özgüllü¤ü ise %76.4 olarak bulunmufltur. Ancak 2DUS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda duyarl›l›k (%96.1) ve özgüllük (%72.7) aç›s›ndan anlaml› fark saptanmam›flt›r (p = .23) Bu çal›flman›n
sonucunda 2DUS ile 3DUS’nin tan› sonuçlar›n›n uyumlu
oldu¤u saptanm›flt›r.
1172
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
3 Boyutlu Ultrasonografinin Özel Sorun
‹le ‹liflkilendirilmesi
Volüm sonografinin getirece¤i fayda, taramay› yapan kiflinin beklentileri ve tarama yap›lma nedeni ile do¤ru orant›l›d›r. Ço¤u hastan›n, volüm sonografiyi isteme nedeni fetal
yüzün görülerek fetusa ba¤lanma hislerinin artmas› olsa
da, düflük riskli gebeliklerde bu bir endikasyon olarak kabul edilemez. 3DUS’nin fetal yüzün gösterilmesi d›fl›nda
faydalar› oldu¤u kabul edilmelidir. Daha önceki bölümlerde anlat›ld›¤› gibi, temel teknolojik geliflmeler sonucunda
mevcut soruna çözüm bulabilecek veya bulamayacak çeflitli görüntüleme yöntemleri yarat›lm›flt›r. Multiplanar görüntüleme, yüzey rendering, hacim rendering, thick-slice
kal›n kesit tarama, tomografik kesitler, inversiyon modu ve
3D Doppler ultrasonografi (fiekil 44-1’den 44-7’ye dek)
olarak s›ralanabilir. Örnek olarak, 2DUS’de hemivertebra
flüphesi olan bir olguda maksimum intensite projeksiyon
algoritmas› en uygun inceleme yöntemi olabilir. Yard›mc›
görüntüleme biçimleri (multiplanar görüntüleme, paralel
tomografik kesitler) de fayda sa¤layabilir. Aksine, yüzeyrendering algoritmas› kranial sütürler veya spina anomalileri gibi kemik yap›lar›n›n de¤erlendirmesinde yeterli bilgi
vermeyecektir. Bu mod daha çok yumuflak doku problemlerinde (yar›k dudak gibi) yarar sa¤lamaktad›r. Baz› volüm
analiz programlar› çeflitli algoritmalar› kombine ederek volüm rekonstrüksiyonlar›n›n incelenmesini sa¤layabilir.
Bundan baflka, artrogripozis flüphesi olan bir vakada bilek
eklem hareketinin gösterilebilmesi için dört boyutlu ultrasonografi (4DUS) kullanabilir. Dolay›s›yla, taramay› yapan
kiflinin 2DUS ile flüphelenilen noktalar› tespit etmesi en
uygun görüntülemenin seçilmesine olanak verir.
fiekil 44-2. Hacim sonografisi. Normal 14 haftal›k fetusun bileflik görüntüleri, 3DUS’nin hem yüzey hem de hacim imgeleri oluflturma (rendering) imkan›
oldu¤unu göstermektedir. Normal fetal dolafl›m ve bilateral yar›k dudak (üstsoldan sa¤a pencereler) Alttaki görüntüler (soldan sa¤a) normal kardiyak ventriküller ve bunlar›n anatomik iliflkisi (3D power Doppler ultrasonografi ile); dilate üriner toplay›c› sistem (3D inversiyon modu ile) ve akardiyak ikiz.
3D Multiplanar Görüntülemeyi Gözard›
Etmeyin
Volüm rendering’e çok önem verildiyse de, standard ortogonal görüntülerden elde edilen multiplanar görüntü kesitlerin
incelenmesinin önemi oldu¤u unutulmamal›d›r. Bizim prati¤imizde, fetal organ de¤erlendirmesinde ilk olarak bu yöntemin kullan›lmas› da nadir de¤ildir. Standart ortogonal planlar görüntülendikten sonra, anatominin daha net gösterilmesi için sistemik de¤erlendirme yap›lmas› mümkündür. Bu
modalitenin en s›k kullan›ld›¤› yerlerden biri fetal yüz de¤erlendirmesidir. Bu görüntüler ile, uzakl›k ölçümleri, aç› ve
alan ölçümleri yapmak mümkündür.
Çok-Planl› Görüntüleme
fiekil 44-1. Fetal yüzün üç boyutlu muliplanar görüntüsü. Her bir pencere ayn› hacim veri setinden al›nan ortogonal tarama planlar›n› göstermektedir.
fiekil 44-3. Fetal anatomide yüzey hacim imgeleri oluflturma (rendering).
Üçüncü trimesterdeki fetusta normal fetal yüz (sol) ve eller (sa¤).
Bölüm 44
Üç Boyutlu Ultrasonografinin Obstetride Kullan›m›
1173
Hacim Kontrast Görüntüleme
‹nce Kesit Tarama
Kal›n Kesit Tarama
fiekil 44-4. Hacim kontrast görüntülemenin temel prensipleri. Fetal yüzün ve burun deliklerinin koronal görüntüsü daha kal›n vokseller ile daha kal›n tarama plan› al›narak daha net görüntülenebilir. Görüntüyü çevreleyen yüz dokusu, her voksele çeflitli derecelerde transparanl›k eklenerek daha derin sahada görüntülenmektedir.
‹yi Bir 2 Boyutlu Görüntüleme Yeterli 3
Boyutlu Volüm Edinilmesini Sa¤lar
En faydal› volüm veri setleri, teknik faktörlerin görüntüyü
bozmad›¤› optimal sonografik teknik ile elde edilir. Sistem
gain ve akustik fokus gibi tarama parametrelerinin ayarlanma prensipleri hat›rlanmal›d›r. ‹lgilenilen alan, ekran›n
2/3’ünü kaplamal›d›r. De¤iflik perspektiflerden optimal görüntüler elde edilmelidir. Örnek olarak, fetal spina ve üs-
tündeki deri hatt› ayakta fetusta al›nmal›d›r, supin pozisyonda de¤il.
S›kl›kla sorulan soru fludur: “E¤er taramay› yapmak için
yaln›zca probu annenin karn›na yerlefltirmemiz ve start tufluna basmam›z yeterliyse, ultrasonografiste ihtiyaç var m›?”
Tabii ki var çünkü, görüntülerin do¤ru olarak yorumlanabilmesi için görüntülerin orijinal kalitesinin iyi olmas›
önemlidir. Ultrasonografiyi yapan kifli, maternal kar›na afl›r› bas›nç uygulamadan uygun prob pozisyonlar› bularak ka-
fiekil 44-5. Hacim kontrast görüntüleme örnekleri. Normal anal k›vr›m (A) ve polidaktili (B); kal›n-kesit tarama tekni¤i ile elde
edilmifltir.
Bölüm 45
3D ve 4D Ultrasonografi ‹le Fetal Kardiyak De¤erlendirme
1205
Bölüm 45
3D ve 4D ULTRASONOGRAF‹ ‹LE FETAL
KARD‹YAK DE⁄ERLEND‹RME
Greggory R. DeVore
Çeviri: Dr. Rukiye Eker Ömero¤lu
G‹R‹fi
Fetal ekokardiyografi M-mod, gerçek zamanl› rehberli¤inde
M-mod ve gerçek zamanl› ultrason kullan›larak fetal kalbin
anatomi ve aritmilerinin de¤erlendirildi¤i raporlar›n bildirilmeye baflland›¤› erken 1980’li y›llarda klinik t›p uygulamalar›na sokulmufltur.1-21
Bafllang›çta araflt›r›c›lar›n amac› do¤umsal kalp hastal›klar›n›n prenatal tan›s› olsa da, yap›sal malformasyon riski alt›ndaki fetuslar›n saptanmas› için 4 boflluk görünümün ilk ad›m tarama olarak kullan›lmas› önerilinceye kadar tutarl› bir yaklafl›m mevcut de¤ildi.22-26 Bu uygulama
epeyce umut verici oldu, ancak baflar› oranlar› çok de¤iflikti.27-32 Bunun en önemli nedeni ço¤u major kalp anomalilerinin kalbin boyutlar›n›, fleklini veya 4 boflluk planda görülebilen yap›lar› etkilememesiydi. Bundan dolay› araflt›r›c›lar, fetal kardiyovasküler sistemin tarama muayenesinde
ç›k›fl yollar›n›n incelenmesini de önerdiler.29-32 American
Institute of Ultrasound Medicine (AIUM Practice Guideline for the Performance of an Antepartum Obstetric Ultrasound Examination, 2003), American College of Radiology
(ACR Practice Guidelines for the Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound, 2003) ve American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice
Bulletin #58: Ultrasonography in Pregnancy, December
2005) gibi bir çok kurulufl düflük riskli fetus taramalar›nda
ç›k›fl yollar›n›n da incelenmesi gerekti¤i hakk›nda öneriler
yay›mlad›.
Günümüzde, M-mod, pulsed Doppler, kontinü Doppler,
renkli Doppler ve doku Doppleri gibi ilave görüntüleme modaliteleri kullan›lmas›na ra¤men fetus kalbinin de¤erlendirilmesi hala güçtür.33,33-84 On y›l› aflk›n bir zaman önce, araflt›r›c›lar fetal kalbin üç boyutlu (3D) imaj toplama olas›l›¤›n›
de¤erlendirmeye bafllad›lar.85-94 Son birkaç y›lda 3D ve dört
boyutlu (4D) ultrasonografi kalp defektlerinin prenatal tan›s›nda kullan›labilecek ticari ürünler haline geldi.95-133 Konjenital kalp hastal›klar›n›n prenatal tan›s› çeflitli uzmanl›klar
(radyololog, obstetrisyen, maternal-fetal t›p uzmanlar› ve pediatrik kardiyologlar) taraf›ndan paylafl›ld›¤› için bütün ekipman ve yaklafl›mlar aras›nda birlik olmayabilir. Bu iletiflim,
tarama veya fetal ekokardiyogram için yap›lan fetal kalp incelemesine 3D ve 4D ultrasonografik yaklafl›m›n kullan›m› üzerine odaklanacakt›r.
ÜÇ BOYUTLU ULTRASONOGRAF‹N‹N
TEMEL GÖRÜNTÜLEME PRENS‹PLER‹
Mekanik Array Transdüser
3D ultrasonografi ticari bir ürün olarak piyasaya girdi¤inde
ilgilenilen bölgeden manüel ya da otomatize olarak taranarak
elde edilen, birbiri ard›s›ra dizilmifl çok say›da iki boyutlu
(2D) görüntüler içerirdi (Bkz. fiekil 45-1). Bu birbine dik X,
Y, Z düzlemlerinden simultane incelenebilen kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan anatominin statik imajlar›yla
sonuçland› (fiekil 45-2). X plan en yüksek rezolusyona sahipti ve 3D volüm toplamas› boyunca elde edilen 2D imaja eflitti (Bkz. fiekil 45-2). X plan imaj, tipik 2D imaja eflde¤er aksiyal ve lateral rezolüsyon özelliklere sahip pikseller ihtiva eder.
Aksiyal rezolüsyon ultrason hüzmesi içindeki dokular›n ayr›nt›l› detaylar›n› sa¤layabilirken, lateral rezolüsyon daha az
detay sa¤layabilir çünkü ultrason hüzmesi lateralindeki dokular› gösterir (Bkz. fiekil 45-2). Yani X-plan imaj fetusun 3D
olmayan incelemesi s›ras›nda elde edilen 2D imaja eflittir. 3D
volüm toplama esnas›nda 2D imajlar birbiri ard›na istiflenirken X, Y ve Z komponentlere sahip voksel yarat›l›r (Bkz. fiekil
45-2). Vokselin boyutu Y ve Z planlar›ndaki imajlar›n rezolusyonunu tayin eder (Bkz. fiekil 45-2). 3D, Y plan› X plana
dik imajlar› vertikal oryantasyonda gösterir (Bkz. fiekil 45-2).
Bu imaj, X plan imajdan daha az detayl›d›r çünkü volüm bilgi seti içindeki voksellerden yeniden yap›land›r›lm›flt›r. Yplan imaj, X-plan imajdan daha az detayl› olmas›na ra¤men
Z-plan imajdan daha detayl›d›r. Z-plan imaj X-plana diktir
ve horizontaldir (Bkz. fiekil 45-2).
1206
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
2D tek
plan tarama
3D volüm
tarama
fiekil 45-1. A: Bu resim tek 2D imaj toplama (sol panel) ve transdüser gö¤sü tararken çok say›da 2D imajlardan oluflturulan 3D volüm toplamay› k›yaslamaktad›r. B: Bu resim transdüserin fetal kalbi taramas› s›ras›nda elde edilen çoklu 2D imajlar›n toplanmas›n› göstermektedir. Bu görüntüler kalbin 3D ve 4D
görüntülerini yap›land›ran voksel bilgi setlerinin oluflturulmas›nda kullan›lmaktad›r. Bu teknik pediatrik olmayan 3D ve 4D ultrason makinelerinin mekanik
transdüserlerinde kullan›l›r.
ÜÇ BOYUTLU STAT‹K VOLÜM TARAMA
Güncel 3D ultrason sistemleri, ilgilenilen alandan bir defada
tarayarak geçen transdüser hüzmesiyle kazan›lan voksellerden tek volüm elde ederler (Bkz. fiekil 45-2). Kardiyovasküler olmayan yap›lar için bu standart bir yaklafl›m olmas›na
ra¤men gerçek zamanl› 2D imaj görüntülemeye göre 2 k›s›t-
l›l›¤› vard›r. Birincisi bu imaj statiktir, böylece duvar hareketleri ve kapaklar›n aç›l›m› gibi kardiyak yap›lar›n gerçek zamanl› imajlar›n› göstermez. Bu, video-teyp oynat›c›s›n› durdurup imaj dondurulunca veya canl› gerçek-zamanl› 2D inceleme yap›l›rken imaj dondurmaya eflittir. ‹kinci k›s›tl›l›k ise
fiekil 45-2. Ard›fl›k, paralel 2D imajlar›n›n toplanmas›n› takiben, vokselleri içeren volüm bilgi setleri oluflturulur. Her
voksel X, Y ve Z komponente sahip imaj pikselleri volümü içerir. X plan bafllang›ç toplama s›ras›nda elde edilir ve transdüser hüzmesinin karakteristik bir fonksiyonu olan 2D imaj›n karakteristik aksiyal (A) ve lateral (L) rezolüsyona sahiptir. Y ve Z planlar› da keza aksiyal ve lateral rezolüsyona sahiptir. Ancak bu planlardaki rezolüsyonlar transdüserin fonksiyonu oldu¤u kadar orijinal volüm bilgi setinden yarat›lan voksellerin boyutunun da bir fonksiyonudur. Bu nedenle Y
ve Z imajlar›n›n rezolüsyonu X plan imaj›ndan daha düflüktür.
Bölüm 45
3D ve 4D Ultrasonografi ‹le Fetal Kardiyak De¤erlendirme
1207
Artefakt
Yüksek rezolüsyon - düflük tarama h›z›
4- boflluk görünüm
fiekil 45-3. Kardiyak yap›lar› kapsayan fetal gö¤sün statik 3D taramas›. Bu imaj toplama sagital soldan sa¤ad›r. Y plan yap›land›r›lm›fl
5-boflluk kalp görüntüsüdür. Tarama h›z›, 3D bilgi setine çok say›da 2D imaj kazand›rmak için düflük h›za ayarlanm›flt›r. Ancak düflük
tarama h›z› nedeniyle imaj toplama s›ras›nda kalbin kontraksiyonlar›na ba¤l› olarak Y planda artefakt vard›r.
volüm bilgi seti elde edilmenin h›z›d›r. Bütün 3D ultrason cihazlar› imaj toplama esnas›nda, kullanana tarama h›z›n› kontrol etme imkan› verir. Tarama h›z› yavafllad›kça, Y ve Zplanlar›nda görünen imajlar›n rezolüsyonu artar. Ancak yavafl h›zlarda fetal somatik ve kardiyak hareketler nedeniyle Y
ve Z planlar›nda artefaktlar oluflur (Bkz. fiekil 45-3), bu da
3D volum bilgi setinin yarar›n› olumsuz etkiler. Tersine h›z
art›nca X ve Y planlar›nda rezolüsyon azal›r. Ancak yüksek
h›zda kardiyak hareketlere ba¤l› artefakt girifl flans› azal›r
(Bkz. fiekil 45-4). 3D statik tarama, kardiyak siklus içinde
kardiyak yap›lar› randomize olarak yakalad›¤› için, odac›k ve
ç›k›fl yollar›n›n sistol sonu ve diyastol sonu ölçümleri yap›lamaz. Bundan dolay› fetal kalbin 3D statik volüm bilgi seti elde edilirken, transdüser tarama h›z›, Y ve Z planlar›nda hareket artefakt›n›n girmesine izin vermeyen optimal imaj rezolüsyonu sa¤layacak h›zda olmal›d›r.
4. boflluk görünüm
Düflük rezolüsyon - yüksek tarama h›z›
fiekil 45-4. Kardiyak yap›lar› kapsayan fetal gö¤sün statik 3D taramas›. Bu imaj toplama sagital, soldan sa¤ad›r. Y plan yap›land›r›lm›fl 4-boflluk kalp görüntüsü göstermektedir. fiekil 45-3 ile k›yasland›¤›nda tarama h›z› art›r›lm›flt›r, bu da Y plan içindeki artefaktlar›
azalm›fl olabilir. Bu örnekte, Y plan artefakt göstermez. Y plan imajdaki interventriküler septumun incelemesi fiekil 45-3’deki imajdan
daha düflük rezolüsyon gösterir.
Bölüm 46
Obstetrikte Manyetik Rezonans Görüntüleme
1235
Bölüm 46
OBSTETR‹KTE MANYET‹K
REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Diane M. Twickler
Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Erdem Y›lmaz
Tan›mlar
1. Difüzyon a¤›rl›kl› görüntüleme: su difüzyonu görüntüleriyle oluflan, beyinde hipoksik ödemi gösteren MR
sekans›.
2. MR Görüntüleme: vücut anatomisinin detayl› olarak
görüntülenmesini sa¤layan yüksek alan güçlü m›knat›s, radyofrekans ve bilgisayar analizinin kullan›ld›¤›
modalite.
3. Ortogonal görüntüler: tipik olarak fetusta aksiyal, koronal ve sagittal planlarda birbirlerine dik aç›larla
oluflturulan MR görüntüleri.
4. Sinyal void (Sinyalsiz alan): dokular›n ve s›v›lar›n belirli
sekanslarda karakterizasyonunu sa¤layan, düflük MR
sinyalleri sonucu oluflan imajlardaki siyah görünüm.
5. T2-a¤›rl›kl› görüntüleme: Uzun tekrarlama zamanl› (repetation time) ve uzun eko zamanl› (echo time) özel
spin eko sekans› kullan›larak kendine özgü doku karakterizasyonuyla fetal anatomi ve dismorfilerini
gösteren MR tekni¤i.
6. T1-a¤›rl›kl› görüntüleme: k›sa tekrarlama zamanl› (repetation time) ve k›sa eko zamanl› (echo time) özel
spin eko sekans› kullan›larak anatomi için daha az
spesifik olan ancak ya¤, kanama zaman›, karaci¤er
ve geç gestasyon haftalar›nda kolondaki mekonyumu belirgin olarak gösteren MR tekni¤i.
7. Volumetri: kesit kal›nl›¤›yla alanlar›n çarp›larak hesapland›¤› hacim ölçümü.
G‹R‹fi
MR görüntü elde edimi 1980’in ortalar›nda ilk olarak kullan›lmaya baflland›¤›nda çok yavaflt›, maternal sedasyon ve hareket artefakt›n› s›n›rland›rmak için geçici fetal paraliziye yönelik intramuskuler enjeksiyon gerektirmekteydi. Son birkaç
on y›lda birçok teknik ilerleme sayesinde h›zl› MR görüntü
elde edilmesi sa¤lanm›flt›r. Yeni özel firma protokolleri fetus
görüntülemede baflar›l› olarak kullan›lm›flt›r. Sedasyona gerek kalmadan görüntüler 1 saniye veya daha az zamanda elde
edilebilmifltir. Hareket artefakt› hala olmas›na ra¤men belirgin olarak azalt›lm›flt›r. Kemik gölgelerine sebep olmamas›,
maternal obezite, oligohidramnios veya angaje fetus kafas› gibi durumlardan etkilenmemesi sebebiyle MR, US’a göre tek-
nik olarak daha iyi görüntü rezolüsyonuna sahiptir. MR de¤erlendirme için baflvurularda, en s›k flüpheli fetal santral sinir sistemi, toraks, genitoüriner ve gastrointestinal sistem
anomalileriyle karfl›lafl›lmaktad›r. Maternal endikasyonlar›
aras›nda flüpheli pelvik kitle, plasenta invazyonu, pelvimetri,
pelvik taban ve serviks de¤erlendirmesi bulunmaktad›r.
Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Kurulu afla¤›da da tart›fl›ld›¤› gibi fetal görüntüleme teknolojisi, günümüzdeki ve gelecekteki fetal MR uygulamalar›n› da içeren Ulusal Sa¤l›k
Enstitüsü uygulamal› çal›flmas›n›n özetini yay›nlanm›flt›r.
GÜVENL‹K
Hekim ve hastalar›n en temel ilgilendi¤i konu anne ve fetusun güvenli¤idir. MR‘da iyonizan radyasyon kullan›lmamas›na ra¤men ifllem süresince elektromanyetik alan dalgalanmalar›, yüksek ses fliddeti düzeyleri ve fetal kalp at›m paternleri
sebebiyle soru iflaretleri ortaya ç›kmaktad›r.
Elektromanyetik alan›n biyolojik etkilerini belirlemek
için birbiriyle uyuflmayan raporlar› olan birkaç hayvan ve doku çal›flmas› yürütülmüfltür. Bir çal›flmada insan akci¤er fibroblastlar›nda tekrarlayan 1.5 tesla (T) manyetik alan maruziyetinin uzun dönem etkilerine bak›lm›flt›r.2 Çal›flma ve
kontrol grubu sonuçlar› benzer olup tekrarlayan MR maruziyetinin yan etkisinin olmad›¤› gösterilmifltir. ‹nsan çal›flmalar› ise nadirdir. Genifl epidemiyolojik retrospektif bir çal›flma
MR hemflireleri ve MR teknisyenlerinde MR’la çal›flma öncesinde ve sonras›nda spontan düflük, infertilite, düflük do¤um
a¤›rl›¤› ve prematür do¤um oranlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r.3 MR
maruziyeti olan grupta yan etki insidans›nda art›fl izlenmemifltir. Anne karn›nda MR maruziyeti olan çocuklar›n takibinin rapor edildi¤i iki çal›flma bildirilmifltir. ‹lkinde Baker ve
arkadafllar› 20 çocu¤un 3 y›ll›k takiplerinde kan›tlanabilir
hastal›k ve sakatl›kta art›fl meydana gelmedi¤ini göstermifltir.4 Bu hastalar 0.5 T süperiletken m›knat›sla 21 haftadan
terme dek görüntülenmifllerdir. ‹kincisinde ekoplanar görünütüleme uygulanan 20 infanta kontrollü prospektif gözlem
çal›flmas› yap›lm›fl, 9 ayl›kken pediatrik de¤erlendirme normal bulunmufl ve çal›flma tamamlanm›flt›r.5
Ses yo¤unlu¤u ve maruziyeti ile ilgili, MR ifllemi süresince fetus kula¤›n›n maruz kald›¤› ses düzeyini belirlemek için
amniotik keseyi taklit edecek bir mideye bir litre s›v› doldurulup ince kurfluna ba¤lanm›fl mikrofon gönüllüye yutturularak çal›flma yap›lm›flt›r. Akustik ses bas›nc›n› tehlikeli eflik
1236
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
de¤er olan 120 dB’den kabul edilebilir 90 dB’e indiren su dolu mide ile vücut yüzeyi aras›nda en az 30 dB’e ulaflan yo¤unlukta azalma saptanm›flt›r. Vibroakustik uyar›mla bu ses yo¤unlu¤una maruz kalan 450 bebekte yap›lan çal›flmada duyma kayb› bulgusu saptanmam›flt›r.7 MR ifllemleri s›ras›nda
fetal kalp at›m oranlar› incelenen çal›flmalarda kalp at›m paternlerinde veya fetal hareket insidanslar›nda de¤ifliklik saptanmam›flt›r.8
Amerikan Radyoloji Kurulu taraf›ndan son günlerde haz›rlanan güvenli MR uygulama ile ilgili önerilerin gebelikte
fetus ve annenin bak›m›n› etkileyecek bilgiler gerekti¤inde
MR’›n uygulanabilece¤i belirtilmifltir.9 Amniotik s›v›da flelat
moleküllerinin ayr›flma potansiyeli sebebiyle MR kontrast
maddeleri rutin olarak kullan›lmamal›d›r. Eriflkinlerde nefrojenik sistemik fibroz riski belli olan potansiyel toksik gadolinyum iyonunun flelat molekülleri amniotik kese gibi s›n›rl›
bir alanda ne kadar uzun süre kal›rsa ayr›flma potansiyeli o
kadar artmaktad›r.9 Ayr›ca gebelik sürecinde MR görüntüleme yap›lacak kad›nlara prosedürün potansiyel riskleri ve faydalar›n› anlad›klar›n› dokümante eden yaz›l› ayd›nlat›lm›fl
onam formlar›n›n sa¤lanmas› önerilmektedir.
TEKN‹K
1.5–T veya alt› magnette uygulanan tüm fetal ve maternal
çal›flmalarda enstitü denetim heyeti- onay protokolü veya
klini¤in gösterdi¤i prosedüre uyularak tüm hastalardan ayd›nlat›lm›fl onam al›nmal›d›r. Ek olarak tüm kad›nlar çal›flmay› etkileyebilecek metalik implant, pacemaker, di¤er metaller veya demir içeren araçlar› sorgulayan yaz›l› MR güvenlik görüntüleme sorular›n› tamamlamal›d›r.9 Demir takviyesi kolonda nadiren artefaktlar yapabilir ancak ço¤unlukla fetal rezolüsyona etki etmez. Tafl›nabilir cihazlar ve monitörler
güvenli olmayan MR alanlar›ndan demir cisimlerin geçmesini engellemek için FDA kriterleriyle de¤erlendirilmelidir.9
Geçen 8 y›lda 1500’den fazla MR iflleminde klostrofobiye
sekonder maternal anksiyete ve/veya MR ekipman korkusu
bizim hastalar›m›z›n %1’den az›nda ortaya ç›km›flt›r. Bu küçük gruptaki kad›nlarda maternal anksiyeteyi azaltmada sedasyon için oral Valium (5-10 mg) veya Ativan (1-2 mg) reçete edildi ve obstetrisyen ifllem esnas›nda haz›r bulunmufltur. Bunun d›fl›nda anksiyolitikler rutin olarak kullan›lmam›flt›r. Mevcut MR ünitemizde önerilen a¤›rl›k limiti 158 kilo (350 pound) oldu¤undan afl›r› obez kad›nlar MR görüntüleme için aday olamam›flt›r.
Kad›nlar supin ve sa¤ lateral dekübit pozisyonda yat›r›lm›flt›r. En s›k olarak gövde coil’i kullan›lmakla beraber ara s›ra maternal boyuta, fetal boyuta ve ilgilenilen alana ba¤l› olarak vücut ve kardiyak coiller de kullan›lm›flt›r. Maternal koronal, sagittal ve aksiyal 3 plan seri olarak yer saptay›c› görüntüler (localizer) elde edilmifltir. Her fetal olguda gebe uterusu maternal aksiyel planda (7 mm kesit, 0 boflluk) cihaz
markas› ve imalatç›lara ba¤l› olarak T2 a¤›rl›kl› h›zl› görüntüleme, tipik single-shot fast spin eko (SSFSE), half-Fourier acquisition single-shot turbo spin eko (HASTE) veya RARE
(rapid acquisition with relaxation enhancement) ile görüntülenebilir (Tablo 46-1 ve 46-2). Bu sekanslar özellikle fetal ve
maternal anatomiyi iyi belirler. Sonra h›zl› T1 a¤›rl›kl› spoiled gradient eko (SPGR) ile görüntü elde etme uygulanm›flt›r
(7 mm kal›nl›k, 0 aral›k). MR hasta raporlar›na bu sekanslardaki uygun fetal ve maternal anatomik parametreler eklenmifltir.
Sonra fetal ve maternal yap›lar›n hedeflendi¤i ortogonal
görüntüler elde edilmifltir. Bu olgularda 3-5 mm kesit kal›nl›¤›, 0 aral›kta T2 a¤›rl›kl› görüntüler koronal, sagittal ve aksiyal planlarda elde edilmifltir (fiekil 46-1). Anatomiye ve alttaki flüphelenilen anomaliye ba¤l› olarak subakut hemoraji ve
ya¤ için T1 a¤›rl›kl› görüntüler elde edilebilir veya bu sekansda normal yap›lardan daha parlak görülen karaci¤er ve kolondaki mekonyum de¤erlendirilebilir (fiekil 46-2). Short T1
inversion recovery görüntüler (STIR) torasik kitle ve normal
akci¤er gibi birbirine benzeyen s›v› içeri¤indeki olgularda
normal ve anormal yap›lar› ay›rmay› sa¤layabilir. Bazen fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) görüntüler santral
sinir sistemi anomalilerinde ventriküler sistem ve di¤er serebral spinal s›v› içeren boflluklar› de¤erlendirmede, difüzyon
a¤›rl›kl› görüntüler (DWI) k›s›tlanm›fl difüzyon ve iskemi de¤erlendirmede kullan›labilir.10,11
Bizim serimizde tüm olgularda bafl biyometrisiyle uygun
gestasyonal yafl› belirlemek için biparietal çap ve bafl çevresi
T2 a¤›rl›kl› sekansta 3-5 mm aksiyel görütülerle elde edilmifltir (fiekil 46-1A’ya bak›n).12 Kesit kal›nl›¤› fetus boyutu, ilgilenilen alan geniflli¤i, sinyal gürültü oran› ve görüntü potansiyeli de¤erlendirilerek uygulanmal›d›r. Kesit kal›nl›¤› azald›kça rezolüsyonu etkileyen daha az sinyal gürültü oran› oluflur.
Sadece beyni içeren baz› kafa nomogramlar› yap›lm›flt›r,
ancak gerçek beyin volümünü daha iyi belirleyebilecek kalvaryumu da içeren çal›flmalar yap›lmam›flt›r.13 Çal›flmam›zda
gestasyonel yafl› belirlemek için tarihi ultrasonografik nomogramlarda oldu¤u gibi daha standart olan kalvaryumu
içeren normogramlar› tercih ettik.14,15 Beyinde anomali oldu¤unda ve flüpheli parenkim kayb› düflünüldü¤ünde beyin ölçümü yap›labilir.
FETAL SANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹
USG de¤erlendirmede saptanan flüpheli santral sinir sistemi anomalileri en s›k fetal MR endikasyonu olup rutinimizin %70’ini oluflturmaktad›r. Artm›fl rezolüsyondan dolay›
fetal santral sinir sistemi MR görüntülemenin US’dan daha
iyi oldu¤u düflünülmektedir. Santral sinir sistemi anomalileri tan›s›nda USG hala tercih edilen modalitedir. Ancak
MR, flüpheli santral sinir sistemi anomalilerinde antenatal
tan›da faydal› yard›mc› görüntüleme yöntemidir. H›zl› T2
a¤›rl›kl› görüntüler serebrospinal s›v› içeren yap›lar› parlak
göstererek mükemmel doku kontrast› oluflturur. Bu arka
fossada, orta hat yap›lar›nda ve kortekste mükemmel detaylar sa¤lar. US’de fetal kafatas› komflulu¤undaki alanda
görüntü kalitesinde azalma MR ile izlenmez ve böylece
Bölüm 46
Tablo 46-1
Çal›flma
Türü
Edinilen
Görüntü
Skalas›
Genel temel 3-plan
görüntü
localizerb
H›zl› T-2
A¤›rl›kl› (1)
H›zl› T-1
A¤›rl›kl› (2)
Fetal
beyin
H›zl› T-2
A¤›rl›kl›
Nefes Tutmal›
H›zl› T1
A¤›rl›kl› (3)
FLAIR (4)
DWI (5)
1237
Obstetrikte Manyetik Rezonans Görüntüleme
TEMEL MR PROTOKOLLER‹
Kesit
Tekni¤i
(mm, boflluk)
Eko
Zaman›
(TE) (msn)
Tekrarlama
Zaman›
TR (msn)
Çevirme
Aç›s›
(derece)
Görüntü
Alan›
(mm)
Matriks
6,0
4.3
1.74
54
350
256
Gebe uterusa aksiyel
7,0
1110
77
171
300
256
Gebe uterusa aksiyel
7,0
112
4.76
70
300
256
Fetal bölümde aksiyel,
sagital, koronal
Fetal bölümde aksiyel
veya koronal
3-5,0
1110
87
150
300
256
5,0
112
4.76
70
300
256
Fetal bölümde aksiyel
veya koronal
Fetal bölümde aksiyel
veya koronal
5,0
87
2690
150
300
256
5,0
5100
104
150
300
192
Plan
Oryanstasyonu
Fetal
omurga
H›zl› T-2
A¤›rl›kl›
Fetal bölümde
aksiyel ve sagital
3-5,0
1110
87
150
300
256
Fetal
toraks
H›zl› T-2
A¤›rl›kl›
STIR (6)
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal kesimde koronal
3-5,0
1110
87
150
300
256
5,0
1600
70
150
300
256
5,0
112
4.76
70
300
256
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal bölümde koronal
3-5,0
1110
87
150
300
256
5,0
1600
70
150
300
256
5,0
112
4.76
70
300
256
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal bölümde aksiyel,
sagital ve koronal
Fetal bölümde aksiyel,
ve koronal
3-5,0
1110
87
150
300
256
5,0
1600
70
150
300
256
5,0
112
4.76
70
300
256
Nefes tutmal›
h›z› T-1
a¤›rl›kl› (7)
Fetal
Abdomen
Fast T-2
Weighted
STIR
Nefes tutmal›
h›z› T-1
a¤›rl›kl› (8)
Fetal
Boyun
Fast T-2
Weighted
STIR
Nefes tutmal›
h›z› T-1
a¤›rl›kl›
a
Siemens Magnetom Avanto Syngo MRB 15’e dayal› bilgilerdir. Özellikler cihaza ba¤l› olarak de¤iflebilir; sekanslar›n tüm özellikleri gösterilmemifltir.
b
Localizer’a paralel edinilen sekanslar görüntüleme süresini azalt›r.
(1) “H›zl›” sekans, single-shot turbo spin eko.
(2) “H›zl›” sekans, single-shot spoiled gradient eko.
(3) Nefes tutma sekans süresi 25 sn ve daha azken uygulan›r; belirli serebral olgularda kan ve ya¤ varl›¤› de¤erlendirilir.
(4) Fluid-attenuated inversion recovery.
(5) Difüzyon a¤›rl›kl› görüntüleme.
(6) Short T1 inversion recovery.
(7) Herni flüphesinde karaci¤erin herniye efllik edip etmedi¤i de¤erlendirilir.
(8) Belirli olgularda kolonda mekonyum varl›¤› de¤erlendirilir.
santral sinir sistemi lezyonlar›n›n iki tarafl› kolayca saptanmas›na izin verir.
MR’›n di¤er major avantaj› fetus veya maternal pelvisi aksiyal, sagittal ve koronal planlarda görüntüleyebilmektir. Örne¤in hafif ventrikülomegali olgular›nda korpus kallozumu
de¤erlendirmede sagittal fetal görüntüler çok yard›mc›d›r
(fiekil 46-3). T1 a¤›rl›kl› görüntüler de ya¤ veya hemoraji içeren santral sinir sistemi lezyonlar›nda kullan›l›r (fiekil 46-4).
Sonografik de¤erlendirmelere benzer olarak, santral sinir
sistem biyometri ölçümü yap›labilir ve bizim olgular›m›zda
da rutin olarak yap›lm›flt›r. Rutin ölçümler biparyetal mesafe, oksipito-frontal mesafe, serebellar genifllik, sisterna mag-
Bölüm 47
Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel Sonografi
1263
Bölüm 47
J‹NEKOLOJ‹DE ÜÇ-BOYUTLU
HAC‹MSEL SONOGRAF‹
Beryl R. Benacerraf
●
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Artür Salmasl›o¤lu
Tan›mlar
1. Koronal plan: koronal akstan geçen görüntü.
2. Yüzey görsellefltirmesi: 3B bir hacimde yüzey özelliklerinin bir resmi.
3. Üç-boyutlu inversiyon görüntüsü: bir hacmin içerisindeki tüm kistik alanlar›n bir kal›b›n›n ç›kart›ld›¤› ve solid
alanlar›n fleffaf hale getirilerek sadece kal›b›n görünür hale geldi¤i yöntem. Anekoik yap›lar›n pozitif
gösterimi.
4. Hacimsel görüntüleme: hacimsel özelliklerin de¤erlendirilmesi.
G‹R‹fi
Kad›nda pelvisin üç boyutlu (3B) hacimsel görüntülemesi son
on y›lda jinekolojik görüntülemedeki en önemli geliflmelerden biridir.1,2 Hacimsel görüntüleme, bilgisayarl› tomografi
(BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntülemenin bir parças›
olarak yayg›n bir flekilde kullan›lmakta oldu¤undan radyoloji
için yeni bir kavram de¤ildir. Ancak ultrasonografi 30 y›ldan
uzun bir süredir iki boyutlu (2B) görüntülerin, operatöre çok
ba¤›ml› ve çok zaman gerektiren bir flekilde tek tek al›nmalar›na mahkum olarak kalm›flt›r.3 Bu 2 boyutlu görüntüler, onlar› oluflturan operatörün deneyimine çok ba¤l› olup, operatör bulguyu farketmemifl ise, anatominin bu tekli görüntüler
taraf›ndan ortaya konmas› mümkün de¤ildir.
Yak›n zamanlarda 3B sonografi ultrasonografiyi h›zl›,
otomatize, ve genifl alanlar› görüntüleyebilen bir modalite
haline getirmifltir.1-4 Pelvisin tümünün sadece 3 hacim eldesi
ile görüntülenebilmesi mümkündür: uterus için 1, ve her bir
over için birer tane tarama.4 Bu hacimsel taramalar tipik olarak pelvisin tüm sonografik anatomisini içerirler ve o anda ifllem bölgesinde bulunmayan baflka bir operatör taraf›ndan,
daha sonra, herhangi bir planda elektronik olarak tekrar taranabilirler.1-4
TEKN‹KLER (fiEK‹L 47-1‘DEN 47-7’YE)
Günümüzde sonografik hacim eldesi için güncel yöntem,
probun bir yan›ndan öbür yan›na do¤ru mekanize bir flekilde 2B ultrason bilgisini toplayan, bu ifl için özel tasarlanm›fl otomatize 3B problar›n kullan›m›d›r. Kullan›c› probu
sabit tutarken prob muhafazas› içerisinde bir taraftan öbürüne do¤ru tarama yaparak sistematik ve tekrarlanabilir bir
flekilde hacim eldesi gerçeklefltirilir. Ancak bu mekanik
yöntemin h›z› artt›kça, görüntülerin çözünürlülü¤ü azal›r.
Ayr›ca harmoniklerin kullan›m› ve di¤er görüntü de¤ifltirici ayarlar›n kullan›m› gibi farkl› iflleme yöntemleri, elde
edilen hacim verisinin kalitesini ve görünümünü de¤ifltirebilir.
3B hacim elde edildikten sonra, bu genifl miktardaki sonografik veri çok farkl› flekillerde gösterilebilir: Hacimlerin
içerisindeki ham veri herhangi bir yönlenim plan›nda –
hatta direkt olarak elde edilemeyecek olan ve tamamen hacim verisinden tekrar infla edilmeleri gereken planlarda izlenebilir.1,2,4-6 Bu planlar aras›nda t›pk› pelvik anatomiyi en
iyi flekilde gösteren Netter’in anatomik diagramlar›nda oldu¤u gibi, uterus ve adnekslerin koronal görüntüsü yer
al›r.7 Diflide pelvisin bu flekilde koronal plandaki görüntüsü uterus ve tuba patolojilerinin tan›s›nda en do¤ru ve en
fazla bilgi sa¤layan görüntüdür. Bir hacimin de¤erlendirilmesinde bafllang›ç evresinde en s›k kullan›lan görünüm
birbirlerine dik aç› yapan 3 ayr› resimden oluflan çok planl› görüntü setidir. Bu 3 plan›n kesiflmesini temsil eden tek
bir nokta mevcut olup kullan›c› hacim içerisinde 4 temel
alet olan X, Y, ve Z rotasyonu ve hacimin bir ucundan di¤er ucuna kesitler tarz›nda ilerleme yöntemleri ile gezinebilir.8 Bu 3 adet birbirine dik plan›n gösterimi genellikle
hacimlerin operatöre manipulasyon öncesi ilk kez sunuldu¤u flekildir.
3B bilgi hacimleri ayr›ca s›v›n›n bir organ›n yüzeyini
göstermede ara yüz olarak kullan›ld›¤› yüzey görsellefltirme
teknikleri ile de ortaya konabilir.9 E¤er hacim içerisinde s›v› mevcutsa, kat› alan ile arayüzüne yak›n bir noktaya bir
görsellefltirme görüfl hatt› çizilerek, kat› alan›n topografik
yüzeyi gösterilebilir. Alternatif olarak, hacim içerisindeki
tüm veri, t›pk› bir BT veya MR görüntüsünde oldu¤u gibi,
birbirinden efl uzakl›kta tomografik kesitler al›narak ortaya
konabilir.10
Multipl tomografik kesitlerin al›nabilmesi için hacim içerisinden tek bir plan seçilir ve tüm hacim bu yönde kesilir.
Ayr›ca hacim, kat› k›s›mlar›n kayboldu¤u ve kistik alanlar›n
hacim içerisinde modellendirildikleri bie invers modda da
1264
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME MODAL‹TELER‹
fiekil 47-3. Belirgin assiti bulunan bir hastada uterus ve adnekslerin üç boyutlu yüzeysel görsellefltirmesi. Uterus fundusunun, her iki yan›nda adneskleri ile izlenmekte olan kubbesine dikkat ediniz. Uterusun ventralinde mesane izleniyor.
fiekil 47-1. Uterusun her iki kornual bölgesinin ve alt uterin segmentinin
de dahil oldu¤u normal triangüler kavitesinin gösterildi¤i koronal görüntü.
gösterilebilir.11,12 Hacim elde edildikten donra, veri setleri
içerisinde hacimsel ölçümler de yap›labilir ve anatominin çeflitli bölgeleri ile ilgili spesifik kantitatif ölçümler yap›labilir.13
Son olarak, hacim eldesi esnas›nda Doppler de kullan›labilir,
ve kan ak›m› verisi hacim içerisine yerlefltirilebilir.14 Daha
sonra Doppler görüntüsü kalitatif olarak haritalama amaçl›
veya kantitatif olarak kan ak›m h›z› ve dalga formu aç›s›ndan
de¤erlendirilebilir.14-17
fiekil 47-2. Normal uterusun X plan›nda transvers görünümünü (veya A),
Y plan›ndaki longitüdinal görünümünü (veya B), ve Z plan›nda tamam›yla
rekonstrükte görünümünü (veya C) gösteren multiplanar rekonstrüksiyon.
Tüm bu görsellefltirme teknikleri ve daha fazlas›, elde
edilifl fleklinden ba¤›ms›z olarak hacim içerisindeki de¤erli
ham sonografik verinin ortaya konmas› için kullan›lmaktad›r. Bu durum pelvisin 3B hacimsel görüntülemesini, tek tek
2B US görüntülerin al›nd›¤› geleneksel yöntem ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda çok daha kapsaml› bir hale sokmaktad›r.1,2 Hacim
bir kez elde edildikten sonra, tüm bilgi hacim içerisinde,
sanki hasta hala oradaym›fl gibi mevcuttur. Daha sonra hacim taraman›n yap›ld›¤› merkezden farkl› bir merkeze gönderilerek, sanki hasta o merkeze gitmifl gibi, bir veya daha
fazla uzman taraf›ndan de¤erlendirilebilir.1,2,4 Hacmin içerisinde mevcut olan ham veri ultrasonun daha az kullan›c›ya
ba¤›ml› ve daha otomatize olmas›n› sa¤layarak, görüntüleri
kaydeden kiflinin o anda farketmemifl olabilece¤i tan›lar›n
konulabilmesine imkan verir. Geleneksel 2B ultrasonografide, operatör hangi görüntülerin bas›ld›¤› veya kaydedildi¤i
konusunda tüm kontrole sahip olup, bazen önemli anatomik detaylar› gözden kaç›r›p kaydetmeyebilir. Di¤er taraftan, hacimsel görüntülemede hacimin tümü, operatör taraf›ndan önemli kabul edilsin veya edilmesin, kaydedilebilir.
Operatörün filmleri de¤erlendiren kifli kadar deneyimli olmasa bile, operatör için çok bariz olmayan bir veri, hacim
içerisinden oluflturulabilir. Bu durum, geçmiflte ultrasonografinin en önemli sorunlar›ndan biri olan operatöre ba¤›ml›l›¤› ortadan kald›r›r.
Dört boyutlu sonografi (4B), hareketli 3B görüntüyü veya gerçek zamanl› 3B görüntülemeyi temsil eder.1 Güncel cihazlar›n ço¤unlu¤u hala mekanik 3B transdüserler sunmaktad›rlar, ve bu sebeple 4B görüntüler kesintilidir. Bu durumlarda görüntünün çözünürlülü¤ü veya çerçeve h›z›ndan
ödün verilmesi gerekecektir ki bu da görüntüyü bulan›k ve
sars›nt›l› hale sokacakt›r. Hacimleri an›nda kaydedebilen, bir
uçtan di¤erine mekanik olarak taramaya ihtiyaç duymayan
matriks dizilimli transdüserlerin kullan›ma girmeleri ile çözünürlülük iyileflecek ve kesintisiz gerçek zamanl› görüntüler elde edilebilecektir. Dolay›s›yla, gelecekte kullan›lacak ci-
Bölüm 47
Jinekolojide Üç-Boyutlu Hacimsel Sonografi
1265
fiekil 47-4. Uterusun koronal görüntüsünden geçen çok say›da kesitte kollar› boynuzlar›n hemen alt›nda myometriyuma k›smi olarak gömülmüfl
bir RIA’y› gösteren tomografik görüntüleme.
fiekil 47-5. Büyük bir uterus polibinin Doppler kullan›larak gerçeklefltrilen multiplanar rekonstrüksiyonunda polipin damarsal beslenmesi gösteriliyor. Kan damarlar›n›n merkezi bir konumdan d›fla do¤ru yelpaze fleklinde yay›ld›klar›na dikkat ediniz.
Bölüm 48
Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde
1295
Bölüm 48
PELV‹STE MANYET‹K REZONANS
GÖRÜNTÜLEME: SONOGRAF‹K
BEL‹RS‹ZL‹KLER‹N ÇÖZÜMÜNDE
Marcia C. Javitt
●
Arthur C. Fleischer
Çeviri: Dr. Bar›fl Bak›r, Dr. Vinil Akbulut
Tan›mlar
1. Fibröz Stroma: servikste bulunan, uterin korpus geçifl
zonu ile devaml›l›k gösteren ve servikal kanser evrelemesinde önemli belirleyicilerden olan, T2 a¤›rl›kl›
görüntülerde düflük sinyalli bant.
2. Geçifl zonu: T2 a¤›rl›kl› görüntülerde koyu görünen
myometrium iç tabakas›.
3. Mülleryan anomaliler: pelvik a¤r› ve/veya infertilite
öyküsü ile prezente olan konjenital uterus malformasyonlar›.
4. Submukozal leiyomyoma: endometriyal tabaka ile yüzeyinin %50’sinden fazlas› ba¤lant›l› olan leiomyoma.
5. T2 gölgelenme: endometriyomalara özgü, T1 a¤›rl›kl›
görüntülerde yüksek sinyal insentisitesinin T2 a¤›rl›kl›
görüntülerde düflük hale gelmesi.
G‹R‹fi
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniklerindeki
geliflmeler, MRG’yi genitoüriner ve jinekolojik görüntülemede daha da önemli hale getirmifltir. Sadece doku karakterizasyonu ve tümör evrelemede de¤il, ayn› zamanda pelvik taban relaksasyonu, üriner inkontinans ve fetal görüntülemede de MRG modern t›pta ana yol gösterici haline
gelmifltir.
Ultrasonografi (USG), MRG’den daha ucuz, h›zl› ve kolay ulafl›labilirdir. Ancak küçük görme alan›, barsak gaz› ya da
ya¤l› doku nedeni ile gizlenen bulgular ve operatör ba¤›ml›l›¤› ultrasonografinin dezavantajlar›d›r. Obez hastalarda ve derin yerleflimli lenf nodlar›n›n görüntülenmesinde ultrasonografi yetersiz olabilmektedir.
MRG, ultrasonografiye göre üstün kontrast rezolüsyonuna, volümetrik- multiplanar görüntüleme kapasitesine ve daha büyük görüntüleme alan›na sahiptir ancak MRG’nin maliyeti kullan›m›n› k›s›tlayan bir nedendir.
MRG, ultrasonografi sonras› problem çözücü olarak kullan›lmaktad›r (fiekil 48-1). Birçok pelvik bozukluk için pelvik
Bu bölüm FIGO 2007 standartlar› referans al›narak haz›rlanm›flt›r.
sonografi ilk inceleme yöntemi olmakla beraber baz›lar›
MRG ile daha iyi de¤erlendilir. Bu durumlara örnek olarak
adenomyozis, büyük kitleler, dermoidler ve pelvik tümörlerin evrelenmesi verilebilir.1,2
Üç boyutlu (3D) ultrasonografi klinik uygulamada yeni
kabul görmeye bafllamaktad›r. Üç boyutlu ultrasonografi
her hangi bir görüntüleme plan›nda volümetrik görüntüleme sa¤lamaktad›r ve operatör ba¤›ml›l›¤›n› neredeyse ortadan kald›rmaktad›r. Daha kesin ve tekrarlanabilir volüm
datas› yard›m› sayesinde tedaviye yan›t› de¤erlendirmede
kesin tümör volümü ölçümleri ve biyopsiye yol gösterici
olarak kullan›l›r. Daha büyük data gruplar›, ek ö¤renim ve
yaz›l›m gerektirmekle beraber 3D ultrasonografinin pelvik
görüntülemede en çok kabul gören uygulamalar› fetal anomalilerin tan›mlanmas›, konjenital uterin anomaliler ve 3D
sonohistografidir.3
Dört boyutlu (4D) ultrasonografi, yani gerçek zamanl›
3D ultrasonografi, power doppler ile kombine edilmifltir ve
over kanseri gibi lezyonlar›n vasküleritelerinin belirlenmesi
ile doku karakterizasyonunda geliflme sa¤lam›flt›r. Vasküler
yap›lar›n 4D görüntülenmesi tümör yeni damarlanmas›n›
gösterebilmektedir.4,5
Pelvik MRG’nin birçok avantaj› vard›r. ‹ki boyutlu ultrasonografiye göre daha az operatör ba¤›ml›d›r ve pelvik
patolojileri çoklu görüntüleme planlar›nda ay›rt eder. T1 ve
T2 a¤›rl›kl› sekanslar›n birlikte kullan›lmas› baz› doku spesifik paternlerin belirlenmesini sa¤lar. Gadolinyumun kontrast madde olarak kullan›lmas› doku planlar›n›n daha iyi
belirlenmesi ve biyopsi veya cerrahi için canl› tümör bölgelerinin seçilmesine yard›mc› olur. Ancak ek maliyet kontrastl› görüntülemenin selektif kullan›m›n› gerektirmektedir.
Bu bölümde MRG’nin problem çözücü olarak kullan›ld›¤› pelvik hastal›klar vurgulanacakt›r. Görüntüleme modalitelerinin kullan›m› merkezden merkeze tan›sal görüntüleme
uzmanlar›n›n deneyimine göre de¤ifliklik göstermektedir.
1296
K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
Tablo 48-1
MÜLLERYEN ANOMAL‹LER‹N
SINIFLANDIRILMASI
S›n›f 1: Hipoplazi/Agenezi
S›n›f 2: Unikornuat uterus
S›n›f 3: Uterus didelfis
S›n›f 4: Bikornuat uterus
S›n›f 5: Septat uterus
S›n›f 6: Arkuat uterus
S›n›f 7: DES maruziyeti
UTERUSUN SEL‹M PATOLOJ‹LER‹
Mülleryen Anomaliler
fiekil 48-1. Over kitlesi ile kar›flan broad ligaman fibroidleri. A: Aksiyel T2
a¤›rl›kl› MRG’de sol broad ligaman fibroidi (f) sol overe (o) komflu olarak
görülmektedir. B: Sa¤da bir baflka broad ligaman fibroidi (f) sa¤ overe (o)
komflu olarak görülmektedir. Pelvik muayenede ve transabdominal ultrasonografide bu fibroidler over kitlelerinden ay›rt edilememektedir.
Mülleryen anomaliler genel popülasyonda %1 ve infertil hastalarda %3 insidansta görülmektedir. Konjenital uterin malformasyonu bulunan hastalar pelvik a¤r› ve/veya infertilite
flikayeti ile baflvurmaktad›r. Uterin malformasyonlu hastalar›n ilk de¤erlendirilmesi transabdominal ve transvaginal
USG’yi içerir. Endometrial kanal› de¤erlendirmek için sonohisterografi kullan›labilir. Uterin morfolojinin do¤ru belirlenmesi uygun tedavi seçiminde önemlidir. Bu konuda
MRG’nin güvenirlili¤i %100’e ulaflmaktad›r.
American Society of Reproductive Medicine taraf›ndan
mülleryen anomaliler 3 kategoriye ayr›lm›flt›r: (1) agenezi veya hipoplazi (2) mülleryen kanal çiftlerinin füzyonunun olmamas› (3) füzyon oluflmufl kanallar aras› dokunun reZorpsiyonunun olmamas›. Yedi anomali s›n›f› bulunmaktad›r
(Tablo 48-1).
En s›k görülen anomali septat uterustur (fiekil 48-2). Tedavilerinin farkl› olmas› nedeniyle septat uterus ile bikornuat
uterus ayr›m›n›n yap›lmas› önemlidir. Bu ayr›m uterin fundusun dikkatli incelenmesi ile yap›labilir (fiekil 48-3). Bikornuat
uterusta, fundus düzeyinde iki uterin boynuz aras›nda anlaml› derinlikte (>1 cm) bir çentik bulunur. Septat uterusta, fun-
MANYET‹K REZONANS GÖRÜNTÜLEME
TEKN‹⁄‹
Görüntüleme s›ras›nda kullan›lacak sekanslar pelvik
MRG’nin amac›na göre seçilir. T1 a¤›rl›kl› gradient eko; nefes tutmal› triplanar T2 a¤›rl›kl› [half-Fourier acquisition
single shot turbo spin echo (HASTE)] veya single shot fast
spin eko (SSFSE) gibi yeni h›zl› görüntüleme teknikleri büyük lezyonu olan veya olas› benin lezyonu bulunan hastalarda doku karakterizasyonu yap›lmas› için yararl›d›r. Ancak bu
h›zl› görüntüleme yöntemlerinde daha yüksek rezolüsyona
sahip echo-train tekniklere göre rezolüsyon azd›r.6,7 Ya¤ bask›lama tekni¤i kullan›lmas› lezyonun ya¤ ya da kan ürünü
içeri¤inin ayr›m›nda önemlidir.1,2
fiekil 48-2. Septat uterus. A: 34 yafl›nda infertil hasta. Transvajinal ultrasonografi septat ile bikornuat uterusu ay›rt edemez. ‹ki endometrial kanal (E)
görülmektedir.
Bölüm 48
Pelviste Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sonografik Belirsizliklerin Çözümünde
1297
fiekil 48-2. (Devam›) B: Histerosalfingografide iki boynuz görülmekte ancak fundal kontur ay›rt edilmemektedir. C: Koronal T2 a¤›rl›kl› MRG’de fundal
konturun indentasyon olmadan neredeyse normal oldu¤u görülmekte. Bu vakada septum, serviks komflulu¤unda fibröz dokudan ve fundus komflulu¤unda
myometriumdan oluflmufltur.
dus normaldir ya da fundal çentik <1 cm’dir. Uterin septum
kal›nl›¤›, sonohisterografi ya da histerosalphingografi ile de¤erlendirilebilir. MRG ise d›fl fundal konturu göstermekle beraber ayn› zamanda septumun fibröz ve musküler kompozisyonu ile uzan›m›n› da belirler. Septat ve bikornuat uterusun
ayr›m›, bikornuat uterus tedavi edilmezken, septat uterusun
histeroskopik septektomi ile tedavi edilebilmesi nedeni ile oldukça önemlidir. MRG ile ayr›ca uterus, serviks ve vajina görüntülenir ve s›k efllik eden renal malformasyonlar belirlenir.9,10
Unikornuat uterus iki mülleryan kanaldan birisinin yetersiz geliflimi sonucu oluflur. Unikornuat uterusta endo-
metriyal tabaka bulunan rudimenter boynuz varl›¤› ve boynuzun t›kal› olup olmamas›n›n belirlenmesi önemlidir. E¤er
endometriyal tabakas› bulunan rudimenter boynuz t›kal›
(non-komunikan) ise menstrüasyon ile bafllayan a¤r›n›n giderilmesi ve fatal komplikasyonlar› olabilecek rudimental
boynuz ektopik gebeli¤inin önlenmesi için cerrahi gerekmektedir (fiekil 48-4).8,9
Uterus didelfis, iki mülleryan kanal›n birleflmemesi sonucu uterus ve serviksin komplet duplikasyonudur. T›kay›c›
(transvers) vajinal septum yok ise genelde asemptomatiktir.
MRG’de longitudinal vajinal septum bulunan iki ayr› uterus
ve serviks görülür (fiekil 48-5).
fiekil 48-3. Bikornuat uterus, 36 yafl›nda kad›n. A: ‹ki boyutlu koronal transvajinal ultrasonografide fundal indentasyon görülmekte (ok). B: Koronal T2 a¤›rl›kl› MRG’de bikornuat uterus için karakteristik olan derin (>1 cm) fundal çentik görülmektedir.