girişimsel tanı yöntemleri

GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ
Füsun Öner Eyüboğlu
Anlatım Taslağı
1. Tarihçe
2. Uygulama için gerekli unsurlar
•
Alt yapı
•
Personel
•
Ekipman (Rijid+FOB)
3. Bronkoskopi uygulaması
4. Bronkoskopi endikasyonları
5. Bronkoskopi kontrindikasyonları
6. Tanısal bronkoskopi uygulamaları
•
Biyopsiler(trakeobronşial agaç, parenkim
•
Lavaj örneklemesi( bronş, bronko alveodes)
•
Mikrobiyolojik tanı yöntemleri
•
Endobronşial ultrasonografi,
•
LIFE
7. Tedavi amaçlı bronkoskopi uygulamaları
•
Yabancı cisim çıkarılması
•
Hemoptizi kontrolü
•
Sekresyon aspirasyonu
•
Bronko plevral fistül onarımı
•
Endobronşial obstriksiyon tedavisi( Laser, fotodinamik, brakiterapi, elektrokoter,
cryoterapi, havayolu dilatasyonu, stent yerleştirilmesi)
8. Bronkoskopi komplikasyonları
9. Perkütan transtorasik biyopsi
1. TARİHÇE
İlk kez 1847 yılında H. Green tarafından hava yolları doğrudan gözlenebilmiştir. Green, sert bir boru
içine yerleştirilmiş aynalar ve indirek aydınlatmalar yardımıyla, ağızdan girerek trakeaya
erişilebileceğini gösterdiğinde büyük tepkiler almış, havayoluna demir boru yerleştirdiği için meslekten
uzaklaştırılmıştır. Daha sonra uzun yıllar bronkoskopi ile ilgili çalışma yapılmazken, 1897 yılında G.
Killan laringoskop kullanarak trakeayı görebildiğini ve buradan yabancı cisim çıkardığını bildirmiştir.
Aynı araştırmacılar laringoskopun boyunu uzatıp farklı aydınlatma yöntemleri kullanarak bronş
ağacından yabancı cisim çıkartmıştır. Aynı yıllarda C. Jackson bronkoskopun distal ucundaki
aydınlatmayı güçlendirmiştir.
1960’lı yıllara kadar bronkoskop sadece trakeobronşial ağaçtaki
patolojileri görme, bu patolojilerden tanı amaçlı biyopsiler alma ve yabancı cisim çıkarmaya yönelik
kullanılırken, H.A. Anderson 1965 yılında periferik akciğer dokusundan da biyopsi alınabileceğini
göstermiştir. Böylelikle bronkoskopi diffüz akciğer hastalıkları tanısında parankim örnekleme amacıyla
da kullanıma girmiştir.
Shigeto Ikeda, 1967 yılında farklı reaktif indeksde cam fiber demetleri kullanarak bronkoskop ucundaki
görüntüyü büyüterek göze ulaştırmayı başarmıştır. Ayrıca bu yeni teknoloji hareket olanağını da
artırmaktadır. Son 20 yıldır bronkoskoplarda cam fiberler yerine video kamera görüntüsünü algılayan
sensörler (charge coupled device-CCD) kullanarak daha kaliteli digital görüntüler video sistemlere
aktarılabilmiştir. Bronkoskopi teknolojisinde kat edilen bu önemli yol fiberoptik bronkoskobu (FOB)
günümüzde akciğer hastalıklarında havayolu ve parankim patolojilerini aydınlatmada vazgeçilmez bir
tanı yöntemi haline getirmiştir.
2. UYGULAMA İÇİN GEREKLİ UNSURLAR ( ALTYAPI, PERSONEL, EKİPMAN)
2002 ERS/ATS uzlaşı raporuna göre ideal bir bronkoskopi ünitesinin hasta hazırlama, işlem ve ayılma
alt ünitelerinden oluşması öngörülmektedir. İşlemin yapılacağı bölümde yatak/koltuk’un odanın
ortasında yer alacak şekilde konumlandırılması önerilmektedir. Böylelikle bronkoskopist, anesteziyolog
ve hemşirenin hastanın etrafında rahatlıkla hareket edebileceği alan sağlanmalıdır. İşlem süresince
hastaların kardiyo pulmoner monitörizasyonu ve oksijen desteğinin sağlanması için gerekli donanım
hazır bulunmalıdır. Ayrıca, acil durumlarda kullanılmak üzere kardiyopulmoner resüsitasyon düzeneği,
bronkoskopi ve uyanma bölmelerinde oksijen sistemi, monitör ve aspiratörün her bölme için ayrı ayrı
yer alması öngörülmektedir. Bronkoskopi ünitesinde deneyimli bronkoskopist, anesteziyolog ve
hemşire bulunması, girişimsel işlemler yapılacaksa hemşire sayısının artırılması önerilmektedir.
Anesteziyoloğun işlemin başından sonuna kadar hasta başından sonuna kadar hasta başında
bulunmasının taşıdığı yaşamsal önem bildirilmektedir.
Uygulama öncesinde hastadan rutin olarak öykü, fizik muayene, EKG, PA akciğer grafisi ve laboratuar
(biyokimya) testleri istenir. Gerekirse bilgisayarlı tomografi, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı da
planlanabilir. Bu incelemelerden sonra hastaya bronkoskopist tarafından hangi endikasyon ile
bronkoskopi yapılacağı, işlemi ve işlem sırasında gelişebilecek komplikasyonları ayrıntılı olarak hastaya
anlatıldıktan ve hastadan yazılı onay alındıktan sonra bronkoskopi programına alınması uygun
görülmektedir.
RİJİD VE FLEKSİBLE BRONKOSKOP (FOB)
Rijid bronkoskoplar
Değişik çap (6, 7, 8, 9mm) ve boyutlarda (<32cm) metal bronkoskoplar kullanımdadır. Direk ve
teleskopik gözlem ile trakea ve ana bronşlar, optik ve lateral açılı teleskoplar ile lob bronşlarını görmek
ve örnek almak mümkündür. Görüntülerin tümü teleskoplar yardımıyla büyütülerek doğrudan
yansıtılabilmektedir. Video sistemler ile ilişkilendirilerek televizyon ekranlarına yansıyan görüntüler
dökümantasyon ve eğitim olanağını da sağlamaktadır. İşlemin metal tüplerle yapılması nedeniyle
derin sedasyon, gerektiğinde genel anestezi önerilmektedir. Rijid bronkoskopi endikasyonları Tablo
1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Rijid bronkoskopi endikasyonları
Masif hemoptizi
Trakeobronşial stenoz tedavisi
Yabancı cisim çıkarılması
Mekanik rezeksiyon
Mekanik dilatasyon
ATS/ETR rijid bronkoskopun öğrenim sürecinde en az 20 adet refakatli, daha sonrasında ise yıllık
ortalama 10 –15 kez rijid bronkoskopinin işleminin yapılması durumunda yeterli deneyim ve ehiyetin
sağlanabileceği görüşündedir.
Fleksible fiberoptik ve video bronkoskoplar
Başlangıçta fiberoptik bronkoskopların optik rezolüsyonu rijid bronkoskoplara göre daha düşüktü.
Ancak hareket yeteneğinin olması uygulama kolaylığı distale erişilebilirlik,
lokal anestezi ile
uygulanabilirliği FOB’u göğüs hastalıklarında daha tercih edilir kılmıştır.
Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB’lar, küçük çapları ( 5.9mm, 5.2mm, 6mm, 6.1mm, 3.6mm) ve
bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye
elverişlidirler. Tedavi amaçlı kullanılan FOB’ların ise hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı
daha geniştir. Farklı çaplardaki FOB’larda temel olarak üç kanal ve bu kanlları çevreleyen optik
fiberlerden oluşur. Işık kanalı, işlem kanalı ve lensin yerleştiği üç kanaldan oluşur. CCD teknolojisi ile
bronkoskopik görüntüler TV monitörüne aktarılmaktadır. Işık kaynağı olarak halojen ve xenolon soğuk
ışık kaynakları kullanılır. Yeni modellerin bazılarında küçük piller ışık kaynağı yerine kullanılmaktadır.
Bu bronkoskoplar yatak başında bronkoskopi olanağını sağlamaktadır. Okülerden gözle bakılarak,
video kameraya bağlanarak ya da görüntüyü monitöre aktararak uygulanabilir. Aksesuar olarak video
kayıt cihazı ve dijital fotoğraflama üniteleri kullanılmaktadır.
TANI AMAÇLI KULLANILAN BRONKOSKOP GEREÇLERİ
Aşağıda tanıtılan tüm araçlar
FOB’un işlem kanalından bronkoskop distaline ulaştırılır.
Biyopsi forsepsleri: Bronkoskop aracılığı ile inspeksiyon dışında kesin tanı için doku örneğinin
histopatolojik doku incelemesi gereklidir. Yuvarlak ya da elips şeklinde, düz ya da testere dişi şeklinde
çıkıntılı kenarlı yada ortada dokuya saplanabilen iğnesi olan forsepsler olabilir. Sivri olmayan uçlar
istenmeyen kanama ve doku hasarını önlemeye yöneliktir. Forsepsler floroskop eşliğinde kullanılırsa
periferik lezyonlaradan doku örneği alma şansı daha da artmaktadır.
Diffüz parankimal lezyon varlığında kör biyopsiler alınabilir.
Bronşial fırçalar
Forsepsin erişemiyeceği bölgelerden sitolojik ya da mikrobiyolojik örnekler almak amacıyla kullanlır.
Merkezinde tel ve bunun çevresini silindirik olarak saran fırçadan oluşmaktadır. Fırça ileri geri hareket
ettirmek suretiyle patolojik görünümlü noktadan örnekleme yapılır.
Mikrobiyolojik tanı amacıyla kullanılan “korunmuş fırça”larda sitlojik amaçlı kullanılan fırçayı kılıf olarak
kaplayan bir polietilen kateter bulunmaktadır. Böylelikle alınan örneğin bronş ağacında kontamine
olması engellenir.
Aspirasyon ve biyopsi iğneleri
Submukozal, peribronşial mediastinal ve hiler lenf nodlarından transbronşial olarak kıvrılabilir iğneler
aracılığı ile sitolojik örnekler alınır. Schiepetti’nin rijid bronkoskopla öne sürdüğü bu teknik Wang
tarafından adapte edilmiş ve fleksible bronkoskop ile uygulanmıştır. Farklı çaplarda iğnelerle
aspirasyon yapılabilir. (18-21 gauge). 18G çaplı iğnelerle genelde bronkoskopik aspirasyon ve
mediastiral ve hiler lezyonlardan örnekler alınır.
En sık akciğer kanseri evrelemesinde periferik nodül yada kitleden örnekleme amacıyla
kullanılır. İğneler plastik yada metal özellikte olabilir. İğneyi dıştan saran plastik kılıf
mevcut olup hedeflenen noktaya erişine kadar kılıf içinde ilerletilir. Lenf nodu biyopsisi
için belirlenen 11 istasyondan birinden yada, bronş duvarı komşuluğundaki lezyonlardan
floroskop yardımıyla örnekleme yapılabilir.
Ultrasonik problar
İşlem kanalına yerleştirilebilecek boyutta ultrasonlar geliştirilmiştir. Bronkoskobun bulunduğu hava
yolunu çevreleyen peribronşial yapılar probe aracılığıyla lineer array görüntüler şeklinde ekrana
yansıtılabilir. Bronş ile probe arasında hava olmaması amacıyla probun ucu sıvı ile dolmuş balon içinde
hava yolu ile temas ettirilir. 2.8-3.2 mm çapında 12-20 MHz çevirgeç ve işlemci oluşur prob kendi
etrafında 360° dönebilir. Özellikli ve güç biyopsilere rehberlik etmede, bronşun infiltratif hastalıklarını
in vivo tanımak ve tümörün cerrahi sınırının daha net belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Özel korunmuş kateter ve balonlar
Çift lümen kateterler kullanılarak örnek alınacak bronş ağzından içeri kateter yerleştirilir ve daha sonra
balon şişirilerek bronşun distalinin bronş ağacı ile ilişkisi kesilir.
Bronş distalindeki akciğer
segmentinden kontamine olmamış örnekleme yapılır (protected lavaj = korunmuş lavaj). İşlem
tamamlandıktan sonra balon söndürülür, ve kateter çıkarılır.Balon kateterin bir diğer kullanım alanı ise
daralan hava yollarını mekanik bası ile açmaya yöneliktir.
3. BRONKOSKOPİ UYGULAMASI
İşlem öncesi hastalar yeterli süre ağızdan beslenmemeli, sıvı almamalıdır (minimum 4 saat, ideal 8
saat). Hasta uyanık olduğu sürece yapılan tüm işlemler aşama aşama hastaya açıklanmalıdır. İşlemin
başarılı olmasında hastanın hazırlanması, anksiyetesinin giderilmesi, kasların yeterince gevşetilmiş
olması, öksürmemesi, yeterli anesteziyi alması önemli rol oynar.
Rijid bronkoskopide son yıllarda sıklıkla spontan solunum durdurulmadan kısa süreli genel anestezi ile
probolitik ajanlar uygulanır. FOB ile 0.5-1mg atropine sülfat işlemden 30 dakika önce bronş
sekresyonları azaltmak ve vazovagal refleksi önlemek amacıyla verilir. Sedasyon genellikle “bilinç
düzeyinde” , kısa etkili ajanlarla (fentanil, codein, midazolam, hydroxyzine ve diazepam) yapılır.
Benzodiazepinler anterograd amnezi, anksiyolitik etki, doz bağımlı sedasyon özellikleriyle tercih
edilmektedir. İntravenöz Midazolam uygulandığında 1-3 dakikada etki başlar, 1 saatte elimine olur.
Maksimum total doz 1-3 mg olacak şekilde giderek doz artırılarak verilebilir. İntravenöz Diazepam ise
dakikalar içinde etki gösterir ancak eliminasyonu 21-37 saat sürer.
İntravenöz narkotikler midazolama ek olarak kullanılabilir. Fentanil sentetik bir opioid receptor
agonisti olup, diğer analjezikler gibi doza bağımlı analjezi, solunum depresyonu ve sedasyon sağlarlar.
Öksürük refleksini ve sedasyonu önleyici etkisi vardır. Fentanil, Midazolama ek olarak maksimum 0.52.0 mikrogram/kilogram olacak şekilde gereğinde artan dozlarda sedasyon ve analjezi amacıyla
uygulanabilir. İki ilaç birlikte kullanıldığında solunum depresyonu riski artar.
Propofol hızlı etki gösteren intavenöz uygulanabilen bir genel anesteziktir. 2mg/kg 1 dakika içinde
şuur kaybına neden olur ve yaklaşık 4 dakika bu etki sürer. Hızlı anestezik etki, ve uyanmanın kolay
olması nedeniyle uzun sürecek, güç bronkoskopilerde tercih edilmektedir. Solunum depresyonu,
hipotansiyon, vazodilatasyon önemli yan etkilerdir.
Üst hava yolları larinks ve trakeobronşial ağacın lokal anestezisi işlem öncesi topikal uygulanan
(inhalasyon ile ya da bronkoskopi sırasında) Lidokain ile gerçekleşir. 5-7ml %1 Lidokain inhalasyonu
10-15dk yapıldıktan sonra, aynı konsantrasyon Lidokain orofarenkse el atomizeri ile inspiryumla
senkron olarak uygulanır. Burun deliklerine de %4-10 luk Lidokain 2ml/burun deliği uygulanır.
Bundan sonra işlem sırasında bronkoskopla bronş ağacına doğrudan verilir (0.5- 2% Lidokain).
Genelde kural olarak, işlem sırasında hastaya nasal yada anal yolla oksijen desteği verilir. Lokal
anesteziklerin etkisi ve bronkoskobun mekanik etkisi ile hipoksi gelişebilmektedir. FOB ağız ya da
burun yolu ile uygulanabilir. Uygulayıcının alışkanlığı ile ilgilidir. Bunun yolu ile girildiğinde burun
orofarenkse geçtikten sonra FOB düz ilerletildiğinde dogrudan kord vokal üzerine ulaşılır.
Epiglot arkasından, ses telleri üzerine doğru geçerken 2ml Lidokain verilir. Öksürük kesilene kadar
aspire etmeden beklenir. Glottisi geçtikten sonra trakea duvarları boyunca yeniden 2ml Lidokain
uygulanır. Trakea incelendikten sonra sıra ile her iki akciğer lobu segmentleri lob girişlerine Lidokain
uygulanmasını takiben incelenir. Lidokainin etkisi ortalama 30dk sürer ve işlem süresince tek seferde
4mg/kg’ı, tüm işlem boyunca 400mg.ı geçen Lidokain uygulamalarından çekinilmesi önerilmektedir.
İşlem süresinde ses tellerinden başlayarak tüm solunum yolu dikkatle inspekte edilmelidir.
Bronkoskopi sırasında incelenmesi gereken inspeksiyon bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2. Bronkoskopik inspeksiyon bulgular
Bronş duvarı yapısı
Mukoza epiteli
Submokozal yapı
Bronş lümeni
Stenoz
Obstrüksiyon
Kompresyon
Anormal dallanma
Şişlik, ödem
Birfurkasyonda anormallik
Anormal madde varlığı
Sekresyon
Kanama
Taş
Yabancı cisim
Hareket bozukluğu
Solunumla anormal hareket
Öksürükle anormal hareket
Bir bronkoskopistin uygulamada “yeterlilik” kazanabilmesi için toplam 200 FOB yapmış olması ve
yılda 20 kez FOB yapmaya devam etmesi öngörülmektedir. Rijid bronkoskop için ise minimum
20 adet bir gözlemci eşliğinde uygulandıktan sonra bronkoskopistin rijid bronkoskop için “ yeterli “
kabul edilebileceği belirtilmektedir.
4. BRONKOSKOPİ İNDİKASYONLARI
Tanı ve tedavi amaçlı olarak iki grupta toplanabilir. İndikasyonlar Tablo 3-4’de özetlenmiştir.
İndikasyonlara uygulanarak yapılacak hasta seçiminin gelişebilecek komplikasyon oranını azaltacağı
göz önünde bulundurulmalıdır
Tablo 3. Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları
Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında)
Balgam sitolojisi atipik hücre (+)
Akciğer tümörleri tanısı
Akciğer tümörleri evreleme
Akciğer tümörleri tedaviye yanıt takibi
Hemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat)
3 haftadan uzun süren öksürük
Öksürük özelliğinde değişiklik
Açıklanamayan dispne ve stridor
Akciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığı
İnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL)
Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoni
Akciğer apsesi
Î
Reküren atelektaziÎ
Endobronşial tm?
Endobronşial tm?
Güç entübasyon infeksiyon,
Tablo 4. Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları
Yabancı cisim çıkarılması
Bronş mukus tıkaçlarının temizlenmesi
PAP’da selektif akciğer lavajı
Zor entübe edilen olgular
İntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için)
İleri evre akciğer kanseri hastalarında
Bronşial adenom
Karsinoid tümör
Skarlar
Bronşial kanama odağı tedavisi( laser, elektrokoter)
Brakiterapi kateteri yerleştirilmesi
Büyük havayolu darlıklarında (stent)
Bronkoplevral fistül onarımı
5. BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI
Bronkoskopide başarı uygun hasta seçimi ile daha kolay sağlanabileceginden işlem yapılacak olgular
titizlikle
seçilmeli,
kontrendikasyon
varlığında
şlemden
vazgeçilmelidir.
Bronkoskopi
kompelikasyonuları Tablo 5’de özetlenmiştir.
Tablo 5- Bronkoskopi kontrendikasyonları
Mutlak kontrendikasyonlar
•
%100 oksijen uygulaması sonucu PaO2<60mmhg kalıyorsa –TipII solunum yetmezliği varsa,
•
Ağır bronkospazm
•
Stabil olmayan astım
Kısmi kontrendikasyonlar
•
KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon)
•
Serebrovasküler patoloji varlığı
•
Kafa içi basınç yüksekliği
•
Konvülzyon varlığı
•
Kanama diatezi
•
Trombositopeni (BAL<20.000/mm3, biyopsi 50.000 /mm3)
•
Trombosit fonksiyon bozukluğu
•
Ağır anemi
•
Portal hipertansiyon
•
Üremi
6. TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI
Trakeabronşial ağaç ve parankim biyopsileri
Bronşial mukoza biyopsisi
Bronkoskop ile görülebilen lezyonlarda; lezyon üzerinden değişik noktalardan, nekrotik tabaka ile
kaplanmış lezyonlarda ise bu tabakayı geçecek şekilde patolojik-normal doku sınırından biyopsilerin
alınması önerilir. İdeal örnekleme için 3-5 parça alınmalıdır. Perferik lezyonlarda gereğinde floroskop
yardımıyla örnekleme yapılır. Biyopsi ile patolojik sonuç gelme oranı %60 olarak bildirilmektedir.
Transbronşiyal biyopsi (TBB)
Radyolojik olarak diffüz parankim hastalığı saptanan olgularda kör olarak alınabilir. Diffüz lezyonlarda
alt lob anterobazal ya da laterobazal segmentler tercih edilir. Lokalize lezyonlarda radyolojik olark
lezyonun en yoğun olduğu segmentlerden florokosp yardımıyla bronkoskopi altında kör biyopsiler
alınabilir.
Transbronşiyal olarak akciğerden biyopsi alınırken forseps kapalı olarak hedefe doğru ilerletilir,
gidebildiği kadar ileri itilir. Duvara dayandığı hissedilince forseps 1-2 cm geri çekilir. Hastadan derin
nefes alması istenir. Forseps ucu açılarak tekrar ilerletilir. Hastadana ekspiryum yapması istenir ve
manevra ile bu sırada açık olan forseps içine invagine olan bronş duvarı ve komşuluğundaki akciğer
dokusu alınır.
TBB tek akciğerden yapılmalı, 4-6 örnek alınmalı ve kanma kontrolü ile işlem sonlandırılmalıdır.
Hastalar işlem sonrası 2 saat gözlem altında bulundurulurlar. Pnömotoraks (%1-2), kanama olasılığını
(%2) ekarte etmek amacıyla akciğer grafisi çekilmelidir. TBB tek taraflı alınmalıdır. Bu riskleri
önleyebilmek adına gerğinde tüp takılması, yada kan desteği yapılır.
Bronkoskopi fırçalama (BF)
Periferik ve gerekirse santral tümörlerde sitolojik ve akciğer infeksiyonlarında mikrobiyolojik materyal
elde etmek için kullanılır. Lezyon bronkoskop ile görüldüğü takdirde mukozal infiltrasyon alanından,
periferik ise radyografide lezyonun yoğun olduğu segment veya subsegmentten fırçalama yapılır.
Ucunda eriyebilir tıkaç bulunan çift lümenli korunmuş fırça ile kontamine olmamış alt solunum yolu
örneği alınabilir.
Örnekte 103 CFU/ml varlığı VIP için tanısaldır. Yapılan araştırmalarda biyopsi ile patolojik tanı oranı
%60g, fırçalama ile % 50 iken, biyopsi+fırçalama ile tanı oranı %80’e çıkmaktadır. Fırçalama ile
periferik lezyonlarda tanı şansı 2cm> lezyonlarda %25’den düşük iken, 2cm< lezyonlarda %60’ın
üzerine erişebilmektedir.
Bronkoalveoler lavaj (BAL)
Alveol yüzey hücre profilini gösteren değerli bir testtir. İmmünsüprese olgularda ve ventilatöre bağlı
hastalarda gelişen akciğer infeksiyonlarının tanısı (CMV, PCP, tüberküloz, nonspesifik bakteri),
infiltratif-interstisyel akciğer hastalıklarının aktivasyon (eozinofilik pnömoni, eozinofilik granüloma,
pulmoner alveoler proteinozis) değerlendirilmesi ve izlenmesi (sarkoidoz, hipersensitivite pnömonileri,
idiopatik pulmoner fibrozis), malignitelerin sitolojik tanısı için uygulanır. Lokalize lezyonlar için ilgili
segmente, diffüz lezyonlar için sağ akciğer orta lob veya sol akciğer lingula segmentlerinden birisine
20 ml’lik parçalar halinde toplam 200-300ml oda veya vücut ısısında serum fizyolojik ile uygulanır.
Öksürük çok olduğunda daha çok bronş epiteli döküleceğinden işlem sırasında hastanın
öksürtülmemesi ve bronkoskop ucunun bronş ağzına saplandıktan sonra yer değiştirmemesine dikkat
edilmelidir. İdeal olan verilen sıvının %60’ının geri alınmasıdır. Alınan sıvı steril gazlı bezden
süzüldükten sonra Toma lamında toplam hücre sayımı yapılr. Hücrelerin canlılığı Trypan-mavisi ile
incelenir. Toplanan sıvı önce oda ısısında, 1200′- 40dk santrifüj edilir. Ardından 2 kez RPMI ile 4°C
santrifüj edilir (1200′-20dk). Üstte kalan sıvı sitokinler ile ilgili çalışmalar amacıyla dondurulur yada
incelemeye alınır. Tüpün dibinde kalan hücreler lenfosit subset dağılımı ya da diğer reseptörler için
boyamaya alınır. Flowsitometride, histopatolojik olarak incelenebilir.
İnterstisyel akciğer hastalıklarının (sarkoidoz vs) aktivasyon değerlendirmesinde, ayırıcı tanı amacıyla
sitolojik inceleme ve T lenfosit alt-gruplarının incelenmesi (CD4/CD8), malignite tanısı için sitometrik
değerlendirme, immünsüprese olgularda fırsatçı infeksiyonlar ve immünitesi sağlam olgularda hastane
kökenli pnömoni açısından (ventilatöre bağlı olgularda) mikrobiyolojik tanı için kantitatif kültür
yapılır. 104 CFU/ml pnömoni için tanısaldır. Duyarlılık %70, özgüllük %100 olarak bildirilmektedir.
Belirtilen olgularda; bir dış kılıf ve distalinde tıkaç ile üst solunum yolu ve bronkoskop çalışma
kanalından kontaminasyonu önleyen protected BAL (pro-BAL) kateterleri de kullanılabilir. BAL ile daha
geniş akciğer alanının örneklemesi ve fazla mikroorganizma içermesi nedeni ile korunmuş fırçadan
daha yüksek tanı değerine sahiptir. ProBAL’da 103 CFU/ml üretilmesi pnömoni için tanısaldır. PSP+BAL
tekniklerinin birleşiminden oluşan bu yöntemle duyarlılık çok artmaktadır.
Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA)
Transbronşial ince iğne aspirasyonu başta periferik akciğer nodülleri olmak üzere akciğer ve
mediastendeki her türlü nodül, kitle, abse veya kaviteli lezyonlara, lokalize veya diffüz infiltrasyonlara
uygulanabilen kullanışlı bir tanı yöntemidir. İşlem için uygun iğne seçimi önemlidir. Submukozal
lezyon örneklemede ≥13mm çaplı iğneler, histolojik tanı amacıyla ≥19gauge aspirasyon iğneleri,
sitolojik tanı amacıyla ≥22gauge aspirasyon iğnesi kullanımı önerilmektedir. Malign ve nodüler
lezyonlarda tanı şansı, benign ve difüz lezyonlardan çok daha yüksektir. Malign lezyonlarda pozitif tanı
çeşitli serilerde %90 ve daha üzerinde bildirilmektedir. Aspirasyonun tecrübeli kişilerce yapılması ve
işlem sırasında bir sitopatoloğun hazır bulunması, pozitif tanı şansını belirgin olarak artırmaktadır.
Akciğer kanseri evrelemesinde tanı değeri %15-83 (ppv %90-100), periferik nodül değerlendirmesinde
%20-25’dir. Fırçalama ya da forsepsle örneklemeye göre tanı da TBİA daha başarılıdır. Akciğer
kanseri evrelemesinde anterior ve posterior karina, sağ ve sol paratrakeal, sağ ve sol ana
bronş, sağ üst hiler, subkarinal, sağ alt hiler, sub-subkarina, sol hiler lenf nodları olmak
üzere toplam 11 istasyondan örnekleme yapılabilir. TBİA uygulayıcısının yeterlilik kriteri olarak;
sitoloji iğneleri ile en az 25 TBİA işlemi yapması ve bunun 10’un da pozitif örneklemenin başarıyla
gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
En sık görülen komplikasyonlar kanama, pnömotoraks, pnömomediastinum’dur. Pnömotoraks %10-20
civarında, kanama %5-10 oranında görülmektedir.
Tecrübeli kişilerle yapılan aspirasyonlarda
komplikasyon oranı belirgin azalmaktadır. Kanama diatezi, antikoagülan kullanımı, ileri derecede
pulmoner hipertansiyon, vasküler malformasyon şüphesi, solunum yetersizliği, büllöz amfizem,
kisthidatik şüphesi olan olgularda daha dikkatli davranılmalıdır.
Endobronşial ultrasonografi (EBUS)
Bronkoskopun çalışma kanalından geçirilen ultrasound probları ile bronş duvarları, peribronşiyal
yapıları (damar, lenf ganglionu, kitle) gösterilir. Submukozal, lümen dışı lezyonlar ve peribronşiyal lenf
ganglionlarının yeri saptanarak daha kaliteli ve güvenli (damarlar görüntülenebildiği için) örnek alınır.
Mediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damarlar değerlendirilebilir. Ayrıca bronkoskop ile
görülmeyen distaldeki kitle lezyonlarının yerini belirlemede kullanılarak FOB ile tanı şansını arttırabilir.
Periferik lezyonlu, TBNA indikasyonu konan 100 hastalık çalışmada Konvansiyonel TBNA’nın tanı oranı
% 56 iken, EBUS eşliğinde TBNA’nın tanı oranının %74 e çıktığı bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle lenf
nodu örneklemelerinde ve periferik lezyon lokalizasyonu aşamasında EBUS’un tanı oranını artırıcı
özellik taşıdığı düşünülmektedir. Yeni kullanılmakta olan bu yöntemin başarı, özgüllük ve duyarlılığı
hakkında henüz yeterli bilgi sahibi değiliz. Uzun bir öğrenme süreci gerektirdiğinden uygulayıcının
yeterlilik elde edebilmesi uzman gözetiminde en az 40 adet EBUS uygulaması öngörülmektedir.
Fotodinamik tanı
Sağlıklı ve anormal dokunun farklı floresanslar yansıtması ile premalign-malign mukozal anormallikler
(displazi, karsinoma in situ) gösterilebilir. Fotosensitif ilaçlar [hematoporfirin ve gama aminolevulinic
asit (ALA)] kullanılarak dokular fotosensitif hale getirilir. Farklı dalga boylarında ışık verildiğinde farklı
floresansa sahip dokular farklı renkler açığa çıkarır.
Otofloresans bronkoskopi (OFB)
Trakea bronş ağacında gelişen premalign ve malign mukozal anormallikleri saptamak amacıyla
kullanılır. Doku submukozasında doğal olarak bulunan kromoforlar floresan ışığın emisyonuna sebep
olurlar. Lung imaging fluorescence endoscope (LIFE) sistemi hellium-cadmium lazeri ışık kaynağı
olarak kullanır. Bu mavi lazer ışığı (442 nm) bronş dokusuna nakledilir. Patolojik doku kırmızıkahverengi görünüm verirken sağlıklı doku yeşil görünür. Sağlıklı ve anormal dokunun farklı floresans
vermesi prensibine dayanır. Özellikle displazi ve karsinoma in situ aşamasındaki patolojileri saptamada
başarısı yüksektir. Bu yeni teknoloji, günümüzde bronkojenik kanser gelişme riski taşıyan hastalarda
tarama amaçlı kullanılmaktadır.
FOB’da ki kontrendikasyon OFB için de geçerlidir.
Bilinen
komplikasyonu yoktur.
7. FİBEROPTİK BRONKOSKOP İLE TEDAVİ
Yabancı cisim çıkarılması
Aspire edilen yabancı cismin cinsine göre; yakalayıcı forseps, basket veya mıknatıslı forseps kullanılır.
Subakut yabancı cisim aspirasyon olgularında bronş içi granülasyon dokusu oluşumları, gelişebilir.
Rijid bronkoskoplar geniş iç çapları ve ventilasyonu kolaylaştırmaları nedeni ile yabancı cisimlerin
çıkarılmasında belirgin üstünlüğe sahiptir. Dezavantajları ise; hareket sınırlılığı ve hastalarda tehlikeli
boyun hiperekstansiyonlarına neden olmasıdır. FOB forsepleri ile yakalanabilen iğne vb sert yabancı
cisimler bronkoskop içinden geçmediği için bronkoskop ile birlikte çıkartılırken trakeobronşiyal ve
laringeal yaralanmalara neden olabilir.
Hemoptizilerin kontrol altına alınması
Bronkoskop hemoptizilerde hem tanı ve değerlendirme hem de tedavi amacı ile kullanılabilir. Görüş
zorluğu nedeni ile büyük ve geniş aspirasyon kanallı bronkoskoplar kullanılmaktadır.
Masif
kanamalarda asfiksiyi önlemek için hızlı aspirasyon, müdahale ve ventilasyon şansı veren rijid
bronkoskop kullanılmalıdır. FOB geniş aspirasyon kanallı olsa, kan ile görüntü kapanması sonucu
müdahalede yetersizliğe neden olabilir. Bronkoskop ile aspirasyon, buzlu ve adrenalin eklenmiş serum
fizyolojik (SF)(1/20.000=1 ml adrelalin, 19 ml SF) ile lavaj, kaynağı belirlenebilen veya bronkoskopik
girişim sonrası akut başlayan kanamalarda ilgili segment bronşunun ağzı kısa bir süre (4-5 dk.)
bronkoskop ucu veya balonlu kateter (Fogarty veya Swan-Ganz) ile tıkanır. Kanama odağına Fibrin
glue verilebilir. Endobronşiyal tümörlerden kaynaklanan lokal kanamalarda; elektrokoter, neodmum
YAG laser veya argon plazma koagülatörleri ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
Mukus tıkaçlarının açılması
Bronkoskopinin tedavi amaçlı en sık uygulanımı; solunum kas güçsüzlüğü (post operatif dönem,
nöromusküler hastalık) ve/veya ventilatöre bağlı bazı olgularda bronşial sekresyonların ve mukus
tıkaçlarının temizlenmesi şeklinde olmaktadır. Bronkoskopik temizlik; solunum fizyoterapisine rağmen
sekresyonlarını atamayan ve atelektazi gelişen olgularda yapılmalıdır.
Bronkoskopik lavaj
Solunum sıkıntısı artan pulmoner alveoler proteinoz olgularda FOB ile segmental lavaj yapılabilir.
Ancak asıl tedavi genel anestezi ve çift lümenli trakeal tüp konularak ameliyathane koşullarında beş
gün ara ile her iki akciğerin ayrı ayrı 20-30 litre serum ile yıkanarak akciğerde biriken protein ve
Alerjik bronkopulmoner aspergilloz’lu olgularda ise bronş
lipidlerin mekanik temizliğidir.
lümenlerine sıvanmış yapışkan sekresyonların bronşiyal lavaj ve çok katılaşmış sekresyonların
forsepsler ile temizliği yapılabilir.
Endobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi
Lazer tedavisi: İnfrared spektruma yakın dalga boyundaki (1064nm) neodymium lazerler (Nd-YAG),
uygulandığında hızla dokuya penetre olur. Kan damarlarında koagülasyon ve çevre dokuda nekroza
neden olur. Lazer tedavisinin fotokoagülan ve buharlaştırıcı etkileri vardır. Bronş lümenini tıkayan
inoperabl tümörlerin paliasyonu ve bazı granülasyon, fibrotik doku oluşumlarının intrabronşiyal tedavisi
için; termal lazerler (CO2, neodymium YAG, argon), argon plazma koagülatörü kullanılır. FOB ya da
rijid bronkoskop ile uygulanır. İnoperable kanserlerde primer ya da intrabronşial metastaz
palyasyonunda kullanılır. Uygulayıcı rijid ve FOB kullanabilmelidir. Lazer ışınları sonucu gözde
gelişebilecek hasarı önlemek amacıyla işlem yapan kişilerin koruyucu gözlük kullanmaları
önerilmektedir. Rijid bronkoskop eşliğindeki uygulamalar daha çok tercih edilir.
Brakiterapi: Bronş tümör alanının maksimal terapötik doz ve minimal yan etki ile radyoterapisi için
brakiterapi kateteri FOB ve floroskopi yardımı ile yerleştirilir. İridium 192 kaynağından kateter aracılığı
ile yapılan lokal tedavi yüksek doz (1000 rad) tek seansta veya düşük doz (660 rad) haftada bir kez
olmak üzere üç seansta uygulanır. Radyasyon onkologları ile iş birliği halinde gerçekleştirilir.
Havayolu dilatasyonu: Proksimal hava yollarında rijid bronkoskop ile yapılabilir. Distal hava
yollarındaki fibrotik darlıklar da ise FOB içinden geçirilen balonlu kateterin (yüksek basınçlı angioplasti
kateteri) dereceli olarak şişirilmesi ile dilastasyon sağlanabilir. İşlem floroskopi altında yapılmalıdır.
Majör risk; bronş rüptürü, kanama ve işlem sorası bronş mukoza ödemidir.
Bronş fistüllerinin kapatılması
Bronkoplevral fistül tanı ve kapatma işlemi FOB ile yapılır. Bronş içinde fistül çevresine gümüş nitrat
gibi irritan ajanlar verilerek granülasyon dokusunun oluşumu ile fistülün kapanmasına çalışılır. Gelform
gibi fibrin yapıştırıcılar, tissue yapıştırıcı, otolog blood pate, crioprecipitate, trombin injeksiyonları ile de
fistül kapatma yöntemleri uygulanabilir. Fistülün büyüklüğüne göre kullanılacak ajan seçilmelidir. 3
mm. den küçük fistüllerde endoskopik onarım başarı ile uygulanabilirken, 8mm. den büyük fistüllerde
cerrahi onarım gerekmektedir.
Trakeobronşiyal stent yerleştirilmesi
İdeal indikasyon; stenoz uzunluğunun az olması (2-3 kartilaj boyu) ve tercihen trakeobronkomalazi
veya yumuşak itilebilir dış baskıya bağlı darlık olmasıdır. Stentlerin görevi, hava yolu kollapsını
önleyerek distalindeki akciğer bölümünün havalanmasını sağlamaktır. Düz, J, Y şeklinde, farklı çap ve
uzunlukta olabilirler. Polimer, metal yada hibrid niteliktedirler. Stentin türüne göre rijid yada fleksible
bronkoskop ile yerleştirilebilirler. Uygulamanın terapötik değil, bir mekanik palyasyon olduğu
unutulmamalıdır.
Ekstrensek hava yolu stenozu (intraluminal obstiksiyondan bağımsız) , inoperable stenotik oluşumlar,
trakeabronko malazi, tekrar eden intrabronşial tümörler, santral havayolu fistül (özefagus,
mediastinum, plevra) palyasyonu stent yerleştirme endikasyonları olarak tanımlanmaktadır. Stentlerin;
yerinden kayma, granülasyon veya tümör dokusu ile daraltılma ve koyu sekresyonlar ile daraltılma tıkanma riskleri vardır. Öncelikle hayvan üzerinde denenerek öğrenilmesi önerilmektedir. Yılda 5-10
adet uygulama ile becerinin korunabileceği belirtilmektedir.
Fotodinamik tedavi
Yaygın bronşiyal mukoza karsinomu veya lokalize insitu bronş kanseri olan olgularda; hemotoporfirin
(HPF) ve aminolevulinik asit (ALA) gibi tümör hücresinin ışık duyarlılığını arttırıcı maddeler ile yapılır.
Bu maddeler sistemik olarak verildiklerinde 48 saat sonra neoplastik dokuda selektif olarak yoğunlaşır
ve rengini değiştirirler. Bu maddeleri aktive edecek dalga boyunda spesifik ışık (630nm dalga boyunda
laser ışığın/argon vd.) FOB ile total 100-400j/cm2 500sn. verildiğinde; ışık duyarlılaştırıcı madde, ışık ve
oksijen bir araya gelerek malign hücrelerde fotokimyasal bir reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyonunu
etkisi ile serbest oksijen radikalleri salınır ve doku yıkımına neden olurlar. Uygulamadan 24-48 saat
sonra neoplastik doku nekrotik hale gelir. Bu nektrotik dokular FOB ile çıkarılmazsa fibrozis gelişip
bronş daralmasına yol açabilirler
Bronş duvarına derin invaze olmamış, yüzeysel kanseri olan, operasyon yada external radyoterapi ile
ışınlama şanşı olmayan geç dönem hastalarda palyasyon amacıyla yapılır. Fotosensitive maddelere
allerjisi olanlarda kontrendikedir. Ana-büyük damar invazyonu , kronik havayolu obstriksiyonu varsa
kontrendikedir uygulamada obstrüktif lezyon varlığında %60-80 dir. 4-6 haftada madde vücuttan
atılabilir. Havayolu ödemi, tümör nekrozu ve geçikmiş çekintiler sonucu havayolu obstriksiyonu
gelişebilir. Uygulayıcının “yeterlilik” sahibi olması için 10’un üzerinde, uzman denetiminde uygulama
öngörülmektedir. El alışkanlığının korunabilmesi amacıyla 5-10 işlem/yıl yapılması önerilmektedir.
8. BRONKOSKOPİK KOMPLİKASYONLAR
Fazla miktarlarda lavaj, uzun işlem süresi, topikal anestezi ve sedasyon nedeniyle hipoksemi;
kontaminasyon nedeniyle ateş-infeksiyon; invaziv işlemlere bağlı hemoptizi, pnömotoraks en sık
görülen komplikasyonlardır. Bronş perforasyonu ve özellikle yaşlı, koroner iskemi problemi bulunan
hastalarda kardiyovasküler yan etkiler (myokard infarktüsü, aritmiler) gelişebilir.
9. PERKÜTAN TORASİK İĞNE ASPİRASYONU
FOB ile periferik lezyonlara erişim güç olduğundan, soliter pulmoner nodüllerin tanısında perkütan
torasik iğne aspirasyonu (PTİA) önemli yer tutar. İlk kez 1883 yılında uygulanan bu teknik, 1960’
larda görüntüleme yöntemleri eşliğinde, farklı biyopsi iğneleri kullanması ile periferik soliter lezyonların
tanısında PTİA yı tercih edilir kılmıştır. Deneyimli bir uygulayıcı ve iyi bir sitopatolojik inceleme ile
torasik malignitelerde tanıda duyarlılık oranı %70- 100 arasında değişmektedir. Histolojik
örneklemenin sitolojik örneklemeye oranla tanı değeri yüksektir. Malignitelerdeki tanı oranı benign
lezyonlardaki tanı oranına göre daha yüksektir ( %70-100; %56-90). PTİA ile iki santimetreden küçük
benign lezyonlara (Apse, psödotümör, hamartom, lipom, lipoid pnömoni, kistik lezyonlar) tanı
konulabilmesi sonucu hastalar gereksiz cerrahi uygulamalara maruz kalmamaktadır.
40 yaş üzeri, sigara içen olgularda ve akciğer dışı malignitesi olan olgularda, immunsuprese hastalarda
yeni gelişen periferik nodüllerde perkütan biyopsi indikasyonu vardır.
Hastanın soluğunu kontrol etmekte güçlük çekmesi girişim için mutlak kontrendikasyon olarak kabul
edilmektedir. Kanama diatezi varlığı, trombositopeni, ağır pulmoner hipertansiyon, solunum fonksiyon
testinde FEV1 değerinin 1 litreden az olması, lezyon çevresinde büllerin varlığı, amfizematöz akciğer
dokusu, solunum yetmezliği, arteriovenöz malformasyon yada hidatik kist olasılığı, durdurulamayan
öksürük göreceli kontrendikasyonlar olarak tanımlanmaktadır.
Pnömotoraks %30 olguda görülen komplikasyondur. Bunu hemoptizi, infeksiyon, hava embolisi,
malign lezyonlarda işlem yolu boyunca hücre ekimi izler. İşlemin mortalitesi 1:5.000-10.000 olarak
saptanmış olup, mortalite nedenleri tansiyon pnömotoraks, ağır pulmoner hipertansiyonda hemoraji,
serebral hava embolisi gösterilmektedir.
Genellikle hastanın hazırlanıp işlemin gerçekleştirilmesi 30-60dk sürer. İşlem sırasında acil medikasyon
için damar yolu mutlaka açık olmalıdır. İşlem sırasında yakın monitörizasyon ve gelişebilecek mortal
komplikasyonlar için işlem odasında gerekli donanımın bulunmasına özen gösterilmelidir. Olası
pnömotoraks kontrolü için işlem sonrasında 3. saatte akciğer grafisi ile hasta yeniden değerlendirilir.
İşlem Bilgisayarlı Tomografi (BT), floroskopi yada ultrasonografi eşliğinde yapılabilir. Bu uygulayıcının
tercihi ile ilgilidir. Ancak son yıllarda işlemlerin büyük çoğunluğu BT eşliğinde yapılmakta, göğüs duvarı
komşuluğundaki büyük kitle lezyonlarda USG eşliğinde ekonomik olması ve radyasyon maruziyeti
olmaması nedeniyle tercih edilebil mektedir.
İğne tipleri: İki tip iğne sistemi vardır. Tek giriş yada çoklu girişe izin veren sistemler kullanılır. Tek
girişlik sistem bir iğne ve ucunda enjektörden oluşur. Plevrada açtığı deliğin çok küçük olması çoklu
girişe üstünlüğüdür. Çoklu girişe izin veren sistemde ise kılavuz iğne ve aspirasyon iğnesinden oluşur.
Chiba, Greene iğneleri daha çok sitolojik inceleme amacıyla sıkca kullanılmaktadır. Greene iğneleri
çoklu girişe olanak tanır.
Kılavuz iğne 19-22 gauge çapında /10-15cm boyunda , biyopsi iğnesi ise
22-25 gauge çapında/15-20cm uzunluğundadır. Aspirasyona uygun olmayan nodüllerde histolojik
örnekleme amacıyla testere dişi (Franseen) , çentikli (E-Z-EM), aşamalı girintili (Westcott) iğneler 19
gaugelik Chiba iğnesinin içinden geçirilerek biyopsi amaçlı kullanılmaktadır.
Lezyon periferden merkeze doğru yerleşim gösterdikçe pnömotoraks riski tüm PTB işlemlerinde
artmaktadır. Diğer komplikasyonlar hemoptizi, malign hücrelerin giriş yolu boyunca ekimi, arteriel
hava embolisi olarak bildirilmektedir.
ÖNERİLEN KAYNAKLAR
1. Wang K-P, Mehta A.C., Turner JF. Flexible Bronchoscopy. 2nd Edition, 2004.
2. John F. Beamis, Jr., Praveen N. Mathur. Interventional Pulmonology, The McGraw-Hill
Companies,1999.
3. C.T Bolliger, P. N. Mathur. ERS/ATS Statement on Interventional Pulmonology, Eur Respir J
2002; 19: 356-373.
4. Udaya. B. S. Prakash. Bronchoscopy; Mayo Foundation, 1994.
5. J. Strausz. Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. ERS Monograph 9 (volume 3) 1998.
6. Alfred P. Fishman et al. Fisman’s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. Third edition,
the McGraw-Hill Companies 2002.