İçindekiler - İris İnteraktif
advertisement
İçindekiler VI. Üst üriner sistem obstrüksiyonu 6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu 6.1.1 Patogenez //Bülent Öztürk 6.1.2 Klinik tablo 6.1.3 Değerlendirme 6.1.4 Tedavi 6.1.4.3 Cerrahi teknikler 6.2 Retrokaval üreter (Preüreterik vena cava inferior) //Emre Huri 6.3 Üreter darlıkları //Erem Kaan Başok 6.2.1 Etyoloji 6.2.2 Tanı 6.2.3 Tedavi 6.3.1 Etyoloji 6.3.2 Tanı 6.3.3 Tedavi 6.3.3.1 Endoskopik girişimler 6.4. Üreteroenterik anastomoz darlığı 6.4.1. İnsidans 6.4.2. Etiyoloji 6.4.3. Tanı 6.4.4. Tedavi //Mustafa Aldemir 6.5. Retroperitoneal Fibrozis//Özlem Tokgöz, Hüsnü Tokgöz 6.5.1. Klinik tablo 6.5.2. Etyoloji 6.5.3. Tanı 6.5.4. Tedavi 178 179 VI. Üst üriner sistem obstrüksiyonu 6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu Pelvisden üretere idrar geçişinin fonksiyonel olarak belirgin bozulmasıdır. Çocuklarda üreterin primer obstrüksiyonu genellikle üreteropelvik veya üreterovezikal bileşke düzeyindedir. Üreterin olasılıkla en sık görülen doğumsal anomalisi üreteropelvik bileşke obstrüksiyonudur. Erkek çocuklarda, kız çocuklara göre daha sık (5/2) görülür. Tek taraflı olgularda solda daha sıktır. Olguların %10-15’ inde çift taraflı obstrüksiyon görülür. Aynı ailenin bir kaç üyesinde oluşabilmesine karşın kesin bir kalıtımsal geçiş gösterilememiştir. Obstrüksiyonun nedeni intrinsink, extrinsink, konjenital ya da iatrojenik olabilir. Birçok vaka konjenital olmasına rağmen, ileri yaşlara kadar klinik olarak sorun ortaya çıkmayabilir. Hatta obstrüksiyonun nedenini net olarak ortaya koymak sıkıntılı da olabilir. Bu bölümde primer olarak konjenital üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu (UPBO) değerlendirilecektir. 6.1.1 Patogenez Konjenital UPBO, tipik olarak intrinsink hastalığın bir sonucudur. Çok sıklıkla aperistaltik üreter segmentiyle birliktedir. Histopatolojik çalışlmalarda normalde spiral kas yapısı olması gerekirken bunun yerine anormal longitudinal kas yapısının ya da fibroz dokunun yer aldığı gösterilmiştir. Bunun sonucunda idrarın pelvisden üretere doğru iten peristaltik dalganın oluşmasında yetersizlik oluşmaktadır. Cerrahi esnasında bu tip segmental defektlerin varlığında üreterler gros olarak normal gözükebileceğinden UPBO’ nun kliniği daha önemli hale gelebilir. Konjenital UPBO’nun daha az görülen nedeni gerçek üreter darlıklarıdır. Bu tip kojenital üreter darlıkları lumbar üreterin herhangi bir yerinde görülebilmesine rağmen, çoğunlukla üreteropelvik bileşkede (UPB) görülür. Darlık bölgesinde aşırı kollejen birikimi ile birliktedir. UPB’de intrinsik obstrüksiyon, kinklerle ya da üreteral mukozanın ve müsküler tabakanın katlantılarıyla oluşabilecek valvlerle de oluşabilir. Kinklerin, valvlerin, bandların ve adhesyonların varlğı, renal pelvisin alt kenar seviyesinde üreterin angulasyonuna neden olabilir. Bu durum pelvisin anterior ve inferior olarak genişlemesine, üreter bileşkeninde daha proksimale kaymasıyla sonuçlanır. Bu vakalarda üreterin pelvise yüksek girişi, sekonder olarak yetersiz pelvis drenajına neden olur. Nadiren renal ektopi ya da füzyon anomalilerinde üreterin yüksek insersiyonu primer obstrüksiyon nedeni olabilir. UPBO’nun etyolojisinde aberan damarlarının potansiyel rolü netleşmiş değildir. Belirgin çarplazlayan damarlar, UPBO olan vakaların %63’ ünde, böbreği normal olan vakaların %20’ sinden daha azında bulunur. Alt pole giden damarlar sıklıkla aberan damar olarak varsayılırken, aslında bu segmental damarlar renal arterden ya da direk aor- 180 Tablo 6.1 Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunda tedavi seçenekleri Endoürolojik yaklaşım • • • Perkütan endopyelolitotomi Retrograd üreteroskopik endopiyelolitotomi Retrograd koter telli balon endopiyelolitotomi Açık cerrahi piyeloplasti • • • • Dismembered Piyeloplasti Y-V Plasti Spiral ve vertikal flepler Üreterokalikostomi Laparoskopik piyeloplasti • • • • Trasperitoneal yaklaşım Retroperitoneal yaklaşım Anterior retroperitoneal yaklaşım Robot yardımlı yaklaşım tadan çıkan normal varyantlardır. Bazı hastalarda bu alt pol damarlar üreteri posteriordan çarplazlayarak gerçek aberan yol izler. Birçok vakada çaprlazlayan damar varlığı endopyelotominin başarı oranlarını düşürür. UPBO ile birlikte olabilecek atnalı böbrek, pelvik böbrek gibi anatomik anamoliler varlığında cerrahi planlama dikkatli yapılmalıdır. Preoperatif spiral BT ile yapılan anjiografik çalışmalar çaprazlayan damarları göstermede ve cerrahi planını oluşturmada oldukça yardımcıdır. UBO daha sonra oluşan lezyonların sonucu olarak da gelişebilir. Çocuklarda vezikouretral reflü, üreterlerin elongasyonu ve kinkleriyle birlikte üst üriner sistemde dilatasyona neden olabilir. Bazı vakalarda bu değişiklikler gerçek UPBO’ un radyografik bulgularıyla benzerlik gösterebilir. Hatta gerçek UPBO’ nu vezikoüretral reflü ile brilikte olabilir. Bu iki durumun tesadüfen aynı anda birlikte mi olduğu yoksa üst üriner obstrüksiyonun reflünün bir sonucu mu oluştuğunu ayırt etmek zor olabilir. Reflü ve obstrüksiyonu biribirinden ayırt etmek için ilk seçilecek tetkik diüretikli renografidir. UPB’de obstrüksiyon oluşturabilecek diğer kazanılmış lezyonlar, fibroepitelial polipler, üretelial maligniteler, taş hastalığı ve postinflamatuar, postoperatif skarlaşma ya da iskemi olarak sayılabilir. Bu hastalıkların bir kısmı bu bölümde, diğerleri ise primer hatalığın aktarıldığı bölümlerde ele alınacaktır. 6.1.2 Klinik tablo Sıklıkla konjenital bir problem olmasına rağmen UPBO, klinik olarak yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Yeni doğanlarda en yaygın bulgu flank bölgesinde palpabl kitlenin olmasıdır. Özellikle prenatal ve maternal USG’nin yaygın olarak kullanılması, çoğunluğu UPBO nedeniyle gelişen asemptomatik yenidoğan hidronefrozun sayısında belirgin bir artışa neden olmuştur. Vakaların bir kısmi azoteminin araştırılması esnasında da ortaya çıkabilir. Konjenital kalp hastalığı gibi iliş- kisi olmayan anomalilerin değerlendirilmesi esnasında insidental olarak da UPBO tespit edilebilir. Daha ileri yaşlardaki çocuklarda ya da yetişkinlerde, zaman zaman bulantı ya da kusmanın eşlik ettiği aralıklı karın ya da yan ağrısı en yaygın olarak görülen semptomdur. Hem spontan hem de minor travmalarla gelişen hematüri başlangıç semptomu olabilir. Nadir olarak hipertansiyon bir bulgu olarak karşımıza çıkabilir. 6.1.3 Değerlendirme Radyografik çalışmalar, obstrüksiyonun hem anatomik yerini hem de fonksiyonel önemini ortaya koymak için yapılmalıdır. İntravenöz urografi (İVU) akla uygun bir seçenek gibi görünsede, bugün çok az kullanılmaktadır. IVU’ in klasik bulgusu genişlemiş pelvikaliksiyel sistemle birlikte geçikmiş fonksiyonun görülmesidir. Üreter görülebiliyorsa normal kalibrasyonda olmalıdır (Şekil 6.1). Üreter görülemiyorsa vezikoüreteral reflüyü ekarte etmek için voiding sistografi çekilmelidir. Bazı hastalarda semptomlar aralıklı olabilir ve ağrı epizodları arasında IVU normal görülebilir. Bu durumda hastaların semptomatik olduğu akut dönemde IVU tekrarlanmalıdır. Seçilmiş vakalarda diüretikli IVU tanıyı doğrulamaya katkı sağlayabilir. Hasta iyi bir şekilde hidrate edilmeli ve 0,3-0,5 mg/kg furosemid injeksiyonu yapıldıktan sonra IVU yapılmalıdır. Akut yan ağrısıyla gelen hastalara çoğunlukla bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmektedir. BT ile UPBO tanısına yardımcı olabilecek detaylı anatomik ve fonksiyonel bilgiyi de elde etmek mümkündür (Resim-1). Hem ultrasonografinin (USG) hem de BT’ nin obstrüksiyon oluşturabilecek taş ya da tümör gibi nedenleri ortaya koymada önemli rolleri de vardır. Yeni doğan ve infantlarda UPBO’ nun teşhisi genellikle ya anneye yapılan rutin USG ile ya da flank bölgesindeki kitlenin saptanmasıyla yapılır. Her iki durumda da renal USG yapılacak olan ilk radyografik çalışmadır. USG topla- 181 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu yıcı sistemin dilatasyonunu ortaya koyarak, UPBO’dan multikistik böbreği ayırt etmeye ve obstrüksiyon seviyesinin tespitinde yardımcı olur. IVU ile böbreklerin görüntülenemediği vakalarda diüretikli renografi fonksiyonun geri dönüp dönmeyeceğini tahmin etmede oldukça efektifdir. Diüretikli renogarfi obstrüksiyonun derecesini belirlemeye olanak verir ve obstrüksiyonun seviyesini tespit etmeye yardımcı olabilir. Bugün daha iyi görüntüler elde edildiğinden ve diğer isotoplara göre daha kabul edilebilir doz alındığından isotop olarak Tc-MAG3 tercih edilmektedir. Tedavi sonrası obstrüksiyonun drurumunu belirlemek için seçilecek en doğru çalışma MAG3 kullanılarak yapılan diüretikli renografidir. UPBO’nun tanısı genellikle, klinik (hasta şikayeti) ve bir ya da daha fazla görüntüleme sonuçlarının elde edilmesiyle ortaya konabilir. Aynı zamanda en iyi tedavi planını da elde etmek için, retrograd pyelografi ve diüretikli renografi gibi anatomik ve fonksiyonel çalışmaların kombinasyonu tercih edilebilir. Retrograd pyelografi, tanıyı desteklemek ve tamir öncesi obstrüksiyonun yapısını ve tam yerini göstermek için önemini korumaktadır. Birçok vakada bu çalışma, oluşabilecek infeksiyon riskinden kaçınmak için operasyon planı yapıldığı anda gerçekleştirilir. Bununla birlikte infeksiyon ya da böbrek fonksiyonun tehlikede olduğu UBPO olan vakalarda retrograd pyelografinin acil endikasyonu vardır. Sistoskopik retrograd girişimin başarısız olduğu ya da özellikle yenidoğan ve infantlarda perkutan nefrostomi yerleştirilmesi tercih edilir. Böylece antegrad çalışmalarla obstrüksiyonun anatomik yeri ve yapısını belirlemekte mümkün olur. Perkütan nefrostominin takılmasından sonra böbrek fonksiyonun düzelip düzelmediği de değerlendirilir. Dilate toplayıcı sistemin klinik önemini belirlemede bazı şüpheler varsa, perkütan nefrostomi tüpü dinamik basınç perfüzyon çalışmalarının yapılmasına olanak verir. İlk defa Whitaker tanımlanan bu çalışmada, floroskopi altında renal pelvise 10 ml/dk hızla serum fizyolojik ya da sulandırılmış opak madde verilirken basınç ölçümleri elde edilir. İnfüzyon sırasında intravezikal basınçların yansımasını engellemek için mesaneye sonda konarak işlem yapılır. Renal pelvis basıncı 12-15 cm H2O arasındaysa obstrüksiyon olmadığı, 15-22 cm H2O arsındaysa fonksiyonel bir obstrüksiyon varlığından söz edilebilir. Bu değerlerin üzerindeki ve altındaki değerler için net bir şey söylemek mümkün değildir. Renal pelvisin anatomisindeki ve kompliansındaki değişiklikler testin doğruluğunu değiştirebilir. 6.1.4 Tedavi UBO’ nun müdahale endikasyonları; Obstrüksiyonla birlikte, •Semptomların varlığı •Renal fonksiyonda bozulma ya da ilerleyici bozulma •Taş ya da enfeksiyon gelişmesi 182 •Nadir de olsa hipertansiyon olması Müdahalenin primer amacı, semptomların giderilmesi ve renal fonksiyonu düzeltilmesi ya da korunmasıdır. Genellikle bu tip müdahale obstrükte olmayan idrar akımı sağlayacak rekontstrüktif bir işlem olmalıdır. Bu özellikle, obstrüksiyon düzeltildikten sonra böbrek fonksiyonun düzelme olasılığı en fazla olan yenidoğan, infantlar ya da çocuklar için doğru bir yaklaşımdır. UBPO orta ya da ileri yaşlara kadar semptom vermeyebilir. Semptomu olmayan ve obstrüksiyonun fizyolojik önemi ortaya konamayan hastalarda, dikkatli gözlem ve diüretikli renografiyle izlem uygun olabilir. Cerrahi müdahale gerekliyse seçilecek yöntem dismembered piyeloplastidir. Bununla birlikte, birçok merkezde daha az invazif endoürolojik yaklaşımların alternatif rolleri vardır. Hernekadar bu alternatif tekniklerin başarı oranları standart açık piyeloplasti tekniği ile karşılaştırılabilir olmasa da dikkatli hasta seçimi ile başarı oranları önemli ölçüde geliştirilebilir. Son zamanlarda uygun teknolojiye ve tecrübeye sahip merkezlerde laparoskopik ve robotik pyeloplasti primer tedavi olarak kabul görmeye başlamıştır. Nadiren nefrektomi tercih edilen bir işlem olabilir. Bu tür bir yaklaşımın birinci seçenek olma endikasyonu o taraf böbreğin radyografik ve radyonüklid çalışmalarla fonksiyon göstermemesidir. Yetişkinlerde renografide %15’ den daha az fonksiyon varlığı böbreğin kurtarılamayacağının bir göstergesi olarak kabul edilir. Fonksiyon durumunda şüphe varsa, internal stent ya da perkütan nefrostomi koyarak böbreğin fonksiyon durumu takip edilebilir. Obstrüksiyon taş hastalığına, infeksiyona neden oluyor ve belirgin fonksiyon kaybı varsa, karşı böbreğin normal olduğu durumlarda nefrektomi düşünülebilir. Tedavi seçenekleri tablo 6.1 de gösterilmiştir. 6.1.4.1 Endoürolojik yaklaşım Bu tür yaklaşımların avantajları hastanede kalma süresinde belirgin azalma ve kısa postoperatif iyileşme süresidir. Bununla birlikte bu işlemlerinin birçoğunun başarı oranı standart açık piyeloplasti başarı oranına yaklaşamamaktadır. Yine açık cerrahi yaklaşım herhangi bir anatomik varyasyon durumunda uygulanabilirken, daha az invaziv alternatiflerde kişilerin kendi anatomileri, hidronefroz derecesi, toplam ve aynı taraf renal fonksiyon ve bazı olgularda çapralazlayan damar ya da birlikte bulunabilen taş değerlendirmede dikkate alınmalıdır. Teknikle ilgili çeşitli farklılıklar tanımlanmakla birlikte temel kavram aynıdır. Obstrükte proksimal üreterin lümeninden dışarı doğru peripelvik ve periüretral yağa kadar insizyonun tüm kat boyunca yapılması gerekir. Daha sonra stent konarak iyileşmeye bırakılır. Perkütan yapılabildiği gibi retrograd yaklaşımla da uygulanabilir. Perkutan Endopiyelotomi Perkütan yaklaşım birlikte bulunan taşların alınması için ya da daha önce açık piyeloplasti geçirmiş hastalara önerilmekteyken, sonuçların cesaret verici olması nede- niyle birçok merkezde UBO olan herhangi bir hastaya önerilir hale gelmiştir. Kontrendikasyonları, obstrüksiyonun uzun bir segment olması (> 2 cm), aktif infeksiyon ya da tedavi edilmemiş koagülopati olmasıdır. Çarplazlayan damar varlığı kontrendikasyon oluşturmasada işlemin başarısını azaltabileceği unutulmamalıdır. Teknik •Antegrad ya da retrograd yoldan Üreteropelvik bileşkeyide içine alan üreter katateri yerleştrilmesi •Prone posizyonunda böbreğe perkütan girişimin sağlanması (midposterior yada superolateral kaliksden) •Pelvisden kılavuz telin dışarıya alınması •Dar bölgenin lateral olarak soğuk bıçakla insizyonu (çaprazlayan damardan kaçınmak için) •Üreterin yüksek giriş yaptığı vakalarda posterior ya da anterior insizyon yapmak gerekebilir. •İnternal üreter kateteri yerleştirilmesi •Nefrostomi tüpü 24-48 saat tutulabilir. İşlemden 4 hafta sonra stent çıkarılır. Stent çıkarıldıktan 1 ay sonrada klinik ve radyolojik değerlendirmeye alınır. Eğer hastanın semptomları gerilemişse, kalisektazi derecesinde azalma varsa ya da diüretikli renogramda T1/2 değerleri obstrükte olmayan değerlerdeyse, değerlendirme 6 ay sonra ve sonraki takipler 12 aylık aralarla en az 2-3 yıl yapılır. Deneyimli merkezlerde başarı oranı yaklaşık %85-90 civarındadır. Perkütan endopyelotominin başarısız olduğu durumlarda, perkütan yaklaşım tekrarlanabilse de, açık, laparoskopik ya da robotik cerrahi yaklaşımlar tercih edilmelidir. Komplikasyon •Kanama; Tedavi başlangıçta yatak istirahati, hidrasyon ve gerekirse kan trasfüzyonunu içeren konservatif yaklaşım olmalıdır. Kanama buna rağmen devam ederse selektif anjiografik embolizasyon yapılmalıdır. Bu hemen daima başarılı olacaktır ve açık cerrahi eksplorasyon gerektiren durumlarıda önleyecektir. •İnfeksiyon; bakteriüriye yatkın hastalarda internal stent kaldığı sürece proflaktik antibiyotik verilebilir. •Postoperatif erken dönemde persistan obstrüksiyon nadirdir, stentin pıhtıyla tıkanmasına bağlı olabilir. Nefrostomi tüpünün birkaç gün daha tutulmasıyla pıhtı lizise uğrayacak ve problem çözülecektir. Retrograd Üreteroskopik Endopiyelotomi Üreteroskopik yaklaşımın floroskopi eşliğinde yapılan hot-wire balon insizyonla kıyaslandığında en büyük avantajı üreteropelvik bileşkenin direk olarak görülmesini, doğru lokalizasyondan emin olunmasını ve tam kat endopiyelotomi insizyonu yapılmasını sağlamasıdır. Endikasyonları diğer işlem endikasyonları ile benzerdir, kontrendikasyonları ise nispeten uzun obstruksiyon alanları ve eşzamanlı olarak alternatif teknikler ile tedavi edilebilen üst üriner sistem taşlarıdır. Diğer bir kontrendikasyon ise antegrad endopiyelotomi ile daha efektif olarak tedavi edilebilen belirgin hidronefroz var- lığıdır. Teknik •Sistoskopi ile hidrofilik kılavuz telin floroskopi altında etkilenen tarafa takılması •7-7,5 Fr semirijid veya fleksible üreteroskop ile dar olan bölgenin görüntülenmesi •Holmium lazer, elektrokoter ya da soğuk bıçakla darlığın posterolateralinden insizyonun yapılması •Kılavuz tel üzerinden internal stentin yerleştirilmesi İşlemden 4 hafta sonra stent çıkarılır ve stent çıkarıldıktan 4 ile 6 hafta sonra klinik ve radyolojik değerlendirme yapılır. Başarı oranı %70 ile 80 arasındadır. Başarıyı etkileyen en önemli faktör çaprazlayan damar varlığı olmasıdır. En iyi endopiyelotomi sonuçları dahi açık ya da laparoskopik piyeloplasti sonuçlarının gerisindedir. Çoğu komplikasyonu idrar kaçağı, stent migrasyonu ve enfeksiyonla ilişkili minör komplikasyonlardır. Üreteroskopik aletlerin, daha küçük kalibreli holmium lazer ve elektrokoter fiberlerin gelişmesi daha önce görülen üreter darlıklarının görülmesini en aza indirmiştir. Retrograd koter telli balon endopiyelolitotomi Tekniğin uygulanması için standart sistokopi tekniklerinin ve floroskopinin yeterli olması klinisyenler arasında kabul görmüştür. Endoskopik teknolojideki gelişmeler, direk görüşle işlemin retrograd olarak gerçekleştirilmesi bu tekniğin kullanılmasını azaltmıştır. İşlemin en önemli komplikasyonu kanamadır. Özellikle kanamayı en aza indirgemek için lateral insizyon yapılmasına önem verilmelidir. UPBO’nun endoürolojik tedavisinde önemli noktalar •Endikasyonları oObstruksiyonla beraber semptomların varlığı oRenal fonksiyonun bozulması ya da ilerleyici bozulma oTaş ya da infeksiyon gelişmesi oNadir olarak hipertansiyon oluşması •Endoürolojik yaklaşımın avantajları, hastanede kalış süresinin ve postoperatif bakımın belirgin olarak az olmasıdır. Yine de başarı oranı standart açık, laparoskopik ya da robotik piyelopasti sonuçlarına ulaşamamıştır. •Bu teknikler uygulanmadan önce hidronefrozun derecesi, renal fonksiyonun durumu, aynı anda olabilecek taş varlığı ve olasılıkla olabilecek çaprazlayan damar varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. 6.1.4.2 Açık cerrahi piyeloplasti Obstrüksiyonla birlikte enfeksiyon olması, soliter böbrekte obstruksiyon sonrası oluşan azotemi ya da bilateral hastalık olması böbreğin preoperatif drenajını gerektirir. Nadir olarak hasta şiddetli, dinmeyen ağrı ile başvurabilir ve obstruksiyonun acil olarak ortadan kaldırılması gerekir. Bu durumda da böbreğin preoperatif erken drenajı değerli olacaktır. İnternal stent ile pasajın sağlanması ya da perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilmesi ile drenaj sağlanabilir. 183 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu Şekil 6.1 İki farklı semptomatik hastanın kontrastsız bilgisayarlı tomografi ve IVU görüntüleri. IVU’ da belirgin pelvikaliksiyel dilatasyon ve üreter normal görünümde. İlk kez cerrahi onarım uygulanacak çoğu hastaya ekstraperitoneal lomber yaklaşım tercih edilir. Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu ile birlikte atnalı ya da pelvik böbrek anomalilerin varlığında alternatif insizyonlara gerek duyulabilir. Bunun nedeni üreter ve pelvisin genellikle önde yerleşmiş olmasındandır. Bu tip olgularda laparoskopik yaklaşım ideal olmasına rağmen anterior ekstraperitoneal yaklaşımda tercih edilebilir. İntraoperatif olarak stent ya da nefrostomi tüpü yerleştirilmesi ürologlar arasında uygulamada farklılık gösterebilir. Çoğunlukla tercih edilen internal üretral stent yerleştirilmesidir. Cerrahi alanın eksternal drenajı mutlaka yapılmalıdır. Obstruksiyona neden olmuş üreteropelvik bileşke darlıklarına yaklaşım için çeşitli yöntemler tanımlanmasına rağmen başarılı onarım için bazı temel prensiplere dikkat etmek gerekir. Herhangi bir teknikte anastomoz, gerginliği olmadan su geçirmez şekilde ve geniş olarak devamlılığın sağlanmasını hedeflemelidir. Ek olarak rekonstrukte edilmiş üreteropelvik bileşke, pelvis ve üreter arasında huni şeklinde drenaja izin vermelidir. 6.1.4.3 Cerrahi teknikler Dismembered piyeloplasti Günümüzde çoğu ürolog, hastalarının çoğunluğunda Dismembered piyeloplastinin varyasyonlarını uygulamaktadır. Üreterin pelvise giriminin yüksek olmasına ya da pelvisin anatomik varyasyonlarına bağlı olmaksızın uygulanabilir. Ayrıca gerekli olan yerlerde pelvisin küçültülmesi ya da tortioz proksimal üreterin düzeltilmesine olanak sağlar. Ek olarak obstruksiyon aksesuar ya da aberan alt kutup damarları ile ilişkili ise üreteropelvik 184 bileşkenin ön ya da arka transpozisyonunda uygulanabilir. Sonuç olarak tüm flep tekniklerin tersine sadece dismembered piyeloplasti anatomik ya da fonksiyonel olarak anormal olan üreteropelvik bileşkenin tam eksizyonuna olanak sağlar. Ancak proksimal üreterinde uzun, multipl darlıkları olan ya da küçük, nispeten zor ulaşılabilen intrarenal pelvisi olan hastalarda çok uygun değildir. Uzun dönem sonuçları, hasta semptomlarının düzelmesi ve pelvikaliksiyel sistemdeki kompresyonun ortadan kalması olarak başarının kabul edilmesi durumunda %90-95 civarındadır. Flep işlemleri Y-V Plasti Yüksek üreteral girişi olan üreteropelvik bileşke rekonstruksiyonu için tasarlanmıştır. Diğer flep tekniklerinde olduğu gibi bunun da yerini çok yönlü olan Dismembered piyeloplasti almıştır. Flep teknikleri özellikle alt pol damarların transpozisyonu gerekli olduğunda kontrendikedir. Y-V plasti ayrıca renal pelvis boyutunda anlamlı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahiptir. Spiral ve vertikal flepler Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu ve göreceli olarak uzun segmentli dar proksimal üreterin olması durumunda değerleri vardır. Özellikle daha uzun darlık segmentlerinin varlığında spiral fleplerle yapılan piyeloplasti daha uygun olacaktır. Bu tekniklerde flepin damarlanmasını bozmamak için flep uzunluğunun eninden 3 kat daha fazla olmamalıdır ve gereksiz diseksiyondan kaçınmak gereklidir. Darlık sadece flep teknikleri ile onarılamayacak kadar büyükse entübe edilmiş üreterotomi tekniği ile kombine edilmelidir. Üreterokalikostomi Başarısız piyeloplastiler için proksimal üreterin direkt olarak alt kaliksiyel sisteme anastomozu kabul görmüş bir yöntemdir. Ayrıca üreteropelvik bileşke obstruksiyonunda ya da proksimal üreteral darlıği ile birlikte rölatif olarak küçük intrarenal pelvis varlığında üreterokalikostomi primer rekonstruktif işlem olarak uygulanabilir. Özellikle üreteropelvik bileşke, atnalı gibi rotasyon anomalileri ile birlikte ise bu tekniğin özel bir anlamı olabilir. Kurtarma işlemleri Başarısız açık piyeloplastiye yaklaşım karışık bir problemdir ve en iyi şekilde ilk olarak endoürolojik yaklaşımla çözülür. Bazen bu teknikleri uygulamak mümkün değildir ya da primer ve sekonder girişimler başarısız olmuştur. Bu tür durumlarda herhangi bir flep tekniği ya da Dismembered teknikler kullanılarak başarılı rekonstruksiyon yapılabilir. Sekonder açık cerrahi onarım öncesi sistoskopik ya da antegrad olarak üreteral kateter yerleştirilmesi, üreterin ve renal pelvisin intraoperatif belirlenmesi ve diseksiyonuna yardımcı olacaktır. Bu tür olgularda sıklıkla uzun proksimal üreter darlıkları ile karşılaşılır. Bu tür örneklerde primer onarımların aksine böbrek ve üreterin diseksiyonu her ikisi içinde geniş hareketlilik sağlayacak kadar yapılmalıdır. Bu sekonder ve sıklıkla kompleks tamirler için başka birçok seçenek vardır. Bu cerrahi alternatiflerin çoğu genellikle üreteral problemler için uygundur. Renal fonksiyonları korumak için ileoüreteral replasman ve boari flep piyelovezikostomi ile ototransplantasyon yapılabilir. Karşı böbrek normalse daha önceki kurtarma önlemleri başarısız olmuş ise ya da herhangi bir nedenle onarım kompleks olacaksa nefrektomi göz önünde tutulmalıdır. UBPO’nun açık tedavisinde önemli noktalar •Yüksek üreteral girişli, renal pelvisi geniş olan ve/veya çaprazlayan damar varlığında Dismembered piyeloplasti uygulanabilecek en iyi yöntemdir. •Multipl ya da uzun proksimal üreteral darlıklarda ve küçük intrarenal pelvis varlığında çeşitli flep işlemleri piyeloplasti için uygun yöntemdir. Flep işlemleri çaprazlayan damarların varlığında uygun bir seçenek değildir. •Küçük intrarenal pelvisli proksimal üreteral darlıklarında ya da üreteropelvik bileşke obstruksiyonunda üreterokalikostomi uygun bir yöntem olabilir. Ayrıca başarısız piyeloplastilerden sonra kurtarma tekniği olarak da kullanılabilir. Laparoskopik ve robotik cerrahi Tecrübeli bir cerrahın elinde laparoskopik yaklaşımlar invaziv işlemlere mükemmel bir alternatiftir. Endopiyelotomiye karşı bu yaklaşım açık piyeloplastideki kadar anatomik tamir imkanı sağlar. Açık cerrahi yaklaşımla karşılaştırıldığında başarı sonuçları benzerdir. Hastanede kalma süresi ve hastanın iyileşme süresi açık cerrahiye göre daha kısadır. Endikasyonları ve kontrendikasyonları açık cerrahi işlemlerinki ile aynıdır. Üreteropelvik bileşke obstruksiyonunun klinik semptomlar oluşturması, renal fonksiyonda ilerleyici bozulma ve aynı taraf böbrekte taş ya da enfeksiyon gelişmesi endikasyonlarını oluşturur. Çaprazlayan damar varlığında ya da geniş renal pelvisin azaltılması gerektiğinde de laparoskopik yaklaşım uygun olacaktır. Kesin kontrendikasyonları düzeltilmemiş koagulopati, aktif idrar yolu enfeksyonu varlığı ve stabil olmayan kardiyopulmoner hastalık varlığıdır. Laparoskopik cerrahideki amaç klinik semptomları düzeltecek ve renal fonksiyonları koruyucak, gerilimsiz, su geçirmez, huni şeklinde anastomozun sağlanmasıdır. Piyeloplasti için 4 farklı laparoskopik teknik tanımlanmıştır; •Transperitoneal yaklaşım •Retroperitoneal yaklaşım •Anterior retroperitoneal yaklaşım •Robot yardımlı yaklaşım Yaklaşım şekilleri farklıda olsa, sistoskopiyle aynı tarafa ureter katateri takıldıktan sonra 3 yada 5 port kullanarak çoğunlukla dismembered piyeloplasti uygulanır. Transperitoneal yaklaşımın daha fazla uygulanmasının sebebi, çalışma alanının daha geniş olması ve anatomiye daha hakim olunmasıdır. Robotik cerrahinin ise 3 boyutlu görüntü, hareket yeteğinin daha fazla olması, buna bağlı olarak daha kolay diseksiyon ve sütür atılması gibi avantajları olmasına rağmen maliyeti oldukça yüksektir. Komplikasyonları açık cerrahi komplikasyonlarına benzerdir. Laparoskopik pyeloplastinin başarısız sonuçları çoğunlukla ilk 2 yılda kendini gösterir. Başarısız vakalarda başarı oranı yaklaşık %70 olan endopyelotomi uygulanmakla birlikte, başarı oranı yaklaşık %80 olan açık cerrahi kurtarma işlemlerinden biri de uygulanabilir. UBPO’ nun laparoskopik cerrahisinde önemli noktalar •Transperitoneal laparoskopik yaklaşım, geniş çalışma alanı sağlaması ve alışılmış anatomi nedeniyle daha fazla kullanılmaktadır. •Retroperitoneal yaklaşımda çalışma alanı elle ya da balon dilatasyonla oluşturulur. •UBO’ nun laparoskopik tedavisi, düşük perioperatif komplikasyon oranı, kısa hastanede kalma süresi ve deneyimli ellerde %95’ in üzerinde başarı oranı sağladığı gösterilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar 185 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu Campbell-Walsh Urology, 10. Baskı, Bölüm 9, 1084-1168, 2011 Smith Genel Üroloji, 17. Baskı, Bölüm 36, 559-573, 2008 Avrupa Üroloji Derneği Kalvuzlar, Çocuk Ürolojisi bölümü, 2012 6.2 Retrokaval üreter (Preüreterik vena cava inferior) 6.2.1 Etyoloji Güncel üroloji pratiğinde retrokaval üreter akılda tutulması gereken ve üst üriner sistem obstrüksiyonuna neden olan diğer nedenlerden ayırt edilmesi önemli olan ürolojik konjenital bir anomalidir. Retrokaval üreter, vena cava inferior (VCI)’un gelişim bozukluğu sonrasında oluşan nadir bir malformasyondur. Fetal dönemde annenin dietilen glikol monometil eter (endüstriyel çözelti) maruziyetinin muhtemel ancak mutlak olmayan bir neden olabileceği bildirilmiştir. Retrokaval üreter embriyolojik gelişimde posterior kardinal venlerin devamlılığı sonucu meydana gelir. Sağ subkardinal venin lumbar bölgede devamlılığına bağlı olarak VCI sağ üreterin önünde gelişir. Fetal dönemde üreter dorsalinde suprakardinal ven ve posterior kardinal ven, ventralinde subkardinal venler olacak şekilde ilerler. Normalde, renal venin kaudal kısmı sağ suprakardinal venden oluşur ve üreter VCI’un önünde seyreder. Ancak subkardinal ven devamlılık gösterirse VCI üreterin ventralinde gelişir. Bu durumda sağ üreter L4 seviyesinde VCI’un arkasında “S” şeklinde bir yol izler. İki tip retrokaval üreter vardır: Tip 1, daha sıktır ve “S” şeklindedir, Tip 2 ise orak biçimindedir. 6.2.2 Tanı Anomalili damarların üretere bası yapmasına bağlı olarak klinik belirtiler görülebilir. Bu durum farklı derecelerde hidronefroz veya böbrek fonksiyon kayıpları ile kliniğe yansıyabilir. İnsidansı yaklaşık 1000’de 1’dir. Erkeklerde daha sık saptanır (2,8:1). Hidronefrozun dereceli gelişimine bağlı olarak hastalar genellikle 3040 yaşlarında tanı alırlar. Belirtiler ve semptomlar sağ yan ağrısı, nefrolitiazis, piyelonefrit ile ilişkili durumlara bağlı olabilir. Günümüzde, üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (BT) yardımı ile kesin tanı koymak mümkündür. Ancak intavenöz ürografi (IVU), retrograd piyelografi (RGP) ve standart BT uygulamaları da tanı da yardımcı görüntüleme yöntemlerindendir. IVU’de sağ üreter mediale doğru ani bir dönüş yapar ve aynı zamanda üreter çapında azalma da beklenir. Çoğunlukla bu noktadan (kink olan yer) distale opak mad- 186 de geçişi görülmez. Üreter “J” şeklinde görülür. Ayrıca hidronefroz veya nefrolitiazis ile ilişkili bulgular saptanabilir. RGP’de ise spiral “S” şekline bir kıvrıntı üreter trasesi boyunca gözlenebilir. İnvaziv olmasından dolayı sık tercih edilmemektedir. Retrokaval üreter ile ilişkili anomaliler %21 oranında saptanabilir. Bunlar bazı kardiyovasküler ve ürogenital anomalilerdir (at nalı böbrek, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu, konjenital vaz deferens agenezisi, hipospadias, divertikül, böbrek agenezisi, intestinal malrotasyon). 6.2.3 Tedavi Asemptomatik olguların tedavi gereksinimleri yoktur. Orta derece hidronefrozu olup renel yetmezliği veya bununla ilişkili komplikasyonu olmayan hastalar konservatif yöntemle periyodik olarak takip edilmelidir. Genellikle ağrı, nefrolitiazis, hematüri,tekrar eden üriner enfeksiyon varlığı veya renal fonksiyon bozukluğu olan durumlarda tedavi gerekliliği vardır. Tedavi cerrahidir. Özetle, üreterin kesilmesi, spatülasyonu ve vena cava önünde reanastomozunu (üreteroüreterostomi) içerir. Açık veya laparoskopik yöntemler ile cerrahi uygulamalar yapılmaktadır. Açık Cerrahi Yöntem: Retrokaval üreterin standart tedavi yöntemi açık piyelopiyelostomidir. Bu yöntemde standart diseksiyon yöntemleri kullanılarak üreter, dilate pelvis ve VCI’un cerrahi eksposuru sağlanır. Dilate renal pelvis kesilir ve üreter vena cava’nın önüne getirilerek dairesel olarak, absorbe olan sütür materyalleri ile anastomoz su kaçırmaz ve gergisiz bir biçimde yapılır. Klasik olarak dren ve internal üreter stenti yerleştirilir. Laparoskopik cerrrahi yöntem Son yıllarda bu yöntemle tedavi edilmiş başarılı seriler bildirilmiştir. Retroperitoneal veya transperitoneal yöntemler kullanılabilir. Cerrahın tecrübesi ve tercihi bu konuda önemlidir. Genellikle sistoskopik olarak j-j stent girişim yapılacak üretere önceden yerleştirilir. Takiben üreter mobilize edilerek dilate üreterin en distal noktasında kesilir. Eğer daralmış segment varsa eksize edilerek çıkarılır. Üreteral uçlar VCI’un anterolateraline getirilir, zıt tarafları 1,5-2 cm. spatule edilir ve stent çevresinde dairesel olarak absorbe olan sütür ile anastomoz yapılır. Üreteral stentin tercihen 4-6 hafta sonra çekilmesi önerilmektedir. Son yıllarda robot yardımlı laparoskopik teknik ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Ancak laparoskopik yöntemin robot kullanılsın veya kullanılmasın minimal postoperatif hasta morbiditesi, kısa iyileşme süresi ve kısa dönem radyografik kontrollerde başarılı anastomoz geçişi olduğu gösterilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar Campbell-Walsh (Campbell’s Urology) Urology, 10th Edition, 2012, Vol.2 ,Chapter 41, Management of Upper Urinary Tract Obstruction Skandalakis’ Surgical Anatomy Yarmohamadi A, Rezaei MM, Feizzadeh B, Ahmadnia H. Retocaval ureter: A study of 13 cases,Urology Journal, 3, 2006 Yong Y, Yi H, Gang J. A retrocaval ureter. Lancet, 375, 2010 6.3 Üreter darlıkları 6.3.1 Etyoloji Üreter darlığının en sık nedeni iskemi, cerrahi veya cerrahi dışı travma, periüreteral fibrozis, malignitedir (transisyonel hücreli karsinom, servikal, prostat, over ve kolon tümörleri). İmpakte taşın üreterde 2 aydan daha uzun süre kalması sonrası %24 darlık oluştuğu bildirilirken bu oran son zamanlarda daha gelişmiş, ince ve özellikle fleksible üreteroskopilerin kullanımı ile %1’den azdır. Diğer nedenler içinde radyoterapi, tüberküloz, şistosomiazis, endometriozis sayılabilir (Tablo 6.2). İdiyopatik tanısı konulmadan önce Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile tümör ve dıştan bası ekarte edilmelidir. 6.3.2 Tanı En sık gözlenen klinik bulgu lomber bölgede ağrıdır. İntravenöz ürografi (IVU), retrograt pyelogram, diagnostik üreteroskopi, BT ve özellikle BT ürografi ile darlık nedeni ve uzunluğu belirlenirken, diüretikli renografi ile böbrek fonksiyonlarına bakılmalıdır. Kontrast madde allerjisi olanda MR ürografi çekilebilir. Endoskopik tedavide başarı şansını arttıran en önemli etken ipsilateral böbrek fonksiyonunun %25’in üstünde olmasıdır. 6.3.3 Tedavi 6.3.3.1 Endoskopik girişimler 6.3.3.1.1 Üreteral stentler Kötü prognozlu ve endoskopik tedaviye uygun olmayan parsiyel intrinsek darlıkların akut girişiminde %88 başarı oranı bildirilmektedir. Ancak dıştan bası olgularında stentlerin uzun süreli kullanımında yeterli drenaj ve tıkanmalara karşı dikkatli olunmalıdır. Malignitede yıllık değişim ve yakın takip planlanarak metal stentler kullanılabilir. 6.3.3.1.1 Retrograt balon dilatasyonu Tekrarlayan dilatasyonlar gerektirmesi gibi dezavantajlarına rağmen stent uygulaması ile beraber sık kullanılan bir yöntem olmuştur. Tüm endoskopik girişimlerde olduğu gibi bu yöntemde de kontrendikasyonlar; aktif enfeksiyon ve 2 cm’den uzun darlıktır. Önce darlığın uzunluğunu belirlemek amacı ile retrograt pyelografi çekilir. Yumuşak uçlu veya hidrofilik kılavuz telin darlığın üstüne geçirilmesinden sonra konulan açık uçlu bir kateterin yerleştirilmesi, daha sonra balon kateterin geçmesini kolaylaştırır. Ardından 4 cm uzunluğunda yüksek basınçlı, 5-8 mm balon kateteri ile değiştirilir. Floroskopik kontrol ile balonun ucundaki radyoopak işaretlerin eşliğinde uygun pozisyonda olduğu kontrol edilir. Darlık bölgesinde düzelme olana kadar balon şişirilir ve 10 dakika beklenir. İşlemin sonunda balon 2-4 hafta kalacak olan stent ile değiştirilir. İzlemde; stent alımını ardından 1.ay ve 6-12. aylarda diüretik renografi kullanılır. 6.3.3.1.2 Antegrat balon dilatasyonu Retrograt yolla geçilemeyen, enfeksiyonun ve böbrek fonksiyonlarının düzelmesini beklemek için perkütan nefrostomi drenajı konulması gereken hastalarda uygun bir seçenektir. Daha sonra perkütan yol kullanılarak retrograt yaklaşım ile aynı basamaklar tekrarlanır. İşlemden 24-48 saat sonra nefrostogram çekilerek geçiş gözlendikten sonra nefrostomi çekilir. Balon dilatasyonu üreteroskopik girişim sonrası iyatrojenik, uzun olmayan ve kısa süreli darlıklarda daha başarılı sonuçlar vermektedir (%50-85). Anastomoz darlığında %50 olan başarı oranları, transplante böbrek üreterinin kısa darlığında %79 ve iyatrojenik darlıklarda %85’e çıkmaktadır. Deneysel çalışmalarda, balon dilatasyonu ile endoüreterotomi sırasında oluşturulan longitudinal inzisyonlara benzer bulguların gözlenmesi başarı oranlarını açıklayabilir. 6.3.3.1.3 Endoüreterotomi İşlem floroskopik kontrol altında retrograt veya antegrat yoldan yapılabilir. Retrograt yaklaşım daha az invaziv olduğundan tercih edilmelidir. Üreteroskopi ile gözlem altında veya floroskopi eşliğinde koter tel balon insizyonu ile darlık insize edilir. Alt üreter darlığında iliak damarlardan uzak olacak şekilde anteriomedial, üst üreter darlıklarında büyük damarlar nedeniyle lateral veya posterolateral insizyon uygulanır. Direkt gözlem altında üreteroskopi ile soğuk bıçak, kesme elekrodu veya bugün fleksible üreteroskopilerden geçen ince fiberler nedeniyle daha çok tercih edilen holmiyum lazer kullanılır. Kesi tam katman periüreteral yağa ulaşana kadar ve darlığın proksimalinde ve distalinde 2-3 mm normal dokuyu da içerecek şekilde olmalıdır. Ek olarak balon ile dilatasyon yapılabilir. Geçirilebilecek en geniş stent (12 Fr) tercih edilmelidir. İşlem sonrası triamsinolon gibi kortikoid enjeksiyonlarının fayda sağladığına dair yayınlar vardır. Nadiren kılavuz telin geçişine izin vermeyen darlıklarda, hasta yüksek risk grubunda ise, kombine retrograt/ antegrad yöntem uygulanabilir. Üreteroskoplar aynı anda retrograt ve antegrat darlık bölgesine ulaştıktan sonra retrograt kılavuz telin sert ucu darlıktan geçirilir. Telin geçirilemediği durumlarda retrograt üreteroskopinin ışığı kapatılıp, antegrat üreteroskop darlığa tam yaklaştırıldıktan sonra “ışığa doğru kesme tekniği” kullanılarak soğuk kesi veya lazer ile darlık geçilebilir. Girişim 187 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu sonrası stent 8-10 hafta bırakılır. Sınırlı sayıda seride %90 başarı oranı verilse de başarının darlığın uzunluğu ile ters orantılı olması ve stent bağımlı olmayan bir üreter oluşturmasının zor olması nedeniyle yüksek riskli hastalarda tercih edilmelidir. Üreteroskopi ve lazer litotripsi girişim sayısının arttığı günümüzde özellikle impakte ve üst uç taşına yapılan girişimler sonrasında gözlenen darlıkların sayısında da artış gözlenmektedir. Günümüzde floroskopik kontrollü koter tel balon insizyonunun yerini üreteroskopik yaklaşım almıştır. Yayınlarda bildirilen başarı oranları (%5683) kısa üreter darlıklarında holmiyum lazer kullanımını iyi bir alternatif olarak göstermektedir. Geç nüksler nedeniyle 3 yıla kadar diüretik renografi ile izlem önerilir. Üreter Darlıklarında Endoskopik Yaklaşım •Renal fonksiyonu korumak ve eşlik eden maligniteyi ortaya koymak için iyi bir değerlendirme ve tedavi planı önemlidir. Girişim sonrası başarı şansını arttırmak için böbreğin fonksiyonunun %25 olması gereklidir. •Maligniteye bağlı darlıklarda uzun süreli üreteral stent kullanımı konusunda zamanla drenajda azalma olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. •Aktif infeksiyon, %20’den az renal fonksiyon ve 2 cm’den uzun darlıklarda endoskopik girişim kontrendikedir. •Güncel yayınların eşliğinde holmiyum lazer ile insizyon en uygun tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. •Endoüreterotomi insizyonunun yeri; alt üreter darlıklarında iliak damarlardan uzak olması için anteriomedial, üst üreter darlıklarında büyük damarlar nedeniyle posteriolateraldir. 6.3.3.2 Cerrahi onarım Endoskopik veya açık cerrahi girişim seçiminden önce darlığın lokalizasyonu, uzunluğu ve böbreğin fonksiyonları IVU, retrograt pyelogram ve böbrek sintigrafisi ile değerlendirilmelidir (Şekil 6.2). Açık cerrahi tercihinde de darlığın uzunluğu en önemli kriterdir (Tablo 6.3). 6.3.3.2.1 Açık üreteroüreterostomi Üst ve orta üreter darlıklarında %90’a varan başarı oranları ile uygun bir seçenektir. Anastomoz hattındaki gerilim darlığın tekrarlamasına neden olduğu için sadece kısa darlıklara uygulanmalıdır. Sıklıkla cerrahi sırasında yeterli mobilizasyon olup olmamasına göre karar verilir. Alt üreter darlıklarında üreteroneosistostomi, “psoas Şekil 6.2. Benign üreter darlıklarındaki tedavi algoritması 188 Şekil 6.3 Soliter sağ üreter alt ucunda transisyonel hücreli karsinom nedeniyle eksizyon ve uç uca anastomoz sonrası gelişen üreter alt uç darlığı hitch” veya “Boari flep” tekniklerinin de kullanılabilmesi nedeniyle daha uygun bir yöntemdir. Girişim öncesi karsinom şüphesi olan olgularda endoskopik üreteral yıkama ve fırçalama gibi teknikler kullanılabilir (Şekil 6.3). Üst üreterde lomber, orta üretere yaklaşımda Gibson insizyonu uygundur. Cerrahi üreteral yaralanmaların dışında ekstraperitoneal yaklaşım yapılır. Periton medialize edildikten sonra iliak damarları çaprazladığı yerde posterior peritona yapışık olan üreter bulunur. Kanlanmasını sağlayan adventisya tabakasını korumak önemlidir. Üreter gergin olmayan bir anastomoza yeterli olacak kadar mobilize edilir. Silahla yaralanma durumunda oluşan geniş iskemiyi ortadan kaldırmak amacıyla normal görünümlü üreterin bir kısmı da çıkarılmalıdır (Şekil 6.4). Her iki üreterin ucu zıt kutuplardan 5-6 mm spatüle edilir. Dilate üreterde oblik kesi yapılabilir ve dilate olmayan üretere uyması için spatüle edilmez. Her iki uç iki tane sütür ile birbirine bağlandıktan sonra stent yerleştirilir ve kalan anastomoz hattı kontinüe teknik ile sütüre edilir (Şekil 6.5). Anastomoz hattı retroperitoneal yağ doku veya omentum ile çevrelenebilir. Şekil 6.4 Silahla yaralanma sonucunda proksimal üreter darlığında retrograt pyelografi Dren 24-48 saat (periton açıklığı varsa gelen sıvıdan kreatinin düzeyi bakıldıktan sonra), stent 4-6 hafta sonra çekilir. İşeme veya mesane spazmlarından kaynaklanan reflü nedeniyle uzamış idrar drenajı varsa foley kateter ve antimuskarinikler uygulanabilir. Uzun süreli drenaj gözlenen olgularda nefrostomi uygulamak gerekebilir. 6.3.3.2.2 Laparoskopik üreteroüreterostomi İlk defa 1992 yılında endometriozis tanılı bir olgunun üreter darlığına yapılan laparoskopik girişimin ardından deneyli laparoskopik cerrahların ellerinde başarılı sonuçları bildiren yayınlar gözlenmektedir. Özellikle son zamanlarda artan robot yardımlı laparoskopik girişimlerin de sayısının artması ile kısa darlığı olan hemen hemen her hastaya uygulanabilecek standart bir laparoskopik işlem halini almıştır. 6.3.3.2.3 Açık üreteroneosistostomi Üreterin 3-4 cm distalinde olan darlıklarda eğer gerilimsiz anastomoz yapılabiliyorsa psoas hitch ya da Boari flep tekniklerini kullanmadan üreteroneosistostomi uy- 189 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu Şekil 6.5. Üreteroüreterostomi tekniği Şekil 6.6. Psoas hitch tekniği gulanabilir. Eğer darlık 5 cm’den uzunsa yine de gergin anastomozdan kaçınmak için her iki teknikten birini eklemek gerekir. Alt orta hat, Pfannenstiel ya da Gibson insizyonunu kullanılır. Üreteroneosistostomi sırasında tünelsiz anastomoz ile submukozal tünel yapılan erişkin olguların incelendiği retrospektif bir çalışmada; böbrek fonksiyonları ve stenoz açısından eğer postoperatif reflü göz önüne alınmazsa fark olmadığı belirtilmiştir. Yetişkinde reflüsüz anastomozun pyelonefrit riskini azalttığı konusu belirsizdir. 6.3.3.2.4 Laparoskopik üreteroneosistostomi Laparoskopik ve robot yardımlı girişimlerle ilgili birçok yayın yayınlanmıştır. Yöntem özellikle geniş çalışma alanı sağlaması yüzünden transperitoneal yoldan yapılır. Ancak tüm yazarların ortak noktası üreteroneosistostomi, Boari flep tekniklerinin ve özellikle sütür atmanın uzun öğrenme eğrisi gerektirdiği ve zorluk derecesi yüksek bir laparoskopik yöntem olduğu yönündedir. Yine de son yayınlarda başarı oranları deneyimli ellerde %95-98 ile açık cerrahiye benzerdir. 6.3.3.2.5 Açık psoas hitch Distal üreter yaralanması, darlığı ve başarısız üreteroneosistostomilerden sonra uygulanabilir. Kapasitesi ve mobilitesi azalmış, kontrakte mesanede kontrendikedir. Komplians ve detrüsor kapasitesini belirlemek için ürodinamik çalışma gerekebilir. Mesane çıkım obstrüksiyonu ve detrüsor disfonksiyonu girişim öncesi tedavi edilmelidir. Phannensteil veya alt orta hat insizyonu kullanılır. Mesane 200 ml ile şişirildikten sonra peritondan sıyrılıp, vaz deferens ya da round ligaman kesilerek serbestleştirilir. Yeterli serbestleme sağlanamazsa karşın taraf superior vezikal arteri kesilebilir. Vertikal veya oblik bir sistostomi yapılarak daha önce hazırlanan üreter mesanenin superolateral kısmına anastomoz edilir. Mesane psoas minor tendonuna ya da major kasına birçok emilebilir sütürlerle dikilir (Şekil 6.6). Bu sırada genitofemoral ve femoral sinir hasarı oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Bu yöntemle 5 cm’lik ek bir mesafe 190 kazanılmış olur. Basitliği, damarlanmayı bozmaması ve işeme zorluğunun az olması Boari flep tekniğine olan üstünlükleridir. Başarı oranları %85-97’dır. 6.3.3.2.5 Laparoskopik psoas hitch Transperitoneal laparoskopik ve robot yardımlı girişimlerle ilgili sınırlı sayıda ve kısa izlem süreleri olan yayınlar olsa da klinik sonuçları anlamlıdır. Patil ve ark. 10 hastalık serilerinde komplikasyon gözlemlemezken 15,5 aylık izlem sonunda 2 hastada hafif hidronefroz saptanmış. Ortalama operasyon süresi 208 dk, hastanede kalış süresi 4,3 gündür. 6.3.3.2.6 Açık Boari flep Sağlam üreterin tansiyonsuz anastomoza izin vermeyecek kadar kısa olduğu 10-15 cm uzunluğundaki darlıklarda Boari flep iyi bir alternatif olabilir. Özellikle sağ tarafta spiral mesane flepi ile böbrek pelvisine kadar ulaşılabilir. Psoas hitch tekniğinde olduğu gibi mesane kapasitesi, fonksiyonunu ve çıkım obstrüksiyonunu değerlendirmek gerekir. Orta hat insizyonu ile üst üretere ulaşmak daha kolaydır. Psoas hitch yönteminde olduğu gibi mesane periton, umbilikal ligaman ve kontralateral pedikülden serbestleştirilir. İpsilateral superior vezikal arter ya da dallarından biri ortaya konulur ve posteriolateral flep bu damardan beslenmesine özen göstererek hazırlanır. Flepin tabanı en az 4 cm, ucu 3 cm olacak şekilde mesane duvarının karşısına oblik olarak uzatılır. Eğer nonreflü anastomoz yapılacak ise hazırlanacak flep ölçülen üreter defektinden 3-4 cm fazla olmalıdır. Distal uç psoas hitch tekniğinde olduğu gibi psoas major kası veya minor tendonuna tespit edilir. Üreter flepin arka yüzüne anastomoze edildikten sonra ön yüz tubulerize edilir (Şekil 6.7). İyi bir kanlanması olan flep kullanıldığında başarı oranları yüksektir. Başarı oranını düşüren en önemli etken iskemi ve anastomozdaki gerilime bağlı tekrarlayan darlık olup, yayınlarda %10-15 arasındadır. 6.3.3.2.7 Laparoskopik Boari flep Şekil 6.7 Boari flep tekniği Şekil 6.8. İleal üreteral substitüsyon tekniği Hem konvansiyonel, hem robot yardımlı laparoskopik Boari flep ile ilgili yayınlar 2-3 gibi sınırlı sayıda olgu içermektedir. Operasyon süreleri 145-240 dk arasında olup, major peroperartif komplikasyon olarak bir eksternal iliak ven yaralanması ve robotik onarımı bildirilmiştir. Tüm yayınlarda transperitoneal girişim rapor edilmiştir. Son yayınlarda yazarların yorumu; 8-12 cm’lik defektlere laparoskopik yöntemle açık cerrahide olduğu gibi kolaylıkla Boari flep uygulanabileceği yönündedir. 6.3.3.2.8 Böbreğin mobilizasyonu İlk defa 1964 yılında Popescu tarafından tarif edilmiştir. Gerota fasyası içinden böbrek tam olarak serbestlenerek vasküler pedikülü üzerinde inferior ve medial yönde döndürülür. Böbreğin alt kısmı retroperitoneal kasa sütürlerle sabitlenir. Yayınlarda ister laparoskopik ister açık olsun yöntemin kolay olduğu ve 8-10 cm’lik bir kazanç sağlandığı yönündedir. Bu teknikte kısıtlayıcı etken arterden çok renal ven olup, nadir olgularda venin kesilip vena kava’ya daha aşağıdan anastomozu tarif edilmiştir. 6.3.3.2.9 Transüreteroüreterostomi Üreteral uzunluk herhangi bir teknik ile mesaneye anastomoz yapmaya uygun olmayan hastalarda uygulanabilir. Tek kesin kontrendikasyon; karşı üretere tansiyonsuz anastomoza uygun olmayacak kadar yetersiz uzunlukta üreterdir. Her iki üreteri etkileyen herhangi bir hastalık, nefrolithiazis, retroperitoneal fibrozis, ürotelyal tümör, kronik pyelonefrit ve abdominopelvik radyoterapi göreceli kontrendikasyonlardır. Alıcı üreterdeki reflü aynı anda düzeltilmelidir. Bu nedenle cerrahi öncesinde reflü araştırması yapılmalıdır. Transperitoneal orta hat girişim ile her iki üretere ulaşı- lır. Kolonun medial mobilizasyonu sonrası üreter kanlanması korunarak serbestleştirilir ve darlık seviyesinde kesilir. Karşı kolonda orta hatta mobilize edildikten ve sadece anastomoz için kullanılacak bölümü ortaya konulur ki bu genellikle kesilen üreterin 5 cm proksimalinde yer alır. Üretere inferior mezenterik arterin basısını engellemek için arterin üstünde sigmoid kolon mezenterinin altından bir tünel oluşturularak üreter karşı tarafa geçirilir. Alıcı üretere yapılan anteromedial bir insizyon sonrası her iki üreter arasında su geçirmez bir anastomoz oluşturulur. Genellikle tek başına dönör üretere stent konulurken, yeterli genişliği olan alıcı üretere de ikinci bir stent yerleştirilebilir. Alıcı böbrekte herhangi bir komplikasyon oluşturmadan 75 çocukta başarı ile uygulanmıştır. Yine erişkin ve çocuk hastaları içeren geniş bir seride sadece iki olguda inferior mezenterik arterin basısına bağlı tekrar operasyon gerekmiştir. Son yayınları da göz önüne alırsak; üreteral darlığa bağlı nefrektomi komplikasyonu oldukça nadirdir. 6.3.3.2.10 Laparoskopik transüreteroüreterostomi Sınırlı sayıda ve kısa izlem süreli sadece konvansiyonel laparoskopik yöntemle yapılan olgu sunumları vardır. En son 3 çocuktan oluşan bir yayında; ortalama operasyon süresi 264 dk olup, bir çocukta uzayan idrar drenajı gözlenmiştir. 6 aylık izlem süresinde hiçbir olguda hidronefroz saptanmamıştır. 6.3.3.2.11Açık ileal üreteral substitusyon Ürotelyum yerine başka bir dokunun üreterin onarımı için kullanılması ancak diğer tekniklerin kullanılamadığı veya mesanenin rekonstrüksiyona uygun olmadığı hastalarda düşünülmelidir. Çünkü ürotelyum idrara kar- 191 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu Tablo 6.2. Üreter darlığının etyolojisi ÜRETER DARLIĞI ETYOLOJİSİ Malignite İmpakte üreter taşı Üreteral perforasyon Radyoterapi Cerrahi girişime bağlı travma veya iskemi Endometriosis veya aort anevrizmasına bağlı periüretral fibrozis Endoskopik girişim Renal ablasyon sırasında yaralanma İnfeksiyon (tüberküloz) Şistomatozis Retroperitoneal fibrozis İdiyopatik şı geçirgen olmadığı gibi enflamasyon ve karsinojenik etkilere karşı dirençlidir. İlk ileal üreteri tüberküloza bağlı üreter darlığı olan bir hastada gerçekleştikten sonra birçok yazar deneysel olarak ileal üreterin etkileri araştırdı. Peristaltik hareketlerden dolayı reflü ve böbrek pelvisinde basınç artışı sadece işeme sırasında oluşur. Basınç artışı ve reflü kullanılan ileumun uzunluğuna bağlı olup, 15 cm üstünde önemsenmeyecek derecededir. Ancak normal böbrek fonksiyonu olan hastaların yalnız %12’sinde metabolik sorunlar olurken, 2 ng/ ml’den yüksek kreatinin değerlerinde metabolik asidoz gözlenme oranı %50’ye çıkmaktadır. Bu nedenle ileal üreteral substitusyon kontrendikasyonları; enflamatuar barsak hastalığı, radyasyon sistiti, serum kreatininin 2 ng/ml’den yüksek olması, mesane disfonksiyonu ve çıkım obstrüksiyonudur. Üreterdeki defektin uzunluğuna göre ileoçekal valvden en az 15 cm uzaklıktaki yeterli kanlanan ileumdan bir bölüm alınır. Mezenter daha fazla mobilizasyona izin verecek şekilde ileal konduitden daha fazla serbestleştirilir. Kolonun mezenterinde açılan bir pencereden geçirilip izoperistaltik akımı sağlamak için döndürülen ileal lup renal pelvis ve mesaneye anastomize edilir (Şekil 6.8). Anastomoza uygun olmayan intrarenal veya hasarlı pelvis varlığında ileokalikostomi yapılabilir. Ürinom oluşumu, mukus tıkacı, lupta kıvrılma veya nekroz komplikasyonlarıdır. Preoperatif normal böbrek fonksiyonları olanlarda elektrolit anomalileri ve böbrek yetmezliği nadirdir. Progresif ileal üreter dilatasyonunun eşlik ettiği kötüleşen metabolik anomalilerde vezikoüretral disfonksiyon araştırılmalıdır. Postoperatif 3. yıldan sonra ileal üreterde oluşabilecek maligniteyi erken teşhis etmek için düzenli endoskopik inceleme yapılmalıdır. Literatürde 4 hastada malignite saptanmış- 192 tır. Uzun izlem süresi (ortalama: 40.8 ay) ve geniş olgu sayısı (43 hasta) olan bir çalışmada yöntemin güvenilir olduğu ve uzun dönemde komplikasyon riskinin az olduğu bildirilmiştir. 6.3.3.2.12 Laparoskopik ileal üreteral substitusyon Tek böbrekli bir hastada transperitoneal 3 port ile tamamen intrakorporal laparoskopik tekniklerle tamamlanan ileal üreter olgusunda ve robotik yardımlı yapılan başka bir olguda operasyon süreleri 8-9 saat gibi uzun olsa da hastanede kalış süreleri 4-5 gündür. Her iki olguda da komplikasyon rapor edilmemiştir. 6.3.3.2.13 Ototransplantasyon Diğer yöntemlerin uygun olmadığı tek böbrekli hastalarda veya karşı böbreğin kötü fonksiyon gösterdiği uzun üreter darlıklarında ototransplantasyon planlanabilir. Böbrek tipik donör nefrektomide olduğu gibi maksimal damar uzunluğu ile hazırlanır. Böbrek damarları iliak damarlara, sağlam üreter veya nadir durumlarda renal pelvis mesaneye anastomoze edilir. Bu işlem açık cerrahi ile gerçekleştirileceği gibi laparoskopik donör nefrektomi kısmı tamamlandıktan sonra Gibson insizyonu yapılarak anastomoz kısmı açık cerrahi teknikle de sonlandırılabilir. Ototransplantasyon cerrahisinde laparoskopi kullanmanın avantajı tek bir insizyon ile biten cerrahi sonrası azalmış analjezik kullanımı ve postoperatif hızlı iyileşmedir. Üreter darlığında cerrahi onarım •Uç uca anastomoz tekniği sadece kısa darlıklarda tercih edilmelidir. •Distal üreter darlığında psoas hitch veya Boari flep yöntemi ile beraber üreteroneosistostomi uygulanabilir. Tablo 6.3. Üreter darlığının uzunluğuna göre uygulanması gereken cerrahi teknikler ÜRETER DARLIĞININ UZUNLUĞUNA GÖRE CERRAHİ TEKNİKLER TEKNİK DARLIĞIN UZUNLUĞU (cm) Üreteroüreterostomi Üreteroneosistostomi Psoas hitch Boari flep Böbreğin aşağı indirilmesi 2-3 4-5 6-10 12-15 5-8 •Psoas hitch yönteminde kontralateral superior vezikal arterin kesilmesi ile ek serbestlik sağlanabilir. Genitofemoral ve femoral sinir hasarından kaçınılmalıdır. •10-15 cm uzunluğundaki darlıklarda kullanılan Boari flep sırasında uygun vasküler beslenmeyi korumaya dikkat edilmelidir. Düşük kapasiteli mesane kontrendikedir. •Her iki üreteri birden etkileyen herhangi bir hastalık veya tansiyonsuz anastomoz sağlamayacak kadar kısa üreter transüreteroüreterostomi için kontrendikasyon oluşturur. •Uzun darlıklarda ileal üreter bir seçenek olabilir. Ancak mesane disfonksiyonu, infravezikal obstrüksiyon, inflamatuvar barsak hastalığı, radyasyon sistiti ve böbrek yetmezliğinde (kreatinin >2mg/dl) kontrendikedir. • İleri derecede düşük fonksiyonlu karşı böbrek ve tek böbrekli olgularda veya tüm diğer tekniklerin uygun olmadığı zaman ototransplantasyon düşünülebilir. Opin Urol. 2012; 22: 70-7. Okunması önerilen kaynaklar Sutherland DE, Williams SB, Jarrett TW. Laparoscopic renal descensus for upper tract reconstruction. J Endourol. 2011; 25: 271-2. Hsu TMS, Streem SB, Nakada SY. Management of upper urinary tract obstruction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. Vol 2. 10th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2012:1149-62. Moskovitz B, Halachmi S, Nativ O. A new Self-expanding, Large Caliber Allium Ureteral Stent, Results of Multicentric Experience. J Endourol. 2012, Jun 14. [Epub ahead of print] Leonardou P, Gioldasi S, Pappas P. Percutaneous management of ureteral stenosis of transplanted kidney: technical and clinical aspects. Urol Int. 2011; 87: 375-9. Giessing M. Transplant ureter stricture following renal transplantation: surgical options. Transplant Proc. 2011; 43: 383-6. Stefanovic KB, Bukurov NS, Marinkovic JM. Non-antireflux versus antireflux ureteroneocystostomy in adults. Br J Urol. 1991; 67: 263-6. Symons S, Kurien A, Desai M. Laparoscopic ureteral reimplantation: a single center experience and literature review. J Endourol 2009; 23: 269-74. Gözen AS, Cresswell J, Canda AE, Ganta S, Rassweiler J, Teber D. Laparoscopic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments. World J Urol. 2010; 28: 221-6. Sahai A, Symes AJ, Challacombe BJ, Glass JM, Popert RJ, Dasgupta P. Laparoscopic ureteroneocystostomy for benign lower ureteric stricture: case study and literature review. Int J Clin Pract Suppl. 2005; 147: 115-7. Krane LS, Hemal AK. Surgeon-controlled robotic ureteral surgery. Curr Hemal AK, Nayyar R, Gupta NP, Dorairajan LN. Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower benign and malignant ureteral pathologies. Urology. 2010; 76: 1387-93. Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assisted laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multi-institutional, multinational evaluation. Urology. 2008; 72: 47-50. Nezhat C, Rottenberg H. Laparoscopic ureteroneocystostomy and vesicopsoas hitch with double ureter for infiltrative endometriosis: a case report. J Reprod Med. 2009; 54: 407-10. Mauck RJ, Hudak SJ, Terlecki RP, Morey AF. Central role of Boari bladder flap and downward nephropexy in upper ureteral reconstruction. J Urol. 2011; 186: 1345–9. Yang C, Jones L, Rivera ME, Verlee GT, Deane LA. Robotic-assisted ureteral reimplantation with Boari flap and psoas hitch: a single-institution experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21: 829-33. Piaggio LA, González R. Laparoscopic transureteroureterostomy: a novel approach. J Urol. 2007;177: 2311–4. Okamura K, Kato N, Takamura S, Tanaka J, Nagai T, Watanabe H. Trigonal splitting is a major complication of endoscopic trigonoplasty at 1 year follow-up. J Urol. 1997; 157: 1423-5. Casale P, Patel RP, Kolon TF. Nerve sparing robotic extravesical ureteral reimplantation. J Urol. 2008; 179: 1987-9 Emir H, Mammadov E, Elicevik M, Buyukunal C, Soylet Y. Transvesicoscopic cross-trigonal ureteroneocystostomy in children: a single-center experience. J Pediatr Urol. 2012; 8: 83-6. Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflations for gross vesicoureteral reflux. BJU Int. 2002; 89 (suppl 2): 81. Mitre AI, Lestingi JF, Arap MA, Lucon AM, Srougi M. Totally laparoscopic ureteroneocystostomy with intracorporeal tailoring for primary obstructive megaureter. Clinics. 2011; 66: 177-9. Nerli RB, Reddy MR, Ravish IR, Amarkhed SS. Laparoscopic bladder (Boari) flap ureteroneocystostomy. J Multidiscip Healthc. 2008; 1: 15-6. Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic distal ureteral surgery. JSLS. 2009; 13: 44-9. Soares RS, de Abreu RA Jr, Tavora JE. Laparoscopic ureteral reimplant for ureteral stricture. Int Braz J Urol. 2010; 36: 38-43. Phillips EA, Wang DS. Current status of robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation and reconstruction. Curr Urol Rep. 2012; 13: 190-4. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG, Streem SB, Goldfarb DA, Noble MJ. Lapa- 193 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu roscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation. J Urol. 2000; 164: 1500-4. Teo KJ, Heng CT, Consigliere D, Tiong HY. Renal autotransplantation following long segment iatrogenic ureteric injury. Can J Urol. 2011; 18: 6060-3. 6.4. Üreteroenterik anastomoz darlığı 6.4.1. İnsidans Üreterointestinal anastomoz yapılan hastalar üreterointestinal darlık oluşma riski açısından yaşam boyu belirli aralıklarla takip edilmelidirler. Darlık en yaygın olarak sol üreterde ve genellikle sol üreterin aorta’nın inferior mezenterik arter seviyesi altından karşıya geçirildiği olgularda görülmektedir. Üreterin adventisya tabakasının çok fazla soyulması ve üreterin inferior mezenterik arter seviyesinde açılanması en önemli iki faktör olduğundan bu iki noktaya dikkat edilmesi önerilmektedir. Üreterointestinal darlık insidansı ileal konduit olgularında % 4–8, reflü önleyici tekniğin kullanıldığı kontinan üriner diversiyonlarda %13 ve üreterosigmoidostomi olgularında ise %22 olarak rapor edilmektedir. Kolon ve ince barsak ile üreter anastomoz teknikleri ve görülen darlık oranları Tablo 6.4’de özetlenmiştir. En az darlık Wallace tekniği kullanılan olgularda görülmektedir. 6.4.2. Etiyoloji Etiyolojide bir takım risk faktörleri belirtilmektedir. Bunlar; 1.Teknik ile ilgili olanlar: -üreterin gergin olması -üreteri besleyen damarların soyulması -kolon mezenterinde yetersiz açılan pencereden üreter geçişinin sağlanması -mukozaların karşılıklı gelmediği anastomozun yapılması 2.Enfeksiyon 3.Taş düşürme 4.Radyoterapi 5.İnflamatuar barsak hastalığı 6.Geçirilmiş idrar kaçağı bulunması 6.4.3. Tanı Üreteroenterik anastomoz darlığı olan hastada lomber ağrı, taş oluşması, enfeksiyon ve sepsis gibi semptomlar görülebilmektedir. Ayırıcı tanıda, üreter taşı ve değişici epitel hücreli kanser nüksü yer almaktadır. Tanıda aşağıdaki görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. -Ultrasonografi -Lup grafisi 194 -Bilgisayarlı Tomografi -İntravenöz Piyelografi -Diüretikli Renogram -Antegrad Piyelografi . en yararlı yöntemdir . tanı ve tedavi amaçlıdır . antegrad girişime olanak sağlar 6.4.4. Tedavi Üreteroenterik anastomoz darlığın tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır: 1.Endoskopik oantegrad veya retrograd girişim obalon dilatasyon yöntemi osoğuk bıçak ile insizyon olazer ile insizyon 2.Açık (eksplorasyon, dar segmentin çıkarılması ve üreter ile barsağın yeniden anastomozunun sağlanması) Endoskopik yöntemin avantajları: a.kabul edilebilir birinci basamak tedavidir b.daha az morbidite c.daha az ortalama operasyon zamanı d.daha az kan kaybı e.daha kısa hastanede kalış zamanı f.metastatik hastalıkta da uygulanabilmesi Endoskopik yöntemin dezavantajları: a.başarısızlık oranı yüksek b.açık girişimi zorlaştırabilir Aşağıda sıralanan faktörlerin varlığında endoskopik onarım önerilmemektedir: ◦Dar segment uzunluğu > 1cm ◦Cerrahi sonrası 6 aydan daha kısa bir sürede darlık ortaya çıkmışsa ◦Sol üreterde darlık varsa Üç yıllık benzer izlem protokolü uygulanan bir çalışmada açık onarım ile %75, balon dilatasyonu ile %15 oranında başarı rapor edilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar Sullivan, J. W., Grabstald, H. and Whitmore, W. F.: Complications of ureteroileal conduit with radical cystectomy: review of 336 cases. J Urol, 124: 797, 1980 Weijerman, P. C., Schurmans, J. R., Hop, W. C. et al: Morbidity and quality of life in patients with orthotopic and heterotopic continent urinary diversion. Urology, 51: 51, 1998 Studer, U. E., Danuser, H., Thalmann, G. N. et al: Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: long-term results of a prospective randomized trial. J Urol, 156: 1913, 1996 Allen, T. D.: Salvaging the obstructed ureterosigmoidostomy using an ileointerposition technique. J Urol, 150: 1195, 1993 Pantuck A. J.,Han K.R., Perrotti M., et al: Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion: Long-term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques. J Urol, 163: 450, 2000 Colombo R. and Naspro R.: Ileal conduit as the standard for urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol Suppl. 9: Tablo 6.4. Anastomoz teknikleri ve darlık oranları Teknik KOLON Leadbetter-Clarke Strickler Pagano İNCE BARSAK Bricker Wallace Nipple Le Duc Darlık %14 %14 %7 %7 %3 %8 %18 736, 2010 Dahl D.M., McDougal W.S.: Use of Intestinal Segments in Urinary Diversion. Campell Urology, Volume 3, Chapter 85, pp. 2411–2449, 2012 6.5. Retroperitoneal fibrozis Retroperitoneal Fibrozis (RF) normal retroperitoneal dokunun fibrozis ve inflamasyon ile kaplanması ile karakterize, nadir görülen bir hastalıktır. Her iki üreter veya sadece biri tutulabilir. Ortalama insidans yıllık 200,000 kişide 1 vaka olarak bildirilmiştir. RF genellikle idiyopatiktir, ancak bazı ilaçların kullanımından sonra, malign hastalıklarda, enfeksiyonlarda, malignansi, travma, radyoterapi ve major cerrahiye sekonder olarak da gelişebilmektedir. Teşhiste ana yöntem radyolojik görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik olarak malignansilerin ekartasyonu ile olmaktadır. Hastalığın medikal tedavisinde öncelikle kortikosteroidler (KS) olmak üzere, immünsüpresanlar ve tamoksifen kullanılmaktadır. Obstrüktif üropatisi bulunan hastalara ise açık veya laparoskopik üreterolizis uygulanmaktadır. Bu bölümde, RF’i klinik seyir, etyoloji, tanı ve tedavi alt başlıkları altında kısaca irdelemeye çalıştık. 6.5.1. Klinik tablo RF’de klinik tablo, retroperitondaki inflamatuar ve fibrotik sürecin retroperitoneal alanda bulunan yapılara kompresyon yapmasıyla karakterizedir. Bu anlamda retroperitoneal bölgede böbreklerden mesaneye uzanan uzun seyri itibariyle üreterler en fazla risk altında olmaktadır. Bu fibrotik kitle, genellikle L4-L5 seviyesinde, üreterleri sararak ekstrinsik kompresyon ve hidronefroza neden olmaktadır. Üreterin peristaltik yapısındaki bozulma da hidronefrotik sürece katkı sağlamaktadır. Erkeklerde, bayanlara göre 2 ile 3 kat arasında daha sık gözükmektedir. Daha genç yaşlarda tanı alan olgular bildirilmekle birlikte en sık olarak 40-60 yaş arasında görülmektedir. En sık gözüken semptom böğür ağrısı- dır. Ağrı, pozisyondan bağımsız ve zaman zaman kasığa vuran künt vasıftadır. Üreterin belirgin olarak tutulduğu vakalarda ağrı kolik tarzda olabilmektedir. Narkotik analjeziklerden ziyade aspirine iyi cevap alınmaktadır. Diğer eşlik eden semptomlar, kilo kaybı, ateş, bulantı, halsizlik, oligo- veya anüri şeklindedir. Retroperitoneal lenfatiklerin ve venlerin ekstrensek kompresyonu veya derin ven trombozunun izlendiği vakalarda alt ekstremite ödemi gözlenebilmektedir. Gonadal damarların tutulumuna sekonder olarak skrotal şişlik, varikosel veya hidrosel sık gözlenen bulgulardandır. Proksimale ilerleyen fibrotik süreçte renal hilum ve ven tutulumuna bağlı olarak hipertansiyon ve gros hematüri izlenebilir. Direk duodenum tutulumuna bağlı olarak intestinal obstrüksiyon nadir olarak rapor edilmekle birlikte kabızlık sık olarak gözüken semptomlardandır. Semptomların başlamasından kesin tanıya kadar geçen süre ortalama 6 aydır. Fizik muayene bulguları non-spesifiktir. Palpasyonla abdomen ve lomber bölgede hassasiyet mevcut olup bazen retroperitondaki sert kitle palpe edilebilmektedir. Aorta dilatasyonu olan vakalarda oskültasyonda üfürüm alınabilir. Bulgu ve tanıdaki bu güçlükler nedeniyle genelde ileri evrede tanı alırlar. Üreteral tutuluma sekonder akut veya kronik böbrek yetmezliği, geç dönemde gözüken ve en sık morbiditeye neden olan komplikasyondur. Üreteral tutulum oranı literatürde %80-100 olarak bildirilmiştir. İlk tanı anında, çoğu olgu bilateral üreter tutulumu göstermekle birlikte, tek taraflı olan vakalarda kısa süre içerisinde karşı tarafta hastalık izlenebilmektedir. 6.5.2. Etyoloji Vakaların %70’i idiyopatiktir (Ormond Hastalığı). Son bulgular, idiyopatik sürecin aslında “imün-aracılı periaortit” nedeniyle oluştuğunu göstermektedir. Aterosklerotik plaklarda bulunan oksitlenmiş lipid ve proteinlerin kompleks polimerizasyonu sonucu oluşan -ceroid- adı verilen madde, enflamatuar cevabı başlatan ana antijen olarak suçlanmaktadır. RF hastalarına aort anevrizmalarının sıklıkla eşlik etmesi bu hipotezi güçlendirmektedir. İdiyopatik vakaların dışında kalan ve etyolojinin tanımlanabildiği %30’luk hasta grubunda ise en sık 195 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu neden ilaçlardır. Burada, özellikle metiserjit ve ergotamin gibi ergot alkaloidleri etyolojide önemli rol oynamaktadır. Etyolojide rol oynayan tüm faktörler Tablo 6.5’de sıralanmıştır. Nadir olmakla birlikte, membranöz glomerülonefrit, ankilozan spondilit ve Wegener granulomatozis’in eşlik ettiği RF vakaları vaka-sunumu şeklinde literatürde bildirilmiştir. Bu yayınlar, RF nedeni olarak imün etyolojinin önemli bir yer tuttuğunu savunmaktadır. 6.5.3. Tanı Hastalığın bugüne kadar familyal veya etnik yatkınlığı gösterilememiştir. RF için standardize edilmiş tanı algoritmi olmamakla birlikte radyolojik görüntüleme yöntemleri (özellikle idiyopatik-sekonder RF ayrımında) oldukça faydalı olmaktadır. Non-invasif olması nedeniyle çoğunlukla ilk yapılan tetkik ultrasonografidir (US). Böbreklerde hidronefroz ile birlikte ana damarların çevresinde hipoekoik veya isoekoik kitle görünümü izlenir. Abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme sonrası, abdominal aorta ve iliak arterleri saran ve üreter, inferior vena cava (IVC) gibi retroperitoneal yapıları deplase eden yumuşak doku kitlesinin görülmesiyle tanı koyulur. Laboratuvar incelemesinde; artmış eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP), orta derecede lökositoz, anemi ve üreterlerin tutulum derecesi ve süresiyle orantılı olarak değişen derecelerde böbrek yetmezliği bulguları ve elektrolit bozuklukları gözlenir. Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken bir nokta, intravenöz ürografi (İVU), BT gibi intravenöz kontrast madde infuzyonu gerektiren radyolojik işlemler öncesi serum kreatinin düzeyinin görülmesinin gerekliliğidir. Aksi takdirde, kontrast nefropatisinin eklenmesiyle nefropatik süreçte kötüleşme olabilir. Böbrek yetmezliği gelişmiş veya kreatinin düzeyi (genellikle 1,5 mg/ dl sınır değer olarak kabul edilir) yüksek hastalarda MR inceleme daha faydalı ve daha az riskli bir görüntüleme yöntemi olarak değerlendirilebilir. Ayrıca, tecrübeli bir radyolog tarafından RF’e sebep olan kitlenin T1- ve T2-ağırlıklı incelemelerde izlenen tipik özellikleri ile radyolojik tanı konabilir. T1-ağırlıklı incelemede RF, difüz yapıda ve düşük sinyal şiddetinde fibrotik kitle olarak izlenirken, T2-ağırlıklı görüntülerde, özellikle aktif hastalık döneminde artmış olarak izlenen artmış sinyal şiddeti RF’in tipik MR bulgularıdır. Tedavi ile birlikte, artmış olan T2 sinyal şiddetinde zamanla azalma ve kaybolma ortaya çıkar, bu da hastalığın tedaviye cevabını klinisyene gösterme açısından önemli bir parametredir. Eğer kontrastlı MR inceleme yapılırsa, gadolinyum enjeksiyonu sonrası fibrotik kitlede artmış kontrast tutulumu gözlenir ve doğru bir tedavi uygulanırsa MR takiplerinde bu tutulumda azalma beklenmelidir. Böbrek fonksiyon testleri (BFT) normal olan hastalarda, kontrastlı BT ayırıcı tanıda daha değerli olabilmektedir. Tipik bulgu, büyük 196 damar ve üreterleri sarmış, böbreklerde hidronefroza neden olmuş, iyi sınırlı retroperitoneal yumuşak doku kitlesidir (Şekil 6.9). İdiyopatik vakaların aksine, maligniteye sekonder gelişen RF’de aort anteriora, üreterler ise laterale deplasedir. İVU çekilmiş RF hastalarında ise obstrüksiyonun olduğu üreter seviyesinde üreter lümeninde daralma ve mediale deviasyon, proksimalde ise dilatasyon ve hidronefroz tipik bulgulardır. Ancak üreterdeki mediale deviasyonun sağlıklı insanların %20’sinde de gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. Daha nadir olarak kullanılmakla birlikte retrograd pyelografi üreterleri görüntülemede kullanılabilir. Yukarıda belirtilen radyolojik görüntüleme yöntemleriyle herhangi bir böbrekte ileri derecede parenkim kaybı izlenen vakalarda diüretik renografi, diferansiyel böbrek fonksiyonları ve bir sonraki aşamada uygulanacak medikal veya cerrahi tedavi planında yol gösterici olabilir. FDG-PET, RF tanısında düşük spesifisitesi nedeniyle tercih edilmemekle birlikte, büyük damar vaskülitleri gibi enflamatuvar hadiselerin neden olduğu sekonder RF vakalarında primer hastalık açısından yol gösterici olabilir. Primer hastalığın altında yatan olası malignitenin kesin olarak ekarte edilebilmesi için histopatolojik doku incelemesi gereklidir. Cerrahi uygulanması düşünülmeyen hastalarda girişimsel radyoloji bölümünce yapılacak perkütan biyopsi, veya üreterolizis uygulanacak hastalarda operasyon esnasında alınacak doku parçaları doku tanısı sağlar. 6.5.4. Tedavi Benign karakterde olan RF, abdominopelvik yapıları vertebraya doğru çeken tamamiyle fibrotik bir doku iken, aort ve IVC’yi kesinlikle anteriora deplase etmez. Benign RF’de ayrıca, periaortik yerleşimli olan yumuşak doku kitlesinin çapı küçüktür. Hidronefrozun derecesi, fibrozis’in miktarıyla doğru orantılıdır. Malign RF’de ise, BT ve MR incelemelerinde, aktif enflamasyon ve ödemin bir göstergesi olarak artmış kontrast tutulumu vardır. Fibrotik doku irregüler olup üreterler laterale deviye, aort ve IVC ise adenopatiler ve fibrotik doku miktarının fazlalığı nedeniyle anteriora deplase görünümdedir. Ayrıca metastatik odaklar saptanabilir. Dolayısıyla, doku tanısına her zaman gerek kalmadan benign veya malign RF ayrımı yapılabilmektedir. Tedavi planı yapılırken asıl önemli olan bu ayırıcı tanının yapılmasıdır. RF tedavisinde 4 amaç vardır: 1. Üreter ve diğer retroperitoneal yapılardaki basıya bağlı obstrüksiyonu engellemek 2. Fibro-enflamatuvar reaksiyonun ilerlemesini engellemek 3. Mevcut olan akut faz reaksiyonunu ve bu reaksiyona bağlı olarak gelişen sistemik bulguları yok etmek 4. Takip sürecinde hastalık nüksünü engellemek Tablo 6.5 Retroperitoneal fibrozis’te etyolojik faktörler Çeşitli kimyasallar Retroperitoneal tümörler Kanama İnflamatuvar olaylar Periarterit yapan nedenler Enfeksiyon • • • • • • • • • • • • • • • • Aviten Metil metakrilat Talk pudrası Lenfoma Multipl myeloma Karsinoid tümör Pankreas kanseri Prostat kanseri Viseral organ rüptürü Henoch Schönlein purpura Abdominal ve pelvik cerrahi sonrası olan kanamalar Lenfanjit İnflamatuvar barsak hastalığı Asbestos Amiloidoz Sarkoidoz Aort veya iliak arter anevrizması İleri derecede olan ateroskleroza sekonder inflamasyon sonrası Kollajen doku hastalığı Gonore Tüberküloz Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları Sifiliz • • • • • • • • • • Metiserjid Hidralazin Rezerphin Haloperidol Metil dopa Beta blokerler Ergotamin Fenasetin Amfetamin Bromokriptin • • • • • • • Radyoterapi Safra yolu hastalıkları Endometriozis Çeşitli ilaçlar Hastanın klinik durumu öncelikli tedavi planının yapılmasında en önemli faktördür. Hidronefrozu olan üremik bir hastada zaman kaybetmeden perkütan nefrostomi veya D/J kateter ile tıkalı olan tarafın dekompresyonu sağlanmalıdır. Sanıldığının aksine, D/J kateterin glidewire üzerinden yerleştirilmesi bu hastalarda zor değildir. Renal dekompresyon sonrası postobstrüktif diürez açısından dikkatli olunmalı, elektrolit dengesizliği için günlük BFT takibi yapılmalıdır. Acil vakalarda yapılan bu ilk basamak yaklaşımdan sonra, 2. aşama hastalığa yönelik etiyolojik faktörlerin araştırılmasıdır. Tablo 1 gözden geçirilmeli ve potansiyel ilaç kullanımları sorgulanmalı, varsa derhal kesilmelidir. Malign RF olgularında ise genellikle radyolojik incelemeler ayırıcı tanıda yönlendirici olmakla birlikte, bu hastalarda çoğunlukla daha önceden tanı konmuş bir malignite tanısı zaten vardır. Böyle bir tanı yoksa, cerrahi tedavi planlanan hastalarda operasyon esnasında 197 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu Şekil 6.9. Retroperitoneal fibrozis hastalarında izlenen tipik BT görüntüsü. Mavi okla işaretli bölgede alt lomber bölgede büyük damarları (inferior vena cava ve aort) sarmış homojen kitle görünümü izlenmektedir. Sarı okla işaretlenmiş olan opasiteler, bilateral üreter tutulumuna sekonder hidronefrozu olan hastanın, yerleştirilmiş olan D/J kateterlerine ait görünümdür. alınacak biyopsi veya yapılan perkütan biyopsi histolojik tanı ve malignite ekartasyonunu sağlar. Ancak, genel kabul edilen görüş; cerrahi uygulanmayacak olgularda, radyolojik malignite kriterleri yok ve hastada herhangi bir malignite hikayesi mevcut değil ise histolojik tanının ve biyopsinin mutlak gerekli olmadığı şeklindedir. Tedavi planı oluşturulurken yukarıdaki 4 maddeden 2. ve 3. maddeleri sağlamak için başvurulan yol medikal tedavi olup sıklıkla kullanılan ajan KS’lerdir. KS, retroperitoneal fibrotik kitlenin boyutunda hızla azalmaya yol açarak semptomlarda düzelme ve üreteral obstrüksiyonda azalmaya neden olur. Ayrıca ESR’de hızlı bir düşüş gözlenir. Ancak %20’lik bir hasta grubu KS’e dirençlidir. KS tedavisinin dozu ve tedavi süresiyle ilgili henüz standardize edilmiş bir protokol yoktur. Genellikle 40-60 mg/ gün ile başlayan ve en az 6 ay sürecek olan tedavi algoritmi tercih edilmektedir. Nüksü engellemek için 2 yıl süreyle KS tedavisi verilmesi gerektiğini savunan klinik çalışmalar literatürde vardır. 2012 yılında basılan “Campbell’s Urology” de aktif inflamasyonu olan hastaların KS tedavisine daha iyi yanıt verdiği belirtilmiş ve aktif inflamasyon varlığı açısından en önemli tanı kriterleri; yükselmiş ESR, lökositoz ve biyopside rapor edilen aktif inflamasyon varlığı olarak kabul edilmiştir. KS kadar tercih edilmemekle birlikte çeşitli çalışmalarda immün-supresif ajanlar (metotreksat, siklofosfamid, siklosporin, azathioprin, mikofenolat mofetil) denenmiştir. Bu ilaçlar etkili olmakla birlikte toksisite potansiyelleri KS’den oldukça fazladır. Bu nedenle çok tercih edilmezler. Ayrıca literatürde idiyopatik RF’de kolşisin, progesteron ve tamoksifen’in etkili olduğuna dair vaka takdimleri mevcuttur. Bu ilaçların tam etki mekanizmaları bilinmemekle birlikte, fibroblastik proliferasyonu inhibe ettikleri düşünülmektedir. Literatürde, KS tedavisi ile yukarda adı geçen imünsupresan ajanları karşılaştıran randomize bir klinik çalışma yoktur. Dolayısıyla, klinik olarak bu ilaçlar genellikle, KS’e refrakter vakalarda 2. basamak olarak kullanılırlar. Cerrahi tedavide amaç üreterolizis’tir. Açık üreteroli- 198 zis standart prosedür olmakla birlikte deneyimli ellerde laparoskopik olarak uygulanabilir. Bazı vakalarda hidronefroz tek taraflı olmakla birlikte, hastalık süreci sıklıkla bilateral olarak her iki üreteri de etkileyecek şekilde seyretmektedir. Bu nedenle açık cerrahide standart yaklaşım orta hat transperitoneal abdominal kesi ile bilateral üreterolizis yapılması, serbestlenen üreterlerin intraperitoneal transpozisyonu ve omentum ile sarılması şeklindedir. Operasyon esnasında veya öncesinde yerleştirilen D/J kateter postoperatif 1 ay içinde çekilir. Üreterostomi çoğunlukla gerekli değildir. Cerrahi tedavi genellikle medikal tedaviye cevap alınamayan olgularda tercih edilir. Ameliyat esnasında maligniteyi ekarte etmek açısından fibrotik kitleden frozen biyopsi gönderilmelidir. Ancak cerrahinin hastalık progresyonu ve relapsı engellemeyeceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca sistemik manifestasyonlara cerrahi tedavinin bir etkisi yoktur. Anevrizmatik aorta etrafında gelişen RF vakalarında cerrahi tedavi, genellikle 5 cm’i aşan aort çapına ulaşıldığı zaman uygulanır. Tedavi, vasküler cerrahlar tarafından anevrizmatik segmentin çıkarılması ve damar protezi yerleştirilmesi şeklindedir. Ancak, morbiditesi yüksek olabilecek bir ameliyattır. Tedavi planındaki 4. aşama; tedavi sonrasındaki takip sürecinde oluşabilecek nükslerin engellenmesidir. Takipte hastanın semptomlarındaki değişiklik (tekrar başlayan böğür ağrısı gibi) en önemli yönlendiricidir. ESR ve CRP değerlerinin periyodik olarak takibi ve radyolojik inceleme yöntemleri yine takipte klinisyene fikir verir. Her ne kadar BT ve MR inceleme en değerli bilgileri verse de, non-invasif ve daha pratik bir yöntem olan US ile retroperitoneal bölgenin takibi yapılabilir. Bu değerlendirmede öncelikle böbreklerdeki hidronefrozun seyri, retroperitoneal fibrotik kitlenin çapındaki değişiklik ve IVC ve aort gibi anadamarlardaki olası kompresyon/ dilatasyon takip edilmelidir. Sadece cerrahi ile %50’leri bulan nüks (üreterlerde tekrar obstrüksiyon oluşması) bildirilirken, cerrahi+steroid tedavisi ile bu oran %10’lara kadar düşebilmektedir. Her ne kadar spesifisi- tesi yüksek olmasa da, yoğun medikal tedaviye rağmen kaybolmayan retroperitoneal kitlelerde, FDG-PET kitlenin metabolik aktivitesi hakkında fikir verebilir. ESR, CRP seviyeleri düşük olan bir hastada, FDG tutulumu az olan veya hiç olmayan bir kitle, büyük olasılıkla sklerotik dokudur ve takip yeterlidir. Zaten medikal tedaviye cevapsız olmasının nedeni, bu sklerotik kitlenin inaktif yapıda olması nedeniyledir. İleri derecede olan periüreteral fibrozis nedeniyle bazı vakalarda üreterolizis yapmak mümkün olmayabilir. Yeterli derecede ipsilateral renal fonksiyonun olduğu, ve böbreğin feda edilmemesi gerektiği düşünülüyorsa renal ototransplantasyon uygulanabilir. Aksi durumda nefrektomi tercih edilmelidir. 1992 yılında yapılan ilk laparoskopik üreterolizis sonrası, giderek artan sayıda laparoskopik tedavi serileri yayınlanmaya başlanmıştır. Duchene ve ark., 2007 yılında yaptıkları bir metanalizde, laparoskopik üreterolizis ile ortalama başarı oranını %83 olarak rapor etmişlerdir. Bu oran açık cerrahi başarı oranları ile benzerdir. Ancak tecrübeli laparoskopistlerce yapılmalıdır, zira literatürde iliak ven hasarı önemli bir komplikasyon olarak bildirilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar Singh I, Strandhoy JW, Assimos DG. Pathophysiology of Urinary Tract Obstruction in Campbell’s Urology, 10th edn, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 1108-1112, p. 1165-1168, 2012. Moussavian B, Horrow MM. Retroperitoneal fibrosis. Ultrasound Q. 2009; 25: 89-91. Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal fibrosis. Lancet 2006; 367: 241-251. Kermani TA, Crowson CS, Achenbach SJ, Luthra HS. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective review of clinical presentation, treatment, and outcomes. Mayo Clin Proc. 2011; 86: 297-303. 199 VI. Üst Üriner Sistem Obstrüksiyonu 200
