SENKOP Sunum Planı Tanım Senkop Tanımı Ayırıcı Tanı Patofizyoloji
advertisement
Sunum Planı SENKOP Dr. Alp Giray Aydın 29/12/2009 AUTF Acil Tıp A.D. Tanım • • • • • • Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji Ayırıcı Tanı Değerlendirme Tedavi ve Yönlendirme Senkop Tanımı • Postural tonus kaybının eşlik ettiği ani ve geçici bilinç kaybıdır. • A.S başvurularının %3’ ünü oluşturur • Yaşlılarda artmış insidans ve mortalite • Bayılayazma: Patofizyoloji aynı fakat bilinç kaybı yok Ayırıcı Tanı • Koma ve konfüzyonel durumlar • Vertigo • Nöbet Patofizyoloji • Beyin sapındaki retiküler aktive edici sisteme giden kan akımının azalmasına bağlı olarak postüral tonusun kaybolmasıdır. – Kardiyak debi azalması – Vazospazm veya diğer • Serebral perfüzyon azalmadan, ciddi metabolik bozukluklarda da senkop olur. • Otonom otoregulatuar merkezler serebral reperfüzyon ve bilincin geri gelmesini sağlar. 1 ETİYOLOJİ • Senkop nedenleri basit benign nedenlerden hayatı tehdit eden nedenlere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. • En sık; kardiyak aritmi, vazovagal (refleks bağımlı) ve ortostatik hipotansiyondur. • Refleks kaynaklı Etiyoloji • • • • • • Refleks Ortostatik Nörolojik Ilaçlar Kardiyak Nedeni bilinmeyen • Kardiyak nedenler: – Yapısal kalp hastalıkları • Kapak hastalıkları – Aort stenozu – Triküspit stenozu – Mitral stenoz • Kardiyomiyopati • Pulmoner hipertansiyon – Vazovagal – Durumsal Non-kardiyak Öksürük Miksiyon Defekasyon Yutkunma Nevralji – Karotid sinus sendromu • Ortostatik Hipotansiyon • Psikiyatrik • Nörolojik – TİA – Subklavian çalma sendromu – Migren – Miyokard enfarktı – Antihipertansifler – Beta bloker – Kardiak glikozidler – Diüretikler – Antidisritmikler – Antipsikotikler – Antiparkinson – Antidepresan • Fenotiazinler – Alkol – Kokain REFLEKS KAYNAKLI SENKOP – Miyokard iskemisi – Aritmi • Bradiaritmi – Stokes-adams • Patofizyoloji – Normal koşullarda fiziksel veya emosyonel stres artmış sempatik – Hasta sinüs • Konjenital kalp hastalıkları – 2.-3. derece kalp bloğu • Miksoma – Pacemaker bozukluğu – Perikardiyal hastalıklar • • • • • • İlaçlar: • Taşiaritmiler – Aort diseksiyonu – Ventriküler taşikardi – Pulmoner emboli – Torsades de pointes – Supraventiküler taşikardi deşarja yol açar: – Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar. – Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi vardır. – Atriyal fibrilasyon/ flatter 2 REFLEKS KAYNAKLI SENKOP • Bu refleks iki şekilde olabilir: – En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha sonra bunun yerini vagal tonus alır. – Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus artışı olur. – Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>> senkop REFLEKS KAYNAKLI SENKOP • Prodromal belirtiler vardır: – Bulanık görme, sersemlik, solukluk, bulantı, terleme • Vazovagal senkop tipik örnektir. • Genelde korku ve ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur. • Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince senkop sonlanır. • Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz. • Tilt table testi tanıda yardımcıdır. TİLT TABLE TESTİ • Tekrarlayan, tanısı konamamış senkop hastaları için önerilir. • Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir. • Senkop, hipotansiyon, tipik belirtilerin olması durumunda pozitif kabul edilir. • Negatif olan hastalarda test; isoproterenol ve dilaltı nitrogliserin uygulaması ile tekrar edilebilir. REFLEKS KAYNAKLI SENKOP REFLEKS KAYNAKLI SENKOP • Karotid sinus hipersensitivitesi diğer bir çeşittir. • Karotid sinus hipersensitivitesi için erkek cinsiyet, iskemik • Karotid cisim karotid bifurkasyonda yerleşmiş basıya duyarlı bir organdır. • Basıyla uyarılınca: – En sık anormal vagal cevap, bradikardi ve 3 sn’den uzun süren asistoli olmasıdır. – Daha nadiren vazodepresör cevap Æ Kalp hızında belirgin bir değişme olmadan kan basıncında 50 mmHg’den fazla düşme. kalp hastalığı, hipertansiyon,baş ve boyun malignitesi varlığı risktir. • Hastaların tanısı pozitif karotid sinüs masaj testi veya başın çevrilmesi ve traş olma gibi predispozan bir olayla ilişkisi olmadıkça konamaz. 3 REFLEKS KAYNAKLI SENKOP • Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların yaklaşık %25’i gerçek karotid sinüs sendromudur ve belirti verir. • Tüm yaşlı, tekrarlayan senkop atağı olan ve kardiyak değerlendirmeleri negatif olan hastalarda akılda tutulmalıdır. REFLEKS KAYNAKLI SENKOP • Durumsal senkop: – Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya hipersensitif cevap – Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlı serebral perfüzyonda azalma • Özofageal striktürde yutkunmayla • Prostat hipertrofisi/mesane boyun obstrüksiyonunda miksiyonla • Konstipasyonda defekasyonla senkop oluşabilir. ORTOSTATİK SENKOP • Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır: – Kardiyak output/kan basıncı düşer, – Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır, – Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar, – Tansiyon ve kardiyak debi artar. • Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur. • Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk. içinde olur. ORTOSTATİK SENKOP • Ortostatik hipotansiyon : SKB’de >20 mmHg DKB’de >10 mmHG düşme, nabızda 20/dk artma olarak tanımlanır Sadece ortostatik kan basıncı ölçü alınarak ortostatik senkop tanısı koyarken DİKKAT EDİLMELİ – Başka nedene bağlı senkop hastalarının %5-55’inde ortostatik hipotansiyon saptanabilir. • Tanıyı koymak için test sırasında senkop semptomlarının tekrarlanması gereklidir. • Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş. ORTOSTATİK SENKOP • Nedenler: – Otonom disfonksiyon • İlaçlar (ganglion bloker) • Nörolojik hastalıklar(spinal kord yaralanması, periferik nöropati,diğer) – Hacim eksikliği(GIS kayıp, kanama, diürez) Senkopun Kardiyak Nedenleri • Obstrüksiyon • Aritmiler • Diğer – Myokardial iskemi – Aort diseksiyonu – Kardiyak tamponad – İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem de hacim kaybı yaparak neden olabilirler. – Yaşlılarda insidans artar. 4 Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu • Hipertrofik Kardiyomiopati • Aort Stenozu – Hastaların %30’unda senkop bildirilmiştir – Egzersiz senkobu • Mekanizma – Bu hastaların %25’inde ventriküler taşikardi atakları görülür ve bu da senkopun bir diğer nedeni olabilir – Kardiyak outputu egzersize yanıt verecek oranda arttıramaz. Yanıt olarak periferal vazodilatasyon gelişebilir. – Ventrikül basınçlarında artmaya sekonder ventrikül içi mekanoreseptörlerin uyarılması. Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu • Sol Atriyal Miksoma – Semptomlar vücut pozisyonundaki değişiklerle beraber ortaya çıkabilir. Sağ Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu • • • • • Pulmoner stenoz Pulmoner hipertansiyon Fallot tetralojisi Sağ atrial miksoma Pulmoner emboli – PE olan hastaların %10-15’inde senkop bildirilmiştir. Aritmiler • Bradiaritmiler • Taşiaritmiler – Ventriküler taşikardi – Torsades des Pointes – Supraventriküler taşikardi Aritmiler • Yaşlı hastalarda hasta sinüs sendromu ve ventriküler taşikardi senkopa en sık neden olan aritmilerdir. • Bazı ilaçlar Torsade des Pointes’e yol açabilir – Kinidin – Prokainamid – Disopiramid – Flekainid 5 25 yaş erkek, senkop sonrası acilde çekilen EKG Diğer Kardiyak Nedenler Diğer Kardiyak Nedenler • Myokard infarktüsü ya da iskemisi – Akut Mİ olan yaşlı hastaların %5-12’si ilk semptomları senkop olarak başvurabilir • Kardiyak tamponad – Restriktif – Kardiyak outputu arttıramaz – Mekanizma –Hipotansiyona yol açan ani pompa yetersizliği –Bradiaritmi ya da diğer ritim bozuklukları İLAÇLAR • Ortostatik strese kronotropik yanıtı azaltır. Endokrinopatiler • Hipoglisemi • Addison krizi • Feokromasitoma • Volüm kaybına yol açar. • Hipotiroidizm • Proaritmik etkileri vardır. 6 Senkopun Diğer Nedenleri • Oksijenizasyon bozukluğu – Anemi PSİKİYATRİK HASTALIKLAR • En sık neden olanlar, generalize anksiyete ve major depresyondur. • Hiperventilasyon Æ hipokarbi Æ serebral vazokonstriksiyon Æ senkop – Dekompresyon hastalığı • Hiperventilasyon açıkça görülmeyebilir ancak end tidal CO2 ile saptanabilir. – Barotrauma – Aşırı yüksekliğe maruz kalma • Toksinler • Genç, tekrarlayan, nedeni bulunamamış ve psikiyatrik rahatsızlıktan şüphelenilen hastalarda akla gelmeli. • Hiperventilasyon testi acilde uygulanabilir. Olgu Subklavian Çalma Sendromu • 25 yaşında sol elini kullanan erkek hasta duvar boyarken gelişen senkop atağı ile acile getiriliyor. • Sağ koldaki kan basıncını, sol koldaki kan basıncından yüksek ölçtünüz • Tanı ? • Subklavyen arterin vertebral arterden orjin aldığı proksimalde anormal daralması NÖROVASKÜLER SENKOP YAŞLILARDA SENKOP • SSS patolojisine ait bulguları ve semptomları olanlarda akla gelmeli. • Beyin sapı iskemisi Æ retiküler aktive edici sistem kan akımında azalma Æ senkop – Subklavian çalma sendromu – Vertebrobaziler ateroskeroz – Vertebrobaziler migren • SAK’da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisit – İntrakranial basınç artar Æ serebral perfüzyon basıncı azalır Æ senkop • Yaşlılarda fizyolojik değişikliklere, ilaç kullanımına ve hastalıklara bağlı olarak senkop riski artmıştır. • Bu hastalarda senkopa bağlı travma ve yatış esnasındaki iyatrojenik olaylar nedeniyle morbidite artmıştır. 7 GEBELİKTE SENKOP • Gebelik esnasında kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım volümü artmıştır. • İlerleyen gebelikle uteusun inferior vena cava’ya yaptığı basıya bağlı venöz dönüş azalır. • Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. Ancak bunlarla senkop arasında korelasyon yoktur. • Vazovagal senkop dışlanmalıdır. HİKAYE • Hikaye hastadan ve tüm tanık olanlardan alınmalıdır. • Hastanın pozisyonu, çevresel uyaranlar, yorucu egzersizler, kol hareketleri sorgulanmalı. • Vertigo ve fokal güçsüzlük gibi nörolojik, çarpıntı gibi kardiyolojik semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır. • Göğüs ağrısı ( MI, aort diseksiyonu, aort stenozu, pulmoner emboli) • Baş ağrısı ( SAK) • Karın veya sırt ağrısı(kaçak olan abdominal aort anevrizmasını, ektopik gebelik rüptürü) • Ani ve egzersizle olan olaylarda kardiyak nedenler akla gelmeli. HİKAYE • İlaç • Özgeçmiş(MI, aritmi, kapak hastalığı, kardiyomiyopati, nöbet) • Aile hikayesi(uzun QT, aritmi, ani ölüm) • Acil servis hekimleri tek başına araba kullanırken kaza yapan yaşlılarda senkop akla gelmeli. • Nöbet senkopla çok sık karışır. – Senkopla beraber nöbet aktivitesi görülebilir. • Ekstremite hareketleri güvenilir değildir. – Aynı şekilde idrar inkontinansı da kullanışlı değildir. – Postiktal dönem, aura, kas ağrısı nöbete işaret eder. FİZİK MUAYENE • Kardiyak ve nörolojik sistemlere odaklanmalıdır. • Kol ve dizde yaralanma var mı? • Kan basıncı iki koldan da ölçülmeli – Eşit değilse aort diseksiyonu ve subklavian çalma sendromu • Ortostatik hipotansiyon ölçülmeli. – Hasta 5 dk. yatırıldıktan sonra ayağa kaldırılıp 2-3 kez kan basıncı alınmalıdır. • Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati açısından üfürüm varlığı. • GIS kanaması açısından rektal tuşe. EKG LABORATUVAR • Hikaye ve fizik muayene gerektirmediği sürece ihtiyaç yoktur. • Küçük bir hasta grubunda tanı koydurucu olsa da • Ortostatik semptom ve GIS kanama açısından hemoglobin düzeyi tüm hastalara çekilmelidir. • Üreme çağındaki bayanlardan B-HCG • Dehitratasyon , diüretik kullanımı,belirgin güçsüzlük, nöbet • Hastalar kardiyak neden dışlanana kadar monitörize şüphesinde elektrolit düzeyi edilmelidir. 8 Vasovagal? - Kardiyak? Vasovagal Kötü uyaran Var Senkop öyküsü (süre) Kısa Yatık ayılma Kısa Bilinç Kaybı Kısa Yaralanma Nadiren Prodromal Semptom Var Senkop Uzanmış pozisyonda Nadir Kardiyak Yok Uzun Yok Uzun Sık Yok Var RİSK • Acil servislerde senkopun nedeni belirlendiğinde yüksek riskli hastaları belirlemek kolaydır. • Ancak acil servislerde hastaların yarısında senkopun nedeni tanımlanamamaktadır. • Tanısı konulamamış hastalarda yüksek kardiyak riski değerlendirmeye yönelik çalışma yapılmalıdır. RİSK • Senkoptan 1 yıl sonra ani kardiyak ölüm ve aritmi için 4 belirteç mevcut: – Anormal EKG – 45 yaş üstü – KKY – Ventriküler aritmi öyküsü • Belirteç sayısı arttıkça risk de artmaktadır. • San Fransisco Syncope Rules: – Anormal EKG, KKY, dispne, Hct <%30 ve hipotansiyon olması – 7 gün içinde ciddi komplikasyon riskiyle beraberdir. – Sensitivitesi % 96 Tedavi • Hastane öncesi alan – ABCD - havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik değerlendirme – Damar yolu – Oksijen – Monitör - defibrilatör - eksternal pacemaker – Glukoz, kardiyak ilaçlar – Uygun hastane triajı Tedavi Acil serviste: • ABCD • Damar yolu, oksijen, monitör • EKG • Stick kan şekeri • Destek bakım • Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi Tedavi • Durumsal senkop: eğitim • Ortostatik senkop: eğitim • Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler, pacemaker • Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker, operasyon • Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç 9 Prognoz Riskli Hastalar • Vazovagal, durumsal, ortostatik senkop iyi • Kardiyak senkop - kötü • Ciddi aritmi ve ölüm riski – Anormal EKG – KKY veya organik kapak hastalığı – 1 yıllık mortalite %18-33 – Kalp hastalığı hikayesi + senkop: mortalite yüksek – Göğüs ağrısı – Aritmi hikayesi – Yaş >45 • Nedeni bilinmeyen senkop – 1 yıllık ani ölüm % 2; tekrarlayan senkop %20; remisyon %78 Yatış Endikasyonları • Kesin Endikasyonlar Yatış Endikasyonları • Göreceli endikasyonlar – Bilinen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı – Yaralanma, taşikardi veya efor ile beraber olan senkop – Senkop + göğüs ağrısı – Koroner arter hastalığı veya aritmi şüphesi – Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya nörolojik bulgular – Sıvı tedavisine dirençli ortostatik hipotansiyon – Anormal EKG – Yaşlı hastalar (yaş >45) – Pulmoner emboli • Anamnez, FM, EKG Akut nörolojik veya hayati tehdit eden hastalığı olan ve senkopta kardiyolojik etiyoloji riski varsa yatış. Tanı Tanı konulamadı • Teşhisi tam olarak konulamamış düşük riskli hastalar acil servisden • Bu hastalara ileri araştırmaları tamamlanana kadar araç sorumlu bir yetişkin nezaretinde taburcu edilir. Kardiyak yada hayati nedenlerde yatış Kardiyak etiyoloji için risk düşük Kardiyak etiyoloji için risk yüksek FM normal EKG normal < 45 yaş KKY öyküsü ¾45 yaş Ventriküler aritmi öyküsü EKG anormal Taburcu Ayaktan takip Monitorlu yatakta yatış kullanmamaları, yüksekte çalışmamaları, makine kullanmamaları tavsiye edilir. • Riskli hastalar yatırılarak araştırılmalı 10 Mneumonic CHESS 11 İyi Seneler • Tintinalli • Annals of emergency medicine 12
