Oral Problemler, Hıçkırık, Kaşıntı2.61 MB

Oral problemler, hıçkırık, kaşıntı
Dr Dilşen Çolak
Başkent Üniversitesi
Tıbbi Onkoloji
ORAL PROBLEMLER
Oral problemler, risk faktörleri
Özellikle çocuklar ve yaşlılar
 Erkeklere kıyasla kadınlar
 İmmun sistemde yetersizlik
 Oral mukozanın bütünlüğü bozulmuş olanlar

Tedavi öncesi diş sorunları olanlar, takma diş kullananlar, ağız bakımı
yetersiz ve alkol/sigara kullananlar

Beslenme Alışkanlığı: Kötü beslenme,
dehidratasyon, asitli ve baharatlı yiyeceklerin
tüketimi
Oral problemler, risk faktörleri








Terminal hastalık
Bilinç kaybı
Trakeostomi
Oksijen tedavisi
Ağız solunumu
Nazogastrik sonda – peg
Kemoterapi/ radyoterapi
Demans
Kötü oral hijyen, sonuçları
Pnömoni
 Sepsis
 Endokardit
 Ağrı
 Kserostomi (ağız kuruluğu)
 Halitozis (ağız kokusu)
 Yeme ve içmede azalma
 Ruhsal çöküntü

ESMO clinical practice guidelines
Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v139–v151, 2015
İyi oral bakım





Düzenli inspeksiyon
Sorunların erken
tespiti
Dişlerin günde 2 kez
fırçalanması / florürlü
diş macunu
Dudakların
nemlendirilmesi /su
bazlı nemlendiriciler
Yeterli sıvı alımı
Takma dişler
 Her yemekten sonra
çıkarılıp fırçalanması
 Ağzın su ile
çalkalanması
 Geceleri çıkarılıp
solüsyonda
bekletilmesi
Oral problemler
Mukozit
 Kerostomi (Ağız kuruluğu)
 Kandida
 Herpes enfeksiyonları
 Oral aft
 Angular keilitis
 Bakteriyal enfeksiyonlar

AĞıZ KURULUĞU
Ağız kuruluğu (Kerostomi)
İlaçlar
 Radyoterapi
 Oksijen tedavisi
 Ağız solunumu

Ağız kuruluğu
Ağız kuruluğuna neden olan ilaçlar
 Antikolinerjikler (örn. atropin, transdermal
skopolamin)
 Antipsikotikler (örn. klorpromazin, risperidon)
 Antihistaminikler (örn. difenhidramin, klorfeniramin)
 Antikonvülzanlar (örn. fenitoin)
 Gabapentin, pregabalin
 Opioidler
 Kas gevşeticiler (örn. baklofen)
 Steroidler (örn. prednizon, dekzametazon)
 Trisiklik antidepresanlar (örn. amitriptilin, imipramin)
Ağız kuruluğu, komplikasyonlar
Çürük
 Dişeti çekilmesi ve diş kaybı
 Oral alım güçlüğü
 Konuşmada zorluk
 Mukozal hasar
 Halitosis (ağız kokusu)

Ağız kuruluğu, önlemler








Düzenli diş fırçalanması
Ağzın su ile çalkalanması
Sıvı alımının arttırılması
Buz küpleri
Suni tükrük
Oral balance gel
Şekersiz sakız çiğnenmesi
İlaçların gözden geçirilmesi
Ağız kuruluğu, önlemler
Ağızı kurutan, irritan gıdalardan uzak durulması
(örn. asitli gıdalar, bol şekerli gıdalar, kahve ve
alkol)
 Taze, hafif asidik meyve dilimleri (soğuk salatalık
ve domates veya soğuk elma dilimleri vb.)

◦ Tükrük salgısını artırıp, mukozanın korunmasına katkı
sağlar
◦ Mukozit varlığında ?

Süt, şerbetler, elma suyu ve dondurma katkı
sağlayabilir
Ağız kuruluğu, farmakolojik tedavi

Oral pilocarpine (salagen) günde 3 kez 5 mg
Antikolinerjik
Baş-boyun tümörlü hastalarda, radyoterapiye
ikincil ağız kuruluğunda
RT eş zamanlı kullanımı?
Akupunktur
 Amifostin?

MUKOZIT
Mukozit

Mukozal yüzeylerin akut inflamasyon ve/veya
ülserasyonu

Tutulum bölgesine göre
En sık tutulum bölgesi oral kavite ve orofarinks olmakla
birlikte, tüm GI tutulabilir
◦ Ösefagus
◦ Mide


– duodenum
– ileum/jejunum
– kolon
– rektum
Oral mukozit (Stomatit): Oral veya orofaringeal mukoza
Daha az olmakla birlikte nazofarinks (nazofarinks
kanseri) ve vaginal (over kanseri) mukozit de görülebilir
http://symptomresearch.nih.gov/Chapter_17/sec2/cghs2pg1.htm
Mukozit, mekanizma


Orofarinks veya gastrointestinal trakt epitel hasarı
Oral mukoza bazal hücreleri kemoterapi ve radyasyon
tedavisine hassastır*
Mukozit aşamaları**
*National Institutes of Health Symptom Research: http://symptomresearch.nih.gov/Chapter_17/sec7/cghs7pg1.htm
**Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer. 2004;4:277-284.
Oral mukozit, nedenler

Kanser tedavisine bağlı nedenler
◦ kemoterapi
◦ radyoterapi

Kanserin kendisine bağlı nedenler
◦ baş-boyun tümörleri
◦ oral kavite tümörleri


Ağız kuruluğuna neden olan ilaçlar
Periodontal hastalıklar (dental enfeksiyonlar,
dişeti hastalıkları, diş çürüğü vb)

İmmün supresyon
bccancer.bc.ca/nursing-site/Documents/11.%20Oral%20Mucositis.pdf
Oral mukozit, nedenler
Yaş – küçük çocuklar ve yaşlılar
 Kadın cinsiyet
 Kötü ağız hijyeni
 Kötü takma diş
 Bozuk nütrisyonel durum
 Dehidratasyon
 Alkol ve sigara kullanımı
 Oksijen tedavisi

bccancer.bc.ca/nursing-site/Documents/11.%20Oral%20Mucositis.pdf
Mukozit
Görülme Sıklığı
Kemoterapi
Kök
alan hastaların %40’ında
hücre nakli alıcılarında %75
Baş
ve boyun bölgesine radyoterapi alan
hastalarda %80
Belm et all. 2000
Mukozit, Klinik Belirtiler
•
Tat değişikliği ve yutma güçlüğü
•
Ses kısıklığı ya da kalınlaşması
•
Yutkunurken ya da konuşma sırasında ağrı
•
Ağız mukozasının renginde değişiklikler
•
Ağız mukozasının nemliliğinde
değişiklikler
•
Ağız mukozası ve dilde ödem
•
Mukoza ülserasyonları
(solukluk, değişen derecelerde eritem, beyaz
plaklar, lezyon ya da ülser)
Oral mukozit, sonuçlar
Ağrı
Yeme, içme, yutmada zorluk
Enfeksiyon (lokal veya sistemik)
Ağız kuruluğu
Kanama
Dehidratasyon
Malnutrisyon
Havayolu obstrüksiyonu /solunum güçlüğü
Kemoterapi / radyoterapide gecikme, doz
redüksiyonu, tedaviye devam edilememesi)
 Yaşam kalitesinde bozulma









bccancer.bc.ca/nursing-site/Documents/11.%20Oral%20Mucositis.pdf
DSÖ Oral Toksisite kriterleri
Severe Mucositis
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Soreness
± erythema
Erythema,
ulcers;
patient can
swallow
solid food
Ulcers with
extensive
erythema;
patient
cannot
swallow food
Mucositis
to the extent
that
alimentation
is not
possible
NCI Genel Toksisite Kriterleri
Oral mukozit, ayırıcı tanı
Stiff PJ. CD-9-CM Coordination and Maintenance Committee Meeting
Disease/Injury
Causality
Clinical
Presentation/Lab
Findings
Severity
Treatment Options
Oral mucositis
Chemotherapy
and radiation
therapy
Diffuse redness,
ulcerations, and pain,
particularly in areas
where teeth abut tissue
Varies; in BMT
setting up to
98% have Grade
3/4
Palliative rinses,
narcotics, palifermin in
the BMT setting
Aphthous
stomatitis
Etiology not
identified
Single painful ulcer
Localized, but
painful;
maximum grade
2
Topical
Herpetic
mucositis
HSV1
Usually several spots;
ulcerative
Usually grade 12
Acyclovir, valacyclovir,
foscarnet
Oral thrush
Candida
Varies from painless to
mild soreness; whitish
plaques
Usually grade 01
Nystatin rinses;
fluconazole and other
azoles
Denture/oral
trauma
Dentures
Common in elderly
patients with loose-fitting
dentures
Can limit calories
Repair, removal of
dentures
Gangrenous
stomatitis
Bacterial
infections
Necrotic
pseudomembranes
Rare, can be
severe
Antibacterials that treat
oral aerobes and
anaerobes
Acute
necrotizing
stomatitis
Bacterial
infections in
immune deficient
patients
Pain, fever, necrotic,
bloody ulcers
Grade 3/4
Control of infection
Oral mukozit, ayırıcı tanı
Aftoz stomatit
Etiyoloji ?
Sıklıkla tek ağrılı ülser
Maksimum Derece 2
Topikal tedavi / altta yatan etkenin tedavisi

Oral mukozit, ayırıcı tanı
Herpetik mukozit
HSV1
Genellikle çok sayıda ülseratif
lezyonlar
Sıklıkla Derece 1-2
Acyclovir, valacyclovir, foscarnet

Oral mukozit, ayırıcı tanı
Pamukçuk
Kandida
Ağrısız- hafif ağrılı beyaz plaklar
Genellikle Derece 0-1
Nystatin, fluconazole

Kandida
Mukozit, non-farmakolojik önlemler






Proteinden zengin, yüksek kalorili diyet
Vitamin/mineral desteği
Sulu yumuşak gıda
Soğuk/ ılık gıda
Sık-küçük öğün
Sıvı alımının düzenlenmesi
Mukozit, non-farmakolojik önlemler
Alkol ve tütün kullanımından kaçınmak
 Baharatlı / Asitli
 Sert / Pütürlü

İritasyon yapan maddelerden kaçınmak
Oral mukozit, genel önlemler
http://www.igkh.gov.tr/
Mukozit, non-farmakolojik önlemler
Tuzlu su ( 500ml su – 1 çay kaşığı tuz)
 Karbanatlı su (500ml su – 1/2 çay kaşığı
karbonat)
 Sistemik / Lokal analjezik

Mukozit, non-farmakolojik önlemler
Oral beslenme solüsyonları gerekebilir
 Vitamin B12, beta-karoten, papatya, glutamin vb
kullanımına ait yeterli veri yoktur
 Grad 3-4 oral mukozitte beslenme tüpü
(feeding tube) veya total paranteral nütrisyon
gerekebilir
 Beslenme tüpü (örn. gastrostomi veya
jejunostomy) ve uygulanma şekli (örn. cerrahi
veya radyolojik) hastaya özel karar verilmelidir.

Cancer Care Ontario Pocket Guides: oral Care
NCCN Task Force Report: Prevention
and Management of Mucositis in Cancer Care
HIÇKIRIK
HICK… HICK… HICK
Hıçkırık

Çok yemek yeme veya sinirsel bir nedenle
ve istemsiz olarak diyafram kasının
kasılmasıyla hava akciğerlere geçerken
boğazdan çıkan ve düzgün aralıklarla
tekrarlanan ses.
Türk Dil Kurumu
Hıçkırık
Predispozan faktörler
 fazla yemek veya alkol
 gazlı içecekler
 çevre veya gastrointestinal ısıda ani
değişiklik (örn. soğuk duş, sıcak veya
soğuk içecekler)
 ani heyecan veya duygusal stres.
Sıklıkla kendi kendini sınırlayıcı
Basit önlemler yeterli
Hıçkırık
Süresine göre
 48 saate kadar sürebilen akut hıçkırık
atakları
 48 saatten, 1 aya kadar sürebilen
persistan hıçkırık
 1 aydan daha uzun süren inatçı hıçkırık
Dakikada 4-60 hıçkırık
Hıçkırık
• gastrik staz ve distansiyon (en sık)
• gastro-ösefageal reflü
• metabolik bozukluklar (örn. üremi, hiperkalsemi,
hipomagnezemi)
• enfeksiyon
• diyafram veya phrenik sinir irritasyonu
• hepatik hastalıklar / hepatomegali
• serebral nedenler (örn. kafa travması, multipl skleroz,
tümör, metastazlar)
http://bestpractice.bmj.com/best practice/monograph/1040
Hıçkırık
J Natl Med Assoc. 2002;94:480-483.
Hıçkırık
Hıçkırık
Şiddeti-süresi
 Hastanın yaşamına etkisi
 Etkene yönelik değerlendirme

Hıçkırık











Nefesin tutulması
Korku
Poşetin içine solunması
Soğuk su yudumlanması,
Bir çay kaşığı toz şeker yutulması
Göz kürelerinin üzerine nazikçe basılması
Dizlerin göğüse doğru baskı yapacak şekilde
çekilmesi
Valsalva manevrası
Dilin dışarı doğru çekilmesi
Nazofarinksin kateter veya pamukla uyarılması
Kötü koku (amonyak koklanması)
Hıçkırık, farmakolojik tedavi
Klorpromazin (Largactil)
phenothiazine /antipsikotik
 FDA tarafınca hıçkırıkta onaylı tek ilaç
 Başlangıç dozu günde 3 kez 25 mg 7-10 gün
 Günde 4 kez 50 mg’a kadar titre edilebilir.
 Yan etkiler hıçkırık dozlarında az
kısa dönem kullanımda distonik reaksiyonlar
uzun dönem kullanımda tardiv diskinezi
 Demanslı yaşlı hastalarda kontraindike

Hıçkırık, farmakolojik tedavi
Metoklopramid HCl (metpamid)
 Dopamin antagonist ve gastrik motilite
düzenleyici
 Günde 3-4 kez 10 mg tablet, 7-10 gün
 Yüksek dozlarda ve kronik kullanımda tardiv
diskineziye yol açabilir.
Baklofen (lioresal)
 Kas gevşetici
 Başlangıç dozu günde 4 kez 5 mg 7-10 gün
 Günde 4 kez 10 mg’a kadar titre edilebilir.
KAŞINTI
MIRRR…
Kaşıntı, nedenler









Cilt kuruluğu
Atopik dermatit
Kontakt dermatit
Ürtiker
Kolestasis
Maligniteler
Multiple sklerosis
Ürtiker
Allerji








Fungal cilt
enfeksiyonları
Kronik liken simplex
Psoriasis
Pedikülosis
Allerji
Diyabetik nöropati
Demir eksikliği
Psikiyatrik hastalıklar
Figure 1. Algorithm for the evaluation of pruritus.
Ferhat Uddin InnovAiT 2010;3:384-387
Copyright © by Royal College of General Practitioners
Kaşıntı, prevalans








“Genel” palyatif bakım – %6
“İleri evre kanser” – %5 - 24
Son dönem böbrek yetmezliği (KBY) % 55 - 80
Son dönem karaciğer hastalığı / kolesta %20-25
Primer bilier siroz -100%
Polisitemi rubra vera – 50%
Hodgkin Lenfoma – 30%
Opioidler – 1%
Kaşıntı, patofizyoloji
Nöroanatomi
 Unmiyelinize C lifleri ile taşınır
 Sinir uçları dermo-epidermal bileşkede
yer alır
 Kaşınma aynı zamanda ağrı reseptörlerini
de uyararak kaşıntı hissinin geçici olarak
sönmesine neden olur
Kaşıntı, patofizyoloji
Kaşıntı mediatörleri
•Histamin
•Serotonin
•Endojen opioidler
•Proteazlar, bradikinin, sitokin
Reseptörler
•‘Genel’ reseptörler (H1, 5-HT2, 5-HT3, mu)
•Yeni keşfedilenler (IL-31, GRPR, H4) - ?
Kaşıntı, Üremik Pruritis
Uzun süreli diyalizde kaşıntı %80










Mast hücre proliferasyonu ve histamin salınımı
Sekonder hiperparatiroidizm
kuru cilt (ter bezlerindeki atrofi sonucu),
yetersiz diyaliz
artmış beta 2 mikroglobulin düzeyleri
anemi
periferal nöropati
yüksek histamin, serotonin, Mg, fosfat, aluminyum düzeyleri
immün yetmezlik
Kaşıntıya yol açan metabolitlerin birikimi
Kaşıntı, genel önlemler
Topikal antihistaminlerden kaçınılmalı (allerjik kontakt dermatit
yapabilir)
 Sistemik tedavi genellikle gerekmez
 Kahve, alkol, baharat, sıcak su vazodilatasyona yol açar /
kaçınılmalıdır
Hastaya öneriler
 Tırnaklar kısa ve temiz olmalı
 Kaşımaktan kaçınılmalı
 Bol ve tercihan pamuklu giysiler seçilmeli
 Yün vb dokulardan kaçınılmalı
 Sıcak ortamdan, sıcak su banyosundan kaçınılmalı
 Keselemekten kaçınılmalı
 Banyo sonrası nemlendiriciler kullanılmalı
 Lanolinli ve parfümlü ürünlerden kaçınılmalı

http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptomcontrol/Pruritis.aspx
Kaşıntı, tedavi
Canadian Family Physician • Vol 57: September 2011
Kaşıntı, ilaç tedavisi
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptomcontrol/Pruritis.aspx
Kaşıntı, ilaç tedavisi
Kolestaza bağlı kaşıntıda önerilen ilaçların
ülkemizde kullanılabilirliği
 Rifampisin?
 Setraline (Lustral) günde 1 kez 50-100 mg
 Cholestyramine (Kolestan toz)
hiperkolesterolemili hastalarda …kısmi safra tıkanması

ile görülen kaşıntı ve sarılık durumlarında…
anyon değiştirici reçine.
yetişkinde 3 x 1-4gr.
www.ilacrehberi.com
Kaşıntı, ilaç tedavisi
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/Pruritis.aspx
Kaşıntı, ilaç tedavisi
Opioid’e bağlı kaşıntıda önerilen ilaçların
ülkemizde kullanılabilirliği
Chlorphenamine?

Paraneoplastik kaşıntıda önerilen ilaçların
ülkemizde kullanılabilirliği
 Paroxetine (paxil)

SSRI…Genel endişe ve gerginlik hali…
 Mirtazapine
(remeron)
Antidepresan…ağır ruhsal çöküntü hastalığı) tedavisi…
www.ilacrehberi.com
TEŞEKKÜRLER
SORU ve KATKILAR?