Komplikasyonsuz Katarakt Ameliyatından Sonra Gelişen Fibrin

Olgu Sunumu / Case Report
İstanbul Med J 2015; 16: 42-4
DOI: 10.5152/2015.91886
Komplikasyonsuz Katarakt Ameliyatından Sonra Gelişen
Fibrin Membran Pupiller Blok Glokomunun İntrakamaral
tPA İle Tedavisi: Olgu Sunumu
Fibrin Membrane Pupillary-Block Glaucoma After Uneventful Cataract Surgery
Treated with Intracameral Tissue Plasminogen Activator: A Case Report
Özet / Abstract
Tülay Alpar Akçetin, Kadir Eltutar, Nurhan Dinçer, Fatma Esin Özdemir
Amaç: Fibrine bağlı pupiller blok glokomunun (PBG) tanı ve tedavi yöntemlerini değerlendirmek.
Objective: To evaluate the diagnostic and therapeutic methods of fibrindependent pupillary-block glaucoma (PBG).
Yöntem: 79 yaşında hipertansiyon öyküsü olan erkek hasta sorunsuz bir
katarakt cerrahisinden 6 gün sonra kızarıklık ve ağrı şikayeti ile müracaat
etti.
Methods: A 79-year-old male patient with hypertension was admitted to
hospital with symptoms of pain and redness 6 days after an uneventful
cataract surgery.
Bulgular: Hastanın göziçi basıncı (GİB) yüksekti ve sığ bir ön kamara mevcuttu. Şiddetli korneal ödem nedeniyle ön kamarada ayrıntı seçilemiyordu. Sistemik ve topikal anti glokom tedavi ile korneal ödem azaldığında
biomikroskobik muayene ile pupil alanını tamamen örten fibrin membran gözlendi. Ultrasonik biomikroskopi (UBM) ile pupillar alanı örten
fibrin membran, ön kamarada daralma ve derin bir arka kamara tespit
edildi. İris ile GİL arasında geniş saydam bir boşluk mevcuttu ve İOL daha
geride yerleşmişti. Topikal ve subkonjonktival kortikosteroid tedavisi ve
Nd: YAG laser membranotomiye rağmen fibrin membran çözülmedi. Ön
kamaraya 25 µgr doku plazminojen aktivatörü (tPA) enjekte edildi, fibrin
membran tamamen çözüldü ve pupillar blok düzeldi.
Results: He had acute elevation of intraocular pressure with a shallow anterior chamber. Because of severe corneal edema, the anterior chamber
details could not be distinguished. After systemic and topical antiglaucoma
treatment, corneal edema was reduced and a complete fibrin membrane
was observed across the pupil on slit lamp examination.
Sonuç: Ön segment görüntüleme yöntemleri, özellikle UBM, akut açı kapanması glokom mekanizmasının ayırımında önemli bir tanısal tetkiktir.
Fibrine bağlı PBG, intra kamaral tPA enjeksiyonu ile başarılı bir şekilde
tedavi edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Fibrin membran, pupiller blok glokom, katarakt cerrahisi, ultrason biomikroskobi, doku plazminojen aktivatör
A complete fibrin membrane across the pupillary space, shallow anterior
chamber, and deep posterior chamber was confirmed by ultrasonic biomicroscopy (UBM). The intraocular lens (IOL) was actually displaced posteriorly,
with a large clear space between the IOL and iris.
Despite topical and subconjunctival corticosteroid therapy as well as Nd:YAG
laser membranotomy, the fibrin membrane was not resolved. Tissue plasminogen activator (tPA) (25 μg) was injected intracamerally and the fibrin
membrane was completely dissolved, improving the pupillar block.
Conclusion: Anterior segment imaging techniques, especially UBM, are a
powerful diagnostic technique for differentiating the technique for the analysis of the mechanisms underlying acute angle-closure glaucoma mechanism. Fibrin-dependent PBG was successfully treated with an intracameral
injection of tPA
Keywords: Fibrin membrane, pupillary block glaucoma, cataract surgery,
ultrasound biomicroscopy, tissue plasminogen activator
Giriş
Fibrin membranına bağlı gelişen pupiller blok glokomu (PBG) sorunsuz fakoemulsifikasyon katarakt ameliyatından sonra nadir görülen bir komplikasyondur (1, 2). Pupiller boşluğun fibrin
membranı ile tümüyle kaplanması nedeniyle periferik açı kapanması ve göz içi basıncı (GİB) artışı
ile seyreden tablo fibrine bağlı PBG olarak adlandırılır (2). GİB artışı nedeniyle gelişen şiddetli
kornea ödemi biomikroskopik muayeneyi engeller ve erken tanıyı zorlaştırır.
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz
Kliniği, İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi
Address for Correspondence:
Tülay Alpar Akçetin, İstanbul Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Göz Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 536 619 36 15
E-posta: talparakcetin@yahoo.com.tr
Geliş Tarihi/Received:
25.02.2013
Kabul Tarihi/Accepted:
30.12.2014
© Copyright 2015 by Available online at
www.istanbulmedicaljournal.org
© Telif Hakkı 2015 Makale metnine
www.istanbultipdergisi.org web sayfasından
ulaşılabilir.
Tedavisi hala tartışmalıdır: Nd: YAG laser membranektomiden sonra membran tekrar oluşabilir ya
da göz içi basınç yüksekliğine bağlı kornea ödemi nedeniyle laser periferik iridotomi yapıldığında
endotel harabiyeti gelişebilir (1).
Burada fibrin membranı nedeniyle PBG gelişmiş bir olguda tanıya yardımcı ön segment görüntüleme ve intrakamaral doku plazminojen aktivatörü (tPA) enjeksiyonu ile fibrin membranın tedavisi sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
79 yaşında hipertansiyon tedavisi gören erkek hastanın sağ görme keskinliği (GK) 0,8, sol GK
0,1, sağ-sol GİB 15 mmHg, her iki gözde kornealar saydam, ön kamara derinliği normaldi. Sağ
göz psödofak, sol gözde nükleer kataraktı mevcuttu. Sorunsuz fakoemülsifikasyon katarakt
ameliyatından sonra kapsül içi hidrofobik akrilik göz içi lensi (GİL)-( Acriva-VSY) yerleştirildi.
Ameliyattan sonra birinci gün yapılan muayenede sol göz GK 0,8, GİB 14 mmHg idi. Ön kamara
derinliği normaldi ve ön kamarada hafif bir inflamasyon (1+ hücre reaksiyonu) vardı. Topikal
Akçetin ve ark. Pupiller Blok Glokomunun İntrakamaral Tpa İle Tedavisi: Olgu Sunumu
lomefloxacin (Okacin-Novartis) 5 x 1, topikal prednizolon asetat
(Pred Forte %1- Allergan) ilk 2 gün saat başı, daha sonra 5 x 1/
gün verildi. Ameliyattan sonra 3. gün muayenesi normaldi. Altıncı günde opere olan gözde ani başlayan ağrı, kızarıklık ve görme
azalması ile kliniğimize gelen hastanın sol GK 0,05, GİB 48 mmHg
idi. Konjonktivada konjesyon vardı. Yoğun korneal ödem nedeniyle çok net değerlendirilememekle birlikte ön kamara derinliği
çok azalmıştı. Hastaya 200 cc. Mannitol %20 intravenöz, sistemik
asetazolamid 4 x 1/gün, topikal dorzolamid- timolol maleat 2 x 1
(Cosopt-Merck Sharp ve Dohme) , topikal tropikamid (Tropamid
%0,05- Bilim) başlandı. Anti glokom tedavi ile GİB düştüğünde
(25 mmHg) korneal ödem de azaldığından pupiller alanda fibrin membran olduğu görüldü (Resim 1). UBM (Sonomed Planar
CLI 1500) kullanılarak pupiller alanı kaplayan fibrin membran
ile birlikte ön kamaranın sığ (Resim 2) ve arka kamaranın derin
olduğu tespit edildi (Resim 3). UBM görüntüsü sayesinde pupil
blok glokomunun kapsül blok glokomu ve diğer akut glokom nedenleri ile ayırıcı tanısı yapılmıştır.
Topikal ve subkonjonktival kortikosteroid ve midriatik tedavi ile
fibrin membran temporalde bir miktar açıldı ve ön kamara o bölgede hafif derinleşti ancak tam çözülme olmadı. Üçüncü gün Nd:
YAG Laser ile pupiller kenardan membranotomi yapıldı. Membran
pupiller kenardan tamamen serbestleşti, ancak ertesi gün tekrar
oluştu.
Bu kez intrakamaral 25 µgr tPA enjeksiyonu yapıldı. Bir saat içinde
fibrin membranolizis gelişti ve ön kamara derinliği normale döndü (Resim 4). Sistemik antiglokom tedavi kesildi. Topikal kortikosteroid ve antiglokom tedavi ile bir hafta sonraki muayenesinde GİB
16 mmHg ve GK 0,5 idi.
Tartışma
Katarakt cerrahisinden sonra GİB artışı ve daralmış ön kamara;
fibrin membrana bağlı pupiller blok, Soemmering’s halkası posterior sineşi, kapsüler blok sendromu ve malign glokomabağlı olarak
gelişebilir (1, 2).
Fibrin membrana bağlı PBG, pars plana vitrektomiden (PPV) sonra
sık görülmesine karşın katarakt cerrahisinden sonra gelişmesiyle
ilgili yayın sayısı azdır (3). GİB artışına bağlı yoğun korneal ödem
nedeniyle ince bir fibrin membranın tespit edilmesi oldukça güçtür ve tanının gecikmesine neden olur. UBM, ekografik özelliği nedeniyle ön segmentin görülebilmesini sağlar. Bu sayede akut GİB
artışında hızlı tanı konması ve erken tedaviye başlanması mümkün olmaktadır.
Ön segment optik koherens tomografi akut açı kapanması glokomunda (OKT) faydalı bir yöntem olmasına karşın korneal bulanıklık olduğunda sınırlı bilgi sağlayabilir. Ayrıca ön segment OKT’nin
penetrasyon derinliği UBM’e göre daha az olduğundan malign
glokom tanısı için değerlendirilmesi gerekli olan silyer cismin muayenesi zor olmaktadır (2).
Bu olguda ön segment OKT göz içi lensin arka kamaadaki lokalizasyonunu değerlendirmede yetersiz kaldı.
UBM, akut açı kapanması glokomunda güçlü bir tanısal yardımcıdır (4). Arka kamara GİL ve iris arasındaki ayrılmanın tespit edilmesi ile pupiller blok glokomunun malign glokom, kapsül blok
sendromu ve intravitreal gaz ekspansiyonu ile ayırıcı tanısı yapılabilmektedir. UBM’de 360 derece periferik iridokorneal temas,
arka kamara GİL ve iris arasında saydam boşluk, GİL’in iris ve fibrin
Resim 3. UBM ile derin arka kamara ve GİL’in daha geride yerleşimi
Resim 1. Pupiller alanı kaplayan fibrin membranın görüntüsü
Resim 2. Pupiller alanda fibrin membran (UBM görüntüsü)
Resim 4. İntrakamaral tPA enjeksiyonundan sonra
43
İstanbul Med J 2015; 16: 42-4
membrandan uzak konumlanması tespit edildiğinde tanı desteklenir (2).
Khor ve ark. (2) fakoemulsifikasyondan sonra fibrine bağlı PBG’nu
gözledikleri 4 olguluk çalışmalarında ön segment OKT ve UBM’nin
fibrin blok glokomunun diğer postoperatif akut glokom nedenlerinden ayırt etmedeki rolü tanımlanmıştır (2). Bu özel durumda
pupillayı tümüyle kaplayan fibrin membran nedeniyle aköz arka
kamarada birikir. Bu 4 olgudan 3’ünün diabetes mellitus (DM) hastası oldukları rapor edilmiştir (2). Önceki raporlar da DM’u olan
hastalarda katarakt ameliyatından sonra fibrin reaksiyon gelişmesinin kan-aköz bariyerinde bozulma ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir (5).
Katarakt ameliyatından sonra fibrin oluşumu genel popülasyonda
%2-%8 arasındadır (2). Üveit ve psödoeksfoliasyon sendromu gibi
göz olaylarında , HT ve DM gibi sistemik olaylarda bu oran artmaktadır (1, 2, 5, 6). Geniş seri bir çalışmada EKKE den sonra fibrin
gelişimi DM olan hastalarda daha sık gözlenmiş ancak bir hastada
fibrine bağlı PBG geliştiği rapor edilmiştir (5).
GİB yükselmesi fibrin oluşumunun bir sonucu olarak görülmektedir ve çok yaygın değildir. Altı olguluk bir seride fibrin membran
gelişen olguların sadece ikisinde GİB yüksek bulunmuştur (7).
Küçük pupillalı hastalarda cerrahi sırasında iris manüplasyonu ya
da travma kan-aköz bariyerinin bozulmasına, inflamasyon ve fibrin oluşumuna yol açar. Ayrıca küçük pupilla fibrin membranı ile
daha kolay kapanabilir. Bu nedenle küçük pupillalı olgular midriatik ajanlar açısından değerlendirilmeli (2).
Fibrine bağlı PBG’nun tedavisi henüz tam olarak belirlenememiştir
(1). PPV’den sonra gelişen olgular da sıklıkla laser periferal iridotomi (8) ya da intraokuler tPA (9) ile tedavi edilmektedir. Bir olgu
serisinde katarakt cerrahisinden sonra gelişen fibrin PBG’u Nd: YAG
Laser periferal iridotomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir
(1). İki olguya Nd: YAG Laser fibrin membranotomi yapılmış ancak
birinde membran tekrar gelişmiştir. Bizim olgumuzda da Nd: YAG
Laser fibrin membranotomi yapıldıktan sonra ertesi gün membran
tekrar oluştu.
Nd: YAG Laser iridotomi fibrine bağlı PBG’unda geçerli bir tedavi yöntemidir. Ancak yoğun korneal ödem ve iridokorneal temas
varsa hem uygulama zordur hem de endotel hasarı riski vardır (1).
Randomize prospektif bir çalışmada katarakt cerrahisinden sonra
ön kamarada fibrin reaksiyon gelişen hastalarda ön kamaraya tek
doz 10 µgr tPA nın enjeksiyonunun fibrin oluşma insidansını ve
miktarını herhangi bir yan etki oluşmadan azalttığı rapor edilmiştir (10).
Ön kamaranın zor değerlendirilebildiği olgularda UBM kullanılarak dikkatli bir ultrason muayenesi sonucu ön kamaraya tPA enjeksiyonu güvenle uygulanabilir (1).
Sonuç
44
Katarakt cerrahisinden sonra dar ön kamara gelişen olgularda fibrin membran PBG ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır. Yoğun korneal ödem olan olgularda UBM önemli bir tanısal araçtır. Olgumuzda
fibrin membrana bağlı pupiller blok intrakamaral tPA enjeksiyonu
ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alınmıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları / Author Contributions: Fikir - A.A.; Tasarım - T.A.A., N.D.;
Denetleme - N.D., K.E.; Kaynaklar - T.A.A.; Malzemeler - T.A.A.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - T.A.A., F.Ö.; Analiz ve/veya yorum - T.A.A., N.D.;
Literatür taraması - T.A.A., K.E.; Yazıyı yazan - T.A.A.; Eleştirel İnceleme N.D., K.E.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını
beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients
who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - A.A.; Design - T.A.A., N.D.; Supervision
- N.D., K.E.; Funding - T.A.A.; Materials - T.A.A.; Data Collection and/or Processing - T.A.A., F.Ö.; Analysis and/or Interpretation - T.A.A., N.D.; Literature
Review - T.A.A., K.E.; Writer - T.A.A.; Critical Review - N.D., K.E.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no
financial support.
Kaynaklar
1.
Yoshino H, Seki M, Ueda J, Yoshino T, Fukuchi T, Abe H. Fibrin membrane pupillary-block glaucoma after uneventful cataract surgery treated with intracameral tissue plasminogen activator: a case report.
BMC Ophthalmol 2012; 12: 3 [CrossRef]
2. Khor WB, Perera S, Jap A, Ho CL, Hoh ST. Anterior segment imaging in
the management of postoperative fibrin pupillary-block glaucoma. J
Cataract Refract Surg 2009; 35: 1307-12. [CrossRef]
3. Jaffe GJ, Lewis H, Han DP, Williams GA, Abrams GW. Treatment of postvitrectomy fibrin pupillary block with tissue plasminogen activator.
Am J Ophthalmol 1989; 108: 170-5. [CrossRef]
4. Mansouri K, Sommerhalder J, Shaarawy T. Prospective comparison of
ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence
tomography for evaluation of anterior chamber dimensions in European eyes with primary angle closure. Eye 2010; 24: 233-9. [CrossRef]
5. Krupsky S, Zalish M, Oliver M, Pollack A. Anterior segment complications in diabetic patients following extracapsular cataract extraction
and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic
Surg 1991; 22: 526-30.
6. Ozveren F, Eltutar K. Therapeutic application of tissue plasminogen
activator for fibrin reaction after cataract surgery. J Cataract Refract
Surg 2004; 30: 1727-31. [CrossRef]
7. Norris JW, Chirls IA, Santry JG, Norris JW III. Severe fibrinous reaction
after cataract and intraocular lens implantation surgery requiring neodymium: YAG laser therapy. J Cataract Refract Surg 1990; 16: 637-9.
[CrossRef]
8. Lewis H, Han D, Williams GA: Management of fibrin pupillary-block
glaucoma after pars plana vitrectomy with intravitreal gas injection.
Am J Ophthalmol 1987; 103: 180-2. [CrossRef]
9. Jaffe GJ, Lewis H, Han DP, Williams GA, Abrams GW. Treatment of postvitrectomy fibrin pupillary block with tissue plasminogen activator.
Am J Ophthalmol 1989; 108: 170-5. [CrossRef]
10. Heiligenhaus A, Steinmetz B, Lapuente R, Krallmann P, Althaus C, Steinkamp WK, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in cases
with fibrin formation after cataract surgery: a prospective randomized multicentre study. Br J Ophthalmol 1998, 82: 810-5.[CrossRef]