patellofemoral ağrı sendromu

➢ Patellanın kondromalazisi
➢ Kondromalazi
➢ Ön diz ağrısı
➢ Patellofemoral Sendrom
➢ Runner knee
➢ Patellofemoral ağrı sendromu(PFPS)
patellofemoral eklemde meydana gelen fiziksel ve
biyokimyasal değişiklikler sonucunda retropatellar
veya peripatellar bölgede oluşan ağrı olarak
tanımlanır.Patellofemoral
bozukluk;ağrı,imbalans(dengesizlik),inflamasyon
veya dizin ekstansör mekanizmasındaki instabilite
sonucunda ortaya çıkar.Bu durumlar
konjenital,travmatik veya mekanik streslere bağlı
olarak oluşur.
➢ Eğer patelofemoral ağrı sendromuna ek olarak
patellanın artiküler yüzünde yumuşama meydana
gelirse KONDROMALAZİ adını alır.
➢ Diz eklemi;femur,tibia ve
patella olmak üzere üç
kemikten meydana
gelir.Tibia ve femur
arasında yer alan
tibiafemoral eklem ve
patella ile femur arasında
yer alan ve diz ekleminin
özel bir parçası olan
patellofemoral eklemden
oluşur.
➢ Patellofemoral eklemin kemiksel anatomisi,patellanın
medyal,lateral ve eklemleşmeyen distal fasetleri ile
femurun trokleasından oluşur.Patellada medyal veya
lateral faset dominant olabilir.Lateral faset iç
bükey,medyal faset ise dış bükeydir.Diz fleksiyonunun
sonlarında eklemleşmeye katılan medyalde ek bir faset
mevcuttur.
➢ Kuadriceps kası;Rectus
femoris,Vastus lateralis,Vastus
medialis ve vastus intermedius
olmak üzere 4 parçadan meydana
gelir,bu parçalar kuadriceps
tendonu olarak birleşir ve
patellaya yapışır.
➢ Vastus medialis,vastus medialis
obliqus ve vastus medialis longus
olarak 2 parçadır.Kuadriceps
tendonu,patellanın ön yüzüne
yapışarak patellar retinaculumu
oluşturur ve bu yapı distalde
patellar tendon olarak devam
eder.Patelladan başlayıp,femur
kondillerinin posterioruna doğru
yelpaze şeklinde ilerleyen medial
ve lateral patellafemoral bağlar
patella stabilitesinde rol oynar.
➢ Diz önü problemlerinde
düşünülmesi gereken bir
önemli yapı iliotibial
banttır.Uyluğun lateralinde
M.TFL’nin bir uzantısı olan bu
yapı femurun lateraline
uzantılar verip,lateralde
dinamik-statik stabiliteyi
sağlar ve diz ekleminin
lateralinden tibiaya doğru
uzanarak Gerdy tüberkülüne
yapışır.Dizin tekrarlayan
fleksiyon-ekstansiyon
hareketlerinde lateral
epikondil irritasyonu
yapabilir.
➢ Patellofemoral eklemin
ekseni kuadrisepsin Q açısı
ile tayin edilir.Bu açı,SİAS ile
patellanın orta noktasını ve
bu noktayı tuberositas tibiaya
birleştiren doğrular
arasındaki açıdır.Bu açının
normal değerleri,erkeklerde
8°-14°kadınlarda ise 11°20°olup,20°’nin üzerindeki
değerler anormal olarak
kabul edilir.
➢ Plikalar,patella-femoral
bölgede normal anatomik
yapılardır.Ancak tekrarlayan
travmalarla veya anatomik
çıkıntıların sürtünmesi
sonucunda kalınlaşarak
problem oluşturabilirler.
➢ PATELLANIN
FONKSİYONU:Patellanın
birincil
fonksiyonu,kuadricepsin
ekstansör momentini
artırmaktır.Patella kompresif
streslerden patellar tendonu
korur ve iletilen stres
miktarını minimale
indirir.Artan diz
fleksiyonuyla patellofemoral
temas sahası patellar yüzeyin
proksimalinden distaline
doğru hareket eder.Temas
alanındaki bu değişiklikler
patellanın kuadricepse
sağladığı mekanik bir
avantajdır.
PFPS’İ HAZIRLAYAN
FAKTÖRLER
Anormal biomekanikler
Femoral anteversiyon ,artmış Q
açısı,patella alta,patella baja,artmış
pronasyon,genu varum ,genu
valgum,genu rekurvatum
Yumuşak doku gerginliği
Lateral retinaculum,iliotibial
bant,rectus femoris,hamstring ve
gastrocnemius
Kas dengesizliği
Vastus medialis obliqus(VMO),kalça
abdüktörleri,eksternal
rotasyon(g.mediusun posterior lifleri)
Antreman,Overuse
Ani artan mesafe, yokuş ve merdivende
artış,eğitim düzeyinde değişim,ayakkabı
değişimi
➢ Ağrı:Diz önü ağrısı sızı
şeklinde,künt veya
zonklayıcı tarzda
olabilir.Ağrı
karakteristik olarak
merdiven inme-çıkma
ve 90°de bükülü
durumdayken özellikle
yolculuklarda,sinemad
a ortaya çıkar.
➢ Krepitasyon:Genellikle patellofemoral artritten
kaynaklanan kulakla duyulabilen veya yalnızca hasta
tarafından hissedilen sürtünme sesidir.Diz önü ağrısı için
tipik bulgu değildir.
➢ Boşalma(Giving Way):Patellofemoral eklemin önemli bir
bulgusudur.Kuadriceps kasının zayıflığının da neden
olduğu bu bulgu yük altında diz fleksiyonu-ekstansiyonu
sırasında ortaya çıkar(merdiven inme,yokuş aşağı inme).
➢ Kilitlenme:Dizin ağırlık altında ekstansiyonu sırasında
troklear ve patellar sorunlardan kaynaklanan kilitlenme
oluşabilir.Genellikle geçici olan bu durum menisküs
yırtıkları ile karıştırılmamalıdır.
➢ Şişlik:Fizik muayenede çok sık rastlanmayan,geçici bir
durumdur.Ciddi patellofemoral eksen
bozukluklarında,serbest proteoglikan-kıkırdak
parçalarının eklem içinde var olduğu kondral
patolojilerde,sinoviyal hastalıklarda,kanama ve travmada
şişlik saptanabilir.
➢ X-RAY
 Anteroposterior,lateral,aksial görünüm
 Tüberkül sulkus açısı:Distal ekstansör mekanizmanın
düzgünlüğünü ölçer.Tibial tüberkülün merkezinden
patellanın inferior kutbunun çizilen hat arasındaki
açıdır.Patelladaki valgus kuvvetlerinin artmasıyla bu
açı da artar.Normal sınırları -4/-6 derece olmakla
beraber 8 derecenin üzeri patolojik sayılır.
 Sulkus açısında:Troklear oluğun medial ve lateral
duvarları tarafından oluşturulan açıdır.Ortalama 142
derece olup bu dereceden fazla olması,patellar
dislokasyonla uyumludur.
 Patellar uyum açısı:Patellanın lateral
subluksasyonunu değerlendirir.16 derece veya
üzerindeki (+) uyum açısı lateral patellar
subluksasyonu gösterir.Normal sınırları -6/-16
derece’dir.
 Patellar tilt açısı:Femurun posterior
kondillerini birleştiren çizgi ile patellanın
transvers arkı arasındaki açıdır.Bu açının 10
derece olması normal kabul edilirken 20
derecenin üzerinde çıkması patolojik sayılır.
➢ Bilgisayarlı Tomografi(BT)
➢ Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG)
➢ Kemik Tarama










Hikaye
Postür Analizi
Palpasyon
İnspeksiyon
Antropometrik Ölçümler
Kısalık Testleri
Kas testi
N.E.H Ölçümü
Yürüyüş Analizi
Özel testler
 Ön çekme-Arka çekme
 Patellanın mobilite testleri
 Efüzyon Testleri(Ballotman/Patellar Şok)
 Patellar Korkutma Testi(Apprehension Test)
 Clarke’s Sign
 Pasif Patellar Tilt Testi
➢ Diz önü ağrısı olan hasta,ayakta,otururken,sırtüstü ve
yüzüstü yatarken muayene edilmelidir.Hasta ayakta
dururken dizdeki varus-valgus,kalçadaki
anteversiyon ,retroversiyon durumu,ayaklardaki
pronasyon ve genel hasta postürüne dikkat
edilir.Hasta oturtularak dize aktif fleksiyon –
ekstansiyon yaptırılır ve patellanın trokleaya girişi ve
burada kalışı izlenir.Normalde patella,fleksiyonun ilk
10-15° de trokleaya uyum sağlar .Hasta sırtüstü
yatırılarak pasif fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılarak
patellanın izlediği yol gözlenir.Patella diz tam
ekstansiyonda komprese edilir ve ağrı araştırılır.
➢ Diz pasif hareketleri sırasında krepitasyon veya
krepitasyonla birlikte ağrı araştırılır.Hasta sırtüstü
yatarken peripatellar retinaküler yapılar,kuadriceps ve
patellar tendonların yapışma noktaları mutlaka palpe
edilmelidir.Hasta yüzüstü yatırılıp diz tam fleksiyonda
iken aşırı kuadriceps gerginliği ve çeşitli fleksiyon
derecelerinde ağrı araştırılır.Ayrıca bu bölgedeki aşırı
kıllanma ve ödem RSD için uyarıcı olabilir.
➢ Patella normalde,diz 20-30° fleksiyonda iken,genişliğinin
¼’ü oranında medyale kaydırılabilmeli ve diz
ekstansiyonda iken ise lateralden 15°
kaldırılabilmelidir.Bunun yapılamadığı durumlarda
peripatellar gerginlik düşünülmelidir.Son olark hasta
yürütülerek antaljik ve anormal yürüyüş şekli
araştırılmalı,mümkünse 10-15 dk kadar yürütüldükten
sonra tekrar muayene edilmelidir.
➢ Ön diz ağrılı hastaların çoğu konservatif tedaviye
olumlu cevap verirler.Patellofemoral problemi olan
hastalara ilk yaklaşım konservatif olmalıdır.(NSAİ)
tedavi ağrının azalmasına yardımcı
olur.Patellofemoral ağrı sendromlu hastaların
tümünde her zaman önemli derecede inflamasyon
oluşmayabilir,ancak inflamasyon varlığında buz
uygulamasının faydası vardır.
➢ Dizi braceleme ve basit tekniklerle bandajlama ile
patellar tilt,subluksasyon önlenerek diz önü ağrısı
azaltılabilir.
➢ Basit egzersiz programları hastalara verilerek
evde yapılması istenir.Kuadriceps
germe(prone pozisyonda,patellar tilt
varlığında lateral retinakulum germe
egzersizleri önerilir.Ayak bileğine konan
ağırlıklarla Kuadriceps güçlendirici
egzersizler uygulanır.
➢ Diz önü ağrısında hangi egzersiz yöntemi
seçilirse seçilsin ağrısız ark saptanıp, o
sınırlarda tedavi uygulamalıdır.Kronik diz önü
ağrılarının,özellikle RSD tedavisi zordur.
➢ Uzun süreli konservatif tedaviden fayda görmeye
hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.
- Artroskopi ve lateral retinaküler gevşetme(LRG)
- Tibial tüberkül osteotomileri
- Patellektomi
- Diğer yumuşak doku girişimleri
➢ Patellofemoral ağrının rehabilitasyonunda ilk amaç,ağrıyı
azaltmak ve fonksiyonları düzeltmektir.Bunun için de 2 ana
prensip vardır:
✓ Merdiven inip-çıkma, koşma,çömelme,dizler üstüne
oturma,yokuş inme ve çıkma gibi patellofemoral reaksiyon
güçlerini artıran ve patellofemoral ekleme kronik tekrarlayıcı
yük bindiren aktivitelerin önlenmesi veya azaltılması
✓ Patella ve troklea arasındaki temas kuvvetlerini an aza
indirecek şekilde kuadricepsin kuvvetlendirilmesi
➢ Quadriceps için özel kuvvetlendirme egzersizleri hastanın
yakınmaları ve fiziksel belirtileri doğrultusunda
düzenlenir.Bu amaçla patellofemoral ağrı sendromlu
hastaların rehabilitasyonu 3 döneme göre yapılır:
AKUT DÖNEM(başlangıç dönemi):Akut
dönemdeki rehabilitasyonun amacı
inflamasyon,irritasyon ve ağrıyı gidermek
veya kontrol altına almak ve kas atrofilerini
önlemektir.Patellofemoral irritasyonu olan
hastaların öncelikle soğuk
uygulamalar,TENS,diadinamik veya
enterferansiyel akım uygulamaları gibi
analjezik yöntemler,masaj,ultrason ve NSAİ
ilaçlarla inflamasyonu azaltmaya çalışılır.
➢ Uygun ortez:Patellar
dizilimi sağlamak için
dizin dinamik medial
kuvvetini geliştiren ve
lateral retinakular
dokuları geren PALUMBO
PATELLA STABİLİTÖRÜ
kullanılabilir.Bu dinamik
dizliğin amacı,eklem
hareketi boyunca etkin
gerilim sağlamaktır.
➢ Patellofemoral ağrıya
neden olan ayağın
pronasyonunu engellemek
için medial longitudinal
ark takviyesi ya da medial
kamalarla gerginliğin
azaltılması sağlanabilir.
➢ Bu dönemde;
➢ Quadriceps kası izometrik egzersizler ile
kuvvetlendirilir.Diz tam ekstansiyonda iken
patellofemoral kompresif güçlerin sıfıra yakın olması
nedeniyle,bu egzersizler akut dönemde ağrı ortaya
çıkarmadan kuvvet artışı yapar.
➢ 30°den daha büyük fleksiyon açısındaki quadriceps
aktivitesi ise patellofemoral temas güçlerinin artışına
yol açtığından,büyük açılı egzersizlerden kaçınılmalıdır.
Patellofemoral ağrı sendromlu hastalara hiçbir zaman
(özellikle akut ve subakut dönemde) uzun arklı ve
dirençli quadriceps egzersizleri(ağırlıklar ile
90°fleksiyondan 0°ekstansiyona gelerek yapılan
egzersizler) uygulanmamalıdır.
➢
➢
➢
İzometrik quadriceps egzersizlerine
yardımcı olarak ES kullanılabilir.VMO diz
ekstansiyonu sırasında patellayı mediale
çekerek patellanın subluksasyonunu
önlediği düşünüldüğünden özellikle bu
kasa uygulanası önerilir.VMO’ya faradik
akım veya yüksek voltajlı galvanik akım
uygulanabildiği gibi taktil stimulus veya
biofeedback ile de aktive edilebilir.
Addüksiyon kuvvetlendirme egzersizleri
Tam ekstansiyondaki izometrik quadriceps
egzersizleri rahat yapılabilir duruma
geldikten sonra düz bacak kaldırma ve kısa
arklı QF egzersizlerine(20° fleksiyondan
tam ekstansiyona) başlanabilir.
➢ Patellar mobilizasyon(özellikle superior-inferior)QF
tendonunun çekiş gücünü artırdığı için önemli bir
etkiye sahiptir.
➢ İliotibial bant,lateral retinakulum ve hamstringlere
yapılan yoğun germe egzersizleri ve derin friksiyon
masajı
➢ Patellofemoral ağrının 45°-60°den büyük diz
fleksiyonu gerektiren aktivitelerde artması
nedeniyle,hastaların bazı hareketlerinde kısıtlamaya
gidilmelidir(koşma,sıçrama,çömelme,yokuş ve
merdiven inip-çıkma veya 40°den daha büyük
fleksiyon açısında uzun süreli oturma).
SUBAKUT DÖNEM(ara dönem):Bu dönemin
amacı,patellar yüzeyi koruyarak kuvvet ve
esnekliği artırmaktır.Hastaların bu dönemde
ödem ve ağrıları azalmıştır.Gerekirse ağrı ve
inflamasyona yönelik buz ve TENS,diadinamik
akım gibi modalitelerin kullanımına devam
edilir.Ödem ve efüzyon için kesikli veya
devamlı faradik stimulasyona devam edilir.
➢
➢
➢
➢
Su içi egzersizler
Çok açılı izometrik egzersizler ve 0-30° arasındaki
terminal ekstansiyon egzersizleri gibi düşük şiddetli
kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır.Bu sırada
dizin zorlu ekstansiyonundan kaçınılır.
Uzun süreli statik germeler(kalça abdadd’leri,hamstringler,quadriceps,gastro-soleus
kasları ve lateral retinakulum).
Kapalı kinetik zincir egzersizleri(mini-squat,legpress,duruş fazında VMO kuvvetlendirme,köprü
kurma,duvara dayalı çömelme,QF eksentrik yükleme
egzersizleri kullanılabilir).
 KRONİK DÖNEM(ileri dönem):Bu dönemin
amacı dizde maksimal kuvvet ve dayanıklılığı
sağlamak ve ağrısız,normal hareket genişliğine
ulaşmaktır.
➢ Kuvveti artırmak için stairmaster,yarım
çömelme ve leg-press kullanılabilir;ancak
egzersizler sırasında çok dikkatli olmalı,ağrı
olursa hemen bırakılmalıdır.Özel ağırlık
eğitimi,QF eksentrik yükleme egzersizleri ve
ağırlıklarla yapılan squat egzersizleri
kuvvetlendirme amacıyla uygulanır.
➢ Bisiklet çevirme
➢ Bu dönemin sonuna doğru spora veya
aktivitelere dönüş sağlanır.
***Patellofemoral Ağrı Sendromunda(daha kısa sürede
iyileşen vakalar da olmuştur)fakat genellikle iyileşme 6
hafta ya da daha uzun sürede gerçekleşmektedir.
QUADRİCEPS İZOMETRİK KUVVETLENDİRME
DÜZ BACAK KALDIRMA(SLR)
İLİOTİBİAL BANT GERME
İLİOTİBİAL BANT
GERME
HAMSTRİNG GERME
KALÇA ADDÜKTÖRLERİNİ KUVVETLENDİRME
KALÇA FLEKSÖRLERİNİ
VE
PLANTAR
FLEKSÖRLERİ
GERME
CALF RAİSE
HİP AND BUTTOCK
STRETCH
 HACETTEPE Üniversitesi Ortopedik
Rehabilitasyon Ders Notları
 ÇÜTF Ortopedi veTravmatoloji Anabilim Dalı
Yayınları
 Diz Cerrahisi/Başkent Üniversitesi Yayınları(Diz
Rehabilitasyonu/Prof.Dr.Fzt.Filiz Can)
 www.medicalphoto.com
 www.jointhealing.com
 www.google.com
 www.yahoo.com