mesane travması

ALT ÜRİNER SİSTEM TRAMALARI
Prof.Dr.H.Murat Tunç
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı-İstanbul
MESANE TRAVMASI
Mesane çocuklarda abdominal bir organdır.Büyüme ve gelişmeyle pelvik organ halini
alır.Bu nedenle çocuklarda travmaya karşı daha az korunmalıdır.Ekstraperitoneal
lokalizasyonda sinfiz pubis arkasındadır.Mesane erişkinlerde boş olduğunda sinfiz pubis
arkasına saklanarak travmalara karşı kendisini korur.Dolu olduğunda sinfizin arkasından çıkar
ve dışarıdan geleçek forsa karşı korumasız kalır. Pubisi dahi parçalayaçak kadar güçlü
travmalarda boş mesane dahi kırılan kemiklerin delmesi sonucu yaralanabilir. Pelvis
kırıklarının yaklaşık %15 inde mesane ve uretra travması birlikte görülür.Mesane
yaralanmasında erken tanı konduğunda,tedavi kolaydır.Tanıda geçikilirse ciddi
komplikasyonların arka arkaya sıralandığı gözlenir.
Sınıflama:
Mesane travmaları beş gurupta sınıflandırılır.1) Mesane kontüzyonu 2) İnterstitial rüptür 3)
İntraperitoneal rüptür 4) Ekstraperitoneal rüptür 5) Kombine rüptür.
Mesane kontüzyonu,yalnızca mesane mukozası nın veya mesane adelesinin travmaya
uğradığı durumlarda görülür.Mesane duvarının devamlılığı bozulmamıştır. İdrar
ekstravazasyonuda görülmez.Klinik olarak mikroskopik veya makroskopik hematüri vardır.
İnterstitial yaralanma da mesanede yırtık mevcuttur.Ançak,derinliğine yani bütün katları
içine almamıştır.Künt travma sonucunda görülür.Mesane kontüzyonundan ayırt edilmesi
gerekir.Çünki tedavisinde uzun bir süre sonda konulması gerekir.
İntraperitoneal mesane yaralanması,künt veya açık travmalar sonucunda görülür.Mesane
yaralanmalarının%38-40 ı intraabdominal yaralanmadır.Kemik pelvise veya suprapubik
bölgeye gelen bir darbe mesane içinde ani ve şiddetli olarak mesane içi basıncının artmasına
neden olur.İçi su dolu bir organa geleçek herhangi bir darbe o organın tüm cıdarlarına aynı
güçte ulaşaçaktır.Mesanenin en mobil olan bölgesi kubbesidir.Çoğunlukla intra peritoneal
rüptürler kubbede olur.İntraperitoneal rüptürler mesane lokalizasyonu intraabdominal olan
çocuklarda daha fazla görülür.
Ekstraperitoneal mesane yaralanması,açık veya künt pelvik ve abdominal travmalarda
görülür.Mesanenin anterior yüzü peritonsuz yüz olduğu için ekstraperitoneal yaralanma
mesane anterior yüzde lokalizedir.Bütün mesane yaralanmalarının % 54-56 sı ekstraperitoneal
yaralanmadır.Pelvik fraktürde varsa ,kemik pelvis boşluğunda yaygın ve şiddetli hematom
oluşur.Bu hematom mesaneyi sağlı sollu baskılayarak komprese eder.Sistografi çekildiğinde
“Göz yaşı damlası”mesane görüntüsü tipiktir.Mesanedeki yaralanma yerinden rayoopakt
maddenin kaçışı gözlenir.Görünüm tipiktir.”Mum Alevi” görünümü.
Kombine yaralanmalarda patogenez ve etyolojik faktörler benzerdir.Bütün mesane
yaralanmalarının % 5-8 i kombine yaralanma şeklinde görülür.
Etiyoloji:
Mesane travmasının etyolojisinde,künt ve açık travmalar rol oynar.
Künt mesane travması : Trafik kazası,sportif karşılaşmalarda veya kavga esnasında tekme
veya bir cisimle batın alt kadranına vurulması sonucu mesane rüptüre olur.Künt batın
travmalarının yaklaşık % 1.6 sında mesane yaralanması görülür.
Travma sonucu kemik pelvis fraktürü olur.Pubis ten ayrılan kemik parçaları mesanenin
doluluk derecesine bakmaksızın mesaneyi travmatize eder.Pelvik fraktürlü yaralanmaların %
5.7 sinde tek başına mesane yaralanması olmaktadır.
Açık mesane travması : en çok abdominopelvik jinekolojik veya cerrahi ameliyatlar
esnasında meydana gelir.İyatrojenik mesane yaralamasına bir diğer örnek TUR rezeksiyonlar
sırasında görülen yaralanmadır.Kurşunlanma veya bıçaklanma olaylarında da mesane
penetran tip yaralanmaya uğrar.Bu tip yaralanmalarda batın içi organ yaralanması mesane
yaralanmalarına eşlik eder.Penetran mesane yaralanmalarından biride nadir görülmekle
beraber yabancı cisimlerin migrasyonu veya yapmış oldukları erezyona bağlı
travmalardır.Kalça protezleri,intrauterin spiraller,cerrahi drenler mesaneyi travmatize ederek
yaralanmasına neden olabilir.
Mesanenin açık ve künt travmalarının dışında spontan mesane rüptürleride
görülebilir.Oldukça nadirdir.
Ürolojik endoskopik girişimler esnasında da mesane travmaya uğrayabilir.Transüretral
tümör rezekeksiyonu,transüretral prostatektomide veya sistolitotripsi esnasında mesane
iatrojenik olarak perfore edilebilir.
Klinik bulgular:
Mesane yaralanması geçiren hastaların yaklaşık % 90 ında pelvis kırığı vardır.Acil
ünitesinde fizik muayene yapışırken lateral kompresyon la pelvis kırığı olduğu
anlaşılaçaktır.Buna bağlı olarak şiddetli ağrı görülür.Ağrının şiddeti bazen mesane
yaralanmasını gölgeleyebilir.Mesane yaralanmalarının % 95 inde makroskobik hematüri
vardır.Hematüri görülen pelvik yaralanmalı hastalarda mesane yaralanması mutlaka
düşünülmelidir.Ayrıca fizik muayenede abdominal ve suprapubik hassasiyet vardır.
Semptomlar :
Ağrı en önemli semptomlardandır.Kemik pelvis ve batın alt kadranında
lokalizedir.Hastaların en belirgin bir başka şikayeti idrar hislerinin olmaması ve spontan idrar
yapamamalarıdır.Olay öncesi idrar sıkışıklığı olan hastalar şok ta değillerse kaza sonrası idrar
sıkışıkşlığı hissinin kaybolduğunu ifade ederler.Eğer idrar yapabilirlerse veya yapamaz sonda
konulursa hematürik çok az idrar geldiği görülür.Trafik kazası veya kesici,delici aletlerle
yaralanmalarda hemorajik şok tablosu varolacaktır. İntraperitoneal tipte mesane travmalarında
akut batın tablosu mevcuttur.Açık yaralanmalar da kurşun veya bıçak giriş ve varsa çıkış
delikleri fizik muayene sırasında görülür.Bir uzun uclu aletle buradan girilirse trasesinin
mesaneye doğru yönelmesi mesane yaralanması olasılığını akla getirmelidir.
Teşhis :
Fizik muayenede kemik pelvis kırığının saptanması ve hematürinin varlığı, mesane
travmasını akla getirir.Kemik pelvis fraktürü olmaksızın,sondalı veya sondasız hematüri ( az
miktarda idrar ile )mesane travması için gerekli olan diğer kesin tanı yöntemlerinin
kullanılması için yeterlidir.Burada unutulmaması gereken nokta hastaya kateter konulması
gerektiğinde üretrorajinin var olduğu hastalarda önce üretrografinin çekilmesi
gerektiğidir.Mesane ile birlikte uretra travması da gözönüne alınmalıdır.Üretrografide
ekstravazasyon yoksa hastanın mesanesine sonda konulabilir.Sondadan 350 - 400 cc serum
fizyolojik ile karıştırılmış radyoopakt madde verilerek assandan sistografi
çekilir.Ekstraperitoneal rüptürlerde mum alevi biçiminde idrar ekstravazasyonu
görülecektir.İntraperitonel rüptürlerde radyoopak madde periton içine dağılır.Çoğu kez
rüptürün yerini görmek mümkün olmaz.Mesane opak madde ile bir mesane kapasitesi
oluşturacak kadar dolmaz.Radyoopak madde periton sıvısı ile de karışacağı için dilüe olur ve
sistografide buzlu cam görünümü ön plana çıkar.Radyoopakt madde cul-de sac ı
doldurur.Ayrıca barsak urvelerini arasına dolar.Radyoopakt madde bazen karaciğer altına
kadar yükselir.Sistografi sırasında pelvis kırıkları görülür.Küçük bir rüptür varsa ( bu
çoğunlukla ekstraperitoneal yaralanmalarda görülür) assandan sistografide pelvik hematomun
yaptığı basıya bağlı olarak mesane komprese olmuş biçimde görülür.Bazı küçük rüptürlerde
tek başına sistografi ile ekstravazasyon gösterilemiyebilir.Miksiyonel sistografi bu tip
yaralanmaları tanımlamak için gereklidir.
CT sistografi,günümüzde konvansiyonel sistografinin terini alma eğilimindedir.Etkinliği
konvansiyonel sistografi kadar kabul edilmektedir.Pasif ve miksiyonel sistografi,CT
sistografidede uygulanmalıdır.
Travma geçirmiş ve hematüri si olan her hastaya böbrek ve üreter yaralanmasını ekatte
edebilmek için IVP çekilmelidir.
Komplikasyonlar :
İntraperitoneal mesane yaralanmalarında ekstravaze olan idrar nedeniyle peritonit
gelişebilir.Pelvik hematom veya retroperitoneal bölgeye sızan idrar enfekte olabilir.Abse
teşekkül etmesine neden olabilir.Mesane yaralanması mesane boynunu içine alan biçimde
olursa veya pelvik hematomun rezorbe olması esnasında özellikle mesane boynu çevresinde
oluşaçak fibrozis nedeniyle inkontinans meydana gelebilir.
Tedavi :
Öncelikle şok ve kanama ile mücadele edilmelidir.Sistografide küçük bir ekstravazasyon
bulunursa ve idrarın enfekte olmadığı biliniyorsa üretral bir sonda konularak primer iyileşme
ye bırakılabilir.Çoğu kez bu tip yaralanmalarda operasyona ve sistostomiye gerek
kalmadan,basit bir uretral sonda drenajı ile mesane de iyileşme sağlanır.Mesane
kontüzyononda,yakın takip tedavi seçeneği olarak öncelikli olarak
düşünülür.Ancak,privezikal hematom varlığında ,mesane boyunu baskıya bağlı normal
anatomik yapısını yitirmişse bir süre sonda konulması tercih edilebilir.Takip sırasında
hematüri ye ve gelişebileçek sepsise dikkat etmek gereklidir.
Ekstravazasyon fazla ve mesane birden fazla bölgeden rüptüre olmuşsa cerrahi girişim
gerekeçektir.Operasyon sırasında pelvik hematoma dokunulmadan mesane eksplore
edilir.Ekstraperitoneal yırtıklarda ekstravaze olan idrar aspire edilerek boşaltılır.Mesane tek
kat veya mukoza,adele iki kat absorbabl sütürler ile kapatılır.Hem sistostomi hem uretral
sonda konulur.Yaraya dren bırakılarak ameliyata son verilir.İntraabdominal veya kombine
travmalarda periton eksplore edilmelidir.Mesanede ki travma sayısı,lokalizasyonu
yapılırken,batın içi diğer organlar travma açısından değerlendirilir.Periton içindeki idrar ve
kan aspire edilir.Periton içine dren konulur.İntraabdominal iyatrojenik yaralanmalarda,
örneğin;TUR sırasında perforasyonda ,periton içine kaçan sıvı nın çok az olduğu biliniyorsa
sadece bir sonda konularak hasta takibe alınabilir.Diğer işlemler ekstraperitoneal
yaralanmalardaki gibidir.Genellikle defekti olmıyan basit travmalarda 7 - 10 gün sonda
kalması yeterlidir.Uluslar arası Üroloji derneğinin 2004 çalışmasında mesane
yaralanmalarında sondanın 21 gün kalması önerilmekdedir.Ancak,sonda alınmadan önce
sistografi çekilmeli idrar ekstravazasyonu yoksa sonda alınmalıdır.Varsa 3 - 4 gün daha sonda
kalmalı sistografi tekrarı ile sondanın alınmasına karar verilmelidir.
ÜRETRA TRAVMASI
Üretra travması büyük çoğunlukla yüksekten ata biner tarzda düşmelerde veya kemik
pelvis kırıklarına neden olan travmaları takiben görülür.En çok erkekler etkilenir. Kız
çocuklarında daha fazla görülür.Şiddetli pelvis travması sonucu üretra yaralanması ,vajina ve
dış genital organ yaralanmasıyla birliktedir..
Üretra değişik lokalizasyonlardan travmaya uğraya bilir.Üretra 5 anatomik parçadan
oluşur. 1- posterior üretra,2- membranöz üretra,3 - bulböz üretra,4 - penil veya pandülöz
üretra.5-Glandüler üretra.
Tedavisi ve travmanın lokalizasyonuna göre değişiklikler gösterdiği için üretra
travmalarını anterior ve posterior üretra travmaları olarak değerlendirmek yararlı
olaçaktır.Ürogenital diyafragma nın poksimalinde travma oluşmuşsa posterior üretra travması
distalinde travma oluşmuşsa anterior üretra travmasından söz edilir.
ANTERİOR ÜRETRA TRAVMASI :
Etyoloji :
Künt Üretra Yaralanması:Perineyi hedefliyen darbeler sonucunda anterior üretra
travmaya uğrar.Genellikle anterior üretra, yüksekten düşme v.s gibi olaylarda pelvik ark ile
yer veya cisim arasında sıkışır.Sounçta ezilerek yırtılır.Bazen spor karşılaşmalarında veya
saldırı durumunda perineye gelen tekme anterior üretranın yırtılmasına veya kopmasına neden
olabilir. Son olarak,cinsel ilişki esnasında dikkatsizlik sonucu penil fraktür ile beraber anterior
üretra yaralanması olasıdır.
Penetran Üretra yaralanması: Kasıtlı olarak intihar veya intikam amacı ile penis
kesilerine iştirak eder. Sünnet hatası sonucu üretra yaralanabilir
İyatrojenik Üretra Yaralanması:İnstrümental üretral maniplasyonlarda ( TUR-P veya T
, sistoskopi v.s. girişimlerde anterior üretra travmaya uğrayabilir.Çok sıklıkla ve yanlışlık
sonucu Foley kateter balonu üretrada şişirilerek travma ya neden olunur..Konulmuş bir penil
protez erezyon yaparak üretrayı travmatize edebilir.
Anterior üretra yaralanmalarının sınıflaması :
A) Üretral kontüzyon :Üretrada travma vardır.Klinik olarak,üretroraji
saptanır.Ancak,üretrografide ekstravazasyon yoktur.
B) Parsiyel üretral rüptür : Üretra parsiyel olarak yırtılmıştır.İdrar ekstravazasyonu
vardır.Üretrografide ekstravazasyon saptanır.Ancak,opak maddenin bir kısmıda mesaneye
geçer.Üretroraji vardır.
C) Komplet üretral rüptür :Üretra da tam bir kopma vardır.Üretrografi de opak madde
tamamen eskstravaze olur.Mesaneye geçiş yoktur.
D) Açık üretral yaralanma : Kurşun yaralanması,bıçak veya diğer kesıci aletle
yaralanmalarda görülür.Penil protezin yaptığı erezyona bağlı yaralanlarda bazen açık
yaralanmaya dönüşebilir.Künt anterior üretra yaralanmalarından farkı,beraberinde fazla
miktarda doku kaybı ile beraber olmasıdır.
Semptomlar ve Bulgular :
Üretroraji vardır.Üretrorajinin olmaması üretral travmanın olmadığını anlamına
gelmez.Perinede lokal ağrı ve hematoma a bağlı kitle mecuttur.Hasta misiyon yapmış veya
yapabiliyorsa perine de ve penis çevresinde idrar ekstravazasyonu vardır.Hematom ile birlikte
olabilir.Palpasyon ile krepitasyon alınır.
Anterior üretra yaralanmalarında rektal muayenede prostat normal olarak palpe edilir.
Hasta idrar yapamıyor veya aşırı idrar yapma isteği varsa idrar yapmasına müsade
edilmemelidir.Üretrografiçekilinceğe kadar mesane deki idrar iğne ile aspire edilerek sonuc
beklenir.Üretra travması sonrası idrar yapılırsa idrar ekstravaze olur.Daha sonra infeksiyon
riski artar.Sepsis gelişme riski çoğalır.İnfeksiyon ve ekstravaze idrar perine,penis çevresi
hatta Colles fasyasını takip ederek Scarpa fasyası ile batın alt kadranına yayılır.Geç kalınmış
olgularda cilt kırmızı pembe renkten kirli gri veya siyah renk haline dönüşür.Anterior üretra
travmaları ürogenital fasyanın önünde olduğu için kanama ve ekstravazasyonperine ve
skrotum içine olur.
Teşhis :
Semptomlar ve bulgular tanıda olduça yararlıdırlar.Ancak kesin tanı için radyolojik
tetkikler gerekir.Assandan üretrografi anterior üretra yaralanmalarında kesin tanı için
vazgeçilmez ve önceliği olan teşhis yöntemidir.Bir ampul ( 25cc ) radyoopak madde steril bir
enjektöre çekildikten sonra mea üriner ekstern den üretra içine verilir.Opak maddenin
üretradan verilişi sırasında röntgen çekilir.Üretral kontüzyon dışında tüm üretra travmalarında
opak maddenin ekstravaze olduğu görülür.Teşhis kesinlik kazanır.Ekstravazasyon yoksa,idrar
takibi gereken hastalarda, üretral sonda konulması için her hangi bir sakınca kalmamıştır.
Assandan üretrografi de ekstravazasyonun görülmesi ile diğer teşhis yöntemlerine ihtiyaç
kalmayaçaktır.Travma geçirmiş bir hastada böbreklerin ve mesanenin durumunu
değerlendirmek için IVP mutlaka yapılmalıdır.
Komplikasyonları :.
Travmaya bağlı olarak anterior üretra yaralandığında korpus sponjium da yaralanır.Bu
kanamaya neden olur.Penise bandaj ve perineye baskı yapılarak kanama önlenmeye
çalışılır.Başarılı olunamaz ise acil eksplorasyon gerekir.
İdrar ekstravazasyonunun komplikasyonu infeksiyon ve sepsis tir.İnfekte idrar
ekstravazasyonunda debridman ve drenaj yapılır.
Üretranın anteriorunda lokalize travmaların en ciddi komplikasyonu üretral darlık
gelişmesidir.Tedavisi ,üretra hastalıkları bölümünde detayları ile anlatılaçaktır.
Tedavi :
Anterior üretral travmaların tedavisinde genel prensip aşırı ölçülerde üretroraji varsa
kanamayı kontrol perineye veya lokalizasyona göre penise baskı uygulanmasıdır.
Üretral kontüzyon sözkonusu ise ürtrografide ekstravazasyon olmadığı saptandıktan sonra
hastanın miksiyon yapmasına müsade edilir.İdrar yapamaz ise veya kanlı idrar yapar ise
hastaya sonda konulur.
Anterior üretranın diğer travma tiplerinde tedavi aynı prensibe dayanılarak
yapılır.Üretrografi de ekstravazasyon saptanırsa,hastaya açık veya perkütan sistostomi
yapılır.Günümüzde diğer organ yaralanmaları bulunmayan hastalara perkütan sistostomi
yapmak pratik bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.
Hasta sistostomize edildikten sonra üretranın iyileşmesi için 21 gün beklenmelidir.Bu
süre üretranın iyileşmesi için gereken süredir. 21.gün sistostomi alınmadan önce mesane 300
cc steril serum fizyolojik ile doldurulur.iki ampul opak mdde ilave edilir.Sistostomi klampe
edilerek hastanın miksiyon yapması istenir.Miksiyon sırasında ardarda sistografiler
çekilir.Ekstravazasyon yoksa veya komplet üretral darlık gelişmemiş ise sistotomi
çıkarılır.Sistostomi deliği spontan kapanaçaktır.Komplet darlık mevcut ve hasta miksiyon
yapamıyorsa darlığın tedavisine kadar sistostomi hasta üzerinde bırakılır. Enkomplet darlık
saptanırsa sistostomi alınmadan önce transüretral üretrotomi (intern) yapılarak üretradan
sonda konulur ve sistostomi çıkarılır.
Anterior üretra travmalarından sonra komplikasyon olarak üretra darlığı gelişme riski
oldukça yüksektirÜretra travmasının prognozunu kötü yönde etkiler.
İdrar ekstravazasyonu veya infekte olmuş hematom mutlaka drene edilmelidir.
POSTERİOR ÜRETRA TRAVMASI
Etyoloji :
Posterior üretra yaralanmaları en sık kemik pelvis kırıklarına neden olan travmalar
sonrasında görülür.Modern toplumlarda bu tip travmaların nedeni % 90 trafik
kazalarıdır.Yaklaşık % 10 nu ise yüsek bir yerden düşme,endüstriyel kazalar ve spotif
karşılaşmalarda görülen tekme veya çarpışmalar teşkil eder.Posteriyor üretra travmaları
gerilme( distraction ) travmalarıdır.
Kemik pelvis kırığına neden olan travmalarda,kırk sonucu puboprostatik ligamana bağlı
olan prostat bir tarafa deplase olurken ürogenital diafragmaya bağlı olan membranöz üretra
diğer tarafa deplase olur.Posterior üretra travması bu karşıt deplasmanlar sonucu oluşur.
İnstrümenral girişimler sırasında üretra travmaya uğrayabilir.Sistokop veya rezektoskop
mesaneye geçirilirken üretra yırtılablir.Bu daha sonra false route oluşmasına neden olur.
Açık üretra posterir yaralanması oldukça nadirdir.
Posterior üretra yaralanmalarının sınıflaması :
Tip I Üretra posterior yaralanması :Travmaya bağlı olarak prostat ve ürogenital
diyafragma cevre dokularından ayrılır.Bunun sonucunda membranöz ve proksimal bulböz
üretra uzar ve gerilir.Üretrada yırtık veya kopma yoktur.Perivezikal alanda hematom
vardır.Posterior üratra yaralanmalarının yaklaşık % 17 sini teşkil eder.
Tip II Ürogenital Diyafragmanın üstünde üretra posterior yaralanması:Travmaya bağlı
olarak prostatomembranöz üretra komplet veya enkomplet yaralanır.Yaralanma membranöz
üretranın proksimalindedir.Ürogenital diyafragmanın altında ki üretra parçası salimdir.Opak
madde ekstravaze olur.Bilinenin aksine postarior üretra travmalarının % 17 sinsi teşkil eder.
Tip III Ürogenital diyafragmanın yırtılması ile ön ve arka üretra yaralanması :En sık
görülen posterior üretra yaralanmasıdır.
Bu tip travmaların % 68 ini teşkil
eder.Prostatomemranöz üretra komplet veya enkomplet travmaya uğrar.Ürogenital diafragma
ve bulböz üretra da travmatize olmuştur.Opak madde ekstravazasyonu pelvise olduğu gibi
perineye ve bülböz üretranın spongiöz dokusu içinede doğru da olur.
Tip :IV :Arka üretra ile birlikte mesane boynu yaralanmıştır.
Tip :IVa : Arka üretra yaralanmasını taklit eden ve periüretral ekstravazasyon
oluşturan mesane tabanı yaralanması
Tip V :Anterior üretrada yaralanma vardır.
Semptomlar ve bulgular :
Abdominal ve pelvik ağrı dikkat çekicidir ve ön plandadır.Hasta idrar yapamamaktan veya
yapsa bile dizüri ve strangüri den şikayet eder.Üretroraji vardır.Üretroraji si olan travmalı
hastalar üratrografi ile aksi ispat edilmedikçe üretra travması olarak kabul
edilmelidirler.Üretrorajiyi önemsemeden sonda konulması veya benzeri üretral
maniplasyonlar enkomplet travmaları komplet hale getirmesi acısından sakıncaladır.Üretral
maniplasyonlar perivezikal hematomları artırıcı özellik göterirler.Periprostatik alanda
infeksiyon riskini artırırlar.Bu nedenle üretroraji mutlaka önemsenmeli ve üretrografi
çekilerek üretranın durumu değerlendirilmelidir.Palpasyon ile suprapubik hassasiyet
vardır.Perivezikal hematom bazen palpabl olabilir.Perinede ve suprapubik alanda kontüzyona
bağlı ekimoz ve deri lezyonları mevcut olabilir.Rektal muayenede pelvik hematom prostat
gibi palpe edilebilir.Ancak dikkatli bir muayenede çamurlu bir alanda yürüyormuş hissini
veren palpasyon bulgusu vardır ve periprostatik alana ekstravaze olan idrar ve hematomdan
dolayıdır.Poterior üretra travmalarının % 10 unda puboprostatik ligaman kopmamış olabilir ve
rektal muayenede palpe edilebilir.
Teşhis :
Hemoraji nedeni ile hematokrit ve hemoglobin değerleri düşük bulunur.Radyolojik
tetkikler tanıyı kesinleştirir.Posterior üretra travmalarında da tanıda en yardımcı yöntem
assandan üretrografidir.Üretra yırtılmış veya kopmuşsa üretrografi de opak madde ekstravaze
olur ve periprostatik,perivezikal sahaya yayılmış olarak görüntüleneçektir.Enkomplet üretral
travmalarda ekstravazasyon görülürken aynı zamanda opakt maddenin bir kısmınında
mesaneya geçtiği tesbit edilir.
Tanı yardımcı olması amacıyla üretroskopi veya sonda tabiki enkomplet yaralanmaları
komplet hale getireceği,infeksiyon ve hematom riskini artıracağı riski ile sakıncalıdır.
Komplikasyonları :
Posterior üretral travmaların komplikasyonları içinde en ciddi olanları üretral
darlık,impotans,inkontinans tır.Darlık gelişme olasılığı acil reparasyon ve anastomozu takiben
yaklaşık % 50 civarındadır.Hasta sistostomize edilir ve 6 - 12 hafta sonra reparasyon yapılırsa
darlık gelişme olasılılığı % 5 e düşer.
İmpotans görülme olasılığı acil reparasyonlar sonrası % 30 - 80 civarındadır.Öncelikle
sistostomi sonra geç reparasyonlarda bu olasılk % 10 - 15 lere geriler.
İnkontinans riski acil girşimlerde % 30 civarındaiken geç dönem reparasyonlarda bu
olasılık % 5 lerden daha azdır.
Tedavi :
Posterior üretra travmalarında öncelikle şok ve kanama ile mücadele edilmelidir.,
Üretroraji si olan hastalara assandan üretrografi çekilmeden üretral manüplasyon
yapılmamalıdır.Üretrografide ekstravazasyon görülmesi halinde hasta sistostomize
edilmelidier.Açık veya perkütan yöntemle sistostomi yapılabilir.Açık sistostomi de göbek altı
median bir insizyon ile girilir.Ekstravaze idrar aspire edilerek dışarı alınır.Pelvik hematomu
olan hastalarda pelvik hematoma dokunulmaz.Kanama hamatomun baskısı ile duracağı için
hematomu aspire etmek veya hematom ile uğraşmak kanama riskini artıracağı gibi zaman
kaybına neden olur.Daha sonra mesane eksplore edilir.Mesanede travma olup olmadığı
araştırılır.Varsa absorbabıl kromik veya vikril sütür materyeli ile kapatılır.Mesaneye
sistostomi sondası konur ve suprapubik bölgeden tam orta hattan çıkmasına özen göstererek
cilt ten dışarı alınır.Bazı merkezler acil üretral reparasyonun bu esnada yapılmasını
savunmaktadırlar.Ancak daha önceden de söz ettiğimiz gibi, impotans,darlık ve inkontinans
riski yüksektir. Sistostomi sondası anterior üretra travmalarındaki gibi 21 gün hasta üzerinde
tutulur.21.gün miksiyonel üretrografi çekilerek herhangi bir problem yoksa çıkarılır:Darlık
komplikasyonu gelişen posterior üretralarda darlık tedavisi için 6 - 12 hafta beklenmelidir.Bu
süre içinde pelvik hematom rezorbe olur.Ekstravaze olan idrar rezorbsiyonuna bağlı sekeller
ortadan kalkar.
Sistostomize edileçek olan hastalarda drene edilmesi gerekmiyeçek kadar idrar
ekstravazasyonu ve hematom varsa perkütan sistostomi de yapılabilir.Aşırı idrar
ekstravazasyonu varsa açık veya perkütan yolla drene edilmelidir.
YARARLANILAN KAYNAKLAR
1-Cass AS ,Gleich P ,Smith C.,:Simultaneous bladder and prostatomembranous urethral
rupture from external trauma J.Urol 132,907-908,1984
2-Goldman SM,Sandler CM,Corriere JN ve ark Blunt Urethral Trauma a Unfined Anatomical
Mechanical Classification.J.Urol.85-89,157,1997.
3-Chapple C.,Barbagli G.,Jordan G.,Mundy A., ve ark.:Consensus Statement on Urethral
Trauma.BJU International,93 , 1195-1202,2004
PENİS TRAVMASI
Penis, Buck fasyası ile sıkıca sarılmış iki korpus kavernozum ,üretra ,üretrayı saran
korpus spongiosum ve penis cildinden ibarettir.Penis travmasından söz edildiğinde bu
elemanlardan biri veya birden fazlası etkilemiş olaçaktır.
Etyoloji :
Künt veya açık travmalar penis de yaralanmalara neden olabilir.
Penis ,kurşunlanma sonucu travmaya uğrayabilir.Cinsel yetersizlik nedeni olarak görülüp
ampute edilebileceği gibi,karşı cins tarafından intikam amacı ile benzer akibete uğrayabilir.
En sık görülen penis travmalarından biri cinsel ilişki esnasında olan künt travma lardır(
Penis Fraktürü ) .Korpus kavernozum un cevresini saran tunika albuginea ile beraber bir
kısım kavrnöz cisimi de yırtılır.Cisim içindeki kan cilt altına dağılır( cilt altı penil
hematom).Eğer travmaya spongios cisim de katılmışsa yırtığın derecesine göre idrar da
ekstravaze olabilir.
Özellikle tarım alanlarında kullanılan aletlere (örneğin: patoz ) pantolon kaptırılması
sonucu penis cildi avulsiyon sonucu penis den ayrılarak soyulur.
Korpus kavernozumlar ve spongios doku salim kalır.Bu hastalarda çoğunlukla skrotal
travmada beraberdir
Psiko-seksüel sapmalara bağlı olarak penise orgazm amaclı ( onanizm ) geniş çaplı
madeni conta,bilezik gibi aletler tatbik edilebilir.Sonucta ,penise takılan aletin distalinde
ödem ve konjesyon olur.Alet çıkarılamaz.Ödemin artması önce lenfatik drenajı daha sonra
venöz akımı azaltarak durdurur.Gelen arteriyel kan akımı azalır.Aletin süratle çıkarılması
gerekeçektir.Aksi halde penis nekroza uğrar.
Semptomlar ve klinik bulgular :
Penis amputasyonlarında şok ve kanama önplandadır.Hastanın acil ünitesine getiriliş
zamanı çok önemlidir.Geç kalınması şok tablosuna neden olabileceği gibi tedavi de
anastomoz u da etkileyeçektir.Penis travması geçiren bir hasta penis ağrısından
yakınaçaktır.Üretranın birlikte travmaya uğradığı hastalarda idrar yapamama veya
dizüri,strangüri şikayetleri vardır.
Penis avulsiyone olmuş ise,penis cildinin büyük bir kısmı tahrip olmuştur.sinfis pubis altına
doğru bir kısım penis cildi bulunabilir.Dikkatle muayene edilerek debride edilmesi gereken
kısım olup olmadığına bakılmalıdır.Sağlıklı cilt bulunursa reparasyon sırasında
kullanılır.Penis üzerinde ki fasyalar gözden geçirilmelidir.Debride edilmesi gereken dokular
özenli bir şekilde çıkarılır.Doku enfekte ise bir süre pansumanlar yapılarak beklenir.herhangi
bir yerden alınaçak deri grefi ile penis kapatılır.
Penil amputasyonda başvuru süresi önemlidir.8 saatten daha kısa bir süre içinde
başvurulmuş ise miro cerrahi ile anastomoz gerçekleştirilebilir.Penis parçasının getiriliş
biçimi de önemlidir.Bilinçli bir transpotta ampute penis steril serum fizyolojik ile yıkanmış
olmalı ve serum fizyolojik içine konduktan sonra buz torbası ile taşınmalıdır.
Kurşula yaralanmalarda penis dışında diğer organ yaralanmaları da gözden
geçirilmelidir.Özellikle,rektum , measne ve üretra yaralanmaları da değerlendirilmelidir.
Peniste kurşun giriş ve çıkış delikleri bulunaçaktır.Penise yabancı cisim tatbiklerinde penisin
metal cismin distalinde kalan kısmında erken dönemde ödem ve hiperemi vardır.Geç
dönemde ödem aşırı derecede artmış ve hipereminin yerini kirli kırmızı siyaha yakın bir renk
( nekroz öncesi )alaçaktır.
Teşhis :
Çoğunlukla fizik muayene yeterlidir. Ançak,Penis fraktürlerinde kavernozografi tanıda
oldukça yararlıdır.Fraktürün yerini genişliğini ortaya koyması kavernozografinin
üstünlüğüdür.Kavernozografi için önce korpus kavernozum içine 60 mg papaverin
yapılır.Kavarnöz dokuda fraktür olduğu için ful ereksiyon gerçekleşmez.Ancak tümesans
oluşur.10 - 20 cc opak madde kavernöz doku içine verilerek grafiler çekilir.Kavernöz
cisimdeki yırtık bölgenin lokalizasyonu ve travmanın boyutlarını belilemesi
kavernozografinin üstünlüklerindendir.Penisle birlikte yaralanmış diğer organlardan şüphe
ediliyorsa yardımcı yöntemlerden ( assandan üretrografi,assandan sistografi v.s.)
yararlanılabilir.,
Komplikasyonları :
Penis fraktürü sonrasında iyileşmeye bağlı skatriks dokusundan dolayı penis te ereksiyon
sırasında bükülme görülür.Bu cinsel ilşkide bulunmayı güçleştireçek kadar ciddi boyutlarda
olabilir.
Penis amputasyonlarında anastomoz başarılı olmıyabilir.Nekroz görülür.Üretral travma da
mevcut ise bu hastalarda idrar fistülü gelişme olasılığı vardır.Penis te infeksiyon penis
travmalarının komplikasyonlarındandır.
Tedavi :
Penis fraktürlerinde ,kavernozografi çekilir.Opak maddenin ekstravaze olduğu görülerek
cerrahi girişim yapılmalıdır.korpus kavernozım daki yırtık bölge bulunarak atravmatik
absobabl kromik kat güt veya vikril sütür ile repare edilir.Penis fraktürlerinde primer
reparasyon gereklidir.Eğer primer reparasyon yapılmaz ise tunika albuginea daki yırtığın
iyileşmesi sekonder olur.Fibrozis ile sonuclanır.Daha sonra ereksiyon sırasında bu fibrotik
doku ereksiyona katılamıyacağı için penis saftında bükülme ve sapmalara neden olarak cinsel
ilişkiyi zorlaştırabilir hatta imkansız kılabilir. Penis yaralanmaları beraberinde olan üretra
travmalarında üretral reparasyon yapılır ve hasta sistostomize edilir.
Penise geçirilmiş geniş bilezik,conta gibi metal alaetlerin takılması ile oluşan travmalarda
cözüm genel anestezi altında bu tip aletlerin kesilerek çıkarılmasıdır.
Penisin kurşunlanması nda vitalitesini yitirmiş dokular debride edildikten sonra primer
reparasyon yapılabiliyorsa yapılır.Çok doku kaybı olan travmalarda plastik cerrahi
rekonstrüksiyon ameliyatları infeksiyon riski için gerekli olan süre yi takiben yapılabilir.
Penis amputasyonu na bağlı penil travmalarda travma zamanı ile hastaneye geliş zamanı
arasındaki süre nekadar kısa ve transpotta yapılması gerekenlere nekadar uyulmuş ise hastanın
o oranda şansı artar.Süre 8 saatı aşmamış olmalıdır.Penis soğutulmuş ve mümkün olan en
streil şartlarda getirilmiş olmalıdır.Mikrocerrahi girişim ile penisin damarları ,kavernöz
cisimleri,ve üretrası anastomoze edilir.
Penisin revaskülarizasyonu ve reimplantasyonu her zaman başarılı olmaz.Gerilmeye bağlı
amputasyonlarda vasküler yapıların intiması bozulacağı için kolaca tromboze olur.Bu nedenle
penis de komplet veya kısmi nekroz görülür.Penisini tamamen kaybeden hastalar için geç
dönemde falloplasti yapılabilir.
Penis cildinin avulsiyonlarında yara steril serum fizyolojik ile yıkanıp temizlenmelidir.Yara
aşırı kirli ise bir kaç gün infeksiyon ile mücadele edilerek infeksiyon riski azaltılmaya
çalışılır.Penil avulsiyonda penis köküne doğru bazen intak kalmış penis cildi
bulunabilir.Reparasyonda bu parçadan yararlanılabilir.Etof yeterli olmadığı taktirde 0,15 mm
kalınlığında split-thickness deri grefi vücudun herhangi bir yerinden alınarak penise
uygulanır.Bu grefler daha iyileşmeyi takiben ereksiyona çok kolay uyum sağlarlar.0.15 mm
den daha ince greflerin ereksiyona uyumu iyi olamadığı için uygulanmaları doğru değildir.
SKROTUM VE TESTİS TRAVMASI
Testis skrotum içinde lokalize bir organdır.Aynı zamanda skrotum tarafından korunur.Birini
ilgilendiren bir travma kolayca diğerininde etkilenmesine neden olur.
Etyoloji :
Skrotum ve testis künt travmaya uğrayabilir.Künt travmanın en tipik görüneni
tekmedir.Skrotuma gelen tekme skrotum içinde kanamaya ve hematom oluşmasına neden
olur.Darbe şiddetine göre testisleride etkileyeçektir.Her ikisinin etkilendiği travmalar
olabildiği gibi yanlız birinin etkilendiği travmalarda vardır.Testis travmaya uğrarsa
intratestiküler hematom oluşabilir.
Künt travmaların dışında açık skrotal ve testiküler travmalarda görülür.Penisin
avulsiyonuna neden olabilen tarım aletleri veya sanayi makinaları aynı anda scrotumunda
avulsiyonuna neden olabilir.Testisler de bu avulsiyon sırasında orşiektomiye
uğrıyabilir.Ancak, daha çok skrotum etkilenir ve testisler salim kalır.
Açık veya künt testis yaralanmalarında intratestiküler hematom oluşabilir.Künt veya açık
yaralanma sırasında tunika albugina nın yırtılması sonucunda testis yaralanabilir.Açık
yaralanmaların en sık görülme nedeni kurşunlanmadır.Skrotum yaralanması ile birlikte üretra
yaralanması da görülebilir.
Hangi tip travma olursa olsun travma sırasında orşiektomi oluşmamış ise reparasyonlar
sırasında orşiektomi gerekliliği çok az olaçaktır.Çünki testis 3 ayrı arterden
(a.spermatika,a.duktus deferens,a.kremasterika)kan alır.
Semptomlar ve bulgular :
Scrotum bölgesinde ve testis te ağrı vardır.Testisin etkilendiği travmalarda ağrı inguinal
kanal boyunca lomber bölgeye refleks olarak yansımalar gösterir.Sempatik uyarıya bağlı
olarak karın ağrısı bulantı kusma şikayetleri vardır.Sempatik uyarının bir diğer belirtisi olarak
hasta soğuk terler.
Skrotumda şişlik ve kitle mevcuttur.Travmanın neden olduğu skrotal kanamaya bağlı
hematom oluşmuştur.
Fizik muayenede skrotum cildinde ekimoz,cilt erezyonu,kurşun giriş çıkış deliği
görülebilir.Avulsiyon olmuş skrotumlarda testisler açıktadır.
Teşhis :
Skrotum yaralanmalarında teşhis de kullanılabileçek en iyi görüntüleme yöntemi ultrason
dur.Noninvaziv bir yöntem olması avantajıdır.Skrotal kitlenin intra testiküler veya intraskrotal
olduğunu beliler.Testis doku devamlılığının devam edip etmediği konusunda bilgi vererek
travmanın testisi ne kadar etkilediğini belirleyebilir.
Ultrason ile kesin tanıya ulaşılamıyan travmalarda CAT veya NMR yardımcı ve
tamamlayıcı özelliklere sahiptir.Ancak çoğu travmada bunlara gerek duyulmaz.Büyük skrotal
hematomların eksplore edilerek drene edilmesi geretiği için eksplorasyonda her şey daha açık
olarak ortaya çıkacaktır.
Tedavi :
Tek başına skrotum un açık yaralanmalarında lokal anestezi ile skrotum cildi yara temizliğini
takiben repare edilir.Kurşun yaralanmalarında nekroze dokular debride edilerek reparasyon
gerçekleştirilir.
Skrotum avulsiyonlarında ,testisler etkilenmemiş ise ingiunal kanala çekilir veya femoral
bölgeye yerleştirilirler.Travma sahasında infeksiyon riski geçtikten sonra ve epitelizasyon
başlarken mesh gref ile skrotum yeniden oluşturulur ve testisler içine yerleştirilir.
Skrotal veya intra testiküler hematomlarda hematom drene edilmelidir.Hematomun drene
edilmemesi kompresyona bağlı testis atrofisine neden olabilir.Drenaj yapıldıktan sonra testis
kotrol edilir.Testisin rüptüründe tunika albuginea absorbabıl sütürler ile primer
kapatılır.Skrotum içine dren konulur.
Açık yaralanmalarda testis etkilenmiş ise nekrotik kirli ve infekte testis dokusu debride
edilir ve kalan testis dokusu repare edilir.Nadiren orşiektomi gerekir.Tüm müdahaleler den
sonra hastalara geniş spektrumlu antibiyotik verilmelidir.