Tüm istatistiksel analizler SPSS (for windows 10) ıle bilgisayarda

Psoriazisli Hastalarda PUVA, dar-band UVB ve
Siklosporin Tedavilerinin Dendritik Hücreler ve Aktif
Lenfositler Üzerindeki Etkinliğinin Araştırılması: İn
Vivo Vaka Kontrol Çalışması
PROJE NO: SBAG-2281
Prof.Dr. Esin Aşan
Doç.Dr. Gül Erkin Bükülmez
Dr. Yeşim Uğur
Dr. Cansel Köse Gürer
Y.Doç.Dr. Petek Korkusuz
Doç.Dr. Sedef Şahin
Prof.Dr. Fikret Kölemen
OCAK 2003
ANKARA
1
Bu rapor, TÜBİTAK Projeleri Sonuç Raporu yazımında uygulanan kurallara
göre ve Türk Dil Kurumunun İmla Klavuzu (1988) esaslarına göre
yazılmıştır.
2
2. ÖNSÖZ
Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma Grubunca desteklenen bu
çalışmada, kronik seyirli olması ve yaşam kalitesini kötü yönde
etkilemesi ile bir çok hastayı mağdur eden psoriazis hastalığını
anlamaya yönelik ve etkin tedavi yöntemlerini oluşturmaya katkıda
bulunabilecek bulguların araştırılması amaçlandı. T hücre
aktivasyonunun patogenezdeki en önemli basamak olduğu düşünülen bu
hastalıkta, dendritik hücrelerin lezyonların gelişimindeki rolü ve sık
uygulanan üç ayrı tedavi yönteminin antijen sunucu hücre ve lenfosit
aktivasyonu arasındaki ilişkiyi nasıl etkilediği araştırıldı.
Bu çalışmaya verilen bilimsel ve maddi destek için Tübitak Sağlık
Bilimleri Araştırma Grubuna ve ilgili raportörlere teşekkür ederiz.
Çalışma bulgularımızın dünya bilimine ve hastalara yararlı
olabilmesi ileğiyle,
3
3. İÇİNDEKİLER
Sayfa No
1. Kapak
2. Önsöz
3
3. İçindekiler
4
4. Tablo ve Şekil Listeleri
5
5. Öz (Abstract)
5.1. Türkçe
6
5.2. İngilizce
7
6. Proje Ana Metni
6.1. Giriş
8
6.2. Genel Bilgiler
9
6.3. Gereç ve Yöntem
18
6.4. Bulgular
21
6.5. Tartışma/ Sonuç
27
7. Kaynaklar
36
8. Ekler
44
Şekiller
4
4. Tablo ve Şekil Listeleri
Tablo 1. Kullanılan monoklonal antikorlar
Tablo 2. Skorlama yöntemi
Tablo 3. Tüm hasta gruplarındaki İHK sonuçları
Tablo 4. Siklosporin kullanan hastalardaki İHK sonuçları
Tablo 5. PUVA tedavisi alan hastalarda İHK sonuçları
Tablo 6. Dar-band UVB tedavisi alan hastalarda İHK sonuçları
Tablo 7. CD71 antikoru ile elde edilen boyama sonuçları
Şekil 1Aa. PUVA grubuna ait tedavi öncesi CD1a ekspresyonu
Şekil 1Ab. PUVA grubuna ait tedavi sonrası CD1a ekspresyonu
Şekil 2Aa. Dar band UVB grubuna ait tedavi öncesi CD86 ekspresyonu
Şekil 2Ab. Dar band UVB grubuna ait tedavi sonrası CD86 ekspresyonu
Şekil 3Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi CD68 ekspresyonu
Şekil 3Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası CD68 ekspresyonu
Şekil 4Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi HLA class II
ekspresyonu
Şekil 4Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası HLA class II
ekspresyonu
Şekil 5Aa. PUVA grubuna ait tedavi öncesi CD4 ekspresyonu
Şekil 5Ab. PUVA grubuna ait tedavi sonrası CD4 ekspresyonu
Şekil 6Aa. Dar band UVB grubuna ait tedavi öncesi CD8 ekspresyonu
Şekil 6Ab. Dar band UVB grubuna ait tedavi sonrası CD8 ekspresyonu
Şekil 7Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi CD71 ekspresyonu
Şekil 7Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası CD71 ekspresyonu
5
5.1. Öz (Türkçe)
Anahtar Sözcükler: psoriazis, T hücre, dendritik hücre, PUVA,
Siklosporin A, Dar-band UVB
Psoriazis lezyonları keratinosit proliferasyonu ile
karekterizedir. Bu proliferasyona yol açan olayların da T hücre
aktivasyonu ile başladığına inanılmaktadır. T hücrelerinin aktive
olabilmeleri için antijenlerin, antijen sunucu hücreler (ASH)
tarafından T lenfositlerine tanıtılması gerekir.
Çalışmamızın amacı psoriazis patogenezinde epidermis ve
dermisdeki ASH’leri nitelik ve nicelik olarak incelemek, bunları
lezyondaki lenfosit infiltrasyonu ile birlikte değerlendirerek
hastalığın patogenezini açıklamaya katkıda bulunmaktı. Ayrıca
hastalığın tedavisinde sıkça kullanılan PUVA, dar-band UVB ve
Siklosporin A tedavilerinin bu parametreleri nasıl etkilediğini
inceleyerek tedavilerin etki mekenizmalarına açıklık getirmekti.
Bu amaçla, 45 gönüllü hastadan PUVA, dar-band UVB ve Siklosporin
A tedavileri alacak 15’er kişilik üç tedavi grubu oluşturuldu. Bu
hastalardan tedavi öncesi ve sonrası olmak üzere deri biyopsileri
alındı. Immunohistokimya (İHK) yöntemi ile taze dokularda CD1a, CD68,
CD86, CD30, CD71, CD70, CD4, CD8 ve HLA-class II protein
ekspresyonları değerlendirildi.
İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlara göre; sadece PUVA tedavisi
epidermal LH’lerini sayıca azaltmaktadır. Ancak tüm tedavi yöntemleri
kostimülatör CD86 ekspresyonunu anlamlı olarak azaltarak inflamasyonun
bu basamağını engellemektedir. Genel olarak, epidermal HLA-class II
ekspresyonu azalmakta, böylece derideki antijen sunum kapasitesi de
düşmektedir. Sonuçlarımızla, psoriazis patogenezinde aktif olan
bölgenin dermis olduğunu ve dermisdeki CD4+ lenfositlerin olayları
başlatan
bellek-efektör hücreler olduğunu düşünmekteyiz.
6
5.2. Öz (İngilizce)
Keywords: psoriasis, T cells, dendritic cells, PUVA, Cyclosporin A,
narrow-band UVB
Psoriatic plaques are characterized by hyperproliferation of
keratinocytes. Activation of T-lymphocytes are believed to be
responsible for this process. For activation of T-cells, antigen must
be presented by an antigen presenting cell (APC) to the lymphocytes.
In this study, our purpose was to examine both dermal and
epidermal APC and compare these with the lymphocytic infiltrate in
order to clarify the role of dendritic cells in the patogenesis of
psoriasis. Also we tried to explain mode of action of treatment
modalities by studying how PUVA, cyclosporin A and narrow-band UVB
affected these parameters.
Totally 45 voluntered patients (15 patients in each treatment
group as PUVA, cyclosporin A and narrow-band UVB) completed this
study. Lesional skin biopsies were taken from each patient before and
after treatments. Fresh frozen biopsies were studied for the
expression of CD1a, CD68, CD86, CD30, CD71, CD70, CD4, CD8 and HLAclass II proteins by immunohistochemistry.
According to the statistically different results, only PUVA
targets epidermal LH
and cause decrease their CD1a expression. All 3
treatment modalities decrease costimulator CD86 expression and most of
them decrease antigen presenting capacity of skin by decreasing HLA
class-II expression. Our results imply that dermis is the most active
site for the inflammmation and CD4+ T lymphocytes in dermis are the
memory-effector cells which serve as the principal cells in the
patogenesis.
7
6. Proje Ana Metni
6.1. Giriş
Hastalarda hayati tehdit edici sonuçlar yaratmasa da yaşam
kalitesini etkilemesi, kronik seyir izlemesi ve yarattığı sosyal,
psilokolojik sorunlar ve iş-güç kaybı nedeni ile psoriazis tıpda
karşılaştığımız önemli sorunlardandır.
Hastalığın patogenezini açıklamaya yönelik belirgin gelişmeler
olmasına rağmen hastalığın kesin nedeni henüz bilinmemektedir.
Tedavide kullanılan değişik yöntemlerin de farklı mekanizmalar
üzerinden etkili olduğu düşünülmektedir. Ancak bunların psoriazis
lezyonlarının oluşumu veya devamındaki hangi süreçleri etkilediği tam
açıklığa kavuşmuş değildir.
Çalışmamızın amaçlarından birisi; tedavi öncesi deri
biyopsilerinde IHK yöntemi ile, patogenezde lezyonların oluşma
sürecini başlattığı düşünülen aktif T hücrelerinin özelliklerini
incelemek ve bu bulguları dendritik hücrelerin varlığı ve derideki
yerleşimi ile ilişkilendirerek psoriazis patogenezini açıklamaya
yardımcı bulgular sunabilmekti. İkinci amacı ise, Siklosporin A, PUVA
ve dar band UVB tedavileri sonrasında aynı parametreleri
değerlendirerek tedavilerin hangi olayları düzenlediğini ve varsa
birbirlerine göre faklılıklarını ortaya çıkarmaktı.
8
6.2. Genel Bilgiler
Psoriazis dünya nüfusunun %2’sinden fazlasını etkilemektedir(45).
Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülen bu hastalık, tüm ırkları
etkileyebilmekle birlikte belli ırklarda ve coğrafik bölgelerde daha
sık görülmektedir. Genel olarak psoriazis soğuk kuzey iklimlerinde,
tropikal bölgelere nazaran daha sıktır (13). Faeroe adalarında % 2.8
oranında görülürken, Japonlar ve Eskimolar’da insidans düşüktür (12).
Bu yönde yapılmış bir çok çalışmaya göre Avrupa’da 5.1 milyon, Amerika
Birleşik Devletleri’nde 4.9 milyon ve Japonya’da da 2.5 milyon insanın
psoriazisten etkilendiği bildirilmektedir. İlginç olarak, bildirilen
bu oranlar, zaman içerisinde değişikliğe uğramamıştır(3). Türkiye’deki
psoriazis sıklığının ise %1- 2 olduğu tahmin edilmektedir (23).
Yapılan çalışmalarda psoriazisin iki formu olduğu üzerinde
durulmuştur. Tip 1’de kalıtsal özellikler ön plandadır. %60 oranında
otozomal dominant geçiş gösterdiği tahmin edilmektedir. Bu tipte
psoriazis başlama yaşı kadınlarda 16 iken erkeklerde 22 olarak
belirtilmektedir. Tip 1 psoriazisde hastalık düzensiz bir seyire ve
jeneralize olmaya eğilimlidir. Bu hastaların yaklaşık %85’inin HLA-Cw6
pozitif olmasına karşılık tip 2 psoriazisli hastaların ise yalnızca %
15’inde HLA-Cw6 pozitifliği saptanmıştır. Ayrıca tip 2 psoriazis
sporadik olması ve zirve insidansının 60 yaş olması ile de diğer
tipten ayrılmaktadır (10). Psoriazisin etiolojisi tam bilinmemekle
birlikte giderek artan bir oranda kalıtsal bir hastalık olduğu
üzerinde durulmaktadır. Birinci dereceden psoriazisli akrabası olan
kişilerde % 30’ları aşan oranlarda psoriazis gelişme olasılığı
mevcuttur. İnsan lökosit antijenleri (Human Leucocyte Antigen, HLA)
birlikteliği ile ilgili yapılan çalışmalarda sınıf I HLA - B13, - B17,
- B39, - B57, - CW6 ve – CW7 ve sınıf II antijenlerinden HLA- DR4 ve DR7’nin psoriazisli popülasyonlarda artmış bir ekspresyon gösterdiği
bulunmuştur (35). Yapılan bir çok çalışma, psoriazisteki genetik
yatkınlığı ortaya çıkarmasına rağmen hastalığın gelişiminde çevresel
faktörlerin de rolü olduğu açıktır. Fiziksel travmalar, infeksiyonlar,
9
stres, ilaçlar psoriazisi tetikleyen veya artıran faktörlerdendir
(45).
Psoriaziste tipik lezyon; keskin sınırlı, üzeri sedefimsi renkte
beyaz kalın kepeklerle kaplı, kırmızı plak ve papüllerdir. Skuamlar
kazındığında toz gibi bir beyazlaşma olur. Bu “mum lekesi belirtisi”
olarak bilinir. Lezyonlar klasik formda simetrik olarak diz, dirsek,
lumbosakral bölge ve saçlı deride yerleşir. Tırnaklar da psoriaziste
etkilenebilecek anatomik yerleşimlerdir. Eklem tutulumu vakaların
yaklaşık %10’unda görülür. En sık etkilenenler distal interfalanjial
eklemler ve sakroiliak eklemdir. Eklem tutulumu olanlarda tırnaklar
%90 oranında etkilenir. Hastalığın
en sık görülen ve klasik plak tip
lezyonlar ile seyreden formu “psoriazis vulgaris” adını alırken,
lezyon boyutlarının 0,1 –1cm arasında olması “guttat psoriazis” olarak
tanımlanmıştır ve sıklıkla streptokokal infeksiyonları takiben
gelişmektedir (6). Yaygın, eritemle seyreden eritrodermik formu ve
yaygın milimetrik
püstüllerin görüldüğü püstüler formu da
bulunmaktadır. Klinik olarak tipik görünümlü bir psoriazisin tanısını
koymak çok zor değildir. Psoriazis histolojisinde akantoz, retelerin
uzaması, suprapapiller epidermisin incelmesi, Kogoj’un spongioform
püstüllerinin varlığı, epidermis üst tabakalarında soluklaşma, azalmış
ya da kaybolmuş granüler tabaka, yaygın parakeratoz, munro
mikroabseleri, dermal papillada uzama ve ödem, dilate ve şekli bozuk
kapillerler görülür. Listelenen bu özellikler içerisinde sadece
Kogoj’un spongioform püstülleri ve Munro mikroabseleri tanı
koydurucudur.
Klinik görünümünün patofizyolojik yansıması; keratinositlerin
anormal farklanması ve hiperproliferasyonu, dermal vasküler yatağın
genişlemesi, hem dermise hem de epidermise özellikle nötrofil ve T
lenfositlerinden oluşan inflamatuvar hücrelerin infiltrasyonu ile
karakterizedir (45,8,35).
1970’lere dek psoriazis patogenezine yönelik yapılan çalışmalarda
epidermal hücre yenilenme kinetiği temel alınarak psoriazisin
primer
olarak epidermal hiperproliferasyona bağlı olarak geliştiği
10
düşünülmekteydi (8). 1976’da immünsupresif bir ajan olan siklosporinin
psoriazisde başarılı bir şekilde kullanılması, T-hücrelerinin
psoriazis patogenezinde rol oynadığına ilişkin ilk güçlü ipucu olmuş
(7) ve 1980’lerden itibaren de bu alandaki araştırmalar epidermal Thücreleri ve bunların fonksiyonel önemine odaklanmıştır (37). Bu
süreçte iki önemli soru ortaya çıkmıştır: Birincisi, CD4+ ve CD8+ Thücrelerinin her ikisi de immün reaksiyonda rol oynamakta mıdır?
İkinci soru ise T-hücre aktivasyonunu tetikleyen ajanın niteliği
nedir? İlk soruyu yanıtlamak amacıyla erken, geç ve iyileşmekte olan
psoriatik lezyonlardan alınan biyopsiler immunohistokimyasal olarak
boyanmış ve çelişen sonuçlar elde edilmiştir. Bazı araştırıcılar, CD4+
T-hücrelerinin yoğunluğunu gösterirken diğerleri erken dönemde CD8+
hücre infiltrasyonu saptamışlardır. İyileşmekte olan lezyonlarda ise
epidermisteki CD4+ ve/veya CD8+ T hücrelerinde belirgin azalmalar
olduğu görülmüştür. Tüm bu farklı gözlemlere rağmen aktive T
hücrelerinin sitokin yapımının Tip I yardımcı T hücre paternine (IFN-γ
ve IL-12) uyduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır. CD4+ ve CD8+ T
hücrelerinin psoriazisteki rollerini açıklığa kavuşturmak amacıyla
ağır immun yetmezliği olan fareye CD4+ ve CD8+ T hücre dizileri
enjekte edilmiş insan psoriatik plağı greftenmiştir. Sonuçta, otolog
aktive edilmiş CD4+ T hücreleri psoriatik plak oluştururken 5 değişik
hastadan elde edilmiş CD8+ T hücrelerinin hiçbiri psoriatik plak
oluşturmamıştır. CD4+ T hücrelerinin tanıtıldığı greft derisi
incelendiğinde epidermal T hücre popülasyonunun CD25 ve CD69 gibi
aktivasyon markırları taşıdığı ve CD8+ hücrelerden oluştuğu
gözlenmiştir. Böylece, epidermis kökenli aktive CD8+ T hücreleri
psoriatik plaklarda deneysel olarak da gösterilmiştir. CD4+ T
hücrelerinin enjeksiyonu ile fare derisinde zaten var olan ancak
istirahatteki CD8+ T hücrelerinin aktive edildiği sonucuna
varılmıştır. AIDS’li hastalarda CD4+ T hücreleri düştüğü halde
psoriazisin dramatik olarak kötüleşmesi de CD8+ T hücrelerinin
psoriazisteki rolünü güçlendirmiştir (47).
11
Psoriazis patogenezindeki anahtar noktanın lenfositlerin
aktivasyonu olduğu öne sürülmektedir.(45,50,8,39) Aktive kutanöz T
hücreleri, bir dizi inflamatuvar reaksiyona neden olur ki bunlar;
CD4+, CD8+ T hücrelerinin, nötrofillerin ve dendritik antijen sunucu
hücrelerin deriye infiltre olması, aktive lökosit ve keratinositlerce
üretilen sitokinlerin etkilerinin ortaya çıkması, epidermal
keratinositlerin ve küçük kan damarlarının proliferasyonu ile bazı
adezyon moleküllerinin artmış ekspresyonudur (39).
Deride hem epidermiste hem de dermiste antijen sunucu hücre
olarak CD1a+ Langerhans hücresi veya benzeri hücreler olduğu
bildirilmiştir (46). Yapılan bir çalışmada psoriazisli deriden elde
edilen epidermal dendritik hücrelerin T lenfositlerini uyarıcı
özelliklerinin olduğu gösterilmiştir (4). Ayrıca psoriazisli
hastaların lezyonsuz deri örneklerinde epidermal dendritik
hücrelerinin sayıca azalmış olduğu saptanmıştır (27).
Psoriatik deride dendritik hücrelerin varlığı ve bu hücrelerin
fenotipleri çalışılmışsa da patogenezdeki rolleri açık değildir.
Tedavide kullanılan değişik yöntem ve ilaçların etki mekanizmaları ile
bunların dendritik hücreler ve dolayısıyla T lenfositleri üzerindeki
in vivo etkileri tam olarak bilinmemektedir.
Antijen sunucu hücreler üzerindeki kostimulatör moleküllerin
indüksiyonu T-hücre aktivasyonu için gereklidir. Tam T-hücre
proliferasyonu için 2 farklı sinyal gereklidir. Birinci sinyal
spesifik antijen veya süperantijen tarafından sağlanırken ikinci
sinyal CD80 ve/veya CD86 tarafından oluşturulur.
Normal deride keratinositlerin yenilenme süresi yaklaşık 28 gün
iken, psoriatik keratinositlerde bu süre 1 ile 5 gün arasında
değişmektedir. Keratinositlerdeki bu anormallik ve immün aktivasyon
arasındaki ilişki çeşitli teorilerle açıklanmaya çalışılmıştır. Son
yıllardaki hipoteze göre, MHC sınıf II pozitif antijen sunucu
hücrelerin antijen veya süperantijenleri epidermisteki CD4 pozitif
yardımcı T lenfositlerine sunması hastalığın başlamasına neden
olabilir.
Hem antijen sunucu hücrelerden hem de T lenfositlerden
12
salınan sitokinler bu olayın başlamasına neden olur. Salınan
sitokinlerin ağırlıklı olarak IL-2 ve IFN-γ ekspresyonlarında olması
psoriazisde T yardımcı tip 1 sitokin paterni hakimiyetini
düşündürmektedir (45). Aktive CD4+ T-hücreleri lokal olarak aktive
antijen sunucu hücreler aracılığı ile yardım sinyalleri gönderir ve
epidermiste CD8+ T hücrelerini de aktive eder. Oluşan karmaşık sitokin
ağı ve çeşitli adezyon moleküllerinin de aracılığı ile psoriatik
lezyon gelişir (47).
Psoriazis tedavisinde çok çeşitli tedavi yöntemleri
kullanılmaktadır. Antik çağlardan beri güneş ışınının psoriazis
üzerindeki olumlu etkisi bilinmektedir. Ultraviyolenin
bir tedavi
yöntemi olarak kullanımının temelleri ise 1893 yılında Niels Finsen
tarafından “Işığın deri üzerine etkileri” çalışmasıyla atılmıştır.
20.yüzyılın başlarından itibaren de Avrupa ve Amerika’da bir çok
hastalığın tedavisinde ışık terapisi kullanıma girmiştir (2).
Fototerapinin suni ışık kaynakları ile kullanımı Finsen
tarafından 1800’lerin sonlarında başlayıp günümüze kadar
süregelmiştir. Ultraviole A(UVA) elektromanyetik spektrumda 320- 400nm
dalga boyları içerir. Bir çok deri hastalığının tedavisinde kullanılan
PUVA (Psoralen + ultraviole A) tedavisinde ise hastalar güçlü bir
ışığa duyarlandırıcı olan 8- metoksipsoralenin oral alımını takiben
yaklaşık 2 saat sonra UVA’a maruz ırakılmaktadırlar. PUVA tedavisinin
etki mekanizmasında psoralenin DNA’ya fotokonjugasyonu sonucu DNA
sentezinin dolayısıyla hücre proliferasyonunun baskılanması yer alır.
Ayrıca PUVA’nın lenfositleri, antijen sunucu hücre fonksiyonlarını ve
epidermisteki Langerhans hücre sayısını azalttığı bilinmektedir (26).
Psoralen nukleer DNA ile 3 basamakta reaksiyona girer. Önce henüz
UV yokken DNA ile şelazyon yapar, daha sonra foton emilimi ile
psoralen–DNA çapraz bağı oluşarak moleküler oksijen ile reaksiyona
girer (43). UVA deride epidermis, papiller dermis ve yüzeyel vasküler
pleksusa kadar ilerler. DNA replikasyou ile sitokin ve sitokin
reseptörlerinin dengesi değişir ve keratinosit proliferasyonu azalır
(21,30). Langerhans hücrelerinin sayıca PUVA tedavisi süresince
13
azalırken, tedavi sonrasında giderek normal değerlere ulaştığı
bildirilmiştir (38,41).
Elektromanyetik spekturumda 311-313 nm dalga boyu dar band
ultraviole B (dar band UVB) olarak adlandırılır. Dar band UVB 1988
yılından beri fototerapi ünitelerinde etkili bir tedavi yöntemi olarak
kullanılmaktadır.Geniş band UVB’ye göre dar band UVB’nin daha fazla
enerjiyi deride daha derine dağıtabilmektedir (18). Ultraviyole B,
dışarıdan fotoduyarlandırıcılar olmadan nükleer DNA gibi endojen
kromoforlar tarafından absorbe edilerek primidin dimerleri oluşturur.
(21). Ayrıca dar band UVB, psoriatik dokuda direkt sitotoksik etkisi
ile T hücrelerinde apoptozu başlatır ve bu hücrelerin sayıca
azalmasına neden olur. Dar band UVB’nin intraepidermal T hücrelerinin
yanısıra Langerhans hücrelerini ve lökosit adezyonunu azalttığı
gösterilmiştir (12).
Yaygın psoriazisi olan hastalarda kullanılan bir diğer tedavi
yöntemi de immunsupressif bir ajan olan siklosporin A (SiA)’dır.
Siklosporin Tolypocladium inflatum gams adlı fungustan elde edilen bir
polipeptiddir. Siklosporin etkisini ilk basamak olarak immunofilin adı
verilen sitoplazmik bir reseptöre bağlanarak gösterir. Siklosporinin
bağlandığı 17-kD’luk, yüksek afiniteli immunofiline “siklofilin” adı
verilir. İlaç-siklofilin kompleksi daha sonra “kalsinörin” adı verilen
serin/treonin proteaza bağlanır. Kalsinörin hem interlökin 2 (IL-2)
üretiminde, hem apoptozis indüksiyonunda, hem de sitotoksik T hücre
fonksiyonlarında rol alır. Sadece hız limitleyici basamak değil aynı
zamanda kalsinörinin kalsiyuma bağlı T hücre sinyal yolağında da
etkisi olduğu bilinmektedir. Ek olarak sitokin kodlayan genlerin
düzenlenmesinde de yer alır. Kalsinörinin tüm bu etkileri siklosporinsiklofilin kompleksi tarafından bloke edilir. Siklosporinin
psoriazisdeki yararlı etkisinin T hücre aktivasyonunun ve sitokinlenfokin üretiminin engellenmesiyle olduğu düşünülmektedir (56).
Aktive lenfositlerden IL-2’nin de novo sentezini inhibe eder (14).
Siklosporin A’ nın T hücreleri, keratinositler, antijen sunucu
14
hücreler üzerinde baskılayıcı etkisi vardır ve böylece immun cevap
zincirini direkt veya indirekt olarak engeller (32).
Psoriazis immunpatogenezini incelerken kullanılan yöntemlerden
birisi de immunohistokimyadır. Bu teknikte protein ekspresyonları
çeşitli antikorlar kullanılarak değerlendirilmektedir. İnsan
lökositleri sahip oldukları hücre yüzey proteinlerine göre tanımlanır
ve birbirlerinden bu özellikleri ile ayrılırlar. 1970’ lerde
monoklonal antikorların keşfiyle yüzey moleküllerinin tayininde önemli
bir adım
atılmıştır. 1980’lerin ortalarına doğru dünyadaki birçok
laboratuvarın tanımladığı çok sayıdaki monoklonal antikorların
yarattığı kargaşayı engellemek için uluslararası bir düzenleme
getirildi. Bir grup monoklonal antikor tarafından tanınan hücre yüzey
proteinleri “ayrımlaşma kümesi” ( cluster of differentiation, CD)
olarak adlandırılarak numaralandırıldı. Her ne kadar bu CD
terminolojisi ilk olarak lökositlerde kullanılmasına rağmen şu anda
aynı CD tanımlaması lökositler dışında diğer hücreler için de
kullanılmaktadır.
Çalışmamızda yer alan CD4 antijeninin yardımcı T
hücrelerinde, CD8’nin sitotoksik/ baskılayıcı T hücrelerinde, CD30’nin
aktive T hücrelerinde, CD70’nin aktive T hücrelerinde, CD71’nin aktive
T hücrelerinde ve prolifere olan hücrelerde, CD1a’nin Langerhans
hücrelerinde, CD68’in makrofaj ve monositlerde, CD 86’nın ise
dendritik hücrelerde eksprese olabileceği bilinmektedir.(37,11,36,49,
29,14,32)
T hücreleri deride %90 oranında dermiste ve çoğunlukla dermal
perivasküler alanlarda yerleşirler. CD4/CD8 oranı ise 1 civarındadır.
Keratinosit proliferasyonu ile karekterize bir hastalık olan
psoriazisde olayı başlatan ve sürdüren faktörün T lenfositlerin
infiltrasyonu olduğu düşünülmektedir. Ancak psoriazis patogenezinde
hangi T hücresinin daha baskın rol oynadığı henüz belirlenememiştir
(48). Keratinosit proliferasyonununa neden olan hücrelerin CD4+
yardımcı T hücrelerine mi yoksa CD8+ sitotoksik/ baskılayıcı T
hücreleri mi olduğu tam olarak bilinmemektedir. Son yıllarda ise bir
15
başka T hücresi olan doğal öldürücü (NK;natural killer) T hücrelerinin
varlığı dikkati çekmektedir (47).
Çalışmamızda kullanılan antikorlardan CD30, Hodgkin
hastalığındaki Reed Sternberg hücrelerinin bir markırı olarak
tanımlanmıştır. CD 30’un T helper tip 2 sitokinleri üreten T
hücrelerinde eksprese olduğu gözlenmiştir (20).
Sadece aktive T ve B hücrelerinde ekspresse olan CD70 bir CD 27
ligandıdır. CD 70 ve CD 27 arasındaki etkileşim sonucunda T hücre
proliferasyonu ve TNF alfa üretimine ikincil bir sinyal sağlar (44).
CD71 ise aktive ve prolifere olan T hücrelerinden eksprese olduğu
bilinmektedir. Bu marker aktivasyon antijenleri adı verilen bir grup
antijen içerisinde sayılmaktadır. CD71’in düşük immunojenik
antijenlere karşı cevapta veya hücresel immunitesi bozuk immun cevapta
ekspresyonunun saptanmasının mümkün olduğu belirtilmektedir (49).
Derinin mononükleer fagosit sistemine ait olan Langerhans
hücreleri kemik iliğinden köken almaktadır. İnsan epidermisinde
Langerhans hücreleri (LH) CD1a ekspresyonu ile tanınırlar ve
karakterize edilirler. CD1a pozitif hücrelerin sadece epidermisde
değil değişen oranlarda dermal dendritik hücrelerde de eksprese
olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (46).
CD68 dermal dendritik hücrelerde eksprese olmasının yanı sıra
epidermal dendritik hücrelerde de yeraldığı gözlenmiştir. Epidermal
dendritik hücrelerin CD1a pozitif Langerhans hücrelerinden bir
kısmının CD68 markerını da eksprese ettiği düşünülmektedir. Ayrıca
psoriazisin de içinde bulunduğu inflamatuvar deri hastalıklarında CD68
ekspresyonunun arttığı bildirilmektedir (38).
CD86 antijen sunucu hücrelerde yeralır. Antijen sunucu hücrelerin
T hücrelerini aktivasyonu sırasında CD86, kostimulatuvar molekül
olarak görev alır (47).
Majör histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf II genlerinin
ürünlerinden biri de HLA-DR’ dir (38). HLA-DR, antijen sunucu
hücrelerden olan kutanöz dendritik hücrelerde, lenfosit aktivasyon
sürecinde eksprese olur (29). Antijen sunumu sırasında hücrenin
hedef
16
hücre tarafından tanınmasını sağlar. Langerhans hücrelerinde ve dermal
dendritik hücrelerin yanı sıra fokal olarak lezyonal keratinositlerde
de ekspresse olduğu bildirilmiştir. HLA-DR markırı da aktivasyon
markırları içerisinde yeralıp, lenfosit aktivasyonunun geç evresinde
eksprese olma özelliğini taşımaktadır (12,20).
17
6.3. Gereç Ve Yöntem
Çalışma prospektif olarak planlandı.Çalışma grubuna Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Erişkin
Polikliniğine başvuran psroriazisli hastalardan gönüllü olanlar
seçildi. Çalışmaya katılma koşulu olarak topikal tedavilerin yeterli
olamayacağı orta veya şiddetli psoriazisin varlığı, en az üç aydır
topikal ve/veya sistemik tedavi kullanmıyor olma ve hasta onay formunu
onaylama şartı arandı. Bu hastalara daha önce kullanılan tedavi
yöntemleri, tedaviye gelebilme ve yan etkiler gözönüne alınarak PUVA,
dar band UVB veya siklosporin tedavileri önerildi. Bu koşullar ile her
gruptan 15 hastaya, toplam 45 hastaya ulaşıldığında çalışma
sonlandırıldı. Kontrol grubu olarak radikal mastektomi yapılan 4
hastanın deri metastazı göstermeyen normal meme derisi örneği
kullanıldı. Çalışma grubundaki psoriazisli hastalardan tedavi
öncesinde, güneş görmeyen bölgedeki bir lezyondan lokal anestezi
altında 4mm’lik deri punch biyopsisi alındı. Biyopsi öncesinde,
hastalık şiddeti PASI (Psoriasis Area and Severity Index) skorlama
yöntemi ile belirlendi (21). Tedavi başlamasının ardından PASI
skorunda %75’lik ve/veya daha fazla düşme görülmesi tedavi sonrası
dönem olarak değerlendirildi ve tedavi öncesindeki biyopsi bölgesine
yakın bir alandan yeni bir deri punch biyopsisi alındı.
Alınan doku örnekleri –196ºC’deki sıvı azotta dondurularak 80ºC’deki dondurucuda muhafaza edildiler. Jung Frigokut marka
kriyostat ile 7 mikrometre kalınlığında kesitler alındı. Kesitler nem
ve havadan mümkün olduğunca arındırılmış kutularda kısa süre için
korundu. İmmün boyamadan önce kesitler aseton içinde 10 dakika fikse
edildiler. Kurutulduktan sonra etrafları immünhistokimya kalemiyle
çizilerek sınırlandırıldı. Kesitler indirekt immünperoksidaz
yöntemiyle boyandılar. Primer monoklonal antikorlar, sığır serum
albumini içeren fosfat tamponlu salin pH 7.4 içinde önerilen
dilüsyonlarda hazırlandılar (Tablo 1). Kesitler primer monoklonal
antikorlarla 1 saat inkübe edildiler. Yıkandıktan sonra sekonder
18
antikor olarak En Vision (Dako) ile 30 dakika inkübe edildiler.
Yıkanma sonrası 3,3’ diaminobenzidine terahidroklorürün kullanıldığı
kromojen solüsyonu ile 20 dakika inkübe edildiler. Zemin boyası olarak
da hematoksilen kullanıldı.
Tablo 1. Kullanılan monoklonal antikorlar
Antikor
Kod
Firma
Klon
Ig sınıfı
Dilüsyon
CD1a
NCL-CD1a-235
Novocastra
MTB1
IgG1 kappa
1:15
CD86
M7183
Dako
BU63
IgG1 kappa
1:25
CD4
NCL-CD4
Novocastra
Edu-2
IgG2a
1:50
CD8
NCL-CD8
Novocastra
UCH-T4
IgG2a
1:25
CD68
NCL-CD68-KP1
Novocastra
KP-1
IgG1 kappa
1:200
HLA-classII
NCL-HLA-D
Novocastra
IQU9
IgG2a
1:50
CD71
MO734
Dako
Ber-T9
IgG1 kappa
1:20
CD30
NCL-CD30
Novocastra
1G12
IgG2a
1:20
CD70
M7185
Dako
HNE51
IgG1 kappa
1:25
DP+DQ+DR
Her monoklonal antikor için her üç tedavi grubuna ait tedavi
öncesi ve sonrası örneklerden boyanan kesitler ve kontrol grubuna ait
kesitler ışık mikroskobu altında iki ayrı histolog tarafından ayrı
ayrı incelendiler. Her monoklonal antikorun tepkime verdiği antijenin
bireysel ekspresyon özelliğine göre skorlama standartları belirlendi.
Skorlama standartları Tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 2: Skorlama Yöntemi
Skor
0
1
2
CD1a
0 hücre
1-3
4-10
CD4
0 hücre
1-5
6-15
CD8
0 hücre
1-5
6-15
CD68
0 hücre
1-15
16-30
3
4
11-20
>20
16-30
>30
16-30
>30
31-40
>40
CD71
0 hücre
Bazaltabaka
Bazal ve
orta
Tüm katlar
CD86
0 hücre
1-3
4-10
HLA
0 hücre
1-15
16-30
11-20
>20
31-40
>40
19
Tüm değerlendirmeler hem epidermis hem de dermis için ayrı ayrı
yapıldı. Anti CD71 antikorunun verdiği tepkime epidermisin değişik
hücre katlarındaki varlığı ile değerlendirildi. CD71 için dermis
değerlendirmesi ise, herhangi bir tepkime görülürse 1 değeri, hiç
tepkime yoksa 0 değeri verilerek yapıldı. Herbir değer x40 büyütmedeki
0.25 mmx0.125 mm’lik 5 alanda yapılan sayımların ortalamalrı alınarak
elde edildi. İki ayrı histoloğun kaydettiği değerlerin ortalaması
alındı.
İstatistiksel değerlendirme
Bu çalışmada değerlendirilmesi amaçlanan antikorlar arasında CD
70 ve CD30 ile boyama görülmemesi nedeniyle bu iki antikor
değerlendirmeye alınmadı. CD71 antikoru ile her üç tedavi grubuna ait
sadece 6 hastada boyama yapılabilmesi nedeniyle farklı tedavilere ait
sonuçlar istatistiksel değerlendirmeye alınmadı. Yalnızca CD71
antikoru ile ilgili boyama sonuçları tüm çalışma grubuna ait sonuçlar
arasında toplam hasta sayısının 18 olması nedeniyle değerlendirildi.
Bundan önceki 4. ara raporda kullanılan istatistiksel analizler
arasında bazı değerlendirmelerde Skewness ve Kurtosis değerlerine
bakılarak parametrik dağılımdan uzaklaşılabileceğinden ve bunu
engellemek için ortalamadan çok farklılık gösteren değerleri çıkarmak
istemediğimizden tedavi gruplarını ilgilendiren değerlendirmeleri
nonparametrik testler ile yapmaya karar verdik.
Tüm istatistiksel analizler SPSS (Statistic Program for Social
Sciences Version for windows 10) ile bilgisayarda yapıldı. Hasta
grubunun tedavi öncesi ve sonrasındaki boyama sonuçları iki eş
arasındaki farkın önemlilik testi (paired student t-testi) ile her
tedavi grubuna ait boyama sonuçları Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek
testi (signed rank), tedavi öncesi PASI değerleri ile tedavi öncesi
boyama sonuçları
Spearman’s rho korelasyon testi ile değerlendirildi.
Tedavi sonrası ekspresyonlarını etkilemekte üç ayrı tedavi şeklinin
birbirine göre üstünlüklerinin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis
testi kullanıldı.
20
6.4. Bulgular
Bu kısımda ara raporda belirtildiği gibi hiç boyanma gözlenmeyen
CD30 ve CD70 monoklonal antikorları dışında kalan antikorlara ait IHK
sonuçları verilmiştir. Elde edilen boyamalara ait örnek resimler Ekler
kısmında şekil olarak belirtilmiştir.
Çalışmaya katılan tüm hastalardaki tedavi öncesi ve sonrasında
uygulanan immünohistokimyasal boyama ile epidermis ve dermisde pozitif
boyanan hücrelerin ortalamaları ve standart deviasyonları Tablo 3’ de
gösterilmiştir. Hastalarda epidermisdeki CD1a ekspresyonu tedavi
öncesi ile sonrasındaki değerleri arasında farklılık göstermemektedir.
Diğer tüm boyama sonuclarına
göre tedavi sonrasındaki ekspresyonlar
anlamlı olarak azalmıştır.
21
Tablo 3: Tüm hasta grubundaki IHK sonuçları (ortalama ve standard
deviasyon)
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
0.80±
0.40±
1.86±
0.97±
0.45
0.49
1.23
0.69
1.31±
0.33±
1.68
1.04
0.82
0.70
±0.92
±0.63
1.71±
1.57±
0.95±
0.57±
0.69
0.75
0.70
0.62
HLA-
1.75±
1.40±
3.66±
2.97±
class
0.43
0.61
0.63
0.72
1.42±
1.11±
2.97
2.24±
0.54
0.68
±0.83
0.85
1.53±
0.68±
2.44±
1.37±
0.62
0.46
1.01
0.64
1.66±
0.22±
0.44±
0.11±
1.13
0.54
0.51
0.32
CD4
CD8
CD1a
P<0.01
P<0.01
P=0.16
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
II
CD68
CD86
CD71
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P=0.34
Siklosporin tedavisi alan hastalarda boyanan hücrelerin ortalama
değerleri Tablo 4’de gösterilmiştir. Bu tedavi grubunda dermisdeki
CD4, epidermis ve dermisdeki CD1a ekspresyonları anlamlı olarak tedavi
sonunda farklılık göstermemektedir.
Diğer markırlar ile olan
ekspresyonlar ise tedavi ile anlamlı olarak azalmıştır.
22
Tablo 4: Siklosporin kullanan hastalardaki IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
0.86±
0.40±
1.53±
1.06±
0.51
0.50
0.99
0.59
1.53±0.
0.60±0.
1.60
1.06
99
98
±0.91
±0.70
1.86±
1.86±
0.86±
0.73±
0.63
0.83
0.74
0.70
HLA-
1.93±
1.40±
3.73±
3.00±
class
0.25
0.73
0.45
0.84
1.53±
1.06±
3.00
2.26±
0.63
0.79
±0.84
0.79
1.33±
0.60±
2.26±
1.26±
0.61
0.50
1.09
0.70
CD4
CD8
CD1a
P<0.05
P<0.05
P=1.00
P<0.05
P=0.52
P<0.05
P=0.62
P<0.05
II
CD68
CD86
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
PUVA tedavisi alan hasta grubunda ise tedavi sonrasında
epidermisdeki HLA class II ve epidermisdeki CD68 ekspresyonlarında
anlamlı bir değişiklik gözlenmezken değerlendirilen diğer
ekspresyonlarda istatistiksel olark anlamlı farklılık görülmektedir.
Bu tedavi grubuna ait sonuçlar da Tablo 5’de yeralmaktadır.
23
Tablo 5: PUVA tedavisi alan hastalarda IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
0.66±
0.33±
1.80±
0.80±
0.48
0.48
1.42
0.86
1.26±0.
0.20±0.
1.53
1.00
79
56
±0.91
±0.75
1.53±
1.13±
0.93±
0.40±
0.74
0.51
0.79
0.50
HLA-
1.60±
1.53±
3.46±
2.93±
class
0.50
0.63
0.83
0.79
1.46±
1.20±
2.60
1.93±
0.51
0.67
±0.82
0.88
1.60±
0.60±
2.33±
1.33±
0.73
0.50
1.17
0.72
CD4
CD8
CD1a
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P=0.65
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
II
CD68
CD86
P=0.10
P<0.05
P<0.05
P<0.05
Üçüncü tedavi grubu olan dar band UVB alan hastalarda elde edilen
veriler Tablo 6’da gösterilmiştir. Epidermisdeki CD1a ve epidermisdeki
CD68 boyamaları için tedavi öncesi ve sonrası fark gözlenmezken diğer
ekspresyonlar tedavi ile anlamlı olarak azalmıştır.
24
Tablo 6: Dar-band UVB tedavisi alanlarda IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
0.86±
0.46±
2.26±
1.06±
0.51
0.51
1.22
0.59
1.13±0.
0.20±0.
1.93
1.06
63
41
±0.96
±0.45
1.78±
1.73±
1.06±
0.60±
0.69
0.70
0.59
0.63
HLA-
1.73±
1.26±
3.80±
3.00±
class
0.45
0.45
0.56
0.53
1.26±
1.06±
3.33
2.53±
0.45
0.59
±0.72
0.83
1.66±
0.86±
2.73±
1.53±
0.48
0.35
0.70
0.51
CD4
CD8
CD1a
P<0.05
P<0.05
P=0.65
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
II
CD68
CD86
P=0.25
P<0.05
P<0.05
P<0.05
CD71 ile elde edilen boyama sonuçları Tablo 7’de belirtilmiştir.
Tablo 7. CD71 antikoru ile boyama sonuçlarının ortalama ve standart
deviasyonlarının tedavi yöntemlerine göre dağılımı.
Epidermis
Dermis
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
SiA
2.00±1.09
0.30±0.80
0.50±0.54
0.0
PUVA
1.33±1.30
0.16±0.40
0.33±0.51
0.16±0.40
darband UVB
1.66±1.00
0.16±0.40
0.50±0.54
0.16±0.40
25
CD71 antikoru ile her tedavi yöntemi için boyanan hasta grubunun
sayısının 6 ile sınırlı olması nedeniyle bu sonuçların istatistiksel
olarak anlamalı olup olmadıklarını belirtemiyoruz. Ancak, epidermisde
dar band UVB grubuna ait bir olgu dışında, tüm gruplarda tedavi öncesi
ekspresyonun tedavi sonrasında belirgin olarak azaldığı veya
kaybolduğu gözlendi.
Tedavilerin incelenen ekpresyonları etkilemekte birbirlerine göre
farklılıkları karşılaştırıldığında epıdermisdeki CD1a ekspresyonu PUVA
tedavisi alan grupta diğer tedavi gruplarına göre anlamlı olarak daha
azalmıştı. Diğer ekspresyonlar üzerinde
tedavi yöntemleri bakımından
anlamlı fark mevcut değildi.
Yapılan korelasyon analizinde ise hastalardaki psoriazis şiddeti
ile tedavi öncesi ekspresyonları arasında linear koralasyona
rastlanmadı.
26
6.5. Tartışma/Sonuç
Psoriazis inflamasyon ve çoğalan keratinosit popülasyonunda artış
ile karakterize bir hastalıktır. Genetik yapı,çevresel faktörler ve
infeksiyonların hastalığın gelişiminde etkin olabileceği
düşünülmektedir. Aktif psoriazis lezyonlarında epidermal ve dermal
aktive olmuş T lenfosit infiltrasyonu görülmektedir (25). Yaygın
olarak kabul gören görüş, psoriazisin T lenfositlerin aktivasyonu ile
başlayıp,bunun keratinosit proliferasyonuna ve psoriatik plakların
oluşumuna yol açtığıdır. T hücreleri antijen tarafından aktive
edildiğinde çoğalmaya başlarlar. T lenfositleri antijenleri sadece
antijen sunucu hücre tarafından sunulduğunda tanıyabilirler. T
hücrelerinin aktivasyonu için HLA-DR gibi MHC class II molekülü
eksprese eden ASH’lerin varlığı gereklidir. Dendritik hücreler (DH) en
güçlü ASH’ler olarak bilinmektedir. Deride de DH’ler antijenleri
yakalıyarak antijenik epitoplar haline getirmekte ve proksimal lenf
nodlarına taşımaktadır. Burada matür hale gelen dendritik hücreler
antijeni naiv T hücrelerine sunmakta ve onları aktive etmektedir. Bu
aktivasyon sonrasında T hücreleri, kütanöz lenfosit antijen (CLA)
eksprese etmeye başlayarak, deriye geri dönerler. Bir antijen naiv T
hücresini aktive ettiğinde, bu hücreler efektör T hücresi olarak
çoğalmaya başlarlar. Bir kısmı CD4+, bir kısmı ise CD8+ bellek-efektör
T hücresi (CD45RO+) haline gelerek sebat ederler. Aynı antijenik uyarı
ile karşılaşıldığında bu hücreler çok daha hızlı ve yoğun olarak yanıt
oluşmasına neden olurlar. Psoriazisde oluşmuş bulunan bellek-efektör
hücreleri de deriye ulaştıklarında sitokinler salgılarlar. Bu
salgılanan sitokinlerin de keratinosit proliferasyonuna ve psoriatik
plakların oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir.
Psoriazisde inflamatuvar yolağı başlatan olay T hücrelerinin ASH
ile aktive edilmesidir. Ancak immün yanıtın oluşabilmesi ve T
lenfositlerin aktive olabilmesi için ASH’deki antijenin MHC ile sunumu
yeterli değildir. Ek olarak diğer uyarıcı sinyallerin varlığı da
gerekmektedir. CD28 bağlayıcıları olarak bilinen bu moleküllerden biri
27
de CD86 (B7-2) dır. CD86 hem aktive T ve B lenfositleri üzerinde hem
de monositlerde eksprese olabilmektedir. In vitro bir çalışmada kandan
hazırlanan immatür dendritik hücrelerin duyarlandırıcılar ile
karşılaştıktan sonra matür hale gelip CD86 ve HLA-DR ekspresyonlarında
belirgin bir artışın ortaya çıktığı gösterilmiştir (55). Ek olarak,
CD86’nın birçok dendritik hücre üzerinde ve LH’lerinde eksprese olduğu
bildirilmiştir(29). Yapılan bir çalışmada
epidermisde CD86-pozitif
olan hücrelerin çift immünohistokimya ile LH olduğu, dermisde pozitif
olan bazı hücrelerin ise makrofaj ve aktive T veya B hücreleri
olabileceği belirtilmiştir (43). Daha önceki bir çalışmada CD86’nın
inflamatuvar dermatozlarda en çok eksprese edilen ko-stimülatör
molekül olduğu; epidermisde CD86+ hücrelerin de hemen hepsinin LH
olduğu öne sürülmüştür (43). Kültüre epidermal LH lerinin hem CD80 hem
de CD86 eksprese ettikleri gösterilmiştir (33). İnflamatuvar deri
hastalığı olan hastaların deri biyopsi örneklerinde genel olarak CD86
ekspresyonu düşük olarak bulunmuş, epidermal T hücrelerinde %16,
dermal T hücrelerinde ise %14 olarak belirtilmiştir (20). Tedavi
yöntemleri incelendiğinde UVB’nin bu molekülün LH üzerindeki
ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir (56).
Çalışmamızda tedavi
öncesi ve sonrası alınan biyopsilerde dermisde CD86+ olan hücre sayısı
epidermise göre daha fazladır. Çift immünoboyama yapamadığımız için
boyanan hücrelerin dendritik hücre, lenfosit veya makrofaj olarak
ayırımlarını yapmak mümkün olamadı. Bu sonuç dermisde hücre
yoğunluğunun fazla olmasına ve CD86 eksprese edebilecek hücrelerin
oran olarak daha fazla olması ile açıklanabilir. Ancak CD86’nın
dermisde özellikle T lenfositler üzerinde eksprese oldukları gözlendi.
CD86 molekülünün bulunduğu hücrenin aktifliğini ifade ettiği
düşünüldüğünde
bu lenfositlerin lenf nodunda oluşturulmuş özgül klona
ait bellek-efektör T lenfositleri oldukları ve deriye dönüş yolunda
dermisde dermal dendritik hücreler ile bu molekül yardımı ile
etkileştikleri düşünüldü. Dolayısıyla, CD86 molekülünün T lenfositleri
tarafından bölgesel lenf nodunda kazanıldığı öngörülebilir. Bu
lenfositler dermise ulaştıklarında da aktivitelerini ve
28
etkileşimlerini sürdüreceklerinden bu molekülü barındırmaya devam
edecekleri düşünülebilir. Epidermisde ise daha çok LH’lerinin bu
molekülü eksprese ettikleri görüldü. Hastalarımızın tedavi öncesi
biyopsilerinde bu stimülatör molekülün ekspresyonunun izlenmesi
psoriazis patogenezinde ASH ile T hücre etkileşimini sağlamada CD86
molekülünün yeraldığı görüşünü desteklemektedir. Tüm tedavilerin bu
molekül ekspresyonunu azaltmaları da tedavilerin farklılık
göstermeksizin inflamasyonun bu basamağını da etkilediklerini ve
B7/CD28 etkileşiminin hem hastalık patogenezinde hem de tedavide rol
oynadığını düşündürmektedir.
CD68 monosit ve makrofajlarda yeralan intraselüler bir
sialoproteindir. Fagositik fonksiyonlarla ilgilidir. Her ne kadar
kemik iliği kökenli olsalar ve ASH olarak görev görseler de
monosit/makrofaj ve dendritik hücreler arasında inflamasyon sırasında
belirgin farklılıklar görülmektedir. Deneysel olarak kan
monositlerinden geliştirilen DH’lerin yüksek düzeyde CD68 ekpresyonuna
sahip oldukları ve bunların da özellikle LH olmadığı belirtilmiştir
(17). Normal deri biyopsilerinin değerlendirildiği bir başka
çalışmanın sonuçlarına göre; normal deri biyopsilerinden hazırlanan,
hem epidermis hem de dermis örneklerinde CD68+ dendritik hücreler
yeralmaktadır. Epidermisdeki CD68+
dermisdeki CD68+
hücrelerin %90’ı CD1a+
hücrelerin %14’ü CD1a+
olup,
hücrelerdir. Epidermisdeki
CD1a+ hücrelerin %50’si CD68+’dir (39). Ancak bu çalışma sadece iki
deri biyopsisinden elde edilen sonuçları göstermektedir. Yayınlanan
in-vivo bir başka çalışmada ise normal deriyi drene eden
lenfatiklerdeki dendritik hücreler incelendiğinde hemen tüm CD1apozitif hücrelerin HLA-DR pozitif olduğu ve yüksek oranda CD86
ekspresyonu gösterdikleri ancak hiçbirinin monosit/makrofaj yüzey
markırı olan CD68 ile boyanmadığı gösterilmiştir (9). Histopatolojik
olarak psoriatik deride lezyonların aktivasyonu öncesinde perivasküler
alanlarda makrofajların toplandığı gösterilip, sonrasında bu
makrofajların epidermise ilerlediği düşünülmüştür (54). Bu gelişim
sürecinde makrofajlar sıklıkla epidermis altında bir tabaka
29
oluşturmakta ve subepidermal veya epitel döşeyen makrofajlar olarak
adlandırılmaktadır. Bu makrofajların CD68 eksprese ettiği ve yine
CD68-pozitif makrofajların epidermisde de yer aldığı gösterilmiştir
(16). Psoriasisde tipik olarak değerlendirilen bu yerleşimin bazal
keratinosit ve makrofaj ilişkisini düzenlediği ve patogenezde önemli
olduğu vurgulanmaktadır. Çalışmamamızda PUVA ve darband UVB tedavisi
alan hastalarda epidermal CD68+ hücreler tedavi sonrasında anlamlı
olarak farklılık göstermemektedir. Aynı grupta CD1a+ hücreler ise
anlamlı olarak azalmıştır. CD68 ve CD1a ekspresyonları arasındaki bu
uyumsuzluk siklosporin tedavisi alan hasta grubunda da mevcuttur. Bu
sonuçlar yukarıda bahsedilen çalışmada elde edilen CD68+ epidermal
hücrelerin hemen hemen tamamının CD1a+ olduğu sonucu ile
bağdaşmamaktadır. Farklılık diğer çalışmadaki biyopsi saysının
azlığından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, epidermis de LH dışında
tedavilerden farklı olarak etkilenen başka bir dendritik hücre
popülasyonu olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda dermisde
dendritik morfolojideki hücrelerde CD68 molekülünün eksprese olduğunu
gözlemledik. Bu hücrelerin lenf noduna gitmek üzere olan henüz CD68
molekülünü kaybetmemiş hücreler olduğu düşünülebilir. Lenf nodundan
dermise ulaşan özgül T lenfosit klonunun keratinosit peoliferasyonuna
neden olacak etkilerin ortaya çıkışını, dermal dendritik hücreler ile
yeniden etkileşerek sağlamaları da mümkündür.
LH’leri kemik iliğinden köken alan başlıca epidermise yerleşmiş
ASH’lerdir. Derinin immün fonksiyonlarında birincil rolü üstlenen
hücrelerdir. Normal insan epidermisinde LH’leri HLA class I ve II,
CD3, CD1, CD4 ve bazı integrinleri eksprese ederler. Epidermal LH’leri
CD1 arasından sadece CD1a ve CD1c ekspresyonu ile karekterizedir (53).
Eksojen bir antijen ile karşılaştıktan sonra ASH olarak davranırlar ve
proksimal lenf nodlarına CD4+ lenfositler ile etkileşebilmek için
yolculuk ederler. LH’lerin normal sayı ve dağılımda olması solubl
protein antijenlerine ve haptenlere karşı duyarlılığın oluşabilmesi
için gereklidir (53). Psoriasisde LH’lerinin rol oynayabileceğine dair
düşünceler uzun zamandır mevcuttur.
1986’da kronik plak tip
30
psoriasisli hastaların lezyonlarından alınan deri biyopsilerinde
LH’leri lezyonsuz deriye göre artmış sayıda bulunmuş ancak
fonksiyonları konusunda yorum yapılamamıştır (1). Tedavi yöntemlerinin
LH nasıl etkilediği de çeşitli araştırmaların konusu olmuştur.
Calcipotriolün etki mekanizmasını inceleyen bir çalışmada İHK ile
tedavi öncesi ve sonrasında epidermisdeki CD1a eksprese eden LH
sayısında değişiklik gözlenmemiştir (24). 12 psoriazis hastasında
yapılan bir çalışmada ise siklosporinA (SiA), SiA+PUVA ve SiA+UVB alan
hastalarda tedavi öncesi ve sonrasında epidermal LH değerlendirilerek
tüm grupların tedavi sonrasında azalma gösterdiği rapor edilmiştir.
Özellikle de en belirgin azalma SiA+PUVA alan grupta olmuştur (49).
Her ne kadar bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bizim
çalışmamızda ki bulgu ile paralellik göstermektedir. SiA’nın psoriatik
derideki etki mekanizmasını inceleyen bir çalışmada tedavinin 7.
gününden itibaren CD4+ lenfositler sonrasında da CD8+ lenfositler
azalırken epidermal LH’lerinin sayıca arttığı gösterilmiştir (24).
Bizim hasta gruplarımız arasında siklosporin ve dar-band UVB
tedavileri sonrasında epidermal CD1a+ hücrelerde anlamlı bir farklılık
olmazken PUVA tedavisi sonrasında epidermal LH azalmıştır ve bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlıdır.
Epidermis dışında dermisde de CD1a+ hücreler mevcuttur. Nestle ve
arkadaşlarının çalışmasında dermal dendritik hücrelerin hepsi faktör
XIIIa ile pozitif boyanmış olup, CD1a ve CD14 boyanmasına göre 3 gruba
ayırmışlardır. Bu çalışmaya göre dermal dendritik hücrelerin
%20’si
CD1a eksprese etmektedir (39). Sepulveda ve arkadaşlarının
çalışmalarında HLA+ CD1a+ LH’lerinin normal insan dermisindeki
hücrelerin %4-5’ni oluşturduğu rapor edilmiştir (52). Bu hücrelerin
ortamdan kaybolması antijen sunma kapasitesini belirgin ölçüde
azalttığından dermisdeki antijen sunma görevini başlıca HLA+CD1a+ LH
benzeri hücrelerin gerçekleştirdiğini belirtmişlerdir.
Psoriatik deride ise epidermal LH’nde artış olmakla birlikte
dermisdeki dendritik hücreler de artmaktadır (37). Bu hücrelerin de T
hücre aktivasyonuna ve sitokin salınımına neden olabilecekleri
31
düşünülmektedir. Çalışmamızda CD1a’nın dermal dendritik hücrelerde
epidermise kıyasla daha az kuvvetle ve yoğunlukla eksprese oldukları
gözlendi. LH’lerinin dermise geçtikten bir süre sonra CD1a molekülünü
kaybettiklerini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamızda gözlemlediğimiz bir
başka bulgu da LH’lerinin dendritik uzantıları yerine daha çok
bedensel boyandığıdır. Oysaki normal deride LH’lerinin hücre
bedenlerinden çok dendritik uzantıları net ve yoğun olarak
gözlemlenir. Ayrıca psoriatik deride hücre bedenleri gözlenmeyip,
dendritik uzantılar kısa ve azdır (kendi gözlemlerimiz). Bu olay
hücrenin antijen alımını tamamladıktan sonra harekete geçmeye
hazırlanıyor olması ile ilgili olabilir.
Tümör nekrozis faktör (TNF) reseptör ailesi, T ve B
lenfositlerinin farklılaşmasında rol oynadığı düşünülen moleküllerdir.
CD27 ve CD40 gibi sürekli izlenebilen örnekleri olduğu gibi CD30 gibi
sadece antijenik uyarı sonrasında ortaya çıkan üyeleri de mevcuttur.
CD30 bir transmembran proteindir. Normal kişilerde CD4 lenfositlerinin
bir kısmında eksprese edilir. Malign ve viral etkiye maruz kalmış T ve
B lenfositlerinde saptanabilmektedir. Bir in vivo çalışmada Th-1
baskın hastalıklar olarak bilinen Crohn hastalığı, H.pylori gastriti,
multipl skleroz ile Th-2 baskın hastalık olan sistemik skleroz ve
graft vs host hastalığı karşılaştırıldığında CD30 ekspresyonunun Th-2
baskın hastalıklarda görüldüğü gözlenmiştir (14). Bu ekspresyonun da
endojen IL-4 salınımı ile ilintili olduğu öne sürülmüştür. Psoriatik
deride yapılan araştırmada epidermisden izole edilen T hücrelerinin
%25’i CD 30+ olarak bulunmuş, hem CD4+ hem de CD8+ hücreleri bu
markırı eksprese edebilmelerine rağmen CD30+ hücrelerin CD4+
popülasyonda iki kat daha fazla izlendiği ve CD30+CD4+ hücrelerin
dermise göre epidermisde yoğunlaştığı belirtilmiştir (20). Bizim
sonuçlarımız bu çalışmanın sonuçları ile uyumluluk göstermemesine
rağmen, psoriazisin Th-1 sitokin profili gösteren ve bu nedenle CD30
pozitif bir deri hastalığı olmadığını düşünmekteyiz.
İlk kez Hodgkin hastalığı ve Reed-Sternberg hücrelerinde saptanan
CD70 antijeni genel olarak T ve B lenfositlerinde aktivasyon ile
32
birlikte eksprese olmaktadır. CD70 normal koşullarda tonsilde bazı B
hücreleri üzerinde ve çok seyrek olarak T hücrelerinde
yeralır. Lens
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ASH veya IL-1α, IL-12, TNF-α gibi
ASH ile ilgili sitokinler ile karşılaşma sonrasında yani aktif T
hücrelerinde eksprese edilebilmektedir (32). CD70, CD27’nin
liganttıdır. CD 27 aktive olmayan hem CD4+ hem de CD8+ lenfositlerde,
B hücrelerinde ve bazı NK (natural killer; doğal öldürücü)
hücrelerinde eksprese edilebilen bir transmembran proteindir. CD27’nin
CD70 ile etkileşimi genel olarak T ve B hücre cevablarının artışına
neden olmakta; T aktivasyon sinyallerini taşımakta ve immünoglobulin
üretiminin regülasyonunda, T ve NK hücrelerinin sitolitik
fonksiyonlarında etkili olmaktadır (44). CD70’in aktif T hücrelerinde,
özellikle de bellek tipi T hücrelerinde eksprese olması nedeniyle
bizim çalışmamızda da pozitif olmasını bekleniyordu. Hasta grubumuzda
hiç reaksiyon görmememizin nedeni CD70 ekspresyonunun uyarı sonrasında
çok kısa devam etmesi olabilir. Bir başka açıklama da CD70
fonksiyonlarından hümoral immün yanıtın veya sitolitik fonksiyonların
psoriazis patogenezinde önemli yer tutmaması olabilir.
Aktive olmuş, çoğalan lenfositlerin CD25, CD69, CD71 ve HLA-DR
eksprese ettikleri, bu antijenlerin aktivasyon göstermeyen
lenfositlerde izlenmediği ve bu nedenle aktivasyon markırları olarak
adlandırıldığı bilinmektedir. Akım sitometrisi ile yapılan çalışmada
lenfosit aktivasyonunun erken dönemlerinde CD69, geç dönemlerinde ise
HLA-DR ekspresyonları izlenmiştir (11). Aktivasyon markırı olan
CD71’in psoriatik derideki lenfositler tarafından ekspresyonunu
inceleyen 1990 yılındaki bir çalışmada bu molekül ekspresyonunun
normal deride, psoriatik deriden farklı olmadığı ve SiA tedavisi
sonrasında herhangi bir değişikliğe uğramadığı öne sürülmüştür (25).
Aktivasyonu belirleyen bir diğer bulgu HLA-DR pozitifliği,
dermisde monosit/makrofaj, endotel hücreleri, fibroblastlar ve aktive
T lenfositlerinde; epidermisde ise LH, T lenfositleri ve
keratinositlerde görülebilir. Çalışmamızda, özellikle dermisde çok
yaygın HLA class II ekspresyonu gördük. Epidermis ile
33
karşılaştırıldığında, dermisdeki aktivasyonun daha yaygın ve güçlü
olduğu gözlendi. Epidermisde yine dendritik morfolojideki hücrelerin
yani LH’lerinin bu molekülü taşıdıkları görüldü. Epidermisdeki
lenfositler bu molekülü eksprese etmiyorlardı. Dolayısıyla, epidermis
içindeki lenfositlerin daha pasif olarak varlıklarının söz konusu
olduğu düşünüldü. Dermisde ise hem lenfositlerin hem de dendritik
hücrelerin HLA class II eksprese ettikleri görüldü. Fakat yine de
boyanan hücrelerin çoğunlukla dermal dendritik hücreler oldukları
gözlemlendi.
T lenfositlerin derinin değişik bölgelerini seçerek yerleşmesinin
inflamatuvar hastalıkların patogenezinde önemli
olduğu
düşünülmektedir. Psoriatik deride CD8+ lenfositler epidermisde, CD4+ T
lenfositler ise dermisde daha yoğun olarak görülmektedir. Ferenczi ve
arkadaşları çalışmalarında psoriasis hastalarının kanlarında CD8+
hücrelerin sağlıklı kontrollere göre arttığını, epidermisde CD8+
dermisde ise CD4+ hücrelerin daha yoğun olarak yeraldıklarının
belirtmişlerdir (20). Epidermisdeki T hücrelerinin %86’sının HLA-DR
eksprese ettiği yani çoğunluğunun aktive olduğunu izlemişlerdir (20).
Beş değişik inflamatuvar deri hastalığında CD8+ lenfositlerin
proliferasyonunu ve dendritik hücreler ile ilişkisini araştıran bir
çalışmada ise CD8/Ki-67 ve CD1a boyamaları gerçekleştirilip
hastalıklar arasında karşılaştırılmıştır. Spongiotik dermatitlerde
prolifere olan CD8+ lenfositler subepidermal bölgede yoğunlaşmışken,
psoriasisde nadir olarak izlenmiştir. CD1a+ dendritik hücreler ise
dermisde çok yoğun olarak gözlenmiştir. Yine ilginç olarak
epidermisdeki CD8+ lenfositlerde Ki-67+liğine rastlanmamıştır. Bu
bulgu da dermisdeki dendritik hücrelerin başlıca CD4+ lenfositleri
aktive ettiği şeklinde yorumlanmıştır (15). Bizim çalışmamızda da tüm
tedavi gruplarında tedavi öncesinde epidermisde CD8+ hücreler CD4+
hücrelerden fazladır. Ancak ilginç olarak, epidermisde CD8 molekülü
bulunduran bazı hücrelerin dendritik morfolojide olduğunu farkettik.
Dermisde ise yoğun olarak CD8+ lenfositler mevcuttu. Bu da epidermise
göç edecek olan hücrelerin dermisde farklandığını düşündürmektedir.
34
CD8+ T lenfositlerinin IFN gamma salgıladığı ve bunun da proriazis
lezyonlarının oluşumunda ve gelişmesinde önemli rol oynadığı
bilinmektedir. Çalışmamızda CD8 molekülü gibi epidermis içinde CD4
eksprese eden dendritik yapıda hücreler var iken, dermisde CD4
molekülü lenfositlerde yeralmaktaydı. CD4 eksprese eden bu
lenfositlerin, özgül T lenfosit klonunun
kendisi olduğunu ve
psoriazisi oluşturan sürecin esas olarak dermisde başlayıp geliştiğini
düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, çalışmamızda;1. Tüm tedavi yöntemleri psoriatik
epidermis ve dermisde CD4+ ve CD8+ lenfosit infiltrasyonunu
azaltmaktadır. 2. Tedavi yöntemlerinin hepsinin uygulanımı sonrasında
T hücre aktivasyonu için gerekli olan kostimülatör CD86 anlamlı olarak
azalmaktadır. Bu da tedavilerin inflamasyonun bu basamağını etkili
olarak engellediğini göstermektedir. 3. Sadece PUVA tedavisi
sonrasındaki epidermal HLA-class II ekspresyonu dışında diğer tüm
gruplarda bu ekspresyon azalmakta, böylece derideki antijen sunum
kapasitesi düşmekte ve genel olarak hücrelerin aktivasyonu
azalmaktadır. 4. Epidermisde LH dışında CD68+ hücreler bulunmakta ve
UVA veya B tedavileri bu hücreler üzerinde etki göstermemektedir. 5.
Epidermisdeki LH siklosporin veya darband UVB tedavilerinin
hedeflediği hücreler değildir. PUVA tedavisi diğer tedavi yöntemleri
arasında epidermal LH’lerini azaltan tek yöntemdir. 6. Psoriazisde
inflamasyonun gerçekleşmesini sağlayan olaylar dermisde başlamaktadır.
Dermisdeki CD4+ lenfositler patogenezdeki en önemli rolü oynayan
bellek-efektör hücreler olduğunu düşünmekteyiz.
35
7. Kaynaklar
1)
Ashworth J., Mackie R.M., A quantitative analysis of the
Langerhans cell in chronic plaque psoriasis, Clin Exp Dermatol,
1986;11:594-599.
2)
Averbeck D., Recent advances in psoralen phototoxicity mechanism,
Photochem Photobiol, 1989;50:859-82.
3)
Aydemir E.H., Tüzün Y., Kotoğyan A., Acar M.A., Dermatolojide
fizik tedaviler, Dermatoloji. Ed: Tüzün Y., Kotoğyan A., Aydemir E.H.
Baransü O., Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul,(1994),s.315-332.
4)
Aydemir E.H, Tüzün Y., Kotoğyan A., Acar M.A., Dermatolojide
fizik tedaviler, Dermatoloji, Ed: Tüzün Y., Kotoğyan A., Aydemir E.H.,
Baransü O., Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul,(1994),s.803-810.
5)
Baker B.S., Swain A.S., Valdimarsson H., Fry L., T-cell
subpopulations in the blood and skin of patients of psoriasis, Br J
Dermatol, 1984;110:37-44.
6)
Barker J.N.W.N., Psoriasis as a T cell-mediated autoimmune
disease, Hosp Med, 1998;59:530-533.
7)
Barker J.N.W.N., Mitra R.S., Griffiths C.E.M., Dixit V.M.,
Nickoloff B.J., Keratinocytes as initiators of inflammation, Lancet,
1991;337:211-214.
8)
Bos J.D., deRie M.A., The patogenesis of psoriasis:immunological
facts and speculations, Immunol Today, 1999;20:40-46.
36
9)
Brand C.U., Hunger R.E., Yawalkar N., Gerber H.A., Schaffner T.,
Braathen L.R., Characterization of human skin-derived CD1a-positive
lymph cells, Arch Dermatol Res, 1999;291:65-72.
10)
Brandrup F., Green A., The prevalence of psoriasis in Denmark,
Acta Derm Venereol (Stockh), 1981;61:344-346.
11)
Caruso A., Licenziati S., Corulli M., et al., Flow cytometric
analysis of activation markers on stimulated T cells and their
correlation with cell proliferation, Cytometry, 1997;27:71-76.
12)
Christophers E., Psoriasis – Epidemiology and clinical spectrum,
Clin Exp Dermatol, 2001;26:314-320.
13)
Christophers E., Mrowietz U., Psoriasis, Dermatology in General
Medicine Ed: Freedberg I.M, Eisen A.Z., Wolff K., Austen K.F.,
Goldsmith L.A., Kaltz S.I., Fitzpatrick T.B., Mc.Graw Hill, New York,
(1999),s.495-521.
14)
D’ Elios MM., Romagnani P., Scaletti C., et al., In vivo CD30
expression in human diseases with predominant activation of Th2-like T
cells, J Leukoc Biol, 1997;61:539-544.
15)
Deguchi M., Ohtani H., Sato E.,et al., Proliferative activity of
CD8+ Tcells as an important clue to analyze T cell mediated
inflammatory dermatoses, Arch Dermatol Res, 2001;293:442-447.
16)
Djemadji-Oudjiel N.,Goerdt S., Kodelja V., Schmuth M., Orfanos
C.E., Immunohistochemical identification of type II alternatively
activated dendritic macrophages (RM 3/1, MS-1,25F9-) in psoriatic
dermis, Arch Dermatol Res, 1996;288:757-764.
37
17)
Ebner S., Lenz A., Reider D., et al., Expression of maturation-
/migration-related molecules on human dendritic cells from blood and
skin, Immunobiol, 1997/98;198:568-587.
18)
Economidou J., Barkis J., Demetriou Z., et al., Effects of
Cyclosporin A on immune activation markers in patients with active
psoriasis. Dermatology, 1999;199:144-148.
19)
Elder J.T., Nair R.P., Guo S.W., et al., The genetics of
psoriasis, Arch Dermatol, 1994;130:216-224.
20)
Ferenczi K., Burack L., Pope M., Krueger JG., Austin LM., CD69,
HLA-DR and the IL-2R identify persistently activated T cells in
psoriasis vulgaris lesional skin: Blood and skin comparisons by flow
cytometry, J Autoimmun, 2000;14:63-78.
21)
Fredriksson T., Pettersson U., Severe psoriasis-oral therapy
with a new retinoid, Dermatologica, 1978;157:238-244.
22)
Friedmann PS., Ford G., Ross J., Diffey BL., Reappearance of
epidermal Langerhans cells after PUVA therapy, Br J Dermatol, 1983;
109:301-307.
23)
Henseler T., Christophers E., Psoriasis of early and late onset:
Characterization of two types of psoriasis vulgaris, J Am Acad
Dermatol, 1985;13:450-456.
24)
Horroccks A., Omerod A.D., Duncan J.I., Thomson A.W., Influence
of systemic cyclosporin A on interleukin-2 and epidermal growth factor
receptor expression in psoriatic skin lesions, Clin Exp Immunol,
1989;78:166-171.
38
25)
Horrocks C., Duncan J.I., Sewell H.F., Ormerod A.D., Thomson
A.W., J Autoimmun, 1990;3:559-570.
26)
Hönigsmann H., Phototherapy for psoriasis, Clin Exp Dermatol,
2001;26:343-350.
27)
Hönigsmann H., Szeimies R.M., Knobler R., Fitzpatrick TB.,
Pathak MA., Wolff K., Photochemotherapy and photodynamic therapy,
Dermatology in General Medicine, Ed: Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wollf
K., Austen K.F., Goldsmith L.A., Katz S.I., Fitzpatrick T.B., The
McGraw Hill,New York,(1999),s.2880-2900.
28)
Jensen A.M., Borresen Llado M., Skov L., et al., Calcipotriol
inhibits the proliferation of hyperproliferative CD29 positive
keratinocytes in psoriatic epidermis in the absence of an effect on
the function and number of antigen-presenting cells, Br J Dermatol,
1998;139:984-991.
29)
Katayama I., Matsunaga T., Yokozeki H., Nishioka K., Blockade of
costimulatory molecules B7-1(CD80) and B7-2(CD86) down-regulates
induction of contact sensitivity by haptenated epidermal cells, Br J
Dermatol, 1997;136:846-852.
30)
Koulu L., Söderström K.O., Jansen C.T., Relation of antipsoriatic
and Langerhans cell depletion effects of systemic psoralen
photochemotherapy: a clinical, enzyme histochemical, and electron
microscopic study, J Invest Dermatol, 1984;82:591-593.
31)
Kundakçı N., Türsen Ü., Ekmekçi P., Boyvat A., Gürgey E., Peksarı
Y. Psöriasis vulgariste darbant UVB tedavisinin etkinliği: ön
sonuçlar, Lepra Mec, 2001;32:105-112.
39
32)
Lens S.M.A., Baars P.A., Hooibrink B., Van Oers M.H.J., Van Lier
R.A.W., Antigen-presenting cell-derived signals determine expression
levels of CD70 on primed T Cells, Immunology, 1997;90:38-45.
33)
Ludewig B., Graf D.,Gelderblom HR., et al., Spontaneous
apoptosis of dendritic cells is efficiently inhibited by TRAP (CD-40
ligand) and TNF-α, but strongly enhanced by interleukin-10. Eur J
Immunol, 1995;25:485-490.
34)
McGregor J.M., Barker J.N.W.M., Ross E.L., MacDonald D.M.,
Epidermal dendritic cells in psoriasis possess a phenotype associated
with antigen presentation: in situ expression of ß2-integrins. J Am
Acad Dermatol, 1992;27:383-388.
35)
Menter A., Barker J.N.W.N., Psoriasis in practice. Lancet, 1991;
338:231-234.
36)
Meunier L., Lagoueyte C., Lavabre-Bertrand T., Duperray C.,
Meynadier J., Cano J.P., Quantification of CD1a, HLA-DR, and HLA Class
I expression on viable human Langerhans cells and keratinocytes,
Cytometry, 1997;15:206-207.
37)
Morganroth G.S., Chan L.S., Weinstein G.D., et al., Psoriatic
cells in psoriatic dermis are comprised primarily of T cells,
endothelial cells, and factor XIIIa+ perivascular dendritic cells, J
Invest Dermatol, 1991;96:333-340.
38)
Mueller W., Hermann B., Cyclosporin A for Psoriasis, N Engl J
Med, 1976;301:355.
39)
Nakamura K., Yasaka N., Asahina A., Kato M., Miyazono Kohei.,
Furue M., Tamaki K., Increased numbers of CD68 antigen positive
dendritic epidermal cells and upregulation of CLA (Cutaneous
40
Lymphocyte-Associated Antigen) expression on these cells in various
skin diseases, J Dermatol Sci, 1998;18:170-180.
40)
Nestle F.O., Zheng X.G., Thompson C.B., Turka L.A., Nickoloff
B.J. Characterization of dermal dendritic cells obtained from normal
human skin reveals phenotypic and functionally distinctive subsets, J
Immunol, 1993;151:6535-6545.
41)
Nickoloff B.J., The immunologic and genetic basis of psoriasis,
Arch Dermatol, 1999;135:1104-1110.
42)
Nousari H.C., Anhalt G.J., Immunosuppressive and immunomodulatory
drugs, Dermatology in General Medicine, Ed: Freedberg I.M., Eisen
A.Z., Wolff K., Austen K.F., Goldsmith L.A., Kaltz S.I., Fitzpatrick
T.B., McGraw Hill, New York,(1999),s.2853-2864.
43)
Ohki O., Yokozeki H., Katayama I., et al., Functional CD86 (B7-
2/B70) is predominantly expressed on Langerhans cells in atopic
dermatitis, Br J Dermatol, 1997;136:838-845.
44)
Olaniran A.K., Baker B.S., Paige D.G., Garioch J.J., Powles A.V.,
Fry L. Cytokine expression in psoriatic skin lesions during PUVA
therapy, Arch Dermatol Res, 1996;288:421-425.
45)
Orengo A.M., Cantoni C., Neglia F., et al., Reciprocal expression
of CD70 and of its receptor, CD27, in human longterm-activated T and
natural killer(NK) cells:inverse regulation by cytokines and role in
induction of cytotoxicity, Clin Exp Immunol,1997;107:608-613.
46)
Ortonne J.P., Recent developments in the understanding of the
pathogenesis of psoriasis, Br J Dermatol,1999;140(suppl.54):1-7.
41
47)
Oxholm A., Oxholm P., Staberg B., Reduced density of T6-positive
epidermal Langerhans cells in uninvolved skin of patients with
psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1987;67:8-11.
48)
Ozawa B.M., Ferenczi K., Kikuchi T., et al., 312- nanometer
Ultraviolet B light(narrow –band UVB) induces apoptosis of T cells
within psoriatic lesions, J Exp Med, 1999;189:711-718.
49)
Petzelbauer P., Fodinger D., Rappersberger K., Volc-Platzer B.,
Wolff K., CD68 positive epidermal dendritic cells, J Invest Dermatol,
1993;101:256-261.
50)
Petzelbauer P., Wolff K., Effects of cyclosporin A on resident
and passenger immune cells of normal human skin and uv-induced
erythema reactions, Br J Dermatol, 1992;127:560-565.
51)
Raychaudhuri S.P., Farber E.M., The prevalence of psoriasis in
the world. JEADV, 2001;15:16-17.
52)
Sepulvede-Merrill C., Mayall S., Hamblin A.S., Breathnach S.M.,
Antigen presenting capacity in normal human dermis is mainly subserved
by CD1a+ cells, Br J Dermatol, 1994;131:15-22.
53)
Schmitt D., Immune functions of the human skin. Models of in
vitro studies using Langerhans cells, Cell Biol Toxicol, 1999;15:4145.
54)
Schubert C., Christophers E., Mast cells and macrophages in
early relapsing psoriasis, Arch Dermatol Res, 1985;277:352-358.
55)
Tuschl H., Kovac R., Weber E., The expression of surface markers
on dendritic cells as indicators for the sensitizing potential of
chemicals, Toxicol In Vitro, 2000;14:541-549.
42
56)
Weiss J.M., Renkl A.C.,Denfeld RW., et al., Low-dose UVB
radiation pertubs the functional molecules on human Langerhans cells,
Eur J Immunol, 1995;25:2858-2862.
57)
Wong R.L., Winslow C.M., Cooper K.D., The Mechanisms of action
of Cyclosporin A in the treatment of psoriasis. Immunol Today
1993;14:69-73.
43
8. Ekler
44
Psoriazisli Hastalarda PUVA, dar-band UVB ve Siklosporin Tedavilerinin
Dendritik Hücreler ve Aktif Lenfositler Üzerindeki Etkinliğinin Araştırılması:
İn Vivo Vaka Kontrol Çalışması
PROJE NO: SBAG-2281
Prof.Dr. Esin Aşan
Doç.Dr. Gül Erkin Bükülmez
Dr. Yeşim Uğur
Dr. Cansel Köse Gürer
Y.Doç.Dr. Petek Korkusuz
Doç.Dr. Sedef Şahin
Prof.Dr. Fikret Kölemen
OCAK 2003
ANKARA
Bu rapor, TÜBİTAK Projeleri Sonuç Raporu yazımında uygulanan kurallara göre ve Türk Dil
Kurumunun İmla Klavuzu (1988) esaslarına göre yazılmıştır.
2
2. ÖNSÖZ
Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma Grubunca desteklenen bu çalışmada, kronik seyirli
olması ve yaşam kalitesini kötü yönde etkilemesi ile bir çok hastayı mağdur eden psoriazis
hastalığını anlamaya yönelik ve etkin tedavi yöntemlerini oluşturmaya katkıda bulunabilecek
bulguların araştırılması amaçlandı. T hücre aktivasyonunun patogenezdeki en önemli basamak
olduğu düşünülen bu hastalıkta, dendritik hücrelerin lezyonların gelişimindeki rolü ve sık
uygulanan üç ayrı tedavi yönteminin antijen sunucu hücre ve lenfosit aktivasyonu arasındaki
ilişkiyi nasıl etkilediği araştırıldı.
Bu çalışmaya verilen bilimsel ve maddi destek için Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma
Grubuna ve ilgili raportörlere teşekkür ederiz.
Çalışma bulgularımızın dünya bilimine ve hastalara yararlı olabilmesi ileğiyle,
3
3. İÇİNDEKİLER
Sayfa No
1.
Kapak
2.
Önsöz
3.
İçindekiler
4
4.
Tablo ve Şekil Listeleri
5
5.
Öz (Abstract)
6.
3
5.1. Türkçe
6
5.2. İngilizce
7
Proje Ana Metni
6.1. Giriş
8
6.2. Genel Bilgiler
9
6.3. Gereç ve Yöntem
18
6.4. Bulgular
6.5. Tartışma/ Sonuç
7.
Kaynaklar
8.
Ekler
21
27
36
44
Şekiller
4
4. Tablo ve Şekil Listeleri
Tablo 1. Kullanılan monoklonal antikorlar
Tablo 2. Skorlama yöntemi
Tablo 3. Tüm hasta gruplarındaki İHK sonuçları
Tablo 4. Siklosporin kullanan hastalardaki İHK sonuçları
Tablo 5. PUVA tedavisi alan hastalarda İHK sonuçları
Tablo 6. Dar-band UVB tedavisi alan hastalarda İHK sonuçları
Tablo 7. CD71 antikoru ile elde edilen boyama sonuçları
Şekil 1Aa. PUVA grubuna ait tedavi öncesi CD1a ekspresyonu
Şekil 1Ab. PUVA grubuna ait tedavi sonrası CD1a ekspresyonu
Şekil 2Aa. Dar band UVB grubuna ait tedavi öncesi CD86 ekspresyonu
Şekil 2Ab. Dar band UVB grubuna ait tedavi sonrası CD86 ekspresyonu
Şekil 3Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi CD68 ekspresyonu
Şekil 3Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası CD68 ekspresyonu
Şekil 4Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi HLA class II ekspresyonu
Şekil 4Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası HLA class II ekspresyonu
Şekil 5Aa. PUVA grubuna ait tedavi öncesi CD4 ekspresyonu
Şekil 5Ab. PUVA grubuna ait tedavi sonrası CD4 ekspresyonu
Şekil 6Aa. Dar band UVB grubuna ait tedavi öncesi CD8 ekspresyonu
Şekil 6Ab. Dar band UVB grubuna ait tedavi sonrası CD8 ekspresyonu
Şekil 7Aa. Siklosporin grubuna ait tedavi öncesi CD71 ekspresyonu
Şekil 7Ab. Siklosporin grubuna ait tedavi sonrası CD71 ekspresyonu
5
5.1. Öz (Türkçe)
Anahtar Sözcükler: psoriazis, T hücre, dendritik hücre, PUVA, Siklosporin A, Dar-band UVB
Psoriazis lezyonları keratinosit proliferasyonu ile karekterizedir. Bu proliferasyona yol
açan olayların da T hücre aktivasyonu ile başladığına inanılmaktadır. T hücrelerinin aktive
olabilmeleri için antijenlerin, antijen sunucu hücreler (ASH) tarafından T lenfositlerine
tanıtılması gerekir.
Çalışmamızın amacı psoriazis patogenezinde epidermis ve dermisdeki ASH’leri nitelik
ve nicelik olarak incelemek, bunları lezyondaki lenfosit infiltrasyonu ile birlikte değerlendirerek
hastalığın patogenezini açıklamaya katkıda bulunmaktı. Ayrıca hastalığın tedavisinde sıkça
kullanılan PUVA, dar-band UVB ve Siklosporin A tedavilerinin bu parametreleri nasıl
etkilediğini inceleyerek tedavilerin etki mekenizmalarına açıklık getirmekti.
Bu amaçla, 45 gönüllü hastadan PUVA, dar-band UVB ve Siklosporin A tedavileri
alacak 15’er kişilik üç tedavi grubu oluşturuldu. Bu hastalardan tedavi öncesi ve sonrası olmak
üzere deri biyopsileri alındı. Immunohistokimya (İHK) yöntemi ile taze dokularda CD1a, CD68,
CD86, CD30, CD71, CD70, CD4, CD8 ve HLA-class II protein ekspresyonları değerlendirildi.
İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlara göre; sadece PUVA tedavisi epidermal LH’lerini
sayıca azaltmaktadır. Ancak tüm tedavi yöntemleri kostimülatör CD86 ekspresyonunu anlamlı
olarak azaltarak inflamasyonun bu basamağını engellemektedir. Genel olarak, epidermal HLAclass II ekspresyonu azalmakta, böylece derideki antijen sunum kapasitesi de düşmektedir.
Sonuçlarımızla, psoriazis patogenezinde aktif olan bölgenin dermis olduğunu ve dermisdeki
CD4+ lenfositlerin olayları başlatan bellek-efektör hücreler olduğunu düşünmekteyiz.
6
5.2. Öz (İngilizce)
Keywords: psoriasis, T cells, dendritic cells, PUVA, Cyclosporin A, narrow-band UVB
Psoriatic plaques are characterized by hyperproliferation of keratinocytes. Activation of
T-lymphocytes are believed to be responsible for this process. For activation of T-cells, antigen
must be presented by an antigen presenting cell (APC) to the lymphocytes.
In this study, our purpose was to examine both dermal and epidermal APC and compare
these with the lymphocytic infiltrate in order to clarify the role of dendritic cells in the
patogenesis of psoriasis. Also we tried to explain mode of action of treatment modalities by
studying how PUVA, cyclosporin A and narrow-band UVB affected these parameters.
Totally 45 voluntered patients (15 patients in each treatment group as PUVA, cyclosporin
A and narrow-band UVB) completed this study. Lesional skin biopsies were taken from each
patient before and after treatments. Fresh frozen biopsies were studied for the expression of
CD1a, CD68, CD86, CD30, CD71, CD70, CD4, CD8 and HLA-class II proteins by
immunohistochemistry.
According to the statistically different results, only PUVA targets epidermal LH and
cause decrease their CD1a expression. All 3 treatment modalities decrease costimulator CD86
expression and most of them decrease antigen presenting capacity of skin by decreasing HLA
class-II expression. Our results imply that dermis is the most active site for the inflammmation
and CD4+ T lymphocytes in dermis are the memory-effector cells which serve as the principal
cells in the patogenesis.
7
6. Proje Ana Metni
6.1. Giriş
Hastalarda hayati tehdit edici sonuçlar yaratmasa da yaşam kalitesini etkilemesi, kronik
seyir izlemesi ve yarattığı sosyal, psilokolojik sorunlar ve iş-güç kaybı nedeni ile psoriazis tıpda
karşılaştığımız önemli sorunlardandır.
Hastalığın patogenezini açıklamaya yönelik belirgin gelişmeler olmasına rağmen
hastalığın kesin nedeni henüz bilinmemektedir. Tedavide kullanılan değişik yöntemlerin de farklı
mekanizmalar üzerinden etkili olduğu düşünülmektedir. Ancak bunların psoriazis lezyonlarının
oluşumu veya devamındaki hangi süreçleri etkilediği tam açıklığa kavuşmuş değildir.
Çalışmamızın amaçlarından birisi; tedavi öncesi deri biyopsilerinde IHK yöntemi ile,
patogenezde lezyonların oluşma sürecini başlattığı düşünülen aktif T hücrelerinin özelliklerini
incelemek ve bu bulguları dendritik hücrelerin varlığı ve derideki yerleşimi ile ilişkilendirerek
psoriazis patogenezini açıklamaya yardımcı bulgular sunabilmekti. İkinci amacı ise, Siklosporin
A, PUVA ve dar band UVB tedavileri sonrasında aynı parametreleri değerlendirerek tedavilerin
hangi olayları düzenlediğini ve varsa birbirlerine göre faklılıklarını ortaya çıkarmaktı.
8
6.2. Genel Bilgiler
Psoriazis dünya nüfusunun %2’sinden fazlasını etkilemektedir(45). Kadın ve erkeklerde
eşit oranda görülen bu hastalık, tüm ırkları etkileyebilmekle birlikte belli ırklarda ve coğrafik
bölgelerde daha sık görülmektedir. Genel olarak psoriazis soğuk kuzey iklimlerinde, tropikal
bölgelere nazaran daha sıktır (13). Faeroe adalarında % 2.8 oranında görülürken, Japonlar ve
Eskimolar’da insidans düşüktür (12). Bu yönde yapılmış bir çok çalışmaya göre Avrupa’da 5.1
milyon, Amerika Birleşik Devletleri’nde 4.9 milyon ve Japonya’da da 2.5 milyon insanın
psoriazisten etkilendiği bildirilmektedir. İlginç olarak, bildirilen bu oranlar, zaman içerisinde
değişikliğe uğramamıştır(3). Türkiye’deki psoriazis sıklığının ise %1- 2 olduğu tahmin
edilmektedir (23). Yapılan çalışmalarda psoriazisin iki formu olduğu üzerinde durulmuştur. Tip
1’de kalıtsal özellikler ön plandadır. %60 oranında otozomal dominant geçiş gösterdiği tahmin
edilmektedir. Bu tipte psoriazis başlama yaşı kadınlarda 16 iken erkeklerde 22 olarak
belirtilmektedir. Tip 1 psoriazisde hastalık düzensiz bir seyire ve jeneralize olmaya eğilimlidir.
Bu hastaların yaklaşık %85’inin HLA-Cw6 pozitif olmasına karşılık tip 2 psoriazisli hastaların
ise yalnızca % 15’inde HLA-Cw6 pozitifliği saptanmıştır. Ayrıca tip 2 psoriazis sporadik olması
ve zirve insidansının 60 yaş olması ile de diğer tipten ayrılmaktadır (10). Psoriazisin etiolojisi
tam bilinmemekle birlikte giderek artan bir oranda kalıtsal bir hastalık olduğu üzerinde
durulmaktadır. Birinci dereceden psoriazisli akrabası olan kişilerde % 30’ları aşan oranlarda
psoriazis gelişme olasılığı mevcuttur. İnsan lökosit antijenleri (Human Leucocyte Antigen, HLA)
birlikteliği ile ilgili yapılan çalışmalarda sınıf I HLA - B13, - B17, - B39, - B57, - CW6 ve –
CW7 ve sınıf II antijenlerinden HLA- DR4 ve - DR7’nin psoriazisli popülasyonlarda artmış bir
ekspresyon gösterdiği bulunmuştur (35). Yapılan bir çok çalışma, psoriazisteki genetik yatkınlığı
ortaya çıkarmasına rağmen hastalığın gelişiminde çevresel faktörlerin de rolü olduğu açıktır.
Fiziksel travmalar, infeksiyonlar, stres, ilaçlar psoriazisi tetikleyen veya artıran faktörlerdendir
(45).
Psoriaziste tipik lezyon; keskin sınırlı, üzeri sedefimsi renkte beyaz kalın kepeklerle
kaplı, kırmızı plak ve papüllerdir. Skuamlar kazındığında toz gibi bir beyazlaşma olur. Bu “mum
lekesi belirtisi” olarak bilinir. Lezyonlar klasik formda simetrik olarak diz, dirsek, lumbosakral
bölge ve saçlı deride yerleşir. Tırnaklar da psoriaziste etkilenebilecek anatomik yerleşimlerdir.
9
Eklem tutulumu vakaların yaklaşık %10’unda görülür. En sık etkilenenler distal interfalanjial
eklemler ve sakroiliak eklemdir. Eklem tutulumu olanlarda tırnaklar %90 oranında etkilenir.
Hastalığın en sık görülen ve klasik plak tip lezyonlar ile seyreden formu “psoriazis vulgaris”
adını alırken, lezyon boyutlarının 0,1 –1cm arasında olması “guttat psoriazis” olarak
tanımlanmıştır ve sıklıkla streptokokal infeksiyonları takiben gelişmektedir (6). Yaygın, eritemle
seyreden eritrodermik formu ve yaygın milimetrik püstüllerin görüldüğü püstüler formu da
bulunmaktadır. Klinik olarak tipik görünümlü bir psoriazisin tanısını koymak çok zor değildir.
Psoriazis histolojisinde akantoz, retelerin uzaması, suprapapiller epidermisin incelmesi,
Kogoj’un spongioform püstüllerinin varlığı, epidermis üst tabakalarında soluklaşma, azalmış ya
da kaybolmuş granüler tabaka, yaygın parakeratoz, munro mikroabseleri, dermal papillada
uzama ve ödem, dilate ve şekli bozuk kapillerler görülür. Listelenen bu özellikler içerisinde
sadece Kogoj’un spongioform püstülleri ve Munro mikroabseleri tanı koydurucudur.
Klinik görünümünün patofizyolojik yansıması; keratinositlerin anormal farklanması ve
hiperproliferasyonu, dermal vasküler yatağın genişlemesi, hem dermise hem de epidermise
özellikle nötrofil ve T lenfositlerinden oluşan inflamatuvar hücrelerin infiltrasyonu ile
karakterizedir (45,8,35).
1970’lere dek psoriazis patogenezine yönelik yapılan çalışmalarda epidermal hücre
yenilenme kinetiği temel alınarak psoriazisin primer olarak epidermal hiperproliferasyona bağlı
olarak geliştiği düşünülmekteydi (8). 1976’da immünsupresif bir ajan olan siklosporinin
psoriazisde başarılı bir şekilde kullanılması, T-hücrelerinin psoriazis patogenezinde rol
oynadığına ilişkin ilk güçlü ipucu olmuş (7) ve 1980’lerden itibaren de bu alandaki araştırmalar
epidermal T-hücreleri ve bunların fonksiyonel önemine odaklanmıştır (37). Bu süreçte iki önemli
soru ortaya çıkmıştır: Birincisi, CD4+ ve CD8+ T-hücrelerinin her ikisi de immün reaksiyonda
rol oynamakta mıdır? İkinci soru ise T-hücre aktivasyonunu tetikleyen ajanın niteliği nedir? İlk
soruyu yanıtlamak amacıyla erken, geç ve iyileşmekte olan psoriatik lezyonlardan alınan
biyopsiler immunohistokimyasal olarak boyanmış ve çelişen sonuçlar elde edilmiştir. Bazı
araştırıcılar, CD4+ T-hücrelerinin yoğunluğunu gösterirken diğerleri erken dönemde CD8+
hücre infiltrasyonu saptamışlardır. İyileşmekte olan lezyonlarda ise epidermisteki CD4+ ve/veya
CD8+ T hücrelerinde belirgin azalmalar olduğu görülmüştür. Tüm bu farklı gözlemlere rağmen
aktive T hücrelerinin sitokin yapımının Tip I yardımcı T hücre paternine (IFN-γ ve IL-12)
10
uyduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır. CD4+ ve CD8+ T hücrelerinin psoriazisteki
rollerini açıklığa kavuşturmak amacıyla ağır immun yetmezliği olan fareye CD4+ ve CD8+ T
hücre dizileri enjekte edilmiş insan psoriatik plağı greftenmiştir. Sonuçta, otolog aktive edilmiş
CD4+ T hücreleri psoriatik plak oluştururken 5 değişik hastadan elde edilmiş CD8+ T
hücrelerinin hiçbiri psoriatik plak oluşturmamıştır. CD4+ T hücrelerinin tanıtıldığı greft derisi
incelendiğinde epidermal T hücre popülasyonunun CD25 ve CD69 gibi aktivasyon markırları
taşıdığı ve CD8+ hücrelerden oluştuğu gözlenmiştir. Böylece, epidermis kökenli aktive CD8+ T
hücreleri psoriatik plaklarda deneysel olarak da gösterilmiştir. CD4+ T hücrelerinin enjeksiyonu
ile fare derisinde zaten var olan ancak istirahatteki CD8+ T hücrelerinin aktive edildiği sonucuna
varılmıştır. AIDS’li hastalarda CD4+ T hücreleri düştüğü halde psoriazisin dramatik olarak
kötüleşmesi de CD8+ T hücrelerinin psoriazisteki rolünü güçlendirmiştir (47).
Psoriazis patogenezindeki anahtar noktanın lenfositlerin aktivasyonu olduğu öne
sürülmektedir.(45,50,8,39) Aktive kutanöz T hücreleri, bir dizi inflamatuvar reaksiyona neden
olur ki bunlar; CD4+, CD8+ T hücrelerinin, nötrofillerin ve dendritik antijen sunucu hücrelerin
deriye infiltre olması, aktive lökosit ve keratinositlerce üretilen sitokinlerin etkilerinin ortaya
çıkması, epidermal keratinositlerin ve küçük kan damarlarının proliferasyonu ile bazı adezyon
moleküllerinin artmış ekspresyonudur (39).
Deride hem epidermiste hem de dermiste antijen sunucu hücre olarak CD1a+ Langerhans
hücresi veya benzeri hücreler olduğu bildirilmiştir (46). Yapılan bir çalışmada psoriazisli deriden
elde edilen epidermal dendritik hücrelerin T lenfositlerini uyarıcı özelliklerinin olduğu
gösterilmiştir (4). Ayrıca psoriazisli hastaların lezyonsuz deri örneklerinde epidermal dendritik
hücrelerinin sayıca azalmış olduğu saptanmıştır (27).
Psoriatik deride dendritik hücrelerin varlığı ve bu hücrelerin fenotipleri çalışılmışsa da
patogenezdeki rolleri açık değildir. Tedavide kullanılan değişik yöntem ve ilaçların etki
mekanizmaları ile bunların dendritik hücreler ve dolayısıyla T lenfositleri üzerindeki in vivo
etkileri tam olarak bilinmemektedir.
Antijen sunucu hücreler üzerindeki kostimulatör moleküllerin indüksiyonu T-hücre
aktivasyonu için gereklidir. Tam T-hücre proliferasyonu için 2 farklı sinyal gereklidir. Birinci
sinyal spesifik antijen veya süperantijen tarafından sağlanırken ikinci sinyal CD80 ve/veya CD86
tarafından oluşturulur.
11
Normal deride keratinositlerin yenilenme süresi yaklaşık 28 gün iken, psoriatik
keratinositlerde bu süre 1 ile 5 gün arasında değişmektedir. Keratinositlerdeki bu anormallik ve
immün aktivasyon arasındaki ilişki çeşitli teorilerle açıklanmaya çalışılmıştır. Son yıllardaki
hipoteze göre, MHC sınıf II pozitif antijen sunucu hücrelerin antijen veya süperantijenleri
epidermisteki CD4 pozitif yardımcı T lenfositlerine sunması hastalığın başlamasına neden
olabilir. Hem antijen sunucu hücrelerden hem de T lenfositlerden salınan sitokinler bu olayın
başlamasına neden olur. Salınan sitokinlerin ağırlıklı olarak IL-2 ve IFN-γ ekspresyonlarında
olması psoriazisde T yardımcı tip 1 sitokin paterni hakimiyetini düşündürmektedir (45). Aktive
CD4+ T-hücreleri lokal olarak aktive antijen sunucu hücreler aracılığı ile yardım sinyalleri
gönderir ve epidermiste CD8+ T hücrelerini de aktive eder. Oluşan karmaşık sitokin ağı ve
çeşitli adezyon moleküllerinin de aracılığı ile psoriatik lezyon gelişir (47).
Psoriazis tedavisinde çok çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Antik çağlardan beri
güneş ışınının psoriazis üzerindeki olumlu etkisi bilinmektedir. Ultraviyolenin bir tedavi
yöntemi olarak kullanımının temelleri ise 1893 yılında Niels Finsen tarafından “Işığın deri
üzerine etkileri” çalışmasıyla atılmıştır. 20.yüzyılın başlarından itibaren de Avrupa ve
Amerika’da bir çok hastalığın tedavisinde ışık terapisi kullanıma girmiştir (2).
Fototerapinin suni ışık kaynakları ile kullanımı Finsen tarafından 1800’lerin sonlarında
başlayıp günümüze kadar süregelmiştir. Ultraviole A(UVA) elektromanyetik spektrumda 320400nm dalga boyları içerir. Bir çok deri hastalığının tedavisinde kullanılan PUVA (Psoralen +
ultraviole A) tedavisinde ise hastalar güçlü bir ışığa duyarlandırıcı olan 8- metoksipsoralenin oral
alımını takiben yaklaşık 2 saat sonra UVA’a maruz ırakılmaktadırlar. PUVA tedavisinin etki
mekanizmasında psoralenin DNA’ya fotokonjugasyonu sonucu DNA sentezinin dolayısıyla
hücre proliferasyonunun baskılanması yer alır. Ayrıca PUVA’nın lenfositleri, antijen sunucu
hücre fonksiyonlarını ve epidermisteki Langerhans hücre sayısını azalttığı bilinmektedir (26).
Psoralen nukleer DNA ile 3 basamakta reaksiyona girer. Önce henüz UV yokken DNA
ile şelazyon yapar, daha sonra foton emilimi ile psoralen–DNA çapraz bağı oluşarak moleküler
oksijen ile reaksiyona girer (43). UVA deride epidermis, papiller dermis ve yüzeyel vasküler
pleksusa kadar ilerler. DNA replikasyou ile sitokin ve sitokin reseptörlerinin dengesi değişir ve
keratinosit proliferasyonu azalır (21,30). Langerhans hücrelerinin sayıca PUVA tedavisi
süresince azalırken, tedavi sonrasında giderek normal değerlere ulaştığı bildirilmiştir (38,41).
12
Elektromanyetik spekturumda 311-313 nm dalga boyu dar band ultraviole B (dar band
UVB) olarak adlandırılır. Dar band UVB 1988 yılından beri fototerapi ünitelerinde etkili bir
tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.Geniş band UVB’ye göre dar band UVB’nin daha fazla
enerjiyi deride daha derine dağıtabilmektedir (18). Ultraviyole B, dışarıdan fotoduyarlandırıcılar
olmadan nükleer DNA gibi endojen kromoforlar tarafından absorbe edilerek primidin dimerleri
oluşturur. (21). Ayrıca dar band UVB, psoriatik dokuda direkt sitotoksik etkisi ile T hücrelerinde
apoptozu başlatır ve bu hücrelerin sayıca azalmasına neden olur. Dar band UVB’nin
intraepidermal T hücrelerinin yanısıra Langerhans hücrelerini ve lökosit adezyonunu azalttığı
gösterilmiştir (12).
Yaygın psoriazisi olan hastalarda kullanılan bir diğer tedavi yöntemi de immunsupressif
bir ajan olan siklosporin A (SiA)’dır. Siklosporin Tolypocladium inflatum gams adlı fungustan
elde edilen bir polipeptiddir. Siklosporin etkisini ilk basamak olarak immunofilin adı verilen
sitoplazmik bir reseptöre bağlanarak gösterir. Siklosporinin bağlandığı 17-kD’luk, yüksek
afiniteli immunofiline “siklofilin” adı verilir. İlaç-siklofilin kompleksi daha sonra “kalsinörin”
adı verilen serin/treonin proteaza bağlanır. Kalsinörin hem interlökin 2 (IL-2) üretiminde, hem
apoptozis indüksiyonunda, hem de sitotoksik T hücre fonksiyonlarında rol alır. Sadece hız
limitleyici basamak değil aynı zamanda kalsinörinin kalsiyuma bağlı T hücre sinyal yolağında da
etkisi olduğu bilinmektedir. Ek olarak sitokin kodlayan genlerin düzenlenmesinde de yer alır.
Kalsinörinin tüm bu etkileri siklosporin-siklofilin kompleksi tarafından bloke edilir.
Siklosporinin psoriazisdeki yararlı etkisinin T hücre aktivasyonunun ve sitokin-lenfokin
üretiminin engellenmesiyle olduğu düşünülmektedir (56). Aktive lenfositlerden IL-2’nin de novo
sentezini inhibe eder (14). Siklosporin A’ nın T hücreleri, keratinositler, antijen sunucu hücreler
üzerinde baskılayıcı etkisi vardır ve böylece immun cevap zincirini direkt veya indirekt olarak
engeller (32).
Psoriazis immunpatogenezini incelerken kullanılan yöntemlerden birisi de
immunohistokimyadır. Bu teknikte protein ekspresyonları çeşitli antikorlar kullanılarak
değerlendirilmektedir. İnsan lökositleri sahip oldukları hücre yüzey proteinlerine göre tanımlanır
ve birbirlerinden bu özellikleri ile ayrılırlar. 1970’ lerde monoklonal antikorların keşfiyle yüzey
moleküllerinin tayininde önemli bir adım atılmıştır. 1980’lerin ortalarına doğru dünyadaki
birçok laboratuvarın tanımladığı çok sayıdaki monoklonal antikorların yarattığı kargaşayı
13
engellemek için uluslararası bir düzenleme getirildi. Bir grup monoklonal antikor tarafından
tanınan hücre yüzey proteinleri “ayrımlaşma kümesi” ( cluster of differentiation, CD) olarak
adlandırılarak numaralandırıldı. Her ne kadar bu CD terminolojisi ilk olarak lökositlerde
kullanılmasına rağmen şu anda aynı CD tanımlaması lökositler dışında diğer hücreler için de
kullanılmaktadır. Çalışmamızda yer alan CD4 antijeninin yardımcı T hücrelerinde, CD8’nin
sitotoksik/ baskılayıcı T hücrelerinde, CD30’nin aktive T hücrelerinde, CD70’nin aktive T
hücrelerinde, CD71’nin aktive T hücrelerinde ve prolifere olan hücrelerde, CD1a’nin Langerhans
hücrelerinde, CD68’in makrofaj ve monositlerde, CD 86’nın ise dendritik hücrelerde eksprese
olabileceği bilinmektedir.(37,11,36,49, 29,14,32)
T hücreleri deride %90 oranında dermiste ve çoğunlukla dermal perivasküler alanlarda
yerleşirler. CD4/CD8 oranı ise 1 civarındadır. Keratinosit proliferasyonu ile karekterize bir
hastalık olan psoriazisde olayı başlatan ve sürdüren faktörün T lenfositlerin infiltrasyonu olduğu
düşünülmektedir. Ancak psoriazis patogenezinde hangi T hücresinin daha baskın rol oynadığı
henüz belirlenememiştir (48). Keratinosit proliferasyonununa neden olan hücrelerin CD4+
yardımcı T hücrelerine mi yoksa CD8+ sitotoksik/ baskılayıcı T hücreleri mi olduğu tam olarak
bilinmemektedir. Son yıllarda ise bir başka T hücresi olan doğal öldürücü (NK;natural killer) T
hücrelerinin varlığı dikkati çekmektedir (47).
Çalışmamızda kullanılan antikorlardan CD30, Hodgkin hastalığındaki Reed Sternberg
hücrelerinin bir markırı olarak tanımlanmıştır. CD 30’un T helper tip 2 sitokinleri üreten T
hücrelerinde eksprese olduğu gözlenmiştir (20).
Sadece aktive T ve B hücrelerinde ekspresse olan CD70 bir CD 27 ligandıdır. CD 70 ve
CD 27 arasındaki etkileşim sonucunda T hücre proliferasyonu ve TNF alfa üretimine ikincil bir
sinyal sağlar (44).
CD71 ise aktive ve prolifere olan T hücrelerinden eksprese olduğu bilinmektedir. Bu
marker aktivasyon antijenleri adı verilen bir grup antijen içerisinde sayılmaktadır. CD71’in
düşük immunojenik antijenlere karşı cevapta veya hücresel immunitesi bozuk immun cevapta
ekspresyonunun saptanmasının mümkün olduğu belirtilmektedir (49).
Derinin mononükleer fagosit sistemine ait olan Langerhans hücreleri kemik iliğinden
köken almaktadır. İnsan epidermisinde Langerhans hücreleri (LH) CD1a ekspresyonu ile
14
tanınırlar ve karakterize edilirler. CD1a pozitif hücrelerin sadece epidermisde değil değişen
oranlarda dermal dendritik hücrelerde de eksprese olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (46).
CD68 dermal dendritik hücrelerde eksprese olmasının yanı sıra epidermal dendritik
hücrelerde de yeraldığı gözlenmiştir. Epidermal dendritik hücrelerin CD1a pozitif Langerhans
hücrelerinden bir kısmının CD68 markerını da eksprese ettiği düşünülmektedir. Ayrıca
psoriazisin de içinde bulunduğu inflamatuvar deri hastalıklarında CD68 ekspresyonunun arttığı
bildirilmektedir (38).
CD86 antijen sunucu hücrelerde yeralır. Antijen sunucu hücrelerin T hücrelerini
aktivasyonu sırasında CD86, kostimulatuvar molekül olarak görev alır (47).
Majör histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf II genlerinin ürünlerinden biri de HLADR’ dir (38). HLA-DR, antijen sunucu hücrelerden olan kutanöz dendritik hücrelerde, lenfosit
aktivasyon sürecinde eksprese olur (29). Antijen sunumu sırasında hücrenin hedef hücre
tarafından tanınmasını sağlar. Langerhans hücrelerinde ve dermal dendritik hücrelerin yanı sıra
fokal olarak lezyonal keratinositlerde de ekspresse olduğu bildirilmiştir. HLA-DR markırı da
aktivasyon markırları içerisinde yeralıp, lenfosit aktivasyonunun geç evresinde eksprese olma
özelliğini taşımaktadır (12,20).
15
6.3. Gereç Ve Yöntem
Çalışma prospektif olarak planlandı.Çalışma grubuna Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Erişkin Polikliniğine başvuran psroriazisli hastalardan
gönüllü olanlar seçildi. Çalışmaya katılma koşulu olarak topikal tedavilerin yeterli olamayacağı
orta veya şiddetli psoriazisin varlığı, en az üç aydır topikal ve/veya sistemik tedavi kullanmıyor
olma ve hasta onay formunu onaylama şartı arandı. Bu hastalara daha önce kullanılan tedavi
yöntemleri, tedaviye gelebilme ve yan etkiler gözönüne alınarak PUVA, dar band UVB veya
siklosporin tedavileri önerildi. Bu koşullar ile her gruptan 15 hastaya, toplam 45 hastaya
ulaşıldığında çalışma sonlandırıldı. Kontrol grubu olarak radikal mastektomi yapılan 4 hastanın
deri metastazı göstermeyen normal meme derisi örneği kullanıldı. Çalışma grubundaki
psoriazisli hastalardan tedavi öncesinde, güneş görmeyen bölgedeki bir lezyondan lokal anestezi
altında 4mm’lik deri punch biyopsisi alındı. Biyopsi öncesinde, hastalık şiddeti PASI (Psoriasis
Area and Severity Index) skorlama yöntemi ile belirlendi (21). Tedavi başlamasının ardından
PASI skorunda %75’lik ve/veya daha fazla düşme görülmesi tedavi sonrası dönem olarak
değerlendirildi ve tedavi öncesindeki biyopsi bölgesine yakın bir alandan yeni bir deri punch
biyopsisi alındı.
Alınan doku örnekleri –196ºC’deki sıvı azotta dondurularak -80ºC’deki dondurucuda
muhafaza edildiler. Jung Frigokut marka kriyostat ile 7 mikrometre kalınlığında kesitler alındı.
Kesitler nem ve havadan mümkün olduğunca arındırılmış kutularda kısa süre için korundu.
İmmün boyamadan önce kesitler aseton içinde 10 dakika fikse edildiler. Kurutulduktan sonra
etrafları immünhistokimya kalemiyle çizilerek sınırlandırıldı. Kesitler indirekt immünperoksidaz
yöntemiyle boyandılar. Primer monoklonal antikorlar, sığır serum albumini içeren fosfat
tamponlu salin pH 7.4 içinde önerilen dilüsyonlarda hazırlandılar (Tablo 1). Kesitler primer
monoklonal antikorlarla 1 saat inkübe edildiler. Yıkandıktan sonra sekonder antikor olarak En
Vision (Dako) ile 30 dakika inkübe edildiler. Yıkanma sonrası 3,3’ diaminobenzidine
terahidroklorürün kullanıldığı kromojen solüsyonu ile 20 dakika inkübe edildiler. Zemin boyası
olarak da hematoksilen kullanıldı.
16
Tablo 1. Kullanılan monoklonal antikorlar
Antikor
Kod
Firma
Klon
Ig sınıfı
Dilüsyon
CD1a
NCL-CD1a-235
Novocastra
MTB1
IgG1 kappa
1:15
CD86
M7183
Dako
BU63
IgG1 kappa
1:25
CD4
NCL-CD4
Novocastra
Edu-2
IgG2a
1:50
CD8
NCL-CD8
Novocastra
UCH-
IgG2a
1:25
T4
CD68
NCL-CD68-
Novocastra
KP-1
IgG1 kappa
1:200
NCL-HLA-D
Novocastra
IQU9
IgG2a
1:50
CD71
MO734
Dako
Ber-T9
IgG1 kappa
1:20
CD30
NCL-CD30
Novocastra
1G12
IgG2a
1:20
CD70
M7185
Dako
HNE51
IgG1 kappa
1:25
KP1
HLA-classII
DP+DQ+DR
Her monoklonal antikor için her üç tedavi grubuna ait tedavi öncesi ve sonrası
örneklerden boyanan kesitler ve kontrol grubuna ait kesitler ışık mikroskobu altında iki ayrı
histolog tarafından ayrı ayrı incelendiler. Her monoklonal antikorun tepkime verdiği antijenin
bireysel ekspresyon özelliğine göre skorlama standartları belirlendi. Skorlama standartları Tablo
2’de verilmiştir.
Tablo 2: Skorlama Yöntemi
Skor
0
1
2
CD1a
0 hücre
1-3
4-10
CD4
0 hücre
1-5
6-15
CD8
0 hücre
1-5
6-15
CD68
0 hücre
1-15
16-30
3
4
11-20
>20
16-30
>30
16-30
>30
31-40
>40
CD71
0 hücre
Bazaltabaka
Bazal ve
orta
Tüm katlar
CD86
0 hücre
1-3
4-10
HLA
0 hücre
1-15
16-30
11-20
>20
31-40
>40
17
Tüm değerlendirmeler hem epidermis hem de dermis için ayrı ayrı yapıldı. Anti CD71
antikorunun verdiği tepkime epidermisin değişik hücre katlarındaki varlığı ile değerlendirildi.
CD71 için dermis değerlendirmesi ise, herhangi bir tepkime görülürse 1 değeri, hiç tepkime
yoksa 0 değeri verilerek yapıldı. Herbir değer x40 büyütmedeki 0.25 mmx0.125 mm’lik 5 alanda
yapılan sayımların ortalamalrı alınarak elde edildi. İki ayrı histoloğun kaydettiği değerlerin
ortalaması alındı.
İstatistiksel değerlendirme
Bu çalışmada değerlendirilmesi amaçlanan antikorlar arasında CD 70 ve CD30 ile
boyama görülmemesi nedeniyle bu iki antikor değerlendirmeye alınmadı. CD71 antikoru ile her
üç tedavi grubuna ait sadece 6 hastada boyama yapılabilmesi nedeniyle farklı tedavilere ait
sonuçlar istatistiksel değerlendirmeye alınmadı. Yalnızca CD71 antikoru ile ilgili boyama
sonuçları tüm çalışma grubuna ait sonuçlar arasında toplam hasta sayısının 18 olması nedeniyle
değerlendirildi.
Bundan önceki 4. ara raporda kullanılan istatistiksel analizler arasında bazı
değerlendirmelerde Skewness ve Kurtosis değerlerine bakılarak parametrik dağılımdan
uzaklaşılabileceğinden ve bunu engellemek için ortalamadan çok farklılık gösteren değerleri
çıkarmak istemediğimizden tedavi gruplarını ilgilendiren değerlendirmeleri nonparametrik testler
ile yapmaya karar verdik.
Tüm istatistiksel analizler SPSS (Statistic Program for Social Sciences Version for
windows 10) ile bilgisayarda yapıldı. Hasta grubunun tedavi öncesi ve sonrasındaki boyama
sonuçları iki eş arasındaki farkın önemlilik testi (paired student t-testi) ile her tedavi grubuna ait
boyama sonuçları Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi (signed rank), tedavi öncesi PASI
değerleri ile tedavi öncesi boyama sonuçları Spearman’s rho korelasyon testi ile değerlendirildi.
Tedavi sonrası ekspresyonlarını etkilemekte üç ayrı tedavi şeklinin birbirine göre üstünlüklerinin
değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi kullanıldı.
18
6.4. Bulgular
Bu kısımda ara raporda belirtildiği gibi hiç boyanma gözlenmeyen CD30 ve CD70
monoklonal antikorları dışında kalan antikorlara ait IHK sonuçları verilmiştir. Elde edilen
boyamalara ait örnek resimler Ekler kısmında şekil olarak belirtilmiştir.
Çalışmaya katılan tüm hastalardaki tedavi öncesi ve sonrasında uygulanan
immünohistokimyasal boyama ile epidermis ve dermisde pozitif boyanan hücrelerin ortalamaları
ve standart deviasyonları Tablo 3’ de gösterilmiştir. Hastalarda epidermisdeki CD1a ekspresyonu
tedavi öncesi ile sonrasındaki değerleri arasında farklılık göstermemektedir. Diğer tüm boyama
sonuclarına göre tedavi sonrasındaki ekspresyonlar anlamlı olarak azalmıştır.
19
Tablo 3: Tüm hasta grubundaki IHK sonuçları (ortalama ve standard deviasyon)
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
CD4
0.80± 0.45 0.40± 0.49 P<0.01
1.86± 1.23 0.97± 0.69 P<0.01
CD8
1.31±
0.33±
P<0.01
1.68 ±0.92 1.04 ±0.63 P<0.01
0.82
0.70
CD1a
1.71± 0.69 1.57± 0.75 P=0.16
0.95± 0.70 0.57± 0.62 P<0.01
HLA-
1.75± 0.43 1.40± 0.61 P<0.01
3.66± 0.63 2.97± 0.72 P<0.01
CD68
1.42± 0.54 1.11± 0.68 P<0.01
2.97 ±0.83 2.24± 0.85 P<0.01
CD86
1.53± 0.62 0.68± 0.46 P<0.01
2.44± 1.01 1.37± 0.64 P<0.01
CD71
1.66± 1.13 0.22±
0.44± 0.51 0.11± 0.32 P=0.34
classII
P<0.01
0.54
Siklosporin tedavisi alan hastalarda boyanan hücrelerin ortalama değerleri Tablo 4’de
gösterilmiştir. Bu tedavi grubunda dermisdeki CD4, epidermis ve dermisdeki CD1a
ekspresyonları anlamlı olarak tedavi sonunda farklılık göstermemektedir. Diğer markırlar ile
olan ekspresyonlar ise tedavi ile anlamlı olarak azalmıştır.
20
Tablo 4: Siklosporin kullanan hastalardaki IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
CD4
0.86± 0.51 0.40± 0.50 P<0.05
1.53± 0.99 1.06± 0.59 P=0.52
CD8
1.53±0.99
P<0.05
1.60 ±0.91 1.06 ±0.70 P<0.05
CD1a
1.86± 0.63 1.86± 0.83 P=1.00
0.86± 0.74 0.73± 0.70 P=0.62
HLA-
1.93± 0.25 1.40± 0.73 P<0.05
3.73± 0.45 3.00± 0.84 P<0.05
CD68
1.53± 0.63 1.06± 0.79 P<0.05
3.00 ±0.84 2.26± 0.79 P<0.05
CD86
1.33± 0.61 0.60± 0.50 P<0.05
2.26± 1.09 1.26± 0.70 P<0.05
0.60±0.98
classII
PUVA tedavisi alan hasta grubunda ise tedavi sonrasında epidermisdeki HLA class II ve
epidermisdeki CD68 ekspresyonlarında anlamlı bir değişiklik gözlenmezken değerlendirilen
diğer ekspresyonlarda istatistiksel olark anlamlı farklılık görülmektedir. Bu tedavi grubuna ait
sonuçlar da Tablo 5’de yeralmaktadır.
21
Tablo 5: PUVA tedavisi alan hastalarda IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
CD4
0.66± 0.48 0.33± 0.48 P<0.05
1.80± 1.42 0.80± 0.86 P<0.05
CD8
1.26±0.79
P<0.05
1.53 ±0.91 1.00 ±0.75 P<0.05
CD1a
1.53± 0.74 1.13± 0.51 P<0.05
0.93± 0.79 0.40± 0.50 P<0.05
HLA-
1.60± 0.50 1.53± 0.63 P=0.65
3.46± 0.83 2.93± 0.79 P<0.05
CD68
1.46± 0.51 1.20± 0.67 P=0.10
2.60 ±0.82 1.93± 0.88 P<0.05
CD86
1.60± 0.73 0.60± 0.50 P<0.05
2.33± 1.17 1.33± 0.72 P<0.05
0.20±0.56
classII
Üçüncü tedavi grubu olan dar band UVB alan hastalarda elde edilen veriler Tablo 6’da
gösterilmiştir. Epidermisdeki CD1a ve epidermisdeki CD68 boyamaları için tedavi öncesi ve
sonrası fark gözlenmezken diğer ekspresyonlar tedavi ile anlamlı olarak azalmıştır.
22
Tablo 6: Dar-band UVB tedavisi alanlarda IHK sonuçları
Epidermis
p
Dermis
p
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
öncesi
sonrası
öncesi
sonrası
CD4
0.86± 0.51 0.46± 0.51 P<0.05
2.26± 1.22 1.06± 0.59 P<0.05
CD8
1.13±0.63
P<0.05
1.93 ±0.96 1.06 ±0.45 P<0.05
CD1a
1.78± 0.69 1.73± 0.70 P=0.65
1.06± 0.59 0.60± 0.63 P<0.05
HLA-
1.73± 0.45 1.26± 0.45 P<0.05
3.80± 0.56 3.00± 0.53 P<0.05
CD68
1.26± 0.45 1.06± 0.59 P=0.25
3.33 ±0.72 2.53± 0.83 P<0.05
CD86
1.66± 0.48 0.86± 0.35 P<0.05
2.73± 0.70 1.53± 0.51 P<0.05
0.20±0.41
classII
CD71 ile elde edilen boyama sonuçları Tablo 7’de belirtilmiştir.
Tablo 7. CD71 antikoru ile boyama sonuçlarının ortalama ve standart deviasyonlarının tedavi
yöntemlerine göre dağılımı.
Epidermis
Tedavi öncesi
Dermis
Tedavi
Tedavi öncesi
sonrası
Tedavi
sonrası
SiA
2.00±1.09
0.30±0.80
0.50±0.54
0.0
PUVA
1.33±1.30
0.16±0.40
0.33±0.51
0.16±0.40
darband UVB
1.66±1.00
0.16±0.40
0.50±0.54
0.16±0.40
CD71 antikoru ile her tedavi yöntemi için boyanan hasta grubunun sayısının 6 ile sınırlı
olması nedeniyle bu sonuçların istatistiksel olarak anlamalı olup olmadıklarını belirtemiyoruz.
Ancak, epidermisde dar band UVB grubuna ait bir olgu dışında, tüm gruplarda tedavi öncesi
ekspresyonun tedavi sonrasında belirgin olarak azaldığı veya kaybolduğu gözlendi.
23
Tedavilerin incelenen ekpresyonları etkilemekte birbirlerine göre farklılıkları
karşılaştırıldığında epıdermisdeki CD1a ekspresyonu PUVA tedavisi alan grupta diğer tedavi
gruplarına göre anlamlı olarak daha azalmıştı. Diğer ekspresyonlar üzerinde tedavi yöntemleri
bakımından anlamlı fark mevcut değildi.
Yapılan korelasyon analizinde ise hastalardaki psoriazis şiddeti ile tedavi öncesi
ekspresyonları arasında linear koralasyona rastlanmadı.
24
6.5. Tartışma/Sonuç
Psoriazis inflamasyon ve çoğalan keratinosit popülasyonunda artış ile karakterize bir
hastalıktır. Genetik yapı,çevresel faktörler ve infeksiyonların hastalığın gelişiminde etkin
olabileceği düşünülmektedir. Aktif psoriazis lezyonlarında epidermal ve dermal aktive olmuş T
lenfosit infiltrasyonu görülmektedir (25). Yaygın olarak kabul gören görüş, psoriazisin T
lenfositlerin aktivasyonu ile başlayıp,bunun keratinosit proliferasyonuna ve psoriatik plakların
oluşumuna yol açtığıdır. T hücreleri antijen tarafından aktive edildiğinde çoğalmaya başlarlar. T
lenfositleri antijenleri sadece antijen sunucu hücre tarafından sunulduğunda tanıyabilirler. T
hücrelerinin aktivasyonu için HLA-DR gibi MHC class II molekülü eksprese eden ASH’lerin
varlığı gereklidir. Dendritik hücreler (DH) en güçlü ASH’ler olarak bilinmektedir. Deride de
DH’ler antijenleri yakalıyarak antijenik epitoplar haline getirmekte ve proksimal lenf nodlarına
taşımaktadır. Burada matür hale gelen dendritik hücreler antijeni naiv T hücrelerine sunmakta ve
onları aktive etmektedir. Bu aktivasyon sonrasında T hücreleri, kütanöz lenfosit antijen (CLA)
eksprese etmeye başlayarak, deriye geri dönerler. Bir antijen naiv T hücresini aktive ettiğinde, bu
hücreler efektör T hücresi olarak çoğalmaya başlarlar. Bir kısmı CD4+, bir kısmı ise CD8+
bellek-efektör T hücresi (CD45RO+) haline gelerek sebat ederler. Aynı antijenik uyarı ile
karşılaşıldığında bu hücreler çok daha hızlı ve yoğun olarak yanıt oluşmasına neden olurlar.
Psoriazisde oluşmuş bulunan bellek-efektör hücreleri de deriye ulaştıklarında sitokinler
salgılarlar. Bu salgılanan sitokinlerin de keratinosit proliferasyonuna ve psoriatik plakların
oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir.
Psoriazisde inflamatuvar yolağı başlatan olay T hücrelerinin ASH ile aktive edilmesidir.
Ancak immün yanıtın oluşabilmesi ve T lenfositlerin aktive olabilmesi için ASH’deki antijenin
MHC ile sunumu yeterli değildir. Ek olarak diğer uyarıcı sinyallerin varlığı da gerekmektedir.
CD28 bağlayıcıları olarak bilinen bu moleküllerden biri de CD86 (B7-2) dır. CD86 hem aktive T
ve B lenfositleri üzerinde hem de monositlerde eksprese olabilmektedir. In vitro bir çalışmada
kandan hazırlanan immatür dendritik hücrelerin duyarlandırıcılar ile karşılaştıktan sonra matür
hale gelip CD86 ve HLA-DR ekspresyonlarında belirgin bir artışın ortaya çıktığı gösterilmiştir
(55). Ek olarak, CD86’nın birçok dendritik hücre üzerinde ve LH’lerinde eksprese olduğu
bildirilmiştir(29). Yapılan bir çalışmada epidermisde CD86-pozitif olan hücrelerin çift
25
immünohistokimya ile LH olduğu, dermisde pozitif olan bazı hücrelerin ise makrofaj ve aktive T
veya B hücreleri olabileceği belirtilmiştir (43). Daha önceki bir çalışmada CD86’nın
inflamatuvar dermatozlarda en çok eksprese edilen ko-stimülatör molekül olduğu; epidermisde
CD86+ hücrelerin de hemen hepsinin LH olduğu öne sürülmüştür (43). Kültüre epidermal LH
lerinin hem CD80 hem de CD86 eksprese ettikleri gösterilmiştir (33). İnflamatuvar deri hastalığı
olan hastaların deri biyopsi örneklerinde genel olarak CD86 ekspresyonu düşük olarak
bulunmuş, epidermal T hücrelerinde %16, dermal T hücrelerinde ise %14 olarak belirtilmiştir
(20). Tedavi yöntemleri incelendiğinde UVB’nin bu molekülün LH üzerindeki ekspresyonunu
azalttığı gösterilmiştir (56). Çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrası alınan biyopsilerde dermisde
CD86+ olan hücre sayısı epidermise göre daha fazladır. Çift immünoboyama yapamadığımız için
boyanan hücrelerin dendritik hücre, lenfosit veya makrofaj olarak ayırımlarını yapmak mümkün
olamadı. Bu sonuç dermisde hücre yoğunluğunun fazla olmasına ve CD86 eksprese edebilecek
hücrelerin oran olarak daha fazla olması ile açıklanabilir. Ancak CD86’nın dermisde özellikle T
lenfositler üzerinde eksprese oldukları gözlendi. CD86 molekülünün bulunduğu hücrenin
aktifliğini ifade ettiği düşünüldüğünde bu lenfositlerin lenf nodunda oluşturulmuş özgül klona
ait bellek-efektör T lenfositleri oldukları ve deriye dönüş yolunda dermisde dermal dendritik
hücreler ile bu molekül yardımı ile etkileştikleri düşünüldü. Dolayısıyla, CD86 molekülünün T
lenfositleri tarafından bölgesel lenf nodunda kazanıldığı öngörülebilir. Bu lenfositler dermise
ulaştıklarında da aktivitelerini ve etkileşimlerini sürdüreceklerinden bu molekülü barındırmaya
devam edecekleri düşünülebilir. Epidermisde ise daha çok LH’lerinin bu molekülü eksprese
ettikleri görüldü. Hastalarımızın tedavi öncesi biyopsilerinde bu stimülatör molekülün
ekspresyonunun izlenmesi psoriazis patogenezinde ASH ile T hücre etkileşimini sağlamada
CD86 molekülünün yeraldığı görüşünü desteklemektedir. Tüm tedavilerin bu molekül
ekspresyonunu azaltmaları da tedavilerin farklılık göstermeksizin inflamasyonun bu basamağını
da etkilediklerini ve B7/CD28 etkileşiminin hem hastalık patogenezinde hem de tedavide rol
oynadığını düşündürmektedir.
CD68 monosit ve makrofajlarda yeralan intraselüler bir sialoproteindir. Fagositik
fonksiyonlarla ilgilidir. Her ne kadar kemik iliği kökenli olsalar ve ASH olarak görev görseler de
monosit/makrofaj ve dendritik hücreler arasında inflamasyon sırasında belirgin farklılıklar
görülmektedir. Deneysel olarak kan monositlerinden geliştirilen DH’lerin yüksek düzeyde CD68
26
ekpresyonuna sahip oldukları ve bunların da özellikle LH olmadığı belirtilmiştir (17). Normal
deri biyopsilerinin değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonuçlarına göre; normal deri
biyopsilerinden hazırlanan, hem epidermis hem de dermis örneklerinde CD68+ dendritik
hücreler yeralmaktadır. Epidermisdeki CD68+ hücrelerin %90’ı CD1a+ olup, dermisdeki
CD68+ hücrelerin %14’ü CD1a+ hücrelerdir. Epidermisdeki CD1a+ hücrelerin %50’si
CD68+’dir (39). Ancak bu çalışma sadece iki deri biyopsisinden elde edilen sonuçları
göstermektedir. Yayınlanan in-vivo bir başka çalışmada ise normal deriyi drene eden
lenfatiklerdeki dendritik hücreler incelendiğinde hemen tüm CD1a-pozitif hücrelerin HLA-DR
pozitif olduğu ve yüksek oranda CD86 ekspresyonu gösterdikleri ancak hiçbirinin
monosit/makrofaj yüzey markırı olan CD68 ile boyanmadığı gösterilmiştir (9). Histopatolojik
olarak psoriatik deride lezyonların aktivasyonu öncesinde perivasküler alanlarda makrofajların
toplandığı gösterilip, sonrasında bu makrofajların epidermise ilerlediği düşünülmüştür (54). Bu
gelişim sürecinde makrofajlar sıklıkla epidermis altında bir tabaka oluşturmakta ve subepidermal
veya epitel döşeyen makrofajlar olarak adlandırılmaktadır. Bu makrofajların CD68 eksprese
ettiği ve yine CD68-pozitif makrofajların epidermisde de yer aldığı gösterilmiştir (16).
Psoriasisde tipik olarak değerlendirilen bu yerleşimin bazal keratinosit ve makrofaj ilişkisini
düzenlediği ve patogenezde önemli olduğu vurgulanmaktadır. Çalışmamamızda PUVA ve
darband UVB tedavisi alan hastalarda epidermal CD68+ hücreler tedavi sonrasında anlamlı
olarak farklılık göstermemektedir. Aynı grupta CD1a+ hücreler ise anlamlı olarak azalmıştır.
CD68 ve CD1a ekspresyonları arasındaki bu uyumsuzluk siklosporin tedavisi alan hasta
grubunda da mevcuttur. Bu sonuçlar yukarıda bahsedilen çalışmada elde edilen CD68+
epidermal hücrelerin hemen hemen tamamının CD1a+ olduğu sonucu ile bağdaşmamaktadır.
Farklılık diğer çalışmadaki biyopsi saysının azlığından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, epidermis
de LH dışında tedavilerden farklı olarak etkilenen başka bir dendritik hücre popülasyonu
olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda dermisde dendritik morfolojideki hücrelerde
CD68 molekülünün eksprese olduğunu gözlemledik. Bu hücrelerin lenf noduna gitmek üzere
olan henüz CD68 molekülünü kaybetmemiş hücreler olduğu düşünülebilir. Lenf nodundan
dermise ulaşan özgül T lenfosit klonunun keratinosit peoliferasyonuna neden olacak etkilerin
ortaya çıkışını, dermal dendritik hücreler ile yeniden etkileşerek sağlamaları da mümkündür.
27
LH’leri kemik iliğinden köken alan başlıca epidermise yerleşmiş ASH’lerdir. Derinin
immün fonksiyonlarında birincil rolü üstlenen hücrelerdir. Normal insan epidermisinde LH’leri
HLA class I ve II, CD3, CD1, CD4 ve bazı integrinleri eksprese ederler. Epidermal LH’leri CD1
arasından sadece CD1a ve CD1c ekspresyonu ile karekterizedir (53). Eksojen bir antijen ile
karşılaştıktan sonra ASH olarak davranırlar ve proksimal lenf nodlarına CD4+ lenfositler ile
etkileşebilmek için yolculuk ederler. LH’lerin normal sayı ve dağılımda olması solubl protein
antijenlerine ve haptenlere karşı duyarlılığın oluşabilmesi için gereklidir (53). Psoriasisde
LH’lerinin rol oynayabileceğine dair düşünceler uzun zamandır mevcuttur. 1986’da kronik plak
tip psoriasisli hastaların lezyonlarından alınan deri biyopsilerinde LH’leri lezyonsuz deriye göre
artmış sayıda bulunmuş ancak fonksiyonları konusunda yorum yapılamamıştır (1). Tedavi
yöntemlerinin LH nasıl etkilediği de çeşitli araştırmaların konusu olmuştur. Calcipotriolün etki
mekanizmasını inceleyen bir çalışmada İHK ile tedavi öncesi ve sonrasında epidermisdeki CD1a
eksprese eden LH sayısında değişiklik gözlenmemiştir (24). 12 psoriazis hastasında yapılan bir
çalışmada ise siklosporinA (SiA), SiA+PUVA ve SiA+UVB alan hastalarda tedavi öncesi ve
sonrasında epidermal LH değerlendirilerek tüm grupların tedavi sonrasında azalma gösterdiği
rapor edilmiştir. Özellikle de en belirgin azalma SiA+PUVA alan grupta olmuştur (49). Her ne
kadar bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bizim çalışmamızda ki bulgu ile paralellik
göstermektedir. SiA’nın psoriatik derideki etki mekanizmasını inceleyen bir çalışmada tedavinin
7. gününden itibaren CD4+ lenfositler sonrasında da CD8+ lenfositler azalırken epidermal
LH’lerinin sayıca arttığı gösterilmiştir (24). Bizim hasta gruplarımız arasında siklosporin ve darband UVB tedavileri sonrasında epidermal CD1a+ hücrelerde anlamlı bir farklılık olmazken
PUVA tedavisi sonrasında epidermal LH azalmıştır ve bu bulgu istatistiksel olarak anlamlıdır.
Epidermis dışında dermisde de CD1a+ hücreler mevcuttur. Nestle ve arkadaşlarının
çalışmasında dermal dendritik hücrelerin hepsi faktör XIIIa ile pozitif boyanmış olup, CD1a ve
CD14 boyanmasına göre 3 gruba ayırmışlardır. Bu çalışmaya göre dermal dendritik hücrelerin
%20’si CD1a eksprese etmektedir (39). Sepulveda ve arkadaşlarının çalışmalarında HLA+
CD1a+ LH’lerinin normal insan dermisindeki hücrelerin %4-5’ni oluşturduğu rapor edilmiştir
(52). Bu hücrelerin ortamdan kaybolması antijen sunma kapasitesini belirgin ölçüde
azalttığından dermisdeki antijen sunma görevini başlıca HLA+CD1a+ LH benzeri hücrelerin
gerçekleştirdiğini belirtmişlerdir.
28
Psoriatik deride ise epidermal LH’nde artış olmakla birlikte dermisdeki dendritik hücreler
de artmaktadır (37). Bu hücrelerin de T hücre aktivasyonuna ve sitokin salınımına neden
olabilecekleri düşünülmektedir. Çalışmamızda CD1a’nın dermal dendritik hücrelerde epidermise
kıyasla daha az kuvvetle ve yoğunlukla eksprese oldukları gözlendi. LH’lerinin dermise
geçtikten bir süre sonra CD1a molekülünü kaybettiklerini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamızda
gözlemlediğimiz bir başka bulgu da LH’lerinin dendritik uzantıları yerine daha çok bedensel
boyandığıdır. Oysaki normal deride LH’lerinin hücre bedenlerinden çok dendritik uzantıları net
ve yoğun olarak gözlemlenir. Ayrıca psoriatik deride hücre bedenleri gözlenmeyip, dendritik
uzantılar kısa ve azdır (kendi gözlemlerimiz). Bu olay hücrenin antijen alımını tamamladıktan
sonra harekete geçmeye hazırlanıyor olması ile ilgili olabilir.
Tümör nekrozis faktör (TNF) reseptör ailesi, T ve B lenfositlerinin farklılaşmasında rol
oynadığı düşünülen moleküllerdir. CD27 ve CD40 gibi sürekli izlenebilen örnekleri olduğu gibi
CD30 gibi sadece antijenik uyarı sonrasında ortaya çıkan üyeleri de mevcuttur. CD30 bir
transmembran proteindir. Normal kişilerde CD4 lenfositlerinin bir kısmında eksprese edilir.
Malign ve viral etkiye maruz kalmış T ve B lenfositlerinde saptanabilmektedir. Bir in vivo
çalışmada Th-1 baskın hastalıklar olarak bilinen Crohn hastalığı, H.pylori gastriti, multipl
skleroz ile Th-2 baskın hastalık olan sistemik skleroz ve graft vs host hastalığı
karşılaştırıldığında CD30 ekspresyonunun Th-2 baskın hastalıklarda görüldüğü gözlenmiştir
(14). Bu ekspresyonun da endojen IL-4 salınımı ile ilintili olduğu öne sürülmüştür. Psoriatik
deride yapılan araştırmada epidermisden izole edilen T hücrelerinin %25’i CD 30+ olarak
bulunmuş, hem CD4+ hem de CD8+ hücreleri bu markırı eksprese edebilmelerine rağmen
CD30+ hücrelerin CD4+ popülasyonda iki kat daha fazla izlendiği ve CD30+CD4+ hücrelerin
dermise göre epidermisde yoğunlaştığı belirtilmiştir (20). Bizim sonuçlarımız bu çalışmanın
sonuçları ile uyumluluk göstermemesine rağmen, psoriazisin Th-1 sitokin profili gösteren ve bu
nedenle CD30 pozitif bir deri hastalığı olmadığını düşünmekteyiz.
İlk kez Hodgkin hastalığı ve Reed-Sternberg hücrelerinde saptanan CD70 antijeni genel
olarak T ve B lenfositlerinde aktivasyon ile birlikte eksprese olmaktadır. CD70 normal
koşullarda tonsilde bazı B hücreleri üzerinde ve çok seyrek olarak T hücrelerinde yeralır. Lens
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ASH veya IL-1α, IL-12, TNF-α gibi ASH ile ilgili sitokinler
ile karşılaşma sonrasında yani aktif T hücrelerinde eksprese edilebilmektedir (32). CD70,
29
CD27’nin liganttıdır. CD 27 aktive olmayan hem CD4+ hem de CD8+ lenfositlerde, B
hücrelerinde ve bazı NK (natural killer; doğal öldürücü) hücrelerinde eksprese edilebilen bir
transmembran proteindir. CD27’nin CD70 ile etkileşimi genel olarak T ve B hücre cevablarının
artışına neden olmakta; T aktivasyon sinyallerini taşımakta ve immünoglobulin üretiminin
regülasyonunda, T ve NK hücrelerinin sitolitik fonksiyonlarında etkili olmaktadır (44). CD70’in
aktif T hücrelerinde, özellikle de bellek tipi T hücrelerinde eksprese olması nedeniyle bizim
çalışmamızda da pozitif olmasını bekleniyordu. Hasta grubumuzda hiç reaksiyon görmememizin
nedeni CD70 ekspresyonunun uyarı sonrasında çok kısa devam etmesi olabilir. Bir başka
açıklama da CD70 fonksiyonlarından hümoral immün yanıtın veya sitolitik fonksiyonların
psoriazis patogenezinde önemli yer tutmaması olabilir.
Aktive olmuş, çoğalan lenfositlerin CD25, CD69, CD71 ve HLA-DR eksprese ettikleri,
bu antijenlerin aktivasyon göstermeyen lenfositlerde izlenmediği ve bu nedenle aktivasyon
markırları olarak adlandırıldığı bilinmektedir. Akım sitometrisi ile yapılan çalışmada lenfosit
aktivasyonunun erken dönemlerinde CD69, geç dönemlerinde ise HLA-DR ekspresyonları
izlenmiştir (11). Aktivasyon markırı olan CD71’in psoriatik derideki lenfositler tarafından
ekspresyonunu inceleyen 1990 yılındaki bir çalışmada bu molekül ekspresyonunun normal
deride, psoriatik deriden farklı olmadığı ve SiA tedavisi sonrasında herhangi bir değişikliğe
uğramadığı öne sürülmüştür (25).
Aktivasyonu belirleyen bir diğer bulgu HLA-DR pozitifliği, dermisde monosit/makrofaj,
endotel hücreleri, fibroblastlar ve aktive T lenfositlerinde; epidermisde ise LH, T lenfositleri ve
keratinositlerde görülebilir. Çalışmamızda, özellikle dermisde çok yaygın HLA class II
ekspresyonu gördük. Epidermis ile karşılaştırıldığında, dermisdeki aktivasyonun daha yaygın ve
güçlü olduğu gözlendi. Epidermisde yine dendritik morfolojideki hücrelerin yani LH’lerinin bu
molekülü taşıdıkları görüldü. Epidermisdeki lenfositler bu molekülü eksprese etmiyorlardı.
Dolayısıyla, epidermis içindeki lenfositlerin daha pasif olarak varlıklarının söz konusu olduğu
düşünüldü. Dermisde ise hem lenfositlerin hem de dendritik hücrelerin HLA class II eksprese
ettikleri görüldü. Fakat yine de boyanan hücrelerin çoğunlukla dermal dendritik hücreler
oldukları gözlemlendi.
T lenfositlerin derinin değişik bölgelerini seçerek yerleşmesinin inflamatuvar
hastalıkların patogenezinde önemli olduğu düşünülmektedir. Psoriatik deride CD8+ lenfositler
30
epidermisde, CD4+ T lenfositler ise dermisde daha yoğun olarak görülmektedir. Ferenczi ve
arkadaşları çalışmalarında psoriasis hastalarının kanlarında CD8+ hücrelerin sağlıklı kontrollere
göre arttığını, epidermisde CD8+ dermisde ise CD4+ hücrelerin daha yoğun olarak
yeraldıklarının belirtmişlerdir (20). Epidermisdeki T hücrelerinin %86’sının HLA-DR eksprese
ettiği yani çoğunluğunun aktive olduğunu izlemişlerdir (20). Beş değişik inflamatuvar deri
hastalığında CD8+ lenfositlerin proliferasyonunu ve dendritik hücreler ile ilişkisini araştıran bir
çalışmada ise CD8/Ki-67 ve CD1a boyamaları gerçekleştirilip hastalıklar arasında
karşılaştırılmıştır. Spongiotik dermatitlerde prolifere olan CD8+ lenfositler subepidermal
bölgede yoğunlaşmışken, psoriasisde nadir olarak izlenmiştir. CD1a+ dendritik hücreler ise
dermisde çok yoğun olarak gözlenmiştir. Yine ilginç olarak epidermisdeki CD8+ lenfositlerde
Ki-67+liğine rastlanmamıştır. Bu bulgu da dermisdeki dendritik hücrelerin başlıca CD4+
lenfositleri aktive ettiği şeklinde yorumlanmıştır (15). Bizim çalışmamızda da tüm tedavi
gruplarında tedavi öncesinde epidermisde CD8+ hücreler CD4+ hücrelerden fazladır. Ancak
ilginç olarak, epidermisde CD8 molekülü bulunduran bazı hücrelerin dendritik morfolojide
olduğunu farkettik. Dermisde ise yoğun olarak CD8+ lenfositler mevcuttu. Bu da epidermise göç
edecek olan hücrelerin dermisde farklandığını düşündürmektedir. CD8+ T lenfositlerinin IFN
gamma salgıladığı ve bunun da proriazis lezyonlarının oluşumunda ve gelişmesinde önemli rol
oynadığı bilinmektedir. Çalışmamızda CD8 molekülü gibi epidermis içinde CD4 eksprese eden
dendritik yapıda hücreler var iken, dermisde CD4 molekülü lenfositlerde yeralmaktaydı. CD4
eksprese eden bu lenfositlerin, özgül T lenfosit klonunun kendisi olduğunu ve psoriazisi
oluşturan sürecin esas olarak dermisde başlayıp geliştiğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, çalışmamızda;1. Tüm tedavi yöntemleri psoriatik epidermis ve dermisde
CD4+ ve CD8+ lenfosit infiltrasyonunu azaltmaktadır. 2. Tedavi yöntemlerinin hepsinin
uygulanımı sonrasında T hücre aktivasyonu için gerekli olan kostimülatör CD86 anlamlı olarak
azalmaktadır. Bu da tedavilerin inflamasyonun bu basamağını etkili olarak engellediğini
göstermektedir. 3. Sadece PUVA tedavisi sonrasındaki epidermal HLA-class II ekspresyonu
dışında diğer tüm gruplarda bu ekspresyon azalmakta, böylece derideki antijen sunum kapasitesi
düşmekte ve genel olarak hücrelerin aktivasyonu azalmaktadır. 4. Epidermisde LH dışında
CD68+ hücreler bulunmakta ve UVA veya B tedavileri bu hücreler üzerinde etki
göstermemektedir. 5. Epidermisdeki LH siklosporin veya darband UVB tedavilerinin hedeflediği
31
hücreler değildir. PUVA tedavisi diğer tedavi yöntemleri arasında epidermal LH’lerini azaltan
tek yöntemdir. 6. Psoriazisde inflamasyonun gerçekleşmesini sağlayan olaylar dermisde
başlamaktadır. Dermisdeki CD4+ lenfositler patogenezdeki en önemli rolü oynayan bellekefektör hücreler olduğunu düşünmekteyiz.
32
7. Kaynaklar
1)
Ashworth J., Mackie R.M., A quantitative analysis of the Langerhans cell in chronic
plaque psoriasis, Clin Exp Dermatol, 1986;11:594-599.
2)
Averbeck D., Recent advances in psoralen phototoxicity mechanism, Photochem
Photobiol, 1989;50:859-82.
3)
Aydemir E.H., Tüzün Y., Kotoğyan A., Acar M.A., Dermatolojide fizik tedaviler,
Dermatoloji. Ed: Tüzün Y., Kotoğyan A., Aydemir E.H. Baransü O., Nobel Tıp Kitapevleri,
İstanbul,(1994),s.315-332.
4)
Aydemir E.H, Tüzün Y., Kotoğyan A., Acar M.A., Dermatolojide fizik tedaviler,
Dermatoloji, Ed: Tüzün Y., Kotoğyan A., Aydemir E.H., Baransü O., Nobel Tıp Kitapevleri,
İstanbul,(1994),s.803-810.
5) Baker B.S., Swain A.S., Valdimarsson H., Fry L., T-cell subpopulations in the blood and
skin of patients of psoriasis, Br J Dermatol, 1984;110:37-44.
6)
Barker J.N.W.N., Psoriasis as a T cell-mediated autoimmune disease, Hosp Med,
1998;59:530-533.
7)
Barker J.N.W.N., Mitra R.S., Griffiths C.E.M., Dixit V.M., Nickoloff B.J.,
Keratinocytes as initiators of inflammation, Lancet, 1991;337:211-214.
8) Bos J.D., deRie M.A., The patogenesis of psoriasis:immunological facts and speculations,
Immunol Today, 1999;20:40-46.
33
9)
Brand C.U., Hunger R.E., Yawalkar N., Gerber H.A., Schaffner T., Braathen L.R.,
Characterization of human skin-derived CD1a-positive lymph cells, Arch Dermatol Res,
1999;291:65-72.
10)
Brandrup F., Green A., The prevalence of psoriasis in Denmark, Acta Derm Venereol
(Stockh), 1981;61:344-346.
11) Caruso A., Licenziati S., Corulli M., et al., Flow cytometric analysis of activation markers on
stimulated T cells and their correlation with cell proliferation, Cytometry, 1997;27:71-76.
12)
Christophers E., Psoriasis – Epidemiology and clinical spectrum, Clin Exp Dermatol,
2001;26:314-320.
13)
Christophers E., Mrowietz U., Psoriasis, Dermatology in General Medicine Ed:
Freedberg I.M, Eisen A.Z., Wolff K., Austen K.F., Goldsmith L.A., Kaltz S.I., Fitzpatrick T.B.,
Mc.Graw Hill, New York, (1999),s.495-521.
14)
D’ Elios MM., Romagnani P., Scaletti C., et al., In vivo CD30 expression in human
diseases with predominant activation of Th2-like T cells, J Leukoc Biol, 1997;61:539-544.
15) Deguchi M., Ohtani H., Sato E.,et al., Proliferative activity of CD8+ Tcells as an important
clue to analyze T cell mediated inflammatory dermatoses, Arch Dermatol Res, 2001;293:442447.
16)
Djemadji-Oudjiel N.,Goerdt S., Kodelja V., Schmuth M., Orfanos C.E.,
Immunohistochemical identification of type II alternatively activated dendritic macrophages
(RM 3/1, MS-1,25F9-) in psoriatic dermis, Arch Dermatol Res, 1996;288:757-764.
17)
Ebner S., Lenz A., Reider D., et al., Expression of maturation-/migration-related
molecules on human dendritic cells from blood and skin, Immunobiol, 1997/98;198:568-587.
34
18)
Economidou J., Barkis J., Demetriou Z., et al., Effects of Cyclosporin A on immune
activation markers in patients with active psoriasis. Dermatology, 1999;199:144-148.
19)
Elder J.T., Nair R.P., Guo S.W., et al., The genetics of psoriasis, Arch Dermatol,
1994;130:216-224.
20)
Ferenczi K., Burack L., Pope M., Krueger JG., Austin LM., CD69, HLA-DR and the IL-
2R identify persistently activated T cells in psoriasis vulgaris lesional skin: Blood and skin
comparisons by flow cytometry, J Autoimmun, 2000;14:63-78.
21)
Fredriksson T., Pettersson U., Severe psoriasis-oral therapy with a new retinoid,
Dermatologica, 1978;157:238-244.
22)
Friedmann PS., Ford G., Ross J., Diffey BL., Reappearance of epidermal Langerhans
cells after PUVA therapy, Br J Dermatol, 1983; 109:301-307.
23)
Henseler T., Christophers E., Psoriasis of early and late onset: Characterization of two
types of psoriasis vulgaris, J Am Acad Dermatol, 1985;13:450-456.
24)
Horroccks A., Omerod A.D., Duncan J.I., Thomson A.W., Influence of systemic
cyclosporin A on interleukin-2 and epidermal growth factor receptor expression in psoriatic skin
lesions, Clin Exp Immunol, 1989;78:166-171.
25)
Horrocks C., Duncan J.I., Sewell H.F., Ormerod A.D., Thomson A.W., J Autoimmun,
1990;3:559-570.
26)
Hönigsmann H., Phototherapy for psoriasis, Clin Exp Dermatol, 2001;26:343-350.
35
27)
Hönigsmann H., Szeimies R.M., Knobler R., Fitzpatrick TB., Pathak MA., Wolff K.,
Photochemotherapy and photodynamic therapy, Dermatology in General Medicine, Ed:
Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wollf K., Austen K.F., Goldsmith L.A., Katz S.I., Fitzpatrick T.B.,
The McGraw Hill,New York,(1999),s.2880-2900.
28)
Jensen A.M., Borresen Llado M., Skov L., et al., Calcipotriol inhibits the proliferation of
hyperproliferative CD29 positive keratinocytes in psoriatic epidermis in the absence of an effect
on the function and number of antigen-presenting cells, Br J Dermatol, 1998;139:984-991.
29)
Katayama I., Matsunaga T., Yokozeki H., Nishioka K., Blockade of costimulatory
molecules B7-1(CD80) and B7-2(CD86) down-regulates induction of contact sensitivity by
haptenated epidermal cells, Br J Dermatol, 1997;136:846-852.
30)
Koulu L., Söderström K.O., Jansen C.T., Relation of antipsoriatic and Langerhans cell
depletion effects of systemic psoralen photochemotherapy: a clinical, enzyme histochemical, and
electron microscopic study, J Invest Dermatol, 1984;82:591-593.
31)
Kundakçı N., Türsen Ü., Ekmekçi P., Boyvat A., Gürgey E., Peksarı Y. Psöriasis
vulgariste darbant UVB tedavisinin etkinliği: ön sonuçlar, Lepra Mec, 2001;32:105-112.
32)
Lens S.M.A., Baars P.A., Hooibrink B., Van Oers M.H.J., Van Lier R.A.W., Antigen-
presenting cell-derived signals determine expression levels of CD70 on primed T Cells,
Immunology, 1997;90:38-45.
33)
Ludewig B., Graf D.,Gelderblom HR., et al., Spontaneous apoptosis of dendritic cells is
efficiently inhibited by TRAP (CD-40 ligand) and TNF-α, but strongly enhanced by interleukin10. Eur J Immunol, 1995;25:485-490.
36
34)
McGregor J.M., Barker J.N.W.M., Ross E.L., MacDonald D.M., Epidermal dendritic
cells in psoriasis possess a phenotype associated with antigen presentation: in situ expression of
ß2-integrins. J Am Acad Dermatol, 1992;27:383-388.
35)
Menter A., Barker J.N.W.N., Psoriasis in practice. Lancet, 1991; 338:231-234.
36)
Meunier L., Lagoueyte C., Lavabre-Bertrand T., Duperray C., Meynadier J., Cano J.P.,
Quantification of CD1a, HLA-DR, and HLA Class I expression on viable human Langerhans
cells and keratinocytes, Cytometry, 1997;15:206-207.
37)
Morganroth G.S., Chan L.S., Weinstein G.D., et al., Psoriatic cells in psoriatic dermis
are comprised primarily of T cells, endothelial cells, and factor XIIIa+ perivascular dendritic
cells, J Invest Dermatol, 1991;96:333-340.
38)
Mueller W., Hermann B., Cyclosporin A for Psoriasis, N Engl J Med, 1976;301:355.
39)
Nakamura K., Yasaka N., Asahina A., Kato M., Miyazono Kohei., Furue M., Tamaki K.,
Increased numbers of CD68 antigen positive dendritic epidermal cells and upregulation of CLA
(Cutaneous Lymphocyte-Associated Antigen) expression on these cells in various skin diseases,
J Dermatol Sci, 1998;18:170-180.
40)
Nestle F.O., Zheng X.G., Thompson C.B., Turka L.A., Nickoloff B.J. Characterization
of dermal dendritic cells obtained from normal human skin reveals phenotypic and functionally
distinctive subsets, J Immunol, 1993;151:6535-6545.
41)
Nickoloff B.J., The immunologic and genetic basis of psoriasis, Arch Dermatol,
1999;135:1104-1110.
37
42)
Nousari H.C., Anhalt G.J., Immunosuppressive and immunomodulatory drugs,
Dermatology in General Medicine, Ed: Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K., Austen K.F.,
Goldsmith L.A., Kaltz S.I., Fitzpatrick T.B., McGraw Hill, New York,(1999),s.2853-2864.
43)
Ohki O., Yokozeki H., Katayama I., et al., Functional CD86 (B7-2/B70) is predominantly
expressed on Langerhans cells in atopic dermatitis, Br J Dermatol, 1997;136:838-845.
44)
Olaniran A.K., Baker B.S., Paige D.G., Garioch J.J., Powles A.V., Fry L. Cytokine
expression in psoriatic skin lesions during PUVA therapy, Arch Dermatol Res, 1996;288:421425.
45) Orengo A.M., Cantoni C., Neglia F., et al., Reciprocal expression of CD70 and of its
receptor, CD27, in human longterm-activated T and natural killer(NK) cells:inverse regulation
by cytokines and role in induction of cytotoxicity, Clin Exp Immunol,1997;107:608-613.
46)
Ortonne J.P., Recent developments in the understanding of the pathogenesis of psoriasis,
Br J Dermatol,1999;140(suppl.54):1-7.
47)
Oxholm A., Oxholm P., Staberg B., Reduced density of T6-positive epidermal
Langerhans cells in uninvolved skin of patients with psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh)
1987;67:8-11.
48)
Ozawa B.M., Ferenczi K., Kikuchi T., et al., 312- nanometer Ultraviolet B light(narrow
–band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions, J Exp Med, 1999;189:711-718.
49)
Petzelbauer P., Fodinger D., Rappersberger K., Volc-Platzer B., Wolff K., CD68
positive epidermal dendritic cells, J Invest Dermatol, 1993;101:256-261.
50)
Petzelbauer P., Wolff K., Effects of cyclosporin A on resident and passenger immune
cells of normal human skin and uv-induced erythema reactions, Br J Dermatol, 1992;127:560-
38
565.
51)
Raychaudhuri S.P., Farber E.M., The prevalence of psoriasis in the world. JEADV,
2001;15:16-17.
52)
Sepulvede-Merrill C., Mayall S., Hamblin A.S., Breathnach S.M., Antigen presenting
capacity in normal human dermis is mainly subserved by CD1a+ cells, Br J Dermatol,
1994;131:15-22.
53) Schmitt D., Immune functions of the human skin. Models of in vitro studies using
Langerhans cells, Cell Biol Toxicol, 1999;15:41-45.
54)
Schubert C., Christophers E., Mast cells and macrophages in early relapsing psoriasis,
Arch Dermatol Res, 1985;277:352-358.
55)
Tuschl H., Kovac R., Weber E., The expression of surface markers on dendritic cells as
indicators for the sensitizing potential of chemicals, Toxicol In Vitro, 2000;14:541-549.
56)
Weiss J.M., Renkl A.C.,Denfeld RW., et al., Low-dose UVB radiation pertubs the
functional molecules on human Langerhans cells, Eur J Immunol, 1995;25:2858-2862.
57)
Wong R.L., Winslow C.M., Cooper K.D., The Mechanisms of action of Cyclosporin A
in the treatment of psoriasis. Immunol Today 1993;14:69-73.
39
8. Ekler
40