Hipertansiyon

HİPERTANSİYON
Asist.Dr.Sülbiye AYDOĞAN GÜVEN
DANIŞMAN: Yrd.Doç.Dr.A.Selda TEKİNER
HİPERTANSİYON
 Küresel sağlık sorunu
 Küresel ekonomik yük
 Erken mortalite
 Erken morbidite
 Önlenebilir
 Tedavi edilebilir
HİPERTANSİYON
 Dünyada her yıl 7.6 milyon kişinin ölümüne, 90 milyon kişinin
maluliyet haline yol açmaktadır.
 Hipertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş ya da
gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır. (Lanset 2008)
 Ülkemizde her 4 ölümden birinin sebebidir.(TC.Sağlık
Bakanlığı,Türkiye’nin hastalık yükü çalışması,2004)
NİCE-2011
BİREYSEL ODAKLI YAKLAŞIM
 Tedavi ve bakım belirlenirken bireysel bakım ve ihtiyaçlar
dikkate alınmalıdır.
 Hastalar bakım ve tedavileri hakkında bilgilendirilmeli ve
kararlara ortak edilmelidir.
 Bireylerin bakım ve tedavileri kültürleriyle uyumlu
olmalıdır.
 Hastalar aileleri ve varsa bakıcıları tedavi kararlarına
katkı sağlayabilir.
HİPERTANSİYON TANISI
 Kan basıncını ≥140/90 mmHg ölçerseniz
İkinci bir ölçüm daha yapın
İkinci ölçüm birinciden çok farklı ise
üçüncü bir ölçüm daha yapın
 Tanı koymak için son 2 düşük değeri kullanın
NİCE Draft,february 2011
HİPERTANSİYON TANISI
 Her iki ölçümde ≥140/90 mmHg
hipertansiyon tanısını kesinleştirmek için 24
saatlik ambulatuar ölçüm önerin.
 Eğer hasta 24 saatlik AKB ölçümünü tolere
edemiyorsa ev ölçümü teklif edin.
NİCE Draft, February 2011
HİPERTANSİYON TANISI
 Hastanın şiddetli hipertansiyonu varsa
( sistolik ≥180 mmHg, diyastolik ≥110 mmHg)
24 saatlik AKB ölçümünü beklemeden
antihipertansif ilaç tedavisi başla
NİCE Draft, February 2011
ESC-2013 HT SINIFLANDIRMASI
ESC-2013 KV RİSK TABLOSU
KV RİSK TABLOSU
 Risk faktörü hedef organ hasarı kategori sayısı
3’ten 4’e çıkarıldı.
 Hedef organ hasarı olmayıp 3 veya daha fazla
risk faktörü varlığı ayrı bir kategori olarak
tanımlandı.
 Kan basıncı kategorilerinden normal kan
basıncı kategorisi için risk vermekten
vazgeçildi.
ESC-2013
TOPLAM KV RİSK
 Hipertansif hastalarda dismetabolik risk
faktörlerine sık rastlanır.
 Tüm hastalar
HT derecesiyle
Farklı risk faktörleri
Organ hasarı ve hastalığın birlikte
bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk
yönünden sınıflandırılmalıdır.
TOPLAM KV RİSK
Tedavi stratejilerine ilişkin kararlar
 İlaç tedavisine başlanması
 KB eşiği ve tedavi hedefi
 Kombinasyon tedavisinin kullanılması
 Statin ve diğer antihipertansif olmayan ilaçların
gereksinimi
başlangıçtaki risk düzeyine bağlıdır.
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1
 RİSK FAKTÖRLERİ
 SKB ve DKB düzeyleri
 NB düzeyleri
 Yaş E>55 yaş ; K>65 yaş
 Sigara
 Dislipidemi
 TC> 190 mg/dl veya
 LDL-C> 115 mg/dl veya
 HDL-C E< 40 mg/dl, K< 46 mg/dl
 TG> 150 mg/dl
 AKŞ 102-125 mg/dl
 Anormal OGTT
 Abdominal obesite bel çevresi E >102 cm, K> 88 CM
 Ailede erken yaşta KV hastalık öyküsü
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 2
 DİABETES MELLİTUS
 AKŞ ≥ 126 mg/dl ( tekrarlanan ölçümlerde )
 OGTT glukoz> 198 mg/dl
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3
1. Metabolik sendrom yüksek KB la ilişkili
2. Hedef organ hasarı
3. Organ hasarına ait böbrek göstergelerinin listesi (KK, MDRD
formülü yardımıyla GFR tahmini
4. Mikroalbüminürinin belirlenmesi kolay ve ucuz, temel bileşen
5. Konsantrik LVH
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4
6. Çoklu organ hasarı
kötü prognoz
7. Nabız dalga hızında artış
büyük arterlerdeki sertliğin erken göstergesi, pratikte kısıtlı
8. Çoklu risk faktörleri, DM veya organ hasarı HT’u
yüksek risk kategorisine sokmaktadır
METABOLİK SENDROM
1. Abdominal obesite
2. AKŞ de değişme
3. KB> 130/ 85 mmhg
4. Düşük HDL-Kolesterol
5. Yüksek TG
Beş risk faktöründen üçünün bulunması metabolik
sendroma eşlik eder.
TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME
 Tekrarlanan KB ölçümleri
 Tıbbi öykü
 Fizik muayene
 Laboratuvar incelemeleri
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
 Sessiz bir odada birkaç dakika dinlenme
 1-2 dak arayla en az 2 ölçüm yapılmalı
 Standart bir manşon kullanılmalı
 Pozisyon ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalı
 İlk muayenede KB her iki koldan ölçülmeli
 Kalp hızı (en az 30 sn), oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra
ölçülmeli
POSTURAL HİPOTANSİYON
AKB ÖLÇÜMÜNÜ DEĞERLENDİRİKEN
Gündüz ölçümlerini tanı için kullanın
En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını alın
NİCE- 2011
EV ÖLÇÜMLERİNİ DEĞERLENDİRİRKEN
Her ölçümde 1 dak ara ile iki ölçüm önerin
Günde 2 kez ölçüm önerin (ideal olarak
sabah ve akşam)
En az 4 gün, idealde 7 gün ölçüm önerin
NİCE-2011
AKB ÖLÇÜMLERİ
 Referans olarak muayenehanedeki KB kullanılması gerekmektedir.
 AKB, KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir.
 Muayenehane ve AKB için normal değerler farklıdır.
ESC-2013
AKB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?
 Aynı / farklı muayenehane ziyaretlerindeki ölçümlerde önemli
değişiklik saptanması
 Toplam KV riskin düşük olduğu hastalarda , muayenehanede
ölçülen KB’nın yüksek olması
 Muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında uyumsuzluk
bulunmasI
 İlaç tedavisine dirençten kuşkulanılması
 Hipotansif epizotlardan kuşkulanılması
 Gebelerde muayenehanedeki KB’da yükselme ve preeklampsi
kuşkusu
EVDE KB ÖLÇÜMLERİ
 Klinik değeri vardır.
 Prognostik anlamı artık gösterilmiştir.
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?
 Hastanın tedavi rejimlerine uyumu artırmak
 AKB verilerinin teknik güvenilirlilik/çevresel durumlarına
dair kuşku olduğunda
ESC-2013
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNDEN NE ZAMAN VAZGEÇELİM?
 Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa
 Hastanın tedavi rejiminde kendi kendine değişiklik
yapmasına neden oluyorsa
ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
 Ambulatuar ortalama ve gündüz KB değerleri normal
 Muayenehanede ölçülen KB en az 3 ölçümde ≥140/90mmHg
 Birkaç ev ölçümünün ortalaması <135/85 mmHg
 Muayenehane değerleri ≥140/90 mmHg
ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU

Toplum genelinin %15’inde ve HT tanısı konulan
bireylerde bulunabileceğine ilişkin kanıtlar
mevcuttur.

BÖH belirlendikten sonra, metabolik risk
faktörleri ve organ hasarı araştırılmalıdır.

Organ hasarı/KV risk profili saptandığında ilaç
tedavisine başlanmalı, bütün hastalara yaşam
tarzı değişiklikleri ve yakından izlem
önerilmelidir.
MASKELİ HİPERTANSİYON
 Beyaz önlük HT’ nun tersi bir fenomendir.
 Muayenehanedeki KB normal (<140/90 mmHg)
 AKB ve evde ölçülen KB değerleri yüksek
 Toplumdaki prevalansı, yaklaşık olarak BÖH kadardır.
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 1
 Yüksek KB’nin süresi ve önceki düzeyi
 Sekonder HT’a ilişkin işaretler

Ailede böbrek hastalığı (polikistik böbrek)

Böbrek hastalığı, İYE, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal böbrek
hastalığı)

İlaç madde alımı: OKS, meyan kökü, karbenoksolon, burun damlaları, kokain,
amfetaminler, steroidler, NSAİİ

Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizodları (feokromasitoma)

Kas zayıflığı ve tetani epizodları (aldesteronizm)
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 2

RİSK FAKTÖRLERİ

Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü

Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü

Ailede veya hastada DM öyküsü

Sigara alışkanlığı

Diyet alışkanlıkları

Obezite

Horlama ve uyku apnesi

Kişilik
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 3
 Organ hasarı semptomları
 Beyin ve gözler: baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, GİA, duyusal
veya motor kusur
 Kalp: çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme
 Böbrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri
 Periferik arterler: ekstremitelerde soğukluk, intermittan kladikasyo
 Daha önceki antihipertansif tedavi
 Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler
 Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler
FİZİK MUAYENE-1
SEKONDER HT VE ORGAN HASARINI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR
 Cushing sendromu özellikleri
 Deride nörofibramatöz bulgusu (feokromasitoma)
 Palpasyonda büyümüş böbrekler (polikistik böbrek)
 Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT)
 Oskültasyonda prekordiyal yada göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu yada AS)
 Femoral nabızların azalması yada gecikmesi ve femoral KB’nin azalması (aort
koarktasyonu yada AS)
FİZİK MUAYENE-2
ORGAN HASARI BULGULARI
 Beyin: boyun arterlerinde üfürümler, motor yada duyusal kusur
 Retina: Fundoskopik anormallikler
 Kalp: apikal impulsun yerleşimi, ve özellikleri,anormal kalp ritmleri,
pulmoner raller,periferik ödem
 Periferik arterler: nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi,
ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları
 Karotis arterler: sistolik üfürümler
FİZİK MUAYENE-3
VİSSERAL OBEZİTE BULGULARI
 Vücut ağırlığı
 Bel çevresinde artış E>102 cm; K>88 cm
 VKİ artış
 Fazla kilo ≥25kg/m2
 Obezite ≥30 kg/m2
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1
RUTİN TESTLER
 AKŞ
 Total kolesterol
 LDL-K
 HDL-K
 Açlık TG
 Serum K
 Serum ürik asit
 Serum kreatinin
 Tahmini kreatinin klerensi (MDRD formülü ile GFR)
 Hb ve Hct
 İdrar incelemesi (mikroalbüminüri)
 EKG
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2
ÖNERİLEN TESTLER
 EKO
 Karotis USG
 Kantitatif proteinüri
 Fundoskopi
 OGTT ( AKŞ>100 mg/dl)
 Evde ve 24 saatlik AKB izlemesi
 Nabız dalga hızı ölçümü
İLAÇ TEDAVİ ÖNERİLERİ
 En önemli değişiklik ilaç tedavi önerilerinde yapıldı.
 KV risk tanımında yapılan değişikliğe paralel olarak olarak
ilaç tedavileride değişikliğe uğradı.
 Normal KB önerileri kaldırıldı.
 130-139/85-89 arası kategorisinde diyabet, KVH ve böbrek
hastalığı ilaç önerisi ortadan kaldırıldı.
ESC-2013
TEDAVİ YAKLAŞIMI ESC-2013
ESC-2013
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLARIN ENDİKASYONLARI
ANTİHİPERTANSİFLERİN KONTRENDİKASYONLARI
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
 Sigarayı bırakmak
 Kilo vermek (ve kiloyu korumak)
 Aşırı alkol tüketimini azaltmak
 Fiziksel egzersiz
 Tuz alımını azaltmak (5-6 gr/gün)
 Meyve ve sebze tüketimini artırmak ve doymuş ve total yağ
tüketimini azaltmak
ESC-2013
TEDAVİ HEDEFLERİ
 Birincil hedefi uzun dönemdeki toplam riskte en yüksek
düzeyde azalma sağlanmasıdır.
 DM
 İnme
 MI
 Böbrek işlev bozukluğu
Hedef KB <140/85 mmHg
ESC-2013
 Proteinüri
Aşikar proteinüri
Hedef SKB<130 mmHg
ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
 İlaç tedavisine
 KKB
 ARB
 ACE inhibitörleri ile başlanabilir.
 Başlangıç dozları ve sonraki dozları istenmeyen etkileri
nedeniyle basamaklı olmalıdır.
 Postural hipotansiyon riski artmış olduğundan, KB her zaman
dik dururken de ölçülmelidir.
ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
 Yaşlılarda HT tedavi başlama sınırı ≥160 mmHg
 80 yaş üzeri yaşlılarda hedef KB değeri 140-150mmHg
 80 yaş altı fit yaşlılarda 140 mmHg altı hedeflenebilir.
 80 yaş altı yaşlılarda SKB 140-150 mmHg arasında iken ilaç
başlanabilir.
ESC-2013
DİYABET HASTALARINDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
 Kilo verme ve tuz alımını azaltmaya önem verilerek ilaç dışı
önlemler teşvik edilmelidir.
 Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirildi. (ESC-2013)
 KB’nın düşürülmesi böbrek hasarının ortaya çıkması ve ilerlemesi
üzerinde koruyucu etki göstermektedir. (ACE inh yada ARB)
 Tedavi stratejilerinde, tüm KV risk faktörlerine karşı, statini de
içeren bir girişimde düşünülmelidir.
 Postural hipotansiyon olasılığı daha yüksek olduğundan KB ayrıca
dik durumdayken de ölçülmelidir.
BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
 Böbrek işlev bozukluğu ve yetersizliği, KV olaylara ilişkin riskin
çok yüksek olduğunu gösterir.
 Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirldi. (ESC-2013)
 KB hedefine ulaşmak için birkaç ilaç kombinasyonu
 Proteinüriyi azaltmak için bir ARB, bir ACE inh veya ikisinin bir
kombinasyonuna ihtiyaç vardır.
 Böbrek hasarı olan hastalarda bütünleştirilmiş bir tedavi girişimi
(antihipertansif, statin ve antitrombositer tedavi) düşünülmelidir.
KKH VE KY OLAN HASTALARDA
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
 MI sonrası sağ kalanlarda ACE inhibitörü veya ARB MI ve ölüm
insidansını azaltır.
 Bu hastalarda
 Tiyazid ve kıvrım diüretikleri
 ACE inhibitörleri
 ARB
 Antialdosteron ilaçlar kullanılabilir.
 Diyastolik kalp yetersizliği HT öyküsü olan hastalarda sıktır ve
prognozu olumsuzdur.
KADINLARDA HİPERTANSİYON
KADINLARDA HT TEDAVİSİ
 Antihipertansif ilaçlara yanıt ve KB’nı düşürmenin yararlı
etkileri kadınlarda ve erkeklerde benzerdir.
 ACE inhibitörleri ve ARB, gebelerde ve gebe kalmayı
düşünen kadınlarda teratojenik etki nedeniyle
kontrendikedir.
ORAL KONTRASEPTİFLER
 Hipertansiyon
 İnme
Risklerinde artış
 Miyokard infarktüsü
Yüksek KB’lı kadınlar
Progestojen içeren haplar
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ
 Kemik kırığı
 Kolon kanseri
Riskinde azalma
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ
 Koroner olay
 İnme
 Tromboembolizm
 Meme kanseri
 Safra kesesi hastalıkları
 Demans
Riskinde artma
GEBELİKTE HİPERTANSİYON
 Gebelerde hipertansif bozukluklar ve preeklampsi
neonatal ve maternal sonlanımları olumsuz
etkileyebilir.
 İlaç tedavisi
 >160/110 mmHg
 ≥150/95 mmHg için düşünülebilir
ESC-2013
GEBELERDE HİPERTANSİYON (ESC-2013)
 Gestasyonel hipertansiyon
 Subklinik organ hasarı
 Semptomatik hipertansiyon
sınır değer tdv için
düşünülebilir
≥140/90 mmHg
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ
 Tedavi planına yetersiz uyum
 Yaşam tarzını değiştirmede başarısızlık
 Vücut ağırlığında artış
 Aşırı alkol alımı
 KB’ını yükselten ilaçlar( meyan kökü, kokain, GK,
NSAİİ vs)
 Obstrüktif uyku apnesi
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ DEVAMI
 Kuşkulanılmayan sekonder neden
 Geridönüşsüz veya çok az geri dönüşlü organ hasarı
 Hacim yüklenmesi
 Uygun olmayan diüretik tedavi
 İlerleyici böbrek yetersizliği
 Yüksek sodyum alımı
 Hiperaldesteronizm
TAKLİT EDEN DİRENÇLİ HT NEDENLERİ
 Beyaz önlük hipertansiyonu
 Kalın kolda geniş manşon kullanmamak
 Psödohipertansiyon
HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR
 Hipertansif ensefalopati
 Hipertansif sol ventrikül yetersizliği
 MI ‘le birlikte HT
 Unstabil anginayla birlikte HT
 SAK veya SVO’la ilişkili şiddetli HT
 Feokromasitomayla ilişkili krizler
 Amfetaminler, kokain veya ekstazi gibi zevk verici
maddelerin kullanımı
 Perioperatif HT
 Şiddetli preeklempsi veya eklampsi
MALİGN HİPERTANSİYON
 Retinal kanamalar, eksüdalar ve/veya papil
ödemi olarak gözlemlenen vasküler hasar
 Arteriyel KB’nda şiddetli yükselme
 DKB >140 mmHg
MALİGN HİPERTANSİYON
 En tehlikeli durum hipertansif ensefalopatidir
 Hipertansif ensefalopati
 Nörolojik işlevde geridönüşlü değişiklik
 Baş ağrısı
 Mental durumda bozulma
 Görme bozukluğu
 Böbrek yetmezliği
 Hipertansif acil olarak kabul edilmelidir. (DKB’ını 24 saat
içinde 100-110 mmHg’ya düşürmek amacıyla oral ilaç)
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-1
LİPİD DÜŞÜRÜCÜ İLAÇLAR
 KV hastalığı / tip 2 DM olan tüm hipertansif hastalarda statin
tedavisi düşünülmelidir.
 Hedeflenen
 serum total kolesterol 175 mg/dl
 Serum LDL kolesterol 100 mg/dl den daha düşük
olmalıdır.
 Belirgin KVH bulunmayan ama KV riski yüsek olan
hipertansif hastalarda, total ve LDL kolesterol düzeyleri
normal olsa bile statin tedavisi düşünülmelidir.
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-2
ANTİTROMBOSİTER TEDAVİ
 Daha önce KV olay gelişen hipertansif hastalarda aşırı kanama
riski yoksa
 KVH öyküsü bulunmayan hipertansif hastalar
 Hasta 50 yaşın üzerindeyse
 Serum kreatininde orta derecede artış varsa
 KV risk yüksekse
DÜŞÜK DOZ ASPİRİN BAŞLA
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-3
GLİSEMİK KONTROL
 HT+DM olan hastalarda etkili glisemik kontrol büyük
önem taşır.
 Diyet+ilaç tedavisinde AKŞ≤108 mg/dl ve HbA1c<6,5’e
düşürmek hedeflenmelidir.
HASTALARIN İZLENMESİ
 KB kontrolü için sık ziyaret
 Hedef KB’ye erişildiğinde ziyaret sayısı azaltılabilir, uzun aralar
tavsiye edilmez.
 Düşük riskli ve 1. derece HT olan hastalar 6 ayda bir görülebilir.
 İzleme ziyaretleri geridönüşlü tüm risk faktörlerinin kontrolünün
sürdürülmesini ve organ hasarı durumunun kontrol edilmesini
hedeflemelidir.
 Tanı konulmuş hastalarda HT tedavisi yaşam boyu devam
etmelidir.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?
 Hastaya HT’un riski ve etkili tedavinin yararı hakkında bilgi verin.
 Tedavi hakkında yazılı ve sözlü açık talimatlar verin.
 Tedavi rejimini, hastanın yaşam tarzına ve gereksinimlerine uygun
şekilde belirleyin.
 Mümkünse günlük alınacak ilaç sayısını azaltarak tedaviyi
basitleştirin.
 Hastalığa ilişkin bilgiyi ve tedavi planını hastanın eşi veya ailesiyle
paylaşın.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?
 Evde kendi kendine KB ölçümü ve hatırlatma sistemleri gibi davranışsal
stratejilerden yararlanın.
 Yan etkilere büyük önem verin ve gerekli durumlarda ilaç dozlarını veya
tipini değiştirmeye hazırlıklı olun.
 Hastaya tedaviye bağlı kalma konusunda diyalog içinde olun ve sorunları
hakkında bilgi edinin.
 Güvenilir destek sistemi ve hastanın ödeyebileceği fiyatlar sunun.
TEŞEKKÜRLER…