Robot Yardımiyla Mini-torakotomiden Koroner Arter Bypass

Robot Yardımiyla Mini-torakotomiden Koroner Arter Bypass Cerrahisi Yapılan Tek Damar Hastası Olgularımiz
Robotically Enhanced Coronary Artery Bypass Surgery Via Mini-thoracotomy In Cases With Single Vessel Disease
Uzm. Dr. Vedat Bakuy İSTANBUL BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ İSTANBUL
TÜRKIYE
Uzm. Dr. Mete Gursoy İSTANBUL BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ İSTANBUL
TÜRKIYE
Dr. Cabir Gulmaliyev İSTANBUL BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ İSTANBUL
TÜRKIYE
Uzm. Dr. Ebru Bal Polat İSTANBUL BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ İSTANBUL
TÜRKIYE
Doç. Dr. Ahmet Akgül İSTANBUL BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ İSTANBUL
TÜRKIYE
Makale Özeti
Kalp ve damar cerrahisinde robot yardımıyla yapılan operasyonlar sıklıkla koroner bypass greftleme, kapak
replasmanı ve onarımı ameliyatlarıdır. Özellikle tek damar koroner arter hastalığı olan olgularda minimal insizyon ile
koroner bypass ameliyatı gerçekleştirilebilir. Biz de bu yazıda kliniğimizde robot yardımıyla atan kalpte koroner bypass
yapılmış vakaları sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Koroner arter bypass greftleme;robotik cerrahi;minimal invaziv cerrahi prosedürler
Manuscript Abstract
Robot-assisted operations in cardiovascular surgery are generally coronary bypass grafting, valve replacement and
repair. Especially in the patients with single-vessel coronary artery disease, coronary artery bypass grafting operation
can be performed with minimal incisions. In this article we aimed to present cases that coronary artery bypass grafting
operation performed on beating heart with robotic assistance in our clinic.
Keywords: Coronary artery bypass grafting;robotic surgery;minimal invasive surgical procedures
1
ROBOT YARDIMIYLA MİNİ-TORAKOTOMİDEN KORONER ARTER BYPASS
2
CERRAHİSİ YAPILAN TEK DAMAR HASTASI OLGULARIMIZ
3
Robotically enhanced coronary artery bypass surgery via mini-thoracotomy in cases with single
4
vessel disease
5
6
Op.Dr.Vedat Bakuy, Op.Dr.Mete Gursoy, Asistan Dr.Cabir Gulmaliyev, Op.Dr. Ebru Bal Polat,
7
Doç.Dr.Ahmet Akgül
8
9
*Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Bakirkoy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul,
Türkiye
10
İletişim Adresi / Correspondence:
11
12
13
Dr.Vedat Bakuy
Bakirkoy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
14
15
16
Kardiovasküler Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
e-posta: vedatbakuy@yahoo.com
17
Tel: 212-4147144
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
29
Özet
30
Kalp ve damar cerrahisinde robot yardımıyla yapılan operasyonlar sıklıkla koroner bypass
31
greftleme, kapak replasmanı ve onarımı ameliyatlarıdır. Özellikle tek damar koroner arter hastalığı
32
olan olgularda minimal insizyon ile koroner bypass ameliyatı gerçekleştirilebilir. Biz de bu yazıda
33
kliniğimizde robot yardımıyla atan kalpte koroner bypass yapılmış vakaları sunmayı amaçladık.
34
35
36
Anahtar Kelimeler: Koroner arter bypass greftleme, robotik cerrahi, minimal invaziv cerrahi
prosedürler
37
38
Abstract
39
40
41
42
43
44
45
46
Robot-assisted operations in cardiovascular surgery are generally coronary bypass grafting,
valve replacement and repair. Especially in the patients with single-vessel coronary artery disease,
coronary artery bypass grafting operation can be performed with minimal incisions. In this article we
aimed to present cases that coronary artery bypass grafting operation performed on beating heart with
robotic assistance in our clinic.
Key Words: Coronary artery bypass grafting, robotic surgery, minimal invasive surgical
procedures
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
2
57
58
Giriş
59
60
61
62
63
Minimal invaziv endoskopik teknikler günümüzde cerrahi disiplinlerin hemen hepsinde artan
sıklıkla uygulama alanı bulmaktadır. Özellikle robot yardımıyla gerçekleştirilen ameliyatlarda üç
boyutlu görüntüleme sistemi ve cerrahın el hareketlerini taklit eden laporoskopik kollar vasıtası ile
cerrahi kesilerin ve travmanın azaltılması amaçlanmış ve böylece daha az postoperatif ağrı, kan kaybı,
hastanede kalış süresi ve normal aktiviteye erken dönüş sağlanmıştır. 1 Kalp ve damar cerrahisinde ise
64
robotik teknoloji yardımıyla sıklıkla koroner bypass greftleme ameliyatı ile kapak replasmanı ve
65
onarımı operasyonları yapılmaktadır.2 Bu teknoloji yardımıyla cerrahi prosedürler günümüzde Sağlık
66
Bakanlığına bağlı devlet hastanelerinde de uygulanabilmektedir. Kliniğimizde de tek damar koroner
67
arter hastalarında [sol ön inen arterde (LAD) % 70 ve üzeri proksimal lezyon] robot yardımıyla
68
koroner bypass operasyonu gerçekleştirilebilmektedir.
69
70
Olgu Sunumu
71
Tek damar hastalığı nedeniyle kliniğimizde koroner arter bypass greftleme ameliyatı planlanan
72
hastalar, robot yardımıyla minimal invaziv operasyon teknikleri ve komplikasyonları hakkında
73
bilgilendirildi. Bu hastalardan bu teknikle ameliyat için onamları alınan 6 hastaya Da Vinci S Cerrahi
74
Sistemi (Intuitive Surgical, California,USA) yardımıyla internal mammaryan arter (İMA)
75
hazırlanmasını takiben küçük torakotomiden tekli bypass [single vessel small thoracotomy (SVST)]
76
yapıldı. Olguların anjiografik ve operatif bilgileri Tablo 1’de yer almaktadır.
77
Cerrahi Teknik
78
79
Anestezi
80
Standart anestezi indüksiyonunu takiben hasta çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edilerek
81
tek akciğer ventilasyonu sağlandı. Hastaya eksternal defibrilatör pedi yerleştirildi ve sol toraksı pedler
82
yardımı ile 30 derece eleve edilerek pozisyon verildi. İMA çıkarılmasını takiben 2 mg/kg sistemik
83
heparin verildi. Anastomoz tamamlandıktan sonra heparin, protamin ile 1:1 nötralize edildi.
84
3
85
86
İMA Hazırlanması
87
88
Hastanın sol akciğer ventilasyonu durdurulup tek akciğer ventilasyonuna geçildi. Sol 5.
89
interkostal aralık (İKA) ön aksiler hattan kamera portu kısa süre için düşük volümlü ventilasyon
90
yaptırılarak yerleştirildi ve aynı porttan intratorasik basınç 8-10 mmHg arası olacak şekilde CO 2
91
92
93
94
insuflasyonuna başlandı. Bu portan yerleştirilen kamera yardımı ile 3. ve 7. İKA midklaviküler hattan
kavite içi görülerek robotun kollarının girişi için diğer portlar yerleştirildi. Koter cihazının
koagulasyon ve kesme değerleri 20 watt3 olarak ayarlanıp İMA diseksiyonuna endotoraksik fasyanın
açılması ile başlandı ve iskeletize olarak proksimalde 1.İKA’dan distal bifurkasyona kadar hazırlandı.
Distal ucu kesilerek akımı değerlendirilip mini buldog ile klempe edildi. Perikard koter ile frenik
95
sinirin 2-3 cm üzerinden paralel şekilde açıldı.. İMA’nın perivasüler dokusu klip yardımı ile sol ön
96
inen arter’e (LAD) yakın olacak şekilde perikardiyal yağ dokusuna tutturuldu. Sistem kolları
97
uzaklaştırıldı ve portlar çıkarıldı. LAD trasesine uyacak şekilde sol memealtı 4.İKA’dan yaklaşık 5 cm
98
lik insizyon ile torakotomi yapıldı. (Şekil 1) LAD sahası herhangi bir stabilizatör kullanmaksızın 1/0
99
ipek sütürler ile hareketsizleştirildi ve atan kalpte sol İMA’nın LAD’ye anastomozu gerçekleştirldi.
100
Sol enstrüman port insizyonundan 32F dren sol plevral boşluğa yerleştirildi. Tüm hastalara interkostal
101
blok uygulaması insizyon hattının bir üst ve bir alt segmentlerini içerecek şekilde toplam 3 segmentte
102
sinir blokajı (% 0,5 bupivakain 5 ml, %20 prilokain 5ml) uygulandı. Blok uygulaması kotların alt ucu
103
104
105
106
107
108
109
110
damar-sinir paketinin geçtiği düşünülen hattın hemen altından enjektör iğnesi ile girilerek yapıldı ve
insizyonlar kapatıldı. Hastalar yoğun bakıma alındıktan sonra 4-6 saat arasında ekstübe edildi. Bu
periyotta görsel analog skala (Visual Analogue Scale; VAS) değeri beş ve üstünde ise non-steroid
antienflamatuar (tenoksikam, 20 mg) intravenöz olarak yapıldı. Hiçbir hastada kan ve kan ürünleri
ihtiyacı olmadı.. Kanama ve reoperasyon gerektiren iskemik olay yaşanmayan hastalar ertesi gün
servise alındı. Hastalardan distal sağ koroner arter lezyonu bulunan bir hastaya operasyonu takiben
elektif olarak stent konularak hibrid olarak tedavi edildi. Olgular en erken 3, en geç 5. günde taburcu
edildi.
111
112
4
113
114
Tartışma
115
116
Yirminci yüzyılın başından itibaren cerrahinin her alanında operasyonları daha küçük
117
insizyonlarla gerçekleştirme yolları araştırılmış, minimal invaziv uygulamalar geliştirilmeye başlanmış
118
119
120
121
122
ve laparaskopik appendektomi gibi bazı operasyonlar standart prosedür haline gelmiştir. Hastanede
yatış süresinin daha kısa olması, hastaların normal günlük aktivitelerine daha kısa sürede dönüş
sağlaması gibi üstünlükleri bu operasyonların popülaritesini daha da artırmıştır. Tüm bu avantajlarına
rağmen endoskopik cerrahide görüntünün iki boyutlu olması, kısıtlı manevra kabiliyeti, derinlik
duyusunun olmaması minimal invaziv cerrahide yeni teknolojilerin geliştirilmesi düşüncesini ortaya
çıkarmıştır ve çalışmalar sonucunda robot yardımlı endoskopik cerrahi kavramı ortaya çıkmıştır.
123
Toraks boşluğunda cerraha geniş görüş alanı ve hareket kabiliyeti sağlayan robotik cerrahinin
124
gelişmesiyle minimal invaziv cerrahi kalp cerrahisinde de uygulanmaya başlanmıştır. 1998 yılında
125
Loulmet ve ark. tarafından iki hastada arka arkaya ilk tam endoskopik koroner bypass ameliyatı
126
gerçekleştirilmiştir.3
127
128
Hastanede kısa yatış süresi, küçük insizyonlar nedeniyle hastalarda kozmetik açıdan
129
memnuniyet sağlaması, postoperatif ağrının az hissedilmesi, sternotominin iyileşmesi süresinde
130
gereken kısıtlamaları ortadan kaldırması robotik cerrahinin en önemli avantajlarındandır. Operasyonun
131
‘off-pump’ cerrahi ile atan kalpte gerçekleştirilmesi kardiyopulmoner bypassın etkileri göz önünde
132
bulundurulduğunda robotik cerrahinin başka bir üstünlüğünü ortaya çıkarmaktadır. İzole sol ön inen
133
134
135
136
arter stenozu olan hastalarda çalışan kalpte koroner bypass ile perkutan koroner girişimin (PKG)
karşılaştırıldığı bir çalışmada beş yıllık izlemde kardiyak ölüm açısından gruplar arasında anlamlı fark
bulunmasa da, işlem sonrası miyokard enfarktüsü ve revaskülarizasyon ihtiyacı PKG grubunda
istatistiksel olarak anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur.
4,5
. Bu grup hastalarda operasyonun
robotik cerrahi ile ‘sternotomisiz’ gerçekleştirilmesi hastalara operasyon sonrası dönemde yüksek
137
yaşam konforu sunmaktadır.
138
139
140
5
141
Robot yardımlı cerrahi uygulamaların gerçekleştirilmesi için gereken şartların sağlanması ve
142
eğitimli kadronun oluşturulmasında etkili önemli faktörlerden biri de ekonomik boyuttur. Robot
143
yardımlı minimal invaziv kalp cerrahisi operasyon maliyetinde artışa neden olsa da postoperatif yoğun
144
bakım süresi ve hastanede kalış süresinde önemli ölçüde azalma sağlamaktadır. Robot yardımıyla
145
ASD ve mitral kapak operasyonun yapıldığı 40 hastadan oluşan grubun incelendiği bir çalışmada
146
intraoperatif maliyet belirgin olarak ameliyat süresi ve sarf malzameleri harcamalarında daha yüksek
147
bulunmuş ancak postoperatif maliyetde ise belirgin olarak yoğun bakım ve servis harcamaları daha
148
düşük bulunmuştur. Çalışmada robotik cerrahinin ASD ve mitral tamirde toplam hastane masraflarını
149
istatistiksel olarak artırmadığı saptanmıştır. 6
150
Robotik cerrahide sonucu etkileyen ve yaygın kullanımı kısıtlayan en önemli faktörlerden biri de
151
hasta seçimidir. Konvansiyonel kalp cerrahisi ile kıyaslandığında hastanın operasyon öncesi akciğer
152
fonksiyonları tek akciğer ventilasyonunun başarısı açısından önemlidir. Toraks boşluğunda robotun
153
kollarının yeterli hareketini sağlayabilmek için hastanın kilosu, perikardiyal ve plevral yapışıklıklar
154
ameliyattan önce dikkat edilmesi gereken faktörlerdendir. Özellikle tam endoskopik koroner bypass
155
yapılması planlanan hastalarda assendan aort ve periferik arterler ateroskleroz ve kalsifikasyon
156
açısından araştırılmalıdır. Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda robotik koroner bypass
157
cerrahisi için kontendikasyonlar sol ön inen arterin kalsifik ve intramural yerleşimli olması, yeni
158
geçirilmiş miyokard enfarktüsü, ileri yaş, toraks boşluğunda anatomik deformite olması, sol ventrikül
159
sistolik fonksiyonlarının ileri derecede bozulmuş olması ve periferik damar hastalığı olarak
160
sayılabilir.7 Robot yardımıyla internal mammaryan arter greftinin hazırlandığı 200 hastadan oluşan bir
161
seride orta dönem anastomoz açıklık oranları %95’in üzerinde saptanmıştır.
162
163
8
Hasta konfor ve memnuniyetini önemli ölçüde artıran robotik kalp cerrahisinin gelişme süreci
devam etmektedir. Klasik endoskopik aletlere kıyasla daha geniş görüş alanı ve 360 derece hareket
164
olanağı sağlayan robotik cerrahide dokunma duyusunun olmaması gibi cerrahı kısıtlayan faktörler
165
zaman geçtikçe teknolojik gelişmelerle giderilecektir. Robotik cerrahinin uzun dönem başarılı
166
sonuçları prospektif çalışmalarla gösterildikçe kalp cerrahisinde daha geniş bir alana sahip olacak ve
167
standart eğitim programlarında yer alacaktır.
168
6
169
Sonuç olarak daha kısa nekahet süresi ve artmış yaşam kalitesi sunan robotik kalp cerrahisi
170
eğitimli cerrahlar ve uygun fiziki şartlar sağlanarak seçilmiş hasta grubunda yüksek başarı oranı ile
171
uygulanabilir.
172
Çıkar Çatışması
173
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması yaratacak durum olmadığını beyan eder.
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
7
197
198
Kaynaklar
199
200
201
202
203
1. Modi P, Hassan A, Chitwood WR Jr. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic
review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34(5):943-52.
2. Sanisoğlu İ, Sağbaş E, Güden M, Akpınar B. Robot Yardımıyla Kalp Cerrahisi. In: Duran E,
ed. Kalp ve Damar Cerrahisi, Cilt: 2, I. Baskı. İstanbul: Çapa Tıp Yayınevi; 2004. p.1889-98.
204
3. Loulmet D, Carpentier A, d'Attellis N, Berrebi A, Cardon C, Ponzio O, et al. Endoscopic
205
coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments. J Thorac
206
Cardiovasc Surg 1999;118:4-10.
207
4. Goy JJ, Eeckhout E, Burnand B, Vogt P, Stauffer JC, Hurni M, et al. Coronary angioplasty
208
versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending
209
artery stenosis. Lancet 1994;343:1449-53.
210
5. Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, Burnand B, Vogt P, Stauffer JC, et al. Five year outcome in
211
patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by
212
angioplasty or left internal mammary artery grafting. Circulation 1999;99:3255-9.
213
6. Morgan JA, Thornton BA, Peacock JC, Hollingsworth KW, Smith CR, Oz MC, et al. Does
214
robotic technology make minimally invasive cardiac surgery too expensive? A hospital cost
215
analysis of robotic and conventional techniques. J Card Surg 2005;20(3):246-51.
216
7. Ertan Sağbaş, İlhan Sanisoğlu, Mustafa Güden, Barış Çaynak, Belhhan Akpınar. Robotically
217
enhanced totally endoscopic coronary artery bypass surgery in three cases. Turk Gogus Kalp
218
Dama 2008;16(4):254-256.
219
220
8. Lee JD, Srivastava M, Bonatti J. History and current status of robotic totally endoscopic
coronary artery bypass. Circ J. 2012;76(9):2058-65.
221
222
223
224
8
225
226
227
Yoğun
LİMA
228
Toplam
Koroner arter
Olgular
229
hazırlanma
Cinsiyet/
Yaş
süresi(dk)
bakımda
süresi (saat)
kalış süresi
hastanede kalış
ameliyat
lezyonu
230
Postoperatif
Ekstübasyon
süresi (dk)
süresi (gün)
(saat)
231
1
E/47
LAD %90
86
190
4
32
5
2
E/40
LAD %85
92
180
4
24
4
3
E/58
65
168
6
20
4
232
233
234
LAD %90
235
stent stenozu
236
237
238
4
E/55
LAD %95
70
165
5,5
22
4
5
E/43
LAD % 90
45
140
5
29
3
6
E/60
52
152
4
18
5
239
LAD subtotal
240
RCA %70(distal)
241
242
243
Tablo 1: Olguların anjiografik ve operatif bilgileri.
244
245
246
Şekil 1: Sol memealtı 4.interkostal aralıktan kısa insizyonla mini torakotomi yapıldı.
247
248
249
250
251
252
9
Resim