Agomelatinin Klinik Kullanımı: Major Depresyon

advertisement
Agomelatinin Klinik Kullanýmý: Major
Depresyon
Nevzat Yüksel1
1Prof.Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara
GÝRÝÞ
Depresyon epizodik seyirli, süregen ve sýk görülen
bir hastalýktýr. Genel toplumda yaþam boyu
prevalans %15 kadardýr. Hayat boyu risk erkekler
için %3-12, kadýnlar için %10-26' dýr. Türkiye Ruh
Saðlýðý Profili Çalýþmasý'nda 12 aylýk depresif nöbet
yaygýnlýðý kadýnlarda %5.4, erkeklerde %2.3, tüm
nüfusta %4.0 olarak verilmektedir (Kýlýç 1998).
Depresyon Dünya Saðlýk Örgütü verilerine göre
yeti kaybýna yol açan hastalýklar sýralamasýnda 4.
sýradadýr. Önümüzdeki 8-10 yýlda birinci sýraya
yükselmesi beklenmektedir. Depresyon konusunda
yapýlan çok merkezli çalýþmalara göre depresyon
hýzýnda artýþ görülmektedir. Buna ek olarak
baþlangýç yaþý daha erken olmakta, kadýn-erkek
oraný da giderek azalmaktadýr.
Unipolar depresif olgularýn %85 ya da daha fazlasý
bilinen olaðan tedavi yöntemlerinden yararlanýr.
Tedavi edilmeyen olgular ise 6-24 ayda remisyona
girerler. %5-10 kadar olguda ise iki yýldan fazla
sürer. Tedavi ile bu süre birkaç hafta ile birkaç aya
indirilebilmektedir. Tedaviye erken baþlamak yanýt
alma süresini kýsaltýr. Yanýt alma süresi aðýr ve
süregen olgularda daha uzundur. Erken baþlayanlarda yineleme olasýlýðý daha yüksektir. Stres etkenleri ile baþlamasý arasýnda bir iliþki olabilmekle birlikte bu zorunlu deðildir. Depresyon yaþam boyu
ataklar ve yinelemelerle sürer. Olgularýn %30-50
kadarý yinelememektedir. Kalýntý belirti gösterenlerin oraný %30-50 kadardýr. Kalýntý belirtilerin
varlýðý erken yineleme ve iþlevsellikte bozulmanýn
ve sürmesinin nedenidir.
20
Ýlacýn kesilmesi ile yineleme olasýlýðý düzelmenin
hemen ardýndan en yüksektir. %25 olgu 12 hafta
içinde, %12 olgu ise 4 hafta içinde yineler.
Ardýndan yineleme olasýlýðý düzenli bir biçimde
azalýr. Toplam yineleme oraný ilk ataktan sonra
%50, 2. ataktan sonra %70, 3. ataktan sonra %90
kadardýr. Antidepresan ilaç tedavisinin erken
kesilmesi ile yinelemeler arasýnda belirgin bir iliþki
bulunmaktadýr. Örneðin bir yýldan önce ilaç
kesilmesi ile bir yýl içinde yineleme olasýlýðý %50
iken, antidepresan tedavinin remisyondan sonra bir
yýl sürdürülmesi ile yineleme olasýlýðý %10-15'e
kadar düþmektedir.
Depresyon yineleyen bir hastalýk olmasý nedeniyle
yaþam kalitesini önemli ölçüde bozan bir hastalýktýr. Depresyon fiziksel hastalýklara sýk olarak eþlik
etmekte, tedaviyi zorlaþtýrmakta, maliyetleri arttýrmakta ve fiziksel hastalýklara baðlý mortaliteyi de
arttýrmaktadýr.
Yukarýdaki bilgiler depresyonun ve tedavisinin
önemini açýkça göstermektedir (Yüksel 2006). Bu
baðlamda agomelatin yeni ve farklý bir seçenek sunmaktadýr.
AGOMELATÝN
Depresyon oluþumunda biyolojik ritim deðiþikliklerinin önemi bilinmektedir. Ýnsanda bu ritimler
yalnýzca dýþ dünyadan gelen uyaranlarla saðlanmaz.
Bu uyaranlarla baðlantýlý içsel yanýtlar da biyolojik
ritimde önemlidir. Merkezi sinir sisteminde bu
Agomelatinin Klinik Kullanýmý: Major depresyon
suprakiazmatik nukleus ile saðlanýr. Endojen ritimlerin yalnýzca duygulaným ve duygudurum bozukluklarý ile baðlantýlý olmadýðý, birçok organ siteminin bu ritimlerden etkilendiði de bilinmektedir. Bu
ritimlerin bir bölümü genetik kontrol altýndadýr.
Biyolojik saatte ve hücresel zamanlamanýn organizasyonunda rol alan genler çok sayýdadýr. Bu genlerdeki polimorfizmlerden bazýlarýnýn mani ve
depresyon oluþumu ile baðlantýlý olduðu da bilinmektedir. Bunlardan iki tanesi diðerlerine göre
özel önem taþýmaktadýr. Birincisi saat (clock) ikincisi ise Bmall genleridir. Bu genler diðer hücresel
zamanlama genleri ile etkileþerek biyolojik ritimleri oluþtururlar. Saat genindeki polimorfizmlerin
ritim bozukluðuna yol açtýðý hayvan deneyleri ile
kanýtlanmýþtýr (Kennaway 2010). Agomelatin etki
düzeneði monoamin sistemi dýþýnda ve biyolojik
ritimle baðlantýlý olan ilk antidepresandýr (Girish
ve ark. 2010). Bu açýdan hekimler için ilgi odaðý
olmalýdýr.
Birinci ve ikinci nesil antidepresanlarýn etki
düzeneði depresyonda monoamin hipotezine
dayanýr. Bu hipoteze göre serotonin, noradrenalin
ve dopaminerjik yetersizliðin giderilmesi ile
depresyonun düzeleceði varsayýlmaktadýr. Oysa bu
ilaçlarýn hiçbirine yanýt vermeyen depresyon azýmsanamayacak orandadýr. Bu görüþün düzelmeyen
depresyonlar için bir açýklamasý yoktur. Ayrýca bir
nörotransmitter üzerinden etki eden ilaçlarda farklý belirti kümeleri sürebilmektedir. Kalýntý belirtilerin yineleme için birinci derecede önemli olduðu
bilinmektedir. Serotonin geri alým inhibitörleri
(SSRI) ve serotonin noradrenalin geri alým
inhibitörleri (SNRI) tolerans yönünden trisikliklere göre belirgin üstünlük göstermekle birlikte cinsel yan etkiler, kilo alma, bellek bozukluklarý
önemli bir sorun olarak durmaktadýr. Bu sorunlar
tedavi uyumunu bozmaktadýr. SSRI ve SNRI ile
cinsel yan etkiler genel olarak %25.8-80.3 kadar
verilmektedir. Agomelatin, bupropion, moklobemid, mirtazapin ile bu açýdan önemli bir sorun
izlenmemektedir (Serretti ve Chiesa 2009).
Monoaminerjik ilaçlarda yanýtýn da haftalar içinde
ortaya çýkmasý diðer önemli bir sorundur. Bu
dönem içinde geçici kötüleþmeler olabilmesi, intihar riskinin artmasý gibi ciddi sorunlarýn da nedeni
olmaktadýr. Ayrýca serotonerjik antidepresanlarla
oluþan iyilik hali triptofan azlýðý gibi serotonin
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
düzeyini etkileyen durumlarda geri dönmektedir.
Artýk depresyonun bir veya daha fazla nörotransmitterle açýklanamayacaðý, depresyonun çok daha
kompleks klinik durum olduðu artýk herkes tarafýndan kabul edilmektedir. Gerçekte depresyon bir
hastalýk olmaktan çok bir sendromdur. Etiyolojide
sirkadyen ritim bozukluklarý da önemli bir yer tutmaktadýr (Gorwood 2010, Hamon ve Bourgoin
2006).
Depresyonda melatoninin hipokampal sinaptik
plastisiteyi bozduðu, depresyonu taklit eden belirtiler oluþtuðu gözlenmektedir. Bu gözlemler melatonin ve depresyon iliþkisi gösteren gözlemlerdir
(Hamon ve Bourgoin 2006). Agomelatin bilinen
tüm diðer antidepresanlardan ayrýlýr. Melatonerjik
etkilidir. Melatonin 1 (MT1) ve melatonin 2 (MT2)
reseptörleri üzerinde agonist, serotonin 2c reseptörlerinde ise antagonist etkilidir. MT1 ve MT2
üzerindeki afinitesi melatonine benzer düzeydedir.
MT1 ve MT2 G proteinleri ile ortak çalýþýr. cAMP
ve cGMP düzeyini azaltýr. Bu etkisi ile sirkadyen
ritmi ve uyku uyanýklýk ritmini düzeltir (Girish ve
ark., 2010). Serotonin düzeyini etkilemez. Bilinen
antidepresanlarýn önemli bir bölümü 1a otoreseptörlerinde duyarsýzlaþmaya yol açarak serotonin
salýnýmýnda dizinhibisyona yol açmaktadýr. Agomelatin hayvan deneylerinde akut ve süregen kullanýmda 1a reseptörlerinde ve baðlantýlý G proteinlerinde bir deðiþikliðe yol açmamaktadýr. Ek olarak
1a uyarýmý ile oluþturulan elektrofizyolojik deðiþikliklere de neden olmamaktadýr. Bu gözlemler
agomelatinin klinik etkisinin SSRI'lardan tamamen
farklý olduðunu göstermektedir (Hanoun ve ark.
2004). Özgün reseptör afinite profili nedeni ile bir
kronobiotik olduðunu söyleyebiliriz (Hickie and
Rogers 2011). Agomelatin hayvan deneylerinde
sukroz tercihini arttýrmaktadýr. Major depresyon
olgularýnda da anhedoni beliritilerini azaltmaktadýr. Bu etkisi özellikle 2c antagonizmine baðlý
olduðu düþünülmektedir. 2c uyarýmýnýn nükleus
akkümbenste dopamin salýnýmýný inhibe ettiði
bilinmektedir. Antagonizminin de tam tersine
salýnýmý arttýrmasý beklenir (Der-Avakian ve
Markou 2012). Seçici 2c antagonizmi ýþýðýn melatonin sentezi üzerindeki inhibitör etkisini ortadan
kaldýrmaktadýr. Agonistleri ise tersine melatonin
sentezini inhibe eder. 2c reseptörü ve serotonerjik
sistem doðrudan sirkadyen ritimde rol alýr.
21
Yüksel N.
Gerçekte 2c reseptörleri sirkadyen ritimde önemli
olan alanlarda, suprakiazmatik çekirdek yanýnda
depresyon oluþumunda önemli alanlarda serebral
korteks, hippokampus, amigdala ve talamusta
yoðun olarak bulunmaktadýr (San ve Arranz 2008).
Merkezi sinir sisteminde diðer reseptörler üzerinde
önemli bir etkisi yoktur. Antidepresan etkide bu
reseptör aktivite profilinin ne ölçüde sorumlu
olduðu açýk olmamakla birlikte bu etkileri ile
depresyonda bozulmuþ sirkadyen ritmi düzelttiði,
diðer antidepresanlardan tamamen farklý bir etki
yaptýðý görülmektedir. Depresyonda vücut sýcaklýðý
saðlýklý kontrollere göre daha düþüktür. Ancak
depresyonda uykuda vücut sýcaklýðýnda düþme
eðilimi normallere göre daha azdýr. Plazma kortizol
düzeyi daha yüksektir. Ayrýca deksametazonla da
süprese olmama eðilimindedir. Plazma melatonin
düzeyi saðlýklý kontrollerde uykuda yüksek oranda
artýþ gösterir. Depresyonda bu artýþ gerçekleþmez
veya minimal olur. Agomelatin benzersiz reseptör
aktivite profili ile bu deðiþiklikleri düzeltmektedir
(Valdoxan Uzman Monografý 2011). Saðlýklý gönüllülerde yapýlan araþtýrmalarda melatonin salgýsý,
vücut ýsýsý ve kalp hýzý deðiþmelerinde faz kaymasýna neden olduðu gösterilmiþtir. Bu etkileri terapötik etkisinin de hýzlý baþlamasýnýn nedeni
olmalýdýr. Avrupa'da 2009 yýlýnda piyasaya verilmiþtir (Gorwood 2010, Demyttenaere 2011).
Serotonin 2c reseptörleri G proteinlerine baðlýdýr.
Suprakiazmatik çekirdek, frontal korteks,
hipokampus ve bazal gangliyonlarda yoðun olarak
bulunur. Depresyondaki duygudurum, motor
aktivite ve biliþsel iþlev bozukluklarýnýn oluþmasýnda rol alýr. 2c antagonizminin frontal alanlarda
dopamin ve norepinefrin düzeyini arttýrdýðý bilinmektedir (San ve Arranz, 2008). Agomelatin bu
özelliði ile antidepresan ve bunaltý giderici etki
yapar. Önemli olarak depresyonda azalmýþ olan
yavaþ dalga uykusunu arttýrýr. Bu etkilerine ek
olarak hipokampusta nörogenezi artýrýr. Glutamat
salýnýmýný, glukokortikoid reseptör gen ifadelerini
ve bazý nörotrofik faktörleri arttýrarak nöral
koruyucu etki yapar. Bu etkileri antidepresan
etkiye de katkýda bulunmaktadýr (Girish ve ark.
2010). SSRI ilaçlarýn yavaþ dalga uykusunu azalttýðý, uykunun baþlangýç döneminde REM siklusunu
bozduðu bilinmektedir (Hickie and Rogers 2011).
Serebral palsi için hayvan modellerinde agomela-
22
tonin, melatonine benzer biçimde glutamat
analoðu ibotenat ile oluþturulan beyaz madde kistlerinin önemli ölçüde küçülmesine neden olduðu
gözlenmiþtir. Melatonin eksitotoksik etkenin uygulanmasýndan sonraki iki saat içinde etkin olurken
agomelatin 8 saat içinde etkin olmaktadýr
(Gressens ve ark. 2008). Sýçanlarda yapýlan
deneylerde belleði güçlendirici etkisi vardýr. Bu
etkilerinin 2c antagonist ve melatonerjik etkileri ile
baðlantýlý olduðu düþünülmektedir (BertainaAnglade ve ark. 2011). Uyku ve uyku parametreleri
üzerindeki etkileri benzodiyazepinlere göre daha
iyidir. Benzodiyazepinler ertesi gün bazen gün
boyu sedasyona yol açabilmekte, iþlevselliði bozabilmektedir. Biliþsel ve psikomotor performansý
bozabilmekte, anterograt amneziye yol açabilmektedir. Ayrýca önemli bir sakýncasý da klinik etkinliði
kaybolabilmekte, tolerans geliþebilmektedir. Baðýmlýlýk potansiyeli de diðer önemli sakýncalarýndandýr. Melatonin agonistlerinde böyle bir etki
izlenmemektedir (Srinivasan ve ark. 2011).
Melatonin bilindiði gibi pineal bezden salýnýr.
Plazmada en yüksek düzeyine gece 02.00-03.00
saatleri arasýnda ulaþýr. Dýþardan verilen melatoninin yarý ömrü 20-30 dakika kadardýr.
Biyoyaralanýmýnýn düþüklüðü karaciðerdeki ilk
geçiþ metabolizmasý ile baðlantýlýdýr. Suprakiazmatik çekirdekte özgün reseptörlere baðlanarak faz
deðiþimlerini ve sirkadyen ritmi saðlar. Ek olarak
plazmada melatonin düzeyinin artmasý ile uykuya
eðilim artar, beden ýsýsý düþer, uyanýklýkta azalma
olur. Reseptörleri suprakiazmatik çekirdek yanýnda
hipotalamus, substansiya nigra, hipokampus, serebellum, ventral tegmental alan ve nukleus akkumbenste yoðun olarak bulunur. Bu alanlarýn homeostazý ve termoregülasyonu saðlamada birincil rolleri vardýr. Nörodejeneratif hastalýklarda melatonin reseptörlerinde deðiþiklikler olmasý nörodejenerasyondan koruyucu bir rolü olabileceðini
düþündürmektedir. Gerçekten oksidatif stresten ve
buna baðlý mitokondriyal disfonksiyon için koruyucudur. Bu etkileri göreceli olarak yüksek dozlarda
izlenir. Bu özellikleri nedeni ile nörodejeneratif
hastalýklarda denenmektedir (Cardinali ve ark.
2012, Hickie ve Rogers 2011, Srinivasan ve ark.
2011).
Melatonin bazý hayvan modellerinde antidepresan
etki yapmakta, süregen stresin etkilerini de azalt-
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
Agomelatinin Klinik Kullanýmý: Major depresyon
maktadýr. Agomelatin dýþýnda melatonin analoglarýnýn klinik etkileri konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadýr (Hickie ve Rogers 2011). Ramelton bir
agomeletin analoðu olup Japonya'da geliþtirilmiþtir. FDA tarafýndan uyku için kullanýmý 2005
yýlýnda onaylanmýþtýr (Srinavsan ve ark. 2011).
Agomelatinin birçok hayvan modelinde antidepresan etkileri denenmiþtir. Glukokortikoid reseptör
iþlevleri azaltýlmýþ transgenik farelerde etkisi, akut
stres ve faz kaymasý sonrasý melatonin yanýnda
desipraminle de karþýlaþtýrýlmýþtýr. Agomelatinin
hayvanlardaki davranýþsal deðiþiklikleri tersine
çevirdiði, anksiyeteyi azalttýðý görülmüþtür.
Agomelatin melatonine göre sirkadien vücut ýsýsý
siklusuna etkisi yönünden üstün bulunmuþtur.
Agomaletin araþtýrmada steroid ve ACTH
düzeyinde kayda deðer bir deðiþikliðe yol
açmamýþtýr. Araþtýrmacýlar agomelatinin kronobiyotik özelliðini vurgulamýþlardýr (Barden ve ark.
2005).
Yukarýda da belirtildiði gibi SSRI ve SNRI gibi
ilaçlarda kalýntý belirtiler, kilo alma ve cinsel yan
etkiler ek olarak önemli bir sorundur. Örneðin aðrý
ve diðer somatik belirtilerin kalýntý belirtiler arasýnda olmasý olasýlýðý %69, anksiyete %46-60, uyku
sorunlarý %44, yorgunluk ve gün içinde uyku hali
%38, biliþsel bozulma %30, irritabilite için ise bu
oran %34-66 kadardýr. Bu kalýntý belirtiler yaþam
kalitesini önemli ölçüde bozmakta, yinelemeler için
önemli bir belirteç olmaktadýr. Agomelatin doz
atlamalarýnda ve ilaç kesilmesi ile yoksunluk belirtilerine de neden olmamaktadýr (Llorca 2010).
Yoksunluk belirtileri açýsýndan paroksetinle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Agomelatin ile ilacýn kesilmesinin
ardýndan iki haftada kesilme belirtileri ilaç alan
gruptan farksýz bulunmuþtur. Paroksetinle ise ilk
haftada yoðun kesilme belirtileri izlenmiþtir
(Montgomery ve ark. 2004).
Antidepresan tedavinin önemli eksiklerinden birisi
de etkinin haftalar içinde ortaya çýkmasýdýr. Bu
gecikme tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Etkinin erken çýkmasýnýn bu dönemdeki öz
kýyým olasýlýðýný azaltacaðýný ve tedaviye uyumu da
arttýracaðýný söyleyebiliriz. Son yýllarda erken
yanýtýn terapötik etkinin sürmesinde belirteç
olduðu konusunda gözlemler artmaktadýr.
Agomaletinin etkilerinin ilk haftalarda ortaya çýktýðý birçok çalýþmada gözlenmiþtir (Lam 2010).
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
ETKÝNLÝK
Mevcut antidepresanlarýn klinik etkinlikleri bazý
sorunlarý da beraberinde getirmektedir. Örneðin
trisiklik antidepresanlarýn uyku sürekliliði
üzerindeki etkileri deðiþkendir. Yavaþ dalga
uykusunu etkilemezler. Ancak REM baskýlanmasýna yol açarlar. Sedatif etkileri belirgin olup ertesi
gün uyuþukluða yol açarlar. SSRI ilaçlar ise uyku
sürekliliði üzerinde önemli bir etkileri yokken
REM baskýlanmasýna yol açarlar. Bazen de insomnia nedeni olurlar. Serotonin ve noradrenalin geri
alým inhibitörlerinde uyku sürekliliði olumsuz
yönde etkilenmekte, REM de baskýlanmaktadýr.
Trazodonun uyku sürekliliði ve yavaþ dalga
uykusunu arttýrýcý etkisi vardýr. Ancak antidepresan
dozlarýnda sedasyona yol açmaktadýr. Mirtazapin
ile özellikle düþük dozlarda sedatif etki yoðun
olmaktadýr. Bupropion REM baskýlamasý yanýnda
yavaþ dalga uykusunu azaltmaktadýr. Metabolik ve
cinsel yan etkiler ise önemli bir bölümünde ortaktýr. Elimizdeki antidepresanlarýn etkinlikleri yanýnda ciddi sorunlarý da beraberinde getirdiði, önemli
yan etkileri olduðunu söyleyebiliriz. Diðer bir
anlatýmla var olan antidepresanlar hekim ve hastalarýn gereksinimlerini tam olarak karþýlamamaktadýr. Agomelatin bize tamamen farklý bir etki ve
yan etki profili sunmaktadýr (Lam 2007).
Agomelatinin etkinliði çok sayýda plasebo kontrollü çalýþmada sýnanmýþtýr. Bu çalýþmalarda agomelatin birçok antidepresan ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bu
çalýþmalarýn önemli bir bölümünde agomelatin
karþýlaþtýrýlan ilaç kadar etkin bulunmuþtur.
Kennedy ve Emsley (2006) DSM-IV ölçütlerine
göre major depresyon tanýsý konmuþ 212 hastada
agomelatini 25-50 mg doz aralýðýnda çift kör ve
plasebo kontrollü olarak 6 haftalýk sürede denemiþlerdir. Hamilton Depresyon Derecelendirme
Ölçeði ve Klinik Global Ýzlenim Ölçeði'ne göre
agomelatin belirgin olarak plasebodan üstün
bulunmuþtur. Araþtýrmada doz artýmý yanýt
olasýlýðýný arttýrmýþtýr. Ýlk iki haftada yanýt vermeyen olgular 50 mg/gün dozunda ilaca yanýt vermiþlerdir. Olgularýn önemli bir bölümü 25 mg/gün
dozunda ilaca yanýt vermiþlerdir. Zajeka ve ark.
(2010) çok merkezli bir çalýþmada agomelatinin
etkisini plasebo ile karþýlaþtýrmýþlardýr. Araþtýrmada agomelatin dozu bir grupta 25 ve diðer grupta 50 mg/gün olmak üzere uygulanmýþtýr. Toplam
23
Yüksel N.
1184 hasta taranmýþ, araþtýrmaya alýnma ölçütlerini
karþýlayan 170 olgu 25 mg/gün, 168 hasta 50 mg/gün
grubuna ve 173 hasta da plasebo grubuna atanmýþtýr. Hastalarda Hamilton Derecelendirme
Ölçeði puaný 22 ve üzerinde, CGI puaný en az 4
olan aðýr olgular araþtýrmaya dahil edilmiþtir.
Araþtýrmada olgular Hamilton Dercelendirme
Ölçeði (HAMD), Klinik Genel Ýzlenim (CGI),
Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeði, Leeds
Uyku Deðerlendirme Ölçeði, Sheehan Yeti kaybý
Ölçeði ve Depresyonda Yaþam Kalitesi ölçekleri ile
deðerlendirilmiþtir. Agomelatinin 25 mg/gün dozu
plasebodan üstün olmakla birlikte fark istatistiksel
düzeyde anlamlý bulunmamýþtýr. 50 mg'lýk doz
belirgin olarak üstün bulunmuþtur. Agomelatinin
iki dozu da çok iyi tolere edilmiþtir. Yaþam kalitesi
üzerinde de agomelatinin daha etkin olduðu
gözlenmiþtir. 50 mg/gün dozunda %4.5 kadar hastada aminotransferaz enziminde yükselme saptanmýþtýr.
ölçekte de istatistiksel olarak anlamlý düzeyde
üstün bulunmuþtur (Demyttenaere 2011).
Agomelatin ayaktan izlenen DSM-IV TR ölçütlerine göre major depresyon ölçütlerini karþýlayan,
HAMD'ye göre puaný en az 25 ve CGI puaný da en
az 4 olan olan, aðýr depresif hastalardaki etkinliði
fluoksetinle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Agomelatin dozu
25-50 mg/gün, fluoksetin dozu ise 20-40 mg/gün
olacak þekilde ayarlanmýþtýr. 8 haftalýk süre sonundaki deðerlendirmede HAMD'ye göre puanlarda
azalma agomelatin grubunda fluoksetine göre
belirgin olarak daha fazla olarak saptanmýþtýr. Bu
dönemde HAMD puanlarýnda %50 ve daha fazla
azalma gösteren olgularýn oraný agomelatin
grubunda %71.7, fluoksetin grubunda %63.8
olarak bulunmuþtur. Uyku üzerinde etkinlik
agomelatin lehine belirgin olarak üstün bulunmuþtur. Ýki yöntem de terapötik açýdan güvenli bulunmuþtur. Ýki ilaçta da ciddi bir tolerans sorunu izlenmemiþtir (Hale ve ark. 2010).
Venlafaksinle yapýlan karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada
25-50 mg/gün dozunda agomelatin 150 mg/gün venlafaksin ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Antidepresan etkinlik
benzer düzeyde bulunmakla birlikte Klinik Global
Ýzlenim deðerlendirmesinde ilk haftada agomelatin
belirgin üstünlük göstermiþtir. Tüm uyku parametrelerinde agomelatin belirgin olarak üstün bulunmuþtur. Altý aylýk araþtýrma süresi sonunda yanýt ve
remisyon oranlarý arasýnda anlamlý bir farklýlýk
bulunmamýþtýr. Araþtýrmalarda cinsel iþlevler
üzerindeki etkiler de özellikle agomeletin alanlarda
belirgin olarak daha az bulunmuþtur (Kennedy ve
Rizvi 2010, Demyttenaere 2011, Kennedy ve ark.
2008). Bu araþtýrmaya göre agomelatin etkisinin
daha çabuk baþladýðý söylenebilir.
Çok merkezli, çok uluslu bir baþka çalýþmada
agomelatin 711 olguda plasebo kontrollü olarak
paroksetin ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. 8 hafta süreli çalýþmada hastalar 18-65 yaþ aralýðýnda idi. Olgularýn
%66.5 kadarý kadýn olup ortalama yaþ 42.3'tü.
Hastalar deney ve plasebo gruplarýna rastgele atanmýþtýr. Ýlk hafta olgularýn tamamýna plasebo verilmiþ, bu þekilde plaseboya hýzlý yanýt veren olgular
ayýklanmýþtýr. Agomelatinin klinik olarak etkin
dozunu bulmak için denekler 5 farklý gruba
ayrýlmýþtýr. Agomelatinin farklý dozlarý uygulanmýþtýr. Agomelatinin etkin dozunun 25 mg/gün
olduðu, etkinliðinin paroksetine benzer olduðu
görülmüþtür. Agomelatin etkisi ilk haftadan
itibaren belirgin olmuþtur (Lôo ve ark. 2002,
Montgomery 2006, Boer ve ark. 2006).
Agomelatin 25-50 mg/gün dozunda sertralinin 50100 mg/gün'lük dozlarý ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. 6 haftalýk süre sonunda agomelatinin HAMD ve klinik
global izlenim ölçeði deðrelendirmelerine göre istatistiksel anlamlýlýk düzeyine ulaþmamakla birlikte
sertraline göre üstünlük gösterdiði görülmüþtür.
Altý aylýk süre sonunda da bu farklýlýk korunmuþtur
(Demyttenaere 2011).
Agomelatin 25-50 mg/gün dozunda fluoksetinin 2040 mg/gün'lük dozlarý ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Çalýþmada depresyon belirtileri HAMD ile genel klinik
düzelme de CGI ile deðerlendirilmiþtir.
Karþýlaþtýrmada agomelatin fluoksetine göre iki
24
Montgomery ve Kasper (2007) agomelatinle
yapýlan üç çalýþmanýn sonuçlarýný toplu olarak
deðerlendirmiþlerdir. Bu üç çalýþmanýn ayrý ayrý ve
birlikte deðerlendirmeleri ile agomelatin plaseboya
göre belirgin olarak üstün bulunmuþtur. Ýstatistiksel analizler depresyonu þiddeti arttýkça agomelatin
için etkinin daha yüksek olduðunu göstermiþtir.
Agomelatin çok merkezli, uluslar arasý çift kör ve
plasebo kontrollü bir çalýþmada essitalopram ile
karþýlaþtýrýlmýþtýr. Agomelatin 25-50, essitalopram
ise 10-20 mg/gün gibi esnek dozlarda kullanýlmýþtýr.
Araþtýrmada polisomnografik uyku parametreleri
incelenmiþtir. Hastalar iki gruba rastgele ve eþit
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
Agomelatinin Klinik Kullanýmý: Major depresyon
olarak daðýtýlmýþtýr. Agomelatin uyku latansýný
ikinci haftadan itibaren kýsaltmýþtýr. Essitalopram
ise REM latansýný kýsaltmýþtýr. Agomelatin uyku
sikluslarýný korumuþtur, sayý deðiþmemiþtir.
Gündüz uyku hali agomelatinde daha az olmuþtur
(Quera-Salva ve ark. 2011).
Mevsimsel affektif bozuklukta da denenmiþtir. 37
akut mevsimsel affektif bozukluk tanýsý almýþ olguda 14 hafta süre ile 25 mg/gün dozunda kullanýlmýþtýr. Süre sonunda yanýt oraný %75.7;
remisyon oraný ise %70.3 olarak verilmektedir.
Hastalarda ciddi bir tolerans sorunu izlenmemiþtir
(Pjrek ve ark. 2007).
Agomelatinin yinelemelerin önlenmesi üzerindeki
etkilerini araþtýrmak için uzun süreli çalýþmalarda
çok sayýda araþtýrma yapýlmýþtýr. Bazý çalýþmalarda
6 aylýk izlemede venlafaksinden üstün bulunmaktadýr.
Kalýntý belirtilerin göreceli olarak azlýðý
yinelemelerin de önemli ölçüde az olmasýný saðlamaktadýr. Agomelatin uzun süreli olarak yinelemelerin önlenmesinde plasebo ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Oranlar farklýlýk gösterebilmekle birlikte
agomelatin plaseboya göre belirgin olarak üstün
bulunmuþtur (Demyttenaere 2011).
Agomelatin araþtýrmalarýn önemli bir bölümünde
ilk deðerlendirmede karþýlaþtýrýlan ilaca göre
üstünlük göstermektedir. Uykuya dalma, uyku
kalitesi yönünden venlafaksine göre belirgin olarak
üstün bulunmaktadýr. Uyku üzerindeki etkileri ilk
günlerden itibaren ortaya çýkmaktadýr.
Depresyonun farklý klinik alttiplerinde de denenmiþtir. HAMD puaný 25 ve üzerinde olan aðýr
depresyonlarda plaseboya göre belirgin düzeyde
üstün bulunmaktadýr. Hayvan deneylerinde
anksiyete gidericidir. Diazepamýn etkisini de
potansiyalize etmektedir (Loiseau ve ark. 2006).
Anksiyeteli depresyonda da denenmiþtir. Bu etkileri sertralinle de karþýlaþtýrýlmýþtýr. Sonuçlar
agomelatinin anksiyete giderici etkisini göstermektedir. Etkileri psiþik ve somatik anksiyete üzerinde
benzer düzeydedir (Kennedy ve Rizvi 2010).
Hastalar göreceli olarak diðer antidepresanlara
göre daha hýzlý düzelmektedirler. Genel olarak
yanýt oraný da %70 gibi yüksek oranlardadýr.
Depresyondaki uyku sorunlarý klinik tabloda her
zaman önemli bir yer tutmaktadýr. Depresyondaki
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
uyku sürekliliðinde bozulma, yavaþ dalga uykusunda azalma, REM latansýnda kýsalma, uyku latansýnda uzama, gece uyanmalarda artma, REM uykusunun daðýlým ve süresinde deðiþiklikler, sabah erken
uyanma gibi uyku bozukluklarý sýklýkla izlenmektedir. Seyrek olarak da aþýrý uyuma olabilmektedir.
Buna karþýn dinlendirici özellik bozulmaktadýr.
Yavaþ dalga uykusu da bütün geceye yayýlýr. Özellikle uyku parametreleri üzerindeki etkileri de incelenmiþtir. Antidepresan tedavi ilke uyku sorunlarýnýn tedavisi ile gündüz uyanýklýk düzeyi önemli
ölçüde artmaktadýr. Agomelatin antidepresan etkisi yanýnda uyku kalitesini, uyku sürekliliðini, evre
3 ve 4 uykusunu arttýrmakta, sonuçta gündüz
uyanýklýðýný olumlu yönde etkilemektedir. REM
üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. Uyku kalitesi
üzerindeki etkileri venlafaksine göre daha erken
baþlamaktadýr (Kupfer 2006).
Anksiyete belirtileri depresyonda her zaman önemli bir yer tutar. Sýklýkla da seyir üzerindeki etkileri
olumsuzdur. Ýki grup hastalýðýn ayný anda olmasý da
sýk izlenen bir durumdur. Agomelatinin depresyona eþlik eden anksiyete üzerindeki etkileri
paroksetin, fluoksetin, venlafaksin ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Gerek psiþik, gerek somatik anksiyete üzerindeki etkileri birbirlerine benzer düzeyde bulunmuþtur. Sertralinle karþýlaþtýrmada ise agomelatin
üstün bulunmuþtur (Demyttenaere 2011).
Diðer psikiyatrik durumlarda kullanýmý
Yaygýn anksiyete bozukluðunda da denenmiþtir.
Stein ve ark. (2008) DSM-IV'de göre yaygýn
anksiyete bozukluðu tanýsý almýþ baþka bir eþ tanýsý
olmayan 121 hastada plasebo kontrollü olarak
araþtýrmýþlardýr. Belirtiler Hamilton Anksiyete
Deðerlendirme Ölçeði ile deðerlendirilmiþtir.
Hastalara ayný anda CGI ve Uyku Deðerlendirme
Ölçeði ve yeti kaybýný deðerlendirmek içi Sheehan
Yeti Kaybý Ölçeði de uygulanmýþtýr. Ek olarak ilaç
kesilme belirtileri de deðerlendirilmiþtir. Araþtýrmada agomelatin plaseboya göre belirgin olarak
üstün bulunmuþtur. Kesilme belirtisi de izlenmemiþtir.
Obsesif kompulsif bozuklukta kullanýmý ile ilgili
literatürde olgu sunumlarý vardýr. Berardis ve ark.
(2012) agomelatin monoterapisi ile düzelen bir
olgu yayýnlamýþlardýr. Sunulan olgu 22 yaþýnda ve
ek bir psikiyatrik sorunu olmayan bir kadýndýr.
25
Yüksel N.
Bulaþma obsesyonlarý, kontrol ve yýkama kompulsiyonlarý tabloda önde gelen belirtilerdir. Ýþlevsellik
ileri derecede bozuktu. Fluvoksamin, lorazepam ve
klomipramin ve venlafaksine yanýt vermemiþti.
Hastaya agomelatin baþlanmasýnýn ardýndan iki
hafta sonra hafif düzelme, dozun 50 mg'a çýkýlmasý
ile bir hafta sonra orta derecede düzelme saðlanmýþtýr. Tedavinin sürdürülmesi ile üç hafta sonra ise
önemli ölçüde düzelme saðlanmýþtýr. Dirençli olgularda denenebileceði söylenebilir.
Agomelatinin potansiyel kullaným alanlarýndan
birisi alkolizm gibi durmaktadýr. Alkolizmde dengesiz beslenme, tiamin eksikliði gibi sorunlar
merkezi sinir sisteminde gri ve beyaz madde hacimlerindeki azalmanýn ve nörodejenerasyonun
nedenidir. Melatoninin glikojen sentaz kinaz
inhibisyonu ve fosforilasyonun artmasýna baðlý
olarak nörodejenerasyonu ve glukokortikoidlerin
etkilerini önleyici bir etkisi vardýr. Glia kökenli
büyüme faktörlerini de artýrýr. Alkolün melatonin
düzeyini azalttýðý iyi bilinmektedir. Bu ayný anda
alkole baðlý uyku sorunlarýnýn da nedenidir.
Agomelatin melatonerjik etkisi ile alkole baðlý
nörodejenerasyonu ve biliþsel bozukluklarý geri
döndürebilir. Ancak bu konuda henüz son söz
söylenmiþ deðildir. Araþtýrmalara gerek vardýr
(Anderson 2011).
Rippa ve ark. (2010) agomelatini olaðan, bilinen
eski yöntemlere yanýt vermeyen 25 yaþýnda yaygýn
sosyal anksiyete bozukluðu olan bir erkek olguda
denemiþlerdir. Olaðan yöntemler ya cinsel veya
gastrointestinal yan etkileri ya da etkisizlik nedeni
ile sürdürülememiþti. Hastaya 25 mg/gün dozunda
agomelatin baþlanmýþtýr. 4 haftada önemli ölçüde
düzelme saðlanmýþtýr. Bu sürenin sonunda doz 50
mg/gün'e çýkýlmýþ, ardýndan olguda belirtilerde
önemli ölçüde gerileme görülmüþtür.
Morera-Fumero ve Abreu-Gonzalez (2010) yalnýzca yüksek doz benzodiazepinlere yanýt veren
sedatif etkili antipsikotiklere yanýt vermeyen, uyku
sorunu ve depresyon belirtileri gösteren bir basit
þizofreni olgusunda agomelatin kullanýmý ile benzodiazepinlerin kesilmesinin mümkün olduðunu
gözledikleri bir olgu yayýnlamýþlardýr.
GÜVENLÝK VE TOLERABÝLÝTE
Yan etkiler açýsýndan baþ dönmesi hariç plasebo26
dan büyük ölçüde ayrýlmamaktadýr. Karþýlaþtýrmalý
çalýþmalarda acil yan etki oran plasebo ile %9.7
iken agomelatin ile bu oran %8.8 kadardýr.
Plasebodan oran olarak farklýlýk gösteren yan etkiler arasýnda görülme sýklýðýna göre sýra ile baþ
aðrýsý, bulantý, baþ dönmesi, ishal, insomnia, somnolans, kabýzlýk, yorgunluk, karýn aðrýsý, sýrt aðrýsý,
anksiyete, aþýrý terleme, migren yer almaktadýr. 25
mg/gün dozunda agomelatinin yan etkileri plasebodan farksýzdýr (Rouillon 2006). Karþýlaþtýrmalý
çalýþmalarýn önemli bir bölümünde agomelatin yan
etki olasýlýðý agomelatin grubunda belirgin olarak
düþük bulunmuþtur. Gastrointestinal yan etkiler
açýsýndan agomelatin plasebodan farksýzdýr. Önemli bir nitelik olarak kilo alma yönünden de plasebodan önemli ölçüde ayrýlmamaktadýr. Bu açýdan
venlafaksinden üstündür. Gündüz sedasyonuna yol
açmaz.
Kan basýncýný, kalp hýzýný, EKG'de QT aralýðýný
etkilememektedir. Cinsel iþlevler yönünden ise
agomelatin belirgin bir üstünlük saðlamaktadýr. Bu
üstünlük cinsel yanýtlarýn her aþamasý için geçerlidir.
Karaciðer enzimlerinde olgularýn %1.1 kadarýnda
üst sýnýrlarý aþan yükselmeler izlenmiþtir. Bu oran
plasebo grubunda %0.7 kadardýr. Transaminazlarda yükselmeler genellikle tedavinin ilk ayýnda
izlenmekte ve geri dönmektedir. Transaminaz yüksekliðinin dozla artabileceði gözlenmektedir.
Kilo alma, cinsel iþlev bozukluklarý, bellek bozukluðu gibi diðer antidepresanlarla sýk olarak izlenen
yan etkiler agomelatinle izlenmemektedir. Uyku
kalitesini düzeltmekte ve yaþam kalitesini olumlu
olarak etkilemektedir. Bu da tedaviye uyumun
daha iyi olmasýný saðlamaktadýr. Kesilme belirtilerine de neden olmamaktadýr (Kenendy ve Rizvi
2010, Rouillon 2006).
Agomelatinin %90 kadarý 1A2, %10 kadarý da
2C19 enzimi ile metabolize olmaktadýr. Bu enzimlerle metabolize olan ve bu enzimleri indükleyen
veya inhibe den ilaçlarla etkileþmesi beklenir.
Fluvoksaminle agomelatin düzeyi aþýrý biçimde
yükseldiðinden bu kombinasyon kontrendikedir.
Diðer güçlü 1A2 inhibitörleri için de benzer bir
etkileþme beklenir. 1A2 üzerinde güçlü inhibitör
etkisi olmayan inhibitörler için de dikkatli olunmalýdýr (Valdoxan Uzman Monografý 2011).
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
Agomelatinin Klinik Kullanýmý: Major depresyon
Epilepsi eþiði üzerinde belirgin bir etkisi yoktur.
EKT ile kullanýmý konusunda yeterli bilgi birikimi
saðlanýncaya dek dikkatli olunmalýdýr.
Optimal doz 25 mg olup yatmadan önce alýnmasý
önerilir. Ýki haftalýk bir uygulamanýn ardýndan bir
etki gözlenmemiþse 50 mg/gün dozuna çýkýlmasý
önerilir. Agomelatinle tedavi süresinin diðer antidepresanlar gibi olduðu kabul edilir.
SONUÇ
Agomelatin kendinden öncekilerden etki düzeneði
açýsýndan önemli ölçüde ayrýlan yeni bir antidepre-
sandýr. MT1 ve MT2 reseptörlerinde agonist etkilidir. Baðlanma afinitesi melatonine benzer
düzeydedir. Terapötik etkisi hýzlý baþlamakta, etkisi
genellikle ilk haftada belirginleþmektedir. Cinsel
iþlevler üzerindeki yan etkilerinin olmayýþý, kilo
almaya neden olmamasý, serotonerjik yan etkilerinin olmamasý üstünlükleri gibi görülmektedir.
Bu nedenle de tedaviye uyum sorunlarý daha azdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Nevzat Yüksel, Gazi Üniversitesi Týp
Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara, nyuksel@gazi.edu.tr
KAYNAKLAR
Anderson G (2011) Melatonin, agomelatine, and alcoholism:
Relevance to alcohol-related brain damage and comorbid psychosis. Addictive Disorders & Their Treatment, 10:84-90.
tor antagonist properties, protects the developing murine white
matter against excitotoxicity. Eur J Pharmacol, 588:58-63.
Barden N, Shink E, Labbe´ M ve ark. (2005) Antidepressant
action of agomelatine (S 20098) in a transgenic mouse model.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29:908-916.
Hale A, Corral R, Mencacci C ve ark. (2010) Superior antidepressant efficacy results of agomelatine versus fluoxetine in
severe MDD patients: a randomized, double-blind study. Int
Clin Psychopharmacol, 25:305-314.
Berardis D, Serroni N, Campanella D ve ark. (2012) A case of
obsessive-compulsive disorder successfully treated with agomelatine monotherapy. J Clinical Psychopharmacol, 32:289-290.
Hamon M, Bourgoin S (2006) Pharmacological profile of antidepressants: a likely basis for their efficacy and side effects? Eur
Neuropsychopharmacol, 16:625-632.
Bertaina-Anglade V, Drieu-La-Rochelle C, Mocaër E ve ark.
(2011) Memory facilitating effects of agomelatine in the novel
object recognition memory paradigm in the rat. Pharmacol
Biochem Behav, 98:511-517.
Hanoun N, Mocae¨r E, Boyer P ve ark. (2004) Differential
effects of the novel antidepressant agomelatine (S 20098) versus
fluoxetine on 5-HT-1A receptors in the rat brain.
Neuropharmacology, 47:515-526.
Boer JAD, Bosker FJ, Meesters Y (2006) Clinical efficacy of
agomelatine in depression: the evidence. Int Clin Psychopharmacol, 21(Suppl 1):21-24.
Hickie IB, Rogers NL (2011) Novel melatonin-based therapies:
potential advances in the treatment of major depression.
Lancet, 378: 621-31.
Cardinali DP, Pagano ES, Bernasconi PAS ve ark. (2012)
Melatonin and mitochondrial dysfunction in the central nervous
system. Horm Behav, 2012 Feb 25.
Kennaway DJ (2010) Clock genes at the heart of depression. J
Psychopharmacology, 24(Suppl):5-14.
Crippa JAS, Hallak JEC, Chagas MHN ve ark. (2010)
Agomelatine in the treatment of social anxiety disorder. Letter
to the editor (Case report). Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 34:1357-1358.
Demyttenaere K (2011) Agomelatine: A narrative review. Eur
Neuropsychopharmacol, 21:703-709.
Der-Avakian D, Markou A (2012) The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits. Trends Neurosci, 35:69:
68-77.
Girish MB, Bhuvana K, Raju GN ve ark. (2010) A novel atypical antidepressant drug: Agomelatine - A review. Int J Pharm
Biomed Res, 1:113-116.
Gorwood P (2010) Restoring circadian rhytms: a new way to
successfully manage depression. J Psychopharmacology, 24:
(Suppl 2): 15-20.
Gressens P, Schwendimann L, Husson I ve ark. (2008)
Agomelatine, a melatonin receptor agonist with 5-HT2C recep-
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
Kennedy SH, Emsley R (2006) Placebo-controlled trial of
agomelatine in the treatment of major depressive disorder. Eur
Neuropsychopharmacol, 16:93-100.
Kennedy SH, Rizvi SJ (2010) Agomelatine in the treatment of
major depressive disorder. Potential for clinical effectiveness.
CNS Drugs, 24:479-499.
Kennedy SH, Rizvi S, Fulton ve ark. (2008) A double-blind comparison of sexual functioning, antidepressant efficacy, and tolerability between agomelatine and venlafaxine XR. J Clin
Psychopharmacol, 28:329-333.
Kýlýç C (1998) Türkiye Ruh Saðlýðý Profili: Eriþkin nüfusta ruhsal hastalýklarýn yaygýnlýðý, iliþkili faktörler, yeti yitimi ve ruh
saðlýðý hizmeti kullaným sonuçlarý."Türkiye Ruh saðlýðý Profili
Raporu, Erol N, Kýlýç C, Ulusoy M ve ark., 1. Baský. Ankara.
Kupfer DJ (2006) Depression and associated sleep disturbances:
patient benefits with agomelatine. Eur Neuropsychopharmacol,
16:639-643.
Lam RW (2007) High-quality remission: potential benefits of
27
Yüksel N.
the melatonergic approach for patients with major depressive
disorder. Int Clin Psychopharmacol, 22(Suppl 2):21-25.
Lam RW (2010) The importance of early sypmptom relief in
antidepressant treatment: focus on agomelatine. J
Psychopharmacology, 24(Suppl 2):27-32.
Llorca PM (2010) The antidepressant agomelatine improves the
quality of life of depressed: implications for remission. J
Psychopharmacol, 24(Suppl 2):21-16.
Loiseau F, Le Bihan C, Hamon M ve ark. (2006) Effects of
melatonin and agomelatine in anxiety-related procedures in
rats: Interaction with diazepam. Eur Neuropsychopharmacol,
16:417-428.
Lôo H, Hale A, D'haenen H (2002) Determination of the dose
of agomelatine, a melatoninergic agonist and selective 5HT(2C) antagonist, in the treatment of major depressive disorder: a placebo-controlled dose range study. Int Clin
Psychopharmacol, 17:239-247.
Pjrek E, Winkler D, Konstantinidis A ve ark. (2007)
Agomelatine in the treatment of seasonal affective disorder.
Psychopharmacology, 190:575-579.
Quera-Salva M, Hajak G, Philip P ve ark. (2011) Comparison of
agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime
condition and efficacy in major depressive disorder patients. Int
Clin Psychopharmacol, 26:252-262.
Rouillon F (2006) Efficacy and tolerance profile of agomelatine
and practical use in depressed patients. Int Clin
Psychopharmacol, 21(Suppl 1):31-35.
San L, Arranz B (2008) Agomelatine: A novel mechanism of
antidepressant action involving the melatonergic and the serotonergic system. Eur Psychiatry, 23:396-402.
Serretti A, Chiesa A (2009) Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: A meta-analysis. J Clin
Psychopharmacol, 29:259-266.
Montgomery SA (2006) Major depressive disorders: clinical efficacy and tolerability of agomelatine, a new melatonergic agonist. Eur Neuropsychopharmacol, 16:633-638.
Srinivasan V, Brzezinski A, Pandi-Perumal SR ve ark. (2011)
Melatonin agonists in primary insomnia and depression-associated insomnia: Are they superior to sedative-hypnotics? Prog
Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 35:913-923.
Montgomery SA, Kasper S (2007) Severe depression and antidepressants: focus on a pooled analysis of placebo-controlled
studies on agomelatine. Int Clin Psychopharmacol, 22:283-291.
Stein DJ, Ahokas AA, Bodinat C (2008) Efficacy of agomelatine
in generalized anxiety disorder. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol, 28:561-566.
Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD ve ark. (2004)
Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and
occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation
study. Int Clin Psychopharmacol, 19:271-280.
Valdoxan Uzman Monografý (2011) Valdoxan: Ýlk melatonerjik
antidepresan, Servier.
Morera-Fumero AL, Abreu-Gonzalez P (2010) Diazepam discontinuation through agomelatine in schizophrenia with insomnia and depression. J Clin Psychopharmacol, 30:739-740.
28
Yüksel N (2006) Duygudurum
Hastalýklar, MN&Nobel, Ankara.
Bozukluklarý.
Ruhsal
Zajecka J, Schatzberg A, Stahl S ve ark. (2010) Efficacy and
safety of agomelatine in the treatment of major depressive disorder: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol, 30:135-144.
Klinik Psikiyatri 2012;15(Ek 1):20-28
Download