çocuk psġkġyatrġ polġklġnġğġnde değerlendġrġlen cġnsel
advertisement
T.C. MERSĠN ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ÇOCUK PSĠKĠYATRĠ POLĠKLĠNĠĞĠNDE DEĞERLENDĠRĠLEN CĠNSEL ĠSTĠSMAR OLGULARININ BĠYOPSĠKOSOSYAL ÖZELLĠKLERĠ Dr. Özge METĠN UZMANLIK TEZĠ DANIġMAN Doç. Dr. Fevziye TOROS MERSĠN – 2010 T.C. MERSĠN ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ÇOCUK PSĠKĠYATRĠ POLĠKLĠNĠĞĠNDE DEĞERLENDĠRĠLEN CĠNSEL ĠSTĠSMAR OLGULARININ BĠYOPSĠKOSOSYAL ÖZELLĠKLERĠ Dr. Özge METĠN UZMANLIK TEZĠ DANIġMAN Doç. Dr. Fevziye TOROS MERSĠN - 2010 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren, ilgi ve hoĢgörü ile beni destekleyen ABD baĢkanımız ve tez danıĢmanım Doç. Dr. Fevziye Toros’a, Eğitimime katkıda bulunan Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Psikiyatri ABD, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD ve Çocuk Nöroloji BD öğretim üyelerine, ÇalıĢmadan elde ettiğim bilgileri istatistiksel olarak yorumlamamda desteğini esirgemeyen Ġlter Helvacı’ya, Hayatımın her anında bitmeyen destekleri ve verdikleri cesaretleriyle varlıklarını hep yanımda hissettiğim babam, kardeĢim, özellikle de enerji ve motivasyon kaynağım sevgili annem Gülrabiye Metin’e, Bu zorlu süreçte daima yanımda olan arkadaĢım Dr.Elçin Özsin’e, tez sürecinde yardımını esirgemeyen arkadaĢım Dr. Mehtap Ġlten’e ve neĢe kaynağım kediciğim SafiĢ’e, Tüm çalıĢma arkadaĢlarıma, TeĢekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Dr. Özge METĠN İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖZET 5 İNGİLİZCE ÖZET 6 GİRİŞ ve AMAÇ 7 GENEL BİLGİLER 9 Tarihçe 9 Çocuk Ġstismarı ve Ġhmali Ġle ĠliĢkili Tanımlar 11 Türkiye’de Cinsel Ġstismar ile Ġlgili Yasal Düzenlemeler 15 Sınıflandırma 16 Epidemiyoloji 17 Etiyoloji 23 Ġstismarın Ruhsal Yapı Üzerine Etkilerine ĠliĢkin Kuramsal Açıklamalar 25 Cinsel Ġstismarla ĠliĢkili Nörobiyolojik Faktörler 28 Klinik Değerlendirme 30 Klinik Görünüme Etki Eden Etkenler 34 Klinik Görünüm ve Cinsel Ġstismar ile ĠliĢkili Psikiyatrik Bozukluklar 36 Tedavi 46 Çocuk Ġstismarı ve Ġhmalinin Önlenmesi 48 GEREÇ VE YÖNTEMLER 50 BULGULAR 53 TARTIŞMA 92 SONUÇLAR VE ÖNERİLER 132 KAYNAKLAR 137 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ 163 ŞEKİLLER DİZİNİ 165 TABLOLAR DİZİNİ 166 EKLER EK-1: Bilgi Formu EK-2: Çocuklar Ġçin Sürekli Anksiyete Ölçeği EK-3: Çocuklar Ġçin Depresyon Ölçeği ÖZET Bu araştırmada; 30 Temmuz 2001–30 Temmuz 2010 tarihleri arasında Çocuk Psikiyatri bölümünde cinsel istismar nedeniyle değerlendirilen çocuk ve ergenlerin; bireysel, ailesel, istismarla ilişkili sosyo-demografik özelliklerinin tanımlanması ve bireysel, ailesel özellikler ile istismara ait özelliklerin ilişkisinin değerlendirilmesi, olguların psikiyatrik ve klinik bulgularının tanımlanması, bireysel ve istismarla ilgili özellikler ile psikiyatrik bozukluklar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırma; 314 kız, 88 erkek toplam 402 olguyu kapsamaktadır. Olguların biyopsikososyal verileri görüşmeyi yapan araştırma görevlileri tarafından doldurulan bilgi formundan, istismar ve klinik izlemle ilgili verileri dosyaların geriye dönük olarak taranması sonucu elde edilmiştir. Bilişsel yetisi yeterli olan 9 yaş ve üzerindeki çocuk ve ergenlere çalışmamızda Çocuklar İçin Sürekli Kaygı Ölçeği ve Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği uygulanmıştır. Çalışma sonucunda olgu sayısı kız cinsiyette, erkek cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Olguların yaş ortalaması 12.87±3.59 yıl olarak saptanmıştır. Olguların çoğunda istismar şeklinin vajinal penetrasyon olduğu saptanmıştır. İstismarcıların çoğunun, olguların tanıdığı (%66.2) kişiler ve erkek cinsiyette (%99.8) olduğu saptanmıştır. Olguların DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre yapılan ruhsal muayeneleri sonucu; 307 (%76.4) olguda en azından bir tane ruhsal bozukluk vardı. Olgularda en sık saptanan tanının PTSB olduğu saptanmıştır. Olguların ortalama ÇİDÖ puanı 17.91±9.99 ve ÇİSAÖ puanı 39.03±10.33 olarak saptanmıştır. Olguların ortalama takip süresi 3.49±6.17 ay, ortalama takip sayısı 2.15±2.05 olarak saptanmıştır. Lojistik regresyon modeli sonuçlarına göre; olguların depresyon ve sürekli anksiyete puanlarındaki artışın ve rızalarının olmamasının tanı alma durumu ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. Anahtar kelimeler: Cinsel istismar, Çocuk, Ergen, Psiko-patoloji 5 ABSTRACT Bio-Psychosocial Characteristics of the Sexual Abuse Cases Treated at the Department of Child Psychiatry The aims of this research are to define the socio-demographic characteristics of the children and adolescents, who received treatment for sexual abuse in the Department of Child Psychiatry between July 30, 2001 and July 30, 2010, related to individual and familial abuse; to evaluate the relationship of the individual and familial characteristics with the characteristics of abuse; to define the psychiatric and clinic diagnoses of the cases; to evaluate the relationship between the individual and abuse-related characteristics with the psychiatric disorders. The research contains 402 cases in total, of whom 314 females and 88 males. The bio-psychosocial data of the cases are derived from the inquiry forms filled out by the research assistants, who conducted the interviews, and the data related to the abuse and clinic observation are derived from the backswept research of the related files. The ―Trait Anxiety Inventory for Children‖ and the ―Children‘s Depression Inventory‖ are employed in our study with nine years and older mentally able children and adolescents. The number of female cases is found to be considerably statistically more significant higher than male cases, according to the results of the study. The average age of the cases is 12.87±3.59 years. By the majority of the cases, the type of abuse is found to be ―vaginal penetration.‖ The majority of the abusers are found to be the ones known by the cases (%66.2) and males (%99.8). According to DSMIV-TR criteria 307 cases had at least one psychiatric disorder. The most frequent diagnosis by the cases is found to be PTSD. The average CDI points of the cases were 17.91±9.99 and average TAIC points were 39.03±10.33. Average observation period of the cases was 3.49±6.17 months and average number of observation was 2.15±2.05. According to the results of the logistic regression model, it is observed that the increase of the depression and the trait anxiety points of the cases and their non-willingness are related to the diagnoses. Keywords: Sexual abuse, Child, Adolescent, Psycho-pathology. 6 GİRİŞ VE AMAÇ Çocuk ve ergenlerin istismar ve ihmali kısa ve uzun dönemde olumsuz sonuçlara neden olduğu için; toplumun en küçük yapıtaşı olan aileden başlayarak sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanları da dahil tüm toplumu derinden etkileyen bir halk sağlığı sorunudur1-3. Çocuk ve ergende cinsel istismar (Cİ) insanlık tarihi kadar eski bir konudur4. Çocuk istismarı ile ilgili ilk tıbbi tanım 1860‘larda Fransız Adli Tıp Profesörü Ambres Tardieu tarafından yapılmıştır5. International Society for Prevention Child Abuse and Neglect (ISPCAN)‘e göre; Cİ çocuğun tam olarak kavrayamadığı, onay vermeye muktedir olmadığı veya gelişimsel olarak hazır olmadığı ve onay veremeyeceği veya toplumun sosyal tabularını veya yasalarını ihlal eden cinsel aktiviteye dahil edilmesidir. Cİ aralarında gelişimsel olarak sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bulunan çocukla erişkin arasında veya diğer bir çocuk arasında gerçekleşen bir aktivitedir6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) çocuğun cinsel istismarını; çocuğun cinsel kötüye kullanımı olarak ―Kötüye kullanma ya da ihmal etme ile ilişkili sorunlar ‖ başlığı altında ele almakta, bir çocuğun cinsel kötüye kullanımı klinik ilgi odağı olduğunda bu kategorinin kullanılmasını önermektedir7. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10 (ICD-10) ise çocuğun cinsel istismarını; çocuklukta olumsuz yaşam olayları ile ilgili sorunlar başlığı altında ele almakta; çocuğun birincil destek grubu içinde veya dışında bir kimsenin onu cinsel bakımdan kötüye kullandığı kanısı ile ilgili sorunlar olmak üzere 2 grupta değerlendirmektedir 8. Çocukluk cinsel istismarının psikiyatrik etkileriyle ilgili yapılmış çok sayıda çalışma vardır. Bu çalışmalardan bazıları Cİ‘nin çocukluk döneminde görülen etkilerini, diğerleri ise Cİ‘nin erişkinlikteki yansımalarını değerlendirmeyi amaçlamıştır. Birçok çalışma hem çocuk döneminde hem de erişkin dönemde Cİ‘yi birtakım psikiyatrik bozukluklar ve uyumsal olmayan yaşam şekilleriyle ilişkilendirmiştir9-13. Cinsel istismarın şekli ve şiddeti, çocuğun cinsiyeti ve yaşı, istismarcının cinsiyeti ve yaşı, fiziksel istismarın eşlik edip etmemesi ve istismar ataklarının sayısı, sıklığı ve süresi gibi değişkenlerin sonuçları etkilediği düşünülmektedir13-17. Ülkemizde cinsel istismarla ilgili istatistiksel veriler sınırlıdır. Biz bu çalışmada; Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve 7 Uygulama Merkezi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniği‘nde 2001-2010 yılları arasında cinsel istismar nedeniyle değerlendirilen çocuk ve ergenlerin; bireysel, ailesel ve cinsel istismarla ilgili sosyo-demografik özelliklerini tanımlamayı, bireysel, ailesel özellikler ile istismara ait özellikler arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi, çocuk ve ergenlerde saptanan psikiyatrik tabloları, olguların depresyon ve anksiyete ölçek puanlarını tanımlamayı, bireysel, ailesel ve istismarla ilişkili değişkenlerle çocuk ve ergendeki psikiyatrik tabloların etkileşimini değerlendirmeyi, psikiyatrik bozukluk varlığı açısından olası risk faktörlerini tanımlamayı, klinik takip sayısı, süresi ve takibi bırakma nedenlerini tanımlamayı ve tüm bu bulguları literatür ışığında tartışmayı amaçladık. 8 GENEL BİLGİLER Tarihçe Çocuk istismar ve ihmali sadece 20. yüzyılın sorunu değil insanlık tarihi boyunca gözlenmiş bir sorundur. Babil dilindeki Hammurabi yazıtlarında babasından hamile kalan bir kız çocuğundan bahsedilmektedir4. Ensest bazı istisnalar dışında binlerce yıllık bir tabudur. Sofokles‘in Kral Oedipus trajedisinde Oedipus‘un istemeden babasını öldürdüğü, annesiyle evlendiği ve gerçeği öğrenince gözlerini kör ederek kendini cezalandırdığı anlatılmaktadır. Peru, Mısır ve Japonya‘da kraliyet ailelerinin saflığını korumak için enseste izin verdiğinden bahsedilmektedir14. Moses kanunlarında ensest bir günah olarak tanımlanmaktadır4. Eski Yunan mitolojisinde ise iki kardeş tanrı Zeus ile Hera ‘nın cinsel ilişkide bulunmaları çok doğal bir olay olarak anlatılmaktadır. Yine eski Mısır papirüslerinde iki kardeş tanrı olan İziz ile Osiris‘in aralarında çiftleşerek Horos‘u yarattıklarından bahsedilmektedir. Eski Yunanistan ve Roma‘ da yetişkinler ile çocuklar arasında gerçekleşen cinsel ilişkinin kabul edilebilir bir davranış olduğu bilinmektedir18. Çocuk istismarı ile ilgili ilk tıbbi tanım 1860‘larda Fransız Adli Tıp Profesörü Ambres Tardieu tarafından yapılmıştır. Tardieu, dövülerek öldürülen 32 çocukta tespit ettiği otopsi bulgularını derlemiştir5. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)‘nde bildirilen ilk çocuk istismarı olayı 1874‘de New York şehrinde ortaya çıkmıştır. Mary Ellen Wilson adında üvey annesi ile birlikte yaşayan 8 yaşındaki bir kız çocuğunun tek başına bırakılıp sürekli dayak yediği, bir kadın misafir tarafından saptanmıştır. Yardım için birçok yere başvuran kadın en sonunda Hayvanları Koruma Derneği‘nden destek görebilmiştir. Derneğin yardımı ile mahkemeden koruma kararı çıkmış ve çocuk bir bakım evine gönderilmiştir. Üvey annede 1 yıl hapis cezasına çarptırılmıştır. Bundan 8 ay sonra çocuklara yönelik ilk dernek, Mary Ellen davasının avukatlığını yapan Elbridge Gerry tarafından kurulmuştur. Kısa sürede Amerika‘da bu tür dernekler kurulmuş ve yaygınlaşmıştır19. 1875‘de ilk kez New York‘da çocuk koruma kanunu çıkmış ve diğer eyaletlere öncülük etmiştir20. Ruhsal travma ile ruhsal bozukluk arasındaki ilişki 19. yüzyıl sonlarında ruh hekimleri için ilgi konusu olmuştur. Charcot ve Janet‘in başlattığı çalışmalar, histeri adı verilen hastalığın etiyolojisinde ruhsal travmanın ve özellikle de çocukluk çağı cinsel istismarının olabileceğinin altını çizmiştir. Freud da ilk 9 yazılarında ruhsal travmaya merkezi bir rol vermiş; ancak kısa süre sonra bu düşünceden uzaklaşmıştır21. 1960‘ların başından itibaren konu sistematik bir biçimde ele alınmaya ve nedenleri bilimsel bir biçimde ortaya konmaya çalışılmıştır22. 1961‘de Henry Kempe yıllık Amerikan Pediatri Akademisi‘nin yıllık toplantısında ―Hırpalanmış Çocuk Sendromu‘‘ ile ilgili görüşlerini sunmuştur. Bu sendrom ile ilgili kapsamlı tanımlamalar bir sonraki yıl basılmış ve ABD‘nin geçmiş istatistikleri ile birlikte pediatrik, psikiyatrik, radyolojik, adli ve kanuni kavramlarını da içermiştir23. Çocuklarda cinsel istismar ilk olarak Ruth ve Henry Kempe tarafından bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve ergenlerin bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde taraf olmaları olarak tanımlanmıştır24. 1970‘li yıllardan itibaren cinsel istismar boyutunun kabullenilmesi ayrı bir sosyal farkındalık geliştirmiştir20. 1977‘de ISPCAN kurulmuş, aynı yıl uluslararası derneğin kuruluş amaçlarından olan çocuk istismarı ve ihmali alanında yapılan araştırmaları yaygınlaştırmanın ve desteklemenin aracı olarak Uluslararası Çocuk İstismarı ve İhmali Dergisi (International Journal of Child Abuse and Neglect ) yayın hayatına başlamıştır25. Ülkemizde çocukların korunmasına yönelik olarak hizmet veren ilk kurum Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK)‘dur. Bu kurum Himaye-i Etfal Cemiyeti adıyla 1921‘de Kurtuluş Savaşı sırasında öksüz ve yetim kalan çocukların korunması ve yetiştirilmesi amacıyla kurulmuştur. Himaye-i Etfal Cemiyeti, daha sonra Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu adı altında aile ve çocuğa yönelik sosyal hizmet çalışmalarına başlamıştır. 27 Mayıs 1983`te Resmi Gazete‘de yayımlanan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kanunu ile Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu tarihe karışmış, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı‘nın yönetiminde bir kurum haline gelmiştir. 1991‘de SHÇEK, Başbakanlık‘a bağlanmıştır26. Ülkemizde; 1988 yılında Ankara‘da, Uluslararası Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği‘nin Türkiye temsilcisi olacak olan Türkiye Çocuk İstismar ve İhmalinin Önleme Derneği kurulmuştur. Bu dernek, toplumu ve ilgili kişileri bilinçlendirmek için ulusal ve uluslararası düzeyde toplantılar düzenlemekte, konuya ilişkin çeşitli yayınlar ve araştırmalar yapmaktadır. 10 İstismarla ilgili çalışan sivil toplum örgütlerinin sayısı her geçen gün artış göstermektedir27. Bu alana yönelik düzenlenen ilk kongre 1989 yılında ―Çocukların Kötü Muameleden Korunması 1. Ulusal Kongresi‖ adıyla düzenlenmiştir18. 1991 yılında İstanbul‘da Prof. Dr. Oğuz Polat tarafından Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Demeği (ÇİKORED) kurulmuştur. ÇİKORED; istismar konusuyla ilgili hem akademik düzeyde, hem de toplum bilinçlenmesi bazında görev yapmaktadır27. Ülkemizde daha sonra konuyla ilgilenen pek çok dernek kurulmuştur. Uluslararası hukukta çocukların haklarını koruyan en temel düzenleme 20 Kasım 1989 tarihli Çocuk Haklarına Dair Birleşmiş Milletler Sözleşmesi‘dir. Çocuk Hakları Sözleşmesi (ÇHS)‘nde ele alınan temel konular içinde çocuk istismar ve ihmali önemli yer tutmaktadır. Sözleşme uluslararası hukuk açısından bağlayıcı güce sahip hukuksal bir metindir. ÇHS‘nin 19, 34 ve 39‘uncu maddeleri çocuk istismar ve ihmalinin önlenmesiyle ilgilidir 22. Ülkemizde ÇHS, 27 Ocak 1995 tarihinde Resmi Gazete'de yayımlanarak, 4058 sayılı yasa ile iç hukuk kuralına dönüşmüş ve uygulanmaya başlamıştır 28. ÇHS çocuk istismarının önlenebilmesi için ülkemizde bir dönüm noktası olarak kabul edilebilir. Çünkü bu sözleşmeye imza atan ülkeler sözleşmenin getirdiği yükümlülük ve sorumlulukları yerine getirmek zorundadır18. Çocuk İstismarı ve İhmali ile İlişkili Tanımlar Çocuk istismarı ve ihmali, ana-baba ya da bakıcı gibi bir erişkin tarafından çocuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve profesyonel kişilerce uygunsuz ya da hasar verici olarak nitelendirilen, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizliklerin tümüdür. Bu eylem ya da eylemsizliklerin sonucu olarak çocuğun fiziksel, ruhsal, cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesi söz konusudur29. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)‘nün tanımında ise; çocukla sorumluluk, güç ve güven ilişkisi içinde bulunanlar tarafından çocuğa uygulanan her türlü eziyet ve kötü muamelenin; çocuğun sağlığına, yaşamını sürdürmesine, gelişimine ya da insanlık onuruna, fiilî veya olası zararlar vermesi durumu olarak belirtilmiştir30. Bu tanımda dikkati çektiği üzere amaç değil, sonuçlara işaret edilirken, yetişkinin niyeti değil, eylemin çocuk üzerindeki etkisi üzerinde durulmaktadır31. İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en temel nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir olay olmasıdır32. 11 DSÖ‘ye göre; çocuğa kötü davranma; ihmal, fiziksel istismar, duygusal istismar ve cinsel istismar olarak 4 farklı şekilde görülebilmektedir30. İhmal İhmal; çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin; çocuğun bakım, korunma, beslenme, giyim, barınma, eğitim, sağlık ve sevgi gibi temel gereksinimlerini ihmal etmeleri sonucu; çocuğun bedensel, duygusal, ahlaksal ya da sosyal gelisiminin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır18,32. İhmal de pasif bir istismar şekli olarak kabul edilmektedir18,33. İhmal kavramı altında; fiziksel ihmal, duygusal ihmal, eğitimin ihmali ve tıbbi ihmal olmak üzere 4 temel alt kategori mevcuttur18,34. Fiziksel ihmal; yaşam için geçerli olan yeterli beslenme, tıbbi bakım, giyim ve korunma ihtiyaçları gibi temel ihtiyaçlardan çocuğu yoksun bırakma şeklinde tanımlanabilir35. Çocuğa gerekli sağlık hizmetlerinin verilmemesi ya da geciktirilmesi, fiziksel hastalık ve yaralanmaların önemsenmemesi, aşıların yaptırılmaması, çocuğun yalnız bırakılması, evden kovulması, yeterince beslenmemesi, temizlik ve hijyenle ilgili bakımının sağlanmaması, zarar verici ve toksik maddelerden korumak için yeterli önlem alınmaması gibi pek çok durum fiziksel ihmal olarak kabul edilir20,33. Çocuğun psikolojik ihtiyaçlarına cevap vermeme, duygusal olarak ilgilenmeme, sosyal gelişimi için gerekli desteği sağlamama, sosyal kuralları öğretmeme; duygusal ihmal olarak tanımlanır14. Her çocuğun yaşı ve gelişimi ile uyumlu eğitim alma hakkı vardır. Bunun ihmali eğitimsel ihmaldir. Okula göndermeme, çocuğun sürekli okuldan kaçmasına göz yumma, denetlememe, çocuğun özel eğitim gereksinimi varsa bunun karşılanmaması eğitimsel ihmale örnek verilebilir33. Tıbbi ihmal, ekonomik olanaklar yeterli olmasına karşın bir çocuk için gerekli ve yaşına uygun tıbbi bakımın sağlanmasında yetersizlik olarak tanımlanır18. Fiziksel İstismar Çocuk ve ergene, bakımından sorumlu kişiler tarafından sağlığına zarar verecek ve vücudunda iz bırakacak şekilde davranılması olarak tanımlanmıştır33,36. Çocuğa bakım veren tarafından kasten, isteyerek zarar verilmesi ve kaza dışı çocuğun hasar görmesi söz konusudur 35,37. Bu zarar verme; sarsma, dayak ve incinmeye yol açan herhangi bir şiddet biçiminde 12 olabilir37. Sıkça rastlanan ve belirlenmesi en kolay istismar türüdür5. Fiziksel istismar ele alınırken, çocuğu disipline etmekte kullanılan yöntemlerin istismar edici olup olmadığı kültürel faktörler bağlamında da değerlendirilmelidir20. Duygusal İstismar United Nations Children‘s Fund (UNICEF); duygusal istismar ve ihmali; çocuğun nitelik, kapasite ve arzularının sürekli kötülenmesi, sosyal ilişki ve kaynaklarla ilişkisinden sürekli yoksun bırakılması, çocuğun sürekli olarak insanüstü güçlerle, sosyal açıdan ağır zararlar verme ya da terk etme ile tehdit edilmesi, çocuktan yaşına ve gücüne uygun olmayan taleplerde bulunulması ve çocuğun topluma aykırı düşen çocuk bakım yöntemleri ile yetiştirilmesi olarak tanımlamıştır32. Duygusal istismar; çocuk ve gençlerin psikolojik olarak kötüye kullanılması, yapılan veya yapılması gerekli olan ancak ihmal edilen toplumsal ve bilimsel standartlara göre psikolojik açıdan zarar verici oldukları saptanan davranışlardır18. Çocuğa bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme, yalnız bırakma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal ihtiyaçlarını karşılamama, yaşının üzerinde sorumluluklar bekleme, kardeş ayrımı yapma, değer vermeme, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, aşırı baskı ve otorite kurma, lakap takma, bağımlı kılma ve aşırı koruma görülen duygusal istismar türleridir30. Duygusal istismarda diğer istismar türlerinden farklı olarak fiziksel bulgular yoktur ancak diğer istismar türlerinin belirlenmesi halinde, dikkatli araştırılacak olursa duygusal istismarın da sıklıkla eşlik ettiği belirlenir27. Cinsel İstismar Konuyla ilgili yazında Cİ‘ye ilişkin farklı tanımlamalar yapıldığı görülmektedir. Çocuklarda Cİ ilk olarak Ruth ve Henry Kempe (1978) tarafından; bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve ergenlerin bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde kullanılması olarak tanımlanmıştır24. Cİ kavramı; henüz cinsel gelişimini tamamlamamış bir çocuğun ya da ergenin, bir erişkin tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerini karşılamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandırma yolu ile kullanılması olarak tanımlanmaktadır38. Finkelhor ve Browne (1986) Cİ‘yi; 18 yaşından küçük bir çocuğa kendisinden en az 5 yaş büyük biri tarafından, örtük veya açık bir şekilde zor kullanarak yapılan herhangi bir cinsel faaliyet olarak tanımlamaktadır39. Yine bir 13 başka tanıma göre Cİ, 18 yaşından önce kendisinden en az beş yaş büyük bir kişi ya da kendisinden en az iki yaş büyük bir aile bireyi tarafından, okşamaktan cinsel ilişkiye kadar değişen herhangi bir düzeyde cinsel yakınlığa hedef olma olarak da belirtilebilmektedir. Cinsel organlarını çocuğa göstermekten, çocuğu soyunmaya ya da belirli beden bölgelerini göstermeye zorlama, genital organları elleme, elle ya da ağızla uyarma, vajinal ya da anal ilişki, çocuğu fahişeliğe itme ya da pornografi amacıyla kullanmaya kadar uzanan her türlü eylem Cİ kapsamında yer almaktadır21. ISPCAN‘a göre; Cİ çocuğun tam olarak kavrayamadığı, onay vermeye muktedir olmadığı veya gelişimsel olarak hazır olmadığı ve onay veremeyeceği veya toplumun sosyal tabularını veya yasalarını ihlal eden cinsel aktiviteye dahil edilmesidir. Cİ aralarında gelişimsel olarak sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bulunan çocukla erişkin arasında veya diğer bir çocuk arasında gerçekleşen bir aktivitedir. Bu aktivite diğer kişinin ihtiyaçlarını karşılama ve doyuma ulaştırma amacı güder. Bu tanım, söz konusu edimin herhangi bir araç ve cebir kullanılarak yapılıp yapılmadığı, genital ya da fiziksel temas içerip içermediği, çocuk tarafından başlatılıp başlatılmadığı ve kısa dönemde ortaya çıkacak derecede zararlı bir sonuç doğurup doğurmadığı ile ilgilenmez şeklinde tanımlanmaktadır6. Yapılan çalışmalarda farklı tanımlar kullanılsa da son yıllarda cinsel içerikli tüm davranışların istismar kavramı kapsamına alınması gerektiği görüşü ağır basmaktadır24. İstismardan söz edebilmek için kurbanla istismarcı arasında en az 5 yaş fark olması gerektiği vurgulanmaktadır. Cİ‘den söz ederken bir çocuk ile bir erişkin arasındaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte, iki çocuk arasındaki cinsel aktiviteler yaş farkı (4 yaş ve üstü) olduğunda, küçük çocuğun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amacı güden aktivitelere maruz bırakılması durumunda da Cİ olarak ele alınır38. Teşhircilik, sözel saldırı gibi davranışların yaş sınırına dikkat etmeden istismar olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünenler de bulunmaktadır15. Cİ içinde cinsel birleşme, cinsel birleşmeye teşebbüs, oral-genital temas, genital bölgenin doğrudan ya da giysi üzerinden okşanması, teşhircilik ya da çocuğun erişkin cinsel aktivite ya da pornografiye maruziyeti ve fuhuş ya da pornografide kullanılması gibi travmatik yaşantılar yer alır9,20,40,41. Cinsel istismarı aşağıdaki şekilde sınıflandırabiliriz; 14 a. Temas içermeyen cinsel istismarlar: Cinsel içerikli konuşma, gösterimcilik, röntgencilik, çocuğa pornografik materyellerin gösterilmesi, cinsel ilişkiye tanık edilme veya çocuğun yanında mastürbasyon yapma gibi davranışlardır. b. Cinsel dokunma: İstismarcı kurbana dokunabilir ya da kurbanı kendisine dokunması için zorlayabilir. c. Oral-genital seks d. İnterfemoral ilişki( Irza tasatti): Penetrasyonun olmadığı, sürtünmenin olduğu istismar şeklidir. e. Cinsel penetrasyon (Irza geçme): Genital ilişki, anal ilişki, objelerle penetrasyon ve parmakla penetrasyon şeklinde olabilir. f. Cinsel sömürü: Çocuk pornografisi ve çocuk fuhuşunu kapsar14,42. Ensest Ensest ilişki uzun yıllar boyunca görmezlikten gelinmiştir. İstismar; çocuk ya da ergen ile kan bağı olan ya da ona bakmakla yükümlü birisi tarafından yapılmışsa bu durum ensest olarak adlandırılır20. Ensest ile ilgili yapılan tanımlamalarda bazı araştırmacılar sadece çekirdek aile içindeki aile bireylerini bu kapsama alırken, diğerleri ise kan bağına bakmaksızın bakmakla sorumlu olan tüm kişileri bu kapsamda değerlendirmektedir. Son yıllarda ensestin daha genel bir yaklaşımla sadece cinsel ilişki olarak değil, daha geniş anlamda cinsel içerikli davranışları da içermesi gerektiği görüşü ağırlık kazanmaktadır42. Türkiye’de Cinsel İstismar ile İlgili Yasal Düzenlemeler Yeni Türk Ceza Kanunu (TCK)‘nda yetişkinlere yönelik olarak gerçekleşen cinsel amaçlı eylemler ―cinsel saldırı suçu‖ olarak adlandırılırken, çocuklara yönelik gerçekleşen cinsel amaçlı eylemler ―cinsel istismar‖ olarak adlandırılmaktadır. Yeni TCK‘nun Cİ suçuna ilişkin hükümleri ise şu şekilde sıralanmaktadır: Çocukların cinsel istismarı: Madde 103: 1-Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya 15 iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır. 2- Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. 3- Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle veya birden fazla kişi tarafından birlikte gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 4- Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi halinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 5- Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması halinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. 6- Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması halinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 7- Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Reşit olmayanla cinsel ilişki: Madde 104: 1-Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, onbeş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikayet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır43. Sınıflandırma DSM-IV-TR; çocuğun cinsel istismarını, çocuğun cinsel kötüye kullanımı olarak kötüye kullanma ya da ihmal etme ile ilişkili sorunlar başlığı altında ele almakta, bir çocuğun cinsel kötüye kullanımı klinik ilgi odağı olduğunda bu kategorinin kullanılmasını önermektedir7. ICD–10 ise çocuğun cinsel istismarını; çocuklukta olumsuz yaşam olayları ile ilgili sorunlar başlığı altında ele almakta; çocuğun birincil destek 16 grubu içinde veya dışında bir kimsenin onu cinsel bakımdan kötüye kullandığı kanısı ile ilgili sorunlar olmak üzere 2 grupta değerlendirmektedir8. Epidemiyoloji Cİ sık rastlanan ve genelde yıllarca süren bir durum olmakla birlikte sıklıkla gizli kalmaktadır. İstismarla ilgili açıklamalar, çocukla yetişkinin cinsel ilişkisinin sosyal bir tabu olarak görülmesine bağlı olarak genellikle şüpheyle karşılanmaktadır. Cİ‘nin gizliliği ve genelde tanığının olmaması, istismarcının sıklıkla istismarı red etmesine neden olmaktadır44. İstismarın neden olduğu utanç, suçluluk gibi duygulardan dolayı Cİ çoğu kez gizli olarak kalmakta ve sır olarak saklandığı için de gerçek istatistiksel verilere ulaşmak zor olmaktadır14,38. Çocukluk çağı Cİ‘nin bildirimi son 20 yılda yaklaşık 10 kat artmıştır. Ancak yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir. Cİ yaygınlığı ile ilgili farklı sonuçlara ulaşılmasında; etnik ve coğrafi özellikler ile kullanılan örneklem seçimi, istismarın tanımı, olması gereken yaş farkı, veri toplama teknikleri gibi metodolojik farklılıkların rol oynadığı düşünülmektedir21,45,46. Ayrıca çocuğun yaşı ve cinsiyeti, istismarcının yaşı ve cinsiyeti, çocuk ve istismarcı arasındaki ilişkinin doğası ve istismarın sayısı, sıklığı, süresi de epidemiyolojik sonuçları etkileyebilmektedir9. Bilgi toplama kaynağına göre de istismar sıklıklarında değişiklik olduğu bilinmektedir15. Annelerden alınan bilgilere dayanılarak elde edilen istismar sıklığının; sosyal servislerden alınan bilgilere dayanılarak elde edilen istismar sıklığından 40 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir47. Bildirilen vakaların buzdağının sadece görünen kısmı olduğu düşünülmekte, Cİ olgularının yanlızca %15‘inin bildirildiği ifade edilmektedir 48. Cİ‘ye uğrayan çocukların sadece %60‘ı yaşadığı olayı birine bildirirken, olguların sadece %3‘ü polise başvurmaktadır49. Bazı araştırmacılara göre; çocukluk dönemi Cİ kurbanlarının %60-80‘i olayı açıklamamakta, bunun da çocuk ve ergenlerin istismara uzamış maruziyetlerine ve gerekli tedavi edici girişimleri almalarına engel oluşturduğu düşünülmektedir50-52. Çocukluğunda istismara uğrayıp da bu istismarı bildirmeyen kişilerin oluşturduğu örneklem üzerinde, bildirimin yapılmamasının nedenlerini araştıran bir çalışmada; mağdurlar tarafından en çok verilen yanıt; mağdurların kendilerini istismardan dolayı sorumlu hissettikleri ve istismarı yapan kişiye olan bağlılıkları nedeniyle istismarcının cezalandırılmasını istememeleridir53. 17 İstismarı açıklamaya kadar geçen süreyi değerlendiren çalışmalar ortalama 3-18 yıl gibi bir gecikmenin olduğunu bildirmektedir50,54. 2009‘da Kanada‘da erişkin erkek ve kadınlarda çocukluk Cİ prevalansı ve Cİ‘nin açıklanması üzerine yapılan bir çalışmada; kadınlarda Cİ prevalansı %22.1, erkeklerde %9.7 olarak saptanmış, araştırmacılar kurbanların %21.2‘sinin ilk istismar olayından sonraki bir ay içinde istismarı açıklarken, yaklaşık %57.5‘inin 5 yıl ya da daha fazla süreyle istismarı açıklamayı geciktirdiğini bildirmiştir 50. Çocuk ve ergenler tarafından Cİ‘yi açıklama oranlarının görece yüksekliği yanında mahkemeye başvurma ve mahkûmiyet oranları düşüktür4. İngiltere‘de 188 Cİ vakasında mahkemeye başvurma %36 ve mahkumiyet %17 oranlarında, Meksika‘da ergenler üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise yasal otoritelere başvurma %3.7 oranında saptanmıştır55,56. DSÖ‘nün değerlendirmesine göre, 1980 yılından bu yana yapılan çalışmaların sonuçları bir araya getirildiğinde, çocuklukta yaşanan cinsel istismarın kadınlar arasında yaşanma sıklığı %20, erkekler arasında yaşanma sıklığı ise %5–10 olarak belirlenmiştir30. ABD Ulusal Çocuk İstismarını Önleme Komitesine göre; 1994 yılında 3 milyon civarında çocuk istismarı ve ihmali vakası sosyal hizmet kurumlarına bildirilmiş, bunun 1 milyonu ispatlanmıştır. Yine aynı ülkede her yıl çocuk istismarı ve ihmalinin 2000–4000 çocuğun ölümüne yol açtığı ve her yıl 15000–20000 yeni Cİ vakası olduğu bildirilmektedir. Her üç-dört kızdan ve her yedi-sekiz erkek çocuktan birinin, 18 yaşından önce Cİ‘ye uğradığı tahmin edilmektedir57. ABD‘deki istatistikler kız çocukların %12-32‘si, erkek çocukların ise %3-16‘sının 18 yaşından önce Cİ‘ye maruz kaldıklarını göstermektedir53,58. ABD‘de Cİ‘yle ilgili çocuk koruma servislerinden elde edilen verilere dayalı ulusal epidemiyolojik veri kaynağında; 1998 yılında 1.6/1000 çocuğun Cİ‘ye uğradığı tespit edilmiştir. Yine ABD‘de nüfus araştırmalarından elde edilen ulusal epidemiyolojik çalışma verileri ise; ebeveynlerin %5.7‘si çocuklarının daha önce herhangi bir zamanda, % 1.9‘u ise bir yıllık süre içinde Cİ‘ye uğradığını belirtmiştir33. Erişkin kadınların 1/3–1/5‘inin çocukluk döneminde istismara maruz kaldığı tahmin edilmektedir59. Çalışmalardaki prevalans oranları yüksek olmakla birlikte birbirinden farklılıklar göstermektedir. Yaygınlık hızlarının giderek artan bir çocukluk çağı yaş grubunu temsil ettiği için yıllık insidans hızlarından daha yüksek olabileceği bildirilmektedir60. 2003‘de yapılan bir gözden geçirme çalışmasında; Cİ‘nin 18 resmi olarak doğrulanmış tüm çocukluk istismar olgularının yaklaşık %10‘unu oluşturduğu ifade edilmektedir. Toplum temelli yapılan çalışmalarda; 18 yaşından önce istenmeyen cinsel ilişki yaşantısı, kadınlarda %12–35, erkeklerde %4–9 aralığında değişen oranlarda bildirilmektedir9. ABD ve Kanada‘ya ek olarak en az 19 ülkede yürütülen çalışma sonuçlarını aktaran bir diğer makalede; çocuk istismarı prevelansı kadınlar için %7–36, erkekler için %3–29 aralığında bildirilmekte, kadın cinsiyetin 1.5-3 kat daha fazla istismara uğradığı üzerinde durulmaktadır61. Kuzey Amerika örnekleminde yapılan 16 çalışmanın bulgularının sentezlendiği bir makalede; kadınlar ve erkekler için Cİ prevelansının %16.8 ve %7.9 olduğu ifade edilmiştir62. Pereda ve ark. 2009 yılında Cİ üzerine 21 ülkede yapılan 39 prevelans çalışmasını değerlendirmiş; kızlarda Cİ prevelansını %10–20, erkeklerde ise %10‘un altında olduğunu bildirilmiştir. Kızlara göre erkeklerde saptanan düşük oranlar; Cİ‘ye uğramış erkek çocukların yardım aramanın erkekliğe yakışmayacak bir davranış olduğunu düşünmeleri ve eşcinsel olarak değerlendirilme kaygıları nedeniyle, yaşadıkları deneyimleri anlatmakta daha isteksiz olmalarıyla ilişkilendirilmiştir46. Çocuk ve ergenlerde Cİ insidansı ve prevalansın değerlendiren geniş örneklemli toplum temelli çalışma sayısı oldukça azdır9. Yapılan en kapsamlı çalışma ise; yaşları 10–16 arasında değişen 2000 çocuğun telefonla görüşme yolu ile elde edilen verilerinin değerlendirildiği çalışmadır. Bu çalışmada değelendirmeden önceki yıl içinde temas içeren Cİ için insidans oranları; kızlarda %3.2, erkeklerde %0.6 olarak bildirilmiştir. Tamamlanmış veya teşebbüs edilmiş çocukluk dönemi Cİ yaşam boyu prevelansı; tüm örneklem için %10.5 olarak bildirilmiştir63. Çocuk istismarı ile çalışan klinisyenlerle yapılan geriye dönük bir araştırmada, klinisyenlerin Cİ öyküsü araştırılmış, çalışmaya katılan kadınların; %20‘si, erkeklerin %13‘ü çocukluklarında cinsel ya da fiziksel istismara uğradıklarını bildirmişler ve her iki cinsiyet için Cİ‘ye uğrama yaşı ortalama 8 yaş olarak bulunmuştur64. İstismar kurbanları tüm çocuk psikiyatri başvurularının önemli bir kısmını oluşturur, ayaktan başvuran çocuk ve ergenlerde yaşamboyu fiziksel istismar ve Cİ insidansı %30 olarak bildirilmiştir65. Yatan hastalarda bu oran %55‘e yükselmektedir66. Ülkemizde çocuğa yönelik Cİ‘nin sıklığına ilişkin sağlıklı istatistik verileri ve araştırma sonuçları bulunmamaktadır42. Ancak Çocuk Koruma Kanunu ve Yeni TCK‘nIn 2005 yılında yürürlüğe girmesinden itibaren Cİ‘nin, istismara 19 uğrayan birey, onların aileleri ve toplum üzerindeki ciddi sonuçlarına ilişkin farkındalığın önemli bir biçimde arttığı görülmektedir67. Gerek kayıtların yetersizliği, gerekse akademik olarak bu tip çalışmaların yapılmamış olması, ülkemiz için sağlıklı rakamsal veriler bildirmeyi zorlaştırmaktadır. İhmal ve istismarın yaygın olduğu söylenmekte ancak güvenilir rakamlar bulunmamaktadır38. Ülkemizde lise öğrencilerinde yapılan bir çalışmada 839 lise öğrencisi değerlendirilmiş ve Cİ oranı %10.7 olarak bulunmuştur 68. Akyüz ve arkadaşlarının erişkin bayanlarla yaptıkları geriye dönük bir araştırmada ise çocuklukta Cİ oranı %2.5 olarak bildirilmiştir69. İstanbul‘da dokuzuncu-onbirinci sınıflarda okuyan 1955 kız öğrenci arasında yapılan bir diğer çalışmada; olguların %95.7‘si Cİ ile ilgili sorulara yanıt vermiş, öğrencilerin %13.4‘ü Cİ‘ye uğradığını bildirirken, %1.8‘i tarafından ensest bildirilmiştir. Öğrencilerin %11.3‘ü Cİ‘yi; çocukluk döneminde özel bölgelerine istemedikleri bir şekilde dokunulması ve %4.9‘u ise; cinsel ilişkiye zorlanma olarak tanımlamıştır. Her iki tipte Cİ‘ye uğradığını belirtenlerin oranı ise % 3 olarak saptanmıştır. Cİ bildiren çocukların % 32.4‘ü istismarcı ile ilişkisini sorgulayan soruya yanıt vermemiş, %50‘si bir yabancı tarafından istismar edildiklerini bildirmiştir. Bir erkek tarafından istismar edilme oranı %92.9 iken; kadın tarafından istismar edilme oranı %5.7 ve her iki cins tarafından istismar edilme olma oranı ise %1.4 olarak saptanmıştır70. İzmir bölgesinde istismarla ilgili 2001‘de yapılan bir çalışmada; istismar nedeni ile değerlendirilen olguların % 26‘sı cinsel istismar mağduru olarak tanımlanmıştır1. Ülke genelinde çalışan 10 çocuk koruma biriminin verilerine göre, 2001–2006 yılları arasında çocuk hastanelerine başvurup istismar ve ihmal kuşkusu ile izlenen 593 vakanın %51.4‘ü cinsel istismar olarak tanımlanmıştır71. Gazi Üniversitesi Çocuk koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada, ergen Cİ‘si ile ilgili sonuçlara bakıldığında; istismarcıların tamamının erkek olduğu, akran istismarının %33.3, bir erkek akraba tarafından istismarın %7.4, öz baba istismarının %14.8 ve yabancı istismarının %25.9 oranlarında saptandığı belirtilmiştir. Bu merkezde 2001–2006 yılları arasında Cİ nedeni ile değerlendirilen olgular içinde; kızların yaklaşık erkeklerin 2 katı sıklıkta olduğu ve başvuruların %20‘sinin 12-18 yaş aralığında olduğu bildirilmiştir72. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk olguda; yaşça büyük çocukların sıklıkla birden fazla istismar şekline maruz kaldığı, kız çocuklarında yaşın 20 artmasıyla birlikte vaginal penetrasyon şeklindeki istismar oranının arttığı saptanmıştır. Yine bu çalışmada olguların yaşı arttıkça; konulan psikiyatrik tanı, ek tanı ve intihar girişimlerininde arttığı bulunmuştur. Bu çalışmada istismar şekli vajinal-anal penetrasyon olan çocukların yaş ortalamaları 13.3 yıl olarak bulunmuştur. Tanımlanan istismar davranışlarından; anal sürtünmenin erkek çocuklarda, dokunma-okşama ve öpmenin kız çocuklarında yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir. Ayrıca yaş arttıkça; çocukların birden çok istismar şekline maruz kaldığı, beden bütünlüğünün bozulduğu bulunmuştur 73. İstanbul‘da üniversite öğrencileri arasında yapılan bir araştırmada; 302 kız öğrencinin %44.5‘i 18 yaşından önce en az bir kez Cİ‘ye uğradıklarını bildirmişlerdir. On iki yaşından önce istismara uğradığını belirten kızların %93‘ü ve 13–18 yaşları arasında istismara uğradığını belirten kızların %98‘i istismarcının erkek olduğunu belirtmişlerdir. İstanbul‘da yapılan bir başka çalışmada, 16 yaş öncesinde aile bireyleri (geniş aile dahil) tarafından Cİ‘ye uğrama; üniversite öğrencilerinde %4.6, lise öğrencilerinde %4.5, ayaktan tedavi gören psikiyatri hastalarında %8.7, yatarak tedavi gören psikiyatri hastalarında %10.2 olarak belirlenmiştir21. Finkelhor‘a göre pek çok Cİ kurbanı kızdır74. Kız çocuklar, erkeklerden 10 kat daha fazla Cİ için risk altındadır75. Cİ kızlarda, erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülmektedir4. Her 4 kızdan biri ve her 6 erkekten birinin, 16 yaşından önce herhangi bir türde Cİ‘ye maruz kaldığı belirtilmektedir76. Her yaştaki çocuk Cİ‘ye maruz kalabilir. İstismara ilk kez maruz kalma ortalama 8–12 yaşları arasında zirve yapmaktadır77. Cİ kurbanlarının %53‘ü 14 yaşın altındadır78. ABD istatistikleri Cİ‘ye maruz kalan bireylerin %67‘sinin 18 yaşın altında olduğunu; Cİ‘ye uğrayan çocukların %34‘ünün 12 yaşından küçük olduğunu; %33‘ünün 12 ile 17 yaş arasında olduğunu göstermektedir. Bimodal bir yaş dağılımı olup, istismar sıklığının 5 yaş ve 14 yaş çocuklarında yoğunlaştığı tespit edilmiştir. Kızların erkek çocuklardan daha fazla Cİ‘ye uğradığı, istismara uğrama oranlarının da yaşla birlikte artış gösterdiği, %27 oranında ensest görüldüğü saptanmıştır79. Ülkemizde yapılan iki çalışmada çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvuran Cİ olgularında ortalama yaş 11.8 ve 12.18 olarak bildirilmiştir73,80. Mazza ve arkadaşları; fiziksel temas içeren Cİ kurbanlarının %11.8‘inin 16 yaşına gelmeden genital penetrasyon şeklindeki istismara maruz kaldıklarını 21 bildirilmişlerdir81. Finkelhor ve ark. temas içeren Cİ (çocuğun cinsel yerlerine dokunma, penetrasyon, oral-genital temas) insidansını; kızlarda %3.2, erkeklerde % 0.6 olarak belirtimişlerdir82. 2000 yılında ergenlerle yapılan bir çalışmada, erkek ve kız öğrenciler arasında sırasıyla %3.1 ve %11.2 oranlarında Cİ öyküsü saptandığı, erkekler için Cİ‘nin ortalama başlangıç yaşı 9.1 yaş, kızlar için 9.0 yaş belirlenirken, erkeklerin %1.2‘si, kızların %3.1‘i oral, vajinal ya da anal ilişki içeren Cİ bildirmişlerdir83. Cİ olgularının yarıdan fazlasında, saldırganın çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği biri olduğu ve çoğu olguda istismarın çocukluk ve ergenlik döneminde başlayıp, zaman içinde tekrarlayan bir doğası olduğu 75 bildirilmektedir . Çoğu çalışmada belirtildiği üzere tacizde bulunan kişilerin çoğunluğu erkeklerdir84. Bir çalışmada çocuklara Cİ‘de bulunan 4007 kişinin incelenmesi sonucu; sadece %1‘inin kadın olduğunu tespit etmişler, ancak genel olarak kadınların bildiriminin düşük olması nedeniyle bu oranın gerçek oranı yansıtmayabileceği yorumunda bulunmuşlardır85. Cİ olgularının %515‘inde suçlunun kadın olduğu ifade edilmektedir77. Meksika, Almanya, Kenya‘da istismarla ilgili yapılan çalışmalarda istismarcıların sırasıyla %30.1, %50.3, %82 oranlarında tanıdık olduğu saptanmıştır56,86,87. Bir çalışmada; çocuk cinsel istismarcılarının; %68‘inin bir aile üyesine istismarda bulunduğunu; bunların %30‘unun üvey çocuk veya evlat edindiği çocuk, %19‘unun kendisinin bir ya da daha fazla çocuğu, %18‘inin kardeş çocuğu ve %5‘inin de torun olduğunu bulmuşlardır85. Ülkemizde son dönemde yapılan 2 çalışmada istismarcıların %40.7-%66.7 oranlarında tanıdık olduğu bulunmuştur73,80. Bir yazında; Cİ‘nin %77 oranında aile içi, %11 oranında diğer akrabalar, %5 oranında bakımla ilgisi olmayan kişiler, %2 oranında ise çocuğun bakımı ile ilgilenen diğer kişiler tarafından gerçekleştirildiği ifade edilmektedir5. Klinik olmayan çalışmalara göre, tanıdık birisi ya da bir yabancı tarafından aile dışı istismar, çocuk ve erişkin arası cinsel temas vakalarının %30-50‘sidir77. Kadınların istismarı genellikle erkek çocuğa yöneliktir. Kadınlar genellikle bir erkekle birlikte eşlik eden istismarcı olarak bulunurlar ve bazısı çocukla temasta bulunmayabilir. Kadınlar tarafından istismarın daha az bildirilme nedenleri olarak çocuğu banyo yaptırma, üstünü değiştirme gibi normal bakım verme davranışı sırasında olduğu için anlaşılamaması, ergenlerle cinsel birliktelikte ergenlerin bunu istismar olarak değerlendirmeyip memnun olunacak 22 bir şey olarak yorumlamaları olabileceği gösterilmektedir79. Kadın istismarcılar genellikle bekardır77. Kadınların erkek olgulara kıyasla; daha genç yaş grubunda oldukları, daha fazla psikiyatrik bozukluğa sahip oldukları, kişilik bozukluğu eşlik etme oranının da fazla olduğu saptanmıştır79. Toplum örneklemli çalışmalarda istismarın tekrarlayıcı olmadığı gösterilmekteyse de, klinik örneklemlerde çocukların çoğunluğunun aynı istismarcı tarafından birden fazla kez istismara uğradıkları belirtilmektedir. Bir kez yaşanan istismarın bildirimi ve yardım merkezlerine başvurma olasılığı daha düşük olarak görülmektedir4. Cİ‘ye uğrayan bir çocuğun bir başkası tarafından da istismara uğratılması olasılığı Baker ve Duncan tarafından %14 olarak tespit edilmiştir88. Etiyoloji Literatürde; Cİ‘ye yönelik risk etkenleri bireysel, ailesel ve istismara ait özellikler olarak ele alınmaktadır. Cİ için bireye ait başlıca risk etkenleri cinsiyet, yaş ve sakatlıklardır9. Yaşın Cİ‘nin sonuçlarına etkisi konusundaki bulgular birbiriyle çelişmektedir. Bazı çalışmalar daha büyük yaşta meydana gelen istismarların daha yaygın etkisi olduğunu gösterirken; bazı çalışmalar prepubertal etkilenmenin, erken çocukluk dönemi ya da ergenlik dönemine göre incinebilirliğinin daha yüksek olduğunu göstermektedir89. Kızların erkeklerden 2 ila 5 kat daha fazla risk altında olduğu çeşitli çalışmalar tarafından bildirilmektedir9,27,60. Çocuk ve gencin zihinsel engelli olması, şizofreni, bipolar bozukluk, dürtü denetim bozukluğu, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gibi bir ruhsal bozukluğunun olması cinsel istismara uğrama riskini arttırmaktadır. Bu gibi durumlarda, çocuklar maruz kaldıkları durumun kötülüğünü değerlendiremeyebilirler ya da değerlendirseler bile kendilerini korumaları daha zor olabilir90. Bazı ailesel sosyo-demografik özellikler istismarda etkili gibi 91 gözükmektedir . İşlev düzeyi düşük, çatışmaların ve ekonomik sorunların olduğu ailelerden gelen çocuklar daha fazla istismar riski taşırlar14. Boşanma, şiddet, alkol ve madde kullanımı olan ailelerde Cİ daha sık görülmektedir. Çocuğun bakımıyla doğrudan ilgilenen babaların daha az istismar uyguladığı saptanmıştır48. Özellikle bir ya da iki ebeveynin olmayışı güçlü bir risk etkenidir. Evde üvey babanın varlığı riski artırmaktadır. Ebeveyn rahatsızlıkları, özellikle annenin hastalığı, evlilikle ilgili çatışmalar, annenin uzun süre yokluğu, 23 annede alkolizm, anne ve/veya babada madde kullanımı, sosyal yalıtım, cezalandırıcı ebeveynlik pek çok çalışmada riski artıran etkenler olarak bulunmuştur9. Ensestin görüldüğü aileler genel olarak işlevselliği bozuk aileler olarak tanımlanmakta ve bu ailelerde olaya yol açtığı düşünülen çeşitli patolojiler bulunmaktadır48. En sık tanımlanan örüntü babanın güç ve kontrolü sağlamak için şiddete başvurduğu, katı ve ataerkil bir aile yapısıdır92,93. İstismarın olduğu tüm ailelerde her tip ebeveyn yapılanmasında belirgin bir güç dengesizliği vardır77. Çocukluk dönemi Cİ‘si ile SED (sosyoekonomik düzey) arasındaki ilişki net olmasa da, annenin eğitim düzeyinin düşük olmasıyla belirgin bir ilişki olduğu ifade edilmektedir73,77. Çocuğa verilen cinsel eğitimin yetersizliği ve eğitimin katı, cezacı bir tutumla verilmesi, çocuğun kendini koruma becerisinin yetersizliğiyle sonuçlanabilir27. Sık taşınma ve beraberindeki değişken çevre istismar olgularında sıklıkla bulunan bir durumdur. Bu konuyu inceleyen az sayıda çalışma vardır. Sık taşınan çocukların, istismara uğramamış akranlarına oranla her gittikleri yerde iki kat daha fazla istismar riski taşıdıkları belirtilmekte ve sık yer değişiminin, istismarın gelişimsel sonuçları etkilemesini açıklamada; aile çevresinin ve buna bağlı sosyal destek kalitesinin azalmasının etkili olduğu gösterilmektedir91. Daha önceki çalışmalarda Cİ‘nin düşük sosyoekonomik seviyede fazla görüldüğü ifade edilmekle beraber son dönem yapılan çalışmalarda Cİ‘nin herhangi bir sosyodemografik grupla bağlantısı saptanmamış ve her sosyoekonomik düzeyde görülebileceği belirtilmiştir3. Klinik değerlendirmeye gelen Cİ‘lerde düşük sosyoekonomik düzey vardır ancak; bu diğer istismar türleri ile kıyaslandığında daha az belirgindir77. ABD‘de yapılan toplumsal çalışmalarda; çocukluk çağı Cİ oranlarında etnik kökenle ilgili farklılık saptanmamıştır4. Irk ve etnik köken; Cİ için bir risk etkeni gibi görünmemekle beraber belirti dışa vurumunu etkileyebilmektedir. Bir çalışmada Latin ırktan olan kızların, Afro-Amerikan ya da beyaz ırktan olan kızlara göre daha fazla emosyonel ve davranım sorunları yaşadığı saptanmıştır9. Bazı kültürlerde Cİ‘nin yadsınması ve çalışmalarda etnik kökenin yeterli düzeyde değerlendirilmemesi nedeniyle özellikle geniş toplumlarda yaşayan küçük kültürlerde Cİ‘nin saptanmasının oldukça zor olduğu bildirilmektedir4. İstismarcılar da gözlenen başlıca klinik özellikler; aile içinde ve sosyal teması sınırlı içe kapanık kişilik, eşi ya da ailesiyle sıcak ilişki kuramayan 24 psikopatik kişilik, psikoseksüel ve sosyal açıdan immatür, kendi çocukları ile birlikte başka çocukları da istismar eden pedofilik kişiliktir14. İstismarcıların birçoğu da çocukluklarında, ya Cİ‘ye uğramışlardır ya da ev içerisinde şiddete maruz kalmıştır. Cinsel istismarcı birey genelde düşük eğitim ve sosyoekonomik düzeye sahiptir. Aile genelde tek ebeveynden oluşmaktadır 94. Bir bireyin ileride çocuğa cinsel saldırıda bulunma olasılığını arttırdığı tespit edilen en önemli çevresel neden, kişinin kendisinin çocuklukta cinsel olarak istismara uğramasıdır95. Bu ilişki; mağdurluk-saldırganlık döngüsü veya mağdur edilmişmağdur eden fenomeni olarak adlandırılır. Bu durumun sıklığı ve yaygınlığı %28 ile %93 arasında çalışmadan çalışmaya, örneklemin nereden ve nasıl alındığına göre çok çeşitlilik gösterir. Kadınlarda bu durumun daha belirgin olduğu, çocuğa cinsel saldırıda bulunan kadınların %47 ile %100 oranında çocukluk döneminde Cİ‘ye uğradıkları belirtilmektedir79. İstismarın Ruhsal Yapı Üzerine Etkilerine İlişkin Kuramsal Açıklamalar Finkelhor; Cİ‘nin değişik birçok etkisi olduğunu ve bunların istismarın özelliğine bağlı olarak, cinsellik, kişilerarası ilişkilerde güven ve özdeğer duygusu ya da başka bir deyişle kendilik değeri gibi çocuğun temel gelişim alanlarında görüldüğünü ileri sürer96. Finkelhor ve Browne; Cİ‘nin nasıl ve niçin bir takım belirtilerle sonuçlandığını açıklayan bir model ileri sürmüştür. Bu yaklaşım ‗travmajenik dinamik kuram‘ olarak bilinmektedir. Cİ yaşantısının travmaya neden olan 4 faktör ile açıklanabileceği ileri sürülmekte ve bu faktörlere travmajenik dinamik adı verilmektedir. Bu faktörler; travmatik cinselleşme, damgalanma, ihanet ve güçsüzlük başlıkları altında açıklanmaktadır. Her bir faktör bir dinamiğe sahiptir ve tüm travmajenik dinamik, çocukların dünyaya olan bilişsel ve duygusal yönelimini değiştirir ve kendilik kavramı, dünya görüşü ve duyuşsal yeteneklerini çarpıtarak travma oluşturur97. Travmatik cinselleşme ile Cİ‘ye bağlı çocuğun cinselliğinin, gelişimsel olarak uygun olmayan bir yönde gelişmesi ve kişilerarası ilişkiler açısından işlevsiz bir tarzda şekillenmesi kastedilmektedir. Travmatik cinselleşme, çocuğun cinsel tepkilerinin pekiştirilmesinin ve cinsel uyarılmanın sonucudur 98. Genellikle ensest olgularında görülür. İstismar eden kişi, aslında çocuğun ailede en çok sevgi ve onay beklediği kişidir. Hatta özdeşim modeli bile olabilir 77. Çocuğun en çok sevdiği kişi onun sevgisinden faydalanıp hediyeler vermiş ve 25 cinsel talepte bulunmuştur. Bu durum çocukta cinsel davranış ve ahlak karmaşası yaratacaktır. Cinselliği bir alışveriş gibi değerlendirecektir. Sevgi için, çeşitli ihtiyaçlarının tatmini için cinselliğin gerektiğini düşünecek bu da sonraki yaşamında uygun olmayan zamansız cinsel faaliyetlere, bulanık bir cinsel kimliğe, birçok kişiyle cinsel ilişkiye girmesine ve riskli cinsel davranışlarda bulunmasına neden olacaktır77,97,98. Cİ ile birlikte erken yaşlarda yaşanan cinsel farkındalık ile çocuk erotik davranışlar sergilemeye, diğer çocuklarla cinsel içeriği olan oyunlar oynamaya ve davranışında agresyon sergilemeye yönelebilir99. İstismar sonrasında yetişkinlik döneminde ise kompulsif bir şekilde cinsel deneyimlere yönelir. Gelişi güzel pek çok kişiyle cinsel ilişki, kişinin benliği ile ilgili yıkıcı dürtülerin bir araya geldiği karmaşık davranışlar bütünüdür. Bu cinsel istek fazlalığı, fiziksel acının içerisinde yer alan duygusal boyutun gizlenmesine yardımcı olan güç sağlamaya çalışma ve kontrolü ele almanın ifadesidir100. Çocukluk çağı istismarı yaşayan kişi yakın ilişkilerinde sürekli negatif bir beklenti içerisine girer ve partner ilişkilerinde sorunlar yaşar, ancak Cİ öyküsüne sahip erkeklerin %60‘ının, kadınların %40‘ının partnerlerini terk etmekte zorlandıkları ifade edilmektedir101. Ayrıca; çocukluk çağı Cİ öyküsü olan kişi, yetişkinlikte cinsel şiddet uygulamaya yönelebilir veya bu yetişkinler ileride kendi çocuklarına karşı cinsel ve/veya fiziksel istismar davranışlarına yönelebilirler97. Damgalanma; Cİ nedeni ile çocuğun ayıplanma, utanma ve suçluluk duygularını açıklar. Çocuğa maruz kaldığı istismar deneyimleri ile ilgili olarak, kötü olduğu, utanç ve suçluluk duyması gerektiği yönünde olumsuz değerlendirmelerin nakledilmesi ve bunların çocuğun benlik algısı ile birleşmesi damgalanma sürecini oluşturur102. Bu gibi değerlendirmeler doğrudan istismarcı tarafından yapılabildiği gibi akran grubu, aile üyeleri veya toplum tarafından pekiştirilebilir. Damgalanma çocukların kendilerine ait önem ve değer duygusunu olumsuz yönde etkileyerek, onlarda utanma ve suçluluk duygularına veya düşük kendilik değerine ya da başka kişisel sorunlara yol açabilir 98. İstismara uğrayan kişi istismarın yükünü, etrafına zarar verdiği ve bu yüzden hak ettiği şeklinde yaşamaya devam eder. Bu negatif benlik imajı nedeni ile ya kendini diğer insanlardan izole eder ya da kendi bedeni üzerinde diğer insanların hakkı olduğuna inanır. Bu suçluluk ve utanç bu dinamiğin uzun döneme yansıması ile yaşanır100. 26 İhanet; Cİ‘ye uğrayan çocuğun sevgi ve koruma beklediği bir kimse hakkında yaşadığı hayal kırıklığını ifade eder. Çocuğun bağımlı olduğu ve güvendiği bir kimsenin, istismar ile kendisine zarar verdiğini kavraması sonucu güvenlik ve emniyet hissi kırılır, çocuk kendisine ihanet edildiği duygusunu yaşar98,100. İhanet, istismar deneyimine maruz kalan çocukların yaşamında çeşitli biçimlerde ortaya çıkar; çocuklar güvendikleri kişinin, istismar sırasında veya sonrasında, ahlak standartları ile ilgili yalan ve yanlış bilgi vererek kendilerini kandırdıklarını fark edebilirler ya da sevdikleri ve sevgisi onlar için önemli olan bir kimsenin, kendilerine karşı duygusuz bir kayıtsızlık içinde olduğunu anlayabilirler. Bunun çocuktaki duygusal ve davranışsal sonuçları; öfke, saldırganlık, suça yönelme, madde ve alkol kullanma, depresyon, başkalarına karşı genel güvensizlik, düşmanlık ve kızgınlık biçimlerinde ortaya çıkabilir98. Finkelhor ve Browne‘a göre ihanet sorunu yargılamada zayıflamaya yol açar, kişi ümitsizce kendisine karşı dürüst olabilecek kurtarıcı ilişkiler aramaya yönelir. İstismara uğramış kişi bu ihanete öfke ile tepki verir. Öfkenin etrafa yayılması ile ileride yaşanan pek çok birliktelik çatırdamaya başlar. Çok yakın ilişkilerinde bile şüphe yaşar, onlardan uzaklaşır, tümüyle bir ilişki kurmaktan kaçınır. İhanete karşı geliştirilen bu tepkiler kişinin sağlıklı yakın ilişkiler kurmasını engeller97. Güçsüzlük; çocuğun iradesine, isteklerine ve etkili olma duygularına sürekli karşı konulmasının sonunda yaşanan bir süreçtir. Bu süreç, cinsel saldırı sırasındaki çaresizliğe, korkuya ve kaygıya neden olur ve çocukların kendi yaşamlarını kontrol etme yeteneğini tahrip eder98. Cİ‘ye uğrayan çocuk yaşadığı ilişkilerin cinsel yönü ile ilgili kontrol duygusuna sahip olmadığını düşünür. Bu nedenle yetişkinlik döneminde de ilişkilerinde cinsel açıdan kim ne isterse kabullenir, kontrol koyamaz. Finkelhor ve Browne‘a göre güçsüzlük, çocuğun istismarı durdurma çaba ve girişimlerinin engellendiğine tanık olması ile pekiştirilir. Zarar verileceği yönünde yapılan tehditler çocukta güçsüzlük hissinin artmasına neden olur97. Travmajenik dinamik model, çocuk istismarında travmanın temel kaynaklarını açıklayan, çok faktörlü, eklektik bir yaklaşımdır. Modeldeki dinamik her bir istismar olgusunda görülmeyebilir. Bowlby‘nin bağlanma teorisine göre ise Cİ yaşayan bireyler dezorganize bağlanma geliştirirler. İstismar eden patolojik ebeveynlere karşı geliştirilen istenmeyen bağlanma şekli, kişinin çocukluk dönemine ait travmatize anılarına 27 blok koyması ile kişide yaşamını sürdürür. Korkuyla ilişkili bu bağlılık şekli inkara neden olur ve her geri çevrilmede, kişinin ebeveyn olma sürecinde veya çözüme kavuşmamış her travmasında tekrar tekrar yaşanır100. Dezorganize bağlanma çocuğun ayrılma bireyleşmede problem yaşamasına neden olur 103. Küçük çocuklar normal olarak, karanlık korkusu gibi basit anksiyetelerini bile, eğer iyi davranırlarsa gelecekte ödüllendirilecekleri şeklinde iyimser kompansatuar doyum hayalleriyle yatıştırırlar. Cİ‘ye uğrayan çocuklar da benzer düzenekleri kullanırlar. Sevgi dolu ilişkileri ve gelecek mutlulukları hayal ederler. Ayrıca, gerçeği görmezden gelir veya çarpıtabilirler. Böylece bazı şeylerin olmadığına, cinsel olarak istismar edenin güvendikleri anne veya babaları değil başka birisi olduğuna yahut olan bitenin o kadar da acı verici olmadığına kendilerini inandırabilirler74,104. Cİ erken yaşlarda olduğunda; örselenmenin kendisi, ana, baba veya çocuktan sorumlu olan kişilerce yüzüstü bırakılma, kandırılma, ihanete uğrama nedeniyle olağan koruyucu hayaller daha fazla veya daha az kullanılabilir hale gelir. Hatta benliğin olgunlaşma sürecinin bazı yönleri ketlenebilir104,105. Cinsel İstismarla İlişkili Nörobiyolojik Faktörler Travma psikolojik ve davranışsal sonuçlara neden olurken, erken travma olumsuz biyolojik etkilere de yol açabilir77. Literatürde fiziksel ve/veya cinsel istismara bağlı depresyon ve anksiyete bozuklukları gelişimine yatkınlık bildirilmektedir. Özellikle nöronal plastisite döneminde oluşan travmatik yaşantılar, nöroendokrin stres cevap sistemlerini aşırı duyarlı hale getirmektedir106. Yapılan bir çalışmada; çocukluk çağında istismara uğramanın, erişkinlik dönemindeki major depresyon gelişimini 4 kat arttırdığı, istismarın şiddetinin depresyon şiddetiyle ilişkili olduğu bulunmuştur107. Hayatın ilk 3 yıllık süresinde gerçekleşen travmanın; bu gelişimsel dönemde beynin yapısında gerçekleşen hızlı değişikliklerden dolayı, özellikle zararlı etkilerinin olacağı varsayılmaktadır108. Yeni ortaya çıkan veriler; açık bir şekilde duyarlı bir periyodun olmadığını, erken çocukluktaki sıkıntılarla daha büyük zarar verici sonuçlara eğilimin ilişkili olduğunu ifade etmektedir 109. Preklinik çalışmalardan elde edilen yeni bulgular, prenatal ve erken postnatal stresle ilişkili olumsuz etkilerin daha sonraki postnatal veya peripubertal periyodda çevresel düzelmeyle bertaraf edilebileceğini ileri sürmektedir37. Erken zorluklarla ilişkili olan, davranışsal ve strese yanıt olarak görülen değişikliklerin 28 fonksiyonel geri dönmesinin; erken yaşam stresleriyle ilişkili sekellerin geri dönüşünden ziyade110, bazı nöral değişikliklerin tersine dönmesi ve kompansatuar diğer değişikliklerin başlaması aracılığı ile olduğu ifade edilmektedir108,111. Kortikotropin anksiyetenin salgılatıcı patofizyolojisiyle faktör güçlü (KSF) birlikteliği sisteminin depresyon gösterilmiştir. ve Laboratuar hayvanlarında KSF‘nin depresyon ve anksiyeteye benzer fizyolojik ve davranışsal değişiklikler ürettiği saptanmıştır112. Erken yaşam streslerine maruz kalma, çocuk ve yetişkinlerde psikopatoloji riskini arttıran nörobiyolojik değişikliklere aracılık etmektedir. Preklinik ve klinik çalışmalarda tekrarlayıcı erken yaşam streslerinin, artmış strese yanıt vermeyle ilgili KSF sisteminde değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir113. Beş-yedi yaş arasındaki Cİ‘ye uğramış kızlar üzerinde yapılan bir çalışmada; Cİ‘ye uğrayan grupta, kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha düşük kortizol düzeyleri saptanmıştır 114. Çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine başvuran ve istismar öyküsü olan 115 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada; istismar öyküsü olmayan bireylerle karşılaştırıldığında, istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde özellikle frontal ve temporal beyin bölgelerinde elektrofizyolojik anormallikler saptanmıştır. Bu çalışmada erken istismarın özellikle limbik yapıları içeren beyin gelişimini etkilediği öne sürülmüştür115. De Bellis ve ark.‘ları tarafından yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğramış 8–15 yaş arası kızların idrar katekolamin salınımları, demografik olarak eşleştirilmiş kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. İstismara uğramış kızlarda total katekolamin sentezi ve metanefrin, vanil mandelik asid, homovalinik asidin idrarla atılımında anlamlı bir artış saptanmıştır. Bu çalışmanın bulguları istismara uğrayan kızların kontrol grubuna göre daha fazla katekolamin aktivitesi gösterdiğini desteklemektedir116. Ciddi istismarı takiben Post-Travmatik Stres Bozukluğu (PTSB) tanısı alan çocukların magnetik rezonans görüntüleme tetkiklerinde, istismara uğramamış çocuklarla kıyaslandığında; kortikal serebrospinal sıvı hacminde artış ve beyin hacminde %7‘lik azalma saptanmıştır. Yetişkinlerden farklı olarak cinsel istismara uğramış çocuklarda azalmış hipokampal hacim gösterilememiştir117. Kızlarda 8 yaşından önce sekonder cinsel karakterlerin gelişimi nadir görülen bir durumdur. Yapılan geriye dönük bir çalışmada; cinsel istismar ile 29 sekonder cinsel karakterlerin erken gelişimi arasında olası bir birliktelik saptanmıştır118. Browne ve ark.‘nın yaptığı çalışmada çocuk ve ergenlerde cinsel istismar öyküsünün, erken puberteye girişle anlamlı birlikteliği olduğu gösterilmiştir119. Cİ‘ye uğramış ergen kızların troid hormon düzeyleri ile psikolojik semptomları arasında ilişkiyi araştıran bir çalışmada serbest Triiyodotironin düzeyleri ile PTSB ölçek puanları arasında güçlü bir birliktelik saptanmıştır120. Klinik Değerlendirme Değerlendirme ve tanıda hekimin rolü oldukça önemlidir. Çünkü Cİ‘yi tanısal olarak kesinleştirmeden her hangi bir girişim yapma olanağı yoktur. Bu sorumluluğu yerine getirirken hekimin sahip olması gereken en önemli özellikler; tarafsız bir biçimde gerçeği bulma çabası, adli ve tıbbi değerlendirme yapma bilgisi ve bu durumlarda çocukların duygularını bilme, anlama, destekleyici olma, yargılamadan ve yönlendiricilikten uzak bir biçimde bilgi toplamayı başarabilmesidir121. İstismar alanında çalışan kişilerin istismardan şüphelenildiği durumlarda, adli süreçleri başlatma zorunluluğu vardır122. Bir çocuk ya da gencin Cİ şüphesi ile ilgili birime gelip, tedavi ve izleminin de dahil olduğu aşamalara ulaşıncaya kadar olan değerlendirme ve tanılamayı da kapsayan süreçte, multidisipliner bir ekibin birlikte çalışması son derece önemlidir121. Çocukla Görüşme İstismar olgularının değerlendirilmesi için yeterli zamanın ayrılması çok önemlidir14. İstismara uğrayan kişiyi güvensiz ortamdan uzaklaştırmak ilk adımdır. Görüşme süresince yapılacak olan işlemler hakkında temel bilgiler verildikten sonra, hem çocuktan hem de anne-babasından onam alınmalıdır. Görüşmenin amacı olay hakkındaki öykünün toplanmasıdır123. Sadece çocukla değil, aileyle de görüşme önem taşır14. Aileden alınan öyküde de benzer bilgilere ulaşılmaya çalışılır; gerektiğinde her aile bireyi ayrı ayrı dinlenmelidir 20. Anne-baba ile görüşürken suçlar ve mâhkum eder gibi sorular sorulmamalıdır. Aile bireylerinin anlatımlarındaki farklılıklara hekim özellikle dikkat etmelidir18. Doktorun çocukla görüşürken yalnız olmaması, görüşmenin hemşire ya da sosyal hizmet uzmanı ile beraber yapılması önerilir27. Anne-babasından ayrılmak istemeyen küçük bir çocuk, anne veya babadan biriyle odaya alındı ise; anne veya baba konuşmamalıdır ve ebeveynlerin çocukla göz temasına 30 girmesine izin verilmemelidir. Görüşmenin yapıldığı tarih ve saat kaydedilmelidir. Bilgiler çocuğun kendi sözleriyle ve dikkatle kaydedilmelidir 123. Sınırlı sayıda kelime dağarcığı olan küçük çocuklar olayı anlatamayabilir veya anlatımları tereddüt yaratabilir. Bu çocuklarda klinik görüşmelerde yardımcı yöntemler ön plana çıkabilir18. Görüşme sırasında alınacak bilgiyi arttırabilmek için resimler ve anatomik bebekler dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Çocuğun cinsel organlar için kullandığı isimlerin bilinmesi gerekir33,121. İstismarın daha kolay tanımlanması için insan resimlerinin bulunduğu kartlar üzerinde önce insan vücudunun tanımlanması sağlanır. Yine resimler yardımıyla ‗İstismarcı tam olarak nereye dokundu? , Ne şekilde dokundu? , Neresiyle dokundu?‘ gibi sorularla istismarın çok açık bir şekilde tanımlanması sağlanır. Ayrıca aynı kartlardan faydalanılarak küçük çocuklara, özel bölgelerin nereleri olduğu, birinin bu bölgelere dokunmak istemesi halinde ne yapması gerektiği gibi istismardan korunma eğitimi de verilebilir14. Okul öncesi çağda çocuklar kendilerini sözel olarak ifade etmekte zorlanmakla kalmazlar aynı zamanda yanında bulunan kimselerden çekinebilirler veya bu durumdan ötürü korku yaşıyor olabilirler. Bu travmanın çocuk tarafından oyun yardımı ile anlatılmasına yardımcı olunmalıdır 100. Çok küçük kurbanlarda bu yöntemlerle ayrıntılı bir öykü elde edilemeyebilir. Bu aşamada çocuğun akrabalarından, polis memurlarından, komşulardan ve diğer çocuklardan bilgi alınabilir18. Görüşme sırasında çocuğa karşı zorlayıcı olmamak, güven ortamının sağlamak için zaman tanımak önemlidir124. Görüşme sırasında uzun cümlelerden, tekrarlayıcı sorulardan ve yönlendirmelerden kaçınma, çocuğun ifadesini tekrarlayarak onaylama, çocuğun kendi ifadelerini izleme, gerçeği duyma gereksiniminin belirtilmesi, çocuğun doğal anlatımına karışmamaya özen gösterme, çocuğun anlatımında tutarsızlık fark edildiğinde zorlayıcı ve eleştirel olmayan bir yolla anlamaya yönelik sorular sorma ve görüşme nasıl sonlanırsa sonlansın katılımından dolayı çocuğa teşekkür etme gibi ilkelere özen gösterilmelidir38. Hekim kendi duygularının görüşmeyi yönlendirmesinden kaçınmalı ve görüşmeyi açık uçlu sorularla gerçekleştirmelidir121. Yetersiz bilginin; yasal karar verilmesini, bir başka deyişle çocuğun korunmasını engellerken, yönlendirici bir görüşmenin ise suçsuz bir kişinin zarar görmesine yol açacağı unutulmamalıdır42. 31 İstismara uğramış bir çocuğa yaklaşımda en önemli unsur çocuğun daha fazla zarar görmesinin önlenmesidir. İstismara maruz kalan çocuklarda rahatsız olmayacağı bir ortamda, olanaklı ise ilgili uzmanlarca tek bir öykü alınması ve tek bir muayene gerçekleştirilmesi en uygunudur, böylece çocuk tekrar travmatize olmaktan korunmuş olur32. İstismarın anlatıldığı görüşmede video kaydı yapmak genellikle önerilen bir şeydir. Bu kayıtta istismarın zamanı, yeri, şekli, tam olarak ne olduğu görüşülür. Kayıt yapmanın en önemli avantajı aynı bilgileri almak için çocuğu tekrar tekrar travmatize olmaktan korumaktır. Çocuklar istismarı anlatsalar bile mahkeme gibi ortamlarda çekingen davranabilirler, tutarsız gibi görünen ifadeler kullanabilirler. Bu nedenle klinik görüşmelerde yapılan kayıtlar gerek olursa adli birimlere de sunulabilir ve böylece çocuk mahkeme gibi bunaltıcı bir ortamda konuşmaktan kurtulur14. Her tür psikiyatrik görüşmenin temelinde olduğu gibi empatik yaklaşımda bulunmak çok önemlidir125. Yapılan görüşme yalnızca bilgi toplamaya yönelik olmamalı, aynı zamanda tedavi edici mesajları da içermelidir. Bu nedenle çocuğun yaşadığı Cİ‘den erişkinin sorumlu olduğunu ifade etmek; çocuğun bu davranışlara izin verecek ya da engelleyecek konumda ve suçlu olmadığını anlatmak önem taşımaktadır126. Öykü Alma İstismar ile ilgili öykü alırken ailenin ve özellikle de çocuğun vereceği tüm bilgiler değerlidir. Çocuklar genelde maruz kaldıkları Cİ‘yi tehdit veya cezalar nedeni ile gizleme eğilimindedirler. Bu açıdan çocuğun Cİ ile ilgili söylediği herşey ciddiye alınmalıdır18. İstismar için en önemli kanıt çocuğun söyledikleridir121. Anamnez sırasında evdeki tüm bireyler, aile içi ilişkiler, ailenin yaşadığı yer, süre, çocuk bakıcıları, çocuğun yetiştirilme şekli, istismarın tarihi, hastaneye gitme, kardeşler, çocuğun akran ilişkileri ve akademik durumu, daha önce geçirdiği travmalar, çocuktaki davranış bozuklukları detaylı olarak kaydedilmelidir14,18. Anlatım sırasında mağdurun ani heyecana kapılması, korkması gibi değişen duyguları da kaydedilmelidir18. Öyküde; istismara uğrayan kişinin yaşı, istismar öncesi cinsel bilgi durumu ve deneyimi, istismarın zamanı ve yeri, istismarın özellikleri, başlama şekli, süresi, tekrarlayıcı olup olmadığı, istismarcıya yakınlık derecesi, istismarcının yaşı, zor ve tehdit kullanılıp kullanılmadığı bilgileri mutlaka alınmalıdır18,124. Cinsel istismar görüşmesinde sorulması gereken diğer bilgiler; 32 ejakülasyonun olup olmadığı, istismar sonrası vajinal lavaj yapılıp yapılmadığı, defakasyon yapıp yapmadığı, kıyafetlerini değiştirip değiştirmediği, ilk ve son menstruasyon tarihleri, gebelik bulgularının varlığı, kurbanın bulaşıcı hastalık, ruhsal bozukluk ve engellilik durumlarının varlığıdır123. Ruhsal Değerlendirme Öykü alındıktan sonraki aşama ayrıntılı ruhsal değerlendirmedir. İstismar öncesi ve sonrası ruhsal durumun ne olduğu, istismarın var olan bu durumu ne ölçüde etkilediği değerlendirilmelidir14. Hekim çocuğun bilgilerini, bilgilerin güvenirliğini ve çocuğun doğruyu yanlıştan ayırma yeteneğini dikkatlice değerlendirmelidir18. Olayın çocuk tarafından algılanışı, akut ve geç tepkileri, olaydan sonra meydana gelen davranış değişiklikleri, anksiyöz ve depresif bulgular, özkıyım düşünceleri, bundan sonraki beklentiler gibi konular değerlendirilir. İstismara uğramış bir çocuk hafif anksiyete belirtileriyle karşımıza çıkabileceği gibi, ağır psikotik özellikler içeren psikiyatrik tablolarla da karşımıza çıkabilir14. Psikiyatrik değerlendirme sırasında travmanın etkilerinin günlük işlevsellik düzeyine etkileri araştırılır. Bu amaçla uyku, iştahla ilgili değişiklikler, okul durumu, sosyal hayatta değişiklikler ve yaşıtları ile ilişkileri sorgulanır20. Çocuk istismarı ile ilgili mahkemeler karara varmadan önce çocuk psikiyatrisi uzmanının görüşünü hemen her zaman gerekli bulmakta ve istismar olgusu ile ilgili düzenlenen raporlar karar üzerinde doğrudan etkili olmaktadır14. Psikometrik Ölçekler Hemen her olguda çocuğun entellektüel gelişiminin zeka testleri ile belirlenmesi önerilir20. Buradan elde edilen bilgi, çocuğun olayı algılama düzeyi, kendini koruma becerisi ve seçilecek tedavi gibi pek çok alanda hekime bilgi verir. Adli süreçte mahkemelerce sorulacak olan çocuğun kendini koruma becerisini saptamak için de bu değerlendirme şarttır. Başka psikopatolojileri değerlendirmek amacıyla pek çok ölçek ve testten faydalanılabilir14. Fiziksel ve Adli Muayene Öykü ve psikolojik sorunlara ek olarak Cİ tanısına katkıda bulunacak diğer alan tıbbi kanıtlardır18. Cİ‘nin tanınmasında fizik muayene önemli bir rol oynamaktadır ancak tek başına nadiren tanı koydurucudur. Çünkü olay okşama veya oral temas şeklinde olabilir ve istismarın herhangi bir fiziksel bulguya yol açmadığı saptanabilir127. Yine de normal muayene sonuçları Cİ‘yi ortadan 33 kaldırmaz. Çocukta istismarı ortaya çıkartırken en önemli adım çocuğun ifadesidir. Bunun yetersiz olduğu durumlarda fiziksel bulguların çok büyük değeri vardır18. Fiziksel muayenede fiziksel yaralanma izleri, morluklar dikkatle kaydedilmelidir. Özellikle aile içi istismar olgularında, eşlik eden kronik fiziksel istismar ve ihmal bulguları araştırılmalıdır. Genital ve anal muayenede eski ve yeni yırtıklar tanımlanır. Eğer lezyon yoksa genital yapının iz bırakmaksızın cinsel temasa izin verip vermeyeceği değerlendirilmelidir. İstismarın üzerinden 3 günden az zaman geçen olgularda servikal sürüntüde sperm araştırılması yapılmalıdır. Ergen kız olgularda gebelik testi mutlaka yapılmalıdır. Kurbanların cinsel yolla bulaşan hastalıklar yönünden araştırılması, ciddi sağlık sorunlarının önlenmesi ve erken tedavisi için önemlidir14. Cİ‘ye uğramış çocukların önemli bir kısmında anormal fiziksel bulgulara rastlanmaz. Fiziksel bulguya rastlama, istismarın türü ve en önemlisi son istismar döneminin üstünden geçen zamana göre değişmektedir. Fiziksel bulguların olmamasının istismarın olmadığı anlamına gelmediği akıldan çıkarılmamalıdır18. TCK Madde 287‘ye göre genital muayenenin hâkim veya savcı kararına bağlı yapılması gerektiği umutulmamalıdır43. Klinik Görünüme Etki Eden Etkenler Cinsel istismar kurbanları psikiyatrik ve bedensel sağlık sorunları yaşayabilmektedir128. Cİ‘nin çocuğun ruhsal yaşantısına etkisi son derece karmaşıktır. İstismar; çocuğun duygusal ve cinsel gelişimini, kişiler arası ilişkilerini, özgüvenini sarsan bir travmadır. Travmanın etkileri; yaşanan olaya ilişkin tekrarlayan zihinsel canlandırmalar, tekrarlayan davranışlar, korku ve kaygı tepkileri, insanlara, yaşam ve geleceğe ilişkin tutum ve düşüncelerde farklılıkların olması şeklinde yaşanabilir. Cİ‘ye özgü tek bir belirti yoktur, belirtiler çocuktan çocuğa değişirken aynı çocukta gelişim ile birlikte zaman içinde de değişimler olabilir38. Cİ klinik özellikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocuğun istismarcı ile olan ilişkisine, istismarın şekline, süresine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlı olarak değişmektedir. Ailenin olaya tepkisi de klinik görünümde önemli rol oynar42. Cİ ve psikiyatrik bozukluklar arasındaki nedensel ilişkiyi 2 şekilde açıklayabiliriz. İlki; çocukluk döneminde yaşantılanan Cİ psikiyatrik bozukluk 34 oluşumuna duyarlılığa yol açıyor olabilir. Diğeri ise; hem çocukluk çağı Cİ‘si hem de hastalık için riski arttıran ilişkili sosyal ve ailesel faktörler zaten Cİ‘ye uğrayan çocukta mevcuttur. Bu bakış açısına göre, Cİ aile ortamı kötü olan çocuklarda daha sık görülür. Bu ailelerde psikiyatrik bozukluk riski ile Cİ arasındaki ilişki, Cİ‘nin doğrudan travmatik etkisinden çok, Cİ‘nin gerçekleştiği ailelerde, aile ile çocuk arasındaki etkileşim ve çocuğun cinsel istismarı sonrası olumsuz etkilenen çevresel koşullar ile ilgilidir77. Cİ‘den etkilenme 6-7 yaş civarında artmaya başlarken, 10 yaşından itibaren belirginleşmektedir129. Ayrıca istismarın başlangıç yaşı, süresi, fiziksel güç kullanımı da önemlidir130. Yapılan çalışmalarda cinsiyetin de belirtileri etkilediği bildirilmektedir131,132. Çocukların istismar karşısında verdikleri tepkiler bireysel farklılıklar gösterir. İstismara uğrayan çocuk kendini suçlu ya da sorumlu hissedebilir, söylemeyi geciktirdiği için de suçluluk duyabilir, bazı çocuklar yaşadıkları bu durumu normal olarak algılamaya çalışabilirler, kimisi ise istismarcının davranışını sevgi ya da ilgi olarak değerlendirebilir 133. Abramowitz ve ark.‘ları bir çok travma kurbanının travma ile ilgili stres veren düşünce, duygu ve vücut duyumlarından kaçındıklarını ve kaçınmanın bu olumsuz tecrübelerin sıklığını arttırdığını ileri sürmüşlerdir134. Ensest yaşantısı aile birliğini ve tüm aile bireylerini tehdit eden bir kriz yaratabilmekte, aile tutumlarının iyi olmadığı durumlarda çocuğun suçlanması, dışlanması, şiddete maruz kalması riskleri söz konusu olmaktadır. Ebeveynlerin yaşadığı öfke gibi olumsuz duygular çocuğa yansıtıldığında, çocukta yoğun duygusal ve davranışsal sorunlar ortaya çıkabilir. İstismar ister aile içinden ister aile dışından olsun istismarın açığa çıkmasının ardından çocukla olan etkileşim klinik tablo üzerinde belirleyici olmaktadır38. Ebeveynlik stillerinin etkisini inceleyen çalışmalarda; çocuğun durumunun nasıl sonuçlandığı ile ilgili en iyi yordayıcının suçlamayan ebeveyn olduğu saptanmıştır. İstismara uğramış çocuğun uyumuna ebeveyn sosyal desteğinin etkisinin, çocuğun yaşının işlevlerine göre değiştiği düşünülmektedir. Çünkü ebeveynlerin daha küçük çocuklarının sosyal çevresi üzerinde doğrudan bir kontrolleri vardır ve ebeveynlerin çocuğun istismarına nasıl yanıt verdikleri; çocuk üzerinde, daha büyük çocuk ve ergenlere göre daha etkili olmaktadır91. İstismar aile içinde zorlu bir yaşantı olup gerek olursa aile bireylerini de psikiyatrik destek için yönlendirmek gerekir20. Soruna odaklı çözüm arayışına giden ve suçluluk ve 35 sorumluluk duygularını çocuk üzerinden alabilen bir destek sistemi içinde daha olumlu bir klinik görünüm ortaya çıkmaktadır38. Ebeveyn psikopatolojisinin ebeveynlik kalitesi üzerine olumsuz etkileri olduğu da sık tekrarlanan bulgulardandır. Ebeveynin ruhsal bozuklukları bakım süreçlerini ciddi anlamda kesintiye uğratır. Psikiyatrik sorunu olan ebeveynler hem kendi hem de çocuklarının ihtiyaçlarını karşılamakta güçlük çekerler. İhmal ve istismarın etkilerini araştıran 30 yıllık ileriye dönük bir çalışmada istismara uğrayanlarla ilgili uzun dönemdeki olumsuz sonuçların, ebeveynlerin alkol kullanımı ile ilişkili olduğunu belirtilmiştir. Alkol-madde bağımlısı olan ebeveynlerin güvenli bir ev ortamıyla birlikte sağlıklı bir çevre sağlama ve istismar ve ihmalin etkilerini tamponladığı bilinen sıcak bir bakım verme konusunda ciddi engelleri vardır91. Cİ‘nin bazı türleri psikiyatrik açıdan diğerlerinden daha ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Kurbanla saldırgan arasındaki yaş farkının artması, saldırganın tanıdık ya da aile içinden biri olması ve saldırının süregenliği, çocuğun travmadan etkilenmesini arttırır. Olay sırasında şiddet ve zor kullanılması, yaşanan çaresizlik duygusunun büyüklüğü ruhsal travmanın daha kötü algılanmasıyla sonuçlanır. İstismarcı ile yakınlık etkilenme şiddetini önemli derecede etkiler131. İstismarcı ile ilişki önemli bir değişken olup, yakın kişiler tarafından istismar edilmenin daha kötü sonuçlara yol açtığı ifade edilmektedir135. Bu etkilenme olasılıkla yaşanan büyük hayal kırıklığı, ihanete uğrama hissi, güvenin kaybı ile ilişkilidir136. Tanınmayan birinin cinsel saldırısı ile babanın saldırısının yaratacağı etkilerin farklı olması şaşırtıcı değildir 15. Fiziksel şiddetin Cİ‘ye eşlik etmesi, istismarın uzun süreli ve sık aralıklarla olması çocuğun daha fazla olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır 88. İstismara maruz kalma; cinsel saldırganlığa neden olabileceği gibi, duygusal parçalanma sonucu daima eksik, bütünlüğünü kaybetmiş bir benlik oluşumu ile de sonuçlanabilir137. Olumsuz etkilenmenin temas içeren cinsel istismar için yüksek olduğu, genital penetrasyonda olumsuz etkilenmenin en belirgin olduğu bildirilmektedir9,66,138. Klinik Görünüm ve Cİ ile İlişkili Psikiyatrik Bozukluklar İstismarın ruh sağlığına etkileri bugüne kadar farklı araştırma desenleriyle incelenmiştir. Bu araştırmalardan bazıları çocukluk döneminde ortaya çıkan tepki ve bozuklukları incelerken bazıları erişkinlik dönemine yansıyan sorunları araştırmayı hedeflemiştir. İstismarın erken ve geç dönemde 36 pek çok ruhsal belirtiyle ilişkisi gösterilmiştir14. Davranış değişiklikleri Cİ‘nin bir ifade biçimidir. Çocuklar genellikle özgün stres uyaranlarına, özgün olmayan yanıtlar verirler. Sıfır-üç yaş arası çocuklarda; yeme ve uyku bozuklukları, yabancılardan korkma, üzerini giyip çıkarırken sorun çıkarmaya başlama ve yaşına uygun olmayan cinsel oyunda bulunma görülebilir. Üç-altı yaş arası çocuklarda; regresyon (bebeksi konuşma, parmak emme, anneye daha fazla bağlı olma gibi), içe çekilme, Enürezis Nokturna (EN), enkoprezis, yeme ve uyku bozuklukları, agresyon, boyun eğme davranışı, devamlı cinsel oyun ve sık mastürbasyon görülebilir139. Altı-oniki yaş arası çocuklarda; sosyal içe kapanma, evden ve/veya okuldan kaçma, yeme ve uyku bozuklukları, öğrenme bozukluğu, takıntı ve zorlantılar, oto-agresyon, kendinden küçüklere cinsel istismarda bulunma, durup dururken ağlama, hassaslaşma, karın ve baş ağrıları, huzursuzluk görülebilir. Onüç-onsekiz yaş arasında; bağımlılık yapan maddelere düşkünlük, oto-agresyon, fobi, evden ve/veya okuldan kaçma, başkalarını istismar etme, takıntı ve zorlantılar, duygusal ve fiziksel yakınlıktan kaçma, yeme bozukluğu, sinirlilik, rastgele cinsel ilişkide bulunma, sosyal içe kapanma, psikoz, özkıyım girişimleri görülebilir140. Cİ‘ye uğrayan çocuklarda DSM-IV birinci eksen bozukluğu görülme oranı % 60‘ın üzerindedir21. Kaygı bozuklukları Cİ‘ye uğrayan çocuklarda kısa süre içinde ortaya çıkabilmektedir29. Anksiyete kendini huzursuzluk, uyku sorunları, yeme sorunları gibi davranış değişiklikleriyle gösterebileceği gibi, PTSB gibi daha karmaşık tablolarla da gösterebilir14. Uyku bozuklukları, kâbuslar, fobiler, bedensel yakınmalar ve korku tepkileri yüksek kaygı düzeyinin kliniğe yansıması olarak gözlenmektedir92. Sparato ve ark.‘ları yaptıkları prospektif bir çalışmada; Cİ‘ye uğramış erkeklerde anksiyete bozuklukları ve davranım bozukluğunu, kızlarda duygudurum ve anksiyete bozukluklarını kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur141. Benzer şekilde yapılan diğer çalışmalarda da çocukluk çağı Cİ‘si sonucu; Majör Depresif Bozukluk (MDB), PTSB, özkıyım girişiminin sık görüldüğü vurgulanmıştır9,128,138,142. KendallTackett ve ark.‘nın gözden geçirme yazısında Cİ kurbanlarının %64–79 oranları arasında psikiyatrik belirtiler gösterdikleri bildirilmiştir. Bu belirtilerin sırasıyla; PTSB, düşük benlik saygısı, anksiyete, korku, MDB, özkıyım düşüncesi, somatik şikayetler, agresif davranış, evden kaçma ve madde kötüye kullanımı olduğu ifade edilmiştir131. 37 Cİ‘ye uğramış çocukların, fiziksel istismara uğrayan ya da istismara uğramayan popülasyona oranla daha fazla yeniden yaşantılama, kaçınma ve aşırı uyarılma belirtileri gösterdiği bildirilmiştir. Kızlarda zorlayıcı düşünceler ve aşırı uyarılma, erkeklerden fazla iken, kaçınmanın her iki cinste eşit olduğu belirtilmektedir143. PTSB, Cİ‘ye uğramış çocuk ve ergenlerle yapılan çalışmalarda %44–71 oranlarında görüldüğü bildirilen ve en sık adı geçen ruhsal bozukluktur. Bazı çocuklar PTSB‘nin tüm tanısal ölçütlerini karşılamasalar da; olayı yeniden yaşantılama davranışları, korku, kaygı ve konsantrasyon güçlükleri belirtileri gösterebilmektedir4,33. Çalışmalarda çocukluk döneminde yaşanan cinsel ve fiziksel istismarın, erişkin dönemde PTSB belirtileri ile ilişkisi tutarlı olarak gösterilmektedir144. İstismara ait özelliklerin belirti çeşitliliği üzerinde farklılıklara yol açabileceği ve yine bu teoriye göre istismara ait özelliklerin niteliğine göre PTSB‘nin tip 1 ve tip 2 olarak ikiye ayrıldığı öne sürülmektedir. Tip 1 PTSB; tipik PTSB belirtilerini içerir ve bunların tek bir travmatik olayın sonucu olduğunu vurgular. Tip 2 PTSB ise; çekirdek PTSB belirtileri üzerine işlevsellik alanlarında da ciddi bozulmaları içerir (depresyon ve öğrenilmiş savunmasızlık gibi) ve kronik bir istismar sürecinin sonucu olduğunu vurgular145. Okul çağında Cİ‘ye uğramış ve uğramamış çocuklarda PTSB araştırılmış; istismarın PTSB ile yüksek ilişki gösterdiği, penetrasyon ve saldırgana yakınlık derecesinin anksiyete düzeyinde artışla sonuçlandığı bulunmuştur146. Başka bir çalışmada Cİ‘ye uğramış çocukların %63.8‘in de PTSB, %33‘ün de majör depresif bozukluk saptanmıştır 147. Bir çalışmada Cİ‘ye uğrayan okul çağı çocuklarının sosyal ilişki becerilerinde eksikliklerinin olduğu, ergenlerin ise dürtüsel davranışlar ve davranım sorunları açısından risk altında olduğu belirtilmiştir. Ergenlik, kendilik bilincinde artış ile birlikte bilişsel ve pubertal değişiklikler meydana geldiği, normal gelişimsel stresörlerin arttığı bir dönemdir. Bu dönemde gelişen Cİ gibi bir atipik bir yaşam olayı, olumsuz duygulanım ve duygudurum değişkenliğinde artış ile ilişkilidir. Cİ kurbanı olan ergenlerde, çocuklardan daha fazla PTSB görülmektedir89. Cİ mağduru çocuklarda benlik saygısı ciddi oranda azalmaktadır148. Yapılan çalışmalarda da Cİ‘nin, kişinin benlik saygısını olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir149,150. Tebbutt ve ark.‘ları tarafından yapılan cinsel istismara uğramış çocukların 5 yıl sonra değerlendirildikleri bir çalışmada, çocukların %43‘ünün düşük benlik saygısına sahip oldukları bulunmuş olup yaşca büyük 38 çocukların benlik saygılarının daha düşük olduğu ve aile fonksiyonundaki bozukluğun benlik saygısını azalttığı saptanmıştır151. Romans ve ark.‘nın çalışmasında özellikle penetrasyonu içeren çocukluk çağı cinsel istismarı ile yetişkin çağdaki olumsuz benlik saygısı arasındaki ilişki net bir şekilde gösterilmiştir152. Cİ‘ye uğrayan çocuklarda özkıyım düşünceleri ve girişimleri de sık görülmektedir153. İstismarla ilişkili bozulmuş algı, depresyon ve anksiyetenin yüksek semptomatolojisi ile ilişkilendirilmiştir154. Erişkin yaşta başlayan MDB, çocukluk çağında yaşanan Cİ ile ilişkili bulunmuştur155. Bir çalışmada çocuk cinsel istismarı ile özkıyım girişimleri ve çeşitli kendine zarar verici davranışlar arasında ilişki olduğu vurgulanmıştır156. Aile içi Cİ kurbanlarında özkıyım davranışının sıklıkla gözlendiği bildirilmektedir33. Türkiye‘de yapılan bir araştırmada; cinsel istismara uğramış ergenlerde kendine fiziksel olarak zarar verme davranışının, duygusal (%42) ve fiziksel istismara (%43.8) uğramış ergenlere göre daha yüksek (%45.6) oranda olduğu saptanmıştır68. Ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada değerlendirilen tüm çocuklar temas içeren cinsel istismara maruz kalmış, yüksek oranda akraba ya da tanıdık biri tarafından istismar edilmiş ve tamanına yakını tehdit edilmiştir. Kurbanların %88‘i psikiyatrik tanı alırken; kız çocukları anlamlı olarak daha fazla MDB ve PTSB tanısı almışlardır. İstismara uğrayan erkek çocuklarda özkıyım girişimi bulunmazken, kızların %13.5 oranında özkıyım girişiminde bulundukları bildirilmiştir73. Çocukluk ve ergenlik çağında kişilik bozukluğu tanısı koyulmamakla birlikte, Cİ‘ye uğrayan çocuk ve ergenlerde erişkin dönemde kişilik bozukluğu gelişme riskinin artması, Cİ‘nin önemli sonuçlarından bir diğerini oluşturmaktadır. Çocukluk çağında istismara uğramış yetişkinlerde borderline, antisosyal ve paranoid kişilik bozuklukları oluşabileceği belirtilmektedir157,158. Cinsel istismarla birlikte sıkça rastlanan borderline kişilik yapısında özkıyım girişimi, cinsel organa yönelik cinsel işlevin kaybına neden olabilecek boyutlarda zarar verme eylemi gözlenebilir159. Ornstein‘ın belirttiği gibi erken çocukluk dönemindeki istismar sonrasında narsisistik zedelenmeler akut veya kronik narsisistik öfke ile sonuçlanmaktadır. İntikam ihtiyacı narsisistik öfkenin karakteristik bir özelliğidir. Zedelenmiş kendilik intikam yoluyla onarıma ihtiyaç duyar160. 39 Dissosiyasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir savunma olarak kabul edilmektedir. İstismarın erken döneminde, amnezi, aşırı fantezi kurma, trans benzeri durumlar ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir. Cinsel istismara uğramış çocuklarda rastlanılmaktadır konversiyon tepkilerine de yüksek oranda 148 . Çocuğun gözlerini bir noktaya dikip, uyaranlara cevap vermediği şekil olarak tanımlanan trans benzeri durumlar çocuklarda en sık görülen dissosiyasyon belirtisidir. Dissosiyasyon istismara eşlik eden ezici ve korkutucu duygulardan çocuğun kaçınmasına olanak tanır. Dissosiyasyon başlangıçta çocuğa yardım etmesine rağmen süre uzadıkça okul fonksiyonlarını da içeren bilişsel performansı bozduğu ifade edilmektedir33. Patolojik dissosiyasyon ile ruhsal travma ilişkisini gösteren 4 farklı veri alanı vardır. İlki; dissosiyatif bozukluğu bulunan hastaların %90-100‘ünün çocukluk döneminde ağır travma yaşadığı belirtilen olgu serileridir. İkincisi; çeşitli dissosiyasyon ölçümleri ile ruhsal travması olan ve olmayan kişilerin karşılaştırıldığı, travması olan kişilerin, olmayanlara göre önemli derecede daha yüksek dissosiyatif belirtiler gösterdiklerinin saptandığı çalışmalardır. Üçüncüsü; travması olan gruplarda, istismarın başladığı yaş ve istismarın süresi gibi travmanın derecesiyle ilgili faktörlerin, dissosiyasyonun şiddeti ile orantılı olduğunu gösteren çalışmalardır. Çocuk istismarının başlangıç yaşı ne kadar küçükse, o ölçüde şiddetli dissosiyasyon görülmektedir. Dördüncüsü; travma esnasındaki dissosiyasyonun, daha sonraki dönemde PTSB gelişiminde çok güçlü bir role sahip olduğunu gösteren çalışmalardır68. Araştırmacılar çoğul kişilik bozukluğunun hemen tümüyle, ağır bedensel ve cinsel istismar mağduru olan olgulara özgü olduğunu bildirmektedir161. Dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı almış erişkinlerin %90‘nının çocukluk çağında fiziksel veya cinsel istismara uğradıkları bildirilmektedir33. Friedrich çocukluk istismarının kurbanlarında; istismar yaşantısı nedeniyle fiziksel kendilikteki bozulmaya bağlı psikosomatik şikâyetlerin arttığını bildirmiştir162. Erişkinlerle yapılan bir çalışmada; istismar öyküsü olan olgularda kronik gastrointestinal bozukluklar ve somatizasyon bozukluğunun daha sık görüldüğü bildirilmiştir163. Gastroenteroloji bölümüne başvuran kadınlarla yürütülen bir çalışmada %44 oranında cinsel ya da fiziksel istismar öyküsü saptanmıştır. İstismara uğramış olgularda fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar, irritabl barsak sendromu belirtileri, pelvik ağrı, çoklu bedensel 40 yakınmalar, ameliyat olma oranları kontrollerden anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur164. Bu nedenle sadece psikiyatri kliniklerinde değil, tıbbın diğer bölümlerindeki sağlık çalışanlarının da istismar konusunda bilgi ve deneyim sahibi olmaları gerekmektedir163. Öfke tepkileri, zayıf dürtü kontrolü, Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB) cinsel istismara uğramış çocuklarda gözlenebilmektedir62,148. Agresif davranışların Cİ‘ye uğramış ergenlerde ve çocukluk çağı cinsel istismar öyküsü olan yetişkinlerde de sıklıkla görüldüğü bildirilmektedir33. Cİ mağduru erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimidir. Kızlarda gözlenen en sık davranış tepkisi ise, aşağılık duygusu ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme ve bileğini kesme şeklindedir140. İstismara uğramış çocuk kaçınma davranışını depresif durumdan uzaklaşmak için kullanır. Bazen kaçınma davranışı; irritabilitenin artması, ani öfkelenme, riskli davranışlar (kendine zarara verme gibi) şeklinde ortaya çıkar104. İstismara uğrayan ergenlerde şiddet içerikli davranışlara yönelme, cinsel şiddet gösterme, okuldan kaçma, evi terk etme gibi davranış sorunları görülebilmektedir165. Bir çalışmada evsiz ve evden kaçmış gençlerde Cİ oranının %50‘nin üzerinde olduğu ifade edilmektedir166. Madde kullanımı olan kişilerde çocukluk çağı Cİ‘sinin yüksek düzeyde saptanması, çocukluk çağı cinsel istismarı ile alkol kötüye kullanımı arasındaki ilişkileri araştıran çalışmalara öncülük etmiştir. Oniki çalışmanın değerlendirildiği bir gözden geçirme yazısında, alkol kötüye kullanımı açısından tedavi görenlerde çocukluk çağı cinsel istismarının %20-84 oranlarında olduğu bildirilmiştir167. Kadınlarda alkol bağımlılığının gelişimi ve çocukluk çağı cinsel istismarı arasındaki ilişkileri değerlendiren bir çalışmada sadece istismarın kadınlarda alkol bağımlılığını açıklamada yeterli olmadığı; bakımverenin güvenilmez, aşırı kontrollü olarak algılanması ile beraber cinsel istismara uğramanın kadınlarda alkol kötüye kullanımını arttırdığı saptanmıştır 168. Cinsel ve fiziksel istismara uğramış çocukların istismara uğramamış yaşıtlarına göre; sigara kullanımı, alkol ve madde kötüye kullanımını içeren riskli davranışlar gösterme olasılıkları daha yüksek bulunmuştur169. Kişilerarası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdürebilme becerisi, Cİ‘den olumsuz olarak etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan kaçındıkları ya 41 da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok sayıda, fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurdukları gözlenmektedir. Her iki tip ilişki de işlevsellikten uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmaktadır170. Mullen ve ark.‘nın yaptığı çalışmada; Cİ öyküsü olanların yakın ilişkilerinde mutlu olmadıkları, yaklaşık ¼‘ünün de çok yakın ilişkilerinde bile uygun ve yeterli iletişim kuramadıkları ifade edilmiştir 171. Cİ mağduru kadınlarla yapılan toplum örneklemli bir çalışmada da kadınlar partnerlerini aşırı kontrolcü ve ilgisiz olarak tanımlamışlardır. Cİ‘nin kadınların cinselliğini ve kişilere güvenebilme yetisini bozduğu ve yakın ilişkilerini devam ettirebilme yeteneğini olumsuz olarak etkilediği ifade edilmiştir172. Briere‘e göre ise Cİ çocuğun çocukluk çağında kişiler arası ilişkilerinin gelişiminde iki farklı şekilde güçlük yaşamasına neden olur. İlki yetişkinlik döneminde devam eden kognitif yapıda ve tepkilerde geliştirilen yeniden organizasyon sürecidir173. Bu süreç; diğerlerine karşı güvensizlik, yakın kişilerarası ilişkilerde ambivalans veya ilişkiyi tamamıyla terk etme şeklinde yaşanmaktadır174. Yaşanan ikinci güçlük ise devam eden istismar sürecine uyum sağlama şeklinde olmaktadır. Bu uyum tepkileri çekingenlik, pasiflik veya cinselliğe aşırı yönelim olarak gerçekleşmektedir. Ayrıca bu süreç çocuğun yaşamla uyum yeteneğini bozmakta, aile içi ilişkilerinde sorunlar yaşamasına neden olmaktadır. Bu şekilde çocuğun libidinal enerjisi burada tükenmekte, olgunlaşma süreci kesintiye uğramaktadır100. Cinsel istismara uğramış çocukta cinsel duygu ve tutumlar, normal gelişimlerinden sapabilir ve uygun olmayan biçimler alabilir140. Uygunsuz cinsel davranışlar Cİ deneyimi ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilirken; bu davranışlar ayrıca fiziksel istismar öyküsü, aile içi şiddete tanık olma, aile içi cinselliğe uygunsuz bir şeklide maruz kalma ve çocukta psikiyatrik bozukluğun olması ile de ilişkilendirilebilir175. Sık cinsel oyun, cinsel olarak baştan çıkarıcı davranışlar sergileme, yaşla uyumsuz cinsel aktivite gösterme, kontrolsüz mastürbasyon yapma ve resim çizimlerinde tacizi belirtme, cinsel ilişki taklidi, anüs veya vajinaya yabancı cisim sokma, insanlara sürtünme, sürekli genital organlarıyla oynamak gibi, cinsellik konularına anormal ilgi gösterme veya tamamen ilgisiz kalma sık görülen davranışlardır176. Cİ ile birlikte erken yaşlarda cinsel farkındalık yaşanmış olur. Bu travmatik deneyim çocuğu erotik davranışlar sergilemeye yöneltebilir. Bazı çocuklar her davranışlarında agresyon sergiler veya şiddete karşı boyun eğici ve kabullenici davranarak şiddet görmeye devam 42 ederler100. Cinsel tacize uğrayan çocuk yabancılara karşı alışılmadık biçimde davranabilir; çok yakın ya da çok utangaç ve korkak olabileceği gibi çok uslu ya da provoke edici de olabilir139. Enseste maruz kalan okul öncesi çocuklarda görülen cinsel uğraşların Cİ‘nin süresi ve yoğunluğu ile ilişkili olduğu ifade edilmektedir. Bu çocukların yüksek bir uyarılmışlık düzeyi sürdürdükleri ve sevecen ilişkileri cinsel ilişkilerden ayıramadıkları ifade edilmektedir98. Çocukluk çağı Cİ öyküsü olan yetişkinler; cinsel şiddet uygulamaya veya kendi çocuklarına karşı cinsel veya fiziksel istismar davranışlarına yönelebilirler 100. Yüksek riskli cinsel eylemler, cinsel istismara uğramış insanlarda daha sık görülmektedir. Cİ‘ye uğramış kadın ve ergenlerle yapılan toplum örneklemli çalışmalarda çocukluk çağı cinsel istismarı; daha erken başlangıçlı cinsel yaşam, daha fazla oranda ergenlik çağında gebe kalma, birden fazla cinsel partnere sahip olma, korunmasız cinsel ilişki ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların sıklığında artma ile ilişkilendirilmiştir177-179. Üniversite öğrencilerinde yapılan çalışmalarda; çocukluk çağı cinsel istismarı ile birden çok cinsel partner, yetişkinlik döneminde birçok cinsel deneyim, cinsel ilişkiye erken başlamayı içeren cinsel yönden riskli davranışlar arasında birliktelik saptanmıştır180,181. Wyatt tarafından yapılan bir araştırmada; Cİ kurbanı kızların örneklemin diğer deneklerine göre, ergenlik çağında daha çok cinsel arkadaşı olduğu ve kurdukları cinsel ilişkinin daha kısa süre devam ettiği belirtilmektedir182. Cinsel yönden aktif 3500 kız ergenin değerlendirildiği bir çalışmada; çocukluk çağı cinsel istismarı ile ergenlik döneminde cinsel yönden riskli davranışlar gösterme arasında birliktelik saptanmıştır. Bu çalışmada cinsel partner sıklığı, 14 yaşından önce cinsel ilişkiye girme, son cinsel ilişkisinde alkol ya da madde kullanımı gibi riskli davranışlar ile cinsel istismar arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir183. Bir çalışmada erkek ergenlerde Cİ öyküsü ile erken yaşta cinsel ilişkiye girme, 3 ya da daha fazla cinsel partnere sahip olma, son cinsel ilişkisinde madde kullanımı ve kondom kullanmama arasında yakın bir ilişki olduğu saptanmıştır184,185. Cİ öyküsü olan çocukların daha fazla cinsel saldırıda bulunduğu da bildirilmektedir2. Çalışmalar ergen hamilelik riskinin Cİ‘de yüksek olduğunu göstermiştir186. Ülkemizde 72 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada; kızların %4.2‘ sinin maruz kaldığı cinsel saldırı nedeni ile hamile kaldığı bildirilmiştir73. Sapp ve ark.‘nın yaptığı çalışmada Cİ‘ye uğrayan 43 olgularda gebelik oranı % 7.1 olarak bildirilmiş ve en sık ergenlik döneminde görüldüğü ifade edilmiştir187. DEHB ve Cİ birlikteliği olan gençlerin daha fazla dışa vurum belirtileri gösterdiği ve akranlarınca daha fazla dışlandıkları vurgulanmaktadır188. Eliot ve ark.‘ nın 1993‘de yaptıkları çalışmada DEHB ve ikincil enürezisin yanı sıra enkoprezisin de cinsel istismar kurbanlarında daha sık ortaya çıktığı belirtilmiştir189. Geçmişte enkoprezis olası Cİ öyküsüne bağlanırken; 2006‘da yapılan geniş ölçekli bir çalışmada, hem psikiyatrik kontrol grubunda, hem de cinsel istismar grubunda enkoprezis %10 oranında bildirilmiştir190. Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuk istismarı kapsamında değerlendirilen olgularda DEHB‘nin (% 22.2) en sık binişiklik gösteren psikiyatrik tanı olduğu bulunmuştur80. Fiziksel ve cinsel istismara maruz kalan bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda; bilişsel ve okul performansında, dil yetilerinde problemler saptandığı bildirilmektedir. Bu problemler dil gelişiminde gecikme, akademik başarıda düşüklük, yüksek okul devamsızlığı oranlarını içermektedir191. Kendisinden nefret etme ve vücut imajı ile ilgili kaygılar bazı cinsel istismara uğramış çocuklarda bildirilmiştir. Son yıllardaki çalışmalarda anorektik ve bulimik hastalarda Cİ öyküsünün yüksek oranda bulunduğu bildirilmiştir 77. Waller yeme bozukluğu olan 115 kadın üzerinde yaptığı bir araştırmada, Cİ ile yeme bozuklukları ve sınırda kişilik bozukluğu arasında bir ilişki olduğunu bulmuştur192. Williams ve Wagner yapmış oldukları bir araştırmada; aile içinde erkek bir akraba ile Cİ öyküsü olan kadınların, böyle bir yaşantı geçirmeyen kadınlara göre daha çok yeme sorunlarına sahip olduklarını bildirmişlerdir 193. Buna karşılık Connors ve Morse konu ile ilgili yaptıkları çalışmalar sonucunda, çocuk cinsel istismarının yeme bozukluklarının oluşmasında gerekli ve yeterli bir neden olmadığı sonucuna ulaşmışlardır194. Cİ‘nin sonuçları açısından cinsiyet farklılıkları ile ilgili yazına göre, kızlar erkeklere göre daha fazla içe yönelim belirtisi ve PTSB belirtileri göstermektedir. Cinsel davranım sorunları kızlarda daha sık bir sekel iken, erkeklerde böyle olup olmadığı net değildir. Uzamış utanç duygusunu kızlarda depresyon, erkeklerde öfke izlemektedir. Kızlarda utanç duygusu bir kuralı çiğnediklerinde ve kendilerinin veya ötekilerin beklentilerine göre yaşamadıklarında belirmektedir. Yenilgi ve başarısızlık durumlarında kendini suçlama davranışlarının Cİ mağduru kızlarda daha olası olduğu ifade edilmektedir89. 44 Çocukluğunda istismara uğramış kişilerde erişkin yaşama ait ruhsal bozuklukların araştırıldığı çalışmalarda; istismara maruz kalanlarda MDB, özkıyım girişimi, borderline kişilik bozukluğu, alkol-madde kötüye kullanımı, bulumia nervosa, agarofobi ve panik bozukluğunun anlamlı bir şekilde daha fazla görüldüğü belirlenmiştir15,195. Bir çalışmada tekrarlayan istismar, çocukluk çağı depresyonu, ailenin düşük gelirli olması ve ailede madde kullanımının çocuğun ileride alkol-madde kötüye kullanma riskini arttırdığı bildirilmiştir196. Uzun dönem etkiler; Cİ öyküsü olanlarda olmayanlara göre MDB, özkıyım girişimi, Madde Bağımlılığı (MB), PTSB, anksiyete bozuklukları, antisosyal kişilik bozukluğu, disosiyatif bozukluk ve seksüel disfonksiyon için artmış riske işaret etmektedir9,50,197. Borderline kişilik bozukluğu saptanan kişilerin %70-80‘inde, çoğul kişilik bozukluğu saptananların %85-90‘ında çocukluk çağı Cİ öyküsü pozitif bulunmuştur. Cinsel istismarda bulunan kişilerin %60-95‘inde, Cİ öyküsünün pozitif olduğu bildirilmektedir198. İstismara uğrayan çocukların yaklaşık 1/3‘ü akut dönemde herhangi bir belirti vermeyebilirler ancak olası riskler düşünülerek düzenli takip altında bulundurulmaları son derece önemlidir38. Olguların %20-50‘sinde psikiyatrik belirti saptanamadığı bildirilmiştir131. İzleme dayalı veriler belirti göstermemiş çocukların %10-20‘sinde 12–18 ay içinde belirtilerin başlayabileceğini ortaya koymuştur38. Bu çocukların belirtisiz oluşunun nedenleri olarak; çocuğun minör bir istismara uğramış olması, daha dayanıklı olması ve sıkıntısını maskeleyen bir başa çıkma şekline sahip olması olasılıkları öne sürülmüştür. Belirtisiz çocukların risk etkenleri açısından değerlendirilmesi önemlidir9. Erken dönemde meydana gelen bazı Cİ olguları geç ergenliğe ya da genç erişkinliğe dek bulgu vermez. Gelişimin daha geç döneminde pek çok istismar kurbanı istismar edilmiş olma ile ilişkili bazı konularla (cinsel kimlik ve deneyimler, ikili ilişkiler, eş şiddeti ve ebeveyn olma gibi) tetiklenen travmanın beklenmedik şekilde ortaya çıkan etkilerini sergileyebilir. Maternal çocukluk çağı istismarının etkilerinin, kuşaklar arası geçişinin etkilerinin de bu nedenle altı çizilmektedir. Çünkü annedeki Cİ öyküsünün; çocuğun fiziksel sağlığında ve bilişsel becerilerinde bozulma, anne çocuk bağlanmasında bozulma ve istismarın farklı formları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir199. 45 Tedavi İstismar olgularına en uygun tedavi ve izlem yaklaşımı multidisipliner bir ekip çalışması ile sağlanabilir. Hastane içinde çocukla ilgili değişik uzmanlık dallarından hekimlerin yer aldığı ―çocuk koruma birimleri‖ kurulması bu nedenle önemli olup en uygun tedavinin yapılmasını sağlar. Bu birimde pediatristler, çocuk psikiyatristleri, adli tıp uzmanları, çocuk cerrahları, acil hizmet sorumluları ve sosyal hizmet uzmanları bulunmalıdır38. İstismarın tıbbi, sosyal ve hukuksal yönü bulunduğu için hastane ekibi, hukukçular ve sosyal hizmet kurumlarıyla işbirliği içinde çalışılmalıdır. Çocuk istismar ve ihmalinin belirlenmesi halinde yapılacak ilk müdahale, çocuğun veya gencin tekrarlayan istismardan korunmasını sağlamaktır. Bunun için öncelikle ailenin sosyal açıdan ele alınması, izlenmesi, sosyal desteklerden yararlandırılması, eğer başarılı olunamazsa, çocuğun hızla aileden uzaklaştırılması, uygun sosyal destek programına alınması sağlanmalıdır200. Hukuksal sürecin başlatılması ve çocuğun haklarının korunması için girişimlerde bulunmak gerekir. Bu arada ailenin diğer bireyleri ve çocukları da gözetim altına alınmalıdır36. Çoğu aile olayı gizli tutmanın çocuğu korumanın bir yolu olduğunu düşünseler de konunun uzmanı olan kişilerce bildirimin öneminin vurgulanması gerekir. Böylece hem kendi çocuklarında hak ve adalet duygularının gelişmesi hem de diğer çocukların olası istismarlardan korunması mümkün olacaktır. Ensest yaşanan ailelerde çocuğun korunmaya alınması için acil önlemler alınırken, olası krizi en uygun şekilde atlatabilmek için o aileye ait özellikler iyice belirlenmeli, aile dinamikleri dikkatle incelenmelidir38. Ailenin ve çocuğun ruhsal tedavisi istismar ve ihmalin tekrarını önlemek için önemlidir. Aile işlevleri, çevresel stres faktörleri, sosyal destek alanları aile tedavisi sırasında göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, ailenin çocuk bakımı, anne ve babalık becerileri ve istismar konusunda eğitimi sağlanmalıdır. Bu eğitim uygun çocuk yetiştirme teknikleri, sorunla başa çıkabilme becerileri ve öfke kontrolü üzerine odaklanmalıdır36. Tedavi bireye özgü farklılıklar göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Temel yaklaşım aile bütünlüğünü korumak, çocuğu aile ortamından ayırmadan tedavisini sürdürmektir. Tedavide bireysel ve grup terapileri, oyun terapisi, aile terapisi ve ilaç tedavileri kullanılır101,124. Travmatik anılarla ilişkili duygusal süreçlerin çalışılması tedavinin temel noktasını oluşturur. Bu süreç çocuklarda 46 oyun terapisi içinde gerçekleşebilir. Üst düzey savunma düzeneklerinin geliştirilmesi, ego kapasitesinin arttırılması, sosyal aktivitelere, becerilerine uygun bireysel etkinliklere yönlendirilmesi amaçlanır38. Temel tedavi amacı esas travmatik deneyim ile oyun aktivitesi arasındaki bilinç dışı ilişkiyi kurup anlamaktır. Bu bağlantı kurulursa çocuk travmatik anılarını söze dökebilecek ve olayın acıtan etkilerini eylemden ziyade sözcükler ile dışa vurabilecektir 77. İstismar çocukta kuşkular, reddetme, iğrenme ve güvensizlik gibi duygu ve düşüncelere neden olabilir. Bunların her birinin üzerinde durmak ve işlev düzeyini bozmayacak şekilde baştan düzenlemeye çalışmak gereklidir 124. Terapistin amacı dışavuruk ve kaçınma örüntülerini kontrol etmek, bu arada da daha üst düzey savunma mekanizmaları olan sublimasyon ve entellektualizasyonun kullanımını arttırmaktır77. İstismara uğramış çocuklar bireysel olarak tedavi edilebildikleri gibi grup terapisine de alınabilirler. Psikodinamik ya da bilişsel davranışsal terapi gibi spesifik terapötik yaklaşımlar kullanılabilir. Grup terapisinde çocuklar belirli niteliklerine göre aynı grup terapisi içine alınabilirler202. Çocuğun terapisiyle birlikte bakımverenin ya da ailenin emosyonel sorunlarına da destek vermek, çocuğun terapisiyle ilgili konularda aileye bilgi vermek, ailenin desteğini sağlamada önemlidir203. Ensest vakalarında kardeşler istismarın sessiz tanığı olabilirler, kardeşlerin hissettikleri ve ihtiyaçları kolaylıkla gözden kaçabilir. Tüm ailenin birlikte değerlendirilmesi bu durumu düzeltebilir ve ailenin istismar gerçeğini açıkca konuşmasını sağlayabilir4. İstismara bağlı cinsel içerikli davranışlar ve PTSB‘nin tedavisinde Bilişsel Davranışcı Terapi (BDT)‘nin, destekleyici terapiye oranla daha etkili olduğu bildirilmektedir204. Brezilya‘da yapılan bir çalışmada; Cİ mağduru yaşları 9–16 arasında değişen 40 çocuk ve ergende bilişsel davranışçı grup terapisinin etkileri değerlendirilmiş ve bilişsel davranışçı grup terapisinin depresyon, anksiyete, çocuğun stres düzeyi ve PTSB semptomlarını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmada bilişsel davranışçı grup terapisinin suçluluk duygusu, güvensizlik inançlarını değiştirdiği, istismarla ilişkili algı ve bozuk inançları değiştirmede de etkili olduğu ifade edilmiştir205. Brezilya‘da yapılan bir diğer çalışmada; 9–14 yaşları arasında olan aile çevresinde istismara maruz kalmış kız çocuk ve ergenlerde bilişsel davranışçı grup terapisi modelinin etkileri değerlendirilmiştir. Bu tedavi sonrası semptomlarda azalmanın olduğu ve 47 suçluluk inançları, güvensizlik derecesinde değişme saptandığı bildirilmiştir206. BDT‘nin kullanıldığı çalışmalarda, diğer terapilerin kullanıldığı çalışmalara göre çocuk ve ergenlerde istismara bağlı oluşan anksiyete, depresyon ve davranışsal semptomlarda daha iyi sonuçlar elde edilmiştir207,208. Travma odaklı BDT‘nin PTSB semptomlarını azaltmada204 ve cinsel istismarla ilişkili işlevsel olmayan inançları yeniden yapılandırmada209 yüksek etkililiği gösterilmiştir. Psikolojik semptomların zamanla veya terapi söz konusu olmadığında azalmadığı ifade edilmektedir205. Aileden alınması gereken çocukların, tedavi için özel düzenlemeler içeren merkezlerde bakımı ve tedavisi sürdürülebilir. Buralarda fiziksel şartların uygunluğu kadar çalışanların eğitimli olması da önemlidir. Ailelerinden alınan çocukların uzun süreler sosyal servislerde kalmasındansa, koruyucu aile gibi uygun yetişkinlerce bakım sağlanması ruh sağlığı için daha olumludur124,201. Cinsel istismar sonrasında gelişen psikiyatrik semptomların tedavisinde psikofarmakolojik olarak en sık kullanılan ilaçlar antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsikotikler, duygudurum düzenleyicileridir124. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Önlenmesi İstismarın önlenmesi çalışmaları; istismara uğramamış çocuk ve ergenler için olduğu kadar istismara maruz kalmış olanların yineleyen istismarlara uğramaması açısından son derece önemlidir. Çocuk ve ergenlerin istismardan korunmasında en etkili yol eğitimden geçmektedir38. Çocuğun yaşına uygun cinsel bilgiyi alması, bedenini tanıması, özel bölgelerini öğrenmesi ve bedenine dokundurtmama hakkı olduğunu bilmesi, iyi ve kötü dokunuşu ayırabilmesi, istemediği şekilde kendisine dokunulması durumunda bunu güvendiği bir erişkinle paylaşması, sır saklamaması gibi konular eğitim çerçevesinde ele alınır124. İstismar için en önemli risk grubu zihinsel özür nedeni ile kendini koruma becerisi yeterli olmayan çocuklardır. Bu çocuklarda daha kapsamlı ve erken eğitimin faydalı olduğu bilinmektedir210. Çocuk ve ergenlerin okul, aile ve hastane temelli eğitimlerinin yanı sıra ebeveynlerin, öğretmenlerin ve çocukla ilişkide olan diğer erişkinlerin de istismar konusunda bilgi sahibi olmaları önemlidir. Çocukların istismar ile ilgili bir konuda söylediklerine inanmak ve uygun tepkiler vermek konusunda erişkinler bilgilendirilmelidir. Ailelerin bilgilendirilmesi, çocukları ile etkileşim ve iletişim becerilerinin geliştirilmesi; hem istismardan korumada hem de istismarı erken 48 fark etmede etkili olduğu kadar çocukların sır saklamadan güvendikleri ebeveynleri ile iletişime geçmeleri açısından da son derece önemlidir38. İstismarı önlemeye yönelik girişimler birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç kısımda incelenir. Birincil koruma; cinsel istismarın ortaya çıkışını önlemeye yönelik çalışmaları, ikincil koruma; erken tanı ve tedavi çalışmalarını, üçüncül koruma ise; istismara maruz kalmış birinin rehabilitasyon çabalarını kapsar32. Birincil korumanın amacı tüm çocukların gelişimlerini iyi bir biçimde sürdürebileceği ortamı sağlamaktır. Birincil korunma; cinsel istismarı önlemeye yönelik halka yapılacak egitimi, şiddeti tanımlama ve kriz durumundaki girişimlere yönelik sağlık ekibine yapılacak eğitimi, şiddet ve istismar ile ilgili risk gruplarının tanımlanmasını, risk altındaki kişilere danışmanlık ve koruyucu hizmetlerin sağlanmasını, çatışma ve stres yönetimini içerir100. İkincil korumanın amaçları; yüksek risk gruplarının belirlenmesi, bu kişilerin var olan hizmetleri kullanmalarının ve gerekiyorsa ek hizmetlerin sağlanmasıdır211. İkincil önleme çalışmaları daha çok Cİ sonrasında genellikle hastayı ilk gözlemleyen ekip elemanlarının girişimlerini içerir100. Erken tanı için sağlık çalışanlarının eğitimi ve konuya duyarlılığı sağlanmalıdır32. Cİ‘nin çocuk ve gençlerde yüksek oranlarda gözlenmesi toplumda risk altındaki bireylerin bakım ve korunmasında yetersizlik olduğuna işaret etmektedir44. Üçüncü korumada amaç; istismar edilmiş olan çocuğun yeniden istismar edilmesinin önlenmesidir. İstismar ortaya çıktıktan sonraki tüm hizmetleri kapsar211. Üçüncül koruma çalışmaları istismarın gerçekleşmesi durumunda zararın hafifletilmesine yönelik, yinelenmesini önleyici, tedavi edici ve rehabilite edici çabaları kapsar. İstismara uğrayanlarla birlikte istismar edenlerin de tedavi ve rehabilite edilmeleri gereklidir32. 49 GEREÇ VE YÖNTEMLER Örneklem Çalışmamızın örneklemini 30 Temmuz 2001–30 Temmuz 2010 tarihleri arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Merkezi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniği‘nde değerlendirilen DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre çocuğun cinsel kötüye kullanımı tanısı alan 0–18 yaş arası 314 kız, 88 erkek toplam 402 olgu oluşturmaktadır. 30 Temmuz 2001–30 Temmuz 2010 tarihleri arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniği‘ne çocuğun cinsel kötüye kullanımı nedeni ile başvuran veya poliklinik takibindeyken çocuğun cinsel kötüye kullanımı gerçekleşen 0–18 yaş grubu tüm olgular dışlama kriteri olmaksızın retrospektif olarak değerlendirilmiş ve tanımlayıcı bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışmamız, Mersin 1 No‘lu Klinik Araştırmalar Etik Kurulu‘nun 11.01.2010 tarih ve 2010/07 sayılı kararı ile onayı alınarak gerçekleştirilmiştir. Uygulama 30 Temmuz 2001–30 Temmuz 2010 tarihleri arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalı Polikliniği‘ne çocuğun cinsel kötüye kullanımı nedeni ile başvuran veya poliklinik takibindeyken çocuğun cinsel kötüye kullanımı gerçekleşen olguların tamamında biyopsikososyal verileri içeren bilgi alma formu görüşmeyi yapan araştırma görevlileri tarafından doldurulmuştur. Bilişsel yetisi yeterli olan 9 yaş ve üzerindeki çocuk ve ergenlere çalışmamızda Çocuklar İçin Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeğinin alt ölçeklerinden; Çocuklar İçin Sürekli Anksiyete Ölçeği (ÇİSAÖ) ve Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği (ÇİDÖ) uygulanmıştır. Olguların istismar olayı ile ilgili verileri, poliklinik takibinde DSMIV tanı ölçütlerine göre aldıkları tanılar ve izlemle ilişkili poliklinik takip sayıları, takip edildikleri süre, takipte değillerse bırakma nedenlerine ait verileri dosyalar incelenerek elde edilmiştir. Ölçeklerin istatistik hesaplamalarında polikliniğe ilk başvurduklarında doldurulan ölçek puanları kullanılmıştır. İzlem ölçek puanları çalışma verilerine dahil edilmemiştir. Bilgi Formu Bölümümüz tarafından polikliniğe başvuran her olgu için kullanılan bilgi formunda (Bkz. EK–1) çocuk ve ebeveynlere ait sosyodemografik özellikler sorgulanmaktadır (olguların ve ebeveynlerin yaşları ve eğitim durumları, 50 ebeveynlerin iş durumları, ailedeki ruhsal bozukluk öyküsü, olguların yaşadığı ortam, aile yapısı ve durumu, olgu ve ebeveynlerde kronik fiziksel hastalık olup olmadığı, olguların yürüme-konuşmaya başladıkları, tuvalet eğitimini aldıkları yaşları, aile içindeki fiziksel şiddetin varlığı ve sıklığı gibi). Çocuklar için Sürekli Kaygı Ölçeği Çocuklar için uygulanan Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği; Spielberger tarafından geliştirilen, durumluk ve sürekli kaygıyı ölçen, yirmişer maddelik iki alt ölçekten oluşan bir özbildirim ölçeğidir (Bkz. EK–2). Dokuz-onyedi yaş arası çocuk ve ergenlerdeki kaygı belirtilerini ölçmek için geliştirilmiştir. Ölçeğin Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması Özusta tarafından yapılmıştır 212. Ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması 9–12 yaş çocuklarında yapılmasına rağmen 12 yaşından büyük çocukların erişkin kaygı ölçeğini anlamakta güçlük çekmeleri nedeniyle 17 yaşa kadar kullanılabileceği bildirilmiştir. Her maddede kaygı belirtisi için 1, 2 veya 3 puanlarından birisi işaretlenir. Toplam 20–60 arasında bir puan elde edilir213. Çocuklar için Depresyon Ölçeği Çocuklar için Depresyon Ölçeği (Bkz. EK–3) 6–17 yaş arası çocuklara uygulanabilen, bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Kovacs tarafından Beck Depresyon Ölçeği esas alınarak geliştirilmiş214 olan bu ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Öy tarafından yapılmıştır215. Ölçek çocuğa okunarak ya da çocuk tarafından okunarak doldurulur. Yirmiyedi maddelik ölçekte; her madde için üç değişik seçenek bulunmaktadır. Çocuktan son iki hafta için kendisine en uygun cümleyi seçmesi istenir. Örneğin; 1.Kendimi arada sırada üzgün hissederim. 2. Kendimi sık sık üzgün hissederim. 3.Kendimi her zaman üzgün hissederim. Her madde belirtinin şiddetine göre 0, 1 ya da 2 puan alır. Maksimum puan 54'tür. Alınan puan ne kadar yüksekse, depresyonun şiddeti o kadar fazla demektir. 0–54 arasında gerçekleşebilecek ölçek puanının depresyonu ayırdığı sınır olarak 19 puan önerilmektedir216. İstatistiksel Yöntemler Veriler SPSS for Windows 11.0.1 istatistik programı ile analiz edildi. Bu çalışmada verilerin tanımlayıcı istatistikleri kategorik ölçümler için sayı (n) ve yüzde (%) olarak, sürekli ölçümler için ortalama±standart sapma (ort±ss) olarak 51 belirtildi. Verilerin dağılımına bağlı olarak parametrik ve parametrik olmayan istatistik yöntemler kullanıldı. İki grupta ölçülen sürekli değişkenlerin ortalamaları arasındaki farklılığın istatistiksel anlamlılığını değerlendirmek için, parametrik test olarak Student t-testi ve parametrik olmayan test olarak MannWhitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması Pearson kikare ve Fischer exact testleriyle yapıldı. İki sürekli değişken arasındaki ilişkinin doğrusallığının değerlendirilmesi için verilerin dağılımının şekline göre Pearson ve Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Tanı alma üzerine diğer değişkenlerin etkisini araştırmak için logistic regresyon analizi uygulandı. Penetrasyon varlığı ile ilgili yaş kesim değerini belirlemek için ROC analizi uygulandı. Tüm istatistiksel analiz testlerinde anlamlılık sınırı olarak; p<0.05 (önemlilik değeri<0.05) kullanıldı. 52 BULGULAR Sosyo-demografik Bulgular Olgular ile İlişkili Sosyo-demografik Bulgular Olgulara ait sosyo-demografik bulgular Tablo 1, Tablo 2, Tablo 3 ve Şekil 1‘de gösterilmektedir. Olgular 3–18 yaş arası kızlar ve erkeklerden oluşmakta olup, 314‘ü (%78.1) kız, 88‘i (%21.9) erkek idi. Kız ve erkek olgu sayıları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde idi (p=0.0001). Kız olgular 3–18, erkek olgular 4–18 yaş aralığında yer almakta idi. Olgular yaş gruplarına göre 3–6, 7– 11, 12–14 ve 15 yaş ve üzeri olarak sınıflandırıldı, bu yaş grupları sırasıyla; oyun çocukluğu, okul, erken ergenlik ve geç ergenlik dönemlerini kapsadığı için sınıflandırma bu şekilde yapıldı. Olguların çoğunluğunun (%43.0) 15–18 yaş aralığında yer aldığı saptandı. Cinsiyetler arasında; yaş gruplarına göre olgu sayılarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p=0.0001). Erkek olguların çoğunluğu (%43.2) 7–11 yaş aralığında, kız olguların çoğunluğu (%51.0) ise 15–18 yaş aralığında yer almakta idi (Tablo 1). Kardeş sayısı ve kaçıncı çocuk değişkenleri ile ilgili tüm olguların verilerine ulaşıldı (Tablo 1). Olguların çoğunluğunun (%25.9) kardeş sayısı 1‘di. Ailedeki tek çocuk olma olguların sadece %10.2‘sinde saptandı. Olguların çoğunluğunun (%39.8) ailenin ilk çocuğu olduğu saptandı. Kardeş sayısı ve ailenin kaçıncı çocuğu olduğu yönünden; cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (sırasıyla; p= 0.095, p=0.438). Kronik fiziksel hastalık değişkeni ile ilgili tüm olguların verilerine ulaşıldı. Olguların çoğunda (%94.8) kronik fiziksel hastalık yoktu (Tablo 1). Cinsiyetler arasında kronik fiziksel hastalık açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.447). Kronik fiziksel hastalığı olan 21 (%5.2) olgunun; 12‘sinde Alerjik Bronşit, 5‘inde Epilepsi, 1‘inde işitme kaybı, 1‘inde Tip 1 Diyabet, 1‘inde Down Sendromu, 1‘inde kronik hepatit B taşıyıcılığı olduğu öğrenildi. Aile içinde fiziksel şiddete maruz kalma açısından 381 (%94.8) olgunun verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunun (%66.9) fiziksel şiddete maruz kalmadığı saptandı. Aile içi fiziksel şiddet erkek olgularda (%45.1), kız olgulara göre (%29.8) daha fazla oranda görülmekteydi (p=0.009). 53 Tablo 1: Olguların kategorik değişkenlerine ait sosyo-demografik bulgular. Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) 402 (100) 314 (78.1) 88 (21.9) 3–6 30 (7.5) 19 (6.1) 11 (12.5) 7–11 93 (23.1) 55 (17.5) 38 (43.2) 12–14 106 (26.4) 80 (25.5) 26 (29.5) 15–18 173 (43.0) 160 (51.0) 13 (14.8) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) 0 41 (10.2) 29 (9.2) 12 (13.6) 1 104 (25.9) 76 (24.2) 28 (31.8) 2 100 (24.9) 85 (27.1) 15 (17.0) 3 54 (13.4) 40 (12.7) 14 (15.9) 4 45 (11.2) 40 (12.7) 5 (5.7) 5 ve fazlası 58 (14.4) 44 (14.0) 14 (15.9) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) 1 160 (39.8) 122 (38.9) 38 (43.2) 2 110 (27.4) 85 (27.1) 25 (28.4) 3 69 (17.2) 59 (18.8) 10 (11.4) 4 ve fazlası 63 (15.7) 48 (15.3) 15 (17.0) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) Var 21 (5.2) 15 (4.8) 6 (6.8) Yok 381 (94.8) 299 (95.2) 82 (93.2) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) Var 126 (33.1) 89 (29.8) 37 (45.1) Yok 255 (66.9) 210 (70.2) 45 (54.9) Toplam 381 (100) 299 (100) 82 (100) Değişkenler Sayı p 0.0001 Yaş grupları 0.0001 Kardeş sayısı 0.095 Kaçıncı çocuk 0.438 Fiziksel hastalık 0.447 Fiziksel şiddet 0.009 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. 54 Yaş ve cinsiyete göre olgu sayıları Şekil 1‘de gösterilmektedir. Olgu yaşları 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Cinsiyet erkek kız 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Olgu sayıları Şekil 1: Yaş ve cinsiyete göre olgu sayıları. Tablo 2: Olguların sürekli değişkenlerine ait sosyo-demografik bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek Ort±ss Ort±ss Ort±ss Yaş 12.87±3.59 13.44±3.43 10.83±3.41 0.0001 Eğitim süresi (yıl) 6.62±2.67 7.02±2.58 5.04±2.41 0.0001 Yürüme (ay) 14.23±6.30 14.15±6.53 14.53±5.45 0.234 Cümle kurma (ay) 21.83±11.03 21.32±11.01 23.64±10.97 0.014 Tuvalet (ay) 25.36±10.08 25.15±9.83 26.09±10.96 0.673 Fiziksel şiddet (ayda) 6.26±9.11 5.40±8.48 8.32±10.29 0.019 p İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Olguların ortalama yaşları 12.87±3.59 yıldı. Cinsiyetler arasında ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Kız olguların ortalama yaş değerleri (13.44±3.43), erkek olguların ortalama yaş değerlerine (10.83±3.41) göre daha yüksekti (Tablo 2). 55 Özel eğitim alanlar ve okul öncesi dönemdeki olgular çıkarıldığında geriye kalan 282 kız ve 71 erkek toplam 353 (%87.8) olgunun ortalama eğitim süresi 6.62±2.66 yıldı. Ortalama eğitim süreleri açısından; kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Kız olguların ortalama eğitim süreleri (7.02±2.58), erkek olguların ortalama eğitim sürelerine (5.04±2.41) göre daha yüksekti (Tablo 2). Olguların gelişimsel öyküsü ile ilgili olarak; yürüme, 3 kelimeli cümle kurma ve tuvalet alışkanlığı becerilerini ne zaman kazandıkları ay olarak değerlendirilmiştir. Tüm olguların 345 (%85.8)‘inin yürüme, 340 (%84.6)‘ının cümle kurma ve 333 (%82.8)‘ünün tuvalet becerisi ile ilgili verilerine ulaşıldı. Cinsiyetler arasında; yürüme ve tuvalet alışkanlığı becerisini kazanma açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (sırasıyla p=0.234, p=0.673). Kız ve erkek olgular arasında ortalama cümle kurma süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p=0.014). Kız olgularda (21.32±11.01) ortalama cümle kurma becerisinin kazanıldığı ay, erkek olgulara (23.64±10.97) göre daha erkendi (Tablo 2). Aylık fiziksel şiddete maruz kalma sayısı ile ilgili 276 (%68.6) olgunun verilerine ulaşıldı. Cinsiyetler arasında; ortalama aylık fiziksel şiddete maruz kalma sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı (p=0.019). Erkek olgularda (8.32±10.29) ortalama aylık fiziksel şiddete uğrama sayısı kız olgulara (5.40±8.48) göre daha fazlaydı (Tablo 2). Aynı olgular fiziksel şiddetin kim tarafından uygulandığı açısından değerlendirildiklerinde; 104 (%82.5) olguya anne ve/veya baba, 5 (%4.0) olguya kardeş, 7 (%5.6) olguya dede ve/veya nene, 10 (%7.9) olguya da ailedeki herkes tarafından fiziksel şiddet uygulandığı saptandı. Cinsiyetler arasında fiziksel şiddetin kim tarafından uygulandığı değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.354). Olgular eğitim durumlarına göre gruplandıklarında (Tablo 3); 21 (%5.2)‘i özel eğitime devam ederken, 28 (%7.0)‘i okul öncesi dönemde idi. Olguların çoğunluğu (%37.1) ortaokul döneminde idi. Kız olguların büyük bir çoğunluğu (%38.9) ortaokul dönemindeyken, erkek olguların büyük bir çoğunluğu (%44.3) ilkokul döneminde idi ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.0001). 56 Tablo 3: Olgu eğitim durumu. Eğitim Durumu Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Özel Eğitim 21 (5.2) 16 (5.1) 5 (5.7) Okul Öncesi 28 (7.0) 16 (5.1) 12 (13.6) İlkokul 119 (29.6) 80 (25.5) 39 (44.3) Ortaokul 149 (37.1) 122 (38.9) 27 (30.7) Lise 85 (21.1) 80 (25.5) 5 (5.7) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) p 0.0001 Anne Özellikleri ile İlişkili Sosyo-demografik Bulgular Olguların anne özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular Tablo 4 ve 5‘de gösterilmektedir. Olguların 398 (%99.0)‘inin annenin öz veya üvey olması ile ilgili verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunluğunun (%93.6) annesi özdü (Tablo 4). Cinsiyetler arasında; annenin öz veya üvey oluşu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.877). Anne yaşı ile ilgili 402 olgunun 386 (%96.0)‘sının verilerine ulaşılmış olup; ortalama anne yaşı 38.94±7.52 yıl olarak saptandı. Cinsiyetler arasında anne yaşı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.003). Kız olguların ortalama anne yaşı (39.58±7.35), erkek olguların ortalama anne yaşına (36.66±7.72) göre daha yüksek saptandı (Tablo 4). Annenin iş durumu ile ilgili 402 olgunun 393 (%97.8)‘ünün verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunun annesi (%84.5) çalışmıyordu. Annenin kronik fiziksel hastalığı ile ilgili 392 (%97.5) olgunun verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunun (%77.8) annesinde kronik fiziksel hastalık yoktu. Annenin ruhsal bozukluğu ile ilgili olguların 391 (%97.3)‘inin verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunun (%90.8) annesinde ruhsal hastalık yoktu (Tablo 4). Cinsiyetler arasında anne; iş durumu, kronik fiziksel hastalık, ruhsal bozukluk değişkenleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p=0.259, p=0.750, p=0.338). Annede ruhsal bozukluk öyküsü alınan 33 (%9.2) olgunun annelerinin; 20‘sinde MDB, 7‘sinde anksiyete bozukluğu, 2‘sinde MR (Mental 57 Retardasyon), 2‘sinde psikotik bozukluk, 1‘inde dissosiyatif bozukluk ve 1‘inde anti-sosyal kişilik bozukluğu olduğu saptandı. Tablo 4: Anne özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek p Öz 372 (%93.5) 291 (%93.6) 81 (%93.1) 0.877 Üvey 26 (%6.5) 20 (%6.4) 6 (%6.9) Toplam 398 (%100) 311 (%100) 87 (%100) 38.94±7.52 39.58±7.35 36.66±7.72 0.003 4.50±3.87 4.34±3.71 5.05±4.41 0.321 Var 61 (%15.5) 51 (%16.6) 10 (%11.6) 0.259 Yok 332 (%84.5) 256 (83.4) 76 (%88.4) Toplam 393 (%100) 307 (%100) 86 (%100) Anne Anne yaş Ort±ss Anne eğitim Ort±ss Anne iş Anne fiziksel hastalık Var 87 (%22.2) 69 (%22.5) 18 (%20.9) Yok 305 (%77.8) 237 (%77.5) 68 (%79.1) Toplam 392 (%100) 306 (%100) 86 (%100) 0.750 Anne ruhsal bozukluk Var 33 (%9.2) 28 (%9.2) 5 (%5.9) Yok 358 (%90.8) 278 (%90.8) 80 (%94.1) Toplam 391 (%100) 306 (%100) 85 (%100) 0.338 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Olguların 391 (%97.3)‘inin anne eğitimi ile ilgili verilerine ulaşılmış olup; ortalama anne eğitim süresi 4.50±3.87 yıl olarak saptandı. Anne eğitim durumu olguların %49.6‘sında ilkokul düzeyinde idi. Kız ve erkek olgular arasında ortalama anne eğitim süresi ve anne eğitim durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p=0.321, p=0.106). Anne eğitim durumu Tablo 5‘de ayrıntılı olarak gösterilmektedir. 58 Tablo 5: Anne eğitim durumu. Anne eğitim durumu Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Okur-yazar değil 116 (29.7) 91 (29.6) 25 (29.8) Okur-yazar 10 (2.6) 10 (3.3) 0 (0) İlkokul 194 (49.6) 154 (50.2) 40 (47.6) Ortaokul 25 (6.4) 22 (7.2) 3 (3.6) Lise 30 (7.7) 20 (6.5) 10 (11.9) Üniversite 16 (4.1) 10 (3.3) 6 (7.1) Toplam 391 (100) 307 (100) 84 (100) p 0.106 Baba Özellikleri ile İlişkili Sosyo-demografik Bulgular Olguların baba özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular Tablo 6 ve 7‘de gösterilmektedir. Babanın öz veya üvey oluşu ile ilgili 393 (%97.8) olgunun verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunun (%92.4) babası özdü (Tablo 6). Cinsiyet ve babanın öz veya üvey oluşu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.472). Baba yaşı ile ilgili 370 (%92.0) olgunun verilerine ulaşılmış olup; ortalama baba yaşı 43.88±8.34 yıldı. Kız ve erkek olgularda ortalama baba yaşı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.001). Kız olguların (44.71±8.34) ortalama baba yaşı, erkek olgulara (41.01±7.74) göre daha yüksekti (Tablo 6). Baba iş durumu ile ilgili 402 olgunun 373 (%92.8)‘ünün verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunluğunun (%89.3) babasının çalıştığı saptandı. Baba kronik fiziksel hastalık ve ruhsal bozukluk değişkenleri ile ilgili 384 (%95.5) olgunun verilerine ulaşıldı. Verilerine ulaşılan çoğunluğunda kronik fiziksel hastalık (%83.9) olguların babalarının ve ruhsal bozukluk (%84.3) yoktu. Cinsiyetler arasında (Tablo 6); baba iş durumu, baba kronik fiziksel hastalık ve ruhsal bozukluk değişkenleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (sırasıyla; p=0.691, p=0.809, p=0.528). 59 Tablo 6: Baba özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek p Öz 363 (%92.4) 282 (%91.9) 81 (%94.2) 0.472 Üvey 30 (%7.6) 25 (%8.1) 5 (%5.8) Toplam 393 (%100) 307 (%100) 86 (%100) 43.88±8.34 44.71±8.34 41.01±7.74 0.001 5.51±3.74 5.39±3.70 5.89±3.86 0.280 Var 333 (%89.3) 259 (%89.6) 74 (%88.1) 0.691 Yok 40 (%10.7) 30 (%10.4) 10 (%11.9) Toplam 373 (%100) 289 (%100) 84 (%100) Baba Baba yaş Ort±ss Baba eğitim Ort±ss Baba iş Baba fiziksel hastalık Var 62 (%16.1) 49 (%16.4) 13 (%15.3) Yok 322 (%83.9) 250 (%83.6) 72 (%84.7) Toplam 384 (%100) 299 (%100) 85 (%100) 0.809 Baba ruhsal hastalık Var 58 (%15.7) 47 (%15.7) 11 (%12.9) Yok 326 (%84.3) 252 (%84.3) 74 (%87.1) Toplam 384 (%100) 299 (%100) 85 (%100) 0.528 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Ruhsal bozukluğu olan 58 (%15.7) babanın; 30‘unda alkol bağımlılığı, 7‘sinde anti-sosyal kişilik bozukluğu, 3‘ünde konuşma bozukluğu, 3‘ünde MDB, 1‘inde MB, 1‘inde kumar bağımlılığı, 2‘sinde MR, 1‘inde anksiyete bozukluğu tek tanı olarak varken; 3‘ünde alkol ve MB, 2‘sinde alkol bağımlılığı ve anti-sosyal kişilik bozukluğu, 2‘sinde MB ve anti-sosyal kişilik bozukluğu, 2‘sinde alkol ve kumar bağımlılığı, 1‘inde ise alkol bağımlılığı ve MDB tanılarının birlikteliği vardı. Baba eğitim durumu ile ilgili 402 olgunun 379 (%94.3)‘unun verilerine ulaşılmış olup; ortalama baba eğitim süresi 5.51±3.74 yıldı. Olguların çoğunun (%52.2) baba eğitim durumu ilkokul düzeyinde idi. Cinsiyetler arasında; baba 60 eğitim süresi ve baba eğitim durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p=0.280, p=0.812). Baba eğitim durumu Tablo 7‘de ayrıntılı olarak gösterilmektedir. Tablo 7: Baba eğitim durumu. Baba eğitim durumu Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Okur-yazar değil 58 (15.3) 47 (16.0) 11 (12.8) Okur-yazar 20 (5.3) 15 (5.1) 5 (5.8) İlkokul 198 (52.2) 155 (52.9) 43 (50.0) Ortaokul 41 (10.8) 32 (10.9) 9 (10.5) Lise 46 (12.1) 32 (10.9) 14 (16.3) Üniversite 16 (4.2) 12 (4.1) 4 (4.7) Toplam 379 (100) 293 (100) 86 (100) p 0.812 Aile Özellikleri ile İlişkili Sosyo-demografik Bulgular Aile özellikleri ile ilişkili bulgular Tablo 8‘de gösterilmektedir. Aile durumu değişkeni ile ilgili 401 (%99.8) olgunun verilerine ulaşılmış olup (Tablo 8); 401 olgunun çoğunluğunun (%71.1) anne ve babasının birlikte yaşadığı saptandı. Cinsiyetler arasında; aile durumu değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.807). Aile yapısı değişkeni ile ilgili 401 (%99.8) olgunun verilerine ulaşılmış olup (Tablo 8); olguların büyük çoğunluğu (%62.1) çekirdek aile yapısına sahipti. Cinsiyetler arasında aile yapısı değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.438). Anne ve baba arasında akrabalık durumu ile ilgili 394 (%98.0) olgunun verilerine ulaşılmış olup (Tablo 8); olguların çoğunluğunun (%82.2) anne ve babası arasında akrabalık yoktu. Akrabalık durumu açısından cinsiyetler arası istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.583). Olgular doğumdan bu zamana yaşanan il dışı göç öyküsü açısından değerlendirildiklerinde; tüm olguların verilerine ulaşılmış olup; olguların çoğunda (%83.8) göç öyküsü yoktu (Tablo 8). 61 Tablo 8: Aile özellikleri ile ilişkili bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Birlikte 285 (71.1) 221 (70.6) 64(72.7) Boşanmış 62 (15.5) 48 (5.3) 14(15.9) Parçalanmış 54 (13.5) 44 (14.1) 10(11.4) Toplam 401 (100) 313 (100) 88 (100) Çekirdek 249 (62.1) 194 (62.0) 55 (62.5) Geniş 28 (7.0) 19 (6.1) 9 (10.2) Tek ebeveyn 70 (17.5) 59 (18.8) 11 (12.5) Üvey ebeveyn/evlatlık 16 (4.0) 11 (3.5) 5 (5.7) Kurum/Sığınma evi 19 (4.7) 15 (4.8) 4 (4.5) Akraba yanı 14 (3.5) 10 (3.2) 4 ( 4.5) Nikahsız eş ile 5 (1.2) 5 (1.6) Toplam 401 (100) 313 (100) 88 (100) Var 70 (17.8) 53 (17.2) 17 (19.8) Yok 324 (82.2) 255 (82.8) 69 (80.2) Toplam 394 (100) 308 (100) 86 (100) Var 65 (16.2) 45 (14.3) 20 (22.7) Yok 337 (83.8) 269 (85.7) 68 (77.3) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) Var 51 (13.6) 46 (15.6) 5 (6.3) Yok 323 (86.4) 248 (84.4) 75 (93.8) Toplam 374 (100) 294 (100) 80 (100) p Aile Durumu 0.807 Aile yapısı 0.438 Akrabalık 0.583 Göç Öyküsü 0.059 Ebeveyn Fiziksel Şiddet 0.030 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. 62 Kız ve erkek olgular arasında göç öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.05). Ebeveynler arası fiziksel şiddet değişkeni ile ilgili 374 (%93.0) olgunun verilerine ulaşılmış olup (Tablo 8); olguların çoğunun (%86.4) ebeveynleri arasında fiziksel şiddet olmadığı saptandı. Cinsiyetler arasında; ebeveynler arası fiziksel şiddet değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.03). Ebeveynler arası fiziksel şiddet kız olgularda (%15.6), erkek olgulara (%6.3) göre daha fazla görülmekteydi. Cinsel İstismarın Özellikleri ile İlişkili Bulgular Olguların başvuru şekilleri ve başvuruya kadar geçen süreyle ilgili bulguları Tablo 9‘da gösterilmektedir. Tablo 9: Başvuru şekli ve başvuruya kadar geçen süre. Toplam Kız Erkek p Kendisi 29 (%7.2) 20 (%6.4) 9 (%10.2) 0.216 Adli makam 373 (%92.8) 294 (%93.6) 79 (%89.8) Toplam 402 (%100) 314 (%100) 88 (%100) Başvuru şekli Başvuruya kadar geçen süre (gün olarak) Ort±ss 241.14±441.77 273.62±481.98 124.09±211.48 0.0002 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Olguların 373 (%92.8)‘ünün adli makamlar aracılığı ile cinsel istismar açısından değerlendirilmesi için polikliniğimize yönlendirildiği ve 29 (%7.2)‘unun polikliniğe cinsel istismar nedeni ile doğrudan başvurduğu veya başka bir nedenle klinik takibindeyken cinsel istismara maruz kaldığı saptandı (Tablo 9). Kız ve erkek olgular arasında başvuru şekilleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.216). Başvuruya kadar geçen süre ile ilgili 396 (%98.5) olgunun verilerine ulaşıldı. Olguların ilk cinsel istismar yaşantısından, klinikte bu nedenle değerlendirilmelerine kadar geçen ortalama süre 241.14±441.77 gün idi. Kız ve erkek olgular arasında başvuruya kadar geçen süre açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0002). Kız 63 olgular erkek olgulara göre daha geç dönemde Cİ nedeniyle değerlendirilmekte idi (Tablo 9). Olguların Başvuru Yılları Tablo 10: Başvuru yıllarına göre olgu sayıları. Başvuru yılı Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) 2001 1 (0.3) 0 1 (0.2) 2002 1 (0.3) 3 (3.4) 4 (1.0) 2003 4 (1.3) 1 (1.1) 5 (1.2) 2004 3 (1.0) 2 (2.3) 5 (1.2) 2005 3 (1.0) 0 3 (0.7) 2006 32 (10.2) 17 (19.3) 49 (12.2) 2007 53 (16.9) 13 (14.8) 66 (16.4) 2008 43 (13.7) 14 (15.9) 57 (14.2) 2009 99 (31.5) 17 (19.3) 116 (28.9) 2010 75 (23.9) 21 (23.9) 96 (23.9) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) 2001 2002 Başvuru yılı 2003 2004 2005 2006 2007 Cinsiyet 2008 2009 erkek 2010 kiz 0 20 40 60 80 100 120 140 Olgu sayı Şekil 2: Başvuru yıllarına göre olgu sayıları. 64 Olguların çoğunluğunu 2009 yılında başvuranlar (%28.9) oluşturmaktaydı. En az başvurular 2001–2005 arası dönemde idi. 2006 yılından itibaren Cİ nedeniyle değerlendirilen olgularda artış görülmekteydi. Kız olguların çoğunluğunu (%31.5) 2009 yılında başvuran olgular, erkek olguların çoğunluğunu (%23.9) 2010 yılında başvuran olgular oluşturmaktaydı (Tablo 10). İstismarın Gerçekleştiği Ay ve Mevsim Olgu sayılarının istismarın gerçekleştiği aylara göre dağılımı Şekil 3‘de gösterilmektedir. ocak 32 şubat 16 mart 24 nisan 31 Ay mayıs 49 haziran 44 temmuz 29 ağustos 33 eylül 24 ekim 21 kasım 14 aralık 17 0 10 20 30 40 50 60 Olgu sayı Şekil 3: İstismarın gerçekleştiği aylara göre olgu sayıları. Cİ olayının gerçekleştiği mevsim ile ilgili olarak 334 (%83.1) olgunun verilerine ulaşılmış olup; istismar olayının gerçekleştiği mevsim olguların %19.5‘inde kış, %31.1‘inde ilkbahar, %31.7‘sinde yaz, %17.7‘sinde sonbahar olarak saptandı. Kız ve erkek olgular arasında Cİ olayının gerçekleştiği mevsim açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.456). Cİ olayının gerçekleştiği mevsimler; ilkbahar-yaz ve sonbahar-kış olarak gruplandıklarında (Tablo 11); olguların bu iki gruba dağılımları arasında 65 farklılığın olup olmadığını değerlendirmek için tek örneklem ki-kare testi yapıldı. Olguların bu iki gruba dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.001). Olguların büyük bir çoğunluğu (%62.9) ilkbahar-yaz mevsimlerinde istismara uğramakta idi. Tablo 11: Mevsimlere göre olgu sayıları. Mevsimler Olgu n (%) p İlkbahar-yaz 210 (62.9) 0.001 Sonbahar-kış 124 (37.1) Toplam 334 (100) Yerleşim yeri, Cİ‘nin günün hangi zaman diliminde olduğu ve olay yeri ile ilgili bulgular Tablo 12‘de gösterilmektedir. Olguların büyük çoğunluğu (%63.7) kentsel bölgede yaşamaktaydı (Tablo 12). Kız ve erkek olgular arasında; istismarın gerçekleştiği yerleşim yeri değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.081). İstismar zamanı ile ilgili olguların 355 (%88.3)‘inin verilerine ulaşılmış olup; istismar olaylarının büyük bir çoğunluğu (%71.0) gündüz saatlerinde gerçekleşmekte idi. Kız ve erkek olgular arasında istismar olayının günün hangi zaman diliminde gerçekleştiği değişkeni açısından; istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.049). Kız olgularda (%28.2) istismar olayının gece gerçekleşmesi; erkek olgulara (%19.2) göre daha yüksek oranda saptandı (Tablo 12). Cİ olayının olguların çoğunda (%37.3) istismarcının veya bir başkasının evinde gerçekleştiği saptandı. Cinsiyetler arasında; olay yeri değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Kızların çoğunluğunun (%41.1) istismarcının veya bir başkasının evinde, erkeklerin çoğunluğunun (%37.5) açık alanda istismara uğradığı saptandı. Kız olguların Cİ‘nin kendi evlerinde gerçekleşme oranı (%25.8), erkek olguların Cİ‘nin kendi evlerinde gerçekleşme oranına göre (%12.5) belirgin daha yüksekti (Tablo 12). 66 Tablo 12: İstismarın yeri ve zamanına ait bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Kent 256 (63.7) 193 (61.5) 63 (71.6) Kırsal 146 (36.3) 121 (38.5) 25 (28.4) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) Gündüz 252 (71.0) 189 (68.2) 63 (80.8) Gece 93 (26.2) 78 (28.2) 15 (19.2) Gece-gündüz 10 (2.8) 10 (3.6) 0 (0) Toplam 355 (100) 277 (100) 78 (100) Mağdur evi 92 (22.9) 81 (25.8) 11 (12.5) İstismarcı veya 150 (37.3) 129 (41.1) 21 (23.9) İşyeri 14 (3.5) 9 (2.9) 5 (5.7) Açık alan 87 (21.6) 54 (17.2) 33 (37.5) Okul/yurt 20 (5.0) 15 (4.8) 5 (5.7) Diğer 39 (9.7) 26 (8.3) 13 (14.8) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) p Yerleşim yeri 0.081 Zaman 0.049 Olay yeri 0.0001 başkasının evi İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. İstismarcı Özellikleri ile İlgili Bulgular İstismarcı özellikleri ile ilgili bulgular Tablo 13‘de gösterilmektedir. İstismarcıların cinsiyeti 1 (%0.2) kişinin kız olması dışında erkekti. Kız istismarcı bir kız olguya cinsel istismarda bulunmuştu. Olguların 271 (%67.4)‘inin istismarcı yaşı ile ilgili bilgilerine ulaşılmış olup; ortalama istismarcı yaşı 27.71±13.14 yıldı. Kız olguların (28.62±12.54) ortalama istismarcı yaşı, erkek olgulara (24.07±14.86) göre daha yüksekti ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.0003). 67 İstismarcı sayısı olguların büyük bir çoğunluğunda (%84.1) bir kişiydi. Cinsiyetler arasında; istismarcı sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Birden fazla istismarcı tarafından istismar edilme oranı; erkeklerde (%28.4), kızlara (%12.4) göre daha yüksek saptandı (Tablo 13). Tablo 13: İstismarcının özellikleri ile ilgili bulgular. Toplam Kız Erkek p Erkek 401 (%99.8) 313 (%99.7) 88 (%100) 0.596 Kız 1 (%0.2) 1 (%0.3) 0 (%0) Toplam 402 (%100) 314 (%100) 88 (%100) 27.71±13.14 28.62±12.54 24.07±14.86 0.0003 Bir 338 (%84.1) 275 (%87.6) 63 (%71.6) 0.0001 Birden fazla 64 (%15.9) 39 (%12.4) 25 (%28.4) Toplam 402 (%100) 314 (%100) 88 (%100) Akraba 72 (%17.9) 66 (%21.0) 6 (%6.8) Tanıdık 266 (%66.2) 202 (%64.3) 64 (%72.7) Yabancı 64 (%15.9) 46 (%14.6) 18 (%20.5) Toplam 402 (%100) 314 (%100) 88 (%100) İstismarcı cinsiyeti İstismarcı yaşı Ort±ss İstismarcı sayısı İstismarcı yakınlığı 0.007 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. İstismarcı yakınlığı; akraba, tanıdık ve yabancı olarak 3 grupta ele alındı. İstismarcıların çoğunluğu olguların tanıdığı (%66.2) kişilerdi. Cinsiyetler arasında istismarcının yakınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.007). İstismarcının akraba olması; kız olgularda (%21.0), erkek olgulara (%6.8) göre daha yüksek oranda saptandı. İstismarcının yabancı olması; erkek olgularda (%20.5), kız olgulara (%14.6) göre daha yüksek oranda saptandı (Tablo 13). 68 İstismarcı Yakınlığı ile İlgili Bulgular Cinsiyet ile İstismarcı Yakınlığı Arasındaki İlişki Tablo 14: Cinsiyete göre istismarcı yakınlığı. İstismarcı yakınlığı Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) Aile içi 66 (21.0) 6 (6.8) 72 (17.9) Aile dışı 248 (79.0) 82 (93.2) 330 (82.1) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) p 0.002 İstismarcı yakınlığı; aile içi (akraba) ve aile dışı (tanıdık ve yabancı) olarak 2 grupta ele alındı. Olgularının çoğunda (%82.1) istismarcının aile dışından biri olduğu saptandı. Aile içi istismara uğrayan 72 olgunun 66 (%91.7)‘sı kız, 6 (%8.3)‘sı erkekti. Kız ve erkek olgular arasında istismarcı yakınlığı değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p=0.002). Aile dışı istismara maruz kalma; erkek olgularda (%93.2), kız olgulara (%79.0) göre daha yüksek, aile içi istismara maruz kalma ise; kız olgularda (%21.0), erkek olgulara (%6.8) göre daha yüksek oranda saptandı (Tablo 14). Aile içi istismarcıların kim olduğu Tablo 15‘de gösterilmektedir. Tablo 15: Aile içi istismarcılar. Aile içi istismarcı Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Öz baba 16 (22.2) 16 (24.2) 0 Üvey baba 6 (8.3) 6 (9.1) 0 Kuzen 17 (23.6) 13 (19.7) 4 (66.7) Enişte 9 (12.5) 8 (12.1) 1 (16.7) Abi 8 (11.1) 8 (12.1) 0 Dayı 7 (9.7) 6 (9.1) 1 (16.7) Amca 5 (6.9) 5 (7.6) 0 Diğer 4 (5.6) 4 (6.1) 0 Toplam 72 (100) 66 (100) 6 (100) 69 Aile içi istismarcıların çoğunluğunun (%23.6) kuzen olduğu saptandı. Öz baba tarafından (%22.2) istismara uğrama, üvey baba tarafından (%8.3) istismara uğramaya göre daha yüksek oranda saptandı. Üvey baba, öz baba, abi ve amca tarafından sadece kız olguların Cİ‘ye uğradığı saptandı. Erkek olgu sayısı çok az olduğu için aile içi istismarcının kim olduğu ile ilgili cinsiyetler arasında karşılaştırma yapılamadı. Yaş ile İstismarcı Yakınlığı Arasındaki İlişki Tablo 16: Yaş ortalamaları ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki. İstismarcı yakınlığı Cinsiyet Yaş (Ort±ss) p Aile içi Erkek 10.17±2.85 0.106 Kız 12.74±3.74 Toplam 12.53±3.73 Erkek 10.88±3.45 Kız 13.63±3.32 Toplam 12.95±3.56 Aile dışı 0.0001 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. İstismarcı yakınlığı; aile içi (akraba) ve aile dışı (tanıdık ve yabancı) olarak 2 grupta ele alındı. Aile içi Cİ‘ye uğrayan olgularda; cinsiyetler arasında ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.106). Aile dışı cinsel istismara uğrayan kız ve erkek olgular arasında ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Aile dışı Cİ‘ye uğrayan kız olguların ortalama yaşı (13.63±3.32), erkek olgulara (10.88±3.45) göre daha yüksekti (Tablo 16). Aile içi ve aile dışı istismara uğrayan olgularda ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.372). Olgular, örneklemin ortalama yaş değeri olan 13 yaş temel alınarak; 13 yaşın altı ve 13 yaş ve üstü olarak 2 grup halinde değerlendirildi. İstismarcı yakınlığı; akraba, tanıdık ve yabancı olarak; 3 grupta ele alındı. İki yaş grubu arasında; istismarcının yakınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Tanıdık biri tarafından istismar edilme; 13 yaş ve üstü grupta (%72.9), 13 yaşın altındaki gruba (%54.4) göre daha yüksek oranda 70 saptandı. Yabancı biri tarafından istismar edilme ise; 13 yaş altı grupta (%27.9), 13 yaş ve üstü gruba (%9.0) göre daha yüksek oranda saptandı (Tablo 17). Tablo 17: Yaş grubu ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki. İstismarcı 13 yaş altı 13 yaş ve Toplam yakınlığı n (%) üstü n (%) p n (%) Akraba 26 (17.7) 46 (18.0) 72 (17.9) Tanıdık 80 (54.4) 186 (72.9 266 (66.2) Yabancı 41 (27.9) 23 (9.0) 64 (15.9) Toplam 147 (100) 255 (100) 402 (100) 0.0001 Aile Durumu ile İstismarcı Yakınlığı Arasındaki İlişki İstismarcı yakınlığı; aile içi (akraba) ve aile dışı (tanıdık ve yabancı) olarak 2 grupta ele alındı. Aile durumu ise; anne ve baba birlikte ve ayrı (boşanmış veya parçalanmış) olarak gruplandı. İstismarcının yakınlığı ile aile durumu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı düzeyde saptandı (p=0.008). Boşanmış veya parçalanmış aile durumu olanların aile içi istismara uğrama oranları (%25.9), anne ve baba birlikte aile durumuna (%14.7) göre daha yüksek oranda saptandı (Tablo 18). Tablo 18: Aile durumu ve istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki. İstismarcı yakınlığı Aile durumu Toplam Birlikte Boşanmış/parçalanmış n (%) n (%) n (%) Aile içi 42 (14.7) 30 (25.9) Aile dışı 243 (85.3) 86 (74.1) 329 (82.0) Toplam 285 (100) 401 (100) 116 (100) 72 (18.0) p 0.008 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. 71 İstismarcı Yakınlığı ve Başvuruya Kadar Geçen Süre Arasındaki İlişki Olguların ilk cinsel istismar yaşantısından, klinikte bu nedenle değerlendirilmelerine kadar geçen süre ile istismarcı yakınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.001). İstismarcının aile içi (akraba) olduğu olgularda başvuruya kadar geçen sürenin (475.53±639.18 gün), istismarcının aile dışı (yabancı ve tanıdık) olduğu olguların başvuruya kadar geçen süresine (197.63±380.17 gün) göre daha uzun olduğu saptandı. İstismar Sıklığı ve Tekrarlama Durumu ile İlgili Bulgular Cinsiyet ile İstismar Sıklığı ve Tekrarlaması Arasındaki İlişki İstismar Sıklığı Tablo 19: Cinsiyet ile istismar sıklığı arasındaki ilişki. Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) 1 defa 225 (56.0) 156 (49.7) 69 (78.4) 1 defadan fazla 74 (18.4) 64 (20.4) 10 (11.4) Pek çok kez (Kronik) 103 (25.6) 94 (29.9) 9 (10.2) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) p 0.0001 Olguların çoğunluğu istismara bir kez (%56.0) maruz kalmıştı. Kız ve erkek olgular arasında; istismar sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p=0.0001). Kızlarda birden çok kez ve pek çok kez istismara uğrama oranları, erkeklere göre belirgin daha yüksekti (Tablo 19). Cinsiyet ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunup Tablo 20‘de gösterilmektedir. İstismara bir defa maruz kalan olgular tekrarlama yok, bir defadan fazla maruz kalan olgular tekrarlama var olarak gruplandı. Cinsiyet ile cinsel istismarın tekrarlaması arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.001). Kız olguların çoğunda (%50.3) istismar tekrar ederken, erkek olguların çoğunda (%78.4) istismar tekrar etmemekteydi (Tablo 20). 72 Tablo 20: Cinsiyet ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki. Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) Yok 156 (49.7) 69 (78.4) 225 (56.0) Var 158 (50.3) 19 (21.6) 177 (44.0) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) Tekrarlama p 0.001 Yaş ile İstismarın Tekrarlaması Arasındaki İlişki Yaş ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki anlamlı bulunmuş olup Tablo 21‘de gösterilmektedir. Tablo 21: Yaş ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki. Tekrarlama Çocuk yaş grupları Toplam p n (%) 3-6 7-11 12-14 15-18 n (%) n (%) n (%) n (%) Yok 22 (73.3) 65 (69.9) 68 (64.2) 70 (40.5) 225 (56.0) Var 8 (26.7) 28 (30.1) 38 (35.8) 103 (59.5) 177 (44.0) Toplam 30 (100) 93 (100) 106 (100) 173 (100) 401 (100) 0.001 Yaş ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.001). 15–18 yaş grubunda yer alan olguların çoğunda (%59.5) istismarın tekrarladığı, diğer yaş gruplarında yer alan olguların çoğunda ise istismarın tekrarlamadığı saptandı (Tablo 21). İstismarcı Yakınlığı ile İstismarın Tekrarlaması Arasındaki İlişki İstismarcı yakınlığı ve istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki Tablo 22‘de gösterilmektedir. İstismarcının yakınlığı; aile içi (akraba) ve aile dışı (tanıdık ve yabancı) olarak 2 grupta ele alındı. İstismarcının yakınlığı ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı düzeyde saptandı (p=0.015). Aile içi istismarların çoğunluğunun (%56.9) tekrarladığı, aile dışı istismarların çoğunluğunun (%58.8) ise tekrarlamadığı saptandı (Tablo 22). 73 Tablo 22: İstismarcı yakınlığı ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki. Tekrarlama İstismarcı yakınlığı Toplam Aile içi Aile dışı n (%) n (%) Yok 31 (43.1) 194 (58.8) 225 (56.0) Var 41 (56.9) 136 (41.2) 177 (44.0) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) p n (%) 0.015 İstismar Şekli ile İlgili Bulgular İstismar şekli olarak SPSS veri tabanına tekli, ikili ya da üçlü istismar şekillerini barındıran 41 tane Cİ şekli girilmiştir. Olgularda saptanan Cİ şekilleri Tablo 23‘de gösterilmektedir. Cinsel istismar şekli incelendiğinde; olguların 138‘inde (%34.3) sadece vajinal penetrasyon, 62‘sinde (%15.4) sadece anal penetrasyon, 51‘inde (%12.7) sadece dokunma, 19‘unda (%4.7) sadece sürtünme, 7‘sinde (%1.7) sadece gösterimcilik, 5‘inde (%1.2) sadece öpme, 4‘ünde (%1.0) sadece oral penetrasyon, 4‘ünde (%1.0) sadece pornografik fotoğraflama, 1‘inde (%0.2) sadece sözlü istismar şeklinde olduğu saptandı. Geriye kalan 111 olguda (% 27.6) ise bu istismar şekilleri birliktelik göstermekte idi. Pornografik görüntü izletme ise dokunma ve öpme istismar şekilleri ile birlikte 1 (%0.2) olguda saptandı. Sadece pornografi izletme istismar şekline maruz kalan olgu saptanmadı. 74 Tablo 23: Olgularda saptanan cinsel istismar şekilleri. İstismar şekli n % İstismar şekli n % Vajinal Penetrasyon 138 34.3 Dokunma+Öpme+Sürtünme 9 2.2 Vajinal + Anal Penetrasyon 15 3.7 Dokunma+Öpme+Sözel istismar 1 0.2 Anal Penetrasyon 62 15.4 Dokunma+Öpme+Vajinal 2 0.5 Penetrasyon Gösterimcilik 7 1.7 Sürtünme 19 4.7 Öpme+Dokunma 36 9.0 Öpme+Sürtünme+Oral 2 0.5 Penetrasyon Dokunma 51 12.7 Sürtünme+Oral Penetrasyon 2 0.5 Vajinal Penetrasyon+ Gösterimcilik 1 0.2 Sürtünme+Gösterimcilik 1 0.2 Anal 1 0.2 Öpme+Sürtünme 2 0.5 Anal +Oral Penetrasyon 5 1.2 Oral Penetrasyon+ Gösterimcilik 1 0.2 Anal Penetrasyon+ Gösterimcilik 2 0.5 Öpme 5 1.2 Anal Penetrasyon+Sürtünme 6 1.5 Öpme +Gösterimcilik 1 0.2 Anal Penetrasyon+Öpme+ 1 0.2 Öpme+Sözel istismar 1 0.2 Anal+Vajinal+Oral Penetrasyon 2 0.5 Dokunma+Vajinal Penetrasyon 1 0.2 Anal Penetrasyon+Öpme 1 0.2 Vajinal Penetrasyon+ Sürtünme 1 0.2 Anal Penetrasyon+Pornografik 1 0.2 Öpme+Vajinal Penetrasyon 1 0.2 Anal Penetrasyon+Dokunma 1 0.2 Vajinal + Oral Penetrasyon 1 0.2 Dokunma+Öpme+Pornografi 1 0.2 Dokunma+Oral Penetrasyon+ 1 0.2 Penetrasyon+Sürtünme+Öpme Gösterimcilik Fotoğraflama İzletme Gösterimcilik Dokunma+Sürtünme 6 1.5 Oral Penetrasyon 4 1.0 Anal 1 0.2 Oral Penetrasyon+ Pornografik 1 0.2 Pornografik Fotoğraflama 4 1.0 Toplam 60 14.9 Penetrasyon+Dokunma+Öpme Fotoğraflama Sözel istismar 1 0.2 Dokunma+Gösterimcilik 3 0.7 Toplam 342 85.1 Genel toplam 402 (%100) 75 Cinsiyete göre istismar şekillerinin gözlemlenme frekansları Tablo 24‘de gösterilmektedir. Tablo 24: Cinsiyete göre istismar şekillerinin gözlemlenme frekansları. İstismar şekilleri Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Vajinal penetrasyon 162 (30.3) 162 (38.0) 0 (0) Anal penetrasyon 98 (18.3) 42 (9.9) 56 (51.8) Oral penetrasyon 19 (3.5) 11 (2.6) 8 (7.4) Dokunma 113 (21.2) 100 (23.5) 13 (12.0) Öpme 65 (12.2) 59 (13.8) 6 (5.6) Sürtünme 49 (9.2) 34 (8.1) 15 (13.9) Gösterimcilik 18 (3.4) 11 (2.6) 7 (6.5) Pornografik fotoğraflama 6 (1.1) 5 (1.2) 1 (1.0) Sözel istismar 3 (0.6) 1 (0.2) 2 (1.8) Pornografi izletme 1 (0.2) 1 (0.2) 0 (0) Toplam 534 (100) 426 (100) 108 (100) Cinsiyetle İstismar Şekilleri Arasındaki İlişki Cinsiyet ile istismar şekilleri arasındaki ilişki Tablo 25‘de gösterilmektedir. Cinsiyet ve dokunma-öpme istismar şekli arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.0002). Dokunma ve/veya öpme istismar şeklinin; kız olgularda, erkek olgulara göre daha fazla görüldüğü saptandı. Her ne kadar sürtünme ve gösterimcilik şeklinde olan istismarın görülme oranı, erkeklerde kızlara göre daha fazla olsa da bu farklılık anlamlı değildi. Cinsiyet ile sürtünme, gösterimcilik istismar şekilleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (sırasıyla; p=0.115, p=0.07). 76 Tablo 25: Cinsiyet ile istismar şekilleri arasındaki ilişki. İstismar Şekli Cinsiyet Dokunma-öpme Sürtünme Gösterimcilik p Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) Var 114 (36.3) 14 (15.9) 128 (31.8) Yok 200 (63.7) 74 (84.1) 274 (68.2) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) Var 34 (10.8) 15 (17.0) 49 (12.2) Yok 280 (89.2) 73 (83.0) 353 (87.8) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) Var 11 (3.5) 7 (8.0) 18 (4.5) Yok 303 (96.5) 81 (92.0) 384 (95.5) Toplam 314 (100) 88 (100) 402 (100) 0.0002 0.115 0.07 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Penetrasyon ile İlgili Bulgular Cinsiyet ve Penetrasyon Arasındaki İlişki Tablo 26: Cinsiyet ile penetrasyon varlığı arasındaki ilişki. Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) Penetran 195 (62.1) 59 (67.0) 254 (63.2) Penetran 119 (37.9) 29 (33.0) 148 (36.8) 314 (100) 88 (100) 402 (100) p 0.395 değil Toplam Anal, vajinal ve oral penetrasyondan herhangi birinin varlığı penetrasyon varlığı olarak kabul edilmiştir. Bu tanımlamaya göre (Tablo 26); 402 olgunun 254 (%63.2)‘ünde penetrasyon bulunmaktaydı. Cinsiyetler arasında penetrasyon varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0.395). Her iki cinsiyette de olguların çoğunun penetran istismar şekline maruz kaldığı saptandı. 77 Tablo 27: Cinsiyet ve penetrasyon şekilleri arasındaki ilişki. Penetrasyon Cinsiyet p Kız Erkek Toplam n (%) n (%) n (%) Anal 42 (21.5) 56 (94.9) 98 (38.6) Vajinal/oral 153 (78.5) 3 (5.1) 156 (61.4) Toplam 195 (100) 254 (100) 59 (100) 0.001 Penetrasyon şekilleri; anal ve vajinal/oral olarak gruplandı. Cinsiyetler arasında penetrasyon şekilleri açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptandı (p=0.001). Erkek olguların çoğunda (%94.9) anal penetrasyon, kız olguların çoğunda (%78.5) vajinal/oral penetrasyon saptandı (Tablo 27). Yaş ve Penetrasyon Arasındaki İlişki Tablo 28: Yaş grupları ve penetrasyon arasındaki ilişki. Yaş grupları Penetrasyon 3-6 n (%) Toplam 7-11 12-14 15-18 n (%) n (%) n (%) p n (%) Var 11 (36.7) 46 (49.5) 67 (63.2) 130 (75.1) 254 (63.2) 0.001 Yok 19 (63.3) 47 (50.5) 39 (36.8) 43 (24.9) 148 (36.8) Toplam 30 (100) 106 (100) 173 (100) 402 (100) 93 (100) Olguların yaş gruplarına göre dağılımı ile penetrasyon varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.001). 3–6 yaş grubu ve 7–11 yaş grubu olguların çoğunda penetran olmayan bir istismar şeklinin belirgin olduğu; 12–14 yaş grubu ve 15–18 yaş grubu olguların çoğunda penetran olan istismar şekillerinin belirgin olduğu saptandı. Penetrasyon varlığı ile ilgili yapılan ROC analizi ile 13 yaş kesim değeri olarak saptanmıştır (AUC=0.658, p=0.001). Kesim değerine göre olgular; 13 yaş altı ve 13 yaş ve üstü olarak 2 grupta değerlendirildi. Bu iki yaş grubu arasında istismar şeklinin penetran olup olmaması değişkeni açısından istatistiksel olarak 78 anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). 13 yaşın altındaki grupta olguların %51.7‘sinde penetran olmayan istismar şekli belirgin iken, 13 yaşın üstündeki grupta olguların %71.8‘inde penetran olan istismar şekli belirgindi (Tablo 29). Tablo 29: Yaş kesim değerine göre penetrasyon. İstismar şekli 13 yaş altı 13 yaş ve üstü Toplam n (%) n (%) n (%) Penetran 71 (48.3) 183 (71.8) 254 (63.2) Penetran değil 76 (51.7) 72 (28.2) 148 (36.8) Toplam 147 (100) 255 (100) 402 (100) p 0.0001 İstismarcı Yakınlığı ve Penetrasyon Arasındaki İlişki İstismarcı yakınlığı ile penetrasyon arasındaki ilişki Tablo 30‗da gösterilmektedir. Tablo 30: İstismarcı yakınlığı ile penetrasyon arasındaki ilişki. Penetrasyon İstismarcı yakınlığı Akraba Tanıdık Yabancı Toplam n (%) n (%) n (%) n (%) Var 39 (54.2) 182 (68.4) 33 (51.6) 254 (63.2) Yok 33 (45.8) 84 (31.6) 31 (48.4) 148 (36.8) Toplam 72 (100) 266 (100) 64 (100) 402 (100) p 0.009 İstismarcı yakınlığı; akraba, tanıdık ve yabancı olarak 3 grupta ele alındı. Penetrasyon varlığı (Tablo 30); tanıdık tarafından Cİ‘ye uğrayan olgularda %68.4 iken; akraba tarafından Cİ‘ye uğrayan grupta bu oran %54.2 idi. En az penetrasyon oranı; yabancı tarafından Cİ‘ye uğrayan grupta %51.6 olarak saptandı. İstismarcı yakınlığı ve penetrasyon arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.009). İstismarcı yakınlığını aile içi ve aile dışı olarak ele aldığımızda penetrasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık 79 saptanmadı (p=0.08). İstismarcının aile içi olduğu olgularda penetrasyon varlığı %54.2, aile dışı olduğu olgularda penetrasyon varlığı %65.2 olarak saptandı. Olguların Rıza ve Gebelik Durumları ile İlgili Bulgular Tablo 31: Olguların rıza ve gebelik durumları. Değişkenler Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Var 83 (20.6) 78 (24.8) 5 (5.7) Yok 319 (79.4) 236 (75.2) 83 (94.3) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) Var 27 (6.7) 27 (8.6) 0 (0) Yok 375 (93.3) 287 (91.4) 88 (100) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) p Rıza 0.0008 Gebelik Olguların büyük bir çoğunluğunun (%79.4) istismar olayı ile ilgili rızasının olmadığını bildirdiği saptandı. Cinsiyetler arasında rıza açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Erkek olguların sadece %5.7‘si rızasının olduğunu bildirirken, kız olguların %24.8‘i rızasının olduğunu bildirmekte idi. 402 olgu içindeki 314 kız olgunun 27 (%8.6)‘sinde gebelik öyküsü vardı. Gebelik öyküsü olan 8 (%29.6) olgu 12-14 yaş aralığında yer alırken, 19 (%70.4) olgu 15-18 yaş aralığında yer almaktaydı. Olguların Klinik Bulguları Tanılarla İlgili Bulgular Olguların yapılan ruhsal muayeneleri sonucu DSM-IV-TR tanı ve sınıflandırma sistemine göre; 402 olgunun 95‘inde (%23.6) değerlendirildikleri zamanda herhangi bir psikopatolojiye rastlanmazken, 307 (%76.4)‘sinde en az bir psikopatoloji saptandı (Tablo 32). Cinsiyet ile tanı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.173). 80 Tablo 32: Olguların tanı alma durumu. Tanı Toplam Kız Erkek n (%) n(%) n(%) Var 307 (76.4) 235 (74.8) 72 (81.8) Yok 95 (23.6) 79 (25.2) 16 (18.2) Toplam 402 (100) 314 (100) 88 (100) p 0.173 Cİ nedeniyle değerlendirilen olguların yapılan ruhsal muayeneleri ve izlemleri sonucu DSM-IV-TR‘a göre tanıları konuldu. Tablo 33‘de cinsiyete göre tanıların gözlemlenme frekansları verilmektedir. Tablo 33: Cinsiyete göre tanıların gözlemlenme frekansları. Tanı Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) Toplam Kız Erkek n (%) n (%) n (%) 77 13 OKB 6 (1.5) 4 (1.3) 2 (2.3) (22.4) (24.5) (14.8) 68 61 7 (8.0) Enkoprezis 5 (1.2) 1 (0.3) 4 (4.5) (16.9) (19.4) 62 44 18 UB 4 (1.0) 3 (1.0) 1 (1.0) (15.4) (14.0) (20.5) 51 33 18 CKB 4 (1.0) 1 (0.3) 3 (3.4) (12.7) (10.5) (20.5) DKB 2 (0.5) 2 (0.5) 0 KPTSB 90 MDB ASB MR APTSB 40 27 (8.6) 13 (10.0) Tanı (14.8) EN 15 (3.7) 12 (3.8) 3 (3.4) SAB 2 (0.5) 1 (0.3) 1 (1.1) DB 15 (3.7) 10 (3.2) 5 (5.7) Disosiyatif 2 (0.5) 2 (0.5) 0 boz. DEHB 12 (3.0) 3 (1.0) 9 (10.2) KB 2 (0.5) 1 (0.3) 1 (1.1) YAB 9 (2.2) 7 (2.2) 2 (2.3) Uyku 1 (0.2) 1 (0.2) 0 Bozukluğu MB 6 (1.5) 5 (1.6) 1 (1.1) KOKGB 1 (0.2) 0 1 (0.2) BPB 6 (1.5) 5 (1.6) 1 (1.1) PTSB 130 104 26 (32.3) (33.1) (29.5) 81 Akut Stres Bozukluğu (ASB) tanısı; olguların %15.4‘ünde (kızların %14.0‘ında, erkeklerin %20.5‘inde) saptandı. Akut Post-travmatik Stres Bozukluğu (APTSB) tanısı; olguların %10‘unda (kızların %8.6‘sında, erkeklerin %14.8‘inde) saptandı. Kronik Post-travmatik Stres Bozukluğu (KPTSB) tanısı; olguların %22.4‘ünde (kızların %24.5‘inde, erkeklerin %14.8‘inde) saptandı. Akut ve kronik ayrımı yapmadan PTSB tanısı açısından olguları değerlendirdiğimizde; olguların %32.3‘ünde (kızların %33.1‘inde, erkeklerin %29.5‘inde) PTSB saptandı. MDB tanısı; olguların %16.9‘unda (kızların %19.4‘ünde, erkeklerin %8.0‘inde) saptandı. MR tanısı; olguların %12.7‘sinde (kızların %10.5‘inde, erkeklerin %20.5‘inde) saptandı. EN tanısı; olguların %3.7‘sinde (kızların %3.8‘inde, erkeklerin %3.4‘ünde) saptandı. Davranım Bozukluğu (DB) tanısı; olguların %3.7‘sinde (kızların %3.2‘sinde, erkeklerin %5.7‘sinde) saptandı. DEHB tanısı; olguların %3.0‘ünde (kızların %1.0‘inde, erkeklerin %10.2‘sinde saptandı. Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) tanısı; olguların %2.2‘sinde (kızların %2.2‘sinde, erkeklerin %2.3‘ünde) saptandı. MB tanısı; olguların %1.5‘inde (kızların %1.6‘sında, erkeklerin %1.1‘inde) saptandı. Bipolar Bozukluk (BPB) tanısı; olguların %1.5‘inde (kızların %1.6‘sında, erkeklerin %1.1‘inde) saptandı. Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) tanısı; olguların %1.5‘inde (kızların %1.3‘ünde, erkeklerin %2.3‘ünde) saptandı. Enkoprezis tanısı; olguların %1.2‘sinde (kızların %0.3‘ünde, erkeklerin %4.5‘inde) saptandı. Uyum Bozukluğu (UB) tanısı; olguların %1.0‘inde (kızların %1.0‘inde, erkeklerin %1.0‘inde) saptandı. Cinsel Kimlik Bozukluğu (CKB) tanısı; olguların %1.0‘inde (kızların %0.3‘ünde, erkeklerin %3.4‘ünde) saptandı. Dürtü Kontrol Bozukluğu (DKB) tanısı; sadece 2 (%0.5) kız olguda saptandı. Separasyon Anksiyetesi Bozukluğu (SAB) olguların %0.5‘inde (kızların %0.3‘ünde, erkeklerin %1.1‘inde) saptandı. Disosiyatif Bozukluk tanısı; sadece 2 (%0.5) kız olguda saptandı. Konuşma Bozukluğu (KB) tanısı; olguların %0.5‘inde (kızların %0.3‘ünde, erkeklerin %1.1‘inde) saptandı. Uyku Bozukluğu tanısı; sadece 1 (%0.2) kız olguda, KOKGB tanısı; sadece 1 (%0.2) erkek olguda saptandı (Tablo 33). Cinsiyet ve Tanılar Arasındaki İlişki Cinsiyet ve PTSB, APTSB, KPTSB ve ASB tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (sırasıyla; p=0.526, p=0.087, p=0.05, 82 p=0.139). Cinsiyet ve MDB tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.011). MDB tanısının; kızların %19.4‘ünde, erkeklerin %8.0‘ında olduğu saptandı. Cinsiyet ve MR tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.013). MR tanısının; kızların %10.5‘inde, erkeklerin %20.5‘inde olduğu saptandı. Cinsiyet ve diğer tanılar arasındaki ilişki; bu tanıları alan olgular ilişkiyi değerlendirmek için yeterli sayıda olmadığı için değerlendirilemedi. Yaş Grupları ve Tanılar Arasındaki İlişki Yaş grupları ve PTSB (akut ve kronik birlikte) ve MDB tanıları arasındaki ilişki Tablo 34‗de gösterilmektedir. Tablo 34: Yaş grupları ve PTSB, MDB tanıları arasındaki ilişki. Yaş grubu PTSB yok var 3-6 7-11 12-14 15-18 Toplam n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 25 54 70 123 272 (83.3) (58.1) (66.0) (71.1) (67.7) 5 39 36 50 130 (16.7) (41.9) (34.0) (28.9) (32.3) 93 106 173 402 (100) (100) (100) (100) (100) 30 91 89 124 334 (100) (97.8) (84.0) (71.7) (83.1) 2 17 49 68 (2.2) (16.0) (28.3) (16.9) 93 106 173 402 (100) (100) (100) (100) toplam 30 MDB yok var toplam 30 (100) p 0.039 0.01 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı ile PTSB ve MDB tanı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (sırasıyla; p=0.039, p=0.01). 12–14 yaş grubunda PTSB tanısının varlığı (%34.0) diğer gruplara göre daha yüksekti. 3–6 yaş grubunda PTSB tanısının varlığı (%16.7) en az oranda 83 saptanmıştı. 15–18 yaş grubunda MDB tanısının varlığı (%28.3) diğer gruplara göre daha yüksekti. 3–6 yaş grubunda ise MDB tanısı hiç saptanmadı (Tablo 34). APTSB tanısı 3–6 yaş grubunda 2 (%6.7), 7–11 yaş grubunda 14 (%15.1), 12–14 yaş grubunda 13 (%12.3) ve 15–18 yaş grubunda 11 (%6.4) olguda saptandı. KPTSB tanısı 3–6 yaş grubunda 3 (%10.0), 7–11 yaş grubunda 25 (%26.9), 12–14 yaş grubunda 23 (%21.7) ve 15–18 yaş grubunda 39 (%22.5) olguda saptandı. Her ne kadar 7–11 yaş grubunda AKPTSB ve KPTSB oranı diğer yaş gruplarına daha yüksek olsa da bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla; p=0.103, p=0.288). ASB tanısı 3–6 yaş grubunda 8 (%26.7), 7–11 yaş grubunda 15 (%16.1), 12–14 yaş grubunda 18 (%17.0) ve 15–18 yaş grubunda 21 (%12.1) olguda saptandı. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı ve ASB tanısı varlığı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.206). İstismarcı Yakınlığı ve Tanılar Arasındaki İlişki Olgular istismarcı yakınlığının aile içi ve aile dışı olmasına göre ASB, PTSB, APTSB, MDB tanıları açısından değerlendirilmiş olup bulgular Tablo 35‗de gösterilmektedir. Olguların istismarcı yakınlığı ve APTSB, PTSB, MDB tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (Tablo 35). İstismarcının aile dışı olduğu olgularda ASB tanısının oranı (%17.3), aile içi olduğu olgulardaki ASB tanısının oranına (%6.9) göre daha yüksek saptandı (p=0.028). İstismarcının aile içi olduğu olgularda KPTSB tanısının oranı (%33.3), aile dışı olduğu olgulardaki KPTSB tanısının oranına (%20.0) göre daha yüksek saptandı (p=0.014). 84 Tablo 35: İstismarcı yakınlığı ve tanılar arasındaki ilişki. ASB APTSB KPTSB PTSB MDB Aile içi Aile dışı Toplam n (%) n (%) n (%) Yok 67 (93.1) 273 (82.7) 340 (84.6) Var 5 (6.9) 57 (17.3) 62 (15.4) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) Yok 68 (94.4) 294 (89.1) 362 (90.0) Var 4 (5.6) 36 (10.9) 40 (10.0) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) Yok 48 (66.7) 264 (80.0) 312 (77.6) Var 24 (33.3) 66 (20.0) 90 (22.4) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) Yok 44 (61.1) 228 (69.1) 272 (67.7) Var 28 (38.9) 102 (30.9) 130 (32.3) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) Yok 56 (77.8) 278 (84.2) 334 (83.1) Var 16 (22.2) 52 (15.8) 68 (16.9) Toplam 72 (100) 330 (100) 402 (100) p 0.028 0.169 0.014 0.190 0.185 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Penetrasyon Varlığı ve Tanılar Arasındaki İlişki Vaginal, oral veya anal penetrasyon varlığı ile APTSB, KPTSB, PTSB ve MDB tanıları arasındaki ilişki değerlendirildi. Penetrasyon varlığı ile ASB, APTSB, KPTSB, PTSB tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (sırasıyla; p=0.363, p=0.140, p=0.973, p=0.360). Penetrasyon varlığı ile MDB tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0.006). Penetrasyon olan grupta MDB tanısı (%20.9), penetrasyon olmayan gruba (%10.1) göre daha yüksek oranda saptandı. Tanı Alma ile İlgili Bulgular Tanının olup olmaması; olguların ortalama; çocuk yaşı, kardeş sayısı, anne eğitim düzeyi, baba eğitim düzeyi, anne yaşı, baba yaşı, kardeş sayısı, ayda fiziksel şiddet sayısı, başvuruya kadar geçen süre, istismarcı yaşı, toplam istismar şekli sayısı, takip sayısı ve süresi, ÇİDÖ puanı (Çocuklar için Beck Depresyon Ölçeği) ve ÇİSAÖ (Çocuklar için Sürekli Anksiyete Ölçeği) puanı 85 değişkenleri açısından değerlendirildi. Bu karşılaştırmaların değerlendirilmesi için, ölçümlerin Shapiro Wilk testi ile belirlenen normal dağılım koşuluna uyup uymamalarına göre Student t ve Mannn Whitney U testleri kullanıldı. ÇİDÖ puanı için Student t testi kullanılırken diğer tüm değişkenler için Mannn Whitney U testi kullanıldı. Tanı alma ile ilgili bulgular Tablo 36‘da gösterilmektedir. Tablo 36: Tanı alma ile ilgili bulgular. Değişkenler Tanı p Var (ort±ss) Yok (ort±ss) Çocuk yaşı 12.89±3.61 12.82±3.52 0.811 Kardeş sayısı 2.50±2.12 2.69±1.97 0.184 Fiziksel şiddet ayda 6.10±8.83 6.82±10.15 0.740 Anne yaşı 38.95±7.68 38.92±7.02 0.968 Baba yaşı 44.00±8.59 43.48±7.48 0.758 Anne eğitim 4.48±3.79 4.54±4.18 0.914 Baba eğitim 5.47±3.68 5.64±3.94 0.843 ÇİDÖ puanı 19.28±9.86 12.82±8.79 0.0001 ÇİSAÖ puanı 41.19±8.98 31.69±11.27 0.0001 Başvuru sür. (gün) 245.69±464.89 226.53±359.36 0.978 Takip sayısı 2.43±2.25 1.24±0.60 0.0001 Takip süresi (ay) 4.09±6.89 1.55±1.69 0.0001 İstismarcı yaşı 28.15±13.18 26.37±13.00 0.231 1.22±0.52 0.012 İstismar şekli toplam 1.36±0.57 İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Tanı alan ve almayan olgular arasında ÇİDÖ puanı değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Tanı alan olguların ÇİDÖ puanları (19.28±9.86) tanı almayanlara (12.82±8.79) göre daha yüksek ve ölçeğin kesim değeri olan 19 puanın üzerindeydi. Tanı alan ve almayan olgularda; ÇİSAÖ puanları ve toplam istismar şekli açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla; p=0.0001, p=0.012). Tanı alan olguların ÇİSAÖ puanları ve toplam istismar şekilleri tanı almayan olgulara göre daha yüksekti. 86 Tanı alan ve almayan olgularda; takip sayısı ve takip süresi değişkenleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla; p=0.0001, p=0.0001). Tanı alan olgularda; takip sayısı ve takip süresi tanı almayan olgulara göre daha yüksekti (Tablo 36). Diğer değişkenlerle ilgili olarak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 36). Kategorik tipte olan çocuk yaş grubu, çocuk eğitim durumu, kardeş durumu, kaçıncı çocuk durumu, çocuk fiziksel hastalık, göç durumu, aile yapısı, aile durumu, annenin öz veya üvey oluşu, babanın öz veya üvey oluşu, ebeveynler arası akrabalık, anne eğitim düzeyi, baba eğitim düzeyi, anne iş durumu, baba iş durumu, anne fiziksel hastalık, baba fiziksel hastalık, anne ruhsal bozukluk, baba ruhsal bozukluk, ebeveyn şiddeti, çocuğa fiziksel şiddet varlığı, cinsel istismar sıklığı, tekrarlama durumu, olayın günün hangi zaman diliminde olduğu, yerleşim yeri, olay yeri, istismarcı yakınlığı, istismarcı sayısı, penetrasyon varlığı, rıza varlığı değişkenlerinin tanı alma durumu üzerinde etkisinin olup olmadığını değerlendirmek için Ki-kare testleri yapıldı (sırasıyla; p=0.963, p=0.268, p=0.262, p=0.382, p=0.118, p=0.072, p=0.064, p=0.301, p=0.393, p=0.965, p=0.232, p=0.393, p=0.937, p=0.927, p=0.480, p=0.459, p=0.083, p=0.236, p=0.122, p=0.220, p=0.822, p=0.442, p=0.608, p=0.114, p=0.272, p=0.144, p=0.063, p=0.100, p=0.995). Sadece rıza durumu ile tanı alma arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.0001). Rızası olmadığını bildiren olgularda tanı alma oranı (%87.0), rızası olduğunu bildiren olgulara (%13.0) göre daha yüksek saptandı. Diğer değişkenler ile tanı alıp almama arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu testler sonucunda tüm değişkenler arasından ÇİDÖ puanı, ÇİSAÖ puanı, toplam istismar şekli ve rıza değişkenlerinin tanı alma durumunu tek başlarına etkiledikleri gözlemlenmiştir. Lojistik Regresyon Analizi Modeline Göre Tanı Almayı Belirleyen Etkenler Tanı almayı etkileyen değişkenlerin tanı alma durumunu birlikte ne şekilde etkilediklerini analiz etmek için oluşturulan lojistik regresyon modeli sonuçlarına göre, bireylerin depresyon ve süreklilik puanlarındaki artışın ve rızalarının olmamasının tanı alma durumu ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. 87 Diğer değişken olan; toplam istismar şekli sayısı lojistik regresyon modelinde elenmiştir. Tablo 37: Lojistik regresyon analizi modeline göre tanı almayı belirleyen etkenler. Değişkenler p değeri OR değeri (%95 güven aralığı) ÇİDÖ puanı 0.019 1.055 (1.009-1.104) ÇİSAÖ puanı 0.002 1.066 (1.024-1.109) Rıza 0.0001 8.984 (4.294-18.796) İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Lojistik regresyon sonuçlarına göre, depresyon puanları yükseldikçe tanı alma riski OR: 1.055 (1.009–1.104; p=0.019) kat, süreklilik puanları yükseldikçe tanı alma riski OR: 1.066 (1.024–1.109; p=0.002) kat ve rızası olmadığını bildiren olguların, rızası olduğunu bildirenlere göre tanı alma açısından OR: 8.984 (4.294–18.796; p=0.0001) kat artmaktadır. Tanı Sayısı, Sınırda Kişilik Özellikleri ve Ölçeklere Ait Bulgular Olguların tanı sayısı, borderline (sınırda) kişilik özellikleri ve ölçeklere ait bulguları Tablo 38‘de gösterilmektedir. Cinsiyet ile tanı sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.032). Erkek olgularda birden fazla tanı alma (%36.1) oranı kız olgulara (%23.4) göre daha yüksekti. Ruhsal muayene sonucu yapılan klinik değerlendirmeye göre olguların borderline (sınırda) kişilik özellikleri olup olmadığı değerlendirildi. Sınırda kişilik özellikleri 33 olguda (%8.2) saptandı. Sınırda kişilik özellikleri açısından kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.006). Kızlarda (%10.2) borderline kişilik özelliklerinin varlığı, erkek olgulara (%1.1) göre daha yüksekti (Tablo 38). ÇİDÖ puan değişkeni ile ilgili olarak kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.017). Kız olguların ortalama ÇİDÖ puanları (18.54±10.09), erkek olgulara göre (15.06±9.05) daha yüksekti (Tablo 38). 88 Tablo 38: Olguların tanı sayısı, sınırda kişilik özellikleri ve ölçeklere ait bulguları. Değişkenler Toplam Kız Erkek p Bir 226 (%73.6) 180 (%76.6) 46 (%63.9) 0.032 Birden fazla 81 (%26.4) 55 (%23.4) 26 (%36.1) Toplam 307 (%100) 235 (%100) 72 (%100) Tanı sayı Borderline (sınırda) kişilik özellikleri Var 33 (%8.2) 32 (%10.2) 1 (%1.1) 0.006 Yok 369 (%91.8) 282 (%89.8) 87 (%98.9) Toplam 402 (%100) 314 (%100) 88 (%100) 17.91±9.99 18.54±10.09 15.06±9.05 0.017 39.03±10.33 39.61±10.69 36.43±8.14 0.003 ÇİDÖ puanı Ort±ss ÇİSAÖ puanı Ortalama±ss İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Ortalama ÇİSAÖ puanları ile ilgili olarak kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.003). Kız olguların ortalama ÇİSAÖ puanları (39.61±10.69), erkek olguların ortalama ÇİSAÖ puanlarına (36.43±8.14) göre daha yüksekti (Tablo 38). Tanı Sayısı Artışı ile İlgili Bulgular Tanı sayısının artışı ile çocuk yaşı, anne yaşı, baba yaşı, anne eğitimi, baba eğitimi, ayda fiziksel şiddet sayısı, ÇİDÖ puanı, ÇİSAÖ puanı değişkenleri arasında doğrusal bir ilişkinin olup olmadığını tespit etmek için dağılımı normal olmayan değişkenler için; Spearman korelasyon analizi, dağılımı normal olan değişkenler için Pearson korelasyon analizi yapıldı. Baba eğitimi ve olgu yaşı ile tanı sayısı arasında negatif bir korelasyon saptansa da istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tanı sayısı ile anne yaşı, baba yaşı, anne eğitimi, ÇİSAÖ puanı, ÇİDÖ puanı arasında pozitif yönde korelasyon görülse de istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çocuğun uğradığı fiziksel şiddet ile tanı sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptandı. 89 Bir ayda maruz kalınan fiziksel şiddet sayısı arttıkça tanı sayısının arttığı saptandı (p=0.049). Tablo 39: Korelasyon analizlerine göre tanı sayısı artışı. Değişkenler r p Olgu yaşı -0.062 0.281 Anne yaş 0.049 0.398 Baba yaşı 0.051 0.389 Anne eğitim 0.008 0.893 Baba eğitim -0.019 0.747 Fiziksel şiddet ayda 0.206 0.042 ÇİDÖ puanı 0.248 0.064 ÇİSAÖ puanı 0.123 0.139 r: korelasyon katsayısı. İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. Klinik Takip ile İlişkili Bulgular Olguların klinik takip ve takibi bırakma nedenlerine ait bulgular Tablo 40‘da gösterilmektedir. Tablo 40: Takip ve takibi bırakmaya ait bulgular. Değişkenler Toplam Kız Erkek p 2.15±2.05 2.12±1.94 2.26±2.39 0.731 3.49±6.17 3.18±4.76 4.58±9.61 0.656 Bilinmiyor 219 (%54.5) 169 (%53.8) 50 (%56.8) 0.133 Doktor önerisi 74 (%18.4) 64 (%20.4) 10 (%11.4) Kendi isteği 16 (%4.0) 10 (%3.2) 6 (%6.8) Halen takipte 93 (%23.1) 71 (%22.6) 22 (%25.0) Toplam 309 (%100) 243 (%100) 66 (%100) Takip sayısı Ort±ss Takip süresi (ay) Ort±ss Bırakma nedeni İstatistiksel olarak anlamlı olanlar koyu renkle belirtilmiştir. 90 Tüm olguların takip sayısı, takip süresi ve takibi bırakma nedenleri ile ilgili verilerine ulaşıldı. Olguların ortalama takip süresi 3.49±6.17 ay, ortalama takip sayısı 2.15±2.05 idi. Takip süresi ve sayısı değişkeni açısından erkek ve kız olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.656, p=0.731). Olguların büyük bir çoğunluğunun (%54.5) klinik takibini neden bıraktıkları bilinmezken; olguların sadece %23.1‘i halen klinik takibinde olduğu saptandı. Kız ve erkek olgular arasında takibi bırakma nedeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.133). 91 TARTIŞMA Cinsel istismar öyküsü ile psikiyatrik belirti ya da bozukluk gelişimi arasındaki ilişki pek çok çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmalardan bazıları çocukluk döneminde görülen belirti ve bozukluklara odaklanırken, diğerleri Cİ‘nin erişkinliğe yansıyan sonuçlarını saptamayı amaçlamıştır. Birçok çalışma Cİ‘yi her iki yaş grubunda da birçok psikiyatrik bozukluk ve uyumsal olmayan yaşam biçimleriyle ilişkilendirmiştir9-13. Cİ‘nin nedenleri ve olası riskleri, bildirime ait etkiler, istismarın sonuçları ve tedavi yöntemleri hakkındaki bilgiler de bu çalışmalara paralel olarak artmaktadır. Son yıllarda çocukluk yaşlarında istismar kurbanı olan erişkinler arasında görülebilecek sağlık problemleri araştırmacılar tarafından daha yüksek sıklıklarda bildirilmektedir217. Cinsel istismarın şekli ve şiddeti, çocuğun cinsiyeti ve yaşı, istismarcının cinsiyeti ve yaşı, çocuk ve istismarcı arasındaki ilişki, fiziksel istismarın eşlik edip etmemesi ve istismar ataklarının sayısı, sıklığı ve süresi gibi değişkenlerin sonlanımı etkilediği düşünülmektedir13-17. Bu yüzden Cİ‘ye uğrayan çocukların oldukça heterojen bir grup oluşturdukları ifade edilmektedir. Çalışmalarda çocuk ve ailelerin bir takım özelliklerinin Cİ riskini arttırdığı ifade edilmektedir9. Çalışmalarda istismarla ilişkili risk faktörlerinin ve bunların sonlanıma olan etkisinin tanımlanması, hangi çocukların psikopatoloji gelişimi için daha fazla risk altında olduğunun belirlenmesi ve klinisyene bu bağlamda yol göstermesi açısından oldukça önemlidir218. Biz de çalışmamızda; cinsel istismar nedeniyle değerlendirilen çocuk ve ergenlerin; bireysel, ailesel ve cinsel istismarla ilgili sosyo-demografik özelliklerini tanımlamayı, bireysel, ailesel özellikler ile istismara ait özellikler arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi, çocuk ve ergenlerde saptanan psikiyatrik tabloları, olguların depresyon ve anksiyete düzeylerini belirlemeyi, bireysel, ailesel ve istismarla ilişkili değişkenlerle çocuk ve ergendeki psikiyatrik tabloların etkileşimini değerlendirmeyi, psikiyatrik bozukluk varlığı açısından olası risk faktörlerini tanımlamayı, klinik takip sayısı, süresi ve takibi bırakma nedenlerini tanımlamayı ve tüm bu bulguları literatür ışığında tartışmayı amaçladık. Çalışmamızda Cİ nedeniyle değerlendirilen 402 olgunun; 314‘ünü (%78.1) kız, 88‘ini (%21.9) erkek olgular oluşturmaktaydı ve cinsiyetler arasında olgu sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Literatürde; Cİ‘nin sonuçlarına etkili etkenler arasında cinsiyet önemli yer teşkil etmektedir. Birçok çalışmada kızların erkeklere göre daha fazla Cİ‘ye uğradığı ifade 92 edilmektedir79. Şahin ve ark.‘nın çalışmasında; Cİ nedeni ile değerlendirilen 64 çocuğun; 38‘inin (% 59.3) kız, 26‘sının (% 40.7) erkek olduğu bildirilmiştir 219. Çengel ve ark.‘nın çalışmasında, Cİ nedeniyle değerlendirilen 42 çocuğun; 25‘inin (% 59.5) kız, 17‘sinin (% 40.5) erkek olduğu bildirilmiştir80. Gazi Üniversitesi Çocuk Koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada 2001–2006 yılları arasında, Cİ nedeni ile değerlendirilen olgular içinde; kızların, yaklaşık erkeklerin 2 katı sıklıkta olduğu bildirilmiştir72. Priebe ve ark.‘nın 2008 yılında yaptıkları çalışmada; hayatının herhangi bir döneminde Cİ‘ye uğramış 1962 lise öğrencisinin, 1505‘inin (% 76.7) kız, 457‘sinin (% 23.3) erkek olduğu bildirilmiştir220. Pereda ve ark.‘nın 21 ülkedeki 39 çalışmayı değerlendirdikleri meta-analizde; iki çalışma dışında, tüm çocukluk yaş grupları için kızların, erkeklere oranla 1.5–5.5 kat daha fazla Cİ‘ye uğradıkları bildirilmiş olup, iki çalışmada ise oranlar birbirine yakın bulunmuştur46. Chen ve ark.‘ları ise batı kültürlerinde yapılan çoğu çalışmada saptanan kız olgu hâkimiyetinin tüm kültürlere genellenemeyeceğini vurgulamışlardır221. Örneğin; İsrail‘de Arap ve Yahudi öğrencilerin Cİ açısından değerlendirildiği bir çalışmada; erkek öğrencilerde Cİ‘nin, kızlara göre daha yaygın olduğu, çoğu ölçümde Filistin‘li arap erkeklerin, Arap kızlara göre en az 2 kat daha fazla riske sahip olduğu, bu cinsiyet farklılığın Yahudi öğrenciler arasında saptanmadığı ifade edilmiştir 222. Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda olguların büyük bir çoğunluğunu kızlar oluşturmaktaydı. Literatürde cinsiyetler arasında olgu sayılarının bu denli farklı olmasında; kızların uğradıkları Cİ‘lerin daha fazla bildirilirken, erkeklerin uğradığı istismarların bildirim dışı kalmasının etkili olduğu ifade edilmektedir. Çoğu araştırmacı erkek çocukların Cİ bildirimlerinin yetersiz olduğunda hem fikirdir223,224. Bildirimdeki bu eksikliğe en azından 3 faktörün etkili olduğu düşünülmektedir. Birinci faktör; istismarcının cinsiyeti erkek olduğunda, erkek çocukların eşcinsel bildirmeyebileceğidir olarak tanımlanma korkusu nedeniyle bunu 224,225 . İkinci faktör; eğer istismarcı bayansa, erkek çocukların istismarı kültürel olarak cinsel ilişkiye başlama deneyimi olarak algılayıp, mağdur olmadan ziyade şanslı olduklarını hissettikleri için görmezden gelebilir olmalarıdır226. Üçüncü faktör ise; istismarcıların istismarı bildirmemeleri için kız kurbanlardan ziyade genellikle erkek kurbanlara daha fazla güç ve şiddet kullanıyor olmalardır227. Sonuç olarak bu faktörlerin etkisi ile erkek 93 çocukların kızlara göre bildirim konusunda daha fazla yıldırılmış oldukları ifade edilmektedir. Çalışmamızda yaş gruplarına göre olgu sayılarını değerlendirdiğimizde; 30 olgu (%7.5) 3–6 yaş grubunda, 93 olgu (%23.1) 7–11 yaş grubunda, 106 olgu (%26.4) 12–14 yaş grubunda, 173 olgu (%43.0) ise 15–18 yaş grubunda yer almaktaydı. Cİ nedeniyle değerlendirilen erkek olguların çoğunluğu (%43.2) 7–11, kız olguların çoğunluğu (%51.0) ise 15–18 yaş grubunda yer almakta idi ve bu farklılık anlamlıydı. Olguların yaş ortalaması ise 12.87±3.59 yıl idi. Erkek olguların ortalama yaşı (10.83±3.41), kız olgulara (13.44±3.43) göre daha düşük saptanmıştı ve bu farklılık anlamlıydı. Literatürde; Cİ riskinin yaşla beraber arttığı ifade edilmektedir129. ABD istatistikleri Cİ‘ye maruz kalan bireylerin %67‘sinin 18 yaşın altında olduğunu; Cİ‘ye uğrayan çocukların %34‘ünün 12 yaşından küçük olduğunu; %33‘ünün 12 ile 17 yaş arasında olduğunu göstermektedir. Bimodal bir yaş dağılımı olup, istismar sıklığının beş yaş ve 14 yaş çocuklarında yoğunlaştığı tespit edilmiştir. İstismara uğrama oranlarının da yaşla birlikte artış gösterdiği saptanmıştır79. ABD 1996 verileri; olguların %10‘unun 3 yaş altında olduğunu, 4–7 yaş grubunda ise bu oranının hemen hemen üçe katlandığını (%28.4), 8–11 yaş olguların tüm olguların dörtte biri olduğunu ve 12 yaş ve üstü grubun ise olguların %35.9‘unu oluşturduğunu göstermektedir9. Bassani ve ark.‘nın 14 yaş ve üzerinde topluma dayalı bir örneklemde yaptıkları çalışmada; tüm olguların %80‘inde bildirilen ilk Cİ epizodunun 19 yaşından önce gerçekleştiğini ve bu grup içinde %7.6‘sının 4 yaş altında, %37‘sinin 8 yaş altında, %60‘ının 13 yaş altında, %89‘unun 15 yaş altında ilk Cİ epizodunun gerçekleştiği ifade edilmiştir. Yine bu çalışmada erkeklerde yaşla beraber prevalansın azaldığı, kızlarda ise arttığı ifade edilmiştir228. Bunting ve ark.‘nın çalışmasında Cİ mağduru 5126 çocuk yaş gruplarına göre değerlendirilmiş; istismarın en sık 10 yaş ve üzeri (%70), en az ise 0–4 yaş grubunda (%8) gerçekleştiği bildirilmiştir229. Carlstedt ve ark. erkekler ve kızlar için 6–11 yaş aralığını (%18, %77) en sık istismara uğrama yaş aralığı olarak belirtmişlerdir230. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin %12‘sinin 10 yaş altında olduğunu, %47‘sinin 11–14 yaş aralığında olduğunu ve %41‘inin 14 yaş ve üzeri grupta olduğunu bildirmiştir231. Bangladeş‘te yapılan bir çalışmada Cİ mağduru olduğu iddia edilen çocuk ve yetişkinlerden oluşan 675 olgu değerlendirilmiş, olguların 94 %1.6‘sının 0–6 yaş aralığında, %7.4‘ünün 7–11 yaş aralığında, %33.5‘inin 12– 15 yaş aralığında, %23.1‘inin 16–17 yaş aralığında olduğu ifade edilmiştir232. Çukurova bölgesinde 101 Cİ olgusunun değerlendirildiği bir çalışmada ise; olguların %71.3‘ünün 12 yaş altında olduğu, %36.6‘sının ise 8–11 yaş grubunda olduğu bildirilmiştir233. Çengel ve ark.‘nın Cİ‘ye uğrayan 42 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında; erkeklerin en sık okul döneminde (7–11 yaş; %39.1), kızların ise ergenlik döneminde (12 ve üzeri; %62.5) cinsel istismara uğradığını bildirilmişlerdir80. Gazi Üniversitesi Çocuk koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada 2001–2006 yılları arasında Cİ nedeni ile başvuruların %20‘sinin 12–18 yaş aralığında olduğu bildirilmiştir72. Şahin ve ark.‘nın cinsel istismara uğrayan 64 çocuğu değerlendirdikleri çalışmalarında; olguların yaş aralığı olarak en sık 26 olgu (%40.6) ile 10–14 yaş, en az ise 6 olgu (%9.3) ile 0–5 yaş aralığında olduklarını bildirmişlerdir219. Literatüre göre; erkek olgular, kız olgulara göre daha küçük yaşlarda istismara maruz kalmaktadır 228,234. Portekiz‘de Cİ şüphesi nedeniyle değerlendirilen 1054 olguda; ortalama yaş kızlarda 10.8, erkeklerde ise 9.2 olarak bildirilmiş ve ortalama yaşlardaki bu farklılığın anlamlı olduğu ifade edilmiştir235. İsveç‘de yapılan bir çalışmada Ci öyküsü olan 25 erkek öğrencinin yaş ortalaması 9.1, 126 kız öğrencinin ise 9.0 olarak saptanmıştır83. Çengel ve ark.‘nın çalışmasında; Cİ‘ye uğrayan 42 olgunun yaş ortalamasının 11.8 olduğu ifade edilmiştir80. Akbaş ve ark.‘nın çalışmasında, adli makamlarca Cİ nedeniyle değerlendirmeleri için gönderilmiş 72 olgunun yaş ortalamasının 12.18 olduğu ifade edilmişdir73. Edinburg ve ark.‘nın aile dışı Cİ‘ye uğramış 10–14 yaş aralığında olan 226 kız ve 64 erkek olguyu değerlendirdikleri çalışmada; yaş ortalaması erkekler için 11.83, kızlar için 12.58 olarak bildirilmiştir236. Ruggıero ve ark.‘nın yaşları 6-16 arasında değişen 80 Cİ olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında yaş ortalamasını 9.4 olarak bulmuşlardır218. Olguların yaş değerleri ile ilgili bulgularımız genel itibariyle literatürle uyumlu iken, yurt dışı çalışmalarda kızların istismara uğrama yaş aralığının çalışmamıza göre daha küçük olduğu dikkati çekmektedir. Erkek olguların ortalama yaş değerlerinin, kız olgulara göre daha küçük olması ve en az olgu sayısının 3–6 yaş grubunda saptanması da yine literatürle örtüşen bir bulgudur. Yaşın artmasıyla erkek olguların kendini korumaya daha uygun hale gelmelerinin, kız olgularda ise; yaşın artmasıyla sekonder seks karakterlerinin gelişmesi nedeniyle cinsel amaçlı obje gibi görülmeye daha yatkın hale 95 gelmelerinin, cinsel istismarın erkeklerde sıklıkla ergenlik öncesi dönemde, kızlarda ise ergenlik döneminde görülmesi ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda; 3–6 yaş grubundaki olguların azlığının ise; bu yaş grubunun Cİ olayını kavrayamaması veya ifade edememesinden kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda; olguların çoğunluğunun (%25.9) kardeş sayısı 1‘di. Ailedeki tek çocuk olma olguların sadece %10.2‘sinde saptandı. Olguların çoğunluğunun (%39.8) ailenin ilk çocuğu olduğu saptandı. Kardeş sayısı ve ailenin kaçıncı çocuğu olduğu yönünden; cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Sedlak ve ark.‘nın yaptığı bir çalışmada ailedeki çocuk sayısı ile Cİ arasında bir ilişki saptanmamıştır237. Çin‘de yapılan bir çalışmada kardeş sayısının Cİ için bir risk faktörü olmadığı bildirilmiştir221. Almanya‘da psikosomatik klniğinde yatan erişkin hastalarda yapılan bir çalışmada; 3 ya da daha fazla kardeşe sahip olmanın çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan olgularda, uğramayanlara göre anlamlı düzeyde daha fazla sıklıkta olduğu ifade edilmiştir86. Literatürde Cİ‘ye uğrayan bireylerin ailenin kaçıncı çocuğu olduğu konusunda yeterli bilgiye rastlanmamaktadır. Çalışmamızda 21 olguda (%5.2) kronik fiziksel hastalık saptanmıştı. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da erkeklerde, kızlara göre daha fazla kronik fiziksel hastalık vardı. Erkek olguların 6‘sında (%6.8), kız olguların 15‘inde (%4.8) kronik fiziksel hastalık vardı. Kronik fiziksel hastalığı olan 21 (%5.2) olgunun; 12‘sinde Alerjik Bronşit, 5‘inde Epilepsi, 1‘inde işitme kaybı, 1‘inde Tip 1 Diyabet, 1‘inde Down Sendromu, 1‘inde kronik hepatit B taşıyıcılığı olduğu öğrenildi. Literatürde körlük, sağırlık, mental retardasyon gibi çocuğun özellikle güven algısını bozan fizik yetersizlikler Cİ için artmış risk ile ilişkili bulunmuştur. Bu duruma cinsiyetin etkisi araştırıldığında, Cİ‘ye uğramış ve yetersizliği olan olgular içinde erkeklerin, kızlardan daha fazla olduğu bulunmuştur9, çalışmamızda her ne kadar anlamlı düzeyde olmasa da erkek olgularda daha fazla oranda kronik fiziksel hastalık saptanmış olması literatürle örtüşmektedir. Zihinsel veya fiziksel yetersizliği olan çocuklarda, normal çocuklara göre Cİ insidansının 1.75 kat daha fazla saptandığı ifade edilmektedir. Yine de bunun genel bir gerçek olduğuna dair daha fazla kanıta ihtiyaç vardır238. Çalışmamızda olguların %33.1‘ine aile içi fiziksel şiddet uygulanmakta idi. Kız ve erkek olgular arasında fiziksel şiddete maruz kalma ve aylık fiziksel 96 şiddete maruz kalma sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı. Aile içi fiziksel şiddet erkek olgularda (%45.1), kız olgulara göre (%29.8) daha fazla görülmekteydi. Erkek olgularda (8.32±10.29) ortalama aylık fiziksel şiddete uğrama sayısı kız olgulara (5.40±8.48) göre daha fazlaydı. Aynı olgular fiziksel şiddetin kim tarafından uygulandığı açısından değerlendirildiklerinde; olguların çoğuna (%82.5) anne ve/veya baba tarafından fiziksel şiddet uygulanmaktaydı. Literatürde fiziksel istismar dahil diğer tüm ihmal ve istismar türlerinin Cİ riskini arttırdığı ifade edilmektedir239. Bassani ve ark.‘nın 14 yaş ve üzerinde topluma dayalı bir örneklemde yaptıkları çalışmada; fiziksel istismar ve cinsel istismar arasında güçlü bir ilişkinin olduğunu, 12 yaş altı Cİ‘ye uğramış olan grupta fiziksel istismar varlığının Cİ riskini 5.6 kat arttırdığını, 12 yaş üstü Cİ‘ye uğrayan grupta fiziksel istismar varlığının Cİ‘ye uğrama riskini 9.4 kat arttırdığını ifade etmişlerdir228. Literatürde birçok istismar türüne maruz kalanların, aynı tür istismara aynı sıklıkta maruz kalanlara göre daha semptomatik oldukları da ifade edilmektedir240. Bernard-Bonnin ve ark. aile içi şiddete tanık olan Cİ mağdurlarında PTSB skorlarının daha yüksek olduğunu ifade etmiştir241. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada; çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan 250 erişkin hasta ile uğramayan 486 erişkin hasta karşılaştırılmış, çocukluk döneminde Cİ‘ye uğradığını bildiren olguların, bildirmeyenlere göre anlamlı düzeyde daha fazla çocukluklarında ebeveynleri tarafından fiziksel şiddete uğradıkları bildirilmiştir86. Ruggıero ve ark.‘nın yaşları 6–16 arasında değişen 80 Cİ olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında; erkek olguların kızlara göre anlamlı düzeyde daha fazla fiziksel istismara maruz kaldığı ifade edilmiştir218. Çalışmamızda olguların yaklaşık 1/3‘ünde aile içinde çocuğa fiziksel şiddet varlığının, fiziksel istismarın Cİ riskini arttırdığını ifade eden literatürle uyuştuğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda çocuğa uygulanan aile içi fiziksel şiddetin erkek çocuklarında daha fazla saptanmış olması da literatürle uyumlu bir bulgudur. Çalışmamızda olguların sadece fiziksel şiddet açısından sorgulanmış ve fiziksel istismar için ayrıca değerlendirilmemiş olmalarının saptanan oranın, gerçek oranın altında olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda; özel eğitim alanlar ve okul öncesi dönemdeki olgular çıkarıldığında geriye kalan 282 kız ve 71 erkek toplam 353 (%87.8) olgunun ortalama eğitim süresi 6.62±2.66 yıldı. Kız olguların ortalama eğitim süreleri 97 (7.02±2.58), erkek olguların ortalama eğitim sürelerine (5.04±2.41) göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı. Eğitim durumu açısından olguları değerlendirdiğimizde ise; 21 olgu (%5.2) özel eğitim, 28 olgu (%7.0) okul öncesi, 119 olgu (%29.6) ilkokul, 149 olgu (%37.1) ortaokul, 85 olgu (%21.1) lise dönemde idi. Kız olguların büyük bir çoğunluğu (%38.9) ortaokul dönemindeyken, erkek olguların büyük bir çoğunluğu (%44.3) ilkokul döneminde idi ve bu farklılık anlamlıydı. Bir çalışmada çocukluk ya da ergenlik döneminde Cİ‘ye uğramış erişkinlerin okuma yılı ortalamasının 12.53±2.52 olduğu saptanmıştır242. Paradise ve ark.‘ları cinsel istismara uğramış olan 154 çocuk ve uğramayan 53 çocuğun okul kayıtlarını değerlendirmiş; Cİ‘ye uğrayan çocukların diğer çocuklara göre daha düşük akademik becerileri olduğunu ve özel eğitim programlarına dahil edilmelerinin daha olası olduğunu ifade etmişlerdir243. Çalışmamızda kızların eğitim düzeylerinin daha yüksek oluşu, kız olguların yaş ortalamalarının daha yüksek oluşuna bağlanmıştır. Çalışmamızda değerlendirilen olguların eğitim durumları kesitsel olarak ele alınmış olup, eğitim durumlarının nasıl sonuçlanacağını öğrenmek için izlem çalışmalarına ihtiyaç vardır. Çalışmamızda olgularda yürüme becerisinin kazanıldığı ortalama süre 14.23±6.30 ay, cümle kurma becerisinin kazanıldığı ortalama süre 21.83±11.03 ay, tuvalet alışkanlığı becerisinin kazanıldığı ortalama süre ise 25.36±10.08 aydı. Cinsiyetler arasında; yürüme ve tuvalet alışkanlığı becerisini kazanma açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Kız olgularda (21.32±11.01) ortalama cümle kurma becerisinin kazanıldığı ay, erkek olgulara (23.64±10.97) göre anlamlı düzeyde daha erken saptandı. Gelişimi normal olan çocuklarda yürüme becerisinin kazanıldığı ortalama süre 13 ay, cümle kurma becerisinin kazanıldığı ortalama süre 22 ay, tuvalet alışkanlığı becerisinin kazanıldığı ortalama süre 2–3 yaş arası olarak ifade edilmektedir244. Çalışmamızdaki olguların bu gelişimsel özellikler açısından gecikme göstermediklerini ifade edebiliriz. Literatürde Cİ‘ye uğrayan çocukların bu gelişimsel özelliklerini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda olguların sosyodemografik özelliklerinden sonra anne, baba ve aile ile ilgili özelliklerini değerlendirdik. Yazında aile yapısı ile ilişkili Cİ için risk faktörleri; evde üveybaba varlığı, aile çatışmaları, ekonomik problemler, çocukta fiziksel veya mental yetersizlik olması, her iki biyolojik ebeveynden ayrı 98 yaşamak, ebeveynlerde ruhsal bozukluk olması, ebeveynlerde alkol veya ilaç bağımlılığının olması, ebeveynlerin çocukken fiziksel veya cinsel istismara maruz kalması, evde diğer istismar türlerinin birlikteliği olarak ifade edilmektedir9. Çalışmamızda 372 olgunun (%93.5) annesi öz, 363 olgunun (%92.4) babası öz olarak saptandı. Cinsiyetler arasında bu açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı. Literatürde; evde üvey babanın varlığının kızlarda Cİ riskini 2 kat arttırdığı ifade edilmektedir. Bu durumun sadece üvey baba tarafından Cİ‘ye uğrama açısından değil, aynı zamanda başka bir erkek tarafından Cİ‘ye uğrama riskini de arttırdığı ifade edilmektedir171. Çalışmamızda Cİ nedeniyle değerlendirilen olguların çok az bir kısmı üvey ebeveyne sahipti. Bu farklılığın, Türk toplumunun daha konservatif aile yapısı değerlerine sahip olmasıyla ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda Cİ nedeniyle değerlendirilen olguların anne yaş ortalaması 38.94±7.52 yıl, baba yaş ortalaması 43.88±8.34 yıl olarak saptandı. Cinsiyetler arasında ortalama anne yaş ve baba yaş değerleri açısından anlamlı farklılık vardı. Kız olguların ortalama anne yaşı (39.58±7.35), erkek olguların ortalama anne yaşına (36.66±7.72) göre daha yüksekti. Kız olguların (44.71±8.34) ortalama baba yaşı, erkek olgulara (41.01±7.74) göre daha yüksekti. Literatürde ebeveyn yaşlarını değerlendiren yeterli çalışma bulunmamaktadır. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk ve ergenin anne yaş ortalaması 36.9±7.07 yıl, baba yaş ortalaması ise 41.95±8.41 yıl olarak bildirilmiştir73. Ebeveyn yaş ortalaması ile ilgili bulgularımız ülkemizde yapılan bu çalışma ile benzerdir. Çalışmamızda olguların ebeveynlerinin ortalama eğitim süresi; baba için 5.51±3.74 yıl, anne için 4.50±3.87 yıl olarak saptandı. Cinsiyetler arasında ortalama anne ve baba eğitim süresi açısından anlamlı bir farklılık yoktu. Eğitim durumu açısından değerlendirdiğimizde; olguların çoğunun anne ve baba eğitim durumunun (%49.6/%52.2) ilkokul düzeyinde olduğu saptandı. Cinsiyetler arasında anne ve baba eğitim durumu açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuk ile Cİ mağduru olmayan 67 kız çocuğu karşılaştırdıkları çalışmalarında; Cİ mağduru olan olguların ortalama anne eğitim süresini 10.87±2.68 yıl, baba eğitim süresini 99 11.34±2.40 yıl olarak bulmuşlar ve Cİ mağduru olan grubun anne ve baba eğitim süresinin, Cİ mağduru olmayan gruba göre anlamlı düzeyde daha düşük olduğunu ifade etmişlerdir241. Çocukluk Cİ‘si ile sosyoekonomik düzey arasındaki ilişki net olmasa da annenin eğitim düzeyinin düşük olmasıyla belirgin bir ilişki olduğunu öne süren çalışmalar mevcuttur73,77. Bazı çalışmalarda ise ebeveyn eğitim durumunun Cİ için bir risk faktörü olmadığı ifade edilmektedir. Finkelhor ve ark.‘nın yaptığı çalışmada topluma dayalı örneklemde 1000 aile değerlendirilmiş ve ebeveynlerin eğitim düzeyinin çocukluk cinsel istismarı için risk faktörü olmadığı ifade edilmiştir245. Chen ve ark.‘ı yaş ortalaması 17.2 olan öğrenci örneklemi üzerinde 16 yaşından önce istenmeyen bir cinsel aktivitede bulunmayı değerlendirmiş ve ebeveynlerin eğitim durumlarının Cİ için bir risk faktörü olmadığını belirtmiştir221. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk ve ergenin anne-baba eğitimlerinin ağırlıklı olarak ilköğretim düzeyinde olduğu bildirilmiştir73. Çalışmamızda anne eğitim süresi ortalamasının, baba eğitim süresi ortalamasına göre daha düşük olması, toplumuzda kız çocukların okutulmasının halen gerekli görülmemesi ve temelde kadın cinsiyete biçilen rollerle ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Ebeveyn eğitiminin yetersizliği; çocuğa verilen cinsel eğitimin yetersizliğine veya eğitimin katı, cezacı bir tutumla verilmesine, sonuç olarak da çocuğun kendini koruma becerisinin az olmasına yol açacağı ifade edilmektedir27. Ebeveynlerin ortalama eğitim sürelerinin ilkokul düzeyine denk gelmesinin, yetersiz ebeveyn işlevlerine yol açabileceğini ve dolaylı olarak da bu çocukları Cİ için daha riskli hale getirdiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda olguların annelerinin %15.5‘i ve babalarının %89.3‘ünün çalıştığı saptandı. Cinsiyetler arasında anne ve baba iş durumu ile ilgili anlamlı düzeyde farklılık saptanmadı. Çengel ve ark‘nın yaptığı çalışmada istismara uğrayan çocukların % 88.3‘ünün babasının çalıştığı, % 54‘ünün ise annesinin ev hanımı olduğu bildirilmiştir80. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk ve ergenin %81.9‘unda babanın meslek sahibi olduğu, %9.7‘sinde ise annenin bir meslek sahibi olduğu bildirilmiştir73. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuk ile Cİ mağduru olmayan 67 kız çocuğu karşılaştırdıkları çalışmalarında; her iki grup arasında annenin çalışıyor olması 100 açısından anlamlı bir farklılık saptamamışlardır241. Literatürde Cİ‘nin diğer istismar şekillerinden farklı olarak SED ile ilişkili olmadığı ifade edilmektedir 238. Çalışmamızda ebeveynlerin iş durumlarını değerlendirmemizi dolaylı olarak SED‘in de göstergesi olduğunu düşünürsek, genelleme yapamamakla birlikte, olguların çoğunun SED‘i iyi olmayan ailelerden geldiğini ifade edebiliriz. Bu durumun da ailede ekonomik problemlerin varlığının Cİ için risk olduğunu ifade eden yazınla örtüştüğünü ifade edebiliriz. SED ve Cİ arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için sadece ebeveynlerin iş durumlarının değil birçok değişkenin (aylık gelir vb.) de birlikte değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızda 62 olguda (%16.1) babada kronik fiziksel hastalık, 87 (%22.2) olguda annede kronik fiziksel hastalık saptandı. Çalışmamızda 58 olguda (%15.7) babada ruhsal bozukluk, 33 olguda (%9.2) ise annede ruhsal bozukluk saptandı. Cinsiyetler arasında ebeveynlerin fiziksel hastalıklarının ve ruhsal bozukluklarının olması açısından anlamlı farklılık yoktu. Svedin ve ark.‘larının klinik örneklem üzerinde yaptıkları çalışmada; Cİ öyküsü olan 20 erişkinin 5‘inde, Ci öyküsü olan 18 kız ergenin 8‘inde ebeveynlerinin somatik bir rahatsızlıkları olduğu ifade edilmiştir246. Anne ve babaların ruhsal sağlık sorunları Cİ‘ye uğrama açısından bir risk etkeni olabilmekte, psikiyatrik rahatsızlıkları anne ve babanın işlevselliklerini bozabilmekte ve ebeveyn rolünü yerine getirmelerini güçleştirebilmektedir. Literatürde ebeveynlerde ruhsal bozukluk varlığının, ebeveynleri fiziksel ve duygusal olarak daha az ulaşılabilir duruma getirdiği ve çocuk bakımı, evlilik, yaşam düzeni gibi alanlarda doğru kararlar vermelerini etkilediği, sonuç olarak da böyle bir ortamda çocukların Cİ için artmış riske sahip oldukları ifade edilmektedir247,248. Çalışmamızda ebeveynlerde saptanan ruhsal bozukluk varlığı oranlarının düşük olmasını; anne ve babalara yönelik ayrıntılı bir psikiyatrik değerlendirme yapılmaması ve herhangi bir ruhsal sağlık sorunlarının olup olmadığının kendilerine sorularak öğrenilmesi ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda olguların 58‘inde (%15.7) babada ruhsal bozukluk saptanmış olup; 41 olgunun (%11) babasında alkol ve/veya madde bağımlılığı saptandı. Çalışmamızda olguların 33‘ünde (%9.2) annede ruhsal bozukluk saptanmış olup; 20 olgunun (%5.1) annesinde MDB saptandı. Literatürde bazı çalışmalarda ebeveynlerdeki bir takım sorunların özellikle; annede fiziksel hastalık, annede alkolizm, uzamış anne yokluğu, ciddi evlilik çatışmaları, 101 ebeveynlerde madde bağımlılığı, sosyal izolasyon ve cezalandırıcı ebeveynlik gibi faktörlerin artmış Cİ riski ile ilişkili olduğu ifade edilmektedir 138,171,249. Konuyla ilgili bir çalışmada her dört babadan birinin istismar anında alkol etkisi altında olduğu saptanmıştır246. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada; çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan olgularda ebeveynlerinde aşırı düzeyde alkol tüketiminin varlığı, Cİ‘ye uğramayanlara göre anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır86. Svedin ve ark.‘larının klinik örneklem üzerinde yaptıkları çalışmada; Cİ öyküsü olan 20 erişkinin 2‘inde, Ci öyküsü olan 18 kız ergenin 1‘inde ebeveynlerinin psikiyatrik bir rahatsızlıkları olduğu ifade edilmiştir246. Çalışmamızda olguların babalarında saptanan bozuklukların büyük çoğunluğunu alkol ve/veya madde bağımlılığının oluşturması yazınla örtüşen bir bulgudur. Çalışmamızda olguları aile durumu açısından değerlendirdiğimizde; 285 olgunun (%71.1) ebeveynlerinin birlikte yaşadığı, 62 olgunun (%15.5) ebeveynlerinin boşanmış olduğu ve 54 olgunun (%13.5) ise parçalanmış ailelere sahip olduğu saptandı. Aile yapısı açısından değerlendirdiğimizde ise; 249 olgu (%62.1) çekirdek ailede, 28 olgu (%7.0) geniş ailede, 70 olgu (%17.5) tek ebeveyn ile, 16 olgu (%4.0) üvey ebeveyn veya evlatlık verildiği aile ile, 19 olgu (%4.7) kurum veya sığınma evinde, 14 olgu (%3.5) akraba yanında, 5 olgu (%1.2) ise nikahsız eşi ile yaşamaktaydı. Cinsiyetler arasında aile durumu ve aile yapısı açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Literatürde; ayrılık, boşanma, terk etme, ölüm, mental ve fiziksel hastalık, madde veya alkol problemi nedeniyle olan annenin yokluğunu ensestin görüldüğü ailelerde sıklıkla gözlenen bir dinamik olduğu ifade edilmiştir247,248. Literatürde; Cİ ensest şeklinde olsun veya olmasın Cİ kurbanlarının ailelerinin, Cİ‘nin görülmediği ailelere göre; daha az birbirine bağlı ve daha düzensiz ve işlevsiz olduğu ifade edilmektedir250. Ensestin görüldüğü ailelerde ise; iletişim problemleri, duygusal yakınlık ve esneklikte yetersizlik ve sosyal izolasyonun daha sıklıkla tanımlanan problemler olduğu bildirilmektedir251. Araştırmacılar ensestin görüldüğü ailelerdeki işlevsiz paternin sürmesinin, ensestin bir sonucu da olabileceğinin göz ardı edilmemesi gerektiğini ifade etmektedir238. Çengel ve ark‘nın yaptığı çalışmada istismara uğrayan çocukların % 71.7‘sinin ailesinin çekirdek aile olduğu ve 2008 yılında Priebe ve ark. nın yaptığı çalışmada da cinsel istismara uğrayan çocukların % 58.3‘nün aileleri ile beraber yaşadığı bildirilmiştir 80,220. 102 Yaşları 10–16 arasında değişen Cİ‘ye uğrayan 132 olgu ve uğramayan 1746 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada tek ebeveyle yaşamanın, her iki ebeveynle birlikte yaşamaya göre çocukluk Cİ riskini 2.2 kat arttırdığı ifade edilmiştir252. Konuyla ilgili başka bir çalışmada ise; her iki biyolojik ebeveynin yokluğunun çocukluk Cİ riskini 3.1 kat arttırdığı ifade edilmiştir245. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada; çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan olgularda hayatlarının ilk 7 yılında ebeveynlerinin boşanmasının, Cİ‘ye uğramayan olgulara göre anlamlı düzeyde daha yüksek oranda görüldüğü ifade edilmiştir86. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında olan Cİ mağduru olan 67 kız çocuk ile Cİ mağduru olmayan 67 kız çocuğu karşılaştırdıkları çalışmalarında; Cİ mağduru olan olguların %25.4‘ünün ebeveynlerinin birlikte olduğunu, %53.7‘sinde ise çocuğun tek ebeveynle yaşadığını ve tek ebeveynle yaşama oranının Cİ mağduru olmayan gruptan anlamlı düzeyde daha yüksek saptandığını bildirmiştir241. Cİ‘ye uğrayan çocukların sıklıkla geniş ailelerden geldiği ifade edilmekle253 beraber çalışmamızda geniş aile sadece olguların %7‘sinde saptanmıştı. Çalışmamızda saptanan yüksek çekirdek aile oranı, ülkemizde Çengel ve ark.‘nın yaptığı çalışma80 ile uyumludur. Literatürde tek ebeveynle yaşamanın Cİ için risk faktörü olduğu ifade edilmekle beraber bulgularımızın yazınla uyumlu olmayışının, ülkemizde sıkça rastlanan kültürel olarak evliğin sürdürülmesi gerektiği düşüncesinden ve annelerin çalışmama oranlarının babalara göre daha fazla olmasının, ekonomik bağımlılıkları nedeniyle annelerin evliliği sürdürmelerine neden olmasından kaynaklandığı düşünülebilir. Çekirdek aile ile yaşama oranlarının bizim çalışmamızda yazından farklı olarak daha yüksek bulunması, kültüre ait özellikler göz önünde bulundurulduğunda aile yapısının sağlam tutulmaya çalışılması ile ilişkili olabilir. Hatta bazen bu durumun istismarın inkârı ile sonuçlanabileceği de akla gelmelidir. Çalışmamızda 70 (%17.8) olguda anne ve baba arasında akrabalık saptandı. Cinsiyetler arasında akrabalık açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Literatürde Cİ olgularının ebevynlerini akrabalık açısından değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda sadece 65 olguda (%16.2) doğumdan bu yana yaşanan göç saptanmıştı. Cinsiyetler arasında göç öyküsü açısından anlamlı faklılık saptanmadı. Literatürde; göç olgusunun çocuğa yönelik ihmal ve istismarın 103 ortaya çıkmasında zemin hazırlayıcı bir etken olduğu bildirilmektedir 5. Sık taşınma ve beraberindeki değişken çevre istismar olgularında sıklıkla bulunan bir durumdur. Bu konuyu inceleyen az sayıda çalışma vardır. Sık taşınan çocukların, istismara uğramamış akranlarına oranla her gittikleri yerde iki kat daha fazla istismar riski taşıdıkları belirtilmekte ve sık yer değişiminin istismarın gelişimsel sonuçları etkilemesini açıklamada aile çevresinin ve buna bağlı sosyal destek kalitesinin azalması gösterilmektedir91. İsveç‘de yapılan bir çalışmada 1943 öğrenci Cİ öyküsü açısından değerlendirilmiş ve Cİ öyküsü olan ve olmayan grup arasında göç açısından farklılık saptanmadığı ifade edilmiştir83. Sık adres değişikliği ve sosyal izolasyon Cİ‘nin gerçekleştiği ailelerde sıklıkla bildirilmektedir254. Çalışmamızda; 51 olguda (%13.6) ebeveynler arası fiziksel şiddet saptandı. Ebeveynler arası fiziksel şiddet; 46 kız olguda (%15.6) varken, erkek olguların sadece 5‘inde (%6.3) saptandı ve bu farklılık anlamlıydı. Cinsel istismar mağduru olan çocukların ailelerinde evlilik ilişkisinde önemli düzeyde sıkıntı ve cinsel uyumsuzluk olduğu bildirilmektedir. Genellikle otoriter- agresif baba figürleri ile, boyun eğen anne figürlerinden söz edilmektedir255. Boşanma, ayrılık, şiddet, alkol ve madde kullanımı ve yoğun aile içi çatışmaların olduğu ailelerde cinsel istismar riski belirgin olarak artmaktadır. Ayrıca boşanma ve/ veya ayrılık, aile içindeki Cİ‘nin bir sonucu da olabilmektedir246. Paveza ve ark.‘nın bir çalışmasında; annenin eşi tarafından fiziksel şiddete uğradığı ailelerde aile içi cinsel istismar riskinin 6.5 kat arttığı ifade edilmiştir256. BernardBonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında olan Cİ mağduru olan 67 kız çocuğunun yaklaşık %25‘inde ebeveynler arası fiziksel şiddet olduğunu bildirmişlerdir241. Çalışmamızda; ebeveynler arası fiziksel şiddet varlığı ebeveynlerden alınan bilgiye göre değerlendirildiği için; annelerin kaygı, korku veya utanç gibi duyguları nedeniyle verdikleri yanıtların objektif olmayabileceği ve bu durumunda daha düşük oranda ebeveynler arası şiddet saptanmasına yol açtığını düşünmekteyiz. Çalışmamızda; olguların 373 (%92.8)‘ünün adli makamlar aracılığı ile Cİ açısından değerlendirilmesi için polikliniğimize yönlendirildiği ve 29 (%7.2)‘unun polikliniğe Cİ nedeni ile doğrudan başvurduğu veya başka bir nedenle klinik takibindeyken cinsel istismara maruz kaldığı saptandı. Kız ve erkek olgular arasında başvuru şekilleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık 104 saptanmadı. Yazında; bildirilen vakaların buzdağının sadece görünen kısmı olduğu, Cİ olgularının yanlızca %15‘inin bildirildiği ifade edilmektedir 48. Cİ‘ye uğrayan çocukların sadece %60‘ı yaşadığı olayı birine bildirirken, olguların sadece %3‘ü polise başvurmaktadır49. Çalışmamızda adli makamlar aracılığı ile gelen olguların çoğunlukta olması, ülkemizdeki yasal düzenlemelere bağlı olarak adli makamlara yansıyan olguların mutlaka çocuk psikiyatrisine yönlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Doğrudan başvurma oranın daha düşük olmasının, literatürde de belirtilen, Cİ bildirimlerinin gerçek rakamların çok çok altında olmasından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda; olguların ilk cinsel istismar yaşantısından, klinikte bu nedenle değerlendirilmelerine kadar geçen ortalama süre 241.14±441.77 gün olarak saptandı. Kız ve erkek olgular arasında başvuruya kadar geçen süre açısından farklılık anlamlıydı. Kız olgular erkek olgulara göre daha geç dönemde Cİ nedeniyle değerlendirilmekte idi. İstismarı açıklamaya kadar geçen süreyi değerlendiren çalışmalar ortalama 3–18 yıl gibi bir gecikmenin olduğunu bildirmektedir50,54. Literatürde; istismarın neden olduğu utanç, suçluluk gibi tepkilerden dolayı Cİ‘nin çoğu kez gizli olarak kaldığı ve sır olarak saklandığı için de gerçek istatistiksel verilere ulaşmanın zor olduğu üzerinde durulmaktadır38,9. Kanada‘da erişkin erkek ve kadınlarda çocukluk Cİ prevalansı ve Cİ‘nin açıklanması üzerine yapılan bir çalışmada; kadınlarda Cİ prevalansı %22.1, erkeklerde %9.7 olarak saptanmış, araştırmacılar kurbanların %21.2‘sinin ilk istismar olayından sonraki bir ay içinde istismarı açıklarken, yaklaşık %57.5‘inin 5 yıl ya da daha fazla süreyle istismarı açıklamayı geciktirdiğini bildirmiştir50. Summit çocuğun istismarı açıklamasını etkileyebilen ve birkaç dinamikten oluşan çocuk cinsel istismarı uyum sendromunu tanımlamıştır. Bu dinamiklerin (gizlilik, çaresizlik, tuzağa düşmüş olma hissi, uyum, damgalanma) gecikmiş, ikna edici olmayan bildirime veya bildirimin geri çekilmesine yol açabileceği ifade edilmektedir257. Çocukluğunda istismara uğrayıp da bu istismarı bildirmeyen kişilerin oluşturduğu örneklem üzerinde, bildirimin yapılmamasının nedenlerini araştıran bir çalışmada; mağdurlar tarafından en çok verilen yanıt; mağdurların kendilerini istismardan dolayı sorumlu hissettikleri ve istismarı yapan kişiye olan bağlılıkları nedeniyle istismarcının cezalandırılmasını istememeleridir53. Araştırmacılar istismarın sonlanması ve bildirimine kadar geçen sürenin psikopatoloji çeşitliliğinde rol 105 oynadığını ifade etmektedir131. Çalışmamızda başvuruya kadar geçen sürenin kız olgularda, erkek olgulara göre daha uzun olmasından; kız olgularda aile içi istismarın daha fazla görülmesinin sorumlu olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda başvuru yıllarına göre olgu sayı ve cinsiyetini değerlendirdiğimizde; 2001 ve 2005 yıllarında Cİ nedeniyle değerlendirilen erkek olgu olmadığını, 2002 yılı hariç diğer yıllarda Cİ nedeniyle değerlendirilen olgularda kızların yoğunlukta olduğu saptandı. 2006 yılından itibaren olgu sayısında belirgin artış görülmekteydi. 2006 yılı öncesinde tek bir öğretim görevlisi ile hizmet veren bölümümüz, 2006 yılından itibaren asistan almaya başlamış, bu da olgu sayılarında artış olarak yansımıştır. Gerek örnek olaylar, gerekse medya vb. birçok kaynak aracılığı ile toplumun bilinçlenmesinin, kız mağdurların aileleri tarafından bildirimin artmasında ve kız olguların hemen her yıl artış göstermesinde etkisi olduğunu düşünüyoruz. Ne yazık ki erkek olguların bildirimi için aynı şeyi söylemek pek mümkün gözükmemektedir. Türk toplumunun sosyal yapısının, erkek ve kız bireylere atfedilen rollerin bunda rol oynadığını düşünmekteyiz. Çalışmamızda; istismar olayının gerçekleştiği mevsim olguların %19.5‘inde kış, %31.1‘inde ilkbahar, %31.7‘sinde yaz, %17.7‘sinde sonbahar olarak saptandı. Cinsiyetler arasında Cİ olayının gerçekleştiği mevsim açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Cİ olayının gerçekleştiği mevsimleri; ilkbahar-yaz ve sonbahar-kış olarak grupladığımızda; olguların bu iki gruba dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Olguların büyük bir çoğunluğu (%62.9) ilkbahar-yaz mevsimlerinde istismara uğramakta idi. Kendall-Tacket ve ark.‘ları saldırganların kız çocuklar için yaz, ilkbahar ve sonbahar aylarını tercih ettiklerini, erkek çocuklarda ise hemen hemen eşit derecede yaz ve ilkbahar aylarını tercih ettiklerini ifade etmişlerdir 131. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin istismar olayının %59‘unda yaz, %19‘unda kış, %15‘inde sonbahar, %7‘sinde ise bahar mevsiminde gerçekleştiğini bildirmiştir231. Tellez ve ark.‘nın 11844 olguluk çalışmasında; cinsel istismarın, en fazla kasım ayı olmak üzere en sık ekim, kasım ve aralık aylarında olduğu ifade edilmiştir258. Çorum Adli Tıp Şube Müdürlüğü‘ne 2006–2007 yıllarında başvuran cinsel istismar mağduru çocuk olguların değerlendirildiği bir çalışmada ise 11 olgunun 8 (%72.72)‘inin yaz 106 mevsiminde istismara uğradığı bildirilmiştir259. İstismar olayının gerçekleştiği mevsim ile ilgili bulgularımız literatürün geneliyle uyumludur. Çalışmamızda; 256 olgu (%63.7) kentsel bölgede, 146 olgu (%36.3) kırsal bölgede yaşamaktaydı. Cinsiyetler arasında yaşanılan yer açısından farklılık saptanmamıştı. Yazında kırsal veya kentsel bölgede yaşamanın Cİ için bir risk faktörü olmadığı ifade edilmektedir221,237. Kırsal bölgeden gelen olguların daha az sayıda olması, küçük yerleşim yerlerinde toplumsal baskıya bağlı olarak Cİ‘nin açığa çıkmasının ve ifade edilmesinin daha güç olmasına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda; istismar olaylarının büyük bir çoğunluğunun (%71.0) gündüz saatlerinde gerçekleştiği saptandı. Kız olgularda (%28.2) istismar olayının gece gerçekleşmesi; erkek olgulara (%19.2) göre belirgin olarak daha sıktı ve bu farklılık anlamlı idi. Kendall-Tacket ve ark.‘ları saldırganların kız ve erkek çocuklar için öğleden sonra ve akşam saatlerini tercih ettiklerini ifade etmişlerdir131. Bangladeş‘te yapılan bir çalışmada Cİ mağduru olduğu iddia edilen çocuk ve yetişkinlerden oluşan 675 olgunun %45.8‘inin gündüz saatlerinde istismara uğradığı bildirilmiştir232. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin istismar olayının %42‘sinde öğleden sonra, %30‘unda gece, %20‘sinde akşam, %8‘inde sabah saatlerinde gerçekleştiğini bildirmiştir231. Çalışmamızda; Cİ olayının gerçekleştiği yer olguların çoğunda (%37.3) istismarcının veya bir başkasının evi olarak saptandı. İstismarın gerçekleştiği en sık ikinci yer ise olguların %22.9‘unda mağdurun evi olarak saptandı. Cinsiyetler arasında; olay yeri değişkeni açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Kızların büyük bir çoğunluğunun (%41.1) istismarcının veya bir başkasının evinde, erkeklerin büyük bir çoğunluğunun (%37.5) açık alanda istismara uğradığı saptandı. Kız olguların istismarın kendi evlerinde gerçekleşme oranı (%25.8), erkek olguların istismarın kendi evlerinde gerçekleşme oranına göre (%12.5) anlamlı düzeyde daha yüksekti. Aile içi istismar ve aile dışı istismar olgularının karşılaştırıldığı bir çalışmada 18 yaş altı 1054 Cİ olgusunun; %54.6‘sında çocuğun ve/veya istismarcının evinde gerçekleştiği bildirilmiştir. Bu durum aile içi istismara maruz kalanlarda %78.3 oranında, aile dışı istismara maruz kalanlarda ise %38.6 oranında saptanmıştır ve bu farklılığın anlamlı düzeyde olduğu ifade edilmiştir317. Csorba ve ark. Cİ 107 nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin %23‘ünde Cİ‘nin evde gerçekleştiğini ifade etmiştir231. Kendall-Tacket ve ark. kız çocukların erkek çocuklara oranla 2 kat daha fazla bir olasılıkla kendi evlerinde saldırıya uğradıklarını belirtmiştir131. Çalışmamızda Cİ olayının gerçekleştiği yer ile ilgili bulgularımız literatürle uyumludur. Çalışmamızda; olguların %99.8‘inin istismarcı cinsiyeti erkekti. Sadece 1 istismarcı bayandı ve kız olguya istismarda bulunmuştu. Klinik ve klinik olmayan örneklemler üzerinde yapılan çalışmaların çoğunda istismarcı cinsiyetinin erkek olduğu ifade edilmektedir. Kadın tarafından Cİ‘ye uğrama erkek çocuklarında (%20), kız çocuklarına göre (%5) daha yüksek oranda görüldüğü 238 belirtilmektedir . Literatürde istismarcıların %85–95 oranında erkek olduğu bildirilmektedir4. İstismarcı cinsiyetinin kadın olduğu Cİ olgularının ise gerçek yaygınlığı halen net olarak bilinmemektedir; ancak çocuk ve gençlere yönelik istismarların %5‘inden daha azından sorumlu oldukları düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda kadın istismarcı oranları %4 ile %92 arasında tanımlanmaktadır260263 . Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuğunun %98.5‘inde istismarcının erkek olduğunu bildirmiştir241. Kadın istismarcılar tarafından daha çok istismar edilen cinsiyetin erkek cinsiyet olduğu saptanmıştır264. Bir gözden geçirme çalışmasında; erkek Cİ kurbanlarının istismarcılarının erkek olma oranlarının %18–97 arasında değişen oranlarda, kız kurbanların istismarcılarının erkek olma oranlarının ise %80-100 arasında değişen oranlarda olduğu bildirilmektedir265. Gazi Üniversitesi Çocuk koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada ergen Cİ‘si ile ilgili sonuçlara bakıldığında; istismarcıların tamamının erkek olduğu ifade edilmiştir72. Alikaşifoğlu ve ark. tarafından yapılan çalışmada dokuzuncu-onbirinci sınıflarda okuyan 1955 kız öğrenciden; 1871 olgu (%95.7) Cİ ile ilgili sorulara yanıt vermiş, Cİ‘ye uğradığını bildiren 250 (%13.4) öğrencinin 211‘i istismarcı cinsiyeti ile ilgili sorulara cevap vermiş; bu olguların %92.9‘u erkek tarafından, %5.7‘si kadın tarafından, %1.4‘ü de her iki cinsiyet tarafından Cİ‘ye uğradığını bildirmiştir70. İstismarcı cinsiyeti bizim çalışmamızda sadece 1 olguda kadındı. Oranın düşüklüğü yazınla uyumlu olmakla beraber bu istismarcının istismarda bulunduğu cinsiyetin kız olması yazınla uyumlu değildir. Bahsedilen kadın istismarcının çocukluk döneminde kendisinin de Cİ‘ye uğradığı öğrenilmiştir. Bir bireyin ileride çocuğa cinsel saldırıda bulunma olasılığını arttırdığı tespit edilen en önemli çevresel neden, 108 kişinin kendisinin çocuklukta cinsel olarak istismara uğramasıdır95. Bu ilişki; mağdurluk-saldırganlık döngüsü veya mağdur edilmiş-mağdur eden fenomeni olarak adlandırılır. Literatürde bu durumun sıklığı ve yaygınlığı %28 ile %93 arasında çalışmadan çalışmaya, örneklemin nereden ve nasıl alındığına göre çok çeşitlilik gösteren oranlarda bildirilmektedir. Kadınlarda bu durumun daha belirgin olduğu, çocuğa cinsel saldırıda bulunan kadınların %47 ile %100 oranında çocuklukta Cİ‘ye uğradıkları belirtilmektedir79. Çalışmamızda istismarcıların ortalama yaşı; 27.71±13.14 yıl olarak saptandı. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında olan Cİ mağduru olan 67 kız çocuğunun istismarcıların %7.7‘sinin 15 yaş altında olduğunu, %18.5‘inin 15–19 yaş grubunda, %67.6‘sının 20–59 yaş grubunda, %6.2‘sinin ise 60 yaş ve üstü grupta olduğunu bildirmiştir241. Dickey ve ark.‘ları çalışmalarında çocuk cinsel istismarcıların %44‘ünün 40–70 yaş aralığında olduğunu ifade etmiştir266. Kadın istismarcıların erkek olgulara kıyasla; daha genç yaş grubunda oldukları, daha fazla psikiyatrik bozukluk saptandığı, kişilik bozukluğu eşlik etme oranının da fazla olduğu saptanmıştır79. Çalışmamızda istismarcı kadın sayısı bir kişi olduğu için, istismarcı yaş ortalamaları cinsiyet açısından karşılaştırılamadı. Çalışmamızda; birden fazla istismarcı tarafından istismar edilme oranı %15.9 olarak saptandı. Birden fazla istismarcı tarafından istismar edilme oranı erkeklerde (%28.4), kızlara (%12.4) göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Santos ve arkadaşları cinsel istismar kurbanlarının birden çok istismarcı tarafından istismar edilme oranını %11 olarak bildirmişlerdir78. 19 Mayıs üniversitesinde yapılan çalışmada birden çok istismarcı tarafından istismar edilme oranı %9.7 olarak bildirilmiştir73. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan 250 erişkin hastanın %21.4‘ü birden fazla istismarcı tarafından istismara uğradığını bildirmiştir86. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk ve ergenin 7‘sinde birden fazla istismarcı tarafından istismar edilme saptandığı bildirilmektedir73. İstismarcı sayısı ile ilgili bulgularımız literatürle uyuşmaktadır. Çalışmamızda olgular istismarcı yakınlığı açısından; akraba, tanıdık ve yabancı olarak değerlendirildiğinde; istismarcının olguların %66.2‘sinde tanıdık, %17.9‘unda akraba, %15.9‘unda ise yabancı biri olduğu saptandı. İstismarcının akraba olması; kız olgularda (%21.0), erkek olgulara (%6.8) göre daha yüksek 109 oranda saptandı. İstismarcının yabancı olması; erkek olgularda (%20.5), kız olgulara (%14.6) göre daha yüksek oranda saptandı. Cinsiyetler arasındaki bu farklılıklar anlamlıydı. İstismarcı yakınlığını; aile içi (akraba) ve aile dışı (tanıdık ve yabancı) olarak 2 grupta değerlendirdiğimizde ise; olgularının çoğunda (%82.1) istismarcının aile dışından biri olduğu saptandı. Aile içi istismara uğrayan 72 olgunun 66 (%91.7)‘sı kız, 6 (%8.3)‘sı erkekti. İstismarcının aile içinden olması kızlarda erkeklere göre (%21.0/%6.8) daha yüksek oranda saptanırken, istismarcının aile dışından olması ise erkeklerde kızlara göre (%93.2/%79.0) daha yüksek oranda saptandı. Cinsiyetler arasındaki bu farklılıklar anlamlıydı. Birçok çalışmada istismarın aile içi veya aile dışı olmasına bağlı olarak, istismar şekli ve sonuçlarının farklı olduğu gösterilmiştir267,268. İstismarcı ve kurban ilişkisini inceleyen birkaç çalışmada aile içi istismar kurbanlarının daha fazla fiziksel ve duygusal zarar gördüğü tespit edilmiştir218,267. İstismarın sonuçlarının; çocuğun yaşı küçükse, istismar sürekliyse, genital penetrasyon içeriyorsa, tehdit eşlik ediyorsa, istismarcı babaüvey baba ve aile desteği yetersiz ise daha ciddi olabileceği ifade edilmektedir131. Literatürde bu özelliklerin özellikle aile içi istismarla birlikteliği durumunda sonuçların daha ciddi olabileceğine işaret edilmektedir. Aynı zamanda aile içi olguların genellikle gizli kaldığı ve daha az fark edildiği ifade edilmektedir. Bu durumun istismarın devam etmesine ve çocuk veya 3. bir şahıs tarafından daha geç bildirilmesine yol açtığı düşünülmektedir235. İstismarcının kimliği ile ilişkili olarak yazında bulunan ilk çalışmalarda istismarcının büyük çoğunlukla yabancı biri olduğu düşünülmekteydi. Son yıllarda ise; Cİ kurbanlarının çoğunlukla bakıcı, aile dostu veya komşu gibi akraba olmayan tanıdıklar tarafından istismara uğradığı bildirilmektedir9. Genel popülasyon temelli, klinik olmayan örneklemdeki araştırmalar baba ve üvey baba tarafından Cİ‘ye uğramayı %6-16 oranında, herhangi bir akraba tarafından Cİ‘ye uğramayı olguların üçte birinden fazlasında, yabancı tarafından Cİ‘ye uğramayı ise %5-15 oranında ve geri kalan olguda da tanıdık tarafından Cİ‘ye uğrama olduğunu bildirmektedir. Klinik popülasyondaki çalışmalar ise; istismarcıların olguların 1/31/4‘ünde ebeveyn, yaklaşık 1/2‘sinde ise herhangi bir akrabadan oluştuğunu ifade etmektedir238. ABD istatistiklerine göre %27 oranında ensest görüldüğü ifade edilmektedir79. Yeni Zelanda‘da topluma dayalı örneklemde erişkin bayanlarla yapılan bir çalışmada; istismarcıların olguların %38.3‘ünde akraba, 110 %15‘inde yabancı, %46.3‘ünde tanıdık olduğu bildirilmiştir 269. Meksika, Almanya, Kenya‘da istismarla ilgili yapılan çalışmalarda istismarcıların sırasıyla %30.1, %50.3, %82 oranlarında tanıdık olduğu saptanmıştır56,86,87. Yaşları 10 ay ile 13 yaş arası değişen Cİ mağduru olan 254 kız ve 40 erkek olgunun geriye dönük araştırıldığı bir çalışmada; olguların %79‘unun istismarcısını tanıdığı bildirilmiştir270. Edgardh ve ark. klinik olmayan örneklemde 17 yaşında öğrenci olan ve olmayan grupta Cİ prevelansı ve özelliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında; istismarcının Cİ öyküsü olan 25 erkek öğrencinin %21‘inde yabancı, %37‘sinde kendi arkadaşı, %16‘sında ailesinin bir arkadaşı olduğu ifade edilmiştir. Aynı çalışmada istismarcının Cİ öyküsü olan 126 kız öğrencinin %29‘unda yabancı, %19‘unda kendi arkadaşı, %22‘sinde ailesinin arkadaşı olduğu ifade edilmiştir83. Portekiz‘de 1997–2007 arasındaki tıbbi–adli kayıtların geriye dönük olarak değerlendirildiği bir çalışmada cinsel istismara uğrama şüphesi olan 1054 çocuk ele alınmış. Olguların %59.8‘inde şüpheli istismarcının aile dışından, %40.2‘sinde ise aile içinden olduğu bildirilmiştir. Şüpheli istismarcının aile dışı olduğu olguların, 428‘i (% 67.9) tanıdık, 202‘si (% 32.1) ise yabancı istismarcı tarafından Cİ‘ye uğradığını ifade etmiştir235. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin %41‘inde istismarcının tanıdık, %25‘inde akraba, %34‘ünde yabancı olduğunu bildirmiştir231. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuğunun istismarcılarının %49.2‘sinde yakın akraba, %19.4‘ünde uzak akraba, %25.4‘ünde tanıdık ve %6‘sında yabancı olduğunu bildirmiştir 241. Ullman ve ark.‘nın yaptığı çalışmada ise yabancı tarafından kızların % 11.5, erkeklerin % 4.8, tanıdık tarafından kızların % 49.2, erkeklerin % 52.4, akraba tarafından ise kızların % 39.3, erkeklerin % 52.4 oranında istismara uğradığı belirtilmiştir271. Gold ve ark.‘larının çocukluk döneminde Cİ‘ye uğramış olan yetişkin 48 erkek ve 257 kadınla yaptıkları çalışmada; kadınların, erkeklere göre daha fazla aile içi istismara uğradığını ifade etmişlerdir272. Magalhaes ve ark.‘nın çalışmasında; 860 kız çocuğundan 357‘si (% 41.5) aile içi, 503‘ü (% 58.4) aile dışı, 194 erkek çocuğundan ise 67‘si (% 34.5) aile içi, 127‘si (% 65.5) aile dışı istismarcı tarafından istismar edilmiş olup; kızların erkeklere göre daha çok aile içi, erkeklerin ise daha çok aile dışı istismara uğradığı bildirilmiştir 235. Bir çalışmada erkeklerin yabancılar tarafından istismara uğramalarının, kızlara göre daha sıklıkla görüldüğü ifade edilemektedir96. Çalışmamızla aynı coğrafik 111 bölgede 101 olgu üzerinde yapılan bir çalışmada; aile dışı istismara maruz kalma erkeklerde %92.3 iken, kızlarda bu oran %75.5 olarak bildirilmiştir 233. Şahin ve ark.‘ı istismarcıların 22‘sinin (% 34.3) aile içi, 42‘sinin (% 65.7) ise aile dışı olduğunu belirtmiş olup toplamda 24 olgu (% 37.5) ile istismarcının en sık tanıdık olduğunu bildirmiştir219. İstanbul‘da dokuzuncu-onbirinci sınıflarda okuyan 1955 kız öğrenci arasında yapılan bir diğer çalışmada; 1871 olgu (%95.7) Cİ ile ilgili sorulara yanıt vermiş, 250 olgu ( %13.4) Cİ‘ye uğradığını bildirirken, 169 olgu istismarcı ile ilişkiyi sorgulayan soruya cevap vermiş; bunların %1.8‘i ensest, %50‘si bir yabancı tarafından istismar edildiklerini bildirmiştir70. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk ve ergende istismarcının %11.1‘inde yabancı, %66.7‘sinde tanıdık ve %22.2‘sinde ise akraba olduğu bildirilmiştir73. Çalışmamızda tanıdık ve yabancı tarafından istismara uğrama oranları literatürle uyumlu iken; akraba tarafından istismar edilme oranları literatüre göre daha düşük saptanmıştır. Cinsiyetler arasında istismarcı yakınlığı açısından saptadığımız farklılıklar literatürle örtüşmektedir. Mağdur tarafından, akrabalar tarafından istismar edilmenin açıklanmasının ve başkaları tarafından fark edilmesinin daha güç olmasının akrabalar tarafından istismar edilme oranlarının daha düşük olmasında rol oynadığı düşünülmektedir. Çalışmamızda 72 olgunun istismarcısı aile içinden olup bunlar; %23.6 oranında kuzenler, %22.2 oranında öz baba ve %8.3 oranında üvey baba olarak saptandı. Baba ve üvey baba tarafından Cİ‘ye uğrama sadece kız olgularda mevcuttu. Çalışmamızda literatürden farklı olarak kuzenler tarafından istismar edilme (%23.6) en yüksek oranda bulunmuştur. Magalhaes ve ark‘nın çalışmasında; istismarcısı aile içi olanların 195‘i (% 46.0) akraba (1. derece olmayan), 190‘ı (% 44.8) baba ve 39‘u (% 9.2) da üvey baba olarak bulunmuştur235. Carlstedt ve ark‘nın yaptıkları 162 olgudan oluşan çalışmada; istismarcılardan 45‘inin (% 27.7) tanıdık, 41‘inin (% 25.3) yabancı ve 38‘inin (% 23.4) baba olduğunu göstermişlerdir230. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenin %25‘inin aile içi Cİ‘ye uğradığını ve bunların %40‘ında istismarcının üvey baba, %44‘ünde ise öz baba olduğu belirtilmiştir231. Edgardh ve ark. klinik olmayan örneklemde 17 yaşında öğrenci olan ve olmayan grupta Cİ prevelansı ve özelliklerini değerlendirdikleri 112 çalışmalarında; Cİ öyküsü olan 25 erkek öğrencide istismarcının %5‘inde baba, %5‘inde anne, %5‘inde öz kardeş, %5‘inde üvey kardeş, %5‘inde koruyucu ebeveyn olduğunu, 126 kız öğrencide ise istismarcının %9‘unda öz baba, %5‘inde üvey baba, %4‘ünde öz kardeş, %1‘inde üvey kardeş, %4‘ünde koruyucu ebeveyn olduğunu bildirmiştir83. Svedin ve ark.‘larının klinik örneklem üzerinde yaptıkları çalışmada; Ci öyküsü olan 18 kız ergenin 10‘unun baba, üvey baba, anne veya abi tarafından Cİ‘ye uğradığı ifade edilmiştir 246. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan 250 erişkin hastanın %25.7‘si baba veya üvey baba, %4‘ü anne veya üvey anne, %12.4‘ü amca veya kuzen, %10‘u kız veya erkek kardeş, %7.6‘sı dede veya nene, %30.1‘i tanıdık, %29.3‘ü de yabancı tarafından Cİ‘ye uğradığını bildirmiştir86. Gazi Üniversitesi Çocuk Koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada ergen Cİ‘si ile ilgili sonuçlara bakıldığında; akran istismarının %33.3, bir erkek akraba tarafından istismarın %7.4, öz baba istismarının %14.8 ve yabancı istismarının %25.9 olduğu belirtilmiştir72. Çalışmamızda yaş ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki incelendiğinde; aile içi Cİ olguların yaş ortalaması 12.53±3.73 yıl, aile dışı Cİ olguların yaş ortalaması 12.95±3.56 yıl olarak saptandı. Aile içi Cİ‘ye uğrayan olgularda; cinsiyetler arasında ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken, aile dışı Cİ‘ye uğrayan kız olguların ortalama yaşı (13.63±3.32), erkek olgulara (10.88±3.45) göre istatistiksel olarak daha yüksek saptandı. Çalışmamızda; ortalama yaş olan 13 yaşın altında ve üstünde olan olguları istismarcı yakınlığı açısından değerlendirdiğimizde; tanıdık biri tarafından istismar edilme; 13 yaş ve üstü grupta (%72.9), 13 yaşın altındaki gruba (%54.4) göre ve yabancı biri tarafından istismar edilme ise; 13 yaş altı grupta (%27.9), 13 yaş ve üstü gruba (%9.0) göre daha yüksek oranda saptandı ve bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı. Magalhaes ve ark.‘nın yapmış olduğu çalışmada; aile içi istismara uğrayanların yaş ortalaması 9.43 iken aile dışı için 11.7 olarak bildirilmiştir235. Bu konuda yurtdışında yapılan çalışmalarda genellikle küçük yaş grubundaki olgularda istismarcının aile içinden olma olasılığının arttığı, daha uzun sürdüğü ve daha fazla psikopatoloji ile sonuçlandığı belirtilmektedir273. Çalışmamızda ise uluslararası literatürün aksine küçük yaş grubunda istismar eden kişinin daha çok aile dışından biri olduğunun 113 saptanması; ülkemizde Cİ‘ye uğranılan yaş ile istismarcının aile içinden ya da dışından olmasının ilişkisini inceleyen bir çalışmanın, 12 yaş altında istismara uğrayan olguların daha çok aile dışından biri olduğu yönündeki bulgusu ile uyumludur70. Alikaşifoğlu ve ark. tarafından yapılan bu çalışmada dokuzuncuonbirinci sınıflarda okuyan 1955 kız öğrenciden; 1871 olgu (%95.7) Cİ ile ilgili sorulara yanıt vermiş, Cİ‘ye uğradığını bildiren 250 (%13.4) öğrencinin %93‘ü 12 yaşından önce istismara uğradığını belirtmiştir ve 12 yaşından önce Cİ‘ye uğrayan bu grupta istismarcının %41 oranında yabancı biri olduğu belirlenmiştir70. Küçük yaş grubunda istismarcının daha çok aile dışından biri olması kültüre ait özellikleri de akla getirmektedir. Bir başka ifadeyle kültürel olarak bazı çevrelerde ailelerin çocuklarını tanımadıkları bir yabancıya teslim etmede sakınca görmeyen ve aslında neredeyse ihmal olarak değerlendirilebilecek bu yaklaşımları nedeniyle aile dışındaki yabancılar bu çocuklara daha kolay ulaşabiliyor olabilir. Ancak kültürel özelliklerin etkisiyle ilgili yeterli değerlendirme yapabilmek için yeni araştırmalara gereksinim bulunmaktadır. Bu konuyla ilgili akla gelen bir başka etken de anne babaların, ne tam olarak ergen, ne de çok küçük olmayan 11–13 yaş grubu çocuklarını koruma konusundaki yetersiz ebeveynlikleri olabilir. Ancak çalışmamızda anne babaların ebeveynlik işlevlerine bakmadığımız için bunu söyleyebilmek çok da uygun görülmemektedir. Ebeveynlik işlevlerinin de dâhil edildiği çalışmalara gereksinim vardır. Aile dışı istismarcı varlığının daha fazla tanımlandığı çalışmanın her iki yaş grubunda, açıklanmamış olası aile içi istismar varlığı da olguların takip sürecinde akılda tutulması gereken bir başka konudur. Bu anlamda her iki grupta da aile dışı istismarın fazla görülmesinin nedenlerinin de aile içinde istismarın bir sır olarak sürmesine izin veren kültürel etkenlerle ilişkili olabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda aile durumu ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişkiyi değerlendirdiğimizde; boşanmış veya parçalanmış aile durumu olanların aile içi istismara uğrama oranları (%25.9), anne ve baba birlikte aile durumuna (%14.7) göre anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptandı (p=0.008). Literatürde de belirtildiği gibi aile yapısında ve işlevselliğinde var olan problemlerin her tür istismar için risk oluşturduğunu düşünürsek, evlilikde uyum problemlerin yoğun olduğu ailelerde aile içi Cİ‘nin daha fazla olması şaşırtıcı değildir. 114 Çalışmamızda; olguların ilk cinsel istismar yaşantısından, klinikte bu nedenle değerlendirilmelerine kadar geçen süre ile istismarcı yakınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. İstismarcının aile içi (akraba) olduğu olgularda başvuruya kadar geçen sürenin (475.53±639.18 gün), istismarcının aile dışı (yabancı ve tanıdık) olduğu olguların başvuruya kadar geçen süresine (197.63±380.17 gün) göre daha uzun olduğu saptandı. Çocukluğunda istismara uğrayıp da bu istismarı bildirmeyen kişilerin oluşturduğu örneklem üzerinde, bildirimin yapılmamasının nedenlerini araştıran bir çalışmada; mağdurlar tarafından en çok verilen yanıt; mağdurların kendilerini istismardan dolayı sorumlu hissettikleri ve istismarı yapan kişiye olan bağlılıkları nedeniyle istismarcının cezalandırılmasını istememeleridir53. Taveira ve ark.‘ları aile içi Cİ kurbanın daha küçük yaşta olması, daha fazla duygusal istismara uğraması, istismarcıyla daha yakın ilişkide olmasından dolayı aile dışı Cİ‘ye göre daha az fark edildiğini ve bildiriminin daha geç olduğunu ifade etmektedir274. İstismarcının aile içinden olduğu olgularda başvurunun daha geç olması ile ilgili bulgumuz literatürle uyumludur. Çalışmamızda istismar sıklığı açısından değerlendirdiğimizde olguların; %56.0‘sı bir defa, %18.4‘ü birden fazla kez, %25.6‘sı da pek çok kez Cİ‘ye uğramıştı. Çalışmamızdaki olguların 177‘sinde (%44.0) cinsel istismarın tekrarladığı görülmüş idi. Cinsiyet ile istismarın tekrar edilmesi arasındaki ilişki incelendiğinde; tekrarlama kızların 158‘sinde (%50.3), erkeklerin ise 19‘unda (%21.6) görülmekte idi. Cinsiyet ve istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştu. Yaş ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişkiyi incelediğimizde ise; 3–6 yaş, 7–11 yaş,12–14 yaş gruplarında istismarın bir kez olması, 15 yaş ve üzeri yaş grubunda ise Cİ‘nin tekrarlaması daha fazla oranda saptanmıştı ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı. Aile içi istismarların çoğunluğunun (%56.9) tekrarladığı, aile dışı istismarların çoğunluğunun (%58.8) ise tekrarlamadığı saptandı ve bu farklılık anlamlıydı. Klinik olmayan örneklemde yapılan çalışmalar istismarın birçok kez tekrarlamasını %50‘ye varan oranlarda bildirirken, klinik çalışmalarda bu oran %75‘e varan oranlarda bildirilmektedir238. Cinsel istismarın tekrarlaması üzerine yapılan literatürdeki çalışmalar değerlendirildiğinde; ülkemizde bu oran Çengel ve ark. tarafından 51 olgunun 26‘sında (%50.9) bildirilmiştir80. Priebe ve ark. 1962 olgunun 1369‘unda (% 69.8), Shaw ve ark. 51 olgunun 33‘ünde (% 64.8), Edgard ve ark. 77 115 olgunun 69‘unda (% 89.6) istismarın tekrarladığını göstermişlerdir 220,275,276. İsveç‘de yapılan bir çalışmada Cİ öyküsü olan 25 erkek öğrencinin %61‘inde istismarın bir kez olduğu, 126 kız öğrencinin ise %53‘ünde istismarın bir kez olduğu saptanmıştır83. Priebe ve ark.‘nın yaptığı çalışmada; kızların % 62.9, erkeklerin % 47.7‘sinde istismarın tekrarladığı saptanmış olup ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur277. Bouvier ve arkadaşları çalışmalarında cinsel istismarın tekrarlama oranını %24 olarak bildirmişken 136, 19 Mayıs üniversitesinde yapılan çalışmada bu oran %59.7 olarak bulunmuştur 73. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergende istismarın bir kez olma oranını %79, tekrarlama oranını ise %21 olarak bildirmiştir 231. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuğun %25‘inde istismarın bir defa gerçekleştiğini bildirmiştir241. Ruggıero ve ark.‘nın yaşları 6–16 arasında değişen 80 Cİ olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında Cİ‘nin bir kez gerçekleşme oranı %59.6 olarak bildirilmiştir218. İstismarın tekrarlaması ile ilgili bulgularımız literatürle uyumludur. Yaş gruplarına göre istismarın tekrarlama durumunu literatürde tanımlayan çalışma bulunamadığı için bu konuda karşılaştırma yapılamamıştır. Çalışmamızda aile içi istismar olaylarının daha fazla tekrarlamasından, istismarcının mağdura daha rahat erişebilmesi ve mağdur-istismarcı bağının bu kısır döngünün devam etmesine katkıda bulunmasının rolü olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda; olgular Cİ şekli açısından değerlendirildiğinde; olguların 138‘inde (%34.3) sadece vajinal penetrasyon, 62‘sinde (%15.4) sadece anal penetrasyon, 51‘inde (%12.7) sadece dokunma, 19‘unda (%4.7) sadece sürtünme, 7‘sinde (%1.7) sadece gösterimcilik, 5‘inde (%1.2) sadece öpme, 4‘ünde (%1.0) sadece oral penetrasyon, 4‘ünde (%1.0) sadece pornografik fotoğraflama, 1‘inde (%0.2) sadece sözel istismar şeklinde olduğu saptanmıştı. Geriye kalan olguların 111‘unda (% 27.6) ise bu istismar şekilleri birliktelik göstermekte idi. Pornografik izletme ise dokunma ve öpme istismar şekilleri ile birlikte 1 (%0.2) olguda saptanıp, sadece pornografi izletme istismar şekline maruz kalan olgu saptanmamıştı. Oral ve ark‘nın yaptığı çalışmada istismara uğrayan 50 olgunun 13‘ü (% 26) cinsel istismara uğramış olup bunlardan 8‘inin (% 61.5) vajinal penetrasyon, 2‘sinin (% 15.3) anal penetrasyon ve 3‘ünün de (% 23.0) dokunma şeklinde istismara maruz kaldığı bildirilmiştir1. Alikasifoğlu ve ark.‘nın çalışmasında dokuzuncu-onbirinci sınıflarda okuyan 1955 kız 116 öğrencilerde yaptığı çalışmada; 1871 olgu (%95.7) Cİ ile ilgili sorulara yanıt vermiş, Cİ‘ye uğradığını bildiren 250 (%13.4) öğrencinin %11.3‘ü cinsel bölgelerinin ellenmesi şeklinde, %4.9‘u ise cinsel ilişkiye zorlanma şeklinde Cİ bildirmişlerdir70. İsveç ve Avustralya‘da yapılan 2 çalışmada da temas içermeyen istismar olaylarının, temas içiren istismar olaylarına göre daha yaygın görüldüğü ifade edilmektedir81,278. Chen ve ark.‘ı yaş ortalaması 17.2 olan öğrenci örneklemi üzerinde 16 yaşından önce istenmeyen bir cinsel aktivitede bulunmayı değerlendirmiş ve temas içermeyen Cİ‘nin, temas içeren Cİ‘ye göre daha sık görüldüğünü ifade etmişlerdir221. Shaw ve ark.‘nın yaptığı çalışmada Cİ nedeni ile değerlendirilen 51 olgunun % 70‘inde dokunma, % 45‘inde genital sürtünme, % 16‘sında vajinal penetrasyon, % 38‘inde oral/genital temas, % 23‘ünde anal sürtünme, % 17‘sinde anal penetrasyon ve % 12‘sinde obje penetrasyonu saptandığı bildirilmiştir275. Magalhaes ve ark.‘nın yaptığı çalışmada 1054 olgunun 341‘inde (% 32.3) dokunma, 189‘unda (% 17.9) vajinal penetrasyon, 71‘inde (% 6.7) anal penetrasyon, 75‘inde (% 7.1) vajinal ve anal penetrasyon birlikte, 152‘sinde (% 14.4) sürtünme, 17‘sinde (% 1.6) gösterimcilik saptandığı bildirilmiştir235. Literatürde bazı araştırmalarda dokunma gibi temas içermeyen istismar şekillerinin daha sık saptanıp, ülkemizdeki çalışmalarda genital penetrasyonun ön planda olması, sosyokültürel nedenlerden dolayı dokunmanın bildirim olarak oldukça düşük seviyelerde bulunması ile açıklanabilir. Literatürde klinik olmayan örneklemde saptanan penetrasyon oranının, klinik örneklemlde saptanan penetrasyon oranından daha düşük olduğu ifade edilmektedir238. Bu nedenle temas içermeyen istismar şekillerinin yaygın bulunduğu çalışmaların çoğu toplum temelli çalışmalar olup, klinik örneklemde yapmış olduğumuz çalışmamızın sonuçlarından farklı olması da beklenen bir bulgudur. Çalışmamızda; cinsiyet ile istismar şekli karşılaştırıldığında ise; öpmedokunma; istismara uğrayan kızların 114‘ünde (% 36.3), erkeklerin 14‘ünde (% 15.9), sürtünme ise kızların 34‘ünde (% 10.8), erkeklerin 15‘inde (% 17.0), gösterimcilik kızların 11‘inde (%3.5), erkeklerin 7‘sinde (%8.0) var idi. Dokunma ve/veya öpme istismar şeklinin; kız olgularda, erkek olgulara göre anlamlı düzeyde daha fazla görüldüğü saptandı. Her ne kadar sürtünme ve gösterimcilik şeklinde olan istismarın görülme oranı, erkeklerde kızlara göre daha fazla olsa da bu farklılık anlamlı değildi. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir 117 çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk olguda; tanımlanan istismar davranışlarından anal sürtünme, anal ve oral penetrasyonun erkek çocuklarda, dokunma-okşama, öpme ve vaginal penetrasyonun kız çocuklarında yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir 73. Dube ve ark.‘nın yaptığı çalışmada istismar şekli olarak 9367 kız mağdurun; % 22.5‘inin dokunma, % 8.6‘sının sürtünme, % 5.6‘sının penetrasyon, 7970 erkek mağdurun ise % 13.2‘sinin dokunma, % 7.3‘ünün sürtünme, % 6.7‘sinin penetrasyon şeklinde istismar edildiği belirtilmiştir197. Chen ve ark.‘nın çalışmasında; Cİ şekli olarak en sık; gösterimcilik ve dokunma bildirilmiştir, dokunma ve gösterimcilik kızlarda, erkeklere göre anlamlı düzeyde daha sık saptanmıştır221. İsveç‘de yapılan bir çalışmada gösterimcilik Cİ öyküsü olan 25 erkek öğrencinin 6‘sında, 126 kız öğrencinin ise 46‘sında bildirilmiştir83. Çalışmamızda kız olgularda dokunma-öpme istismar şeklinin, erkek olgulara göre daha yüksek saptanması literatürle uyumlu bir bulgudur. Çalışmamızda; oral, vaginal veya anal penetrasyondan herhangi birinin varlığını penetrasyon olarak ele aldığımızda ise; 402 olgunun 254 (%63.2)‘ünde penetrasyon saptandı. Cinsiyet ile penetrasyon varlığı arasındaki ilişki incelendiğinde; penetrasyon erkek olgularda (%67.0); istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber Çalışmamızda kız kız ve olgulara erkek (%62.1) olgular göre arasında daha fazla saptandı. penetrasyon şekillerini değerlendirdiğimizde; erkek olguların çoğunda (%94.9) anal penetrasyon, kız olguların çoğunda (%78.5) vajinal/oral penetrasyon saptandı ve bu farklılık anlamlıydı. Literatürde Cİ kurbanlarının erişkin dönemdeki işlevselliğini yordayan en önemli göstergelerden birinin istismar eyleminin içerdiği fiziksel temasın düzeyi olduğu ve fiziksel temasın yoğunluğunun artması, özellikle de penetrasyonun varlığının erişkin dönemde psikiyatrik problemler, cinsel sorunlar, riskli cinsel davranışlar, ilişkilerde istikrarsızlık ve şiddet gibi pek çok olumsuz sonuçla ilişkili bulunduğu ifade edilmektedir. Literatürde erkek çocukların istismarında anal penetrasyonun sık görüldüğünden bahsedilmektedir89,236. Çalışmalarda; tamamlanmış veya teşebbüs edilmiş oral, anal veya vaginal penetrasyon klinik olmayan örneklemin 1/4‘ünde, klinik örneklemin ise yarıdan fazlasında bildirilmektedir238. Çalışmalarda; Cİ olgularında genital penetrasyon prevalansı %0.8 ile %31.9 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir269,279. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 118 209 kız çocuk ve ergende penetrasyon oranını %80 olarak bildirmiştir 231. Ruggıero ve ark.‘nın yaşları 6–16 arasında değişen 80 Cİ olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında genital penetrasyon oranını %58.4 olarak bildirmişlerdir218. Priebe ve ark. çalışmalarında; kızlarda ve erkeklerde penetrasyon varlığı arasında (Kız: %11.7; Erkek: %10.9) belirgin fark saptanmadığını belirtmiştir220. İsveç‘de yapılan bir çalışmada 17 yaşında ve Cİ öyküsü olan 25 erkek öğrencinin 10‘unda, 126 kız öğrencinin ise 35‘inde penetrasyon olduğu bildirilmiştir83. Chen ve ark. yaş ortalaması 17.2 olan öğrenci örneklemi üzerinde 16 yaşından önce istenmeyen bir cinsel aktivitede bulunmayı değerlendirmiş, temas içeren ve içermeyen Cİ‘lerin kızlarda, erkeklere göre daha sık olduğunu ve genital penetrasyon oranının %1 olduğunu ifade etmiştir221. Fontanella ve ark.‘larının 2–5 yaşları arasında değişen 29 erkek, 45 kız Cİ mağduru çocukta yaptıkları çalışmada; erkek çocuklarda dokunma ve oral penetrasyon daha fazlayken, kızlarda penetrasyonun ön planda olduğu ifade edilmiştir280. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk olguda; tanımlanan istismar davranışlarından anal sürtünme, anal ve oral penetrasyonun erkek çocuklarda, dokunma-okşama, öpme ve vaginal penetrasyonun kız çocuklarında yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir 73. Edgard ve ark.‘nın cinsel istismara uğrayan 77 kız ergen ile yaptığı çalışmada; olguların 59‘unda (% 76.6) genital penetrasyon mevcut olup bunun 15‘ini (% 25.4) anal penetrasyonun oluşturduğu bildirilmiştir276. Bernard-Bonnin ve ark. 7– 12 yaş aralığında Cİ mağduru 67 kız çocuğunun yaklaşık 2/3‘ünde penetrasyon varlığı ya da teşebbüsü olduğunu ifade etmiştir241. Cohen ve ark.‘nın 203 olguluk çalışmasında; istismar şekli olarak en sık 76 olgu (% 37.4) ile genital penetrasyon gösterilmiştir281. Çalışmamızda genital penetrasyon oranı genel literatürden yüksek oranında saptandı. TCK‘ya göre Cİ suçu için verilen ceza eğer kurbanın ruh sağlığı bozulmuş ise belirgin olarak artmaktadır. Bu yüzden genital penetrasyon gibi ciddi Cİ eylemleri psikiyatrik destek ve değerlendirme için gönderilmektedir. Çalışmamızdaki yüksek penetrasyon oranları; penetrasyona uğrayan mağdurların daha çok yasal sürecin parçası olarak çocuk psikiyatrisine yönlendirilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Ancak literatürdeki klinik örneklemlerde yapılmış olan çalışmaların çoğunda olduğu gibi bizde de bildirilen vakalar arasında en sık istismar şekli genital penetrasyondur. 119 Çalışmamızda 3–6 yaş grubu ve 7–11 yaş grubu olguların çoğunda penetran olmayan bir istismar şeklinin belirgin olduğu; 12-14 yaş grubu ve 1518 yaş grubu olguların çoğunda penetran olan istismar şekillerinin belirgin olduğu saptandı ve bu farklılık anlamlıydı. 13 yaşın üstündeki grupta saptanan penetrasyon oranı, 13 yaş altı grubun penetrasyon oranına göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı. Literatürde penetran Cİ‘ye maruz kalan olguların, penetran olmayan Cİ‘ye maruz kalanlara göre daha büyük yaş grubunda oldukları ifade edilmektedir14. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk olguda; yaşça büyük çocukların sıklıkla birden fazla istismar şekline maruz kaldığı, kız çocuklarında yaşın artmasıyla birlikte vaginal penetrasyon şeklindeki istismar oranının arttığı saptanmıştır. Bu çalışmada vajinal-anal penetrasyon olan çocukların yaş ortalamaları 13.3 yaş olarak bulunmuştur73. Çalışmamızda daha büyük yaş gruplarında penetrasyonu daha fazla oranda saptamamız literatürle örtüşmektedir. Çalışmamızda; aile içi ve aile dışı istismara uğrayan olgularda penetrasyon varlığı açısından anlamlı bir farklılık saptanmazken, istismarcı yakınlığını akraba, tanıdık ve yabancı olarak 3 grupta ele aldığımızda ise ilişki anlamlı hale gelmişti. Penetrasyon varlığı; tanıdık tarafından Cİ‘ye uğrayan olgularda %68.4 iken; akraba tarafından Cİ‘ye uğrayan grupta bu oran %54.2 idi. En az penetrasyon oranı; yabancı tarafından Cİ‘ye uğrayan grupta %51.6 olarak saptanmıştı ve bu farklılıklar anlamlıydı. Bir çalışmada; aile içi olgularda penetrasyonu veya penetrasyon girişimini aile dışı istismara uğrayan olgulara göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bildirilmiştir235. Russel tarafından yapılan çalışmada aile içi olgularda penetrasyon oranı %27 olararak bildirilmiştir268. Literatürden farklı olarak çalışmamızda; aile içi ve aile dışı Cİ olgularında penetrasyon açısından bir farklılık saptamamış olmamız, aile içi Cİ olgularının sayısının, aile dışı Cİ olgularının sayısına göre az olmasından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda; olguların büyük bir çoğunluğunun (%79.4) istismar olayı ile ilgili rızasının olmadığını bildirdiği saptandı. Erkek olguların sadece 5‘i (%5.7) rızasının olduğunu bildirirken, kız olguların 78‘i (%24.8) rızasının olduğunu bildirmekte idi ve bu farklılık anlamlıydı. İsveç‘de yapılan bir çalışmada değerlendirilen 1943 öğrencinin 210‘unda Cİ öyküsü saptanmış olup; Cİ öyküsü 120 olan 25 erkeğin %64‘ünde, Cİ öyküsü olan 126 kızın %74.6‘sında istemli cinsel ilişki bildirilmiştir. İstemli cinsel ilişki açısından Cİ öyküsü olan ve olmayan grupta erkek olgularda farklılık saptanmazken, Cİ öyküsü olan kızların, olmayan kızlara göre anlamlı düzeyde daha yüksek istemli cinsel ilişki öyküsü olduğu bildirilmiştir83. Avustralya, ABD, Avrupa‘nın çoğu etnik gruplarında ve diğer batı ülkelerinde çağdaş genç popülasyonda 17 veya 18 yaşına gelmeden önce gençlerin yaklaşık %50‘si istemli cinsel ilişkide bulunmaktadır282,283. Ülkemizin kültürel normları dahilinde 18 yaşından önce hatta evlenmeden önce cinsel ilişkiye girme onaylanmamaktadır. Bu bağlamda çalışmamızda rızası olmadığını bildiren grubun çoğunlukta olması şaşırtıcı değildir. ÇHS‘ne göre 18 yaşına kadar herkes çocuk sayıldığına göre aslında 18 yaşın altındaki bir bireyin rızasından bahsetmek de pek olanaklı görünmemektedir. Bu nedenle rıza içerse de içermesede, yetişkinin cinsel arzularını tatmin için çocuğu kullandığı her tür etkileşim Cİ olarak kabul edilmelidir. Eski TCK‘da çocuk Cİ suçlarında çocuğun rızasının olabileceği kabul edilmişti ve bu nedenle istismar suçluları ceza indiriminden yararlanabilmekteydi. Ancak 5237 sayılı yeni TCK‘da ‗çocuğun rızası‘ kavramını içeren tüm hükümler kaldırılarak, çocukların rızası ile gerçekleştirildiği iddiasının yer aldığı; tecavüz, cinsel taciz ve Cİ gibi suçlar yasadan çıkarılmıştır. Yeni TCK‘da çocuklara yönelik tüm cinsel istismar suçları ‗Cinsel İstismar başlığı‘ altında tek bir maddede toplanmıştır98. Cİ‘de gebelik oranlarına dair yazında net bilgilere ulaşılamamakla birlikte bizim çalışmamızda kız olguların 27‘sinde (%8.6) gebelik öyküsü vardı. Çalışmamızda gebelik öyküsü olan 8 (%29.6) olgu 12–14 yaş aralığında yer alırken, 19 (%70.4) olgu 15-18 yaş aralığında yer almaktaydı. Cİ‘ye uğramış olguların klinik izleminde akılda tutulması gereken önemli noktalardan biri de gebelik olasılığıdır. Sapp ve ark. Cİ nedeni ile değerlendirdikleri 28 olgunun 2‘sinde (%7.1) gebelik bildirmiş ve en sık ergenlik döneminde görüldüğünü ifade etmiştir187. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 52 kız olgunun 3‘ünde (%4.2) gebelik saptanmıştır73. Csorba ve ark. Cİ nedeniyle değerlendirdikleri 209 kız çocuk ve ergenden sadece 1‘inde gebelik saptamıştır231. Noll ve ark. meta analiz çalışmalarında; Cİ varlığının ergen gebeliği riskini 2.21 kat arttırdığını ve her 10 gebe ergenden yaklaşık 5‘inde cinsel istismar öyküsünün olabileceğini ifade etmiştir284. Hem ergenin ruh sağlığı açısından, hem de planlanmayan 121 gebelikleri önleyebilmek amacıyla ve gebeliğin Cİ‘nin mutlak kanıtlarından biri olarak ele alınması nedeniyle, Cİ yakınması ile başvuran tüm kız olgularda biyokimyasal analizler özellikle de gebelik testi ve gerekli fiziksel incelemeler yapılarak, olası bir gebelik mutlaka araştırılmalıdır236. Çalışmamızda olguların yapılan ruhsal muayeneleri sonucu DSM-IV-TR tanı ve sınıflandırma sistemine göre; 402 olgunun 95‘inde (%23.6) değerlendirildikleri zamanda herhangi bir psikopatolojiye rastlanmazken, 307‘sinde (%76.4) psikopatoloji saptandı. Cinsiyet ile tanı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Cİ‘nin sonuçları ile ilgili literatürü dikkatli bir şekilde değelendiricek olursak Cİ‘nin tek ve evrensel bir etkisinin olmadığını ve Cİ‘ye uğrayan her çocuğun istismara posttravmatik bir yanıt vereceğinin garanti edilemeyeceğini ifade edebiliriz. Literatürde; çocukluk döneminde Cİ kurbanlarının %21-36‘sının kısa dönemde belirtilerinin olmadığı, %64-79‘unun ise değişken bir belirti yelpazesi gösterdiği bildirilmektedir33. Literatürde Cİ‘ye uğrayan çocukların yaklaşık %40‘ının çok az belirtisinin olduğunu ya da hiç belirtisinin olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur9,285. Minör bir istismara uğramış olabilecekleri, daha dayanıklı çocuklar olabilecekleri ya da sıkıntılarını maskeleyen bir başa çıkma biçimine sahip olabilecekleri bu çocuklarda belirti görülmeyişinin nedenleriyle ilgili olarak yapılmaya çalışılan açıklamalardır9. Literatürde bu belirtisiz grup içindeki çocukların %10-20‘sinin 12–18 ay içinde daha da başlayabilecekleri belirtilmektedir kötüleşebileceği veya belirti göstermeye 9,285,286 . ―Uyku etkisi‖ olarak tanımlanan bu fenomen akılda tutularak, belirtisiz olduğu saptanan Cİ olgularının zaman içinde yeniden değerlendirilmeleri ve klinik değişikliklerin izlenmesinin yararlı olacağı düşünülmektedir. Çocukluk dönemi ile ilgili yapılan çalışmalar287,288 her ne kadar erkek ve kızların Ci ye farklı yanıtlar verdiğini ifade etse de bu çalışmaların çoğu gece korkuları, somatik şikayetler289 gibi bazı spesifik semptomlarda cinsiyetler arası farklılık saptamıştır. 2010‘da ABD‘de 573 çocuk ve ergen üzerinde yapılan bir çalışmada olgular semptomlar açısından daha geniş kategorilerde değerlendirilmiş ve araştırmacılar tarafından dışa vuran davranışlar, içe dönük davranışlar ve travma semptomlarının şiddetinde cinsiyetler arası farklılığın olmadığı bildirilmiştir. Araştırmacılar yine de Cİ ve spesifik psikopatolojik semptomlar arasındaki ilişkide cinsiyet farklılıkları olabilse de daha genel anlamda farklılığın çok olduğunun söylenemeyeceğini belirtmişlerdir 290. 122 Çalışmamızda psikopatoloji varlığının ve bunun cinsiyetler arasında farklılık göstermemesinin literatürle uyumlu olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmamızda; olguların %15.4‘ünde ASB, %10‘unda APTSB, %22.4‘ünde KPTSB, %32.3‘ünde PTSB, %16.9‘unda MDB, %12.7‘sinde MR %3.7‘sinde EN, %3.7‘sinde DB, %3.0‘ünde DEHB, %2.2‘sinde YAB, %1.5‘inde MB, %1.5‘inde BPB, %1.5‘inde OKB, %1.2‘sinde Enkoprezis, %1.0‘inde UB, %1.0‘inde CKB, %0.5‘inde DKB, %0.5‘inde SAB, %0.5‘inde Disosiyatif Bozukluk, %0.5‘inde KB, %0.2‘sinde Uyku Bozukluğu, %0.2‘sinde KOKGB tanısı saptandı. Cinsiyetle sadece MDB tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. MDB tanısı kızların %19.4‘ünde, erkeklerin %8‘inde saptandı. Yaş gruplarına göre PTSB ve MDB tanılarını değerlendirdiğimizde; 12–14 yaş grubunda PTSB tanısının varlığı (%34.0) diğer gruplara göre daha yüksekti. 3–6 yaş grubunda PTSB tanısının varlığı (%6.7) en az oranda saptanmıştı. 15–18 yaş grubunda MDB tanısının varlığı (%28.3) diğer gruplara göre daha yüksekti. 3–6 yaş grubunda MDB tanısı hiç saptanmadı. Olguların istismarcı yakınlığı ve APTSB, PTSB, MDB tanıları varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. İstismarcının aile dışı olduğu olgularda ASB tanısının oranı (%17.3), aile içi olduğu olgulardaki ASB tanısının oranına (%6.9) göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı. İstismarcının aile içi olduğu olgularda KPTSB tanısının oranı (%33.3), aile dışı olduğu olgulardaki KPTSB tanısının oranına (%20.0) göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı. Çalışmamızda; penetrasyon varlığı ile ASB, APTSB, KPTSB, PTSB tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Penetrasyon varlığı ile MDB tanısı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Penetrasyon olan grupta MDB tanısının oranı (%20.9), penetrasyon olmayan gruptaki MDB tanısı oranına (%10.1) göre yüksek saptandı. Literatürde Cİ‘ye ikincil olarak ortaya çıkabilen ruh sağlığı sorunları hem kısa dönem hem de uzun dönem etkileri ele alınarak incelenmiştir. Literatürün gözden geçirilmesi Cİ‘nin kısa dönemde dürtüsel davranışlar (agresiflik, düşmanca davranışlar), emosyonel distres (anksiyete, korku ve somatik şikayetler), düşük özgüven, disosiyatif semptomlar ve konversiyon bozukluğunu içeren ruhsal ve davranışsal sonuçları olduğunu açığa çıkarmaktadır. Cİ‘nin uzun dönem sonuçları ise; PTSB, depresyon, seksüel disfonksiyon, sınırda kişilik bozukluğu, somatizasyon, yeme bozuklukları, kendine zarar verici veya suisidal davranışlar, yeniden mağdur 123 olma, suç davranışı, madde kullanımı ve cinsel amaçlı kötüye kullanım olarak göze çarpmaktadır9-13. Literatürde bazı kanıtlar Cİ‘nin kız ve erkek olguları farklı şekillerde etkileyebileceğini ve Cİ ile ilgili belirli özelliklerin prevalansının kız ve erkekler arasında farklılık gösterebileceğini ifade etmektedir89,96,280,287-289. Örneğin; literatürde Cİ‘ye uğramış ergen kızların, erkeklere göre daha fazla somatik şikayetler ve duygudurum bozuklukları sergiledikleri, erkek ergenlerin ise kızlara göre daha fazla davranışsal problemler gösterdikleri ifade eden yayınlar mevcuttur289. Sparato ve arkadaşları yaptıkları prospektif bir çalışmada Cİ‘ye uğramış erkeklerde anksiyete bozuklukları ve davranım bozukluğunu, kızlarda major affektif bozukluk ve anksiyete bozukluklarını kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulmuştur141. Bununla beraber; bazı araştırmacılar Cİ‘nin etkilerinde cinsiyet farklılıkları saptamamıştır291,292. Bir çalışmada da erkek ergenlerin kız ergenlere göre daha fazla duygusal, davranışsal ve suisidal problemler sergilemeye eğilimli oldukları ifade edilmiştir132. Cİ‘ye uğrayan çocuklarda görülen anksiyete bozuklukları içinde çocukluk çağı cinsel ve fiziksel istismarı ile ilişkisi en tutarlı olarak gösterilen belirtilerin PTSB belirtileri olduğuna vurgu yapılmaktadır144,218. Bernard-Bonnin ve ark. 7–12 yaş aralığında olan Cİ mağduru olan 67 kız çocuk ile Cİ mağduru olmayan 67 kız çocuğu karşılaştırdıkları çalışmalarında; Cİ mağduru olguların %46.3‘ünde, Cİ mağduru olmayanların ise %18.5‘inde PTSB saptadıklarını bildirmiştir 241. PTSB, Cİ‘ye uğramış çocuk ve ergenlerle yapılan çalışmalarda %44–71 oranlarında görüldüğü bildirilen ve en sık adı geçen ruhsal bozukluktur. Bazı çocuklar PTSB‘ nin tüm tanısal ölçütlerini karşılamasalar da olayı yeniden yaşantılama davranışları, korku, kaygı ve konsantrasyon güçlükleri belirtileri gösterebilmektedir4,33. Cİ sonrası gelişen depresyonun incelendiği çalışmalarda Cİ‘ye uğramış kız ergenlerin uğramayanlara göre dört kat daha fazla depresyon tanısı aldığı saptanmıştır293. ABD‘de Cİ‘ye uğramış 269 ergen üzerinde yapılan bir çalışmada; yaşam boyu MDB olguların 1/3‘ünde, yaşam boyu PTSB olguların 1/4‘ünde bildirilmiş, geçmiş 6 aylık dönemde MDB oranının yaklaşık %27, PTSB oranının ise %20‘nin altında olduğu bildirilmiştir. Aynı araştırmacılar; PTSB olan ve olmayanlarda demografik özellikler açısından anlamlı bir farklılık bildirmezken, PTSB öyküsü olanlar ergenlerde olmayanlara göre hem yaşam boyu hem de son 6 ay içindeki MDB‘un daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Hem yaşam boyu MDB hem de yaşam boyu PTSB‘yi yaklaşık 124 ergenlerin %80‘i bildirirken, yaşam boyu PTSB olmayanlarda yaşam boyu MDB yaklaşık ergenlerin %20‘si tarafından bildirilmiş294. Bir çalışmada Cİ‘ye uğramış çocukların %63.8‘in de PTSB, %33‘ün de majör depresif bozukluk saptanmıştır147. Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 olguda; MDB tanısının kız olgularda, erkek olgulara göre anlamlı düzeyde daha fazla görüldüğü ifade edilmektedir73. Çukurova bölgesinde 101 Cİ olgusunun değerlendirildiği bir çalışmada ise; olguların %54.5‘inde PTSB, %16.8‘inde ASB, %23.9‘unda MR, %7.9‘unda MDB, %2.0‘ında DB, %2.0‘ında EN saptanmıştır233. Hem bizim çalışmamızda hem de bu konuda yayımlanmış çalışmalarda tanıların büyük kısmının PTSB ve depresyon olduğu belirlenmiştir144,145. Çalışmamızda PTSB oranı literatürden bir miktar düşük bulunmakla beraber, olgularda en sık saptanan tanı olması literatürle oldukça uyumludur. Olguların klinik izleminin yetersiz olmasının PTSB oranlarının literatürden daha düşük saptanmasında rol oynadığını düşünmekteyiz. Literatürde de bazı çocukların PTSB‘nin tüm tanısal ölçütlerini karşılamasalar da; olayı yeniden yaşantılama davranışları, korku, kaygı ve konsantrasyon güçlükleri belirtileri gösterebildikleri belirtilmektedir4,33. PTSB tanısını karşılamasalar bile ilişkili semptomları olan olguların takibinin önemi bu bağlamda ortaya çıkmaktadır. Çalışmamızda kız olgularda daha fazla MDB tanısının saptanması literatürle uyumlu bir bulgudur. Wolfe ve ark.‘ları 69 kız ve 21 erkekten oluşan Cİ mağdurunda yaptıkları çalışmada; daha çok büyük çocuklarda, fiziksel şiddetin Cİ‘ye eşlik ettiği durumlarda, Cİ süresinin uzun olduğu olgularda, Cİ ile ilişkili suçluluk duymanın varlığında PTSB tanısının koyulmasının daha muhtemel olduğunu ifade etmiştir295. Cİ kurbanı olan ergenlerde, çocuklardan daha fazla PTSB görüldüğü ifade edilmektedir89. Ruggiero ve ark.‘ları PTSB ile ilişkili semptomatolojiyi daha çok sergileyen çocukların; istismarın başladığında daha büyük yaşta olduklarını, Cİ sıklığı ve süresinin daha fazla olduğunu ifade etmişlerdir. Yaşın büyük olmasının kurbanın bu olayın kabul edilemez ve zarar verici olduğu konusundaki farkındalığının artmış olmasını yansıtabilceğini ve kaçıngan davranışla ilgili semptomatolojide artışla ilişkili olabileceğini ifade etmişlerdir 218. Çalışmamızda daha büyük yaşlarda PTSB‘nin daha fazla görüldüğünü belirten literatürle benzer şekilde PTSB tanısı en fazla 12–14 yaş grubunda saptanmıştı. Kurbanın istismarcı ile ilişkisinin de belirti dışa vurumundaki çeşitliliğe katkısı 125 olduğu düşünülmektedir. McLeer ve ark. babaları tarafından istismara uğramış çocuklarda, diğer erişkinlerce ya da daha büyük çocuklarca istismara uğrayanlara göre daha fazla PTSB belirtisi görüldüğünü ifade etmiştir 296. Aile dışı cinsel istismara uğrayan, yaşları 5–18 yaş arasında değişen 90 olgu (29 kız, 61 erkek) üzerinde yapılan bir çalışmada; olguların %84‘ünün ASB, %14‘ünün de PTSB tanılarını karşıladığı bildirilmiştir297. Mennen ve Meadow 75 Cİ mağduru kız olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında; depresyonla ilişkili semptomların mağdura karşı güç kullanıldığı aile dışı istismarda, mağdura karşı güç kullanılan aile içi istismara göre daha kötüleştiğini ifade etmişlerdir. Aynı çalışmada Cİ nedeni ile evden uzaklaştırılan aile dışı Cİ mağdurlarında, evden uzaklaştırılan aile içi Cİ mağdurlarına göre daha yüksek anksiyete düzeylerinin daha yaygın olduğu ifade edilmiştir298. Mannarino ve ark.‘ları 94 Cİ mağduru kız olguda, olguların kendi bildirimlerine dayanan depresyon ve anksiyete düzeyleri ile istismarcı yakınlığı, Cİ şiddeti, Ci sıklığı ve istismar olayı sırasında güç kullanılması arasında ilişki olmadığını bildirmiştir. Bu çalışmada Cİ süresi ve istismarın başladığı dönemdeki çocuğun yaşı gibi değişkenlerin etkisi değerlendirilmemiştir299. Çalışmamızda istismarcı yakınlığı ve KPTSB, ASB arasındaki ilişki ile ilgili bulgularımız literatürle örtüşmektedir. Literatürde; şiddetli Cİ olguları ile komorbid depresyon ve anksiyete tanılarının önemli derecede ilişkili olduğu ifade edilmektedir145. Literatürde; Cİ‘den negatif etkilenmenin temas içeren cinsel istismar için yüksek olduğu, genital penetrasyonda negatif etkilenmenin en belirgin olduğu bildirilmektedir 9,38,66. Çalışmamızda da literatürle benzer şekilde penetrasyonun görüldüğü ciddi Cİ olgularında, penetrasyon olmayan gruba göre MDB tanısı anlamlı düzeyde daha fazla saptanmıştı. Literatürde; DEHB, KOKG ve PTSB tanıları arasında semptom örtüşmesi ve komorbiditenin fazla olmasından dolayı bu tanılar arasında ayrıcı tanı yapmanın güçlüğünden de bahsedilmektedir 300. Çalışmamızda 12 (%3) olguda DEHB tanısı saptanmıştı. Literatürde; çocuk ve gencin zihinsel engelli olması, şizofreni, BPB, DKB, DEHB gibi bir ruhsal bozukluğunun olmasının cinsel istismara uğrama riskini arttırdığı ifade edilmektedir. Bu gibi durumlarda, çocukların maruz kaldıkları durumun kötülüğünü değerlendiremeyecekleri ya da değerlendirseler bile kendilerini korumalarının daha zor olabileceği ifade edilmektedir90. DEHB ve Cİ birlikteliği olan gençlerin daha fazla dışa vurum belirtileri gösterdiği ve akranlarınca daha 126 fazla dışlandıkları vurgulanmaktadır188. Afifi ve ark.‘nın çalışmasında; 555 ergen istismar açısından değerlendirilmiş ve çocuğun hiperaktif olmasının Cİ için risk faktörlerinden biri olduğunu ifade etmişlerdir301. Elliot ve ark.‘nın 1993‘de yaptıkları çalışmada DEHB, EN‘nin yanı sıra enkoprezisin de Cİ kurbanlarında daha sık ortaya çıktığını belirtmiştir189. Geçmişte enkoprezis olası cinsel istismar öyküsüne bağlanırken; 2006‘da yapılan geniş ölçekli bir çalışmada, hem psikiyatrik kontrol grubunda hem de cinsel istismar grubunda dışkı kaçırma oranı %10 olarak bildirilmiştir190. Çalışmamızda Cİ nedeniyle değerlendirilen olguların %1.5‘inde BPB tanısı olduğu saptanmıştı. Romero ve ark. BPB tanılı 446 çocuk ve ergende istismar varlığını değerlendirmiş, olguların %7‘sinde sadece Cİ, %5‘inde ise hem Cİ hem fiziksel istismar öyküsü olduğunu bildirmişlerdir302. Çalışmamızda Cİ nedeniyle değerlendirilen 6 olguda (%1.5) MB saptandı. Literatürde Cİ‘nin madde bağımlılığı için güçlü bir risk faktörü olduğu ifade edilmektedir249,303. Çoklu ilaç bağımlılığı olan erişkin hastalarda; erkeklerin %56‘sı, kadınların %70‘i cinsel istismar öyküsü bildirmektedir304. Bir çalışmada; cinsel ve fiziksel istismara uğramış çocukların istismara uğramamış yaşıtlarına göre; sigara kullanımı, alkol ve madde kötüye kullanımını içeren riskli davranışlar gösterme olasılıkları daha yüksek bulunmuştur169. Çalışmamızda saptanana MB olan olgularda bu bozukluğun Cİ öncesi mi sonrası mı geliştiği değerlendirilmemekle birlikte MB ile ilgili sonuçların literatürle uyumlu olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmamızda 51 olguda mental retardasyon saptanmış olup bunların 33‘ü kız, 18‘i erkek idi. Sadece 16 olguda mental retardasyon tek tanı iken diğer olgularda MR‘ye başka tanılar eşlik etmekteydi. Cİ‘ye uğramış çocuk ve ergenlerde hem travmaya uğrama olasılığını artıran, hem de travmanın sonuçlarını değiştiren önemli bir diğer etken zeka düzeyleridir. Veltman ve ark. tarafından istismar ve ihmale uğramış kişilerin uğramamış kişilere oranla belirgin olarak düşük zeka seviyelerine sahip olduğu, ancak zeka düzeyini düşük saptamayan çalışmaların da bulunduğu ve yüksek zeka seviyelerine sahip olan çocukların problem çözme ve kendilerini koruma becerilerinin ve/veya kendilerini düzenleme becerilerinin daha iyi olabileceği belirtilmektedir305. Ayrıca düşük zeka seviyesi olan çocukların, zeka düzeyi daha yüksek olan akranlarına oranla deneyimlerinden öğrenebilme ya da zor durumlarla başa çıkabilme becerilerinin de daha az olabileceğinden söz edilmektedir. Zeka düzeyinin düşük olması, etkin başa çıkma mekanizmalarının 127 kullanımını da azaltma yoluyla psikopatolojinin artışında yazına göre önemli bir etkendir306. Mental retardasyonu olan olgular sıklıkla hayat boyu bakım verenlere bağımlı olmaları, toplumda göreceli olarak güçsüz algılanmaları, duygusal ve sosyal güçlüklerinin olması, cinsellik ve cinsel istismarla ilgili eğitim yetersizliklerinden307 ve kendini koruma becerilerinin yeterli olmamasından 308 dolayı Cİ açısından özellikle incinebilir durumdadırlar. Mental retardasyonu olanlarda cinsel istismara uğrama oranları %25-85 oranında bildirilmektedir309. Kız ergenlerde; Hafif düzeyde MR si olan her 3 kızdan birinin, orta düzeyde MR si olan her 4 kızdan birinin cinsel saldırıya veya enseste maruz kaldığı bildirilmektedir310. Psikolojik ve bilişsel olarak kırılgan olan çocukların Cİ için artmış riske sahip olacağını ifade eden çalışmalar mevcuttur. Zihinsel veya fiziksel yetersizliği olan çocuklarda, normal çocuklara göre Cİ insidansının 1.75 kat daha fazla saptandığı ifade edilmektedir. Yine de bunun genel bir gerçek olduğuna dair daha fazla kanıta ihtiyaç vardır238. Çalışmamızda mental retardasyon sadece klinik gözleme göre konulan bir tanı olup, olgulara standart zeka ölçüm testlerinin yapılamaması bu oranların beklenenden daha düşük çıkmasında rol oynuyor olabilir. İstismarcıların çalışmamızda çoğunlukla tanıdık olduklarını düşünürsek, MR‘si olan olguların bilişsel yetersizliklerinin istismarcı tarafından fark edildiği ve bu durumun bu çocukları kurban olarak seçmelerinde rol oynadığı düşünülebilir. Çalışmamızda tüm değişkenler arasından; ÇİDÖ puanı, ÇİSAÖ puanı, toplam istismar şekli ve rıza değişkenlerinin tanı alma durumunu tek başlarına etkiledikleri gözlemlenmiştir. Tanı alan olguların ÇİDÖ puanları, ÇİSAÖ puanları ve toplam istismar şekilleri tanı almayan olgulara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Rızası olmadığını bildirenlerin tanı alma oranları daha yüksek saptanmıştır. Tanı almayı etkileyen değişkenlerin tanı alma durumunu birlikte ne şekilde etkilediklerini analiz etmek için oluşturulan lojistik regresyon modeli sonuçlarına göre, bireylerin depresyon ve süreklilik puanlarındaki artışın ve rızalarının olmamasının tanı alma durumu ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. Diğer değişken olan; toplam istismar şekli sayısı lojistik regresyon modelinde elenmiştir. İleride Cİ‘ye uğramış daha büyük örneklem grupları ile yapılacak çalışmalarda Cİ ile ilgili diğer değişkenlerin tanı alma üzerine etkisi ile ilgili olarak daha farklı sonuçlara da ulaşmanın mümkün olabileceğini 128 düşünmekteyiz. Çalışmamızda tanı alan olguların takip sayı ve süresinin, tanı almayan gruba göre daha yüksek saptanması ise beklenen bir bulgudur. Çalışmamızda, olguların %26.4‘ünde birden fazla tanı saptandı. Erkek olgularda birden fazla tanı alma (%36.1) oranı kız olgulara (%23.4) göre daha yüksek saptandı ve bu farklılık anlamlıydı. Erkek olgularda tanı sayısının daha fazla saptanmasını; erkek olgularda fiziksel şiddetin daha fazla saptanmasına ve penetrasyonun anlamlı olmamakla beraber kız olgulara göre daha fazla saptanmasına bağlanabileceğini düşünmekteyiz. Literatürde bu belirtilen faktörlerin daha olumsuz sonuçlara yol açtığı bildirilmektedir89,236,240 ve bu da tanı sayısında artış olarak yansımış olabilir. Çalışmamızda; ruhsal muayene sonucu yapılan klinik değerlendirmeye göre sınırda kişilik özellikleri 33 olguda (%8.2) saptandı. Kızlarda (%10.2) borderline (sınırda) kişilik özelliklerinin varlığı, erkek olgulara (%1.1) göre belirgin olarak daha yüksekti ve bu farklılık anlamlıydı. Çocukluk ve ergenlik çağında kişilik bozukluğu tanısı koyulmamakla birlikte, Cİ‘ye uğrayan çocuk ve ergenlerde erişkin dönemde kişilik bozukluğu gelişme riskinin artması, Cİ‘nin önemli sonuçlarından bir diğerini oluşturmaktadır. Çocukluk çağında istismara uğramış yetişkinlerde borderline, antisosyal ve paranoid kişilik bozuklukları oluşabileceği belirtilmektedir157,158. Literatürde travmatik çocukluk dönemi yaşantıları ile borderline kişilik bozukluğu gelişmesi arasında ilişki olduğu ifade edilmektedir311. Psikoterapi uygulanan Cİ mağdurlarında borderline kişilik bozukluğu tanısı %70‘e varan oranlarda bildirilmektedir. Çalışmalar çocukluk dönemindeki istismar ve ihmalin şiddeti ile ciddi borderline kişilik bozukluğu ve kişilerarası ilişkilerde bozulma arasında yakın bir ilişki olduğunu kanıtlamıştır312,313. Almanya‘da psikosomatik kliniğinde yatan hastalarda yapılan bir çalışmada; çocukluk döneminde Cİ‘ye uğrayan olgularda borderline kişilik bozukluğu tanısının, Cİ‘ye uğramayanlara göre anlamlı düzeyde daha fazla görüldüğü bildirilmiştir86. Çalışmamızda olguların %8.2‘sinde saptanan sınırda kişilik örüntüsü, Cİ ve borderline kişilik patolojisi arasındaki ilişkiyi ifade eden literatürle uyuşmaktadır. Sınırda kişilik patolojisi saptanan bu olguların erişkinlikte kişilik bozukluğu tanısını alıp almayacaklarını belirlemek için izlem çalışmalarına ihtiyaç vardır. Çalışmamızda; Cİ nedeniyle değerlendirilen olguların ortalama ÇİDÖ puanı 17.91±9.99 ve ÇİSAÖ puanı 39.03±10.33 olarak saptandı. Kız ve erkek 129 olgular arasında ÇİDÖ puanı ve ÇİSAÖ puanı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Kız olguların ortalama ÇİDÖ puan ve ÇİSAÖ puan değerleri erkek olgulara göre daha yüksekti. Chen ve ark. Cİ‘ye uğrayan ve uğramayan olguları karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki gruba The Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (Epidemiyolojik Çalışmalar Merkezinin Depresyon Ölçeği) uygulanmış ve Cİ‘ye uğrayan grubun diğer gruba göre ölçek puanının anlamlı düzeyde yüksek olduğunu ifade edilmiştir. Bu çalışmada Cİ‘ye uğrayan kız ve erkek olgularda bu ölçek puanı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır221. Ruggıero ve ark.‘nın yaşları 6–16 arasında değişen 80 Cİ olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında; çocuğun cinsiyeti, istismarın başlangıç yaşı, istismarın sıklığı, şiddeti, süresi, istismarcının yakınlığı ve fiziksel istismar öyküsü değişkenlerinin ÇİDÖ ve ÇİSAÖ puanları için yordayıcı olmadığı ifade edilmiştir218. Lipovsky ve ark.‘nın çalışmasında babaları tarafından Cİ‘ye uğrayan olguların, Cİ‘ye uğramayan kardeşlerine göre ÇİDÖ puanlarının anlamlı düzeyde daha yüksek saptandığı bildirilmiştir314. Cohen ve Mannarino çalışmalarında Cİ‘ye uğrayan kız olgular ile sağlıklı kontroller arasında ÇİDÖ ve ÇİSAÖ puanları açısından anlamlı bir farklılık olmadığını ifade etmiştir315. Mannarino ve ark.‘ları Cİ‘ye uğrayan kızlar ile Cİ öyküsü olmayan hasta ve normal kızları karşılaştırdıkları çalışmalarında; gruplar arasında ÇİDÖ puanları açısından farklılık saptamazken, Cİ‘ye uğrayan kızların Cİ öyküsü olmayan hasta ve normal kız olgulara göre anlamlı düzeyde daha yüksek durumluluk anksiyete puanları olduğunu ifade etmiştir299. Çalışmamızda elde edilen ortalama ÇİDÖ puanı, ölçek puanının depresyonu ayırdığı sınır olarak önerilen 19 puanın altındadır. Çalışmamızda elde edilen ortalama ÇİSAÖ puanı artmış kaygı düzeyine işaret etmektedir. Olguların tanıları bu ölçeklere göre konulmamakla beraber ruhsal muayene öncesi klinisyene önemli bilgiler vermektedir. ÇİBDÖ puanının 19‘un altında olması MDB tanısının konulmasına engel olmadığı gibi ölçek puanının 19‘un üzerinde olmasıda mutlaka MDB varlığına işaret etmemektedir. Çalışmamızda kız olgularda ÇİDÖ ve ÇİSAÖ puanlarının daha yüksek saptanmasını literatürde Cİ‘ye uğramış ergen kızların, erkeklere göre daha fazla somatik şikayetler ve duygudurum bozuklukları sergiledikleri, erkek ergenlerin ise kızlara göre daha fazla davranışsal problemler gösterdikleri ifade eden289 yazınla örtüştüğünü düşünmekteyiz. ÇİDÖ ve ÇİSAÖ özellikle izlemde oldukça faydalı bilgiler vermektedir. Çalışmamıza; 130 olguların polikliniğe ilk başvurduklarında doldurulan ölçek puanları kullanılmıştır. İzlem ölçek puanları çalışma verilerine dahil edilmemiştir. Çalışmamızda; tanı sayısı artışı ile değişkenlerin ilişkisi incelendiğinde; çocuğun uğradığı fiziksel şiddet ile tanı sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptandı. Bir ayda maruz kalınan fiziksel şiddet sayısı arttıkça tanı sayısı anlamlı olarak artmaktaydı. Tanı sayısı artışı ile ilgili bulgumuz, birçok istismar türüne maruz kalanların, aynı tür istismara aynı sıklıkta maruz kalanlara göre daha semptomatik olduklarını ifade eden 240 yazınla örtüşmektedir. Çalışmamızda olguların ortalama takip sayıları 2.15±2.05 ve ortalama takip süresi 3.49±6.17 ay olarak bulunmuştur. Çalışmamızda olguların büyük bir çoğunluğunun (%54.5) klinik takibini neden bıraktıkları bilinmezken; %4‘ünün kendi isteği ile takibi bıraktığı, %18.4‘ünün doktor önerisi ile takibinin kesildiği ve sonuç olarak olguların sadece %23.1‘inin halen klinik takipte olduğu saptandı. Cinsiyetler arasında takip sayısı, süresi ve takibi bırakma nedenleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Çalışmamızda takip sayısının az ve süresinin kısa olmasını; kurbanların çoğunun yasal süreçlerle ilişkili olarak ruh sağlığında bozulma varlığının değerlendirilmesi için başvurması ve çoğu kurbanın izlemden düşmesiyle açıklayabiliriz. Ayrıca; mağdur ailelerinin uzun dönem psikiyatrik izleme isteksiz olmalarından dolayı kurbanlardaki psikiyatrik morbiditeyi veya ilerleyen dönemde kurbanların istismarcı olma durumlarını değerlendirmek mümkün olamamaktadır. 131 SONUÇ VE ÖNERİLER Olgular ile ilişkili sosyo-demografik verilerin sonuçları Olgu sayısı kız cinsiyette erkek cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Erkek olguların çoğunluğunun 7–11 yaş aralığında, kız olguların çoğunluğunun ise 15–18 yaş aralığında yer aldığı ve bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Kız olguların büyük bir çoğunluğunun ortaokul döneminde, erkek olguların büyük bir çoğunluğunun ilkokul döneminde olduğu ve bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Olguların çoğunluğunun kardeş sayısının 1 olduğu, ailenin 1. çocuğu olduğu ve fiziksel hastalıklarının olmadığı saptanmıştır. Fiziksel şiddete uğrama oranı ve ortalama aylık fiziksel şiddete uğrama sayısı erkek olgularda kız olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek saptanmıştır. Kız olgularda ortalama cümle kurma becerisinin kazanıldığı ayın, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha erken olduğu saptanmıştır. Anne özellikleri ile ilişkili sosyo-demografik verilerin sonuçları Annenin öz veya üvey oluşu, ortalama eğitim süresi, eğitim durumu, iş durumu, kronik fiziksel hastalık ve ruhsal bozukluğun varlığı açısından kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Kız olguların ortalama anne yaşı, erkek olguların ortalama anne yaşına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Baba özellikleri ile ilişkili sosyo-demografik verilerin sonuçları Babanın öz veya üvey oluşu, ortalama eğitim süresi, eğitim durumu, iş durumu, kronik fiziksel hastalık ve ruhsal bozukluğun varlığı açısından kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Kız olguların ortalama baba yaşı, erkek olguların ortalama baba yaşına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Aile özellikleri ile ilişkili verilerin sonuçları 132 Aile durumu, aile yapısı, ebeveynler arası akrabalık varlığı, göç öyküsü açısından kız ve erkek olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Ebeveynler arası fiziksel şiddet kız olgularda, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. Cinsel istismar özellikleri ile ilişkili verilerin sonuçları Olguların çoğunun adli makamlar aracılığı ile cinsel istismar açısından değerlendirilmesi için polikliniğimize yönlendirildiği saptanmıştır. Kız olguların, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha geç dönemde Cİ nedeniyle değerlendirildikleri belirlenmiştir. Olguların çoğunluğunu 2009 yılında başvuranlar oluşturduğu saptanmıştır. Olguların büyük bir çoğunluğunun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilkbahar-yaz mevsimlerinde istismara uğradığı saptanmıştır. İstismar olaylarının büyük bir çoğunluğunun yerleşim yeri olarak değerlendirildiğinde kentlerde gerçekleştiği saptanmıştır. Kızların büyük bir çoğunluğunun istismarcının veya bir başkasının evinde istismara uğrarken, erkeklerin büyük bir çoğunluğunun açık alanda istismara uğradığı saptanmıştır. Kız olguların istismarın kendi evlerinde gerçekleşme oranı, erkek olguların istismarın kendi evlerinde gerçekleşme oranına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Kız olgularda istismar olayının gece gerçekleşmesi; erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. İstismarcı cinsiyetinin olguların çoğunda erkek olduğu saptanmıştır. Kız olguların ortalama istismarcı yaşı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Birden fazla istismarcı tarafından istismar edilme oranları; erkeklerde, kızlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. İstismarcının akraba olması; kız olgularda, erkek olgulara göre ve istismarcının yabancı olması ise; erkek olgularda, kız olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Aile dışı istismara maruz kalma; erkek olgularda, kız olgulara göre ve aile içi istismara maruz kalma ise; kız olgularda, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Aile içi istismarcıların çoğunluğunun kuzen olduğu ve öz baba tarafından istismara uğrama oranı, 133 üvey baba tarafından istismara uğrama oranına göre daha yüksek saptanmıştır. Aile içi Cİ‘ye uğrayan olgularda; cinsiyetler arasında ortalama yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Aile dışı Cİ‘ye uğrayan kız olguların ortalama yaşı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Tanıdık biri tarafından istismar edilme; 13 yaş ve üstü grupta, 13 yaşın altındaki gruba göre ve yabancı biri tarafından istismar edilme ise; 13 yaş altı grupta, 13 yaş ve üstü gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Boşanmış veya parçalanmış aile durumu olanların aile içi istismara uğrama oranları, anne ve baba birlikte aile durumuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Başvuruya kadar geçen sürenin istismarcının aile içi olduğu olgularda, istismarcının aile dışı olduğu olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun olduğu saptanmıştır. Kız olgularda birden çok kez ve pek çok kez istismara uğrama oranı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. İstismarın tekrarlama oranı 15–18 yaş grubunda, diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Aile içi istismarın tekrarlama oranı, aile dışı istismara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. Olguların çoğunda istismar şeklinin vajinal penetrasyon olduğu saptanmıştır. Dokunma-öpme istismar şeklinin; kız olgularda, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Her iki cinsiyette de olguların çoğunun penetran istismar şekline maruz kaldığı saptanmıştır. Erkek olguların çoğunda anal penetrasyon, kız olgulara göre, kız olguların çoğunda vajinal/oral penetrasyon, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. 15-18 yaş grubunda penetran olan istismar şekilleri, diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. 13 yaş ve üstündeki grupta, 13 yaş altı gruba göre penetran olan istismar şekli istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. Penetrasyon varlığı; tanıdık tarafından Cİ‘ye uğrayan olgularda, akraba ve yabancı tarafından Cİ‘ye uğrayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Rızası 134 olduğunu bildirme kız olgularda, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oranda saptanmıştır. Kız olguların %8.6‘sında gebelik öyküsü saptanmıştır. Gebelik öyküsü olanların çoğunun 15–18 yaş grubunda yer aldığı saptanmıştır. Olguların klinik bulguları Olguların yapılan ruhsal muayeneleri sonucu DSM-IV-TR tanı ve sınıflandırma sistemine göre; 402 olgunun 307 (%76.4)‘sinde psikopatoloji saptanmıştır. Olgularda en sık saptanan tanı PTSB‘dir. Kız olgularda MR ve MDB tanısı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıştır. 12-14 yaş grubunda PTSB tanısının varlığı diğer gruplara göre, 15-18 yaş grubunda MDB tanısının varlığı diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. İstismarcının aile dışı olduğu olgularda ASB tanısının oranı, aile içi olduğu olgulardaki ASB tanısına göre, istismarcının aile içi olduğu olgularda KPTSB tanısının oranı, aile dışı olduğu olgulardaki KPTSB tanısının oranına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Penetrasyon olan grupta MDB tanısı, penetrasyon olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Tanı alan olguların, tanı almayan olgulara göre ortalama; ÇİDÖ puanı, ÇİSAÖ puanı, toplam istismar şekli, takip sayısı ve süresi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Rızası olmadığını bildiren olguların tanı alma oranı, rızası olduğunu bildiren olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oranda saptanmıştır. Tanı almayı etkileyen değişkenlerin tanı alma durumunu birlikte ne şekilde etkilediklerini analiz etmek için oluşturulan lojistik regresyon modeli sonuçlarına göre, bireylerin depresyon ve süreklilik puanlarındaki artışın ve rızalarının olmamasının tanı alma durumu ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. Erkek olgularda birden fazla tanı alma oranı, kız olgulara göre, kızlarda borderline kişilik özelliklerinin varlığı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda saptanmıştır. Kız olguların ortalama ÇİDÖ puanı ve ÇİSAÖ puanı, erkek olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır. Tanı sayısının artışı ile değişkenlerin arasında doğrusal bir ilişkinin olup olmadığını tespit etmek için yapılan korelasyon 135 analizleri sonucu; sadece çocuğun uğradığı fiziksel şiddet ile tanı sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon saptanmıştır. Klinik takip ile ilgili bulgular Olguların ortalama takip süresi 3.49±6.17 ay, ortalama takip sayısı 2.15±2.05 olarak saptanmıştır. Olguların büyük bir çoğunluğunun (%54.5) klinik takibini neden bıraktıkları bilinmezken; olguların sadece %23.1‘inin halen klinik takibinde olduğu saptanmıştır. Çocuk ve ergenlerin istismar ve ihmali kısa ve uzun dönemde olumsuz sonuçlara neden olduğu için; toplumun en küçük yapıtaşı olan aileden başlayarak sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanları da dahil tüm toplumu derinden etkileyen bir halk sağlığı sorunudur. Cİ gibi önemli travmayı önleyebilmek için risk etkenlerini iyi tanımlamak ve bunlara yönelik önlemler alabilmek önemlidir. Cİ ile ilgili toplum sağlığı politikalarının oluşturulmasında bilimsel araştırmalarla kanıtlanan bu risk etkenlerine yönelik koruyucu etmenlerin, önlem ve yaptırımların net olarak belirlenmesinin ve uygulamaya geçirilmesinin koruyucu ruh sağlığı çalışmaları açısından çok önemli olacağı düşünülmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarından da görüldüğü gibi, Cİ ile ilgili olarak sadece istismara ait özellikler değil, çocuk ve ergenlere, ebeveynlere ve aile yapısına ait özellikler gibi pek çok değişken Cİ‘nin olası olumsuz sonuçları için risk etkenleri arasında yer alabilmektedir. Konuyla ilgili oldukça fazla değişkenin incelenmiş olması ve ülkemizde bu konuda yapılmış geniş örneklemli çalışmaların pek fazla olmaması nedeniyle; Cİ olgularına ait özelliklerin ve Cİ‘nin sonuçlarını etkileyebilecek özelliklerinin araştırıldığı bu çalışmanın önemli bir çalışma olduğu düşünülmektedir. Ancak Cİ ile mekanizmalarının ve dayanıklılığın ve uzun süreli ilgili izlem başa çıkma bulgularının değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç duyulduğu da bir gerçektir. Sonuç olarak Cİ ile ilgili bireysel, ailesel ve istismara ait özelliklerin, bunların istismara uğrama açısından etkilerinin ve sonuçlarının tanımlanması ve bu konudaki bilgilerimizin artması toplumun genel ruh sağlığı açısından önem taşımaktadır. 136 KAYNAKLAR 1. Oral R, Can D, Kaplan S, et al. Child abuse in Turkey: An experience in overcoming denial and a description of 50 cases. Child Abuse Negl 2001; 25:279–90. 2. Pizarro RA, Billick SB. Current issues in child abuse. Curr Opin Pediatr 1999; 12:665–8. 3. Hedin LW. Physical and sexual abuse against women and children. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:349–55. 4. Glaser D. Child sexual abuse. In: Rutter M, Taylor T (eds). Child and Adolescent Psychiatry. 4th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing Company, 2002:340–58. 5. Kara B, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Derg 2004; 47:140–51. 6. International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN). http://www.ispcan.org/CAN-facts/definition.html. Erişim tarihi: 01.08.2010 7. Köroğlu E, Aydemir Ö. Klinik ilgi odağı olabilecek diğer durumlar. In: Köroğlu E (ed). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR). Dördüncü Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2007:1053–69. 8. Özgen G. Ek bölüm: ICD-10‘da sıklıkla ruhsal ve davranışsal bozukluklarla ilişkili başka durumlar. In: Öztürk MO, Uluğ B (eds). Dünya Sağlık Örgütü ICD–10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması. 1. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1993:276–98. 9. Putnam FW. Ten year research update review: child sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:269–78. 10. Renteria SC. Summary: Sexual abuse of female children and adolescents-detection, examination and primary care. Ther Umsch 2005; 62:230–7. 137 11. Krischer MK, Sevecke K, Lehmkuhl G, Steinmeyer EM. Less severe sexual child abuse and its sequelae: Are there different psychic and psychosomatic symptoms in relation to various forms of sexual interaction?. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2005; 54:210–25. 12. Sachs-Ericsson N, Blazer D, Plant EA, Arnow B. Childhood sexual and physical abuse and the 1-year prevalence of medical problems in the National Comorbidity Survey. Health Psychol 2005; 24:32–40. 13. Nurcombe B. Child sexual abuse 1: psychopathology. Aust NZJ Psychiatry 2000; 34:85–91. 14. Aysev A, Taner YI. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Golden Print, 2007:709–26. 15. Fassler IR, Amodeo M, Griffin ML, Clay CM. Predicting long-term outcomes for women sexually abused in childhood: Contribution of abuse severity versus family environment. Child Abuse Negl 2005; 29:269–84. 16. Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Ruther E. Early traumatic life events, parental attitudes, family history and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Res 2005; 134:169–79. 17. Gold SN, Hyman SM, Andres-Hyman RC. Family of origin environments in two clinical samples of survivors of intra- familial, extra-familial, and both types of sexual abuse. Child Abuse Negl 2004; 28:1199–212. 18. Polat O. Tüm Boyutlarıyla Çocuk İstismarı 1: Tanımlar. 1. baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2007:93–188. 19. İzmirli M, Sur H, Polat N. Çocuğa karşı dayak olgusu ve çocuk istismarı. Çocuk Forumu Dergisi 2000; 3:37–49. 20. Bernet W, Ayres W, Dunne JE, et al. Practice parameters for the forensic evaluation of children and adolescents who may have been physically or sexually abused. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(Suppl 10):37–56. 21. Şar V. Kötüye kullanım ve ihmalle ilişkili sorunlar. In: Köroğlu E, Güleç G (eds). Psikiyatri Temel Kitabı Cilt 2. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1998: 823–33. 22. Kepenekçi YK. Hukuksal açıdan çocuk istismarı ve ihmali. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22:262–75. 138 23. Kempe CH, Sılverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Sılver HK. The battered-child syndrome. JAMA 1962; 181:17–24. 24. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Adli Tıp Ders Kitabı. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Yayınevi, 1997: 315–39. 25. Topçu S. Çocuk istismarının kısa tarihçesi. In: Özçelik B (ed). Silinmeyen İzler: Çocuk, Genç ve Engellilerin İstismar ve İhmali. 1. baskı. Ankara: Phoenix Yayınevi, 2009:52–7. 26. Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu. http://www.shcek.gov.tr/tarihce.aspx. Erişim tarihi: 03.09.10 27. Polat O. Çocuk ve Şiddet, 1. baskı. İstanbul: Der Yayınevi, 2001:1–352. 28. Aral N, Gürsoy F. Çocuk hakları çerçevesinde çocuk ihmal ve istismarı. Milli Eğitim Dergisi 2001; 151:36–9. 29. Taner Y, Gökler B. Çocuk istismarı ve ihmali: Psikiyatrik yönleri. Hacettepe Tıp Derg 2004; 35:82–6. 30. Runyan D, Corrine W, Ikeda R, Hassan F, Ramiro L. Child abuse and neglect by parents and other caregivers. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R (eds). World Report on Violence and Health. Geneva: World Health Organization, 2002:57–86. 31. Bahar G, Savaş HA, Bahar A. Çocuk istismarı ve ihmali: bir gözden geçirme. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009; 4:51–65. 32. Turhan E, Sangün Ö, İnandı T. Birinci Basamakta Çocuk İstismarı ve Önlenmesi. STED 2006; 15:153–7. 33. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Baltimor MA: Williams&Wilkins, 2002:1208–23. 34. Chılders AM. Child Maltreatment. In: Cheng K, Myers KM (eds). Child and Adolescent Psychiatry The Essentıals. 1st ed. Philadephia: Lıppıncott Williams& Wilkins, 2005:363–81. 35. Bilir Ş, Arı M, Dönmez NB, Güneysu S. 4-12 yaşları arasında 16.100 çocukta, örselenme durumları ile ilgili bir inceleme. In: Konanç E, Gürkaynak İ, Egemen A (eds). Çocuk İstismarı ve İhmali. 2. baskı. Ankara: Pelin Ofset, 1999:9–18. 36. Kaplan S, Pelcovitz D, Labruna V. Child and adolescent abuse and neglect research: a review of the past 10 years. Part 1: Physical and 139 emotional abuse and neglect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1214–22. 37. Kaufman J. Child Abuse and Neglect. In: Martin A, Volkmar FR (eds). Lewıs‘s Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2007:692–701. 38. İşeri E. Cinsel istismar. In: Çetin FÇ, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, İşeri E, Türkbay T, Coşkun A, Miral S, Motavallı N (eds). Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. 1.baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2008: 470–7. 39. Finkelhor D, Brown A. Impact of child sexual abuse: a review of the research. Psychol Bull 1986; 99:66–77. 40. Finkelhor D, Kobin J. Child abuse as an international issue. Child Abuse Negl 1988; 12:3–23. 41. Hobbs CJ, Wynne JM. Sexual abuse of English boys and girls: the importance of anal examination. Child Abuse Negl 1989; 13:195–210. 42. Akduman GG, Ruban C, Akduman B, Korkusuz İ. Çocuk ve Cinsel İstismar, Adli Psikiyatri Dergisi 2005; 3:9–14. 43. e.Mevzuat.http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=1.5.5237 &sourceXmlSearch=&MevzuatIliski=0. Erişim: 26. 07. 2010 44. Aktepe E. Çocukluk çağı cinsel istismarı. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009; 1:95–119. 45. Haugaard JJ, Emery RE. Methodological issues in child sexual abuse research. Child Abuse Negl 1989; 13:89–100. 46. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez-Benito J. The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor. Child Abuse Negl 2009; 33:331–42. 47. Theodore AD, Chang JJ, Runyan DK, Hunter WM, Bangdiwala SI, Agans R. Epidemiologic features of the physical and sexual maltreatment of children in the Carolinas. Pediatrics 2005; 115:331–7. 48. Yates A. Sexual abuse of children. In: Wiener JM (ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Press, 1997:699–709. 49. Leventhal JM. Epidemiology of sexual abuse of children: old problems, new directions. Child Abuse Negl 1998; 22:481–91. 140 50. Hèbert M, Tourigny M, Cyr M, McDuff P, Joly J. Prevelance of childhood sexual abuse and timing of disclosure in a representatie sample of adults from Quebec. Can J Psychiatry 2009; 54:631–9. 51. Jones DPH. Disclosure of child sexual abuse. Child Abuse Negl 2000; 24:269–71. 52. Paine ML, Hansen D. Factors influencing children to self-disclose sexual abuse. Clin Psychol Rev 2002; 22:271–95. 53. Bagley C, Wood M, Young L. Victim to abuser: mental health and behavioral sequels of child sexual abuse in a community survey of young adult males. Child Abuse Negl 1994; 18:683–97. 54. Smith DW, Letourneau EJ, Saunders BE, Kilpatrick HS, Resnick HS, Best CL. Delay in disclosure of childhood rape: results from a national survey. Child Abuse Negl 2000; 24:273–87. 55. Prior V, Glaser D, Lynch MA. Responding to child sexual abuse: the criminal justice system. Child Abuse Rev 1997; 6:128–40. 56. Pinera-Lucatero AG, Trujillo-Hernandez B, Millan-Guerrero RO, Vasquez C. Prevelance of childhood sexual abuse among Mexican adolescents. Child Care Health Dev 2008; 35:184–9. 57. Ertuğrul A. İstismar ve İhmalle İlişkili Sorunlar. In: Aydın H, Bozkurt A (eds). Kaplan and Sadock Klinik Psikiyatri/Özet psikiyatri. 2.baskı. Lippincott Williams and Wilkins, 2005:370–6. 58. McConaghy N. Paedophilia: a review of the evidence. Aust NZJ Psychiatry 1998; 32:252–65. 59. Chelf C, Ellis J. Young adults who were sexually abused: Demographics as predictors of their coping behaviors. Child Abuse Negl 2002; 26:313– 6. 60. Trickett PK, Kurtz DA, Noll JG. The consequences of child sexual abuse for female development. In: Bell DJ, Foster SL, Mash EJ (eds). Handbook of Behavioral and Emotional Problems in Girls. New York: Plenum Publishers, 2005:357–80. 61. Finkelhor D. The international epidemiology of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1994; 18:409–17. 141 62. Gorey K, Leslie D. The prevelance of child sexual abuse: İntegrative review adjustment for potential response and measurement bias. Child Abuse Negl 1997; 21:391–8. 63. Finkelhor D, Dziuba-Leatherman J. Children as victims of violence: a national survey. Pediatrics 1994; 94:413–42. 64. Nuttall R, Jackson H. Personal history of childhood abuse among clinicians. Child Abuse Negl 1994; 18:455–72. 65. Lanktree C, Briere J, Zaidi L. Incidence and impact of sexual abuse in a child outpatient sample: the role of direct inquiry. Child Abuse Negl 1991; 15:447–53. 66. McClellan J, Adams J, Douglas D, McCurry C, Storck M. Clinical caharacteristics related to severity of sexual abuse: a study of seriously mentally ill youth. Child Abuse Negl 1995; 19:1245–54. 67. Ceylan A, Tuncer O, Melek M, Akgün C, Gülmehmet F, Erden O. Van bölgesindeki çocuklarda cinsel istismar. Van Tıp Dergisi 2009; 16:131–4. 68. Zoroğlu SS, Tüzün U, Şar V, Öztürk Ö, Kara ME, Alyanak B. Çocukluk döneminde ihmal ve istismarın olası sonuçlarının incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Derg 2001; 2:69–78. 69. Akyüz G, Sar V, Kugu N, Doğan O. Reported childhood trauma, attempted suicide and self-mutilative behavior among woman in the general population. Eur Psychiatry 2005; 20:268–73. 70. Alikaşifoğlu M, Erginöz E, Ercan O, Albayrak-Kaymak D, Uysal O, İlter O. Sexual abuse among female high school students in İstanbul, Turkey. Chil Abuse Negl 2006; 30:247–55. 71. Agirtan CA, Akar T, Akbas S, et al. Establishment of interdisciplinary child protection teams in Turkey 2002–2006: Identifying the strongest link can make a difference! Child Abuse Negl 2009; 33:247–55. 72. Şahin F, İşeri E, Paslı F, ve ark. Adölesan ve cinsel istismar. I. Ulusal Adölesan Sağlığı Kongresi, 28 Kasım–1 Aralık 2006, Ankara. Kongre Özet Kitabı, 266–7. 73. Akbaş S, Turla A, Karabekiroğlu K, ve ark. Cinsel istismara uğramış çocuklar. Adli Bilimler Derg 2009; 8:24–32. 74. Finkelhor D. Sex abuse and sexual health in children: Current dilemmas for the pediatrician. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124:2320–30. 142 75. Günçe G. Çocuğun cinsel istismarı. Konanç E, Gürkaynak İ, Egemen A (eds). Çocukların Kötü Muameleden Korunması 1. Ulusal Kongre Kitapçığı. 12–14 Haziran 1989, Ankara: Gözde Petro Ofset, 1991:125– 34. 76. Mannarino AP, Cohen JA, Berman SR. The children‘s attributions and perceptions scale: a new measure of sexual abuse-related factors. J Clin Child Psychol 1994; 23:204–11. 77. Özen NE, Şener Ş. Çocuk ve ergende cinsel istismar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları 1997; 2:473–91. 78. Santos JC, Neves A, Rodrigues M, Ferrão P. Victims of sexual offences: medicolegal axaminations in emergency settings. J Clin Forensic Med 2006; 13:300–3. 79. Hall RC, Hall RC. A profile of pedophilia: definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic ıssues. Mayo Clin Proc 2007; 82:457–71. 80. Çengel KE, Çuhadaroğlu ÇF, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007; 49:256– 62. 81. Mazza D, Dennerstein L, Garamszegi CV, Dudley EC. The physical, sexual and emotional violence history of middle-aged woman: a community-based prevalance study. Med J Aust 2001; 175:199–201. 82. Finkelhor D, Asdigian N, Dziuba-Leatherman J. Victimization prevention programs for children: a follow up. Am J Public Health 1995; 85:1684–9. 83. Edgardh K, Ormstad K. Prevalance and characteristics of sexual abuse in a national sample of Swedish seventeen-year-old boys and girls. Acta Pediatr 2000; 89:310–9. 84. Tahiroğlu AY, Avcı A, Çekin N. Çocuk istismarı, ruh sağlığı ve adli bildirim zorunluluğu. Anadolu Psikiyatri Derg 2008; 9:1–7. 85. Vandiver DM, Kercher G. Offender and victim characteristics of registered female sexual offenders in Texas: A proposed typology of female sexual offenders. Sex Abuse 2004; 16:121–37. 86. Nickel MK, Tritt K, Mitterlehner FO, et al. Sexual abuse in childhood and youth as psychopathology relevant life occurrence: cross-sectional survey. Croat Med J 2004; 45:483–9. 143 87. Syengo -Mutisya CM, Kathuku DM, Ndetei DM. Psychiatric morbidity among sexually abused children and adolescents. East Afr Med J 2008; 85:85–91. 88. Baker A, Duncan S. Child sexual abuse: A study of prevalence in Great Britain. Child Abuse Negl 1985; 9:457–67. 89. Feiring C, Taska L, Lewis M. Age and gender differences in children's and adolescents' adaptation to sexual abuse. Child Abuse Negl 1999; 23:115–28. 90. Spencer N, Devereux E, Wallace A, et al. Disabling conditions and registration for child abuse and neglect: a population-based study. Pediatrics 2005; 116:609–13. 91. Zielinski DS, Bradshaw CP. Ecological ınfluences on the sequelae of child maltreatment: a review of the literature. Child Maltreat 2006; 11:49– 62. 92. Green A. Child sexual abuse and incest. In: Lewis M (ed). Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Baltimore MA: Williams & Wilkins, 1996:1041–8. 93. Canat S. Ergenlerde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derg 1994;1:18–22 94. Tardif M, Auclair N, Carpentier J. Sexual abuse perpetrated by adult and juvenile females: an ultimate attempt to resolve a conflict associated with maternal ıdentity. Child Abuse Negl 2005; 29:153–67. 95. Cohen LJ, McGeoch PG, Gans SW, Nikiforov K, Cullen K, Galynker II. Childhood sexual history of 20 male pedophiles vs. 24 male healthy control subjects. J Nerv Ment Dis 2002; 190:757–66. 96. Finkelhor D, Hotaling G, Lewis IA, Smith C. Sexual abuse in a national survey of adult men and women: prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse Negl 1990; 14:19–28. 97. Finkelhor D, Browne A. The traumatic impact of child sexual abuse: a conceptualization. Am J Orthopsychiat 1985; 55:530–41. 98. Topçu S. Cinsel İstismar. 1. baskı. Ankara: Phoenix Yayınevi, 2009:17– 245. 99. Yates A. Legal issues in psychological abuse of children. Clin Pediatr 1982; 21:587–90. 144 100. Keskin G, Çam O. Çocuk cinsel istismarına psikodinamik hemşirelik yaklaşımı. Yeni Symposium 2005; 43:118–25. 101. Berlin LJ, Dodge KA. Relations among relationships. Child Abuse Negl 2004; 28:1127–32. 102. Davis JL, Jackson P. The ımpact of child sexual abuse on adult ınterpersonal functioning. A review and synthesis of the empirical literature. Aggres Violent Behav 2000; 5:291–328. 103. McCarthy G, Taylor A. Avoidant/ambivalent attachment style as a mediator between abusive childhood experiences and adult relationship difficulties. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:465–77. 104. Bal S, Van Oost P, Bourdeaudhuij ID. Avoidant coping as a mediator between self-reported sexual abuse and stress-related symptoms in adolescents. Child Abuse Negl 2003; 27:883–97. 105. Berliner L, Conte JR. The process of victimization: the victims' perspective. Child Abuse Negl 1990; 14:29–40. 106. Penza KM, Heim C, Nemeroff CB. Neurobiological effects of childhood abuse: implications for the pathophysiology of depression and anxiety. Arch Womens Ment Health 2003; 6:15–22. 107. Mullen PE, Martin J, Anderson J, Romans SE, Herbison GP. The longterm impact of the physical, emotional and sexual abuse of children: a community study. Child Abuse Negl 1996; 1:7–21. 108. Charmandari E, Tsigos C, Chrousos G. Endocrinology of the stress response. Annu Rev Physiol 2005; 67:259–84. 109. McClellan J, McCurry C, Ronnei M, Adams J, Eisner A, Storck M. Age of onset of sexual abuse: Relationship to sexually inappropriate behaviors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1375–83. 110. Francis DD, Diorio J, Plotsky PM, Meaney MJ. Enviromental enrichment reverses the effects of maternal seperation on stress reactivity. J Neurosci 2002; 7840–3. 111. Bredy TW, Zhang TY, Grant RJ, Diorio J, Meaney MJ. Peripubertal environmental enrichment reverses the effects of maternal care on hippocampal development and glutamate receptor subunit expression. Eur J Neurosci 2004; 20:1355–6278. 145 112. Owens MJ, Nemeroff CB. Physiology and pharmacology of corticotropinreleasing factor. Pharmacol Rev 1991; 43:425–73. 113. Nemeroff CB. Neurobiological consequences of childhood truma. J Clin Psychiatry 2004; 1:18–28. 114. King JA, Mandansky D, King SM, Fletcher KE, Brewer J. Early sexual abuse and low cortisol. Psychiatr Clin Neurosci 2001; 55:71–4. 115. Ito Y, Teicher MH, Glod CA, Harper D, Magnus E, Gelbard HA. Increased prevalence of electrophysiological abnormalities in children with psychological, physical, and sexual abuse. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5:401–8. 116. De Bellis MD, Lefter L, Trickett PK, Putnam FW. Urinary catecholamine excretion in sexually abused girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:320–7. 117. De Bellis M, Keshavan M, Clark DB, Casey BJ, Giedd JN, Boring AM. Developmental traumatology II. Brain development. Biol Psychiatry 1999; 45:1271–84. 118. Herman-Giddens ME, Sandler AD, Friedman NE. Sexual precocity in girls. An association with sexual abuse. Am J Dis Child 1988; 142:431– 3. 119. Brown J, Cohen P, Chen H, Smailes E, Johnson JG. Sexual trajectories of abused and neglected youths. J Dev Behav Pediatr 2004; 25:77–82. 120. Haviland MG, Sone JL, Anderson DL, Nelson JC, Sheridan-Matney C, Nichols JG. Thyroid hormone levels and psychological symptoms in sexually abused adolescent girls. Child Abuse Negl 2006; 30:589–98. 121. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidlines for the evaluation of sexual abuse of children subject rewiev. Pediatrics 1999; 103:186–91. 122. Aydın E.Hekimin sır saklama ve ihbar yükümlülüğü. Katkı Pediatri Dergisi 2002; 22:302–11. 123. Akço S, Aksel Ş, Arman AR, ve ark. Çocuk İstismarı ve İhmali Uygulama Kitabı. İstanbul: Türk Adli Tıp Kurumu-UNICEF, 2004:13–33. 124. Tahiroğlu AY, Avcı A. Çocukta cinsel istismar. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2:76–9. 146 125. Friedrich WN. Assessing children for the effects of sexual victimization. New Dir Ment Health Serv 1994; 64:17–27. 126. Berkowitz CD, Bross DC, Chadwick DL, et al. American Medical Association diagnostic and Treatment Guidelines on Child Sexual Abuse. Arch Fam Med 1993; 2:19–27. 127. Giardino AP, Finkel MA. Evaluating child sexual abuse. Pediatr Ann 2005; 34:382–94. 128. Leserman J. Sexual abuse history: prevelance, health effects, mediators and psychological treatment. Psychosom Med 2005; 67:906– 15. 129. Finkelhor D. Epidemiological factors in the clinical identification of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1993; 17:67–70. 130. Molnar BE, Berkman LF, Buka SL. Psychopathology, childhood sexual abuse and other childhood adversities: relative links to subsequent suicidal behaviour in the US. Psychol Med 2001; 31:965–77. 131. Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychol Bull 1993; 113:164–80. 132. Garnefski N, Diekstra RF. Child sexual abuse and emotional and behavioral problems in adolescence: gender differences. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:323–9. 133. Crisma M, Bascelli E, Paci D, Romito P. Adolescent who experienced sexual abuse: fears, needs and impediments to disclosure. Child Abuse Negl 2004; 28:1035–48. 134. Abramowitz JS, Talin DF, Street GP. Paradoxical effects of thought supression: a meta-analysis of controlled studies. Clin Psychol Rev 2001; 21:683–703. 135. Trickett PK, Noll JG, Reiffman A, Putnam FW. Variants of intra familial sexual abuse experience: Implications for short- and long-term development. Dev Psychopathol 2001; 13:1001–19. 136. Bouvier P, Halpèrin D, Rey H, et al. Typology and correlates of sexual abuse in children and youth: multivarite analyses in a prevalance study in Geneva. Chil Abuse Negl 1999; 23:779–90. 147 137. Şahiner MÜ, Yurdakök K, Kavak SU, Çetin İ. Tıbbi açıdan çocuk istismarı. Katkı Pediatri Derg 2001; 22:276–85. 138. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: I. Prevalance of sexual abuse and factors associated with sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1355–64. 139. Ekşi A. Ben Hasta Değilim. 1.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 1999:531–41. 140. Polat O. Çocuk istismarı. Adli Tıp Dergisi 2000; 290:207–31. 141. Sparato J, Mullen PE. Impact of child sexual abuse on mental health. Brit J Psychiat 2004; 184:416–21. 142. Paolucci EO, Genuis ML, Violato C. A meta-analysis of the published research on the effects of child sexual abuse. J Psychol 2001;135:17–36. 143. Walker JL, Carey PD, Mohr N, Stein DJ, Seedat S. Gender differences in the prevalence of childhood sexual abuse and in the development of pediatric PTSD. Arch Women‘s Ment Health 2004; 7:111–21. 144. Clemmons JC, Walsh K, DiLillo D, Messman-Moore TL. Unique and combined contributions of multiple child abuse types and abuse severity to adult trauma symptomatology. Child Maltreat 2007; 12:172–81. 145. Danielson CK, de Arellano MA, Kilpatrick DG, Saunders BE, Resnick HS. Child maltreatment in depressed adolescents: differences in symptomatology based on history of abuse. Child Maltreat 2005; 10:37– 48. 146. Evans E, Hawton K, Rodham K. Suicidal phenomena and abuse in adolescents: a review of epidemiological studies. Chil Abuse Negl 2005; 29:45–58. 147. Carey PD, Walker JI, Rossouw W, Seeadt S, Stein DJ. Risk indicators and psychopathology in traumatised children and adolescents with a history of sexual abuse. Eur Child Adolesc Psychiatr 2008; 17:93–8. 148. Pelcovitz D, Kaplan S, Goldenberg B, et al. Post-traumatic stress disorder in physically abused adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:305–12. 148 149. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, daCosta GA, Akman D, Cassavia E. A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1992; 16:101–18. 150. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, daCosta GA, Akman DA. Revıew of the short-term effects of child sexual abuse. Chil Abuse Negl 1991; 15:537–56. 151. Tebbutt J, Swanston H, Oates RK, O‘Toole BI. Five years after child sexual abuse: persisting dysfunction and problems of prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997; 36:330–9. 152. Romans SE, Martin J, Mullen PE. Women‘s self-esteem: a community study of women who report and do not report childhood sexual abuse. Brit J Psychiat 1996; 169:696–704. 153. Livingston R. Sexually and physically abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26:413–5. 154. Runyon MK, Kenny MC. Relationship of atribucional style, depression and posttrauma distress among children who suffered physical or sexual abuse. Child Maltreat 2002; 7:254–64. 155. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999; 156:816–28. 156. Vander Kolk BA, Perry JC, Herman JL. Childhood origins of selfdestructive behavior. Am J Psychiatry 1991; 148:1665–71. 157. Bierer LM, Yehuda R, Schmeidler J, et al. Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagnoses. CNS Spectr 2003; 8:737–54. 158. Sar V, Akyuz G, Kugu N, Ozturk E, Ertem-Vehid H. Axis I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma. J Clin Psychiatry 2006; 67:1583–90. 159. Brodsky BS, Malone KM, Ellis SP. Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry 1997; 154:1715–9. 160. Ornstein A. Self-pathology in childhood: developmental and clinical considerations. Psychiatr Clin North Am 1981; 4:435–53. 149 161. Briere JN, Elliott DM. İmmediate and long term impacts of child sexual abuse. Future Child 1994; 4:54–69. 162. Friedrich WN. Individual psychotherapy for child sexual abuse victims. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1994; 3:797–812. 163. Baccini F, Fallotta N, Calabrese E, Pezzotti P, Corazziari E. Prevalence of sexual and physical abuse and its relationship with symptom manifestations in patients with chronic and functional gastrointestinal disorders. Dig Liver Dis 2003; 35:256–61. 164. Drossman A, Leserman J, Nachman G, et al. Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1990; 113:828–33. 165. Williams LM, Herrera VM. Child maltreatment and adolescent violence: understanding complex connection. Child Maltreat 2007; 12:203–7. 166. Kimberly AT. The impact of childhood sexual abuse on later sexual victimization among runaway youth. J Res Adolesc 2001; 11:151–76. 167. Fleming J, Mullen PE, Sibthorpe B, Bammer G. The long term impact of child sexual abuse in Australian women. Child Abuse Negl 1999; 23:145–59. 168. Fleming J, Mullen PE, Sibthorpe B, Attewell R, Bammer G. The relationship between childhood sexual abuse and alcohol abuse in women: a case control study. Addiction 1998; 93:1787–98. 169. Riggs S, Alario AJ, Mchorney C. Health risk behaviors and attempted suicide in adolescents who report prior maltreatment. J Pediatr 1990; 116:815–21. 170. Tackett KK. The health effects of child abuse: four pathways by which buse can influence health. Child Abuse Negl 2002; 26:715–29. 171. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Brit J Psychiat 1993; 163:721–32. 172. Fleming J. Prevalance of childhood sexual abuse in a community sample of Australian women. Med J Australia 1997; 166:65–8. 173. Briere J. Methodological issues in the study of sexual abuse effects. J Consult Clin Psychol 1992; 60:196–203. 150 174. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. The effect of child sexual abuse on social, interpersonal and sexual function in adult life. Br J Psychiatry 1994; 165:35–47. 175. Friedrich WN, Fisher J, Dittner C, Acton R. Berliner L, Butler J. Child sexual behavior ınventory: normative, psychiatric and sexual abuse comparisons. Child Maltreat 2001; 6:37–49. 176. Ovayolu N, Uçan Ö, Serindağ S. Çocuklarda cinsel istismar ve etkileri. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007; 2:13–22. 177. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse, adolescent sexual behaviors and sexual revictimization. Child Abuse Negl 1997; 21:789–803. 178. Bensley LS, Van Eenwyk J, Simmons KW. Self-reported childhood sexual and physical abuse and adult HIV-risk behaviors and heavy drinking. Am J Prev Med 2000; 18:151–8. 179. Browning CR, Laumann EO. Sexual contact between children and adults: A life course perspective. Am Sociol Rev 1997; 62:540–60. 180. Gidycz CA, Hanson K, Layman MJ. A prospective analysis of the relationships among sexual assault experiences. Psychol Women Quart 1995; 19:5–29. 181. Upchurch DM, Kusunoki Y. Associations between forced sex, sexual and protective practices and sexually transmitted diseases among a national sample of adolescent girls. Women‘s Health Issues 2004; 14:75–84. 182. Wyatt GE. The relationship between child sexual abuse and adolescent sexual functioning in afro-american and white american women. Ann NY Acad Sci 1988; 528:111–22. 183. Johnsen LW, Harlow LL. Childhood sexual abuse linked with adult substance use, victimization and AIDS-risk. AIDS Educ Prev 1996; 8:44– 57. 184. Raj A, Silverman JG, Amaro H. The relationship between sexual abuse and sexual risk among high school students: findings from the 1997 Massachusetts youth risk behavior survey. Matern Child Health J 2000; 4:125–34. 151 185. Shrier LA, Pierce JD, Emans J, DuRant RH. Gender differences in risk behaviors associated with forced or pressured sex. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:57–63. 186. Rainey DY, Stevens-Simon C, Kaplan DW. Are adolescents who report prior sexual abuse at higher risk of pregnancy. Child Abuse Negl 1995; 19:1283–8. 187. Sapp M, Vandeven AM. Update on chilhood sexual abuse. Curr Opin Pediatr 2005; 17:258–64. 188. Briscoe-Smith AM Hinshaw SP. Linkages between child abuse and attention deficit/hyperactivity disorder in girls: behavioral and social correlates. Child Abuse Negl 2006; 30:1239–55. 189. Elliot AJ, Peterson LW. Maternal sexual abuse of male children when to suspect and how to uncover it. Postgrad Med 1993; 94:169–72. 190. Mellon MW, Whiteside SP, Friedrich WN. The relevance of fecal soiling as an indicator of child sexual abuse: A preliminary analysis. J Dev Behav Pediatr 2006; 27:25–32. 191. Eckenrode J, Laird M, Doris J. School performance and disiplinary problems among abused and neglected children. Dev Psychol 1993; 29:53–62. 192. Waller G. Assosication of sexual abuse and borderline personality disorder in eating disordered women. Int J Eat Disord 1993; 13:259–63. 193. Williams HJ, Wagner HL. Eating attitudes in survivors of unwanted sexual experiences. Br J Clin Psychol 1992; 31:203–6. 194. Connors ME, Morse W. Sexual abuse and eating disorders: A review. Int J Eat Disord 1993; 13:1–11. 195. Katerndahl D, Burge S, Kellog N. Predictors of development of adult psychopathology in female victims of childhood sexual abuse. J Nerv Ment Dis 2005; 193:258–64. 196. Bailey JA, McCloskey LA. Pathways to adolescent substance use among sexually abused girls. J Abnorm Child Psychol 2005; 33:39–53. 197. Dubé SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med 2005; 28:430–8. 152 198. Görker I, Aygölü F, Demir N. Çocuğa zarar verici davranışta bulunma 3 olgu sunumu. Çocuk Forumu Derg 2000: 3:32–5. 199. Noll JG. Sexual abuse of children; unique in its effects on development? Child Abuse Negl 2008; 32:603–5. 200. Arthur HG. Textbook of Child Adolescent Psychiatry. 2nd ed. Washington: American Psychiatric Press, 1997:687–98. 201. Rober J. Cinsel istismara uğramış çocukların alternatif bakımı. In: Konanç E, Gürkaynak İ, Egemen A (eds). Çocukların Kötü Muameleden Korunması. 1. Ulusal Kongre Kitapçığı. 12-14 Haziran 1989, Ankara: Gözde Ofset, 1991: 307–16. 202. Cohen J, Mannarino A. A treatment model for sexually abused preschoolers. J İnterpers Violence 1993; 8:115–31. 203. Rushton A, Miles G. A study of a support service for the current carers of sexually abused girls. Clin Child Psychol and Psychiatry 2000; 5:411– 26. 204. Cohen JA, Mannarino AP, Rogal S. Treatment practices for childhood posttraumatic stress disorder. Child Abuse Negl 2001; 25:123–359. 205. Habigzang LF, Stroeher FH, Hatzenberger R, Cunha RC, Ramos Mda S, Koller SH. Cognitive behavioral group therapy for sexually abused girls. Rev Saude Publica 2009; 43:70–8. 206. Habigzang LF, Hatzenberger R, Dala Corte F, Stroher F, Koller SH. Avaliação de um modelo de intervenção psicológica para meninas vítimas de abuso sexual. Psic Teor Pesq 2008; 24:67–76. 207. Cohen JA, Mannarino AP, Knudsen K. Treating sexually abused children: 1 year follow-up of a randomized controlled trial. Child Abuse Negl 2005; 29:135–45. 208. Saywitz KJ, Mannarino AP, Berliner L, Cohen JA. Treatment for sexually abused children and adolescents. Am Psychol 2000; 55:1040–9. 209. Celano M, Hazzard A, Campbell SK, Lang CB. Attribution retraining with sexually abused children: review of techniques. Child Maltreat 2002; 7:65–76. 210. Eastgate G. Sex, consent and intellectual disability. Aust Fam Physician 2005; 34:163–6. 153 211. Lynch M (çev; Zeytinoğlu S). Çocuk istismarı ve ihmalinin önlenmesi. In: Konanç E, Gürkaynak İ, Egemen A (eds). Çocuk İstismarı ve İhmali. 2. baskı. Ankara: Pelin Ofset, 1999:251–4. 212. Özusta HŞ. Çocuklar için durumluk-sürekli kaygı envanteri uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikoloji Dergisi 1995; 10:32–44. 213. Öy B, İlgen R, Ekmekçi A, Türkmen M, ve ark. Çocuklar için durumluksürekli kaygı envanterinin ilkokul ve ortaokul öğrencilerine uygulanması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1995; 2:76–81. 214. Kovacs M. The Children's Depsession Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull 1985; 21:995–8. 215. Öy B. Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlilik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1991; 2:132–6. 216. Kovacs M. Rating scale to assess depression in school aged children. Acta Paedopsyhiatr 1981; 46:305–5. 217. Kendall-Tackett K. The health effects of childhood abuse: four pathways by which abuse can influence health. Child Abuse Negl 2002; 26:715–29. 218. Ruggiero KJ, McLeer SV, Dixon JF. Sexual abuse characteristics associated with survivor psychopathology. Child Abuse Negl 2000; 24:951–64. 219. Şahin F, Çepik A, Demirel B, Akar T, ve ark. Six-year experience of a hospital-based child protection team in Turkey. Turk J Pediatr 2009; 51:336–43. 220. Priebe G, Svedin GC. Child sexual abuse is largely hidden from the adult society an epidemiological study of adolescents‘ disclosures. Child Abuse Negl 2008; 32:1095–108. 221. Chen J, Dunne MP, Han P. Child sexual abuse in China: a study of adolescents in four provinces. Child Abuse Negl 2004; 28:1171–86. 222. Zeira A, Astor RA, Benbenishty R. Sexual harassment in Jewish and Arab public schools in Israel. Child Abuse Negl 2002; 26:149–66. 223. Briggs F, Hawkins RMF. Protecting boys from the risk of sexual abuse. Early Child Dev Care 1995; 110:19–32. 224. Cermak P, Molidor C. Male victims of child sexual abuse. Child Adolesc Soc Work J 1996; 13:385–400. 154 225. Valente SM. Sexual abuse of boys. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2005; 18:10–16. 226. Dimock PT. Adult males sexually abused as children: characteristics and implications for treatment. J Interpers Violence 1988; 3:203–21. 227. Pierce R, Pierce LH. The sexually abused child: a comparison of male and female victims. Child Abuse Negl 1985; 9:191–9. 228. Bassani DG, Palazzo LS, Béria JU, et al. Child sexual abuse in southern Brazil and associated factors: a population-based study. BMC Public Health 2009; 11:133. 229. Bunting L. Sexual offences agains children: an exploration of attrition in the Northern Ireland criminal justice system. Child Abuse Negl 2008; 32:1109–18. 230. Carlsted A, Nilsson T, Hofvander B, Brimse A, Innala S, Anckarsater H. Does victim age differentiate between perpettrators of sexual child abuse? A study of mental health, psychosocial circumstances and crime. Sex Abuse 2009; 21:442–54. 231. Csorba R, Aranyosi J, Borsos A, Balla L, Major T, Póka R. Characteristics of female child sexual abuse in Hungary between 1986 and 2001: a longitudinal, prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 120:217–21. 232. Islam MN, Islam MN. Retrospective study of alleged rape victims attended at Forensic Medicine Department of Dhaka Medical College, Bangladesh. J Forensic Leg Med 2003; 5:351–3. 233. Bahali K, Akçan R, Tahiroğlu AY, Avci A. Child sexual abuse: seven years in practice. J Forensic Sci 2010; 55:633–6. 234. Singer MI, Petchers MK, Hussey D. The relationship between sexual abuse among psychiatrically hospitalized adolescents. Child Abuse Negl 1989; 13:319–25. 235. Magalhães T, Taveira F, Jardim P, Santos L, Matos E, Santos A. Sexual abuse of children: a comparative study of intra and extra-familial cases. J Forensic Leg Med 2009; 16:455–9. 236. Edinburgh L, Saewyc E, Levitt C. Gender differences in extrafamilial sexual abuse experiences among young teens. J Sch Nurs 2006; 22:278–284. 155 237. Sedlak AJ. Risk factors for the occurrence of child abuse and neglect. J Aggression Maltreat Trauma 1997; 1:149–187. 238. Berliner L, Elliot DM. Sexual abuse of children. In: Myers JEB, Berliner L, Briere J, Hendrix CT, Jenny C, Reid TA (eds). The APSAC Handbook on Child Maltreatment. 2nd ed. California: Sage Publications, 2002:55– 79. 239. Dong M, Anda RF, Dube SR, Giles WH, Felitti VJ. The relationship of exposure to childhood sexual abuse to other forms of abuse, neglect, and household dysfunction during childhood. Child Abuse Negl 2003; 27:625–39. 240. Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA. Poly-victimization: a neglected component in child victimization. Child Abuse Negl 2007; 31:7–26. 241. Bernard-Bonnin AC, Hébert M, Daignault IV, Allard-Dansereau C. Disclosure of sexual abuse, and personal and familial factors as predictors of post-traumatic stress disorder symptoms in school-aged girls. Paediatr Child Health 2008; 13:479–86. 242. Gold SN, Lucenko BA, Elhai JD, et al. A comparison of psychological/psychiatric symptomatology of women and men sexually abused as children. Child Abuse Negl 1999; 23:683–92. 243. Paradise JE, Rose L, Sleeper LA, Nathanson M. Behavior, family function, school performance, and predictors of persistent disturbance in sexually abused children. Pediatrics 1994; 93:452–9. 244. Bundak R, Neyzi O, Günöz H, Darendeliler F. Büyüme-gelişme ve bozuklukları. In: Neyzi O, Ertuğrul T (eds). Pediatri Cilt 1. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002:79–132. 245. Finkelhor D, Moore D, Hamby SL, Straus MA. Sexually abused children in a national survey of parents: methodological issues. Child Abuse Negl 1997; 21:1–9. 246. Svedin CG, Back C, Soèderback S. Family relations, family climate and sexual abuse. Nord J Psychiatry 2002; 56:355–62. 247. Lesniak LP. Penetrating the conspiracy of silence: ıdentifying the family at risk for incest. Fam Community Health 1993; 16:66–76. 156 248. Allen CM, Lee CM. Family of origin structure and intra/extrafamilial childhood sexual victimization of male and female offenders. J Child Sex Abus 1992; 1:31–44. 249. Nelson EC, Heath AC, Madden PA, et al. Association between selfreported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results from a twin study. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:139–45. 250. Madonna PG, Van Scoyk S, Jones DPH. Family interactions within incest and non-incest families. Am J Psychiatry 1991; 148:46–9. 251. Dadds M, Smith M, Weber Y, Robinsson A. An exploration of family and individual profiles following father daughter incest. Child Abuse Negl 1991; 15:575–86. 252. Boney-McCoy S, Finkelhor D. Prior victimization: a risk factor for child sexual abuse and for PTSD-related symptomatology among sexually abused youth. Child Abuse Negl 1995; 19:1401–21. 253. Elliot DM. Impaired object relations in professional women molested as children. Psychotherapy 1994; 31:79–86. 254. Flemming J, Mullen PE, Bammer G. A study of potential risk factors for sexual abuse in childhood. Child Abuse Negl 1997; 21:49–58. 255. Nair P, Schuler ME, Black MM, Kettinger L, Harrington D. Cumulative environmental risk in substance abusing women: early intervention, parenting stress, child abuse potential and child development. Child Abuse Negl 2003; 27:997–1017. 256. Paveza GJ. Risk factors in father-daughter child sexual abuse: a case control study. J Interpers Violence 1988; 3:290–306. 257. Summit RC. The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse Negl 1983; 7:177–92. 258. Tellez C, Galleguillos T, Aliaga A, Silva C. Seasonal variation of sexual abuse in Santiago de Chile. Psychopathology 2006; 39:69–74. 259. Özer E, Bütün C, Beyaztaş FY, Engin A. Çorum Adli Tıp Şube Müdürlüğü‘ne 2006–2007 yıllarında başvuran cinsel istismar mağduru çocuk olgularının değerlendirilmesi. C.Ü Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 29: 51–5. 260. Faller KC. A clinical sample of women who have sexually abused children. J Child Sex Abuse 1996; 4:13–30. 157 261. Green AH, Kaplan MS. Psychiatric impairment and childhood victimization experiences in female child molesters. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:954–61. 262. Margolin L. Child sexual abuse by nonrelated caregivers. Child Abuse Negl 1991; 15:213–21. 263. Romano E, De Luca RV. Characteristics of perpetrators with histories of sexual abuse. Int J Offender Ther Comp Criminol 1996; 40:147–56. 264. Grayston AD, De Luca RV. Female Perpetrators Of Child Sexual Abuse: A Review of the Clinical and Empirical Liıterature. Aggress Violent Behav 1999; 4:93–106. 265. Dhaliwal GK, Gauzas L, Antonowicz DH, Ross RR. Adult male survivors of childhood sexual abuse: prevalence, sexual abuse characteristics, and long-term effects. Clinic Psychol Rev 1996; 16:619– 39. 266. Dickey R, Nussbaum D, Chevolleau K, Davidson H. Age as a differential characteristic of rapists, pedophiles, and sexual sadists. J Sex Marital Ther 2002; 28:211–8. 267. Fischer DG, McDonald WL. Characteristics of ıntrafamial and extrafamial child sexual abuse. Child Abuse Negl 1998; 22:915–29. 268. Russel DEH. The incidence and prevalence of intra familial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse Negl 1983; 7:133–46. 269. Anderson J, Martin J, Mullen P, Romans S, Herbison P. Prevalence of childhood sexual experiences in a community sample of women. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:911–9. 270. Cox S, Andrade G, Lungelow D, Schloetelburg W, Rode H. The child rape epidemic: assessing the incidence at Red Cross Hospital, Cape Town, and establishing the need for a new national protocol. S Afr Med J 2007; 97:950–5. 271. Ullman ES, Filipas HH. Gender differences in social reactions to abuse disclosures, post-abuse coping, and PTSD of child sexual abuse survivors. Child Abuse Negl 2005; 29:767–82. 158 272. Gold SN, Elhai JD, Lucenko BA, Swingle JM, Hughes DM. Abuse characteristics among childhood sexual abuse survivors in therapy: a gender comparison. Child Abuse Negl 1998; 22:1005–12. 273. Lucenko BA, Gold SN, Cott M. Relationship to perpetrator and posttraumatic symptomatology among sexual abuse survivors. J Fam Violence 2000; 15:169–79. 274. Taveira F, Frazão S, Dias R, Matos E, Magalhães T. Intra and extrafamiliar sexual abuse. Acta Med Port 2009; 22:759–66. 275. Shaw JA, Lewis JE. Child on child sexual abuse: psychological perspectives. Child Abuse Negl 2000; 24:1591–600. 276. Edgardh K, Krogh GV, Ormstad K. Adolescent girls investigated for sexual abuse history, physical findings and legal outcome. Forensic Sci Int 1999; 104:1–15. 277. Priebe G, Svedin GC. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with sociodemographics and consensual sex in a population based sample of swedish adolescents. J Child Sex Abus 2009; 18:19–39. 278. Halpérin DS, Bouvier P, Jaffé PD, et al. Prevalence of child sexual abuse among adolescents in Geneva: results of a cross sectional survey. BMJ 1996; 312:1326–9. 279. Chen J, Dunne MP, Han P. Child sexual abuse in Henan province, China: associations with sadness, suicidality, and risk behaviors among adolescent girls. J Adolesc Health 2006; 38:544–9. 280. Fontanella C, Harrington D, Zuravin SJ. Gender differences in the characteristics and outcomes of sexually abused preschoolers. J Child Sex Abus 2000; 9:21–40. 281. Cohen JA, Deblinger E, Mannarino AP, Ster RR. Multi-site, randomized controlled trial for children with abuse-related PTSD symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:393–402. 282. Boyle FM, Dunne MP, Purdie DM, Najman JM, Cook MD. Early patterns of sexual activity: age cohort differences in Australia. Int J STD AIDS 2003; 14:745–52. 159 283. Dunneur MP, Ballard R, Peterson K, Dunne T. Stability and change in adolescents‘ sexual helath-related knowledge, attitudes and behavior in Queensland. Venerology 1997; 10:228–35. 284. Noll JG, Shenk CE, Putnam KT, et al. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a meta-analytic update J Pediatr Psychol 2009; 34:366–78. 285. Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatment of sexually abused children: a review and recommendations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:1408–23. 286. Mannarino A, Cohen J, Smith J, et al. Six and twelve month follow-up of sexually abused girls. J Interpers Violence 1991; 6:494–511. 287. Bauserman, R, Rind B. Psychological correlates of male child and adolescent sexual experiences with adults: A review of the nonclinical literature. Arch Sex Behav 1997; 26:105–41. 288. Friedrich WN, Urquiza AJ, Beilke RL. Behavior problems in sexually abused young children. J Pediatr Psychol 1986; 11:47–57. 289. Darves-Bornoz JM, Choquet M, Ledoux S, Gasquet I, Manfredi R. Gender differences in symptoms of adolescents reporting sexual assault. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33:111–7. 290. Maikovich-Fong AK, Jaffee SR. Sex differences in childhood sexual abuse characteristics and victims‘ emotional and behavioral problems: Findings from a national sample of youth. Child Abuse Negl 2010; 34:429–37. 291. Calam R, Horne L, Glasgow D, Cox A. Psychological disturbance and child sexual abuse: a follow-up study. Child Abuse Negl 1998; 22:901– 13. 292. Young RE, Bergandı TA, Tıtus TA. Comparison of the effects of sexual abuse on male and female latency-aged children. J Interpers Violence 1994; 9:291–306. 293. Schraedley PK, Hayward C. Gender differences in correlates of depressive symptoms in adolescents. J Adolesc Health 1999; 25:98– 108. 294. Danielson CK, Macdonald A, Amstadter AB, Hanson R, de Arellano MA, Saunders BE, Kilpatrick DG. Risky behaviors and depression in 160 conjunction with –or in the absence of—lifetime history of PTSD among sexually abused adolescents. Child Maltreat 2010; 15:101–7. 295. Wolfe DA, Sas L, Wekerle C. Factors associated with the development of posttraumatic stres disorder among child victims of sexual abuse. Child Abuse Negl 1994; 18:37–50. 296. McLeer SV, Deblinger E, Atkins MS, Foa EB, Ralphe DL. Posttraumatic stres disorder in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27:650–4. 297. Badmaeva VD. Consequences of sexual abuse in children and adolescence. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2009; 109:34–7. 298. Mennen FE, Meadow D. A preliminary study of the factors related to trauma in childhood sexual abuse. J Fam Violence 1994; 9:125–42. 299. Mannarino AP, Cohen JA, Gregor M. Emotional and behavioral difficulties in sexually abused girls. J Interpers Violence 1989; 4:437–51. 300. Weinstein D, Staffelbach D, Biaggio M. Attention-deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: differential diagnosis in childhood sexual abuse. Clin Psychol Rev 2000; 20:359–78. 301. Afifi ZE, El-Lawindi MI, Ahmed SA, Basily WW. Adolescent abuse in a community sample in Beni Suef, Egypt: prevalence and risk factors. East Mediterr Health J 2003; 9:1003–18. 302. Romero S, Birmaher B, Axelson D, et al. Prevalence and correlates of physical and sexual abuse in children and adolescents with bipolar disorder. J Affect Disord 2009; 112:144–50. 303. Nelson EC, Heath AC, Lynskey MT, et al. Childhood sexual abuse and risks for licit and illicit drug-related outcomes: a twin study. Psychol Med 2006; 36:1473–83. 304. Bryer JB, Nelson BA, Miller JB, Krol PA. Childhood sexual and physical abuse as factors in adult psychiatric illness. Am J Psychiatry 1987; 144:1426–30. 305. Perez CM, Widom CS. Childhood victimization and long-term intellectual and academic outcomes. Child Abuse Negl 1994; 18:617–33. 306. Saltzman KM, Weems CF, Carrion VG. IQ and posttraumatic stress symptoms in children exposed to ınterpersonal violence. Child Psychiatry Hum Dev 2006; 36:261–72. 161 307. Tharinger D, Horton CB, Millea S. Sexual abuse and exploitation of children and adults with mental retardation and other handicaps. Child Abuse Negl 1990; 14:301–12. 308. Tang CS, Lee YK. Knowledge on sexual abuse and self-protection skills: a study on female Chinese adolescents with mild mental retardation. Child Abuse Negl 1999; 23:269–79. 309. Pincus S. Sexuality in the mentally retarded patient. Am Fam Physician 1988; 37:319–23. 310. Chamberlain A, Rauh J, Passer A, McGrath M, Burket R. Issues in fertility control for mentally retarded female adolescents: I. Sexual activity, sexual abuse, and contraception. Pediatrics 1984; 73:445–50. 311. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. The revised diagnostic interview for borderlines: discriminating BPD from other Axis II disorder. J Personal Disord 1989; 3:10–8. 312. Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, et al. Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:1101–6. 313. Zanarini MC, Yong L, Frankenburg, et al. Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients. J Nerv Ment Dis 2002; 190:381–7. 314. Lipovski SA, Saunders BE, Murphy SM. Depression, anxiety and behavior problems among victims of father-child sexual assault and nonabused siblings. J İnterpers Violence 1989; 4:452–68. 315. Cohen JA, Mannarino AP. Psychological symptoms in sexually abused girls. Child Abuse Negl 1988; 12:571–7. 162 SİMGE VE KISALTMALAR DİZİNİ ABD : Amerika Birleşik Devletleri APTSB : Akut Post Travmatik Stres Bozukluğu ASB : Akut Stres Bozukluğu BDT : Bilişsel Davranışcı Terapi BPB : Bipolar Bozukluk Cİ : Cinsel İstismar CKB : Cinsel Kimlik Bozukluğu ÇHS : Çocuk Hakları Sözleşmesi ÇİDÖ : Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği ÇİKORED : Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Demeği ÇİSAÖ : Çocuklar İçin Sürekli Anksiyete Ölçeği DB : Davranım Bozukluğu DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DKB : Dürtü Kontrol Bozukluğu DSM-IV-TR : The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-Dördüncü baskı-gözden geçirilmiş tam metin) DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EN : Enürezis Nokturna ICD–10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems–10 (Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırması–10. Baskı) ISPCAN : International Society for Prevention Child Abuse and Neglect (Uluslararası Çocuk İstismar ve İhmalini Önleme Derneği ) KB : Konuşma Bozukluğu KOKGB : Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu KPTSB : Kronik Post Travmatik Stres Bozukluğu KSF : Kortikotropin Salgılatıcı Faktör MB : Madde Bağımlılığı MDB : Major Depresif Bozukluk MR : Mental Retardasyon 163 OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk PTSB : Post Travmatik Stres Bozukluğu SAB : Seperasyon Anksiyetesi Bozukluğu SED : Sosyo-Ekonomik Düzey SHÇEK : Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu TCK : Türk Ceza Kanunu UB : Uyum Bozukluğu UNICEF : United Nations Children‘s Fund (Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu) YAB : Yaygın Anksiyete Bozukluğu 164 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekiller Sayfa No Şekil 1 (Yaş ve cinsiyete göre olgu sayıları) 55 Şekil 2 (Başvuru yıllarına göre olgu sayıları) 64 Şekil 3 (İstismarın gerçekleştiği aylara göre olgu sayıları) 65 165 TABLOLAR DİZİNİ Tablolar Sayfa No Tablo 1 (Olguların kategorik değişkenlerine ait sosyo-demografik 54 bulgular) Tablo 2 (Olguların sürekli değişkenlerine ait sosyo-demografik 55 bulgular) Tablo 3 (Olgu eğitim durumu) 57 Tablo 4 (Anne özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular) 58 Tablo 5 (Anne eğitim durumu) 59 Tablo 6 (Baba özelliklerine ait sosyo-demografik bulgular) 60 Tablo 7 (Baba eğitim durumu) 61 Tablo 8 (Aile özellikleri ile ilişkili bulgular) 62 Tablo 9 (Başvuru şekli ve başvuruya kadar geçen süre) 63 Tablo 10 (Başvuru yıllarına göre olgu sayıları) 64 Tablo 11 (Mevsimlere göre olgu sayıları) 66 Tablo 12 (İstismarın yeri ve zamanına ait bulgular) 67 Tablo 13 (İstismarcının özellikleri ile ilgili bulgular) 68 Tablo 14 (Cinsiyete göre istismarcı yakınlığı) 69 Tablo 15 (Aile içi istismarcılar) 69 Tablo 16 (Yaş ortalamaları ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki) 70 Tablo 17 (Yaş grubu ile istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki) 71 Tablo 18 (Aile durumu ve istismarcı yakınlığı arasındaki ilişki) 71 Tablo 19 (Cinsiyet ile istismar sıklığı arasındaki ilişki) 72 Tablo 20 (Cinsiyet ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki) 73 Tablo 21 (Yaş ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki) 73 Tablo 22 (İstismarcı yakınlığı ile istismarın tekrarlaması arasındaki ilişki) 74 Tablo 23 (Olgularda saptanan cinsel istismar şekilleri) 75 Tablo 24 (Cinsiyete göre istismar şekillerinin gözlemlenme frekansları) 76 Tablo 25 (Cinsiyet ile istismar şekilleri arasındaki ilişki) 77 166 Tablo 26 (Cinsiyet ile penetrasyon varlığı arasındaki ilişki) 77 Tablo 27 (Cinsiyet ve penetrasyon şekilleri arasındaki ilişki) 78 Tablo 28 (Yaş grupları ve penetrasyon arasındaki ilişki) 78 Tablo 29 (Yaş kesim değerine göre penetrasyon) 79 Tablo 30 (İstismarcı yakınlığı ile penetrasyon arasındaki ilişki) 79 Tablo 31 (Olguların rıza ve gebelik durumları) 80 Tablo 32 (Olguların tanı alma durumu) 81 Tablo 33 (Cinsiyete göre tanıların gözlemlenme frekansları) 81 Tablo 34 (Yaş grupları ve PTSB, MDB tanıları arasındaki ilişki) 83 Tablo 35 (İstismarcı yakınlığı ve tanılar arasındaki ilişki) 85 Tablo 36 (Tanı alma ile ilgili bulgular) 86 Tablo 37 (Lojistik regresyon analizi modeline göre tanı almayı 88 belirleyen etkenler) Tablo 38 (Olguların tanı sayısı, sınırda kişilik özellikleri ve ölçeklere 89 ait bulguları) Tablo 39 (Korelasyon analizlerine göre tanı sayısı artışı) 90 Tablo 40 (Takip ve takibi bırakmaya ait bulgular) 90 167 EK-1: BİLGİ FORMU Hastanın adı soyadı: Anne iş: Başvuru Tarihi: 1. Ev hanımı Yerleşim Yeri: Anne yaş: 1. Kent 2. Kırsal 2. Çalışıyor Annede kronik fiziksel hastalık: Başvuru Şekli: 1. Var 1. Adli makam 2. Kendisi Annede ruhsal hastalık: Yaş: 1. Var Cinsiyet: Anne ruhsal hastalık ne? : 1. Kız 2. Erkek 2. Yok 2. Yok 1. Depresyon Kardeş sayısı: 2. Psikoz Kaçıncı çocuk: 3. Bağımlılık Eğitimi: 4. Zeka geriliği 1. Okula hiç gitmemiş 5. Kişilik bozukluğu 2. Anaokulu-kreş 6. Diğer: 3. Özel Eğitim Baba: 4. Ana sınıfı 1. Öz 5. Özel alt sınıf Baba eğitim durumu: 6. İlk 1 1. Okur-yazar değil 7. İlk 2 2. Okur-yazar 8. İlk 3 3. İlkokul 9. İlk 4 4. Ortaokul 10. İlk 5 5. Lise 11. İlkokulu bitirmiş okumuyor 6. Üniversite 12. Orta 1 Baba iş: 13. Orta 2 1. İşsiz 14. Orta 3 Baba yaş: 15. Lise 1 Babada kronik fiziksel hastalık: 16. Lise 2 1. Var 17. Lise 3 Babada ruhsal hastalık: 18. Lise 4 1. Var Anne: Baba ruhsal hastalık ne? : 1. Öz 2. Üvey 2. Üvey 2. Çalışıyor 2. Yok 2. Yok 1. Depresyon Anne eğitim durumu: 2. Psikoz 1. Okur-yazar değil 3. Bağımlılık 2. Okur-yazar 4. Zeka geriliği 3. İlkokul 5. Kişilik bozukluğu 4. Ortaokul 6. Diğer: 5. Lise 6. Üniversite Aile durumu: 1. Anne-baba birlikte 2. Boşanmış 3. Parçalanmış Anne-baba arasında akrabalık: 1. Var 2. Yok Aile yapısı: 1. Çekirdek aile 2. Geniş aile 3. Tek ebeveyn ile 5. Üvey anne/baba ile 6. Evlat edinilmiş 7. Kurumda 8. Diğer: Doğumdan bu yana il dışı göç: 1. Var 2. Yok Gelişimsel Öykü: Yürüme (ay): Cümle kurma (ay): Tuvalet (ay): Çocuk kronik fiziksel hastalık: 1. Var 2. Yok Ailede çocuğa karşı fiziksel şiddet: 1. Var 2. Yok Ne sıklıkta (ayda): Kim tarafından? : 1- Anne 2. Baba 3. Kardeş 4. Dede-nene 5. Diğer: 6. Hepsi: Ebeveynler arası fiziksel şiddet: 1. Var 2. Yok Ruhsal Tanılar: EK-2: ÇOCUKLAR İÇİN SÜREKLİ ANKSİYETE ÖLÇEĞİ (ÇİSAÖ) 1-Yanlış yapacağım diye endişelenirim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 2- Ağlayacak gibi olurum ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 3- Kendimi mutsuz hissederim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 4- Karar vermede güçlük çekerim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 5- Sorunlarımla yüzyüze gelmek bana zor gelir ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 6-Çok fazla endişelenirim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 7-Evde sinirlerim bozulur ( )hemen hemen hiç ( )bazen 8-Utangacım ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 9-Sıkıntılıyım ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 10-Aklımdan engelleyemediğim önemsiz ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 11-Okul beni endişelendirir ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 12-Ne yapacağıma karar vermekte güçlük çekerim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 13-Kalbimin hızlı hızlı çarptığını fark ederim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 14-Nedenini bilmediğim koruklarım var ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 15-Annem-babam için endişelenirim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 16-Ellerim terler ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 17-Kötü birşeyler olacak diye endişelenirim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 18-Geceleri uykuya dalmakta güçlük çekerim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 19-Karnımda bir rahatsızlık hissederim ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( )sık sık 20-Başkalarının benim hakkımda ne ( )hemen hemen hiç ( )bazen ( ) sık sık ( )sık sık düşünceler geçer ve beni rahatsız eder düşündükleri beni rahatsız eder EK-3: ÇOCUKLAR İÇİN DEPRESYON ÖLÇEĞİ (ÇİDÖ) PUAN A) B) C) D) E) F) 0 ( )Kendimi arada sırada üzgün hissederim 1 2 ( )Kendimi sık sık üzgün hissederim ( )Kendimi her zaman üzgün hissederim 2 ( )İşlerim hiçbir zaman yolunda gitmeyecek 1 0 ( )İşlerimin yolunda gidip gitmeyeceğinden emin değilim ( )İşlerim yolunda gidecek 0 ( )İşlerimin çoğunu doğru yaparım 1 2 ( )İşlerimin çoğunu yanlış yaparım ( )Herşeyi yanlış yaparım 0 ( )Birçok şeyden hoşlanırım 1 2 ( )Bazı şeylerden hoşlanırım ( )Hiçbir şeyden hoşlanmam 2 ( )Her zaman kötü bir çocuğum 1 0 ( )Çoğu zaman kötü bir çocuğum ( )Arada sırada kötü bir çocuğum 0 2 ( )Arada sırada başıma kötü birşeylerin geleceğini düşünürüm ( )Sık sık başıma kötü şeylerin geleceğinden endişelenirim ( )Başıma çok kötü şeyler geleceğinden eminim 2 ( )Kendimden nefret ederim 1 0 ( )Kendimi beğenmem ( )Kendimi beğenirim 2 ( )Bütün kötü şeyler benim hatam 1 0 ( )Kötü şeylerin bazıları benim hatam ( )Kötü şeyler genellikle benim hatam değil 0 ( )Kendimi öldürmeyi düşünmem 1 2 ( )Kendimi öldürmeyi düşünürüm ama yapmam ( )Kendimi öldürmeyi düşünüyorum 2 ( )Hergün içimden ağlamak gelir 1 0 ( )Birçok günler içimden ağlamak gelir ( )Arada sırada içimden ağlamak gelir 2 ( )Herşey hergün beni sıkar 1 0 ( )Herşey sık sık beni sıkar ( )Herşey arada sırada beni sıkar 0 ( )İnsanlarla beraber olmaktan hoşlanırım 1 2 ( )Çoğu zaman insanlarla beraber olmaktan hoşlanmam ( )Hiçbir zaman insanlarla beraber olmaktan hoşlanmam 2 ( )Herhangi bir şey hakkında karar veremem 1 0 ( )Herhangi bir şey hakkında karar vermek zor gelir ( )Herhangi bir şey hakkında kolayca karar veririm. 1 G) H) I) İ) J) K) L) EK-3: ÇOCUKLAR İÇİN DEPRESYON ÖLÇEĞİ (ÇİDÖ) PUAN M) 0 1 2 ( ) Güzel/yakışıklı sayılırım ( ) Güzel/yakışıklı olmayan yanlarım var ( ) Çirkinim N) 2 1 0 ( ) Okul ödevimi yapmak için her zaman kendimi zorlarım ( ) Okul ödevimi yapmak için çogu zaman kendimi zorlarım ( ) Okul ödevimi yapmak sorun degil O) 2 1 0 ( ) Her gece uyumakta güçlük çekerim ( ) Bir çok gece uyumakta zorluk çekerim ( ) Oldukça iyi uyurum Ö) 0 1 2 ( ) Arada sırada kendimi yorgun hissederim ( ) Birçok gün kendimi yorgun hissederim ( ) Herzaman kendimi yorgun hissederim P) 2 1 0 ( ) Hemen hergün canım yemek yemek istemez ( ) Çogu gün canım yemek yemek istemez ( ) İştahım oldukça iyi R) 0 1 2 ( ) Agrı ve sızılardan endişe etmem ( ) Çogu zaman ağrı ve sızılardan endişe ederim ( ) Her zaman ağrı ve sızılardan endişe ederim S) 0 1 2 ( ) Kendimi yalnız hissetmem ( ) Çogu zaman kendimi yalnız hissederim ( ) Her zaman kendimi yalnız hissederim Ş) 2 1 0 ( ) Okuldan hiç hoşlanmam ( ) Arada sirada okuldan hoşlanmam ( ) Çogu zaman okuldan hoşlanmam T) 0 1 2 ( ) Birçok arkadaşım var ( ) Birçok arkadaşım var ama daha fazla olmasini isterdim ( ) Hiç arkadaşım yok . U) 0 1 2 ( ) Okul başarım iyi ( ) Okul başarım eskisi gibi iyi değil ( ) Eskiden iyi olduğum derslerde çok başarısızım V) 2 1 0 ( ) Kimse beni sevmez ( ) Beni seven insanların olup olmadığından emin değilim ( ) Beni seven insanların olduğundan eminim Y) 0 1 2 ( ) Bana söyleneni genellikle yaparım ( ) Bana söyleneni çoğu zaman yaparım ( ) Bana söyleneni hiçbir zaman yapmam Z) 0 1 2 ( ) İnsanlarla iyi geçinirim ( ) İnsanlarla sık sık kavga ederim ( ) İnsanlarla her zaman kavga ederim
