PCa Erken teşhis, lokal hastalık, nüks ve progresyonda PSA ve

PCa Erken teşhis, lokal hastalık,
nüks ve progresyonda PSA ve
dinamikleri
Dr. Tarık ESEN
Tıbbı Onkoloji Derneği
Ürolojik Tümörlerde Tıbbı Onkolojik Yaklaşım Kursu
26-27 Aralık 2008
PCa

1995-2005 ABD
–
–
–
–

2.6 milyon PCa teşhis
375 bin ölüm
2.1 milyar $
28.8816 makale (son 3 yıl “2005-’08”
12.939makale)
Avrupa
– 2.6 milyon PCa teşhis/yıl
– Erkek Ca ‘ların %11
– Erkek ölümlerinin %9
PSA ve deriveleri

PSA (HK3)
– Kallikrein ailesi glikoprotein
– α1- antikimotripsin ve α2- makroglobuline
bağlı
– serbest
PSA






Yaşa özgü PSA
PSA dansitesi (PSAD)
PSA dansite transizyonel zon PSA-DTZ
PSA hızı (PSAV)
Serbest PSA/ total PSA oranı fPSA/PSA
fPSA alt fraksiyonları
– Pro-PSA, intakt PSA, BPSA, cPSA

HK2
Tarama ve PSA
Tarama programının
özellikleri I




Hastalık önemli bir sağlık problemi
olmalıdır.
Uygulanacak test basit, güvenilir, valide
edilmiş olmalıdır.
Hastalık erken tanı ile tam olarak tedavi
edilebilmelidir.
Taramanın o hastalık için mortaliteyi
azalttığı randomize kontrollü çalışmalarla
gösterilmelidir.
PSA
‘Prostat kanseri taramasında etkin bir
testtir’
 21387 erkek serum örnekleri, Finnish
Cancer Registry, eşleştirmeli vaka
kontrollü çalışma
 Cut- off: 4.0 ng/ml
sensitivite %93
Cut-off : 2.5 ng/ml ;
sensitivite %100
Hakama,
Hakama,JJUrol,2001
Urol,2001
Lokalize prostat kanseri
tedavisi etkilidir.

Klinik lokalize prostat kanserinde RRP vs WW.

N= 695, 1989-1999. ww: 348, RRP: 347

Ortalama takip 6.2 yıl

Hastalığa spesifik mortalite RRP grubunda %50
oranında daha az.

%20 vs %60 lokal progresyon

WW grununda uzak metastaz %14 daha fazla.

Toplam mortalitede fark yok.
Holmberg et al. NEJM, 2002
Tarama ile prostat kanserine
bağlı mortalite düşürülebilir
mi?
1-Tyrol çalışması – Avusturya (Bartsch ve ark,
Urology 2001)

1993-1999: Erkek popülasyonunun 2/3’üne tarama (PSA)
yapılmış.

Tarama ve hastalığın erken evrede tedavisi ile prostat
kanserine bağlı mortalitede %42 azalma sağlanmış.

Randomizasyon kolu yok.
2-Quebec çalışması (Labrie F ve ark.
Prostate, 1999)

7155 hasta tarama ile takip

38.056 kontrol grubu

PSA eşik değeri 3.0ng/ml

Tarama grubunda mortalite: 15.0/100.000

Kontrol grubunda mortalite: 48.7/100.000

OR: 3.25
Tarama

Yaş?

PSA
– Alt sınır?


Parmakla Rektal Muayene (PRM)
Görüntüleme ???
Erken Tanı ve PSA







Yaş
Aile riski
Alt üriner sistem semptomları
Prostat büyüklüğü
Üriner enfeksiyon
PSA yükseltici diğer faktörler
Geçmiş PSA değerleri
Olgu 1







54 yaşında
Asemptomatik
Aile riski yok
İlk kez geliyor
PRM 25 gr adenom
PSA 3.2 ng/ml
????
Tartışma Noktaları I
PSA yükseltebilecek faktörler elimine
Edilmeli
Lab. Hatası elimine edilmeli
15-21 gün ampirik antibiyotik kullanımı
??????

Tartışma Noktaları II

Antibiotik kullanımı :
Bilimsellik tartışmalı
Metodoloji net değil
Ne kadar süre ?
Hangi antibiotik ?
Ne zaman PSA ?
Tartışma Noktaları III

Tamamlayıcı testler
– Yeni PSA
– f/t PSA ,c/t PSA
– PSA dansitesi,velositesi
– PSA kinetiği
– PCA 3
– MR Spektroskopi
– Cholin PET ?
Yaşa özgü PSA
PSAV

En az 3 PSA 18-24 ay içinde

>0.35ng/ml/yıl-- bx
ERSPC çalışmasında – (PSA karşısında
teşhiste anlamlı değil)
PSAV>2ng/ml/yıl – kansere özgü
sağkalım daha kısa


fPSA/PSA

fPSA/PSA <%20 (PSA 4-10ng/ml)
gereksiz biyopsilerden %29 kaçınılıyor

İkinci biyopsi kararını vermede
belirleyici
Erken tanıda PSA






PRM normalse :
Semptomlar,hacim,aile riskini gözet
2.PSA baktır
2 hafta Antibiotik olabilir
Hasta ile biopsiyi konuş
PCA 3 ve MR Spektroskopi kullan
Partin nomogramları
Kattan nomogramları
Kattan nomogramları

Düşük riskli erkeklerde nüksü az
öngörüyor

Yüksek riskli erkeklerde nüksü fazla
öngörüyor
Lokal hastalık: tedavi

Aktif izlem
– PRM / PSA / biyopsi ile takip
– T1a, beklenen yaşam süresi>10 yıl
– T1b-T2b, beklenen yaşam süresi<10 yıl
Tedavi Sonrası Nüks

RRP sonrası PSA>0.2ng/ml

RT sonrası nadir değer + 2ng/ml
Nüks

Lokal?
– PSADT 11.7 ay
– PSA hız<0.75ng/ml/yıl

Sistemik?
– PSADT 4.3 ay
– Cerrahi sonrası ilk 2 yıl
– PSA hız>0.75ng/ml/yıl
PSA progresyonu



Klinik olarak tanı, PSA yükselmesinden
6-48 ay sonra
Endorektal MR veya PET lokal
rekurensi saptayabilir (PSA>12.0ng/ml)
RT sonrası lokal rekürens tanısı 18 ay
sonra biyopsi ile konabilir
RRP sonrası nüks tedavisi

Lokal rekürens: PSA<0.5ng/ml
– Kurtarma RT 64-66Gy

Takip (genel durumu iyi olmayan)

Sistemik rekürens:
– Androjen Deprivasyon Tedavisi (ADT)/
Hormonoterapi
Progresyon






Tedavi altında yükselen PSA :
Kurtarma RT sonrası
Metastatik hastalıkta HT altında
Semptomlar?
Artış hızı ?
Yeni met ?
Antiandrojen Geri Çekme


Ort. PSA cevabı : % 30
Bu cevabın sürekliliği : ort. 4 ay
2009 da PSA





BPH ile karışıyor ama PSA dönemi
kapanmadı
PCA 3 daha fazla kullanılmalı
f/t sanıldığı kadar yardımcı değil
Yeni bir görüntüleme lazım
En güvenilir PSA post Rad.Px