Obsesif Kompulsif Bozuklukta Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları

advertisement
DERLEME
Zekeriya KÖKREK,a
Güzin SEVİNÇER,b
Numan KONUKc,d
a
Psikoloji Bölümü,
İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi,
İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi,
b
Serbest,
c
Psikiyatri AD,
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
d
Adli Tıp Kurumu,
4. İhtisas Kurulu Üyesi, İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
Numan KONUK
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Psikiyatri AD,
İstanbul, TÜRKİYE
nkonuk@gmail.com
Obsesif Kompulsif Bozuklukta
Eşzamanlı Duygudurum Bozuklukları Tanısı:
Yöntemsel Sorunlar ve Etiyopatogenez
ÖZET Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) ve Duygudurum Bozuklukları komorbiditesi ile ilgili
epidemiyolojik veriler ve klinik gözlemler hangi bozukluğun klinik tabloyu belirlediğinin izahı bakımından yetersizdir. Her iki bozukluğun bir arada bulunduğu tablolar, tek tek bulundukları duruma göre tanısal ve klinik özellikleri, seyir biçimi, tedaviye cevapları ve prognoz bakımından
farklılaşmaktadır. Psikiyatride komorbidite kavramı üzerinde uzlaşının bulunmaması bu konuda
yapılan pek çok araştırmaya rağmen bu araştırmalardan nozolojik, etiyolojik ya da prognostik açıdan sonuç çıkarmanın önünde bir engel olarak durmaktadır. Bu derleme yazısında psikiyatride komorbidite kavramının tartışmalı bir örneği olarak “OKB ve Duygudurum Bozukluklarının birlikte
görünümü” üzerine yapılan araştırmalar gözden geçirilmiştir. Komorbidite ile ilgili kavramsal tartışmanın ardından primer bozukluk grubu OKB olarak belirlenmiş duygudurum bozuklukları komorbiditesi araştırmaları, yöntemsel sorunları ve etiyopatogenezi açıklamaya muhtemel katkısı
bakımından özetlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk; komorbidite; duygudurum bozuklukları
ABSTRACT Epidemiological data and clinical observations about the comorbidity of Obsessive
compulsive disorder (OCD) and mood disorders are not enough today to explain which disorder primarily determines the clinical picture. The comorbid conditions differ from either conditions alone in terms of diagnostic and clinical aspects, disease course, response to the treatment and their
prognosis. Lack of a consensus on the comorbidity concept of psychiatry hinders drawing nosological, etiological, and prognostic conclusions despite many studies on this topic. In this paper, comorbidity of OCD and mood disorders, as a contraversial example for concept of comorbidity, has
been reviewed in the light of current literature. After discussing the conceptual aspects of comorbidity, the researches that identified OCD as the primary psychiatric condition and investigated
comorbidity of mood disorders has been reviewed in terms of their methodological problems and
possible contributions to explain etiopathogenesis as well.
Key Words: Obsessive compulsive disorder; comorbidity; mood disorders
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3):49-58
Copyright © 2012 by Türkiye Klinikleri
bsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) istenmeden zihne giren düşünceler ve
bu düşüncelerin yarattığı anksiyeteyi gidermek için yapılan eylemler ya da
ritüellerden oluşan bir anksiyete bozukluğudur. OKB belirtileri, orta düzeyden ağır düzeye kadar gözlenebilmekte olup toplumun yaklaşık %2’si DSM IV
tanı kriterlerini karşılamaktadır.1 OKB, sosyal, ailevi ve mesleki alanlarda işlevselliği önemli derecede bozmaktadır. Heterojen belirti profili yanında birçok araştırmanın gösterdiği üzere diğer ruhsal bozukluklarla sıkça komorbiditesinin gözlenmesi bu bozukluğun adeta alametifarikası olmuştur. OKB’li kişiler, genel toplum
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
49
Zekeriya KÖKREK ve ark.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
örneklemine nispetle duygudurum, anksiyete ve diğer
eksen I bozuklukları ile daha fazla bir eşzamanlı bozukluk sergilerler. Sadece %8 gibi küçük bir OKB grubu herhangi bir ektanı olmaksızın seyretmektedir.²
OKB’nin özel olarak Duygudurum Bozuklukları
(Afektif bozukluklar, Mizaç bozuklukları) ile komorbiditesi de dikkat çekici biçimde yüksektir. İstatistiki olarak genel toplumdan seçilen OKB hastalarının şans eseri,
sözgelimi bir majör depresif bozukluk atağı ile komorbidite gösterme ihtimali %0,3, bipolar bozukluk için ise
sadece %0,04 olması gerekirken gerçekte yaşanan durum
böyle değildir.³ Araştırma sonuçları OKB’de en sık rastlanan ek tanının duygudurum bozuklukları olduğunu
göstermektedir. Depresyonun genel toplumdaki %17’lik
yaşamlarının bir döneminde depresif bozukluk dönemi
yaşama nisbeti ile karşılaştırıldığında OKB’de bu oran
çok daha yüksek olup %41’i ila %70’i bulmaktadır.4 Yine genel toplumda prevalansı %1,6 olan bipolar bozukluk OKB’lilerde araştırıldığında %1’den %23’e kadar
bildirilen sıklıklar dikkat çekicidir.5 Bu yüksek sıklıkta
komorbidite gözlenmesi durumu, OKB ve duygudurum
bozukluklarının bir arada bulunuşunun etiyopatolojik
ilişki bakımından ayrıca ve daha ileri yöntemlerle incelenmesini zorunlu kılar mahiyettedir. Üstelik ilave bir
psikiyatrik bozukluk gözlendiğinde, zaten bozulmuş
olan işlevsellik daha da bozulmakta, obsesif kompulsif
belirtilerin şiddeti artmakta ve tedavi cevabı daha başarısız hale gelmektedir.6 Dolayısıyla komorbidite araştırmalarından elde edilen bilgilerin, bu bozuklukların
klinik idaresi adına da faydaları olması beklenmektedir.
Ne var ki; özellikle obsesif kompulsif semptomatolojinin
işe karıştığı komorbidite durumlarından doğru sonuçlar
çıkartmak o kadar kolay değildir.
Psikiyatride nozoloji, sınıflama ve komorbidite sorunu obsesif kompulsif semptomatoloji üzerinden başlamasa bile bu konudaki problematiği en iyi örnekleyen
bir durum olduğu ortadır. 1941 yılında yazdığı Tababeti Ruhiye kitabında Türk Psikiyatrisinin öncü ismi Mazhar Osman Uzman; “Fransada obsesyon bahsi kadar ruh
tababeti alimlerini meşgul ve alakadar etmiş bir mevzu
daha yoktur” diyerek daha o yıllardan başlayan tartışmayı ve görüşlerini ifade etmiştir.7 Ayrıca, Mazhar Osman’ın şu görüşleri, OKB ve onun Duygudurum
Bozuklukları ile ilişkisinin çok eskiden beri bir problem
alanı olduğunu göstermesi bakımından da önemlidir.
“Obsesyonu bazı kitaplar, araz (symptom) bazıları
sendrom, kimi de büsbütün maraz (hastalık, disease) diye telakki eder. Araz veya syndrome telakki edenlerin
en büyük delili hiçbir vakit obsesyonun yalnız başına ol-
50
mamasıdır. Daimi bir marazi hadise üzerinde dallanır ve
onun vasıflarına ortaktır…Obsesyonun en çok görüleni
nevrastenik sonra da isterik olanlardır…”
“Obsesyonların çoğu nöbet nöbet geliyor... Yıllarca
süren, şahsın hayatının mühim kısmını esir eden obsesyonlar bildiğimiz gibi sırf bir mani veya melankoli hamlesi tarzında muvakkat (geçici) ve nöbet nöbet obsesyon
hamleleri de biliyoruz…Bizce bu naip (nöbet nöbet gelen) obsesyonlar cyclophrenia’dan başka bir şey değildir…basi t malihulya değil, bir obsesy onlu melankoli
nöbeti suretinde görünmesine sebep olmaktadır.”
“Nevrozlarla psi kozlar arasında bir geçit yeridir.
Başlangıçta obsesyon sırf bir nevrozdur. Fakat havflarda
(fobilerde) karışık bir haldir, hiç olmazsa psikonevrozdur. Froyd nevrose d’angoisse diye hususi maraz (hastalık), Soha nof bi r bünyei ma hsusanın mahsulü diye
telakki ederek constitution ideo obsessive diyor. Obsesyon bir arazdır. Obsesyon, hiç şüphesiz başlı başına marazdır da…” 7
Son dönemde yapılan epidemiyolojik ve klinik araştırmalar OKB ve Duygudurum Bozuklukları arasında yakın bir ilişkinin bulunduğunu ortaya koymaktadır.8,9
Aslında deskriptif psikiyatrinin hakim olduğu dönemlerden bu yana bu ilişkinin varlığı gözlenmiş olup, önceleri
obsesyonlar, sözgelimi bir “mood state”i olan depresyonun bir boyutu gibi ele alınmıştır. Önceleri “anankastik
depresyon” olarak nitelenen depresyonda tariflenen obsesif semptomlar daha sonraları “duygudurumdan” bağımsız biçimde Obsesif Kompulsif Nevroz olarak başlı
başına bir antite olarak ele alınmıştır. OKB, psikotik bozukluklar, anksiyete bozuklukları, dürtü denetimi bozuklukları ve hareket bozuklukları gibi pekçok diğer
psikopatolojiye eklenebildiği gibi Duygudurum Bozuklukları ile de eşzamanlı olarak gözlenebilmektedir.
OKB’deki komorbidite ile ilgili literatürün bir kısmı
OKB’yi bir kısmı ise duygudurum bozukluğunu temel alarak yapılmış ve primer bozukluğun klinik özellikleri, seyir özellikleri, tedaviye cevap biçimlerine etkisi incelenmiştir. OKB-duygudurum bozukluğu komorbiditesi araştırmalarının da zaman içinde “iki uçlu bir yönelim” gösterdiği anlaşılmaktadır. Şöyle ki; önceden duygudurum
bozukluğunun bir parçası olarak kabul gördüğünden, obsesif kompulsif semptomatoloji doğal olarak duygudurum
bozuklukları içindeki obsesif semptomatolojinin araştırılması şeklinde tezahür etmiştir. Daha sonraki çalışmalarda ise başlı başına bir antite kabul edilen OKB’ye eşlik
eden, OKB’deki diğer psikopatolojilerin komorbiditesi
araştırılmış ve en nihayet tekrar başa dönülüp bu kez kendisi de tarihsel sürecin başına göre daha rafine bir teşhis
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
grubu olan duygudurum bozuklukları içinde OKB sıklık
ve yaygınlığı çeşitli araştırmalara konu olmuştur. Bu derleme yazısında ise ağırlıklı olarak OKB’yi önceleyerek
OKB içinde gözlenen duygudurum bozukluklarının sıklık ve yaygınlığının araştırıldığı, duygudurum bozukluğu
komorbiditesi olduğunda OKB kliniğini, seyir ve prognoz
özelliklerini, tedaviye cevap biçimine etkisini araştıran
makaleler derlenmiştir. Ancak psikiyatri anlayışındaki
değişmelerin nozoloji ve sınıflama problemine tesirleri,
komorbidite kavramını da ilgilendirdiği için bu konuyu
da kısaca özetlemek gerekmektedir.
PSİKİYATRİDE KOMORBİDİTE KAVRAMI
Komorbidite, bir tanıma göre, hastalıkların birden fazlasının, bazen, şans eseri birarada bulunması ihtimalinden
daha fazla bir ihtimalle ortaya çıkıyor olması olgusudur.10 Komorbidite tanımı üzerinde anlaşma sağlanabilmiş değildir. Bir bireyde iki bozukluğun eşzamanlı
bulunuşu mudur? Öyle ise primer bozukluk ve sekonder
bozukluk ayrımı var mıdır ve varsa hangi bozukluk primer kabul edilecektir? “Lifetime comorbidity’ yani hayatının herhangi bir döneminde iki hastalığı da ayrı ayrı
zamanlarda geçiren aynı kişi de komorbidite kavramı
içinde ele alınmalı mıdır? Eğer böylesi de komorbid durum olarak ele alınacaksa bozukluklardan birisi diğerinin
predispozan bir durumu olarak mı kabul edilecektir?
Yoksa bu iki bozukluk aynı -ortak- bir patofizyolojinin
farklı görünümleri midir?11
Her hâlükârda hastalıkların aynı bireyde bir arada
bulunuşu ilginç ve kendisinden faydalanılabilecek bir olgudur. Komorbidite incelemeleri ile; psikopatolojilerin
tanımlanması ve tanısal sınıflamanın oluşturulabilmesi,
her iki hastalığın örtüşen klinik manifestasyonları olup
olmadığı, böyle bir ayrım varsa hangi hastalığın primer
hangisinin sekonder olduğu, yoksa “spektrum bozuklukları” kavramının kabul edilip edilmeyeceği anlaşılabilir. Yine komorbidite araştırmaları sayesinde,
bahsedilen komorbid durumu yaratan, her iki bozukluk
için ortak bir patofizyoloji olup olmadığı ve en önemlisi
etiyolojinin ne olduğu hakkındaki sorular yanıt bulabilir. Elbette komorbidite araştırmaları ile elde edilebilecek, tedavi cevaplarının değişimi ve buna uygun tedavi
seçimi yanında bu durumun patofizyolojisinin daha iyi
anlaşılması ile yeni tedavi hedeflerinin belirlenmesi ve
hatta sağlık sistemi ile ilgili düzenlemeler yapmak gibi
önemli pratik faydaları da anmak gerekir.
OKB hakkında deskriptif psikiyatrinin önemli katkılarına dinamik psikiyatrik yaklaşımların eklenmesiyle
daha bütüncül açıklama modelleri geliştirilmiştir. Morel
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
Zekeriya KÖKREK ve ark.
zamanından beri bilinen OKB, Pierre Janet tarafından
“psikasteni” olarak obsesyon, kompulsiyon ve fobilerden
oluşan bir üçlemenin adlandırılması için kulanılmıştır.
OKB; “sexuel, hostil ve agresif temayül ve arzuların doğurmuş olduğu muhtelif conflict ve complexlerin sebebiyet verdiği ve ön planda irade kusuru ile kendini
gösteren tamamen ruhi arazların hakim olduğu bir psikonevroz”12 olarak da ele alınmış ve affektif bozuklukları çağrıştıran ilginç bir adlandırma ile obsesyon ve fobiler
yanında “simetromani” gibi adlandırmalar yapılmıştır.
1950’li yıllar özellikle Amerikan Psikiyatrisi için
psikanalitik yaklaşımların tesirini gösterdiği yıllar olmuştur. Dinamik psikiyatrinin muğlak terimleri psikiyatrların tanı hakkında uzlaşısının önünde engel olmaya
başlayınca bu durumun aşılması için bazı gayretler sarfedilmiştir. Feighner ve ark. tarafından DSM III’e de ilham veren Araştırma Tanı Ölçütleri’nin (Research
Diagnostic Criteria, RDC) yayınlanması, Freudien psikanalitik görüşleri ile uygulama yapan Amerikalı hekimlerin çeşitli sebeplerden tanı koymaya isteksizlikleri ve
tanı koyduklarında da psikiyatrlar arası tanı tutarlılığının
bulunmaması sorununa çözüm getirme gayreti olarak ele
alınabilir.13
1972 yılında, John Feighner, Eli Robins, Samuel
Guze, George Winokur gibi psikiyatriyi sürükleyen büyük isimlerden oluşan kadro günümüz psikiyatri anlayışına da etkileri süren makalelerini yayınladılar. Feighner
kriterleri, dinamik psikiyatrik izahlar yerine psikiyatride hasta tanımlamalarına dayalı anlayışa-deskriptif psikiyatri anlayışı- yeniden dönüşün sembolü olmuştur.14
Şimdilerde Neo-Kraepelinci yaklaşım olarak anılan tuttukları bu yol “tanı güvenilirliği” “diagnostic reliability”
sorunundan çıkıyor gibi gözükse bile gerçekte “tanı geçerliği” diagnostic validity” peşine düşüldüğü, gerçek
problem alanının tanı geçerliği olduğu anlaşılmaktadır.
Feighner ve ark.na göre “psikiyatrik hastalığın doğasının
anlaşılması için seyir ve sonlanım özelliklerinin de bilinmesine ihtiyaç” vardır. Onlara göre “Tanısal Güvenirliği” sağlamak için inceledikleri beş başlıkdan ilki
hastalıkların betimlenmesi idi ve hastalıkların daha net
tanımlanmaları için sadece semptomlar değil başlangıç
yaşı, cinsiyet ve yatkınlaştırıcı faktörlerin varlığı gibi ilişkili diğer unsurlar da kullanılmalıydı. Bir diğer başlık ise
o dönemde henüz tatminkar sonuçlar vermese de laboratuar bulguları ile peşine düşülen kanıt, yani “biyomarker”, arayışı idi. Üçüncü aşamada ise bu makalenin
konusu olan komorbiditeyi de ilgilendiren, hastalıkların
birbirlerinden ayırt edilme sorunu idi. Bu konuda incelenen referans grubun olabildiğince homojen grup olma-
51
Zekeriya KÖKREK ve ark.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
sı gerektiği anlayışından hareketle diğer hastalıkları olan
kişilerin gruba dahil edilmemesini savunan bir yaklaşım
sergilediler. İşte bu “tanı konabilmesi için diğer bozuklukların dışlanması kriteri” komorbiditenin artması ve
çeşitlenmesi i le sonuçlanmıştır. Dördüncü olarak, bozuklukların seyir ve sonlanım özelliklerini anlamak için
“takip çalışmaları” ile ortaya konmuş bulguları ele aldılar. Son aşamada ise birbirinden ayrı olan antitelerin varlığını ve birbirinden ayrıştırılabililir olduğunu, aile
çalışmaları ve genetik geçiş incelemeleri ile elde edebileceklerini varsayarak yola koyuldular ve o günkü mevcut literatür ile ruhsal bozuklukları bu bilgiler ışığında
grupladılar.13
Feighner ve ark. dışında da psikiyatri dünyası psikiyatrik bozuklukların, semptom, sendrom, bozukluk veya hastalık olarak tanımlanmasındaki zorlukları yanında,
kişilik bozukluğu gibi ek teşhislerin varlığı konusunda
uzun süre tartışmıştır. Bu tür sorunlar Feighner ve sonrasında, medikal modele benzetmek suretiyle, DSM III’le, hiyerarşik yaklaşım benimsenerek aşılmaya çalışılmış
mesela psikotik bozukluk teşhisi alan hastaların nörotik
bozuklukları ve kişilik bozuklukları ihmal edilerek bu
sorun aşılmaya çalışılmıştır.
Feighner kriterlerine göre “Obsesif Kompulsif Nevroz” tanısını koyabilmek için şu iki ölçütün karşılanması gerekmektedir:
Obsesyon veya kompulsiyonlar baskın semptomdur. Bunlar kendisine sübjektif zorlanma ve bunlara direnme arzusu duygusunun eşlik ettiği, tekrar eden veya
sürekli mevcut olan düşünceler olarak tanımlanır. Başlangış yaşı 40’dan önce olmalıdır.
Obsesif kompulsif görünümlerle tezahür eden “primer ya da olası primer affektif bozukluk”, “primer ya da
olası primer şizofreni” varsa bu tanılara ilaveten “obsesif
kompulsif nevroz” tanısı konamaz”13
Böylelikle bu anlayış DSM III ile devam edecek
olan hiyerarşik tanı sisteminin yolunu açmış, aynı zamanda birden fazla hastalığın aynı kişide bulunabileceğini kabul eder olmuştur. Feighner aslında ilkbakış
geçerliğini “face validity” gözeterek primer ve sekonder
hastalık tanımını baştan kabullenmiş ve ilk hastalığın
sonraki gelenden bağımsız olduğunu varsaymıştır. Buna
mukabil ikinci hastalığın da bağımsız bir hastalık olup
olmadığı ya da bu hastalıkların birbiri ile alakalarının ne
olduğu sorusu ile ilgilenmemiştir.14
Öte yandan genel tıpta, Kaplan ve Feinstein’ın patogenetik, diagnostik ve prognostik açılardan ayrıştırarak
tanımladığı komorbidite kavramı daha ziyade medikal
52
hastalıklar için geçerlidir.15 Psikiyatrik “bozukluklar”
için ise bu ayrımlar tam olarak bir izdüşüm sergilemememektedir. Bunun sebebi psikiyatrik bozuklukların
“hastalık” olarak tanımını bulamamasının da ardında yatan psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinin halen karanlık oluşudur. Bir başka bakış açısıyla ve kanaatimizce,
DSM ile gelen günümüz anlayışı, psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinin aydınlatılmasında bir enstruman olarak kategorizasyonun tercih edilişidir ki taxonomi ve
kategorizasyonun mantıksal, matematiksel, epistemolojik ve ontolojik sorunları ayrı bir makale konusu olacak
kadar kapsamlı bir konudur.16
Bu tarihsel zeminde şekillenen anlayışla, OKB ve
duygudurum bozukluklarının eş zamanlı bir arada görünümünü gerek DSM gerek ICD gibi kategorizasyon yöntemini kullanarak inceleyen pek çok makale
bulunmaktadır. OKB ve duygudurum bozuklukları komorbiditesinin epidemiyolojisi, klinik özellikler üzerine
etkisi, seyir ve sonlanım özellikleri gibi konularda yapılan araştırmalar makalenin devamında sunulmuştur.
EPİDEMİYOLOJİ
OKB’de gözlenen duygudurum bozuklukları denildiğinde ilk akla gelen, depresyon komorbiditesidir. OKB ve
depresyon ilişkisi en az yüzyıldır bilinmektedir.17 Son
dönem araştırmalarında da OKB’nin en sık depresyon ile
eş zamanlı gözlendiği bildirilmiş ve metodolojik farklılıklara bağlı olarak %13’ten %90’a kadar varan oranlar
bildirilmiştir.18,19 Birçok çalışmada depresyon, OKB’de
en sık saptanan ek psikopatoloji olarak bulunmuş ve bu
durum OKB’nin bir komplikasyonu olarak yorumlanmıştır.20 Gerçekten de Major depresif bozukluk ve OKB
birlikteliğini araştıran pek çok araştırmanın sonuçlarına
göre, OKB daha önce depresyonun ise daha sonra geliştiği gösterilmiştir ve bu durumun OKB’nin yarattığı sıkıntı ve işlevsel bozulmanın bir sonucu olduğu
söylenebilir.21,22 OKB hastalarında depresyon prevalansının genel toplumda gözükenden 10 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.23 OKB hastalarının %60 ila 80’inin
yaşamları boyunca bir depresif dönemden geçtikleri,
bunlardan en az üçte birinin de halen Major Depresyon
kriterlerini karşıladığı bulunmuştur.24,25
Öte yandan OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi, belki en ağır morbiditeye yol açan bir diğer duygudurum bozukluğu komorbiditesidir ve klinik pratikde
sıkça karşılaşılan bir durumdur.20 Şaşırtıcı biçimde
OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi nispeten daha
az araştırılan bir konudur. Uzun süre sistematik araştırmalara konu olamamış, sadece vaka bildirimleri olarak
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
literatüre girmiştir. İlk sistematik yakın tarihli araştırma
olarak anılabilecek araştırmalarında Kruger ve ark.’ı, major depresyon ile Bipolar Bozukluk hasta gruplarında
OKB komorbiditesini oldukça yüksek ve birbirine gayet
yakın sıklıkta (%35) bulması dikkati çekmiş ve diğer
araştırmaların başlamasını tetiklemiştir.26 Erişkinlerde
bipolar bozukluk ve OKB’nin beklenenden daha yüksek
düzeyde bir arada bulunuşuna dair Epidemiologic Catchment Area (ECA) çalışması da yol gösterici olmuştur.
Bu çalışmada bipolar bozukluk olanların %23’ünün aynı zamanda OKB tanı kriterlerini karşıladığı ortaya konmuştur.27 ECA çalışması verilerinin analiziyle yapılan
bir diğer araştırmada yine bipolar bozukluk ve depresif
bozukluk gruplarında yaşam boyu OKB sıklığı sırasıyla
%21 ve %12 olarak saptanmıştır.28
Erken dönemde Morel’in yaptığı vaka tanımlamalarında vurgulanmasına ve yakın dönemde de pekçok
klinisyenin OKB hastalarında manik dönemleri gözlemesine rağmen, bu gözlem gerçek bir komorbiditeden
daha ziyade antidepresan ilaçlarla manik döneme kayma olarak yorumlanmıştır.18 Perugi ve ark., çoğunluğu
bipolar tip II olmak üzere OKB’de bipolar komorbiditesi sıklığını %15,7 olarak bulmuşlardır.24 Adam ve ark.nın
12 aylık prevalansı araştırdığı epidemiyolojik çalışmalarına göre ise, OKB saptanan kişilerin aynı zamanda bipolar bozukluk olma ihtimali, OKB olmayanlara göre 22.6
kat artmıştır.29 Benzer şekilde bipolar bozuklukta da %7
ila %21 arası oranlarla sonuçlanan, bipolar bozukluktaki OKB prevalansı araştırmaları mevcuttur. Klinik ve
epidemiyolojik araştırmaların sonuçları OKB’de yaşam
boyu bipolar bozukluk komorbiditesi oranını %21,5 olarak göstermektedir.30,31 Aksini gösteren iki araştırmaya
rağmen daha fazla sayıda araştırma, bipolar bozuklukta
gözlenenen OKB sıklığının (%9-35) genel toplumda gözlenen OKB sıklığından (%1,5-2,3) daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur.9,32-35 Bununla birlikte özellikle
epizodik seyirli obsesif kompulsif semptomatolojinin yine gerçek bir komorbidite olmayıp bipolar bozukluğun
farklı bir manifestasyonu olduğu şeklinde yorumlanmıştır.36,37 Bipolar spektrum kavramı olarak ele alınmak suretiyle bipolarite kavramı daha geniş tutulduğunda,
OKB hastalarının yarısının siklotimik özellikler gösterdiği yaşam boyu hipomanik özelliklerin çok yüksek sıklıkta gözlendiği ileri sürülmüştür.30
KLİNİK ÖZELLİKLER VE SEYİR
Komorbiditenin bu sıklıkta gözlenmesi bipolar ya da
unipolar bozukluk komorbiditesi eşliğinde klinik görünüm, seyir ve tedavi özelliklerinin farklılaşıp farklılaşTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
Zekeriya KÖKREK ve ark.
madığı sorusunu gündeme getirmiştir. Ayrıca bu epidemiyolojik veriler, her iki bozukluğun bir arada bulunduğu durumların sıklığı nedeni ile patofizyolojik bir
ilişkinin varlığını da düşündürtmüştür. OKB ve duygudurum bozuklukları birlikteliği klinik görünümü, tedavi sonuçlarını ve prognozu son derece etkileyen ve
değiştiren bir faktör olarak değerlendirilmiştir.38
Bazı araştırmalarda OKB semptomlarının bipolar
bozukluğunun seyrine göre şekillendiği, mesela obsesif
semptomların mani sırasında gerilediği, mani ortadan
kalktığında ya da depresif döneme girildiğinde ise obsesif belirtilerin yinelendiğini ileri sürülmüştür.39,40 Mc Elroy ve ark. karma dönemde OKB belirtilerine rastlanma
ihtimalinin saf manik ataktakine göre daha yüksek olduğunu göstermiştir.9
OKB’de komorbid majör depresyon durumu söz konusu olduğunda OKB’nin daha şiddetli ve kronik vasıf
kazandığı ve tedaviye cevabın olumsuz etkilendiği gösterilmiştir.41 Mevcut DSM kategorizasyonuna göre majör
depresif bozukluk ve OKB tanıları, “ajitasyon, kararsızlık, suçluluk duyguları ve bazı kognitif belirtiler” gibi
her iki bozuklukta da ortak olarak görülen belirtiler sergilemektedir.42 Her ne kadar majör depresif bozukluk ve
OKB aynı antidepresanlara aynı tedavi yanıtı gösteriyorsa da depresyon komorbiditesinde OKB’nin şiddeti
belirgin olarak artmakta olduğu için daha yüksek doz antidepresan gereksinimi ortaya çıktığı ileri sürülmüştür.
Böyle bir komorbid durumda aynı zamanda üçüncü ya
da daha fazla komorbid bir diğer bozukluğun bulunma
ihtimali de artmaktadır.43
OKB SEMPTOMLARI
OKB’de bipolar bozukluk komorbiditesi OKB’nin semptomlarının değişmesi ve morbiditesinin artması bakımından belirgin etkiler yapmaktadır.44 Timpano ve ark.,
diğer psikiyatrik bozukluk komorbiditelerinin varlığını
dışlayarak analiz ettiğinde bipolar bozukluğu da olan
OKB’lerin olmayanlara göre semptom şiddetinin daha
yüksek olduğunu bulmuşlardır.45
Böyle bir durumda obsesyon ve kompulsiyonların
çeşitliğinin daha az olduğu ortaya konmuştur.46 Bu bulgunun tersine Masi ve ark.nın yaptığı çalışmada ise dini,
cinsel ve simetri obsesyonlar ile, filozofik, varoluşsal, bizar düşünceler ve batıl inançların daha fazla sıklıkta olduğu gösterilmiştir.47 Sıralama ve düzenleme kompulsiyonlarıyla kontrol etme ritüellerininin sıklığını birbirinden farklı bulan başka araştırmalar da mevcuttur.46 Bipolar komorbiditesi olan OKB’lerde simetri, tekrarlama,
sayma obsesyonları ile düzenlilik kompulsiyonları daha
53
Zekeriya KÖKREK ve ark.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
sık bulunmuştur.48 Başka bir araştırma duygudurum bozukluğu komorbiditesi olan OKB’li kişilerin daha fazla
cinsel ve dini obsesyonlar gösterdiği ve fakat daha düşük
sıklıkta kontrol etme kompulsiyonu olduğunu göstermiştir.24 Bir diğer çalışmada ise, bipoların eşlik ettiği
OKB’lilerin bulaşma, simetri ve dini obsesyonları ile temizlik ve sıralama kompulsiyonlarının daha az sıklıkta
olduğu gösterilmiştir.43 Sonuçların tutarsız olması uygulanan yöntemle ilgili olduğu öne sürülmüştür. Şöyle ki
bu tutarsızlık bazı vaka bildirilerinde de ortaya konduğu
üzere obsesyonların mani sırasında iyileşmesi depresyon
sırasında ise kötüleşmesi ile izah edilmiştir. Bu görüşün
aksine Perugi ve ark. ise kendi örnekleminin neredeyse
yarısında hipomanik epizod sırasında iken obsesif kompulsif belirtilerin mevcut olduğunu göstermiştir.48
OKB’ye duygudurum bozukluğu eşlik etmesi durumunda semptom şiddetinin arttığı, ama şiddeti arttırma
derecesinde bozuklukların ayrı ayrı özel bir katkısı bulunmadığı saptanmıştır.21 Yine aynı grubun yaptığı araştırmada önceki araştırmalara benzer şekilde depresyon
mevcudiyeti kompulsiyonlarla değil obsesyonlarla ilişkili bulunmuştur.21 Timpano ve ark. OKB’nin şiddet derecesinin bipolar tip II bozukluğu olan hastalardan ziyade
bipolar tip I komorbiditesi olan hastalar tarafından belirlendiğini ortaya koymuştur.45 Sadece Bipolar II komorbiditesi semptom şiddeti bakımından ayrı olarak değerlendirildiğinde komorbidite paterni depresyonun eşlik
ettiği OKB grubuna benzer bulunmuştur.45 Bipolar tip II
ve siklotimik mizaç semptom profilleri açısından birbirlerine çok benzer olduğundan OKB hastalarında siklotimik mizacın OKB kliniğine etkisi de araştırılmıştır.44
Yine farklı sonuçların, birbirine benzeyen hatta bazen
örtüşen, depresyon ile tipik olarak sadece depresif temalara odaklanan depresif ruminasyonların ve obsesyonun
ayrıştırılamamasından kaynaklandığı ileri sürülmüştür.
OKB ve bipolar bozukluk komorbiditesi olduğunda
agresif impulsif obsesyonlar, cinsel dini obsesyonlar ve
kuşku obsesyonları daha sık gözlenmekte olup bunlara
yine daha sık olarak ve sıralama düzenleme kompulsiyonları eşlik etmektedir. Bu durum da daha sık hospitalizasyonu gerektirmekte ve daha nitelikli farmakolojik
tedavi gerektirmektedir.30,49,50 Komorbidite durumunda
dini ve cinsel obsesyonların, simetri obsesyonunun filozofik, varoluşsal, bizar düşünceler ve batıl inançların daha fazla sıklıkta olduğu ortaya konulmuştur. 35,51,52
OKB’si de olan bipolar hastaların olmayanlara göre
yaşam boyu ölümle ilgili düşüncelerin sıklığı ve intihar
girişimleri de daha sıktır.53
54
OKB BAŞLANGIÇ YAŞI
Literatürde, OKB’de duygudurum bozuklukları komorbiditesi olduğunda başlangıç yaşının, komorbidite olmayan
gruplara göre daha erken olduğu bulgusu sıkça tekrar edilmiştir. Bunun yanında, başlangıç yaşının değişmediğini
gösteren çalışmalar da bulunmaktadır.26,28,43,47,54,55
AİLEDE PSİKİYATRİK HASTALIK
OKB hastalarının ailelerinde depresif bozuklukların daha yüksek oranda bulunması bu iki bozuklukta genetik
bir predispozisyon olduğunu düşündürmektedir. Bipolar bozukluk eşlik eden OKB hastalarının ailelerinde
daha yüksek oranda duygudurum bozuklukları saptanmıştır. Öte yandan saf OKB hastalarının ailelerinde OKB
öyküsünün daha sık olduğunu, fakat duygudurum bozukluklarında böyle bir sıklığın bulunmadığını gösteren
araştırmalar da vardır. Henin ve ark. bipolar bozukluk
olgularının altsoyunda sadece duygudurum bozukluklarının değil OKB’yi de içeren bütün anksiyete bozukluklarının daha yüksek oranda bulunduğunu göstermiştir.56
Coryell ve ark. bipolar I ve II bozukluğu saptanan kişilerin akrabalarında OKB prevalansını daha yüksek oranda bulmuş ve bu bulguyu iki bozukluğun genetik bir
ilişkisi olduğu şeklinde yorumlamışlardır.57 Ayrıca bu
hastaların ailelerinde duygudurum bozukluklarının daha sık olduğu ve daha sık anksiyete bozuklukları komorbiditesi gösterdikleri de saptanmıştır.58
Bipolar bozuklukta OKB gözlenmesinin bipolaritenin genetik geçiş özelliğine ait fenotipik bir varyant olabileceği, hatta bu bulgunun gelecekte bipolar
bozukluğun en azından yüksek riskli kişilerin saptanmasında kullanılabilecek klinik bir marker -belirteç- olarak kullanılabileceği de speküle edilmiştir.43
KOMORBİDİTE
Pek çok araştırma bipolar bozukluk ile OKB komorbiditesi olduğunda majör depresyon ataklarının sayısı ve sıklığını daha yüksek olarak saptamıştır. OKB-bipolar
birlikteliğinde diğer anksiyete bozukluklarının sıklığı da
artmıştır. Bu anksiyete bozukluklarından, agarafobi ve
panik bozukluk daha ön plana çıkmıştır.18,24,28,48 Zutshi
ve ark. ise bipolar-okb komorbiditesinde sosyal fobi ve
yaygın anksiyete bozukluklarını diğer anksiyete bozukluklarına göre daha sık olarak saptamıştır.44 Bipolar komorbidite durumunda panik bozukluk, agorafobi ve
travma sonrası stres bozukluğu olma ihtimali saf OKB’lere ve depresyonun eşlik ettiği OKB’lere göre 2 kat daha
fazla olarak saptanmıştır.46 Bipolar komorbiditesi olan
grubun alkol ve madde bağımlılığı bakımından tanı alma
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
ihtimali depresif bozukluğun eşlik ettiği ve saf OKB grubundan belirgin olarak daha fazla olduğu da gösterilmiştir.46
Bipolar Bozukluktan bakıldığında ise OKB bipolar
bozuklukta yaşam boyu en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur.44
OKB’de depresyonun eşlik etmesi durumunun artan yaşla, daha ağır ve kronik vasıflı olması ile, daha fazla hastane yatışı gözlenmesi ile, yaygın anksiyete
bozukluğu, basit fobi ve kafein suistimali gibi durumlarla daha yüksek oranda komorbidite göstermesi ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca bu durumun daha agresif
obsesyonlar daha yüksek oranda intihar girişimi ve yeti
yitimi ile de ilişkisi gösterilmiştir.38,49,51
OKB ve Bipolar bozukluk komorbiditesinde panik/agorafobi, madde kullanım bozuklukları ve antisosyal ve narsisistik kişilik gibi kişilik bozukluklarına daha
sık rastlanmaktadır.30,50,51
TEDAVİ
Klinik açıdan bakıldığında herhangibir komorbid durum
söz konusu olduğunda tedavinin güç olduğunda klinisyenler hemfikirdir. Komorbid durumlar, semptom prezentasyonu ve işlev kaybının derecesini farklılaştığı için
tedavileri de özellik arz etmektedir. Duygudurum bozukluğu ve OKB komorbiditesi durumunda da, OKB’nin
tedaviye cevaplarının daha olumsuz olduğu bildirilmiştir.15,35,53 Benzer şekilde OKB komorbiditesi olduğunda
bipolar bozukluk da daha kronik seyretmekte ve duygudurum dengeliyicilere daha zayıf bir yanıt alınmaktadır.44,49
Tedavi stratejilerine etkisi bakımından bakıldığında depresyonun eklendiği OKB’de gözlenen ağır depresyonun davranışçı müdahalelerin etkisi üzerine olumsuz
etki yaptığı, serotonin geri alım inhibitörlerinin (SRI)
ise ister depresyon eşlik etsin ister etmesin eşit düzeyde
etki ettiği gösterilmiştir.19 Hollander ve ark. OKB’de ilaveten depresyon varlığının gerek davranışçı gerek farmakolojik müdahaleye olumsuz etkisi olduğunu, Foa ise
ağır depresif belirtilerin varlığında davranışçı tedavinin
etkinliğinin olumsuz olarak değiştiğini bildirmiştir.60,61
OKB’de bipolarite varlığı tedavi uyumunu güçleştirmesi ve mevcut anti obsesif tedavilere cevap bakımından durumu olumsuz biçimde etkilemektedir.8,30,49
İlaç seçimleri bakımından yapılan metaanalizler,
SRI ve klomipramin gibi antidepresanların OKB tedavisinde etkinliğinin depresyonun varlığından bağımsız
olarak etkin olduğunu göstermektedir.62
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
Zekeriya KÖKREK ve ark.
Her iki durumda SRI’lar ilk sıra seçenek olduğu için
komorbiditede psikofarmakolojik müdahale seçimi üzerine etki etmemektedir.63,64 Öte yandan OKB tedavisi
için kullanılan antidepresan ilaçlar bipolar bozukluk belirtilerini artırabilir ve manik kaymaya yol açma, bipolar bozukluğun destabilize olup gerek manik gerek
depresif epizodların sayısında artış ya da kronik depresif
durumu tetiklemek gibi olumsuz tesirleri olabilir.65,66
Freeman ve ark. OKB’yi antidepresanlarla tedavi etmeden önce manik atakların ya da döngülenmenin engellenmesi için duygudurum dengeleyicilerin optimize
edilmesi gerektiğini ifade etmiştir.54
Serotonin geri alımı inhibitörü ilaçlarla tedaviye direnç durumunda özellikle risperidon, haloperidol, olanzapin ve ketiyapin başta olmak üzere atipik
antipsikotiklerin etkili olduğunu gösteren araştırmalar
mevcuttur.55 Öte yandan prototip atipik antipsikotik klozapinin kullanımı sonrasında ise bazı obsesif belirtilerin
gözleniyor oluşu da bazı patofizyolojik izahları düşündürmesi bakımından ilginçtir.67
OKB’NİN SEYİR ÖZELLİKLERİ
Zutshi ve ark. bipolar bozukluk komorbiditesi olduğunda OKB’nin daha epizodik bir nitelik sergilediğini ortaya koymuştur.44 Perugi ve ark. da epizodik seyir
gösterme sıklığını %43’ten %53’e değişen oranlarda olduğunu bildirmiştir.18 OKB’li kişilerin siklotimik özellikler gösterip göstermemesinin incelendiği çalışmasında
Hantouche ve ark. 628 kişilik örneklemin neredeyse yarısının siklotimik olduğu ve bunların %25’inin epizodik
nitelikli OKB olduğunu göstermiştir.30 Bunun yanında,
Zutshi ve ark. ise çalışmalarında bu oranı %75 gibi çok
daha yüksek olarak bildirmektedir.44 Bu yüksek oranlar,
anılan çalışmanın bipolar bozukluğu olan kişilerde yapılmış olması ile açıklanmıştır.
Bipolar bozukluk komorbiditesi varlığında OKB’nin
daha sinsi başlangıçlı, daha fazla epizodik özellikli ve daha fazla sayıda majör depresif epizotu içerdiği gösterilmiştir. Bu hastalarda OKB semptomlarının daha hafif
seyrettiği de bulunmuştur.24,49
SONUÇ
DSM sistemi gibi kategorik yaklaşımların komorbiditenin sıklığını olduğundan fazla saptadığı ve boyutsal yaklaşımınsa olduğundan daha düşük göstereceği gibi
eleştiriler göz önüne alınarak hangi sistemin seçileceği
sorusunun cevabı muallâktadır. Ayrıca DSM gibi çok
eksenli değerlendirmeyi de esas alan bir sistemde komorbidite kavramı bazı çelişkileri de beraberinde getir-
55
Zekeriya KÖKREK ve ark.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
mektedir. Sözgelimi OKB ile obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu veya diğer kişilik bozuklukları hangi sınırdan ayrılmaktadır? III. Eksende değerlendirilmesiyle
sözgelimi hareket bozuklukları gibi bozukluklarla OKB
birlikteliği durumunda hangi temelde etiyolojik bir
açıklamaya yardım beklenecektir? Benzer soruların, psikiyatrik fenomenlerin betimlenmesinde, tanımlanmasında ve sınıflanmasında tartışmaları arttıracağı
öngörülebilir.
Psikoanalitik teori ve pratiğinden esinlenen DSMI ve DSM-II’den sonra, bu iki versiyonda anılan muğlak
ve hekimlerarası uzlaşı sağlanamayan kavramların terki
ile ve daha bilimsel temele oturduğuna inanılan operasyonel tanı kriterleri, Feighner ve ark.nın çalışmaları ile
gündeme oturmuş ve mevcut psikiyatri ve komorbidite
kavrayışını şekillendirmede büyük rol oynamıştır.
Önce RDC için daha sonra ise tüm DSM versiyonları için operasyonel kriterlerin oluşturulmasında kaynak olarak o günkü bilgiye dayalı, hastalıkların başlangıç
yaşı, semptomların betimlenmesi, seyir ve sonlanım
özellikleri ve ailesel geçiş gibi unsurlar kullanılmıştır.
Feighner ve ark. ile yeniden başlayan deskriptif psikiyatri, kategorizasyonun ve DSM mantığının şekillenmesinde rol almıştır. Ne var ki tanı ölçütlerine dışlama
kriterlerinin ve hiyerarşik modelin girmesi, kaçınılmaz
biçimde komorbidite çeşitliliğinin artışı ile sonuçlanmıştır. Bu durum mantık ve istatistiği ilgilendiren suni
bir artış olup etiyopatolojik izaha yardımcı olacak “gerçek” komorbiditeyi yansıtmamaktadır.
Son olarak komorbidite kavramı bu temeller ışığında ele alındığında OKB ve Duygudurum Bozuklukları
komorbiditesi dört türlü çıkarımı doğurabilir: 1- OKB
mizaç bozukluklarının öncülüdür, eklenen Duygudurum
1.
2.
3.
56
Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence
and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):
593-602.
LaSalle VH, Cromer KR, Nelson KN, Kazuba
D, Justement L, Murphy DL. Diagnostic interview assessed neuropsychiatric disorder
comorbidity in 334 individuals with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety
2004;19(3):163-73.
Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC.
The epidemiology of obsessive-compulsive di-
bozukluğu OKB’nin bir sonucudur. 2- OKB ve Duygudurum Bozukluğu ortak bir etiyolojinin farklı sonuçlarıdır ya da aynı hastalık prosesinin değişik şekilde
gözlenen neticeleridir. 3- OKB Duygudurum Bozukluğuna Duygudurum Bozukluğu da OKB’ye sebep olmaktadır (resiprocal effect). 4- OKB ve Duygudurum
Bozuklukları tanı için gerekli semptomları ortak olarak
sergiledikleri için, yani sadece semptom örtüşmesi olduğu için bir arada gözükmektedir.
Bu durumlardan hangisi olursa olsun, komorbidite
araştırmalarından sonuç çıkartmak isteyen klinisyenler
şu gerçeği akılda tutmalıdır; “Komorbidite araştırmaları, kullanılan sınıflama sisteminin kendisi ile ilgili özellikler temelinde şekillenen sadece “epidemiyolojik alanda betimleyici” bir kanıttır. Araştırılan komorbid bozuklukların bizatihi kendisinin varlığını değil, kullanılan sınıfla ma sistemini test etmektedir. Ya ni komorbidite
kavramı Kaplan ve Feinstein’ın medikal modelde ele aldıkları biçimi ile bireyi değil toplumu esas alan bir matematiksel çıka rımdır. Top lumsa l bir temel için
geliştirilen soyut komorbidi te verisi (nomothetic veri)
somut bireylerde gözlenen (ideografik veri) ile örtüşmeyebilir.”11,16
OKB’nin duygudurum bozuklukları gibi diğer psikiyatrik bozukluklarla gözlenen bazı özel birliktelikleri
OKB’nin nozolojisine, etiyolojisine ve psikiyatrik bozukluklar içindeki sınıflamasına dair kuşkuları ortaya çıkarmaktadır. Tanımı gereği farklı birlikte görülme
biçimlerinin gözlenmesi ileride araştırmacıları altta yatan nedenselliğe ve psikopatolojinin kuşku duyulan yönlerinin yeniden kavramsallaştırılmasına yöneltebilir.
Ayrıca komorbidite kalıpları araştırmacılara ortak etiyolojik faktörleri bulmanın yolunu da açabilir.68
KAYNAKLAR
4.
5.
sorder in the National Comorbidity Survey
Replication 2010;15(1):53-63.
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S,
Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al.
Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity
Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51(1):819.
Nestadt G, Di CZ, Riddle MA, Grados MA,
Greenberg BD, Fyer AJ, et al. Obsessivecompulsive disorder: subclassification based
on co-morbidity. Psychol Med 2009;39(9):
1491-501.
6.
7.
8.
Angst J, Gamma A, Endrass J, Hantouche E,
Goodwin R, Ajdacic V, et al. Obsessive-compulsive syndromes and disorders: significance
of comorbidity with bipolar and anxiety syndromes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2005;255(1):65-71.
Uzman MO. Tababeti Ruhiye. İstanbul Üniversitesi. 3. Baskı. İstanbul: Kader Basımevi;
1941. p.430.
Kruger S, Cooke RG, Hasey GM,
Jorna T, Persad E. Co-morbidity of
obsessive-compulsive disorder in bipolar
disorder. J Affect Disord 1995;34(2):11720.
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
9.
McElroy SL, Altshuler L, Suppes T, Keck PE
Jr, Frye MA, Denicoff KD, et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship with historical illness variables in 288 patients with
bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001;158(3):
420-6.
10. Tsuang MT, Tohen M. Textbook in Psychiatric
Epidemiology. 2nd ed. Canada: John Wiley &
Sons Inc.; 2002.
11. Vella G, Aragona M, Alliani D. The complexity
of psychiatric comorbidity: a conceptual and
methodological discussion. Psychopathology
2000;33(1):25-30.
12. Dinçmen K. Dekriptiv ve Dinamik Psikiyatri. İstanbul: Ar Yayın Dağıtım; 1981. p.64.
13. Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff
RA Jr, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen
Psychiatry 1972;26(1):57-63.
14. Kendler KS, Muñoz RA, Murphy G. The development of the Feighner criteria: a historical
perspective. Am J Psychiatry 2010;167(2):
134-42.
15. Kaplan MH, Feinstein AR. The importance of
classifying initial comorbidity in evaluating the
outcome of diabetes mellitus. J Chronic Dis
1974;27(7-8):387-404.
16. Konuk N, Kökrek Z, Karadeniz H. Adli psikiyatrik uygulamalarda tanı geçerliği kavramı.
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics
2011;4(1):52-9.
17. McIntyre RS, Soczynska JK, Bottas A, Bordbar K, Konarski JZ, Kennedy SH. Anxiety disorders and bipolar disorder: a review. Bipolar
Disord 2006;8(6):665-76.
18. Perugi G, Akiskal HS, Gemignani A, Pfanner
C, Presta S, Milanfranchi A, et al. Epizodic course in obsessive-compulsive disorder. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248(5):
240-4.
19. Overbeek T, Schruers K, Vermetten E, Griez
E. Comorbidity of obsessive-compulsive disorder and depression: prevalence, symptom
severity, and treatment effect. J Clin Psychiatry 2002;63(12):1106-12.
20. El-Mallakh RS, Hollifield M. Comorbid anxiety
in bipolar disorder alters treatment and prognosis. Psychiatr Q 2008;79(2):139-50.
21. Ricciardi JN, McNally RJ. Depressed mood is
related to obsessions but not compulsions in
obsessive-compulsive disorder. J Anx Disord
1995;9(3):249-56.
22. Bartz JA, Hollander E. Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30
(3):338-52.
23. Denys D, Tenney N, VanMegen HJ, De Geus
F, Westenberg HG. Axis I and II comorbidity in
a large sample of patients with obsessivecompulsive disorder. J Affect Disord 2004;80
(2-3):155-62.
24. Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, Presta S,
Gemignani A, Milanfranchi A, et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive compulsive disorder.
J Affect Disord 1997;46(1):15-23.
25. Tükel R, Polat A, Ozdemir O, Aksüt D, Türksoy N. Comorbid conditions in obsessivecompulsive disorder. Compr Psychiatry
2002;43(3):204-9.
26. Krüger S, Bräunig P, Cooke RG. Comorbidity
of obsessive-compulsive disorder in recovered inpatients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2000;2(1):71-4.
27. Robins L, Price RK. Adult disorders predicted
by childhood conduct problems: results from
the NIMH epidemiologic catchment area project. Psychiatry 1991;54(2):116-32.
28. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and
unipolar disorders. Psychiatry Res 1995;59(12):57-64.
29. Adam Y, Meinlschmidt G, Gloster AT, Lieb R.
Obsessive-compulsive disorder in the community: 12-month prevalence, comorbidity and
impairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 201247(3):339-49.
30. Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C, Perugi G, Lancrenon S, Akiskal HS. Cyclothymic
OCD: a distinct form? J Affect Disord 2003;
75(1):1-10.
31. Faravelli C, Abrardi L, Bartolozzi D, Cecchi C,
Cosci F, D’Adamo D, et al. The Sesto Fiorentino study: background, methods and preliminary results. Lifetime prevalence of psychiatric
disorders in an Italian community sample
using clinical interviewers. Psychother Psychosom 2004;73(4):216-25.
32. Vieta E, Colom F, Corbella B, Martínez-Arán
A, Reinares M, Benabarre A, et al. Clinical
correlates of psychiatric comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord 2001;3(5):2538.
33. Henry C, Van den Bulke D, Bellivier F, Etain
B, Rouillon F, Leboyer M. Anxiety disorders
in 318 bipolar patients: prevalence and impact on illness severity and response to mood stabilizer. J Clin Psychiatry 2003;64(3):
331-5.
34. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Dell’Osso L.
Multiple anxiety disorder comorbidity in patients with mood spectrum disorders with psychotic features. Am J Psychiatry 1999;156(3):
474-6.
35. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey
M, Sagduyu K, Frank E, et al. Anxiety disorder
comorbidity in bipolar disorder patients: data
from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for BD
(STEP-BD). Am J Psychiatry 2004;161(12):
2222-9.
36. Strakowski SM, Sax KW, McElroy SL, Keck
PE Jr, Hawkins JM, West SA. Course of psy-
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
Zekeriya KÖKREK ve ark.
chiatric and substance abuse syndromes cooccurring with bipolar disorder after a first psychiatric hospitalization. J Clin Psychiatry
1998;59(9):465-71.
37. Swartz CM, Shen WW. Is episodic obsessive
compulsive disorder bipolar? A report of four
cases. J Affect Disord 1999;56(1):61-6.
38. Tukel R, Meteris H, Koyuncu A, Tecer A, Yazici O. The clinical impact of mood disorder
comorbidity on obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2006;256(4):240-5.
39. Keck PE Jr, Lipinski JF, White K. An inverse
relationship between mania and obsessivecompulsive disorder: a case report. J Clin Psychopharmacol 1986;6(2):123-4.
40. Gordon A, Rasmussen SA. Mood-related obsessive-compulsive symptoms in a patient
with bipolar affective disorder. J Clin Psychiatry 1988;49(1):27-8.
41. Wittchen HU, Essau L. Natural course and
spontaneous remissions of untreated anxiety
disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin, Germany: Springer
Verlag; 1989
42. Insel TR. Obsessive compulsive disorder-five
clinical questions and a suggested approach.
Compr Psychiatry 1982;23(3):241-51.
43. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü
Baskı (DSM IV-TR). Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den çeviren: Köroğlu E. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2001.
44. Zutshi A, Reddy Y C, Thennarasu K, Chandrashekhar CR. Comorbidity of anxiety disorders in patients with remitted bipolar disorder.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256
(7):428-36.
45. D’Ambrosio V, Albert U, Bogetto F, Maina G.
Obsessive-compulsive disorder and cyclothymic temperament: An exploration of clinical
features. J Affect Disord 2010;127(1-3):2959.
46. Timpano KR, Rubenstein LM, Murphy DL.
Phenomenological features and clinical impact
of affective disorders in OCD: a focus on the
bipolar disorder and OCD connection. Depress Anxiety 2012;29(3):226-33.
47. Hasler G, LaSalle-Ricci VH, Ronquillo JG,
Crawley SA, Cochran LW, Kazuba D, et al.
Obsessive-compulsive disorder sypmtom dimensions Show specific relationship to psychiatric comorbidity. Psychiatry Res 2005;
13(2):121-32.
48. Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi S, Mucci
M, Bertini N, et al. Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. J Affect Disorders 2004;78(3):
175-83.
57
Zekeriya KÖKREK ve ark.
49. Perugi G, Toni C, Frare F, Travierso MC,
Hantouche E, Akiskal HS. Obsessive-compulsive-bipolar comorbidity: a systematic exploration of clinical features and treatment
outcome. J Clin Psychiatry 2002;63(12):112934.
50. Millet B, Kochman F, Gallarda T, Krebs MO,
Demonfaucon F, Barrot I, et al. Phenomenological and comorbid features associated in
comorbid obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord
2004;79(1-3):241-6.
51. Maina G, Albert U, Pessina E, Bogetto F. Bipolar obsessive-compulsive disorder and personality disorders. Bipolar Disord 2007;9(7):
722-9.
52. Kaplan PW. Epilepsy and obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neurosci 2010;
12(2):241-8.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTA EŞZAMANLI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI TANISI...
sus Meeting, March 2008, Nice. Eur Neuropsychopharmacol 2009;19(7):520-32.
56. Hong JP, Samuels J, Bienvenu OJ 3rd, Cannistraro P, Grados M, Riddle MA, et al. Clinical correlates of recurrent major depression in
obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2004;20(2):86-91.
57. Issler CK, Amaral JA, Tamada RS, Schwartzmann AM, Shavitt RG, Miguel EC, et al. Clinical expression of obsessive-compulsive
disorder in women with bipolar disorder. Rev
Bras Psiquiatr 2005;27(2):139-42.
58. Henin A, Biederman J, Mick E, Sachs GS, Hirshfeld-Becker DR, Siegel RS, et al. Psychopathology in the offspring of parents with
bipolar disorder: a controlled study. Biol Psychiatry 2005;58(7):554-61.
53. Steketee G, Frost R. Compulsive hoarding:
current status of the research. Clin Psychol
Rev 2005;23:905-27.
59. Coryell W, Endicott J, Andreasen N, Keller M.
Bipolar I, bipolar II, and nonbipolar major depression among the relatives of affectively ill
probands. Am J Psychiatry 1985;142(7):81721.
55. Goodwin G, Fleischhacker W, Arango C, Baumann P, Davidson M, de Hert M, et al. Advantages and disadvantages of combination
treatment with antipsychotics ECNP Consen-
61. Hollander E, Mullen L, DeCaria CR, Skodol A,
Schneier FR, Liebowitz MR, et al. Obsessive-compulsive disorder, depression and fluoxetine. J Clin Psychiatry 1991;52(10):418-22.
54. Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. The
comorbidity of bipolar and anxiety disorders:
prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord 2002;68(1):1-23.
58
60. Tamam L, Ozpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology 2002;35
(4):203-9.
62. Foa EB. Failure in treating obsessive-compulsives. Behav Res Ther 1979;17(3):16976.
63. McDonough M, Kennedy N. Pharmacological
management of obsessive-compulsive disorder: a review for clinicians. Harv Rev Psychiatry 2002;10(3):127-37.
64. Pallanti S, Quercioli L, Koran LM. Citalopram
intravenous infusion in resistant obsessivecompulsive disorder: an open trial. J Clin Psychiatry 2002;63(9):796-801.
65. Hollifield M, Mackey A, Davidson J. Integrating therapies for anxiety disorders. Psychiatr
Ann 2006;36:329-338.
66. El-Mallakh RS, Karippot A. Antidepressantassociated chronic irritable dysphoria (ACID)
in bipolar disorder. J Affect Disord Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (ACID) in bipolar disorder. J Affect Disord
2005;84(2-3):267-72.
67. Ghaemi SN, Zarate CA Jr, Popli AP, Pillay SS,
Cole JO. Is there a relationship between clozapine and obsessive-compulsive disorder?:
a retrospective chart review. Compr Psychiatry 1995;36(4):267-70.
68. All We Have To Fear: Psychiatry's Transformation of Natural Anxieties Into Mental Disorders. In: Horwitz AV, Wakefield JC, eds. New
York: Oxford University Press Inc.; 2012. p98102.
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2012;5(3)
Download