Hiponatremiler

56
Hiponatremiler
Prof. Dr. Tevfik Ecder
‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
erum sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin alt›nda bulunmas›na hiponatremi denir. Hiponatremi, en s›k
karfl›lafl›lan elektrolit bozuklu¤udur. Hastanede yatan
hastalar›n yaklafl›k %10-15’inde hiponatremi saptanmaktad›r.
Serum sodyum konsantrasyonunun artmas› her zaman serum ozmolalitesinde art›fl ile birlikte iken, serum sodyum konsantrasyonunun azalm›fl olmas›, her zaman serum ozmolalitesinin azalmas› ile birlikte de¤ildir. Serum ozmolalitesinde
azalma ile birlikte olan hiponatremilere hipoozmolar hiponatremiler ad› verilir. Hiponatremilerde, serum ozmolalitesindeki azalma klinik bulgulardan sorumludur ve tedavisi gereklidir. Bu nedenle hipoozmolar hiponatremilere "gerçek" hiponatremiler ad› da verilir. Hipoozmolar hiponatremilerin, serum ozmolalitesinin normal oldu¤u psödohiponatremiden ve
serum ozmolalitesinin yüksek oldu¤u translokasyona ba¤l› hiponatremilerden ayr›lmas› gereklidir.
Psödohiponatremi: Normalde plazman›n %93’ü sudur.
Geriye kalan k›sm›n› ise proteinler ve lipidler gibi makromoleküller oluflturur. Ciddi derecede hiperlipidemi veya hiperproteinemi olan durumlarda, serumdaki su oran› azal›r ve ‘flame’
fotometri yöntemi ile bak›lan serum sodyum konsantrasyonu
yalanc› olarak düflük bulunur. Bu durumlarda, serum sodyum
tayini, iyon selektif elektrot yöntemi ile yap›lmal›d›r. Çünkü
bu yöntem ile toplam serumdaki de¤il, serumun suyundaki
sodyum konsantrasyonu ölçülür. Bu hastalarda serum ozmolalitesi normal oldu¤u için, hiponatremiye ait herhangi bir klinik bulgu beklenmez.
Translokasyona ba¤l› hiponatremiler: Serumda çeflitli solütlerin konsantrasyonlar›n›n artmas›na ba¤l› olarak geliflen
ozmolalite art›fllar›nda, ozmolaliteyi dengelemek amac›yla, su
hücre içinden hücre d›fl›na geçer. Bu durumda, serumdaki su
miktar›n›n artmas› nedeniyle, sodyum konsantrasyonu azal›r.
Bu flekilde geliflen serum sodyum konsantrasyonu azalmas›na
translokasyona ba¤l› hiponatremi ad› verilir. En s›k nedeni hiperglisemilerdir. Serum glukoz düzeyindeki her 100 mg/dl’lik
art›fl için, serum sodyum konsantrasyonunda 1.6 mEq/L’lik
bir azalma olur. Ayr›ca, mannitol veya glisin infüzyonlar› sonras›nda da benzer durumla karfl›lafl›l›r. Bu flekilde geliflen hiponatremilerde serum sodyum düzeyini normal de¤erlere getirme indikasyonu yoktur. Translokasyona ba¤l› hiponatremilerde, serumda bulunan glukoz, mannitol veya glisin gibi solütlere ba¤l› olarak serum ozmolalitesi yüksektir.
Hipoozmolar hiponatremiler: Hipoozmolar hiponatremilerde serum ozmolalitesi azalm›flt›r. Hiponatremilerde semptomlara ve klinik bulgulara neden olan as›l faktör serum ozmolalitesindeki azalmad›r. Bu nedenle tedavileri flartt›r.
Hiponatremisi olan bir hastada dikkatli bir fizik muayene
ile hücre d›fl› s›v› hacmi de¤erlendirilmelidir. Hücre d›fl› s›v›
hacmine göre hiponatremiler 3 gruba ayr›l›r: (1) Hipovolemik
hiponatremi, (2) Normovolemik hiponatremi, (3) Hipervolemik hiponatremi. Gerek tan›n›n konmas›nda, gerekse de tedavinin belirlenmesinde bu yaklafl›m›n büyük önemi vard›r.
1. Hipovolemik Hiponatremiler: Hipovolemik hiponatremilerde, hem toplam vücut sodyum miktar›nda, hem de toplam vücut suyunda azalma söz konusudur. Sodyum a盤›, su
a盤›ndan daha fazlad›r. Burada, hipovolemi nedeniyle uyar›lan antidiüretik hormon (ADH) sekresyonunun da hiponatreminin geliflimine katk›s› olur. Oral veya parenteral yoldan verilen hipotonik solüsyonlar da hiponatremi oluflumunu kolaylaflt›r›r.
S
Hipovolemik hiponatremide sodyum ve su kayb› renal ya
da ekstrarenal yolla olabilir:
a. Renal Kay›plar: Renal yolla oluflan sodyum ve su kay›plar› sonucunda geliflen hipovolemik hiponatremilerde
idrar sodyum konsantrasyonu 20 mEq/L’nin üzerinde
bulunur. Ay›r›c› tan›da, diüretik kullan›m›, tuz kaybettiren nefropatiler, mineralokortikoid yetersizli¤i ve ozmotik diürez (glukoz ve mannitol gibi solütler) düflünülmelidir. Diüretikler içinde en s›k hiponatremiye yol
açan grup tiazidlerdir.
b. Ekstrarenal Kay›plar: Ekstrarenal yolla oluflan sodyum
ve su kay›plar› sonucunda geliflen hipovolemik hiponatremilerde idrar sodyum konsantrasyonu 10-20
mEq/L’nin alt›ndad›r. Bunun nedeni, hipovolemi nedeni ile renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyar›lmas› sonucunda tubuluslardan sodyum geri emiliminin artmas›d›r. Ekstrarenal yolla oluflan kay›plar
aras›nda gastrointestinal (kusma, diyare) ve üçüncü
bofllu¤a kay›plar yer al›r.
2. Normovolemik Hiponatremiler: Normovolemik hiponatremilerde, serum ozmolalitesinin art›fl› ya da efektif hacmin azalmas› gibi ADH salg›s›n› uyaran faktörler olmad›¤›
halde, ADH salg›s›nda art›fl vard›r. Di¤er bir deyiflle, ADH
salg›s› uygunsuz bir flekilde artm›flt›r. Normovolemik hiponatremiye yol açan durumlar aras›nda hipotiroidi, glukokortikoid yetersizli¤i, primer polidipsi, stres (fiziksel veya emosyonel), ilaçlar ve uygunsuz ADH sendromu say›labilir.
Uygunsuz ADH sendromu, normovolemik hiponatremilerin en s›k nedenidir. Burada, idrar ozmolalitesi 100
mOsm/kg’›n üzerindedir ve idrar sodyum konsantrasyonu
genellikle 40 mEq/L’nin üzerindedir. Uygunsuz ADH sendromu tan›s› koyabilmek için, hastada kalp, karaci¤er, böbrek,
sürrenal, tiroid ve hipofiz fonksiyonlar› normal olmal› ve diüretik kullan›m› olmamal›d›r. Uygunsuz ADH sendromu, çeflitli karsinomlara (akci¤er, duodenum, pankreas vb.), akci¤er
hastal›klar›na (küçük hücreli karsinom, pnömoni, abse, tüberküloz, aspergilloz vb.), merkezi sinir sistemi hastal›klar›na
(ensefalit, menenjit, serebrovasküler aksedan, tümör, subdural
hematom vb.) ve ilaçlara (morfin, nikotin, siklofosfamid,
klorpropamid, karbamazepin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar vb.) ba¤l› olabilir.
3. Hipervolemik Hiponatremiler: Hipervolemik hiponatremilerde klinik olarak hücre d›fl› s›v› hacminde art›fl vard›r.
Hem toplam vücut sodyum miktar›nda, hem de toplam vücut
su miktar›nda art›fl söz konusudur. Su fazlal›¤›, sodyum fazlal›¤›na göre daha belirgin oldu¤u için, serum sodyum konsantrasyonu düflüktür. Hastalar›n hücre d›fl› s›v› hacminde art›fl
olmakla birlikte, efektif hacim azalm›flt›r.
Hipervolemik hiponatremiye yol açan nedenler, kalp yetersizli¤i, siroz, nefrotik sendrom ve böbrek yetersizli¤idir. Hiponatremi, kalp yetersizli¤i ve sirozun çok ileri evrelerinde ortaya ç›kar. Bu hastalarda efektif hacim çok azal›nca, hacim ve
bas›nç reseptörlerinin uyar›lmas›na ba¤l› olarak artan ADH
sal›n›m› sonucunda hiponatremi geliflir. Sodyumun tubuluslardan geri emiliminin artmas›na ba¤l› olarak, idrar sodyum
konsantrasyonu 10-20 mEq/L’nin alt›nda bulunur.
Akut veya kronik böbrek yetersizli¤inde de hipervolemik
hiponatremi ile karfl›lafl›labilir. Bu hastalarda, sodyumun geri
emiliminde art›fl olmad›¤› için idrar sodyum konsantrasyonu
20 mEq/L’nin üzerindedir.
25-29 Eylül 2002, Antalya
KL‹N‹K BULGULAR
Semptomlar genellikle akut hiponatremide görülür ve ön
planda merkezi sinir sistemini ilgilendirir. Bu semptomlar, geliflen beyin ödemine ba¤l›d›r. Burada, serum sodyum konsantrasyonunun azalmas› sonucu geliflen hipoozmolalite nedeniyle hücre d›fl›ndaki suyun hücre içine geçmesi rol oynar. Semptomlar, hiponatreminin derecesine ve geliflme h›z›na ba¤l›d›r.
Serum sodyum konsantrasyonunun yavafl bir flekilde düfltü¤ü
durumlarda, adaptasyon amac› ile, beyin hücreleri içerdikleri
elektrolitleri ve organik ozmolleri hücre d›fl› ortama verir.
Böylece, beyin ödemi riski azal›r.
Hiponatremi semptomlar› aras›nda bulant›, kusma, kas
kramplar›, ajitasyon, letarji ve apati yer al›r. Hiponatremi bulgular› ise derin tendon reflekslerinde azalma, hipotermi, patolojik refleksler, Cheyne-Stokes solunumu, fluur bozukluklar›
ve konvülsiyonlard›r.
TEDAV‹
Hiponatremisi olan bir hastan›n serum sodyum konsantrasyonunun düzeltilebilmesi için yap›lmas› gerekenler sodyum verilmesi ve/veya su k›s›tlamas›d›r. Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir:
1. Semptomlar›n varl›¤›, 2. Hiponatreminin geliflme süresi.
Hiponatreminin 48 saatten daha k›sa sürede geliflti¤i olgularda, akut hiponatremiden söz edilir. Kronik hiponatremi ise,
48 saatten daha uzun süre geliflen hiponatremidir.
Akut hiponatremiler ço¤u kez semptomatiktir. Hipotonik
s›v› tedavisi alan hastalarda s›k karfl›lafl›lan bir durumdur.
Akut semptomatik hiponatremide, serum sodyum konsantrasyonu, semptomlar ortadan kalkana kadar, saatte en fazla 2
mEq/L art›r›lmal›d›r. Serum sodyum konsantrasyonunun
normal düzeylere ç›kar›lmas› hedeflenmemelidir. Serum sodyum konsantrasyonun 120 mEq/L düzeyine ç›kmas› ço¤u kez
hasta için güvenlidir. Hedeflenen sodyum konsantrasyonuna
ulafl›labilmesi için verilmesi gerekli sodyum miktar›, litredeki
sodyum a盤› ile toplam vücut suyunun (erkeklerde vücut
a¤›rl›¤›n›n %60’›, kad›nlarda ise %50’si sudur) çarp›lmas› ile
57
elde edilir. Buna göre hesaplanan sodyum, hipertonik (%3)
sodyum klorür solüsyonu ile verilir. Serbest su at›l›m›n› art›rmak için, beraberinde furosemid de verilebilir. Tedavi boyunca hastalar hem semptomlar ve bulgular aç›s›ndan izlenmeli,
hem de serum elektrolitleri s›k olarak kontrol edilmelidir.
Kronik hiponatremisi olan hastalar ço¤u kez asemptomatiktirler. Bu hastalarda e¤er serum sodyum konsantrasyonu
çok h›zl› bir flekilde yükseltilecek olursa ozmotik demiyelizasyon sendromu geliflebilir. Bu durum, fluur de¤ifliklikleri, dizartri, disfaji, görme kayb› ve kuadripleji ile seyreden ve ço¤u
kez pons düzeyinde miyelin k›l›flar›n›n erimesine ba¤l› olan
(santral pontin miyelinolizis) nörolojik bir tablodur. Kronik
semptomatik hiponatremi, yavafl bir flekilde düzeltilmelidir.
Semptomlar ortadan kalkana kadar saatte 1-1.5 mEq/L’yi geçmeyecek flekilde tedavi edilmelidir. Semptomlar ortadan kalkt›ktan sonra serum sodyum konsantrasyonu günde 12
mEq/L’yi geçmeyecek flekilde tedavi planlanmal›d›r.
Kronik asemptomatik hiponatremide altta yatan neden
(hipotiroidi, sürrenal yetersizli¤i, uygunsuz ADH sendromu
vb.) tedavi edilmelidir. Hiponatreminin nedeni hemen bulunam›yorsa, s›v› k›s›tlamas› yap›lmal›d›r. Primer polidipsisi
olan hastalarda ve uygunsuz ADH sendromu olan hastalarda
öncelikle s›v› k›s›tlamas› yap›lmal›d›r. Böyle hastalara günde
0.5-1 litre civar›nda s›v› verilebilir.
Hipovolemik hiponatremilerde hücre d›fl› s›v› hacmi yerine konmal›d›r. Bu amaçla öncelikle parenteral yoldan izotonik
sodyum klorür verilmelidir. Hastaya verilen sodyum klorür,
bir yandan serum sodyum konsantrasyonunu art›r›rken, di¤er
yandan da hipovoleminin düzelmesi sonucu ADH uyar›s›n›n
ortadan kalkmas› ile serbest suyun vücuttan at›lmas›n› sa¤layacakt›r.
Hipervolemik hiponatremilerde hem sodyum hem de su
k›s›tlanmas› yap›lmal›d›r. Bu hastalarda toplam vücut sodyum miktar› fazla oldu¤u için, hiponatremi semptomlar› olmad›¤› sürece sodyum verilmemelidir. Hipervolemik hiponatremilerin tedavisi zordur ve prognozu kötüdür.