endodontik kaynaklı enfeksiyonlarda mikroflora
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı ENDODONTİDE FARMAKOLOJİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülin UĞUR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR-2006 1 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ.........................................................................................................................4 1. GİRİŞ......................................................................................................................5 2. ANTİBİYOTİKLER..............................................................................................6 2.1. Endodontik enfeksiyonlar.............................................................................10 a) Enfeksiyonların gelişme yolları....................................................................10 b) Endodontik enfeksiyonların mikroflorası...................................................11 c) Endodontik kökenli enfeksiyonların tedavisinde antibiyotiklerin yeri....14 2.2. Antibiyotik türevleri......................................................................................14 a) Penisilinler.....................................................................................................14 b) Ampisilin.......................................................................................................17 c) Amoksisilin....................................................................................................17 d) Sefalosporinler..............................................................................................20 e) Aminoglikozid grubu....................................................................................21 f) Linkozamid grubu........................................................................................21 g) Makrolid grubu.............................................................................................23 h) Tetrasiklinler.................................................................................................23 ı) Nitroimidazol grubu antibiyotikler.............................................................24 2.3. Antibiyotik etkileşimleri................................................................................25 2.4. Endodontide antibiyotik kullanımı...............................................................26 a) Topikal antibiyotikler ve endodonti..........................................................28 b) Endodontide profilaktik amaçlarla antibiyotik kullanımı......................29 3. ANALJEZİKLER..................................................................................................30 3.1. Non-narkotik Analjezikler............................................................................31 a) Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar........................................................31 1-Salisilatlar..................................................................................................34 2-Para-Aminofenol Türevleri......................................................................37 3-Pirazolon türevleri...................................................................................37 4-Profenler (fenilpropionik asit türevleri).................................................39 5-Fenilasetik asit türevleri...........................................................................40 6-İndol türevleri...........................................................................................40 7-Fenomik asit türevleri..............................................................................41 8-Oksikamlar ve diğeri................................................................................41 2 3.2. Narkotik Analjezikler....................................................................................42 a) Opioid agonist analjezikler..........................................................................42 b) Opioid agonist / antagonist analjezikler.....................................................43 3.3. Diş hekimliğinde kullanılan analjezikler.....................................................43 4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ........................................................................45 4.1. Benzodiazepinler...............................................................................................45 4.2. Non-benzodiazepin anksiyolitikler..................................................................46 4.3. Benzodiazepin Antagonistleri..........................................................................46 5. SONUÇ.....................................................................................................................47 6. KAYNAKLAR.........................................................................................................48 3 ÖNSÖZ Bu çalışmanın hazırlanmasında değerli yardımlarını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK ’ e ve en zor zamanlarımda yanımda olan, bana yol gösteren, hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan aileme teşekkürü borç bilirim. 4 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur. Ağrıyla mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedeninin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin kullanımı ile yapılabilir. Bazı hastalar korku ve endişeden dolayı tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler. Aşırı korku duyan hastalardaki anksiyeteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar kullanılabilir. Zararlı mikroorganizmaların olduğu, taşıyıcı direncin düşük olduğu ve hastada ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotikler tedavinin ana ilkesini oluştururlar. Tedavi sırasında ağrı kontrolü sağlamak ve hasta konforunu arttırmak için lokal anestezi yöntemleriyle anestezik preperatların kullanımı önemlidir. Bu derlemede endodontide kullanılan antibiyotik, analjezik, ve anksiyeteyi giderecek ilaçlardan bahsedilecektir. Bu ilaçların etki mekanizmaları, farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri, uygun doz ve kullanma süreleriyle yan etkileri ve ilaç etkileşimleri anlatılacaktır. 5 2. ANTİBİYOTİKLER İlk kez Miller’in enflame pulpal dokudaki mikroorganizmaları araştırdığı 1890 yılından bu yana mikroorganizmaların endodontik enfeksiyonlarla ilişkili olduğu bilinmektedir. Pulpal doku nekrotik hale geldiğinde ve kan desteğini kaybettiğinde kök kanal sistemi, mikroorganizmalar ve onların ürünleri için bir rezervuar haline dönüşür çünkü nekrotik pulpanın sirkülasyonu yetersizdir yani kök kanalı vücudun normal konak direnç mekanizmasından izole edilmiştir. Antibiyotikler, konağı yenen mikroorganizmaların eliminasyonunda konak savunmasına yardım etmek amacıyla kemoterapötik ajan olarak ele alınırlar. Bu ilaçların “bakteriyostatik“ ve “ bakterisid ”olmak üzere iki çeşit etki mekanizmasından söz edilir. Bakteriyostatik etkili antibiyotikler: Bakteri hücresinin üreme ve gelişimini inhibe ederek bakterilerin konağın savunma sistemi tarafından ortadan kaldırılmasını sağlarlar. Bakteriyostatik ilaç verilirken dikkat edilmesi gereken faktör yeterli ve sürekli oranda kanda bulunmalarını sağlamaktır. Bakteriyostatikler: Eritromisinler Sülfonamidler Tetrasiklinler Kloramfenikol Oksitetrasiklin Klortetrasiklinler Streptomisinler Bakterisid etkili antibiyotikler: Hücre duvarını ve bakteriyel nükleik asit sentezini bozan antibiyotikler doğrudan mikroorganizmayı tahrip ederler ve bakterisid etki gösterirler. Bakterisid antibiyotikler her 6 zaman daha etkilidirler ve etkileri daha kısa sürede ortaya çıkar. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde bakteriyostatiklere tercih edilirler. Bu antibiyotiklerle düzenli zaman aralıklarına bölünmüş uzun tedaviler yapılabileceği gibi kısa süreli yüksek dozda pulse tedavilerde de son derece iyi sonuçlar elde edilir. Bakterisidler: Tüm penisilinler Sefolosporinler Metranidazol Klindamisin (yüksek dozda) Linkomisin Vankomisin Aminoglikozitler Antibiyotiklerin etki mekanizmaları 1. Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederler. 2. Stoplazmik membranın geçirgenliğinin değiştirilmesi. 3. Protein sentezi ve hücre çekirdeğine etki edenler. 4. Bakteri metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar. 5. Esansiyel metabolitlerin bozulması (Bakteri folik aside muhtaçtır. Folik asit esansiyel metabolit (PABA) şeklindedir.sülfanomid PABA’nın yerine geçer.) Antibiyotiklerin etkinliğini belirleyen diğer faktörler: Bakterisid veya bakteriyostatik aktivite Antibakteriyel spektrum Bakteriyel rezistansın derecesi Antibiyotiğin enfeksiyon alanındaki konsantrasyonu Enfeksiyon süresi, tipi ve yayılımı Hastaya bağlı faktörler 7 Antibiyotik spektrum Spesifik bakteri grupları üzerindeki etkinlikleri, antibiyotiklerin spektrumunu belirler. Sanılanın aksine dar spektrumlu antibiyotikler, duyarlı mikroorganizmalar üzerinde geniş spektrumlulardan daha etkilidir. Yıllardan beri düşünülenin aksine orodental enfeksiyonlarda gram pozitif aeroplar değil, anaeropların etkili olduğu son yıllarda pek çok araştırmacı tarafından ortaya konmuştur. Bu noktadan hareket ederek orodental enfeksiyonların tedavisinde dar spektrumlu ve anaeroplar üzerinde spesifik etkili antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir. Yıllardan beri odontojen enfeksiyonların tedavisinde başarılı sonuçlar veren penisilin ve eritromisinin anaeroplar üzerinde etkili dar spektrumlu antibiyotikler dikkat çekicidir. Dar spektrumlular Klindamisin Kloksasilin Dikloksasilin Eritromisin Linkomisin Penisilin G,V Vankomisin Spiramisin Geniş spektrumlular Amoksisilin Ampisilin Bakampisilin Sefalosporin Karbenisilin Streptomisin Çok geniş spektrumlular Tetrasiklin Sülfonamidler Tablo1: Sık kullanılan antibiyotiklerin etki spektrumları Bakteriyel rezistans Bazı bakteriler antibiyotikle ilk temasa geçtiklerinde ilaca karşı duyarlı olduğu halde ilacın tekrar verilmesinde uygun terapotik kan düzeyinin elde edilmemesi bakterilerin DNA şifresini değiştirmesi, çeper kabuğunu değiştirmesi nedeniyle o ilaca karşı dirençli hale gelirler buna kazanılmış direnç denir. Bir antibiyotiğe karşı direnç kazanan bakteri türü benzer kimyasal yapıdaki diğer bir antibiyotiğe karşı da direnç gösterebilir, buna çapraz direnç denir. Bakteriyel direncin önlenmesi için alınabilecek önlemler: 1.Öncelikle antibiyotikler yalnızca gerekli oldukları durumlarda kullanılmalıdır. 2.Topikal antibiyotik uygulamalarından kaçınılmalıdır; böylelikle hem rezistans hem de alerji problemi azaltılmış olur. 3.Tedavi uygun dozda başlatılmalı ve yeterince sürdürülmelidir. 8 4.Akut enfeksiyonların tedavisinde uzun süreli (5-7 günlük) antibiyotik tedavileri yeterliyken, profilaktik uygulamalarda kısa süreli(1-2 günlük) tedaviler tercih edilmelidir; çünkü sanılanın aksine kısa süreli uygulamalarda bakteriyel rezistans gelişmez. Dirençli bakterilerin üremesi ancak 3-4 günlük bir tedaviyi takiben duyarlı bakterilerin yok olması ve ortamın dirençlilere kalmasıyla olur. 5.Kültür antibiyogramlar yaygınlaştırılmaya çalışılmalıdır. Mümkün olan her olguda özellikle tedaviye cevap vermeyen olgularda enfeksiyon odaklarından örnek alınarak etken mikroorganizmaların belirlenip hangi antibiyotiklere duyarlı oldukları belirlenmelidir. Aksi taktirde antibiyotiklerin sürekli profilaktik kullanımları sonucu rezistans geliştirmiş suşlar üremeye devam edecektir; ancak kültür için uygulaması pratik standart kültür yöntemlerinin ülkemizde henüz yaygınlaşamaması bu uygulamayı pratisyen hekim için zorlaştırmaktadır. Kültür antibiyogram endikasyonları: A-Kültür yapılmalıdır Eğer ilk antibiyotik tedavisi uygulaması ilk enfeksiyon kontrol altına alınamamışsa, Palpasyonda enfeksiyonun baş, boyun bölgesindeki lojlara yayıldığı izlenimi varsa, Hastada septisemi işaretleri ve semptomları varsa, Hastanın bağışıklık sisteminde bir bozukluk varsa (diabet, immünsupresif ilaç kullanımı,AİDS...vs.) B-Kültüre gerek yoktur Enfeksiyon küçük ve yumuşak dokularda lokalize ise, Eğer kültür için alınan örnek ağız florası ile kontamine olmuşsa, Enfeksiyon spontan olarak eksternal bir drenaj yolu (fistül) bulduysa, Eliminasyonu karaciğerden olan antibiyotikler -Kloramfenikol -Tetrasiklin Doksisilin Minosiklin -Eritrimisin 9 -Linkomisin -Klindamisin -Rifamisin -Sefalotin -Penisilin -Kloksasilin -Dikloksasilin -Nafsilin Eliminasyonu böbrekten olan antibiyotikler Nefrotoksik etkisi az olanlar ----Penisilinlerin çoğu ---- İzoniazid ---- Sülfonamidler (Sülfizokzasol ve Sulfametoksazol) Nefrotoksik etkisi güçlü olanlar ----Aminoglikozitler Kanamisin Gentamisin Steroptomisin ----Tetrasiklin Doksisiklin ve minoksiklin dışındakiler ----Sefaloridin ----Nalidiksikasit ----Nitrofurantion ----Sefaloridin 2.1. ENDODONTİDE ENFEKSİYON a) Endodontik enfeksiyonların gelişme yolları İltihaplı pulpa dokularında mikroorganizmaların varlığı ilk kez 1890 yılında Miller tarafından bildirilmiştir. Endodontik enfeksiyon mikroorganizma ilişkisi 1965 yılında Kakehashi ve arkadaşlarının, sıçan dişlerinin pulpalarını ağız boşluğuna açarak, pulpa nekrozunun ve periapikal lezyonların sadece mikroorganizmaların varlığında oluşturduklarını göstermelerinden sonra kanıtlanmıştır. Endodontik enfeksiyon çeşitli yollarla gelişmektedir. 10 Açık pulpa: Mikroorganizmaların pulpaya ulaşmasının en yaygın yolu, dişin kronunda bulunan ve pulpaya kadar uzanan çürük lezyonudur. Mikroorganizmalar pulpaya ya travma sonucu ya da diş hekiminin uyguladığı işlemler sırasında pulpanın açılmasıyla ulaşabilirler. Dentin kanalları: Mikroorganizmalar pulpada bir açıklık oluşmadan koruyucu mine tabakasının ortadan kalkmasıyla açığa çıkan dentin kanallarından pulpaya ulaşabilirler. Dentin kanalları çürük, travma ya da diş hekiminin uyguladığı işlemler ile açığa çıkabilir. Lateral kanallar ve furkasyon kanalları: Lateral kanallar ya da furkasyon kanalları, mikroorganizmaların dişin kök kanal sistemine penetre olabilmeleri için giriş kapısı işlemini yerine getirebilirler. Periodontal enfeksiyonlar sonucu oluşan derin cepler, bu kanalları çok sayıda bakteriye açık hale getirir. Periodontal lezyonlara komşu dişlerin dentin kanallarında, bu lezyonlardan kaynaklı bakteriler bulunabilir. Diğer yollar: Komşu dişten kaynaklanan enfeksiyonun genişlemesiyle ya da kan dolaşımı yoluyla da mikroorganizmaların pulpaya erişmesi mümkündür. Pulpa dokusu nekroze olunca kan dolaşımını yitirir. Böylece kök kanal sistemi, mikroorganizmalar ve onların ürünleri için uygun bir rezervuar oluşturur. Nekrotik pulpada kan dolaşımının olmaması, kök kanalını vücudun normal savunma mekanizmalarından yoksun kılmaktadır. Pulpa nekroze olduğunda kök kanal sistemindeki mikrobiyal enfeksiyon; lokalize periapikal enflamatuar lezyon, selülit ya da abse haline dönüşebilir. Kök kanal sisteminde mikroorganizmaların çoğalması ve ürünlerinin periapikal dokuları irrite etmesi, irritasyona sebep olan mikroorganizmalar ortamdan uzaklaştırılıncaya kadar devam etmektedir. Bakteriler vücut savunmasını aşarak periapikal dokuları işgal edebilirler. Bu olay gerçekleştiğinde enfekte kök kanal sisteminde bulunan bakterilerileri, endodontik kaynaklı abselerden alınan materyallerden üretmek mümkündür. Bununla beraber, bakterilerin doğrudan işgali olmaksızın, ürettikleri bol miktardaki toksik atık, apikal ya da lateral kanallar yoluyla periapikal dokulara geçebilirler ve böylece spesifik ve nonspesifik enflamatuar reaksiyonların başlamasına neden olurlar. Enflamatuar yanıt, koruyucu ve immunopatojenik etkileri arttırır. İrritanlara karşı oluşan periapikal enflamatuar reaksiyonun gelişmesi istenmeyen belirti ve semptomların ortaya çıkmasına ve komşu dokuların yıkılmasına neden olabilir. Vücudun savunma gücüne bağlı olarak ciddi enfeksiyonlar gelişebilir b) Endodontik enfeksiyonların mikroflorası: 11 Kök kanalındaki mikrobiyal ekosistem oldukça karmaşıktır ve tam anlaşılamamıştır. Anaerobik kültür tekniklerinin gelişmesiyle enfekte kök kanal sistemindeki belirleyici floranın zorunlu anaeroplardan oluştuğu gösterilmiştir. Anaerobik enfeksiyonlar, nekrotik dokunun olduğu yerlerde, uzlaşılmış kan elemanlarının ve aerop ve fakültatif anaerop mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonun takibinde oksidasyon-redüksiyon potansiyelinin azaldığı dokularda görülürler Zorunlu anaerobik türler: Prevotella, Porhyromonas, Peptostreptococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Actinomyces, Veillonella, Propionibacterium, Lactobacillus(anaerobik) Fakültatif anaerobik türler: Streptococcus, Enterococcus, Lactobasillus (aerobik) Staphylococcus Tablo2: Endodontik enfeksiyonlarda sıklıkla izole edilen mikroorganizma türleri Enfekte kök kanalları doğadaki birçok üstün anaerobik mikroorganizmayla beraber polimikrobiyaldir. Çoğunluğu anaerobik olan bakteriler enfekte kök kanalına yerleşirken çok sayıda fakültatif mikroorganizma da bulunabilir. Antibiyotik tedavisi sistemik yayılım olduğunda veya enfeksiyonun komşu fasiyal boşluklara yayıldığı kanıtlandığı zaman önerilir. Sistemik yayılımı veya ilerleyen enfeksiyon varlığını onaylayan belirti ve semptomlar, 37,8 C ’nin üzerinde ateş, kırgınlık, yumuşak doku enfeksiyonu, açıklanamayan trismus, yumuşak damağı, ağız tabanı veya anatomik boşlukları etkileyen şişliğin yanı sıra basit mukozal büyüme olasıdır Hastalar antibiyotik difüzyonunu sınırlandıran bariyerlerin kompanze edilmesi için 2’den 8’e kadar olan faktörler tarafından minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) aşacak dozda antibiyotik almalıdır. Bu tip bariyerler, drenaj için ensizyonun antimikrobiyal tedaviye eşlik etmesiyle denkleştirici olabilir. Antibiyotikler, anatomik bir boşluğa akümüle olan ödematöz sıvı ve pürülan eksuda boyunca difüzyon katsayısı aracılığıyla ilerler. Drenaj için ensizyon yapılmasıyla bakteri içeren pürülan materyal, bakteriyel ürünler, parçalanmış enflamatuar medyatörler ortamdan uzaklaştırılmış olur. Böylece bölge dolaşımı düzelir ve alana antibiyotiğin MİK ’ de ulaşma olasılığı artar. 12 Endodontik kökenli enfeksiyonlar polimikrobiyal olduğundan tek bir antibiyotiğin enfeksiyondaki mikroorganizma türlerinin tamamına etkisizdir. Bunun sonucunda eğer bir antibiyotik bazı türler üzerinde etkili ise mikrobiyal ekosistemi ayıracaktır. Enfeksiyonun klinik belirti ve semptomları tanı ve tedavi başlangıcından sonraki 2-4 gün içinde önemli oranda azalmalıdır. Hastalar enfeksiyon kontrol altına alınana kadar takip edilmelidir. Eğer hastanın genel sağlığıyla ilgili bir sorun varsa veya hastanın durumu kötüleştiyse uzman hekimle konsültasyon önerilir. Klinisyenler verdikleri antibiyotiklerle yakından ilişkide olmalıdırlar. Kontraendikasyonlar veya immunosüpresif hastalar için dozaj Düzenlemeleri veya ajanların diğer ilaçlarla olan etkileşimleri mutlaka soruşturulmalıdır. Göstergeler Belirtiler ve semptomlar Sistemik yayılım 37,8 C den yüksek ateş Kırgınlık Lenfadenopati Trismus İlerleyen şişlik Artan şişlik Yumuşak doku enfeksiyonu Osteomyelit Tablo 3: Yardımcı antibiyotikler için göstergeler – antimikrobiyal terapi Tedavi yaklaşımı Klinik bulgular Basit endodontik lezyon -Etiyolojisinde dengenin sağlanamadığı konak -Kök kanal sistemi debridmanı -Kanal boyunca drenajla ağrı çözülür. savunması vardır. -Antibiyotik önerilmez -Ağrı var. -Şişlik yok. Endodontik kökenli yumuşak doku şişliği -Lokalize şişlik mevcut -Ateş, kırgınlık veya yumuşak doku enfeksiyonu gibi belirtiler yok. -Kök kanla debridmanı -Drenaj için yumuşak doku ensizyonu -Antibiyotik önerilmez. 13 Endodontik lezyon / yumuşak doku şişliği -Ateş, kırgınlık veya yumuşak doku enfeksiyonun yayıldığı gösteren belirtiler mevcut -Kök kanal sistemi debridmanı ve drenaj için ensizyon -Sistemik antibiyotikler önerilir. Tablo 4:Endodontik kökenli enfeksiyonların tedavisi Hastayı değerlendirmek ve enfeksiyonun kaynağını tam olarak belirlemek son derece önemlidir. Konak savunmasını değerlendirmek, hastalıklı alanları ve ya tedaviye zıt etki yapabilecek ilaçları belirlemek yine oldukça önem taşır. Şu hastalarda antibiyotiğe gerek yoktur: Sistemik belirti ve semptomların olmadığı, endodontik kökenli, lokalize, fluktuan, intraoral şişliğin olduğu hastalar Semptomatik pulpitis, semptomatik apikal periodontitis veya drenajın sağlandığı fistülün olduğu sağlıklı hastalarda. Bu tip vakalarda, enfeksiyon için rezervuar olan kök kanal sistemi debridmanı ile hem yumuşak hem de sert dokunun kombine drenajı bir tedavi seçeneğidir Antibiyotikler , kök kanal debridmanı ve yumuşak-sert doku drenajının yerine geçemez. c) Endodontik kökenli enfeksiyonların tedavisinde antibiyotiklerin yeri Endodontide sistemik veya lokal antibiyotik kullanılmasını gerektiren durumlar sınırlıdır. Endodontik kökenli enfeksiyonların tedavisindeki amaç patojenik mikroorganizmaların onların, onların ürünlerinin uzaklaştırılması ve lezyonun çözülmesi için uygun ortamın hazırlanmasıdır. Bu ortamın hazırlanmasında antibiyotik kullanımı bir amaç değil bir araç olarak görülmelidir. Bu tip hastalara mümkünse dar spektrumlu antimikrobiyaller verilmelidir çünkü genişletilmiş veya geniş spektrumlu antibiyotikler daha fazla alanda oluşan etkiyle sonuçlanan normal bağırsak florasının daha fazla değişkenlik gösterdiği bir durumu oluştururlar. Buna ek olarak, genişletilmiş veya geniş spektrumlu antibiyotikler rezistan mikroorganizmalar için seçilirler. Penisilin VK, metranidazol, klindamisin, ve eritromisin analogları (kloritmisin,azitromisin) içeren dar spektrumlu antibiyotikler endodontik enfeksiyonlar için kullanışlıdır. Uygun antimikrobiyalin hassasiyet testleri yapılmadan seçimi endodontik enfeksiyonların sıklıkla içerdiği organizmaların bilinmesine dayanır. 14 2.2. ANTİBİYOTİK TÜREVLERİ a) Penisilinler Endodontik kaynaklı enfeksiyonlar karışık (mikst) enfeksiyonlar olduğu için tedavide Seçilecek antibiyotiğin olası mikroorganizmaların çoğuna etkili bir kısmının penisilinlere karşı duyarlı olmasından ve penisilinlerin iyi tolere edilmesinden dolayı penisilinler, endodontik kaynaklı enfeksiyonlarda ilk seçilebilecek antibiyotiklerdir. Penisilinler güçlü bakterisid etkileri yanında, nispeten düşük toksisiteye sahip ve sık kullanılan doğal yada yarı sentetik antibiyotiklerdir. Penisilin molekülü tiazolidin halkası, beta-laktam halkası ve bir yan zincirden oluşur. Penisilinin hangi gruptan olduğu ve molekülün farmakokinetiği yan zincire bağlıdır. Doğal penisilinler Penisilinaza dirençli penisilinler Aminopenisilin Karboksipenisilinler Asilüreidopenisilinler Amdinopenisilinler Penislin G, V, Propisilin, Penetisilin Nafsilin, Oksasilin, Eloksasilin, Dikloksasilin Fluksasilin, Metasilin Ampisilin, Amoksisilin, Episulin, Bakampisilin Karbenisilin, Ticarsilin, Karindasilin, Karfesilin Azlasilin, Mezlasilin, Piperasilin, Apalsilin, Pivmesilinam, Amdinosilin, Pirbenisilin Tablo 5: Taşıdığı yan zincire göre penisilinlerin sınıflandırılması Penisilinler, bakteri hücre duvarı sentezini bozarak etki gösterirler. Ancak penisilinlerin antibakteriyel etki gösterebilmeleri için beta-laktam halkasının parçalanmamış olması gerekir. Bu nedenle bakterilerin penisilinlere karşı ana savunma mekanizması, betalaktam halkasını parçalayan beta-laktamaz enzimidir. Bu enzim sayesinde penisilinleri etkisiz hale getirir. Enfekte kök kanalı içinde bulunabilen pek çok kanal patojeni (özellikle gram-pozitif anaeroplar) penisiline yeteri kadar duyarlıdır. Penisilinler lipidlerde kolay çözünmez, lökositlerin içine giremezler; fakat apse içerisinde yeterli konsantrasyonlar oluştururlar. Diğer tüm antibiyotikler gibi penisilinlerde pulpa odasına giremezler. Penisilin G (Benzil Penisilin) 15 Penisilin G mide asidine dayanıklı olmaması nedeniyle oral yoldan uygulanmaz. İ.M. veya İ.V. enjeksiyonu takiben tüm vücut dokularına yayılır. İ.M. enjeksiyondan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Uygulanan dozun büyüklüğüne göre 3-6 saatte plazmadan kaybolur. Büyük kısmı böbreklerden değişmemiş ilaç şeklinde itrah edilir. Böbrek fonksiyonu yetersiz hastalarda doz azaltılmalıdır. Penisilin G’ nin etki spektrumu ; Actinomyces, Bifidobacterium, Eubakterium, Peptococcus, Peptostreptococcus’lar gibi anaerobik gram pozitif mikroorganizmaları, bazı Bacteroides türleri, Fusobacterium, Veillonella’lar gibi anaerobik gram negatif mikroorganizmaları ve duyarlı Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus ve bazı Staphylococcus’ları kapsamaktadır. Penisilin G’ nin etkisini uzatmak için farklı formüller geliştirilmiştir. Penisilin prokain ile kombine edilir ve İ.M. uygulanır. Bu form yavaş çözünür ve 4 milyon ünite 36 saat boyunca patojenleri inhibe edebilir. Benzatin penisilin, çok daha az çözündüğünden, yaklaşık 4 hafta kadar yeterli serum konsantrasyonları sağlar. Streptokoksik tonsillofarenjitin tedavisinde ve -hemolitik streptokoklarla sürekli reenfeksiyon tehdidi altında olan romatizmal ateşli hastaların profilaksisinde, benzatin penisilin B ; 600,000-1,200,000 İ.Ü. ’lif dozlarda İ.M uygulanır. Penisilinler kullanılan antibiyotikler arasında en az toksik antibiyotikler olarak düşünülebilir. Alerjik reaksiyonlar oluşturma özelliği tüm penisilinlerde vardır. Çok nadir olmakla beraber en ciddi alerjik reaksiyon akut anaflaktik reaksiyondur ve uygulananların %0,015-0,04’ünde oluştuğu bildirilir. Penisilinler alerjik reaksiyonlar dışında bulantı, kusma, Diyare gibi gastrointestinal yan etkiler daha çok oral yoldan kullanılan penisilinlerle ilgilidir. Penisilin V (Fenolsimetil Penisislin) Mide asiditesinden etkilenmeyen ve oral yolla verildiğinde, penisilin G ’nin parenteral uygulanmasıyla elde edilen kan konsantrasyonlarına yakın değerler oluşturabilen bir penisilindir. Oral uygulamadan sonra 60 dakikada en yüksek kan düzeyine ulaşır ve 4 saat süreyle kanda tespit edilir. Orta şiddetteki yumuşak doku enfeksiyonlarında; 125-150mg. (650 mg. Penisilin V ,yaklaşık 1 milyon üniteye eşittir.) günde4-6 kez uygulanır. Tedaviye 7-10 gün devam edilir. Akut romatizma profilaksisinde 125-250 mg.’lık tabletleri 12 saat ara ile verilebilir. Azodosilin 16 Geniş spektrumlu yarı sentetik penisilindir. Gram pozitif mikroorganizmalara penisilin G ve penisilin V kadar etkilidir. Mide asitlerine dirençsizdir. Penisilin ve sefalosporinlerle çapraz duyarlılık söz konusudur. b) Ampisilin Hem oral hem de parenteral uygulanabilen semi-sentetik bir penisilindir. Ampisilin mide-bağırsak kanalından yaklaşık yarısı emilir. Emilimi besinler tarafından önemli ölçüde azaltılmaz. Oral uygulamadan sonra en yüksek serum düzeyine 2 saatte ulaşır. 500 mg. Ampisilin oral uygulamayı takiben 2 saatte, 4 mcg / ml ’lif serum konsantrasyonuna ulaşır. Ciddi enfeksiyonlarda yüksek dozlarda parenteral verilmesi gerekir. Absorbe dozun yaklaşık yarısı böbreklerden itrah edilir. Oral ve parenteral uygulanan ampisilin, penisilin G ’ nin spektrumu bir çok E.coli, Haemophilus influenza, Proteus mirabilis, Salmonella, Shipella ve Listeria türlerine etkili olacak şekilde genişletilmiştir. Ampisilinin oral dozu enfeksiyonun şiddetine göre 1-4g’dır. Bu doz 4’e bölünerek 6 saat ara ile verilir. Eşit dozda uygulanan ampisilin esterleri daha yüksek dozda kan ve doku seviyeleri oluşturduğu için günlük dozları ampisiline göre daha düşüktür. c) Amoksisilin Kimyasal yapı hem de bakteriyel aktivite olarak ampisiline çok benzer. Amoksisilin mide-barsak kanalında %90’a yakın emildiğinden aynı dozlarda uygulandığında ampisilinin iki katına eşdeğer kan düzeyi elde edilir. İlacın iyi emilimi nedeniyle diyare oluşturma riski daha düşüktür. Doku penetrasyonu mükemmeldir, değişmeden idrarla atılır. Fropilis haricinde Bacteriodes türlerinin %50’si amoksisilin ile inhibe edilir. Odontojen enfeksiyonlar için 8 saatte bir 500mg. önerilir. amoksisilin, penisiline duyarlı oral anaerobiklere karşı Penisilin G ve penisilin V ’ den daha potentdir. Odontojenik absesi olan hastalarda tek doz 500mg. amoksisilinin oral olarak verilmesinden sonra yapılan ölçümlerde amoksisilin konsantrasyonu 1,5 saat sonra serumda 5,92 mcg/ml., abse materyalinde 0,90 mcg/ml. Olarak tespit edilir. Bu elde edilen konsantrasyon odontojenik enfeksiyonlarda izole edilen bakterilerin çoğu için gerekli minimum inhibitör konsantrasyonun üzerindedir. -Laktamaz inhibitörleriyle kombine edilmiş penisilinler 17 Orofarengeal anaeropların, -laktamaz üreten suşların arttığı ve -laktamaz üreten bu bakterilerim orofasiyal enfeksiyonların klasik penisilinlerle tedavisinde başarısızlığa neden olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle klavulanik asit ya da sulbaktam gibi -laktamaz inhibitörleriyle kombine edilerek güçlendirilmiş amoksisilinin orofasiyal enfeksiyonlarda kullanılması yaygınlaşmaktadır. Amoksisilin / Klavulanik Asit Kombinasyonu Klavulanik asit, -laktamaz enzimleri inhibe eden bir maddedir. Amoksisilin ile kombine edilen klavulanik asit, amoksisilinin antibakteriyal etki mekanizmasını etkilemez ancak bakteriler tarafından hidrolize edilerek inaktive olmasını önler. Böylece amoksisilin -laktamaz salgılayan bazı bakteriler üzerinde de bakterisid etki gösterir. Amoksisilin ve klavulanik asit, oral yoldan uygulandıktan sonra süratle absorbe olurlar. 500mg. amoksisilin / 125mg. klavulanik asit oral yoldan uygulamayı takiben yaklaşık bir saat içinde 8,0/9,7 mcg / ml ’ lif bir amoksisilin serum konsantrasyonları oluşturur, dişetinde ise 0,7 mcg / ml ’ lif konsantrasyon sağladığı gösterilmiştir. Amoksisilin / klavulanik asitin absorbsiyonu besinler, süt veya antasitlerden etkilenmez. Ana eliminasyonu böbrekler yoluyladır. Oral uygulamadan 6 saat sonra amoksisilin /klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilinin etki spektrumunda -laktamaz üreten Bacteroides, Staphylococcus, H.influenzae, E.coli, Moraxella catarrhalis, indol(+) Proteus’lar ve Klebsiella gibi bakterileri de dahil etmiştir. Endodontik kaymaklı enfeksiyonlardan en sık izole edilen Porphyromonas ve Provetella türlerinin -laktamaz üreten suşlarının oranı arttırılmış ve Provetella suşlarının %21’i ve Porphyroraonas suşlarının %37’sinin -laktamaz ürettiği saptanmıştır. Pyojenik dental enfeksiyonlarda amoksisilin / klavulanik asitin , amoksisilin / metranidazol kombinasyonu kadar etkili olduğu ve odontojenik enfeksiyonlardan izole edilen anaerobik bakterilere karşı amoksisilin / klavulanik asitin yeterli bir aktiviteye sahip olduğu bildirilmiştir. Amoksisilin / klavulanik asit, halen diş hekimliğinde en kullanışlı antibiyotikler arasında sayılmaktadır. Erişkinlerde oral yoldan günde 3 kez 625 mg. (500mg. amoksisilin / 125mg. klavulanik asit, tablet) dozunda uygulanabilirken, çocuklarda ise günde 3 kez 312,5mg. dozunda (forte oral süspansiyon) ya da 156,25mg. (125mg. amoksisilin/31,25mg. klavulanik asit, pediatrik oral süspansiyon) dozunda uygulanabilir. 18 Bacteroides Fusobacteria Amoksisilin 32 mcg / ml 16 mcg / ml Amoksisilin / kalvulonik asit 0,5 mcg / ml 0,5 mcg / ml Metronidazol 4,0 mcg / ml 4,0 mcg / ml Tablo 6: -laktamaz üreten Bacteriodes ve Fusobacteria türlerine karşı çeşitli antibiyotiklerin MİK değerleri Ampisilin / Sulbaktam Kombinasyonu Semi sentetik bir -laktamaz inhibitörü olan sulbaktamın ampisiline eklenmesi ile, aropisilinin antibakteriyel spektrumu, -laktamaz üretmeleri nedeniyle ampisiline dirençli olan Bacterioides, Staphylococcus, H. İnfluenza, E.coli, Horaxella catarrhalis, Klebsiella ve Prosteus türü bakterileride içine alacak şekilde genişlemiştir. Parenteral tedavi için ampisilin / sulbaktam İ.M. veya İ.V. yoldan uygulanmak üzere parenteral formda kombine edilmiştir. Ancak sulbaktam oral yoldan verildiğinde absorbe olmadığı için oral yoldan uygulanmak üzere ampisilin ile sulbaktamın ester bağıyla bağlanması yoluyla elde edilen sultamisilin ince bağırsakların duvarlarında hidrolize olarak sulbaktam ve ampisiline ayrılır. Bu 2 komponent aktif ilaç şeklinde kan dolaşımına dahil olur. Sulbaktam ve ampisilinin farmokinetik özellikleri arasında yakın benzerlik vardır. Her ikisi de oral kullanımsan sonra 1 saatte doku plazma konsantrasyonuna ulaşır. Her iki ilacında eliminasyon profilleri birbirine çok benzer. Sultamisilin , yalnızca sulbaktamın oral yoldan emilimini saklamakla kalmayıp, aynı zamanda ampisilinin biyoyararlanımını da %40’dan %90’a yükseltir. Sulbaktam ve ampisilin idrardan değişmeden atılır. Gıdaların ve antiasitlerin ampisilin ve sulbaktamın üriner eliminasyonuna önemli bir etkisi yoktur. Yan etkileri arasında bulantı, kusma, diyare şeklinde gastrointestinal yan etkiler sayılabilir. Oral yoldan yetişkinlerde 375750 mg. sultamisilin günde 8 defa uygulanır. Bu kombinasyonun anaerop bakteriler üzerinde, in vitre olarak test edilen antibiyotikler arasında en yüksek etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır. Odontojenik enfeksiyonlarda; ağrı, kötü koku ve şişlik gibi semptomlardan büyük ölçüde sorumlu olan siyah pigmentli anaerobik basiller üzerine değişik antibiyotiklerin in vitre etkinliğinin (MİK değerleri) araştırıldığı bir çalışmada tablo-7 de sunulan sonuçlar alınmıştır. 19 Antimikrobiyal İlaçlar Penisilin Cad Ampisilin Ampisilin+sulbaktam Siprofloksasin Eritromisin Porphyromonas türleri 0,12 mg / L 0,12 mg / L 0,06 mg / L 1,0 mg / L 0,5 mg / L Tablo 7 Provetella türleri 0,06 mg / L 0,25 mg / L 0,12 mg / L 2,0 mg / L 0,5 mg / L Penisilinlerin önemli yan etkileri A-Toksik etki: Antibiyotikler içinde en az toksik olan penisilinlerdir. Renal yetmezlik söz konusu olmadıkça toksik reaksiyonlar görülmez. Ayrıca ilacın dozu azaltılarak bu reaksiyonlar önlenebilir. B-Aşırı duyarlılık reaksiyonları Erken reaksiyon: En şiddetli seyreden ve ölümle sonuçlanan reaksiyonlardır. Anafilaktik reaksiyonlar da denir. Anjionörotik ödem, vazomotor kollaps, solunum güçlüğü, alınamayan nabız anafilaktik reaksiyon bulgularıdır. Tedavisinde İ.M. %0,1’lik 0,2-0,5 cc adrenalin verilmeli, tablo hala düzelmezse adrenalin İ.V. olarak perfüzyon ile yavaş yavaş zerkedilmelidir. Ayrıca antihistaminik ve kortikosteroidlerin parenteral uygulaması da bu durumun geçmesinde yardımcı olur. Geç reaksiyonlar: Ateş, eklemlerde şişlik, deri lekeleri, ödemle karakterizedir. Genellikle difendidranin gibi antihistaminiklerin verilmesiyle hafifler. Diş hekimliği yönünden penisilinin önemli yan etkileri; göz kapakları ve dudaklarda Quincke ödemi, dil ödemi, dilde tüylenme, ağız florası baskılanması ve stomatitis venata’dır. d) Sefalosporinler Yapı , etki mekanizması ve etkinlik olarak penisilinlere çok benzerler. Birinci kuşak sefalosporinlerin (cephradine, cefaclor, cefadroxil vb.) penisilinlere hiçbir üstünlüğü yoktur. İkinci kuşak sefalosporinler ise ( ceforoxim) dental enfeksiyonların tedavisinde düşünülebilir ancak bunların da yüksek fiyatları göz önüne alındığında kullanımı sorgulanabilir. Spektrumları penisilinlerden geniş olan ikinci kuşak sefalosporinler, gram pozitif ve gram negatif aeroplara etkilidirler ve penisilinaza dirençlidirler. Penisiline duyarlı kişilerde tercih edilebilirler ancak çapraz duyarlılığın olabileceği göz önüne alınmalıdır. Üçüncü kuşak olanlar ise genellikle alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında tercih edilirler. 20 Penisilinden daha toksiktirler. Yan etkileri; aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Aminoglikozidlerle kombine verildiğinde nefrotoksik etkiyi arttırırlar, ayrıca heparin ve aspirin ile birlikte kullanıldığında kanama riski artar. e) Aminoglikozid grubu Streptokoklar ve anaeroplar haricinde bir çok mikroorganizmaya etkili geniş spektrumlu antibiyotiktir. Kök kanalı patojenlerinin çoğu anaerobik bakterilerden oluştuğuna göre endodontik amaçlı kullanımı uygun değildir; ancak penisilinle beraber kullanıldığında bakterisid etkilidir. f) Linkozamid grubu Linkomisin ve klindamisin oral anaerop suşların (bacteriodes) neden olduğu tehlikeli kemik enfeksiyonlarında ilk tercihtir. Protein sentezini bozarak bakteriostatik etki yapan bu antibiyotikler yüksek dozlarda bakterisid etkilidir. en önemli avantajları kemiğe çok iyi penetre olabilmeleri, en önemli dezavantajları ise süperenfeksiyona bağlı pseudomembranöz kolite neden olmalarıdır. Linkomisin En belirgin özelliği gram pozitif fakültatif koklar üzerinde etkili olmasıdır. S.aureus osteomyelitinde, pnomökok, streptokok ve diğer stafilokoklara bağlı enfeksiyonlarda bu antibiyotiğin kullanımı uygun olabilir. Makrolidler ve kloramfenikol ile antagonizma gösterirler. Anaerop spektrumu yeterince geniş değildir bu nedenle endodontik lezyonlarda ilk tercih olmazlar. Linkomisin ciddi gastrointestinal rahatsızlıklara yol açabilir. Klindamisin Yarı sentetik bir linkozamiddir. Bakterilerin 50S ribozomal alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe ederek bakteriostatik etki gösterir. Klindamisin HCL mide-barsak kanalından emilimi tama yakındır. 300 mg. klindamisin oral uygulamadan sonra serumda 3-5 mcg/ml ’lik konsantrasyona ulaşır. Besinlerle birlikte alınabilir, dokulara iyi dağılır. 21 Karaciğerde metabolize edilir ve safradan atılır. Karaciğer fonksiyonlarında azalma olan hastalarda doz azaltılmalıdır. Esas olarak gram pozitif aerop ve anaerop bakteri türlerinin çoğuna ve gram negatif anaerop bakterilerin bazı türlerine karşı etkilidir. klindamisin gram negatif bakterilerden Bacteriodes türlerine güçlü bir etkinlik gösterir. Klindamisin kullanan hastaların %10-20’sinde diyare şeklinde yan etki görülür. En ciddi yan etkisi; C.difficile isimli anaerop bakterinin çoğalması ve bu bakterinin toksinlerinin neden olduğu pseudomembranöz kolittir. Pseudomembranöz kolitin başlıca belirtileri; sulu bazen mukuslu ve kanlı diyare, kolit tarzında karın ağrısı, ateş ve lökositozdur. Ciddi diyare oluştuğunda ilaç kesilmeli ve hasta gözlenmelidir. Pseudomembranöz kolit oluştuğunda, oral olarak günde 500mg. – 2gr. Vankomisin 3-4 seferde verilmelidir. Klindamisinin deri ve dental enfeksiyonlarda kullanılması gerektiği; ancak bir uzman tarafından etiyolojisi bilinen enfeksiyonlarda seçilen ilk antibiyotiğin başarısız olduğu durumlarda kullanılabileceği bildirilmiştir. Klindamisinin oral kaynaklı aerop ve anaerop bakterilere karşı iyi aktivite gösterdiği bilinmekle beraber, daha az toksik ilaçların kullanılamadığı ciddi enfeksiyonlar için kullanılması önerilmektedir. Sistemik olarak kullanılan klindamisin; benzil penisilin, amoksisilin, ampisilin, eritromisin, metranidazolde olduğu gibi periapikal kemikte, periapikal eksudada ve kök kanallarında tespit edilmiştir. Özel Talimatlar İlk tercih edilen ajan Penisiline alerji olmadığı onaylı Medikal sorunlu hastalar için Penisilin VK ’ın alternatif olarak ve hemen desteklenmiş serum düzeyi isteniyorsa Etkiyi artırmak için penisiline ilave, yalnızca anaeroplara etkili Dozaj Başlangıç dozu=1000mg Devam dozu=500mg, her 4-6 saatte Başlangıç dozu=1000mg Devam dozu=500mg, her 8 saatte Klindamisin Ciddi enfeksiyonu olan, penisiline karşı alerjisi olan hastalarda kullanılır. Başlangıç dozu=600mg Devam dozu=300mg, her 6 saatte Kloritromisin Penisilin alerji hastalar için Başlangıç dozu=500mg, Ajan Penisilin VK Amoksisilin Metronidazol 22 Başlangıç dozu=1000mg Devam dozu=500mg, her 6 saatte alternatif antibiyotik Devam dozu=500mg, her 12 saatte Tablo 8: Endodontik enfeksiyonların ilave tedavileri için sistemik antibiyotikler g) Makrolid grubu Eritromisin Eritromisin, makrolid grubunda yer alan bir antibiyotiktir. Bakteri ribozomlarının 50 S alt birimine bağlanıp protein sentezini inhibe edip bakteriostatik etki gösterir. Güvenli bir antibiyotik olan eritromisin özellikle penisiline alerjisi olan hastalarda penisiline yeterli bir alternatiftir. Baz eritromisin aside dayanaksızdır, ağızdan verildiğinde önemli bir kısmı inaktive edilir. Eritromisinin oral yoldan emilimini arttırmak için eritromisinin ağızdan kullanımamına özgü stearat tuzu ve iki esteri yapılmıştır. Bunlar etilsülsinat ve estolat şeklidir. Eritromisin baz şekli ise rektal yoldan uygulanır. Oral olarak alındıktan sonra, 1 ile 4 saat sonra pek çok vücut dokusunda yeterli konsantrasyonlarına ulaşır. Atılımı idrar ve safra ile olmaktadır. Eritromisin invitro olarak pek çok streptococcus türüne, Staphylococcus aereus’a, Moraxella catarrhalis ve Captocytophaga türlerine karşı etkilidir. bunlara ek olarak; Eubacteriua, Propionbacterium, Biphide bacterium, Lactobacillus, Actinomyces, Peptostreptococcus ve bazı gram negatif bakterilere de etkilidir. Eritromisin hafif ve orta derecede enfeksiyonlarda 250-500 mg. dozunda günde 2, 3 ya da 4 kez alınır. Pediatrik oral günlük doz 30-50 mg/kg ’dır. En önemli yan etkisi yaklaşık %20 oranında gastrointestinal rahatsızlık oluşturmasıdır. Eritromisin dişhekimliği alanında penisiline alerjik hastalarda ve penisiline alerjik hamile kadınlar ve çocuklarda, enfekte kalp hastalığı riski altındaki hastalarda profilaktik olarak kullanılabilir. Kloritomisin 23 Antimikrobiyal spektrumu eritromisine benzer. Endodontik enfeksiyonlarda izole edilen bazı bakterilere karşı etkili bir spektrumu vardır. Gram pozitif koklara eritromisinden daha etkilidir. h) Tetrasiklinler Antimikrobiyal etkinlikleri geniş olmakla birlikte (gram pozitif ve gram negatif aerop ve anaeroplar) günümüzde ender olgularda kullanılan bir antibiyotiklerdir.En büyük dezavantajları geniş spektrumlarına bağlı hızlı rezistan gelişmesidir. Akut nekrotizan ülseratif gingivitis ve jüvenil periodontitis gibi periodontal hastalıklarda ilk tercihtir. Penisilinle beraber kullanıldıklarında bakterisid etkilidirler; ancak tek başlarına bakteriostatiktirler. Tetrasiklinlerin dezavantajları: 1. Tetrasiklinlere hassas olmayan mikroorganizmaların aşırı çoğalması, 2. Diğer ilaçlarla antagonizma gösterme riski yüksektir, 3. Dişlerde renklenmeye sebep olabilirler, 4. Penisilin ve eritromisine göre yan etkileri daha fazladır. I) Nitroimidazol grubu antibiyotikler Metranidazol Metranidazol, anaerop bakterilerin pek çoğuna etkin olan ancak aerop bakterilere karşı etkinliği bulunmayan, nitroimidazol grubuna ait bu antibiyotikler, bakteri hücresinin DNA sentezini engelleyerek etkili olur. Metranidazol oral yoldan iyi emilir, pek çok dokuya kolayca ulaşır. 500mg. metranidazol oral olarak alındıktan 2 saat sonra, serumda 11 mcg/ml. konsantrasyonuna ulaşır. Metranidazolün yarılanma ömrü 9,5 saattir. Atılımı genellikle böbreklerdendir. Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium türlerinin tamamına yakınına etkilidir. Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacteriun türlerine genellikle etkili olurken; Propionibacterium, Actinomyces, Lactabacillus, mikroaerifilik streptokoklara genellikle etkisizdir. Metranidazol erişkinlerde, genellikle oral yoldan, günde 1-2 gr. dozunda kullanılır. Bu doz 6 ya da 12 saat arayla 500 mg. olarak verilir. Alkolle beraber alındığında karın krampları, bulantı, yüz kızarması gibi disülfran benzeri reaksiyonlar oluşabilir. Bunun nedeni etil alkol metabolizmasının metranidazol tarafından inhibe edilmesidir. Metranidazolu uzun süre, yüksek dozlarda kullananlarda nöropati ve ensefalopati görülebilir. 24 Odontojen kaynaklı ciddi anaerobik enfeksiyon geçiren, penisiline alerjik hastalarda yada daha önce uygulanan penisilin tedavisine yanıt vermemiş hastalarda kullanılabilir. Genellikle dental ya da periodontal kaynaklı enfeksiyonu olan ve penisiline alerjik hastalarda kullanılması önerilir. Akut nekrotizan ülseratif gingivitis ve ilerlemiş inatçı periodontitis gibi bazı özel durumlarda duyarlı suşların bulunduğu tespit edilirse kullanılabilir. Ornidazol Diş hekimliğinde anaeropların sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde sıkça kullanılır. Oral uygulama sonrası hızla ve hemen hemen tamamen absorbe edilir. Anaeroplara etkisi nedeniyle özellikle eritromisin gibi makrolid grubu antibiyotiklerle kombine kullanılması endodontik enfeksiyonlarda çok iyi sonuçlar vermektedir. 2.3. ANTİBİYOTİK ETİLEŞİMLERİ Birden çok antibiyotik kullanımı tek antibiyotik kullanımından daha iyidir. Kombinasyonlar doğru seçildiklerinde tek antibiyotikten daha yararlı olduğu sıklıkla bildirilir. Tercih edilen uygun antibiyotik kombinasyonları: 1. Etken mikroorganizmalar bilinmediğinde antimikrobiyal spektrumu genişletmek. 2. Spektrum tüm bilinen ve ya tahmin edilen patojenlere yeterli değilse. 3. Antibiyotiklere ilaveyle bakteriostatik ve bakterisid etkilerini arttırmak. 4. Süperenfeksiyonlar bekleniyor ve önlenmesi isteniyorsa kullanılır. Birlikte kullanılan antibiyotikler birbirlerine iki şekilde davranabilirler: 1-Sinerjizm: İkisinin kullanımında elde edilen antimikrobik etki tek tek uygulandığından elde edilen etkiden daha üstündür. Antibiyotik ilavesi veya sinerjizm çok kompleks bir durumdur, birkaç özel endikasyonla karakterize edilir. Primer klinik endikasyon organizmayı tehdit eden şiddetli enflamasyonların nedeni bilinmediğinde ve antibiyotik terapisi kültür ve hassasiyet testlerinden hemen önce uygulandığında major sonuçlar oluşturmaktadır. Sinerjik etki gösteren antibiyotikler: 1. Penisilin G + Streptomisin 2. Eritromisin + Sulfonamid 25 3. Gentamisin + Ampisilin 4. Diğer aminoglikozitler + Penisilin 5. Rifampisilin + Penisilin 6. Kloramfenikol + Tetrasiklin 7. Metronidazol + Eritromisin 2-Antagonizma: İki antibiyotik birlikte kullanıldığında birbirinin etkilerini azaltıyorsa antagonizmadan söz edilir. Antagonist etki gösteren antibiyotik kombinasyonları: 1. Eritromisin + Linkomisin 2. Eritromisin + Kloramfenikol 3. Linkomisin + Kloramfenikol 4. Penisilin + Tetrasiklin 5. Penisilin + Kloramfenikol Antibiyotiklerin başarısızlık nedenleri Uygun olmayan antibiyotiklerin seçilmesi sonucu yapılan tedaviler başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Antibiyotiklerin kandaki konsantrasyonlarının çok düşük olması onları yeteri kadar etkili olmalarını engellemektedir. Etki gösterecekleri alana penetrasyonlarının düşük olması istenmeyen bir durumdur. Ayrıca antibiyotiklerin başarısızlık nedenleri arasında uygun olmayan lokal faktörler ve antibiyotiklerin hasta savunmasını bozması da sayılır. Antibiyotikler arasında antagonizma varlığı antibiyotiklerin ekinliğini azaltıcı bir faktördür. Antibiyotiğe dirençli mikroorganzimalar tekrarlayan enfeksiyonlarda, süperenfeksiyonlarda ortaya çıkar. Hastaların düzensiz antibiyotik kullanımı, ensizyon ve drenajdaki bozukluklarda başarısızlığa neden olabilmektedir. 2.4. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI Antibiyotikler sadece gerekli oldukları zaman reçetelendirilmelidir ve hasta tarafından kullanılmalıdır; aksi halde hasta üzerinde tedavi edilmeye veya önlenmeye çalışılan enfeksiyona göre daha etkileşimleri,mikroorganizmaların fazla ilaca risk oluşturacaktır. karşı rezistans Antibiyotikler, göstermesi, mide ilaç bulantısı, gastrointestinal problemler, mortalite potansiyeli olan alerjik reaksiyonlar ve antibiyotiklerin eşlik ettiği kolit gibi pek çok yan etkiden sorumludurlar. 26 Endodontik enfeksiyonların primer tedavisi enfeksiyonun nedenini ortadan kaldırmak için drenajı sağlamak ve devam ettirmektir. Günlük uygulamada drenaj her zaman mümkün olmayabilir; bu nedenle terapötik antimikrobiyaller için olası iki endikasyon vardır: 1-Operatif Tedaviye Yardımcı Olmak Sağlıklı bireylerde endodontik enfeksiyonların pek çoğu erken sağlanan drenaj ve problemin nedeninin ortadan kaldırılması ile tedavi edilebilir. Örneğin: enfekte kök kanal kompleksinin temizlenmesi ve kök dışındaki enfeksiyonun cerrahi yöntemlerle ortadan kaldırılmadı gibi. Akut dentoalveoler enfeksiyonu bulunan bazı hastalarda,diffüz yayılım gösteren enfeksiyonun ve sistemik tutulumun bulunması nedeniyle antibiyotik kullanılması gerekli olabilir. Antibiyotikler dental girişime alternatif olarak değil tedaviye yardımcı olmak amacıyla kullanılır. Tıbbi olarak desteklenen bazı hastalarda, konak savunma mekanizmasının yeterli olmadığı düşünülebilir ve bunun sonucunda da akut dentoalveoler enfeksiyonların tedavisi antibiyotiklerle desteklenebilir. Bir hastanın enfeksiyona karşı direnci, aldığı ilaçlardan (kortikosteroidler, antimetabolitler) veya lösemi, HIV, kontrolsüz tip 1 diabet gibi sistemik hastalıklardan dolayı düşmüş olabilir. Bu nedenle her hasta çok iyi değerlendirilmeli ve eğer gerekliyse antibiyotik reçete edilmelidir. 2-Olasılık Tedavisi Nadiren görülen bazı durumlarda drenaj sağlanamaz ve etken operatif tedavi ile ortadan kaldırılamaz. Bu durumda antibiyotiklerin artı bir yarar sağladığına dair herhangi bir kanıt yoktur, nihai tedavi kesinlikle gereklidir. Antibiyotik reçetelemenin temel prensibleri: enfeksiyonun lokal yayılımını engellemek, sistemik enfeksiyonun önüne geçmek ve semptomatik rahatlama sağlamaktır. Örneğin; iyi tutunmuş bir intradiküler post yerleştirilmiş olan dişte akut periapikal enfeksiyona selülitisin eşlik ettiği durumlarda terapötik antibiyotikler gerekli olabilir. Bu durumda enfeksiyonun drenajı ne yumuşak dokunun ensizyonu ile ne de kolayca kanal enstrumentasyonu ile sağlanamaz. Bu nedenle bu gibi durumlarda antibiyotik tedavisi nihai tedaviden önceliklidir. Çekimi yapılacak olan abseli bir dişte eğer anestezi sağlanamıyorsa akut periapikal enflamasyonun giderilmesi için yine antibiyotiklerin reçete edilmesi gerekmektedir. Anksiyete gösteren, diş hekimi fobisi olan ve sedasyon olmadan dental tedaviyi kabul etmeyen akut periapikal enfeksiyonlu hastalarda terapötik antibiyotikler 27 kullanılabilir. Böyle durumlarda sedasyon sağlanana kadar kanal tedavisi ertelenebilir. Benzer olarak fiziksel veya öğrenme bozukluğu nedeniyle koopere olmayan mental reterdasyonlu hastalarda acil tedavi olarak terapötik antibiyotikler verilebilir. Bazı kaynaklar pulpitislerde de ilk tedavi seçeneği olarak antibiyotik verilmesini önermektedir ; ancak bu yöntem bugün tercih edilmemektedir ve operatif tedaviye alternatif bir yöntem değildir. Hangi Antibiyotiği Kullanalım? Ekstraradiküler ve kanal içi endodontik enfeksiyonlarda oral fakültatif flora ve anaeropların bulunduğu bilinmektedir. Bunun yanında bazı enterik gram negatif bakteriler de bulunmuştur. Birbirleri arasında sinerjik ilişkileri olduğu düşünülen yaklaşık 70 bakteri türü kök kanalında izole edilmiştir. Enfekte ve semptomatik kök kanal florasının büyük kısmını anaeroplar oluşturmaktadır. Bu nedenle bakteri çeşitlerinin sayısı arttıkça açığa çıkan semptomlar çeşitlilik gösterecektir. Ayrıca başarısız bir endodontik tedavi geçirmiş olan bir dişin florası ile tedavi edilmemiş bir dişin florası arasında da belirgin farklar olması kanıtlanmıştır. Potansiyel patojenlerin çeşitlilik göstermesi ve ilaç duyarlılıklarından dolayı endodontik planlamada antimikrobiyal ajanların reçetelenmesi problemlidir. Kültür yapılması ve duyarlılık testleri yapılması endodontik prosedürde önerilmektedir. Basit kontaminasyon riskinden dolayı enfekte kök kanal bölgesinde mikrobiyolojik araştırma yapmak oldukça zordur. En çok reçete edilen antibiyotik eritromisin, amoksisilin, penisilin ve metranidazol’ dur. Endodontik lezyonlardan izole edilen bazı aneroplar penisiline dirençlidir buna rağmen bazı ciddi enfeksiyonlar metranidazol ve penisilin kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Sefalosporinler ve klindamisin endodontik enfeksiyonlar için daha az reçete edilir. Sefalosporinler kemiğe iyi penetre olmalarından dolayı bazı durumlarda kullanılabilir. Sefalosporinler bazı oral anaeroplara ve fakültatif bakterilere karşı aktiftirler. Klindamisin ciddi yan etkiler oluşturduğundan dolayı endodonti pratiğinde rutin olarak kullanılması önerilmektedir. Akut dentoalveoler enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisinin ne kadar sürdürüleceği konusunda kesin bir bilgi yoktur. Diş hekimliğindeki genel uygulamada 3-5 gün sürdürülen bir antibiyotik tedavisi uygun olmaktadır. Uzun süreli antibiyotik kullanımı ise yerleşik florayı yok eder ve koloni direncini ortadan kaldırır bu nedenle sistemik antibiyotik verilmesi hedefe yönelik olmalıdır. 28 Son zamanlardaki çalışmalar antibiyotiklerin sonuna kadar kullanılmasının gerekli olmadığı görüşünü desteklemektedir. Bir çalışma akut dentoalveoler tedavisinde iki doz verilen antibiyotiğin 5 gün boyunca etkili olduğunu göstermiştir. Hastaların büyük çoğunluğunun 2-3 gün süre ile oral antibiyotik kullanmasının yeterli olacağı tüm yazarların ortak görüşüdür. Alternatif olarak penisiline alerjisi olmayan hastalarda 3 gr. amoksisilinin 2 doz şeklinde uygulanmasıda önerilebilir. a) Topikal Antibiyotikler ve Endodonti Antibiyotik içeren preparatlar endodontik tedavilerde topikal olarak da kullanılmaktadır; ancak dar spektrumları, bakteriyel rezistans için potansiyel teşkil etmeleri, ilaç hassasiyeti riskinin olması ve bazı etiyolojik nedenler kullanım alanlarını sınırlamaktadır. Topikal antibiyotiklerin kök kanal tedavisinde kullanılmalarıyla ilgili belirgin bir bilimsel kanıt da yoktur. b) Endodontide Profilaktik Amaçlarla Antibiyotik Kullanımı Bakteri hücresinin enfeksiyon odağından kalkarak kan dolaşımına katılmasına bakteriyemi denir. Bakteri hücresinin enfeksiyon odağında kaldığı halde toksin ve enzimlerini dolaşım yatağına salmasına ise septisemi denir. Endodontik tedavilerde bakteriyemi ve septisemi riski vardır, bundan dolayı kan dolaşımına katılabilecek mikroorganizmaların elemine edilebilmesi için antibiyotik kullanımı gerekebilir. Aşırı enstrumentasyon yapıldığında enfekte kök kanalı içinde bulunan bakteriler periapekse ve dolaşıma katılabilir; ancak sağlıklı kişilerde bu miktardaki bakteriyemi bir sorun oluşturmaz. Akut enfeksiyon odağına enfeksiyon yapılması, intraligamental, intrapulpal enjeksiyonlarda piston basıncı ile fazla miktarda bakteri dolaşıma itilebilir. Bütün bu sebepler bir mikrobakteriyemiye neden olur ancak bu durum profilaksi gerektirmez. Bakteriyemi profilaksisinin endike olduğu durumlar: 1. Hastanın immün savunmasının yetersiz olduğu biliniyorsa bakteriyemi profilaksisi gereklidir. Kanser , sitostatik kullanımı, ağır travmalar, radyoterapi, kortikosteroid kullanımı, AİDS, lökopeni, ağır şeker hastalığı, ağır kalp ameliyatları sonrası, kalp kapak protezleri, geçirilmiş endokardit, romatizmal kalp hastalıkları, akut eklem romatizması, subakut bakteriyel endokardit,böbrek transplantasyonu gibi daha pek çok hastalık durumunda endodontik girişim gerekiyorsa, 29 2. Böyle hastalarda önceden olmayan bir periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben başlamışsa ve belirli bir endodontik nedene bağlanamıyorsa, 3. İntraoral ve ekstraoral abse drenajı yapıldığında, 4. Akut apikal absede pürülan kanallar açılacaksa pürülan kanallar açılacaksa, 5. Travma nedeniyle avülse olan dişlerin reimplantasyon işlemi sırasında profilaktik amaçlara antibiyotik verilebilir. Durum Standart profilaksi Antibiyotik Amoksisilin Oral ilaç alınmıyorsa Ampisilin Penisilinlere alerjisi varsa Klindamisin Sefaleksin veya Sefadroksil Azitromisin veya Klaritromisin Penisilinlere alerji varsa ve oral ilaç alamıyorsa Klindamisin Sefazolin Doz Yetişkin: 2gr; çocuk: 50mg/kg oral İşlemden 1 saat önce Yetişkin: 2gr; çocuk: 50mg/kg İ.M., İ.V. İşlemden önce 30 dakika içinde Yetişkin:600mg; çocuk: 20mg/kg oral İşlemden 1 saat önce Yetişkin: 2gr; çocuk: 50mg/kg oral İşlemden 1 saat önce Yetişkin: 500mg; çocuk: 15mg/kg oral İşlemden 1 saat önce Yetişkin: 600gr; çocuk: 20mg/kg. İ.V. İşlemden önce 30 dakika içinde Yetişkin: 1gr; çocuk: 25mg/kg İ.M., İ.V. İşlemden önce 30 dakika içinde Tablo 9: Amerikan Kalp Birliği’nin 1997 yılında önerdiği antibiyotik premedikasyonu 30 3. ANALJEZİKLER Ağrı diş hekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı hallerde başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periodontitisin neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler uygulamadan çekilmez hale gelebilir. Kanalların genişletilmesinde, doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Ağrı kişiye bağlı olarak değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi, ağrıya programlanma, hissi statü ve korku ile anksiyeteye bağlıdır. Analjezikler bilinç kaybı olmaksızın ağrının kabul edilebilir boyuta getirilmesi için kullanılırlar. Periferal ve santral etkili olmak üzere iki tipi vardır. Periferal etkili ajanlar lokal humoral faktörleri bloke ederek (prostoglantin sentezi inhibisyonu) sinir sisteminin periferine etki eder. Bu hafif ağrıdan orta dereceli ağrıya kadar etkili olur ve anestetik etkisine ek olarak antipiretik ve aynı zamanda antienflamatuar amaçlı kullanılabilirler. Santral etkili ajanlar beyindeki ağrı algılayışım değiştirirler. Bu ilaçlar narkotik analjezikler ve antagonistleridir. Bunların analjezik etkisine ilaveten lokal ve genel anestetiklerle kullanıldığında sedasyon ve hipnoz sağlayabilirler. Antipiretik veya antienflamatuar etkileri yoktur. Bu grubun tatbiki fiziksel ve psikolojik bağlılıkla sonuçlanabilir. En az zararlı potansiyeldeki analjezikler yeterli gelecekse, güçlü narkotikler verilmemelidir. Bu ajanlar orta şiddetteki ağrılara etkilidir. Narkotik ve narkotik olmayan ilaçların kombinasyonları analjeziklerin popüler formlarıdır. Her komponentin sinerjik etkisi olarak ilacın tek başına kullanıldığından daha yüksek oranda analjezi sağlayacağı düşünülmüştür. Bu yolda, santral ve periferal etkili sonuçlar için kombine edildiler. Kombinasyon, ilacın bir dozu ağrıyı elimine etmek için arttırıldığında zararlı etki doğuracak ilave değerlere sahiptir. Bu ilaçlar orta dereceli ve şiddetli ağrılar üzerine etkilidir. Bugünkü analjezik preperatlarda büyük çeşitlilikler vardır. Hekim hastaya yararlı olan ajanların tam fizyolojik aktivite, terapötik değer ve yan etkilerini bugünkü farmakoloji kitaplarından takip etmelidir. Analjeziklerin Sınıflandırılması: Non-narkotik Analjezikler a. Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar b. Nonantienflamatuar antipiretikler Narkotik Analjezikler 31 a. Opioid agonist analjezikler b. Opioid agonist / antagonist analjezikler 3.1. Non-narkotik Analjezikler a) Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAI) Analjezik etkileri: Antienflamatuar analjeziklerin ağrı kesici etkileri büyük ölçüde periferik etkilerine bağlıdır. Ağrı yapıcı kimyasal veya mekanik etkenlerin periferde prostoglandinlerin sentezini arttırdığı ve periferik afferent sinir uçlarının ağrı uyarılarına karşı duyarlılığını arttırdıkları bilinmektedir. NSAI ilaçların pek çoğunda bulunan ortak bir özellik dokularda araşidonik asitten prostoglandinlerin ve diğer bazı eikozanoidlerin oluşmasını katalize eden siklooksijenaz (COX-1 ve COX-2) enzimlerini inhibe etmeleridir. Narkotik analjezikler bu maddelerin sentezini inhibe ederek ağrı kesici etki yaparlar. Antipiretik etkileri: Ateş, immunolojik sataşmaya bağlı olarak vücut temperatürünün yükseltilmesi olarak tanımlanır. Enfeksiyon hastalıklarının kardinal semptomudur. Ancak ateşe neden olan immunolojik faktörler sadece enfeksiyon etkenlerinden salıverilenler değildir. Enfeksiyöz olmayan iltihap olayları, kanser, greft reaksiyonu ve benzeri durumlarda, salıverilen projen maddeler nedeniyle ateşe yol açarlar. Antipiretik ilaçlar artmış olan vücut temperatürünü düşürürler, normal vücut temperatürünü etkilemezler. Bu ilaçların temperatürü düşürmeleri ısı kaybını artırmalarına bağlıdır. Isı kaybı ise ciltte vazodilatasyon ve terleme oluşturmak suretiyle arttırılır. Antienflamatuar etkileri: Aspirin ve bu gruptaki diğer ilaçların antienflamatuar etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Durumun karanlık kalmasının başlıca nedeni enflamasyonun erken (vasküler dönem) ve geç (hücresel dönem) olarak oluşan ve düzenli bir sıraya göre gelişen çok çeşitli olaylardan meydana gelmesi ve bunlar sırasında çok sayıda mediyatör veya modülatör endojen maddelerin salıverilmesidir. Ağrı yapıcı etkenler; dokudaki tahriş ve zedelenme ayrıca immunolojik reaksiyonlar; lokal araşidonik asitten prostasiklin ve prostoglandinlerin sentezi arttırırlar. Ayrıca iltihaplı dokuda araşidonik asitten lipooksijenaz enzimleri tarafından oluşturulan hidroperoksi yağ asitlerinin, monohidroksi yağ asitlerinin ve lökotrienlerin miktarı da artar. Antienflamatuar analjezikler siklooksijenaz enzimlerini inhibe ederler, fosfolipaz A2‘ ye dokunmazlar. Böylece sadece siklooksijenaz ürünlerinin değil, aynı zamanda lipooksijenaz ürünlerinin de sentezini azaltırlar. 32 Antienflamatuar analjezikler, prostoglandinlerin bazı doku yıkıcı etkilerini de (enflamasyon sırasında osteoklast hücrelerinin aktivasyonuna bağlı kemik rezorbsiyonu artması gibi) önleyebilir. NSAI İlaçların Sınıflandırılması 1. Salisilatlar Aspirin ve sodyum salisilat Diflunisal 2. Para-aminofenol türevler Asetaminofen(parasetamol) 3. Pirazolon türevi ilaçlar Propifenazon ve aminopirin Metamizol sodyum ( dipiron) 4. Profenler (fenilpropiyonik asit türevleri) İbuprofen Naproksen Fenbufen Tiaprofenik asit Ketoprofen Fenoprofen kalsiyum 5. Fenil asetik asit türevleri Diklofenak sodyum Nabumeton Fenklofenak 6. İndol asetik asit türevleri İndometasin Tolmetin Ketorolak trometamol Sulindak 7. Fenomik asit türevleri Mefenamik asit Flufenamik asit Etofenamat 33 8. Oksikamlar ve diğer ilaçlar Piroksikam Tenoksikam Prokuazom Azopropazon Metotrimeprazin 9. COX-2 inhibitörleri Meloksikam Nimesulid Etodolak Selekoksib Rofekoksib 1-Salisilatlar Aspirin ve Sodyum Salisilat: Aspirin, NSAI ilaçlar içinde en fazla kullanılanı ve ucuz olanıdır. Genellikle ağız yolundan alınır, parenteral pek uygulanmaz. Toksisitesi düşük bir ilaçtır. Antipiretik etkisi de vardır. Farmakokinetiği Mide suyunun asit ortamında daha ziyade non iyonize durumda olduğundan mideden absorbe olabilir. Bundan dolayı ilaç alındıktan 20 dakika gibi kısa bir sürede kandaki düzeyi, minimum etkin düzeyin üstüne çıkar ve analjezik etki başlar. Absorbsiyon ince barsakta devam eder. Aspirin karaciğer ve kanda salisilata hidroliz edilir. İlaç alınışından sonra 1-2 saat sonra plazmada ancak %25 oranında hidroliz edilmeden kalır. Kullanılışı Aspirin: Aspirin oral yolla, genellikle tablet şeklinde verilir. Ağrı kesmek için mutad olarak 0,5-0,75 gr. dozunda alınır. Belirtilen dozlar, gerektiğinde 4-6 saatte bir tekrarlanır. Analjezik olarak kullanışta günlük maksimal doz 4 gr. sınırını geçmemelidir. Antitrombositik etkisi nedeniyle çeşitli kardiyovasküler hastalıkların tedavi ve profilaksisinde, günde veya gün aşırı genellikle 80-325 mg. gibi küçük dozda kullanılır. Bu dozda antienflamatuar etki gösteremez. 34 Sodyum salisilat: Barsak kaplamalı tabletler şeklinde kullanılır. Bu şekilde mide barsak kanalından absorbsiyonu geç olduğu için çabuk tesiri istenen akut ağrılı durumlarda tercih edilmez. Sodyum salisilatın İ.V. verilmeye özgü enjeksiyonluk solüsyonlarıda vardır. Salisilik asit: Solüsyon veya pomad şeklinde kullanılır. Cilt üzerindeki uygulama yerinden absorbe edilir. Bu şekli ile zehirlenmeye neden olabilir. Salisilatların yan etkileri a)Gastrointestinal kanal irritasyonu, kanaması ve ülserojenik etki: Salisilatlar ve antienflamatuar analjezikler; başta mide olmak üzere gastrointestinal mukozayı tahriş ederler ve çeşitli lezyonlara neden olurlar. Mide mukozasında epitel dökülmesi, yüzeyel peteşiler yaparlar ve mideden gizli kan kaybını arttırırlar. Akut belirtileri tedavinin 1. ve 2. haftası içinde ortaya çıkabilir. Tedavi uzarsa ülser meydana gelir. Bu genellikle tedavinin ilk 3 ayından sonra ortaya çıkar. Söz konusu ilaçların yaptığı mukoza lezyonlarının tümüne ‘analjezik gastroenteropatisi’ adı verilir. Daha önce geçirilmiş peptik ülser veya gastrointestinal kanama öyküsü, dozun artması ve kullanma süresinin uzaması, birden fazla NSAI ilaç kullanılması, diğer ülserojenik ilaçların (glukokortikoidler, mukosit yapan kanser ilaçları) veya oral antikoagulanların birlikte alınması , fazla alkol alımı, sigara tiryakiliği, genel durumun bozuk olması ilaca bağlı ülser riskini arttırır. Gastrointestinal yan tesir oluşturma potansiyeli bakımından NSAI ilaçlar 3 kategoriye ayrılırlar; i. Ketorolak, indometazin, azapropazon, piroksikam ve tolmetin en riskli olanlardır. ii. Aspirin, naproksen, fenoprofen ve sülindak orta değer alırlar. iii. İbuprofen, diklofenak, etodolak ve diflunisal daha az ve genellikle hafif gastrointestinal tesir yapar. b)Kan ve hemostaz: Aspirin, düşük dozda alındığında trombositlerin agregasyonunu inhibe eder ve kanama zamanını uzatır. Heparin ve oral antikoagulanların, antikoagulan etkisini potansiyelize eder. K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı veya konjenital pıhtılaşma bozukluğu olanlarda aspirin kullanımından kaçınılmalıdır. c)Alerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak gelişir. Bunun başlıca iki tipi vardır. Birinci tipi astım nöbeti şeklinde olur ve daha ziyade bronşiyal astım, vazomotor rinit ve burun polipozisi bulunan hastalarda 35 ortaya çıkar. Bu tip astım, literatürde ‘aspirine duyarlı astım’ olarak bilinmesine karşın, prostoglandin sentezini inhibe eden diğer NSAI ilaçlarla da oluşmaktadır. Diğer tip alerjik reaksiyonlar ise ürtiker veya anjioödem şeklinde olur. d)Solunum: Salisilatlar terapötik dozlarda alındıklarında solunum merkezini hafif stimule ederler. Solunum sayısını ve daha az derecede olmak üzere ventilasyon hacmini arttırırlar. e)Kardiyovasküler sistem: Aspirin ve diğer NSAI ilaçların, prostoglandin sentezini inhibe edilmesine bağlı antinatriüretik etkileri ve vazokonstrüksiyona eğilim yaratmaları nedeniyle hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını yükseltme olasılıkları artar. f)Salisilizm: Romatik ateş veya romatoid artrit olguları gibi yüksek dozda salisilat olan kimselerde ortaya çıkan orta derecede bir salisilat zehirlenmesi tablosudur. Baş ağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, işitme kaybı ve tinnitus, hiperventilasyon,bulantı, kusma ve bazen diyare ile kendini gösterir. g)Ürik asit ve glukoz metabolizması: Salisilatlar ufak dozlarda verildiklerinde böbreklerden ürik asit itrahını azaltarak bu maddenin kandaki düzeyini yükseltirler. Normal bir insanda yüksek dozda alınan salisilat glikojenoliz, hiperglisemi ve glikozüri yapabilir. Çocuklarda ise salisilat intoksikasyonu sırasında hipoglisemi oluşur. h)Hepatotoksik etki: Bu etkisi çocuklarda yetişkinlerden daha belirgindir. Diğer ilaçların hepatotoksik etki potansiyeli ise, (fenilbutazon ve asetaminofen hariç) düşüktür. ı)Antinatriüretik etki ve böbrek zedelenmesi: Aspirin ve diğer NSAI ’lar böbrekte PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek glomerüler filtrasyon hızına ve böbrek kan akımını azaltabilirler. Böbrek tubuluslarında Na ve su absorbsiyonunu arttırabilirler ve itrahını azaltabilirler (antinatriüretik etki). Bu etkilerine bağlı olarak vücutta tuz ve su retansiyonu yapabilirler. i)Aspirin ve gebelik: Gebeliği sırasında uzun süre aspirin alanlarda anemi, antepartum hemoraji ve preeklampsi insidansı artar. Doğumdan birkaç gün önce aspirin alan kadınlarda doğum ve doğum 36 sonrası kanamaları artar, yeni doğanda intrakranial kanama insidansı yükselir ve doğum aletli yapılmışsa yeni doğanın cildinde kolayca lokal ekimoz oluşabilir. Kural olarak gebeliğin son 3 ayında bu ilaçlar alınmamalıdır; onların yerine asetaminofen kullanılabilir. NSAI ilaçların alınması gerekliyse doğumdan önceki hafta kesilmelidir. j)Aspirin ve emzirme: Emziren annelerin, aspirin ve diğer antienflamatuar analjeziklerin çoğunu kullanması tavsiye edilmez. Uzun etki süreli analjeziklerin de (naproksen gibi) emzikli kadınlar tarafından kullanılmaması gerekir. Buna karşılık ibuprofen, diklofenak veya flurbiprofen gibi süte az miktarda geçen analjezikler kullanılabilir; ancak antienflamatuar analjeziklerin emziren kadınlarda tümüyle sakınılması gerektiğini kabul eden tıbbi çevreler de vardır. k)Reye sendromu: Yağlı karaciğer dejenerasyonunun eşlik ettiği bir akut ansefalittir. Aniden baskı, viral hastalıklar, uyuşukluktan birkaç gün sonra kontrol edilemeyen bulantı ile sürer. Karaciğer büyümesi, koma ve olası ölüm takip eder. Asetaminofen uygun analjezik ve antipiretiktir. 2-Para-Aminofenol Türevleri Bu grupta asetaminofen ve fenasetin bulunur. Asetaminofen, kronik kullanılışı halinde bu grup ilaçların en az toksik olanıdır. Analjezik nefropatisinin baş sorumlusu olarak görülen fenasetin 1960’lardan itibaren birçok ülkede, Türkiye dahil, yasaklanmıştır. Asetaminofen( parasetamol ) Asetaminofen aspirininkine, yaklaşık olarak eşit derecede analjezik etki yapar. Antipiretik etkisi de onunkine yakın güçtedir; fakat aspirinden farklı olarak, antienflamatuar etkinliği oldukça düşüktür ve bu tür etkinlik gerektiren endikasyonlarda kullanılmaz. Ancak antienflamatuar ilaçların analjezik etkisi arttırmak için onlarla birlikte kullanılabilir. Antitrombositik etkinliği zayıftır. Oral yoldan alındığında asetaminofen, çabuk absorbe edilir ve etkisi erken başlar; plazma düzeyi ½-1 saat içinde maksimuma erişir. Bir dozdan sonra analjezik etkisi3-4 saat kadar eder. Asetaminofenin büyük kısmı karaciğerde glukuronik aside ve sülfatla konjuge edilir ve böbreklerden bu şekilde itrah edilir. 3-Pirazolon türevleri 37 Bu grupta: aminopirin, antipirin, dipiron, fenilbutazon ve oksifenbutazon bulunur. Bu sınıf analjezikler daha uzun etkilidir ve akut eklem romatizmasında da daha tesirli, fakat daha toksiktirler. Bu grubun en eski ve en az toksik olanı antipirindir ve en az kullanılanıdır. En çok kullanılan ise fenilbutazondur. Terapötik etkileri aspirininki gibidir.bunların hepsinin analjezik etkilerinin yanında antienflamatuar ve antipiretik etkileri de vardır. Analjezik etki bakımından en güçlüsü aminopirindir. Yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle, bazı kaynaklar bu ilaç sadece diğer analjeziklerin etkili olmadığı ağrılı veya romatizmal durumlarda uygulanmalarını, gelişi güzel kullanılmamalarını tavsiye ederler. Pirazolon türevi ilaçların üç ciddi yan tesiri vardır: 1-Kemik iliği depresyonu: Bu ilaçlar kemik iliğini deprese ederek agranülositozi trombositopeni ve aplastik anemi meydana getirirler. Bu yan tesirler nedeniyle ölüm olguları dünyanın bir çok yerinde bildirilmiştir. 2-Peptik ülser: Özellikle fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda meydana gelmektedir. Midede kanama ve ülser sonucu peritonit oluşabilir. 3-Su ve tuz retansiyonu: Özellikle fenilbutazon ve oksifenbutazon alanlarda görülmektedir. Bu ilaçların söz konusu yan etkisi nedeniyle plazma hacmini %50’ye kadar varabilen bir oranda arttırdıkları, ödem yaptıkları, kalp yetmezliğine eğilimi olan kimselerde yetmezliği belirgin hale getirdikleri ve akut akciğer ödemi yaptıkları bildirilmiştir. Aminopirin Aspirinden sonra en fazla kullanılan analjeziktir. Aminopirin mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir, maksimum kan düzeyi ilacın alınışından sonra 1-2 saat içinde oluşur. Karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından asitlenmek suretiyle inaktive edilir. Oral tek dozu 0,3 gr. ’dır. yukarıda sayılan yan tesirlerden başka santral sinir sistemi eksitasyonu, duyarlı kimselerde herpes labialis ve anjio ödem meydana getirdiği bildirilmiştir. Dipiron (Novalgine) Analjezik, spazmolitik, antiromatizmal, şiddetli ağrılı safra kesesi veya böbrek kolitlerine karşı, kas ve eklem romatizması, lumbago ve nöralji de 0,5 gr. ’ lık tabletlerinden 38 günde 3-4 defa 1-2 tablet, 20-40 damla, 1-2 ampul veya 1 supposituar olarak alınabilir. Enjeksiyon yoluyla kullanılabilen çok az sayıdaki nonnarkotik analjeziklerden birisidir. Farmakolojik yönden yan tesirleri aminopirine benzer. Analjezik etkisi ondan zayıf olduğu için daha yüksek dozda kullanılır. Fenilbutazon Antienflamatuar etkisi vardır, ancak ciddi toksik etkilerinin olması uzun süreli tedavide kullanılmasını engellemektedir. Fenilbutazonun antienflamatuar etkileri salisilatlarınkine benzer; ancak toksisitesi ayrıcalık gösterir. Fenilbutazonun agranülositozis yapabilir. Romatizmal kökenli olmayan ağrılarda analjezik etkisi salisilatlardan daha azdır. Toksik etkileri nedeniyle analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Oksifenbutazon Fenilbutazonun başlıca aktif metabolitidir. Tesirleri, dozu ve yan tesirleri bakımından fenilbutazondan farkı yoktur. Vücutta fenilbutazonun karaciğerde hidroksillenmesiyle oluşan bir maddedir. Fenilbutazon ve oksifenbutazonun sık ve ciddi yan tesirlere ve ölüme neden olmasından dolayı bunların diğer ilaçlara cevap vermeyen ankilozan spondilit olguları dışında kullanılmaması ve tedavi süresinin bir haftayı geçmemesi tavsiye edilir. 4-Profenler (fenilpropionik asit türevleri) İbuprofen Antienflamatuar etkisi nedeniyle klinikte kullanıma çıkarılmış ilk propiyonik asit türevidir. Aspirin gibi ibuprofen de aynı etki mekanizmasına dayanan antienflamatuar analjezik ve antipiretik etkilere sahiptir. İbuprofen sindirim kanalından iyi emilir. Karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır. Diş hekimliğindeki pek çok olayda etkili bir analjeziktir. İbuprofenin en önemli yan etkisi mide barsak sistemi irritasyonudur. Diş hekimliğinde büyük azıların çekiminden sonra gelişen ağrının önlenmesi için ibuprofenin çekimden önce kullanılması önerilebilir. Endodontik kökenli ağızlarda sıkça kullanımı tercih edilen antienflamatuardır. 39 bir analjezik Naproksen Propiyonik asit türevleri içerisinde en uzun süreli etkili olanıdır. Analjezik antienflamatuar ve antipiretik etkiye sahiptir. Aspirinden farklı bir mekanizmayla trombosit agregasyonunu önler ve kanama zamanını uzatır. Mide barsak kanalından çabuk absorbe edilir. Büyük bölümü idrarla az bir kısmı safra ile atılır. Emziren annelerde süte geçer. En sık ortaya çıkan yan tesirler gastrointestinal kanalda görülür, diğer nonnarkotik analjeziklere göre daha az olsa da ülserojen etkisi bulunur. Fenoprofen kalsiyum Farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri ve kullanılış yeri bakımından ibuprofene benzeyen bir propiyonik asit türevidir. Fenoprofen boş mideden hızla emilir ve plazmada maksimum düzeye 2 saat sonra ulaşır. Önde gelen yan etkisi gastrointestinal irritasyondur. Deride kızarıklıklar, uyuklama, çarpıntı, baş ağrısı ve tinnitus yapabilir. 5-Fenilasetik asit türevleri Diklofenak sodyum Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkilidir. mide barsak kanalından tam ve çabuk olarak absorbe edilir. Böbreklerden ve kısmen karaciğerden itrah edilir. Erişkinlerde başlangıçta günde 3 kere 25-30 mg. dozunda verilir. Çocuklarda günlük dozu 2-3 mg/kg.’ dır. Yan etkileri aspirin ve indometasininkilere benzer , fakat daha seyrek görülür ve genellikle daha hafif olur. 6-İndol türevleri İndometasin Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan bir ilaçtır. Antipiretik etkisi aspirin ve fenilbutazondan kuvvetlidir. Analjezik etki iltihap varlığında etkilidir. Antienflamatuar etkisi de aspirin ve fenilbutazondan fazladır. 40 İndocin tablet 25-30mg. olarak piyasada bulunur, supposituar olarak da kullanılır. Sindirim sisteminden hızlı ve tam olarak emilir.Yan etkisi devamlı kullanmayı sınırlar. Mide barsak bozuklukları, kemik iliği depresyonu, kan basıncı yükselmesi, hepatit, halüsinasyon ve konvülsiyon yapabilir. Özellikle epilektiklerde epilepsi nöbetini sıklaştırabilir. Yan etkileri çok olduğundan osteoartrit, romatizmal artrit, ankilozan spongilit gibi durumlarda kullanılmalıdır. Tolmetin Yapısı yönünden indometasine benzer; fakat farmokolojik etki ve toksisite profili bakımından ondan çok fenil propiyonik asit türevlerine yakınlık gösterir. Mide barsak kanalından iyi absorbe edilir. En sık görülen yan etkileri gastrointestinal bozukluklardır. Geçici lökopeni yapar, nadiren agranülositoz yaptığı bildirilmiştir. Baş ağrısı, baş dönmesi ve sinirlilik ve uyuşukluk gibi SSS ile ilgili yan etkiler oluşturur. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını bozabilir. Travmaya bağlı eklem ve eklem dışı ağrılı lokal lezyonlara karşı etkilidir. Sulindak Mideden ve ince barsağın üst kısmından çok çabuk bir şekilde absorbe edilir. Sulindak başlangıçta günde iki kez 150 mg. dozunda verilir. Duruma göre bir kerelik dozu 200mg’a çıkartılabilir. Çocuklarda jüvenil romatoid artrite karşı kullanılır; fakat çocuk dozu kesin olarak belirlenmemiştir. Gastrointestinal yan tesirleri aspirin ve indometosininkine benzer; ancak daha hafif olurlar. Bu ilaçlardan farklı olarak, sık bir şekilde konstipasyon yapar. SSS ile ilgili etkileri indometasine oranla çok azdır. Buna sulindakın indol grubu içermemesinin katkısı bulunur. 7-Fenomik asit türevleri Mefanamik asit Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan bir ilaçtır. Aspirininkine eşit derecede analjezik etki yapar. Mide barsak kanalından iyi absorbe edilir. Osteoartritte de kullanılır. İlk dozu 500 mg.’dır; sonra 6 saatte bir 250 mg. verilir. İyi bir ağrı kesicidir. Disepsi ve diyare, nadiren mide kanaması ve üre yükselmesi yapabilir. İdrarla albumin, eritrosit, lökosit çıkartır. Ayrıca kemik iliği depresyonu ve cilt döküntüleri yapması önemli yan etkileridir. Gebelerde kontrendikedir. 41 Flufenamik asit Mefanamik asitten daha kuvvetli antienflamatuar etkiye sahiptir. Analjezik etkisi mefanamik asitten zayıftır. Oral yoldan günde 400-600 mg. dozda verilir. Yan etkileri mefanamik asitinkilere benzer. En sık görülenler disepsi, bulantı ve diyaredir. 8-Oksikamlar ve diğerleri Piroksikam Yapıca nonnarkotik analjeziklere benzemeyen ve vücuttan en yavaş elimine edilen, en uzun etkili ilaçtır. Romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spongilit ve akut gut artritinde kullanılır. Oral yoldan günde 1 kez 20 mg. dozunda verilir. Bu doz romatoit artritte günlük 4,7 gr. aspirinin dozuna eşdeğer etkinlik gösterir. En sık görülen yan etkileri gastrointestinal bozukluklardır. Benzer ilaçlar gibi su ve tuz tutulmasına ve buna bağlı periferik ödeme neden olabilir. Kan üre düzeyini yükseltebilir. Prokuazon Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkisi olan ve yapıca diğer antienflamatuar ilaçlara benzemeyen ve asidik olmayan kinazolan türevi bir ilaçtır. Prostoglandin sentezini bloke eder ve trombosit agregasyonunu inhibe eder. Romatoid artrit, osteoartrit, ankilozan spongilit, akut gut artritinde ve tendinit, bursit,sinovit ve tenosinovit gibi durumlarda kullanılır. Oral yolla günde 3 kez 200-300 mg. dozunda verilir. 3.2. Narkotik (opioid) analjezikler Özellikle opioid, beyin reseptörlerine bağlanan ve morfinin bazı veya tüm etkilerini gösteren doğal ya da sentetik ilaçlardır. Opioid ajanların 3 tipi, opioid reseptörlerle etkileşime girer: 1- Agonistler 2- Antagonistler 3- Agonist / Antagonistler Agonistler, antagonistle zıt olarak özel doku reseptörüne adapte olan ve psikolojik değişikliğe neden olan ilaçlardır. Agonist ve antagonistler, analjezik ve sedatif etkileri, limitli depresan etkileriyle bunlara bağlı durumlarda rol oynarlar. 42 a) Opioid agonist analjezikler Tüm opioid agonist analjezikler morfinle benzer farmakolojik özellik gösterir. Morfinin en büyük farmakolojik etkisi narkoz, sedasyon, bulantı, öksürük süpresyonu, solunum depresyonu, ilaç bağımlılığıdır. Kodeinin farmakolojik etkileri nitel olarak morfine benzer; nicel olarak ayrıdır. Bağımlılık ve solunum depresyonu nadirdir. Meperidin ise morfinden daha az öksürük önleyici; fakat daha fazla solunum depresanıdır. Ayrıca meperidin morfinde görülmeyen antikolinerjik etki gösterir. Tüm opioid agonist analjeziklerin zıt etkileri arasında; tiksinme ve bulantı, baş dönmesi, terleme, kızarıklık, hipotansiyon ve ilaç bağımlılığı vardır. Solunum depresyonuna tolerans limitlidir, bu nedenle her zaman öldürücü doz mevcuttur. Alerjik reaksiyonları, mast hücreleri ve bazofillerin histamin salgılamasıyla karşılaşılan anafilaktik reaksiyonlardır. SSS ve solunum depresyonu, alkol gibi solunum depresanları ile sinerjik etkilidirler. Oral absorbsiyon oranlarında çeşitlilik gösterirler; çünkü çoğu karaciğerden hızla metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömürleri 2-4 saattir. Opioid aganistler analjezik olarak kullanılabilirler. Oral meperidin kodeine benzer analjezik etkiye sahiptir ve en etkili oral opioid analjeziktir. Kodein ve aynı cinste olanlar orofasiyal ağrılarda tercih edilen analjeziklerdir. Aspirin, kodein ve diğer opioid analjeziklerin kontraendike olduğu ender durumlarda propoksijen uygundur. b)Opioid agonist /antagonist analjezikler Günümüzde pentazosin, buprenorfin, butorfenol ve nalbufin üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Sadece pentazosinin oral kullanımı uygundur. Pentazosinin analjezik özellikleri kodeine eşittir. Gece kabusu, halusinasyon görme gibi zıt etkileri vardır. Butorfenol, nalbufine benzerdir;fakat kardiyak çalışmayı arttırır ve akut myokard hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Nalbufin, asetaminofenle ve aspirinle sinerjiktir. Analjezik fonksiyon gösterirken solunum depresyonuna neden olan faydalı bir morfin antagonistidir. Akut myokard enfeksiyonu geçiren hastalarda tercih edilir çünkü kardiyal çalışmayı arttırmaz. 3.3. Diş hekimliğinde endodontide sık kullanılan analjezikler 43 Ağrının başarılı kontrolü hem sanatsal hem de bilimseldir. Analjezik ajandan kazanılan etkiler sadece ilaca bağlı değildir, aynı zamanda hastanın intrensek aktivitelerine, ağrı tip ve kaynağına, yorgunluğuna, korku ve anksiyete ilişkisine, klinik hazırlığa, hastanın medikasyonu ve tedavisine bağlıdır. Sekonder akut pulpitiste acil tedavi seansı sonunda, pulpası nekroze, ağrılı dişlerde ve endodontik tedaviye başladıktan sonra iki seans arası ortaya çıkan acil durumlarda analjezikler kullanılabilir. Hafif Ağrılar Aspirin Asetaminofen Proposipen Orta Şiddette Ağrılar İbufrofen Diflunisal Kodein Hidrokodon Meperidin Nalbufin Pentazosin Şiddetli Ağrılar Oksikodon Metadon Hidromorfin Tablo 10: Oral kullanım için uygun aneljezik ajanlar ve onların çeşitli ağrılardaki etkinlikleri. Ponstan (mefenemik asit): Diş ağrılarında, TME yangılarında ve TME disfonksiyon sendromunda kullanılan bir analjeziktir, 6-8 saatte bir 1-2 kapsül verilir. Böbrek üzerinde toksik etkilidir, gebelik ve lohusalıkda , 12 yaşından küçük çocuklarda kullanımı kontraendikedir. Vermidon: Asetaminofen 500 mg. ile 30 mg. caffein içeren bir analjeziktir. Diş ve sinüzit ağrılarında 6 saatte bir 1-2 tablet veya 8 saatte bir 1-2 tablet; çocuklarda ise 6 saatte bir yarım tablet verilir. Apranax: Naproksen sodyum içeriği ile 500mg. (forte) ve 275 mg.‘ lık kapsüller halinde bulunur. Analjezik ve antienflamatuar etkilidir. günlük doz başlangıçda 550 mg., daha sonra her 6-8 saatte bir 275 mg.’ dır. Maksimum günlük doz 1375 mg. ‘ dır. 44 Nurofen: İbuprofen içerikli olup analjezik, antipiretik, antienflamatuar etkilidir. günlük doz 4-6 saatte bir 1-2 drajedir. Maksimum günlük doz 2400 mg. ’ dır. Kural olarak etkili olabilecek en düşük doz kullanılmalıdır. 4. ANKSİYETE FARMAKOLOJİSİ 4.1. Benzodiazepinler Benzodiazepinler, dental tedavilerle birleşmiş anksiyete modülasyonu için tercih edilen ilaçlardır. Benzodiazepin antagonistleri (flumdozonil) ve benzodiazepin ters antagonistleri ( -karbonil) anksiyetenin anlaşılması büyük ölçüde arttırmıştır. En yaygın olarak farmakokinetik özellikleri açısından sınıflandırılır. Bu özellikler: 1. Yarı ömürlerinin farklılıkları 2. Yağdaki çözünürlükleri 3. Etki süresi 4. Farmakolojik olarak aktif metabolitlerinin biyotransformasyonudur. Tek Yetişkin Dozu Benzodiazepin (mg) Aktif metabolitleriyle uzun süre kalanlar: Diazepam 2-10 Klordiazepoksit 5-10 Halazepam 20-40 Flurazepam 15-30 Prazepam 7,5-15 Aktif olmayan metabolitleriyle kısa süre kalanlar: Triazolam 0,125-0,50 Temazepam 15-30 Alprazolam 0,25-0,50 Lorazepam 2-3 Oksazepam 10-15 Estazolam 1-2 Kuazepam 7,5-15 45 Eliminasyon Yarı Ömrü (saat) 4-100 5-30 14-65 1,5-5,5 9-13 12-15 10-20 5-20 10-24 39 Tablo 11: Oral benzodiazepinlerin sınıflandırılması, dozları ve yarı ömürleri Farmakodinamik olarak: 1. Antianksiyete 2. Sedatif hipnotik 3. Antikonvülsant 4. Amnesik 5. İskelet kaslarını gevşetici etki gösterirler. Sedasyon, heyecanlılık durumunun ve motor aktivitenin azalması ile dinginleşme, hipnoz,uyuma halidir. Benzodiazepinler GABA aktivitesini baskılayıcı etki gösterirler. Farmakokinetik olarak hızlı ve tamamen oral yolla absorbe olurlar. Karaciğerde uzun aksiyon süresine sahip aktif metabolitlere transforme olurlar. Benzodiazepinlerle lakalı zıt ilaç reaksiyonları nispeten z ve genelde hafiftir. En sık görüleni aşırı SSS depresyonlarıdır. Bunlar arasında: uyuşukluk, uyku hali ve motor koordinasyonda azalma sayılabilir. Benzodiazepinin kronik kullanımı fizik ve fiziğe bağlı sonuçlanmaktadır ve üç grup altında semptomlar görülür. 1. tremor, anoreksiya, sıkıntı, terleme 2. taşikardi, hipertansiyon, görme, dokunma, duyma, tatma duyuları ile halusinasyonlar 3. paresteziler, fotofobi, abdominal veya muskuler ağrılar Tüm SSS depresanları (alkol, barbitüratlar, opioidler) benzodiazepinle solunum depresyonu nedeniyle sinerjik etki gösterirler. Benzodiazepinler alerjik hastalarda, dar açılı glukoma ve porfirizm hastalarında kontraendikedir. Oral yoldan dental farmakolojik sedasyon nedeniyle kullanılan benzodiazepinler; kısa yarılanma ömrü olan ve aktif metabolit içermeyen (triazolam) ve yağ dokusuna hızlı yayılanlardır (diazepam). 4.2. Non-benzodiazepin anksiyolitikler Buspiron, benzodiazepinden kimyasal yapı, etki mekanizması ve bazı farmakolojik özellikler nedeniyle farklılık gösteren non-benzodiazepin anksiyolitiktir. Hipnotik antikonvülsan ve kas gevşetici etkilerden yoksundur. Sadece anksiyolitik aktivite gösterir. 46 4.3. Benzodiazepin Antagonistleri Flumatezenil (aneksat), benzodiazepin reseptör antagonistlerinin rakibidir ve midazolam diş hekimliğinde bilinçli sedasyon için kullanıldığından beri, SSS depresyonuna sebep olmamak için başarıyla kullanılmaktadır. Flumazenil genel olarak İ.V. verilir, fakat oral yoldan da iyi absorbe edilir ve karaciğerde metabolize olur. SONUÇ Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar testleri ile tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süresi iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. İlaçların güvenli olup zarar vermeyeceklerinin düşünülmesi, kötü performanstaki girişimlerin ilaç kullanılması ile maskelenmesinin bir takım sekellere neden olduğu görülmüştür. Tüm bunların yanında hastalarında dikkat etmeleri gereken bazı durumlar vardır. Özellikle antibiyotikleri uygun zamanda kullanılmaları, antibiyotikleri hekime başvurmadan bilinçsiz, gelişigüzel ve yanlış dozda almamaları gerekmektedir. Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası olumsuz etkileri değerlendirilmeli, gerekli durumlarda hastanın hekiminden tıbbi konsültasyon istenmeli; elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profilaksi uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol endodontide sıkça kullanılan antibiyotiklerdir. Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi seansları arasında ve tedavi tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin, parasetamol, ibuprofen, dihidrokodein ve naproksen sodyumdur. Dental tedavilerde hekimin karşılaşacağı olumsuzluklardan biri de anksiyetedir. Anksiyete varlığı doğrudan hasta hekim ilişkisini,uygulanmak istenen tedavinin kalitesini ve 47 başarısını etkilediği için önemlidir. Anksiyetenin ortadan kaldırılması için diş hekimlerinin sıkça başvurduğu ilaçlar triazolam ve diazepamdır. Sonuç olarak endodontik tedavilerde kullanacağımız ilaçları dikkatli ve bilinçli seçmemiz gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Alaçam T.,Uzer İ.,”Endodonti”,Ankara;2000, S:349-369 2. Özalp A.E., Diş Hekimliği Kliniğinde Farmakoloji, Taş Matbaası, İstanbul, 1985. 3. Khan A.A., Dionne R.A., COX-2 Inhibitors for endodontic pain, Endodontic topics, 2002; 3:31-41 4. Kayaalp O., “Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji”, 8. baskı, 1. cilt, Hacettepe TAŞ Kitapçılık,Ankara, 1998, S:220-250. 5. Hangreaves M.K., Goodis E.H., Dental Pulp, 2002, Quintessence Publishing,S: 181200. 6. Ingle I.J.,Endodontics, USA,1994, S: 349-369, 641-671. 7. Albregtson T.O.,Bratthall D., Lindhe J.T. et all, Tissue Preservation in caries treatment, Quintessence, 1998, S: 315-323. 8. Goodman G.A., Pharmacological Basio of Therapeotics, Mac Millian Publishing Company, New York, 1985. 9. Harty F.J.,” Harty’s Endodontics in Clinical Practice”, Bristol, 1997; S: 12-14 10. Dural E.Ö., Farmakoloji- Gözden geçirilmiş, 2. baskı, Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Sti, İstanbul , S: 154-170. 11. Şen B.H., “ Endodontide Acil Tedavi”, İzmir, 2000. 12. Weine S.F.,” Endodontic Therapy” Toronto,1989, S: 725-733. 13. Cohen S. & Burns R.C., Pathways of the pulp, Toronto, 1987; S: 382-391. 48 14. Şen B.H.,” Dental İşlemlerden Önce Premedikasyon Gereken Hastalarda Antibiyotik Kullanımı”, Dentist, 2000; 1:1. 15. “ Diş Hekimliğinde Ağrı”, Türk Diş Hekimleri Birliği Dergisi, Ankara, 2002; 31-71 49 50
