Microsoft PowerPoint - Kan Transf\374zyonunun \335mm\374nolojik
advertisement
Kan Transfüzyonunun İmmünolojik Olmayan Yan Etkileri Prof.Dr.İdil Yenicesu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi • Enfeksiyon bulaş riski 10.000 kat azaldı • Enfeksiyon dışı komplikasyonların başa gelme olasılığı 1000 kat fazla Perrotta PL, Snyder EL. Blood Rev 15: 69-83,2001. • Transfüzyon için kullanılan ürün ile bağışçıdan alınan kanın içeriği birbirinden farklıdır. – Biyokimyasal/Metabolik değişiklikler – Biyomekanik/Membran değişiklikleri – Oksidatif değişiklikler • Geri dönüşümsüz olarak hasar görmüş olan eritrosit sayısı artar – STORAGE LESION • Biyokimyasal değişiklikler – – – – – Laktat artar pH azalır ATP azalır 2-3-DPG azalır Glutatyon azalır • Biyomekanik değişiklikler – Veziküller artar – Membran alanı azalır – Deformabilite azalır • Oksidatif değişiklikler – Lipid peroksidasyonu – Biyoaktif madde salınımı artar Transfusion 2006;46:1712-8. • 2872 hastaya 14 günden az 8802 ünite eritrosit • 3130 hastaya 14 günden fazla 10 782 ünite eritrosit – Hastanede kalma süresi uzun – 1 yıllık mortalite oranı yüksek – 72 saati geçen entübasyon süresi – Renal yetmezlik oranı – Sepsis oranı yaşlı eritrosit verilenlerde yüksek AMA • Çalışma grubunun yaş ortalaması 70 • Eşlik eden hastalıkları var • Tüm hastalara koroner arter tıkanıklığı veya kalp kapak hastalığı veya her ikisi için ameliyat yapılmış. • STORAGE LEZYON etkisini değerlendirmek için uygun değil HİPERPOTASEMİ • Depolama sırasında eritrositin üste kalan kısmında potasyum artar. • Güncel yöntemlerle üste kalan kısmın hacmi toplam hacmin %40’ından azdır. Bu nedenle K yoğunluğu normal kanın potasyum yoğunluğundan daha yüksektir. Hiperkaleminin insan vücuduna olan olumsuz etkileri • Kas güçsüzlüğü • Kalp üzerine etkileri – EKG Değişiklikleri • • • • Sivri T dalgaları P dalgası kaybı PR uzaması QRS uzaması – Ventriküler fibrilasyon – Asistoli • CPDA-1 ile hazırlanmış olan eritrositlerde başlangıç K düzeyi 5.1 mmol/L iken 35.günün sonunda 78.5 mmol/L’ye ulaşır. • SAGM ile hazırlanmış olan eritrositlerde başlangıç K düzeyi 2.1 mmol/L iken 42.günün sonunda 45.3±3.7 mmol/L’ye ulaşır. • Depolanmış eritrositlerin transfüzyonunu takiben ilk 2 saatte eritrositlerin bir kısmı parçalanır. Bu durum da potasyum artışına katkıda bulunur. İrradiasyon ve etkisi • Işınlanmış ürünlerin 24. saatteki ve 42.gündeki K miktarları ışınlanmamış ürünlere göre yüksektir. • Yıkama K miktarını azaltır. • Ürün önce ışınlanıp sonra yıkanır ise potasyum miktarı ilk 6 saat düşük kalır. • Özellikle bebek ve küçük çocuklarda transfüzyondan sonra hiperkalemi oluşabilir. • Ancak transfüzyon sonrası K değerini belirleyen klinik ve fizyolojik birçok faktör bulunduğu için artışın boyutlarını belirlemek her zaman mümkün değildir. – Yüksek hacimde transfüzyon – Yüksek potasyum miktarı içeren ürün transfüzyonu – Hipovolemi Ölüm riski • The Public Health Agency of Canada – 2 olgu • SHOT(1996-2009) – 0 olgu • The Australian Hemovigilance Reports (2008-2010) – 0 olgu Kimler risk altındadır? • • • • • • • • • Hastanın hipovolemisi Eritrositin yaşı İrradiye ürün kullanımı Yıkama yapılmamış olması Transfüzyon hacminin yüksek olması Transfüzyonun hızı Alıcının asit-baz dengesi Alıcının böbrek fonksiyonları Alıcının santral kataterinden transfüzyon yapılması TAHA’yı önlemek için • Masif transfüzyonlarda eritrositi yıkamak • Geniş iğneler kullanarak transfüzyon yapmak • Taze kan kullanmak • Potasyumu emen filtreler kullanmak Tedavi • Hücre dışında bulunan potasyumun hücre içine sokulmasını sağlamak için 200-500 cc %10’luk glikoz 30 dakikada intravenöz olarak infüze edilir. Bu infüzyon daha sonra 500-1000 cc olacak şekilde saatlere yayılacak şekilde devam ettirilir. • Normal insülin yanıtı olmayan kişilerde 10 ünite insülin cilt altına uygulanır. Genellikle bu uygulamalar kan potasyum düzeyinin birkaç saat içinde 1 mEq/L azalmasına neden olur. • Alkolozda serum potasyum seviyesinin azalmasına neden olur. Bu nedenle hastanın asidozu var ise 44132 mEq bikarbonat 1 litre glikozlu sıvıya eklenmelidir. • Hemodiyaliz ve potasyum bağlayıcı reçineler örneğin ‘sodium polystyrene sulfonate’ (15-30 g) da tedavide kullanılabilir. • Transfüzyon ile oluşabilecek hiperkaleminin hastada soruna neden olabileceği durumlarda transfüzyon saatleri uzatılabilir veya 7 günden daha taze ürün kullanılabilir. • Plazmanın uzaklaştırılması transfüzyon yapılan toplam potasyum miktarının azalmasını sağlayabilir. • Eritrositlerin yıkanması potasyumu uzaklaştırsa da bu uygulamaya nadiren başvurulmaktadır. Hipotermi • Sıklıkla hemorajik şok nedeniyle masif transfüzyon yapılan kişilerde görülür. • Genellikle travma hastalarına ısıtılmamış ve geniş hacimde kan transfüzyonu yapılması sonucu oluşur. – Açık vücut boşluğu – Isı merkezinin kontrolünün bozuk olması Hipoterminin sonuçları • • • • • Sitrat metabolizması bozulur Karaciğerin çalışması aksar İlaçların atılımı uzar Akut faz proteinlerinin yapımı bozulur Pıhtılaşma faktörlerinin yapımı bozulur – Her 1 derecelik azalma koagülasyon faktörlerinin aktivitesini %10 azaltır. • Periferik vazokonstriksiyon oluşur • Metabolik asidoz meydana gelir • Kardiyak arest olabilir. Önlem ve Tedaviler • Oda sıcaklığını arttırma • Hastanın üstünü örtme veya lambalarla ısıtma • Ventilatördeki gazları ısıtma • Kullanılan sıvıları ve kanı ısıtma Transfüzyon ilişkili koagülopati ve trombositopeni • Özellikle masif transfüzyon yapılan hastalarda; – – – – Dilüsyonel koagülopati Tüketim koagülopatisi Artmış fibrinolizis Trombositopeni gelişebilir. 2 kan hacmi kadar eritrosit transfüzyonu yapıldığında; – Trombosit sayısı <50000 – Fibrinojen<100 mg/dl Tetkikler • • • • • PT PTT Trombosit sayısı Fibrinojen Serum haptoglobülin – 20 üniteden fazla eritrosit alanların %75’inde trombosit sayısı<50.000 – 12 üniteden fazla eritrosit alanların %100’ünde PT zamanı 1.5 kat uzundur. Hipokalsemi • Kan bileşenleri saklanırken antikoagülan olarak sitrat kullanılır. Her eritrosit ünitesinde yaklaşık 3 gr sitrat bulunmaktadır. • Sağlıklı bir erişkin karaciğeri 3 gr sitratı 5 dakikada metabolize eder. – 5 dk’da 1 üniteden fazla transfüzyon yapılıyor ise veya – Karaciğerin bu fonksiyonu hipotermi veya daha önce geçirilmiş bir hastalık nedeni ile bozulduysa sitrat birikmeye başlar ve normalde beklenen yoğunluğun 40-140 katına ulaşabilir. Hipokalsemi bulguları • EKG de uzamış QT mesafesi • Azalmış ventrikül kontraksiyonu nedeni ile dolaşım yetmezliği oluşması • Periferik vasküler direncin azalması nedeni ile hipotansiyon gelişimi • Kaslarda tremor • Tetani • Ventriküler fibrilasyon Asidoz ve Alkaloz • Kan bileşenleri CPDA ile saklandığı için taze kan bileşenlerinin pH’ları çoğunlukla 7 civarındadır.Ancak 21.günde 6.6-6.8 düzeylerine inmeye başlar. • Sitrat vücutta HCO3’a dönerek metabolize olduğu için metabolik alkaloz oluşabilir. • Masif transfüzyonda kan bileşenlerinin sıklıkla alkaloz oluşturmasını bekleriz. – Asidoz sıklıkla masif transfüzyon yapılmasına neden olan durumun yarattığı doku perfüzyonundaki bozulmaya bağlıdır. • Asidozun koagülopatiyi arttırabileceği unutulmamalıdır. Örneğin:pH 7.4 den 7ye düşünce; – FVIIa aktivitesi %90dan fazla – Faktör VIIa/doku faktörü kompleksi %55 den fazla – Faktör Xa/faktör Va kompleksi %70 den fazla azalır. • Tüm bu nedenlerle; – Ciddi kanamalarda, özellikle eski eritrositler ile transfüzyon yapılıyor ise pH 7.2den yüksek olmalıdır. – Özellikle karaciğer hastalığı olanlarda masif kanama ile karşı karşıya kalındığında bu durumu sağlamak oldukça güçtür; • Laktat metabolize edilemez. • Sitrat HCO3 a dönemez. SEPTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI • USA’da 2001-2003 yılları arasında FDA tarafından bildirilen transfüzyona bağlı ölümlerin %14’ü bakteriyel kontaminasyon nedeni ile • Kan ürünlerinin bakteriyel kontaminasyon oranı 1/3000 ANCAK sepsis nadir – Eritrosit transfüzyonunda 1/250.000 – Trombosit transfüzyonunda 1/25.000 • Aferez-random farkı • Çift kol –tek kol farkı Önlemler • Tek kol kullanımı • ‘Diversion pouches’ kullanımı • Ürünün salınımı öncesi kültür sonucunun bakılması • Patojen inaktivasyon TACO • • • • • • Transfüzyonların %1’inde görülür. Dispne Öksürük Taşikardi Hipertansiyon Nabız basıncında artma TACO için risk faktörleri • • • • Kardiyopulmoner yetmezliği olanlar Renal yetmezliği olanlar Bebekler Tanıda; Brain Natriuretic Peptide kullanılabilir. • Dolaşım yüklenmesi bulguları oluştuğunda transfüzyon durdurulmalı ve damar yolu açık tutulmalıdır. • Ancak daha fazla sıvı verilmesi sınırlandırılmalıdır. • Hasta oturur pozisyona getirilmeli ve oksijen desteği verilmelidir. • Tedavi konjestif kalp yetmezliğinde olduğu gibi yapılır. – Flebotomi – Plazmaferez • Risk altındaki kişilerde transfüzyon 4 saatte bitirilmelidir. • Daha uzun sürede transfüzyon yapılması gerekiyor ise donör maruziyetini azaltmak için kan bileşeni daha küçük hacimlere ayrılmalıdır. • Transfüzyon öncesi ve sırasında diüretik yapılabilir. Akut ağrılı transfüzyon reaksiyonu(APTR) • Transfüzyon ile birlikte ektremitelerin uçlarında başlayan keskin karakterdeki ağrı transfüzyonun sonlandırılması ile hemen kaybolur. • Eritrosit, aferez trombosit, havuzlanmış trombosit transfüzyonları sırasında görülebilir. • Sıklığı yaklaşık olarak 4500 transfüzyonda birdir. • Şu ana kadar bildirilen vakalarda kullanılan ürünlerin tamamı saklama öncesi lökosit filtrasyonu işlemi yapılmış ürünlerdir. • Hastalar ciddi sırt, göğüs ve ektremite ağrısından şikayetçidirler. Titreme, taşikardi, hipertansiyon ağrıya eşlik edebilir. • Ayırıcı tanıda TRALI, dolaşım yüklenmesi, akut hemoliz, nonhemolitik febril transfüzyon reaksiyonu ve alerjik reaksiyonlar değerlendirilmelidir. • APTR diğer transfüzyon reaksiyonlarından daha yoğun şiddete sahiptir. • Tedavisi semptomatiktir. Narkotik analjezikler örneğin morfin ağrının kontrolü için kullanılabilir. Bulgular 30 dakika içerisinde kaybolur. • Şu ana kadar bildiklerimiz bu yan etkinin engellenmesi için yeterli değildir. Hipotansif Reaksiyonlar • Hipotansiyon transfüzyon sırasında meydana gelir. • Transfüzyon reaksiyonlarının ateş, titreme, solunum güçlüğü, ürtiker, yüzde kızarma gibi diğer bulguları yoktur • Transfüzyon başlangıcındaki tansiyon değerlerinde 10 mm Hg’dan fazla düşüş olması gereklidir. • Hipotansiyon transfüzyon başladıktan hemen sonra gelişir ve transfüzyon sonlandırılır ise hemen düzelir. • Eğer transfüzyon durdurulmuş ve 30 dakika geçtikten sonra hipotansiyon düzelmemiş ise tanı hakkında şüphe oluşmalıdır. • Hipotansif reaksiyonlar, eritrosit ve trombosit transfüzyonundan sonra görülür. • Bazı reaksiyonlar lökosit filtreleri ile ilişkilidir. • Tanı klinik bulgular ile konulur. Başlangıç ve diğer nedenlerin olmaması tanıda değerlidir. • Ayırıcı tanıda hemolitik reaksiyonlar, bakteriyel kontaminasyon, TRALI, alerjik reaksiyonlar, kardiyak aritmi, myokard enfaktüsü, gizli kanama, vazovagal reaksiyonlar, ilaç reaksiyonları düşünülmelidir. • Tedavide transfüzyon durdurulmalıdır. • Kişi Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. • İntravenöz sıvı desteği verilmelidir. • Eğer bu yaklaşımlar tansiyon değerlerinde yeterince yükselme sağlamaz ise vazopresör ilaçlar kullanılabilir. • Hipotansif reaksiyonları önlemek için ne yapılabileceği bu reaksiyonların nedenleri açık olmadığı için bilinmemektedir. • Koagülasyonun kontak yolağının aktivasyonu sonucu oluşan bradikinin salınımı suçlanmaktadır. • Bazı reaksiyonlar ACE-inhibitörü veya lökosit filtresi kullanımı ile ilişkilidir. • Hipotansif reaksiyonu öngörebilmek de oldukça güçtür. • Daha önceki transfüzyonunda hipotansif reaksiyon geçiren kişilerin takip eden transfüzyonlarda hipotansif reaksiyon geçirme olasılığı daha yüksektir. • Reaksiyonun filtre ile ilişkisi olduğu düşünülüyor ise farklı bir cins filtre ile transfüzyon yapılmalıdır. Nonimmün Hemoliz • Eritrositlerin saklanması, transferi veya transfüzyonu sırasında parçalanması ile oluşur. • Parçalanmış eritrositlerin transfüzyonu çoğunlukla geçici hemodinamik, pulmoner, renal bozukluklara yol açabileceği gibi ölümle de sonuçlanabilir. • Hemoglobinemi ve hemoglobinüri en sık görülen klinik bulgulardır.Renal yetmezliği olan hastalarda hiperkalemi görülebilir.Ateş de eşlik edebilir. • Tanı hemoliz yapabilecek diğer transfüzyon reaksiyonlarının olmadığının gösterilmesi ve transfüzyon yapılan eritrosit ünitesinin hemolizli olması ile konulur. • Tüm eritrosit ünitelerinde saklama süresinin uzunluğuna bağlı olarak bir miktar hemoliz görülür. Ancak bu derece hemolizin transfüzyonda bir problem yaratması beklenmemektedir. • Ayırıcı tanıda hemolitik transfüzyon reaksiyonları, otoimmün hemoliz, bakteriyel kontaminasyon, sepsis, PNH, ilaç ilişkili hemoliz, oksidatif stres(G6PD eksikliği) ve hematüri yapan nedenler gözden geçirilmelidir. • Bazen hemolize sebep olan eritrosit antikorunu göstermek mümkün olmayabilir. Bu durum ayırıcı tanıda immün hemolitik reaksiyon ile nonimmün hemolitik reaksiyonun ayırt edilmesini güçleştirir. • Ayırt etmek için tek yol transfüzyon koşullarınının ve uygulamasının gözden geçirilmesidir. • Hastanın direk coombs ve antikor tarama testinin tekrarlanması ve hemoglobin , bilirubin düzeylerinin izlenmesi kullanılabilecek laboratuar testleridir. • Kullanılan eritrosit ünitesinin içeriği incelenmelidir. Ayrıca eritrosit torbasında içeriği bakteriyel kontaminasyonun olup olmadığının gösterilmesi için kültür yapılmalıdır. Tedavi • Nonimmün hemoliz oluştuğunda transfüzyon durdurulmalı ve damar yolu açılmalıdır. • Kan torbası ve transfüzyon seti daha sonraki incelemeler için saklanmalıdır. • Diğer hemolitik transfüzyon reaksiyonları için gerekli ayırıcı tanı girişimleri yapılmalıdır. • Daha sonra serum potasyum düzeyleri takip edilmeli ve hiperpotaseminin etkileri açısından EKG çekilmelidir. • Destek tedavi esastır. Renal yetmezlik yok ise hidrasyon tedavisi uygulanmalı ve idrar çıkışı izlenmelidir. • Nonimmün hemolizin önlenmesi saklama, işleme, transfüzyon basamaklarındaki pratik uygulamaların eğitimi ile mümkündür. • Serum fizyolojik dışındaki intravenöz sıvıların eritrositler ile karıştırılması veya aynı yoldan verilmesi uygun değildir. • İnfüzyon pompaları, kan saklama dolapları ve kan ısıtıcılarının uygun koşullarda çalışıp çalışmadığı denetlenmelidir. • Transfüzyonun dar damar yolundan basınç altında gerçekleştirilmesi de nonimmün hemoliz riskini arttırmaktadır. Demir Yüklenmesi • Her bir eritrosit ünitesi 250 mg demir içerir. • 10-15 transfüzyon sonrası – – – – Karaciğer Kalp Cilt Endokrin organlarda birikim başlar
