hemodinamik izlem - Sağlık Bilimleri Fakültesi

HEMODİNAMİK İZLEM
İÇERİK
I. GİRİŞ
II. HEMODİNAMİK İZLEM İÇİN GEREKLİ ARAÇLAR VE İŞLEMLER
III. HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
A. İNVAZİV OLMAYAN HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
B. İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
IV. HEMODİNAMİK İZLEMDE ELDE EDİLEN DALGA FORMLARI VE
PARAMETRELER
V. HEMODİNAMİK İZLEM KOMPLİKASYONLARI
VI. HEMODİNAMİK İZLEMDE HATA KAYNAKLARI
VII. SONUÇ
VIII. KAYNAKLAR
1
I. GİRİŞ
“Hemodinami” kan dolaşımı ve bu dolaşımı etkileyen fiziksel faktörleri konu alan
bilim dalıdır. Sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde kullanılan hemodinamik izlem (HDİ);
kardiyopulmoner fonksiyonlar hakkında bilgi edinilmesini, dolaşım sistemi ile ilgili
bozuklukların erken dönemde fark edilip tedavinin başlanabilmesini ve izlenebilmesini
sağlayan pahalı bir işlemdir.
Hemodinamik izlemde temel prensip, bedendeki bazı spesifik biyofiziksel olayları;
elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle görülebilir, ölçülebilir ve bir grafik kağıdına
kaydedilebilir hale getirmektir. Yeterli doku perfüzyonunu sağlamak ve sürdürmek amacı ile
şok / laktik asidoz durumlarında resüssitasyona yetersiz yanıt olması, organ disfonksiyonu
gelişmesi, mevcut kardiyo-pulmoner disfonksiyon ve ameliyat öncesi dönemde yakın
değerlendirme gerektiren cerrahi girişimlerde hemodinamik izlem yapılmaktadır. Bu
hastalarda hemodinamik izlem ile;
 Fizyolojik parametreler izlenir
(saatlik idrar çıkışının izlenmesi gibi rutin
izlemlerin yanında EKG, arter kan gazları, hematokrit vb)
 Tedavilerinin gidişatına karar verilir ve gerekirse tedavi stratejileri değiştirilir.
 Organ disfonksiyonu izlenir.
 Problemler erken tanılanmaya çalışılır.
 Kalp debisi belirlenir.
Hemodinamik parametreleri sağlayan teknolojinin invaziv olmayan, doğru, güvenilir,
kesin sonuç veren ve devamlı olması gerekir. Bu nedenle monitorizasyon sistemi yapılan işin
amacına duyarlı ve özgül olmalı, veriler kolay yorumlanabilmeli, kolaylıkla tekrarlanabilmeli,
hasta için ek bir risk oluşturmamalı, kabul edilebilir maliyet-yarar dengesi sağlamalıdır.
Günümüzde hiçbir monitorizasyon tekniği tek başına bu koşulları sağlayamamaktadır. HDİ
birçok kısaltma ifadeleri içerdiğinden, doğru ve güvenilir bir takip için sağlık çalışanlarının
dijital ölçüm araçlarını kullanabilmesi, bu araçların gösterge kısaltmalarını bilmesi önemlidir.
Dijital ölçüm araçları yoğun bakım hastasında hemşirelerin veri toplama, bakım verme
ve sonuçlarını değerlendirmede kullandığı teknolojiler arasında önemli bir yeri kapsar. Bu da
hemşireleri bu araçlarla bakım verecek düzeyde kendilerini geliştirme sorumluluğu
yüklemektedir.
2
II. HEMODİNAMİK İZLEM İÇİN GEREKLİ BİYOMEDİKAL ARAÇLAR VE
İŞLEMLER
HDİ donanımı aşağıda belirtildiği gibi birçok bileşenden oluşmaktadır:
Kateterler
Kateterler
genellikle,
invaziv
monitörizasyonda
vasküler
yapı
veya
kalp
boşluklarındaki basınçlar için yerleştirilirler.
İçi Heparanli Sıvı ile Dolu Bağlantı Boruları (Line)
Bu tüpler ile kateter içindeki basınç transdüsere iletilir. Sistemdeki dinamik cevabın
korunup sürdürülmesi için sıvı dolu borular uzun olmamalıdır.
Transdüser
Üzerinde steril bir diafragma (dome) yerleştirilen elektronik aygıtlardır. Vasküler yapı
içindeki basınçtan kaynaklanan mekanik enerjiyi elektriksel sinyale dönüştürür. Günümüzde
en çok kullanılan transdüserler gerilim ölçen transdüserlerdir. Transdüserler ile basınç
ölçümlerinin sağlıklı olması için kalibrasyonun doğru yapılması ve uygun referans noktasının
belirlenmesi gereklidir. Transdüsere herhangi bir darbe olduğunda sıfır balans ve
kalibrasyonu değişebilir. Ayrıca, basınç transdüserleri ile her bağlantı sağlandığında invaziv
basınçlar sıfırlanmalıdır (Şekil 3.1).
Şekil 3.1 Transdüser sistemi
Kaynak: www.gemed.com.tr
3
Transdüser Diyaframı
Bu diyafram transdüser ile içi heparinli sıvı dolu steril bağlantı tüpünü birbirinden
ayırır. Doğru ölçüm yapabilmek için tüplerin ve diyaframın içinde hava kabarcıkları ve kan
bulunmamalıdır. Hastanın hiçbir yerinin topraklama dahil, elektrik ileten maddeye
değmediğinden emin olunmalıdır.
Amplifikatörler
Transdüserlerin oluşturduğu elektriksel sinyalleri diğer sinyallerden ayıran, filtre eden,
büyüten ve bir ossiloskop veya kayıt cihazına nakleden aygıttır.
Osiloskoplar
Osiloskop amplifikatörün filtre edip büyüttüğü elektriksel işaretlerin basınç dalgaları
şeklinde ölçülmesinde ve görüntülenmesinde kullanılan temel bir ölçüm aletidir. İşaretin
dalga şeklinin görüntülenmesini, frekans ve genliğinin kolayca ölçülmesini sağlar. Osiloskop
ile ölçme işleminin daha verimli yapılabilmesi için çalışma prensibinin bilinmesi önemlidir.
Osiloskop devreye daima paralel bağlanır. Osiloskopun doğru ölçüm yapabilmesi için zaman
zaman kalibrasyon / ayarlama yapılması gerekebilir.
Şekil 3.2. Osiloskop
Kaynak: www.testone.com.tr
Kayıt Aygıtı
Verileri bir grafik kağıdına kaydeden aygıtlardır. Hasta verilerine zamanında
ulaşabilmek için grafik kağıdının yeterli uzunlukta yerleştirilmiş olması ve yedeğinin
bulundurulması önemlidir.
4
Üç Yollu Musluklar, Basınçlı Torbalar
Üç yollu musluklar, trandüser kalibrasyonunu ve kateterin açık kalmasını sağlamada,
aralıklı heparin solüsyon uygulamasında ve kateter ucundan kan örnekleri alınmasında
kullanılır (Şekil 3.3). Bu torbalar basınç özellikli ise torbalar kateterin içinden sürekli olarak
heparinli solüsyon infüzyonunda tercih edilir (Şekil 3.4).
Şekil 3.3. Üç yollu musluk
Kaynak: www.hdaksu.com
Şekil 3.4. Basınç torbası
Kaynak: www.aasmedical.com.au
5
Kalibrasyon
Yoğun bakımda kullanılan biyomedikal araçlarla birçok ölçüm gerçekleştirilir. Ölçüm
sonuçları koşullar değişmediği sürece hep aynıdır. HDİ ile elde edilen ölçüm sonucu yalnızca
hastanın durumundaki değişkenlikten değil, aynı zamanda cihaz ya da ekipman bozukluğu,
ölçümün hatalı yapılması ve yatak başı kalibrasyonun yapılmaması gibi durumlarda da
değişebilir. Bu nedenle, ölçüm sonuçlarının doğruluğu biyomedikal cihazların ya da ölçüm
öncesi ekipmanın düzenli kalibrasyonu ile mümkündür.
İnvaziv HDİ ile basınç ölçümü kalibrasyonu için bazı önemli noktalar vardır. Yoğun
bakım hemşiresi ölçtüğü parametrelerin doğruluğunu sağlamak amacıyla kalibrasyonu hasta
başında her ölçüm öncesinde yapmalıdır. Ölçüm sonuçlarının güvenirliği için hem atmosfer
basıncının hem de hidrostatik basıncın kontrol altına alınması önemlidir.
Atmosfer basıncı ve hastanın pozisyonundaki değişimler ölçülen basınç değerinde
farklılığa yol açar. Bu nedenle, ölçümler yapılırken, atmosferik basınç temel alınmalı ve sabit
fiziksel referans noktası yüksekliğine yerleştirilmiş olan transdüser kullanılmalıdır. Yükseklik
ve çevresel faktörlere bağlı olarak havanın ağırlığı veya atmosfer basıncı değişebilir.
Fizyolojik değerlerde ölçüm yapılabilmesi için atmosfer basıncının (deniz seviyesinde 760
mmHg) etkilerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla transdüserin atmosfer basıncının
sıfır olmasını sağlayan kalibrasyon ayarı yapılmalıdır. Kalibrasyon sırasında, hasta odasının
hava basıncı farklılığı minimal düzeyde olduğundan, transdüserin spesifik bir düzeyde
tutulmasına gerek yoktur.
Basınç, sıvı manometresi aracılığı ile ölçüldüğünden basınç ölçümü sırasında
manometre, içindeki sıvının hidrostatik basıncının etkisini ortadan kaldırmak için, kateterin
ucunun bulunduğu yer (örneğin santral basınç ölçümünde, sağ atrium) ve transdüsere takılan
iki adet üç yollu musluktan havaya açılan musluk (hava referans musluğu) aynı düzeyde
olmalıdır. Kateter ucunun lokalizasyonu tam olarak bilinmiyorsa, kateter ucunun göğüsün
ortasında olduğu kabul edilir. Referans noktasını belirlemek için en çok göğüs noktasından
yaralanılmaktadır: Sırt üstü yatan hastanın sırtı ile göğsü arasındaki mesafe ölçülür, bu
mesafenin ikiye bölünür, 4. interkostal aralıktan inen dik çizgiyle kesişen nokta işaretlenir ya
da göğsün yan duvarı üzerine yataktan 10 cm yukarıya bir işaret konur.
Güvenli bir HDİ için genel uyarıları dikkate almak, yeterli araç donanımı
bulundurmak önemlidir. Hemşireler yoğun bakımda hemodinamik izlem için gerekli olan
6
yedek parçalarının dezenfeksiyonu-sterilizasyonu ve makinelerin hazır konumda olmasından
sorumludur.
III. HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
HDİ dolaşımla ilgili izlemler invaziv ve invaziv olmayan yöntemlerle yapılabilir.
İnvaziv izlem yöntemi ile arteriyel kan basıncı ölçümü, santral venöz basınç ölçümü (SVB),
pulmoner arter (PA) basınç ölçümü, PA uç basınç ölçümü, Mikst venöz oksijen satürasyonu
(SvO2) ölçümü, kardiyak debi yapılabilmektedir. İnvaziv olmayan izlem ile de,
elektrokardiyografi, kan basıncı ölçümü, pulse oksimetre, ısı ölçümü yapılabilmektedir. HDİ
sırasında izlenen intrakardiyak basınçlar ve normal değerleri Tablo 3.1’de gösterilmiştir.
Tablo 3.1. İntrakardiyak basınçlar ve normal değerleri
Basınçlar
Ortalama değer (mmHg)
Sınırlar (mmHg)
Sağ Atrium Basıncı
5
1-10
Sağ Ventrikül End-Sistolik Basıncı
25
15-30
Sağ Ventrikül End-Diastolik Basıncı
5
0-8
Pulmoner Arter Sistolik Basıncı
23
15-30
Pulmoner Arter Diastolik Basıncı
9
5-15
Pulmoner Arter Ortalama Basıncı
15
10-20
Pulmoner Kapiller Wedge Basıncı
10
5-15
Sol Atrium Basıncı
8
4-12
Sol Ventrikül End-Diastolik Basıncı
8
4-12
Sol Ventrikül Sistolik Basıncı
130
90-140
Kaynak: Doğancı S. (2012). Monitorizasyon ve perfüzyon güvenliği. GATA Kalp Damar Cerrahisi ABD,
http://www.perfuzyon/ankara/06022012/monitorizasyon, erişim 10.09.2013.
A. İNVAZİV OLMAYAN HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
Elektrokardiyografi
Kalp
hücreleri
tarafından
üretilen
elektriksel
aktiviteyi
algılayan
cihaza,
elektrokardiyografi cihazı (elektrokardiyograf); elde edilen aktivasyon çizelgesine
elektrokardiyogram; okunması ve değerlendirilmesi işlemine de EKG denir. Güvenli kolay
uygulanabilen ve yatak başında hastanın kardiyak durumu hakkında bilgi veren işlemlerdir
(Şekil 3.5).
7
Şekil 3.5. EKG çekimi
Kaynak: www.mtegm.meb.gov.tr
EKG, kalp hastalıklarında kesin tanı yöntemi değildir; ancak hasta hikâyesi, fizik
muayenesi ve diğer laboratuvar tetkikleri ile beraber tanıya yardımcı olur. EKG, kalbin
pompa yeteneği hakkında bilgi vermez. Ancak EKG ile:
�
Kalp kasının kasılma şekli,
�
Kalbin ritim ve iletim bozuklukları,
�
Koroner yetmezlik veya miyokart enfarktüs tanısı,
�
Kalp kasında kalınlaşma ve kalp boşluklarında genişleme,
�
Elektronik kalp pilinin işlevleri,
�
Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği (özellikle potasyum eksikliği
veya fazlalığı),
�
Kalp dışı hastalıkların kalbe etkileri hakkında bilgi edinilebilir.
Yanlış bir tanılamayı önlemek ve güvenli bir EKG değerlendirmesi için EKG çekerken
aşağıda belirtilen ölçütlere dikkat edilmelidir:
 Elektrokardiyogram çekebilmek için EKG cihazı, ekstremite ve göğüs elektrotları,
jel ve kâğıt havlu hazırlanır. Hasta veya hasta yakınlarına işlem hakkında bilgi
verilip
izni
alınmalıdır.
İşlem
esnasında
hastanın
mahremiyetine
saygı
gösterilmelidir. Bunlar hastanın işleme uyumuna yardım eder.
 Hasta, sırt üstü ve mümkünse kas kasılmasına neden olmayacak şekilde rahat ve
sakin bir şekilde yatırılmalıdır.
 Elektrot yerleştirilecek beden bölgelerinin açıkta kalması sağlanmalıdır. Hastanın
terli olması durumunda, elektrot yerleştirilecek bölgeler kurulanmalıdır.
8
 Hasta üzerindeki metal objeler çıkarılmalıdır. Yatak veya sedye kenarındaki metal
kısımlara temas önlenmelidir.
 Elektrotlar temiz ve yıpranmamış olmalıdır.
 Elektrot yerleştirilecek beden bölgelerine elektro jel ince bir tabaka halinde
sürülmelidir. Elektrotlar, elektro jel sürüldükten sonra yerleştirilmelidir.
 Elektrotlar, doğru yerine ve deriye temas edecek şekilde yerleştirilmelidir.
 Kablosu sağlam olmalı, birbirine karışmış veya düğümlenmiş olmamalıdır.
 Kablolar (hasta kablosu), elektrot üzerinde gerilme baskısı oluşturmamalıdır.
 Yüksek yoğunlukta oksijen bulunan ortamlarda ve elektrokoterin yanında EKG
cihazı kullanılmamalıdır.
 Cihaz çalışırken manyetik alan etkisinden uzakta olmalı, güneş ışığı ve suya maruz
kalmamalıdır.
 EKG cihazı kalibre edilmeli, cihazın gösterge panelindeki “Speed” düğmesi,
ölçümleme 25 mm/sn olacak şekilde ayarlanmalıdır.
 Cihaz kapatıldıktan sonra önce göğüs elektrotları sonra ekstremite elektrotları
çıkarılmalıdır. Hastanın jel sürülen beden bölgeleri kağıt havlu ile silinmelidir.
 Elde edilen elektrokardiyogram üzerine mutlaka hastanın adı, soyadı, tarih ve saat
yazılmalıdır. EKG çekiminin yapıldığı ilgili formlara kayıt edilmelidir.
Transtorasik Empedans Kardiyografi (Torasik Elektriksel Biyoempedans)
Empedans; dalgalı akım üreten akışkanların elektriksel direncini gösterir. Bu yöntemin
amacı, beden yüzeyine yerleştirilen elektrotlarla elektriksel empedans değişimlerinin ölçülüp,
doku hacimlerinin belirlenmesidir.
Torasik elektriksel biyoempedansın (TEB) uygulama kolaylığı, maliyetinin düşük
oluşu ve gerçek zamanlı ölçümlere olanak sağlaması avantajları olarak gösterilmektedir.
TEB’in devavantajı ise elektrotların yerleştirilmesindeki hatalar, intratorasik sıvı miktarı ve
bedendeki sıvıların kompozisyonundaki değişimler ve Htc değişimlerinden doğan hatalara
açık olmasıdır.
9
Transtorasik Ekokardiyografi
Ekokardiyografinin
göğsün
sol
tarafından
yapılması
işlemidir.
Transtorasik
Ekokardiyografi (TTE) iki boyutlu bir ekokardiyogram, kalp atımının seri görüntülerini belli
bir görüş açısından veya bir “pencere”den video görüntüsü olarak verir. Bu yöntem kalp
kapaklarının darlıkları, kaçakları ve çalışması, kalp kasının hareketleri, aort damarının çıkışı
ve doğuştan gelen kalp bozuklukları değerlendirilebilir. Özellikle miyokart infarktüsü
geçirmiş hastalarda hipertansiyonu olan, ritm bozukluğu olan hastalarda çok değerli bilgiler
verir.
Transtorasik Dopler Ekokardiyografi (Dopler Ultrasound)
TTE’de kullanılan teknolojiye ek olarak dopler özelliği eklenmiştir. Kalp ve büyük
damarlardaki kanın akım hızının, preload, afterload, CO ölçümünü sağlar.
Transösofagial Dopler Ekokardiyografi
Ultrasoun transdüserlerinin küçültülerek, gastroskop benzeri bir cihazın ucuna
yerleştirilmesiyle çoklu / çok düzlemli görüntü alınmasını sağlayan ekokardiografi şeklidir.
Transtorasik dopler ekokardiyografideki prensip ile ölçümler elde edilir, sadece transdüserin
yerleşimi farklıdır. Bu teknik TTE ile elde edilemeyen bilgilere ulaşmak amacıyla kullanılır.
Yoğun
bakım
ünitesinde
Transösofagial
Dopler
Ekokardiyografi
sıklıkla;
açıklanamayan hipotansiyon, enfektif endokardit şüphesi, MI’ a bağlı komplikasyonları,
emboli kaynağını, doğal veya yapay kapak disfonksiyonunuı, diseksiyon şüphesini belirlemek
amacıyla kullanılmaktadır.
Bu yöntem ile kalbin kontraktilitesini (sistolik, diyastolik) ve kapak fonksiyonlarını
değerlendirmek, kalbin dolum durumunu, CO, asending ve desending ortanın yapısını
değerlendirmek, basınç gradiyentlerini ölçmek ve intrakardiyak basınçları hesaplamak
mümkündür.
Kan Basıncı İzlemi
Arteriyel kan basıncı, HDİ’nin temel öğelerinden biri olup kardiyovasküler durumun
belirlenmesinde kullanılan nicel bir ölçümdür. Arteriyel basınç izlemi için invaziv olmayan
(Şekil 3.6) ve invaziv HDİ teknolojileri kullanılmaktadır. İnvaziv olmayan yöntemler ile
arteriyel basınç ölçümleri güvenilir ise de özellikle kritik durumdaki hastalarda invaziv
yöntemler tercih edilmektedir. Böylece kalp atım, atım basıncı değişiklikleri gözlenmekte ve
kan gazları için kan örneklerinin alınması kolaylaşmaktadır. Arteriyel kan basıncı özellikle
10
kritik hastalığı olan hastalarda, tedavi rehberlerinin kullanılmasında temel hemodinamik
göstergedir.
Arteriyel kan basıncı izlemi, oskültasyon ile osilometrik olarak, empedans ya da optik
pletismograf, infrasound tekniği ve arteriyel tonometri aracılığıyla yapılabilir. Günümüzde
kullanılan hemodinamik monitörlerin çoğu invaziv olmayan kan basıncını osilometrik ya da
oskülatuvar yöntemler aracılığı ile ölçer. İnvaziv olmayan yöntemler ucuz ve pratiktir. Ancak,
bu yöntem ile obez ve hipertansif hastalarda sistolik kan basıncı değerlerini daha düşük
ölçülürken, vazodilatasyon gelişmiş, taşikardik kompanze şok tablosunda ekstremitede kan
akımı artışı için kan basıncı değeri daha yüksek ölçülebilir.
Osilometrik yöntem: En yaygın olarak kullanılan invaziv olmayan kan basıncı ölçümü
yöntemidir. Ancak yöntemin aşağıda belirtilen dezavantajları vardır:
 Kan basıncının ölçümü için kullanılan manşonun boyutu ve hasta kol çapı
arasındaki uyumsuzluklar sonuçları etkilemektedir.
 İnvaziv olmayan kan basıncı ölçümlerinde standartların firmalar tarafından
belirlenmesi ve ampirik olarak geliştirilmesi nedeniyle genel olarak evrensel bir
ölçüm ve değerlendirme standardının olmamasıdır.
 Genel durumu bozuk olan kritik yoğun bakım hastalarında yöntemin güvenirliği
tartışmalıdır. Osilometrik yöntemle ölçülen kan basıncı değeri, invaziv yöntem ile
karşılaştırıldığında, belirgin biçimde düşük sonuçlar verdiği bildirilmektedir.
 İnvaviz kan basıncı ölçümü ile karşılaştırıldığında 10 mmHg değerindeki basınç
farklılıkları klinikte kabul edilebilir bulunurken, 20 mmHg üzerindeki farklar
kabul edilmez olarak tanımlanmıştır. Ölçümler arasındaki bu uyumsuzluklar,
ihtiyacın üzerinde vazopressör ajan kullanımına ya da ihtiyacın altında
antihipertansif ajan uygulanmasına yol açabilir.
Oskültasyon yöntemi: Ekstremiteye uygulanan bir manşon yardımıyla, arterin kısmen
kollabe edilerek, türbülan akımı sağlanır ve sistolik kan basıncını “korotkof seslerin”
duyulması, diyastolik kan basıncını ise bu seslerin kaybolması belirler. Bu yöntemle periferik
arterin oskültasyonu, hastada hipotansiyon ve belirgin periferik vazokonstrüksiyon varlığında
zor olduğu için güvenilir değildir.
11
Şekil 3.6. İnvaziv olmayan kan basıncı ölçümü
Kaynak: www.sagliksiteniz.com
İnfrasound tekniği: Arterin oskültasyonu ile elde edilen düşük frekanslı “korotkof”
titreşimlerinin tespit edilmesidir. Hastanın hareketine bağlı artefakt gelişmesi bu yöntemin
kullanılmasını sınırlar.
Empedans pletismografi: Artere basınç uygulandığında, arterin genleşmesiyle ortaya
çıkan hacim değişimlerinin ölçüm temeline dayanır. Ölçüm işlemi osilometrik teknikle kan
basıncı ölçümüne benzer. Periferik arter hastalığı, aritmi ya da hipotermide güvenilir değildir.
Arteriyel tonometri yöntemi: Uygulama yapılan arterin, kemik ve manşon arasında
sıkıştırılması ile invaziv kan basıncı ölçümüne benzer bir dalga şekli elde edilmesidir. Elde
edilen bu dalga formundan ölçüm yapılabilmesi için algoritma gereklidir. Ölçümün radiyal
arterden yapılması kullanımını sınırlamaktadır. Çünkü bu bölgeye kullanılan sensörün
pozisyon uyumu zordur ve hastanın hareketi artefaktlara yol açmaktır.
Pulse Oksimetre- Arteriyel Oksijen Satürasyonu
Pulse oksimetre, arteriyel nabız sırasında damar yatağı boyunca ışık emilimindeki
değişikliği kullanarak arteriyel oksijen satürasyonunu ölçmeyi sağlar (Şekil 3.7). YBÜ’ndeki
hastaların rutin takibinde ve mekanik ventilasyon dahil olmak üzere oksijen destek tedavisinin
düzenlenmesinde kullanılır. Arteriyel oksijen değeri hakkında bilgi verir. Özellikle şiddetli
hipoksemilerde, anormal arteriyel pulsasyonlarda, ölçülen bölgede beslenme yetersizliği varsa
güvenilirliği sınırlıdır.
12
Şekil 3.7. Pulse oksimetre probu
Kaynak: www.ticiz.com
Yoğun bakım hastası genellikle hipotansiyondadır, distal ekstremite perfüzyonu
yetersizdir. Vazadilatör veya vazopressör ilaçlar almaktadır. Bu faktörler pulse oksimetrenin
alanındaki kan akımını etkiler ve oksijen satürasyonunu hesaplamada kullanılan nabzın
şeklinde ve şiddetinde değişikliklere neden olur. Düşük perfüzyon ve zayıf nabız hatalı sonuç
verebilir.
Beden Isısı ve İzlemi
Amerikan Yoğun Bakım Derneği (The Scociety of Critical Care Medicine) ve
İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (The Infectious Diseases Society of America) uygulama
parametrelerine göre yoğun bakım hastalarında ateş beden ısısının > 38.3 oC (≥ 101 oF)
olmasıdır. Beden ısısının güven sınırları içinde olması çok önemlidir. Çünkü, koma görülme
olasılığı 32.2 °C’ nin altı ve 42 °C’ nin üstünde artmaktadır. Beden sıcaklığının her 1 °C
düşüşünde SMRO2 % 5 oranında azalmaktadır. Beyin cerrahisiyle ilgili girişimlerde bazen
beyin dokusunun korunmasına yardım amacıyla hafif hipotermi yapılabilmektedir. İnvaziv
olmayan selektif beyin soğutması ile terapötik hipotermi (33 - 35 °C) uygulaması kafa içi
basıncı düşürmekte ve prognozu iyileştirebilmektedir. Ancak ağır hipotermide ise (< 32.3 oC)
laktik asidoz, dehidratasyon, kardiyak aritmiler ve koagülopatiler gibi ciddi komplikasyonlar
ortaya çıkmaktadır. Hipertermi ise deliryum ile birliktedir, ağır ise (> 43 °C) KİBAS’ ı artırır
ve tablo koma ile sonuçlanarak kalıcı nörolojik hasarlara yol açabilir. Bu nedenle normal
beden ısısını korumak, sürdürmek ve neden bozulduğunu bilmek çok önemlidir.
YBÜ’ nde ateş, genellikle hem enfeksiyöz hem de enfeksiyoz olmayan nedenlerden
kaynaklanır. Ateşin oluşumunda monosit hücrelerden salınan sitokinler baş rolü oynar. Ateşin
oluşmasında primer rol oynayan sitokinler interlökin-1 (IL-1), interlökin 6 (IL-6) ve tümör
13
nekrosis faktör alfa (TNF-α)’ dır. Bu sitokinler anterior hipotalamusun preoptik bölgesinde
bulunan kendi spesifik reseptörlerine bağlanırlar. Buradaki sitokin reseptör etkileşmesi
siklooksijenaz (COX)’ ın etkisini artırarak prostoglandin E2’ nin salınmasına yol açar. Bu
küçük lipit mediatör (PG-E2) kan beyin engelini geçer, preoptik bölgedeki sıcağa duyarlı
nöronların etkisini azaltır. Ateş oluşumunda özellikle COX-2’ nin büyük önemi vardır. Ateş
YBÜ’ lerinde yatan hastaların bir kısmında artmış sempatik sinir aktivasyonu sonucu
yükselir. YBÜ’ nde özel hasta yatakları, ışıklar, klimalar, kardiyopulmoner resüsitasyon
işlemleri, peritoneal lavaj, diyaliz ve hemofiltrasyon gibi çevresel olaylar hastaların ısısını
etkilemektedir. Bunların
yanında termoregülatör mekanizmaların
antipretikler veya
immunosupressiflerle bozulması, santral veya otonom sinir sisteminin hasarı gibi durumlar
anormal beden ısısının tanımlanmasını zorlaştırmaktadır. Hemşireler yoğun bakım hastasında
ısı artışına neden olan faktörleri, yoğun bakım hastasının ısı artışı nedenlerini bilmeli ve ısı
düzeyi tanılamasını güçleştiren durumların farkında olmalıdır. Hemşire ısı ölçümünde
kullandığı yol ve aracın güvenilir, verimli, emniyetli ve kullanışlı olmasına dikkat etmelidir.
Doğru bir beden ısısı ölçümü doğru ve sağlam araçla mümkündür. Özellikle ısı
ölçümünde kullanılan araçlar üretici firmanın önerilerine göre düzenli olarak kalibre edilmeli
ve peryodik bakımı yapılmalıdır.
YBÜ’ lerinde ısının aksilladan ölçülmesi kor ısısı ile güvenilir korelasyon sağlamadığı
için önerilmemektedir. Pulmoner arter kateterinin (PAK) ısı algılayıcısı kor ısıyı ölçmede
önemli yere sahiptir. Ancak, bütün hastalara PAK’ı ve ısı algılayıcı yerleştirmek mümkün
değildir. Ayrıca, bu ısı algılayıcılar her durumda eşdeğer teknik işlevlere sahip değildir.
Örneğin, sağ atriyum içine verilen bol sıvı infüzyonları ısı algılayıcıların algıladıkları ısı
düzeyini değiştirebilmektedir. Bu nedenlerle hemşireler beden ısısı için hangi koşullarda
ölçtüklerini dökümante ederek rapor etmelidir.
Rektal ısı ölçümleri elektronik bir prob ile aralıklı veya sürekli olarak yapılmaktadır.
Rektumdan ölçülen ısı değerleri, kor ısısından genellikle onda bir derece daha yüksektir.
Rektumdan ısı ölçümü hasta için rahatsız bir işlemdir ve hastanın pozisyonuna göre sınırlı
olabilir. Ayrıca, nötropenik, koagülopatik veya yakından rektal cerrahi geçirmiş hastalarda
travma riski taşımaktadır. Özellikle KİBAS artmış hastada da, KİBAS’ın daha da artışına yol
açabilir. Clostridium difficile veya vankomisin dirençli Enterococcus gibi enterik patojen
mikroorganizmaların araç ve/veya operatör aracılığıyla yayılmasına neden olabilir.
14
Ağızdan ısı ölçümü uyanık ve işbirliği yapılabilen hastalar için güvenli ve kullanışlıdır.
Özofagus ve mesaneye konulan “elektronik termometrelerin”, rektuma koyulan “gallyum cam
termometrelerden” daha güvenilir kor ısısını ölçtüğü bildirilmektedir. Ağızdan ısı ölçümünde
solunum, ısıtılmış gazlar, sıcak veya soğuk sıvılar, ağız içi enfeksiyonlar, ağız içi cerrahi
girişimler okunan değerleri bozabilir. Özellikle kanser ve sitotoksik ilaçlardan dolayı ağız
mukozasının bozulduğu durumlarda ağızdan ısı ölçümü ağız mukozasına zarar verebilir.
Yoğun bakım hastalarında ağızdan ısı ölçümleri entübasyon veya hastayla işbirliği
kurulamaması nedeniyle genellikle pratik değildir.
Timpanik zar ısısı yoğun bakım hastasında kullanılabilen diğer bir ısı ölçüm
yöntemidir. Hipotalamusun ısısını ve böylece core beden ısısını yansıttığı düşünülür. Ancak,
timpanik membran ısısının ölçülmesi elektronik bir prob gerektirdiğinden timpanik zar
travması riski taşır. İnfrared kulak termometresi de bir otoskopik prob vasıtasıyla timpanik zar
ve kulak kanalından radyant enerjiyi belirlemek için uyundur. Bu araçlar, kulak kanalında
veya timpanik zarda bir inflamasyon varsa veya eksternal kanalda tıkanıklık varsa hatalı
ölçüm yapabilirler. Timpanik zar ve infrared araç ölçümleri, bakım veya kalibrasyon
yetersizliği, infrared timpanik termometreleri kullananların deneyim eksikliği gibi
nedenlerden dolayı hataya açıktır. Hemşireler beden ısısını, hastanın genel durumu göre
uygun ısı ölçüm aracını belirlemeli ve kor ısıyı değerlendirmelidir.
B. İNVAZİV HEMODİNAMİK İZLEM YÖNTEMLERİ
İnvaziv HDİ iğne, kateter ya da cerrahi girişim yoluyla ölçüm aracının bir boşluğa ya
da organa yerleştirilmesiyle (transdüser vb.) yapılmaktadır.
Kalbin pompa fonksiyonu, CO, damar içi volüm ve damar rezistansı (direnç) hakkında
bilgi verir. Bunlar hasta bakımı için son derece önemli girişimlerdir. Ancak invaziv olmaları
nedeniyle büyük riskleri ve tehlikeleri vardır. Ayrıca, invaziv olmayan yöntemler kadar
olmasa da, her zaman hatalı bir ölçüm elde edilebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu teknolojilerinin seçimi yapılırken YBÜ’nin beklentileri, amacı, hizmet vereceği
hasta popülasyonu, alt yapısı, personelinin eğitimi gibi durumlar dikkate alınmalı ve hastaya
sağlayacağı yarar değerlendirilmelidir.
Arteriyel Kan Basıncı İzlemi
Arteriyel kateterizasyon arteriyel basınç dalgasının görüntülenmesiyle arteriyel dalga
formu analizi, nabız basıncının hesaplanması, nabız basıncı değişimi ve CO hesaplanmasını
sağlar. Sistolik basınç, sol ventrikülün maksimum sistolik basıncı olup sistemik vasküler
15
rezistans (SVR) ve geniş arterlerin durumunu yansıtır. Diyastolik basınç, arteriyel sistemin
elastikiyeti ile akım hızını yansıtır. Ortalama arter basıncı (Mean arterial pressure) (MAP) ise
kalp siklusu sırasında meydana gelen ortalama basınç olup CO ve SVR bağlıdır. Arteriyel
basınç dalgalarının sürekli olarak izlenmesi yalnız sistolik basınç, diyastolik basınç, MAP
hakkında fikir vermekle kalmayıp, kalp hızı ve ritmi hakkında da fikir verebilir.
Arteriyel basınç kısa bir kateterin herhangi bir artere veya uzun bir kateterin santral
aortaya yerleştirilmesi ile direkt olarak ölçülebilir. Kesin ve sürekli kan basıncı ölçümü için
kolayca artere ulaşılabilecek bir bölgeden; koldan (sıklıkla radiyal arter, brakiyal ya da
aksiller) ya da kasıktan (femoral arter), ayağın dorsal arteri ya da aksiller artere kateterizasyon
yapılır. Perifere doğru iskemi gelişme riski olduğu için genellikle aksiller ve brakiyal arter
bölgesi kullanılmaz. Bunun yanında radiyal artere kateter uygulama kolaylığı nedeniyle ve
kollateral dolaşım Modifiye Allen Testi ile kolayca kontrol edilebilmesi nedeniyle en çok
tercih edilen bölgedir. Allen testinin negatif bulunması durumunda mutlaka diğer testlerle de
doğrulama yapılmalıdır. Allen testi radiyal ve ulnar artere uygulanır:
radiyal ve ulnar
arterlerin eş zamanlı oklüze edilir, hastaya sıkı bir yumruk yaptırılır, ulnar arter üzerindeki
basınç kaldırılır, hasta parmaklarını açar, elin palmar yüzeyinin 7 saniyeden az süre içerisinde
kızarması elin kollateral dolaşımının yeterli olduğunu gösterir, < 7 sn ise Allen testi (+), 8-14
sn ise tartışmalı; > 15 sn ise test (-) dir, kateter 1-2 İÜ/ ml heparin ile 1-3 ml/s.
İnvaziv olmayan kan basıncı ölçümlerine karşın yoğun bakımlarda arteriyel
kanülizasyonla kan basıncının direkt olarak ölçülmesi altın standart olarak kabul edilmektedir.
Özellikle kan gazı, vazoaktif ajanlarla tedavi, şok ve kritik tedavi kararlarının alınması
gerektiği durumlarda, invaziv olmayan yöntemden daha güvenilirdir. Ancak sistemde ölçülen
kan basıncı değerlerinin doğru olabilmesi için; uygun “transdüser” ve basınç hattı sisteminin
seçilmesi, sistemdeki havanın uzaklaştırılması, gereksiz üç yollu muslukların çıkarılması,
sistemin sıfırlanması, transdüser seviyesinin doğru ayarlanması gibi teknik ayrıntılara dikkat
edilmesi gerekir. Basınç transdüserlerinin kullanımında referans hizası, sıfır ayarı ve sistemin
dinamik
cevabı,
solüsyonlara heparin
eklenmesi
dikkat
edilmesi
gereken
teknik
problemlerdir. Referans hizası: Doğru referans hizası trikuspit kapakçıktır. Bu horizontal hat
dördüncü interkostal aralık ve orta aksiller çizgiye denk gelir. Sıfır ayarı bu nokta üzerinden
yapılmalıdır. Dinamik cevap: sıvıyla dolu bir sistemin, kardiyovaskuler sistemde meydana
gelen basınç değişikliklerini doğru bir şekilde yeniden oluşturabilme yeteneğidir.
Arteriyel basınç hattının ileri derecede kıvrımlı olması, sistemde hava varlığı sistolik
kan basıncının düşük, diyastolik basıncın yüksek değerlendirilmesine neden olan basınç eğrisi
16
formlarına yol açabilir. Aritmi durumunda, arteriyel basınçta meydana gelen değişimler sol
ventrikül “atım hacmi” (SV) değişimlerini yansıtmadığından arteriyel basınç dalgası
değerlendirilemez. Ektsremitenin pozisyonu, arteriyel spazm, trombüs gibi proksimal darlığa
yol açan etkenler de invaziv kan basıncının düşük ölçülmesine neden olur. Arteriyel kan
basıncının doğru değerlendirilmesini etkileyen bir diğer neden, invaziv kan basıncı trasesinde
zayıflamadır. Bu durum arteriyel basınç eğrisinin düzleşmesinden çok daha önemlidir. Bu
durum hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı değerlerinin olduğundan düşük
bulunmasına ve dolayısıyla gereksiz vazopresör tedavisine yol açabilir. Arteriyel kateter
kanülizasyonu için kullanılan kateterin büyüklüğü de, çok önemli düzeyde olmasa da, kan
basıncı ölçümünün doğruluğunu etkileyebilmektedir.
Periferik Venöz Basınç Ölçümü
PVP (Periferik Venöz Basınç/ Peripheral Venous Pressure), SVB’ ye alternatif bir
fizyolojik hacim monitorizasyonudur. Bir 14 G veya 16 G intravenoz kateterin el üstüne veya
distal ön kola takılması, kolun orta toraks hizasında tutulması ve basıncının izlenmesiyle
ölçülür. Basıncın devamlılığı kolun proksimalden turnikelenmesi sırasında PVP artışının
görülmesiyle saptanır. SVB’ ye göre çok az solunumsal değişiklik gösterir ve SVB’ den
yüksektir (ortalama 3 mmHg, 0.7 - 5.8). SVB “trend”leri çok değiştiğinde, PVP onu takip
eder. SVB ile PVP ölçülen değerleri arasında yüksek korelasyon olduğu bildirilmektedir.
Ciddi kan kaybında (tahmini kan kaybı > 1000 ml) ve hemodinamik bozukluklar sırasında
bile SVB ile PVP arasında korelasyon vardır. Bununla birlikte bu basit ve ucuz yöntemin
klinikte hacim monitorü olarak hangi durumlarda SVB’ nin yerine geçebileceği tartışmalıdır.
SVB Ölçümü
Bu ölçüm sağ ventrikülün dolma düzeyinin bir indeksidir. SVB bir hacim değil, basınç
ölçümüdür. SVB izlemi bedendeki sıvı durumunun doğru ölçülmesi gereken durumlarda
yardımcı olur.
Genel olarak dolaşımla ilgili ölçülebilen dört fonksiyonu yansıtır.
1. Santral venlerdeki kan akımı ve hacmi
2. Santral venlerin venomotor aktivitesi,
3. Kalbin dolması sırasında sağ kalp başluklarının genişleyebilme yeteneği ve
kontraktilitesi,
4. İntratorasik basınç.
17
SVB, santral venlere yerleştirilen kateterler ile ölçülür. Santral venöz kateter (SVK)
bir ve birden fazla lümenli olabilir. Gereksinime göre geliştirilmiş birçok kateter tipi vardır ve
en çok iki ve üç lümenli kateterler kullanılmaktadır. SVB kateterinin tipi ve uzunluğu superior
vena kavadan ortalama sağ atriyuma yerleşecek şekildedir. SVB için internal ve eksternal
juguler ven, subklaviyan ven, daha az olarak femoral ven, bazilik ve sefalik ven kullanılabilir.
Pnömotoraks riskinin düşük olması nedeni ile genellikle internal juguler ven SVB için en iyi
yoldur. Sağ ventrikül kateterizasyonunun spesifik endikasyonlarından biri, oturur pozisyonda
yapılan posterior kraniyotomi ve servikal laminektomilerdir. Bu hastalarda, hava embolisi
gelişme riski vardır. İnternal juguler ven, cerrahi sahada olduğunda ve teorik olarak kraniyal
bölgeden kanın dönüşünü bozarak intrakraniyal basınç artışına neden olabileceğinden,
nüroşirurji operasyonlarında kateterizasyon için antekübital bölge seçilir. Genel anestezi
uygulamalarında indüksiyon öncesinde, pnömotoraks riski önlenebildiğinde, subklaviyan
kateterler preoperatif nöroşirurji hastaları için daha uygun bir alternatiftir.
Kateter yerleştirilecek venin seçiminde, venöz ponksiyon kolaylığı, venin uygunluğu,
kateterin santral dolaşıma yerleştirilmesindeki başarı oranı, kanülasyonun hastaya getireceği
riskler ve kanülasyon süresi göz önüne alınmalıdır. Seçildiği yere göre avantaj ve
dezavantajları değişir. SVK’in seçildiği yere göre avantaj ve dezavantajları Tablo 3.2 ‘de
gösterilmiştir.
Tablo 3.2. Santral ven kateterinin yer seçimi
Kateter yeri
İnternal jugular ven
Avantaj
Dezavantaj
Başarı yüksek
Hipovolemide, entübe ya da trakeostomili
hastada başarı düşük
Kanama kontrolü daha iyi
Pnömotoraks ↓
Subklavyen ven
Hasta için rahat
Pnömotoraks ↑
Şokta en güvenli
ulaşılabilen yol
Kompresyon (-)
Komplikasyon ↑
Başarı ↑
Femoral ven
Santral basınç izlemesinde yetersiz olabilir.
Kanama kontrolü (+)
Trendelenburg gereksiz
Kaynak: Tercan F. (2013). Venöz kateterizasyon için girim yolları ve kateter tipleri. Türk
Hematoloji Derneği-Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon Kursu.
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/KATATER__KURS_04.pdf
18
Kanülasyon bölgesinde enfeksiyon veya deformite, travma, geçirilmiş cerrahi girişim
veya radyoterapi gibi nedenler, venin lokalizasyonunu saptamayı güçleştirir. Bunlar venöz
kanülasyon için genel kontrendikasyonlardır. Koagülopati, sistemik sepsis ve antikoagülan
tedavi ise göreceli kontrendikasyonlardır. Ayrıca, daha önce boyun cerrahisi geçirenlerde
karotisde üfürüm, stenoz veya anevrizma olanlarda internal juguler ven amfizemi veya bülloz
akciğeri olanlarda da subklaviyen ven kullanılmamalıdır. Tablo 3.3’ de SVK endikasyonları,
ve kontrendikasyonları yer almaktadır.
Tablo 3.3. Santral ven kateterizasyon endikasyonları ve kontrendikasyonları
 Santral venöz basınç monitorizasyonu
 İlaçlar, hipertonik, hipotonik ya da damara irritan diğer
solüsyonların uzun süreli infüzyonu
Endikasyonlar
 Uzun dönem (> 10 gün) intravenoz yol ihtiyacı
 Venöz hemodiyaliz
 Periferal yüzeyel ven bulunamaması
 Pulmoner arter kateteri takabilmek için “introducer sheath”
yerleştirilmesi
 Ciddi kanama diyatezi veya koagülopati
 Takılacak venin (superior, inferior vena kava, subklaviyan,
internal juguler ven) obstrüksiyonu (tromboze olması)
 Takılacak venin (superior, inferior vena kava, subklaviyan,
internal juguler ven) travması
Kontrendikasyonlar
 Solunum sıkıntısı, takipne
 Hastanın izin vermemesi
 Kardiyopulmoner resüsitasyon
 O bölgede infeksiyon, yanık varlığı
 Venin yoğun, koyu sekresyonları olan trakeostomiye yakın
olması
 Venin arteriyel bir anevrizmaya yakın komşulukta olması
 İşlem için steril koşulların sağlanmamış olması
 Deneyimli bir uzman gözetiminde olmaksızın deneyimsiz bir
kişinin santral ven kateterizasyonu yapmak istemesi
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
19
Doğru ölçüm için kateterin ucu, tercihen vena kava superiorun sağ atriuma açıldığı
yerde olmalıdır. Ölçüm sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) düzeyi olarak alınmalıdır.
SVB, basit olarak bir su manometresi ile 1mmHg = 1.36 cm H2O veya elektronik
transdüserler ile (0.74 mmHg = 1 cmH2O) ölçülür. Elektronik ölçüm, basınç dalgalarının
izlenmesi, bu dalgalardan tanısal değeri olan bazı bilgilerin elde edilmesine ve kateter ucunun
lokalizasyonunun saptanmasına olanak sağladığı için tercih edilir.
SVB’nin normal değeri 3 - 6 mmHg’ dir. Ancak ventilasyona bağlı olarak bazı
değişiklikler meydana gelir. Spontan solunumda inspirasyon, pozitif basınçlı ventilasyonda
ise ekspirasyon sırasında SVB daha düşüktür. Sağlıklı kişilerde SVB değeri inspirasyon
sırasında -2 ve ekspirasyon sırasında +4 cmH2O değişim gösterir. Hipovolemi, pozitif basınçlı
solunum sırasında CVP’de abartılı değişikliklere neden olur.
SVB, sol kalp dolum basınçları için güvenilir bir parametre değildir. Bu yüzden sıvı
durumunun yakın takibi gerekiryosa PAK’i yerleştirilmelidir.
PA Basınç Ölçümü
PAK (Şekil 3.8) aracılığı ile PA ve kama basıncı ölçülerek hemodinamik değişiklikler
yakından izlenebilir (Tablo 3.4). Swan ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir ve 1970
yılından itibaren PAK kritik hastalığı olan hastalarda kullanılmaya başlanmıştır. Balonlu,
PAK’ın (Swan-Ganz kateteri) geliştirilmesi ve klinik uygulamaya girmesi ile hasta başında
sol ventrikülün performansı saptanarak kritik durumdaki hastaların tedavisi ve izlenmesinde
yeni bir çığır açılmıştır.
Şekil 3.7. Pulmoner arter kateteri
Kaynak: www.edsmedikal.com
20
Tablo 3.4. PAK ile ölçülebilen parametreler
1. Kalp hızı ve ritmi
2. Santral venöz basınç: SVB = RAP (sağ atriyal basınç/ right atrial pressure) = RVEDP (sağ
ventrikül diyastol sonu basıncı)
3. Pulmoner kapiller kapanma basıncı: PCWP = LAP = LVEDP (sol ventrikül diyastol sonu
basıncı)
4. Kalp debisi
5. Atım hacmi (SV): CO / HR (kalp oranı - hızı)
6. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu: RVEF = SV / RVEDP
7. Sağ ventrikül diyastol sonu hacmi: RVEDV = SV / RVEF
8. Sağ ventrikül atım işi indeksi: RVSWI = (pulmoner arter basıncı: PAP - SVB) x SVI
(sistolik atım indeksi) x 0.0136
9. Sol ventrikül atım işi indeksi (left ventricule stroke work index): LVSWI = (MAP-PCWP)
x SVI x 0.0136
10. Sistemik damar direnci: SVR= (MAP - RAP) x 80 / CO
11. Pulmoner damar direnci: PVR = (PAP - PCWP) x 80 / CO
12. Oksijen sunumu: DO2 = CI x 13.4 x Hb x SatO2 (satüre oksijen)
13. Mikst venöz oksijen satürasyonu: SVO2 = DO2 / VO2 (% 70 - 75)
14. Oksijen kullanımı: VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SatO2 - SatVO2 / satüre oksijen kullanımı)
15. Oksijen kullanım oranı: O2ER = VO2 / EF x 100
PAK internal juguler, subklaviyen ya da femoral vene, steril tekniklere uygun olarak,
yerleştirilir. PAK temel olarak polivinil kloridden ve polyüretandan yapılmış olup kıvrılabilir,
beden sıcaklığında yumuşayabilir ve heparinle kaplandığı için pıhtı oluşumunu önleyecek
özelliktedir. En çok tercih edilenleri termodülisyon özellikli olanlardır. Standart uzunluğu
110 cm’ dir, her 10 cm bir çizgileri vardır. Termodulisyon PAK 5 – 7.5 French’dir (Fr) (1Fr =
0.0335 mm). 7 ve 7.5 Fr kateterler genellikle erişkinde, 5 Fr kateter ise pediyatrik hastalarda
kullanılır. Kateterin ucuna 1 – 2 mm uzunluğunda balon yerleştirilmiştir. Balon şişirildiğinde
21
katetere rehberlik ederek, kateterin büyük intratorasik venlerden sağ kalp boşluklarına
kolaylıkla ilerlemesini sağlar. Balon sayesinde damar duvarı hasarı önlenmiş olur.
PAK’ın lümenli çeşitleri vardır. Çift lümenli kateterlerde, bir lümeninden balon
şişirilebilir, kateterin distalde açılan diğer lümenin ucundan ise intravasküler basınç
ölçülebilir ve kan örneği alınabilir. Üç lümenli kateterlerde, proksimal hat kateterin uç
kısmından yaklaşık 30 cm öncesinde sonlanır, bu hat sayesinde eş zamanlı olarak sağ atriyum
ve PA veya oklüzyon basınçları ölçülebilir. Yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kulanılan
kateterler, dört lümenli olup kateter ucunun 4 cm proksimalinde, kateter yüzeyinde termistör
ile temas eden elektrik kablosunun bulunduğu bir lümen daha vardır. Termistör, PA kan
ısısını ve termodilüsyon yöntemi ile CO’ u ölçer.
Kateter ucundan 14 cm uzaklıkta sonlanan bir ekstra kanal, sağ ventriküle gecici
“pacemaker” yerleştirilmesi veya infüzyon için kullanılabilir. Fiberoptik bir sistem devamlı
SvO2’nin izlenmesini sağlar.
PAK’in distal lümeni kateterin ucunda sonlanır ve kateter yerleştirildiğinde PA’e giren
kısımdır. Bu lümen şant ölçümü için karışık venöz kan örneği alınmasını sağlar. Sürekli
basınç ölçümü için ucu bir transdüsere bağlanmalıdır. Bu lümenin açık kalması heparinli
solüsyon ile yıkanması ile sağlanır.
PAK’ın proksimal lümeni kateter ucundan 30 cm uzakta olup sağ atriyum veya vena
kava süperiorun atriyuma birleştiği yere girer. Bu lümenden atriyum basıncı veya SVB
ölçülebildiği gibi, sıvı infüzyonu da yapılabilir. Proksimal lümen ayrıca CO ölçümleri için sağ
atriyuma termal bolus yapılmasına olanak sağlar.
Balon şişirilirken üretici firmanın önerisine (genellikle 1.25 - 2 ml) dikkat edilmelidir.
Balon ayrıca kateterin kan akımı içinde ilerlemesine, PA dallarından birinin tıkanmasına ve
kateterin daima fazla ilerlemeyerek pulmoner kapiller uç basıncı (pulmonary capillary wedge
pressure) PCWP elde edilmesine olanak sağlar. PCWP ölçümü sırasında balonun PA
rüptürüne neden olmaması için 30 - 60 saniyeden uzun süre şişirilmiş tutulmamalıdır.
PAK’in kardiyak debi ölçümü yapmaya yarayan bölümü kateter ucundan 3-4 cm
uzakta bulunan bir termistöre kadar uzanır. Termistor PA kanının ısısında meydana gelen
değişikliği ölçer ve kaydeder (termodulisyon tekniği). CO ölçümü için proksimal lümenden
ısısı bilinen bir sıvı (genellikle 0 - 5 oC soğuk sıvı) sağ atriyuma verilir. Böylece termistörden
gelen elektriksel sinyallerin bilgisayara geçmesine ve CO’ un ölçülmesine yardım eder. Kanın
soğuma derecesi, PA’den geçen akım volümü ile ters orantılıdır. Kan ne kadar soğuk ise kan
22
volümü yani CO da o kadar düşüktür. Böylece, PA deki kanın ısısının bilinmesi kardiyak debi
hakkında göreceli bilgi sağlar.
Termodilüsyon tekniği ile ölçüm yapmak kalbin debisinin düşük olduğu durumlar için
uygun değildir: triküspit kaçağı, intrakardiyak şant, kardiyak aritmi ve atrial veya ventriküler
septal defekt.
PAK ile sağ ventrikül ön yükünü (sağ atriyal basınç), sağ ventrikül ard yükü (PA
basıncını), sol ventriküller ön yükü (PA oklüzyon basıncı) ve kontraktilite (atım volümü veya
CO), mikst venöz kan oksijenasyonu belirlenir. Böylece vasküler rezistans ile ilgili
parametreler hesaplanabilir.
PAK işleminin önemli komplikasyonları vardır: kardiyak aritmi,
balon rüptürü,
kateter düğümlenmesi, enfeksiyöz komplikasyonlar, tromboembolik komplikasyonlar,
pnömotoraks, pulmoner infarkt, hasar veya PA rüptürü, kapak erozyonu, endokardit. Bazen
bu komplikasyonlar yararının önüne geçmektedir. Bu nedenle çok gerekli olmadıkça
takılması tercih edilen bir yöntem değildir. Çok hızlı değişen ve izlenmesi zor olan
hemodinamik değişiklikler düşünülmelidir. Kateteri kullanan yoğun bakım ekibinin bilgileri,
işlemi uygulamadaki yetenekleri, kateterin agresif uygulanması, işlemle elde edilen bilginin
doğru yorumlanamaması mortalite oranını arttıran sebepler arasındadır. Genel olarak,
katerterden elde edilen bilginin yorumlanması ve anlaşılması ile ilgili eğitimin PAK
komplikasyonlarını azaltabileceği bildirilmektedir. Komplikasyonlarının bir kısmı hastaya
gerçekten PAK gerekmediği durumlarda yapılması sonucu gelişmektedir. Bu nedenle yeterli
bir PAK eğitimi hastanın gereksiz yere kateterizasyonu da önleyecektir. PAK endikasyonları
Tablo 3.5’ de ve kontrendikasyonları Tablo 3.6’ da verilmiştir.
HDİ’de PAK kullanılarak dört ana konu değerlendirilir:
1. Sağ, sol veya her iki ventrikül fonksiyonun değerlendirilmesi
2. Hemodinamik değişikliklerin monitörizasyonu
3. Farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavinin belirlenmesi
4. Prognoz hakkında bilgi sağlanması.
PAK kullanılmasının SVB’ye göre bazı avantajları vardır:
1. Sol ventrikül dolma basıncını yansıtan PA diyastolik basıncı (PAPD) ve PCWP
ölçülebilir.
23
2. PA sistolik basıncı ve ortalama basıncının sürekli olarak monitörizasyonu ile
pulmoner yetmezlik, pulmoner emboli, pulmoner ödem ve hipoksiye bağlı
pulmoner vasküler rezistans (PVR) değişiklikleri yakından izlenebilir.
3. Arteriyövenöz oksijen içerik farkı, Fick yöntemi ile CO değerlendirilebilir.
4. Termodilüsyon yöntemi (oda sıcaklığındaki izotonik sodyum klorür veya % 5’lik
10 ml dekstroz çözeltisinin pulmoner arter kateterinden enjeksiyonu ile kanın
ısısının ölçülmesi) ile CO ölçülebilir.
Tablo 3.5. PAK endikasyonları
Kardiyak
Genel
Komplike miyokard infarktüsü
Yeterli sıvı tedavisine cevapsız şok
Unstabil anjina- intravenöz nitrogliserin
ihtiyacı
Yeterli sıvı tedavisine cevapsız oligüri
Konjestif kalp yetmezliğinde cevapsızlık
İntravaskuler volümün kardiyak fonksiyona
etkisi
Pulmoner hipertansiyon (tanı ve tedavisi)
**MOF’de kardiyovasküler sistemin etkisi
Pulmoner
Diğer
*ARDS ve kardiyojenik pulmoner ödem
Preeklampsi
Solunum desteğinin kardiyovasküler
sisteme etkisi
Sepsis
Akut akciğer hasarı
Araştırma
Pnömonektomi
Preoperatif optimizasyon
**ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu
***MOF: Çoklu organ yetmezliği
Cerrahi
Preoperatif kardiyovasküler değerlendirme
Peroperatif yüksek riskli hastaların majör
cerrahisi sırasında
Kardiyak veya majör vasküler cerrahi
Postoperatif kardiyovasküler
komplikasyonlar
Multisistem travması
Ağır derecede yanıklar
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
24
Tablo 3.6. PAK kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar
Göreceli kontrendikasyonlar
Triküspit veya pulmoner stenoz
Ağır aritmiler
Sağ atriyal/ventriküler kitleler
Ciddi koagülasyon defekti veya trombolitik
tedavi
Fallot tetralojisi
Prostatik sağ kalp kapakçığı
Yeni pacemakerlı hastalar
Ciddi vasküler hastalık
Pulmoner hipertansiyon
Belirgin immün sistem defekti
Kaynak: Köksal M. (2013). İnvaziv monitorizasyon. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. www.ctf.edu.tr/.../İNVAZİV%20MONİTORİZASYON,
erişim 10.09.2013
Sağ Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyon Ölçümü
Sağ ventrikül fonksiyonunun ölçümü birçok nedenle zordur. Sağ ventrikül ejeksiyon
fraksiyon kateteri yerleştirilerek sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilmeye çalışılır. Bu
işlem PAK yardımıyla uygulanır. Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyon kateteri, PAK’e hızlı
cevap veren termistör ile birleştirilmiştir. Termistör kan ısısındaki değişiklikleri kalbin her
vuruşunda algılar. Böylece sistol sonu ve diyastol sonu sağ ventrikül hacmi, sağ ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu hesaplanabilir.
Mikst Venöz Kanın Analizi- SvO2
Pulmoner kateterden çekilen kan gerçek karışık venöz kandır. Aynı anda arteriyel kan
örneği de alınırsa arteriyövenöz oksijen içerik farkı ve bundan da Fick metodu ile CO
hesaplanabilir. Karışık venöz kan ayrıca QS / QT’ in ölçülmesine olanak sağlar.
Mikst venöz kanda, diğer bir deyişle PA’dan alınan kanda oksijene bakılması (PvO2)
tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verebilir. Fiberoptik lifleri olan PAK ile SvO2’ nin
sürekli izlemi mümkündür. Sağlıklı kişilerde SvO2 % 73 - 85 arasında değişir ve % 50’ nin
altına düşmesi genellikle doku oksijenasyonunun bozulması (şok gibi) ile birliktedir. SvO2
tüm bedendeki venöz kan ile ilgili ortalama bir değer olduğundan oksijen tüketimi az ya da
çok olan organlar arasında kan akımının farklı dağılım göstermesi SvO2’ yi etkileyebilir.
SvO2’ yi etkileyen faktörler Tablo 3.7’ de verilmiştir. Sepsisde SvO2, doku oksijenasyonunu
değerlendirmede tek başına kullanılmamalıdır. Oksijenlenmiş kanın sepsis nedeniyle açılan
arteriyovenöz şantlardan geçerek dokulara ulaşamaması nedeniyle doku hipoksisi olmasına
rağmen PvO2 normal hatta yüksek çıkabilir. PvO2 < 20 mmHg olması doku hipoksisi için
25
güvenilir bir ölçüdür. Mikst venöz kan analizinde O2 satürasyonu ile ilgili çeşitli hata
nedenleri vardır.
Tablo 3.7. SvO2’ yi etkileyen faktörler
Artma
Azalma
Kalp debisinde artma
Kalp debisinde azalma
Doku oksijen tüketiminde azalma
Oksijen satürasyonunda azalma
Dokuların oksijen tutulmasında azalma
Oksijen tüketiminde artma
Ciddi mitral yetersizlik
Anemi
Pulmoner atrer kateteri wedge pozisyonunda
iken
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
Düşük akımın söz konusu olduğu durumlarda, kan karışımının zayıf olması, PAK
oklüzyon konumunda olmadan kan örneğinin alınması ve kanın hızlı aspirasyonu sonucu
satüre olmayan mikst venöz kanın satüre kapiller kan ile kontaminasyonu bu
değerlendirmedeki olası hata nedenleridir.
CO Ölçümü
Direkt Fick Yöntemi
Bu yöntem ile 1870 yılında ilk kez CO ölçülmüştür. Günümüzde de diğer yöntemlerin
karşılaştırıldığı referans yöntem olarak kullanılmaktadır. PAK yardımıyla uygulanır.
Termodilüsyon tekniğinin uygun olmadığı durumlarda kullanılmaktadır.
“Fick” yöntemi kütlenin korunması prensibine dayanır. Alveollerden geçen kan akımı,
oksijen alımının akciğerlere gelen ve akciğerlerden ayrılan kandaki oksijen farkına
bölünmesiyle hesaplanır:
Kardiyak debi / CO = oksijen tüketimi (ml / dk) / arteriyel O2 içeriği - Venöz O2 içeriği.
Oksijen kullanımı inspire edilen ve ekspire edilen gazlardaki oksijen farkından
hesaplanır, yaklaşık % 6 hata payı vardır. Mikst venöz oksijen satürasyonu ölçümü ve
arteriyovenöz oksijen içeriği farkının hesaplanabilmesi için PAK’ a ihtiyaç duyulur.
Arteriyovenöz oksijen farkının ölçümünde de % 5 hata payı olması nedeniyle “Fick”
yöntemiyle CO ölçümünün toplam hata payı % 10 civarındadır. Bu hata termodilüsyonla
karşılaştırıldığında daha iyidir. “Fick” yöntemi arteriyovenöz oksijen farkının fazla olduğu,
26
düşük CO durumlarında daha da doğru sonuçlar vermektedir. Fick yöntemi, bireysel bazı
değişikliklerden etkilenebilir. Oksijen tüketimi değeri ve beden yüzey alanı boy ve kiloya
göre tahmin edilebilir.
Lityum Dilüsyon Tekniği
Linton ve arkadaşları tarafından 1993’te geliştirilmiştir. Bu işlemde lityum venöz
damardan enjekte edilir ve iyon seçici bir elektrot tarafından arteriyel plazma konsantrasyonu
ölçülerek grafiği çizilir. Böylece bedende tüketilen oksijen miktarı belirlenmeye çalışılır.
Erişkinler için kalp debisini etkilemeyecek ve iyon-seçici elektrot tarafından algılanabilecek
en küçük lityum klorid dozu 0.15 - 0.3 mmol’ dür. Lityum klorid bedende metabolize edilmez
ve tamamına yakını idrarla atıldığı için oldukça güvenilir bir metottur. Lityum dilüsyon
tekniği düşük CO değeri ölçümünde uygun bir yöntem olmasına karşın yükselmiş CO
değerini ölçmede yeterli değildir.
Nabız Sınır (Pulse conture) Analizi
Tartışmalı bir yöntemdir. Brakiyal veya radiyal arterden ilerletilmiş santral aortik
kateterden SV’ ün anlık ölçülmesine dayanan bir tekniktir. Nabız sınır analizi ile gerçek
zamanlı kardiyak debi ölçümü yapılabilmektedir. Ölçülen nabız basınç dalgalarının grafiksel
analizinden SV hesaplanmaktadır.
SV: basınç grafiğinde diyastol sonu basınç ile ejeksiyon sonu basınç arasında kalan
alandır.
Nabız dalga hızı ölçümü
Vasküler ejeksiyon sonrası (arteriyel ağacın elastik, geometrik özellikleri ve kan
yoğunluğunada bağlı olarak) arteriyel ağaç boyunca bir nabız dalga hızı oluşturulur. Bu hız
belli mesafeye kadar ayrılmış bir çift arterin (karotis-femoral, brakiyal-radiyal arterler gibi)
trasesi üzerine transkütanöz olarak fikse edilmiş iki ultrason ya da basınca duyarlı transdüser
kullanılarak ölçülebilir. Ölçülen nabız dalga hızı arteryel duvar sertliğinin bir indeksidir.
Nabız dalgası bazı fizyolojik faktörlere bağlı olarak değişmektedir:
Nabız dalga analizinde yaş ve kan basıncı en önemli analizlerdir. Yaş ve
arteriyoskleroz arteriyel ağacı santral ve elastik arterler üzerinde daha belirgin olmak üzere
değişik derecede etkiler. Yaş ilerledikçe aortanın genişliği artmakta ve esnekliği azalmaktadır.
Çünkü aortanın elastik dokusu progresif olarak azalmakta yerini kolajen dokuya bırakmakta
ve elastik lif yapısı da değişmektedir. Çalışmalar, yaşın aortik ve karotis-femoral nabız dalga
27
hızını artırdığını göstermiştir. Yaşın nabız dalga hızı üzerindeki etkisi aynı zamanda periferik
damarlar için de geçerlidir. Nabız dalga hızı üzerinde etkili diğer faktörlerden biri de kalp hızı
ve kan basıncıdır.
Kan basıncının iki komponenti vardır. MAP’nın oluşturduğu sabit komponent
(ortalama basınç) ve ortalama basınç etrafında dalgalanma gösteren pulsatil komponenttir.
Ortalama basınç küçük arterler tarafından oluşturulan direnç ile ilgilidir. Pulsatil basınç ise
arteriyel sertlik ve duvar gerilimindeki değişikliklerle ilgilidir. Arterler bir yandan basıncı
iletirken, diğer yandan frenleyici işlev görürler. Basınç ileti işlevi doğrudan ortalama kan
basıncı ile ilişkili olup kalp SV ve damar direncine bağlıdır. Frenleyici işlev ise pulsatif akım
ve pulsatif basınç ile karekterizedir ve aralıklı ventrikül ejeksiyonlarına bağlı olan basınç
dalgalanmalarını azaltır.
İnvaziv Yöntem İle Basınç İzleminde Hemşirenin Sorumlulukları
Hemşirenin invaziv kateterler, takıldığı yerler, takılma anı ve sonrasında oluşabilecek
komplikasyonlar konusunda bilgi sahibi olması gerekir. YBÜ ekibinin malzeme temini,
malzemenin sterilitesinin korunması ve kateter takılma sırasında ve sonrasında infeksiyon
kontrol önlemlerine uyması önemlidir.
İnvaziv basınç izleminde hemşire, hastanın YBÜ’ ye geldiğindeki SVB ve pulmoner
arter basınç değeri, hastanın altta yatan hastalığının SVB ve pulmoner arter veya “Wedge”
basıncında oluşturabileceği değişiklikleri, alanacak önlemleri, tedavi ve bakım prosedürleri
hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Ani volüm yükselmesi ya da hipovolemi sonucunda oluşabilecek komplikasyonları
önleyerek, hastada hemodinamik stabilitenin sağlanması hemşirenin hastayı aralıksız takibi ile
mümkündür.
İnvaziv yöntemle izlem sırasında hemşire aşağıda belirtilen noktalara dikkat etmelidir.
1. Her ölçüm öncesinde sıfır ayarı yapmalıdır.
2. Kateterden kan gelip gelmediğin kontrol etmelidir.
3. Trasenin doğru olup olmadığına bakmalıdır.
4. Hastaya uygun pozisyon vermelidir.
5. Kateterin yerinde olup olmadığını kontrol etmelidir.
28
6. Kateter bölgesini düzenli olarak kontrol etmeli, komplikasyonlar açısından
izlemelidir.
7. Kateterin takılma tarihini pansuman materyalinin üzerine yazmalı, pansuman ve
kateter bakımını yapmalıdır.
IV. HEMODİNAMİK İZLEMDE ELDE EDİLEN DALGA FORMLARI VE
PARAMETRELER
Yoğun bakım hemşiresi hastalardaki akut ve hayati değişiklikleri erken dönemde fark
edebilmesi, gerekli önlemleri alabilmesi ve hemodinamik bulguları ölçümlendirebilmesi için
gerekli teknolojinin kullanımını ve parametrelerin yorumlanmasını bilmeli ve dalga formunu
analiz edebilmelidir.
Hemodinamik parametreler bazıları ölçülerek bazıları da hesaplanarak elde edilir. Bu
parametreler Tablo 3.8’ de gösterilmiştir.
29
Tablo 3.8. İnvaziv ve invaziv olmayan hemodinamik yöntemlerle ölçümlendirilen ve hesaplanan
parametereler
Ölçüm ile elde edilen parametreler
Hesaplanarak elde edilen
parametreler
Normal değer - birim
HR (Kalp Hızı)
60-100 atım / dk
Sistemik arter basıncı (sistolik)
110-120 mmHg
Sistemik arter basıncı (diyastolik)
70-8 mmHg
MAP (Ortalama arter basıncı)
(Sistolik + (2 x Diyastolik) : 3
82-102 mmHg
SVB (Santral venöz basınç)
4-12 mmHg
LAP (Sol Atriyum Basıncı)
6-12 mmHg
PASP (Pulmoner arter basıncı (sistolik)
20-25 mmHg
PADP (Pulmoner arter basıncı)
(diyastolik)
6-12 mmHg
PAOP (Pulmoner arter basıncı
(ortalama)
10-15 mmHg
PCWP (Pulmoner kapiller kama
basıncı)
6-12 mmHg
RAP (Sağ atriyum basıncı)
0-8 mmHg
SVI (Atım völümü indeksi)
CI / HR
40-60 ml / atım / m
CO (Kardiyak debi)
HR x SV
4-6 L /dk
CI (Kardiyak indeks)
CO / BSA
2-5 L /dk / m2
SVR (Sistemik vasküler rezistans)
(MAP - SVB) / CO x 80
900-1500 dynes.sn.cm-5
RVSWI (Sağ ventrikül strok rezistans)
0,0316 x (PAP - SVB) x SVI
5-10 gram / metre /m2 /
atım
LVSWI (Sol ventrikül atım iş indeksi)
0,0316 x (PMAP - PCWP) x
SVI
45-75 gram / metre / m2
/ atım
PVR (Pulmoner vasküler resistans)
(PAP - PCWP) / CO x 80
60-100 dyn.sn.cm-5
Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
% 50-70
SVO2 (Santral venöz karışık oksijen)
% 70-75
RVEDVI (Sağ ventrikül son – diyastolik
hacim indeks)
60-100 ml / m2
RVESVI (Sağ ventrikül son-sistolik
hacim indeks)
30-60 ml / m2
* Normal değer aralıkları en geniş aralıklar ile verilmiştir
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
30
Elektrokardiyogram Dalgaları
EKG kalbin elektriksel aktivitesinin direkt bir ölçümü olmasının yanı sıra kalbin
pompa fonksiyonu hakkında da önemli bilgiler veren değerli bir monitörizasyon tekniğidir.
Kalbin elektriksel aktivitesini gözle görülebilir grafik haline dönüştürür. Bu grafik ya da dalga
formları sayesinde kalbin fonksiyonu ve çalışması hakkında bilgi elde edilir.
Elektrokardiyogram dalgalarının zaman değerlendirmesinde dalgaların genişliği ve
aralarındaki mesafeler esas alınır. Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen
süre interval, bir dalganın sonundan ikinci dalganın başına kadar geçen süre ise segment
olarak bilinir.
Şekil 3.8. EKG dalgası
Kaynak: http://www.genbilim.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=7318
Elektrokardiyogramda dalgalar zaman ve voltaj açısından değerlendirilir. Normal bir
elektrokardiogramdaki bazı önemli interval ve segment değerleri Tablo 3.9’ da gösterilmiştir.
Tablo 3.9. Elektrokardiogramdaki bazı önemli interval ve segment değerleri
PR intervali
0.16-0.20 saniye
QT intervali
0.32-0.39 saniye
PR segmenti
0.09-0.11 saniye
ST segmenti
0.08-0.09 saniye
QRS süresi
0.06-0.09 saniye
Toplam siklus
0.80-0.85 saniye
Kaynak: http://www.genbilim.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=7318
Zaman değerlendirmesinde dalgaların genişliği ve aralarındaki mesafeler esas alınır.
Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen süre interval, bir dalganın sonundan
ikinci dalganın başına kadar geçen süre ise segment olarak bilinir. EKG verilerinin
31
(dalgaların) doğru yorumlanabilmesi için elde edilen dalgaların doğruluğu önemlidir. Bu
nedenle EKG deki artefaktların önlenmesi gerekir.
Arter Basınç Dalgaları
Arteriyel basınç dalgalarını yorumlayabilmek sistolik basınç, diyastolik basınç,
MAP’nı bilmeyi gerektirir. Arteriyel nabız basıncı sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki
farkdır. Sistolik arter basınç (SAP), sol ventrikülün maksimum sistolik basıncı olup sistemi
SVR ve geniş arterlerin fonksiyonlarını yansıtır. Diyastolik arter basınç (DAP), arteriyel
sistemin elastikiyeti ile akım hızını yansıtır. MAP ise kalp siklusu sırasında meydana gelen
ortalama basınç olup kalp debisi / CO ve SVR bağlıdır:
MAP = CO x SVR
MAP = DAP + 1/3 ( SAP – DAP )
Ölçülen değerlerin doğru yorumlanabilmesi için elde edilen arter basınç dalga
formlarının özelliği bilinmelidir. Arteriyel basınç dalgasının yukarı doğru sıçrayıcı nitelikte
olması kalp kontraktilitesinin iyi olduğunu gösterir. Arteriyel basınç dalgası aort kapağın
kapanmasını gösteren dikrotik çentik içermelidir. Ayrıca, arteriyel basınç dalgasındaki
yanıltıcı durumların farkında olmak gerekir. En sık karşılaşılan yanıltıcı dalga formları:
Kanülün damar içinde kıvrılması ya da damar duvarına yapışması sonucu sönmüş dalga
formu, basınç sistemini ileten tüplerde kıvrılmaya bağlı sivrileşmiş ya da belirginleşmiş dalga
formudur. Şekil 3.9’ da arteriyel basınç dalgası; Şekil 3.10’da normal, sönmüş ve sivrileşme
gösteren arteriyel basınç dalga tipi gösterilmiştir.
Şekil 3.9. Arteriyel basınç dalgası
32
Şekil 3.10. Normal, sönmüş ve sivrileşme gösteren arteriyel basınç dalgaları
Kaynak: Gündoğdu Eİ. (2008). Yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin hemodinamik
monitorizasyonu bakımda kullanımı ve etkileyen faktörlerin saptanması. Gazi
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı. Yüksek lisans tezi. Ankara.
Radiyal arter dalga formu komplekstir ve aort dalga formundan, vasküler
kompliyanstan, distal arteriel empedans nedeniyle oluşan dalgalardan etkilenir. Anestezi de
kan basıncı dalgasını etkileyebilmektedir. Anestezi altındaki bireylerde santral arterlerden
elde edilen kan basıncı değerlerine göre radiyal arter sistolik basıncı daha yüksek, diystolik
basınç ise daha düşüktür. Ancak MAP’ ın santral ve periferal arterlerden elde edilen değerleri
benzerdir.
Kritik yoğun bakım hastalarında vazopresör ilaçlar, radiyal arter basıncının femoral
arter basıncına göre belirgin ölçüde düşmesine neden olmaktadır. Bu düşüşün büyüklüğü
vazopresörlerin dozu ile doğru orantılıdır. Bu nedenle yüksek doz vazopresör ilaç kullanılacak
ise invaziv kan basıncı izleminin femoral arter yoluyla yapılması önerilmektedir.
Mekanik ventilasyondaki hastalarda, arteriyel nabız basıncı sistemik venöz dönüşten,
sağ ventrikül ejeksiyonundan, toraks içi kan volümü hareketlerinden ve sol ventrikül
fonksiyon düzeyinden etkilenebilir. Dolaşım yetmezliği olan mekanik ventilasyon uygulanmış
sepsisli hastalarda nabız basıncındaki değişimler (delta PP) hastanın sıvı tedavisine yanıtını
değerlendirmede oldukça güvenilir ve basit yöntemlerdir. Pozitif basınçlı ventilasyon
sırasında arteriyel basınç inspirasyon sırasında artar (delta artışı), ekspirasyon sırasında (delta
azalması) ise azalır. Bu iki delta değerinin toplamı ile sistemik basınç değişimi elde edilir. Bu
değer hipovoleminin hassas bir göstergesidir. Sepsisli hastaların nabız basıncında > % 13
artış, bu hastaların sıvı tedavisine yanıt verme olasılığının çok iyi olduğunu gösterir. Ancak,
sağ ventrikül yetersizliğinde nabız basıncı değişimleri sıvı tedavisine olan yanıtı belirlemede
güvenilir değildir.
33
Nabız
basıncında meydana
gelen
solunumsal
değişiklikler bir
formül
ile
hesaplanabilir:
(maksimal inspiratuvar değer- minimal ekspiratuvar değer)
Delta PP =
(maksimal inspiratuvar değer - minimal ekspiratuvar değer)
Mekanik ventilasyon, sepsisli hastalarda “delta PP” değerini belirgin ölçüde
azaltmaktadır. Yoğun bakım hastalarında delta nabız basıncı (nabız basıncı değişimlerinin),
PEEP
basıncının
(positive
end
-
ekspiratory
pressure)
hemodinamik
etkilerin
değerlendirilmesinde de kullanılır (kardiyak indeks, sıvı tedavisi, sıvı yüklenmesi).
Mekanik ventilasyon gerektiren sepsis hastalarında sıvı tedavisini yönlendirmede
kullanılan bir diğer yöntem sistolik arteryel kan basıncının “delta- azalma” komponentidir.
Mekanik ventilasyonlu sepsis hastalarında sıvı tedavisine alınan yanıt artıkça delta- azalma
yanıtı da yükselir.
Delta- azalma = apneik sistolik kan basıncı - minimum sistolik kan basıncı
Arteriyel basınç traseleri, CO’ un değerlendirmesinde de kullanılır. Nabız kontur
analizinin sistemik bir arterden invaziv yolla sürekli bir şekilde yapılması ile CO
değerlendirilebilir.
Arteriyel basınç dalga formlarının doğru ölçülmesi ve yorumlanması işlem öncesi
yatak başı kalibrasyonun sağlanmasına bağlıdır. Hemşireler arteriyel kan basıncının
izlenmesinde ölçüm hatalarını ayırt edebilmelidir. Arteriyel kan basıncını izleyen hemşire
hastanın öyküsünü, YBÜ’ ye kabul edilme nedenini, özgeçmişinde hipertansiyon hikayesinin
olup olmadığını, hipotansiyon durumunu, YBÜ’ ye gelişindeki arteriyel kan basıncı değerini,
hastanın altta yatan hastalığının arteriyel kan basıncında oluşturabileceği değişiklikleri bilmeli
ve hastayı değerlendirebilmelidir.
SVB Dalgaları
SVB dalgasının özelliğinin bilinmesi verilerin doğru yorumlanmasını ve doğru
müdahaleler yapılmasına olanak verir. SVB dalgası A, C ve V olmak üzere üç pozitif, X ve Y
olmak üzere iki negatif dalga içerir. Atriyal fibrilasyonda sistolik kontraksiyon olmadığından
A dalgaları kaybolur. Triküspit stenozu, sağ ventrikül hipertrofisi, pulmoner stenoz ve
pulmoner hipertansiyonda olduğu gibi sağ ventrikülün önündeki rezistans artışına karşı
kontraksiyon yaptığı durumlarda dev A dalgaları ortaya çıkar. Atriyum ve venrikülün
34
eşzaman çalışmadığı durumlarda da aynı dalgalar ortaya çıkar. Triküspit yetmezliğinde X
dalgaları kaybolur ve bunun yerine geniş V dalgaları ortaya çıkar.
Sağ Atriyum Basıncı ve Dalgası
Kateteri ilerletirken karşılaşılan ilk kalp bloğu olan sağ atriyumun ortalama basıncı 2 8 mmHg'dır. Bu basınç değeri sağ atriyumdaki kan volümü, sağ atriyum kompliyansı,
trikuspid kapak fonksiyonu ve sağ ventrikül kompliyansından etkilenmektedir. Ortalama
basınç değeri bir dizi pozitif ve negatif dalgadan oluşlmaktadır. İki major pozitif dalga A ve V
her kardiyak sikluste oluşlurken üçüncü pozitif dalga olan C yatak başı monitorizasyonda
izlenmektedir. A dalgası atriyum sistolüne denk gelen sağ atriyumun dominant pozitif
dalgasıdır. Sağ ventrikül kompliyansının arttığı durumlarda amplitüdü artar ve daha belirgin
hale gelir. Elektrokardiyografiyle eş zamanlı değerlendirilen basınç traselerinde A dalgasının
P dalgasından hemen sonra oluştuğu görülmektedir. C dalgası sağ ventrikülün sistolünün
başında kapanan triküspid kapağa bağlı gelişen pozitif yönlü ikinci dalgadır. EKG’ de QRS
kompleksini takiben oluşur ve A dalgasından PR mesafesi kadar uzaktadır. Üçüncü pozitif
dalga olan V dalgası sağ atriyumun venöz doluşluğuna bağlı gelişir. EKG’ de T dalgasıyla eş
zamanlı oluşur. Üç pozitif dalgayla birlikte iki tane de negatif dalga görülmektedir. A
dalgasının takiben oluşan X dalgası sağ atriyum miyokardının gevşemesine, erken sağ
ventrikül sistolünde atriyoventriküler bileşkenin apekse doğru aniden yer değiştirmesinin
eklenmesiyle oluşur. Triküspid kapak yetersizliğinde bu dalganın trasesi bozulur ve şiddeti
azalır. Y dalgası ise atriyoventriküler kapakların açılmasını takiben sağ atriyum içindeki kanın
sağ ventriküle geçmesiyle oluşur ve sağ ventrikül diyastolünü gösterir. İnspiryum sırasında
ortalama sağ atriyum basıncı yavaşça düşerken tüm bu dalgalar belirginleşmektedir.
Ortalama sağ atriyum basıncı sağ ventrikül yetmezliğinde, triküspit stenozu ve
yetmezliğinde, konstrüktif perikarditte, volüm yüklenmesinde, pulmoner hipertansiyonda,
kronik sol vetrikül yetmezliğinde yükselir. Basınç dalgaları Şekil 3.11’ de gösterilmiştir.
35
Şekil 3.11. Basınç eğrileri/ dalgası
Kaynak: Güremek Çelik HG, Özkan AA. (2009). Pulmoner arter kateterizasyonu. İÜ
Kardiyol Enst Derg, 8 (4): 40-43
Sağ Ventrikül Basınç Dalgası
Sağ atriyumdan sonra kateterin ilerlediği ikinci boşluk olan sağ ventrikülün sistolik
normal basınçları 15 - 30 mmHg ve diyastolik basınçları 2 - 8 mmHg arasında değişmektedir.
Kateterin ucu triküspit kapaktan sağ ventriküle geçtiğinde, sistolik basınçta ani bir artış, bir
plato ve karekök işareti görünüşüne sahip diyastolik basınç dalgası ile tipik sağ ventrikül
dalgası ortaya çıkar. Sağ ventriküln normal sistolik basıncı 20 - 30 mmHg’dir. Normal
diyastol sonu basıncı ise 5 mmHg’ den küçüktür. Sağ ventrikül basıncını yükselten; pulmoner
hipertansiyon, pulmoner kapak stenozu, sağ ventrikül yetmezliği, konstrüktif perikardit,
kronik konjestif kalp yetmezlği, VSD gibi durumları, dalga yorumu yaparken bilmek
önemlidir.
Pulmoner Arter Basınç Dalgası
Normal pulmoner arter sistolik basınç (pulmoner artery systolic pressure) (PASP)
değerleri 15 - 30 mmHg (bazı kaynaklarda 20-30 mmHg), diyastolik basınç 4 -12 mmHg
(bazı kaynaklarda 8-15 mmHg) ve ortalama PA basıncı 9 -18 mmHg (bazı kaynalarda 10-17
mmHg)’ dir.
Pulmoner arter basınç trasesinin çıkan bacağı sağ ventrikül sistolüne denk
gelmektedir. Ventrikül sistolünü takiben oluşan dikrotik çentik pulmoner kapağın
kapanmasına bağlı gelişmektedir. Bu boşluktaki basınç trasesinin pik noktası EKG’ de T
dalgasına denk gelmektedir. Normal mitral kapak fonksiyonları ve pulmoner vasküler direnci
36
olan hastalarda diyastolik pulmoner arter basıncının ortalama pulmoner kapiller kama
basıncına çok yakındır ve bu da sol ventrikülün diyastol sonu basıncına eşittir.
PAP bazı durumlarda yükselir:
 Atriyal veya ventriküler septal defekte bağlı kalpte soldan sağa şant sonucu
pulmoner kan akımı artışı
 PVR artışı (pulmoner hastalıklar ve pulmoner hipertansiyonda olduğu gibi),
 Mitral stenoz ve sol ventrikül yetmezliğine bağlı olarak pulmoner venöz basınç
artışı,
 Masif pulmoner embolizm veya multipl küçük emboliler,
 Lober atelektazide olduğu gibi pulmoner vasküler obstrüksiyon,
 Hipoksi.
PCWP ve Dalgası
PCWP’ nin LVEDV’ nin (sol ventrikül diastol sonu hacmi) doğru bir göstergesi
olması için; doğru ve geçerli bir PCWP trasesi alınabilmeli, PCWP doğru değerlendirilmeli,
PCWP’nin LVEDP’yi doğru yansıtığına emin olunmalı, LVEDP ile LVEDV arasında lineer
bir ilişki olmalıdır.
PAK basınç ölçümleri ileri derecede karmaşık bir beceri işidir. Pek çok teknik
değişken hemodinamik ölçümlerin geçerliliğini ve güvenilirliğini etkileyebilir. PA basınç
değişikliklerine yol açan çeşitli durumlar vardır. Kritik hastalarda yapılan çalışmalarda PADP
ve PCWP’ de 4 mmHg ve pulmoner arter sistolik basınç (pulmoner arterial systolic pressure)
PASP ve ortalama PAP’da 5 mmHg’ lik sapmalar olduğu gösterilmiştir. Tüm fizyolojik
değişkenler gibi bu spontan değişiklikler klinik değişiklikleri göstermez. Bu nedenle her
hastanın kendi “trend”leri izlenmelidir.
PA basıncının stabilizasyonu: PA basıncının herhangi bir değişiklik sonrası stabilize
olması için bir süreye ihtiyaç olabilir. PA basıncını izlerken hastanın pozisyonuna ve ve
ventilasyon durumuna dikkat edilmelidir.
Pozisyon: KİBAS ve pulmoner disfonksiyon durumlarında hastalar supine
pozisyonunu tolere edemeyebilir. Supine pozisyonda ölçülen basınç değerlerinin etkilemediği
gösterdikten sonra, aynı pozisyonda PA basınçları izlenebilir.
37
Ventilasyon etkisi: Spontan ventilasyonda alveoler basınçlar atmosferik basınca göre
inspiryumda azalırken ekspiryumda artar. Pozitif basınçlı ventilasyonda ise alveoler basınçlar
inspiryumda artar, ekspiryumda azalır. Ekspiryum sonunda ventilasyon nasıl olursa olsun
basınçlar eşitlenir, akım durur, bu PCWP ölçmek icin en uygun zamandır. Her zaman grafik
sonuçlar tercih edilirse de, dijital olarak değerlendirmek zorunda kalındığında, spontan
ventilasyonda sistolik, mekanik ventilasyonda ise diyastolik modda okutulmalıdır.
PAK İle Elde Edilen Basınçların Yorumlanması
CO, kalp hızı ve atım volümü (SV) tarafından belirlenir. SV ise preload, atferload ve
kontraktilite durumuna bağlıdır. Preload LVEDV yansıtır, LVEDV’nün hasta başında
ölçülmesi zordur. PAK ile PADP ve PCWP ölçümleri yapılarak LVEDP dolayısı ile LVEDV
hakkındaki bilgi edinilebilir.
Direkt olarak ölçülen sol atriyal basınç (left atrial pressure) LAP ile PCWP arasında
pozitif yönlü korelasyon olduğu için PCWP’ın sol ventrikülün dolma basıncını yansıttığı
kabul edilir. Bu korelasyonda diyastol sonunda balon kama pozisyonunda iken şişirildiğinde,
balon PA’ yı tıkayarak ileriye doğru kan akımının kesilmesini sağlar. Bu sırada diyastol
sonunda mitral kapak açıktır ve sol atriyumdan sol ventriküle kan geçmeye devam etmektedir.
Kan geçişi ile sol atriyum ve sol ventrikül basınçları dengeleştiği anda, LVEDP, LAP’na eşit
olur. Böylece PVP dengeye kavuşur:
LVEDP = LAP = PCWP = PAEDP
PADP ve PCWP’ın LAP ve LDEVP ile korelasyonunu bozan bazı durumlar vardır:
Akut ve kronik parankimal akciğer hastalıklarında, pulmoner emboli, alveoler hipoksi, asidoz
ve hipoksemi ile vazoaktif ilaçların kullanılması halinde PVR’ın artar, PADP yükselir ve
PCWP normal kalır. PADP ve PCWP arasında 5 mmHg’dan daha az basınç farkı varsa,
PADP değeri LVEDP izlemi için kullanabilir. Bu durum, özellikle balonun fonksiyonunun
bozulduğu durumlarda ve PCWP’nin daha fazla ölçülemeyeceği durumlarda önemlidir.
Kalp hızının 120 / dk’ nın üzerine çıktığı durumlarda PADP’ ı ile PCWP arasındaki
ilişki bozulur. PCWP, pulmoner kapiller yataktan alveol içine veya intertisiel aralığa sıvı
sızması ve akciğer ödemini belirlemede güvenilir bir kritertir. PCWP artması pulmoner
kapillerdeki hidrostatik basıncın artığını gösterir (akciğer konjesyonu). Normal PCWP 5 -12
mmHg’ dir. PCWP, 18-20 mmHg’ye çıktığında pulmoner ödem başlar ve 30 mmHg
olduğunda akciğer grafisinde şiddetli akciğer ödemi bulguları ortaya çıkar.
38
Kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda (sepsis ve erişkin sıkıntılı solunum
sendromu: ARDS), akciğer ödemi gelişir ancak PCWP normal değerlerde görünür.
Kardiyojenik ödemde ise PCWP’da önemli artışlar meydana gelir. Kalp tamponadında sağ
atriyum, sağ ventrikül, PADP ve PCWP değerleri birbirine eşittir. Subendokardiyal iskemiye
bağlı akut mitral regürjitasyonda PCWP dalgasında geniş V dalgaları görülür. Sol ventrikül
yetmezliği, mitral stenoz, mitral yetmezlik, mitral regürjitasyon, konstrüktif perikardit ve
volüm yüklenmesinde de PCWP değerleri yükselir.
PAP PCWP üzerine solunumun etkisi
İntratorasik basınç PAP ve PCWP değişimine neden olur. Spontan solunumda
intratorasik basınç pozitif olduğu için, bu PAP’ın yalancı bir yükselmesine yol açar. Aralıklı
zorlu ventilasyonda, spontan inspiryum sırasında ise subatmosferik intratorasik basınca bağlı
olarak gerçek değerinden daha düşük değerde ölçülür. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
olanlarda, ekspiryum sırasında intratorasik basınç pozitif olur. İntralüminal vasküler basınçlar
yükselir. Bu nedenle sağlıklı ölçüm yapılabilmesi için, basınçlar pozitif basınçlı ventilasyon
sırasında ekspiryum sonunda ölçülmelidir.
Ekspirasyon sonunda pozitif basınç uygulananlarda (PEEP) da basınç yükselir. Bu nedenle
PEEP uygulananlarda mümkünse ölçümler sırasında PEEP’ e ara verilmelidir. Ancak kısa
sürede olsa PEEP’ e ara verilmesi, aniden solunum mekanikleri ve gaz değişiminin
bozulmasına yol açarak tehlikeli kardiyopulmoner değişikliklere neden olabilir. Bu nedenle
PEEP’ e ara verilmesi yerine seri ölçümler ile basınçlar hakkında bilgi edinilmeye çalışılması
daha uygun görülmektedir.
V. HEMODİNAMİK İZLEM KOMPLİKASYONLARI
HDİ bağlı gelişen komplikasyonlar invaziv girişimlerle ilgilidir. İnvaziv girişimler
genellikle santral damarlara (arter ve / veya venlere) kateterizasyon gerektirdiği için
komplikasyonların gelişiminde kateterlerin tipi, süresi, bakımı, uygulanma şekli ve amacı
önemli rol oynamaktadır. Damar içi kateter komplikasyonları Tablo 3.10’da verilmiştir.
39
Tablo 3.10 Damar içi kateter komplikasyonları
Komplikasyon
İnsidans %
Santral venoz girişim
Artere girilmemesi
1.1 - 13
Kanama (çocuklarda)
5.3
Postoperatif nöropati
0.3 - 1.1
Pnömotoraks
0.3 - 4.5
Hava embolisi
0.5
Kateterizasyon sırasında
Minor aritmiler*
4.7 - 68.9
Ventriküler taşikardi ve fibrilasyon*
0.3 - 62.7
Sağ dal bloğu*
0.1 - 4.3
Komplet blok (önceden sol dal bloklu)*
0 - 8.5
Kateterin kalması
Pulmoner arter rüptürü*
0.1 - 1.5
Pozitif kateter ucu kültürleri
1.4 - 34.8
Katetere bağlı sepsis
0.7 - 11.4
Trombofilebit
6.5
Venöz tromboz
0.5 - 66.7
Pulmoner infarktüs*
0.1 - 5.6
Damar duvarında tromboz*
28 - 61
Kapak/endokard vejetasyonları veya endokardit*
2.2 - 100
PAK’a bağlı ölüm*
0.02 - 1.5
* PAK’ da santral venöz kateterizasyona göre daha fazla olan komplikasyonlar.
Kaynak: Akıncı SB. (2003). Kritik hastada hemodinamik monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
Arteriyel Kateter Komplikasyonları
Oldukça tehlikeli komplikasyonlardır.
Trombozis: En çok karşılaşılan komplikasyondur. Trombozis, kateter arter içinde iken
ortaya çıkabildiği gibi çoğu zaman kateterin çekilmesinden sonra meydana gelmektedir.
Tromboz gelişim oranı kateterin yerleştirildiği damara göre değişkenlik gösterir. Bunun
yanında kullanılan kateterin çap, türü ve süresi de tromboz insidansında önemli rol
oynamaktadır.
40
Emboli: Tüm trombozların emboli potansiyeli vardır. Ancak, emboli trombozise
oranla daha nadir görülür. Emboli çoğunlukla parmaklarda görülür ve genellikle bir hafta
içinde düzelir. Nadiren parmağın veya elin amputasyona gitmesine yol açan gangrene
dönüşebilir. Bu nedenle arteriyel kateter düşünülen hastalarda Allen testi yapılmalıdır. Allen
testi süresi 15 sn’ nin üzerinde olanlarda kullanılan damarın tıkanma riski daha fazladır. Ucu
kısmen tıkanmış kateterlerin, büyük volüm içeren heparinli solüsyon ile hızlı bir şekilde
yıkanması, yıkama solüsyonunun santral dolaşıma ulaşmasına ve beyinde hava veya küçük
pıhtı embolisine yol açabilir.
Cilt nekrozu: Kateterin artere yerleştirildiği bölgenin proksimalinde cilt nekrozu
gelişebilir. Bu durum, genellikle radiyal arter kateterizasyonu sırasında meydana gelir.
Radiyal arterden cilde giden ve cildi besleyen küçük radiyal arter dallarının kateter veya
kateter ucundaki trombüs ile tıkanmasına bağlı gelişir. Radiyal arter kanülasyonu öncesi
kollateral akımın yeterliliğinin değerlendirilmesi için Allen testi yapılması önerilmektedir.
Radiyal ve ulnar arterlerin her ikisinin de dolaşıma katılıp katılmadığını araştırılmalıdır.
Kanülasyonlarda ince kateter kullanılması ve işlemin distal artere yapılması komplikasyonun
önlenmesinde önemlidir.
Duyu kaybı, hematom, psödoanevrizma: Arteriyel ponksiyon yerinden sızan kan,
karpal tünelde mediyan sinir kompresyonuna yol açarak, duyu kaybına neden olabilir. Arterin
tekrarlanan ponksiyonları veya kanülizasyonu hematom veya psödoanevrizmaya da yol
açabilir. Radiyal arter kateterizasyonu sırasında elin aşırı ekstansiyonu mediyal sinir hasarına
ve elde duyu kaybına neden olabilir.
Balonun Yırtılması: Kateter ucundaki balonun uzun süre şişkin tutulması veya sık
şişirilip söndürülmesi rüptüre neden olmaktadır.
Akciğer infaktüsü: Devamlı ve kontrol edilemeyen wedge durumlarında akciğer
infaktüsü sık görülmektedir.
PA yırtılması: Balonun aşırı şişirilmesi veya kateterin ucu damar duvarının hasarına
neden olur. PA yırtılması % 2 olarak bildirilmiştir.
Kateter düğümlenmesi: Düğümlenme kıvrılabilir kateterlerde sık görülmektedir.
Kateterin oynatılması veya soğuk solüsyon enjekte edilerek yerleştirilmesi PA girişini
kolaylaştırır. Eğer düğümlenme olmuşsa veya şüphesi varsa kateter yavaşca geri çekilmelidir.
Aritmiler: Komplikasyonlar arasında % 4.7 ile % 68.9 oranla ilk sırada yer alır.
Katerizasyon sırasında kısa süreli ventrikül taşikardi ve fibrilasyon yayınlanmıştır. Prematüre
41
ventrikül kontraksiyonları % 30 oranında kateter geçerken görülmektedir. Lidokain ve direkt
akımlı kardiyoversiyon gerekebilir. Duyarlı ventriküllü hastalarda kateterizasyon sırasında
profilaktik antiaritmik ilaç verilmelidir.
Kateterin dikilmesi: Cerrahi işlem sırasında kateterin farkedilmeden dikilmesi,
kateterin geri çekilirken dirençle karşılaşılması ile anlaşılır ve ancak cerrahi işlemle çıkarmak
mümkündür.
SVK Komplikasyonları
Büyük damar ya da kalp perforasyonu: İnternal juguler ven kanülasyonunda karotid
arter, subklaviyan ven kanülasyonunda subklaviyan arter, femoral ven kanülasyonunda ise
femoral arter delinebilir. Karotid arter delinmesi, hemen fark edilir ve bölgeye kompresyon
yapılarak kontrol altına alınabilir. Ancak geniş çaplı kateterler hava yolu kompresyonuna
neden olan kanama ve hematomlara yol açabilir. Özellikle SVK girişimlerinde sert dilatör
ucu, süperior vena kavaya dik açı ile yerleştirildiği için bu ven duvarında yaralanma
gelişebilir. Kılavuz telin kırılması ya da dilatörden daha kısa kalması zedelenme riskini
artırabilir. Yırtık bölgesine kateter yerleştirilirse kısa süreliğine yırtık tamponlanabilir.
Bulgular genellikle hemotoraks, mediastinal hematom, kalp tamponadı ya da bunların
kombinasyonudur. Damar perforasyonu erken tanınmazsa ölümcül olabilir.
Kateter çevresinde fibrin kılıfı: Kateter çalışmasını engelleyen en önemli sorunlardan
biridir. Fibrin kılıfı, kateterin giriş yerinden kateter ucuna kadar çevreleyen, inflamatuvar
hücre, kollajen ve düz kaslardan oluşan bir protein kılıfıdır. Kısa süreli kateter yerleştirilen
hastaların % 56’ sına ulaşan oranlarda görülebilir. Kateter çevresinde oluşan fibrin kılıfı
genellikle kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde oluşmaya başlar ve 5 - 7 gün içinde
kateteri tamamen çevreler. Fibrin kılıfı kateterin vene temas ettiği noktada oluşur ve zamanla
ven duvarından katetere göç eder. Fibrin kılıfı enfeksiyon oluşumunda da rol oynar. Kılıf
üzerinde trombüs de olabilir ve bu durumda kateterden sıvı vermek kolay ancak aspire etmek
zordur.
Pnömotoraks:
Sıklıkla
subklaviyan
ven
kanülasyonunda
rastlanan
bir
komplikasyondur (% 0.8 - 1.7). Genellikle asemptomatiktir ve özellikle iki plevra yaprağı
asındaki ayrılma az ise (2 - 3 cm) fark edilmez. Akciğer grafisi ile tanı konur. Semptomatik
olgularda belirtiler hemen ya da seyrek olarak birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Bu
komplikasyonu önlemede en önemli yöntem; iyi teknik, iğnenin çok derine ilerletilmemesi ve
gerekirse işlemin ultrason eşliğinde yapılmasıdır.
42
Hidrotoraks: Önemli bir SVK komplikasyonudur. Mediyastane sıvı infüzyonu sonucu
meydana gelir. Kateterden sıvı verilmeden önce akciğer grafisi çekilerek kateterin ucunun
lokalizasyonunun belirlenmesi ile mediastane sıvı infüzyonu olasılığı azaltılabilir.
Şilotoraks: Sol internal juguler ven kanülasyonu sırasında duktus torasikus
yaralanması sonucu meydana gelir. Bu cerrahi müdahale gerektiren önemli bir
komplikasyondur.
Sinir hasarı: Özellikle SVK takılırken brakiyal pleksüs hasarı, Horner sendromu,
geçici frenik sinir hasarı meydana gelebilir.
Hava embolisi: Nadir görülen ve önlenebilir ancak, ölümcül olabilen bir
komplikasyondur. Yerleştirilen kateter ucu kapatılmamış veya açıksa hastanın soluk alması
sırasında azalan toraks içi basıncından dolayı, hava kateter içinden damara geçebilir. Kateterin
lümeninin geniş olması ve bu esnada hastanın derin nefes alması bu geçişi ve damar içine
giren hava miktarını artırarak hava embolisine yol açabilir. Çok küçük bir miktarda hava,
sorun yaratmayabilir. Ancak büyük miktarda hava solunum distresi ve ölüme yol açabilir.
Bununla birlikte, hastanın kalbinde sağdan sola yönelik bir şant varsa (ASD, VSD, pulmoner
arteriyovenöz fistül vb.) vene giren hava, çok küçük miktarda da olsa sistemik dolaşıma
geçerek arter embolisine neden olabilir.
Hava embolisini önlemenin en kolay yolu kateterlerin her zaman kapalı tutulmasıdır.
Özellikle birden fazla lümeni olan kateterlerde kılavuz tel olmayan lümenler kapatılmalıdır.
İşlem sırasında hastanın derin nefes alması engellenmelidir. Kateter girilirken hastanın
trandelenburg pozisyonunda olması da hava embolisini engelleyebilir. Hasta uyumlu ise
kateterin hava ile teması olacağı anda Valsalva manevrası (ıkınma) yaptırmak toraks içi
basıncı artırarak hava girmesini engelleyebilir. Eğer sisteme hava girerse hasta sol yana
yatırılır (havanın sağ atriumda kalması sağlanır), % 100 oksijen verilir ve eğer kateter ucu
kalpte ise aspirasyon yapılarak hava dışarı alınabilir.
Ritm Bozuklukları: Kateter ucunun sağ atriyuma girmesi ritm bozukluklarına yol
açabilir. İşlem sırasında hastanın pozisyon değiştirmesi kateterin ucunun atriyum veya
ventriküllerde perforasyona ve kalp tamponadına yol açabilir.
Kateter parçası embolisi: Kateter yerleştirme tekniğinin uygun kullanılmamasına ve
kateterin bulunduğu bölgenin kıvrılabilir olup olmamasına bağlı nadir gelişen (insidansı % 0.1
- 1) bir komplikasyondur. Subklaviyan ven kateterleri birinci kosta ile klavikülanın birleştiği
noktada kostoklaviküler ligaman ve subklaviyus kası arasında sıkışabilir. Bu noktada
43
tekrarlayan sıkışmalar kateter kırılmasına yol açabilir. Bazı durumlarda kateterin ucundan bir
parça koparak embolize olabilir. Kalp sağ atriyumu ya da pulmoner artere embolize olan bir
kateter fragmanı endovenöz yolla bir kement yardımıyla çıkarılabilir. Eğer erken dönemde
çıkarılmazsa kateter parçası endotelize olur ve çıkarılması mümkün olmaz. Sıkışan ve işlevi
bozulan kateter çıkarılmalı ve farklı bir vene (mümkünse sıkışma olmayacak bir vene örneğin
internal juguler vene) yeni kateter yerleştirilmelidir.
Santral ven trombozu: Santral kateter yerleştirilmesi sonrası tromboz oldukça sık
görülen bir komplikasyondur. Stenoz ise eşlik eden ve oklüzyona yol açan bir trombüs yoksa
genellikle fark edilmez ya da tek başına klinik bulgu vermez. Semptomatik venöz trombozda
en önemli klinik bulgular: trombüsün yerleşim bölgesine göre venöz dönüş zorluğuna bağlı
şişlik (kol, yüz, bacak vs), bu bölgede subkütan dokuda genişlemiş kollateral venler. Femoral
ven kateterizasyonda gelişen derin ven trombozunda prognoz, alt ekstremitede üst
ekstremiteye göre daha kötüdür. Bu hastalarda trombozdan aylar ya da yıllar sonra
posttrombotik sendrom gelişebilir. Bu hastalarda yakınmaların çok daha uzun (bazen ömür
boyu) sürmesine neden olabilir. Tromboz sadece girişim yapılan alanla sınırlı kalmayıp, staza
bağlı daha proksimal ve distalde meydana gelebilir.
Enfeksiyon: Santral damarlara (arter ve / veya ven) uygulanan kateterlerde en sık
görülen önemli bir komplikasyondur. Kateterlere bağlı morbiditenin önemli sebeplerindendir.
İntravasküler kateter infeksiyonlarına başta Stafilokokkus aureus olmak üzere, özellikle son
10 yılda kateter KNS sorumlu tutulmaktadır. Kateter takılmış hastalarda bakterilerin
fibrinojen ve fibronektin gibi plazma ve matriks proteinleri ile kaplanmış olan biyomateryale
yapışması, infeksiyonun başlamasında temel belirleyicidir. S. aureus, fibronektin, kollajen ve
fibrinojenden meydana gelen biyofilmlere selektif olarak bağlanarak kateterlerde kolonize
olur. KNS’ lerin kateterlere kolonize olmasında rol oynayan madde ise oluşturdukları
polisakkarid yapısındaki “slime”dır. Acinetobacter’ler son yıllarda hızla artan ve önem
kazanan nozokomiyal etkenlerden biridir. Acinetobacter’ler patojenitesi düşük bakteriler
olmalarına rağmen, fimbrialarının epitelyal dokulara adhezyon yeteneği ve % 14’ ünde
görülen “slime” oluşturma özelliği gibi virülans faktörleri mevcuttur.
Kateter bakımları
kateterlere bağlı enfeksiyonların önlenmesi açısından son derece önemlidir (Bkz Bölüm 5).
VI. HEMODİNAMİK İZLEMDE HATA KAYNAKLARI
Doğru bir HDİ için hata kaynaklarını bilmek önemlidir: sistematik hatalar,
beklenmeyen hatalar, fizyolojik dalgalanmalardan kaynaklanan hatalar, ölçümün karmaşıklığı
44
ve tekniğinden kaynaklanan hatalar. Bu hatalar tanının yanlış konulmasına beraberinde tedavi
ve bakımın uygun şekilde planlanamamasına neden olur. Hemşireler bu hata kaynaklarını
kontrol altında tutmaktan sorumludurlar.
Sistematik hatalar: Sıfırlama hatası, ölçüm yeri, ölçüm zamanlaması, ölçüm şartları.
Beklenmeyen hatalar: Artefaktlar, cep telefonu sinyalleri, fiziksel problemler,
alarmların % 68 - 86’ sı yanlış olması, personel bilgisizliğinden kaynaklanan hatalar, hastalara
verilen pozisyonlardan kaynaklanan hatalar.
Fizyolojik dalgalanmalar: Sıvı-elektrolit denge bozukluğu, kan glikoz düzeyindeki
dalgalanmalar, aldığı ve çıkardığı sıvı dengesinde bozulmalar gibi.
Ölçümün karmaşıklığı ve ölçüm tekniği farklılıkları: Kullanılan araç bölümlerinin
yeterince bilinmemesi, firma önerilerinin gözardı edilmesi, kalibrasyonların zamanında
sağlanmaması önemli nedenlerdir.
Bu hatalar tanının yanlış konulmasına, beraberinde tedavi ve bakımın uygun şekilde
planlanamamasına neden olur. Hemşireler bu hata kaynaklarını kontrol altında tutmaktan
sorumludurlar.
VII. SONUÇ
Yoğun bakımda sıklıkla karşılaşılan sorunların erken dönemde farkedilebilmesi
açısından HDİ önemli bir destektir. HDİ yöntemleri, yatak başında hastanın kliniği ile ilgili
birçok parametrenin görülmesine olanak sağlar. Böylece hastanın kliniğine ve yoğun bakım
imkanlarına göre izlenmesi gereken hemodinamik profil belirlenir. Önemli hemodinamik
hedeflere ulaşabilmek için tedavi ve bakımın en kısa sürede başlatılır. Ancak, etkin bir HDİ
için hemşirenin HDİ konusunda bilgi sahibi olması ve hedeflenen sonuçlara ulaşmada ekip
üyelerinin bilgi ve becerilerini paylaşmaları önemlidir.
VIII. KAYNAKLAR
1. Afessa B, Spencer S, Khan W, LaGatta M, Bridges L, Freire AX. (2001). Association
of pulmonary artery catheter use with in-hospital mortality. Crit Care Med, 29:11458.
2. Akdeniz S, Ünlü H. (2004). Yoğun bakım hemşireliği. Yoğun Bakım Dergisi. 4(3):
179-185.
45
3. Akıncı SB. (2003). Kritik Hastada Hemodinamik Monitörizasyon. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(1): 5-21.
4. Akkoyunlu Y. (2008). Merkezi yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda nazokomiyal
pnömoni gelişimine etki eden risk faktörleri. Tıpta uzmanlık tezi, Karaelmas
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Zonguldak
5. Araghi A, Bander JJ, Guzman JA. (2006). Arterial blood pressure monitoring in
overweight critically ill patients: invasive or non-invazive? Crit Care, 10(2): 1-5.
6. Backer D, Orbegozo Cortes D. (2012). Year in review 2011: Critical Care cardiology. Crit Care, 16(6): 246.
7. Bahar M. (2011). Yoğun bakımda monitorizasyondan yararlanma. Yoğun Bakım
Derneği Dergisi, 9: 110-115.
8. Bakır M. (2000). Kateter infeksiyonlarının epidemiyolojisi, etyoloji ve patogenez.
Ankem Dergisi, 14: 456-9.
9. Bigatello LM, George E. (2002). Hemodynamic monitoring. Minerva Anestesiol,
68(4): 219-25.
10. Börekçi Ş, Umut S. (2011). Arter kan gazı analizi, alma tekniği ve yorumlaması. Türk
Toraks Dergisi, 12(1): 5-9.
11. Bur A, Herkner H, Vlcek M, Woisetschlager C, Derhaschnig U, Karth GD, Laggner
AN, Hirschl MM. (2003). Factors influencing the accuracy of oscillometric blood
pressure measurements in critically ill patients. Crit Care Med, 31(3): 793-799.
12. Cang SY, Multz AS, Hall JB. (2005). Critical care organization. Crit Care Clin, 21
(1): 43-53.
13. Caputo Ronald P, Grossman W. (2006). Right heart catheterization. In: Grossman’s
Cardiac Catheterization, Angiography,and Intervention. Philadelphia: Lippincott
Williams &Wilkins, pp. 111-112.
14. Cholley BP, payen D. (2005). Noninvasive techniques for measurements of cardiac
output. Curr Opin Crit Care, 11(5): 424-9.
15. Compton F, Schaefer JH. (2009). Noninvasive cardiac output determination:
broadening the applicability of hemodynamic monitoring. Semin Cardiothorac Vasc
Anesth, 13(1): 44-55.
46
16. Compton F, Wittrock M, Schaefer JH, Zidek W, Tepel M, Scholze A. (2008).
Noninvasive cardiac output determination using applanation tonometry-derived radial
artery pulse contour analysis in critically ill patients. Anesth Analg, 106(1): 171-4.
17. Coşar A, Eşkin B. (2011). Yanık Hastalarında hemodinamik monitorizasyon.
http://www.yogunbakimderg.com/tr/makale/316/32/Tam-Metin, erişim 12.08.2013
18. Çamcı E. (2006). Fonksiyonel hemodinamik monitorizasyon. Türk Yoğun Bakım
Dergisi, 4(2): 41-48.
19. Dakak M, Gürkök S, Genç O, Gözübüyük A, Yücel O, Çaylak H, Topçu E, Balkanlı
K. (2002). Subklavian kateter uygulaması ve komplikasyonları. Solunum Hastalıkları,
13: 288-291.
20. Doğancı S. (2012). Monitorizasyon ve perfüzyon güvenliği. GATA Kalp Damar
Cerrahisi ABD,
http://www.perfuzyon/ankara/06022012/monitorizasyon, Erişim
tarihi: 10.09.2013.
21. Ercole A. (2006). Attenuation in invasive blood pressure measurement systems. Br J
Anaesth, 96(5): 560-562.
22. Eroğlu A. (2006). Yoğun bakımda ısı monitorizasyonu. Türk Yoğun Bakım Dergisi,
4(2): 58-60.
23. Henderson DK. (2000). Infections due to percutaneous intravascular devices. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.
5th ed. New York: Churchill Livingstone, pp. 3005-20.
24. Hüttemann E. (1998). Transoesophageal echocardiography in the critically ill.
Anaesthesia., 53(1): 55-68.
25. Gölbaşı İ, Türkay C, Saba R, Gülmez H, Türkay M, Karakaya H, Aydoğdu T, Bayezid
Ö. (2003). Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda invaziv monitörizasyona bağlı
gelişen infeksiyonlar. http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/200304/html/2003-3-4-258-263.html
26. Gündoğdu Eİ. (2008). Yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin hemodinamik
monitorizasyonu bakımda kullanımı ve etkileyen faktörlerin saptanması. T.C. Gazi
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı. Yüksek lisans tezi.
Ankara.
47
27. Güremek Çelik HG, Özkan AA. (2009). Pulmoner arter kateterizasyonu. İÜ Kardiyol
Enst Derg, 8 (4): 40-43.
28. Güven
M.
(20013).
Hemodinamik
monitorizasyon.
http://168.144.121.167/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/merkezi-kurslar-2009ppt-pdf/Hemodinamik%20Monitorizasyon2.pdf, erişim 10.09.2013.
29. Karakurt
S.
(2002).
Yoğun
bakım
ünitesinde
solunumsal
monitorizasyon.
http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2002-01/html/2002-2-1-005015.html, erişim 02.09.2013.
30. Kapısız NS, Kapısız HF, Doğan OV, Kocakavak C, Yücel E. (2003). Santral venöz
kateter embolizasyonu: olgu sunumu. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg, 11: 54-56.
31. Köksal M. (2013). İnvaziv monitorizasyon. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Anesteziyoloji
ve
Reanimasyon
AD.
www.ctf.edu.tr/.../İNVAZİV%20MONİTORİZASYON, Erişim tarihi:10.09.2013
32. Köner Ö. (2006). Yoğun bakımda sistemik kan basıncı monitorizasyonu. Türk Yoğun
Bakım Derneği Dergisi, 4(2): 14-17.
33. Mathews L, Singh RK. (2008). Cardiac output monitoring. Ann Card Anaesth, 11(1):
56-68.
34. McGee DC, Gould MK, (2003). Preventing complications of central venous
catheterization. N Eng J Med, 348: 1123-1133.
35. Mignini MA, Piacentini E, Dubin A. (2006). Peripheral arterial blood pressure
monitoring adequately tracks central arterial blood pressure in critically ill patients.
An observational study. Crit Care, 10(2): 1-5..
36. Poelaert J, Schmidt C, Colardyn F. (1998). Transoesophageal echocardiography in the
critically ill. Anaesthesia, 53(1): 55-68.
37. Prentice D. Sona C. (2006). Esophageal Doppler monitoring for hemodynamic
assessment. Crit Care Nurs Clin North Am, 18(2): 189-93.
38. Oğuzkurt
L.
(2013).
İntravenöz
kateter
uygulamalarında
enfeksiyon
dışı
komplikasyonlar. Türk Hematoloji Derneği - Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı
Kateterizasyon
Kursu.
48
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/KATATER__KURS_07.pdf, Erişim tarihi:
12.09.2013.
39. Oğuzkurt L, Tercan F, Torun D, Yıldırım T, Zümrütdal A, Kızılkılıç O. (2004).
Impact of short-term hemodialysis catheters on the central veins: a catheter
venographic study. Eur J Radiol, 52: 293-299.
40. Orlando
Health.
(2011).
Fundamentals
of
hemodynamic
http://www.orlandohealth.com/MediaBank/Docs/SLP/FundHemMon.pdf,
monitoring.
Erişim
tarihi: 14.09.2013.
41. Özyazıcıoğlu A, Kızılkaya M, Koçoğulları C. (2001). İnvaziv monitorizasyon. AÜTD,
33: 1-5.
42. Renner J, Scholz J, Bein B. (2013). Monitoring cardiac function: Echocardiography,
pulse contour analysis and beyond. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 27(2): 187-200.
43. Saygılı A. (2005). Pediatride Hemodinamik Destek Tedavileri. Türkiye Klinikleri J
Pediatr Sci, 1(1): 101-5.
44. Tercan F. (2013). Venöz kateterizasyon için girim yolları ve kateter tipleri. Türk
Hematoloji Derneği-Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon Kursu.
http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/KATATER__KURS_04.pdf
45. Turner MA. (2003). Doppler-based hemodynamic monitoring: a minimally invasive
alternative. AACN Clin Issues, 14(2): 220-31.
46. Uçkun
İ.
(2013).
Mekanik
ventilasyondaki
hastanın
izlemi.
https://www.google.com.tr/#q=mekanik+ventilasyondaki+hastan%C4%B1n+izlemi,
Erişim tarihi: 03.08.2013.
47. Uysal H. (2011). İnvaziv mekanik ventilasyonlu hastanın takibi. Türkiye Klinikleri J
Nurs, 3(2): 89-99.
48. Warren JW. (2000). Nosocomial urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R (eds). Principles and Practise of Infectious Diseases. 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, pp. 3028-39.
49. Yıldırım GÖ, Yavuz M. (2009). Yoğun bakımlarda hastalara verilen sırtüstü
pozisyonların hemodinamik ve fizyolojik ölçümlere olan etkileri. Maltepe Üniversitesi
Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2(2): 94-99.
49
50. Yıldız M, Gül Ç, Kürüm T. (2003). Arteryel nabız dalga hızı. Türk Kardiyo Dern Arş,
31: 504-15.
50