Slayt 1 - Endokrin Cerrahisi Derneği

TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ VE
NÜKS
Prof.Dr.Serdar TEZELMAN
İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim
Dalı
5. Ulusal Endokrin Cerrahisi Kongresi
24-27 Nisan 2011, Gloria Kongre Merkezi-Antalya
Tamamlayıcı Tiroidektomi
Endikasyonları
İyi diferansiye tiroid kanseri > 1 cm
İyi diferansiye tiroid kanseri < 1cm;
radyoterapi anamnezi veya
lenf metastazı varsa
Hürthle hücreli kanser (küçük ve sadece
kapsül invazyonu olanlar hariç)
Medüller tiroid kanseri
RAI ablasyon endikasyonu
Nüks
Nontoksik guatrın cerrahi tedavi sonrası
palpabl nüks oranı % 2.5-20 *
3 yıllık takipte % 25-30, ancak US ile
incelemede küçük nodüller de dahil
olunca % 75 **
* Burman KD.Arch Intern Med 1990,15:2010
** Miccoli P et al Surgery 1993;114: 1097
Tamamlayıcı Tiroidektomi
Skatris dokusu nedeniyle diseksiyon güç
Kalıcı rekürren sinir hasarı (% 2-18) ile
hipoparatiroidi riski primer girişime göre daha
yüksek (% 1.2-3)
Nüks papiller kanserde USG ile saptanan
ancak palpe edilmeyen lenf gangliyonlarını
tümünü eksize etmek zor
Tamamlayıcı Tiroidektomi Uygulama
Zamanı
Tiroidektomiyi takiben ilk hafta içinde
veya
2-3 ay sonra
Tamamlayıcı Tiroidektomi
A. Preoperatif Değerlendirme
B. Peroperatif Yaklaşım Teknikleri
C. Postoperatif Sonuç Değerlendirme
1. Komplikasyon
2. Ameliyat Süresi
3. Yeterli Rezeksiyon Kriterleri
3a. Tamamlayıcı tiroidektomi ve nüks
guatrda TSH> 30 mIU/L
3b. Nüks PTK da
Histopatolojik sonuç
Tg düşmesi
US de doku görülmemesi
Preoperatif Değerlendirme
Dış merkezden gelen hastalarda ilk ameliyatın
patoloji preparatlarının tekrar incelenmesi
Sintigrafi (bakiye doku lokalizasyonu)
USG (bakiye doku volümü)
TSH tayini (>30 mIU/ml ise ve bakiye küçük
ise reoperasyon gerekmeyebilir)
Kalsiyum ve parathormon tayini
Vokal kord muayenesi
Bilateral subtotal girişim
yapılanlarda reoperasyon
teknik olarak zor
Bakiye doku tek tarafta
ise teknik olarak daha
kolay
Lobektomi sonrası karşı
loba reoperasyon primer
girişim ile teknik olarak
farklı değil
Tamamlayıcı Tiroidektomi
A. Preoperatif Değerlendirme
B. Peroperatif Yaklaşım Teknikleri
C. Postoperatif Sonuç Değerlendirme
1. Komplikasyon
2. Ameliyat Süresi
3. Yeterli Rezeksiyon Kriterleri
3a. Tamamlayıcı tiroidektomi ve nüks
guatrda TSH> 30 mIU/L
3b. Nüks PTK da
Histopatolojik sonuç
Tg düşmesi
US de doku görülmemesi
Peroperatif Yaklaşım
1. Doku lokalizasyonu
io USG
ROLL (Radioguided okült lezyon
lokalizasyonu)
Boya enjeksiyonu
Tel ile işaretleme
2. Rekürren sinirin araştırılıp görülmesi
NIM (Sinir monitorizasyonu)
3. Lateral Yaklaşım (SKM)
io USG
Avantaj
Nüks tiroid kanserinde
ve lenf gangliyonu
nükslerinin
eksizyonunda etkin
Nüks tiroid kanseri veya
palpe edilemeyen
nükslerde ~ 1/3 ünde
ameliyatın genişliğini
değiştirir
Dezavantaj
Deneyim
Ekipman
Küçük insizyondan güç
olabilir
Görüntü kalitesi
(transkutan görüntüler
açık insizyondanki
görüntülere göre
daha iyi)
Reoperatif Tiroidektomide Radioguided
Cerrahi
Avantaj
Sistemik enjeksiyon en
sık kullanılan yöntem
Nüks tiroid kanseri ve
hiperparatiroidide
yeterli rezeksiyonu
sağlar
Dezavantaj
Yüksek doz radyoizotop
kullanımı
Lezyonun radyoizotop
tutmaması
Yalancı negatif veya
pozitif tutulum
ROLL
Tümör içi radyoizotop ile işaretlenmiş makro agrege
albuminin lezyon içine görüntüleme
yöntemleri eşliğinde enjeksiyonu
Gamma-probe yardımı ile lezyon eksizyonu
Çevre dokuya yayılım veya lenfatik drenaj olmaz
Düşük doz
Radyoizotop tutmayan lezyonlar işaretlenir
Background aktivite yok
Daha kaliteli lokalizasyon ve rezeksiyon yeterliliği
kontrolü
Tel ile işaretlemeye göre daha hızlı, güvenli ve doğru
eksizyon
21 hasta
Nüks PTK
(n= 8)
Tamamlayıcı
Tiroidektomi
(n=8)
Nüks guatr
(n=2)
Hiperparatiroidi
(n=2)
Nüks paratiroid
kanseri
(n=1)
Tg yüksek
USG (+)
İİAB (+)
Papiller kanser
Bakiye doku var
Şüpheli İİAB
Geçirilmiş total
tiroidektomi
Paratiroid kanser
eksizyonu
Doku Lokalizasyonu-ROLL
Ameliyattan önce 0.1 ml (0.2 mCi) of 99mTc işaretlenmiş
MAA lezyon içine enjekte edildi
ROLL- Enjeksiyondan 30 dk sonra sintigrafi
Peroperatif bulgular

Ameliyat süresi 53.3± 7.5 dk

Cerrahın elinin absorbe ettiği doz 0.07 ± 0.02
veya 0.15 ± 0.05 mSv/h (1 veya 3 lezyonun
işaretlenmesine göre)

Genel popülasyona önerilen limit 50 mSv/yıl
Postoperatif bulgular
Geçici hipokalsemi n=1
Kalıcı hipokalsemi ve vokal kord paralizisi yok
†İleri tetkikle kemik metastazı saptandı
‡ Nüks antitiroglobulin antikor yükselmesi ile saptandı.
Anti Tg preop 243IU/ml iken postop 50 IU/ml saptandı.
ROLL
ROLL tekniği tamamlayıcı tiroidektomi ve
nüks olgularda lezyonları lokalize
etmek açısından başarılı bir teknik
Nüks tiroid kanserlerinde kompartmana
yönelik diseksiyon açısından iyi bir
kılavuz
Komplikasyon riskini azaltmaktadır
NIM-Sinir Monitorizasyonu
Randomized clinical trial of visualization versus
neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during
thyroidectomy
M. Barczynski, A. Konturek and S. Cichon
British Journal of Surgery 2009; 96: 240–246
Tamamlayıcı Tiroidektomi
A. Preoperatif Değerlendirme
B. Peroperatif Yaklaşım Teknikleri
C. Postoperatif Sonuç Değerlendirme
1. Komplikasyon
2. Ameliyat Süresi
3. Yeterli Rezeksiyon Kriterleri
3a. Tamamlayıcı tiroidektomi ve nüks
guatrda TSH> 30 mIU/L
3b. Nüks PTK da
Histopatolojik sonuç
Tg düşmesi
US de doku görülmemesi
Giles Y, Boztepe H, Terzioğlu T, Tezelman S. The advanrage
of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental
thyroid cancer in multinodular goitre. Arch Surg 2004;139:179
.
Grup
1 Total veya near total tiroidektomi n= 109
n= 109
Grup 2 Bilateral subtotal tiroidektomi
Vokal kord paralizi
Hipoparatiroidizm
Papillary Ca
RAI ablasyonu
grup 1
% 0.9
% 1.8
10(% 9.2)
5
grub 2
% 0.9
% 0.9
8(% 7.3)
4*
*4 üne tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı
p
>0.05
>0.05
=0.8
=0.007
Sonuç-I
Tiroid kanserinin ideal cerrahi tedavisinde 1 cm üstü
tümörlerde total/totale yakın tiroidektomi
önerilir
Preoperatif kanser şüphesi olmayan hastada bilateral
subtotal tiroidektomiden kaçınmak gerekir
Lobektomi veya Dunhill ameliyatı (tek taraflı
total karşı taraf subtotal tiroidektomi girişimi)
Sonuç-II
Gereksiz reoperasyon kaçınmak
Ameliyat öncesi klinik değerlendirme
vokal kord muayenesi
sintigrafi ve USG
Vokal kord paralizisi olan hastalar
düşük risk grubu ise doğrudan RAI
düşünülebilir ve/veya
reoperasyon şart ise sinir monitorizasyonu
komplikasyonu azaltır