IX) Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler” ile ilgili hasta konsültasyonları

IX) Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler” ile ilgili hasta konsültasyonları
Editör: Prof. Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR
e) “Gastroenteroloji” hastası
1) 45 yaşında, daha önceden anteriyor ME nedeniyle LAD’ye PKG yapılan hasta
karaciğer sirozu nedeniyle transplant listesinde. Özefagus varis kanamasi ile
başvuran hastaya acil sengstaken blakemore tüpü takılarak kanama kontrolu
sağlanmış. Serviste endoskopik ligasyon planlanan hastanın takiplerinde akut
anterior ME gelişmiş. Spontan INR'si 2,5 olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Uzm. Dr. Nijad Bakhsaliyev
Cevap : Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgü öneriler ;
Anterior ME nedeniyle LAD’ye primer PKG hikayesi olan hastanın özefagus varis kanaması
nedeniyle antitrombosit tedavisine ara verilmiş ve sonrasında muhtemelen akut stent
trombozu
gelişmiştir.
STEMI
nedeniyle
hastaya
acil
revaskülarizasyon
tedavisi
uygulanmaldır. Özefagus varis kanaması nedeniyle trombolitik kontrendike olan hastaya
primer PKG uygulanmalıdır. Bu nedenle hastanın bulunduğu merkezde primer perkutan
koroner girişim yapılamıyorsa hemen sevk edilmeli.
INR değeri yüksek olan hastalarda kanama riskini azaltmak için operatörün yeterli deneyimi
varsa girişim için radyal yol seçilmelidir. INR değeri 2,5 olması nedeniyle ek antikoagulana
ihtiyaç yoktur. INR <2,5 olsaydı, arteriyel giriş yapıldıktan sonra tam doz IV heparin yapılması
uygun olacaktı.
Aspirin tedavisi diğer hastalarda olduğu gibi 150-300 mg oral yükleme dozunu takiben günlük
idame 75-100 mg devam edilir. Stent trombozu olan hastalarda daha potent antiplatelet
ajanlar olan prasugrel ve tikagrelor, klopidogrele tercih edilir. Ancak özefagus varis kanamsı
geçiren ve tekrar kanama riski olan hastada P2Y12 grubundan 300-600 mg klopidogrel
yüklemesi yapılır. Sonrasında 75 mg günlük idame tedavisi verilir. GİS kanama riskini
azaltmak için proton pompa inhibitörleri tedaviye mutlaka eklenir.
Akut stent trombozu düşünülen vakada ek stent koymadan akım sağlanabiliyorsa (balon
anjiyoplastiyle) tercihen bu yol seçilmeli. Yoğun trombüs varlığında kanam riski nedeniyle
G2b3a reseptrör blokörleri de kullanılamayacağı için trombus aspirasyonu kullanılabilir. Stent
koymak gerekiyorsa da spontan INR’si 2,5 olan, özefagus varis kanaması olan hastada BMS
tercihi daha uygun olacaktır.
Akut STEMI vakası olması nedeniyle ikili antiplatelet tedavisi gerekmektedir. Kanama riski
(HAS-BLED) yüksek (siroz, INR spontan yüksek, yakın zamanda kanama mevcut) olması
nedeniyle ikili antiagregan tedaviyi mümkün olan en kısa sürede kesmek gerekir.
STEMI sonrası dual antiplatelet tedavi 12 ay önerilmektedir. Kanama riski yüksek olan
hastanın iskemik olay geçirme riski de yüksektir. Bu nedenle tedaviye PPI eklenmeli ve hasta
yakın takip edilmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Daha önce akut ME nedeniyle LAD ye primer PKG yapılıp İATT tedavi başlanan hastada,
karaciğer sirozuna bağlı özefagus varis kanaması gelişmiş ve İATT kesilmiştir. Bunun
sonucunda hastada akut anterior ME (muhtemelen akut stent trombozuna bağlı) gelişmiştir.
Tedavi olarak acil revaskülarizasyon (balon anjiyoplasti mümkünse) asa+klopidogrel tekrar
yükleme dozuyla başlanıp 1 yıl boyunca İATT verilmelidir. INR >2.5 olması nedeniyle radiyal
yol tercih edilmeli ve ek doz heparin verilmemelidir.
Editör Notu:
1. Böyle bir hastada görülebilecek abondan kanama nedeniyle öncelikli olarak düşünülmesi
gereken “sekonder ME” tablosudur. Her ne kadar sekonder Mİ daha çok ST elevasyonsuz
olarak görülse de daha önce anteriyor ME geçiren bir hastada olabilecek ST değişikliği, ST
elevasyonlu Mİ tanısını zorlaştırabilir. Bu nedenle bu hastada herhangi bir antiagregan veya
antikoagülan tedavi vermeden acil KAG endikasyonu söz konusudur. Teorik olarak mümkün
olsa da pratikte bu hastada trombotik bir damar tıkanıklığı ihtimali azdır. Koroner lezyonu
değerlendirirken bu düşünce dikkate alınmalı, anjiyografik olarak görülebilir bir trombüs
olmadan ve TIMI akım <III olmadan AKS tanısı konmamalıdır. Düşük ihtimal olsada trombotik
bir damar tıkanıklığı tespit edilirse antiagregan tedavisi (yükleme ile birlikte) işlem sırasında
başlanabilir. Orta derecede (%50-80) bir lezyona trombotik olduğundan emin olmadan PCI
yapılmamalı, gerekirse FFR ile teyit edilmelidir.
2.Mutlak primer Mİ olduğu düşünülürse öncelikli olarak sadece ASA
ile birlikte PTKA
planlanmalı, TIMI III akım elde edilirse stentleme dolayısyle ilave klopidogrel tedavisi
düşünülmemelidir. Bu durumda hemen sonrasında varis ligasyon işlemi yapılmalı ve kanama
riski azaltılmalıdır. >2.5 INR düzeyinde heparin düşünülmezken <2.5 durumunda heparin
tedavisi ve uzun dönem ikili AA tedavi hastaya göre bireyselleştirilmeli kanama riskine göre
düzenlenmelidir.
3.Böyle bir hastada önceki ekokardiyografi raporları ve yeni ekokardiyografik değerlendirme
tedaviyi yönlendirme de önemlidir. Önce geçirilen ME’ye bağlı ciddi hasar görmüş ve
anevrizmatik alanları olan bir hastaya yaklaşımla hasar olmayan bir hastaya yaklaşım çok
farklı olur. Fayda/zarar oranına göre antiagregan ve antikoagülan tedaviler şekillendirilir.
2. Mekanik protez kalp kapağı olan hastada üst ve alt GİS kanama sonrası
antikoagülan tedavinin yönetilmesi nasıl olmalıdır ?
Soru : Uzm. Dr. Nijad BAKHSHALİYEV
Cevap : Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgü öneriler;
Mekanik protez kapağı olan hastalarda trombotik ve tromboembolik komplikasyonlardan
korunmada ömür boyu oral antikaogülan olarak varfarin kullanılır ve belirli aralıklarla INR
düzeyi bakılarak hedef düzeyde olup olmadığı değerlendirilir. INR düzeyi zaman zaman
çeşitli nedenlerle (örn, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, karaciğer hastalığı) terapötik düzeyler
dışına çıkabilir. Mevcut hastada öncelikle INR düzeyine bakılmalı INR düzeyine göre tedavi
planlaması yapılmalıdır.
Terapötik düzeydeki INR düzeylerinde meydana gelen kanamalar sıklıkla tanı konulup tedavi
edilmesi gereken patolojik nedenden( örn, gastrointestinal lezyon, üriner enfeksiyon) dolayı
oluşur.
Varfarin kullanırken aktif GİS kanaması olan hastalara endoskopik inceleme yapılmalıdır.
Endoskopi bu hastalarda hem tanısaldır hem de tedavi edicidir. Bu hastalarda üst GİS
kanamasının en sık nedeni peptik ülser ile özefagus, mide ve duedonumun eroziv
hastalığıdır. Alt GİS kanamasının ise en sık nedeni divertkül kanamasıdır. INR düzeyi 1.5 ile
2.5 arasında olduğunda antikoagülan almayan hastalarla karşılaştırıldığında başarılı
endoskopik tanı ve tedavi mümkündür.
Terapötik veya yüksek INR düzeyinde meydana gelen kanamalarda, majör kanama (lokal
kontrol altına alınamayan, yaşamı tehdit eden, hemodinamik instabiliteye neden olan) riskine
karşı kapak tromboz riski değerlendirilmeli ve ona göre tedavi planlaması yapılmalıdır.
Lokal kontrol altına alınamayan devam eden kanama riski (özellikle intrakranial kanama)
kapak tromboz riskinden fazla ise antikoagülan kesilmeli, 2.5 veya 5 mg oral veya iv K
vitamini ve 4 faktörlü protrombin kompleks konsantresi (PCC) uygulanmalı eğer PCC yoksa
taze donmuş plazma (TDP) uygulanabilir. Eğer sadece 3 faktörlü PCC varsa TDP gerekebilir.
PCC K vitamini bağımlı faktörler II, VII, IX ve X’ u içerir. Daha az faktör VII içeren PCC 3
faktörlü PCC olarak adlandırılır. Eğer 4 faktörlü PCC yoksa 3 faktörlü PCC ve düşük doz
rekombinan faktör VIIa kullanılabilir.
Sık INR kontrolü yapılmalı, K vitamini dozu gerekirse 12 saatte bir uygulanmalıdır.
Hızlı düzeltme sadece lokal kontrol altına alınamayan, hayatı tehdit eden (örn; intrakraniyal
kanama) veya önemli organ fonksiyonunda hemodinamik instabiliteye neden olan, acil
cerrahi işlem veya transfüzyon gerektiren aşırı kanama durumlarında gereklidir.
Lokal kanama kontrolü sağlandıktan sonra INR terapötik düzeyin altına düşünce intravenöz
unfraksiyone heparin veya subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin ile köprüleme tedavi
yapılmalıdır. İntravenöz unfraksiyone heparin aPTT 1.5-2 kat olacak şekilde, düşük molekül
ağırlıklı heparin ise 1mg/kg günde iki kez subkutan INR<2 olunca başlanmalıdır.
Varfarinin ne zaman başlanacağı kanamanın sebebi ve yeri ile kanamayı durdurmak için
yapılan girişimlere bağlıdır.
B) Genel öneriler;
Kanama olmadan olan INR yüksekliğindeki öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir:
- INR >4.5 olduğu zaman kanama riski artmaya başlar ve >6.0 olduğu zaman bu risk
eksponansiyonel olarak yükselir. Buna rağmen terapötik düzeyin hafif üzerindeki INR
değerlerinin hızla düzeltilmesi tromboz ve tromboembolizm riskini arttırır.
- Kanama olmadan INR
≥6
ise INR’nin yavaşça düşmesine izin vermek için varfarin
kesilmeli, yüksek kanama riski olan hastalarda INR düşüşünü hızlandırmak için K vitamini( 1
veya 2 mg) uygulanmalıdır.
- Kanama olmadan INR >10 ise varfarin kesilmeli, 5 mg K vitamini uygulanmalı ve sık INR
kontrolü yapılmalıdır.
- Oral K vitamini INR de yavaş düşme sağladığından, terapötik düzeyin altına düşme ve
tromboembolizm riskini azalttığından intravenöz forma tercih edilmelidir. Ayrıca intravenöz
form yüksek anaflaksi riski taşır. Düşük doz K vitamini( 1 ile 2 mg arası) aşırı
antikoagülasyon durumlarında ilacın kesilmesiyle birlikte güvenli düzelme sağlar ve hastayı
varfarine karşı geçici dirençli yapmaz. Yüksek doz K vitamini trombotik duruma yol
açacağından rutin kullanılmamalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Protez kapak varlığı nedeniyle varfarin kullanan bir hastada, terapötik INR düzeylerinde GİS
kanaması meydana gelmişse, altta yatan organik bir patoloji varlığını araştırmak ve gerekli
durumlarda tedavisini yapmak üzere GİS endoskopisi (gastroskopi/kolonoskopi; kanam
düzeyine göre) yapılmalıdır. Eğer kanama nedeni varfarin overdozuna bağlı meydana
gelmişse; 1. Hastanın hemodinamik durumu stabil değil veya transfüzyon ihtiyacı varsa,
protrombin kompleks konsantreleri veya TDP ile hızlıca antikoagülasyonun tersine çevrilmesi
gerçekleştirilmelidir. GİS kanaması nedeniyle oral alım kesileceği için K vitamini
uygulanacaksa iv yol tercih edilmelidir. 2. Kanama hayatı tehdit edici düzeyde değilse, INR
düzeyine göre; varfarinin kesilip INR normalize olana kadar hasta takip edilebilir veya INR
değeri >10 ise K vitamini ile antikoagülasyonun tersine çevrilmesi önerilir.
Editör Notu:
Bu hastalarda karar verirken;
1.Protez kapak lokaliazasyonu (MVR tromboemboli yönünden daha fazla riskli)
2.Eşlik eden atriyal fibrilasyon olup olmaması
3.Daha önce geçirilmiş bir tromboembolik olayın olup olmaması da tedaviyi yönlendirirken
dikkate alınmalıdır.
4.Her ne tedavi uygulanırsa uygulansın mutlaka ekokardiyografi (gerekirse TEE)
monitorizasyonu eşlik etmelidir.
3. Kronik AF nedeniyle rivaroksaban 20 mg kullanan hastada kolonoskopi
planlanıyor. Önerileriniz?
Soru : Uz. Dr. Nijad Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Antitrombotik tedavinin yan etkileri arasında gastrointestinal kanama olduğu gibi bazı
endoskopik işlemler sırasında antikogülan tedavinin kesilmemesi kanama riskini arttırır. Bu
ilaçları kullanırken endoskopi yapılacak hastada şu faktörlere dikkat edilmelidir: 1) İşlemin
aciliyeti 2) İşlemin kanama riski 3) Antitrombotik ilacın kanamaya olan etkisi 4) Antitrombotik
ilacın işlem sırasında kesilmesi ile ilişkili tromboemboli riski.
Kolonoskopi sırasında mukozal biyopsi alınmayacaksa kanama riski yok denecek kadar
azdır ve işlem rivaroksaban kesilmeden de yapılabilir. Eğer kolonoskopi sırasında biyopsi
alınacaksa minör kanama riski (sık olmayan veya klinik etkisi düşük olan) vardır. Minör
kanama riski olan hastalarda eğer böbrek fonksiyonları normalse rivaroksabanın son
dozunun elektif kolonoskopi işleminden 24 saat önce alınması yeterlidir. Kreatinin klirensi 1530 ml/dk olan hastalarda ise son doz 36 saat önce alınmış olmalıdır (aşağıdaki tabloya
bakınız).
Periendoskopik
dönemde
antikogülanı
keserken
ve
tekrar
başlarken
3
önemli
farmakodinamik vardır: (1) maksimum etki zamanı , (2) yarı-ömrü, ve (3) ilacın atılımı.
Rivaroksabanın maksimal etki süresi nispeten kısa olup 2-4 saattir. Yarılanma ömrü 8-15
saat olup %66 oranında böbreklerden atılır. Yüksek kanama riski olan işlemlerden en az 2
saat önce kesilmelidir ve böbrek yetersizliği durumunda doz ayarlaması yapılmalıdır.
Rivaroksabanın etkisi en iyi ilaç spesifik kalibratörlerde bakılan anti-Xa ölçümü ile
değerlendirilir. PT ve aPTT düzeyleri terapötik ilaç düzeyinde hafif uzamış veya çoğunlukla
normaldir. Buna rağmen normal düzeyleri kandaki yüksek ilaç düzeyini dışlar.
Rivaroksabanın periprosedürel yönetimi ;
Kreatinin klirensi(ml/dk)
Etkinin başlama süresi (sa.)
Yüksek riskli endoskopik
işlemden önce ilacı kesme
zamanı (sa.)
>90
2-4
≥1
60-90
2-4
2
30-59
2-4
3
15-29
2-4
4
Hasta rivaroksaban yerine Varfarin/Dabigatran/ Edoksaban/ Apiksaban alıyorsa yönetim bu
hastadaki ile aynı olmalıdır.
B) Genel öneriler;
Polipektomi, bilier veya pankreatik sfinkterotomi, varis tedavisi, perkutan endoskopik
gastrostomi-jejunostomi, endoskopik tümör ablasyonu, ampullar rezeksiyon, endoskopik
submukozal diseksiyon, akalazya için pnömotik balon dilatasyonu gibi endoskopik işlemler
kanama açısından potansiyel kanama riski olan işlemlerdir ve periendoskopik dönemde
antikoagülanın kesilmesi önerilir. Varfarin kanamanın devam etmediği tüm hastalarda işlem
sonrası aynı gün başlanmalıdır. Yüksek riskli endoskopik işlemler yapılan hastalarda YOAK
lar etkileri hızlı başladığından ve antidotları olmamasından dolayı yeterli hemostaz
sağlandıktan sonra tekrar başlanmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Biyopsi uygulamasının eşlik etmediği endoskopik işlemler kanama açısından artmış risk
taşımadıkları için antikoagülan tedavi altında yapılabilirler. Biyopsi ile kombine edilen
endoskopik işlemler ise minör kanama riski taşırlar ve antikoagülan tedavinin işlemden 24
saat önce kesilip kanama kontrolü yapıldıktan sonra köprüleme tedavisi olmadan başlanması
uygundur.
Editör Notu:
Bu tür hastalarda karar verme sürecinde öncelikli olarak dikkate alınması gereken husus
hastanın CHA2DS2-VASc skoru olmalıdır. Kanama açısından yüksek riskli bir müdahale için,
skoru düşük hastalarda köprüleme yapılmadan bile (rivaroksaban etkinliği geçtikten sonra)
işlem planlanabilirken tersi bir durumda yaklaşım daha farklı olacaktır.
Yine skoru artıran sebeplerinde ayrı ayrı değerlendirmesi hastanın tedavisinin planlanmasına
ışık tutacaktır. (skorda ki inme ile HT ve DM nin risk artışı aynı değildir)
4. 69 yaşında erkek hastaya, mekanik sarılık nedeniyle ERCP planlanıyor. Gerek
duyulduğu takdirde genel anestezi ile açık operasyona geçilebileceği
düşünülüyor. 40 yıl önce hastaya askerlik öncesi taramada “kapak hastalığı”
olduğu söylenmiş ve askerlikten muaf edilmiş. Yaşı ve risk faktörleri
nedeniyle hasta preop olarak size danışılmıştır. Hastanın istirahatte dispnesi
ve göğüs ağrısı yok. 2 kat merdiven çıktıktan sonra dinlenme gerektiren
nefes darlığı şikayeti mevcut. Hastanın EKG’sinde minimal LV hipertrofisiyle
ilgili bulgular mevcut, ritm sinüstür. Yatak başı TTE’de LV EF %40-45, LV
duvar kalınları minimal artmış, biküspit aort kapağı, ciddi AY, Asendan aort
53 mm. Bu hasta için önerileriniz nedir?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yrd. Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
A) Hastaya özgü öneriler:
Hastamız orta fonksiyonel kapasiteye sahiptir ve kalp açısından stabil kabul edilebilir. NSQIP
modelde hesaplanan kalp komplikasyonu riski %1`dir. Hastanın perioperatif dönemi olaysız
geçirmesi için dikkat edilmesi gerekenler şöyle sıralanabilir.
1) Hastaya olası aritmi ve iskemi açısından perioperatif dönemde 48-72 saat EKG
monitorizasyonu yapılmalıdır.
2) Ameliyat ve ameliyattan sonraki dönemlerde sıvı balansı ciddi takip edilmeli ve aşırı volüm
yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
3) Minimal doz ACEI başlanmalı ve doz titrasyonu yapılmalıdır.
4) Tansiyonun 140/90 mmHg değerinin altında tutulmalıdır.
5) Postoperatif dönemde ihtiyaç duyulursa diüetiklerle diürez arttırılmalıdır.
6) Taburcu olduktan sonra kapak ve aort cerrahisi açısından değerlendirmek amacıyla
kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmelidir.
B) Genel öneriler:
Kalp dışı cerrahi öncesinde değerlendirilen vakalarda en önemli iki konu cerrahi işlemin
aciliyeti ve hastanın kalp açısından stabil olup olmamasıdır. Cerrahi açıdan acil kabul edilen
hastalarda güncel kılavuzlar ek kalp değerlendirmesi önermemektedir. Bu vakalarda
perioperatif medikal tedavinin düzenlenmesi ve kalp ile ilişkili olayları engellemek amacıyla
kardiyoloji önerileri alınmalıdır. Diğer durumlarda hastanın kalp açısından kararsız (unstabil)
olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kararsız anjina, akut kalp yetersizliği, ciddi kardiyak
aritmiler, semptomatik kapak hastalığı ve son 30 gün içinde miyokart enfarktüsü geçirme
öyküsü bulunan hastalar kalp açısından kararsız kabul edilir (Bkz:Tablo1 )
ve durumun
aydınlatılması ve tedavisi için cerrahi işlem ertelenmelidir.
Cerrahi açıdan stabil olan vakalarda bir sonraki basamak cerrahi işlemin kardiyak olaylar
açısından riskinin belirlenmesidir. Prosedürler, cerrahiden sonra 30 gün içinde kardiyak ölüm
ve MI gelişmesi riskine göre düşük (<%1), orta (%1-5) ve yüksek (>%5) riskli gruplara ayrılır
(Bkz Tablo 2). Eğer hastada düşük riskli cerrahi prosedür planlanıyorsa kardiyak açıdan ek
değerlendirmenin prognoza etkisi olmayacaktır. Klinik risk faktörleri olan vakalarda EKG
çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH öyküsü
olanlarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titre edilebilir. Kalp yetersizliği
ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEI veya ARB, vasküler
prosedür uygulanacaklarda, statin tedavisi başlanmalıdır. Stent implantasyonu yapılmış
hastalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Orta riskli prosedür planlanan vakalarda hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmelidir.
Asemptomatik ve kardiyak açıdan stabil orta veya iyi fonksiyonel kapasiteye sahip ( > 4
METs, 2 kat merdiven çıkabilen veya kısa mesafeye koşabilen) (Bkz Şekil 1) hastalarda
prognoz iyidir ve ek ileri kardiyak değerlendirmeye ihtiyaç yoktur. Klinik risk faktörleri olan
vakalarda EKG çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH
öyküsü bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir.
Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya
ARB, vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır. Stent implantasyonu
yapılmış vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Kötü fonksiyonel kapasiteye sahip veya fonksiyonel kapasitesi bilinmeyen vakalarda cerrahi
prosedürün riskini tekrar gözden geçirilmelidir ve orta riskli ise hasta cerrahiye verilebilir. Bir
veya fazla klinik risk faktörü bulunan hastalarda perioperatif EKG monitorizosyonu
yapılmalıdır. Kalp yetersizliği olan vakalar ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya
natriüretik peptit bakılmalıdır. Gerekli vakalarda stres görüntüleme düşünülebilir. KAH öyküsü
bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir. Kalp
yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya ARB,
vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır Stent implantasyonu yapılmış
vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Yüksek riskli prosedür planlanan hastalarda kardiyak açıdan ileri değerlendirme risk
faktörlerine göre yapılmalıdır. Perioperatif dönemdeki olası EKG değişikliklerini monitorize
edebilmek amacıyla bazal EKG çekilmelidir. Şüphelenilen hastalarda LV fonksiyonları
ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya BNP bakılmalıdır. İkiden fazla klinik risk faktörü
bulunan hastalarda noninvazif stres test önerilir. Hatta noninvazif değerlendirme, cerrahinin
türüne göre tedavi modifikasyonu yapılmış hastalarda da düşünülebilir. Beta bloker,
ACEI/ARB, statin ve aspirin önerileri diğer olgulardaki gibidir.
Balon anjiyoplasti uygulanan hastalarda işlemden 2 hafta sonra aspirin altında cerrahi
prosedür yapılabilir.
Çıplak metal stent implantasyonu yapılan hastalarda işlemden 4 hafta sonra cerrahi
gerçekleştirilebilir. Dual antiplatelet tedaviye en az 4 hafta devam edilmelidir.
Birinci jenerasyon DES uygulanan hastalarda 12 ay sonra, yeni nesil DES implante edilen
hastalarda 6 ay sonra cerrahi yapılabilir ve bu süre içinde dual antiplatelet tedaviye devam
edilmelidir.
Tablo 1 : Revize kardiyak risk indeksine göre klnik risk faktörleri
İskemik kalp hatalığı (anjina pektoris ve/veya geçirilmiş miyokart enfaktüsü)
Kalp yetersizliği
İnme veya geçici iskemik atak
Renal disfonksiyon (serum kreatinin > 170 µmol/L veya 2 mg/dL veya kreatinin kleransı < 60
mL/dk/17 3m2
Diyabetes mellitüs (insulin gerektiren)
Tablo 2: Cerrahi risk tahmini (cerrahi tipine veya girişimine bağlı olarak)
Düşük risk < %1
Orta risk%1-5
Yüksek risk >%5
Yüzeyel cerrahi
İntraperiton:Splenektomi,
Aortik
hiatus
hernisi,
ve
majör
vasküler
ekstremite
açık
cerrahi
kolesistektomi
Meme
Semptomatik Karotis (KEA Alt
veya KAS)
revaskülarizasyonu
veya
amputasyonu
veya
tromboembolektom isi
Diş
Periferik arteriyel anjiyoplasti
Endokrin tiroid
Endovasküler
Duodenopankreatik cerrahi
anevrizma Karaciğer rezeksiyonu, safra
tamiri
kanalı cerrahisi
Göz
Baş ve boyun cerrahisi
Özefagektomi
Rekonstrüktif
Nörolojik/ortopedik
Bağırsak
majör(kalça
ve
omurga
perforasyonu
onarımı
cerrahisi)
Karotid asemptomatik (KEA Renal transplantasyon
Adrenal rezeksiyon
veya KAS)
Jinekolojik minör
Ortopedik
Ürolojik veya jinekolojikmajör
minör İntratorasik-nonmajör
Total sistektomi
Pnömoektomi
(meniskektomi)
Ürolojik minör (TUR)
Pulmoner
veya
karaciğer
transplantasyonu
Şekil 1: Çeşitli aktiviteler için tahmini enerji ihtiyacı. MET: metabolik eşdeğer.
Yardımcı Editör Notu :
Not yok
Editör Notu:
Bu hasta biküspid aort kapak + aort anevrizması nedeniyle (5.3 cm) muhtemel aort rüptürü
veya diseksiyonu komplikasyonları yönünden dikkat edilmesi gereken bir hastadır. Bu
muhtemel komplikasyon riskini azaltacak her türlü önlem alınmalı ve bu yönden de
monitorize edilmelidir. İşlem öncesi beta-bloker tedavisine ilaveten göğüs içi basınç artışına
sebep olabilecek her türlü olaydan kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır.
Tedaviden sonra aort anevrizmasının TEE ve/veya CT anjiyo ile değerlendirilip primer kalpdamar hastalığının takip ve tedavisine karar verilmesi düşünülmelidir
5. Yedi ay önce akut koroner sendrom nedeniyle DES takılan, aspirin,
prasugrel, atorvastatin, karvedilol, ramipril kullanan 68 yaşındaki hastaya
kolonoskopi planlanıyor. Kalp
açısından şikayeti olmayan hasta, işlem
öncesi ilaç tedavisinin düzenlenmesi açısından tarafınıza danışılıyor.
Önerileriniz nedir?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY
A) Hastaya özgü öneriler ;
Hastamızda 7 ay önce AKS ve PKG öyküsü bulunduğu için prasugrel hariç diğer tedaviye
olduğu gibi devam edilmelidir. İmplante edilen DES yeni nesil olduğundan 6 aydan sonra
prasugrel geçici kesilebilir. Polipektomi yapıldığı taktirde işlemden 24-48 saat sonra kanama
kontrolü sağlandığından emin olduktan sonra prasugrel tekrar başlanmalı ve DAP tedavisi 12
aya tamamlanmalıdır.
B) Genel öneriler ;
Güncel kılavuzlar çıplak metal stent (BMS) sonrası en az 4 hafta, kulanılmasını
önermektedir. Eski nesil DES implantasyonu yapılanlarda 12 ay, yeni nesil DES
implantasyonu yapılanlarda 6-12 ay dual antiplatelet tedavi (aspirin + P2Y12 reseptör
inhibitörü) kullanılması önerilmektedir. Aspirin, COX-1 inhibitörüdür. Klopidogrel ve prasugrel,
P2Y12 reseptörünü irreversible inhibe eden ön ilaçlardır. Tikagrelor, bir reversible P2Y12
inhibitörüdür.
Aspirinin etkisi 2-4 saat sonra başlar ve 5 gün devam eder, Klopidogrelin etkisi 2-4 saat
sonra başlar, etkisi 5-10 gün devam eder, prasugrelin ve tikagrelorun etkisi ise 30 dk sonra
başlar, etkileri ise sırasıyla; 5-10 gün ve 3-4 gün devam eder. Güncel kılavuzlarda
klopidogrel ve tikagrelorun kanamalı prosedürlerden 5 gün önce, prasugrelin ise 7 gün öce
kesilmesini önerilmektedir.
Endoskopik prosedür öncesi, antitrombosit tedavinin yönetimi ile ilgili farklı kılavuzlarda
benzer bilgiler yer almaktadır. Aspirinin, birçok işlemde devam edilmesi önerilmektedir.
P2Y12 inhibitörlerinin ise özellikle büyük polipektomi işlemlerinde kanamayı arttırdığı rapor
edilmiştir. Bir takım önlemler (submukozal adrenalin enjeksiyonu, loop ligasyonu cihazı
konularak) altında klopidogrel kullanan hastalarda 1 cm’den
küçük polipektomi işlemi
yapılabilir fakat bu durum, prasugrel kullananlar için geçerli değildir. Daha detaylı bilgi Tablo
3”te bulunmaktadır
Tablo 3 Endoskopik prosedürler ve kanama riskleri
Kanama riski
Endoskopik prosedür
Aspirin
edilsin mi?
devam Klopidogrel
prasugrel
veya
devam
edilsin mi?
Düşük risk
EGD ve kolonoskopi +/- biyopsi
Evet
Hayır
EUS (FNA olmadan)
Evet
Evet
Kolonik polipektomi < 1sm
Evet
Hayır
Stenozların dilatasyonu
Evet
Hayır
Solid kitlelerin EUS-FNA
Evet
Hayır
Sindirim kanalının stentlenmesi
Evet
Hayır
ERCP + stent yerleştirilmesi veya Evet
papiller
balon
(endoskopik
Evet
dilatasyonu
sfinkterotomi
yapılmaksızın)
Yüksek risk
Argon plazma koagülasyonu
Evet
Hayır
EMR, ESD ve ampuller rezeksiyon
Hayır
Hayır
Endoskopik sfinkterotomi
Evet
Hayır
Endeskopik sfinkterotomi + geniş Hayır
Hayır
balon papiller dilatasyonu
Kolonik polipektomi > 1 sm
Evet
Hayır
Sistik lezyonların EUS-FNA
Hayır
Hayır
Perkütan endoskopik gastrostomi
Evet
Belirsiz
Ezofageal vari bant ligasyonu
Evet
Hayır
Yardımcı Editör Notu :
Not yok
Editör Notu:
ASA dışındaki AA tedavinin uygun zamanda kesilip işlem yapılmasından sonra tekrar ikinci
AA tedaviye başlanmasına ve süresine karar verirken stentlenen koroner arter ve lezyon
lokalizasyonuna göre tedavi süresinin 18 aya uzatılabileceği akılda tutulmalıdır.
6. 55 yaşında bayan hasta, 2 hafta önce inferior ME geçirmiş ve PKG öyküsü var.
Hasta acil servise aktif GİS kanama ile başvuruyor. Antiplatelet tedavinin
düzenlenmesi için size danışılıyor, önerileriniz nedir?
Soru : Dr. Özge Copkıran
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Akut koroner sendrom sonrası stent implantasyonu yapılan hastalarda kullanılan aspirin,
klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor gibi antitrombosit ajanlar gastrointestinal kanama riskini
arttırmaktadır. Hematemez, melena veya kanlı nazogastrik aspirat gibi açık kanama bulguları
ile başvuran hastalarda hemodinamiyi bozuyorsa acil üst endoskopi ile kanama odağı
bulunup gerekli kanama durdurucu işlem yapılmalıdır. Ayrıca hipotansiyon ve şok
durularında acil kan transfüzyonu verilmelidir.
Bizim hasta örneğinde 2 hafta önce stent takılmış olup henüz stent yeniden endotelizasyonu
tamamlanmamıştır. Ancak aktif kanama döneminde bu ajanlara ara verilip kanama
durdurulduktan sonra yapılan çalışmalar ışığında gastrointestinal kanama riski en az olan
aspirin ve klopidogrel kombinasyonuna devam edilmeli ve mutlaka proton pompa inhibitörleri
tedaviye eklenmelidir. Bu hastalarda dual antiplatelet tedavi kanama riski yüksekliği
nedeniyle 6 aya indirilebilir.
B) Genel Öneriler;
Koroner arter hastalığı ve gastrointestinal (GİS) kanama birlikteliği kardiyolog ve
gastroenterologların günlük pratiğinde sıkça karşılaştığı bir klinik durumdur. Öte yandan bu
tarz durumlarda özellikle başta endoskopik işlemin zamanlaması konusu olmak üzere
yaklaşım standart değildir ve tam bir konsensus sağlanamamıştır. Kanama açısından yüksek
riskli hastalarda PKG öncesi proton pompa inhibitörleri intravenöz olarak yapılması olası
gastrointestinal kanamaları azaltacaktır. Bu hasta grubunda stent implantasyonu sonrasında
dual antiplatelet tedavi stentin yeniden endotelizasyonu için en az 1 yıl devam etmelidir.
Ancak bu kararı vermede hastanın kanama ve tromboz riskleri de birlikte düşünülmelidir.
Stent implantasyonu yapılmayıp sadece balon anjıoplasti yapılan hastalarda ise dual
antiplatelet kullanma süresi en az 4 haftadır.
Oral platelet inhibitörlerinin antidotu olmadığı için, oral antiplatelet tedavi altında iken
kanaması devam eden hastalarda tedavi olanakları hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Aspirine
bağlı platelet inhibisyonu 2-5 ünite platelet transfüzyonu ile geri çevrilebilirken, ADP bağımlı
platelet fonksiyonlarının restorasyonu daha zordur. Prasugrel ve klopidogrel ile tedavi edilen
hastalarda, platelet transfüzyonu son ilaç alımından 4-6 saat sonra trombosit fonksiyonlarını
normale döndürmede etkilidir. Tikagrelor kullanan hastalarda ise ancak ≥24 saat sonra
transfüzyonla trombosit fonksiyonları normale döner.
Yardımcı Editör Notu:
Günümüzde STEMI ile başvuran hastalarda primer PKG öncesi daha potent antitrombositer
ajanlar olan tikagrelor ve prasugrel kullanılmaktadır. PLATO ve TRITON TIMI-38
çalışmasında bu 2 antiplatelet ajanın klopidogrele üstün olduğu bulunmuş ancak her iki ilaç
da bu faydayı sağlarken KABG ile ilişkili olmayan minör ve major kanamaları (GIS kanaması
gibi) artırmıştır. Bu nedenle prasugrel veya tikagrelor kesilip, ikili antiplatelet tedavide
aspirine klopidogrel ilave edilmelidir. Tekrarlayan GIS kanamasını engellemek için proton
pompa inhibitörü de verilmelidir.
Editör Notu:
Bu hastada öncelikli olarak tespit edilmesi gereken kanamanın nedenidir. Bu nedenle acil
endoskopi yapılması tedaviyi yönlendirmede oldukça yardımcı olacaktır. Kanamanın nedeni
tespit edilip endoligasyonla tedavi edilebilirse IATT tedavi (klopidogrelle) güvenli olabilir.
Buna mukabil tedavi edilebilir bir kanama nedeni bulunamazsa veya ilaca bağlı bir kanama
düşünülmüşse bu durumda inferiyor ME geçiren bir hastada kanamanın getireceği risklerin
daha fazla olacağı düşünülür ve gelişebilecek akut tromboza karşı tüm önlemler alınarak
sadece klopidogrel tedavisi ile hastanın kanama yönünden uygun tedavi ile stabilizasyonu
sağlanmaya çalışılmalıdır.