Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
HIV ENFEKSİYONU*
Human Immunedeficiency Virus (HIV) Enfeksiyonu
ICD-10 B20-B24
* HIV enfeksiyonu ülkemizde rutin izlenen bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Vakaların kayıt ve bildirimi için, Sağlık
Bakanlığının yayınlamış olduğu “Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği”ne (RG 30/5/200726537) ve bu Yönetmelikte “Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” (RG 02/04/2011–27893) ile “Bulaşıcı
Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi”ne bakınız.
EPİDEMİYOLOJİSİ
ve
SÜRVEYANS
GEREKÇESİ
Human Immunodeficiency Virus (HIV) bağışıklık sisteminin hücrelerini enfekte eden,
onları yıkan veya fonksiyonlarını bozan bir retrovirüstür. Enfeksiyon ilerledikçe, bağışıklık
sistemi zayıflar ve kişi diğer enfeksiyonlara daha yatkın hale gelir. HIV enfeksiyonunun en
ileri evresi kazanılmış immün yetmezlik sendromudur (AIDS).
HIV; korunmasız cinsel ilişki, enfekte kan nakli ve madde bağımlıları arasında kontamine
iğne paylaşımı ile yayılır; gebelik, doğum ve emzirme dönemlerinde anneden bebeğe
geçer. Hiç bir klinik belirti göstermeyen virüs taşıyıcıları hastalığın yayılmasında önemli
rol oynarlar.
Sağlık Bakanlığının 2010 yılı verilerine göre, bugüne kadar ülkemizde 4.500’den fazla HIV
pozitif vaka bildirilmiştir. Gerçek rakamların bunun üzerinde olduğu tahmin edilmektedir.
25 yaş altı nüfusun, genel nüfusun büyük bir bölümünü oluşturması ve kayıtsız seks
işçilerinin sayısının yüksekliği HIV bulaşma riskini artıran en önemli faktörler olarak kabul
edilmektedir. Toplumda HIV enfeksiyonunun yayılımını belirlemek, sağlık hizmetlerini ve
eğitim desteğini buna göre planlamak için sürveyans gereklidir.
KLİNİK
ÖZELLİKLER
HIV ile enfekte kişi uzun süre asemptomatik kalabilir. Klinik, HIV’nin indüklediği ilerleyici
immün yetmezlikten kaynaklanan ciddi fırsatçı enfeksiyonlar ve neoplazmaların gelişmesi
ile şekillenir. Klinik tablo virolojik ve immünolojik değişikliklerle uyumludur. AIDS gelişimi
10-15 yıl sürebilir; antiretroviral ilaçlar bu süreci yavaşlatabilir.
STANDART VAKA
TANIMI
Klinik tanımlama:
Klinik tanımlama yoktur. Tanı, HIV taşıyıcılarının* tespitinde kullanılan laboratuvar
kriterlerine dayanır.
* HIV taşıyıcıları: (a) Asemptomatik taşıyıcı, (b) Semptomatik taşıyıcı -AIDS semptomları
dışında semptomlar gösteren-, (c) AIDS vakaları.
Tanı için laboratuvar kriterleri:
18 ay ve büyük vakalar için:
 Bir tarama testi ile (ELISA v.b.) tekrarlanan HIV pozitif seroloji bulgusunun doğrulama
testlerinden (Western Blot, RIBA, IFA..) biri ile doğrulanması, veya
 Aşağıda verilen HIV virolojik testlerinden herhangi birinin pozitif bulunması
(a) HIV nükleik asitinin saptanması,
(b) HIV p24 antijenin saptanması (nötralizasyon yöntemi dahil),
(c) HIV izolasyonu.
18 aydan küçük vakalar için:
 Kordon kanı hariç, iki ayrı örnekte aşağıdaki testlerden birinin pozitif bulunması
(a) HIV nükleik asitinin saptanması
(b) HIV p24 antijenin saptanması (nötralizasyon yöntemi dahil)
(c) HIV izolasyonu
NOT: Doğrulama testlerine dayalı laboratuvar tanısı yalnızca Sağlık Bakanlığı tarafından
yetkilendirilmiş merkezlerde konur (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5 ve Ek-6).
Vaka sınıflandırılması :
Olası vaka: Yoktur.
Kesin vaka: Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş bir merkezde doğrulanmış vaka.
[HIV ENFEKSİYONU]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
HIV ENFEKSİYONU TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Seroloji, doğrulama testleri, p24 antijeni için - serum veya plazma
Nükleik asit analizleri için - tam kan veya plazma (laboratuvarın test yöntemine göre)
Viral kültür için - tam kan
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
HIV enfeksiyonu şüphesi olduğunda veya HIV tarama/tanı testleri (ELISA, v.b.) ile
pozitiflik saptandığında
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca varsa risk faktörleri (korunmasız/riskli cinsel davranış, enfekte cinsel eş,
damar-içi madde kullanımı, kan transfüzyonu, enfekte anneden doğan bebek, v.b.) ve
meslek (sağlık çalışanı v.b.) mutlaka not edilmelidir.
NOT: Özellikle doğrulama testlerini uygulayan laboratuvarlar özel bir form doldurulmasını
isteyebileceklerinden dolayı- örnekleri göndereceğiniz laboratuvar ile iletişim kurmanız ve
gerekiyorsa amaca özel form temin edip doldurmanız tavsiye edilir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir. Jel içermeyen kan tüpü
kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası hemen steril,
vida kapaklı bir tüpe ayrılmalıdır.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
+4C
≤48 s; +4C
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
(serum veya plazmayı
ayırmak için) steril, vida
kapaklı tüp,
EDTA veya ACD içeren
vakumlu kan alma tüpü,
DİKKAT! Heparinli tüp
kullanılmaz!
Serolojik incelemeler için laboratuvara ulaşma süresi >48
saat ise, serum (veya plazma) kanın alındığı gün santrifüj
sonrası steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum (veya plazma)
en fazla 5 güne kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin
gönderilmesi veya testin çalışılması daha uzun sürecek ise
örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı; kuru buzda
laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Plazma: Hastanın kanı EDTA ya da ACD içeren bir tüpe alınır.
En az 3 ml kan alınmalıdır. Pıhtı oluşmaması için kan alınır
alınmaz tüp 5-6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır ve
mümkünse hemen laboratuvara gönderilir. Çalkalama
işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır.
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
Pediatrik hastalarda test için en az 1 ml tam kan gereklidir.
Bir EDTA'lı tüpe ve bir de jelli tüpe 1’er ml kan alınmalıdır.
Eğer sadece 1ml kan alınabiliyorsa jelli tüp kullanılmalıdır.
‡
Nükleik asit analizi
amacıyla plazmayı
ayırmak için nükleaziçermeyen vida kapaklı
özel tüp
Nükleik asit analizi (HIV RNA) için kan alındıktan sonraki 1
saat içinde laboratuvara ulaşamayacaksa plazma nükleaziçermeyen bir tüpe alınmalıdır. Bu işlem, moleküler testler
için uygun malzeme ve şartlar sağlanarak (eldiven, steril
filtreli-pipet ucu) yapılmalıdır. Örnek 48 saat içinde teste
alınamayacaksa ≤-70C’ye kaldırılmalı; kuru buzda
çözülmeden laboratuvara gönderilmelidir!
Heparinli vakumlu kan
alma tüpü
Tam kan (viral kültür için): En az 5 ml hasta kanı heparinli
bir tüpe alınır.
‡
<3 s; +4C
<3 s; +4C
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; EDTA: etilen diamin tetra asetik asit; ACD: asit sitrat dekstroz
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
‡ Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
Sayfa 2
[HIV ENFEKSİYONU]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
HIV enfeksiyonu tanısı için rutin serolojik testler (ELISA) ülke genelinde bünyesinde
Mikrobiyoloji Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/ Merkezinizin
laboratuvarı bu koşulu sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan size en yakın laboratuvara ya da
bir Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi laboratuvarına başvurunuz.
Rutin test sonucunun “pozitif” gelmesi halinde İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı
kurunuz! Böyle vakaların örnekleri Müdürlük kanalıyla doğrulama için bir “doğrulama
merkezi”ne gönderilir (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5 ve Ek-6).
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:







hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
nükleik asit analizi için uygun tüplere konmamış örnekler;
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
Serum
ELISA
(HIV-1/HIV-2 plus-O)
ELISA
(HIV-1/HIV-2 plus-O)
İkisi de POZİTİF
Bir pozitif / Bir negatif
İkisi de NEGATİF
HIV enfeksiyonu değil
HIV-1 konfirmasyon testi
Western blot, IFA (LIA, EIA)
POZİTİF
HIV pozitif vaka olarak raporlanır
NEGATİF
Epidemiyolojik risk faktörleri mevcutsa HIV-2
veya HIV-1 tip O için konfirmasyon testi
kuşkulu
Eğer akut HIV-1 enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa HIV RNA istenir
Aksi takdirde ELISA ve konfirmasyon testleri 4-6 hafta içinde tekrarlanır
Şekil 1: Geleneksel HIV testi algoritması iki testten oluşur: HIV-1/HIV-2 antikorlarını tanımlama özelliğine sahip bir HIV enzim
immunoassay (EIA), ve konfirmasyon için kullanılan bir HIV-1 Western Blot veya immünofloresan assay (IFA). Bu HIV test
algoritmasının en yaygın kullanılan şeklidir ve "a l t ı n s t a n d a r t "tır. Üst üste iki EIA sonucunun pozitif bulunması
durumunda veya bir pozitif, bir negatif bulunması durumunda sonucu teyit etmek için Western Blot ya da IFA yapılır; test
sonuçları pozitif, negatif veya belirsiz (kuşkulu) olarak rapor edilir. Erken HIV enfeksiyonu sırasında bir "pencere dönemi"
vardır ve bu dönemde EIA yanlış negatif olabilir. Pencere süresi, genellikle HIV ile enfeksiyonu takip eden ilk 8-12 haftadır.
Ancak, HIV antikor testlerinin yanlış negatif olduğu bu "pencere dönemi" yeni nesil EIA'lar ile kısalmıştır. Konvansiyonel HIV
testleri plazma veya serum örnekleri ile çalışılabilir [Algoritma 4 no.lu kaynaktan alınmıştır]
[HIV ENFEKSİYONU]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Tanı/tarama testleri
(ELISA v.b.)
24-48 saat
HIV testleri Şekil 1’de verilen algoritmaya göre çalışılır.
Tanı/tarama testi sonucunun (iki kez çalışılması ile) Pozitif/Pozitif
veya Pozitif/Negatif bulunması halinde - kişide HIV enfeksiyonunun
olabileceği düşünülür.
Sonucun, Sağlık Bakanlığı’nın onayladığı doğrulama merkezlerinden
birinde doğrulanması gerekmektedir.
Doğrulama testi
(Western Blot v.b.)
3-4 gün*
Pozitif sonuç, kişide HIV enfeksiyonunun göstergesidir. Sonucun
negatif veya kuşkulu bulunması halinde algoritma izlenir (Şekil 1).
Doğrulama testi
(p24 antijen – ELISA)
3-4 gün*
Pozitif sonuç, kişide HIV enfeksiyonunun göstergesidir.
PCR
1 hafta*
Pozitif sonuç, kişide HIV enfeksiyonunun göstergesidir.
* Sonucun çıkma süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz.
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı
2005, Ankara. http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/Data/index.htm [erişim tarihi: 15.10.2011]
2.
WHO. Health Topics: HIV/AIDS. http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/ [erişim tarihi: 10.05.2011]
3.
Centers for Disease Control and Prevention. HIV Testing Implementation Guidance for Correctional Settings.
http://www.cdc.gov/hiv/topics/testing/resources/guidelines/correctional-settings/section4.htm#a [erişim tarihi:
10.05.2011]
4.
Griffith BP, Campbell S, Mayo DR. İnsan immün yetmezlik virüsleri. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray
PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu
A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 1308-1329
Sayfa 4
[HIV ENFEKSİYONU]