ENDODONTİDE ANALJEZİK, ANTİENFLAMATUAR ve SİSTEMİK

T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Diş Hastalıkları ve Tedavisi
Anabilim Dalı
ENDODONTİDE ANALJEZİK, ANTİENFLAMATUAR ve SİSTEMİK
ANTİBİYOTİK KULLANIMI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Ali Kemal KOÇ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK
İZMİR-2006
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
1. ANALJEZİKLER………………………………………………………………………….2
2. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ………………………………………...2
3. HAFİF ve ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR……………3
3.1. Aspirin…………………………………………………………………………………...3
3.2. Propoxyphene Formülasyonu………………………………………………………….4
3.3. Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol )……………………………………………...4
3.4. Mefenamik Asit…………………………………………………………………………5
3.5. Triptofan………………………………………………………………………………...5
4. ORTA DERECELİ ve CİDDİ AĞRILAR AĞRILARDA KULLANILAN
İLAÇLAR……………………………………………………………………………………..8
4.1. Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar…………………………………………………...8
4.2. Narkotik Olmayan Maddeler………………………………………………………….8
4.3. Pentazocine Hidroklorid……………………………………………………………….9
4.4. Narkotikler……………………………………………………………………………...9
4.5. Kodein…………………………………………………………………………………...9
4.6. Hidrokodon Preperasyonları…………………………………………………………10
5. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR……………………………………..10
5.1. Oksikodon Preperasyonları…………………………………………………………..10
5.2. Meperidine Hidroklorid………………………………………………………………11
6. ANTİENFLAMATUAR AJANLAR…………………………………………………….13
7. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA……………14
8. ENDODONTİK ENFEKSIYONLARDA GELİŞME YOLLARI……………..………15
9. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI…………………….16
9.1. Penisilinler……………………………………………………………………………..18
9.2. Penisilin G ( Benzil Penisilin )………………………………………………………...18
9.3. Penisilin V ( Fenoksimetil penisilin )…………………………………………………19
9.4. Klindamisin…………………………………………………………………………….19
9.5.Metronidazol…………………………………………………………………………….20
9.6. Klaritromisin ve Azitromisin……………………………………….………………...20
9.7. Ampisilin…………………………………………………………………..…………...21
9.8. Amoksisilin ………………………………………………………………..…………..21
9.9. Beta laktamaz inhibitörleriyle kombine edilmiş penisilinler ………….…………...22
9.10. Eritromisin…………………………………………………………………………….22
9.11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler ………………………………………………23
9.12. Amoksisilin/klavulanik asit kombinasyonu ………………………………………...24
9.13. Ampisilin/Sulbaktam Kombinasyonu ………………………………………............25
10. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI…….…..26
10.1. Bakterial Endokardit için Antibiotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği
Rehberi………………………………………………………………………………………27
SONUÇLAR…………………………………………………………………………………29
KAYNAKLAR………………………………………………………………………………30
ÖNSÖZ
‘Endodontide Analjezik, Antienflamatuar ve Sistemik Antibiyotik Kullanımı’ konulu
mezuniyet tezimi hazırlama imkanı veren değerli hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK’e
teşekkür ederim. Ayrıca çalışmamın düzenlenme aşamalarında yardımlarından dolayı sevgili
arkadaşım Ahmet Akyüz’e ve hayatımın her alanında
maddi ve manevi desteğini
esirgemeyen; her zaman yanımda olan aileme teşekkürü bir borç bilirim.
Stj. Dt. Ali Kemal KOÇ
GİRİŞ ve AMAÇ
Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur.
Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedeninin
saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin
kullanımı ile yapılabilir.
Zararlı mikroorganizmaların olduğu, taşıyıcı direncinin düşük olduğu ve hastada ateşle
birlikte genel durumun bozuk olduğu durumlarda kullanılan antibiyotikler tedavinin ana
ilkesini oluştururlar.
Korku ve endişeden dolayı bazı hastalar tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler.
Aşırı korku duyan hastalardaki anksiyiteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey vardır.
Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici ilaçlar
kullanılabilir.
Bu derlemede endodontide analjezik, antienflamatuar ve sistemik antibiyotik
kullanımından bahsedilecektir. Bu ilaçların uygun doz ve kullanma süreleriyle yan etkileri
anlatılacaktır.
2
1. ANALJEZİKLER
Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da bazı haller
başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periododontitis’in neden olduğu
ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanılmadan çekilmez hale gelebilir.
Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun bozulmasında ve
cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağrı kişiye bağlı olarak değişir ve önceden
kazanılmış yaralanma deneyimi ağrıya programlanma, hissi statü ve korku ile anksiyeteye
bağlıdır.
Analjezik ilaçlar ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine eden
ajanlardır. Hem ağrı algılanmasını hem ağrı reaksiyonunu etkiler. Non narkotik analjezikler
sadece ağrı algılanmasını değiştirirler, Narkotik analjezikler ise ağrı algılanmasını ve ağrı
reaksiyonuna etkilidirler.
2. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ
Analjezikler ağrının yok edilmesinde veya postoperatif ağrının azaltılmasında
kullanılabilmektedir. Analjeziklerin preoperatif olarak kullanılması sonucunda postoperatif
ağrının azaltılmasında fayda sağlanmaktadır. Aspirin ve paracetamol orta dereceli ve lokal
ağrının kontrol altına alınmasında en yaygın olarak kullanılan ve en fazla etkinlik gösteren
maddelerdir.
Analjezik ilaç grubu narkotik yapıda olanlar ve narkotik yapıda olmayanlar olarak iki
gruba ayrılmaktadır. Narkotik olmayan analjezik maddeler periferal sinir sonlanmalarında ki
prostaglandin sentezini inhibe ederek etki göstermektedirler. Bu tip maddeler hastalarda
bağımlılık veya tolerans oluşturmazlar. Narkotik olmayan analjezik maddelerin toksisitesi
narkotik maddelere oranla daha azdır. Ancak bu tip analjezikler sadece hafif ve orta dereceli
ağrılara karşı etki gösterebilirler. Narkotik analjezik maddeler ise merkezi sinir sisteminde
etkilerini gösterdiklerinden dolayı hastalarda bağımlılık ve tolerans oluşturabilirler. Ancak bu
tip ilaçlar/maddeler güçlü analjezi oluşturabilirler. Bununla beraber hastalarda sedasyon ve
öforiye neden olmaktadırlar. Aktivitelerinin farklı alanları ve fonksiyonunun farklı
3
mekanizmalarından dolayı narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerin kombine kullanımı
endodontik ağrı için oldukça etkilidir.
3. HAFİF ve ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Narkotik olmayan maddeler ( Aspirin, propoxyphene formülasyonları, asetaminofen,
mefenamik asit ) genellikle hafif ve orta dereceli ağrıya sahip olan hastalara uygulanmaktadır.
3. 1. Aspirin
Aspirin en yaygın kullanıma sahip olan analjeziktir. Ancak; astım, gastrik ülser veya
gut hastalığına sahip olan bireylerin kortikosteroid veya antikoagülant kullanmalarından
dolayı aspirinin dental tedavi sırasında aspirin kullanmaları uygun değildir. Nadiren de olsa
astım, nazal polyposis ve kronik rhinitid’e sahip olan kişiler aspirine karşı özel reaksiyonlar
verebilirler. Dişhekimleri bu tip medikal geçmişe sahip olan kişilerde aspirin kullanımından
sakınmalıdır.
Aspirinin tavsiye edilen kullanım dozu ise; her 3 ile 4 saatte bir iki veya bir adet tablet
( 300 - 600 mg ) dır. Aspirini bileşen olarak bulunduran ilaçlar ise; ( aspirin 400 mg ve
kafein 32 mg ), Bufferin ( aspirin 324 mg, alüminyum glycinat 49 mg ve magnezyum
karbonat 97 mg
), Ecotrin (
aspirinin gastrointestinal irritasyonunu minimalize etmek
amacıyla enterik kaplama yapılmıştır ), Excedrin ( acetaminophen 250 mg, aspirin 250 mg ve
kafein 65 mg ) ve Empirin bileşeni ( aspirin 325 mg ) dir. Bahsedilen preperasyonlar aspirine
oranla tek başına daha etkili olduklarında daha etkili olduklarına dair bir kanıt
bulunmamaktadır.
Ancak;
kafein bazı preperasyonlarda kendini iyi hissetme duygu durumunu
kullanıcıda oluşturabilmektedir. Bufferin’nin içinde bulunan magnezyum ve alüminyum ise
aspirinin irrite edici gastrik etkilerini minimuma indirgemektedir. Fakat bu durumda henüz
tam olarak kesinleşmemiştir.
4
3. 2. Propoxyphene Formülasyonu
Bu ürünler aşağıda belirtilen preperasyonların bir veya birden fazla bileşeninden
oluşmaktadır. Bunlar;
propoxyphene hidroklorid, propoxyphene napsylate, aspirin,
acetominophen dir. Plain Darvon;
aspirine karşı alerjisi olan hastaların reçetelerine
yazılmaktadır. En popüler formülasyon ise Darvon Bileşen ( compound ) 65 dir. Lilly
şirketinin yapmış olduğu araştırmalara göre Darvon 65 bileşeni aspirine oranla daha az
etkinlik göstermektedir ancak bu veri henüz bir kesinlik kazanmamıştır.
Darvon bağımlılık oluşturmaz fakat son elde edilen verilere göre kullanan hastalarda
bu ilacı almaya yönelik habitüasyon oluştuğu belirtilmektedir. Darvon-N 100 ile A. S. A
enjeksiyonu bağımlılığı önlemektedir ( Propoxyphene venlere enjekte edilmiştir ). Bahsedilen
bu iki maddenin kombinasyonu ( aspirin de dahil edilmektedir ) Darvocet-N olup; bu madde
hem acetaminophen hem de Darvon’nun anavtajlarını sağlamaktadır. Bu formülasyon
özellikle aspirine karşı duyarlılık göstermeyen hastalar için oldukça olumlu sonuçlar
yaratmaktadır. Bu maddenin yan etkileri arasında ise; öfori, gastrointestinal bozulmalar, baş
dönmesi, sedasyon ve deride kızarıklar yer almaktadır. Darvon 65 bileşeni ve Darvon –N ile
A. S. A. her 4 ile 6 saatte bir tek kapsül olarak ortalama doz belirlenmiştir. Propoxyphene baş
dönmesi ve öforiye yol açmaktadır. Ve hastalar araba kullanmamaları konusunda
uyarılmalıdır.
3. 3. Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol )
Acetominophen ( örneğin phenaphen ); phenacetin’nin aktif parçalanan ürünüdür.
Acetominophen; özellikle aspirine karşı alerjisi olan hastalarda veya gut hastalığı tedavisi
için üricosüric maddeler alan kişilerde oldukça kullanışlıdır. Acetominophen, aspirinden farklı
olarak antikoagülantların fonksiyonlarını etkilememekte veya gastrointestinal kanamalara yol
açmamaktadır. Acetominphen’ nin uzun süreli kullanımı sonucunda böbrek veya karaciğer
bozulmalarına neden olduğuna dair bilgi bulunmaktadır. Ayrıca acetominophen’nin az da olsa
anti-enflamatuar etkisi bulunmaktadır. Pulpal veya periapikal ağrı; enflamasyon ile alakalı
olduğu zaman ve eğer hastanın aspirin kullanımına karşı uygunluğu bulunuyorsa aspirin ve
nonsteroid antienflamatuarlar endodontik ilişkili ağrıyı kontrol altında almada tercih edilir.
5
3. 4. Mefenamik Asit
En çok rastlanan preparasyon Ponstel Kapseals ( mefenamik asit 250 mg. )dır. Bu
madde de yine aspirine karşı alerjisi olan hastalar için kullanılmalıdır. Aşağıda belirtilen
durumları gösteren hastalar için ise uygulanmamalıdır;
1-
İntestinal ülser, astım, anormal böbrek fonksiyonlarına sahip veya
gastrointestinal enflamasyonlu kişilerde
2-
14 yaşının altındaki çocuklara uygulanmamalıdır.
3-
Doğurganlığa sahip olan veya hamile kadınlara uygulama yapılmamalıdır.
Bu maddenin gösterebileceği yan etkiler ise; baş ağrısı, baş dönmesi, asabiyet, mide bulantısı
ve uyku durumudur. Genel kullanım dozu ise; başlangıçta iki tablet ( 500 mg ) ve daha sonra
her 6 saatte bir 250 mg’lık tek tablet olarak belirtilmektedir. Ponstel bir haftadan sonra daha
uzun süreli olarak kullanılmamalıdır. Hastalar Ponstel kullandıkları zaman motorlu araç
kullanmamalarına dair uyarılmalıdırlar.
3. 5. Triptofan
Yapılan çift-kör çalışmada triptofanın; uygulamanın başlamasından sonra ki ilk 24
saat içindeki postoperatif endodontik ağrının kontrolünde placebo’ya oranla daha iyi sonuçlar
verdiği belirtilmiştir. Bu maddenin etki oluşturduğu alanlar ise; posterior, anterior, vitalkızarma, şişmeler ve nekrotik/nekrotik olmayan periapikal alanlar yer almaktadır. Triptofanın
ağrı dindirimesindeki etkinliği iki nedenden dolayı oldukça önemlidir: ( 1 ) Genellikle;
başlangıç uygulamasından sonra ki ilk 24 saat içinde en yoğun ve yüksek sıkılıkla endodontik
ağrı oluşur. Bu zaman diliminde ağrının dindirilmesinde triptofan oldukça etkilidir. ( 2 )
Triptofan diğer analjeziklerle karşılaştırıldığı zaman esansiyel bir amino asit olarak daha az
yan etkilere sahiptir. Ancak triptofan hakkında daha detaylı araştırmalara gereksinim
duyulmaktadır.
6
Hafif ve Orta Dereceli Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
ERİŞKİN DOZ
MADDE
YORUMLAR
Üç
önemli
etkisi
bulunmaktadır-analjezi,
anti-enflamatuar
Asetilsalisilik
asit(
aspirin, ASA )
Her 3 - 4 saatte bir
300 - 750 mg
antipiretik;
ve
olası
yan
etkiler-GI bozulmalar ve
uzun süreli kanamalar sık
olarak
görülmese
de
belirgin etkilerdir.
GI
veya
kanamalara
Tylenol
(
acetominophen, 325 mg
Her 4 - 6 saatte bir
1 - 2 tablet
uzun
süreli
sahip
olan
hastalar için popüler bir
ASA türevi
)
Fiorinal
 50 mg sandoptal
 200mg aspirin
 130mg
phenacetin
 40 mg kafein
Her 4 saatte bir 1 veya 2
Sandoptal bir butalbital dır,
kapsül
kısa ve orta dereceli etki
gösteren
APC;
barbiturat,
artı
bu iki maddenin
sinerjitik etkisi gözlenir
7
Geçmişte oldukça popülerdi
ancak şu anda bağımlılık
yapıcı
etkilerinden
ASA
etkinliğinden
şüphelenilmekte
Darvon Bileşen 65
Her 4 saatte bir 1 adet
kapsül
 65mg
ancak
halen pek çok durumda
kullanılmakta;
içerdiği
diğer bileşenler: Darvon-N
propoxyphene
( stabil sıvı doz formu ),
 227 mg aspirin
Darvocet-N( Darvon artı
 162mg
acetominophen ) ve Darvon
phenacetin
ile ASA-hepsinin benzer
 32. 4 kafein
potansiyel
problemleri
vardır
Sterodial olmayan anti- 400 mg her 4 – 6 saatte ( NSAID ) ile antipiretik ve
enflamatuar analjezikler
bir; günde 2400 mg doz analjezik
( NSAID ), Motrin (
aşılmamalıdır
özellikler;
bağımlılık yapıcı değil ve
ibuprofen, 300-400 ve
kronik
600 mg )
kullanılabilir.
Uygulama
uygulamalarda
öncesinde
yükleme doza gerek var,
Doloboid( diflunisal ) - İlk doz 1000 mg daha
250 ve 500mg
sonra her 8 saatte bir
500 mg
ağrı verici uygulamalarda
( periapikal cerrahi gibi ),
salisilik asit derivatı
8
Nalfon ( fenoprofen )-
Her 4 - 6 saatte bir
200, 300 ve 600mg
200 mg
Motrin etkilerine oldukça
benzer etkiler sergiler
TABLO 1
4. ORTA DERECELİ ve CİDDİ AĞRILAR AĞRILARDA KULLANILAN
İLAÇLAR
4. 1. Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar
Antienflamatuarlar
dişhekimliğinde
kullanılmaktadırlar. Temel preperasyonlar ise;
orta
dereceli
ve
ciddi
ağrılarda
motrin ( ibuprofen 400, 600, 800 mg ),
Doloboid ( diflusinal/MSD 500 mg ), Anapnox ( naproxen 275 mg ) ve meclomen (
meclofenamate;
100, 200 mg ) dır. Bu maddelerden bazılar deneysel araştırmalarda
incelenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre;
bahsedilen maddelerin
kodein’den daha yüksek performans sergilediği belirtilmiştir. Klinik deneyimlere göre ise
yukarıda bahsedilen maddeler 30 mg codein’nin gösterdiği etkileri oluşturabilmektedirler.
Ayrıca bu maddeler narkotik maddelerden farklı olarak bağımlılık veya alışkanlık
oluşturmamakta olup iyi tolere edilmektedirler. En sık rastlanan yan etkiler ise orta derecede
gastrointestinal bozulmalara ( ki bu durum aspirinin oluşturduğundan daha azdır ) neden
olmaktadır.
4. 2. Narkotik Olmayan Maddeler
Bu kategoride yer alan en temel madde ise benzomorphan pentazocine’dir.
9
4. 3. Pentazocine Hidroklorid
Bir benzomorphan olan Talwin’nin 50 mg’lık dozunun codein’nin 60 mg’lık dozuyla
aynı etkinliği gösterdiği belirtilmektedir. Bununla beraber Talwin; codein’e alerjisi olan
hastalarda kullanılabilmektedir. Talwin’nin etkisini göstermeye başlaması oldukça hızlıdır,
ancak codein’e oranla etkisi daha kısa süreli sürmektedir. Talwin; astım ve akciğer hastalıklı
bireylerde kullanılması uygun görülmemektedir ( kranial hastalarda ve cyanosis, 12 yaşının
altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır ).
Yapılan ilk denemelerde Talwin’nin bağımlılık yapıcı özelliğinin bulunmadığı
düşünülmekteydi fakat son denemde alınan araştırma raporlarına göre ise bağımlılık yapıcı
bazı özelliklerinin bulunabileceğine işaret etmektedir. Genel doz ise; her 3 - 4 saatte bir 50
mg. Ciddi ağrılar için ise 100 mg dozda kullanılabilir. Bu maddenin olası yan etkilerine karşı
hastanın motorlu taşıt kullanmamasına dair uyarıda bulunulmalıdır.
4. 4. Narkotikler
Bu tip maddeler ekstrem ve ciddi ağrılara karşı kullanılmaktadır. Narkotikler ağrının
hafifletilmesinden başka hastaya sedasyonda sağlamaktadır. Ciddi ağrılar için;
codein,
hidrocodone bitartarat ( vicodin ) ve oxycodone hidroklorid ( percodon ) kullanılabilir iken
daha yoğun ağrılar için ise meperidine hidroklorid ( Demerol ) kullanılmalıdır.
Narkotik maddeler; solunum yolu hastalıklarına sahip ve hipotansiyonlu bireylerin
reçetelerine yazılmamalıdırlar. Narkotik maddelerin depresant etkilerinden dolayı bu tip
ilaçları kullanan kişilerin motorlu araç kullanmamaları önerilmelidir. Ayrıca narkotik
maddeler; serebral hastalıklara, lezyonlara ve hasarlara sahip olan kişilere de verilmemelidir.
4. 5. Kodein
Tek başına aspirin ile bir kombinasyonda veya bir bileşenin içeriği olarak ilaçlarda
bulunmaktadır. Codeine, dişhekimliğinde ciddi ağrıların dindirilmesinde en sık kullanılan
10
maddedir. Diğer narkotik maddelerle karşılaştırıldığı zaman codeine’nin en az bağımlılık
oluşturan analjezik olduğunu görmekteyiz. Yan etkileri arasında; mide bulantısı, sedasyon,
solunum depresyonu ve kabızlık sıralanmaktadır.
4. 6. Hidrokodon Preperasyonları
Hidrocodone içeren 2 bileşen ilaç piyasasında yer almaktadır. Bunlar Vicodin ve
Synalgos-DC olarak sıralanabilmektedir.
Vicodin formülasyonu orta dereceli ve ciddi ağrılar için uygundur. Vicodin;
hidrokodon bitartarat ( 5mg ) içermektedir. Bahsedilen bu madde codein’nin yarı sentetik bir
analoğudur. Vicodin etkinliği; codeine ve acetominophen’den 6 kat daha fazladır. Vicodin 30
dakika içinde etkisini göstermeye başlar ve uzun süreli etkinlik göstermektedir.
Genellikle uygulanan doz ise erişkinlerde her 6 saatte bir tek tablettir. Vicodin
kesinlikle çocuklara uygulanmamalıdır. Bu maddenin bağımlılık oluşturma potansiyeli
bulunmaktadır. Vicodin hastaya telefonla ile reçetelendirilebilir, pek çok durumda ve
endodontik nedenli birçok ağrının dindirilmesinde etkili bir analjezik olarak görev
yapmaktadır.
Codeine benzeri diğer bir preperasyon olan synalgos DC’ de endodontide sıklıkla
kullanılmaktadır. Bu ürün aspirin ( 356, 4 mg ) ve kafein ( 30 mg ) ile kombinasyonundaki
dihidrocodein ( 16 mg ) içermektedir. Genel kullanım dozu ise; her 4 saatte bir 2 tablettir.
5. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Bu tip ağrılarda kullanılan 2 temel madde ise Percodon ve Demerol dür.
5. 1. Oksikodon Preperasyonları
Percodon’nun tam formülünde; oxycodone dihidroklorid ( 4, 5 mg ), oxycodone
terephthalate ( 0, 38 mg ) ve aspirin ( 325 mg ) yer almaktadır. Percodon ‘nun analjezik etkisi
codeine ile karşılaştırıldığı zaman percodon’nun etkinliğinin daha uzun süre devam ettiği
11
görülmektedir. Ancak Precodon’nun bağımlılık oluşturma olasılığı diğer codeine türlerine
oranla daha fazladır. İçeriğinde bulunan herhangi bir maddeye karşı alerjisi olan kişilere
percodon ilaç olarak verilmelidir. Genel kullanım dozu ise; her 6 saatte bir tek tablettir.
Daha az yoğunlukta ağrıya sahip olan hastalara veya 12 yaşının altındaki çocuklara ise
Percodon-Demi
reçetelendirilebilir.
Percodon–Demi;
ortalama
erişkin
dozunun
acetominophen formülasyonlu ilaçları kullanabilirler. Percocet-5’in ( 5 mg oxycodone
hidroklorid ve 325 mg acetominophen ) orta dereceli ve ciddi ağrıların dindirilmesinde
oldukça etkin olduğu belirtilmektedir. Benzer bir analjezik kombinasyonu da Tylox’da
bulunmaktadır.
5. 2. Meperidine Hidroklorid
Demerol; codeine hydrocodone ve oxycodone’a oranla daha kuvvetli bir analjeziktir.
Demerol ayrıca sedasyona da neden olmaktadır. Bununla beraber codeine’den daha yüksek
oranda bağımlılık oluşturmaktadır. Genel ortalama doz uygulaması ise; her 4 saatte bir 50
mg’lık tek tablet kullanımıdır. Yoğun olan ağrılar için 100 mg’lık tablet yazılmalıdır. 16
yaşının altındaki çocuklar için reçeteye 25 mg Demerol yazılmalıdır. Oral kullanım parenatal
kullanım kadar etkili değildir.
12
Orta ve Ciddi Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
MADDE
ERİŞKİN DOZ
YORUMLAR
Empirin ile codein-325 mg
Orta
dereceli
ASA artı
ağrıların
ve
şiddetli
dindirilmesinde
mükemmel etki gösterir, iyi
No. 2 – 15 mg kodein
Her 4 saatte bir 1 veya 2
No. 3 - 30 mg kodein
tablet
tolere
kullanılır,
yaygın
edilir,
hastaların
alerji
geçmişi bilinmeli, ASA’nın
eklenmesi
No. 4 - 60 mg kodein
ile
kodeine
3
özellik daha katılır.
Tylenol ile codein - 300 mg
acetominophen artı
Barbiturat
Her 4 saatte bir 1 veya 2
No. 3 - 30 mg kodein
No. 4 - 60 mg kodein
aspirin
kullanamayan hastalar için
No. 1 - 8 mg kodein
No. 2 - 15 mg kodein
veya
tablet
oldukça
bileşendir
popüler
bir
13
Son dönemde formül değişti;
Phenaphen ile codein - 325
mg acetominophen artı
phenobarbital,
Her 4 saatte bir 1 veya 2
tablet
No. 2 - 15 mg kodein
aspirin
acetominophen
dozları düşürüldü ve şuanda
ki
No. 3 - 30 mg kodein
ve
phenacetin,
değerler
Tylenol
ile
codein’e benzemektedir
No. 4 - 60 mg kodein
TABLO 2
6. ANTİENFLAMATUAR AJANLAR
Endodontik terapide cerrahi sonrası şişmeleri kontrol altına alabilmek amacıyla antienflamatuar maddeler kullanılır. Ancak bu maddelerin etkinliği ve sağladığı yararlar
konusunda pek çok çelişki bulunmaktadır. Sorunlardan biride antienflamatuar ajanlar
kullanarak enflamasyonu baskılama konusundadır. Çünkü enflamasyon cerrahi işlemin doğal
bir sonucu olarak meydana gelmektedir ve iyileşme baskılanmaktadır. Bununla birlikte estetik
veya fonksiyonel nedenler için cerrahi sonrası şişmelerin sınırlandırılmasında yarar vardır.
Enfeksiyon varlığında veya enfeksiyondan şüphelenildiği zaman muhakkak hastaya
antibiyotik verilmelidir. Ayrıca endodontik ilişkili ağrı enflamasyonla beraber süreklilik
gösteriyor ise, bu aşamada enflamasyon kontrol altına alınmalıdır. Sterodial olmayan
antienflamatuarlar ve Aspirin’in hem analjezik hem de antienflamatuar etkileri ile endodontik
enflamasyonun önüne geçilebilir. Diğer kortikosteroidler;
dexamethasone ( Decadron )
14
yüksek antienflamatuar etkiye sahiplerdir ( Kortizon’dan 30 kat daha fazla etkilidirler ). Aynı
zamanda Decadron ağrının dindirilmesinde de etkindir.
7. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA
Ekosistem: Kök kanal sistemindeki ekosistem son derece karmaşıktır. Ağız mikroflorasında
bulunan mikroorganizmaların pek çoğu kök kanallarında da vardır ve bunlar periapikal
iltihabı başlatacak kapasitedirler. Bu nedenle patojen olarak düşünülürler.
Ağız kavitesinde bulunan çesitli bakterilerden hangilerinin enfekte kanal sisteminde yer
alacağı, bakteriler arasmdaki iliski, oksidasyon - reduksiyon potansiyeli ve beslenme
kaynakları dahil olmak üzere pek çok faktör tarafından belirlenmektedir. Enfekte kök
kanallanndan alınan örneklerde, belirli bakteri türlerinin sıklıkla bir arada bulunduğu
gösterilmistir. Bu durum belirli bakteri türleri arasında kommensal yada antagonistik bir
iliski bulunduğunu ortaya koymaktadır.
Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan elde edilen anaerob ve fakultatif anaerob
bakterilerin oranları tablo 3’te gösterilmiştir.
Örneklerin
Toplam
alındığı yer
Örnek
Nekrotik
Kök
19
Kanal Sistemi
Nekrotik
Kök
Anaerob
Sadece
Bakterilerin
Bakterilerin
Anaerob Sadece
izole
Edildigi
Edildigi
18 {% 95
)
13 ( %67 )
Örnek Sayısı Sayısı
İzole Anaerob
Omek Bakterilerin
2 ( %10 )
Edildigi
55
55( %100 )
18 ( %33 )
Sayisi
0 (%0)
31
29 ( % 95 )
13 ( %42 )
----
10
9 ( %90 )
6 ( %60 )
1 8( %95 )
Kanal Sistemi
Orofasiyal
odontojenik
enfeksiyonlar
Endodontik
Kanal
enfeksiyonlar
TABLO 3
Fakultatif
izole
Ornek
15
Kök kanallanndaki bakterilerin gelismesini önleyen çesitli faktörler vardır, ortamda
mikroorganizmaların çoğalabilmesi için uygun besinlerin bulunması, nekrotik pulpalardaki
düşük oksijen basıncı ve bakteriler arasındaki ilişkiler önemli ekolojik belirleyicilerdir.
Nekroze olmuş ve parçalanmış pulpa dokusu, kök kanalındaki mikroorganizmalar için ana
beslenme kaynağını olusturur. Enfekte kök kanallanndaki mikroorganizmaların çoğu,
aminoasit ve basit peptidleri enerji kaynağı olarak kullanırlar ve karboksilik asitleri,
amonyak ve hidrojen sülfür gibi metabolizma ürünlerini ortama verirler. Belirli
mikroorganizmaların
metabolik
ürünleri
olan
kimyasal
maddeler,
diğer
bazı
mikroorganizmaların gelişmesi için gerekli beslenme kaynaklarını olusturmaktadır. Kök
kanal bakterilerinin ekolojisinde önemli olabilecek bir diğer faktör de bakteriosinlerin
üretimidir. Bakteriosin, mikroorganizmalar tarafindan üretilen bir protein olup diğer türlerin
gelişmesini, inhibe etme kabiliyetine sahiptir. Siyah pigmentli anaerobik basilierin ürettikleri
bakterioisinin, Gram-pozitif bakteriler ve diğer Bacteroides türleri üzerinde inhibitor etkiye
sahip olduğu gösterilmiştir.
“The
black-pigmented
Bacteroides”
siyah
pigmentli
bakteriler
endodontik
infeksiyonlarda en çok bulunan mikroorganizmalardır.
8. ENDODONTİK ENFEKSİYONLARDA GELİŞME YOLLARI
Endodontik enfeksiyon çeşitli yollardan gelişmektedir.
Açık Pulpa: Mikroorganizmaların pulpaya ulaşmasının en yaygın yolu, dişin
kronunda bulunan ve pulpaya kadar uzanan çürük lezyonudur. Mikroorganizmalar pulpaya ya
travma sonucu yada dişhekiminin uyguladığı işlemler sırasında pulpanın açılmasıyla
ulaşabilirler.
Dentin Kanalları: Mikroorganizmalar, pulpada bir açıklık oluşmadan, koruyucu mine
tabakasının ortadan kalkmasıyla açığa çıkan dentin kanallarıylada pulpaya ulaşabilirler.
Dentin kanalları çürük, travma yada dişhekiminin uyguladığı işlemler ile açığa çıkabilir.
16
Lateral kanallar ve Furkasyon Kanalları: Lateral kanallar yada furkasyon kanalları,
mikroorganizmaların dişin kök kanal sistemine penetre olabilmeleri için giriş kapısı işlevini
yerine getirebilirler. Periodontal enfeksiyonlar sonucu oluşan derin cepler, bu kanalları çok
sayıda bakteriye açık hale getirir. Periodontal lezyonlara komşu dişlerin dentin kanallarında,
periodontal lezyonlardan kaynaklanan bakteriler bulunabilir.
Diğer Yollar: Komşu dişten kaynaklanan enfeksiyonun genişlemesiyle yada
kan
dolaşımı yoluylada mikroorganizmaların pulpaya erişmesi mümkündür. Pulpa dokusu nekroze
olunca kan dolaşımını yitirir. Böylece kök kanal sistemi, mikroorganizmalar ve onların
ürünleri için uygun bir rezervuar oluşturur. Nekrotik pulpada kan dolaşımının olmaması, kök
kanalını vücudun normal savunma mekanizmalarından yoksun kılmaktadır.
9. ENDODONTİDE SİSTEMİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Endodontide sistemik olarak yararlanılması düşünülen bir antibiyotik şu özelliklere
sahip olmalıdır.
1. Endodontik enfeksionlara özellikle etkili, seçilmiş antibiyotikler kullanılmalıdır.
Antibiyotiğin anaerobik etkinliği önem taşır.
2. Bakteriostatik değil bakterisid olmalıdır.
3. Bakteriler kullanılan antibiyotiğe kolay direnç oluşturamamalıdır.
4. Uzun süre ve yüksek doz kullanımında yan etki göstermemelidir veya en az yan etkiye
sahip olmalıdır.
5. Hedef bakteri için MIC ve MBC değerleri düşük olmalıdır.
6. Yüksek dozları bile konak tarafından tolere edilebilmeli, konakta duyarlılığa neden
olmamalıdır.
7. Toksik etkisi en düşük düzeyde olmalıdır.
17
8. Doku sıvıları, eksuda ve özellikle kemik dokuya kolay geçebilmelidir. Apse odağına difüze
olabilmelidir.
9. Suda ve lipide çözünebilmelidir.
10. Oral yoldan kullanılabilmelidir.
11. Atılımı kolay olmalıdır.
12. Kolay bulunmalı, ucuz olmalı ve raf ömrü uzun olmalıdır.
Antibiyotikler ve diğer antimikrobiyal maddeler hem bakteriosidal ( duyarlı olan
bakterileri öldürür ) veya hem de bakteriostatik ( bakterilerin çoğalmasını önlemektedir )
özelliğe sahip olup doğal bağışıklık sisteminin enfeksiyon ile savaşmasını idare etmekte ve
enfeksiyona karşı iyileşme sağlamaktadır.
Antibiyotikler direkt
olarak ne
ağrıyı
dindirebilmekte ne de oluşan şişlikleri azaltabilmektedir. Bununla beraberde direkt olarak
pulpalar üzerine uygulanmamalıdır. Ancak yayılmakta olan sellulitisleri kontrol altına almak
adına veya periapikal abselere yapılan drenaj uygulaması sırasında koruma amaçlı olarak
kullanılabilir. Antibiyotiklerin fazla miktarlarda ki kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü fazla
antibiyotik
kullanımı
sonucunda
ortamda
bulunan
ve
enfeksiyona
neden
olan
mikroorganizmaların daha güçlü strainler oluşturmasına neden olabilir. Bununla beraber
klinik anlamda antibiyotik kullanımında standartlara sadık kalınması gerekmektedir.
Sürekli bir enfeksiyon veya yayılan bir enfeksiyon gibi sistemik bir olay oluştuğu
zaman uygun endodontik prosedür ile konjonksiyondaki ilaç reçetesinde antibiyotik rejimi
belirtilmelidir. Sistemik durumun semptomları veya belirtileri ve enfeksiyonun yayılımı;
huzursuzluk, selullitis, progresif abse veya açıklanamayan trismus gibi durumlar tek başına
veya kombinasyon halinde ortaya çıkabilmektedir. Bu tip durumlar altında antibiyotik sadece
depridmana ek olarak veya diş çekme işlemi gerçekleştirildiği zaman verilmelidir. Yukarıda
bahsedilen belirtileri veya semptomları gösteren hastalar mutlaka yakından ve günlük olarak
takip edilmelidirler. Hasta takibi telefon veya kişisel birebir olarak gerçekleştirilmelidir.
Enfeksiyon kaynağına uygulama yapıldıktan sonra iyileşme hızlı bir şekilde görülmektedir. (
Sistemik olarak uygulanan antibiyotikler, enfekte olmuş kök kanal sisteminde veya
periradiküler
apselerde
bulunan
mikroorganizma
rezervuarlarına
karşı
göstermeyebilir. Çünkü bahsedilen alanlar normal sirkülasyondan yoksundur. )
etkinlik
18
İdealde kullanılacak olan antibiyotik tipinin seçiminde enfeksiyon oluşumuna neden
olabilecek olan mikroorganizmaların laboratuarda yapılan tanı ve duyarlılık testlerinden elde
edilen sonuçlara bağlı kalınarak kullanım şekli ve dozu belirlenmelidir. Bu tip bir durum
nadiren
pratikte
gerçekleştirilebilir
ve
mikroorganizmaların
tanımlanması
sırasında
laboratuarda basit gram boyama ve mikroskopi işlemleri kullanılmaktadır. Ancak;
dentoalveolar enfeksiyon ile ilişkili olan pek çok bakteri penisilinlere karşı duyarlılık
göstermektedirler. Bu durumdan dolayıda bu tip enfeksiyomlarda; enfeksiyonun ciddiyetine
bağlı olarak 5 gün boyunca günde 4 kez 250 mg veya 500 mg fenoksimetil-penisilin tedavisi
uygun terapiyi oluşturmaktadır.
9. 1. Penisilinler
Penisilin pahalı bir ilaç değildir ve düşük toksisiteye sahiptir. Ancak popülasyonun
yaklaşık olarak %10’nunda bu maddeye karşı alerjik reaksiyonlar görülmektedir. Sonuç
olarak hastaya ilaç terapisine başlamadan önce hastanın ilaç reaksiyon geçmişi dikkatli bir
şekilde incelenmelidir. Eğer hasta reçetesine penisilin yazılmasına klinisyen tarafından karar
verilir ise hastanın kan değerleri incelenmeli ve terapi uygun kan değerlerinin varlığında
başlatılmalıdır. Penisilin 1000 mg başlangıç yükleme dozunu takiben 7 gün boyunca her 6
saatte bir 500 mg doz uygulaması önerilmektedir. Yüklenen doz uygun terapatik seviye
sağlamakta olup, bu doz dirençli bakteri türlerinin gelişimini önlemeye yardımcı olmaktadır.
Enfeksiyonun belirti ve semptomlarının çözümlenmesinden sonra ki 2 ile 3 gün boyunca
antibiyotik kullanımına devam edilmelidir. Kök kanal sisteminin debridmanı ve yumuşak
doku drenajının sonucunda uygulanacak olan antibiyotik terapisi sonucunda hastada 2-3
içerisinde belirgin bir iyileşme görülmektedir. Eğer enfeksiyon sorunu çözümlenmez ise bu
konu üzerinde özelleşmiş olan bir kişiden danışmanlık alınmalıdır.
9. 2. Penisilin G ( Benzil Penisilin )
Penisilin G mide asidine dayanaklı olmaması nedeniyle ağız yolundan uygulanamaz. İ.
V. veya İ. M. enjeksiyonunu takiben tüm vücut dokularına yayılır. İ. M. enjeksiyondan 30-60
dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Uygulanan dozun büyüklüğüne
19
göre 3-6 saatte plazmadan kabolur. Büyük kısmı böbreklerden değişmemiş ilaç şeklinde
itrah edilir. Böbrek fonksiyonu yetersiz hastalarda doz azaltılmalıdır.
Penisilin G’nin Etki spekturumu: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium,
Peptococcus, Pepto streptococcuslar gibi anaerobik gram( + )mikroorganizmaları, bazı
bacteroides türleri, Fusobacterium, Veillonellalar gibi anaerobik gram( - ) mikroorganizmaları
ve
duyarlı
streptococcus,
Pneumococcus,
meningococcus,
gonococcus
ve
bazı
staphylococcusları kapsamaktadır.
Penisilin G’nin etkisini uzatmak için farklı formüller geliştirilmiştir. Prokain penisilin
intramusküler uygulanır ve yavaş çözünür. Dört milyon ünite 36 saat boyunca patojenleri
inhibe edebilir. Benzatin penisilin, çok daha az çözündüğünden, yaklaşık dört hafta kadar
yeterli serum konsantrasyonu sağlar. Streptotoksik tonsillofarenjitin tedavisinde ve betahemolitik streptekoklarla sürekli reenfeksiyon tehdidi altında olan romatizmal ateşli hastaların
profilaksisinde, benzatin penisilin B; 600,000 - 1,200,000 İ. Ü’lik dozlarda intramüsküler
uygulanır.
9. 3. Penisilin V ( Fenoksimetil penisilin )
Mide asididesinden etkilenmeyen ve oral yoldan verildiğinde, penisilin G’nin parenteral
uygulanmasıyla elde edilen kan konsantrasyonuna
yakın değerler oluşturabilen bir
penisilindir. Oral uygulamadan sonra 60 dakikada en yüksek kan düzeyine ulaşır ve 4 saat
süreyle kanda tespit edilir. Orta şiddetteki yumuşak doku enfeksiyonlarında 125 - 150 mg (
650 mg. penisilin V yaklaşık 1 milyon üniteye eşittir ) günde 4 - 6 kez uygulanır. Tedaviye
7 - 10 gün devam edilir.
9. 4. Klindamisin
Klindamisin ise hem fakültatif hem de güçlü anaerobları içeren pek çok gram negatif ve
gram pozitif mikroorganizmaya karşı etkinlik göstermektedir. Klindamisin, penisiline karşı iyi
bir alternatif oluşturmasına rağmen oldukça pahalı bir ilaçtır. Bu ilaç penisiline karşı alerjisi
olan hastalara karşı kullanılması tavsiye edilmektedir. Klindamisin‘nin vücuttaki ve kas
20
dokusunda ki konsantrasyonlarının yapılan incelemelerde plazmadaki konsantrasyonları ile
benzerlik gösterdiği belirtilmiştir. Klindamisin terapisi pseudomembranous colitis ile
ilişkilendirilmiştir. Ancak antibiyotik ilişkili kolit’i amino glikozidler dışındaki tüm
antibiotikler tarafından oluşturulduğu bilinmektedir. Klindamisin, ampicilin/amoksisilin ve de
sefalosporin’lerin her biri neredeyse antibiyotik ilişkili kolit vakalarının 1/32nün oluşmasına
neden olmaktadır. Klindamisin’nin ise tavsiye edilen erişkin dozu ise 300 mg yükleme
dozunu takiben 150 mg’lık doz uygulaması ve tekrardan 300 mg doza çıkma olarak
belirtilmektedir. Tedavi 7 gün boyunca sürer ve tabletler her 6 saatte bir alınmaktadır.
9. 5. Metronidazol
Metronidazol güçlü anaerob bakterilere karşı kullanılan bir bakteriosidal dir ancak bu
maddenin aerob veya fakültatif anaeroblara karşı aktiviteleri bulunmamaktadr. Penisilin
uygulamasına ek olarak metronidazol‘un eklenmesi ile oluşturulan kombine terapi ise eğer
hastanın
durumunda
72
saat
boyunca
bir
iyileşmenin
gözlenmediği
durumlarda
uygulanmalıdır.
Hasta muhakkak reçetelendirilmiş olan penisilini rahatsızlığına neden olan aerob veya
fakültatif anaerobların etkinliklerini ortadan kaldırmak amacıyla kullanmaya devam etmelidir.
Hastanın durumunda iyileşme gözlenmeye başlandığı zaman ise tedavinin başında hastalığa
dair konulan tanı ve tedavi tekarardan gözden geçirilmelidir. Hastanın son durumu üzerinden
oluşturulan yeni tanı üzerinden farklı uygulamalara başlanmalıdır. Metronidazol’un tavsiye
edilen uygulama dozu ise; 7 gün boyunca her 6 saatte bir 500 mg olarak belirtilmektedir.
Metronidazol kullanan hastaların alkole karşı toleransı bulunmamaktadır.
9. 6. Klaritromisin ve Azitromisin
Klaritromisin ve azitromisin makrolid olup bunlar eritromisine benzer şekilde
fonksiyon göstermelerine rağmen eritromisine oranla hastaya iyileşme anlamında daha fazla
avantaj sağlamaktadırlar. Bu tip ilaçlar;
penisiline karşı alerjisi olan hastalara
reçetelendirilerek orta seviyede bir sistemik antibiotik terapisi elde edilmiş olur. Klaritromisin
ve azitromisin daha az gastrointestinal bozukluklara neden olmakta ve spektrumlarında
21
endodontik enfeksiyonlarla ilişkili olan anaerobik bakterilerin bazılarının aktivitesini
engelleme bulunmaktadır. Klaritromisin yemek zamanında veya yemek zamanı dışında 7 gün
boyunca her 12 saatte bir 250 mg ile 500 mg doz arasında uygulanabilir. Azitromisin ise
yemeklerden 1 saat önce veya yemekten 1 saat sonra alınmalıdır. Yükleme doz olarak 500
mg’ın uygulamasının ardından 7 gün ile 5 gün boyunca günlük 250 mg doz uygulaması
tavsiye edilmektedir. Bu tip antimikrobial ilaçlar varfarin ve anisindione metabolizmasını
bloke etmektedir. Varfarin ve anisindione antikoagülan alan hastalarda ciddi kanamalara
neden olabilmektedir.
9. 7. Ampisilin
Hem oral hemde parenteral uygulanabilen semisentetik bir penisilindir. Ampisilinin mide
barsak kanalından yaklaşık yarısı emilir. Emilimi besinler tarafından önemli ölçüde
azaltılmaz. Oral uygulamadan sonra en yüksek serum düzeyine 2 saatte ulaşır. 500 mg.
Ampisilin oral uygulamayı takiben 2 saatte, 4 mcg/ml’lik serum konsantrasyonuna ulaşır.
Ciddi enfeksiyonlarda yüksek dozlarda parenteral verilmesi gerekir. Absorbe dozun yaklaşık
yarısı böbreklerden itrah edilir. Kalan kısmının çoğu karaciğerlerden safra içine atılır. Oral ve
parenteral uygulanan ampisilin, penisilin G’nin spektrumu birçok E. coli, Haemophilus
influenza, Proteus mirabilis, Salmonella, Shipella ve Listeria türlerine etkili olacak şekilde
genişletilmiştir. Ampisilinin oral dozu enfeksiyonun şiddetine göre 1-4 g’dır. Bu doz 4’e
bölünerek 6 saat ara ile verilir. Eşit dozda uygulanan ampisilin esterleri daha yüksek dozda
kan ve doku seviyeleri oluşturduğu için günlük dozları Ampisiline göre daha düşüktür.
9. 8. Amoksisilin
Kimyasal yapı hem de bakteriyel aktivite olarak ampisiline çok benzer. Amoksisilin midebarsak kanalından %90’a yakını emildiğinden, aynı dozlarda uygulandığında ampisilinin 2
katına eşdeğer kan düzeyi elde edilir, ilacın iyi emilimi nedeni ile daire oluşturma sıklığıda
düşüktür. Doku penetrasyonu mükemmeldir, değişmeden idrarla atılır. Beta fropilis haricinde
Bacteroides türlerinin %50’si Amoksisilin ile inhibe edilir. Odontojen enfeksiyonlar için 8
saatte 500 mgr. tavsiye edilir. Amoksisilin penisiline duyarlı oral anaeroblara karşı penisilin G
ve V’den daha potenttir. Odontojenik absesi olan hastalarda tek doz 500 mg Amoksisilinin
22
oral olarak verilmesinden sonra yapılan ölçümlerde, amoksisilin konsantrasyonu 1,5 saat
sonra serumda 5. 92mcg/ml. Abse materyalinde 0. 90mcg/ml. Olarak tesbit edilir. Bu elde
edilen konsantrasyon, odontojenik enfeksiyonlarda izole edilen bakterilerin çoğu için gerekli
MİK( Minimum İnhibitör Konsantrasyon ).
9. 9. Beta laktamaz inhibitörleriyle kombine edilmiş penisilinler:
Orofarangeal anaeropların, beta laktamaz üreten suşların arttığı ve beta laktamaz üreten bu
bakterilerin, orofasial enfeksiyonların klasik penisilinlerle tedavisinde başarısızlığa neden
olduğu belirtilmektdir. Bu neden klavulanik asit yada sulbaktam gibi beta laktamaz
inhibitörleriye kombine edilerek güçlendirilmiş amoksisilinin orofsial enfeksiyonlarda
kullanılması yaygınlaşmaktadır.
9. 10. Eritromisin
Eritromisin, makrolid grubunda yer alan bir antibiyotiktir. Bakteri ribozomlannin 50
S alt birimine bağlanip protein sentezini inhibe edip bakteriyostatik etki gösterir.
Güvenli bir antibiyotik olan eritromisin özellikle penisiline
alerjik hastalarda penisiline
yeterli bir alternatiftir.
Baz eritromisin aside dayanıksızdır, ağızdan verildiğinde önemli bir kısmı inaktive edilir.
Eritromisinin oral yoldan emilimini arttırmak için eritromisinin ağızdan kullanıma özgü
stearat tuzu ve iki esteri yapılmıstır. Bunlar etilsülsinat ve estolat şeklidir. Eritromisinin baz
şekli ise rektal yoldan uygulanır.
Oral olarak alındıktan sonra, 1 ila 4 saat sonra pek çok vücut dokusunda air ve
konsantrasyonlarına ulasır. Atılırnı idrar ve safra ile olmaktadır.
Eritromisin invitro olarak pek çok streptococcus türüne, Staphylococcus aureus'a,
Moraxella catarrhalis ve Captocytophaga türlerine karşı etkilidir. Bunlara ek olarak;
Eubacteriua,
Propionibacterium,
Biphide
bacterium,
Lactobacillus,
Actinomyces,
Peptostreptococcus ve bazı Gram (-) bakterilere de etkilidir. Eritromisin hafif ve orta derece
23
enfeksiyonlarda 250 - 500 mg. dozunda günde iki, üç ya da dört kez alınır. Pediatrik oral
günlük doz 30 - 50 mg/kg'dır.
En önemli yan etkisi gastrointestinal rahatsızlık olusturmasıdır. Eritromisin dişhekimliği
alanında; penisiline alerjik hastalarda ve profilaksi amacıyla kullanılabilir.
9. 11. Doksisiklin ve Tetrasiklinler:
Diğer tetrasiklinlere göre bariz üstünlüğünden dolayı bu bölümde esas olarak doksisiklin
üzerinde durulacaktır.
Doksisiklin; besinlerle alındığında bile kolayca absorbe edilen, uzun etki süresi nedeniyle
günde tek doz uygulanan diğer tetrasiklinler kadar yan etkisi olamayan, bakteriyostatik etkili
bir tetrasiklin türevidir. Bakteri hücresinin içine girdikten sonra, ribozomlardaki 30 S alt
birimine bağlanıp protein sentezini inhibe ederek bakteriyostatik etki gosterir. Oral yoldan
uygulanan doksisiklinin mide-bağırsak kanalından yaklaşık % 90 'nı emildiğinden bağırsak
florasını fazla etkilemez, diyare yapma sıklığı çok düşüktür. Besinler içinde bulunan 2 ve 3
değerli metal bileşikleri ( Ca, Fe, Mg, Al gibi ) gastrointestinal kanalda tetrasiklinlerle şelat
yaparak onları inaktive ederler. Bu şelat türevleri absorbe edilemezler. Antiasit olarak alınan
kalsiyum, magnezyum ve alüminyum bileşikleri yada demir bileşikleri oral yoldan
terasiklinlerle birlikte uygulandığında tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltırlar. Bu
nedenle tetrasiklinler adı geçen ilaçlarla, süt, yoğurt ve mandra ürünleri ile birlikte
alınmamalıdır. Doksisiklinin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 15 saattir. Karaciğerde
metabolize edilir. Eliminasyonu esas olarak böbreklerden bağımsız olduğundan böbrek
yetmezliği bulunan hastalarda dahi güvenle kullanılabilir.
Doksisiklinin çok geniş bir etki spektrumuna sahiptir, Ancak özellikle; Bacteroides,
Fusobacterium, Actinomyces, Brucella, Francisella, Chlamydia türleri ve Streptococcus
pyopenes ve faecalisin bazi suşlanna etkili olduğu vurgulanabilir.
Doksisiklin oral yoldan eriskinlerde ve vücut ağırlıgı 45 kg' dan fazla çocuklarda ilk
gün 12 saat arayla 100 mg ve daha sonraki günlerde günde bir kez 100 mg. dozunda verilir.
Tableti yada kapsülü bol su ile yutulmalıdır. Nadir de olsa özefagus ülseri yaptığı
24
bildirilmiştir. Dişlerde oluşturdugu diskolorasyon dolayisiyla, 8 yas altındaki çocuklarda ve
hamilelerde kullanılmamalıdır. .
Doksisiklinin, inatçı periodontitisin tedavisinde, geleneksel mekanik işlemlere yardımcı
olarak kullanıldığında, hastalık aktivitesini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.
9. 12. Amoksisilin/klavulanik asit kombinasyonu:
Klavulanik asit, beta-laktamaz enzimleri inhibe eden bir maddedir. Amoksisilin ile
kombine edilen klavulanik asit, amoksisilinin antibakteriyel etki mekanizmasını etkilemez
ancak bakteriler tarafından hidrolize edilerek inaktive olmasını önler. Böylece amoksisilin,
beta-Laktamaz salgılayan bazı bakteriler üzerinde de bakterisid etki gösterir.
Amoksisilin ve klavulanik asit, oral yoldan uygulandıktan sonra süratle absorbe
olurlar. 500 mg. amoksisilin/125 mg klavulanik asit oral uygulamayı takiben yaklaşık bir
saat icinde 8,0/9,7 mcg/ml'lik bir amoksisilin serum konsantrasyonları olusturur, dişetinde
ise 0, 7 mcg/ml'lik konsantrasyon sağladığı gösterilmistir.
Amoksisilin/klavulanik asitin absorbsiyonu besinler, süt veya antasitlerden etkilenmez.
Ana
eliminasyonu
böbrekler
yoluyladır.
Oral
uygulamadan
6
saat
sonra
amoksisilin/klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilinin etki spektrumuna beta-Laktamaz
üreten Bacteroides, Staphylococcus, H. influanzae, E. coli, Moraxella catarrhalis, indol ( + )
Proteus'lar ve Kiebsiella gibi bakterileri de dahil etmistir.
Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan en sık izole edilen Porphyromonas ve Provetella
türlerinin beta-Laktamaz üreten suşlarının oranı arttırılmış ve Prevotella suşlarının % 21'i ve
Porphyroraonas suşlarının % 37'sinin beta-Laktamaz ürettiği saptanmıstır. Pyojenik dental
enfeksiyonlarda amoksisilin/klavulanik asitin, amoksisilin/metronidazol kombinasyonu
kadar etkili olduğu ve odontojenik enfeksiyonlardan izole edilen anaerobik bakterilere karşı
amoksisilin/klavulanik asitin yeterli bir aktiviteye sahip oldugu bildirilmiştir. Amoksisilin
klavulanik asit, halen dişhekimliğinde en kullanışlı antibiyotikler arasında sayılmaktadır.
Eriskinlerde oral yoldan günde 3 kez 625 mg ( 500 mg. amoksisilin/125 mg. klavulanik
asit, tablet )dozunda uygulanabilirken çocuklarda ise günde 3 kez 312, 5 mg dozunda ( forte
25
oral süspansiyon ) ya da 156, 25 mg. ( 125 mg amoksisilin/31, 25 mg. Klavulanik asit,
pediatrik oral süspansiyon ) dozunda uygulanabilir.
9. 13. Ampisilin/Sulbaktam Kombinasyonu:
Semi-sentetik
eklenmesi ile,
bir
beta -Laktamaz
aropisilinin
inhibitörü
antibakteriyel
olan
spektrumunu,
sulbaktamın
ampisiline
beta-Laktamaz üretmeleri
nedeniyle ampisiline dirençli olan Bacteroides, Staphylococcus, H. influenza, E. Coli,
Horaxella catarrhalis, Kiebsiella ve Proteustürü bakterileri de içine alacak şekilde
genişlemiştir.
Parenteral tedavi için ampisilin/sulbaktam i. M. veya i. V. yoldan uygulanmak üzere
parenteral formda kombine edilmistir. Ancak sulbaktam oral yoldan verildiğinde absorbe
olmadığı için oral yoldan uygulanmak üzere ampisilin ile sulbaktamın ester bağıyla
bağlanması yoluyla e!de edilen sultamisilin ince bağırsakların duvarında hidrolize olarak
sulbaktam ve ampisiline ayrılır. Bu iki komponent aktif ilaç şeklinde kan dolaşımına dahil
olur. Sulbaktam ve ampisislinin farmokinetik özellikleri arasında yakın benzerlik vardır. Her
ikisi de oral kullanımdan sonra bir saatte doruk plazma konsantrasyonuna ulaşır. Her iki
ilacın eliminasyon profilleri birbirine çok benzer. Sultamisinin, yalnızca sulbaktamın oral
yoldan emilimini saklamakla
kalmayıp, aynı zamanda ampisilinin bioyararlanımını da
% 40'dan % 90'a yükseltir
Sulbaktam ve ampisilin idrardan değismeden atılır. Gıdaların ve antiasitlerin, ampisilin
ve sulbaktamın üriner eliminasyonuna önemli bir etkisi yoktur. Yan etkileri arasında bulantı,
kusma, ishal şeklinde gastrointestinal yan etkiler sayilabilir. Oral yoldan yetiskinlerde
375 - 750 mg. sultamisilin günde 8 defa uygulanır. Bu kombinasyonun anaerob bakteriler
üzerinde, in vitro olarak test edilen antibiyotikler arasında en yüksek etkinliğe sahip oldugu
saptanmıştır.
26
Odontojenik enfeksiyonlarda;
ağrı, kötü koku ve şişlik gibi semptomlardan büyük
ölçüde sorumlu olan siyah pigmentli anaerobik basiller üzerine değişik antibiyotiklerin in
vitro etkinliğinin ( MiK değerleri ) araştırıldığı bir çalısmada, Tablo-4'te sunulan sonuçlar
alınmıstır.
Antimikrobiyal ilaçlar
Porphromonas Türleri
Provetella Türleri
Penisilin Ca
0, 12 mg/L
0, 06 mg/L
Ampisilin
0, 12 mg/L
0, 25 mg/L
Ampsilin+Sulbaktam
0, 06 mg/L
0, 12 mg/L
Siprofloksasin
1, 0 mg/L
2, 0 mg/L
Eritromisin
0, 5 mg/L
0, 5 mg/L
TABLO 4
10. ENDODONTİDE ANTİBİYOTİKLERİN PROFİLAKTİK KULLANIMI
Bakteri hücresinin enfeksiyon odağından kalkarak kan dolaşımına katılmasına bakteriyemi
denir. Bakteri hücresinin enfeksiyon odağında kaldığı halde toksin ve enzimlerini dolaşım
yatağına salmasına septisemi denir. Cerrahi girişimler sırasında 5-50 tane bakteri hücresinin
kan dolaşımına katılabildiği ve bunun immün savunması yeterli olan bireylerde herhangi bir
sorun oluşturmadığı bilinmektedir. Endodontik girişimlerdede durum buna benzerdir. Kan
dolaşımına katılan mikroorganizmaları elimine edebilmek amacı ile antibiyotik kullanılması
gerekebilir. Buna bakteriyemi profilaksisi denir.
Aşırı enstrümantasyon yapıldığında enfekte kök kanalı içerisinde bulunan bakteriler
periapekse ve dolaşıma katılabilirler. Endodontik girişim kandan yeterince uzak bir dentin
dolgusu olsa bile bir miktar bakteri pulpa yolu ile kana karışabilmektedir. Ancak sağlıklı
kişilerde bu miktardaki bakteriyemi bir sorun oluşturmaz ve yaklaşık olarak ilk yirmi dakika
içerisinde fagositik hücreler tarafından ortadan kaldırılırlar. Akut enfeksiyon odağına
enjeksiyon yapılması, intraligamental, intrapulpal enjeksiyonlarda da piston basıncı ile fazla
miktarda bakteri dolaşıma itilebilir. Bütün bu sebepler bir mikro bakteriyemi’ye neden olur.
27
Bu mikro bakteriyemi antibiyotik kullanmayı gerektirmez. Bakteriyemi profilaksisinin endike
olduğu durumlar şunlardır:
1. Hastanın immün savunmasının yetersiz olduğu biliniyor ise, bakteriyemi profilaksisi
gereklidir. Kanser, sitotoksik kullanımı, ağır travmalar, radyoterapi, kortikosteroid kullanımı,
aids, lökopeni, ağır şeker hastalığı, ağır kalp ameliyatları sonrası, kapak protezleri, geçirilmiş
bile olsa endokardit, kalp romatizması, akut eklem romatizması, subakut bakteriyel
endokardit, böbrek transplantasyonu gibi daha pek çok hastalık durumunda endodontik
girişim gerekiyorsa,
2. Böyle hastalarda önceden olmayan bir periapikal duyarlılık endodontik girişimi takiben
başlamışsa ve belirli bir endodontik nedene bağlanamıyorsa,
3. İntraoral veya ekstraoral abse drenajı yapıldığında,
4. Akut apikal absede pürülan kanallar açılacaksa profilaktik amaçlarla antibiyotikler
verilebilir.
28
10. 1. Bakterial Endokardit için Antibiyotik Profilaksisi Amerikan Kalp Birliği Rehberi
DURUM
REJİM
AJAN
Standart genel
profilaksi
Erişkin: 2. 0 g
Çocuk: 50 mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
önce
Amoxicillin
Erişkin: 2. 0 g IM veya IV
Çocuk: 50 mg/kg IM veya IV
prosedür öncesinden 30 dakika
önce
Amficilin
Oral
ilaç
alınamıyorsa
Clindamycin
Penisiline
alerji durumu
varsa
Veya
Cephalexin
cefadroxil +
+
veya
Veya
Azithromycin
clarithromycin
veya
Erişkin: 600mg
Çocuk: 20 mg/kg IV
prosedür öncesinden 30
dakika önce
Clindamycin
Penisiline
karşı alerji ve
oral
olarak
ilaç
alınamaması
Erişkin: 600mg
Çocuk: 20mg/kg prosedür
öncesinden 1 saat önce
Erişkin: 2. 0g
Çocuk: 50mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
önce
Erişkin: 500mg
Çocuk: 15mg/kg oral olarak
prosedür öncesinden 1 saat
önce
Erişkin: 1. 0 g
Çocuk: 25 mg/kg IV veya
IM prosedür öncesinden
30 dakika önce
Veya
Cefazolin
TABLO 5
29
SONUÇLAR
Endodontide kullanılacak ilaçlar klinik belirtiler, semptomlar ve laboratuar testleri ile
tanımlanmış sonuçlar göz önünde bulundurularak secilmelidir. İlacın dozu ve kullanım süreci
iyi ayarlanmalıdır. Gereğinden fazla ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Bilinçsizce kullanılan
antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç geliştiği unutulmamalıdır. İlaçların güvenli olup zarar
vermeyeceklerini düşünülmesi kötü performanstaki ilaç kullanılması ile maskelenmesinin bir
takım sekellere neden olduğu görülmüştür. Tüm bunların yanında hastalarda dikkat etmesi
gereken bazı durumlar vardır. Özellikle antibiyotikleri uygun zaman da kullanmaları,
antibiyotikleri hekime başvurmadan, gelişi güzel ve yanlış dozda almamaları gerekmektedir.
Endodontik tedavi uygulamalarında antibiyotik profilaksisi düşünülen hastaların sağlık
durumu, tıbbi statüsü, uygulanacak tedavi ve tedavinin hastanın sağlığı üzerinde olası
olumsuz
etkileri
değerlendirilmeli,
konsültasyon istenmeli;
gerekli
durumlarda
hastanın
hekiminden
tıbbi
elde edilen bilgi ve bulgular ışığında gerekli görülen profilaksi
uygulanmalıdır. Penisilin, amoksisilin, eritromisin ve metranidazol endodontide sık kullanılan
antibiyotiklerdir. Endodontik tedavi başlangıcı öncesinde, tedavi seansları arasında ve tedavi
tamamlandıktan sonra ağrı kontrolü amacıyla en çok tercih edilen analjezikler ise aspirin,
parasetamol,
ibuprofen,
dihidrokodein
ve
naproksen
sodyumdur.
30
30
KAYNAKLAR
1. ÖZALP A. Esen, Dişhekimliği Kliniğinde Farmakoloji, Taş Matbaası, İstanbul 1985.
2. SUNAN Gültekin, Genel Farmakoloji 1972. s. 127 – 140.
3. KHAN AA, DİONNE RA, COX – 2 İnhibitors for Endodontic Pain, Endodontic
Topics 2002; 3 : 31 – 41.
4. INGLE I. J., Endodontics, USA, 1994, s. 349-369
5. GOODMAN Gilman Alfred, The Pharmacological Basio of Therapeotics, Mac Millan
Publishing Company, New York, 1985.
6. NEWMAN M, KORNMAN K; Antibiotic/Antimicrobial Use in Dental Practice
Ouintessence Publishing Co. İnc. Chicago, illinois, 1990.
7. ABBOTT PV, HUME VVR, PEARMAN JW; Antibiotics and Endodontics, Aus Dent
J, 35 (1) 50, 1990.
8. MORSE DR; The use of analgesics and antibiotics in Endodontics; Currents Canpets.
Alpha Omegan, 83 (4), 26, 1990.
9. ŞEN B. H. , ”Endodontide Acil Tedavi”, İzmir, 2000.
10. WEINE S. F., Endodontic Theraphy. Toronto, 1989. s. 725 - 733.
11. COHEN S. & BURNS R. C. , Pathways of the Pulp. Toronto, 1987. s. 382 - 391.
12. HARTY F. J., Harty’s Endodontics in Clinical Practise. Bristol, 1997 s. 12 - 14.
13. HARGREAVES M. Kenneth, GOODIS E. Harold, Dental Pulp, 2002, Quintessence
Publishing, s. 181 - 200.