58-73 Akciger Kanseri

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Akci¤er Kanseri*
Türk Toraks Derne¤i Akci¤er ve Plevra Maligniteleri Çal›flma Grubu Akci¤er Kanseri Tan› ve Tedavi Rehberi’nden özetlenmifltir*.
Doç. Dr. Sedat ALTIN
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL
e-mail: sedataltin@yahoo.com
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Tüm dünyada kanser olgular›n›n %12.8’inden ve kanser
ölümlerinin %17.8’inden akci€er kanseri sorumludur. Ülkemizde Sa€l›k Bakanl›€›n›n tüm sa€l›k kurulufllar›nda tan› alan kanser olgular›n›n kaydedildi€i pasif kanser kay›t sistemi verilerine göre akci€er kanseri insidans›
11.5/100.0- 00’dir. ‹zmir Kanser ‹zlem Denetim Merkezi’nin 1993-1994 y›llar› verilerine göre akci€er kanseri
tüm kanserler içinde erkeklerde %38.6’l›k oranla en büyük bölümü oluflturmaktad›r. Kad›nlarda ise %5.2’lik
oranla yedinci s›radad›r. ‹zmir il s›n›r›nda yaflayan olgular baz al›narak hesaplanan yafla-standardize insidans,
erkeklerde 61.6/100.000, kad›nlarda 5.1/100.000’dir.
Akci€er kanseri önlenebilir bir hastal›kt›r. Akci€er kanseri gelifliminden %94 oran›nda sigara sorumludur, sigara içenlerde akci€er kanseri riski içmeyenlerden 24-36
kat daha fazlad›r. Pasif sigara içiminde risk %3.5’tir. Sigaraya bafllama yafl›, sigara içme süresi, içilen sigara say›s› ile tütün ve sigara tipi (filtreli, filtresiz, puro, düflük tar ve nikotin içeri€i vb.) akci€er kanseri geliflme
riskini etkiler.
Akci€er kanseri gelifliminde etkili oldu€u belirtilen yafl,
›rk, cinsiyet, meslek, hava kirlili€i, radyasyon, geçirilmifl akci€er hastal›€› sekeli, diyet, viral infeksiyonlar,
genetik ve immünolojik faktörlerin tümü %6 oran›nda
etkilidir. Akci€er kanseri insidans› yaflla artmakta, alt›nc›-yedinci dekadlarda pik yapmaktad›r. Genç eriflkinlerde (50 yafl alt›nda %5-10 dolay›nda) s›kl›€› daha azd›r.
Bu toplulukta genellikle aile öyküsü vard›r ve adenokanser en s›k izlenen kanser tipidir. Ancak ülkemizde gençlerde adenokanser yafll›lara göre daha fazla izlenmekle
birlikte en s›k izlenen kanser tipi skuamöz hücreli kanserdir. Kad›nlarda sigara al›flkanl›€›ndaki art›fla paralel
olarak akci€er kanseri s›kl›€› da art›fl göstermektedir.
Ülkemizdeki akci€er kanseri özelliklerini belirlemek
amac›yla Toraks Derne€i Akci€er ve Plevra Maligniteleri Çal›flma Grubu (TAPMG) taraf›ndan yap›lan ulusal,
hastane bazl› retrospektif çal›flmada, 11849 akci€er kanserli olgunun %90.4’ü erkek, %9.6’s› kad›n olup, olgular
büyük oranda (%56.7) 46-65 yafllar› aras›nda yer almaktad›r. Olgular›n yaklafl›k %90’›nda sigara kullanma öyküsü saptanm›flt›r (%77.9 aktif sigara içici, %10.8 sigaray›
58
b›rakm›fl). Ülkemizde en s›k skuamöz hücreli kanser
(yaklafl›k %45) görülmekte, bunu benzer oranla (yaklafl›k %20) küçük hücreli kanser ve adenokanser izlemektedir. Büyük hücreli kanser %2 oran›yla en az görülen
kanser tipidir.
Akci€er kanserli olgular büyük oranda ileri (Evre IV) ya
da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktad›r.
Olgular›n %70’i tan› an›nda radikal tedavi yöntemi olan
cerrahi flans›na sahip olamamaktad›r. Ülkemizde bu oran
daha yüksektir. Toraks Derne€i-Akci€er ve Plevra Maligniteleri Çal›flma Grubu çal›flmas›nda olgular›n %86,7’si
ileri evrede yer almaktad›r.
ETYOLOJ‹
a. Sigara (%94)
b. Çevresel Faktörler
• Atmosfer kirlili€i,
• Biyolojik yak›t,
• Radon (sigaradan sonraki en önemli faktör),
• Asbestoz,
• Kimyasal ürünler (böcek ilaçlar›, formaldehit).
c. Mesleki Karsinojenler
• ‹yonize radyasyon,
• Asbest,
• Krom,
• Kadmiyum,
• Nikel.
d. Besin Maddeleri
• Vitamin A ve β-karotenden fakir diyet,
• Yüksek ya€l› diyet.
e. Akci€er Hastal›klar›
• Tüberküloz,
• Bronflektazi,
• Pnömoni,
• Apse,
• Pulmoner emboli,
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
• ‹nterstisyel akci€er hastal›klar› gibi akci€erde skatris b›rakan hastal›klar,
• Genetik predispozisyon,
• Aril hidrokarbon hidroksilaz enziminin artm›fl aktivitesi.
Tarama ve erken tan›: Asemptomatik akci€er kanserli
olgular›n erken evrede oldu€unun düflünülmesi, risk
gruplar›nda tarama yap›lmas› düflüncesini ortaya ç›karm›flt›r. Bu amaçla, Amerika Birleflik Devletleri Mayo klinik, Memorial- Sloan-Kettering kanser merkezi, Johns
Hopkins hastanesi ve Çekoslovakya çal›flmalar›nda, sigara içen erkeklerde balgam sitolojisi ve akci€er radyografisinin erken tan› yönünden etkileri araflt›r›lm›flt›r. Akci€er kanserine ba€l› mortaliteyi azaltt›€›n›n gösterilmemifl olmas› nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri posteroanterior akci€er radyografisi ya da balgam sitolojisi önerilmemektedir.
Mortalite oran›n› azaltt›€›n› gösteren randomize çal›flmalar›n olmamas› nedeniyle düflük doz spiral BT’yi risk
gruplar›n›n rutin kitle taramalar›nda önermek için erkendir.
AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE TANI
Semptom ve Bulgular
Akci€er kanseri ço€unlukla gö€üs radyografisinde anormal bir gölgelenme ile ya da yeni ortaya ç›kan veya
önceden var olup karakter de€ifltiren klinik bulgu veya
semptom ile kendini gösterir. Akci€er kanserli olgular›n
%90’›ndan fazlas› tan› döneminde tümörün lokal, bölgesel, metastatik veya sistemik etkileri nedeniyle semptomatiktir (Tablo 1).
Akci€er kanserli olgularda herhangi bir fizik bulgu olmayabilir. Fizik muayenede supraklaviküler lenfadenopati,
Horner sendromu bulgular›, plevral s›v› birikimi, lokalize ronküs, hepatomegali, kafleksi, lokalize kemik duyarl›l›€›, periferik motor ve/veya duyusal nöropati bulgular›, nörolojik bulgular görülebilir.
Primer tümörün büyümesine ba€l› semptom ve bulgular:
Öksürük, özellikle santral yerleflimli tümörlerde s›kl›kla
rastlad›€›m›z bir semptomdur. Yeni ortaya ç›km›fl olabilece€i gibi ço€u yo€un sigara içicisi olan olgularda kronik bronflit-amfizem nedeniyle daha önceden var olan
öksürü€ün karakter de€ifltirmesi klinisyen için uyar›c› olmal›d›r. Bu olgularda öksürü€ün fliddetinin artmas›, tedaviye yan›t vermemesi veya kanl› balgam ile birlikte
olmas› akci€er kanserinin iflareti olabilir.
Hastay› hekime yönlendiren en dikkat çekici semptomlardan biri olan hemoptizi, gö€üs radyografisi normal
olan bir olguda tek ipucu olabilir. K›rk yafl›n üzerindeki
hemoptizi semptomu varl›€› durumunda olgular akci€er
radyografisi ve fiberoptik bronkoskopi ile araflt›r›lmal›d›r.
Endobronfliyal tümörün majör atelektaziye neden olmas›, kitlenin büyüyerek yer kaplamas› veya büyük hava
yollar›na, ana damarlara ya da kalbe bas› yapmas›, artan plevral–perikardiyal s›v› nefes darl›€›n› ortaya ç›karabilir veya var olan nefes darl›€›n› artt›rabilir. Hava
yollar›na bas› veya t›kan›kl›k sonucunda inspiratuvar zorluk ve stridor, lokalize ronküs, segmental amfizem, tekrarlayan veya rezolüsyonu gecikmifl pnömoniler meydana gelebilir. Pnömoni döneminde tabloya atefl eklenebilir. Neoplastik kitlenin nekrozu sonucu geliflen apse de
ateflten sorumlu olabilir.
Tablo 1. Akci¤er kanserinde semptomlar.
Semptom ve bulgular
Yaklafl›k s›kl›k (%)
Neden
Öksürük
75
Hava yolu obstrüksiyonu, infeksiyon, akci¤er kompresyonu
Kilo kayb›
68
‹lerlemifl kanser, karaci¤er metastaz›
Dispne
58-60
Büyük hava yolu obstrüksiyonu, plevral efüzyon, diyafragma
paralizisi
Gö¤üs a¤r›s›
45-50
Toraks duvar› invazyonu, brakial plessus tutulumu
Hemoptizi
Kemik a¤r›s›
29-35
25
Hava yolunun tümör ile invazyonu
Kemik metastaz›
Çomak parmak
Ses k›s›kl›¤›
20
5-18
T›rnak kökü ve uzun kemiklerde, periost reaksiyonu,
hipertrofik pulmoner osteortropati yeni kemik oluflumu
Rekürren larengeal sinir tutuluflu
Vena cava süperior sendromu
4
Vena cava süperiora bas› veya invazyon
Disfaji
2
Özefagus bas›s›
Stridor
2
Trakea obstrüksiyonu
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
59
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Akci€er kanserinin intratorasik yay›l›m›na ba€l› semptom ve bulgular: Akci€er kanserinin intratorasik yay›l›m› direkt geniflleme ya da lenfatikler yoluyla sinir, organ, diyafragma ve gö€üs duvar› tutulumuna, bu da çeflitli semptom ve bulgulara neden olmaktad›r.
yay›l›m vard›r. Baz› durumlarda ise, ekstratorasik metastazlara ait semptomlar klinik görünüme hakim olabilirler. Akci€er kanserinin neden oldu€u uzak metastazlar ve s›kl›€› Tablo 2’de gösterilmifltir.
Süperior sulkus tümörü, üst lob apeksinin arka bölümüne ve brakiyal pleksusa yak›n yerleflir. Omuz a€r›s›, ulnar sinirin koldaki da€›l›m› boyunca a€r› ve kas atrofisi, radyolojik olarak birinci ve ikinci kosta destrüksiyonu görülmektedir. A€r› nedeniyle uzun süre ortopedi, fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniklerinde takip ve tedavi edilen olgular vard›r. Fizik muayenede kolun abdüksiyonu ile a€r›n›n ortaya ç›kmas›, kas güçsüzlü€ü, el
kaslar›nda atrofi ve triseps refleksinin kayb› uyar›c› olmal›d›r. Tek tarafl› enoftalmi, pitozis, miyozis ve ayn›
taraf yüz ve üst ekstremitede anhidrozis Horner sendromu olarak bilinmektedir.
Ço€unlukla küçük hücreli akci€er kanserinde olmak üzere di€er akci€er kanseri tiplerinde de görülebilir. S›kl›kla tümörün kendisinden veya metastazlar›ndan uzak bölgelerde görülen, kansere ba€l› olarak geliflen bir grup
semptom ve bulgudan oluflmaktad›r (Tablo 3). Polipeptid hormonlar, hormona benzer peptidler, antikorlar,
immün kompleksler, prostaglandinler ya da sitokinler gibi tümörün oluflturdu€u sistemik faktörlerin ürünleriyle
oluflurlar. Paraneoplastik sendromlar›n tan›nmas› altta
yatan akci€er kanserinin erken tan› ve tedavisine olanak sa€layabilir. Patolojik s›n›flama: Dünya Sa€l›k Örgütü (DSÖ)’nün önceki akci€er tümörleri s›n›flamas› 1981
y›l›nda yap›lm›flt›r. Bu tarihten sonra patolojik tan› yöntemleri ve kriterlerinde belirgin de€ifliklikler gerçekleflmifl, bunun üzerine s›n›flama DSÖ taraf›ndan 2004 y›l›nda yeniden düzenlemifltir.Genel olarak, akci€er kanserlerini küçük hücreli ve küçük hücre d›fl› karsinomlar olarak ay›rmak, tedavi seçimi ve prognoz tayini için uygun
olmaktad›r.
Süperior vena kava obstrüksiyonu, primer tümör sa€ tarafta ise daha s›kt›r. Küçük hücreli d›fl› akci€er kanserinde (özellikle skuamöz hücreli) obstrüksiyon yavafl geliflti€i için fizik muayenede saptanabilen kollateral venöz
genifllemeler oluflur. Yüz, boyun ve göz kapaklar›nda
ödem, ekstremite ve gö€üsün üst bölümleri, omuz ve
boyunda genifllemifl venler izlenmektedir. Bu bulgulara
bafl a€r›s›, bafl dönmesi, uyuflukluk, bulan›k görme, gö€üs a€r›s›, nefes darl›€›, öksürük ya da disfaji efllik eder.
Rekürren larengeal sinir felci nedeniyle oluflan ses k›s›kl›€›, genellikle sol üst lob tümörlerinde daha s›k görülür. Frenik sinir felcinde, tutulan hemidiyafragmada
yükseklik ve paradoksal hareket gözlenebilir. Bu sinirlerin tutulumu nefes darl›€› oluflumuna katk›da bulunabilir.Gö€üs duvar› tutulumunda, genellikle künt, gelip geçici, s›zlay›c› tarzda, dakikalardan saatlere kadar sürebilen, tümör ile ayn› tarafta ya da orta hatta lokalize
a€r› ortaya ç›kar.Plevral s›v› birikimi, gö€üs a€r›s› ve
nefes darl›€› yak›nmalar›na neden olabilir. Olufl mekanizmas› ne olursa olsun sitolojik incelemede malign hücreler saptanmasa bile plevral s›v› birikimi kötü prognoza iflarettir. Plevral s›v› genellikle hemorajiktir. Primer
akci€er kanserlerinde perikard ve miyokard›n tutulumu
nedeniyle ani bafllang›çl› aritmi, kalp yetmezli€i, kalp
tamponad› veya akci€er radyografisinde kalp boyutlar›nda art›fl (semptomlu ya da semptomsuz) ortaya ç›kabilir. Posterior mediastendeki büyümüfl lenf bezlerinin
özefagusu etkilemesi ya da özefagus duvar›n›n tümörle
invazyonu sonucu disfaji görülebilir.
Akci€er kanserinin ekstratorasik yay›l›m›na ba€l› semptom ve bulgular: Otopsi serilerinde ekstratorasik metastaz s›kl›€›, skuamöz hücreli karsinomda %54, adenokarsinomda %82, büyük hücreli karsinomda %86’d›r. Hasta
hekime baflvurdu€u s›rada olgular›n ço€unda elimizdeki
evreleme yöntemleri ile saptanamasa bile toraks d›fl›na
60
Paraneoplastik Sendromlar
Akci€er Kanserlerinde Radyolojik Görünüm
‹lk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akci€er grafisidir. Beraberinde çekilen yan grafi, postero anterior akci€er grafisine üçüncü boyutu, yani derinli€i eklemektedir. Akci€er kanserinin, özellikle de küçük boyutta olanlar›n, radyografik olarak saptanmas›nda yerine getirilmesi gereken bafll›ca üç flart vard›r; iyi teknik, hastan›n önceki filmleriyle karfl›laflt›rma ve grafide kör noktalar› bilmek. Kör noktalar; sa€ veya sol paratrakeal alanlar, klavikulan›n sternal ucu ya da birinci kostan›n kostokondral
Tablo 2. Akci¤er kanserinin neden oldu¤u uzak metastazlar ve
s›kl›¤›.
Tutulan bölge
Santral sinir sistemi
S›kl›k (%)
0-20
Kemik
25
Kalp, perikard
20
Böbrek
Gastrointestinal sistem
10-15
12
Plevra
8-15
Adrenal
2-22
Karaci¤er
1-35
Deri, yumuflak doku
1-3
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
Tablo 3. Akci¤er kanserleri ile birlikte olan paraneoplastik sendromlar.
Endokrin
Cushing sendromu, nonmetastatik hiperkalsemi, uygunsuz ADH sendromu, jinekomasti, hiperkalsitoninemi*, FSH, LH art›fllar›*, hipoglisemi*, hipertiroidi*, karsinoid sendrom*
Nörolojik
Subakut duyusal nöropati, mononöritis multipleks, intestinal psödoobstrüksiyon*, Lambert-Eaton sendromu*, kanserle iliflkili retinopati, ensefalomiyelit (limbik, beyin sap›, subakut kortikal serebella)*, nekrotizan
miyelopati*
Metabolik
Laktik asidoz*, hiporürisemi*, hiperamilazemi*
‹skelet
Parmaklarda çomaklaflma, hipertrofik osteoartropati
Renal
Glomerülonefrit*, nefrotik sendrom*
Cilde ait
Hipertrikoz, lanuginosa, eritema gyratum repens, paraneoplastik akrokeratoz (Bazex hastal›¤›), eritrodermi
(eksfoliyatif dermatit), akantozis nigrikans*, palmoplanter keratodermi*, Laser-Trelat bulgusu*, Sweet sendromu*, prürit*, ürtiker*
Hematolojik
Anemi, lökositoz*, eozinofili*, lökomoid reaksiyon*, trombositoz, trombositopenik purpura*
Koagülopatiler
Dissemine intravasküler koagülasyon*, trombofilebit, trombotik nonbakteriyel endokardit*
Kollagen-vasküler
Dermatomyozit*, polimyozit*, sistemik lupus eritematozus*, vaskülit*
* Nadir tutulumlar.
bileflim yeri, akci€erin periferik bölgesi, direkt grafide
diyafram çizgisinin hemen alt ve üst bölümünde yer alan
akci€er alan› ile kalp arkas›n› kapsar. Buralardaki lezyonlar› gözden kaç›rmaman›n tek yolu her gö€üs filminde bu alanlar› bilinçli olarak taramak, her alan› karfl› taraf›yla ve eski filmlerle karfl›laflt›rarak incelemek ve flüpheli durumlarda spiral toraks BT çekmektir.
Akci€er kanserinin radyografik bulgular› direkt ve indirekt olarak ikiye ayr›l›r. Direkt bulgular; kitle, nodül veya infiltratif lezyonlard›r. Buzlu cam görünümündeki
lezyonlar s›kl›kla erken evre bronkioloalveoler karsinomda görülmektedir. ‹ndirekt bulgular ise tedaviye cevap
vermeyen pnömoni veya atelektazi, tek tarafl› hava
hapsi, plevral efüzyon, diyafragma felci gibi bulgulard›r.
Akci€erde çap› 3 cm’ye kadar olan yuvarlak veya oval
flekildeki dansitelere nodül; 3 cm’den büyük olanlara ise
kitle ad› verilir. Özellikle 2 cm’den daha büyük nodüllerin ço€u malign karakterde olma e€ilimindedir. Spiral
BT, 1 cm’den küçük nodüllerin tespit edilmesinde konvansiyonel BT’den üstündür. Pulmoner nodüllerin BT ile
de€erlendirilmesinde nodülün lokalizasyonu (parenkimal,
fissüral veya plevral), dansitesi, kontrastla boyanma paterni ve morfolojisi mutlaka tan›mlanmal›d›r. Nodül
dansitesinin ölçümü ay›r›c› tan› aç›s›ndan önemlidir. Difüz kalsifikasyon veya nodülün 150–200 HU üzerinde
(yüksek dansiteli) olmas› benignite lehinedir. Çap› 1-3
cm aras›, sferik, homojen soliter pulmoner nodüller ay›r›c› tan› yönünden mutlaka dinamik spiral BT ile de€erlendirilmelidir. Kontrasts›z çekimin ard›ndan nodülün oldu€u alan kontrast madde verildikten sonra birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü dakikalarda tekrar taranarak nodül dansite ölçümü esas›na dayanan dinamik BT çal›fl-
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
malar› yap›lmaktad›r. Dansitede ortalama maksimum art›fl 10 HU’den az ise kuvvetle benign, 15 HU üzerinde
art›fl kuvvetle malign lezyon lehine de€erlendirilmektedir. Yap›lan multisentrik dinamik BT çal›flmas›nda sensitivite %100, spesifisite %50-77 aras›nda bulunmufltur.
Saptanan nodülün kanser olma olas›l›€› çap ile orant›l›
olarak artmaktad›r. Bir cm ve alt›ndaki nodüllerin yaklafl›k %15-20’si, 2 cm veya alt›ndaki nodüllerin yaklafl›k
%40-45’i kansere ba€l› iken, 3 cm ve üstündeki nodüllerin ise %80-95’i kansere ba€l›d›r. Bu nedenle, 3 cm
üzerindeki lezyonlar, varsa eski radyografilerle k›yaslanmal›, pnömoni düflünülmüyorsa aksi ispatlanana kadar
malign olarak yorumlanmal›d›r. Yine büyüme h›z› da nodülün de€erlendirilmesinde önemli kriterlerden biridir.
Tümörlerin hacminin ikiye katlanma zaman› s›kl›kla 4.2
ile 7.3 ay aras›ndad›r. Bir aydan k›sa sürede ikiye katlanma süresi apse, pnömoni gibi benign nedenlerle olmaktad›r. Onsekizaydan uzun sürede hacimde büyüme
olmamas› yine lezyonun çok yüksek olas›l›kla benign oldu€unu gösterir.
Periferal karsinomlar›n %10-20’sinde kavitasyon gözlenir.
Skuamöz hücreli karsinomlar en fazla kavitasyon gösteren tümör tipini oluflturur. Kavitasyon en iyi bilgisayarl› tomografi ile gösterilebilir. Klasik olarak tümör kavitasyonlar› eksantrik yerleflimli, kal›n ve düzensiz duvarl›d›r. Kavitelerde 15 mm’yi aflan duvar kal›nl›€› s›kl›kla
malign olarak kabul edilmelidir.
Kalsifikasyonlar genelde granülom, hamartom gibi benign lezyonlarda görülmekle birlikte difüz, santral, lameller ve popkorn kalsifikasyonlar s›kl›kla benign, eksantrik, noktasal ve amorf kalsifikasyonlar akci€er kanserlerinde de görülebilir.
61
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Santral yerleflimli akci€er tümörleri s›kl›kla segmental
veya subsegmental bronfllardan köken al›r ve bunlar›n
ço€u skuamöz veya küçük hücreli karsinomlard›r. En belirgin radyolojik bulgular›; lezyonun periferinde kollaps
ve obstrüktif pnömoni ile tek bafl›na ya da bu bulgularla birlikte olabilen hiler büyümedir. Hilusta vasküler
genifllemeler akci€er grafilerinde ve daha nadiren de
BT’de yan›lt›c› olarak hiler kitle olarak yorumlanabildi€i gibi tersine, hiler kitleler vasküler kaynakl› olarak yorumlanabilir. Böyle durumlarda ay›r›c› tan›da kontrastl›,
e€er mümkünse anjiyo protokolü ile çekilen spiral BT
(anjiyo BT) kullan›l›r. Hava hapsi olmas›, santral yerleflimli tümöre ba€l› olarak meydana gelen de€iflikliklerin
daha nadir görülen formudur. Sübap mekanizmas› ile
inspiryumda giren hava ekspiryumda ç›kamaz ve hiperinflasyona neden olur. Akci€er grafilerinde bu bölge
daha siyah olarak görülür. Çekilen ekspiryum grafisi ile
lezyon taraf›nda hacimsel de€ifliklik olmazken, normal
tarafta hacimsel azalma gözlenir.
Evrelemede en s›k kullan›lan görüntüleme yöntemi spiral BT’dir. Daha nadir olarak magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’de kullan›lmaktad›r. Radyolojik olarak tümör saptanan olgularda evrelendirmede; primer tümör,
hiler ve mediastinal lenf bezleri, mediastinal invazyon,
gö€üs duvar› invazyonu, plevral tutulum ve uzak metastazlar göz önünde bulundurulur.
Pozitron Emisyon Tomografisi
Pozitron emisyon tomografisi (PET) invaziv olmayan bir
yöntem olup akci€er kanserlerinde gerek toraks›n ve gerekse tüm vücudun tomografik görüntülemesi yap›labilmektedir. En s›k kullan›lan radyofarmasötik, F-18 iflaretli florodeoksiglükozdur (FDG).
F-18 FDG ile yap›lan çal›flmalarda, PET’in KHDAK’nde
kullan›m endikasyonlar› flu flekilde s›ralanmaktad›r:
• Soliter pulmoner nodülün benign-malign olarak ay›r›c›
tan›s›,
• Evreleme,
• Tedaviye yan›t›n de€erlendirilmesi,
• Tekrarlayan kanser oda€›n›n gösterilmesi,
• Prognostik bilgi elde edilmesi.
Laboratuvar Testleri
Tüm hastalara tam kan say›m› ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre,
kreatinin, LDH, Na, K, Ca içeren biyokimyasal testler
ile elektrokardiyografi yap›lmal›d›r. Di€er testlerin rutin
olarak yap›lmas›na gerek yoktur.
Akci€er Kanseri Tan›s›nda Giriflimsel Yöntemler
Bronkoskopi: Günümüzde rijid ve fiberoptik bronkoskopi, akci€er kanserinin tan›s› ve evrelemesi ile baz› te-
62
davi uygulamalar›nda (brakiterapi, lazer tedavi ve endobronfliyal stent uygulamas› vb.) kullan›lmaktad›r. Bugün için endoskopik olarak görülebilen akci€er kanserlerinin doku tan›s›na ulaflmak için ana yöntemdir, ancak
verimlili€i tümörün yerleflimi ve boyutu ile iliflkilidir.
Endobronfliyal tümör, bronfliyal lümeni k›smen veya tamamen t›kayan egzofitik kitle lezyonu fleklinde olabilece€i gibi submukozal veya peribronfliyal hastal›k fleklinde de olabilir. Periferik akci€er karsinomlar›nda endoskopik olarak bir bulgu tespit edilemeyebilir.
Santral lezyonlarda bronkoskopik teknikler: Santral
yerleflimli tümörlerde bronfl forseps biyopsisi ile histolojik tan› %76-82 oran›nda bildirilirken, bronfliyal y›kama (BY) ve bronfliyal f›rçalama (BF) örnekleri ile bu
oran %87’lere yükselmektedir. Santral lezyonlarda, üçdört biyopsi örne€inin al›nmas› yeterlidir. Ana bronfl ve
trakean›n yan duvarlar›nda lokalize tümörlerde standart
biyopsi forsepsleri yerine i€neli biyopsi forsepsleri tercih edilebilir. Santral endobronfliyal tümörlerde bronfl
forseps biyopsisi ile endobronfliyal i€ne aspirasyonunun
(EB‹A) tan›sal verimlili€i birbirine yak›nd›r. Ancak üzeri
nekrotik materyal ile kapl› endobronfliyal egzofitik lezyonlarda, 21 veya 22 gauge sitolojik transbronfliyal aspirasyon i€neleri ile uygulanan EB‹A, forseps biyopsi ile
birlikte yap›lmal›d›r. Afl›r› vasküler görünümlü tümörlerde hemoraji riski nedeniyle sadece EB‹A kullan›labilir.
Karsinomalar›n submukozal yay›l›m ve d›fltan bas› gösterdi€i durumlarda transbronfliyal i€ne aspirasyonu (TB‹A)
daha hassast›r.
Transbronfliyal i€ne aspirasyonu, mediastinal ve hiler
lenf bezlerinin örneklenmesinde kullan›ld›€›nda duyarl›l›€› %50, özgüllü€ü %96 ve do€rulu€u %78’dir. Duyarl›l›k, bronkoskopistin mediastinal lenf bezleri ve vasküler
yap›lar›n anatomisini çok iyi bilmesi ve ifllem öncesi BT
ile planlama yap›lmas›yla art›r›labilir. Endoskopik ultrasonografi ile giriflim yerinin saptanmas› ile duyarl›l›k
%87-92 ve özgüllük %100’e ç›kar›labilmektedir.
Periferik lezyonlar için bronkoskopik teknikler: Endoskopik olarak görülebilir lezyonun olmad›€› durumlarda,
fiberoptik bronkoskopi ile tan› daha zordur. Fluoroskopi rehberli€inde transbronfliyal biyopsi (TBB), bronfliyal
f›rçalama ve y›kama örnekleri ile periferik akci€er tümörlerinin %40-80’ine tan› konabilmektedir. Periferik
lezyonlarda TB‹A’nun (P-TB‹A) fluoroskopi eflli€inde kullan›lmas›, periferik yerleflimli akci€er kanserlerinde ortalama %60 oran›nda tan› verimlili€i sa€layan yararl› bir
tekniktir. Periferik lezyonlarda BY, BF ve TBB’ye P-TB‹A’nun eklenmesi bronkoskopinin tan›sal duyarl›l›€›n› art›rabilir. Bronkioloalveoler karsinom ya da lenfanjitis karsinomatozadan flüphelenildi€inde, kanama veya fluoroskopi imkan› olmamas› nedeniyle BF, TBB, P-TB‹A’n›n yap›lamad›€› durumlarda BAL tercih edilebilir.
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
Transtorasik i€ne aspirasyonu: Fluoroskopi, ultrasonografi ve BT eflli€inde uygulanan perkütan transtorasik i€ne aspirasyonu, toraks malignitelerinin tan›s›nda etkili
ve güvenilir bir yöntemdir. Özellikle 3 cm’den küçük tümörlerde tan› oran› %80 ile %95’dir. BT rehberli€inde
giriflimin özgüllü€ü %96-100, duyarl›l›€› %89-92’dir. Yanl›fl negatiflik veya yetersiz tan› oran› %10 ile %30 aras›nda de€iflebilir. Tekrarlanan giriflimlerde ise tan› konma oran› %35-65’tir. Tan› de€erini etkiliyen faktörler ise
lezyonun lokalizasyonu, çap›, yap›s›, patoloji uzman›n›n
operasyon odas›nda olup olmamas› ve i€nenin çap›d›r.
Plevral s›v›n›n de€erlendirilmesi: Akci€er kanserlerinin
%50’sine plevral s›v› efllik eder. Akci€er kanserli olgular›n %8-15’inde plevra s›v›s› saptan›r. Plevra s›v›lar›n›n
bir bölümü paramalign nedenlerden (post obstrüktif atelektazi, pnömoni ve mediastinal lenfatik obstrüksiyon)
de kaynaklanabilir.
Malign olma kuflkusu olan plevra s›v›lar›nda materyal elde etmenin en basit flekli torasentezdir. Tan› de€eri
%50-60 kabul edilmektedir. Olgular›n %65’inde 50-100 cc
plevra s›v›s›n›n sitolojik incelenmesi malign hücre saptanmas›nda yeterlidir. Sitolojik tan› tümörün tipine ba€l›d›r. En iyi sonuçlar adenokarsinomada elde edilirken,
küçük hücreli akci€er karsinomu, lenfoma ve mezotelyomada daha düflüktür. Tekrarlanan torasentezler yeni
hücre eksfoliyasyonu nedeniyle %30 hastada tutulumu
kan›tlayabilece€i için torasentez tekrarlanmal› ve tan›
konamaz ise sonraki basamakta kapal› plevra biyopsisi
ve torakoskopi uygulanmal›d›r. Torasentez komplikasyonlar›; pnömotoraks, reekspansiyon akci€er ödemi ve nadiren hava embolisidir.
Kapal› plevra biyopsisi (KPB): Pariyetal plevradan Abram’s veya Cope i€neleri ile yap›lmaktad›r. Plevra biyopsisinin tek bafl›na plevra s›v›lar›nda tan› oran› %4070 (ortalama %46) olarak bildirilmektedir. Tekrarlanan
torasentezler ile tan› konamayan malign plevra s›v›lar›nda plevra biyopsisinin tan›ya katk›s›n›n %10’un alt›nda oldu€u bildirilmifltir. Torasentez ile tan› konulamayan plevra s›v›lar›nda plevran›n en fazla anormallik gösteren ve biyopsi için en uygun k›sm›n› belirlemede ultrasonografik inceleme önerilmektedir.
Torakoskopi: Biyopsi ve di€er tetkiklere ra€men, plevra s›v›lar›n›n %21-27’sine tan› konamamaktad›r. Tan›sal
torakoskopinin endikasyonlar›:
• Erken aflamada ve afl›r› olmayan s›v› varl›€›,
• Malign mezotelyomada ve non malign plevra s›v›lar›n›n saptanmas›,
• Mediastenin de€erlendirilmesi ve akci€er kanserlerinin
evrelenmesi,
• Doku tan›s› (metastatik adenokarsinom ve mezotelyoma ay›r›m›, kapal› akci€er wedge rezeksiyon biyopsileri, soliter pulmoner nodül ve satellit nodül de€erlendirilmesi).
AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE EVRELEME
1986 y›l›nda AJCC ve UICC’nin y›ll›k toplant›lar›nda
“Uluslararas› Akci€er Kanseri Evreleme Sistemi” ad› alt›nda tek bir sistem kabul edilmifltir. On y›ldan beri kullan›lmakta olan bu evreleme sisteminde Evre I, II ve IIIA içindeki TNM alt gruplar›n›n prognoz aç›s›ndan oldukça heterojen oldu€u gözlenmifltir. Evreleme sisteminin
daha özgül hale getirilmesi amac›yla AJCC ve UICC’nin
1996 y›ll›k toplant›lar›nda da onaylanan yeni bir düzenleme yap›lm›flt›r (Tablo 4). Evre I ve II, T’nin durumuna
göre A ve B olarak ikiye bölünmüfl, T3N0M0, T2N1M0 ile
benzer prognoz özelliklerine sahip olmas› nedeniyle IIB’ye
al›nm›flt›r. T4 kavram› içine yeni bir tan›mlama (tümörle
ayn› lobda satellit lezyon) sokulmufl, tümörden farkl› lobdaki satellit lezyon ise M1 içine dahil edilmifltir.
Tablo 4. TNM s›n›flamas›.
Primer tümör (T)
T0 : Primer tm belirtisi yok
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Genifl çap› ≤ 3 cm, akci¤er ve visseral plevra ile çevrili,
bronkoskopik olarak lob bronflundan daha proksimale
uzanmayan
T2 : Genifl çap› > 3 cm, ana bronfllarda yerleflen, ancak ana
karinaya uzakl›¤› > 2 cm olan, visseral plevraya kadar
uzanan, atelektazi veya pnömoniye neden olan
T3 : Herhangi büyüklükte olan tümörün gö¤üs duvar›,
diyafragma, mediastinal plevra, perikard gibi yap›lara
invaze olmas›, ana bronfl içinde karinaya 2 cm’den yak›n
yerleflmesi, tüm akci¤eri kaplayan atelektazi veya
pnömoniye neden olmas›
T4 : Herhangi büyüklükte olan tümörün mediasten ya¤
dokusu, kalp, büyük damarlar, trakea özefagus,
vertebral kolon, karina gibi yap›lar› tutmas›, malign
plevral veya perikardial s›v› bulunmas›, tümör ile ayn› lob
içinde satelit nodül bulunmas›
Bölgesel lenf bezi (N)
N0 : Bölgesel lenf bezi yok
N1 : ‹psilateral peribronfliyal ve/veya hiler bezi metastaz›
(akci¤er içi lenf bezi)
N2 : ‹psilateral mediastinal lenf bezi metastaz› (subkarinal
dahil)
N3 : Kontrlateral mediastinal veya supraklaviküler lenf bezi
metastaz›
Uzak metastaz (M)
M0 : Uzak metastaz yok
M1 : Uzak metastaz var
• Gö€üs duvar› invazyonu ayr›m›,
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
63
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Yeni evreleme sisteminin skuamöz hücreli, adenokarsinom (bronkioloalveoler dahil), büyük ve küçük hücreli
olmak üzere akci€er kanserinin dört ana tipinin yan› s›ra spesifik alt grubu belirlenememifl indiferansiye karsinomlara da uygulanmas› önerilmifltir. Akci€er kanserli
hastalar›n evrelendirilmesinde, tedavinin planlanmas›nda
ve etkinli€inin de€erlendirilmesinde bölgesel lenf bezlerinin durumu önemli bir faktördür. Lenf bezlerinin durumunu daha standart bir flekilde de€erlendirmek amac›yla haritalar gelifltirilmifltir. ‹lk olarak 1970’li y›llarda
Naruke ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen harita,
AJCC taraf›ndan da kabul edilmifl; 1983 y›l›nda “American Thoracic Society” taraf›ndan gelifltirilen ikinci bir
harita daha sonraki y›llarda “North American Lung Cancer Study Group” taraf›ndan yeniden düzenlenerek yayg›n bir flekilde kullan›lm›flt›r. Asl›nda birbirine oldukça
benzeyen bu iki harita, çal›flmalar›n sonuçlar›n› yorumlamada kar›fl›kl›klara yol açm›flt›r. AJCC ve “Prognostic Factors TNM Committee of the UICC”nin 1996 y›ll›k toplant›lar›nda bu iki harita birlefltirilmifl ve tek bir bölgesel
lenf bezi haritas› kullan›lmas› önerilmifltir (Tablo 5 ,6 ).
Evrelemede Özel Durumlar
Multisentrik da€›l›m gösteren bronkioloalveoler karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla s›n›rl› ise
T4, birden fazla loba da€›lm›fl ise M1 olarak de€erlendirilir. Rekürren larengeal sinir invazyonu T4 kabul edilirken, rekürren larengeal sinir ayr›ld›ktan sonra vagus
invazyonu (nadir bir durumdur ve genellikle semptom
vermez) T3 olarak tan›mlan›r. Pulmoner arter ve venin
perikard içinde invazyonu T4 olarak de€erlendirilirken,
perikard d›fl›nda invazyonu T3 kapsam›nda ele al›n›r. Süperior sulkus tümörleri (sempatik ganglionlar›n invazyonundan kaynaklanan Horner sendromu dahil) T3 kapsam›nda de€erlendirilirken, brakiyal pleksusun rezeke edilemeyecek kadar genifl bir flekilde tutulmas›ndan kaynaklanan gerçek “Pancoast” sendromu (Horner sendro-
mu + C8-T1 düzeyinde a€r› + kol, el ve parmak kaslar›nda atrofi) T4 kapsam›na girer. Diyafragma veya toraks duvar›n›n direkt olarak invazyonu T3 iken, tümörle komfluluk olmadan ortaya ç›kan tutulufllar M1 olarak
de€erlendirilir. Visseral plevran›n direkt invazyonu T2,
pariyetal plevran›n (malign s›v› olmadan) ise T3 olarak
evrelendirilir. E€er tümörle direkt komfluluk olmadan
visseral veya pariyetal plevra tutuluflu varsa (malign s›v› olsun veya olmas›n) T4 olarak de€erlendirilir. Tümörün diyafragmay› da geçerek bat›n organlar›n› direkt
olarak invaze etmesi T4 kapsam›nda de€erlendirilir.
Vertebraya komflu olan tümörlerde korteks ya da kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak evrelendirilir.
Radyolojik olarak vertebrada tümöre ba€l› erozyon gösterilemedi€inde, invazyon sadece çevre yumuflak dokuya (plevra, prevertebral fasiya veya periost) olabilir. Bu
durumda tümör T3 kapsam›nda ele al›nmal›d›r. Ancak
cerrahi ile periost invazyonu kan›tlan›rsa lezyon patolojik T4 olarak evrelendirilir. Senkron tümör olarak de€erlendirilen lezyonlar birbirinden ba€›ms›z olarak ayr›
ayr› evrelendirilir. Mediastene derin invazyon olmadan
frenik sinir invazyonu T3 kapsam›na girer. Mediastinal
organlar tutulmadan s›n›rl› düzeyde sadece mediastinal
plevra ve ya€ dokusu invazyonu T3 olarak tan›mlan›r.
Azigos veni invazyonu T3 olarak de€erlendirilir.
Küçük Hücreli Akci€er Kanseri Evrelemesinde
‹kili Sistem
AJCC ve UICC 1996 y›l›nda TNM sisteminde yapt›€› son
düzenlemede, yeni evreleme sisteminin küçük hücreli
dahil olmak üzere akci€er kanserinin dört ana hücre tipine de uygulanmas›n› önermifllerdir. Ancak “Veterans
Administration Lung Cancer Group”’un (VALG) önerdi€i
s›n›rl› ve yayg›n hastal›ktan oluflan ikili sistem pratik hayatta daha çok kullan›lm›flt›r. “International Association
for the Study Lung Cancer” (IASLC) 1989 y›l›nda bu sistemi tekrar düzenlemifltir. Kabaca Evre I, II, III’ü s›n›r-
Tablo 5. TNM s›n›flamas›na göre evrelendirme.
Evre 0 Karsinoma in situ
Tis
N0
M0
Evre IA
T1
N0
M0
Evre IB
T2
N0
M0
Evre IIA
T1
N1
M0
Evre IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
Evre IIIA
T3
T1-2-3
N1
N2
M0
M0
Evre IIIB
T4
T
N
N3
M0
M0
Evre IV
T
N
M1
64
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
Tablo 6. Bölgesel lenf bezi s›n›flamas›.
N2 lenf bezleri: Mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleridir.
Superior Mediastinal Bezler
1. Yüksek mediastinal: Brakiosefalik venin üst kenar›n›n trakean›n orta hatt›n› çaprazlad›¤› noktadan geçen horizontal do¤runun üstünde kalan lenf bezleri.
2. Üst paratrakeal: Aort kavsinin üst kenar›ndan geçen horizontal do¤ru ile birinci alan›n alt›nda kalan lenf bezleri.
3. Prevasküler ve retrorakeal: 3A ve 3P olarak da isimlendirilebilir. Orta hat lenf bezlerinin ipsilateral oldu¤u kabul edilir.
4. Alt paratkakeal:
• Sa¤da: Trakea orta hatt›n›n sa¤›nda; aort kavsinin üst kenar›ndan geçen do¤runun alt›nda, üst lob bronflunun en üst kenar› hizas›na kadar ana bronflu da kapsayan alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde kalan lenf bezleri.
• Solda: Trakea orta hatt›n›n solunda; aort kavsinin üst kenar›ndan geçen do¤runun alt›nda, üst lob bronflunun en üst kenar› hizas›na kadar ama bronflu da kapsayan ligamentum arteriosumun sa¤›ndaki alanda yer alan ve mediastinal plevra içinde
kalan lenf bezleri.
Aortik Lenf Bezleri
5. Subaortik (aortiko-pulmoner penceresi): Ligamentum arteriosumun ya da aortan›n ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dal›n›n proksimalinde ve mediastinal plevre içinde yer alan subaortik bezleridir.
6. Paraaortik (ç›kan aorta veya frenik): Ç›kan aortan›n ve aortik kavsin ya da innominant arterin önünde ve yan›nda yer
alan lenf bezleridir; üst s›n›r aortik kavisin üst kenar› hizas›d›r.
‹nferior Mediastinal Lenf Bezleri
7. Subkarinal: Karinan›n alt seviyesinde yer alan lenf bezleridir, ancak akci¤er içindeki alt lob bronflu veya arteriyle iliflkili de¤ildir (ipsilateral kabul edilir).
8. Paraözefageal: Özefagusa komflu lenf bezleridir, subkarinal nodlar hariç.
9. Pulmoner ligament: Pulmoner ligamentin içindeki lenf bezleridir, posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt bölümünde yer al›r.
N1 lenf bezleri: Mediastinal pelevran›n distalinde kal›p visseral plevra ile çevrili lenf bezleridir.
10. Hiler: Mediastinal plevran›n distalinde lob bronfllar› ayr›lmadan önceki alanda yer alan, sa¤da intermediyer bronfla kadar
uzanan proksimal lober lenf bezleridir. Radyografik olarak hiler bölgedeki dansite art›fl› hiler ve interlober lenf bezlerinin büyümesi ile oluflabilir.
11. ‹nterlober: Lober bronfllar distalindeki lenf bezleridir.
12. Lober: Lober bronfllar›n distalindeki lenf bezleridir.
13. Segmental: Segment bronfluna komflu lenf bezleridir.
14. Subsegmental: Subsegment bronflu çevresindeki lenf bezlediri.
l›, Evre IV’ü yayg›n hastal›k kabul edebilece€imiz bu sistem Tablo 7’de gösterilmifltir.
Akci€er Kanseri Evrelemesinde Cerrahi Yaklafl›mlar
Mediastinoskopi: Servikal mediastinoskopinin en s›k kullan›m alan›, rezeksiyon uygulanacak primer bronfl karsinomlu hastalarda mediastinal lenf nodlar›ndaki metastatik tutulumun araflt›r›lmas›d›r. Standart servikal mediastinoskopiyle, 2R ve 2L (üst paratrakeal), 4R ve 4L (alt
paratrakeal), 7. (anterior subkarinal) lenf nodlar›ndan
biyopsi al›nabilmektedir. Sol üst lob tümörlerinde tutulma olas›l›€› yüksek olan 5. (subaortik) ve 6. (paraaor-
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
Tablo 7. Küçük hücreli akci¤er kanseri evrelemesinde ikili sistem.
S›n›rl› hastal›k:
Bir hemitoraksa s›n›rl› tümör; ayn› ya da
karfl› tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastaz›; ayn› taraf malingn plevral efüzyon (TNM’ye göre Evre
I, II, III).
Yayg›n hastal›k: S›n›rl› hastal›k kapsam›na girmeyen tümör (TNM'ye göre Evre IV).
65
Türk Toraks Derne¤i Okulu
tik) lenf nodlar›na ulaflmay› sa€layan “geniflletilmifl” servikal mediastinoskopi yöntemidir.
Mediastinal lenf nodlar›n›n incelenmesinde toraks BT
negatif ve/veya FDG-PET negatif ise mediastinoskopi
önerilmemektedir. Santral yerleflimli ve/veya N1 lenf
nodu pozitif olgularda FDG-PET’in mediastinal lenf nodlar›n›n de€erlendirilmesinde negatif prediktif de€er
%17’ye kadar düflerken, periferik yerleflimli ve/veya N1
lenf nodu negatif vakalarda FDG-PET’in negatif prediktif de€eri %96 civar›ndad›r.
Anterior mediastinotomi: Bu yöntem, sol üst lob yerleflimli primer bronfl karsinomunda s›kl›kla tutulan 5.
(subaortik - aortikopulmoner bölge) ve 6. (paraaortik)
lenfatik istasyonlardaki nodlara ulafl›m olana€› sa€lamas›n›n yan› s›ra, paramediastinal yerleflimli tümörlerin
mediasten invazyonunun de€erlendirilmesinde de kullan›labilmektedir.
Video eflli€inde torakoskopik cerrahi (VATS): Periferik
akci€er tümöründen biyopsi al›nmas›, akci€er tümörü invazyonunun de€erlendirilmesi, 5., 6., 7., 8. ve 9. mediastinal lenf nodlar›ndan örnekleme yap›lmas›, malign
plevral tutulumun do€rulanmas›, plevral s›v› birikiminin
de€erlendirilmesi tan› ve evreleme amaçl› bafll›ca kullan›m alanlar›n› oluflturmaktad›r.
Küçük Hücreli D›fl› Akci€er Kanserlerinde
Uzak Metastaz Araflt›rma Endikasyonlar›
Akci€er kanserli hastalar›n yaklafl›k 1/3’ü uzak metastaza ba€l› semptomlar gösterir. Beyin, karaci€er, sürrenal
bezler, kemikler ve kemik ili€i, karfl› akci€er (hematojen ve/veya lenfanjitik yolla) ve böbrekler en s›k metastaz görülen organ ve bölgeler olmakla birlikte, vücudun her yerine metastaz olabilir.
• Metastaz kuflkusunu artt›ran bulgular her hastada sorgulanmal›d›r. Bunlar:
Kilo kayb› (> %10),
Lokal kemik a€r›s›, kemiklerde hassasiyet,
Nörolojik semptomlar ya da bulgular,
Çap› 1 cm’den büyük periferik LAP,
Ses k›s›kl›€›, vena kava süperior sendromu,
Hepatomegali,
Yumuflak doku kitlesi,
Önceden olmayan anemi,
Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekli€i.
Küçük hücreli d›fl› akci€er karsinomunda yaklafl›m:
• Uzak metastaz araflt›rma endikasyonlar›:
Metastaz kuflkusu yaratan semptom ya da bulgu
varsa,
Mediastene invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düflünülüyorsa,
• Metastaz taramada
bulgu varsa oradan
üst bat›n BT (e€er
bezleri tam olarak
BT/kontrastl› MRG,
yap›l›r.
incelemeye hangi bölgeye ait
bafllanmal›d›r. Tarama amac›yla
toraks BT karaci€er ve sürrenal
kapsam›yorsa), kontrastl› beyin
kemik sintigrafisi incelemeleri
• E€er klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun
d›fl›nda kesin metastaz demek için ‹‹A ya da doku biyopsisi yap›lmal›d›r.
Küçük hücreli akci€er karsinomunda yaklafl›m:
• Tüm hastalarda rutin sistemik evreleme yap›lmal›d›r.
• Tam kan, biyokimya, toraks BT, bat›n BT, beyin BT
veya MRG, kemik sintigrafisi; LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik ili€i aspirasyon ve biyopsisi önerilir.
• Metastaz taramas› semptom olan bölgeden bafllan›r.
Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur.
• Cerrahi düflünülen Evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yap›lmal›d›r.
AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE PREOPERAT‹F
DE⁄ERLEND‹RME
Akci€er kanserli hastalar›n ço€u halen sigara içen ya da
uzun süre sigara içip b›rakm›fl kiflilerdir. Ayr›ca, sigaraya ba€l› olarak geliflen kronik obstrüktif akci€er hastal›€›, koroner kalp hastal›€› gibi cerrahinin mortalite ve
morbitesini art›ran hastal›klara sahiptirler. Küçük hücreli d›fl› akci€er kanserli hastalarda cerrahi tedavi, flifa
flans› en yüksek olan tedavi seçene€idir. O nedenle, tüm
hastalar rezektabilite için evreleme, operabilite ve fizyolojik rezerv için solunum fonksiyon testi (SFT) çal›flmalar›na al›nmal›d›r. Bu çal›flmalar›n amac›, operasyon
ve postoperatif erken dönem (30 gün) stresini tolere
edebilecek (postoperatif ölüm, solunum cihaz›na ba€›ml›l›k, solunum yetmezli€i) hastalar›n ve rezeksiyon geniflli€inin tespit edilebilmesidir.
Cerrahi tedavi uygulanmadan önce, KOAH’l› olgularda
optimal bronkodilatatör tedavi uygulanmal›, cerrahi tedaviden sekiz hafta kadar önce sigara b›rak›lmal›d›r.
T›bbi tedavi sonras› fonksiyonel düzelmenin de€erlendirilmesi maksimum alt›-sekiz hafta içinde yap›lmal›d›r.
Perioperatif risk terimi cerrahi s›ras›nda ya da ilk 30
gün içerisinde oluflan morbidite ve mortaliteyi tan›mlar.
Pnömonektomi için perioperatif mortalite %5-17, lobektomi için ise %1-5 oranlar›ndad›r. Toplam mortalite oran›n›n %5’ten az olmas› iyi, %2’den az olmas› mükemmeldir.
N2-N3 varsa,
66
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
Postoperatif komplikasyonlar için risk faktörleri flu
flekilde s›ralanabilir:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pa CO2 > 45 mmHg,
Yafl > 70,
Planlanandan daha genifl rezeksiyon,
Postoperatif FEV1’in iyi olmamas›,
Postoperatif karbon monoksit difüzyon testinin
(DLCO) iyi olmamas›,
• Egzersiz performans›n›n iyi olmamas›.
Sadece yafl inoperabilite kriteri de€ildir.
Preoperatif kardiyolojik de€erlendirme her hastada
yap›lmal›d›r.
‹lk inceleme solunum fonksiyon testleridir.
Pnömonektomi için FEV1 2 L’den ya da beklenenin
%80’inden fazla olmal›d›r.
Lobektomi için FEV1 1.5 L’den fazla olmal›d›r.
Bu kriterler tutuyorsa baflka teste gerek yoktur.
DLCO isteme endikasyonlar›:
• ‹nterstisyel akci€er hastal›€› ya da egzersiz dispnesi
bulunmas›,
• FEV1’in beklenenin %80’inden ya da 2 L’den az olmas› (pnömonektomi için),
• FEV1’in 1.5 L’den az olmas› (lobektomi için).
Postoperatif tahmini akci€er fonksiyonlar›n› hesaplama endikasyonlar›:
• FEV1’in beklenenin %80’inden ya da 2 L’den az olmas› (pnömonektomi için),
• FEV1’in 1.5 L’den az olmas› (lobektomi için),
• DLCO’nun beklenenin %80’inden az olmas›.
Kardiyopulmoner egzersiz testi isteme endikasyonlar›:
• Postop FEV1 ya da DLCO’nun beklenenin %40’›ndan az
olmas›,
• PaCO2’nin 45 mmHg’dan fazla olmas›,
• Oksijen satürasyonunun %90’dan az olmas›.
Çok yüksek risk nedeniyle operasyonun kontrendike
oldu€u durumlar:
• Postop FEV1’in %30’dan az olmas›,
• VO2max’›n 10 mL/kg/dakikadan az olmas›,
• VO2max 15 mL/kg/dakikadan az, ancak hem postop
FEV1 hem de DLCO’nun beklenenin %40’›ndan az olmas›.
Kardiyopulmoner egzersiz testinin yap›lamad›€› durumlarda yap›lmas› gerekenler ve çok yüksek risk nedeniyle operasyonun önerilmedi€i durumlar:
• Alt› dakika yürüme testinde (> 300 metre) ya da merdiven ç›kma testinde oksijen satürasyonunun %4’ten
fazla düflmesi,
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
• Hasta normal h›zda 250 metre bile yürüyemiyorsa,
• Hasta bir-iki kat yüksekli€e bile ç›kam›yorsa.
SOL‹TER PULMONER NODÜLE YAKLAfiIM
Atelektazi ve lenfadenopati olmaks›z›n 3 cm’den küçük,
normal akci€er parenkimi ve/veya visseral plevrayla
çevrili nodüller soliter pulmoner nodül (SPN) olarak adland›r›l›r ve radyolojik bir tan›mlamad›r. Üç cm’den büyük lezyonlar ise kitle lezyonu olarak tan›mlan›r. Soliter pulmoner nodül malign, infeksiyöz, inflamatuvar,
vasküler, travmatik, konjenital kaynakl› olabilir. Olgular›n %35’inde neden primer akci€er kanseri, %23’ünde soliter metastaz gibi malign bir patolojidir. Sigara öyküsü, ileri yafl, altta yatan bir neoplastik hastal›k malignite olas›l›€›n› art›r›r.
SPN olgular›nda mutlaka eski grafiler araflt›r›lmal›d›r. ‹ki
y›ll›k stabilite varsa ileri incelemeye gerek yoktur. Akci€er radyografisinde SPN saptanan tüm olgularda kontrastl› toraks BT çekilmelidir. Tipik santral ya da difüz
kalsifikasyon lezyonun benign olmas› konusunda güvenilir bulgulard›r. Yüksek riskli, bir santimetrenin üzerinde
lezyonu olan ve mediastende patolojik boyutta lenf bezi büyümesi olmayan olgu operasyona uygunsa yaklafl›m
torakotomi olmal›d›r. Operabl hastalarda TT‹‹A ya da
bronkoskopi hekimin yaklafl›m›na ba€l› olarak tercihe
ba€l›d›r.
Bir santimetrenin üzerinde lezyonu olan ancak yüksek
riskli olmayan ve operabilitesi s›n›rda olan olgularda
PET yap›lmas›nda yarar vard›r. PET negatif ise olgu ola€an izleme al›nmal›d›r. PET pozitif is cerrahi aç›s›ndan
tekrar de€erlendirilmelidir. Kesin doku tan›s› olmayan
ve izleme al›nan olgular iki y›l izlenmeli ve 3., 6., 12.
ve 24. aylarda direkt akci€er radyografisi ve/veya BT
çekilmelidir.
MULT‹PL PR‹MER AKC‹⁄ER KANSER‹
Akci€er kanserli hastalar›n %6’s›n› multipl primer akci€er kanserleri oluflturmaktad›r. Bunlar›n da %30’u senkron kanserlerdir. Senkron akci€er kanserleri s›kl›kla torakotomi s›ras›nda tan› konan kanserlerdir. Senkron tümörlerin üçte ikisi ayn› tarafta ortaya ç›kmaktad›r. Ayn› histolojik yap›da oldu€unda bunun senkronöz tümör
olup olmad›€› tart›flmalar› olmakla beraber, bu konuda
baz› çeliflkiler vard›r. Ayn› lobda oldu€unda bunun satellit tümör olma olas›l›€› vard›r. En s›k görülen senkron tümörler skuamöz hücreli kanserlerdir. Metakron
akci€er kanserlerinde iki kanser aras›ndaki süre 18 ile
79 ay aras›nda de€iflmektedir ve ortalama 48 ay olarak
bulunmufltur. Metakron tümörlerin yar›s›ndan daha az›
orijinal akci€er kanseriyle ayn› tarafta geliflir. Büyük
ço€unlu€u ilk tan› konan akci€er kanseriyle ayn› histolojiye sahiptir. Olgular›n üçte ikisi skuamöz hücreli kanserdir.
67
Türk Toraks Derne¤i Okulu
AKC‹⁄ER KANSERLER‹N‹N TEDAV‹S‹
Küçük Hücreli D›fl› Akci€er Kanserlerinde
Tedavi Yaklafl›mlar›
Tedavi, hastal›€›n evresi ve performans durumu göz
önüne al›narak planlanmal›d›r.
EVRELERE GÖRE TEDAV‹ YAKLAfiIMI
TXN0M0 ve Yüzeyel Tümörlerde Tedavi
Yüksek risk grubu olup, akci€er radyografisi ve fizik muayenesi normal olan, ancak pozitif balgam sitolojisi saptanan olgularda spiral toraks BT taramas› önerilir. Spiral toraks BT’de lezyon saptan›rsa cerrahi tedavi önerilir. Spiral toraks BT’de lezyon saptanamayan olgularda
otofloresan bronkoskopi yap›lmal›d›r. ‹nvazyon derinli€i
3 mm’yi ve uzunlu€u 1 cm’yi geçmeyen yüzeyel tümör
saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir. Cerrahiye
uygun olmayan ya da kabul etmeyen olgularda tedavi
seçenekleri fotodinamik tedavi (FDT), brakiterapi, argon
plazma koagülasyon, elektrokoter, kriyoterapidir. Yüksek
perforasyon riski nedeniyle Nd-YAG laser tedavisi önerilmez. Spiral BT ya da otofloresan bronkoskopi ile tümör saptanamayan olgular izlenmelidir.
EVRE lA-lB’de Tedavi
Evre IA ve IB tümörlerinin tedavisinde standart yaklafl›m,
cerrahi olarak tümörün ilgili akci€er dokusuyla beraber
ç›kart›lmas› ve hiler, mediastinal lenf bezi diseksiyonu
ile tam rezeksiyonudur. Tercih edilen rezeksiyon tipi lobektomidir, gerekirse daha genifl rezeksiyon yap›labilir.
Pulmoner rezervi s›n›rl› olgularda, segmentektomi, wedge rezeksiyon düflünülebilir. Hiler ve mediastinal lenf
bezi diseksiyonu rutin olarak yap›lmal›d›r. Tam olarak
rezeke edilmifl evre I hastal›kta postoperatif torasik RT
veya sistemik KT önerilmez. Tam olmayan rezeksiyonda
(cerrahi s›n›r pozitifli€inde), olgunun kardiyopulmoner
rezervleri uygunsa tamamlay›c› cerrahi, uygun de€ilse RT
uygulan›r. Medikal inoperabl olan ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulan›r.
EVRE IIA-IIB’de Tedavi
Evre IIA (N1) ve IIB (N1) tümörlerinin tedavisinde standart yaklafl›m, cerrahi olarak tümörün tam rezeksiyonudur. Operasyon, tam rezeksiyonu sa€layacak flekilde
planlanmal›, uygun olgularda sleeve rezeksiyon pnömonektomiye tercih edilmelidir. Hiler ve mediastinal lenf
bezi diseksiyonu rutin olarak yap›lmal›d›r.
Günümüzde opere olgularda adjuvan kemoterapinin Evre IA’da yeri yoktur, evre IB’de ise yarar› olmad›€› yönündeki deliller daha kuvvetlidir. Evre II’de yeni platin
kombinasyonlar› ile adjuvan kemoterapi uygulamas›n›n
yarar› konusunda deliller bulunmaktad›r. Ancak konuya
netlik kazand›rmak için devam eden çal›flmalar›n da sonuçlar›n› beklemekte yarar vard›r. Erken evre akci€er
68
kanserinde klinik araflt›rmalar d›fl›nda indüksiyon KT uygulanmas› yönünde yeterli veri yoktur.
Medikal inoperabl olan ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulan›r.
Gö€üs duvar› tutulumu nedeniyle T3 (N0) olgularda yaflam süresini etkileyen faktör tam rezeksiyonun sa€lanmas›d›r. Tam rezeke edilen olgularda befl y›ll›k yaflam
süresi %40 civar›ndad›r. Sadece pariyetal plevray› tutan
olgularda ekstraplevral rezeksiyon uygulanabilir. Daha
derin invazyonlarda “an blok” rezeksiyon tercih edilmelidir. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT’ye
gerek yoktur. Tam rezeke edilemeyen olgularda postoperatif RT uygulanmal›d›r. Mediastinal plevra, mediastinal ya€ dokusu ve pariyetal perikard tutulumu nedeniyle T3 (N0) tam rezeke edilen olgularda postoperatif
RT’ye gerek yoktur. Tam rezeke edilemeyen olgularda
postoperatif RT uygulanabilir. Ana bronfl tutulumu nedeniyle T3 (N0) tam rezeke edilen olgularda 5 y›ll›k yaflam süresi %40 civar›ndad›r. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT’ye gerek yoktur. Tam rezeke edilemeyen olgularda postoperatif RT uygulanabilir.
Süperior Sulkus Tümörlerinde Tedavi
Uzak metastaz ya da mediastinal lenf bezi metastaz› olmayan Pancoast tümörleri cerrahi yönden de€erlendirilmelidir. Mediastinal lenf bezi metastaz›, subklavian damar, vertebra ile brakiyal pleksun derin invazyonu, Horner sendromu negatif prognostik faktörlerdir ve bu durumda seçilmifl baz› hastalar d›fl›nda cerrahi düflünülmez. Olgular MRG ile de€erlendirilmeli, invazyon saptanmayanlarda mediastinoskopi uygulanmal›d›r. Tüm bu
tektiklerin sonucunda T3 ya da minimal invazyon gösteren T4N0-1 olgular neoadjuvan efl zamanl› KT + RT
ya da RT program›na al›nmal›d›r. Neoadjuvan KT ile efl
zamanl› ya da sadece 40-45 Gy RT uygulamas›ndan üçdört hafta sonra en az lobektomi olacak flekilde cerrahi önerilir. Cerrahi s›n›r negatif olan ve operasyon sonras› mediastinal lenf bezi metastaz› saptanmayan olgularda adjuvan tedaviye gerek yoktur. Cerrahi düflünülmeyen olgularda önerilen tedavi, hastaya göre efl zamanl› KT + RT, ard›fl›k KT + RT ya da sadece RT’dir.
T1-2N0-1 olgular do€rudan cerrahi tedaviye al›nabilir.
Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif
RT’nin yarar› olmad›€› kabul edilir. Preoperatif olarak
torasik RT uygulanan olgularda postoperatif RT’ye gerek yoktur. Bu olgularda befl y›ll›k yaflam süresi ortalama %30 (%20-40) civar›ndad›r. Tam rezeke edilen olgularda befl y›ll›k yaflam süresi %40’d›r. 50-60 Gy torasik
RT uygulamas› ile befl y›ll›k yaflam süresi %15-20’dir.
EVRE IIIA’da Tedavi
Gö€üs duvar›, mediastinal plevra, pariyetal perikard,
mediastinal ya€ dokusu ve ana bronfl tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastal›€›n
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
cerrahi olarak tam rezeksiyonudur. Tam rezeke edilen
olgularda rutin olarak postoperatif torasik RT uygulanmas›n›n sa€kal›m› uzatt›€›na dair kan›t olmamakla beraber, lokal nüksü azaltt›€› bildirilmifltir. Preoperatif mediasten de€erlendirmesi (BT, mediastinoskopi, di€er nodal biyopsiler, PET) ve torakotomi an›nda yap›lan “frozen” çal›flmalar›nda N2 saptanmayan olgularda; primer
tümörün rezeksiyonu ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu ile operasyon tamamlan›r. Tam rezeke edilen ve N2
saptanmayan olgularda postoperatif torasik RT program›na gerek yoktur.
moterapi günlük, haftal›k ya da üç haftal›k periyodlarla uygulanmaktad›r. Hem RT’nin lokal kontrol hem de
KT’nin sistemik etkinli€inden eflzamanl› olarak yararlan›lan bu uygulama flekli ile randomize çal›flmalarda tek
bafl›na RT’ye oranla anlaml› oranda sa€kal›m avantaj›
elde edildi€i gösterilmifltir. Efl zamanl› uygulama ard›fl›k
uygulamaya göre sa€kal›m avantaj› daha fazla olmas›na
karfl›n, daha toksik bir uygulama fleklidir. Bu nedenle
seçilmifl hastalarda ve gerekti€inde yatak deste€i ve iyi
bak›m koflullar› sa€lanabilecek merkezlerde tercih edilmelidir.
Preoperatif mediasten de€erlendirmesi (BT, mediastinoskopi, di€er nodal biyopsiler, PET) negatif olan, ancak
torakotomi an›nda yap›lan “frozen” çal›flmalar›nda N2
saptanan olgularda; tam rezeksiyon sa€lanabilecekse
operasyona devam edilir. Tam rezeke edilen olgular, lokal nüks riskini azaltmak amac›yla postoperatif torasik
RT program›na al›n›rlar. Tam rezeksiyon mümkün de€ilse veya ekstrakapsüler nodal hastal›k, “bulky” veya çok
istasyonlu nodal hastal›k varsa planlanan rezeksiyona
devam edilmemelidir.
KHDAK’de KT’nin etkinli€inin s›n›rl› olmas› ve malign
plevral s›v› birikiminin uzun süre devam etmesinin akci€er ekspansiyonunu güçlefltirmesi nedeniyle bu hasta grubunda semptomatik s›v›n›n lokal kontrolü öncelik tafl›maktad›r. Semptomatik ya da belirgin s›v›s› olan hastalarda e€er kontrendikasyon yoksa drenaj sonras› plöredez
yap›lmal›d›r. Karnofsky performans durumu (KPD) 60 alt›nda olan (ECOG 2-4) (Tablo 8) olgularda destek tedavi, KPD 60’›n üzerinde ya da ECOG 0-1 olanlarda KT düflünülmelidir. Çok az s›v›s› olan hastalarda hemen KT’ye
bafllanabilir. Malign plevral efüzyon nedeniyle T4 olan olgularda bronfl obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu gidermek amac›yla palyatif dozlarda eksternal
torasik RT veya endobronfliyal giriflimler düflünülebilir.
N2 olgularda neoadjuvan KT sonras› “down stage” gözlenirse cerrahi uygulanmas› yönünde görüfl birli€i vard›r.
“Down stage” olmayan olgularda cerrahinin yeri tart›flmal›d›r ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek
mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaç›n›lmal›d›r.
Bulky N2’si olan olgularda uygun tedavi seçene€i kemoradyoterapidir.
Tam rezeke olgularda postoperatif torasik RT lokal nüks
riskini azaltmak amac›yla uygulanmal›d›r. Neoadjuvant
kemoterapiye yan›t al›nm›fl ve opere olmufl olgularda
ayn› protokole adjuvant olarak iki-üç kür daha devam
edilmelidir.
EVRE IIIB’de Tedavi
Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 olgularda (süperior vena kava, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin minimal tutuldu€u seçilmifl
olgular) iki-üç kür sisplatin bazl› sistemik indüksiyon
KT’si uyguland›ktan sonra, primer tümörde küçülme varsa cerrahi tedavi yönünden tekrar de€erlendirilir. Stabil
ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya efl zamanl› kemoradyoterapi program›na al›n›r. Cerrahi için
uygun olmayan ve performans durumu ECOG 0-1, Evre
IIIA ve IIIB olgularda ard›fl›k ya da efl zamanl› kemoradyoterapi uygulan›r. KT + RT kombine modellerde sisplatin bazl› kombinasyon rejimleri kullan›lmal›d›r.
Ard›fl›k kemoradyoterapi uygulamas›nda önce iki-üç kür
sisplatin bazl› KT verilmekte, daha sonra radikal torasik RT uygulanmaktad›r. Randomize çal›flmalarda bu
yaklafl›m›n tek bafl›na RT’ye göre sa€kal›m› artt›rd›€›
gösterilmifltir. Efl zamanl› kemoradyoterapi uygulamas›nda ise KT ile RT’ye ayn› zamanda bafllan›lmaktad›r. Ke-
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
Vena kava süperior sendromu varsa deksametazon (16
mg/gün) diüretik ile birlikte bafllan›r ve patoloji sonucu beklenir. Patoloji sonucuna göre RT planlan›r. Genel
durumu bozuk veya s›k›nt›s› fazla olan hastalarda acil
RT yap›labilir. Üç trakeal halka ile s›n›rl› karina tutulumu olan T4 N0-1 olgularda trakeal “sleeve” pnömonektomi yap›labilir. Postoperatif RT ile desteklenir. Cerrahi düflünülmeyen olgularda hastaya göre sadece RT ya
da kemoradyoterapi uygulan›r. Ayn› lobda satellit lezyon saptanan olgularda uzak organ metastaz taramas›
ve mediastinoskopi yap›lmal›d›r. Ayn› lobda satellit lezyon nedeniyle T4N0-1 M0 olan olgulara cerrahi uygulanmas› önerilir.
Tablo 8 . ECOG performans durumu skalas›.
0: Yak›nmas› yok, günlük normal aktivitesini sürdürüyor.
1: Tümör bulgular› var, ancak günlük normal yaflant›s›n›
sürdürebiliyor.
2: Tümör bulgular› rahats›z edici düzeyde, ancak günün
yar›s›ndan fazlas›n› atak d›fl›nda geçirebiliyor.
3: Ciddi derecede rahats›zl›¤› olup, günün yar›s›ndan fazlas›n›
yatakta geçiriyor.
4: ‹leri derecede rahats›zl›¤› olup, günün tamam›n› yatakta
geçiriyor.
69
Türk Toraks Derne¤i Okulu
EVRE lV’de Tedavi
Evre IV KHDAK’de mevcut tedavi olanaklar›n›n hiçbirisi
ile kür sa€lamak mümkün de€ildir. Temel tedavi yaklafl›m› sisplatin bazl› kombinasyon kemoterapisidir. Ancak
KT uygulamas›nda amaç semptom kontrolü ile progresyonsuz sa€kal›m ve genel sa€kal›mda uzama elde etmeye yöneliktir. Randomize kontrollü çal›flmalarda seçilmifl
olgularda (PS; ECOG 0-1 olan, son üç ayda %5, son alt› ayda %10’dan daha az kilo kayb› olan olgular) sisplatin bazl› sistemik KT’nin en iyi destek bak›ma göre s›n›rl›, fakat anlaml› düzeyde sa€kal›m avantaj› ve yaflam
kalitesinde düzelme sa€lad›€› gösterilmifltir. Performans
durumu ECOG iki olan olgularda sisplatin bazl› kombinasyonlar›n destek tedavisine göre üstünlük sa€lamad›€›
yönünde yay›nlar vard›r. Yafl› 70 üzerinde seçilmifl olgularda tek ajanl› kemoterapinin, destek tedaviye üstün
oldu€u yönünde çal›flmalar da vard›r.
Evre IV hastada kombine KT verilecekse tedavi hastan›n performans durumunun iyi oldu€u s›rada verilmelidir. Karnofsky performans› 60’dan yüksek, ECOG 0-1
olan, kemik ili€i ve böbrek fonksiyonlar› normal olan
hastalarda iki kür KT yap›l›r ve de€erlendirilir. Objektif
yan›t al›nan (tam veya k›smi yan›t) ya da yaflam kalitesi bozulmayan stabil hastal›kta iki kür daha KT verilir. Ancak her KT sonras› tümör boyutu küçülen olgularda tedavi alt› küre tamamlanabilir. Semptom oluflturan primer tümöre (gö€üs a€r›s›, disfaji, nefes darl›€›,
hemoptizi gibi) palyatif RT uygulanabilir. Performans
durumu 0-2 olan seçilmifl olgularda ikincil seri KT düflünülebilir.
Genel olarak en uygun sisplatin dozunun üç haftada bir,
75-80 mg/m2 fleklinde oldu€u, daha yüksek sisplatin
dozlar›n›n ek yarar sa€lamad›€›, ancak toksisiteyi artt›rd›€› gösterilmifltir.
Palyatif RT endikasyonlar›; primer tümöre ba€l› a€r›, süperior sulkus tümörleri, total atelektazi, kemik, beyin
metastaz› ve spinal kord kompresyonlar›d›r. Beyin metastazl› olgularda kortikosteroid önerilir ve RT bafllad›ktan sonra azalt›larak kesilir.
Genel durumu iyi, beyinde tek metastaz› olup primeri
kontrol alt›nda olan semptomatik hastalarda önce cerrahi/radyocerrahi, daha sonra RT düflünülür.
Akci€erdeki tümör operabl (evre I ve II), baflka organ
metastaz› yok ve beyinde tek metastaz varsa, önce beyine cerrahi/radyocerrahi, daha sonra primer tümöre
yönelik cerrahi planlan›r. Akci€erdeki tümör operabl
(evre I ve II), baflka organ metastaz› yok ve izole sürrenal metastaz› varsa hem sürrenale hem de primer tümöre cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu nedenle tek tarafl› sürrenal bezde metastaz flüphesi varsa biyopsi gereklidir.
70
ENDOBRONfi‹YAL TEDAV‹
Akci€er kanserli olgulara genellikle ileri evrede tan› konulabilmekte ve %50’sinden fazlas›nda santral hava yollar›nda tutulum saptanmaktad›r. Bu tutulum ço€u kere
trakea ve ana bronflun belirgin obstrüksiyonu fleklinde
ve intraluminal, ekstraluminal ya da kombine tiptedir.
Olgular›n %75’inde yaflam›n son alt› haftas›nda yaflam›
tehdit eden dispne ortaya ç›kmaktad›r. S›n›rl› rezerv durumunda lob bronflu obstrüksiyonlar› dahi ciddi dispneye neden olabilmektedir. Masif hemoptizi de nadir görülmekle birlikte yüksek mortalite nedenidir. Öksürük ve
tekrarlayan infeksiyonlar di€er önemli sorunlard›r. Tüm
bu nedenlerle olgular›n yaklafl›k %20’sinde ço€u kere
palyasyon amaçl› endoskopik giriflim gereklidir.
Günümüzde kullan›lan endobronfliyal tedavi
Endotrakeal entübasyon, Rijit bronkoskopi,
yal balon dilatasyon, lazer, argon plazma
(APC), elektrokoter, kriyoterapi, stentler,
tedavi (PDT) ve brakiterapidir.
yöntemleri;
endobronflikoagülasyon
fotodinamik
Santral hava yollar› tutulumunda palyasyon amaçl› endobronfliyal tedavi uygulanacak ise, intraluminal obstrüksiyonlarda öncelikle lazer tedavi düflünülmelidir,
elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, fotodinamik tedavi de di€er alternatif seçeneklerdir. Ekstrensek kompresyonun oldu€u ekstraluminal obtrüksiyonlarda stentler tek seçenektir. ‹ntramural büyümenin de
oldu€u mikst tipteki obstrüksiyonlarda ise tüm tedavi
yöntemleri uygulanabilmekle birlikte, brakiterapi, fotodinamik tedavi öncelikle düflünülmelidir. Masif hemoptizi palyasyonunda hava yolu aç›kl›€›n›n sa€lanmas› ve erken bronkoskopi önemlidir. Argon plazma koagülasyonu
öncelikle düflünülmelidir. Lazer, balon tamponad, bronfliyal arter embolizasyonu, brakiterapi di€er alternatif
seçeneklerdir.
KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE ‹ZLEM
Opere olgularda, radikal tedavi sonras› iki y›l süreyle,
üç ayda bir, üçüncü y›l alt› ayda daha sonra y›lda bir
kez izlem önerilir. ‹zlemde semptom, fizik muayene ve
direkt akci€er grafisi ile hasta de€erlendirilir, semptom
varsa laboratuvar ve ileri radyolojik yöntemlere baflvurulur. Toraks BT, abdominal BT, beyin BT/MRG, kemik
sintigrafisi, bronkoskopi, PET/BT, tam kan say›m› ve rutin biyokimyasal tetkikler, karaci€er fonksiyon testleri
de dahil olmak üzere hastan›n semptomlar›na göre endikasyon varsa yap›lmal›d›r.
Evre IIIB olgularda, radikal tedavi sonras› iki y›l süreyle
üç ayda bir, palyatif tedavi sonras› ise semptom olursa
izlem önerilir. Evre IV olgularda, hasta ve yak›nlar›yla
iletiflim kurulur. Hastan›n semptom varl›€›na göre izlem
yap›l›r ve semptom yoksa hasta üç ayda bir izlenir.
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
KÜÇÜK HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE
TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Kemosensitif bir tümör olmas› nedeniyle temel tedavi
kemoterapidir. S›n›rl› evre hastal›kta torasik RT’nin uygulanmas› lokal nüksü azalt›r, yaflam süresini uzat›r.
S›n›rl› evre hastalarda, cerrahi tedavi flans›na sahip olabilecek hasta say›s› oldukça az oldu€undan, günümüzde
s›n›rl› evre KHAK’nin tedavisi, sistemik KT ve torasik RT
kombinasyonudur. Genel olarak RT’nin erken dönemde
KT’ye eklenmesi önerilmektedir Bugün için kabul gören
uygulama flekli, birinci veya ikinci kürden itibaren
RT’nin KT’ye eklenmesi ile eflzamanl› uygulanmas›d›r.
Performans› ECOG 2’nin alt›nda olan s›n›rl› hastal›kta 4
kür KT sonras›, 50 Gy torasik RT önerilir. Tam yan›t varsa, koruyucu kraniyal ›fl›nlamas› (30 Gy/15 fr) yap›l›r.
Yeni tan› alm›fl yayg›n KHAK’li hastalar yüksek yan›t
oran› ve daha uzun progresyonsuz sa€kal›m sa€layan
kombinasyon KT’leri ile tedavi edilmelidir. Radyoterapi
ile birlikte uygulama aç›s›ndan en uygun kombine KT rejimi olarak sisplatin/etoposid (PE) önerilmektedir. Carboplatin/etoposid, PE kadar etkindir, ancak miyelosüpresyon etkisi biraz daha fazlad›r.
Performans› iyi olan Evre IA olgularda, cerrahi tedavi
sonras›nda 4 kür KT önerilir. KT sonras› torasik RT tart›flmal›d›r. Tam rezeke edilen olgularda koruyucu kraniyal ›fl›nlama uygulan›r.
Yayg›n evre KHAK tedavisinde en s›k kullan›lan KT rejimleri sisplatin/etoposid, carboplatin/etoposid ile siklofosfamid, doksorubisin ve vinkristinden oluflan CAV rejimidir. Bunlardan sisplatin/etoposid rejimi miyelosüpresyon, nörolojik ve kardiyak yan etkilerinin azl›€› nedeniyle ön plana ç›kmakta ve birçok merkezde standart
tedavi olarak uygulanmaktad›r. Yayg›n hastal›kta iki kür
KT uygulan›r. Yan›t varsa dört-alt› küre tamamlan›r.
Yayg›n hastal›kta tam yan›t varsa, s›n›rl› hastal›ktaki gibi torasik RT ve koruyucu kraniyal ›fl›nlama düflünülebilir. Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda
RT uygulan›r ve izlenir. Perikardiyal ve plevral s›v› varl›€›nda, semptom varsa KT önerilir. Yan›t yoksa, plöredez, flant veya fenestrasyon uygulan›r.
KÜÇÜK HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSER‹NDE ‹ZLEM
Tedavi sonras› yan›t al›nan olgularda iki y›l süreyle üç
ayda bir, üçüncü y›l alt› ayda bir, sonraki y›llarda y›lda bir kez izlem önerilir. ‹zlemde semptom, fizik muayene ve direkt radyografiyle hasta de€erlendirilir,
semptom varsa laboratuvar ve ileri radyolojik yöntemlere baflvurulur. Toraks BT, abdominal BT, beyin
BT/MRG, kemik sintigrafisi, bronkoskopi, tam kan say›m› ve rutin biyokimyasal tetkikler, karaci€er fonksiyon
testleri de dahil olmak üzere hastan›n semptomlar›na
göre endikasyon varsa yap›lmal›d›r.
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
AKC‹⁄ER KANSERLER‹NDE DESTEK TEDAV‹S‹
Hastan›n yaflam kalitesini yükseltmeyi amaçlayan destek
tedavisi, tan›dan ölüme kadar geçen sürede hastaya yap›lan optimal a€r› tedavisi, dengeli beslenme, psiko-onkolojik bak›m ve sosyomedikal yard›mlar›n toplam›d›r.
Bu nedenle, destek tedavisi sadece semptom ortaya ç›k›nca baflvurulan de€il, tüm hastal›k süresince yap›lmas› gereken bir tedavi fleklidir. ‹lerlemifl akci€er kanserinde hastalar en s›k a€r›, nefes darl›€›, öksürük, hemoptizi, ifltahs›zl›k ve kilo kayb›, kolay yorulma ve halsizlik, uyku problemleri, sürekli endifle hali veya enerji azl›€›ndan flikayet etmektedirler.
Dispne
Hastalar anksiyete içinde olup nefes darl›€› hissedebilirler. Bu nedenle nefes darl›€› tan›mlayan hastalara gerekli güven verici yaklafl›mlar›n yap›lmas› gerekir. Nefes
darl›€›n›n nedeni olarak endobronfliyal obstrüksiyon saptan›rsa, lazer, kriyoterapi, koagülasyon, brakiterapi gibi
endobronfliyal yöntemlerle tedavi edilmelidir. Masif
plevral s›v› birikimi durumunda s›v›n›n boflalt›lmas› ve
plöredez yap›labilir. ‹laçlara veya radyoterapiye ba€l›
pnömonitisde kortikosteroidler fayda sa€lar. Hastalar›n
ço€unda altta var olan kronik obstrüktif akci€er hastal›€› nefes darl›€›na neden olabilir. Bronkodilatör ilaçlarla tedavi yap›lmal›d›r. Tüm çabalara ra€men geçmeyen
nefes darl›klar›nda opiatlar fayda sa€layabilir.
Plöredez
Plöredez, sistemik kemoterapinin yap›lamad›€› ya da baflar›s›z oldu€u olgularda, plevral s›v› birikimine ba€l› a€r›, dispne, öksürük gibi semptomlar› olanlarda, s›k aral›klarla aspirasyondan sonra s›v›n›n tekrarlamas› veya aspirasyon aralar›n›n k›sa süreli olmas› durumunda uygulanmal›d›r. Asemptomatik, mediastenin s›v› taraf›na kayd›€›, beklenen yaflam süresinin bir-iki aydan daha az oldu€u, akci€erin reekspanse olmad›€› durumlarda uygulanmamal›d›r. Kemosensitif tümörlerde ilk yaklafl›m kemoterapi olmal›, yan›t al›namazsa plöredez tedavi seçene€i olmal›d›r. Plevral efüzyon pH’s› ve glükoz düzeyi
düflük olanlarda plöredezin baflar› flans› düflüktür. Plöredez amac›yla talk veya bleomisin kullan›labilir.
Halsizlik ve Yorgunluk
Tedavide infeksiyonun kontrolü, metabolik anormalliklerin düzeltilmesi ve kan transfüzyonu ile sonuç al›nabilir.
‹fltahs›zl›k ve Kafleksi
Tedavide oral, s›k aral›klarla ve az miktarda al›nan
ö€ünler arac›l›€›yla nütrisyonel durum düzeltilmeli ve
beslenme deste€i sa€lanmal›d›r. Bu amaçla progesteron
preperatlar› (medroksiprogesteron asetat, megesterol
asetat), kortikosteroidler, prokinetik ajanlar (metoklopromid vb.) kullan›labilir.
71
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Hemoptizi
Kemik Metastaz›
Masif hemoptizi tedavisinde; hava yolu aç›kl›€› sa€lanmal›, kanaman›n lokalizasyonu belirlenmeli ve hasta kanaman›n oldu€u taraf altta kalacak flekilde yan yat›r›lmal›d›r. Destek tedavisi (volüm kayb› tamamlanmal›, oksijen ve antitussif tedavi verilmeli) sa€lanmal›d›r. H›zl›
flekilde kanama kontrol edilmeli, asfiksi gelifliyorsa entübasyon ve rijit bronkoskopi uygulanmal›d›r.
Tedavide a€r› kesici ilaçlar›n kullan›m›yla beraber RT,
KT, radyoizotop tedavisi, patolojik k›r›klarda artroplasti, total kalça replasman›, intramedüller çivi uygulamas›, plaka ile fiksasyon, posterior veya anterior fiksasyon
gibi cerrahi tedavi yöntemleri hastan›n durumuna göre
devreye sokulmal›d›r.Analjezikler (NSA‹‹’ler), kalsitonin,
bifosfonatlar ve morfin türevleri a€r›lar›n azalt›lmas›nda
kullan›labilecek ilaçlard›r. Medikal tedaviye alternatif
yöntemler; sinir bloklar›, intraspinal ilaç uygulamas› ve
perkütan kordotomidir.
Santral hava yolundaki lezyonlara ba€l› kanamalar›n tedavisinde, Argon plazma koagülasyonu, RT (eksternal ya
da internal), Nd-YAG Lazer, Koterizasyon, Balon tamponlu kateter, Bronfliyal arter embolizasyonu uygulanabilir.
Öksürük
Endobronfliyal tümör, perikardiyal invazyon, vokal kord
paralizisi ve aspirasyon ya da radyasyon pnömonisi, lenfajitis karsinomatoza veya kemoterapi sonucu geliflen
interstisyel hastal›€a ba€l› olarak ortaya ç›kabilir. Ayr›ca, postnazal ak›nt›, ast›m veya gastroözefajiyal reflü
sonucunda öksürük ortaya ç›kabilir. Tedavide öksürük
etyolojisinde rol oynayan faktörün üzerine gidilmelidir.
Dirençli olgularda antitussif ilaçlar ve kortikosteroid kullan›labilir.
A€r›
Kanserle iliflkili en s›k karfl›lafl›lan semptom a€r›d›r. Kanser a€r›s›n›n tedavisinde analjezik kullan›m›nda iki anahtar kavram “saatinde ilaç” ve “ basamak yöntemi”dir.
Kanser a€r›s›nda basamak tedavisi:
1. Basamak (orta fliddetli a€r›larda)
Analjezik (aspirin, parasetamol vb.) ± adjuvan ilaç.
2. Basamak (fliddetli a€r›larda)
Zay›f opioid + antipiretik analjezik ± adjuvan ilaç.
3. Basamak (çok fliddetli a€r›larda)
Güçlü opioid + antipiretik analjezik ± adjuvan ilaç.
Kanser a€r›s›n›n tedavisi yaklafl›k olarak %80 farmakolojik, %20 nonfarmakolojik yöntemlerle sa€lan›r. Akci€er
kanserli hastalar›n a€r›s›n›n tedavisi için uygulanm›fl
olan tüm medikal tedaviye ra€men istenilen a€r› palyasyonu sa€lanamayan hastalarda nonfarmakolojik yöntemler tercih edilen yaklafl›mlard›r. Nonfarmakolojik
yöntemleri iki grupta inceleyebiliriz:
Noninvaziv metodlar: Düzenli aktivite ve uzam›fl immobilizasyondan kaç›nma; fizik tedavi (fizik/u€rafl› tedavi
modelleri); psikolojik teknikler (psikolojik e€itim-ö€retim ve kognitif davran›flsal tedaviler); tamamlay›c› metodlar (baz› nötrasötikler, akupunktur, vücut çal›flmas›).
‹nvaziv metodlar: Anestezik teknikler (nöroaksial infüzyon, Sinir bloklar›, nörostimülasyon teknikleri); cerrahi
teknikler (nöroliz, kordotomi, miyelotomi, talamatomi).
72
Febril Nötropeni
Periferik kanda polimorfonükleer lökosit (PNL) ve bant
nötrofillerin mutlak de€erinin 500/mm3’ün alt›na düflmesi olarak tan›mlanan nötropeni, bu durumun en
önemli nedeni olarak bilinir. Kanserli hastalarda infeksiyon e€ilimine yol açan nötropeni d›fl›ndaki di€er risk
faktörleri ise; hücresel immünite disfonksiyonu, humoral immünite disfonksiyonu, anatomik bariyerlerde hasar, santral sinir sistemi disfonksiyonu, çeflitli medikal
giriflimler olarak say›labilir. Nötropenik hastalarda, infeksiyon nedeni mikroorganizmalar›n en önemli kayna€›
hastalar›n endojen floralar›d›r. Hastaneye yatan hastalar›n önemli bir k›sm› yat›fl› takiben ilk bir hafta içinde hastane mikrofloras›ndaki mikroorganizmalarla kolonize olur. Bu kolonizasyon altta yatan hastal›€›n ciddiyeti ile do€ru orant›l› olarak artar.Nötropeninin fliddeti
ve süresi infeksiyon riskini belirgin olarak etkilemektedir. Bu nedenlerle nötropeninin tan›m›; nötrofil düzeyi
500/mm3 alt›nda olan veya nötrofil düzeyi 5001000/mm3 aras›nda olup, 48 saat içinde 500/mm3 alt›na düflmesi beklenen durumlar olarak tan›mlan›r. Ayr›ca, nötropenik hastalarda infeksiyon geliflme olas›l›€›n›
derin nötropeni (nötrofil düzeyi < 100/mm3), nötrofil
düzeyinin h›zl› düflüflü, nötropeni süresinin 10 günün
üzerinde olmas› belirgin olarak etkilemektedir. Hastalar›n de€erlendirilmesinde kullan›lacak lökosit ve nötrofil
say›m› do€rudan formülden gözle say›larak yap›lmal›d›r.
Oral ve aksiller tek sefer 38.3ºC ve üstü veya bir saat
süreyle 38.0-38.2 ºC aras› s›cakl›k ölçümü atefl olarak
tan›mlanm›flt›r. Nötropenik hastada atefl aksi ispatlanana kadar infeksiyöz kabul edilmelidir.
Febril nötropenik hastada tan› yöntemleri: Öykü ve fizik muayenede lokalize a€r›, deri döküntüsü, ishal, öksürük mutlaka sorgulanmal›d›r. Fizik muayenede incelenmesi gereken bölgeler periodonteum, farenks, oral
mukoza, akci€erler, perine, anüs, deri (kateter girifl
bölgesi, enjeksiyon bölgeleri, t›rnak yataklar›) ve göz
dibidir. Tam kan say›m›, rutin biyokimya testleri, kan
kültürü (varsa efl zamanl› kateter kültürü), idrar kültürü, hastan›n semptom ve bulgular›na göre klinik mikrobiyolojik inceleme için kültür örnekleri (balgam, d›flk›,
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
VI. K›fl Okulu
beyin omurilik s›v›s›) al›nmal›d›r. Radyolojik bulgular ve
klinik seyir infeksiyon etkeninin tahmini konusunda bilgi verir. Akci€er radyografisinin normal oldu€u olgularda yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografinin yeri
vard›r. Plevral s›v› varl›€›nda bu s›v›n›n tetkiki unutulmamal›d›r. Gerekli durumlarda invaziv yöntemlere baflvurulmal›d›r. Bronkoskopi ile al›nan bronfl lavaj›, bronkoalveoler lavaj, korumal› f›rça, transbronfliyal biyopsi
kullan›labilir. Posteroanterior ve lateral akci€er radyografisi, paranasal sinüs radyografisi, toraks, bat›n, beyin
BT’leri, USG, MRG gibi radyolojik tan› yöntemleri gerekli durumlarda kullan›labilir.
Febril nötropenide tedavi yaklafl›m›: Ampirik antibakteriyel tedavide “Infectious Disease Society of America
(IDSA)” taraf›ndan esas olarak üç alternatif rejim önerilmektedir.
1. Monoterapi (tekli) antibiyotik tedavisi: Bu amaçla
bir üçüncü veya dördüncü kuflak sefalosporin (seftazidim, sefepim) ya da bir karbapenem türevi (imipenem,
meropenem) veya antipsödomonal etkili bir beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonu (sulbaktamsefoperazon, tazobaktam-piperasilin) kullan›labilir.
Bafllang›çtaki ampirik tedavinin baflar›s› ilk 48-72 saatin
sonunda de€erlendirilmelidir. Ateflte düflme, genel durumda ve nötropenide düzelme durumunda parenteral
antibiyotikler kesilerek yerine oral kinolon tedavisi (ofloksasin, siprofloksasin) veya üçüncü kuflak oral sefalosporin (sefiksim) bafllanabilir.
Hiperkalsemi
Akci€er kanserinin seyrinde ortaya ç›kabilecek metabolik bir de€iflikliktir. Hastalar›n serum albümin düzeyi ile
düzeltilmifl Kalsiyum de€erleri hesaplanmal›d›r. Tedavisinde normal salin (%0.9 serum fizyolojik) solüsyonu ile
iyi hidrasyon ve 20-40 mg furosemid tedavisi gerekir.
Kalsiyum yüksekli€i bu tedaviye cevap vermezse bifosfonat (klodronat veya zolendranik asit) IV yavafl infüzyonu, kortikosteroid (40-100 mg/gün prednizolon) denenebilir. Bifosfonat tedavisine alternatif olarak kalsitonin
verilebilir.
* Toraks Dergisi A€ustos 2006 Cilt 7 Say› 2 Eki olarak yay›nlanan Akci€er Kanseri Tan› ve Tedavi Rehberi’nden daha ayr›nt›l› bilgi al›nabilir. Rehbere katk›da bulunanlar:
Toraks Derne€i Akci€er ve Plevra Maligniteleri Çal›flma
Grubu (2006).
2. Aminoglikozid-antipsödomonal beta-laktam kombi nasyonu (duoterapi): Bir aminoglikozid antibiyotikle, Editörler: Atila Akkoçlu, ‹smail Savafl, Tuncay Göksel
Ufuk Y›lmaz, Hadi Akay, Nimet Aksel, Sedat Alt›n,
yukar›da say›lan beta-laktam antibiyotiklerden biri veya
Gülsüm Ar›, Reha Baran, Alpaslan Çakan, Aydan Ça genifl spekturumlu bir penisilin (mezlosilin, piperasiglikan, P›nar Çelik, Tutku Temizer Çerçi, R›za Çetingöz,
kopeptid antibiyotiklin), tikarsilin-klavulanat veya azteSaadettin Ç›kr›kç›o€lu, Ali Kadri Ç›rak, Gürsel Çok,
ronam›n kombine halde kullan›lmas›d›r.
Berna De€irmenci, Turan Ece, Gülru Erbay, Ahmet
3. ‹lk iki tedaviye glikopeptid antibiyotik eklenmesi:
Emin Erbayc›, Gürkan Ertu€rul, Mine Gayaf, Erdem
Bafllangݍtaki ampirik tedaviye glikopeptid antibiyotik
Göker, Metin Görgüner, Meral Gülhan, Atilla Gürses
(vankomisin, teikoplanin) eklenmesinin hastalardaki
Serap Hastürk, Oya ‹til, Nazan Kaçar, Mehmet Kara mortaliteyi etkilemedi€i gösterilmemifltir. Buna karfl›l›k
da€, Ifl›l Karasu, O€uz K›l›nç, Cenk K›rakl›, Murat K› beklenen a€›r nötropeni süresi 10 günden fazla olan
y›k, Muzaffer Metintafl, Ahmet Önen, Serdar Özkök,
hastalarda ek olarak a€›r mukozit, önceden uygulanm›fl
‹lhan Öztop, Can Öztürk, Recep Savafl, Atilla Sayg›,
kinolon profilaksisi, belirgin kateter infeksiyonu ve hiAyd›n fianl›, Rachel Cooper fien, Abdurrahman fienyi potansiyon varsa ampirik tedaviye bir glikopeptid anti€it, Dursun Tatar, Meltem Tor, Gülcan Ürpek, Ali Ve biyoti€in eklenmesi önerilmektedir.
ral, Zeki Y›ld›r›m, Adnan Y›lmaz, Ahmet Yurdakul,
Mustafa Yüksel.
Türk Toraks Derne¤i Okulu 2007
73