AKSESUAR NAVİKÜLER KEMİK SENDROMU Aksesuar Naviküler

AKSESUAR NAVİKÜLER KEMİK SENDROMU
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ORT.RB.49
Yürürlük Tarihi: 04.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 1 / 2
Aksesuar Naviküler Kemik Sendromu: Ayakta Naviküler kemik adı verilen kemiğin iç ve arka tarafında fazladan kemik olmasına
verilen addır.
Çoğunlukla herhangi bir sıkıntı yaratmayan bu kemik parçası ayakkabının sıkması ya da travma sonrasında ağrıya neden olabilir.
İnsanların % 4-21'inde görülür. Aksesuar naviküler kemiği olan kişilerin %1' den azında ağrı ve şikayet oluşur. Genellikle ağrılı aksesuar
naviküler kemik 20'li 30'lu yaşlarda şikayetlere neden olur. Ağrılı kişilerde ağrı ayağın iç kısmında belli bir bölgede hissedilir. Hastalar
parmak ucunda yükselme, koşma ve atlama sırasında ağrıdan yakınırlar. Ayak iç tarafında şişlik artmıştır.
AMELİYATSIZ YAKLAŞIMLAR
Aksesori naviküler sendromun ameliyatsız tedavisinin amacı belirtileri azaltmaktır. Aşağıdakiler kullanılabilir:
 İmmobilizasyon: Ayağı alçıya almak ya da yürüyüş ayakkabısı giymek etkilenen bölgenin rahatlamasına ve enfeksiyonun azalmasına
yardımcı olur.
 Buz: Şişkinliği azaltmak için, ince bir havluya sarılmış bir paket buzu etkilenen bölgeye uygulayınız. Buzu deriye direkt
uygulamayınız.
 Medikasyonlar: İbuprofen gibi Oral nonsteroidal anti-inflammatory ilaçlar, iltihaplanma ve ağrıyı azaltmak için önerilebilir. Bazı
vakalarda, enfeksiyon ve ağrıyı azaltmak için oral ya da enjekte edilen steroid medikasyonları sabitleme ile birlikte kullanılabilir.
 Fiziksel tedavi: Fiziksel tedavi, enfeksiyonu azaltacak ve kasları güçlendirmek için egzersizleri içeren bir şekilde reçetelendirilebilir.
Egzersizler, aynı zamanda belirtilerin tekrar ortaya çıkmasını engellemeye yardımcı olabilir.
 Ortotik Aletler: Topuğa destek sağlamak için ayakkabının içine yerleştirilen yaygın ortotik aletler, gelecek belirtileri engellemede bir
rol oynayabilir.
Başarılı bir tedavinin ardından bile, aksesori naviküler sendromun belirtileri bazen tekrar ortaya çıkabilir. Bu oluştuğunda, ameliyatsız
tedavi çoğunlukla tekrar edilir.
CERRAHİ: Cerrahi dışı tedavilerden fayda görmeyen hastalarda cerrahi girişimler gerekebilmektedir. Cerrahi işlem olarak kemik parçası
eksize edilir ve kemiğe yapışan kas tendonu ana kemiğe tekrar dikilir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru
sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak,
sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere ÖZEL IMC HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER
SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili
kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu,
sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi
işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni rızam olup olmadığını
sormuşlardır. Ben tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve
disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini
yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu
başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik
durumum/hastamızın durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce
var olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları
biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi
cihazların tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu
uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde
üreme organlarında yetersizlik yada uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol
açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
AKSESUAR NAVİKÜLER KEMİK SENDROMU
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ORT.RB.49
Yürürlük Tarihi: 04.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 2 / 2
Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan
reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS
dahil, erken yada geç dönemde tespit olunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve lüzum
görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi ile
ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol
edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölçümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu
riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her
işlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü bildiğim mikrop kapma/enfeksiyon ameliyat yerinde kanama, allerjik reaksiyon, doku
ödemi, gibi olaylarla karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi
bölgesinde uyuşukluk hissi ya da kalıcı nedbe/skar izi, uygulamalar sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa ya da uzun süreli ağrı,
uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve bu riskleri kabul ediyorum.
10. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, ya da dokunun, ya da görüntülerinin ya
da bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine, ya da üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
11. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat
veya ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar
dışında başka merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
12. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah
edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru
sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis
alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana,
sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi
özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda Aksesuar Naviküler Kemik Sendromu Cerrahisi hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu
onam formunu içeriği hakkında aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve
ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında cerrahi veya invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde
gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
7.
Özel Durumlar:
Allerjilerim (Hasta tarafından doldurulacak):
Cerrahi Alan
: ( ) Sağ
( ) Sol
( ) Bilateral
Sigara Kullanımı
: ( ) Yok
( ) Bırakalı Ne Kadar Oldu?
( ) Var
( ) Kaç yıldır: ……
( ) Günde Kaç Paket: ………
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Onam Doğrulama: Aydınlatılmış onam formunun içeriğini okudum ve anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Kendi özgür
irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum.
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN İŞLEMİN
YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi, hastamın sağlığı
için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri
konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….