FR.165 TIBBİ TEDAVİLER İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

TIBBİ TEDAVİLER İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
(YETİŞKİN HASTA RIZA BELGESİ)
G.FR.No:165
Y. Tarihi : 01.12.2015
Rev. No :01
HASTANIN ADI-SOYADI:
DOKTOR:
PROTOKOL NO :
TARİH :
Rev.Tarihi :01.01.2016
S. No : 1/3
Sayın hasta/vekili/kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri
hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetme ya da kabul etme veya yapılacak işlemleri
herhangi bir aşamasında durdurma hakkına sahipsiniz. Hastanemizde tetkik ve tedavi uygulanacak hastalardan Tıp ve Tıp Dalları
Standartları’nın uygulanmasına ilişkin 11 Nisan 1928 tarihi ve 1219 sayılı Kanun’un 70’inci maddesine göre alınacak muvafakat belgesidir.
YAPILACAK OLAN İŞLEM:
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi tedirgin etmek veya yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu
uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:
1.
Ben ……………………………………………………… hiç bir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru
sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara
varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere, bir hastane olduğunu bildiğim KONYA ÖZEL SELÇUKLU
HASTANESİ’Nİ HEMŞİRE, EBE, SĞLIK MEMURLARINI, SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ VE UZMAN DOKTORLARI ile birlikte
………………………………………………………………….. KLİNİĞİ’Nİ / KLİNİKLERİNİ yetkili kılıyor ve bu uygulamaların
yapılmasını talep ediyorum.
VAR İSE İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:
1. Doktorlarım
bana,
2.
sağlık
durumumla
ilgili
olarak
………………………………………………………………………………………………………………………………………. şekilde ifade
edebilecek bir rahatsızlık olduğunu anlatmış olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu, sebepleri
rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında
olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az ya da çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, benim rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen
kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlardan, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına kadar doktor ve diğer sağlık
personelince, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce
değişik işlemler yapılabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:
1. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılması öngörülen her türlü teşhis ya da ameliyat da dâhil tedavi uygulamalarının tamamlanamayabileceğini
2.
3.
4.
5.
6.
veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar / ameliyatlar halinde yapılabileceğini ya da hiç
uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık ya da patolojik durumum için tam şifa
garantisi verilmediği; uygulamalar sırasında ya da sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan teşhis ya da tedavi uygulamalarının
sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları; biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) vb. tıbbi
cihazların tatbik edebileceğini, röntgen, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve
kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarımda yetersizlik ya da uzun süre
sonrada olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyecek sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde
kullanılmalarını onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı ya da bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları,
şok, böbrek yetmezliği, sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken ya da geç dönemde tespit
edebilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyor, idrak ediyor ve rıza gösteriyorum; lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep
ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural ya da genel anestezi ile ağrı kesmeye yönelik
işlemlerini, başlı başına ilave bir risk oluşturduğu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun
herhangi bir uzvunun ya da sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı ya da bir parçası olarak vücuduma, vücuduma, vücudun bir başka yerinden organ ya da doku parçalarının
alınabileceğini ya da vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik, vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini, bu
maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğini, ya da vücut tarafından reddedilebileceğini, enfekte alabileceğini ya da
beklenen fonksiyonları göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyorum, bu
uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyorum.
İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR :
1. Bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü, bildiğim kansızlık//anemi,
menenjit, dahil olmak üzere mikrop kapma/enfeksiyon, toplardamar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde ya da ameliyat
yerinden uzak kanama, alerjik reaksiyon, doku ödemi, sara krizi, geçici ya da kalıcı organ ya da sistem fonksiyon bozukluğu, iflası ya da
ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi-ponksiyon bölgesinde uyuşukluk hissi ya da
kalıcı nedbe/skar izi ya da kemik çıkarılması-eklenmesi sonucu kafada, kollarda, bacaklarda ya da ponksiyon yerinde beyin suyu gelmesi, baş
TIBBİ TEDAVİLER İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
(YETİŞKİN HASTA RIZA BELGESİ)
G.FR.No:165
Y. Tarihi : 01.12.2015
Rev. No :01
Rev.Tarihi :01.01.2016
S. No : 2/3
ağrısı, ya da uzun süreli/kronik ağrı, ses teli felci, sonucu geçici ya da kalıcı ses kaybı, yüz, kaş, diş, işitme, yutkunma, göz ve göz hareketler,
idrar ve büyük abdest kontrolüyle ilgili, ya da kişilikle ilgili geçici ya da kalıcı fonksiyon kaybı, bir doku ya da organ hasarıyla ilgili olarak
engelli duruma gelme ya da ömür boyu ilaç ya da hormon kullanma gereksinimi ortaya çıkması veya uygulamalar sırasında pozisyonlamaya
bağlı kısa ya da uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve riskleri kabul ediyorum.
2. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, ya da dokunun, veya görüntülerinin ya da
bunlardan üretilerek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla görüntülerinin ya da bunlardan üretilecek devam
dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılması, yok edilmesine-itiraz hakkım
olduğunun bilincinde olarak-yetki ve onay veriyorum.
3. Yukarıda anlatılan genel şartlara ilaveten, özellikle hastalığıma ve tedavime ilişkin ek olarak düzenlenen özel aydınlatılmış onam formunda
zikredilmiş diğer risk ve tehlikeli durumlar bana açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup idrak ettim, kabul ediyorum.
4. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/ tercüme edilerek bana izah edildi.
Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu formun doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve
değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların
risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak
uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formun
imzalamak suretiyle onay veriyorum.
YATIŞ SÜRESİ(TAHMİNİ) :
Hastanın stabil düzene geçip sosyal yaşama adapte olma sürecine göre değişiklik göstermektedir.Tahmini Süre (.....................................)
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ :
• Taburculuk esnasında ameliyat sonrası tavsiyelere uyunuz, beklenmeyen durumlarda doktorunuza başvurunuz.
• İlaçlarınızı doktorunuzun önerdiği şekilde önerdiği zamanda ve önerdiği sürede alınız.
• Taburcu olurken size verilen bilgi formunda pansuman, kontrol günleriniz ve tedaviniz belirtilecektir.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLECEĞİ :
Herhangi bir olumsuzlukla karşılaşıldığında doktorunuzla görüşünüz.
Hastanemiz iletişim numaraları :444 50 42
KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ :
Cerrahi işlemlerde kullanılabilecek ilaç gruplarının önemli özelliklerinin aşağıda gösterilmiştir;
Anestezik İlaçlar :
Bütün duyu çeşitlerini içine almış olarak
duyunun
algılamasını
ortadan
kaldıran
maddelerdir. Hastanın ameliyat esnasında suur
kaybını sağlayan ve uyku halininin devamlılığını
sağlayan ilaçlardır.
İnhalerler:
Solunumu daha iyi bir hale getirmek için
solunum yolundaki kasları gevşeten ilaçlardır.
(astım belirtilerini ortadan kaldırmak gibi...)
Betalaktamlar
Bakterisidel ( Mikroorganizmaları öldürücü)
etki gösteren bu antimikrobiyaller orta ve ağır
derecedeki
enfeksiyonların
tedavisinde
kullanılan ilaçlardır
Bronkodilatörler :
Bronş ve bronşiyolleri genişleten ilaçlardır.
( Nefes almayı kolaylaştırırlar )
Antikoagülanlar :
Kan pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlardır.
Antipiretikler:
İnsülinler :
Hastalık yada hastalıkların belirtilerinden dolayı
ortaya çıkan alıcının yaraına olan ateşi
düşürmek amacıyla kullanılan ilaç grubudur.
Vücutta üretilen insülinin azlığı yada tamamen
durması sonucu kan şekeri düzeyinin normal
sınırlarda tutmak için dışarıdan SC yolla verilen
ilaçlardır.
Kortikosteroidler:
Antiemetikler :
Romatizmal hastalıkların ve romatizma dışı
pekçok hastalığın tedavisinde de çok geniş
kullanıma sahiptir. Güçlü bir antiinflamatuar ve
immündilatör etki gösterir
Kusmayı önlemek amacı ile kullanılan ilaçlardır.
Oral yoldan alınamadığı durumlarda parenteral
ve ya rektal yolla verilirler.
Antihipertansifler :
Kan damarlarını genişleterek başka deyişle
daralmasını ve büzülmesini önleyerek ve kalbin
iş yükünü azaltarak kan basıncını düşürürler
Antianemikler :
Meydana gelen kansızlık problemini düzeltmek
veya en aza indirmek için kullanılan demir yüklü
preparatlardır.
Antihistaminikler:
Allerjiyi ortadan kaldırmak için kullanılan
ilaçlardır.
Analjezikler:
Narkotik analjezikler
Hastalık ya da hastalık belirtilerinden
kaynaklanan ağrıları ( fizyolojik sistemleri yada
patolojik durumları )alıcının yararına genel
durumu hafifletmek amacı ile kullanılan
ilaçlardır. Şuursuzluk yapmadan ağrıyı azaltırlar
Ameliyat sonrasında yada son evre CA
ağrılarının giderilmesinde kontrollü bir şekilde
kullanılan hasta ve hasta yakınlarının
ulaşamayacağı kilitli dolap altında tutulan
ilaçlardır.Merkezi sinir sistemini uyuştururlar.
Serumlar:
Bazıları elektrolit ihtiva etmemekle beraber
geneli sıvı kaybı yerine konmasında vücudun
sıvı elektrolit düzeyinin düzeltilmesinde
kullanılır.
1. Kuşak Sefalosporinler:
Hastaya anestezi indüksiyonu sırasında yada
ameliyattan en az 60 dakika önce verilen
hastada
oluşabilecek
cerrahi
alan
enfeksiyonlarına
karşı
koruyan
ilaç
topluluğudur.
Lokal Aneztezikler:
Bu ilaçlar spinal aneztezi yada epidural
aneztezide hastanın ağrı duymasını engelleyen
ve harektlerini kısıtlayan ilaçlardır. Ancak
dokunma hissini ortadan kaldıramazlar.
Hastanın ameliyat bölgesi ve cevresinin agrı
hıssi ortadan kalkar.
TIBBİ TEDAVİLER İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
(YETİŞKİN HASTA RIZA BELGESİ)
G.FR.No:165
Y. Tarihi : 01.12.2015
Rev. No :01
Rev.Tarihi :01.01.2016
İŞLEMİ YAPAN DOKTOR ADI SOYADI :
S. No : 3/3
İMZA :
ÜNVANI :
ONAY ALINAN TARİH :
ONAY ALINAN SAAT :
Üsteki Açıklamalar Doğrultusunda Doktorumun Bana Anlattığı;
Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum;
Yapılacak olan işlemin risk ve yan etki ( komplikasyonlarını biliyorum;
Başarı olasılığını biliyorum;
Tedavi olmadığımda neler olabileceğini biliyorum;
Bana söylenenlerin tümünü anladım;
Doktorum tüm sorularımı cevapladı;
Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum;
Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum;
Kendi özgür irademle karar veriyorum;
Yapılacak olan işlemi kabul etmeme yada istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum;
**( Hasta / hasta yakını tarafından ‘’ okudum, anladım ve her türlü girişimsel uygulamayı kabul ediyorum ‘’ kendi el
yazısı ile yazıp imzalaması gerekmektedir )
Hastanın
Adı- soyadı
İmza
Hasta Yakını
Adı- soyadı
İmza