T.C. ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹ YAYINI NO: 2066 AÇIKÖ⁄RET‹M FAKÜLTES‹ YAYINI NO: 1100 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Yazarlar Prof.Dr. Filiz AKfi‹T (Ünite 1, 9, 12) Prof.Dr. Nuri K‹RAZ (Ünite 2, 6, 8) Prof.Dr. Gül DURMAZ (Ünite 3, 4, 5, 11) Doç.Dr. Abdurrahman K‹REM‹TÇ‹ (Ünite 7,10) Uzm.Dr. Yasemin ÖZ (Ünite 9) Editör Prof.Dr. K›ymet GÜVEN ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹ Bu kitab›n bas›m, yay›m ve sat›fl haklar› Anadolu Üniversitesine aittir. “Uzaktan Ö¤retim” tekni¤ine uygun olarak haz›rlanan bu kitab›n bütün haklar› sakl›d›r. ‹lgili kurulufltan izin almadan kitab›n tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kay›t veya baflka flekillerde ço¤alt›lamaz, bas›lamaz ve da¤›t›lamaz. Copyright © 2010 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic, tape or otherwise, without permission in writing from the University. UZAKTAN Ö⁄RET‹M TASARIM B‹R‹M‹ Genel Koordinatör Prof.Dr. Levend K›l›ç Genel Koordinatör Yard›mc›s› Doç.Dr. Müjgan Bozkaya Ö¤retim Tasar›mc›s› Yrd. Doç. Dr. Alper Tolga Kumtepe Arfl. Gör. Dr. Öznur Öztürk Grafik Tasar›m Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar Ö¤r.Gör. Cemalettin Y›ld›z Ö¤r.Gör. Nilgün Salur Ölçme De¤erlendirme Sorumlusu Ö¤r.Gör. Berna Mutlu Dil Yaz›m Dan›flman› Okt. Meral Aflkar Grafiker Yasin Karakoç Nihal Sürücü Kitap Koordinasyon Birimi Yrd.Doç.Dr. Feyyaz Bodur Uzm. Nermin Özgür Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar Dizgi Aç›kö¤retim Fakültesi Dizgi Ekibi T›bbi Mikrobiyoloji ISBN 978-975-06-0749-3 1. Bask› Bu kitap ANADOLU ÜN‹VERS‹TES‹ Web-Ofset Tesislerinde 250 adet bas›lm›flt›r. ESK‹fiEH‹R, A¤ustos 2010 iii ‹çindekiler ‹çindekiler Önsöz ............................................................................................................ xii Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar›........................2 ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹.................................................. Enfeksiyon Etkenleri ..................................................................................... Bulaflma Yollar› ve Enfeksiyon Zinciri......................................................... Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Belirtileri............................................................ ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹ ............................... ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹.............................................................. ETKENLER‹N V‹RULANS FAKTÖRLER‹ ....................................................... Enzimler ......................................................................................................... Toksinler ........................................................................................................ Di¤er Virulans Faktörleri............................................................................... KONA⁄IN D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI ........................................................ Do¤al Direnç (Do¤al Ba¤›fl›kl›k) .................................................................. Edinilmifl Direnç (Kazan›lm›fl Ba¤›fl›kl›k) ................................................... Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Okuma Parças› .............................................................................................. Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 3 3 4 5 6 7 8 9 9 10 10 11 14 15 17 18 20 20 21 21 Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› ........ 22 G‹R‹fi .............................................................................................................. ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA TAfiINMASI.............................................. M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER ..................................................................................................... Mikroskoplar ve Ifl›k Mikroskobu ................................................................ M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARININ TASARIMI ..................................... Laboratuvar›n Ölçüleri .................................................................................. Özgün Tasar›m Konular›............................................................................... Laboratuvar Banko Alanlar› ......................................................................... Laboratuvar Deposu...................................................................................... Tezgâh Üstleri................................................................................................ Elektrik Güç Kayna¤› .................................................................................... Is›nma, Havaland›rma Sistemi (IHS) ............................................................ Biliflim Teknolojileri (BT) ve Telekomünikasyon ...................................... Ofisler ve Yönetim Deste¤i .......................................................................... Çal›flma Ortam› .............................................................................................. Güvenlik ve Gizlilik ...................................................................................... Temizlik ve At›k ifllemleri ............................................................................. M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKL‹ KURALLAR M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KAL‹TE KONTROL VE STANDARD‹ZASYON.................................................................................... M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR KOLLEKS‹YONLARI ................................... 1. ÜN‹TE 23 23 24 25 27 27 27 29 30 31 31 31 31 32 32 32 33 33 34 36 2. ÜN‹TE iv ‹çindekiler Sufllar›n Gönderilmesi .................................................................................. Özet................................................................................................................ Kendimizi s›nayal›m ...................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. 3. ÜN‹TE Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri.............. 44 G‹R‹fi .............................................................................................................. KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE TAfiIMA ...................................................... M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER......................................................................... KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹ ...................................................................................... OTOMASYON S‹STEMLER‹ .......................................................................... ‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER....................................................................... MOLEKÜLER TESTLER.................................................................................. KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED KR‹TERLER‹ .................................................... Özet ............................................................................................................... Kendimizi S›nayal›m ..................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 4. ÜN‹TE 37 38 40 41 41 42 45 46 47 48 50 51 53 54 55 56 57 57 58 58 Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri................................................ 60 G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR........................................................................... ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹ VE REAGENT HAZIRLAMA ................................................................................ Besiyerlerinin Haz›rlanmas› .......................................................................... Bakteri Süspansiyonlar›n›n Haz›rlanmas›..................................................... Antimikrobiyal Stok Solüsyonlar›n›n Haz›rlanmas› ..................................... Antimikrobiyal Stok Solüsyon Haz›rlama Formülleri .................................. D‹SK D‹FÜZYON TEST‹ .............................................................................. BROTH D‹LÜSYON TESTLER‹ ..................................................................... A. Broth Mikrodilüsyon Testi ....................................................................... B. Broth Makrodilüsyon Testi ...................................................................... AGAR D‹LÜSYON TEST‹ .............................................................................. E-TEST............................................................................................................ TARAMA TESTLER‹ ...................................................................................... ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹NDE OTOMAT‹ZE S‹STEMLER‹N KULLANIMI ............................................................................ ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹................................................................................... Özet ............................................................................................................... Kendimizi S›nayal›m ..................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 61 63 63 64 64 64 66 66 66 67 68 68 68 69 70 71 72 72 73 73 v ‹çindekiler Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I........................................... 74 G‹R‹fi .............................................................................................................. GRAM POZ‹T‹F KOKLAR ............................................................................ Staphylococcus ............................................................................................. S. aureus ........................................................................................................ S. epidermidis ............................................................................................... S. saprophyticus ............................................................................................ Streptococcus................................................................................................. S. pyogenes .................................................................................................. S. agalactiae ................................................................................................... Viridans grup streptokoklar.......................................................................... S. pneumoniae (pnömokok) ........................................................................ Enterococcus.................................................................................................. GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR (BAS‹LLER) ............................................ Bacillus spp. .................................................................................................. B. anthracis .................................................................................................... B. cereus ........................................................................................................ Clostridium spp. ............................................................................................ C. tetani.......................................................................................................... C. botulinum.................................................................................................. C. perfringens ................................................................................................ C. difficile....................................................................................................... Corynebacterium spp.................................................................................... C. diphtheriae ................................................................................................ Listeria monocytogenes ................................................................................ GRAM NEGAT‹F KOKLAR ........................................................................... Neisseriae....................................................................................................... N. meningitidis (meningokok) ................................................................... N. gonorrhoeae (gonokok) .......................................................................... Acinetobacter spp. ........................................................................................ GRAM NEGAT‹F BAS‹LLER .......................................................................... Gastrointestinal Sistem ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller ............................ Enterobacteriaceae ................................................................................. Salmonella Typhi ve Salmonella Paratyphi A, B, C.............................. V. cholerae .............................................................................................. Solunum Yollar› ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller ....................................... Haemophilus influenzae ......................................................................... Bordetella pertussis................................................................................. Legionella pneumophila ......................................................................... Zoonoz Etkeni Gram Negatif Basiller .......................................................... Brucella spp............................................................................................. Francisella tularensis ............................................................................... Pasteurella multocida .............................................................................. Yersinia pestis ......................................................................................... Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. 75 76 76 77 77 77 78 79 79 79 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 82 82 82 82 82 82 82 83 83 84 84 85 85 87 89 89 89 89 89 89 90 90 90 91 92 93 93 5. ÜN‹TE vi ‹çindekiler Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 6. ÜN‹TE Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II ......................................... 96 G‹R‹fi .............................................................................................................. M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTER‹A) ........................................................ Mycobacterium tuberculosis ......................................................................... Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ......................... Atipik Mikobakteriler .................................................................................... Mycobacterium leprae ................................................................................. Mikrobiyolojik Tan› ....................................................................................... AKT‹NOM‹ÇESLER (ACTINOMYCES) ........................................................... Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ................................................................... NOCARD‹A..................................................................................................... SPiROKETLER ................................................................................................ Treponema pallidum..................................................................................... Mikrobiyolojik Tan› ....................................................................................... Serolojik Testler............................................................................................. Borrelia ................................................................................................... Leptospira ............................................................................................... Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ................................................................... R‹KETS‹YALAR (R‹CKETTS‹A) ...................................................................... COX‹ELLA ...................................................................................................... KLAM‹DYALAR (CHLAMYD‹ACEAE) .......................................................... Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri ................................................................... Chlamydia psittaci ........................................................................................ Mikrobiyolojik Tan› ....................................................................................... M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA) ........................................................... UREAPLASMA................................................................................................. Özet ............................................................................................................... Kendimizi S›nayal›m ..................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. 7. ÜN‹TE 94 94 97 97 97 101 103 103 104 104 105 105 106 106 107 107 108 109 109 109 111 111 112 112 112 112 113 114 115 116 116 117 Viral Enfeksiyon Etkenleri ...................................................... 118 G‹R‹fi .............................................................................................................. V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹ VE SINIFLANDIRILMASI ................... Virüslerin Replikasyonu (Ço¤almas›) ........................................................... Virüslerin S›n›fland›r›lmas› ........................................................................... Virüsleri Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri ............................................. DNA V‹RÜSLER‹ ............................................................................................ Herpes Virüsler.............................................................................................. Herpes Simpleks Virüs (HSV) ...................................................................... Varicella-Zoster virüs (VZV) ......................................................................... Cytomegalovirüs (CMV)................................................................................ Epstein-Barr Virüs (EBV) .............................................................................. ‹nsan Herpes Virüs 6 (HHV-6)..................................................................... Poxvirüsler ..................................................................................................... Adenovirüsler ................................................................................................ 119 119 120 121 123 124 124 124 125 125 125 125 126 126 vii ‹çindekiler ‹nsan Papilloma Virüs (Human Papilloma Virüs: HPV) ............................. Parvovirüs ...................................................................................................... RNA V‹RÜSLER‹............................................................................................. Myxovirüsler .................................................................................................. ‹nfluenzaVirüs (Grip Virüsü) ........................................................................ Solunum Sinsityal Virüs (Respiratory Syncytial Virüs: RSV) ...................... Parainfluenza Virüs (PIV) ............................................................................ ‹nsan Metapneumovirüs (HMPV) ................................................................. K›zam›k (Measles=Rubeola) Virüsü ............................................................ Kabakulak (Mumps) Virüsü ........................................................................ K›zam›kç›k (Rubella=Alman K›zam›¤›) Virüsü ........................................... Coronavirüs (CoV) ........................................................................................ Picornavirüsler ............................................................................................... Poliovirüs ...................................................................................................... Coxsackievirüsler ve Echovirüsler................................................................ Rhinovirüsler ................................................................................................ Norovirüs ...................................................................................................... Rotavirüs ....................................................................................................... Kuduz (Rabies) Virüsü .................................................................................. Retrovirüsler................................................................................................... ‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV)......................................................... ‹nsan T Lenfotropik Virüs (HTLV) ............................................................... HEPAT‹T V‹RÜSLER‹..................................................................................... Hepatit A Virüsü (HAV)................................................................................ Hepatit B Virüsü (HBV)................................................................................ Hepatit D Virüsü (HDV) .............................................................................. Hepatit C Virüsü (HCV) ................................................................................ Hepatit E Virüsü (HEV) ................................................................................ D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR ................................................................. Filovirüsler ..................................................................................................... Arbovirüsler ................................................................................................... Robovirüsler ................................................................................................. Prionlar........................................................................................................... Özet ............................................................................................................... Kendimizi S›nayal›m ..................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 126 126 126 126 127 128 128 128 128 128 129 129 129 129 130 130 130 130 131 131 131 132 133 133 133 134 134 134 135 135 135 136 136 137 139 140 140 141 141 Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri................................... 142 G‹R‹fi .............................................................................................................. ‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN MANTAR TÜRLER‹................................ YÜZEYSEL MANTAR ENFEKS‹YONLARI..................................................... Dermatofit Enfeksiyonlar› ............................................................................. Laboratuvar Tan› Yöntemleri ...................................................................... Di¤er Yüzeysel Mikozlar............................................................................... DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR ENFEKS‹YONLARI.............................. Sporotrichosis (Sporotrikoz) ......................................................................... Chromomycosis (Kromomikoz) .................................................................. 143 145 145 146 147 147 148 148 148 8. ÜN‹TE viii ‹çindekiler Mycetoma (Maduromikoz, Miçetoma) ........................................................ ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR ENFEKS‹YONLARI ................................. Coccidioides immitis .................................................................................... Histoplasma capsulatum ............................................................................... Blastomyces dermatitidis .............................................................................. Paracoccidioides brasiliensis......................................................................... FIRSATÇI PATOJEN MANTARLAR................................................................ Candida Türleri.............................................................................................. Candida Enfeksiyonlar› ................................................................................. Candida Enfeksiyonlar›nda Tan› .................................................................. Cryptococcus neoformans ............................................................................ Aspergillus Üyeleri ....................................................................................... Aspergillus fumigatus ve Fumigatus D›fl› Aspergillus Türleri..................... Fusarium Türleri ........................................................................................... Zigomikoz...................................................................................................... Pneumocytis carini (Pneumocystis jiroveci) ................................................ Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Okuma Parças› .............................................................................................. Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yaralan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar ................................................ 9. ÜN‹TE 148 148 148 149 149 150 150 150 152 153 154 154 155 156 157 158 160 161 162 162 163 163 Hastane Enfeksiyon Etkenleri............................................... . 164 HASTANE ENFEKS‹YONLARININ ÖNEM‹................................................... Tan›mlamalar ve Tarihçe .............................................................................. Kontamine Çevre Olarak Hastaneler ........................................................... Konak-Çevre-Etken Etkileflimi ...................................................................... HASTANE ENFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N GÖREVLER‹ ........ EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLAR-SÜRVEYANS ................................................. HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹ .......................................................... Bakteriyel Etkenler ....................................................................................... Fungal etkenler ....................................................................................... Viral etkenler ........................................................................................... Paraziter etkenler .................................................................................... SIK GÖRÜLEN HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI .............................................. Sistemlere Da¤›l›m......................................................................................... Korunma ‹lkeleri .......................................................................................... Maliyet Analizi .............................................................................................. Hastane Mimarisi .......................................................................................... ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N KIRILMASI ........................................................ EL H‹JYEN‹ .................................................................................................... E⁄‹T‹M PROGRAMLARI................................................................................ Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar ............................................... 165 165 166 167 167 168 169 169 170 171 171 171 171 172 173 173 174 174 176 177 179 180 180 181 ix ‹çindekiler Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi .................................................................................. 182 G‹R‹fi .............................................................................................................. ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹ ................................................................................ Biyogüvenlik.................................................................................................. Örne¤in Al›nmas› ......................................................................................... ‹stem Formu .................................................................................................. Örneklerin Tafl›nmas› ve Saklanmas› ........................................................... ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹.................................................. Öncelikli Örnekler ........................................................................................ Örnek Uygunlu¤unun De¤erlendirilmesi ve Red Kriterleri........................ Makroskobik ‹nceleme ................................................................................ Mikroskobik ‹nceleme ................................................................................. Kültür Öncesi ‹fllemler .................................................................................. Besiyeri Seçimi ve Besiyerine Ekim............................................................. ‹nkübasyon Koflullar› .................................................................................... Mikrobiyolojik ‹nceleme ............................................................................... Sonuçlar›n Bildirilmesi ve Yorumlanmas›.................................................... Mikrobiyolojide Panik (Kritik) De¤erler ...................................................... ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLER‹N M‹KROB‹YOLOJ‹K ‹NCELENMES‹............ SOLUNUM YOLU ÖRNEKLER‹..................................................................... Bo¤az Sürüntüsü ........................................................................................... Nazofarinks Sürüntüsü .................................................................................. Burun Sürüntüsü ........................................................................................... Paranazal Sinüs Materyali ............................................................................. Alt Solunum Yolu (ASY) Örnekleri ............................................................ Balgam ........................................................................................................... ‹nvaziv Alt Solunum Yolu Örnekleri ........................................................... Di¤er Alt Solunum Yolu Örnekleri .............................................................. Alt Solunum Yolu Örneklerinde Rutin D›fl› ‹ncelemeler ............................ KULAK ÖRNEKLER‹ ...................................................................................... D›fl Kulak Yolu Sürüntüsü ............................................................................ Orta Kulak S›v›s›............................................................................................ GÖZ ÖRNEKLER‹.......................................................................................... ‹DRAR ÖRNEKLER‹ ....................................................................................... ‹drarda Rutin D›fl› ‹ncelemeler ..................................................................... GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹..................................................................... Vajinal Ak›nt› Örne¤i .................................................................................... Servikal Ak›nt› Örne¤i................................................................................... Üretral Ak›nt› Örne¤i .................................................................................... Genital Lezyonlar .......................................................................................... Di¤er Genital Örnekler ................................................................................. S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹................................................................... D›flk› Örnekleri .............................................................................................. Rektal Sürüntü Örne¤i .................................................................................. Mide Biyopsi Örne¤i ..................................................................................... KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER ÖRNEKLER‹ ................................... Kan ................................................................................................................ ‹ntravasküler Kateter .................................................................................... 183 183 183 184 184 184 186 186 186 187 187 187 188 191 191 191 191 192 192 192 192 193 193 193 193 194 194 194 195 195 195 195 195 197 197 197 198 198 198 198 199 199 200 200 200 200 201 10. ÜN‹TE x ‹çindekiler STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRAR DIfiI) VE .DOKU ÖRNEKLER‹ Beyin Omurilik S›v›s› .................................................................................... Di¤er Steril Vücut S›v›lar› ............................................................................ Doku Örnekleri ............................................................................................. DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹ .................................................... Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. 11. ÜN‹TE Biyolojik Silahlar................................................................ ...... 210 G‹R‹fi ............................................................................................................. TAR‹HÇE ....................................................................................................... BAC‹LLUS ANTHRAC‹S - fiARBON .............................................................. YERS‹N‹A PESTIS - VEBA............................................................................. Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ - Ç‹ÇEK................................................................................ BOTUL‹NUM TOKS‹N‹- BOTUL‹SMUS ....................................................... D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR...................................................................... fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N PAKETLENME VE TAfiINMASI ............................. TANISAL TESTLER......................................................................................... B‹YOLOJ‹K S‹LAH SALDIRISINA MARUZ KALINDI⁄INDA NELER YAPILMALIDIR? ............................................................................... Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Okuma Parças› .............................................................................................. Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 12. ÜN‹TE 201 201 202 202 203 204 206 207 207 208 208 211 213 214 215 215 216 216 217 218 218 220 221 222 223 223 223 223 Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol............... 224 G‹R‹fi .............................................................................................................. DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL BA⁄IfiIKLIK)..................................................... KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK ............................................................................ Ba¤›fl›k Yan›t›n Oluflumu .............................................................................. Humoral (s›v›sal) ‹mmün Cevap .................................................................. Hücresel ‹mmün Cevap ................................................................................ AfiILAR ........................................................................................................... Afl›lar›n Uygulama fiekilleri........................................................................... BA⁄IfiIK SERUMLAR ..................................................................................... DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI- PROF‹LAKS‹..................................... LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI VE KORUNMA ................................... Laboratuvar Kazalar› ..................................................................................... Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri................................................. STER‹L‹ZASYON VE DEZENFEKS‹YON ...................................................... Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar›............................................. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü .................................................... El Y›kama....................................................................................................... 225 225 225 226 226 226 227 228 228 228 229 229 230 230 231 232 233 ‹çindekiler ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI............................................................... ATIK YÖNET‹M‹ ........................................................................................... Özet................................................................................................................ Kendimizi S›nayal›m...................................................................................... Okuma Parças› .............................................................................................. Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› ............................................................ S›ra Sizde Yan›t Anahtar› .............................................................................. Yararlan›lan Kaynaklar.................................................................................. Baflvurulabilecek Kaynaklar ......................................................................... 233 234 235 237 238 239 240 240 240 Sözlük ................................................................................... 241 xi xii ‹çindekiler Önsöz T›bbi mikrobiyoloji; insan vücudundaki tüm sistemlerde enfeksiyon oluflturma özelli¤inde olan mikroorganizmalar, bu mikroorganizmalar›n tan›s› ve oluflturdu¤u enfeksiyonel hastal›klar›n tedavisi ile ilgilenen bir bilim dal›d›r. Son y›llarda h›zl› teknolojik geliflmelere paralel olarak, yeni enfeksiyon etkenleri tan›mlanmakta ve verem, tifo, kuduz gibi geleneksel hastal›klar›n yan› s›ra A‹DS ve kufl gribi gibi hastal›klar önem kazanmaktad›r. Bu nedenle, enfeksiyon hastal›klar› geçmiflten günümüze tüm dünyada halk sa¤l›¤› sorunlar›ndan biri olarak karfl›m›za ç›kmaya devam etmektedir. Bu kitap, enfeksiyonal hastal›klar›n teflhis ve tedavisi süresince, güncel bilgi ve tekniklere sahip ve hekimin gerekli gördü¤ü temel t›bbi analizleri yapabilen do¤ruluk, netlik ve tekrarlanabilirlik bak›m›ndan uygun analiz sonuçlar› verebilen T›bbi Laboratuvar Teknikerleri yetifltirmek amac›yla haz›rlanm›flt›r. T›bbi Mikrobiyoloji I ve T›bbi Mikrobiyoloji II derslerinin içeri¤ini oluflturan bu kitap toplam 12 üniteden oluflmufltur. Enfeksiyon hastal›klar›n›n olufl mekanizmalar›, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n yap›land›r›lmas›, klinik mikrobiyolojide kullan›lan tan› yöntemleri, antibiyotik duyarl›l›k testleri, mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesi, çeflitli enfeksiyon etkenleri ve biyolojik silahlar ile enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve kontrol üniteleri bu konular›n uzmanlar› olan de¤erli yazarlar taraf›ndan temel, güncel ve anlafl›labilir düzeyde kaleme al›nm›flt›r. Sevgili ö¤renciler, kitapta pek çok Latince kökenli terim bulunmaktad›r. Konular›n daha kolay anlafl›lmas› için bilimsel terimler yana ç›kmalarla pekifltirilmifl ve renkli flekiller ve grafikler ile desteklenmifltir. Metni okurken karfl›laflaca¤›n›z s›ra sizde sorular›, kitap ve internet eriflim önerileri konuyu daha iyi kavram›n›za yard›mc› olacakt›r. Baz› ünitelerin arkas›nda verilen okuma parçalar› konuyla ilgili daha fazla bilgi sunmay› amaçlam›flt›r. Ünitenin özetini lütfen okuyunuz ve de¤erlendirme sorular›n› cevaplamaya çal›fl›n›z. Bir ekip ürünü olan bu kitab›n ortaya ç›kmas›nda baflta yazar arkadafllar›m olmak üzere, grafik ve flekillerin haz›rlanmas›nda eme¤i geçen tüm arkadafllar›ma teflekkür ediyor ve kitab›n faydal› olmas›n› diliyorum. Editör Prof.Dr. K›ymet GÜVEN 1 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemini aç›klayabilecek, Etken-konak-çevre iliflkilerini de¤erlendirebilecek, Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojik tan›mlamalar›n› irdeleyebilecek, Enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar›n› aç›klayabilecek, Etkenlerin virulans faktörleri ile kona¤›n direnç mekanizmalar›n›n etkileflimini de¤erlendirebileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Enfeksiyon Bulaflma yollar› Etken Do¤al direnç • • • • Parazitlik Normal vücut floras› Virulans Ba¤›fl›kl›k ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› • ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹ • ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹ • ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹ • ETKENLER‹N V‹RULANS FAKTÖRLER‹ • KONA⁄IN D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ ÖNEM‹ ‹nsan organizmas› (konak) tüm yaflam boyu mikroorganizmalarla etkileflim içinde ve iç içe yaflam›n› sürdürmektedir. Canl› vücudunun d›fl ortamla temasta olan baz› bölgelerinde, çevremizde, hava, su ve toprakta mikroorganizmalar (mikroplar) yaflamaktad›r. Mikroplar›n birço¤u, insan ve hayvanlarda hastal›k oluflturmazken, baz›lar› daha kolay, baz›lar› da f›rsat bulduklar›nda enfeksiyon hastal›klar›na neden olurlar. ‹nsan organizmas›n›n mikroplarla etkileflimi sonucunda, kona¤›n zarar›na bir klinik tablo oluflmas›n›, enfeksiyon hastal›klar› olarak tan›ml›yoruz. Enfeksiyon hastal›klar›n›n oluflabilmesi, parazitler dahil tüm mikroorganizmalar›n hastal›k yapabilme yetenekleri ile kona¤›n bu etkenlere karfl› direnci (savunma) aras›ndaki denge ve etkileflim sonucuna ba¤l›d›r. Enfeksiyon hastal›klar›na yol açan etkenlerin önemli bir k›sm›n› mikroorganizmalar oluflturmaktad›r. Ancak ›fl›k ve elektron mikroskobu ile görülebilen mikroplar›n yan› s›ra, gözle görülebilecek özellikteki parazitler ile hücre yap›s› olmayan protein içeren moleküller de enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Konak, etkenlere karfl› savunma mekanizmalar›n› kullan›r. Enfeksiyon etkenleri de çeflitli hastal›k oluflturma yollar›n› kullanarak kona¤›n direnç mekanizmalar›n› aflmaya çal›fl›rlar. Sonuçta konak (insan, hayvan) ya sa¤l›kl› kalacak ya da enfeksiyon hastal›¤›na yakalanacakt›r. Ülkelerin geliflmifllik düzeyleri ne olurla olsun, enfeksiyon hastal›klar› yok edilememektedir. Ülkelerin sosyoekonomik düzeyleri ve sa¤l›¤a bütçeden ayr›lan pay oran›, koruyucu önlemlere verilen önem, e¤itim, hastal›klar›n görülme s›kl›klar›n› ve hastal›klar›n da¤›l›m›n› etkilemektedir. Enfeksiyon Etkenleri Konakta enfeksiyon hastal›¤›na yol açan etkenler birçok kelime veya kelimelerle efl anlaml› olarak kullan›l›r. Hepsini s›ralayal›m ki farkl› kaynaklarda karfl›m›za ç›kt›¤›nda çeliflkiye düflmeyelim. Etken-parazit-patojen-ajan-etiyolojik ajan-enfeksiyon ajan› vb. sözcüklerini sayabiliriz. Yap› veya hücre özellikleri dikkate al›narak etkenleri dört bafll›kta toplayabiliriz • Prokaryotikler: Bakteri, riketsiya, klamidya ve mikoplazmalar. • Ökaryotikler: Maya ve protozoonlar. • Çok hücreliler: Küfler, helmintler, artropodlar. • Asellüler (hücresel olmayan) yap›lar: Virüs, viroid ve prionlar. Enfeksiyon hastal›klar›: ‹nsan organizmas›n›n mikroplarla etkileflimi sonucunda, kona¤›n zarar›na bir klinik tablo oluflmas›. 4 T›bbi Mikrobiyoloji Genel Mikrobiyoloji kitab›n›zda mikroorganizmalar›n genel özelliklerine etrafl›ca yer verilmifltir. T›bbi Mikrobiyoloji kitab›n›z›n bu ilk ünitesinde birkaç cümle ile enfeksiyon etkeni olabilen hücre, yap› ve moleküllere ait özellikler afla¤›da özetlenmektedir: Bakteriler; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvar› içerir, hücre içi ve d›fl›nda bölünerek ço¤alabilir, canl› ve sentetik ortamlarda üreyebilirler. Riketsiyalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvar› vard›r, hücre içinde ikiye bölünerek ço¤al›r. Mikoplazmalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› yoktur, hücre d›fl›nda bölünerek ço¤al›r. Klamidyalar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› vard›r, hücre içinde ikiye bölünerek ço¤al›r. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M 1 Maya ve küf funguslar›; DNA ve RNA tafl›rlar, hücre duvar› ve çekirdek membranlar› (zarlar›) hücre içi ve d›fl›nda seksüel (efleyli) ve aseksüel (efleysiz) D Ü fi Ü N Evard›r, L‹M S O Rökaryotik, U ürerler. Mayalar küfler çok hücrelidir. Protozoonlar; DNA ve RNA tafl›r, hücre duvarlar› yoktur, çekirdek membranS O R U lar› vard›r hücre içi ve d›fl›nda seksüel ve aseksüel üreme özelli¤indedirler. S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE D‹KKAT Kitab›n›z›n 8.ünitesinde funguslara, Parazitoloji kitab›n›zda ise protozoon ve helmintlere D‹KKAT SIRA S‹ZDE yer verilmifltir. N N N N AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE Replike Olma : Ço¤alma AMAÇLARIMIZ DKÜ fi‹ ÜTN EAL ‹ PM K ‹ T A P S O R U TELEV‹ZYON T EDL E‹ KV K‹ ZAYTO N ‹NTERNET SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE Yukar›da yerSIRA alanS‹ZDE prokaryotik yap›ya sahip etkenlerin hepsinde ortak özellikler nelerdir? Hangi etken grubunun hücre duvar› yoktur? T EDL ‹EKVK‹ ZA YT Okitab›nda N Genel Mikrobiyoloji yer alan mikroorganizma gruplar›n› yeniden gözden geçirebilirsiniz. Etkenlerin oluflturdu¤u enfeksiyonlara bu kitab›n 5., 6., 7. ve 8. ünitelerinde T E Rverilmektedir. NET genifl olarak‹ Nyer N N K ‹ T A P Enfeksiyon zinciri: Mikroorganizman›n, enfeksiyon oluflturabilmesi Tiçin, E L Etamamlamak V ‹ Z Y O N zorunda oldu¤u aflamalard›r. Enfeksiyon Kayna¤› 53 4 ‹ N T E RKifli!Bulaflma NET Sa¤lam Yolu SIRA S‹ZDE Virüsler; genetik flifre tafl›yan DNA ve RNA’dan birine sahiptir nükleik asit AMAÇLARIMIZ S‹ZDE kapsid ad› SIRA verilen protein k›l›fla çevrilidir, hücre içinde replike olurlar, yaflad›klar› AMAÇLARIMIZ hücrenin enerji sistemlerini kullan›rlar, antibiyotiklere duyarl› de¤ildirler. Viroidler; Tek iplikli RNA tafl›rlar. Protein k›l›flar› yoktur. Konak hücrenin çeDKÜ fi‹Ü NT E LA‹ MP kirde¤inde replike olurlar. Bitki hastal›klar›na neden olurlar. K ‹ Protein T A P yap›s›nda, d›fl çevre koflullar›na ve inaktivasyona dirençli Prionlar; S O R U moleküllerdir. TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE ‹NTERNET Bulaflma Yollar› ve Enfeksiyon Zinciri Enfeksiyon kayna¤›ndan ç›kan bir etkenin, bu etkene karfl› duyarl› olan kona¤a AMAÇLARIMIZ ulaflmas›, do¤rudan olabilece¤i gibi dolayl› da gerçekleflebilir. Kaynak; kona¤›n enfeksiyon etkenini ald›¤› kifli (hasta veya portör) veya nesne olup, insan, hayvan, K ‹ T Agibi P canl› ve cans›z özellikte olabilir. Rezervuar ise, bir etkenin bitki, su, toprak içinde yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik yuvad›r. Baz› enfeksiyon etkenleri yaln›zca insanda hastal›k yapabilirler. Do¤rudan bulaflmada; etken kaynaktan do¤rudan T E L E VDo¤rudan ‹ZYON kona¤a geçer. bulaflmaya cinsel temasla geçebilen hastal›klar› örnek verebiliriz. Dolayl› bulaflmada ise, araç-gereçler, besinler, su, hava ve vektör arac›l›klar› devreye girer. Enfeksiyon etkeninin, kayna¤›ndan ç›karak, ç›k›fl yolu takip ederek, bulaflma yo‹NTERNET lu bularak, kona¤›n girifl kap›s›na ulaflmas› enfeksiyon zinciri olarak tan›mlan›r. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› S O R U S O R U S›ralanan zincirin herhangi bir aflamas›nda k›r›lma-engel olufltu¤unda enfeksiD‹KKAT yon beklenmez. Etken mikroorganizmalar›n kona¤a girifl kap›s›na göre bulaflma yollar›n› afla¤›daki bafll›klarda s›ralayabiliriz. Bunlar; SIRA S‹ZDE • Solunum • Sindirim AMAÇLARIMIZ • Deri ve mukozalar • Cinsel iliflki • Vertikal geçifl ( enfeksiyonlu anneden plasenta arac›l›¤› ile fetüse bulaflmaK ‹ T A P d›r. Ör. toksoplazmoz, frengi (sifiliz), HIV, s›tma, k›zam›kç›k). • Kan ve kan ürünleri (Kan transfüzyonu, kan ve kan ürünleri verildi¤inde ya da kan-serumla kaza ile temas sonucu bulaflmad›r. Ör: HIV, sifiliz, hepatit B, TELEV‹ZYON C, D virüsleri, s›tma) • Vektörler arac›l›¤› ile kona¤a girifl yollar›d›r. 5 D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON Solunum yolu ile bulaflan mevsimsel grip ve domuz gribine iliflkin için ‹ N Tbilgilendirme ERNET htpp://www.grip.saglik.gov.tr/ sitesine bak›n›z. ‹NTERNET Enfeksiyon kayna¤› ve rezervuar aras›ndaki fark nedir? SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Belirtileri 2 fi Ü N E L ‹ M Enfeksiyon hastal›klar› toplumda s›k görülmekte, erken tan› veD Ütedaviyle genellikle cevap al›nabilmekte, iyileflme gerçekleflmektedir. Ancak tan› güçlükleri ve tedaS Oolabilmektedir. R U viye iliflkin sorunlar nedeniyle kronikleflebilmekte ve ölümcül de Hastal›k belirtileri, enfeksiyon etkenine ve kona¤›n özelliklerine göre de¤ifliklik göstermekle beraber, genel belirtiler benzer olmaktad›r. Enfeksiyon hastal›¤› etD‹KKAT keninin, vücuda girmesinden sonra belirtilerin ortaya ç›kmas› aras›nda bir süre geçer. Bu süreye “kuluçka dönemi” (inkübasyon periyodu) ad› verilir. Bu dönemde SIRA S‹ZDE etken konakta ço¤al›r. Hastal›k yap›c› özellikteki maddeler sal›n›r. Bu süre saatlerle olabilece¤i gibi, birkaç günden, birkaç aya kadar uzayabilir. Etkenin özellikleri, enfeksiyon dozu ve kona¤›n direnci kuluçka süresini belirleyen etmenlerdir. AMAÇLARIMIZ Toksin salan etkenlerde kuluçka süresi daha k›sad›r (besin zehirlenmesi gibi). Genel enfeksiyon belirtileri; halsizlik, k›rg›nl›k, ifltahs›zl›k, bafla¤r›s›, adale a¤r›lar›, bulant›, kusma ve atefl olarak ortaya ç›kabilir. Bu belirtilerin K ‹ T bir A Pk›sm› ya da hepsi gözlenebilir. Etkenin enfeksiyon yapt›¤› bölgeye göre de¤iflen klinik belirtiler oluflabilir. Atefl, genellikle ortaya ç›kt›¤›ndan ve enfeksiyonlara efllik etti¤inden, ateflli hastal›klar, önemli bir k›sm›nda da bulaflman›n kolay ve T E Lyayg›n E V ‹ Z Y O Nolmas› nedeniyle bulafl›c› (salg›n) hastal›klar olarak da adland›r›lm›fllard›r. Atefl; beden ›s›s›n›n, 37 °C (96.6 F)’nin üzerine ç›kmas›d›r. Beynin hipotalamus bölgesinde yer alan, beden ›s›s›n› düzenleyen termoregulatör merkezi uyaran ‹ N T E R N Eolabildi¤i T maddelere pirojen ad› verilir. Pirojen maddeler, enfeksiyon etkenleri gibi, onlara ait toksinler, çeflitli organ ve dokulardan sal›nan maddeler, antijen - antikor kompleksleri ve ilaçlar olabilir. Bu merkez sayesinde, dokulardaki ›s› üretimi ile ›s› kayb› dengede tutulur ve böylece vücut iç ›s›s› 37 °C civar›nda kal›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M Enfeksiyon dozu: Enfeksiyon oluflturabilen etken S O R U say›s›d›r. Mikrop türüne göre de¤iflir. Al›nan doz enfeksiyonun seyirini etkiler. D‹KKAT Hastal›k belirtileri göstermeksizin etkeni etrafa bulaflt›ran kifliSIRA “portör” S‹ZDE olarak adland›r›l›r. Enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflmas›n› önlemede ve enfeksiyonun AMAÇLARIMIZ zincirinin k›r›lmas›nda en kolay, en ucuz, en etkili önlem “el y›kama”d›r. El y›kama ile ilgili uygulamaKve‹ T A P aç›klamalara sonuncu ünitede bak›n›z. N N Atefl nas›l yükselir? SIRA S‹ZDE TELEV‹ZYON Vücut ›s›s›n›n, çevredeki ›s› farkl›l›klar›ndan etkilenmeden sabit kalmas›, beyindeki termoregülatör merkez taraf›ndan ‹ N T Esa¤lan›r. RNET Enfeksiyon süresince vücut içerisinde ateflin yükselmesine neden olan maddelere pirojen maddeler denir. 3 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 6 T›bbi Mikrobiyoloji ENFEKS‹YON HASTALIKLARININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹ Dünya Sa¤l›k Örgütü (World Health Organisation - WHO): Birleflmifl Milletler’e ba¤l› olan ve toplum sa¤l›¤›yla ilgili uluslararas› çal›flmalar yapan örgüt. SIRA S‹ZDE 4 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Epidemiyoloji; toplumun sa¤l›kla ilgili durumunu ve hastal›klar›n da¤›l›m›n› biyoistatistik biliminden yararlanarak inceler. Enfeksiyon hastal›klar›nda kifli, yer ve zaman özellikleri aran›r. Hangi kiflilerde (kim-kimler), hangi bölgede (nerede), ne zaman, nas›l, niçin, ne, ortaya ç›km›flt›r (5N+1K). Bu sorulara verilecek yan›tlar çözüm için gereklidir. Uluslararas› bildirimi zorunlu hastal›klar (ör. AIDS, influenza-grip, kolera, veba, tifüs, çiçek vb) ve ülkemiz içinde bildirimi zorunlu hastal›klar (AIDS, bruselloz, kuduz, s›tma, flarbon, menenjit, amipli-basilli dizanteri, bo¤maca, difteri, vb) vard›r. Bulaflma riski, mortalitesi yüksek bu enfesksiyonlar›n pandemi oluflturmas›n› önlemek için ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤›, dünyada ise Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ=WHO) sürekli görev yapmaktad›r. S‹ZDE Tüm dünyay›SIRA tehdit eden bulafl›c› hastal›klara güncel örnekler veriniz Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojisinde, acil önlemler al›nmas›n› gerektiD Ü fi Ü N E L ‹ M ren, ülkelerin k›talar›n ve hatta dünyan›n halk sa¤l›¤›n› tehdit eden durumlar ortaya ç›kabilir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojisinde; t›pta veya günlük yaflant›da karfl›lafl›lan S O R U baz› terim ve tan›mlamalar›n inceliklerini bilmek gerekir. Burada birkaç örnek verilecektir. Sürveyans (‹zlem): Bir hastal›¤›n varl›¤›n›n sistematik olarak veri toplanmas› D‹KKAT yolu ile incelenmesi ve izlenmesidir. ‹nsidans h›z›: Belli bir zaman diliminde hasta olanlar›n, tüm nüfusa oran›d›r. SIRA genelde S‹ZDE Zaman dilimi y›l olarak al›n›r. 100.000 de, 1.000 de olarak belirtilir (ör:100.000’de 27). N N fiekil 1.1 AMAÇLARIMIZ Domuz gribinin (H1 N1) dünyadaki da¤›l›m› (Dünya Sa¤l›k Örgütü, Temmuz 2009 verileri) K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 7 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› SIRA S‹ZDE N N Prevalans h›z›: Belirli bir andaki hastalar›n tüm nüfusa oran›d›r. Mortalite h›z›: Belirli bir hastal›ktan ölenlerin tüm nüfusa oran›d›r. AMAÇLARIMIZ Endemi: Bir enfeksiyonun toplumda al›fl›lm›fl ve bilinen belirli bir s›kl›kta SIRA S‹ZDE görülmesidir. Epidemi (Salg›n): Bir enfeksiyonun belirli bölgede, bilinen bir zaman diliminK ‹ T A P D Ü fi Ü N E L ‹ M de her zamankinden daha fazla görülmesidir. Pandemi: Bir enfeksiyonun dünya çap›nda yayg›nl›¤›d›r. Örne¤in; Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) H1N1 grip salg›n›nda evre 6’ya geçildi¤ini aç›klam›flt›r. S O R U Evre 6, k›T E L E V ‹ Z Y Ogöre N talararas› bir salg›n› ifade etmektedir. Domuz gribinin DSÖ verilerine dünyadaki da¤›l›m› fiekil 1.1’de verilmektedir. S O R U TELEV‹ZYON D‹KKAT N N Salg›n (epidemi) incelenmesi: Salg›n incelenmesinin hedefi; etkenin kaynaAMAÇLARIMIZ ¤›n› bulmak, varsa rezervuar› (etkenin yaflad›¤› ekolojik ortam) belirlemek ve erken kontrol önlemlerinin oluflturulmas›n› sa¤lamakt›r. Salg›n ekibinde epidemiyolog, enfeksiyon hastal›klar›, klinik mikrobiyoloji uzmanlar›, biyoistatistik uzman›, K ‹ T A P teknik donan›m elemanlar› bulunmal›d›r. Veriler toplan›r, kaydedilir, ilgili kifli ve kurulufllar uyar›l›r, bilgilendirmeler yap›l›r. Sürekli ve titiz sürveyans, salg›nlar›n erken belirlenmesinde fevkalade önemlidir. LEV‹ZYON Karantina: Enfeksiyon etkeni ile temas eden ya da temas›T Ekuvvetle muhtemel kiflilerin, o hastal›¤›n beklenen kuluçka süresi kadar gözlemde tutulmas›d›r. Yurt D›fl›na Seyahat Edeceklere Domuz Gribi (‹nfluenza A/H1N1) ‹le‹ N‹lgili T E R NÖneriler ET http://www.grip.saglik.gov.tr/yurt-disina-seyahat-edeceklere-domuz-gribi-influenzaah1n1-ile-ilgili-oneriler—id259-38.html adresinde yer almaktad›r. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT Pandemi evre 6 duyurusuna http://www.grip.saglik.gov.tr/dunya-saglik-orgutu-tarafindan‹NTERNET yapilan-pandemi-evre-6-duyurusu-hd251-7.html adresinden ulafl›labilir. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE ‹NTERNET SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET ETKEN-KONAK-ÇEVRE ‹L‹fiK‹LER‹ Enfeksiyon hastal›klar›nda etken, konak, çevre üçlüsü yaflam boyu etkileflim içerisindedirler. Mikroorganizmalar çevre koflullar›ndan etkilenirler. Çevre, zaman zaman mikroorganizmalar›n üremelerine zemin haz›rlar. Konak, çevre koflullar›ndan etkilenir. Konak, enfeksiyon etkenleri ile karfl› karfl›ya kal›r. Karmafl›k üçlü etkileflim sa¤l›kl› kalmay› ya da hastalanmay› do¤urur. “Çevre mikrobiyolojisinde” hava, su ve toprak ayr›lmaz üçlüdür: Hava: Soludu¤umuz havadaki mikroorganizmalar, toz, partiküller ve tükürük damlalar› üzerinde yerleflerek solunum yollar›ndan girifl yapmaya haz›rd›r. Ayr›ca bakteri ve fungus sporlar› da havada bulunurlar. Mikroplar, havada 100-150 metre yükse¤e ç›kabilirler. Havan›n mikrop say›s›, topra¤›n yap›s›, nemi, günefl görüp görmedi¤i, bitki-a¤aç örtüsü, rüzgar alma durumu ile ilgilidir. 1 mikrometreden küçük partiküller havada as›l› kal›r ve savrulabilirler. Daha büyük partiküller zemine inerler. Baz› partiküller konak üst solunum yollar›nda tutulurken, küçük olanlar akci¤er alveollerine kadar inebilirler. Su: Do¤ada yüzeysel ve derin sular olarak yer al›r ve olmazsa olmazlar›m›zdand›r. Yüzeysel sularda mikroorganizmalar vard›r. E¤er d›flk› ile kirlenme söz konusu ise patojen özellikte mikroorganizmalar› da tafl›rlar. Derin sular, genellikle toprak katmanlar› aras›nda süzüldü¤ü için mikroorganizma içermeyen sulard›r. Ya¤mur sular›, dere, ›rmak, göl, deniz ve maden sular›, çevredeki yerleflim, bitki örtüsü gibi durumlara ba¤l› olarak de¤iflen mikroplar› tafl›yabilirler. Damlac›k Enfeksiyonu: Havada tükürük damlalar› ya da toz partiküllerine oturmufl-tutunmufl mikroorganizmalar›n solunum yolu ile al›narak enfeksiyon oluflturmas›d›r. 8 T›bbi Mikrobiyoloji Barsak Enfeksiyonu: Barsak patojenlerinin su, yiyecek ve içeceklere bulaflarak a¤›z yolu ile al›nmas› sonucu enfeksiyon oluflturmas›d›r. Kullanma ve içme sular›na barsak patojenlerinin kar›flmas› durumunda, barsak enfeksiyonlar›n›n genifl kitlelere yay›lmas› söz konusu olmaktad›r (epidemi). Toprak: Toprak ise organik maddeleri parçalayan mikroorganizmalar›n bulundu¤u sürekli temasta olunan dünyam›z› saran bir maddedir. Yaralanmalarla topraktaki anaerop sporlu basiller veya a¤›z yoluyla besinlere kar›flm›fl olarak mikroorganizmalar›n al›nmas› ile ölümcül hastal›klara yol açabilirler. Topraktaki hayat, mikroplar›n metabolik aktivitelerinin süreklili¤i ile devam eder. Toprakta bakteriler, bakteri sporlar›, funguslar, mayalar, protozoolar vb bulunur. Mikroorganizmalar azot, kükürt ve karbon oluflumunda rol al›rlar. SIRA S‹ZDE 5 Mikroorganizmalar hava yolu ile nas›l tafl›n›rlar? Özellikle kona¤a hangi girifl yolunu SIRA S‹ZDE kullan›rlar? D Ü fi Ü N E L ‹ M V‹RULANS FAKTÖRLER‹ ETKENLER‹N D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹nsan organizmas› ile mikroorganizmalar aras›ndaki en önemli iliflki, parazitliktir. Parazitlerin, Shastal›k O R U yapmak üzere konakla iliflkiye geçmeleri sonucu, enfeksiyon- S O R U fiekil 1.2 D‹KKAT D‹KKAT Enfeksiyon oluflum aflamalar›. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET Kolonizasyon: Bakteri ile kona¤›n karfl›laflmas› durumunda, bakterinin vücuda yerleflip, yaflamas›d›r. lar ortaya ç›kar. Konak-parazit iliflkisi genelde mikroorganizmalar›n deri ve mukozalara kolonizasyonu ile bafllar. Her kolonizasyon enfeksiyonla sonuçlanmaz. Mikroorganizmalar, hastal›k yapmadan da bulunabilirler. S›kça kullan›lan iki tan›mlamaya yer vermekte yarar vard›r. 9 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› Patojenite: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k meydana getirebilme yetenekleridir. Bu yetene¤e sahip olanlar› patojen olarak adland›r›l›r. Çevrede bulunan ya da normal mikrobiyal floram›zda denge içinde yaflam›n› sürdüren mikroorganizmalar, özellikle kona¤a ait olumsuz koflullar varl›¤›nda patojenite gösterirler. Bunlara “f›rsatç› patojen” diyoruz. Virulans: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k yapabilme yeteneklerinin derecesidir. Kantitatif bir de¤erlendirmedir. Enfeksiyon oluflturma yetene¤inin yan› s›ra kona¤a verdi¤i zarar da bir ölçüttür. Mikroorganizmalar›n enfeksiyon oluflturabilmeleri için hangi aflamalar›n gerçekleflti¤ini afla¤›daki yol izinden inceleyelim (fiekil 1.2): Sonuçta birbirinden çok farkl› belirti ve klinik tablolarla seyreden enfeksiyon hastal›klar› ortaya ç›kabilmektedir. Mikroorganizmalar›n duyarl› konak hücre yüzeyindeki reseptörlere tutunmalar›n› (adezyon) sa¤layan adezinleri vard›r. Bakteri adezinlerine örnek verecek olursak fimbriya, kapsül komponentleri, lipoteikoik asit ve peptidoglikan yap›lar›n› s›ralayabiliriz. Virüsler için influenza virüsunun hemaglutinini örnek verebiliriz. Amipli dizanteri etkeni olan Entamoeba histolytica’ n›n lektin yap›s› da barsak epitelyumundaki galaktoz reseptörüne tutunan bir adezindir. Bakteri adezinlerine örnek veriniz. Mikroorganizmalar›n adezin yap›lar›n› araflt›r›n›z ve SIRA S‹ZDE yeni örnekler bulunuz. Konak hücredeki reseptörlere ba¤lanabilen mikroorganizmaya ait yüzey yap›lar› adezin olarak adland›r›l›r. 6 D Ü fi Üvirüs N E L ‹ M ve fungus5.,6.,7. ve 8. ünitelerde önemli enfeksiyonlara yol açan bakteri, lara yer verilirken, patojenitede rol olan önemli enzim ve toksinleri de belirtilecektir. Ancak bu ünitede önemli enzim ve toksinler s›ralanarak k›saca S O R Uetki mekanizmalar› belirtilmektedir. Enzimler D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT D‹KKAT Hemolizin: Eritrosit yüzeyinde etkili olarak eritrositleri parçalay›c› özelliktedir. Kanl› besiyerinde oksijenli ve oksijensiz ortamda hemolizSIRA halkas› S‹ZDE oluflturma özelli¤i verir. Katalaz: Fagosit içine al›nm›fl bakteri bu enzimi arac›l›¤› ile hidrojen peroksiti AMAÇLARIMIZ (H2O2) parçalar ve fagositin öldürmesinden kaçar. Koagulaz: Fibrin oluflumunu sa¤layarak, konak hücresinin mikroorganizmay› tan›ma ve fagosite etmesini engeller. K ‹ T A P Lökosidin: Konak lökositlerine toksik etki gösterir Proteaz: Proteinleri parçalayan bir enzimdir. Özellikle mukozal savunmada önemli rol alan salg›sal IgA’y› parçalayarak konak reseptörlerine kolayca tutunmay› sa¤lar T E L Eenfeksiyonun V‹ZYON Hyalurinidaz: Ba¤ dokusundaki hiyaluronik asidi parçalayarak yay›lmas›n› sa¤lar. N N Mukozalarda salg›sal IgA’y› parçalayan enzim hangisidir? Bu enzime SIRAsahip S‹ZDEbakterilerin ‹NTERNET hastal›k oluflturmadaki önemini irdeleyin. Toksinler AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON 7 SIRA S‹ZDE ‹NTERNET D Ü fi Ü N E L ‹ M Bakterilerin, konak hücrelerine zarar veren, kona¤›n savunma mekanizmalar›n› engelleyen ve dolay›s›yla patojenitede önemli olan toksinleri iki S Oana R U bafll›kta toplan›r: Endotoksin ve ekzotoksinler. Endotoksinler: Gram negatif bakterilerin hücre duvar yap›s› parçaland›¤›nda K K A T iyi pirojen a盤a ç›kan, ›s›ya dirençli lipopolisakkarit yap›da, zay›f antijenD ‹ancak AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE N N S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ 10 T›bbi Mikrobiyoloji (atefl oluflturucu) moleküllerdir. Lipid A, toksik etkiden sorumludur. Toksik klinik tablo, sepsis ve komaya yol açabilir. Ekzotoksinler: Hem Gram negatif hem de pozitif bakterilerde bulunabilir. Protein yap›s›nda, d›flar› sal›nan, iyi antijenik ve toksik özellikte moleküllerdir. Kendilerine karfl› konakta antikorlar oluflur. Bu özelliklerinden yararlan›larak afl› ve antiserum elde etmede kullan›l›rlar. Ekzotoksinler, hedefledikleri ve zarar verdikleri dokular dikkate al›narak enterotoksin (barsakta), nörotoksin (beyin ve sinir sisteminde) olarak adland›r›l›r. Enfeksiyon hastal›¤›n›n klinik tablosunun oluflmas›nda tam ya da k›smi etkilidirler. Baz› ekzotoksinleri ve oluflturduklar› hastal›klar› s›ralayal›m: • Corynebacterium diphtheriae ekzotoksini (sitotoksin)- Difteri • Clostridium tetani ekzotoksini( nörotoksin)- Tetanoz • Vibrio cholerae toksini (enterotoksin)- Kolera • Clostridium botulinum (nörotoksin)- Besin zehirlenmesi Corynebacterium diphtheriae difteri toksini hedef hücrede protein sentezini durdurur. Clostridium tetani, nörotransmitör sal›n›m› inhibe ederek kas›lmalara neden olur. Vibrio cholerae, adenil siklaz› uyararak ishal oluflturur. Clostridium botulinum, asetilkolin sal›n›m› inhibe ederek felçlerle seyreden toksik tablo oluflturur Di¤er Virulans Faktörleri SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Enzim, toksin ve invazyon faktörlerine ek olarak belirlenmifl di¤er virulans faktörleri de bilinmektedir. Bu çerçevede; lökosidin ve proteazlarla konak savunmas›ndan kaç›fl›n yan› s›ra, • Etkenlerin ulafl›lamayan yerlere yerleflme özelli¤i bir virulans faktörüdür. Makrofaj içi ve spinal ganglion nöronlar›nda bulunmak bu özelli¤e örnek SIRA S‹ZDE olarak verilebilir. • Antimikrobiyal ajanlara, dezenfektanlara fiksatiflere dirençli olmak, • Etkili D Ü fiulafl›m: Ü N E L ‹ M Enfeksiyonun yay›l›m›nda bir vektöre adapte olarak daha kolay yay›l›m, • Çevrede yaflam›n› rahatça sürdürme özellikleri, di¤er virulans faktörleri olaS O R U rak s›ralanabilir. D ‹ekzotoksin KKAT Endotoksin ve aras›ndaki farklar› ve enfeksiyon hastal›¤› oluflumundaki önemlerini bir kez daha okuyunuz. N N SIRA S‹ZDE KONA⁄IN D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI Enfeksiyon hastal›¤›n›n oluflabilmesi için gerekli aflamalar› ö¤rendiniz. Her kolonizasyonun AMAÇLARIMIZ enfeksiyonla sonlanmad›¤›n› da biliyoruz. Kona¤›n etken mikroorganizmalara karfl› var olan veya karfl›laflt›¤›nda ortaya ç›kard›¤› say›s›z savunma mekanizmalar› bulunmaktad›r. Etkenlerin s›kl›kla girifl yapt›klar› yerler solunum, sindiK ‹ Tmukoza A P rim ve genital yüzeyleridir. Derinin bütünlü¤ünü bozan kesi, yaralanma, ezilme, yan›k gibi durumlar etkenlere girifl kap›s› olabilir. Enfeksiyon etkenleri, sa¤l›kl› bireylerde iliflki kurduklar›nda kona¤›n direnci ile karfl›lafl›rlar T E L(konak E V ‹ Z Y O Ndirenci ve ba¤›fl›kl›k ile ilgili bilgileri Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 10. ünitesinden hat›rlay›n›z). Farkl› özelliklere sahip olmalar› nedeniyle direnci iki alt bafll›kta topluyoruz. • Do¤al direnç (do¤al ba¤›fl›kl›k) ‹ N T E R Ndirenç ET • Edinilmifl (kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k) • Aktif ba¤›fl›kl›k • Pasif ba¤›fl›kl›k 11 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› Hem do¤al hem de edinilmifl ba¤›fl›kl›k bir arada kona¤›n savunmas›nda mikroorganizmalara karfl› enfeksiyonlar› önlemeye çal›fl›r. Do¤al Direnç (Do¤al Ba¤›fl›kl›k) Do¤al direnç mekanizmalar› tüm etkenlere karfl› seçici olmadan, sürekli savunma yapan sa¤l›kl› bireylerde aktif bir koruyucu sistemdir. Do¤al direnç; kona¤›n genetik ve anatomik yap›s›, vücut s›v›lar›ndaki faktörler, hücresel yap›, fagositoz, iltihap oluflumu ile sa¤lan›r (fiekil 1.3). Do¤al direnci kona¤›n beslenmesi, yafl, cins ve ›rk gibi özellikler etkiler. fiekil 1.3 ‹nsan organizmas›nda do¤al direnç mekanizmalar›n›n da¤›l›m› (Topçu, A. W., Söyletiler, G., Do¤anay, M.,2008). Do¤al direnç mekanizmalar› afla¤›da s›ralanm›flt›r. • Morfolojik bütünlük (deri-mukozalar) • Normal mikrobiyal floralar • ‹nflamasyon, fagositoz • Vücut s›v›lar›n›n faktörleri • Kompleman sistemi • Hücresel savunma Sa¤l›kl› bir konakta var olan bu mekanizmalara birkaç cümle ile aç›kl›k getirelim: Morfolojik bütünlük: Sa¤lam deri bütünlü¤ünü korudu¤u zaman, ya¤-ter bezleri ve di¤er salg›larla önemli bir direnç oluflturur. Mukozalardan sal›nan mukus, silialar ve salg›sal immünoglobulinler etkenler için engelleyici özellik gösterir. Baz› refleksler (öksürme, aks›rma, gözyafl›), baz› durumlar (kusma, ishal) etkenlerin uzaklaflt›r›lmas›n› da sa¤larlar. Is›r›lma, yan›k, ezilme, kesi gibi olumsuzluklar deri bütünlü¤ünü bozdu¤undan girifl kap›s› oluflmas›na neden olabilirler. 12 T›bbi Mikrobiyoloji Normal mikrobiyal floralar: Kona¤›n en önemli direnç mekanizmalar›ndand›r. Sa¤l›kl› konakta, zarar vermeden denge içinde yaflayan d›fl ortamla temasta olan organ, doku ve yüzeylerinde yerleflmifl mikroorganizma topluluklar›d›r. Normal flora üyelerinin da¤›l›m›nda yafl, cinsiyet, hormonal aktivite, beslenme ve hijyen al›flkanl›klar› etkilidir. Normal mikrobiyal flora üyeleri; • Ayn› besin maddeleri için, • Konak hücre reseptörlerince tutunmak için, patojenlerle yar›fl›rlar. • Bakteriosin üreterek di¤er bakterilerin de üremelerini engeller. • Do¤al antikor yap›m›n› uyar›rlar. • Metabolik ürünleri ile patojenlerin tutunmalar›n› engellerler. SIRA S‹ZDE 8 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE Derinin ve mukozalar›n SIRA S‹ZDE bütünlü¤ünü hangi durumlar bozar? ‹nflamasyon, fagositoz: Konak, mikrobiyal etkenlerle karfl›laflt›¤›nda genelD Ü fi Ü N E L ‹ Myan›t verir. ‹nflamasyon (iltihap); etkeni s›n›rland›rmay›, yok etlikle inflamasyonla meyi, dokular› onarmay› hedefler. Fagositoz yapma özelli¤indeki kan ve doku makrofajlar› Sönemli O R U görevler yaparlar. ‹ltihaba yol açan etken ortadan kald›r›lmazsa, ifllemler uzar ve kronik bir durum ortaya ç›kar. Fagositoz; mikroorganizmalara ve vücuda yabanc› partiküllere karfl› yap›l›r. D ‹ K Könce AT Yabanc› madde hücre içine al›n›r, çeflitli aflamalardan sonra öldürme ve sindirme gerçekleflir (fiekil 1.4). N N fiekil 1.4 SIRA S‹ZDE Fagositoz aflamalar› Bakteri- Fagosit etkileflimi ve sonuçlar› (Topçu, A.W., Söyletir,G., Do¤anay, M.,2008). AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 13 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› Yukar›daki flekilde (fiekil 1.4) bir bakterinin fagositoz aflamalar› verilmektedir. Fagositoz yapan makrofajlardan bir k›sm›, kan ve doku s›v›lar›nda gezici özelliktedir. Parçal› lökositler gezici makrofajlara örnek verilebilir. Sabit makrofajlar ise, çeflitli organ ve dokularda bulunurlar. Akci¤erlerde; alveoler makrofajlar, kemikte; osteoklastlar, ba¤ dokusunda; histiositler, karaci¤erde; kupfer hücreleri say›labilir. SIRA S‹ZDE Fagositoz yapma özelli¤indeki hücreler genel olarak nas›l adland›r›l›r? Fagositoz aflamalar›n›n bir kez daha gözden geçiriniz. 9 D Ü fi Ü N E L ‹ M Vücut s›v›lar›ndaki faktörler: Do¤al dirençte önemli baz› faktörlere afla¤›da yer verilmektedir. S O R ayn› U Lizozim: Do¤al dirençte rol alan vücut s›v›lar›n›n en önemlisi, zamanda vücutta yayg›n bir özellik gösteren lizozim enzimidir. Tükrük, göz yafl›, burun salg›s›, beyin omurilik s›v›s› ve terde bulunur. Özellikle Gram pozitif bakterilerin hücD‹KKAT re duvar›ndaki mürein tabakas›n› parçalayarak hücre ölümüne neden olur. Fagositoz yapan tüm makrofajlar da lizozim enzimine sahiptirler. SIRA S‹ZDE Hayvanlar›n yavrular›n›, kendi vücutlar›n› ve özellikle yaralar›n› yalad›klar›n› görmüflsünüzdür. fiimdi bu davran›fllar› lizozim enziminin fonksiyonunu düflünerek de¤erlendirin. AMAÇLARIMIZ Akut faz reaktanlar›: ‹nflamasyon s›ras›nda sal›nan lizozimler, karaci¤erden akut faz reaktanlar›n›n sal›n›m›na yol açar. CRP olarak k›salt›lan C-Reaktif Protein, fibrinojen, antitripsin, fibronektin bu reaktanlardand›r. CRP, K ‹ günlük T A P laboratuvar çal›flmalar›nda kantitatif ölçümü de yapabilen, fagositozu kolaylaflt›ran bir serum proteinidir. Sitokinler: ‹nterferonlar, interlökinler, monokin ve kemokinler; T E L E V ‹ Zhücre Y O N uyar›m›, apopitoz, doku onar›m›, viral replikasyonun durdurulmas› gibi ifllevlerde rol al›rlar. Kompleman (C): Yaklafl›k 20 serum proteininden oluflan, protein kompoSIRA S‹ZDE nentlerinin ard arda aktivasyonu ile çok say›da immünolojik ve fizyolojik etkilere ‹ N T E R N C3’den ET sahip faktörler toplulu¤udur. C1 aktivasyonu ile bafllayana “klasik”, bafllayan aktivasyona “alternatif yol” ad› verilir. Aktivasyon basamaklar›nda histamin saD Ü fi Ü N E L ‹ M l›n›m›, kemotaktik aktivite, opsonizasyon, lökosit aktivasyonu, sitoliz-öldürme vard›r. Özgül antikorla kapl› mikroorganizmalar, kompleman aktivasyonunun son baS O R U sama¤›nda sitolize u¤rarlar. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON Apopitoz: Hücrelerin kendi kendilerini yok ettikleri, programl›, aktifSIRA RNA ya da S‹ZDE protein sentezi ve enerjiye ‹ N T E Rbir NET gereksinim gösteren ölüm formudur. D Ü fi Ü N E L ‹ M Sitoliz: Hücrelerin S y›k›m› O R U demektir. N N ‹NTERNET SIRA S‹ZDE K ‹ T A P D ‹ geçiriniz. KKAT Do¤al dirençte rol alan madde, enzim ve mekanizmalar› tekrar gözden Do¤al direnç mekanizmalar›n› olumsuz etkileyen durumlar afla¤›da s›ralanm›flt›r. SIRA S‹ZDE • Kemoterapi, radyoterapi, • Uzun süreli genifl spektrumlu antimikrobikler, AMAÇLARIMIZ • Maligniteler (kanser, lösemi vb), • Organ ve kemik ili¤i transplantasyonlar›, • Hücresel-humoral immün yetmezlikler, K ‹ T A P • Hipogamaglobulinemi, disgammaglobunemi, • Kompleman, • Nötrofil fonksiyon bozukluklar›, TELEV‹ZYON • A‹DS, • Madde ba¤›ml›l›¤›. SIRA S‹ZDE D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 14 T›bbi Mikrobiyoloji Edinilmifl Direnç (Kazan›lm›fl Ba¤›fl›kl›k) SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Sonradan kazan›lm›fl bir dirençtir. Enfeksiyon hastal›klar› geçirildi¤inde hücresel ve/veya humoral (s›v›sal) ba¤›fl›kl›k oluflabilmektedir. Aktif kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k; kona¤›n ya enfeksiyonu bizzat geçirerek ya da afl›SIRAileS‹ZDE lanmas› yolu oluflmaktad›r. Pasif ba¤›fl›kl›kta ise do¤al olarak, anneden plasenta yolu ile veya anne sütü ile beslenme sonucu bebe¤e geçen antikorlar söz konusudur. Yapay olarak veya daha D Ü fi Ü N E L ‹ M önce enfeksiyon hastal›¤› geçirerek ba¤›fl›kl›k oluflmufl kiflilerden al›nan serumlar›n verilmesi ile de pasif ba¤›fl›kl›k oluflturmak mümkündür (‹mmün/hiperimmün serum S O R U uygulamalar›). Kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›kla ilgili di¤er bilgilere 12.ünitede “Korunma ve kontrol” bafll›¤› alD‹KKAT t›nda ulaflabilirsiniz. N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› 15 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemini aç›klayabilmek. Enfeksiyon hastal›klar› tan›mlanmas›, ateflli hastal›klar ve bulafl›c› hastal›klar olarak da kullan›lmaktad›r. Atefl oluflumu, klinik tabloya ço¤unlukla efllik eder. Ayr›ca bulafl›c›l›k özelli¤i bir çok enfeksiyon hastal›¤›nda ayr›ca önem tafl›r. Bir k›sm›n›n bulafl›c›l›¤› çok yüksektir. Enfeksiyonlar tüm dünyada görülürler. Az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli mortalite nedenidir. Açl›k, yetersiz beslenme, sa¤l›kl› olmayan su kaynaklar›, e¤itim eksikli¤i, kötü hijyen koflullar› enfeksiyon hastal›klar›n›n artmas›na ve mortalite nedenlerinin ilk s›ras›na ç›kmas›na yol açmaktad›r. Enfeksiyon etkenlerini, bakteriler, virüsler, funguslar, parazitler olarak s›ralayabiliriz. Enfeksiyon etkenlerini erken tan›mlamak, erken tedavi ederek bulaflmalar› önlemek veya azaltmak toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan fevkalade önemlidir. Uzayan enfeksiyonlar, kronikleflir ve tedaviye yan›t al›nmas› güçleflir. Erken tan› ba¤lam›nda, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›na önemli görevler düflmektedir. Ünite 3’ te laboratuvar tan› yöntemlerine yer verilmektedir. Etken-konak-çevre iliflkilerini de¤erlendirebilmek. Enfeksiyon etkenleri; kona¤a ulaflmak ve hastal›k yap›c› ifllevlerini kullanmak isterler. Konak; enfeksiyon etkenlerine karfl›, do¤al direnç ve özgül ba¤›fl›k yan›tla direnmeye çal›fl›r. Çevre; hem mikroplar hem de konak ile etkileflim içinde bulunur. Mikroplar›n yay›lmas›na, üremeleri için ortamlar haz›rlama ve tafl›ma durumunda olabilirler. Havada mikroplar üremezler. Özellikle solunum sistemi hastal›k etkenlerinin tükürük damlac›klar› ve toz partikülleri üzerinde as›l› kalmas› sonucu yay›lmaya neden olurlar. Konuflma, aks›rma, öksürme ve balgam ç›kartma ile kaynaktan havaya da¤›l›rlar. Bu yollarla solunum sistemi virüsler› ve bakterileri kolayca buluflabilirler. Suda mikroplar, daha çok yüzeysel olarak akan bu nedenle çevre oluflumlardan ve art›klardan etkilenen ortamlarda bulunurlar. D›flk› ile kirlenme varl›¤›nda barsak enfeksiyonlar›na neden olurlar. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 Enfeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojik tan›mlamalar›n› irdeleyebilmek. Enfeksiyonun izlenmesi önem tafl›r. Ayr›ca salg›nlar›n da epidemiyolojik özelliklerinin en h›zl› biçimde incelenmesi ve izlenmesi gerekir. Bu izlem (sürveyans) sürekli yap›lmal›d›r. Hastanelerde bu amaçla hastane enfeksiyonu kontrol komiteleri oluflturulmufltur. Ünite 9 da hastane enfeksiyonlar› konusuna yer verilmektedir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n toplumda al›fl›lm›fl s›kl›kta görülmesi endemi, her zamankinden daha s›k görülmesi epidemi, baflka ülkelere yay›lmas› ve dünyay› tehdit eder duruma gelmesi pandemi olarak tan›mlan›r. Bu üç kavram› iyi bilmek ve yerinde kullanmak gerekir. Gerekli durumlar olufltu¤unda sa¤l›k yetkilileri karantina uygulamas›na geçerler. Karantina uygulamas› ile bulafl›c› durumundaki kiflilerin, sa¤lam kiflilere etkeni bulaflt›rmalar› önlenmifl olur. Ülkelerde ve ülkeleraras›nda ihbar edilmesi zorunlu hastal›klar vard›r. Ayr›ca ço¤u ülkelere giriflte baz› afl›lar›n yap›lmas› ya da koruyucu önlemler al›nmas› gerekmektedir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar›n› aç›klayabilmek. Bulaflma, enfeksiyon hastal›klar›n›n temel özelliklerindendir. Bulaflma, do¤rudan ya da dolayl› olabilir. Enfeksiyon hastal›klar›n›n kaynaktan ç›karak kona¤›n girifl kap›s›na ulaflmas›n› enfeksiyon zinciri olarak tan›ml›yoruz. Bulaflma yollar›; solunum, sindirim, deri- mukozalar ve sindirim sistemi olarak s›ralayabiliriz. Enfeksiyon hastal›klar›n›n genel birbirine benzer belirtileri vard›r. Etkenin al›nmas› ile hastal›k belirtilerinin ortaya ç›kmas› aras›nda kuluçka süresi geçirilir. Bu süre etkenin özelli¤ine ve kona¤›n direncine göre de de¤iflir. Enfeksiyonlara genel olarak atefl efllik eder. Konak beden ›s›s›, hipotalamus termoregülatör merkezde düzenlenmektedir. Endojen ve eksojen kaynakl› pirojenler atefl oluflmas›na neden olur. Enfeksiyonlar›n izlenmesi önem tafl›r. Bu çerçevede de epidemiyoloji biliminden yararlan›l›r. Sürveyans (izlem) önemlidir. ‹nsidans, prevalans, mortalite h›zlar› araflt›r›lmal› ve bilinmelidir. En- 16 T›bbi Mikrobiyoloji demi, epidemi ve pandemilerde al›nacak ulusal ve dünya çap›nda e¤itim ve önlemler vard›r. Enfeksiyon etkenlerinin kona¤a girifl kap›lar› dikkate al›nd›¤›nda önemli bulaflma yollar› olarak; solunum, sindirim, deri- mukozalara temas, cinsel iliflki, kan ve kan ürünleri verilmesi, biyolojik ve mekanik vektörler arac›l›¤›n› sayabiliriz. Sindirim sistemi yolu ile bulaflmay› örnek alal›m. Bu yolla bulaflma, fekal-oral yol olarak da tan›mlanmaktad›r. Oral yolla çok say›da bakteri, virüs, protozoon kistleri, helmint yumurtalar› al›nabilir. D›flk› ile kontamine eller ve nesnelerin a¤›za ulaflmas›, kirlenmifl su ve besinlerin tüketilmesi ile bulaflma olmaktad›r. Hepatit A virüsleri, tifo, dizanteri etkenleri, giardia ve di¤er trofozoitlerkistler, helmint yumurtalar› fekal-oral bulaflmaya örnek verilebilir. Pastörize edilmemifl süt ve süt ürünleri, çi¤ ve iyi piflmemifl etler arac›l›¤› ile, bruselloz, tüberküloz, stafilokok enfeksiyonlar› geliflebilir. Ellerin iyi y›kanmas›, su ve besinlerin hijyenik sa¤l›kl› olmas›, bilgili-e¤itimli olmak bulaflmalar› önlemede önemlidir. N A M A Ç 5 Etkenlerin virulans faktörleri ile kona¤›n direnç mekanizmalar›n›n etkileflimini de¤erlendirebilmek. Etken mikroorganizmalar enfeksiyon hastal›¤› oluflturabilmek için bir dizi ifllem devreye sokarken, insan organizmas› (konak) da direnmek ve savunma mekanizmalar›n› kullanmak durumundad›r. Karfl›l›kl› etkileflim yaflam boyu süreklilik arz eder. Etkenler öncellikle kona¤a tutunmak zorundad›rlar. Bu amaçla adezin bafll›¤›nda toplad›¤›m›z yap›lar›n› kullanmak durumundad›r. Tutunma için kona¤›n uygun reseptörlerini bulurlar. Tutunup, kolonize oldu¤unda enfeksiyon oluflturmay› amaçlar. Konak bu aflamada, deri-mukoza bütünlü¤ü, salg›lar, IgA ve normal mikrobiyal floralar varl›¤› ile engellenmeye çal›fl›r. Mikroorganizman›n kolonize olmas› durumunda konak, inflamasyon, fagositoz, immün hücrelerden sal›nan çok say›da madde ile etkeni yok etmeye çal›fl›r. Sonuçta enfeksiyon hastal›¤› oluflur ya da engellenir. 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› 17 Kendimizi S›nayal›m 1. Afla¤›daki etkenlerden hangisi ökaryotik hücre yap›s›ndad›r? a. Maya funguslar› b. Bakteriler c. Mikoplazmalar d. Riketsiyalar e. Klamidyalar 2. Beynin hipotalamus bölgesindeki termoregulatör merkezin uyar›lmas› ile ortaya ç›kan belirti afla¤›dakilerden hangisidir? a. Halsizlik b. ‹fltahs›zl›k c. Atefl d. Bulant›, kusma e. Adale a¤r›lar› 3. Afla¤›daki hastal›klardan hangisi fekal-oral yolla (sindirim sistemi-a¤›z) bulafl›r? a. S›tma b. A‹DS c. K›zam›kç›k d. Giardiasis e. Grip 4. Bir salg›n›n epidemiyolojik olarak incelenmesinde önemli, h›zl› ve sorgulay›c› yöntemi genifl çerçevede afla¤›dakilerden hangisi belirtir? a. ‹nsidans h›z›n›n belirlenmesi b. Mortalite h›z›n›n hesaplanmas› c. (5N+1K) saptanmas› d. Etkin sürveyans e. Etkenin üretilmeye çal›fl›lmas› 5. Mikroorganizmalar›n konakta enfeksiyon hastal›¤› oluflturabilme yeteneklerine ne ad verilir? a. Kolonizasyon b. F›rsatç› c. Patojenite d. Pirojen e. Adezyon 6. Afla¤›dakilerden hangisi gezici makrofajlardand›r? a. Alveoler makrofajlar b. Parçal› lökositler c. Kemikte osteoklastlar d. Karaci¤er kupfer hücreleri e. Histiositler 7. Birçok vücut s›v›s›nda bulunan ve özellikle Gram pozitif bakteri duvar›n› parçalayan enzim/salg›/yap› afla¤›dakilerden hangisidir? a. Kompleman b. ‹nterferon c. ‹nterlökin d. CR Protein (CRP) e. Lizozim 8. Anneden plasenta yolu ile fetusa veya süt yolu ile bebe¤e geçen antikorlarla oluflan ba¤›fl›kl›k afla¤›dakilerden hangisidir? a. Pasif ba¤›fl›kl›k b. Aktif ba¤›fl›kl›k c. Humoral ba¤›fl›kl›k d. Hücresel ba¤›fl›kl›k e. Kazan›lm›fl ba¤›fl›kl›k 9. Afla¤›daki enfeksiyon etkenlerinden hangisi yaln›zca protein yap›s›nda partiküldür? a. Viroid b. Klamidya c. Virüs d. Prion e. Riketsiya 10. Afla¤›daki enzimlerden hangisi hidrojen peroksiti parçalar? a. Hyalurinidaz b. Proteaz c. Lökosidin d. Hemolizin e. Katalaz 18 T›bbi Mikrobiyoloji Okuma Parças› K›r›m Kongo Kanamal› Atefli ! Keneler uçmaz, z›plamaz veya sivrisinek gibi sokup kaçmaz, tutundu¤u yerde uzun süre kal›r. ! Kene tutunmas› ciddiye al›nmal›d›r. D‹KKAT KENE TEHL‹KEL‹D‹R! NASIL BULAfiIR? ! S›k s›k kene kontrolü yap›lmal›d›r. ! Çocuklar kene yönünden s›k s›k kontrol edilmelidir. ! Vücuda tutunan kene ne kadar k›sa sürede ç›kart›l›rsa hastal›¤›n bulaflma riski o kadar azal›r. ! Kene tutunmas› halinde, kene en k›sa sürede ç›kart›lmal› ve kifli kendini 10 gün boyunca hastal›k belirtileri yönünden takip edilmelidir.K›r›m Kongo Ateflinden flüphelenilmesi durumunda en yak›n sa¤l›k kurulufluna müracat edilmelidir. Ayr›nt›l› bilgi www.kirim-kongo.saglik.gov.tr KIRIM-KONGO KANAMALI ATEfi‹ Kene, ne kadar k›sa zamanda vücuttan uzaklaflt›r›l›rsa, hastal›¤›n bulaflma riski o kadar azalmaktad›r. AT D‹KKNE E KL‹KEL‹D‹R! TEH ALO SA⁄LIK HATTI 184 T.C. SA⁄LIK BAKANLI⁄I Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü 2009 K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli, virüs denilen mikroplar›n sebep oldu¤u ölümcül seyredebilen bir hastal›kt›r. Hastal›k, genellikle kenelerin kan emmesi s›ras›nda bulafl›r. Hastal›kta atefl, ani bafllayan bafla¤r›s›, halsizlik, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal ile burun ve difleti kanamas› gibi vücudun de¤iflik yerlerinde kanamalar görülebilir. Hastal›¤›n belirtileri, kene tutunmas› veya kene ile temastan sonra genellikle 1-3 günde, en fazla 9 günde ortaya ç›kar. nedir? nas›l bulafl›r? K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli, ço¤unlukla bulaflt›r›c› kenelerin aktif oldu¤u bahar ve yaz aylar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Hastal›¤› tafl›yan kene türü, özellikle bol yaban hayvan bar›nd›ran ve meflelik ormanlar›n yo¤un oldu¤u parçal› arazi yap›s›na sahip k›rsal alanlarda görülebilmektedir. belirtileri nelerdir? Evcil hayvanlar üzerindeki kenelerin ç›plak elle toplanmas›, ezilmesi ve patlat›lmas› ile de bulaflabilmektedir. Hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kt›¤›nda mutlaka sa¤l›k kurumuna baflvurun. D‹KKAT KENE TEHL‹KEL‹D‹R! www.kirim-kongo.saglik.gov.tr Ayr›ca, hasta kiflilerin ve vücudunda virüs bulunan hayvanlar›n kanlar›na veya vücut s›v›lar›na korunmas›z temas etmekle de bulaflabilir. 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› ! K›rsal alanlarda yaflayanlar veya bu alanlara gidenler s›k s›k vücudunu kene yönünden kontrol etmelidir. D‹KKAT KENE KENE TUTUNMASINDAN ve KIRIM-KONGO KANAMALI ATEfi‹NDEN TEHL‹KEL‹D‹R! ! Tarladan eve geldi¤inde mutlaka giysiler ç›kart›larak genel kene kontrolü yap›lmal›d›r. Kene tutunmuflsa en k›sa sürede ç›kar›lmal›d›r. NASIL KORUNULUR? Kene, ne kadar k›sa zamanda vücuttan uzaklaflt›r›l›rsa, ! Kene ne kadar k›sa sürede ç›kart›l›rsa hastal›k riski o kadar azalmaktad›r. hastal›¤›n bulaflma riski o kadar azalmaktad›r. ! K›r›m-Kongo Kanamal› Ateflinden flüphenildi¤inde mutlaka sa¤l›k kurulufluna baflvurulmal›d›r. ! Keneyi erken farket hastalanma! AT D‹KKNE KE EL‹D‹R! ! Tedbirini al keneden korkma! ‹K TEHL Ayr›nt›l› bilgi www.kirim-kongo.saglik.gov.tr ALO SA⁄LIK HATTI 184 T.C. SA⁄LIK BAKANLI⁄I Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü 2009 Kene yönünden riskli alanlara Kene yönünden riskli alanlarda Kene yönünden riskli alanlardan gitmeden önce: bulunuyorken : geri dönünce: Mümkün oldu¤unca vücudunu örten ve aç›k renkli giysiler giyilmelidir. Kene ezilmemeli ve patlat›lmamal›d›r. Mutlaka giysiler ç›kar›larak genel kene kontrolü yap›lmal›d›r.Vücuda tutunan kene varsa en k›sa sürede ç›kart›lmal›d›r. Kene vücuda tutundu¤u en yak›n k›s›mdan c›mb›z gibi uygun bir malzemeyle tutularak ç›kart›lmal›d›r. Pantolon paçalar› çorap içine sokulmal›d›r. Vücut ve elbiseler s›k s›k kene yönünden kontrol edilmelidir. Vücudun aç›kta kalan yerlerine evde uygulanan kene kovucu ilaçlar Hayvanlar›n kanlar›na ve vücut uygulanabilir.Giysiler için ise kene ›s›lar›na korunmas›z temas kovucu, öldürücü özelli¤i olan edilmemelidir. (%0.5 permetrin içeren) ilaçlar uygulanabilir. Hayvanlarda kene mücadelesi yap›lmal›d›r. D‹KKAT KENE TEHL‹KEL‹D‹R! www.kirim-kongo.saglik.gov.tr Vücuda kene tutunmuflsa kenenin üzerine sigara bas›lmamal› veya herhangi bir s›v› madde dökülmemelidir. Kene ç›kar›ld›ktan sonra kifli kendini 10 gün hastal›k belirtileri atefl, ani bafllayan bafla¤r›s›, kas a¤r›s›, halsizlik, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal ile burun ve difleti kanamas› gibi vücudun de¤iflik yerlerinde kanamalar yönünden kontrol etmelidir. Hastal›k belirtileri ortaya ç›kt›¤›nda mutlaka sa¤l›k kurumuna baflvurunuz. Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/KKKA/BelgeGos ter.aspx?F6E10F8892433CFF404F9755767D76FFD4E2669CD51AC4A3 19 20 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. a S›ra Sizde 1 DNA ve RNA tafl›rlar. Bölünerek ço¤al›rlar. Mikoplazmalar hücre duvars›zd›rlar. 2. c 3. d 4. c 5. c 6. b 7. e 8. a 9. d 10. e Bakteri, mikoplazma, klamidya ve riketsiyalar prokaryot yap›dad›r. Mayalar, ökaryot yap› gösterirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Etkenler” konusuna bak›n›z. Termoregulatör merkezi, pirojen olarak adland›r›lan maddeler taraf›ndan uyar›larak atefl olufltururlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Belirtiler” konusuna bak›n›z Giardiasis, a¤›z yolu ile al›narak, sindirim sistemine yerleflir. Di¤er seçeneklerdeki hastal›klar kan ve solunum yolu ile bulafl›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi-Bulaflma Yollar›” konusuna bak›n›z. Salg›nlar›n epidemiyolojik incelenmesinde en genifl çerçeve (5N+1K) yöntemi ile sa¤lan›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Epidemiyolojisi” konusuna bak›n›z. Enfeksiyon oluflturma yetene¤i, etkenler için patojenite olarak tan›mlan›r. Virulans ise kantitatif bir de¤erlendirmedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Etkenlerin Virulans Faktörleri” konusuna bak›n›z. Kanda bulunarak tüm doku ve organlara da ulaflabilen gezici makrofajlar, parçal› lökositlerdir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n Direnç Mekanizmalar›” konusuna bak›n›z. Bakteriler üzerine öldürücü etki gösteren en yayg›n, tükürük, gözyafl› ve makrofajlarda bulunan enzim lizozimdir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n Direnç Mekanizmalar›” konusuna bak›n›z. Anneden plasenta ile fetusa, süt ile bebe¤e geçen antikorlar, antijenle karfl›laflmadan pasif olarak aktar›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kona¤›n Direnç Mekanizmalar›” konusuna bak›n›z. Yaln›zca protein içerme özelli¤i prionlara aittir. Ayr›nt›l› bilgi için “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Önemi” konusuna bak›n›z. Katalaz enzimi, hidrojen peroksitten (su+oksijen) oluflturma özelli¤indedir. Baz› bakterilerde bu enzim bulunur. Ayr›nt›l› bilgi için “Etkenlerin Virulans Faktörleri” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Rezervuar, etkenlerin yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik yuva-ortamd›r. S›ra Sizde 3 Pirojen maddelerin, termoregulatör merkezi uyarmas› ile atefl ortaya ç›kar. S›ra Sizde 4 A‹DS, SARS, domuz gribi, kufl gribi, K›r›m Kongo kanamal› atefli güncel olanlardand›r. S›ra Sizde 5 Bakteriler, fungus sporlar›, toz, partikül, tükürük damlac›klar›na oturarak tafl›n›rlar. S›ra Sizde 6 Kapsül, fimbriya, hemaglutinin bakteri adezinlere örnek verilebilir. S›ra Sizde 7 Salg›sal IgA y›, bakterilerin proteaz enzimleri parçalar. S›ra Sizde 8 Yan›k, yara, deri hastal›klar›, hayvan ›s›r›klar›, ezilmeler deri bütünlü¤ünü bozar. Mukoza bütünlü¤üne çizik, alerji, tahrifl yapan s›v›-gazlar zarar verir. S›ra Sizde 9 Sabit ya da gezgin fapositoz yapma özelli¤indeki hücrelerin hepsine makrofaj denir. 1. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Olufl Mekanizmalar› 21 Yararlan›lan Kaynaklar Baflvurulabilecek Kaynaklar Akflit, F., Akgün, Y.,Kiraz, N. (2007). Genel Mikrobiyoloji ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n No: 857, Aç›kö¤retim Fakültesi Yay›n No: 453, Eskiflehir Forbes, A.B., Sahm, F.D., Weissfeld, S.A. (2007) Diagnostic Microbiology (12.Bask›), Mosby Elsevier, Houston, Texas. Male, D., Roitt., ‹. (2008) ‹mmünoloji (7.Bask›dan Çeviri) Editör: ‹mir, T., Palme Yay›nc›l›k, Ankara. Topçu, A.W., Söyletir,G., Do¤anay, M. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›) Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul. Winn., W., Koneman., E. (2006). Koneman’s Color Atlas and Texbook of Diagnostic Microbiology (6.Bask›), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia Baltimore, Tokyo. htpp://www.grip.saglik.gov.tr/, Eriflim tarihi:12/10/09 http://www.grip.saglik.gov.tr/dunya-saglik-orgutu-tarafindan-yapilan-pandemi-evre-6-duyurusu-hd2517.html, Eriflim tarihi:12/10/09 http://www.grip.saglik.gov.tr/yurt-disina-seyahat-edeceklere-domuz-gribi-influenza-ah1n1-ile-ilgili-oneriler—id259-38.html, Eriflim tarihi:12/10/09 2 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Mikrobiyoloji laboratuvar›na örneklerin tafl›nmas›nda kullan›lan sistemleri tan›mlayabilecek, Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçleri tan›mlayabilecek, Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›n› aç›klayabilecek, Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken kurallar› listeleyebilecek, Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyonu tan›mlayabilecek, Mikroorganizma saklama ve nakil yöntemlerini tan›mlayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • Pnömotik tüp sistemi • Mikrobiyoloji laboratuvar› kurallar› • Güvenlik kabini • Mikrobiyoloji laboratuvar tasar›m› • • • • HEPA filtre Kalite kontrol Standardizasyon Kültür kolleksiyonlar› ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› • G‹R‹fi • ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA TAfiINMASI • M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER • M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARININ TASARIMI • M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKL‹ KURALLAR • M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KAL‹TE KONTROL VE STANDARD‹ZASYON • M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR KOLLEKS‹YONLARI Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› G‹R‹fi ‹yi tasarlanm›fl mikrobiyoloji laboratuvar›, içinde çal›flmak isteyece¤iniz güvenli, mutluluk veren ve verimli bir yerdir. Yeni laboratuvar yap›l›rken veya var olan bir laboratuvar yeniden yap›land›r›l›rken ortaya ç›kacak olan tasar›m, çal›flma zaman›n›n tümünü veya ço¤unu orada geçiren çal›flanlar›n ihtiyaçlar›n› karfl›lamak zorundad›r. Bütün bunlardan daha önemlisi, bir klinik laboratuvar “güvenli bir yer” olmal›d›r. Mutluluk veren bir ortam, çal›flanlar›n moralini ve üretkenli¤ini artt›r›r, gereksiz dalg›nl›klar› en aza indirir. Mikrobiyoloji laboratuvar›ndan beklenen en öncelikli özellik nedir?SIRA S‹ZDE 1 Laboratuvar›n bafllang›c›ndaki yap›s› ile onu izleyen zaman dilimindeki gerekD Ü fi Ü N E L ‹ M sinimleri zamanla de¤iflecektir. Bu nedenle tasar›ma en iyi yaklafl›m olas› en genel tasar›m› kullanmak olacakt›r. Böylece var olan koflullara özgü olan özellikleri asS Ogereksinimlerini R U gariye inecektir. Daha genel bir tasar›m, laboratuvar›n de¤iflen kolaylaflt›rmakla kalmayacak, ayn› zamanda yap›m, onar›m, yenileme ve devam eden bak›m harcamalar›n› da azaltacakt›r. D‹KKAT Laboratuvar tasar›m›nda en iyi yaklafl›m nedir? SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE ÖRNEKLER‹N LABORATUVARA TAfiINMASI D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N 2 D Ü fi Ü N E L ‹ M Di¤er laboratuvar hizmetleri gibi, klinik mikrobiyoloji hizmetlerini sa¤lamada etkin AMAÇLARIMIZ bir örnek tafl›ma sistemi çok önemlidir. Bugün hastanelerde elle tafl›ma, robotik S O R U sistemler ve pnömotik sistemler gibi birçok tafl›ma sistemi kullan›mdad›r. Elle tafl›K ‹ T A P Bu ifl için ma sistemleri özellikle büyük t›p merkezlerinde istenmeyen sistemlerdir. personel kullan›m›ndan dolay› maliyet artmaktad›r. Robotik ve pnömotik sistemleD‹KKAT rin yat›r›m maliyetleri yüksek olsa da, zamanla bu maliyetler elle tafl›ma sisteminE L E V ‹ Z Y O Ntüp sistemden daha ucuza gelebilir. Robotik sistemler hastaneler içinde Tpnömotik SIRA S‹ZDE leri kadar yayg›n kullan›lmamaktad›r. Pnömotik tüp sistemlerin bir çok örnek çeflidinin tafl›nmas› için etkin bir yöntem oldu¤u kan›tlanm›fl durumdad›r. E¤er iyi tasarlan›r ve bak›mlar› iyi yap›l›rsa, tafl›ma maliyetlerini azaltmada, gecikmifl ve kaAMAÇLARIMIZ ‹NTERNET y›p örneklerin say›s›n› ve test ifl bitirme zaman›n› azaltmada önemli bir rol oynayabililer. Ancak genelde pnömotik tüp sistemleri, biyokimya ve hematoloji labo- SIRA S‹ZDE N N SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M AMAÇLARIMIZ S O R U K ‹ T A P D‹KKAT TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ ‹NTERNET K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON 24 T›bbi Mikrobiyoloji Örnek çeflidi dendi¤inde idrar, balgam, kan, d›flk›, bo¤az sürüntüsü ... gibi hastadan mikrobiyolojik inceleme için al›nan örnekler anlafl›l›r. ratuvarlar› için olduklar› kadar klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar› için kullan›fll› de¤ildir. Birçok pnömotik sistemde, tamamen dolu kan kültürü flifleleri, idrar örnekleri gibi a¤›r örnekler tafl›nd›¤›nda k›r›l›p saç›lma gibi riskler oluflabilir. Baflka otomatik tafl›ma sistemleri de vard›r, fakat ayn› pnömotik tüp sistemleri gibi klinik mikrobiyoloji laboratuvar›na yarar› di¤er klinik laboratuvar bölümlerine oldu¤u kadar fazla de¤ildir. Pnömotik sistem hasta örneklerinin h›zl› bir flekilde laboratuvara ulaflmas›n› sa¤lamak amac›yla kullan›lan bir sistemdir (fiekil 2.1). Bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflmaktad›r. Hava bas›nc› ile çal›flan sistem elektrik kesintisinden etkilenmeden 24 saat hizmet verebilecek niteliktedir. Test ‹fl Bitirme zaman›: örne¤in al›nmas›ndan laboratuvarda ifllem yap›lamas›na kadar geçen süre. SIRA S‹ZDE 3 Pnömotik tüp sisteminin SIRA S‹ZDE çal›flma prensibi nedir? D Ü fi Üfiekil N E L ‹ M2.1 D Ü fi Ü N E L ‹ M Pnömotik tüp sistemi. S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER Laboratuvar bölümlerinin yap›lanmas›na geçmeden önce mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan araç ve gereçler hakk›nda k›sa bilgi verilecektir. Bu bilgiler yap›lanmay› daha kolay anlam›m›z› sa¤layacakt›r. Bu malzemelerin bir k›sm› di¤er laboratuvarlarda da kullan›lmaktad›r. Geliflen teknolojiye ba¤l› olarak yeni araç ve gereçler mikrobiyoloji laboratuvar›nda yerlerini almaktad›r. 25 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› Mikroskoplar ve Ifl›k Mikroskobu Günümüzde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en çok kullan›lan, en basit mikroskop ›fl›k mikroskobudur. Ifl›k mikroskobu d›fl›nda faz kontrast, floresan, karanl›k alan gibi mikroskoplar da mikrobiyoloji laboratuvar›nda çeflitli amaçlarla kullan›l›r. Elektron mikroskoplar› genellikle araflt›rma laboratuvarlar›nda bulunur. Mikroskoplar ve çal›flma prensiplerini Histoloji ve Embriyoloji kitab›n›z›n 1. ünitesinde ve T›bbi Laboratuvar Teknikleri ve Gereçleri kitab›m›z›n 4. ünitesinde bulabilirsiniz. Etüv (= inkübatör): Genellikle 35-37 °C’ ye ayarl›, sabit ›s› sa¤layan metal malzemeden yap›lm›fl, kapal› ve bir kapak yard›m› ile aç›l›p kapanabilen, elektrik enerjisini ›s› enerjisine çeviren bir araçt›r. Amaca göre 22 °C ile 42 °C aras›nda termostat arac›l›¤› ile istenilen ›s›ya ayarlanabilir. Mikroorganizmalar veya klinik örnekler besiyerlerine ekimi yap›ld›ktan sonra etüv içerisinde bekletilirler. Etüvün ›s›s› genellikle patojen mikroorganizmalar›n ço¤almas› için insan vücut ›s›s› olan 37 °C’ ye yak›n ayarlan›r. Baz› mikroorganizmalar›n bu s›cakl›k d›fl›nda üretilmeleri gerekir. Örnek olarak, küfler için etüv ›s›s›n›n 22 °C’de tutulmas› gerekir. Etüv ne amaçla kullan›l›r? SIRA S‹ZDE 4 Sterilizatör (=Pastör F›r›n›): Elektrik enerjisini ›s› enerjisine çevirir. Kuru, s›Ü fi Ü N E L ‹ M cak hava ile sterilizasyon sa¤lamaktad›r. Buradaki ›s›, hastal›k Dyapan ve yapmayan mikroorganizmalar›n tümünün ortadan kald›r›lmas› amac›yla kullan›l›r. Sterilizatör O R U üzerindeki dü¤me yard›m› ile 100° ile 300°C aras›ndaki ›s›lara Sayarlanabilir. fiekil ve yap› olarak etüve benzerlik gösterir. Etüv sabit bir ›s›da uzun süre kullan›ld›¤› halde sterilizatör, kullan›lacak ›s›n›n derecesi dikkate al›narak 2, 3, 4 saat gibi zaD‹KKAT man dilimlerinde çal›flt›r›l›r. Otoklav: Sterilizasyon ifllemi için kullan›l›r. Bu alet ile sterilizasyon iflleminde S‹ZDEhastal›k yabas›nçl› buhar kullan›lmaktad›r. 121°C’ de 1.5 atmosfer bas›nçSIRA alt›nda pan ve yapmayan bütün mikroorganizmalar 15-20 dakika içinde ölürler. Sterilizasyon amaçl› kullan›lan aletler nelerdir? AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N 5 Güvenlik Kabinleri (=Steril Kabinler): Bugün dünyada Közellikle ‹ T A P mikrobiyofi Ü N E L ‹ M loji, moleküler biyoloji ve genetik labaratuvarlar›nda güvenlikD Ükabini kullan›lmas› h›zla yayg›nlaflmaktad›r. Buna paralel olarak güvenlik kabinlerinin s›n›fland›r›lmaS O R U s›n›n ve standardizasyonunun yap›lmas› gere¤i do¤mufltur.T EGüvenlik L E V ‹ Z Y O N kabinleri amaca uygun s›n›fta ve uygun flekilde kullan›ld›¤› zaman güvenli olur. Yanl›fl kullan›lan, s›n›f d›fl› veya standartlara uygun olmayan güvenlik kabinleri enfeksiyon D‹KKAT kayna¤› haline dönüflebilir. ‹ N T E R N E T korunmak Güvenlik kabinleri prensip olarak fiziksel kontaminasyonlardan SIRA ve/veya korumak amac›yla kullan›lmaktad›rlar. Bilindi¤i gibi birçokS‹ZDE laboratuvar ifllemi s›ras›nda aerosol oluflmakta ve bu da enfeksiyon kayna¤› oluflturabilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü Güvenlik kabinlerini 3 s›n›fa ay›rmaktad›r: AMAÇLARIMIZ • S›n›f 1 Güvenlik Kabinleri: S›n›f 1 güvenlik kabinleri havay› do¤rudan d›flar›dan al›p kabin içersinden ve sonra da HEPA (The High Efficiency Particulate Air: Yüksek verimli hava partikül) filtrelerden geçirerek atarK ‹ T A d›flar›ya P lar. Bu nedenle yüksek ölçüde çal›flan kifliyi ve çevreyi koruyucu özellik tafl›rlar. Ancak kabin içi steril olmad›¤›ndan veya çal›flma s›ras›nda steril olarak kalamayaca¤› için steril çal›flma gerektiren ifller içinT Euygun L E V ‹ Z Y Ode¤ildir. N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P D Ü fi Ü N E L ‹ M T E SL EOV R‹ Z UY O N D‹KKAT ‹ N TOrtam›n ERNET Kontaminasyon: SIRA S‹ZDE mikroorganizmalarla kirlenmesidir. N N ‹NTERNET SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ HEPA filtre: (High Efficiency Particulate Arresting Yüksek Etkinlikte Partikül K ‹ Tas›l›A P Yakalay›c›) havada bulunan 0.3 mikrondan daha büyük partiküllerin en az %99.97’ sini yakalayan filtre sistemi.T E L E V ‹ Z Y O N ‹NTERNET 26 T›bbi Mikrobiyoloji • S›n›f 2 Güvenlik Kabinleri: S›n›f 2 kabinler havay› önce HEPA filtrelerden geçirdikten sonra kabin içersine gönderirler. D›fl ortam havas› hemen hemen hiç bir zaman do¤rudan kabin içersine ulaflamaz. Yüksek ölçüde çal›flan kifliyi ve çevreyi korumakla birlikte iç k›s›m çal›flma s›ras›nda steril kal›r. Kabin içi steril oldu¤u için hemen hemen her seviyede steril flartlar gerektiren ifller için uygundur. • S›n›f 3 Güvenlik Kabinleri: Bu kabinler tamamen kapal› sistem olduklar› için özel laboratuvarlarda (çok tehlikeli mikroorganizmalarla çal›fl›l›rken) kullan›l›r. SIRA S‹ZDE 6 Güvenlik Kabinlerinin Bak›m› D Ü fi Ü N EKabinlerinin L‹M 1. Güvenlik HEPA Filtrelerinin etkinli¤i y›lda en az bir kez test edilmelidir. Etkinli¤ini kaybeden filtreler de¤ifltirilmelidir. Yo¤un ve tozlu ortamlarda S O R Ufiltre ömrü k›salmaktad›r. 2. Kabin içi ultra viole (UV) lambas› üretici firman›n önerdi¤i süreden (genellikle 2500-3000 saat) fazla kullan›lmamal›d›r. Bu süreyi aflan lambalar de¤iflD‹KKAT tirilmelidir. 3. Filtreler bilinçsiz kiflilerce asla de¤ifltirilmemelidir. Filtre de¤iflimi güvenlik SIRA kabini veS‹ZDE filtrenin sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu yap›ld›ktan sonra güvenli biçimde de¤ifltirilmelidir. Bu ifllem özellik gösteren ve özen gerektiren profesyonel bir biyogüvenlik ifllemidir. AMAÇLARIMIZ Benmari: Su banyosudur. Bu alet de elektrik enerjisini ›s› enerjisine çevirir. Kap içindeki suyu istenilen ›s›da tutar. En çok serumlar›n inaktivasyonu ifllemlerinde kullan›l›r. K ‹ T A P SIRA‹çlerinde S‹ZDE Santrifüj: kan veya de¤iflik solusyonlar bulunan deney tüplerini dakikada belli bir h›zla döndürmeyi sa¤lar. Bu dönme sayesinde tüpler içerisinde yo¤unlu¤a ba¤l› TDEÜLfiEÜVolarak N‹EZLY‹ OM N çökme meydana gelir. Yo¤un elemanlar en dipte çökerken, daha az yo¤un olanlar tüpün üst k›sm›nda toplan›rlar. Serum, plazma ay›rmada, idrar, beyin omurilik s›v›s› ve di¤er vücut ak›nt› ve s›v›lar›n›n incelenmesi amac›yla S O R U belirli hücrelerin yo¤unlaflt›r›lmas› iflleminde kullan›l›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Hangi s›n›f güvenlik kabinlerinin içi steril kabul edilir? SIRA S‹ZDE N N K ‹ T A P SIRA S‹ZDE TDEÜL fiEÜVN‹ ZE LY ‹OMN S O R U ‹NTERNET ‹NTERNET Santrifuj içerisindeki D ‹ K K A T özel tüplüklere, tüplerin k›r›lmas›na meydan vermemek için, özenle ve karfl›l›kl› olarak eflit a¤›rl›kta yerlefltirilmelidir. D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M K S‹ OT RA U P D‹KKAT TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P N N 7 SIRA S‹ZDE Santrifüjün kullan›m SIRA S‹ZDEamac› nedir? AMAÇLARIMIZ Spektrofotometre: Spektrofotometre kullan›m› ile ilgili bilgileri T›bbi LaboraD Ü fi Ü N Eve L ‹ MGereçleri kitab›m›z›n 6. ünitesinde bulabilirsiniz. Klinik mikrotuvar Teknikleri biyoloji laboratuvarlar›nda ELISA çal›flmalar›nda kullan›lan ELISA plaka okuyucuK S‹ OT R AU P lar› da spektrofotometre prensibine dayal›d›r. Petri kutusu (pla¤›): ‹lk defa Petri taraf›ndan tan›mland›¤› için bu ad verilmifltir. Steril edildikten sonra kat›laflabilme özelli¤indeki besiyerleri dökülerek klinik D‹KKAT L E V ‹ Z Y O Niflleminde kullan›l›r. Petri kutusu biri küçük di¤eri büyük iç içe örneklerinT Eekilmesi geçebilen iki parçadan oluflmaktad›r. Cam veya tek kullan›ml›k plastikten üretilmektedirler.SIRA S‹ZDE Deney tüpü: De¤iflik boy ve çaplarda sadece bir taraf› aç›k silindir fleklindeki ‹NTERNET cam malzemedir. ‹çine baflta kan olmak üzere idrar, beyin omurilik s›v›s›, çeflitli N N AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 27 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› ak›nt›lar ve di¤er klinik örnekler ile çeflitli solüsyonlar konur. Çeflitli besiyerleri tüplere da¤›t›larak, üretim ve biyokimyasal deneyler için kullan›l›r. Tüplük: Tüplerin dik olarak içine konabildi¤i metal, plastik veya tahtadan yap›lm›fl tafl›y›c›d›r. Support (= supor) kelimesi de ayn› arac›n ad› olarak kullan›l›r. Lam: Cam malzemeden yap›lm›fl çeflitli klinik örneklerin ya da üretilmifl mikroorganizmalar›n do¤rudan veya boyanarak mikroskop alt›nda incelenmesinde kullan›l›r. Dikdörtgen fleklinde birkaç mm. kal›nl›ktad›r. Lamel: Lama göre daha ince yap›dad›r. Lamel, lam›n üzerini kapatmada kullan›lan daha küçük boyutlarda camlard›r. Kare veya dikdörtgen olabilir. Eni, lamlar›n eninden 1-2 mm k›sad›r. Öze: Is›y› az ileten metal bir sap ile platin veya yumuflak bir telden yap›lm›fl amaca göre çembersel veya i¤ne fleklinde kullan›lan uca sahiptir. Klinik örneklerin besiyerine yay›lmas›nda veya bir besiyerinden di¤erine mikroorganizma aktar›l›rken kullan›l›r. Günümüzde tek kullan›ml›k steril plastik özeler de kullan›lmaktad›r. Pipet: Cam malzemeden yap›lm›fl ince uzun borucuklard›r. Yaklafl›k 30 cm uzunlu¤undad›r. Üzerinde mililitre olarak bölmeler bulunur. ‹stenilen miktarda s›v› çekmeye yarar. Son y›llarda a¤›z k›sm›ndan emme sistemi ile çal›flan pipetlerin yerine otomatik pipetler gelifltirilmifltir. Bunlar el ile emme-basma prensibine göre çal›flmaktad›r. De¤ifltirilebilen plastik pipet uçlar› yard›m› ile 1 mililitre’den 1 mikrolitreye kadar ölçüm yapabilen otomatik pipetler “mikropipet” olarak adland›r›lmaktad›r. Cam balon: Alt k›sm› balon fleklinde üst k›sm› ise silindir bir borudur. Genellikle besiyerlerini haz›rlama, saklama ve otoklavda steril etmede kullan›l›r. Mezür: Silindir fleklinde cam malzemeden yap›lm›fl üzerinde ml cinsinden bölmeler bulunan bir ölçü kab›d›r. Besiyeri ve boyalar›n haz›rlanmas›nda, serum fizyolojik, distile su veya tampon gibi s›v› maddelerin ölçümünde kullan›lmaktad›r. M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARININ TASARIMI Laboratuvar›n Ölçüleri Laboratuvar›n ölçüleri ile ilgili yaln›zca genifl genellemeler yap›labilir. Genel bir kural olarak, bankoda çal›flan her bir teknisyen için odalar, dolaplar, depo; koridorlar, duvarlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli alanlar d›fl›nda en az 1,5 m2 alana ihtiyaç vard›r. E¤er teknisyen ve denetleyici say›s› test hacmine orant›l› ise ve laboratuvar çok az kay›p alanla iyi tasarlanm›flsa, laboratuvar alan› çal›flan bafl›na 4,5 ila 6,0 m2 olmal›d›r. Laboratuvar çok iyi planlanm›flsa çal›flan bafl›na düflen alan ne olmal›d›r? SIRA S‹ZDE Özgün Tasar›m Konular› 8 D Ü fi Ü N E L ‹ Mhizmetlerin Laboratuvar Düzeni: Klinik bir laboratuvar›n tüm düzeni, sa¤lanan çeflitleri, ifllenen örneklerin tip ve miktar›, binan›n fiziki k›s›tl›l›klar› ve yap›m veya onar›m projesi için var olan kaynaklar ile bir arada saptan›r. Yaln›zca S O R U hasta bak›m›n› sa¤layan bir laboratuvar, e¤itime ve/veya araflt›rmaya ayr›lm›fl bir laboratuvardan farkl› gereksinimlere sahiptir. Laboratuvar›n tüm düzeni ile ilgili kararlar ilk D‹KKAT önce verilmeli ve tasar›m süreci boyunca de¤erlendirilmelidir. Ço¤u klinik mikrobiyoloji laboratuvar›, o laboratuvarda (ör. idrar kültürlerine SIRA ve/veya S‹ZDE ayr›lm›fl banko, kan kültürlerine ayr›lm›fl di¤er banko ve di¤erleri) o disiplince (örn. mikoloji bölümü) ifllenen örneklerin yöntemine göre bölümlere ayr›lmaktad›r. Gerekti¤inde cihazlar, çal›flanlar ve süreçler yer de¤ifltirebilir. Biyogü- AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON 28 T›bbi Mikrobiyoloji venlik 3 düzeyi için ayr›lan alanlar kolayca de¤ifltirilemedi¤inden, bu alanlar›n yerlefliminin seçiminde çok dikkatli olunmas› gerekir. Örnek Haz›rlama Alan›: Bütün klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›, örneklerin al›m› ve ifllenmesi için bir alana gereksinim duyar. Bu alan, laboratuvar girifline yak›n yerlefltirilmelidir, böylece örneklerin b›rak›lmas› için di¤er laboratuvar çal›flanlar› veya tafl›y›c› kifliler laboratuvar›n geri kalan k›sm›na girmemifl olurlar. Örnek al›m›nda kullan›lacak alan genifl bir banko üstü olmal›d›r. Örnek ifllenmesi için kullan›lan bu alanda bir veya daha fazla s›n›f 2 biyolojik güvenlik kabini (BGK) olmal›d›r. Biliflim teknolojisi (BT) için gerekli bütün alt yap› ve telefon ve iletiflim cihazlar› sa¤lanmal›d›r. Bu alanda el y›kamak, gram boyamalar ve di¤er do¤rudan de¤erlendirmeler için bir lavabo olmal›d›r. Baz› laboratuvarlar bu alanda incelemeler için mikroskop bulundururken, baz›lar› bu incelemeler için ayr› bir alan kullan›rlar. Örnekleri ve besiyerlerini saklamak için örnek al›m alan›nda bir buzdolab› olmal›d›r. Baz› laboratuvarlarda örnek iflleme alan› için ayr› bir etüv yoktur, ekim yap›lm›fl olan besiyerleri do¤rudan ana laboratuvar etüvlerine yerlefltirilir. Fakat örnekler bu etüvlere hemen yerlefltirilemeyecekse örnek iflleme alan›nda bir etüvde tutulabilir. Genel Laboratuvar Banko Alan›: Birçok laboratuvar U-flekilli modüler veya do¤rusal bankolar temelinde yap›land›r›lmaktad›r. Modüller genellikle 300x300 cm boyutunda ve iki ila üç kifliye yetecek flekildedir. Modüler yaklafl›m›n çeflitli avantajlar› vard›r. Çal›flma alan›nda gidifl gelifller azal›r, yeterli banko ve saklama alan› kazan›l›r, köflelerde kalan alanlar bilgisayarlar için kullan›l›r hale gelir (aksi takdirde köfle alanlar hep ölü alanlar olarak kal›r), çal›flanlar için daha özel bir alanlar› oldu¤u duygusu verir, geçifl ve koridorlar için daha az alan ayr›lm›fl olur. Do¤rusal banko düzenlemesinin avantajlar› ise: kolay temizlenir, kolay tafl›n›r, daha az kar›fl›kl›k oldu¤una dair öznel bir izlenim b›rak›r, inkübatör ve buzdolab› gibi büyük cihazlar daha kolay yerleflir. Modüler tezgahlar daha kolay yer de¤ifltirir ve daha düflük tasar›m, yap›m ve onar›m maliyeti olur. Baz› laboratuvarlar modül ve do¤rusal banko bileflimini uygularlar. SIRA S‹ZDE 9 Modüler ve do¤rusal bankolar›n avantajlar› nelerdir? SIRA S‹ZDE Tezgahlar: Laboratuvar tezgahlar› yerleflik (geleneksel) veya modüler olabilir. D Ü fi Ü N E L ‹ M Bir laboratuvar için seçilmifl tezgahlar›n tipi, büyük oranda laboratuvar›n ölçüleri ile saptan›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT S O R U 10 D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE S O R U AMAÇLARIMIZ D‹KKAT K ‹ T A P SIRA S‹ZDE TELEV‹ZYON AMAÇLARIMIZ Yerleflik tezgah avantaj ve dezavantajlar› nelerdir? SIRAkullan›m›n S‹ZDE D‹KKAT Modüler mobilya k›smen, yerleflik tezgah sisteminin dezavantajlar›n› aflmak için D Ü fi ÜÖzgün N E L ‹ M olarak baz› parçalar› kolayca tafl›nabilir, onar›mlar ve parça tasarlanm›flt›r. SIRA S‹ZDE de¤ifltirmeler kolayd›r ve bütün üniteler sökülüp baflka bir yere tafl›nabilir. Ancak yerleflik bir tezgah›n S O R U avantajlar› da modüler tezgahta bulunmaz. Özellikle, modüler mobilyaAMAÇLARIMIZ daha pahal›d›r (e¤er birim maliyeti düflürecek kadar çok say›da al›nmad›ysa), bireysel estetik zevklere uygun yap›m malzemesi ve rengi bulma olas›D‹KKAT l›¤› daha düflüktür ve genellikle zay›f daha da dayan›ks›z olurlar. Modüler mobilyan›n ayaklar› K ‹ tabana T A P geçer, musluk borular› ve lavabolar kolayca tafl›nmaz ve teSIRABT S‹ZDE le iletiflim ile kablolar›, elektrik güç kayna¤›n› tafl›man›n da pratikte s›n›rlar› vard›r. Gerçekte, baz› ticari modüler tezgah sistemlerinde yaln›zca kabinler, raflar ve tezgah Tüstleri E L E V ‹ Zde Y O Ndestek ayaklar›n izin verdi¤i ölçüde tafl›nabilir durumdad›r. N N N N AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P ‹NTERNET K ‹ T A P ‹NTERNET TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON 29 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›n›n Yap›land›r›lmas› Modüler tezgah kullan›m›n avantaj ve dezavantajlar› nelerdir? Laboratuvar Banko Alanlar› SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M 11 Bir klinik mikrobiyoloji laboratuar›nda bulunmas› gereken bafll›ca birimler vard›r. Bunlar; örnek kabul odas›, kirli malzeme ve y›kama odas›, besiyeri haz›rlama ve S O R parazitoloji U sterilizasyon odas›, bakteriyoloji laboratuvar›, mikoloji laboratuvar›, ve viroloji laboratuvar›d›r. Ayr›ca geliflmifl bir mikrobiyoloji laboratuvar›nda anaerobik bakteriyoloji ve mikobakteriyoloji laboratuvarlar› gibi birimlerdeD ‹bulunmaktad›r. KKAT Anaerobik Bakteriyoloji: Hastanelerde bulunan ço¤u klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda anaerobik bakteriyoloji ifllemleri tezgah üstü kavanozlar ile sa¤lanabiSIRA S‹ZDE lir. Daha büyük laboratuvarlar için veya anaerobik bakteriyoloji ile özel olarak ilgilenen laboratuvarlar için anaerobik bir kabin ve gaz deste¤ine yeterli bir alan ayr›lmal›d›r. Tezgah üstü modeller, bir zamanlarda birçok laboratuvarda yayg›n AMAÇLARIMIZ olarak bulunan taban modeli anaerobik çad›rlar›n yerine geçmifl durumdad›r. Baz› gaz-likit kromotografileri, at›lan gazlar için ayr›lm›fl bir at›m sistemine gerek duK ‹özel T A tasar›m P yar. Anaerobik bakteriyoloji için gerekli di¤er birçok gereç için özellikleri gerekmez. Mikobakteriyoloji, Mikoloji ve Viroloji: Birçok mikobakteriyoloji, mikoT E L E V ‹ Z Y Okarfl›lanmaN loji ve viroloji laboratuvarlar› için biyogüvenlik düzeyi 3 ölçütlerinin s› önemli bir tasar›m gereksinimidir. Mycobacterim t››berculosis gibi patojen mikroorganizmalar›n güvenle ifllenmesi için biyogüvenlik koflullar›n›n sa¤lanmas› gerekir. Buna ilave olarak, di¤er laboratuvarlarda kullan›lamayan so¤utmal› santrifüj, ‹NTERNET özgün tan› gereçleri ve örnekleri çeflitli ›s›larda tutabilecek inkübatörler gibi özgün gereçler gereklidir. Viroloji laboratuvarlar›nda doku kültürlerini yapabilmek için de ilave gereçlere gereksinim vard›r. Mikoloji ve mikobakteriyoloji laboratuvarlar›n›n en az biyogüvenlik düzeyi 2’yi karfl›lamas› gereklidir. Biyogüvenlik düzeyi 2 ve 3 koflullar›: Birçok klinik mikrobiyoloji ifllemi biyogüvenlik düzeyi 2 koflullar› alt›nda yap›labilir. Biyogüvenlik kabini (=BGK) kullan›l›rsa laboratuvar çal›flanlar› laboratuvar enfeksiyonlar›ndan ve örneklerden bulafltan korunurlar. Ayr›ca, laboratuvar çal›flanlar› örnek istek formlar›nda hangi örne¤in tehlikeli patojenleri içerdi¤i bilgisini almalar› zordur. Bu nedenle, bütün örneklerin bir s›n›f 2 BGK’ de ifllenmesi önerilmektedir. Özellikle fungal ve mikobakteriyel kültürler olmak üzere, yüksek riskli mikroorganizmalar› içerdi¤i bilinen veya içerme olas›l›¤› olan izolatlar veya kültürler s›n›f 2 BGK’ de ifllenmelidir. E¤er mümkünse pozitif ç›kan kan ve boyun omurilik s›v›s› kültürleri de s›n›f 2 BGK’ de ifllenmelidir. Her BGK için yeterli alan, güç ve havaland›rma sa¤lanmal›d›r. Biyogüvenlik düzeyi 3 koflullar›nda, biyogüvenlik düzeyi 2 koflullar›na ek olarak “patojenik ve potansiyel olarak ölümcül etkenleri” ifllemek için özel mekan, gereç ve ifllemler vard›r. Biyogüvenlik 3 için özgün koflullar›n yerine getirilmedi¤i klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda rutin mikrobiyolojik ifllemler biyogüvenlik düzeyi 2 koflullar› alt›nda yerine getirilmelidir. Etken ifllenirken ciddi veya ölümcül bir enfeksiyon tehlikesi söz konusu olacaksa, biyogüvenlik düzeyi 3 uygulamalar› ve gereçleri kullan›lmal›d›r. Biyogüvenlik düzey 3 alan› için flunlar gereklidir: 1. Kendili¤inden kapanan ard arda iki kap›da geçtikten sonra ulafl›lan ayr› bir alan, 2. Ortamdaki mikroorganizmalar› uzaklaflt›r›lmas›n› kolaylaflt›racak flekilde s›zd›rmaz taban, duvar ve tavanlar, SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü Nveya EL‹M Aletler masa üstüne yere konulacak flekilde yap›lm›flt›r. Masa üstüne S üstü, O R Uyere konanlara tezgah konulan aletlere taban modeli ad› verilir. D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Mikobakteriyoloji: Mycobacterium cinsi T E L E Vbilim ‹ZYON bakterileri inceleyen dal›. ‹NTERNET 30 FDA: G›da ‹laç Yönetimi. ABD bulunan insan sa¤l›¤› ile ilgili tan› ve tedavi amaçl› uygulamalar›n onayland›¤› kurulufl. Ülkemizde bu kuruluflun kararlar›na itibar edilmektedir. Amplifikasyon: Hedef nükleik asit bölgesinin ço¤alt›lma ifllemi. Ticari kit: Laboratuvarda bir deneyin yap›lmas› için gerekli malzemenin ticari olarak haz›rlanm›fl hali. T›bbi Mikrobiyoloji 3. Alan içinde bulunan bir at›k at›m sistemi, 4. Kanallar› ile yönlendirilen bir flekilde d›flar›dan temiz havan›n al›nd›¤› ve içerdeki havan›n d›flar› verildi¤i (içeride yeniden dolaflt›r›lmad›¤›) havaland›rma sistemi, 5. Santrifüjler gibi aerosoller ve s›çramalar›n olabilece¤i araç ve gereçlerde ve emme hatlar›nda, BGK’lerindeki hava at›m noktalar›nda HEPA filtre kullan›m›. Moleküler Mikrobiyoloji: Bu teknoloji alan› h›zla de¤iflti¤i ve yeni gereç yöntem ve uygulamalar›n birkaç y›l içinde söz konusu olabilece¤i için, bir genel mikrobiyoloji laboratuvar›nda moleküler tan› için bir planlama yap›l›rken çal›flma alan› için esnek olmak gereklidir. Moleküler test uygulamalar›na bafllamadan önce, ne tür bir hizmet sunulaca¤› planlanmal›d›r. Sözgelimi e¤er laboratuvar ekibi “FDA” (Food and Drug Administration) taraf›ndan onaylanan ve ticari olarak bulunan kite dayal› testler yapmay› planl›yorsa, en alt düzeyde alan ve gereç yeterli olabilir. Ancak, ekip kendi laboratuvarlar›nda çal›flmalar gelifltirmeyi ve yapmay› planl›yorsa, belirgin olarak daha büyük alan, gereç ve teknik uzmanl›k gerekli olacakt›r. Buna ek olarak, farkl› tipteki çal›flmalar için mekan ve gereç farkl›l›¤› olabilece¤i de düflünülerek, olas› özgün çal›flmalar da göz önünde tutulmal›d›r. E¤er laboratuvar ekibi yaln›zca PZR (=Polimeraz Zincir Reaksiyonu) tekni¤ine dayal› ticari amplifikasyon kitini temel alan çal›flmalar planl›yorsa, mikrosantrifüj ve su banyosu gibi gereçler, amplifikasyon ve ürün saptama cihazlar›, içinde UV ›fl›k kayna¤› olan üzeri kapal› banka alan›na gereksinim olacakt›r. Yaklafl›k 4,5 metrelik do¤rusal bir banko yüzeyi yeterli olacakt›r. Bulafl tehlikesini azaltmak için, konum olarak birbirinden ayr›lm›fl iki çal›flma alan› gereklidir. Birçok ticari kite dayal› yöntem, çal›flma bulafl› amplifikasyonunu engelleyecek yöntemler içerir ve otomatik olarak çal›flan araçlar da çal›flma bulafl› tehlikesini azalt›r. Her iki kavram da gerekli olan alan› en aza indirmektedir. Baz› ticari tan›sal moleküler kit üreticisine göre, baz› çal›flmalar tek bir alanda gerçeklefltirilebilir ve çok az özel iflleme gereksinim duyar. Nükleik asitlerin ço¤alt›lmas›na dayal› kendi laboratuvarlar›nda gelifltirdikleri yöntemlerin performans›, geçerlili¤i ve denetlenmesi için daha ayr›nt›l› bir laboratuvara gereksinim vard›r. Küçük bir moleküler tan› laboratuvar› için üç ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir. Üç ayr› alan›n: biri reaktif haz›rlama, di¤eri örnek haz›rlama, di¤eri de ço¤altma için kullan›lacakt›r. DNA veya RNA’n›n genel analizi için özel gereçler yan›nda temel laboratuvar gereçleri de gereklidir. Otoklav›n yan›nda, yüksek kalitede deiyonize su, ›slak buz ve kuru buz kaynaklar› gereklidir. Çözücüler ve yan›c›lar için bir çeker ocak ve depo dolab› da gereklidir. Bir karanl›k odan›n varl›¤› avantajl›d›r. Laboratuvar Deposu Depo alan› yeterli olmal› fakat afl›r› da olmamal›d›r. Yetersiz depo alan› kalabal›k bir laboratuvar yarat›l›rken, kullan›lmayan depo alan› da tozlu bir yer yarat›r. K›sa süreli depo kapasitesi, çal›flanlar›n yaln›zca günlük gereksinimlerini karfl›lamal›d›r. Uzun süreli depolama ana laboratuvar›n depo odas›nda olmal›d›r, klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n içinde uzun süreli depolamaya gerek yoktur. Raflar, bafl üstü kapakl› dolaplar veya büyük dolaplar da olsa depolama alan›, çal›flanlar›n hemen ulaflabilece¤i ve kolayca temizlenecek flekilde tasarlanmal›d›r. 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› Tezgâh Üstleri Tezgâh üstlerinin derinli¤i 60 cm olmal›, çal›flma alan›n›n geniflli¤i 120-150 cm’den daha genifl olmamal›d›r. Bu boyutlardaki çal›flma alan›, birçok çal›flan›n kol boyu uzunlu¤unun içinde kald›¤› için en verimli kullan›labilen aland›r. Her iki yanda depolama ve araçlar için ek alan bulunmal›d›r. Baz› tezgâhlar›n, tezgâh üstü cihazlar›n da konulabilmesi için daha derin olmas› gerekir. A¤›r cihazlar ayr› ve a¤›rl›klar›n› tafl›yabilecek flekilde tasarlanm›fl masalarda durmal›d›r. Bitiflik tezgâhlar› etkileyebilecek titreflim güçlerini en aza indirebilmek için santrifüjler da ayn› flekilde, ayr› masalarda olmal›d›r. Duyarl› analitik tart›lar da ayr› masalar üzerinde olmal›d›r. Birçok modüler tezgâh ve tezgâh alt› sistemleri, tek tek tezgah boyutlar›yla uyumlu boy ve ende masalar içerirler ve tüm laboratuvar tasar›m›na eklenebilirler. Çal›flma bankolar›n›n yüksekli¤i çal›flma masas› (75 cm) ya da tezgâh (90 cm) yüksekli¤inde olabilir. Tezgah üstleri kolayl›kl› temizlenip dezenfekte edilebilecek, dayan›kl› ve ihtiyaca göre yenilenip tamir edilebilecek maddelerden yap›lmal›d›r. Elektrik Güç Kayna¤› Elektrik ç›k›fllar› çok say›da ve o anki gereksinimden daha fazla olmal›d›rlar. Tasar›m evresindeki önemli ifllerden bir tanesi, laboratuvar›n elektrik gereksinimlerinin, özellikle de 110 ve 220 V güç kaynaklar› gereksinimlerinin kapsaml› bir denetiminin yap›lmas›d›r. Ayr› bir güç kayna¤› gerektirece¤inden, acil güç kaynaklar›na duyulacak gereksinim de de¤erlendirilmelidir. Sadece kritik gereçler acil güç kayna¤›na ba¤lanmal›d›r. Kritik gereçler merkezi bir alarm sistemine ba¤lanmal› ve herhangi bir güç kayb› durumunda uygun personelin haberdar edilmesi sa¤lanmal›d›r. Is›nma, Havaland›rma Sistemi (IHS) Klinik bir laboratuvardaki IHS sistemi, dar bir yelpazede sabit bir ortam ›s›s› sa¤lan›rken, gerekli biyogüvenlik düzeyini sa¤layacak flekilde tasarlanmal›d›r. Bir IHS sisteminin yerlefltirilmesi laboratuvar yap›m›n›n en pahal› parçalar›ndan biridir. Bir klinik mikrobiyoloji laboratuvar›ndaki hava ak›m›n›n dengelenmesi zordur. Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n hava bas›nc› etraftaki alanlardan daha düflük olmal›d›r. KML’lardaki hava s›cakl›¤› dar bir yelpazede sabit tutulmal›d›r. Bir KML’ dan ç›kan havan›n bina içi dolafl›m›na geri dönmemesi gerekir ve IHS sistemi koku kontrolü için özel gereksinimleri bulundurmal›d›r. Tezgâhlardan kokular› çekebilecek özel bas›nçlar›n kullan›lmas› istenirse de (özellikle örnek iflleme alan›, parazitoloji bölümü, anaerobik bakteriyoloji bölümü ve otoklav odas›), bunlar KML ‘dan büyük miktarlarda hava ç›kararak hava ak›m›n›n dengelenmesini güçlefltirebilirler. Bütün bu nedenlerden ötürü, laboratuvar yerlefltirildikten sonra IHS’de ayarlamalar yap›lmas› gerekli olabilir. Biliflim Teknolojileri (BT) ve Telekomünikasyon Modern bir klinik laboratuvar, BT ve telekomünikasyon sistemlerine yüksek oranda ba¤›ml›d›r. Modern telekomünikasyon sistemleri karmafl›kt›rlar ve belgegeçer birimleri, karmafl›k telefon sistemleri, video konferans› uygulamalar› ve di¤er telekomünikasyon tiplerini desteklemek zorundad›rlar. Ayn› flekilde, modern BT sistemleri de operasyon sistemlerinin yeni sürümlerinin, veri tabanlar›n›n ve di¤er uygulamalar›n kullan›lmas› gibi hem güncel hem de planlanan gereksinimleri karfl›lamal›d›rlar. BT alt yap›s›nda daha büyük olan yap›n›n (örne¤in hastane) sa¤l›k hizmetleri bilgi sistemi, laboratuvar bilgi sistemi, kurum içi iletiflim sistemleri ve in- 31 32 T›bbi Mikrobiyoloji ternet bulunmal›d›r. ‹deal olarak BT alt yap›s› yüksek h›zl› eriflime göre tasarlanmal›, bol veri depolama alan› ve iflleme kapasitesi bulunmal›, de¤iflen BT gereksinimlerini karfl›layabilecek yeterli say› ve tipte ifl istasyonu (bilgisayar) bulunmal›d›r. En etkin laboratuvarlar ka¤›ts›z çal›flt›¤› için, bu tür bir çevreyi destekleyecek BT alt yap›s›n›n bulunmas› önemlidir. Kablosuz kullan›labilen diz üstü bilgisayarlar›n, veri depolama ve okuma için kiflisel dijital asistanlar›n (el bilgisayar›), tablet bilgisayarlar›n ve “ak›ll›” cep telefon sistemlerinin giderek daha çok kullan›lmas›, sa¤l›k hizmetlerinin sa¤land›¤› tesislerde kablosuz a¤lar›n kullan›m›n› gerekli hale getirmifltir. Kablosuz sistemlerin birincil avantaj›, kullananlar›n a¤ ba¤lant›s›ndan veri sinyalleri gönderme ve almay›, sadece kablo bulunan noktalardan de¤il, her hangi bir yerden sa¤layabilmeleridir. Ayn› zamanda, kablosuz sistemler, ifllerinin özelli¤i gere¤i masa bafl›nda oturmayan çal›flanlara veri gönderme ve iletiflim için de kullan›labilir. Ofisler ve Yönetim Deste¤i Ofis alanlar› laboratuvara yak›n ama içinde olmamal›d›r. Ofisler laboratuvar›n yönetim, uygulama, araflt›rma ve e¤itim ifllevlerini yerine getirebilecek yeterlilikte olmal›d›rlar. Klinik bir laboratuvar›n klinikten uzakta olmas› ne kadar anlams›zsa, bir laboratuvar› destekleyen ofis alan›n›n da laboratuvardan uzak olmas› o kadar anlams›zd›r. Çal›flma Ortam› Ergonomi: Fiziksel çevrenin insan›n verimli çal›flmas›na uygun hale getirilme süreci. Laboratuvar tasar›m›nda ergonomi göz önünde tutulmal›d›r. Tezgâhlar, çekmeceler, raflar, klavye raflar›, ›fl›k ve alanlar›n hepsi ergonomik standartlara göre tasarlanmal›d›rlar. Hem tavan, hem ifl ayd›nlatmas› bol ve iyi yerlefltirilmifl olmal›d›r. ‹flaretler, ilan tahtalar› ve di¤er iletiflim gereçleri, laboratuvar personeli ve ziyaretçilerin kolayca görebilecekleri yerlere yerlefltirilmelidirler. Bir laboratuvarda ergonomik ve estetik özelliklere yap›lacak küçük çapl› bir yat›r›m, laboratuvar›n keyifli ve verimli bir çal›flma yeri olmas›na büyük katk›da bulunacakt›r. Güvenlik ve Gizlilik Laboratuvar güvenli bir yer olmal›d›r. Genel güvenlik aç›s›ndan bu, laboratuvar›n güvenlikle ilgili tüm inflaat kurallar›na ve mimari standartlara uygun yap›lmas›yla sa¤lanabilir. Klinik mikrobiyoloji prati¤iyle ilgili güvenlik konular› aç›s›ndan ise, laboratuvar tasar›m›n›n biyogüvenlik düzeyi 2 ölçütlerine, gerekti¤inde ve biyogüvenlik düzeyi 3 ölçütlerine göre yap›lmas›yla sa¤lanabilir. Klinik laboratuvarlar, akredite eden ve kanun koyucu kurumlar›n güvenlik ve emniyet gerekliliklerini sa¤lamal›d›r. Göz y›kama istasyonlar›, güvenlik dufllar›, f›skiye sistemleri, yang›n söndürücüler ve battaniyeler, yang›n alarmlar›, saç›lma kontrol kitleri, ve acil durum güç ve ›fl›kland›rmas›, bina yönetmeliklerinde belirtildi¤i gibi sa¤lanmal›d›r. ‹çilebilir su kaynaklar›n›n kaza ile bulafl›n› önlemek için, su tesisat›nda ya geri ak›m önleyicileri, ya da vakum önleyici araçlar bulunmal›d›r. Laboratuvar, çal›flma saatleri d›fl›nda ya da eleman say›s› çok az oldu¤unda emniyetli olacak flekilde tasarlanmal›d›r. Kuruma özgü güvenlik kayg›lar›, güvenlik kameralar›, girifl kontrolleri, ya da giriflin elektronik olarak izlenmesi gibi daha kapsaml› güvenlik uygulamalar› konusunda yönlendirici olacakt›r. 33 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› Temizlik ve At›k ifllemleri Klinik bir laboratuvar kolay temizlenebilecek flekilde tasarlanmal›d›r. Tüm yüzeyler temizlik ve dezenfeksiyonu kolay maddelerden yap›lmal›d›r. Klinik bir laboratuvarda asla yer kaplamas› için hal› kullan›lmamal›d›r. Temizli¤i kolaylaflt›rmak için yerlere eflya koyulmamal›d›r. Laboratuvar tasar›m›, her gün oluflturulan büyük miktarlardaki biyotehlikeli at›¤a müdahaleyi de içermelidir. Laboratuvar içinde hem biyotehlikeli at›klar›, hem de standart at›klar› koyacak at›k kutular› için yeterli alan bulunmal›d›r. Her iki tip at›k için büyük çöp tafl›y›c›lar›, laboratuvar d›fl›nda, ama yak›nda bulunmal›d›r. Biyotehlikeli at›klar için uluslararas› amblem kullan›lmal›d›r (fiekil 2.2). Yere koyulan büyük aletler tekerlekli olmal›d›rlar, böylece temizlik s›ras›nda kolayca çekilebilirler. Laboratuvar yak›n›nda, günlük temizli¤i kolaylaflt›rmak için bir temizlik dolab› bulunmal›d›r. Baz› laboratuvarlar, at›klar›n dekontaminasyonu ve besiyeri haz›rlama için laboratuvar içinde otoklav bulundururlar. Baz› küçük otoklavlar›n her fleyi içindedir, ama daha büyük otoklavlar buhar hatlar› gerektirirler ve bunun tasar›m sürecinin erken aflamas›nda göz önünde bulundurulmas› gerekir. Laboratuvarda kirli malzemenin steril edildi¤i y›kand›¤› ve tekrar kullan›ma haz›rland›¤› ayr› bir oda bulunmal›d›r. Bu oda tüm laboratuvarlarda kullan›l›p kirlenmifl malzemelerin temizlenmesi amac›yla topland›¤› odad›r. Özel toplama kaplar›nda gelen tüm malzemeler, direkt olarak otoklava konur. Sterilizasyon sonras› tüm mikroorganizmalardan ar›nd›r›lm›fl, tek kullan›ml›k malzemeler, t›bbi at›k toplama merkezine gönderilirken geri dönüflümü olan yeniden kullan›labilir cam ve benzeri malzemeler y›kama odas›na aktar›l›r. M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA UYULMASI GEREKL‹ KURALLAR • Çal›flmalar s›ras›nda mutlaka önlük ve eldiven giyilmeli, gerekirse gözlük, bone tak›lmal› ve galofl giyilmelidir. • Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. • Mikrobiyoloji laboratuvar›nda, çal›flmalarda kullan›lan bütün malzemeler steril olmal›d›r. • Çal›flma yüzeyleri düz olmal›, kolayca temizlenip dezenfekte edilebilmelidir. • Çal›flmalar her zaman güvenlik kabininde, e¤er güvenlik kabini yoksa bek alevi alt›nda yap›lmal›d›r. • Steril edilmifl, a¤z› pamuk ya da kapak ile kapat›lm›fl cam eflyalar hem aç›l›rken hem de kapat›l›rken alevden geçirilmelidir. Biyotehlikeli at›k: Sa¤l›k üniteleri ve laboratuvarlardaki ifllemler s›ras›nda ortaya ç›kan hastal›k oluflturma yetene¤inde mikroorganizma tafl›yan at›klar. fiekil 2.2 Uluslararas› biyotehlikeli at›k sembolü. 34 T›bbi Mikrobiyoloji • Özeler, kullanmadan önce ve kulland›ktan sonra akkor haline gelinceye kadar alevde yak›larak steril edilmelidir. • Çal›flma bittikten sonra kullan›lm›fl bütün kirli malzemeler; tüp, erlen, beher, balon, pipet, ekim yap›lm›fl petri kutusu, lam, lamel vb. cam malzemeler ile inceleme için al›nan mikrobiyolojik hasta örnekleri ve örnek kaplar› özel toplama kaplar›na konulmal›, kesinlikle çal›flma masas› üzerinde unutulmamal›d›r. • Özel kaplarda toplanan kirli malzemelerin hepsi önce otoklavda steril edilmelidir. • Kültür s›v›lar› kesinlikle lavabolara dökülmemeli, bu s›v›lar mutlaka içinde dezenfektan bulunan kaplara dökülmelidir. • Bulafl›c› ve toksik maddelerle çal›fl›rken su geçirmez eldiven giymeli ve gerekli ise gözlük kullan›lmal›d›r. • Bulafl›c› ve toksik maddelerle, mikroorganizma kültürleri ile çal›flma s›ras›nda pipet a¤›z ile kullan›lmamal›, pipetler kullan›lmadan önce a¤›z k›s›mlar›na pamuk yerlefltirilerek steril edildikten sonra puarla birlikte kullan›lmal› ya da otomatik pipet kullan›lmal›d›r. • Ekim yap›lm›fl tüp ve petri kutular› aç›k olarak masa üzerinde b›rak›lmamal›d›r. • Petri kutular›n›n kapaklar›, özenin girebilece¤i kadar aç›lmal›d›r. • Mikrobiyolojik örneklere ait bilgiler ya cam kalemiyle yaz›lmal› ya da kendili¤inden yap›flan etiketler kullan›lmal›d›r. Etiketler asla dil ile ›slat›lmamal›d›r. • Çal›fl›rken kap› ve pencereler kapal› tutulmal›d›r. • Yüksek sesle konuflulmamal›, gereksiz ve ani hareketlerden kaç›n›lmal›d›r. SIRA S‹ZDE 12 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Laboratuvarda SIRAönlük S‹ZDEkullan›rken nelere dikkat etmeliyiz? M‹KROB‹YOLOJ‹ LABORATUVARINDA KAL‹TE D Ü fi Ü N E L ‹ M KONTROL VE STANDARD‹ZASYON Kalite kavram› insanlar›n ve sistemlerin “hata yapmas›” ve “mükemmele ulaflma isS O R U ortaya ç›km›flt›r. Kalite; belirlenen flartlar alt›nda ve belirlenen te¤i” gerçe¤inden zaman süresi içerisinde istenilen fonksiyonlar› yerine getirebilme kabiliyetidir. Laboratuvarda kalite konusunda ilk yay›n›n yap›ld›¤› 1965 y›l›ndan beri geçen D‹KKAT süreçte gittikçe artan ilgi oda¤› olmufltur. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite konusundaki baflar›l› uygulamalar afla¤›da say›lan yararlar› sa¤layacakt›r: SIRA S‹ZDE • Hastanede yat›fl süresinde azalma, • Hasta yat›fl maliyetinde azalma, • ‹nfeksiyon teflhis süresinde k›salma, AMAÇLARIMIZ • Uygun antimikrobiyal tedavi seçme olana¤›, • Müflteri (doktor,hasta) memnuniyetinde artma. Mikrobiyoloji kalite kontrol program›n›n uygulanmas›ndan K ‹ T Alaboratuvar›ndaki P birinci derecede laboratuvar direktörü sorumludur. Bununla birlikte, tüm personel bu program› benimsemeli ve aktif olarak kat›l›m› sa¤lanmal›d›r. Kalite standartlar› T E L E V ‹ Z Y O N ulusal ya da uluslar aras› bir kurum taraf›ndan haz›rlanm›fl dokümanlard›r. Bu dokümanlar belirli koflullarda optimal uygulamalar›n sa¤lanabilmesi için kural, kriter ve özellikleri içerir. Bilimsel, teknik ve deneysel çal›flmalar›n kesinleflmifl sonuçlar›n›n temeline dayan›r. N N ‹NTERNET 35 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur. Yani her bir laboratuvar ne zaman, neden, nas›l, kim taraf›ndan, ne ile yap›laca¤› (politika, sistem, program, prosedür ve talimatlar) anlafl›labilir bir dille yaz›lmal›, uygulanabilir olmal› ve ilgili personelin kolayca ulaflabilece¤i bir yerde sürekli bulunmal›d›r. Ayr›ca örneklerin al›nmas›, kabulü, reddi, tafl›nmas›, saklanmas›, at›lmas› ile ilgili prosedürler olmal›d›r. Personel say›, e¤itim ve yetki aç›s›ndan yeterli olmal›, görev tan›mlanmalar› yönetim taraf›ndan yap›lmal›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uygulanan kalite program› kalite kontrolleri ile sürekli denetlenmelidir. Kalite kontrolü internal ve eksternal kalite kontrolü olarak ikiye ayr›l›r. Bu iki kalite kontrolünün fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, günlük analitik performans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n do¤ruluk ve tekrarlanabilirli¤inin de¤erlendirildi¤i testlerdir. laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar. Eksternal kalite kontrolü, analitik performans›n ba¤›ms›z bir organizatör taraf›ndan laboratuvarlar aras› karfl›laflt›rmal› flekilde de¤erlendirilmesidir ve ilgili laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi sa¤lamaktad›r. Akreditasyon, tarafs›z bir kurum taraf›ndan, laboratuvar›n, muayene ve belgelendirme kurulufllar›n›n ulusal veya uluslar aras› kabul görmüfl teknik kriterlere göre de¤erlendirilmesi, yeterlili¤inin onaylanmas› ve düzenli aral›klarla denetlenmesidir. Ülkemizde akreditasyon çal›flmalar› 1999 y›l›nda yürülü¤e giren 4457 say›l› yasaya dayan›larak kurulan “Türk Akreditasyon Kurumu-TÜRKAK” taraf›ndan yürütülmektedir. Örnek toplanmas›, tafl›nmas› ve saklanmas› mikrobiyoloji laboratuvar› taraf›ndan doküman haline getirilmelidir. Bu dokümanlar laboratuvarda ve ilgili kliniklerde bulunmal› ve herkesin kolayl›kla ulaflabilece¤i yerlere konulmal›d›r. Hangi durumlarda örneklerin laboratuvara kabul edilmeyece¤i bu dokümanlarda yer almal›d›r. Böylece, uygun olmayan klinik örnekler iflleme al›nmamal›d›r. Kay›tlar, laboratuvar sorumlusunca haz›rlanan formlara laboratuvar personeli taraf›ndan do¤ru ve eksiksiz olarak kaydedilmelidir. laboratuvar sorumlusu, kalite kontrolü verilerini ayl›k olarak de¤erlendirmeli ve laboratuvar kay›tlar›n› daha sonra tekrar de¤erlendirilebilecek flekilde saklanmas›n› sa¤lamal›d›r. Bütün kalite kontrol kay›tlar› en az iki y›l süreyle saklanmal›d›r. Prosedür kitapç›klar›, laboratuvarlarda sürekli el alt›nda bulunmas› gereken yaz›l› dokümanlard›r. Laboratuvarda yap›lan her ifllem için aç›klamalar bu kitapç›kta yer almal›d›r. Bu dokümanlar her y›l direktör taraf›ndan gözden geçirilmelidir. Rutinde kullan›lacak laboratuvar prosedürleri kabul görmüfl mikrobiyoloji kitap veya dergilerinde yay›nlanm›fl olmal›d›r. Laboratuvardaki her alet ve ekipman üretici firman›n önerileri do¤rultusunda kullan›lmal›d›r. Eksik veya bozuk aletler personel taraf›ndan sorumluya derhal iletilmelidir. Kullan›lmadan önce aletlerin kalibrasyonu yap›lmal› ve periyodik bak›mlar›n›n yapt›r›lmas› sa¤lanmal›d›r. Çatlak ve k›r›k cam malzeler olas› kazalar› önlemek için derhal at›lmal›d›r. Sterilize cam malzeme üç hafta içinde kullan›lm›fl olmal›, aksi takdirde kullanmadan önce tekrar steril edilmelidir. Bütün steril cam malzeme alüminyum folyo ile sar›lmal› ve üzerine tarih yaz›lmal›d›r. Besiyerleri, reagentler, boyalar, biyokimyasal testler ve antimikrobiyal duyarl›l›k testleri malzemeleri üzerine ne olduklar› ve son kullan›m tarihleri yaz›lmal›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol uygulanmas›n›n yararlar› SIRAnelerdir? S‹ZDE 13 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U 36 T›bbi Mikrobiyoloji M‹KROORGAN‹ZMA KÜLTÜR KOLLEKS‹YONLARI Mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak stoklanmas› ifllemi kültür kolleksiyonu olarak adland›r›l›r. Kültür kolleksiyonunda bulunan kültürlerin temel amac› canl› mikroorganizmalar›n yüzde yüz oran›nda muhafaza edilmesi, biyokimyasal, morfolojik, fizyolojik ve genetik özelliklerinin de yüzde yüz oran›nda stabil tutulmas›d›r. Son y›llarda uygulanan çeflitli metotlar sayesinde kültürlerin muhafaza edilmesi çok baflar›l› olmakta ve mikroorganizmalar›n uzun süre saklanmas› mümkün olabilmektedir. SIRA S‹ZDE 14 D Ü fi Ü N E L ‹ M Sufl: Sufl, Strain ile efl S O olup, R U genetik olarak anlaml› identik hücreler toplulu¤u demektir. T›bbi mikrobiyolojide D ‹ K K A T genellikle sufl terimi kullan›l›rken, di¤er mikrobiyoloji dallar›nda strain terimi SIRA S‹ZDE kullan›labilir. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ S O R U TELEV‹ZYON D‹KKAT SIRA ‹ N T E RS‹ZDE NET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹ster birkaç, isterse binlerce mikroorganizma izolat› olsun kültür kolleksiyonlaD Ü fi Ü N Eiçin L ‹ M önemli bir kaynakt›r. Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar› r› mikrobiyolog hangi durumlarda yap›l›r? 1. ‹nfeksiyon S O R Uetkeni olan mikroorganizma kültürleri, 2. Epidemiyolojik önemi olan izolatlar, 3. E¤itim kültürleri, D‹KKAT 4. Kalite kontrol izolatlar›, 5. Atipik sufl (=strain)lar ve SIRA izolatlar›n›n S‹ZDE 6. Referans saklanmas› amac›yla yap›l›r. N N 15 D Ü fi Ü N E L ‹ M K ‹ T A P Kültür kolleksiyonlar›n›n temel amac› nedir? SIRA S‹ZDE Hangi durumlarda kültür kolleksiyonuna gereksinim duyulur? SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Yeni bir izolat kolleksiyona al›n›rken mutlaka saf tek bir sufl olup olmad›¤› deD Ü fi Ü Bu N E L ‹ifllem M netlenmelidir. suflun laboratuvara giriflinde ve ç›k›fl›nda yap›lmal›d›r. K ‹ T A P Çünkü kültürler pasaj, tafl›ma ve baflka durumlar›nda da kontamine olabilir. Gönderilen izolata S O ne R U tan›s› kondu¤una bak›lmal› ancak, bu muhtemel teflhis olarak de¤erlendirilmeli ve mutlaka yeniden laboratuvar incelemeleri ile tür tayini do¤ruTELEV‹ZYON lanmal›d›r. D ‹ K K A T de¤eri ve etkinli¤i her izolat için tutulan kay›tlar›n do¤ru ve Bir kolleksiyonun eksiz olmas› ile paralellik gösterir. Ait oldu¤u kolleksiyona ait veriler tafl›mayan izolatlar pratikte izolatlard›r. Mikrobiyologlar izolatlar›n kay›t defterinde ‹SIRA N T E RS‹ZDE Nde¤ersiz ET bu izolatlar›n numaralar›n› ve özelliklerini kaydetmeleri veya bu izolatlar için ayr› dosyalamalar yapmal›d›rlar. AMAÇLARIMIZ tam bir “üniform” kay›t oluflturabilmek için her sufl için ayn› Kültür kay›tlar›nda, ifllemler uygulanmal›d›r. Her sufla mutlaka ayr› bir kültür numaras› kullan›lmal›d›r. Sufl öldü¤ü zaman onun numaras› da ortadan kald›r›lmal› ve baflka sufllar için kullaK ‹ T A P n›lmamal›d›r. Kal›c› flekilde kay›t defterinde afla¤›daki bilgiler yer almal›d›r: 1. Girifl numaras›, mikroorganizma ad›, kay›ta al›nd›¤› tarih yaz›lmal›, 2. Ne zaman, nereden, kimin taraf›ndan izole edildi¤i yaz›lmal› e¤er klinik bir T E Lise E V ‹klinik Z Y O N bilgi yararl› olacakt›r. izolat 3. Klinik izolat› gönderen ve gönderildi¤i tarih yaz›lmal›d›r. 4. ‹zolat al›nd›¤›nda ad› yaz›lmal› ancak daha sonra isimlendirmenin kontrolü yap›lmal›d›r. ‹NTERNET 5. Her izolat için kolleksiyon numaras›, teflhis numaralar› ve di¤er kay›t numaralar› yaz›lmal›d›r. Tüm bilgilerin kolayca bulunabilece¤i standart bir form haz›rlanmas›nda ve formlar›n bir dosya içinde olmas›nda yarar vard›r. Bu dosya içerisinde klinik özet, foto¤raflar, laboratuvar bulgular› ve varsa di¤er bilgiler de bulunmal›d›r. N N 37 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› S‹ZDE Bir mikroorganizma kültür kolleksiyonuna al›n›rken hangi bilgileriSIRA kaydedilmelidir? Kültür saklama metodlar› D Ü fi Ü N E L ‹ M 1. Kriyoprezervasyon (s›v› azotla muhafaza) 2. Liyofilizasyon (dondurma-kurutma) S O R U 3. S›v› kurutma (L-drying) 4. Kuru dondurma (ön kurutulmufl hücrelerin derin dondurucuda muhafazas›) 5. Basit muhafaza D‹KKAT 6. Aktif kültürlerin düflük ›s›larda depolanmas› (yavafl ço¤alma faz›nda tutma) Genellikle ilk üç metod daha uzun süre saklanacak mikroorganizmalara di¤erleri ise geçici k›sa süreli muhafazalar için uygulanmaktad›r. SIRA S‹ZDE Sufllar›n Gönderilmesi AMAÇLARIMIZ 16 N N Kültürlerin istek üzerine gönderilmesi yurt içinde ve yurt d›fl›nda posta veya hava yoluyla gerçeklefltirilmektedir. Biyolojik materyal olmalar› nedeni ile de gerek yurt içinde gerekse yurt d›fl›nda baz› kurallara uyma yükümlülü¤ü Kbulunmaktad›r. Yurt ‹ T A P içi transferlerdeki uyulmas› gereken kurallar ulusal yerel düzenlemelerle organize edilmifltir. Uluslararas› postalama düzenlemeleri ise belirli organizasyonlar›n kurallar› çerçevesinde yap›lmaktad›r. Biyolojik materyal olarak mikrobiyal T E L E V ‹ Z Y O N kültürler, plazmidler, virüsler, hayvan ve bitki hücresi kültürleri, bilimsel çal›flma ve araflt›rmalarda kullan›labilir. Bu materyalin transportu s›ras›nda tafl›yana, laboratuvarda çal›flana, bitkilere, hayvanlara ve çevreye zarar vermeyecek flekilde paketlenmesi, ‹ N Tgerekti¤inin ERNET üzerinde uyar›c› etiketlerin bulunmas› ve dikkatle tafl›nmas›n›n belirtilmesi depolanma flartlar›n›n da nas›l yap›lmas› gerekti¤inin de aç›klanmas› flartt›r. Kültür kolleksiyonlar›n›n bulundu¤u sufllar›n muhafazas›, özellikleri, hangi merkezlerden edinilebilece¤i konular›yla biyolojik maddelerin paketlenmesi ve gönderilmesi ile ilgili genifl bilgilerin bulunabilece¤i web siteleri bulunmaktad›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 38 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 Mikrobiyoloji laboratuvar›na örneklerin tafl›nmas›nda kullan›lan sistemleri tan›mlayabilmek. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda etkin bir örnek tafl›ma sistemi çok önemlidir. Bugün hastanelerde elle tafl›ma, robotik sistemler ve pnömotik sistemler gibi birçok tafl›ma sistemi kullan›mdad›r. Klinik örneklerin elle tafl›mas› günümüzde istenmeyen bir sistemdir. Bu ifl için personel kullan›m›ndan dolay› maliyet artmaktad›r. Robotik ve pnömotik sistemlerin yat›r›m maliyetleri yüksek olsa da zamanla bu maliyetler elle tafl›ma sisteminden daha ucuza gelebilir. Pnömotik tüp sistemleri hastanelerde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. E¤er iyi tasarlan›r ve bak›mlar› iyi yap›l›rsa, tafl›ma maliyetlerini azaltmada, gecikmifl ve kay›p örneklerin say›s›n› azaltmada ve test ifl bitirme zaman›n› azaltmada önemli bir rol oynayabilir. Bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflmaktad›r. Hava bas›nc› ile çal›flan sistem elektrik kesintisinden etkilenmeden 24 saat hizmet verebilecek niteliktedir. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçlerini tan›mlayabilmek. Bu gün çok kullan›lan en basit mikroskop, ›fl›k mikroskobudur. Etüve inkübatör ad› da verilmektedir. Genellikle 35°-37°C ye ayarl›, sabit ›s› sa¤layan metal malzemeden yap›lm›fl, kapal› ve bir kapak yard›m› ile aç›l›p kapanabilen, elektrik enerjisini ›s› enerjisine çeviren bir araçt›r. Mikroorganizmalar›n üretilmesi amac›yla kullan›l›r. Sterilizatör, kuru, s›cak hava ile sterilizasyon sa¤lamaktad›r. Burada kullan›lan ›s›, mikroorganizmalar›n üremeleri için de¤ildir. Hastal›k yapan ve yapmayan mikroorganizmalar›n tümünün ortadan kald›r›lmas› amac›yla kullan›l›r. Otoklav, sterilizasyon ifllemi için kullan›l›r. 121°C’de 1.5 atmosfer bas›nç alt›nda hastal›k yapan ve yapmayan bütün mikroorganizmalar 15-20 dakika içinde ölürler. Güvenlik kabinleri, çal›fl›lan örne¤i ve/veya laboratuvar çal›flan›n› korumak amac›yla gelifltirilmifl cihazlard›r. Bunlara ilave olarak mikrobiyoloji laboratuvar›nda benmari, spektrofotometre, santrifüj gibi aletler kullan›l›r. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›n› aç›klayabilmek. Mikrobiyoloji laboratuvar› tasarlan›rken esnek olunmal› ve ileride olas› de¤iflikliklere olanak sa¤layacak flekilde tasarlanmal›d›r. Laboratur tasar›m›nda bafll›ca flu konulara dikkat edilmelidir: Örnek haz›rlama alan›, banko alanlar›, tezgâhlar, hava, gaz ve vakum kaynaklar›, özel laboratuvar banko alanlar› (Anaerobik Bakteriyoloji, Mikobakteriyoloji, Mikoloji, Viroloji, Moleküler mikrobiyoloji), besiyeri haz›rlama odas›, kirli malzeme ve sterilizasyon alanlar›, laboratuvar depolama alanlar›, ofis amaçl› alanlar klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda yer almal›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken kurallar› listeleyebilmek. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›fl›rken mutlaka önlük ve eldiven giyilmeli, gerekirse gözlük, bone tak›lmal› ve galofl giyilmelidir. Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. Sterilizasyon dezenfeksiyon kurallar›na uygun hareket edilmelidir. 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› N A M A Ç 5 Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyon konular›n› tan›mlayabilmek. Kalite standartlar› ulusal ya da uluslararas› bir kurum taraf›ndan haz›rlanm›fl dokümanlard›r. Bu dokümanlar belirli koflullarda optimal uygulamalar›n sa¤lanabilmesi için kural, kriter ve özellikleri içerir. Bilimsel, teknik ve deneysel çal›flmalar›n kesinleflmifl sonuçlar›n›n temeline dayan›r. Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur. Yani her bir laboratuvar için ne zaman, neden, nas›l, kim taraf›ndan, ne ile yap›laca¤› politika, sistem, program, prosedür ve talimatlar anlafl›labilir bir dille yaz›lmal›, uygulanabilir olmal› ve ilgili personelin kolayca ulaflabilece¤i bir yerde sürekli bulunmal›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uygulanan kalite program› kalite kontrolleri ile sürekli denetlenmelidir. Kalite kontrolü internal ve eksternal kalite kontrolü olarak ikiye ayr›l›r. Bu iki kalite kontrolünün fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, günlük analitik performans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n do¤ruluk ve tekrarlanabilirli¤inin de¤erlendirildi¤i testlerdir. Laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar. Eksternal kalite kontrolü, analitik performans›n ba¤›ms›z bir organizatör taraf›ndan laboratuvarlar aras› karfl›laflt›rmal› flekilde de¤erlendirilmesidir ve ilgili laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi sa¤lamaktad›r. N A M A Ç 6 39 Mikroorganzima saklama ve nakil yöntemlerini tan›mlayabilmek. Mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak stoklanmas› ifllemi kültür kolleksiyonu olarak adland›r›l›r. ‹ster birkaç, isterse binlerce mikroorganizma izolat› olsun kültür kolleksiyonlar› mikrobiyolog için önemli bir kaynakt›r. Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar› geçmifl, flu an ve gelecek aras›nda primer köprü görevi görür. Bir kolleksiyonun de¤eri ve etkinli¤i her izolat için tutulan kay›tlar›n do¤ru ve eksiksiz olmas› ile paralellik gösterir. Ait oldu¤u kolleksiyona ait veriler tafl›mayan izolatlar pratikte de¤ersiz izolatlard›r. Klinik materyalin transportu s›ras›nda tafl›yana, laboratuvarda çal›flana, bitkilere, hayvanlara ve çevreye zarar vermeyecek flekilde paketlenmesi, üzerinde uyar›c› etiketlerin bulunmas› ve dikkatle tafl›nmas›n›n gerekti¤inin belirtilmesi depolanma flartlar›n›n da nas›l yap›lmas› gerekti¤inin de aç›klanmas› flartt›r. Kültür kolleksiyonlar›n›n bulundu¤u sufllar›n muhafazas›, özellikleri, hangi merkezlerden edinilebilece¤i konular›yla, biyolojik maddelerin paketlenmesi ve gönderilmesi ile ilgili genifl bilgilerin bulunabilece¤i web siteleri bulunmaktad›r. 40 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m 1. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda en çok kullan›lan mikroskop afla¤›dakilerden hangisidir? a. Ifl›k b. Elektron c. Floresan d. Faz-kontrast e. Karanl›k alan 2. Afla¤›dakilerden hangisi bas›nçl› buhar ile sterilizasyon iflleminde kullan›l›r? a. Sterilizatör b. Pastör f›r›n› c. Otoklav d. Benmari e. Etüv 3. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda, bankoda çal›flan her bir teknisyenin, odalar, dolaplar, depo; koridorlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli alanlar d›fl›nda en az kaç m2 alana ihtiyaç vard›r? a. 1/2 b. 1,5 c. 4 d. 5 e. 10 4. Moleküler mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m› ile ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r? a. Üç ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir. b. Reaktif haz›rlama alan› bulunmal›d›r. c. Örnek haz›rlama alan› bulunmal›d›r. d. Ço¤altma alan› bulunmal›d›r. e. Hassas terazi olmal›d›r. 5. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›fl›rken afla¤›dakilerden hangisinin yap›lmas› yanl›flt›r? a. Çal›flmalar s›ras›nda mutlaka önlük giyilmelidir. b. Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle yemekhaneye gidilebilmelidir. c. Çal›flma yüzeyleri düz olmal›, kolayca temizlenip dezenfekte edilebilmelidir. d. Özel kaplarda toplanan kirli malzemelerin hepsi önce otoklavda steril edilmelidir. e. Kültür s›v›lar› kesinlikle lavabolara dökülmemelidir. 6. Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n kalitesi konusuyla ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r? a. Kalite sisteminin oluflturulmas›nda bafllang›ç, dokümantasyondur. b. Kimin hangi iflleri ne zaman ve ne flekilde yapaca¤› dokümente edilmelidir. c. Kalite program› sürekli denetlenmelidir. d. ‹nternal ve eksternal kalite kontrollerinin fonksiyonlar› ayn›d›r. e. Mikrobiyoloji laboratuvar›ndaki kalite kontrol program›n›n uygulanmas›ndan birinci derecede laboratuvar direktörü sorumludur. 7. Tarafs›z bir kurum taraf›ndan, laboratuvar›n, muayene ve belgelendirme kurulufllar›n›n ulusal veya uluslar aras› kabul görmüfl teknik kriterlere göre de¤erlendirilmesi, yeterlili¤inin onaylanmas› ve düzenli aral›klarla denetlenmesine ne ad verilir? a. ‹nternal kalite b. Eksternal kalite c. Akreditasyon d. Qualitas e. Qualis 8. Kültür kolleksiyonunda afla¤›daki mikroorganizmalardan hangisinin saklanmas› çok de¤erli de¤ildir? a. ‹nfeksiyon etkeni olan mikroorganizma kültürleri b. Epidemiyolojik önemi olan izolatlar c. E¤itim kültürleri d. Kalite kontrol izolatlar› e. Saprofit izolatlar 9. Afla¤›dakilerden hangisi kültür saklama yöntemlerinden biri de¤ildir? a. Kriyoprezervasyon (s›v› azotta muhafaza) b. Liyofilizasyon (dondurma-kurutma) c. S›v› kurutma (L-drying) d. Tindalizasyon e. Kuru dondurma (ön kurutulmufl hücrelerin derin dondurucuda muhafazas›) 10. Güvenlik kabinlerinin bak›m› en az hangi s›kl›kta yap›lmal›d›r? a. Ayda bir kez b. ‹ki ayda bir kez c. Alt› ayda bir kez d. Y›lda bir kez e. ‹ki y›lda bir 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› 41 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› 1. a 2. c 3. b 4. e 5. b 6. d 7. c Ifl›k mikroskobu klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda en basit ve en s›k kullan›lan mikroskoptur. Di¤er mikroskoplar özel durumlarda kullan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçler” konusuna bak›n›z. Sterilizatör, pastör f›r›n› ve otoklav sterilizasyon amac›yla kullan›lan aletlerdir. Bas›nçl› buhar ile sterilizasyon yapan alet ise otoklavd›r. Di¤er ikisi kuru hava ile sterilizasyon yapar. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lan bafll›ca araç gereçler” konusuna bak›n›z. Genel bir kural olarak, bankoda çal›flan her bir teknisyenin odalar, dolaplar, depo, koridorlar, duvarlar, aletlerin büyük parçalar› için gerekli alanlar d›fl›nda en az 1,5 m2 alana ihtiyac› vard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›” konusuna bak›n›z. Küçük bir moleküler tan› laboratuvar› için üç ayr› bölümü olan en az 15 m2’lik bir alan gereklidir. Üç ayr› alan›n; biri reaktif haz›rlama, di¤eri örnek haz›rlama, di¤eri de ço¤altma için kullan›lacakt›r. Hassas terazinin varl›¤› moleküler mikrobiyoloji laboratuvar›n›n yap›lanmas›nda çok önemli bir özellik de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n tasar›m›” konusuna bak›n›z”. Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. Dolay›s›yla çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle yemekhaneye gidilemez. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken kurallar›” konusuna bak›n›z. ‹nternel ve eksternal kalite kontrolünün fonksiyonlar› birbirinden farkl›d›r ve birbirlerinin yerini tutmazlar. ‹nternal kalite kontrol, laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin iflleyiflini kontrol etmemize yard›mc› olurlar. Eksternal kalite kontrolü ise ilgili laboratuvarda haz›rlanan standart prosedürlerin do¤rulu¤unu denetlemeyi sa¤lamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyon” konusuna bak›n›z. Soruda belirtilen tan›ma uyan ifade akreditasyon’dur. Ülkemizde akreditasyon çal›flmalar› 1999 y›l›nda yürülü¤e giren 4457 say›l› yasaya dayan›larak kurulan “Türk Akreditasyon Kurumu-TÜRKAK” taraf›ndan yürütülmektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kalite kontrol ve standardizasyon” konusuna bak›n›z. 8. e 9. d 10. d Kültür kolleksiyonu mikroorganizmalar›n özelliklerini koruyarak stoklanmas›d›r. Kültür kolleksiyonlar› klinik ve epidemiyolojik önemi olan e¤itim ve kalite kontrol amaçl› mikroorganizmalar›n saklanmas›nda kullan›l›r. Do¤ada s›kça bulunan ve hastal›k etkeni olmayan saprofit mikroorganizmalar›n saklanmas› bu aç›dan çok de¤erli de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar›” konusuna bak›n›z. Tindalizasyon ›s› ile yap›lan bir dezenfeksiyon ifllemidir. Di¤er fl›klarda belirtilenler ise kültür saklama yöntemleridir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroorganizma kültür kolleksiyonlar›” konusuna bak›n›z. Güvenlik kabinlerinin HEPA Filtrelerinin etkinli¤i y›lda en az bir kez test edilmelidir. Etkili¤ini kaybeden filtreler de¤ifltirilmelidir. Yo¤un ve tozlu ortamlarda filtre ömrü daha da k›salmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikrobiyoloji laboratuvar›nda uyulmas› gereken kurallar›” konusuna bak›n›z. 42 T›bbi Mikrobiyoloji S›ra Sizde Yan›t Anahtar› S›ra Sizde 1 Güvenlik S›ra Sizde 2 En genel tasar›m› kullanmak S›ra Sizde 3 Hava bas›nc› S›ra Sizde 4 Mikroorganizmalar› üretmek amac›yla S›ra Sizde 5 Sterilizatör ve otoklav S›ra Sizde 6 S›n›f 2 ve 3 S›ra Sizde 7 Tüpün içinde bulunan maddeleri yo¤unluklar›na göre çöktürmek için S›ra Sizde 8 4,5-6 metre kare S›ra Sizde 9 Çal›flma alan›nda gidifl gelifller azal›r, yeterli banko ve saklama alan› kazan›l›r, köflelerde kalan alanlar bilgisayarlar için kullan›l›r hale gelir (aksi takdirde köfle alanlar hep ölü alanlar olarak kal›r), çal›flanlar için daha özel alanlar oldu¤u duygusu verir, geçifl ve koridorlar için daha az alan ayr›lm›fl olur. Do¤rusal banko düzenlemesinin avantajlar› ise kolay temizlenir, kolay tafl›n›r, daha az kar›fl›kl›k oldu¤una dair öznel bir izlenim b›rak›r, inkübatör ve buzdolab› gibi büyük cihazlar daha kolay yerleflir. S›ra Sizde 10 Avantajlar›; genellikle yerleflik bir tezgâh›n kurulmas› daha ucuzdur, kiflisel zevklere uygun olacak flekilde malzeme flans› daha fazla olabilir, sa¤lam olabilir ve uzun süre dayanabilir. Dezavantajlar›; kolayca yer de¤ifltiremez, onar›mlar daha pahal› ve zor olur, de¤ifliklikler (örn: ek güç kayna¤› ve iletiflim hatlar›) daha zor ve daha pahal›d›r ve ço¤u tezgâh bir kez sökülürse bir daha baflka yerde kullan›lamaz S›ra Sizde 11 Avantajlar›; özgün olarak baz› parçalar› kolayca tafl›nabilir, onar›mlar ve parça de¤ifltirmeler kolayd›r ve bütün üniteler sökülüp baflka bir yere tafl›nabilir. Dezavantajlar›; daha pahal›d›r (e¤er birim maliyeti düflürecek kadar çok say›da al›nmad›ysa), bireysel estetik zevklere uygun yap›m malzemesi ve rengi bulma olas›l›¤› daha düflüktür ve genellikle daha dayan›ks›z olurlar S›ra Sizde 12 Çal›flma s›ras›nda giyilen önlükle laboratuvar d›fl›na ç›k›lmamal›, önlük ve d›fl giyim eflyalar› ayn› dolaba konmamal›d›r. S›ra Sizde 13 Hastanede yat›fl süresinde azalma, hasta yat›fl maliyetinde azalma, infeksiyon teflhis süresinde k›salma, uygun antimikrobiyal tedavi seçme olana¤›, müflteri (doktor, hasta) memnuniyetinde artma. S›ra Sizde 14 Mikroorganizmalar›n yüzde yüz oran›nda muhafaza edilmesi, biyokimyasal, morfolojik, fizyolojik ve genetik özelliklerinin de yüzde yüz oran›nda stabil tutulmas›d›r. S›ra Sizde 15 ‹nfeksiyon etkeni olan mikroorganizma kültürleri, epidemiyolojik önemi olan izolatlar, e¤itim kültürleri, kalite kontrol izolatlar›, atipik sufllar ve referens izolatlar›n›n saklanmas› amac›yla yap›l›r. S›ra Sizde 16 Girifl numaras›, mikroorganizma ad›, kay›ta al›nd›¤› tarih yaz›lmal›, ne zaman, nereden, kimin taraf›ndan izole edildi¤i yaz›lmal›, klinik izolat› gönderen ve gönderildi¤i zaman yaz›lmal›, izolat al›nd›¤›nda ad› yaz›lmal› ancak daha sonra isimlendirmenin kontrolü yap›lmal› ve her izolat için kolleksiyon numaras›, teflhis numaralar›, ve di¤er kay›t numaralar› yaz›lmal›d›r 2. Ünite - Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›n›n Yap›land›r›lmas› Yararlan›lan Kaynaklar Arda, M. (1997) Temel Mikrobiyoloji. Medisan, Ankara. Baron, E.J., Peterson, L.R., Finegold, S.M. (1994) Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology (9.Bask›) Mosby-Year Book, Inc. St., Louis Brooks, G.F., Butel, J.S., Morses, A. (2001) Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical Microbiology, (22.Bask›), Appleton and Lange, New York. Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007) Textbook of Diagnostic Microbiology (3.Bask›) Saunders Elsevier, St. Louis. Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. and Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington. 43 3 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N N Bu üniteyi tamamlad›¤›n›zda; Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan mikrobiyolojik test çeflitlerini ve uygulama alanlar›n› s›ralayabilecek, Hastalardan al›nan klinik örnek isimlerini listeleyebilecek, ‹stenilen mikrobiyolojik inceleme için örne¤in uygunlu¤unu ay›rt edebilecek, Klinik örneklerin al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili genel prensipleri özetleyebilecek, Klinik mikrobiyoloji tan› yöntemlerinin temel amaçlar›n› aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Klinik örnek Kültür ‹dentifikasyon Transport • • • • Mikrobiyolojik test Otomasyon Patojen Antimikrobiyal ajan ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri • G‹R‹fi • KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE TAfiIMA • M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER • KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹ • OTOMASYON S‹STEMLER‹ • ‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER • MOLEKÜLER TESTLER • KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED KR‹TERLER‹ Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE G‹R‹fi Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n temel ifllevi enfeksiyonD Ühastal›klar›n tan›s› fi Ü N E L ‹ M ve tedavisinde yönlendirici olmakt›r. Bu amaçla birçok mikrobiyolojik tan› yöntemlerinden birini veya birkaç›n› kullanarak çeflitli hasta örneklerinde (klinik örS O R U nek) hastal›¤a neden olan etkeni/etkenleri araflt›r›r (fiekil 3.1). D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Enfeksiyon hastal›¤› etkenlerine kitab›n›z›n 1. ünitesinde yer verilmifltir. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ D‹KKAT N N fiekil SIRA 3.1 S‹ZDE Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›ndan AMAÇLARIMIZ bir görünüfl. K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET Klinik örnekler çok çeflitlidir; kan, idrar, balgam, d›flk›, sürüntü (bo¤az, burun, d›fl kulak yolu...), aspirat, püy, doku, çeflitli steril vücut s›v›lar› (beyin omurilik s›v›s›, plevral s›v›, periton ve perikard s›v›lar›, genital salg›lar). Etkenin soyutlanmas› (=izolasyonu), tan›mlanmas› (=identifikasyonu), antimikrobiyal maddelere duyarl›l›¤›n›n saptanarak test raporlar›n›n klinisyenlere ulaflt›r›lmas› ifllemleri bu ifllevin ana basamaklar›n› oluflturmaktad›r. Aspirat: Aspiratörler yard›m›yla çekilen materyal. 46 T›bbi Mikrobiyoloji Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n baflar›s›n› etkileyen pek çok faktör bulunmaktad›r. Bu faktörlerden en önemlisi klinisyen-klinik mikrobiyolog aras›ndaki iletiflimdir. Klinik örneklerin do¤ru zamanda uygun yerden al›narak laboratuvara ulaflt›r›lmas› enfeksiyon hastal›¤› etkeninin saptanma flans›n› belirleyen ilk ve en önemli aflamad›r. Ayr›ca hangi etken ve/veya etkenlerin aranmas›na yönelik mikrobiyolojik testlerin istendi¤i net olarak istek belgesinde belirtilmelidir. KL‹N‹K ÖRNEK TOPLAMA VE TAfiIMA Antimikrobiyal ajan: Mikroorganizmalar üzerinde öldürücü veya üremelerini engelleyici etki gösteren kemoterapötik madde. ‹nvaziv giriflim: Tan› veya tedavi amaçl› olarak hasta kiflinin kan damarlar›na ve SIRA S‹ZDE vücut boflluklar›na veya organlar›na özel aletler yard›m›yla yap›lan giriflimler. D Ü fi Ü N E L ‹ M Enfeksiyöz: Hastaland›r›c› mikroorganizma içeren S O R U materyaller. Klinik örnek toplama ve tafl›ma ile ilgili genel prensipler flunlard›r: • Klinik örnek hastaya antimikrobiyal ajan bafllanmadan önce al›nmal›d›r. • Örnek hastal›¤› temsil etmelidir. Örne¤in, ishalli hastadan mikrobiyolojik inceleme için d›flk› örne¤i al›nmal›d›r. • Örnek al›n›rken mutlaka steril araç ve gereçler kullan›lmal›d›r. • ‹nvaziv giriflim gerektiren örnekler hekim taraf›ndan al›nmal›d›r. SIRAörne¤e S‹ZDE uygun transport kab› kullan›lmal›d›r. Örne¤in, idrar örnekle• Al›nan ri s›v› s›zd›rmayan kapakl› steril kaba al›nmal›d›r. • Örnek yeterli miktarda olmal›d›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M • Tüm mikrobiyolojik örnekler potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmeli; maske, eldiven, önlük, koruyucu gözlük gibi uygun tedbirler al›narak topS O ve R Uiflleme al›nmal›d›r (fiekil 3.2). lanmal› Menenjit olgular›nda D ‹ K K A T BOS örneklerinde hasta bafl› ekim yap›lmal›d›r. D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE fiekil 3.2 SIRA S‹ZDE Mikrobiyolojik ifllemler AMAÇLARIMIZ s›ras›nda, önlük, maske ve eldiven kullan›lmal›d›r. AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET • Kültür ifllemi yap›lacak örnekler maksimum bir saat içinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. • Örnek laboratuvara hemen yollanam›yorsa flora içeren örnekler buzdolab› raf›nda (+4°C) 2-4 saat bekletilebilir. Steril vücut bölgelerinden al›nan örnekler (idrar d›fl›nda) 35°C’de bekletilmelidir. Transport besiyerine al›nm›fl örnekler oda ›s›s›nda 48-72 saat bekletilebilir. Tablo 3.1’de çeflitli klinik örneklerin al›nma ve transportu ile ilgili bilgiler yer almaktad›r. 47 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri Klinik örnek Al›nma flekli Transport Bo¤az sürüntüsü Steril pamuklu eküvyonla tonsiller Stuart veya Amies transport ve farinks arka duvar› sistem Balgam Ekspektore balgam Steril, kapakl› ve genifl a¤›zl› kap Bronkoalveoler lavaj Bronkoskopi Steril, kapakl› tüp Burun sürüntüsü Steril pamuklu eküvyonla burun mukozas› Stuart veya Amies besiyerli transport sistem D›flk› Al›namad›¤› durumda rektal sürüntü Temiz, kuru, kapakl›, genifl a¤›zl› ve s›v› s›zd›rmayan kap, Cary Blair besiyerli transport sistem ‹drar Orta ak›m idrar› Steril, vidal› kapakl›, s›v› s›zd›rmayan kap Yara Aspirasyon, biyopsi, kaz›nt›, sürüntü Steril enjektör, steril kap, transport sistem Vajina Steril eküvyon Transport sistem Beyin omirilik s›v›s› (BOS) Lomber ponksiyon Steril, kapakl› tüp Kan Steril enjektör Steril kapakl› tüp, kan kültür fliflesi Enfeksiyon hastal›¤› etkeninin do¤ru olarak saptanmas›nda ilk veSIRA en S‹ZDE önemli basamak nedir? D Ü fi Ü N E L ‹ M Hastal›k etkenlerini araflt›rmaya yönelik olarak uygulanan tan› testleri çok çeflitlidir. Etkenin mikroskopik olarak gösterilmesi, in vivo ve in vitro ortamlarda üreS O R mikroorganizU tilmesi, antijen ve nükleik asit gibi etkene ait yap›lar›n belirlenmesi, malara ait çeflitli ürünlerin (ekzotoksin, enzim gibi) varl›¤›n›n saptanmas›n›n yan› s›ra hastal›k etkenine karfl› vücutta oluflan hücresel veya hümoral tipte ba¤›fl›k yaD‹KKAT n›t›n araflt›r›lmas› da tan› testleri içinde yer almaktad›r. Ünitenin bundan sonraki bölümlerinde yukarda söz edilen klinik tan› testleri gözden geçirilecektir. S‹ZDE veya biyo‹n vitro bir araflt›rma organ, doku, hücre, hücresel bileflen,SIRA protein moleküller üzerinde yani organizma d›fl›nda yap›l›r, tersine in vivo araflt›rma bütün bir organizman›n üzerinde ya da içinde yap›l›r. AMAÇLARIMIZ M‹KROSKOB‹K TEKN‹KLER Tablo 3.1 Çeflitli klinik örneklerin al›nma flekli ve transportu. Ekspektore balgam: Derin bir öksürük sonras› elde edilen balgam. Lomber ponksiyon: Genellikle, lomber 4-5 omurgalar› aras›ndan aseptik teknik kullanarak özel bir enjektörle beyin omurilik s›v›s› al›nmas› ifllemi. 1 D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹n vivo: Latince: Canl›n›n içinde, canl› ortam. S O R U ‹n vitro: Cans›z ortam. D‹KKAT N N Klinik örnekler veya kültürlerden haz›rlanm›fl olan preparatlar›n K ‹ boyal› T A P ya da boyas›z olarak incelenmesi en s›k uygulanan direkt tan› yöntemlerinden biridir. Bu amaçla kullan›lan mikroskopik teknikler; ›fl›k, karanl›k alan, faz kontras ve floresan mikroskopisidir. Bu yöntem hastal›k etkenlerinin morfolojilerini, olufluT E L E V ‹ Z Y Ospor N mu, boyanma ve hareket özelliklerini saptamam›z› sa¤layarak enfeksiyon hastal›klar›n›n kesin tan›s›na ulaflmada yol göstericidir. Baz› durumlarda klinik örneklerden haz›rlanan preparatlar›n incelenmesi baflka bir tan›sal yöntem gerektirmeksiTERNET zin hastal›k tan›s›n› koydurucu de¤er tafl›maktad›r. Örne¤in,‹ Nerkeklerde üretral ak›nt›n›n boyal› mikroskopik incelenmesi ile gonore (bel so¤uklu¤u) tan›s› konabilmektedir. Ayn› flekilde boyas›z haz›rlanan d›flk› örneklerinden yap›lan mikroskopik incelemelerde çeflitli barsak parazitlerinin kist ve trofozoit flekillerinin görülerek paraziter enfeksiyonlar›n tan›s› yap›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Klinik örneklerde bulunan patojen mikroorganizmalar›n K ‹ T A P laboratuvara ulaflt›r›lmas›na kadar geçen sürede canl›l›klar›n› korumalar› için kullan›lan tafl›ma ortamlar› transport besiyerleridir. TELEV‹ZYON Stuart, Amies ve Cary Blair s›k kullan›lan transport besiyerleridir. ‹NTERNET 48 T›bbi Mikrobiyoloji SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE Bakteriyolojik incelemeler için bugün bütün dünyada yayg›n olarak uygulanan boyama yöntemi Gram boyama yöntemidir. Bu yöntem ayn› zamanda bakterilerin D Ü fi Ü N E L ‹ M taksonomik s›n›fland›r›lmas›nda da önemli olup, insanlarda hastal›k oluflturan bakterilerin önemli bir bölümü, hücre duvar yap›lar›n›n özelliklerine göre Gram poziO R U bakteriler olarak iki gruba ayr›lmaktad›rlar. tif ve Gram Snegatif D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Gram boyamaD ‹metodu K K A T ve di¤er s›k kullan›lan boyalar›n haz›rlama ve uygulamalar› T›bbi Laboratuar Teknikleri ve Gereçleri kitab›n›zda yer almaktad›r. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N K ‹ T A P T ESIRA L E V ‹S‹ZDE ZYON 2 D Ü fi Ü N3.2 EL‹M Tablo Mikoloji, ‹ N T E R N E parazitoloji T ve virolojide s›k S O R U boyalar kullan›lan D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET SIRA S‹ZDE Gram boyas› d›fl›nda bakteriyolojide s›k kullan›lan di¤er boyalar; Ehrlich Ziehl Neelsen, Kinyoun ve metilen mavisidir. Akridin oranj, Auramin Rodamin ve Kalkoflor beyaz boyalar› floresan boyalar olup ço¤u laboratuarda s›k olarak uygulanAMAÇLARIMIZ maktad›r. Ayr›ca spor, kirpik, kapsül gibi organellerin boyanmas›nda kullan›lan boyama yöntemleri de mevcuttur. K ‹ T Amikoloji, P Tablo 3.2’de parazitoloji ve virolojide s›k kullan›lan boyalar görülmektedir. Mikroskopik mikrobiyolojik tan›daki önemini belirtiniz. T ESIRA Lincelemelerin E V ‹S‹ZDE ZYON Mikoloji D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹NTERNET Parazitoloji Viroloji Lugol Giemsa KOH (%10-30) Eosin Wright Laktofenol pamuk D ‹ K K mavisi AT Giemsa PAS Wright Gram N N S O R U SIRA S‹ZDE Hematoksilen eosin Hematoksilen eosin Kalkoflor beyaz Trikrom AMAÇLARIMIZ Boyal› mikroskopi yöntemi ayr›ca kültürü istenen balgam örneklerinin kalitesinin de¤erlendirilmesinde de kullan›lmaktad›r. Mikrobiyolojik ifllem için uygun K ‹ T A P olan balgam; yayma preparat›nda X10 objektifle her sahada 25↑ polimorfnüveli lökosit (PNL) ve 10↓ epitel hücresi içermelidir. Floresan yöntemi klinik örneklerdeki patojen mikrorganizmalar›n T E Lmikroskopi EV‹ZYON antijenlerinin saptanmas› veya kültür ortamlar›nda üretilen mikroorganizmalar›n cins ve tür düzeyinde tan›mlanmas› amac›yla da uygulanmaktad›r. Floresan mikroskopi yönteminine iliflkin di¤er bilgiler ünitenin immünolojik testler bölümünde verilmifltir. ‹ N T E R N E T KÜLTÜR ‹fiLEMLER‹ Klinik örneklerde bulunan patojen mikroorganizmalar›n in vivo ve in vitro ortamlarda ço¤alt›larak identifikasyonlar›n›n yap›lmas› enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›n› koydurucu de¤erdedir. Kültür yöntemi en s›k bakteri ve funguslar›n etken oldu¤u hastal›klar›n tan›s›nda kullan›lmaktad›r. Hastal›k etkenlerinin soyutlanmas›nda kullan›lan in vivo ortamlar hücre kültürleri, embriyonlu yumurta ve deney hayvanlar›d›r. 49 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri ‹nsanda hastal›klara neden olan bakteri ve funguslar›n büyük bir k›sm› in vitro mikroorganizma üretme ortamlar› olan besiyerlerinde ço¤alt›labilmektedir. Patojen bakterilerin soyutlanmas› amac›yla günlük (rutin) uygulamada en s›k koyun kanl› agar, Eozin Metilen Mavisi (EMB) agar, çukulata agar, beyin kalp infüzyon agar, tiyoglikolatl› broth ve Mac Conkey agar, maya ve küf cinsi funguslar için de Sabouraud Dekstroz Agar (SDA) kullan›lmaktad›r (fiekil 3.3). Baz› klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar› bu besiyerlerini haz›r ticari besiyeri olarak temin edebildikleri gibi baz›lar› da toz besiyerlerini sat›n al›p elde haz›rlamay› tercih etmektedirler. Özellikle flora içeren örneklerden belirli bir mikroorganizman›n izolasyonu için zenginlefltirilmifl, seSIRA S‹ZDE çici, ay›rt edici ve özel besiyerleri kullan›lmaktad›r. Tablo 3.3’te çeflitD Ü fi Ü N E L ‹ M li besiyerleri ve hangi hastal›k etkenini izole etmek amac›yla kullan›ld›klar›na iliflkin örnekler verilmifltir. S O R U fiekil 3.3 Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutin bakteriyolojik kültür amac›yla kullan›lan besiyerleri. A: Eozin Metilen Mavisi (EMB) agar, B: çukulata agar, C: koyun kanl› agar ve SIRA S‹ZDE D: Sabouraud Dekstroz Agar (SDA). D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D ‹ K K geçirerek AT Temel Mikrobiyoloji kitab›n›z› ve kitab›n›zdaki 1. üniteyi tekrar gözden besiyerleri ve normal floralarla ilgili bilgilerinizi yineleyiniz. SIRA S‹ZDE N N Etken Besiyeri Gram pozitif ve negatif bakteriler %5 koyun kanl› agar Haemophilus influenzae Çukulata agar Gram negatif enterik çomakç›klar EMB agar Neisseria gonorrhoeae Thayer Martin besiyeri Mycobacterium tuberculosis Löwenstein Jensen besiyeri Yersinia enterocolitica Sefsulodin-Irgasan-Novobiyosin agar (CIN agar) Vibrio cholerae Tiyosülfat-Sitrat-Safra-Sükroz agar (TCBS agar) Bordetella pertussis Bordet-Gengou agar AMAÇLARIMIZ D‹KKAT SIRA S‹ZDE Tablo 3.3 Çeflitli hastal›k etkenleri ve AMAÇLARIMIZ üretildikleri besiyerleri. K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET Kat› besiyerlerinde mikroorganizmalar›n oluflturdu¤u kolonilerin büyüklükleri, koloni tipleri, pigment ve hemoliz özellikleri incelenebilmektedir. Ayr›ca mikroorganizmalara ait baz› biyokimyasal reaksiyonlar da besiyerlerinde saptanabilmektedir. Koloniden haz›rlanan preparatlar›n mikroskopik incelemesi ile koloniyi oluflturan mikroorganizman›n morfolojisi de belirlenerek çeflitli biyokimyasal ve serolojik testler yard›m›yla identifikasyonlar› yap›lmaktad›r. Afla¤›daki tabloda bakteriyolojik kültür istemiyle laboratuvara s›k gönderilen klinik örnekler için kullan›lan besiyerleri görülmektedir. ‹NTERNET 50 T›bbi Mikrobiyoloji Tablo 3.4 Çeflitli klinik örneklerin aerob bakteriyolojik kültürü için rutin kullan›lan besiyerleri. Klinik örnek Besiyeri Kan Triptik soy agar ve broth (Beyin kalp infüzyon agar ve broth, Brucella agar)1 ‹drar %5 koyun kanl› agar, EMB agar Bo¤az sürüntüsü %5 koyun kanl› agar D›flk› Gram negatif broth, Mac Conkey agar, XLD agar2 (SS agar3, HE agar4) Balgam, BAL %5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA Yara %5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA BOS %5 koyun kanl› agar, çukulata agar, EMB agar, SDA Perikard, plevra ve periton s›v›lar› %5 koyun kanl› agar, EMB agar, SDA Mide biyopsisi Antibiyotik katk›l› koyun kanl› Brucella agar 1 2 3 4 BAL: Bronkoskopi ile al›nan bronkoalveoler lavaj s›v›s›. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Parantez içindeki besiyerleri alternatif besiyerleridir. Xylose Lysine Deoxycholate agar. Salmonella Shigella agar. Hektoen Enterik agar Bakteriyolojik kültürler genellikle kalitatif veya yar› kalitatif olarak de¤erlendirilmekle birlikte; idrar, BAL ve baz› doku örneklerinin mililitre veya gram›nda bulunan bakteri say›s›n›n saptanmas› hastal›k tan›s›nda önem tafl›maktad›r. Bu nedenle ad› geçen klinik örneklerin kültüründe ölçülü ekim yap›larak kantitatif kültür metodu uygulanmaktad›r. Klinik örneklere rutin uygulanan kültür ekimleri d›fl›nda, özel istek oldu¤u durumlarda örnekte aranmas› istenilen mikroorganizma için özel besiyerleri kullan›lmaktad›r. Ayr›ca örne¤in özelli¤ine ve yap›lan iste¤e göre anaerob ve mikroaerofil ortamda kültür yap›lmaktad›r. Anaerob bakteri ço¤altmak (üretmek) için kullan›lan besiyerlerinden baz›lar›; tiyoglikolatl› buyyon, k›ymal› buyyon, Bacteroides Bile Eskulin (BBE) agar, Fenil Etil Alkol agar (PEA), Kanamisin Vankomisinli agar S‹ZDEkanl› agard›r. (KVLB) ve SIRA anaerob ‹nsanda hastal›klara neden olan bakteriler ve funguslar›n önemli bir bölümü 35°C’de bir gecelik inkübasyon sonras›nda koloni oluflturmaktad›r. Baz› mikroD Ü fi Ü N E L ‹ M organizmalar için birkaç gün veya birkaç haftal›k inkübasyon süresine gereksinim duyulmaktad›r. Küf cinsi funguslar› üretmek için 25°C’lik inkübasyon ›s›s› S O R U kullan›lmaktad›r. Üretme, ço¤altma D ‹ K K ile A T efl anlaml› kullan›lm›flt›r. OTOMASYON SIRA S‹ZDE S‹STEMLER‹ N N Son 20 y›ld›r klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda hastal›k örneklerindeki mikroorganizmalar›n saptanmas›, tan›mlanmas› ve antimikrobiyal maddelere duyarl›AMAÇLARIMIZ amac›yla yar› otomatize ve otomatize sistemler yayg›n olal›klar›n›n belirlenmesi rak kullan›lmaktad›r. Bu sistemlerin tercih edilmelerinin nedeni özellikle örnek yükünün fazla oldu¤u laboratuvarlarda ifl yükünü azaltma, h›zl› sonuç verme avanK ‹ T AiflPverimini belirgin ölçüde artt›rmalar›d›r. tajlar› sa¤layarak TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 51 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri Mikroorganizma saptamaya yönelik olarak yayg›n kullan›lan otomasyon sistemleri sürekli moniterize kan kültür sistemleridir. Kan örneklerinde mikroorganizma ço¤almas› bu sistemlerle kolorimetrik, florometrik ve manometrik olarak saptanabilmektedir. Ülkemizde sürekli moniterize kan kültür sistemlerinden BACTEC (Becton Dickinson) ve BacT/Alert (BioMerieux) yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Geleneksel kan kültürlerine oranla kontaminasyon riskinin hemen hemen hiç olmamas› ve mikroorganizmalar›n varl›¤›n›n çok daha h›zl› saptanmas›, mikroorganizma tan›mlay›c› sistemlerle korelasyonu gibi üstünlükleri nedeniyle sürekli moniterize kan kültür sistemleri tercih edilmektedir. Otomasyon sistemlerinin mikroorganizma tan›mlama amaçl› kullan›m›nda temel prensip organizman›n metabolik profilinin bilgisayar destekli veri tabanlar› ile karfl›laflt›r›lmas› ile cins ve tür düzeyinde identifikasyonun sa¤lanmas›d›r. Klinik örneklerden geleneksel yöntemlerle soyutlanarak saflaflt›r›lm›fl aerob ve fakültatif aerob bakterilerin tan›mlamas›nda yayg›n olarak kullan›lan bu sistemler yar› veya tam otomatik olarak piyasada mevcuttur. Anaerob bakteri ve maya cinsi fungus identifikasyonu için de kullan›labilmektedir. Tan›mlama sistemlerinin kapasitesi (tan›mlayabildi¤i cins ve tür say›s›) sistemler aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Vitek (bioMerieux), Phoenix (Becton Dickinson), WalkAway (Dade Behring), Biolog (Biolog), MIDI (MIDI) ve Sensititre Aris (TREK) ticari olarak elde edilebilir otomatize tan›mlama sistemleridir. Bu sistemlerle ayn› zamanda bakterilerin çeflitli antimikrobiyal ajanlara duyarl›l›klar› da saptanabilmektedir. Antimikrobiyal duyarl›l›k tespitinde otomasyon sistemlerinin kullan›m›na iliflkin bilgiler ünite 4’te yer almaktad›r. Tan›mlama sistemlerinin veri tabanlar› yeni isimlendirilmifl türlere uyum sa¤lamak için sürekli güncellenmektedir. Otomatize tan›mlama sistemlerinin sa¤lad›¤› en önemli avantajlardan biri de laboratuvar bilgi sistemine (L‹S) ba¤lanabilme özellikleriyle sonuç raporlar›n›n klinisyene h›zl› ve güvenilir flekilde ulaflmas›n› sa¤lamalar›d›r. Günümüzde CRP, ASO ve EIA testleri için gelifltirilmifl çeflitli otomatize sistemler de mevcut olup özellikle ifl yo¤unlu¤u fazla olan laboratuvarlarda tercih edilmektedirler. Otomatize sistemlere ait cihazlar› üretici firma taraf›ndan e¤itim verilen laboratuvar çal›flanlar› kullanmal›d›r. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda otomasyon sistemlerininSIRA kullan›m S‹ZDE alanlar›n› s›ralay›n›z. ‹MMÜNOLOJ‹K YÖNTEMLER 3 D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M Hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n üretilmesinin mümkün olmad›¤› veya S O R Udesteklemek üretilmesinin uzun ve zahmetli oldu¤u durumlarda ayr›ca tan›y› amac›yla patojen mikroorganizman›n antijenlerine karfl› vücutta oluflan ba¤›fl›k yan›t ürünleri araflt›r›larak tan› konmaktad›r. Bu testler kullan›larak mikroorganizmaD‹KKAT lar›n serotiplendirilmesi de yap›lmaktad›r. Hastal›¤›n akut ve konvelesan dönemlerinde al›nan çift serum örne¤inde antikor titrelerinde 4 kat art›fl saptanmas› haSIRA S‹ZDE len geçirilmekte olan enfeksiyonu gösterir. Tek serum örne¤inde yüksek IgM saptanmas› da akut hastal›k tan›s› koydurucu de¤erdedir. Baz› durumlarda da tek serum örne¤inde özgül antikor saptanmas› tan› koydurucudur AMAÇLARIMIZ (örne¤in, kuduz). ‹mmünololojik testlerde en s›k incelenen klinik örnek, serumdur. Ancak beyin omurilik s›v›s›, periton s›v›s› gibi vücut s›v›lar› ve doku örnekleri de kullan›labilmektedir. Serolojik testlerin güvenirlili¤i duyarl›l›k, özgüllük Kve‹ prediktivite (tahT A P S O R U D‹KKAT Akut dönem: Bir hastal›¤›n özgül belirtilerinin en belirgin flekilde gözlendi¤i SIRA S‹ZDE dönem. N N Konvelesan dönem: Bir hastal›¤›n iyileflme dönemi. AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET SIRA S‹ZDE 52 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET SIRA S‹ZDE T›bbi Mikrobiyoloji min) de¤erlerinin yüksekli¤iyle iliflkilidir. ‹mmünolojik testler; presipitasyon, diD Ü fi Ü N E L ‹ M rekt ve indirekt aglütinasyon, nötralizasyon, hemaglütinasyon inhibisyon, kompleman fiksasyon, enzim immünoassay (EIA), immünofloresan testler, radyoimmunoR U testleridir. assay (RIA) SveO deri ‹mmünolojikD terimler ve immünolojik testlerin prensipleriyle ilgili bilgilerinizi Genel ‹KKAT Mikrobiyoloji dersinizden tekrar ediniz. N N SIRA S‹ZDE Presipitasyon testleri günümüzde tan› amac›yla s›k kullan›lmamaktad›r. Difteri hastal›¤› etkeni Corynebacterium diphtheria’n›n ekzotoksinini saptamak amac›yla kullan›lan “Elek testi” bir presipitasyon testidir. AMAÇLARIMIZ Direkt aglütinasyon testleri en s›k tifo (Gruber Widal testi) ve bruselloz (Wright: Standart tüp aglütinasyon testi) hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lmakta‹ T A P d›r. Gözle Kgörülebilen aglütinasyonun saptand›¤› son tüp serum antikor titresini gösterir. 1/160 ve üzerindeki titreler anlaml› kabul edilmektedir. Direkt aglütinasyon testleri kültürde üretilen baz› bakterilerin serotiplendirilmesi amac›yla da TELEV‹ZYON kullan›lmaktad›r. ‹ndirekt aglütinasyon testleri (hemaglütinasyon, lateks aglütinasyon, koaglütinasyon) ticari olarak elde edilebilen ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda s›k kullan›lan testlerdir. Bu testler serum, beyin omurilik s›v›s› gibi örneklerde mik‹NTERNET roorganizma antijenlerin aranmas›nda, kültür plaklar›nda bakterilerin tan›mlanmas›nda, baz› bakterilerin serogrup tayininde kullan›lmaktad›r. Kompleman fiksasyon testi çok duyarl› bir tan› testi olmas›n›n yan› s›ra yap›l›fl› oldukça zor ve zahmetli oldu¤undan daha çok referans laboratuvarlar›nda kullan›lmaktad›r. Grup A streptokoklar›n üretti¤i bir toksin olan streptolizin O’ya karfl› oluflan antikorlar›n titresini (ASO) saptamak için kullan›lan ASO testi, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k kullan›lan nötralizasyon testidir. Floresan mikroskopi tekni¤inin kullan›ld›¤› immünofloresan testlerden direkt immünofloresan antikor yöntemi (DFA), mikroskopik teknikler bölümünde de¤inildi¤i gibi hastal›k örneklerinde bakteriyel ve viral antijenlerin aranmas› amac›yla çok yayg›n kullan›lmaktad›r. ‹ndirekt immünofloresan antikor (IFA) yöntemiyle de özellikle viral enfeksiyon etkenlerine karfl› oluflan antikorlar araflt›r›lmaktad›r. FTA-ABS ve TORCH testleri klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda yayg›n kullan›lan IFA testleridir. RIA, yüksek duyarl›l›k ve özgüllükte olmas›na ra¤men radyoaktif madde at›k sorunu, deneyde kullan›lan radyoizotoplar›n k›sa ömürlü olmalar› ve maliyetlerinin yüksekli¤i nedeniyle klinik mikrobiyoloji uygulamalar›nda tercih edilmemektedirler. EIA ise RIA yönteminin aksine klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda viral, bakteriyel ve paraziter etiyolojiyi saptamada en yayg›n kullan›lan standardize edilmifl ve otomatizasyonu sa¤lanm›fl olan testlerdir. Bu testlerle etkene özgül antijenler ve/veya antikorlar saptanabilmekte, kalitatif sonuçlar›n yan› s›ra kantitatif sonuçlar da al›nabilmektedir. Blotting testleri ve flow sitometri yöntemleriyle de çeflitli hastal›k etkenlerine ait antijen ve antikorlar tespit edilebilmektedir. Western blot testi HIV tan›s›nda EIA sonuçlar›n›n do¤rulanmas› amac›yla kullan›lmaktad›r. 53 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri Deri testleri s›kl›kla enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar›n antijenlerine karfl› oluflmufl geç tipte afl›r› duyarl›l›¤›n, antijenin deri içine verilmesi yoluyla araflt›r›ld›¤› in vivo testlerdir. Bu testler düflük duyarl›l›k ve özgüllükleri, standardize olmamalar› ve geçirilmifl-geçirilmekte olan enfeksiyon ay›r›m›n› sa¤layamamalar› nedeniyle günümüzde tan› amaçl› kullan›lmamaktad›r. Kiflilerin tüberküloz etkeni olan bakteriye (Mycobacterium tuberculosis) maruz kal›p kalmad›¤›n›n araflt›r›ld›¤›, nispeten standardize tüberkülin testi (PPD testi) halen uygulanmakta olan deri testidir. Ancak bu testle akut enfeksiyon tan›s› yap›lamamaktad›r. MOLEKÜLER TESTLER Moleküler testler 1980’li y›llardan itibaren enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lmaya bafllanm›fl ve günümüzde yayg›n olarak hemen hemen her boyuttaki klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda kullan›lmakta olan testlerdir. Klinik örneklerde etkene özgü nükleik asitlerin gösterilmesi amac›na yönelik olarak çeflitli teknikler uygulanmaktad›r. Kültür ortamlar›nda güç ve geç ço¤alan veya ço¤alt›lamayan mikroorganizmalar›n tan›s›nda büyük kolayl›k sa¤layan hibridizasyon teknikleri HPV, HIV, HBV ve CMV gibi viral etkenlerin yan› s›ra Chlamydia trachomatis, Mycobacterium spp., Mycoplasma pneumoniae, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus gibi bakterilerin ve toksinlerinin hastal›k örneklerinde saptanmas›nda da kullan›lmaktad›r. Üretilmesi uzun süren veya üretilemeyen mikroorganizmalar›n saptanmas›nda SIRA S‹ZDE hangi mikrobiyolojik tan› yöntemleri kullan›lmaktad›r? D Ü fi Ü N E L ‹ M PCR (= PZR, polimeraz zincir reaksiyonu), klinik örneklerde eser miktarda bulunan mikroorganizmalara ait nükleik asitleri yapay olarak ço¤altarak hibridiS O R yöntemi U zasyonla saptanabilir düzeye gelmesini sa¤layan bir amplifikasyon olup, 1990’l› y›llarda tan› amaçl› kullan›lmaya bafllanm›fl ve çeflitli enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›na yönelik haz›rlanm›fl ticari PZR kitleri piyasaya sunulmufltur. GünüD‹KKAT müzde en yayg›n olarak sar›l›k hastal›¤› etkeni olan HBV ve HCV, AIDS hastal›¤› etkeni HIV viruslar›n›n nükleik asitlerinin hastal›k örneklerinde araflt›r›lmas› amaSIRA S‹ZDE c›yla kullan›lmaktad›r. Test sonuçlar› kantitatif olarak da elde edilebilmektedir. Baflta Mycobacterium tuberculosis olmak üzere çeflitli bakteriyel patojenlerin de bu yöntemle araflt›r›lmas› giderek yayg›nlaflmaktad›r. Ayr›ca AMAÇLARIMIZ PZR ile baz› antiviral ve antibakteriyel ajanlara direnç genlerinin saptanabilir olmas› yöntemin sa¤lad›¤› en önemli avantajlardan biridir. Günümüzde baz› moleküler testler tan› için alt›n standart konumuna gelmifltir. (Örn. Stafilokoklarda metisilin saptanK direncinin ‹ T A P mas›) Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisin dirençli enterokok (VRE) ve Clostridium difficile toksinlerini saptamada kullan›lan, 45 dakika gibi k›sa bir sürede sonuç al›nabilen h›zl› real-time PCR (gerçek T E L Ezamanl› V ‹ Z Y O N PZR) kitleri de ticari olarak elde edilebilmektedir. Dizi analizi/sekanslama yöntemi genellikle salg›n durumlar›nda farkl› kaynaklardan soyutlanan ayn› cins ve türdeki bakteri sufllar› aras›ndaki genetik yak›n‹NTERNET l›¤›n araflt›r›lmas›nda ve salg›n kayna¤›n›n saptanmas›nda kullan›lmaktad›r. Tüberkülin testi M. tuberculosis’e ait saflaflt›r›lm›fl proteinlerin ön kol derisi içine verilip 48-72 saat sonra oluflan sertli¤in ölçülmesi prensibine dayanan bir deri testidir. 4 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N Tan›s›nda moleküler testlerin yayg›n olarak kullan›ld›¤› sar›l›k etkeni virüsleri SIRA S‹ZDE s›ralay›n›z. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Belirli bir enfeksiyon etkeninin saptanmas›nda en K kabul ‹ T A P güvenilir oldu¤u edilen referans test alt›n standart test olarak belirtilmektedir. TELEV‹ZYON ‹NTERNET 5 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 54 T›bbi Mikrobiyoloji KL‹N‹K ÖRNEKLERDE RED KR‹TERLER‹ Lochia: Do¤um eylemi bafllamadan hemen önce oluflan az miktarda vajinal kanama. Foley kateter: ‹drar toplamak amac›yla üretradan direkt mesaneye ulaflt›r›lan lateks hortum. Kolostomi: Baz› barsak hastal›klar›nda barsak içeri¤inin d›flar› at›lmas› amac›yla kolonun kar›n duvar›ndan d›flar› a¤›zlaflt›r›lmas›. Mikrobiyolojik inceleme için klinik mikrobiyoloji laboratuvar›na ulaflt›r›lan örneklerin istenilen mikrobiyolojik test için uygun olup olmad›¤› belirlendikten sonra iflleme al›nmas› gereklidir. Örnek uygun olmayan biçimde seçilmifl, al›nm›fl ve tafl›nm›fl olabilir. Bu tür örneklerle yap›lacak ifllemler ve sonuçlar yan›lt›c› olabilir. Yanl›fl tan› konulmas› örne¤in al›nd›¤› hastan›n tedavi seçeneklerinin de yanl›fl de¤erlendirilmesine neden olabilecektir. Örne¤in etiketli olup olmad›¤›, etiketi ve istek belgesinin uyumu, istek belgesinin eksiksiz doldurulmas›, istenilen test ve örne¤in cinsine göre örnek kab›n›n uygun olup olmad›¤› mutlaka kontrol edilmelidir. Laboratuvara ulaflt›r›lmas› gecikmifl, s›z›nt› yapan kaplara al›nm›fl örnekler iflleme al›nmamal›d›r. Kan ve doku örnekleri d›fl›nda ayn› gün içerisinde, ayn› test iste¤iyle iki kez gönderilen örneklerden sadece biri iflleme al›nmal›d›r. Tükrük, lochia, foley kateter ucu, 24 saatlik idrar, kolostomi, yenido¤an mide s›v›s› ve kusmuk kültür için uygun olmayan örneklerdir. Bo¤az ve nazofaringeal sürüntüler, balgam, korunmufl f›rça örne¤i hariç bronkoskopik örnekler, miksiyon ve sonda idrar›, yüzeysel yara sürüntüleri, vajinal ve servikal sürüntüler anaerob kültür için uygun de¤ildir. Kalitesi flüpheli olsa da baz› durumlarda (özellikle invaziv tekniklerle al›nan veya zor elde edilebilen örnekler) örneklere ifllem uygulanmak zorunda kal›nabilmektedir. Herhangi bir mikrobiyolojik test için uygun bulunmayan örnekler iflleme al›nmamal› ve hastay› takip eden hekime gerekli aç›klama yap›larak uygun örnek gönderilmesi sa¤lanmal›d›r. 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri 55 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 N A M A Ç 3 Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda kullan›lan mikrobiyolojik test çeflitlerini ve uygulama alanlar›n› s›ralayabilmek. Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda mikroskopik yöntemler, in vivo ve in vitro kültür teknikleri, immünolojik (presipitasyon, aglütinasyon, floresan antikor, dot blotting, EIA, kompleman birleflme, nötralizasyon testleri) ve moleküler testler (hibridizasyon, PZR, Dizi analizi/sekanslama yöntemleri) kullan›lmaktad›r. Etken bakterilerin identifikasyonunda ve EIA testlerinde otomasyon sistemlerinin kullan›m› yayg›nd›r. Mikroskopi ve kültür yöntemleri daha çok bakteri ve funguslar›n, immünolojik ve moleküler testler de bakteri, fungus, virüs ve paraziter etkenlerin tan›mlanmas›nda kullan›lmaktad›r. Hastalardan al›nan klinik örnek isimlerini listeleyebilmek. Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›n› koymak amac›yla mikrobiyolojik inceme yap›lan örnekler; kan, idrar, d›flk›, balgam, doku, bo¤az sürüntüsü, burun sürüntüsü, apse aspiratlar›, BOS, BAL, püy, periton, perikard ve plevral s›v›lard›r. Klinik örneklerin al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili genel prensipleri özetleyebilmek. Tüm mikrobiyolojik örnekler potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmelidir. Örnek hastal›¤› temsil etmeli, yeterli miktarda olmal›d›r. Al›nan örne¤e uygun transport kaplar› ile laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. N A M A Ç 4 N A M A Ç 5 ‹stenilen mikrobiyolojik inceleme için örne¤in uygunlu¤unu ay›rt edebilmek. Örne¤in etiketli olup olmad›¤›, etiketi ve istek belgesinin uyumu, istek belgesinin eksiksiz dolduruldu¤u, örnek kab›n›n uygun olup olmad›¤› kontrol edilmeli ve istenilen mikrobiyolojik test için uygun oldu¤u saptand›ktan sonra iflleme al›nmal›d›r. laboratuvara ulaflt›r›lmas› gecikmifl, s›z›nt› yapan kaplara al›nm›fl örnekler iflleme al›nmamal›d›r. Kan ve doku örnekleri d›fl›nda ayn› gün içerisinde, ayn› test iste¤iyle iki kez gönderilen örneklerden sadece biri iflleme al›nmal›d›r. Tükrük, lochia, foley kateter ucu, 24 saatlik idrar, kolostomi, yenido¤an mide s›v›s› ve kusmuk örne¤i kültür için uygun olmayan örneklerdir. Klinik mikrobiyoloji tan› yöntemlerinin temel amaçlar›n› aç›klayabilmek. Klinik mikrobiyoloji tan› testlerinin temel amac›; enfeksiyon hastal›¤› etkenlerinin mikroskopik olarak gösterilmesi, ço¤alt›lmas› ya da etkenlerin nükleik asitlerinin, antijenlerinin, ürünlerinin veya etkene karfl› organizmada oluflan ba¤›fl›k yan›t ürünlerinin saptanmas› yoluyla enfeksiyon hastal›klar›n›n mikrobiyolojik tan›s›n›n konulmas›d›r. 56 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m 1. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n ana görevi afla¤›dakilerden hangisidir? a. Bilimsel araflt›rmalar yapmak b. Salg›n zamanlar›nda salg›n›n kayna¤›n› araflt›rmak c. Enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s› ve tedavisinde yol göstermek d. Teknik eleman yetifltirmek e. Afl› üretmek 2. Afla¤›dakilerden hangisi klinik mikrobiyolojide tercih edilen bir tan› yöntemi de¤ildir? a. Kültür b. Boyal› mikroskopi c. PCR d. Aglütinasyon e. Deri testi 3. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k kullan›lan bakteriyolojik boya afla¤›dakilerden hangisidir? a. Wright b. Giemsa c. Gram d. Akridin oranj e. Laktofenol pamuk mavisi 4. Afla¤›daki klinik örneklerden hangisinde kantitatif kültür yap›lmal›d›r? a. Balgam b. Bo¤az sürüntüsü c. Kan d. BOS e. ‹drar 5. Afla¤›daki örneklerden hangisi, mikrobiyolojik inceleme için uygun de¤ildir? a. Miksiyon idrar› b. Apse aspirat› c. Tükrük d. D›flk› e. Burun sürüntüsü 6. Tifo tan›s›nda kullan›lan direkt aglütinasyon testi afla¤›dakilerden hangisidir? a. PPD b. PCR c. Gruber Widal d. Wright e. Weil Felix 7. Afla¤›daki tan› testlerinden hangisinde direnç genleri tespit edilebilmektedir? a. Kompleman fiksasyon testi b. Hibridizasyon testi c. Dot blotting d. EIA e. Real- time PCR 8. Bo¤az sürüntü örneklerinin ekiminin yap›ld›¤› besiyeri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Mac Conkey agar b. Çukulata agar c. Buyyon d. Koyun kanl› agar e. Tiyoglikolatl› buyyon 9. Afla¤›daki klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda otomasyon sistemlerinin tercih edilme nedenlerinden hangisi yanl›flt›r? a. ‹fl yükünü azaltmas› b. H›zl› sonuç vermesi c. Test raporlar›n›n bilgisayar ortam›nda klinisyenlere hemen ulaflt›r›labilmesi d. Teknik elemana gereksinim olmamas› e. Sistemlerin veri tabanlar›n›n sürekli güncellenmesi 10. Afla¤›daki hangi immünolojik test günümüzde mikrobiyolojik tan› testi olarak kullan›lmamaktad›r? a. Presipitasyon b. RIA c. EIA d. ‹mmünofloresan e. Aglütinasyon 3. Ünite - Klinik Mikrobiyolojide Kullan›lan Tan› Yöntemleri 57 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. c S›ra Sizde 1 Enfeksiyon hastal›¤› etkeninin do¤ru tan›mlanmas›nda ilk ve en önemli basamak incelenecek örne¤in seçimi, al›nmas› ve transportudur. Mikrobiyolojik ifllem için seçilen örnek enfeksiyon bölgesini temsil etmiyorsa, uygun zaman ve flekilde al›nmam›flsa, transport uygun flekilde yap›lmam›flsa hatta örnek için uygun tan› testi istenmemiflse, yap›lacak mikrobiyolojik ifllemler sonucunda yan›lt›c› ve yanl›fl sonuçlar elde edilecektir. 2. e 3. c 4. e 5. c 6. c 7. e 8. d 9. d 10. b Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n ana görevi enfeksiyon hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde yönlendiricilik rolüdür. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” bölümüne bak›n›z. Deri testleri standardize olmamalar› ve geçirilmekte olan enfeksiyon tan›s›nda yetersiz kalmalar› nedeniyle hastal›k tan›s› için kullan›lan bir yöntem de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik Testler-Deri Testleri” konusuna bak›n›z. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k kullan›lan bakteriyolojik boya Gram boyas›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Mikroskopik Teknikler” konusuna bak›n›z. ‹drar yolu enfeksiyonu tan›s›nda idrarda bulunan mikroorganizmalar›n belli bir miktar›n üzerinde bulunmas› önem tafl›maktad›r. Bu nedenle idrar örneklerinin kantitatif kültürü yap›larak örne¤in ml’sinde bulunan koloni miktarlar› saptanmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kültür ‹fllemleri” konusuna bak›n›z. Tükrük örne¤i herhangi bir enfeksiyon bölgesini temsil etmemektedir. Bu nedenle mikrobiyolojik ifllemler için uygun de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Klinik Örneklerde Red Kriterleri” konusuna bak›n›z. Tifo tan›s›nda kullan›lan aglütinasyon testinin ad› Gruber Widal testidir. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik Testler” konusuna bak›n›z. Real-time PCR yöntemi ile baz› antimikrobiyal direnç tipleri belirlenebilmektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Moleküler Testler” konusuna bak›n›z. Bo¤az sürüntü örnekleri %5 koyun kanl› agara ekilmektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Kültür ‹fllemleri” konusuna bak›n›z. Otomasyon sistemlerinde teknik eleman gereksimi vard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Otomasyon Sistemleri” konusuna bak›n›z. RIA testi baz› dezavantajlar› nedeniyle kullan›lmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “‹mmünolojik Testler” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Klinik örneklerden ve/veya kültür ortamlar›nda üretilmifl mikrooganizmalar›n kolonilerinden haz›rlanan yaymalar›n mikroskopik incelenmeleri sonucunda etkenlerinin morfolojileri, say›lar›, boyanma ve hareket özellikleri saptanabilmektedir. Etkenin do¤ru olarak tan›mlanmas›nda bu özelliklerinin bilinmesi tan›mlama ifllemleri için yol göstericidir. Baz› enfeksiyonlar›n tan›s›nda da mikroskopik inceleme tan›sal de¤er tafl›maktad›r. S›ra Sizde 3 Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda otomasyon sistemlerinin kullan›m alanlar› flunlard›r; sürekli moniterize kan kültür sistemleri, bakteri ve fungus identifikasyon sistemleri, antimikrobiyal duyarl›l›¤›n tespiti, EIA, ASO ve CRP testleridir. S›ra Sizde 4 Ço¤alt›lmas› uzun süren veya ço¤alt›lamayan mikroorganizmalar›n saptanmas›nda immünolojik ve/veya moleküler testler kullan›lmaktad›r. S›ra Sizde 6 Tan›s›nda moleküler testlerin yayg›n olarak kullan›ld›¤› sar›l›k etkeni virüsler HBV ve HCV’dir. 58 T›bbi Mikrobiyoloji Yararlan›lan Kaynaklar Baflvurulabilecek Kaynaklar Babacan, F. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Serolojisi. (Topçu, AW, Söyletir, G, Do¤anay, M (Eds). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul. Nobel T›p Kitabevleri. Badur, S., Horasanl›, S.D. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar›nda Yeni Tan› Yöntemleri. (Topçu, AW, Söyletir, G., Do¤anay, M. (Eds). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (ss177-195). ‹stanbul. Nobel T›p Kitabevleri. Miller, J.M., Krisher, K. ve Holmes, H.T. (2007). General Principles of Specimen Collection and Handling. (Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. ve Pfaller, M.A. (Eds)) Manual of Clinical Microbiology (9th Edition). ASM Press, Washington D.C. Winn, W.C. Janda, W.M, Koneman, E.W, Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006). Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology (5th Edition). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA. York, M.K. (2004). Aerobic Bacteriology. (Isenberg, H.D. (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second Edition) ASM Press. Washington DC. Bilgehan, H. (1995). Klinik Mikrobiyolojik Tan›. (2. Bask›). Bar›fl Yay›nlar›, Fakülteler Kitabevi. Durmaz, G., Kiraz, N., Akflit, F. ve ark. (2008). Mikrobiyoloji Laboratuar K›lavuzu (1. Bask›). Eskiflehir, Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi Bas›mevi. 4 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amaçlar›n› aç›klayabilecek, Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerini s›ralayabilecek, Rutinde en s›k uygulanan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerinin prensiplerini aç›klayabilecek, Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin de¤erlendirilmesiyle ilgili genel prensipleri özetleyebileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Antibiyotik Duyarl›l›k Minimal inhibitör konsantrasyon Standardizasyon • • • • Direnç Bakteriyostatik Bakterisidal CLSI ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri • G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR • ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹ VE REAGENT HAZIRLAMA • D‹SK D‹FÜZYON TEST‹ • BROTH D‹LÜSYON TESTLER‹ • AGAR D‹LÜSYON TEST‹ • E- TEST • TARAMA TESTLER‹ • ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹NDE OTOMAT‹ZE S‹STEMLER‹N KULLANIMI • ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri G‹R‹fi VE TANIMLAMALAR Antimikrobiyal ilaçlar enfeksiyon hastal›klar›n›n özgül tedavisinde kullan›lan ajanlard›r. Ayr›ca enfeksiyon hastal›klar›ndan koruyucu (proflaktik) amaçl› olarak da kullan›lmaktad›rlar. Antimikrobiyal ajanlar günümüzde s›kl›kla sentetik olarak elde edilmektedirler. Bu ajanlar hastal›k etkenleri üzerinde çeflitli etki mekanizmalar› ile SIRA S‹ZDE üremeyi durdurucu ya da öldürücü etki göstermektedirler. Antimikrobiyal ilaçlar etki gösterdikleri organizma gruplar›na göre antibakteriyel, antifungal, antiviral ve antiparaziter ajanlar olarak isimlendirilmektedirler. Baz› antimikrobiyal D Ü fi Ü N E L ‹ M ajanlar birden fazla etken grubuna etkili olabilirler. Bakteri üremesini engelleyici (bakteriostatik etki) veya öldürücü (bakterisid etki) etki gösteren antibakteriyel S O R U ajanlar antibiyotik olarak isimlendirilmektedir. Ayn› türün di¤er sufllar›n›n ço¤unlu¤unun ço¤almas›n› inhibe eden antibiyotik D ‹ K K A T konsantrasyonunun üzerinde bir konsantrasyona bir bakteri suflu tolerans gösterdi¤i zaman veya bakteri suflunun tolere edebildi¤i antibiyotik konsantrasyonu in vivo eriflilebilen konsanSIRA S‹ZDE trasyondan yüksek oldu¤u zaman direnç söz konusudur. Antibakteriyel: Bakterilere karfl›. SIRA S‹ZDE Antiviral: Virüslere karfl›. Antifungal: Mantarlara D Ü fi Ü N E L ‹ M karfl›. Antiparaziter: Parazitlere S O R U karfl›. D‹KKAT N N Etki mekanizmalar›na göre antibiyotikleri 4 grupta toplamak mümkündür: AMAÇLARIMIZ • Hücre duvar› sentezi inhibisyonu yapanlar Bu grupta beta-laktam antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler, karbapeK ‹ T A P ve glikonemler, monobaktamlar, beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktamlar) peptitler (vankomisin, teikoplanin) bu grupta yer alan antibiyotiklerden olup, bakterilerle oluflan pek çok enfeksiyon hastal›¤›n›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Beta-laktam grubunda yer alanT Eajanlar, L E V ‹ Z Y Obakterilerin N hücre duvar sentezinde görev yapan enzimlere ba¤lanarak hücre duvar sentezini engellerler. Beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktam kombinasyonlar›nda bulunan beta-laktamaz inhibitörleri (klavulonik asit, sulbaktam, tazobak‹NTERNET tam) bakteri taraf›ndan sentezlenen beta-laktamaz enzimini etkisizlefltirerek beta-laktam antibiyoti¤in etki göstermesini sa¤lamaktad›rlar. Glikopeptitler ise peptidoglikan tabakan›n tetrapeptit yan zincirine ba¤lanarak hücre duvar sentezini bozarlar. Hücre duvar sentezi inhibisyonu yapan antibiyotikler bakterisidal etki göstermektedir. Seçici toksik etkileri yüksek ve genellikle etki spektrumlar› da genifltir. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Seçici toksik etki: T Emaddenin LEV‹ZYON Antimikrobiyal mikroorganizma üzerinde öldürücü veya üremesini engelleyici etki göstermesine karfl›n kona¤a zararl› ‹ Nolmas› T E R Nveya ET etkisinin çok az olmamas›. Etki spektrumu: Bir antibiyoti¤in, etkili oldu¤u bakteri cinslerini ifade etmekte olup genifl spektrumlu antibiyotiklerin etkili olduklar› bakteri cinsleri çok çeflitlidir. 62 T›bbi Mikrobiyoloji Terapötik: Tedavi amaçl›. Empirik tedavi: Enfeksiyon etkeninin soyutlanamad›¤› durumlarda muhtemel etken göz önüne al›narak yap›lan antimikrobiyal tedavi. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 2 • Protein sentezini inhibe edenler Bu grupta aminoglikozidler (amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin), kloramfenikol, tetrasiklinler, makrolidler (eritromisin, azitromisin), streptograminler (kinopristin-dalfopristin), oksazolidinonlar (linezolid), linkozamidler (linkomisin, klindamisin), ketolidler (telitromisin), mupirosin ve fusidik asit bu grupta yer almaktad›r. Oluflturduklar› etki genellikle bakteriostatiktir. • Nükleik asit sentezini inhibe edenler Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin), trimethoprim-sülfametoksazol ve rifamisinler bu grupta yer al›rlar. • Sitoplazma zar›n› etkileyenler Katyonik deterjanlar gibi etki göstererek hücre zar› geçirgenli¤ini bozarlar. Polimiksinler ve kolistin bu mekanizma ile etki göstermektedir. Bakterilerde bir antibiyotikle karfl›laflmadan önce de var olan direnç do¤al direnç (intrensek direnç) olarak adland›r›lmaktad›r. Antibiyotik direnç genlerini tafl›yan bakterilerden, çeflitli yollarla (en s›k konjugasyon ile) duyarl› bakterilere direnç genlerinin aktar›m› da söz konusu olup, bu flekilde oluflan direnç sonradan edinilmifl direnç olarak isimlendirilmektedir. Günümüzde insan patojeni olarak klinik örneklerden s›k soyutlanan bakteri sufllar›nda sonradan edinilmifl direnç biçimi çok yayg›nd›r. Bakterilerde antibiyotiklere karfl› direnç geliflim mekanizmalar›; bakteriyel enzimler arac›l›¤›yla antibiyoti¤in etkisizlefltirilmesi, antibiyoti¤in d›flar› at›lmas›, antibiyoti¤in bakteri hücresinde ba¤land›¤› hedefin de¤ifltirilmesi ve antibiyoti¤in bakteri hücresi içine al›nmamas› fleklinde özetlenebilir. Bakteriyel enzimler arac›l›¤›yla geliflen direnç özellikle gram negatif bakterilerde görülen en yayg›n direnç biçimi olup s›kl›kla plazmid kaynakl›d›r. Antibiyotiklerin t›pta kullan›lmaya bafllanmalar›ndan bu yana uzun zaman geçmemifl olmas›na ra¤men, bu ilaçlar›n gerek kullan›mlar› s›ras›nda gerekse kullan›mlar› sonras›nda yaflanan sorunlar h›zla artm›fl ve artmaya devam etmektedir. Penisilin baflta olmak üzere antibiyotiklerin enfeksiyon hastal›klar› tedavisindeki baflar›lar›, bu ilaçlar›n yayg›n ve gereksiz kullan›m›na yol açm›flt›r. Antibiyotikler bugün tüm dünyada mant›ks›z kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda gelmektedir. Bu durum baz› bakterilerde antibiyotiklere karfl› geliflen direncin ürkütücü boyutlara ulaflmas›yla sonuçlanm›flt›r. Antibakteriyel etkinli¤i belirlemek için kullan›lan in vitro testlere “antibiyotik duyarl›l›k testi (ADT)” ad› verilmektedir. Bu testlerin kullan›lmaya bafllanmas› penisilinin keflfi ile yafl›t belki daha da eskidir. ADT klinisyene birkaç flekilde yard›mc› olmaktad›r; 1. Terapötik veya proflaktik amaçl› uygun antibiyotik seçimi 2. Empirik tedavinin baflar›s›zl›¤›n› aç›klama 3. Tedavi s›ras›nda geliflen direncin tespiti. Antibiyotiklerin amaçlar› nelerdir? SIRA kullan›m S‹ZDE Enfeksiyon etkeni oldu¤u tahmin edilen veya bir klinik örnekten soyutlanan etD Ü fi Ü Nal›nd›¤›nda, EL‹M ken gözönüne tedavide kullan›lmayacak antibiyotikler asl›nda tedavi öncesi netlik kazanmaktad›r. Baz› antibiyotiklere baz› bakteriler do¤al olarak dirençlidir. Baz› de baz› antibiyotiklere direnç çok seyrektir veya hiç geS Obakterilerde R U liflmemifltir. Ama pratikte en s›k karfl›lafl›lanlar ilk veya alternatif antibakteriyel ilaç seçeneklerinin önceden tahmin edilemedi¤i bakterilerdir. Antibiyotik duyarl›l›k D‹KKAT testleri bu aflamada devreye girip, bizi etkenin tedavide kullan›labilecek seçeneklerden hangisine dirençli oldu¤u hakk›nda bilgilendirmektedir. N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 63 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri Antibiyotikler bakteriler üzerinde kaç çeflit etki göstermektedirler?SIRA S‹ZDE 2 Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri Enterobacteriaceae, Pseudomonas, AcinetoD Ü fi Ü N E L ‹ M bacter, Staphylococcus gibi klinik örneklerden s›k soyutlanan bakteriler için standardize edilmifltir. Baz› bakteri gruplar› için halen duyarl›l›k testi standardizasyonu S O R U bulunmamaktad›r. ADT için kullan›lan test yönteminin uygulanmas› ve testin de¤erlendirmesi ülkemizde Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI)Dönerileri göz önü‹KKAT ne al›narak yap›lmaktad›r. Antibiyotik duyarl›l›k testleri kullan›lan canl› organizma nedeniyle biyolojik SIRA S‹ZDE testlerdir. Bu yüzden de tüm standardizasyon kriterlerine uyuldu¤unda bile tekrarlanabilirlik oranlar› % 100 de¤ildir. ADT final sonuçlar›nda bir bakteri suflunun test edilen antibiyoti¤e AMAÇLARIMIZduyarl›, dirençli veya orta derecede duyarl› oldu¤u bildirilmektedir. ADT sonucunda saptanan minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) de¤erleri veya inhibisyon zon K ‹ T karfl›laflt›r›larak A P çaplar› CLSI taraf›ndan belirlenmifl s›n›rde¤erlerle (break point) duyarl›l›k durumu belirlenmektedir. SIRA S‹ZDE Clinical and Laboratory D Ü fi Ü (CLSI): NEL‹M Standarts Institute ABD’de klinik ve laboratuvar uygulamalar›nda yap›lan ifllemlerin S O R U standardizasyonunu sa¤layan kurulufl (Eski ad›: NCCLS). D‹KKAT Tekrarlanabilirlik oran›: Ayn› testin ayn› koflullarda tekrar tekrar yap›ld›¤›nda SIRA S‹ZDE benzer sonuçlar›n elde edilebilme olas›l›¤›d›r. N N T SIRA E L E V S‹ZDE ‹ Z Y Ohangi N Ülkemizde antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl› ve de¤erlendirilmesinde standadizasyon kuruluflunun önerileri uygulanmaktad›r? Ü fi Ü N E L besiyerlerin‹M Antibiyotik duyarl›l›k testleri kat› (agar) veya s›v› (buyyon: Dbroth) ‹NTERNET de yap›lmakta olup, kalitatif veya kantitatif olarak de¤erlendirilmektedir. Klinik S O R s›ralanm›flt›r: U mikrobiyoloji laboratuarlar›nda uygulanan ADT yöntemleri afla¤›da • Bauer -Kirby disk diffüzyon yöntemi, • Agar dilüsyon yöntemi, D‹KKAT • Broth dilüsyon yöntemleri, • E- test. SIRA S‹ZDE Minimal inhibitör AMAÇLARIMIZ konsantrasyon (M‹K): Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini engelleyen en düflük K (mg/L ‹ T AveyaP konsantrasyonu µg/ml olarak belirtilmektedir). 4 fi Ü NDisk EL‹M ‹nhibisyon zonD Üçap›: ‹ N T E R N ET difüzyon testinde antibiyotik disklerinin çevresinde S O R U oluflan bakteri ço¤almas›n›n gözlenmedi¤i alan›n çap› (mm cinsinden belirtilmektedir).D ‹ K K A T S›n›r de¤er (break point): Duyarl›l›k durumunun SIRA belirlenmesinde esasS‹ZDE al›nan M‹K ve inhibisyon zon çap› de¤erleri. N N ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹ ‹Ç‹N BES‹YER‹ VE REAGENT HAZIRLAMA AMAÇLARIMIZ Ünitenizin bu bölümünde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda uygulanan rutin antibiyotik duyarl›l›k testlerinde kullan›lan besiyerleri, antibiyotik stok solüsyonlar› ve bakteri süspansiyonlar›n›n haz›rlanmas› ile ilgili bilgiler yer K ‹ almaktad›r. T A P T ESIRA L E V ‹S‹ZDE ZYON AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Besiyerlerinin Haz›rlanmas› Mueller Hinton agar (MHA) ve broth (MHB) kolay ço¤alan bakterilerin T E L E V ‹ Z Y O N duyarl›l›k testleri için kullan›lacak en uygun besiyerleri olarak kabul edilmektedirler. Ticari toz besiyeri üreticinin belirtti¤i flekilde haz›rlanmal› cam ya da plastik steril petri kaplar› veya tüplere da¤›t›lmal›d›r. Haz›rlanan besiyerleri hemen kullan›lmayacak‹NTERNET sa buzdolab› raf›nda bekletilmeli ve yedi gün içinde kullan›lmal›d›r. Besiyerinin görünümü saman sar›s› renginde ve berrak olmal›d›r. Besiyerleri haz›rland›ktan sonra sterilite ve pH kontrollar› yap›lmal›d›r. MHA plaklar› disk difüzyon testi için kullan›lacaksa agar kal›nl›¤› 3-5mm olmal›d›r. Güç üreyen bakterilerin duyarl›l›k testlerinde Mueller Hinton besiyerlerine hematin, defibrine koyun kan›, maya ekstrat› gibi çeflitli katk› maddeleri ilave edilmektedir. MHA besiyerleri çeflitli boyutlardaki petri kaplar›na dökülmüfl olarak da temin edilebilmektedir. TELEV‹ZYON ‹NTERNET 64 T›bbi Mikrobiyoloji Bakteri Süspansiyonlar›n›n Haz›rlanmas› 0.5 McFarland Standard›: 0.048 mol/L BaCl2 çözeltisinden 0.5ml , 0.18 mol/L H2SO4 den 99.5 ml al›n›p kar›flt›r›lmas›yla elde edilen baryum sülfat solüsyonu. Absorbans› 625 nm de 0.08-0.10 de¤erindedir. Vorteks: Çeflitli s›v›lar› kar›flt›rmak amac›yla kullan›lan elektrikli laboratuvar aleti. SIRA S‹ZDE 4 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Turbidometre: Bulan›kl›k ölçümünde kullan›lan elektrikli aleti. D ‹ K Klaboratuvar AT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ ‹NTERNET Antibiyotik duyarl›l›k SIRA S‹ZDEtesti için inokülum haz›rlanmas›nda hangi standartlar kullan›lmaktad›r? D Üinokülum fi Ü N E L ‹ M yo¤unlu¤unun elde edilip edilmedi¤ini belirlemek için ino‹stenilen külüm tüpü ve McFarland standart tüpü yan yana getirilerek eflit bulan›kl›kta olup olmad›¤› yeterli S O R›fl›k U alt›nda gözle de¤erlendirilmelidir. Bulan›kl›k de¤erlendirilmesinde turbidometre de kullan›lmaktad›r. D‹KKAT Antimikrobiyal Stok Solüsyonlar›n›n Haz›rlanmas› Disk difüzyon metodu için antibiyotik diskleri kullan›lmaktad›r. Antibiyotik diskS‹ZDE leri, belirli SIRA miktarlarda antibiyotik emdirilmifl 6 mm çap›nda ka¤›t diskler fleklinde ticari olarak elde edilmektedir. Diskler üreticinin önerdi¤i ›s› düzeylerinde saklanmal›d›r. AMAÇLARIMIZ E- test uygulamalar›nda belli bir antibiyoti¤in birçok farkl› konsantrasyonlar›n› içeren ka¤›t fleritler (E- test fleritleri) kullan›lmaktad›r. E- test fleritleri ticari olarak elde edilmekte taraf›ndan önerilen flekilde muhafaza edilmektedir. K ‹ Tve A üretici P Broth ve agar dilüsyon testleri için kullan›lacak antibiyotikler standart antimikrobiyal tozlardan haz›rlanmaktad›r. Eczanede sat›lan formlar ADT için uygun de¤ildir. ‹lac›n T E Lpotensi E V ‹ Z Y O Nveya aktivitesi göz önüne al›narak istenilen konsantrasyonlarda (µg/ml) stok antibiyotik solüsyonlar› haz›rlan›r. Toz uygun çözücüde çözdürülüp su veya tamponla seyreltilmelidir. Afla¤›da agar ve broth dilüsyon testlerinde istenilen volüm ve konsantrasyonda stok solüsyon haz›rlama formülleri ve stok so‹ N T E R N Eile T ilgili bir örnek yer almaktad›r. lüsyon haz›rlama N N Potens: mg bafl›na aktif ilaç mikrogram›n›, aktivite ise aktif ilaç yüzdesini ifade etmektedir. K ‹ T A Antibiyotik P tozlar›n›n ambalajlar› üzerinde antibiyotiklerin aktivite ve potensleri üretici taraf›ndan belirtilmektedir. TELEV‹ZYON Duyarl›l›k durumu test edilecek bakteri sufllar›n›n uygulanacak ADT metodu için belirtilen miktarlarda haz›rlanmas› gerekmektedir. Test için haz›rlanan, mililitresinde belli miktarda bakteri içeren süspansiyon inokülum olarak isimlendirilmektedir. ‹nokülum haz›rlanmas›nda ilk aflama saf bakteri suflunun oluflturdu¤u bir gecelik taze kolonilerinden öze ile al›narak steril bir tüp içerisinde MHB veya triptik soy broth içinde süspanse edilmesidir. ‹nokülum yo¤unlu¤unun haz›rlanmas›nda genellikle 0.5 McFarland Standard› kullan›lmaktad›r. 0.5 McFarland bulan›kl›¤› 108 bakteri/ml yo¤unlu¤una eflde¤er olarak kabul edilmektedir. Baryum sülfat solüsyonlar› inokülum haz›rlanan tüplerle ayn› cins ve ölçülerde olan kapakl› tüplere konulmal› ve karanl›kta aluminyum folyo ile sar›l› olarak saklanmal›d›r. Ayda bir kez tüplerin optik dansitesi kontrol edilmelidir. Her de¤erlendirme öncesinde ise tüpler kümeleflme ve buharlaflma aç›s›ndan kontrol edilmeli ve vortekslenmelidir. McFarland standartlar› lateks partikülünden haz›rlanm›fl ticari ürünler olarak da elde edilebilmektedir. Antimikrobiyal Stok Solüsyon Haz›rlama Formülleri volum (ml) x konsantrasyon (µg/ml) A¤›rl›k (mg) = ––––––––––––––––––––––––––––––––– çal›flma potensi (µg/mg) a¤›rl›k (mg) x çal›flma potensi (µg/mg) Volum (ml) = –––––––––––––––––––––––––––––––––– konsantrasyon (µg/ml) 65 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri • Çal›flma potensi (µg/mg) referans standart toz üreticisi taraf›ndan belirtilen aktivite veya potens. • konsantrasyon (µg/ml) stok solüsyonun istenilen konsantrasyonu. • volum (ml) stok solüsyonun istenen hacmi. • a¤›rl›k (mg) istenen konsantrasyonda, istenen hacimde stok solüsyon haz›rlamak için gereken toz a¤›rl›¤›. Antibiyotik: Sefalotin ‹stenen konsantrasyon: 1280 µg/ml ‹stenen hacim:100 ml Çal›flma potensi: 931 µg/mg Çözüm xmg = ÖRNEK 100ml x 1280 µg / ml = 137.5 mg 931 µg / ml 137.5 mg (0.1375 gr) antibiyotik tozu tart›l›p 100 ml’lik bir flifleye konulur. 2 ml fosfat tamponunda (0.1 M pH 6.0) çözündürülüp steril deiyonize su ile 100 ml’ye tamamlan›r. Yukar›da belirtildi¤i gibi haz›rlanan antimikrobiyal stok solüsyonlar -70 °C’de saklanmal›d›r. Broth dilüsyon testi için steril standart deney tüpleri, mikrobroth dilüsyon testi için 0.1 ml hacimli 96 kuyucuklu U tabanl› steril mikropleytler kullan›lmaktad›r. D‹SK D‹FÜZYON TEST‹ Disk difüzyon testi Bauer ve arkadafllar› taraf›ndan 1896 y›l›nda gelifltirilmifltir. En kolay, en ucuz, en iyi standardize edilmifl ve en güvenilir test olarak kabul edilmesi nedeniyle tüm klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en çok tercih edilen ADT yöntemidir. Disk difüzyon yönteminin dezavantajlar›; yavafl ço¤alan bakterilerin duyarl›l›klar›n› araflt›rmak için uygun olmamas› ve antibiyotiklerin M‹K de¤erlerinin bu yöntemle belirlenememesidir. Disk difüzyon yönteminin uygulanma basamaklar› afla¤›da verilmifltir: • Agarda üretilmifl saf bakteri kolonilerinden bir veya birkaç tanesi steril öze yard›m›yla al›n›r, 5ml buyyon veya serum fizyolojik (SF: % 0.9 NaCl çözeltisi) içeren steril tüplerde süspanse edilir. • Bakteri süspansiyonu steril SF veya buyyon kullan›larak 0.5 McFarland (108 CFU/ml) bulan›kl›¤a ayarlan›r. • Bakteri süspansiyonunun içine steril bir eküvyon dald›r›l›r, eküvyondaki fazla s›v› tüpün iç kenarlar›na bast›r›larak giderilir. Eküvyona emdirilen süspansiyon Mueller Hinton agar›n tüm yüzeyine eflit olarak yay›l›r. Antibiyotik diskleri yerlefltirilmeden önce 3-15 dakika beklenir. fiekil 4.1 Disk Difüzyon Testi. 66 T›bbi Mikrobiyoloji • Bir da¤›t›c› veya forseps yard›m›yla birbirinden 24 mm uzakta olacak flekilde antibiyotik diskleri agar yüzeyine hafifçe bast›r›larak yerlefltirilir (150mm lik Petri pla¤›na en fazla 12; 100 mm’lik pla¤a en fazla 5 disk konulmal›d›r). • 16-18 saat (bir gece) 35°C’de inkübasyon sonras›nda inhibisyon zon çaplar› milimetrik olarak ölçülür ve CLSI standartlar›na göre de¤erlendirilir (fiekil 4.1). SIRA S‹ZDE 5 D Ü fi Ü N E L ‹ M fi Ü N E L ‹ M BROTHD ÜD‹LÜSYON TESTLER‹ A. BrothS Mikrodilüsyon Testi O R U S O R U Broth mikrodilüsyon testi, duyarl›l›k durumu araflt›r›lan bakterilere karfl› çeflitli antibiyotiklerin M‹K de¤erlerini saptamak amac›yla s›k kullan›lan bir ADT yönteD‹KKAT midir. Çok küçük hacimlerle çal›fl›lmas› ve pratikli¤i bu yöntemin en önemli avantajlar›d›r. SIRA S‹ZDE kullan›larak antibiyotiklerin ikifler kat azalan seri konsantrasStok solüsyonlar yonlar› haz›rlan›r. Tablo 4.1’de çeflitli antibiyotikler için kullan›lan konsantrasyon aral›klar› verilmifltir. Her bir antibiyotik konsantrasyonundan 100’er µl otomatik piAMAÇLARIMIZ petle mikroplakada bulunan kuyucuklara da¤›t›l›r. Daha sonra her kuyucu¤a 0.5 McFarland bulan›kl›ktaki bakteri süspansiyonlar› steril serum fizyolojik veya buyyonla 1/10 Koran›nda ‹ T A P seyreltilerek 5 er µl inokule edilir. Pleytlerin üzeri steril bir kapakla kapat›l›p 35°C’de bir gecelik inkübasyon sonras›nda kuyucuklarda bulan›kSIRA S‹ZDEyap›l›r (fiekil 4.2). Kuyucuklarda gözle görülebilir bulan›kl›¤›n l›k de¤erlendirmesi olmad›¤› en belli bir bakteri sufluna karfl› etkinli¤i araflt›r›lan T E Lküçük E V ‹ Z Y Okonsantrasyon N antibiyoti¤in M‹K de¤eri olarak belirlenir. Saptanan M‹K de¤erleri s›n›r de¤erlerle D Ü fi Ü N E L ‹ M karfl›laflt›r›larak bakteri suflunun test edilen antibiyoti¤e karfl› duyarl›l›k durumu belirlenmektedir. Broth mikrodilüsyon yöntemiyle antibiyotiklerin minimal bakte‹ NS TOE R NUE T risidal konsantrasyonlar› da belirlenebilmektedir. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Disk difüzyon yöntemi SIRA S‹ZDE hangi özellikleri nedeniyle klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en yayg›n kullan›lan ADT yöntemidir? N N K ‹ T A P SIRA S‹ZDE TELEV‹ZYON D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹ SN TOE R NUE T S›v› besiyerlerinde D ‹ K K A Tbakteri ço¤almas›n›n saptanmas›yla ilgili bilgilerinizi yenilemek için Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z› tekrar gözden geçiriniz. D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE fiekil 4.2 SIRA S‹ZDE Mikropleytte gerçeklefltirilen broth AMAÇLARIMIZ mikrodilüsyon testi. AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON B. Broth Makrodilüsyon Testi ‹NTERNET Bir ADT yöntemi olarak makrodilüsyon ADT yönteminin prensibi ve de¤erlendi‹NTERNET rilmesi broth mikrodilüsyon testindeki gibidir. Fark›, testin mikropleyt yerine deney tüplerinde yap›lmas› ve ml ile ifade edilen büyük hacimlerde antibiyotik ve bakteri süspansiyonlar›n›n kullan›lmas›d›r (fiekil 4.3). 67 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri fiekil 4.3 Broth makrodilüsyon testi. AGAR D‹LÜSYON TEST‹ Agar dilüsyon metodu test edilecek antibiyotiklerin ikifler kat seri dilusyonlar›n› içeren agar plaklar› (MHA) üzerine duyarl›l›k durumu test edilecek bakteri süspansiyonlar›n›n damlat›larak inoküle edilmesiyle gerçeklefltirilmektedir. Bu test yap›l›fl› oldukça zahmetli olmas› nedeniyle s›k kullan›lmamaktad›r. Testin sa¤lad›¤› en önemli avantaj belli bir antibiyotik konsantrasyonu için efl zamanl› olarak (ayn› test pla¤›nda) birden fazla suflun duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›na imkan sa¤lamas›d›r. Tarama testleri de agar dilüsyon testinin prensiplerine dayand›r›lmaktad›r. Antibiyotik Konsantrasyon aral›¤› (µg/ml) Amikasin 0,5-32 Ampisilin 0,5-32 Ampisilin-sulbaktam 1 / 0,5-32 / 16 Aztreonam 0,5-32 Sefazolin 0,5-32 Sefepim 0,5-32 Sefotaksim 0,5-32 Sefoksitin 0,5-32 Seftazidim 0,5-32 Seftriakson 0,5-32 Sefuroksim 0,5-32 Kloramfenikol 0,5-32 Siprofloksasin 0,12-8 Klindamisin 0,25-8 Eritromisin 0,25-16 Gentamisin 0,5-10 ‹mipenem 0,25-8 Oksasilin 0,25-16 Penisilin 0,03-4 Piperasilin 8-512 Rifampin 0,06-4 Vankomisin 0,5-32 Tablo 4.1 Çeflitli antibakteriyel ajanlar ve konsantrasyon aral›klar›. 68 T›bbi Mikrobiyoloji E-TEST E-test pratikli¤i ve antibiyotiklerin gerçek M‹K de¤erlerine en yak›n M‹K de¤erlerini saptayabilmesi nedeniyle giderek kullan›m s›kl›¤› artan bir ADT metodudur. Yavafl üreyen bakterilerin ve anaeroblar›n duyarl›l›klar›n›n belirlenmesinde de en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. E-testin basamaklar› afla¤›da özetlenmifltir: • Standardize bir bakteri süspansiyonu (0.5 McFarland bulan›kl›kta) MHA (4mm kal›nl›¤›nda) pla¤›na yay›l›r. SIRA S‹ZDE • Dereceli antibiyotik konsantrasyonlar› emdirilmifl E-test fleritleri agar yüzeyine yerlefltirilir. • Bir gecelik inkübasyon sonras›, antibiyoti¤in üremeyi inhibe etmesiyle elips D Ü fi Ü N E L ‹ M fleklinde bir inhibisyon zonu oluflur. • M‹K de¤eri, E-test fleritiyle üremenin bitti¤i yerdeki kesiflme noktas›ndan S O (fiekil R U okunur 4.4). SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Üreme: Ço¤alma D ‹ K Kile A T efl anlaml› olarak kullan›lm›flt›r. Genel Mikrobiyoloji I dersinizin 4. ünitesini gözden geçiriniz. D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE fiekil 4.4 E-test. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET TARAMA TESTLER‹ Tarama testlerinde belirli bir antibiyoti¤in belli bir konsantrasyonunu içeren agar plaklar›na duyarl›l›¤› test edilecek bakteri suflu inoküle edilir. ‹nkübasyon sonras›nda kolonilerin oluflmas› direnç varl›¤› olarak de¤erlendirilmektedir. Klinik olarak önemli baz› direnç flekillerinin saptanmas› amac›yla kullan›lmaktad›r. Ör. Staphylococcus aureus sufllar›nda metisilin, enterokoklarda vankomisin direnci. ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TESTLER‹NDE OTOMAT‹ZE S‹STEMLER‹N KULLANIMI Ticari ADT sistemleri de otomatize identifikasyon sistemleri gibi 1990’dan itibaren klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Otomasyon sistemlerinin avantajlar›; ifl tasarrufu, tekrarlanabilirlik, h›zl› sonuç (hastanede kal›fl süresi ve maliyetinde azalma) ve uzman sistem analizi ile veri yönetimi imkân› sa¤- 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri 69 lamalar›d›r. Ayr›ca L‹S ile iletiflimi sa¤layan veri yönetim yaz›l›mlar› da ço¤u sistemde bulunmaktad›r. Kitab›n›z›n 3. ünitesinde yer alan ticari otomatize bakteri identifikasyon sistemleri ile bakteri identifikasyonu ile efl zamanl› olarak antibiyotik duyarl›l›k testleri de yap›labilmektedir. Bu sistemlerde kullan›lan ADT yöntemi broth mikrodilüsyon yöntemidir. ADT panellerinde 16-22 farkl› antibiyoti¤in s›n›r de¤er konsantrasyonlar›n› da içeren 1-6 farkl› konsantrasyonu test edilmektedir. Günümüzde pek çok klinik mikrobiyoloji laboratuvar› bakteri identifikasyonu ve ADT için otomatize sistemleri kullanmaktad›r. Otomatize antibiyotik duyarl›l›k sistemlerinin klini¤e sa¤lad›¤› en önemli katk›, ADT sonuçlar›n› yorumlayarak final sonuçlar› veren uzman sistem yaz›l›mlar› içermeleridir. ANT‹B‹YOT‹K DUYARLILIK TEST SONUÇLARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli basamak, duyarl›l›¤› test edilecek olan bakteri suflunun saf olarak elde edilmesidir. Çünkü suflun saf olmamas› durumunda ADT sonuçlar› yanl›fl ve yan›lt›c› olacakt›r. Daha sonraki basamaklar ise enfeksiyon yerine uygun, sufla karfl› in vivo etkin oldu¤u bilinen ve ticari olarak elde edilebilen antibiyotiklerin ve amaca uygun test yönteminin seçilmesidir. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde belli bir antibiyotik grubunu en iyi temsil eden antibiyotik test edilmeli, bu flekilde gereksiz yere testte birçok antibiyotik kullan›lmamal›d›r. Ör. Sefazolin bütün 1. kuflak sefalosporinleri temsil etmektedir. Hangi ADT yöntemi kullan›l›rsa kullan›ls›n yap›lan testle efl zamanl› olarak standart sufllar da mutlaka test edilmeli ve her teste negatif kontrol ilave edilmelidir. Rutinde uygulanan duyarl›l›k testlerinin eksiklikleri baz› direnç flekillerini ve bakterisidal etkinli¤i saptayamamalar›d›r. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinden elde edilen sonuçlar, mikroorganizman›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›k profili ve baz› direnç flekillerini saptayan ilave testler yard›m›yla yorumlanarak (gerekti¤inde test sonuçlar› de¤ifltirilerek) klinisyenlere ulaflt›r›lmaktad›r. Örne¤in, metisiline dirençli oldu¤u saptanan bir stafilokok suflu baflka bir beta-laktam grubu antibiyoti¤e duyarl› bulunmufl olsa bile dirençli olarak rapor edilmelidir. Otomatize ADT sistemlerinin uzman analizleri test sonuçlar›n›n yorumunda oldukça yarar sa¤lamaktad›rlar. Ancak bu sistemlerin baz› direnç flekillerini saptamada yetersiz kald›klar› bilinmektedir. Bu gibi durumlarda testi de¤erlendiren klinik mikrobiyoloji uzman›n›n bilgi ve deneyimleri öne ç›kmakta, testin baflka ADT yöntemiyle tekrarlanmas› ve baz› ilave testlerin yap›lmas› gerekmektedir. Antibiyotik duyarl›l›k test sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesiyle ilgili di¤er bir önemli konu da nadir rastlanan ya da hiç rastlanmayan bir direnç saptand›¤›nda; duyarl›l›¤› test edilen suflun identifikasyonunun do¤rulanmas›, testin ayn› veya farkl› bir ADT yöntemiyle tekrarlanmas›, ayn› sonucun tekrar al›nmas› durumunda da suflun bir referans laboratuar›na yollanmas› gereklili¤idir. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin uygulanmas› ve duyarl›l›k durumlar›n›n de¤erlendirilmesiyle ilgili de¤ifliklikler CLSI’n›n belli periyotlarla güncellemekte oldu¤u dökümanlardan takip edilmelidir. Standart sufllar: Biyokimyasal ve serolojik tüm özellikleri, sufla karfl› etkin oldu¤u bilinen antibiyotiklerin kabul edilebilir M‹K aral›klar› belirlenmifl olan kültür koleksiyonlar›nda bulunan saf bakteri sufllar›d›r. Standart sufllar ticari olarak elde edilebilmektedir. ADT’nde negatif kontrol (üreme kontrolu) antibiyotik içermeyen ortamda bakteri suflunun inkübasyonu ile sa¤lan›r. Negatif kontrolde üreme olmamas› durumunda ADT sonuçlar› geçersiz say›lmal›d›r. 70 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 N A M A Ç 3 Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amaçlar›n› aç›klayabilmek. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›l›fl amac›; antibiyotik duyarl›l›k durumlar› önceden tahmin edilemeyen ve enfeksiyon etkeni olarak klinik örneklerden s›k soyutlanan bakterilerin çeflitli antibiyotiklere direnç durumlar›n›n belirlenmesi ile enfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisi veya proflaksisi için antibiyotik seçiminde klinisyene yard›mc› olmakt›r. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda kullan›lan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerini s›ralayabilmek. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda uygulanan ADT yöntemleri; disk difüzyon, broth mikrodilüsyon, broth makrodilüsyon, agar dilüsyon ve E- test yöntemleridir. Rutinde en s›k uygulanan antibiyotik duyarl›l›k test yöntemlerinin prensiplerini aç›klayabilmek. Rutinde s›k uygulanan ADT yöntemleri; disk difüzyon ve broth mikrodilüsyon yöntemleridir. Disk difüzyon testi; üzerine belirli miktarda bakteri inoküle edilmifl agar plaklar› üzerine antibiyotik diskleri yerlefltirilip bir gecelik inkübasyon süresi sonunda antibiyotik diski çevresinde oluflan bakteri üremesinin olmad›¤› sahan›n (inhibisyon zonu) çap›n›n ölçümüne dayand›r›lmaktad›r. Broth mikrodilüsyon yönteminde s›v› ortamda belli miktarda bakteri ve belli konsantasyonlarda antibiyotiklerin karfl›laflt›r›larak inkübasyon süresi sonunda oluflan bulan›kl›klar›n de¤erlendirilmesi prensibine dayanmaktad›r. Bu yöntemle antibiyotiklerin M‹K de¤erleri belirlenmektedir. N A M A Ç 4 Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin de¤erlendirilmesiyle ilgili genel prensipleri özetleyebilmek. Antibiyotik duyarl›l›k testleri standardize testlerdir. Antibiyotik duyarl›l›k durumu test edilecek bakterinin saf olarak elde edilmesi testin ilk basama¤›d›r. Etkinli¤i araflt›r›lacak antibiyotikler, duyarl›l›¤› araflt›r›lan bakteri sufluna karfl› in vivo etkinli¤i kan›tlanm›fl antibiyotikler olmal›d›r. ADT ile efl zamanl› olarak üreme kontrolu yap›lmal› ve standart sufl duyarl›l›¤› da test edilmelidir. Rutinde kullan›lan ADT yöntemlerinin baz› direnç flekillerini saptamada yetersiz kalabilece¤i unutulmamal›d›r. Ayr›ca ola¤an d›fl› direnç veya duyarl›l›k saptand›¤›nda ayn› ya da farkl› bir ADT yöntemi ile test tekrarlanmal›, gerekirse bakteri suflunun identifikasyonu do¤rulanmal›d›r. 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri 71 Kendimizi S›nayal›m 1. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinin özellikleri ile ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r? a. Antibiyotik duyarl›l›k testleri in vitro testlerdir. b. Biyolojik test olmalar› nedeniyle tekrarlanabilirlikleri %100 de¤ildir. c. Antibiyotik duyarl›l›k testleri standardize testlerdir. d. Antibiyotik duyarl›l›k testleri otomasyon sistemlerinde de çal›fl›labilir. e. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde kat› besiyerleri kullan›lmaktad›r. 2. Klinik mikrobiyoloji labotatuvarlar›nda rutinde en s›k kullan›lan ADT yöntemi afla¤›dakilerden hangisidir? a. Agar dilüsyon testi b. Disk difüzyon testi c. E-test d. Broth mikrodilüsyon testi e. Broth makrodilüsyon testi 3. Yavafl üreyen bakterilerin ADT için afla¤›daki hangi yöntem seçilmelidir? a. Tarama testi b. Disk difüzyon testi c. E-test d. Broth mikrodilüsyon testi e. Agar dilüsyon testi 4. Otomasyon sistemlerinin antibiyotik duyarl›l›k testleri için tercih edilme nedenleri ile ilgili afla¤›dakilerden hangisi yanl›flt›r? a. ‹fl yükünü azaltmalar› b. ADT sonuçlar›n› yorumlayan uzman sistemlerinin olmas› c. Antibiyotiklerin M‹K de¤erlerini vermeleri d. Ayn› anda birden fazla ADTyöntemini uygulayabilmeleri e. H›zl› sonuç vermeleri 5. Kolay üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤› disk difüzyon testinde kullan›lan besiyeri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Kanl› agar b. Adi agar c. Çukulata agar d. Mueller Hinton agar e. Löwenstein Jensen besiyeri 6. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli basamak afla¤›dakilerden hangisidir? a. ‹nokülum yo¤unlu¤u b. Test edilen bakteri suflunun saf olmas› c. Testte kullan›lacak antibiyotiklerin seçimi d. ‹nkübasyon ›s›s› e. Negatif kontrol ilavesi 7. 0.5 McFarland yo¤unlu¤undaki bir bakteri süspansiyonu ml de kaç bakteri içermektedir? a. 103 b. 104 c. 105 d. 106 e. 108 8. Minimal inhibitör konsantrasyonun tan›m› hangi seçenekte do¤ru olarak verilmifltir? a. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne neden olan en küçük konsantrasyonudur. b. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne neden olan en büyük konsantrasyonudur. c. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini engelledi¤i en büyük konsantrasyonudur. d. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini engelledi¤i en küçük konsantrasyonudur. e. Bir antibiyoti¤in bir bakteri sufluna karfl› s›n›r de¤er konsantrasyonudur. 9. Bir antibiyotik duyarl›l›k testinin tekrar›n› gerektiren durumlardan hangisi yanl›flt›r? a. Ola¤an d›fl› direnç saptanmas› b. Negatif kontrolun çal›flmamas› c. Test edilen suflun saf olmad›¤›n›n saptanmas› d. Testte do¤ru inkübasyon ›s›s›n›n sa¤lanmam›fl olmas› e. Suflun test edilen tüm antibiyotiklere duyarl› bulunmas› 10. Hangi duyarl›l›k testinin de¤erlendirilmesinde inhibisyon zon çaplar›n›n ölçümü yap›lmaktad›r? a. Broth mikrodilüsyon testi b. Tarama testi c. Disk difüzyon testi d. E-test e. Agar dilüsyon testi 72 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. e S›ra Sizde 1 Antibiyotikler enfeksiyon hastal›klar› tedavisinde ve proflaksisinde kullan›lmaktad›r. 2. b 3. c 4. d 5. d 6. b 7. e 8. d 9. e 10. c Bütün antibiyotik testlerinde kat› besiyeleri kullan›lmamaktad›r. Broth mikrodilüsyon ve broth makrodilüsyon testlerinde s›v› besiyerleri kullan›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl ve Tan›mlamalar” konusuna bak›n›z. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutinde en s›k kullan›lan ADT yöntemi disk difüzyon testidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Disk Difüzyon Testi” konusuna bak›n›z. Yavafl üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› için uygun ADT yöntemi E- testtir. Ayr›nt›l› bilgi için “E-Test” konusuna bak›n›z. Otomasyon sistemlerinde ayn› anda birden fazla ADT yöntemi kullan›lmas› söz konusu de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Antibiyotik Duyarl›l›k Testlerinde Otomatize Sistemlerin Kullan›m›” konusuna bak›n›z. Kolay üreyen bakterilerin duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤› disk difüzyon testinde kullan›lan besiyeri Mueller Hinton agard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Disk Difüzyon Testi” konusuna bak›n›z. Antibiyotik duyarl›l›k testlerinde ilk ve en önemli basamak test edilen bakteri suflunun saf olmas›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Antibiyotik Duyarl›l›k Test Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi” konusuna bak›n›z. 0.5 McFarland yo¤unlu¤undaki bir bakteri süspansiyonu ml de 108 bakteri içermektedir. Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteri süspansiyonlar›n›n Haz›rlanmas›” konusuna bak›n›z. Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun üremesini engelledi¤i en küçük konsantrasyonu o antibiyoti¤in minimal inhibitör konsantrasyonudur. Ayr›nt›l› bilgi için “Broth mikrodilüsyon testi” konusuna bak›n›z. Bakteri suflunun test edilen bütün antibiyotiklere duyarl› bulunmas› ola¤an d›fl› bir duyarl›l›k söz konusu olmad›¤› sürece test tekrar›n› gerektiren bir durum de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Antibiyotik Duyarl›l›k Test Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi” konusuna bak›n›z. Disk difüzyon testinin de¤erlendirilmesinde inhibisyon zon çap› ölçümü yap›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Disk Difüzyon Testi” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Antibiyotikler bakteriler üzerinde üremeyi durdurucu (bakteriyostatik) ya da öldürücü (bakterisidal) etki göstermektedirler. S›ra Sizde 3 Ülkemizde antibiyotik duyarl›l›k testlerinin uygulanmalar› ve de¤erlendirilmelerinde CLSI taraf›ndan önerilen standartlar uygulanmaktad›r. S›ra Sizde 4 Antibiyotik duyarl›l›k testleri için inokülum haz›rlanmas›nda Mc Farland standartlar› kullan›lmaktad›r. S›ra Sizde 5 Disk difüzyon testi; kolay, ucuz, iyi standardize edilmifl ve güvenilir test olmas› nedeniyle tüm klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en yayg›n kullan›lan ADT yöntemidir. 4. Ünite - Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri 73 Yararlan›lan Kaynaklar Baflvurulabilecek Kaynaklar Amsterdam, D. (2005). Susceptibility Testing of Antimicrobials in Liquid Media. Lorian, V. (Ed). Antibiotics in Laboratory Medicine, Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA. Hindler, J.F. ve Munro, S. (2004). Antimicrobial Susceptibility Testing. (Isenberg, H.D. (ed)). Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second Edition) ASM Press. Washington DC. Richter, S.S ve Ferraro, M.J. (2007). Susceptibility Testing Instrumentation and Computerized Expert Systems for Data Analysis and Interpretation. (Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. ve Pfaller, M.A. (Eds)) Manuel of Clinical Microbiology (9th Edition). ASM Press, Washington D.C. Turnidge, J.D ve Bell, J.M. (2005). Antimicrobial Susceptibility on Solid Media. Lorian, V. (Ed) Antibiotics in Laboratory Medicine, Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA. Leblebicio¤lu, H., Usluer, G. Ve Ulusoy, S. (Eds) (2003). Güncel Bilgiler Ifl›¤›nda Antibiyotikler. Bilimsel T›p Yay›nevi, Ankara. Durmaz, G., Kiraz, N., Akflit, F. ve ark. (2008). Mikrobiyoloji Laboratuvar K›lavuzu (1. Bask›). Eskiflehir, Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi Bas›mevi. CLSI (2009). Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standart- Tenth Edition. CLSI Document M02-A10. CLSI (2009). Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standart- Eighth Edition. CLSI Document M07-A8. 5 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra, insan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan; Gram pozitif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek, Gram pozitif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek, Gram negatif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilecek, Gram negatif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Patojen bakteri Virulans faktörü Gram pozitif bakteriler Gram boyama ile boyanamayanlar veya zor boyananlar • Ekzotoksin • F›rsatç› patojen • Gram negatif bakteriler ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I • G‹R‹fi • GRAM POZ‹T‹F KOKLAR • GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR (BAS‹LLER) • GRAM NEGAT‹F KOKLAR • GRAM NEGAT‹F ÇOMAKÇILAR Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I G‹R‹fi ‹nsanda hastal›klara neden olan bakteriler çok çeflitlidir. Bu bakterilerin bir k›sm› ba¤›fl›kl›k sistemi sa¤lam olan kiflilerde hastal›k oluflturabilmekte iken baz›lar› da f›rsatç› patojenlerdir. Ayr›ca ba¤›fl›kl›k sisteminin çeflitli nedenlerle (kanser terapisi, baz› viral hastal›klar gibi) bask›land›¤› durumlarda normalde hastal›k oluflturmayan, patojenitesi çok düflük bakteriler de hastal›k etkeni olabilmektedirler. Bu ünitede insan hastal›klar›ndan etken olarak s›k soyutlanan ve Gram boyama yöntemi ile boyanabilen bakterilerin mikrobiyolojik özellikleri, virulans faktörleri, oluflturduklar› hastal›klar, tan› yöntemleri ve duyarl› olduklar› antibiyotikler hakk›nda bilgiler yer almaktad›r. Ünite 6 Gram boyama metodu ile boyanamayan veya zor boyanan önemli bakteriyel patojenler hakk›ndaki bilgileri içermektedir. Afla¤›daki tabloda hastal›k etkeni bakterilerin Gram boyanma özelliklerine göre s›n›fland›r›lmas› görülmektedir. Ünitenizin içerik haritas›ndaki bakteri gruplar› içinde yer alan majör (belirgin) patojen bakteri cinsleri alt bafll›klar fleklinde verilmifltir. Tablo 5.1 Gram boyama ile boyanabilenler Gram pozitif bakteriler Gram negatif bakteriler Gram pozitif koklar Gram negatif koklar Gram pozitif çomakç›lar Gram negatif çomakç›lar Gram boyama ile boyanamayanlar veya zor boyananlar Mycobacterium Mycoplasma Treponema Leptospira Chlamydia Rickettsia ‹nsan hastal›klar›na neden olan bakterilerin Gram boyanma özelliklerine göre s›n›fland›r›lmas›. 76 T›bbi Mikrobiyoloji GRAM POZ‹T‹F KOKLAR Staphylococcus Hemoliz: Eritrositlerin lizisi. Stafilokoklar, Gram boyama preparatlar›nda üzüm salk›m› gibi düzensiz dizilim gösteren mor-menekfle renkli koklard›r (fiekil 5.1). ‹nsanlarda deri ve mukoz membranlarda normal flora üyesi olarak bulunurlar. Genel kullan›m besiyerlerinde, aerob flartlarda bir gecelik inkübasyon sonras›nda renkleri beyazdan sar›ya kadar de¤iflen tonlardan koloniler olufltururlar. Baz› sufllar hemoliz yaparlar. (fiekil 5.2) Tüm stafilokoklar katalaz enzimine sahiptir. Koagülaz enzimi sentezleyip sentezlememe özelliklerine göre koagülaz pozitif ve koagülaz negatif stafilokoklar olarak iki gruba ayr›l›rlar. Koagülaz pozitif stafilokok türleri içinde insan patojeni olarak en önemli tür Staphylococcus aureus’ tur. Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) içinde birçok tür yer almaktad›r. En önemli türler S. epidermidis ve S. saprophyticus’’ tur. fiekil 5.1 Staphylococcus aureus (Gram boyal› preparattaki görünümü) fiekil 5.2 Staphylococcus aureus’un koyun kanl› agarda oluflturdu¤u koloniler (Maza, L.M., Pezzlo, M.T.Baron, E.J., 1997). SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Koagülaz enziminin D ‹ K K A T aktivitesi ile ilgili kitab›n›z›n 1. ünitesini tekrar gözden geçiriniz. N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 77 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I S. aureus Hücre duvarlar›nda opsanizan ve fagositozu engelleyici etki gösteren protein A ad› verilen bir yap› bulunmaktad›r. Baz› sufllar kapsüllüdür. S. aureus sufllar› sentezledikleri çeflitli enzimleri (katalaz, koagülaz, hyaluronidaz vb) ve enterotoksin (AE,G), TSST-1(toksik flok sendromu oluflturan toksin-1), eksfoliyatif toksin (ET)) ad› verilen ekzotoksinleri arac›l›¤›yla; deri ve yumuflak doku enfeksiyonlar›, osteomyelit, artrit, sepsis, pnömoni, endokardit, besin zehirlenmesi, toksik flok sendromu, hafllanm›fl deri sendromu (fiekil 5.3), menenjit, yara enfeksiyonlar› gibi hastal›klara neden olurlar. S. aureus sa¤l›kl› insanlarda perine, aksilla, inguinal bölge ve burunda kolonize olmaktad›r. S. aureus burun tafl›y›c›l›¤› nozokomiyal enfeksiyon gelifliminde önemlidir. MRSA sufllar› ciddi nozokomiyal enfeksiyonlara neden olmaktad›r. Enterotoksin: Gastrointestinal sistemde etki gösteren ekzotoksin. Nozokomiyal enfeksiyon: Hastaneden edinilmifl enfeksiyon: hastane enfeksiyonu. fiekil 5.3 Hafllanm›fl deri sendromu (Mims, C.A., Playfair, J.H.L., Roitt, I.M., 1993). Kitab›n›z›n Hastane Enfeksiyonlar› isimli ünitesini okuyunuz. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE N N Stafilokok cinsi içinde koagülaz enzimi sentezleyen ve insanlarda ciddi SIRA seyirli S‹ZDE hastal›klara neden olan en önemli tür hangisidir? S. epidermidis AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M Deri ve mukoz membranlar›n kal›c› flora üyesidir. Genellikle vücudunda yapay kalp kapak盤›, eklem protezi, santral venöz kateter gibi yabanc› cisim kiflilerde K S‹ Obulunan T RAU P enfeksiyonlara neden olmaktad›r. Slime faktör en önemli virulans faktörüdür. S. saprophyticus D‹KKAT TELEV‹ZYON S›kl›kla seksüel olarak aktif olan genç kad›nlarda idrar yolu enfeksiyonlar›na neSIRA S‹ZDE den olmaktad›r. ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 1 SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M Slime faktör: Plastik ve metal yüzeylere bakterinin K S ‹ OTR AU P aderans›n› sa¤layan, bakteri hücresi içine antibiyotik difüzyonunu, fagositoz ve D‹KKAT kemotaksisi engelleyen LEV‹ZYON ekstrasellülerT Epolisakkarit. N N SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 78 T›bbi Mikrobiyoloji Osteomyelit: Kemik dokusunun enfeksiyonu. Tan›: Stafilokok enfeksiyonlar›n›n tan›s› kültür ve direkt mikroskopi ile yap›lmaktad›r. Tür tan›mlamada çeflitli yöntemlerle koagülaz enzimi varl›¤› ve novobiosin direnci araflt›r›l›r. Otomatize identifikasyon sistemleri de tür düzeyinde tan›mlamada kullan›lmaktad›r. Antibiyotik duyarl›l›¤›: S. aureus sufllar›n›n % 90’dan fazlas› beta- laktamaz enzimi sentezlemektedir. Baz› sufllar metisiline dirençlidir (MRSA). Ülkemizde MRSA oran› >%50’dir. Penisilin ve metisilin direncinin yayg›nl›¤› nedeniyle kültürlerde etken olarak soyutlanan sufllar›n mutlaka antibiyotik duyarl›l›k testleriyle duyarl›l›k durumlar› araflt›r›lmal›d›r. Metisilin direnci tespitinde moleküler yöntemler de kullan›labilir. MRSA enfeksiyonlar›n›n tedavisinde glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin), mupirosin, fusidik asit, linezolid, daptomisin, tigesiklin ve kuinopristin-dalfopristin kullan›lmaktad›r. Stafilokoklar insandan insana direkt temas veya hava yoluyla bulaflmaktad›r. Stafilokok hastal›klar›ndan korunmada en etkili yöntem el y›kamad›r. Ayr›ca MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n eradikasyonu da yap›labilir. Artrit: Eklem enfeksiyonu. Sepsis: Mikroorganizmalar›n kan dolafl›m›na girerek ço¤almas› ve ciddi sistemik belirtiler oluflturmas›. Pnömoni: Akci¤er dokusunun enfeksiyonu; zatürre. Endokardit: Kalbin en iç tabakas›n›n iltihaplanmas›. Toksik flok sendromu: TSST1 toksini sentezleyen S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u flok tablosuyla seyreden hastal›k. SIRA S‹ZDE 2 Hafllanm›fl D Ü fi Ü N Ederi L ‹ M sendromu: Eksfoliyatif toksin sentezleyen S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u daha çok küçük çocuklarda S O Rderinin U tabakalar görülen halinde soyulmas› ile karakterize hastal›k. Menenjit: D ‹ K K Beyin A T zarlar›n›n iltihab›. Beta laktamaz: Betalaktam SIRA grubu S‹ZDE kimyasal antibiyotiklerin yap›s›nda bulunan betalaktam halkas›n› parçalayan bakteriyel enzim. SIRA S‹ZDE MRSA sufllar›n›n oluflturdu¤u hastal›klarda hangi antibiyotikler kullan›lmaktad›r? Streptococcus D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹kili veya zincir fleklinde dizilim gösteren, yuvarlak bakterilerdir. Katalaz enzimleri yoktur. Kanl› agarda toplu i¤ne bafl› büyüklü¤ünde ›fl›k geçirgen,α ,β veya nonS O R U hemolitik koloniler olufltururlar. S›v› ortamlarda üretildiklerinde uzun zincirler olufltururlar (fiekil 5.4). ‹nsan hastal›klar›na neden olan bafll›ca streptokok türleri; S. pyogenes (A D ‹ Kgrubu K A T beta hemolitik streptokok:GAS), S. agalactiae (B grubu beta hemolitik streptokok: GBS), S. pneumoniae, viridans grup streptokoklar ve peptostreptokoklard›r. SIRA S‹ZDE N N AMAÇLARIMIZ Eradikasyon: Ortadan AMAÇLARIMIZ K ‹ Tfiekil A P 5.4 K ‹ T A P kald›rma, sonland›rma. Gram boyal› preparatta T EStreptococcus LEV‹ZYON pyogenes görünümü (http://bioweb.uwla ‹x.edu/bio203). NTERNET TELEV‹ZYON ‹NTERNET 79 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I S. pyogenes fiekil 5.5 Eritrojenik toksin, streptolizin O ve S, hyaluronidaz, streptodornaz (DNAz), streptokinaz (fibrinolizin) gibi çeflitli ekstrasellüler ürünleri önemli virulans faktörleridir. Yapt›¤› hastal›klar; akut farenjit / tonsillofarenjit (fiekil 5.5), k›z›l, impetigo, erizipel, akut romatizmal atefl ve akut glomerülonefritdir. Streptococcus pyogenes tonsillofarenjiti (Mims, C.A., Playfair, J.H.L., Roitt, I.M., 1993). S. agalactiae Farenjit: Farinks iltihab›. Baz› kad›nlarda gebelik s›ras›nda genital yolda kolonize olarak do¤um sonras›nda yenido¤anda menenjit ve sepsis oluflturur. Tonsillofarenjit: Bademciklerin ve farinksin iltihab›. Viridans grup streptokoklar K›z›l: Vücutta döküntüler ve yüksek ateflle seyreden bulafl›c› hastal›k. ‹nsanda üst solunum yolunun dominant flora üyesidirler. α-hemoliz yaparlar. Bakteriyel endokarditin en s›k sebebidirler. S. pneumoniae (pnömokok) Lanset veya mum alevi fleklinde diplokoklard›r. Polisakkarit SIRA yap›daki S‹ZDEkapsülü en önemli virulans faktörüdür. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Pnömoni, bakteremi, otitis media, sinüzit, menenjit ve konjunktivit etkenidir. D Ü ürerler. fi Ü N E L ‹ M GAS kanl› Tan›: Kültür ve immünolojik testler kullan›l›r. Kanl› agarda agarda genifl beta hemoliz zonu yapmaktad›r. S.pneumoniae α hemolitik koloni oluflturur ve %5 CO2 varl›¤›nda daha iyi ürer. GAS enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda ASO S O R U ve antiDNAz B antikorlar› araflt›r›lmaktad›r. ‹mpetigo: ‹çi s›v› dolu keseciklerle karakterize bir deri hastal›¤›. Erizipel: A¤r›, k›zar›kl›k ve lenfatik tutulum gösteren deri hastal›¤›.SIRA S‹ZDE Akut romatizmal atefl: GAS farenjitini takiben otoimmün yan›ta ba¤l› geliflen romatizmal kalp D Ü fihastal›¤›. ÜNEL‹M Akut glomerülonefrit: GAS deri enfeksiyonunu takiben otoimmün yan›ta S ba¤l› O R U geliflen böbrek hastal›¤›. ASO ve antiDNAz testleri poststreptokokal hastal›klar›n (akut romatizmal D ‹ K K A Tatefl (ARA) ve akut glomerülonefrit) tan›s›nda kullan›lan immünolojik testlerdir. SIRA S‹ZDE D‹KKAT N N Antibiyotik duyarl›l›¤›: Tüm A gubu beta hemolitik streptokoklar ve pnömokoklar›n ço¤u penisilin G’ye duyarl›d›r. Romatizmal atefl, GAS farenjitinin zaman›nda penisilin G ile tedavisiyle önlenebilmektedir. GBS enfeksiyonu perinatal amAMAÇLARIMIZ pisilin uygulanmas›yla engellenebilir. Pnömokok enfeksiyonlar›ndan korunmada risk grubundaki kiflilere pnömokok afl›s› uygulanmaktad›r. K ‹ T A P B grubu beta hemolitik streptokoklar hangi yafl grubunda hangi hastal›klara neden olmakSIRA S‹ZDE tad›rlar? Enterococcus T ED LÜEfi VÜ ‹NZEYLO‹ MN ‹nsan ve hayvanda normal barsak floras› üyesidirler. Kolonileri α, β veya non hemolitik olabilir. En önemli türler: E. faecalis ve E. faecium’dur. D›fl çevre flartlar›na S O R U ve baz› antibiyotiklere do¤al dirençlidirler. Özellikle hastanede yatan hastalarda ‹ N T E R N E T dirençli enüriner sistem, yara enfeksiyonlar› ve sepsis olufltururlar. Vankomisine terokoklar (VRE) son y›llarda artm›flt›r. VRE sufllar›yla oluflan enfeksiyonlarda tedaD‹KKAT vi seçenekleri oldukça k›s›tl›d›r. SIRA S‹ZDE GRAM POZ‹T‹F ÇOMAKÇIKLAR (BAS‹LLER) Bacillus spp. AMAÇLARIMIZ 3 AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P SIRA S‹ZDE T DE ÜL fiE ÜV N‹ ZE YL ‹OMN Bakteremi: Bakterilerin kan dolafl›m›nda bulunmas› durumu. S O R U Otitis media: Orta kulak ‹ N enfeksiyonu. T E R N E T Sinüzit: Sinüs enfeksiyonu. D‹KKAT Konjunktivit: Gözün konjunktiva tabakas›n›n iltihab›. SIRA S‹ZDE N N Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n bulunan sporlu, aerob büyük çomakç›klard›r. Bu cins içinde yer alan Bacillus anthracis ve Bacillus cereus insanlarda hastal›k oluflturan önemli türlerdir. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON 80 T›bbi Mikrobiyoloji B. anthracis SIRA S‹ZDE Zoonoz: Omurgal› D Ü fi Ü N E L insanlar ‹M hayvanlarla aras›nda do¤al yollardan geçifli olabilen S O R U enfeksiyonlar. Santral yerleflimli spor oluflturan, hareketsiz, büyük aerob çomakç›kt›r. Bir zoonoz olan flarbon (antraks) hastal›¤›n›n etkenidir. Plazmid kontrolünde sentezledi¤i ekzotoksini (antraks toksini), protein yap›s›ndaki kapsülü ve spor en önemli virülans faktörleridir. Sporlar› d›fl ortamda y›llarca canl›l›klar›n› sürdürmektedirler. Bakteri insanlara direkt temas, a¤›z veya solunum yolundan sporlar›n al›nmas›yla bulaflmakta ve girifl yerine göre klinik tablo oluflturmaktad›r. Deri flarbonu, akci¤er flarbonu, barsak S‹ZDE flarbonu veSIRA sepsis yapar. Deri flarbonunda lezyondan haz›rlanan yaymada kapsüllü, büyük gram pozitif basiller görülür (fiekil 5.6). Adi agarda kenarlar› ondüla saç görünümlü koloniler oluflturmaktad›r. Kanl› agarda hemoliz yapmaz. Penisilin G ye duD Ü fi Ü N E L ‹ M yarl›d›r. Kasaplar, veterinerler, dericilik ve hayvanc›l›kla u¤raflanlar hastal›k aç›s›ndan önemli risk grubunu oluflturmaktad›rlar. Korunmada flüpheli temas sonras›nda S O R U proflaktik antibiyotik, hayvanlara afl› uygulamas› yap›lmaktad›r. B. anthracis Dve‹ Kflarbon K A T hastal›¤› ile ilgili daha fazla bilgi için kitab›n›z›n 11. ünitesini okuyunuz. D‹KKAT N N SIRA fiekil S‹ZDE 5.6 Sepsisli hastan›n kan›nda Bacillus AMAÇLARIMIZ anthracis (Maza, L.M., Pezzlo, M.T., Baron, E.J., 1997). K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET SIRA S‹ZDE 4 D Ü fi Ü N E L ‹ M Semptomatik tedavi: Baz› enfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde etkene S O yönelik R U (antimikrobiyal tedavi) de¤il hastal›k tablosunu düzeltme amac›na yönelik olarak tedavi uygulanmaktad›r. Örn. D‹KKAT Ço¤u besin zehirlenmesi olgusunun tedavisinde kaybedilen su ve elektrolitlerin SIRA S‹ZDEyerine konulmas› gibi . SIRA S‹ZDE Bakteri iki farkl› enterotoksin sentezleyerek iki AMAÇLARIMIZ farkl› klinik tabloyla seyreden besin zehirlenmeK ‹ T A P si oluflturmaktad›r. K›sa inkübasyonlu besin zehirlenmesinde bulant› ve kusma, uzun inküTELEV‹ZYON basyonlu olanda ise ishal ön plandad›r. Bakteri sporlar›yla kontamine ‹NTERNET olmufl soslar ve pirinçle haz›rlanm›fl yiyeceklerin yenmesiyle hastal›k oluflur. Tedavi semptomatiktir. Bacillus cinsinin genel özelliklerini ve bu cinste bulunan önemli patojen türleri s›ralay›n›z. SIRA S‹ZDE Clostridium spp. D Ü fi Ü N E L ‹gram M Zorunlu anaerob, pozitif, sporlu büyük basillerdir. Toprakta, hayvan ve insanlar›n gastrointestinal sistem floras›nda yayg›n olarak bulunurlar. Önemli patojen türler: C.S tetani, O R U C. botulinum, C. perfringens ve C. difficile’ dir. C. tetaniD ‹ K K A T Tetanus hastal›¤› etkenidir. Terminal spor oluflturur. Spor oluflturmufl bakteriler mikroskopta tenis raketi fleklinde görülürler. Hastal›k tablosundan bakterinin senSIRA S‹ZDE tezledi¤i, santral sinir sistemine etkili ekzotoksin sorumludur. Toksin kas sinir kavfla¤›nda inhibitör mediatörleri bloke ederek kas›lmalarla karakterize tipik hastal›k tablosu oluflmaktad›r (fiekil 5.7). Etken vücuda genellikle yara ve kesilerden girAMAÇLARIMIZ mektedir (trafik kazalar›, delici-kesici yaralanmalar). Yenido¤an tetanusu, göbek kordonunun kontamine cisimlerle (tafl, jilet gibi) kesilmesiyle oluflur. Tan› klinik olarak konulmaktad›r. Tedavide tetanus immünglobulini, penisilin G, solunum K ‹ T A P N N ‹nkübasyon: Hastal›k etkeninin vücuda al›nmas›ndan hastal›k AMAÇLARIMIZ belirtilerinin ortaya ç›kmas›na kadar olan süre. hastal›¤›n kuluçka dönemi. K ‹ T A P B. cereus TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 81 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I deste¤i ve yara temizli¤i yap›lmaktad›r. Hastal›ktan korunmada afl› ve tetanus immünglobulini uygulanmaktad›r. fiekil 5.7 C. botulinum Sporlar› toprakta yayg›nd›r. Besinleri kontamine eder. Sterilize edilmemifl konserve ve vakumlu ambalajlarda ürer ve toksin üretir. Botulinum toksini, oldukça potent bir nörotoksindir. Kas sinir kavfla¤›nda asetil kolin sal›n›m›n› bloke ederek felçlerle seyreden besin zehirlenmesi tablosu oluflturur. Solunum kaslar›nda felç oluflmas› sonucu ölüm gerçekleflebilir. Botulinum toksini tedavi/kozmetik amaçl› olarak da kullan›lmaktad›r (botoks). Tan› klinik olarak konulmaktad›r. Besin maddelerinde toksin varl›¤› gösterilebilir. Tedavide trivalan (A, B, E) antitoksin uygulamas› ve solunum deste¤i yap›l›r. Hastal›ktan korunmada evde haz›rlanan konserveler steril edilmeli (toksin 100 °C’de 10 dakikada inaktive olmaktad›r), kutusu fliflmifl konserveler tüketilmemelidir. C. perfringens Gazl› gangren (myonekroz) ve besin zehirlenmesine neden olur. Sporlar toprakta yayg›nd›r. Vejetatif bakteriler kolon ve vajen floras›nda bulunur. S›k ›s›t›lan, toprakla kontamine et ürünlerinde bakteri enterotoksin üretir. ‹shal tablosu kendili¤inden düzelir. Gazl› gangren genellikle yaralanma, septik abortus gibi sebeplerle olur. Nekrotik doku h›zla ilerler (ampütasyon gerektirir), flok ve ard›ndan ölüm görülebilir. Etken yaymada gösterilebilir veya kültürde üretilebilir (fiekil 5.8). Yara temizli¤i, debridman ve penisilin G tedavisi yap›l›r. Tetanus hastal›¤›nda oluflan tipik görünüm (opistotonus görünümü) Kaynak: (Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A., 2009). Ampütasyon: Tedavi amaçl› olarak ekstremitelerin kesilmesi ifllemi. Septik abortus: Hijyenik olmayan koflullarda yap›lan düflük eylemi. Nekroz: Doku ölümü. Debridman: Ölü dokular›n ortamdan uzaklaflt›r›lmas›. fiekil 5.8 Yaradan haz›rlanm›fl gram boyal› yaymada Clostridium perfringens (Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A., 2009). Clostridium botulinum toksininin etki mekanizmas›n› ve oluflturdu¤u SIRAhastal›k S‹ZDE tablosunu anlat›n›z. 5 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U 82 T›bbi Mikrobiyoloji C. difficile Normal barsak floras› üyesidir. Bakteri toksin A (enterotoksin) ve toksin B (sitotoksin) ad› verilen iki ekzotoksin üretir. Klindamisin, linkozamid, ampisilin gibi duyarl› barsak floras›n› bask›layan sistemik antibiyotik kullan›m› sonucu ishal ve pseudomembranöz enterokolite neden olmaktad›r. Hastane ortam›mda uzun süre canl› kal›r ve yatan hastada ishallere neden olur (eriflkinde nozokomiyal ishallerin en s›k sebebidir). Tan› için hücre kültürü yap›lmakta, ELISA veya PCR ile toksin araflt›r›lmaktad›r. Tedavide metronidazol ve vankomisin kullan›l›r. Corynebacterium spp. Çin harflerini and›ran düzensiz dizilim gösteren çomakç›k fleklindeki bakterilerdir. Bu cinste yer alan en önemli patojen Corynebacterium diphtheriae’ d›r. Bu cinsin di¤er türleri deri ve üst solunum yolu flora üyesidir ve ba¤›fl›kl›k sistemi zay›flam›fl kiflilerde çeflitli enfeksiyonlara neden olabilmektedir. C. diphtheriae Tek do¤al kona¤› insand›r. Difteri (kufl palaz›) etkenidir. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Bakteri ökaryot hücrelerde protein sentezini engelleyen bir ekzotoksin sentezlemektedir. Tan›da kültür yap›l›r. Löffler besiyeri ve tellüritli besiyerinde ürer. Tedavide antitoksin ve penisilin G verilir. Listeria monocytogenes SIRA S‹ZDE SIRA D Ü fi ÜS‹ZDE NEL‹M D ÜS fiOÜ NR EUL ‹ M SD ‹OK RK AU T SIRA D ‹ KS‹ZDE KAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Hareketli, küçük, düflük s›cakl›klarda üreyebilen fakültatif intrasellüler çomakç›klard›r. Toprak, bitki ve hayvanlarda yayg›n olarak bulunurlar. ‹nsanda gastrointesSIRA S‹ZDE tinal sistem ve vajende kolonize olmaktad›r. Bulaflma hayvan d›flk›s›yla kontamine olmufl besinlerin al›nmas›yla olmaktad›r. Yenido¤anda ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda DSIRA Ü fi Ü NS‹ZDE E L ‹ Mmenenjit ve sepsis etkenidir. Etken gebelikte al›n›rsa düflük (abortus), erken do¤um veya sepsise neden olmaktad›r. Gram boyama ve kültür ile tan› konur. Korunmak için piflirilmemifl süt ve sebzeler, yumuflak peynir ve haD ÜSfiOÜ NRE UL ‹ M z›r etler tüketilmemelidir. Saprofit terimi oluflturmayan organizmalar için kullan›lmaktad›r. DS ‹OKhastal›k RK AUT N N N Neisseriae N SIRA D›fl çevre flartlar›na D ‹ K S‹ZDE K A T dayan›ks›z olan patojenleri üretme flans›n› artt›rmak için baz› klinik örnekler hastadan al›nd›¤› anda besiyeri ortam›na inoküle edilir. Bu ifllem hasta bafl› ekim olarak adland›r›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ GRAM NEGAT‹F KOKLAR AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Gram negatif diplokok görünümündedirler. Gram boyas›nda renk giderme ifllemiK ‹ T A P iki önemli tür bulunmaktad›r; Neisseriae meningitidis ve Nene direnç gösterirler, TELEV‹ZYON isseriae gonorrhoeae. Saprofit Neisseria türleri üst solunum yolu ve vajen floras› üyesidirler. TELEV‹ZYON N. meningitidis (meningokok) ‹NTERNET Do¤al kona¤› insand›r. Toplumun %5-10’unda nazofarengeal flora üyesidir. Tafl›y›c›l›k salg›n zamanlar›nda artmaktad›r. En önemli virülans faktörü polisakkarid ya‹NTERNET p›daki kapsülüdür. Endotoksin ve IgA proteaz di¤er virulans faktörleridir. 83 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I Organizman›n bulaflmas› damlac›k ve direkt temasla olmaktad›r. Bakteriyel menenjit etkenidir (en s›k çocuk ve gençlerde). Tan› lomber ponksiyon ile al›nan BOS örne¤inin mikroskopik incelenmesi ve kültürünün yap›lmas›yla konulmaktad›r. Kanl› ve çukulata agarda %5 CO2’li ortamda ürer. Hasta bafl› ekim tercih edilmelidir. Organizma penisiline duyarl›d›r. Hastal›¤›n önlenmesinde rifampin veya siprofloksasin ile profilaksi ve meningokok afl›s› uygulanmaktad›r. N. gonorrhoeae (gonokok) Sadece insanda hastal›k yapar. En önemli virulans faktörü pilusdur. Gonokoklar genelde üretra ve serviks mukozalar›n› enfekte ederler. Genellikle cinsel yolla bulafl›r. Gonore (gonokoksik üretrit: bel so¤uklu¤u), servisit, salpenjit, PID ( pelvic inflamatuar disease), proktit, farenjit ve pürülan konjunktivit etkenidir. Tan› direkt mikroskopik inceleme ve kültürle yap›lmaktad›r (fiekil 5.9). Çukulata agar ve Thayer-Martin besiyerinde ürer. Seftriakson ve tetrasikline duyarl›d›r. Yenido¤anda konjunktivit oluflmas›n› engellemek için gümüfl nitrat çözeltisi ( göze damlat›l›r) veya eritromisin kullan›lmaktad›r. fiekil 5.9 Üretral ak›nt›dan haz›rlanan gram boyal› preparatta Neisseria gonorrhoeae (Maza, L.M., Pezzlo, M.T., Baron, E.J., 1997). Moraxella catarrhalis (Önceki ad›: Branhamella catarrhalis) Üst solunum yolu ve genital yol flora üyesidir. Diplokok görünümündedir. Pnömoni, otit, sinüzit ve konjuktivite neden olur. Kanl› ve çukulata agarda ürer. Acinetobacter spp. Toprak ve suda yayg›n olarak bulunan, birçok antibiyoti¤e do¤al olarak dirençli f›rsatç› patojen, gram negatif, nonfermentatif kokobasillerdir (fiekil 5.10). Nemli ve kuru yüzeylerde uzun süre canl›l›¤›n› sürdürmektedir. En önemli tür A. baumannii ‘dir. Özellikle hastanede yatan hastalarda deri ve üst solunum yolunda kolonize olabilmekte, ciddi ve tedavisi sorun olan enfeksiyonlara neden olmaktad›r. Neisseria türlerinden hangisinin oluflturdu¤u hastal›kta BOS örne¤inin hasta bafl› ekimi SIRA S‹ZDE yap›lmaktad›r? 6 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 84 T›bbi Mikrobiyoloji fiekil 5.10 Acinetobacter baumannii (siyah ok) ve Pseudomonas aeruginosa (k›rm›z› ok) (Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A., 2009). GRAM NEGAT‹F BAS‹LLER Gram negatif çomakç›klar›, primer olarak hastal›k oluflturduklar› sistemler ve/veya oluflturduklar› hastal›klar›n özellikleri göz önüne al›narak; Gastrointestinal sistem ile iliflkili Gram negatif basiller, Solunum yollar› ile iliflkili Gram negatif basiller ve Zoonoz etkeni Gram negatif basiller olmak üzere üç grupta toplamak mümkündür (Tablo 5.2). Tablo 5.2 Primer olarak hastal›k oluflturduklar› sistemler ve/veya oluflturduklar› hastal›klar›n özelliklerine göre Gram negatif basillerin grupland›r›lmas›. I. Gastrointestinal sistem ile iliflkili Gram negatif basiller Enterobacteriaceae Vibrio spp. Campylobacter jejuni Helicobacter pylori Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Bacteroides fragilis II. Solunum yollar› ile iliflkili Gram negatif basiller Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Legionella pneumophila III. Zoonoz etkeni Gram negatif basiller Brucella spp. Francisella tularensis Pasteurella multocida Yersinia pestis 85 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I Gastrointestinal Sistem ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae, genifl, heterojen gram negatif basil ailesi olup 44 farkl› cins ve 176 türü kapsamaktad›r. Ço¤u insan ve hayvanlarda kolon floras›n›n fakültatif anaerob flora üyesi olan düz çomakç›klard›r. Hastal›k etkeni olarak klinik örneklerden s›k soyutlan›rlar. ‹nsan gastrointestinal sistem floras›nda yer alan Enterobacteriaceae ailesi üyeleri enterik bakteriler veya fekal koliformlar olarak da adland›r›lmaktad›rlar. Hücre duvarlar›n›n en d›fl k›sm›nda bulunan lipolisakkarit (LPS) tabakan›n lipit A parças› (endotoksin) memeli hücrelerine toksik etki göstermektedir. Hücre duvar› antijenleri polisakkarit yap›da olup bakterinin somatik antijeni (O antijeni) olarak isimlendirilirler. Kirpik antijeni (H antijeni) sadece hareketli türlerde bulunmaktad›r. Baz› türlerde de kapsüler antijen (K antijeni) vard›r. Kanl› agar besiyerinde genellikle mukoid, mat koloniler olufltururlar. Seçici-ay›rdedici besiyerlerinde çeflitli biyokimyasal özellikleri incelenerek ve immünolojik testlerle cins ve tür ay›r›mlar› yap›lmaktad›r. Bu aile içinde yer alan önemli cins ve türlerle ilgili bilgiler afla¤›da yer almaktad›r. Salmonella SIRA S‹ZDE Salmonella cinsi bakteriler insanlarda gastrointestinal sistemde flora üyesi olarak bulunmazlar. Ço¤u hareketli olup baz› serotipler hareketsizdir. Salmonellalar insanlarda enterokolit, enterik atefl (tifo, paratifo) ve sepsis etkenidirler. D Ü fi Ü N E L ‹ MSalmonella cinsinde 2 türe ait (S. enterica ve S. bongori) 2500’ün üstünde serotip mevcuttur. ‹nsanda patojen olanlar S. enterica’ n›n serotipleridir. ‹simlendirmede genellikle S O R U cins ad›ndan sonra serotip ad› yaz›lmaktad›r. Serotip adlar› cins ad›ndan sonra büyük harfle bafllar ve italik yaz›lmaz. D‹KKAT Salmonella Typhi ve Salmonella Paratyphi A, B, C SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N Tifo (S. Typhi) ve paratifo (S. Paratyphi A, B, C) etkenleridir. Do¤al yaflam yerleri insan kolonudur. Hasta veya tafl›y›c›lar›n d›flk›s› ile kontamine su ve besinlerle bulafl›r. Enfeksiyon dozu düflüktür. Atefl, bafl a¤r›s›, kab›zl›k ve cilt lezyonlar› görülür. Olgular›n % 1AMAÇLARIMIZ 4’ünde kronik tafl›y›c›l›k oluflmaktad›r. Tan› için kan, kemik ili¤i, d›flk› kültürü ve Gruber-Widal testi (Anti-O antikor titresi >1/160 ise akut hastal›k tan›s› konulur) yap›lmaktad›r. Tedavide ampisilin, trimethoprim sülfometaksazol, kloramfenikol kinolon K ‹ T A veya P grubu antibiyotikler kullan›lmaktad›r. Tifo afl›s› risk gruplar›na uygulanmaktad›r. Fekaloral bulafl›n önlenmesi ve tafl›y›c›lar›n saptanmas› hastal›¤›n kontrolünde önemlidir. Non-tifoidal Salmonellalar (S. Typhimurium, S. enteritidis, T E L ES. V ‹ choleraesuis) ZYON Besin zehirlenmesine ve nadiren sepsise yol açarlar . Hayvanlar›n gastrointestinal sistem floras›nda bulunurlar. Hayvan d›flk›s›yla kontamine su ve besinlerle bulafl›r (tavuk eti, yumurta gibi). Bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal gözlenir. Hastal›k ‹NTERNET kendili¤inden iyileflir. Shigella spp. S. dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. boydii (C) ve S. sonnei (D) enterokolit (basilli dizanteri) etkenidirler. D›flk› ile kontamine su ve besinlerle a¤›z yolundan bulafl olmaktad›r. Kar›n a¤r›s›, tenezm (a¤r›l› d›flk›lama) ve kanl›-mukuslu ishal olur. S. dysenteriae tip 1 Shiga toksin ad› verilen, bir ekzotoksin üretmektedir. D›flk› kültürü ile tan› konulur. Bakteri hareketsizdir ve laktozu fermente etmez. Tedavide kaybedilen s›v› ve elektrolitlerin yerine konmas› gerekir. Trimethoprim-sülfometaksazol ve kinolon grubu antibiyotikler tedavide kullan›lmaktad›r. Afl›s› yoktur. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 86 T›bbi Mikrobiyoloji Korunmada hijyen kurallar›na uyulmal›d›r. Escherichia coli Peritrifl kirpiklidir. Baz› sufllar› beta hemoliz yapar. EMB agarda yeflil metalik röfle veren koloniler oluflturur. ‹nsan gastrointestinal sisteminde flora üyesidir. Baz› sufllar ekzotoksin sentezlemektedir. ‹drar yolu enfeksiyonlar›, diyare, sepsis gibi çeflitli enfeksiyonlarda etkendir. Kültür ile tan› konulmaktad›r. Özellikle hastane izolatlar› çoklu antibiyotik direncine neden olan beta laktamazlar salg›lamaktad›rlar. Tedavi antibiyotik duyarl›l›k testi sonuçlar›na göre yap›lmal›d›r. Klebsiella pneumoniae Normal gastrointestinal sistem flora üyesidir. Hareketsizdir. Ekzotoksini yoktur. Önemli nozokomiyal patojendir. Pnömoni, sepsis, üriner ve yara enfeksiyonlar› yapar. Kapsüllü olduklar›ndan besiyerlerinde büyük mukoid koloniler olufltururlar. Birçok antibiyoti¤e dirençten sorumlu beta-laktamazlar (genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz vb.) salg›lar. Direnç yayg›n oldu¤undan tedavi antibiyotik duyarl›l›k testi sonucuna göre verilmelidir. Proteus spp. En önemli türler; P. vulgaris, P. mirabilis’ dir. Kolon floras›nda bulunurlar. Sufllar bol miktarda üreaz enzimi sentezlerler. ‹drar pH’ s›n› artt›rarak böbrek tafl› geliflimine neden olurlar. Kanl› agarda bu¤u fleklinde yay›l›m göstererek ürerler (fiekil 5.11). Üriner enfeksiyon ve sepsis etkenidirler. Direnç yayg›n oldu¤undan tedavi antibiyotik duyarl›l›k testi sonucuna göre verilmelidir. Enterobacteriaceae ailesinde yer alan bakterilerin genel özelliklerini s›ralay›n›z. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 7 D Ü fi Üfiekil N E L ‹ M5.11 Kanl› agarda bu¤u fleklinde S O R U yay›l›m gösteren Proteus kolonileri (Koneman, E.W., D‹KKAT Allen, S.D., Janda, W.M., 1997). SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Vibrio spp. Vibriolar do¤ada yüzey sular›nda yayg›n olarak bulunurlar. Virgül fleklinde, hareketli, aerob çomakç›klard›r. En önemli patojen tür kolera etkeni olan Vibrio choleTELEV‹ZYON rae’d›r. V. parahaemolyticus ve V. vulnificus (halofilik=tuzcul deniz bakterileri) da insanda hastal›k oluflturan türlerdir. ‹NTERNET 87 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I fiekil 5.12 Elektron mikroskobunda Vibrio cholerae görünümü (Mims, C.A., Playfair, J.H.L., Roitt, I.M., 1993). V. cholerae Serogrup O1 ve O139 kolera hastal›¤›n›n etkenidir. Do¤al yaflam yeri insan kolonudur. Kontamine su ve g›dalarla fekal-oral yolla bulafl›r. Enfeksiyon dozu yüksektir. Enterotoksin (kolera toksini) üreterek bol sulu a¤›r ishale neden olur. S›v› kayb› karfl›lanmazsa hasta kaybedilir. Kolera, Afrika ve Güneydo¤u Asya’da endemiktir. fiekil 5.12’de V. cholerae’n›n elektron mikroskobik görünümü verilmifltir. Vibrio parahaemolyticus Koleraya göre daha hafif seyirli ishal tablosu oluflturur. Deniz ürünlerinin (deniz kabuklular›) çi¤/az piflmifl yenmesiyle bulafl›r. Kolerada d›flk› kültürü ile tan› konur. Alkalen peptonlu su ve TCBS agarda üretilir. Salg›n zamanlar›nda d›flk›n›n boyas›z olarak mikroskopta incelenmesi ile tipik virgül fleklinde vibriolar›n görülmesi ile veya klinik olarak da tan› konulabilir. V. parahaemolyticus %8 NaCl içeren TCBS agarda üretilebilir. Kolera hastal›¤›n›n tedavisinde s›v› elektrolit tedavisi çok önemlidir. Tetrasiklin verilmesi hastal›k süresini k›salt›r ve tafl›y›c›l›¤› azalt›r. Korunmada su ve besin sanitasyonu, el y›kama esast›r. Salg›n zamanlar›nda afl› ve proflaktik tetrasiklin kullan›lmaktad›r. TCBS agar: tiyosülfat, sitrat, safra ve sükroz içeren besiyeri. Campylobacter jejuni K›vr›k, mart› kanad› fleklinde, mikroaerofilik çomakç›kt›r. Birçok hayvan›n (kümes hayvan›, s›¤›r, kedi, köpek) barsak floras›nda bulunur. Genel kullan›m besiyerlerinde üremez. Fekal-oral yolla bulafl›r (hayvan d›flk›s›yla kontamine et, süt ve su). Kolonda yerleflerek enterotoksin üretir ve ishale yol açar (özellikle çocuklarda). ‹shal kanl› olabilir. Semptomatik tedavi yap›l›r. Ciddi hastal›kta eritromisin verilebilir. Etlerin (tavuk, hindi) iyi piflirilmesi, sütün pastörizasyonu korunmada önemlidir. Helicobacter pylori Gastrit, peptik ülser, mide kanseri etkeni olan k›vr›k, mikroaerofil çomakç›klard›r (fiekil 5. 13). ‹nsan midesinde kolonize olurlar. Kifliden kifliye yak›n temasla bulaflabilir. Güçlü üreaz aktivitesi en önemli virulans faktörüdür. Tan›da mide biyopsi örne¤inden Gram boyama, kültür ve üreaz testi yap›l›r. Üre nefes testi tan› için kullan›lan noninvaziv testtir. Tedavide uzun süreli kombine antibiyotik kullan›lmaktad›r. Noninvaziv (=‹nvaziv olmayan): Klinik örne¤in hastaya zarar verici ifllem/ifllemler uygulanmadan al›nmas›. 88 T›bbi Mikrobiyoloji fiekil 5.13 Helicobacter pylori (Gram boyal› preparattaki görünümü) Pseudomonas aeruginosa Zorunlu aerob, nonfermentatif, f›rsatç› patojen çomakç›kt›r (flekil 5.10). Do¤ada yayg›nd›r. Ekzotoksin A ve pyosiyanin ad› verilen mavi-yeflil pigmenti en önemli virülans faktörleridir. Hastanede yatan hastalar›n kolon ve üst solunum yollar›nda kolonize olarak üriner enfeksiyon, pnömoni, sepsis, yara ve yan›k enfeksiyonlar› yapar (fiekil 5.14). Korneal ülser ve d›fl kulak yolu enfeksiyonlar›nda da s›k raslanan etkendir. Dezenfektanlara ve birçok antibiyoti¤e do¤al dirençlidir. Kanl› agarda metalik röfle veren β hemolitik koloniler oluflturur. fiekil 5.14 Pseudomonas aeruginosa’n›n etken oldu¤u yan›k enfeksiyonu (Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A., 2009). Stenotrophomonas maltophilia (Eski adlar›: Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia) Do¤ada yayg›n bulunan f›rsatç› patojen ç›makç›kt›r. Kanl› agarda eflatun, yeflil gri renkte koloniler oluflturur. Trimethoprim-sülfametoksazole duyarl›d›r. Özellikle antimikrobiyal tedavi alan ve immün düflkün hastalarda enfeksiyon yapar. Bacteroides fragilis Sporsuz, kapsüllü, anaerop k›sa çomakç›kt›r. Normal barsak floras›nda en fazla bulunan bakteridir. En önemli virülans faktörleri kapsül ve endotoksindir. Anaerob enfeksiyonlar›n en s›k etkenidir. Cerrahi, yaralanma gibi sebeplerle barsaktan kana veya peritona geçerek endojen enfeksiyonlara yol açmaktad›r (sepsis, peri- 89 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I tonit, abdominal abse). Beta-laktamaz üretimine ba¤l› olarak baz› antibiyotiklere dirençlidir. Gastrointestinal sistemle iliflkili gram negatif basillerden ishal oluflturanlar hangileridir? SIRA S‹ZDE Solunum Yollar› ‹le ‹liflkili Gram Negatif Basiller 8 D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M Haemophilus influenzae O R U Pleomorfik küçük kokobasillerdir. Kapsülsüz sufllar normal üstS solunum yolu floras›nda bulunurlar. Poliriboz ribitol fosfat yap›s›nda 6 farkl› antijenik tipte kapsül oluflturur. ‹nsan hastal›klar›nda en s›k raslanan kapsül serotipi Dserotip b’dir (Hib). ‹KKAT Kapsüllü sufllar sadece çocuklarda (5 ay- 5 yafl) hastal›k oluflturmaktad›r. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Menenjit epiglottit, pnömoni, sepsis, sinüzit oluflturur. KapsülS‹ZDE süz sufllar; kronik bronflit akut alevlenmeleri ve otitis media SIRA etkenidir. X (hemin) ve V (NAD) faktör içeren ortamlarda (çukulata agar gibi) üreyebilmektedir. Kanl› agarda stafilokok kolonilerinin yan›nda üreyebilir (satellit fenomeni). Kapsül seroAMAÇLARIMIZ tipinin saptanmas›nda özgül antiserumlar kullan›l›r. Hib sufllar›n›n %20-30’u ampisiline dirençlidir. Hasta kifliyle yak›n temas durumunda rifampin profilaksisi verilmektedir. Hib’e karfl› konjuge afl› çocuklara uygulanmaktad›r.K ‹ T A P S O R U D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Bordetella pertussis Küçük, gram negatif kokobasildir. Bo¤maca (trakeobronflit) etkenidir. insanT E L E V ‹ Z YSadece ON da patojendir. Üst solunum yolunda kolonize olur, damlac›k yoluyla bulafl›r (çok bulafl›c›d›r). Bo¤macada, tipik öksürük nöbetleri ve lenfositoz gözlenir. Önemli virulans faktörleri; pertussis toksin, filamentöz hemaglütinin ve trakeal sitotoksindir. ‹ N T Ebesiyerinde RNET Kültür için en uygun klinik örnek nazofarinks salg›s›d›r. Özel (Bordet-Gengou agar vb) üretilebilir. Tedavide eritromisin kullan›l›r. Asellüler bo¤maca afl›s› son birkaç y›ldan beri ülkemizde kullan›lmaktad›r. TELEV‹ZYON ‹NTERNET Legionella pneumophila Zorunlu aerop, zor boyanan, fakültatif intrasellüler çomakç›kt›r. Dokuda kokobasil, besiyerinde pleomorfik görünümdedir. Giemsa ve Gimenez boyalar› ile iyi boyan›r. Çevre sular› ve nemli ortamlarda (klima, su deposu, dufl bafll›¤›, kapl›ca sular›) bulunur. Sularda +4 °C’da 1 y›l, 25 °C’de 4 ay canl›l›klar›n› sürdürürler. Kontamine sulardan aerosolle bulafl›r (hastane ve otellerdeki dufl bafll›klar› ve klimalardan). Lejyoner (atipik pnömoni) ve Pontiac (nonpnömonik) hastal›klar›n›n etkenidir. Özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. ELISA ile idrarda antijen aranabilir. Tedavide eritromisin veya azitromisin kullan›lmaktad›r. Haemophilus influenzae’n›n görünüm ve üreme özelliklerini anlat›n›z. SIRA S‹ZDE Zoonoz Etkeni Gram Negatif Basiller BCYE agar: Tampon, kömür tozu ve maya ekstrat› içeren agar. 9 D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M Brucella spp. S O R U (fiekil 5.15). Fakültatif intrasellüler, sporsuz, kapsülsüz, küçük kokobasillerdir B. melitensis, B. abortus, B. suis ve B. canis insanlarda hastal›k oluflturur. Bir zoonoz olan bruselloz (Malta hummas›: ondülan atefl) hastal›¤› etkenidirler. En s›k D‹KKAT pastörize edilmemifl süt ve süt ürünlerinin yenilmesiyle bulaflmaktad›r. Hasta hayvanlarla direkt temas sonras›nda derideki s›yr›k ve çatlaklardan veya mukozalar- SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Fakültatif intrasellüler S O R U bakteri : ‹stemli olarak hücre içi yerleflim gösteren bakteri. D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 90 T›bbi Mikrobiyoloji dan, laboratuvar çal›flanlar›nda kültürden temas veya aerosol yoluyla etken al›nmaktad›r. Kan ve kemik ili¤i kültürlerinde sürekli moniterize kan kültür sistemleriyle 5 günde bakteri varl›¤› saptanmaktad›r. Bruselloz tan›s›nda daha çok immünolojik testler tercih edilmektedir. Wright testinde 1/160 ve üzerindeki antikor titreleri anlaml› kabul edilmektedir. Ayr›ca ELISA yöntemiyle özgül IgM ve IgG antikorlar› araflt›r›labilir. Tedavide tetrasiklin ve rifampin kullan›lmaktad›r. Hayvanlar›n afl›lanmas›, süt ve süt ürünlerinin pastörizasyonu hastal›ktan korunmada etkin yöntemlerdir. fiekil 5.15 Gram boyal› preparatta Brucella görünümü (http://staff.vbi.vt.ed u/pathport/pathinfo _images). Francisella tularensis Küçük, pleomorfik çomakç›klard›r. Tularemi hastal›¤› etkenidir. Hastal›k tavflan, geyik ve farelerde endemiktir. Hayvandan hayvana kenelerle bulafl›r. ‹nsan rastlant›sal konakt›r. Bulaflma s›kl›kla derideki çatlaklardan ve kene ›s›rmas›yla olmaktad›r. Etkenin girifl yerinde deride ülser oluflmas› en s›k görülen klinik tablodur. Tek serotipi oldu¤undan ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rakarak iyileflir. Tan› aglütinasyon ve DFA testleriyle konulmaktad›r. Streptomisine duyarl›d›r. Canl› bakteri afl›s› risk gruplar›na uygulanmaktad›r. Pasteurella multocida Küçük kokobasil formunda, bazen pleomorfik, sporsuz, hareketsiz, ince kapsüllü bakterilerdir. Bipolar boyan›rlar. Kanl› agarda iyi ürerler. Kedi, köpek gibi memeli hayvanlar›n a¤›z floras›nda bulunurlar. Hayvan ›s›r›klar› veya t›rmalamalar› sonras› çeflitli hastal›klar yaparlar. ‹nsanda hastal›k yapan en önemli tür P. multocida’d›r. Penisilin, ampisilin, 2. ve 3. kuflak sefalosporinlere duyarl›d›rlar. SIRA S‹ZDE 10 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Malta hummas› SIRAetkeni S‹ZDE hangi bakteridir? Yersinia pestis D Ü fi Ü N E Lkapsüllü, ‹M Bipolar boyanan, Enterobacteriaceae üyesi çomakç›kt›r. Vahfli kemirgenler (fareler) do¤al kona¤›d›r. Bulaflma pire ›s›r›¤›, kemirgen veya hastayla temas sonucunda gerçekleflmektedir. En virulan bakterilerden biridir. Veba (kara ölüm) S O R U hastal›¤› etkenidir. Bubonik (h›yarc›k) ve pnömonik veba olmak üzere iki farkl› klinik formda hastal›k oluflmaktad›r. Pnömonik vebada insandan insana bulaflma D ‹ K K Kültürü AT söz konusudur. çok tehlikelidir. Tan› için indirekt hemaglütinasyon testi yap›lmaktad›r. Tedavide streptomisin ve/veya tetrasiklin kullan›lmaktad›r. Kemirgenlerin kontrolü, pirelere karfl› insektisit kullan›m›, yüksek riskli kiflilere ölü bakSIRA S‹ZDE teri afl›s› yap›lmas› ve yak›n temas sonras› tetrasiklin profilaksisi bafll›ca korunma yollar›d›r. N N AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I 91 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 ‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram pozitif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek. Staphylococcus, Streptococcus ve Enterococcus cinsi bakteriler insanlarda s›k hastal›k oluflturan gram pozitif koklard›r. Genel kullan›m besiyerlerinde ürerler. Baz› türler hemoliz yapmaktad›r. Spor oluflturmazlar. Stafilokok türleri pigment oluflturmaktad›r. Enterokoklar baz› antibiyotiklere do¤al olarak dirençlidir. MRSA ve VRE sufllar›n›n etken oldu¤u enfeksiyonlar›n tedavisi zordur. S. aureus önemli hastane patojenidir. Toksik flok sendromu ve hafllanm›fl deri sendromu S. aureus’un toksinleri arac›l›¤›yla oluflturdu¤u hastal›klard›r. KNS sufllar› vücudunda yabanc› cisim bulunan kiflilerde hastal›k oluflturmaktad›rlar. S. pyogenes k›z›l, akut tonsillofarenjit, S. agalactia yeni do¤an menenjiti etkenidir. Pnömokoklar pnömoni ve bakteremiye, viridans streptokoklar endokardite neden olmaktad›r. ‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram pozitif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek. ‹nsan patojeni olarak s›k soyutlanan gram pozitif basiller Bacillus, Clostridium, Corynebacterium ve Listeria cinsi bakterilerdir. Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n olarak bulunan aerob, spor oluflturan büyük çomakç›klard›r. B. anthracis bir zoonoz olan flarbon hastal›¤›n›n etkenidir. Bacillus cinsi içinde yer alan B. cereus iki farkl› klinik formda besin zehirlenmesine neden olmaktad›r. Clostridium cinsinde yer alan bakteriler anaerob, spor oluflturan, bir k›sm› insanlarda flora üyesi olan büyük çomakç›klard›r. C. tetani tetanus, C. botulinum felçlerle karakterize besin zehirlenmesi, C. perfringens myonekrozis, C. difficile ise genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› sonucunda ishal tablosu oluflturmaktad›r. Corynebacterium diphteriae difteri hastal›¤› etkenidir. Listeria monocytogenes hareketli fakültatif intrasellüler, aerob bir çomakç›k olup erken do¤um ve düflüklere neden olmaktad›r. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 ‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram negatif kok cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek. Neisseria cinsinde yer alan bakteriler diplokok görünümünde, baz›lar› insanlarda flora üyesi olan çomakç›klard›r. En önemli patojen türler; N. gonorrhoeae (gonore etkeni) ve N. meningitidis (menenjit etkeni) dir. Acinetobacter türleri özellikle hastanede yatan hastalarda ciddi ve tedavisinde sorunlar yaflanan enfeksiyonlara neden olan f›rsatç› patojenlerdir. Moraxella catarrhalis otit ve sinüzit etkenidir. ‹nsan hastal›klar›ndan s›k soyutlanan gram negatif basil cinslerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, bu cinslerde yer alan önemli türlerin yapt›klar› hastal›k tablolar›na örnekler verebilmek. Enterobacteriaceae ailesi üyeleri fakültatif anaerob düz çomakç›klard›r. Ço¤u insan kolon floras›nda bulunmaktad›r (E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri). Salmonella Typhi tifo, Shigella türleri basilli dizanteri etkenidir. Campylobacter jejuni mart› kanad› fleklinde çomakç›kt›r. Helicobacter pylori gastrit etkenidir. Pseudomonas aeruginosa do¤ada yayg›n bulunan f›rsatç› patojendir. Bacteroides fragilis çeflitli anaerob enfeksiyonlara neden olmaktad›r. Vibrio cinsi bakteriler virgül biçiminde k›vr›k, aerob çomakç›klar olup V. cholerae serogrup O1 ve O139 kolera, V. parahaemolyticus daha hafif seyirli ishal etkenidir. Solunum sistemiyle iliflkili gram negatif, aerob çomakç›k olan ve sularda yayg›n olarak bulunan Legionella pneumophila Lejyoner hastal›¤› etkenidir. Kapsüllü Haemophilus influenzae (Hib) sufllar› küçük çocuklarda solunum sistemi hastal›klar›na neden olan pleomorfik küçük çomakç›klard›r. Bordetella pertussis bo¤maca etkenidir. Brucella türleri Pasteurella multocida, Francisella tularensis ve Yersinia pestis s›ras›yla bruselloz, hayvan ›s›r›k enfeksiyonlar›, tularemi ve veba hastal›klar›n› oluflturan zoonotik etkenlerdir. 92 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m 1. Afla¤›daki koklardan hangisi s›v› besiyerinde uzun zincirler oluflturarak üremektedir? a. Neisseria gonorrhoeae b. Staphylococcus aureus c. Streptococcus pyogenes d. Neisseria meningitidis e. Moraxella catarrhalis 6. Afla¤›daki gram negatif çomakç›klardan hangisi gastrointestinal sistem floras›nda bulunmaz? a. Bacteroides fragilis b. Pseudomonas aeruginosa c. Salmonella Typhi d. E. coli e. Klebsiella pneumoniae 2. Slime faktör hangi gram pozitif bakteriye ait önemli virülans faktörüdür? a. Staphylococcus aureus b. Streptococcus pneumoniae c. Staphylococcus epidermidis d. Streptococcus pyogenes e. Enterococcus faecium 7. Afla¤›daki bakterilerden hangisi hastanede yatan hastalarda genifl spektrumlu sistemik antibiyotik kullan›m› sonras› diyare oluflturmaktad›r? a. Acinetobacter baumannii b. Clostridium botulinum c. Bacillus cereus d. Clostridium difficile e. Bacillus anthracis 3. ‹nsanlarda pnömoni baflta olmak üzere çeflitli hastal›klara neden olan gram pozitif mum alevi fleklindeki diplokok afla¤›dakilerden hangisidir? a. Klebsiella pneumoniae b. Streptococcus pneumoniae c. Bacillus anthracis d. Neisseria meningitidis e. Moraxella catarrhalis 8. Bo¤maca hastal›¤›n›n etkeni afla¤›dakilerden hangisidir? a. Bordetella pertussis b. Vibrio cholerae c. Campylobacter jejuni d. Corynebacterum diphtheriae e. Pasteurella multocida 4. Birçok antibiyoti¤e do¤al olarak dirençli, f›rsatç› patojen gram negatif kok afla¤›dakilerden hangisidir? a. Enterococcus faecalis b. Acinetobacter baumannii c. Bacillus cereus d. Staphylococcus saprophyticus e. Neisseria gonorrhoeae 9. Afla¤›daki bakterilerden hangisi spor oluflturmamaktad›r? a. Bacillus cereus b. Clostridium tetani c. Clostridium perfringens d. Bacillus anthracis e. Brucella melitensis 5. EMB agarda metalik yeflil röfle veren koloniler oluflturan enterik bakteri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Proteus vulgaris b. Klebsiella pneumoniae c. E. coli d. Shigella flexneri e. Pseudomonas aeruginosa 10. Afla¤›daki bakterilerden hangisi zoonoz etkeni de¤ildir? a. Brucella abortus b. Yersinia pestis c. Bacillus anthracis d. Francisella tularensis e. Neisseria gonorrhoeae 5. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-I 93 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. c S›ra Sizde1 Staphylococcus cinsi içinde koagülaz enzimi sentezleyen ve insanlarda ciddi seyirli hastal›klara neden olan en önemli tür Staphylococcus aureus’ dur. 2. c 3. b 4. b 5. c 6. c 7. d 8. a 9. e 10. e Streptococcus pyogenes s›v› besiyerinde uzun zincirler oluflturarak ürer. Ayr›nt›l› bilgi için “Streptocococcus” konusuna bak›n›z. Slime faktör Staphylococcus epidermidis’ in virülans faktörüdür. Vücudunda yabanc› cisim bulunan kiflilerde enfeksiyon geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “S. epidermidis” konusuna bak›n›z. Streptococcus pneumoniae mum alevi fleklinde gram pozitif diplokoktur. Ayr›nt›l› bilgi için “S. pneumoniae (pnömokok)” konusuna bak›n›z. Acinetobacter baumannii çoklu ilaç direnci gösteren, f›rsatç› patojendir. Ayr›nt›l› bilgi için “Acinetobacter spp.” konusuna bak›n›z. E. coli EMB agarda metalik yeflil röfle veren koloniler oluflturur. Ayr›nt›l› bilgi için “Escherichia coli” konusuna bak›n›z. Salmonella Typhi insan gastrointestinal sistem floras›nda bulunmaz. Ayr›nt›l› bilgi için “Salmonella” konusuna bak›n›z. Clostridium difficile genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› sonras› ishal oluflturmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “C. difficile” konusuna bak›n›z. Bordetella pertussis bo¤maca hastal›¤›n›n etkenidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Bordetella pertussis” konusuna bak›n›z. Brucella melitensis spor oluflturmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Brucella spp” konusuna bak›n›z. Neisseria gonorrhoeae sadece insanda hastal›k oluflturmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “N. meningitidis (meningokok)” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Metisilin dirençli stafilokok enfeksiyonlar›n›n tedavisinde vankomisin, teikoplanin. linezolid, tigesiklin ve daptomisin kullan›lmaktad›r. S›ra Sizde 3 B grubu beta hemolitik streptokoklar, gebe kad›nlarda gebeli¤in son aylar›nda vajinada kolonize olabilmekte ve vajinal do¤umu takiben yenido¤an bebeklerde menenjit, sepsis gibi ciddi seyir gösteren hastal›klar oluflturmaktad›r. S›ra Sizde 4 Bacillus cinsi bakteriler do¤ada yayg›n olarak bulunan gram pozitif, spor oluflturan aerob büyük çomakç›klard›r. Bu cinste yer alan önemli patojen türler B. anthracis ve B. cereus’ dur. S›ra Sizde 5 Clostridium botulinum ekzotoksini kas sinir kavfla¤›nda asetil kolin sal›n›m›n› bloke ederek felçlerle seyreden besin zehirlenmesi tablosu oluflturmaktad›r. S›ra Sizde 6 Neisseria meningitidis’ in oluflturdu¤u menenjit tablosunda, etkeni üretme flans›n› artt›rmak için BOS örne¤inin hasta bafl› ekimi yap›lmal›d›r. S›ra Sizde 7 Enterobacteriaceae ailesinde yer alan bakteriler; fakültatif anaerob, sporsuz, ço¤u insan gastrointestinal sisteminin flora üyesi olan gram negatif düz çomakç›klard›r. Kanl› agarda mukoid koloniler olufltururlar. Hücre duvarlar›nda endotoksin aktivitesi gösteren lipolisakkarit tabaka bulunmaktad›r. S›ra Sizde 8 E. coli, Shigella türleri ve nontifoidal Salmonella serotipleri (S. Typhimurium, S. enteritidis, S. cholerasuis), Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae ve Vibrio parahaemolyticus ishal oluflturmaktad›r. 94 T›bbi Mikrobiyoloji Yararlan›lan Kaynaklar S›ra Sizde 9 Haemophilus influenzae pleomorfik görünümlü, baz› sufllar› kapsül oluflturabilen gram negatif çomakç›kt›r. Kapsülsüz sufllar insan üst solunum yolu floras› üyesidir. Üreyebilmek için X (hemin) ve V (NAD) faktörlerine gereksinim duymaktad›r. Çikolata agarda ürer. S›ra Sizde 10 Malta hummas› etkenleri Brucella cinsi (B.melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis) bakterilerdir. Koneman E.W., Allen S.D., Janda W.M. (1997). Koneman’s Color Atlas and Texbook of Diagnostic Microbiology. (5th Edition). Lippinott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. Levinsone, W. (2008). Review of Medical Microbiology and Immunology (Tenth edition). Mc Graw Hill (Appleton & Lange), Boston. Maza, L.M., Pezzlo, M.T., Baron, E.J. (1997). Color Atlas of Diagnastic Micrabiology. Mosby, St. Louis, Missouri. Mims C.A., Playfair J.H.L., Roitt I.M. (1993). Medical Microbiology. Mosby, London. Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A., (2009). Medical Microbiology. Sixty edition. Mosby Elsevier, Houston, Texas. Wilson, J. (2000). Clinical Microbiology An Introduction for Healthcare Professionals. (Eighth edition). Billiere Tindall, London. Sleigh, J.D. (1990). Medical Bacteriology. (Third edition). Churchill Livingstone, London. Winn, W.C., Janda, W.M., Koneman, E.W., Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006). Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. (5th Edition). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia PA. http://textbookofbacteriology.net ( Todar’s Online Textbook of Bacteriology), Eriflim Tarihi: 10/02/10 http://bioweb.uwlax.edu/bio203, Eriflim Tarihi: 10/02/10 http://staff.vbi.vt.edu/pathport/pathinfo_images, Eriflim Tarihi: 10/02/10 Baflvurulabilecek Kaynaklar Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay, M. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›) Nobel T›p Kitabevleri., ‹stanbul. 6 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; ‹nsanlarda hastal›k oluflturan mikobakterileri, tüberküloz etkeni olan Mycobacterium tuberculosis ’in yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve tüberküloz hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilecek, Gram pozitif basillerden Actinomyces ve Nocardia ’lar›n mikrobiyolojik özellikleri, oluflturduklar› hastal›klar› ve laboratuvar tan›lar›n› aç›klayabilecek, ‹nsanlarda hastal›k oluflturan Spiroketlerin yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve spiroketlerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilecek, ‹nsanlarda hastal›k oluflturan Rickettsia, Chlamydia ve Mikoplazmalar›n yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve bu bakterilerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • • Tüberküloz Sifiliz Trahom Lepra Weill hastal›¤› • • • • • Atipik pnömoni Aktinomikoz Dönek atefli Nokardiyoz Q atefli ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II • • • • • • • • • G‹R‹fi M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTERIA) AKT‹NOM‹ÇESLAR (ACTINOMYCES) NOCARD‹A SP‹ROKETLER R‹KETS‹YALAR (R‹CKETTS‹A) COX‹ELLA KLAM‹DYALAR (CHLAMYD‹A) M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA) Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II G‹R‹fi Bu ünitede yer alan bakterilerin belirgin ve birbirinden ayr›lan özelliklerini k›saca aktaral›m. Mikobakteriler, tüberküloz (verem) ve lepra (cüzam) gibi iki önemli hastal›¤›n etkenidirler. Aside ve alkole dirençli bakterilerdir. Actinomyces ve Nocardia’lar Gram pozitif, filamentöz bakterilerdir. ‹nsanlarda seyrek olarak hastal›k olufltururlar. Genellikle oluflturduklar› hastal›klar kronik ve granülamatöz tiptedir. Spiroketler içerisinde insanlar için en önemli patojen, sifiliz etkeni olan Treponema pallidum’dur. Borrelia ve Leptospira’lar daha seyrek olarak hastal›k olufltururlar. Ünitenin son k›sm›nda ise üç bakteri cinsine yer verilmifltir. Bunlardan Rickettsia ve Chlamydia’lar sentetik besiyerlerinde üreyemeyen bakterilerdir. Rickettsia’lar tifüs grubu hastal›klar›, Chlamydia’lar ise trahom baflta olmak üzere çeflitli tipte enfeksiyonlar› oluflturabilirler. Mycoplasma’lar ise sentetik besiyerlerinde üreyebilen ve bakteri duvar› bulunmayan mikroorganizmalard›r. Mikoplazmalar, insanlarda en s›k olarak atipik pnömoni etkeni olarak karfl›m›za ç›karlar. M‹KOBAKTER‹LER (MYCOBACTER‹A) Mikobakteriler, Mycobacteriaceae ailesi içinde yer al›rlar. Bu aile içerisinde yer alan ve insanlarda hastal›k oluflturan bakteriler Mycobacterium tuberculosis, atipik mikobakteriler ve Mycobacterium lepra’d›r. Mycobacterium tuberculosis Mikobakteriler çomakç›k fleklinde, spor oluflturmayan, ald›klar› boyay› asit ve alkol (% 95 etil alkol + % 3 hidroklorik asit) kar›fl›m› karfl›s›nda vermeyen, kapsülsüz, hareketsiz, aerop üreme özelli¤inde bakterilerdir. Mycobacterium’lar›n tür özellikleri, DNA/DNA benzerlikleri ve say›sal taksonomiye göre de¤erlendirildi¤inde, M. tuberculosis ve buna yak›nl›k gösteren M. bovis, M. africanum, M. ulcerans ve M. microti ile birlikte “Mycobacterium tuberculosis kompleksi”ni olufltururlar. Genel bir tan›m içinde insanda enfeksiyon yapan tüberküloz basilleri denildi¤inde, M. microti d›fl›ndaki kompleksi oluflturan basiller anlafl›lmaktad›r. ‹nsanlarda görülen tüberküloz olgular›n›n % 95-97’lik k›sm›ndan Mycobacterium tuberculosis sorumludur. Mycobacterium bovis s›¤›r kaynakl› tüberküloz olgular›ndan ve M. africanum ise Afrika’daki hafif tuberküloz olgular›ndan izole edilir. Bacillus Calmette Guerin (BCG) atenüe M. bovis sufludur. BCG suflu, M. bovis gibi bulafl›c› de¤ildir, tüberküloz hastal›¤›ndan korunmak için afl› olarak kullan›l›r. Atenüe: Hastal›k oluflturma yetene¤i azalt›lm›fl veya ortadan kald›r›lm›fl mikroorganizma. Bu flekilde haz›rlanan afl›lara ise atenüe afl›lar denir. 98 SIRA S‹ZDE T›bbi Mikrobiyoloji 1 D Ü fi(=miselyum): ÜNEL‹M Miçel Baz› funguslarda (örne¤in küflerde) ve aktinomiset S Obakterilerde R U grubu büyüme sonucu dallanan SIRA S‹ZDE filamentlerden meydana gelen a¤ sistemi. D‹KKAT D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE S O R U AMAÇLARIMIZ D‹KKAT K ‹ T A P SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE “Mycobacterium tuberculosis kompleksi” dendi¤inde hangi bakteriler anlafl›l›r? Mycobacterium’lar 0,2-0,6 µm eninde, 1-10 µm boyunda, ince uzun, düz veya D Ü fi Ü N E L ‹ M hafif k›vr›k basillerdir. Klinik örnekten haz›rlanan preparatlarda tek tek, k›sa zincirler yapacak flekilde uç uca veya dallanm›fl flekilde görülebilirler. M. bovis’in boS Ogöre R U daha k›sad›r. Balgam ve di¤er klinik örneklerden yap›lan preyu di¤erlerine SIRAya S‹ZDE paratlarda tek da ikili, üçlü, hatta daha çok say›da gruplar halinde, birbirine paralel ya da uç D ‹ Kuca K A Tdizilerek bir arada bulunurlar. Besiyerinde oluflturduklar› kolonilerden yap›lan preparatlarda ise gruplar fleklinde görülürler. ‹çerdikleri polimeD Ü fi Ü N E L ‹ M tafosfat granüllerine ba¤l› olarak basil, kendisinden daha koyu boyanm›fl boncukSIRA S‹ZDE lu veya ince bantlar içeren flekillerde de görülebilir ve spor, kapsül, flagella veya S O R U miçelleri bulunmaz. N N AMAÇLARIMIZ Spor, kapsül,D flagella ‹ K K A T ve miçel yap›lar› hakk›nda Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 2 ve 6. ünitelerine bak›n›z. N N Dekontaminasyon: Bir ortamdan mikroorganizmalar› K ‹ T A Pveya yok etme uzaklaflt›rma ‹NTERNET ifllemi. T E L E Vfiekil ‹ Z Y O N6.1 Löwenstein-Jensen besiyerinde Mycobacterium ‹ Ntuberculosis TERNET üremesinin görünümü (Armstrong ve Cohen, 1999). K ‹ T A P SIRA S‹ZDE M. tuberculosis aerop üreme özelli¤i gösterir. M. bovis’in ilk üremesinde CO2’1i ortam üremeyi artt›r›r. En iyi üredikleri ›s› 37 °C dir. M. tuberculosis sufllar›n›n ikiye bölünme TAMAÇLARIMIZ E Lzaman› E V ‹ Z Y O N15-20 saattir. En iyi pH 6,4-7,0 aras›nda ürerler. Is›ya duyarl›d›rlar, pastörizasyonla 20 dakikada tahrip olurlar. Balgam›n dekontaminasyonunda kullan›lan asit, alkali ve kimyasal dezenfektanlara dirençlidirler. Kurulu¤a K ‹ T Adayan›r, P haftalar, aylarca kültür besiyerinde 2-8 ay canl› kalabilirler. Kültürler diNTERNET rekt günefl ‹›fl›¤›na maruz b›rak›ld›¤›nda 2 saatte ölürler. Tüberküloz basilini üretmek için bir çok beTELEV‹ZYON siyeri kullan›lmaktad›r. Bu besiyerlerinin bafll›calar› Tablo 6.1’de gösterilmifltir. Bu gün en s›k kullan›lan›lan kat› besiyerleri Löwenstein-Jensen (L-J) ve Middlebrook besiyerleridir. Midd‹NTERNET lebrook besiyeri agar, L-J besiyeri ise yumurta bazl›d›r. L-J besiyerinin içeri¤inde tam yumurta, yumurta sar›s›, tam süt, patates, patates unu, gliserol, malaflit yeflili bulunmaktad›r. Seçici Löwenstein-Jensen besiyeri ise ek olarak penisilin ve nalidiksik asit içermektedir. L-J besiyerinde tüberküloz basillerinin gözle görülür koloni oluflturabilmeleri için 2-3 hafta gereklidir. Pürtüklü, kabar›k, düzensiz, ekmek k›r›nt›s›n› and›ran koloniler yaparlar (fiekil 6.1). M. tuberculosis gliserinli s›v› besiyerinde ince bir zar yaparak ürer. Oluflan zar daha sonra besiyerinin dibine çöker. 99 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II KATI BES‹YERLER‹ Yumurta bazl› besiyerleri Löwenstein-Jensen (L-J) Pirüvik asitli L-J RNA’l› L-J (Gruft modifikasyonu) Petragnani Wallenstein Agar bazl› besiyerleri Middlebrook 7H10 Middlebrook 7H11 Mitchison’un selektif agar› SIVI BES‹YERLER‹ Middlebrook Bactec 12B MGIT Septi-chek AFB Tablo 6.1 Mikobakterilerin izolasyonunda yayg›n kullan›lan besiyerleri. 7H9 S›v› besiyerleri, günümüzde mikobakteri stok sufllar›n›n subkültürlerini yapmak, invitro testler ve ilaç duyarl›l›k testleri için inokulum elde etmek amac›yla kullan›lmaktad›r. Middlebrook 7H9 en s›k kullan›lan bazal s›v› besiyeridir. Bu sistemlerde kullan›lan besiyerlerinin içerikleri oldukça zengindir ve mikobakterilerin üreme flans›n› art›rmak amaçlanmaktad›r. Sistemlerin bir di¤er amac›, gerçekleflen mikobakteri üremesini erken dönemde saptamakt›r. Bu, de¤iflik mekanizmalar ve indikatörler ile sa¤lanmaktad›r. H›zl› kültür sistemleri cihaz ve bilgisayar ile de¤erlendirilip de¤erlendirilmemesine göre manuel veya otomatize sistemler olarak gruplanabilirken, kullan›lan üreme indikatörlerine göre sistemleri; radyometrik, floresan, kolorimetrik olarak gruplayabiliriz. Tüberküloz aç›s›ndan h›zl› sonuç veren kültür sistemleri afla¤›da s›ralanm›flt›r: • Manuel sistemler • Bifazik sistem • Karbondioksit oluflumunu saptayan sistem • Radiometrik sistem • Kolorimetrik sistem • Floresans ile de¤erlendirilen sistemler H›zl› kültür sistemlerinin ço¤unda, mikobakterilerin izolasyonu yan› s›ra, tür düzeyinde tan›mlanmalar› ve primer tüberküloz ilaçlar›na karfl› olan duyarl›l›klar› saptanabilmektedir. H›zl› kültür sistemlerinde a¤›rl›kl› olarak s›v› besiyerleri kullan›lmakla beraber, bifazik ve kat› besiyerlerinin de kullan›ld›¤› sistemler mevcuttur. Mikobakterilerin hücre duvar› hidrofobik özellik gösterdi¤inden boyalar›n sudaki eriyikleri ile çok az reaksiyona girerler. Hücre duvarlar›ndaki uzun zincirli ya¤ asitlerinin (mikolik asitler) oluflturdu¤u yo¤un lipid içerik, bakteriyolojide yayg›n kullan›lan gram boyalara karfl› geçirgenli¤i s›n›rlar. Gram boyamada genellikle silik boyanm›fl, boncuklu gram pozitif basiller fleklinde görünürler. Mikobakteriler aside dirençli boyama yöntemiyle gösterilebilir. En yayg›n kullan›lanlar, Ehrlich-Ziehl-Neelsen (s›cak boyama) ve Kinyoun (so¤uk boyama) yöntemleridir. ‹kisi aras›ndaki temel farkl›l›klar fenol konsantrasyonu ve uygulama biçimindedir. Aside dirençli boyanmadaki gerçek mekanizma tam olarak anlafl›lamad›ysa da ana boya içeri¤indeki fenolün, boyan›n hücre içine giriflini sa¤lad›¤› ileri sürülmektedir. Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN)’de boyan›n hücre içine girmesini kolaylaflt›rmak üzere preparata alttan ›s›tma uygulan›r. Is›yla yumuflayan mumsu yap›daki hücre duvar›ndan basilin içine geçen boya, hücre duvar›ndaki mikolik asitlere ba¤lan›r. Bifazik: ‹ki fazl› yani kat› ve s›v› besiyerinin ayn› flifle içinde bulunmas›. 100 T›bbi Mikrobiyoloji Dekolorizasyon: Renk giderme ifllemi. Is›n›n uzaklaflt›r›lmas›yla tekrar sertleflen mumsu yap›, boyan›n hidroklorik asit ve etanol ile dekolarizasyon basama¤›nda geri ç›kmas›n› engeller. Kinyoun boyamada alttan ›s›tma aflamas› yoktur. Bunun yerine boya konsantrasyonu ilkine oranla daha yo¤un haz›rlan›r ve preparat›n üzerine döküldükten sonra iki dakika yerine burada 3-5 dakika bekletilir. EZN ve Kinyoun boyama ifllemleri sonucunda mikobakteriler, kullan›lan z›t boyaya göre de¤iflecek flekilde, mavi veya yeflil zeminde k›rm›z› basiller olarak görülürler (fiekil 6. 2). Bu özellikleri nedeniyle mikobakteriler “aside dirençli bakteriler” olarak tan›mlanmaktad›r. Florokrom boyamada ise auramine O veya auramine-rhodamine boyalar› kullan›l›r. Kullan›lan filtre sistemine göre de¤iflecek flekilde basiller sar› veya turuncu floresans verirler. fiekil 6.2 Mycobacterium tuberculosis basillerinin mikroskobik görünümü (Ehrlich-ZiehlNeelsen yöntemi ile boyanm›fl) (Armstrong ve Cohen, 1999). SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 2 Tüberküloz SIRA basillerinin S‹ZDE aside dirençli boyanmas›n›n mekanizmas› nedir? Tüberküloz Basilinin Hücre Yap›s›: Tüberküloz basili hücre duvar› yap›s›yD Ü fi Ü N E L ‹ M la di¤er bakterilerden ayr›l›r. Bakterinin hastal›k oluflturma yetene¤i hücre duvar›ndan gelmektedir. Hücre duvar› di¤er bakterilerinkinden daha kal›n ve ileri dereceS O R U gösterir. Hücre duvar›n›n yap›s› nedeniyle aside dayan›kl›l›k, de lipofilik özellik konak hücreleri taraf›ndan yap›lan litik enzimlere ve bakterisidal ilaçlara direnç gibi mikobakterilere özgü baz› özellikler gözlenir. Hücre duvar›n›n temel özelli¤i D‹KKAT yüksek oranda lipit içermesidir. Lipidler hücre duvar a¤›rl›¤›n›n % 60’›n› olufltururlar ve çok farkl› bileflikleri içerirler. Plazma membran›n›n üstünde bulunan en iç taSIRA S‹ZDE (=mürein)dan oluflmufltur. Peptidoglikanlara bitiflik tabaka baka peptidoglikan arabinogalaktan tabakas›d›r. Hücre duvar kütlesinin % 35’ini olufltururlar. Arabinogalaktan, arabinoz ve galaktozdan oluflan bir polisakkarittir. Peptidoglikana fosAMAÇLARIMIZ fodiester köprüleri ile ba¤l›d›r. Bunlar›n yan zincirlerindeki uç birimlerine mikolik asit diye adland›r›lan bir grup uzun zincirli ya¤ asitleri kovalent ba¤larla ba¤lan›r. Bu asitler K ‹ T hücre A P duvar›n›n kal›nl›¤›ndan ve büyük oranda hücrenin aside dirençli oluflundan sorumludurlar. Mikolik asitler, trehaloz gibi flekerlere ba¤lanarak “kord faktör (cord factor)” oluflturabilirler. Kord faktörünün yap›s› trehalose- N N TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 101 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II 6,6- dimycolatedir. Bu madde M. tuberculosis hücrelerinin kord fleklindeki üremeleri ve birarada durmalar›n› sa¤lar. En d›fl tabaka, bir grup heterogen peptidoglikolipidler veya fenolik glikolipidlerden oluflmufltur ve mikozidler olarak adland›r›l›r. Bunlar s›kl›kla a¤ fleklinde lifsel yap› gösterirler. Proteinler hücre kuru a¤›rl›¤›n›n % 50’sini olufltururlar. PPD (=Purified protein derivatives)ler organizmada tüberkülin tipindeki afl›r› duyarl›l›k tepkimelerinden sorumludurlar. Oluflturdu¤u Hastal›klar: Tüberküloz insanl›k tarihi boyunca toplumlar›n gündeminde kalm›fl bafll›ca sa¤l›k problemlerinden birisidir. Tüberküloz ve lepra çok eski dönemlerin hastal›klar›d›r. Bunlar›n d›fl›nda hiçbir enfeksiyon hastal›¤›n›n bu kadar eskiye dayand›¤›na dair kan›t da yoktur. Robert Koch 1882’de tüberküloza neden olan basilin izolasyonunu sa¤lam›flt›r. Frans›z araflt›rmac›lar taraf›ndan 1921’de tüberküloz afl›s› olan Bacillus Calmette Guerin (BCG) bulunmufltur. Tüberküloz basilleri vücutta çeflitli doku ve organlara yerleflerek hastal›k oluflturabilirler. En s›k yerleflim yeri akci¤erlerdir. Akci¤er tüberkülozunda hastada görülen en önemli flikâyetler atefl, öksürük, kanl› balgam ve gece terlemesidir. Hastada ayr›ca halsizlik, ifltahs›zl›k gibi özgül olmayan belirtiler gözlenir. Tüberküloz en s›k hangi organa yerleflir? SIRA S‹ZDE 3 Primer Tüberküloz: Daha önce M. tuberculosis ile karfl›laflmam›fl bir kiflide, D Ü fi Ü N E L ‹ M solunum yoluyla al›nan tüberküloz basili ilk 2-3 haftada gerek akci¤erlerdeki ilk yerleflti¤i yerde, gerekse lenfohematojen yay›l›m odaklar›nda süratle ço¤al›r ve buS O Rbu U lezyonlarda ralarda ilk granülom oluflmaya bafllar. ‹mmün yan›t›n geliflmesiyle, kazeifikasyon(=peynirleflme) nekrozu oluflur. Basil ço¤almas› ve lenfohematojen yay›l›m durdurulur. ‹mmün yan›t›n yeterince güçlü oldu¤u kiflilerde lezyonlar geD‹KKAT nellikle hiç bir klinik ve radyolojik bulgu oluflturmaks›z›n s›kl›kla iyileflmektedir. Tüm bu süreç primer enfeksiyon olarak tan›mlan›r. SIRA S‹ZDE Sekonder tüberküloz: Primer enfeksiyon geçiren ve tüberkülin deri testi pozitifleflen kiflilerde, enfeksiyondan en az befl y›l sonra, yaflamlar›n›n her hangi bir döneminde geliflen tüberküloz, sekonder tüberküloz veya yetiflkin tipi akci¤er tüAMAÇLARIMIZ berkülozu olarak tan›mlan›r. Sekonder tüberküloz, en yayg›n görülen akci¤er tüberkülozu olup, hastal›¤› sa¤lam kiflilere bulaflt›rmaktan sorumlu oldu¤u için halk sa¤l›¤› aç›s›ndan büyük önem tafl›r. K ‹ T A P Ekstrapulmoner(=akci¤er d›fl›) tüberkülozlar: Tüberküloz basili bir çok organ› tutabilir ve özgün olmayan semptomlara neden olarak bir çok hastal›kla kar›flabilir. Tüm tüberküloz olgular›n›n %85’i akci¤er tüberkülozu, T E Lgeri E V ‹ Z Ykalan O N %15’ini tüm ekstra pulmoner tüberküloz olgular›n› oluflturmaktad›r. Ekstrapulmoner tüberkülozlar: lenf nodu, plevra, genitoüriner sistem, kemik-eklem, meninksler ve periton gibi organlarda görülür. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N ‹NTERNET SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri Tüberküloz laboratuvar›na gönderilen çeflitli örnekler aras›nda solunum sistemi örnekleri, steril vücut s›v›lar›, beyin omurilik s›v›s›, doku, idrar, açl›k mide suyu say›labilir. Pulmoner tüberküloz aç›s›ndan en s›k gönderilen örnek balgamd›r. Balgam d›fl›nda, bronkoalveoler lavaj s›v›lar›, bronfl y›kama s›v›lar›, transtrakeal aspiratlar ve balgam›n› ç›kartamay›p yutanlardan al›nan mide s›v›lar›da da incelenebilir. Örnekler, steril veya flora içermelerine göre, farkl› ön ifllemler yap›larak kültürleri yap›l›r. Steril vücut s›v›lar›nda 3500 devirde 20 dakika süreyle santrifüjleme sonucunda elde edilen çökelti do¤rudan kullan›labilir. Bronkoalveoler lavaj s›v›lar›, bronfl y›kama s›v›lar› ve transtrakeal aspiratlar ilgili klinik dal uzman hekimlerince özel alet ve giriflimler sonucu akçi¤erlerden elde edilen klinik örneklerdir. 102 Likefaksiyon: Balgam gibi koyu k›vamdaki bir materyalin s›v›laflt›r›lmas› ifllemidir. Likefaksiyon iflleminde kullan›lan maddelere mukolitik madde denir. T›bbi Mikrobiyoloji Balgamda bulunan müsin, mikobakterileri bir z›rh gibi sarar. Bu nedenle müsinin ve içinde kalan mikobakterilerin serbestleflmesi gerekmektedir. Balgam gibi mukoid ve flora bakterileri ile kontamine olmufl bir örnekte, öncelikle likefaksiyon ve dekontaminasyon ifllemi yap›l›r. Likefaksiyon için genellikle N-acetyl-L-cystein (NALC) gibi mukolitik madde ile homojenizasyon yap›larak basiller serbestlefltirilir. NALC’nin %0.5-2 konsantrasyonunda balgam h›zla gevfler, fibrilleri ayr›l›r. Vorteks türü bir kar›flt›r›c› yard›m›yla likefaksiyon desteklenebilir. Dekontaminasyon amac›yla ise en s›k sodyum hidroksit (NaOH) kullan›l›r. Bunun mukolitik etkisi de vard›r. Mikobakterilerin üzerlerini saran kal›n, mumsu, hidrofobik yap›lar› nedeniyle zay›f alkalilere dirençli olmalar›na karfl›l›k, dekontaminasyonun süresi ve alkali pH’n›n düzeyi aç›s›ndan bu basamak önemlidir. Final konsantrasyon %1 olacak flekilde, %2-4’lük NaOH haz›rlanmas› ve örne¤in bu konsantrasyonda ortalama 15 dakika süreyle bekletilmesi önerilmektedir. Sürenin 30 dakikaya ç›kmas› durumunda, basillerin de zarar görece¤i ve üreme özelliklerinin azalaca¤› bildirilmektedir. Likefaksiyon-dekontaminasyon iflleminde homojenize edilen örnek üzerine fosfat tamponu eklenerek nötralizasyon yap›l›r ve 3500 g’de santrifüjlenerek çöktürülen örnek ekime haz›r hale getirilir. Mikroskobik inceleme: Balgamdan direkt mikroskobik inceleme yap›labilir. Ancak duyarl›l›¤› düflüktür. Homojenizasyon ve dekontaminasyon sonucunda çöktürülen örnekten boyal› preparatlar haz›rlan›r. Boyal› preparatlar özenle ve dikkatle incelenmelidir. En az 300 mikroskop alan› taranmal›d›r. Bunun için lam›n uzun ekseni boyunca üç kez veya k›sa ekseni boyunca dokuz kez parelel olarak geçilmesinin yeterli oldu¤u bildirilmifltir. Florokrom boyanm›fl preparatlarda ise uzun eksen boyunca üç kez parelel geçilmesiyle ortalama 30 alan›n taranmas› yeterlidir. Florokrom boyal› preparatlarda saptanan basillerin karbol fuksin boyama ile do¤rulanmas› önerilmektedir. Preparatlar›n mikroskopik de¤erlendirme bulgular› rapor edilirken, kullan›lan boyama yöntemi ve saptanan basil say›s› da belirtilmelidir. ‹ncelenen balgam örne¤inin mililitresinde 5x103 ila 5x104 basil varsa mikroskobik incelemede saptanabilir. Kültür: Tüberküloz flüpheli balgam örnekleri homojenize ve santrifüj edilip dipdeki çöküntüden ekim yap›l›rsa etkenin üretilme flans› artmaktad›r. Santrifüjleme iflleminden sonra elde edilen sediment, 0,1 ml miktarlarda, seçilen kat› besiyerlerinin yüzeyine veya s›v› besiyerine b›rak›l›r ve homojen yay›l›m› sa¤lan›r. Primer izolasyon için genel yönelim, bir yumurta bazl› besiyerine, bir agar bazl› besiyerine olmak üzere iki kat› besiyerine ya da yumurtal› besiyerine ek olarak bir s›v› besiyerine çifter ekim yap›lmas›d›r. Günümüzde M. tuberculosis kompleksinin izolasyonu için “alt›n standart” olarak kabul edilen uygulama bir kat› besiyeri ile bir s›v› besiyerinin birlikte kullan›m›d›r. M. tuberculosis kompleksi en iyi 35-37 °C ’de ürer. Zorunlu aerob bir bakteri oldu¤undan, M. tuberculosis’in üremesi için kesinlikle oksijen gereklidir. CO2 üremeyi art›rd›¤›ndan kültürlerin %5-7 CO2 ile inkübasyonu izolasyon flans›n› oldukça artt›r›r. Plak veya tüplere ekim yap›ld›ktan sonra, ekim yüzeyinin yukar› gelecek flekilde bir süre bekletilmesi klinik örne¤in besiyerine iyice yay›lmas›n› sa¤layacakt›r. Tüplerin vidal› kapaklar›n›n üremenin logaritmik faz› olan ilk 7-10 gün boyunca gevflek flekilde kapat›larak maksimum oksijenlenmenin sa¤lanmas›, bu süre sonunda ise s›k›ca kapat›larak besiyerinin kurumas›n›n önlenmesi önemlidir. Kültürler ilk 3-5 gün içinde bakteri kontaminasyonu veya h›zl› üreyen mikobakteriler aç›s›ndan, sonras›nda ise haftada iki gün üremenin kontrolü aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Rutin olarak kültürlerin “olumsuz” olarak de¤erlendirilip at›lmas› 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II için ortalama 6-8 haftal›k inkübasyon önerilmektedir. ARB (Aside dirençli boyama) olumlu örnekte genellikle 2-4 hafta içinde üreme gözlenir. Ancak mikroskobik incelemede ARB olumlu örneklerin kültürlerinde bu süre içinde üreme gözlenmez ise 2-4 haftaya ek olarak 4 hafta daha bekletilmesi uygundur. Kültürlerin de¤erlendirilmesinde üreme h›z›, pigmentasyon, koloni morfolojisi ve koloni say›s› üzerinde durulmal›d›r. Besiyerinde üreyen kolonilerden yap›lan preparatlar Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) ile boyanmal› ve mikroskopik olarak mikobakteri üremesi do¤rulanmal›d›r. Kolonilerden yap›lacak çeflitli biyokimyasal ve fenotipik testler yard›m›yla da tür ayr›m› yap›labilir. M. tuberculosis’nin kolonisi ekmek k›r›nt›s› görünümündedir. Bunlar kuru, mat, yüzeyi pürtüklü, küçük ve pigmentsiz kolonilerdir. Moleküler Tan› Yöntemleri: Rutin mikobakteriyoloji laboratuvar›nda tan› için kullan›lan moleküler yöntemler; klinik örneklerden direkt olarak M. tuberculosis kompleks’nin varl›¤›n›n saptanmas› ve kültürde üretilen mikobakterilerin tür tan›s› ve tiplendirilmesi amac›na dayanmaktad›r. Klinik örneklerden direkt M. tuberculosis kompleks tayini için farkl› amplifikasyon metodlar›n›n kullan›ld›¤› pek çok ticari sistem bulunmaktad›r. Günümüzde Food and Drug Administration (FDA) taraf›ndan onay verilen ticari sistemler mevcuttur. Bu sistemler için ARB pozitif klinik örneklerde sonuçlar mükemmel iken, ARB negatif örneklerde duyarl›l›k ve özgüllükleri düflüktür. Serolojik Tan› Yöntemleri: Son y›llarda mikobakterilerin genomik yap›s›n›n belirlenmesi ile gelifltirilen interferon-gamma (IFN-gamma) tabanl› testler tüberküloz enfeksiyonu tan›s›nda kullan›lmaktad›r. M. tuberculosis kompleksine özgül antijenler ile T hücrelerinin uyar›lmas› sonucu oluflan özgül IFN-g yan›t›n›n belirlenmesi ilkesine dayanmaktad›r. PPD (= Purifiye Protein Derivesi) Testi: PPD intradermal olarak 0,1 ml ön kolun üst k›sm›na enjekte edilir. 48-72 saat sonra oluflan sertli¤in çap› ölçülür. 10 mm ve üzerinde sertlik oluflmufl ise test pozitif olarak yorumlan›r. Pozitifli¤in yorumu ise kiflinin daha önce tüberküloz enfeksiyonu geçirdi¤i, halen tüberkülozlu oldu¤u ya da afl›lanm›fl oldu¤u fleklinde yap›l›r. Atipik Mikobakteriler Atipik mikobakteriler denilince tüberküloz ve lepra etkenleri d›fl›nda yer alan mikobakteriler anlafl›l›r. Bu bakterilere tüberküloz d›fl› mikobakteriler anlam›nda “MOTT” (=Mycobacterium Other Than Tuberculosis) basilleri de denilmektedir. Bu grupta çok say›da Mycobacterium türü yer al›r. Birço¤unun rezervuar› su, toprak, vahfli ve evcil hayvanlard›r. Bazen klinik örnekleri kontamine edip, kültürde üreyebilirler. Bu nedenle yalanc› pozitifliklere neden olabilirler. Bu bakterilerin türlere ay›r›m›nda üreme ve biyokimyasal özellikleri ile ›fl›kta veya karanl›kta pigment oluflturma gibi özelliklerden yararlan›l›r. Atipik mikobakteriler immun düflkün konakta f›rsatç› patojendirler ve antitüberküloz ilaçlara daha dirençlidirler. Bu grupta yer alan en önemli bakteri türü AIDS’li hastalarda s›kl›kla enfeksiyon oluflturan Mycobacterium avium-intracellulare kompleksidir. Mycobacterium leprae Mycobacterium leprae basili 1-8x0,2-0,4 mikrometre boyutlar›nda hafif k›vr›k, sporsuz, hareketsiz, aside dirençli bir bakteridir. Doku ve salg›lardan yap›lan preparatlarda tek tek bulunabilecekleri gibi çal› demetini and›ran karakteristik kümeler halinde de görülebilir. Basillerin toplu halde bulunmalar›n›n özel yap›flkan bir madde sayesinde oldu¤u bilinmektedir. 103 104 T›bbi Mikrobiyoloji M. leprae sentetik besiyerlerinde üretilememifltir. Hayvan deneyi olarak fare ayak taban›nda ve armodillolarda (bir tür z›rhl› hayvan) oldukça güç üretilebilmifllerdir. Bu bakterinin bölünme süresi 11-13 gündür. M. leprae DOPA (3-4 Dihydroxyphenylalanine)’y› parçalayan O-diphenoloxidase enzimi içerir. Bu substrat› parçalayarak mor renk oluflturmas› testi tan›da oldukça de¤erlidir. M. leprae, lepra (cüzam, Hansen hastal›¤›) hastal›¤›n›n etkenidir. Kuluçka dönemi oldukça uzundur. Ortalama olarak 20 y›l sürmektedir. Bazen bu mikrobu alan insanlarda hastal›¤›n oluflabilmesi için ömürleri yetersiz kalmaktad›r. Lepra klinik olarak temelde iki flekilde görülür. Bunlardan ilki tüberküloid lepra, ikincisi lepramatöz lepra’d›r. Tüberküloid Lepra: Direnci yüksek olan hastalarda iyi huylu, kronik gidiflli bazen kendi kendine iyileflen özellikte olup lepromin testi kuvetli pozitifdir. Bu hastal›k tablosunda lezyonlarda az bakteri ve güçlü hücresel immun cevap bulunur. Lepramatöz Lepra: Direnci düflük olan hastalarda daha a¤›r seyreden klinik flekildir. Lepramatöz leprada deri lezyonlar›nda granülamatöz doku oluflur. Deri ve mukozalarda leproma denilen bu yap›lar daha çok yüzde oluflur ve hastaya aslana benzetilen özel bir yüz görünümü verir. Lepra kronik bir hastal›kt›r. Kiflilerin lepraya karfl› ba¤›fl›kl›¤›n› aramada lepromin deri testi kullan›l›r. Yak›n aile temas› olanlarda kemoprofilaksi amac›yla dapson kullan›labilir. Bu hastal›ktan korunmada henüz afl› gelifltirilememifltir. Mikrobiyolojik Tan› Burun mukozas›ndan al›nan kaz›nt› örnekleri ARB (Aside-Alkole Rezistan Boyama) yöntemi ile boyanarak incelenir. Ayr›ca deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örneklerinin süspansiyonlar› da ARB yöntemi ile boyanabilir. M. leprae’ n›n kültürü yap›lamam›flt›r. M. leprae’nin tan›s›nda DOPA hidrolizi araflt›r›l›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 4 Lepra hastal›¤›n›n tan›s›nda neler yap›l›r? SIRA S‹ZDE AKT‹NOM‹ÇESLER (ACTINOMYCES) D Ü fi dokularda ÜNEL‹M Gram pozitif, filamentöz yap›da, kültürlerden yap›lan preparatlarda daha çok basil görünümünde bakterilerdir. Filamentöz yap›lar›n ortalar›nda granüler oluflumlar bulunur. S O R U Hematoksilen-Eozin boyas› ile incelemede granüler yap›lar pembe olarak görülür. Asido rezistan yöntemle boyanmazlar. Hareketsizdirler, spor oluflturmazlar. Actinomyces’lerden bir ço¤u toprak ve organizma d›fl›nda sapD‹KKAT rofit olarak bulunur. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan en önemli tür Actinomyces israelii’dir. Aktinomikoz’a neden olabilen A. naeslundii, A. radringae ve A. turicensis SIRA S‹ZDE gibi baflka türler de bulunmaktad›r. A. israelii anaerop üremekle birlikte, bir çok kökeni mikroaerofilik olarak üreyebilir. Bir kaç pasajdan sonra aerobik üreme özelli¤i gösterirler. Optimal üreme AMAÇLARIMIZ ›s›lar› 37 °C ve pH 7,2-7,4 ’dür. Kültürde en iyi üreme beyin kalp buyyonu ve agar›nda gözlenir. Kolonileri beyin kalp infüzyon agar›nda 4-6 gün sonra 1 milimetreden küçük Kve‹ Tkoloni A P mikroskobu ile incelendi¤inde molar difl görünümündedir. S›v› besiyerlerinde ve özellikle tiyoglokatl› buyyonda bulan›kl›k oluflturmadan ve tüp dibinde tek tek beyaz›ms› granüller halinde dipte çöküntü yaparak ürerler. Actinomyces T E L E V ‹ Ztürleri Y O N taraf›ndan, aktinomikoz hastal›¤› oluflturulur. ‹nsanlarda 4 klinik flekline rastlanabilir. Bunlar serviko-fasiyal(=boyun bölgesi), torasik(=gö¤üs bölgesi), abdominal(=kar›n bölgesi) ve yayg›n flekildir. N N ‹NTERNET 105 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II Serviko-fasiyal flekil en s›k rastlanan klinik tablodur. Lezyon yüz, boyun, dil ve mandibulada görülebilir. Etkenin oluflturdu¤u derialt› lezyonlar› fistülize olma özelli¤indedir. Ak›nt›, kanl› irinli ve aktinomikoz için karakteristik olan sar› tanecikler fleklinde sülfür granülleri özelli¤indedir. Sülfür granülleri A. israelii toplulu¤undan ibarettir. Servikofasiyal aktinomikoz’a normal a¤›z floras›nda bulunan aktinomiçesler neden olmaktad›r. Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri Mikroskopi: Fistülize ak›nt›dan al›nan klinik örnekler incelenir. Makroskobik olarak bu ak›nt›da sülfür granülleri görülür. Bu granüler yap›lar lam-lamel aras›na konarak ezilir ve ›fl›k mikroskobununu küçük büyütmeli objektifi ile incelenirse etraflar› lenfositlerle çevrili sülfür granülleri morfolojisi gözlenir. Gram boyamada ise tipik, filamentöz gram pozitif granüllü bakteriler vard›r. Torasik aktinomikozda inceleme örne¤i balgamd›r. Kültür: Al›nan klinik örnek steril serum fizyolojikte süspansiyon edilip besiyerlerine ekilir, aerop ve anaerop olarak inkübe edilir. Bu amaçla en s›k kullan›lan besiyerleri, kalp beyin infüzyon (BHI) agar’› ve buyyonudur. Anaerop üretme için ayr›ca tiyoglikolatl› buyyona ekim yap›l›r. S›v› besiyerlerinde bulan›kl›k oluflturmadan granüller halinde ürer. Kat› besiyerinde ise koloni mikroskobu ile incelendi¤inde üzeri pürtüklü molar difli and›r›r bakteri topluluklar› görülür. Bu bakterinin ortalama üreme süresi 2-6 gün olmakla birlikte üreme yok denilebilmesi için en az 10-14 gün beklenilmelidir. Actinomyces israelii kat› besiyerinde ve anaerop s›v› besiyerinde nas›l üreme gösterir? SIRAbirS‹ZDE NOCARDIA fi Ü N E L ‹ M Bu cins içerisinde yer alan bakterilerden insanlar için f›rsatç›D Üpatojen olan türler Nocardia asteroides ve daha az s›kl›kta ise Nocardia brasiliensis’dir. N. asteroides, S Ofilamentöz R U Gram pozitif kok ve basil görünümünde ancak ilk üremelerinde görünümdedir. %1 sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside dirençli boyanma özelli¤i gösterir. Basiller doku salg›lar› ve irinli lezyonlar›n incelenmesinde basil ve D‹KKAT filamentöz yap›dad›rlar. Aerobik olarak ço¤u besiyerinde yavafl olarak üreyebilirler. Sabouraud agarda 3-4 haftada sar›-turuncu, k›rm›z› renkli havasal beyaz iplikSIRA S‹ZDE çiklerden oluflan koloniler yaparlar. Biyokimyasal özelliklerinden tür ay›r›m›nda yararlan›l›r. N. asteroides jelatin agarda üreyemezken, N. brasiliensis üreyebilir. Bütün nokardiyalar üreaz enzimine sahiptirler. Hücre duvar›n›nAMAÇLARIMIZ kromotografik identifikasyonu ile tür ay›r›m› yap›labilmektedir. Oluflturdu¤u Hastal›klar: Daha çok sistemik, daha az olarak da lokalize miçetoma fleklinde enfeksiyonlar olufltururlar. Akci¤er nokardiyozu K ‹ T en A P s›k görülen klinik flekildir. Akci¤erlerde pnömoni ve plevra tüberkülozuna benzer lezyonlar yapar. Mikrobiyolojik Tan›: Balgam, ak›nt›lar, BOS ve biyopsi Törnekleri E L E V ‹ Z Y O Nmikrobiyolojik inceleme için al›nan klinik örneklerdir. Nokardiya’lar Gram ve ARB (Asido Rezistan Boyama) boyama yöntemleri ile incelenir. Gram pozitiftirler ve kok, basil, ya da dallanan çomakç›klar fleklinde görülürler. Ayn› zamanda ARB pozitif bo‹ N T E R N E T Ancak kanyanma özelli¤i gösterirler. Genel kullan›m besiyerlerinde üreyebilirler. l› agar, Sabouraud agar ve Löwenstein-Jensen besiyerinde 2-14 gün aras›nda üretilebilirler. Kobay, fare ve tavflan etkene duyarl›d›r. Deney hayvanlar›na periton içi 5 N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 106 T›bbi Mikrobiyoloji verilerek yayg›n peritonit oluflumu gözlenir. Serolojik testlerin tan›da de¤eri yoktur. Nocardia’lar›n identifikasyonu için çeflitli biyokimyasal testlerden yararlan›l›r. SIRA S‹ZDE 6 D Ü fi Ü N E L ‹ M Nocardia’lar›n SIRAboyanma S‹ZDE özelliklerini belirtiniz? SPiROKETLER D Ü fi Ü N E L ‹ M Spirochaetales tak›m› içerisinde yer alan bakteriler spiroket grubu bakteriler olarak bilinir. Bu tak›m içerisinde Spirochaetaceae ve Leptospiraceae olmak üzere iki faS O Spirochaetaceae R U milya bulunur. familyas› içinde insanlar için patojen olan Treponema ve Borrelia cinsleri yer al›r. Leptospiraceae familyas›nda ise Leptospira cinsi insan için patojendir. Bu bakterilerin mikroskobik yap›lar› fiekil 6.3’te verilmifltir. S O R U D‹KKAT D‹KKAT fiekil 6.3 N N Çeflitli spiroketlerin SIRA S‹ZDE mikroskobik yap›lar› (Forbes, B.A., Sahm, D.F., AMAÇLARIMIZ Weissfeld, A. S., 2007). Borrelia SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Leptospira K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON Treponema ‹NTERNET ‹NTERNET Treponema pallidum Treponema pallidum 0,2 mikrometre eninde 5-15 mikrometre uzunlu¤unda ortalama 6-14 sarmal› bulunan bir mikroorganizmad›r. Spiralleri düzenlidir ve boylar› 1 mikrometre kadard›r. Kendi ekseninde, ileri geri ve dalgalanma fleklinde hareket eder. Hareket esnas›nda spirallerin flekli de¤iflmez. Ifl›k mikroskobunda incelenemez. Tan›da karanl›k alan mikroskobisi ya da immunfloresan mikroskobundan yararlan›l›r. Spor ve kapsül oluflturmazlar. Bakteriyolojik boyalarla boyanmalar› güç olup, uzun süre uyguland›¤›nda Giemsa ya da gümüflleme yöntemi ile boyanabilirler. T. pallidum, sentetik basiyerlerinde, embriyonlu yumurtada ve doku kültürlerinde üretilememifltir. Ancak patojen olmayan baz› Treponema sufllar›n›n (Reitter suflu gibi) anaerobik olarak kültürü yap›labilmifltir. T. pallidumun’un d›fl çevre flartlar›na direnci oldukça azd›r. Di¤er bakteriler genellikle 56-60 °C ’de bir saat yaflarlarken sifiliz etkeni 42 °C ’de bir saatte ölür. T. pallidum sadece insanlara patojendir. Vücut salg›lar›nda ve serum içinde oda ›s›s›nda uzun süre canl›l›klar›n› koruyabilirler. Anaerop flartlara so¤u¤a karfl› daha dayan›kl›d›r. Kan bankalar›ndaki torba kanlar üç gün buzdolab›nda bekletilince bakteri canl›l›¤›n› kaybeder. Bu sürede bekletilmifl kanlardan hastal›¤›n bulaflma riski minimaldir. Kadavralarda ve -70 °C ’de uzun süre canl› kalabilir. Ancak liyofilize edilerek saklanamam›flt›r. T. pallidum’lar›n üretilememeleri nedeniyle antijenik yap›lar› çok iyi incelenememifltir. Tüm patojen Treponema’larda ortak antijenler bulunmaktad›r. Bu antijenik yap›lar›n serolojik olarak birbirinden ayr›lmas› mümkün de¤ildir. 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II T. pallidum, sifiliz (=frengi) hastal›¤› etkenidir. Hastal›k, kazan›lm›fl (=edinsel) ve konjenital olarak iki flekilde görülebilir: Kazan›lm›fl sifiliz: Cinsel temas ile bulafl›r. Ilk lezyon genellikle genital bölgede deri ya da mukozada görülür. T. pallidum ’un sa¤lam deriden ya da mukozalardan geçebildi¤i gösterilmifltir. Girifl yerinde üreyen bakteri daha sonra bölgesel lenf bezlerine oradan da kana kar›fl›r. Sifilizli gebe anneden plasenta arac›l›¤› ile etkenin bulaflmas› sonucu bebek ya ölü do¤ar ya da do¤umdan sonra baz› konjenital sifiliz bulgular› ile karfl›m›za ç›kar. Ayr›ca kan nakilleri s›ras›nda da bulaflma olabilmektedir. Kongenital Sifiliz: Frengili gebeden plasenta yoluyla treponemalar fetusa geçebilir. Bu durumdaki fetüslerin bir k›sm› anne karn›nda ölür, bir k›sm› düflü¤e, erken do¤uma neden olabilir. Baz›lar› ise anomalili do¤ar, ya da hayat›n ileriki dönemlerinde kal›c› sakatl›klar oluflur. T. pallidum subsp. endemicum, insanlarda mutlak cinsel iliflkiye ba¤l› olmaks›z›n yak›n temas ile geçen endemik sifiliz etkenidir. Arap ülkelerinde bu hastal›¤a “bejel” denilmektedir. T. pallidum subsp. pertenue, framboesia (=frambazi) ya da di¤er ad›yla “Yaws” hastal›¤› etkenidir. Bu da sifilize göre daha hafif seyirlidir. Hastal›k yak›n temas ile geçer. Bu bakteri kobaylarda hastal›k oluflturabilir. Mikrobiyolojik Tan› Mikroskobi: Birinci ve ikinci dönem lezyonlar›ndan kaz›narak al›nan taze örnekler karanl›k alan mikroskobisinde incelenir. Frengi etkeni Giemsa veya gümüflleme yöntemi ile boyanarak da inceleme yap›l›r. Ayr›ca immunofloresan boyama yöntemi de kullan›lmaktad›r. Frengi etkeni nadiren kan, BOS, sperm, idrar gibi materyallerde bulunabilirse de bunlar›n incelenmesi güçtür. Kültür: Sifilizin tan›s›nda kültürün de¤eri yoktur. Serolojik Testler Sifiliz tan›s›nda iki serolojik test grubundan yararlan›l›r. Bunlar; özgül olmayan (=nontreponemal) ve özgül (=treponemal) serolojik testlerdir. Treponamal olmayan testler: Antijen olarak normal memeli dokusundan saflaflt›r›lm›fl lipidler kullan›l›r. Sifilizli hastalar›n serumlar›nda bu yap›lara karfl› özgül olmayan antilipoidal antikorlar oluflmaktad›r. Oluflan bu antilipoidal antikorlara “reagin” ad› verilmektedir. Bu antikorlar› araflt›rmak için bir çok serolojik test gelifltirilmifltir. Bu gün en çok kullan›lanlar› yanlar›nda belirtilen sözcüklerin ilk harfleri biraraya getirilerek k›salt›lm›fl h›zl› tan› testleridir. Bunlar VDRL (=Venerial Disease Resarch Laboratory) ve RPR (=Rapid Plasma Reagin)’dir. Bu testler tarama amac›yla ve hastal›¤›n tedavisinin takibinde kullan›l›r. Bu testlerin tek bafl›na pozitif olmas› sifiliz tan›s› için yeterli de¤ildir. Mutlaka özgül testler ile de sonuçlar do¤rulanmal›d›r. Bu testler lepra, s›tma, k›zam›k ve çeflitli kollagen doku hastal›klar›nda pozitif olabilmektedir. Treponamal Testler: Floresan Treponemal Antikor Testleri: Bu test direkt floresan antikor testidir. Deneyde hasta serumunda antikor aran›r ve ölü treponema antijenleri ve floresan ile iflaretli anti-insan globulini kullan›l›r. Ayr›ca Reiter suflunun sonikatör ile parçalanm›fl antijenleri ile hasta serumu absorbanlan›p floresan antikor testi uygulanarak FTA-abs testi yap›l›r. FTA-antikor testi, hastal›¤›n erken döneminde pozitifleflir. 107 108 T›bbi Mikrobiyoloji Treponema pallidum Immobilizasyon Testi (TPI): Enfeksiyondan iki hafta sonra pozitifleflmeye bafllar. Bu deneyde canl› bakteri ile çal›fl›l›r. Hasta serumunun çeflitli dilusyonlar›nda immobilizan (=hareketsizlefltiren) antikorlar aran›r. Canl› spiroketlerin hareketlerini kaybetmeleri izlenir. Üçüncü dönem sifilizde do¤rulay›c› test olarak baflvurulur. Treponema pallidum Kompleman Fiksasyon Testi: Tavflan sifiliz lezyonlar›ndan haz›rlanan treponema süspansiyonlar› antijen olarak kullan›l›r. Bir kompleman birleflme deneyidir. Bu reaksiyonda TPI deneyinde aranan antikorlar saptan›r. Treponema pallidum Hemaglutinasyon (TPHA) Deneyi: Koyun eritrositlerine Treponema pallidum antijenleri ba¤lanm›flt›r. Bu flekildeki eritrositler hasta kan› ile karfl›laflt›r›l›r ve hemaglutinasyon oluflup oluflmad›¤› gözlenir. SIRA S‹ZDE 7 Borrelia D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT AMAÇLARIMIZ N N K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M Bu cins içinde insanlar için patojen olan, Borrelia recurrentis’ dir. Bu bakteri dönek atefl ya da eski ad›yla humma-i racia hastal›¤›n› oluflturur. S O R U Özellikleri: Borrelia, 8-18 mikrometre uzunlu¤unda 0,3-0,6 Mikrobiyolojik mikrometre eninde, genifl, düzensiz, derinli¤i az, 3-8 adet spirali bulunan uçlar› sivri bir bakteridir. K›vr›mlar› aras›ndaki aral›k 1,2-2 mikrometre aras›ndad›r. Çok haD‹KKAT reketli bir bakteridir. Hareketi dalgalanmalar veya kendi ekseni etraf›nda dönmek suretiyle olur. Karanl›k alan mikroskobisinde oldukça iyi görülürler. Hasta kan› as›SIRA S‹ZDE l› damla fleklinde incelendi¤inde Borrelia ’lar›n hareketleri eritrositleri sa¤a sola itmeleri ile belli olur. Bir süre sonra hareketleri yavafllad›¤›ndan kendileri görülür hale gelir. Bakteriyolojik AMAÇLARIMIZ boyalarla kolayca boyan›r. Kan preparatlar› incelenmesinde Giemsa ve gümüflleme yöntemleri kullan›l›r. Gram negatiftirler, Giemsa ile menekfle rengine boyan›rlar. B. recurrentis, anaerop bir bakteridir. Zenginlefltirilmifl özel besiyerlerinde üreyebilmektedir. Embriyonlu yumurta koryo-allontoik zaK ‹ güçlükle T A P r›nda üretilerek hastal›k örneklerinden do¤rudan izolasyon sa¤lanabilir. Borrelia recurrentis, dönek atefl hastal›¤› etkenidir. Tekrarlayan atefl nöbetleri ile karakterize T E L E Volup, ‹ Z Y O Nvücut bitleriyle bulaflmaktad›r. Kuluçka dönemi 3-10 gündür. Ateflli dönemde Borrelia ’lar kanda bulunurlar. Kan preparatlar›nda gösterilebilirler. Bu hastal›¤› geçirenlerde 2-3 y›l süreli bir ba¤›fl›kl›k söz konusudur. Nöbetler esnas›nda litik antikorlar oluflur. Bakteri ateflli dönemler s›ras›nda de¤iflime u¤ra‹ N Tsonraki E R N E T nöbet de¤iflik tip antijen tafl›yan Borrelia ’lar taraf›ndan olufld›¤›ndan bir turulur. Borrelia burgdorferi, lyme hastal›¤› etkenidir. ‹nsanlara kenelerle bulafl›r. Hastal›¤›n kayna¤› fare ve geyiklerdir. Deri yoluyla vucuda giren etken önce deri bulgular› daha sonra çoklu organ tutulumlar› ile karfl›m›za ç›kar. Mikrobiyolojik Tan›: Ateflli dönemde haz›rlanan kan preparatlar›nda eritrositlerin itilme hareketlerinin gözlenmesi, bu preparatlar›n Giemsa ya da gümüflleme yöntemi ile boyanmas› sonucunda Borrelia ’lar›n gösterilmesi ile tan› konur. Borrelia ’lar›n kültürü yap›lmas› zordur. Etkenin üretilmesi için deney hayvanlar›ndan yararlan›l›r. En iyi sonuç al›nan deney hayvan› farelerdir. Borrelia ’lar enfeksiyon s›ras›nda antijenik özelliklerini de¤ifltirdiklerinden serolojik tan› zordur. S O R U SIRA S‹ZDE S‹ZDE TreponemalSIRA ve treponemal olmayan testlerin özellikleri nelerdir? 8 Borrelia ’larSIRA hangi klinik örnekte gösterilebilir? S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II 109 Leptospira Leptospira’lar, s›k spiralli bir veya iki uçlar› çember fleklinde k›vr›k, bu görünümleriyle elbise ask›s›, çengel, soru iflareti, görünümü veren çok hareketli, hareket ettikçe çeflitli flekiller alan bakterilerdir. Leptospira’lar bafll›ca iki türe ayr›lm›flt›r: bunlardan L. biflexa saprofittir, L. interrogans ise patojen olan tür olup, bir alt türü taraf›ndan “Weill hastal›¤›” oluflturulmaktad›r. Leptospira interrogans, 0,1 mikrometre eninde 6-12 mikrometre boyunda spiral aral›¤› 0,1 mikrometre olan di¤er spiroket grubundaki etkenlere göre daha küçük bakterilerdir. Gram ile iyi boyanmazlar. Karanl›k alan mikroskobunda veya gümüflleme yöntemi ile boyand›klar›nda görülebilirler. Toksin yap›lar› gösterilememifltir. L. interrogans, zengin besiyerlerinde aerop flartlarda ürerler. Kültürü en kolay yap›labilen spirokettir. Korthoff besiyerinde kolay ürerler. Bu besiyerinde 2-3 haftada küçük opak veya büyük saydam koloniler olufltururlar. D›fl çevre flartlar›na dayan›ks›zd›rlar. Çamurlu su, la¤›m suyu gibi ortamlarda uzun süre canl› kalabilirler. Antiseptik ve dezenfektan maddelere duyarl›d›rlar. 18 serotipi bulunmufltur. Leptospiroz geçirenlerde yüksek titrede antikorlar oluflur. Bunlar ba¤›fl›kl›kta rol oynarlar. Leptospira interrogans, leptospiroz hastal›¤›n›n etkenidir. Bu bakteri dokularda özellikle de kapiller damarlarda dolafl›m› bozarak organ nekrozlar› olufltururlar. En çok yerlefltikleri organlar karaci¤er ve böbreklerdir. Menenjit oluflturabilir. ‹nsanlara su ve besinler arac›l›¤› ile a¤›z yolundan bulafl›r. Ayr›ca deri ve mukoza yolu ile de bulaflabilir. L. interrogans’›n bir alt türü olan Leptospira icterohaemorrhagiae “Weil hastal›¤›” etkenidir. Hastal›k leptospiroz’a göre daha a¤›r seyirlidir. Çok bulafl›c›d›r. Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri Hastal›¤›n 5-6’nc› günlerinde kan, kemik ili¤i, BOS; daha ileriki dönemlerinde idrardan direkt mikroskobik inceleme yap›l›r. Haz›rlanan preparatlar Giemsa ve gümüflleme yöntemi ile boyanabilece¤i gibi, karanl›k alan mikroskobisi ve floresan antikor testi ile de incelenebilir. Korthoff besiyerine ekim yap›labilir. Ayr›ca hayvan deneylerinden kobay inokulasyonu yap›labilir. Sular›n bu bakteri ile kontamine olup olmad›¤›n› anlamak için kobay›n bir bölgesi t›rafllan›r. fiüpheli su örne¤i ile iki saat süre ile temas sa¤lan›r. Kobay›n enfekte olmas› suda Leptospira varl›¤›n› gösterir. Aglutinasyon, presipitasyon, kompleman birleflme deneyi, EL‹SA, aglutinasyon lizis ve moleküler tan› testlerinden yararlan›l›r. R‹KETS‹YALAR (RICKETTSIA) Bu mikroorganizmalar, çomakç›k fleklinde bazen filamentli, kesinlikle canl› hücre d›fl›nda üretilemeyen, hücre içinde ise daha çok sitoplazmada yerleflip bazen de nükleusta yer alabilen bakterilerdir. Hücre d›fl›nda ve 56 °C ’de çabuk inaktive olabilirler. Bu cins içerisinde insanlarda hastal›k oluflturabilen önemli türler; R. prowazekii, R. typhi, R. rickettsii, R. akari, R. conori ve R. tsutsugamushi’dir. Riketsiyalar, 0,3-0,6 mikrometre en ve 0,8-2 mikrometre boyundad›rlar. Kirpik ve kapsülleri yoktur. Gram negatiftirler. Giamsa, Castenada ve Macchiavello yöntemleri ile iyi boyan›rlar. Giemsa ile mavi, Macchiavello ile k›rm›z›, Castenada ile mavi renk al›rlar. Canl› hücre d›fl›nda üretilemezler. Hücrede sitoplazma içinde üremekle birlikte vakuollerde (fagolizozomlarda) üreyemezler. Baz› sufllar›n›n nükleus içinde de üreyebildi¤i gösterilmifltir. Embriyonlu yumurta zar› kesesinde ve baz› memelilerden haz›rlanan doku kültürlerinde üretilmeleri mümkündür. Ço¤almalar› enine R. tsutsugamushi riketsiya çuçugamufli olarak okunur. 110 T›bbi Mikrobiyoloji do¤ru ikiye bölünerek olur. Optimal üreme ›s›lar› 32-35°C aras›nda de¤iflir. Bitlere R. prowazekii verilerek üretilebilir. Ayr›ca tifüs grubunda toplanan R. prowazekii ve R. typhi tavflan ya da kobay testisinde antijenik yap›s› de¤iflmeden üretilebilir. R. tsutsugamushi tavflan gözünde 3-4 gün içerisinde enfeksiyon oluflturarak ürer. Riketsiyalar bakterilere benzer enzimleri sayesinde kendi metabolizmalar›n› sa¤layabilme yetene¤indedirler. Bir çok fiziksel etkenlere ve kimyasal maddelere karfl› dayan›ks›zd›rlar. Riketsiya’ lar›n grup ve türe özgül antijenleri daha çok hücre çeperlerinde bulunur. Türe özel olanlar›n ›s›ya dayan›ks›z yüzey antijeni olduklar› ve hipotonik eriyiklerde saflaflt›r›lmak suretiyle elde edilebilecekleri, organizmada koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturduklar› bilinmektedir. Riketsiya’ lar›n tan›s›nda, oluflturduklar› eritrosit duyarl›laflt›r›c› enzimleri sayesinde indirekt hemaglutinasyon deneyleri yap›labilir. Riketsiya’ larda bulunan baz› antijenler ile baz› Proteus bakteri antijenleri ortak özellik gösterir. Bunlar›n bafll›calar› Proteus X19, X2, XK’d›r. Bu özelliklerinden pratikte yararlanarak Riketsiya enfeksiyonu geçiren kiflilerin serumlar›nda Proteus’lar›n say›lan O antijenlerine karfl› aglutinasyon yöntemi ile antikor aran›r. Bu aglutinasyon testine “Weil-Felix” reaksiyonu ad› verilir. Epidemik Tifüs: Bu hastal›¤›n etkeni R. prowazekii’dir. Çok eskiden beri bilinen bir hastal›kt›r. Lekeli humma, benekli atefl ve ekzantemik tifüs gibi isimlerle de an›l›r. Epidemik tifüs yaln›z insanlarda görülen bir hastal›kt›r. Bitlerle insandan insana bulaflarak salg›nlara yol açar. Bu nedenle hastal›¤a bit tifüsu da denilmektedir. Bitlerin d›flk›lar› ile bu bakteri çevreye yay›l›r. Rickettsia prowazekii bakterisinin cins ve tür ad› iki araflt›rmac›n›n ad›n› tafl›maktad›r. Her iki araflt›rmac› da bu bakteri üzerinde çal›flm›fl ve tifüs hastal›¤›na yakalanarak hayatlar›n› kaybetmifllerdir. Bu bakteri riketsiyalara ait genel özellikleri göstermektedir. Hastal›¤›n kuluçka dönemi 8-14 gündür. Hastal›k bu dönem sonunda üflüme, titreme ile yükselen atefl, fliddetli bafl a¤r›s› ve halsizlikle bafllar. Mikrobiyolojik tan› için, hastan›n ateflli döneminde al›nan kan preparatlar› ve di¤er klinik örnekler Giemsa, Macchiavello yöntemleri ile boyand›¤›nda etken mikroskobik olarak gösterilebilir. Embriyonlu yumurta sar› kesesine, doku kültürüne ve deney hayvan› olarak kobaya inokulasyon yap›larak etken üretilebilir. Riketsiya hastal›¤›n›n tan›s›nda serolojik testler kullan›l›r. Bunlar›n bafll›calar›; WeilFelix aglutinasyon testi, mikroaglutinasyon deneyi (Weigl reaksiyonu), kompleman birleflme deneyi, indirekt immunofloresan deneyi ve dolayl› hemaglutinasyon deneyidir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ 9 Riketsiyalar SIRA hangiS‹ZDE ortamlarda üretilebilirler? Rickettsia typhi, görünüm ve boyanma özellikleri yönünden R. prowazeD Ü fi Ü N E L ‹ M kii’ye benzer özellikler gösterir. Ay›r›c› tan›da deney hayvan› olarak kobaydan yararlan›l›r. Kobaylar›n tunica vaginalisi R. prowazekii ile nadiren enfekte edilirken S O R U daima enfekte olur. Bu reaksiyona Neil-Moaser reaksiyonu deR. typhi ile hemen nir. Ayr›ca tavflan inokülasyonunda R. prowazekii daha hafif, R. typhi daha a¤›r hastal›k oluflturur. D ‹ K K A TR. typhi, endemik tifus hastal›¤› etkenidir. Klinik tablo epidemik tifüsa benzer. ‹nsanlara pireler arac›l›¤›yla bulafl›r. Kemiriciler R. typhi’nin primer biriktiricisidir. Endemik tifüs tan›s› epidemik tifüstaki gibidir. Bu iki hastal›¤› birbiSIRA S‹ZDE rinden ay›rmada saf antijenler kullanarak komplemen birleflme deneyi ve mikroaglutinasyon yöntemlerinden yararlan›l›r. N N AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON 111 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II Di¤er tür riketsiyalardan R. rickettsii kayal›k da¤lar benekli atefli, R. conori Marsilya atefli etkenidirler. Rickettsia rickettsii lekeli atefl hastal›k grubuna neden olan en önemli türdür. Bu tür kene ›s›r›¤› ile insanlara bulafl›r. COXIELLA Coxiella burnetti, Coxiella cinsi içinde tek patojen olan türdür. 0,3-0,7 mikrometre boyutlar›nda hareketsiz, kapsülsüz, küçük pleomorfik ve zorunlu hücre içi bakterilerindendir. Boyanma özellikleri bak›m›ndan riketsiyalara benzer. Genellikle Gram olumsuz kabul edilir, ikiye bölünerek ürerler. Hücre yap›lar› riketsiyalarda oldu¤u gibidir. Coxiella burnetti, spor benzeri yap›lar› sayesinde ›s› ve kurulu¤a karfl› dayan›kl›d›rlar. Coxiella burnetti Q atefli hastal›¤› etkenidir. Hastal›k insanlara enfekte çiftlik hayvanlar›ndan (plasenta, d›flk›, idrar) aerosol yoluyla ve pastörize edilmemifl sütlerle bulafl›r. Artropodlarla bulaflma nadirdir. Ayr›ca bu bakteri embriyonlu yumurta sar› kesesinde üretilebilir. Hastal›¤›n tan›s›nda serolojik testler ve Polimeraz Zincir Reaksiyonu’ndan (PZR) yararlan›l›r. Tedavide tetrasiklin kullan›l›r. Afl›s› vard›r ama sütler pastörize edilip tüketilmelidir. KLAM‹DYALAR (CHLAMYDIACEAE) Bu cins içinde yer alan bakteriler zorunlu hücre içi parazitidirler. 0-2-1,5 mikrometre çap›nda ve hücre içi geliflme dönemlerine göre farkl› görünümler veren mikroorganizmalard›r. Hücre içinde üç dönem (elementer, inisiyal, ara) geçirirler. Klamidyalar›n enfeksiyöz özelli¤e sahip olan elemanter cisimcikleri vard›r. Bu cisimcikler hücreye yap›flarak fagosite edilirler. Girdikleri yerde geliflim göstererek büyürler. ‹nsiyal cisimcikler haline dönüflürler. ‹kiye bölünerek h›zla ço¤alma ifllemi bafllar. Daha sonra elemanter cisimcikler haline dönüflürek, içlerinde mikrokoloniler oluflur. Kolonilerin etraf›n› saran zar ve hücre parçalan›nca elemanter cisimcikler hücre d›fl›na ç›kar. Bir hücre içerisine birden fazla elemanter cisimcik girebilir. Elementer cisimcikler, Giemsa ile pembe, Macchiavello ile k›rm›z›, hücre sitoplazmas› ise mavi renkte boyan›r. ‹nisiyal cisimcikler ise Giemsa ile mavi boyan›r. Ayr›ca floresan boyama yönteminden de yararlan›lmaktad›r. Klamidyalar, kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabildiklerinden enerji parazitidirler. Klamidyalar›n hücre duvar› gram negatif bakterilere benzer. Klamidyalar suni besi ortam›nda üremezler. Embriyonlu yumurta sar› kesesinde ve doku kültürlerinde üretilebilir. Is›ya, eter, formalin ve fenol gibi antiseptik maddelere karfl› dayanaks›zd›rlar. Tetrasiklin, kloramfenikol ve eritromisin gibi kematöropetiklere duyarl›d›r. Klamidyalar›n gruba ve tipe özgül olmak üzere, iki tip antijenleri bulunur. Ayr›ca nötralizasyon deneyleri ile gösterilebilen toksik etkiye sahiptirler. “Enerji paraziti” ne demektir? SIRA S‹ZDE 10 Klamidyalar›n insanlarda hastal›k oluflturan iki türü vard›r. Bunlar: C. trachoD Ü fi Ü N E L ‹ M matis ve C. psittaci’dir. C. trachomatis’in iki biyotipi bulunur. Bunlar C. trachomatis biyotip trachoma ve C. trachomatis biyotip lymphogranuloma’d›r. S O konjonktivit, R U C. trachomatis biyotip trachoma serotipleri trahom, inkluzyon yenido¤an pnömonisi, otitis media, üretrit ve proktitler yapabilir. Trahom, çok eskiden beri bilinen bir hastal›kt›r. Eskiden Güneydo¤u Anadolu bölgemizde s›kca göD‹KKAT rülmekteydi. Hastal›k insandan insana do¤rudan göz salg›lar› ile geçmektedir. KuSIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ 112 T›bbi Mikrobiyoloji luçka dönemi 3-10 gündür. En belirgin bulgusu gözde muko-pürülan ak›nt›d›r. Tedavi edilmezse körlü¤e neden olur. Lenfogranuloma venereum (Nicolas-favre Hastal›¤›): Etken C. trachomatis biyotip Iymphogranuloma L1, L2 ve L3 serotipleridir. Kuluçka dönemi 3-21 gündür. Cinsel iliflki ile bulafl›r. Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri Hastal›k bölgesine uygun örnek al›n›r. Bu preparatlar Giemsa, Machievello ve immunofloresan yöntemi ile boyanarak incelenir. Embriyonlu yumurta sar› kesesine ve doku kültürlerine ekim yap›l›r. Kompleman birleflme deneyi, ELlSA testinden yararlan›l›r. Lenfogranuloma venerum tan›s›nda frei deri testinden de yararlan›l›r. Chlamydia psittaci Genel özellikleri ile C. trachomatis’e benzer. Ancak üredikleri hücrenin çekirde¤ini kenara itmemeleri, üremelerinin sodyum sulfadiazin ile inhibe olmamas› ile ayr›l›r. Psittakoz di¤er ad› ile “ornitoz” hastal›¤›n›n etkenidir. ‹nsanlara kufllardan bulafl›r. Kuluçka dönemi ortalama 10 gündür. Hastal›k halsizlik, k›rg›nl›k, atefl, fliddetli bafl a¤r›s› ile bafllar. Hastal›k bazen gerileyebilir. Baz› olgularda ise fatal seyirli olabilir. Ciddi vakalarda bronkopnömoniye ba¤l› %20 oran›nda ölüm görülür. Mikrobiyolojik Tan› ‹ncelenecek örnek balgamd›r. Giemsa, Machievello yöntemi ile boyanarak incelenir. Immunofloresan boyama yap›l›r. Embriyonlu yumurta sar› kesesine ekim yap›l›r. Serolojik tan›da kompleman birleflme deneyinden yararlan›l›r. M‹KOPLAZMALAR (MYCOPLASMA) Çok küçük olduklar› için bakteri filtresinden geçer, ›fl›k mikroskobunda görülmez. Hücre duvar› bulunmad›¤›ndan Gram yöntemi ile boyanmazlar. Gram negatif olarak kabul edilirler. Baz›lar› mukozalarda (solunum, ürogenital) florada bulunur. Özel zengin besiyerlerinde ürerler, kolonileri çok küçüktür. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan türlerden M. pneumoniae atipik pnömoni ve üst solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma spp. ise genital sistemde hastal›k olufltururlar. M. pneumoniae, sadece insanda hastal›k yapar. Hastal›k damlac›k yoluyla bulafl›r. Bakterinin inkübasyon süresi 1-3 haftad›r. En çok çocukluk ve genç eriflkin yafl grubunda olmak üzere M. pneumoniae ba¤l› enfeksiyonlar toplumda yayg›nd›r. Mikoplazmalar›n büyüklükleri 50-300 nanometre boyutlar›nda de¤iflir. Sert hücre duvar›na sahip olmamalar› nedeniyle çeflitli mikroskobik görünümler alabilirler (kok, basil, puro, i¤, vb). Giemsa ve Castenada yöntemi ile boyan›rlar. Karanl›k alan mikroskobu ve faz kontrast mikroskobu ile iyi incelenirler. Canl› hücre d›fl›ndaki ortamlarda üreyebilirler. Kat› besiyerinde koloni mikroskobunda incelendiklerinde, sahanda piflmifl yumurta görünümünde (ortas› tümsek kenarlar› yass›) koloni olufltururlar. SIRA S‹ZDE 11 MycoplasmaSIRA pneumonia koloni görünümü neye benzetilir? S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II 113 UREAPLASMA Yaklafl›k 300 nm çap›nda hücre duvar› bulunmayan, Gram negatif, hareketsiz bir bakteridir. Mikroaerofil olup, üreme ortamlar›nda % 5-10 CO2 ilavesi ile üremeleri artt›r›l›r. Genel kullan›m besiyerlerinde üremezler. Üreyebilmeleri için besiyerlerinde %5-10 serum bulunmas› gerekir. Kat› besiyerinde oluflturdu¤u koloniler 1560 mikrometre büyüklü¤ündedir. Bu bakteri h›zl› üreaz enzim aktivitesine sahip SIRA S‹ZDE oldu¤undan bu isimle an›lmaktad›r. Üreaplasma urealyticum’un, antijenik yap›lar›na göre en az 14 serotipi bildirilmifltir. ‹nsanlarda ürogenital mukoza floras›nda bulunabilmektedir. Hastal›k belirtisi göstermeyen kiflilerde de Dbu ait özÜ fi Übakteriye NEL‹M gül antikorlar›n varl›¤› gösterilmifltir. ‹nsanlarda gonokoksik olmayan ve gonokok sonras› üretrit etkenlerinden biridir. Ayr›ca kad›nlarda akut pelvis enfeksiyonlar›na S O R U neden oldu¤u bildirilmifltir. Mikrobiyolojik tan›da serolojik testlerden yararlan›l›r. Mikroaerofil mikroorganizmalarla ilgili bilgilerinizi Genel Mikrobiyoloji 3. D ‹ K K A kitab›n›z›n T ünitesinden tazeleyiniz. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 114 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 ‹nsanlarda hastal›k oluflturan Mikobakterileri, tüberküloz etkeni olan Mycobacterium tuberculosis’in yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve tüberküloz hastal›¤›n›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilmek. Mycobacteriaceae ailesinde yer alan en önemli türlerden M. tuberculosis; tüberküloz, M. leprae; lepra hastal›¤›n›n etkenidirler. M. tuberculosis lipitçe zengin hücre duvar›na sahiptir. Aside ve alkole dirençli boyanma özelli¤i gösteren basil yap›s›ndad›rlar. Yar› sentetik besiyerlerinde ortalama bir ayda ürer. M. leprae’n›n ise kültürü yap›lamam›flt›r. Tüberkülozun mikrobiyolojik tan›s›nda mikroskobi, kültürel, serolojik testler ve moleküler yöntemlerden yararlan›l›r. Gram pozitif basillerden Actinomyces ve Nocardia’lar›n mikrobiyolojik özellikleri, oluflturduklar› hastal›klar› ve laboratuvar tan›lar›n› aç›klayabilmek. Actinomyces’ ler, gram pozitif, filamentöz yap›da, anaerop bakterilerdir. Bu cinste yer alan insanlar için en patojen tür A. israelii’dir. Bu bakteri aktinomikoz hastal›¤›ndan sorumludur. Nocardia’lar, gram pozitif, aerop ve filamentöz yap›da basillerdir. Nokardiyoz hastal›¤›n› olufltururlar. Actinomyces’ lerden farkl› olarak aside-alkole dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. ‹nsanlar için en patojen tür N. asteroides’ dir. Aktinomikoz ve nokardiyozlar›n tan›s›nda mikroskobi ve kültür yöntemleri kullan›l›r. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 ‹nsanlarda hastal›k oluflturan Spiroketlerin yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve spiroketlerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilmek. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan spiroketler Treponema, Borrelia ve Leptospira cinsi bakterilerdir. Bu bakterilerin görünümü spiral fleklindedir. Treponema pallidum, sifiliz hastal›¤› etkenidir. Bakteriyolojik boyalarla güç boyanan bir spirokettir. Besiyerlerinde ve deney hayvanlar›nda üretilememifltir. Sifilizin tan›s›nda direkt mikroskobik incelemeler ve serolojik yöntemlerden yararlan›l›r. Borrelia cinsi içinde patojen olan tür B. recurrentis’dir. Bu bakteri dönek atefl hastal›¤› etkenidir. B. recurrentis, anaerop üreme özelli¤i gösterir. Özel besiyerlerinde veya embriyonlu yumurta koryoallontoik zar›nda üretilebilir. Leptospira’ lar gram boyama yöntemi ile iyi boyanmayan spiroketlerdir. ‹nsanlar için patojen olan tür L. interrogans’d›r. Üremeleri ancak özel sentetik besiyerlerinde mümkün olur. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan Rickettsia, Chlamydia ve Mikoplazmalar›n yap›s›, boyanma, üreme özellikleri ve bu bakterilerin neden oldu¤u hastal›klar›n mikrobiyolojik tan›s›n› aç›klayabilmek. Rickettsiaceae ve Chlamydiaceae ailelerinde yer alan bakteriler, zorunlu hücre içi üreme özelli¤i gösterirler. Rickettsia türleri tifüs grubu hastal›klar›, Chlamydia türleri ise trahom, üretrit, psittakoz gibi hastal›klar› olufltururlar. Özel besiyerlerinde üretilebilirler. Mycoplasma’ lar hücre duvar› bulunmayan bakterilerdir. Bundan dolay› çok de¤iflik mikroskopik görünüm verebilirler. Mycoplasma’ lar özel, sentetik besiyerlerinde üretilebilirler. 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II 115 Kendimizi S›nayal›m 1. Afla¤›dakilerden hangisi Mycobacterium tuberculosis’ in özelli¤i de¤ildir? a. Tüberküloz hastal›¤›n› olufltururlar. b. Asid+alkole dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. c. Löwenstein-Jensen besiyerinde üretilirler. d. Aerop üreme gösterirler. e. M. tuberculosis kat› besiyerlerinde 24-48 saat içinde koloni olufltururlar. 6. %1 Sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside dirençli boyanma özelli¤i gösteren bakteri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Actinomyces israelii b. Nocardia brasiliensis c. Treponema pallidum d. Borrelia recurrentis e. Leptospira interrogans 2. Sentetik besiyerlerinde üretilemeyen Mycobacterium türü afla¤›dakilerden hangisidir? a. M. leprae b. M. tuberculosis c. M. bovis d. M. africanum e. M. microtii 7. Kazan›lm›fl sifiliz afla¤›daki hangi yolla bulafl›r? a. Solunum yolu b. Sindirim yolu c. Cinsel temas d. Kene ›s›rmas› e. Bit ›s›rmas› 3. Löwenstein-Jensen besiyerinde, M.tuberculosis üredi¤inde görünümü neye benzetilir? a. Pamuksu b. Kadifemsi c. Ekmek k›r›nt›s› d. Yünsü e. Sümüksü 4. Balgam›n likefaksiyonu iflleminde afla¤›daki hangi kimyasal madde kullan›l›r? a. N-acetyl-L-cystein (NALC) b. H2O2 c. Asit d. Alkol e. Su 5. Aktinomikoz vücudun en s›k hangi bölgesini tutar? a. Kar›n b. Boyun bölgesi c. Gö¤üs bofllu¤u d. Akci¤er e. Karaci¤er 8. Weil hastal›¤› afla¤›daki hangi bakterinin alt türü taraf›ndan oluflturulur? a. Treponema pallidum b. Borrelia recurrentis c. Leptospira interrogans d. Rickettsia tsutsugamushi e. Rickettsia prowazekii 9. Riketsiya’lar afla¤›daki hangi bakteri cinsi ile ortak antijenik yap›ya sahipdir? a. Klebsiella b. Pseudomonas c. Streptococcus d. Proteus e. Nocardia 10. Kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabildiklerinden enerji paraziti olarak adland›r›lan bakteri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Mycoplasma b. Nocardia c. Actinomyces d. Chlamydia e. Mycobacterium 116 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. e S›ra Sizde 1 “Mycobacterium tuberculosis kompleksi” M. tuberculosis, M. bovis, M. ulcerans, M. africanum ve M. microti ’den oluflur. 2. a 3. c 4. a 5. b 6. b 7. c 8. c 9. d 10. d M. tuberculosis’in Löwenstein Jensen gibi kat› besiyerinde ortalama bir ayda koloni oluflumu gözlenir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mycobacterium tuberculosis” konusuna bak›n›z. M. leprae cans›z ortamlarda üretilememifltir. Di¤er fl›klarda yer alan bakteriler M. tuberculosis kompleks bakterileridir ve sentetik besiyerlerinde üretilebilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Mycobacterium leprae” konusuna bak›n›z. M.tuberculosis Löwenstein-Jensen besiyerinde üredi¤inde R tipi koloni oluflturur ve görünümü ekmek k›r›nt›s›na benzetilir. Ayr›nt›l› bilgi için “Mycobacterium tuberculosis” konusuna bak›n›z. Balgam›n likefaksiyonu, yani eritilmesi iflleminde N-acetyl-L-cystein (NALC) maddesinden yararlan›l›r. Bu sayede balgamla sar›lm›fl mikobakteriler serbest kal›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tüberküloz Hastal›¤›nda Mikrobiyolojik Tan› Yöntemleri” konusuna bak›n›z. Aktinomikoz en s›k serviko-fasiyal yani boyun bölgesinde d›flar› ak›nt›s› olan enfesiyonlara neden olur. Ayr›nt›l› bilgi için “Aktinomiçesler (Actinomyces)” konusuna bak›n›z. Mikobakteriler aside alkole dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. Ancak Nocardia’lar % 1 sülfirik asit ile dekolorize edildi¤i zaman aside dirençli boyanma özelli¤i gösterirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Nocardia” konusuna bak›n›z. Sifilizin kazan›lm›fl ve do¤umsal olmak üzere iki çeflidi vard›r. Kazan›lm›fl sifiliz cinsel temasla bulafl›r. Do¤umsal sifilize ise sifilizli anneden do¤an bebekte rastlan›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Kazan›lm›fl sifiliz” konusuna bak›n›z. Leptospira interrogans insanlarda hastal›k oluflturan türdür. Weil hastal›¤› ise bu bakterinin alt türü taraf›ndan oluflturulur. Ayr›nt›l› bilgi için “Leptospira” konusuna bak›n›z. Riketsiya’ lar Proteus cinsi ile ortak antijenik yap›ya sahipdir. Dolay›s›yla Riketsiya’ lar ile çal›flmak tehlikeli oldu¤undan bu bakterinin neden oldu¤u enfeksiyonlar›n tan›s›nda antijen olarak Proteus’ lar kullan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Riketsiyalar (Rickettsia)” konusuna bak›n›z. Mycoplasma, Nocardia, Actinomyces ve Mycobacterium cinsi bakteriler sentetik besiyerlerinde üretilebilirler. Halbuki Chlamydia’ lar ancak canl› hücre içeren ortamlarda üretilebilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Klamidyalar (Chlamydiaceae)” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama yönteminde preparat alttan ›s›t›l›r. Is›yla yumuflayan mumsu yap›daki hücre duvar›ndan basilin içine geçen boya, hücre duvar›ndaki mikolik asitlere ba¤lan›r. Is›n›n uzaklaflt›r›lmas›yla tekrar sertleflen mumsu yap›, boyan›n hidroklorik asit ve etanol ile dekolorizasyon basama¤›nda geri ç›kmas›n› engeller. Mikobakteriler, kullan›lan z›t boyaya göre de¤iflecek flekilde, mavi veya yeflil zeminde k›rm›z› basiller olarak görülürler. S›ra Sizde 3 Tüberküloz hastal›¤› en s›k akci¤erlerde oluflur. S›ra Sizde 4 Burun mukozas›ndan al›nan kaz›nt› ve deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örnekleri ARB (Aside-Alkole Rezistan Boyama) yöntemi ile boyanarak incelenir. S›ra Sizde 5 Actinomyces israelii kat› besiyerinde molar difl görünümünde koloni, anaerop s›v› besiyerinde ise bulan›kl›k oluflturmadan dipte tebeflir tozu fleklinde çöküntü oluflturarak ürer. S›ra Sizde 6 Nocardia’lar gram pozitif boyanmalar› yan›nda modifiye ARB yöntemi ile de boyanma özelli¤i gösterirler. S›ra Sizde 7 Non-treponemal testlerde antijen olarak normal memeli dokusunda saflaflt›r›lm›fl lipidler kullan›l›r. Bu antijenlere karfl› oluflmufl antikor varl›¤› araflt›r›l›r. Treponemal testlerde ise treponemal antijenler kullan›l›r. S›ra Sizde 8 Borrelia ’lar kan örne¤inde gösterilebilir. S›ra Sizde 9 Riketsiyalar› üretmek için embriyonlu yumurta sar› kesesi, doku kültürü ve deney hayvan› olarak kobay kullan›l›r. 6. Ünite - Bakteriyel Enfeksiyon Etkenleri-II 117 Yararlan›lan Kaynaklar S›ra Sizde 10 Kendi yap› tafllar›n› ancak konak hücre içinde oluflturabilen mikroorganizmalara enerji paraziti denir. S›ra Sizde 11 Mycoplasma pneumonia kolonisi ortas› tümsek kenarlar› yayvan görünümü ile sahanda piflmifl yumurta görünümündedir. Akflit F. (1993). Klinik ve Uygulamal› Mikrobiyoloji. Anadolu Üniversitesi Aç›k Ö¤retim Fakültesi Yay›nlar› No: 355, Eskiflehir Armstrong D., Cohen J. (1999). Infectious Diaseases, Mosby, London Baron E.J., Peterson L.R., Finegold S.M., (1994) Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology (9.Bask›) Mosby-Year Book, Inc. St., Louis Brooks G.F., Butel J.S., Morses A. (2001). Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical Microbiology, (22.Bask›), Appleton and Lange, New York. Forbes B.A., Sahm D.F., Weissfeld A.S., (2001). Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology (12. Bask›) Mosby Elsevier St. Louis, Missouri. Mahon C.R., Lehman D.C., Manuselis G. (2007). Textbook of Diagnostic Microbiology (3. Bask›) Saunders Elsevier, St. Louis. Murray P.R., Baron E.J., Jorgensen J.H., Landry M.L., and Pfaller M.A. (2007). Manual of Clinical Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington. TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ 7 Amaçlar›m›z N N N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Virüslerin genel özelliklerini tan›mlayabilecek, Virüslerin nas›l ço¤ald›klar›n› ve hastal›k oluflturduklar›n› aç›klayabilecek, Viral hastal›klarda kullan›lan tan› yöntemlerini aç›klayabilecek, ‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilecek, ‹nsanda hastal›k oluflturan RNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilecek, Hepatit virüslerinin önemli özelliklerini, bulaflma ve korunma yollar›n› aç›klayabilecek, Prionlar›n genel özelliklerini aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • • • Virüs Nükleokapsid RNA virüsü Hücre Kültü Virion Zarfl› virüs • • • • • • Zorunlu hücre içi patojen Sitopatik etki Kapsid DNA virüsü Viral replikasyon Prion ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Viral Enfeksiyon Etkenleri • G‹R‹fi • V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹ VE SINIFLANDIRILMASI • V‹RÜSLER‹ SAPTAMA VE TANIMLAMA YÖNTEMLER‹ • DNA V‹RÜSLER‹ • RNA V‹RÜSLER‹ • HEPAT‹T V‹RÜSLER‹ • D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR Viral Enfeksiyon Etkenleri G‹R‹fi Klinik viroloji, klinik mikrobiyolojinin en dinamik bölümünü oluflturmaktad›r. Günümüzde enfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda yeni yöntemlerin kullan›lmas›yla birlikte enfeksiyonlar›n etyolojinde virüslerin rolü daha iyi anlafl›lmaya bafllam›flt›r. Eskiden viral hastal›klarda tan› olanaklar› son derece k›s›tl› idi. Son y›llarda baflta moleküler yöntemler olmak üzere yeni tan› yöntemlerinin gelifltirilmesi, viral hastal›klar›n h›zl› tan›s›n› sa¤lad›¤› gibi yeni virüslerin keflfine de yol açm›flt›r. Viral SIRA S‹ZDE hastal›klarda tan› olanaklar›n›n geliflmesi viral hastal›klar›n tedavisini de mümkün hale getirmifltir. Günümüzde viral hastal›klar›n tedavisine ve önlenmesine yönelik çok say›da yeni antiviral ilaçlar ve afl›lar gelifltirilmeye bafllanm›flt›r. t›bD Ü fi Ü NBu E L ‹ ünitede M bi önemi olan çeflitli virüslerle ilgili bilgiler yer almaktad›r. Ünitenizin içerik haritas›nda yer alan virüs gruplar›na ait bafll›ca viral etkenler Tablo 7.1’de yer almakS O R U tad›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT D ‹ K K A T6. Ünitesinde Genel Biyoloji I kitab›n›z›n 4. Ünitesinde ve Genel Mikrobiyoloji II kitab›n›z›n virüsler, prionlar hakk›nda verilen bilgilerinizi hat›rlay›n›z. SIRA S‹ZDE N N V‹RÜSLER‹N GENEL ÖZELL‹KLER‹ VE SINIFLANDIRILMASI Virüsler, zorunlu hücre içi patojenler olup ço¤almak için konak hücreye gereksiAMAÇLARIMIZ nim duyarlar. Bakteri, mantar ve parazitlerden farkl› olarak hücre yap›s›na sahip olmayan oldukça basit mikroorganizmalard›r. Çok küçük (20-300 nm) olduklar›ndan ancak elektron mikroskopta görülebilirler. Konak hücreye, yüzeylerindeki ‹ T A P protein reseptörleri ile tutunurlar. Yüzeyinde kendine uygun Kreseptörü olan hücreleri enfekte ederler (yüksek düzey konak özgüllü¤ü). Virüsler; bitki, hayvan, insan hatta bakterileri enfekte edebilir. Enerji ve protein üretimi için konak hücreye T E L Ekopya V ‹ Z Y O N virüs olugereksinim duyarlar. Replike olduklar›nda bir virüstan yüzlerce flur. Enfektif virüs partikülüne “virion” denir. Virüsler, tek tip nükleik asit (DNA ya da RNA) içerirler. ‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin tamam›na yak›n› çift iplikli iken RNA virüslerinin ‹ N T E R N E T tamam›na yak›n› tek ipliklidir. Virüslerde, nükleik asit “kapsid” denen protein k›l›f ile çevrilidir. Kapsid, kapsomer denen alt birimlerden oluflur. Kapsid ve nükleik asid “nükleokapsid” olarak adland›r›l›r. Viral kapsid: (i) Virüse fleklini verir (kübik, helikal, kompleks yap›), (ii) virüse antijenik özellik kazand›r›r, (iii) nükleik asiti nükleazlardan korur ve (iv) üredi¤i konak hücreye tutunmada rol al›r. Baz› virüsler SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON Replikasyon: Virüslerin konak hücre içinde çok ‹NTERNET say›da kopya oluflturarak ço¤almas›. Virüsler, hücre yap›s›na sahip mikroorganizmalar gibi mitoz veya ikiye bölünme ile ço¤almazlar. 120 T›bbi Mikrobiyoloji kapsidin d›fl›nda lipoprotein yap›da bir zarf tabakas›na sahiptir. Zarfl› virüsler, zarfs›z (ç›plak) virüslere göre çok daha kolay inaktive olurlar; ›s›ya, etere, alkole duyarl›d›rlar. Zarf, üzerinde “peplomer” denen konak hücreye tutunmada rol alan glikoprotein yap›da antijenik ç›k›nt›lar yer al›r. SIRA S‹ZDE 1 SIRA S‹ZDEve ifllevleri nelerdir? Viral kapsidin önemi D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M fiekil 7.1 Zarfs›z kübik (A) ve S O R U zarfl› helikal (B) yap›daki viruslar›n flematik D‹KKAT görünümleri (Mandell ve ark., 2010). SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ S O R U D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Kapsomer K ‹ T A P Nükleoprotein Nükleokapsid Genom Genom Kapsid A TELEV‹ZYON D Ü fi Ü N E L ‹ M Zarf B Zarf glikoproteini TELEV‹ZYON Virüslerin Replikasyonu (Ço¤almas›) ‹NTERNET SIRA S‹ZDE Matriks Viral tutunma proteini ‹NTERNET Viral enfeksiyon, virüsün duyarl› konak hücresindeki özgül reseptörüne tutunmas›yla (adezyon) bafllar. Virüsün tutundu¤u adezyon molekülleri genellikle “glikoprotein” yap›dad›r. Bir sonraki aflama virüsün hücreye girmesidir (penetrasyon). Zarfs›z virüsler hücreye do¤rudan, zarfl› virüsler ise viral zarf›n konak hücre zar›yla birleflmesiyle (füzyon) veya sitoplazmik vakuol oluflturarak (endositoz) girer. Penetrasyon sonras› hücre içine al›nan virüsün kapsidi parçalanarak nükleik asiti serbest hale gelir (kapsidin soyunmas›). ‹lk önce viral mRNA sentezi gerçeklefltikten sonra konak hücreye viral replikasyon için gerekli enzimler ve proteinler (kapsid vb.) sentezlettirilir. Di¤er taraftan virüs kendi nükleik asidini ço¤alt›r. Sonunda viral yap›lar (kapsid, nükleik asid vb.) bir araya gelerek paketlenir (virüs olgunlaflmas›) ve olgun virion enfekte etti¤i hücreyi terk eder. Zarfs›z virüsler, enfekte ettikleri hücreyi parçalamak suretiyle (sitoliz) terk ederken; zarfl› virüsler ise hücreden tomurcuklanma ile serbestleflir. Serbest haldeki olgun virionlar›n yeni duyarl› hücreleri enfekte etmeleriyle viral replikasyon devam eder. Birkaç istisna d›fl›nda RNA virüsleri sitoplazmada, DNA virüsleri ise çekirdekte replike olurlar. 2 SIRA S‹ZDE tutunmas›nda hangi yap›lar rol al›r? Virüsün hedef hücreye Virüslerin, replikasyon sonunda hücreyi terk etmek süretiyle yapt›klar› enfeksiD Ü fi Ü N E L ‹ M yona “litik enfeksiyon” denir. Baz› virüsler (herpes virüsler vb) enfeksiyon sonunda çeflitli doku veya hücrelerde “latensi” gösterir, konak immün sistemi zay›flad›- S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE SIRA Enfeksiyon S‹ZDE 7. Ünite - Viral Etkenleri SIRA S‹ZDE 121 ¤›nda virüs tekrar aktif hale gelir (reaktivasyon). Baz› virüsler kronik persistan enD Ü fi Ü N E L ‹ M feksiyonlara yol açar (hepatit C vb.). Baz› virüslerin ise enfekte ettikleri konak hücresinin kanser hücresine dönüflümüne (malign transformasyon) neden oldu¤u (inS O R U san papilloma virüsü vb.) bilinmektedir. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Viral replikasyonu Genel Biyoloji kitab›n›z›n 4. Ünitesinden bir kez daha D ‹ K Kokuyunuz. AT Virüslerin S›n›fland›r›lmas› SIRA S‹ZDE N N Virüsler, nükleik asit yap›s› (DNA veya RNA), flekli (kübik, silindirik veya karmafl›k), kapsidin zarf içerip içermemesi ve replikasyon flekli gibi özelliklerinden yararlan›larak s›n›fland›r›lmaktad›r (Tablo 7.1 ve 7.2). Virüsler ayr›ca yapt›klar› hastaAMAÇLARIMIZ l›klar, hedef organlar, bulaflma yollar› gibi özelliklerine göre grupland›r›lmaktad›r (hepatit virüsleri, solunum virüsleri, artropodla bulaflan virüsler vb.). K ‹ T A P Virüs Ailesi Virion Yap›s› Genom Yap›s› Üyeler TELEV‹ZYON Çift iplikli lineer Herpes simpleks tip 1 ve 2, varisella-zoster virüs, sitomegalovirüs, Epste‹NTERNET in-Barr virüs, insan herpes virüs 6, 7, 8 Helikal, zarfl› Çift iplikli lineer Çiçek (variola), molluscum contagiosum, maymun çiçe¤i, inek çiçe¤i, vaccinia Adenoviridae Kübik, zarfs›z Çift iplikli lineer Adenovirüsler Papillomaviridae Kübik, zarfs›z Çift iplikli sirküler ‹nsan papilloma virüs Polyomaviridae Kübik, zarfs›z Çift iplikli sirküler BK virüs, JC virüs Parvoviridae Kübik, zarfs›z Tek iplikli lineer Parvovirüs B19 Hepadnaviridae Kübik, zarfl› K›smi çift iplikli sirküler Hepatit B virüs Herpesviridae Poxviridae Kübik, zarfl› D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P Tablo 7.1 DNA virüslerinin TELEV‹ZYON s›n›fland›r›lmas› (Ryan ve Ray, 2010). ‹NTERNET 122 Tablo 7.2 RNA virüslerinin s›n›fland›r›lmas› (Ryan ve Ray, 2010). T›bbi Mikrobiyoloji Virüs Ailesi Virion Yap›s› Genom Yap›s› Üyeler Orthomyxoviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer ‹nfluenza A, B, C virüs Paramyxoviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer Parainfluenza virüs, kabakulak virüsü, k›zam›k virüsü, solunum sinsityal virüs, metapneumovirüs Togaviridae Kübik, zarfl› Tek iplikli lineer K›zam›kç›k virüsü, Do¤u ve Bat› at ensefalit virüsü Coronaviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer Coronavirüs, Coronavirüs SARS Picornaviridae Kübik, zarfs›z Tek iplikli lineer Poliovirüs, coxsackie A ve B virüs, echovirüs, enterovirüsler (68-71), hepatit A virüs, rhinovirüs Caliciviridae Kübik, zarfs›z Tek iplikli lineer Norovirüs Hepeviridae Kübik, zarfs›z Tek iplikli lineer Hepatit E virüs Reoviridae Kübik, zarfs›z Çift iplikli lineer Rotavirüs, Kolorado kene hummas› virüsü Rhabdoviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer Kuduz virüsü Retroviridae Kübik, zarfl› Tek iplikli lineer, diploid ‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV), insan T-lenfotropik virüs (HTLV) Flaviviridae Kübik, zarfl› Tek iplikli lineer Hepatit C virüs, sar› humma, Bat› Nil, Dengue virüs, St. Louis ensefalit virüs Filoviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer Ebola ve Marburg virüs Tek iplikli lineer K›r›m-Kongo kanamal› atefl virüsü, California ensefalit virüsü, hantavirüs, sin nombre virüs Bunyaviridae Helikal, zarfl› Arenaviridae Helikal, zarfl› Tek iplikli lineer Lenfositik koryomenenjit virüsü, Lassa virüs Hepatit delta Kübik, zarfl› Tek iplikli sirküler Hepatit D (delta) virüs AMAÇLARIMIZ N N K ‹ T A P K ‹ T A P 123 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri TELEV‹ZYON Virüslerin s›n›fland›r›lmas›nda hangi özellikleri esas al›nmaktad›r?SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ 3 TSIRA E L E VS‹ZDE ‹ZYON D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹NTERNET S O R U S O R U Virüs taksonomisi konusundaki en son bilgilere http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1 ‹NTERNET adresinden ulaflabilirsiniz. Virüsleri Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri Viral enfeksiyonlar›n tan›s›nda virüs izolasyonu (hücre kültürü,D ‹hayvan K K A T inokülasyonu vb.), virüsün do¤rudan saptanmas› (sitoloji-histoloji, DFA, elektron mikroskopi, moleküler yöntemler vb.) ve immünodiagnostik yöntemler kullan›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE Tan› için uygun klinik örne¤in seçimi, örne¤in al›nmas› ve uygun flartlarda laboratuvara ulaflt›r›lmas› son derece önemlidir. Genel kural olarak klinik örnek, mümkünse hastal›¤›n erken (akut) döneminde al›nmal›d›r. Çünkü hastal›¤›n erken AMAÇLARIMIZ döneminde al›nan örnek daha fazla virüs içermektedir. Örnek, aseptik koflullarda al›n›p uygun tafl›ma ortam›na al›nmal›d›r. Klinik örneklerin (doku vb.) kurumas›‹ T tafl›ma A P n›n ve kontamine olmas›n›n önlenmesi amac›yla çeflitli ticari Kviral ortamlar› (viral transport medium) gelifltirilmifltir. Kan örnekleri, sitrat, EDTA vb. antikoagulan içeren Vacutainer kan alma tüplerine al›n›r. Doku, aspirasyon materyali, T E L E Vhemen ‹ Z Y O N laboratuBOS, sürüntü örnekleri, idrar, d›flk› vb. örnekler al›nd›ktan sonra o vara ulaflt›r›lamayacaksa +4 C’de tutulmal›d›r. Hücre Kültürü: Klinik örneklerden virüs izolasyonunda genellikle insan veya hayvanlardan elde edilen canl› hücre veya dokular kullan›lmaktad›r. Virüsün üre‹NTERNET mesi için gerekli süre virüse ve kullan›lan hücre kültürüne göre birkaç günle birkaç hafta aras›nda de¤iflmektedir. Viral üreme shell vial yöntemiyle geleneksel hücre kültürüne göre çok daha h›zl› (24-48 saatte) saptanabilmektedir. Hücre kültürlerinde virüsün üremesi çeflitli flekillerde gösterilebilir. Birçok virüs hücre kültüründe üredi¤inde hücrelerde “sitopatik etki” denen morfolojik de¤iflikliklere neden olur. Enfekte hücrelerin yuvarlaklaflmas›, çok çekirdekli dev hücrelerin oluflumu vb.. flekillerde görülen sitopatik etki ›fl›k mikroskobuyla saptanabilir. Sitopatik etki sadece baz› virüsler için tipiktir. Bu flekilde tipik morfolojik de¤ifliklik göstermeyen veya hiç sitopatik etki oluflturmayan virüslerin tan›s› genellikle kültürde üreyen virüse ait özgül antijenlerin DFA (direk fluoresan yöntem), EIA (enzim immün yöntem) gibi testlerle saptanmas›yla konmaktad›r. Baz› virüslerin hücre kültürlerinde üretilmesi mümkün olmamaktad›r. Hücre kültürü zahmetli ve zaman al›c› olmas› nedeniyle viral hastal›klar›n tan›s›nda tercih edilen bir yöntem de¤ildir. Sitoloji ve Histoloji: Baz› virüsler enfekte ettikleri dokularda tipik sitolojik de¤iflikliklere neden olurlar. Örne¤in, herpes virüsler enfekte ettikleri hücrelerin çekirdeklerinde toplanarak “inklüzyon cisimcikleri” olufltururlar. Kuduz virüsünun oluflturdu¤u Negri cisimci¤i de tan›sal de¤eri olan tipik bir inklüzyon cisimci¤idir. Bu tür tipik morfolojik de¤ifliklikler klinik örneklerin çeflitli histolojik boyalarla boyanmas›yla ›fl›k mikroskobunda gösterilebilir. Elektron Mikroskopi: Özellikle karakteristik görünüme sahip olan ve kültürde üretilemeyen baz› virüsler klinik örnekte elektron mikroskopi ile gösterilebilir (d›flk›da rotavirüsün gösterilmesi gibi). D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Shell-vial kültürü: Bir tüp içinde bulunan lamel üzerindeki tek tabaka hücre serisine klinik örne¤in santrifüjle ekimi ile gerçeklefltirilen hücre kültür ifllemi. 124 T›bbi Mikrobiyoloji Viral yük: Baz› viral hastal›klarda hastal›¤›n ilerleme h›z›n› tahminde ve antiviral tedaviye yan›t› izlemede viral yük tayini SIRA S‹ZDE önemli bir gösterge olarak kullan›lmaktad›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U SIRA D ‹ K KS‹ZDE AT SIRA D Ü fi ÜS‹ZDE NEL‹M SIRA S‹ZDE S O R U AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M Moleküler yöntemler: Klinik örnekte bulunan viral DNA veya RNA, “nükleik asit hibridizasyon (prob) yöntemi” ile saptanabilir (serviks sürüntüsünde insan papilloma virüs aranmas› gibi). Moleküler tan›da PCR, real time PCR gibi nükleik asit amplifikasyon testleri çok daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (kanda hepatit C virüs RNA PCR, hepatit B virüs DNA PCR gibi). Son y›llarda moleküler testler kanda viral yükün saptanmas› (HIV viral yük tayini), baz› virüslerin genotiplendirilmesi (hepatit C virüs) ve antiviral ilaçlara direncin saptanmas› (lamivudin dirençli hepaSIRA S‹ZDE tit B virüs gibi) amac›yla da kullan›lmaktad›r. ‹mmünodiagnostik testler: Viral hastal›klar›n tan›s›nda klinik örneklerdeki viral antijenleri saptayan EIA, immünofloresan, lateks aglütinasyon gibi yöntemler D Ü fi Ü N E L ‹ M ve hasta serumunda virüse karfl› konak taraf›ndan oluflturulan özgül antikorlar› saptayan EIA ve indirekt immünofloresan (IFA) gibi yöntemler de yayg›n olarak S O R U kullan›lmaktad›r. SIRA Tan› yöntemlerinin D ‹ K KS‹ZDE A Tesaslar› ve ayr›nt›lar için kitab›n›z›n 3. Ünitesindeki bilgilere baflvurabilirsiniz. N N 4 D‹KKAT K S‹ OT RA U P SIRA S‹ZDE D‹KKAT TELEV‹ZYON AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE ‹NTERNET K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ SIRA D Ü fi ÜS‹ZDE NEL‹M Viral hastal›klar›n tan›s›nda kullan›lan yöntemleri s›ralay›n›z. SIRA S‹ZDE S O R U DNA V‹RÜSLER‹ AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M Kitab›n›z›n 1.DÜnitesindeki enfeksiyon hastal›klar›n›n bulaflma yollar› ve enfeksiyon zinci‹KKAT K S‹tekrar ri bafll›klar›n› OT R AU Pokuyunuz. N N N N TKE L‹ ETV ‹AZ YPO N T E‹ NL ET VE ‹RZNYEOTN Vezikül: ‹çi berrak s›v› ile dolu ‹ N Tzarl› E R Nküçük E T lezyon. SIRA S‹ZDE Herpes Virüsler D‹KKAT T E L E(ikozahedral) V‹ZYON Zarfl›, kübik kapsid yap›s›na sahip çift iplikli DNA virüsleridir. Tüm herpes virüsler primer (ilk) enfeksiyon sonras› vücutta çeflitli doku ve hücrelerde AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE Ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›land›¤› durumlarda reaktive olurlatent olarak kal›rlar. lar. Herpes virüs ailesinde morfolojileri benzerlik gösteren, fakat genom yap›lar› ‹NTERNET farkl› olan sekiz K ‹ T tür A Pyer almaktad›r; Herpes simpleks virüs tip 1 ve tip 2 (HSV-1 ve AMAÇLARIMIZ HSV-2), varisella zoster virüs (VZV), sitomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüs (EBV), insan herpesvirüs 6, 7, 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8). Ayr›ca esasen maymunda enfeksiyon TKE L‹ Eetkeni TV ‹ ZA Y PO Nolan, fakat nadiren insanda hastal›k oluflturan simian herpesvirüs (herpes B virüs) da say›labilir. HerpesT ESimpleks Virüs (HSV) LEV‹ZYON ‹NTERNET ‹ki tip HSV mevcuttur: HSV tip 1 genellikle dudak, burun, orofarinkste, HSV tip 2 ise genital bölgede hastal›k oluflturur. Deri ve mukozalardaki herpes enfeksiyonlar› vezikül veya ülser fleklinde lezyonlarla karakterizedir. Bulaflma deri ve mukoza‹ N T E R Nlezyonlarla ET lardaki herpetik temas sonucu olmaktad›r. HSV-1 ile ilk enfeksiyon genellikle çocukluk döneminde görülür ve s›kl›kla asemptomatik (belirtisiz) seyirlidir. Bazen a¤›zda a¤r›l› ülserlerle karakterize gingivostomatit tablosuna yol açar. Trigeminal sinir ganglionlar›nda latensi sonras› tekrarlayan herpes enfeksiyonlar› genellikle dudakta “uçuk” (herpes labialis) fleklinde ortaya ç›kar. HSV-1 nadiren gözde korneada ülsere ve merkez sinir sisteminde ölümcül bir tablo olan meningoensefalite yol açar. 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri 125 HSV-2, eriflkinlerde cinsel temasla bulaflan ve genital bölgede a¤r›l› olabilen ülserleflme ile seyreden genital herpese yol açar. Sakral kök ganglionlar›nda latensi gösterirler. Latensi sonucu genital herpes tekrarlama özelli¤i gösterir. Aktif genital herpes lezyonu olan hamileden yenido¤ana do¤um kanal›ndan geçerken bulaflan HSV2, yenido¤anda yayg›n herpes enfeksiyonuna ve herpes ensefalitine yol açabilir. HSV enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda lezyondan hücre kültürü ve histopatolojik inceleme yap›labilir. PCR ile HSV DNA aranmas› özellikle HSV ensefalitinde yararl›d›r. Tedavide asiklovir vb. antiviraller kullan›lmaktad›r. Yenido¤anda HSV enfeksiyonlar›n›n önlenmesinde aktif genital lezyonlu gebede sezaryen do¤um önerilmektedir. Meningoensefalit: Beyin dokusu iltihab›yla (ensefalit) beyin zarlar›n›n (meninks) iltihab›n›n (menenjit) birlikte görüldü¤ü hastal›k tablosu. Uçuk hastal›¤›n›n etkeni hangi virüstür? Varicella-Zoster virüs (VZV) SIRA S‹ZDE 5 D Ü fi Ü N E L ‹ M Suçiçe¤i ve zona (herpes zoster, zona zoster) hastal›klar›n›n etkenidir. Suçiçe¤i ve zona, damlac›k ve lezyondan aerosolleflme ile bulafl›r. Suçiçe¤i, afl›s›zlarda büyük S O R U Suçiçe¤inde ölçüde çocukluk döneminde geçirilen primer VZV enfeksiyonudur. ortalama 14 gün inkübasyon sonunda atefl ve hafif üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben vücutta yayg›n veziküller görülür. Veziküller, zamanla D ‹ Kpatlar K A T ve kabuklaflarak iz b›rakmadan kaybolur. Kabuklanma öncesi lezyonlar çok bulafl›c›d›r. Suçiçe¤i iyilefltikten sonra dorsal kök ganglionlar›nda latensi gösterir ve eriflkinde imSIRA S‹ZDE mün sistem zay›flad›¤›nda reaktive olarak zona hastal›¤›na yol açar. Zonada genelde s›rtta tek tarafl› flerit fleklinde da¤›l›m gösteren çok a¤r›l› veziküller görülür. Çocukluk ça¤›nda zona geçirmemifl ve afl› olmam›fl kad›nlar gebeliklerinin ilk döAMAÇLARIMIZ nemlerinde suçiçekli veya zonal› hastalarla temas etti¤inde, virüs fetusta konjenital suçiçe¤ine yol açabilir. Mikrobiyolojik tan›da vezikülden hücre kültürü ve DFA testi serumK ‹yap›labilir; T A P da EIA ile antikor aranabilir. Korunmada suçiçe¤i afl›s› ve hiperimmün globulin kullan›l›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N Cytomegalovirüs (CMV) TELEV‹ZYON CMV enfeksiyonlar› oldukça yayg›n olup ço¤unlukla asemptomatik seyirlidir. Sekresyonlarla bulafl›r (kan, tükürük, genital sekresyonlar, süt, idrar vb). Ayr›ca primer ‹NTERNET enfeksiyon gebelik s›ras›nda geçirilirse konjenital enfeksiyona yol açabilir. Virüs, enfeksiyon sonras› mononükleer hücrelerde ve böbrekte latensi gösterir. ‹mmün düflkünlerde ve transplant hastalar›nda pnömoni gibi ciddi enfeksiyonlara yol açar. Tan›da hücre kültürü (özellikle shell vial), DFA (CMV antijenemi testi), real time PCR uygulan›r. Tedavide gansiklovir kullan›l›r. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Epstein-Barr Virüs (EBV) B lenfositleri enfekte eder ve onkojenik potansiyeli vard›r. Lenfoid dokuda latensi gösterir. Bafll›ca tükürük (öpüflme) ile bulafl›r. Enfeksiyöz mononükleoz hastal›¤›n›n etkenidir. ‹mmün yetmezli¤i olan hastalarda reaktive olarak ciddi enfeksiyonlara yol açarlar. Tan› EIA ile özgül antikorlar›n gösterilmesiyle konur. ‹nsan Herpes Virüs 6 (HHV-6) Çocuklarda roseola infantum (6. hastal›k) denen atefl ve döküntülerle seyreden akut bir hastal›¤a yol açar. Toplumda HHV-6 seroprevalans› oldukça yüksektir (%95). Enfeksiyöz mononükleoz hastal›¤›: Atefl, bo¤az a¤r›s› ve boyunda lenf dü¤ümlerinde flifllik ile karakterize bir hastal›kt›r. 126 T›bbi Mikrobiyoloji Poxvirüsler En büyük virüslerden biridir (240-300 nm). Kompleks yap›l›, çift iplikli DNA virüsüdür. En önemli üyesi çiçek hastal›¤› etkeni variola virüstür. Çiçek virüsü çok bulafl›c› ve tehlikeli (biyolojik silah) bir virüstür. Afl› sayesinde 1977’den itibaren tüm dünyada ortadan kald›r›lm›flt›r. Damlac›k yoluyla ve deri lezyonlar›yla temasla bulafl›r. Deride lezyonlar oluflturur. Tan›da mikroskopi (deri lezyonundan) ve serolojik testler (ELISA, IFA) kullan›l›r. Canl› atenüe çiçek afl›s› mevcuttur. Adenovirüsler Sistit: Mesanenin enfeksiyonu. Adenoviridae ailesine ait zarfs›z, çift iplikli DNA virüsüdür. ‹kozahedral kapsidinin üzerinde tipik fiber antijenleri bulunur. Çok say›da (>50) serotipi mevcuttur. Akut ateflli farenjit, faringokonjunktival atefl (yüzme havuzu konjunktiviti) ve hemorajik sistit (çocukta), nezle, pnömoni ve ishal tablolar›na yol açar. Enfeksiyon sonras› virüs, vücutta aylarca kal›r. Damlac›k, fekal-oral ve gözyafl› sekresyonu temas› ile bulafl›r. Tan› immunolojik testlerle konur. ‹nsan Papilloma Virüs (Human Papilloma Virüs: HPV) Pap smear: Serviks kanserinin erken tan›s›nda kullan›lan histopatolojik boyama yöntemi (Papanicolaou test). Papovavirüs ailesinde yer alan çift iplikli, zarfs›z DNA virüsüdür. Çok say›da (>100) serotipi mevcuttur. Çocuklarda el ve ayaklarda görülen ve deri temas›yla bulaflan si¤il hastal›¤›n›n etkenidir. Genç ve eriflkinlerde ise cinsel yolla bulaflarak anal ve genital bölgede si¤illere (condyloma acuminata) yol açmaktad›r. Kad›nlarda HPV’ nin baz› serotiplerinin serviks kanseri ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Si¤il tedavisinde ilaç tedavisi veya cerrahi yöntemler uygulanmaktad›r. Serviks kanserinin önlenmesinde do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda belirli aral›klarla Pap smear yap›lmas› önerilmektedir. HPV enfeksiyonunun özgül tan›s› servikal örnekte PCR testi ile virüsün DNA’s›n›n gösterilmesiyle konmaktad›r. HPV’nin neden oldu¤u serviks kanserinin önlenmesi amac›yla 2006 y›l›nda HPV afl›s› gelifltirilmifltir. Parvovirüs Parvoviridae ailesinde yer alan zarfs›z, tek iplikli, oldukça küçük bir DNA virüsüdür. Parvovirüsler aras›nda insanda hastal›k oluflturan tek patojen parvovirüs B19’ dur. Kemik ili¤inde olgunlaflmam›fl eritrositleri (eritroblastlar›) enfekte eder. HPV, yak›n temas ve damlac›k yoluyla bulafl›r. Çocuklarda 5. hastal›k (eritema infektiyosum) etkenidir. Kronik hemolitik anemili hastalarda ciddi anemi krizlerine neden olurlar. Enfeksiyon, gebelikte geçirilirse düflü¤e veya ölü do¤uma yol açabilir. Tan›, EIA (IgM) ve PCR (DNA aranmas›) ile konur. RNA V‹RÜSLER‹ Myxovirüsler Zarfl›, helikal yap›da tek iplikli RNA virüsleridir. Myxovirüs ailesinde önemli solunum patojenleri yer almaktad›r. Bu grupta ortomyxovirüsler (influenza virüs) ve paramyxovirüsler (solunum sinsityal virüs, parainfluenza virüs, insan metapneumovirüs, kabakulak virüsü ve k›zam›k virüsü) yer al›r. Ortomyxovirüsler farkl› olarak segmentli (parçal›) genom yap›s›na sahip olduklar›ndan s›kl›kla antijenik de¤iflim gösterebilmektedirler. 127 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri ‹nfluenzaVirüs (Grip Virüsü) Genomu genellikle sekiz segmentlidir. En önemlisi influenza A olmak üzere virüsün üç tipi vard›r (A, B ve C). Zarf üzerinde yer alan glikoprotein yap›daki hemaglütinin (H) ve nöraminidaz (N) antijenleri önemli virulans faktörleridir (fiekil 7.2). Grip, damlac›k yoluyla ve damlac›kla kontamine el ve objelerle bulafl›r. K›sa bir inkübasyon (2-3 gün) sonras› yüksek atefl, kas a¤r›s›, bafl a¤r›s›, bo¤az a¤r›s› ve öksürük ile seyreder. Altta yatan hastal›¤› olanlarda ve yafll›larda hastal›k a¤›r seyredebilir. ‹nfluenza A antijenleri (H ve N) mutasyonla s›k s›k de¤iflikli¤e u¤rar. Virüs, mutasyonlara ba¤l› küçük antijenik de¤iflimler (antijenik drift) sonucunda s›kl›kla salg›nlara (epidemi) yol açar. ‹nfluenza A’n›n çeflitli serotipleri insanda, di¤er memelilerde ve kufllarda hastal›k oluflturmaktad›r. Bazen insan ve hayvan serotipleri aras›nda (özellikle kufl ve domuz) genom segmentlerinin de¤ifl tokuflu gözlenir. Bu durumda büyük antijenik de¤iflim (antijenik shift) sonucunda ortaya ç›kan yeni sufl (alt tip) dünya çap›nda büyük salg›nlara (pandemi) yol açar (‹spanyol gribi, Hong Kong gribi vb.). ‹nfluenza A’n›n önemli serotipleri aras›nda H1N1 (domuz gribi), H5N1 (kufl gribi), H3N2 ve H2N2 say›labilir. ‹nfluenza B, epidemi yapmas›na karfl›n pandemiye neden olmaz. ‹nfluenza C ise antijenik olarak daha stabildir ve daha hafif seyirli grip tablosuna yol açar. Grip tan›s› genellikle klinik olarak konur. Mikrobiyolojik tan›, solunum sekresyonlar›nda hücre kültürü, antijen arama (DFA) ve PCR ile yap›lmaktad›r. Oseltamivir (Tamiflu) hem tedavi hem de korunma amaçl› kullan›lmaktad›r. Tedavide alternatif olarak amantadin kullan›labilir. Gribin önlenmesine yönelik olarak kas içine uygulanan inaktif (subünit) ve nazal sprey olarak uygulanan canl›-atenüe afl› mevcuttur. Her iki afl› da bir üç de¤erli (trivalan) olup bir önceki grip sezonuna ait iki adet A, bir adet B serotipini içermektedir. Afl›lar, risk grubundaki bireylere her y›l grip sezonu öncesi (Kuzey yar›m kürede Ekim ay›nda) uygulan›r. Genel korunma önlemi olarak el y›kama çok önemlidir. SIRA S‹ZDE Grip hastal›¤› etkeni virüsün ad›n› ve özelliklerini yaz›n›z. D Ü fi Ü N E L ‹ M Nöraminidaz Hemaglutinin Viral zarf Gen segmenti -RNA -Nükleoprotein -Polimeraz proteinler M1 protein S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ 6 SIRA S‹ZDE fiekil7.2 D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹nfluenza A virusunun flematik görünümü S O R U (Mandell ve ark., 2010). D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET M2 protein 128 T›bbi Mikrobiyoloji Solunum Sinsityal Virüs (Respiratory Syncytial Virüs: RSV) Bronfliolit: Bronfliollerin tutuldu¤u solunum enfeksiyonu. RSV’nin zarf yap›s› üzerindeki “F” füzyon glikoproteinleri enfekte ettikleri hücrelerin füzyonu sonucu çok çekirdekli dev hücre oluflumuna (sinsitya) yol açar. RSV, süt çocuklar›nda bronfliolitin en önemli etkenidir. ‹lk 2 yafl içinde çocuklar›n neredeyse tamam› RSV ile enfekte olmaktad›r. RSV enfeksiyonlar› genellikle k›fl›n görülür. Virüs damlac›k yolu, kontamine el ve objelerle bulafl›r. RSV’nin hastane salg›nlar›na yol açt›¤› bilinmektedir. RSV enfeksiyonlar›nda nazofaringeal örneklerde DFA veya EIA ile antijen aranmas›yla, hücre kültürü veya PCR ile tan› konmaktad›r. Tedavide ribavirin, temas sonras› korunmada özgül gamma globülin (RSVIG) kullan›l›r. Genel korunma önlemleri olarak maske kullan›m› ve özellikle hastane personelinin el y›kamas› çok önemlidir. Parainfluenza Virüs (PIV) Krup: Larenks, trakea ve bronfllar›n tutuldu¤u solunum enfeksiyonu (laringotrakeobronflit). PIV’ün 4 serotipi vard›r. Küçük çocuklarda krup sendromunun ana sebebidir. Ayr›ca süt çocuklar›nda bronfliolite, eriflkinde so¤uk alg›nl›¤›na yol açar. Damlac›k, aerosol ve kontamine el ve objelerle bulafl›r. Tan›da hücre kültürü ve serolojik testler (IFA) kullan›l›r. ‹nsan Metapneumovirüs (HMPV) ‹lk kez 2001 y›l›nda saptanm›flt›r. RSV’ye oldukça benzerlik gösteren yayg›n bir solunum virüsüdür. Di¤er myxovirüslerden farkl› olarak hücre kültüründe zor ürer. Küçük çocuklarda bronfliolit ve pnömoni etkeni olup k›fl›n salg›nlara yol açar. Damlac›k yoluyla bulafl›r. Tan›da PCR kullan›l›r. K›zam›k (Measles=Rubeola) Virüsü Viremi: Virüsün kanda bulunmas›. K›zam›k hastal›¤›n›n etkenidir. K›zam›k çocukluk ça¤›n›n önemli bir hastal›¤› olup özellikle k›fl ve ilkbaharda salg›nlara yol açar. Yayg›n afl›lama çal›flmalar› sayesinde k›zam›k olgular›n›n say›s›nda belirgin bir azalma gözlenmifltir. Oldukça bulafl›c› olan virüs, aerosolle bulafl›r. Hastal›k, 7-18 günlük inkübasyon sonras› grip benzeri tablo ile bafllar, daha sonra geliflen viremi sonras› deride bafltan bafllay›p gövde ve ekstremitelere yay›lan makulopapüler döküntüler ortaya ç›kar. Döküntüler ç›kmadan birkaç gün önce a¤›z mukozas›nda beliren Koplik lekelerinin görülmesi tan› koydurucudur. K›zam›k geçirildikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r. K›zam›¤›n en s›k komplikasyonlar› otit ve pnömonidir. K›zam›k enfeksiyonundan y›llar sonra ortaya ç›kabilen subakut sklerozan panensefalit (SSPE) nadir görülen ölümcül bir yavafl virüs enfeksiyonudur. K›zam›k tan›s› genellikle klinik olarak konur. Serumda özgül antikorlar› EIA ile gösterilebilir. K›zam›ktan korunmak canl› atenüe afl› ile mümkündür. K›zam›k afl›s› 12 ayl›k süt çocuklar›na k›zam›k-k›zam›kç›k-kabakulak (MMR) karma afl›s› fleklinde uygulanmaktad›r. Kabakulak (Mumps) Virüsü Kabakulak hastal›¤›n›n etkenidir. Kabakulak virüsü bafll›ca parotis bezi olmak üzere tükürük bezlerini enfekte eder. Parotis bezinin fliflmesine ba¤l› olarak yüzde flifllik görülür. Virüs, viremi yaparak testis, over ve meninkslerde de ço¤alabilir. Aseptik menenjite ve erkeklerde k›s›rl›¤a yol açabilir. Kabakulak virüsü, oldukça bulafl›c› olup enfekte tükürük salg›s›yla damlac›k yoluyla bulafl›r. Kabakulak, k›fl ve ilkbaharda salg›nlar fleklinde görülür. ‹nkübasyon süresi ortalama 18-21 gündür. Kabakulak geçirildikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r. Kabakulak tan›s› genel- 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri 129 likle klinik olarak konur. Mikrobiyolojik tan›da hücre kültürü, antijen arama testleri (DFA, EIA) ve immünolojik testlerden yararlan›l›r. Korunmada MMR formulasyonu içerisinde canl› atenüe afl› uygulanmaktad›r. K›zam›kç›k (Rubella=Alman K›zam›¤›) Virüsü Togaviridae ailesinde yer alan zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. K›zam›kç›k, k›zam›k gibi damlac›k yoluyla bulaflan döküntülü bir hastal›kt›r, daha çok k›fl ve ilkbaharda hastal›k yapar. ‹nkübasyon süresi ortalama 14-21 gündür. Enfeksiyon geçirildikten sonra ba¤›fl›kl›k ömür boyu sürmektedir. K›zam›kç›k, k›zam›¤a göre daha hafif seyirlidir. Fakat, immün olmayan kad›n enfeksiyonu gebelik s›ras›nda geçirirse, virüs plasentadan geçerek fetusta malformasyonlara (konjenital rubella sendromu) yol açabilir. Tan›, klinik olarak ve EIA, hemaglütinasyon inhibisyon vb. testlerle anti-rubella antikorlar›n gösterilmesiyle konur. Korunmada canl›-atenüe afl› çocuklara ve do¤urganl›k ça¤›ndaki immün olmayan (seronegatif) k›zlara uygulan›r. Coronavirüs (CoV) Zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Virüs, ad›n› zarf› üzerinde yer alan taç (corona) fleklindeki glikoprotein ç›k›nt›lardan al›r. CoV, rhinovirüs’tan sonra so¤uk alg›nl›¤›n›n en s›k sebebi olup aerosol, kontamine el ve objelerle bulafl›r. Hastal›k hafif seyirli olup kendili¤inden iyileflir. Kas›m 2002’de Çin’de SARS olarak adland›r›lan ve atipik pnömoni tablosuna yol açan yeni bir coronavirüs (SARS-CoV) ortaya ç›km›fl ve k›sa sürede tüm dünyaya yay›larak çok say›da insan›n ölümüne yol açm›flt›r. SARS hastal›¤›n›n tan›s› genellikle PCR ile yap›lmaktad›r. SARS hastal›¤›n›n özgül antiviral tedavisi ve afl›s› yoktur. Salg›n durumunda hastalar›n karantinaya al›nmas›, ülkelere girifl noktalar›nda (havaalanlar› vb.) yolcular›n yüksek atefl ve solunum belirtileri aç›s›ndan taranmas› önerilmektedir. SARS’l› bir hasta hastaneye al›nd›¤›nda sa¤l›k personeli, el y›kamaya ve maske vb kiflisel koruyucu ekipman kullan›m›na dikkat etmelidir. Picornavirüsler Picornavirüsler kübik kapsidli, zarfs›z, tek iplikli, çok küçük RNA virüsleridir. Çevresel koflullara dirençlidirler. Picornaviridae ailesinde Enterovirüsler ve Rhinovirüs gruplar› yer al›r. Enterovirüs grubunda poliovirüs, coxsackievirüsler (A ve B), echovirüsler ve di¤er enterovirüsler (serotip 68-72) yer al›r. Bir enterovirüs olan (enterovirüs serotip 72) hepatit A virüsüna hepatit virüslerinde de¤inilecektir. Fekaloral yolla bulaflan enterovirüsler, enfekte hastalar taraf›ndan d›flk› ile haftalar boyunca d›fl ortama at›l›r. Rhinovirüsler ise damlac›k yoluyla bulafl›r. Picornavirüsler, üst solunum yolunda ço¤ald›ktan sonra Rhinovirüs d›fl›ndakiler viremi yaparak kan yoluyla hedef organlara (karaci¤er, kalp, plevra, meninks, deri vb.) yay›l›r. Rhinovirüs, üst solunum yolunda lokal enfeksiyon oluflturur. Poliovirüs Poliovirüsün üç serotipi (1-3) vard›r. Virüsün, sinir dokusuna affinitesi (ilgisi) vard›r. Çocuk felci ve aseptik menenjite yol açar. Poliovirüs, d›flk› ile kontamine su ve yiyeceklerle (fekal-oral yolla) bulafl›r. Bulaflmada özellikle yüzme havuzlar› önemli rol oynar. Virüsün tek kona¤› insan olup sadece insanda hastal›k oluflturur. ‹nkübasyon süresi ortalama 7-14 gündür. Poliovirüs enfeksiyonlar›n›n en az %90’ › asemptomatik seyirlidir. Geriye kalanlar›n ço¤unu hafif, paralitik olmayan polio, çok az bir k›sm›n› ise (% 0.1-2) paralitik polio olgular› oluflturur. Paralitik polioda SARS: fiiddetli akut solunum hastal›¤› (SARS: severe acute respiratory syndrome). Kiflisel koruyucu ekipmanlar: Eldiven, önlük, maske, koruyucu gözlük vb. malzemeler. 130 T›bbi Mikrobiyoloji medulla spinalis motor nöron hücrelerinde harabiyete ba¤l› kal›c› felç görülür. Felçler, s›kl›kla alt ekstremitede ve tek tarafl› olup beraberinde duyu kayb› efllik etmez. Nadir geliflen “bulber polio” tablosunda beyin sap›n›n tutulmas›na ba¤l› kafa çifti sinirlerinde, yutak ve solunum kaslar›nda felç görülür. Tan›da hücre kültürü (gaitadan) ve immünolojik testlerden yararlan›l›r. Polivirüs enfeksiyonlar›n›n önlenmesinde her üç serotipi içeren inaktive (Salk) ve canl›atenüe (Sabin) olmak üzere iki tip poliovirüs afl›s› mevcuttur. Günümüzde her iki afl› da Sa¤l›k Bakanl›¤› çocukluk ça¤› afl› takviminde yer almaktad›r. Coxsackievirüsler ve Echovirüsler El-ayak-a¤›z hastal›¤›: El ve ayakta veziküllerin, a¤›zda ülserlerin gözlendi¤i hastal›k. Herpanjina: Atefl ve bo¤azda a¤r›l› veziküllerin gözlendi¤i hastal›k tablosu. Coxsackie A ve B virüsleri ve echovirüslerin çok say›da serotipleri vard›r. D›flk› ile kontamine su ve g›dalarla bulafl›rlar. Tüm dünyada yayg›nd›rlar. Yaz ve sonbaharda süt çocu¤u ve çocuklarda belirgin bir oda¤›n saptanamad›¤› ateflli olgular›n ço¤undan bu virüsler sorumludur. Coxsackievirüs serotipleri deri ve mukoza, meninks ve iç organlarda hastal›k yapar (el-ayak-a¤›z hastal›¤›, herpanjina, aseptik menenjit, miyokardit, perikardit vb.). Echovirüsler ise aseptik menenjit ve üst solunum yolu enfeksiyonuna yol açar. Tan›da hücre kültürü (d›flk›, farinks sürüntüsü) ve PCR kullan›l›r. Korunmada el y›kama önemlidir. Rhinovirüsler Enterovirüslerden farkl› olarak mide asidine dayan›ks›zd›r (barsa¤a geçmez) ve hücre kültüründe düflük s›cakl›klarda (33 oC) ürerler. Çok say›da (>100) serotipi vard›r. Tüm dünyada so¤uk alg›nl›¤›n›n en s›k sebebidir. Damlac›k ve kontamine el ve objelerle bulafl›r. Nezlede burun ve üst solunum yollar› tutulur. Hastal›k kendili¤inden iyileflir. El y›kama ve kontamine objelerin dezenfeksiyonu korunmada yararl›d›r. Norovirüs Norovirüs (eski ad›: Norwalk benzeri virüs), Caliciviridae ailesinde yer alan kübik yap›da, zarfs›z, tek iplikli RNA virüsüdür. Calicivirüs ailesinde daha çok çocuklarda ishal etkeni olan astrovirüs da bulunmaktad›r. Norovirüs, CDC kay›tlar›na göre günümüzde tüm dünyada besin kaynakl› ishal salg›nlar›n›n en s›k, su kaynakl› ishal salg›nlar›n›n ikinci s›kl›kta etkenidir. ‹shal (gastroenterit) salg›nlar› özellikle okul, krefl, hastane, yolcu gemileri gibi kalabal›k ortamlar›nda görülür. Rotavirüstan farkl› olarak s›kl›kla büyük çocuklarda ve eriflkinlerde hastal›k yapar. Norovirüs, oldukça virulan olup fekal-oral yolla ve kusmuktan aerosolle bulafl›r. Virüs klorlamaya nispeten dirençlidir. D›flk›da PCR veya EIA ile virüs saptanabilir. Norovirüs hücre kültüründe üretilememektedir. Afl›s› ve özgül antiviral tedavisi yoktur. Tedavi semptomatik olup s›v›-elektrolit kayb›n› gidermeye yöneliktir. Korunmada su-besin sanitasyonu ve el y›kama önemlidir. Rotavirüs Reovirüs ailesinde yer al›r. Rotavirüs, zarfs›z ve çift tabakal› kapsidi ve segmentli genomu olan bir virüstür. Di¤er RNA virüslerinden farkl› olarak çift iplikli RNA’ya sahiptir. Virüsün en az 6 serotipi mevcuttur. Rotavirüs, tüm dünyada özellikle 2 yafl alt›ndaki çocuklarda gastroenteritin en s›k etkeni olup afl›r› s›v› kayb›na ba¤l› bebek ölümlerine yol açmaktad›r. Ayr›ca hastanede yatan küçük çocuklarda nozokomiyal ishallerde ilk s›rada yer almaktad›r. Rotavirüs bafll›ca fekal-oral yolla bulafl›r. Hastane ortam›nda ortak kullan›lan kontamine objelerin (oyuncaklar vb.) bulafl- 131 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri mada rolü önemlidir. Virüsün ayr›ca aerosol yoluyla da bulaflt›¤› bildirilmektedir. Hastal›k k›sa süreli (1-4 gün) inkübasyon sonras› bulant›, kusma, sulu ishal, öksürük ve hafif atefl ile seyreder. Rotavirüs ishalleri daha çok k›fl aylar›nda görülmektedir. Tan› lateks aglütinasyon veya EIA ile gaitada antijen aranmas›yla konur. Özgül antiviral tedavisi yoktur. S›v›-elektrolit kayb›n›n giderilmesi çok önemlidir. Erken bebeklik döneminde oral yoldan uygulanan canl›-atenüe rotavirüs afl›s› mevcuttur. Özellikle bebek bezleri de¤ifltirildikten sonra ellerin y›kanmas› korunmada önemlidir. Kuduz (Rabies) Virüsü Kuduz virüsü Rhabdoviridae ailesinde yer alan mermi görünümlü, zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Ana rezervuar› çakal, tilki, rakun, yarasa vb yabani, köpek, kedi vb. evcil hayvanlard›r. Kuduz virüsü enfekte hayvan›n salyas›nda bol miktarda bulunur. Virüsün insana bulaflmas› enfekte hayvan›n ›s›rmas›, t›rmalamas› veya yarasa salyas›ndan aerosolleflme ile (ma¤aralarda) olmaktad›r. Virüs, vücuda girifl yerinden sinir yoluyla beyne ulafl›r ve neredeyse %100 ölümcül seyreden ensefalite yol açar. Virüs, enfekte hücre ve dokularda (hayvan beyni vb.) DFA testi ve PCR ile saptanabilir. Korunma temas öncesi ve sonras› önlemleri olmak üzere iki flekilde uygulanmaktad›r. Temas öncesi korunma risk gruplar›n›n (veteriner hekim, ma¤ara araflt›r›c›lar› vb.) inaktive kuduz afl›s› (HDCV: ‹nsan diploid hücre afl›s›) ile afl›lanmas› ile sa¤lan›r. Temas (›s›r›k) sonras› korunma, HDCV afl›s› ve kuduz immünglobülin uygulanmas›n› kapsar. Temas sonras› bol sabunlu su ile y›kama da önemlidir. E¤er hayvan kuduz ise virüs salyaya geçtikten sonra en geç 10 gün içinde kudurmaktad›r. Bu nedenle flüpheli hayvan yakalanm›flsa veya sahipli ise bu süre zarf›nda izlenmelidir. Evcil hayvanlar›n korunmas›na yönelik olarak da kuduz afl›s› mevcuttur. Retrovirüsler Retroviridae ailesi kübik kapsidli, zarfl›, tek iplikli RNA virüsleridir. Retrovirüsler, di¤er RNA virüslerinden farkl› olarak RNA’y› DNA’ya çeviren “ters transkriptaz” (RT: Reverse transcriptase) enzimine sahiptir. Retrovirüs ailesinde insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve insan T lenfotropik virüsler (HTLV) yer almaktad›r. ‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV) HIV (human immunodeficiency virus) Retroviridae ailesinde yer alan kübik kapsidli, zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Virüsün RT enzimi vard›r. Di¤er virüslerden farkl› olarak kapsidi diploid (iki adet) genom içerir. HIV’in zarf› üzerinde bulunan glikoprotein yap›lar (gp120, gp41) virüsün hedef hücreye tutunmas›nda rol al›r (fiekil 7.4). HIV’in iki serotipi vard›r: HIV-1 tüm dünyada yayg›n iken, HIV-2 sadece Bat› Afrika’da görülmektedir. ‹lk kez 1981’de tan›mlanan HIV, kazan›lm›fl immün yetmezlik hastal›¤›n›n (AIDS) etkenidir. AIDS bafll›ca cinsel yol, kan ve kan ürünleriyle (kan transfüzyonu, enjektör batmas›, ortak enjektör kullan›m› vb.) ve vertikal yolla bulafl›r. HIV, vücut s›v›lar›nda bulunur (kan, semen, vajinal salg›, anne sütü vb.). AIDS geliflimi aç›s›ndan en fazla risk alt›nda olanlar; homoseksüel ve biseksüel erkekler, damar içi uyuflturucu madde kullananlar, HIV pozitif hasta ile cinsel iliflkiye girenler ve HIV ile enfekte annelerin bebekleridir. Vücuda giren fiekil 7.3 Rotavirüsün elektron mikroskobik görüntüsü. Çift tabakal› kapsid yap›s› virüse tekerlek (rota) görünümü vermektedir (Long, 2008). 132 T›bbi Mikrobiyoloji Vertikal geçifl: Anneden bebe¤e do¤um öncesinde (plasenta yolu), do¤um s›ras›nda ve do¤um sonras›nda (anne sütü vb.) bulaflmay› kapsamaktad›r. virüs, hücresel ba¤›fl›kl›¤›n en önemli hücreleri olan yard›mc› T (CD4 pozitif) lenfositleri enfekte eder. Hastalar›n ço¤unda ortalama 2-4 haftal›k inkübasyon sonras› mononükleoz benzeri akut bir tablo ortaya ç›kar. Daha sonra ortalama 10 y›l süren bir latensi dönemini takiben yard›mc› T lenfosit say›s›nda azalmaya ba¤l› ciddi f›rsatç› parazit, mantar, bakteri enfeksiyonlar›n›n ve çeflitli tümörlerin (Kaposi sarkomu vb.) gözlendi¤i AIDS tablosu ortaya ç›kar. AIDS tablosunun geliflimi kandaki CD4 pozitif T lenfosit say›s› ve viral yük miktar› ile yak›ndan iliflkilidir. AIDS’in mikrobiyolojik tan›s› s›kl›kla kanda anti-HIV antikor (EIA, IFA, immunokromatografik testler vb.) aranmas›yla serolojik olarak yap›l›r. Anti-HIV antikorlar› yan›s›ra p24 antijenini saptayan testler de mevcuttur. Antikor testlerinin sonucu pozitifse bu sonuç mutlaka Western blot vb. yöntemlerle do¤rulanmal›d›r. HIV tan›s›nda PCR testi son derece duyarl› ve özgül bir testtir. Kantitatif bir PCR testi ile kanda HIV RNA miktar›n›n tespiti (viral yük tayini) hastal›¤›n ilerleme h›z›n›n ve antiviral tedavinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde oldukça yararl›d›r. AIDS tedavisinde çeflitli antiviraller kombine olarak kullan›lmaktad›r. Mevcut antiretroviral ajanlar (zidovudin, indinavir vb.) virüsün ço¤almas›n› durdurulabilmesine karfl›n vücuttan tamamen eradike edememektedir. HIV enfeksiyonunun önlenmesinde transfüzyon öncesi kanlar›n taranmas›, enfekte kan ve sekresyonlarla temastan ve riskli cinsel davran›fltan kaç›nma önemlidir. HIV’e karfl› henüz afl› gelifltirilememifltir. fiekil 7.4 HIV-1 virüsünün flematik görünüflü (http://en.wikipedia .org/wiki/HIV) gp120 proteini gp41 proteini Lipid membran Kapsid Matriks ters transkriptaz ‹nsan T Lenfotropik Virüs (HTLV) HTLV (human T-lymphotropic virus) çeflitli kanserlere iliflkili (onkojenik) bir virüstür. HTLV-1’in T hücreli lösemi ve lenfomalara yol açt›¤› bilinmektedir. Tümoral hastal›klar, uzun bir latensi (20-30 y›l) sonras› ortaya ç›kmaktad›r. Virüs, HIV gibi cinsel temas ve kan transfüzyonu ile bulafl›r. Tan›da immünolojik testler kullan›lmaktad›r. 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri HEPAT‹T V‹RÜSLER‹ Hepatit virüsleri primer olarak karaci¤ere ilgisi olan birbiriyle yap›sal veya genetik benzerli¤i olmayan çeflitli virüsleri kapsamaktad›r. En önemli hepatit virüsleri hepatit A, B, C, D ve E olarak s›ralanabilir. Bunlardan hepatit A ve E fekal-oral yolla bulafl›rken di¤erleri (hepatit B, C, D) bafll›ca kan ve kan ürünleriyle bulaflmaktad›r. Fekal-oral bulaflan hepatit virüsleri, barsaklarda ço¤ald›ktan sonra viremi yapar ve karaci¤er hücrelerine (hepatosit) yerleflir. Parenteral yolla bulaflanlar ise kan yoluyla do¤rudan karaci¤ere giderler. Hepatitte karaci¤er inflamasyonu ön plandad›r. Hepatitin akut ve kronik formlar› vard›r. Hepatit olgular› genellikle asemptomatik seyirlidir. Semptomatik olgularda en çok halsizlik, kar›n a¤r›s›, atefl, bulant›, kusma, sar›l›k ve idrarda koyulaflma gibi semptomlar gözlenir. Aktif enfeksiyonda karaci¤er hücrelerinin y›k›m›na ba¤l› olarak karaci¤er enzimlerinde (AST, ALT) yükselme görülür. Hepatit A Virüsü (HAV) Picornaviridae ailesinde enterovirüs grubunda yer alan kübik yap›da, zarfs›z, tek iplikli RNA virüsüdür. Eskiden enterovirüs 72 olarak adland›r›lmaktayd›. Tek serotipi vard›r. Zarfs›z yap›da oldu¤undan ›s› ve kimyasallara dayan›kl›d›r. Fekal-oral yolla bulaflan HAV, sonbahar ve k›fl aylar›nda özellikle çocuklar aras›nda su veya besin kaynakl› salg›nlara neden olur. Ülkemizde seroprevalans› yüksektir. Hepatit A’da inkübasyon süresi ortalama 3-4 haftad›r. HAV, akut viral hepatite yol açar, kronikleflme ve a¤›r enfeksiyon (fulminans) geliflimi nadirdir (%0.1). Hastal›k % 90 oran›nda belirtisiz seyreder ve iyilefltikten sonra ömür boyu ba¤›fl›kl›k b›rak›r. HAV tan›s› genellikle immünolojik testlerle konmaktad›r (hasta serumunda EIA ile Anti-HAV IgM ve IgG aranmas›). Hastal›¤›n özgül antiviral tedavisi yoktur, hastalara semptomatik tedavi uygulan›r. A tipi hepatitin önlenmesinde inaktive HAV afl›s› kullan›l›r. Seronegatif bireylere temas sonras› immünglobülin uygulan›r. Hastal›ktan korunmada el y›kama, su ve besinlerin sanitizasyonu önemlidir. Hepatit B Virüsü (HBV) Zarfl›, k›smi çift iplikli DNA virüsü olan HBV, Hepadnavirüs ailesinde yer almaktad›r. Hepatit B hastal›¤›na ve hepatosellüler kansere yol açar. Viral antijenleri: Yüzey Ag (HBsAg), çekirdek Ag (HBcAg=core Ag), “e” Ag (HBeAg)’ dir. HBV, cinsel (vajinal sekresyon, semen), parenteral (enjektör batmas›, ortak enjektör kullan›m›, kan transfüzyonu, diyaliz, difl çekimi, jilet, dövme vb.) ve vertikal geçifl gösterir. ‹nkübasyon süresi ortalama 10-12 hafta olan hepatit B enfeksiyonlar›n›n % 80’i belirtisiz seyreder. Enfeksiyonu geçirenlerin %5 kadar›nda hastal›k sonras› ba¤›fl›kl›k oluflmaz ve hastal›k kronikleflir. HBsAg tafl›y›c›s› anneden do¤an enfekte bebeklerde tedavi edilmezlerse kronik hepatit B geliflme riski çok yüksektir (%95). Hastal›¤›n bulaflmas›ndan büyük ölçüde kronik tafl›y›c›lar sorumludur. Türkiye’ de nüfusun yaklafl›k %5’ i (3.5 milyon) kronik tafl›y›c› (kanda HBsAg “+”) durumundad›r. Kronik tafl›y›c›larda siroz ve karaci¤er kanseri geliflme riski 100 kat artmaktad›r. B tipi hepatitin tan›s› genellikle immünolojik testlerle yap›lmaktad›r. Hasta serumunda EIA ile HBsAg, HBeAg antijenlerine, Anti-HBc (IgM, IgG), Anti-HBe, Anti-HBs gibi viral göstergelere bak›l›r. Ayr›ca real time PCR ile kanda HBV DNA varl›¤› ve miktar› (viral yük) saptanabilir. Tedavide çeflitli antiviraller (lamivudin, entecavir vb.) ve interferon kullan›lmaktad›r. HBV enfeksiyonunun ve enfeksiyona ba¤l› karaci¤er kanserinin önlenmesine yönelik olarak rekombinan hepatit B afl›s› 133 134 T›bbi Mikrobiyoloji mevcuttur. HBV afl›s› ülkemizde çocukluk ça¤› rutin afl› takviminde yer almaktad›r. Seronegatif bireylerde temas sonras› (enjektör batmas›) veya HBV’li anneden do¤an bebekte ise afl›ya ilave olarak ilk 72 saatte spesifik Ig (HBIG) uygulan›r. Genel korunma önlemleri aras›nda kan vericilerinin ve gebelerin HBV aç›s›ndan taranmas›, enjektör batmas›na karfl› dikkati olunmas› ve riskli cinsel davran›fltan kaç›nma say›labilir. Hepatit D Virüsü (HDV) Delta ajan› olarak da bilinen tek iplikli defektif (eksik) bir RNA virüsüdür. Tek bafl›na enfeksiyon oluflturamaz. Enfeksiyon oluflturabilmesi için HBV’nin zarf yap›s›na (HBsAg) gereksinim duyar. Dolay›s›yla sadece HBV ile enfekte kiflilerde hastal›k yapabilir. HDV, HBV gibi parenteral, cinsel ve vertikal yolla bulafl›r. Tan› genellikle serumda EIA ile Anti-HDV antikor aranmas›yla konur. Özgül bir tedavisi yoktur. HBV enfeksiyonlar› önlendi¤inde (HBV afl›s›, HBIG) dolayl› olarak HDV enfeksiyonu geliflimi önlenmifl olur. Hepatit C Virüsü (HCV) Flaviviridae ailesinde yer alan zarfl›, tek iplikli RNA virüsüdür. Yüksek düzeyde mutasyon özelli¤i oldu¤undan çok say›da serotipe sahiptir. Toplumda hepatit C prevalans› %3 kadard›r. HCV genellikle kan yoluyla (damar içi uyuflturucu kullan›m›, i¤ne batmas›, kan transfüzyonu, hemodiyaliz vb.) bulafl›r. Cinsel ve vertikal yolla da bulaflabilir, ancak bu risk HBV ve HIV’deki kadar yüksek de¤ildir. Hepatit C’de inkübasyon süresi 6-12 haftad›r. Enfeksiyonlar›n ço¤u (%60-85) kronikleflir. Kronik HCV tafl›y›c›lar›nda siroz ve hepatoselüler kanser geliflme riski yüksektir. Tan›da immünolojik testlerle (EIA) Anti-HCV antikor, PCR ile HCV RNA aran›r. Tedavide interferonla birlikte ribavirin kullan›l›r. HCV’nin afl›s› yoktur. Transfüzyon öncesi kanlar›n taranmas› ve ortak enjektör kullan›m›ndan kaç›nma korunmada önemlidir. Hepatit E Virüsü (HEV) Hepeviridae (daha önce Caliciviridae) ailesinde yer alan zarfs›z, tek iplikli RNA virüsüdür. Birçok aç›dan Hepatit A’ya benzer (fekal-oral yolla bulafl›r, kronikleflmez). Su kaynakl› salg›nlara yol açar. Hastal›k özellikle Güneydo¤u Asya’da endemiktir. Ülkemizdeki prevalans› %1 kadard›r. ‹nkübasyon süresi 2-9 haftad›r. Hepatit E, gebelik döneminde geçirilirse a¤›r seyredebilmektedir (mortalite oran› %1020). Tan› genellikle EIA ile konur. Virüsün kültürü yap›lamamaktad›r. Enfeksiyonun endemik oldu¤u bölgelere seyahat edenler su ve besinleri tüketirken fekaloral bulafl önlemleri almal›d›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE 7 SIRA S‹ZDE Fekal-oral bulaflan hepatit virüsleri hangileridir? D Ü fi Ü N E L ‹ M 8 SIRA S‹ZDE Afl›lama uygulamas› bulunan hepatit virüsleri hangileridir? S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT S O R U D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ N N N N SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri D‹⁄ER V‹RÜSLER VE PR‹ONLAR Filovirüsler Filovirüsler oldukça uzun iplik (filo: flaman) fleklinde zarfl› RNA virüsleridir. Filoviridae ailesinde en patojenik kanamal› (hemorajik) atefl etkenleri olan Marburgvirüs ve Ebolavirüs bulunmaktad›r. Özellikle Ebolavirüs’un neden oldu¤u kanamal› atefl salg›nlar›nda mortalite oran› oldukça yüksektir (%80). Filovirüsler, Afrika’da yarasa ve maymunlar aras›nda endemiktir. Bulaflma, enfekte hayvanlar›n ve insanlar›n kan ve vücut sekresyonlar› ile temas sonucu olmaktad›r. Enfekte hastalar hastane enfeksiyonuna yol açabilirler. Arbovirüsler Sivrisinek, kene vb. eklem bacakl› vektörlerle (arthropod born) bulaflan virüsleri kapsamaktad›r. Arbovirüs grubunda Togaviridae, Flaviviridae ve Bunyaviridae ailesinden çeflitli virüsler bulunmaktad›r. Arbovirüslerin yaflam döngüsünde artropod vektör ile bu vektörün kan emdi¤i omurgal› konak (kemirgenler, kanatl›lar, insan) yer almaktad›r. Arbovirüsler atefl, halsizlik ve kas a¤r›lar›n›n görüldü¤ü hafif seyirli enfeksiyondan, ensefalit ve kanamal› atefl gibi a¤›r ve ölümcül enfeksiyonlara neden olabilirler. Sar› humma, Dengue atefli ve Bat› Nil virüsleri: Bu virüsler zarfl›, tek iplikli RNA virüsleri olan Flaviviridae ailesinde yer al›rlar. Sar› humma (yellow fever) ve Dang atefli (Dengue fever) virüslerinin rezervuarlar› insanlar ve maymunlard›r. Sivrisineklerle bulafl›rlar. Sar› humma hastal›¤›, sar›l›k ve ateflle seyreder. Dang atefli ise genellikle grip benzeri hafif bir tabloya yol açar. Daha az s›kl›kla da olsa her iki virüs ölümcül olabilen kanamal› hastal›¤a neden olabilirler. Bat› Nil virüsü ise vahfli kufllar ve sivrisinekler aras›nda bir döngüye sahip olup insan rastlant›sal konakt›r. Bat› Nil hummas›nda atefl ve kas güçsüzlü¤ü ön plandad›r. Dang atefli ve Bat› Nil hummas› seyrek de olsa ülkemizde görülebilmektedir. Yukar› ad› geçen flavivirüs hastal›klar›ndan sadece sar› humman›n afl›s› (canl› atenüe) mevcuttur. Sivrisineklere yönelik olarak sinek kovucular, uzun kollu k›yafetler vb. önlemler al›nmal›d›r. Do¤u ve Bat› at ensefalit virüsleri: Togaviridae ailesinin üyeleri olup zarfl›, tek iplikli RNA virüsleridir. Her iki virüsün da rezervuar› vahfli kufllard›r. Culex cinsi sivrisinekler bu virüsleri enfekte kufllardan di¤er sa¤lam kufllara, atlara ve insanlara bulaflt›rmaktad›r. Do¤u ve bat› at ensefalitleri Kuzey ve Güney Amerika k›tas›nda görülmektedir. Do¤u at ensefalitinde mortalite riski çok daha yüksektir. Bunyavirüsler: Bunyaviridae ailesinin üyeleri zarfl›, tek iplikli RNA virüsleridir. Hantavirüsler d›fl›ndaki tüm bunyavirüsler arbovirüs grubundand›r. Bunyavirüs ailesinde Nairovirüs cinsinde yer alan K›r›m-Kongo kanamal› atefli (KKKA) virüsü ülkemiz aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. KKKA hastal›¤› ülkemizde en fazla Tokat, Sivas ve civar illerde görülmektedir. KKKA hastal›¤› insana bafll›ca virüsü tafl›yan kenelerin ›s›rmas›yla bulafl›r. Hastal›k ayr›ca enfekte hayvan ve insana ait kan ve dokularla temasla da bulaflabilir. KKKA virüsünun bafll›ca rezervuarlar› memeli hayvanlar (tavflan, kirpi, fare, koyun ve s›¤›r vb.) ve kufllard›r. KKKA hastal›¤› ortalama %20-30 olguda ölümcül seyirli olup bu hastalarda a¤›r kanama bozukluklar› gözlenir. Mikrobiyolojik tan› seroloji (EIA) ve PCR testi ile konur. Korunmada kenelerin yo¤un oldu¤u orman vb. alanlarda dikkatli olunmas›, cilde böcek kovucu sürülmesi, aç›k renkli ve uzun kollu giysilerin giyilmesi, pantolonun çorab›n içine yerlefltirilmesi, kene varl›¤› yönünden cildin dikkatli incelenmesi ve varsa kene- 135 SIRA S‹ZDE 136 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET SIRA S‹ZDE T›bbi Mikrobiyoloji D Ü fi Ü N E L ‹ M nin uygun flekilde ç›kar›lmas› önerilmektedir. Virüsün kan ve doku temas›yla hasS O R bulaflma U tane personeline riski oldu¤undan gerekli temas önlemleri al›nmal›d›r. Kitab›n›z›n 1. DÜnitesinde yer alan K›r›m-Kongo kanamal› atefli ile ilgili okuma parças›na ‹KKAT göz at›n›z. N N SIRA S‹ZDE Robovirüsler ‹nsana kemirgenlerden bulaflan (rodent borne) virüsleri kapsamaktad›r. Bulaflmada artropodAMAÇLARIMIZ vektörlerin rolü yoktur. Hantavirüsler: Bunyavirüs ailesinde yer al›r. Hantavirüslerin rezervuar› kemirgenlerdir. Virüs, kemirgenlerin vücut s›v›lar›nda (tükürük, idrar, d›flk›) bulunur. HanK ‹ T A P hantavirüs renal sendroma (HVRS) ülkemizde Zonguldak yötavirüs hastal›klar›ndan resinde rastlanmaktad›r. HVRS, insana esas olarak kemirgenlerin vücut ç›kart›lar›ndan (idrar, d›flk› vb.) havaya kar›flan aerosollerin solunmas›yla bulafl›r. Ayr›ca hayvan›n T E Lbulaflabilir. EV‹ZYON ›s›rmas›yla da Hastal›kta atefl, kanama ve böbrek bozukluklar› görülür. Arenavirüsler: Zarfl›, tek iplikli RNA virüsleri olan Arenaviridae ailesinin en önemli üyeleri lenfositik koryomenenjit (LCM) ve Lassa virüstür. LCM virüs aseptik menenjit, Lassa virüs ise kanamal› atefl etkenlerindendir. Arenavirüsler esas olarak ‹NTERNET fare vb. kemirgenlerin patojenidirler. ‹nsana kemirgenlerin vücut ç›kart›lar›n›n aerosolleflmesiyle (solunum yoluyla) ve bütünlü¤ü bozulmufl deri ile temas›yla bulafl›r. Prionlar Virüs benzeri ajanlar olan prionlar hakk›nda Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 6. Ünitesinde verilen bilgileri hat›rlay›n›z. K›saca prionlar, virüslerden farkl› olarak virion ve genom yap›s› olmayan protein yap›da küçük enfeksiyöz partiküllerdir ve ilk kez 1990’l› y›llarda ortaya konmufltur. Prion proteini (PrP), ›s›, radyasyon ve kimyasallarla inaktivasyona oldukça dirençli olup ancak özel sterilizasyon uygulamalar› ile etkisizlefltirilebilirler. Prionlar, insanlarda ve hayvanlarda uzun bir inkübasyon (1.5-40 y›l) sonras› geliflen ilerleyici, ölümle sonuçlanan merkezi sinir sistemi hastal›klar›na yol açarlar. Prion hastal›klar›n›n hepsinde beyinde süngerimsi ensefalopati gözlenir. Bulafl›c› süngerimsi ensefalopati, enfekte dokular›n yenmesiyle (Kuru, deli dana hastal›¤›), travma, enjeksiyon veya cerrahi (beyin cerrahisi vb.) yolla inokülasyonla veya transplantasyonla (kornea nakli vb.) bulaflabilir. Baz› prion hastal›klar› ise ailevi (kal›t›msal) geçifl göstermekte, baz›lar›n›n ise sebebi bilinmemektedir. Prion hastal›klar›n›n laboratuvar tan›s› beynin magnetik rezonans (MR) görüntülenmesiyle ve post-mortem beyin dokusu histopatolojisi gibi yöntemlerle konmaktad›r. Hastal›¤›n özgül bir tedavisi yoktur. Nozokomiyal prion hastal›¤› geliflimini önlemek için, özellikle beyin cerrahisinde kullan›lan elektrod vb. aletlerin otoklavda sterilizasyon süre ve s›cakl›¤›n›n artt›r›lmas› gereklidir. S›¤›r yemlerine hayvan ürünlerinin kat›lmas› engellenmelidir. 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri 137 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 N A M A Ç 3 Virüslerin genel özelliklerini tan›mlayabilmek. Virüsler, bir genom (DNA veya RNA’ dan sadece biri) ve kapsid (protein k›l›f) temel yap›s›na sahip zorunlu hücre içi enfeksiyöz ajanlard›r. Kapsid yap›s› virüsün morfolojisi belirler, antijeniktir ve konak hücreye tutunmada rol al›r. Baz› virüslerde kapsidin etraf›nda lipid içeren zarf tabakas› bulunur. Zarfl› virüslerde konak hücreye tutunma, zarf üzerinde yer alan glikoprotein ç›k›nt›larla (peplomer) olmaktad›r. Zarfl› virüsler, zarfs›z virüslera göre d›fl çevre koflullar›na dayan›ks›z olduklar›ndan daha kolay inaktive olurlar. Virüslerin nas›l ço¤ald›klar›n› ve hastal›k oluflturduklar›n› aç›klayabilmek. Viral replikasyonun ilk aflamas› virüsün konak hücreye tutunmas›d›r. Bunu virüsün hedef hücreye girifli izler. Hücre içinde virüsün kapsidi parçalanarak viral genom serbest hale gelir. Bu aflamadan sonra önce viral mRNA sentezlendikten sonra hücreye viral proteinler (enzimler, kapsid) sentezlettirilir. Ayr›ca virüs genomu ço¤al›r. Olgunlaflma aflamas›nda viral yap›lar bir araya getirilir ve sonunda olgun virionlar hücreden tomurcuklanma veya lizis yoluyla d›flar› ç›karlar. Virüslerin ço¤u enfekte ettikleri hücrede litik enfeksiyonlara yol açarlar. Baz› virüsler enfeksiyon sonras› latent hale gelip daha sonra reaktive olabilirler. Baz› virüsler kronik persistan enfeksiyonlara yol açarken, baz›lar› da hücrenin kanserleflmesine neden olurlar. Viral hastal›klarda kullan›lan tan› yöntemlerini aç›klayabilmek. Viral hastal›klar›n tan›s›nda flüphelenilen virüse ve hastadan al›nan klinik örne¤e göre de¤ifliklik gösteren çeflitli tan› yöntemleri uygulanmaktad›r. Bunlar; hücre kültürü ve shell-vial yöntemi ile virüsün insan veya hayvan hücre (doku) serilerinde üretilmesi; sitolojik-histolojik yöntemlerle viral sitopatik etkinin, elektron mikroskopi ile virion yap›s›n›n gösterilmesi; viral antijen saptama yöntemleri ile çeflitli antijenik yap›lar›n araflt›r›lmas›; moleküler testlerle viral genomun ço¤alt›l- madan do¤rudan (hibridizasyon) veya ço¤alt›ld›ktan sonra (PCR) saptanmas›; viral antijenik yap›lara karfl› kona¤›n oluflturdu¤u özgül antikorlar›n EIA, IFA gibi yöntemlerle araflt›r›lmas›d›r. N A M A Ç 4 ‹nsanda hastal›k oluflturan DNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilmek. Zarfl› DNA virüslerinden herpes virüsler, poxvirüsler ve HBV; zarfs›z DNA virüslerinden ise adenovirüsler, HPV ve parvovirüs B19 en önemlileridir. Herpes virüslerin en çok dikkat çeken özelli¤i konakta çeflitli doku ve hücrelerde latensi göstermeleridir. Herpes virüslerden HSV 1, HSV2 ve VZV primer enfeksiyon sonras› sinir hücrelerinde latensi gösterir. HSV-1 uçuk, gingivostomatit, ensefalit; HSV-2 genital herpes, yenido¤an herpesi vb. hastal›klara yol açar. VZV, suçiçe¤i ve zona hastal›¤› etkenidir. CMV, özellikle immün düflkün, transplant hastalar›nda ve fetusta ciddi enfeksiyonlara neden olmaktad›r. EBV ise enfeksiyöz mononükleoz etkeni ve ayr›ca çeflitli kanserlerle iliflkilidir. Poxvirüslerinin en önemli üyesi çiçek virüsüdür. Çiçek hastal›¤› ölümcül olabilen bir hastal›kt›r. Çiçek hastal›¤› günümüzde görülmemesine karfl›n biyoterorizm amaçl› kullan›labilece¤i unutulmamal›d›r. Adenovirüsler çok say›da serotipe sahiptir. Kapsid üzerinde fiber Ag’leri vard›r. ‹nsanda çeflitli solunum yolu enfeksiyonlar›, konjonktivit ve ishal vb. tablolara yol açarlar. HPV, 100’den fazla serotipe sahiptir. Belirli serotipler el-ayak ve genital si¤illere ve kad›nlarda serviks kanserine yol açar. Parvovirüs B19 kemik ili¤inde olgunlaflmam›fl eritrosit öncü hücrelerini enfekte eder. Çocuklarda 5. hastal›k etkenidir. Ayr›ca düflük ve ölü do¤umla sonlanan intrauterin enfeksiyon tablolar›na yol açar. 138 N A M A Ç 5 T›bbi Mikrobiyoloji ‹nsanda hastal›k yapan RNA virüslerinin genel özelliklerini ve neden olduklar› önemli hastal›klar› aç›klayabilmek. Myxovirüsler solunum patojeni zarfl› RNA virüsleridir. Orthomyxovirüs grubunda bulunan influenza virüs grip hastal›¤›na yol açar. Paramyxovirüslerden RSV süt çocuklar›nda bronfliolitin en s›k nedenidir. Parainfluenza virüs ise çocuklarda krup sendromunun en s›k sebebidir. K›zam›k virüsü ise çocukluk ça¤›n›n önemli bir döküntülü hastal›¤› olan k›zam›¤›n ve yavafl virüs enfeksiyonu olan SSPE’in etkenidir. Kabakulak virüsü ise parotis bezinde flifllikle karakterize kabakulak hastal›¤›na yol açar. Togavirüs ailesinden zarfl› RNA virüsü olan rubella virüsü çocukluk ça¤› döküntülü hastal›klar›ndan k›zam›k盤a ve intrauterin dönemde geçirilirse konjenital rubella sendromuna yol açar. Zarfl› RNA virüsü olan Coronavirüs (CoV) so¤uk alg›nl›¤› etkenlerindendir. SARS-CoV ise a¤›r pnömoni (SARS) tablosuna yol açar. Önemli zarfs›z RNA virüsleri olarak picornavirüsler, norovirüs ve rotavirüs say›labilir. Picornavirüs ailesi enterovirüsleri ve rhinovirüsü içerir. Enterovirüsler fekal-oral bulaflan virüslerdir. Enterovirüslerden poliovirüs çocuk felcine, echovirüs aseptik menenjite ve coxsackievirüs ise aseptik menenjit ve deri ve iç organlarda çeflitli hastal›klara yol açarlar. Rhinovirüs 100’den fazla serotipe sahip olup nezlenin en s›k sebebidir. Calicivirüslerden norovirüs tüm dünyada özellikle eriflkinler aras›nda ishal salg›nlar›n›n en s›k (besin kaynakl›) veya ikinci s›kl›kta (su kaynakl›) etkenidir. Reovirüs ailesinde yer alan rotavirüs küçük çocuklarda ishalin en s›k sebebidir. Zarfl› ve mermi fleklinde kapsidi olan kuduz virüsü zoonotik bir patojendir. Retrovirüslerden HIV, zarfl› RNA virüsü olup T lenfositleri enfekte eder ve AIDS’e yol açar. N A M A Ç 6 N A M A Ç 7 Hepatit virüslerinin önemli özelliklerini, bulaflma ve korunma yollar›n› aç›klayabilmek. Hepatit virüsleri primer olarak hepatositlere affinitesi olan virüslerdir. En önemlileri HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV’dir. HBV d›fl›ndakiler RNA virüsüdür. HAV ve HEV fekal-oral bulafl›r ve genellikle kronikleflmezler. HBV, HCV ve HDV bafll›ca kan ve kan ürünleriyle ve HBV’de daha önemli olmak üzere cinsel ve vertikal yolla da bulafl›r. HDV (delta ajan›), defektif bir virüs olup sadece HBV varl›¤›nda enfeksiyon oluflturabilir. Baflta HCV olmak üzere HBV ve HDV enfeksiyonlar› kronikleflme özelli¤ine sahiptir. Kronik persistan enfeksiyonlu hastalarda y›llar sonra siroz ve karaci¤er kanseri geliflme oran› oldukça yüksektir. Hepatit virüslerinden sadece HAV ve HBV’nin afl›s› mevcuttur. Genel korunma önlemleri olarak HAV ve HEV’de fekal-oral bulafl›n engellenmesi önemlidir. HBV, HCV ve HDV’ den korunmada kan vericilerinin taranmas›, enjektör batmas›na karfl› dikkati olunmas› ve riskli cinsel davran›fltan kaç›nma önemlidir. Hepatit B ile temas sonras› (enjektör batmas› sonras› ve perinatal geçifl durumunda) uygulanan spesifik immün globulin mevcuttur. Prionlar›n genel özelliklerini aç›klayabilmek. Prionlar, küçük enfeksiyöz proteinlerdir. Standart sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerine direnç gösterir. Prionlar›n insan ve hayvanlarda neden oldu¤u hastal›klar›n hepsinde de uzun süreli inkübasyon sonras› yavafl geliflen beyin lezyonlar› gözlenir. Prionlar koyun ve keçilerde scrapie ve s›¤›rlarda deli dana hastal›klar›na yol açar. ‹nsanda ise Creutzfeldt-Jacob ve Kuru gibi çeflitli hastal›klara neden olur. 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri 139 Kendimizi S›nayal›m 1. Zarfl› virüslerde zarf›n üzerinde yer alan glikoprotein yap›lar›n temel ifllevi afla¤›dakilerden hangisidir? a. Hedef hücreye tutunma b. Hedef hücrenin sitolizi c. Virüsün olgunlaflmas› d. Viral genomun replikasyonu e. Konak immün sisteminden kaç›fl 2. Baz› viral enfeksiyonlarda konak hücre sitoplazma veya çekirde¤inde oluflan inklüzyon cisimciklerini göstermede kullan›lan yöntem afla¤›dakilerden hangisidir? a. Lateks aglütinasyon testi b. Enzim immün yöntem (EIA) c. PCR testi d. Elektron mikroskopisi e. Ifl›k mikroskopisi 3. Afla¤›daki virüs gruplar›ndan hangisi ilk enfeksiyon sonras› vücutta latensi gösterir? a. Picornavirüsler b. Herpes virüsler c. Poxvirüsler d. Togavirüsler e. Calicivirüsler 4. Afla¤›daki virüslerden hangisi kad›nlarda serviks kanseri geliflimi ile iliflkilidir? a. Herpes simplex virüs (HSV) b. Sitomegalovirüs (CMV) c. ‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV) d. ‹nsan papilloma virüs (HPV) e. Parvovirüs B19 5. Afla¤›dakilerden hangisi solunum patojeni virüs de¤ildir? a. ‹nfluenza virüs b. Rhinovirüs c. Norovirüs d. Coronavirüs e. RSV 6. 1987’den 2009’a kadar bask›n grip suflu olan H3N2’nin 2009’da büyük ölçüde yerini alan H1N1 suflu pandemiye neden olmufltur. Grip sufllar›nda bu flekilde görülen sufl de¤iflikli¤i afla¤›dakilerden hangisidir? a. Viral etkileflim (interaksiyon) b. Viral transformasyon (dönüflüm) c. Minor antijenik de¤iflim (antijenik drift) d. Major antijenik de¤iflim (antijenik shift) e. Fenotipik kar›fl›m 7. Süt çocuklar›nda ishal salg›nlar›na en s›k neden olan virüs hangisidir? a. Rotavirüs b. Norovirüs c. Astrovirüs d. Enterik adenovirüsler e. Torovirüs 8. Defektif (eksik) bir virüs olan hepatit D virüsünün enfeksiyon oluflturabilmesi için hangi virüsün varl›¤›na gereksinimi vard›r? a. Hepatit A virüs b. Hepatit B virüs c. Hepatit C virüs d. Hepatit E virüs e. Hepatit G virüs 9. Afla¤›dakilerden hangisi hepatit B’nin bulaflma yollar› aras›nda yer almaz? a. Cinsel yol b. Anneden bebe¤e (vertikal) geçifl c. Kan transfüzyonu d. Enjektör batmas› e. Fekal-oral yol 10. Günümüzde afla¤›daki viral patojenlerden hangisinin henüz afl›s› yoktur? a. Hepatit B virüs (HBV) b. ‹nsan papilloma virüs (HPV) c. ‹nsan immün yetmezlik virüsü (HIV) d. Rotavirüs e. Suçiçe¤i virüsü 140 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. a S›ra Sizde 1 Viral kapsid virüse fleklini verir. Ayr›ca hedef hücreye tutunma, antijenite ve nükleik asiti nükleazlardan koruma ifllevlerine sahiptir. 2. e 3. b 4. d 5. c 6. d 7. a 8. b 9. e 10. c Ayr›nt›l› bilgi için “Virüslerin Genel Özellikleri” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “Virüslerin Saptama ve Tan›mlama Yöntemleri” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “Herpes Virüsler” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “‹nsan Papilloma Virüsü” konusuna bak›n›z. Norovirüs gastrointestinal patojendir. Di¤erleri ise solunum patojeni virüslerdir. Ayr›nt›l› bilgi için “Norovirüs” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “‹nfluenza Virüs” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “Rotavirüs” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “Hepatit D Virüsü” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “Hepatit B Virüsü” konusuna bak›n›z. HIV’e karfl› henüz afl› gelifltirilememifltir. Di¤erlerinin ise afl›lar› mevcuttur. Ayr›nt›l› bilgi için “‹nsan ‹mmün Yetmezlik Virüsü (HIV)” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Hedef hücreye tutunma ç›plak virüslerde kapsid proteinleri, zarfl› virüslerde zarf glikoproteinleri (peplomer yap›lar›) arac›l›¤› ile olmaktad›r. S›ra Sizde 3 Virüslerin s›n›fland›r›lmas›nda, viral nükleik asit tipi, virüsün flekli, zarfl› olup olmamas› ve replikasyon flekli gibi özellikler esas al›nmaktad›r. S›ra Sizde 4 Viral hastal›klar›n tan›s›nda hücre kültürü, mikroskopi, moleküler ve immünodiagnostik yöntemler kullan›lmaktad›r. S›ra Sizde 5 Uçuk hastal›¤›na herpes simplex virüs (HSV) neden olmaktad›r. S›ra Sizde 6 Grip hastal›¤› etkeni olan influenza virüs zarfl›, segmentli RNA’ya sahip bir virüstür. Zarf› üzerinde virüsün patogenezinde önemli rolü olan hemaglütinin (H) ve nörominidaz (N) adl› peplomer yap›lar›na sahiptir. H ve N yap›lar› antijenik de¤iflim özelli¤ine sahiptir. S›ra Sizde 7 Fekal-oral yolla bulaflan hepatit virüsleri hepatit A virüs ve hepatit E virüsleridir. S›ra Sizde 8 Afl› ile önlenebilen viral hepatitler hepatit A ve hepatit B’dir. 7. Ünite - Viral Enfeksiyon Etkenleri 141 Yararlan›lan Kaynaklar Baflvurulabilecek Kaynaklar Forbes, B.A., Sahm, D.F., Weissfeld, A.S. (2007). Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology (Twelfth edition), St. Louis, Mosby. Levinsone, W. (2008). Review of Medical Microbiology and Immunology (Tenth edition). Mc Graw Hill (Appleton & Lange), Long, S.S. (2008) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Churchill Livingstone, Elsevier. Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007). Textbook of Diagnostic Microbiology (Third edition). St. Louis, Saunders Elsevier, Mandell, G.L., Bennet, J.E., Dolin, R. (2010): Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier Inc. Philadelphia PA. Murray, P.R., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A.(2009). Medical Microbiology (Sixth edition). St Louis, Mosby. Ryan, K.J., Ray, C.G. (2010). Sherris Medical Microbiology (Fifth edition). New York, McGrawHill. Wilson, J. (2000). Clinical Microbiology: An Introduction for Healthcare Professionals. (Eighth edition), Billiere Tindall. http://en.wikipedia.org/wiki/HIV) Eriflim tarihi: 17/05/10 Topçu, AW, Söyletir, G, Do¤anay, M (2008). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (Üçüncü bask›). ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri. http://ictvonline.org/index.asp?bhcp=1 Eriflim tarihi 13/5/10 8 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; ‹nsanlarda hastal›k yapan yüzeysel mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek, Deri alt› mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek, Endemik mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilecek, F›rsatç› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilecek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Mikoz Dermatofitoz Sporotrikoz Miçetoma • • • • Kandidoz Aspergilloz Zigomikoz Pnömosistoz ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri • G‹R‹fi • ‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN MANTAR TÜRLER‹ • YÜZEYSEL MANTAR ENFEKS‹YONLARI • DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR ENFEKS‹YONLARI • ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR ENFEKS‹YONLARI • FIRSATÇI MANTAR ENFEKS‹YONLARI • PNÖMOS‹STOZ Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri G‹R‹fi Funguslar› (mantarlar›) inceleyen bilim dal›na mikoloji ve neden olduklar› enfeksiyonlara mikoz denir. Yeryüzünde 200.000’den fazla fungus türü bilinmesine ra¤SIRA S‹ZDE men insanlarda yaklafl›k 250-300 kadar› hastal›k oluflturabilmektedir. Funguslar salg›nlara ve kitlesel ölümlere neden olmazlar. Bu yüzden mikrobiyolojinin di¤er dallar›na göre mikolojinin geliflimi az olmufltur. Ancak, son 30-40 y›lda kanserli, organ D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA art›fla S‹ZDE paralel f›rnakli yap›lan ve immün sistem yetmezli¤i olan hasta say›lar›ndaki satç› patojen olan fungal enfeksiyonlara da s›kça rastlanmaktad›r. Bu nedenle son S O R kazanm›flt›r. U y›llarda özellikle f›rsatç› mikozlar›n tan› ve tedavi yaklafl›mlar› önem Mikoz: Funguslar›n (mantarlar›n) neden oldu¤u enfeksiyonlara denir. D Ü fi Ü N E L ‹ M Bu ünitede mantar teriminin küf ve maya grubu funguslar için kullan›ld›¤›na D ‹ K K A Tdikkat ediniz, S Ohat›rlay›n›z. R U Genel Mikrobiyoloji II dersinde flapkal› mantarlar içinde kullan›ld›¤›n› SIRA S‹ZDE N N N N Funguslar›n morfolojileri, beslenme ve fizyolojileri, ekolojileri, üremeleri D ‹ K K A ve T sistematikleri Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 7. Ünitesinde Funguslar bafll›¤› alt›nda verilmifltir. Afla¤›daki konulara geçmeden önce bu bilgilerinizi tazeleyiniz. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K›saca özetlersek; mantarlar (funguslar) klorofilsiz, fotosentez yapmayan, tek veya çok hücreli ökaryotik mikroorganizmalard›r. Efleyli (mayoz) K ‹ T ve A Pefleysiz (miAMAÇLARIMIZ toz) üreyebilirler. Baz› mantarlar oda ›s›s›nda (20-22 °C) hifsel yap› (küflerdeki gibi), 37 °C’de ise hücresel form (maya hücrelerindeki gibi) gösterirler ki, bu mantarlar dimorfik (iki yap›l›) olarak tan›mlan›rlar. Mantarlar›n tümü, Gram yöntemiyTKE L‹E VT ‹ ZAY OP N le boyand›klar›nda gram pozitif (mavi-mor) reaksiyon verirler. Mantarlar›n hücre duvarlar›nda kitin ve sellüloza benzer maddelerin bulunmas› onlar›n çok de¤iflik çevre koflullar›na uyum sa¤lamalar›na yard›mc› olur. Mantarlar bakterilerin aksine, TELEV‹ZYON yüksek fleker konsantrasyonlar›na dirençlidirler ve optimum ‹pH ra¤N T E R5 Nolmas›na ET men, pH 2-11 aras›nda da üreyebilirler. Kuruluk yaflamlar›n› fazla etkilemez, ancak ortam›n nem oran› üremeleri için gereklidir. Mantarlar, aerobik üreme özelli¤i gösterseler de oksijeni az ortamlarda da üreyebilirler. Küf mantarlar›nda ‹ N T E R N E Thif ad› verilen ince uzun boru benzeri yap›lar y›¤›nlar oluflturdu¤unda misel (miçelyum) ad›n› al›r. Hifler, besiyerlerinde ya da üreme ortamlar›nda havadan yararlanmak üzere d›flar›ya uzanm›flsa “havasal hif”, beslenme amac›yla besiyerine do¤ru uzanm›flsa “vejetatif hif” ad›n› almaktad›r. Hifler; köksü, dü¤ümsü, raket, favus flamdan›, taraks› cisim, yay fleklinde olabilir. Belirli mantar türleri için özel hif yap›lar› bilinmektedir. Bu özellikler tan› amaçl› olarak kullan›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ T EK L ‹E VT‹ ZAY OPN TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE 144 N N SIRA S‹ZDE T›bbi Mikrobiyoloji AMAÇLARIMIZ Yalanc› Hif: Maya hücrelerinin tomurcuklanmas›yla oluflan yavru hücrelerin ana K ‹ T Aayr›lmadan P hücreden uç uca dizilerek hif görünümü and›rmas›. TELEV‹ZYON AMAÇLARIMIZ Maya mantarlar› gerçek havasal hif oluflturmazlar ve tek hücrelidirler. Üremeleri sonucu oluflan topluluklar›, bakteri kolonilerine benzeyen yuvarlak, yumuflak ve parlak görünümdedirler. Maya formu mantarlar kat› besiyerinde üretildiklerinde K ‹ T A P bakterilere benzer flekilde genellikle S tipi koloni olufltururlar. Baz›lar›n›n tipik kokular› vard›r. Hücrelerin mikroskobik görünümleri genellikle yuvarlak veya hafif ovaldir. Maya hücrelerinin tomurcuklanmas› sonucunda oluflan yavru hücreler baTELEV‹ZYON zen ana hücreden ayr›lmaz, uç uca dizilerek hif görünümünü and›r›rlar ve bu özellikleri nedeniyle yalanc› hif olarak adland›r›l›rlar. T E R Nresimlere ET Funguslarla‹ Nilgili www.doctorfungus.org/ adresinden ulaflabilirsiniz ‹NTERNET Miçelyumlar, çevre koflullar› uygun oldu¤unda spor olufltururlar. Sporlar d›fl çevre koflullar›na oldukça dayan›kl› olup, y›llarca canl› kalabilirler. Sporlar›n efleyli ve efleysiz olmas›na ba¤l› olarak mantarlar, oluflturduklar› spor yap›lar›na göre cins ve/veya tür düzeyinde tan›mlanabilirler. Efleyli (seksüel) sporlar›n oluflumu s›ras›nda mayoz bölünme vard›r. T›bbi yönden önemli olan mantarlar zigospor, askospor ve basidiospor olufltururlar. Zigospor, iki izogametin birleflmesi sonucu olur. ‹ki komflu hif, birer yan dal vererek birbirlerine yaklafl›rlar. Her iki uçta sitoplazmalar› yo¤un birer hücre oluflur ve aralar›ndaki bölme ortadan kalkarak kal›n çeperli zigospor ortaya ç›kar. Askospor, askus denen kese içerisinde oluflur. Askuslar ise askokarp ad› verilen onlar› çevreleyen daha dayan›kl› bir yap› içerisinde bulunurlar. Basidiospor, lobut fleklinde “basidium” ad› verilen bu yap› üzerinde ve d›fl›nda oluflan sporlard›r. Efleysiz (aseksüel) sporlar, ana hücrenin do¤rudan bölünmesi sonucu oluflur. T›bbi önemi olan funguslarda blastospor, klamidospor, arthrospor, konidiospor ve sporangiosporlara rastlan›r. Blastospor, hiflerin de¤iflik yerlerinde tomurcuklanma ile meydana gelen sporlard›r. Sporlar, olgunlafl›nca serbest hale geçerler. Bazen sporlar ayr›lmaks›z›n uç uca eklenerek yalanc› hifler de yapabilirler. Klamidospor, baz› hif hücrelerinin çeperinin kal›nlafl›p, protoplazmas›n›n koyulaflmas› ile oluflan çevre flartlar›na daha dirençli sporlard›r. Candida albicans türleri m›s›r unlu Tween 80 agara çizgi ekimi yap›l›p üzeri lamelle kapat›ld›¤›nda klamidospor oluflturma özelli¤indedirler. Artrospor, hiflar›n enine septalarla ayr›lmas› sonucu oluflur. Dermatofit enfeksiyonlar›nda deri ve k›l dokusunda bu spor yap›lar› bulunur. Türe özgü morfolojileri tan›msal amaçl› kullan›l›r. Besiyeri ortamlar›nda ise, dermatofitler taraf›ndan artrospor yap›m› gözlenmez. Konidiosporlar, bu tür sporlara birçok mantar türünde rastlan›r. Konidiofor ad› verilen sap üzerinde bazen do¤rudan, bazen de sterigma ad› verilen özel bir tafl›y›c› yap› üzerinde konidiosporlar oluflur. Tek hücreli olanlar›na mikrokonidi, büyük ve çok hücreli mekik, oval, armut, puro flekillerine benzer olanlar›na ise makrokonidi denir. Sporangiospor, hiflerin ucunda yer alan flifllik biçimindeki sporangium içerisinde sporangiosporlar yer al›r. Sporangiumun aç›lmas›yla sporlar etrafa da¤›l›r ve uygun koflullarda çimlenirler. SIRA S‹ZDE 1 S‹ZDE Mantarlar›n SIRA üreme flekillerini bilmek neden önemlidir? D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri 145 ‹NSANLARDA HASTALIK YAPAN MANTAR TÜRLER‹ Mantarlar ökaryotik hücre yap›s›ndad›rlar. T›pk› insan hücresi gibi gerçek çekirdekleri, çekirdekçikleri ve hücre organelleri bulunur. ‹nsan hücresinden farkl› olarak mantar hücresinde hücre duvar yap›s› bulunur. ‹nsan hücre zar›ndaki temel sterol kolesterol olmas›na karfl›n, mantar hücre zar›ndaki temel sterol ergosteroldür. Bu farkl›l›k sayesinde bir çok antifungal ilaç gelifltirilmifltir. Baz› mantarlar›n belirli bölgelerin toprak ve çevre floralar›nda yer almalar› nedeniyle bu etkenlere ba¤l› oluflan mantar enfeksiyonlar› da co¤rafi da¤›l›m gösterirler. ‹nsanlarda hastal›k yapan mantar enfeksiyonlar›n›n s›n›fland›r›lmas›nda yerlefltikleri vücut bölgesine ve f›rsatç› enfeksiyon oluflturmalar›na göre yap›lan bu s›n›fland›rma ile mikozlar 4 gruba ayr›larak incelenir. 1. Yüzeysel mikozlar: Deri, mukoza, t›rnak ve saç gibi yüzeysel yerleflimli olup daha s›k görülürler. Insandan insana bulaflma söz konusudur. 2. Derialt› (subkutanöz) mikozlar: Genellikle deri yoluyla girerek, deri alt› dokular›na bazen kas ve kemiklere ulaflabilen mantar enfeksiyonlar›d›r. 3. Derin (endemik, sistemik) mikozlar: Sistemik yay›l›m sonucu organ yerleflimleri gösteren derin dokular› tutan mantar enfeksiyonlar›d›r. Yüzeysel mikozlara oranla daha az rastlan›r. Klinik olarak a¤›r tablo gösterirler. ‹nsandan insana bulaflt›klar› bildirilmemifltir. 4. F›rsatç› (oportunistik) mantar enfeksiyonlar›: Ba¤›fl›kl›k sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturabilen mantar türü oldukça azd›r. Halbuki, immün sistemi bozulan hastalarda bir çok mantar türü f›rsatç› mantar enfeksiyonlar›na neden olabilir. Bu flekilde yaklafl›k 250-300 mantar türü etken olarak bildirilmifltir. Her geçen gün bu türlere yenileri eklenmektedir. YÜZEYSEL MANTAR ENFEKS‹YONLARI Yüzeysel mantar enfeksiyonlar› genel olarak dermatofit etkenleri taraf›ndan oluflturulur. Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlara dermatafitoz denir. Dermatofitler, derinin cans›z tabakas› olan stratum corneum’a yerleflme gösterirler ve derinin bazal tabakas›ndan daha afla¤› inmezler. Bu etkenler deride kepeklenme, vezikül (su keseleri) oluflumlar›, k›l ve t›rnaklarda k›r›lma, dökülme ile yap› ve flekil bozukluklar›na neden olurlar. Dermatofitlerin cans›z olan keratinize dokularda hif veya artrospor flekilleri görülebilir. Besiyerlerinde tipik koloniler ve kolonilerin mikroskopik incelemelerinde mikro ve makrokonidiler gözlenir. Baz› türlerinde seksüel sporlar bulunur. Baz› türler aseksüel sporlanma yan›nda seksüel spor da oluflturur. Dermatofit enfeksiyonlar›na tüm dünyada rastlan›r. Baz› türler belli co¤rafi bölgelerde daha s›k etken olabilmektedir. Örnek olarak Trichophyton schoenleinii nemli, Trichophyton rubrum tropikal iklimlerde daha s›k enfeksiyon oluflturmaktad›r. Dermatofitozlarda kaynak hasta insan, hayvanlar ve toprak olabilir. Dermatofit türleri bulaflt›¤› kayna¤a göre isimlendirilir. ‹nsanlardan bulaflanlara antropofilik, hayvanlardan bulaflanlara zoofilik ve topraktan bulaflanlara jeofilik mantarlar denir. Jeofilik mantarlar toprakta canl›l›klar›n› y›llarca koruyabilirler. Dermatofitler uzun seyirli hastal›k olufltururlar. Görülme s›kl›¤› yafl, cins ve yaflam biçimi ile ilgilidir. Mantar enfeksiyonlar›ndan sonra düflük düzeyde ba¤›fl›kl›k oluflur ancak koruma sa¤lama özelli¤inde de¤ildirler. Dermatatofitler, enfeksiyon kayna¤›na temasla veya etkenle bulaflm›fl enfekte k›l, saç, deri döküntüleri, tarak, f›rça, flapka, çamafl›r, terlik, berber ve banyo tak›mlar› gibi vücut art›klar› ve eflyalar arac›l›¤›yla olmaktad›r. Dermatofitozlar›n kuluçka süresi ortalama 1-2 hafta kadard›r. Dermatofitoz: Dermatofit ad› verilen mantar etkenleri taraf›ndan oluflturulan yüzeysel mantar enfeksiyonlar›. 146 T›bbi Mikrobiyoloji Dermatofitler içerisinde; Trichophyton türleri, Microsporum türleri ve Epidermophyton türleri yer almaktad›r. ‹nsanlarda hastal›k oluflturan bafll›ca dermatofit etkenleri, Epidermophyton floccosum, M. audouinii, M. canis, M. gypseum, M. distortum ve M. equinum, T. schoenleinii, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum, T. violaceum ve T. tonsurans’ d›r. Trichophyton: Bu cins içinde mikrokonidi en yayg›n görülen spor fleklidir. Düzgün yüzeyli makrokonidilere nadiren rastlan›r. Türlerin koloni morfolojileri ve pigment yap›lar› farkl›l›k gösterir. Konidia oluflumu etkenin üretildi¤i ortama göre de¤iflebilir. Türlerin ay›r›m› için farkl› ortamlar›n kullan›lmas› gerekebilir. Trichophyton mentagrophytes’ in kültürdeki kolonileri, granüllü tozlu görünümlerde olabilir. T. rubrum, genellikle hiflerin yan›nda gözyafl› damlas› fleklinde tek mikrokonidilar oluflturur. Koloniler besiyerinin üreme olmayan ters taraf›ndan bak›ld›¤›nda k›rm›z› renkte görülür. Microsporum: Genellikle makrokonidi olufltururlar. Makrokonidileri büyük, düzensiz kenarl›, çok hücreli, uçlar› dikensi ve hifin sonunda yerleflim gösterirler. Microsporum türleri deri ve saçlar› infekte edebilirler, ancak nadiren t›rnaklarda hastal›k olufltururlar. M. canis, çok kal›n duvarl› 8-15 hücreden oluflmufl uçlar› kavisli ya da kancay› and›ran makrokonidilere sahiptir. Besiyerinde genellikle sar›-portakal renkli pigment olufltururlar. Enfekte saçlar yeflil Wood ›fl›¤›nda parlak floresan renk verirler. M. gypseum’ un ince duvarl› 4 veya 6 hücreli makrokonidileri bulunur ve kahverengi koloniler oluflturur. M. audouini kültürde nadiren mikrokonidi ve kal›n duvarl› klamidospor oluflturabilir. Epidermophyton: Epidermophyton floccosum bu cins içindeki tek etken türdür. Besiyerinde sadece 1-5 hücre ve golf sopas›n› and›ran makrokonidi oluflturur. Bu mantar, deri ve t›rnaklar› infekte etmekle birlikte saçlar› infekte etmez. Besiyerlerinde yeflilimsi sar› koloniler oluflturur. Enfeksiyona karfl› direnç, primer enfeksiyondan sonra kazan›l›r. Bu direnç kona¤a, enfeksiyon yerine ve etken fungusun türüne ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir. Dermatofit Enfeksiyonlar› Dermatofitlerin vücut yerleflimleri, tinea sözcü¤ünün arkas›na eklenen bölge ile adland›r›l›r. S›kça kullan›lanlar› afla¤›da verilmifltir. Tinea capitis: Saç ve saçl› derinin mantar enfeksiyonudur. Çocukluk yafl grubunda özellikle erkek çocuklar›nda s›k görülür. Saçlardaki ya¤ oran›n›n artmas› sonucu eriflkin dönemde azal›r. Saçl› deride saçlarda k›r›lma, dökülme ve farkl› büyüklüklerde deri lezyonlar› vard›r. Tinea capitisin özel bir flekli “Tinea favosa” (favus)’dur. Etken, s›kl›kla Trichophyton schoenleinii’ dir. Saçl› deride küçük sar› noktalar ve kabuklar vard›r. Bu olufluma “scutulum” ad› verilir. Tedavi edilmezse sürekli kellik geliflir. Sekonder enfeksiyon pis kokulu ve ak›nt›l›d›r, kellik geliflir. Tinea barbae: Sakal ve b›y›klar›n yüzeysel mantar enfeksiyonudur. Perifollikülit ve follikülit oluflturur. Çevresinde kepeklenen papüller geliflir. Tinea corporis: Gövde derisini tutan dermatofitozdur. K›zart›l›, pürtüklü, pullu enfeksiyon flekli, skutulumlu ve granulom oluflumlu flekilleri gözlenir. Tinea cruris: Kas›klarda ve koltuk altlar›nda yerleflir. Bacaklar›n iç yüzeylerine yay›labilir. Erkeklerde s›k görülür. Genellikle ayak dermatofitozu ile birliktedir. Genellikle iki tarafl› ve simetrik görünümlüdürler. Pullu, esmer, kahverenginde ve kenarlar› belirgindir. 147 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri Tinea pedis: Ayak parmaklar› aras›nda daha s›k vezikül oluflumu ile seyreder. Yumuflak olan deri kald›r›l›rsa ›slak k›rm›z› zemin görülür. Parmak aralar›nda kafl›nt› vard›r. Tinea manum: Ellerin dermatofitozudur. El parmaklar›nda ve daha seyrek olarak parmak aralar›nda yerleflir. Keratoz oluflumu daha s›kt›r. Etken s›kl›kla Trichophyton mentagrophytes’ dir. Tinea unguim (Onycomycosis): T›rnaklar›n dermatofitozudur. Ayak t›rnaklar›nda ellere göre daha s›kt›r. fiekil bozukluklar› t›rnak uç ve yanlar›ndan bafllar. T›rnaklarda keratin toplanmas› sonucu flekil ve renk bozulmas› ile matl›k geliflir. T›rnak çabuk k›r›l›r. Kad›nlarda daha fazla görülür. Laboratuvar Tan› Yöntemleri Direk Mikroskopik inceleme: Tedavi görmemifl, y›kanmam›fl ve özel temizlik yap›lmam›fl lezyonlu deri bölgelerden kaz›narak al›nan örnekler ile lezyonlu deriden pensle al›nan k›llar, törpülenerek veya kesilerek al›nan t›rnak gibi örneklerden direk olarak veya %10-30 potasyum hidroksit (KOH) damlat›larak inceleme yap›l›r. Mikroskopta, önce 10x, sonra 40x büyütmelerde mantar k›s›mlar› (hif, spor) aran›r. Kültürel Yöntemler: Sabouraud Dekstroz Agar (SDA) besiyerine ekim yap›l›r. Ortalama 7-10 gün içersinde besiyerinde oluflmaya bafllayan koloniler incelenir. Üreme yok diyebilmek için kültürler 3 hafta bekletilmelidir. Koloniler türe özgüdür. Ayr›ca kolonilerden al›nan örnekler do¤rudan veya boyanarak mikroskopta incelenir. Konidi, makrokonidi, klamidospor, çeflitli hif morfolojileri gibi yap› ve elemanlar›n özellikle ile tan›mlamaya gidilir. Dermatofitoz tan›s›nda direk mikroskobik incelemeler için hangi örnekler al›n›r? SIRA S‹ZDE Di¤er Yüzeysel Mikozlar 2 D Ü fi Ü N E L ‹ M S›k görülmemekle birlikte bir kaç etkene yer verilecektir. Tinea versicolor: Etken Malassezia furfur’ dur. Etken, stratum corneum tabaS O lekeler R U kas›na yerleflerek oluflturdu¤u sar›-kahverengi beyaz renkte pullu görünümü ile seyreder. Yerleflim yeri, gövde, k›vr›m yerleri ve boyundur. Kaz›nmakla pullar dökülür. D‹KKAT Tan›s›, deri kaz›nt›lar›n›n direk mikroskopik incelenmesi ile k›sa hifler, yuvarlak blastosporlar kümeler fleklinde görülmesi ile yap›l›r. Bu flekil, “köfte-spagetti” görünümüne benzetilir. Köfte görünümlü yuvarla¤›ms› ve eni SIRA k›sa S‹ZDE boyu uzun makarnay› maya hücreleri görünümleri nedeniyle bu benzetme yap›lm›flt›r. Etken besiyerinin üzerine ya¤ dökülerek inkube edildi¤inde kültürde AMAÇLARIMIZ üretilebilmektedir. Tinea nigra: Cladosporium werneckii’ nin etken oldu¤u, palmar veya plantar stratum corneuma yerleflen kahverengi-siyah›ms› maküler lekeler tarz›nda bir yüzeysel mikozdur. K ‹ T A P Tan›s›nda direk mikroskopide septal› (bölmeli) dallanan hifler, tomurcuklanan hücreler vard›r. Kültürde 2 haftada üreme görülür, dematiyasöz (kahverengi-siyah) pigmentlidir. TELEV‹ZYON Piedra: Piedra hortae taraf›ndan saçl› deride, genellikle saçlarda, k›l ve folliküller›nde flekil bozukluklar› ile seyreden ve sert siyah nodüller oluflturan bir yüzeysel mikozdur. Tan›s› mikroskopta, koyu renkli, s›k septal› hifler, bol ara klamidosporlar görülmesi ile yap›l›r. Kültürde üretmek mümkündür. ‹ N T E R N E T N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 148 T›bbi Mikrobiyoloji DER‹ ALTI (SUBKUTAN) MANTAR ENFEKS‹YONLARI Sporotrichosis (Sporotrikoz) Etken Sporotrix schenckii’ dir. Dimorfik bir mantard›r. Enfeksiyonlu doku ve iltihapl› bölgelerden haz›rlanan preparatlarda Gram boyama ile boyand›¤›nda gram pozitif, 1-3x 2-10 mikrometre boyutlar›nda i¤ ve pura fleklinde görülür. Bitki ve odunlar üzerinde bulunan etkenin, derinin travmatik yaralanmalar› sonucunda organizmaya girmesi ile oluflur. Deri, deri alt› dokularla lenfatiklerde kronik granülamatöz enfeksiyon oluflturur. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda 3-5 günde SIRA S‹ZDE kahverengi, esmer, siyah havasal hifleri bulunan koloniler güderi görünümünde oluflturur. Koloni mikroskobik incelemesinde silindirik konidiofor üzerinde oval konidiler görülür. Papatyaya benzeyen görünümleri vard›r. 37 °C’ de inkübe ediD Ü fi Ü N E L ‹ M len kültürlerinde silindirik oval, Gram pozitif, 1-3x2-10 mikrometre boyutlar›nda maya hücreleri görülür. Bu görünümleri nedeniyle puro hücresi olarak adland›r›S O R U l›rlar. Tan›s›nda serolojik yöntemler de kullan›1›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Bütün funguslar D ‹ KGram K A T boyama yöntemi ile boyand›¤›nda gram pozitif (mavi-mor) boyan›rlar. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Chromomycosis (Kromomikoz) SIRA S‹ZDE N N K ‹ T A P ‹lerleyici granülamatöz deri enfeksiyonudur. Phialophora verrucosa, Phialophora pedrosoi ve Cladosporium carrionii s›kl›kla etkendir. Bu mantarlar kahverengi-siyah renkliAMAÇLARIMIZ koloniler olufltururlar. Travma ile deriden giren etkenle oluflur. Etkenin, salg› (eksuda) ve dokulardaki görünümü siyah-kahverengi, kal›n duvarl› 5-15 mikron çap›nda hücrelerdir. K ‹ T A P Mycetoma (Maduromikoz, Miçetoma) Madura Aya¤›: Madurella Tmycetomatis, E L E V ‹ Z Y O NAllescheria boydii gibi mantar ve Actinomycetes ve Nocardia gibi bakteriyal etkenlerin travma sonucu deriden girerek subkutanöz dokulara ‹NTERNET yerleflmesi ile genellikle ayakta yerleflim gösterdi¤i lezyonlar. Madurella mycetomatis, Allescheria boydii gibi mantar ve Actinomycetes ve E L E Vbakteriyal ‹ZYON Nocardia Tgibi etkenlerin travma sonucu deriden girerek subkutanöz dokulara yerleflmesi sonucu oluflur. Genellikle ayakta yerleflim gösterirler. Oluflturdu¤u lezyonlara madura aya¤› da denir. Daha seyrek olarak el ve di¤er vücut bölgelerinde, kas ve kemik dokular›nda abseler ve fistüller geliflir. Tedavi edilmeyen ‹NTERNET olgularda hastal›k y›llarca devam edebilir ve deformitelere neden olur. Tan›, absede yer alan granüllerin %10-30 KOH ile mikroskobik incelemesi ve Sabouraud dekstroz agarda etkenin üretilmesi ile konur. ENDEM‹K (S‹STEM‹K) MANTAR ENFEKS‹YONLARI Sistemik mikozlar toprakta bulunan mantarlar taraf›ndan oluflturulur. Enfeksiyon etkenleri genellikle inhalasyon ile al›n›r. Her mantar türünün tipik olarak belirli organlar› tutma e¤ilimi vard›r. Bu mantarlar›n hemen hepsi dimorfik özellik gösterirler. Bu etkenler oda ›s›s›nda küf fleklinde vucut ›s›lar›nda maya fleklinde ürerler. Dünyada belli co¤rafi bölgelerde daha s›k görülmeleri nedeniyle “endemik mikoz” olarak adland›r›lm›fllard›r. Coccidioides immitis Sferül: ‹çinde mantar sporlar›n›n yer ald›¤› kese. Coccidioides immitis, toprakta bulunan bir mantard›r ve koksidiomikoz hastal›¤›n› oluflturur. Doku, püy ve balgamdan yap›lan histolojik kesitlerde 15-60 mikrometre çap›nda kal›n çift duvarl› bir sferül oluflturur. Sferüllerin içi endosporlarla doludur. Duvar›n y›rt›lmas› ile endosporlar çevre dokulara yay›l›r ve yeni sferüller olu- 149 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri flur. C. immitis Sabouraud dekstroz agarda üretildi¤i zaman beyaz pamuksu koloniler yapar. Hifler artrosporlardan oluflur. Hiflerin kolayca k›r›lmas› sonucunda sporlar serbest kal›rlar. Artrosporlar oldukça bulafl›c›d›rlar. Bu yap›lar hayvanlara inoküle edildi¤inde veya insanlar taraf›ndan solunumla al›nd›¤›nda bu bulafl›c› sporlardan, doku sferülleri geliflir. Sferüller özel metodlar kullan›larak C. immitis’’in kültürleriyle laboratuvarda oluflturulabilir. Koksidiomikoz, artrosporlar›n solunum yoluyla al›nmas› ile oluflur. Solunum yolunda geliflen enfeksiyonlar asemptomatik olabilece¤i gibi influenza benzeri hastal›k da oluflturabilir. Hastal›k kendi kendini s›n›rlama özelli¤inde olup, %1’den az olguda ölümcül seyreder. Özellikle gebelerde bu risk fazlad›r. Bu durum hormonal de¤iflikliklerin C. immitis’ in üremesini stimüle etmesi ile aç›klanmaktad›r. Yayg›n koksidiodomikoz tuberküloza benzer, kemik ve santral sinir sistemi gibi ço¤u organlara yay›l›m gösterirler. Balgam, doku ve püyün direk mikroskobik incelenmesinde sferüller ve endosporlar aran›r. Kanl› agarda 37°C’de, Sabouraud agarda 20°C’de ürerler. Yap›lan mikroskopik incelemede septal› hifler ve artrosporlar görülür. Bu yap›lar çok bulafl›c› oldu¤undan dikkat edilmelidir. Serumda özgül antikorlar aran›r. Coccidioidin deri testinden yararlan›l›r. Histoplasma capsulatum Bu mantar dimorfik özellikte ve tüm dünyada yayg›n olarak bulunur. H. capsulatum, fagositik hücreler içinde 2-4 mikrometre boyutlar›nda tomurcuklanm›fl oval hücreler fleklinde yer al›r. Glukoz-sistein kanl› agar ve doku kültürlerinde 37°C’de inkübe edildiklerinde de ayn› flekilde görülürler. Sabouraud dekstroz agarda oda ›s›s›nda inkübe edildiklerinde beyaz pamuksu koloniler oluflur. Mikro ve makrokonidileri vard›r. Etken solunum yolu, daha seyrek olarak sindirim ve deri yoluyla vücuda girer. Ço¤u enfeksiyon asemptomatik seyirlidir. Akci¤erlerde hafif inflamasyondan granülamatöz odak oluflumuna de¤iflen lezyonlar oluflur. Immün yetmezlikli yafll› olgularda ise yayg›n flekil görülebilir. Dokulardan haz›rlanan direk preparatlarda tomurcuklanan maya hücrelerinin görülmesi, Sabouraud dekstroz agarda makro ve mikrokonidilerin varl›¤›, serumda özgül antikorlar›n gösterilmesi, histoplazmin deri testi tan› için yap›lan ifllemlerdir. Blastomyces dermatitidis B. dermatitidis memeli dokusunda tomurcuklanarak üreyen ve 20°C’de kültürde küf fleklinde koloni yapan dimorfik bir mantard›r. Doku, püy ve eksudalarda çift duvarl›, çok nükleuslu, 8-15 mikrometre büyüklü¤ünde, tomurcuklanan maya hücreleri görünümündedir. 37°C’de kanl› agarda üretildiklerinde de ayn› morfolojide görülürler. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda üretildiklerinde beyaz kahverengimsi koloniler olufltururlar. Dallanan hiflerden ç›kan 2-10 mikrometre çap›nda konidiler görülür. Etken solunum yolundan girerek hastal›k oluflturur. Genellikle hafif seyirli enfeksiyonlara neden olur. Daha az olguda ise akci¤erlerde granülamatöz, cerahatli lezyonlar oluflturur. Balgam, püy, idrar gibi flüpheli klinik örneklerden yap›lan preparatlarda etkenin gösterilmesi, kültürde üretilmesi, hayvan deneyleri ve serolojik yöntemlerle tan›ya gidilir. Püy: ‹rin, cerahat. Eksuda: Koyu k›vaml›, bulan›k vücut ak›nt›s›. 150 T›bbi Mikrobiyoloji Paracoccidioides brasiliensis Dimorfik bir mantard›r. Maya formunun morfolojisi Blastomyces dermatitidis’ e benzer. Tipik olarak çoklu tomurcuklanma gösterir. Bu görünüm gemi dümenine benzetilir. Etken, solunum yoluyla girerek hastal›k oluflturur. Akci¤erlerde primer lezyon geliflir. Nadiren yayg›n hale gelir ve di¤er organlar›n tutulumu söz konusudur. Tan›s› Blastomyces dermatitidis’ e benzer. Kompleman birleflme deneyi, immünodiffuzyon gibi serolojik testlerden yararlan›l›r. SIRA S‹ZDE 3 D Ü fi Ü N E L ‹ M F›rsatç› mikoz: ‹mmün sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturmad›¤› S O R U halde, immün sistemi bozulan kiflilerde (hastalarda) hastal›k oluflturan D ‹ K K mantar. AT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE Sistemik endemik mikoz etkenleri nelerdir?. FIRSATÇI PATOJEN MANTARLAR D Ü fi Ü N E L ‹ M Mantarlar genelde immün sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturmazlar. Ancak ba¤›fl›kl›k sistemi bozulan hastalarda hastal›k etkeni olarak karfl›m›za ç›karlar. Bu S O enfeksiyonlara R U flekilde oluflan f›rsatç› mikozlar denir. F›rsatç› patojen maya mantarlar›ndan Candida türleri ile Cryptococcus neoformans Dve ‹ K küf K A T mantarlar›ndan Aspergillus, Zigomycetes ve Fusarium türlerine ve önceleri protozoon oldu¤u düflünülmüfl ancak günümüzde bir mantar olarak kabul görmüfl P. carini’ ye yer verilecektir. N N SIRA S‹ZDE Candida Türleri AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET F›rsatç› mantar enfeksiyonlar›n›n en s›k karfl›lafl›lan etkenleri aras›nda Candida AMAÇLARIMIZ türleri bulunur. Bu cins 200’den fazla tür içermektedir. Candida türleri insanlarda kommensal olarak ciltte, solunum ve sindirim sisteminde, kad›n genital sisteminde yayg›n olarak Normal flora üyesi iken immün sistemin herhangi bir neK ‹ bulunurlar. T A P denle bask›land›¤› durumlarda dokulara invaze olarak hayat› tehdit eden enfeksiyonlara neden olabilmektedirler. Enfeksiyon etkeni olarak insandan en s›k izole edilenler; TCandida Candida guilliermondii, Candida krusei, Candida E L E V ‹ Z Y O albicans, N parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida glabrata, Candida lusitaniae ve Candida dubliniensis’ dir . Candida’ lar 1839’da Langenbeck taraf›ndan bir hastan›n a¤z›ndaki pamukçuk ‹NTERNET lezyonundan yap›lan kaz›nt› örne¤inde mantar›n gözlemlenmesi ile keflfedilmifltir. Günümüzde A‹DS’li hastalar›n artan insidans›, kanserli hastalarda yaflam süresini uzatan tedavi yenilikleri ve organ transplantasyonu gibi cerrahi geliflmeler nedeniyle ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl konak say›s›n›n artmas› f›rsatç› Candida enfeksiyonlar›n›n önemini artt›rmaya devam etmektedir . Candida üyeleri tek hücreli, ökaryotik, tomurcuklanarak (blastospor) veya ikiye bölünerek ço¤alan, 3-4 µm boyutlar›nda yuvarlak veya oval mayalard›r (fiekil 8.1). Blastospor (tomurcuk) olufltururlar. Blastokonidiyum (blastospor) ana hücreden ayr›lmadan uzayarak 5-10 µm boyutlar›nda yalanc› hif (pseudohif), bazen de gerçek hif oluflturabilirler. Enfeksiyon etmeni olarak en s›k karfl›lafl›lan tür olan Candida albicans’ d›r. C. albicans Sabouroud dekstroz agar besi oratm›nda beyaz-krem renkli koloniler oluflturur (fiekil 8. 2). Bu tür, m›s›r unlu tween 80 agar gibi besince fakir bir ortamda iyi yedek besin depolayan, gerçek ya da yalanc› bir hifin ucunda veya aras›nda bulunan, tek hücreli, kal›n duvarl›, genifl oval yap›l› klamidospor oluflturur. C. albicans hücreleri serumda 37 °C’de bekletildi¤inde, iki saatte çimlenme borusu (germ tüp) olufltururlar. Bu koflullarda, bilinen di¤er hiçbir Candida türünün germ tüp oluflturmaz. Bu özellik C. albicans’ ›n h›zl› tan›s›nda kullan›l›r. 151 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri fiekil 8.1 Candida albicans’›n mikroskobik görünümü. Candida türleri toprakta, suda, yiyeceklerde, bitki ve hayvanlarda bulunabilmekle birlikte, insan enfeksiyonlar› ço¤unlukla endojen floradan kaynaklanmaktad›r. Nadiren insandan insana bulafl da söz konusu olabilir. Sa¤l›kl› insanda sindirim sistemi bofllu¤u, üst solunum sistemi, alt genitoüriner sistem ve cilt floras›nda yayg›n olarak bulunurlar. Hastanede yatan hastalarda kolonizasyonun, sa¤l›kl› kiflilere göre daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Kandidozlar için en s›k girifl yolu gastrointestinal sistemdir. fiekil 8.2 Sabouroud dekstroz agar besi yeri üzerinde geliflmifl C. albicans kolonileri. Candida’ lar›n Virülans Faktörleri: Candida’ lar›n sahip oldu¤u baz› özellikler kona¤›n savunma sistemini yenerek hastal›k oluflturmaya çal›fl›r. Virülans faktörleri denilen ve bafll›ca, adherens (yap›flma), toksin ve hidrolitik enzim üretimi ve fenotipik de¤iflim olan bu özellikler, konak hücre membran›n›n bütünlü¤ünü ve ifllevini bozarak, hücre ölümü ile konak dokuya invazyon yaparlar. 152 T›bbi Mikrobiyoloji Candida Enfeksiyonlar› Perine: Genital bölge ile anüs aras›nda kalan k›s›m. Candida enfeksiyonlar›; mukoza enfeksiyonlar›, cilt enfeksiyonlar› ve sistemik ve f›rsatç› enfeksiyonlar olarak grupland›r›labilir. Pamukçuk: Oral Candida enfeksiyonlar› oldukça yayg›nd›r. Pamukçuk, dil ve di¤er a¤›z içi yüzeylerde krem gibi beyaz yamalarla karakterize, oral kandidozun spesifik bir formudur, a¤r›l›d›r ve kald›r›ld›¤›nda kanayabilir. Bu yamalar asl›nda dökülen epitel hücreleri, lökositler, bakteriler, keratin, nekrotik doku ve yiyecek art›klar›ndan oluflan yalanc› zarlard›r. En çok süt emen bebeklerde, kanserli hastalarda, AIDS’li hastalarda, solunum yolu ile steroid kullananlarda görülür. Kandidal Özefajit: Genellikle hematopoetik veya lenfatik sistem kanserlerinin tedavisi s›ras›nda ve AIDS’li hastalarda görülür. Hastalarda yutma güçlü¤ü, a¤r›l› yutma gibi semptomlar bulunur. Sindirim Kanal› Kandidiyaz›: Kanserli hastalarda yayg›n olarak görülen bir klinik durumdur. Mide, ince ve kal›n ba¤›rsaklar› da tutabilir. Kandida Vajiniti: Hem normal hem de hücresel immün yetmezlikli kad›nlar› etkileyen yayg›n bir mantar enfeksiyondur. Kad›nlar›n yaklafl›k %75’i hayatlar›nda bir kez kandida vajiniti ata¤› geçirirler ve bunlar›n da %85-90’›nda etken C. albicans’ t›r. Bu yayg›n enfeksiyon en s›k kontrolsüz diyabet, antibiyotik tedavisi, gebelik gibi durumlarda görülür. Vajinal kandidozda kafl›nt›, yanma hissi, kesilmifl süt benzeri ak›nt› gibi yak›nmalar ve ödem gibi bulgular vard›r. Cilt kandidiyaz›: ‹mmündüflkün konaklarda oldu¤u gibi normal insanlarda da görülebilir. Normal konaklarda enfeksiyonun oluflumu için risk faktörleri nemli veya kapal› alanlar, yan›k, radyasyon uygulanan alanlard›r. Yayg›n olarak koltuk alt›, kas›k, perine, meme alt› deri ve parmak aralar›ndaki alanlarda görülür. Diaper döküntüsü, bebeklerde perianal bölgeden bafllay›p bezle temas eden tüm perineye yay›lan, muhtemelen gastrointestinal orijinli oldu¤u düflünülen bebek bezi dermatitidir. T›rnakta renk de¤iflikli¤i ve flekil bozuklu¤u ile ortaya ç›kan “onikomikoz” un en s›k nedenlerinden biri Candida’ d›r. Dissemine Kandidiyaz: Dissemine kandidiyazda en s›k tutulan organlar böbrek, beyin, miyokard ve gözdür. Kan kültürü pozitiflik oran› çok düflüktür (yaklafl›k %40). Merkezi Sinir Sistemi Kandidiyaz›: Candida ile oluflan santral (merkezi) sinir sistemi enfeksiyonu nadirdir ve genellikle dissemine kandidiyaz›n bir komplikasyonu olarak ortaya ç›kar. En s›k görülen flekli menenjit olmakla birlikte beyin apseleri de görülebilir. Kardiyak Kandidiyaz: Candida’ lar perikard, miyokard ve endokardta enfeksiyon yapabilirler ve fungal endokarditlerin en s›k nedenidirler. Endokardit için altta yatan risk faktörleri; kalp cerrahisi, protez kalp kapaklar›, santral venöz kateterler, intravenöz ilaç kullan›m›, bakteriyel endokardit ve kalp kapa¤› yap›sal bozuklu¤udur . Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›: Candida türleri alt üriner sistemde kolonize olabilir ve alt ya da üst üriner sistemde enfeksiyona neden olabilir. Semptomlar bakteriyel enfeksiyonlarla ayn›d›r. Candida üriner enfeksiyonlar› en s›k üriner kateterli hastalarda görülür. Ayr›ca diyabet, genifl spektrumlu antibiyotik ya da immün sistemi bask›lay›c› ilaçlar›n kullan›m› da enfeksiyon için risk oluflturabilir. 153 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri Candida Enfeksiyonlar›nda Tan› Candida enfeksiyonlar›n›n tan›s›nda ilk ad›m bu enfeksiyondan flüphelenmektir. Tan›, klinik ve laboratuvar verilerinin birlikte de¤erlendirilmesine dayan›r. Direk mikroskopik inceleme: Yüzeysel (deri, vajen), Candida enfeksiyonlar›n›n tan›s› genellikle direk mikroskobik incelemede mikroorganizmalar›n varl›¤›n›n gösterilmesi ile yap›l›r. Bu tür örneklerin %10-30 potasyum hidroksit ile ›slak preparasyonu ya da Gram boyama, metilen mavisi veya kalkoflor beyaz› ile boyanarak incelenmesinde tomurcuklanan maya hücreleri, hif ya da yalanc› hiflerin görülmesi tan›da de¤erlidir. BOS, idrar, balgam, bronkoalveoler lavaj gibi s›v› örneklerde maya hücreleri yo¤un olmayaca¤›ndan, santrifüj iflleminden sonra Gram boyanarak incelenmesi, kültürde üreme olmadan k›sa sürede tan›ya var›labilmesi aç›s›ndan çok önemlidir. Ancak balgam örneklerinde müsini parçalamak amac› ile örne¤in homojenize edilmesi duyarl›l›¤› art›rmaktad›r. Kültürel yöntemler: Etkenin izolasyonunun ve gerekti¤inde antifungal duyarl›l›k testlerinin yap›labilmesi kültürün avantajlar›d›r. Yüzeysel enfeksiyonlar›n mikroskopik incelemesinde mikroorganizman›n görülmesinin ard›ndan kültür pozitifli¤i tan›y› kesinlefltirir. Kandidiyazlar›n invaziv formlar›n›n tan›s›nda da kültür önemli rol oynar. Ancak solunum veya sindirim sisteminden elde edilen pozitif bir kültür kolonizasyon da olabilece¤inden, balgam ya da gaita örne¤inden izolasyon tek bafl›na tan› için yeterli de¤ildir. Bu nedenle steril alan örnekleri (biyopsi ya da bronkoskopik örnekler) elde edilmeli ve klinik bulgularla birlikte de¤erlendirilmelidir . Kültür için örnekler Sabouraud dekstroz agar besiyerine inoküle edilerek oda ›s›s› 22-26 °C ve 37 °C’de inkübe edilir. 24-48 saatte maya kolonileri belirgin hale gelir. Yayg›n kandidoz ve kandidemi düflünüldü¤ünde mutlaka kan kültürü yap›lmal›d›r. Ancak bu durumda kan kültürü pozitifli¤i çok düflük oldu¤undan (~%40) birkaç kez tekrarlanmal›d›r. Pozitiflik oran›n› ve üreme h›z›n› artt›rmak için lizis santrifügasyon teknikleri ve sürekli izlenebilen otomatik sistemler gelifltirilmifltir. Çeflitli testlerle kültürde üreyen türün identifikasyonu yap›labilir. Serumda 37°C’de 2-3 saatte germ tüp oluflumu C. albicans identifikasyonunda kullan›lan h›zl› bir testtir. M›s›r unlu Tween 80 agara ekim yap›larak hif, yalanc› hif, klamidospor oluflumu, blastokonidiyumlar›n büyüklük ve dizilimleri incelenir. Klamidospor üretimi, C. albicans için tan›mlay›c› niteliktedir. Candida’ lar›n üreaz aktivitesi, karbonhidrat fermentasyon reaksiyonlar›, karbon asimilasyon özellikleri ve kromojenik enzim reaksiyonlar›n› içeren biyokimyasal testler zor ve zaman al›c› olmakla birlikte bu reaksiyonlar› içeren çeflitli h›zl› ticari idantifikasyon sistemleri gelifltirilmifltir. Tür spesifik enzim ile substrat›n›n reaksiyona girmesi ve sonuçta besiyerinde renk de¤iflikli¤inin gözlenmesine dayanan kromojenik besiyerleri, kar›fl›k örneklerdeki farkl› türlerin ayr›lmas›n› ve baz› türlerin h›zl› identifikasyonunu sa¤layabilir. CHROMagar besiyeri, kan kültüründen Candida mayas›n›n direk izolasyonunu sa¤lam›fl ve böylece tan› ve tedavi süresi k›salm›flt›r. Bu besiyerinde C. albicans yeflil, C. krusei pembe, C. tropicalis ise mavi renkli koloniler oluflturlar. Candida türlerinin ay›r›m›nda; germ tüp ve klamidospor oluflturma özelli¤i, m›s›r unlu agar morfolojisi ile çeflitli karbonhidratlara karfl› oluflan fermentasyon ve asimilasyon özelliklerinden yararlan›l›r. C. albicans’ › di¤er türlerden ay›ran en ucuz ve kolay deney germ tüp oluflumu ve m›s›r unlu agarda klamidospor yap›m›d›r. Candida albicans’› di¤er Candida türlerinden ay›rmada en ucuz ve SIRA kolayS‹ZDE testler nelerdir? 4 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U 154 T›bbi Mikrobiyoloji Candida üyeleri, Sabouraud dekstroz agarda 22-37 °C’de 24-48 saat içinde ya¤ k›vam›nda, beyaz krem renkte, maya kokusunda koloniler olufltururlar. Kanl› agarda donuk mum damlas›, bazen y›ld›z fleklinde ç›k›nt›l› koloniler yaparlar. Kolonilerin mikrosopik incelenmesinde tomurcuk flekilleri ve yalanc› hifler gözlenir. M›s›r unlu agarda yalanc› hif, hif ve klamidospor oluflur. Klamidospor oluflumu C. albicans’ ›n tan›mlanmas›nda de¤erlidir. Cryptococcus neoformans C. neoformans gerek dokuda gerekse kültürde polisakkarit yap›s›nda genifl kapsül oluflturur. Serebrospinal s›v› ve dokuda 4-12 mikrometre çap›nda genifl kapsüllü, yuvarlak veya ovoid tomurcuklanan flekilde görülür. Oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda inci tanesi ve mukoid krem renginde koloniler oluflturur. Karbonhidratlar› fermente etmez. Ancak glukoz, maltoz, sukroz ve galaktozu asimile eder. Laktozu etkilemez, üreyi hidrolize eder. Kapsül yap›s›na göre A, B, C ve D olmak üzere 4 serotipe ayr›lm›flt›r. C. neoformans, daha çok subklinik enfeksiyonlara neden olur. En s›k görülen ciddi klinik tablo yavafl geliflen kronik menenjittir. Daha çok immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyon oluflturur. C. neoformans tan›s› için klinik örnekler direk olarak veya çini mürekkebi ile haz›rlanarak lam-lamel aras›nda incelenebilir. Mikroskopta genifl kapsüllü tomurcuklanan maya hücreleri görülür. Sikloheksimid içermeyen Sabouraud dekstroz agarda 20-37 °C aras›nda h›zl› ürer. C. neoformans kolonileri substrat olarak fenol oksidaz içerdiklerinden kahverengi pigment olufltururlar. Serolojik tan›da serebrospinal s›v›da ve serumda antijen veya antikor aranabilir. Bu amaçla, lateks aglutinasyonu, immünelektroforez gibi çeflitli yöntemler kullan›labilir. Aspergillus Üyeleri Aspergilloma: Vücutta do¤al yada bir hastal›k sonras› ortaya ç›km›fl boflluklarda Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar kitlesi. Aspergillus’ lar yeryüzünde her yerde yayg›n olarak bulunan küf mantarlar›d›r. Bu mantarlar›n do¤al yaflam ortamlar› toprak ve çürüyen bitki materyalidir. Bu mantarlar ürettikleri enzimler sayesinde organik maddeleri ayr›flt›rarak kullan›r ve saprofit olarak yaflarlar uygun koflullarda bitki, hayvan ve insanlarda patojen hale geçebilirler. Bu mantarlar›n efleysiz üreme flekilleri olan konidiyumlar havada as›l› kalabilir, toz ve di¤er parçac›klarla her yere tafl›nabilirler. ‹nsanlar›n solunumla günde en az birkaç yüz konidi ald›klar› belirlenmifltir. Ba¤›fl›kl›¤› tam kimselerde solunumla al›nan konidiler do¤al dirençle ilgili mekanizmalarla zarars›z hale getirilir. Dolay›s›yla yak›n zamanlara kadar Aspergillus’ lara yaln›z alerjik reaksiyonlara ve tedavisi baflar›l› olmufl tüberkülozlu veya sarkoidozlu hastalardaki daha önceden oluflmufl kavitelerde aspergilloma’ ya (mantar topu) sebep olan zay›f bir patojen gözüyle bak›lm›flt›r. Ancak son otuz y›l içinde invazif mantar enfeksiyonlar›ndaki art›flla birlikte Aspergilluslara gösterilen ilgi de artm›flt›r. Mantar enfeksiyonlar›na neden olan Aspergillus türleri ayr›nt›l› olarak tan›mlanm›fl olmas›na karfl›n, son y›llarda yeni türler ortaya ç›kmakta ve tan›da zorluklara ve taksonomide de¤iflikliklere neden olmaktad›r. Aspergillus türleri efleyli ve efleysiz üreme gösteren türlere sahipdir. Aspergillus türlerinin s›n›fland›r›lmas› kültür ve morfoloji özelliklerindeki farkl›l›klara dayan›r, kimya ve biyokimya yöntemlerinin tan›m de¤eri düflüktür. Moleküler biyoloji ve genetik yaklafl›mlar daha güvenilir bulunmaktaysa da henüz bilgi birikimi yeterli de¤ildir. Tür tan›m› için kullan›lan özelliklerin bafll›calar›; sterigmata (fiyalidler) say›s›, konidili bafllar›n biçimi ve rengi, efleyli sporlar›n›n yap›s›, vezikül biçimi, konidioforlar›n yap› ve rengi, dinlenme hücreleri biçimidir. Aspergillus türlerinin ta- 155 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri n›s› için belirli besiyerlerinde, s›cakl›k ve ›fl›k bak›m›ndan standart koflullar alt›nda belirli bir gündeki koloni çap› ve kadifemsi, pamuksu, yünsü, tanecikli, kubbemsi, yass› gibi koloninin makroskobik görünümü tan›m için kullan›l›r. Koloni rengi tan›m için kabul edilmifl standart renk skalalar›yla karfl›laflt›r›larak belirlenir. Aspergillus fumigatus ve Fumigatus D›fl› Aspergillus Türleri A. fumigatus mikroskobik görünümünde 2,5-3 mikrometre çap›nda konidiumlara sahiptir, tek s›ra fiyalitler gözlenir ve vezikül armut fleklinde ve 20-30 mikrometre çap›ndad›r (fiekil 8. 3). Bu tür için efleyli safha bilinmemektedir. A. fumigatus h›zl› geliflir ve koloni boyutlar› 25 °C’de Czapek-Dox agar üzerinde geliflti¤inde birkaç gün içinde belirgin hale gelir. A. fumigatus 55 °C’ ye kadar ›s›larda geliflebilen 70 °C’ ye kadar s›cakl›kta yaflam›n› sürdürebilen termofilik bir türdür. ‹nvaziv aspergilloz’a en s›kl›kla sebep oldu¤u bildirilen tür A. fumigatus’ dur. Daha az s›kl›kta A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans türlerine etken olarak rastlan›l›r. Aspergillus flavus aflotoksin B adl› mikotoksini en potent üreten mantar türüdür. Aspergilloz: Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar enfeksiyonu. fiekil 8.3 Aspergillus fumigatus’un mikroskobik görünümü. Aspergillus kolonileri h›zl› geliflirler. Renkleri türlere ve geliflme koflullar›na ba¤l› olarak beyaz, sar›, sar›ms›-kahverengi, siyaha yak›n kahverengi, k›rm›z› veya yeflil tonlar›nda harelidir. Koloni rengi daima vejetatif hiflerin, konidyumlu bafllar›n ve varsa efleyli yap›lar›n rengine ba¤l›d›r. Besiyerine da¤›lan pigment üretebilirler. Bu pigmentin rengi koloninin hava miselli k›sm›n›n renginden farkl› olabilir. Hifler bölmelidir, ince veya kal›n olabilir. Hif hücreleri ekseri çok çekirdeklidir. Miselyum birçok enzimler ve baz› mikotoksinler üretme yetene¤ine sahiptir. Vejetatif hifin “ayak hücresi” denen özelleflmifl bir hücresinden dik olarak ç›kan konidiofor denen konidyum tafl›y›c› hiflerin ucu fliflkinleflmifltir. Yukar› do¤ru oluflturduklar› yuvarlak veya oval biçimdeki bafl k›sm›na “vezikül” ad› verilir. Vezikül üzerindeki üreyimli alan türlere göre farkl›d›r ve bu özellik tür tan›m›nda kullan›l›r. Konidioforun uzunlu¤u; bölmeli, bölmesiz veya dallanm›fl oluflu ve duvar›n›n düz, pürtüklü, dikenli olmas› gibi özellikleri türlere göre farkl›d›r. Tan›da direk mikroskobik yöntemlerin duyarl›l›¤› yüksek ve h›zl› olmalar›na karfl›n özgüllüklerinde sorunlar vard›r. Çünkü direk mikroskobideki görünümler di¤er filamentöz mantarlardan Penicillium, Fusarium, Acremonium ve 156 T›bbi Mikrobiyoloji Nötropenik hasta: Kanda nötrofil say›s› normalin alt›nda olan hasta grubu. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 5 Scedosporium gibi mantar enfeksiyonlar› ile kar›flt›r›labilir. Direk mikroskobik inceleme yan›nda flefaflaflt›r›c› olarak %10 KOH ile ifllem sonras›nda da inceleme yap›labilir. Sitolojik boyalar, mantar boyalar› ve floresan boyama yöntemlerinin kullan›lmas› mikroskobik incelemenin duyarl›l›¤›n› artt›rabilir. Mantarlara özgü boyalar “Gomorinin metamin gümüflleme boyas› (GMS)” ve “periyodic acid-Schiff (PAS)” d›r. Bu boyalar özellikle biyopsi ve yayma preparatlarda kullan›labilir. GMS daha duyarl› iken PAS’da hücresel yap› ve detaylar hakk›nda bize bilgi sunar. Floresan boyalardan Calcoflour White, Uvitex 2B ve Blankophor renksiz ve suda çözünebilen boyalar olup mantar hücre duvar›ndaki polisakkarid yap›lardan betaglikosidal yap›lara ba¤lan›rlar. Bu boyalar Aspergillus’ lara spesifik boyalar olmamas›na karfl›n genifl kullan›m alanlar› bulunmaktad›r. Kültürel yöntemler etkeni tan›mlama ve antibiyotiklere duyarl›l›¤›n› belirlemede, özellikle de A. terreus ve A. nidulans gibi dirençli türlerin ortaya konmas› aç›s›ndan önemlidir. Kültürel yöntemlerinin önemli dezavantajlar›; zaman almas›, duyarl›l›¤›n›n düflük olmas› ve üretildi¤inde tür tan›s› için uzman kifli gerektirmesidir. Aspergillus türleri üremeleri için özel besiyerlerine gerek duymazlar, bakteriyolojik amaçla kullan›lan rutin besiyerlerinde kolayca üreyebilirler. Sabouroud dekstroz agar besiyerinde Aspergillus’ lar›n üremesi kolay ve bakteriyel etkenler üzerine bask›lay›c› etki gösterdi¤i için klinik örneklerden Aspergillus izolasyon flans› art›r›lm›fl olur. Besiyeri içine kloramfenikol ve genitamisin ilave edilmesi ile steril olmayan vücut örneklerinden kültür yap›ld›¤›nda bakteriyel afl›r› üremeyi önleyerek Aspergillus’ lar›n izolasyon flans›n› art›r›r. Serolojik testlerde, nötropenik hastalar›n serumunda haftada en az iki kez galaktomannan de¤erine bak›lmas› önemlidir, çünkü galaktomannan Aspergillus’ lar›n hücre duvar›nda bulunan antijenik bir yap›d›r. Bu sayede invazif aspergillozun tan›s› erken yap›l›p tedaviye erken bafllanabilir ve bu grup hastalar için hayat kurtar›c› olabilir. SIRA S‹ZDE Aspergilluslar›n tan›mlanmas›nda hangi mikroskobik yap›lar önemlidir? Fusarium Türleri D Ü fi Ü N E L ‹ M Fusarium türleri kozmopolit toprak saprofitidirler, insan ve hayvanlarda enfeksiyon veya toksikoza neden olabilen fakültatif bitki patojenidirler. ‹nsanlardaki enS Os›k R Unedeni F. solani’ dir Bununla birlikte di¤er Fusarium türlerinden feksiyonun en F. oxysporum, F. moniliforme, F. verticillioides, F. proliferatum, F. napiforme, F. nygamai, F.Dsubglutinatus ve F. sacchari da enfeksiyon etkeni olabilir. ‹KKAT F. solani mantar keratitinin en yayg›n nedenidir. Fusarium taraf›ndan invazif enfeksiyon yayg›n olmamas›na karfl›n, yayg›n enfeksiyonun artan insidensi hemaSIRA S‹ZDE tolojik kanserli nötropenik hastalarda, solid organ transplantasyonu yap›lanlarda, allogenik kemik ili¤i al›c›lar›nda görülmüfltür. ‹nvazif olgularda girifl yolu olarak inhalasyon, sindirim ve travmatik inokulasyon gösterilmesine ra¤men ço¤unda bilinAMAÇLARIMIZ mez. Hastal›¤›n klinik spektrumu; keratit, onikomikoz, yan›k kolonizasyonu veya yara ve ülserlerin nekrotik derisi, sinuzit, miçetomay› içine alan derin doku enfeksiyonlar›, endoftalmit, peritonit, endokardit, osteomiyelit, artrit deri alt› ve beyin K ‹ T A P abseleridir. Fusarium türlerinin tan›s› için direk mikroskobik incelemede 3-6 µm geniflli¤inde, bölmeli, e¤ilimli, damar tutulumu hifleri nedeniyle Aspergillus, T E L E V ‹ Zdallanma YON Paecilomyces veya Scedosporium türlerini an›msat›r. Hifler düzensiz genifllikte ve kollape alanlar gösterebilir. Hifler invazif aspergillozda görüldü¤ü gibi, hem diko- N N ‹NTERNET 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri 157 tamöz dallanma (45 derecelik aç› ile dallanma) hem de dik aç›l› dallanma gösterebilir. Mikrokonidi ve nadiren gözlenen makrokonidi ve tomurcuklanan hücreler, kan damarlar›n›n lümenlerinde veya oksijenlenmesi iyi olan dokularda bulunabilir. Genelde, Fusarium türleri rutin mikolojik besiyerlerinde kolayca üretilebilir. Aspergillus gibi özgül üreme gereksinimleri yoktur ve laboratuvarda spesifik biyolojik tehlike önlemlerinin al›nmas›na gerek yoktur. Fiyalidlerin mikroskobik özellikleri, fiyalidlerin say›s› (mono yada olifiyalid) bafl k›sm›ndaki konidyalar›n flekli veya zincir, makro ve mikrokonidi flekilleri, septasyon, klamidospor varl›¤› ve dizilimi, üreme h›z›, koloninin ön ve arka yüz rengi, konidya kitlesinin rengi tür tan›mlanmas›nda önemli özelliklerdir. Bununla birlikte, Fusarium’ un kesin tür idendifikasyonu için referans laboratuvar›na baflvurulmal›d›r. ‹nsanlarda daha nadir olarak enfeksiyon oluflturabilen mantar türleri bulunmaktad›r. Bu mantarlar›n Scedospor›um, Penicillium, Scopulariopsis, Chaetomium, Gymnascella, Acremonium, Lecytophora, Phialemonium ve Phaeoacremonium cinslerine ait türler oldu¤u bildirilmifltir. Zigomikoz Zigomikoz, Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n neden oldu¤u derin ve/veya subkutan enfeksiyonlard›r. Zigomikoz sa¤l›kl› kiflilerde görülmekle birlikte, özellikle immün düflkün hastalarda çeflitli klinik tablolar oluflturabilen bir enfeksiyondur. Zigomikoz etkenleri, mantarlar aleminin Zygomycota bölümünde yer al›rlar. ‹nsanlarda hastal›k yapan türler Mucorales ve Entomophthorales tak›m›nda bulunurlar. En s›k enfeksiyon etkeni olan türler ise Mucoraceae ailesinde yer al›rlar. Bu ailede yer alan etkenlerin oluflturdu¤u enfeksiyonlar mukormikoz olarak adland›r›l›r. Bu organizmalar predispoze bireylerde rinoserebral, pulmoner, gastrointestinal, kutanöz ya da sistemik enfeksiyonlara yol açabilirler. Mukormikoz sa¤l›kl› bireylerde nadir enfeksiyonlar oluflturmalar›na karfl›n, diabates mellitus gibi altta yatan predispoze faktörlerin varl›¤›nda ölümcül seyreden klinik tablolar oluflturur Zigomikoz etkenleri; toprakta, havada ve besinlerde yayg›n olarak bulunan saprofit küf mantarlar›d›r. Bu mantarlar termotolerantd›r. Klinik olarak önemli türlerin optimal üreme ›s›lar› 28-30 °C’dir. Siklohekzimid (aktidiyon) içermeyen besiyerinde kolay ve h›zl› (2-5 gün) olarak ürerler. Kolonileri beyaz veya grimsi renkte, gevflek yünümsü örgüde olup petri kutusundaki besiyerinin tüm yüzeyini k›sa sürede doldurur. Efleyli ve efleysiz üreme biçimleri bulunur. Efleysiz üreme, bir ve birden çok say›da sporangiospor içeren sporangium ile yap›l›r. Hifleri genifl ve genel olarak bölmesizdirler. Efleyli üreme flekli ise zigospordur. Bu mantarlar›n Zygomycetes olarak adland›r›lmas›, oluflturduklar› efleyli spor ad›ndan gelmektedir. Zigospor iki benzer hifin kaynaflmas› sonucunda oluflan koyu renkli, kal›n duvarl› bir mantar sporudur. Mukormikoz, dünyan›n her taraf›nda rastlanabilen bir enfeksiyon hastal›¤›d›r. Mukormikoz, Mucorales tak›mnda yer alan bir çok mantar türü taraf›ndan oluflturabilir. Ancak, en s›k rastlanan türler Rhizopus arrhizus ve R. rhizopodiformis’ dir. Bundan baflka Absidia corymbifera, Apophysomyces elengas, Cunnighamella berholletiae ve Mucor türleri insanlar için önemli patojenik rolleri olan ve daha az s›kl›kta enfeksiyon oluflturan türlerdir. Bu küfler her yerde bulunur. Termotolerantd›rlar; topraktan ya da bozulmufl meyve, ekmek ya da yaprak gibi yerlerden izole edilir. Bu mantarlar›n sporlar› s›kl›kla havada bulunmaktad›r. Mukormikoz için en önemli risk faktörleri, kontrol edilmeyen fleker hastal›¤›, metabolik asidozun di¤er formlar›, yan›klar, hematolojik malignensilerdir. Mukormikozun tedavisindeki baflar› erken teflhis ile direk iliflkilidir. Mukormikoz: Mucorales tak›mnda yer alan bir çok mantar türü taraf›ndan oluflturabilen enfeksiyon. 158 T›bbi Mikrobiyoloji Tan›s› için direk mikroskobik inceleme, direk histopatolojik inceleme ve kültürel yöntemler kullan›l›r. Akci¤er, burun kökü ve deri biyopsileri, mukoza ve derideki ölü dokular›n kaz›nt›lar› uygun örneklerdir. Nekrotik materyal nazikçe yerinden al›n›r ve birkaç damla %20 KOH üzerine eklenir. Direk mikroskobik incelemede septas›z ve dik aç›l› dallanma gösteren hiflerin görülmesi karakteristiktir. Ayr›ca, preparatlar gümüflleme ve hematoksiklen-eozin ile boyanarak da incelenebilir. Tedavi edilmeyen mukormikozlu hastada klinik tablonun h›zl› ilerleyifli sebebiyle erken teflhis çok önemlidir. Mukormikozun mikrobiyolojik tan›s›nda, nekrotik lezyonlardan al›nan klinik materyallerde mantar elamanlar›n›n mikroskobik olarak gösterilmesi, kültürde bu mikroorganizmalar›n üretilmesinden daha önemlidir. Çünkü farkl› türler direk mikroskobik incelemede birbirinden ay›rt edilemez. Etkenin tür tan›s›n›n yap›labilmesi için kültürde üretilmifl olmalar› gerekir. Bu mikroorganizmalar, Aspergillus gibi küf türlerinden dik aç›l› dallanmal›, septas›z hif oluflturmalar› ile ay›rt edilirler. Aspergillus türleri, 45 derecelik aç›yla dallanm›fl ve paralel duvarlar› hif olufltururlar. Bundan baflka, mukormikoz ajanlar› PAS boyas›yla hafifçe boyan›r, fakat H&E ile daha iyi boyan›r. Negatif mikroskobik incelemeler, nekrotik bir doku parças›nda dikkatle incelenmifl olsa bile, mukormikoz olas›l›¤› elimine edilemez. Mukormikoz etkenleri kültürde üretildi¤inde etken olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek güçtür. Çünkü Mucorales tak›m›nda yer alan türler do¤ada yayg›n olarak bulundu¤undan kültürde üretildi¤inde hastan›n klinik durumu dikkate al›narak sonuç yorumlanmal›d›r. Zygomycetes’ lerin tan›mlamas›nda morfolojik yap› temel olarak al›n›r. Morfolojik tan›mlama, sporangiumlar›n yap›s›, sporangiosporlar›n miktar› ve düzeni, biçimi, rengi, kolumella ve apofiz yap›lar›, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varl›¤› ya da yoklu¤una göre yap›l›r. Zigomikoza yol açan etkenlerin tan›mlanmas›nda onlar›n efleysiz spor yap›lar›n›n özelliklerinden yararlan›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 6 SIRA S‹ZDE Zygomycetes’ lerin mikroskobik görünümünde hangi mantar yap›lar› bulunur? Pneumocytis carini (Pneumocystis jiroveci) D Ü fi Ü N E L ‹ M Önceleri insanlarda pnömosistis pnömoni etkeni olarak P. carini bildirilmifltir. 1976’dan itibaren insanda hastal›¤a neden olan ayr› bir türün varl›¤› gösterilmifl ve S Ojiroveci R U Pneumocystis olarak adland›r›lm›flt›r. Günümüzde P. jiroveci enfeksiyonuna en çok A‹DS hastalar›, kanser kemoterapisi gören hastalar ve ba¤›fl›kl›¤› bask›layan ilaç kullananD ‹organ K K A T nakli yap›lan bireylerde rastlanmaktad›r. Pneumocytis jiroveci insanlar›n ve baz› hayvanlar›n akci¤er alveollerinde hücre d›fl›nda yaflar. Yaflam döngüsü trofozoit, prekist ve kist olmak üzere üç geliflim evresinde incelenmekteSIRA S‹ZDE dir. Trofozoit en çok görülen, küçük (1-4 µm) ve de¤iflken flekillidir ve genelde kümeler halinde görülür. Prekist, trofozoit ve kist aras›ndaki ara flekiller olarak tan›mlan›r. Prekistler 4-6 µm büyüklü¤ündedir. Kist, d›fl görünümü yuvarlak ve di¤er fleAMAÇLARIMIZ killere göre daha büyüktür (5-8 µm). Pneumocytis jiroveci; s›n›fland›r›lmas› uzun süreden beri tart›flmal›, s›n›fland›rmadaki yeri henüz belirgin olmayan bir mikroorganizmad›r.K Birçok ‹ T A P araflt›rmac› organizmay› morfolojik özellikleri, ço¤alma flekli, mantarlara özgün ortamlarda üreyememeleri, antiprotozoal ilaçlarla tedavi edilebilir olmalar› nedeni ile parazit (protozoa) s›n›f› içinde incelemifllerdir. Bununla beraber toplanan genetik veriler P. carini’ nin mantarlar içinde incelenmesi T E L Emoleküler V‹ZYON gereklili¤ini ortaya koymufltur. Pneumocystis jiroveci solunum yoluyla al›n›p, üst solunum yolundaki savunma mekanizmalar›ndan kaçarak akci¤erlerde hücre d›fl›nda (= interstisiyel ) pnömoniye neden olur. N N ‹NTERNET 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri Pneumocystis jiroveci pnömonisinin kesin tan›s›; hastan›n akci¤er sekresyonlar›nda organizman›n görülmesi ile konur. Solunum sistemi sekresyonlar›nda P. jiroveci’ yi saptamaya yönelik çok say›da boya kullan›lm›flt›r. Metanamin gümüflleme, toludine blue O gibi boyalar P. jiroveci kistlerinin yaln›zca duvarlar›n› boyarken, Wright ve Giemsa gibi boyalar P. jiroveci’ nin tüm geliflim evrelerindeki yap›lar› boyarlar. Pneumocystis jiroveci tan›s›nda immün floseran mikroskobi yöntemi yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bu etkenin tan›s›nda, moleküler yöntemlerin kullan›m› giderek artmaktad›r. 159 160 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 Yüzeysel mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek. Yüzeysel mantar enfeksiyonlar› genel olarak dermatofit etkenleri taraf›ndan oluflturulur. Dermatofitler içerisinde Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton türleri bulunur. Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlara dermatafitoz denir. Bu etkenler, deride kepeklenme, vezikül(=su keseleri) oluflumlar›, k›l ve t›rnaklarda k›r›lma, dökülme ile yap› ve flekil bozukluklar›na neden olurlar. Saç, deri ve t›rnak gibi örneklerin mikrosbobik incelemesinde bu mantarlar›n hif veya artrospor flekilleri görülebilir. Besiyerlerinde tipik koloniler ve kolonilerin mikroskopik incelemelerinde mikro ve makrokonidiler gözlenir. Deri alt› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek , oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek. Deri alt› mantar enfeksiyonlar› dendi¤inde ilk akl›m›za gelen sporotrikoz’dur. Etken Sporotrix schenckii’ dir. Dimorfik bir mantard›r. Bitki ve odunlar üzerinde bulunan etkenin, derinin travmatik yaralanmalar› sonucunda organizmaya girmesi ile oluflur. Etken, oda ›s›s›nda Sabouraud dekstroz agarda 3-5 günde güderi görünümünde kahverengi, esmer, siyah havasal hifleri bulunan koloniler oluflturur. Koloni mikroskobik incelemesinde silindirik konidiofor üzerinde oval konidiler görülür. Papatyaya benzeyen görünümleri vard›r. 37°C’de inkübe edilen kültürlerinde silindir›k oval, 1-3x2-10 mikrometre boyutlar›nda maya hücreleri görülür. Di¤er deri alt› mantar enfeksiyonlar› kromomikoz ve maduromikozdur. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 Endemik mantar enfeksiyon etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›na ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek. Sistemik endemik mikozlar toprakta bulunan mantarlar taraf›ndan oluflturulur. Enfeksiyon etkenleri genellikle inhalasyon ile al›n›r. Her mantar türünün tipik olarak belirli organlar› tutma e¤ilimi vard›r. Bu mantarlar›n hemen hepsi dimorfik özellik gösterirler. Sistemik endemik mikoz etkenleri Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve Paracoccidioides brasiliensis’ dir. Bu etkenler oda ›s›s›nda küf fleklinde, vücut ›s›lar›nda maya fleklinde ürerler. Dünyada belli co¤rafi bölgelerde daha s›k görülmeleri nedeniyle endemik mikoz olarak adland›r›lm›fllard›r. F›rsatç› mantar enfeksiyonu etkenlerini ve genel özelliklerini s›ralayabilmek, oluflturduklar› hastal›k tablolar›n› ve bu hastal›klar›n mikolojik tan›s›nda kullan›lan yöntemleri aç›klayabilmek. F›rsatç› mantar enfeksiyon etkenleri bafll›calar› maya mantarlar›ndan Candida’ lar, Cryptococcus neoformans ve küf mantarlar›ndan Aspergillus, Zigomycetes ve Fusarium türleridir. Önceleri protozoon oldu¤u düflünülmüfl ancak günümüzde bir mantar olarak kabul görmüfl P. carinii yeni ad›yla Pneumocystis jiroveci’ de bu bölümde de¤erlendirilmektedir. 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri 161 Kendimizi S›nayal›m 1. Küf formu mantarlar› ile ilgili afla¤›daki ifadelerden hangisi yanl›flt›r? a. Hif topluluklar›na miçelyum denir. b. Küf formu mantarlar genellikle oda ›s›s›nda daha iyi ürerler. c. Hifler çeflitli morfolojilerde olabilir ve bu yap›lar mantarlar›n tan›s›nda önemlidir. d. Küf formu mantarlar gerçek hif olufltururlar. e. Küf mantarlar›n›n tümünde hifler septal›d›r. 2. Afla¤›dakilerden hangisi maya formu mantarlar›n özelliklerinden biri de¤ildir? a. Mayalar genellikle yuvarlak veya elipsoid yap›dad›rlar b. Genellikle tomurcuklanarak (=blastospor) ürerler c. Genellikle R tipi bakteri kolonileri olufltururlar d. Maya formu mantarlar nadiren gerçek hif, bazen de yalanc› hif oluflturabilirler e. Maya mantarlar›n›n seksüel ve aseksüel üreme flekilleri olabilir 3. ‹nsanlarda görülen f›rsatç› maya mantar› infeksiyonlar›n›n en s›k etmeni afla¤›dakilerden hangisidir? a. C. tropicalis b. C. krusei c. C. albicans d. C. kefyr e. C. parapsilosis 4. Dokuda sferül oluflturan, küf formunda üretildi¤inde artrosporlanma gösteren mantar türü afla¤›dakilerden hangisidir? a. Aspergillus flavus b. Scedosporium apiospermum c. Penicillium marneffei d. Blastomyces dermatitidis e. Coccidioides immitis 5. Deride sütlü kahverengi tarz›nda döküntüler mevcut ve muhtemel tan› olarak Tinea versicolor düflünülüyorsa, lezyondan al›nan örneklerin mikroskobik görünümünde maya hücrelerinin dizilimi nas›l olmal›d›r? a. Bal›k vertebras› fleklinde artrosporlar b. S›çan kuyru¤u fleklinde dizilim gösteren klamidosporlar c. Köfte görünümlü yuvarla¤›ms› ve eni k›sa boyu uzun makarna görünümlü maya hücreleri d. Bir köflesinden tomurcuklanan artrosporlar e. Yumak oluflturmufl miçelyal yap›lar 6. Dimorfizm gösteren ve artrosporlar›yla en bulafl›c› olan mantar türü hangisidir? a. Aspergillus fumigatus b. Penicillium notatum c. Acremonium strictum d. Coccioides immitis e. Blastomyces dermatitidis 7. Afla¤›daki mantarlardan hangisi aflatoksin B’ nin en potent üreticisidir? a. Candida albicans b. Penicillium spp. c. Aspergillus niger d. Aspergillus fumigatus e. Aspergillus flavus 8. P. jiroveci enfeksiyonu en s›k hangi organda görülür? a. Akci¤er b. Karaci¤er c. Dalak d. Beyin e. Kemik ili¤i 9. Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n efleysiz üreme flekli afla¤›dakilerden hangisidir? a. Askospor b. Sporangiospor c. Blastospor d. Basidiospor e. Klamidospor 10. ‹nsanlardaki enfeksiyonun en s›k nedeni olan Fusarium türü afla¤›dakilerden hangisidir? a. F. oxysporum b. F. moniliforme c. F. verticillioides d. F. proliferatum e. F. solani 162 T›bbi Mikrobiyoloji Okuma Parças› Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› Sir Alexander Fleming ve Sir Winston Churchill ‹skoçya’da yoksul bir çiftçi yafl›yordu. Bir gün tarlada çal›fl›rken bir 盤l›k duydu. Hemen sesin geldi¤i yere kofltu. Beline kadar batakl›¤a batm›fl bir çocuk, kurtulmak için ç›rp›n›p duruyordu. Çiftçi aniden f›rlad› ve çocu¤u batakl›ktan ç›kard›. Son anda çocu¤u ac›l› bir ölümden kurtard›. Ertesi gün bu çiftçinin evinin önüne gösteriflli bir araba geldi. Araban›n içinden fl›k giyimli bir aristokrat indi ve kendisini kurtard›¤› çocu¤un babas› olarak takdim etti. “O¤lumu kurtard›n›z, size bunun karfl›l›¤›n› vermek istiyorum” dedi. Yoksul ve onurlu çiftçi “kabul edemem!” diyerek öneriyi geri çevirdi. Tam bu s›rada kap›dan çiftçinin küçük o¤lu göründü. Aristokrat çiftçiye “Bu senin o¤lun mu?” diye sordu. Çiftçi gururla “Evet!” dedi. Aristokrat söze devam etti: “gel seninle bir anlaflma yapal›m. O¤lunu bana ver. ‹yi bir e¤itim almas›n› sa¤layal›m. E¤er zeki ve çal›flkan bir çocuksa ileride herkesin sayg› duydu¤u bir kifli olur” dedi. Çiftçi bu teklife raz› oldu. Çiftçinin o¤lu, Penicillium notatum adl› küf mantar›n›n üretti¤i penisilini keflfederek, tüm dünyaya ad›n› “penisilini bulan; Sir Alexander Fleming” olarak duyurdu. Bir süre sonra aristokrat›n o¤lu zatürreye yakaland›. Sir Alexander Fleming taraf›ndan keflfedilen penisilin sayesinde hayat› kurtuldu. Aristokrat›n ad›: Lord Randolp Churchill, O¤lunun ad›: Dünya tarihinde önemli yeri olan ingiliz devlet adam› Sir Winston Churchill’dir. Kaynak: http://www.bilgininadresi.net/Madde/3904 1. e 2. c 3. c 4. e 5. c 6. d 7. b 8. a 9. b 10. e Küf formu mantarlar hif olufltururlar. Ço¤u mantar türünde hifler bölmeli yani septal›d›rlar. Ancak Zygomycetes s›n›f› mantarlar›n hifleri septas›zd›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. Maya formu mantarlar kat› besiyerinde üretildiklerinde bakterilere benzer flekilde genellikle S tipi koloni olufltururlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. ‹nsanlarda görülen f›rsatç› maya enfeksiyonlar›n›n en s›k etkeni Candida’ lard›r. Candida’ lar içinde de en s›k etken C. albicans d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Candida türleri” konusuna bak›n›z. Coccidioides immitis dokuda sferül , oda ›s›s›nda küf formunda ürer ve buradan yap›lan preparat›n mikroskobik incelemesinde artrosporlar görülür. Ayr›nt›l› bilgi için “Coccidioides immitis” konusuna bak›n›z. Tinea versicolor tan›s›nda lezyonlu bölgeden al›nan örneklerden mikroskobik inceleme yap›ld›¤›nda köfte-makarna görünümünü and›ran maya hücreleri görülür. Ayr›nt›l› bilgi için “Di¤er Yüzeysel Mikozlar, Tinea versicolor” konusuna bak›n›z. Coccioides immitis kültürde üretildi¤inde artrospor olufltururlar be bu sporlar çok bulafl›c›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Coccidioides immitis” konusuna bak›n›z. Aspergillus flavus aflotoksin B adl› mikotoksini en potent üreten mantar türüdür. Ayr›nt›l› bilgi için “Aspergillus fumigatus ve fumigatus d›fl› Aspergillus türleri” konusuna bak›n›z. P. jiroveci ba¤›fl›k sistemi bozulan hasta grub›unda pnömoni oluflturur. Ayr›nt›l› bilgi için “Pneumocytis carini (Pneumocystis jiroveci)” konusuna bak›n›z. Zygomycetes üyelerinin efleyli üreme flekli zigospor, efleysiz üreme flekli ise sporangiospordur. Ayr›nt›l› bilgi için “Zigomikoz” konusuna bak›n›z. ‹nsanlardaki enfeksiyonun en s›k nedeni olan Fusarium türü F. solani’ dir. Ayr›nt›l› bilgi için “Fusarium türleri” konusuna bak›n›z. 8. Ünite - Fungal (Mantar) Enfeksiyon Etkenleri 163 S›ra Sizde Yan›t Anahtar› Yaralan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar S›ra sizde 1 Mantarlar seksüel ve aseksüel olarak üreyebilirler. Mantarlar bu özelliklerine göre s›n›fland›r›l›r. Bu özelliklerden yararlanarak mantarlar›n tan›mlamas› yap›l›r. Brooks, G.F., Butel, J.S., Morses, A. (2001) Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical Microbiolog, (22.Bask›), Appleton and Lange , New York. Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007) Textbook of Diagnostic Microbiology (3.Bask›) Saunders Elsevier, St. Louis. Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. and Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical Microbiology (9. Bask›)ASM Press, Washington. www.doctorfungus.org/ Eriflim tarihi: 15/04/2010 http://www.bilgininadresi.net/Madde/3904 Eriflim tarihi: 15/04/2010 S›ra sizde 2 Tedavi görmemifl, y›kanmam›fl ve özel temizlik yap›lmam›fl lezyonlu deri bölgelerden kaz›narak al›nan örnekler ile lezyonlu deriden pensle al›nan k›llar, törpülenerek veya kesilerek al›nan t›rnak gibi örneklerden direk olarak veya %10-30 potasyum hidroksit (KOH) damlat›larak inceleme yap›l›r. Mikroskopta, önce 10x, sonra 40x büyütmelerde mantar k›s›mlar› (hif, spor) aran›r. S›ra sizde 3 Sistemik endemik mikoz etkenleri dendi¤inde dört tür anlafl›lmaktad›r: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve Paracoccidioides brasiliensis. S›ra sizde 4 Candida albicans’ › di¤er Candida türlerinden ay›rmada pratikte iki önemli testimiz var. Bunlardan ilki germ tüp testi, di¤eri m›s›r unlu Tween 80 agarda klamidospor oluflumudur. S›ra sizde 5 Aspergillus’ lar›n tür tan›s›nda mikroskobik görünümlerden yararlan›l›r. Aspergillus’lar›n mikroskobik incelenmesinde sterigmata (fiyalidler) say›s›na, konidili bafllar›n biçimi ve rengine, efleyli sporlar›n›n yap›s›na, vezikül biçimine, konidyoforlar›n yap› ve rengine, (dinlenme hücrelerinin) varl›¤› ve biçimine dikkat edilir. S›ra sizde 6 Zygomycetes’ lerin tan›mlamas›nda morfolojik yap› temel olarak al›n›r. Morfolojik tan›mlama, sporangiumlar›n yap›s›, sporangiosporlar›n miktar› ve düzeni, biçimi, rengi, kolumella ve apofiz yap›lar›, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varl›¤› yada yoklu¤una göre yap›l›r. Zigomikoza yol açan etkenlerin tan›mlanmas›nda onlar›n efleysiz spor yap›lar›n›n özelliklerinden yararlan›lmaktad›r. 9 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Hastane ortam›nda mikroorganizmalar›n bulundu¤u yerleri aç›klayabilecek, Hastane enfeksiyonu tan›mlamas›n› yapabilecek, Enfeksiyon kontrol komitesinin ve sürveyans›n önemini irdeleyebilecek, Hastane enfeksiyon etkenlerini listeleyebilecek, Hastane enfeksiyonu etkenlerinin hangi vücut sistemlerine yerleflti¤ini özetleyebilecek, Hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü amac›yla al›nacak önlemleri özetleyebilecek ve enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›n›n önemini aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • • Hastane enfeksiyonu Endojen enfeksiyon Ekzojen enfeksiyon Sürveyans KNS, VRE, MRSA • Hastane enfeksiyon kontrol komitesi • Enfeksiyon zinciri • El hijyeni ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Hastane Enfeksiyon Etkenleri • HASTANE ENFEKS‹YONLARININ ÖNEM‹ • HASTANE ENFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N GÖREVLER‹ • EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLARSÜRVEYANS • HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹ • SIK GÖRÜLEN HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI • ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N KIRILMASI • EL H‹JYEN‹ • E⁄‹T‹M PROGRAMLARI Hastane Enfeksiyon Etkenleri HASTANE ENFEKS‹YONLARININ ÖNEM‹ Tan› ve tedavi amac›yla hastanelere baflvuran ve ayaktan veya yatarak bir dizi ifllem gerektiren bir hastan›n, yeni bir enfeksiyon hastal›¤›na yakalanmas› istenmeyen bir durumdur. Hastane iliflkili ortaya ç›kan enfeksiyon, hastan›n yat›fl süresini uzatmakta, hastane maliyetlerini art›rmakta, kiflinin ifl ve gücünü olumsuz etkilemekte, mortalite ve morbidite riskini art›rmaktad›r. Hedef, sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyonlar› en aza indirmektir. Bu da bir dizi önlem ve organizasyon gerektirmektedir. Hastane enfeksiyonlar›n›n neden oldu¤u olumsuzluklar› s›ralay›n›zSIRA S‹ZDE Tan›mlamalar ve Tarihçe 1 Ü fi Ü N E L ‹ oluflturmakM Enfeksiyon hastal›klar›n›n önemli bir k›sm›n› da hastane iliflkiliDolanlar tad›r. Hastanelerin hizmet kalitesinin bir göstergesi olarak, hastane enfeksiyonu s›kl›¤› da dikkate al›nmaktad›r. Hastane enfeksiyonlar› yaklafl›kS %5-10 O R U olarak gözlenmektedir. Kritik özellikteki birimlerde ve yo¤un bak›m servislerinde bu oran yükselmekte, t›bbi-cerrahi giriflimleri s›n›rl› servislerde ise oran düflmektedir. D‹KKAT Hastane enfeksiyonu; hastan›n hastaneye baflvurdu¤unda, kuluçka döneminde olmayan, daha sonra hastanede ya da taburcu olduktan sonra da ortaya ç›kabilen enSIRA S‹ZDE feksiyonlard›r. Genellikle yat›fltan 2-3 gün sonra ortaya ç›kar. Taburcu olmay› takiben 10 gün içerisinde gözlenir. K›sa ad›yla “hastane enfeksiyonlar›” tan›m›, etyolojiye yönelik geniflletilerek “hastane iliflkili enfeksiyonlar” veya “sa¤l›k hizmeti iliflkiAMAÇLARIMIZ li enfeksiyonlar” olarak da kullan›lmaktad›r. Ayr›ca mikrobiyoloji/enfeksiyon hastal›klar› kitaplar›nda “nozokomiyal enfeksiyon” olarak yer ald›¤›n› göreceksiniz. Hastane enfeksiyonlar› konusunda ilk tarihsel veri olarak Kkabul gören 3. Yüz‹ T A P y›l Roma’s›nda bir doktor olan Simmakus’un hikâyesine yer verilir. Bir hastas› Dr. Simmakus’a “Hasta oldum ve sen hemen geldin. Yan›nda yüz ö¤renci ile. Yüz so¤uk el bana dokundu. Hiç ateflim yoktu. Oh Simmakus flimdiT Evar.” diye seslenir. LEV‹ZYON Viyana T›p okulundan mezun Semmelweis’›n (1818-1865) hikâyesi ise flöyledir: Dr. Semmelweis, kad›n do¤um uzman› olarak klini¤indeki gebelerde yayg›nl›k gösteren puerperal sepsisin (=lohusal›k hummas›) nedenine yönelik gözlem ve in‹ N T E R Ndoktorlar›n ET celemeler yapar. Otopsilerde görev alan ve genital muayene yapan ellerinin, enfeksiyon kayna¤› olabilece¤ini belirler. Klinikte her otopsi ve muayene sonras› el y›kamay› zorunlu k›lar. Klorlu kireç suyu ve fenollu su kullan›l›r. Tarihçeye devam edecek olursak afla¤›daki s›ralamaya göz atabiliriz. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Nozokomiyal enfeksiyon: Nosos: hastal›k, komein: bak›m, nosocomium:hastal›k K ‹ T A P bak›m› (=hastane), nozokomiyal; hastane kaynakl› TELEV‹ZYON ‹NTERNET 166 T›bbi Mikrobiyoloji • ‹lk kez SIRA1867’de S‹ZDE Lister “Antiseptik Cerrahi” makalesini “Lancet” dergisinde yay›nlam›flt›r. • 1882’de beyaz önlük, D Ü fi Ü N E L ‹ M • 1883’de lastik eldiven, • 1889’da cerrahi eldiven, S O maskenin R U • 1904’de ilk kez kullan›ld›¤›n› görürüz. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Ünitenizin devam›nda; D ‹ K K A T 3. Yüzy›ldan bugüne hastane enfeksiyonlar› ad›na gelinen noktay› de¤erlendirme durumunda olacaks›n›z. Lütfen tarihçeyi inceleyerek yorumlay›n›z. D‹KKAT SIRA S‹ZDE N N VRE: Vankomisin Rezistan AMAÇLARIMIZ Enterokok (vankomisine direnç gösteren enterokok). K ‹ TMetisilin A P Rezistan MRSA: Staphylococcus aureus. TELEV‹ZYON Prospektif: Efl zamanl› ve ileriye yönelik. Retrospektif: Hasta kay›tlar›n›, ‹ N T E R N Edosyalar›, T toplanan verileri geriye dönük de¤erlendirmek. SIRA S‹ZDE 2 D Ü fi Ü Nenfeksiyon: EL‹M Endojen Hastaneye yatan kiflinin, do¤al direncinin azalmas› ya da Sbaflka O R bir U nedenle kendi vücut floras›ndan (endojen flora) kaynaklanan hastal›k. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE Kontamine Çevre Olarak Hastaneler Çok say›da mikroorganizma, hastane ortam›nda günlerce ve aylarca canl›l›¤›n› koAMAÇLARIMIZ ruyabilmektedir. Örne¤in; influenza virüsu 2-3 gün, VRE ve MRSA 2 aya kadar hastane ortam›nda canl›l›¤›n› koruyabilmektedir. Hastane çevresini kaynak olarak kabul edebilmek için, CDC ve HICPAC kriterlerine göre;K ‹ T A P • Etken mikroorganizma inokulasyon sonras› cans›z yüzeyde canl› kalabilmeli, bu cans›z yüzeyden üretilebilmeli ve di¤er bulaflma yollar› ile geçifl olmaTELEV‹ZYON d›¤› bilinmeli, • Cans›z objenin enfeksiyonla iliflkisi prospektif ve retrospektif olgu-kontrol çal›flmalar› ile gösterilebilmelidir. ‹ N TCenters E R N E T for Disease Control and Prevention (hastal›k kontrol ve önleCDC: me merkezi-ABD. HICPAC: Healtcare Infection Control Practics Advisory Commitee (enfeksiyon kontrolü dan›flma merkezi). Hastane çevresinin kaynak kabul edilebilmesi için gereken koflullar nelerdir? SIRA S‹ZDE Hastane hizmeti iliflkili enfeksiyonlarda, etkenin kaynaklar› nelerdir? S›ralayal›m; D Ü fi Ü Nendojen EL‹M • Hastan›n floras›, • Hastane personeli, S O fizik/cans›z R U • Hastane çevresi, • Hastane mikrobiyal floras›, • Di¤erDhastalar, ‹KKAT • Biyofilm oluflumu Hastanelerde en fazla kontamine olan yüzeyler nelerdir? S›ralayal›m; SIRA S‹ZDE • Hastaya yak›n olarak; yatak-karyola kenarlar›, yast›k, çarflaf, sehpa-komodin, yemek masalar›, dosyalar, zemin, • S›k AMAÇLARIMIZ ellenebilen yüzeyler; kap›-pencere kollar›, musluk, tuvalet gereçleri, telefon, uzaktan kumanda, yara bak›m gereçleri. Kontamine yüzeylerde Gram olumlu (pozitif, +) bakteriler, yap›lan araflt›rK ‹ Tdaha A P s›kl›kla saptanm›flt›r. malarda N N K ‹ T A P SIRA S‹ZDE TELEV‹ZYON3 HastanelerdeSIRA en fazla S‹ZDEkontamine olan yüzeyler hangileridir? TELEV‹ZYON D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹NTERNET S O R U ‹NTERNET S O R U D‹KKAT D‹KKAT 167 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri Konak-Çevre-Etken Etkileflimi SIRA S‹ZDEson derece Sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyonlarda, konak-çevre-etken etkileflimi önemlidir. Konak; hastaneye baflvuran kifliyi, çevre; hastanedeki canl›-cans›z yüzey, kifli, gereç ve ortamlar› kapsamaktad›r. Etkenler ise hastane ortam›nda karfl›D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE m›za ç›kan dirençli patojenleri de içeren mikroorganizmalard›r. Hastal›k oluflumunda, çevre-konak-etken epidemiyolojik bir üçlüdür. Hastane çevre olarak, hem S O R U kaynak hem de rezervuar olabilmektedir. D Ü fi Ü N E L ‹ M DSIRA Ü fi Ü NS‹ZDE EL‹M Kitab›n›z›n 1. ünitesinde etken-konak-çevre iliflkileri alt bafll›¤›n› birDkez ‹ K K daha A T okuyunuz. S O R U Ayn› bilgiler tekrarlanmayacakt›r. D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M N N N N Son birkaç y›l içinde bas›nda da yer alan hastane enfeksiyonu haberlerini veD ‹ K K Ahat›rlay›n›z T ya yak›n çevrenize sorunuz. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE HASTANE ENFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N GÖREVLER‹ Hastane iliflkili enfeksiyonlar›n önlenmesi amac›yla bütün hastanelerde K ‹ T A P “Hastane AMAÇLARIMIZ Enfeksiyon Kontrol Komiteleri” oluflturulmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›, komitelerin oluflturulmas›, iflleyifli, görev, yetki ve sorumluluklar›n›, çal›flma alanlar›n›, ekipteA Y OP N kilerin görevlerini, e¤itim ve sertifikasyon kurallar›n› belirleyen yaTKE L‹bir E VT ‹ Zyönetmelik y›nlam›flt›r (Resmi Gazete 11 A¤ustos 2005). Ancak ülkemizde 1970-1990’l› y›llarda öncelikle üniversiteler olmak üzere, hastanelerimizde enfeksiyon kontrol komiteleri oluflturulmufl, sürveyans T E L E V ‹ Z Yçal›flmalar›na ON ‹NTERNET bafllanm›flt›r. Yönetmeli¤e göre komite kapsam›nda; bir baflhekim temsilcisi, enfeksiyon hastal›klar› uzman›, dahili ve cerrahi t›p dallar›ndan birer uzman, bir mikrobiyolog, ‹NTERNET baflhemflire, enfeksiyon kontrol hekimi ve hemfliresi, eczac› ve hastane müdürü yer almaktad›r. Komitenin görevleri olarak, sürveyans, kay›t, antibiyotik kullan›m›n›n kontrolü, sterilizasyon-dezenfeksiyon-antisepsi uygulamalar›, temizlik, mutfak düzeni, at›k yönetiminin kontrolü, enfeksiyon h›zlar›n›n belirlenmesi s›ralanabilir. Komiteler verileri toplar, analizini yapar, hastane enfeksiyonlar›n› önleme stratejilerini belirler, çözüm için ikna edici ve inand›r›c› olur. Kurallar saptar, maliyet analizleri yapar ve bu ba¤lamdaki e¤itim programlar›n› belirler. Afla¤›da Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi (ESOGÜ) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Oluflturdu¤u Talimatlar verilmifltir. Hastane enfeksiyon kontrol komite ekibinde temel olarak kimler yer al›r? SIRA S‹ZDE Enfeksiyon kontrol komitelerinin görevleri nelerdir? AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 5 S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M Damlac›k ‹zolasyonu Önlemler Talimat› • Hasta tek kiflilik odaya al›n›r, ayn› enfeksiyonu olan hastalar ayn› odada D‹KKAT yatabilir. Her iki seçenek de uygulanam›yorsa di¤er hastalarla S O R U aras›nda en az 1 m mesafe b›rak›lacak flekilde yerlefltirme yap›l›r. SIRA herkes S‹ZDE maske • Hastan›n 1 metreden daha yak›n›na yaklaflmas› gereken D‹KKAT takmal›d›r. • Hastan›n nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya maske takt›r›l›r. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN 4 D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D‹KKAT N N N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ 168 T›bbi Mikrobiyoloji Temas ‹zolasyon Önlemleri Talimat› • Enfekte ya da kolonize hastalar ayr› odalara, bu mümkün de¤ilse bir odaya toplanmal›d›r. • Hasta odas›na girerken temiz, nonsteril eldiven giyilmelidir. • Hasta ya da çevre ile temas söz konusu ise, temiz, nonsteril koruyucu önlük giyilmelidir. • D›flk› ile temas sonras› eldiven de¤ifltirilmelidir. • Hasta odas›ndan ç›kmadan eldivenler ve koruyucu önlük ç›kar›lmal›, antiseptik sabunla ya da alkol bazl› antiseptik ajanla eller y›kanmal›d›r. • Eldiven ve koruyucu önlük ç›kar›ld›ktan sonra, eller ve elbiseler hasta odas›nda muhtemel kontamine olabilecek yerler ile temas etmemelidir. • Steteskop, tansiyon aleti ve termometre gibi t›bbi ekipmanlar›n her hasta için ayr›lmas› ya da kontamine olan hasta grubuna ayr›lmas› sa¤lanmal›d›r. • Odalar uygun dezenfektan (%10’luk çamafl›r suyu) ile dezenfekte edilmelidir. Hava Yolu ‹zolasyonu Önlemler Talimat› • Hastalar varsa özel havaland›rma sistemi olan tek kiflilik odaya, yoksa mümkünse tek kiflilik odaya al›n›r. Ayn› etken ile enfekte olan hastalar ayn› odada yatabilir, odan›n kap›s› kapal› tutulmal›d›r. • Hasta odas›na giren herkes maske takmal›, duyarl› kifliler odaya sokulmamal›d›r. • Hastan›n nakledilmesi veya tetkik için ç›kar›lmas› durumunda hastaya maske tak›lmal›d›r. • Hasta taburcu olduktan sonra ikinci bir hastan›n kabulü için (tüberküloz izolasyon odalar› d›fl›nda) oda havaland›r›lmas› yeterlidir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M K ‹ T A P S O R U TELEV‹ZYON D‹KKAT SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ 6 Eskiflehir Osmangazi SIRA S‹ZDEÜniversitesi (ESOGÜ) T›p Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi taraf›ndan hasta odalar›n›n koridora bakan kap›s›na as›lmak üzere haz›rlad›¤› talimatlardan üçü aynen verilmektedir. Her karta farkl› renkte bas›l›p, dikkat çekicili¤i vurgulanmaktad›r. D Ü fi Ü N E ayr› L ‹ M ayr› de¤erlendirerek, talimatlar›n gerekçelerini bulunuz. Her bir sat›rbafl›n› EP‹DEM‹YOLOJ‹-SALGINLAR-SÜRVEYANS S O R U Öncelikle ünite 1’de yer alan “Enfeksiyon Hastal›klar›n›n Epidemiyolojisi” alt bafll›¤›n› tekrar ve dikkatle okuyunuz. Bu ünitede hastane iliflkili enfeksiyonlar için D ‹ K K Ade¤inilecektir. T önemli noktalara Hastane enfeksiyonlar›; • Endemik, SIRA S‹ZDE • Epidemik özellikte olabilir. Endemik olanlar %90’›n üzerindedir. Ancak SIRAalt›nda S‹ZDE epidemi yaparlar. Epidemik hastane enfeksiyonlar›n›n tan›m%10’un AMAÇLARIMIZ lanmas› ve kontrolü h›zla yap›lmal›d›r. Erken tan›mlama, erken önlemleri ve tedavi yaklafl›mlar›n› sa¤lamaktad›r. Endemik ve epidemik hastane enfeksiD Ü fi Ü N E L ‹ M yonlar›nda etken mikroorganizmalar farkl›l›k gösterirler. Etken, ortak bir K ‹ T Aç›kabilir, P kaynaktan insanlar tafl›y›c› olabilir, çapraz enfeksiyon geliflebilir, S O R U hava yolu ile geçifller olabilir. N N T E L E V ‹ Z ve YON Epidemik etkenler D ‹ K K A T oluflturduklar› hastane enfeksiyonlar›n›n sistemlere da¤›l›m› sonraki iki ayr› alt bafll›kta ele al›nm›flt›r. N N SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri 169 Hastane enfeksiyonu salg›n›n›n incelenmesi yo¤un emek ve maliyet gerektirir. Yo¤un bak›m, hemodiyaliz, yan›k ve organ nakli ünitelerinde immun sistemi bask›lanm›fl ve do¤al direnç mekanizmalar› bozulmufl hastalar nedeniyle salg›nlar daha s›kt›r. Bu üniteler etkin ve kesintisiz sürveyans ile aktif salg›n kontrol ekibini gerektirir. Salg›nlarda tek bir mikroorganizma etken olabilir veya belirli bir sisteme ait enfeksiyon s›kl›¤› artm›flt›r. Kuluçka süresi uzun olan enfeksiyonlarda tan› gecikebilir. Tafl›y›c› sa¤l›k personeli varl›¤›, total parenteral beslenme s›v›lar›, kontamine buhar vericiler, kateter bak›m, kalite ve uygulama kusurlar› v.b. aranmal›d›r. Total parenteral beslenme: Hastan›n a¤›zdan alamad›¤› durumlarda tamamen damar yolu ile beslenmesidir Epidemik hastane enfeksiyonlar›n›n özellikleri nelerdir? SIRA S‹ZDE Önce salg›n tan›s› kesinlefltirilir. Atak h›zlar› karfl›laflt›r›l›r. Epidemi e¤risi oluflD Ü fi Ü N E Lbulaflma ‹M turulur. Klinik örnekler do¤ru ve h›zl› tan›mlan›r. Etkenin rezervuar›, yollar› ve muhtemel risk faktörleri belirlenir. Enfeksiyon etkenlerinin tiplendirme ve moleküler tan›mlamas›na gidilir. ‹zolatlar saklan›r. TedirginlikS Oyaratmadan konR U trol önlemlerinin etkinli¤i de¤erlendirilir. H›zla ilgili birimlere bilgilendirme yap›l›r. Ek önlemler al›n›r ve salg›n raporu düzenlenir. D‹KKAT Sürveyans, salg›n olmadan, belirli bir amaca yönelik toplanan verilerin yorumlanmas› ve ilgili birimlere bildirilmesi sürecidir. Enfeksiyon h›zlar›n›n art›fl› bu yolla sapSIRA S‹ZDE tan›r. Standart yöntemler kullan›lmal›d›r. Prospektif ve retrospektif veri toplayarak, salg›nlar belirlenir, kontrol önlemleri de¤erlendirir. Sürveyans verileri bilgisayar ortam›nda kaydedilir. Üç ayda bir ilgili birimlere enfeksiyon h›zlar› rapor edilir. AMAÇLARIMIZ HASTANE ENFEKS‹YON ETKENLER‹ 7 SIRA S‹ZDE Atak h›z›: RiskD alt›ndaki Ü fi Ü N E L ‹ M popülasyon içindeki yeni olgu say›s›. S O R U ‹zolat: Enfeksiyon oluflan yerden üretilen etken mikroorganizmaya genel D‹KKAT olarak verilen ad. Prospektif sürveyans: SIRA Hasta yatmakta iken S‹ZDE veri toplanmas› ve sonuçlar›n bildirilmesi. N N Hastane enfeksiyon etkenlerinin da¤›l›m› ülkeler, hastaneler hatta içindeK ‹ T hastane A P ki bölümler aras›nda bile farkl›l›k gösterebilmektedir. Bu etkenlerin ortak özellikleri genellikle yayg›n kullan›lan antimikrobik ilaçlara dirençli olmalar› ve hastanelerde salg›nlar oluflturabilmeleridir. Etken s›kl›kla hastan›n kendi floras›ndan (=enTELEV‹ZYON dojen) kaynaklanaca¤› gibi, kontamine hastane materyallerinden, hastane personelinin özellikle ellerinden ya da di¤er hastalardan da bulaflabilmektedir. Hastane enfeksiyonlar› baflta aerop bakteriler olmak üzere, funguslar, anaerop bakteriler, ‹NTERNET daha az s›kl›kla virüsler ve parazitler taraf›ndan oluflturulabilmektedir. Retrospektif AMAÇLARIMIZ sürveyans: Hasta taburcu olduktan sonra kay›tlar›n incelenerek veri toplanmas›. K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Bakteriyel Etkenler Hastane enfeksiyonlar›n›n %90’›ndan bakteriyel etkenler sorumlu oldu¤u görülmektedir. Tüm dünyada ilk s›rada ço¤ul dirençli Gram pozitif bakteriler etken olarak yer almaktad›r. • Gram pozitif bakteriler; Staphylococcus aureus, KNS (koagülaz negatif stafilokoklar) ve enterokoklar ile ço¤ul dirençli Gram pozitif bakteriler MRSA (metisilin dirençli S.aureus) ve VRE (vankomisin dirençli enterokok) • Gram negatif bakteriler; Escherichia coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. ve Klebsiella pneumoniae ile genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL=ESBL) üreten E. coli, Klebsiella spp. ve nonfermentatif Gram-negatif bakteriler (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia, vb.) gibi ço¤ul dirençli Gram negatif bakteriler • Mikobakteriler; Mycobacterium tuberculosis compleks ve nontüberküloz mikobakteriler Bu etkenler aras›nda esas sorun ço¤ul dirençli bakterilerdir. Bu mikroorganizmalar›n etken oldu¤u enfeksiyonlar›n belirti ve bulgular› genellikle duyarl› pato- Ço¤ul dirençli bakteri: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç s›n›f›na dirençli olan bakteriler. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 170 T›bbi Mikrobiyoloji D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M jenlerin neden oldu¤u enfeksiyonlardakine benzer. Ancak tedavi seçenekleri k›s›tl›d›r. Ayr›ca belirtili enfeksiyon geliflme riski, yat›fl süresi, tedavi maliyetleri ve morS Oda R Udaha yüksektir. talite oranlar› S O R U Yeni karfl›laflt›¤›n›z D ‹ K K A Tantimikrobik ve mikroorganizmalarla ilgili daha genifl bilgiye çeflitli kaynaklardan ulaflabilirsiniz. D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N Nazal tafl›y›c›l›k:Stafilokok gibi baz› K ‹ T A P mikroorganizmalar›n belirti vermeksizin burun mukozas›nda bulunmas›d›r. THospitalizasyon: E L E V ‹ Z Y O N Hastanede yatma durumu. ‹NTERNET Beta-laktamaz: Penisilinlerin beta-laktam halkas›n› parçalayarak, onlar› etkisiz hale getiren enzim. SIRA S‹ZDE Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktam antibiyotikler, makrolidler ve kinolonlar gibi birçok antibiyoti¤e dirençlidir. Enfeksiyon için kaynak, kolonize veya enfekte hastalar, sa¤l›k personeli, hastaneler ya da bak›mevleridir. BuAMAÇLARIMIZ laflma ise s›kl›kla sa¤l›k personelinin elleri, kontamine araç-gereçler, hava yolu ya da nazal tafl›y›c›l›k ile olur. ‹leri yafl, nazal kolonizasyon, yabanc› cisimler, önceK ‹ T kullanm›fl A P den antibiyotik olma, önceden hastanede yatm›fl olma, genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m›, çok say›da invaziv giriflim, üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon MRSA nedenli hastane enfeksiyonlar› için risk faktörleridir. Vankomisin enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere (vankoT E L E V ‹ Z Ydirençli ON misin, teikoplanin) ek olarak beta-laktam antibiyotiklere ve aminoglikozidlere de yüksek düzeyde direnç bildirilmektedir. Bu nedenle tedavide kullan›labilecek antibiyotik seçenekleri oldukça k›s›tl›d›r. En önemli kaynak, hastanede yatmakta ‹NTERNET olan ve gastrointestinal sistem kolonizasyonu bulunan hastalard›r. En önemli bulaflma yolu ise sa¤l›k pesonelinin elleri ve VRE ile kontamine olmufl t›bbi cihazlar ve yüzeylerdir. VRE enfeksiyonlar› için risk faktörleri, vankomisin kullan›m›, uzun süreli hastanede yat›fl, yo¤un bak›m ünitesinde uzun süre yatma, üçüncü kuflak sefalosporin kullan›m›, enteral beslenme ve kolonizasyon yo¤unlu¤udur. Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Gram negatif basiller: Bu grupta en s›k karfl›lafl›lan etken Klebsiella pneumoniae ve ikinci s›rada Escherichia coli ’dir. Genifl spektrumlu penisilinlere, aztreonama, 3. ve 4. kuflak sefalosorinlere karfl› çapraz direnç mevcuttur. Ayn› zamanda kinolon ve aminoglikozid direnci de görülebilir. Yak›n zamanda geçirilmifl cerrahi giriflim, hastanede uzun süre yatma, genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›m› gibi benzer risk faktörlerine sahiptir. Fungal etkenler Kortikosteroid: Ba¤›fl›k sistemi bask›layan ilaçlardan biri. Kemoterapi: Daha çok kanserli hastalar için kullan›lan ve immün sistemi bask›layan tedavi. Malnutrisyon: Kötü beslenme. Nötropeni: Kanda lökosit say›s›n›n azalmas›. ‹nvaziv: Derin dokulara inebilen. Hastane kaynakl› fungal enfeksiyonlardan en s›k izole edilen etken Candida türleri ve s›kl›kla da C.albicans ’t›r. Önceleri patojen olmad›¤› düflünülen Aspergillus, Fusarium, Trichosporon ve Malassezia gibi türler de nadiren etken olarak görülmektedir. Fungal enfeksiyonlar için en önemli risk faktörleri ba¤›fl›k sistemin bask›lanmas›na neden olan kortikosteroidler, kemoterapi, malnutrisyon, gebelik ve nötropeni gibi durumlard›r. Bununla birlikte ciddi yan›klar, damar içi kateter uygulamalar›, genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi de risk faktörleri aras›nda yer almaktad›r. Ba¤›fl›k sistemi sa¤lam, sa¤l›kl› bireylerde fungal etkenler invaziv enfeksiyonlara neden olamazlar. ‹nfeksiyon kayna¤›, genellikle hastan›n mantarlar taraf›ndan kolonize edilmifl gastrointestinal sistemi ya da derisidir. Bu nedenle vücudun her hangi bir bölgesinde fungal kolonizasyonun bulunmas› fungal hastane enfeksiyonlar› için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Fungal hastane enfeksiyonlar› bakteriyel enfeksiyonlara oranla daha az s›kl›kta görülmekle birlikte mortalitesinin çok daha yüksek olmas›, tedavide kullan›lan antimikotiklerin önemli yan etkilerinin bulunmas› bu enfeksiyonlar›n önemini artt›rmaktad›r. 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri 171 Tüm hastane enfeksiyonlar›n›n %3-5’inden virüsler sorumlu tutulmaktad›r. Kaynak, hastan›n kendisi olabilece¤i gibi hastane içindeki bir baflka kaynaktan da (di¤er hastalar, hastane personeli, ziyaretçiler) bulaflabilmektedir. Hastane kaynakl› viral enfeksiyonlar toplumdaki salg›nlarla paralellik göstermektedir. Dolay›s› ile hastalar ya da hastane personelinin toplum kaynakl› viral enfeksiyonlar›, viral hastane enfeksiyonlar› için önemli bir kaynak olmaktad›r. Özellikle çocuk ve ileri yafl grubu hastalarda s›kl›¤› daha yüksektir. En s›k yay›l›m hava yolu ile olmaktad›r. Bu nedenle baflta Respiratory Syncytial Virüs (RSV) olmak üzere influenza virüs, parainfluenza virüs, rhinovirüs, coronavirüs, adenovirüs, parvovirüs B19 gibi s›kl›kla solunum yolu etkenleri ile karfl›lafl›lmaktad›r. Rotavirüs, enterovirüsler ve hepatit A virüs gibi fekal-oral bulaflan; hepatit B, hepatit C ve HIV gibi kan yolu ile bulaflan SIRA S‹ZDE etkenler de viral hastane enfeksiyonlar›ndan sorumlu tutulmaktad›r. SIRA S‹ZDE Viral etkenler Paraziter etkenler D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M Sarcoptes scabei, Cryptosporidium, Giardia intestinalis ve Pediculus türleri hastane enfeksiyonlar›na neden olan paraziter etkenlerdendir. Say›lan etkenler, s›ras›yla; uyuz, barsak enfeksiyonu ve bitlenmeye neden olmaktad›r. S O R U S O R U Yeni karfl›laflt›¤›n›z virüs ve parazitlerle ilgili daha genifl bilgiye çeflitli D ‹ K K A kaynaklardan T ulaflabilirsiniz. Hastane enfeksiyonu etkenlerinden önemli olanlar› s›ralay›n›z SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE SIK GÖRÜLEN HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M Sistemlere Da¤›l›m D‹KKAT N N 7 K S‹birlikte, Hastane enfeksiyonlar› genifl bir hastal›k grubunu kapsamakla OT R AU P ilk s›rada üriner sistem enfeksiyonlar›, pnömoni, cerrahi alan enfeksiyonu ve sepsisler yer almaktad›r. Genel olarak en s›k üriner sistem enfeksiyonlar› görülmekteyken, yoD‹KKAT ¤un bak›m ünitelerinde ilk s›rada pnömoniler, cerrahi kliniklerinde alan T E L E V ‹ Z Y Ocerrahi N enfeksiyonlar› ilk s›rada yer almaktad›r. SIRA S‹ZDE Üriner sistem enfeksiyonlar›; Tüm hastane enfeksiyonlar›n›n %40’›n› oluflturur ve bu hastalar›n yaklafl›k %80’inde üretral kateterizasyon öyküsü mevcuttur. ‹NTERNET Kateter uygulamas› üretral travmaya neden olur ya da mesaneye mikroorganizmaAMAÇLARIMIZ lar›n ulafl›m›n› kolaylaflt›r›r. Kateter iliflkili bakteriüri, kateterizasyon süresi ile yak›ndan iliflkilidir. Sondan›n uzun süre kalmas›, yetersiz dezenfeksiyon, uygulama s›ras›nda travma ve hastaya ait faktörler (yafl, cinsiyet, altta yatan hastal›k) üriner K ‹ T A P sistem enfeksiyonlar› için önemli risk faktörleridir. S›kl›kla sorumlu ajan E.coli’ dir. Daha az oranlarda ço¤ul dirençli Gram negatif bakteriler, fungal patojenler, MRSA ve VRE gibi di¤er hastane enfeksiyonu etkenleri de görülmektedir. Belirtisiz bakTELEV‹ZYON teriüri varl›¤›nda genellikle tedavi gerekmez. Ancak enfeksiyon belirtilerinin varl›¤›nda mümkünse sonda ç›kar›lmal›, kültür-antibiogram için örnek al›nmal› ve tedavi bafllanmal›d›r. Kateter iliflkili enfeksiyonlar›n önlenmesi için gereksiz kateteri‹ N T E R Nkateterizasyon ET zasyondan kaç›n›lmal›, aseptik ve atravmatik teknikler kullan›lmal›, süresi en aza indirilmeli, uygulama uzman kiflilerce yap›lmal›, kapal› sistem drenaj uygulanmal› ve hasta çevresindeki insanlar bu konuda e¤itilmelidir. S›ralanan önlemler paketinini uygulanmas› durumunda üriner sisteme ait hastane enfeksiyonlar› en aza indirilebilmektedir. N N SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M KS ‹O TR AU P D‹KKAT TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 172 T›bbi Mikrobiyoloji Entübasyon: Solunum fonksiyonunun devam› ve kontrolü için trakea içine tüp yerlefltirilmesi. Trakeostomi: Solunum için trakean›n d›flar›dan aç›lmas›. Disposible: Tek kullan›ml›k. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 8 Pnömoni; Hastane enfeksiyonlar›n›n %10-20’sini oluflturur. Yo¤un bak›m ünitelerinde ve mekanik ventilatör uygulamalar›nda daha s›k gözlenir, tüm hastane enfeksiyonlar› aras›nda en yüksek mortalite oran›na (%20-50) sahiptir. Mide içeri¤inin aspirasyonu, entübasyon, trakeostomi, kronik akci¤er hastal›¤›, alkol ve ileri yafl (70 yafl üzeri) di¤er risk faktörleridir. Etken olarak Pseudomonas, Klebsiella ve E.coli ilk s›ralar› al›rlar. S.aureus en s›k Gram pozitif etkendir. Steril solunum araç-gereç ve solüsyonlar›, bunlar›n düzenli bak›mlar›, sterilizasyon-dezenfeksiyon ve el temizli¤i önlemlerine uyum, eldiven kullan›m›, havan›n temizlenmesi gibi önlemlerle enfeksiyon s›kl›¤› azalt›labilir. Cerrahi alan enfeksiyonu; Cerrahi giriflimlerden sonra bu alanda geliflen, irinli ak›nt› ve enflamasyon ile karakterize ve kültürde üreme gösteren enfeksiyonlard›r. Cerrahi giriflimin yap›ld›¤› vücut bölgesine göre enfeksiyon riski de¤iflir. En yüksek riske yabanc› cisim içeren kirli yaralanmalar›n oldu¤u giriflimler sahiptir. Cerrahi yara enfeksiyonlar›n›n ço¤u yaran›n, giriflim s›ras›nda hastan›n kendi floras›ndan, personelden ya da operasyon odas›ndan kontaminasyonu sonucu geliflmektedir. Etken, cerrahi giriflimin tipine ve lokalizasyonuna göre de¤iflebilmekle birlikte s›kl›kla S. aureus ya da MRSA’d›r. Gastrointestinal ve genitoüriner giriflimlerden sonra ise enterik Gram negatif basiller (örne¤in, E. coli) daha s›k etkenlerdir. En önemli önlemler hasta, personel ve operasyon odas› için uygun sterilizasyon-dezenfeksiyon önlemlerinin titizlikle uygulanmas› ve cerrahi yara bak›m›n›n uzman kiflilerce ve tekni¤ine uygun yap›lmas›d›r. Bakteriyemi, sepsis; Bakterinin kana geçmesi ve yay›lmas›d›r. En s›k neden damar içi uygulamalard›r. Bu ifllem mikroorganizmalar›n normal deri direncini geçerek kana giriflini ve enfeksiyonu kolaylaflt›r›r. Damara tak›lan her türlü alet yerinde kald›¤› sürece bakteriyemi riskini artt›r›r. Kullan›lan aletler mutlaka steril olmal› (mümkünse disposible), aseptik teknikler uygulanmal› ve kullan›m süresi zorunlu olmad›kça 48-72 saati geçmemelidir. Üriner sistemde SIRA hastane S‹ZDE enfeksiyonunun s›k görülme nedenlerini s›ralay›n›z. Korunma ‹lkeleri D Ü fi Ü N E L ‹ M Bu enfeksiyonlar›n ço¤unlu¤u, uygulamas› kolay ve nispeten ucuz genel prensiplerle önlenebilir; S O R U hastane enfeksiyonlar›nda enfeksiyon zincirinin k›r›lmas› için en • El y›kama; etkili yolur. Bunun için hastane ortam›ndaki her türlü ifllemden önce ve sonra eller D ‹ su K K Ave T sabunla y›kanmal›d›r. • Eldiven giyme; el y›kama ile birlikte eldiven kullan›m›n›n sa¤l›k personeli ile hastalar aras›nda bakteri yay›l›m›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Ancak tek baSIRA S‹ZDE fl›na eldiven kullan›m› el y›kaman›n yerini alamaz ve eldiven ç›kar›ld›ktan sonra eller mutlaka y›kanmal›d›r. AMAÇLARIMIZ • Önlük ve maske kullan›m› önemlidir. • Hastane içi sterilizasyon-dezenfeksiyon politikalar›n›n belirlenmifl olmas› ve bunlar›n titizlikle uygulanmas› gerekir. K ‹ Todalar›n›n A P • Hastane risk düzeylerine uygun flekilde temizlik ve dezenfeksiyonlar› yap›lmal›d›r. N N TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri S O R U S O R U 173 Bir laboratuvarda veya hastane ortam›nda, kan, vücut s›v›lar› veya herhangi D ‹ K K A T bir enfekte maddenin kaza sonucu dökülmesi, k›r›lmas› gibi bir durumla karfl›lafl›labilmektedir. Bu çerçevede hemen müdahale edilmeli ve afla¤›daki ifllemler yap›lmal›d›r: SIRA S‹ZDE • Hemen bir dezenfektan ile dekontamine edilmeli, • ‹fllemi yapan, eldiven, maske v.b. koruyucu kullanmal›, AMAÇLARIMIZ • Kirlenme çoksa, tek kullan›ml›k malzeme ile önce temizlemeli, • Dezenfektanl› ka¤›t havlu ile silinmelidir. Kurumas› beklemelidir. Tüm kirliler at›k kab›na konmal›d›r. ‹ T A P • Enfekte materyalin özellli¤ine göre, 1/100, 1/10 suland›r›lmal›Khipoklorit (500-5.000 ppm klor) çamafl›r suyu- dezenfektan olarak kullan›labilir. D‹KKAT N N Maliyet Analizi SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON Hastane enfeksiyonlar› artm›fl morbidite ve mortalitenin yan›nda yüksek maliyeti nedeni ile de önemli bir sorundur. Hastane enfeksiyonlar› nedeniyle hafif ya da a¤›r bir hastal›k tablosunun eklenmesi, esas hastal›¤›n iyileflme ‹ N Tsürecini E R N E T uzatmakta, tan› ifllemlerini art›rmakta ve tedavi yöntemini de¤ifltirebilmektedir. Hastane enfeksiyonu nedeniyle ortaya ç›kan ilave maliyet, ülkenin sosyo-ekonomik özelliklerine, hastanenin büyüklü¤üne, tedavi süresine, servisin türüne ve benzer baz› baflka etmenlere göre de¤iflebilmektedir. Hastane enfeksiyonlar›n›n neden oldu¤u mali yükü oluflturan çeflitli faktörler mevcuttur. ‹laç ve özellikle antibiyotik kullan›m› ile artm›fl hastanede yat›fl süresi en iyi bilinen parametrelerdir. Bunun içinde yatak, yo¤un bak›m, laboratuvar ve radyolojik tetkikler, sarf malzemeler, ek cerrahi giriflimler yer almaktad›r. Bunun yan›nda, hastane ve personel performans›ndaki de¤ifliklikler, olay›n yasal boyutu, toplum üzerindeki etkileri tam olarak tan›mlanamam›flt›r. Ayr›ca hastan›n hastal›k nedeni ile iflinden ve çevresinden uzak kalmas› maliyeti önemli oranda etkileyebilecek faktörlerdendir. ‹NTERNET Hastane Mimarisi Hastanelerde hijyenik ortam›n sa¤lanmas› aç›s›ndan; dezenfeksiyon, sterilizasyon, temizlik, izolasyon gibi önlemler yan›nda, hastanenin uygun fiziki koflullara sahip olmas› da önem tafl›r. Hastanelerde tatil günü yoktur. Hastanelerin aral›ks›z çal›fl›r durumda olmas›, teknik yetersizlikler ve yüksek maliyetler gibi nedenlerle, fiziki yap› üzerinde sonradan de¤ifliklik yapmak güçtür. Bu nedenle hastane binas› projesinin haz›rlanmas› aflamas›nda fiziki yap›n›n iyi planlanmas› gerekmektedir. Tesis tasar›m› ve planlamas› esnas›nda, yeterli ve güvenilir su kaynaklar›, bölüme ve amaca uygun havaland›rma koflullar›, uygun temizlik uygulamalar›, yeterli yatak alanlar› ve yataklar aras› yeterli mesafe, el y›kama olanaklar›, izolasyon odalar›, ameliyathaneler ve transplantasyon üniteleri, yo¤un bak›mlar gibi yüksek riskli alanlar ve di¤er tüm kullan›m alanlar›, havaland›rma, asansör, s›hhi tesisat gibi sistemlerin durumu, kullan›lan yap› malzemelerinin özellikleri için yönetmelik ve rehberlerde belirtilen, bilimsel temellere dayal›, uygun koflullar›n sa¤lanmas›n› içermelidir. Özetle hastanenin mimari düzeninin yan› s›ra, büyüklü¤ü, yatak say›s›, çal›flan say›s›, çal›flanlar›n nitelikleri ve e¤itim düzeyleri, hastalar›n özellikleri, tan›tedavi yöntemlerinin düzeyleri ve korunma-kontrol çal›flmalar› önemlidir. Hastane mimarisinde dikkat edilecek hususlar nelerdir? SIRA S‹ZDE 9 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U 174 T›bbi Mikrobiyoloji ENFEKS‹YON Z‹NC‹R‹N‹N KIRILMASI Bir enfeksiyon hastal›¤› etkeni; bir kaynaktan ç›k›p bulaflma yolunu takip ederek, belirli bir dozda kona¤a ait duyarl› bölgeye ulaflarak, orada kolonize olup, özgül reseptörlere tutunarak konak direnç mekanizmalar›n› afl›p, hastal›k oluflturmaktad›r. Bu uzun cümlede say›lan s›ralama bir zincir olarak kabul edilirse (fiekil 9.1), bu zincirin herhangi bir yerden kopmas› enfeksiyon oluflumunu önleyecektir. Öncelikle kaynak ve rezervuarlar›n saptanarak ortadan kald›r›lmas› önemlidir. Su, hava, cans›z yüzeyler tedavide kullan›lan s›v›-ilaçlar, bebek mamalar› ve yiyecekler temiz, sa¤l›kl›, gerekti¤inde pastörize ve steril olmal›d›r. Afla¤›daki bafll›klar zincirin k›r›lmas›nda özen gösterilecek konulard›r; • El y›kama, • Cans›z yüzeylerin dezenfeksiyonu, • Kritik aletlerin sterilizasyonu, • Havaland›rma sistemlerinin bak›m›, • Genel kurallara uyum, • Sürveyans ve e¤itim. fiekil 9.1 Enfeksiyon Zinciri Enfeksiyon zincirinin halkalar›. Enfeksiyon etkeni Kaynak Yeni kona¤›n duyarl›l›¤› Yeni kona¤a girifl Kolonizasyon ......... Kaynaktan ç›k›fl Yeni kona¤a tafl›nma EL H‹JYEN‹ Kritik aletler: Vücudumuzun steril bölgelerine oygulanan enjektör, protez benzeri gereçler. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P El hijyeni alt bafll›¤›na bu ünite içerisinde yer verilmektedir. 12. üniteniz olan “Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol” konusu kapsam›nda da yer alabilme özelli¤inde, fevkalade önemli bir uygulamad›r. Günlük yaflant›da ve t›bbi-cerSIRA S‹ZDE rahi ifllemlerde farkl› el y›kama yöntemleri kullan›lmaktad›r. Normal mikrobiyal floralar›m›zdan deri floras›, do¤al direnç mekanizmalar›n›n en önemlilerindendir. Yaklafl›k 1.5 m2’lik bir alan› kapsar. Deride k›sa süreD Ü fi Ü N E L ‹ M de bulunan, patojen olan veya olmayan mikroorganizmalar basit bir el y›kama (su-sabun) ile uzaklaflt›r›labilir. Su ve sabunla yap›lan el y›kama kal›c› floram›z› S O R U etkilemez. K K A “Kona¤›n T Ünite 1’de yerD ‹alan Direnç Mekanizmalar›” bafll›¤› alt›ndaki “Normal Mikrobiyal Flora” alt bafll›¤›n› tekrar gözden geçiriniz. N N SIRA S‹ZDE El hijyeni farkl› el y›kama yöntemleri ile sa¤lan›r. Bu çerçevede el hijyenini dört bafll›kta toplayabiliriz. AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P SIRA Enfeksiyon S‹ZDE 9. Ünite - Hastane Etkenleri • • • • Sosyal el y›kama Hijyenik el y›kama El dezenfeksiyonu Cerrahi el antisepsisi SIRA S‹ZDE 175 D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D ‹ K K Auygulamas›d›r. T El y›kama en önemli ve en etkin enfeksiyon/hastane enfeksiyonu önleme N N Sosyal-günlük el y›kamada önemli bilgi ve aflamalar afla¤›da s›ralanm›flt›r: SIRA S‹ZDE • Eller tercihen akan su alt›nda 30 sn-1 dk ovularak y›kan›r. • Sabun veya deterjan köpürmelidir. AMAÇLARIMIZ • Tercihen ›l›k su kullan›lmal›d›r. • S›cak ya da kaynar su elleri tahrifl ederek mikroorganizmalar›n girifline zemin haz›rlar. K ‹ T A P • Y›kamada tüm tak›lar ç›kar›lmal›d›r. • S›v› sabun kaplar› boflal›nca, temizlenerek doldurulmal›d›r. • Kal›p sabun kullan›lmak durumunda ise, sabun kuru tutulmal›d›r. TELEV‹ZYON • Y›kanan eller durulanmal› ve kurulanmal›d›r. • Kurulama, ka¤›t havlu, hava püskürtülmesi ve hava ak›m› ile yap›labilir. El y›kama bulunulan ortam›n gerektirdi¤i s›kl›k ve özellikte yap›lmal›d›r. Sa¤l›k ‹ N T afiflleri E R N E T mevcuttur Bakanl›¤›’n›n H1N1 grip virüsünün kontrolü için el y›kama uyar› (fiekil 9.2). Antiseptik ve dezenfektan gerektiren el y›kamalar›nda kullan›lacak maddelere 12. ünitede yer verilecektir. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET fiekil 9.2 Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n “her fley elimizde” bafll›kl› afifli. GR‹P H1N1 önlenebilir herfley elimizde Kaç çeflit el y›kama vard›r? Sosyal el y›kaman›n özellikleri nelerdir?SIRA S‹ZDE 10 Konumuz hastane enfeksiyonlar› oldu¤undan, “HASTANE PERSONEL‹” için D Ü fi Ü N E L ‹ M günlük el y›kama program› nas›l olmal›d›r, özetleyelim; • Göreve bafllamadan önce, S O R U • Hastaya veya iliflkili bir ifllem öncesi ve sonras›, • Tuvaletten sonra, D ‹ ve K K Aç›k›nca, T • Yemekten önce ve sonra, özellikli odalara girmeden önce • Görev yerinden ayr›lmadan önce eller y›kanmal›d›r (fiekil 9.3). SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M EN 1500: EuropeS Norm O R U (Avrupa Normlar›) 1500. N N D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 176 T›bbi Mikrobiyoloji fiekil 9.3 Do¤ru, hijyenik el y›kama (EN 1500) uygulamalar›. 5 saniye SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 5 saniye 5 saniye 5 saniye 5 saniye 5 saniye D ‹ K K Aüniteyi T Lütfen fiekil 9.3’ü okuma s›ras›nda uygulay›n›z. E⁄‹T‹MSIRA PROGRAMLARI S‹ZDE N N E¤itim ve ö¤retim bir bütündür. Bireyin davran›fllar›n› belirleyen, planl›, programl› destekli bir süreçtir. ‹yi haz›rlanm›fl ve planlanm›fl programlar baflar›y› hedefler. AMAÇLARIMIZ E¤itim-ö¤retim görsel-iflitsel araç ve gereçlerle desteklenmelidir. Hastane enfeksiyonlar› e¤itim-ö¤retim programlar› için de ayn› koflullar geçerlidir. Hastane personeli, hastalar ve hasta yak›nlar› bu konuda bilgilendirilmeli ve K ‹ T A P e¤itilmelidir. Kendi hastanemizde bu ba¤lamda; • Göreve yeni bafllayan idari personele, • Göreve yeni bafllayan sa¤l›k personeline T E L E Vyeni ‹ Z Y O Nbafllayan araflt›rma görevlilerine hastane enfeksiyon kontrol • Göreve komitesi taraf›ndan e¤itim programlar› yap›lmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› da ülke çap›nda enfeksiyon kontrol hemflireli¤i sertifika program› yürütmektedir. Sonuçta; kontrol komitesinde yer alacak hemflireler bu e¤itim ‹ N T E R Nenfeksiyon ET sertifikas›na sahip olma özelli¤indedirler. 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri 177 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 N A M A Ç 3 Hastane ortam›nda mikroorganizmalar›n bulundu¤u yerleri aç›klayabilmek. Hastane personeli, di¤er hastalar, hastane ortam› mikroorganizmalar aç›s›ndan kaynak ve rezervuar olabilmektedir. Karyola, yatak, çarflaflar, komodin, telefon, sehpa, zemin, tuvaletler, musluklar, kap› ve pencere kollar›, yara bak›m gereçleri v.b. en fazla kontamine olan yüzeylerdir. N A M A Ç 4 Hastane enfeksiyonu tan›mlamas›n› yapabilmek. Hastan›n hastaneye baflvurdu¤unda kuluçka döneminde olmayan, hastanede yatarken veya taburcu olduktan sonra ortaya ç›kabilen enfeksiyonlard›r. Nozokomiyal enfeksiyon, sa¤l›k hizmeti iliflkili enfeksiyon veya hastane iliflkili enfeksiyon olarak da adland›r›l›r. Yaklafl›k %5-10 oran›nda görülürler. Yo¤un bak›m servislerinde ve uzun süreli yat›fllarda, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerde bu oran yükselmektedir. Kiflinin iflgücü, sa¤l›k kayb› hatta ölümüne yol açabilirler. Ayr›ca hastane maliyeti ve yatak iflgal süresi artar. Dolay›s›yla istenmeyen bir durum oluflturur. Ciddi önlem ve organizasyon gerektirir. Enfeksiyon kontrol komitesinin ve sürveyans›n önemini irdeleyebilmek. Hastane enfeksiyonlar›n›n önlenmesi için oluflturulan “enfeksiyon kontrol komiteleri” hastaneler içinde önemli görevler üstlenmifllerdir. En yo¤un görevi sürveyans yani gözlemdir. Gözlem her gün hastalar› ziyaretle, dosyalar›n›n incelenmesi, mikrobiyoloji laboratuar› sonuçlar›n›n takibi ile yap›l›r. Bu ba¤lamda özel e¤itim görmüfl enfeksiyon kontrol hemflireleri yo¤un hizmet verir. Komitelerin içinde enfeksiyon hastal›klar› uzman›, klinik mikrobiyoloji uzman›, klinik ve cerrahi dallardan uzmanlar, baflhemflire, yönetim sorumlular›, eczac›, bilgi-ifllem destek elemanlar› bulunur. Bu görevlilere ek olarak, gerekti¤inde salg›n ekibi oluflturulabilir. Sürveyans sürekli yap›l›r. Veriler toplan›r, belirli aral›klarla ilgili birimlere bildirilir. Bilgiler kaydedilir. Sürveyansta karfl›lafl›lan beklenmeyen gözlem ve veriler acilen bildirilir. Prospektif ve retrospektif sürveyans ile salg›nlar belirlenir. N A M A Ç 5 Hastane enfeksiyon etkenlerini listelemek. Hastanelerde enfeksiyon etkenleri çeflitli koflullara ba¤l› olarak de¤iflkenlik göstermekle birlikte, çoklu antibiyoti¤e dirençli bakteriler çok önemli bir sorun olarak karfl›m›za ç›kar. Bakteriler, virüsler, mantarlar ve parazitler etken olabilmektedir. Ancak bakteriler en önemli yeri tutmaktad›r. Bakteriler içinde de ço¤ul dirençli Gram pozitif bakteriler ilk s›radad›r. Gram negatif bakterilerin de beta laktamaz enzimi üretenleri ikinci s›rada yer alan sorun etkenlerdir. Bu iki önemli bakteri grubunda, enfeksiyon geliflme riski, yat›fl süresi, tedavi maliyeti yüksek olup, mortaliteleri de yüksektir. Hastane enfeksiyon etkenlerini topluca önem s›ras›na göre listeleyelim: metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok, beta laktamaz enzimine sahip Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter v.b. türleri bakterilere örnek olarak verebiliriz. Funguslardan; Candida albicans ve di¤er Candida türleri, Aspergillus türleri bakterilere oranla daha daha seyrek görülmekle birlikte mortalitesi daha yüksektir. Virüsler hastane enfeksiyonu etkenleri aras›nda %35’lik bir yere sahiptir. Hastane kaynakl› viral enfeksiyonlar, toplumdaki salg›nlarla paralellik gösterir. Özellikle çocukluk yafl grubunda hava yolu ile bulaflan viral etkenler s›kt›r. Hastane enfeksiyonu etkenlerinin hangi vücut sistemlerine yerleflti¤ini iliflkilendirebilmek. Do¤al direnç mekanizmalar›n›n k›r›lmas› veya ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layan risk faktörlerinin enfeksiyon hastal›klar›na yol açt›¤› bilinmektedir. Bu say›lan durumlara hastaneye yatan hastalara yap›lan t›bbi ve cerrahi giriflimler de eklenince, hastane enfeksiyonlar›n› önlemek ciddi özen ve bak›m gerektirmektedir.Hastane enfeksiyon etkenleri birçok vücut sistemine yerleflebilirler. Genel olarak üriner sisteme yerleflim ilk s›rada yer al›rken, yo¤un bak›m ünitelerinde ilk s›rada pnömoniler vard›r. Üriner sisteme uygulanan sonda ve kateterler, yo¤un bak›m servislerindeki mekanik ventilatör, trakeal tüp kullan›mlar› ile enfeksiyonlar› iliflkilendirilmektedir. Cer- 178 T›bbi Mikrobiyoloji rahi yara enfeksiyon etkenleri kiflinin flora üyelerinden, hastane personelinden, operasyon s›ras›nda veya çevreden kaynaklanabilmektedir. S›kl›kla etken stafilokoklard›r. Kar›n içi ameliyatlar›nda barsak orijinli Gram negatif bakteriler öne ç›kar. Cerrahi yara bak›m›n›n uzman kiflilerce yap›lmas› ile yara enfeksiyonlar› azalt›labilmektedir. N A M A Ç 6 Hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü amac›yla al›nacak önlemleri özetlemek ve enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›n›n önemini aç›klayabilmek. Enfeksiyon etkeninin bir kaynaktan ç›karak, duyarl› yeni bir kona¤a ulaflmas› s›ras›nda herhangi bir aflamada zincirin k›r›labilmesi için bir dizi önlem gerekir. E¤itimin ve bilgilendirmenin ilk s›rada yer almas›, topluma yönelik k›sm›n›n genifl bir kitleyi hedeflemesi nedeniyle önemlidir. 2009 Pandemik domuz gribi (H1N1) s›ras›nda toplumun bilgilendirilmesinin önemini gözledik. El y›kama, maske ve ka¤›t mendil kullan›m›, solunum sisteminden bulaflmalar› önleme yaklafl›mlar›nda olumlu ve bilinçli bir yol izlendi. Sa¤l›k çal›flanlar›n mesleki e¤itimleri ve hizmet içi e¤itimlerin de hastane enfeksiyonlar›n›n kontrolü konular› ifllenmektedir. En etkili önleme yollar›ndan biri el y›kamad›r. Ellerin su ve sabunla, tercihen akan su alt›nda ovularak ve köpürtülerek y›kanmas›, ilk planda çok etkili bir uygulamad›r. El y›kama çeflitleri, kurallar›, zamanlamalar› son derece önemlidir. Çeflitli ortamlara uygulanan sterilizasyon-dezenfeksiyon ifllemleri ve bu ifllemlerin kontrolü enfeksiyon zincirinin k›r›lmas›nda önemlidir. Havaland›rma, temizlik ifllemleri ve etkin sürveyansa sürekli devam edilmelidir. Sonuçta; s›ralanan tüm uygulamalar ve ünite içerisinde yer alan di¤erleri, eksiksiz, efl zamanl›, kontrollü ve sürekli yap›lmal›d›r. 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri 179 Kendimizi S›nayal›m 1. Hastane enfeksiyonu tan›mlamas› için, hasta taburcu olduktan kaç gün sonras› dikkate al›nmal›d›r? a. 1-2 gün b. 3-4 gün c. 6-7 gün d. 10 gün e. 30 gün 7. Candida türleri ve hastane enfeksiyonu etkeni olan di¤er funguslar için kaynak afla¤›dakilerden hangisidir? a. Di¤er hastalar b. Hastane personeli c. Ortam›n havas› d. S›k ellenen yüzeyler e. Hastan›n kendi floras› 2. Hasta kay›tlar›n›n, dosya ve verilerin geriye dönük de¤erlendirilmesine ne ad verilir? a. Prospektif b. Sürveyans c. Retrospektif d. Hizmet içi e¤itim e. Araflt›rma-gelifltirme (ARGE) 8. Vankomisine direnç göstererek, hastane enfeksiyonlar›nda sorun oluflturan bakteri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Streptokok b. Stafilokok c. Enterokok d. E.coli e. Klebsiella 3. Afla¤›dakilerden hangisi hastane enfeksiyonu kontrol komiteleri içerisinde yer almaz? a. Enfeksiyon hastal›klar› uzman› b. Klinik mikrobiyoloji uzman› c. Baflhekim temsilcisi d. Hastane müdürü e. ‹l sa¤l›k müdürü 4. Günlük sosyal el y›kamada yanl›fl uygulama afla¤›dakilerden hangisidir? a. Eller akan su alt›nda en az 30 sn y›kan›r. b. Sabun veya deterjan köpürmelidir. c. S›cak su kullan›lmal›d›r. d. Y›kamada tüm tak›lar ç›kar›lmal›d›r. e. Y›kanan eller durulanmal› ve kurulanmal›d›r. 5. Nazal (=burun mukozas›) tafl›y›c›l›k gösteren hastane enfeksiyon etkeni afla¤›dakilerden hangisidir? a. Stafilokok b. Streptokok c. Enterokok d. E.coli e. Candida türleri 6. En s›k gözlenen hastane enfeksiyonlar› afla¤›dakilerden hangisidir? a. Solunum sistemi b. Üriner sistem c. Ürogenital sistem d. Gastrointestinal sistem e. Pnömoni 9. Metisiline direnç göstererek, hastane enfeksiyonlar›nda sorun oluflturan etken hangi etken afla¤›dakilerden hangisidir? a. Stafilokok b. Enterokok c. Tüberküloz basili d. Enterobakter e. Candida türleri 10. Afla¤›dakilerden hangisi, hastane enfeksiyonlar›ndan korunma ilkeleri aras›nda yer almaz? a. El y›kama b. Eldiven, maske gibi koruyucu kitlerin kullan›lmas› c. Hastane içi sterilizasyon dezenfeksiyon politikalar›n›n uygulanmas› d. Tedavi maliyetlerinin azalt›lmas› e. Etkili sürveyans 180 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. d S›ra sizde 1 Hastane iliflkili ortaya ç›kan enfeksiyonlar, hastan›n yat›fl süresini uzatmakta, hastane maliyetlerini art›rmakta, kiflinin ifl ve gücünü olumsuz etkilemekte, mortalite ve morbidite riskini art›rmaktad›r. 2. c 3. e 4. c 5. a 6. b 7. e 8. c 9. a 10. d Taburcu olduktan sonraki 10 gün dikkate al›nmal›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Hastane Enfeksiyonlar›n›n Önemi” konusuna bak›n›z. Retrospektif: hasta kay›tlar›n›, dosyalar›, toplanan verileri geriye dönük de¤erlendirmek. Ayr›nt›l› bilgi için “Epidemiyoloji-Salg›nlarSürveyans” konusuna bak›n›z. Komitelerin içinde enfeksiyon hastal›klar› uzman›, klinik mikrobiyoloji uzman›, klinik ve cerrahi dallardan uzmanlar, baflhemflire, yönetim sorumlular›, eczac›, bilgi-ifllem destek elemanlar› bulunur, il sa¤l›k müdürü bu komitelerde yer almaz. Ayr›nt›l› bilgi için “Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Görevleri” konusuna bak›n›z. Sosyal el y›kamada tercihen ›l›k su kullan›lmal›d›r. S›cak ya da kaynar su elleri tahrifl ederek mikroorganizmalar›n girifline zemin haz›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “El Hijyeni” konusuna bak›n›z. Stafilokoklar, belirti vermeksizin burun mukozas›nda bulunabilirler. Ayr›nt›l› bilgi için “Metisilin dirençli S. aureus (MRSA)” konusuna bak›n›z. Genel olarak en s›k gözlenen hastane enfeksiyonlar› üriner sistem enfeksiyonlar›d›r, yo¤un bak›m ünitelerinde ise ilk s›rada pnömoniler yer almaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “S›k Görülen Hastane ‹nfeksiyonlar›, Sistemlere Da¤›l›m” konusuna bak›n›z. Hastane enfeksiyonu etkeni olan funguslar için kaynak, genellikle hastan›n kendi floras›, yani mantarlar taraf›ndan kolonize edilmifl gastrointestinal sistemi ya da derisidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Fungal etkenler” konusuna bak›n›z. Vankomisine direnç göstererek sorun oluflturan hastane enfeksiyonu etkeni bakteriler enterokoklard›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteriyel Etkenler” konusuna bak›n›z. Metisilin dirençli stafilokoklar tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyoti¤e direnç göstererek sorun olufltururlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Bakteriyel Etkenler” konusuna bak›n›z. Hastane enfeksiyonlar›ndan korunma ilkeleri aras›nda tedavi maliyetlerinin azalt›lmas› yer almaz, ancak korunma ilkeleri sayesinde tedavi maliyetleri azalt›labilir. Ayr›nt›l› bilgi için “Korunma ‹lkeleri” konusuna bak›n›z. S›ra sizde 2 Hastane çevresini kaynak olarak kabul edebilmek için, CDC ve HICPAC kriterlerini dikkate almak gerekir; Etken mikroorganizma inokulasyon sonras› cans›z yüzeyde canl› kalabilmeli, bu cans›z yüzeyden üretilebilmeli ve bu yüzeyde üretilebilmeli, di¤er bulaflma yollar› ile geçifl olmad›¤› bilinmeli, cans›z objenin enfeksiyonla iliflkisi prospektif ve retrospektif olgu-kontrol çal›flmalar› ile gösterilebilmelidir. S›ra sizde 3 Hastanelerde en fazla kontamine olan yüzeyler; yatakkaryola kenarlar›, yast›k, çarflaflar, sehpa-komodin, yemek masalar›, dosyalar, zemin gibi hastaya yak›n yerler ile kap›-pencere kollar›, musluk, tuvalet gereçleri, telefon, uzaktan kumanda, yara bak›m gereçleri gibi s›k ellenebilen yüzeyler. S›ra sizde 4 Yönetmeli¤e göre komite kapsam›nda; bir baflhekim temsilcisi, enfeksiyon hastal›klar› uzman›, dahili ve cerrahi t›p dallar›ndan birer uzman, bir mikrobiyolog, baflhemflire, enfeksiyon kontrol hekimi ve hemfliresi, eczac› ve hastane müdürü yer almaktad›r. S›ra sizde 5 Enfeksiyon kontrol komitelerinin görevleri aras›nda, sürveyans, kay›t, antibiyotik kullan›m›n›n kontrolü, sterilizasyon-dezenfeksiyon-antisepsi, temizlik, mutfak, at›k yönetiminin kontrolü, enfeksiyon h›zlar›n›n belirlenmesi s›ralanabilir. S›ra sizde 6 Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Taraf›ndan oluflturulmufl talimatlar› konu içinden tekrar okuyunuz. S›ra sizde 7 Önemli hastane enfeksiyon etkenleri; bakterilerden metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok, beta laktamaz enzimine sahip Esche- 9. Ünite - Hastane Enfeksiyon Etkenleri 181 Yararlan›lan ve Baflvurulabilecek Kaynaklar richia coli ve Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ile funguslardan Candida albicans ve di¤er Candida türleri, Aspergillus fleklinde s›ralanabilir. S›ra sizde 8 Üriner enfeksiyonlar›n s›k görülmesinin en önemli nedeni üretral kateterlerdir. Kateter üretral travmaya neden olur ya da mesaneye mikroorganizmalar›n ulafl›m›n› kolaylaflt›r›r. Kateter iliflkili bakteriüri, kateterizasyon süresi ile yak›ndan iliflkilidir. Sondan›n uzun süre kalmas›, yetersiz dezenfeksiyon, uygulama s›ras›nda travma ve hastaya ait faktörler (yafl, cinsiyet, altta yatan hastal›k) üriner sistem enfeksiyonlar› için önemli risk faktörleridir. S›ra sizde 9 Hastaneler aral›ks›z çal›fl›r durumda olduklar›ndan, teknik yetersizlikler ve yüksek maliyetler gibi nedenlerle, fiziki yap› üzerinde sonradan de¤ifliklik yapmak güçtür. Bu nedenle hastane binas› projesinin haz›rlanmas› aflamas›nda fiziki yap›n›n iyi planlanmas› gerekmektedir; yeterli ve güvenilir su kaynaklar›, bölüme ve amaca uygun havaland›rma koflullar›, uygun temizlik uygulamalar›, yeterli yatak alanlar› ve yataklar aras› yeterli mesafe, el y›kama olanaklar›, izolasyon odalar›, ameliyathaneler ve transplantasyon üniteleri, yo¤un bak›mlar gibi yüksek riskli alanlar ve di¤er tüm kullan›m alanlar›, havaland›rma, asansör, s›hhi tesisat gibi sistemlerin durumu, kullan›lan yap› malzemelerinin özellikleri için yönetmelik ve rehberlerde belirtilen, bilimsel temellere dayal›, uygun koflullar›n sa¤lanmas›n› içermelidir. S›ra sizde 10 El hijyeni farkl› el y›kama yöntemleri ile sa¤lan›r; sosyal el y›kama, hijyenik el y›kama, el dezenfeksiyonu, cerrahi el antisepsisi. Akflit, F., Akgün,Y., Kiraz,N. (2007). Genel Mikrobiyoloji ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n No:857, Aç›kö¤retim Fakültesi Yay›n No:453, Eskiflehir Alan S. (2008). Hastane Enfeksiyonlar›ndan Korunmada Birimlerin Yap›lanma, Havaland›rma, Temizleme ve Dezenfeksiyon Esaslar›. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itim Etkinlikleri. Sempozyum dizisi No:60.; 221-237. Do¤anay. M., Ünal S. (2003). Hastane ‹nfeksiyonlar›, Hastane ‹nfeksiyonlar› Derne¤i Yay›n No:1, Bilimsel T›p Yay›nevi, Ankara. Forbes, A.B., Sahm, F.D., Weissfeld, S.A. (2007). Diagnostic Microbiology (12.Bask›), Mosby Elsevier, Houston, Texas. Male,D., Roitt., ‹. (2008). ‹mmünoloji (7.Bask›dan Çeviri) Editör: ‹mir,T., Palme Yay›nc›l›k. Ankara. Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay,M. (2008). Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (3.Bask›) Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul. Winn., W., Koneman.,E.(2006). Koneman’s Color Atlas and Texbook of Diagnostic Microbiology (6.Bask›), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia Baltimore, Tokyo. www.das.org.tr/2007, Eriflim tarihi:10/03/10 Yalç›n AN. (2008) Hastane enfeksiyonlar› maliyet analizi. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itim Etkinlikleri. Sempozyum dizisi No:60. 15-22. 10 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Klinik mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesinde temel yaklafl›m› aç›klayabilecek, Solunum yolu örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek, Kulak ve göz örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek, ‹drar ve genital örneklere uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek, Sindirim sistemi örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek, Kan, BOS ve di¤er steril vücut s›v›lar›na ve doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilecek, Deri ve yumuflak doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • Aerop • Mikroaerofil • Makroskopik inceleme • Homojenizasyon • Ekspektore balgam • Anaerop • Aerop tafl›ma sistemi • Besiyeri • Sitosantrifüj • Kantitatif kültür • Kapnofil • Anaerop tafl›ma sistemi • Kan kültür sistemi • Orta ak›m idrar› • Yar› kantitatif kültür ‹çerik Haritas› • • • • T›bbi Mikrobiyoloji Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi • • • • • • • • • G‹R‹fi ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹ ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹ ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLER‹N M‹KROB‹YOLOJ‹K ‹NCELENMES‹ SOLUNUM YOLU ÖRNEKLER‹ KULAK ÖRNEKLER‹ GÖZ ÖRNEKLER‹ ‹DRAR ÖRNEKLER‹ GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹ S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹ KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER ÖRNEKLER‹ STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRAR DIfiI) VE DOKU ÖRNEKLER‹ DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹ Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi G‹R‹fi Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n en önemli amaçlar› olan h›zl› ve do¤ru sonucun verilmesi büyük ölçüde örnek kalitesinin ve klinisyen ile laboratuvar çal›flan› aras›ndaki iletiflimin en üst düzeyde olmas›na ba¤l›d›r. Mikrobiyoloji testleri, di¤er laboratuvar testlerinde oldu¤u gibi preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç aflamada gerçekleflmektedir. Preanalitik (inceleme öncesi) dönem; enfeksiyon flüphesinde tan›ya yönelik olarak laboratuvar›n sundu¤u yöntemler aras›nda uygun olan›n seçilmesi (test istemi), istemin kayda geçilmesi, klinik örne¤in al›nmas› ve laboratuvara ulaflt›r›lmas› ve örne¤in laboratuvar taraf›ndan kabul edilmesi aflamalar›n› kapsamaktad›r. ‹stemi yapan hekimin sorumlulu¤unda olan bu süreç test sonucunu do¤rudan etkilemektedir. Bu nedenle hasta örne¤inin seçimi, al›nma flekli, kalitesi ve laboratuvara ulaflt›r›lma koflullar› mikrobiyolojik tan›n›n baflar›s›nda kritik öneme sahiptir. Mikrobiyoloji laboratuvar›n›n bu aflamadaki en önemli rolü klinisyene uygun örnek seçiminde yol göstermektir. Analitik (inceleme) dönem; laboratuvara gelen örne¤in kayda al›nmas›, örnek uygunlu¤unun de¤erlendirilmesi ve örneklerin ifllenmesi aflamalar›n› kapsamaktad›r. Postanalitik (inceleme sonras›) dönem ise sonucun verilmesi ve yorumlama aflamalar›n› içermektedir. Bu ünitede önce klinik örne¤in al›nmas›ndan testin sonuçlanmas›na kadar olan ifllem ak›fl›ndan, daha sonra ise çeflitli klinik örneklerin mikrobiyolojik incelenmesinden bahsedilecektir. ÖRNEK ALIM ‹LKELER‹ Klinik örnekte canl› mikroorganizmalar›n saptanmas›na dayal› tan› yöntemlerinde (kültür, motilite incelenmesi vb.) mikroorganizmalar›n canl›l›¤›n›n korunmas› ve kontaminasyonun engellenmesi çok önemlidir. Biyogüvenlik Örnek al›m aflamas›ndan itibaren temel biyogüvenlik kurallar›na uyulmal›d›r. Genel bir kural olarak tüm klinik örnekler potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmeli ve gerekli biyogüvenlik önlemleri al›nmal›d›r. Kitab›n›z›n 2, 3 ve 12. Ünitesinde yer alan bilgileri bir kez daha gözden geçiriniz. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 184 T›bbi Mikrobiyoloji Örne¤in Al›nmas› Klinik örnek hastal›¤›n erken (akut) döneminde ve yeterli miktarda al›nmal›d›r. Floral› vücut bölgelerinden (deri ve mukozalardan) örnek al›n›rken örne¤in flora ile kontamine olmamas›na özen gösterilmelidir. D›flk› haricindeki örnekler steril kaplara al›nmal›d›r. D›flk› örnekleri ise temiz bir kaba al›nabilir. Anaerop kültür için biyopsi ile al›nm›fl doku ve ponksiyonla aspire edilmifl apse ve vücut s›v›lar› en uygun örneklerdir. Yeterli miktarda materyal içermediklerinden ve vücut floras› ile kolayl›kla kontamine olduklar›ndan sürüntü örnekleri (üst solunum yolu, d›fl kulak yolu, konjonktiva ve genital hariç) genellikle tercih edilmemektedir. Sürüntü örne¤inden mikroskopi ve kültür yap›lacaksa iki ayr› sürüntü örne¤i al›nmal›d›r. Sürüntü örnekleri için çeflitli eküvyonlu transport (tafl›ma) besiyerleri mevcuttur. Hastan›n kendisi taraf›ndan al›nabilen örneklerde (idrar, balgam ve d›flk›) uygun örne¤in nas›l al›naca¤› hastaya yaz›l› veya sözlü olarak tarif edilmelidir. Çeflitli klinik örne¤in al›nma ve tafl›nma bilgileri Tablo 10.1’de yer almaktad›r. ‹stem Formu Laboratuvar istem formu eksiksiz olarak doldurulmal›d›r. ‹stem formunda; hasta bilgileri (ad›-soyad›, dosya numaras›, yafl›, cinsiyeti, hastal›k ön tan›s›, antibiyotik al›p almad›¤›, vb.), klinik örne¤e ait bilgiler (al›nd›¤› anatomik bölge, al›nma tarihi ve saati vb.), gönderen birim ve iletiflimde bulunulacak hekim belirtilmelidir. Son y›llarda istem formlar› elektronik ortamda doldurulmakta ve bu bilgiler laboratuvar ve hastane bilgi sistemlerine (L‹S ve H‹S) entegre edilmektedir. Örneklerin Tafl›nmas› ve Saklanmas› Örnekler al›nd›ktan sonra ideal olarak laboratuvara 30 dakika, en geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r. E¤er bu süre içerisinde laboratuvara ulaflma mümkün görünmüyorsa veya laboratuvarda k›sa sürede iflleme al›namayacaksa örnekler belirli koflullarda (özel tafl›ma ortamlar›, buzdolab› s›cakl›¤› vb) bekletilebilir. Ancak Bordetella, Neisseria, Haemophilus, pnömokok ve anaeroplar gibi çevresel koflullara çok hassas bakterilerin bulunma olas›l›¤› yüksek olan klinik örnekler için bu kural geçerli de¤ildir. ‹drar, d›flk›, balgam, sürüntü örnekleri (anaerop hariç), kateter vb yabanc› cisimler ve viral örnekler buzdolab›nda +4 °C’de 24 saate kadar bekletilebilirler. ‹drar d›fl› steril vücut s›v›lar›, genital, kulak ve göz sürüntü örnekleri buzdolab›na konmamal›, çok k›sa sürede oda s›cakl›¤›nda laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. Anaerop örnekler için oda s›cakl›¤›nda 24 saate kadar mikroorganizmalar›n canl›l›¤›n› koruyabilen çeflitli tafl›ma ortamlar› vard›r. Viral ve klamidyal enfeksiyon flüphesinde özel viral tafl›ma ortamlar›na al›nan örnekler buzdolab›nda +4 °C’de 2-3 güne kadar saklanabilirler (Tablo 10.2). SIRA S‹ZDE 1 Klinik örnekler sonra mikrobiyoloji laboratuvar›na ne kadar sürede ulaflt›r›lSIRA al›nd›ktan S‹ZDE mal›d›r? D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Dil basaca¤› ile bast›r›ld›ktan sonra farinks arka duvar› ve tonsillerdeki lezyonlardan pamuklu eküvyonla al›n›r Esnek ince eküvyonla burundan arka nazofarikse girilir. Steril SF ile ›slat›lm›fl eküvyonla buruna 2-3 cm kadar girilir. Kanaldaki kir vb birikintiler SF ile nemlendirilmifl eküvyonla ç›kart›ld›ktan sonra yeni bir eküvyonla kanalda döndürülerek Her iki gözden ayr› eküvyonlarla (steril SF ile nemlendirilmeli). Ayr› eküvyonlarla lamlara yayma haz›rlanmal›d›r Do¤rudan örnek toplama kab›na al›n›r. ‹drarla temas ettirilmemelidir. Parazit, kist ve yumurta incelemesi için örnek do¤rudan toplama kab›na al›n›r. Spekulum ile al›n›r. Önce mukus bir eküvyonla uzaklaflt›r›l›r. Yeni bir eküvyonla endoservikal kanaldan veya vajen duvar›n- Eküvyonlu tafl›ma sistemi dan sürüntü al›n›r. Ayr›ca lama yayma haz›rlan›r. Esnek ince eküvyonla üretraya 2-4 cm girilir, eküvyon döndürülerek birkaç saniye bekletilir. Miksiyon bafllat›l›r (kad›nlar bu s›rada bir elleriyle labialar› birbirinden ayr› tutmal›d›r). ‹drar birkaç ml ak›t›ld›ktan sonra ak›m Steril vida kapakl› idrar kab› durdurulmadan orta ak›m idrar kaba al›n›r. Ekspektore balgam Bo¤az Nazofarinks Burun D›fl kulak yolu Konjunktiva D›flk› (bakteriyoloji) D›flk› (parazitoloji) Serviks, vajen Üretra ‹drar (orta ak›m idrar›) Deri-t›rnak kaz›nt›s› ve saç Deri ve t›rnak alkolle dezenfekte edildikten sonra bistüri ile lezyon kenar›ndan kaz›n›r. Pensetle lezyonlu 10-12 tel saç kö- Temiz vida kapakl› kap (mantar) küyle birlikte çekilir Eküvyonlu tafl›ma sistemi. Ayr›ca mikroskopi için yayma haz›rlan›r Fiksatif (%10 formalin veya polivinil alkol) içeren d›flk› kaplar› ve fiksatif içermeyen temiz s›zd›rmayan kap Temiz, kuru ve s›zd›rmayan kap veya eküvyonlu tafl›ma sistemi (Cary-Blair) Eküvyonlu tafl›ma sistemi veya hasta bafl›nda ekim Eküvyonlu tafl›ma sistemi Eküvyonlu tafl›ma sistemi Eküvyonlu tafl›ma sistemi veya hasta bafl›nda ekim Eküvyonlu tafl›ma sistemi Steril vida kapakl› kap A¤›z su ile çalkaland›ktan veya gargara sonras› derin öksürükle ç›kart›lan balgam Kateter ucu (iv) Steril vida kapakl› kap Parmak ucundan al›nm›fl veya EDTA’l› kan alma tüpüne al›nm›fl kandan lama kal›n damla ve ince yayma haz›rlan›r Deri dezenfeksiyonu sonras› iv kateterin distal 5 cm’lik k›sm› steril makasla kesilir (Foley kateter uygun de¤il) Kan (parazit) Kan kültür fliflesi (aerop, anaerop). Herbir flifleye eriflkin için 8-10 ml, çocuk için 1-3 ml al›n›r (ikifler set) Deri dezenfeksiyonu sonras› enjektörle venöz kan al›n›r. Kan (bakteri-maya) Deri dezenfeksiyonu sonras› lomber ponksiyonla al›n›r. Örnek, hasta bafl›nda pediatrik kan kültür fliflesine (1-3 ml) ekilebi- Steril vida kapakl› tüp. Bakteriyoloji için ≥1 ml; mantar lir. için ≥2 ml; mikobakteri için ≥2 ml; viroloji için ≥1 ml Beyin omurilik s›v›s› Anaerop tafl›ma sistemi, steril vida kapakl› kap veya kan kültür fliflesi Bakteriyoloji için ≥1 ml Deri dezenfeksiyonu sonras› al›n›r. Dokunun kurumas› önlenmelidir. Gerekirse üzerine birkaç damla steril SF damlat›l›r. Anaerop tafl›ma sistemi veya steril vida kapakl› kap Formol içerisine al›nan örnekler uygun de¤ildir. Doku örne¤i (biyopsi, otopsi) Steril vücut s›v›s› (periton, Deri dezenfeksiyonu sonras› i¤ne aspirasyonu veya cerrahi yolla al›n›r. plevra, eklem, amnion, orta kulak s›v›s› vb) Yüzey steril serum fizyolojik (SF) veya alkolle silinir. Apse örne¤i i¤ne veya enjektörle aspire edilir. Yara yerinin kenar›ndan Apse: Anaerop tafl›ma sistemi veya enjektör eküvyonla bast›rarak sürüntü al›n›r. Sürüntü: Eküvyonlu tafl›ma sistemi Apse, yara yeri Tafl›ma fiekli / Miktar Al›nma fiekli Klinik Örnek 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi 185 Tablo 10.1 Örneklerin Al›nma ve Tafl›nma Bilgileri. 186 T›bbi Mikrobiyoloji Tablo 10.2 Klinik örneklerin saklanma koflullar›. SIRA S‹ZDE Buzdolab› s›cakl›¤› (+4 °C)* Oda S›cakl›¤›& Balgam, bronkoalveolar lavaj s›v›s› Apse, yara yeri, lezyon Beyin omurilik s›v›s› (virus kültürü için) Beyin omurilik s›v›s› (bakteri kültürü için) D›fl kulak yolu sürüntüsü Steril vücut s›v›lar› D›flk› (rutin kültür) Orta kulak s›v›s› D›flk›da C. difficile toksin aranmas› (+4 °C’de 3 güne kadar; -70 °C’de uzun süre) Ekim yap›lm›fl otomatize kan kültür fliflesi (24 saat) Kateter ucu (intravenöz) Bo¤az, burun, nazofaringeal sürüntü ‹drar Göz örnekleri Otopsi dokusu SIRA S‹ZDE Genital örnekler Doku örnekleri D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRAbekletilebilirler. S‹ZDE *24 saate kadar &En S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r. S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D ‹ K K A T paketlenmesi ve uzak yerlere nakli ile ilgili temel bilgileri kitab›n›Enfeksiyöz materyalin S O R U z›n 11. Ünitesinde bulabilirsiniz. D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT Anaerop örnekler N N N N SIRA S‹ZDE Kitab›n›z›n 3.D ‹Ünitesindeki klinik örneklerin toplanmas› ve tafl›nmas› ile ilgili bilgileri KKAT tekrar gözden geçiriniz. AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE ÖRNEKLER‹N KABULÜ VE ‹NCELENMES‹ Klinik örnek laboratuvara geldi¤inde istem ka¤›d›na örne¤in gelifl tarihi ve saati K Örnek ‹ T A P geç gelmiflse bu durum not edilmeli ve nedeni irdelenmelidir. yaz›lmal›d›r. AMAÇLARIMIZ Al›nma yönteminin ve kab›n uygunlu¤u, istem belgesindeki bilgilerde eksiklik olup olmad›¤›, transport koflullar›n›n uygunlu¤u de¤erlendirilir. TKE L‹E VT ‹ ZA Y OP N T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN Öncelikli Örnekler Laboratuvara ayn› anda farkl› türde birçok örnek geldi¤inde baz› örneklerin hiç T E L E Vhemen ‹ Z Y O N iflleme al›nmas› gerekir. Amnion s›v›s›, kan, beyin, BOS, pebekletilmeden ‹NTERNET rikart s›v›s›, doku gibi invaziv ve kritik örnekler laboratuvarda bekletilmemelidir. Transport besiyerine al›nm›fl sürüntü örnekleri iflleme al›nma aç›s›ndan en az önceli¤i olan örneklerdir. Baz› boyas›z mikroskobik incelemelerde klinik örnekte ha‹NTERNET reketli mikroorganizmalar›n gösterilmesi tan› koydurucudur. Bu tür durumlarda da örnek bekletilmeden incelenmelidir. Bu flekilde ›fl›k mikroskobuyla d›flk›da amip (Entamoeba histolytica), vajinal ak›nt› örne¤inde Trichomonas vaginalis tan›s› konabilmektedir. TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U 2 SIRA S‹ZDE Mikrobiyoloji laboratuvar›nda acilen incelenmesi gereken klinik örnekler hangileridir? Örnek Uygunlu¤unun De¤erlendirilmesi ve Red Kriterleri D Ü fi Ü N E L ‹ M Uygun olmayan flekilde seçilmifl, al›nm›fl veya laboratuvara gönderilmifl örnekler iflleme al›nmazlar. Ancak bu durumda klinisyen mutlaka bilgilendirilmeli ve yeni örS O Ristenmelidir. U nek göndermesi Uygun olmayan örnek yenisi gelmeden at›lmamal›d›r. D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M 187 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi S O R U S O R U Kitab›n›z›n 3. Ünitesindeki klinik örneklerde red kriterleri konusunaD tekrar ‹ K K A T göz at›n›z. Makroskobik ‹nceleme SIRA S‹ZDE D‹KKAT N N Laboratuvarda inceleme makroskopik de¤erlendirme ile bafllar. Örne¤in makroskobik görünümü bize örnek uygunlu¤u ve tan› aç›s›ndan önemli ipuçlar› verebilir. Makroskopik incelemede afla¤›daki bilgiler not edilmelidir; AMAÇLARIMIZ • Örne¤in al›n›fl flekli (sürüntü, aspirat, doku vb.), • D›flk› k›vam› (sulu, yar› flekilli, flekilli), K ‹ T A P • Kan veya mukus varl›¤›, • Örne¤in miktar›, • Vücut s›v›s›n›n görünümü (berrak veya bulan›k), T E L E V ‹ Zk›s›mlar› YON Kültür ve mikroskopi için varsa örne¤in kan veya mukus içeren seçilmelidir (balgam, d›flk› vb.). Örnekte gaz, kötü koku veya sülfür granülü varl›¤› anaerop kültür gereklili¤ine iflaret edebilir. D›flk›da eriflkin solucan veya tenya halkalar›n›n görülmesi parazit enfeksiyonunu düflündürür. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET Mikroskobik ‹nceleme Örne¤in direkt mikroskobik incelemesiyle birçok aç›dan yararl› bilgiler elde edilir: • Balgamda oldu¤u gibi örne¤in kalitesi (balgam veya tükürük oldu¤u) de¤erlendirebilir. • Menenjit gibi acil durumlarda h›zl› tan›ya olanak sa¤lar. • Rutin d›fl› besiyeri veya testin uygulanma gereklili¤ine iflaret edebilir (mikroskopide mantar elemanlar›n›n görülmesiyle örne¤in mantar besiyerine de ekilmesi gibi). SIRA S‹ZDE Baz› klinik örneklerde (BOS, steril örnekler, balgam vb.) bakteriyolojik kültürle efl zamanl› direkt mikroskopi yap›lmal›d›r. Miktar› çok az olan klinik örneklerden (kornea kaz›nt›s›, göz içi s›v›s›, konjunktiva, üretra sürüntüsü vb.) mikroskopi D Ü fi Ü N E L ‹ M için yayma haz›rlan›rken örnek tüm preparat yüzeyine yay›lmamal›, sadece küçük bir alana (1-2 cm2) yay›lmal›d›r. Rutin olarak Gram boyama yap›lmas› gereken kliS O R U nik örnekler Tablo 10.3’de belirtilmifltir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Mikrobiyolojide kullan›lan direkt mikroskobik yöntemlerle ilgili olarak 3. D ‹ K K A Kitab›n›z›n T Ünitesine tekrar göz at›n›z. Kültür Öncesi ‹fllemler SIRA S‹ZDE D‹KKAT N N Laboratuvara gelen örnekler ço¤unlukla sürüntü, doku veya s›v› formundad›r. Apse, d›flk›, sürüntü örnekleri ve idrar gibi örnekler do¤rudan AMAÇLARIMIZ besiyerine ekilir. Örneklerin bir k›sm› ise kültür öncesi baz› ön ifllemlerden geçirilirler. Hacmi >1 ml olan periton, plevra, eklem, diyaliz, beyin omurilik s›v›s› vb steril s›v›lar 1500 x K ‹ T (çökelti) A P g’de 20 dakika santrifüj edilir; kültür ve mikroskopi için sediment kullan›l›r. Sürüntü örnekleri besiyerine direkt olarak veya 0.5-1 ml steril buyyonda vortekslendikten sonra ekilmektedir. Doku örnekleri doku parçalay›c›s›nda homojeniL E V ‹ Z Yekilmelidir. ON ze edildikten veya steril bistüri ile küçük parçalara ayr›ld›ktanT Esonra Kültür öncesi hangi örnekler ön ifllemlerden geçer ve uygulanan ifllemler nelerdir? SIRA S‹ZDE ‹NTERNET SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON 3 SIRA S‹ZDE ‹NTERNET D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 188 T›bbi Mikrobiyoloji Besiyeri Seçimi ve Besiyerine Ekim Klinik örnekler çeflitli seçici-seçici olmayan, ay›rt edici, zenginlefltirici ve özgül vb kat› ve s›v› besiyerlerine ekilirler. Besiyeri seçimi örne¤in türüne ve aranan etkene göre de¤iflmektedir (Tablo 10.3). Ekim yap›lacak besiyerlerinin oda s›cakl›¤›nda olmas› gerekir. Klinik örneklerden idrar, baz› solunum örnekleri (bronkoalveolar lavaj, trakeal aspirat, korunmufl f›rça) ve doku örneklerinde (yan›k dokusu vb) kantitatif ekim yap›lmaktad›r. Yar› kantitatif kültürlerde bo¤az, d›flk›, balgam, yara yeri gibi yo¤un flora içeren örneklerde besiyerinin dört kadran›na (her defas›nda öze yak›larak) azaltma yöntemiyle ekim yap›l›r (fiekil 10.1). Kornea kaz›nt›s›, konjunktiva ve üretra sürüntüsü gibi yo¤un flora içermeyen ve miktar› çok az olan klinik örneklerde ise azalma yöntemi uygulanmaz. Örnekler, eküvyonla besiyerinin küçük bir alan›na sürüldükten sonra öze ile sadece küçük bir alana yay›l›r. fiekil 10.1 Kantitatif ekim. ‹nokülum noktas› ve primer ekim çizgisi 18 -24 saat inkübasyon sonras› üreyen koloniler Sekonder ekim çizgisi Ölçülü öze ile al›nan s›v› örnek (1 µl veya 10 µl), agar yüzeyine çizgi fleklinde inoküle edilir. Daha sonra öze yak›lmadan bu çizgiye dik flekilde zikzak çizerek örne¤in tüm agar yüzeyine yay›lmas› sa¤lan›r. 189 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi fiekil 10.2 Yar›-kantitatif ekim. Klinik örnek, agar yüzeyinde küçük bir alana inoküle edildikten sonra öze yard›m›yla ilk kadrana yay›l›r. Daha sonra her defas›nda öze ucu yak›larak örne¤in 2,3 ve 4. kadranlara "azaltma ekimi" yap›l›r. 1 2 4 3 Kantitatif kültür yap›lan örnekler hangileridir? SIRA S‹ZDE 4 SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S‹ZDE S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT S O R U D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE Temel Mikrobiyoloji kitab›n›z› ve kitab›n›zdaki 3. Üniteyi tekrar gözden geçirerek besiyerleri ilgili bilgilerinizi yineleyiniz. SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ N N N N SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ TKE L‹E VT ‹ ZA Y OP N T KE L ‹E VT‹ ZAY OPN TELEV‹ZYON ‹NTERNET TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET ‹NTERNET 190 Tablo 10.3 Bakteriyolojik örneklerde Gram boyama ve rutinde kullan›lan besiyerleri.* T›bbi Mikrobiyoloji Örnek Gram KA ÇA EMB* An THIO TM Di¤er Kan Kan kültür fliflesi (aerop, anaerop) Kemik ili¤i x x x BOS x x x K. ili¤i, perikart, eklem s›v›s› x x x Periton ve amnion s›v›s› x x x Orta kulak s›v›s› x x x D›fl kulak yolu sürüntüsü x x x Kateter ucu Göz x Kan kültür fliflesi Kan kültür fliflesi x x x Kan kültür fliflesi x Kan kültür fliflesi x Kan kültür fliflesi SDA# x x x D›flk›, rektal sürüntü x x x x Vajina x x Üretral ve servikal ak›nt› x x x Bo¤az sürüntüsü x x x Nazofarinks SDA (kornea), An (göz içi s›v›) HE veya XLD, CAMPY SDA# x Burun sürüntüsü x Balgam, trakeal aspirat x x x x SDA# BAL, bronflial f›rça x x x x SDA# Doku örne¤i x x x x ‹drar Apse, yara yeri Kromojenik besiyeri (MRSA) x x x x x x x Kromojenik besiyeri x Aspirasyon örne¤i ise An kültür *K›saltmalar: KA, %5 koyun kanl› agar; ÇA, Çikolatams› agar; EMB, Eosin-metilen mavisi agar; An, Anaerop besiyerleri (anaerop kanl› agar, Bacterioides safra eskülin agar, kanamisin-vankomisinli besiyeri, fenil-etil alkol agar vb.); SDA, Sabouraud dekstroz agar; THIO, Tiyoglikolatl› buyyon; TM, Thayer Martin agar vb. gonokok besiyeri; HE, Hektoen enterik agar; XLD, Ksiloz lizin deoksikolat agar; CAMPY, Campylobacter selektif besiyerlerinden biri. &EMB yerine MacConkey besiyeri kullan›labilir. #Candida enfeksiyonu flüphesinde SDA yerine Candida kromojenik besiyeri kullan›labilir. 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi 191 ‹nkübasyon Koflullar› ‹nkübasyon atmosferi (aerop, anaerop, mikroaerofil ve kapnofilik), s›cakl›¤› ve süresi klinik örne¤in tipine ve aranan patojene göre de¤iflmektedir. ‹nsanda hastal›k oluflturan birçok aerop/fakültatif anaerop bakteri h›zl› üreme gösterir ve bir gecelik (18 saat) inkübasyon sonras› kolonileri ay›rt edilebilir hale gelir. Geriye kalan aerop/fakültatif anaerop bakterilerin ve anaeroplar›n ço¤u ve mayalar 35 °C’de 4872 saatte üremektedir. Kapnofilik atmosfere gereksinim duyan bakteriler için (pnömokok, gonokok, hemofilus) ekim yap›lm›fl Petri plaklar› %5 CO2’li etüvde veya mumlu kavanozda inkübe edilirler. Mikroaerofil (Helicobacter, Campylobacter) ve anaerop bakterilerin kültüründe ekim yap›lm›fl plaklar genellikle özel kavanozlarda (jar sistemi) inkübe edilmektedir. Kavanoz içi atmosfer ticari kimyasal mikroaerofil veya anaerop atmosfer üreten sistemlerle sa¤lanmaktad›r. Yavafl üreyen bakterilerden Mycobacterium tuberculosis ve Brucella türlerinin geleneksel kültür yöntemleriyle saptanabilmesi için s›ras›yla 4-6 hafta ve 2-3 hafta süreye gereksinim duyulmaktad›r. Genelde 26-30 °C’de inkübe edilen küf mantarlar›ndan Aspergillus türleri birkaç günde, dermatofitler 1-3 haftada üremektedir. Mikrobiyolojik ‹nceleme SIRA S‹ZDE ‹ncelenmek üzere laboratuvara gelen klinik örneklere uygulanan ifllemler, kültür, mikroskopi, antijen arama gibi çeflitli tan› testlerini kapsamaktad›r. Kültürde üreyen mikroorganizmalar makroskopik, mikroskopik inceleme ve biyokimyasal testler yarD Ü fi Ü N E L ‹ M d›m›yla tan›mlan›r. Floral› örneklerin (bo¤az, balgam, d›flk›, yara yeri vb) bakteriyolojik ve mikolojik kültürlerinin de¤erlendirilmesinde; patojen-patojen olmayan ayr›S O R U m›n›n yap›labilmesi için normal flora üyelerinin bilinmesi son derece önemlidir. Mikrobiyolojide kullan›lan tan› yöntemleri ile ilgili temel bilgileri kitab›n›z›n D ‹ K K A T 3. Ünitesinde bulabilirsiniz. Sonuçlar›n Bildirilmesi veYorumlanmas› SIRA S‹ZDE N N Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n, elde etti¤i sonucu mümkün olan en k›sa sürede klinisyene ulaflt›rmas›, do¤ru sonuç vermesi kadar önem tafl›maktad›r. H›zl› sonuç, AMAÇLARIMIZ özellikle acil bildirilmesi gereken durumlarda hayati öneme sahiptir (Bkz. Mikrobiyolojide Panik De¤erler). Günümüzde laboratuvarlar, sonuçlar›n› elektronik ortamda K ‹ T Asonuçlar›n P (L‹S) h›zl› bir flekilde iletme avantaj›na sahiptirler. Baz› durumlarda yorumlanarak bildirilmesi gerekmektedir. Bu durumda yorumun oldukça sade, anlafl›l›r olmas›, yayg›n bilinenler d›fl›nda k›saltma yap›lmamas›, mikroorganizma isimlenT E L E V ‹ önemlidir. ZYON dirmesinde son y›llarda de¤ifliklik olmuflsa eski ismin de belirtilmesi SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON Mikrobiyolojide Panik (Kritik) De¤erler Mikrobiyoloji laboratuvar›nda kritik bir sonuç elde edildi¤inde bu sonucun acilen ‹NTERNET klinisyene telefonla bildirilmesi gerekir. Hemen bildirilmesi gereken baz› kritik sonuçlar afla¤›da yer almaktad›r: • Pozitif BOS mikroskopisi veya kültürü, • Kan kültür pozitifli¤i, • Cerrahi yara yerinde (dokuda) grup A streptokok üremesi, • Gazl› gangrenle uyumlu Gram boyama, • BOS’ta Cryptococcus neoformans antijen testi pozitifli¤i, • Malarya aç›s›ndan pozitif kan yaymas›, ‹NTERNET 192 T›bbi Mikrobiyoloji • ARB pozitif yayma sonucu, • Yeni veya nadir rastlanan antimikrobiyal direnç saptanmas› (VRE, VRSA gibi), • Do¤um dönemindeki kad›nda genital sistemde herpes simpleks virus saptanmas›. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 5 D Ü KL‹N‹K fi Ü N E L ‹ M ÇEfi‹TL‹ ÖRNEKLER‹N M‹KROB‹YOLOJ‹K D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹NCELENMES‹ D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M Çeflitli klinikSörneklerin al›nmas› ve tafl›nmas› ile ilgili bilgileri Tablo 10.1 ve 10.2’de O R U S O R U bulabilirsiniz. S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P Klinik örneklerin incelenmesi konusu anlat›l›rken s›kl›kla çeflitli patojen D ‹ K K Amikrobiyolojik T ve hastal›k adlar› geçecektir. Enfeksiyon etkenleri ve yapt›klar› hastal›klarla ilgili olarak kitab›n›z›n 5SIRA ve 6.S‹ZDE ( bakteriler), 7. (mantarlar) ve 8. (virüsler) Ünitelerine ve T›bbi ParaSIRA S‹ZDE zitoloji kitab›n›za baflvurabilirsiniz. NN N N Solunum örnekleri, üst ve alt solunum yolu örnekleri olarak iki gruba ayr›lmaktad›r. Üst solunum K ‹ T yolu A P örnekleri bafll›ca bo¤az, burun, nazofarenks, paranazal sinüs K ‹Alt T Asolunum P örnekleridir. yolu örneklerini ise larenks, trakea, bronfllar, akci¤erler ve plevradan al›nan örnekler oluflturur. TELEV‹ZYON Bo¤az Sürüntüsü TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET PYR: Pirolidonil-naftilamid. D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U AMAÇLARIMIZ SOLUNUM YOLU ÖRNEKLER‹ AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON SIRA S‹ZDE Mikrobiyolojide klinisyene acilen bildirilmesi gereken durumlara birkaç örnek SIRA sonucun S‹ZDE SIRA S‹ZDE veriniz 6 Bo¤az sürüntüsü faringo-tonsillit tan›s› için al›n›r. Faringotonsillitlerin ço¤u viral olup özgül bir antimikrobik tedavi gerektirmez. Geriye kalan farenjitlerin %95’inT E R N Ehemolitik T den grup A‹ Nbeta streptokoklar (GAS: Streptococcus pyogenes) sorumlu ‹NTERNET oldu¤undan rutin bo¤az kültüründe sadece GAS aran›r. Corynebacterium diphtheriae gibi özel besiyeri haz›rlanmas›n› gerektiren bir patojenden flüphe ediliyorsa laboratuvara önceden haber verilmelidir. Difteri kültürü için en çok Loeffler serumu ve tellüritli besiyeri kullan›lmaktad›r. GAS tan›s› büyük ölçüde kültür yöntemiyle yap›lmaktad›r. Sürüntü örne¤inde GAS antijenlerini saptayan h›zl› testler de mevcuttur. Amies veya Stuart tafl›ma ortam›na al›nm›fl bo¤az sürüntüleri %5 koyun kanl› agara azaltma yöntemi ile ekilir. ‹nkübasyon sonras› beta hemolizin daha belirgin gözlenebilmesi için öze, ilk ekim bölgesindeki birkaç yere dik olarak bat›r›l›r. Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de %5 CO2’li ortamda 24-48 saat inkübe edilir. GAS identifikasyonu kültürde üreyen flüpheli (β-hemolitik streptokok) kolonilerden basitrasin ve SXT duyarl›l›k, PYR ve aglütinasyon testleriyle yap›l›r. Grup A streptokoklar penisilin G’ye dirençli olmad›¤›ndan GAS izolatlar›na rutinde antibiyotik duyarl›l›k testi (ADT) uygulanmamaktad›r. Penisilin alerjisi olan hasta izolatlar›nda makrolid grubu antibiyotiklere ADT yap›lmal›d›r. Rutin bo¤az SIRA kültüründe S‹ZDE hangi patojen aranmaktad›r? Nazofarinks Sürüntüsü fi Ü N E L ‹ M NazofarinksD Üsürüntüsü bakteriyolojide daha çok bo¤maca tan›s›nda ve meningokok tafl›y›c›lar›n›n saptanmas›nda kullan›l›r. Sürüntü örnekleri, Amies veya kömürlü Amies tafl›ma al›nm›fl olarak laboratuvara gelir. Bordetella pertussis S O R besiyerine U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi kültürü için sürüntü örne¤i özgül besiyerine ekildikten sonra plaklar %5 CO2 içeren nemli ortamda 5-7 güne kadar inkübe edilir. B. pertussis kültür d›fl›nda DFA ve PCR gibi testlerle de aranabilir. Nazofarinks sürüntüsünde meningokok aranacaksa örnekler kanl› ve çikolatams› agara ekilmeli ve 35 oC’de %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilmelidir. Nazofarinks sürüntü örnekleri çeflitli solunum virüslerinin tan›s›nda da (hücre kültürü, antijen arama, PCR vb.) kullan›lmaktad›r. Burun Sürüntüsü Burun sürüntüsü genellikle Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n araflt›r›lmas› amac›yla al›n›r. Baz› solunum virüslerinin (influenza virüsü vb.) tan›s›nda da burun sürüntüsü al›nmaktad›r. Ayr›ca burun septumlar›ndan al›nan kaz›nt› örne¤inin ARB boyanmas› lepra tan›s›nda önemlidir. S. aureus kültürü için Amies veya Stuart tafl›ma besiyerine al›nan sürüntü örnekleri kanl› agara veya özgül kromojenik besiyerine (CHROMagar S. aureus veya CHROMagar MRSA) ekilir. ‹nkübasyon koflullar›, 35 oC’de, aerop ortamda 24-48 saattir. Paranazal Sinüs Materyali Sinuzit tan›s› amac›yla endoskopik veya cerrahi yolla al›nan aspirat, y›kant› suyu, biyopsi örneklerinden Gram boyal› yayma ile kanl› ve çikolatams› agara ekim yap›l›r. Plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li atmosferde 48 saat inkübe edilir. Kronik sinüzit flüphesinde uygun koflullarda al›nm›fl ve laboratuvara ulaflt›r›lm›fl örneklerden anaerop kültür de yap›lmal›d›r. Alt Solunum Yolu (ASY) Örnekleri Alt solunum yolu (ASY) örnekleri daha çok pnömoni veya tüberküloz flüphesinde al›n›rlar. Pnömoniler daha çok viral kaynakl›d›r. Bakteriyel pnömonilerde toplum kökenli olanlarda en önemli etken Streptococcus pneumoniae’dir. Hastane kaynakl› bakteriyel pnömonilere daha çok Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, S. aureus gibi dirençli bakteriler neden olmaktad›r. Pnömoni tan›s›na yönelik olarak al›nan örnekler aras›nda balgam, endotrakeal aspirat ve bronkoskopi ile al›nm›fl örnekler (BAL, korunmufl f›rça vb.) say›labilir. Balgam Non-invaziv örnek oldu¤undan en s›k al›nan ASY örne¤idir. Genifl a¤›zl›, steril, s›v› s›zd›rmayan bir kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelen ekspektore (öksürükle ç›kart›lm›fl) veya indüklenmifl balgam örne¤inde önce uygunluk (kalite) de¤erlendirmesi yap›lmaktad›r. Buna göre balgam›n pürülan görünen k›sm›ndan yayma yap›l›r ve Gram boyas›yla boyan›r. Mikroskopta 10’luk objektifte lökosit ve epitel say›lar› en az 10 mikroskop sahas›nda incelenir. Uygun kalitedeki balgam her sahada >25 lökosit ve <10 epitel hücresi içermelidir. De¤erlendirmede özellikle epitel say›s› önemlidir. Her sahada >10 epitel görülmesi orofaringeal flora ile yo¤un kontaminasyonu gösterir. Balgam uygun de¤ilse kültürü yap›lmaz, örne¤in balgam niteli¤inde olmad›¤› rapor edilir ve tekrar› istenir. Ancak, M. tuberculosis ve Legionella enfeksiyonunda örne¤in uygun olup olmad›¤›na bak›lmaz. Kültür için kabul edilen balgam örne¤inin Gram boyal› yaymas› mikroskopta detayl› bir flekilde incelenerek sonucu klinisyene iletilir. Rutin balgam kültürü için örne¤in kan veya mukus içeren k›sm›ndan öze ile al›n›p kanl›, EMB, çikolatams› agar ve SDA besiyerlerine ekim yap›l›r. Plaklar, 35oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48 saat süreyle inkübe edilirler. 193 194 SIRA S‹ZDE T›bbi Mikrobiyoloji 7 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Sitosantrifüj: S›v› örnek D‹KKAT içinde bulunan hücresel komponentlerin (lökosit, bakteri vb.) santrifüj etkisi S‹ZDE küçük bir ileSIRA lam üzerinde alanda yo¤unlaflt›r›lmas›. AMAÇLARIMIZ Balgamda uygunluk de¤erlendirmesi neden önemlidir? SIRA S‹ZDE ‹nvaziv Alt Solunum Yolu Örnekleri D Ü fi Ü N E L ‹ M Hastadan balgam al›namad›¤› durumlarda ASY örnekleri invaziv yöntemlerle al›nmaktad›r. Bu örneklerden bafll›calar› endotrakeal aspirat, BAL ve korunmufl f›rça S O R U örne¤idir. Korunmufl f›rça örne¤i 1 ml steril SF içeren tüpe al›n›r ve 30 sn. kadar vortekslenir. Gram boyama için tüm invaziv ASY örneklerinden santrifüj sonras› çökeltiden veya sitosantrifüj ile yayma haz›rlan›r. Endotrakeal aspirat örneklerin D‹KKAT mikroskopik incelemesi balgamda oldu¤u gibidir ve uygun olmayan örnekler reddedilir. Kültür için uygun olan endotrakeal aspirat afl›r› mukoid ise üzerine eflit SIRA S‹ZDE miktarda mukolitik bir ajan (dithiotreitol vb.) eklenip 20 dakika kadar beklenerek örne¤in homojenize olmas› sa¤lan›r. ‹nvaziv ASY örnekleri rutinde kantitatif yöntemle ekilir. Ekim öncesi örnekler 30-60 saniye vortekslenmelidir. Buna göre ruAMAÇLARIMIZ tin kültürde ölçülü öze veya otomatik pipet yard›m›yla korunmufl f›rça örne¤inden her bir besiyerine 100 µl (0.1 ml) ve 10 µl (0.01ml) ekilir. Böylelikle örnek s›ras›yla 10 kat K ‹ ve T 100 A P kat suland›r›lm›fl olur. BAL ve trakeal aspirattan her bir besiyerine 10 µl (0.01ml) ve 1 µl (0.001 ml) ekilerek örnekler 100 kat ve 1000 kat suland›r›lm›fl olur. Kantitatif ekimler, alternatif olarak orijinal s›v›dan steril SF ile 10’ar kat seri (1/10’dan 1/10000’e kadar) yap›ld›ktan sonra orijinal örT E L Esuland›r›m V‹ZYON nekten ve her bir suland›r›mdan besiyerlerine 10’ar µl ekilmek suretiyle de yap›labilir. Bu örneklerde kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar› balgam örne¤indeki gibidir. ‹nkübasyon sonras› üremeler de¤erlendirildi¤inde herbir mikroN T E R Niçin E T ayr› ayr› olmak üzere ml’de üreyen koloni say›s›, dilüsyon organizma ‹ türü oran› göz önüne al›narak hesaplan›r. N N K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Di¤er Alt Solunum Yolu Örnekleri Plevra s›v›s› ve akci¤er biyopsi örne¤i gibi invaziv örneklerin mikrobiyolojik incelenmesi ile ilgili olarak bu ünitedeki steril vücut s›v›lar› ve doku örnekleri bafll›klar›na bak›n›z. Alt Solunum Yolu Örneklerinde Rutin D›fl› ‹ncelemeler NALC: N-asetil-L-sistein. Alt solunum yolu enfeksiyonlar›nda rutin d›fl› aranan patojenlerden bafll›calar›: M. tuberculosis, Legionella, Nocardia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, çeflitli solunum virüsleri, Pneumocystis jiroveci ve dimorfik mantarlard›r. Rutin d›fl› patojen aran›yorsa örnekler kültür ve mikroskopi öncesi genellikle santrifuj edilir. Baz› örnekler santrifüj öncesi homojenize ve dekontamine edilmelidir. Kültür ve mikroskopi çökeltiden yap›l›r. Mikobakteri aranacaksa örnekten yayma haz›rlan›p ARB veya floresan boya (auramin-rhodamin) ile boyan›r. Mikobakteri kültürü öncesi ASY örnekleri çeflitli kimyasallarla (NALC-NaOH vb.) homojenize ve dekontamine edildikten sonra santrifüjlenir. Çökeltiden kültür ve yayma yap›l›r. Kültür için örnekler, çeflitli kat› (Löwenstein Jensen vb.) ve s›v› (Middle-Brook vb.) besiyerlerine ekilir. Löwenstein Jensen besiyerine ekim yap›lm›flsa inkübasyon süresi ortalama 6 haftad›r. S›v› besiyerine ekildi¤inde bu süre 2-3 hafta kadard›r. Balgam ç›karamayan tüberküloz flüpheli çocuk hastalarda kültür ve mikroskopi için açl›k mide suyu kullan›labilir. Legionella tan›s› için balgam uygun de¤ildir. Dekontaminasyon ve santrifüj sonras› ASY örne¤i, BCYE agara ekilir ve DFA incelemesi için yayma haz›rlan›r. Kültür plaklar› nemli ve aerop ortamda, 35 oC’de 5 güne kadar inkübe edilirler. P. jiroveci pnömonisi 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi 195 tan›s› için de balgam uygun de¤ildir. Tan›, genellikle BAL çökeltisinden DFA veya gümüfl boyas› incelemesi ile konmaktad›r. Solunum virüsleri ve C. pneumoniae pnömonisi tan›s›nda ASY örne¤inden hücre kültürü ve DFA testi yap›lmaktad›r. KULAK ÖRNEKLER‹ D›fl Kulak Yolu Sürüntüsü D›fl kulak yolu enfeksiyonu (otitis eksterna) flüphesinde al›nan örnekler, Amies veya Stuart tafl›ma besiyeri içerisinde laboratuvara ulaflt›r›l›r. Kültürde kanl›, EMB agar ve SDA kullan›l›r. Plaklar aerop ortamda, 35 oC’de 48 saat inkübe edilir. Orta Kulak S›v›s› Orta kulak iltihab› (otitis media) s›kl›kla viral kaynakl› olup özgül bir tedavisi yoktur. Orta kulak s›v›s›, daha çok bakteri nedenli otitis media flüphesinde kulak burun bo¤az uzman› taraf›ndan timpanosentezle al›n›r. Hekim, hasta bafl›nda pediatrik kan kültür fliflesine ekim yapm›flsa kan kültür fliflesi bekletilmeden sürekli moniterize kan kültür cihaz›na al›n›r. Örnek, steril tüp, enjektör veya anaerop tafl›ma sistemine al›nm›flsa laboratuvara gelir gelmez iflleme al›n›r. Hacmi fazla ise s›v› santrifüj edilir ve çökeltiden Gram boyama ve kültür yap›l›r. Kültür için kanl›, çikolatams› agar ve anaerop besiyerleri kullan›l›r. Kanl› ve çikolatams› agar plaklar› 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 48 saat inkübe edilir. Timpanosentez: Kulak zar›ndan orta kula¤a girerek s›v› al›nmas›. GÖZ ÖRNEKLER‹ Göz örneklerinin ço¤unu konjunktiva sürüntüsü oluflturmaktad›r. Di¤er örnekler aras›nda, kornea kaz›nt›s›, göz içi aspirasyon s›v›s› say›labilir. Konjunktiva enfeksiyonu (konjunktivit) viral, bakteriyel veya fungal olabilir. Konjunktivit flüphesinde kültür ve mikroskopi için konjunktiva sürüntüsü al›n›r. Miktar› az oldu¤undan sürüntü örne¤i ince (mini uçlu) eküvyonla al›nmal›d›r. Bakteriyel konjunktivit flüphesinde Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nan sürüntü örne¤i önce çikolatams› sonra kanl› agara ekilir. Mikroskopi için ayr› örnek al›nmam›flsa gelen sürüntü örne¤i 0.5 ml steril buyyonda 20 saniye kadar vortekslenir. Mikroskopi (Gram boyama) ve kültür için bu s›v› kullan›l›r. Besiyerinin sadece ilk kadran›nda küçük bir alana inoküle edilen materyal buradan öze ile küçük bir alana yay›l›r, azaltma ekimi yap›lmaz. Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 48 saat inkübe edilir. Herpes virüs (HSV, VZV) konjunktiviti flüphesinde, sürüntü örne¤i Giemsa boyas› veya DFA ile boyan›r. Chlamydia trachomatis enfeksiyonunun tan›s›nda DFA testi uygulanabilir. Di¤er göz örneklerinden kornea kaz›nt›s› ve göz içi aspirasyon s›v›s› örneklerinin besiyerine ekiminin hasta bafl›nda klinisyen taraf›ndan yap›lmas› etkenin üretilme flans›n› artt›rmaktad›r. ‹DRAR ÖRNEKLER‹ ‹drar örnekleri genellikle idrar yolu enfeksiyonu (sistit veya piyelonefrit) flüphesinde al›n›r. Enfeksiyonlarda %80 oran›nda etken E. coli’dir. Di¤er önemli etkenler: Staphylococcus saprophyticus, enterokoklar ve E.coli d›fl› di¤er enterik basillerdir. Rutin idrar kültürü için en çok tercih edilen örnek orta ak›m idrar›d›r. Di¤er örnekler aras›nda kateter idrar›, suprapubik aspirat say›labilir. ‹drar torbas›ndan al›nan idrar veya idrar sondas› sürüntüsü mikrobiyolojik inceleme için uygun de¤ildir. Örnekler, laboratuvara steril, genifl a¤›zl›, vidal› kapakl›, s›v› s›zd›rmayan idrar kab›na al›nm›fl olarak gelirler. ‹drarda piyüri ve bakteriyürinin gösterilmesi idrar Piyüri: ‹drarda fazla say›da lökosit bulunmas›. Bakteriyüri: ‹drarda bakteri bulunmas›. 196 T›bbi Mikrobiyoloji yolu enfeksiyonunu düflündürür. Bu amaçla idrarda lökosit ve nitrit bak›lan dipstick (çubuk) testleri ve boyal› veya boyas›z mikroskobik inceleme gibi kültür d›fl› yöntemler tan›da yararl› olabilir. Rutin idrar kültüründe kantitatif ekim yap›l›r. Hafifçe sars›larak homojen hale getirilmifl idrar örne¤inden ölçülü öze veya otomatik pipet yard›m›yla her defas›nda 1 veya 10 µl al›narak kanl› ve EMB besiyerlerine ekilir. Suprapubik aspirat örne¤inde anaerop kültür de yap›labilir. Mantar kültürü istenmiflse örnek SDA besiyerine ekilir. Kantitatif ekim tekni¤i için fiekil 10.3 ve 10.4’e bak›n›z. Ekim yap›lm›fl plaklar, 35 oC’de, aerop ortamda, 24-48 saat süreyle inkübe edilirler. ‹nkübasyon sonras› üreme olmuflsa, koloniler say›larak ml’deki koloni say›s› hesaplan›r. ‹drar kültüründe özellikle ≥105 koloni/ml üremeler enfeksiyon aç›s›ndan anlaml›d›r. fiekil 10.3 Kültür için idrar kab›ndan ölçülü öze ile idrar al›nmas›. ‹drar kab›n›n düz zeminde durmas›na, idrar›n süspanse edilmifl olmas›na, özenin dik olarak s›v›ya dald›r›lmas›na ve yeterli miktarda s›v›n›n tutulmufl olmas›na dikkat edilmelidir. SIRA S‹ZDE 8 SIRA S‹ZDE kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar›n› belirtiniz. Rutin idrar kültüründe D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P N N SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 197 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi fiekil 10.4 Ölçülü öze ile idrar ekim tekni¤i. Besiyerinin ortas›na b›rak›lan öze içeri¤i besiyerinin her iki yan›na yay›l›r Daha sonra öze yak›lmaks›z›n önceki ekim çizgisine dik flekilde zikzak çizerek s›v›n›n tüm agar yüzeyine yay›lmas› sa¤lan›r ‹drarda Rutin D›fl› ‹ncelemeler Böbrek tüberkülozu flüphesinde sabah idrar› santrifüj edildikten sonra çökeltiden tüberküloz kültürü ve ARB boyama yap›l›r. ‹drarda Legionella pneumophila ve Streptococcus pneumoniae gibi solunum patojenlerinin antijenleri EIA ile saptanabilmektedir. Ayr›ca üretritli hastalarda sabah ilk idrar›nda PCR ile C. trachomatis ve N. gonorrhoeae boyas›z direkt mikroskopi ile (çökeltide) T. vaginalis saptanabilmektedir. GEN‹TAL S‹STEM ÖRNEKLER‹ Genital sistem enfeksiyonlar›n›n ço¤u cinsel yolla bulaflmaktad›r. Genital ak›nt› örnekleri (vajinal, servikal, üretral ak›nt›) ve genital lezyonlar (ülser, si¤il) en s›k incelenen örneklerdir. Vajinal Ak›nt› Örne¤i Enfeksiyöz vajinit flüphesinde al›n›r. Enfeksiyöz vajinite en s›k, bakteriyel vajinoz (BV) etkenleri, Trichomonas ve Candida neden olmaktad›r. Mikroskopi için pamuklu eküvyonla al›nan ak›nt› örne¤i tafl›ma besiyeri içermeyen bofl tüpe al›n›r. Boyas›z mikroskopik incelemede veya Gram boyal› preparatta hif yap›lar› ve maya hücrelerinin görülmesiyle Candida vajiniti; küçük kokobasillerle kaplanm›fl vajinal epitel hücrelerinin (anahtar hücre) görülmesiyle de BV tan›s› konur. T. vaginalis vajiniti flüphesinde örnek 15-20 dakika içinde boyas›z mikroskopide incelenirse hareketli trofozoitler gözlenebilir. Kültür yap›lacaksa örnek, Stuart veya Ami- Bakteriyel vajinoz: Vajinan›n normal bakteriyel flora dengesinin bozulmas› ve kötü kokulu ak›nt› ile karakterize inflamatuar olmayan hastal›¤›. 198 T›bbi Mikrobiyoloji es tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl olarak laboratuvara ulaflt›r›l›r. T. vaginalis (Diamond s›v› besiyeri) ve mantar (SDA veya Candida kromojenik agar) kültürü yap›labilir. Gebeli¤in son haftalar›nda grup B streptokok tafl›y›c›l›¤› araflt›r›labilir. Bunun için vajina, perine ve rektum sürüntülerinin kültürü yap›l›r. SIRA S‹ZDE 9 fi Ü N E L ‹ M Örne¤i ServikalD ÜAk›nt› D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Mukopürülan servisit: Serviksin bol mukus sekresyonu D ‹ K K AveT cerahatli ak›nt› ile karakterize enfeksiyonu. SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Hangi hastal›k flüphesinde vajinal ak›nt› örne¤i hemen iflleme al›nmal› ve hangi tan› yönSIRA S‹ZDE temi uygulanmal›d›r? Servisite en s›k Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonokok) ve herpes simpleks virus yol açmaktad›r. Ak›nt› örne¤inde Gram boyal› yaymada poliS O(HSV) R U morf çekirdekli lökositlerde art›fl gözlenmesi bakteriyel etyolojiyi (mukopürülan servisit) düflündürür. C. trachomatis için servikal sürüntüden (ak›nt› örne¤i uygun D‹KKAT de¤il) DFA yap›labilir. Amies veya kömürlü Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl olarak gelen servikal ak›nt› örne¤i rutinde kanl› agar ve gonokok besiyerine (ModiS‹ZDE fiye Thayer SIRA Martin vb.) ekilir. Ekilmifl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48 saat süreyle inkübe edilirler. Gonokok ve Chlamydia türlerinin tan›s› için PCR testi de kullan›labilir. HSV’a yönelik olarak hücre kültürü veya PCR testi bulunmaktad›r. N N AMAÇLARIMIZ Üretral Ak›nt› Örne¤i K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Gram boyal› yayma haz›rlan›r. Erkek hastada yo¤un lökositle birlikte lökositlerin K ‹ T A P içinde veya d›fl›nda gram negatif diplokoklar›n görülmesiyle gonokoksik üretrit (gonore) tan›s› konur. Yo¤un lökosite karfl›l›k herhangi mikroorganizma görülmemesi durumunda gonokok d›fl› (nongonokoksik) üretrit akla gelmelidir. Gonokok TELEV‹ZYON kültürü için Amies veya kömürlü Amies tafl›ma besiyeri ortam›na al›nm›fl olarak gelen erkek veya kad›n üretral ak›nt› örne¤i Modifiye Thayer Martin vb. besiyerine ekilir. Gonokok d›fl› üretritin en yayg›n etkeni olan C. trachomatis tan›s› için üretNTERNET ral sürüntü ‹ örne¤inden (ak›nt› örne¤i uygun de¤il) DFA testi yap›labilir. Di¤er gonokok d›fl› üretrit etkenlerinden Ureaplasma urealyticum kültürü için özel besiyeri mevcuttur. Üretrit etkenlerine yönelik olarak PCR testleri de kullan›lmaktad›r. Genital Lezyonlar Sifiliz aç›s›ndan flüpheli ülser (flankr) varl›¤›nda ülser yüzeyindeki seröz s›v›dan lam-lamel aras› yayma haz›rlan›r ve karanl›k alanda incelenir. Hareketli spiroketler (Treponema pallidum) aran›r. Seröz s›v›dan yayma haz›rlan›p havada kurutulduktan sonra T. pallidum DFA testi de yap›labilir. Sifiliz tan›s› genellikle serumda özgül olmayan antikorlar›n (VDRL, RPR testi) ve özgül antikorlar›n (floresan treponema antikor absorpsiyon testi vb.) gösterilmesiyle konmaktad›r. HSV tan›s› için genital ülser veya vezikül taban›ndan mikroskopi (DFA veya Giemsa boyama), hücre kültürü veya PCR yap›labilir. ‹nsan papilloma virus (HPV) aç›s›ndan flüpheli genital si¤il varl›¤›nda lezyondan HPV PCR uygulanabilir. Di¤er Genital Örnekler Endometrium, Fallop tüpleri, over örnekleri, rahim içi araç ve amnion s›v›s› anaerop tafl›ma ortam›na al›nm›fl olmal› veya steril bir kaba/enjektöre al›nm›flsa bekletilmeden laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. Laboratuvarda Gram boyal› inceleme ve kanl›, EMB, çikolatams› agar, Modifiye Thayer Martin ve anaerop besiyerlerine ekim yap›l›r. Aerop kültürler 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda, 48-72 saate kadar inkübe edilmelidir. C. trachomatis ve mikoplazma türlerinden flüphe ediliyorsa bunla- 199 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi ra yönelik PCR vb. testler yap›labilir. Eküvyonlu tafl›ma sisteminde laboratuvara gelen prostat sekresyon örne¤inde Gram boyama ile kanl›, EMB, çikolatams› agar ve Modifiye Thayer Martin besiyerlerine ekim yap›l›r. S‹ND‹R‹M S‹STEM‹ ÖRNEKLER‹ Sindirim sistemi örnekleri aras›nda mide aspirat›, mide biyopsisi, rektal sürüntü ve d›flk› örnekleri say›labilir. Mikrobiyolojik incelemelerde kullan›lan örneklerin büyük ço¤unlu¤unu d›flk› örnekleri oluflturmaktad›r. D›flk› Örnekleri D›flk› örnekleri genellikle enfeksiyöz ishallerde (gastroenterit, enterokolit) ve parazitoz flüphesinde al›n›r. ‹shal tablosuna çeflitli bakteriler, virüsler ve parazitler neden olmaktad›r. Shigella, Salmonella Typhi, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica invazyon yapan patojenler genellikle kanl› ve mukuslu ishale yol açarlar. Baz› patojenler (S. aureus, C. difficile, Vibrio cholera, Bacillus cereus, enterotoksijenik E. coli vb.) çeflitli toksinleriyle; baz›lar› ise (Rotavirus, norovirus, Giardia vb.) mukozalara tutunmak süretiyle ishale yol açarlar. ‹nvaziv barsak enfeksiyonlar›nda d›flk›da çok say›da lökosit gözlenir. Noninvaziv barsak enfeksiyonlar›nda sekretuar tipte (sulu görünümlü) ishal gözlenir ve d›flk›da lökosit saptanmaz. Makroskopik inceleme: D›flk›n›n k›vam› (kat›,yar› kat›,sulu), kan, mukus, afl›r› ya¤, kötü koku varl›¤› not edilir. D›flk›da bazen barsak solucan›n›n eriflkin formuna (tenya halkalar›, askaris, k›l kurdu) rastlanabilir. Mikroskopik inceleme: D›flk›n›n varsa kan ve mukus içeren yerinden bir parça al›narak üzerine SF ve metilen mavisi eklenerek lam-lamel aras› preparat haz›rlanarak d›flk›da lökosit varl›¤› araflt›r›l›r. D›flk›da lökosit bak›lmas› invaziv ve noninvaziv barsak enfeksiyonlar›n›n ay›r›m›nda önemlidir. Amipli dizanteri flüphesinde d›flk› örne¤inden bekletilmeksizin (20 dakika içerisinde) boyas›z mikroskopik inceleme yap›lmal›d›r. ‹ncelemede yalanc› ayaklar›yla hareketli ve eritrositleri fagosite etmifl E. histolytica trofozoitleri aran›r. Amip d›fl› parazitoz flüphesinde d›flk› örne¤inde parazit kist, yumurta veya larvas› aran›r. Cryptosporidium parvum vb. paSIRA S‹ZDE k›l kurdu razitoz flüphesinde d›flk› yaymas› modifiye ARB boyanmal›d›r. Çocukta (oksiyur) flüphesinde perianal bölgeden selofan bantla al›nan örnekte boyas›z mikroskopide parazit yumurtas› aran›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹shalli hastada d›flk›da lökosit bak›lmas› neden önemlidir? SIRA S‹ZDE S O R U SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M 10 D Ü fi Ü N E L ‹ M T›bbi Parazitoloji kitab›n›z›n d›flk›da parazit araflt›r›lmas› ile ilgili gözden D ‹ünitelerini KKAT geçiriniz. S O R U SIRA S‹ZDE N N D›flk› kültürü: Rutin d›flk› kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter aran›r. Kültür için kap içinde gelen d›flk›n›n kan ve mukus içeren k›s›mlar› seçilmeD‹KKAT lidir. Örnek, laboratuvara Cary-Blair tafl›ma ortam›na al›nm›fl olarak da gelebilir. Al›AMAÇLARIMIZ nan sürüntünün belirgin olarak d›flk› içermesi d›flk› miktar›n›n yeterlili¤ini gösterSIRA S‹ZDE mesi aç›s›ndan önemlidir. Salmonella ve Shigella kültüründe d›flk› örnekleri kanl›, ‹ T AEkim P MacConkey (veya EMB) ve Hektoen enterik (veya XLD) agara Kekilir. yap›lm›fl plaklar 35 oC’de aerop ortamda 48 saat inkübe edilir. ‹nkübasyon sonras› SalmonelAMAÇLARIMIZ la ve Shigella aç›s›ndan flüpheli koloniler araflt›r›l›r. Campylobacter kültürü için d›flT E L Eayarlanm›fl V‹ZYON k› örnekleri özel besiyerlerine ekilir. Plaklar 35 oC veya 42 oC’ye etüvde N N SIRA S‹ZDE S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M D‹KKAT S O R U SIRA S‹ZDE D‹KKAT AMAÇLARIMIZ SIRA S‹ZDE K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON K ‹ T A P K ‹ T A P ‹NTERNET TELEV‹ZYON ‹NTERNET TELEV‹ZYON 200 T›bbi Mikrobiyoloji özel kavanoz veya pofletin içinde mikroaerofilik ortamda 48-72 saat inkübe edilir. Mikroaerofilik atmosfer Campygen vb. çeflitli ticari sistemlerle sa¤lanmaktad›r. SIRA S‹ZDE 11 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Rutin d›flk› kültüründe SIRA S‹ZDE aranan patojenler ve kullan›lan besiyerleri hangileridir? D›flk›da rutin d›fl› incelemeler: Enterohemorajik E. coli (EHEC), Yersinia D Ü fi Üve N E LVibrio ‹M enterocolitica gibi rutin d›fl› patojenlere yönelik d›flk› kültürleri istenecekse gerekli besiyerlerinin haz›rlanabilmesi için laboratuvara önceden haber verilmelidir. D›flk›da S O R U mikroorganizma antijenleri (Rotavirus, Norovirus, E. histolytica, Giardia) ve toksinleri (EHEC O157:H7, C. difficile toxin A/B) EIA vb yöntemlerle saptanabilmektedir. D‹KKAT Rektal Sürüntü Örne¤i N N SIRA örnekleri S‹ZDE Rektal sürüntü rutin d›flk› kültüründe tercih edilmemektedir. Bu örnekler, daha çok tafl›y›c›l›¤›n (gonokok, grup B streptokok vb.) araflt›r›lmas›nda ve d›flk› örne¤i al›namayan durumlarda kullan›lmaktad›r. AMAÇLARIMIZ Mide Biyopsi Örne¤i K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Peptik ülserK ve etkeni olan Helicobacter pylori’nin araflt›r›lmas› amac›yla ‹ T gastritin A P endoskopla al›n›r. Stuart tafl›ma ortam›na veya %20 gliserollü brusella buyyona al›nm›fl olarak laboratuvara gelen mide dokusu örne¤inden Gram boyal› yayma haz›rlan›r. Helicobacter boya ile soluk boyand›¤›ndan boyamada safranin yerine T E L E V ‹ Z Y OGram N bazik fuksin kullan›lmas› ve boyama süresinin uzun tutulmas› önerilmektedir. Mikroskopide k›vr›k veya spiral görünümlü gram negatif basillerin gösterilmesi tan›da anlaml›d›r. H. pylori’nin güçlü üreaz aktivitesi h›zl› üreaz testi ile gösterilebilir. Bi‹ N T E R N Eküçük T yopsi örne¤inden bir parça üreli buyyona konduktan sonra besiyeri birkaç saat içinde pembeleflmiflse üreaz testi pozitif kabul edilir. H. pylori kültürü için biyopsi örneklerinden özel besiyerine ekim yap›l›r. Kültür plaklar› 35 oC’de nemli ve mikroaerofilik ortamda 5-7 gün inkübe edilir. H. pylori tan›s›nda üre-nefes testi ve EIA ile d›flk›da H. pylori antijen arama gibi noninvaziv testler de mevcuttur. KAN VE ‹NTRAVASKÜLER KATETER ÖRNEKLER‹ Kan Kan kültürleri s›kl›kla sepsis ve endokardit gibi bakteremi ile seyreden klinik tablolarda al›nmaktad›r. Ayr›ca menenjit ve pnömoni gibi ciddi enfeksiyonlarda da kanda bakteri saptanabilmektedir. Kan kültürlerinden en s›k soyutlanan bakteriler stafilokoklar, streptokoklar, enterokoklar, enterik bakteriler ve Candida türleridir. Kateter ile iliflkili bakteremilere ise en s›k koagulaz negatif stafilokoklar neden olmaktad›r. Kan kültüründe günümüzde büyük ölçüde BACTEC, BactT/Alert vb sürekli moniterize kan kültür sistemleri kullan›lmaktad›r. Rutinde kullan›lan aerop kan kültür fliflelerinin eriflkin ve pediatrik formlar› vard›r. Ayr›ca anaeroplar, mantarlar ve mikobakteriler için de kan kültür flifleleri mevcuttur. Deri antisepsisi yap›ld›ktan sonra al›nan kan örnekleri, kan kültür fliflelerine hasta bafl›nda inoküle edilmifl olarak laboratuvara ulaflt›r›l›rlar. Kan kültür flifleleri sürekli moniterize kan kültür sisteminde 35 oC’de ortalama 5 gün tutulurlar. Bruselloz flüphesinde inkübasyon süresi uzat›labilir. Kan kültüründe üremelerin ço¤u ilk 24 saatte gerçekleflmektedir. Üreme sinyali al›nan fliflelerden steril enjektörle bir miktar kan çekilerek Gram boyal› yayma haz›rlanarak mikroskopik inceleme yap›- 201 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi l›r. Mikroskopi sonucu ilgili klinisyene telefonla bildirilir ve LIS’e ara rapor olarak kaydedilir. Üreme saptanan kan kültür fliflesinden rutin olarak kanl›, EMB ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r. Mikroskopide farkl› bir mikroorganizma görülmüflse buna uygun besiyerine de pasaj yap›l›r (maya hücreleri görüldü¤ünde SDA vb. besiyeri eklenmesi gibi). Ekim yap›lm›fl plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 24-48 saat inkübe edilirler. Anaerop kan kültür fliflesinden üreme sinyali al›nm›flsa buradan hem rutin besiyerlerine hem de anaerop besiyerlerine pasaj yap›l›r. Ekim yap›lm›fl anaerop besiyerleri 35 oC’de anaerop ortamda inkübe edilirler. Üreme oldu¤unda üreyen bakterinin veya mayan›n tan›mlanma ve antibiyotik duyarl›l›k testlerinin sonuçlanmas› beklenmeden k›smi identifikasyon bilgileri klinisyene hemen bildirilmelidir. Befl günlük inkübasyon sonunda sinyal al›nmayan flifleler cihazdan ç›kar›l›r. Yalanc› negatifli¤i elemek için bu fliflelerden Gram boyal› yayma ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r. Üreme sinyali al›nan kan kültür fliflelerinde hangi ifllemler uygulan›r? SIRA S‹ZDE ‹ntravasküler Kateter Pasaj Yapma: Mikroorganizman›n besiyeri ortam›na ekilmesi, inokülasyon. 12 D Ü fi Ü N E L ‹ M ‹ntravasküler kateter kültürleri baktereminin damar içi kateterden kaynakland›¤› düflünüldü¤ünde istenir. Distal 5 cm’lik k›sm› kesilip steril bir kaba al›nm›fl olarak S O Ryap›l›r. U laboratuvara gönderilen kateter örneklerinin yar› kantitatif kültürü Kateter örne¤i, steril bir penset yard›m›yla kanl› agar yüzeyinde ileri geri dört kez döndürülerek besiyerine ekim yap›l›r. Ekim yap›lm›fl plak, 35 oC’de, Daerop ortamda 24‹KKAT 48 saat inkübe edilir. N N S‹ZDE STER‹L VÜCUT SIVILARI (KAN VE ‹DRARSIRA DIfiI) VE DOKU ÖRNEKLER‹ Beyin Omurilik S›v›s› AMAÇLARIMIZ Beyin omurilik s›v›s› (BOS), menenjit tan›s› için al›n›r. Akut bakteriyel (pürülan) menenjitlerin en s›k etkenleri Neisseria meningitidis (meningokok), K ‹ T A P Streptococcus pneumoniae (pnömokok) ve Haemophilus influenzae tip b’dir. Kronik menenjitin en önemli etkenlerinden biri M. tuberculosis’tir. Aseptik menenjitler s›kl›kla viral kaynakl›d›r. TELEV‹ZYON Kültür için gelen tüm BOS örneklerine efl zamanl› Gram boyama mutlaka yap›lmal›d›r. Uzman hekim taraf›ndan aseptik flartlarda lomber ponksiyonla al›nan BOS örne¤i steril kapakl› bir tüpe veya pediatrik kan kültür fliflesine al›nm›fl olarak ‹ N T de¤ildir. ERNET bekletilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›r. Sürüntü örnekleri uygun Ekimler, hasta bafl› ekimi fleklinde de yap›labilir. Kan kültür fliflesine ekilmifl örnekler bekletilmeksizin otomatize kan kültür cihaz›na al›n›rlar. Bunlarda mümkünse bir miktar BOS örne¤i mikroskopi için ayr› bir tüpe de al›nmal›d›r. Laboratuvara steril kapakl› tüp içinde gelen BOS örne¤i, miktar› yeterli ise (>1ml) 1500 x g’de 15-20 dakika santrifüj edilir. Santrifüj sonras› üstte kalan s›v›, glukoz, protein ve CRP bakmak için kullan›labilir. Dipte kalan 0.5 ml kadar çökelti ise Gram boyal› yayma ve besiyerlerine ekim için kullan›l›r. Duyarl›l›¤› daha iyi oldu¤undan mikroskopi için yaymalar mümkünse sitosantrifüjle haz›rlanmal›d›r. Gram boyama mikroorganizma ve lökosit aç›s›ndan acilen de¤erlendirilir. Mikroskopi sonucu ilgili klinisyene telefonla bildirilir ve L‹S’e kaydedilir. Naegleria fowleri vb. amip menenjitinden flüphe ediliyorsa boyas›z mikroskobik inceleme yap›l›r. Gram boya ile gösterilemeyen bir patojenden flüphe ediliyorsa aranacak etkene yönelik boyama da yap›l›r SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 202 T›bbi Mikrobiyoloji (mikobakteri için ARB, kriptokok için çini mürekkebi gibi). Rutin kültürde süspanse edildikten sonra BOS çökeltisinden birkaç damla kanl› ve çikolatams› agara ekim yap›l›r. BOS miktar› az oldu¤undan santrifüj edilememiflse her bir besiyerine 0.1’er ml kadar ekilir. Plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilirler. Testlerin sonuçlanmas› beklenmeksizin üreyen mikroorganizmaya ait k›smi identifikasyon bilgileri, klinisyene hemen bildirilmelidir. SIRA S‹ZDE 13 D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi ÜBOS N E L ‹ Mkültürleri: Tuberküloz menenjiti flüphesinde Löwenstein JenRutin d›fl› sen vb. besiyerine ekilir. Fungal menenjit flüphesinde ise, SDA vb mantar besiyerine ekildikten 30 oC’de 4 haftaya kadar inkübe edilir. S O sonra R U Di¤er testler: BOS’ta Cryptococcus neoformans antijenini saptamaya yönelik lateks aglütinasyon testi mevcuttur. Herpes ve enterovirus menenjitlerinin tan›s› D‹KKAT BOS’ta PCR testleri ile yap›labilmektedir. S O R U D‹KKAT N N SIRA S‹ZDE Di¤er Steril Vücut S›v›lar› SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ Periton, periton diyaliz, plevra, perikart, eklem ve orta kulak s›v›s› gibi steril vücut s›v›lar› steril kapakl› bir tüpe veya pediatrik kan kültür fliflesine al›nm›fl olarak bekAMAÇLARIMIZ letilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›r. Sürüntü örnekleri uygun de¤ildir. Tüp içinde gelen örneklerde uygulanan santrifüj, Gram boyama ve kültür ifllemleri BOS örne¤inde oldu¤u K ‹ gibidir. T A P Farkl› olarak anaerop koflullara uygun olarak gelen örneklerin anaerop kültürü de yap›l›r ve rutin kültürde kanl›, çikolatams› agara ilave olarak EMB agar da kullan›l›r. Ayr›ca belirgin olarak pürülan görünümlü örneklerde santrifüj uygulanmadan T E L E V ‹ Z Y O N Gram boyal› yayma ve kültür yap›labilir. Mikroskopi sonucu ve üreme varsa üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon bilgileri ilgili klinisyene telefonla bildirilir. K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹ N T E RS‹ZDE NET SIRA 14 D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET Rutin kültürSIRA için S‹ZDE laboratuvara gönderilen BOS örne¤inde kültür öncesi yap›lan ifllemler, kültürde kullan›lan besiyerleri ve inkübasyon koflullar›n› belirtiniz. ‹SIRA N Tvücut E RS‹ZDE N E Ts›v›lar›n›n rutin kültüründe örnekler farkl› olarak hangi besiyerleriBOS d›fl› steril ne ekilmelidir? D Ü fi Ü N E L ‹ M Doku Örnekleri ‹nvaziv ifllemlerle (cerrahi yolla veya i¤ne aspirasyonu ile) al›nan biyopsi ve otopsi O R U içerisinde gelen örnekler uygun de¤ildir. Anaerop tafl›ma sisörnekleridir. SFormol temi veya steril vida kapakl› kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelen bu örnekler bekletilmeden, öncelikli olarak iflleme al›n›rlar. Doku enfeksiyonlar›na çok çeflitli D‹KKAT patojenler (bakteri, virus, mantar ve parazitler) yol açabildi¤inden laboratuvarda uygulanacak testler de o oranda fazlad›r. Baz› patojenler için özel besiyeri kullan›lSIRA S‹ZDE mas› gerekir. Mikrobiyolojik ifllemler biyogüvenlik kabininde yap›lmal›d›r. Doku örne¤i steril bir bistüri yard›m›yla kesilerek inceltilir veya doku parçalay›c›s›nda homojenize edilir. Elde edilen doku parçalar› veya homojenat yaymalar›n haz›rlanmaAMAÇLARIMIZ s›nda ve besiyerlerine ekimde kullan›l›r. Dokunun homojenizasyonu baz› mantarlarda hif yap›lar›na zarar verdi¤inden mantar kültürü için küçük doku parçalar› kullan›lmal›d›r.K Yaymalardan, Gram boya ve flüphelenen etkene yönelik di¤er boyalar ‹ T A P (ARB, modifiye ARB, Giemsa, immün floresans, methenamin gümüflleme vb.) yap›l›r. Mikroskopik inceleme acilen de¤erlendirilerek sonucu ilgili klinisyene telefonla bildirilir veT EL‹S’e Rutinde doku örnekleri kanl›, çikolatams›, EMB agara L E V ‹ Zkaydedilir. YON ve anaerop koflullara uygun al›n›p tafl›nm›flsa anaerop besiyerlerine ekilir. Rutin ae- N N ‹NTERNET 203 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi rop kültürler 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilirler. Rutin d›fl› istenen bafll›ca kültürler aras›nda tüberküloz, brusella, mantar, virus kültürü say›labilir. Kültürde üreme oldu¤unda üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon bilgileri ilgili klinisyene telefonla bildirilir ve L‹S’e kaydedilir. Kemik ili¤i: Bruselloz, tüberküloz, layflmanyoz ve baz› mantar enfeksiyonlar›nda al›n›r. Bruselloz flüphesinde örnek hasta bafl›nda kan kültür fliflesine al›nmal›d›r. Di¤er durumlarda örnek, steril vida kapakl› bir kaba al›nm›fl olarak laboratuvara gelir. Mantar ve tüberküloz için özel besiyerlerine ekim yap›l›r. Kala azar (iç organ layflmanyozu) flüphesinde kemik ili¤i örne¤inden yayma haz›rlan›r ve Giemsa ile boyan›r. DER‹ VE YUMUfiAK DOKU ÖRNEKLER‹ Deri ve ekleri ile deri alt› dokusunun enfeksiyonlar›na çeflitli organizmalar (bakteri, virus, mantar ve parazit) neden olmaktad›r. Tan› için al›nan bafll›ca örnekler; yara yeri sürüntüsü, apse ve biyopsi örnekleri olup örne¤in cinsine göre eküvyonlu tafl›ma sistemi, anaerop tafl›ma sistemi veya steril vida kapakl› kap içerisine al›nm›fl olarak bekletilmeksizin laboratuvara ulaflt›r›l›rlar. Gelen örnek solid (kat›) doku formunda ise yayma ve kültür öncesi steril bir bistüri yard›m›yla kesilerek inceltilir veya doku parçalay›c›s›nda homojenize edilir. Yara, apse ve doku örneklerinden rutin olarak Gram boyal› yayma haz›rlan›r. Gram boyama çeflitli bakteri morfolojilerinin, mantar hiflerinin, inflamatuar hücrelerin gösterilmesinde ve örnek kalitesinin de¤erlendirilmesinde yararl›d›r. Çok say›da skuamöz epitel hücresinin görülmesi örne¤in al›nma s›ras›nda deri floras› ile yo¤un olarak kontamine oldu¤unu gösterir. Nekrotizan fasiit ve gazl› gangren (klostridyal miyonekroz) gibi haSIRA S‹ZDE Herpetik yat› tehdit eden durumlarda Gram boyal› inceleme acilen yap›lmal›d›r. lezyon (vezikül vb.) ve deri layflmanyozu flüphesinde lezyonlardan Giemsa boyama yap›l›r. Deri, saç, k›l ve t›rna¤›n mantar enfeksiyonlar›nda örneklerden D Ü fi Ü N E L ‹ M %10 potasyum hidroksitli (KOH) boyas›z mikroskopik inceleme yap›l›r. Ayr›ca kalkoflor beyaz› boya ile floresan mikroskopik inceleme yap›labilir. Mikobakteriyel lezyon S O R U flüphesinde ARB boyama yap›l›r. Deri ekleri: Saç, k›l ve t›rnak. Derinin mantar enfeksiyonlar›n›n tan›s› ile ilgili olarak kitab›n›z›n 8.DÜnitesine ‹ K K A T göz at›n›z. Gelen örnek yan›k dokusu ise kantitatif kültür yap›lmas› önerilmektedir. Bunun SIRA S‹ZDE için, doku hassas terazide tart›ld›ktan ve miktar› bilinen (1 ml gibi) steril buyyon içerisine al›nd›ktan sonra doku parçalay›c›s› ile homojenize edilir. Homojenat›n steril buyyonda 10 katl›k seri suland›r›mlar› (1/10-1/100000) AMAÇLARIMIZ yap›ld›ktan sonra her bir suland›r›mdan besiyerlerine 0.1’er ml ekilir. Deri ve yumuflak doku örnekleri rutin olarak kanl›, çikolatams›, EMB agara ve anaerop koflullara uygun al›n›p tafl›nK ‹ T%5 A CO P ’li ortamm›flsa anaerop besiyerlerine ekilir. Rutin aerop kültürler 35 oC’de, 2 da 72 saate kadar inkübe edilirler. Rutin d›fl› kültür istenmiflse veya gerekti¤inde di¤er bakteriyel (Nocardia, Clostridium, mikobakteri vb.), fungal (dermatofit vb.), T E L E V ‹ Z Ykültür ON paraziter (Leishmania vb.) veya viral (HSV vb.) etkenlere yönelik yap›l›r. Özellikle kritik hastal›klarda kültürde üreme oldu¤unda üreyen mikroorganizman›n k›smi identifikasyon bilgileri ilgili klinisyene telefonla hemen bildirilmelidir. Kantitatif kültür yap›lm›flsa üreyen her bir mikroorganizma türü için dokunun gra‹NTERNET m› bafl›na üreyen koloni say›s› (cfu/g) hesaplanarak raporlanmal›d›r. N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 204 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 N A M A Ç 3 Klinik mikrobiyolojik örneklerin al›nmas›, tafl›nmas› ve ifllenmesinde temel yaklafl›m› aç›klayabilmek. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n bir enfeksiyon hastal›¤›n›n etyolojik tan›s›nda baflar›s›; hasta örne¤inin seçimi, al›nma flekli, kalitesi ve laboratuvara ulaflt›r›lma koflullar› gibi parametrelere ba¤l›d›r. Sürüntü örnekleri eküvyonlu tafl›ma sistemine; solid örnekler steril kap içerisine; s›v› örnekler ise steril kap içerisine veya kan kültür fliflesine (sadece idrar d›fl› steril örnekler için) al›nm›fl olarak laboratuvara gelirler. Uygun olmayan flekilde seçilmifl, al›nm›fl veya laboratuvara gönderilmifl örnekler iflleme al›nmazlar. Mikrobiyolojik tan› kültür, mikroskopi, antijen arama gibi çeflitli testlerin uygulanmas›yla gerçeklefltirilir. Solunum yolu örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. Rutinde bo¤az sürüntüsünde grup A streptokoklar aran›r ve örnekler sadece kanl› agara ekilir. Nazofaringeal örnekler genellikle bo¤maca tan›s›, burun sürüntüsü ise genellikle S. aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n araflt›r›lmas› için al›n›r. Pnömoni gibi alt solunum yolu (ASY) enfeksiyonlar›n tan›s› için balgam, trakeal aspirat, BAL ve korunmufl f›rça gibi örnekler kullan›l›r. ÜSY floras› ile s›kl›kla kontamine olduklar›ndan balgam ve trakeal aspirat örnekleri kültür öncesi Gram boyanarak uygunlu¤u mikroskopik olarak de¤erlendirilmelidir. ÜSY ile yo¤un olarak kontamine olan örneklerin kültürü yap›lmaz. ASY örneklerinde mikroskopik inceleme tan›da önemlidir. Balgam d›fl› ASY örneklerinde kantitatif kültür yap›lmaktad›r. Kulak ve göz örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. D›fl kulak yolu enfeksiyonlar›nda sürüntü örne¤i al›n›r. Orta kulak enfeksiyonunda orta kula¤a (steril bölge) özel i¤ne ile girilerek s›v› al›n›r. Orta kulak s›v›s›na uygulanan ifllemler steril s›v›lardaki gibidir. Göz örneklerinin (konjunktiva sürüntüsü, kornea kaz›nt›s›, göz içi s›v› vb) miktar› çok az oldu¤undan hasta bafl›nda ekim ve pre- parat haz›rlanmas› önerilmektedir. Laboratuvara gelen göz örneklerinin kültüründe azaltma ekimi yap›lmaz. Mikroskopi için yayma haz›rlan›rken de örnekler sadece küçük bir alana yay›lmal›d›r. Orta kulak s›v›s› ve göz örnekleri çikolatams› agara da ekilmelidir. N A M A Ç 4 N A M A Ç 5 N A M A Ç 6 ‹drar ve genital örneklere uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. Rutin idrar kültürü için sabah ilk al›nan orta ak›m idrar› kullan›l›r. ‹drar örneklerinin kantitatif kültürü yap›l›r ve örnekler kanl› ve EMB besiyerlerine ekilir. Genital enfeksiyonlar›n tan›s›nda mikroskopik inceleme çok önemlidir. Vajinal sürüntü örneklerinde özellikle boyas›z mikroskopi, servikal ve üretral ak›nt› örneklerinde Gram boyama, genital lezyonlarda ise karanl›k alan ve DFA gibi mikroskopik yöntemler tan›da oldukça yararl›d›r. Sindirim sistemi örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. D›flk› örnekleri s›kl›kla enfeksiyöz ishallerin ve barsak parazitozlar›n›n tan›s› için incelenirler. D›flk› örne¤inin metilen mavisi ile direkt mikroskopik incelemesinde lökosit aranmas›, invazivnoninvaziv enfeksiyon ay›r›m›nda önemlidir. Taze örne¤in boyas›z mikroskopik incelemesi amipli dizanteri tan›s›nda önemlidir. Rutin d›flk› kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter aran›r. D›flk› örnekleri Salmonella ve Shigella için kanl›, MacConkey (veya EMB) ve hektoen enterik (veya XLD) agara; Campylobacter için özel besiyerine ekilir. Rutin d›fl› d›flk› kültürleri sadece istem yap›ld›¤›nda uygulan›r. Peptik ülser ve gastrit flüphesinde mide dokusunda Gram boyama, h›zl› üreaz testi ve kültür yöntemi ile Helicobacter pylori’nin varl›¤› araflt›r›l›r. Kan, BOS ve di¤er steril vücut s›v›lar›na ve doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. Steril vücut s›v›lar› ve doku örnekleri floras›z (steril) bölgelerden al›nan k›ymetli örneklerdir. Kan d›fl›ndaki tüm steril vücut s›v› örnekleri miktarlar› yeterli ise mikroskopi ve kültür öncesi santrifüj 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi edilmelidir. Kan d›fl›ndaki steril s›v›lar da (idrar hariç) kan kültür fliflesine ekilebilir. Kan örnekleri hasta bafl›nda kan kültür fliflelerine al›n›rlar. Günümüzde kan kültürleri için sürekli moniterize kan kültür sistemleri kullan›lmaktad›r. Beyin omurilik s›v›s› (BOS), menenjit tan›s› için al›n›r. BOS örne¤inde mikroskopi erken tan›da çok önemlidir. Bu nedenle kültür için gelen tüm BOS örneklerine efl zamanl› Gram boyama mutlaka yap›lmal›d›r. Di¤er steril vücut s›v›lar› da BOS gibi incelenir. Farkl› olarak uygun örneklerde anaerop kültür de yap›l›r. Ayr›ca rutin kültürde kanl› ve çikolatams› agara ilave olarak EMB agara da ekim yap›l›r. Doku örneklerinde mikroskopi ve kültür için homojenat veya bistüri ile kesilmifl küçük doku parçac›klar› kullan›l›r. Doku örneklerinde de anaerop kültür önemlidir. Kemik ili¤inin kültürü bruselloz tan›s›nda, Giemsa boyal› incelemesi ise kala azar tan›s›nda önemlidir. N A M A Ç 7 Deri ve yumuflak doku örneklerine uygulanan mikrobiyolojik ifllemleri aç›klayabilmek. Deri ve yumuflak doku örnekleri laboratuvara genellikle yara yeri sürüntüsü, apse ve biyopsi örnekleri fleklinde gelirler. Bu örneklerde mikroskopi ve uygun örneklerde anaerop kültür yap›lmas› önemlidir. Nekrotizan fasiit ve gazl› gangren flüphesinde Gram boyal› incelemenin acilen yap›lmas› hayati öneme sahiptir. Yan›k hastalar›nda yan›k dokusundan kantitatif kültür yap›lmal›d›r. 205 206 T›bbi Mikrobiyoloji Kendimizi S›nayal›m 1. Kültür için hastadan örnek al›nd›¤›nda afla¤›dakilerden hangisi kültür sonucunu etkileyen faktörler aras›nda yer almaz? a. Örne¤in al›nma yöntemi b. Al›nan örnek miktar› c. Örne¤in al›nd›¤› anatomik bölge d. Laboratuvara ulaflt›r›lma flekli e. Örnek al›n›rken önlük giyilmesi 6. Afla¤›daki kinik örneklerden hangisi laboratuvara gelir gelmez hemen iflleme al›nmal›d›r? a. ‹drar b. Balgam c. Beyin omurilik s›v›s› d. D›flk› e. Bo¤az sürüntüsü 2. Rutin bakteri kültürü yap›lmak üzere al›nan afla¤›daki klinik örneklerden hangisinin buzdolab›nda (+4 oC) bekletilmesi uygun de¤ildir? a. ‹drar b. Ürogenital sürüntü c. Bo¤az sürüntüsü d. Balgam e. D›flk› 7. Rutin kültür ve mikroskopi için laboratuvara gelen steril vücut s›v›s› (BOS, plevral, periton, perikart s›v›s›) yeterli miktarda (>1ml) ise hangi h›z ve sürede santrifüj edilmelidir? a. 500x g’de 20dakika b. 1000x g’de 10 dakika c. 1500x g’de 15 dakika d. 3500x g’de 25 dakika e. 5000x g’de 20 dakika 3. Bo¤az sürüntü örneklerinin rutin kültüründe hangi besiyeri kullan›lmaktad›r? a. Kanl› agar b. Çikolatams› agar c. EMB agar d. Sabouraud dekstroz agar e. Mueller Hinton agar 8. Beyin omurilik s›v›s› örnekleri rutinde hangi besiyerlerine ekilir? a. Kanl› agar ve SDA b. Çikolatams› ve EMB agar c. SDA ve EMB agar d. Kanl› ve hektoen enterik agar e. Kanl› ve çikolatams› agar 4. Kültür için en uygun kalitedeki balgam örne¤inde mikroskopta 10’luk objektifte her bir mikroskop alan›nda olmas› gereken epitel ve polimorf nüveli lökosit (PMNL) say›s› kaç olmal›d›r? a. 10↓ epitel, 25↑PMNL b. 10↑ epitel, 25↑PMNL c. 10↓ epitel, 50↑ PMNL d. 10↑ epitel, 25↓ PMNL e. 10↑ epitel, 10↓ PMNL 9. D›flk› örneklerinin rutin kültüründe afla¤›daki hangi enterik patojenler araflt›r›lmaktad›r? a. Yersinia enterocolitica- Salmonella- Shigella b. Salmonella- Shigella- Helicobacter c. Shigella- Vibrio cholerae d. Salmonella- Shigella- Campylobacter e. Campylobacter- Shigella 5. Afla¤›daki alt solunum yolu örneklerinden hangisinde rutin kantitatif (dilüsyonlu) kültür yap›lmaz? a. Balgam b. Bronkoalveolar lavaj c. Trakeal aspirat d. Korunmufl f›rça örne¤i e. Trakeal aspirat ve korunmufl f›rça örne¤i 10. Rutin idrar kültürü ekiminde afla¤›dakilerden hangisi uygun de¤ildir? a. Ölçülü öze ile 1 µL ekim b. Ölçülü öze ile 10 µL ekim c. Normal öze ile bir öze dolusu ekim d. Otomatik pipetle 1 µL ekim e. Dereceli pipetle 0.1 ml ekim 10. Ünite - Mikrobiyolojik Örneklerin Al›nmas›, Tafl›nmas› ve ‹fllenmesi 207 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› 1. e 2. b 3. a 4. a 5. a 6. c 7. c 8. e 9. d 10. c Ayr›nt›l› bilgi için “ Örnek Al›m ‹lkeleri” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Örneklerin Saklanma Koflullar›” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Bo¤az Sürüntüsü” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Balgam” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Alt Solunum Örnekleri” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Öncelikli Örnekler” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Steril Vücut S›v›lar›” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ Beyin Omurilik S›v›s›” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ D›flk› Örnekleri” konusuna bak›n›z. Ayr›nt›l› bilgi için “ ‹drar Örnekleri” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde Yan›t Anahtar› S›ra Sizde 1 Örnekler al›nd›ktan sonra ideal olarak laboratuvara 30 dakika, en geç 2 saat içinde ulaflt›r›lmal›d›r. S›ra Sizde 2 Acilen iflleme al›nmas› gereken örnekler; amnion s›v›s›, kan, beyin, BOS, plevra s›v›s›, perikart s›v›s›, doku gibi invaziv ve kritik örneklerdir. S›ra Sizde 3 Miktar› yeterli olan periton, plevra, eklem, diyaliz, beyin omurilik s›v›s› gibi steril s›v›lar kültür öncesi santrifüj edilir. Miktar› az olan sürüntü örnekleri az miktarda steril s›v›da vortekslenir. Doku örnekleri ise homojenize edilir. S›ra Sizde 4 ‹drar, bronkoalveolar lavaj, trakeal aspirat, korunmufl f›rça ve doku örneklerinin (yan›k dokusu) kantitatif kültürü yap›lmaktad›r. S›ra Sizde 5 BOS ve kan mikroskopisinde veya kültüründe pozitiflik, dokuda grup A streptokok üremesi, gazl› gangrenle uyumlu Gram boyama vb sonuçlar klinisyene acilen bildirilmelidir. S›ra Sizde 6 Rutin bo¤az kültüründe sadece grup A streptokok aran›r. S›ra Sizde 7 Balgam ç›kart›l›rken s›kl›kla orofaringeal flora ile kontamine olmaktad›r. Yo¤un kontamine örneklerin kültür sonucu yan›lt›c›d›r. Tükürük özelli¤i gösteren bu örneklerin kültürü yap›lmaz. Bunun için balgam örne¤i Gram boyanarak uygun kalitede olup olmad›¤› mikroskopik olarak de¤erlendirilir. S›ra Sizde 8 ‹drar örnekleri rutinde kanl› ve EMB besiyerlerine ekilir. Plaklar, 35 oC’de, aerop ortamda, 24-48 saat süreyle inkübe edilirler. S›ra Sizde 9 T. vaginalis vajiniti flüphesinde ak›nt› örne¤i, k›sa sürede (15-20 dakika içinde) boyas›z mikroskopide hareketli trofozoitler aç›s›ndan incelenmelidir. S›ra Sizde 10 Enfeksiyöz ishali olan hastan›n d›flk› örne¤inde lökosit aranmas›, invaziv (inflamatuar) -invaziv olmayan enfeksiyon ay›r›m›nda önemlidir. S›ra Sizde 11 Rutin d›flk› kültüründe Salmonella, Shigella ve Campylobacter aran›r. D›flk› örnekleri Salmonella ve Shigella için kanl›, MacConkey ve hektoen enterik agara; Campylobacter için özel besiyerine ekilir. S›ra Sizde 12 Üreme sinyali al›nan kan kültür fliflesinden mikroskopi (Gram boyama) yap›l›r. Rutin olarak kan kültür fliflesinden kanl›, EMB ve çikolatams› agara pasaj yap›l›r. Mikroskopide maya görülmüflse SDA veya kromojenik mantar besiyerine de ekim yap›l›r. S›ra Sizde 13 BOS miktar› yeterli ise santrifüj edilmelidir. Çökeltiden Gram boyama ve kültür yap›l›r. BOS örne¤i rutin olarak kanl› ve çikolatams› agara ekilir. Plaklar 35 oC’de, %5 CO2’li ortamda 72 saate kadar inkübe edilirler. S›ra Sizde 14 BOS d›fl› steril s›v›lar, kanl› ve çikolatams› agara ilave olarak EMB agara ve anaerop koflullara uygun olarak gelmifllerse anaerop besiyerlerine de ekilirler. 208 T›bbi Mikrobiyoloji Yararlan›lan Kaynaklar Baflvurulabilecek Kaynaklar Forbes, B.A., Sahm, D.F., Weissfeld, A.S. (2007) Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology (Twelfth edition). St. Louis, Mosby. Isenberg, H.D. (2004) Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second edition). Washington DC,ASM Press. Mahon, C.R., Lehman, D.C., Manuselis, G. (2007) Textbook of Diagnostic Microbiology (Third edition). St. Louis, Saunders Elsevier. Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L., Pfaller, M.A. (2007) Manual of Clinical Microbiology (Ninth edition). Washington DC, ASM Press. Winn, W.C., Allen, S.D., Janda, W.M., Koneman, E.W., Schreckenberger, P.C., Woods, G.L. (2006) Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology (Fifth edition). Philadelphia PA, Lippincott Williams & Wilkins. Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L., Pfaller, M.A. (2009) Klinik Mikrobiyoloji, çev. ed. A. Baflustao¤lu, Ankara, Atlas Kitapç›l›k. Topçu, A.W., Söyletir, G., Do¤anay, M. (2008) Enfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi (Üçüncü bask›). ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri. 11 TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ Amaçlar›m›z N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Biyolojik silahlar›n neler oldu¤unu ve kullan›m amaçlar›n› s›ralayabilecek, Biyolojik silahlar›n tarihçesini özetleyebilecek, En çok tercih edilen biyolojik silahlar›n adlar›n› ve özelliklerini s›ralayabilecek, Biyolojik ajan flüpheli örneklerin al›nma, tafl›nma ve tan›sal ifllemlerinde temel prensipleri s›ralayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • • Biyolojik ajan fiarbon Botulismus Biyolojik silah Veba • • • • Tularemi Biyoterörizm Çiçek Bruselloz ‹çerik Haritas› • • • • • • T›bbi Mikrobiyoloji Biyolojik Silahlar • • • • G‹R‹fi TAR‹HÇE BACILLUS ANTHRACIS-fiARBON YERSINIA PESTIS-VEBA Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ-Ç‹ÇEK BOTULINUM TOKS‹N‹BOTULISMUS D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N PAKETLENME VE TAfiINMASI TANISAL TESTLER B‹YOLOJ‹K S‹LAH SALDIRISINA MARUZ KALINDI⁄INDA NELER YAPILMALIDIR? Biyolojik Silahlar G‹R‹fi Biyolojik silahlar; NBC silahlar› içinde yer almakta olup, insan, hayvan ve bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan biyolojik ajanlard›r. Biyolojik ajanlar; mikroorganizma veya bitkisel kaynakl› toksinler ve çeflitli mikroorganizmalard›r (bakteri, virüs). Biyolojik silahlar günümüzde biyoterörizm amaçl› kullan›lmaktad›r. Tar›m ürünleri ve çiftlik hayvanlar› da insan populasyonu gibi biyoterörist eylemlerin hedefleridir. Biyoterörist politik, dini, ideolojik veya adi cinayet amac›yla eylem yapar. Biyoterörist eylem tek bir kifli veya grup taraf›ndan tasarlanabilece¤i gibi devlet deste¤iyle gerçeklefltirilen terörist aktivitenin bir parças› da olabilir. Bacillus anthracis (flarbon), Francisella tularensis (tularemi), Yersinia pestis (veba), variola virüs (çiçek), viral hemorajik atefl etkenleri ve botulismus toksini biyolojik silahlar listesinin bafl›nda yer alan biyolojik ajanlard›r. Di¤er ajanlar: Vibrio cholerae (kolera), Burkholderia pseudomallei (mellioidosis), Coxiella burnetti (Q atefli), viral ensefalit etkenleri, stafilokok enterotoksini, risin ve mikotoksinlerdir. Baz› biyolojik ajanlar yaln›zca onlara maruz kalan insanlara zarar vermektedir. Örne¤in botulismus toksini. Baz› infeksiyöz ajanlar da bulafl›c› hastal›k oluflturarak hasta kifliler arac›l›¤›yla toplumdaki di¤er bireyler aras›nda yay›lmaktad›r. CDC (Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezi-ABD), hastal›kla mücadele ve biyolojik tehdit seviyelerini, biyolojik ajanlar›n ulusal güvenli¤i tehdit edip etmemelerine, hastal›k ve ölümlere neden olma oranlar›na ve genetik mühendisli¤i aç›s›ndan potansiyel tafl›y›p tafl›mad›klar›na göre s›n›fland›rm›flt›r. Kategori A’da yer alan organizmalar ulusal güvenlik aç›s›ndan en büyük tehdidi oluflturan mikroorganizmalar› kapsamaktad›r. Çünkü bu mikroorganizmalar insandan insana kolayl›kla yay›lmakta, yüksek ölüm oranlar›na neden olmaktad›r. Kategori B ajanlar›, yay›l›mlar› daha zor, düflük hastal›k ve ölüm oranlar›na sahip, gözlem ve tan› için ulusal kapasiteyi zorlamayan mikroorganizmalard›r (Tablo 11.1). NBC silahlar›: Nükleer, biyolojik ve kimyasal silahlar Üçü de toplu imha silahlar›d›r ve sivil-asker ay›r›m› yapmamaktad›rlar. Biyoterörist eylem: Belirli bir hedefe ulaflmak için masum insanlar› hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla biyolojik ajanlar›n kullan›lmas›. 212 Tablo 11.1 CDC’nin haz›rlad›¤› biyolojik ajan kategorileri. T›bbi Mikrobiyoloji Biyolojik ajanlar Hastal›k Kategori Aa Bacillus antracis.......................................................................................................... Antraks (fiarbon ) Clostridium botulinum (botulinum toksinleri)...................................................... Botulismus Flarencisella tularensis............................................................................................... Tularemi Yersina pestis.............................................................................................................. Veba Variola major.............................................................................................................. Çiçek Filovirüsler ve Arenavirüsler (örne¤in; Ebola virüs, Lassa virüs).................. Kanamal› atefl Kategori Bb Coxiella burnetti......................................................................................................... Q atefli Brucella türleri........................................................................................................... Bruselloz Burkholderia mallei.................................................................................................... At nezlesi (Ruam) Burkholderia pseudomallei........................................................................................ Mellioidosis Alfavirüsler (VEE, EEE, WEE)c............................................................................... Viral ensefalit Rickettsia prowazekii................................................................................................. Epidemik tifüs Toksinler (e.g., risin, stafilokokkal enterotoksin B, Clostridium perfringens epsilon toksin)............................................................ Toksik sendrom Chlamydia psittaci....................................................................................................... Psittakoz Yiyecek emniyeti tehditi (örne¤in, Salmonella türleri, Escherichia coli O157:H7, Shigella türleri)................................................................................. Gastroenterit, hemolitik üremik sendrom Su emniyeti tehditi (örne¤in, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum)......... Gastroenterit Kategori C Acil patojenler ve gelecek için potansiyel risk oluflturanlar Acil tehdit ajanlar› (örne¤in, Nipah virüs, hantavirüs) aYüksek mortalite veya enfeksiyoz özellikleri ve kolay bulafltan dolay› yüksek tehdite sahip ajanlar. bDüflük mortalite ve morbitide ile orta düzey bulaflma özelli¤ine sahip ajanlar. Sivil bir popülasyona zarar verecek olan biyolojik ajan›n hedefe ulaflt›r›lmas› için önce silah haline dönüfltürülmesi gereklidir. Yani yeterli miktarda, stabil olmal› ve da¤›t›m› kolay yap›labilmelidir. Biyolojik sald›r› aç›k veya gizli olabilir. Gizli sald›r› daha fazla hasar ile sonuçlan›r. Bulafl›c› özellikte olan ajanlarla gerçeklefltirilen gizli sald›r›lar›n, kurbanlar kendilerini hasta hissedene ve ortak hastal›klar›n›n tan›s› konuluncaya kadar fark›na var›lmas› mümkün olmamaktad›r. Baz› biyolojik ajanlar›n yay›lmas› amac›yla, yiyecek ve su kaynaklar›n› kontamine etme metodu en eski ve mant›kl› yöntemlerden biridir. E¤er hedef kitle say›s› azsa deri alt› uygulama (baz› toksinler gibi) di¤er bir yayma metodudur. Biyolojik ajanlar›n hedefe ulaflt›r›lmas›nda en etkili metot ise hava yoludur. ‹nfeksiyöz ajanlar hatta toksinler bu yolla genifl da¤›l›m imkan› kazan›rlar. Düflük maliyetli ve kolay elde edilebilen teçhizat (tar›m endüstrisinde kullan›lan araçlar gibi) bu amaç için rahatl›kla kullan›labilir. Bu yöntemle 1-10 µm boyutlar›ndaki partiküller içeren aerosoller yap›labilir. Aerosoller uçak, füze, gemi ve sabit noktalardan da¤›t›labilirler. 213 11. Ünite - Biyolojik Silahlar Biyolojik ajan ve biyolojik silah terimlerini tan›mlay›n›z. TAR‹HÇE SIRA S‹ZDE 1 D Ü fi Ü N E L ‹ M Biyolojik silahlar›n geçmifli MÖ 6. yüzy›la kadar uzanmaktad›r. O zamanlarda kullan›lan yayg›n uygulama; düflmanlar›n su kaynaklar›na, kötü kokulu insan ve hayO R U van ölülerinin at›lmas›yd›. Ortaça¤da da manc›n›klarla tehlikeliS objelerin düflman ordusuna yollanmas› yöntemi tercih ediliyordu. 14. yy. da Kaffa kuflatmas›nda Tatarlar, veba salg›n›ndan ölen askerlerinin cesetlerini surlara f›rlatm›fllar ve Kaffa’da D‹KKAT veba salg›n› bafllat›p kenti ele geçirmifllerdi. Bu olay tarihteki ilk belgelenmifl biyolojik silah kullan›m›d›r. SIRA S‹ZDE 1754-1767 y›llar› aras›nda Kuzey Amerika’daki ‹ngiliz kuvvetleri komutan› Sir Jeffrey Amhert K›z›lderililere çiçek hastalar›n›n battaniye ve mendillerini da¤›tarak bu hastal›¤a ba¤›fl›kl›¤› olmayan bir kabilenin tümünü ortadanAMAÇLARIMIZ kald›rm›flt›r. 1. Dünya Savafl› s›ras›nda Alman casuslar› tarafs›z ülkelerden düflman ülkelere ihraç edilecek çiftlik hayvanlar›na karfl› biyoterörist eylem gerçeklefltirmifllerdir. 1925 y›l›nda Cenevre’de biyolojik ve kimyasal silahlara karfl› ilk protokol (JaK ‹ imzalanm›flt›r T A P ponya ve ABD hariç bir çok ülkenin kat›l›m›yla). Biyolojik silahs›zlanma anlaflmalar›n›n eski Yunan ve Romal›lar taraf›ndan da yap›ld›¤› bilinmektedir. Tarihte en ac›mas›z ve en kapsaml› biyolojik silah gelifltirme T E L Eprogram› V ‹ Z Y O N 1932 de Japonya taraf›ndan bafllat›lm›fl ve 2. Dünya Savafl› sonuna kadar sürdürülmüfltür. Kod ad› Birim 731 olan bu proje 1942‘ye kadar Shiro Ishii, 1945’e kadar da Kitano Misaji taraf›ndan yönetilmifltir. Bu proje kapsam›nda Çin’in baz› kentlerine sald›r›‹ N T E R N E T s›ras›nda lar ve tutsaklar üzerinde çeflitli deneyler yap›lm›flt›r. Ancak uygulamalar silah geri tepmifl, Japon askerleri de hastalanm›fl ve ölmüfltür. 2. Dünya Savafl›’nda ABD ve müttefik ülkeler Gruinardo adas›nda B. anthracis sporlar› içeren bombalarla deney yapm›fllard›r. Adadaki biyolojik kirlilik, tüm adan›n 1986‘da deniz suyu ve formaldehit ile y›kanmas›na kadar devam etmifltir. ABD’nin biyolojik silah program› 1942 y›l›nda bafllam›fl, birim 731’de çal›flm›fl savafl suçlusu bilim adamlar› ve askerler bu programda görev yapm›flt›r. 1949-1968 y›llar› aras›nda gelifltirdi¤i baz› silahlar› kendi vatandafllar› üzerinde gizlice deneyen ABD, Kore Savafl›’nda biyolojik silah kulland›¤› yönünde suçlamalarla gündeme gelmifltir. Sonraki y›llarda da Kanada Eskimolar›na veba bulaflt›rma, Küba’ya tar›m zararl›lar›n› sokma konusunda suçlanm›flt›r. Sovyetler Birli¤i 1979-1981 aras›nda Kamboçya ve Afganistan’a mikotoksin püskürtülmesi, Çin’de kolera salg›n› eylemlerini gerçekleflmifltir. Amerika’da en iyi bilinen biyoterörizm olay› 1984 y›l›nda Dallas, Oregon’da iki restoranda Salmonella enterica serovar typhimurium’un aerosol formunun salata bar› üzerine s›k›lmas› sonucunda 750 kiflinin hastalanmas›d›r. Daha sonra biyoterörist eylemler 11 Eylül 2001’de ikiz kulelere düzenlenen sald›r›dan sonra Bacillus anthracis sporlar› içeren mektuplarla gündeme gelmifltir. ‹ncelenen binlerce flüpheli örnekten yaln›zca yedisinde tan› do¤rulanm›flt›r. Baz› ülkelere yönelik çeflitli suçlamalar yap›lm›flsa da olaylar›n failleri bulunamam›flt›r. 1975’de Biological Warfare Convention (BWC) anlaflmas›na 100’den fazla ülke imza atm›flt›r (ABD ve Irak dahil). Ancak bu anlaflma “savunma ve araflt›rma amaçl›” biyolojik silah üretimi ve kullan›m›na göz yummaktad›r. Biyolojik silah üretimi ve kullan›m›n›n yetkin araflt›rma enstitüsü ve akademisyeni olmayan ve sanayisi geliflmemifl ülkelerde mümkün olmayaca¤› görüflü yan› s›ra, bu ülkelerdeki terörist gruplar›n biyolojik silahlar› rahatl›kla kullanabilecekleri kan›s› da yayg›n- N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 214 T›bbi Mikrobiyoloji d›r. Biyoloik silah üreten ülkelerde ayn› zamanda savunma sistemleri gelifltirme programlar› sürdürülmektedir. ABD’de “DARPA”, Rusya’da “Biyopreparat” isimli kurulufllar bu amaçla kurulmufl askeri organizasyonlard›r. SIRA S‹ZDE 2 D Ü fi Ü N EANTHRAC‹S L‹M BAC‹LLUS - fiARBON D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT Sekresyon: Salg›. SIRA S‹ZDE Tarihteki enSIRA kapsaml› S‹ZDE ve en ac›mas›z biyolojik silah gelifltirme program›n› hangi ülke gerçeklefltirmifltir? Biyoterörist sald›r› için haz›rlanacak potansiyel ajanlar listesinde en üstlerde yer almaktad›r. Bakteri S O R Uasl›nda çiftlik hayvanlar›nda flarbon hastal›¤› etkenidir. Üç farkl› proteinden oluflan bir toksini vard›r. Olumsuz çevre koflullar›nda oluflturdu¤u, 5 µm boyutlar›nda olan spor yap›lar› son derece dayan›kl› yap›lar olup biyolojik D‹KKAT silah olarak kullan›lmaktad›r. Bu sporlar toprakta 40 y›l canl›l›klar›n› koruyabilirler. Mikroorganizma hasta hayvandan insanlara direkt temas (hayvan doku ve sekresSIRA ›s›r›¤›), S‹ZDE solunum ya da a¤›z yoluyla bulafl›r. Girdi¤i yere göre; deri yonlar›, sinek flarbonu (fiekil 11.1), hemorajik mediastinit, bakteremi, pnömoni, sindirim sistemi antraks› gibi farkl› klinik tablolar oluflturur. Sadece, deri flarbonunda % 80-90 AMAÇLARIMIZ kendili¤inden iyileflme söz konusudur. Bakteri kana kar›fl›r ve orada üremeye devam ederse hastal›k ölümle sonuçlan›r. Solunum ve sindirim sisteminde oluflan klinik formlarKda‹ Tölümcüldür. ‹nhalasyon flarbonunda insandan insana bulaflma yokA P tur. Biyolojik silah olarak B. anthracis sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas› hedeflenmektedir. Atefl, h›r›lt›l› solunum, solunum zorlu¤u gibi erken belirtiler viral solunum yolu T E Lhastal›¤›na E V ‹ Z Y O N benzemekte olup 24 saat içinde ölüm olabilir. N N Hemorajik mediastinit: Kanamalarla seyreden gö¤üs bofllu¤u enfeksiyonu AMAÇLARIMIZ olup Bacillus anthracis sporlar›n›n solunum yolu ile al›nmas› sonucu geliflen klinik tablodur. Sporlar›n K ‹ T yoluyla A P al›nmas› solunum sonucu pnömoni tablosu da geliflmektedir. TELEV‹ZYON fiekil 11.1 ‹ Deri N T E Rflarbonu NET (www.mcg.com.ge/ antrax.html). ‹NTERNET Hastal›k penisilinle tedavi edilebilmektedir. Ancak biyoteröristlerin penisiline dirençli B. anthracis kökenleri kulland›¤› yönünde düflünceler vard›r. Bu nedenle eritromisin, siproflaksasin ve vankomisin kullan›lmas› daha ak›ll›ca bir yaklafl›md›r. Hayvanlar için canl› spor afl›s› kullan›lmaktad›r. Bu afl› Rusya’da insanlarda da kullan›lmaktad›r. ABD’de 1970‘de askeri personelde kullan›lmak üzere steril protein bazl› insan anthraks afl›s› lisans alm›flt›r. Afl› 0, 14, 28. günlerde ve 6, 12 ve 18. aylarda 6 doz olarak yap›lmaktad›r. SIRA S‹ZDE 3 Bacillus anthracis sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas› sonucunda hangi klinik tablolar SIRA S‹ZDE oluflmaktad›r? D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT 215 11. Ünite - Biyolojik Silahlar YERS‹N‹A PEST‹S - VEBA Veba asl›nda kemiricilerin ve di¤er hayvanlar›n hastal›¤› olup, ‹nsanlara genellikle pire ›s›r›¤› ile bulaflmaktad›r (fiekil 11.2.a,b). Biyoterörist sald›r›larda bakterinin solunum yoluyla al›nmas› hedeflenmektedir. Bu form bulafl›c›l›¤› yüksek olan ve hava yoluyla insandan insana bulaflabilen formdur. Streptomisin ve tetrasiklin hastal›¤›n erken döneminde etkilidir. 1990’lar›n ortas›nda Madagaskar’da streptomisin, tetrasiklin, kloramfenikol ve sülfonamide dirençli veba olgusu bildirilmifltir. Bu do¤al olarak oluflan bakteri kökenini biyoteröristler kullanabilir. Veba afl›s› önceleri ABD’nde sadece bir üretici firma taraf›ndan üretilmifltir. Afl› art›k üretilmemektedir. fiekil 11.2 Bubonik veba (a) ve veba vektörü pire (b),(http://www.xre simleri.com/wpcont ent/uploads, http://www.internet haber.com/images/ other). a) b) Ç‹ÇEK V‹RÜSÜ - Ç‹ÇEK Virüs çok bulafl›c›d›r ve bulaflt›¤›nda da hastal›k oluflturma potansiyeli çok yüksektir. Fatalite h›z› ba¤›fl›k olmayanlarda %30’dur. Çiçek hastal›¤› yayg›n deri döküntüleriyle karakterizedir (fiekil 11.3). Hastalar›n kurumufl vücut s›v›lar› ve deri döküntülerinin kabuklar› virüs içerir ve oda s›cakl›¤›nda yaklafl›k bir y›l virüs enfeksiyöz olarak kalmaktad›r. Yayg›n kullan›lan baz› dezenfektanlar virüsa etkisizdir. Kloroform ve dörtlü amonyum bileflikleri ile hastalar›n elbise, çamafl›r ve di¤er eflyalar› dezenfekte edilmelidir. 60 °C’de 10 dakikada veya otoklavlama ile virüs ölmektedir. Koryoallantoik membranda pox oluflumu, insan embriyonik hücre kültürü veya maymun böbrek hücrelerinde sitopatik etkinin araflt›r›lmas›, hemadsorbsiyon önlenim testi veya PCR tekni¤i ile tan› konulabilir. Cilt döküntülerinden haz›rlanan yayman›n Giemsa boyas›nda Guarnieri cisimcikleri görülebilir. Virüs vücuda solunum yoluyla girer. Üst solunum yolu mukozal hücreleri ve bölgesel lenf nodlar›nda ürer. Geçici viremi yaparak iç organlara ve deriye yay›l›r. Bunu takiben ikinci viremi oluflur. Do¤al konak yaln›zca insand›r. Hastal›k insandan insana yay›l›r. Viremi: Kan dolafl›m›nda virüslerin bulunmas›. 216 T›bbi Mikrobiyoloji fiekil 11.3 Çiçek hastal›¤›, (http://img.medscap e.com/pi/emed/ckb/ emerge). Standart afl› ile afl›lama sonras› 7-10 gün içinde ba¤›fl›kl›k oluflur. Temas sonras› afl›lama ise temastan sonra 3-4 gün içinde yap›ld›¤›nda baflar›l› olmaktad›r. Beflinci günde yap›lan afl› hastal›¤› hafifletebilir. Koruyuculuk 3-7 y›l sürer. Her 3 y›lda bir afl› tekrar› kesintisiz ba¤›fl›kl›k sa¤lamaktad›r. Afl› yap›ld›ktan sonra ilk bir y›l içinde hafif seyirli hastal›k oluflabilece¤inden temas durumlar›nda afl› tekrarlanmal›d›r. Potansiyel temas tehlikesi olan sa¤l›k çal›flanlar›na her y›l afl› uygulanmal›d›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 4 S‹ZDE hangi yolla bulaflmaktad›r? Çiçek virüsüSIRA insanlara BOTUL‹NUM TOKS‹N‹- BOTUL‹SMUS D Ü fi Ü N E L ‹ M Potent bir toksindir. ‹nsan için öldürücü doz 1-2 µg’d›r. Toksin nöromuskuler kavflakla asetil kolin sal›n›m›n› inhibe ederek flask tipte paralizi yapar. Hastal›k R U a¤›z yoluylaS Otoksini salg›layan bakterilerin al›nmas›yla veya toksinli yiyece¤in yenmesiyle bulafl›r. Bu yolla oluflan besin zehirlenmesinde belirtiler, tan› ve tedavi çok iyiD ‹bilinmektedir. Ancak solunum yolu ile toksinin al›m› sonras› oluKKAT flacak zehirlenmelerin nas›l olaca¤› hakk›nda kesin bir bilgi yoktur. Muhtemelen bu yolla oluflan hastal›kta d›flk› ve serumda toksin bulunmayacakt›r. Antitoksin SIRA S‹ZDE uygulamas› e¤er hastal›k belirtileri aç›kça ortaya ç›kmadan önce yap›l›rsa baflar›l› bir tedavi sa¤lanabilir. N N AMAÇLARIMIZ D‹⁄ER B‹YOLOJ‹K S‹LAHLAR Francisella tularensis - Tularemi Direkt hayvan ile bulafl›r. Yüksek derecede enfeksiyöz bir bakteridir. SoK ‹ T A temas› P lunum yolu, a¤›z ve deri inokulasyonu ile bulaflma gerçekleflir. Ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, farengeal, tifoidal veya pnömonik formda olabilir. Tulareminin pnömonik biyoterörist sald›r› için en muhtemel formdur. StreptomiT E L E V ‹ Z Y Oformu N sin ve gentamisin tedavide kullan›lmaktad›r. Afl› çal›flmalar› halen devam etmektedir. Viral hemorajik atefl etkenleri Hemorajik atefl etkeni virüsler RNA virüsleridir. Ebola, Marburg, Sar› atefl, hanTERNET tavirüs gibi‹ Nbirçok farkl› virüs grubu hastal›k oluflturabilir. Hastal›k insanlara hasta hayvan veya artropodlar arac›l›¤›yla bulaflmaktad›r. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Tablo 11.2 de baz› biyolojik ajanlar›n özellikleri yer almaktad›r. 11. Ünite - Biyolojik Silahlar 217 Brucella türleri- Bruselloz Brucella türleri kategori B da yer alan biyolojik ajanlar olup, daha çok ifl gücü ve ekonomik kay›plara neden olmaktad›rlar. Ajan Hastal›k Kuluçka dönemi ‹nsandan insana bulaflma Hastal›k oluflma h›z› Ölümle sonuçlanma B. anthracis fiarbon 1-5 gün - Yüksek Yüksek Y. pestis Veba 2-3 gün + Yüksek Yüksek F. tularensis Tularemi 2-10 gün - Yüksek Düflük Botulinum toksin Besin zehirlenmesi 1-5 gün - Yüksek Yüksek Çiçek virüsü Çiçek 7-17 gün + Yüksek Yüksek 4 gün-3 hafta - Yüksek Yüksek Viral kanamal› atefl etkenleri Kanamal› atefl fiÜPHEL‹ ÖRNEKLER‹N PAKETLENME VE TAfiINMASI Bacillus anthracis Veziküler s›v› ve eskar sürüntüsü 24 saatten k›sa süre için oda s›cakl›¤›nda transfer edilebilir. D›flk› örnekleri bir saate kadar oda s›cakl›¤›nda, daha uzun süre için 4 °C’de bekletilmelidir. Balgam örnekleri 2 saate kadar oda s›cakl›¤›nda, 2-24 saat için 4 °C’de saklanmal›d›r. Kan örnekleri kan kültür fliflesinde, rutin kan kültürü protokolüne göre transfer edilmelidir. Francisella tularensis Lenf nodu aspirat›, balgam, bronfliyal ve gastrik y›kama örnekleri, ülser materyali veya kan örnekleri al›nmal›d›r. Örnekler mümkün oldu¤unca çabuk kültür vasat›na ekilmelidir. Birkaç saatten fazla bekletilecekse kan örnekleri d›fl›ndaki örnekler 4 °C’de saklanmal›d›r. Çiçek virüsü Çiçek flüphesi varsa tan› için örnek al›nmas› denenmemelidir. Acilen gerekli kurumlarla ba¤lant›ya geçilmelidir. Hastadan çiçek flüphesi veya do¤rulamas› için örnek al›nmas› gerekiyorsa örne¤i alacak kifli afl›lanmal›d›r. Örnekler s›k›ca mühürlenmifl tafl›y›c›larda ve so¤ukta transfer edilmelidir. Yersinia pestis Bubon aspirasyon s›v›s›, kan, balgam, BAL, BOS örneklerinin rutin prosedürler kullan›larak transportu mikroorganizman›n canl›l›¤›n› sürdürebilmesi için yeterlidir. Clostridium botulinum Yara örnekleri ve s›v› örnekler ticari anaerob transport sistemleriyle oda ›s›s›nda tafl›nmal›, di¤er tüm örnekler so¤utularak, so¤uk zincirde transfer edilmelidir (buz torbas› vb). Örnekler s›zd›rmaz tafl›y›c›larda ve mümkün olan en k›sa sürede laboratuara ulaflt›r›lmal›d›r. Test yap›lmas› gecikecekse d›flk› ve serum örnekleri dondurulabilir. Al›nan tüm örneklerin uzak mesafelere nakledilmesi gerekiyorsa üzerinde biyolojik tehlike amblemi bulunan iç içe geçen, s›k› kapakl› metal tafl›ma kaplar› kullan›lmal›d›r (fiekil 11.4). Tablo 11.2 Baz› biyolojik ajanlar›n özellikleri. 218 T›bbi Mikrobiyoloji fiekil 11.4 Biyolojik ajanlar›n tafl›nmas›nda kullan›lan metal kap (Maza L.M., Pezzlo M.T., Baron E.J., 1997). TANISAL TESTLER Biyolojik ajan flüpheli örneklerin mikrobiyolojik ifllemlerine bafllamadan önce mutlaka uyulmas› gereken kurallar flunlard›r: • Tüm örneklere potansiyel olarak yüksek enfektif ajan olarak yaklafl›lmal› ve tüm mikrobiyolojik ifllemler maske, gözlük ve eldiven kullan›larak biyogüvenlik kabini (s›n›f 2) içinde yap›lmal›d›r. • Standart çal›flma prosedürlerine ve mikrobiyolojik tekniklere uyulmal›d›r. • fiarbon flüpheli zarf içinde al›nan toz örnekleri veya çevresel örnekler, biyogüvenlik kabini s›n›f 3’de çal›fl›lmal›d›r. • Yara sürüntüleri ve d›flk› örnekleri triptik soy broth, kanl› ve MacConkey agara, balgam örnekleri kanl›, çikolata, MacConkey agar ve triptik soy brotha ekilmeli, efl zamanl› olarak Gram boyas› yap›lmal›d›r. • Kan kültürü laboratuvar rutinine göre iflleme al›nmal›d›r. • Tehdit mektuplar› içinde bulunan pudra benzeri tozlar filtrelenerek steril su ile kar›flt›r›lmal›, ›slak preparat olarak faz-kontrast mikroskopi ile incelenmelidir. Botulismus tan›s› hastan›n hikayesi ve fizik bulgular›yla klinik olarak konulmaktad›r. Gerekirse serum, d›flk› veya flüpheli yiyecekte toksin aranmas› veya d›flk› kültüründe C. botulinum izole edilebilir. F. tularensis ve Y. pestis tan›s›nda kültür en h›zl› ve kesin yöntemdir. ‹fllemler s›ras›nda kullan›lan pipet, i¤ne ucu, plastik öze, mikroskop lam› gibi gereçler otoklavlanmadan önce 24 saat %10’luk çamafl›r suyu veya %10-30’luk formalin içinde bekletilmelidir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 5 Hangi biyolojik flüphesinde örneklerin al›nmas› ve mikrobiyolojik tan› testlerini yapSIRAajan S‹ZDE madan önce afl› olunmal›d›r? D Ü fi Ü N E LS‹LAH ‹M B‹YOLOJ‹K SALDIRISINA MARUZ KALINDI⁄INDA NELER YAPILMALIDIR? Biyoterörist Seylem O R U tehlikesine karfl› ve eylem gerçekleflti¤inde nas›l bir yol izlenece¤i konusunda bilim adamlar›, güvenlik kurumlar› ve siyasi otoritelerin birlikte gelifltirece¤i stratejiler olmal›d›r. Bu stratejik planlar içinde; biyoterörist olaylarda D‹KKAT kullan›lma ihtimali yüksek biyolojik ajanlara karfl› klinik ve laboratuvar tan› için haz›rl›kl› olunmas›, özel e¤itilmifl personel, bölgesel olarak afl›, ilaç ve di¤er gereçSIRA S‹ZDE lerin stoklar›n›n haz›rlanmas›, yeni h›zl› test metodlar›n›n gelifltirilmesi, koruyucu N N AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P 11. Ünite - Biyolojik Silahlar ve güvenli afl›lama metodlar›n›n ve ilaçlar›n araflt›r›lmas› ve biyoterörist sald›r› kurbanlar› ile ilgilenecek özel e¤itilmifl personeli bulunan hastane merkezlerinin oluflturulmas› yer almal›d›r. H›zl› tan› ve tan› do¤rulama testlerini yapmak için gözlem ve referans laboratuvarlar› oluflturulmal› ve bu laboratuvarlar aras›nda bilgisayar a¤›yla al›flverifli yap›labilmelidir. Biyoteröristler akla gelme olas›l›¤› en az muhtemel ve baflar› olas›l›¤› en yüksek sald›r› giriflimlerini gerçeklefltirme e¤ilimindedirler. Nükleer sald›r›lara karfl› 1950’li y›llarda uygulanan ‘e¤il ve örtün metodu’ ile biyolojik sald›r›lardan korunabilmek mümkün de¤ildir. Biyolojik silahlar her ne kadar tarihte sessiz denemeler olarak kalm›fl ve nükleer silahlar gibi büyük felaketlere neden olmam›fl olsalar da potansiyel olarak bu riski fazlas›yla tafl›maktad›rlar. Bu yüzden sa¤l›k kurumlar›, emniyet ve güvenlik güçleri, itfaiye teflkilat› NBC silahlar› konusunda e¤itimli ve haz›r olmal›d›r. Görsel ve yaz›l› bas›n kurulufllar› ise toplumun bilgilendirilmesi görevini üstlenmelidir. 219 220 T›bbi Mikrobiyoloji Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 Biyolojik silahlar›n neler oldu¤unu ve kullan›m amaçlar›n› s›ralayabilmek. Biyolojik silahlar insan, hayvan ve bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan biyolojik ajanlard›r. Biyolojik silahlar çeflitli bakteri, virüs ve toksinlerdir. Solunum yoluyla bulaflan ve hastal›k oluflturma potansiyelleri yüksek olanlar en fazla tercih edilen biyolojik ajanlard›r ve terör amaçl› kullan›lmaktad›r. Biyolojik silahlar›n tarihçesini özetleyebilmek. Biyolojik silah kullan›m›n›n geçmifli MÖ 6. yüzy›la kadar uzanmaktad›r. Belgelenmifl ilk biyolojik sald›r› olay› 14. yüzy›lda Kaffa kuflatmas›nda gerçekleflmifltir. Japonya, ABD ve Rusya biyolojik silah gelifltiren ülkelerdir. 1975 y›l›nda birçok ülkenin kat›l›m›yla biyolojik silahs›zlanma anlaflmas› yap›lm›flt›r. Dünyada en son görülen biyoterörizm olay› 2001 sonbahar›nda ABD’nin baz› eyaletlerinde B. anthracis sporlar› içeren zarflar›n ortaya ç›kmas›yla yaflanm›flt›r. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 En çok tercih edilen biyolojik silahlar›n adlar›n› ve özelliklerini s›ralayabilmek. Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Çiçek virüsü ve Francisella tularensis en çok tercih edilen biyolojik silahlard›r. Bu ajanlar›n ortak özellikleri; hastal›k ve ölümlere neden olma oranlar›n›n ve bulafl›c›l›klar›n›n yüksek olmas›, ülkelerin ulusal güvenli¤ini tehdit etmeleridir. Biyolojik ajan flüpheli örneklerin al›nma, tafl›nma ve tan›sal ifllemlerinde temel prensipleri s›ralayabilmek. Tüm örneklere potansiyel olarak yüksek enfektif ajan olarak yaklafl›lmal› ve tüm mikrobiyolojik ifllemler maske, gözlük ve eldiven kullan›larak biyogüvenlik kabini içinde yap›lmal›d›r. Standart çal›flma prosedürlerine ve mikrobiyolojik tekniklere uyulmal›d›r. Çiçek virüsü flüpheli örneklerin al›nmas› ve ifllenmesinden önce afl› yap›lmal›d›r. Mümkünse örnek al›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Biyolojik ajan flüpheli örneklerin uzak mesafelere naklinde metalden yap›lm›fl özel kutular kullan›lmal›d›r. 11. Ünite - Biyolojik Silahlar 221 Kendimizi S›nayal›m 1. Afla¤›daki mikroorganizmalardan hangisi biyolojik silah olarak kullan›lmamaktad›r? a. Bacillus anthracis b. Çiçek virüsü c. Hepatit A virüsü d. Yersinia pestis e. Ebola virüsü 2. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisi veba hastal›¤›n›n etkenidir? a. Brucella melitensis b. Bacillus anthracis c. Vibrio cholerae d. Yersinia pestis e. Francisella tularensis 3. Biyolojik sald›r›larda en çok tercih edilen bulaflma yolu afla¤›dakilerden hangisidir? a. Deri ve mukozalar b. A¤›z yolu c. Solunum yolu d. Kan yolu d. Artropod ›s›r›¤› 4. Tarihte belgelenmifl olan ilk biyolojik silah kullan›m› afla¤›dakilerden hangisidir? a. Ortaça¤ Avrupas›’nda veba salg›n› b. Tatarlar›n Kaffa kuflatmas› c. Çin’de kolera salg›n› d. Kanada Eskimolar›nda veba salg›n› e. Kamboçya’ya mikotoksin püskürtülmesi 5. ABD’de savunma amaçl› biyolojik silah üreten kurulufl afla¤›dakilerden hangisidir? a. Biyopreparat b. FBI c. DARPA d. DSÖ e. CDC 6. Sporlar› biyolojik silah olarak kullan›lan bakteri afla¤›dakilerden hangisidir? a. Clostridium botulinum b. Vibrio cholerae c. Bacillus anthracis d. Francisella tularensis e. Yersinia pestis 7. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisi yay›l›mlar› daha zor, düflük hastal›k ve ölüm oranlar›na sahip gözlem ve tan› için ulusal kapasiteyi zorlamayan mikroorganizmad›r? a. Yersinia pestis b. Clostridium botulinum c. Francisella tularensis d. Bacillus anthracis e. Stafilokokal enterotoksin B 8. Afla¤›daki biyolojik ajanlardan hangisinde insandan insana bulaflma söz konusudur? a. Çiçek virüsü b. Brucella türleri c. Francisella tularensis d. Botulinum toksin e. Bacillus anthracis 9. Afla¤›daki hangi biyolojik ajan›n tan›s› için al›nan örneklerin transportu anaerob ortamda yap›lmal›d›r? a. Brucella türleri b. Clostridium botulinum c. Vibrio cholerae d. Bacillus anthracis e. Francisella tularensis 10. Afla¤›dakilerden hangisi biyolojik terör sald›r›s›na karfl› uygun bir strateji de¤ildir? a. H›zl› tan› testlerinin gelifltirilmesi b. Referans laboratuvarlar›n›n oluflturulmas› c. E¤il ve örtün metodu d. Afl› stoklar›n›n haz›rlanmas› e. Özel hastane merkezlerinin oluflturulmas› 222 T›bbi Mikrobiyoloji Okuma Parças› Öldüren salg›n kap›m›zda! Bir haftada öldürecek salg›n›n ad› HIYARCIKLI VEBA Meksika’dan yay›lmaya bafllayan domuz gribine henüz çözüm bulunamad› ama ölümcül bir salg›n ihtimali daha var. Hem de çok yak›n›m›zda... Dünya domuz gribi salg›n›yla bafla ç›kmaya çal›fl›rken, flimdi de Libya’dan “h›yarc›kl› veba” salg›n› haberi geldi. 1347-1351 y›llar› aras›nda dünyada 75 milyon insan› öldüren bu salg›n, bu kez Dünya Sa¤l›k Örgütü’nü harekete geçirdi. DSÖ ekibi Libya’da araflt›rma bafllatt›. Libya’da h›yarc›kl› veba salg›n› ortaya ç›kt›¤›n›n bildirilmesi üzerine Dünya Sa¤l›k Örgütünün (DSÖ) bu ülkeye bir araflt›rma ekibi gönderdi¤i bildirildi. Vaka Say›s› 18 DSÖ yetkilisi John Jabbour, Libyal› yetkililerin Akdeniz k›y›s›ndaki Tobruk kentinde h›yarc›kl› veba salg›n› oldu¤unu bildirmeleri üzerine bir ekibi bölgeye gönderdiklerini, say›lar› 18 dolay›nda oldu¤u bildirilen vakalar›n Libya’da 20 y›ldan uzun süredir ilk kez görüldü¤ünü söyledi. Trablus yönetiminin DSÖ’den yard›m istedi¤ini bildiren Jabbour, orta ça¤dan beri “kara ölüm” olarak bilinen hastal›¤›n Libya’daki “tam resmini” henüz göremediklerini, Libyal› yetkililerin aç›klamas›na göre flimdiye kadar biri ölümlü, 18 vakan›n görüldü¤ünü ifade etti. Vücutta Siyah Yumrular Olufluyor! Vücutta siyah yumrularla kendini belli eden h›yarc›kl› veba dünyada y›lda 100 ila 200 kiflinin ölümüne neden oluyor. Hastal›k antibiyotiklerle tedavi edilmezse birkaç günde ölüme neden olabiliyor. Hastal›k 1347-1351 y›llar› aras›nda dünyada 75 milyon kiflinin ölümüne neden olmufl, bu dönemde Avrupa nüfusunun üçte birinden fazlas› yok olmufltu. H›yarc›kl› veba hastal›¤›n ilk kez Asya’da ortaya ç›kt›¤› daha sonra Orta Do¤u, Afrika ve Avrupa’ya yay›ld›¤› bildiriliyor. ‘H›yarc›kl› veba’ (‘bubonik veba’) veba hastal›¤›n›n en yayg›n biçimidir. Hastal›¤a Yersinia pestis ad› verilen enterobakteri neden olur. Bakteri vücuda girdikten sonra 3 ila 8 gün içinde etkisini gösterir. Belirtileri, yüksek atefl, üflüme duygusu, bafla¤r›s›, ishal ve bubo ad› verilen, lenf bezi fliflmeleridir. Deri alt›nda ve iç organlarda kanama bafllad›¤› zaman da, akan kan›n birikmesi sonucu ciltte siyah lekeler oluflur. Fareler Ve Pireler Yoluyla Geçiyor ‹nsanlara fareler ve pireler yoluyla geçer. Geçmiflte belirli dönemlerde bu hastal›¤›n büyük salg›nlar› yaflanm›flt›r. 14. yüzy›lda kara ölüm olarak kay›tlara geçen salg›n›n, h›yarc›kl› veba oldu¤u san›lmaktad›r. ORTAÇA⁄ HASTALI⁄I Ç‹N’DE ORTAYA ÇIKTI Ortaça¤’da Avrupa’da 25 milyon kifliyi öldüren veba, farkl› bir flekliyle Çin’de ortaya ç›kt›. Ülkenin kuzeybat›s›ndaki Ziketan kentinde 1 kifli daha pnömonik vebadan (akci¤er vebas›) öldü. CNN TÜRK - Ülkenin resmi haber ajans› fiinhua, daha önce 2 kiflinin öldü¤ü kentte son olarak 64 yafl›ndaki bir erke¤in vebadan hayat›n› kaybetti¤ini, 10 bin nüfuslu kentin karantinaya al›nd›¤›n› bildirdi. Daha önce ölen 2 kiflinin akrabalar›ndan 9 kifliye de veba bulaflt›¤›n›n belirlendi¤ini ifade edilen haberde, söz konusu kiflilerin hastanede tedavi alt›na al›nd›¤›, bölgeden baflka bulaflma haberinin al›nmad›¤› kaydedildi. Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre, en öldürücü veba türlerinden biri olan pnömonik veba, solunan hava yoluyla bulafl›yor ve tedavi edilmedi¤i takdirde 24 saatte ölüme yol aç›yor. Kaynaklar: http://www.palhaber.com/haber/sa¤l›k, http://www.haberx.com/Dünya-Haberleri/A¤ustos-2009. 11. Ünite - Biyolojik Silahlar 223 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› S›ra Sizde Yan›t Anahtar› 1. c S›ra Sizde 1 Biyolojik ajanlar çeflitli bakteri, virüs gibi mikroorganizmalar ve mikroorganizma veya bitkisel kaynakl› toksinlerdir. Biyolojik silahlar insan, hayvan ya da bitkileri hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla kullan›lan biyolojik ajanlard›r. 2. d 3. c 4. b 5. c 6. c 7. e 8. a 9. b 10. c Hepatit A virüsü biyolojik silah olarak kullan›lmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. Yersinia pestis veba hastal›¤›n›n etkenidir. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. Biyolojik sald›r›larda en çok tercih edilen bulafl yolu solunum yoludur. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. Tarihte belgelenmifl ilk biyolojik silah kullan›m olay› Kaffa kuflatmas›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tarihçe” konusuna bak›n›z. ABD’nde savunma amaçl› biyolojik silah üreten kurulufl DARPA’d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tarihçe” konusuna bak›n›z. Bacillus anthracis sporlar› biyolojik silah olarak kullan›lmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Bacillus Anthracis - fiarbon” konusuna bak›n›z. Stafilokokal toksin B ölümcül hastal›k oluflturmamaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Girifl” konusuna bak›n›z. Çiçek virüsü insandan insana bulaflmaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Çiçek Virüsü - Çiçek” konusuna bak›n›z. Clostridium botulinum flüpheli örneklerin transportu anaerob flartlarda yap›lmal›d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “fiüpheli Örneklerin Paketlenme ve Tafl›nmas›” konusuna bak›n›z. E¤il ve örtün metodu biyolojik sald›r›lara karfl› uygun bir strateji de¤ildir. Ayr›nt›l› bilgi için “Biyolojik Silah Sald›r›s›na Maruz Kal›nd›¤›nda Neler Yap›lmal›d›r?” konusuna bak›n›z. S›ra Sizde 2 Tarihteki en kapsaml› ve en ac›mas›z biyolojik silah gelifltirme program› Japonya taraf›ndan yürütülmüfltür. S›ra Sizde 3 Bacillus anthracis sporlar›n›n solunum yoluyla al›nmas› sonucu pnömoni ve hemorajik mediastinit tablolar› oluflmaktad›r. S›ra Sizde 4 Çiçek virüsü insanlara solunum yolu ile bulaflmaktad›r. S›ra Sizde 5 Çiçek hastal›¤› flüphesi oldu¤unda örnek alma ve mikrobiyolojik ifllemler öncesinde ifllemleri yapacak t›bbi personel mutlaka afl›lanmal›d›r. Yararlan›lan Kaynaklar Humes, R., Snyder J.W. (2007). Laboratory Detection of Potential Agents of Bioterrorism (Murray, P.R., Baron, E.J., Jorgensen, J.H., Landry, M.L. ve Pfaller, M.A. (Eds) Manual of Clinical Microbiology (9th Edition). ASM Press, Washington D.C. Klietmann W.F.,Ruoff K.L. (2001). Bioterrorism: Implications fort he Clinical Microbiologist. Clin Microbiol Rev. 14:364-381. Maza L.M.,Pezzlo M.T., Baron E.J. (1997) Color Atlas of Diagnostic Microbiology. Mosby. Snyder, J.W. (2004). Bioterrorism (Isenberg, H.D. (ed)). Clinical Microbiology Procedures Handbook. (Second Edition) ASM Press. Washington DC. www.mcg.com.ge/antrax.html http://www.xresimleri.com/wpcontent/uploads http://www.internethaber.com/images/other http://www.palhaber.com/haber/sa¤l›k, http://www.haberx.com/Dünya-Haberleri/A¤ustos-2009 Baflvurulabilecek Kaynaklar http://emergency.cdc.gov/firsthours/bioterrorism.asp www.rshm.gov.tr/sbdiyalog/aer/cilt4-2005/4-5-2005AER.doc TIBB‹ M‹KROB‹YOLOJ‹ 12 Amaçlar›m›z N N N N N N Bu üniteyi tamamlad›ktan sonra; Enfeksiyon hastal›klar›na karfl› oluflan ba¤›fl›k yan›t› aç›klayabilecek, Afl›lar ve çeflitlerini, ba¤›fl›k serumlar›, uygulanmalar›n› listeleyebilecek, Do¤ru antibiyotik kullan›m›n›n önemini ve gerekçelerini irdeleyebilecek, Laboratuvar enfeksiyonlar›n›n oluflmas›n› ve korunma yaklafl›mlar›n› aç›klayabilecek, Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar›n› ve kontrollerinin nas›l yap›ld›¤›n› de¤erlendirebilecek, At›k yönetiminin önemini aç›klayabileceksiniz. Anahtar Kavramlar • • • • Ba¤›fl›kl›k oluflumu Dezenfeksiyon Aktif- pasif ba¤›fl›kl›k Do¤ru antibiyotik kullan›m› • Laboratuvar enfeksiyonu • At›k yönetimi • Sterilizasyon ‹çerik Haritas› T›bbi Mikrobiyoloji Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol • G‹R‹fi • DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL BA⁄IfiIKLIK) • KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK • AfiILAR • BA⁄IfiIK SERUMLAR • DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI- PROF‹LAKS‹ • LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI VE KORUNMA • STER‹L‹ZASYON ve DEZENFEKS‹YON • ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI • ATIK YÖNET‹M‹ Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol G‹R‹fi SIRA S‹ZDE Ba¤›fl›kl›k sistemi, kona¤› patojen mikroorganizmalardan koruma görevini üstlenmifl karmafl›k bir yap›d›r. Enfeksiyon hastal›¤› oluflabilmesi için, ünite 9 flekil.1 de belirtildi¤i gibi zincirin tamamlanmas› gereklidir. Ba¤›fl›kl›k sistemi, farkl› mikroorD Ü fi Ü N E L ‹ M ganizmalara farkl› yan›tlar vermektedir. Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve kontrol konusuna do¤al dirençten, at›k yöntemine uzanan dokuz alt bafll›kta yer S O R U verilecektir. Ba¤›fl›kl›k ve antikor oluflumu Genel Mikrobiyoloji kitab›m›z›n 10. ünitesinde, D ‹ K K A T direnç mekanizmalar› ise bu kitab›m›z›n 1. ünitesinde verilmifltir. Bu üniteye geçmeden önce bu bilgileri bir kez daha gözden geçiriniz. SIRA S‹ZDE DO⁄AL D‹RENÇ (DO⁄AL BA⁄IfiIKLIK) N N Ba¤›fl›kl›k çeflitleri Tablo 12.1’de özetlenmifltir. Belirli koflullar›n varl›¤›nda, birbiriAMAÇLARIMIZ ne yak›n türler, ayn› tür aras›ndaki üyeler, belirli enfeksiyon etkenlerine karfl› farkl› duyarl›l›k ve dirençli gösterirler. HIV etkenin ba¤land›¤› hücre yüzey proteinle‹ T A P rinin varl›¤› ile iliflkili olarak A‹DS hastal›¤› yaln›zca yüksekK primatlarda (insan, maymun) görülür. Do¤al direnç mekanizmalar›, mikroorganizmalar için sürekli savunma yapar. T E L E V ‹ Z Y Oba¤›fl›kl›¤›n N Ayn› zamanda sahip oldu¤u ana hücrelerin aktiviteleri ile kazan›lm›fl kontrolünde de rol al›r. Organizman›n yap›sal ve genetik özellikleri dirençte belirleyicidir. Kona¤›n yafl›, hormonal aktivitesi, beslenme durumu, atefl oluflumuna neden olan maddeleri sentezleyen hücrelerin aktiviteleri, vb. do¤al direnci etkileyen ‹NTERNET faktörlerdir. KAZANILMIfi BA⁄IfiIKLIK ‹nsan organizmas› (konak) karfl›laflt›¤› mikroorganizmalara karfl› özgül (spesifik), bir cevap oluflturur. Ba¤›fl›k yan›t (immün cevap) olarak tan›mlanan bu ifllev, humoral (s›v›sal) ve hücresel olabilir ve enfeksiyon hastal›¤›n› geçirerek olufltu¤u gibi afl›lama yap›larak da kazan›labilir. Bu nedenle sonradan kazan›lm›fl (edinsel) ba¤›fl›kl›k olarak tan›mlan›r. Afl› ve immün serumlarla sonradan kazan›lan ba¤›fl›kl›k aç›klamalar› ünitenizin devam›nda yer almaktad›r. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 226 T›bbi Mikrobiyoloji Tablo 12.1 Ba¤›fl›kl›k tipleri Do¤al ba¤›fl›kl›k Kazan›lm›fl (edinsel) ba¤›fl›kl›k Aktif Enfeksiyonu geçirerek Afl›lama yolu ile Pasif Do¤al: Anneden antikor geçifli Ba¤›fl›k serum uygulamas› B hücresi: ‹mmünoglobulin yüzey reseptörleri tafl›yan bir lenfosittir. Antikor sentezleme özelli¤indedir ayr›ca T hücrelerine ifllenmifl antijenleri sunar. T hücresi: Antijene özgül hücresel etkileflimlerden sorumlu bir lenfosittir. Sitotoksik (Tc) ve yard›mc› (Th) rol üstlenmifl alt gruplar› vard›r. Ba¤›fl›k Yan›t›n Oluflumu Ba¤›fl›k yan›t›n oluflmas› için bir antijenin organizmaya girmesi gerekir. Bu antijen, yabanc› maddeler olabilece¤i gibi karfl›lafl›lan bir enfeksiyon etkeni veya bir afl› uygulamas› da olabilir. Antijenin vücuta herhangi bir girifl yolunu kullanmas› durumunda çeflitli yollarla hücre, doku ve organlara ulafl›r. Ba¤›fl›k yan›t›n oluflabilmesi için T ve B lenfositleri taraf›ndan tan›nmas› gerekir. Bu hücrelerde antijenleri tan›ma özelli¤inde reseptörler vard›r. Antijen, antijen sunucu hücreler taraf›ndan ifllenerek T lenfositlere sunulur. Ayn› zamanda serbest antijeni tan›yan B lenfositleri, antijeni iflleyerek antikor sentezini bafllat›rlar. Protein yap›s›ndaki antijenler Th( T helper) lenfositlerince tan›narak, antikor sentezini bafllat›r ve bellek oluflmas›n› sa¤lar. Humoral (s›v›sal) ‹mmün Cevap Humoral (s›v›sal) immün cevap, B lenfositlerince oluflturulan antikor yan›t›d›r. Antijene özgül antikor sentezleyen plazma hücreleri (plazmosit) ve ayn› antijenle tekrar karfl›lafl›ld›¤›nda daha h›zl› antikor yan›t› veren bellek B lenfositleri ile sa¤lanan bir cevapt›r. Humoral immün cevap sonucu oluflan antikorlar, antijenik determinatlar ile birleflme özelli¤inde protein moleküleridir. Fiziksel, kimyasal ve immünolojik özelliklerine göre 5 ana s›n›fta toplan›rlar: 1. IgG: Dolafl›mda yer alan bafll›ca antikordur. IgG1,...IgG4 olarak 4 alt s›n›f› vard›r. Kompleman› aktive eder, plasentadan geçme özelli¤indedir. 2. IgM: Antijenle karfl›laflmadan sonra ilk sentezlenen Ig’dir. Kompleman› güçlü aktive eder, B hücresi yüzey reseptörüdür. 3. IgA: Salg›larda (tüm mukozal yüzeyler, süt, tükürük, kan) bulunur. 4. IgD: Dolafl›mda en az bulunur, kan, lenf ve B lenfosit yüzeylerinde yer al›r. 5. IgE: Allerjik reaksiyonlarda ortaya ç›kar. Mast hücre yüzeyini ba¤lay›c› k›s›m tafl›r. Hücresel ‹mmün Cevap Hücresel immün cevap T lenfositlerince oluflturulur. Antijen sunucu hücreler yard›m›yla uyar›lan T lenfositleri ço¤alma ve de¤iflime u¤rarlar. Antijenle ikinci kez karfl›laflma oldu¤unda sitokin bafll›¤›nda toplanan çok say›da madde salg›lan›r. Sonuçta hücresel immün cevap oluflur. Hücresel immün cevap organizmada, mikroorganizmalara ve baz› yabanc› hücrelere karfl› ortadan kald›r›c› etki gösterirler. Bu ifllev, duyarl› lenfositler ve uzun ömürlü bellek T lenfositleri ile özellikle antijenle ikinci karfl›laflmada oluflur. SIRA S‹ZDE 1 SIRA S‹ZDE Antijen vücuta girdi¤inde ilk aflamada neler olur? T ve B lenfositlerinin ifllevleri nelerdir? D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U 227 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol Humoral immun cevap ile oluflan antikorlar›n (IgG1-4, IgM, IgA, IgE) özelliklerine göre karakterize sonuçlar ortaya ç›kar. Antikorlar›n önemli ifllevleri flunlard›r: • Antijen+ antikor kompleksi oluflturarak fagosite edilmeleri kolaylafl›r. • Antikorlar, mikroorganizmalara ba¤lanarak fagosite edilmeleri kolaylafl›r. SIRA S‹ZDE • Antikorlar, mikroorganizmalara ba¤lanarak fagosite edilmelerini h›zland›r›r. • Toksinlere karfl› olufltu¤unda (antitoksin yap›m›) onlar› nötralize eder. • Kompleman› aktive ederek bir dizi biyolojik aktivite bafllat›r. D Ü fi Ü N E L ‹ M • Do¤al öldürücü hücreleri (NK: Naturel Killer) duyarl› hale getirir • Etkenlerin vücuda girifl kap›lar›nda salg›sal korunma yapar S O R U • Plasentadan ve anne sütünden bebe¤e geçerek korunma sa¤lar SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT Antikor oluflumunun, korunmadaki önemini, ifllevlerini tekrar okuyunuz. SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE Antikorlar›n ifllevleri nelerdir? AfiILAR D‹KKAT N N AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü Ngetirece¤i EL‹M Enfeksiyon hastal›klar›n›n önlenmesinde, tedavi edici hizmetlerin eko- nomik yük, insan sa¤l›¤› ve insan gücü kay›plar› dikkate al›nd›¤›nda, afl›lama, vazK ‹ T A P Antijenle geçilmez, ucuz, kolay ve uygulanabilirli¤i basit bir korunma yöntemidir. S O R U karfl›laflan konakta oluflan ba¤›fl›k yan›t, afl›laman›n temelini oluflturur. Enfeksiyon etkenlerinin kendisinden, herhangi bir yap› maddesinden, toksinlerinden afl› haz›rAYTO N T E LD E‹ VK ‹KZcanl› lanabilmektedir (Tablo 12.2). Afl›lar; canl›, ölü veya zay›flat›lm›fl olabilirler. Ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak enfeksiyon hastal›klar›na karfl› kona¤› korurlar. SIRA S‹ZDE Baflka bir deyiflle aktif ba¤›fl›klama yaparlar. Sa¤l›¤›n korunmas› yan› s›ra, insangücü ve iflgücüne katk› sa¤larlar. Tüm dünyada ülkeler, çocukluk ve eriflkin yafl ‹NTERNET gruplar› ile uluslararas› seyahatlerde afl› programlar› uygulanmaktad›r. AMAÇLARIMIZ Virüs afl›lar› 2 AMAÇLARIMIZ D Ü fi Ü N E L ‹ M K ‹ T A P S O R U T E DL E‹ KV K‹ ZAYTO N N N Attenüe (Canl›l›¤› azalt›lm›fl) viral afl›lar: (K›zam›k, Kabakulak afl›s›) SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE ‹NTERNET AMAÇLARIMIZ Tablo 12.2 Afl› çeflitleri. K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET ‹naktive (ölü) viral afl›lar: (Kuduz, ‹nfluenza, hepatit A) Subünit (alt birimli) viral afl›lar: (Hepatit B) Bakteri afl›lar› Tam hücreli afl›lar Polisakkarit afl›lar›: (Pnömokok ve meningokok afl›lar›) Toksoid afl›lar: (Tetanoz, difteri, gazl› gangren) Subunit (alt birimli) afl›lar: (Asellüler bo¤maca afl›s›) Kombine afl›lar Birden fazla enfeksiyon etkeninin bir afl›da toplanmas› ile oluflturulur. MMR (K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) Rekombinant DNA afl›lar› (Hepatit B), sentetik peptid afl›lar Adjuvant maddeler, afl›lar›n konakta antikor üretimini artt›r›c› özellik kazand›r›rlar. Bu amaçla alüminyum tuzlar› kullan›lmaktad›r. Tek antijen içeren afl›lara monovalan, farkl› subtiplerle haz›rlanm›flsa tetravalan, polivalan afl›lar sözcükleri ile tan›mlan›rlar. 228 T›bbi Mikrobiyoloji Afl›lar›n Uygulama fiekilleri Afl›lar, a¤›za damlatma, buruna püskürtme, intradermal (deri içine), subkütan (deri alt›na), intramusküler (adale içine) gibi çeflitli yollarla kona¤a uygulan›rlar. Birden fazla uygulama yap›lmas› gereken afl›lar›n, antikor yan›t› ve koruyuculuk oran›, sonuncu afl›dan sonra en yüksek düzeye ulafl›r. Afl›lar›n uygulanamayaca¤› durumlar ve nadir de olsa yan etkileri olabilmektedir. Ancak, afl›lama en baflar›l› en vazgeçilmez toplum sa¤l›¤› kazan›m› olarak bilinmekte ve kabul edilmektedir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 3 Toksinlerden toksoid afl›lar hangileridir? SIRAhaz›rlanan S‹ZDE BA⁄IfiIK SERUMLAR D Ü fi Ü N E L ‹ immünoglobulin M Ba¤›fl›k serumlar, içeren, acil durumlarda h›zl› koruyucu etki sa¤layan maddelerdir. Pasif olarak ba¤›fl›kl›k sa¤lama amaçl› kullan›l›rlar. ‹mmünoglobulinler içeriklerine göre iki bafll›kta toplan›rlar. S O R U 1. ‹nsan kaynakl› standart immünoglobulinler: ‹nsan plazma havuzlar›ndan elde edilirler. Gamma globulin, polivalan immünoglobulin veya sadece imD‹KKAT münoglobulin olarak da adland›r›rlar. Ço¤unlukla IgG, daha az olarak da IgM ve IgA tafl›rlar. K›zam›k ve hepatit A temas› geçirmifl kiflilere koruma SIRAen S‹ZDE amaçl› k›sa sürede uygulan›r. 2. Spesifik hiperimmünoglobulinler: Özgül bir antijene karfl› ba¤›fl›k olan donörlerin plazmalar›ndan elde edilirler. Özgül gammaglobulin, hiperimmuAMAÇLARIMIZ noglobulin adlar› ile de kullan›lmaktad›r. Hepatit B, varisella-zoster (V-Z), kuduz, tetanoz, gazl› gangren, botulismus, difteri, respiratuvar sinsityal virüs (RSV), K ‹ akrep, T A P örümcek, y›lan immünoglobulinlerini klinik uygulamalar›na örnek verebiliriz. ‹mmünoglobulinler intramüsküler uygulan›r. Baz› durumlarda intravenöz de verilebilirler. N N TELEV‹ZYON DO⁄RU ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI- PROF‹LAKS‹ Enfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde ilk s›rada antibiyotikler kullan›lmaktad›r. Ülkemizde en çok kullan›lan ilaç gruplar›ndan birisidir. Y›ll›k ilaç tüketiminin %20’ ‹ N T E R N E Toluflturmaktad›r. Hastanelerde yo¤un ve afl›r› kullan›mlar› sonusini antibiyotikler cu dirençli, problem mikroorganizmalar›n hastane floras› oluflturmalar›na yol açar. Ancak do¤ru ve uygun antibiyotik kullan›m›, tedavideki baflar›y› ayn› zamanda antibiyotik direnç gelifliminin en aza indirilmesini sa¤lar. Antibiyotik kullan›m›, enfeksiyon tan›s›nda, uygun verilifl yolundan, uygun dozda, uygun aral›klarla ve tedavi için gerekli süre kadar planlan›r. Ancak gerekli olmadan bilinen ya da beklenen etkene karfl› uygun seçilmemifl, yeterli dozda ve aral›kta kullan›lmam›fl, uygun yoldan verilmemifl antimikrobik maddeler, etkin olmayan tedavi ve direnç gelifltirme riski tafl›rlar. Ayr›ca tedavi amaçl› kullan›lan antibiyotikler dahil tüm ilaçlar›n yan etkilerinin olabilece¤i de bilinen bir gerçektir. Antibiyotiklerin, muhtemel etken olas›l›¤› dikkate al›narak iki farkl› kullan›m› flu flekildedir: Ampirik antibiyotik tedavisi: Muhtemel (beklenen) enfeksiyon etkenine yönelik, son derece s›n›rl› antibiyotik kullan›m›d›r. Profilaktik antibiyotik kullan›m›: Daha çok cerrahi giriflimden hemen önce veya ifllem s›ras›nda, uygulama alan›na yönelik, olas› patojenlere karfl› k›sa süreli uygulanan bir protokoldür. 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol 229 LABORATUVAR ENFEKS‹YONLARI VE KORUNMA Hastane enfeksiyonlar› tüm hastane çal›flanlar›, hasta ve yak›nlar› için önemlidir. Ancak mikrobiyoloji laboratuvarlar›, daha fazla ve çeflitli etkenlerle çal›flmak gibi daha ciddi enfeksiyon riskleri olufltururlar. Laboratuvar enfeksiyonu tan›mlamas› SIRA S‹ZDE da epidemiyolojik kaynak, veri gerektirir. En riskli laboratuvarlar, klinik mikrobiyoloji, hematoloji, klinik biyokimya ve deney hayvanlar› laboratuvarlar›d›r. Mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda güvenli çal›flma koflullar›nDsa¤lanmas›, önce o Ü fi Ü N E L ‹ M birimde çal›flanlar›, çal›flma arkadafllar›n›, aile ve yak›n çevresini korumay› sa¤lar. Bu ba¤lamda laboratuvarlar›n mimarisi, düzenlenmesi, ayd›nlat›lmas›, havaland›r›lS O R U mas›, güvenlik kabinlerinin varl›¤› son derece önemlidir. Ünite 2’de verilen mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda güvenli çal›flmaDkoflullar› ve dikkat ‹KKAT edilecek konular›n› tekrar gözden geçiriniz. SIRA S‹ZDE N N Temizlik yine ayn› flekilde önemlidir. En önemlisi de “e¤itim” dir. E¤itimli kifliler tehlikeleri bilir ve davran›fllar›n› buna göre belirler, önlem al›rlar. Mikrobiyoloji laboratuvar›nda çal›flma kurallar›n› bilmek ve uygulamak en etkin korunma yoAMAÇLARIMIZ ludur. Her türlü örnek potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmelidir. Laboratuvar enfeksiyonuna neden olan etkenlerin bulunma olas›l›¤› olan yer K ‹ T A P ve/veya ifllemleri flu flekilde s›ralayabiliriz: • Klinik örnekler: Kan, serum, vücut s›v›lar›, direkt mikroskobik inceleme ve kültür yap›lmak üzere laboratuvara gönderilmifl her türlü materyal, T E L E Vserolojik ‹ Z Y O N testlere • Kültür edilmifl, üretilmifl, pasajlar› yap›lm›fl, biyokimyasal, (lam aglütinasyonu v.b.) al›nm›fl bakteri süspansiyonlar›, • Antibiyotik duyarl›l›k deneyleri s›ras›ndaki bakteri süspansiyonlar›n›n haz›rl›klar›. ‹NTERNET Tan›sal amaçl› ifllemler s›ras›nda ortaya ç›kabilen laboratuvar kaynakl› enfeksiyonlar d›fl›nda; • Laboratuvar kazalar›, • Araflt›rma- e¤itim amaçl› çal›flmalar, • At›k malzemelerinden kaynaklanan bulafllar, • ‹fllemlerde kullan›lan araç-gereçler de enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Laboratuvar Kazalar› K›r›lma, dökülme, s›çrama, kesilme, delinme, elle temas etme, deney hayvanlar› taraf›ndan ›s›r›lma, soluma, yutma gibi genellikle kaza sonucu enfeksiyonlar ortaya ç›kabilmektedir. S›çrama, dökülme ve enjektör kullan›m› ile ilgili laboratuvar kaza enfeksiyonu geliflmesi ilk s›ralarda yer al›r. Bulaflma yollar›: Laboratuvar enfeksiyonlar›nda bulaflma, genel enfeksiyonlara benzerdir. Etkenler bir girifl kap›s› / yolunu kullan›rlar. Solunum: Havaya kar›flm›fl aerosol/damlac›klar, toz ve partiküllere oturmufltutunmufl bakteri, virüs, fungus sporlar› bir süre havada kalarak, zemine inerler. Aerosol oluflturan oluflturan ifllemler; santrifüj kullanma, enjeksiyon, vorteksleme, pipetleme ve öze kullan›mlar›d›r. Aerosol oluflturan partiküller 5µm den daha küçüktürler. Aerosol riskli ifllemler biyogüvenlik kabinlerinde yap›lmal›d›r. Yüzeyler de enfekte olur. Eller arac›l›¤› ile yay›labilir. Deri ve mukozalar: Özellikle derinin bütünlü¤ü bozulmuflsa bulaflma kolaylafl›r. Mukozalar etkenlerin girifline aç›k kap›lard›r. Deney hayvanlar› ile çal›flmalarda, ›s›r›lma t›rmalanma önemlidir. Enjektörler de ilk s›rada bu yolla bulaflma da yer al›rlar. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 230 T›bbi Mikrobiyoloji A¤›z yolu: Pipet kullan›m›nda art›k manuel (elle) yöntemlere geçilse bile, a¤›zdan eller arac›l›¤› ile bulaflma olabilmektedir. Artropodlar arac›l›¤› ile de bulaflma görülebilmektedir. Bulaflma yollar› eldiven, önlük, maske, koruma gözlü¤ü, yüz maskesi, galofl vb. kullan›larak mekanik olarak engellenebilir. Biyogüvenlik düzeylerine göre özel güvenlik kabinleri bulunmaktad›r. Bu sistemler HEPA filtreleri içerirler. Hangi ifllemler için hangi güvenlik kabinlerinin kullan›laca¤› bilinir (bak›n›z Ünite 2). Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri Etkenlerin ilk s›ras›nda bakteriler yer al›r. Bakterileri virüs, fungus ve parazitler takip eder. Y›llara, ülkelere göre de¤iflkenlik göstermekle birlikte, bruselloz, hepatitler, salmonelloz, fligelloz, kolera, tüberküloz, tularemi, amipli dizanteri, flarbon, dermatofitler, A‹DS, s›tma hastal›klar› görülmektedir. Son 10’lu y›llarda virüslere ba¤l› laboratuar kazalar› da görülmektedir. Enjektör ba¤lant›l› kazalara ayr›ca yer verelim. En çok kaza ile i¤ne batmas›, i¤neyi çekerken, yuvas›na sokmak isterken, deney hayvanlar›na enjeksiyon yaparken, enfekte s›v› bir ortama girerken ve ç›kar›rken olmaktad›r. Önlem olarak; enjektörler tek kullan›ml›k olmal›, i¤nesi ç›kar›lmamal›, bükülmemeli, vakumlu tüpler kullan›lmal›, özel at›k kaplar› bulunmal›d›r. Laboratuar enfeksiyonlar›n› önlemek için el y›kama, yüzeylerin temizlik ve deSIRA uygun S‹ZDE sterilizasyon, genel kurallara uyum ve enfeksiyonlar›n bildizenfeksiyonu, rimi önemlidir. Kontamine yüzeylerin dezenfektanlarla (1/10 çamafl›r suyu ) silinmesi yeterlidir. K›r›lma, dökülme, s›çrama durumunda 1/10 çamafl›r suyu dökülür, D Ü fi Ü N E L ‹ M ka¤›t havlu ile örtülerek, s›v›n›n emdirilmesi sa¤lan›r, 20 dk beklenir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M SIRA S O S‹ZDE RS‹ZDE U SIRA DDÜDÜfi‹fiÜKÜNKNEAELLT‹ ‹MM SIRA SS OOS‹ZDE RR UU AMAÇLARIMIZ DD‹ ‹KKKKAATT SIRA S‹ZDE S‹ZDE SIRA K ‹ T A P AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ TELEV‹ZYON KK ‹ ‹ TT AA PP ‹NTERNET TTEELLEEVV‹ ‹ZZYYOONN ‹ ‹NNTTEERRNNEETT 4 SIRA S‹ZDE Skazalar›na O RS‹ZDE U LaboratuvarSIRA karfl› hangi önlemler al›nmal›d›r? 29 Nisan 2009 ÜNKNEEALLT‹ ‹MMve 27214 say›l› Resmi Gazetede yay›mlanan “Sa¤l›k Kurum ve KuruDDÜDÜfi‹fiÜKTarih lufllar›nda Hasta Ve Çal›flan Güvenli¤inin .....Tebli¤”e ulafl›p okuyunuz. N N SIRA S O S‹ZDE R U S O R U STER‹L‹ZASYON VE DEZENFEKS‹YON Bu konuya AMAÇLARIMIZ bafllamadan DD‹ ‹KKKKAATT önce Genel Mikrobiyoloji kitab›n›z›n 3. ünitesinde verilen Mikroorganizmalar›n Kontrol Alt›na Al›nmas› konusunu tekrar gözden geçiriniz. N N SIRA S‹ZDE S‹ZDE SIRA ‹ T A P EnfeksiyonK kontrolünün temelinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar› vard›r. Günlük yaflant›m›zda da bu uygulamalar› veya bu uygulamadan geçmifl geAMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ reç ve tüketim maddelerini kullanabilmekteyiz. T E L E Vgerekli ‹ Z Y O N tan›mlamalara yer verelim; Önce baz› Sterilizasyon: Bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan patojen olan veya KK ‹ ‹ mikroorganizmalardan TT AA PP olmayan tüm ar›nd›r›lma ifllemidir. Dezenfeksiyon: Hastal›k yapma özelli¤indeki mikroorganizmalar›n uzaklaflt›r‹NTERNET ma ifllemidir. TEELLEEVV‹ ‹ZZYYOONN Steril:T Sterilizasyon uygulamas› tamamlanm›fl, madde ve aletler için kullan›lan bir sözcüktür. Dezenfektan: Dezenfeksiyon iflleminde kullan›lan genellikle kimyasal özellikte maddelerdir. ‹ ‹NNTTEERRNNEETT Antisepsi: Canl› dokularda uygulanan dezenfeksiyon ifllemidir. 231 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol Pastörizasyon: Süt, süt ürünleri, tüketilen baz› besin maddelerine uygulanan dezenfeksiyon ifllemidir. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar› Sterilizasyon uygulamalar› fiziksel ve kimyasal yöntemlerle yap›labilir. En çok fiziksel yöntemlerden yararlan›l›r. Is›, ›fl›n, kimyasal maddeler, su buhar›, bas›nç vb. gibi yöntemler tek veya birlikte uygulanabilir. S›kça kullan›lanlara ait k›sa bilgiler verilecektir. Is›: En s›k kullan›lan, pratik, ucuz, toksik olmayan yöntemdir. Yüksek ›s›, hücre proteinlerini denatüre eder (parçalar). Is›n›n derecesi, etki süresi, nem oran› etkileyen faktörlerdir. Kuru ya da nemli (buhar) ›s› kullan›labilir. Kuru s›cak hava ile çal›flanlar›na sterilizatör (Pastör f›r›n›), bas›nçl› buhar ak›m› ile çal›flanlara otoklav ad› verilir. Ifl›nlar: Gamma ve X ›fl›nlar›, mikroorganizmalar›n atom yap›lar›n› bozar, kimyasal de¤ifliklik, toksik ürün oluflturur. Paketlenmifl maddeler (protez, plastik) için kullan›l›r. UV ›fl›nlar› atom yap›s›n› bozar, yüksek enerji sonucu, DNA replikasyonu, mutasyon, mikroorganizma ölümü ile sonuçlan›r. Yüzeysel etkilidir. Filtrasyon: Mikroorganizmalar› süzerek uzaklaflt›r›r. Selüloz asetat, polikarbonat, teflon vb. filtreler süzme ifllemini yapar. S›v›lar ve hava ak›mlar› filtre edilebilir. HEPA (High Efficiency Particulate Air) filtreleri, ameliyathane gibi ortamlarda kullan›l›r. Sabit veya tafl›nabilir özelliktedir. Gaz ile sterilizasyon: Bu amaçla etilen oksit, formaldehit, gaz plazma (H2O2), ozon ve klorindioksit kullan›l›r. Bu yöntemlere ait k›sa bilgilere yer verelim • Etilen oksitle s›v›lar sterilize edilemez. Toksik art›k b›rak›r. Havaland›rma süresi uzundur. Is› ve neme duyarl› sentetik, PVC maddeler için kullan›l›r. • Hidrojen peroksit gaz plazma ›s› ve neme duyarl› malzemeler için etkindir. Toksik kal›nt›s› yoktur. H›zl› sterilizasyon yapar. Kumafl ve s›v›lar için uygun de¤ildir. Özel paketleme gerektirir. Is› ile sterilizasyonda hangi aletler kullan›l›r? SIRA S‹ZDE Dezenfeksiyon uygulamalar›: Dezenfeksiyonda daha çok s›v› veya gaz kimD Ü fi Ü N E L ‹ M yasal maddelerden yararlan›l›r. ‹yi bir dezenfektan›n, k›sa sürede etkileme, in vivo ve invitro etkileri bilinmeli, ucuz, etkin olmal›, kötü kokulu, allerjenik, toksik olS O R U mamal›d›r. Dezenfeksiyon ifllemleri; düflük, orta ve yüksek olarak 3 düzeyde uygulanmaktad›r. Dezenfeksiyon düzeyi seçiminde uygulama yap›lacak ortam, alet ve gereçler D‹KKAT de 3 bafll›kta toplan›r. • Kritik olmayan (sa¤lam deri ile temas edebilecek), SIRA temasl› S‹ZDE olanlar), • Yar›- kritik olanlar (Steril organ boflluklara girmeden, mukoza • Kritik gereçler (Steril vücut bölgelerine giriflim yap›lacaklar), Hangi gereçlere hangi düzey dezenfeksiyon uygulanaca¤› bilinmektedir. DeAMAÇLARIMIZ zenfektan›n suland›r›m›, uygulanaca¤› süre ve di¤er konular için uygulama talimatlar›n›n yerine getirilmesi gerekir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonla iliflkili genel bilgiler.K ‹ T A P • Mikroorganizmalar›n dezenfeksiyon düzeylerine gösterdikleri direnç ve duyarl›l›klar farkl›d›r 5 N N SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹NTERNET ‹NTERNET 232 T›bbi Mikrobiyoloji Tablo 12.3 Duyarl›l›ktan Dirençlili¤e Mikroorganizmalar› n s›ralan›fl›. • Tablo 12.3’deki s›ralamada dezenfeksiyonun üç düzeyi ve sterilizasyon uygulan›rken, sporlar ve prionlar için sterilizasyona özel ifllemler de eklenir. • Dezenfeksiyonda; dezenfektan maddenin konsantrasyonu, etki süresi, ortam›n ›s›s› ve pH’s›, organik madde bulunmas› etkileyici faktörlerdir. • Örne¤in, 100 ppm serbest klor içeren sodyum hipoklorit, düflük düzey dezenfektan iken, 1000 ppm serbest klor içeren sodyum hipoklorit, yüksek düzey dezenfektand›r. • Alet, gereç ve canl› dokulara ifllem uygulanmadan tüm organik art›k maddeler uzaklaflt›r›l›r. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü Steril malzemelerin haz›rland›¤› hastane ortamlar›nda, laboratuvarlarda kullan›lan aletlerin düzenli bir programla sterilizasyon kontrolü gerekir. Steril vücut bölgelerine, steril araç ve gereçlerle giriflim yap›l›r. S›v› dezenfektanlar›n pratik - rutin uygulanabilir kontrolü olmad›¤›ndan, kullan›m talimatlar›na uyulmal›d›r. (Suland›r›m, kullan›m süresi, saklama koflullar› v.b). Strerilizasyon kontrolü üç yöntemle yap›l›r, a) Fiziksel, b) Kimyasal, c) Biyolojik. Fiziksel-mekanik kontrol: S›cakl›k ölçen maksimal termometreler, bas›nç ölçen manometreler, nemölçerler, çizelge kaydedici cihazlardan yararlan›l›r. Genellikle cihazlar›n üzerine monte edilmifllerdir. Ancak cihazlar›n öngörülen aral›klarla bak›m ve kalibrasyonlar›n›n yetkililerce yap›lmas› gerekir. Bowie-Dick testi; bas›nc› ve doymufl buhar kalitesini, kaçak testi de; bas›nç sorunlar›n› gösterir. Cihaz boflken uygulan›r. Kimyasal kontrol: Her ifllemin sonunda sonuç al›nabilir. Her paket için uygulan›r. Kimyasal maddelerin yüksek ›s› derecelerinde renk de¤ifltirme ve ergime ›s›lar› kullan›larak, sterilizasyonun gerçekleflti¤i gösterilebilir. Bu amaçla ka¤›t indikatörler, browne tüpleri ve sticker tüpleri kullan›l›r. Sonuç renk de¤iflikli¤i fleklindedir. Biyolojik kontrol: Daha zahmetlidir. Otoklavlarda haftada bir, etilen oksit sterilizasyonunda her kullan›mda, hidrojen peroksit gaz plazma kullan›m›nda, her gün uygulanmal›d›r. Sterilizasyona en dirençli olan bakteri sporlar› kullan›l›r. Spor emdirilmifl filtre ka¤›tlar›, renk indikatörü içeren sporlu bakteri süspansiyonlar›ndan yararlan›l›r. En çok, Bacillus stearothermophilus, Bacillus subtilis sporlar› kullan›l›r. SIRA S‹ZDE 6 SIRA S‹ZDE Sterilizasyonun kontrolü nas›l yap›l›r? D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U S O R U D‹KKAT D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE 233 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol D Ü fi Ü N E L ‹ M El Y›kama D Ü fi Ü N E L ‹ M D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U Ünite 9 kapsam›nda, hastane enfeksiyonlar› ve etkenleri konular› incelenirken, el hijyeni bafll›¤› alt›nda, el y›kama yöntemleri, çeflitleri ve el y›kama yer S O Rtekniklerine U verilmifltir. Bu alt bafll›kta ise el y›kamaya iliflkin tamamlay›c› bilgiler aktar›lacakt›r. D‹KKAT Öncellikle 9. ünite kapsam›nda önerilen k›sm› okuyunuz. D‹KKAT SIRA S‹ZDE S O R U D‹KKAT N N N N SIRA S‹ZDE halen bekEl hijyenine uyum, sa¤l›k personelinde y›llara göre artmakla birlikte lenen düzeye ulaflmam›flt›r. Bu konuda e¤itim son derece önemlidir. AMAÇLARIMIZ El ve deri antisepsisinde kullan›lan maddeler; alkoller, klorhekzidin, hekzakloAMAÇLARIMIZ rofen, iyot ve iyot bileflikleri, kuarterner amonyum bileflikleri, hidrojen peroksit olarak s›ralanabilir. Alkol, en çok kullan›lan maddelerdendir. KEtil ‹ Talkol, A P propil alkol ve izopropil alkol olarak üç çeflittir. Uygun konsantrasyonda cilt floras›na h›zK ‹ T A P l› bir flekilde etkisini gösterir. En çok “alkol bazl›” el dezenfektanlar› kullan›l›r. %70 ‹zopropanol içeren bu maddeler uygulan›r uygulanmaz %99 bakteriler T E L E V ‹ Z Y O Nüzerine etki gösterir. Alkol bazl› dezenfektanlar %4 klorhekzidin içeren antimikrobiyal saTELEV‹ZYON bunlardan daha etkindir. D‹KKAT SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P K ‹ T A P TELEV‹ZYON TELEV‹ZYON ‹ N T e¤itici E R N E T bilgilerine Dezenfeksiyon, antisepsi ve sterilizasyon derne¤inin bu konudaki www.das.org.tr adresinden ulaflabilirsiniz. ‹NTERNET ‹NTERNET ‹NTERNET SIRA S‹ZDE SIRA S‹ZDE Alkol bazl› el dezenfektanlar›n›n kullan›m›ndan önce; • Eller kuru olmal›, • 2-3ml dezenfektan avuç içine al›nmal›, • En az 30 saniye uygulanmal›d›r (Ünite 9, fiekil 3). Deri ve el dezenfektanlar› hangileridir? ÇEVRE SA⁄LI⁄I UYGULAMALARI 7 D Ü fi Ü N E L ‹ M Çevre, canl›lar›n yaflamlar› boyunca iletiflimlerini sürdürdükleri canl› ve cans›z tüm unsurlard›r. Biyolojinin yan› s›ra, fiziksel, kimyasal, toplumsal, kültürel, ekonomik S O R U ögeleri de kapsar Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmada çevreye yönelik uygulamalar, daha genifl kitlelere ulaflmas› aç›s›ndan önem tafl›r. Bu çerçevede; D‹KKAT • ‹çme suyu, kullanma sular›n›n temizli¤i ve yeterlili¤i, • At›klar›n yok edilme, zarars›zlaflt›rma yönetimleri, SIRA S‹ZDE • Tüketilen besin maddelerinin sa¤l›kl› olmas›, • Uçucu, kemirici vektörlerle mücadele, • Bireylerin bilgilendirilmesi, e¤itimi, AMAÇLARIMIZ • Toplumun ba¤›fl›kl›k düzeyinin sa¤lanmas›, • Sa¤l›kl› beslenme, • Enfeksiyonlar›n erken tan›mlanmas› ve tedavisi, K ‹ T A P • Yaflam alanlar›nda asgari gereksinimlerinin ve hijyenik ortamlar›n sa¤lanmas›, • Hava kirlili¤i ile mücadele, • Radyasyonlardan korunma bafll›klar›n› s›ralayabiliriz. T E L E V ‹ Z Y O N Ünitemiz içerisinde enfeksiyon hastal›klar›ndan korunma ve kontrolde öne ç›kanlar özetlenecektir. ‹çme-kullanma sular›: Sular›n hem yeterli hem de temiz olmas› gerekir. ‹çme ‹NTERNET sular›nda, enfeksiyon etkenleri ve toksik-kimyasal maddeler bulunmamal›d›r. D›fl- N N D Ü fi Ü N E L ‹ M S O R U D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET 234 T›bbi Mikrobiyoloji k› ile kirlenmifl sular, d›flk› floralar›na ait mikroorganizmalar tafl›r. Enfeksiyonlara, epidemilere yol açabilirler. Tifo, kolera, dizanteri, hepatit virüsleri, çocuk felci (polio) virüsü, di¤er ishal yapan virüsler, parazit kist ve yumurtalar›, sularla bulaflan ve yay›lan enfeksiyon etkenlerdir. Sular; süzme, ar›tma ve dezenfeksiyon ifllemlerini gerektirir. Sular, kolayca epidemi yapabilen etkenleri tafl›d›klar› nedeniyle önemlidir. Sular›n kirlenmesi, endüstriyel, evsel, tar›msal, sa¤l›k kurulufllar›n at›klar› arac›l›¤› ile olur. Kirlenmifl sularla temas eden yiyeceklerimizde ayn› riski tafl›rlar. Bu nedenle at›k yönetimi bu ünitenin son bafll›¤›nda ayr›ca yer alacakt›r. ATIK YÖNET‹M‹ Çevreye ve insan sa¤l›¤›na zarar verecek at›klar›n toplanmas›, tafl›nmas›, depolanmas› ve yok edilmesi gerekir. Bu çerçevede at›k yönetimi evimizden bafllar, yaflanan her ortam› ve sa¤l›k kurulufllar›n› ilgilendirir. Çevre ve Orman bakanl›¤› 1993 SIRA2005 S‹ZDEy›l›nda da halen geçerli olan “T›bbi At›klar›n Kontrolü Yönety›l›nda ilkini, meli¤ini” ç›kartm›flt›r. At›k yönetimlerini de ilgilendiren “Çevre Denetimi Yönetmeli¤i” de 2008’ de ayn› bakanl›kça resmi gazetede yay›mlanm›fl, 01.01.2009’da yürürD Ü fi Ü N E L ‹ M lü¤e girmifltir. SIRA S‹ZDE D Ü fi Ü N E L ‹ M Tablo 12.4 S O R U Sa¤l›k Kurulufllar›n›n At›klar› D‹KKAT SIRA S‹ZDE AMAÇLARIMIZ K ‹ T A P TELEV‹ZYON ‹NTERNET S O R U Evsel At›klar D‹KKAT T›bbi At›klar N N SIRA S‹ZDE Tehlikeli At›klar AMAÇLARIMIZ Radyoaktif K ‹ T A P At›klar Genel AIt›klar Ambalaj At›klar› Enfeksiyöz At›klar Patolojik Kesici delici Kimyasallar ‹laçlar Genotoksik at›klar Bas›nçl› kaplar Türkiye Atom Enerjisi Kurumu mevzuat›na göre Hastaneler laboratuvar ve do¤al olarak da Mikrobiyoloji laboratuT E L E V ‹içerisinde, ZYON varlar› t›bbi at›k üretmede önemlidir. At›klar›n bu yönetmelikteki s›n›fland›r›lmas› afla¤›da verilmektedir (Tablo 12.4). ‹NTERNET http://rega.basbakanlik.gov.tr adresinden daha genifl bilgiye ulaflabilirsiniz. 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol 235 Özet N A M A Ç 1 N A M A Ç 2 Enfeksiyon hastal›klar›na karfl› oluflan ba¤›fl›k yan›t› aç›klayabilmek. Ba¤›fl›kl›k sistemi, enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmada ilk s›rada yer alan karmafl›k ve birbiriyle ilintili çok say›da hücre, organ ve ifllevleri bir arada bulundurur. Do¤al, sa¤l›kl› konakta yer alan mekanizmalar dirençte önemlidir. Ancak mikroorganizmalarla karfl›laflt›¤›nda, o etkene karfl› oluflan özgül yan›t; immün cevapt›r. Ba¤›fl›k yan›t olarak da tan›mlad›¤›m›z bu durum iki ana bafll›kta toplan›r: Hücresel ba¤›fl›k yan›t ve humoral ba¤›fl›k yan›t. Mikroorganizmalar›n çeflitli antijenik özellikteki yap›lar› (kapsül, O antijeni, toksin, duvar maddeleri) antijen sunucu hücreler taraf›ndan ifllenerek, T ve B lenfositlerine sunulur. B lenfositleri antikor sentezini (Ig) sa¤layarak humoral yan›t›, T lenfositleri de ço¤alma ve de¤iflim sürecini tamamlayarak hücresel immün yan›t› olufltururlar. ‹mmünoglobulinler, G, A, M, D ve E harfleri (GAMDE) ile gösterilen, farkl› ifllevler üstlenmifl yap›sal özellikler gösterirler. Afl›lar› ve çeflitlerini, ba¤›fl›k serumlar (‹mmün globulinler), uygulamar›n› listeleyebilmek. Bu etkenle veya bir antijenle karfl›laflan konakta oluflan ba¤›fl›k yan›t, afl› haz›rlama ve uygulamas›n›n temelini oluflturmufltur. Afl›lama ile enfeksiyon geçirilmeden aktif bir ba¤›fl›kl›k sa¤lan›r. Bir etkenin kendisinden bir yap› maddesi veya toksinlerinden haz›rlanabilir. Canl› olarak verilebildi¤i gibi canl›l›¤› zay›flat›lm›fl, öldürülmüfl afl›lar bulunmaktad›r. Afl›lar içine antijenitesini artt›rmak amac›yla adjuvan ad› verilen maddeler kat›labilir. Afl›lar›n dozlar›, kaç doz verilece¤i, hangi yafl grubuna, hangi koflullar varl›¤›nda uygulanabilece¤i bilinir ve bu kurallara kesinlikle uyulur. Baz› yafl grubu hastal›klar›na karfl› olmak üzere haz›rlanm›fl afl›lar ikili, üçlü olarak kombine uygulanabilir. Difteri+tetanoz, bilinen kombine afl› örnekleridir. Afl›lar, genelde deri içine, deri alt›na ve adele içine uygulan›r. A¤›za damlatma, buruna püskürtme yollar› için üretilmifl afl›lar da vard›r. Ba¤›fl›k serumlar, h›zl› koruyucu etkileri olan, s›n›rl› hastal›k gruplar›nda kullanabilen, haz›rlan- m›fl antikorlar içeren, pasif bir ba¤›fl›kl›k oluflturan maddelerdir. Genellikle intramusküler uygulan›r. A¤›rl›kl› olarak immünoglobulin G tafl›rlar. Standart veya özgül bir antijene karfl› haz›rlanm›fl olabilir. N A M A Ç 3 N A M A Ç 4 Do¤ru antibiyotik kullan›m›n›n önemini ve gereçlerini irdelemek. Tedavi amaçl› en s›k kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda gelen antibiyotiklerin de istenmeyen yan etkileri oldu¤unu, uzun süreli/genifl spektrumlu olanlar›n, do¤al direnci olumsuz etkiledi¤ini biliyoruz. Ayr›ca uygun seçilmemifl doz, süre, verifl yolu, hatal› antibiyorik kullan›m›, etkin olmayan bir tedavi ve etkenlere karfl› direnç geliflimine yol açabilmektedir. Karfl›m›za zamanla birçok antibiyoti¤e ayn› zamanda direnç kazanm›fl, bakterilerin enfeksiyon oluflturmas› ç›kmaktad›r. Sonuçta yeni antibiyotiklere gerek duyulmakta, dirençli hastane bakteri ile bafla ç›kmada baflar›s›z olunabilmektedir. Laboratuvar enfeksiyonlar›n›n oluflmas›n›, laboratuvar kazalar›n› ve korunma yaklafl›mlar›n› aç›klamak. Mikrobiyoloji laboratuvar›, etken mikroorganizmalar›n genellikle tan› amaçl› üretildikleri, sakland›klar› ve yok edildikleri ortamlard›r. Tan› amaçl› klinik örneklerin laboratuvarda kabulünden bafllayan günlük çal›flmalar sonlan›p, d›flar›ya ç›k›lana kadar, her ifllem ve zaman diliminde, çal›flma kurallar›na tam uyum gerekir. Bununla beraber, kazalar olabilmekte, k›r›lma, dökülme, saç›lma, kesilme, ›s›r›lma, t›rmalanma, delinme ve hatta etkenlerin solunmas›, yutulmas› olaylar› görülebilmektedir. Baz› mikroorganizmalar›n laboratuvar ortam›nda bulaflmas› riskleri daha fazla olabilmektedir. Laboratuvar ortam›nda kurallara uygun çal›flmak, e¤itimli olmak, kaza durumunda acilen önlem almak ve gerekli müdahaleleri yapmak veya yapt›rmak enfeksiyon risklerini en aza indirmeyi hedeflemek gerekir. Çal›flma önlü¤ü, eldiven, maske, gerekti¤inde bone, laboratuvar gözlü¤ü ve özel durumlarda tam donan›ml› özel giysiler kullan›lmal›d›r. 236 N A M A Ç 5 T›bbi Mikrobiyoloji Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar›n› ve kontrolünün nas›l yap›ld›¤›n› de¤erlendirebilmek. Günlük yaflant›m›zda hastane ve laboratuvar ortamlar›nda sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar› yap›l›r. Fark›nda olmadan, el y›kama, kaynatma gibi ifllemleri sürdürürüz. Enfeksiyon hastal›klar›n›n kontrolünde sterilizasyon/dezenfeksiyon ifllemleri önemlidir. Baz› araç ve gereçlerde hiç mikroorganizma bulunmas›n› istemeyiz. Bazen yaln›zca hastaland›r›c›l›k özelli¤indekileri ortamdan uzaklaflt›rmak yeterli olur. Uygulama yap›lacak madde/yüzey/alan/araçlar, çeflitlilik gösterir. Her yöntemi uygulamam›z mümkün de¤ildir. Özelliklerine göre farkl› sterilizasyon/dezenfeksiyon uygulamalar› gerekir. Yüksek ›s›, buhar al›m›, bas›nç uygulamas›, kaynatma, ›fl›nlar, filtrasyon ifllemleri, kimyasal maddeler, gazlar v.b. kullan›lmaktad›r. Hangi gereçlere hangi yöntemlerin uygulanaca¤› ve dikkat edilecek hususlar belirlidir. Dezenfeksiyon uygulamalar›, üç düzeyde yap›l›r. Mikroorganizmalar›n dezenfeksiyon düzeylerine göre duyarl›l›klar› bilinir ve dikkate al›n›r. Dezenfektanlar›n, kullanma talimatlar›na uyulmal›d›r. Sterilizasyon ifllemlerinin de, belirli program çerçevesinde düzenli ve sürekli kontrolü gerekir. Steril vücut bölgelerine, ancak steril malzemelerle giriflimler yap›l›r. Bu ba¤lamda sterilizasyon ifllemi kadar sterilizasyonun kontrolü de fevkalade önemlidir. Sterilizasyon, belirli program içerisinde, fiziksel-kimyasal- biyolojik yöntemlerle kontrol edilir. N A M A Ç 6 At›k yönetiminin önemini aç›klamak. Çevremiz; canl› cans›z tüm ö¤elerle bir bütün olup, birbiri ile etkileflimi dünya var oldu¤u sürece devam edecektir. Enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmada bu etkileflim do¤al olarak önem tafl›maktad›r. ‹çme-kullanma sular›n›n nitelikleri ve yeterli olup olmad›¤›, yaflam standartlar›, hijyen koflullar›, beslenme, zararl›larla mücadele, hava kirlili¤i v.b. çevre sa¤l›¤›nda ayr› ayr› önemlidir. Bunlar›n yan› s›ra at›k yönetiminin önemi de bilinmektedir. At›klar tüm toplumu, sanayi ve sa¤l›k kurulufllar›n› yak›ndan ilgilendirmektedir. T›bbi At›klar›n Kontrolü ve Çevre Denetimi Yönetmelikleri, kapsam›ndaki konular›, görev, yetki ve uygulamalar›n içeriklerini tan›mlamaktad›r. Evsel, t›bbi, tehlikeli ve radyoaktif at›klar, bu at›klar›n içeriklerinin özelliklerine göre yap›lacak ifllemler belirtilen yönetmeliklerde tarif edilmektedir. 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol 237 Kendimizi S›nayal›m 1. Serbest antijeni tan›yan, antijeni iflleyen ve antikor sentezleyen hücreler afla¤›dakilerden hangisidir? a. Th lenfosit (helper ) b. Makrofaj c. Tc lenfosit (sitotoksik) d. Mast hücresi, e. B lenfosit 2. Mukoza yüzey salg›lar›nda bulunan, salg›sal immünoglobulin afla¤›dakilerden hangisidir? a. IgA b. IgG1 c. IgE d. IgM e. IgD 3. Afla¤›daki hastal›klardan hangisinde toksoid afl›lama ile korunma yap›l›r? a. Bo¤maca b. Tetanoz c. Pnömokok d. Meningokok e. Kuduz 4. Afla¤›dakilerden hangisi afl›lar›n uygulama yollar›ndan biri de¤ildir? a. A¤›z yolu b. Buruna püskürtme c. Deri alt› d. Adele içi e. Damar içi 5. Laboratuvar kaynakl› enfeksiyonlar›n ilk s›ras›nda hangi etkenler yer al›r? a. Bakteri b. Virüs c. Parazit d. Dermatofit e. Mayalar 6. Otoklav hangi yöntemle sterilizasyon yapar? a. Kuru ›s› b. Nemli ›s› c. Kaynatma d. Süzme e. Bas›nçl› s›cak, buhar ak›m› 7. Afla¤›daki enfeksiyon etkenlerinden dezenfeksiyon /sterilizasyon ifllemlerine en dirençli olan hangisidir? a. Gram pozitif bakteriler b. Bakteri sporlar› c. Gram negatif bakteriler d. Funguslar e. Lipid zarfl› virüsler 8. Sterilizasyon kontrolünde kullan›m alan› olmayan yöntem hangisidir? a. Fiziksel b. Genetik c. Kimyasal d. Biyolojik e. Mekanik 9. Afla¤›daki at›klardan hangisi Türkiye Atom Enerjisi Kurumu mevzuat›na göre ifllem görür? a. Radyoaktif b. ‹laçlar c. Genotoksik d. Patolojik e. Enfeksiyöz at›klar 10. Afla¤›daki hastal›klardan hangisinin etkeni ana bulaflma yolu içme/kullanma sular› arac›l›¤› ile (a¤›z yolu) epidemiler oluflturmaz? a. Kolera b. Çocuk felci c. Dizanteri d. Tifo e. Tetanoz 238 T›bbi Mikrobiyoloji Okuma Parças› GEN‹fiLET‹LM‹fi BA⁄IfiIKLAMA PROGRAMININ HEDEFLER‹ (GBH) • Her bir antijen için etkinli¤i korunmufl afl› ile ülke genelinde %95 afl›lama h›z›na ulaflmak ve devaml›l›¤›n› sa¤lamak, • 12-23 ayl›k bebeklerin %90’›n› tam afl›l› hale getirmek, • 5 yafl alt› (0-59 ayl›k) afl›s›z ya da eksik afl›l› çocuklar› tespit edip afl›lamak, • Okul ça¤› çocuklar›n›n rapel afl›lar›n› tamamlamak, • Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz difteri afl›s› dozunu uygulamak, • Ülkenin poliomyelitten ar›nd›r›lm›fl durumunu sürdürmek, • Maternal ve Neonatal tetanozu elimine etmek, • 2010 y›l›na kadar yerli k›zam›k virüsünü elimine etmek, • K›zam›kc›k ve Konjenital Rubella Sendromunu kontrol alt›n› almak, • Difteri, Bo¤maca, Hepatit-B, Tüberküloz, Kabakulak ve Hemofilus influenza tip b’ye ba¤l› hastal›klar› ve Streptokokus pnömoniya’ya hastal›klar› kontrol alt›na almak, • Afl› güvenlili¤ini sürdürmek, • Kay›t bildirim sistemini ¤üçlendirmek, • Toplumun kat›l›m›n› sa¤lamak olarak belirlenmifltir. AfiI TAKV‹M‹ Çocukluk Dönemi Afl›lama Tamvimi A. Okul Öncesi Afl›lamalar: Do¤umda (‹lk 72 saat içinde) Hep B-1 1. Ay›n bitiminde (4 haftal›k) Hep B-2 2. Ay›n bitiminde (8 haftal›k) DaBT-‹PA-Hib-1, BCG, KPA 4. Ay›n bitiminde (16 haftal›k) DaBT-‹PA-Hib-2, KPA 6. Ay›n bitiminde (24 haftal›k) DaBT-‹PA-Hib-3, OPA, Hep B-3, KPA 12. Ay›n bitimine (52 haftal›k) KKK, KPA Rapel doz (18-24 ayl›k) DaBT-‹PA-Hib-R, OPA (DaBT-‹PA-Hib-3’den 1 y›l sonra B. Okul Afl›lamalar›: • ‹lkö¤retim 1.s›n›fta OPA, KKK, Td • ‹lkö¤retim 8. s›n›fta Td Hep B I II BCG I II III I II III KKK R R I √ R √ Td Hep B: Hepatit B Afl›s› BCG:Bacille Calmette-Guerin Afl›s› DaBT-‹PA-Hib: Difteri, aselüler Bo¤maca, Tetanoz, ‹naktif Polio, Hemofilus influenza tip b Afl›s› (Beflli Karma Afl›) OPA: Oral Polio Afl›s› Td: Eriflkin Tipi Difteri-Tetanoz Afl›s› KPA: Konjuge Pnömokok Afl›s› R: Rapel (Pekifltirme) ‹lkö¤retim 8. s›n›f I KPA KKK: K›zam›k, K›zam›kç›k, Kabakulak Afl›s› ‹lkö¤retim 1. s›n›f 18-24 ay III DaBT-‹PA-Hib OPA 12. ay 6. ay›n sonu 4.ay›n sonu 2.ay›n sonu 1.ay›n sonu Do¤umda Çocukluk Dönemi Afl›lama Takvimi √ √ √ 12. Ünite - Enfeksiyon Hastal›klar›ndan Korunma ve Kontrol 239 Kendimizi S›nayal›m Yan›t Anahtar› AfiI UYGULAMALARINDA GENEL KURALLAR • Sa¤l›k kurumuna herhangi bir nedenle baflvuran baflta bebek, çocuk ve gebeler olmak üzere tüm bireylerin afl›lanma durumu kontrol edilmeli, afl› takvimine göre afl›lanmas› gerekenler ve eksik afl›l›lar tespit edilip afl›lamak için her f›rsat de¤erlendirilmelidir. Kaç›r›lm›fl f›rsatlar en aza indirilmelidir. • Sa¤l›k kurumlar›nda afl› günü uygulamas› yap›lmamal›, her gün afl› yap›lmal›d›r. • Afl› uygulamalar›ndan önce enjektör, afl› ve varsa suland›r›c› üzerindeki etiketi ve son kullanma tarihi (Exp/ED: Expiry date) kontrol edilmeli, etiketi olmayan ya da son kullanma tarihi geçmifl afl›lar, suland›r›c›lar ve enjektörler kullan›lmamal›d›r. • Miad› (kullan›m süresi) önce dolacak veya son kullanma tarihi en yak›n olan afl› ilk önce kullan›lmal›d›r. • Aç›lan çoklu afl› flakonlar›na aç›l›fl tarih ve saati yaz›lmal›d›r. • Kullan›ma haz›r enjektörlü afl›lar hariç, her afl› için ayr› ve steril bir enjektör kullan›lmal›d›r. • Birden fazla afl› ayn› anda yap›labilir. BCG, OPA, DaBT-‹PA-Hib, KKK, Hepatit B ve KPA afl›lar›n›n ayn› gün yap›lmas›nda bir sak›nca yoktur. Ayr› ayr› enjektörler ile farkl› ekstremitelerden yap›l›r. Ayn› ekstremiteden farkl› afl›lar›n uygulanmas› zorunlu ise iki afl›n›n uygulanma bölgesi aras›nda en az 2 cm mesafe olmal›d›r. • DaBT-‹PA-Hib beflli karma afl›s› d›fl›ndaki afl›lar ayn› enjektörde kar›flt›r›lmaz. Beflli karma afl›da ise ayn› ambalajda bulunan liyofilize Hib afl›s› s›v› formda olan DaBT-‹PA ile suland›r›ld›ktan sonra kullan›l›r. • 12 aya kadar bebeklerde, intramuskuler uygulama için uylu¤un orta veya üst 1/3 k›sm›nda vastus lateralis kas›n›n ön yan bölümü kullan›l›r. • Afl›lamada iki doz aras›nda olmas› gereken en az sürelere mutlaka uyulmal›d›r. B›rak›lmas› gereken en az süreye uyulmad›¤›nda yap›lan doz geçersiz say›l›r ve uygun süre sonra tekrarlan›r. • Afl› takviminde belirtilen uygulama zamanlar› ve uygulama aral›klar›na uymak esast›r. 1. e 2. a 3. b 4. e 5. a 6. e 7. b 8. b 9. a 10. e B lenfositler antikor sentezi ifllevi yan› s›ra, antijeni iflleyen nitelikleri de tafl›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “ Ba¤›fl›kl›k oluflumu” konusuna bak›n›z. Salg›larda en yo¤un yer alan ve etkenlerle mukozal yüzeylerde karfl›laflt›¤›nda ilk korumay› sa¤layan IgA d›r. Ayr›nt›l› bilgi için “ Humoral immün cevap” konusuna bak›n›z. Ekzotoksini olan ve toksoid hale getirilerek koruma amaçl› kullan›lan afl›lar tetanoz, difteri, gazl› gangrendir. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.2 Afl› çeflitleri” konusuna bak›n›z. Afl›lar, hiçbirzaman damar içi uygulanmaz. En çok adele içi, deri alt› yollar› kullan›l›r Ayr›nt›l› bilgi için “Afl›lar›n Uygulama fiekilleri” konusuna bak›n›z. Laboratuvar kazalar›nda etken olarak ilk s›rada bakteriler yer almaktad›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Laboratuvar Kaynakl› Enfeksiyon Etkenleri” konusuna bak›n›z. Otoklavlar, 121°C de ›s›da ve 1,5 atmosfer bas›nçta buhar ak›m› ile çal›fl›rlar. Ayr›nt›l› bilgi için “Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Uygulamalar› “ konusuna bak›n›z. S›ralanan enfeksiyon etkenlerinden en dirençli olanlar› sporlu bakterilerdir. Biyolojik sterilizasyon kontrolünde sporlu bakterilerden yararlan›l›r. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.3 Duyarl›l›ktan Dirençlili¤e Mikroorganizmalar›n s›ralan›fl›” konusuna bak›n›z. Sterilizasyon kontrolünde genetik kontrol yoktur. Ayr›nt›l› bilgi için “Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü” konusuna bak›n›z. Radyoaktif at›klardan Atom Enerjisi kurumu sorumludur. Ayr›nt›l› bilgi için “Tablo 12.4 Sa¤l›k Kurulufllar›n›n At›klar›” konusuna bak›n›z. Tetanoz etkeni, deriden öncelikle yaralanma ile vücuta girer. Di¤er etkenlerin hepsi a¤›z yoluyla al›n›r. Ayr›nt›l› bilgi için “‹çme-kullanma sular›” konusuna bak›n›z. 240 T›bbi Mikrobiyoloji S›ra Sizde Yan›t Anahtar› S›ra Sizde 1 Antijen immün sisteme özgü elemanlar ile etkileflebilen bir moleküldür. Antijene özgü ba¤›fl›kl›k, patojenleri tan›ma ve yok etmeyi hedefler. Bir antijen vücuta bir girifl yolunu kullanarak hücre, doku ve organlara ulaflt›¤›nda, antijen tan›ma özelli¤inde reseptör tafl›yan hücreler devreye girer. Antijen sunucu hücreler (makrofaj, dendritik hücre, B hücresi) taraf›ndan ifllenen antijen T lenfositlerine sunulur. T lenfositleri antijene özgü reseptörleri antijeni tan›d›¤›nda bellek oluflturur. B lenfositleri ise antijene karfl› antikor yan›t› ile cevap verir. S›ra Sizde 5 Is›, sterilizasyonda en ucuz, kolay pratik ve ulafl›labilir bir fiziksel yöntemdir. Bu amaçla kuru s›cak hava veren sterilizatörler (Pastör f›r›n›) kullan›l›r. Pastör f›r›nlar›nda daha çok, cam ve metal gereçler sterilize edilir. Is› derecesi ve zaman ayarlar› bulunan göstergeleri bulunur. Is› faktörüne, bas›nçl› buhar ak›m› eklemek suretiyle daha düflük ›s› ve sürede sterilizasyon yapan aletlere otoklavlar› örnekleyebiliriz. Mikrobiyolojide, besiyerlerinin sterilizasyonu amac›yla otoklavlar (121°C de 1,5 atmosfer bas›nç alt›nda 20 dk) kullan›l›r. S›ra Sizde 2 B lenfositlerinin Ig yüzey reseptörleri vard›r. Ig sentezlerler. Farkl›laflmalar› ile oluflan plazma hücreleri, büyük miktarda antikor (Ig) üretme özelli¤indedirler. B lenfositlerin ifllevleri sonucu gerçekleflen antikor sentezi, savunma ve korunmada önemli ifllevler üstlenir. Fagositozu kolaylaflt›rma, kompleman aktivasyonu, antitoksin yap›m›, do¤al öldürücü hücrelerin (NK hücresi) duyarl›laflmas›, mukozalarda salg›sal korunma gibi ifllevleri üstlenirler . S›ra Sizde 6 Sterilizasyon kontrolü, ihmal edilmez bir ifllevdir. Kontrol bir program çerçevesinde yap›lmal›d›r. Is›, bas›nç, buhar kontrollerinin yan› s›ra kimyasal kontroller ve bakteri sporlar›n›n canl›l›¤›n› kaybetmesi esas›na dayanan biyolojik kontroller de yap›lmal›d›r. S›ra Sizde 3 Afl›lar, enfeksiyonlara yakalanmadan, korunma amaçl› mikroorganizmalardan yararlan›larak haz›rlanan ürünlerdir. Virüs, bakteri afl›lar›n›n uygulama alanlar› genifltir. Ekzotoksinleri olan baz› bakterilerin, toksinlerinin hastaland›r›c›l›k özellikleri kald›r›larak antijenik özellikleri kullan›larak toksoid afl›lar gelifltirilmifltir. Bunlara örnek; tetanoz, difteri ve gazl› gangren hastal›klar›n›n klinik tablosunu oluflturan toksinlere karfl› oluflturulan afl›lar› verebiliriz. Virüs afl›lar›; Attenüe (canl›l›¤› azalt›lm›fl), inaktive (ölü) ve rekombinant DNA teknolojisi, sentetik peptid sentezlenmesi yollar› ile haz›rlanmaktad›r. Önemli virüs afl›lar›; kuduz, influenza, hepatit A, hepatit B, k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k v.b. dir. S›ra Sizde 4 Laboratuvar kazalar› da di¤er alanlardaki kazalar gibi, olmadan önce önlem al›nmal›d›r. Bu çerçevede e¤itimli- bilgili-duyarl›- uyar›c›, dikkatli olmak gerekir. Afl›lar›n düzenli yap›l›p tamamlanm›fl olmas›, fiziksel koruma amaçl› (eldiven, maske,...v.b) gereçlerin kullan›m› öncellikli önlemlerdir. Kaza durumunda yap›lacaklar da mutlaka önceden bilinmelidir. S›ra Sizde 7 Alkoller ilk s›rada yer al›r. Alkol bazl› el dezenfektanlar›, 2009 influenza salg›nlar›ndan sonra Sosyal yaflant›da yayg›nlaflm›flt›r. Klorhekzidin, hekzaklorofen, iyot- iodoforlar, kuarterner amonyum bileflikleri vb. deri ve dezenfektanlar› olarak say›labilir. Yararlan›lan Kaynaklar Akflit, F., Akgün, Y., Kiraz, N. (2007) Genel Mikrobiyoloji ve ‹mmünoloji, Anadolu Üniversitesi Yay›n No:857, AÖF Yay›n No:453, Eskiflehir. Goering, R.V, Dockrell, M.H., Zuckerman, M. (2008) Mims’ Medical Microbiology (4.bask›), Elsevier Limited, Mosby, Philadelphia. Köksal, ‹. (2009) Eriflkin Ba¤›fl›klama Rehberi: Bilimsel T›p Kitabevi, Ankara. Male, D., Roitt, ‹. (2008) ‹mmünoloji (7. Bask›dan Çeviri) Editör: ‹mir T, Palme Yay›nc›l›k, Ankara. Murray, P.R, Rosenthal, S.K., Pfaller, M.A (2009), Medical Microbiology (6.bask›) Mosby Elsevies, Philadelphila. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Genelgesi (2009/17) Baflvurulabilecek Kaynaklar http://rega.basbakanlik.gov.tr Eriflim Tarihi: 01/04/10 http://www.das.org.tr Eriflim Tarihi: 01/04/10 Sözlük 241 Sözlük A Beta laktamaz: Beta- laktam grubu antibiyotiklerin kimyasal yap›s›nda bulunan beta- laktam halkas›n› parçalayan Aktinomikoz: Actinomyces türleri taraf›ndan oluflturulan hastal›k. Akut dönem: Bir hastal›¤›n özgül belirtilerinin en belirgin flekilde gözlendi¤i dönem. Akut glomerülonefrit: GAS deri enfeksiyonunu takiben oto- bakteriyel enzim. Bifazik: ‹ki fazl› yani kat› ve s›v› besiyerinin ayn› flifle içinde bulunmas›. Biyotehlikeli at›k: Sa¤l›k üniteleri ve laboratuarlardaki ifllemler s›ras›nda ortaya ç›kan hastal›k oluflturma yetene- immün yan›ta ba¤l› geliflen böbrek hastal›¤›. Akut romatizmal atefl: GAS farenjitini takiben otoimmün yan›ta ba¤l› geliflen romatizmal kalp hastal›¤›. ¤inde mikroorganizma tafl›yan at›klar. Biyoterörist eylem: Belirli bir hedefe ulaflmak için masum insanlar› hastaland›rmak veya öldürmek amac›yla biyo- Ampirik antibiyotik tedavisi: Muhtemel (beklenen) enfeksiyon etkenine yönelik, son derece s›n›rl› antibiyotik kullan›m›d›r. lojik ajanlar›n kullan›lmas›. Botulismus: Clostridium botulinum bakterisinin üretti¤i toksinin neden oldu¤u hastal›k. Amplifikasyon: Hedef nükleik asit bölgesinin ço¤alt›lma ifllemi. Amplikon : Ço¤alt›lmas› istenen genetik ürün (nükleik asit). Antimikrobiyal ajan: Mikroorganizmalar üzerinde öldürücü Ç Ço¤ul dirençli bakteri: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç s›n›f›na dirençli olan bakteriler. veya üremelerini engelleyici etki gösteren kemoterapötik madde. Antisepsi: Canl› dokularda uygulanan dezenfeksiyon ifllemi. Artrit : Eklem enfeksiyonu. Askospor: Ascomycetes s›n›f›nda görülen, askus denilen spor keselerinde sekiz adet olarak meydana gelen haploit spor. Askus: Askospor meydana getiren spor kesesidir. Aspergilloma: Vücutta do¤al yada bir hastal›k sonras› ortaya ç›km›fl boflluklarda Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar kitlesi. D Dekolorizasyon: Rrenk giderme ifllemi. Dekontaminasyon: Bir ortamdan mikroorganizmalar› uzaklaflt›rma veya yok etme ifllemi. Dermatafitoz: Dermatofitler taraf›ndan oluflturulan enfeksiyonlar. Dezenfeksiyon: Hastal›k yapma özelli¤indeki mikroorganizmalar›n uzaklaflt›rma ifllemi. Dezenfektan: Dezenfeksiyon iflleminde kullan›lan genellikle kimyasal özellikte maddeler. Aspergilloz: Aspergillus cinsi mantarlar taraf›ndan oluflturulan mantar enfeksiyonu. E E- test: Belli bir antibiyoti¤in birçok farkl› konsantrasyonlar›- B B hücresi: ‹mmünoglobulin yüzey reseptörleri tafl›yan bir lenfosittir. Antikor sentezleme özelli¤indedir ayr›ca T hücrelerine ifllenmifl antijenleri sunar. Bakteremi: Bakterilerin kan dolafl›m›nda bulunmas› durumu. Bakteri: Prokaryotik, DNA ve RNA tafl›yan, hücre duvar› içeren, hücre içi ve d›fl›nda bölünerek ço¤alan, canl› ve sentetik ortamlarda ço¤alabilen mikrometre boyutlar›nda mikroorganizma. Bakteriyel vajinoz: Vajinan›n normal bakteriyel flora dengesinin bozulmas› ve kötü kokulu ak›nt› ile karakterize inflamatuar olmayan hastal›¤›. Bakteriyüri: ‹drarda bakteri bulunmas›. Basidiospor: Karakteristik olarak Basidiomycetes s›n›f› üyeleri taraf›ndan basidium içinde oluflturulan spordur. Basidium: Mantar sporlar›n›n olufltu¤u tabakad›r. n› içeren ka¤›t fleritler (E- test fleritleri). Ekzotoksin: Hem Gram negatif hem de pozitif bakterilerde bulunabilir. Protein yap›s›nda, d›flar› sal›nan ›s›ya duyarl› ve iyi antijenik ve toksik özellikte moleküllerdir. Endemi: Bir enfeksiyonun toplumda al›fl›lm›fl ve bilinen, belirli bir s›kl›kta görülmesidir. Endojen enfeksiyon: Hastaneye yatan kiflinin, do¤al direncinin azalmas› ya da baflka bir nedenle kendi vücut floras›ndan (endojen flora) kaynaklanan hastal›k. Endokardit: Kalbin en iç tabakas›n›n iltihaplanmas›. Endotoksin: Gram negatif bakterilerin hücre duvar yap›s› parçaland›¤›nda a盤a ç›kan, ›s›ya dirençli lipopolisakkarit yap›da, zay›f antijen ancak iyi pirojen (atefl oluflturucu) moleküllerdir. 242 T›bbi Mikrobiyoloji Enfeksiyon dozu: Enfeksiyon oluflturabilen etken say›s›d›r. Mikrop türüne göre de¤iflir. Al›nan doz enfeksiyonun seyirini etkiler. H Haploid: Olgun bir üreme hücresinde bulunan kromozom say›s›, vücut hücrelerinin sahip oldu¤u kromozom say›- Enfeksiyon hastal›klar›: ‹nsan organizmas›n›n mikroplarla s›n›n yar›s›na sahiptir. Kromozom say›s›n›n yar›ya inme- etkileflimi sonucunda, kona¤›n zarar›na bir bir klinik tab- si sonucu oluflan "n" say›da kromozom tafl›yan hücrele- lo oluflmas›. Enfeksiyon zinciri: Mikroorganizman›n, enfeksiyon oluflturabilmesi için, tamamlamak zorunda oldu¤u aflamalar. re haploid hücre denir Hafllanm›fl deri sendromu: Eksfoliyatif toksin sentezleyen S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u daha çok küçük çocuk- Enterotoksin: Gastrointestinal sistemde etki gösteren ekzo- larda görülen derinin tabakalar halinde soyulmas› ile ka- toksin. Entübasyon: Solunum fonksiyonunun devam› ve kontrolü için trakea içine tüp yerlefltirilmesi. Epidemi (Salg›n): Bir enfeksiyonun belirli bölgede, bilinen rakterize hastal›k. Hif: Bir fungusu oluflturan dalanm›fl ipliksi yap›d›r. Humoral (s›v›sal) immün cevap: B lenfositlerince oluflturulan antikor yan›t›. bir zaman diliminde her zamankinden daha fazla görülmesidir. Eradikasyon: Ortadan kald›rma, sonland›rma. Erizipel: A¤r›, k›zar›kl›k ve lenfatik tutulum gösteren deri hastal›¤›. Etüv (= inkübatör): Mikroorganiz¬malar veya klinik örnek- ‹ ‹mpetigo: ‹çi s›v› dolu keseciklerle karakterize bir deri hastal›¤›. ‹nhibisyon zon çap›: Disk difüzyon testinde antibiyotik disklerinin çevresinde oluflan bakteri ço¤almas›n›n gözlen- lerin besiyerlerine ekimi yap›ld›ktan sonra patojen mikroorganizmalar›n ço¤almas› için uygun s›cakl›kta bekletildi¤i araç. medi¤i alan›n çap› (mm cinsinden belirtilmektedir). ‹nkübasyon: Hastal›k etkeninin vücuda al›nmas›ndan hastal›k belirtilerinin ortaya ç›kmas›na kadar olan süre: hastal›¤›n kuluçka dönemi. F Farenjit: Farinks iltihab›. FDA: (Food Drug Administration): ABD’de bulunan insan sa¤l›¤› ile ilgili tan› ve tedavi amaçl› uygulamalar› onay- ‹nsidans h›z›: Belli bir zaman diliminde hasta olanlar›n, tüm nüfusa oran›d›r. ‹zolat: Enfeksiyon oluflan yerden üretilen etken mikroorganizmaya genel olarak verilen ad. layan kurulufl. F›rsatç› mikoz: ‹mmün sistemi normal bireylerde hastal›k oluflturmad›¤› halde, immün sistemi bozulan kiflilerde (hastalarda) hastal›k oluflturan mantar. Fungus (mantar): Ökaryotik, DNA ve RNA tafl›yan, hücre duvar› ve çekirdek membranlar› (zarlar›) bulunan, hücre içi ve d›fl›nda seksüel (efleyli) ve aseksüel (efleysiz) üreyen tek veya çok hücreli, mikrometre boyutlar›nda mikroorganizma. K Kapsid: Virüslerde nükleik asiti çevreleyen protein k›l›f. Karantina: Enfeksiyon etkeni ile temas eden ya da temas› kuvvetle muhtemel kifliler, o hastal›¤›n beklenen kuluçka süresi kadar gözlemde tutulur. Kaynak: Kona¤›n enfeksiyon etkenini ald›¤› kifli veya nesne. ‹nsan, hayvan, bitki, su, toprak gibi canl› ve cans›z özellikte olabilir. Kemoterapi: Daha çok kanserli hastalar için kullan›lan ve G Gram boyama: Bakteriyolojik incelemeler için bugün bütün dünyada yayg›n olarak uygulanan, hücre duvar yap›lar›n›n özelliklerine göre bakterileri Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler olarak iki gruba ay›rmaya yarayan boyama yöntemi. Güvenlik kabini: Prensip olarak fiziksel kontaminasyonlardan korunmak ve/veya korumak amac›yla kullan›lan araç. immün sistemi bask›layan tedavi. K›z›l: Vücutta döküntüler ve yüksek ateflle seyreden hastal›k. Klinik örnek: kan, idrar, balgam, d›flk›, sürüntü (bo¤az, burun, d›fl kulak yolu…), aspirat, püy, doku,çeflitli steril vücut s›v›lar› ( beyin omurilik s›v›s›, plevral s›v›, periton ve perikard s›v›lar›, genital salg›lar gibi çeflitli vücut k›s›mlar›. Kolonizasyon: Bakteri ile kona¤›n karfl›laflmas› durumunda, bakterinin vücuda yerleflip, yaflamas›d›r. Sözlük Kolostomi: Baz› barsak hastal›klar›nda barsak içeri¤inin d›flar› at›lmas› amac›yla kolonun kar›n duvar›ndan d›flar› a¤›zlaflt›r›lmas›. Konak: ‹nsan yada hayvan vücudu. Konidia: Funguslar›n efleysiz üremesini sa¤layan yap›lard›r Konjunktivit: Gözün konjunktiva tabakas›n›n iltihab›. Konvelesan dönem: Bir hastal›¤›n iyileflme dönemi. Kortikosteroid: Ba¤›fl›k sistemi bask›layan ilaçlardan biri. 243 N Nazal tafl›y›c›l›k: stafilokok gibi baz› mikroorganizmalar›n belirti vermeksizin burun mukozas›nda bulunmas›. NBC silahlar›: Nükleer, biyolojik ve kimyasal silahlar. Nekroz: Doku ölümü. Nokardiyoz: Nocardia türleri taraf›ndan oluflturulan hastal›k. Nozokomiyal enfeksiyon: Hastaneden edinilmifl enfeksiyon: hastane enfeksiyonu. Nötropeni: Kanda lökosit say›s›n›n azalmas›. L Lam: Çeflitli klinik örneklerin ya da üretilmifl mikroorganizmalar›n do¤rudan veya boyanarak mikroskop alt›nda incelenmesinde kullan›lan, dikdörtgen fleklinde birkaç mm. kal›nl›ktaki cam malzeme. Lamel: Lama göre daha ince yap›da olup lam›n üzerini kapat- O-Ö Ostemyelit: Kemik dokusunun enfeksiyonu. Otitis media: Orta kulak enfeksiyonu. Otoklav: 121°C de 1.5 atmosfer bas›nç alt›nda hastal›k yapan ve yapmayan bütün mikroorganizmalar›n 15-20 dakika mada kullan›lan daha küçük boyutlarda camlard›r. Likefaksiyon: Bbalgam gibi koyu k›vamdaki bir materyalin s›v›laflt›r›lmas› ifllemidir. Likefaksiyon iflleminde kullan›- içinde öldürüldü¤ü sterilizasyon aleti. Öze: Is›y› az ileten metal bir sap ile platin veya yumuflak bir telden yap›lm›fl amaca göre çem¬bersel veya i¤ne flek- lan maddelere mukolitik madde denir. linde kullan›lan uca sahiptir. Klinik örneklerin besiyerine yay›lmas›nda veya bir besiyerinden di¤erine mikroor- M ganizma aktar›l›rken kullan›l›r. Malnutrisyon: Kötü beslenme. Menenjit: Beyin zarlar›n›n iltihab›. Meningoensefalit: Beyin dokusu iltihab›yla (ensefalit) beyin zarlar›n›n (meninks) iltihab›n›n (menenjit) birlikte görüldü¤ü hastal›k tablosu. Miçel (=miselyum): Baz› funguslarda (örne¤in küflerde) ve aktinomiset grubu bakterilerde büyüme sonucu dallanan filamentlerden meydana gelen a¤ sistemi. Mikobakteriyoloji : Mycobacterium cinsi bakterileri inceleyen bilim dal›. Mikoz: Funguslar› n(mantarlar›n) neden olduklar› enfeksiyonlar. Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBK): Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ölümüne neden olan en düflük konsantrasyonu ( mg/L veya Ìg/ml olarak belirtilmektedir). Minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K): Bir antibiyoti¤in bir bakteri suflunun ço¤almas›n› engelleyen en düflük konsantrasyonu ( mg/L veya Ìg/ml olarak belirtilmektedir). Misel (miçelyum): Dallanm›fl hiflerin bir araya gelerek oluflturduklar› topluluklard›r. Mortalite h›z›: Belirli bir hastal›ktan ölenlerin, tüm nüfusa oran›d›r Mukopürülan servisit: Serviksin bol mukus sekresyonu ve cerahatli ak›nt› ile karakterize enfeksiyonu. Mukormikoz: Mucorales tak›mnda yer alan bir çok mantar türü taraf›ndan oluflturabilen enfeksiyon. P Pandemi: Bir enfeksiyonun dünya çap›nda yayg›nl›¤›d›r. Pap smear: Serviks kanserinin erken tan›s›nda kullan›lan histopatolojik boyama yöntemi (Papanicolaou test). Pastörizasyon: Süt, süt ürünleri, tüketilen baz› besin maddelerine uygulanan dezenfeksiyon ifllemi. Patojen: Hastal›k oluflturma yetene¤i olan mikroorganizma. Patojenite: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k meydana getirebilme yetenekleridir. Petri kutusu (pla¤›): ‹lk defa Petri taraf›ndan tan›mland›¤› için bu ad verilmifltir. Steril edildikten sonra kat›laflabilme özelli¤indeki besiyerleri dökülerek klinik örneklerin ekilmesi ifl¬leminde kullan›lan, biri küçük di¤eri büyük iç içe geçebilen iki parçadan oluflan, cam veya tek kullan›ml›k plastikten üretilmifl özel kap. Pirojen: Beynin hipotalamus bölgesinde yer alan, beden ›s›s›n› düzenleyen termoregulatör merkezi uyaran maddeler. Piyüri: ‹drarda fazla say›da lökosit bulunmas›. Pnömoni: Akci¤er dokusunun enfeksiyonu; zatürre. Pnömotik sistem: Hasta örneklerinin h›zl› bir flekilde laboratuara ulaflmas›n› sa¤lamak amac›yla kullan›lan, bilgisayar kontrollü, geri dönüfllü ve çok bölgeli tafl›y›c› sistemden oluflan ve hava bas›nc› ile çal›flan sistem. Portör: Hastal›k belirtileri göstermeksizin etkeni etrafa bulaflt›ran kifli. 244 T›bbi Mikrobiyoloji Prevalans h›z›: Belirli bir andaki hastalar›n tüm nüfusa oran›d›r. Prion: Genom yap›s› olmayan protein yap›da, küçük, insan- T T hücresi: Antijene özgül hücresel etkileflimlerden sorumlu bir lenfosittir. Sitotoksik (Tc) ve yard›mc› (Th) rol üstlen- larda ve hayvanlarda uzun bir inkübasyon (1.5-40 y›l) sonras› geliflen ilerleyici, ölümle sonuçlanan merkezi sinir sistemi hastal›klar›na yol açan enfeksiyöz partiküller. Prionlar: Protein yap›s›nda, d›fl çevre koflullar›na ve inaktivasyona dirençli moleküllerdir. Profilaktik antibiyotik kullan›m›: Daha çok cerrahi giriflimden hemen önce veya ifllem s›ras›nda, uygulama alan›na yönelik olas› patojenlere karfl› k›sa süreli uygulanan bir protokoldür. mifl alt gruplar› vard›r. Timpanosentez: Kulak zar›ndan orta kula¤a girerek s›v› al›nmas›. Toksik flok sendromu: TSST-1 toksini sentezleyen S. aureus sufllar›n›n oluflturdu¤u flok tablosuyla seyreden hastal›k. Tonsillofarenjit: Bademciklerin ve farinksin iltihab›. Trakeostomi: Solunum için trakean›n d›flar›dan aç›lmas›. Transport besiyeri: Klinik örneklerde bulunan patojen mikroorganizmalar›n laboratuvara ulaflt›r›lmas›na kadar ge- Prospektif sürveyans: Hasta yatmakta iken veri toplanmas› çen sürede canl›l›klar›n› korumalar› için kullan›lan tafl›- ve sonuçlar›n bildirilmesi. PYR: Pirolidonil-‚-naftilamid. ma ortamlar›. Tüberkülin testi: M. tuberculosis’e ait saflaflt›r›lm›fl proteinlerin ön kol derisi içine verilip 48-72 saat sonra oluflan R sertli¤in ölçülmesi prensibine dayanan bir deri testidir. Retrospektif sürveyans: Hasta taburcu olduktan sonra kay›tlar›n incelenerek veri toplanmas›. Rezervuar: Bir etkenin içinde yaflad›¤› ve ço¤ald›¤› ekolojik yuvad›r. V Vertikal geçifl: Anneden bebe¤e do¤um öncesinde (plasenta yolu), do¤um s›ras›nda ve do¤um sonras›nda (anne sütü vb) bulaflmay› kapsamaktad›r. S SARS: fiiddetli akut solunum hastal›¤› (SARS: severe acute respiratory syndrome). Sekresyon: Salg›. Sepsis: Mikroorganizmalar›n kan dolafl›m›na girerek ço¤almas› ve ciddi sistemik belirtiler oluflturmas›. Septik abortus: Hijyenik olmayan koflullarda yap›lan düflük eylemi. Sferül: ‹çinde mantar sporlar›n›n yer ald›¤› kese. Sifiliz (=frengi): Treponema pallidum taraf›ndan oluflturu- Vezikül: ‹çi berrak s›v› ile dolu zarl› küçük lezyon. Viral replikasyon: Virüslerin konak hücre içinde çok say›da kopya oluflturarak ço¤almas›. Viremi: Virüsün kanda bulunmas›. Virion: Enfektif virüs partikülü. Virulans: Mikroorganizmalar›n konakta hastal›k yapabilme yeteneklerinin derecesidir. Virüs: Genetik flifre olarak DNA ve RNA’dan birine sahip, nükleik asidin kapsid ad› verilen protein k›l›fla çevrili ol- lan, cinsel temasla veya hamile anneden bebe¤e geçe- du¤u, ço¤almak için canl› konak hücrelere ihtiyaç du- rek oluflan hastal›k. yan, nanometre boyutlar›ndaki mikroorganizma. Sinüzit: Sinüs enfeksiyonu. Sitoliz: Hücre y›k›m›. Sitosantrifüj: S›v› örnek içinde bulunan hücresel komponentlerin (lökosit, bakteri vb) santrifüj etkisi ile lam üze- Y Yalanc› Hif: Maya hücrelerinin tomurcuklanmas›yla oluflan yavru hücrelerin ana hücreden ayr›lmadan uç uca dizile- rinde küçük bir alanda yo¤unlaflt›r›lmas›. rek hif görünümü and›rmas›. Steril: Sterilizasyon uygulamas› tamamlanm›fl, madde ve aletler için kullan›lan bir sözcük. Sterilizasyon: Bir maddenin üzerinde veya içinde bulunan patojen olan veya olmayan tüm mikroorganizmalardan ar›nd›r›lma ifllemidir. Sufl: Strain ile efl anlaml› , genetik olarak identik hücreler toplulu¤u. Sürveyans (‹zlem): Bir hastal›¤›n›n varl›¤›n›n sistematik olarak, veri toplanmas› yolu ile incelenmesi ve izlenmesidir. Z Zarfl› virüs: Kapsidin d›fl›nda lipoprotein yap›da bir zarf tabakas›na sahip virüs. Zigomikoz: Zygomycetes s›n›f›nda yer alan mantarlar›n neden oldu¤u derin ve/veya subkutan enfeksiyonlard›r. Zigospor: Zygomycetes s›n›f› küflerde iki ayr› hifin birleflmesi sonucu meydana gelen efleyli üreme sporudur.