Alt Çene İleri İtimli Olgularda Üst Çene Protezinde Tutuculuk ve

OLGU RAPORU (Case Report)
Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt: 31, Sayı: 1, Sayfa: 46-51, 2007
Alt Çene İleri İtimli Olgularda Üst Çene
Protezinde Tutuculuk ve Stabiliteyi
Desteklemeye Yönelik Protetik Bir
Yaklaşım: Olgu Raporu
Alternative Prosthetic Approach for Retention
and Stability in Case of Inferor Prognathism:
A Clinical Report
*Doç.Dr. Emine ÇELİK BAĞCI, *Dr. İlser TÜRKYILMAZ
*Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Alt çenenin aşırı derecede ileri itimli olduğu olgularda, estetik ve işlevsel gereksinimlere en uygun tedavi
genellikle cerrahi yolla mümkündür. Ancak bazı
hastalar için etkin bir çiğneme işlevi estetik gereksinimlerden daha önce gelebilir . Cerrahi işlemin uygun
olmadığı veya gerekli görülmediği durumlarda bu
işlevler, “overdenture” protezlerle yerine getirilebilir.
Bu olgularda en uğraştırıcı olan, alt üst çeneler arasında yatay yöndeki ilişkileri doğru olarak kurabilmek ve
yeterince stabil ve tutucu bir protez elde edebilmektir.
Bu çalışmada daha tutucu ve stabil bir overdenture
protez elde etmek amacıyla, ek tutuculuk için yeterince uzun kanal çivilerinden yararlanılmıştır. Kanal
çivileri protezin giriş yolu ile çatışma yaratmaması
için, çok köklü dişlere uygulanan post-core uygulamalarında olduğu gibi kopinglerin simantasyonundan
sonra kanala simante edilmiştir.
The best treatment for fulfilling the esthetic expectations of the patient with dramatically inferior prognathy is generally possible with surgical treatment
only. However, in some patients, masticatory insufficiency may surpass esthetic concerns and surgical
application may not indicated or required, chewing
function and esthetic expectations can be fulfilled by
an overdenture prosthesis. The most important problem deals with proper achievement of the relation
between the maxillary overdenture and mandibular
prostheses at horizontal direction in patients having
high level of mandibular prognathy. This clinical
report describes an alternative overdenture prothesis
for patients with severly inferioe prognathy.
ANAHTAR KELİMELER
KEYWORDS
Sınıf –III çene ilişkisi, Diş destekli örtücü protez,
Tutuculuk, Giriş yolu, Kanal çivisi
Inferior prognathy, Overdenture, Retention, Path of
insertion endodontic post
47
GİRİŞ
Sınıf –III çene ilişkilerinde alt çene geniş ark
formu ile üst kreti dıştan saracak kadar büyüktür.
Diş ilişkilerinde alt çene arkı, tek veya çift taraflı
olarak üst çene arkına göre daha öndedir1.
Daha geniş olan alt sırtla-kret üst sırt arasındaki büyüklük farkı ileri itimin derecesini belirler. Sınıf –III çene ilişkilerinde alışılmış protetik
yaklaşım, üst ön dişleri, estetik gereksinimleri
göz önünde tutarak olabildiğince öne yerleştirmek, alt ön dişleri ise dil ile çatışma yaratmayacak şekilde sırt üzerinde olabildiğince dil tarafına
yerleştirmektir2.
Ön-arka yöndeki çene ilişkilerinin iskeletsel
olarak ileri derecede bozuk olduğu hastalarda,
estetik beklentilere uygun bir tedavi genellikle
ortodontik cerrahi yolla mümkündür3,4. Ancak
bazı hastalarda yaş ve sistemik durum nedeniyle
cerrahi yaklaşım uygun olmayabilir. Çiğneme yetersizliğinin estetik kaygıların önünde yer aldığı
bu hastalarda iyi planlanmış bir protezle uygun
bir estetik de sağlanabilir.
Alt çene ileri itimli kısmi dişsiz hastalarda,
diş-doku destekli kombine protezlerle veya diş
destekli örtücü (overlay, overdenture) bölümlü
protezlerle bu hastalara etkin bir çiğneme işlevi
kazandırılabilir. Yapılacak protezlerin planlamasında; çene ilişkileri, mevcut dişlerin durumu ve
konumu, kretler, dilin hacmi, yüz dokuları, sağlığa uygun ağız bakımı-oral hijyen, tutuculuk, destekleme, stabilite, giriş yolu, ortaya çıkacak protezin olası hacmi dikkatle değerlendirilmelidir2.
İleri derecedeki durumlarda, protetik yaklaşımın daha titiz değerlendirilmesini gerektirir. Bu
olgularda protezlerin beklentilere uygun olarak
gerçekleştirilmesi oldukça uğraştırıcı işlemleri
gerektirebilir.
Çünkü diş destekli örtücü bölümlü protezlerde tasarlananların gerçekleştirilmesi, hastanın
gereksinimleri ve hekimin imgelemi ile sınırlıdır5,6,7.
Yatay yöndeki çene ilişkilerinin kabul edilebilir bir biçimde yeniden yapılandırılması, çiğneme
sisteminin bu değişiklikleri karşılayabilme kabiliyeti ile uyum içinde olmalıdır. Daimi protezin tesliminden önce yapılan bir geçiş protezi ile veya
geçici restorasyonlarla, hastanın değişiklikleri
kabullenmesi ve tolere edebilme durumu kontrol
edilmelidir5-8.
Overdenturlar; destekleme, tutuculuk, ark
formları arasında uyum sağlama, estetik, işlev,
rahatlıkta artış ve doğumsal eksiklileri -konjenital defekt- olan hastalarda probleme basit yaklaşım gibi birçok avantaja sahiptir. Bununla birlikte
çürük hassasiyeti, engelleyici bölgeler nedeniyle
sınırlı giriş yolu ve aşırı kontur, hassas tutucu
parçalar nedeniyle çeneler arası aralıkta daralma,
protezin hacminde artış gibi dezavantajlara sahip
olduğu da unutulmamalıdır2.
Mevcut koşullar iyi değerlendirilerek
uygun bir planlama yapılırsa, beklentilerle uyum
içinde olan bir protez elde edilebilir. Bu çalışmada alt çene ileri itimli bir hastaya; dilin kapladığı
alanı daraltmayan, fazla hacimli olmayan ve tutuculuğu, sonradan simante edilen kanal çivileri
ile (endodontic posts) desteklenen , bölümlü
örtücü bir protez yapılmış ve işlevleri hastaya
yeniden kazandırılmıştır.
KLİNİK RAPOR
52 yaşındaki erkek hasta, mevcut protezi
ile etkin bir çiğneme işlevi yapamadığından ve
sindirim şikayetlerden yakınarak kliniğimize başvurmuştur.
Klinik muayenede ; hastanın alt çenesinin
önde olduğu, üst dudağın alt dudağın gerisinde
yer aldığı gözlenmiştir. Fakat dolgun yüz yapısı
ve bıyıkları nedeniyle hastanın sınıf –III çene ilişkisi önemli ölçüde maskelenmiştir.
Hasta kısmen dişsizdir. Üst çenede orta kesici
dişler, sağ ikinci küçük azı, birinci büyük azı dişi,
alt çenede sol ikinci küçük azı ve büyük azı dişleri
ve sağ alt küçük ve büyük azı dişleri yoktur. Üstte, sağ birinci küçük azı ve sağ üst ikinci büyük
azı arasında 4 ünitelik bir köprü vardır. Üst köpek dişleri ve yan kesici dişlerin dayanak olarak
alındığı 6 ünitelik bir ön köprü bulunmaktadır.
48
Mevcut sabit proteze rağmen, sol taraftaki
üst birinci büyük azı alt ikinci büyük azı diş arasındaki değim dışında hastanın hiçbir dişi değim
halinde değildir (Resim-1A,B).
Dilin normalden daha büyük olması dikkati
çekicidir.
Periodontal muayenede, ön köprü dayanaklarından sol üst yan kesici dişte derin cep oluşumu
ve sol alt ikinci büyük azıda çatallanım-furkasyon
problemi saptandı. Çene eklemi muayenesinde
herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı.
Daha sonraki değerlendirmeler için tedaviden önce alınan panoramik ve sefalometrik radyograflarda alt çene ileri itimi açıkça görülüyordu.
Her iki çene eklemi de normaldi
Başlangıçtaki mevcut ağız durumunu kaydetmek için anatomik modeller elde edildi, tedavi
öncesi çene ilişkilerini saptamak için kısmen dişsiz alt çeneye uygulanan kaide plağı ile kapanış
kaydı alındı ve modeller artikülatöre monte edildi.
(Resim 1- A,B )
RESİM 1 A-B
Tedavi öncesi çene ilişkilerinin sağdan (A) ve soldan (B)
görünümü
Üst çenede: köprüler çıkarıldı. Alt çene ileri
itimine bağlı olarak, üst çenede önde kret tepesi
ile alt orta kesici dişlerin değim noktaları arasında yatay yönde yaklaşık 14 mm. mesafe olduğu
görüldü. Çürükler temizlendi, sol üst yan kesici
diş çekildi. Diş taşı temizliği ve parlatma işlemi
yapıldı. Sağ üst yan kesici, sağ üst küçük azı dişlere ve köpek dişlerine kanal tedavisi yapıldı.
Dayanak dişlere geçici kronlar yapıldı. Bu arada
üst çene için hareketli bir akrilik geçiş protezi
yapıldı. Çekim yerinin iyileşmesinden sonra restoratif işlemlere başlanması için 3 aylık bir bekleme sürecine girildi.
Çene ilişkileri yapılacak protezler açısından
titiz bir tedavi planlamasını gerektirdiği için mevcut ağız durumunu ve çeneler arası ilişkiyi değerlendirmek üzere hastadan yeniden ölçü alınarak
yeni modeller elde edildi (Resim- 2 A,B).
Alt çene için: Sağ birinci küçük azı, sol birinci, ikinci küçük azılar ve ikinci büyük azı dişin
dayanak olarak alındığı diş-doku destekli hassas
tutuculu metal iskeletli bölümlü protez planlandı.
RESİM 2 A-B
Hastanın eski restorasyonları çıkarıldıktan sonraki çene
ilişkileri
49
Üst çene protezi için giriş yolu değerlendirmesi titizlikle yapıldı.
Estetik gereksinimler göz önünde bulundurularak, etkin bir çiğneme için en fazla diş değimini
sağlayabilecek, ön diş köklerinden ve arka dişlerden destek alan hassas tutuculu örtücü bölümlü
protez planlandı.
Endodontik tedavileri bitmiş olan üst sağ
yan kesici ve sağ küçük azılar ve sağ, sol köpek
dişleri çürüklerinden temizlendikten sonra başlık-koping yapımı için dişetinin yaklaşık 2mm.
üzerinde hazırlandı.
Protezin; stabilite, destekleme ve tutuculuğunu arttırmak için, çürükleri temizlendikten sonra
kısalan kron boyutları nedeniyle öndeki dayanak
dişler üzerine kök içi hassas tutucular düşünüldü.
Ancak hem protezin ön bölgedeki hacmini arttırarak estetik sıkıntı yaratacağı, hem de dilin ağız
içindeki hacmini engelleyeceği için hassas tutucuların, dayanaklara bağlı olarak kret üzerine
yerleştirilmesine karar verildi. Başlıkların birbiri
ile bağlı (splintli) olması tutuculuk açısından belirgin bir avantaj sağlamakla birlikte, ek tutuculuk
için kanal çivileri-postları ile desteklenmesi düşünüldü. Ancak köklerin aksiyal eğimleri ile protezin saptanan giriş yolu, birbiri ile çakışmadığı
için çivilerin, başlıklar simante edildikten sonra
kanala simante edilmesi gerektiği göz önünde
bulundurularak klinik işlemlere devam edildi.
Kalan doğal dişler, sabit restorasyonlar, hassas tutucular ve protez arasındaki giriş yolu ilişkisi tekrar itina ile değerlendirildi.
Solda köpek dişine yapılan başlıkla, birinci
küçük azı dişe yapılan kron birbirine bağlandı.
Sağda yan kesici, köpek ve küçük azı dişlerine
yapılan başlıklar birbirine bağlandı ve sol köpek
dişin mezyaline ve sağ küçük azının distaline hassas tutucular (BREDENT: Senden, Germany,)
yerleştirildi. Sağ üst ikinci büyük azı dişe kron
yapıldı. Sağ yan kesici, sağ ve sol köpek dişlerinde başlıkların kök kanalı girişine gelen kısımları kanal postlarının yerleşimi için açık bırakıldı.
Mum örnekler döküldü (Resim 3). Sağ üst ikinci
büyük azı kronu, giriş yoluna uygun olarak bitirildi ve simante edildi.
Diğer sabit restorasyonların laboratuvar aşamaları tamamlandıktan sonra ağızda uyumlama
yapıldı (Resim 4). Örtücü protezin metal iskeletinin laboratuvar aşamaları için yeni bir ölçü alındı ve ana model elde edildi. Sabit restorasyonlar
ve protez arasındaki giriş yolu titizlikle oluşturulduktan sonra protezin döküm işlemi bitirildi. İskeletin ağızda uyumlaması yapıldı, kapanış kaydı
alındı, diş dizimi ve dişli provalardan sonra laboratuvar aşamaları tamamlanarak protez bitirildi
(Resim 5).
RESİM 3
Kanal girişi açık bırakılmış döküm kopingler ve kanal çivileri
RESİM 4
Bitmiş sabit restorasyonların ağızda kontrol edilmesi ve
uyumlanması
RESİM 5
Restorasyonların ve örtücü protezin içten görünümü
50
Simantasyon işleminden önce köpek dişlerinin ve sağ yan kesici dişin kanal ağzına gelen
kısımları, simanın buraya dolmasını engellemek
için mumla bloke edildi. Simantasyon (Adhesor
Carbofine-Zinc polycarboxylate cement-Spofa
Dental, Kerr Company, Frankfurt am Main-Germany) işlemi tamamlandıktan sonra overdenture
protez dikkatle ağızdan çıkarıldı. Mumlar temizlendi ve daha önceden ilgili dişlerin pulpa kanallarına uygun olarak seçilmiş olan kanal çivileri
simante edildi. Kanal çivilerinin protezle ilişkileri
kontrol edildikten sonra kanal ağzındaki olası aralıklar kompozit esaslı dolgu maddesi (Alfa- dent
chemical cure composite-Dental Technologies.
İnc. US) ile doldurularak tam kapanma sağlandı.
ve protez hastaya teslim edildi (Resim 6).
TARTIŞMA
Bu çalışmada hastaya, hassas tutuculu örtücü
bir protez ve sabit restorasyonlar yapılmış ve 14
mm ileri itimli alt çene ile üst çene arasındaki
ilişki düzeltilmeye çalışılmıştır.
Alt çenenin aşırı derecede ileri itimli olduğu
olgularda üst çenedeki diş destekli örtücü protezle, alt protez veya alt çene dişleri arasında yatay
yöndeki ilişkinin uygun biçimde sağlanması çok
önemlidir. Özellikle alt ön dişlerin eğimleri bu
ileri itimi daha arttırıyorsa, alt üst dişler arasında
estetik ve işlevsel bir ilişki sağlamak oldukça güçtür. Dudak yapısı zayıfsa, protezin dişlerini daha
da önde konumlandırarak önde diş değimleri
oluşturmak estetik açıdan olanaksızdır. Şayet bu
hastalarda yüz dokuları yapılacak protezi tolere
edebilecek dolgunlukta ise bu bir avantaj olarak
kabul edilebilir2.
Protezin; tutuculuk, stabilite ve destekleme
işlevlerini yerine getirilebilmesi için, protezle dayanak dişler veya destek alınan kökler arasında
teknik açıdan ve biyomekanik olarak uyumlu bir
ilişki kurmak gerekir2,5,9.
Dişlerle desteklenen örtücü protezlerde, tutucuların oluşturdukları ek gerilmeleri önlemek
için dayanak dişlerin uygun bir kemik desteğine
ihtiyaç vardır.Kök üzerine yerleştirilen hassas tutucular, dökümler her ne kadar kubbe şeklinde
yapılsa da, kron kök oranını azaltmazlar. Protezin tutucular üzerine uyguladığı gerilmeler nedeniyle döküm başlıkların daha tutucu olmasına
ihtiyaç vardır. Bu da kök içine yerleştirilen kanal
çivisinin boyunu uzatarak ya da ilave minik çivilerle- pin- sağlanabilir5.6.
Tutucunun yeri ve konumu önemlidir. Bazı
tutucu tipleri, doğru çene ilişkisi kayıtlarını ve
uyumlu bir kapanış ilişkisi elde etmeyi güçleştirir
ve dayanak dişlerde daha fazla burucu ve yatay
gerilmelere neden olurlar.
En önemlisi, bir tutucunun varlığı, protez yapımı ile ilgili temel ilkelerle hiçbir şekilde çatışmamalıdır5.
Hassas tutucu seçimindeki ana ölçüt, bu tutucuların sağladıkları tutuculuk ve stabiliteden
ziyade, yükleri dişlere ve destekleyici dokulara
nasıl ilettiğidir2.
Diş destekli örtücü protezlerde en önemli
problemlerden biri, kök üstü hassas tutucular
için yeterli yer olmayışıdır. Ayrıca tutucu parçalar
protezin hacmini arttırabilir, giriş yolunu engelleyebilir ve protezin yapımını daha komplike hale
getirebilir2,5,7.
RESİM 6
Bitmiş protezin ağızdaki görünümü
Çeneler arası ilişkiyi uygun biçimde oluşturabilmek için, üst çene protez dişlerini daha önde
konumlandırmak gerekir. Bu durumda kök üstü
tutucuların kullanılması, ön bölgede protezin
dudak-damak yönündeki boyutunu arttıracağı
için estetik bozukluk ve konuşma güçlüğü ortaya çıkar. Bu hacimsel artışı azaltmak için hassas
51
tutucular kret üstüne taşınabilir. Kret üstü tutucu
bağlanan başlıkların ve kronların tutuculuğunu
arttırmak için kök içine yerleştirilen postların
boyu uzatılarak ek tutuculuktan yararlanmak
gerekebilir. Ancak çene arkının köşelerinde yer
alan dişlerde uzun postlar protezin giriş yolu ile
çatışabilir9.
Bu çalışmada olduğu gibi dayanak dişler üzerine simante edilen başlık ve tutucuların, protezi
dokudan uzaklaştırmaya çalışan kuvvetlere karşı
direncini arttırmak için, çok köklü dişlerdeki postcore uygulamalarındakine benzer bir yol izlenir.
Giriş yolunu engellememesi için kanal çivileri
sonradan simante edilebilir10. Böylece proteze
hem desteklik yapan hem de hassas parçalarla
tutuculuk sağlayan başlık veya tutucular, protezin
takılıp çıkarılması esnasındaki kuvvetlere daha
iyi karşı koyabilir.
Sonradan simante edilen postlar, protezin
giriş yolunu engellemeden ek tutuculuk sağlama
yollarından biri olarak uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. The Glossary Of Prosthodontic Terms.
Edition(Gpt-7) J Prosthet Dent. 1999;81:39-110
Seventh
2 Winkler S. Essential of complete denture prosthodontics.
2 th ed. PGS Publishing Co. Massachusetts. 1988. p. 273,
384-402.
3. Yoo E, Murakami S, Takada K, Fuchihata H, Sakuda M.
Tongue volume in human female adults with mandibular
prognathism. J Dent Res. 1996 Dec;75(12):1957-62.
4. Ogasawara T, Kitagawa Y, Ogawa T, Yamada T, Nakamura
M, Sano K.J Treatment of severe mandibular prognathism
in combination with maxillary hypoplasia: case report.
Craniomaxillofac Surg. 2002 Aug;30(4):226-9.
5. Preiskel HW. Overdenture made easy. A guide to implant
and root supported prostheses. Quintessence Publishing
Co Ltd , London, UK, 1996. p. 77-122.
6. Brewer AA, Morrow MR. Overdentures. St. Louis: CV
Mosby ;1975. p. 77, 162-190.
7. Stewart KL. Clinical removable partial prosthodontics. St.
Louis: CV Mosby; 1983. p. 77, 607-623.
8. Sakar O, Beyli M, Marsan G. Combined prosthodontic
and orthodontic treatment of a patient with a Class III
skeletal malocclusion: a clinical report. J Prosthet Dent.
2004 Sep;92(3):224-8.
9. Becker CM, Kaiser DA. Overdenture abutments for fixed
partial dentures. J Prosthet Dent. 2000 Sep;84(3):366-9.
10. Allen L. Weiner . A nonparallel cast post and core
technique for teeth with divergent
canals . J Presthet
Dent. 1981; 46: 290-2.
İLETİŞİM ADRESİ
Doç.Dr. Emine ÇELİK BAĞCI
Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye, ANKARA
Tel: 0312 305 2240 E.Posta: vipla@ yahoo.com