ADS.RB.010.LOKAL CERRAHİ İŞLEMLERİ BİLGİLENDİRME RIZA

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
LOKAL CERRAHİ İŞLEMLERİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.010
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam
ve doğru bilgiler verdiğimi ifâde ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu
tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi
uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü
veya garanti verilmemiştir.
Lokal cerrahi işlemler şunlardır: Gömülü diş çekimleri, apikal rezeksiyon, kist operasyonu, alveol
düzeltme, vestibuloplasti, preprotetik cerrahi işlemlerdir.
Bu tedaviler öncesinde röntgen çekilmesi gerekebilir, çok düşük seviyelerde de olsa radyasyon
alınmaktadır. Hamilelik gibi özel durumlarda hekim ve teknisyen uyarılmalı, her zaman filmin istenilen
kalitede görüntü veremeyebileceği için tekrarlanabileceği unutulmamalıdır.
Tüm lokal cerrahi işlemler ve diş çekimi için lokal anestezi uygulanır.
1)Lokal anestezi; İşlem yapılmadığı takdirde: Hasta ağrı duyar ve tedavi gerçekleştirilemez.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem
(yüzde şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici
olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok)
oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi
maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç)
yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir. Lokal anestezi etki süresi 1-4 saat arasında değişebilmektedir.
İşlemden dolayı geçici süre dudakta uyuşma olabilir, dil ve dudağın uyuşuk kısımları ısırılabilir,
yaralanmalar meydana gelebilir. Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp,
şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması
zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
İşlemin tahmini süresi: 5-10 dakikadır.
2) Lokal cerrahi işlemler; Gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde; Fokalenfeksiyon
kaynağı olan durum (kök ucu enfeksiyonları, kistler) ağızda bulunduğu sürece tüm organlara enfeksiyon
riski oluşturmaktadır. Protez yapılacak bölge düzeltilmezse yapılacak protez konforlu kullanılamaz
Lokal cerrahi işlemlerin riskleri ve komplikasyonları: Ev istirahatini gerektirecek rahatsızlık hissi,
ağrı ve / veya şişlik, ağız açma / kapama hareketlerinde kısıtlılık, çekim bölgesinde yüzde renk değişikliği,
süresi uzayabilecek şekilde hafif/orta /ağır kanama, çekim bölgesine ait sinirlerde geçici ya da kalıcı
uyuşukluk (dil, dudak, çene ucu), tat alma hissinde kayıp, çene kemiğinde çatlak ya da kırık oluşumu,
komşu dişlerde bulunan restorasyonların (dolgu, kaplama) kırılması, yerinden oynaması veya çıkması,
komşu dişte sallanma veya harabiyet, ağzın çok açılmasına bağlı olarak ağız köşelerinde çatlak oluşumu,
üst çeneye yönelik işlemlerde sinüs ya da burun boşluğunun ağız ortamına açılması, çene ekleminde geçici
ya da kalıcı rahatsızlık, çekim sonrası çene kemiklerinde düzensizlik (ayrı bir cerrahi tedavi ile
düzeltilebilir), çekim sırasında diş kökünün bir kısmının kırılarak kemik içinde kalması veya çevre
dokulara kaçması, bu durumda ek ileri cerrahi işlem gerekebilir) veya bazı durumlarda yaygın cerrahiyle
çıkarılmaları yüksek komplikasyon riski oluşturacağından küçük kök uçlarının çene içinde bırakılmasına
karar verilebilir. İşlem sonrası enfeksiyon gelişimi, işlem öncesi ya da sonrası, antibiyotik, ağrı kesici ve
diğer ilaçların kullanımına bağlı, ilaç prospektüsünde belirtilen yan etkilerin görülebilir.
İşlemin tahmini süresi: Lokal cerrahinin türüne göre değişkenlik göstermesine rağmen ortalama 1.52 saat dir.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
LOKAL CERRAHİ İŞLEMLERİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.010
Yayın Tarihi
Tedavi Yapılacak veya Çekilecek Diş veya Bölge
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Planlanan Tedavi
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2