Kardiyovasküler Travma, Cevdet Uğur Koçogulları
advertisement
Kardiyovasküler travma Doç.Dr.Cevdet Uğur Koçoğulları Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5766 Cardiovascular Injuries in 4459 patients. Epidemiological evolution 1958 to 1987 • 86% males with average 30 yrs • 90% had penetrating trauma as the etiology • 66% had truncal injuries (incl.. Neck) Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9 2 Kardiyak Travma Yakın zamana kadar, tedavi edilemeyen, sıklıkla fatal, çoğunlukla tanı zor, otopsilerde farkedilen bir antite idi. • ABD’ de ölümlerin 4. sebebi, • Gerçek insidansları bilinmiyor • Males (15 – 35) Etyoloji 700 600 Cardiac Injuries, # 500 Gun Shot Wound Stab/laceration Blunt Trauma ShotGun Iatrogenic Other 400 300 200 100 0 1958-63 1964-69 1970-73 1974-79 1979-83 1984-88 Years Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9 Tarihçe • • • • • • • • • • İlk yazılı kayıtlar MÖ.3000 yılına dayanır. 1829 Larrey penetre kardiyak yaralanmada perikardiyosentezi tanımladı. 1883 Theodore Bilroth, travma nedeniyle yaralanan kalbe ilk sütur. 1895 Ludwig Rehn, ilk başarılı insan kalbi onarımı. Frankfurt, Germany 1897 Duval, median sternotomi insizyonunu tarif etmiştir. 1901 Kristian Igelsrud, ilk kez yaralanma sonrası başarılı açık kardiyak masaj, Norway 1902 L.L. Hil, Amerika da 13 yaşındaki bir erkek çocuğa başarılı kalb dikişi. Med Rec 846, Nov 29, 1902. 1927 Djanelidze, kardiyak yaralanmada ilk büyük seriyi yayımladı ’’The rewiew of 535 cases of cardiac injuries 'Cardiac Injuries and Their SurgicalDia Treatment'. 1941 de 1000 vaka olarak upgrade edildi. 1993 Matthew Wall, hastane ye ulaşmadan kardiyak yaralanma için hayat kurtarıcı ilk başarılı torakotomi. Houston, Texas, USA KARDİYAK TRAVMA Penetre Kardiyak Travma Künt Travma İyatrojenic Travma Künt Kardiyak Yaralanmalar 1- Perikardiyal yaralanma -hemoperikardiyum -rüptür veya laserasyon -serofibrinöz perikardit -konstiktive perikardit 2-Myokardiyal yaralanma -kontüzyon -serbest duvar rüptürü -septum rüptürü -anevrizma -laserasyon 3- Kapak yaralanmaları -kapak lifletleri korda yırtıkları -papiller kas kontüzyonu 4-Koroner arter yaralanmaları -trombüs ve-veya myokard infarktüsü birlikteliği -arteriyovenous fistül -laserasyon ve-veya myokard infarktüsü birlikteliği 5-Büyük damar yaralanmaları -rüptür -anevrizma formasyonu -aorta kardiyak boşluklar arası fistüller -trombotik oklüzyon 6- İleti sistemi hasarları İntrakardiyak yapılar etkilenebilir, semilunar ve atrioventriküler kapaklar, interatriyal ve ventriküler septumlar, papilller adaleler, kordalar ve intraperikardiyal büyük damarlar hasar görebilir. Künt toraks travması sonucu papiller kas rüptürü oluşması nadirdir. Artan intratorasik basıncın ventrikül boşluğu üzerine etkisiyle papiller kasın başı veya kordalarda kopma olabilir. Künt travma sonrası perikardiyal rüptür nadirdir fakat tanınmaması halinde herniasyona (diafragmatik ve plevral yüzde) neden olarak yüksek mortalite ile sonuçlanır. Künt kardiyak yaralanmalarda sıklıkla; Sağventrikül>Sol ventrikül Sol kapaklar> Sağ Kapaklar Atrium>Ventrikül. Laceration of noncoronary cusp Avulsion at annulus Demetriades et al, J Trauma 1998 Sep;45(3):534-9 Myokard Hasarı Oluşması Penetran Kardiyak Yaralanmalar Kesici-delici alet, ateşli silah, iatrojenik vb. İnsidansı tam bilinmemektedir. Vakaların yaklaşık yarısı olay yerinde kaybedilir. Hastalar masif hemoraji ve hipovolemik şokla kaybedilir. %50 si daha ulaşılamadan kaybediliyor. • Kalp boşlukları sıklık oranı: • RV LV RA LA • • • • Penetre Kardiyak Yaralanma Kardiyak Tamponad Hemoraji. Penetran Kardiyak Yaralanmalarının Lokalizasyonları • Künt göğüs travmalı hastalarda x- ray de geniş mediasten kalp ve büyük damar yaralanmalarını düşündürür. • Penetre yaralanmalarda masif hemotoraks büyük vasküler yaralanmaların işaretidir. Klinik • Hastanın kliniği yaralanmanın derecesine, hastanın transport koşullarına, hemodinami verilerine göre değişir. • Kan volümünün %40-50 akut kaybı kardiyak arreste neden olur. • BECK triadı: hipotansiyon, venöz hipertansiyon, kalp seslerinin derinden gelmesi Tanı • Hastaya yapılacak tanısal işlemler ancak hastanın hemodinamisi uygun olduğu sürece yapılabilir. • Dış bakıda yara yeri görülebilir. • Bilinci kapalı hastalarda şüphelenmek tanı koymada yardımcıdır. • Ekokardiyografi vazgeçilmezdir, eğer hemodinami müsaade ediyorsa CT kullanılır. • Subksifoid eksplorasyon, videotorakoskopi yardımcı metodlardır. Prekordiyal veya epigastrik yaralanma Düşük Kardiyak Debi Bulguları Kardiyak Yaralanma şüphesi Hemodinamik ve solunumsal stabilite sağlanması Hemodinamik stabilite Hemodinamik unstabilite Eko ile kontrol Ameliyathaneye transfer Ameliyathaneye transfere uygun mu? Problemin cerrahi çözümü hayır evet Perikardiyosentez ve Tüp konulması aspirasyon ER torakotomi Cerrahi çözüm Tedavi • Perikardiyosentez tampone olan, aktif kanaması olmayan olgularda, arrest yaşayan olgularda rahatlıkla yapılabilir. Ancak kanamayı arttırabilir! • Kardiyak yaralanmalarda tedavi cerrahidir. • Hemodinamisi uygun olmayan, masif hemorajisi olan vakalar derhal acil serviste torakotomi yapılmalıdır. • Myokard kontüzyonu oluşan hastalarda sıklıkla oluşan komplikasyonlar aritmi, ventrikül rüptürü ve sol kalp yetmezliğidir. Tedavi bu komplikasyonların ve sıklıkla multipl travmanın etkilerini kapsar. • Tamponad gelişmeyen kontüze olgularda, hastalar hemodinamik takibe alınırlar. Cerrahi Tedavi CERRAHİ TEDAVİ Vasküler travma Etyoloji • Künt yaralanmalar: -Trafik kazaları, araç içi yaralanmalar, ezilme, yüksekten düşme, sanayi bölgelerinde iş kazaları v.b -Abdominal, pelvik, torasik ve alt ekstremite damarları sık -Boyun ve üst ekstremite arterleri daha az • Penetran yaralanmalar: Ateşli silah, delici kesici alet yaralanmaları • İyatrojenik yaralanmalar: -Tanısal ve tedavi amaçlı vasküler ve vasküler olamayan girişimler -İntraaortik balon kateter yerlestirilmesi -En sık etkilenen femoral ve brakial arterler -Hematom, pseudoanevrizma, arteriyovenöz fistül, tromboz ve emboli Tanı Pulsatil anlamlı hemoraji, thrill veya üfürüm, akut iskemi, distal nabzın kaybolması mevcut hastalarda; Acil hematolojik değerlendirme, manuel ve el doppleri ile yaralanma bölgesinin distalinde nabız ve akım kontrolü, acil operasyon odasına alınarak gerekli incelemeler yapılması. Hemodinamisi müsaade eden minör hemoraji, küçük hematom, sinir yaralanması birlikteliği olan hastalarda; • Direkt grafi: Kemik kırıkları, yabancı cisimler ve indirekt yaralanmanın yeri • CT değerlendirmesi • Arteriografi altın standart • Operasyon odasında konvansiyonel anjiyografi çekilebilir. • 0,91-1,30 Normal • 0,41-0,90 Orta derecede akım azalması • 0,00-0,40 Ciddi derecede akım azalması Müdahalede Dikkat Edilecekler • Esas amaç: Hemorajiyi en kısa sürede önlemek, iskemi süresini minimalize etmek. • Sorumlu arter veya ven üzerine direkt bası en iyi kanama kontrolüdür. Direkt basının zor olduğu boyun, pelvis gibi bölgelerde foley kateterle eksternal balon ,internal balon kateterlerle kanama kontrolü, • Kanamayı kontrol altına almak amacıyla klemp kullanmak çok net expojur yok ise daha ciddi sorunlar ortaya çıkarabilir • Kollateral dolaşımı engellemesi, iskemik durumu artırmasından dolayı turnike uygulanmasından kaçınılır, ancak kısa süreli sorumlu damarı bulmak için kullanılabilir • Kanama kontrolü sonrası sorumlu damarın proksimal ve distal bölgesinden dönülerek kontrolü. Tamir Yöntemleri • Ligasyon, arterlerde 3 mmden venlerde 10 mmden büyükle rin mümkünse tamir edilmesi özellikle hayati damarların ligasyonundan kaçınılması gerekir. • Lateral sutur, • End-to-end anastomoz, • Interpozisyon greftler, • Extra-anatomik bypass, • Girişimsel radyoloji, Greftler • Otojen arter, otojen ven,PTFE, dacron, biyolojik greftler Vesalius 1557 bildirilen ilk olgu At’tan Düşme Dshanelidze 1923 ilk başarılı onarım Penetran Asc. Aort Travması • Arkustan çıkan büyük damarların yaralanmalarında sıklıkla innominate arter yaralanır. Diğer dallar daha nadir yaralanır. • Aorta ve proksimal innominate arter künt travmaya bağlı en çok yaralanan arter iken, penetre yaralanmalar daha çok periferik damarlarda gözlenir. • Bunlar Karotis arteri ve dalları Subklaviyen arter ve dalları Juguler, subklaviyen ven İnnominate ven ve Süperior vena kava Aortada yırtık %90-95 istmus bölgesinde görülür. İkinci sıklıkla assendan aortada görülür. Anulusun hemen üstündedir. %95 hemen ölüm görülür. Travmatik Etki • Genelde tek rüptür yeri vardır bazen birden fazlada olabilmektedir • Künt torasik aort travmalarının %1-3 olguda intratorasik büyük damarlardan birinde de travma görülebilir • Yırtık genelde transversdir, adventisya katastrofik hemorajiyi tutarak psödoanevrizma oluşturabilir, diseksiyon da görülebilir Algoritma X-RAY Spiral BT %100 sensitivite ve %82-99 spesifitesi var • Anjiografi altın standart, intraarteriel DSA tercih edilmelidir; %95-99 sensitivite, %94-100 spesifiteye sahiptir. Cerrahi Yaklaşım Nereden? Aortanın rekonstrüksiyonu ya direk onarım yada prostetik greft ile sağlanır, kısmi yırtıklarda direk onarım uygulanırken spiral yırtık, tam transeksiyon yada gecikmiş onarımlarda prostetik greft anastomozu uygulanır Desendan aorta yaralanmalarında tamirde aorta femoral bypass kullanılarak cerrahi uygulanabilir. En önemli komplikasyonu nörolojik hasardır. (spinal kord hasarı, parapleji %4-20) Diğer koruyucu yöntemler kullanılabilir. Klemp süresi 30dk.’ nın altında ise klemple yapılabilir. Postop dönemde operasyona bağlı en sık komplikasyon %29,5 ARDS ve pnömoni, ciddi Ht % 20,5, koagülopati, renal yetersizlik, ciddi kardiyak aritmi, geç tansiyon pnönotorks, torasik yara yeri enfeksiyonu. Endovasküler Tedavi
