238-242 Kronik Oks rk ve Nadir

Kronik Öksürük ve Nadir Görülen
Pulmoner Sorunlar
A. Füsun KALPAKLIOĞLU
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA
KRONİK ÖKSÜRÜK ve NADİR GÖRÜLEN
PULMONER SORUNLAR
Öksürük göğüs hastalıklarında en sık rastlanan yakınmalardan biri olup, solunum yollarının aşırı sekresyon ve yabancı materyallerden temizlenmesine
yardımcı olan önemli bir savunma mekanizmasıdır.
Genellikle 3 haftadan daha uzun süre devam ederse “kronik öksürük” olarak kabul edilmektedir. Sigara içmeyen erişkinlerde prevelans %14-23 arasında değişirken, kronik nonprodüktif öksürük polikliniğe başvuru nedenleri arasında 5. sırada yer almaktadır (1,2).
Öksürük birbirinden farklı anatomik bölgelerdeki
çok sayıda patolojik nedenlere bağlı olarak gelişebildiğinden, konjenital anomalilerden süpüratif akciğer hastalıklarına kadar değişen birçok durum
kronik öksürüğe yol açmaktadır. Kronik nonprodüktif öksürük etyolojisini saptamada kullanılan
“anatomo-diagnostik protokol-1981”e göre kronik
öksürük; organizmada belirli anatomik bölgelerde
bulunan, öksürük bölgeleri olarak da anılan, öksürük reseptör ve afferent sinir ağının bulunduğu lokalizasyonlara ait patolojiler sonucu gelişmektedir
(3). Öksürük bölgeleri yoğun olarak larenks, trakea
ve bronşlarda, daha düşük oranlarda ise paranazal
sinüs, burun, farenks, plevra, mide, dış kulak yolu,
diyafragma ve perikardda tanımlanmaktadır. Görüldüğü üzere toraks dışı nedenler de en az toraksa ait nedenler kadar kronik öksürüğün gelişiminden sorumlu olabilmektedirler (4). Buna göre or-
238
ganizmada tanımlanan öksürük bölgelerinin sistematik incelenmesi sonucu kronik öksürük etyolojisinin %96 (%86-98) oranında saptanabileceği ortaya konmuştur (3,4).
Yapılan araştırmalar en sık kronik nonprodüktif öksürük nedeni olan hastalıkların; postnazal akıntı
sendromu (PNAS), astım ve gastroözefageal reflü
(GÖR) olduğunu göstermektedir. Sigara ve kronik
bronşit de bu sıralamaya eklendiğinde en sık görülen 5 nedeni oluşturmaktadır (5-7).
Palombini ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada,
pasif sigara içicisi olmayan, ACE inhibitörü kullanmayan ve akciğer grafisi normal hastalarda tanısal
amaçla çok sayıda test uygulanmış ve astım, PNAS
ve GÖR tek başına veya birlikte kronik öksürük olguların %93.6’sından sorumlu bulunarak “kronik
öksürüğün patojenik triadı” olarak adlandırılmışlardır (8). Bu 3 neden çoğu zaman birlikte görülür ve
klinik olarak sessizken bile öksürükten sorumlu olabilirler.
Postnazal akıntının nedeni allerjik veya nonallerjik
rinit, çoğunlukla da kronik sinüzittir. Öksürük yatarken artar, bazen hasta sabah öksürükle uyanır. Fizik
incelemede her zaman geniz akıntısının görülmemesi PNAS tanısını ekarte ettirmez. Pürülan materyalin aspirasyonu veya refleks bronkokonstriksiyona bağlı olarak alt solunum yollarının hastalığı indüklenir veya artarken, PNAS ve GÖR’e bağlı gelişen öksürük de astım kontrolünü güçleştirir. Önce-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 238-242
Kronik Öksürük ve Nadir Görülen Pulmoner Sorunlar
leri GÖR’deki öksürükten ya reflüye bağlı aspirasyon (refluks teorisi) veya nöral refleks (refleks teorisi) mekanizma sorumlu tutulurken, bronkoskopide
makroaspirasyonun görülmemesi, başka çalışmalarda da mikroaspirasyonun olmadığının kanıtlanması bu olasılığı devre dışı bırakmıştır. Halen distal
özefagus reseptörlerinin asitle uyarılması sonucu ilkel sindirim sistemi (gut) ve akciğerler aynı embriyolojik orjinden kaynaklandıkları için özefageal-trakeobronşiyal refleks yoluyla öksürük geliştiği savı
daha çok kabul görmektedir (7).
Öksürük Gelişim Mekanizmaları
Farklı klinik patolojilere bağlı gelişen öksürüğün
hangi mekanizmalarla ortaya çıktığı net olarak bilinmemekle birlikte tüm hastalıklarda gelişen ortak
bir defektin sorumlu olabileceği düşünülmektedir.
Kronik öksürüğün birbiriyle ilişkisiz çok sayıda mekanizmayla oluşan nonspesifik bir semptom olduğu görüşü ortaya atılmışsa da, genellikle uyarının
özelliğine ve yerine bağlıdır.
Patolojik öksürükten başlıca iki mekanizma sorumludur:
1. Duyu sinir uçlarındaki reseptörlerin sekresyon,
yabancı cisim, tümör vb. ile direk uyarılması,
2. Reseptör duyarlılığındaki artış; Larenks ve trakeobronşiyal ağaç epitelinin arasında ve altında bulunan duyu sinir uçlarının uyarılması sonucu gelişen
öksürük refleksi, santral olarak dorsal medulla boyunca hareket ettikten sonra korteks tarafından
kontrol altına alınır. Başlıca iki tip reseptörden “hızla adapte olan gerilim reseptörleri”nin (Rapidly
Adapting Stretch Receptors-RARs) öksürükten asıl
sorumlu duyu kompleksini oluşturduğu düşünülmektedir. Miyelinsiz C-fibril (reseptör)’lerinin,
“substance-p” gibi takikininlerin salınımı yoluyla
nörojenik inflamasyonda yer aldığı, öte yandan salınan bu takikininlerin RARs’ı da uyararak öksürüğü
provoke ettikleri ve/veya arttırdıkları öne sürülmektedir.
ACE inhibitörü kullananların %15’inde görülen bu
durum ilacın kesilmesiyle düzelirse de bazı hastalarda sebat eder. Viral infeksiyon, öksürük varyant
astım, GÖR ve idiyopatik öksürükte de benzer durum sözkonusudur (9). Bir tür ciltteki hiperaljeziye
benzeyen bu durum bronş aşırı duyarlılığından
(BHR) farklıdır. Çünkü stabil astımda BHR’ye rağmen öksürük refleks sensitivitesi normaldir veya
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 238-242
tersine çoğu kronik hastada histamin cevabı negatif bulunduğu gibi astım kliniği de yoktur. Öksürüğün türü bu iki reseptör tipinin aktivasyon derecesine ve RARs’ı direk veya indirek olarak uyaran uyarıların relatif dengesine bağlıdır (10).
Hava yollarındaki endojen inflamatuvar mediatörler afferent öksürük sinirlerinin sensitivitesini arttırır. Deneysel olarak normal kişilerde de histamin,
bradikinin ve PGE2, PGF2 alfa gibi nöroaktif inflamatuvar mediatörlerin inhalasyonu ile kapsaisin
karşı öksürük cevabının arttığı, loratadinin bunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Dolayısıyla spesifik hastalıktan bağımsız olarak kronik öksürük gelişiminde
ortak bir yol olduğu düşünülebilir (9-11).
McGarvey mast hücre ve eozinofil gibi inflamatuvar hücrelerin kronik nonprodüktif öksürük mekanizmasından sorumlu olduğunu göstermiştir (4).
Bronkoalveoler lavaj (BAL)’da sağlıklı kontrollere
göre hem sayılarının arttığı hem de aktive oldukları gösterilmiştir. Bu da tüm etyolojilerde (nonastmatikler dahil) hava yollarında hiperreaktivite olmadan tüm bronş ağacı boyunca yayılan bir inflamasyonun olduğunu göstermektedir. Eozinofiller
ve bunların mediatörleri hava yolu epitelini ve çevre dokuları harap ederek alttaki duyu sinirlerini ve
öksürük reseptörlerini çevresel uyarılara maruz bırakarak öksürük gelişmesine neden olur. Sonuç olarak, ister astmatik ister nonastmatik öksürükte inflamatuvar hücrelerin patogenezde etkili olduğu
görülmektedir (4,10,12).
Kronik nonprodüktif öksürük tanısında spesifik etyolojiye yönelik testler çok çeşitlidir. Ancak belli bir
algoritmayla tanıya gidilebilir (2,5,13-15). Capsaisin ve düşük klor konsantrasyonu içeren solüsyonlar tussif etkisi nedeniyle ancak bazı deneysel çalışmalarda kullanılmaktadır. “Carbachol inhalation”
testinin sensitivitesi de %100 olmakla birlikte hangi tip öksürük için spesifik olduğu belli değildir.
Kromonlu ilaçlar ACE inhibitörüyle indüklenen öksürüğü ortadan kaldırırken, nedokromil sodyum
kapsaisin bağlı öksürüğü inhibe eden tek ajandır.
Astımlı hastalarda öksürük refleks sensitivitesi arttığından tedavi bu sensitiviteyi azaltmaya, dolayısıyla semptomları düzeltmeye yöneliktir (2,3,16). Bu
durumda ideal ilaç lokal anesteziklerle olduğu gibi
duyu sinir aktivitesini tamamen ortadan kaldırmayan, ancak upregüle olan nöronal refleksin bir bölümünü inhibe ederken inflamatuvar mediatörleri
vb. ortadan kaldıran bir ilaç olmalıdır.
239
Kalpaklıoğlu AF.
Kronik öksürük tedavisi nedene yöneliktir. Ancak
batı ülkelerinde “Primary Care Physician” ülkemizde ise çoğunlukla eczacı tarafından uygulanan başlangıç tedavisi genellikle empiriktir ve ilk basamakta antitussif ilaçların yanısıra antibiyotik, dekonjestan, bronkodilatörler veya H2 reseptör antagonistlerini içeren bir protokol uygulanır. Eğer sonuç başarılı değilse ileri tetkikler yapılmak üzere hasta
konsülte edilmektedir (6). Yapılan bir araştırmada
kronik öksürüklü çocukların BAL hücre profillerinde
astmayı düşündüren hücre profillerine sahip olmaması ve normallere benzer özellikler göstermesi nedeniyle proflaktik amaçla antiastmatik tedavi uygulamanın gereksizliği vurgulanmıştır (17). 1998 yılında Amerika’da yayınlanan öksürük uzlaşı raporuna (American College of Chest Physicians-ACCP
Cough Consensus Panel Report) göre de empirik
tedavi ve bunun getirdiği maliyet (cost effectiveness) konusu halen açık değildir (18).
Kronik öksürük etyolojisinde %20-30 oranında birkaç neden birarada bulunabildiğinden, gerek tanı
konana kadar geçen süre gerekse tedavi süresi oldukça uzundur. Kronik öksürüğün tedavisi genelde
(%90-97) başarılıdır, ancak etkili ve uygun tedaviye rağmen geçmeyen olgular vardır (1-4). Bu durumda soğuk içecekler ve öksürük şekerleri içerdiği
şekerin hipofarenksteki sinir uçlarını kaplamasıyla
birkaç dakika süreyle öksürüğü durdururlar. Bupivokain gibi inhale lokal anesteziklerin etkisi idiosenkratik olmakla birlikte diğer refleksleri de ortadan kaldırması nedeniyle kullanımı tartışmalıdır.
Tek “gold standart” antitussif ajan morfindir. Ancak
yan etkileri kullanımını kısıtladığından, daha zayıf
opiad deriveleriyle birlikte uygun dozda etkili olmaktadır. Serotonerjik ajanlar gibi nörotransmitterlerin etkili olduğunun gösterildiği deneysel hayvan
ve insan çalışmaları umut vaadetmektedir (14,19).
Öksürük Varyant Astım (ÖVA)
Günümüzde %6.5-57 arasında görüldüğü bilinen
bu durum, ilk defa 1979 yılında altta herhangi bir
hastalığı bulunmayan kronik öksürüklü 6 erişkin
hastada bildirilmiştir (20). Hidden asthma, variant
asthma, cough type asthma, cough equivalant
asthma ve preclinic asthma olarak da adlandırılmaktadır. Hastaların hiçbirinde “wheezing” ve nefes darlığı bulunmaması, normal SFT ve PEF bulgularının olması özellikleriyle klasik astımlılara benzemedikleri halde, bronş provokasyon testleri yapıldı-
240
ğında BHR bulunduğu ve steroid tedaviyle öksürüğün tamamen düzeldiği görülmüştür. Astımın hafif
bir formu olabileceği ve kolaylıkla tanısız kalabileceği bilinmektedir. ÖVA prognozu bilinmemekle
birlikte 2 yıl süreyle izlenen kronik veya tekrarlayan
öksürüğü olan çocukların %73’ünde klasik astım
geliştiği görülmüştür (18).
Bu hastalarda neden klasik astımlılardaki gibi
“wheezing” duyulmaz? ÖVA fizyopatolojisinde inflamasyonun dispne, “wheezing” ve obstrüksiyon
olmadan sadece öksürüğe yol açacak şiddette olduğu yönünde çeşitli varsayımlar ileri sürülmüştür.
Bir başka teori ise hava yolu inflamasyonunun lokalizasyonu ile ilişkilidir. Öksürük reseptörleri çoğunlukla büyük hava yollarında bulunduğundan buradaki inflamasyon bronkospazma yol açmaksızın
yalnızca öksürüğe neden olurken, klasik astımdaki
inflamasyon tüm hava yollarında difüz olarak yaygındır. Ancak BAL ve biyopsi sonuçlarına göre bu
grup hastalarda inflamasyonun yeri ve niteliğinin
klasik astımdan veya kontrol grubundan farklı olmadığı bulunmuştur. Öte yandan öksürüğün ve
bronkospazmın tamamen ilişkisiz olduğu düşünülmüş, ancak birbirlerini arttırdığı kabul edilmiştir.
Öksürük reseptörlerinin aşırı cevabı üzerinde duran
gruplar da vardır. Yine bir başka çalışmada “wheezing” eşiğinin klasik astımdan daha yüksek olduğu, “wheezing” çıkması için bu hastalarda daha
şiddetli obstrüksiyon olması yani FEV1’in daha fazla düşmesi gerektiği gösterilmiştir (21,22).
Genellikle gece olan, egzersiz sırasında ve sonrasında gelen, soğukla indüklenen veya aerosol sprey,
parfüm, sigara dumanı vb. ile presipite olan öksürük nonastmatik hasta grubunda da sık görülmekle birlikte daha çok ÖVA’yı düşündürmektedir (14).
ÖVA tanısında nonspesifik provokasyon testinin
pozitif prediktif değeri %88 ile ilk sırada yer alırken,
bulunan PC20 değeri klasik astımdan daha hafiftir
(2). Hava yolu inflamasyonunun bir göstergesi olarak kullanılan ekshale nitrik oksit (ENO) değerleri
astım dışı kronik öksürüğe neden olan diğer etyolojilerde belirgin şekilde düşük bulunmuştur. Bu
nedenle ENO düzeyinin belirlenmesi ÖVA’nın ayırıcı tanısında kullanılabilecek noninvaziv bir yöntem
olabilir (23).
Astım varyantı olan bu hastalarda tanı öksürüğün
tedaviye verdiği cevapla kesin olarak konur. Bu
protokola göre 7-14 gün süreyle prednizon 30
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 238-242
Kronik Öksürük ve Nadir Görülen Pulmoner Sorunlar
mg/gün veya prednizon 30 mg/7 gün ardından 1
hafta, gün aşırı aynı dozda steroid uygulanır. Uzun
süreli tedavisi aynen klasik astımda olduğu gibi inhaler steroidle yapılmaktadır.
Literatürde rastlanan bazı çok şiddetli ÖVA olguları
malign ÖVA olarak adlandırılmaktadır. Bu grupta
uyku hatta günlük aktiviteler bozulduğu gibi, sık
sık acil başvuruları, hospitalizasyon olmakta ve başlangıç tedavisi için giderek artan dozda oral steroide (≥ 60 mg/gün) gereksinim duyulmaktadır (24).
Eozinofilik Bronşit
Sadece erişkinlerde görülen ve kronik öksürük ile
seyreden bir diğer sendrom “astım dışı eozinofilik
bronşit” olarak adlandırılmaktadır. İlk kez Gibson
ve arkadaşları tarafından 1989 yılında tanımlanmış
olan bu patoloji, indüklenen balgamda inflamatuvar hücre sayımı sonucu eozinofili (> %3) saptanması ile tanı konur (25). Bronşitin bir göstergesi
olarak sabahları az miktarda yapışkan balgam vardır. Buradaki kronik öksürük, balgam eozinofilisi dışında astımdaki hava yolu fonksiyon bozuklarının
(SFT, PEF) görülmediği bir çeşit patolojidir. Öksürük varyant astımdan farklı olarak bronş provokasyon testleri de normal bulunmaktadır. Yapılan BAL
ve biyopsi çalışmaları astıma benzer şekilde eozinofilik bronşiyal inflamasyonun varlığını göstermekte
ve hastalar steroidle kontrol altına alınmaktadır. Bu
hastaların bazılarında eğer tedavi edilmezse
FEV1’in zamanla düşmeye başladığı görülmekte,
bazen de spontan düzelmeler gözlenmektedir
(26).
Kronik öksürük nedeniyle başvuran hastalar çoğunlukla inhaler steroid tedavisine yanıt verdiklerinden
dolayı bu gibi olguların yanlışlıkla astım tanısı alma
olasılığı yüksektir. Bu durum her hava yolu inflamasyonunda hiperreaktivite bulunmayabileceğini
göstermesi açısından da önemlidir. Bu da yine inflamatuvar cevabın bulunduğu yer ve aktivasyon
durumu ile ilgili olabilir. Eozinofilik bronşitte
BHR’nin olmaması ve üst solunum yollarına ait yakınmaların birarada bulunması inflamasyonun çoğunlukla üst hava yollarına lokalizasyonuyla açıklanmaya çalışılmış, ancak bu hipotez kanıtlanamamıştır. Öksürüğe yol açan inflamasyonun küçük hava yollarında bulunduğu, eozinofilinin ise hasar yapacak düzeyde olmadığı, ayrıca bazal hava yolu cevabının çok düşük olması nedeniyle BHR’nin artmasına karşın normal sınırlar içinde kaldığı düşü-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 238-242
nülmektedir. Tedavide klasik astımda olduğu gibi
inhaler steroidden yararlanılır.
Eozinofilik bronşit bazı serilere göre göğüs hastalıkları uzmanlarına gelen olgular arasında %10-20 gibi oldukça yüksek oranlarda görülmektedir. Hangi
sıklıkta görüldüğünü bilmek balgam eozinofilisi olmayan durumların aksine inhaler steroidden yararlanılması açısından önemlidir (26-28). Dolayısıyla
tanısal algoritmaya hava yolu inflamasyonunu ortaya çıkarmak için noninvaziv bir yöntem olan indüksiyonla balgam incelemesini de eklemek yararlıdır (29,30). Ancak eozinofilik bronşitin büyük olasılıkla eskiden tanınmayan bir antite olduğunu ve
tanısal karışıklığa yol açmaması için yeni bir hastalık olup olmadığına karar verebilmek amacıyla biraz daha beklenmesi gerektiğini savunan gruplar
da vardır (31).
Post İnfeksiyöz Öksürük (PİÖ)
Viral infeksiyonlar sonrası 2-3 hafta süreyle nonprodüktif özellikte öksürük sık görülen bir semptomdur. Bir aydan daha uzun süren PİÖ’de her zaman
balgam eozinofilisi olmamasına karşın hafif-orta
derecede BHR bulunması, bunun hem ÖVA hem
de eozinofilik bronşitten farklı bir patoloji olduğunu düşündürmektedir. Eozinofilik bronşitin aksine
PİÖ çocuklarda, erişkinlerde daha fazla oranda görülür. Bu hastalarda akut safhada “wheezing” veya
dispne olmasa da PEF düşüklüğü olabileceği ortaya
konmuştur. PİÖ’de balgam eozinofilisi varsa inhaler
steroidden yararlanılabilir, aksi halde paliatif amaçla alternatif tedaviler sözkonusu olmaktadır (32).
KAYNAKLAR
1. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough: A comprehensive review. Chest 1991;99:1477-84.
2. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic
approach to chronic cough. Ann Inter Med 1993;119:
977-83.
3. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: The spectrum and frequency of causes
and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123:413-7.
4. McGarvey LPA, Heaney LG, Lawson JT et al. Evaluation
and outcome of patients with chronic nonproductive
cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998;53:738-43.
5. Yu ML, Ryu JH. Assessment of the patient with chronic
cough. Mayo Clin Proc 1997;72:957-9.
6. Lawler WR. An office approach to the diagnosis of chronic cough. Am Fam Physician 1998;58:2015-22.
241
Kalpaklıoğlu AF.
7. Lazenby JP, Harding SM. Chronic cough, asthma, and
gastroesophageal reflux. Curr Gastroenterol Rep
2000;2:217-23.
22. Kıh YY, Chae SA, Min KU. Cough variant asthma is associated with a higher wheezing treshold than classic asthma. Clin Exp Allergy 1993;23:696-701.
8. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E et al. A pathogenic
triad in chronic cough: Asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest
1999;116:279-84.
23. Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J
Respir Crit Care Med 1999;159:1810-3.
9. Stone R. Chronic cough-mechanisms and management.
Respir Med 1993;87:249-51.
24. Millar MM, McGrath KG, Patterson R. Malignant cough
equivalent asthma: Definition and case reports. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:345-51.
10. Gibson PG, Saltos N. Cough in asthma. In: Barnes PJ,
Grumstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, eds. Asthma. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub, 1997:1451-62.
25. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH. Chronic cough: Eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;1:1346-8.
11. Forsythe P, McGarvey LP, Heaney LG et al. Sensory neuropeptides induce histamine release from bronchoalveolar lavage cells in both asthmatic coughers and cough
variant asthmatics. Clin Exp Allergy 2000;30:225-32.
26. Brightling CE, Ward R, Goh KL et al. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:406-10.
12. Lewis H. Chronic cough: Is it asthma? Arch Dis Child
1999;80:582.
27. Fujimura M. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:1764-5.
13. Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen K et al. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J
Respir Crit Care Med 1997;156:211-6.
28. Brightling CE, Pavord ID. Chronic cough. Thorax 1999;
54:563.
14. Irwin RS, Curley FJ, French CT. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir
Dis 1990;141:640-7.
15. Wright AL, Holberg CJ, Morgan WJ et al. Recurrent cough in childhood and its relation to asthma. Am J Respir
Crit Care Med 1996;153:1259-65.
16. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the
character, timing, and complications of chronic cough
in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996;156:9971003.
17. Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile
wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis. Am J Respir
Crit Care Med 1999;159:1533-40.
18. A Consensus Panel Report of the American College of
Chest Physicians. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. Chest 1998;114:133-81.
19. Terrance WP. Chronic
2000;118:278-9.
cough
revisited.
Chest
20. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the
sole presenting manifestation of bronchial asthma. N
Engl J Med 1979;300:633-7.
29. Wark PA, Gibson PG, Fakes K. Induced sputum eosinophils in the assessment of asthma and chronic cough.
Respirology 2000;5:51-7.
30. Rosi E, Ronchi MC, Grazzini M et al. Diagnostic accuracy
of sputum outcomes in chronic stable asthma. Clin Exp
Allergy 2000;30:577-84.
31. McGarvey L, Heaney L, MacMahon J. Eosinophilic
bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J
Respir Crit Care Med 2000;161:1763-4.
32. Zimmerman B, Silverman FS, Tarlo SM et al. Induced
sputum: Comparison of postinfectious cough with allergic asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2000;
105:495-9.
Yazışma Adresi
A. Füsun KALPAKLIOĞLU
Allerji ve Göğüs Hastalıkları Merkezi
Simon Bolivar Cad. No: 3/3
06680, Çankaya/ANKARA
21. Niimi A, Amitani R, Suzuki K et al. Eosinophilic inflammation in cough variant asthma. Eur Respir J
1998;11:1064-9.
242
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 238-242