BAŞ BOYUN KANSERLERİ
advertisement
BAŞ BOYUN KANSERLERİ Oral Kavite Kanserleri Anatomi: Oral kavitenin sınırları önde dudak vermilyon hattından başlar, arkada üstte yumuşak damakla sert damağın bileşim yerinde, altta ise circumvalat papillalarda biter. Bu anatomik bölgenin içinde yer alan oluşumlar dudaklar, bukkal mukoza, üst ve alt alvolar çıkıntılar, retromolar trigon, dilin ön 2/3 kısmı, ağız tabanı ve sert damaktır. Alveolar çıkıntılar ve dişler oral kaviteyi external ve internal olarak ikiye ayırır; external komponente vestibül, internal komponente gerçek oral kavite denir. Yanaklardaki doku katmanları içten dışa dudaklarla devam eden mukoza, 2. üst molar diş hizasında parotis kanalı tarafından delinen faringobukkal fasya, yanak yağ dokusu, buksinatör kas, subkutan doku ve deri şeklindedir. • Yanağın sensoriyel innervasyonu trigeminal sinirin 2. ve 3. dalları tarafından; buksinatör kasın motor innervasyonu ise fasiyal sinir tarafından yapılmaktadır. Lenfatik drenaj intraparotis ve üst juguler lenf nodlarınadır. Hastalık yayılımını engelleyecek kemik, fasiyal plan gibi anatomik engeller yoktur. • Sert damak anterior nazal kaviteyi oral kaviteden ayırır ve oral kavitenin çatısını yapar. Primer damak denilen maksillanın palatinal çıkıntısı ile palatin kemikten oluşur. Sert damağın periosteumu ve mukozası sıkıca yapışıktır. Palatin sinir ve nazolabial arteri içeren insisiv foraminalar sert damaktaki tümörlerin burun ön bölümüne geçişini kolaylaştırır. Greater palatin arter ve sinirin geçtiği palatin foramenler ise tümörün pterigopalatin fossa aracılığı ile kafa tabanına geçişini kolaylaştırır. Hastalıkların lenfatik yayılımı derin juguler ve lateral faringeal nodlara olur. Primer damak ise submandibuler nodlara lenfatik drenaj verir. Trigeminal sinirin ikinci dalı alvoler sinirler aracılığı ile üst alveolar çıkıntıya, damak nazopalatin sinir ve greater palatin dalı ise sert damağın lingual yüzüne sensoriyel innervasyon verir. Superior alveolar çıkıntının kanlanması posterior-superior alveolar arter ve nazopalatin arterle olur. Üst ve alt alveolar çıkıntının bukkal yüzlerinin lenfatik drenajı submental ve submandibular lenf nodlarına olur. • Retromolar trigon diye bahsedilen bölge üçgen şeklinde, tabanı son molar dişin distal yüzeyinden posterior mandibular alveolusa kadar uzanan ve apexi maksiller tuberositasta olan bir bölgedir. Bu üçgenin lateral sınırı koronoid proses, medial sınırı ise anterior tonsiller plikalar ile sınırlıdır. Mukoza burada mandibulanın ramusuna sıkıca bağlı olduğu için buranın karsinomları mandibular periosteumu invaze ederler. Kulağa yansıyan ağrı maxiller sinir, lesser palatin sinir ve glossofaringeal sinir aracılığı iledir. Kanlanma fasiyal arterin tonsiller ve assending palatin dalları iledir. Lenfatik drenaj jugulodigastrik nodlaradır. • Sulkus terminalis dili ön 2/3 ve arka 1/3 şeklinde ayırır. Ön 2/3 bölgenin sensoriyel innervasyonu lingual sinir tarafından, her iki bölgenin motor innervasyonu hipoglossal sinir tarafından verilir. Dilin external kasları 3 çift grup halindedir: hyoglossus, styloglossus ve genioglossus. Bu kaslar internal kaslarla sinerjik çalışarak artikulasyon ve yutmaya yardımcı olurlar. Styloglossus dili yukarı ve geriye; hyoglossus hyoid kemiğe doğru; genioglossus öne doğru çeker. Dilin büyük kısmını transvers ve vertikal internal kas demetleri oluşturur. Trigeminal sinirin üçüncü dalı aynı zamanda kulak kepçesi, dış kulak yolu ve timpanik zarı innerve ettiğinden dil kanserlerinde otalji görülür. Lingual arter dili kanlandırır. Dilin ucunun lenfatikleri submental nodlara, lateral kenarları submandibuler ve jugulodigastrik nodlara, medial yüzü ise direkt olarak juguloomohyoid nodlara gider. Dilin posterior 1/3’ünün aksine bilateral lenfatik drenaj yoktur. • Ağız tabanı mandibular alveolar çıkıntılar ile arkada anterior tonsiller plikaya kadar uzanır. Wharton kanalları tarafından delinir. Sublingual bezler mandibula ile hyoglossus kası arasında mylohyoid kasın üstünde oturur. Lingual arter ile kanlanır, trigeminalin 3. dalı ile sinirlenir. Süperfisyel lenfatik plexus ipsilateral ve kontrlateral nodlara, derin sistem ise sadece ipsilateral nodlara drene olur. Ağız tabanının posteriorü ise ipsilateral jugulodigastrik nodlara olur. Epidemiyoloji: Aşırı alkol kullanımı ve sigaranın oral kavite kanserlerindeki rolü çok fazladır. Ağız içinde toplanan karsinojenik maddelerinde etkisi vardır. Oral kavite kanserlerinin %95’i yassı hücreli karsinomdur. Olguların %95’i ise 40 yaş üstünde ortalama 60 yaşlar civarındadır. Oral kavitedeki yassı hücreli karsinomların %75’i ağızda %10 yer kaplayan bir mukoza alanında yer alır. Bu bölge ön ağız tabanından başlar, gingivobukkal sulkusta ilerler, dilin lateral kenarını içerir ve retromolar trigon ve ön tonsiller plikada sonlanır. Bu bölge ağız içindeki tükrüğün en çok göllendiği ve temasta olduğu bölgedir. Yine etnik adet olarak tütün çiğneyenlerde, sigarayı ters içenlerde de oral kavite kanseri görülme oranı artmaktadır. Alkolün irritan etkisi ile oral mukozada kimyasal bir yanık oluşmakta ve hücre membran permeabilitesi artınca karsinojenlerin emilimi de artmaktadır. Diş ve ağız bakımının düşük olması, kötü oturmuş veya keskinleşmiş diş kenarlarının kronik irritasyonunun da bunda etkili olduğu düşünülmektedir. Klinik yaklaşım: Dil kökü, nazofarinks, hipofarinks diğer baş-boyun kanserlerinin aksine oral kavite kanserlerinin tanınması ve saptanması daha kolaydır. Bu nedenle bu kanserlerin erken değil geç dönemde 269 saptanması şaşırtıcı olmaktadır. Klasik kanser belirtilerinin yanı sıra otalji, odinofaji, kanama ve disfaji de klinik belirtiler arasındadır. Dişlerin belli bir nedene bağlanamayan sallanması, ağız elemanlarının hareketlerinin kısıtlanması ve en son evrelerde trismus diğer beliritlerdendir. Kuşkulanılan lezyonlardan lokal anestezi altında alınan biopsi tanıya götürür. Tam baş-boyun muayenesi ile evrelemenin yapıldığı gibi, ikinci bir primer odak, servikal metastaz anlaşılır ve gerekirse uzak metastaz tetkiki de yapılır. T2’den büyük lezyonlarda özellikle mandibula ve periosteumunun incelenmesinde BT veya MRI önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu BT periosteal tutulumu en iyi gösteren inceleme yöntemidir. MRI da kortikal kemik tutuluşu hakkında yeterli bilgi verir. Kanserin yumuşak dokuda yayılımı, özellikle dil ve ağız tabanı tümörlerinde en iyi MRI ile gösterilir. Uzak metastazlar açısından akc filmi, kc fonksiyon testleri; kemik tutulumu yönünden serum kalsiyum tetkiki yapılabilir. Oral kavite yassı hücreli karsinomunun evrelemesi şöyledir: Tis karsinoma in situ T1 tümör 2 cm veya daha küçük boyutta T2 tümör 2-4 cm büyüklüğünde T3 tümör 4 cm’den büyük T4 tümör komşu dokuları tutmuş (kortikal kemik, derin dil kasları maksiller sinüs, deri gibi) N0 lenf nodu metastazı yok N1 ipsilateral, tek, 3 cm veya daha küçük boyutta lenf nodu N2a ipsilateral, tek, 3-6 cm’lik lenf nodu N2b ipsilateral, birden fazla, hiçbiri 6 cm’den büyük olmayan lenf nodları N2c bilateral veya kontrlateral, 6 cm’den büyük olmayan lenf nodu veya nodları N3 6 cm’den büyük lenf nodu M0 uzak metastaz yok M1 uzak metastaz var Evre 0 Tis N0 M0 Evre 1 T1 N0 M0 Evre 2 T2 N0 M0 Evre 3 T3 N0 M0, T1-2 N1 M0 Evre 4 T4 N0-1 M0, T… N2-3 M0, T… N… M1 Ayırıcı tanı: İyi differansiye karsinom olarak yanlışlıkla değerlendirilebilen ve benign bir tümör olan granüler hücreli myeloblastoma yetersiz biopsi materyalinde inceleme sonucu karıştırılır. Bu benign tümörde görülen lezyon yüzeyindeki skuamöz proliferasyon aynı zamanda lokal invcazyon da gösterir. Nadir görülen tümörlerden minör tükrük bezi malignitelerine oral kavitede rastlanabilir. Rabdomyosarkoma, liposarkoma, leiomyosarkoma, malign fibröz histiyositoma, Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma, malign melanoma oral kavitede görülebilen maligniteler arasında olduğundan kuşkulanılan her lezyonda biopsi endikasyonu vardır. 270 Verrüköz karsinom yassı hücreli karsinomun bir türüdür ve oldukça benign davranışlıdır. Metastaz yapmama eğilimlidir, invazyondan çok dokuları itme şeklinde büyür. İleri yaşlarda daha çok görülür. Siğilimsi bir lezyondur. Prekanseröz lezyonlar ve korunma: Lökoplaki en sık görülen premalign lezyon iken eritroplazi daha riskli bir premalign lezyondur. Lökoplaki beyaz plaklar şeklinde görülür, mikroskopisinde hiperkeratoz ve displazi vardır. Lökoplaki kesinlikle oral kavite kanserlerine öncülük etmektedir. Uniform olarak düz ve beyaz olanlara göre kırmızılık gösteren lökoplakilerde malign transformasyon daha fazla görülür. Tüm ağız içi kırmızı veya beyaz mukozal lezyonlarından biopsi alınarak mikroskopik inceleme yapılmalıdır. Eğer lökoplaki benign ise ve sigaranın bırakılmasına rağmen geçmiyorsa tedavisine yönelik çeşitli seçenekler vardır. Prognostik faktörler: Lezyonun evresi arttıkça prognoz kötüleşmektedir. Ancak lezyonun büyüklüğünün ve nodal tutuluşun yanı sıra başka prognostik faktörler de bulunur. Örneğin tümörün derine doğru kalınlığının da çok önemli olduğu savunulmaktadır. Perinöral invazyon, intralenfatik invazyonun yanısıra vasküler invazyon yaşam süresini en kötü etkileyen faktördür. Tedavi: Oral kavitenin T1 lezyonlarında radyoterapi ve cerrahinin etkisi eşittir. Lezyonun yeri, hastanın fiziki durumu, sosyoekonomik özelliği ve tedavi verenlerin yeteneği tedavinin seçiminde önemli faktörlerdir. Radyoterapi ile konuşma ve yutma fonksiyonları yönünden iyi bir sonuç alınırken tat duyusu ve ağız kuruması yönünden dezavantaj vardır. Radyoterapinin 6 hafta kadar sürmesi de dezavantajdır. Mandibula osteoradyonekrozu en önemli komplikasyondur. Evre III ve IV kanserlerde cerrahi + radyoterapi uygun tedavi seçimidir. Adjuvan kemoterapinin yeri ise tartışmalıdır. N0 boyunlara ışın verilip verilmeyeceği de tartışmalıdır. T2-T4 oral kavite lezyonlarında metastatik potansiyel %30 civarındadır. Bu nedenle N0 boyuna cerrahi veya radyoterapik yaklaşım gerekli olmaktadır. Hatta bazı T1 oral kavite kanserlerinde bile N0 boyuna cerrahi yaklaşım savunulmaktadır. Bukkal kanserler: Bukkal mukozadaki lökoplazik lezyonun üstüne, 70 yaş civarındaki erkeklerde görülür. Natürel bir bariyer olmadığından tedavide istenen sonuç her zaman elde edilemeyebilir. 6 mm’den daha ince tümörlerde prognoz daha iyidir. T1 tümörler cerrahi veya radoterapi ile eradike edilir. Rezeksiyonun tam kat deri flebi ile rekonstrüksiyonu gerekebilir. T1 tümörlerde 5 yıllık yaşam şansı %80 civarında iken T2 tümörlerde 3 yıllık yaşam şansı %60’a düşer. T2 tümörlerde 271 lezyonun yayılımına da bağlı olarak parsiyel mandibulektomi ve/veya parsiyel maksillektomi gerekebilir. Evre III ve IV tümörlerinde cerrahi+radyoterapi seçilir. Tek başına tedavilerde yaşam şansı Evre III ve Evre IV tümörlerinde sırası ile %41 ve %15 iken, cerrahi+radyoterapi ile %60 ve %35’e çıkartılmıştır. Sert damak kanserleri: Sert damakta yassı hücreli karsinom ile tükrük bezi tümörleri eşit sıklıkla ve nadiren görülür. Nodal tutulum çok nadir olduğundan boyuna tedavi gerekmeyebilir. T4 lezyonlarında servikal metastaz şansı %25 civarındadır. Yassı hücreli karsinomda uzak metastaz nadir görülürken tükrük bezi maligniteleri %12 oranında uzak metastaz gösterir. T1 tümörlerde yaşam şansı %85’den T4’lerde %30’a düşer. T1 tümörlerin oral eksizyonları kolaydır. T4 tümörlerde kombine tedavi tercih edilmelidir. Tedaviye parsiyel veya total maksillektomi eklenmek zorunda kalınabilir. Retromolar trigon lezyonları: Buradaki lezyonlar genelde tonsil, anterior tonsiller plika ve yumuşak damağa yayılmış olarak saptanır. Özellikle palatin arkus tümörlerinin başlangıç yeri retromolar trigon olabilir. Mandibular periıosteum tutuluşu erken ve sıktır. Bu bölge lezyonlarında ayrıca erken dönemde servikal tutuluş gözlenir. T1 lezyonlar radyoterapi ve cerrahi ile eşit şansta tedavi olurlar. T2 tümörlerde yumuşak damağın eksizyonu gerektiğinde yutma yönünden morbidite yaşanabilir. T3 ve T4 lezyonlarda kombine tedavi önerilir. Cerrahide parsiyel mandibuler rezeksiyon ve boyun disseksiyonu gereklidir. Yumuşak dokularda ise tonsil, ağız tabanı, dil, yumuşak damak ve bukkal mukoza speysmene eklenebilir ve genellikle fleplerle rekonstrüksiyon gerekecektir. Alveoler Arkus karsinomu: Oldukça nadir oral kavite kanseridir. %80 alt alveolde ve posterior 1/3’te olur. Tedavi genellikle cerrahidir. Kemik invazyonu, nodal metastaz ve perinöral invazyon varsa radyoterapi eklenmelidir. Çoğunlukla mandibuladan da rezeksiyon gerekir. Oral dil kanserleri: T1 ve T2 tümörler radyoterapi veya cerrahi ile; T3, T4 tümörler kombine tedavi edilir. Radyoterapi sonrası görülen yumuşak doku nekrozu riski sebebi ile cerrahi tedavinin seçilmesi ve gerekirse ardından radyoterapi verilmesi uygun olacaktır. Bazı T1 tümörlerinde bile boyuna tedavi gerekebilir. Lezyonun büyüklüğüne göre rezeksiyon genişlliği belirlenir ve rekonstrüksiyon primer kapamadan rotasyon fleplerine kadar çeşitlilik gösterir. Ağız tabanı kanserleri: 272 Mandibulaya yakınlığı sebebi ile buradaki kanserlerin radyoterapi ile eradikasyonunda problem vardır. Bu nedenle cerrahi daha çok tercih edilir. T1 lezyonlarda 5 yıllık yaşam şansı %70’tir. Evre III ve IV tümörlerinde yaşam şansı ise sırası ile %35 ve %25’tir. Rekonstrüksiyon: Cerrahinin sınırı genişledikçe çıkartılan dokunun rekonstrükte edilmesi önem kazanır. Son zamanlarda myokutanöz, mikrovasküler fleplerdeki gelişmelerle bu sorun olmaktan çıkmak üzeredir. Seçenekler split thickness deri greftleri, pektoralis mayor myokutan flepleri, deltopektoral flepler, sternokleidomastoid veya platisma myokutanöz flebi, trapezius myokutan flebi ve mikrovasküler serbest greftleridir. Dudak Kanserleri Anatomi: Dudaklar oral kavitenin ön sınırını oluşturur. Üst ve alt dudaklar birleşerek mobil bir sfinkter oluştururlar ve bu şekilde ağızdaki sıvıların dışarı dökülmesini önleyip, çiğneme, yutma ve artikülasyonda önemli rol oynarlar. Dudaklar aynı zamanda görünüm ve yüz anlatımını sağlayarak da estetik yönden önemlidir. Dudaklarda mukozanın bitip yüz derisinin başladığı hat olan vermilyon üst dudakta daha uzundur. Orbikularis oris kası dudak içinde yer alan ve oral açıklığı çevreleyen bir sfinkter gibi görev görür. Üst dudakta bu kas nerdeyse kolumellaya kadar çıkar ve anterior nazal spine yapışır. Aşağıda ise mental kas ile karışarak çene kıvrımını oluşturur. Bu kasın lateral derin yüzeyine bir çok fasiyal mimik kas yapışır ve bu kaslar oral kompetans ile çok çeşitli dudak hareketlerinin yapımını sağlar. Orbikularis oris kasının derin kısmını altında birçok minör tükrük bezi olan gevşek ağız mukozası kaplar. Dudakların sensoriyel ve motor innervasyonu farklı sinirlerledir. Trigeminal sinirin maxilller bölümünün infraorbital dalı üst dudağın mukoza ve derisinin sensoriyel innervasyonundan sorumludur. Oral komissürler trigeminal sinirin mandibular bölümünün bukkal dalı ile; alt dudak ise mental dalı ile sensoryel innervasyon alır. Fasiyal sinir ise dudakların motor innervasyonundan sorumludur. Üst dudağa motor uyarılar bukkal dal ile, alt dudağa ise marginal mandibular dal ile gelir. Dudağa kan, vermilyon hattının hemen derininden submukozal geçen superior ve inferior labial arter ile gelir. Fasiyal arter bu dalları hemen oral komissürlerin lateralinde verir. Arterler anterior fasiyal vene dökülen venlere eşlik eder. Dudağın lenfatikleri vermilyonda çok ince bir kapiller ağ oluştururlar. Üst dudak ve komissürlerin lenfatik drenajı ipsilateral preauriküler, infraparotid, submandibuler ve submental lenf nodlarına olur. Embriyolojik gelişim sebebi ile kontrlateral lenfatik drenaj bulunmaz. Alt dudakta ise aksine hem ipsilateral hem de kontrlateral submental ve submandibuler lenf nodlarına drenaj vardır. Alt 273 dudakta lenfatikler aynı zamanda %22 oranında mental foramene de girer. Dudaklarda ikinci nodal durak üst derin juguler nodlarda, üçüncü durak ise orta derin juguler nodlardadır. Klinik: Dudak kanseri oral kavitenin en sık görülen kanseridir (%25-30). Olguların % 90’ında yassı hücreli Ca vardır ve olguların % 90’ı alt dudakta görülür. Oral komissür kanserleri ise olguların %1-6’sıdır. Genelde sigara içenlerde, 50-60 yaş civarında ve erkeklerde görülür. Etiyoloji multifaktöryeldir. Fakat en önemli etken güneş ışınlarına uzun süreli maruz kalmadır. Bunu destekleyen bulgular şöyledir: olguların 1/3’ünden fazlasında meslek açık havada, güneş altında yapılan işlerdir, tümörlerin çoğunluğu en çok ışına maruz kalan alt dudak vermilyon hattındadır, hastalık çoğunlukla deri kanserinden sonra ikinci primer odaktır, çok güneş alan bölgelerde daha fazla görülür. Güneş ışınlarının etkisi kanserin çevresindeki dokularda da histolojik olarak görülür. Lökoplaki, hiperkeratoz, aktinik çeilitis dudak kanserine eşlik eden histolojik tanılardır. Pipo, sigara, dental hijyenin kötülüğü ve kronik alkolizm de dudak kanseri gelişimine etki eder. Dudak kanseri kolaylıkla teşhis edilir. Erken dönemlerinde karakteristik olarak sık kabuklanan ve soyulduğunda kanayan, aylar-yıllarca iyileşmeyen yara şeklindedir. Muayenede lökoplazi ile çevrili sert bir zemin üzerinde kabuklu bir yara şeklinde görülür. Daha ileri evrelerinde genişliği artmış, derinde oral mukoza ve mandibulaya kadar ilerleyen kanamalı bir kitle görünümü alır. Lenf nodu tutulumu başlangıçta %10 oranındadır. Erken lezyonlarda bile mental foramenin sağlamlığı muayene edilmelidir, zira mental sinir, mandibula direkt yayılım, perinöral invazyon ve lenfatik yayılım şeklinde tutulabilir. Tanı sağlam sınırı da içeren insizyonel biopsi ile konur. Böylece patolog yayılım varsa yayılım şeklini de anlayabilir. Tümör mandibulaya yapışık, ginigivaya ilerlemiş, dişlerde sallanma ve mental sinirde hipostezi yapar ise radyolojik inceleme gerekir. Erken yakalanan vakalarda agresif metastatik araştırma gereksizdir, zira erken dönemde erken metastaz riski %2 civarındadır. Dudaktaki yassı hücreli karsinomun evrelendirmesi ise şöyledir: Tis karsinoma in situ T1 tümör 2 cm veya daha küçük boyutta T2 tümör 2-4 cm büyüklüğünde T3 tümör 4 cm’den büyük T4 tümör komşu dokuları tutmuş (mandibula, dil gibi) N0 lenf nodu metastazı yok N1 ipsilateral, tek, 3 cm veya daha küçük boyutta lenf nodu N2a ipsilateral, tek, 3-6 cm’lik lenf nodu N2b ipsilateral, birden fazla, hiçbiri 6 cm’den büyük olmayan lenf nodları N2c bilateral veya kontrlateral, 6 cm’den büyük olmayan lenf nodu veya nodları N3 6 cm’den büyük lenf nodu 274 M0 uzak metastaz yok M1 uzak metastaz var Evre 0 Tis N0 M0 Evre 1 T1 N0 M0 Evre 2 T2 N0 M0 Evre 3 T3 N0 M0, T1-2 N1 M0 Evre 4 T4 N0-1 M0, T… N2-3 M0, T… N… M1 Ayırıcı tanı: Perioral bölgenin ikinci sıklıkla görülen malignitesi bazosellüler Ca’dır. Üst dudakta bazosellüler Ca yassı hücreli Ca’dan daha sık görülür. Bazosellüler Ca nadiren dudak mukozasından başlar, daha ziyade perioral deriden direkt invazyon şeklinde mukozaya ulaşır. En sık görülen tipi ise sklerozan bazal hücreli karsinomdur. Bazosellüler Ca baş-boyunda %7 oranda perioral bölgede görülür. Bazosellüler Ca’nın başlangıç görünümü yassı hücreli Ca’dan çok farklıdır. Bazosellüler Ca’da tümör inci beyazı renginde nodüler ve ortası çöküktür, ancak geç ve geniş tümörler yassı hücreli Ca’ya benzer. Bazosellüler Ca çok yavaş büyür, nadiren servikal LAP metastazı yapar. Dudakta minör tükrük bezleri kaynaklı tümörler çok nadirdir, literatürde 350 civarında vaka bildirilmiştir. Tümör düzgün, sert, non-ülsere ve % 85 üst dudaktadır. Başka yerlerde olan minör tükrük bezi tümörlerinin aksine çoğunlukla benigndir. Diğer çok nadir dudakta görülen malign lezyonlar içinde melanom, mikrositik adneksal karsinom, Merkel hücreli karsinom, malign fibröz histiositoma ve malign granüler hücreli tümör sayılabilir. Keratoakantoma benign, sınırlı bir epitelyal tümördür, yassı hücreli karsinomu taklit eder. 60-80 yaşlarda görülür. Hızlı bir başlangıç fazı ile birkaç haftada 1-2 cm çapa ulaşır, daha sonra durur ve spontan olarak geriler. Dudaklarda %8 oranında görülür, ülsere, kenarları kalkık, yuvarlak, ortası keratinize ve sert zeminlidir. Ortadaki keratin bölge deskuame olur, ülserleşir. Teşhis insizyonel biopsi iledir. Persistan veya genişleyen lezyonlarda, önceki biopsi sonuçlarında yassı hücreli karsinomun ekarte edilemediği durumlarda normal sınırlı geniş eksizyon gerekir. Hiperkeratoz, lökoplaki, angular çeilitis gibi kronik aktinik değişiklikler premalign olabilir ve yassı hücreli karsinomla % 46 birliktelik gösterir. Biopsi ile tetkik gerekir. Dudakta görülen viral stomatit, sifilizin primer şankrı gibi diğer ülseratif enflamatuar lezyonlar yassı hücreli Ca’yı taklit edebilir, ancak hızlı gelişip tamamen ortadan kalkarlar. Tedavi: Tedavi edilebilir baş-boyun kanserleri içinde yer alan dudak kanserinde 5 yıllık yaşam şansı % 90’dır. Tanının erken konulması bunda en önemli faktördür. Tedavi edilmeden bırakılan kanserler mentum ve alveolar mukozayı tutar, mandibula, ağız tabanı ve dil tutulumu yapabilir. Servikal lenf nodlarına ve sonra da uzak metastaz olur. Tedavideki amaç şunlardır: 1. kanserli tüm dokuların hem primer odakta hem de servikal nodlarda temizlenmesi 275 2. konuşma, çiğneme, tükrüğü ağızda tutma fonksiyonlarının devamı için oral kompetansın korunması 3. yeterli dudak kozmetiğinin sağlanması 4. erken rehabilitasyon ve normal yaşama dönüş Prognostik faktörler: Cerrahi tedavi planlanırken hastada bulunan prognostik özelliklere göre davranılır. Tedavi seçenekleri, cerrahinin aggresitivitesi ve rekonstrüktif teknikleri bunlardan etkilenir. Tümörün 3 cm’den geniş olması, servikal metastaz, rekürren tümör, perinöral invazyon, histolojide kötü differansiasyon, mandibüler invazyon ve komissür lezyonları kötü prognozu gösterir. En önemli prognostik faktör kanserin genişiliğidir. 2 cm’den küçük lezyonlarda 5 yıllık yaşam şansı %90 civarındadır. Mandibulayı da tutan geniş tümörlerde bu şans %50’ye düşer. Tümör çapı genişledikçe rekürrens riski de artar, 3 cm’den geniş tümörlerde %40 rekürrens görülür. Fakat küçük tümörlerde klinik olarak lezyonun hafife alınması ve az tedavi de rekürrense neden olmaktadır. Teşhis anında servikal metastaz varlığı yaşam şansını %25-50’ye düşürür. 6 cm’den geniş veya bilateral metastazı olanlar en kötü prognozludur. İyi differansiye yassı hücreli karsinomda yaşam şansı % 90 civarından kötü differansiye olanlarda %50 civarına düşer. Oral komissür lezyonları agresiftir. Özellikle T2 tümörlerde rekürrens şansı yüksektir. Oral komissür lezyonlarının çoğunlukla genişlemiş diğer bölge lezyonlarının yayılımından olması ve rekonstrüktif kaygılarla yetersiz eksizyon buna sebep olabilir. Rekürrens yaşam şansını %50’ye düşürür. Rekürrensler daha geniş olma ve servikal metastaz yapma eğilimindedir. Perinöral invazyon erken mandibula tutuluşuna sebep olur. Tedavi seçenekleri: Primer tümörün yeterli eradikasyonu, servikal lenf nodlarının temizlenmesi ve iyi bir rekonstrüksiyon etkili tedavinin amacıdır. Erken lezyonlarda (3 cm’den küçük) cerrahi ve radyoterapi eşit olarak etkilidir. Geniş lezyonlarda ise radyoterapinin tek başına etkinliği azalmaktadır. Vakaların çoğunluğunda cerrahi tavsiye edilen tedavi seçeneğidir. Evre III ve IV hastalarında cerrahi+radyoterapi, primer cerrahi sonrası rekürrenslerinde radyoterapi tercih edilir. Cerrahi yaklaşımda 8-10 mm sağlam cerrahi sınır bırakarak tam kat eksizyon ve intraoperatif frozen inceleme ile kontrol uygulanmalıdır. Rekonstrüksiyon kaygısı olmadan tam cerrahi eksizyon ana ilke olmalıdır. İleri tümörlerde yanak derisi, mandibula, 2 cm sınırla oral kavite yumuşak dokuları da eksize edilir. Servikal lenf nodlarına yayılım diğer oral kavite kanserlerinden daha az oranda olmasına rağmen çoğu ölüm nedeni ise kontrolsüz servikal lenf nodu metastazlarıdır. T1 tümörlerde %5, T2’de %5-10, T3 ve T4’de %67 servikal metastaz riski vardır. Üst dudaktaki ve rekürren 276 lezyonlarda servikal metastaz eğilimi daha fazladır. Tümör 3 cm’den küçük ise N0 boyunlara müdahale gerekmezken 3 cm’den büyük ise N0 boyunlarda evreleme amaçlı suprahyoid boyun disseksiyonu tavsiye edilir. N+ boyunlarda radikal veya modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanmalıdır. Postoperatif radyoterapi endikasyonları T3-T4 primer tümör, rekürren tümör, patolojik olarak (+) boyun, ekstrakapsüler yayılım ve perinöral invazyondur. Rekonstrüksiyon: İdeal rekonstrüktif uygulama sensoriyel innervasyonlu, ağız içi kompetansı görevini yapabilen, yeterli açılabilen ve estetik olarak kabul edilebilen dudak oluşturmadır. Rekonstrüksiyon kalan dudak dokusundan, karşı dudak dokusundan, komşu dokulardan ve uzak fleplerden yapılabilir. Lezyonun alt veya üst dudakta olması, dudakta kapladığı alan (1/3, ½) rekonstrüksiyon metodlarının seçiminde önemlidir. Dudağın yarısından daha az yer kaplayan lezyonlar primer kapatılabilir. Hipofarinks Kanserleri Anatomi: Hipofarinks anatomik olarak piriform sinüs, retrokrikoid bölge ve posterior faringeal duvar olmak üzere üç bölgeden oluşur. Kanserler en sık olarak piriform sinüste görülmekte, bunu posterior duvar ve retrokrikoid bölge izlemektedir. Bölgeler arasında anatomik engel olmaksızın mukoza devamlılığı olduğundan tümörün bir bölgeden diğer bölgeye geçmesi kolaydır. Tanı sırasında %60 oranında en az iki bölge tutuludur. Bu kanserler submukozal yayılma eğilimi gösterirler, bu durum özellikle özefagusa yaklaştıkça artar. Normal görünümlü mukoza altından yayılan tümör ana tümöre uzakta tekrar mukozal hale çıkabilir. Tümörün yerleşimine göre hipofarinks tümörleri larinks, özefagus, trakeo-özefageal duvar, tiroid, orofarinks gibi komşu dokulara kolaylıkla yayılır. Klinik: Kardinal belirti yutma güçlüğüdür. Vakalrın büyük çoğunluğunda vaka anında boyunda kitle de mevcuttur. Hipofarinks kanserlerinde servikal lenf nodlarına metastaz oranı çok yüksek olup, en sık üst derin juguler(jugulo-digastrik) nodüllerde metastaz görülür. Bununla beraber paratrakeal, periözefageal, juguloomohyoid, süperior retrofarengeal nodüllere ve tiroide metastaz olasılığı fazla olup, bu nodüllerin bazılarına cerrahi olarak ulaşılamamaktadır. Muayenede indirekt laringoskopide piriform sinüslerde tükrük göllenmesi ve tümörün görülebilir. Kesin tanı direkt laringoskopi, özefagus başı bakısı ile konulur. Boyunda kitlesi olan vakalarda 5 yıllık yaşam şansı %25 civarındadır. Tedavi: 277 T1 ve T2 tümörlerinde radyoterapi ve cerrahinin etkinliği eşittir. T1 ve bazı T2 tümörlerinde larinks korunabilir. Ancak ileri evre tümörlerinde total faringolarenjektomi ve postoperatuar radyoterapi kuraldır. Primer çıkarımda özefajektomi de gereken tümörler olabilir. Boyun disseksiyonu kesinlikle yapılır. Orta hatta yakın tümörlerde bilateral boyun disseksiyonu endikasyonu vardır. Rekonstrüksiyonda amaç yeterince yutabilecek özefagus pasajının sağlanmasıdır. Bu amaçla pektoralis major muskulokutanöz flebinden yararlanılabilir. Özefajektomi olgularında gastrik pullup veya jejuno-ileal flep kullanılabilir. 278
