Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Gastrointestinal Sistem Hastal›klar› Sempozyumu
11-12 Ocak 2001, ‹stanbul, s. 253-269
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi
Doç. Dr. Metin Kapan
Mide kanserleri halen önemli bir sa¤l›k problemi ve cerrahi sorun olarak
karfl›m›za ç›kmaya devam etmektedir. Longmire taraf›ndan, 1930’dan beri Birleflik Devletler’de mide kanseri insidans›nda h›zl› bir düflüfl bafllad›¤› ve
1984’ten beri de mide kanserine ba¤l› ölümlerin bir plato oluflturdu¤u bildirilmifltir.
Mide kanserlerinin ülkemizdeki durumuna bak›l›rsa; 1990 y›l›nda yap›lan
bir araflt›rmaya göre mide kanserleri erkek kanserlerinin %7.5’ini, kad›n kanserlerinin ise %6.7’sini oluflturmaktad›r. Birleflik Devletler ve ‹ngiltere’de gastrik karsinom insidans› düflmekle birlikte, tümör yerlefliminin proksimale do¤ru kayd›¤› ve kardiya adenokarsinomlar›n›n insidans›n›n artt›¤› ortaya konmufltur.
‹NS‹DANS VE EP‹DEM‹YOLOJ‹
Mide kanseri insidans› ülkeler aras›nda de¤ifliklik göstermektedir. Japonlarda hastal›k epidemik boyutlardad›r ve görülme s›kl›¤› 70/100.000’dir. 75
yafl s›n›r›nda bu oran %11 seviyelerine ç›kmaktad›r. Buna karfl›l›k hastal›k insidans› Uganda gibi baz› Orta Afrika ülkelerinde belirgin olarak düflüktür.
Birleflik Devletler’de yafla ba¤l› olarak, hastal›ktan ölüm oranlar›, 100.000
erkekte; 1935’te 28, 1967’de 9.7 ve 1986’da 8.2 olarak saptanm›flt›r. Bu düflüfl,
tüm ›rklarda ve her iki cinste de görülmektedir ve bu erken tan›dan, daha iyi
tedaviden veya tan›mlamadaki de¤iflikliklerden ba¤›ms›z olarak gerçekleflmifltir. Birçok ülkede hastal›k insidans› düflmekle birlikte Polonya’da ve Japon
erkeklerinde hastal›k insidans› azalmam›flt›r.
Mide kanseri yafl ile s›k› iliflkilidir. S›kl›kla 5. ve 7. dekatlar aras›nda ve düflük sosyoekonomik gruplarda ortaya ç›kar. Hastal›¤›n insidans›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde hastal›k daha erken yafllarda pik yapar ve daha düflük risk
alanlar›nda da görülür. Genel olarak erkeklerde kad›nlara göre çok daha s›k
görülür.
253
• Metin Kapan
ETYOLOJ‹K FAKTÖRLER
Hastal›¤›n ailevi oldu¤una dair deliller vard›r, ancak hastalar›n yaln›zca
%4’ünde aile öyküsü vard›r. 1953’te Aird, A kan grubu ile mide kanseri aras›ndaki iliflkiyi tan›mlam›flt›r. A grubunda, 0 grubu hastalara göre relatif risk
1-2 kat daha fazlad›r. Hastal›¤›n etyolojisinde birçok g›da maddesi rol oynamaktad›r, özellikle süt, hayvansal protein ve vitaminlerden fakir, niflastadan
zengin düflük kaliteli diyetler hastal›k gelifliminden sorumlu tutulmufltur. ‹leri derecede tuzlu salamuralar, tütsülenmifl et ve bal›klar hastal›k oluflumundan sorumlu tutulmufltur. Tütsülenmifl etler hastal›k etyolojisinde rol oynayabilecek benzopiren gibi polisiklik hidrokarbonlar içermektedir. Nitrosaminlerin de gastrik mukoza için karsinojenik oldu¤u gösterilmifltir. Yüksek protein
diyetleri ile, g›da koruyucu olarak veya su ile al›nan nitrat ve nitritler, gastrointestinal bakteriler ile nitrozaminlere dönüflebilir. Atrofik gastrit ve buna efllik eden aklorhidri nitrozamin oluflumuna predispozisyon sa¤lar. Ayr›ca sigara içimi, içilen sudaki çinko ve kurflun ile atmosferdeki talk ve asbestoz da hastal›¤›n etyolojisinde rol oynamaktad›r. Yak›n zamanda gastrik karsinomun
Helicobacter pylori enfeksiyonu ile birlikte görüldü¤ü saptanm›flt›r. Bu mikroorganizma antral inflamasyon ve gastrit tablosuna yol açar. EGF (epidermal
growth factor) ile iliflkili olarak gastrik mukoza üzerinde onkojenik aktivite
gösterebilir. ‹ntestinal tip gastrik kanser ile H.pylori enfeksiyonu aras›nda
muhtemel bir iliflki oldu¤unu savunulmaktad›r. Kronik atrofik gastrit de mide kanseri için predispozand›r. Kronik atrofik gastritte mukozadaki glandüler
morfoloji parsiyel veya komplet olarak ortadan kalkar ve yerini ba¤ dokusu
al›r. ‹ntestinal metaplazide gastrik glandüler mukozan›n yerini barsak mukozas›na benzer bir mukoza al›r. Gastrik mukozan›n intestinal metaplazisi gastrik kanser ile s›kl›kla birliktedir, epidemiyolojik çal›flmalarda gastrik kanser
insidans›n›n yüksek oldu¤u popülasyonlarda, intestinal metaplazi insidans›n›n da yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak, mukozal atrofi ve intestinal metaplaziler çok yayg›n fenomenlerdir, insidanslar› yaflla birlikte artar ve özellikle yafll› popülasyonda s›k görülür. ‹ntestinal tip gastrik kanserler; gastrik mukozan›n bir dizi mutasyonu ile oluflmaktad›r ve histopatolojik de¤ifliklikler
daha hayat›n ilk dekad›nda bafllamaktad›r. ‹lk lezyon atrofik gastrittir, bunu
mukozan›n progressif intestinalizasyonu ile oluflan intestinal metaplazi, daha
sonra displazi ve sonuçta da karsinom basamaklar› izler.
Tubulovillöz ya da villöz yap›daki adenomatöz polipler de premaligndir.
Malign de¤ifliklik s›kl›¤› poliplerin büyüklü¤ü ve çoklu¤u ile do¤ru orant›l›d›r, s›kl›kla 2 cm’den büyük poliplerde risk yüksektir. Gastrik Ca için ç›kar›lm›fl piyeslerin %34’ünde adenomatöz polipler, ç›kart›lan poliplerin %20’sinde
ise ciddi displazi ile beraber insitu karsinom saptanmaktad›r. Benign peptik
ülser nedeniyle yap›lan ameliyattan sonra da bakiye midede kanser geliflti¤i
bildirilmifltir. Bu tümörlere ‘Güdük Karsinomu’ da denir, çünkü bu kanserler
Billroth I ve II gastrektomilerden sonra daha s›k geliflirler. Geçen süreye ba¤l›
254
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
olarak risk artar, 25 y›l sonra olgularda riskin 6 kat artt›¤› saptanm›flt›r. Genel
olarak, gastrektomilerden sonra uzun dönemlerde gastrik Ca geliflme riski,
yaklafl›k %3-10 aras›nda de¤iflen oranlarda görülmektedir. Menetrier hastal›¤›nda da gastrik Ca riskinin artt›¤› öne sürülmektedir.
PATOLOJ‹
Tümörün Yerleflimi
Kardia adenokarsinomlar›n›n insidans›n›n giderek artt›¤› ortaya konmufltur, ancak hala en s›k antral ve prepilorik tümörler görülür ve bunlar› korpus
ve fundus tümörleri izler.
Fundus tümörlerinin, histolojik tipten ba¤›ms›z olarak daha agresif oldu¤u ve submukozaya invaze olmaya daha e¤ilimli oldu¤u gösterilmifltir. Bu
durum, bu bölgenin anatomik özelliklerinden olabilece¤i gibi, tümörün tan›
konuldu¤unda daha ileri evrelerde olmas›ndan da kaynaklanabilir.
Makroskopik Görünüm
‹lerlemifl gastrik kanserlerin yaklafl›k %10’u yüzeyi ülsere polipoid tümörlerdir. Bu grup kanserlerin ço¤unlu¤u iyi differansiye adenokarsinomlard›r ve
prognozlar› rölatif olarak daha iyidir. Olgular›n %50’sinde ise kanser ülseratif
ya da penetran tiptedir. Daha seyrek olarak da yaklafl›k olgular›n %5’inde yüzeyel yay›lan karsinomlar görülür, bu tümörler belirgin olarak mukoza ve
submukozaya s›n›rl› olmakla birlikte genifl bir alan› kaplarlar ve ço¤u erken
evrede perigastrik lenf nodüllerine metastaz yapar. Bir di¤er subgrup, diffüz
infiltratif kanserdir (linitis plastica). Karakteristik olarak tümör submukoza ve
muskularis tabakalar›n› ileri derecede infiltre eder. Bu tümörün endoskopik
olarak tan›nmas› güçtür ve mukozan›n yüzeyel biyopsisi sonuçsuz kal›r. ‹lerlediklerinde tümör tüm mideyi tutar ve prognozlar› kötüdür.
Funnel Tip
Colunm Tip
Mountain Tip
a
a
a
b
b
b
b/a<0.75
0.75<b/a<1.25
1.25<b/a
fiekil 1. ‹lerlemifl mide kanserinin kesit yüzeyindeki kanser invazyonunun volumetrik tipleri
255
• Metin Kapan
‹lerlemifl gastrik kanserler morfolojik olarak 3 morfovolümetrik tipe ayr›labilir, burada etkilenen mukozaya göre, adele invazyonunun oran› dikkate
al›n›r (fiekil 1).
1. Funnel tip (mukoza tutulumu adeleye göre fazlad›r, oran 0.75’ten küçüktür).
2. Column tip (adele ve mukoza eflit oranda tutulmufltur, oran 0.75-1.25
aras›ndad›r).
3. Mountain tip (adele tutulumu mukozal tutuluma göre fazlad›r ve oran
1.25’ten fazlad›r).
Erken Gastrik Kanser
Mukoza Submukoza
Seroza
‹lerlemifl Gastrik Kanser
Musküler Serozal S›n›r
Muskularis
Serozal Yüzey
Muskularis mukoza
fiekil 2. Erken ve ilerlemifl mide kanserinde invazyon derinliklerine göre olan farklar
Prognoz aç›s›ndan en iyi form funnel tip ve en kötü form ise mountain tiptir.
Erken gastrik kanser, gastrik mukoza ve submukozaya s›n›rl› tümörlerdir,
bunlarda nodal tutulum belirsizdir ve mikroskopik incelemedeki invazyon
derinli¤i ile postoperatif survi aras›nda s›k› bir korelasyon vard›r. fiekil 2’de
erken ve ilerlemifl gastrik kanserin invazyon derinlikleri aras›ndaki farklar flematik olarak gösterilmifltir. Erken gastrik kanserin endoskopik görünümü
dikkate al›narak ayr› bir klasifikasyon gelifltirilmifltir. Buna göre erken gastrik
karsinom üç ana gruba ayr›l›r. Tip I (protruding tip) kabar›k tip, Tip II (superficial) yüzeyel tip, ve Tip III (excavated) çökük tip. Ayr›ca Tip II 3 ayr› subgruba ayr›l›r; a) elevated, b) flat ve c) depressed olmak üzere. Erken gastrik kanser tipleri flematik olarak fiekil 3’te gösterilmifltir. Erken mide kanserinde lenf
nodülü metastaz› yoksa 5 y›ll›k survi bu olgularda %99’dur, buna karfl› lenf
dokusu metastaz› varsa bu oran %73’e düfler.
256
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
Temel Tipler
Tip II Superfisiyal Tip
Kombine Tipler
a. Elave tip
IIa+IIc (III)
IIc+IIa
b. Flat tip
IIb+IIc
c. Deprese tip
IIc+III
Tip I Protrüze Tip
Tip III Excave Tip
III+IIc
fiekil 3. Erken mide kanseri tipleri
Mikroskopik Görünüm
Gastrik kanserlerin büyük bölümü adenokanserdir ve di¤er tümörler nadirdir. Klasifikasyonlar› güçtür çünkü bir tümör kitlesinde de¤iflik histolojik
özellikler birarada bulunabilir. Morfolojik özelliklerine göre gastrik kanserler
WHO klasifikasyonuna göre 5 tipe ayr›l›r, bunlar; adenokarsinom, adenosquamöz karsinom, squamoz hücreli karsinom, indifferansiye karsinom ve s›n›fland›r›lamayan karsinomlard›r. Adenokarsinomlar diferansiyasyon derecelerine papiller, tübüler, müsünöz ve tafll› yüzük hücreli tümörler olarak 4 ayr›
paterne ayr›l›r. Ayn› tümör içinde de¤iflik derecelerde diferansiyasyon gösteren kar›fl›k bir yap› saptan›r ve hakim olan yap›ya göre s›n›fland›rma yap›l›r.
Lauren taraf›ndan daha basit bir s›n›fland›rma yap›lm›flt›r, buna göre mide kanserleri intestinal tip ve difüz tip olarak ikiye ayr›l›rlar. ‹ntestinal tip, selüler yap›s›yla tan›mlan›rken, difüz tip büyüme paterni ile tan›mlan›r, buna
göre polipoid ve süperfisyal karsinomlar intestinal tipe, linitis plastika ise difüz tipe girer. Ülseratif tümörler ise her iki tipe de girebilir. ‹ntestinal tipin
prognozu daha iyidir ve hastal›k insidans›n›n yüksek oldu¤u alanlarda daha
s›k görülür.
Erken mide kanserinin mikroskopik görünümü, makroskopik görünüm
(Lauren s›n›fland›rmas›) ile korelasyon gösterir. Tip I ve IIa intestinal tipe, tip
IIc ve III difüz tipe uyar.
HASTALI⁄IN DO⁄AL SEYR‹
Mide kanserlerinin gastrik duvardaki derinli¤i prognoz üzerinde çok belirgin olarak etkilidir. Gastrik seroza tutulmuflsa tedavi sonras› prognoz belirgin biçimde kötüleflir. Serozan›n tutulmad›¤› olgularda lenf ganglionu metastaz› %18 oran›nda olur ve bu olgularda rezeksiyonu takiben 5 y›ll›k yaflam
oran› %50’nin üzerindedir. Seroza tutuldu¤unda lenf ganglionu metastaz› oran› %80’e ç›kar ve prognoz bunlarda oldukça kötüdür. Tümör serozaya ulaflt›¤›nda dökülen hücrelerle implantasyon metastazlar› ortaya ç›kar. Serozadaki
infiltre alan 10 cm2‘den az ise, serbest intraperitoneal malign hücre bulunma
257
• Metin Kapan
fiekil 4. Mide lenfatiklerine
ait lenf nodu
istasyonlar›
oran› %22’dir. Tutulan alan 20 cm2‘den büyükse bu oran %72’ye yükselir. Bu
hücrelerin implantasyonu karakteristik olarak overe (Krukenberg tümörü) ve
pelvis içine (Blummer raf›) olur. Gastrik serozaya penetrasyon en önemli
prognostik faktör olarak kabul edilebilir.
Gastrik tümörler direkt invazyon ile karaci¤er, dalak ve pankreas gibi
komflu yap›lara da yay›l›rlar.
Lenfatik Drenaj ve Lenf Nodülü Tutulumu
Gastrik kanserler için lenf nodülü tutulumu ve yay›l›m paterni çok önemlidir. Bat› serilerinde rezeksiyona giden gastrik tümörlerin %70’inde bir çeflit
lenf ganglionu tutulumu saptanm›flt›r. Japon serilerinde ise mukozal kanserlerin %3’ünde lenf ganglionu metastaz› oldu¤u bildirilmifltir, tümör submukozay› tutarsa bu oran›n %15’e ç›kt›¤› saptanm›flt›r.
Mide lenfatikleri 4 grup olarak incelenmektedir. Buna göre; Grup I (NI):
Perigastrik lenf ganglionlar›. Grup II (N2): Majör damarlar boyunca ve onlar›n
köklerinde yer alan ganglionlar. Grup III (N3): Süperior mezenterik arter kökünde, hepatoduodenal ligaman içinde ve pankreas arkas›nda yer alan lenf
ganglionlar›. Grup IV (N4): Uzak lenf ganglionlar›d›r. Ancak onkolojik prensipler çerçevesinde bunu tan›mlamak cerrahi planlama için yeterli de¤ildir.
Antrumdaki bir perigastrik lenf ganglionu (N1), tümörün kardiada olmas› halinde uzak lenf ganglionu (N4) olarak kabul edilir. Bu nedenle lenf ganglionlar›na istasyon numaralar› verilmifltir, primer tümörün yerine, lenf ganglionu
258
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
Tablo 1. Gastrik ve üst abdominal lenf nodülü istasyonlar›n›n numaraland›r›lmas›
‹stasyon Numaras› Anatomik Lokalizasyon
1,2
Kardiaya komflu (Perigastrik)
3,4
Küçük ve büyük kurvatura komflu
5
Suprapilorik (Sa¤ Gastrik Arter)
6
‹nfrapilorik
7
Sol Gastrik Arter
8
Kommon Hepatik Arter
9
Çölyak Arter
10
Dalak Hilusu
11
Splenik Arter
12
Hepatikoduodenal Ligaman
13
Pankreas Bafl› Arkas›
14
Mezenter Kökü (Superior Mezenterik Arter)
15
Orta Kolik Arter
16
Paraaortik
istasyonlar›na ve ganglionlar›n durumuna göre cerrahi rezeksiyon planlan›r.
Lenf ganglionlar›n›n istasyon numaralar› fiekil 4 ve Tablo 1’de görülmektedir.
Büyük ve küçük kurvatürde paralel yerleflimli lenf nodlar› (lenf nodu istasyonu -LN‹- 1-6) kompartman 1 olarak de¤erlendirilir. Büyük damarlar›n ve çölyak aks s›ras›ndaki santral lenf nodlar› (LN‹ 7-12) kompartman 2 olarak de¤erlendirilir. Çölyak aks d›fl›na taflan lenfatik metastazlar sistemik metastaz olarak de¤erlendirilir. Kompartman 3 te lenf nodu metastaz› olan hastalarla uzak
organ metastaz› olan hastalar›n prognozunun eflde¤er oldu¤u kabul edilir.
Genelde, lenf nodüllerinin herhangi birinin tutulumu kötü prognoz iflaretidir, ancak tutulan nodül say›s› da önemlidir. 4 ya da daha fazla ganglionun
tutulmufl olmas›, daha az say›daki tutuluma oranla daha flanss›z bir durumdur.
Uzak metastazlar›n en s›k görüldü¤ü yerler karaci¤er (%49), akci¤er (%33),
overler (%14), kemikler (%11) ile servikal ve supraklaviküler (Virchow) (%8)
nodüllerdir. Uzak metastaz› olan hastalar›n prognozu kötüdür, primer kanser
dikkate al›nmaks›z›n, karaci¤er metastaz› olan hastalar 1 y›l içinde ölürler.
GASTR‹K KARS‹NOMUN EVRELEND‹RMES‹
Tüm neoplazilerde oldu¤u gibi mide kanserleri içinde üniform nitelikte ve
tedavi sonuçlar›n› karfl›laflt›rmaya müsait bir evrelendirme sistemi gereklidir.
Bu amaçla en s›k TNM s›n›fland›rmas› kullan›lmaktad›r (Tablo 2).
259
• Metin Kapan
Tablo 2. Mide kanserinde TNM s›n›fland›rmas›
Primer Tümör
Tis
Karsinoma in situ
T1
Lamina propria veya submukoza invazyonu
T2
Muskularis propria invazyonu
T3
Seroza penetrasyonu
T4
Komflu yap›lar›n invazyonu
Bölgesel Lenf Nodu Metastaz›
N0
Yok
N1
Primer tümörün kenar›na 3 cm uzakl›ktaki perigastrik lenf nodlar›na metastaz
N2
Primer tümör kenar›na 3 cm’den daha uzak perigastrik lenf nodlar› ile beraber
gastrik, kommon hepatik, splenik veya çölyak arterlere metastaz
Evre
0
I
II
III
IV
Tis
T1
T1
T2
T4
N0
T2
T2
T3
T1-4
M0
N0-1
T3
T4
N2
N0
N2
N2
N1-2
M0
N1
N1-2
M0
M0
N0
N0-1
M1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
KL‹N‹K TABLO
Gastrik karsinom belirtileri s›kl›kla silik ve nonspesifiktir. Kesin semptomlar, tümör lümeni t›kayacak kadar büyüdü¤ünde, gastrik fonksiyonlar› bozacak kadar büyük bir segmenti tutan duvar invazyonu yapt›¤›nda ya da kanamaya yol açt›¤›nda ortaya ç›karlar. Hastalar›n %70’inde daha bafllang›çta üst
abdominal-epigastrik a¤r› veya rahats›zl›k hissi gibi yak›nmalar vard›r, daha
sonra kilo kayb›, bulant›, kusma, hematemez, melena, ileri ifltahs›zl›k ve fliflkinlik yak›nmalar› ortaya ç›kar. Kardia tümörlerinde disfaji yak›nmalar› olabilir.
Erken gastrik kanser, dispeptik yak›nmalarla ortaya ç›kar. Dispeptik yak›nmalar› olan hastalarda displastik de¤ifliklikler saptan›rsa, düzenli olarak
260
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
endoskopik incelemeler gerekli hale gelir. Erken gastrik kanserli olgularda çok
az fizik muayene bulgusu vard›r; hastalar›n %10’unda epigastrik hassasiyet
vard›r ve di¤er olgular›n fizik muayenesi normaldir. Hastal›¤a spesifik bir
semptom yoktur ve hiçbir semptom hastal›¤›n yayg›nl›k derecesi ile korelasyon göstermez.
‹lerlemifl hastal›kta, Sister Joseph nodülü, palpabl supraklaviküler lenf
ganglionlar›, assit, sar›l›k, palpabl abdominal veya pelvik kitleler saptanabilir.
M‹DE KANSER‹NDE TANI YÖNTEMLER‹
Hematolojik tetkiklerde s›kl›kla hipokrom, mikrositer tipte bir anemi saptan›r. Erken gastrik kanserli olgular›n %20’sinde de anemi tespit edilebilir.
D›flk›da gizli kan (+) olabilir. Hastalar›n yaklafl›k 2/3’ünde aklorhidri saptan›rsa da bunun tan›sal aç›dan de¤eri çok azd›r. ‹lerlemifl hastal›¤› olan olgular›n %30’unda CEA serum seviyeleri yükselir.
Üst gastrointestinal sistemin kontrastl› grafileri önemli tan› yöntemleridir.
Çift kontrast teknikle mukozal de¤ifliklikler tüm detay›yla görülür. Teknik
yüksek dansiteli baryum, CO2, simethicone ve glukagon verilerek gelifltirilebilir, dijital yöntemlerle çok iyi sonuçlar al›nabilir. Metastazlar› belirlemede bilgisayarl› tomografi (BT), ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans incelemeler (MRI) çok yard›mc›d›r. Bu metodlar büyümüfl lenf ganglionlar›n› ve tümör
depositlerini ortaya koyar. Preoperatif dönemde, lenf ganglionu tutulumunu
saptama oran›n› ve do¤rulu¤unu artt›rmak, lokalizasyonunu saptamak için
monoklonal iflaretli izotoplar, endoskopik lenfografi, endolüminal ultrasonografi ve dinamik BT gibi yöntemlerde günümüzde uygulanabilmektedir.
Endoskopik US ile 3 mm çap›ndan büyük perigastrik lenf ganglionlar› saptanabilmektedir. Kontrast maddenin submukozal injeksiyonundan sonra yap›lan endoskopik lenfografi ile tutuluma u¤ram›fl lenf ganglionlar›ndaki metastatik dolum defektleri ortaya konulabilir.
Endoskopi günümüzde en önemli tan› arac›d›r. Her lezyondan 10 ve daha
çok say›da biyopsi al›nmas› ile tan›sal do¤ruluk oran› %100’e ulaflabilir. Biyopsilerin do¤ruluk oranlar›n›n do¤rudan do¤ruya al›nan biyopsi say›s›na ba¤l›d›r.
‹lerlemifl gastrik kanser olgular›nda, gastrik aspirasyon ile elde edilen eksfoliye malign hücrelerin sitolojik incelemesi mümkündür, ancak do¤ruluk
oranlar› %40-90 aras›nda de¤iflmektedir. fiüpheli lezyonlar›n f›rçalanmas› ile
al›nan örneklerin sitolojik analizi ile de tan› konulabilir, yöntemin do¤ruluk
oran› %80 civar›ndad›r. Hem sitolojinin, hem de biyopsinin do¤ru sonuçlanmas›n› engelleyen temel neden yeterli materyalin al›namamas›d›r. Ayr›ca ülser çevresindeki rejenerasyon alanlar›ndaki atipik hücrelere ba¤l› olarak yorumlama problemleri ç›kabilir.
261
• Metin Kapan
Laparoskopi de gastrik kanser tan›s› için, cerrahi giriflimin bafllang›c›nda
yararl› olabilir, hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve varsa metastazlar (karaci¤er, over, periton) de¤erlendirilebilir. Japonya’da laparatomi bafllang›c›nda peritoneal lavaj ve sitolojik inceleme yap›l›r, ayr›ca lenf ganglionlar›ndan örnekler al›narak
‘frozen section’ ile de¤erlendirilir, bundan sonra olgunun küratif rezeksiyon
için uygunlu¤una karar verilmektedir.
Mide kanseri tan›s›nda popülasyon taramalar› da kullan›labilir, ancak saptanan gastrik lezyonun endoskopik görünümü veya biyopsi-sitoloji materyali
malignite aç›s›ndan flüpheli ise, iyileflme tamamlanana kadar takip endoskopisi yap›lmas›; ilk muayenede ülser selim görünümlü ise ve biyopsi-sitoloji (-)
ise seri endoskopik takiplerin maliyet ile iliflkili olarak çok az yarar sa¤lad›¤›
vurgulanmaktad›r.
TEDAV‹ VE SONUÇLAR
Billroth’un ilk rezeksiyonundan beri, gastrektomi hastal›¤›n temel tedavisi olmufltur. Ancak optimal cerrahi giriflim flekli hala tart›flmal›d›r. Farkl› görüfller vard›r; flöyle ki Bat›’daki inan›fla göre hastal›¤›n patolojik evresi prognozu etkileyen temel faktörken, Do¤u’da yayg›n olan görüfle göre, hastal›¤›n
sonuçlar›n› etkileyen temel faktörler, rezeksiyonun tabiat› ve geniflli¤i ile kombine edilen adjuvan tedavilerdir. Tümör lokalizasyonu, özellikle serozal ve
nodal tutulumun yayg›nl›¤› gibi önceden saptanabilen faktörler surviyi etkiler, ancak rezeksiyonun yap›labilmesi prognoz üzerinde çok anlaml› rol oynar. Günümüzde tüm dünyada erken tan›n›n önemi kabül edilmektedir, ayr›ca uzak metastazlar›n olmad›¤› hallerde karsinomun agressif rezeksiyonuda
kabül görmektedir.
Cerrahinin Amaçlar›
Gastrik kanserde yap›lacak cerrahi yaklafl›m›n amac›, operasyon sonunda
residü tümör kalmayacak biçimde tam rezeksiyon olmal›d›r. Bu durum Kansere Karfl› Uluslararas› Birlik taraf›ndan belirlenen R0 kategorisine girer. Buna
göre primer tümör, rezeksiyon s›n›rlar›nda ve tümör yata¤›nda residü tümör
kalmadan ç›kart›lmal› ayr›ca perifer ve s›n›r lenf nodlar›nda rezidü tümör kalmamal›d›r. Tümör yeterli güvenilir s›n›rlarda ç›kart›lmal›d›r. Bu güvenli s›n›r›n geniflli¤i, tümörün büyüme paternine ba¤l›d›r. Mide kanserinin karakteristik özelli¤i, lenfatik kanallar yoluyla tümörün intramural olarak yay›lmaya
e¤ilim göstermesidir. Bu nedenle de cerrahi rezeksiyon s›n›rlar› palpe edilen
tümör kitlesinin uza¤›ndan geçmelidir. ‹ntramural yay›l›m›n uzunlu¤u tümörün invazyon derinli¤i ile iliflkilidir. Muskülaris propriaya uzanm›fl tümörlerde, lateral yay›l›m 3 cm’den fazla de¤ildir, fakat önemli bir miktar tümör bu
tabakaya penetre olmuflsa, lateral yay›l›m 3 cm’den daha öteye gider, ancak
hiçbir zaman 6 cm’yi geçmez. Laurén klasifikasyonuna göre diffüz tip, intestinal tipe göre daha genifl proksimal ve distal güvenlik s›n›rlar› gerektirir. Bu
262
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
ayn› zamanda rezeksiyonun "3. boyutu" denen tümör yata¤› için de geçerlidir.
Güvenlik s›n›r› lenfatik drenaj alan›nda da gözönüne al›nmal›d›r. Ç›kart›lan
lenf nodu say›s›, rutin muayenede tesbit edilen belirgin olarak etkilenmifl lenf
nodu say›s›ndan fazla olmal›d›r. Tam tümör rezeksiyonunun sa¤lanamad›¤›
cerrahi giriflimler hastan›n prognozunu düzeltmez ve palyatif rezeksiyon olarak kabul edilir.
Tümörün durumunu tan›mlamak genifl preoperatif diyagnostik de¤erlendirme ve evrelendirme gereklidir.
Primer tümörün duvar penetrasyon derinli¤i ile lenf nodu metastazlar›n›n
yayg›nl›¤› aras›nda iyi bir korelasyon vard›r. Midenin lenfatikleri sadece submukozaya kadar gelir. Bu nedenle tümör ancak submukoza invazyonundan
sonra lenf nodlar›na atlar. Bu klinik durum da gösteriyor ki mukozaya s›n›rl›
tümörlerde (T1A) lenf nodu metastaz› çok nadirken (%5’ten az) submukozaya
ilerlemifl hastalarda (T1B) bu oran %20 ye ç›kar. Tümör penetrasyonunun derinli¤i artt›kça lenf nodu metastaz› da artar. Serozaya tümör infiltrasyonu olmas› halinde (T3) periton bofllu¤unda serbest tümör hücreleri görülür ve bu
durumla iliflkili olarak karsinomatozis peritonei olas›l›¤› artar. Difüz tip tümörler intestinal tipten daha s›k olarak karsinomatosis peritonei tablosuna yol
açarlar.
Uzak metaztaz olas›l›¤› primer tümörün damar invazyonu derecesiyle belirlenir. Uzak metaztazlar s›kl›kla portal ven yoluyla olur.
Cerrahiye Karar Verirken Önkoflul Olarak Preoperatif Evrelendirme
Gastrik kanserli hastalarda preoperatif evrelendirme tan›sal olarak önemli
rol oynar. Bu evrelendirme belirli bir cerrahi yaklafl›m sa¤lamas›n›n yan›s›ra
primer cerrahi tedaviden fayda görmeyecek hastalar›n belirlenmesini de sa¤lar. Preoperatif evrelendirmenin esas amac› tümörün evresini (TNM) belirlemektir. Bu arada iliflkili ek faktörler de de¤erlendirilip terapiye yönelik karar
vermede gözönüne al›nmal›d›r. Endoskopik US T kategorisi için tahminlerde
%85 do¤ruluk gösterirken N kategorisinde %65-75 aras› do¤rulukta de¤erler
gösterir. Cerrahi laparoskopi peritoneal karsinomatosis için kesin tan›y› sa¤larken, direk laparoskopik US yard›m›yla endosonografik olarak T kategorisinin de¤erlendirilmesini sa¤lar. Ek olarak, çölyak aks dahil muhtelif lenf nodlar›ndan biyopsi al›nmas›na olanak sa¤lar. Bu da preoperatif N kategorisi evrelendirmesinde endoluminal US kesinli¤ini art›r›r. Sonuçta, karaci¤er metaztazlar› laparoskopik US ve biyopsi sayesinde ekarte edilir ya da kan›tlan›r.
Cerrahi Endikasyonlar
Yukar›da belirtilen evrelendirme modaliteleri yard›m›yla tümörün evresi
%80-85 kesinlikle tahmin edilebilir. Cerrahi tedavi endikasyonlar› tümörün
evresi ve cerrahi prosedür ile elde edilecek tam tümör rezeksiyon flans›n›n rehberli¤inde konulur. Hastaya ba¤l› risk faktörleri de göz önüne al›nmal›d›r.
263
• Metin Kapan
Cerrahi rezeksiyonla tümörün tam olarak ç›kart›lmas› bekleniyorsa cerrahi endikasyon konmufl demektir. Ancak halen bu durumda preoperatif ya da
postoperatif adjuvan tedavinin cerrahinin sonuçlar›n› iyilefltirip iyilefltirmedi¤i aç›kl›k kazanmam›flt›r. Preoperatif evrelendirmeye dayanarak, cerrahi rezeksiyonla tam tümör ç›kar›lamayacaksa, preoperatif kemoterapi ile evre küçültülmesi düflünülmelidir. Terapi öncesi evrelendirmeye dayanarak, terapötik yaklafl›mda 3 esas durum ay›rdedilmelidir.
1. Stage IA gastrik Ca - mukozal kanser: Bu grup erken gastrik kanserli hastalar lenfatik metastaz ihtimali %5’ten az oldu¤u için lokal eksizyon ile tedavi
edilebilirler. Di¤er yandan, endoskopik US yard›m›yla bile tümörün mukozaya s›n›rl› olup olmad›¤›n› anlamak mümkün de¤ildir. Bu yüzden tüm hastalarda histolojik olarak mukozal Ca tan›s›n› koyabilmek için gerekli materyali
sa¤layacak genifllikte tüm gastrik duvar› içine alacak flekilde eksizyon yapmak
gerekir.
2. Stage IB (submukozal Ca) II ve IIIA tümörler: Bu hastalarda lenf nodu metaztaz› daha fazlad›r. Bas›l› yay›nlara göre bu hastalar sistemik lenfadenektomi gibi radikal cerrahiden en fazla yarar görenlerdir. Bu hastalarda yeterli cerrahi teknik uyguland›¤›nda primer tümör alan›n›n yan› s›ra lenfatik drenaj
bölgesinde de R0 rezeksiyon (makroskopik ve mikroskopik olarak cerrahi s›n›rlarda hiç tümör kalmamas›) imkan› mevcuttur.
3. Stage IIIB ve IV tümörler: Yani uzak metaztaz› da olabilen lokal ileri gastrik tümörleri içerir. Bunlarda cerrahi rezeksiyonla tam bir tümör ç›kart›lmas›
sa¤lanamaz. Buna karfl›n rezeksiyon sonras› mikroskopik (R1) veya makroskopik (R2) rezidü tümör kal›r. Giriflim sadece palyatiftir ve hastan›n prognozunu düzeltmez. Sonuçta bu grup hastalar için neoadjuvan teropötik yaklafl›mlar araflt›r›lmaktad›r.
Özet olarak; tümör stage IB, II ve IIIA’da primer cerrahi rezeksiyon ve lenfadenektomi endikasyonu vard›r. Stage IIIB ve IV’de cerrahi öncesi neoadjuvan modaliteler uygulanmal›d›r. Bu hastalarda palyatif cerrahi prosedürleri
de uygulanabilir. Bu ilkeler herhangi bir yerde yerleflimli gastrik kanserler için
geçerlidir.
Giriflim Seçimi
Gastrik kanserli hastalarda cerrahi prosedür seçimi esas olarak tümörün
lokalizasyonuna göre ayarlan›r. Mide üç parçaya bölünerek de¤erlendirme
yap›l›r. Bu 3 parçan›n s›n›rlar› kesin olarak tan›mlanmasa da bu ayr›m›n rezeksiyon geniflli¤inin kararlaflt›r›lmas›ndaki yarar› kan›tlanm›flt›r. Rezeksiyonun geniflli¤inde bir di¤er faktör de tümörün büyüme paternidir. Diffüz tip
infiltratif büyüyen tümörler non infiltratif intestinal tipten ay›rdedilmelidir.
Yukar›da daha önce de belirtildi¤i gibi büyüme paterni gerekli minimum güvenlik s›n›r›n› belirler. Rezeksiyonun s›n›rlar› çizilirken gözönüne al›nmas› gereken son parametre de olas› lenf nodu metastazlar›n›n yerleflimleridir.
264
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
Distal 1/3 kanserler: Büyüme paternine göre subtotal (intestinal tip) veya total (diffüz tip) gastrektomi uygulanmal›d›r. Di¤er yerleflimli gastrik kanserler
gibi D2 lenf nodu diseksiyonu uygulanmas› gereken metottur. D2 rezeksiyonu lenf nodu istasyonlar›ndan 1-6 (kompartman 1) ve 7-11 (kompartman 2)’i
içerir. Her istasyonda bulunan lenf nodülü say›s› de¤iflkendir. E¤er 1 den 11’e
kadarki istasyonlar ç›kart›l›rsa (D2 Lenfadenektomi), ortalama olarak 27 lenf
ganglionu ç›kart›l›r. E¤er 1 den 16’ya kadarki istasyonlar ç›kart›l›rsa (D3 Lenfadenektomi), ortalama olarak ç›kart›lan lenf ganglionu say›s› 43’e ç›kar.
Çok distal yerleflimli tümörlerde, lenf nodu diseksiyonu 12 (hepatoduodenal), 13 (retroduodenal) ve 16 (sa¤ paraaortik) nolu lenf nodu istasyonlar›na
kadar geniflletilmelidir.
Orta 1/3 kanserler: Daima total gastrektomi ve D2 lenf nodu diseksiyonu gerektirir.
Proksimal 1/3 kanserler: Genellikle distal özofagusu da kapsayan geniflletilmifl gastrektomiyi gerektirir. Distal özofajektomi s›n›rlar›n› kesin olarak belirlemek için rezeksiyon s›n›r›ndan operasyon s›ras›nda frozen yap›lmas› gerekmektedir. Proksimal 1/3 kanserler için de D2 lenf nodu diseksiyonu standart
prosedürdür. Ek olarak lenf nodu istasyonlar›ndan 11 ve 12’ nin lenfadenektomisi de uygulanmal›d›r. Bu da en iyi pankreas koruyucu splenektomi ile
sa¤lan›r. Fundusun arka duvar›ndan ve kardiadan sol adrenale ve böbrek hilusuna olan retroperitoneal lenfatik drenaj› kontrol etmek için retroperitoneal
paraaortik lenfadenektomi (LN‹ 16) yap›lmas› esast›r.
Subtotal gastrektomi: Midenin yaklafl›k %80’i ç›kart›l›r. Küçük kurvatürde
rezeksiyon anatomik kardian›n yaklafl›k 2 cm afla¤›s›na kadar olmal›d›r. Büyük kurvatürde ise sa¤ ve sol gastroepiploik arterin arkas›na kadar olmal›d›r.
Gastrik rezeksiyon ve lenfadenektomi de total gastrektomi kadar radikal
olmal›d›r. K›s›tlamalar sadece LN‹ 2 için (kardian›n solunda) geçerli olabilir.
Kompartman 1 ve 2’ye ek olarak LN‹ dan 13 ve sa¤ paraaortik ve parakaval
nodlar›n (LN‹ 16) disseksiyonu da subtotal gastrektomi ile beraber uygulanmal›d›r.
Barsak pasaj›n›n rekonstruksiyonunda önce gastrik güdü¤ün küçük kurvatürü taraf›ndan rezeksiyon hatt› k›smen kapat›l›r. Rezeksiyon hatt›n›n büyük kurvatüre do¤ru sadece küçük bir k›sm› anastomoz için kullan›l›r. Sindirim sisteminin devaml›l›¤› için rekonstrüksiyon izoperistaltik yönde gastroenterostomi ile retrokolik veya antekolik jejunal loop ile sa¤lan›r ve yan-yana
Braun jejunojejunostomisi de ilave edilir. Ancak bu tip rekonstrüksiyon ile birçok olguda özefagusa alkalen reflü olmaktad›r, bu nedenle de rekonstrüksiyonun Roux-en-Y fleklinde olmas› önerilmektedir.
Total gastrektomi: Total gastrektomi daima kompartman 1 ve 2’nin sistematik lenfadenektomisi ile beraber uygulan›r. Daha önce de tart›fl›ld›¤› gibi tümörün lokalizasyonuna göre lenf nodu diseksiyonu geniflletilmesi gerekli olabilir.
265
• Metin Kapan
Total gastrektomi sonras› yaflam kalitesini artt›rmak üzere rekonstrüksiyonun pofl oluflturularak yap›lmas› gerekmektedir. Ancak pofl rekonstrüksiyonu
yap›lan hastalarda görülen avantajlar özellikle uzun dönemde ortaya ç›kt›¤›
için, rekonstruksiyon tipi belirlenirken hastan›n prognozu da gözönüne al›nmal›d›r. Ancak prognoz iyiyse pofl önerilir.
Geniflletilmifl gastrektomi: Gastrektomi midedeki tümörün yerleflim yeri ve
yayg›nl›¤›na göre; proksimalde distal özefagusun çeflitli bölümlerine kadar, ve
distalde ise duodenum ve pankreas bafl›n› rezeke edecek flekilde geniflletilebilir.
Palyatif cerrahi giriflimler: Bat›da erken gastrik kanser çok az say›da hastada
saptanabilmektedir. Tüm mide kanserli hastalar›n yaklafl›k %55’i laparotomi
için ve sadece %21’i küratif rezeksiyon için uygun olmaktad›r. Geri kalan olgular›n %15’ine hiçbir fley yap›lamaz, %10’una palyatif rezeksiyon ve %9’una
da by-pass ifllemi uygulanabilir. Ancak laparotomi ve palyatif cerrahi giriflimler anlaml› ölçüde mortalite (%10-30) ve morbidite riski tafl›maktad›r, bu nedenle palyatif rezeksiyona giriflmeden önce, bu tarz bir ameliyat›n hedeflerinin belirlenmesi çok önemlidir. Disfaji, kusma ve obstrüktif a¤r› gibi obstrüksiyona ba¤l› semptomlar cerrahi rezeksiyon ya da by-pass ile düzeltilebilir.
Kanama rezeksiyon ile düzeltilebilir. Laparotomide küratif rezeksiyon yapmak imkans›zsa, di¤er seçenekler; palyatif rezeksiyon, by-pass ya da hiçbir
fley yapmamakt›r. Palyatif by-pass ifllemleri yaln›zca obstrüksiyonu olan vakalarda endikedir.
MORB‹D‹TE VE MORTAL‹TE
Ameliyat›n mortalite ve morbiditesi, rezeksiyonun natürüne ba¤l›d›r; en
emniyetliden en kötüye do¤ru s›ras›yla; distal parsiyel gastrektomi, subtotal
gastrektomi ve total gastrektomi say›labilir. Postoperatif komplikasyonlarla
anlaml› biçimde iliflkili faktörler, ameliyat iflleminden ayr› olarak, yafl, cins ve
splenektomidir. Erkek hastalar ve ileri yafltakiler komplikasyon geliflimine daha yatk›nd›rlar, ayr›ca splenektomi yap›lanlarda da durum ayn›d›r. Mide kanserinin cerrahi rezeksiyonuna ba¤l› mortalite oranlar› Bat› ülkelerinde giderek
düflmektedir. 1970’lerde %10’un alt›nda iken, 1990’larda %2 olarak saptanm›fl
ve Japonya’da elde edilen sonuçlara yaklaflm›flt›r.
Erken postoperatif komplikasyonlar s›kl›kla anastomoz kaça¤›na ba¤l›d›r.
Gastroenterostomi ye göre özeofagoenterostomiler kaçak bak›m›ndan daha
risklidir. Gastrik kanser cerrahisinde duodenal güdük kaçaklar› nadir görülür.
Lenfadenektomi ifllemine ba¤l› olarak lenfatik fistül ya da bu esnada meydana gelen pankreatik kapsül yaralanmas› ile pankreatik fistül geliflebilir. Bütün
bu durumlar sonuçta cerrahi alanda enfeksiyona neden olur ve septik komplikasyon olarak de¤erlendirilir. Ancak revizyon için ikinci bir cerrahi giriflime
nadiren gerek duyulur. S›v› toplanmas› BT eflli¤inde kolayca tesbit edilip, perkütan olarak drene edilebilir.
266
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
Gastrik kanser için tarif edilen prosedürlerin mortalitesi, özelleflmifl merkezlerde %5’in alt›ndad›r.
Geç postoperatif komplikasyonlar; Roux en Y tipi rekonstrüksiyon uygulanmaya bafllanmas› ile geç komplikasyonlardan alkalen reflü özofajit görülme s›kl›¤› çok azalm›flt›r. Subtotal rezeksiyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda total gastrektomi sonras› Dumping sendromu daha az görülür.
Gastrektomi sonras› yaflam kalitesi ile ilgili yap›lan analizler hastalar›n ço¤unun de¤iflen durumlara adapte olduklar›n› göstermifltir. Hastalar›n gastrektomi sonras› vücut a¤›rl›klar› hesaplanan ideal kilodan %10-15 az olmakla beraber genellikle ayn› kal›r.
Gastrektomi geçiren tüm hastalar aras›nda pofl rekonstrüksiyonu uygulananlarda yaflam kalitesi en iyidir. Bunu subtotal gastrektomi takip eder. Anastomozu gö¤üs içinde olan basit özofagojejunostomi uygulanan hastalarda yaflam kalitesi en kötüdür.
Postoperatif komplikasyonlar›n prognoz aç›s›ndan da önemi büyüktür.
Çeflitli analizler göstermifltir ki gastrik kanserli hastalar›n uzun süreli sürvisinde postoperatif komplikasyonlar›n ba¤›ms›z negatif etkisi vard›r.
Preoperatif kemoterapi: Lokal yay›l›ml› kanserlerde preoperatif kemoterapinin faydal› oldu¤u gösterilmifltir ancak bunun için do¤ru evrelendirme flartt›r.
Kemoterapi perigastrik ve gastrik yap›larda fibroz oluflumunu indükler. Buna
ra¤men, bu cerrahi prosedürde risk ya da zorlu¤a yol açmaz. Ayn› zamanda
postoperatif kanama ve enfeksiyon riski de artmaz.
Rezeksiyonun geniflli¤i preoperatif kemoterapi sonras› azalt›lmamal›d›r,
hatta primer rezeksiyon uygulanan hastalardaki gibi kompartman 1 ve 2’nin
sistematik lenf nodu diseksiyonu bu olgularda da gereklidir. Bu durumda rezeksiyonun geniflli¤i kemoterapi öncesi primer tümöre ba¤l›d›r. Kemoterapi
ile tam remisyon olsa da rezeksiyon s›n›rlar› neoadjuvan tedavi öncesi tümörün lokalizasyonu ve büyüklü¤üne ba¤l›d›r. Ayn› fley lenfadenektomi için de
geçerlidir.
Yap›lan çal›flmalar, preoperatif kemoterapinin postoperatif morbidite ve
mortaliteyi artt›rmad›¤›n› aç›kça göstermektedir. Buna ra¤men preoperatif kemoterapi sonras› septik komplikasyonlar daha uzun süreli olur.
UZUN DÖNEM SONUÇLARI
Befl y›ll›k yaflama oranlar›: Do¤uda ve Bat›da evre 2 ve 3A’l› kanserlerde belirgin fark gösterir. ABD gastrik kanserli hastalarda evre 2 ve 3A da 5 y›ll›k yaflama flans› s›ras›yla %30 ve %15 iken , Almanya'da %45 ve %30, Japonya'da
%75 ve %60 aras›ndad›r. Almanya ve ABD aras›nda epidemiyolojik fark olmamas› nedeniyle Almanya'daki daha üstün sonuçlar›n nedeni bu ülkede rutin
olarak daha radikal cerrahi uygulanmas› ve yeterli lenfadenektomi yap›lmas›d›r. Japonya'n›n sonuçlar›n›n fark› ise buradaki yaklafl›m›n çok daha fazla ra-
267
• Metin Kapan
dikal olmas›d›r. Tümörün distribüsyonu, hastalar›n yafl› ve tümörün büyüme
paterni Japonya ve Bat›'da oldukça farkl›d›r. Dahas›, evre 2 ve 3’deki hastalarda postoperatif kemoterapi Japonya'da standart olarak uygulan›rken, Almanya ve ABD de nadiren uygulan›r. Sonuçta, Japonya'daki merkezlerden ç›kan
sürvi e¤rileri di¤er nedenlerle olan postoperatif mortalite ve ölümleri içermez,
sadece tümörle ilgili ölümleri kapsar. Bu gözlem süresince olan tüm ölümleri
kapsayan Bat› merkezlerindeki sürvi e¤rileri ile belirgin tezat gösterir. Çal›flmalar son bir prognostik faktör tan›mlam›flt›r ki bu da cerrah›n bireysel tecrübesi ve çal›flt›¤› merkezdir. Çünkü görülmüfltür ki tecrübeli merkezlerde daha
yüksek RO rezeksiyon oran›, daha genifl lenfadenektomi ve daha az komplikasyon izlenmektedir. Bu veriler, mide kanserinin tedavisinin tecrübeli merkezlerde daha yo¤un uygulanmas›n› destekler.
KAYNAKLAR
1.
Abe S, Shiraishi M, Nagoka S, Yashimura H, Dhar DK, Nakamura T. Serozal invasion as the single prognostic
indicator in stage IIA gastric cancer. Surgery 1991; 109:582.
2.
Alcobendes F, Milla A, Estape J, Curto J, Pera C. Mitomycin C as an adjuvant in resected gastric cancer. Ann Surg
1983; 198:13.
3.
Bailey E, Dungal N. Polcyclic hydrocarbons in Iceland’s smoked food. Br J Cancer 1958; 12:348.
4.
Barr H, Greenall MJ. Carcinoma of the stomach. "Oxford Textbook of Surgery" Ed. Peter J Morris, Ronald A Malt.
Oxford Med. Publ. 1994; Vol:1,s:931.
5.
Boku T ve ark. Prognostic significance of serozal invasion and free intraperitoneal cancer cells in gastric cancer.
Br J Surg 1990; 77:436.
6.
Bringaze WL III, Chappuis CW, Cohn I Jr, Correa P. Early gastric cancer. 21-Year experience. Ann Surg 1986;
204:103.
7.
Buruk F, Berbero¤lu U, Pak ‹, Aksaz E, Celen O. Gastric cancer and Helicobacter pylori infection. Br J Surg 1993;
80:378.
8.
Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comparison of R1 aand R’ gastrectomy for gastric carcinoma. Br
J Surg 1988; 75:110.
9.
Fujimoto S, Takahashi M, Ohkubo H, Mutou T, Kure M, Masaoka H, Kobayashi. Comparative clinicopathologic
features of early gastric cancer in young and older patients. Surgery 1994; 115:516.
10.
Furukawa H, Iwanaga T, Hiratsuka M, Imaoka S, Iskihawa O, Kabuto T, Sasaki Y, Kameyama M. Gastric remnant cancer as a metachronous multiple lesion. Br J Surg 1993; 80:54.
11.
Gazzola LM, Saegesser F. Cancer of the gastric stump following operations for benign gastric and duodenal ulcers. J Surg Oncol 1975; 7:293.
12.
Geçio¤lu A. Güncel mide kanseri. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi 1997; 11:3
13.
Green PHR, O’Toole KM, Weinberg LM, Goldfarb JP. Early gastric cancer. Gastroenterology 1981; 81:247.
14.
Gupta JP, Jain AK, Agrawal BK, Gupta S. Gastroscopic cytology and biopsies in diagnosis of gastric malignancies. J Surg Oncol 1983; 22: 62.
15.
Haenzel W, Correa P. Developments in the epidemiology of stomach cancer over the past decade. Cancer Res
1975; 35:3452.
16.
Higgins GA, Amadeo JH, Smith DE, Humphrey EW, Keehn RJ. Efficacy of prolonged intermittent therapy with
combined 5-FU and methyl-CCNU following resection for gastric carcinoma. Cancer 1983; 52:1105.
17.
Hioki K, Nakame Y, Yamamoto M. Surgical strategy for early gastric cancer. Br J Surg 1990; 77:1330.
18.
Husemann B. Cardia carcinoma considered as a distinct clinical entity. Br J Surg 1989; 76:136.
19.
Inokuchi K, Hattori T, Taguchi T, Abe O, Ogawa N. Postoperative adjuvant chemotherapy for gastric carcinoma.
Analysis of data on 1805 patients followed for 5 years. Cancer 1984; 53:2393.
20.
Kampschoer GMH, Nakajima T, Van de Velde CJH. Changing patterns in gastric cancer. Br J Surgery 1989;
76:914.
21.
Kapan M, Pekmezci S, fiahin DA, Durgun V, Ak› H, Geçio¤lu A. Mide kanserleri: 664 olgunun analizi. Kocaeli
Üniversitesi T›p Dergisi 1997; 2:16-19.
268
Mide Kanseri: Tan› ve Cerrahi Tedavi •
22.
Kurita A, Takashima S, Doihara H, Yokayama N, Saga H, Takiyama W. Limeted surgery to early gastric cancer.
Nippon Geka Gekkai Zasshi 1993 (abstr); 94:1239.
23.
Lawrence M, Shiu MH. Early gastric cancer: twenty-eight year experience. Ann Surg 1991; 213:327.
24.
Laxen F, Sipponen P, Ihamaki T, Hakkiluoto A, Dortscheva Z. Gastric polyps; their morphological and endoscopical characteristics and relation to gastric carcinoma. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1982; 90A:221.
25.
Longmire WP Jr. A current view of gastric cancer in the US. Ann Surg 1993; 218:579.
26.
Mac Donald JS, Wooley PV, Smythe T, et al. 5-Fluorouracil, adriamycin and mitomycin C (FAM) treatment of
advanced gastric cancer. Cancer 1979; 44:42.
27.
Nichols JC. Stump cancer following gastric surgery. World J Surg 1979; 3:731.
28.
Okamura T, Tsujitani S, Korenaga D, et al. Lymphadenectomy for cure in patients with early gastric cancer and
lymph node metastasis. Am J Surg 1988; 155:476.
29.
Papachristou DN, Fortner JG. Local recurrence of gastric adenocarcinoma after gastrectomy. J Surg Oncol 1981;
18:47.
30.
Papp JP, Joseph JI. Adenocarcinoma occurring in a hyperplastic gastric polyp. Removal by electosurgical polypectomy. Gastrointest Endosc 1976; 23:38.
31.
Paterson IM, Easton DF, Cobishley CM, Gazet JC. Changing distribution of adenocarcinoma of the stomach. Br
J Surg 1987; 74:481.
32.
Pincton TD, Owen Da, MacDonald WC. Comparison of esophagocardiac and more distal gastric cancer in
patients with prior ulcer surgery. Cancer 1993; 71:5.
33.
Pruitt RE, Truss CD. Endoscopy, gastic ulcer, and gastric cancer. Dig Dis Sci 1993; 38:284.
34.
Rollag A. Jacobsen CD. Gastric ulcer and risk of cancer. Acta Med Scand 1984; 216:105.
35.
Saegesser F, James D. Cancer of the gastric stump after partial gastrectomy (Billroth II principle) for ulcer. Cancer 1972; 29:1150.
36.
Schlay P, Bockler R, Peter M. Nitrite and nitrosamines in gastric juice; risk factors for gastric cancer? Scand J Gastroenterol 1982; 17:145.
37.
Scott HW, Adkins RB, Sawyers JL. Results of an aggressive surgical approach to gastric carcinoma during a
twenty-three-year period. Surgery 1985; 97:55.
38.
Stalsberg H, Taksdal S. Stomach cancer following gastric surgery for benign conditions. Lancet 1971; 2:1175.
39.
Tedesco FJ, Best WR, Littman A. Rubin CE, Sturdevant RA, Vennes JA. Role of gastroscopy in gastric ulcer
patients. Planning a prospective study. Gastroenterology 1977; 73:170.
40.
Tomasulo J. Gastric polyps: histologic types and their relationship to malignancy. Cancer 1971; 27:1346.
41.
Weisburger J, Raineri R. Assesment of human exposure and response to N-nitroso compounds. A new view on
the etiology of digestive tract cancers. Toxicol Appl Pharmacol 1975; 31:369.
42.
Yan C-J. Brooks JR. A surgical management of gastric adenocarcinoma. Am J Surg 1985; 149:771.
43.
You W, Blot WJ, Chang Y, Jin M, Kneller R, Zhang L, Han Z, Zeng X, Liu W, Zhao L, Correa P, Fraumeni JF Jr.
Precancerous gastric lesions in a popülation at high risk of stomach cancer. Cancer Res 1993; 53:1317.
269