KLİNİKOPATOLOJİK KORELASYON CLINICOPATHOLOGIC

KLİNİKOPATOLOJİK KORELASYON
CLINICOPATHOLOGIC CORRELATION
Fazlı ERDOĞAN
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Erzurum
Özet
Patolojik tanı, günümüzde tedavilerin en uygun şekilde uygulanması için vazgeçilmezdir. Güvenilir patolojik
sonuçlar elde etmek için, örneklerin uygun şekilde alınması, laboratuara ulaştırılması ve iyi bir klinisyen-patolog
ilişkisi gereklidir. Bu yazıda hemen tüm birimleri ilgilendiren konuya ilişkin gerekli bilgiler özetlenmiştir.
Anahtar kelimeler: Klinikopatolojik uyum
Summary
Pathological diagnosis is essential for apropriate treatment. To obtaine reliable pathological results,
specimens should be obtained and sent to the laborotory properly with a good phhysician-pathologist corelation.
In this article the required data for all departments is summarized.
Key words: Clinicopathologic correlation
AÜTD 2001; 33: 87-90
MJAU 2001; 33: 87-90
88
AÜTD 2001
33: 87-90
Klinikopatolojik Korelasyon
Patolojide doğru tanıya ulaşmak için klinik,
radyolojik ve patolojik incelemelerin kuralına uygun ve
eksiksiz yapılması gerekir. Sitoloji, biyopsi, rezeksiyon
materyallerinin incelenmesi ve otopsi patolojik
yöntemlerin başlıcalarıdır. Alınan materyal rutin
tekniklere uygun biçimde incelenmelidir. Bazı
durumlarda
ise
özel
inceleme
yöntemleri
uygulanmalıdır.
Doğru tanı için klinisyen ile patoloğun işbirliği ve
uyumu zorunludur. Gerekirse, biyopsinin alınma şekli,
klinisyen ve patolog tarafından birlikte planlanmalıdır.
Klinisyen ve patolog arasındaki iyi iletişim, güvenli ve
etkin bir rapor için esastır. Klinisyen tarafından
düzenlenen bilgilendirme formu ile başlayan serüven
birbirini izleyen belirli basamaklardan oluşur.
Doku örnekleri alındıktan sonra çalışılacak metoda
göre çeşitli tespit solüsyonları içerisine konur ki burada
amaç, dokunun yapısını bozmadan, canlıdaki haline
en yakın durumda görüntülenmesidir. Klasik
histokimyasal yöntemler için, doku örnekleri %10’luk
formalin
veya
%60-70’lik
alkol
içerisinde
gönderilmelidir. Özellikle alkol konsantrasyonunun
belirtilen orandan düşük olması tespitte yetersizliğe,
artefaktlara ve otolize yol açabilir. Tespit solüsyonu
doku örneğinin 9-20 katı kadar olmalıdır. Eldiven
içerisinde gönderilmesi doğru değildir. Bu tespit
solüsyonlarından başka, bazı dokular için özel
solüsyonlar da vardır. Örneğin, lenf nodu biyopsileri
Holland solüsyonu içerisinde, kemik iliği biyopsileri B5
solüsyonu içerisinde gönderilirse mikroskopik detayları
daha açık görülebilir.
Sitolojik
materyaller
laboratuara
hemen
ulaştırılacaksa havada kurutularak, eğer gecikmeler
olacaksa yine %60-70’lik alkol içerisinde ve mümkünse
kapalı bir ortamda gönderilmelidir. Ayrıca kullanılacak
sitolojik boyama yöntemi Wright, Giemsa veya MayGrünvald Giemsa ise havada kurutularak,
Papanicolaou
boyası
ise
alkol
içerisinde
Erdoğan F
gönderilmelidir. Eğer gönderilen spesmen idrar, plevra
veya periton mayileri ise yarı yarıya alkol ilave edilerek
laboratuara ulaştırılmalıdır (1).
Frozen yapılacak doku örnekleri herhangi bir tespit
solüsyonuna konulmaksızın, yalnızca serum fizyolojik
ile ıslatılmış bir spanç içerisinde gönderilmelidir.
Gönderilen doku örnekleri tanı koyduracak yeterlilik ve
nitelikte olmalıdır. Ayrıca bazı biyokimyasal (enzimatik
hastalıklar ve bazı depo hastalıkları v.b.),
mikrobiyolojik, moleküler patolojik incelemeler ve
immünfloresan araştırmalar için de frozen yöntemi
uygulanır (2).
Geniş rezeksiyon materyalleri, radikal mastektomi,
total gastrektomi, Whipple operasyonu, pnömonektomi
gibi operasyon materyalleri tespit için birkaç gün
beklemelidir. Bu süre içerisinde, özellikle tümöral
dokular tümöral olmayan dokulardan kolaylıkla ayırt
edilebilecek kıvama erişir. Bu sayede tümör çapı,
tümör sınırları ve etraf doku ile ilişkisi gibi prognostik
parametreler daha doğru değerlendirilebilir (3). Yeterli
tespit süresinden sonra otomatik takip makinası olarak
adlandırılan alete konulur. Dokular konsantrasyonu
gittikçe artan alkollerden geçer, ksilol ile muamele
edilir ve sıcak parafin içerisine bloklara gömülerek
bloklanır. Bu işlemin ortalama 14-16 saat kadar bir
süre içerisinde tamamlandığı unutulmamalıdır. Doku
örneğinde kemik, kıkırdak gibi sert dokular varsa, bu
işlemlerden önce dekalsifikasyon için de ayrı bir süre
gerekir. Takip basamaklarını geçen ve parafin bloklara
gömülen doku örneklerinden, mikrotom ile ortalama 35 mikron kalınlığında kesitler alınır ve rutin işlemde
hematoksilen eozin ile boyanır. Gerektiğinde özel
histokimyasal ve immünohistokimyasal boyalar (İHK)
yapılır. İHK boyalar için özel tanı panellerinin
bulunduğu ve sistemin yüksek maliyetinden dolayı
biriktirilerek işlemler yapıldığı ifade edilmelidir. Artık,
materyal ışık mikroskopu ile incelenecek seviyeye
gelmiştir.
Tablo 1. Materyal Gönderme Formları Aşağıdaki Bilgileri İçermelidir (4).
hastaya ait bilgiler
hastanın adı-soyadı, klinik protokolü, servisi
yaşı, cinsi, işi ve memleketi
şikayeti ve şikayetlerinin süresi
önemli muayene bulguları
laboratuvar, radyoloji ve gerekirse endoskopi-bronkoskopi-operasyon bulguları
klinik tanı
varsa önceki biyopsi, sitoloji tanı ve protokol numaraları
daha önce tedavi görmüş ise tedavinin tipi, süresi ve dozu
(radyoterapi ve kemoterapi v.b.)
alınan materyalin cinsi, yeri ve sayısı
materyalin alındığı tarih
doktora ait bilgiler
gönderenin açık adı-soyadı
telefon numarası
sorumlu öğretim üyesi
bölümü(kliniği)
AÜTD 2001
33: 87-90
Klinikopatolojik Korelasyon
Buraya kadar -makroskopik tanımlama ve
dokuların örneklenmesi basamağı hariç- tüm
işlemlerde teknisyenlerin rolü çok önemlidir. Bu
nedenle laboratuar branşlar içerisinde patoloji kadar
“teknisyen bağımlı” bir bölüm yoktur. Teknik eleman
sayısı ve kalitesi yeterli değilse hatalı sonuç riski
oldukça yüksektir.
Her vakaya ait spesmenin kabul bilgileri ve
raporlanma şekli özeldir. Gönderilen patoloji istem
formlarında belirtilen bilgiler, belli bir zaman sonra
yeniden gözden geçirildiğinde, elde edilecek verilerin
kullanılmasına imkan verecek ayrıntıların bulunması
şarttır.Patoloji istem formlarında bulunması gereken
bilgiler tablo 1’de özetlenmiştir. Bu bilgiler gelecekte
klinikopatolojik toplantılarda tartışmalara ışık tutacaktır.
Gerektiğinde, biyopsinin alınmasından taşınmasına,
hatta raporun ayrıntıları hakkında klinisyen ve patolog
tartışmalı, problemler varsa karşılıklı diyalog ile
çözülmeye çalışılmalıdır.
Her raporun sorumluluğunu rapora imzayı atan kişi
alır. Dolayısıyla, konulan tanının eksiksiz ve doğru
olmasını en fazla imza sahibi ister. Bu nedenle
klinisyen ve patolog arasındaki güven ve işbirliği çok
kıymetlidir.
Klinik tarafından ihmal edilen konulardan biri ,
makroskopik tanımlamalardır. Bazen dokunun
makroskopik tanımı mikroskopik detayından daha
kıymetli olabilir. Benzer şekilde, bir vakanın
intraoperatif makroskopik detayı ya da endoskopik
veya bronkoskopik görüntülerinin tarifi, patoloğun
tanıya gidişine çok büyük katkılar sağlar. Özellikle
gönderilen biyopsi spesmenlerinin alınış şekli, sayısı,
farklı bölgelere ait ise belirtilmesi, hatasız ve verimli
çalışma için yararlı bilgilerdir (4). Bu, aynı zamanda
gönderilen materyallerin ayrıntılı incelendiğinin
kontrolünü de sağlar.
Klinisyenin makroskopik tanımı kadar önemli bir
konu da, patoloğun ayrıntılı makroskopik tarifidir.
Özellikle
rezeksiyon
materyallerinde
tümör
lokalizasyonu, boyutu, rengi, şekli, etraf invazyonu,
invazyon derinliği, nekroz varlığı ve cerrahi sınırların
durumu tariflenir. Tümörün tipi ve diferansiasyonu ne
olursa olsun, evresi en önemli prognostik
parametrelerden biridir. Dolayısı ile klinisyenlerin, tanı
kadar makroskopik ve mikroskopik tanımlamaları da
dikkate almaları gereklidir.
Hatırlatılması gereken önemli konulardan birisi de,
cerrahi uç ve sınırların belirtilmesi veya işaretlenmesi
konusudur. Burada hem kliniğe hem de patolojiye
düşen sorumluluklar vardır. Özellikle rezeksiyon
materyallerinde, cerrahi sınırlar patologlar tarafından
titizlikle işaretlenmeli, hatta gerekirse incelenmesi
istenen
yerler
bizzat
klinisyen
tarafından
gösterilmelidir. Bunun daha kolay bir yolu cerrahi
uçların klinik tarafıdan farklı renk ya da uzunluklardaki
89
Erdoğan F
sütür materyalleri ile işaretlenmesidir. Gerekirse çini
mürekkebi ile cerrahi sınırlar işaretlenir.
Herhangi bir vakada frozen planlanmış ise, cerrah
ve patolog daha önce vakayı tartışmalı, eldeki tüm
veriler dikkatlice gözden geçirilmeli, gerektiğinde
patolog intraoperatif olarak vakaya çağrılmalı ve
ayrıntılı makroskopik bilgi sahibi olması sağlanmalıdır.
Eğer acil frozen yapılacaksa, yine çok ayrıntılı bilgi
verilmeli ve operasyonu yapan kişi ile patolog birebir
iletişim kurmalıdır.
Klinik bilginin ne kadar önemli olduğunu iki örnekle
açıklanabilir: Kırık iyileşmesi, myozitis ossifikans ve
osteosarkomun mikroskopik görünümü karıştırılabilir.
Eğer klinik ve radyolojik bilgiler verilmez ya da eksik
verilirse, kırık iyileşmesi ile osteosarkom rahatlıkla
karıştırılabilir ve hayati bir hata yapılmış olur. Benzer
şekilde, özellikle derin yerleşimli retroperitoneal
bölgedeki bir lezyonda çap ve etraf invazyonu
varlığının belirtilmesi çok önemlidir. Bu lezyon eğer
yağ dokusu kaynaklı bir tümörse ve tru-cut biyosi
yapılmışsa, lipom ve iyi diferansiye liposarkomun
mikroskopik özellikleri benzer olabileceğinden, kitlenin
çap ve lokalizasyonu tanıya büyük oranda katkı
sağlayacaktır.
Yukarda sıralanan özelliklerin belirtilmesi, ayırıcı
tanı gerektiren pek çok lezyonun tanımlanmasında
anahtar rol oynayacaktır. Ayrıca bu sayede
raporlardaki gecikmeler en aza indirilecek, hastanın
hastanede yatış süresi kısalacak ve ciddi bir verimlilik
artışı sağlanacaktır.
Patoloji bugün yalnızca tanı koyan bir bilim dalı
değil, aynı zamanda prognostik parametreleri de
belirleyen bir bilim dalıdır. Örneğin bir meme
kanserinin raporunda, yalnızca tümör tipini belirtmek
yetmemekte, nükleer ve histolojik grade, vasküler ve
lenfatik invazyon, tutulan lenf nodu sayısına ilaveten,
tedaviye ışık tutacak östrojen ve progesteron reseptör
durumu İHK olarak belirtilmektedir. Benzer şekilde bir
malign melanom vakasında, invazyon derinliği özel
sınıflandırmalara göre mutlaka bildirilmelidir. Yine, bir
kronik hepatit vakasında bugün artık rutin olarak
kullanılan histolojik aktivite indeksi alt parametreleri ile
birlikte verilmelidir.
En önemli konulardan bir tanesi de, klinik ile
patolojinin aynı dili konuşması ve birbirini anlamasıdır.
Raporlarda belirtilen bilgiler kliniğin kullanımına açık
olmalıdır. Ayrıca raporlarda kullanılan tanımlamalar
uluslararası terminoloji ile de uyumluluk göstermelidir.
Sonuç olarak, raporlardaki teknik detaylar hakkında
bazı yetersizlikler ve uyumsuzluklar olması
kaçınılmazdır. Klinisyen bu durumda laboratuvarla
sürekli diyalog halinde olmalı ve problemler ortak
klinikopatolojik toplantılarla çözülmelidir.
Unutulmamalıdır ki, patolojik tanı tıbbi
konsultasyonun bir parçasıdır (4).
90
AÜTD 2001
33: 87-90
Klinikopatolojik Korelasyon
Kaynaklar
1.
2.
3.
Koss LG. Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 4th ed.,
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992: 1429-1446
Domizio P, Lowe D. Reporting histopathology section. 1th ed.,
London: Chapman&Hall, 1997:1-9
Küpelioğlu A, Gökden N, Papuççuoğlu U, Kargı A. Patolojide
Makroskopik Yöntemler. İzmir: Saray Yayınevi, 1996
4.
Erdoğan F
Yılmazbayhan D. Akciğer patolojisinde biyopsi gönderme formlarının
önemi, materyalin gönderilme ve patolojik incelemesindeki özellikler.
Toraks Dergisi 2000; 1:87-93
Yazışma adresi:
Yrd.Doç.Dr.Fazlı ERDOĞAN
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Patoloji Anabilim Dalı, Erzurum