ÇOCUKTA SOLUNUM SİSTEMİ SEMİYOLOJİSİ Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü İ Tıp Fakültesi Genel Pediatri Bilim Dalı F.OĞUZ SEMİYOLOJİ Tıptaki kelime anlamı; Hastalıkların • Belirti (semptom) ve • İşaretleriyle (fizik muayene ile elde edilen bulgular) ilgilenen bilim dalıdır. • Belirti ve işaretlerin bir kısmını hasta şikayet olarak ifade etse de sağlıklı ve detaylı veriler ancak ayrıntılı bir öykü ve sistemik muayene ile elde edilebilir F.OĞUZ SOLUNUM SİSTEMİ Solunum sistemi vücudun tüm organlarına yaşamsal fonksiyonlarını devam ettirmek için gerekli oksijeni sağlayan önemli bir sistemdir. F.OĞUZ SOLUNUM SİSTEMİ • Üst solunum yolları; ağız,burun, paranazal sinüsler, kulak, farinks, tonsiller ve larinksten oluşur. • Alt solunum yolları; trakea. bronşlar, bronşioller ve alveollerden oluşur. F.OĞUZ Solunum yolları F.OĞUZ ÖYKÜ AŞAĞIDAKİ SORULAR MUHAKKAK SORULMALIDIR SOLUNUM SEMPTOMLARI (dispne, öksürük, ağrı, hışıltı,horlama, apne, siyanoz, balgam, hemoptizi, göğüs ağrısı) BAŞLANGIÇ ZAMANI Semptomun gündüz-gece oluşu, ekzersiz veya gıdalarla ilgisi ÇEVRE : hava kirliliği sigara, allerjenler F.OĞUZ ÖYKÜ ▫ AİLE ÖYKÜSü Kardeş veya ailenin diğer fertlerinde benzer bulgular – viral enfeksiyon Veya solunum komponentli herhangi bir kronik hastalık-tbc Veya genetik: kistik fibroz, alpha1antitripsin eksikliği, astım gibi bir hastalık olup olmadığı sorgulanmalıdır. F.OĞUZ ÖYKÜ ▫ SOLUNUM SİSTEMİ birçok diğer sistemlerle etkileşim içerisinde olduğu için bu sistemle ilgili bir semptom veya hastalık kardiyak, GİS, MSS, Hematolojik ve immun sistemle ilgili de olabilir, bunlar irdelenmelidir. Örn. Tekrarlayan pnömonisi olan bir çocukta GİS reflu , immün yetersizlik, D vitamin eksikliği vb olabilir F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI • Dispne • • • • • • • Öksürük-balgamlı öksürük Hemoptizi Siyanoz Hışıltı Stridor Göğüs ağrısı Çomak parmak F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI Dispne • Solunum işlevinin yetersiz kaldığı durumlarda hasta hava açlığı hisseder ve soluk alabilmek için bütün gücünü kullanır • Yani solunum güçlüğü vardır ve yardımcı solunum kasları devreye girer. F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI Dispne • Burun kanadı solunumu, • Çekilmeler -suprasternal -fossa jugularis ve -interkostal kaslarda • Taşipne (hızlı solunum) F.OĞUZ Dispne • Gece sabaha karşı nefes darlığı astımda görülür. Bu hastalarda öksürük ve vizing dispneyle birliktedir. F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI Öksürük • Farinks, paranazal sinüsler, dış kulak kanalı, alt solunum yollarında ve mide mukozasında bulunan öksürük reseptörlerinin ; - tahriş edici uyaranlar, - solunum yolu enfeksiyonları, - enflamasyon, - yabancı cisim, - endobronşial lezyon gibi uyaranlara refleks yanıtıdır. F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI Öksürük • • • • • Süresi Sürekli-aralıklı Şiddeti Gece gündüz farkı-Tipi Kuru veya produktif F.OĞUZ SOLUNUM SEMPTOMLARI Öksürük • Süresi ani başlangıçlı boğulur gibi; yabancı cisim aspirasyonu akut 30 gün ve altında; çoğunlukla akut viral ÜSYE , daha nadir ASYE ve sol kalp yetersizliği kronik 30 gün • Sürekli-aralıklı/tekrarlayıcı F.OĞUZ Sürekli öksürük • • • • • • • • • • • • • • Öksürük reseptörlerinde duyarlık artışı (enfeksiyonu izleyerek) Bronşiyal reaktivitede artma (astım) Kronik sinüzit Kronik bronşit Bronşektazi Yabancı cisim aspirasyonu Tekrarlayan aspirasyon (farinkste işlev bozukluğu, trakeolaringoözofageal ya da trakeo-özofageal fistül) Gastroözofageal reflü (GER) Enfeksiyonlar (boğmaca, tüberküloz, mantar) Trakea ve bronşlara bası (vasküler kalka, lenf bezi, kist, tümör) Trakeomalazi İnhale edilen tahriş edici maddeler (sigara, vb) Dış kulak kanalı tahrişi Alışkanlık öksürüğü (psikojen) F.OĞUZ Tekrarlayan öksürük • • • • • Bronşiyal reaktivitede artma (astım) Üst solunum yollarından drenaj Aspirasyon sendromları Sık solunum yolu enfeksiyonu İdiyopatik pulmoner hemosideroz F.OĞUZ Öksürük- Tipi- gece gündüz farkı Öksürük tipi Olası neden • Paroksismal Boğmaca, parapertusis enf, kistik fibroz, yabancı cisim, Clamidia, Mikoplasma enf. • Havlar gibi, arsız Krup, psikojenik • Boğuk Laringeal tutulum • Ani başlangıç Yabancı cisim, pulmoner embolizim • Boğaz temizleme Postnazal akıntı • Egzersizle artar Reaktif havayolları • Beslenme sonrası Aspirasyon, gastroösofageal reflü • Mevsimsel Allerjik rinit, reaktif havayolları hastalıkları • Gündüz var gece asla olmaz Psikojenik, alışkanlık • Geceleri en belirgin Uykudan hemen sonra; sinüzit, GER, geniz akıntısı Geceyarısı ve sabaha karşı; astım • Sabahları en belirgin Kistik fibroz, bronşektaziler, kr. bronşit F.OĞUZ Öksürük- Kuru veya produktif Kuru öksürük • Tahriş edici maddelerin inhalasyono, • Alerjenler, • Akut viral ÜSYE ve atipik bakteri enfeksiyonları (clamidia, mikoplazma) vb Yumuşak-prodüktif • Akut ; bronşit, pnömoni, • Kronik; bronşektazi , kistik fibroz, • Adenoid, sinüslerin drenajı F.OĞUZ Balgamlı öksürük • Solunum yolları mukus glandlarında yapılan ve mukosiliyer savunma mekanizmasında önemli roller üstlenen, ekspektorasyonla atılan sekresyona balgam denir. • Sağlıklı kişilerde oluşan balgam az miktarda olup genellikle farkında olmadan yutulduğu için bir semptom olarak karşımıza çıkmaz. • Küçük çocuklarda balgam sık değildir. F.OĞUZ Balgamlı öksürük • En sık bronşektazi,akciğer absesi, kistik fibroz,sinüzit ve pnömoninin prodiktif döneminde görülür. • Balgamın özellikleri tanıda son derece önemlidir -Renksiz- şeffaf balgam; akut bronşiyolit, trakeit ve viral ÜSYE’de -Berrak-yapışkan inatcı balgam; astım, kronik bronşit -Pürülan ve bazen pis kokulu balgam; bronşektazi,akciğer absesi,ampiyem -Paslı balgam; pnömokoksik pnömoni -Soğan zarına benzer membran içeren kaya suyu gibi bol miktarda berrak balgam ; kist hidatik perforasyonu F.OĞUZ Hemoptizi • Alt solunum yollarından kaynaklanan, genellikle öksürük ve balgam ile birlikte olan kanamadır. • Çok az miktarda, balgama bulaşık çizgi şeklinde olabileceği gibi, yaşamı tehdit eden massif kanamalar da olabilir. F.OĞUZ Hemoptizi Öksürükle ağızdan kan gelmesi sözkonusudur. • Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni, tüberküloz, kist • • • • • hidatik, akciğer absesi, aspergilloz) Trakeostomi Bronşektazi Yabancı cisim Pulmoner arteriovenöz malformasyon Alveoler kanama sendromları (Goodpasture, Wegener, idiyopatik hemosideroz, Horner sendromu) • Travma • Kardiyovasküler hastalıklar -mitral darlık -sol kalp yetersiziliği -pulmoner emboli -aort anevrizması F.OĞUZ Hemoptizi BURUN, DİŞETİ, NAZOFARİNKS, LARİNKS, ÖZAFAGUS İLTİHAPLARI VE YARALANMALARINDA DA AĞIZDAN KAN GELEBİLİR VE HEMOPTİZİ İLE KARIŞABİLİR. Bu bölgeler ayrıntılı muayene edilmelidir. AYRICA HEMATEMEZDEN DE AYIRT EDİLMELİDİR. F.OĞUZ Siyanoz • Redükte hemoglobinin (oksijensiz hemoglobin) 5 gr/dl’ nin üzerine çıkması sonucu deri ve mukozalarda oluşan morumsu renk değişikliğine siyanoz denir. • Anemi durumunda ve koyu esmer kişilerde siyanoz farkedilmeyebilir. Polisitemi durumunda ise olduğundan fazla görülebilir. F.OĞUZ Siyanoz Santral siyanoz Siyanoz mukozalar(dudak, dil, dişeti,) ve tırnak yatağında belirgindir. Perifere gelen kan yeterince oksijenlenmemiştir • Fallo tetralojisi gibi sağ-sol şantlı konjenital kalp hastalıkları • Akciğerlerde ventilasyon – perfüzyonu bozan hastalıklar • Konjenital-edinsel methemoglobinemi • Ayrıca MSS hastalıklarına bağlı gelişen solunum depresyonunda da santral siyanoz gelişebilir, F.OĞUZ Periferik siyanoz Perifere gelen kan yeterince oksijenlenmiş ve oksijen satürasyonu yüksektir. • Dolaşım yavaşlamasına bağlı olarak (kalp yetersizliği, şok, lokal dolaşım bozukluğu) dokuların normalden daha fazla oksijeni dokulardan çekmesi sonucu gelişir. Parmak uçlarında siyanoz ve solukluk vardır. • Soğuğa maaruz kalma sonucu da vazokonstriksiyona bağlı olarak parmak uçlarında siyanoz gelişir. F.OĞUZ Hışıltı (vizing)-ıslık sesi • Relatif olarak sık ve ciddi alt solunum yolları obstrüksiyonu sonucu gelişir. Obstrüksiyon yeri introtorasik trakeadan küçük bronş veya bronşiollere kadar herhangi bir yerde olabilir. • 2–3 yaş çocuklarda hışıltıya eğilim daha fazladır Bronkospazm, mukozal ödem, ve aşırı sekresyon birikimine bağlı olarak hava yolları daha küçük olması nedeniyle göreceli olarak obstrüksiyon daha şiddetli olur. F.OĞUZ Vizing • Akut hışıltı-vizing ▫ 4 haftadan kısa süreli hışıltı atağı Bronşiyolit İlk astım atağı Yabancı cisim aspirasyonu Özellikle öncesinde tamamen sağlıklı bir çocukta ani ve ciddi bir hışıltı bu tanıyı düşündürmelidir Konjestif kalp yetersizliği tanısı da dışlanmalıdır • Persiste eden/tekrarlayıcı vizing ▫ Tekrarlayan veya >4 hf devamlılık gösteren vizingde Çogunlukla reaktiv hava yolları/astım Anatomik alt solunum yolları anormallikleri Trakeobronkomalazi Hava yollarına dıştan bası yapan anomaliler Bronkopulmoner displazi Gastroösofageal reflu Kistik fibroz Primer silier diskinezi Alpha1-antitripsin eksikliği Bronşektazi F.OĞUZ Stridor Stridor laringeal bölgenin tıkanması veya ekstratorasik trakea ile ilişkili, inspiryumda duyulan sert, orta-tizlikte bir sestir. Genellikle köpek havlamasına benzer krup öksürüğü ve boğuk bir ses eşlik eder. • Akut stridor Sıklıkla çocuklarda Larinksin viral enfeksiyonları ve krup; Yabancı cisim Travma varlığında duyulur • Kronik stridor • Çok az bebekte yaşamlarının ilk gün veya haftasında tekrarlayan veya süreklilik gösteren stridor olabilir. Stridora neden olan büyük hava yolları konjenital anomalilerinde çoğunlukla stridor doğumdan hemen sonra ortaya çıkar Sırt üstü yatış pozisyonunda artan stridor laringomalazi veya trakeomalaziyi düşündürmelidir. Stridora ses kısıklığı ve afoni de eşlik ediyorsa vokal kordların tutulumu düşünülmelidir F.OĞUZ Tekrarlayan ve persiste eden stridor nedenleri • • Tekrarlayan -Alerjik (spazmodik) krup -Solunum yolu enfeksiyonları -Laringomalazi Persistan -Laringeal obstriksiyon Laringomalazi Papillom Kist Yabancı Cisim Vokal kordların bilateral addüktor paralizisi -Trakeobronşial patolojiler Trakeomalazi Endotrakeal/Endobronşial tümörler Subglottik trakeal stenoz -Dıştan bası Mediastinal kitleler Vasküler halka Lober anfizem Bronkojenik kist Tiromegali Özofaguste yabancı cisim -Trakeoözofageal fistül F.OĞUZ Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı; göğüs duvarı, parietal plevra, perikard, miyokard, mediastinal yapılar ve abdominal organlardan kaynaklanır. • Özellikle büyük çocuklarda ve adolesanda sık rastlanır ve 12 yaştan sonra daha çok psikojenik kaynaklıdır. Bunlar ani başlayan, egzersizle ilişkisi olmayan, inspiryumda artan ve kısa süreli ağrılardır. Prekordium üzerinde veya göğsün herhangi bir yerinde hissedilir ve uykudan uyandırmaz. Hemen hergün tekrarlar ve 1-2 yıl sürebilir. • Küçük çocuklarda ise sıklıkla altta yatan bir kalp-akciğer problemi vardır. F.OĞUZ Göğüs ağrısı 1.KARDİYAK • Yapısal • Edinsel • Ritim bozuklukları 2.NONKARDİYAK • Göğüs duvarı lezyonları deri, kas ve iskelet sistemleri, • Solunum sistemi lezyonları • Gastrointestinal sistem lezyonları • Nörolojik sistem lezyonları • Psikojenik F.OĞUZ Göğüs ağrısı nedenleri A-Nonkardiyak 1-Göğüs duvarı lezyonları Cilt lezyonları(Zona;interkostal nevralji) Kas lezyonları,(epidemik miyalji) Kostokondritler, Kayan Kosta sendromu, Hipersensitif Kosta sendromu, Travmalar Prekordial “catch” sendromu Meme dokusuna ait nedenler Vertebral nedenler, Tümörler Jüvenil romatoid artrit, Trişinozis 2- Solunum sistemi lezyonları Plörezi, Pnömotoraks, Pnömomediastinum, Trakeit, bronşit, pnömoni, Astım, Diyafram irritasyonları, Orak hücreli anemi. 3-Gastrointestinal sistem lezyonları Özofagusa ait nedenler, Özofajit, Spazm, Reflü, Akalazya, Hiatus hernisi, Ülser, Yabancı cisimler, Splenik fleksura sendromu. 4-Psikojenik nedenler Hiperventilasyon, Konversiyon, Somatizasyon, Depresyon, Anksiyete. 5-Nörolojik sistem lezyonları Radiküler sendrom, Kafa içi basınç artması. B-Kardiyak nedenler Hipertrofik kardiyomiyopati, Valvuler, subvalvuler aort darlıkları Mitral valv prolapsusu Kardiyomiyopatiler, Koroner arter anomileri, Sinüs Valsalva anevrezma rüptürleri, Aort kökü diseksiyonu, Valvüler pulmoner darlık. 2-Edinsel hastalıklar Miyoperikarditler, Romatizmal miyoperikarditler, Otoimmün perikarditler, Koroner arterit, Enflamasyon, Tümörler, Pulmoner emboliler, Kokain kullanımı. 3-Ritim bozuklukları Supraventriküler taşıkardiler, Ventriküler taşıkardiler, Ventriküler ektopi. 1-Yapısal hastalıklar Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları, F.OĞUZ Solunum sistemi hastalıklarında Göğüs ağrısı Trakea, plevra ve diyaframdan kaynaklanan ağrılar • Trakeobronşial ağrı Akut trakeitde öksürükle artan ve yanma hissi ile birlikte substernal hissedilen ağrı en sık rastlanan ağrıdır • Diyafragmatik ağrı Frenik ve interkostal sinirlerle alakalıdır. • Plevral ağrı F.OĞUZ Trakea, plevra ve diyaframdan kaynaklanan ağrılar Plevral (plöritik) göğüs ağrısı: • Derin inspirasyon, gülme ve öksürükle artan, bıçak saplanır nitelikteki batıcı ağrı pariyetal plevra kaynaklıdır. Ancak göğüs duvarı ve perikard ağrıları da derin inspirasyonla artabilir. • En sık neden plörezi, pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks ve perikardittir. • Ayrıca kollajen doku hastalıklarında seröz zarların tutulması, orak hücreli anemi ve ailevi anjionörotik ödemde plevra sinirlerinin uyarılması ile göğüs ağrısı olabilir. F.OĞUZ Çomak parmak • El ve ayak parmaklarının terminal falankslarında bağ dokusundaki fokal büyümenin neden olduğu bir bulgudur. • İdiyopatik, doğumsal veya sonradan kazanılmış olabilir, • Kistik fibroz, bronşektazi ve ampiyem en sık nedenlerdir • Ektrensek allerjik vaskülit, siroz, pulmoner arteriovenöz malformasyonlar, bronşiyolitis obliterans, sarkoidoz, akciğer absesi, kr. astım ve hipertrofik osteoartropatide de görülebilir. • Akciğer absesi ve ampiyemde bazen haftalar içerisinde gelişebilir ve etkin tedavi ile de gerileyebilir. F.OĞUZ Çomak parmak F.OĞUZ 38 FİZİK MUAYENE VE BULGULAR • Toraks muayenesinde göğüs kafesinin inspeksiyonu, palpasyonu, perküsyonu ve oskültasyonu sırasıyla yapılmalıdır. • Fizik bulguları aynı anatomik bölge, çizgi ve noktalardan oluşan referanslara göre değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile ifade edebilmek için topografik anatomik bilgiler kullanılır. F.OĞUZ FİZİK MUAYENE VE BULGULAR Göğüsün ön arka ve yandan çizilen hayali çizgileri ve işaretleri F.OĞUZ Akciğer Loblarının Önden ve Arkadan Görünüşü F.OĞUZ Akciğer Loblarının Yandan Görünüşü F.OĞUZ FİZİK MUAYENE (FM) • 1. İnspeksiyon, • 2. Palpasyon, • 3. Perküsyon, • 4. Oskültasyon F.OĞUZ Göğüsün inspeksiyonunda; • • • • • • Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları Göğüsün anatomik yapısı (simetri) Şekil bozuklukları (deformite) Solunuma katılımı (ekspansiyon) İnterkostal – suprasternal hareketler Solunum şekli değerlendirilir. F.OĞUZ İnspeksiyon 1.Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokular • Derinin renginde değişiklik, solukluk veya siyanoz görünümü tanı açısından anlamlıdır . • Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda yerel ödem, yüzeyel venlerde kollateral ve yaygınlıkta artma, vena kava süperior sendromu için tipiktir. F.OĞUZ 2.Göğüsün anatomik yapısı (simetri) Tek taraflı asimetri • Sağ ventrikül hipertrofisi • Pnömotoraks • Lokalize kr. akciğer hastalığı • Skolyoz • Hemihipertrofi • Tek taraflı akciğer tümörü • Doğuştan göğüs kası yokluğu F.OĞUZ 3.Şekil bozuklukları (deformite) Fıçı göğüs • Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları • Raşitizm • Morquio • Noonan sendromu Kunduracı göğsü • Doğumsal-ailevi • Raşitizim • Marfan ve Noonan sendromu Kuş göğsü • Doğumsal-ailevi • Raşitizim F.OĞUZ Toraks Deformiteleri F.OĞUZ 48 Toraks Deformiteleri •Chapele costal- raşitik rosary Kıkırdak kemik birleşme yerlerinde tesbih tanesine benzetilen şişliklerdir . Diyafragragma kaslarının göğüs duvarına yapıştığı yerde , inspirasyon sırasında yumuşak kostaların içeri çökmesine bağlı horizontal çökme alanına ‘Harrison Oluğu’ adı verilir. Raşitizmin önemli bulgularındandır. F.OĞUZ 4.Solunuma katılımı (ekspansiyon) İki tarafın solunuma eşit katılıp katılmadığı Değerlendirilir Tek taraflı azalma Çift taraflı azalma Pnömoni Bronşial astım Plörezi Amfizem Ampiyem Akciğer fibrozisi Pnömotoraks Atelektazi Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı amfizem F.OĞUZ 5. İnterkostal, suprasternal – infrasternal ve diyafram kaslarının hareketi değerlendirilir İnterkostal kasların hareketinin artması; çekilmeretraksiyon • Akciğer hastalıkları • Kalp hastalıkları • Peritonit • Sütçocuğunda burnun pürülan bir akıntı ile tıkanması veya koanal atrezide de orta derecede görülebilir İnterkostal kasların hareketinin azalması • İnterkostal sinir felci F.OĞUZ İnterkostal kasların hareketinin asimetrik olması • Pnömoni, pnömotoraks, atelektazide lezyonun olduğu tarafta hareketler azalır, karşı tarafta artar. Suprasternal çekilme • Larinks ve üst solunum yollarının obstrüksiyonunda (larinks spazmı, larinks ödemi, yabancı cisim aspirasyonu, konjenital laringeal stridor) ortaya çıkar İnfrasternal çekilme • Alt solunum yollarının obstrüksiyonunda (akut bronşiolit, bronşial astım, kistik fibrozis) ortaya çıkar F.OĞUZ 6.Solunum şekli değerlendirilir. • • • • • Torasik – abdominal Solunum sayısı Solunum derinliği Solunum rahatlığı ve Solunum ritmi F.OĞUZ 6.Solunum şekli değerlendirilir. • Torasik – abdominal Sütçocukluğu döneminde solunum abdominal ya da diyafragmatiktir. Bu dönemde torasik solunum gözlenmesi abdominal distansiyon veya akciğer hastalığını düşündürür. Yaş arttıkca göğüs kasları da solunuma katılır ve 6 yaşından sonra torasik solunum ön plana çıkar. Adolesan ve erişkin kadınlarda solunum torakal erkeklerde ise abdominaldir. F.OĞUZ 6.Solunum şekli değerlendirilir. • Solunum sayısı • Toraks hareketi solunumu değerlendirmek için yeterlidir. • Küçük çocuklarda hafif hareketle bile solunum sayısı değişebileceğinden uyurken saymak daha doğrudur. • Ancak uyurken solunum yüzeyel olduğundan saymak zorlaşabilir. Steteskop çocuğa temas etmeden diyaframlı yüzü burnun hemen altında tutularak ekspiryumda havanın diyaframa çarpması ile oluşan ses sayılarak doğru solunum sayısına ulaşılabilir. F.OĞUZ 6.Solunum şekli değerlendirilir. • Solunum sayısı • Dikkatlice sayıldığında basit fakat oldukca değerli ipuçları veren değerli bir solunum testidir. • Sayısı yaşla değişir. • Taşipne solunum sayısının normalden fazla • Bradipne solunum sayısının normalden az olmasıdır F.OĞUZ YAŞA GÖRE SOLUNUM SAYISI/DAKİKA ve TAŞİPNE ÖLÇÜTLERİ (WHO 1995) Yaş Normal Taşipne sınırı 0-2 ay 30-60 60 3-11 ay 25-40 50 1-5 yaş 20-30 40 ≥ 5 yaş 15-25 30 F.OĞUZ Taşipne • • • • • • • • • Tüm akciğer hastalıkları Anksiyete Egzersiz Ateş Anemi Metabolik asidoz (ishal, diyabet, salisilat intoksikasyonu gibi) Konjestif kalp yetersizliği MSS enfeksiyonları İlaç intoksikasyonları ; - Sempatomimetikler (kokain, efedrin, teofilin, amfetaminler, kafein, nikotin), - Santral etkili halusinojenler (LSD, fensiklidin), - Antikolinerjikler, 3 yaş altında ÜSYE ve MSS enfeksiyonlarında nadiren 50’nin F.OĞUZ üzerine çıkar Bradipne • • • • • MSS depresyonu (en sık neden) Metabolik alkaloz KİBAS Ağır sedasyon İntoksikasyonlar -Santral sinir sistemi baskılayıcıları (Opyatlar, sedatif hipnotikler, alkoller, antidepresanlar, antipsikotikler, sempatolitikler, uçucu inhalantlar, kolinerjik ajanlar, kas gevşeticileri, antikonvülzanlar) -Solunum kaslarında yetersizlik yapan maddeler (Botulizm,nörotoksini olan yılan zehiri, nöromusküler blokerler, nikotin (geç dönemde), paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirleri (Saxitoxin), kirpi balığı zehiri (Tetrodoxin), F.OĞUZ Solunum derinliği • Apne 20 saniyeden uzun süren bradikardi ile siyanozun eşlik ettiği solunum durmasıdır • Hiperpne solunum derinliğinin artması Yüksek ateş, anemi salisilizm, metabolik asidoz ve akciğerde ölü boşluğun arttığı tüm durumlar • Hipopne solunum derinliğinin azalması Metabolik alkaloz, solunumsal asidoz, bilateral diyafram paralizisi ve MSS depresyonu F.OĞUZ Solunum rahatlığı • Hiçbir zorlanma olmadan yapılan normal solunum öpne olarak tanımlanır • Dispne ise zorlu bir solunumdur ve tüm yardımcı solunum kasları kullanılır Burun kanadı solunumu, suprasternal, fossa jugularis ve interkostal kaslarda çekilmeler ve taşipne gözlenir F.OĞUZ Dispne türleri İnspiratuar dispne • Nefes alırken zorluk olmasıdır. • Üst hava yollarında tıkanıklığı gösterir.(akut larenjit, larinkste ödem, yabancı cisim, dıştan hava yoluna bası vb) • Çoğu kez sesli solunum (stridor ) ile birliktedir. • İnspiryum uzamıştır ve inspiryum sırasında jugüler fossada çekilme olur. F.OĞUZ Dispne türleri Ekspiratuar dispne • Alt solunum yollarında hava akımının engellenmesinin bulgusudur. (İlk 2 yaşta; bronşiyolit,bronkopnömoni, daha büyüklerde ; bronşiyal astım. Ayrıca yabancı cisim , kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve dıştan hava yoluna bası vb ). • Ekspiryum uzamıştır ve • Alt interkostal kaslarda çekilme olur. F.OĞUZ Dispne türleri • Ortopne Nefes darlığının yatınca ortaya çıkıp, oturunca azalıyor olması durumudur (astım, ağır kalp hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut atak, akciğer ödemi) • Paroksismal noktürnal dispne Uykunun başlangıcından 2-4 saat sonra hasta uykudan hava açlığı ile uyanır. Yatağının kenarına oturarak, yataktan kalkarak ve pencere açarak hava almaya çalışır. Rahatlama çok hızlı değildir; 10-15 dak sürer. (Mitral darlığı ve sol ventrikül yetersizliği). Hava açlığı sırasında hışıltı ve vizing de olabilir ve astımla karışabilir. Bu nedenle “kardiyak astım” olarak da isimlendirilir. F.OĞUZ Dispne türleri • Trepopne Lateral pozisyonda bir tarafa yatınca görülen öbür yana yatınca kaybolan dispnedir.(tek taraflı akciğer hastalığı, plevral sıvı veya trakeobronşial sistem proksimal düzeyde tıkanıklık) • Platipne Oturur durumda dispne var yatınca kaybolur. (pulmoner arteriovenöz malformasyon, atrial miksoma) • Ayrıca egzersiz, korku, ağrı, hipertiroidi, anemi ve kardiyovasküler hastalıklarda da dispne olabilir F.OĞUZ Solunum ritmi • Sağlıklı kişilerde solunum herzaman düzenli olmayabilir. • Solunumun gerek derinliği gerekse aralıkları belirgin bir şekilde farklılık gösterebilir. F.OĞUZ SOLUNUM TİPLERİ SOLUNUM tipleri • Periyodik solunum Yenidoğanda özellikle preterm bebeklerde yaşamın ilk günlerinde gözlenen ve 4 hafta kadar sürebilen dakikada 3 ten fazla 20 saniyeden kısa süreli asiyanotik apneik periyodik solunumdur • Cheyne-Stokes solunumu Büyük çocuklarda ve erişkinde apne ve hiperpne semptomlarının birbirini izlemesi ile oluşan periyodik solunum tipidir (KİBAS, serebral travma,intrakranial kanama, narkotik zehirlenmeler ve konjestif kalp yetersizliği) . F.OĞUZ SOLUNUM TİPLERİ SOLUNUM tipleri • Biot tip solunum Apne nöbetleriyle kesilen değişik-düzensiz amplitüdlü ve frekanslı solunum tipi (ağır beyin hasarı, ensefalit, bulber poliomiyelit) • Kusmaull solunumu Derin ve hızlı solunumdur (diyabetik ketoasidoz, salisilizm) • Paradoksal solunum İnspiryumda göğsün içe çökmesi (interkostal kasların paralizisi, üst solunum yolları tıkanması, F.OĞUZ pretermlik) TORAKS DIŞI İNSPEKSİYON BULGULARI • Parmaklarda çomaklaşma, • Siyanoz Bulgularının olup olmadığına da bakılmalıdır F.OĞUZ PALPASYON • Palpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer yapılarının ve fonksiyonlarının, göğüs duvarına elle dokunarak ya da palpe ederek değerlendirilmesi sanatıdır. • Küçük çocuklarda pek kullanılmaz ancak büyük çocuklarda kullanılabilir F.OĞUZ PALPASYON • Raşitik tesbihler, harrison oluğu, meme dokusu ve klavikula palpe adilir. Ağrılı noktalar, kitle varlığı ve koltukaltı, supraklaviküler lenf bezlerinde büyüme ve/veya ağrı varlığı değerlendirilir. • Hemitoraksların solunuma katılımı (ekspansiyon) değerlendirilir • Göğüs duvarı titreşim muayenesi yapılır Torasik vibrasyon F.OĞUZ ekspansiyon değerlendirilmesi • Normal göğüs duvarı derin inspirasyon sırasında simetrik olarak genişler. • Başparmak uçları omurga üzerinde orta hatta birleştirilir ve diğer parmaklar ile avuç içleri sırtta 810. kostalar hizasında orta hatta yerleştirilir. Çocuğa derin bir nefes aldırıldığı sırada başparmakların orta hattan uzaklaşma mesafeleri karşılaştırılır, normalde bu mesafeler eşittir F.OĞUZ ekspansiyon değerlendirilmesi • Ekspansiyon azsa orta hattan uzaklaşma daha az olur • Tek taraflı plörezi ,plevra kalınlaşması, pnömotoraks gibi durumlarda patolojinin olduğu tarafta • Amfizem ve astım atağı gibi obstrüktif hastalıklarda ise iki tarafta ekspansiyon azalır F.OĞUZ PALPASYON • Vokal fremitus: Konuşan bir kişinin göğüs duvarı dinlendiğinde işitilen, vokal kordlardan yayılan titreşimlere vokal fremitus denir. Bu titreşimler trakeobronşiyal ağaçtan aşağıya doğru yayılarak alveolleri ve akciğer parankimini geçerek göğüs duvarından işitilir. • Vibrasyon torasik) (taktil fremitus) Vibrasyon torasik) ise bu çıkan titreşimlerinin göğüs duvarından palpasyonla hissedilerek değerlendirilmesi muayenesidir. F.OĞUZ PALPASYON Vibrasyon torasik • Muayene yapan hekim parmakların palmar yüzlerini ya da ellerinin ulnar yüzeylerini kullanarak karşılaştırmalı şekilde muayene yapar F.OĞUZ PALPASYON Vibrasyon torasik • Göğüs duvarı ön ve arkadan simetrik olarak palpe edilirken hastadan “on-onbir” kırk-kırkbir veya “arabaaraba” gibi net titreşim yaptıran kelimelerden birini tekrarlaması istenir. (küçük çocuklar ağlarken!) • Böylece konuşma seslerinin ele yansıması değerlendirilir. Normalde avucu tırmalayan bir titreşim olarak alınır. Lober pnömonilerde, ağır tüberkülozda,akciğer enfaktüsünde ve diğer konsolidasyonlarda artarken Plörezi, pnömotoraks, obstrüktif atelektazi gibi durumlarda azalır F.OĞUZ PALPASYON Ayrıca • Deri altı amfizeminde ve kosta kırıklarında palpasyon sırasında çıtırtı (krepitasyon) hissedilir. • Kosta damarlarının pulsasyonu aort koarktastonu belirtisidir • Düz ve kaygan özelliğini kaybeden plevra ve perikardın sürtünmesinden dolayı oluşan titreşim (frotman) hissedilebilir. F.OĞUZ PERKÜSYON • Çocuk düzgün şekilde oturur pozisyona getirilir (oturamayan çocuklarda anne kucağında dik olarak veya düzgün şekilde yatırılarak). Direkt yöntem; işaret veya orta parmakla göğüs duvarının tüm alanları yavaşça perküte edilir.çabuk uygulanıp çok bilgi verici olmasına karşın iyi bir beceri ve deneyim gerektirir. F.OĞUZ PERKÜSYON İndirekt yöntem • Sol orta parmak göğüs duvarına yapıştırılır. • Sol distal inter-phalangeal eklem üzerine sağ orta parmak ile hafif şekilde vurularak çıkan ses değerlendirilir. F.OĞUZ PERKÜSYON Normalde Rezonans= Sonor ses duyulur. Bu hava ile karışmış dokunun çıkardığı bir sestir. Havanın artmış olduğu durumda Hipersonor, Katı veya sıvı dokuların havaya göre oranının arttığı durumlarda Mat ses alınır. Perküsyonla matite saptanan alanın hemen komşuluğunda mat ile sonor arası submatite alınabilir Mide fundusu bölgesi “Traube” alanında timpanik ses alınır Traube; Üstte 6. kaburga (sol akciğer alt kenarı) lateralde sol koltuk altı çizgisi, önde sol inferior kosta yayı ile sınırlanmış alan) F.OĞUZ F.OĞUZ PERKÜSYON • Perküsyona arkadan apeksten başlanır. Skapula boyunca parmak dik daha sonra paralel şekilde interkostal aralıklara yerleştirilerek işlem karşılıklı mukayeseli olarak yapılır. Önden ise klavikula altından başlanır ve kostalara paralel şekilde matite alıncaya kadar devam edilir. • Sırtta ilk matite duyulan yerde (10 interkostal aralık) derin inspiryum yaptırılarak kostodiyafragmatik sinüsün açıklığı kontrol edilir. Derin inspiryum yaptırılamayan sütçocuğu ve küçük çocuklarda ise ard arda perküsyon yapılarak bu belirlenmeye çalışılır. Sinüslerin kapalı olması burda sıvı veya yapışıklık olduğu anlamına gelir. F.OĞUZ PERKÜSYON Hiperrezonans= Hipersonor ses Matite (Dullness) Plevrada hava Plevrada sıvı HİDROTORAKS PNÖMOTORAKS (lokal) Alveoller içinde hava artışı PLÖREZİ-AMPİYEM (obstriktiv hastalıklar) Konsolidasyon ASTIM (generalize) Geniş atelektazi BRONŞİOLİT (generalize) Tümör KİSTİK FİBROZ (generalize) Plevra kalınlaşması AMFİZEM (generalize veya lokal) Akciğer kollapsı F.OĞUZ PERKÜSYON • Önde karaciğer ve kalbe ait matite alınır. • Karaciğer bölgesinde ön aksiller çizgi üzerinde 4. interkostal aralıkta submatite , 5-6. interkostal aralıkta matite alınır • Kalbe ait matite ise üçgen şeklinde alınır. Üçgenin -sağ kenarı sternum sağ kenarında 2-5. interkostal aralıkta -sol kenarı sternumun sağından 5. interkostal aralık boyunca midklaviküler hatta kadar uzanan çizgi -hipotenüsü ise sağ sternum kenarından 2. kostadan başlayıp 5. interkostal aralığın, midklaviküler hattı kestiği noktanın birleştiği yerdir F.OĞUZ OSKÜLTASYON Oturur vaziyette ( sütçocuğu anne kucağında) dinlenmelidir. Steteskop ısıtılarak göğüs duvarına iyice yapıştırılmalıdır . Aksi takdirde yanlış ilave sesler duyulabilir. Hastaya açık ağızla ve derin nefes aldırılmalıdır ( küçük çocuklarda ağlama sırasında dinleme yapılmalı), ağzın açık olması solunum sırasında burun ve farinksten çıkacak seslerin bertaraf edilmesini, derin nefes solunum seslerinin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. F.OĞUZ OSKÜLTASYON Oskültasyona supraklaviküler bölgeden başlanır Simetrik bölgeler ard arda mukayeseli dinlenmelidir. Sadece sırt değil ön taraf ve koltuk altları da dinlenmelidir Çocuklarda göğüs duvarının ince olması nedeniyle solunum sesleri erişkine göre daha kuvvetli ve haşin alınır. Ek ses ve solunumla ilişkilerinin değerlendirilebilmesi için hastanın daha derin nefes aldırılması ve öksürmesi istenmelidir. F.OĞUZ OSKÜLTASYON Akciğerler dinlenirken 3 şeye dikkat edilmelidir 1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi 2. Solunum seslerinin her yerde eşit alınıp alınmadığı, azalma, artma varlığı 3. Ek sesler F.OĞUZ OSKÜLTASYON 1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi Veziküler solunum sesleri; Ağızdan yapılan solunumla akciğerin periferik alanlarında duyulan seslerdir. En iyi koltukaltı bölgesinde işitilmekle birlikte en yaygın duyulan sestir. İnspirasyon süresi ekspirasyon süresinden daha uzun ve şiddetlidir. Ekspiryum uzamışsa obstrüktiv tipte bir akciğer hastalığı düşünülmelidir. F.OĞUZ OSKÜLTASYON 1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi Tübüler (trakeal-bronşial) (tuber sulf) Steteskop trakeal bölgeye konarak dinlendiğinde boruya üfleniyormuş gibi duyulan seslerdir. Trakea ve sternumun üst kısmında ve 1. torasik vertebra üzerinde duyulur. Veziküler seslere göre daha şiddetli bir sestir. İnspirasyon ve ekspirasyon süresi ve şiddeti eşittir. Bunun dışındaki bölgelerde duyulması patolojiktir. (konsolide pnömoni, tüberküloz, bronşun açık olduğu F.OĞUZ atelektazi). OSKÜLTASYON 1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi Bronkoveziküler solunum sesleri; Sütçocuğu ve küçük çocuklarda önden parasternal ve büyük bronşlar etrafında, arkadan skapulalar arasında duyulur. Veziküler ve bronşial seslerin karışımı olan seslerdir. Bronşial seslere göre daha yumuşaktır. Solunumun ekspirasyon süresi inspirasyona göre daha uzundur. F.OĞUZ OSKÜLTASYON 1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi Konuşma sesleri Konuşma sesleri steteskop ile göğüs duvarından duyulabilir. Alveoller sıvı veya eksüda ile dolu solid akciğer alanlarından geçerken şiddetlenir. Buna bronkofoni denir. Serofibrinöz plörezilerde sıvının üst sınıra yakın bölgelerinde konuşma seslerinin keçi melemesi gibi işitilmesine egofoni denir. F.OĞUZ OSKÜLTASYON 2. Solunum seslerinin her yerde eşit alınıp alınmadığı, azalma, artma varlığı Plevrada sıvı Pnömotoraks Plevrada kalınlaşma Atelektazi Akut astım atağı Amfizem Tümör varlığında azalma veya hiç duyulmamasına karşın Egzersiz, ateş, anemi, metabolik asidoz, kompansasyon (tek akciğer) durumlarında bazen de iyileşmeye giden pnömonilerde F.OĞUZ solunum sesleri artar OSKÜLTASYON 3. Ek sesler Normalde duyulmayan , akciğer patolojilerinde ortaya çıkan seslerdir. a. Sürekli sesler i. ii. Düşük frekanslı (200 Hz veya daha kısa süre) ronkus yüksek frekanslı (400 Hz ve daha fazla süre) vizing-hışıltı b. Kesintili sesler i. ii. İnce raller Kaba raller c. Plevral frotman d. Peristaltik sesler F.OĞUZ OSKÜLTASYON 3. Ek a. i. ii. sesler Sürekli sesler Uzun süreli(100-250 m/sn) müzikal karakterde hem steteskopla hem de hasta yanında doğrudan duyulan seslerdir. Hasta tarafından hırıltı, hışırtı veya kedi mırıltısı olarak tarif edilebilir. Düşük frekanslı (200 Hz veya daha kısa süre) ronkus yüksek frekanslı (400 Hz ve daha fazla süre) vizinghışıltı F.OĞUZ OSKÜLTASYON Ronkus (sonor ronkus) Büyük hava yollarında salgı birikimi, ödem, enflamasyon, bronkospazm, tümöral kitleler nedeniyle daralma sonucu oluşur. Horultu veya gürültü şeklinde kaba, düşük frekanslı seslerdir Hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. Öksürükle kaybolabilen veya değişen seslerdir. Ancak lokalize olaylarda öksürükle kaybolmaz pozisyon değişikliği ile kaybolabilir Astım ,KOAH da yaygın, Bronş tümörlerinde ve yabancı cisim aspirasyonunda tek taraflı veya lokalizedir. F.OĞUZ OSKÜLTASYON Sibilan ronkus -vizing-hışıltı Küçük bronş ve bronşiollerdeki daralmaya bağlı olarak gelişir Islık sesi gibi işitilen yüksek frekanslı seslerdir. Genelde ekspiryumun sonunda duyulsa da ileri daralmalarda inspiryumda da duyulur. Akut bronşiyolit, astım ve kistik fibrozda yaygın, bronşların içten veya dıştan daralmasına bağlı olan durumlarda ise tek taraflı veya lokalizedir F.OĞUZ OSKÜLTASYON 3. Kesintili ek sesler İnce raller Akciğer dokusundaki ödem , konsolidasyon, veya eksüdasyonun etkisi ile kapalı olan hava yollarının aniden açılması ve iki taraftaki basınç farkının birden eşitlenmesi ile ortaya çıkar. İnspiryum sonunda çıtırtı şeklinde duyulur Öksürükle değişmez Alveoler, intertisyel hastalıklar; pnömoninin erken ve geç döneminde, akciğer ödeminde, intertisyel akciğer hastalıklarının alveolit döneminde ve uzun süreli yatan hastalarda bazallerde duyulur. F.OĞUZ OSKÜLTASYON 3. Kesintili ek sesler Kaba raller Sekresyonla dolu hava yollarından geçen havanın sekresyonlarda harekete neden olması ile ortaya çıkar Genellikle erken inspiratuar veya inspiryum boyunca bazen de ekspiryum başında da duyulan fokurtu şeklinde seslerdir. Öksürükle yer değiştirip kaybolabilir. Kronik bronşit, bronşektazi, bronkopnömoni, bronşiolit gibi hava yolu hastalıklarında ve komada, öksürük F.OĞUZ refleksinin kaybolduğu hastalarda duyulur OSKÜLTASYON 3. Ek sesler Plevral frotman Plörezinin başlangıç veya iyileşme döneminde az miktarda sıvı varken duyulur. Tipik olarak ağrının hissedildiği yerde inspiryum sonu ekspiryum başında 2 meşin yüzeyin sürtünmesi gibi işitilen bir sestir. Öksürmekle kaybolmaz ve en iyi inferolateral bölgede duyulur F.OĞUZ OSKÜLTASYON 3. Ek sesler Peristaltik sesler Normalde göğsün sol alt kısmında duyulabilir Akciğer alanlarında duyulması diyafram fıtığı nedeniyle barsakların toraks içine yer değiştirdiğini düşündürür. F.OĞUZ İYİ KLİNİK ÇALIŞMALAR F.OĞUZ