Bir Üniversite Hastanesi ÇERSAH Polikliniğinde DSM

Nuran DEMİR*, Zehra TOPAL*, Basri KÖYLÜ**, Evren TUFAN***, Umut Mert
AKSOY****
*Arş. Gör. Dr., AİBÜ Tıp Fak. ÇERSAH AD
**Arş. Gör. Dr., AİBÜ Tıp Fak. Psikiyatri AD
*** Yrd. Doç. Dr., AİBÜ Tıp Fak. ÇERSAH AD
**** Uzm. Dr., BRSHH Erişkin DEHB Polikliniği
2012 – 2013 yılları İlişki Bildirimi
Araştırmacı: 23. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Kongresi’nde “DSM-IV-TR tanıs sistemine göre YGB tanılı çocuk ve
ergenlerde DSM-5 tanıları ve Toplumsal İletişim Bozukluğu tanısının
yordayıcıları: bir ön çalışma” başlıklı araştırma ile Ord. Prof. Dr. Fahrettin
Kerim Gökay poster ödülü
Danışman: Konuşmacı: Kongre Katılım Desteği: 2012- 2013 yıllarında Mentis, Lilly ve Johnson &
Johnson firmaları ve TPD Asistan Bursu ile kongre katılımları
GİRİŞ
 Çocukluk çağının en sık görülen gelişimsel
bozukluklarından biri Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğu (DEHB)’dur (Biederman & Faraone 2005).
Dünya çapında yaygınlığının % 8-12 arasında değiştiği
bildirilmektedir (Biederman & Faraone 2005).
 Ülkemizde DSM-IV-TR ölçütlerine göre çocuk ve
ergenlerde yaygınlık toplum örneklemlerinde % 8.18.6, klinik örneklemlerde ise % 8.6- 29.4 arasında
değişmektedir (Albayrak 1998, Erşan ve ark. 2004,
Şenol 1997, Yolga Tahiroğlu 2003).
GİRİŞ
 DEHB’ nun ana belirtileri dikkatsizlik, hiperaktivite ve
dürtüsellik olarak 3 gruba ayrılmaktadır.
 Çocuklukta tanı alan olguların % 50-80’inin ergenlikte,
% 30- 50’sinin ise erişkinlikte tanıyı karşılayabileceği
bildirilmektedir (Barkley 2006).
DEHB İÇİN DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİ
A1, A2, B, C, D, E
A1: Dikkatsizlik…..>=6+… en az 6 ay
A2: Hiperaktivite- dürtüsellik….>=6+… en az 6 ay
B: <7 yaş
C: >=2 ortam işlevsellikte bozulma
D: Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik
açıdan belirgin bozulma
E: YGB, şizofreni ya da diğer psikotik bozukluk gidişinde
ortaya çıkmaması ve başka bir mental bozuklukla daha
iyi açıklanamaması
DSM-IV-TR İÇİNDE DEHB ALT TİPLERİ
Bileşik tip( 314.01) : son 6 ay hem A1 hem A2 tanı
ölçütü karşılanmışsa
Dikkatsizliğin önde geldiği tip(314.00): son 6 ay
boyunca A1 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 tanı ölçütü
karşılanmamışsa
HP-dürtüselliğin önde geldiği tip(314.01): son
6 ay boyunca A2 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 tanı
ölçütü karşılanmamışsa
DSM-IV-TR İÇERİSİNDE BTA DEHB
 DEHB tanı ölçütleri karşılamayan , belirgin
dikkatsizlik ya da hiperaktivite- dürtüsellik
semptomları olan bozukluklar ve/veya başlangıç yaşı
>7 yaş olanlar içindir.
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GETİRİLEN
ELEŞTİRİLER
 Alt tip tanımlamasının geçerliliği
 Karşılanması istenen ölçüt sayısının fazla oluşu (öz. Erişkin






ve geç ergenlerde)
Başlangıç yaşı
Etkilenen ortam değişkenliği (örn. Erişkinde işlevsellik?)
Erişkin DEHB ölçütleri ?
KOKGB (-): DEHB varyantı?
Dışlanma: YGB/ Otizm
(güncel yazın bu iki tanının
birlikte olabileceği ve tedavi ile semptomlarda gerileme
olabileceğini önermektedir, Gadow ve ark. 2009).
madde entoksikasyonu / çekilme
DSM-5 İÇERİSİNDE DEHB TANISINDA
DEĞİŞİKLİKLER
* ADHD (DEHB)
* Other specified ADHD (“Diğer Belirtilmiş DEHB”)
* Unspecified ADHD (“Belirtilmemiş DEHB”)
DSM-5 İÇERİSİNDE DEHB TANISINDA
DEĞİŞİKLİKLER
 “Alttip’’(subtypes) tanımı “şimdiki durum’’





(current presentation) ile değişti
7 olan başlangıç yaşı 12 oldu
Ölçüt sayısı 6’dan 5’ e düşürüldü(erişkin ve >= 17)
Arkadaş ve akraba ortamı, diğer etkinlikler dahil edildi
Bozulma (impairment) ifadesi sosyal, akademik ya da
mesleki işlevlerin kalitesinde azalma ya da işlevlerin
etkilenmesi (Olası sorun= kalite ?)
Erişkin ve gençlerdeki örnekler değiştirildi ve
ayrıntılandırıldı (işlevselliği daha iyi yansıtmak üzere)
BELİRTİLMEMİŞ DEHB- DİĞER
BELİRTİLMİŞ DEHB
DSM IV-TR içerisindeki BTA-DEHB, DSM 5 içerisinde
’’Diğer Belirtilmiş DEHB’’ ve ‘’Belirtilmemiş DEHB’’
olarak alt gruplara ayrılmıştır
‘’Diğer Belirtilmiş DEHB’’ tanısı için nedenin
hekim tarafından belirtilmesi şartı getirilmiştir. (örn:
‘’yetersiz hp/dürtüsellik’’ semptomları ile)
BTA-DİĞER BELİRTİLMİŞ-BELİRTİLMEMİŞ
DEHB TANISININ ÖNEMİ
 Eşik altı DEHB olguları, tanı ölçütlerini tam olarak karşılayan olgulardan daha
sık olabilir ancak eş tanılar bakımından farklılık gösterebilir (Lewinsohn ve ark.
2004).
 Eşik altı/ BTA DEHB tanısının ileride MDB, BP, Anksiyete Bozuklukları, Alkol/
Madde Kötüye kullanımı tanılarını yordayabileceği gibi DEHB tanısına da
dönüşebileceği bildirilmektedir (Shankman ve ark. 2009).
 Bauermeister ve ark. (2011), iki yıllık takip süresince DEHB ve BTA-DEHB
tanılarının karşılıklı olarak birbirlerine dönüşebileceğini, ancak bir kısım
olguda başlangıç tanılarının değişmediğini belirtmektedir.
 Eşik altı DEHB semptomları akademik sorunlarla beraaber olabilir veya
ilerideki akademik sorunları yordayabilir (Scholtens ve ark. 2013).
 Eşik altı DEHB olguları daha çok dikkatsizlik yakınmaları ile başvuruyor
olabilir (Bauermeister ve ark. 2011).
 Diğer yandan DSM-IV-TR ölçütlerine göre BTA-DEHB tanısı alan olguların
DSM-5 içerisinde Belirtilmemiş/ Diğer Belirtilmiş DEHB tanılarından
hangisine yerleşebileceği bilinmemektedir.
AMAÇ
 Türkçe yazında DSM-5 ve DSM-IV-TR ölçütlerine göre
DEHB tanıları arasındaki farklar ve ilişkilere odaklanan
herhangi bir araştırmaya rastlanamaması nedeniyle bu
araştırmanın sunulmaya değer olabileceği düşünülmüştür.
YÖNTEM
 Kesitsel düzendeki, geriye dönük bu araştırmanın evrenini Abant İzzet
Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı
ve Hastalıkları AD polikliniğine 2011 ve 2012 yılları Ekim ayları arasında
dikkat eksikliği ve hiperaktivite yakınmalarıyla başvuran 6074 hasta
oluşturmuştur.
 Bu hastalar arasında Özel Eğitim ve Rehabilitasyon için Sağlık Kurulu
Raporu almak üzere başvurmamış, dikkatsizlik ve aşırı hareketlilik
yakınmaları ile başvuran ve yapılan değerlendirmeler sonucunda
DEHB ve BTA DEHB tanıları düşünülen 332 hastanın ( % 5.5) dosyaları
taranmış, dosya verileri eksik olan ve tanıları değiştirilenler
dışlandığında 164 hastanın ( % 2.7) verisi değerlendirilmiştir.
YÖNTEM- TANILAR
 DEHB tanısı için DSM-IV-TR ölçütlerine göre
yürütülmüş yarı- yapılandırılmış görüşme ile
tanılarının konması, Öğretmen ve Ebeveynler
tarafından doldurulan Çocuk ve Ergenlerde Davranış
Bozuklukları için DSM-IV’e Dayalı Tarama ve
Değerlendirme Ölçeği’nin Dikkat Eksikliği ve
Hiperaktivite- Dürtüsellik bölümlerinin biri veya her
ikisindeki 9 ölçütün en az 6’ sının “sık” veya “çok sık”
olarak işaretlenmesi şartı aranmıştır.
 Zeka geriliği Wechsler Çocuklar İçin Zeka Testi veya
klinik değerlendirme ile dışlanmıştır.
YÖNTEM- TANILAR
 BTA-DEHB tanısı Bauermeister ve arkadaşlarının
(2011) önermesine uygun olarak DEHB tanısı için
semptom ve yeti yitimi ölçütlerini karşılamakla birlikte
yakınmaların başlangıç yaşı 7 veya üzeri olarak
bildirilen
 veya DEHB için ölçütlerin tümünü karşılamayan ancak
DEHB tanısına içkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite/
dürtüsellik boyutlarında en az 3 -5 ölçütün “sık” veya
“çok sık” olarak işaretlendiği,
 yakınmaların en az 2 ortamda gözlenebildiği
 ve işlev bozukluğu/ öznel yakınmanın bulunduğu
olgular için kullanılmıştır.
YÖNTEM- DSM-5 TANILARI
 DSM-5 içerisinde yer alan DEHB, Belirtilmemiş DEHB
ve Diğer Belirtilmiş DEHB tanı ölçütleri iyi derecede
İngilizce bilen 2 uzman tarafından dilimize çevrilmiş
(UMA, AET) ve olguların tanıları DSM-5’e göre
kodlanmıştır.
 DSM-5 içerisindeki tanılar için 2 uzmanın oydaşımı
aranmıştır.
YÖNTEM- ÖLÇEKLER
 Olgulara başvuruları ve takipleri sırasında uygulanan
Anksiyete ve İlgili Bozukluklar İçin Tarama Ölçeği
(SCARED, Çocuk Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Maudsley
Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) puanları veri
tabanına kaydedilmiştir.
 Başvuru sırasında hekim tarafından işlevsellik ve
bozukluk şiddetini değerlendirmek üzere doldurulan
Klinik Global İzlem (KGİ) ve Çocuklarda Global
Değerlendirme Ölçekleri (ÇGDÖ) veri tabanına
kaydedilmiştir.
YÖNTEM- ANALİZ
Elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences for
WindowsTM Version 16.0 ile hazırlanan bir veri tabanına
kaydedilmiştir. Sayısal verilerin normal dağılıma uymaması
nedeniyle gruplar arası ortancaların karşılaştırılması için nonparametrik testler kullanılmıştır (Mann-Whitney U Testi).
BTA-DEHB ve DEHB tanıları alan hastalarda bildirilen oranlar
Ki kare testi ile karşılaştırılmıştır. Veriler ayrıca tanımlayıcı
analizlerle de değerlendirilmiştir.
Olguların DSM-IV-TR ve DSM-5 tanılarının değişip değişmediği Ki
kare testi ile değerlendirilmiştir.
P değeri 0.05 olarak alınmış ve tüm karşılaştırmalar çift- yönlü
olarak yapılmıştır
BULGULAR
Araştırmaya 164 hasta (% 52.4 BTA-DEHB) dahil
edilmiştir. DEHB tanısı alan hastaların çoğu Dikkat
Eksikliği Baskın Tip’tir (n=38, % 48.1).
DSM-5 ölçütlerine göre DEHB ve alt tiplerinin
değişmediği ancak DSM-IV-TR ölçütlerine gore BTADEHB tanısı alanların tümünün DSM-5 ile “Diğer
Belirtilmiş DEHB” tanısını aldığı görülmüştür
(çoğunlukla “Yetersiz Dikkat Eksikliği Semptomları ile”,
n=44, % 51.8; “Yetersiz Dikkat Eksikliği ve Hiperaktif/
Dürtüsel Semptomlar ile” bu tanıyı alan 22 olgu
saptanmıştır, % 25.9).
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN
SOSYODEMOGRAFİK VERİLERİ
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN
EBEVEYN VE ÖĞRETMENLERİ TARAFINDAN BİLDİRİLEN SEMPTOMLAR, YAŞ VE
BAŞLANGIÇ YAŞLARI
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN OLGULARIN EŞ
TANILARI
DSM-IV-TR ÖLÇÜTLERİNE GÖRE DEHB VE BTA-DEHB TANISI ALAN
OLGULARIN PSİKOMETRİK TESTLERİ
DSM-5 ÖLÇÜTLERİNE GÖRE BOZUKLUK
ŞİDDETİ, DEHB GRUBUNDA FARKLAR
 DSM-5 ölçütlerine göre DEHB tanısını alan çoğu olgunun
semptomları “şiddetli” olarak değerlendirilmişken (n=51, %
65.4), Diğer Belirtilmiş DEHB tanısı alanların çoğu DSM-5
ölçütlerine göre “Hafif” (n= 38, % 44.2) veya “Orta
Derecede” (n=27, % 31.4) hasta olarak değerlendirilmiştir.
 DEHB/ BTA DEHB/ Diğer Belirtilmiş DEHB grupları
cinsiyetleri, ailede psikopatoloji öyküleri, akademik
ortamlar ve evde semptom varlığı, geçmiş bir yıl içerisinde
tedavi başvuruları ve polikliniğimizde tedavi başlanması
açısından benzerdir.
 Ancak DEHB grubunda bilinç kaybına yol açmayan kafa
travması ve akran ortamında semptom varlığı anlamlı
derecede daha sık bildirilmiştir.
YAŞ, ÖĞRETMEN ALGISI, EŞ TANILAR
 BTA- Diğer Belirtilmiş DEHB grubu DEHB grubuna göre
hem yaşça büyüktür hem de yakınmaların anlamlı derecede
daha geç başladığı bildirilmektedir. Öğretmenlerin her iki
grubu da zıtlaşma belirtileri bakımından benzer olarak
değerlendirmesi dışında gruplar anlamlı fark
göstermektedir.
 DEHB grubunda eş tanı ortancası 2.0 (IQR= 2.0), BTA/
Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda ise 1.0 (IQR= 1.3, MannWhitney U Testi, p=0.00) olarak saptanmıştır.
 Herhangi bir eş tanı varlığı bakımından gruplar benzerdir.
 KOKGB ve BTA-Bipolar Bozukluk eş tanıları DEHB
grubunda anlamlı derecede daha sıktır.
ÖLÇEKLER, KLİNİSYEN ALGISI VE TEDAVİ
 BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda öznel
anksiyete daha düşüktür, klinisyenlerce daha hafif
bozukluğa sahip olarak değerlendirilmektedirler.
WISC-R ve ÇGDÖ puanları daha yüksektir.
 Tedavi bakımından gruplar arasında genel olarak fark
saptanamamıştır. DEHB grubuna anlamlı ölçüde daha
sık risperidon başlanmıştır.
TARTIŞMA
 Bilinç kaybı olmadan kafa travması örneklemimizde DEHB
grubunda % 29.5, BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunda
% 16.3 olarak bildirilmektedir. Geçmiş araştırmalarda
DEHB tanılı çocuklarda kafa travması % 15- 32 olarak
bildirilmiştir (Barkley 2006). Ülkemizde kas- iskelet
travması ile başvuran çocuklarda DEHB yaygınlığını % 52
olarak saptamıştır (Işık Taner ve ark. 2006). Bu bulgu,
DEHB semptomlarına, motor eş güdüm sorunlarına, DB/
KOKGB eş tanısı veya ebeveynlerin yetersiz süpervizyonuna
bağlı olabilir.
 Eşik altı DEHB semptomları olan çocukların da kafa
travması açısından risk altında olabilecekleri söylenebilir.
TARTIŞMA
 Gruplar arasında akran ortamında semptom varlığı, DEHB
grubunda semptomların şiddetine veya KOKGB eş tanısına
bağlı olabilir.
 BTA/ Diğer belirtilmiş DEHB grubunda dikkatsizlik
semptomları daha ön planda olduğu için akademik
sorunlar belirgin olabilir.
 DB eş tanısı ülkemiz için geçmişte bildirilene göre daha
azdır (Örneklem hatası?)
 BTA/ Diğer Belirtilmiş DEHB grubunun aslında DEHB
tanısını karşılayabileceği, bilişsel kapasiteleri ve/ veya
geçmişte tedavi almaları yüzünden bu şekilde
değerlendirilmiş oldukları,yakınmaların başlangıç yaşının
ise hatırlama hatasından etkilenebileceği iddia edilebilir.
TARTIŞMA
 Bu önermeleri değerlendirebilmek için olgularımızın 12. ay
takip verileri de değerlendirilmeye çalışılmış ancak veri
kaybının yüksek olduğu görülmüştür (12. ay verileri 14
hasta için saptanabilmiştir, % 8.5).
 Bu verilere göre örneklemimizde DEHB ve BTA/ Diğer
Belirtilmiş DEHB grupları arasında değişim
saptanamamıştır ancak DEHB grubundan 2 hasta (% 2.6)
DSM-5 ölçütlerine göre “Kısmi Remisyonda” olarak
değerlendirilmiştir. Bu olgular Bileşik Tipten, DE Baskın
tipe dönüşmüştür. Bu da Barkley’in (2006), DEHB Bileşik
tipin zamanla DE baskın tipi taklit edebileceği
(“pseudoinattentive”) önermesi ile uyumludur.
KISITLILIKLAR
 Kesitsel, veri kaybı oranı ve takibi bırakma yüksek
 Tek merkezden, seçilmiş bir örneklem
 Yapılandırılmış görüşme uygulanmamış
 Çok miktarda karşılaştırma (Tip II Hata?)
SONUÇ
Yine de, elde edilen veriler DSM-IV-TR içerisindeki BTADEHB tanısının en azından çalışmanın yürütüldüğü
merkezde DSM-5 içerisindeki “Diğer Belirtilmiş DEHB” tanısı
ile örtüşebileceğini gösterebilir.
Sonuçlarımızın çok merkezli olarak planlanacak ve daha
geniş örneklemlerle yürütülecek araştırmalarla
desteklenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.
 TEŞEKKÜRLER…