çoklu ilaca dirençli

advertisement
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
MARMARA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
ÇOKLU İLACA DİRENÇLİ (ÇİD) KLİNİK İZOLATLARDA
BİYOFİLM OLUŞUMU VE BİYOSİDAL AKTİVİTE
SAPTANMASI
BURCU SEBİT
YÜKSEK LİSANS TEZİ
TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
DANIŞMAN
Prof. Dr. Ayşegül Karahasan
İSTANBUL-2015
BEYAN
Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından
yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün
bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde
edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da
kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve
telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim.
Burcu SEBİT
İmza
I )ÖNSÖZ
Yüksek lisans eğitimime baĢladığım ilk günden beri engin bilgi, görüĢ ve
deneyimleriyle bana yol gösteren, bilimsel katkıları ile karĢılaĢtığım sıkıntı ve
engelleri
aĢmamı
sağlayan,
değerli danıĢman
hocam Prof.
Dr. AyĢegül
KARAHASAN'a,
Yüksek lisans eğitimim ve tez çalıĢmam boyunca hiçbir zaman desteğini ve
sabrını esirgemeyen değerli hocam Yar.Doç. Dr. Burak AKSU'ya,
Eğitimim
süresince
engin
bilgilerini
benimle
paylaĢan
ve
bana
mikrobiyolojiyi bir kez daha sevdiren değerli hocalarım Prof. Dr. Münevver Ufuk
HASDEMĠR'e, Prof. Dr. Güner SÖYLETĠR’e, Prof. Dr. Nilgün ÇERĠKÇĠOĞLU’na,
Prof. Dr. Nurver ÜLGER’e, Doç. Dr. Zeynep Arzu ĠLKĠ'ye,
Her zaman sevgi ve destekleriyle yanımda olan ve bu yaĢıma kadar benden
maddi, manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen ve en büyük hazinem olan
babam Tuncer SEBĠT'e, annem Bilge MORGÜL'e, beni büyüten sevgili babaannem
AyĢe SEBĠT'e ve bana öğrettikleriyle bugünlere gelmemi sağlayan çok özlediğim
sevgili dedem Selahattin SEBĠT'e,
Yüksek lisans eğitimime baĢladığım ilk günden beri desteği, önerileri ve en
önemlisi arkadaĢlığıyla her zaman yanımda olan Biyolog Pelin TAġKINA’a,
Her zaman yanımda olan, göstermiĢ olduğu anlayıĢ, yardım ve desteklerinden
dolayı hastanedeki çalıĢma arkadaĢım Seval ALBAġ'a,
Hastanemizin ve anabilim dalımızın tüm asistan ve çalıĢanlarına,
Her zaman yanımda olan, hiç bir zaman esirgemediği sevgisi, dostluğu ve
desteği için ve canım sıkkın olduğunda dahi yüzümü güldürmeyi baĢardığı için,
hayatımdaki yeri ayrı olan Hülya GÜNDÜZ'e,
Sonsuz teĢekkürler...
i
II ) İÇİNDEKİLER
sayfa no
I) Önsöz......................................................................................................................i
II) İçindekiler............................................................................................................ii
III) Kısaltmalar Listesi............................................................................................iv
IV) Şekil Resimler ve Tablolar Listesi....................................................................v
Özet …………………………………………………………………..............1
Summary……………………………………………………………............2
1. Giriş ve Amaç ……...………………………………………………………........3
2. Genel Bilgiler …..……………………………………………………………......6
2.1. Tarihçe ve Sınıflama............……………………………………….........6
2.1.1. Acinetobacter baumannii...........................................................6
2.1.2. Pseudomonas aeruginosa..........................................................7
2.2.Mikrobiyolojik Özellikleri.........................................................................8
2.2.1. Acinetobacter baumannii...........................................................8
2.2.2. Pseudomonas aeruginosa..........................................................9
2.3. Epidemiyolojik Özellikleri ve klinik önemi............................................11
2.3.1. Acinetobacter baumannii..........................................................11
2.3.2. Pseudomonas aeruginosa.........................................................13
2.4.Dezenfektanlar: Sınıflama ve Kullanım Alanları.....................................14
2.5. Dezenfektan Etkinlik Testleri..................................................................19
2.6. Bakterilerde Antiseptik ve Dezenfektanlara KarĢı Direnç......................25
ii
2.7.Bakterilerde Dezenfektan Direnç Mekanizmaları....................................27
3.Gereç ve Yöntemler...............................................................................................29
3.1. Gereçler....................................................................................................29
3.1.1. Standart Kökenler.....................................................................29
3.1.1.1. Biyofilm için..............................................................29
3.1.1.2. Dezenfektan aktivitesi için.........................................29
3.1.2.Besiyerleri..................................................................................29
3.1.3.Kimyasal Maddeler....................................................................29
3.1.4.Dezenfektan maddeler...............................................................30
3.1.5.Cihazlar ve laboratuvar malzemeleri..........................................30
3.2.Yöntemler.................................................................................................31
3.2.1.ÇalıĢma Kökenleri......................................................................31
3.2.2.Biyofilm üretiminin belirlenmesi...............................................32
3.2.3.Dezenfektan etkinliğini belirlenmesi.........................................33
3.2.4. Ġstatistiksel değerlendirme........................................................34
4.Bulgular..................................................................................................................35
4.1.Biyofilm Testi Bulguları...........................................................................35
4.1.Dezenfektan Etkinlik Testi Bulgular........................................................36
5. Tartışma ve Sonuç...............................................................................................41
6. Kaynaklar.............................................................................................................45
Özgeçmiş
Etik Kurul Onayı
iii
III) KISALTMALAR
CLSI:Clinical and Laboratory Standards Institute
ÇĠD: Çoklu Ġlaç Dirençli
KAB: Kuaterner Amonyum BileĢikleri
LB: Luria Bertani
MBK: Minimum Bakterisidal Konsantrasyonu
MĠK: Minimum Ġnhibisyon Konsantrasyonu
MRSA: Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus
OPA: orta-fetalaldehit
PA: Perasetik Asit
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
TSA:Triptik Soy Agar
VRE: Vankomisine Dirençli Enterokok
YBÜ: Yoğun Bakım Ünitesi
iv
IV) ŞEKİLLER, RESİMLER VE TABLOLAR
I. Şekillerin Listesi
Şekil 1: Biyofilm üreten ve üretemeyen, P.aeruginosa ve A.baumannii izolatların,
toplam dezenfektan duyarlılığı ve dirençi
Şekil 2: P.aeruginosa ile A.baumannii arasındaki dezenfektan direncinin istatistiksel
değerlendirilmesi
II.Resim Listesi
Resim 1: Biyofilm üretiminin mikroplakta saptanması
Resim 2: Seri dilüsyonların triptik soy agara (TSA) damla ekimi
Resim 3: Triptik soy agara (TSA)'da A7 suĢunun dezenfektan etkinliği
III. Tabloların Listesi
Tablo1: Tıbbi cihaz ve malzemelerin sterilizasyon-dezenfeksiyonu
Tablo 2: Mikroorganizmaları etkileme derecelerine göre dezenfektanlar
Tablo 3: Yüksek düzey dezenfektanların avantajları ve dezavantajları
Tablo 4: Antiseptik ve dezenfektanlara karĢı bakterilerde intrinsik direncin
mekanizmaları
Tablo 5: Klinik Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobater baumannii suĢlarında
biyofilm üretimi
Tablo 6: Klinik P.aeruginosa ve A. baumannii suĢlarında dezenfektan direnç
oluĢumu
Tablo 7a: Klinik Acinetobater baumannii kökenleri (n:50) biyofilm üretmesi ve
dezenfektan etkinliklerinin değerlendirilmesi
v
Tablo 7b: Klinik Pseudomonas aeruginosa kökenleri (n:50) biyofilm üretmesi ve
dezenfektan etkinliklerinin değerlendirilmesi
vi
ÖZET
Çoklu İlaca Dirençli (ÇİD) Klinik İzolatlarda Biyofilm Oluşumu ve Biyosidal
Aktivite Saptama
Burcu Sebit, Prof. Dr. Ayşegül Karahasan, Marmara Üniversitesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim
Dalı, İstanbul
Amaç: Hastanede kullanılan antiseptik ve dezenfektanların çoklu ilaç direnci
gösteren nonfermantatif gram negatif bakterilerde etkinliğini belirlemek ve biyofilm
üretimi ile antiseptik ve dezenfektan direnci arasında bir ilişki olup olmadığını
belirlemek.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda çoklu ilaç dirençli P.aeruginosa (n:21),
A.baumannii (n:29) ve ilaç direnci göstermeyen P.aeruginosa (n:29), A.baumannii
(n:21) dahil edilmiştir. Biyofilm üreten P.aeruginosa PAO-1 ve A.baumannii ATCC
19606, biyofilm üretmeyen P.aeruginosa PAO-JP3; dezenfektan etkinliği için
P.aeruginosa ATCC 15442, E.coli ATCC 10536, S.aureus ATCC 6538 standartları
kontrol kökenler olarak kullanılmıştır. İzolatların biyofilm oluşturma özellikleri
kantitatif mikroplak yöntem ile belirlenmiştir. Süspansiyon testi kullanılarak sodyum
hipoklorit, klorhekzidin, orto-fitalaldehit(OPA), perasetik asit(PA) ve perasetik
asit/hidrojen peroksit'in dezenfektan aktiviteleri saptanmıştır.
Bulgular: Çoklu ilaç dirençli A.baumannii ve P.aeruginosa suşlarında, hastanemizde
sıklıkla kullanılan dezenfektanlardan klorhekzidin %98, sodyum hipoklorit %90,
OPA %96, PA %94, perasetik asit/hidrojen peroksit %96 oranında etkili bulunurken;
ilaç direnci göstermeyen A.baumannii ve P.aeruginosa suşlarında ise klorhekzidin,
OPA ve PA %100, sodyum hipoklorit %98, perasetik asit/hidrojen peroksit ise %94
oranında etkin saptanmıştır. Biyofilm üretimi A.baumannii 'de %74 (ÇİD
A.baumannii %75.8), P.aeruginosa'da %40 (ÇİD P.aeruginosa %42.8) olarak
bulunmuştur.
Sonuçlar: Test ettiğimiz antiseptik ve dezenfetanlar çoklu ilaç direnci gösteren,
biyofilm üreten izolatlar, dahil tüm izolatlarımızda etkinliğini %90'ın üzerinde
olduğunu göstermiştir. Ancak A.baumannii ile P.aeruginosa dezenfektan etkinliği
açısından karşılaştırıldıklarında antiseptik ve dezenfektanların P.aeruginosa 'daki
etkinliğinin %96'nın üzerinde olduğu görülmüştür. Biyofilm üretenlerle üretmeyenler
arasında dezenfektan etkinliği açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır
(P.aeruginosa P= 0,351 ve A.baumannii P= 0,981).
Anahtar kelimeler:P.aeruginosa, A.baumannii, Dezenfektan, Biyofilm, Direnç
1
SUMMARY
Biofilm formation in Clinical isolates with Multiple Drug Resistant (MDR) and
Detection of Biocidal Activity
Burcu Sebit, Prof. Dr. Ayşegül Karahasan, Marmara Üniversitesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim
Dalı, İstanbul
Aim:Multidrug resistance of antiseptics and disinfectants used in hospitals to
determine the effectiveness of nonfermantatif gram-negative bacteria and to
determine whether there is a relationship between the production of biofilm
resistance to antiseptics and disinfectants.
Material and methods:In this study, multidrug resistant(MDR) P.aeruginosa(n:21),
A.baumannii(n:29)
and
antibiotic
sensitive
that
P.aeruginosa(n:29),
A.baumannii(n:21) were included. Biofilm-producing P.aeruginosaPAO-1 and
A.baumanniiATCC19606, biofilm-negative P.aeruginosaPAO-JP3, for the
disinfection efficacy of P.aeruginosa ATCC15442, E.coli ATCC10536 and
S.aureusATCC6538 was used as control standards roots. Biofilm production of the
isolates were determined by quantitative microplate method. The suspension test
using sodium hypochlorite, chlorhexidine, ortho-phthalaldehyde(OPA), peracetic
acid(PA) and peracetic acid/hydrogen peroxide disinfectant activity was detected.
Results:Commonly used disinfectants were found to be effective against multi-drug
resistant A.baumannii and P.aeruginosa strains as follows chlorhexidine 98%,
sodium hypochlorite 90%, OPA 96%, PA and peracetic acid/hydrogen peroxide
94%. Effectivity rates for antibiotic susceptible A.baumannii and P.aeruginosa
strains were found to be 100% for chlorhexidine, OPA and PA; 98% for
hypochlorous acid and 94% for peracetic acid/hydrogen peroxide. Biofilm
production, 74% in A.baumannii (MDRA.baumannii 75.8%), 40% in P.aeruginosa
(MDRP.aeruginosa 42.8%), was determined.
Conclusion:We tested antiseptics and disinfectants; showing multidrug resistance,
including biofilm producing strains, all isolates showed that the effectiveness of our
above 90%.However, A.baumannii and P.aeruginosa, when compared in terms of
effectiveness of disinfectants, antiseptics and disinfectants, P.aeruginosa were found
to be above 96% of the activity in. Among producing biofilm and not producing,
there was no significant difference in the effectiveness of disinfectants (P.aeruginosa
P=0,351 ve A.baumannii P=0,981).
Keywords:P.aeruginosa, A.baumannii, Disinfectant, Biofilm, Resistant
2
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Hastane enfeksiyonları (nozokomiyal enfeksiyonlar), hastaların hastaneye
yatışından sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan ya da
hastanede gelişmemiş olmasına rağmen, taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen
infeksiyonlardır. Hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra yada taburcu olduktan sonraki
10 gün içinde gelişen infeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak kabul edilir (28).
Nozokomiyal enfeksiyonların artması dünyada büyük bir problemdir ve çok
sayıda insan hastane enfeksiyonu kurbanı olmaktadır. Amerika da yılda 2 milyon
nozokomiyal enfeksiyon antibiyotiklerle tedavi edilirken, hastane enfeksiyonlarına
neden olan mikroorganizmaların yayılması uygun antiseptik yada dezenfektan
kullanımıyla engellenebilir (31).
En önemli hastane enfeksiyonu etkenleri arasında yer alan gram negatif
bakteriler P.aeruginosa, A.baumannii, E.coli, Klebsiella spp., S.maltophilia ve
Serratia spp. 'dir (35). Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri, hastane
enfeksiyonu etkenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadırlar. Fırsatçı patojen özellik
gösteren bu mikroorganizmalar sıklıkla personel veya hasta araç–gereci yoluyla ciddi
hastane enfeksiyonlarına yol açabilmektedirler. Çapraz kontaminasyon ile hastadan
hastaya geçiş en önemli yayılım yollarından biridir (4).
Pseudomonas aeruginosa son yıllarda artan insidansı, ürettiği virülans
faktörlerinin çeşitliliği ve sürekli yükselen antibiyotik direnç oranlarıyla sık
rastlanan, mortalite ve morbiditesi yüksek, tedavisi güç enfeksiyonların etkeni olarak
karşımıza çıkmaktadır (24). Acinetobacter baumannii nonfermentatif, gram negatif
bir bakteri olup yoğun bakım ünite (YBÜ)'leri başta olmak üzere nozokomiyal
enfeksiyonların
önemli
nedenlerindendir.
3
Nozokomiyal
A.baumannii
enfeksiyonlarına bağlı mortalite oranları oldukça yüksek olup, bakteriyemide %2534, pnömonide %40-80 olarak bildirilmektedir (98).
P. aeruginosa enfeksiyonlarında olası kaynaklar arasında mekanik solunum
destekleme cihazları, endoskoplar, infüzyon çözeltileri, damar içi kateterler,
lavabolar ve musluk başları sayılabilir (70). Acinetobacter baumannii, merkezlere
göre
değişmekle
birlikte,
hastane
kaynaklı
pnömoni
etkenleri
arasında
Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa ile birlikte ilk sıralarda izole
edilen türlerden biridir (39). Ülkemizde 12 hastanede yapılan çok merkezli bir
çalışmada, Acinetobacter türlerinin solunum cihazı ilişkili pnömoni etkenleri
arasında ilk sırada yer aldığı gösterilmiştir (49).
Acinetobacter baumannii YBÜ enfeksiyonlarının yanı sıra salgınlara da yol
açabilmektedir. Bakterinin salgınlara yol açabilmesi kuru ortamlarda uzun süre
canlılığını sürdürmesi ve antibiyotik direnci ile ilişkili bulunmaktadır. Salgınlara yol
açan bazı kaynaklar arasında hasta yatakları, solunum cihazı boruları, eldivenler,
yastıklar, bilgisayar klavyeleri, tansiyon aleti, cep telefonu ve parenteral beslenme
solüsyonları sayılabilir (26). Acinetobacter baumannii‘nin hastane enfeksiyonlarına
yol açmasına neden olan cansız yüzeylerde uzun süre hayatta kalabilme özelliği
biyofilm üretimi ile ilişkili bulunmaktadır (91).
Antibiyotik ve dezenfektanların yaygın kullanıldığı hastane ortamında, duyarlı
bakterilerin yok edilmesi, buna karşılık bu maddelere karşı direnebilen ve direnç
geliştirebilen mikroorganizmaların seçilmesi, hastane enfeksiyonlarını ciddi bir
sorun haline getirmektedir. Bu enfeksiyonların ortaya çıkması zorlu ameliyatları
boşa çıkarabilmekte, hasta tedavisine ağır bir mali yük getirmekte, hastanede kalış
süresini uzatmakta ve hastanın kaybedilmesine neden olabilmektedir. Bakterilerin
antibiyotiklere karşı hızla direnç geliştirebildiği bilinmektedir. Bakteriler kullanılan
dezenfektan ve antiseptiklere de direnç geliştirebilmekte, doğru dezenfektan seçimi
hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde önem kazanmaktadır (77).
4
Dirençli gram-negatif basillerin neden olduğu nozokomiyal infeksiyonlar son
yıllarda
hastanelerin
önemli
problemi
haline
gelmiştir.
Antiseptikler
ve
dezenfektanlar, hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve enfeksiyon kontrolünde
önemli bir role sahiptir. Belirli bir amaç için kullanılacak dezenfektanın seçimi bu
nedenle önemlidir. Amaca uygun olmayan ürün seçimi hem kullanımda sorun
oluşturacak hem de maliyetin artmasına neden olacaktır. Kullanılan antiseptik ve
dezenfektanlara gram-negatif basillerin bir kısmı direnç göstermekte, dirençli
mikroorganizmalar tarafından oluşturulan nozokomiyal enfeksiyonları önlemek için
uygun antiseptik ve dezenfektanların seçimi önem kazanmaktadır (47).
Bu
çalışmada
hastanemizde izole
edilen Pseudomonas aeruginosa ve
Acinetobacter baumannii suşlarında biyofilm oluşturma oranları ve hastanemizde
kullanılan antiseptik ve dezenfektan maddelerin etkinliği araştırılmıştır. Bu amaçla;
Sodyum hipoklorid, klorhekzidin, Orto-fitalaldehit (OPA), perasetik asit ve perasetik
asit+hidrojen peroksit test edilmiştir.
5
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe ve sınıflandırma
2.1.1. Acinetobacter baumannii
Acinetobacter türleri ilk olarak Hollanda'lı mikrobiyolog Beijerinck
tarafından
1911
yılında,
topraktan
izole
edilmiş
ve
bilim
adamı
bu
mikroorganizmaları Micrococcus calcoaceticus olarak adlandırmıştır (69). Sonraki
yıllarda benzer mikroorganizmalar farklı araştırıcılar tarafından 15’ten fazla farklı
cins ve tür düzeyinde isimlendirilmiştir(14,68).
Acinetobacter kelimesi; Yunanca ‘akinetos’ kelimesinden köken alır ve
hareketsiz anlamına gelmektedir. 1954 yılında Brisou ve Prevot, Achromobacter
cinsindeki hareketsiz mikroorganizmaları, hareketli mikroorganizmalardan ayırmak
için Acinetobacter ismini cins ismi olarak önermiş, ancak bu öneri 1968 yılında
Baumann ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan sonra kabul görmüştür (68).
1986 yılında Bouvet ve Grimont, DNA hibridizasyon yöntemi ile Acinetobacter
cinsini 12 gruba (genospecies) ayırmıştır. Elde ettikleri 12 DNA grubundan 6’sını
fenotipik özelliklere göre de gruplandırmışlardır(12).
1989’da Bouvet ve Jeanjean; proteolitik Acinetobacter genomik türlerinden
oluşan ve 13–17 arasında numaralandırılan 5 DNA grubu (Acinetobacter gen. sp.)
daha tanımlamışlardır (13).
2001 ve 2003 yıllarında Nemec ve ark., klinik örneklerden izole edilen
örneklerden 3 yeni Acinetobacter türü (Acinetobacter ursingii, Acinetobacter
schindleri ve Acinetobacter parvus) tanımlamışlardır. Aynı zamanda atık su arıtma
6
tesislerinden izole edilen sulu çamur örneklerinden de 7 yeni Acinetobacter türü
(Acinetobacter baylyi, Acinetobacterbouvetii, Acinetobacter grimontii, Acinetobacter
tjernbergiae, Acinetobacter towneri, Acinetobacter tandoii ve Acinetobacter gerneri)
tanımlandığı bildirilmiştir(63,64).
2008 yılında orman toprağından izole edilen (Acinetobacter soli) bir tür ve 2009
yılında ise insan ve hayvan örneklerinden izole edilen 2 yeni tür (A.beijerinckii ve
A.gyllenbergii) daha bildirilmiştir (65).
2.1.2. Pseudomonas aeruginosa
Modern mikrobiyolojinin gelişiminden önce Pseudomonas aeruginosa’nın
ciddi yara ve cerrahi yara enfeksiyonlarına neden olduğu Doggett tarafından
gösterilmiştir. 1850’de Sédillot cerrahi yaralarda mavi-yeşil akıntının geliştiğini ve
bunun enfeksiyon ile ilişkili olduğunu söylemiştir. 1862’de Luke mavi-yeşil irinde
çomak şeklinde mikroskobik canlıların olduğunu gözlemlemiştir. 1882’de Gessard
bakteriyi ilk kez izole etmiştir ve Bacillus pyocyaneus olarak adlandırmıştır. Daha
sonra diğer mikrobiyologlar da çeşitli enfeksiyon bölgelerinden mikroorganizmayı
izole etmişlerdir (70). Bakteri, günümüzde kullandığımız adı almadan önce
Bacterium
aeruginosum,
Bacterium
aerugineum,
Micrococcus
pyocianeus,
Pseudomonas pyocianea, Bacterium pyocianeum, Pseudomonas polycolor gibi
isimler ile anılmıştır (9).
1925’te Osler ilk kez P. aeruginosa’nın primer enfeksiyonlardan ziyade
sekonder ya da fırsatçı enfeksiyonlara neden olduğunu dile getirmiştir. P. aeruginosa
bağışıklık sistemini baskılayan tedavilerin gelişmesiyle özellikle akciğer, kan ve
üriner sistemde hastane kaynaklı ciddi enfeksiyonlara neden olmaktadır (70).
7
Pseudomonas aeruginosa Palleroni’nin yaptığı sınıflandırmaya göre rRNA
grup I de ve Gilardi’nin yaptığı sınıflandırmada Fluorescent grubunda yer alır.
Fluorescent grubundaki türler (P. aeruginosa, P. fluorescens, P. putida), suda
çözünen ve ultraviyole ışık (400nm) altında sarı olarak görünen piyoverdin adı
verilen pigment üretimi ile karakterize edilir. Bu grupta yer alan 3 tür de piyoverdin
üretmesine rağmen sadece P. aeruginosa suda çözünen piyosiyanin adı verilen
pigmenti üretir. P. aeruginosa, piyosiyanin üretimi ve 42C’de üreme özelliğiyle
Fluorescent grubunun diğer üyelerinden ayrılır (46).
2.2.Mikrobiyolojik Özellikleri
2.2.1. Acinetobacter baumannii
Acinetobacter türleri kimi zaman kapsüllü, 35-37°C'de üreyen, hareketsiz,
karbonhidratları fermente etmeyen gram negatif bakterilerdir (3).
İdeal olarak aerop ortamda ürerler. Oksidaz negatif, indol negatif, katalaz
pozitif
ve
nitratları
indirgemeyen
mikroorganizmalardır.
Acinetobacter
calcoaceticus-baumannii complex içinde yer alan türler, diğer türlerin aksine
sakkarolitiktir ve Hugh Leifson oksidasyon fermentasyon buyyonda yer alan
karbonhidratların çoğundan asit oluşturabilirler (96).
Bakterinin Gram boyama morfolojisi yaşam döngüsündeki evresine göre
değişiklik gösterir. Üremenin logaritmik evresinde basil, durağan evresinde ise
kokobasil-diplokok şeklinde görülür. Bu nedenle ilk izolasyondan elde edilen
kültürler ile sıvı besiyerinde bulunan taze kültürler kok-kokobasil, son kültürler ile
katı besiyerindeki eski kültürler ise basil görünümündedir (3).
8
İnsandan
izole
edilen
Acinetobacter
türleri
klinik
mikrobiyoloji
laboratuvarlarında sıklıkla kullanılan koyun kanlı agar, triptik soy agar gibi zengin
besiyerlerinde 37°C de ürerler. Acinetobacter cinsi bakteriler koyun kanlı agarda 24.
saatin sonunda 0,5-2mm çapında saydam veya mat, yüzeyden kabarık S tipi koloniler
oluşturur. Acinetobacter haemolyticus koyun kanlı agarda hemolize neden olurken,
diğer türler hemoliz yapmaz. Acinetobacter lwoffii dışındaki Acinetobacter türlerinin
çoğu MacConkey agarda üreyebilir ve hafif pembemsi renkte koloniler oluştururlar.
Glikozdan asit oluşturabilen A. baumannii gibi türler tirozin içeren kalp infüzyon
agarda ve glukoz katkılı kanlı agarda kahverengi koloniler oluştururlar (96).
Acinetobacter türlerinin ayrımında kullanılan fenotipik tanımlama şeması,
üreme derecesi, hemoliz oluşturma, jelatin hidrolizi, glukozdan asit oluşturma ve
farklı
karbon
kaynaklarının
asimilasyonuna
dayanmaktadır
(12).
Klinik
mikrobiyoloji laboratuvarlarında zahmetli ve uzun sürede sonuç veren bu geleneksel
fenotipik testlerin yerini, karbon kaynaklarının asimilasyonuna dayanan ticari
otomatize ve yarı otomatize tanımlama sistemleri almıştır (6).
2.2.2. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonadaceae ailesi içerisinde yer alan en
önemli patojendir. Gram negatif, düz ya da hafif kıvrık çomak morfolojisinde olup
aerob bir bakteridir. Polar yerleşimli flagellası sayesinde hareketlidir. Uzunluğu 1-3
m ve genişliği 0,5-10 m arasındadır. Kültürlerinde en önemli karakteristik özelliği
suda çözünen piyosiyanin adı verilen fenazin pigmeti üretimidir (70). Bu pigment
Müller Hinton gibi renksiz besiyerlerinde daha belirgin halde görülebilir. Başka
hiçbir bakteride bulunmayan bu pigment sayesinde P. aeruginosa kolaylıkla tanınır
(92). Bazı suşlar kırmızı ya da siyah koloniler oluştururlar. Bu, ürettikleri piyorubin
(kırmızı) ve piyomelanin (siyah) pigmentleri sayesinde olur. P. aeruginosa
tarafından üretilen ve difüze olabilen diğer bir pigment ise piyoverdindir. Piyoverdin,
piyosiyanin ile birlikte üretildiği zaman katı besiyerinde belirgin mavi-yeşil koloniler
oluşur (70).
9
P. aeruginosa çok çeşitli besiyerlerinde üreyebilir. En iyi aerob ortamlarda
ürerken ortamda nitrat varlığında, nitratı termal elektron alıcısı olarak kullanarak
anaerob ortamda da üreyebilir (6). %5 koyun kanlı agarda 3-5mm büyüklüğünde
kenarları düzensiz, üzeri düz, β-hemolitik koloniler oluşturur. Kolonilerinin kendine
özgü fazla olgunlaşmış üzüme benzetilen tipik bir kokusu vardır (92).
P. aeruginosa, oksidaz testi güçlü pozitif olması ve glukozu fermente
etmemesiyle Enterobacteriaceae’dan ayırt edilir (92). Karbonhidratları fermente
etmemesine rağmen glukoz, fruktoz ve ksilozdan oksidatif metabolizma ile asit
oluşturur ama laktoz ve sükrozdan asit oluşturmaz. 42C’de üreyebilme özelliğiyle
P. fluorescens ve P. putida’dan ayrılır. Asetamid alkalizasyonu pozitiftir, nitrat ve
nitriti denitrifiye eder. Simson’s sitrat besiyerinde üreyerek pozitif reaksiyon verir,
hidrojen sülfit üretimi negatiftir. L-arjinin dehidrolaz testi pozitiftir. L-lizin
dekarboksilaz ve L-ornitin dekarboksilaz testleri negatiftir (70).
Çok sayıda köken alginat olarak bilinen ekstrasellüler polisakkarit üreten
genlere sahiptir. Alginat üretimine bağlı olarak mukoid koloniler oluşturur. Mukoid
koloni oluşturan kökenler, sıklıkla kistik fibrozis hastalarından, bunun yanı sıra
nadiren P. aeruginosa’ya bağlı kronik pulmoner hastalığı olan ve üriner katetere
sahip hastalardan izole edilir. Genel olarak çevreden ve hastane kaynaklı
enfeksiyonlardan izole edilen P. aeruginosa suşları mukoid değildir. Fakat mukoid
olmayan kökenler in vitro üretildikleri zaman düşük seviyelerde alginat üretebilirler
(70).
10
2.3. Epidemiyolojik Özellikleri ve klinik önemi
2.3.1. Acinetobacter baumannii
Acinetobacter türleri sağlıklı bireylerin en az %25' inde; koltuk altı, kasık,
parmak arası gibi nemli bölgelerin deri florasında bulunabilirken; günümüzde tüm
hastane kaynaklı enfeksiyonların %5-10'undan sorumlu olup sıklıkla solunum yolu
enfeksiyonlarına yol açmaktadır (88,29).
Acinetobacter baumannii , hastane kaynaklı pnömoni etkenleri arasında en
çok izole edilen türlerden biridir (39). Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışma
Acinetobacter cinsinin özellikle solunum cihazı ilişkili pnömonide en sık etken
olduğunu göstermektedir (49).
YBÜ'lerde endemik enfeksiyonlara yol açmasının yanısıra salgınlara da yol
açabilmektedir. Acinetobacter türlerinin salgınlara yol açabilmesi kuru ortamlarda
uzun süre canlılığını sürdürebilmesi ve antibiyotik direnci ile ilişkili bulunmaktadır.
Cansız yüzeylerde günlerce canlılıklarını sürdürebilmektedirler (26).
Acinetobacter baumannii solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık kan
dolaşımı enfeksiyonlarına yol açmaktadır. Bu enfeksiyonlar polimikrobiyal
olabilmekte, bakteriye en sık olarak koagülaz negatif stafilokoklar ve enterokoklar
eşlik etmektedir (97). Bakteriyemi hastane enfeksiyonları arasında en yüksek
mortaliteye sahip olan enfeksiyondur. Acinetobacter baumannii ile gelişen
enfeksiyonun ciddiyeti, enfeksiyon bölgesi ve hastanın altta yatan hastalıkları ile
ilişkili olarak bağışıklık sisteminin durumuna bağlıdır. A.baumannii bakteriyemisinin
mortalitesi %26-68 oranında bildirilmektedir (51).
11
Acinetobacter baumannii YBÜ'lerde salgınlara yol açması, mortalitesi yüksek
enfeksiyonlara neden olmasının yanısıra çoklu antibiyotik direnci ile de büyük bir
klinik önem kazanmaktadır Çoklu ilaç dirençi için kökenler son on yılda belirgin bir
biçimde artmıştır (68,52). Çoklu ilaç direnci için kullanılan standart bir tanım
olmamakla beraber, en sık tercih edilen tanım tüm penisilinlere dirençli ve
sefalosporin, kinolon, karbapenemler, aminoglikozid sınıflarından en az üç
antimikrobiyal sınıfa direnç bulunmasıdır (50).
Acinetobacter sp. enfekte ya da kolonize bireylerden diğer hastalara kolayca
yayılıp salgınlara neden olabilmektedir (96). İnsan deri ve mukozalarında %43
oranında kolonize olabilir. En sık izole edilen türler A.lwoffii (%58), A. johnsonii
(%20), A. junii (%10) ve Acinetobacter genomik tür 3 (%6) olarak raporlanmıştır
(87).
Sağlıklı bireylerde %44 oranında taşıyıcılık saptanan türler A. lwoffii (%61),
Acinetobacter genomic species 15BJ (%12), A. radioresistens (%8) ve Acinetobacter
genomic species 3 (%5) olarak bulunmuştur (8). Yoğun Bakım Üniteleri' nde (YBÜ)
yatan hastalarda solunum sistemi kolonizasyonunun yüksek oranda görülmesi,
ekipmanları kontamine ederek salgınlarına yol açtığı gösterilmiştir. Salgınlar
sırasında hastaların cildinin kolonizasyonu, hastane personelinin ellerinin kontamine
olması sonucu salgının devam etmesine ve hastane içerisinde yayılmasına neden
olmaktadır (7).
In vitro çalışmalar; formika, seramik, paslanmaz çelik, kauçuk, polivinil
klorür içeren çeşitli yüzeylerde yaşayabileceğini göstermiştir. Yatak rayları, minder,
perde, hasta kaldırma askısı, temizlik için kullanılan bezler, kovalar, kapı kolları,
lavabolar, ventilatör yüzeyleri, ekipmanlar, steteskoplar, resüsitasyon ekipmanları ve
bilgisayar klavyeleri kontamine olduğu bölgelerdir (32,95).
12
2.3.2. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa hastane dışında sıklıkla toprak, su ve bitkilerde
bulunurken nadiren sağlıklı insanlarda ve hayvanlarda kolonize olabilir. 45-50C
sıcaklığa dirençlidir ve distile suda dahi üreyebilir. Fakat düşük pH değerlerinde
(≤ 4,5) canlılığını sürdüremez (70).
Hastanelerde, hastaların nemli vücut bölgelerinde (aksilla, kulak, perine)
kolonize olabilir ve lavabolar, musluklar, tuvaletler ve duşlar gibi nemli cansız
yüzeylerden de izole edilebilir . P. aeruginosa hastanelerde özellikle uzun süreli
geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ve kemoterapi alan, aynı zamanda mekanik
ventilasyon ve cerrahi işlemlere maruz kalan hastalarda, hastane kaynaklı
enfeksiyonlara neden olur (70).
Pişmemiş sebzeler, hastane atıkları ve hatta hasta odalarındaki çiçekler
endemik P. aeruginosa enfeksiyonu için potansiyel kaynaklardır (92).
Sağlıklı insanlarda P. aeruginosa taşıyıcılığı boğaz, nazal mukoza ve ciltte
% 7 ve dışkıda ise % 24 olarak rapor edilmiştir (70).
Amerika’da 2003 yılında yapılan bir çalışmada, yoğun bakım ünitelerinde
P.aeruginosa’nın hastane kaynaklı pnömonilerin % 24’ünden, üriner sistem
enfeksiyonlarının % 16,3’ünden, cerrahi bölge enfeksiyonlarının %9,5’inden, kan
akımı enfeksiyonlarının % 34’ünden sorumlu olduğu gösterilmiştir (29).
13
2.4.Dezenfektanlar: Sınıflama ve Kullanım Alanları
Hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon riski her zaman mevcut olup,
dezenfektanların uygun kullanımı ile mikroorganizmaların kolonizasyonu büyük
ölçüde önlenir ve enfeksiyon oluşturma riski azaltılır. Dezenfeksiyon işlemlerinde
hastalar, hastane personeli ve çevre için tehlike oluşturabilecek kimyasal
maddelerden kaçınılmalıdır. Tehlike oluşturabilecek kimyasal maddelerin mutlaka
kullanımı gerekiyor ise, koruyucu önlemler alındıktan sonra rutin işlemlere
başlanmalıdır (23,86).
Sağlık alanında kullanılan ve hasta ile temas eden gereçleri ve diğer tıbbi
yüzeyleri taşıdıkları enfeksiyon riskine göre kritik, yarı kritik ve kritik olmayan
malzemeler olmak üzere üç gruba ayrılmıştır (80). Spaulding sınıflaması uzun
yıllardır tüm dünyada enfeksiyon kontrol profesyonelleri tarafından başarı ile
uygulanmış ve günümüzde halen kabul edilmektedir (81,85). Tıbbi gerece
uygulanacak sterilizasyon veya dezenfeksiyon yöntemi bu sınıflamaya göre
planlanmaktadır (Tablo 1).
Tablo1: Tıbbi cihaz ve malzemelerin sterilizasyon-dezenfeksiyonu
sınıf
Kritik
Yöntem/Dezenfeksiyon
Cihaz, Alet ve Malzeme
Steril dokuya, vücut boşluğuna veya damar
Sterilizasyon
yoluna giren tıbbi gereçler.
Yarı Kritik
Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş deriye
Sterilizasyon veya
temas eden tıbbi gereçler.
yüksek düzey
dezenfeksiyon
Kritik olmayan
Sağlam deriye temas eden tıbbi gereçler
Düşük düzey
dezenfeksiyon
14
Kritik malzemeler
Steril vücut boşlukları veya damar içine giren tüm tıbbi gereçler kritik
malzemedir. Cerrahi aletler, damar içi kateterler, steril organ veya boşluklara
yerleştirilen direnler, üriner sonda kritik gereçlere birer örnektir. Bu bahsedilen
gereçlerin bir kısmı tek kullanımlıktır ve ticari firma tarafından steril olarak
kullanıma sunulmaktadır. Tekrar kullanılması gerekli ise gerekli temizlik
işlemlerinden sonra geçerli sterilizasyon yöntemlerinden biri ile steril edilmelidir
(81).
Yarı kritik malzemeler
Mukozaya veya bütünlüğü bozulmuş deriye temas eden malzemelerdir. Yarı
kritik
malzemelerin
dezenfeksiyonunda
bakteri
sporlarının
dışında
tüm
mikroorganizmaların öldürülmesi amaçlanır (81,82). Bir dezenfektanın yüksek düzey
dezenfektan olarak kabul edilmesi için mikobakteriler ve zarfsız küçük virüslere
etkili olması ve bu etkinlik için tanımlanmış olan etkinlik testlerini geçmesi gereklidir
(69,84).
Kritik olmayan gereçler
Hastanın sağlam derisine temas eden stetoskop, tansiyon aleti, EKG
elektrotları gibi tıbbi malzemeler düşük düzey bir dezenfektanla, kullanım sıklığı
hastane enfeksiyon kontrol komitesince belirlenen aralıklarla dezenfekte edilmelidir.
Ortam kontaminasyonunun yoğun olduğu ve hastane enfeksiyonları ile ortam
kontaminasyonu arasında ilişki bulunan vankomisin dirençli enterokok (VRE),
Acinetobacter spp. ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)’un sorun
olduğu durumlarda hidrojen peroksit buharlama gibi yeni yöntemler kullanılabilmektedir (21,95).
Dezenfektanlar;
mikroorganizmaları
etkileme
derecelerine,
etki
mekanizmalarına, kimyasal yapılarına ve kullanım alanlarına göre değişik şekillerde
sınıflandırılır (66).
15
A-Mikroorganizmaları etkileme derecelerine göre dezenfektanlar; yüksek
düzey dezenfektanlar, orta düzey dezenfektanlar ve düşük düzey dezenfektanlar
olmak üzere üç grupta toplanabilirler (66). (Tablo2)
Tablo 2. Mikroorganizmaları etkileme derecelerine göre dezenfektanlar
SPOR
MİKOBAKTERİ
ZARFSIZ
MANTAR
VEJETATİF
ZARFLI
BAKTERİ
VİRÜS
VİRÜS
Yüksek
Düzey
Orta
Düzey
Düşük
Düzey
+/-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
-
-
+
+
+
Yüksek
düzey
dezenfektanlar;
bakteriyel
endosporlar
hariç
mikroorganizmaların tümünü ≤10 dakikadan kısa sürede öldürebilen dezenfektanlar
bu gruba girer. Yüksek düzey dezenfeksiyonda kullanılabilecek dezenfektanlara gün
geçtikçe yenileri eklenmektedir. Gluteraldehit, Orto-fitalaldehit (OPA), Hidrojen
peroksit, Hidrojen peroksit+perasetikasit, Gluteraldehit+fenol/fenat, Gluteraldehit
+izopropil alkol, Süperokside su, Klor dioksit, Perasetik asit yüksek düzey
dezenfektanlardır (83).
Dezenfektanların kullanım sırasında sağlık çalışanı, hasta, tıbbi gereç ve
çevre için istemeyen etkileri de ortaya çıkabilmektedir. Sık kullanılan yüksek düzey
dezenfektanların avantajları ve dezavantajları Tablo 3’te verilmiştir (81).
16
Tablo 3: Yüksek düzey dezenfektanların avantajları ve dezavantajları
Dezenfektan
Avantajları
Dezavantajları
Gluteraldehit
 Pahalı değildir
 Materyal uyumu çok iyidir
Solunum irritasyonu yapar
Sağlam deriye temas ederse alerjik
reaksiyon yapar
Kötü kokuludur
Kullanım alanı iyi
havalandırılmalıdır
Toksiktir
Tüberkülosidal aktivitesi yavaştır
Yüzeylerdeki kan ve dokuları fikse
eder
Ortofitalaldehit
 Hızlı etkilidir
 Aktivasyon gerektirmez
 Belirgin bir kokusu yoktur
 Materyal uyumu iyidir
 Kanı koagüle etmez, doku
fiksasyonu yapmaz
 Deriyi, giysileri ve çevre yüzeyleri
boyar
 Gluteraldehitten pahalıdır
Hidrojen peroksit
 Aktivasyon gerektirmez
 Organik maddelerin ve
bakterilerin uzaklaştırılmasını
kolaylaştırır
 Atıkları zararlı değildir
 Koku ve irritasyon problemi
yoktur
 Materyal uyumu iyidir
 Kanı koagüle etmez, doku
fiksasyonu yapmaz
 Çinko, bakır, nikel/gümüş kaplama
aletlerde kozmetik ve fonksiyonel
uyumsuzluk problemi vardır
 Temas halinde ciddi göz hasarına
yol açar
Perasetik asit
 Son ürünleri çevreye zarar
vermez
 Otomatize sistemi vardır
 Kullanıcıya zararı yoktur
 Materyal uyumu iyidir
 Kanı koagüle etmez, doku
fiksasyonu yapmaz
Hızlı sporisidal etkilidir
 Alüminyum kaplamalı materyallerde
uyumsuzluk olabilir
(OPA)
(PA)
 Aktivasyon gerektirmez
/Hidrojen peroksit  Önemli bir rahatsız edici
etkisi ya da kokusu yoktur
 Çevreye toksik değil
Perasetik asit
17

Kozmetik ve fonksiyonel
açıdan materyal uyum problemi
olabilir (bakır, çinko gibi)
Orta
düzey
dezenfektanlar;
bakteriyel
sporlara
etki
etmez,
fakat
mikobakterilere etkilidir. Bu dezenfektanlar aynı zamanda mantarlara, zarflı ve
zarfsız, orta ve küçük boyutlu viruslere karşı da etkilidir. Alkoller (% 70-90 etanol ya
da izopropanol) bazı fenolikler ve iyodofor preparatları orta düzey dezenfektanlar
olarak yer alır (37).
Düşük düzey dezenfektanlar; belirli bir süre içerisinde bakteriyel sporları,
mikobakterileri, mantar sporlarını ve küçük veya zarfsız virusleri yok etme
konusunda yeterli olmayan dezenfektanlardır. Bu dezenfektanlar rutin uygulamada
faydalı olabilir, çünkü vejetatif bakteri formlarını ve çoğu mantarı, aynı zamanda
zarflı virüsleri hızla öldürebilirler. Kuaterner amonyum bileşikleri ve bazı
iyodoforlar ya da fenolikler düşük seviyeli dezenfektan olarak kullanılan
kimyasallardır (37).
B- Etki mekanizmalarına göre;





Hücre zarını etkileyenler
Hücre proteinlerini denatüre edenler
Protein ve nükleik asitlerin fonksiyonel gruplarında modifikasyon
yapanlar
Enzimlerin işlevini bozarak veya değiştirerek etki edenler
Bakteri sporlarına etki edenler olmak üzere beş gruba ayrılabilirler (1).
C- Kimyasal yapılarına göre;









Fenol ve fenol bileşikleri
Klor ve klor bileşikleri
İyot ve iyot bileşikleri
Aldehidler
Alkoller
Kuarterner amonyum bileşikleri
Amonyum komponentleri
Hidrojen peroksit
Etilen oksit olarak ayrılabilir (1).
18
D-Kullanınım alanların göre:



Alet dezenfektanları
Yüzey dezenfektanları
Antiseptikler olarak üç grupta toplanabilir (1).
Bakterilerin antibiyotiklere karşı hızla direnç geliştirebildiği bilinmektedir.
Ancak bakterilerin sadece antibiyotiklere değil, kullanılan dezenfektan ve
antiseptiklere de direnç geliştirebildikleri bilinmektedir fakat
bakterilerde
dezenfektanlara direnç geliştirmek zordur. Doğru dezenfektanla ve doğru
uygulamalarla ortam ve malzemelerin dezenfekte edilmesi bu tip birçok
infeksiyonun ortaya çıkmasını önleyebilecektir. Dezenfektanın hastane ortamında
bulunabilen mikroorganizmalara etkili olduğunun güvenilir testlerle gösterilmesi,
uygulama yöntemi ve uygulama konsantrasyonlarının doğru olarak belirlenebilmesi
gerekmektedir (90).
2.5. Dezenfektan Etkinlik Testleri
Dezenfektan etkinlik testleri yapılırken, test mikroorganizmasının doğru
seçilmesi, süspansiyonunun dikkatli yapılması gerekmektedir. Antiseptik ve
dezenfektanlar bakteriyolojinin altın çağından önce erken tarihlerde bulunmuş
olmalarına rağmen uluslararası kabul gören test şemaları oluşturulabilmesi son
yıllara kadar sürmüştür. Günümüzde halen değişik ülkelerde değişik prensiplere
dayanan farklı testler uygulanmaktadır (77,34).
Dezenfektan
testleri
ile
ilgili
çalışmalar
dezenfektan
kinetiğine
dayandırılmaktadır. Gözlemler, bakterinin dezenfektan tarafından öldürülmesinin,
dezenfektan konsantrasyonu ve bakterinin dezenfektanla temas süresine bağlı
olduğunu göstermiştir (93,56).
19
Dezenfeksiyon başarısı birçok faktörden etkilenebilmektedir. Bu nedenle
dezenfektan etkinlik ölçüm testleri yapılırken bu faktörler dikkate alınmalıdır.
Ortamın
ısı
ve
pH’sı,
inokülüm
büyüklüğü,
öldürülmesi
amaçlanan
mikroorganizmanın cinsi, mikroorganizmanın yüzey yapısı, kullanılan dezenfektanın
konsantrasyonu, ortamda dezenfektan etkisini azaltacak maddelerin bulunması,
dezenfeksiyonun uygulama süresi dezenfeksiyonun başarısını etkileyen başlıca
faktörlerdir (77,74). Dezenfeksiyon işlemini ve dezenfektan etkinlik test sonuçlarını
etkileyen faktörler mikroorganizmalara, dezenfektana ve çevresel faktörlere bağlı
olabilmektedir (53).
Mikroorganizmalar mutasyonlar sonucu dezenfektana kazanılmış direnç
geliştirebilir. Dezenfektana bağlı faktörler içinde dezenfektanın konsantrasyonu,
dezenfektanla temas süresi ve dezenfektan solüsyonunun tazeliği sayılabilir. Ortamın
ısısı, pH’sı, dezenfektanın sulandırıldığı suyun sertlik derecesi, ortamdaki kir ve
organik madde yükü dezenfeksiyonu etkileyen çevresel faktörlerdir (2).
Bir dezenfektanın test edilen mikroorganizmaya etkili olduğunun kabul
edilmesi için, dezenfektanın bakteri ile temasından sonra canlı bakteri sayısında 5
log’luk (%99.999) bir azalmaya yol açması gerekmektedir (27).
Dezenfektan etkinlik testleri uluslararası standardizasyon kuruluşlarının
(Amerikan Assocation of Analytical Chemist ve German Society for Hygien and
Microbiology) önerdiği standart mikroorganizma suşları ile yapılmaktadır. Vejetatif
bakterilerde bakterisidal etkinlik için; Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442,
Escherichia coli ATCC 10536, Staphylococcus aureus ATCC 6538, Proteus
mirabilis ATCC 14153, Enterococcus hirae ATCC 10541, Salmonella typhimurium
ATCC 13311.Küf ve maya formunda fungasidal etkinlik için; Candida albicans
ATCC 10231, Saccharomyces cerevisiae ATCC 9763 ve Aspergillus niger ATCC
16404 suşları önerilmektedir (73). Bir dezenfektanın vejetatif bakterilere etkisi
incelenirken en az bir gram-negatif (P. aeruginosa ATCC 15442) bir de gram-pozitif
20
(S. aureus ATCC 6538) bakteri kullanılması gereklidir (42). Dezenfektanın standart
suşlara etkili olduğunun gösterilmesi, ürünün aynı grupta yer alan tüm suşlara her
zaman etkili olacağı anlamına gelmez, zira standart suşlar ile hastane ortamından
izole edilen bakteri izolatlarının dezenfektanlara duyarlılığı farklı olabilmektedir
(30).
Dezenfektan etkinlik testleri 3 fazda incelenir. Birinci fazda dezenfektan
maddenin antimikrobiyal etkisinin olup olmadığı araştırılır. Bu faz, ilk tarama
testlerini kapsar. Süspansiyon ve fenol katsayısı gibi basit testlerin çoğu birinci safha
ön testleridir. Dezenfektan maddenin antimikrobiyal etkisi varsa ikinci faz testlerine
geçilir. İkinci faz deneyleri yine laboratuvar ortamında in vitro olarak yapılır. Bu
testlerde gerçek yaşamdaki uygulamalar taklit edilir, böylece çok daha gerçekçi
sonuçlar elde edilir. Bu aşamada dezenfeksiyon işlemi ve dezenfektanın değişik
uygulamalardaki etkili konsantrasyonu belirlenmiş olur. Bu amaçla süspansiyon
testlerine ek olarak kapasite testleri ve taşıyıcı testleri kullanılır. Üçüncü faz ise
sahada yapılan ve dezenfektanın gerçek performansını ortaya koyan testlerdir. Bu
testler cansız ya da canlı ortamlarda yapılabilir. Ancak bu son faz testleri daha az
kullanılmaktadır. Zira alanda tam standardizasyon mümkün olamamaktadır (77,74).
Testler, yapılış özellikleri ve farklı uygulama alanlarına göre sınıflandırılmıştır (77).
A.Test mikroorganizmasına göre sınıflama:
1.Antibakteriyel aktivitenin gösterilmesi: Aside dirençli olmayan vejetatif
bakteriler için bakterisidal testler, aside dirençli bakteriler için tüberkülosidal testler,
bakteriyel sporlar için sporisidal testler.
2.Antifungal aktivitenin gösterilmesi: Fungusidal testler.
3.Antiviral aktivitenin gösterilmesi: Virüsidal testler.
21
B.Etki tarzına göre sınıflandırma:
Bakteriyostatik ve bakterisidal, tüberkülostatik ve tüberkülosidal, sporisidal,
fungustatik ve fungusidal ve virüsidal testler.
C.Test yapısına göre sınıflandırma
1.İn vitro testler
•
Minimum inhibisyon konsatrasyonunu (MİK) ölçen testler
•
Süspansiyon testleri
•
Kapasite testleri
•
Taşıyıcı testler
2.Uygulama testleri: Yüzey, alet, oda yüzeyleri, dokuma, hava, el ve deri
dezenfektanlarının etkisini ölçen testler.
3.Kullanım anında dezenfektanın etkinliğini ölçen (in-use) testler.
D.Amaçlarına göre testlerin sınıflandırılması
1.Birinci faz testleri: Bir kimyasal maddenin antibakteriyal etkisinin olup
olmadığını gösteren testlerdir. Temas süresi ve dezenfektan konsantrasyonunun
ilişkisini gösteren, ayrıca serum gibi organik maddelerin etkisini inceleyen testleri
kapsar.
2.İkinci faz testleri: Spesifik bir uygulama için kullanım konsantrasyonunu
belirleyen testlerdir.
3.Üçüncü faz testleri: Uygulama alanı için testler olup dış ortam ve doku için
dezenfektanın uygulamadaki performansını inceleyen testlerdir.
22
İn Vitro Testler:
1.Minimum
inhibisyon
konsantrasyonu
(MİK)
Dezenfektanın
testi:
bakteriyostatik etkisini ölçer. Bakteri üreme inhibisyonunun ölçümüne dayanır ve
antibiyotik duyarlılığın ölçüldüğü seri tüp dilüsyona benzer (77). Bir bakteri suşu
dezenfektanın pratikte kullanılan konsantrasyonuna maruz kaldığında ölürken, o
dezenfektana
karşı
MİK
değerleri
yükselmiş
olabilir
(11).
Bakterilerin
dezenfektanlara duyarlılığında değişiklik olup olmadığı kantitatif olarak MİK testleri
ile belirlenebilir (45).
2.Süspansiyon testleri: Süspansiyon testleri, hem birinci faz, hem de ikinci faz
deneylerinde
kullanılır.
Belirli
sayıda
mikroorganizma
içeren
bakteri
süspansiyonunun dezenfektan ile karıştırılması esasına dayanmaktadır. Belli bir
temas süresi sonunda, karışım nötralize edilir ve katı besiyerine ekilir ve uygun
inkübasyon sonrası değerlendirilir (77). Günümüzde en çok kullanılan testler
kantitatif süspansiyon testleridir. Süspansiyon testinde dezenfektan madde ve
bakteriler doğrudan etkileşmektedir. Bu testler en iyi standardize edilen dezenfektan
etkinlik testleridir (75).
Süspansiyon testlerinin çok sayıda avantajı vardır. Diğer testlere göre basittir
ve maliyeti düşüktür. Laboratuvarda çok rahat uygulanabilmekte ve özel ekipmana
ihtiyaç duyulmaz. İyi standardize edilmiş olmaları, tekrarlanabilir olmaları ve aynı
şartlarda yeniden yapılabilir olmaları en önemli avantajlarıdır. Geniş bir kullanım
alanları vardır. Bu testlerde temas süresi, ısı, mikroorganizma türü, engelleyici
maddeler gibi birçok değişken aynı anda incelenebilir (40).
Süspansiyon testlerinin en önemli dezavantajları gerçek yaşam koşullarını
yansıtmamalarıdır. Gerçek yaşamda mikroorganizmalar süspansiyon şeklinde
değildir. Organik maddelerin biriktiği, kuruduğu, yüzeye tutunduğu ortamlarda
bulunabilirler. Yüzeylere tutunmuş bakterilerin dezenfektanlara daha dayanıklı
olduğu bilinmektedir. Süspansiyon testleri sonuçları pratiğe yönelik testler ile her
23
zaman korelasyon göstermez. Tüm bu nedenlerden tarama testi olarak kullanılır;
alınan sonuçlar uygulama test sonuçları ile doğrulanmalıdır (33).
3.Kapasite testi: Süspansiyon testleri iyi standardize edilmiş olmalarına ve
kolay uygulanabilmelerine karşın, gerçek yaşam koşullarını iyi yansıtmamaktadır.
Bu amaçla geliştirilmiş yöntemlerden biri kapasite testidir. Kapasite testinde,
dezenfektana birkaç kez bakteri eklenir ve dezenfektanın bakteri öldürme kapasitesi
test edilir. Dezenfektan için sonuç iyi veya yetersiz diye belirlenir. Bu testte katsayı
gibi sayısal bir değer kullanılmamakta ve değişik mikroorganizmalar test
edilebilmektedir. Kirli ve temiz koşullardaki dezenfektan etkisinin gösterilmesi ise
testin en önemli yanıdır (44,22,38,5).
Kapasite testleri alet ve yüzey dezenfeksiyonundaki pratik şartları iyi taklit
eder. Ancak bu testleri standardize etmek kolay değildir. En önemli dezavantajları
yorucu olmaları, zor yapılmaları ve tam olarak standardize edilememiş olmalarıdır
(55).
4.Taşıyıcı testi: İkinci faz deneylerinde kullanılan taşıyıcı testi bir
dezenfektan maddenin alet veya yüzey dezenfeksiyona yönelik etkinliğini
belirleyebilmek için yapılır. Bu testte kumaş, cam, porselen, metal gibi taşıyıcı bir
nesnenin yapay olarak mikroorganizmalarla bulaştırılır ve dezenfektanın önerilen
kullanım
konsantrasyonuna
daldırılır.
Belirli
bir
temas
süresi
sonrasında
mikroorganizmaların ölüp ölmediği kontrol edilir. Taşıyıcı testi kalitatif veya
kantitatif şekilde yapılabilir. Kalitatif taşıyıcı testinde bakteri bulaştırılmış bir kumaş
parçası dezenfektana daldırılır ve 5-120 dakikalık temas süresi sonunda sıvı
besiyerine kültürü yapılır. Üreme olmaması test edilen ürünün etkili olduğunu
gösterir. Taşıyıcı testi, temas süresi ve aktif konsantrasyon ilişkisini belirlemeye
yarar (77,72,60).
24
2.6. Bakterilerde Antiseptik ve Dezenfektanlara Karşı Direnç
Antiseptik, dezenfektan ve koruyucu maddeler, hücrede özgül bir hedefi
bulunan antibiyotiklerden daha geniş bir etki spektrumuna sahiptir; çünkü bunların
mikroorganizmalar üzerinde daha çok hedefi bulunmaktadır (79). Antibiyotiklerde
olduğu gibi biyosit maddeler de değişik mekanizmalarla mikroplar üzerinde üremeyi
durdurucu veya öldürücü etki gösterir. Aynı madde bir veya daha fazla mekanizma
ile etki edebilir. Biyositler, hücre duvarını bozma (sentezi önleme, lipidleri, eritme),
sitoplazma zarını bozma, hücre içi bileşenlerinin dışarıya sızmasına neden olma,
mikroorganizmaların enzim, koenzim ve diğer protein yapılarını bozma (oksitleme,
alkilleme),
elektron
transportu
ve
oksidatif
fosforilasyonu
inhibe
etme,
makromoleküllerle etkileşme veya bunların sentezini önleme gibi mekanizmalarla
etki etmektedir (79,17,78, 57).
Antibiyotiklere karşı olduğu gibi antiseptik ve dezenfektan maddelere karşı
direnç görülebilir; bu intrinsik ve kazanılmış direnç diye iki ana bölümde
incelenebilir (78).
İntrinsik direnç; mikroorganizmanın doğal olarak ilgili maddeye karşı direnç
durumunu ifade eder. Genellikle hücre geçirgenliğinde bozulma ile, bazen yapısal
parçalayıcı enzimler ile ilişkilidir. Biyofilm oluşumu da bir intrensek direnç
mekanizmasıdır. Bu durum fizyolojik direnç olarak tanımlanmakla birlikte aslında
bir fizyolojik (fenotipik) adaptasyondur. Biyofilm tabakası içindeki bakteriler sıvı
ortamda serbest üreyen bakterilere göre dezenfektanlara 10-100 kat daha dirençlidir
(78,43). (Tablo 4)
25
Tablo 4. Antiseptik ve dezenfektanlara karşı bakterilerde intrinsik direncin mekanizmaları
Direnç tipi
Örnekler
Direnç Mekanizması
Gram negatif
bakteriler
KAB*,
Triklozan
Dış membranla ilgili permeabilite engeli
biyositin geçirgenliğini (hücreye alınımını)
önler; glikokaliks de bu olaya katkıda bulunabilir
Mikobakteriler
Klorhekzidin,
KAB*,
Gluteraldehit
Mikobakteri hücre duvarındaki balmumsu
madde, mikolat ve arabinogalaktan yeterli
biyosit girişini engeller
Bakteri sporları
Klorhekzidin,
KAB*, Fenol
Bileşikleri
Spor biyosit girişine engel olur.
Gram pozitif
bakteriler
Klorhekzidin
İnaktivasyon
(kromozom
aracılıklı)
Klorhekzidin
Hücre duvarı değişiklikleri: pepdidoglikan
değişiklikleri, lipid artışı;
glikokaliks/mukoekzopolisakkarit biyosit
difüzyonunu azaltır.
Klorhekzidinin parçalanması
KAB*:Kuaterner amonyum bileşikleri
Kazanılmış direnç; kromozomlardaki mutasyon veya plazmid ya da
transpozonlar aracılığı ile olmaktadır (78,57).
Biyositlere karşı plazmid aracılıklı bir direncin olup olmadığı konusunda
değişik çalışmalar yapılmıştır. Gümüş, diğer metaller ve organik civa bileşikleri
dışındaki biyositler için böyle bir ilişki kanıtlanamamıştır. Bununla birlikte
bakterilerde klorhekzidin, KAB (kuaterner amonyum bileşikler), triklozanla birlikte
diamidinler, akridinler ve etidyum bromide karşı artmış toleransın plazmid ilişkisi
konusundaki iddialar literatürde mevcutttur (51,56,65).
26
Hastane izolatlarında saptanan yüksek dezenfektan direncinin plazmid ilişkisi
konusunda açık delil yoktur. Katyonik ajanların yaygın kullanımı biyosit dirençli
kökenlerin seçiliminden sorumlu olabilse de bu hükmü doğrulayacak fazla veri
yoktur. Yapılan çalışmaların sonucunda normal koşullarda klorhekzidin veya KAB
direncini transfer etmenin zor olduğunu ve gram negatif bakterilerde biyositlere karşı
plazmid aracılı direncin olası olmayan bir durum olduğu görülmüştür. Aksine, R124
plazmidi E. coli’de OmpF dış membran proteinini değiştirir ve bu plazmidi içeren
bakteriler KAB ve diğer maddelere karşı daha dirençli hale gelir (78,57).
Gentamisin direncini kodlayan plazmidi taşıyan S. aureus kökenlerinin
klorhekzidin, diamidinler, KAB, etidyum bromid, propamidin izotionat ve akridinler
gibi bazı biyositler için MIK düzeyi yükselmektedir. Metisilin dirençli S. aureus
kökenlerinin povidon iyota karşı toleransında 500 kat gibi ileri düzeyde artış
saptanmıştır (57,61).
2.7.Bakterilerde Dezenfektan Direnç Mekanizmaları
1.Dezenfektanın
bakteri
hücresindeki
hedefinin
değişime
uğraması:
Antibiyotikler hücredeki spesifik bir hedefi etkilerler, antibiyotiklerin tersine
dezenfektanların hücrede genelde çoklu hedef yapıları/ molekülleri bulunur (71).
2.Geçirgenlik: Hücre içerisinde dezenfektan madde birikmesinin engellenmesi
dezenfektan direncine yol açar. Lipopolisakkarit, dezenfektanın hücre içine geçişi
engellemede önemlidir. Dış membranın dezenfektan direncinde önemli bir yeri
olduğu açıktır. Gram-negatif bakteriler gram-pozitif bakterilere göre dezenfektanlara
daha dirençlidir. Gram-negatif bakterilerdeki dış membran tabakası bir fiziksel
bariyer olarak rol oynar ve antimikrobiyal maddelerin hücreye girişini kısıtlar.
Lipopolisakkarit (LPS) molekülleri hidrofobik maddelerin hücre içine girişini
engeller. Gram-negatif bakteriler arasında, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
27
cepacia, Proteus spp. ve Providencia stuartii birçok dezenfektanlara en fazla dirençli
olan
bakterilerdir.
dezenfektanlara
Eskiden
daha
beri
dirençli
P.aeruginosa’nın
olduğu
iyi
birçok
bilinmektedir.
bakteriye
göre
P.aeruginosa’nın
dezenfektanlara ve antibiyotiklere daha dirençli olmasının nedeni temel olarak dış
membranlarının daha az geçirgen olmasına bağlıdır. P.aeruginosa’larda hücre
duvarının yüksek magnezyum içeriği, LPS kompozisyonundaki farklılık ve küçük
porin
moleküllerinin
varlığı
dezenfektan
maddenin
hücreye
difüzyonunu
zorlaştırır(71). A.baumannii'de LPS'nin anyonik olması, LPS molekülleri arasında
kuvvetli yan bağların varlığı, doymamış asitlerin eksikliği ve LPS de ortaya çıkan
değişimler dezenfektanların hücreye girişini etkiler. Dış membranın harabiyete
uğratılması dezenfektanlara duyarlılığı arttırmaktadır (94). Geçirgenliği etkileyen bir
diğer mekanizmada biyofilm oluşumudur. Biyofilmin içinde üreyen bakterilerde
dezenfektan direnç gözlenmesi büyük olasılıkla biyofilm tabakasının dezenfektan
maddenin geçişine engel oluşturmasına bağlıdır (71).
3.’’Efflux’’ (hücre dışına atılım) pompaları: Bakterilerde bulunan bazı
‘’efflux’’ sistemleri geniş spektrumlu olup, yapısal olarak birbiri ile ilişkisiz olan
birçok dezenfektan maddeyi hücre dışına atabilmektedir (71).
Antibiyotik direnç mekanizmaları ile dezenfektan direnç mekanizmaları
arasında
benzerlik
ve
farklılıklar
vardır.
Uygun
dezenfektan,
uygun
konsantrasyonlarda ve uygun temas süresinde kullanılmazsa dezenfektanlara karşı
direnç gelişebilir ve buna bağlı olarak antibiyotikler dirençli suşlar seçilebilir (71).
28
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Gereçler
3.1.1. Standart Kökenler
3.1.1.1 Biyofilm üretimi için;

Biyofilm üreten standart kökenler; Acinetobacter baumannii
ATCC 19606 ve Pseudomonas aeruginosa PAO-1 (sokak tipiwild type)

Biyofilm üretemeyen standart köken; Pseudomonas aeruginosa
PAO-JP3 (lasR, rhlR mutantı)
3.1.1.2 Dezenfektan aktivitesi için;
Dezenfektanlara duyarlı standart kökenler; Pseudomonas aeruginosa
ATCC 15442, Escherichia coli ATCC 10536 ve Staphylococcus aureus
ATCC 6538
3.1.2.Besiyerleri

MacConkey Agar (BioMerieux/ Fransa)

Luria Bertani Sıvı Besiyeri (Sigma/ USA)

Triptik soy Agar (Biolife/ İtalya)

Skim milk powder (Oxoid/ İngiltere)
3.1.3.Kimyasal Maddeler

Kristal viyole (Merck/ Türkiye)

Etanol (%95'lik)

Potasyum dihidrojen fosfat (Merck/ Türkiye)

Di-sodyum hidrojen fosfat (Merck/ Türkiye)
29
3.1.4.Dezenfektan maddeler

Sodyum hipoklorid (%1'lik)

OPA (Orto-fitalaldehit) (%0,5'lik) (Anios)

Klorhekzidin (%4'lük) (Anios)

Paresetik asit (%2'lik) (EcoLab)

Paresetik asit + hidrojen peroksit (%0,2+ %7,5) (EcoLab)
3.1.5.Cihazlar ve laboratuvar malzemeleri

Manyetik karıştırıcı (Yellow Line)

Kaba terazi (Scaltec)

Hassas terazi (Sartorius)

Etüv (Memmert)

Buzdolabı (Arçelik)

Derin dondurucu (Ilshin)

pH Metre (WTW Wissenschaftlich)

Otoklav (HV-85 Hirayama)

Pastör fırını (Elektro-Mag)

Plastik petri (Fıratmed)

Cam pipetler (1, 2, 5 ml ölçekli) (MedLab)

Cam deney tüpleri (12x75 mm ve 16x100 mm) (MedLab)

Otomatik pipetler (1-20, 10-100, 20-200, 100-1000l) (Finnpipette,
Pipetman)

Pipet ucları (1-10, 10-100, 20-200, 100-1000l )

96 kuyucuklu düz taban plak (TPP)

Ependorf

ELISA plak okuyucu (Labsystems Multiskan MS)

Vorteks karıştırıcı (Yellow Line)
30
3.2.Yöntemler
3.2.1.Çalışma Kökenleri
2013 yılında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne
başvuran hastalardan etken olarak izole edilen 21'i çoklu ilaç dirençli (ÇİD) 50
Pseudomonas aeruginosa ve 29'u ÇİD'li 50 Acinetobacter baumannii klinik izolat
çalışmaya dahil edilmiştir. Kökenlerin tanımlanma işlemleri Maldi-TOF MS
(bioMérieux) otomatize sistemi ile gerçekleştirilmiştir. Kökenlerin antibiyotik
dirençleri CLSI'ın M100-S23 dökümanına göre disk difüzyon yöntemiyle
değerlendirilmiştir (20).
Antibiyotik direnç durumlarına göre iki gruba ayrılmıştır. İlk grup bütün
antibiyotiklere duyarlıyken, ikinci grup ise karbapenem, aminoglikozid ve
florokinolon gruplarının üçüne de direnç gösteren P.aeruginosa (n:21) kökenleri ve
tüm penisilinlere dirençli ve sefalosporin, kinolon, karbapenemler , aminoglikozid
gruplarından en az üç gruba direnç gösteren A.baumannii (n:29) kökenleri ÇİD
olarak tanımlanmıştır (62,50).
Çalışmada biyofilm üretimine göre standart suşlardan A. baumannii ATCC
19606 ve P.aeruginosa PAO-1 kökenleri, negatif kontrol olarak ise steril LB sıvı
besiyeri ve P.aeruginosa PAO-JP3 kökeni (58), Dezenfektan aktiviteisine görede
standart suşlardan Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442, Escherichia coli ATCC
10536, Staphylococcus aureus ATCC 6538 kökenleri kullanılmıştır (73).
Gliserollü skim milk stok besiyerinde -20°C'de saklanan kökenler çalışma
öncesi MacConkey agara pasajlanmış ve ikinci pasajın ardından ilgili deneyin
gerektirdiği işlemler yapılmıştır.Hasta kaynaklı kökenlerin kullanılması nedeniyle
çalışmamız, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü girişimsel olmayan
klinik araştırmalar etik kurulundan onay alınarak gerçekleştirilmiştir.
31
3.2.2.Biyofilm üretiminin belirlenmesi
MacConkeyde’ de üretilen A.baumannii (n:50) ve P.aeruginosa (n:50)
kökenleri ile kontrol kökenlerinden birer koloni alınıp, 5ml Luria Bertani (LB) sıvı
besiyeri içeren tüplere ekim yapılmış ve 37°C’de 24 saat inkübe edilmiştir. LB sıvı
besiyeri içerisinde 1:100 oranında sulandırmayı takiben 100’er l alınarak üç
kuyucuğa dağıtılmıştır. Plaklar 24 saat 37°C’de inkübe edildikten sonra üç kez distile
su ile yıkanmıştır. Yıkama işleminin ardından her kuyucuğa %0,1’lik kristal viyole
çözeltisinden 100’er μl eklenerek plaklar oda ısısında 10 dakika bekletilmiştir.
Ardından plaklar üç kez distile su ile yıkanarak serbest boya çözeltisi uzaklaştırılmış
ve oluşan biyofilmin kantitasyonu amacıyla kuyucuklara 200 μl %95’lik etanol
eklenmiş, 5 dakika beklendikten sonra absorbans değerleri 550 nm’de optik okuyucu
ile ölçülmüştür (Resim 1). Her köken için 3 kuyucuğun absorbans değerlerinin
ortalaması alınmış ve deney 3 defa tekrarlanmıştır. Eşik değerin (cut-off)
belirlenebilmesi amacıyla, biyofilm üretimi negatif olan P. aeruginosa PAO-JP3
kökenleri ile yapılan çalışmaların ortalamalarına 2 standart sapma eklenerek, %95
duyarlılıkla eşik değer >0.169 olarak belirlenmiş, 550 nm’de absorbans değeri
>0.169
saptanan
kökenler
biyofilm
üretimi
açısından
değerlendirilmiştir (58).
Resim 1: Biyofilm üretiminin mikroplakta saptanması
A1-2-3:P. aeruginosa PAO-1 kökeni (Pozitif Kontrol)
A4-5-6: P. aeruginosa PAO-JP3 kökeni (Negatif Kontrol)
A7-8-9: Steril LB sıvı besiyeri (Negatif Kontrol)
A10-11-12, B1-2-3: Klinik A.baumannii kökenleri (Pozitif)
B7-8-9, B10-11-12: Klinik P. aeruginosa kökenleri (Pozitif)
B4-5-6: Klinik P. aeruginosa kökenleri (Negatif)
32
pozitif
olarak
3.2.3.Dezenfektan etkinliğini belirlenmesi
Antiseptik ve dezenfektanların seçilen suşlar üzerine etkilerinin incelenmesi
için, Michel ve Zach (59)'ın kullandığı süspansiyon test yöntemi kullanılmıştır. Bu
yöntem, German Society for Hygiene and Microbiology'nin önerdiği kalitatif ve
kantitatif süspansiyon testinin modifiye şeklidir.
MacConkey'de üretilen Pseudomonas aeruginosa ATCC 15442, Escherichia
coli ATCC 10536, Staphylococcus aureus ATCC 6538, klinik A.baumannii (n:50) ve
klinik P.aeruginosa (n:50) kökenlerinden fosfat tamponunda 0.5 McFarland
standardında bir süspansiyon hazırlanmış ve 1/100 oranında sulandırılmıştır. Bu
süspansiyondan 100 μl alınarak 100 μl dezenfektan solüsyonu bulunan steril
ependorflara oda ısısında (20-25°C) aktarılmış ve 5 dakika sonra seri dilüsyonları
yapılmıştır (48,59). Her bir seri dilüsyondan 10μl alınarak triptik soy agara (TSA)
damla ekim yapılmış (Resim 2) ve 37°C de 18 saat inkübe edilmiştir (Resim3) (19).
Belirlenen temas süresi ve konsantrasyonda üreme olmaması, dezenfektanın etkin
olduğu şeklinde değerlendirilirken (48,59); Pozitif kontrole kıyasla %99,999'luk (≥10
koloni) azalma görülmeyen dezenfektan solüsyonları etkisiz olarak bulunmuştur
(27). Her bir kökenin dezenfektan solüsyonu içermeyen süspansiyonları pozitif
kontrol olarak kullanılmıştır (48,59).
33
Resim 2: Seri dilüsyonların triptik soy agara (TSA) damla ekimi
Resim 3: Triptik soy agara (TSA)'da A7 suşunun dezenfektan etkinliği
A7 pozitif kontrol
OPA
NaClO
3.2.4. İstatistiksel değerlendirme
İstatistiksel
analizler
SPSS
yazılımı
(v.15,
SPSS,
A.B.D)
kullanılarak
gerçekleştirilmiştir. Kullanılan testler için p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir.
34
4.BULGULAR
4.1.Biyofilm Testi Bulguları
Negatif kontrol suş (P. aeruginosa PAO-JP3) ile gerçekleştirilen deneyler
sonucunda biyofilm üretimi için eşik değer 0,169 olarak belirlenmiş ve buna göre
biyofilm pozitifliği A.baumannii' de %74, P.aeruginosa' de %40 olarak bulunmuştur.
ÇİD P.aeruginosa suşlarının %42.8’i biyofilm pozitif iken, ÇİD A.baumannii
suşlarında bu oran %75.8 olarak saptanmıştır. Antibiyotik duyarlı P.aeruginosa
suşlarının %37.9’u, A.baumannii suşlarının ise %71.4’ü biyofilm pozitif bulunmuştur
(Tablo 5).
Tablo 5. Klinik Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobater baumannii suşlarında
biyofilm üretimi
P.aeruginosa
A.baumannii
(N:50)
(N:50)
ÇİD
Duyarlı
Toplam
ÇİD
Duyarlı
Toplam
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
9(42,8)
11 (37,9)
20 (40)
22 (75,8)
15 (71,4)
37 (74)
negatif
12 (57,2)
18 (62,1)
30(60)
7(24,2)
6(28,6)
13(26)
Toplam
21
29
50
29
21
50
Biyofilm
pozitif
Biyofilm
35
4.2.Dezenfektan Etkinlik Testi Bulguları
Kullandığımız tüm dezenfektan ve antiseptikler Pseudomonas aeruginosa
ATCC 15442, Escherichia coli ATCC 10536, Staphylococcus aureus ATCC 6538
kökenlerinde etkili bulunmuştur.
ÇİD A.baumannii ve P.aeruginosa suşlarında (n:50), hastanemizde sıklıkla
kullanılan el antiseptiklerinden klorhekzidin %98 (n:49/50), dezenfektanlardan
sodyum hipoklorit %90 (n:45/50), OPA %96 (n:48/50), PA %94 (n:47/50), perasetik
asit/hidrojen peroksit %96 oranında etkili bulunmuştur. Duyarlı A.baumannii ve
P.aeruginosa suşlarında (n:50) ise klorhekzidin, OPA ve PA %100 (n:50/50) etkili
bulunurken, sodyum hipoklorit %98 (n:49/50), perasetik asit/hidrojen peroksit ise
%94 (n:47/50) oranında etkili bulunmuştur (Tablo 6).
Tablo 6: Klinik P.aeruginosa ve A. baumannii suşlarında dezenfektan direnç durumu
Pseudomonas aeruginosa
ÇİD (n:21)
Duyarlı (n:29)
ÇİD (n:29)
Duyarlı (n:21)
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
Biyofilm
pozitif
negatif
pozitif
negatif
pozitif
negatif
pozitif
negatif
(n:9)
(n:12)
(n:11)
(n:18)
(n:22)
(n:7)
(n:15)
(n:6)
E
1
a
E
OPA
E
E
Klorhekzidin
E
Perasetik asit
Sodyum
Acinetobacter baumannii
E
4
a
E
1
a
E
E
E
2a
E
E
E
1a
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
3a
E
E
E
E
1a
1a
E
1a
E
1a
1a
Hipoklorit
(PA)
PA+Hidrojen
peroksit
Kısaltmalar: E:Etkin
a:Rakamlar dirençli suş sayısını tanımlamaktadır.
36
Elli klinik P.aeruginosa suşundan 3'ü çeşitli dezenfektanlara karşı dirençli
bulunmuştur, bunlardan sadece bir tanesi de biyofilm pozitif saptanmıştır.
P.aeruginosa suşlarında biyofilm oluşumuyla dezenfektan direnci arasındaki bağlantı
anlamlı bulunmamıştır. Biyofilm üretmeyen bir P.aeruginosa suşu, aynı anda
klorhekzidin ve perasetik asit/hidrojen peroksite dirençli saptanmıştır.
Klinik A.baumannii suşlarının sonuçları incelendiğinde, toplam 10 suş bir
veya birden fazla dezenfektana dirençli bulunurken, bunlardan sadece bir tanesi
biyofilm üretimi açısından negatif bulunmuştur.
Dezenfektan dirençli saptanan 10 A.baumannii suşundan 9'u biyofilm pozitif
olarak saptanmıştır. A.baumannii grubunda 3 suş aynı anda iki dezenfektana birden
dirençli bulunmuştur. Bunlardan ikisi sodyum hipoklorit ve perasetik aside dirençli,
bir suş ise OPA ve perasetik aside dirençli saptanmıştır (Şekil 1).
Şekil 1. Biyofilm üreten ve üretemeyen, P.aeruginosa ve A.baumannii izolatların,
toplam dezenfektan duyarlılığı ve dirençi
37
A.baumannii dış membran geçirgenliği P.aeruginosa'dan 2-7 kat daha daha
azdır. P.aeruginosa ile karşılaştırıldığında, A.baumannii suşlarında dezenfektan
direnci istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek olduğu şekil 2 de
görülmektedir. (Pearson ki-kare testi ile değerlendirildiğinde, p<0.05)
Şekil 2. P.aeruginosa ile A.baumannii arasındaki dezenfektan direncinin istatistiksel
değerlendirilmesi
Suşların biyofilm üretimleri ve dezenfektan etkinlik sonuçları tablo 7 de
verilmiştir.
38
Tablo 7a: Klinik Acinetobater baumannii kökenleri
(n:50) biyofilm üretmesi ve
dezenfektan etkinliklerinin değerlendirilmesi
Klinik
Antibiyotik
köken no
direnç
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
A20
A21
A22
A23
A24
A25
A26
A27
A28
A29
A30
A31
A32
A33
A34
A35
A36
A37
A38
A39
A40
A41
A42
A43
A44
A45
A46
A47
A48
A49
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
ÇİD
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Duyarlı
Biyofilm NaClO
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
NEGATİF
NEGATİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
NEGATİF
POZİTİF
NEGATİF
POZİTİF
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
0
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
OPA
Klorhekzidin
E
0
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
A: A.baumannii ve P: P.aeruginosa, E: Etkin , 0: Etkin değil
39
PA PA +H2 O2
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
Tablo 7b: Klinik Pseudomonas aeruginosa kökenleri
(n:50) biyofilm üretmesi ve
dezenfektan etkinliklerinin değerlendirilmesi
Klinik
Antibiyotik Biyofilm
köken no
direnç
P1
ÇİD
POZİTİF
P2
ÇİD
POZİTİF
P3
ÇİD
POZİTİF
P4
ÇİD
NEGATİF
P5
ÇİD
NEGATİF
P6
ÇİD
NEGATİF
P7
ÇİD
NEGATİF
P8
ÇİD
POZİTİF
P9
ÇİD
NEGATİF
P10
ÇİD
NEGATİF
P11
ÇİD
POZİTİF
P12
ÇİD
POZİTİF
P13
ÇİD
NEGATİF
P14
ÇİD
NEGATİF
P15
ÇİD
NEGATİF
P16
ÇİD
NEGATİF
P17
ÇİD
NEGATİF
P18
ÇİD
NEGATİF
P19
ÇİD
NEGATİF
P20
ÇİD
NEGATİF
P21
ÇİD
NEGATİF
P22
Duyarlı
POZİTİF
P23
Duyarlı
POZİTİF
P24
Duyarlı
POZİTİF
P25
Duyarlı
NEGATİF
P26
Duyarlı
POZİTİF
P27
Duyarlı
POZİTİF
P28
Duyarlı
NEGATİF
P29
Duyarlı
POZİTİF
P30
Duyarlı
NEGATİF
P31
Duyarlı
NEGATİF
P32
Duyarlı
POZİTİF
P33
Duyarlı
POZİTİF
P34
Duyarlı
POZİTİF
P35
Duyarlı
NEGATİF
P36
Duyarlı
NEGATİF
P37
Duyarlı
POZİTİF
P38
Duyarlı
NEGATİF
P39
Duyarlı
NEGATİF
P40
Duyarlı
NEGATİF
P41
Duyarlı
NEGATİF
P42
Duyarlı
NEGATİF
P43
Duyarlı
NEGATİF
P44
Duyarlı
NEGATİF
P45
Duyarlı
NEGATİF
P46
Duyarlı
POZİTİF
P47
Duyarlı
NEGATİF
P48
Duyarlı
NEGATİF
P49
Duyarlı
NEGATİF
P50
Duyarlı
POZİTİF
NaClO
OPA
klorhekzidin
PA
PA +H2 O2
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
0
A: A.baumannii ve P: P.aeruginosa, E: Etkin , 0: Etkin değil
40
5. TARTIŞMA VE SONUÇ
Bakterilerin hastane ortamındaki varlığı, hastalar ve personelin sürekli
kontaminasyonuna ve bununla ilişkili olarak hastane enfeksiyonlarının kontrolünde
güçlüğe neden olmaktadır. Bu nedenle ortamın dezenfeksiyonu ve el yıkama
uygulaması büyük bir önem taşımaktadır. P.aeruginosa ve A.baumannii hastane
enfeksiyonlarının en sık rastlanan etkenleri arasında yer alan gram-negatif
mikroorganizmalardır (18).
P.aeruginosa ve A.baumannii türleri hastane enfeksiyonlarının en sık etkeni
olan nonfermentatif gram-negatif mikroorganizmalardır. İzmir de 2014 yılında
yapılan bir çalışmada gram negatif bakterilere bağlı hastane enfeksiyon dağılımın da
P.aeruginosa %33 , A.baumannii %30 , K.pneumoniae %25, E.coli %12 olarak
izlenmiştir (10). Bu patojenlerin çoklu antibiyotik direnci geliştirme yetenekleri,
çevre yüzeylerde uzun süre yaşayabilmeleri ve salgınlara yol açmaları nedeniyle
önemleri her geçen gün artmaktadır (18). Hastanemizde 2013 yılı içerisinde yoğun
bakım ünitelerinde yatan hastalardan 164 adet Pseudomonas sp. ve 395 adet
Acinetobacter sp. suşu izole edilmiştir.
Antiseptik ve dezenfektanların uygun temas süresi, yeterli konsantrasyon gibi
özellikler açısından doğru şekilde kullanılmaması sonucu hastane ortamında bu
maddelere karşı direnç gösteren mikroorganizmaların seçilmesi ve yerleşmesi
mümkün olmaktadır (54,90). Bu yüzden doğru dezenfektan seçilmeli ve doğru temas
süresi, uygun kosantrasyonlarda uygulanmalıdır. Dezenfektanların etkinliğini
saptamada, yöntemin uygulama koşulları, test edilecek dezenfektanın formülasyonu
ve etki spektrumu ile ortamda bulunabilecek organik ya da inorganik maddelerin
varlığı dikkate alınmalıdır (67).
41
Çalışmamızda yer alan suşlar biyofilm üretimi açısından incelendiğinde,
P.aeruginosa suşlarının %40’ı, A.baumannii suşlarının ise %74’ünün biyofilm
ürettiği belirlenmiştir. Çoklu antibiyotik dirençli P.aeruginosa suşlarında ise %42.8,
A.baumannii suşlarında biyofilm üretimi %75.8 olarak saptanmıştır. Çoklu ilaca
dirençli suşlarla , ilaç dirençi olmayan suşlar arasında biyofilm oluşturma açısından
fark yoktur. Bano ve ark. 92 A.baumannii kökeninde biyofilm üretimini %63 olarak
(76) , Cevahir ve ark. 86 kökende biyofilm üretimini %74 olarak saptamıştır (16).
Füsun ve ark. 2009 'da yaptığı bir çalışmada 59 A.baumannii kökeninde biyofilm
üretimini %52.5 olarak raporlamış ve tigesiklinin planktonik A.baumannii suşları
üzerinde güçlü etkinliğinin olduğu, ancak biyofilmdeki sesil hücrelere etkisinin
belirgin olarak azaldığı saptanmıştır. (15).
Dezenfektan etkinlik testlerinde minimum inhibitör konsantrasyon (MİK)
testi, bakteri üreme inhibisyonunun ölçümüne dayanır ve antibiyotik duyarlılığın
ölçüldüğü seri dilüsyonlara benzer. MİK testi antibiyotik direncini çok iyi gösterir,
ancak dezenfektanlar için fazla önem taşımaz. Dezenfektan etkinlik testlerinde
ölçülmek
istenen
mikroorganizmanın
dezenfektan
tarafından
öldürülüp
öldürülmediğidir. Oysa MİK testi bakterinin üremesinin inhibe olup olmadığını
belirtir. Üremesi inhibe olmuş olan bakteri ise uygun ortamı bulunca tekrar
üreyebilir. Bu yüzden sadece MİK değerlerine bakılarak dezenfektanın kullanılıp
kullanılmayacağına karar verilemez. Bunun yanı sıra Süspansiyon testleri çok iyi
standardize edilmiştir ve bakterisidal etki ölçülür (90). Bu yüzden çalışmamızda
dezenfektan etkinliğinin değerlendirilmesinde süspansiyon testi kullanılmıştır.
Ghotasloul ve ark. Minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) yerine minimum
bakterisidal konsantrasyon (MBK) kullanılması gerektiğini ve gram negatiflerin
gram pozitiflerden daha dirençli olduğunu savunmaktadır Yaptıkları çalışmada
Perasetik asit ve klorhekzidini, alkol bazlı bileşiklerden daha etkili bulunmuştur (31).
42
Biyofilm üretimi ile çalışmada kullanılan antiseptik/dezenfektanlara karşı
direnç ilişkisine bakıldığında, P.aeruginosa grubunda dezenfektan dirençli saptanan
4 suştan 3’ü biyofilm negatif iken, A.baumannii grubunda dirençli olan 10 suştan 9’u
beklendiği gibi biyofilm pozitif bulunmuştur (%90). Çalışmamızda dezenfektan
etkinliği testleri bakterilerin planktonik formları üzerinde yapılmıştır; Spoering ve
Lewis’in (89) araştırmasında, P.aeruginosa planktonik hücrelerinin ve biyofilminin
antibiyotik ve perasetik asidin öldürücü etkisine benzer derecede direnç gösterdikleri
ortaya konmuştur. Yazarlar, biyosidal etkiye karşı direncin, bakterinin metabolik
durumuyla ilişkili olduğunu ve durağan fazda bakterinin en yüksek direnci
gösterdiğini vurgulamışlardır.
Bu çalışmada, hem biyofilm üretimi hem de antiseptik/dezenfektan direnci,
A.baumannii grubunda P.aeruginosa göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur
(sırasıyla P<0.001 ve P<0.05). Bu sonuç, A.baumannii'nin dış membran yapısının
P.aeruginosa'ya göre daha az geçirgen olduğu ile açıklanabilir (94) . Tüm çalışma
suşları üzerinde en etkili dezenfektan klorhekzidin (%99) ve bunu izleyerek OPA
(%98) ve PA (%97)’dir.
Test ettiğimiz maddeler arasında, P.aeruginosa suşları üzerinde en etkili
dezenfektanlar OPA ve perasetik asit olarak belirlenmiştir. Ekizoğlu ve ark., (25)
bizim uyguladığımız şekilde, 5 dakika temas süresi sonunda, P.aeruginosa suşlarına
karşı klorhekzidin (%4) ve 1:50 (1000ppm) sodyum hipokloriti en etkili bulurken
1:500 (100ppm) dilüsyonda sodyum hipoklorit yeteri kadar etkili bulunmamıştır.
A.baumannii suşları göz önüne alındığında, bu grupta en etkili dezenfektan
%5’lik klorhekzidin olarak saptanmıştır. Ekizoğlu ve ark. (25) benzer şekilde bu
patojene karşı klorhekzidini etkin bulmuşlar, buna karşın 1:50 (1000ppm) dilüsyonda
sodyum hipokloritin etkisinin yeterli olmadığını belirtmişlerdir. İnan ve ark. (41)
gerçekleştirdikleri 2009 tarihli çalışmada, klinik P.aeruginosa ve A.baumannii
suşlarında 1:10 ve 1:100 dilusyonda %5’lik sodyum hipoklorit etkili olarak
43
bulunmasına rağmen bizim çalışmamızda %90 başarı oranıyla sodyum hipoklorit,
A.baumannii suşlarında en az etkinlik gösteren dezenfektan maddedir.
Sodyum hipoklorit çalışmaya alınan tüm klinik izolatlar açısından
değerlendirildiğinde, en düşük etkiye sahip (%94) dezenfektandır. Görgül ve ark.
(36) , 1/100 oranında sulandırılmış sodyum hipokloriti denedikleri klinik izolatlara
karşı 15.dakikalık temas süresi ile etkin bulmuşlardır. Çalışmamızda etkinlik
testlerinde, güncel uygulama koşulları dikkate alınarak 5 dakikalık temas süresi
kullanılmıştır. Temas süresi uzatılsaydı dezenfektan etkili hale gelebilirdi.
İncelenen suş sayısının azlığı ve test ettiğimiz dezenfektanların bakterilerin
biyofilm kültürlerine karşı etkinliğinin saptanmaması bu çalışmanın zayıf yönlerini
oluşturmaktadır. Sonuç olarak incelenen antiseptik/dezenfektanların, hastanemiz
yoğun bakım ünitesinden izole edilen nonfermentatif gram negatif bakterilere karşı
%90 ve üzeri oranda etkin oldukları saptanmıştır. Yoğun bakım ünitesinde yatan
hastaların özellikleri dikkate alındığında, bu birimlerde antisepsi ve dezenfeksiyon
işlemlerinin önemi ortaya çıkmaktadır. Dezenfeksiyon ve antisepside başarı, doğru
uygulama ve uygun konsantrasyon ile sağlanmaktadır.
44
6.KAYNAKLAR
1. Abbasoğlu U. Dezenfektanlar: Sınıflama ve Amaca Uygun Kullanım
Alanları. DAS Kongre Kitabı, Antalya; 2009, s:109-120.
2. Alıcı Ö. Dezenfeksiyonu etkileyen faktörler. 5.Ulusal Sterilizasyon ve
Dezenfeksiyon Kongre Kitabı, Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi; 2007: 35-40.
3. Allen DM, Hartmann BJ. Principles and Practice of Infectious Diseases
Acibetobacter Species. In: Blaser, Dolin and Bennett's. 7th edition
Philadelphia; 2010, p:2632-2638.
4. Ardıç N, Özyurt
hastalardan
M, Ilga U, Erdemoğlu A, Haznedaroğlu T. Yatan
izole edilen Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter
baumannii suşlarının karbapenemlere ve bazı antibiyotiklere duyarlılıkları.
Ankem Dergi. 2004;18: 145-148.
5. Bergan T, Lystad A. Disinfectant evaluation by a capacity use dilution test.
Journal of Applied Bacteriology. 1971;34: 741-750.
6. Bergogne-Berezin E, Friedman H, Bendinelli M. Acinetobacter Biology and
Pathogenesis. In: Seifert H, Dijkshoorn L. Springer, New York, USA; 2008,
p:19-47.
7. Bergogne-Berezin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. as nosocomial
pathogens,
microbiological
and
epidemiological
features.
Clinical
Microbiology rewievs. 1996;9: 148-165.
8. Berlau J, Aucken H, Malnick H, Pitt T. Distribution of Acinetobacter species
on skin of healthy humans.
European Journal of Clinical Microbiology
Infectious Diseasesm.1999;18: 179-183.
45
9. Bilgehan
H.
Klinik
Mikrobiyoloji
Özel
Bakteriyoloji
ve
Bakteri
Enfeksiyonları. Eds, Pseudomonas aeruginosa. İzmir, Fakülteler Kitabevi
Barış Yatınları. 2000;10:175-188.
10. Bilmam FB, Ayaydın Z, Turhanoğlu M, Onur A, Aktar GS. Nonfermentative
gram negative microorganisms isolated from intensive care units and their
resistance profiles in a training and research hospital. Journal of Clinical and
Experimental Investigations. 2014;5(3): 391-396.
11. Block C, Furman M. Association between intensity of chlorhexidine use and
microorganisms of reduced susceptibility in a hospital environment. Journal
of Hospital Infection. 2005;51: 201-266.
12. Bouvet PJM, Grimont PAD. Taxonomy of the genus Acinetobacter with the
recognition of Acinetobacter baumannii sp. nov, Acinetobacter haemolyticus
sp. nov, Acinetobacter johnsonii sp. nov, and Acinetobacter junii sp. nov. and
emended descriptions of Acinetobacter calcoaceticus and Acinetobacter
lwoffii. International Journal of Systematic Evolutionary Microbiology.
1986;36(2): 228-240.
13. Bouvet PJ, Jeanjean S. Delineation of new proteolytic genomic species in the
genus Acinetobacter. Res Microbiol. 1989;140: 291-299.
14. Bradford PA. Tigecycline: a first clas glycylcycline. Clinal Microbiol
Newsletter.2004; 26: 163-168.
15. Can F, Kaya M, Bayındır F, Uncu H. Tigesiklinin Acinetobacter baumannii
planktonik ve biyofilm hücrelerine etkisi. Mikrobiyol Bülteni. 2009; 43: 587595.
46
16. Cevahir N, Demir M, Kaleli I. Evaluation of production, gelatinase activity,
and mannose resistant hemagglutination in Acinetobacter baumannii strains.
Journal Microbiol Immunol Infect.2008; 41(6): 513-518.
17. Chambers
HF,
Hadley
WK.
Miscellaneous
antimicrobial
agents;
disinfectants, antiseptics and sterilants. In:Katzung BG, eds. Basic and
Clinical Pharmacology. 7th, Connecticut, Appleton and Lange.1998; p:80311.
18. Chemaly RF, Simmons S, Dale C JR, Ghantoji SS, Rodriguez M, Gubb J,
StachowiakJ, Stibich M. The role of the healthcare environment in the spread
of multidrug-resistant organisms: update on current best practices for
containment. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2014; 2(3-4) :7990.
19. Chen C, Nace G, Irwin P. A 6×6 drop plate method for simultaneous colony
counting and MPN enumeration of Campylobacter jejuni, Listeria
monocytogenes, and Escherichia coli. Journal of Medical Microbiology.
2003;5: 475-479.
20. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for
Antimicrobial
Susceptibility
Testing;
Twenty
Third
Informational
Supplement. CLSI document M100-S23. Wayne, PA: Clinical and
Laboratory Standards Institute; 2013.
21. Cooper T, O’Leary M, Yezli S, Rutala WA, Weber DJ. How to assess risk of
disease transmission to patients Otter JA. Impact of environmental
decontamination using hydrogen peroxide vapour on the incidence of
Clostridium difficile infection in one hospital Trust. Journal of Hospal Infect.
2011;78(13): 238-40.
47
22. Cowen RA. Kelsey-Sykes capacity test a critical review. The Pharmaceutical
Journal. 1978;4: 202-204.
23. Denyer SP, Hodges NA. Principle and practice of sterilization. In: Hugo WB,
Russel AD, eds. Pharmaceutical Microbiology, 6th Philadelphia: Blackwell
Science; 1998, p:385-409.
24. Driscoll JA, Brody SL, Kollef MH. The Epidemiology, pathogenesis and
treatment of Pseudomonas aeruginosa infections. Drugs 2007;67(3): 351368.
25. Ekizoglu ME, Özalp M, Sultan N. An Investigation of the bactericidal effect
of certain antiseptics and disinfectants on some hospital isolates of gram
negative bacteria. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2003;3: 225227.
26. Fournier PE, Richet H, Weinstein RA. The epidemiology and control of
Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clinical Infection Diseases.
2006;42(5): 692-699.
27. Fraise AP. European norms for disinfection testing. Journal of Hospital
Infection. 2008;70: 810-815.
28. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC et al. CDC definitions for
nosocomial infections. American Journal of Infection Control. 1988;3: 128140.
29. Gaynes R, Edwards JR. Overview of nosocomial infections caused by gram
negative bacilli. Clinical Infection Diseases. 2005;41: 848-854.
30. Gebel J, Sonntag HB, Werner HP, Vacata V, Exner M, Kistemann T. The
higher disinfectant resistance of nosocomial isolates of Klebsiella oxytoca:
48
How reliable are indicator organisms in disinfectant testing. Journal of
Hospital Infection. 2002;50: 309-311.
31. Ghotaslou R, Bahrami N. Antimicrobial activity of chlorhexidine, peracetic
acid/ peroxide hydrogen and alcohol based compound on isolated bacteria in
Madani Heart Hospital, Tabriz, Azerbaijan. Advanced Pharmaceutical
Bulleti. 2012:2(1): 57-59.
32. Giamarellou
H,
Antoniadou
A,
Kanellakopoulou
K.
Acinetobacter
baumannii: a universal threat to public health. International Journal of
Antimicrobial Agents. 2008;32: 106-119.
33. Gibson H, Elton R, Peters W, Holah JT. Surface and suspension testing:
Conflict or complementary. International Biodeterioration Biodegradation.
1995;36: 375-384.
34. Gröschel DHM. Disinfectant testing in USA. Journal of Hospital Infection.
1991;18: 274-279.
35. Gülay Z. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci 2003-2004 Türkiye
haritası. Ankem Dergisi. 2005;19(Ek2): 66-77.
36. Görgül G, Başbuğ N, Ömürlü H. Bis-degalinum asetat ve sodyumhipoklorid
solüsyonlarının antibakteriyel etkinliklerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji
Bülteni. 1987;21: 289-295.
37. Gürler B. Dezenfektan gerekli mi? Ne zaman? Hangi dezenfektan?
In:
Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H, eds. Sterilizasyon,
Dezenfeksiyon ve Hastane enfeksiyonları
Samsun;2002, s: 9-12.
49
kitabı. Simad Yayınları,
38. Hegna IK, Clausen OG. An investigation of the bactericidal and fungicidal
effects of certain disinfectants by use of a capacity test. Annales de l'Institut
Pasteur Microbiology. 1987;139: 473-83.
39. Hidron Al, Edwards JR, Patel J. NHSN annual update: antimicrobial-resistant
pathogens associated with healthcare associated infections: annual summary
of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for
Disease Control and Prevention 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol
2008;29(11): 996-1011.
40. Holah JT, Lavaud A, Peters W, Dye KA. Future techniques for disinfectant
efficacy testing.
International Biodeterioration Biodegradation. 1998;41:
273-279.
41. İnan A, Akçay Ş, Özyürek Ç. Hastane kökenli patojenlere karşı çeşitli
dezenfektan ve antiseptiklerin etkinliği. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti derg.
2009;39(3-4): 97-102.
42. Kampf G, Hollingsworth A. Validity of the four European test strains of EN
12054 for the determination of comprehensive bactericidal activity of an
alcohol-based hand rub. Journal of Hospital Infection. 2003;55: 226-31.
43. Kartal E. Bakteriler ve dezenfektanlara direnç. 5.Ulusal Sterilizasyon
Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi.
2007, s:63-69.
44. Kelsey JC, Maurer IM. An improved Kelsey-Sykes test for disinfectants. The
Pharmaceutical Journal. 1974;30: 528-530.
50
45. Koljalg S, Naaber P, Mikelsaar M. Antibiotic resistance as an indicator of
bacterial chlorhexidine susceptibility. Journal of Hospital Infection.
2002;51:106-13.
46. Koneman EW, Allen S, Janda W, Schreckenberger P, Winn Jr. Color Atlas
and Textbook of Diagnostic Microbiology. In: The nonfermentative Gram
negative bacilli. 6th Edition, Philadelphia, Lippincott; 2006, p:316-323.
47. Kuzucu Ç, Baktır E, Uncu H, Acar N, Erdinç Ş. Nozokomiyal
infeksiyonlardan izole edilen Gram Negatif ve nonfermentatif basillere karşı
antiseptik ve dezenfektanların etkinliğinin karşılaştırılması. Turkish Journal
of Hospital Infections. 2001;5: 308-313.
48. Külah C, Doğan B, Gökdal İİ, Yalınay Çırak M, Rota S. Yoğun bakım ünitesi
kaynaklı bazı nonfermentatif Gram Negatif bakterilerin çeşitli antiseptik ve
dezenfektanlara duyarlılıkları. Ankem Dergi. 2002;16: 31-35.
49. Leblecioglu H, Rosenthal VD, Arikan OA et al. Device associated hospital
acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Journal of
Hospital Infection. 2007;65(3): 251-257.
50. Machande V, Sanchaita S, Singh NP. Multidrug Resistant Acinetobacter.
Journal Glob Infect Dis. 2010;2(3): 291-304.
51. Maragakis L, Perl T. Acinetobacter baumannii: epidemiology, antimicrobial
resistance, and treatment options. Clin Infect Dis. 2008;46(8): 1254-1263.
52. Marcella A, Klompas M. Acinetobacter baumannii: An Emerging and
Important Pathogen. Journal of Clinical Outcomes Management. 2010;17(8):
363-369.
51
53. Mariscal
A,
Carnaro-Varo
fluorescentmethod for assesing
M,
Gutierrez-Bedmar
M,
et
al.
A
the antimicrobial efficiacy disinfectant
against E. coli ATCC 35218 biofilm. Appl Microbiol Biotechnol. 2007;77:
233-40.
54. Mataracı E, Gerçeker A. Evaluation of the minimum bactericidal
concentrations of various disinfectants against Pseudomonas aeruginosa in
Biofilm Cultures. Ankem Derg. 2011;25(4): 209-214.
55. Mattila T. A modified Kelsey-Sykes method for testing disinfectants 2,3,5triphenyltetrazolium chloride reduction as an indicator of bacterial growth. J
Appl Bacteriol 1987;62: 551-4.
56. Maureen B, Springhorpe S, Sattar SA. Feasibility of a combined carrier test
for disinfectants: Studies with a mixture of five types of microorganisms.
American Journal of Infection Control. 1994;22: 152-62.
57. McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants:activity, action and
resistance. Clinical Microbiology Reviews. 1999;12: 147-79.
58. Merritt JH, Kadouri DE, O’Toole GA; Growing and analyzing static biofilms.
Current Protocols in Microbiology. 2005;1B.1.1-1B.1.17.
59. Michel D, Zach GA. Antiseptic efficacy of disinfection test in vitro againts
methicillin resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and
Esherichia coli in pressure sore wounds after spinal cord injury.
Dermatology. 1997;195: 36-41.
52
60. Miner N. Principle to guide international standard tests for liquid chemical
germicides a proposal. Journal of AOAC International Int. 1999;82: 669-75.
61. Mycock G. Methicillin antiseptic-resistant Staphylococcus aureus. Lancet.
1985: 949-50.
62. Nakamura I, Yamaguchi T, Tsukimori A, Sato A. Effectiveness of antibiotic
combination therapy as evaluated by the Break-point Checkerboard Plate
method for multidrug-resistant Pseduomonas aeruginosa in clinical use.
Journal of Infection and Chemotherapy. 2014;20(4): 266-269.
63. Nemec A, De Baere T, Tjernberg I, Vaneechoutte M, van der Reijden TJ,
Dijkshoorn L. Acinetobacter ursingii sp. nov. and Acinetobacter schindleri
sp. nov, isolated from human clinical specimens. International Journal of
Systematic Evolutionary Microbiology. 2001;51: 1891-1899.
64. Nemec A, Musilek M, Maixnerova M, De Baere T, van der Reijden TJ,
Vaneechoutte M, Dijkshoorn L. Acinetobacter beijerinckii sp. nov. and
Acinetobacter gyllenbergii sp. nov, haemolytic organisms isolated from
humans. International Journal of Systematic Evolutionary Microbiology.
2009;59: 118-124.
65. Özalp M. Antiseptik, dezenfektan ve koruyuculara karşı bakteriyal direnç.
28.Türk Mikrobiyoloji Kongre Özet Kitabı, Antalya; 1998: s.20-23.
66. Özyurt M. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri. Klimik Derg.
2000;özel sayı: 41-48.
67. Özyurt
M.
Dezenfektanlara
in
vitro
duyarlılığı
belirleyen
8.Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitabı, İstanbul; 2008: s:156-190.
53
testler.
68. Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: Emergence of
a successful pathogen. Clin Microbiol Rev. 2008; 21: 538-82.
69. Petersen BT, Chennat J, Cohen J et al. Multisociety guideline on reprocessing
flexible gastrointestinal endoscopes. Gastrointest Endosc. 2011;73(6): 107584 .
70. Mandell, Dolin and Bennett. Principles and Practice of Infectious Diseases.
In: Pseudomonas aeruginosa and other Pseudomonas species. 7th edition
Philadelphia: Elsevier, USA; 2010, p: 2518-2531.
71. Poole K. Mechanism of bacterial biocide and antibiotic resistance. J Appl
Microbiol. 2002;92: 55-64.
72. Reybrouck G. A theoretical approach of disinfectant testing. Zentralblatt fur
Bakteriologie, mikrobiologie. 1975;160: 342-67.
73. Reybrouck G. Evaluation of the antibacterial and antifungal activity of
disinfectants. In: Fraise AP, Lambert PA, Mailard JY, eds. Principles and
Practice of
Disinfection, Preservation & Sterilization. 4th ed. Oxford:
Blackwell; 2004, p: 220-40.
74. Reybrouck G. International standardisation of disinfectant testing: is it
possible? Hosp Infect J. 1991;18: 280-8.
75. Reybrouck G. The testing of disinfectants. International Biodeterioration
Biodegradation. 1998;41: 269-72.
54
76. Rodriguez-Bano J, Marti S, Soto S, et al. Biofilm formation in Acinetobacter
baumannii: associated features and clinical implications. Clin Microbiol
Infect. 2008;14(3): 276-278.
77. Russel AD, Hugo WB, Ayliffe GAJ. Principles and Practice of Disinfection
Preservation and Sterilisation. Blackwell Scietifitic Publication. 1982:134-57.
78. Russell AD. Microbial susceptibility and resistance to chemical and physical
agents. In: Borriello SP, Murray PR, Funke G, eds. Topley&Wilson’s
Microbiology and Microbial Infections, 10th Edition,Hodder Arnold,
London. 2005, p: 421,465.
79. Russell AD. Principles of antimicrobial activity, In:Block SS, eds.
Disinfection, Sterilization, and Preservation, Fourth ed, Philadelphia, Lea
Febiger, 1991, p:29-58.
80. Rutala WA. Disinfection and sterilization of patient-care items. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1996;17(6): 377-84.
81. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection and sterilization in health care facilities:
what clinicians need to know. Clin Infect Dis 2004;39(5): 702-709.
82. Rutala WA, Weber DJ. How to assess risk of disease transmission to patients
when there is a failure to follow recommended disinfection and sterilization
guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(2): 146-55.
83. Rutala WA, Weber DJ. New disinfection and sterilization methods. Emerg
Infect Dis. 2001;7(2): 348-53.
84. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective.
Journal of Hospital Infection. 2004;56(Suppl 2): 27-39.
55
85. Rutala
WA,
Weber
DJ.
Sterilization,
high-level
disinfection,
and
environmental cleaning. Infect Dis Clin North Am. 2011;25(1): 45-76.
86. Sanic A. Tıbbi cihaz ve aletlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonunda genel
prensipler. In: Günaydın M, Esen, Sanic A, Leblebicioğlu H, eds.
Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane enfeksiyonları kitabı. Simad
Yayınları, Samsun; 2002, s:13-22.
87. Seifert H, Dijkshoorn L, Gerner Smidt P, Pelzer N, Tjernberg I, Vaneechoutte
M. Distribution of Acinetobacter species on human skin: comparison of
phenotypic and genotypic identification methods. J Clin Microbiol. 1997;35:
2819–2825.
88. Somerville DA, WC Noble. A note on the Gram-negative bacilli of human
skin. Eur J Clin Biol Res. 1970;40: 669–670.
89. Spoering AL, Lewis K. Biofilms and planktonic cells of Pseudomonas
aeruginosa have similar resistance to killing by antimicrobials. J Bacteriol.
2001;183(23): 6746-6751.
90. Sultan N. Dezenfektan aktivitesini etkileyen faktörler ve dezenfektan
etkinliğinin değerlendirilmesi. 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon
Kongresi Kitabı,Antalya; 2009, s: 121-137.
91. Tomaras AP, Dorsey CW. Edelmann RE. Attachment to and biofilm
formation on abiotic surfaces by Acinetobacter baumannii: involvement of a
novel chaperone-usher pili assembly system. Microbiology 2003;149(12):
3473-3484.
92. Vahaboğlu H, Akhan S. Pseudomonas aeruginosa. In: Topçu A, Söyletir G,
Doğanay M, eds. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3.baskı
İstanbul: Nobel Kitabevi; 2008, s: 2175-2195.
56
93. Van Klingeren B. Disnfectant testing on surfaces. Journal of Hospital
Infection. 1995;30: 397-408.
94. Vila J, Marti S, Sanchez-Cespedes J. Porins, efflux pumps and multidrug
resistance
in
Acinetobacter
baumannii.
Journal
of
Antimicrobial
Chemotherapy. 2007; 59: 1210-1215.
95. Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Role of
hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated
pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species.
American Journal of Infection Control. 2010;38: 25-33.
96. Winn Jr. W, Allen S, Janda W. Koneman's Color Atlas and textbook of
diagnostic Microbiology. In: The nonfermentative gram negative bacilli. 6th
Edition, Philadelphia, Lippincott; 2006, p: 303-391.
97. Wisplinghoff H, Edmond MB, Pfaller MA. Nosocomial bloodstream
infection caused by Acinetobacter species in United States hospitals: clinical
features, molecular epidemiology, and antimicrobial susceptibility. Clin
Infect Dis. 2000;31(3): 690-697.
98. Zer Y, Akın E, Namıduru M. Acinetobacer baumannii Suşlarında tigesiklin
etkinliğinin araştırılması. İnfeksiyon Dergisi. 2007;21(4): 193-196.
57
ÖZGEÇMİŞ
Adı
Burcu
Soyadı
Sebit
Doğum Yeri
BEYOĞLU
Doğum Tarihi
04/11/1989
Uyruğu
T.C.
Tel
0539 890 77 67
E-mail
burcusebit@hotmail.com
Eğitim Düzeyi
Mezun Olduğu Kurumun Adı
Mezuniyet Yılı
Marmara Üniversitesi
2015
Lisans
Adnan Menderes Üniversitesi
2011
Lise
Üsküdar Lisesi
2006
Doktora/Uzmanlık
Yüksek Lisans
İş Deneyimi
Görevi
Süre (Yıl - Yıl)
Kurum
Biyoloji
Öğretmeni
1
Anka Etüt Merkezi
Biyolog
(Mikrobioyoloji laboratuvarı)
2
Yabancı Dilleri
Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve
2014-
Araştırma Hastanesi
Okuduğunu
Anlama*
Ġngilizce
2012-2014
iyi
Konuşma*
Yazma*
orta
orta
Yabancı Dil Sınav Notu 
YDS
ÜDS
IELTS
TOEFL IBT TOEFL
PBT
TOEFL
FCE
CAE
CPE
CBT
40
Sayısal
ALES Puanı
80
KPSS Puanı
70
Eşit Ağırlık
Bilgisayar Bilgisi
Program
Kullanma becerisi
Microsoft Office
iyi
*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendiriniz.
Sözel
Download