NONFERMENTATİF GRAM NEGATİF BAKTERİLER

Nonfermentatif Gram-negatif
Çomaklar
Dr Gökhan AYGÜN
Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Nonfermentatif
• Sporsuz
• Aerobik
• Glikozu fermentasyon dışında bir yolla
kullanan
• Karbonhidratları hiç kullanamayan
(asakkarolitik)
• Özel besinlere ihtiyaç duyanlar (fastidious)
NONFERMENTATİF GRAM (-) ÇOMAKLARIN PRATİK SINIFLANMASI
Polar flagella ile hareketli grup
(Pseudomonaslar)
Peritrikoz flagella ile
hareketli grup
Hareketsiz
Oksidaz (+) bakteriler
Hareketsiz
Oksidaz (-)
bakteriler
Pseudomonas ailesi
Alcaligenes ailesi
Alcaligenes, Achromobacter,
Bordetella, Kerstersia,
Oligella cinsleri
Flavobacteria ailesi
Chryseobacterium, Weeksella,
Myroides cinsleri ve CDC
grupları
Acinetobacter spp
Burkholderia ailesi
Burkholderia, Ralstonia, Cupriavidus,
Pandoreae, Inquilinus, Lautropia
cinsleri
Rhizobacteria ailesi
Rhizobium-Agrobacterium
cinsi
Sphingobacteria ailesi
Sphingobacterium, Pedobacter
cinsleri
CDC Grup NO-1
Comamonas ailesi
Acidovorans,
Facilis-Delafieldi grupları
Brucella ailesi
Ochrobactrum cinsi
Moraxella ailesi
Moraxella, Psychrobacter,
CDC EO grupları
Bordetella holmesii
Neisseria cinsi
Gilardi grup 1
CDC Grup EO-5
Caulobacter ailesi
Brevundimonas-Diminuta grup
Xanthomonas ailesi
Stenotrophomonas cinsi
Sphingomonas ailesi
Sphingomonas cinsi
Oceanospirilla ailesi
Balneathrix cinsi
Oxalobacteria ailesi
Massilia, Herbaspirillum cinsi
Alteromonas ailesi
Shewanella, Alischwanella grup
Halomonas ailesi
Halomonas cinsi
Methylobacteria ailesi
Methylobacterium, Roseomonas
Flouresans grubu
• Bu gruptaki suşların özelliği suda eriyen ve uzun
dalga boylu ultraviyole ışığında florasan veren
piyoverdin (sarı-yeşil) pigmentinin olmasıdır.
• Bu grubun iki üyesi piyoverdin üretir.
• Fakat sadece P. aeruginosa, mavi renkli
piyosiyanin pigmentini üretir.
DİRENÇ MEKANİZMALARI
• Geçirgenlikte azalma
(barikat)
• Parçalayıcı enzim
(silah)
• Hedef değişimi
(kamuflaj)
• Pompalama
(sınır askerleri)
ÇEVRE
• Acinetobacter baumannii
•
Islak çevre ..P.aeruginosa
DEZENFEKTAN, sıvı sabunlar
NFGNB’ler ve Ülkemiz
YBÜ’lerinde Etkenlerin Dağılımı
35
34
30
%54.4
25
20
%
20
20
15
10
11
9,5
5
4
0,4
0
m
do
u
e
Ps
pp
s
as
on
in
Ac
c
ba
o
et
pp
s
la
ie l
s
eb
Kl
pp
s
ter
li
co
.
E
p
sp
r
cte
En
Ci
a
ob
r
e
t
c
ba
o
tr
s
te r
pp
0,3
pp
pp
i lia
s
s
h
s
p
ia
l to
teu
rat
a
r
o
m
Se
Pr
S.
0,3
P. aeruginosa:
** Mavi-yeşil
pigment
(piyosiyanin)
(piyorubin,
piyomelanin)
• Meyve kokusu
(aminoasetofenon)
P.aeruginosa
• Genel kullanım besiyerlerinde optimal
30-37C’lerde ve hafif alkali ortamda bol
olarak ürer.
• 42C’de üreyebilme yeteneği vardır.
• Üremesi için oksijenli ortam gerekir.
(zorunlu aerop)
P.aeruginosa
• Hareketli
• Beta hemolitik
P.aeruginosa
• P. aeruginosa çevre koşullarına en fazla uyum sağlayan
vejetatif bakteridir.
• Eğer yeterli nem varsa çok az besinle uzun süre
yaşayabilir.
• Hastanedeki solunum tedavi araçları, banyo, su, su
musluğu, lavabo delikleri, hasta odalarındaki çiçekler vb.
çeşitli çevre örneklerinde Pseudomonas izole etmek
mümkündür.
• Hastanelerde kullanılan krem, merhem ve sıvılarda
kolayca barınırlar steril saf su içinde bile ve oda
derecesinde üreyebilirler.
P.aeruginosa
• P. aeuruginosa basit organik molekülleri
karbon ve enerji kaynağı olarak kullanabilir
• Zayıf antiseptikler, tuz ve sabun
solüsyonlarında bile üreyebilirler.
• Kimyasal dezenfektanlara çok dayanıklıdır.
Antijenik yapı
• P. Aeruginosa yapısında O antijeni
bulunmuştur.
• Serotiplendirme mümkün
• Pseudomonas’larda ayrıca H antijenleri,
başka ısıya duyarlı antijenler, pilus
antijenleri de saptanmıştır.
• Faj tiplendirme olası fakat pratik değil
P.aeruginosa ve kistik fibroz
• KİSTİK FİBROZ olgularında kolonizasyon
ve önemli etken
(mukoid=alginat kapsül)
• KF’te en önemli patojen Pseudomonas
aeruginosa (tüm hastaların %80’i zamanla,
mutlaka bu bakteri ile enfekte olmaktadır)
• Kronik kolonizasyon, hastalarda solunum
fonksiyonlarında hızla bozulmaya ve
hastalığın kötüleşmesine yol açar
P.aeruginosa (klinik)
• Hastane infeksiyonları !!!
Dezenfektanlara direnç
nedeniyle salgınlar !
(nötropenik, kateteri olan
YBÜ, ventilatör tedavisi...)
• Bakteriyemi /sepsis
.....ektima gangrenosum
• Pnömoni
• Yanık yarası ve yanık
hastalarında enfeksiyonlar
P.aeruginosa (klinik)
• Otitis eksterna (yüzücü kulağı)
kulağa su kaçması sonucu
akıntılı tablo
• Malign otitis externa
Diabetiklerde hızla ilerleyen, kemik
yapıyı etkileyen ciddi klinik tablo
P.aeruginosa
• Lastik ayakkabı / travma ...
Osteomiyelit, kondrit
• Keratit /göz enfeksiyonları
• Yüzeyel yara enfeksiyonları
• ….
P.aeruginosa ve kistik fibroz
•
P.aeruginosa öncelikle solunum yolu epiteline bağlanır.
Eğer bu dönemde, erken ve agressif bir antimikrobiyal
tedavi verilmezse, eradike olamaz ve akciğerlerde kronik
kolonizasyon meydana gelir.
• Zamanla, kronik olarak kolonize olan bakteri, aljinat
salgılayarak mukoid koloniler haline gelir
• Salgıladıkları bu biyofilm sayesinde antibiyotiklere
dirençli hale gelir.
• P.aeruginosa suşlarının yüzeye tutunmasından sonra
yaklaşık 15 dakika içinde aljinat sentezini sağlayan algC
geninin regülasyonunun arttığı, pili ve flajel sentezini
sağlayan genlerin ise represe olduğu gösterilmiştir
Sorunlu mikroorganizmalarPseudomonas aeruginosa
• Çevre şartlara ve dezenfeksiyona dirençli
• Pnömoni, yara inf, ÜSİ,...
• Lavabolar, dezenfektanlar, kravat vb.
giyecekler ile oluşan salgınlar olası
• Antibiyotik direnci önemli. Tedavi sırasında
direnç gelişimi riski var.
Tedavi sürecinde direnç riski
Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı
ve Mortalite
%
69,4
70
61,9
60
42
50
37
40
29
30
18
28,4
17,7
Uygun
Uygunsuz
20
10
0
Valles
Leibovici
Kollef
Ibrahim
Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379-386
Ibrahim EH, et al, Chest 2000;118:146–155
Valles J, et al. Chest 2003;123:1615–1624
Kollef M, et al. Chest 1999;115:462-74
Yetersiz Ampirik Tedavi
Sonunda Etkenler
2%
11%
5%
43%
P. aeruginosa
S. aureus
Acinetobacter
Enterobacter
Diğer Gram (-)
S. pneumoniae
19%
20%
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387
Tedavi yaklaşımı
• Antimikrobial kombinasyon tedavisi kullanılır.
• Ampirik olarak;
• Bir aminoglikozid (tobramisin, gentamisin,
amikasin) VE
• Bir anti-psödomonal penisilin (karbenisilin,
mezlosilin, piperasilin) VEYA
• Anti-psödomonal 3. kuşak sefalosporin
(seftazidim, seftriakson) VEYA
• Karbapenemler (imipenem, meropenem) kombine
edilir.
• Aztreonam da(monobaktam) etkili bir seçenektir.
Sorun mikroorganizmalarAcinetobacter baumannii
• YBÜ’lerinde önemli patojen
• Özellikle pnömoni oluşturuyor
• Kumaş, cam, metal yüzeylerde uzun
süreler canlı kalabiliyor.
• Yoğun çevresel kolonizasyon ile salgınlar
devam ediyor
• Kontamine ekipmanla salgınlar olası
Epidemiyoloji
• Yüzeylerde yaşayabilme yeteneği
* Formika 13 gün
* Camda > 7 gün
* Pamukta > 25 gün
* Kuru filtre kağıdı 6 gün
* Seramik, PVC, boyasız çelik, kauçuk
kuru yüzeylerde > 4 hafta
Acinetobacter baumanii
• Hareketsiz, oksidaz negatif bir non-fermentatif.
• Genelde sağlıklı bireylerde hastalığa yol açmaz.
• Ventilatör ve invaziv monitörler gibi çeşitli
cihazlarda kolonize olabilirler.
• Tedavi (ventilatör, periton diyalizi) veya tanı
(lomber ponksiyon, miyelografi) gibi girişimlerden
sonra gelişen hastane infeksiyonları etkenidirler.
• Pnömoni (en sık), bakteriyemi, endokardit,
menenjit ve üriner infeksiyonlara yol açabilir.
• Çoklu direnç gösterirler.
Acinetobacter
enfeksiyonlarında tedavi
• İzolatın duyarlılığı/enfeksiyon lokalizasyonu
 Beta-laktam + Aminoglikozid (Ag)
 Betalaktam/Betalaktamaz inh + Ag
 Imipenem (IMP) veya IMP + Ag
 IMP  sulbaktam (duyarlı köenlerde)
Rodriguez MJ et al. JAC 2000
Jellison TK et al, Pharmacotherapy 2001
Cisneros M et al. CMI 2002
A.baumannii veriler
(duyarlılık)
Amp/Sulb
Sef/Sulb
Siprofloksasin
İmipenem
Aztreonam
%14-89
%46-84
%24-88
%36-97
%4-29
Çaylan ve ark, ANKEM 1998
Taşova Y ve Ark Flora 1999
Palabıyıkoğlu İ ve ark, Hastane İnf Derg 1999
Erol S ve ark, Hastane İnf Derg 2002
Aygün G ve ark, ANKEM 2002
YBÜ’de Acinetobacter Direnci
NNIS 1986-2003. Clin Infect Dis 2005;41:848
Burkholderia cepacia
• B. cepacia bir bitki topatojendir.
• Birçok su ve yaş kaynaklardan, deterjan solüsyonu
ve damar içi sıvılardan izole edilmiştir.
• B. cepacia’nın ürediği dezenfektanlar povidoneiodine, amonyum bileşikleri ve klorhexidindir.
• B. cepacia ile kontamine olmuş dezenfektan
solüsyonlarının kullanılması sonucu
pseudobakteriyemi bildirilmiştir.
• B.mallei … Ruam etkeni bir zoonoz.
• B.pseudomallei … uzakdoğuda endemik melioidoz
etkeni.
• B.cepacia;
• Klinik enfeksiyonları şunlardır:
Kateterizasyon veya sistoskopi sonrası,
kontamine irrigasyon sıvısı verilen
hastalarda idrar yolu enfeksiyonları, kalp
ameliyatı sonrası septisemi, kontamine
olmuş kapakcıktan dolayı oluşan
endokardit, konjuktivit, septik artrit ve
menenjit.
• B. cepacia kistik fibrosisli hastalarda
fırsatçı patojen olarak bilinmektedir.
• B. cepacia ile kolonize olan kistik fibrosisli
hastalarda ilk kolonizasyonu izleyen yılda
ölüm oranı yüksektir.
• Trimethoprim sulfamethoxazole duyarlıdır.
Stenotrophomonas maltophilia
• Bu organizma önceden Pseudomonas maltophilia
olarak biliniyordu.
• Kontamine dezenfektanlar ile hastane epidemilerine
yol açan fırsatçı bir hastane enfeksiyonu etkenidir.
• Her yerde vardır ve hemen her klinik numuneden
izole edilebilir.
• Bakteriyemi, pnömoni, menenjit, yara ve üriner
sistem enfeksiyonlarına yol açabilir.
• Ölümü arttıran risk faktörleri: Yoğun bakım
ünitesindeki hastalar, 40’dan fazla yaş ve akciğerde
S.maltophilia kaynağı olması.
• Tedavi; TMP/SMX.
Çok ilaca dirençlitanımı için
belirteçler
• P. aeruginosa
– İmipenem ve seftazidime ve amikasin ve
siprofloksasin
• Acinetobacter spp.
– İmipenem
• S. maltophilia
– TMP-SMX
Sorun mikroorganizma kinetiği
Jarvis WR. Hospital Infection 2007
Hastane İnfeksiyonları
21. Yüzyıl
Hastane infeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?
Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil
Tek Çözüm
Başarılı İnfeksiyon Kontrol Programları
El Hijyeni
Standart Önlemler ve İzolasyonlar
İnfeksiyon Kontrol Kılavuzları
Kontrollü Antibiyotik Kullanımı
ENFEKSİYON KONTROLÜ
ELLERİNİZDEDİR