12005_Tip II Usher.indd - Turkish Journal of Psychiatry

Türk Psikiyatri Dergisi 2012;23( ):
Tip II Usher Sendromu ile İlişkili Mani
BASKIDA
•
Dr. Samir Kumar PRAHARAJ1, Dr. Mahima ACHARYA2, Dr. Arul SARVANAN3,
Dr. Sreejayan KONGASSERI4, Dr. Rishikesh V. BEHERE5, Dr. P. S. V. N. SHARMA6
ÖZET
Usher sendromu (veya Hallgren sendromu) sensörinöral tip sağırlık, retinitis pigmentoza ve çeşitli vestibüler sorunlar ile belirli otozomal resesif geçen genetik bir bozukluk olup, tip II Usher sendromu en sık görülen şeklidir. Usher sendromu olanlarda şizofreni benzeri bozukluk, atipik psikoz, tekrarlayan depresif bozukluk, nörotik bozukluk ve zekâ geriliği gibi çeşitli nöropsikiyatrik bozuklukların görüldüğü bildirilmekle
birlikte Usher sendromu olanlarda bipolar bozukluk sık değildir.
Bu yazıda olası manik atak belirtileri olan tip II Usher sendromlu 30
yaşında erkek hasta anlatılmaktadır. 20mg/gün olanzapin tedavisi ile
hastanın belirtileri tamamen yatışmıştır. İletişim yetilerindeki kısıtlılık
nedeniyle ikili duyusal bozukluğu olan bireylerde, değerlendirme ve tanı
zorlukları olmaktadır. Usher sendromu tanısı ağırlıklı olarak davranış
gözlemi ve vejetatif işlevlerdeki bozukluklara dayanmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Usher sendromu, sensörinöral tip sağırlık,
retinitis pigmentoza, mani
SUMMARY
Mania Associated with Usher Syndrome Type II
Usher syndrome (or Hallgren syndrome) is an autosomal recessive
genetic disorder characterized by sensorineural deafness, retinitis
pigmentosa, and variable vestibular deficit; Usher syndrome type II
is the most common form. Various neuropsychiatric disorders have
been reported to occur in those with Usher syndrome, including
schizophrenia-like disorder, atypical psychosis, recurrent depressive
illness, neurotic disorder, and mental retardation; however, bipolar
disorder is not common in those with Usher syndrome.
Herein we describe a 30-year-old male with Usher syndrome type II
that developed features indicative of a probable manic episode. The
patient had complete remission of symptoms in response to treatment
with olanzapine 20 mg d–1. In persons with dual sensory impairment
there are inherent problems with assessment and diagnosis is difficult
due to their limited communication abilities. The diagnosis of Usher
syndrome depends heavily on behavioral observation and disturbances
in vegetative functions.
Key Words: Usher syndrome, sensorineural deafness, retinitis
pigmentosa, mania
GİRİŞ
Hallgren Sendromu olarak da bilinen Usher Sendromu, sensörinöral tip sağırlık, retinitis pigmentoza ve çeşitli vestibüler
sorunlar ile belirli otozomal resesif geçen genetik bir hastalıktır. Usher sendromunun 3 klinik tipi saptanmıştır (Waldreck
ve ark. 2001, Keats 2002). Tip I Usher sendromu; ağır
konjenital sağırlık, ergenlik öncesi başlayan retinitis pigmentoza, vestibüler bozukluk ve merkezi sinir sistemi anormallikleri ile karakterizedir. Tip II Usher sendromu; orta ile ağır
şiddette konjenital sağırlık, ergenlikte başlayan retinitis pigmentoza ve vestibüler bozukluğun olmaması ile karakterizedir. Tip III Usher sendromu ise; erken çocuklukta hızlı ilerleyen ve tam işitme kaybıyla sonuçlanan işitme bozukluğu,
Geliş Tarihi: 1.7.2011- Kabul Tarihi: 8.2.2012
1,4,5
Doç., 2,3Dr., 6Prof., Kasturba Tıp Fak., Psikiyatri AD., Manipal, Karnataka, Hindistan.
Dr. Samir Kumar Praharaj, e-posta: samirpsyche@yahoo.co.in
1
ergenlikte başlayan retinitis pigmentoza, değişik vestibüler
bozukluklar ve bilinmeyen merkezi sinir sistemi anormallikleri ile karakterizedir. Usher sendromunun sıklığı 100.000’de
3 ile 10 arasında değişmektedir (Waldeck ve ark. 2001).
ŞEKİL 1. Dismorfik yüz.
Usher sendromu ile ilişkili nöropsikiyatrik bozukluklar, şizofreni benzeri bozukluk, atipik psikoz, tekrarlayan depresif bozukluk, nörotik bozukluk ve zekâ geriliğini içermektedir (Halgren 1959, Small ve Desmarais 1966, Pandey ve
ark. 1982, Mangotich ve Misiaszek 1983, Chaudhury ve ark.
1994, Hess-Röver ve ark. 1999, Jumaian ve Fergusson 2003,
Wu ve Chiu 2006, Rijavec ve Grubic 2009). Pubmed araştırması, Usher sendromu ile bipolar bozukluğun birlikte olduğu
sadece 1 olgu (Rao ve ark. 2010) belirleyebilmiştir. Bu yazıda,
olası manik atak özellikleri gösteren Usher sendromlu bir erkek hasta tanımlanmaktadır.
OLGU SUNUMU
A, 30 yaşında bekar erkek, akraba anne babanın çocuğu olarak zamanında doğumla dünyaya gelmişti. Konjenital sağırlığı vardı. Motor ve dil gelişimi gecikmişti, zihinsel ve sosyal
işlevleri ortalamanın altındaydı. Örgün işaret dili eğitimi almadığı için kaba bir işaret dili ile iletişim kuruyordu. Yaklaşık
10 yaşlarında gece görüşünde azalma (niktalopya) başlamış
ve yavaş olarak ilerlemişti. Basit ev işlerini (temizlik ve hayvanlara bakmak) ve az bir denetimle kişisel bakımını yapabiliyordu. Ablasında da konjenital sağırlık-mutizm ve zekâ geriliği vardı. Ailede bilinen başka bir psikiyatrik hastalık yoktu.
Hasta 20 gün önce ani başlayan, önemsiz konularda yaygın
huzursuzluk, ajitasyon ve azalmış uyku gereksinimi şeklindeki
davranış değişiklikleri ile başvurmuştu. Aile bireylerine kaba
işaret dili ile evlenmek ve çeşitli ibadet yerlerini ziyaret etmek istediğini tekrar tekrar anlatıyordu. Bu davranış değişikliği, hastalık öncesi davranışlarından belirgin olarak farklılık
gösteriyordu. Zihinsel ve duyusal yetiyitimi nedeniyle olguya
tam bir mental durum muayenesi yapmak ya da Young Mani
Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirmek mümkün olmadığı gibi, büyüklük ve düşünce uçuşması gibi DSM-IV ölçütleri
de elde edilememiştir. Bununla birlikte, yatışının ilk haftasındaki davranış gözlemlerinde, artmış el kol hareketleri şeklinde
yaygın huzursuz duygudurum ve psikomotor ajitasyon izlenmiştir. Ayrıca sabahları her zamankinden iki saat önce uyandığı ve serviste dolaştığı da gözlenmiştir. Bu klinik bulgular,
zihinsel yetiyitimi olan kişilerde mani için tanı ölçütleri olarak tanımlanan duygulanım değişikliği, psikomotor ajitasyon
ve azalmış uyku belirtileri (Matson ve ark. 2007, Sturmey ve
ark. 2010) ile uyumludur.
Fizik muayenede yüzde geniş burun ve geniş alın ile belirli
dismorfizm vardı (Şekil 1). Göz muayenesinde, her iki retinada pigmenter değişiklikler ve yüksek miyopi ile birlikte sağ
gözde kataraktla uyumlu değişiklikler saptandı. Odyometrik
2
değerlendirmede iki taraflı ileri düzeyde sensörinöral tip sağırlık belirlendi. Vestibüler bozukluğu düşündürecek bulgu yoktu. Nörokütanöz belirleyiciler gözlenmedi ve ayrıntılı nörolojik değerlendirmede başka bir bulgu ortaya çıkmadı. Tam
kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri ve EEG’yi içeren laboratuvar bulguları normaldi. Vineland
Sosyal Olgunluk Ölçeği temel alınarak uyum işlevlerinde
orta düzeyde bir bozukluk olduğu belirlendi.
Olası bir manik atak düşünülerek olanzapin 10mg/gün başlandı ve yavaş yavaş 20mg/gün’e çıkıldı. Olanzapin tedavisinden 2 hafta sonra davranış belirtilerinde belirgin azalma saptandı ve hastaneden taburcu edildi. Taburcu olduktan 1 ay
sonraki kontrolde belirtiler kaybolmuş ve hasta herhangi bir
olumsuz olay yaşamamıştı.
TARTIŞMA
Sensörinöral tip sağırlığı doğuştan olan bu olguda vestibüler
bozukluk olmaksızın ilerleyen görme kaybı ile giden retinitis
pigmentoza geç çocukluk döneminde ortaya çıkmıştı. Ek olarak, hafif-orta düzeyde zekâ sorunu da belirlenmişti. Aile öyküsü, olgunun birinci derece bir yakınında benzer bir bozukluğun olduğunu göstermekteydi. Bu özellikler, Usher sendromunun en yaygın tipi olan (Keats 2002) tip II Usher sendromunu düşündürmüştür. Bunun tersine, tip I Usher sendromu ağır–derin sensörinöral tip sağırlık, erken başlangıçlı retinitis pigmentoza ve vestibüler bozukluk ile ortaya çıkmaktadır (Smith ve ark. 1994, Tsilou ve ark. 2002). Pigmenter
retinopati Usher sendromu tanısında yardımcı olup, Usher
sendromunu diğer sendromik olmayan sensörinöral tip işitme kayıplarından ayırmaktadır; gece körlüğünün sıklıkla retina dejenerasyonunun ilk belirtisi olduğu ileri sürülmektedir.
Üstelik bu olguda erken başlangıçlı katarakt saptanmıştır ve
bu durum kataraktın 30 yaşından büyük Usher sendromlu
hastalarda daha sık olduğunu saptayan Grondahl ve Mjoen’in
(1986) gözlemleriyle de uyumludur. Bununla beraber, yaygın olarak kullanılmamakla birlikte Usher sendromunun genetik alt gruplaması tanımlayıcı olabilir. Bugüne kadar Usher
sendromu ile ilişkili 9 farklı lokus belirlenmiştir ve ASH1B ve
USH2A alt grupları tüm vakaların %75-%80’inden sorumludur (Yan ve Liu 2010).
Şizofreni benzeri psikoz ve unipolar depresyonun sıklıkla
Usher sendromu ile ilişkili olduğu söylenmektedir. Bununla
birlikte Usher sendromu ve bipolar bozukluk arasındaki ilişki
net değildir; şimdiye dek sadece birden çok atakla hastalık süreci bipolar bozukluk özelliğinde olan ve antipsikotiklerin yanında duygulanım düzenleyici de gerektiren bir olgu (Rao ve
ark. 2010) tanımlanmıştır. Burada sunulan olgunun ise olanzapin tedavisine belirtilerin düzelmesi ile yanıt veren tek bir
mani atağı vardı.
Usher sendromunun patofizyolojisi bilinmemektedir. Ortak
genetik lokus (Rao ve ark. 2010) ve duyusal yoksunluğun
(Hallgren 1959, Mangotich ve Misiaszek 1983) patofizyolojiye katkılarının olduğu ileri sürülmektedir. Hallgren (1959),
Usher sendromlu hastalarda ilk psikotik atağın başlama yaşı
ile görme bozukluğunun oldukça şiddetli duruma gelme yaşının ilişkili olduğunu saptamıştır. Benzer şekilde, Mangotich
ve Misiaszek (1983) daha önce Usher sendromu olmayan bir
hastada ilerleyici duyusal yoksunluk ile psikotik belirtiler arasında ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir. Sonraki bazı çalışmalar duyusal bozukluğun, özellikle Usher sendromundaki gibi
şiddetli veya birden çok alanda olduğunda, büyük oranda psikozu da içeren ruhsal bozukluk ile sonuçlandığını göstermektedir (Hindley ve ark. 1994, Carvill 2001, Carvill ve Marston
2002). Ek olarak, ileri yaş psikozunda görme ve işitme bozukluğu, özellikle tam doğrulanmamışsa, psikopatolojinin
ağırlığı ile ilişkilidir (Prager ve Jeste 1993). Sunulan olguda,
görme bozukluğu psikoz başladığı zaman ağır olduğundan,
işitme bozukluğu kadar görme bozukluğu da duyusal yoksunluğun gelişimine katkıda bulunmuş olabilir. Ayrıca, Usher
sendromu tip II’deki genetik lokusun 1q ve 5q olduğu saptanmıştır (Keats ve Corey 1999). İlginç olarak, her iki kromozom
konumu bipolar bozukluğun bağlantı çalışmalarında da belirlenmiş olup (Mirow ve ark. 1994, Turecki ve ark. 1995, Shink
ve ark. 2002, Macgregor ve ark. 2004) iki bozukluk arasında
ortak genetik ilişkiyi düşündürmektedir.
Bu olguda olduğu gibi ilişkilerindeki sınırlılık nedeniyle ikili duyusal bozukluğu olan bireylerin değerlendirme ve tanısında zorluklar vardır. Davranış değişikliklerinin başlaması,
sosyal ve mesleki işlevlerde gerileme ve nörovejetatif belirtiler psikoz varlığının önemli ipuçlarıdır. Bu olguda görüldüğü
gibi, özellikle bilişle ilgili tipik mani belirtilerinin saptanması zor olmaktadır. Tanı, ağırlıklı olarak davranışların gözlemi
ve vejetatif işlevlerdeki bozukluğa dayanmaktadır. Bu hastaların davranışlarında son zamanlarda ortaya çıkan değişiklikler
olduğunda -bu durum hastalanma riskini ve sosyal ve mesleki işlevlerde bozukluğu da arttırdığından- psikoz olasılığı akla
gelmelidir. Bu olguda görüldüğü gibi, Usher sendromu olan
hastalarda mani tedavisi için atipik bir antipsikotik olan olanzapin güvenilir ve etkilidir.
KAYNAKLAR
Keats BJ (2002) Genes and syndromic hearing loss. J Commun Disord, 35: 35566.
Carvill S (2001) Sensory impairments, intellectual disability and psychiatry. J
Intellect Disabil Res, 45: 467-83.
Keats BJ, Corey DP (1999) The Usher syndromes. Am J Med Genet, 89: 15866.
Carvill S, Marston G (2002) People with intellectual disability, sensory
impairments and behaviour disorder: a case series. J Intellect Disabil Res,
46: 264-72.
Koizumi J, Ofuku K, Sakuma K ve ark. (1988) CNS changes in Usher’s syndrome
with mental disorder: CT, MRI and PET findings. J Neurol Neurosur PS,
51: 987–90.
Chaudhury S, Gurunadh VS, Singh GP ve ark. (1994) Hallgren’s syndrome: two
case reports. Indian J Psychiatry, 36: 193-4.
Macgregor S, Visscher PM, Knott SA ve ark. (2004) A genome scan and followup study identify a bipolar disorder susceptibility locus on chromosome
1q42. Mol Psychiatry, 9: 1083-90.
Grondahl J, Mjoen S (1986) Usher’s Syndrome in four Norwegian counties. Clin
Genet, 30: 14-28.
Hallgren B (1959) Retinitis pigmentosa combined with congenital deafness;
with vestibulocerebellar ataxia and mental abnormality in a proportion of
cases. A clinical and genetico-statistical study. Acta Psychiatr Scand Suppl,
138: 1-101.
Hess-Röver J, Crichton J, Byrne K ve ark. (1999) Diagnosis and treatment of
a severe psychotic illness in a man with dual severe sensory impairments
caused by the presence of Usher syndrome. J Intellect Disabil Res, 43: 42834.
Hindley PA, Hill PD, McGuigan S ve ark. (1994) Psychiatric disorder in deaf
and hearing impaired children and young people: a prevalence study. J Child
Psychol Psychiatry, 35: 917-34.
Jumaian A, Fergusson K (2003) Psychosis in a patient with Usher syndrome: a
case report. East Mediterr Health J, 9: 215-8.
Mangotich M, Misiaszek J (1983) Atypical psychosis in Usher’s syndrome.
Psychosomatics, 24: 674–5.
Matson JL, González ML, Terlonge C ve ark. (2007) What symptoms predict the
diagnosis of mania in persons with severe/profound intellectual disability in
clinical practice? J Intellect Disabil Res, 51: 25-31.
Mirow AL, Kristbjanarson H, Egeland JA ve ark. (1994) A linkage study of distal
chromosome 5q and bipolar disorder. Biol Psychiatry, 36: 223-9.
Pandey RS, Sharma PSVN, Srinivasan K ve ark. (1982) Hallgren’s syndrome:
Review of literature and two case reports. Indian Journal of Psychological
Medicine, 30-3.
Prager S, Jeste DV (1993) Sensory impairment in late-life schizophrenia.
Schizophr Bull, 19: 755-72.
Rao NP, Danivas V, Venkatasubramanian G ve ark. (2010) Comorbid bipolar
3
disorder and Usher syndrome. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 12:
PCC.09l00792.
Sturmey P, Laud RB, Cooper CL ve ark. (2010) Mania and behavioral
equivalents: a preliminary study. Res Dev Disabil, 31: 1008-14.
Rijavec N, Grubic VN (2009) Usher syndrome and psychiatric symptoms: a
challenge in psychiatric management. Psychiatr Danub, 21: 68-71.
Tsilou ET, Rubin BI, Caruso RC ve ark. (2002) Usher syndrome clinical types
I and II: Could ocular symptoms and signs differentiate between the two
types? Acta Ophthalmol Scand, 80: 196-201.
Shink E, Morissette J, Villeneuve A ve ark. (2002) Support for the presence of
bipolar disorder susceptibility loci on chromosome 5: Heterogeneity in a
homogeneous population in Quebec. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 26: 1273-7.
Small JG, Desmarais GM (1966) The familial occurrence of retinitis pigmentosa,
mental disorders, and EEG abnormalities. Am J Psychiatry, 122: 1286-9.
Smith RJ, Berlin CI, Hejtmancik JF ve ark. (1994) Clinical diagnosis of the
Usher syndromes. Usher Syndrome Consortium. Am J Med Genet, 50: 328.
4
Turecki G, Smith M, Mari JJ (1995) Type I bipolar disorder associated with a
fragile site on chromosome 1. Am J Med Genet, 60: 179-82.
Wu CY, Chiu CC (2006) Usher syndrome with psychotic symptoms: Two cases
in the same family. Psychiatry Clin Neurosci, 60: 626-8.
Yan D, Liu XZ (2010) Genetics and pathological mechanisms of Usher
syndrome. J Hum Genet, 55: 327-35.