ılar ve Eksiler

Çocuk ve Ergenlerde
Antipsikotikler:
Artılar ve Eksiler
Dr. Ayhan Bilgiç
Açıklama 2008-2010
10
Araştırmacı: İlaç şirketleri ile ilişki kurulmadı İlaç şirketleri ile ilişki kurulmadı Danışman: İlaç şirketleri ile ilişki kurulmadı Konuşmacı: İlaç şirketleri ile ilişki kurulmadı
İlaç şirketleri ile ilişki kurulmadı
n Çocuklarda antipsikotik ilaçların kullanımında son on yılda en az iki kat artış olmuştur. n 2004­2005’de ABD’de toplam kullanımın 2005’de ABD’de toplam kullanımın %15’i pediatrik dönemde. n Kullanım süresinde de belirgin bir artış gerçekleşmiştir (Vitiello, 2009). gerçekleşmiştir (Vitiello, 2009).
n Çocukluk döneminde görülen psikiyatrik bozuklukların daha iyi tanımlanması n Biyolojik temelli yaklaşımların daha fazla kabul görmesi n Atipik antipsikotiklerin kullanıma girmiş olması (Toplam kullanımın %97’si) (Ivanov olması (Toplam kullanımın %97’si) (Ivanov
ve Charney, 2008) Antipsikotiklerin Çocuklarda Kullanım
Alanları
Şizofreni n Bipolar bozukluk n DEHB n Davranım bozukluğu n Tik bozuklukları n Otizm spektrum bozukluğu n Mental retardasyon n Anksiyete boz. ve depresyon (irritabilite)
Anksiyete boz. ve depresyon (irritabilite) n Yeme bozuklukları
n n Risperidon ve aripiprazol 13­17 yaş Risperidon ve aripiprazol 13 aralığında şizofreni tedavisinde FDA onayı almıştır. n Risperidon 10­17 yaş aralığında bipolar 17 yaş aralığında bipolar bozukluk manik ve mikst epizod için FDA bozukluk manik ve mikst epizod için FDA
onayı almıştır. n Risperidonun OSB zeminde ortaya çıkan agresyon ve kendine zarar verici davranışların tedavisinde 5 ve kendine zarar verici davranışların tedavisinde 5­ 17 yaş aralığında FDA tarafından onaylanmıştır. n Risperidon davranım bozukluğu zemininde ortaya çıkan agresyonun tedavisinde bazı Avrupa ülkelerinde onaylanmıştır. ülkelerinde onaylanmıştır.
n Antipsikotiklerin uzun dönemli etkinlik ve güvenilirlikleri ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. n Çocuk ve ergenler devam etmekte olan bir gelişim ve maturasyon süreci içindedirler ve yan etkilere yetişkinlere göre daha yatkın yan etkilere yetişkinlere göre daha yatkın
olabilirler. Yan Etkiler
Hiperprolaktinemi n Ekstrapiramidal yan etkiler n Kilo alımı ve metabolik yan etkiler
Kilo alımı ve metabolik yan etkiler n Kardiyak yan etkiler n Sedasyon n Hiperprolaktinemi
n Klozapin, ziprasidon, aripiprazol ve ketiapin dışındaki AP’ler 4­8 hafta içinde prolaktin 8 hafta içinde prolaktin düzeyini 2 kattan fazla arttırırlar (Roke, 2009). n Aripiprazol plazma prolaktinini azaltıyor gibi görünmektedir. (Findling, 2008) görünmektedir. (Findling, 2008)
Hiperprolaktinemi
n Risperidon/paliperidon>haloperidol>olanzapi n>ziprasidon>ketiapin>klozapin>aripiprazol n Çocuk ve ergenlerde klozapin, ketiapin ve aripiprazol hiperprolaktinemi için en güvenilir, ziprasidon ve olanzapin orta düzeyde ziprasidon ve olanzapin orta düzeyde
güvenilir ajanlar. Hiperprolaktinemi
n Klinik yan etki sıklığı %5.1 ile %13.8 arasında (Roke,2009). n Jinekomasti, galaktore, menstrüel düzensizlik. n Adölesan dönemdeki kızlar yan etki açısından en duyarlı grup. açısından en duyarlı grup.
Hiperprolaktinemi
n Hiperprolaktinemi doz bağımlı, zamanla prolaktin düzeyi düşüyor ve tedavi kesildikten sonra normale dönüyor (Correll, 2008). n Hiperprolaktinemi gonadotropinlerin azalmasına ve dolayısıyla östrojen ve testesteron düzeyinin düşmesine neden testesteron düzeyinin düşmesine neden
olabilir. Hiperprolaktinemi
n Puberte kemik kitlesinin artışı için kritik bir periyottur ve bu dönemde hiperprolaktinemiye bağlı kemik kitlesinde etkilenme daha fazla olabilir. etkilenme daha fazla olabilir.
Hiperprolaktinemi
n Bir yıllık izlem çalışmasında risperidon kullanımının pubertal gelişim üzerine etkisi saptanmamış (Reyes, 2006). n Prolaktinomaya bağlı hiperprolaktinemi pubertal gecikme ile ilişkilidir. n Ancak bu hastalarda prolaktin düzeyi AP’ye bağlı gelişene göre 10 kat daha yüksek. bağlı gelişene göre 10 kat daha yüksek.
Hiperprolaktinemi
n Erişkin çalışmalarında 60 ng/ml üstü prolaktin hipogonadizm ile ilişkili gibi görünmektedir ve osteopeni ve osteoporoz da prolaktin düzeyinden çok hipogonadizm ile korelasyon göstermektedir (Roke, 2009). göstermektedir (Roke, 2009).
Hiperprolaktinemi
n Rutin prolaktin izlemi önerilmiyor n Belirti olması halinde sabah ilaç alınmaksızın ve yemek yenilmeden prolaktin düzeyine ve yemek yenilmeden prolaktin düzeyine
bakılması öneriliyor. Ekstrapiramidal Yan Etkiler
n Parkinsonizm ve distoni çocuk ve ergenlerde daha sıktır n Akatizi ve tardif diskinezi ergenlik döneminden sonra daha sık görülmektedir. döneminden sonra daha sık görülmektedir.
(Correll, 2008)
Ekstrapiramidal Yan Etkiler
n Çocuklarda EPS oranı: Haloperidol:%85 Risperidon:%87 Olanzapin:%75 n Yetişkinlerde EPS oranı:
Yetişkinlerde EPS oranı: Haloperidol:%76 Risperidon:%50 Olanzapin:%37
Akatizi
n 302 ergen hastada akatizi sıklığı (Findling, 2007) : Plasebo: %5, Aripiprazol 10 mg: %5, Aripiprazol 30 mg: %11.8 n 160 ergen hastada akatizi sıklığı (Haas, 2007) 160 ergen hastada akatizi sıklığı (Haas, 2007)
Plasebo: %6, Risperidon 1­3 mg: %7, Risperidon 4­6 mg: %10 Tardif Diskinezi
n En az 11 ay AP kullanmış olan 4­18 yaşında toplam En az 11 ay AP kullanmış olan 4 783 hastanın sadece 3’ünde tardif diskinezi bildirilmiş (Correll,2009). n İkisi risperidon kullanmakta ve tedavinin kesilmesinden sonra birkaç hafta içinde tamamen gerilemiş. n Bir hasta ketiapin kullanıyormuş ve bilgi alınamamış. Bir hasta ketiapin kullanıyormuş ve bilgi alınamamış.
Tardif Diskinezi
n Atipik antipsikotikler ile yıllık TD gelişme sıklığı erişkinde %0.8, çocuklarda %0.4. n TD’nin çocukluk döneminde geriye dönüş ihtimali daha fazla gibi durmakta. ihtimali daha fazla gibi durmakta.
Çekilme Diskinezisi
n Çekilme diskinezisi erişkinlere göre daha iyi bir prognoz gösteriyor. n Çekilme diskinezisi riskini azaltmak için yavaş
Çekilme diskinezisi riskini azaltmak için yavaş titrasyon önerilir.
Nöroleptik Malign Sendrom
n 11­18 yaş aralığındaki 20 vakanın derlendiği bir 18 yaş aralığındaki 20 vakanın derlendiği bir çalışmada NMS’in 1­56 gün arasında ortaya çıktığı 56 gün arasında ortaya çıktığı ve 1­31 gün sürdüğü saptanmış (Neuhut, 2009). 31 gün sürdüğü saptanmış (Neuhut, 2009). n En sık risperidon (7), olanzapin (7) ve aripiprazol (3) n NMS antipsikotikler normal dozlarda kullanılırken ortaya çıkmış. n Olguların sadece %39’u DSM­IV kriterlerini
Olguların sadece %39’u DSM karşılamakta.
Nöroleptik Malign Sendrom
Yüksek kreatin fosfokinaz %100,
Yüksek kreatin fosfokinaz %100, n Ateş %78, n Taşikardi%74, n Rijidite %70, n Bilinç değişikliği %61
n Nöroleptik Malign Sendrom
n Ölüm ya da kalıcı sekel hiç yok. n Bromokriptin (5 gün) ve EKT (3.25 gün) etkili ama dantrolen (8.4 gün) etkisiz. n NMS ortalama süresi TA ile ortalama 18 gün,
NMS ortalama süresi TA ile ortalama 18 gün, AA ile 6 gün
Nöroleptik Malign Sendrom
n 20 hastanın %70’i erkek n Kızların çoğu affektif boz, erkekler psikotik boz. n YDB nedeniyle ilaç kullanan ve NMS gelişen
YDB nedeniyle ilaç kullanan ve NMS gelişen olgu bildirimi yok.
Metabolik Yan Etkiler
n Histamin ve 5HT2C antagonizması kilo alımında rol oynarlar. n Kilo alımı, DM, dislipidemi, hipertansiyon, kardiyovaskuler morbidite, polikistik over sendromu, uyku apne sendromu, osteoartrit n Kilo alımında; Klozapin=Olanzapin>>Risperidon≥ Kilo alımında; Klozapin=Olanzapin>>Risperidon Ketiapin>Ziprasidon≥ Aripiprazol
Aripiprazol
Metabolik Yan Etkiler
n Bir metanaliz çalışmasında TA ile ortalama kilo alımı 1.5 kg, AA ile 4.5 kg (Armenteros ve Davies 2006). n Psikotik ergenlerde 6 aylık izlemde olanzapin ve ketiapin ile kilo alımı sırasıyla 15.5 ve 5.5 ve ketiapin ile kilo alımı sırasıyla 15.5 ve 5.5
kg (Arango, 2009)
Metabolik Yan Etkiler
n 8 ay risperidon kullanan 53 okul öncesi çocukta kilo alımı ortalama 2.4 kg (Masi, 2003). n 1 yıllık çalışmada risperidon kullanan çocuk ergenlerin %36’sı kilo almış (Turgay, 2002).
Metabolik Yan Etkiler
n Ergenlerde kilo alımı ile ilişkili faktörler q q q q n Erkek cinsiyet, Kilo alımı ile ilgili az endişe duymak, Başlangıçta düşük VKİ, Paternal VKİ Daha önce nöroleptik öyküsü olması, nöroleptik dozu, tedaviye yanıt olup olmaması ve hastalık süresi ilişkili değil (Ratzoni, 2002).
Metabolik Yan Etkiler
n Kilo alımı 0­9 yaş arası olgularda en fazla, 9 yaş arası olgularda en fazla, bunu ergenler ve erişkinler takip ediyor. n DM riski yaşla artıyor (Woods, 2002).
Metabolik Yan Etkiler
n Stimulanlar ile AA beraber kullanımı kilo alımını etkilemiyor gibi görünmekte. n Duygudurum stabilizatörleri ile kullanım kilo
Duygudurum stabilizatörleri ile kullanım kilo alımını arttırıyor.
Metabolik Yan Etkiler
n Risperidon ile kilo alımı en fazla ilk 2 ayda n Bir yıllık tedavi sonrasında bile kilo alımı devam ediyor (Correll, 2006)
Metabolik Yan Etkiler
n Kan glukoz düzeyinde risperidon ve haloperidol ile anlamlı artış bulunmaz iken olanzapin ile anlamlı düzeye yakın yükselme saptanmış (Sikich 2004). n Hiperglisemi ile ilgili diğer çalışmalar genel olarak negatif sonuç vermiş ve anektodal olarak negatif sonuç vermiş ve anektodal
bildiriler var.
Metabolik Yan Etkiler
n Hiperlipidemi konusunda da özellikle olanzapin ile ilgili bildirimler ön planda, ama veriler yeterli değil. n Olanzapin ile şizofreni hastası ergenlerde trigliserid yükselmesi, bipolar bozukluğu olan ergenlerde glukoz, total kolesterol ve ürik asit açısından anlamlı yükselme. (Correll, 2008)
Aritmi
n 20 pediatrik hastanın 3’ünde düşük doz ziprasidon ile QT aralığı 430 ms’yi aşmış (Blair, 2005). n Yakın elektrokardiyografik moniterizasyon
Yakın elektrokardiyografik moniterizasyon önerilmiş. Hematolojik Yan Etkiler
n 172 klozapin kullanımında 7 hastada nötropeni, 1 hastada agranulositoz nedeniyle tedavi kesilmiş (Gerbino tedavi kesilmiş (Gerbino­Rosen, 2005). n Klozapinin tedaviye dirençli şizofreni tedavisinde olanzapin ve haloperidolden daha etkili olduğu gösterilmiştir (Kumra 1996, daha etkili olduğu gösterilmiştir (Kumra 1996,
2007).
Sedasyon
n Tüm atipikler özellikle yüksek dozlarda sedasyon yaparlar. q q q q q q n Aripiprazol: %0­33 Ziprasidon: %42­69 Ketiapin: %25­80 Risperidon: %29­89 Olanzapin: %44­94 Klozapin: %46­90 Ketiapin dışındaki antipsikotiklerde (250­300 mg düzeylerinde Ketiapin dışındaki antipsikotiklerde (250 alfa 2 otoreseptör blokajı yaptığı için) sedasyonu azaltmak için dereceli olarak doz artırımı önerilir. dereceli olarak doz artırımı önerilir.
Diğer etkiler
n Baş dönmesi ketiapin ve klozapin ile belirgin. n Olanzapinin özellikle valproik asit ile kombinasyonunda kc toksitisitesi riski. kombinasyonunda kc toksitisitesi riski.
Diğer etkiler
n Ketiapin tiroid hormon düzeyinde düşüşle ilişkili gibi durmaktadır. n İki ayrı açık uçlu çalışmada YDB’li çocuklarda risperidonun sözel öğrenme ve sürekli performans testi üzerinde olumlu etkisi performans testi üzerinde olumlu etkisi
saptanmış. Sonuç
n n n n n n n n n n Hasta ve ailenin tıbbı öyküsü: Başlangıçta ve yıllık Yaşam stili: Başlangıçta ve her vizitte Sedasyon: Başlangıçta ve her vizitte Boy, Kilo, VKİ: Başlangıçta ve her vizitte Seksüel ve reprodüktif disfonksiyon: başlangıçta, titrasyon yapılırken ve sonra her üç ayda bir Kan basınıcı ve nabız: Başlangıçta, 3. ay ve yıllık Açlık kan glukozu ve lipid: Başlangıçta, 3. ay ve 6 ayda bir Eloktrolit, tam kan sayımı, renal fonsiyon, KCFT: Başlangıçta ve yıllık EKG (ziprasidon ya da klozapin) Prolaktin (eğer semptomatik ise) Prolaktin (eğer semptomatik ise)
Sonuç
n Yan etkiler terapötik etkinliğe göre daha rahat öngörülebildiği için ve antipsikotiklerin etkileri arasındaki fark fazla olmadığından başlangıçta ilaç seçimi, yan etki profiline göre başlangıçta ilaç seçimi, yan etki profiline göre
yapılmalıdır.