Penetran kalp yaralanmaları
advertisement
Penetran kalp yaralanmaları Dr. Mehmet Özdoğan ‘A surgeon who tries to suture a heart wound deserves to lose the esteem of his colleagues’ Billroth • 1896 Ludwig Rehn, travma nedeniyle yaralanan kalbe ilk başarılı sütür. • 1901 Kristian Igelsrud, ilk kez yaralanma sonrası başarılı açık kardiyak masajı. • 1902 L.L. Hil, Amerika da 13 yaşındaki bir erkek çocuğa başarılı sol ventrikül dikişi. • 1927 Djanelidze, kardiyak yaralanmada ilk büyük seriyi yayımladı (535 vaka) • 1993 Matthew Wall, hastaneye ulaşmadan kardiyak yaralanma için hayat kurtarıcı ilk başarılı torakotomi. Etiyoloji • Kuzey ve Güney Amerika, Güney Afrika – 2/3 ateşli silah yaralanması – 1/3 kesici – delici alet • Türkiye ? – Çoğunluğu kesici – delici alet Lokalizasyon RVLVRALA 4 3 1 2 Tanı • • • • • Belirgin penetran yaralanma Çoğu hastada tanısal işlem için vakit olmaz Ekokardiyografi FAST (Acil serviste ultrasonografi) Subksifoid eksplorasyon – Laparotomi yapılan hastalarda • Videotorakoskopi? Perikardiyal tamponat ve/veya hemorajik şok Beck’s triadı sadece kitaplarda görülür (%10) 1. safha: – – Diastolik venöz dönüş ve subendokardial kan akımı azalır Kompanzasyon: Taşikardi, SVD ve CVP artar 2. safha: – – Koroner perfüzyon ve kalp debisi düşer Hipotansiyon 3. safha: – – Perikardial basınç = ventrikül dolma basıncı Koroner iskemi ve kardiyak arrest Presentasyon ve terminoloji • Kalp yaralanması ve kardiyak arrest: – Resüsitasyon torakotomisi • Kalp yaralanması ve hemodinamik olarak bozuk: – Acil torakotomi Travma hastasında acil torakotomi endikasyonları • • • • • • • • • • Masif hemotoraks (>1500 ml) Devam eden hemotoraks (>250 ml/saat) Kardiyak tamponat Mediastinal ve torasik outlet vasküler yaralanma Toraks duvarında doku kaybı Toraks tüpünden masif hava kaçağı Trakea, bronş, ösefagus yaralanması Kalp yada pulmoner arterde mermi embolisi Sistemik hava embolisi … Tanım • Resüsitasyon torakotomisi – Hastane öncesi, saha yada ambulansta – Acil serviste – Ameliyathanede – Başlangıç resüsitasyonunun bir parçası Sonucu etkileyen faktörler • Yaralanma mekanizması • Yaralanan anatomik bölge • Sahada yada acil serviste vital bulgu yada hayat belirtisi (Kuvvetli endikasyonlar) – Vital bulgu: Nabız yada ölçülebilen kan basıncı – Hayat belirtisi: Işık refleksi, kardiyak elektiriksel aktivite, solunum eforu, ekstiremite hareketi, kornea refleksi • Torasik aorta klempajı sonrasında sistolik kan basıncı cevabı Genel Cerrahın görevi, sadece… “Hasar kontrol cerrahisi” • • • • • • Kardiyak tamponatı dekomprese etmek Kanamayı durdurmak Kardiyak yaralanmayı onarmak Açık kalp masajı Torasik inen aortayı klempe etmek Masif hava embolisini engellemek YARDIM İSTE Açık kalp masajı • Eksternal kalp masajı – Kalp debisinin %25-30’u – Serebral ve koroner akımın %10-20’si – Hipovolemi yada kardiyak tamponat modellerinde sistemik ve koroner perfüzyon sağlanamaz – Travmatik arrest için FAYDASIZ • Açık kalp masajı – Kalp debisinin %60’ı – Serebral ve koroner kan akımı daha iyi Torasik aortaya klemp • Koroner ve serebral perfüzyonu korunur – Aort diastolik basınç ve koroner kan akımı artar – Karotis arter basıncı artar • Subdiafragmatik kan kaybını azaltır • Metabolik komplikasyonlar – Splanknik kan akımı %10’a düşer – Anaerobik metabolizma, asidoz – İskemi-reperfüzyon hasarı • Akut ventriküler dilatasyon • Nörolojik sekel ? • En fazla 30` Ekipman Teknik • • • • • • Entübasyon, damar yolu Supin pozisyon, sol kol ekstansiyonda Minimal cilt hazırlığı Ekipman ve asistanlar hazır Görevi olmayan kimseye yer yok Karar verildiyse tereddütsüz ve hızla uygulanmalı İnsizyon • Anterolateral torakotomi • Sol 4. yada 5. interkostal aralık • Sternumdan latissimus kasına kadar Bilateral anterolateral torakotomi “Clamshell” torakotomi • Sağ toraksta penetran yaralanma • Bilateral yaralanma • Transmediastinal yaralanma Perikardiyotomi Hirshberg ve Mattox, Top Knife, 2005 Kardiyak kanama kontrolü • VİDEO A0009 ve A0008 Kardiyak kanama kontrolü Hirshberg ve Mattox, Top Knife, 2005 • VİDEO A0007 Açık kalp masajı ve ileri kardiyak yaşam desteği Torasik aortaya klemp Hirshberg ve Mattox, Top Knife, 2005 Koroner arter yaralanması • Proksimal ve orta segmentler onarım gerektirir • Kardiyo-pulmoner bypass • Distal segment bağlanabilir Önce laparotomi yapılmış hastada perikardiyal pencere DİKKAT..! • • • • • • Kadın hastada meme dokusunu kesme Perikardı aç, “inspeksiyon” güvenilir değil Frenik siniri koru Koroner damarları kesme Ösefagusu klempleme Torasik aortaya klemp koymadan önce plevra açılmalı • Aortaya ezici klemp koyma DİKKAT..! • Perikardı bıçakla değil, makasla aç • Kompleks onarım yapma – Yardım iste.. • Tek elle kalp masajı yapma • Hastayı ısıt • Kalbi doldur – Sağ atriuma kateter yerleştirilebilir • Perikardı açık bırak • İnternal mammary arteri bağla ÖNERİLER • Toraks ekartörünün sapı masa tarafında kalsın • Ritim yoksa başka bir şey yapmadan önce kalbi birkaç kez komprese et • İnotropik ajanlar dikişlerin kesmesine neden olabilir. Dikişler çok sıkı olmamalı • Kalp çok distandü ise inflow oklüzyonu – Kalbi hafifçe sağa itele Komplikasyonlar • Organ yaralanması – Frenik sinir, koroner arter (LAD), ösefagus, kalp, aorta, akciğer, inferior pulmoner ven • Rekürren kanama • Enfektif komplikasyonlar az • Anoksik beyin hasarı, nörolojik sekel – %8-15, penetran travmada daha iyi – Işık refleksinin olmaması fikir vermez – Erken nörolojik iyileşme (<24 saat) iyi prognoz göstergesi • Ekip risk altında..! • Hepsi yapılması gerektiğini, çoğu yeterli eğitim almadığını düşünüyor
