tc sağlık bakanlığı haydarpaşa numune eğitim ve araştırma

advertisement
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
I.ÜROLOJİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ.DR. FERİDUN ŞENGÖR
PROSTAT KANSERİ İNCE İĞNE BİYOPSİ SPESİMENLERİNDEKİ
PROGNOSTİK BULGULARIN, RADİKAL PROSTATEKTOMİ
SPESİMENLERİNDEKİ PROGNOSTİK BULGULAR İLE KARŞILAŞTIRILMASI
DR.YILDIRIM ATİLLA CAN
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL 2007
1
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, her konuda çok
şey öğrendiğim hocam, 1. Üroloji Kliniği Şefi Doç.Dr. Feridun ŞENGÖR’e, asistanlığımın ilk
senesinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum 2. Üroloji Klinik Şefi Doç.Dr. M.İhsan
KARAMAN’a saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Gerek uzmanlık eğitimim gerekse tez çalışmamda bana yol gösteren ve hiçbir yardımı
esirgemeyen Op.Dr.Ö.Ergin YÜCEBAŞ’a, yetişmemde büyük emeği geçen Doç.Dr.Ali
TEKİN, Op.Dr.A.Rüknettin ASLAN, Op.Dr.Ahmet BİLGİN’e, kısa bir süre birlikte
çalışabildiğim Op.Dr.Melih BEYSEL, Op.Dr.Hüseyin KANBEROĞLU, Op.Dr.Metin
ÖZTÜRK, Op.Dr.Cevdet KAYA’ya teşekkür ederim.
İhtisas sürem boyunca beraber çalıştığım Op.Dr.Mete Ekinci, Op.Dr.Şafak Kulalı,
Op.Dr.Sinan Kireççi, Op.Dr.Hakan Karataş, Op.Dr.Erdal Alkan, Op.Dr.Yavuz Başbuğ,
Op.Dr.Necip Pirinççi, Op.Dr. Serdar Sayan, Op.Dr.Alpaslan Yüksel, Op.Dr.Murat Tüken,
Op.Dr. Eyüp Veli Küçük, Op.Dr.Cahit Şahin, Op.Dr.Kadir Demirel, Dr.Eren Soner Tekin,
Dr.Özgür Haki Yüksel, Dr.Bülent Keser, Dr.Bugra İçli, Dr.Mahmut Erdem Koyuncu,
Dr.Fatih Yanaral, Dr.Seyit Özdemir’e ayrıca teşekkür ederim.
Eğitim süresince birlikte emek verdiğimiz başta sorumlu hemşiremiz Sema Yakar ve tüm
hemşire ve sağlık personeline teşekkür ederim.
Her zaman desteklerini, yardımlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen hepsi birbirinden
değerli kardeşlerime, her zaman yanımda hissettiğim annem ve babama, eşim Meryem
CAN’a, varlığı ile mutluluk kaynağımız olan oğlum Dursun Polat Can’a tüm kalbimle
teşekkür ederim.
Dr.Yıldırım Atilla CAN
2
İÇİNDEKİLER
1
SİMGE VE KISALTMALAR
2
GİRİŞ VE AMAÇ
3
GENEL BİLGİLER
4
Embriyoloji
4
Anatomi
5
Sınıflandırma
6
Epidemiyoloji
7
Etyoloji ve Moleküler Genetik
9
Patoloji
11
Evreleme
15
Tanı
18
Tedavi
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
29
BULGULAR
31
TARTIŞMA
40
ÖZET
47
KAYNAKLAR
48
3
SİMGE VE KISALTMALAR
BPH; Benign Prostat Hipertrofisi
BT; Bilgisayarlı Tomografi
AR; Androjen Reseptörü
AJCC; American Joint Comittee on Canser
CAPB; 1p36 Lokusu
CYP17; Sitokrom P459C17α
CYP3A4; Sitokrom P450 3A4
DHT; Dihidrotestosteron
DÜSG; Direk Üriner Sistem Grafisi
FSH; Folikül Stimülan Hormon
GST Pi; Glutatyon-S-Transferaz Pi
HRPK; Hormon-Refrakter Prostat Kanseri
HSD3B2; Tip 2 3βhidroksisteroid Dehidrogenaz
IGF-I; Insulin-Like Growth Factor I
İVP; İntra Venöz Pyelografi
LH; Lüteinizan Hormon
LHRH; Lüteinizan Hormon Releasing Hormon
MRG; Manyetik Rezonans Görüntüleme
PCAP; 1q42.2-43 Lokusu
PİN; Prostatik İntraepitelyal Neoplazi
HGPİN; High Grade PIN
LVI; Lenfo Vasküler İvvazyon
PNI; Peri Nöral İnvazyon
PSA; Prostat Spesifik Antijen
RT; Rektal Tuşe
SRD5A2; 5α-Redüktaz Tip 2 Gen
TRUS; Transrektal Ultrasonografi
UICC; Union Internationale Contre le Canser/International Union Against Cancer
XRT; Eksternal Beam Radyoterapi
VDR; Vitamin D Reseptörü
VACURG; Veterans Administration Cooperative Urological Research Group
RRP; Retropubik Radikal Prostatektomi
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Prostat kanseri, dünyada en sık görülen kanserler içerisinde dördüncü sırada olup (1 )
insidansı ve mortalite oranları ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Yeni tarama testleri
ve tedavideki gelişmeler, 1990’lı yılların başından sonra insidansda, tanı anındaki evrede ve
mortalitede dramatik değişimlere neden olmuştur.
Prostat kanserinde güncel tanı yöntemleri; rektal tuşe ( RT), serum prostat spesifik
antijen (PSA)’i ve sistematik biyopsi ile birlikte yapılan transrektal ultrason ( TRUS)
kombinasyonunun etkin kullanımını içerir (2 ). Günümüzde prostat kanseri grade’lemesinde
en sık kullanılan sistem Gleason grade’leme sistemidir. Bu sistemde, incelenen spesimende
sıklıkla görülen glandüler şekle primer bir grade ve en sık görülen ikinci glandüler şekile ise
sekonder bir grade verilir. Grade’ler 1 ile 5 arasında değişir. Primer ve sekonder grade
toplanarak ‘ Gleason skoru’ elde edilir (1 ). Prostat kanserinin Gleason skoru kanserin
biyolojik davranışı hakkında bilgi veren en önemli veridir (3 ). Gleason skorunun yüksek
olması kanserin agresifliğinin bulgusudur (4 ). Prostatektomi spesimeninden elde edilen
Gleason skorunun, hastalığın prognozunun tahmininde güvenilir bir veri olduğu
kanıtlanmıştır. İğne biyopsilerinden elde edilen biyopsi materyalinin histolojik Gleason skoru
ise hastalığın prognozunun klinik olarak belirlenmesinde ve tedavi seçeneklerinin
değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir veridir (4 ). Ancak yapılan araştırmalar iğne
biyopsisi ile elde edilen spesimenlerle, radikal prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları
arasında farklılıklar olduğu göstermiştir. Bu farklılıklar hem düşük hem de yüksek Gleason
skorları olabilmektedir. Bu nedenle izlenecek tedavi stratejisinin doğru seçilebilmesi iğne
biyopsileri ile elde edilen spesimenlerdeki Gleason skorunun güvenilirliğine bağlıdır.
Çalışmamızda, kliğinimizde ince iğne prostat biyopsisi ile prostat kanseri tanısı alıp
radikal prostatektomi yapılan hastaların, ince iğne biyopsi spesimenlerinin lenfovasküler
invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN değerleri ile radikal prostatektomi
spesimenlerinin lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN değerleri
arasında farklılık olup olmadığını araştırdık. Bu bulgular ile ince iğne biyopsi
spesimenlerinin Gleason skorları ve prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları arasında
bir ilişki olup olmadığını sorguladık.
5
GENEL BİLGİLER
EMBRYOLOJİ
Embryonal gelişimin dördüncü ve yedinci haftaları arasında ürorektal septum kloakayı
anorektal kanal ve primitif ürogenital sinüse böler. Primitif ürogenital sinüs üç kısımdan
oluşur. Yukarda yer alan ve büyük parça mesanedir. Ürogenital sinüsün pelvik parçasından
erkeklerde prostatik ve membranöz üretra gelişir. Bu iki oluşum vezikoüretral kanalı meydana
getirirler. Üçüncü kısım ise ürogenital sinüsün fallik parçası olarak da adlandırılan definitif
ürogenital sinüstür. Kloakanın bölünmesi sırasında, mezonefrik kanalların kaudal kısımları
mesane duvarı içine doğru emilir.
Sonuçta, mezonefrik kanalların tomurcukları halindeki üreterler mesaneye ayrı ayrı
girerler. Böbreklerin yukarı doğru yükselişi sonucu, üreter orifisleri de yukarı doğru kayar.
Mezonefrik kanal orifisleri de birbirine yaklaşır, prostatik üretraya açılır ve ejakülatör
kanalları meydana getirir (5,6 )
Prostat, embryolojik hayatın onikinci haftasında fetal testisten salgılanan androjenik
hormonların etkisi ile gelişmeye başlar(7 ). Bu dönemde üretradan birçok epitelyal çıkıntılar
gelişmeye başlar. Bunlar müllerian tüberkülü ve komşu ejakülatör duktusların bulunduğu
seviyenin hem altında hem de üstünde gelişirler(8 ). Bu solid tübüler çıkıntılar devamlı
dallanarak karmaşık bir duktus sistemi oluştururlar. Bu yapı ürogenital sinüs çevresindeki
farklılaşmakta olan mezankimal hücreler ile karşılaşır. Bu karşılaşma sonucu mezankimal
hücreler onaltıncı haftadan itibaren tübüler çevresinde çoğalmaya başlar ve periferde
sıklaşarak daha sonra kapsül yapısını oluştururlar. Yirmikinci haftada müsküler stroma
oldukça gelişmiş bir hal alır ve doğuma kadar gelişmeye devam eder (9 ). Otuzuncu haftada
daha önce solid yapıda olan tübüller lümenli hale gelirler ve asiner yapılar oluşmaya başlar.
Tübüler yapılar mezenkim dokusunun içine doğru ilerlemeye devam ettikçe lobüler kümeler
halinde asinotübüler yapılar oluşur. Prostatın glandüler epiteli envajina olan endodermal
hücrelerden farklılaşır, stroma ve düz kas lifleri ise mezenkimal kaynaklıdır. Ejakülatör
kanallar ise Wolf kanalı kaynaklıdır. Ancak prostat zonlarından santral zonun da Wolf
kanalından kaynaklanmış olabileceği iddia edilmiştir (6,10,11 ). Bu iddia prostatın değişik
zonlarından farklı ve belirli patolojik olayların kaynak almasını açıklayabilir.
Doğumu takip eden 5-6. haftalardan itibaren prolifere olan duktal yapılarda sekresyon
belirtileri görülmeye başlar ve daha sonra alveolar yapılar oluşur. Prostat bu dönemden
6
püberteye kadar herhangi bir değişikliğe uğramadan kalır. Püberte ile birlikte 6 veya 7 yıl
içinde glandüler elamanlar hızla gelişir ve prostat erişkin boyutlarına ulaşır (10 ).
ANATOMİ
Prostat, küçük pelviste symphisis pubica ve arcus pubisin arkasında, diafragma
ürogenitalenin üzerinde, mesanenin altında ve ampulla rectinin üzerinde bulunur (12 ).
Prostatın normal ağırlığı yaklaşık 20 gr’dır ve uzunluğu yaklaşık 2.5 cm olan prostatik
üretrayı içerir (2 ). Erişkinde prostat fibromüsküler bir stroma içinde 30-50 adet
tubuloalveolar gland içeren sekretuar bir organdır. Bu glandlar, 16-32 adet kanal ile
verumontanumun iki yanından prostatik üretraya açılır (13 ). Şekil olarak, tabanı mesane
boynuna oturan, tepesi ise ürogenital diafragma üzerinde bulunan ve membranöz üretra ile
devam eden ters bir piramide benzemektedir (14 ). Prostat, posterior, anterior ve iki
inferolateral olmak üzere dört yüzeye sahiptir (13). Prostatın arterial kan akımı inferior
vezikal arter tarafından sağlanır. Prostatın venleri Santorini pleksusuna drene olurlar (1 ).
Prostatın primer lenfatik akımı obturator lenf düğümlerine olduğu kadar internal ve eksternal
iliak gruplara doğru da olur. Prostatın sinirleri inferior hipogastrik pleksustan gelmektedir
(13).
Zonal Anatomi
Lowsley tarafından ilk yapılan ilk yapılan anatomik sınıflandırmada prostat, anterior,
posterior, median, sağ lateral ve sol lateral olmak üzere 5 loba ayrılmaktaydı. Erişkin prostatı
üzerindeki ayrıntılı anatomik ve histolojik çalışmalardan sonra Mc-Neal 1968’ de glandüler
elemanları santral zon, periferik zon ve transizyonel zon olmak üzere üç, nonglandüler
yapıları ise anterior fibromüsküler stroma ve preprostatik sfinkter olmak üzere iki zona
ayırmıştır (2,13 ).
Anterior fibromüsküler stroma: Stroma tüm prostat dokusunun %30’ unu oluşturan ve
özellikle anteriorda yer alan bir dokudur. Fibröz ve müsküler dokudan oluşur. Glandüler
yapılar içermez. Detrüsör kasından köken alır ve prostatın ön yüzünü tümüyle kaplar.
Preprostatik sfinkter: Prostatik üretrayı tümüyle saran düz kas sfinkteridir. Glandüler
elemanlar içermez. Retrograd ejakülasyonu önlemekle görevlidir.
7
Santral zon: Glandüler yapılardan oluşur, verumontanumun arkasında üretrayı saracak
biçimde yerleşmiştir. Birbirlerine bitişik oldukları için santral alan ile transizyonel alan
arasındaki ayrımı yapmak zordur.
Transizyonel zon: Distal ve proksimal üretranın birleşim yerinde, üretranın hemen
çevresinde yer alan küçük bir grup glandüler elamanlardan oluşmuştur. Tüm prostatın %5’
inden azını oluşturmasına rağmen fonksiyonel önemi çok fazladır. Benign prostat
hiperplazinin köken aldığı alan olarak tanımlanmıştır.
Periferik zon: Glandüler yapıları içeren prostatın en büyük bölümüdür. Prostat
karsinomunun sıklıkla periferik alandan geliştiği bilinmektedir (13 ).
SINIFLANDIRMA
Prostat tümörlerinin Mostafi ve ark. hücre tipini ve malignhiteyi esas alarak
sınıflandırmışlardır.
I. Epitelyal Tümörler
A. Benign:
1. Papiller adenom
B. Malign:
1. Asiner adenokarsinom ( Prostat adenokarsinom)
2. Transizyonel hücreli karsinom
3. Skuamöz hücreli karsinom
4. Periüretral duktal karsinom
5. Papiller duktal karsinom
6. Endometrial karsinom
7. İndiferansiye karsinom
8. Müsinöz adenokarsinom
9. Papiller kistadenokarsinom
8
10. Adenomatoid kistik adenokarsinom
II. Epitelyal Olmayan Tümörler
A. Benign:
1. Leiomyom
2. Fibrom
B. Malign:
1. Rabdomyosarkom
2. Leiomyosarkom
3. Fibrosarkom
4. Malign fibröz histiyositom
III. Karışık Tümörler
1. Karsinoid
2. Karsinosarkom
3. Malign melanom
4. Nevüs
IV. Metastatik Tümörler
Rektum, mesane, prostatik üretra, veziküla seminalis ve periüretral gland tümörleri
infiltrasyonu( 15).
EPİDEMİYOLOJİ
Prostat kanseri Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.)’nde tanısı konulan kanserler
arasındailk sırada ve yine bu ülke erkeklerde kanser ölümleri arasında ikinci sırada yer
almaktadır. Dünyada ise prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanserler içinde dördüncü
sıradadır ancak değişik ülkelerin içinde ve ülkeler arasında insidansı ve ölüm oranları belirgin
9
bir şekilde değişmektedir. 1990’ ların başında yeni tarama testleri ve gelişmiş tedavilerin
bulunmasıyla ilgili olarak hastalığın insidansında, teşhis esnasındaki evrede ve mortalitede
belirgin değişiklikler olmuştur (1 ).
İnsidans:
Dünyada erkeklerde görülen kanserler içinde dördüncü sırayı almaktadır (1,13).
Dünyada bütün kanserlerin %32’ sini teşkil etmektedir (13). A.B.D.’ de ise cilt kanserinden
sonra ikinci sırada yer almaktadır. ( 13,16,17 ). İskandinav ülkelerinde prostat kanseri
insidansı güney Avrupa ülkelerine göre daha yüksektir. Asya ülkeleri, özellikle Japonya ve
Çin dünyada en düşük prostat kanseri insidansına sahiptir (1 ). Japonya’da prostat kanser
ölümleri içersinde yedinci sırayı almaktadır (13 ). Ülkemizde ise gerçek bir istatistik yoktur.
Ancak Sağlık Bakanlığı’nın bildirilen vakalar çerçevesinde yaptığı değerlendirmelerde prostat
kanseri 6.-7. Sıralarda yer almaktadır (13 ).
Yaş:
Prostat kanseri sıklıkla ileri yaş hastalığıdır. A.B.D.’ de yeni prostat kanseri tanısı
konulan erkeklerin %75’i 65 yaşından daha yaşlıdır. Ancak, 50-59 yaş arasında olan
erkeklerin prostat kanseri tanısı alması 1970’ li yıllardan sonra belirgin bir şekilde artmıştır.
Yeni tarama testlerinin ortaya çıkmasıyla klinik olarak erken teşhis edilen vakaların sayısında
artış olmuştur. Dolayısı ile hastalık daha erken yaşlarda teşhis edilmektedir. Bu yüzden
hastalık orta yaş hastalığı haline gelmiştir (1,18 ).
Evre:
Prostat kanserinin insidansında belirgin değişmeye ek olarak, prostat kanserinin tanı
esnasındaki evresinde de değişiklik olmuştur. PSA testinin kullanıma girmesinden sonra
lokal-bölgesel hastalığın insidansında artış olurken, metastatik hastalığın insidansı azalmıştır.
Bu değişikliklere bağlı olarak radikal prostatektomi ile tedavi edilen, klinik olarak lokalize
prostatektomi ile tedavi edilen, klinik olarak lokalize prostat kanseri erkeklerin sayısında artış
olmuştur (1 ).
Mortalite:
A.B.D.’ de 1990’ lı yıllarda her yıl 40 bin kişi prostat kanserinden dolayı ölmekte iken
bu oranın 1999’ da 37400’ e, 2000 yılında ise 31400’ e düşeceği bekleniyordu ki bu yaklaşık
%25’ lik bir azalmaya tekabül eder. A.B.D.’ de kanser mortalitesindeki bu azalmaya rağmen
10
Avrupa’ nın bazı bölgelerinde azalmamıştır. Güneydoğu Hollanda’ daki mortalite 1994’ den
bu yana artmaya devam etmiş ve 33/100.000 seviyesine ulaşmıştır. İsveç’ in güneydoğu
bölgesinde prostat kanseri mortalitesinde 1987-1995 yılları arasında hiçbir azalma eğilimi
olmadan 28-33/100.000 oranında kalmıştır (1 ).
Risk Faktörleri:
Prostat kanserinin inisiasyonu ve progresyonu ile ilgili spesifik bir sebep henüz
bilinmemesine rağmen hem genetik hem de çevresel faktörlerin hastalığın gelişiminde rol
oynadığına dair kanıtlar vardır.
Herediter prostat kanseri: Yapılan vaka kontrollü çalışmalar, prostat kanserinin bir ailede
birden fazla kişide görülmesi nedeniyle bazı prostat kanserlerinin kalıtımsal olabileceğini
göstermiştir.
Androjen: Prostat kanserinin inisiasyonu ve progresyonu androjenler tarafından etkilenir.
Prostat tümörleri androjenlere karşı aşırı duyarlıdırlar ve medikal veya cerrahi kastrasyondan
sonra gerilerler.
Genetik polimorfizmler: prostat kanserlerinin sadece yaklaşık %10’ nunun nadir, yüksek
penetrasyon gösteren genler vasıtasıyla kalıtıldığı düşünülse de, prostat kanserinin gelişimine
multipl, daha sık rastlanan, düşük penetrasyon gösteren genlerin de katkıda bulunması daha
olasıdır. Bu genlerden bazıları; 5α- Reduktaz Tip 2 Gen ( SRD5A2), Tip 2 3 βhidroksisteroid dehidregenaz ( HSD3B2)
geni, sitokrom P459C17α (CYP17) geni, sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) geni, androjen
reseptör (AR) geni, Vitamin D reseptörü ( VDR) genidir.
İnsulin-Like Growth Faktor I (IGF-1) : IGF-1 ‘in normal ve transforme prostat epitelyum
hücrelerinde hem mitotik hem de antiapopitotik etkisi vardır.
Beslenme : Çevresel faktörlerin protat kanserinde rol oynayabileceğine dair ikna edici
kanıtlar mevcuttur. Yüksek yağ tüketimi ve yüksek kalsiyum tüketimiyle artmış protat kanseri
arasında ilişki bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda domatesin içinde yüksek
konsantrasyonlarda bulunan lycopene alımı ve vitamin E (α-tokoferol) alımı, ayrıca selenyum
kanda yüksek konsantrasyonlarda bulunması ile prostat kanseri riskinin azaldığı bildirilmiştir.
11
Seksüel aktive, sigara kullanımı, boy, kilo ve alkol tüketimi: Prostat kanseri riski
modülasyonu için birtakım genetik ( boy ve kilo) ve çevresel ( Seksüel aktive, sigara
kullanımı ve alkol tüketimi) teoriler ortaya atılmıştır. Genel olarak bu faktorler ile prostat
kanseri riski arasında tutarlı bir ilişki olduğuna dair bir yayın yoktur(1).
ETYOLOJİ VE MOLEKÜLER GENETİK
Prostat kanserinin kesin etyolojisi hala bilinmiyor olsa da, prostat kanserinin
inisiasyonundan ve progresyonundan moleküler olaylar ile ilgili ciddi gelişmeler olmuştur.
Prostat kanseri etyolojisini içeren bilgiler, hem histolojik kanser inisiasyonuna hem de invazif
klinik prostat kanseri progresyonuna sebebiyet veren aşamaları içermelidir. Bu bağlamda,
burada prostat kanseri inisiasyonuna ve progresyonuna sebebiyet veren etyolojik faktörler ayrı
konu başlıkları altında incelenecektir.
Prostat Kanseri İnisiasyonu
Kalıtımsal Prostat Kanseri: Prostat kanserlerinin tahminen %10’ nunun kalıtımsal olduğuna
inanılır.
1.Kalıtımsal Prostat Kanseri 1: İsveç ve A.B.D.’de prostat kanseri için yüksek risk taşıyan 91
ailenin yapılan bağlılık analizleri, 1 nolu kromozomun uzun kolunda majör hassas bir lokus
(1q24-25) bulunmasını sağlamıştır. Bu lokusta bir anormalliği olan bireylerin daha erken
yaşlarda prostat kanseri geliştirme eğilimi vardır.
2.PCAP ve CAPB: Yüksek prostat kanseri insidansı olan 47 Fransız ve Alman ailede 1998
yılında yapılan bir çalışmada, ailenin %50’ sinin kromozom 1q42.2-43 (PCAP) ile bağlantısı
olduğu saptanmıştır. Yine Seattle grubunun yaptığı başka bir çalışmada ise nadir bir hassas
lokus olan 1p36 (CAPB) lokusu keşfedilmiştir.
3.Kalıtımsal Prostat Kanseri X: Populasyon çalışmaları, bazı ailelerde protat kanseri
kalıtımının X’ e bağlı türünün olabileceği göstermiştir.
Sporadik Prostat Kanseri: Prostat kanserlerinin %90’ dan fazlasının sporadik olarak olarak
oluştuğuna inanılır.
1.Kromozom 8p’deki heterozigositenin kaybı: Sporadik prostat kanserlerinin analizi
sonucunda, sıklıkla kromozom 8p’nin üzerinde lokalize olmuş birkaç tane potansiyel tümör
12
supresör alan saptanmıştır. Yapılan çalışmalar sonucunda primer prostat kanseri olan
erkeklerde kromozom 8p bölgesinde delesyonlar saptanmıştır.
2.Nkx3.1: yapılan araştırmalarda Nkx3.1 geni olmayan sıçanlarda prostat duktal
morfogenezisinde ve sekretuar protein yapımında bariz defektler ortaya çıkmıştır. Daha da
şaşırtıcı olarak yaşlı ve Nkx3.1 geni olmayan sıçanlarda displastik değişiklikler ve hatta
kanser oluşmuştur (1 ).
Prostat Kanseri Progresyonu
Pten/Akt: Kromozom 10q’da bulunan Pten ve Akt genlerinde ki heterozigosite kaybı prostat
kanserinde sıklıkla gözlenen bir genetik değişikliktir.
P27: P27 kromozom 12p12’de lokalize olmuş muhtemel tümör supresör gendir. Yapılan
çalışmalarda metastatik prostat kanseri olan hastaların ortalama %50’ de kromozom 12p12’
de heterozigot kaybı saptanmıştır.
MYC: Bu onkogen kromozom 8q24 üzerinde bulunur ve prostat kanser progresyonunda rol
oynayan genlerden biri gibi görünmektedir.
Androjen respörü (AR): AR’ de ve androjen metabolitlerinde görülen polimorfizmler,
epidemiyolojik olarak prostat kanseri gelişimi ile alakalıdır (1 ).
PATOLOJİ
Prostattaki kanserlerin %95’ den fazlası adenokarsinomlardır. Diğer %5’ in %90’ ını
transizyonel hücreli karsinomlar oluşturur ve geriye kalan diğer kanserler ise nöroendokrin
(küçük hücreli) kanserler ve sarkomlardır (2 ). Tümör küçük bir odak halinde ise makroskopik
olarak görmek olanaksızdır. Genelde tümör prostatın dış kısmından homojen, düzensiz ve sert
alanlar olarak belirlenir. Tümör kıvam olarak memenin skirö karsinomuna benzer. Rengi gri,
gri-beyaz ya da beyaz-sarı olabilir (15 ). Bu bölümde konumuzla ilgili olarak prostat
kanserinin prekürsörü olan prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN ) ve adenokarsinomdan
bahsedilecektir.
Prostatik İntraepitelyal Neoplazi (PİN)
PİN, invazif prostat kanserinin prekürsörüdür. İnvazif prostat kanserinin ayırıcı kritik
özelliği glandüler yapıdaki bazal hücre tabakasının olmamasıdır. Oysa PİN’ deki sitolojik
özellikler prostat kanserindekiyle aynı olmasına rağmen bazal hücre tabakası mevcuttur. PİN
13
yüksek grade ve düşük grade olmak üzere iki kategoriye ayrılır ( 2 ). PİN, demetler halinde,
mikropapiller, kribriform ve düz olmak üzere 4 yapısal tip arzeder. %97’ si demetler
halindedir. Bazen adenokanserin duktal yayılımından ayırmak güç olabilir. Keratin boyası ile
bazal tabaka incelenmelidir (13 ).PİN’ i yüksek grade veya düşük grade olarak sınıflandırmak
önemlidir, çünkü prostat iğne biyopsilerinde tespit edilen yüksek grade PİN, invazif prostat
kanserlerinin yaklaşık %80’ de tespit edilmesine rağmen, düşük grade PİN invazif prostat
kanserlerinin %20’ de tespit edilir. Bu nedenle prostat iğne biyopsisinde sadece yüksek grade
PİN saptanan bir hastada biyopsinin tekrar edilmesi atlanmış invazif prostat kanseri olasılığını
ekarte etmek için kritik bir öneme sahiptir (2 ). Yüksek grade’ li PİN tespit edilen hastaların,
bir yıl sonra yapılan ikinci biyposilerinde %35-70’ e varan oranda kanser görülmektedir (13 ).
PİN, yaşla artmakla beraber 20-30 yaşlarında dahi %10-20 oranında rastlanır.
Gençlerde görülen, daha çok düşük grade’ li PİN’ lerdir. 50 yaşın üzerinde prostat kanseri
olanların %82’ de, olmayanların %43’ de yüksek grade’ li PİN görülür. Kanser hacmi ne
kadar fazla ise, PİN hacmide o kadar fazladır (13 ). PİN de, prostat kanseri gibi multisentirik
olup, yine en çok prostat kanserlerinin de sıklıkla oluştuğu bölge olan (%60-70) periferik
zonda görülür. Transizyonel zonda ise prostat kanserlerinin %10-20’ si görülürken, bu zonda
yaklaşık %8 oranında PİN görülür (2,19 ).
Adenokarsinom
Lokalizasyonu ve boyutları: Adenokarsinomların %60-70’ i periferik zonda, %10-20’
si transizyonel zonda, %5-10’ u santral zonda görülür (2 ). Prostat adenokarsinomlarının %85’
den fazlası multifokaldir (1 ).
Genelde prostat kanserinin büyüklüğü ile yayılımı arasında bir ilişki vardır. Tümör
büyüklüğü ile grade arasında da bir ilişki mevcuttur (1 ). Prostat adenokarsinomunun prostat
dışına lokal yayılımı, seminal veziküle invazyonu ve uzak metastazları, tümör volümü ve kötü
diferansiasyon arttıkça artar. Küçük ve iyi diferansiye tümörler genelde prostata sınırlı iken,
büyük veya kötü diferansiye tümörler daha sıklıkla lokal olarak yayılır veya lenf nodları ya da
kemiklere metastaz yaparlar (2 ). 0.5 cm2’ den küçük tümörlerde ekstraprostatik yayılıma sık
rastlanmaz, 4 cm2’ den küçük tümörlerde lenf nodu metastazı ya da seminal vezikül
invazyonu nadiren görülür (1 ).
Tümör yayılımı: Periferik yerleşimli adenokarsinomlar perinöral aralık invazyonu
vasıtası ile lokal olarak prostat dışına yayılıma eğilimlidirler. Prostat adenokarsinomunun
14
prostat dışına yayılımı çoğu tümörlerin lokalizasyonuna paralel olarak genellikle posterior ve
posterolateral bölgeden olur. Tümör prostatın tabanından prostatik kapsülü penetre ederek
peri-seminal veziküler yumuşak dokuya ulaşabilir ve buradan da seminal vezikülü tutabilir.
Daha nadiren ejakülatuar kanallara direk yayılım ile seminal veziküller tutulabilir ya da
prostat tabanından seminal vezikül duvarına direk yayılım ile seminal veziküller tutulabilir
(1 ). Lokal olarak ilerlemiş prostat adenokarsinomu üriner obstrüksyonla sonuçlanabilecek
mesane trigonuna yayılım gösterebilir. Prostat adenokarsinomunun lokal yayılımı ile rektum
da tutulabilir ancak bu nadirdir çünkü Denonviller fasyası güçlü bir bariyer oluşturur (2 ).
Prostat adenokarsinomunun en sık metastaz yaptığı organlar lenf nodları ve
kemiklerdir (1 ). Lenfatik metastazlar en sık obturator lenf nodu zincirinde görülür. Daha az
sıklıkla common iliak, presakral ve periaortik lenf nodlarına da metastaz yapabilir. Kemik
metastazları, lumbar vertebralar en sık olmak üzere sıklıkla aksiyal iskelet sistemine olur.
Diğer en sık metastazlar ise sırasıyla proksimal femur, pelvis, torasik vertebralar, kotlar,
sternum, kafatası ve humerusa olur. Metastatik prostat adenokarsinomunun tipik kemik
lezyonları osteoblastiktir. Uzun kemiklerin tutulumu patolojik fraktürlere neden olur. Corpus
vertebranın epidural aralığa doğru ilerleyen belirgin tümör kitlesi ile tutulumu kord
kompresyonu ile sonuçlanabilir (2 ). Yapılan otopsilerde akciğer metastazlarına da sıkça
rastlanır. Ancak klinik olarak akciğer metastazları genellikle asemptomatiktir. Yapılan
otopsilerde prostat kanserinin lenf nodları, kemikler ve akciğerlerden sonra en sık metastaz
yaptığı organlar, mesane, karaciğer ve adrenal glandlardır. Premortem dönemde testislerde de
az olmayan sıklıkta metatazlar görülür (1 ). Santral sinir sisteminin tutulumu ise genellikle
kafatası metastazlarının direk yayılımı ile oluşur (2 ).
Makroskopik görünüm: Tümörün makroskopik olarak görülebilmesi için en az 5 mm
çapa ulaşmış olmalıdır (13 ). Tümör beyaz veya sarı, oldukça sert, bazen nodül halinde
fokaldir, bazen de tüm dokuyu ve vezikula seminalisleri invaze etmiştir. Adenom ile sınırı
seçilemez (15 ).
Mikroskopik görünüm: Mikroskopik olarak bazı kanserlere tanı koymak zordur. Zira,
bu hücreler teke tek iyi diferansiyedir ve anaplazi bulguları tam olmayabilir. Anaplazik
karsinoma rahatlıkla tanı konur. Hücrelerin büyüklük ve şekli farklıdır, nüve büyük veya
küçük olabilir. Bir veya iki nükleollü ve bazen intranüklear vaküoller vardır. Sitoplazma
granüler ve vaküollüdür. Yapısal farklılık prostat adenokarsinomunun tanısında önemli
kriterdi. Anaplazi belirgin değilse, asiner gruplara dikkat edilir. Asinüsler ışınsal dizilimlerini
15
yitirmiş gruplar halinde düzensiz dağılım gösterirler. Adenokarsinomda bazal membran,
düzenini, gevşek doku çatısını kaybetmiştir. Malign epitelyum hücreleri tek tek ya da gruplar
halinde düz kas grupları arasında ya da onları infiltre etmiştir. Stromal invazyonda asinüsler
sırtsırta dizilmiş ve arada stroma kalmamıştır. Asinüslerin normal kıvrımları kaybolmuştur.
Malign hücreler ince damarların ve lenfatiklerin lümeninde gözlenebilir. Küçük asinilerin
lümeninde eozinofilik kristaller bulunabilir. Perinöral, nöral alanlara invazyon gösterir.
Stromal invazyon erken başlar. Tümör tanısında hücresel anaplazi şüpheli ise ayrıca
histoşimikal ve elektron mikroskopu çalışmaları olanaksız ise bu invazyon esaslı bir kriterdir.
Perinöral aralık invazyonu prostat karsinomunun tanısında çok güvenilir patolojik bulgudur.
Diferansiasyon kötüleştikçe glandüler yapı kaybolur. Prostat adenokarsinomu büyüme paterni
olarak; a) Küçük asiner, b) Büyük asiner, c) Kribriform, d) Solid/trabeküler görünümde
olabilir (15 ).
Grade’ leme: Prostat kanserinin histolojik yapısı, biyolojik malignite ile belirgin
olarak ilişkilidir. Geçtiğimiz yüzyılda yaklaşık olarak 30 tane grade’ leme sistemi tarif
edilmiştir. Bu grade’leme sistemlerinin çoğu yavaş ilerleyen iyi diferansiye kanserler ile hızlı
ilerleme gösteren kötü diferansiye tümörleri tanımlamakta başarılı olmuşlardır. Ancak,
tümörlerin büyük çoğunluğunu oluşturan ve klinik ve biyolojik olarak ilerlemeleri de orta
seviyede olan orta derecede diferansiye olan kanserlerin gruplanmasında daha az başarılı
olmuşlardır. Gleason grade’leme sistemi, ‘’ Veterans Administration Cooperative Urological
Research Group (VACURG)’’ isimli çalışma grubu tarafından 1960 ile 1975 yılları arasında
4000’ den fazla hastanın incelenmesi ile oluşturulmuş ve günümüzde yaygın olarak kullanılan
grade’ leme sistemidir. Bu grade’ leme sistemi glandüler diferansiasyonun derecesini tayin
etme yöntemine dayanan bir sistemdir (19,20 ). Bu sistemde , tümöre ait bir grade
oluşturulurken incelenen spesimende sıklıkla görülen glandüler şekle primer bir grade ve en
sık görülen ikinci glandüler şekile ise sekonder bir grade verilir. Grade’ ler 1 ile 5 arasında
değişir. Eğer bütün spesimende sadece bir tür mevcut ise o zaman primer ve sekonder grade
aynı olarak rapor edilir. Primer ve sekonder grade toplanarak ‘gleason skoru’ elde edilir.
Gleason grade’leri 1 ile 5 arasında değiştiği için gleason skoru da 2 ile 10 arasında değişir.
Gleason skoru 2-4 arasında değişen tümörler iyi diferansiye, Gleason skoru 5-6 arasında
değişen tümörler orta derecede diferansiye, Gleason skoru 8-10 arasında değişen tümörler ise
kötü diferansiye olarak tanımlanır. Gleason skoru 7 olan tümörler ise bazen orta dercede
diferansiye tümörler içine bazen de kötü diferansiye tümörler içinde tanımlanmışlardır.
Burada üzerinde durulması gereken nokta ise hastaları prognostik gruplar içine sokarken belki
16
de en önemli nokta primer Gleason grade’ idir. Bu husus, Gleason skoru 7 olan hastaların
değerlendirilmesinde önemlidir. Gleason skoru 7 olan ancak primer Gleason grade’i 4 (4+3)
olan hastaların prognozu primer Gleason grade’ i 3 (3+4) olan hastalardan daha kötüdür.
Birçok klinik seriler bu iki grubu birbirinden ayıramamıştır ve bu nedenle bu hastalar
değerlendirilirken daha dikkatli olunmalıdır (21,22 ).
Gleason grade 1 ve 2 küçük üniform şekilli, birbirine yakın duran glandlar ve bunların
aralarına giren az miktarda stroma ile karakterizedir. Gleason grade 3 çeşitli büyüklükteki
glandlar ve bunların arasında giren normal stroma ile karakterizedir. Gleason grade 3’ün bir
varyantı ise kribriform şekil olarak adlandırılır. Bu şekilde küçük hücre grupları araya giren
stroma olmaksızın birçok gland lümeni ile perfore olmuş şekilde görülür. Kribriform
glandların sınırları düzgündür. Gleason grade 4’ün çeşitli histolojik görünümleri vardır. Bütün
Gleason grade 4 şekillerinde görülen karakteristik bulgu tamamlanmamış gland
formasyonudur. Bazen glandlar ortak bir hücre sınırı paylaşan birleşmiş glandlar olarak
görünerler. Bazen de hücre kümeleri uzun zincirler halinde görünürler. Gleason grade 4’te de
kribriform glandlar görülebilir ancak hücre toplulukları büyüktür ve sınırlar parmak şeklini
alacak şekilde birbiri içine girmiş olarak görülür. Gleason grade 5’ te genellikle lümen
formasyonu ya da lümen görünümü olmayan tek infiltre hücreler bulunur. Komedokarsinom
kribriform glandların görünümünde, santral alanlarında nekroz bulunan Gleason grade 5’ in
sık rastlanmayan bir varyantıdır (1 ). Gleason grade’leme sisteminin başarısı aşağıdaki dört
faktöre bağlanmıştır:
1.Morfogenetik ve histogenetik modellere bağlı kalmaksızın histolojik şekiller glandüler
diferansiasyon derecesi belirtilerek tespit edilmiştir.
2.Basit ve standardize edilmiş bir şekil Gleason tarafından yaratılmıştır.
3.VACURG tarafından yapılan çalışmanın, gelecekteki bilgilere açık, prospektif bir çalışma
olması nedeniyle bu grade’ leme sisteminin kendi kendini belirleyen bir grade’ leme sistemi
olmasına ve objektif olarak gelişimine olanak sağlamıştır.
4.Diğer grade’leme sistemleri farklı olarak Gleason grade’leme sistemi primer ve sekonder
tümör grade grubu oluşturarak dört farklı tümör grubu oluşmasını sağlamıştır (19).
17
EVRELEME
Prostat kanserlerinin, klinik ve patolojik evrelemesi yapılmaktadır. Klinik evrelemede
günümüzde kabul gören sistemler, TNM evreleme sistemi ve Whitmore-Jewett evreleme
sistemleridir. TNM evreleme sistemi 1992’de Amerika Joint Comitee on Canser (AJCC) ve
Union International Contre le Canser/ İnternational Union Against Canser (UICC) kurumları
tarafından oluşturulmuştur ve 1997’de yine bu kurumlar tarafından revize edilmiştir. AJCC/
UICC verilerine göre ‘p’ öntakısı TNM sisteminin klinik sınıflandırmasıyla kıyaslanabilecek
patolojik sınıflandırmasını simgeler (pTNM) (23). aşağıda bu evreleme sistemleri tablo 1,2 ve
3’de açıklanmıştır.
Tablo 1. Prostat Kanserinde TNM Evreleme Sistemi (1,2,24)
T - Primer tümör
Tx- Primer tümör değerlendirilemiyor
Tis- Karsinoma insitu (PIN)
T1a- Benign hastalık için yapılan rezeksiyonda %5’den daha az dokuda tümör mevcut. RT
normal
T1b- Benign hastalık için yapılan rezeksiyonda %5’den daha fazla dokuda tümör mevcut.
RT normal
T1c- PSA yüksekliği nedeniyle yapılan biyopside tespit edilmiştir. RT ve TRUS normal.
T2a- Tümör yalnızca bir tarafta RT ile palpabldır veya TRUS ile görülebilir ancak prostata
sınırlıdır.
T2b- Tümör her iki tarafta RT ile palpabldır veya TRUS ile görülebilir ancak prostata
sınrlıdır.
T3a- Tek taraflı veya her iki taraflı ekstrakapsüler yayılım.
T3b- Vezikula seminalis tutulumu.
T4- Tümör direk olarak mesane boynu, sfikter, rektum, levator kaslara ya da pelvik yan
duvarlara yayılım gösterir.
N- Bölgesel lenf nodları (Obturator, internal iliak, eksternal iliak, presakral lenf
nodları.
Nx- Bölgesel lenf nodları değerlendirelemiyor.
N0- Bölgesel lenf nodlarına metastaz yok
N1- Bölgesel lenf noduna veya nodlarına metastaz var.
M- Uzak metastazlar.
Mx- Uzak metastaz değerlendirilemiyor.
M0- Uzak metastaz yok.
M1a- Bölgesel olmayan lenf nodlarına metastaz.
M1b- Kemik metastazı.
M1c- Diğer uzak organlara metastaz.
18
Tablo 2. Prostat Kanserinde Whitmore-Jewett Evreleme Sistemi (2)
A1- ≤ 3 adet fokal kanser var ve benign hastalık için rezeke edilen dokunun ≤ %5’de kanser
var, Gleason skoru < 7
A2- > 3 adet fokal kanser var ve benign hastalık için rezeke edilen dokunun > % 5’de kanser
var, Gleason skoru ≥ 7
B1- 1.5 cm veya daha küçük palpabl nodül var, prostata sınırlı.
B2- 1.5 cm’den daha büyük palpabl nodül var, prostata sınırlı.
C1- Palpabl ekstrakapsüler yayılım.
C2- Palpabl seminal vezikül tutulumu.
D0- Kemik sintigrafisi negatif ancak serum asit fosfataz düzeyi yüksek olan klinik olarak
lokalize hastalık.
D1- Pelvik lenf nodu metastazı.
D2- Kemik metastazı.
D3- Hormon-refrakter prostat kanseri.
Tablo 3. Prostat Kanserinde Patolojik Evreleme (1,24)
pT1- Patolojik T1 sınıflandırması yoktur.
PT2- Organa sınırlı tümör, hastalık prostatik kapsül içine sınırlıdır.
pT3a- Kapsül tutulumu var, hastalık prostatik kapsül ötesindeki periprostatik dokuya
yayılmıştır ancak veziküla seminalis tutulumu yoktur.
pT3b- Veziküla seminalis tutulumu var, hastalık prostat kapsül dışına çıkmış ve veziküla
seminalislerin müsküler duvarını tutmuştur ancak pelvik lenf nodu tutulumu yoktur.
pN0- Pelvik lenf nodu tutulumu yoktur.
pN1- Pelvik lenf nodu tutulumu mevcuttur.
19
TANI
Semptomlar
Erken evre prostat kanserli hastaların birçoğu asemptomatiktir. Semptomların varlığı
sıklıkla lokal olarak ilerlemiş ya da metastatik hastalığı düşündürür. Obstruktif ya da irritatif
işeme şikayetleri tümörün üretra veya mesane boynuna lokal olarak yayılmasından veya
mesane trigonuna direkt olarak yayılmasından dolayı kaynaklanabilir. Kemiklere metastaz
kemik ağrısına neden olabilir. Spinal korda bası yapan kolumna vertebralis metastazları,
paresteziler, alt ekstremitelerde güç kaybı, üriner ve fekal inkontinans gibi kord basısı
semptomlarına neden olabilir (2).
Lokal invazyon ve metastatik yayılıma bağlı bulgular: Prostat kanseri mesane, seminal
veziküller ve rektum yayılımı yaparak, hematüri, hemospermi, perineal ağrı, rektal kanama ve
tenezm gibi lokal semptomlara neden olabilir. Mesane arkasına doğru olan sessiz ilerleme ile
renal yetmezlikle sonuçlanabilen bilateral üreter obstrüksiyonuna neden olabilir.
Açıklanamayan halsizlik ve geçmeyen kemik ağrıları olan 40 yaş üstündeki erkeklerde
dikkatli olunmalıdır (19).
Mesane çıkım obstrüksyonuna bağlı lokal semptomlar: Prostatik hastalığa bağlı
mesane çıkımının mekanik obstrüksyonu sonucu alt üriner sistem semptomları (hesitancy,
projeksiyon ve kalibrasyonda azalma, niktüri, sık idrara gitme ve urgency) görülür. Mesane
çıkım obstrüksyonu sıklıkla geç bir bulgudur ve idrar retansiyonu nedeni ile başvuran
hastaların sadece %13’de, altta yatan neden prostat kanseridir (19).
Bulgular
Rektal tuşeyi de içeren bir fizik muayene yapılması şarttır. Sertlik tespit edilirse,
kanser olabileceği ve ileri tetkik (PSA, TRUS ve biyopsi gibi) ihtiyacı olduğu konusunda
uyanık olunmalıdır. Büyük bölgesel lenfadenopati ile birlikte olan lokal olarak ilerlemiş
hastalık alt ekstremitelerde lenfödeme neden olabilir. Kord basısının spesifik bulguları basının
seviyesine bağlıdır ve alt ekstremitelerde güçsüzlük ya da spastisite ve artmış bulbokavernöz
refleksi içerebilir (2).
Laboratuar Bulgular
Azotemi, hem trigona direkt yayılım hem de retroperitoneal lenfadenopati nedeni ile
oluşabilen bilateral üreter obstrüksyonu sonucu ortaya çıkabilir. Metastatik hastalıkta anemi
20
olabilir. Kemik metastazları varlığında alkalen fosfataz yüksek olabilir. Prostat sınırları dışına
çıkmış hastalıkta serum asit fosfataz düzeyleri yüksek olabilir (2).
Tümör Belirleyiciler-Prostat Spesifik Antijen (PSA)
Serum PSA’sı prostat kanseri tanısı koymada bir çığır açmıştır. Güncel tanı stratejileri,
RT, serum PSA’sı ve sistematik biyopsi ile birlikte yapılan TRUS kombinasyonunun etkin
kullanımını içerir. Ne yazık ki, BPH, üretral enstrümantasyon ve enfeksiyonların serum
PSA’sını yükseltmesi nedeni ile PSA prostat kanseri için spesifik değildir. Her ne kadar
üretral enstrümantasyon ve enfeksiyonlar klinik olarak ekarte edilebilse de yüksek serum
PSA’sının BPH’ne mi bağlı yoksa prostat kanserine mi bağlı olduğu ayrımını yapmak halen
oldukça problem yaratmaktadır.
PSA’yı prostat kanseri tanısına özel hale getirmek için çeşitli stratejiler araştırılmıştır.
Bunların ortak amaçları yanlış-pozitif test sonuçlarını azaltmaktır. Bu spesifiteyi ve pozitif
prediktif değeri arttırır ve gereksiz biyopsileri azaltır, maliyeti düşürür, kanser tanısının
morbiditesini azaltır. PSA’yı prostat kanserine özel bir tanı yöntemi haline getirmek için
yapılan girişimler sonucunda PSA velositesi (zamana bağlı PSA değişiklikleri), PSA dansitesi
(prostat büyüklüğüne bağlı seviyelerin standardizasyonu), yaşa göre değişen PSA referans
aralıkları (yaşa bağlı prostat büyümesi ve okült prostatik hastalığın ayrımı için) ve PSA
formları (PSA’nın serbest ve proteine bağlı formları) ortaya çıkmıştır (2).
1.PSA velositesi: PSA velositesi, serum PSA’sının değişiminin oranını anlatır. Retrospektif
bir çalışmada prostat kanserli erkeklerin, prostat kanseri olmayan erkeklere göre prostat
kanseri tanısı konmadan önceki yıllarda daha hızlı yükselen serum PSA’ları olduğu
gösterilmiştir. Serum PSA değerleri yılda 0.75ng/ml’den daha hızlı yükselen erkeklerin
prostat kanserine yakalanma risklerinin arttığı düşünülmektedir. Yüksek PSA velositesi,
ancak birkaç serum PSA analizinin aynı laboratuar en az 18 aydan fazla sürelik bir periyod
içinde yapıldığı zaman anlamlı sayılmalıdır (2).
2.PSA dansitesi: PSA seviyeleri BPH dokusunun gramı başına yaklaşık 0.12ng/ml yükselir.
Bu nedenle BPH’a bağlı olarak büyük prostatı olan hastaların PSA seviyeleri yüksektir.
PSA’nın prostatın völümüne olan oranına PSA dansitesi adı verilmiştir. Bazı yazarlar PSA
dansitesinin 0.1 ya da 0.15’i aştığında prostat biyopsisi alınması gerektiğini savunurken,
diğerleri PSA dansitesinin faydalı bir yöntem olmadığını savunmaktadır. PSA dansitesi ile
21
ilgili olarak şu gerçekler de göz önünde bulundurulmalıdır. 1. Epitel-stromal oranlar
prostattan prostata değişir ve sadece epitelyum PSA üretir. 2. Prostatik volümü hesaplamadaki
hatalar %25’i bulur (2).
3.Yaşa göre değişen PSA referans aralıkları: Normal erkekler için olan yaşa-bağlı PSA
değerleri tablo 4’de gösterilmiştir. Yaş yükseldikçe PSA’daki yükselmenin; BPH’a bağlı
prostat glandındaki büyüme, subklinik prostatit insidansının yükselmesi ve mikroskopik,
klinik olarak belli olmayan prostat kanseri prevalansının artması sonucu olduğu
düşünülmektedir (2).
Tablo 4. Yaşa göre değişen PSA referans aralıkları (2).
YAŞ ARALIĞI
NORMAL PSA ARALIĞI
40-49
0-2.5
50-59
0-3.5
60.69
0.4.5
70-79
0-6.5
4.PSA’nın moleküler formları: PSA’daki en yeni gelişme PSA’nın çeşitli moleküler formları
(serbest ve proteine bağlı) olduğunun farkına varılmasıdır. Serum PSA’sının yaklaşık %90’ı
alfa-1-antikimotripsine bağlıdır ve daha az bir kısmı ise serbesttir veya alfa-2makroglobulinlere bağlıdır. Bu son formda, antikorlar için kullanılan epitoplar halen
kullanılmakta olan analiz yöntemlerinde mevcut değilken alfa-1-antikimotripsine bağlı
PSA’nın 5 epitopundan 3’ü gizli halde bulunabilir. İlk çalışmalar prostat kanserli hastaların
benign hastalığı olanlara göre daha düşük serbest PSA yüzdeleri olduğunu göstermiştir. Geniş
kapsamlı ve çok merkezli yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre, normal RT’li ve total PSA
seviyeleri 4-10 ng/ml arasında olan erkeklerde, serbest PSA’da %25’lik bir kestrim değeri
yani free/total PSA oranları %25’den az olan hastalarda, prostat kanserlerinin %95’ini
saptarken, gereksiz biyopsilerin %20’sini önler. %25’den fazla serbest PSA’sı olan
kanserlerin yaşlı hastalarda prevalansı daha yüksektir ve genellikle tümör grade’i ve volümü
bakımından daha az korkutucu formlarda bulunur. Değişik analiz yöntemleri için optimal
kestrim seviyelerinin saptanması için ileri değerlendirme çalışmalarına ihtiyaç vardır ve bu
sevilerde ırka bağlı muhtemel değişiklikler de göz önünde bulundurulmalıdır (2).
22
Prostat Biyopsisi
Günümüzde prostat biyopsisi genellikle TRUS eşliğinde yapılmaktadır (1,2). TRUS
eşliğinde yapılan prostat biyopsisi, 10 yıldan daha fazla yaşam beklentisi olan ve RT’de
anormallik olan ve/veya PSA seviyelerinde yükseklik olan hastalarda kesin endikedir. Prostat
biyopsisinin, RT’si normal olan ve yüksek serum PSA seviyeleri olan hastalara yapılması da
uygundur. Bu prosedürün uygulanacağı bütün hastalara bir muvafakat formu imzalatılmalıdır.
Hastalara, prosedür uygulanmadan 10 gün önce aspirin veya nonsteroid antienflamatuar
ilaçların kesilmesi gerektiği söylenmelidir. Prosedür öncesinde komplike olmayan hastalarda
uzun etkili oral florokinonlar antibiotik profilaksisi olarak başlanabilir. İmplantları olan veya
kalp kapağı hastalığı olan hastalarda, 1 gr ampisilin IM ve 80 mg gentamisin IM bu tedaviye
ek olarak profilakside önerilmektedir. Prosedür öncesinde barsak temizliği uygulanabilir.
Prosedür için genellikle lokal anesteziye ihtiyaç duyulmaz ancak ağrılı hemoroidleri, rektal
fissürleri veya proktiti olan hastalarda, lidokainli jellerin kullanımı faydalıdır (1).
Sistemik sekstant (6 adet) prostat biyopsisi prostat kanserinin tanısını koymada en sık
kullanılan tekniktir. Biyopsiler, midsagittal çizgiden glandın lateral kenarı ve orta hattın
ortasından olacak şekilde, prostatın her iki lobunun apeks, orta bölüm ve basisinden alınır.
Sekstant biyopsi ile elde edilen bilgilerden prostat kanserinin tanısını koymak ve evreleme
yapmak için istifade edilmeye odaklanılmıştır (2).
Kanser tanı oranlarını yükseltmek amacıyla sistematik biyopsi stratejileri üzerinde yapılan
çalışmalar devam etmektedir. Kanser tanısı için konvansiyonel sekstant biyopsilere ek olarak
iğnenin daha laterale kaydırılmasıyla, periferik zonun bazal ve orta bölümünden alınan
biyopsilerin faydası olduğu gösterilmiştir (2,25). Bu amaçla RT’si anarmol veya PSAdeğerleri
4 ng/ml’den fazla olan 235 hastada yapılan bir çalışmada, lateral biyopsilerin kanser tanı
sensitivitesini %14 arttırdığı ve lezyon içinden biyopsi alma ihtiyacını ortadan kaldırdığı
saptanmıştır (2).
23
Son zamanlarda 50 cm3’den büyük prostatlarda transizyonel alandan sistematik biyopsi
almanın önemine dikkat çekilmiştir. Bu amaçla RT’si anormal veya PSA değerleri 4
ng/ml’den fazla olan ve prostat volümü 50 cm3’den büyük olan 213 hastaya TRUS eşliğinde
periferik alandan ve transizyonel alandan toplam 12 biyopsi eden sekstant biyopsiler
alınmştır. Bu çalışmada transizyonel alandan biyopsilerin kanser tanı sensitivitesini %13
arttırdığı saptanmıştır (2).
Prostat biyopsisi genellikle emniyetli bir yöntem olarak bilinir ancak prosedür sonrasında
enfeksiyon, kanama, üriner obstrüksiyon ve vazovagal reaksiyon gibi komplikastonlar
görülebilir. Bu prosedürün en ciddi komplikasyonu bakteriyel sepsistir. Bu nedenle hastalar
prosedür sonrasında sepsisde görülebilecek semptomlar hakkında bilgilendirilmelidir.
Kanama, daha sık olarakda hematüri prostat biyopsisinden sonra en sık görülen
komplikasyondur. İdrar retansiyonu hastaların %1 ile %2’sinde görülebilir. Anksiyete ve
biyopsi esnasında duyulan rahatsızlığa bağlı olarak vazovagal reaksiyon gelişebilir. Hastanın
Trendelenburg pozisyonuna getirilmesi bu gibi durumlarda genellikle yeterlidir (1).
Görüntüleme Yöntemleri
1.Akciğer grafisi: Metastazlar saptanabilir. Prostat kanseri akciğerlerde nodüllerden çok
infiltratif tipte metastaz yaptığından, tanı zordur. Torasik vertebra, Kosta ve sternumda kemik
metastazları saptanabilir (15).
2. Direk üriner sistem grafisi (DÜSG) ve İntravenöz pyelografi (IVP): Prostat kanserlerinden
ölen hastaların %85’de kemik metastazları vardır. Kemik sintigrafilerindeki görüntüleri
dejeneratif artrit, Paget hastalığı, daha önceden geçirilen travmaya bağlı skleroz bulgularından
ayırmak için DÜSG şarttır. Tipik osteoblastik lezyonlar saptanır.
IVP her zaman gerekli olmamakla beraber, böbrek fonksiyonları, mesanenin durumu, rezidüel
idrar, kanserin trigon ve üreter alt uçlarına invazyon ile oluşan üreterohidronefrozun durumu
göstermede yararlıdır. İlk evrelerde BPH’inde görülen bulgular tespit edilir(13).
3.TRUS: Eğer kanser tanısı konmuş ise, TRUS prostat biyopsisi almada ve lokal evreleme
yapmak için bilgi sağlamada kullanışlı bir yöntemdir. RT ve PSA ile beraber kullanılmaya
başlanan TRUS ve eşliğinde yapılan ince iğne biyopsisi, prostat kanseri tanısı koymakta ve
tedavi seçiminde kolaylık sağlamıştır (26). Eğer görülebiliyorsa, prostat kanseri genellikle
periferik alanda hipoekoik lezyon olarak görülür. TRUS, aynı zamanda PSA dansitesini
ölçmek amacıyla da kullanılan prostat volümünü ölçmeyi de mümkün kılar (2).
24
4. Endorektal manyetik rezonans görüntüleme: Endorekal koil manyetik rezonans
görüntülemenin evrelemedeki kesinliğinin %51 ile %92 arasında değiştiği bildirilmiştir (2).
5. Aksial görüntüleme (Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme
(MRG): Prostat kanserli hastalarda pelvisin Cross-sectional görüntülenmesi, cerrahi ya da
radyoterapi gibi kesin lokal terapi alacağı düşünülen yüksek riskli hastalarda lenf nodu
metastazı ayrımını yapmak için selektif olarak kullanılmaktadır. Hem MRG hem de BT bu
amaçla kullanılırlar. Lenfadenopati saptanan hastalara BT eşliginde ince iğne aspirasyon
biyopsisi yapılabilir. Eğer lenf nodu metastazı doğrulanırsa, bu hastalar alternatif tedavi
rejimlerinin adayı olabilirler. Bu görüntüleme yöntemleri pahalıdır ve sensitivitesi sınırlıdır
(2). Son zamanlarda çeşitli yazarlar tarafından patolojik evreyi tahmin etmeye yardım etmek
amacıyla nomogramlar ve olasılık eğrileri yayınlanmıştır (27,28).
6. Kemik sintigrafisi: Prostat kanseri metastaz yaptığı zaman sıklıkla kemiğede metastaz
yapar. Hastanın ilk gelişinde yumuşak doku metastazları nadirdir. Yeni prostat kanseri
konmuş bir erkek için kemik sintigrafisi ilk değerlendirmenin standart bir parçası olarak
düşünülmesine rağmen serum PSA’sının değerlendirilmesi ile bu yöntem
uygulanmayabileceği hakkında oldukça fazla kanıt vardır (2).
TEDAVİ
Lokalize Hastalık
1. İzlem: İyi seçilmiş prostat kanserli hastalarda izlem tek başına, en uygun tedavi şekli
olabilir. Ancak böyle serilerdeki çoğu hasta yaşlıdır ve küçük, iyi-diferansiye kanserlidir.
Böyle seçilmiş populasyonlarda bile kanser ölüm oranları %10’a yaklaşır. Buna ek olarak
hastalarda izleme rejiminin uygulamasına son verecek kriterlerin ne olduğu tanımlanmamıştır
(2).
2. Radikal prostatektomi: Radikal perineal prostatektomi ilk olarak 1904’de Hugh Hamptom
Young tarafından yapılmıştır ve radikal retropubik yaklaşım ilk olarak 1945’de Millin
tarafından tanımlanmıştır. Ancak prosedür inkontinans ve impotans gibi sıklıkla oluşan
komplikasyonlar nedeniyle popüler olmamıştır. Pelvisin cerrahi anatomisinin daha iyi
anlaşılması radikal prostatektominin yeniden doğuşuna neden olmuştur. Dorsal ven
kompleksinin anatomisinin tanımlanmasıyla, cerrahi teknikte operatif kan kaybının azalmasını
sağlayan modifikasyonlar yapılmıştır. Bununla birlikte görüntünün daha iyi olması, idrar
yolunun rekonstrüksiyonunun daha iyi yapılmasını ve kontinansın daha iyi olmasını sağlayan
25
daha hassas apikal disseksiyon yapılmasına olanak sağlamıştır. Anastomaz öncesi mesane
mukazasının eversiyonu, mukazaların karşı karşıya gelmesini temin eder. Anatomik
disseksiyonlar, prostat apeksinin anatomisini ve bunun distal üretral sfinkterik mekanizma ile
olan ilişkisini daha iyi anlamamıza imkan sağlamıştır. Kavernöz sinirlerin izlediği yolun
tanımlanması, potensin korunmasını sağlamak amacıyla cerrahi teknikte modifikasyonlar
yapılmasına neden olmuştur.
Radikal prostatektomi uygulanan hastaların prognozu, spesimenin patolojik evresi ile
ilişkilidir. Lenf nodu pozitif olan hastalarda uzak metastazlar kaçınılmazdır. Radikal
prostatektomi yapılmış ve seminal vezikül tutulumu olan hastaların çoğunda uzak organ
hastalığı olabilir. Uygun preoperatif klinik parametrelerin kullanılarak hastaların cerrahi için
seçilmesi ile, kötü prognostik faktörlü hastaların cerrahi tedavisi giderek azalmaktadır. Bir
çok araştırmacı radikal prostatektomideki evreyi tahmin etmek amacıyla, serum PSA
seviyeleri, klinik RT ve biyopsi ile elde edilen Gleason skorunu baz alarak nomogramlar
yayınlanmıştır.
Organa sınırlı prostat kanseri olduğu düşünülen hastaların primer tedavisi radikal
prostatektomidir (29,30). Klinik olarak pozitif lenf nodu olmayan organa sınırlı kanseri olan
hastaların prognozunu tahmin etmek oldukça güçtür (31). Ancak 10 yıllık hastalıksız yaşama
süreleri çeşitli serilerde %70 ve %85 arasında değişmektedir. Fokal ekstrakapsüler yayılımı
olan hastaların hastalıksız yaşama süreleri 5 yıllık %85 ve 10 yıllık %75’dir. Daha geniş
ekstrakapsüler tutulumu olan hastaların 5 ve 10 yıllık yaşama süreleri sırasıyla %70 ve
%40’dır. Yüksek grade’li (Gleason toplamı >7) tümörlerin progresyon riski düşük grade’li
tümörlere göre daha fazladır. Gleason toplamı 2-6 olan hastaların 10 yıllık hastalıksız yaşam
ihtimalleri %70’den fazla, Gleason toplamı 7 olan hastaların %50 ve Gleason toplamı >8 olan
hastaların %15’dir. Cerrahi sınır pozitifliği sadece geniş ekstrakapsüler tutulumu olan
tümörleri anlamlı olarak etkiler.
Radikal prostatektomi sonrası pozitif cerrahi sınırları olan hastaların tedavisi tartışma
konusudur. Bu hastaların hepsinde relapslar görülmesinin yanı sıra adjuvan radyoterapi için
uygun adayların seçimi de problem yaratan bir konudur. Bu hastalarda relaps gözlendiğinde
adjuvan radyoterapinin mi yoksa radyoterapinin mi üstün olduğunu saptamak amacıyla geniş
çok merkezli bir çalışma yürütülmektedir. Bu çalışmanın sonuçları ancak birkaç yıl sonra elde
edilebilecektir.
26
Radikal prostatektomi morbiditesi önem arzeder ve kısmen cerrahın tecrübesiyle ilgilidir.
İntraoperatif komplikasyonlar, kan kaybı, rektal yaralanma ve üretral yaralanmadır. Kan
kaybı retropubik yaklaşımda, perineal yaklaşıma nazaran daha sık görülür çünkü teknik olarak
dorsal ven kompleksi kesilmektedir. Rektal yaralanma, retropubik yaklaşımda nadiren oluşur
ve perineal yaklaşımda daha sık görülür ancak genellikle sekel kalmaksızın, hemen
onarılabilir. Üteral yaralanma oldukça nadirdir. Perioperatif komplikasyonlar, derin ven
trombozu, pulmoner emboli, lenfosel oluşumu ve yara enfeksiyonunu içerir. Geç
komplikasyonlar üriner inkontinans ve impotansdır. Bu hastalarda total üriner inkontinans
nadiren (<%3) görülmesine rağmen, stres üriner inkontinans hastaların %20’sine kadar
görülebilir. Cerrahi sonrası kontinans yavaş yavaş geri döner. Hastaların %50’si ilk 3 ayda,
%75’i 6 ayda ve geri kalanı 9-12 ayda kontinan hale gelir. Yaş kontinan hale gelmek için en
önemli faktördür. Cerrahi öncesi potent ve seksüel olarak aktif olan hastalarda tek veya her iki
nörovasküler paketin korunması erektil fonksiyonun korunmasını sağlayabilir. Ancak lokalize
prostat kanserli olduğu varsayılan hastalarda ekstrakapsüler yayılım sık rastlanan bir bulgu
olduğu için sinir koruyucu cerrahi selektif olarak uygulanmalıdır. Eğer ekstrakapsüler yayılım
varsa nörövasküler paketin korunması tümör rekürrensinin olasılığını arttırır. Cerrahi
sonrasında potensin korunması yaşa, cerrahi öncesi seksüel fonksiyona ve bir veya her iki
nörövasküler paketin korunmasına bağlı olarak değişir. Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre
60 yaşın altında olan ve her iki sinirin korunduğu hastalarda potensin korunma oranları %40%82 arasında iken tek sinir korunduğunda bu oranlar %20-%60’a düşer. Yaşları 60 ve 69
arasında olan erkeklerde potensin korunma oranları her iki sinir korunduğunda %25-%75 ve
tek sinir korunduğunda ise %10-%50 arasında değişir. Seksüel fonksiyonun tekrar
kazanılması cerrahiyi takiben 6-12 ay sonra olur (2).
3. Radyoterapi-eksternal beam terapi: Geleneksel eksternal beam radyoterapi (XRT)
teknikleri, prostata 6500-7000 cGy’in güvenli bir şekilde verilmesine imkan sağlar. Sıklıkla
bu XRT teknikleri hedef kitlenin yeterli radyoterapi almasını sağlayamamaktadır ve prostat
kanserli hastaların %21-%41 gibi büyük bir oranı radyoterapi almaktadır (2).
4. Radyoterapi-brakiterapi: Brakiterapi, hastalıklı bir organa (prostata) radyoaktif materyal
içeren çekirdeklerin geçici veya kalıcı olarak yerleştirilmesiyle uygulanan tedavi amaçlı
radyasyon verilmelidir. Teknolojik gelişmeler sonucunda radyoaktif çekirdeklerin TRUS
eşliğinde yerleştirilebilmesi brakiterapiye duyulan ilgiyi yeniden canlandırmıştır (32).
27
5. Kriyocerrahi: Geçen birkaç yıl içinde lokalize prostat kanserinin tedavisinde kriyocerrahiye
karşı duyulan ilgi tekrar canlanmıştır. Bunun nedeni lokalize prostat kanseri tedavisinde daha
az invazif olan tedavi yöntemlerine karşı duyulan ilginin artması ve bunun yanı sıra, son
zamanlarda gelişmiş perkütan teknikleri, TRUS kullanımında uzmanlaşma, gelişmiş
kriyoteknoloji ve kriyobiyolojinin daha iyi anlaşılmasını da kapsayan bir çok teknik
yeniliklerinin olmasıdır (2).
Lokal İlerlemiş Hastalık:
Günümüzde evre T3 prostat kanserli bir çok hasta neoadjuvan hormonoterapi sonrası XRT ile
tedavi edilmektedir. Bu yaklaşımın tek başına XRT’den üstün olduğu birçok randomize
çalışma ile kanıtlanmıştır (2)
Rekürren Hastalık:
1.Radikal prostatektomi sonrası:
Radikal prostatektomi sonrası rekürrens görülmesine yatkınlık kanserin grade’ine, patolojik
evreye ve ekstrakapsüler yayılımın büyüklüğüne bağlıdır. Radikal prostatektomi sonrası
PSA’nın iki katına çıkma zamanı 6 ay veya daha kısa olanlarda metastatik hastalık görülme
ihtimali daha fazladır. İzole lokal rekürrens tanısı konan hastalara radyoterapi önerilmelidir
(2).
2.Radyoterapi sonrası:
Tam bir radyoterapi sonrası PSA seviyesinin yükselmesi kanser rekürrensine işaret eder.
Prostat biyopsileriyle ile lokal rekürensler saptanabilir. Rekürrensin şekline bakılmaksızın,
birçok hastaya androjen ablasyon tedavisi yapılır(2).
Metastatik Hastalık:
1.Başlangıç endokrin tedavisi:
Birçok prostat karsinomunun hormona bağımlı loduğu ve metastatik prostat karsinomu olan
erkeklerin yaklaşık olarak %70-80 ‘ i androjen deprivasyon tedavisinin çeşitli formlarına
cevap verdiği iyi bilinmektedir. Androjen deprivasyonu çeşitli metod ve ajanlar kullanılarak
hipofiz gonad aksının çeşitli seviyelerinden başlatılabilir. Hangi seviye için hangi ilacın
kullanılabileceği tablo 5’de gösterilmiştir (2).
28
TABLO 5. Protat kanserinde androjen ablasyon tedavisi.(2)
SEVİYE
AJAN
DOZ -ŞEKLİ
DOZAJ(MG)
SIKLIK
Hipofiz
Dietilstilbesterol
Oral
1-3
Günlük
Goserelin
Subkutan
10.8
Her 3 ayda bir
Goserelin
Subkutan
3.6
Her ay
Leupromide
İntramuskuler
22.5
Her 3 ayda bir
Leupromide
İntramuskuler
7.5
Her ay
Ketokanazol
Oral
400
Günlük
Aminoglutetimid Oral
250
Günde 4 defa
Oral
50
Günlük
Flutamide
Oral
250
Günde 3 defa
Nilutamide
Oral
150
Günlük
Adrenal
Testis
Orşiektomi
Prostat Hücresi Biculatamide
Günümüzde primer androjen blokajının en sık kullanılan formları lüteinizan hormon releasing
hormon (LHRH) agonistlerinin kullanılması ve orşiektomi yapılmasıdır (2). Ancak lüteinizan
hormon (LH) ve folikül stimülan hormon (FSH) hormon salınımını kontrol eden LHRH’ın ilk
enjeksiyonunu takip eden 1-2 hafta içinde hipofizden LH ve FSH salınımında artma olur ve
buna bağlı olarak serum testosteron seviyesi yükselir. Testosteron düzeyindeki bu artış,
hastaların %10-15’inde ‘flare reaksiyon’ denen ve başta ağrı olmak üzere semptomlarda artma
veya kötüleşme ile karekterize olan bir tabloya yol açar. Bu nedenle üreteral obstrüksiyon
veya kitlesel vertebral metastazı olan olgularda LHRH agonistlerinin kullanımı
kontraendikedir. Flare reaksiyonunun önlenmesi için hastalara LHRH agonist enjeksiyondan
önce veya eşzamanlı olarak antiandrojenler verilebilir (33). Spinal kord kompresyonu veya
dissemine intravasküler koagulasyonu olan hastalar gibi ilerlemiş prostat kanseri olan
hastalarda, ketokanazol etkisinin hızlı başlaması nedeniyle dikkate alınmalıdır (2).
29
2. Endokrin tedavi başarısızlığında erken manüpülasyonlar:
Komplet androjen blokajı tedavisi almaktayken serum PSA seviyelerinde yükselme gözlenen
hastalarda hemen antiandrajen tedavisi kesilir. Bu hastalarda hem ikincil bir PSA cevabı hem
de yumuşak doku hastalığında gerileme de görülür (2).
3. Hormon-refrakter hastalık:
Hormonal tedavide başarısız olunan metastatik prostat kanserli hastaların sistemik tedavisi
yüz güldürücü değildir. Sadece kemiklerde metaztazı olan hastalarda tedaviye cevabın
değerlendirilmesi oldukça güçtür. Bu hastalarda PSA ‘nın bu amaçla kullanılabileceği
düşünülmektedir. Hormon-refrakter prostat kanseri (HRPK) tanısı konulduktan sonra median
hayatta kalma süresinin 40-60 hafta olduğu ve hiçbir ilacın veya ilaç kombinasyonunun bu
süre üzerine etki ettiğinin gösterilemediği unutulmamalıdır. İlerlemiş prostat kanserinde
kullanılan bazı tedavi rejimleri tablo 6 ‘da gösterilmiştir (2).
Tablo 6.İlerlemiş prostat kanserinde kullanılan bazı tedavi rejimleri(2).
Tedavi
n
%50 PSA cevabı(%)
Mitoksanton+prednison
80
33
Vinblastin+estramustin
25
46
Etoposid+ estramustin
42
57
Etoposid+estramustin+vinorelbin
25
56
Paklitaksel+estramustin
32
58
Docetaksel+estramustin
21
62
Siklofosfamid+doksorubisin
35
46
Ketokanazol+doksorubisin
38
55
30
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızın temel amacı, kliğinimizde ince iğne prostat biyopsisi ile prostat kanseri tanısı
alıp radikal prostatektomi yapılan hastaların, ince iğne biyopsi spesimenlerinin lenfovasküler
invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN değerleri ile radikal prostatektomi
spesimenlerinin lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN değerleri
arasında farklılık olup olmadığı, bu bulgular ile ince iğne biyopsi spesimenlerinin Gleason
skorları ve prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları arasında bir ilişki olup olmadığını
araştırdık.
Bu amaçla kliniğimizde Mayıs 1996 ve Haziran 2007 tarihleri arasında organa sınırlı prostat
kanseri nedeniyle RRP uygulanan 200 ardışık hasta çalışmamıza dahil edilmiştir. Hastaların
ortalama yaşı 64.04±6.17 yıldır (40/76). Bu 200 hastanın bilgileri retrospektif olarak
incelendi.
Parmakla rektal muayenede prostat kanseri şüphesi olan ve/veya serum PSA yüksekliği
saptanan olgulara transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi uygulanmıştır. TRUS
eşliğinde prostat biyopsi işlemi, radyoloji kliniğinde bulunan Siemens SonoLine Adara
ultrasonografi cihazı ve biplaner multisektör 6.5 Mhz Ev 13S transrektal ultrason probu
kullanılarak, lateral dekübitis pozisyonunda yapılmıştır. Prostat biyopsileri, Biopty marka
yaylı sistem ile çalışan biyopsi tabancası kullanılarak 18 gauge 20 cm Biopty biyopsi iğnesi
ile alınmıştır. Prostatın her iki lobu apex, median ve bazis lokalizasyonu ve birer adet
transizyonel zondan olmak üzere 6-10 adet biyopsi örneği alınmıştır. Biyopsi ile alınan
parçalar %10 formalin ile fiske edilmiştir. Alınan örneklerin patolojik incelemesi Haydarpaşa
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Anabilim Dalında tek bir deneyimli patolog
tarafından yapılmıştır. Biyopsi materyali rutin işlemden geçirildikten sonra parafin bloklara
gömülerek, 4 mikron kalınlığında kesitler alınmış ve Hematoksilen-Eozin ile boyanmıştır.
Biyosi materyallerinin morfolojik değerlendirmesinde kanser saptanan olgularda
lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN belirlenmiş, grade; Gleason
sistemine göre en sık ve ikinci sıklıkta gözlenen paternler toplanarak skor elde edilmiştir.
Prostat biyopsisi ile prostat adenokarsinomu saptanan olguların klinik evresi, prostatın
rektal muayenesi, postero-anterior akciğer grafisi, tüm vücut kemik sintigrafisi ve tüm batın
radyolojik görüntüleme (BT veya MR) ile belirlenmiştir. Klinik evreleme ile organa sınırlı
prostat kanseri olarak değerlendirilen hastalara cerrahi tedavi endikasyonu konulmuştur.
31
Organa sınırlı prostat kanseri nedeniyle radikal retropubik prostatektomi uygulanan
hastaların, cerrahi materyal incelemeleri yine Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Patoloji Anabilim Dalında tek bir deneyimli patolog tarafından yapılmıştır. Cerrahi
materyal en az 24 saat %10’luk formaldehit ile tespit edilmiş ve cerrahi sınırların belirlenmesi
amacıyla tüm dış yüzeyi siyah çini mürekkebi ile boyanmıştır. Önce distal (apikal) ve
proksimal (mesane boynu) cerrahi sınırlar ile vezikula seminalisler alınmıştır. Distal cerrahi
sınır; apeksten 0.5-1 cm’lik bir bölümü ampute edilerek ayrılmıştır, konizasyon şeklinde
dilimlenerek tümü yan yatırılarak işleme alınmıştır. Proksimal cerrahi sınır; distal cerrahi sınır
gibi sınır yüzeyi çok ince traşlanarak alınmış ve boyalı yüze yatıralarak kasetlenmiştir.
Vezikula seminalisler; prostat ile birleşme yerlerinden örnekler yapılarak sağ ve sol olarak
işleme alınmıştır. Alınan dokularda v.seminali-prostat geçişi görülmüştür. Kalan v.seminalis
dokuları işleme tabi tutulmuştur. Daha sonra prosat tam örnekleme işlemine alınmıştır. Tam
örneklemede distal ve proksimal cerrahi sınırlar ve v.seminalis tabanı işleme alınmıştır.
Prostat dokusu apeksden (distalden) proksimale (mesane boynuna) olacak şekilde 3mm
aralarla dilimlenmiştir. Her bir dilim ayrı ayrı makroskopik olarak değerlendirilmiştir.
Distalden proksimale kodlanarak, her bir dilim kasetlere sığıcak boyuta gelecek şekilde
kesilerek işleme alınmıştır.Rutin işlemlerden geçirilerek parafine gömülen bloklardan 4-5
mikron kalınlıkta kesiler elde edilen preparatlar Hematoksilen-Eozin ile boyanmıştır. Cerrahi
materyalin lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, high-grade PIN’i belirlenmiş, grade
ve skorunun belirlenmesi yine Gleason sistemine göre yapılmştır.
İstatistiksel
İncelemeler:
Çalışmada
elde
edilen
bulgular
değerlendirilirken,
istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0
programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların
(Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U
test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Mc Nemar testi kullanıldı.
Duyarlılık, özgüllük hesaplamalarında tarı tarama testleri kullanıldı. Ayrıca parametreler
arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Spearman’s rho korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar %
95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Duyarlılık (Sensitivity): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme
özelliğidir.
Özgüllük (Specificity): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme
özelliğidir.
32
Pozitif Kestirim Değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten
hasta olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür.
Negatif Kestirim Değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun
gerçekten sağlam olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür
33
BULGULAR
Çalışma Mayıs 1996 ve Haziran 2007 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği’nde yaşları 47 ile 76 (64.04±6.17 ) arasında olan 200
olgu üzerinde yapılmıştır.
Tablo 1: Lenfovasküler İnvazyon Değerlendirmesi
Lenfovasküler İnvazyon
Cerrahi Materyal
+
1 (% 0,5)
İnce İğne
+
1 (% 0,5)
Biyopsi
-
18 (% 9,0)
Toplam
180 (% 90,0)
19 (% 9,5)
181 (% 90,5)
Duyarlılık
5,26
Özgüllük
99,45
Pozitif Kestirim Değeri
50,00
Negatif Kestirim Değeri
90,91
Toplam
2 (% 1,0)
Mc Nemar
p
0,001**
198 (%
99,0)
200 (% 100)
** p<0.01
Lenfovasküler invazyon değerlendirmesinde cerrahi materyal ile ince iğne biyopsisi
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum saptanmadı (p:0.001; p<0.01). Her iki yöntem
arasındaki uyum düzeyi % 7.9’dur (Cohen Kappa: 0.079). Cerrahi materyal sonucunda
lenfovasküler invazyon sonucunun pozitif çıkma oranı % 9.5 iken; ince iğne biyopsisinde
pozitif çıkma oranı % 1’dir. İnce iğne biyopsisinin duyarlılığı % 5.26, özgüllüğü % 99.45,
pozitif kestirim değeri % 50 ve negatif kestirim değeri % 90.91’dir (Tablo 1).
34
Tablo 2: Perinöral İnvazyon Değerlendirmesi
Perinöral İnvazyon
Cerrahi Materyal
+
-
Toplam
İnce İğne
+
18 (% 9,0)
2 (% 1,0)
20 (% 10,0)
Biyopsi
-
113 (% 56,5)
67 (% 33,5)
180 (% 90,0)
131 (% 65,5)
69 (% 34,5)
200 (% 100)
Toplam
Duyarlılık
13,74
Özgüllük
97,10
Pozitif Kestirim Değeri
90,00
Negatif Kestirim Değeri
37,22
Mc Nemar
p
0,001**
** p<0.01
Perinöral invazyon değerlendirmesinde cerrahi materyal ile ince iğne biyopsisi
arasında istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p:0.001; p<0.01). Her iki yöntem
arasındaki uyum düzeyi % 7.9’dur (Cohen Kappa: 0.079). Cerrahi materyal sonucunda
perinöral invazyon sonucunun pozitif çıkma oranı % 65.5 iken; ince iğne biyopsisinde pozitif
çıkma oranı % 10’dur. İnce iğne biyopsisinin duyarlılığı % 13.74, özgüllüğü % 97.10, pozitif
kestirim değeri % 90 ve negatif kestirim değeri % 37.22’dir (Tablo 2).
Tablo 3: High Grade PIN Değerlendirmesi
High Grade PIN
Cerrahi Materyal
+
4 (% 2,0)
İnce İğne
+
9 (% 4,5)
Biyopsi
-
130 (% 65,0)
Toplam
139 (% 69,5)
57 (% 28,5)
61 (% 30,5)
Duyarlılık
6,47
Özgüllük
93,44
Pozitif Kestirim Değeri
69,23
Negatif Kestirim Değeri
30,48
** p<0.01
35
Toplam
Mc Nemar
p
13 (% 6,5)
187 (%
93,5)
200 (% 100)
0,001**
High grade PIN değerlendirmesinde cerrahi materyal ile ince iğne biyopsisi arasında
istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p:0.001; p<0.01). Cerrahi materyal sonucunda high
grade PIN sonucunun pozitif çıkma oranı % 69.5 iken; ince iğne biyopsisinde pozitif çıkma
oranı %6.5’tir. İnce iğne biyopsisinin duyarlılığı % 6.47, özgüllüğü % 93.44, pozitif kestirim
değeri % 69.23 ve negatif kestirim değeri % 30.48’dir (Tablo 3).
Tablo 4: İğne Biyopsi Gleasen Skoru ile Cerrahi Materyal Gleasen Skoru dağılımı
İnce
Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
İğne
Biyopsi
4
5
6
7
8
9
3
-
1 (%0,5)
5 (%4,0)
3 (%1,5)
1 (%0,5)
-
4
-
1 (%0,5)
2(%1,0)
1 (%0,5)
-
-
5
1 (%0,5)
4 (%2,0)
8 (%4,0)
5 (%2,5)
-
-
6
-
12(%6,0)
-
2(%1,0)
7
1(%0,5)
6(%3,0)
9(%4,5)
30(%15,0)
2(%1,0)
5(%2,5)
8
-
-
-
2(%1,0,9
-
4(%2,0)
9
-
-
-
1(%0,5)
1 (%0,5)
2 (%1,0)
Toplam
2 (%1,0)
4(%2,0)
13(%6,5)
Gleasen
Skoru
61(%30,5) 27(%13,5)
24(%12,0) 88(%44,0) 69(%34,5)
İnce iğne biyopsi spesmenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesmenlerinin
gleason skoru hastaların %48,5 (97 hasta) aynı iken, %33,5’inde (67 hasta) her iki skor
arasında 1 fark; %10’unda (20 hasta) 2 fark; % 6,0’sında (12 hasta) 3 fark; %1,5’unda (3
hasta) 4 fark ve %0,5’inde (1 hasta) 5 fark saptanmıştır. Prostetetomi spesmenlerinin gleason
skorları ile ince iğne biyopsi spesmenlerinin gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne
biyopsi ile hastaların %16,5’inde (33 hasta) gleason skorunun
daha yüksek olduğu ve
hastaların %35,0’inde (70 hasta) ise daha düşük olduğu saptanmıştır (Tablo 4).
36
10
9
Ince Igne Biyopsi Gleasen Skoru
8
7
6
5
4
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
Şekil 1: İnce İğne Biyopsi Gleasen Skoru ile Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
Korelasyon Grafiği
İnce iğne biyopsi Gleasen skoru ile cerrahi materyal Gleasen skoru arasında pozitif
yönde, % 38.5 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon
bulunmaktadır (r:0.385; p:0.001; p<0.01) (Şekil 1).
Tablo 5: İnce İğne Biyopsi Gleasen Skoru Değerlendirmesi
Lenfovasküler
İnvazyon
Perinöral
İnvazyon
High Grade
+
-
İnce İğne Biyopsi Gleasen Skoru
N
Ort±SD
Medyan
2
9,00±0,00
9
198
6,03±1,12
6
+
-
20
180
6,75±1,12
7
5,98±1,13
6
+
-
13
187
6,46±1,45
6
6,03±1,12
6
PIN
Mann Whitney U test kullanıldı
p
0,010*
0,607
* p<0.05
Not: Lenfovasküler invazyon sonucu pozitif olan sadece 2 olgu bulunduğundan, buna
ilişkin ince iğne biyopsi gleasen skoru değerlendirmesi yapılmamıştır.
37
High grade PIN pozitif ve negatif olan olguların ince iğne biyopsi gleasen skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.607; p>0.05) (Tablo 5).
Perinöral invazyonu pozitif olan olguların ince iğne biyopsi gleasen skorları, perinöral
invazyonu negatif olan olguların ince iğne biyopsi gleasen skorlarından istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.010; p<0.05) (Tablo 5) (Şekil 2).
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
+
Perinöral İnvazyon
İnce İğne Biyopsi Gleasen Skoru
Şekil 2: Perinöral İnvazyona Göre İnce İğne Biyopsi Gleasen Skoru Dağılımı
38
Tablo 6: Cerrahi Materyal Gleasen Skoru Değerlendirmesi
Lenfovasküler
İnvazyon
Perinöral
İnvazyon
High Grade
+
-
Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
N
Ort±SD
Medyan
19
7,52±1,43
7
181
6,32±0,86
6
+
-
131
69
6,71±1,04
7
5,93±0,62
6
+
-
139
61
6,52±0,89
6
6,26±1,17
6
PIN
Mann Whitney U test kullanıldı
p
0,001**
0,001**
0,345
** p<0.01
High grade PIN pozitif ve negatif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.345; p>0.05) (Tablo 6).
Lenfovasküler invazyonu pozitif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorları,
lenfovasküler invazyonu negatif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorlarından
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.001; p<0.01) (Tablo 6) (Şekil 3).
High grade PIN pozitif ve negatif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.345; p>0.05) (Tablo 6).
7,6
7,4
7,2
7
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
+
Lenfovasküler İnvazyon
Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
Şekil 3: Lenfovasküler İnvazyona Göre Cerrahi Materyal Gleasen Skoru Dağılımı
39
6,8
6,6
6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
+
Perinöral İnvazyon
Cerrahi Materyal Gleasen Skoru
Şekil 4: Perinöral İnvazyona Göre Cerrahi Materyal Gleasen Skoru Dağılımı
Perinöral invazyonu pozitif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorları, perinöral
invazyonu negatif olan olguların cerrahi materyal gleasen skorlarından istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.001; p<0.01) (Şekil 4).
40
TARTIŞMA
Prostat kanseri tüm dünyada görülen kanserler içinde dördüncü sırayı (1,13)
almaktadır. 1983 yılında sinir koruyucu cerrahi tekniğin bulunmasıyla retropubik radikal
prostatektomi, prostat kanserli hastaların tedavisinde daha sıklıkla kullanılmaya
başlanmıştır(34). Günümüzde gelişen yöntemler sayesinde radikal prostatektomi ile prostat
kanserli uygun hastalarda küratif tedavi sağlanmaktadır. Klinik olarak prostatik kapsül
tutulumu olmayan ve metastaz lehine bulgusu olmayan lokalize prostat kanserli hastalar
radikal prostatektomi için uygun olan hastalardır(19,35,36,37). Ancak radikal prostatektomi
lokalize prostat kanserli her hastaya yapılmamalıdır. Prosedür kür sağlanabilecek veya kür
sağlanmaya ihtiyacı olacak kadar uzun yaşayacağı tahmin edilen hastalara
uygulanmalıdır(19,38). Bu nedenle yaş, komorbidite (hipertansiyon, sigara içme, diabet vb.)
ve doğru klinik evreleme radikal prostatektomi için hasta seçerken dikkate alınması gereken
önemli faktörlerdir(19,39). Radikal prostatektomiye uygun hastaları seçerken kullanılan
preoperatif klinik evreleme yöntemleri TR, TRUS, BT, ve bazı merkezlerde endorektal
manyetik rezonans görüntülemedir. Ancak bu yöntemlerden her birinin sonuçları yanıltıcı
olabilir ve bu yöntemlerle lokal hastalığı olduğu düşünülen hastaların en az üçte birinin
kapsüle penetre olduğu saptanmıştır. Bu nedenle günümüzde doğru klinik evreleme
yapılabilmek için özel çaba sarfedilmektedir. Zira bu evrelemenin doğru yapılabilmesi ile
hastalıksız yaşam sürelerinde ve yaşam kalitesinde artış, ekonomik olarak da bir fayda
sağlanabileceği açıktır. Partin ve ark. radikal prostatektomi sonrası tümörün patolojik evresini
tahmin etmek amacıyla iğne biyopsisindeki Gleason skoru, TR ile saptanan hastalığın evresi
ve serum PSA seviyelerinin beraber değerlendirildiği nomogramlar hazırlanmıştır(19,40).
Prostat kanserinin histolojik grade’i hastalığın agresifliği ve biyolojik progresyonu
hakkında bilgi verir, prognoz tahmininde kullanılan kriterlerden biridir ve tedavi yönteminin
seçilmesinde etkilidir(4,41). Günümüzde prostat kanserinin grade’lenmesinde en sık
41
kullanılan yöntem, tümörde en sık ve ikinci en sık görülen glandüler şekillerin tanımlanarak
toplandığı bir yöntem olan Gleason grade’leme yöntemidir(21,22,42,43). Radikal
prostatektomi spesimenindeki Gleason skorunun sağkalımın güvenilir bir belirteci olduğu
ispatlanmıştır(42,44). Prostat kanserli hastalarda Gleason grade’nin saptanması, bu hastalığın
prognozunun belirlenmesinde ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde önemli bir faktör
olması(45,46,47) nedeniyle, ince iğne biyopsisi ile elde edilen spesimenlerinin Gleason
grade’lemesinin doğruluğu önem arzeder(21,43,45,48). Ancak ince iğne biyopsisi ile alınan
biyopsi örneklerinin Gleasaon skoru ile prostatektomi sonrası Gleason skoru arasında
farklılıklar olduğu bazı yazarlar tarafından iddia edilmiştir(42,49,50,51,52). Bu farklılıklarının
da prostat kanserinin heterojenitesi ve multisentritesinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür(4).
Yapılan yayınlar incelendiğinde, ince iğne biyopsisi ile radikal prostatektomi spesimenlerinin
Gleason skoru arasındaki uyumun %24 ile %78 arasında değiştiği görülmektedir(53). Biz de
bu çalışmamızda kliniğimizde prostat kanseri tanısı alıp retropubik radikal prostatektomi
yapılan hastaların ince iğne biyopsisi ile alınan spesimenlerinin Gleason skorları ile
retropubik radikal prostatektomi spesimenlerinin Gleasonlarının karşılaştırmasını,
lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, High grade PIN değerlendirmesinde cerrahi
materyal ile ince iğne biyopsisi arasında istatiksel olarak anlamlı bir uyumun olup olmadığı,
ayrıca lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, High grade PIN’i pozitif olan olguların
ince iğne biyopsi ve cerrahi materyal gleason skorları ile negatif olan olguların ince iğne
biyopsi ve cerrahi materyal gleason skorları arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık olup
olmadığını inceledik.
Garnett ve ark.(46) tarafından yayınlanan bir çalışmada klinik olarak lokalize prostat
kanserli 115 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Bu çalışmada ince iğne biyopsi spesimenlerinin
Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skoru 34 hastada(%29.56) aynı, 49
hastada(%42.6) her iki skor arasında 1 fark ve 32 hastada(%27.82) 2 ya da daha fazla fark
42
saptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsisi yapılan
hastaların 37’de(%32.17) Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların 44’de(%38.26)
ise daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre yazar, tanı amaçlı alınan
biyopsi spesimenlerinin prostatektomi sonrası tümör grade’ni, bütün hastalarda olmamakla
birlikte, hastaların çoğunda doğru olarak tahmin edebileceği kanısına varmıştır.
Spires ve ark.(54) tarafından yayınlanan bir çalışmada 67 hasta çalışmaya dahil
edilmiştir. Bu çalışmada ince iğne biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi
spesimenlerinin Gleason skoru 39 hastada(%58.2) aynı, 24 hastada(%35.82) her iki skor
arasında 1 fark ve 4 hastada(%5.97) 2 ya da daha fazla fark saptanmıştır. Bu çalışmada,
prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne biyopsi spesimenlerinin Gleason
skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsi ile hastaların 10’da(%14.92) Gleason skorunun
daha yüksek olduğu ve hastaların 18’de(%26.86) ise daha düşük olduğu saptanmıştır.
Çalışmanın sonucunda yazar biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları ile prostatektomi
spesimenlerinin Gleason skorları arasında iyi bir ilişki olduğu görüşüne varmıştır.
Bostwick ve ark.(3) tarafından 316 hastalık bir seri ile yapılan çalışmada, ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skoru
hastalarının %35’de aynı iken, %39’da her iki skor arasında 1 fark ve %26’da 2 fark
saptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleasaon skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsi ile hastaların
%25’de Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların %40’da ise daha düşük olduğu
saptanmıştır.
Thickmann ve ark.(45) tarafından 124 hastanın dahil edildiği çalışmanın sonuçlarına
göre, ince iğne biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin
43
Gleason skoru hastaların %28’de aynı iken, %34’de her iki skor arasında 1 fark ve %38’de 2
fark saptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsi ile hastaların
%15’de Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların %57’de ise daha düşük olduğu
saptanmıştır. Bu çalışmada yapılan kappa analizi sonuçlarına göre ince iğne biyopsisi ile elde
edilen spesimenlerin Gleason skorları ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları
arasında zayıf bir uyumluluk bulunmuştur(κ=0.31).
Cookson ve ark.(44) tarafından 226 hastalık bir seri ile yapılan çalışmada, ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skoru
hastaların %31’de aynı iken, %43’de her iki skor arasında 1 fark ve %26’da 2
farksaptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsisi ile hastaların
%15’de Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların %54’de ise daha düşük olduğu
saptanmıştır.
Köksal ve ark.(4) tarafından 134 hastalık bir seri ile yapılan çalışmada, ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skoru
hastaların %45’de aynı iken, %44’de her iki skor arasında 1 fark ve %11’de 2 fark
saptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsi ile hastaların
%10’da Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların %45’de ise daha düşük olduğu
saptanmıştır.
Altay ve ark.(55) tarafından 61 hastalık bir seri ile yapılan çalışmada, ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skoru ile prostatektomi spesimenlerinin Gleason skoru
hastaların %45.9’da aynı iken, %29.5’de her iki skor arasında 1 fark ve %27.86’da 2 fark
44
saptanmıştır. Bu çalışmada, prostatektomi spesimenlerinin Gleason skorları ile ince iğne
biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne biyopsi ile hastaların
%11.84’de Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve hastaların %42.26’da ise daha düşük
olduğu saptanmıştır.
Bizim çalışmamızda ise 200 hasta çalışmaya dahil edilmiş olup, ince iğne biyopsi
spesimenlerinin gleason skorları ile prostatakyomi spesimenlerinin Gleason skoru hastaların
%48.5’da(97hasta) aynı iken, %33.5’de(67hasta) her iki skor arasında 1 fark ve
%10’de(20hasta) 2 fark saptanmıştır. Çalışmamızda , prostatektomi spesimenlerinin Gleason
skorları ile ince iğne biyposi spesimenlerinin Gleason skorları karşılaştırıldığında, ince iğne
biyopsisi ile hastaların%16.5’da(33hasta) Gleason skorunun daha yüksek olduğu ve
hastaların%35.0’de(70hasta) ise düşük olduğu saptanmıştır. Bu bulgular, bir çok
araştırmacınında bulduğu gibi (3,4,44,45,46,54,55), ince iğne biyopsisi ile Gleason skorunun
düşük saptanma ihtimalinin daha yüksek olduğunu desteklemektedir.
Çalışmamızda ince iğne biyopsi spesimenlerinin lenfovasküler invazyon, perinöral
invazyon, High grade PIN’i ile prostatektomi spesimenlerinin lenfovasküler invazyon,
perinöral invazyon, High grade PIN’i karşılaştırılmıştır. Cerrahi materyal sonucunda
lenfovasküler invazyon sonucunun pozitif çıkma oranı%9.5(19 hasta)
iken; ince iğne
biyopsisinde pozitif çıkma oranı%1(2 hasta) olarak bulunmuş. Cerrahi materyal sonucunda
perinöral invazyon sonucunun pozitif çıkma oranı%65.5(131 hasta) iken; ince iğne
biyopsisinde pozitif çıkma oranı%10(20 hasta) olarak bulunmuş. Cerrahi materyal sonucunda
High grade PIN sonucunun pozitif çıkma oranı%69.5(139 hasta) iken; ince iğne biyopsisinde
pozitif çıkma oranı%6.5(13 hasta) olarak bulunmuştur. Bu bulgular bir çok çalışmada cerrahi
materyalde lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, High grade PIN saptama ihtimalinin
daha yüksek olduğunu destekler(56-58,59-63,64-77).
45
Çalışmamızda ince iğne biyopsi spesimenlerinin LVI, PNI, HGPIN’i pozitif olan
olguların ince iğne biyopsi gleason skorları ile LVI, PNI, HGPIN’i negatif olan olguların ince
iğne biyopsi gleason skorları karşılaştırılmıştır. LVI sonucu pozitif olan sadece 2 olgu
bulunduğundan, buna ilişkin ince iğne biyopsi gleason skoru değerlendirmesi yapılmamıştır.
Patologların LVI’ı tanımak için farklı kriterler kullanmasından dolayı bir çok çalışmada
insidans hızları farklı verilmiştir. Ayrıca birçok araştırıcı immumhistokimyasal kullanarak
endotel-sınır aralığını, tümör çevresindeki çekilmiş alan artefaktını doğru olarak
tanımlıyamamıştır. Bu da LVI yorumunu yapmaya zorlanmaya neden olmuştur(56,57,58).
Perinöral invazyonu pozitif olan olguların ince iğne biyopsi gleason skorları, perinöral
invazyonu negatif olan olguların ince iğne biyopsi gleason skorlarından istatiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir(p:0.010; p<0.05).Bu da ince iğne biyopsisinde perinöral invazyon
görülüyorsa ince iğne biyopsi gleason skorunun yüksek çıkma riski fazla demektir. Bu
prostatektomi piyesinde ekstraprostatik yayılım riski fazla demektir(78,79,80,81,82). Tek
başına lenf nodülü metastazları ve ameliyat sonrası progresyonu ihtimalini gösterir(83).
Ameliyat sonrası cerrahi sınır pozitifliği ihtimalini arttırır(%17.5)(79).Yüksek patolojik evre
ile beraber olduğunu gösterir ve biyopside PNI’nu bulunan erkeklerin %75’de prostatektomi
patolojisinde kapsüler penetrasyonu gösterir(84). High grade PIN pozitif ve negatif olan
olguların ince iğne biyopsi gleason skorları arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır(p:0.607; p>0.05). HGPIN’in biyopsideki insidansı %4-6’dır(85,86,87).
Öyle görülüyor ki, High grade PIN’in düşük gleason skorludan yüksek gleason skorluya
kadar bir çok prostat adenokarsinomunun öncü lezyonu olduğunu ve High grade PIN’in olup
olmaması gleason skorlarını etkilemediğini gösterir. Ancak, High grade PIN’in bulunması da
mutlaka kanser oluşacak anlamına gelmez(88).
Çalışmamızda prostatektomi spesimenlerinin LVI, PNI, HGPIN’i pozitif olan
olguların cerrahi materyal gleason skorları ile LVI, PNI, HGPIN’i negatif olan olguların
46
cerrahi materyal gleason skorları karşılaştırılmıştır. LVI’u pozitif olan olguların cerrahi
materyal gleason skorları, LVI’u negatif olan olguların cerrahi materyal gleason skorlarından
istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir(p:0.001; p<0.01). Buda cerrahi materyalde
LVI görülüyorsa cerrahi materyal gleason skorunun yüksek çıkma riski fazla demektir. LVI
insidans hızı cerrahi materyalde %14-53 gibi geniş bir alana sahiptir. Bir çok çalışmada LVI
önemli istatiksel analize sahip olmasına rağmen yalnız iki tanesi önemli bağımsız olarak rapor
edilmiştir(56,57,58). LVI’nun varlığı, tümörün tam eradikasyonu için düşük ve uzak nüks için
ise yüksek olasılığı göstermektedir(89,90,91,92,93). PNI’nu pozitif olan olguların cerrahi
materyal gleason skorları, PNI’nu negatif olan olguların cerrahi materyal gleason skorlarından
istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir(p:0.001; p<0.01). Bu da cerrahi materyalde
PNI görülüyorsa cerrahi materyal gleason skorunun yüksek çıkma riski fazla demektir. PNI
cerrahi materyal spesmenlerinde %75-84 oranında görülür(59,60,61,62,63). PNI’in varlığı
bağımsız prognostik evreleme değerine sahip olduğunu gösterir(94). HGPIN’i pozitif ve
negatif olan olguların cerrahi materyal gleason skorları arasında istatiksel olarak bir farklılık
bulunmamaktadır(p:0.345; p>0.05). HGPIN radikal prostatektomilerde %85-100 oranında
görülür(71,72,73,74). Radikal prostatektomi spesimenlerindeki HGPIN’in prevalansının
dikkate değer bir şekilde yüksek görülmesinin nedeni; lezyon ve prostat kanserler arasında
güçlü bir ilişkinin yansımasıdır(71-74). Bu da HGPIN’in olup olmaması gleason skorlarını
etkilemediğini gösterir(71-74).
47
ÖZET
1. Çalışma sonucunda; ince iğne biyopsi spesimenlerinin Gleason skorları ile prostatektomi
spesimenlerinin Gleason skorları arasında anlamlı bir ilişki olduğu: ince iğne biyopsi
spesimenlerinin, prostatektomi spesimenindeki Gleason skorunu saptamakta başarılı olduğu
bulunmuştur. Ancak, prognoz tayini yapılırken, tedavi seçenekleri değerlendirilirken ve
sonuçlar karşılaştırılırken ince iğne biyopsi spesimenleri Gleason skorunun, prostatektomi
spesimeni Gleason skorundan en sık olarak 1 puan fark göstermesi hatırda tutulmalıdır.
2.
Çalışmada; cerrahi materyalde lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, High grade PIN
saptama ihtimalinin ince iğne biyopsi spesimenine göre daha yüksek olduğu görülmüştür.
3. Çalışmaya göre; ince iğne biyopsi spesimeninde perinöral invazyon görülüyorsa
gleason
skorunun yüksek çıkma riski fazla demektir.
4. Çalışmaya göre; cerrahi materyalde LVI görülüyorsa gleason skorunun yüksek çıkma riski
fazla demektir.
5.
Çalışmaya göre; cerrahi materyalde PNI görülüyorsa cerrahi gleason skorunun yüksek çıkma
riski fazla demektir.
6. High grade PIN’in ince iğne biyopsi spesmenlerinde ve cerrahi materyal spesimenlerinde olup
olmaması gleason skorlarını etkilemediğini göstermiştir.
7. İnce iğne biyopsi spesimeninde LVI’nun çok az görülmesi patologların LVI’nu doğru olarak
tanımlıyabilmesi için bu spesimenlerin yetersiz kalmasından kaynaklanmaktadır. Bu da
istatistiksel olarak LVI’nun ince iğne biyopsi gleason skorlarını etkileyip etkilemediğini
değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.
48
KAYNAKLAR
1. Walsh PC, Retik BA, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell’s urology. 9th ed. Philadelphia:
Saunders Co., 2007:3001-221.
2. Presti JR. Neoplasm of the prostate gland. In: Tanagho EA, McAninch JW(Eds.). Smith’s
general urology. 15th ed. San Francisco: The McGraw-Hill Companies, 2000:399-421.
3. Bostwick DG. Gleason grading of prostatic needle biopsies. Correlation with grade in 316
matched prostatectomies. Am J Surg Pathol 1994;18(8):796-803.
4. Köksal İT, Özcan F, Kadıoğlu TC, Esen T, Kılıçaslan I, Tunç M. Discrepancy between
Gleason scores of biopsy and radical prostatectomy specimens. Eur Urol 2000;37:670-4
5. Sadler TW: Langman’s Medical Embryology, ed 6, Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.
6. Kirby RS, Christmas TJ: Benign Prostatic Hyperplasia, ed 2, London, Mosby International,
1997.
7. Siiteri PK, Wilson JD: Testosterone formation and metabolism during male sexual
differentiation in the human embryo. J Clin Endocrin Metab 1974;136:1148-1152.
8. Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract; in Walsh PC, Retic AB, Stamey TA,
Vaughan ED Jr.(eds): Campbell’s Urology, ed 6, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1992, vol
1, pp40-69.
9. Tanagho EA: Embryology of the genitourinary system; in Tanagho TA, McAninch JE(eds):
Smith’s General Urology, ed 14, Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp17-30.
10. Hinman F Jr: Atlas of Urosurgical Anatomy, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1993.
11. McNeal JE: Regional morphology and pathology of the prostate. Am J Clin Pat 1968;49:347357.
12. Çimen A. Anatomi. Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi, 1991:368-70.
13. Göğüş O. Prostat tümörleri. Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N (Editörler). Temel
üroloji’de. Ankara: Güneş Kitabevi, 1998:726-51.
14. Atılgan D. Lokalize prostat kanserinin tedavisinde interstisyel I-125 implantasyonu (tez).
İstanbul: İÜ İstanbul Tıp Fak; 2001.
49
15. İnci O. Ürogenital tümörler. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 1985:105-34.
16. Babaian RJ, Grunow WA. Reliability of Gleason grading system in comparing prostate
biopsies with total prostatectomy specimens. Urology 1985;25(6):564-7.
17. Öbek C, Louis P, Civantos F, Soloway MS. Comparison of digital rectal examination and
biopsy results with the radical prostatectomy specimen. J Urol 1999; 161:494-9.
18. Lowe FC, Gilbert SM, Kahane H. Evidence of increased prostate cancer detection in men
aged 50 to 59: A review of 324,684 biopsies performed between 1995 and 2002. Urology
2003; 62(6):1045-9.
19. Kirk D. International handbook of prostate cancer. 2nd ed. Glasgow: Euromed
Communications Ltd, 2002:13-93.
20. Aihara M, Lebovitz RM, Wheeler TM, Kinner BM, Ohori M, Scardino PT. Prostate spesific
antigen and Gleason grade: An immunohistochemical study of prostate cancer. J Urol 1994:
151:1558-64.
21. Groll R, Fleshner NE, Sugar L, Ezer D, Klotz L. Clinical significance of biopsy-derived
primary Gleason score among radical prostatectomy candidates with Gleason 7 tumors.
Urology 2002; 59(4):551-4.
22. Makarov DV, Sanderson H, Partin AW, Epstein JI. Gleason score 7 prostate cancer on needle
biopsy: Is the prognostic difference in Gleason scores 4+3 and 3+4 independent of the number
of involved cores? J Urol 2002; 167:2440-2.
23. Killi R, Hekimgil M. Prostat kanserinin radyolojik ve patolojik evrelendirilmesi. Çal Ç,
Cüreklibatır İ (Editörler). Prostat kanserinde tedavi’de. İzmir: Deomed Medikal Yayıncılık,
2003:39-70.
24. Dillioğlu Ö. Genitoüriner kanserlerde evrelendirme prensipleri. Kocaeli: Deomed Medikal
Yayıncılık, 2001:41-49.
25. Singh H, Canto EI, Shariat SF, Kadmon D, Miles BJ, Wheeler TM, et al. Six additional
systematic lateral cores enhance sextant biopsy prediction of pathological features at radical
prostatectomy. J Urol 2004; 171:204-9.
50
26. Shinghal R, Terris MK. Limitations of transperineal ultrasound-guided prostate biopsies.
Urology 1999; 54(4):706-8.
27. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI, et al. The use of prostate-
specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with
localized prostate cancer. J Urol 1993; 150:110-4.
28. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, et al. Combination
of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of
localized prostate cancer. JAMA 1997; 277(18):1445-51.
29. Stackhouse GB, Sesterhenn IA, Bauer JJ, Mostofi FK, Connelly RR, Srivastava SK, et al. p53
and BCL-2 immunohistochemistry in pretreatment prostate needle biopsies to predict
recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 1999; 162: 2004-5.
30. Ravery V, Boccon-Gibod LA, Dauge-Geffroy MC, Billebaud T, Delmas V, Meulemans A, et
al. Systematic biopsies accurately predict extracapsular extension of prostate cancer and
persistent/recurrent detectable PSA after radical prostatectomy. Urology 1994;44(3):371-6.
31. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, Sigal BM, Johnstone IM. Prostate canser is highly
predictable: A prognostic equation based on all morphological variables in radical
prostatectomy specimens. J Urol 2000; 163:1155-60.
32. D’amico AV, Tempany CM, Schultz D, Cormack RA, Hurwitz M, Beard C, et al. Comparing
PSA outcome after radical prostatectomy or magnenetic resonance imaging-guided partial
prostatic irradiation in select patients with clinically localized adenocarcinoma of the prostate.
Urology 2003; 62(6):1063-7.
33. Erözenci A. Hormonal tedavinin fizyolojik dayanağı. Erözenci A (Editör). Prostat kanserinde
tedavi’de. İstanbul: Es Yayınları, 2003:58-61.
34. Jones EC. Resection magrin status in radical retropubic prostatectomy specimens:
Relationship to type of operation, tumor size, tumor grade and local tumor extension. J Urol
1990; 144:89-93.
35. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI, et al. The use of prostate
spesific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with
localized prostate cancer. J Urol 1993;150:110-4.
51
36. Rubin MA, Mucci NR, Manley S, Sanda M, Cushenberry E, Strawderman M, et al. Predictors
of Gleason pattern 4/5 prostate cancer on prostatectomy specimens: Can high grade tumor be
predicted preoperatively? J Urol 2001; 165:114-8.
37. Watson RB, Civantos F, Soloway MS. Positive surgical margins with radical prostatectomy:
Detailed pathological analysis and prognosis. Urology 1996; 48(1):80-90.
38. Ackerman DA, Barry JM, Wicklund RA, Olson N, Lowe BA. Analysis of risk factors
associated with prostate cancer extention to the surgical magrin and pelvic node metastasis at
radical prostatektomy. J Urol 1993; 150:1845-50.
39. Sebo TJ, Bock BJ, Cheville JV, Lohse C, Wollan P, Zincke H. The percent of cores positive
for cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumor stage and
volume at radical prostatectomy. J Urol 2000; 163:174-8.
40. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary
update of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) fort he new millenium. Urology
2001; 58(6):843-8.
41. Malavaud B, Villers A, Ravery V, Tollon C, Rischmann P, Charlet JP, et al. Role of
preoperative positive apical biopsies in the prediction of specimen-confined prostate cancer
after radikal retropubic prostatectomy: A multi-institutional study. Eur Urol 2000; 37:281-8.
42. Fernanades ET, Sundaram CP, Long R, Soltani M, Ercole CJ. Biopsy Gleason score: how
does it correlate with the final pathological diagnosis in prostate cancer. Br J Urol 1997;
79:615-7.
43. Kunz GM Jr, Epstein JI. Should each core with prostate cancer be assigned a separate gleason
score? Hum Pathol 2003; 34(9):911-4.
44. Cookson MS, Fleshner NE, Soloway SM, Fair WR. Correlation between Gleason score of
needle biopsy and radical prostatectomy specimen: Accuracy and clinical implications. J Urol
1997; 157:559-62.
45. Thicman D, Speers WC, Philpott PJ, Shapiro H. Effect of the number of core biopsies of the
prostate on predicting Gleason score of prostate cancer. J Urol 1996; 156:110-3.
52
46. Garnett JE, Oyasu R, Grayhack JT. The accuracy of diagnostic biopsy specimens in
predicting tumor grades by Gleason’s classification of radical prostatectomy specimens. J
Urol 1984; 131:690-3.
47. Danziger M, Shevchuk M, Antenoscu C, Matthews GJ, Fracchia JA. Predictive accuracy of
transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: Correlations to matched prostatectomy
specimens. Urology 1997; 49(6):863-7.
48. Mills SE, Fowler JE. Gleason histologic grading of prostatic carcinoma. Correlations between
biopsy and prostatectomy specimens.Canser 1986; 57:346-9.
49. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship between systematic biopsies
and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: Lack of prediction of tumor
significance for men with nonpalpable prostate cancer.J Urol 2001; 166:104-10.
50. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM, Li YP, Lubeck DP, Flanders SC, et al. Under staging
and under grading in a contemporary series of patients undergoing radical prostatectomy:
Result from the cancer of the prostate strategic urologic research endeavor database. J Urol
2001:165:851-6.
51. Antonopoulos IM, Arap MA, Pompeo ACL, Sarkis AS, Hayek ORE, Danilovic A, et al.
Comparison of Gleason score of prostate biopsy and radical prostatectomy specimen. In:
Whitfield H (Ed) 25th Congress of the Société Internationale d’Urologie:2000 Oct-Nov 29-2
Singapore: Blackwell Science; 2000,p.141.
52. Gregori A, Vieweg J, Dahm P, Paulson DF. Comparison of ultrasound-guided biopsies and
prostatectomy specimens: Predictive accuracy of Gleason score and tumor site. Urol Int 2001;
66:66-71.
53. San Francisco IF, DeWolf WC, Rosen S, Upton M, Olumi AF. Extended prostate needle
biopsy improves concordance of Gleason grading between prostate needle biopsy and radical
prostatectomy. J Urol 2003;169:136-40.
54. Spires SE, Cibull ML, Wood DP Jr, Miller S, Spires SM, Banks ER. Gleason histologic
grading in prostatic carcinoma. Correlation of 18-gauge core biopsy with prostatectomy. Arch
Pathol Lab Med 1994; 118:705-8.
53
55. Altay B, Kefi A, Nazlı O, Killi R, Semerci B, Akar I. Comparison of Gleason scores from
sextant prostate biopsies and radical prostatectomy specimens. Urol Int 2001;67:14-8.
56. Bahson RR, Dresner SM , Gooding W, Becich MS(1989). Incidence and prognostic of
lymphatic and vascular invasion in radical prostatectomy specimens. Prostate 15:149-155.
57. Herman CM, Wilcox GE, Kattan MW, Scardino PT, Wheeler TM(2000). Lymphovascular
invasion as a predictor of discase progression in prostate cancer.Am J Surg Pathol 24:859863.
58. Salomao DR, Graham SD, Bostwick DG(1995). Microvascular invasion in prostate cancer
correlates with pathologic stage. Arch Pathol Lab Med 119:1050-1054.
59. Maru N, Ohori M, Kattan MW, Scardino PT, Wheeler TM(2001). Prognostic significance of
the diameter of perineural invasion in radical prostatectomy specimens.Hum Pathol 32:828833.
60. Bastacky SI, Walsh PC, Epstein SI(1993). Relationship between perineural tumor invasion on
needle biopsy and radical prostatectomy capsular penetration in clinical stage B
adenocarcinoma of the prostate. Am J Surg Pathol 17:336-341.
61. Egan AS, Bostwick DG(1997). Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based
on needle biopsy finding: perineural invasion lacks significance on multivariate analysis. Am
J Surg Pathol 21:1496-1500.
62. Epstein SI, Potter SR(2001). The pathological interpretation and current controversies. J Urol
166:402-410.
63. Bonin SR, Hanlon AL, Lee WR, Movsas B, al Saleem TI, Hanks GE(1997). Evidence of
increased failure in the treatment of prostate carcinoma patients who have perineural invasion
treated with three-dimensional conformal radiction therapy. Cancer 79:75-80.
64. Bostwick DG, Qian S, Frankel K(1995). The incidence of high grade prostatic intraepithelial
neoplasia in needle biopsies. J Urol 154:1791-1794.
65. Hu JC, Palapattu GS, Kattan MW, Scardino PT, Wheeler TM(1998). The association of
selected pathological features with prostate cancer in a singleneedle biopsy accession. Hum
Pathol 29:1536-1538.
54
66. Langer JE, Rovner ES, Coleman BG, Yin D, Arger PH, Malkowicz SB, Nisenbaum HL,
Rowling SE, Tomeszewski SE, Wein AJ, Jacobs JE(1996). Strategy for repeat biopsy of
patients with prostatic intraepithelial neoplasia detected by prostate needle biopsy. J Urol
155:228-231.
67. O’dowd GJ, Miller MC, Orosco R, Veltri RW(2000). Analysis of repeated biopsy results
within 1 year after a noncancer diagnosis. Urology 55:553-559.
68. Wills ML, Hamper UM, Partin AW, Epstein SI(1997). Incidence of high-grade prostatic
intraepithelial neoplasia in sextant needle biopsy specimens. Urology 49:367-373.
69. Gauding PB, Sesterhenn IA, Wojno KS, Mostofi FK, Epstein SI(1997). Incidence and clinical
significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in TURP specimens. Urology
49:558-563.
70. Pacelli A, Bostwick DG(1997). Clinical significance of high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia in transurethral resection specimens. Urology 50:355-359.
71. de la Torre M, Haggman MJ, Brandstedt S, Burchc(1993). Prostatic intraepithelial neoplasia
and invasive carcinoma in total prostatectomy specimens: distribution volumes and DNA
ploidy. Br J Urol 72:207-213.
72. Qian J, Wollan P, Bostwick DG(1997). The extent and multicentricity of high-grade prostatic
intraepithelial neoplasia in clinically localized prostatic adenocarcinoma. Hum Pathol 28:143148.
73. Quinn BD, Cho KR, Epstein SI(1990). Relationship of severe dysplasia to stage B
adenocarcinoma of the prostate. Cancer 65:2328-2337.
74. Wiley EL, Davidson P, Mclntire DD, Sagolowsky A(1997). Risk of concurrent prostate
cancer in cystoprostatectomy specimens in related to volume of high-grade prostatic
intraepithelial neoplasia. Urology 49:692-696.
75. Troncoso P, Babain RS, Ro JY, Grigmon DS, Von Eschenbach AC, Ayala AG(1989).
Prostatic
intraepithelial
neoplasia
and
invasive
cystoprostatectomy specimens. Urology 34:52-56.
55
prostatic
adenocarcinoma
in
76. Perachino M, di Ciolo L, Barbetti V, Ardoino S, Vitali A, Introini C, Vigliercio G, Puppo
P(1997). Results of rebiopsy for suspected prostate cancer in symptomatic men with elevated
PSA levels Eur Urol 32:155-159.
77. Wiley EL, Davidson P, Mclntire DD, Sagalowsky AI(1997). Risk of concurrent prostate cacer
in cystoprostatectomy specimens is related to volume of high-grade prostatic intraepithelial
neoplasia. Urology 49:692-696.
78. Bastacky SI, Walsh PC, Epstein n. Relationship between perineural tumor invasion on needle
biopsy and radical prostatectomy capsular penetration in clinical stage B adenocarcinoma of
the prostate. Am J Surg Pathol 1993; 17:336-341.
79. Holmes OF, Walsh PC, Pound CR, Epstein n. Excision of the neurovascular bundle at radical
prostatectomy in cases with perineuralinvasion on needle biopsy. Urology 1999; 53.752-756.
80. Ravery V, Boccon-Oibod LA, Dauge-Oeffroy MC, et al: Systemic biopsies accurately
extension of prostate cancer and persistent/recurrent detectable PSA after radical
prostatectomy. Urology 1994;44:371-376.
81. Taille A, Rubin MA, Bilgiella E, et ai: Can perineural invasion on prostate needle biopsy
predict prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy? J Urol
1999b;162:103-106.
82. Vargas SO, Jiroutek M, Welch WR, et ai: Perineural invasion in prostate needle biopsy
specimens. Corralation with extraprostatic extension at resection. Am J Clin Pathol 1999;
111:223-228.
83. Stone NN, Stock RG, Parikb D, et al: perineural invasion and seminal vesicle involvement
predict lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol
1998;160:1722-1726.
84. Egan AJ, Bostwick DG: Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based on
needle biopsy findings: Perineural invasion lacks significance on multivariate analysis. Am J
Surg Pathol 1997; 21:1496.
85. Mettlin C, Lee F, Drago J, Murphy GP: American Cancer Society National Prostate Cancer
Detection Project. Cancer 1991;67:2949-2958.
56
86. Bostwick DG, Qian J, Frankel K: The incidence of high grade prostatic intraepithelial
neoplasia in needle biopsies. J Urol 1995; 154:1791-1794.
87. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA: Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle
biopsies. A Colloge of American Pathologists Q-probes study of 15753 prostate needle
biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;123:687-692.
88. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, et al: The frequency of carcinoma and intraepithelial
neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 1993;150:379-385.
89. Jewett HJ: The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer.
Urol Clin North Am 1975;2:105.
90. Walsh PC, JewettHJ: Radical surgery for prostatic cancer. Cancer Suppl 1980; 45:1906.
91. Partin AW, Borland RN, Epstein JI, Brendler CB. Influence of established capsular
penetration on prognosis in men with clinically localized prostate cancer. J Urol
1993a;150:135.
92. Catalona WJ, Smith DJ: Five-year tumor recurrence rates after anatomic radical retropubic
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;152:1837.
93. Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC: PSA following anatomical radical retropubic
prostatectomy: Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin North Am 1997;24:395.
94. Byar DP, Mostofi FK, Veterans Administration Cooperative Urological Research Group:
Carcinoma of the prostate: Prognostic evaluation of certain pathological features in 208
radical prostatectomies examined by step-section technique. Cancer 1972;30:5.
57
Download